WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МУХАРЛЯМОВ

Федор Юрьевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГРАММ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА ПРИ ПОСТИНФАРКТНОМ КАРДИОСКЛЕРОЗЕ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

 

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена  в Клинико-диагностическом комплексе №1 ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И. Пирогова Росздрава» и ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научный консультант

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Разумов Александр Николаевич  

Официальные оппоненты: 

Доктор медицинских наук, профессор

Корчажкина Наталья Борисовна

Доктор медицинских наук, профессор

Герасименко Марина Юрьевна

Доктор медицинских наук, профессор

Илларионов Валерий Евгеньевич

Ведущее учреждение -  Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится  «___ »________2009 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»  по адресу 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д.9.

С диссертацией можно ознакомиться в  библиотеке  ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава» по адресу 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д.9.

Автореферат разослан «____»_______________________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,

Доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современной медицинской науке и практике все большую актуальность приобретает восстановительная  медицина  (ВМ) в качестве не только лечебного, но и профилактического направления. Одним из приоритетных направлений современной ВМ является  решение важной медико-социальной проблемы по разработке корригирующих немедикаментозных технологий, основанных на принципах повышения адаптативных возможностей и восстановления его функциональных резервов на этапах оздоровления лиц групп риска, восстановительного лечения (ВЛ) и медицинской реабилитации (МР) больных  (Разумов А.Н., 2003).

Актуальность разработки немедикаментозных технологий ВЛ и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями обусловлена высокой распространенностью данной патологии, ролью сердечно-сосудистой системы (ССС) в поддержании жизнедеятельности организма и его адаптации, доказанными эффектами немедикаментозных технологий в снижении лекарственной нагрузки, выраженности нежелательных и побочных эффектов фармакологических препаратов (Перепеч Н.Б., Мадзалевская Т.М., 2005).

Учитывая приведенные факты, следует констатировать, что медикаментозная терапия (МТ) вследствие многих причин не является абсолютно эффективной для длительного лечения больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) и артериальной гипертензией (АГ), что определяет актуальность проблемы  совершенствования  восстано­вительных и реабилитационных технологий у больных ПИКС и АГ (Антюфьев В.Ф., Аретинский В.Б., 2004). Применяющиеся в настоящее время методы классической физиотерапии и лечебной физкультуры (ЛФК) у этих категорий больных показали свою высокую эффективность в отношении функционального восстановления ССС (Епифанов В.А., 2001, Князева Т.А., 2007). Однако совершенствование методов функциональной коррекции организма остается актуальным в связи с развитием аппаратных технологий, научным изучением механизмов лечебного действия различных физических факторов с позиций доказательной медицины (Пономаренко Г.Н., Турковский И.И., 2003, Herbert R., Jamtvedt G., 2005).

С этой точки зрения являются перспективными научно-практические исследования корригирующих технологий МР, изучавшихся в данной работе – внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК), внутривенной озонотерапии (ВОТ), интервальных гипоксических тренировок (ИГТ), кардиотренировок (КТ) с применением циклических тренажеров и статико-динамических нагрузок с отягощением и телеметрическим мониторингом состояния кардиореспираторной системы.  В рамках современной ВМ достаточно глубоко изучены методики ВЛОК (Герасименко М.Ю., 2006, Корчажкина Н.Б., 2006), ВОТ (Масленников О.В., Конторщикова К.Н., 2003) и ИГТ (Агаджанян Н.А., Марьяновский А.А., 2004), однако их сочетанное применение не нашло соответствующего обоснования с позиций оптимизации программ МР у больных ПИКС и АГ. Эффективность методики КТ, применявшейся в данной работе, лишь частично доказана в современной отечественной и зарубежной литературе относительно применения циклических тренажеров как метода физической реабилитации (Раков А.Л., 2001, Аронов Д.М., 2006, Pollock M.L., Schmidt D.H., 1999, Leon A.S., Franklin B.A., 2005). Использование силовых тренажеров у больных ПИКС и АГ остается дискутабельным, а в литературе имеется лишь небольшое количество работ, отражающих положительный и безопасный эффект статико-динамических нагрузок с отягощением у этой категории больных (Сумин А.Н., Варюшкина Е.В., 2000, Некоркина О.В., 2005, Таирова О.С., Микелли М., 2006, Adamopoulos S., Parissis J.T., 2003).  Поэтому  комплексное исполь­зова­ние  корригирующих технологий и ЛФК с применением тренажерной гимнастики представ­ляет пер­спективу для оптими­зации программ МР у больных ПИКС и АГ.  Все вышеизложенное и послужило основанием для выполнения данного диссертационного исследования.

Цель исследования: разработать и обосновать систему оптимизации комплексных дифференцированных программ восстановительной коррекции функционального состояния больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией при восстановительном лечении и реабилитации на основе новых диагностических и корригирующих немедикаментозных технологий восстановительной медицины.

Задачи исследования:

1. Исследовать возможности новых технологий функциональной диагностики - объемной компрессионной осциллометрии, дисперсионного картирования сердца, аппаратно-программного комплекса «Динамика-100» и привести данные этих обследований в качестве оценки функциональных резервов и мониторинга эффективности медицинской реабилитации у данной категории кардиологических больных.

2. Изучить влияние различных методов медицинской реабилитации -  внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок на циклических и силовых тренажерах, низкоинтенсивной накожной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, лекарственного электрофореза,  лечебной физкультуры на функциональные резервы организма по данным изучения гемодинамики, электрофизиологических показателей работы сердца, процессов регуляции и адаптации, толерантности к физической нагрузке, клинического течения заболевания у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

3. Разработать показания для дифференцированного применения различных факторов медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии методом исключения одного лечебного фактора из конкретной программы восстановительного лечения.

4. Изучить и сравнить эффективность технологий физической реабилитации – кардиотренировок с применением циклических и силовых тренажеров, классической лечебной физкультуры в сравнении с  изолированной медикаментозной терапией у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

5. Оценить влияние программ медицинской реабилитации с применением внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок на функциональные изменения кардиореспираторной системы, гемодинамику, процессы регуляции и адаптации в  сравнении с программами медицинской реабилитации в пределах обязательного медицинского страхования - низкоинтенсивной накожной лазеротерапии, низкочастотной магнитотерапии, лекарственного электрофореза,  лечебной физкультуры и изолированной медикаментозной терапией, а также на показания к построению программ на модели прогнозирования их эффективности.

6. Провести оценку эффективности и безопасности включения тренировок с использованием статико-динамических нагрузок в программы медицинской реабилитации с применением внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

7. Исследовать целесообразность сочетанного применения методов медицинской реабилитации (внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок) в качестве немедикаментозной коррекции динамики клинического состояния у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

Научная новизна исследования

В работе впервые применен комплекс новейших методик диагностического мониторинга эффективности МР - объемная компрессионная осциллометрия (ОКО), дисперсионное картирование сердца (ДКС), аппаратно-программный комплекс (АПК) «Динамика-100», спироэргометрия (СЭМ) наряду с классическими методами исследования эхокардиография (ЭхоКГ), суточное холтеровское мониторирование, суточное мониторирование АД, исследование липидного спектра сыворотки крови, который показал высокую диагностическую точность и информативность, что позволило всесторонне изучить гемодинамические, регуляторные и адаптационные механизмы лечебных факторов МР у больных ПИКС и АГ и  выявить положительную динамику значений таких важнейших показателей, как индекс напряженности, индекс вегетативной регуляции и адаптации, толерантность к физической нагрузке, сократительная способность сердца, вентиляционно-перфузионные отношения, эндотелиальная функция сосудистой стенки.

С помощью перечисленных высоких технологий функциональной диагностик впервые проведены исследования клинико-патогенетических механизмов функциональных корригирующих технологий у больных ПИКС и АГ. Эти диагностические методики доказали наиболее выраженный тренирующий, адаптогенный и вазодилатирующий эффекты ИГТ и КТ, достоверное положительное воздействие ВЛОК и ВОТ на функцию эндотелия, податливость сосудистой системы, скорость кровотока у больных ПИКС и АГ, что позволило научно обосновать принципы комплексного воздействия различных физических факторов на функциональные патологические изменения сердечно-сосудистой системы. Научно обосновано предпочтительное включение в программы медицинской реабилитации внутривенной озонотерапии у больных ПИКС и интервальных гипокических тренировок у  больных АГ.

Впервые показана научная обоснованность эффективности и безопасности применения  КТ с использованием циклических и силовых тренажеров и телеметрическим мониторингом состояния кардиореспираторной системы у больных ПИКС и АГ. Выявлено, что КТ по сравнению с классической ЛФК оказывают более существенное положительное влияние на электрофизиологические процессы и сократительную способность миокарда, показатели кислородного транспорта крови, вентиляционно-перфузионные отношения, артериального давления, микроциркуляции, процессы регуляции и адаптации, что позволило обосновать применение этого метода ФР как в качестве монотерапии, так и в комплексе с другими исследованными корригирующими технологиями МР.

Практическая значимость

Изученные методы МР с помощью современных диагностических технологий, их доказанная высокая эффективность, прямое воздействие на различные патогенетические процессы при ПИКС и АГ позволят применять программы с включением ИГТ, ВЛОК, ВОТ и КТ в учреждениях практического здравоохранения у данных категорий кардиологических больных.

На основании проведенных исследований разработаны дифференцированные комплексные реабилитационные программы у больных с этими наиболее распространенными кардиологическими заболеваниями, обоснованно рекомендуемые к массовому внедрению в клиническую практическую работу центров восстановительной медицины и реабилитации, больниц восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждений,  кардиологических клиник и диспансеров, кардиохирургических стационаров.

Разработанная технология КТ на циклических и силовых тренажерах у больных ПИКС и АГ с доказанной безопасностью и  клинико-гемодинамическими преимуществами по сравнению с классической ЛФК при обязательном мониторинге состояния кардиореспираторной системы, индивидуальном подборе нагрузок и высокопрофессиональной подготовке медицинского персонала  значительно повысит эффективность МР у данной категории больных, проводимой в условиях специализированных учреждений здравоохранения.

Применение программ МР у больных ПИКС и АГ позволит сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить медико-социальную и психологическую адаптацию, сократить уровень инвалидизации, снизить риск развития токсичности и  побочных эффектов базисной МТ за счет коррекции ее доз.

Широкое использование комплексов диагностического мониторинга на основе отечественных высокотехнологичных разработок расширит возможности оценки эффективности как МР, так и МТ. Преимущества применения ОКО, ДКС, АПК «Динамика-100» заключаются в их неинвазивности, быстроте получения информации, портативности, отсутствии необходимости в специальной подготовке персонала, работающего с этими методиками. Однако комплекс получаемой информации в виде 40 – 45 показателей суммарно по трем методам позволяет расширить спектр диагностических параметров – индикаторов функциональных резервов, критериев рисков развития заболеваний и  их осложнений. К этим показателям также следует добавить обширную информацию, получаемую при проведении СЭМ, поэтому применение данных технологий позволит значительно повысить научный и образовательный уровень специалистов, работающих в области восстановительной медицины и функциональной диагностики, что отвечает современным требованиям отечественной и мировой медицины к профессиональному уровню врача.

