WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ТОРШИНА

Ирина Евгеньевна

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ДЕТЯМ И БЕРЕМЕННЫМ, БОЛЬНЫМ СИФИЛИСОМ,

НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.01.10 кожные и венерические болезни

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии с курсом косметологии

Государственного образовательного учреждения Высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор  Ольга Казимировна ЛОСЕВА

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Соколова Татьяна Вениаминовна

доктор медицинских наук, профессор  Ломоносов Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор  Хамаганова Ирина Владимировна

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится «26» октября 2010 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д215.009.02 при Государственном образовательном учреждении последипломного образования «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан «_____» __________________2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета        

Доктор медицинских наук, профессор  Бакулин И.Г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВР

вторичный сифилис с давностью заболевания более 6 месяцев

ВС

вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 месяцев

ДБО

девочки, не имеющие сексуального опыта

ДСО

девочки с сексуальным опытом

ИППП        

инфекции передаваемые половым путем

КВД

кожно – венерологический диспансер

КСК

клинико-серологический контроль

МБО

мальчики, не имеющие сексуального опыта

МСО

мальчики с сексуальным опытом

ОЗС

общая заболеваемость сифилисом

РВС

ранний врожденный сифилис

РИ

реинфекция сифилиса

РСС

ранний скрытый сифилис

СР

серорезистентность

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП). Сифилис характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам [Лосева О.К., 2005, 2008]. Рост заболеваемости латентными, висцеральными формами, врожденным и нейросифилисом, в т. ч. при сочетании с другими ИППП и ВИЧ, их взаимное отягощающее влияние на течение инфекционного процесса свидетельствуют о несомненной актуальности проблемы и определяют контроль сифилитической инфекции в качестве приоритетного направления в мировом здравоохранении.

Распространение сифилиса на территории стран СНГ и  Восточной Европы в конце прошлого столетия до уровня эпидемии выявило несостоятельность разработанных ранее организационно-методических подходов к управлению сифилитической инфекцией. В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной [Тоскин И.А., 2000; Иванова М.А., 2005; Кубанов А.А., 2007].

О неблагополучии в отношении сифилитической инфекции свидетельствуют: увеличение в структуре заболеваемости скрытых и поздних форм, в т. ч. висцерального и нейросифилиса; рост числа беременных, больных и болевших сифилисом, что неизбежно приводит к рождению детей с врожденным сифилисом; снижение выявляемости контактных лиц и источников заражения, подлежащих обследованию и лечению. Эти причины способствуют образованию «дремлющих очагов» заболевания и сохранению инфекции в фазе резервационного преобразования эпидемического процесса. Отсутствие лечения, увеличение продолжительности контакта больных со здоровым населением неизбежно способствуют новым случаям инфицирования и возможной активизации эпидемического процесса.

Сифилис является одной из самых частых причин преждевременных родов, врожденных инфекций, аномалий развития, значительным образом влияя на репродуктивное здоровье населения и в негативном смысле «регулируя» демографическую ситуацию [Аравийская Н.Р., Соколовский Е.В., Гурвич И.Н., 2001; Бандура А., 1999; Баярд Д., 1992; Бикбова Л.Р., 1996; Бютнер К., 1991; Вавилина Н.Д., Вольский А.Н., 1998]. В связи с этим дискутабельными остаются вопросы диагностики и установления критериев излеченности раннего и позднего врожденного сифилиса, критериев проведения детям профилактического лечения. Детально не разработаны рекомендации по вопросам необходимости и обязательности проведения превентивного лечения детям, бывшим в контакте с больными сифилисом взрослыми. Отсутствуют практические рекомендации по определению степеней риска внутриутробного инфицирования у беременных, ранее болевших сифилисом.

В условиях эпидемического неблагополучия необходим научно обоснованный подход к анализу постоянно меняющейся ситуации распространения сифилитической инфекции в различных возрастных и профессиональных группах и разных регионах.

Серьезное беспокойство и озабоченность врачей, педагогов, общественных деятелей, родителей вызывает уровень заболеваемости сифилисом и другими ИППП среди детского населения и молодежи, на фоне негативных изменений системы ценностей [Величковский Б.Т., 2001; Архангельский В.Н., Елизаров В.В., Зверева Н.В. и др., 2004; Римашевская Н.М., 2004; Стародубов В.И. и др., 2003]. Нужно отметить, что ИППП в молодежной среде являются объектом пристального внимания и в странах, которые традиционно считаются благополучными в отношении этой группы заболеваний [Blythe M., 1998, Miller J., 1998].

Неравномерное распространение ИППП в регионах России, значительные масштабы проблемы (особенно в детской и молодежной среде, как самой уязвимой группе) вызывают необходимость постоянного мониторинга заболеваемости и совершенствования мероприятий по проведению первичной и вторичной профилактики [Пирятинская А.Б., 2002; Быстрицкая Е.А., 2007]. Адекватный анализ эпидемической ситуации на основе достоверной информации позволит контролировать эпидемиологическую обстановку и способствовать эффективной профилактике распространения инфекции среди населения.

Современных комплексных научных работ по изучению современных особенностей  эпидемиологии, клиники приобретенного и врожденного сифилиса у детей, клинико-эпидемиологических аспектов сифилиса у беременных, научно-практических подходов к диагностике и организации борьбы с сифилисом в уязвимых группах населения на региональном уровне крайне недостаточно. Поэтому проблемы совершенствования механизмов оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, с учетом региональных особенностей актуальны, имеют не только научный, но и практический интерес, нуждаются в углубленном изучении и поиске научно обоснованных решений.

Цель работы: научное обоснование интеграции работы различных специалистов по своевременной диагностике и профилактике сифилиса у детей и беременных на основании мониторинга и клинико-эпидемиологического анализа  заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения (1983- 2008) и социологического опроса старшеклассников и их родителей.

Задачи исследования:

  1. Изучение эпидемической ситуации и структуры заболеваемости сифилисом в Смоленской области в динамике за 25-летний период (1983-2008).
  2. Изучение клинических и медико-социальных особенностей контингента детей и беременных, больных сифилисом, в различные фазы эпидемического процесса, с учетом возрастных и гендерных характеристик.
  3. Анализ работы врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по выявлению сифилиса у беременных.
  4. Определение групп риска по врожденному сифилису с выявлением управляемых и неуправляемых факторов внутриутробной передачи инфекции в регионе.
  5. Изучение уровня информированности об ИППП учащихся старших классов и их родителей на основании социологического исследования.
  6. Разработка предложений и практических рекомендаций для оптимизации консолидированной работы врачей разных специальностей по профилактике сифилиса.

Научная новизна

  1. Впервые в условиях Смоленской области проведен ретроспективный анализ заболеваемости сифилисом за 25-летний период (1983-2008).
  2. Изучены клинические и эпидемиологические особенности врожденного и приобретенного сифилиса у детей и беременных в различные фазы эпидемического процесса.
  3. Определены факторы, обусловливающие высокую степень риска передачи заболевания с учетом временной фазы эпидемического процесса.
  4. Получены новые данные о состоянии информированности школьников, родителей и педагогов в отношении ИППП.
  5. Разработаны практические рекомендации по взаимодействию различных специалистов в раннем выявлении больных и оптимизации дальнейшего наблюдения за пациентами (беременные, новорожденные, дети), состоящими на учете после проведения специфической терапии.

Практическая значимость

Разработана усовершенствованная система эпидемического надзора за ИППП, в т. ч. сифилисом, среди беременных и детей, позволяющая усилить контроль этих инфекций.

На основании результатов исследования разработаны методические рекомендации по раннему выявлению, диагностике и ведению детей и беременных, больных сифилисом.

По результатам социологического опроса обоснована необходимость обучения старшеклассников, родителей и педагогов по вопросам профилактики ИППП.

Реализация результатов исследования

Методические рекомендации по раннему выявлению сифилиса среди детей и беременных внедрены в практику здравоохранения ГУЗ «Брянский клинико-диагностический центр» и ОГУЗ «Брянский областной кожно-венерологический диспансер», ГАУ Калининградской области «Региональный перинатальный центр», ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер», МУЗ «Северодвинская городская детская клиническая больница», амбулаторного кожно-венерологического отделения МУЗ «Северодвинская городская больница №1», детских поликлиник Управления здравоохранения Администрации МО «Северодвинск».

На основе результатов диссертационной работы и по инициативе автора в 2006 г. в Смоленской области создана Экспертная группа для анализа клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса с участием различных специалистов. Эффективная деятельность Экспертной группы позволила уменьшить частоту ошибок диагностики сифилиса в 12,3 раза и обеспечить раннюю диагностику сифилиса у беременных и предупреждение врожденного сифилиса.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебную программу кафедр дерматовенерологии ГОУ ПДО «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России» и ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедры поликлинической педиатрии Северного медицинского университета (г. Архангельск), а также в программу последипломного образования врачей факультетов усовершенствования и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Росздрава.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

При анализе заболеваемости сифилисом в Смоленской области были выделены 4 периода эпидемического процесса: 1) резервация инфекции; 2) рост заболеваемости; 3) эпидемическое распространение и 4) снижение заболеваемости. Установлены половозрастные различия и изменения в структуре заболеваемости сифилисом в соответствии с указанными периодами. Это дает возможность ориентироваться в стадии эпидемического процесса и соответственно изменять тактику лечебно-профилактической работы.

В качестве основной группы риска по врожденному сифилису выделена группа беременных в возрасте от 14 до 17 лет, социально дезадаптированных, не планировавших беременность,  больных вторичным или ранним скрытым сифилисом, не состоящих на учете по беременности в женской консультации.