Положения, выносимые на защиту:

1. Современные методы неинвазивного исследования кардиореспираторной системы (объемная компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование сердца, аппаратно-программный комплекс «Динамика-100», спироэргометрия) являются оптимальными для применения в качестве мониторинга эффективности медицинской реабилитации у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией. Эти методики позволяют составлять индивидуальные программы медицинской реабилитации, подбирать, варьировать и рекомендовать соответствующие виды и степени физических нагрузок.

2. Объем комплекса для включения в себя программ медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии, является: внутривенное лазерное облучение крови, внутривенная озонотерапия, интервальные гипоксические тренировки, кардиотренировки, что  оказывают более выраженные и продолжительные эффекты  на центральную и периферическую гемодинамику, уровень АД, электрофизиологические процессы в миокарде, сократительную способность миокарда и способность сердца выполнять физические нагрузки, вегетативную регуляцию сердечно-сосудистой системы, толерантность к физической нагрузке, вентиляционно-перфузионные отношения, кислородный транспорт, легочную вентиляцию, липидный спектр сыворотки крови по сравнению с программами обязательного медицинского страхования (низкоинтенсивная накожная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, лекарственный электрофорез,  лечебная физкультура) и изолированной медикаментозной терапией.

3. Методы классической физиотерапии (низкоинтенсивная накожная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, лекарственный электрофорез) и  лечебной физкультуры, применяемые в виде комплекса, также обладают более существенным положительным влиянием на указанные выше процессы по сравнению с  изолированной медикаментозной терапией, что доказывает необходимость их применения у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

4. Методика круговой тренажерной гимнастики с мониторингом состояния кардиореспираторной системы позволяет проводить управляемые, дозированные, контролируемые и безопасные тренировки у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией в оптимальных индивидуальных режимах, что значительно повышает эффективность реабилитации и реадаптации у этих категорий больных.

5. Мультифакторные положительные воздействия программ медицинской реабилитации на различные патогенетические процессы при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии позволяют существенно улучшить клиническую картину заболевания (снизить интенсивность и частоту приступов стенокардии и суточную потребность в нитратах короткого действия, уменьшить признаки сердечной недостаточности и синдрома вегетативной дисфункции, улучшить психоэмоциональное состояние), а также уменьшить дозы базисной медикаментозной терапии, снизив риск развития побочных, аллергических и токсических реакций, явлений привыкания и лекарственной зависимости.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на:

Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы восстановительной медицины и реабилитации лиц опасных профессий» (Москва, 2002, 2005); Международном конгрессе «Здравница – 2002» (Москва, 2002); 2-й Международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Бенидорм, Испания, 2003); 11-м Ежегодном съезде Азиатского общества сердечно-сосудистой хирургии (Куала Лумпур, Малайзия, 2003); 13-м и 14-м Национальных Конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2005); 1-м и 3-м Международных Конгрессах «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2004, 2006); Ежегодных Конгрессах кардиологов Южного Федерального округа РФ (Ростов-на-Дону, 2004; Сочи, 2005); Российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005); 8-м Всемирном Конгрессе по реабилитации и вторичной профилактике  сердечно-сосудистых заболеваний (Дублин, Ирландия, 2004); Конференции - круглом столе «Актуальные вопросы реабилитации в кардиологии» (Москва, 2005);  6-й Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (Москва, 2005); 8-й Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины» (Сочи, 2005); 2-й Конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении» (Москва, 2005); 6-й Ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’2005» (Москва, 2005); 9-й Ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Санкт-Петербург,); Совместной конференции Рабочих Групп по реабилитации, эпидемиологии и профилактике Европейского Общества Кардиологов (Левен, Бельгия, 2005); 2-й Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения» (Ленинск-Кузнецкий, 2006); I-ом Конгрессе общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’2006» (Москва, 2006), Х-й Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни. АСВОМЕД 2007» (Москва, 2007); Российской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).

Внедрение результатов исследования

        Результаты работы внедрены в практическую деятельность подразделений ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова Росздрава», г. Москва -  Центра восстановительной медицины и реабилитации, отделения восстановительного лечения, кардиологического и терапевтических отделений Клинико-диагностического комплекса № 1, Центрального клинико-диагностического комплекса, Поликлиники № 1; Центральной клинической больницы восстановительного лечения Федерального медико-биологического агенства России, г. Москва; Областной больницы восстановительного лечения «Озеро Чусовское», г. Екатеринбург.  Основные положения диссертации также включены в лекционные курсы на кафедрах восстановительной медицины ФДПОП ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова и ФУВ РГМУ,  НОУ Учебно-методический центр «Голицыно», СКО ФНПР «Профкурорт».

Публикации

По теме диссертации опубликовано  69  печатных работ, из них 7 статей в изданиях, рекомендованных ВАК, главы в 2-х монографиях, 6 зарубежных публикаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста, содержит 46 таблиц, иллюстрирована 55 рисунками, состоит из введения, глав «Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение полученных результатов», заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 124 отечественных и 115 зарубежных источников. Диссертация изложена на русском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Пациенты

       В настоящее исследование было включено 488 больных, 243 из которых страдали ИБС: ПИКС (I группа – 152 мужчины и 91 женщина, средний возраст 62±4,3 года) с давностью перенесенного ИМ 6 месяцев – 3,2 года, 70,8% - без зубца Q и 245 больных АГ (II группа – 127 мужчин и 118 женщин, средний возраст – 48±5,6 лет), причиной которой являлась гипертоническая болезнь I (31,0%), II (42,4%) стадии или вегето-сосудистая дистония по гипертоническому типу (26,6%) с давностью заболевания не менее 2-х лет. Каждая группа была подразделена на подгруппы:  Ia (155 больных) и IIa (161 больной) (основные) – больные получали МТ и программы  медицинской реабилитации (ПМР); Iб (46 больных) и IIб (43 больных) (промежуточные) – пациентам проводилась МТ и ПМР по медико-экономическим стандартам оказания стационарной и амбулаторной медицинской помощи, утвержденным Комитетом здравоохранения гор. Москвы в 1998 г.; Iв (42 больных) и IIв (41 больной) (контрольные) – больные принимали только МТ. В отдельную группу (группа ФР) были включены больные (105 больных ПИКС, 64 мужчины и 41 женщина, средний возраст 65±3,6 лет и 113 больных АГ, 49 мужчин и 64 женщины, средний возраст – 46±6,2 лет), которым  проводилась ФР в качестве монотерапии МР с целью изучения эффективности видов ФР – КТ и ЛФК в сравнении с изолированной МТ. По давности перенесенного ИМ, степени поражения миокарда, длительности и причинам АГ эти больные были сопоставимы с пациентами, получавшими ПМР. Больные всех групп и подгрупп получали сопоставимую с контрольными группами базисную МТ. Структура больных и дизайн исследования представлены на рис. 1.

Рисунок 1. Структура больных и дизайн исследования. 

Методы диагностики и мониторинга.

       Объемно-компрессионная осциллометрия (ОКО) - экспресс-исследование гемодинамики неинвазивным способом - проводилась на анализаторе показателей кровообращения осциллометрического АПКО-8-РИЦ фирмы ЗАО «Технологические решения Э.М.», производства России, с помощью которого собиралась информация по показателям АД, группе сердечных и группе сосудистых показателей. Дисперсионное картирование сердца (ДКС) проводили с помощью  компьютерного анализатора ЭКГ покоя «КардиоВизор-06с», фирма ООО «Медицинские Компьютерные Системы», производства России. Методическим компонентом, составляющим основу метода ДКС, является способ построения топологической информационной модели низкоамплитудных колебаний ЭКГ с использованием большого цифрового массива. Исследование позволяло получать расширенную экспресс- информацию об электрофизиологической активности сердца - интегральных показателях состояния миокарда и ритма, процессах деполяризации и реполяризации и их синхронности предсердий и желудочков, а также уровне гипертрофии миокарда левого желудочка с  формированием «портрета» квазиэпикарда. Комплексное компьютерное исследование функционального состояния организма проводилось на аппаратно-программном комплексе (АПК) «Динамика - 100», вариант «Омега-М», фирма ЦБМ «Динамика», производства России, разработанном на основе принципиально нового метода фрактального динамического анализа совокупности ритмов сердца и головного мозга, полученного методом ритмокардиографии в течение 3 – 5 минут. Метод позволял получать информацию о показателях вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, а также общем уровне вегетативного гомеостаза, устойчивости регуляции, адаптации и психоэмоциональном состоянии в процентах от 100. Спироэргометрия проводилась на тредмиле с помощью компьютеризированной системы “Oxycon Pro”, фирмы “Erich Jaeger GmbH”, производства Германии, в соответствии с рекомендуемыми протоколами R. Bruce (4 этапа по 3 мин., скорость от 1,7 до 4,2 миль/ч, подъем от 10 до 16%) или B. Balke (постоянная скорость 2,0 миль/ч при увеличивающемся подъеме на 1% каждую минуту). Критериями прекращения пробы являлось появление во время ФН соответствующих клинических и ЭКГ-признаков, описанных Николаевой Л.Ф. и Ароновым Д.М. (1988). На основании полученных данных формировался протокол и заключение, позволявшее по группам показателей панели 9 графиков по  K. Wasserman (1991) и цифровым результатам проанализировать толерантность кардиореспираторной системы к ФН, способность сердца выполнять ФН, вентиляционно-перфузионные отношения, кислородный транспорт, легочную вентиляцию. Система телеметрического мониторинга “Telemetry System WEP-4204 K” фирмы “Nihon Kohden”, производства Японии, применялась с целью проведения динамического контроля за состоянием кардиореспираторной системы во время сеансов ФН и ИГТ.  Мониторировались следующие показатели: ЧСС, наличие нарушений ритма или проводимости по II стандартному отведению ЭКГ, состояние уровня сегмента ST, насыщение гемоглобина кислородом (SpO2), частота дыхательных движений. Измерение АД проводилось аускультативным способом или методом ОКО. Во время сессий ИГТ проводился непрерывный мониторинг ЧСС и SpO2 с помощью пульсоксиметра, поставляемого в комплекте с аппаратом ИГТ, и АД с интервалом 5 минут в автоматическом режиме с использованием плечевой манжеты и монитора “Bedside Monitor BSM 2301 K” фирмы “Nihon Kohden”, производства Японии. Эхокардиография проводилась на аппаратах “Acuson Sequoiya”, производства США и “Esaote Caris”, производства Италии, в М-режиме, двухмерном режиме и доплеровским методом. Суточное холтеровское мониторирование с использованием прибора “Cardio Day”, производства Германии, применялось преимущественно у больных ПИКС или при сопутствующих нарушениях ритма и проводимости сердца у больных обеих групп. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось с использованием портативного программного монитора “Tonoport”, производства Германии, проводившего измерения АД в автоматическом режиме с интервалом 15 – 30 мин. с оценкой изменения профиля АД в течение 18 – 24 часов. Исследование липидного спектра сыворотки крови проводилось с помощью биохимической лаборатории  Kone-Lab-20, Thermo, производства Финляндии.

Методы медицинской реабилитации.