Социологическое анкетирование школьников показало, что подавляющее большинство девочек с сексуальным опытом составили лица из неполных семей, не имеющие доверительных отношений со взрослыми членами семьи и педагогами, при недостаточном уровне знаний по профилактике ИППП и методам контрацепции (78%). Эта группа населения должна стать одним из главных объектов профилактических вмешательств.

Улучшению ситуации по заболеваемости сифилисом детей и беременных будут способствовать: 1) профилактическая работа со школьниками, родителями и педагогами; 2) выделение в КВД картотеки беременных, больных и болевших сифилисом, для четкого динамического контроля; 3) организация экспертных групп из различных специалистов для анализа всех случаев заболевания детей, а также ошибок диагностики сифилиса.

Личный вклад соискателя

Все основные научные результаты диссертации получены автором лично. Соискательница самостоятельно осуществила сбор статистического материала по заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25-летний период наблюдения (1983-2008). Ряд статистических документов (конъюнктурные обзоры и объяснительные записки о деятельности дерматовенерологической службы Смоленской области за период с 1996 по 2008 г.; учетные формы №34 и 9 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой»; информационные материалы Территориального управления в сфере благополучия человека и защиты прав потребителей в Смоленской области с 2006 по 2008 г.; статистические  сборники по естественному движению и заболеваемости населения Смоленской области «Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области» (1998-2008) были подготовлены при непосредственном участии автора.

Соискательница лично разработала и внедрила в практику ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер» систему регистрации и динамического наблюдения за беременными, больными и болевшими сифилисом. Акты расследования случаев врожденного сифилиса (38) были подготовлены с участием автора. Журнал учета беременных, больных сифилисом, разработан и оформлялся автором лично с 1998 по 2008 г.

Автор самостоятельно осуществила отбор, клиническое, эпидемиологическое обследование и динамическое наблюдение за 1739 беременными, больными сифилисом, с 1998 по 2008 г.; за 592 детьми, больными приобретенным сифилисом, с 1994 по 2008 г. и 41 новорожденным с ранним врожденным сифилисом с 1994 по 2008 г.

При личном участии соискателя разработан приказ от 17.12.2006 г. Департамента Смоленской области по здравоохранению №487/112-П «О создании Экспертной группы по разбору клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса» с приложениями:

    1. Положение об экспертной группе.
    2. Приложение по составу комиссии Департамента здравоохранения Смоленской области по рассмотрению случаев сифилиса у беременных, детей, подростков, врожденного и висцерального сифилиса и несвоевременной диагностики  и ошибок диагностики сифилиса.
    3. Протокол разбора случаев врожденного сифилиса.
    4. Протокол разбора случая приобретенного сифилиса у детей.
    5. Инструкция по медико-социальному сопровождению и ведению детей, рожденных от матерей, больных или болевших сифилисом.
    6. Инструкция по своевременному выявлению сифилиса у беременных и пациенток акушерско-гинекологических стационаров и женских консультаций.
    7. Инструкция для специалистов по своевременной диагностике сифилиса у пациентов хирургических и соматических стационаров.

Соискательницей приоритетно разработаны анкеты для опроса школьников и их родителей по изучению уровня их информированности и знаний о методах профилактики ИППП. Диссертант лично осуществила социологический опрос респондентов - школьников на местах их учебы. Опрос родителей проведен автором самостоятельно в школах по месту учебы детей.

В публикациях [7, 13, 14, 15, 17, 18, 20, 30, 31, 32] представлены результаты исследований, полученные автором самостоятельно. В работах [1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 10, 11, 12, 16, 19, 21, 22, 24, 25, 27, 28] диссертанту принадлежит анализ данных литературы, итогов собственных медицинских, социальных исследований, клинических и эпидемиологических наблюдений. Предлагаемые автором пути оптимизации оказания медицинской помощи детям и беременным, больным сифилисом, на территориальном уровне изложены в публикациях [9, 23, 26, 29, 38, 39, 42, 47].

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии», посвященной 70-летию РМАПО (2000); международной конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Межгорье, Закарпатье, Алчевск, 2001 г.); конференции с международным участием, посвященной 80-летию академика В.Д.Белякова «Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее» (Санкт-Петербург, 2001 г.); ХХХV научной конференции ХЛОПИНСКИЕ ЧТЕНИЯ «Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней» (Санкт-Петербург, 2002 г.); VIII Всероссийском съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); YIII междисциплинарном симпозиуме, РМАПО (Москва, 2002); юбилейной научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней  педиатрического факультета РГМУ и отделения дерматоаллергологии РДКБ (Москва, 2002); Всероссийском и Всеармейском научном форуме «Санкт-Петербург – Гастро 2002»; 2-й региональной научно-практической конференции молодых ученых Смоленской области «Молодежь и наука XXI века» (Смоленск, 2003); III научной конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004); I научно-практической конференции «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 2005); I международной научно-практической межвузовской конференции студентов и молодых ученых славянских государств «Медицинская наука, молодежь и современность» (Смоленск, 2005); Х Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008); YII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008); XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); междисциплинарном симпозиуме "Новое в дерматовенерологии и косметологии" (Москва, 2010); III научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем» (Казань, 2010); научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (2010); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы здоровья и методы его сохранения» (Смоленск, 2010); III междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2010).

Результаты исследования представлены на организованных автором обучающих междисциплинарных семинарах «Актуальные вопросы современной венерологии» для дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров, неврологов и терапевтов Смоленской (2008, 2009, 2010), Брянской (2009) и Калининградской (2007) областей.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 56 научных работ, из них 1 монография,  4 учебно-методических пособия и 12 научных статей - в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 365 страницах машинописного текста и состоит из введения, 9 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 299 источников (211 отечественных и 88 зарубежных авторов), 14 приложений. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 97 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе кафедры дерматовенерологии курсом косметологии  ГОУ ВПО СГМА Росздрава. В диссертационное исследование включены 3 группы объектов: статистические (табл. 1), клинико-эпидемиологические (табл. 2) и социологические (табл. 3).

Углубленному анализу подвергались статистические материалы, включающие данные о 179 194 больных сифилисом с впервые в жизни установленным диагнозом за 25-летний период наблюдения (1983-2008). Все больные на момент установления диагноза «сифилис» проживали в Смоленской области.

Все показатели заболеваемости рассчитывались на основе ежегодных данных демографии населения в 25 районах области и областного центра на 100 тыс. соответствующих категорий населения. Анализ проводился путем сравнения гендерных характеристик раздельно для городского и сельского населения, работающих и неработающих, семейных и не состоящих в браке больных сифилисом за период с 1983 по  2008 г.

На основании динамики заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25 лет наблюдения были выделены 4 периода эпидемического процесса: 1) стабильно низкие показатели заболеваемости (1983-1992), 2) рост заболеваемости (1993-1994), 3) эпидемическое распространение инфекции (1995-1996) и 4) снижение заболеваемости сифилисом (1997-2008).

Изучена заболеваемость сифилисом в каждом из районов области. С учетом интенсивности эпидемического процесса и ранжирования были выделены районы области, характеризующиеся высокой интенсивностью эпидемического процесса в каждом из его периодов. Для оценки распространения сифилиса использована методика линейной и параболической экстраполяции существующего тренда. Экстраполяция и прогнозирование осуществлялись на основе линейной регрессионной модели значений изучаемого показателя заболеваемости сифилисом за период с 1983 по 2008 г. Статистическая, математическая и графическая обработка полученных данных проведена с помощью пакета статистических программ, Statistica 6.0, BIOSTAT,  программ  «Microsoft Оffice Excel 2007» и «Microsoft Оffice Word 2007».

Для описания полученных данных вычислялись средняя арифметическая (М), среднеквадратическое отклонение (), критерий Стьюдента, 95% доверительный интервал (95% ДИ), уровень статистической значимости (р).

Таблица 1

Статистические объекты и объем исследования

Объекты  исследования

Период наблюдения, годы

Объем исследования

Статистические отчетные документы ОГУЗ «Смоленский областной кожно-венерологический диспансер»

1983-2008 

на 175 листах.

Конъюнктурные обзоры и объяснительные записки о деятельности дерматовенерологической службы Смоленской области

1995-2008 

14 журналов по 35 листов  каждый

(ф А4).

Материалы Смоленского областного Центра Госсанэпиднадзора по заболеваемости сифилисом, представленные в «Сведениях о больных заболеваниями, передаваемыми половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой» (учетные формы №34 и 9)

1983-2005 

на 88 листах

Информационные материалы Территориального управления в сфере благополучия человека и защиты прав потребителей в Смоленской области

2006-2008 

на 75 листах

(ф. А4)

Материалы выкопировки статистических  сборников по естественному движению и заболеваемости населения Смоленской области «Состояние здравоохранения и здоровья населения Смоленской области»

1983-2008

25 сборников по 250 страниц

Данные журналов учета впервые выявленных случаев сифилиса

1983-2008 

7 журналов  (по 125 страниц)

Демографические материалы Смоленского областного бюро статистики по годам для 25 районов области и г. Смоленска

1983-2008 

6250 листов

Под нашим клинико-эпидемиологическим наблюдением в 1996-2008 гг. находились все случаи заболевания ранним врожденным сифилисом (41 ребенок), приобретенным сифилисом детей дошкольного возраста и подростков в 1994-2008 гг. (592 ребенка), беременных в 1998-2008 гг. (1739 чел.).

При анализе медицинских карт стационарного больного и больного венерическим заболеванием учитывались клинические критерии установления диагноза «сифилис» и объем лабораторных исследований. Диагноз «сифилис» нами устанавливался с учетом клинических симптомов заболевания и подтверждался лабораторными данными на основании международной классификации Х пересмотра. Серологические и рентгенологические исследования больным сифилисом проводились в соответствии с действующими инструкциями и методическими рекомендациями МЗ РФ. Сопутствующие ИППП у больных сифилисом были выявлены на основании клинических проявлений и подтверждены бактериоскопическими, бактериологическими и серологическими методами исследования.

На основании данных картотеки по учёту беременных, раннему выявлению среди них сифилиса, последующего их лечения и санации детей, рожденных такими женщинами, определены степени и группы риска по врожденному сифилису. Результаты клинико-эпидемиологического исследования обработаны общепризнанными методами вариационной статистики.

Таблица 2

Клинико-эпидемиологические объекты и объем исследования

Объекты  исследования

Период наблюдения, годы

Объем исследования

Медицинские карты стационарных больных сифилисом (ф. № 003/у)

1983-2008

1792 карт

Медицинские карты больных сифилисом (учетная форма № 65/у)

1983-2008

2895 карт

Индивидуальные карты беременных и родильниц (ф.111/у)

1994-2008

1520 карт

Акты расследования случаев врожденного сифилиса

1994-2007

41

Акты патологоанатомического вскрытия плода

2005-2008

15

Истории развития новорожденного (ф. № 097/у)

1994-2007г

41

Рентгенограммы длинных трубчатых костей

1994-2008

78

Истории родов (ф. № 096/у)

1992-2008

1520

История развития ребенка (ф. №112/у)

1994-2007

41

Медицинские карты детей (ф.№026/у)

1994-2008

592

Таблица 3

Социологические объекты и объем исследования

Объекты  исследования

Период наблюдения

Объем исследования

Анонимные анкеты «Изучение информированности старшеклассников по вопросам профилактики ИППП»

Декабрь 2007 г. –

май 2008 г.

519

Анонимные анкеты  «Изучение информированности родителей  старшеклассников по проблемам ИППП»

Декабрь 2007 г. –

май 2008 г.

212

Исследование степени информированности о сифилисе и других ИППП и характеристик сексуального поведения здорового населения г. Смоленска проводилось в четыре этапа.

Первый этап – подготовительный, в ходе которого были разработаны две анонимные анкеты, утвержденные Этическим комитетом секции «Внутренние болезни» ГОУ ВПО СГМА Росздрава.

Первая из анкет предназначена для респондентов – учащихся средних школ г. Смоленска и районного центра в г. Сафоново. Анкета включает 15 вопросов, сгруппированных по смыслу в 3 раздела, и характеризуется определенной последовательностью смысловых разделов: вводная часть, основная и социально-демографическая.

Основная часть состоит из вопросов, характеризующих:

  • уровень знаний по профилактике ИППП (5);
  • наличие сексуального опыта и возраста начала половой жизни (5);
  • современную оценку пропаганды профилактики ИППП среди респондентов (3);
  • оценку доверия детей к социальному окружению (родителям, ближайшим родственникам, педагогам, друзьям и одноклассникам)  по проблемам сексуальных отношений и профилактики ИППП (4).

Вторая анкета предназначена для опроса родителей учащихся средних школ г. Смоленска. Анкета состоит из основной (14 вопросов), вводной и социально-демографической части.

Основная часть включает вопросы, характеризующие:

  • степень осведомленности опрашиваемых по вопросам профилактики ИППП (3);
  • степень готовности и возможности консультативной помощи респондента своему ребенку в вопросах сексуальной жизни и профилактики ИППП (7);
  • оценку состояния и значимости знаний об ИППП, их профилактики среди детей и подростков (3).

Второй этап – анонимное анкетирование учащихся (583) в возрасте от 13 до 17 лет 8-11-х классов средних школ г. Смоленска и г. Сафоново. Анкетирование проведено автором на местах учебы с марта 2009 г. по май 2009 г .

Третий этап – анкетирование родителей учащихся и преподавателей (148) средних школ г. Смоленска. Анкетирование  респондентов проводилось автором в условиях средней школы, где обучались дети опрашиваемых во время классных часов, организованных преподавателями школ с  апреля 2009 г по май 2009 г.

Четвертый этап - статистическая компьютерная обработка результатов анкетирования с помощью стандартных методов вариационной статистики с использованием программы «Microsoft Excel 2007».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ эпидемического распространения сифилиса

в Смоленской области в различные фазы эпидемического процесса

Общая характеристика распространения сифилиса

Анализ заболеваемости сифилисом в Смоленской области за период с 1983 по 2008 г. показал 4-фазное развитие инфекционного процесса: резервации инфекции (стабильно низкий уровень заболеваемости), эпидемического преобразования, распространения (период эпидемии) и резервационного преобразования (период снижения заболеваемости) (рис.1).

Рис. 1. Динамика заболеваемости сифилисом в Смоленской области и

Российской Федерации с 1983 по 2008 г. (на 100 тыс.)

Период с 1983 по 1992 г. характеризовался стабильно низкими показателями заболеваемости (0,95-5,3 на 100 тыс. населения), что позволило обозначить данный отрезок эпидемического процесса как фазу резервации инфекции. По сравнению со среднероссийскими показателями заболеваемость в Смоленском регионе в эту фазу была в 2-3 раза ниже.

Во второй период (1992-1994) наблюдался резкий подъём показателей заболеваемости (в сравнении с данными 1991 г. в 1994 г. произошел рост в 17 раз).

Пик заболеваемости (период эпидемического распространения инфекции) установлен в 1995-1996 гг, когда уровень заболеваемости сифилисом вырос в сравнении с данными 1991 г. в 60 раз. Данный период отличался превышением показателей распространения сифилиса в Смоленском регионе в сравнении с общероссийским уровнем.

С 1997 г. наблюдалась тенденция к снижению заболеваемости сифилисом в регионе. В сравнении с уровнем заболеваемости 1995 г. показатели в 1999 г. уменьшились в 1,5 раза, или на 1424 случая заболеваний. В 2008 г. заболеваемость сифилисом в Смоленской области снизились до 62,1 на 100 тыс. населения.

Исследовано распределение больных сифилисом по месту проживания (рис.2). За весь анализируемый период лишь в 1985 и 1986 гг. заболеваемость сельского населения превышала таковую среди горожан (в 1,6 и 1,8 раза соответственно). В межэпидемический период показатели заболеваемости жителей города и села были стабильно низкими. Однако городские жители болели сифилисом несколько чаще, чем сельские. В период интенсивного эпидемического распространения сифилиса доля больных среди горожан в 1,2-1,5 раза превышала долю жителей села.

Рис. 2. Доля (%) городских и сельских жителей, больных сифилисом,

за 25-летний период наблюдения (1983-2008)

Анализ заболеваемости сифилисом во время эпидемического распространения и межэпидемический период по гендерной характеристике выявил ряд особенностей. В период относительного эпидемического благополучия в Смоленской области (1983- 1989) в структуре заболевших сифилисом было в 1,1-1,2 раза больше мужчин. В период эпидемического распространения инфекции (1990-1996) количество заболевших мужчин уменьшилось в 1,6 раза. В дальнейшем наблюдалась стойкая тенденция преобладания женщин (более чем в 1,3 раза). Основную часть в структуре заболевших сифилисом составили лица 18-29 лет. В период эпидемического распространения инфекции (1996) показатели заболеваемости были максимальными в возрастных группах 18-19 и 20-29 лет: 1212,7 на 100 тыс. и 1088,1 на 100 тыс. соответственно (рис. 3). Наиболее неблагоприятная эпидемическая ситуация по сифилитической инфекции складывается в группе 18-19-летних юношей и девушек. Рассчитанные показатели заболеваемости в период общего её снижения в группе девушек превышают уровень 700 на 100 тыс. Уровень заболеваемости сифилисом среди юношей в 2,6 раза меньше, чем среди девушек, однако остается достаточно высоким -300,0 на 100 тыс.

Рис. 3. Заболеваемость сифилисом юношей и девушек 18-19 лет

в Смоленской области в динамике (на 100 тыс.)

Среди заболевших мужчин преобладали лица в возрасте от 20 до 29 лет, женщин – от 18 до 19 лет. Женщины в 1,4-1,5 раза чаще мужчин болели сифилисом в 15-17-летнем возрасте и достоверно реже - в 30-39 лет.

Период снижения заболеваемости сифилисом (2000-2008) в Смоленском регионе характеризуется преобладанием  женщин в возрасте 18-19 и 20-29 лет. В 2008 г. интенсивные показатели этих возрастных групп составили 288,9 на 100 тыс. и 222 на 100 тыс. соответственно. Достоверно меньшая доля заболевших была выявлена среди женщин  от 40 лет и старше (в 2008 г. показатель заболеваемости не превышал 12 на 100 тыс.). В этой возрастной группе в период снижения заболеваемости преобладали мужчины.

Анализ семейного положения больных сифилисом в период эпидемического благополучия (1983-1991), распространения инфекции (1992-1999) и снижения заболеваемости (2000-2008) показал, что в структуре больных преобладали лица, не состоящие в браке. Прослеживается четкая тенденция роста числа заболевших сифилисом среди не состоящих в браке: в период снижения заболеваемости удельный вес незамужних женщин и холостых мужчин увеличился в сравнении с периодом резервации инфекции в 1,75 раза.