Интервальные гипоксические тренировки проводились аппаратом «GO2Altitude TM», производства Австралии, в режиме чередования эпизодов дыхания гипоксической и нормоксической воздушной смесью по 5 мин., длительность процедуры 30 - 60 минут, от 3 до 6 периодов гипоксии общей продолжительностью 15 – 30 мин. в течение одного сеанса. Внутривенное лазерное облучение крови проводили от аппарата «АЗОР-ВЛОК», производства России, имеющим полупроводниковый красный лазер длиной волны 630 нм, мощность излучения – 1,5 мВт, время экспозиции – 15 мин. Внутривенная озонотерапия проводилась с помощью аппарата «Надежда-О», производства России и концентратора кислорода Millenium, производства США. 200 мл физиологического раствора с концентрацией озона  1500 мкг/л вводились внутривенно капельно со скоростью 3-7 мл в мин. Низкоинтенсивная накожная лазеротерапия проводилась от аппарата «Мустанг» или «Милта», производства России, по зонам Захарьина - Гедда или на область сердца. Параметры: монохроматическое когерентное излучение красного (длина волны 630 нм) или ближнего инфракрасного (850 – 890 нм) диапазона, частота 150 Гц, мощность 5 Вт, время экспозиции - по 2мин. на каждую область. Низкочастотная магнитотерапия проводилась аппаратами «АЛИМП-1» или «Полюс-1», производства России, синусоидальным током  с индукцией 30-40 мТл, частотой 50 Гц, временем экспозиции -15-30 мин. Электрофорез проводился аппаратом «Поток-1», производства России, с плотностью гальванического тока 0,05мА/см2. Вводились лекарственные вещества: 2% раствор эуфиллина, 0,1– 0,5% раствор папаверина, 2-5% раствор магния сульфата (преимущественно больным гипертонической болезнью I – II ст.), раствор обзидана –1 мг (также и больным ПИКС); время экспозиции – 8–10 мин.

Методы физической реабилитации.

Подбор физических нагрузок проводился индивидуально по принципам, разработанным отечественными и зарубежными учеными (Аронов Д.М., Николаева Л.Ф.,1988; Pollock M.L., Schmidt D.H.,2000), согласно которым физические нагрузки назначались при наличии СН I ФК – 65% от максимальной по СЭМ; при наличии СН II ФК – 60 % от максимальной по СЭМ; при наличии стенокардии напряжения I – II ФК – 65% от  максимальной по  СЭМ; при наличии АГ, обусловленной ГБ I стадии или вегето-сосудистой дистонией, – 65% от максимальной по СЭМ; при наличии ГБ II стадии – 60% от максимальной по СЭМ. КТ на циклических и силовых тренажерах «Technogym», производства Италии, проводились по следующему протоколу: занятия начинали с тренировки на ножном велоэргометре (вертикальном или горизонтальном), продолжительность 5 - 10 мин., нагрузка – 55 – 75 Вт; далее переходили к тренировке на  ручном эргометре, продолжительность 3 – 7 мин., нагрузка - 50 – 65 Вт. После циклической работы мышц нижних и верхних конечностей приступали к круговой тренировке на 10 силовых тренажерах (статико-динамичесая нагрузка с отягощением), нагрузка 5-15 кг, 8 – 10 повторений с чередованием тренажеров на различные группы мышц и обязательным контролем дыхания. КТ заканчивалась ходьбой по тредмилу, продолжительность – 5 – 7 мин., скорость 2,5 – 3 км/ч, угол подъема 0%, что обеспечивало стартовые нагрузки нагрузки - 40 - 50 Вт с последующим увеличением до 80 – 110 Вт. ЛФК проводилась с учетом функциональных классов: I ФК (МЕТ = 7 - 10) – тренирующий режим, продолжительность 30 – 40 мин. с ЧСС до 65 -  70% от пороговой;  II ФК (МЕТ = 4 – 6,9) – щадяще-тренирующий режим, продолжительность до 30 мин. с ЧССдо 60 – 65% от пороговой; ГБ II стадии, умеренная АГ и 3 степень риска - щадящий режим с постепенным переходом на щадяще-тренирующий режим с включением малых тренирующих нагрузок, занятия начинали с индивидуального метода, во вторую половину курса переходили на малогрупповой метод занятий в зале с ЧСС до 40 - 60% от пороговой.

Статистическая обработка материала.

Статистическая обработка материала и отображение результатов в виде графиков и диаграмм проводилась на основе программного пакета “Statistika 5.1.”. Программа включала расчет общепринятых показателей вариационной статистики, анализ достоверности различий выборок в средних тенденциях и в форме распределения с помощью критерия t Стьюдента, критерия знаков и точного метода Фишера, а также оценку стохастической связи между выборками с помощью коэффициента r парной линейной корреляции. Генеральные средние были представлены в виде М±2S, где М – среднее значение выборки, S – величина средней ошибки М. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика основных результатов исследования у больных ПИКС, получавших ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ как полностью, так и в различных комбинациях, отражена в табл. 1. Данные таблицы показывают, что у больных ПИКС в большей степени изменялись показатели, характеризующие сократительную способность и электрофизиологическую активность миокарда. Наиболее выраженная динамика отмечалась у больных, получавших полные программы МР с увеличением сердечного выброса (СВ) на 8,3%, ударного объема (УО) на 18,7%, скорости пульсовой волны (СПВ), косвенно отражающей функцию эндотелия, на 8,2% и снижением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) на 17,2%. В данной работе отмечено, что здесь и далее, значимость сдвигов, выраженность в процентах (%) была оценена с точки зрения достоверности p< 0,05. В таблицах, характеризующих динамику, этот показатель относится к изначальным результатам исследований, обозначенным как значения «до МР». В других подгруппах значения этих показателей изменились в меньшей степени, что указывало на влияние использованных лечебных факторов на различные гемодинамические параметры. Более выраженные изменения по сравнению с подгруппой полных программ МР наблюдались в подгруппах без ВЛОК и особенно без ВОТ; в меньшей степени они отмечались в подгруппах без ИГТ и без КТ.  Результаты ДКС показывают, что наиболее чувствительным к ВЛ оказался индикатор «Миокард» (ИМ) – его изменения по подгруппам составили соответственно 59%, 31,1%, 28,7%, 44,4%, 41,3%. Параллельно существенные изменения отмечались по показателям, характеризующим процессы деполяризации левого желудочка (G4), ее симметрию (G7) и внутрижелудочковые блокады (G8). Так, эти показатели соответственно по подгруппам изменились на: G4 – 40,4%, 16,0%, 11,7%, 9,6%, 17,0%; G7 – 31,5%, 1,7,0%, 6,5%, 1,1,0%, 0,3%; G8 – 53,4%, 26,0%, 8,2%, 11,0%, 19,2%, что также свидетельствовало о более выраженном влиянии ВОТ на электрофизиологическую активность миокарда.

Исследование процессов регуляции и адаптации вегетативного статуса на АПК «Динамика-100» показало, что в наибольшей степени отмечалась динамика показателей сердечной деятельности – индекса вегетативного равновесия (ИВР), вегетативного показателя ритма (ВПР), показателя адекватности процессов регуляции (ПАПР), индекса напряжения (ИН) у больных подгруппы, получавшей полные программы МР (46,5%, 23,8%, 30,7%, 37,2% соответственно), в меньшей степени – у больных других подгрупп. Так, при исключении из программы ВЛОК эти изменения составили (соответственно) 28,1%, 14,3%, 13,5%, 34,4%, при исключении ВОТ – 21,6%, 9,5%, 7,7%, 13,7%, при исключении ИГТ – 24,1%, 9,5%, 3,9%, 18,1%, при исключении КТ – 33,6%, 4,8% 12,1%, 15,9%. По показателям функционального состояния отмечалась динамика от 17,5% до 31,4%, при этом максимальные изменения были достигнуты при использовании полных программ и минимальные – при исключении из программы КТ. Проба с физической нагрузкой показала, что наибольшее влияние на показатели СЭМ оказывали программы с включением КТ. Так, отмечалось увеличение толерантности к ФН в подгруппах с включением КТ от 51,4% до 69,3%, в то время как в подгруппе без КТ этот показатель возрос лишь на 35,6%. Важно отметить и динамику показателя объема форсированного выдоха за 1-ю секунду на высоте нагрузки (ОФВ1) - отмечался прирост этого показателя у больных с включением КТ в программы на 13,8% - 23,5%, у больных подгруппы без КТ увеличение этого показателя составило лишь 9,6%. Отражением динамики функционального состояния кардиореспираторной системы и способности сердца выполнять ФН стало увеличение V’O2, V’CO2 и RER (дыхательный коэффициент), который увеличился на 25,9% - 37,9% у больных первых 4-х подгрупп и на 13,8% у больных подгруппы без КТ, а также показателей, характеризующих вентиляционно-перфузионные отношения (EqO2 увеличился на 44,5% - 82,6% и на 27,5%, показатель EqCO2  - на 35,2% - 68,1% и на 23,0%).

В табл. 2 отражено сравнение результатов МР и МТ у больных ПИКС.

Согласно данным таблицы, более выраженные изменения отмечались в подгруппе больных ПИКС, получавших ИГТ, ВЛОК, ВОТ и КТ (Iа1) по сравнению с подгруппой больных, получавших МР по программе ОМС (Iб). В обеих подгруппах отмечался прирост СВ и УО (8,3% и 5,6%, 18,7% и 11,6% соответственно); наиболее существенная динамика отмечалась по таким сосудистым показателям, как ОПСС (17,2% и 7,5%) и СПВ (8,2% и 4,9%). У больных контрольной подгруппы (Iв) достоверных изменений показателей гемодинамики не отмечалось. По данным исследования методом ДКС наибольшая динамика ИМ отмечалась у больных подгруппы Iа1 – снижение на 59,0%, у больных подгруппы Iб также отмечалась менее выраженная динамика этого показателя – на 34,2%. В сравниваемых подгруппах также наблюдалась динамика по показателям кода детализации G4 (40,4% и 39,4%), G7 (31,5% и 14,1%) и G8 (53,4% и 28,8%). Динамика других показателей была статистически недостоверной. Также не отмечалось изменений всех показателей у больных подгруппы Iв. Показатели вегетативной регуляции, особенно сердечной деятельности, изначально патологически повышенные, также существенно снизились, что свидетельствовало о тенденции к нормализации вегетативного равновесия, адекватности процессов регуляции функции сердечно-сосудистой системы и снижению напряженности регулирующих систем. Так, изменения этих показателей у больных подгрупп Iа1 и Iб составили соответственно: ИВР – 46,5% и 20,1%, ПАПР – 30,7% и 6,5%, ИН – 37,2% и 12,8%. ВПР, наоборот, увеличился на 23,8% и 9,5%, что можно объяснить регулирующим влиянием процедур МР на вариабельность сердечного ритма. Результаты СЭМ показали повышение толерантности к ФН у больных подгрупп Iа1 и Iб на 69,3% и 41,3%, одновременно отмечалось понижение максимальной ЧСС на высоте нагрузки (на 18,1% и 8,8% соответственно), что свидетельствовало о большей экономичности работы сердца в результате применения ПМР. У больных подгруппы Iв указанные показатели статистически значимых изменений не претерпели. Параллельно у больных подгрупп, получавших программы МР, отмечалась положительная динамика показателей, характеризующих функциональную способность сердца выполнять ФН, Так, показатели V’O2 и V’CO2 у больных подгруппы  Iа1 увеличились на 40,3% и 92,3%, соответственно показатель RER возрос на 37,9%; прирост этих же показателей у больных подгруппы Iб составил соответственно 21,6%, 43,9% и 19,0%. Изменения показателей метаболизма и вентиляционно-перфузионных отношений отражают показатели EqO2 (у больных подгруппы Iа1 увеличился на 82,6%, у больных подгруппы Iб – на 49,6%) и EqCO2 (увеличился на 68,1% и 33,7% соответственно). У больных подгруппы Iв изменения этих показателей были статистически недостоверны. Показатель ОФВ1 на высоте нагрузки у больных подгруппы Iа1 увеличился на 23,5%, у больных подгруппы Iб – 12,2%, у больных подгруппы Iв практически не изменился. Полученные результаты указывают на улучшение функции респираторной системы в связи с включением методов ФР в программы МР, причем более значимое улучшение вентиляционной функции легких наблюдалось у больных, в программы МР которых включались КТ.