Доля семейных лиц колеблется от 37,6 до 15,9 % от общего числа больных. Установлено уменьшение числа заболевших сифилисом среди состоящих в браке в 2,4 раза в период эпидемии (1996) в сравнении с периодом эпидемического благополучия. Число разведенных и вдовых пациентов с диагнозом «сифилис» в период распространения и снижения общей заболеваемости не имело существенных различий за весь исследуемый период.

Эпидемиологическая характеристика сифилиса у детей и подростков

Установлены закономерности в заболеваемости и тенденциях дальнейшего сохранения и распространения сифилиса среди детского населения:

  1. Период резервации эпидемического процесса (1983-1991) характеризовался отсутствием случаев сифилиса у детей.
  2. В период роста общей заболеваемости сифилисом в регионе  (1992-1994) были установлены первые случаи этой инфекции среди детей, зарегистрированные в конце фазы подъема общей заболеваемости (1994).
  3. Период эпидемического распространения заболеваемости сифилисом среди населения области характеризовался активным вовлечением в эпидемический процесс как мальчиков, так и девочек, однако уровень заболеваемости сифилисом среди девочек преобладал во всех возрастных группах, превышая аналогичные показатели у мальчиков в 0,6-2,6 раза.
  4. Распространение сифилиса среди детей выявило прямую зависимость от аналогичного показателя среди взрослых, однако уровень заболеваемости детей был в 1,5-2 раза ниже (рис.4).
  5. Среди заболевших сифилисом детей преобладают горожане, за исключением 1994 и 1998 гг., когда в структуре больных сифилисом детей преобладали сельские жители.
  6. В период снижения общей заболеваемости сифилисом, в отличие от взрослого населения, среди детей сохраняется тенденция дальнейшего распространения инфекции (рис.5).

Рис. 4. Динамика заболеваемости сифилисом взрослого и

детского населения в Смоленской области (на 100 тыс.)

Рис. 5. Тенденции заболеваемости сифилисом среди взрослых

и детей от 0 до 17 лет в Смоленской области (на 100 тыс.)

Сравнительный анализ заболеваемости сифилисом среди детского населения показал, что во всех возрастных группах (0-14 и 15-17 лет) сохраняется неблагополучная ситуация, которая характеризуется направленностью эпидемического процесса к дальнейшему распространению (рис. 6 и 7). В каждой возрастной группе преобладали девочки и девушки, превышая показатели заболеваемости мальчиков в 1,2-4,8 раза.

Рис. 6. Заболеваемость сифилисом 15-17-летних детей в Смоленской области

в динамике (на 100 тыс.)

Рис. 7. Заболеваемость сифилисом детей от 0 до 14 лет в Смоленской области

в динамике (на 100 тыс.)

В условиях эпидемического распространения сифилиса особое значение приобретают пути заражения детей (рис. 8). Прослеживается прямая корреляционная зависимость между общей заболеваемостью сифилисом населения региона и заболеваемостью ранним врожденным сифилисом (РВС), причем наблюдается отставание пика заболеваемости детей врожденным сифилисом от пика общей заболеваемости на 4 года.

В 2000 г. на пике заболеваемости врожденным сифилисом доля вертикального пути инфицирования детей была максимальной и составила 45%. Анализ бытового пути инфицирования детей показывает совпадение пика эпидемического распространения сифилиса в регионе (1996) и максимального числа детей, заболевших бытовым путем (42% в 1997 г.). Удельный вес полового пути заражения детей преобладал в фазу эпидемического роста и снижения общей заболеваемости (78 и 98% соответственно).

Рис. 8. Пути заражения сифилисом (% от числа заболевших детей от 0 до 17 лет)

Анализ путей инфицирования выявил достоверные различия в соотношении путей заражения для детей, проживающих в городской и сельской местности (рис.9). Среди горожан половой путь преобладал в течение всего периода наблюдения, составляя от 51,7% (1994) до 100% (2004-2008). Среди сельских детей соотношение путей инфицирования менялось в зависимости от фазы эпидемического процесса. Бытовой путь заражения преобладал в периоды роста и эпидемического распространения сифилиса, составляя 50-75%. Уменьшение доли бытового заражения сифилисом сельских детей отмечено в период снижения общей заболеваемости сифилисом, когда она не превышала 20%. В различные годы анализируемого периода доля бытового пути заражения детей в возрасте от 1 года 8 мес до 11 лет составляла 10-42,9%.

Рис. 9. Динамика путей заражения сифилисом горожан и сельчан среди детского населения Смоленского региона (%)

Основными источниками бытового заражения детей были матери, страдающие ВР и РСС. У 20-50% детей, инфицированных в результате бытового контакта, сифилисом были больны оба родителя. Доля других родственников, явившихся источниками заражения ребенка, составила 10-20%. К моменту установления диагноза ребенку взрослые члены семьи в преобладающем большинстве страдали ВР (70% случаев). В остальных случаях бытовым источникам заражения сифилисом детей устанавливался диагноз РСС и ВС (по 15%).

Клиническая характеристика приобретенного сифилиса у детей

Анализ клинических проявлений приобретенного сифилиса у 592 детей за 14-летний период наблюдения (1994-2008) в Смоленской области показал, что соотношение клинических форм заболевания изменялось в зависимости от фазы эпидемического процесса в общей популяции.

Соотношение клинических форм характеризуется равными долями РСС и ВР (соответственно 41 и 42%). Удельный вес первичного сифилиса и ВС по 16,8%. Неуточненная (неведомая) форма сифилиса выявлена у 1 (0,2%) ребенка. В период подъема общей заболеваемости сифилисом среди населения региона у детей выявляли вторичный сифилис с поражением кожи и слизистых: ВС (70%) и ВР (30%).

Детальное изучение приобретенного сифилиса у детей выявило недостаточность профессиональных знаний по диагностике сифилиса у педиатров, хирургов, оториноларингологов и стоматологов. Количество врачей, к которым обращались дети, составило в среднем 3,8. Продолжительность периода установления окончательного диагноза от первого обращения за медицинской помощью составила в среднем  38,6 сут (min=16 до max=48 дней). Несмотря на наличие сифилидов у обследованных детей, у них дигностировали «аллергический дерматит», «афтозный стоматит», «ангину» и «неспецифический фимоз». У 70% у детей специфический характер заболевания был выявлен только в связи с регистрацией сифилиса у контактных взрослых членов семьи.

Период эпидемического распространения инфекции характеризовался разнообразным сочетанием клинических форм заболевания: первичный сифилис был установлен в 10-22,5% случаев; ВС - в 1/3 случаев; ВР - в 15% случаев; РСС - от 3 до 18%.

Период снижения общей заболеваемости характеризовался тенденцией уменьшения доли первичного сифилиса и ВС за счет увеличения РСС, ВР и регистрации скрытой неведомой формы заболевания (рис. 10).

Рис. 10. Клинические формы приобретенного сифилиса

у детей в динамике (n=592; %)

Первичный сифилис у детей (рис. 11) характеризовался высокой частотой экстрагенитального расположения твердого шанкра (43%), что затрудняло раннюю диагностику заболевания. Первичный аффект при экстрагенитальной локализации проявлялся под маской «трещины перианальных складок», «ангины», «афтозного стоматита», «эрозивного хейлита», что требовало дифференциальной диагностики с данными заболеваниями, особенно у девочек-подростков, практикующих орально-генитальные контакты.

Рис. 11. Локализация твердого шанкра у детей с первичным сифилисом (n=32)

Вторичный сифилис у детей наблюдался наиболее часто (53,6%). Преимущественную долю детей составили больные с ВР. Клиническая картина вторичного сифилиса характеризуется разнообразием, но чаще выявлялись розеолезные (35,5%) и папулезные сифилиды с локализацией в аногенитальной области (38,8%), на слизистой полости рта (24,2%), на коже ладоней и стоп (28,8%). Незначительная доля больных характеризовалась развитием других вторичных сифилидов в виде сифилитической алопеции (20%), пустул (4,4%) и пигментного сифилида (12%).

Ранний скрытый сифилис установлен у 241 ребенка. Из них мальчиков было 12%,  девочек – 88%. Возраст заболевших детей от 1 года 8 мес до 17 лет (9,2+7,4 лет). Дети с РСС в равных долях инфицировались как половым, так и бытовым путями. Дети с отсутствием явных клинических признаков заболевания выявлялись как бытовые контакты больных сифилисом членов семьи или активно дерматовенерологами как половые контакты больных сифилисом взрослых и детей в возрасте 13-17 лет. Акушером-гинекологом было выявлено 11,2% девочек и девушек 14-17 лет (n=27) при обращении в связи с незапланированной беременностью.

Установлена явная тенденция увеличения в структуре приобретенного сифилиса детей с РСС (рис. 12).

Рис. 12. Динамика заболеваемости скрытым ранним и другими приобретенными формами сифилиса у детей (%)

Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных

За 11-летний период наблюдения выявлено 1739 беременных, больных или болевших сифилисом.  Анализ данных показал тенденцию увеличения данного контингента пациентов (рис.13), показатели заболеваемости которого составили 12,5- 25,2 на тыс. беременных.

Рис. 13. Динамика регистрации беременных, больных сифилисом

(% от общего числа женщин, больных сифилисом)

«Социальный портрет» пациенток с риском рождения ребенка с врожденным сифилисом: незамужние женщины рискованного поведения в возрасте 20-24 лет.

При обследовании на сифилис в связи с беременностью и родами первичный сифилис был установлен у 1,8%, ВС – у 11,3%, ВР – у 15,7%, РСС – у  47,6% (рис .14). Выявлены существенные различия в соотношении клинических форм сифилиса в период эпидемического распространения (1998-2000) и снижения (2001 – 2008) заболеваемости сифилисом.

В период эпидемического распространения инфекции у беременных преобладала доля РСС и ВР (78,7%). Во время снижения заболеваемости доля РСС увеличилась в 2,7 раза: с 18,2 до 48,5%, а доля ВР уменьшилась с 18,7 до 9,9%.

Прослеживается рост числа беременных среди болевших сифилисом до наступления беременности и находящихся на диспансерном наблюдении после проведения специфической терапии (в 2008 г. до 17,6%). Реинфекция сифилиса (РИ) среди беременных регистрировалась в 2% случаев, чаще у незамужних горожанок (79%) при обращении к акушеру-гинекологу в ранние сроки в связи с нежеланной беременностью. После завершения полноценного курса специфической терапии проводилось прерывание беременности. Средний возраст женщин составил 23,8 лет.

У сельских женщин РИ выявлялась исключительно во II и III триместрах беременности (средний возраст 30 лет). Несмотря на то, что у этих женщин беременность была желанной, диагноз реинфекции устанавливался в поздние сроки из-за поздней обращаемости. В связи с этим профилактическое лечение беременных не проводилось из-за недостатка времени до родов.

Рис. 14. Результаты исследований на сифилис в связи с беременностью и родами в Смоленской области в динамике с 1998 по 2008 г.

Удельный вес беременных, у которых установлен первичный сифилис, крайне низок и не превышает 1,8%. Детальный эпидемиологический анализ пациенток с первичным сифилисом показал, что в преобладающем большинстве это были горожанки (66,7%), заболевание у которых было выявлено преимущественно на сроке гестации 11-13 недель. Социальный портрет этих беременных – не состоящие в браке горожанки, средний возраст которых – 28,5 лет. Эти женщины планировали свою беременность. Как показали данные конфронтации, отец будущего ребенка и был источником заражения сифилисом для будущих матерей.

Напротив, у сельских жительниц (33,3%) первичный сифилис был выявлен исключительно в III триместре беременности или в родах. Средний возраст – 23,5 лет. Эти женщины также не состояли в браке, однако они не планировали свою беременность. Источник заражения у них не установлен из-за беспорядочных половых связей с незнакомыми или малознакомыми мужчинами.

Всем беременным проводилось специфическое и, в случае сохранения беременности, профилактическое лечение. Одному ребенку, родившемуся у сельской жительницы, в связи с невозможностью провести профилактическое лечение во время беременности из-за поздней обращаемости пациентки, курс профилактической терапии был проведен после рождения.

После установления диагноз «первичный сифилис» 21,2% пациенток из общего числа женщин с первичным сифилисом после проведения им курса специфической терапии прервали беременность.

Анализ полученных данных показал высокий риск внутриутробного инфицирования плода, так как выявление сифилиса во II и III триместрах беременности в общей сложности составило 46,6%.

Максимальная часть беременных, больных сифилисом, представлена возрастной группой 20-24 лет. За период с 1998 по 2008 г. выявлено 786 больных этого возраста среди беременных, в т. ч. 58,5% горожанок и 41,5% селянок.

У городских жительниц чаще выявлялся РСС (76,5%). Обращаемость горожанок за медицинской помощью чаще регистрировалась на ранних сроках гестации (75%), в т. ч. 27% из них обратились в целях проведения профилактического лечения в периоде клинико-серологического контроля (КСК) после специфической терапии.

Изучена эпидемиологическая характеристика беременных в возрасте до 17 лет, общее число которых составило 3,7% (n=64). На всем протяжении исследуемого периода показатели заболеваемости в этой возрастной группе значительно превышали среднеобластные значения без тенденции к снижению. Линия тренда оставалась постоянно на высоком уровне (429,57 на 100 тыс.).

Выявлены достоверные различия по стадиям заболевания у беременных в возрасте до 17 лет – городских и сельских жительниц. В сельской местности в 4,6 раза чаще регистрировался ВР, при котором 20% беременностей завершились мертворождением с патологоанатомическим подтверждением внутриутробного инфицирования сифилисом.

В возрастной группе больных до 17 лет беременность была нежеланной и закончилась искусственным прерыванием на сроках гестации до 20 недель (51,6%). Отказались от ребенка сразу после родов 7,8% пациенток. Социальный статус девушек до 17 лет характеризуется дезадаптацией, безответственным отношением к своему здоровью, исходу настоящей беременности и состоянию здоровья будущего ребенка, о чем свидетельствует поздняя обращаемость за медицинской помощью по поводу беременности. Так,  во второй половине беременности в женскую консультацию обратилось 79,7% пациенток. Не использовали средства предохранения от нежеланной беременности во время КСК 93,8% пациенток. Поздняя обращаемость обследуемого контингента женщин за медицинской помощью и выявление у них ВР осложняют проведение им полноценного специфического и профилактического лечения до родов. Вследствие этого учащаются случаи поздних выкидышей, мертворождений, раннего врожденного сифилиса, а также патологии плода с признаками внутриутробного инфицирования и гипотрофии.

Клиническая характеристика сифилиса у беременных

В клинической картине первичного сифилиса у беременных преобладали генитальные (90,9%), множественные эрозивно-язвенные шанкры (24,2%); одиночные язвенные и множественные эрозивные твердые шанкры встречались одинаково часто (по 18,2%).

Вторичный сифилис с давностью заболевания до 6 мес характеризовался преобладанием розеолезных сифилидов (84,2%). Симметричное расположение розеолы выявлено в 95,2% случаев. Папулезный сифилид был представлен преимущественно лентикулярными папулами (76%) и частым сочетанием папул с сифилитической  розеолой  (81,2% случаев). Поражение слизистой оболочки полости рта встречалось у каждого десятого больного. Остатки твердого шанкра выявлены в 82% случаев. Регионарный лимфаденит определялся у 24,2% женщин в стадии первичного сифилиса, полиаденит – у 6,1%.

Клинические проявления вторичного сифилиса с давностью заболевания более 6 мес были представлены папулезным сифилидом кожи и слизистых оболочек. Папулезный сифилид локализовался на коже туловища преимущественно в виде единичных и/или малочисленных лентикулярных и нуммулярных папул (48%). Рецидивная розеола наблюдалась у 24,5% женщин и была преимущественно сгруппированной (91%). Поражения слизистой оболочки полости рта встретились у 48,4% беременных. Пигментный сифилид – в 1\3 случаев. Из всех видов алопеции у беременных преобладала мелкоочаговая (20,7%) и смешанная (13,8%) формы.

Анализ исходов беременности у женщин с сифилисом в анамнезе представлен на рис. 15.

Проведен анализ 129 случаев неблагоприятного исхода беременности у женщин, больных или болевших сифилисом, за 11-летний период (1998-2008) в Смоленской области, которые были представлены мертворождениями, поздними выкидышами в результате антенатальной гибели плода, рождением детей, больных сифилисом, и летальными исходами у детей в течение 20 дней после рождения.

Рис. 15. Исходы беременности женщин, больных сифилисом,

в Смоленской области (1998-2008)

Анализ неблагоприятных исходов беременности показал, что подавляющее большинство женщин, будучи больными сифилисом, не обращались за медицинской помощью ни к венерологу, ни к акушеру-гинекологу. Данная группа не состоящих в браке женщин характеризовалась маргинальным поведением и отсутствием постоянной работы. Беременность, как правило, у них была нежеланной. Первое обращение в лечебное учреждение было связано с началом родовой деятельности. У 2 родильниц роды произошли в домашних условиях. В связи с этим в исследуемой группе женщин диагноз сифилиса (в 82% случаев РСС или ВР) был установлен в родах или после родоразрешения. Следовательно, в результате инфицирования матери и выраженных органических изменений плода происходила его гибель внутриутробно либо вскоре после рождения.

Отсутствие заинтересованности женщин в здоровье будущего ребенка подтверждается фактом отказа от ребенка в роддоме (21,7%). Часть этих женщин (14,7%) не завершили курс специфической терапии, самовольно прекратив её. Несмотря на усилия сотрудников патронажной службы ЛПУ по месту жительства и эпидемиологической группы областного КВД, эти женщины уклонились от лечения.

Ошибки диагностики сифилиса у беременных в 23 случаях были допущены при обращении к акушеру-гинекологу: в I триместре – у 15, во II триместре – у 8 женщин. Установлено невыполнение действующих приказов и инструкций МЗ и СР РФ в части серодиагностики сифилиса у беременных. Так, 14 из 23 женщин, обратившихся к акушеру-гинекологу в связи с беременностью, были обследованы на сифилис лишь однократно при постановке на учет путем отборочного теста на сифилис (реакции микропреципитации). Трое не были обследованы на сифилис в течение всего периода наблюдения. Шестеро, родившие больных детей, находились на диспансерном наблюдении после специфической терапии до наступления беременности, но не были проинформированы венерологом о необходимости проведения профилактического лечения в случае наступления беременности. В свою очередь, акушер-гинеколог не посчитал нужным направить их на консультацию к венерологу с учетом отягощенного анамнеза. Несмотря на регулярность посещения женской консультации и выполнение всех назначений, заболевание сифилисом у данной группы женщин и новорожденных было выявлено только после родов.