Важным механизмом действия программ МР является их влияние на сократительную способность миокарда и липидный спектр сыворотки крови. На рис. 2 показаны результаты ЭхоКГ, а также сравнение значения УО, полученного методами ЭхоКГ и ОКО и исследования липидного спектра у больных ПИКС. Применение программ МР у больных Iа1 подгруппы оказывало достоверный гипохолестеринемический эффект с одновременным повышением фракции ЛПВП сыворотки крови и  снижением ЛПНП. За 10-дневный курс лечения подобный эффект у больных подгруппы Iб достигнут не был, хотя тенденция к подобным изменениям указанных показателей имелась.

Рисунок 2. Результаты ЭхоКГ, сравнение значения УО, полученного методами ЭхоКГ и ОКО и исследования липидного спектра у больных ПИКС

У больных подгруппы Iв показатели липидного обмена остались без изменений, статистически достоверной динамики триглицеридов (ТГ) не отмечалось у всех больных I группы.

Таблица 1. Динамика основных показателей результатов исследования у больных ПИКС, получавших ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ (подгруппа Iа) (средние значения ± стандартная ошибка)

Показатели

Значе-

ния нормы

До МР

После МР, подгруппы

Iа1

Полные ПВЛ

Iа2

Без ВЛОК

Iа3

Без ВОТ

Iа4

Без ИГТ

Iа5

Без КТ

СВ, л/мин

4,5 – 6,0

3,6±0,35

3,9±0,41*

3,8±0,38*

3,8±0,36*

3,7±0,35

3,7±0,37

УО, мл

60 – 80

49,2±3,9

58,4±3,3*

55,3±3,7*

54,4±4,1*

53,5±3,8*

52,1±3,2

СПВ, см/с

6 – 8

6,1±0,15

6,6±0,14*

6,3±0,13

6,2±0,15

6,4±0,14*

6,3±0,13

ОПСС, дин·с·см-5

1200- 2000

1850,5±110,3

1532,6±112,4*

1748,6±108,5*

1694,6±111,3

*

1713,4±107,8

*

1674,1±111,8

*

ИМ,%

0 – 14

38,3±2,3

15,7±2,4*

26,4±2,2*

27,3±2,5*

21,3±2,1*

22,5±2,3*

G4, усл. ед.

0 -2

9,4±0,14

5,6±0,15*

7,9±0,14

8,3±0,15

8,5±0,14

7,8±0,13

G7, усл. ед.

0 -2

9,2±0,12

6,3±0,09*

9,1±0,11

8,6±0,11

9,1±0,12

9,2±0,10

G8, усл. ед.

0 -2

7,3±0,12

3,4±0,09*

5,4±0,07*

6,7±0,07

6,5±0,06

5,9±0,05

ИВР, усл. ед.

35 –145

298,3±32,4

159,6±21,3*

214,5±26,4*

233,8±31,4*

226,3±30,6*

198,1±27,5*

ВПР, усл. ед.

0,25–0,6

0,21±0,04

0,26±0,01*

0,24±0,01*

0,23±0,01*

0,23±0,04*

0,22±0,03

ПАПР, усл. ед.

15 – 50

74,3±5,3

51,5±4,8*

64,3±4,9*

68,6±5,1*

71,4±5,2

65,3±4,9*

ИН, усл. ед.

10 – 100

424,5±32,3

266,7±21,5*

278,6±23,4*

366,3±29,1*

347,7±27,2*

356,8±26,4*

Нагрузка, Вт

Индивид.

82,3±5,6

139,3±6,4*

124,6±5,8*

129,7±5,9*

133,4±6,1*

111,6±5,7*

V’O2, мл/мин

Индивид.

1765,3±21,3

2477,2±25,1*

2383,4±24,6*

2364,2±22,3*

2297,7±23,5*

1968,6±22,6*

V’CO2, мл/мин

Индивид.

1032,4±18,2

1985,1±22,7*

1882,6±20,4*

1767,3±20,5*

1684,8±19,6*

1291,5±19,3*

EqO2

Индивид.

23,6±5,7

43,1±6,6*

34,1±6,2*

35,1±6,2*

41,3±6,5*

30,1±5,9*

EqCO2

Индивид.

33,5±6,1

56,3±6,9*

45,3±6,7*

48,3±6,7*

54,8±6,9*

41,2±6,2*

RER

Индивид.

0,58±0,11

0,80±0,14*

0,79±0,14*

0,75±0,13*

0,73±0,13*

0,66±0,12*

ОФВ1 max, л

Индивид.

3,11±0,16

3,84±0,25*

3,76±0,21*

3,68±0,21*

3,54±0,19*

3,41±0,17*

* достоверные различия на уровне p<0,05 в сравнении с показателями до МР

       Таблица 2. Динамика основных показателей результатов исследования у больных ПИКС (группа I), получавших полные программы (ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ - Iа1), программы по ОМС (Iб) и МТ (Iв)  (средние значения ± стандартная ошибка)

Показатели

Значения нормы

До МР

После МР, подгруппы

Iа1

Iв (контроль)

СВ, л/мин

4,5 – 6,0

3,6±0,35

3,9±0,41*

3,8±0,61*

3,6±0,44

УО, мл

60 – 80

49,2±3,9

58,4±3,3*

54,9±3,6*

48,9±3,7

СПВ, см/с

6 – 8

6,1±0,15

6,6±0,14*

6,4±0,12

6,2±0,16

ОПСС, дин·с·см-5

1200 - 2000

1850,5±110,3

1532,6±112,4*

1712,6±99,3*

1794,4±112,6*

ИМ, %

0 – 14

38,3±2,3

15,7±2,4*

25,2±2,1*

36,9±2,4

G4, усл. ед.

0 -2

9,4±0,14

5,6±0,15*

5,7±0,14*

8,5±0,15

G7, усл. ед.

0 -2

9,2±0,12

6,3±0,09*

7,9±0,11*

8,3±0,11

G8, усл. ед.

0 -2

7,3±0,12

3,4±0,09*

5,2±0,09*

7,2±0,11

ИВР, усл. ед.

35 – 145

298,3±32,4

159,6±21,3*

238,4±30,5*

281±31,3*

ВПР, усл. ед.

0,25 – 0,6

0,21±0,04

0,26±0,01*

0,23±0,03

0,21±0,03

ПАПР, усл. ед.

15 – 50

74,3±5,3

51,5±4,8*

61±5,1*

72,7±5,2

ИН, усл. ед.

10 – 100

424,5±32,3

266,7±21,5*

301,9±26,5*

413,5±28,6

Нагрузка, Вт

Индивидуальны

82,3±5,6

139,3±6,4*

116,3±6,1*

83,2±5,6

V’O2, мл/мин

Индивидуальны

1765,3±21,3

2477,2±25,1*

2146,3±23,4*

1834,5±21,7

V’CO2, мл/мин

Индивидуальны

1032,4±18,2

1985,1±22,7*

1485,4±21,8*

1074,7±19,4

EqO2

Индивидуальны

23,6±5,7

43,1±6,6*

35,3±6,1*

23,9±5,8

EqCO2

Индивидуальны

33,5±6,1

56,3±6,9*

44,8±6,5*

34,2±6,2

RER

Индивидуальны

0,58±0,11

0,80±0,14*

0,69±0,09*

0,59±0,10

ОФВ1 max, л

Индивидуальны

3,11±0,16

3,84±0,25*

3,49±0,26*

3,12±0,19

* достоверные различия на уровне p<0,05 в сравнении с показателями до МР

Динамика основных показателей результатов исследования у больных АГ, получавших программы МР, включавшие ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ (подгруппа IIа), представлена в табл. 3. Приведенные данные показывают, что наиболее значимые изменения отмечались по показателям АД и сосудистым показателям, особенно выраженные у больных, получавших полные программы МР. Меньшая динамика отмечалась в подгруппах больных, в программы которых не включались ИГТ и КТ, что свидетельствовало о существенном влиянии этих факторов на сосудистые механизмы формирования синдрома АГ. Изменения анализируемых гемодинамических показателей у больных подгруппы программы без ВОТ существенно не отличались от динамики таковых у больных подгруппы полных ПВЛ, что могло свидетельствовать о несущественном влиянии ВОТ на сосудистые показатели и показатели АД у больных АГ. Результаты исследования гемодинамики показывают, что наиболее выраженные изменения произошли по показателям ДАД – от 5,3% в подгруппе без ИГТ до 15,3% у больных, принимавших полные программы МР. В отношении САД эти изменения были менее выраженными – от 4,6% у больных, не получавших КТ, до 10,4% в подгруппе полных программ. Наибольшая динамика отмечалась по сосудистым показателям. Так, отмечалось увеличение СПВ (от 3,0% до 12,1%), податливости сосудистой системы (ПСС – на 0,1% - 11,6%) и снижение ОПСС (от 5,7% в подгруппе больных без ИГТ до 17,7% у больных, получавших полные программы). При этом минимальная динамика наблюдалась у больных, получавших программы без КТ, и максимальная – в подгруппе полных программ. Результаты ДКС показали, что в наибольшей степени изменились значения ИМ - от 9,9% до 23,0% и показателя гипертрофии желудочков (G9)  – 8,8% - 19,3%. Более выраженная динамика отмечалась у больных, получавших полные программы, менее выраженная – у больных без включения в программу КТ.

Таблица 3. Динамика основных показателей результатов исследования у больных АГ, получавших ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ (подгруппа IIа)  (средние значения ± стандартная ошибка)

Показатели

Значения нормы

До МР

После МР, подгруппы

IIа1

Полные ПВЛ

IIа2

Без ВЛОК

IIа3

Без ВОТ

IIа4

Без ИГТ

IIа5

Без КТ

ДАД, мм рт.ст.

60 – 85

97,3±2,6

82,4±2,2*

85,7±2,4*

84,6±2,3*

92,1±2,1*

89,4±2,4*

САД, мм рт.ст.

90 - 110

154,7±3,4

138,6±2,8*

140,4±2,6*

139,8±2,5*

145,3±2,2*

147,6±3,1

СПВ, см/с

6 – 8

6,6±0,14

7,4±0,16*

6,9±0,15

7,0±0,15*

6,8±0,15

6,8±0,16

ПСС, мл/мм рт.ст.

0,25 – 0,3

1,21±0,03

1,35±0,04*

1,36±0,05*

1,36±0,07*

1,39±0,06*

1,20±0,02

ОПСС, дин·с·см-5

1200 - 2000

2134,3±121,2

1756,6±114,

*

1948,6±118,5*

1824,6±116,6*

2013,3±107,5*

1974,1±114,3*

ИМ, %

0 – 14

21,3±2,4

16,4±2,3*

18,6±2,5*

17,4±2,3*

18,9±2,5*

19,2±2,1*

G9, усл. ед.

0 -2

5,7±1,4

4,6±1,3*

4,9±1,5*

4,7±1,4*

4,7±1,5*

5,2±1,3

ИВР, усл. ед.

35– 145

332,3±34,4

174,7±32,8*

252,5±35,4*

229,6±31,4*

244,2±33,7*

254,3±34,1*

ВПР, усл. ед.

0,25– 0,6

0,28±0,04

0,34±0,04*

0,31±0,02

0,33±0,03*

0,31±0,02

0,31±0,03

ПАПР, усл. ед.

15 – 50

81,3±5,6

52,6±4,8*

63,2±5,5*

58,3±5,4*

65,8±5,6*

67,2±5,8*

ИН, усл. ед.

10– 100

478,9±34,3

189,5±28,7*

215,8±31,8*

287,4±33,4*

273,6±34,6*

284,2±32,1*

Нагрузка, Вт

Индивид.

102,2±5,9

153,4±6,6*

141,6±6,4*

139,5±6,4*

130,5±6,1*

111±6,4*

V’O2, мл/мин

Индивид.

2126,4±22,3

3562,2±27,4*

3373,6±24,5*

3411,3±25,2*

3195,8±23,8*

2864,1±23,2*

V’CO2, мл/мин

Индивид.

1413,4±21,2

2936,1±24,4*

2643,7±23,5*

2667,6±23,8*

2422,5±22,3*

2129,7±21,8*

EqO2

Индивид.

28,3±5,4

52,2±6,4*

46,7±6,3*

41,3±6,1*

42,8±5,7*

36,2±5,3*

EqCO2

Индивид.

39,4±5,8

66,1±6,3*

58,4±6,5*

54,1±6,4*

52,2±6,1*

48,3±6,2*

RER

Индивид.

0,66±0,12

0,82±0,14*

0,78±0,14*

0,78±0,13*

0,76±0,13

0,74±0,12*

САДм, мм рт.ст.

Индивид.

182,4±3,9

167,1±4,6*

174,2±4,2*

171,3±4,4*

178,6±4,6

179,6±4,3

ДАДм, мм рт.ст.

Индивид.

112,8±4,6

98,3±4,2*

104,1±4,3*

101,3±4,2*

107,7±4,6

107,4±4,5

* достоверные различия на уровне p<0,05 в сравнении с показателями до МР

Результаты исследования вегетативного статуса и регуляции показывают, что по всем показателям данного исследования у больных всех подгрупп отмечалась положительная динамика. В наибольшей степени это касалось динамики ИВР – от 23,5% до 47,4%, ИН – от 40,0% до 60,4%, а также ПАПР – от 17,3% до 35,3%. В меньшей степени изменился ВПР – от10,7% до 21,4%. Из других показателей наиболее близко по подгруппам изменился уровень адаптации А – от 15,8% до 22,3%. Следует отметить, что максимальная динамика наблюдалась у больных, получавших полные программы, и минимальная – у больных, в программы которых не включались ВЛОК, КТ или ИГТ. Этот факт свидетельствовал о регулирующем и стабилизирующем влиянии указанных методик в отношении вегетативного влияния на функцию сердечно-сосудистой системы у больных АГ. В меньшей степени на данные факторы оказывало влияние ВОТ. У больных всех подгрупп АГ отмечалась положительная динамика по результатам СЭМ. Однако в  минимальной степени ряд показателей изменился у больных, в программе МР которых были исключены КТ, что свидетельствовало о важном тренирующем действии данного фактора на функцию кардиореспираторной системы. Так, нагрузка в Вт у этой категории больных возросла лишь на 8,9%, при этом прирост аналогичных показателей у больных, получавших полные программы, составил 50,1%.  Также отмечалось улучшение показателей, характеризующих способность сердца выполнять ФН (V’O2, V’CO2), вентиляционно-перфузионные отношения (EqO2, EqCO2) и метаболизм (RER), в частности, наблюдалось увеличение последнего показателя от 12,1% до 24,2%. В данной категории больных важно отметить динамику уровня АД на высоте нагрузки – САДм снизилось от 1,5% до 8,4%, ДАДм – от 4,5% (в подгруппе программ без ИГТ) до 12,9% (полные программы МР). Также отмечалась динамика показателей функции легких на высоте нагрузки – прирост ОФВ1 составил от 3,3% до 10,7%, отражавшая в первую очередь тренирующее влияние КТ на дыхательную мускулатуру.

Основные сравнительные результаты исследования подгрупп больных, получавших полные программы, включавшие ИГТ, ВЛОК, ВОТ, КТ, программы по ОМС и изолированную МТ (контроль) представлены в табл. 4. Данные результаты показывают, что наибольшая динамика отмечалась по показателям АД и сердечной деятельности у больных, получавших полные программы МР. У больных IIб подгруппы намечалась лишь тенденция к положительной динамике, в контрольной подгруппе все показатели оставались без изменений. Однако у больных подгруппы IIб отмечалась достоверная положительная динамика сосудистых показателей, как и у больных, получавших полные программы МР. Вместе с тем, динамика показателей АД у больных IIб подгруппы была недостоверной. Динамика значений сосудистых показателей была наиболее выраженной в первых двух подгруппах, что можно объяснить адекватным ответом регуляции  артериальной системы на МР. В отличие от больных ПИКС у больных АГ более выраженно изменились СПВ и ОПСС, что свидетельствовало о лабильной реакции эндотелиальной функции и сосудистой стенки на ВЛ, а также снижении гемодинамических признаков гиперкинетического синдрома у больных АГ. По результатам ДКС у больных АГ отмечалась достоверная динамика ИМ в первых двух подгруппах и показателя гипертрофии желудочков (G9), характерной для больных АГ. Исследование вегетативной регуляции показало, что особенно выраженная динамика отмечалась у больных IIа1 подгруппы (снижение ИВР и ИН почти в два раза) как результат применения полных программ с включением ИГТ, ВЛОК, ОТ и КТ, что патогенетически объясняет положительные эффекты этих методов МР, однако и в подгруппе IIб отмечалась положительная динамика по всем показателям, хотя и в меньшей степени. Исследование СЭМ выявило, что у больных АГ изменились не все показатели СЭМ в равной степени, что отличает эту группу больных от больных ПИКС. Тем не менее, у больных первых двух подгрупп отмечалось значительное увеличение толерантности к ФН (в среднем на 30% – 50%  ).

Таблица 4. Динамика основных показателей исследования у больных АГ (группа II), получавших полные программы (ИГТ, ВЛОК, ВОТ, ЛФК - IIа1), программы по ОМС (IIб) и МТ (IIв)  (средние значения ± стандартная ошибка)

Показатели

Значения нормы

До МР

После МР, подгруппы

IIа1

IIб

IIв (контроль)

ДАД, мм рт.ст.

60 – 85

97,3±2,6

82,4±2,2*

93,3±2,5

96,7±2,6

САД, мм рт.ст.

90 - 110

154,7±3,4

138,6±2,8*

150,3±3,2

153,9±3,2

СПВ, см/с

6 – 8

6,6±0,14

7,4±0,16*

6,8±0,15

6,7±0,14

ПСС, мл/мм рт.ст.

0,25 – 0,3

1,21±0,03

1,35±0,04*

1,32±0,03*

1,22±0,02

ОПСС, дин·с·см-5

1200- 2000

2134,3±121,2

1756,6±114,4*

2056,4±116,2

2108,2±119,3

ИМ, %

0 – 14

21,3±2,4

16,4±2,3*

18,7±2,2*

21,2±2,4

G9, усл. ед.

0 -2

5,7±1,4

4,6±1,3*

5,1±1,3*

5,6±1,4

ИВР, усл.ед.

35 – 145

332,3±34,4

174,7±32,8*

248,5±36,4*

316,4±33,2

ВПР, усл.ед.

0,25 – 0,6

0,28±0,04

0,34±0,04*

0,31±0,03*

0,29±0,03

ПАПР, усл. ед.

15 – 50

81,3±5,6

52,6±4,8*

66,4±5,2*

78,3±5,4

ИН, усл.ед.

10 – 100

478,9±34,3

189,5±28,7*

269,6±32,5*

459,4±33,7

Нагрузка, Вт

Индивидуальны

102,2±5,9

153,4±6,6*

133,5±6,4*

106,3±6,2

V’O2, мл/мин

Индивидуальны

2126,4±22,3

3562,2±27,4*

2948,5±26,6*

2213,4±23,1

V’CO2, мл/мин

Индивидуальны

1413,4±21,2

2936,1±24,4*

2277,8±23,6*

1502,3±22,6

EqO2

Индивидуальны

28,3±5,4

52,2±6,4*

41,8±5,9*

29,2±5,5

EqCO2

Индивидуальны

39,4±5,8

66,1±6,3*

53,2±6,1*

42,3±5,9

RER

Индивидуальны

0,66±0,12

0,82±0,14*

0,77±0,04*

0,69±0,05

САДм, мм рт.ст.

Индивидуальны

182,4±3,9

167,1±4,6*

173,2±4,3*

176,6±4,4

ДАДм, мм рт.ст.

Индивидуальны

112,8±4,6

98,3±4,2*

103,2±4,3*

107,7±4,5

*достоверные различия на уровне p<0,05 в сравнении с показателями до МР

Также наблюдался удовлетворительный прирост показателей, характеризующих функциональную способность сердца выполнять ФН, вентиляционно-перфузионные отношения, метаболизм.  Показатель уровня метаболизма RER наиболее существенно увеличился у больных IIа1 подгруппы, что можно объяснить активирующим влиянием КТ и ИГТ на тканевой метаболизм. Следует отметить, что у больных всех трех подгрупп не отмечалось выраженной динамики АД на высоте ФН, однако показатели АД на высоте ФН САДм и ДАДм достоверно снизились у больных первых двух подгрупп, что можно расценивать как адекватный ответ на ФН вследствие ВЛ. Также отмечалось увеличение ОФВ1 на высоте ФН у больных первых двух подгрупп, хотя и менее выраженное, чем у больных ПИКС, что можно объяснить тренирующим действием факторов ФР на вентиляционную функцию легких с активацией дыхательной мускулатуры.

Результаты исследования СМАД (СМ – суточное мониторирование) и его сравнение с результатами, полученными методом ОКО, а также липидного спектра у больных АГ представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Результаты исследования СМАД, его сравнения с результатами метода ОКО и липидный спектр у больных АГ.

Коэффициент корреляции r между СМАД и ОКО составил по САД в подгруппе IIа1 – 0,9, IIб – 0,85, IIв – 0,85. По ДАД значения r: в подгруппе IIа1 – 0,85, IIб – 0,9,  IIв – 0,85. Оба метода продемонстрировали статистически достоверные изменения АД на фоне проводимой МР, особенно выраженные у больных IIа1 подгруппы, что свидетельствовало о высокой точности данных диагностических методик при проведении курсов МР. Липидный спектр сыворотки крови у больных II группы существенно не изменился за исключением больных подгруппы IIа1. Очевидно, это связано с изначально пограничным уровнем ХС, ЛПНП и ТГ, и какой-либо существенной динамики этих показателей у больных АГ отмечено не было, в отличие от больных ПИКС.

       Результаты МР у больных ПИКС и АГ оказали существенное влияние на динамику клинической картины основного заболевания и позволили снизить дозы лекарственных препаратов (рис. 4).