Данные конфронтации показали, что у 2 отцов детей с РВС выявлен ВР, у 11 – РСС, у 6 – ВС, у 1 мужчины – первичный серопозитивный сифилис. Клинико-серологическое обследование на сифилис 3 отцов новорожденных, больных сифилисом, специфических признаков инфекции не обнаружило, в связи с чем им было проведено превентивное лечение. Вероятно, отсутствие признаков сифилиса у этих мужчин на момент обследования связано с самолечением либо анонимным лечением. Факт сокрытия своего заболевания мужчинами - половыми партнерами женщин, обращавшимися за медицинской помощью и планировавших беременность, зафиксирован в 19 случаях. Данные амбулаторных медицинских карт мужчин в картотеке областного КВД показали отсутствие сведений в графах «Половые и бытовые контакты» и «Источник заражения».

Спектр ошибок в диагностике сифилиса у беременных:

  1. Невыполнение акушерами-гинекологами инструкций по обязательной серологической диагностике сифилиса у беременных: при постановке на учет, в III триместре беременности и в родах.
  2. Невыполнение акушерами-гинекологами указаний о необходимости использования для диагностики заболевания у беременных специфических тестов на сифилис.
  3. Неинформирование венерологом женщин о необходимости консультации для решения вопроса о назначении профилактического лечения в случае наступления беременности после проведения специфической терапии.
  4. Неполноценность противоэпидемической работы венерологами в отношении конфронтации больных сифилисом мужчин. 

Анализ патоморфологических изменений мертворожденных плодов (n=22) выявил высокую частоту встречаемости поражения легких (86,7%), ЦНС (80,0%), миокарда и печени (по 60%). Бледную трепонему выявляли в тканях селезенки, печени в 46,7% случаев.

Анализ современной клинической картины раннего врожденного сифилиса выявил преобладание гипотрофии (29,3%), задержки внутриутробного развития (26,9%), поражения паренхиматозных органов в виде пневмонии (29%) и гепатоспленомегалии (22%). Наиболее часто из специфических признаков раннего врожденного сифилиса отмечались остеохондриты, периоститы (36,6%) и сифилитический ринит (29,3%).

Организационно-методические аспекты совершенствования комплекса мероприятий по профилактике врожденного сифилиса в регионе.

Разработана оптимальная система регистрации беременных, состоящих на учете по поводу сифилиса, которая заключается в том, что данные о беременных регистрируются в картотеке КВД, а медицинские карты маркируются. Кратность посещения беременной, решившей сохранить беременность, контролируется сотрудниками эпидемиологической группы КВД. В случае уклонения от специфического и профилактического лечения информация оперативно передается в женские консультации и родильные дома по месту жительства пациентки. Единая картотека беременных, состоящих на диспансерном учете в КВД, позволила своевременно передавать информацию о таких женщинах, которые хотя бы однажды обращались к венерологу по поводу сифилиса или других ИППП.

В Смоленской области был разработан и внедрен в практическое здравоохранение механизм работы с участием экспертной группы (ЭГ) из числа специалистов различных профилей для ранней диагностики  РВС, приобретенного сифилиса у детей и подростков с анализом каждого случая заболевания. В функциональные обязанности специалистов ЭГ входило изучение ошибок и/или запоздалой диагностики сифилиса у беременных, висцерального и нейросифилиса. Оперативность работы ЭГ позволила адекватно и динамично отслеживать эпидемическую ситуацию в регионе по заболеваемости сифилисом в наиболее уязвимых группах населения. 

Результаты анализа причин возникновения врожденного сифилиса позволили разработать основные профилактические мероприятия и сформулировать их в приказе от 17.12.2006 г. Департамента Смоленской области по здравоохранению «О создании Экспертной группы по разбору клинических случаев сифилиса у беременных, детей, висцерального, нейро- и врожденного сифилиса, несвоевременной диагностики и ошибок диагностики сифилиса» №487/112-П и в инструкциях (приложения к приказу) по своевременной диагностике врожденного сифилиса, тактике ведения детей, рожденных от матерей, больных или болевших сифилисом, и среди пациентов соматических стационаров.

Изучение эпидемиологической значимости скрытого сифилиса

Установлена тенденция постоянного роста доли РСС в общей структуре заболеваемости (табл. 4). В сравнении с периодом эпидемического благополучия доля РСС увеличилась в фазу эпидемического преобразования в 3,6 раза; в сравнении с периодом эпидемического распространения сифилиса – в 13,2 раза; в сравнении с периодом резервационного преобразования  –  в 52,2 раза.

Результаты исследования указывают не только на эпидемический рост сифилиса в последние годы, но и на структурные изменения за счет увеличения доли скрытых форм заболевания.

Таблица 4

Соотношение средних уровней заболеваемости ранним скрытым сифилисом и

общей заболеваемости этой инфекцией (на 100 тыс. населения)

Годы

Среднемноголетнее значение заболеваемости

Доля РСС в структуре общей заболеваемости, %

РСС

ОЗС

1983-1989

0,03

3,4

0,88

1990-1996

3,5

109,8

3,2

1997-1999

28,1

243,1

11,6

2000-2007

36,4

102,1

45,9

Детальное изучение распространения скрытого сифилиса в регионе показало, что в периоды резервации, эпидемического распространения скрытый сифилис был представлен исключительно ранними формами, с давностью заболевания не более 1 года. Начиная с 2003 г., в период резервационного преобразования диагностируются случаи позднего и неуточненного скрытого сифилиса, доля их в структуре скрытого сифилиса составляет от 2 до 17,8%.

Анализ  заболеваемости РСС городских и сельских жителей показал, что скрытые формы заболевания во все периоды эпидемического процесса чаще выявляются среди горожан. Среднемноголетняя доля РСС среди сельчан составила 23%.

Низкая выявляемость скрытого сифилиса среди жителей села косвенно свидетельствует о недостаточно активном привлечении к обследованию и лечению больных районными дерматовенерологами и недостаточной информированности сельского населения о сифилисе. Увеличение числа горожан, самостоятельно обратившихся за медицинской помощью даже при отсутствии симптомов заболевания, будет указывать на информированность о данной инфекции и заинтересованность городского населения в обследовании и лечении. Увеличение доли бессимптомных форм способствует сохранению очагов сифилиса.

Анализ ошибок диагностики сифилиса в Смоленском регионе.

За 10-летний период эпидемического распространения сифилиса (1991-2001) в Смоленской области была установлена 381 врачебная ошибка в диагностике заболевания, что к числу всех зарегистрированных больных (17 805 чел.) с впервые установленным диагнозом «сифилис» составило 2,1%.

Диагностические ошибки допускали дерматовенерологи и врачи общемедицинской сети. В 1992 г ошибки в диагностике сифилиса составили 8,2%. В 1993 г. с ростом заболеваемости сифилисом число ошибок увеличилось вдвое и составило 17,2%. В 1994 г. удельный вес ошибок в диагностике сифилиса снизился до 9,6%, в 1995г. – до 1,8%. С 1996 по 2001 г. диагностические ошибки составили 1,1-1,4%.

Из 381 ошибки были допущены дерматовенерологами 22,8%; акушеры-гинекологи не распознали сифилис в 17,6%; терапевты – в 15,2% всех ошибок. Хирурги ошиблись в диагностике сифилиса в 12,9%, урологи допустили 7,6% ошибок, отоларингологи – 5,8%, инфекционисты – 5,5%, стоматологи – 4,2%, невропатологи – 2,9%, окулисты – 2,1%, онкологи – 1,8%. Ошибки в диагностике сифилиса у травматологов, педиатров и аллергологов встречались в единичных случаях и составили в общем 1,6%.

При изучении причин ошибок были выявлены: неполный сбор анамнеза, недостаточное обследование больного, узконаправленный подход в случаях «неясного» диагноза, недостаточное знание современной картины приобретенного сифилиса, атипичного течения заболевания, неиспользование всего арсенала клинико-лабораторных методов исследования, в частности, при эрозиях, трещинах или язвенных дефектах для  обнаружения бледных трепонем и специфических серологических тестов на сифилис. С учетом эпидемического распространения сифилиса в регионе разработка инструкций для врачей различных специальностей и для соматических стационаров, а также обучающие семинары по проблемам диагностики сифилиса позволили снизить частоту ошибок в регионе в 12,3 раза.

Результаты социологического исследования школьников

Опрошено мальчиков – 234, девочек – 232. Средний возраст опрошенных мальчиков – 15,46, девочек - 15,48 лет. К моменту опроса мальчиков и девочек с сексуальным опытом среди 13-летних не установлено. Начиная с 14 лет отмечена стойкая тенденция роста числа мальчиков и девочек, имеющих сексуальный опыт: среди 14-летних – 12,9%, среди 15-летних – 24,2%, среди 16-летних – 31,3% и среди 17-летних – 39,5%. Результаты исследования показали, что мальчики с сексуальным опытом (МСО) обладают достоверно большими знаниями по профилактике ИППП (68% из числа МСО). Напротив, преобладающее большинство девочек и девушек, имеющих сексуальный опыт (ДСО), не обладают достаточными знаниями методов контрацепции и профилактики ИППП (65%), получая информацию от одноклассников или знакомых (89%). ДСО в большинстве проживают в неполных семьях (68%) и не имеют доверительных отношений с членами семьи. Обсудить вопросы половой жизни, выбор метода контрацепции, защиты от ИППП доверяют членам своей семьи, учителю или врачу лишь 12% ДСО. Подавляющее большинство из них обсуждают эти проблемы с друзьями или одноклассниками (78% ДСО). Именно среди ДСО установлено значительное число употреблявших алкоголь (27%) и наркотики (3,9%). Напротив,  девочки, не имевшие сексуального опыта (ДБО) к моменту опроса, указали на доверительные беседы с родителями и другими членами семьи по вопросам профилактики ИППП, контрацепции и показали достаточный уровень знаний по данной проблеме.