Рисунок 4. Динамика клинической картины и снижения доз базисной МТ у больных ПИКС и АГ

Динамика основных показателей результатов исследования видов ФР у больных ПИКС  представлена в табл. 5

Таблица 5. Динамика основных показателей результатов исследования  ФР у больных ПИКС (средние значения ± стандартная ошибка)

Показатели

Значения нормы

Исходно

После курса ФР

КТ

ЛФК

МТ (контроль)

ДАД, мм рт.ст.

60 – 85

83,4±2,5

78,6±2,9*

79,6±2,8*

82,3±2,7

СВ, л/мин

4,5 – 6,0

3,5±0,34

3,7±0,39*

3,6±0,37

3,5±0,35

УО, мл

60 – 80

47,3±3,5

51,9±3,4*

49,5±3,4

47,6±3,6

СКлин, см/с

40 – 80

55,3±1,4

62,4±1,3*

60,8±1,4*

56,1±1,3

СПВ, см/с

6 – 8

6,0±0,13

6,3±0,12*

6,2±0,11

6,1±0,12

ИМ, %

0 – 14

36,2±2,3

29,8±2,2*

31,6±2,3*

35,8±2,3

Пульс, уд. в 1 мин.

60 – 90

86,2±3,3

80,9±3,2*

81,7±3,3*

85,9±3,5

G4, усл. ед.

0 -2

8,8±0,05

6,9±0,04*

7,4±0,05*

8,7±0,06

G6, усл. ед.

0 -2

8,2±0,09

6,8±0,07*

7,2±0,08*

8,1±0,09

ИВР, усл. ед.

35 – 145

275,7±27,5

214,3±22,4*

229,7±31,2*

264,3±29,6

ВПР, усл. ед.

0,25 – 0,6

0,22±0,03

0,25±0,02*

0,24±0,02*

0,22±0,02

ПАПР, усл. ед.

15 – 50

71,2±4,9

65,4±4,7*

69,3±4,6

70,6±5,1

ИН, усл. ед.

10 – 100

395,3±33,4

338,8±28,5*

361,3±31,3*

384,7±32,6

УА, %

до 100

24,8±2,7

28,2±3,4*

26,6±3,1*

25,1±2,8

Нагрузка, Вт

Индивид.

84,2±4,7

106,2±5,3*

96,5±5,1*

84,8±4,6

V’O2, мл/мин

Индивид.

1732,4±22,5

2084,3±24,3*

1925,6±23,6*

1756,7±22,7

V’CO2, мл/мин

Индивид.

1065,2±17,8

1364,3±21,2*

1215,3±21,1*

1077,3±18,3

EqO2

Индивид.

22,3±5,3

35,6±5,6*

31,2±5,4*

23,7±5,3

EqCO2

Индивид.

31,2±6,1

46,4±6,4*

42,7±6,3*

32,1±6,2

ОФВ1 max, л

Индивид.

3,08±0,14

3,41±0,19*

3,29±0,16*

3,11±0,15

* достоверные различия на уровне p<0,05 в сравнении с исходными показателями

Согласно результатам таблицы, уровень ДАД у больных подгруппы КТ снизился на 5,8% и у подгруппы ЛФК – на 4,6% В подгруппах КТ и ЛФК соответственно возросли показатели: СВ - на 4,1% и 4,0%,  в большей степени УО – на 9,7% и 4,7%. Более значимая динамика отмечалась со стороны сосудистых показателей - соответственно у больных подгрупп КТ и ЛФК возросли показатели линейной скорости кровотока (СКлин) – на 12,8% и 9,9%, СПВ – на 5,0% и 3,3%. В подгруппе МТ все значения практически оставались на исходном уровне. Результаты исследования методом ДКС у больных группы ПИКС показывают, что у больных подгрупп КТ и ЛФК отмечалась положительная динамика показателей электрофизиологической активности сердца: значения ИМ уменьшились соответственно на 17,8% и 12,7%, а ЧСС понизилась на 6,1% и 5,2%. Также отмечалась положительная динамика по показателям деполяризации ЛЖ (G4) – на 21,4% и 15,6% и  реполяризации ЛЖ (G6) – на 17,6% и 12,3%. В подгруппе больных, получавших изолированную МТ, значения всех показателей ДКС остались на исходном уровне. Результаты исследования на АПК «Динамика-100» выявили положительную динамику как в подгруппе КТ, так и в подгруппе ЛФК. Соответственно уменьшились показатели:  ИВР - на 22,3% и 16,7%, ПАПР – на 8,1% и 2,7%, ИН – на 14,3% и 8,6%, показатель ВПР увеличился на 13,6% и 9,1%, как и уровень адаптации (УА) - на 13,8% и 7,4%. В контрольной группе динамики не отмечалось. По данным СЭМ, у больных подгрупп КТ и ЛФК соответственно возросла толерантность к ФН в Вт – на 26,1% и 14,6%; показатели V’O2 и V’CO2 возросли соответственно на 20,3% и 11,2%  и 28,1% и 14,1%. Показатель метаболизма  RER увеличился на 6,6% и 3,3%. Также отмечалось улучшение вентиляционно-перфузионных отношений  и улучшение функционального состояния легких у больных подгрупп КТ и ЛФК – на высоте нагрузки  ОФВ1 увеличилась на 10,7% и 6,8%. В контрольной группе статистически значимых изменений по данным СЭМ не отмечалось.

Динамика основных показателей результатов исследования видов ФР у больных АГ  представлена в табл. 6. Результаты таблицы показывают, что  показатель ДАД в подгруппе КТ изменился в большей степени, у больных ПИКС: в подгруппах КТ и ЛФК (соответственно) ДАД уменьшилось на 7,2% и 3,9%, показатель УО, наоборот, увеличился в большей степени по сравнению с больными ПИКС - в подгруппах КТ и ЛФК на 10,8% и 7,3% соответственно, что объясняет повышение СКлин на 14,6% и 12,9%. Также возросла СПВ на 6,2% и 4,6%, а ОПСС уменьшилось на  10,7% и 5,9%. В подгруппе больных, принимавших изолированную МТ, динамики показателей кровообращения не наблюдалось. Результаты исследования больных АГ методом ДКС выявили положительную динамику только у больных подгрупп КТ и ЛФК:  ИМ - на 17,2% и 8,4%, показателя гипертрофии желудочков (G9) – на 12,4% и 6,3%. В контрольной группе значения показателей ДКС остались на исходном уровне. Выраженное положительное воздействие методов ФР наблюдалось на процессы вегетативной регуляции - в подгруппах КТ и ЛФК уменьшились значения показателей (соответственно): ИВР – на 18,2% и 11,9%, ПАПР – на 15,2% и 10,7%, ИН – на 25,2% и 17,6%, при этом значения ВПР увеличились на 18,5% и 14,8% и УА – на  16,8% и 10,1%. По результатам СЭМ  толерантность к ФН у больных подгрупп КТ и ЛФК увеличилась по Вт на 28,3% и 21,3%, значения показателей V’O2 и V’CO2, отражающих способность сердца выполнять ФН, возросли на 30,7%, 20,1% и 47,6%, 31,0% соответственно. Параллельно значение показателя метаболизма RER увеличилось на 13,4% и 9,0%, а также наблюдалось улучшение вентиляционно-перфузионных отношений в подгруппах КТ и ЛФК - показатель EqO2 и увеличился на 31,7% и 23,1%,  EqCO2  - на 22,6% и 17,1%. Также уменьшилось значение ДАД на высоте нагрузки в подгруппах КТ и ЛФК – на 8,3% и 4,2% соответственно. Следует отметить, что у больных АГ статистически достоверной динамики вентиляционной функции легких не наблюдалось во всех подгруппах, имелась лишь тенденция к возрастанию ОФВ1  у больных подгруппы КТ.

Таблица 6. Динамика основных показателей результатов исследования ФР у больных АГ (средние значения ± стандартная ошибка)

Показатели

Значения нормы

Исходно

После курса ФР

КТ

ЛФК

МТ (контроль)

ДАД, мм рт.ст.

60 – 85

98,3±2,4

91,2±2,5*

94,5±2,4

97,7±2,3

УО, мл

60 – 80

67,4±3,6

74,7±3,5*

72,3±3,5*

68,7±3,4

СКлин, см/с

40 – 80

47,3±1,2

54,2±1,3*

53,4±1,3*

47,9±1,3

СПВ, см/с

6 – 8

6,5±0,11

6,9±0,12*

6,8±0,11

6,6±0,12

ОПСС, дин·с·см-5

1200 - 2000

2113,3±104,3

1886,3±108,7*

1988,6±109,3*

2063,9±110,4

ИМ, %

0 – 14

19,8±2,2

16,4±2,1*

18,1±2,1*

19,5±2,2

G9, усл. ед.

0 -2

5,4±0,09

4,7±0,08*

5,1±0,08*

5,4±0,09

ИВР, усл. ед.

35 – 145

328,4±23,5

268,7±22,8*

289,4±26,2*

314,6±25,3

ВПР, усл. ед.

0,25 – 0,6

0,27±0,04

0,32±0,03*

0,31±0,03*

0,28±0,02

ПАПР, усл. ед.

15 – 50

79,7±4,7

67,6±4,5*

71,2±4,6*

78,2±4,7

ИН, усл. ед.

10 – 100

471,4±32,6

352,6±29,3*

388,4±31,2*

454,7±31,3

УА, %

до 100

25,8±2,6

30,1±2,9*

28,4±2,7*

26,1±2,5

Нагрузка, Вт

Индивидуальны

98,6±4,3

126,5±5,1*

119,6±4,8*

101,2±4,4

V’O2, мл/мин

Индивидуальны

2132,5±22,3

2786,7±24,6*

2561,4±23,7*

2158,7±22,3

V’CO2, мл/мин

Индивидуальны

1432,6±18,9

2114,4±21,1*

1876,2±21,4*

1447,8±20,3

EqO2

Индивидуальны

27,8±5,3

36,3±5,4*

34,2±5,2*

28,3±5,3

EqCO2

Индивидуальны

38,1±5,1

46,7±5,3*

44,6±5,2*

38,8±5,2

ДАД м, мм рт.ст.

Индивидуальны

111,7±4,2

102,4±4,1*

104,6±4,2*

110,3±4,2

* достоверные различия на уровне p<0,05 в сравнении с исходными показателями

ФР, проведенная у больных ПИКС и АГ по методикам КТ и ЛФК, оказала существенное влияние на динамику клинической картины основного заболевания а также позволила снизить дозы препаратов базисной МТ, что иллюстрирует  рис. 5.

Рисунок 5. Динамика клинической картины и снижения доз базисной МТ у больных ПИКС и АГ – подгруппы КТ, ЛФК и МТ

Следует отметить увеличение ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ на 5,2% в подгруппе КТ и на 2,4% в подгруппе ЛФК. На графиках приведена также параллельная положительная динамика некоторых диагностических показателей, наиболее характерно отражающих изменения клинической картины у больных ПИКС и АГ (индикатор «Миокард» - ИМ, деполяризация ЛЖ – G4 , симметрия деполяризации желудочков – G7, уровень адаптации – А, показатель вегетативной регуляции – В, показатель центральной регуляции – С, психоэмоциональное состояние – D). Применение методов ФР позволило снизить дозы основных препаратов базисной МТ – бета-блокаторов (ББ), ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), антагонистов кальция (АК), пролонгированных нитратов, диуретиков.

ВЫВОДЫ

1. Новые диагностические технологии – объемная компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование сердца, аппаратно-программный комплекс «Динамика –100» позволяют с высокой точностью проводить мониторинг эффективности медицинской реабилитации с оценкой  влияния лечебных  факторов на гемодинамику, электрофизиологическую активность сердца, показатели сердечной и центральной регуляции и адаптации у больных как постинфарктным кардиосклерозом, так и артериальной гипертензией.

2. Программы медицинской реабилитации с включением внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок у больных постинфарктным кардиосклерозом достоверно повышают показатели сократимости миокарда на 8,3% – 18,7%, улучшают его электрофизиологические процессы на 38,6% - 59,0%, увеличивают значения показателей сердечной и центральной регуляции на 23,7% - 31,4%, повышают толерантность к физической нагрузке на 35,6% - 69,3%, повышают уровень липопротеидов высокой плотности на 8,2% и снижают уровень атерогенных липидов на 8,0% (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем).

3. Применение программ медицинской реабилитации, включающих в себя эти же процедуры у больных артериальной гипертензией, более эффективно в отношении понижения уровня артериального давления (систолического -  на 10,4%, диастолического – на 15,3%) и сосудистых показателей (увеличение линейной скорости кровотока на 29,3% и снижение общего периферического сопротивления сосудов на 17,7%); толерантность к физической нагрузке повышается на 27,7% - 50,1%, а показатели уровней сердечной и центральной регуляции – на  21,5% - 27,3% (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем).

4. Внутривенная озонотерапия является более предпочтительной у больных постинфарктным кардиосклерозом, интервальные гипоксические тренировки - у больных артериальной гипертензией в связи с большим дифференцированным влиянием на функциональный статус при соответствующей кардиологической патологии. Внутривенное лазерное облучение крови оказывает равноценное влияние на изученные показатели у обеих групп кардиологических больных.

5. Применение как тренировок на циклических и силовых тренажерах, так и классической ЛФК повышает сократительную способность сердца на 4,1% - 9,7% у больных постинфарктным кардиосклерозом и на 2,1% - 10,8% у больных артериальной гипертензией, снижает систолическое и диастолическое АД на 2,3% - 5,8% у больных постинфарктным кардиосклерозом и на 5,0% - 7,2% у больных артериальной гипертензией; повышает толерантность к физическим нагрузкам на 14,6% - 26,1% у больных постинфарктным кардиосклерозом и на 21,3% - 28,3% у больных артериальной гипертензией (р<0,05 по сравнению с исходным уровнем). Кардиотренировки оказывают больший гемодинамический и адаптогенный эффект, чем классическая ЛФК у  обеих групп кардиологических больных.  6. Программы медицинской реабилитации с включением внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок, кардиотренировок оказывают более выраженный эффект на гемодинамические, электрофизиологические, регуляторные, адаптационные показатели, а также на показатели толерантности к физической нагрузке, вентиляционно-перфузионные отношения, кислородный транспорт, чем классические программы, включающие низкоинтенсивное лазерное облучение, низкочастотную магнитотерапию, электрофорез, ЛФК. Вместе с тем применение этих классических методов физиотерапии и ЛФК остается актуальным, т.к. также существенно влияет на исследованные показатели.

7. Статико-динамические нагрузки в комплексе с занятиями на циклических тренажерах оказывает тренирующее действие на миокард, респираторную систему и скелетную мускулатуру, улучшая дыхательный паттерн и периферическое кровообращение. Включение малых силовых нагрузок в программы медицинской реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе и артериальной гипертензии потенцирует гемодинамические, адаптационные и регуляторные эффекты внутривенного лазерного облучения крови, внутривенной озонотерапии, интервальных гипоксических тренировок и является безопасным для больных за счет применения телеметрического мониторинга состояния кардиореспираторной системы во время тренировок.

8. Применение методов медицинской реабилитации в виде комплексных программ позволяет значительно улучшить клиническое состояние пациентов, в частности, снизить количество суточных приступов стенокардии у  23,8% – 34,6% больных, понизить симптомы вегетативной дисфункции у 22,3% - 44,%  больных,  снизить дозы базисной медикаментозной терапии у 21,1% - 33,3% больных в среднем, понижая степень риска развития побочных эффектов, явлений привыкания, зависимости и непереносимости лекарственных препаратов, длительно применяющихся у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией.

9. Исключение какого-либо метода лечебного воздействия из программы  приводит к снижению интегративного положительного  влияния на гемодинамику, вентиляционно-перфузионные отношения,  способность сердца выполнять физические нагрузки, уровни регуляции и адаптации,  липидный спектр сыворотки крови. Поэтому наиболее оптимальным и целесообразным у больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертензией является применение комплексных программ, позволяющих оптимизировать результаты медицинской реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Медицинскую реабилитацию в виде программ у больных ПИКС следует проводить при стабильной ЭКГ-картине в покое в динамике 2-3-х электрокардиограмм; фракции выброса левого желудочка не менее 40%; возможности выполнять физическую нагрузку не менее 55 Ватт или 4 МЕТ по данным спироэргометрии; контролируемости клинико-гемодинамической картины стабильной стенокардии не выше II ФК, нарушений ритма и проводимости; отсутствии или наличии сердечной недостаточности не выше II ФК по NYHA с помощью медикаментозной терапии; удовлетворительном заживлении послеоперационных ран и рубцов; возможности контроля свертывающей системы крови.

2. Проведение программ медицинской реабилитации у больных артериальной гипертензией необходимо начинать с малых доз физических нагрузок, с осторожностью применяя статико-динамические нагрузки в начальном периоде курса (не более 5 кг) с обязательным контролем АД во время физических тренировок, сеансов интервальных гипоксических тренировок и в периоде восстановления. Уровень АД, превышающий значения 160/105 мм рт. ст. является противопоказанием для кардиотренировок, возможно проведение индивидуальной ЛФК в щадящем режиме.

3. Медицинская реабилитация у данных категорий кардиологических больных должна в себя включать комплексные программы немедикаментозной терапии, что является значительно эффективнее по сравнению с монотерапией одним лечебным фактором. Курс лечения составляет 10 лечебных дней. Оптимальным является продолжение курсов физической реабилитации на протяжении 3 – 6 месяцев при наличии у пациента такой возможности.

4. Необходимым условием проведения кардиотренировок является применение диагностического мониторинга состояния кардиореспираторной системы непосредственно во время занятий, что позволяет значительно повысить эффективность, безопасность и осуществлять индивидуальный контроль во время занятий. Кардиотренировки следует проводить в режиме дозированных, ступенчато нарастающих нагрузок. При невозможности проведения мониторинга рекомендуется от тренажерных видов гимнастики воздержаться и проводить классическую ЛФК.

5. Применение статико-динамических нагрузок у больных ПИКС и АГ является оправданным и эффективным методом, имеющим вспомогательное значение с целью активизации легочной вентиляции, тренировки скелетной мускулатуры, улучшения периферического кровообращения. Их следует применять с осторожностью в щадящем режиме с использованием малых нагрузок и постоянным контролем медперсонала с целью достижения максимальной эффективности и безопасности.

6. Проведение внутривенных методик восстановительного лечения (лазеро- и озонотерапии) требует специальных условий процедурного кабинета и источника кислорода либо возможно непосредственно в палате стационара, что следует учитывать при их внедрении в лечебно-профилактическом учреждении.

7. При выборе программ медицинской реабилитации у больных ПИКС и АГ более предпочтительны интервальные гипоксические тренировки, внутривенная лазеро- и озонотерапия, кардиотренировки на циклических и силовых тренажерах. Однако классические методы физиотерапии (низкоинтенсивная накожная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, электрофорез) и ЛФК при комплексном применении также оказывают выраженный клинический, гемодинамический, регуляторный и адаптационный эффекты. Поэтому они должны применяться в лечебно-профилактических учреждениях, где проведение других названных процедур затруднено или невозможно.

8. Новые технологии диагностического мониторинга – объемно-компрессионная осциллометрия, дисперсионное картирование сердца, аппаратно-программный комплекс «Динамика – 100», как и относительно давно известная в мире, но малоприменяемая в нашей стране спироэргометрия, являются высокоинформативными методами оценки эффективности программ медицинской реабилитации у больных ПИКС и АГ, которые следует более широко применять с целью коррекции программ медицинской реабилитации и доз базисной медикаментозной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лядов К.В., Быстрова Н.С., Мухарлямов Ф.Ю., Шалыгин Л.Д. Мониторинг эффективности реабилитационных программ с помощью системы компьютерной диагностики «Динамика-100»// Вестник восстановительной медицины.-№2.-2002.–Мат. Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы восстановительной медицины и реабилитации лиц опасных профессий», с. 48

2. Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., Литвякова И.В., Смирнова М.И., Шалыгин Л.Д. Современные подходы к физической реабилитации при артериальной гипертонии // Там же, с. 48

3.Маневский А.П., Лядов К.В., Шалыгин Л.Д., Мухарлямов Ф.Ю., Миронова О.П. Количественная оценка эффективности восстановительного лечения больных кардиологического профиля//Мат. Международного конгресса «Здравница - 2002», М., 2002, с. 134 - 135

4. Быстрова Н.С., Мухарлямов Ф.Ю., Лядов К.В., Шалыгин Л.Д. Мониторинг эффективности реабилитационных программ с помощью системы компьютерной диагностики «Динамика» при артериальной гипертонии// Мат. 3 Российского научного форума «РеаСпоМед 2003», М., 2003, с. 24 – 25

5. Быстрова Н.С., Мухарлямов Ф.Ю., Лядов К.В., Шалыгин Л.Д. Мониторинг эффективности реабилитационных программ с помощью системы компьютерной диагностики «Динамика – 100» у больных артериальной гипертонией// Труды VI Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины. Асвомед 2003», Сочи, 2003, с. 96 – 97

6. Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И., Литвякова И.В. Восстановительное лечение больных после операций по поводу ишемической болезни сердца (соавт.)// Там же, с. 237 – 239

7. Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., Литвякова И.В., Шалыгин Л.Д. Восстановительное лечение больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения // Мат. I Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине», Ереван, Армения, 2003, с. 225

8. Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., Быстрова Н.С. Интервальные гипоксические тренировки в комплексном лечении гипертонической болезни (соавт.)// Мат.  IX Международного симпозиума «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии», Агадир, Марокко, 2003, с. 134 – 136

9. Liadov K., Moukharliamov F., Smirnova M., Litviakova I. Rehabilitation treatment of patients after operations as regards ischemic heart disease// Mat. of 11 Annual meeting of the Asian Society for cardiovascular surgery, Kuala Lumpur, Malaysia, 2003, p. 151

10. Liadov K., Moukharliamov F., Smirnova M., Litviakova I. Physical rehabilitation at an arterial hypertension// Journal of Hypertension.- Mat. of 13  European meeting of hypertension, Milan, Italy, 2003, p. 330

11. Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., Литвякова И.В. Восстановительное лечение больных после операций по поводу ишемической болезни сердца// Мат. 2 Международной конфереции «Высокие медицинские технологии XXI века», Бенидорм, Испания, 2003, с. 67 

12.Мухарлямов Ф.Ю., Шаповаленко Т.В., Смирнова М.И., Лядов К.В. Психотерапия в программах реабилитации больных гипертонической болезнью и бронхиальной астмой// Вестник восстановительной медицины. – № 3 (9).- 2004, с. 17 – 18