В группах респондентов МСО и ДСО установлено значительное число употреблявших алкоголь (27%) и наркотики (3,9%). Напротив,  ДБО и МБО указали на доверительные беседы с родителями и другими членами семьи по вопросам профилактики ИППП, контрацепции и показали достаточный уровень знаний по данной проблеме.

Социологический опрос родителей школьников показал высокий уровень заинтересованности проблемой профилактики ИППП среди детей и молодежи: 88% из них считают необходимым проведение медико-социальной и профилактической работы среди детей. Достаточно высокий уровень знаний по профилактике ИППП показали лишь 32% взрослых респондентов. Недостаток информированности родителей по профилактике ИППП и контрацепции (58%), отсутствие с их стороны готовности правильно рассказать ребенку о понятии «безопасный секс» в 75% случаев приводит к игнорированию взрослыми возможности обсуждения с детьми этих вопросов и замалчиванию проблемы в рамках семьи и школы.

ВЫВОДЫ

  1. Мониторинг заболеваемости сифилисом в Смоленской области за 25 лет (1983-2008) позволил выделить 4 периода эпидемического процесса: 1) период резервации со стабильно низкими показателями (1983-1991); 2) рост заболеваемости (1992-1994); 3) эпидемическое распространение инфекции (1995-1996) и 4) снижение заболеваемости (1997-2008). Заболеваемость характеризовалась неравномерным распределением по половозрастным параметрам и структуре по мере перехода одного периода эпидемического процесса к другому (в частности, постепенным ростом доли скрытых и поздних форм).
  2. В период эпидемического распространения инфекции показатели заболеваемости были максимальными в возрастных группах 18-19 и 20-29 лет: 1112,7 на 100 тыс. и 1088,1 на 100 тыс. соответственно (при среднеобластном показателе 300,1 на 100 тыс. населения). Стабильно высокой была заболеваемость девочек и девушек 14-17 лет (в 2008 г.  - 1112,2 на 100 тыс. при среднеобластном показателе 62,1 на 100 тыс.). Установлена высокая заболеваемость сифилисом среди беременных (среднемноголетний показатель с 1998 по 2008 г. составил 18,8 на 1000), которая коррелирует с частотой регистрации случаев раннего врожденного сифилиса.
  3. Особенностями приобретенного сифилиса у детей являются: преобладание и тенденция роста скрытых форм инфекции; высокая частота экстрагенитального  расположения первичного аффекта (39%), преобладание папулезного и розеолезного сифилидов при вторичном сифилисе с сохранением регионарного склераденита в 59% случаев. Клиническая картина раннего врожденного сифилиса характеризовалась частой встречаемостью сифилитического остеохондрита (36,6%), ринита (29,3%)  на фоне общей гипотрофии (29,3%) и задержки внутриутробного развития (26,9%).
  4. Анализ работы врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов по выявлению сифилиса у беременных показал неполноценность обследования и/или отсутствие использования в диагностике сифилиса специфических лабораторных тестов в 17,8% из числа всех случаев неблагоприятного исхода беременности у женщин, больных сифилисом, с 1998 по 2008 г.
  5. Группу риска по врожденному сифилису составляют беременные в возрасте 14-17 лет, социально дезадаптированные, не планировавшие беременность, больные ранним скрытым и вторичным сифилисом, не состоящие у акушера-гинеколога на учете по беременности. Методом социологического опроса старшеклассников установлено, что преобладающее большинство девочек с сексуальным опытом составили лица из неполных семей, при отсутствии доверительных отношений со взрослыми членами семей и педагогами, а также с недостаточным уровнем знаний по профилактике ИППП и контрацепции (78%).
  6. Контроль управляемых факторов, влияющих на заболеваемость сифилисом, с учетом региональных особенностей эпидемической ситуации включает: клинический и эпидемиологический анализ, динамическое наблюдение в группах риска, организацию и проведение профилактической работы по проблемам ИППП и контрацепции среди старшеклассников и родителей.
  7. Социологический опрос родителей старшеклассников выявил недостаточный уровень информированности об ИППП и знаний по профилактике венерических заболеваний (58%), а также несостоятельность доступного и доброжелательного объяснения подростку понятия «безопасного сексуального поведения». В то же время сексуальный опыт приобретается рано – по данным нашего опроса среди 14-летних его имеют уже 12,9%, среди 17 –летних – 39,5%. Низкая роль семьи в половом воспитании детей и подростков свидетельствует о необходимости  разработки обучающих программ для родителей и школьников, начиная с 5-го класса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Целесообразно создание экспертных групп из числа специалистов различных медицинских профилей,  что позволяет динамично и в короткие сроки выявлять сифилис среди детей разного возраста.
  2. Рекомендуется более четко наладить регистрацию и динамическое наблюдение за беременными, больными или болевшими сифилисом, с созданием отдельной картотеки и специальной маркировки медицинских карт. Патронажные функции (обеспечение контроля посещения явок, наблюдения, передачи информации в акушерско-гинекологические стационары и детские лечебные учреждения) в отношении группы больных возлагаются на сотрудников эпидгруппы, что позволяет обеспечить консолидированную работу дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров в своевременном проведении мероприятий по профилактике врожденного сифилиса.
  3. Учитывая результаты социологического исследования среди школьников, особое внимание при проведении санитарно-просветительной работы и полового воспитания следует уделять девочкам и девушкам в возрасте до 17 лет из неполных семей.
  4. Недостаточный уровень знаний родителей старшеклассников в вопросах полового воспитания требует разработки и внедрения обучающих программ для школьников и родителей с участием врачей лечебно-профилактических учреждений. Обучение школьников целесообразно начинать с 11-12 лет. 