13. Lyadov K., Moukharliamov F. Medical rehabilitation after surgical treatment of ischemic disease of heart// Mat. of 8 World Congress of Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention, Dublin, Ireland, 2004, p. 97

14. Moukharliamov F., Lyadov K., Petukhova E. Physical rehabilitation at an arterial hypertension// Mat. of 8 World Congress of Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention, Dublin, Ireland, 2004, p. 164

15. Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И. Программы немедикаментозного лечения у больных ишемической болезнью сердца// Мат. 2 Научно-практической конференции «Организация, методология и клиническая практика восстановительной медицины и медицинской реабилитации», М., 2005, с. 67 – 68

16. Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И., Бедрицкий С.А. Комплексные программы медицинской реабилитации в кардиологии// Мат. VI Российской конференции «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», М., 2005, с. 16 -17

17. Лядов К.В., Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И., Бедрицкий С.А. Медицинская реабилитация больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца// Там же, с. 83

18. Бедрицкий С.А., Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И., Уваров А.В., Лядов К.В. Применение эргоспирометрии в восстановительном лечении пациентов с постинфарктным кардиосклерозом// Сб. тез. 2 Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», М., 2005, с. 10

19. Мухарлямов Ф.Ю., Лядов К.В., Смирнова М.И., Бедрицкий С.А. Программы медицинской реабилитации в комплексном лечении гипертонической болезни// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. –№4 (4).-2005.- Мат. Российского национального конгресса кардиологов «Перспективы российской кардиологии», с. 228

20. Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И., Бедрицкий С.А., Уваров А.В., Лядов К.В. Программы восстановительного лечения при артериальной гипертонии // Сб. тр. II Научно-практической конференции «Современные подходы к программам восстановительной медицины и реабилитации в ведомственном здравоохранении», М., 2005, с. 29

21. Мухарлямов Ф.Ю., Лядов К.В., Смирнова М.И., Бедрицкий С.А.Эффективность интервальных гипоксических тренировок у больных постинфарктным кардиосклерозом// Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). – №4.-2005, с. 4 – 7

22. Moukharliamov F., Lyadov K., Smirnova M., Bedritsky S. Rehabilitation after surgical treatment of coronary heart disease// Mat. of Joint meeting of the working Groups “Cardiac Rehabilitation & Exercise Physiology” and “Epidemiology & Prevention” from the European Society of Cardiology: Leuven, Belgium, 2005, p. 100

23. Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И., Бедрицкий С.А., Лядов К.В Применение интервальных гипоксических тренировок при гипертонической болезни//  Вестник восстановительной медицины. – №4 (14). -2005, с. 26 – 29

24. Реабилитация кардиологических больных: Монография / К.В. Лядов, В.Н. Преображенский, ред. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2005. – С. 4 – 30 (соавт. Преображенский В.Н., Лядов К.В., Лапин А.Ю.); С. 116 – 170 (соавт. Поляев Б.А., Иванова Г.В., Макарова М.Р.); С. 230 – 247 (соавт. Шалыгин Л.Д., Макарова М.Р., Смирнова М.И., Жеухина С.В.)

25. Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М. И., Бедрицкий С.А., Уваров А.В., Лядов К.В. Восстановительное лечение при артериальной гипертонии // Сб. тез. 10 Юбилейной ежегодной научно-практической конференции «Кедровские чтения» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы», СПб, 2006, с.69 - 70

26. Мухарлямов Ф.Ю., Лядов К.В., Смирнова М.И., Уваров А.В., Бедрицкий С.А., Головунина И.С. Кардиотренировки как метод физической реабилитации при постинфарктном кардиосклерозе// Там же, с.53 - 54

27. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Смирнова М.И. Медицинская реабилитация при гипертонической болезни// Мат. Международного конгресса «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии», Baden-Baden, Germany,  2006, с. 34 – 35

28. Актуальные проблемы адаптационной, экологической и восстановительной медицины: Монография/ Агаджанян Н.А., Уйба В.В., Куликов М.П., Кочетков А.В., ред. – М.: «Медика», 2006. – С. 132 – 136 (соавт. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.)

29.  Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И., Бедрицкий С.А., Лядов К.В. Интервальные гипоксические тренировки при артериальной гипертонии// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – №2.- 2006, с. 5 – 6

30. Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю., Смирнова М.И., Макарова М.Р. Круговая тренажерная тренировка в восстановительном лечении больных постинфарктным кардиосклерозом// Мат. Международного конгресса «Здравница – 2006» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», Сочи, 2006, с. 111

31. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Смирнова М.И. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после хирургической коррекции // Там же, с. 82 – 83

32. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Эффективность медицинской реабилитации при гипертонической болезни// Мат.  II Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий, 2006, с. 238 – 239

33. Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю., Быстрова Н.С. Современные подходы к ранней диагностике вегетативного дисбаланса при сердечно-сосудистых заболеваниях// Мат. Международного научного конгресса Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК), Andorra, 2006, с. 57 – 58

34. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Тренажерная тренировка как метод физической реабилитации при гипертонической болезни // Там же, с. 65

35. Мухарлямов Ф.Ю. Восстановительное лечение при стабильной стенокардии// Там же, с. 66 – 67

36. Мухарлямов Ф.Ю. Интервальные гипоксические тренировки в комплексном лечении сердечной недостаточности// Мат. I Конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность’2006», М., 2006, с. 8

37. Иванова Е.С., Разумов А.Н., Уянаева А.И., Мухарлямов Ф.Ю. Комплексная оценка и восстановительная коррекция организма у лиц с риском развития артериальной гипертензии// Мат. I Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, М., 2007, с. 116 – 117

38. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Современные технологии восстановительного лечения больных после оперативной реваскуляризации миокарда// Там же, с. 195

39. Разумов А.Н., Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Эффективность интервальных гипоксических тренировок при гипертонической болезни//  Мат. Международного конгресса «Здравница – 2007» «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии», Уфа, 2007, с. 177

40. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Современные методы физической реабилитации у больных постинфарктным кардиосклерозом// Вестник Санкт-Петербургской Государственной Академии им. И.И. Мечникова.- №2 (2).- 2007.- Мат. Научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика», с. 118 – 119

41. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Эффективность интервальных гипоксических тренировок в комплексном лечении гипертонической болезни// Там же, с. 119

42. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Эффективность восстановительного лечения после аорто-коронарного шунтирования// Мат. VII Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии», М., 2007, с. 65 – 66

43. Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю. Физическая реабилитация при гипертонической болезни// Мат. Международного Конгресса «Нелекарственные технологии восстановительной медицины», Lourtaki, Greece, 2007, с. 46 – 47

44. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Ранняя диагностика вегетативного дисбаланса при сердечно-сосудистых заболеваниях // Там же, с. 62

45. Разумов А.Н., Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Программы немедикаментозного лечения больных постинфарктным кардиосклерозом//  Там же, с. 70 – 71

46. Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю., Разумов А.Н. Мониторинг состояния вегетативного баланса при восстановительном лечении больных артериальной гипертонией// Мат. 4 Международного конгресса «Восстановительная медицина  и реабилитация 2007», М., 2007, с. 107 – 108

47. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Эффективность программного подхода в восстановительном лечении артериальной гипертонии//  Там же, с. 128 – 129

48. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Эффективность интервальных гипоксических тренировок при постинфарктном кардиосклерозе// Мат. Х Международной конференции «Профессиональное долголетие и качество жизни. АСВОМЕД 2007», М., 2007, с. 138

49. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Современные методы диагностического мониторинга эффективности восстановительного лечения кардиологических больных// Там же, с. 139 – 140

50. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Современная технология мониторинга эффективности восстановительного лечения – объемная компрессионная осциллометрия – у больных вегето-сосудистой дистонией// Вестник восстановительной медицины. – №3 (21).-2007, с. 96 – 100

51. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Тренажерная гимнастика как метод физической реабилитации при артериальной гипертонии//  Мат. Международного научного конгресса Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатолечения (ФЕМТЕК), Italy, 2007, с. 105 – 106

52. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Диагностика вегетативного дисбаланса при сердечно-сосудистых заболеваниях на ранних стадиях// Там же, с. 106 – 108

53. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Современная технология мониторинга эффективности восстановительного лечения – объемная компрессионная осциллометрия – у больных вегето-сосудистой дистонией// Курортное дело. – №3.-2007, с. 24 – 28

54. Мухарлямов Ф.Ю. Интервальные гипоксические тренировки в комплексном лечении сердечной недостаточности// Сердечная недостаточность. – №5 (43).- 2007, с. 225 – 230

55. Moukharliamov F., Ivanova E., Razumov A. Coronary artery disease: programs of rehabilitation// Mat. of World Congress of the International Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Seoul, Korea, 2007, p. 243 – 244

56. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Тренажерная гимнастика при постинфарктном кардиосклерозе// Мат. Всероссийского научного форума «РеаСпоМед 2008», М., 2008, с. 184 – 185

57. Мухарлямов Ф.Ю, Иванова Е.С.Интервальные гипоксические тренировки в комплексном лечении гипертонической болезни// Там же, с. 186

58. Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю., Разумов А.Н., Уянаева А.И.Современные корригирующие и диагностические технологии восстановительного лечения у больных вегетососудистой дистонией// Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК. – №1.- 2008, с. 4 – 7

59. Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю., Разумов А.Н. Лечебная физкультура артериальной гипертензии с применением тренажерной гимнастики// Мат. 5 Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008», М., 2008, с. 81 – 82

60. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Изменения вегетативной регуляции при применении интервальных гипоксических тренировок у больных постинфарктным кардиосклерозом// Там же, с. 112 – 113

61. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Тренажерная гимнастика в восстановительном лечении постинфарктного кардиосклероза// Мат. Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии», Singapore, 2008, с. 94 – 95

62. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С. Роль интервальных гипоксических тренировок в комплексном лечении гипертонической болезни// Там же, с. 96-97

63. Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю., Разумов А.Н. Эффективность лечебной физкультуры с применением тренировок на циклических и силовых тренажерах при гипертонической болезни// Мат. IV Всероссийского форума “Здоровье нации – основа процветания России», М., 2008, с. 169

64. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Многофакторное восстановительное лечение при артериальной гипертензии// Там же, с. 190

65. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Оптимизация программ восстановительной коррекции функционального состояния организма при постинфарктном кардиосклерозе// Вестник восстановительной медицины.-№5 (27).-2008, с.67 – 72

66. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Эффективность программ восстановительной коррекции функционального состояния организма при артериальной гипертензии// Вопросы курортологии, физиотерапии, ЛФК.-№6.-2008, с.12 – 14

67. Мухарлямов Ф.Ю. Механизмы физической реабилитации при артериальной гипертензии// Сердце.- Т.7-№6(44).-2008, с. 346 -348

68. Иванова Е.С., Мухарлямов Ф.Ю., Разумов А.Н. Эффективность лечебной физкультуры с применением тренировок на циклических и силовых тренажерах при гипертонической болезни// Мат. Международного научного конгресса и 61-й сессии Генеральной Ассамблеи ФЕМТЕК, Гуаньчжоу, Китай, 2008, с. 95 – 96

69. Мухарлямов Ф.Ю., Иванова Е.С., Разумов А.Н. Многофакторное восстановительное лечение при артериальной гипертензии// Там же, с. 126 - 127







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.