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Ошибки диагностики ранних заразных форм сифилиса  / Лосева В.А., Цыганкова Е.П., Макушкина В.К., Вознесенский Д.Л. // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 1999. №4. С. 15-17.
  2. Инфекции, передаваемые половым путем / Цыганкова Е.П., Макушкина В.К.,  Вознесенский Д.Л.: Учебно-методическое пособие. Смоленск, 2000. 181 с.
  3. К проблеме раннего врожденного сифилиса / Цыганкова Е.П., Плешков П.В. // Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию РМАПО: Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии. М., 2000. С. 80.
  4. Клинико-эпидемиологические аспекты приобретенного сифилиса у детей и подростков в Смоленском регионе / Цыганкова Е.П., Плешков П.В.  // Матер. Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 70-летию РМАПО: Возрастные аспекты дерматологии, венерологии и косметологии. М., 2000. С. С.81.
  5. Поражение костной системы как критерий диагностики раннего врожденного сифилиса / Лосева В.А., Котован И.М., Цыганкова Е.П., Тарасова Н.Н. // Рос. журн. кожн. и венер. бол. 2000. № 5. С.33-36.
  6. Гастросифилис при ранних формах инфекции / Лосева В.А., Фетисов М.В., Вознесенский Д.Л. // Гастробюл.: Санкт-Петербург – Гастро-2001.  2001. №2,3. С.49.
  7. Заражение детей, подростков и взрослых сифилисом в семейных эпидемических очагах: меры борьбы и профилактики в современных условиях / Першин С.С. // Сб. науч. тр. конф. с межд. участ., посвящ. 80-летию акад. В.Д.Белякова: Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее. СПб: ВмедА, 2001. С.157-158.
  8. Клинико-эпидемиологическая характеристика сифилитической инфекции у беременных и новорожденных в различные периоды эпидемического процесса / Першин С.С. // Сб. науч. тр. конф. с межд. участ., посвящ. 80-летию акад. В.Д.Белякова: Достижения отечественной эпидемиологии в ХХ веке. Взгляд в будущее. СПб: ВмедА, 2001. С.158-160.
  9. Некоторые клинические аспекты первичной сифиломы / Лосева В.А. // Сб. науч. раб.: Актуальные вопросы дерматовенерологии. Омск: ОГМА, 2001. С. 87-88.
  10. Риск заражения сифилисом детей в семейных очагах этой инфекции / Першин С.С. // Сб. матер. межд. конф.: Экология и безопасность жизнедеятельности – 2001 (Межгорье, Закарпатье). Алчевск, 2001. С.100-103.
  11. Сифилис плода и ранний врожденный сифилис: Учебно-методическое пособие. Смоленск: СГМА, 2001. 32 с.
  12. Изучение эпидемиологии врожденного сифилиса в Смоленском регионе //Паллиат. мед. и реабил. в здравоохр. 2002. №2,3. С. 30-31.
  13. Изучение эпидемиологии сифилиса у детей и подростков / Соколова Е.Е., Гусинская Т.Н. // Вестн. последипл. мед. образ. М., 2002. №1. С.  94-95.
  14. К вопросу об эволюции клинических проявлений раннего врожденного сифилиса (по материалам Смоленской области) // Паллиат. мед. и реабил. в здравоохр. 2002. №2,3. С. 31.
  15. К проблеме парентеральных гепатитов (ВГВ и ВГС) в условиях эпидемии сифилиса. / Судакова Е.В. // Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. 2002. № 2,3. С.132.
  16. К проблеме раннего врожденного сифилиса // Сб. тр. юбил. науч. – практ. конф., посвящ. 10-летию кафедры кожн. и венер. бол. педиатр. ф-та РГМУ и отд. дерматоаллергол. РДКБ: Современные вопросы дерматологии и венерологии. Тверь, 2002. С. 155-157.
  17. Клинические аспекты приобретенного сифилиса у детей и подростков в Смоленской области в период эпидемического распространения инфекции  / Соколова Е.Е. Фетисов М.В. // Сб. матер. VIII Всерос. съезда эпидемиол., микробиол. и паразитол. М., 2002. Т.1. С. 108-109.
  18. Клинические, эпидемиологические и социальные аспекты сифилиса у беременных (в период эпидемического неблагополучия по материалам Смоленского региона) // Сб. тр. юбил. науч.-практ. конф., посвящ. 10-летию каф. кожн. и венер. бол. педиатр. ф-та РГМУ и отд. дерматоаллергол. РДКБ: Современные вопросы дерматологии и венерологии. Тверь, 2002. С.158-160.
  19. Прогнозирование динамики сифилитической инфекции в период эпидемического неблагополучия / Першин С.С., Иванов С.А. // Сб. Матер. ХХХV науч. конф. ХЛОПИНСКИЕ ЧТЕНИЯ: Эколого-эпидемиологическая экспертиза здоровья населения – основа рациональной профилактики болезней. СПб, 2002. С.13-16.
  20. Специфический энтероколит как проявление раннего сифилиса // Гастроэнтерол. Санкт-Петербурга. 2002. № 2, 3. С.131.
  21. Чесотка в аспекте инфекций, передаваемых половым путем / Цыганкова Е.П., Судакова Е.В., Борисова Л.М. // Сб. тр. I съезда воен. врач. мед. – профилакт. проф. ВС РФ: Военная профилактическая медицина. Проблемы и перспективы. СПб,  2002. С. 189-190.
  22. Эпидемиологические аспекты приобретенного сифилиса у детей и подростков в Смоленском регионе / Крутилин Е.В., Рогутский С.В., Судакова Е.В. // Сб. матер. VIII Всерос. съезда эпидемиол., микробиол. и паразитол. М., 2002. Т.1. С.57-58.
  23. Анализ клинических и эпидемических особенностей очагов сифилиса среди детского населения Смоленского региона в период эпидемии // Сб. матер. II регион. науч.-практ. конф. мол. уч. Смоленской обл.: Молодежь и наука XXI века. Смоленск: Изд-во СГИФК, 2003. С.98-101.
  24. К проблеме диагностики сифилитического нефрита / Цыганкова Е.П.  // Паллиат. мед. и реабил. в здравоохр. 2003. № 2. С. 38.
  25. Оценка качества жизни больных сифилисом // Вестн. СГМА (педиатр. вып.). 2003. №5. С. 147.
  26. Поражение сердечно-сосудистой системы при сифилисе / Цыганкова Е.П., Богачев Р.С., Юнников В.Н. // Паллиат. мед. и реабил. в здравоохр. 2003. №2. С. 37.
  27. Совершенствование комплекса мероприятий медицинского и социального характера по профилактике сифилиса и других инфекций, передаваемых половым путем в период эпидемии в Смоленском регионе // Сб. матер. первой конф. мол. уч. Смоленской обл. Смоленск: «Универсум», 2003. С. 227-230.
  28. Клинико-эпидемиологическая характеристика висцерального сифилиса в период эпидемического неблагополучия (по материалам Смоленской области) / Войтенкова Т.А. // Сб. тез. 3-й конф. мол. уч. России с межд. участ.: Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. М.: Изд. дом «Русский врач», НИИ ММА им. И.М.Сеченова,  2004. С. 101-102.
  29. Оценка психоэмоционального состояния пациентов на первичном венерологическом приеме / Войтенкова Т.А. // Сб. матер. 32-й конф. мол. уч. и студ. науч. конф. СГМА. Смоленск: Изд-во СГМА, 2004. С. 58-59.
  30. Клинико-эпидемиологические аспекты чесотки и инфекций, передаваемых половым путем  (ИППП) у детей и подростков в Смоленской области  / Байков Г.Н., Плешков П.В. // Сб. матер. IV конф.: Современные технологии в педиатрии. М., 2005. С.27.
  31. Заболевания, передаваемые половым путем (лекции в виде презентаций для преподавателей медицинских ВУЗов): Учебно-методическое пособие. / Цыганкова Е.П., Вознесенский Д.Л., Плешков П.В. Смоленск: СГМА. 2006 . 380 с.
  32. Клинико-эпидемиологические аспекты чесотки и инфекций, передаваемых половым путем у детей и подростков в Смоленской области  / Байков Г.Н., Плешков П.В. // Вестн. СГМА. 2006. Вып. 3. С.69-71.
  33. Ролевые игры в преподавании венерологии: Учебно-методическое пособие. Смоленск: СГМА, 2006. 40 с.
  34. Социологические исследования как основа разработки молодежных программ по профилактике ИППП // Сб. матер. I межд. межвуз. конф. студ. и мол. уч. слав. госуд.: Медицинская наука, молодежь и современность. Смоленск: СГМА, 2007.  С. 86.
  35. Анализ социологических исследований в создании программ по профилактике ИППП в подростковой и молодежной среде // Сб. науч. раб. Х Всерос. съезда дерматовенерол. М.,  2008. С.73-74.
  36. Клинические аспекты приобретенного сифилиса у детей и подростков в Смоленской области // Сб. матер. YII Российского Конгр.: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. М.,  2008. С. 112.
  37. Врожденный сифилис в Смоленской области: анализ ситуации в период эпидемического неблагополучия // Вестн. СГМА (юбил. вып.: «Материнство и детство»). 2009. № 4. С. 59– 62.
  38. Анализ информированности родителей старшеклассников по проблемам инфекций, передаваемых половым путем // Урогенит. инфекц. и репродукт. здор. 2010. С.74-75.
  39. Врожденный сифилис. Клинико-морфологические особенности, эпидемиологические аспекты и оптимизация организационно – профилактических мероприятий в современных условиях: Монография. Смоленск, 2010. 168 с.
  40. Динамика и значимость скрытого сифилиса в Смоленском регионе в разные фазы эпидемического процесса // Совр. пробл. дерматовенерол.,  иммунол. и врач. косметол. 2010. № 3. С.54-59.
  41. Из опыта работы в эпидемических очагах сифилиса с вовлечением в инфекционный процесс детей и подростков // Репродукт. здор. дет. и подр. 2010.  №1.  С.14 – 22.
  42. Информированность девочек и девушек школьного возраста по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) // Вестн. последипл. мед. образ. 2010. С. 22.
  43. К диагностике твердого шанкра с поражением органа зрения // Клин. дерматол и венерол. 2010. № 4. С. 37-38.
  44. К проблеме диагностики специфического поражения органа зрения в условиях эпидемического неблагополучия\ по сифилису / Могилевцев В.В., Луговая А.А. // Глаукома. 2010. № 2. С.17-23.
  45. К проблеме дифференциальной диагностики врожденного и приобретенного сифилиса у детей (по материалам Смоленской области)  // Репродукт. здор. дет. и подр. 2010. № 2. С.87-93
  46. К проблеме ошибок диагностики манифестного сифилиса / Гладько В.В. // Вестн. дерматол. и венерол. 2010. № 2. – С.37-39.
  47. Клинико-морфологический анализ сифилиса плода // Сб. матер. XIV Конгр. педиатр. России с межд. уч.: Актуальные проблемы педиатрии. М., 2010. С.803.
  48. Клинико-эпидемиологические аспекты сифилиса среди беременных в возрасте от 14 до 17 лет (по материалам Смоленской области) // Сб. матер. III науч. -практ. конф.: Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем. Казань. 2010. С. 218-222.
  49. Клинико-эпидемиологические особенности групп риска заболевания врожденным сифилисом в Смоленской области // Совр. пробл. дерматовенерол., иммунол. и врач. косметол. 2010. № 2. С.57-62.
  50. Мониторинг скрытого сифилиса в прогнозирования эпидемического процесса // Сб. науч. тр. научн. конф., посвящ. 75-летию Курского госуд. мед. универ-та: Актуальные вопросы дерматовенерологии. Курск. 2010. С.23-24.
  51. Оценка информированности девочек и девушек среднего и старшего школьного возраста по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем / Борисенко Е.П., Гришанова М.И. // Сб. матер. Всеросс. научн - практ. конф.: Проблемы здоровья и методы его сохранения. Смоленск. 2010. С.152 – 154.
  52. Современные особенности клинических проявлений раннего врожденного сифилиса // Сб. матер. XIV Конгр. педиатр. России с межд. уч.: Актуальные проблемы педиатрии. М., 2010. С.804.
  53. Состояние информированности мальчиков 9-11 классов средней школы по проблемам инфекций, передаваемых преимущественно половым путем. / Лосева О.К. // Репродукт. здор. дет. и подр. 2010. № 4. С.87-92.
  54. Состояние информированности мальчиков допризывного возраста по проблемам инфекций, передаваемых преимущественно половым путем /Лосева О.К., Пузенко Т.Л. // Военн-мед. журн. 2010. С.57-59.
  55. Эпидемиологическая характеристика раннего врожденного сифилиса в период распространения инфекции // Сб. науч. тр. посвящ. 75-летию Курского госуд. мед. универ-та: Актуальные вопросы дерматовенерологии. Курск, 2010. С.40-41.
  56. Эпидемиологическая характеристика сифилиса у беременных в Смоленской области // Сб. науч. тр. посвящ. 75-летию Курского госуд. мед. универ-та: Актуальные вопросы дерматовенерологии. Курск. 2010. С.22-23.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.