WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Фокин

Иван Владимирович

ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ  БОЛЬНЫМ МИГРЕНЬЮ НА ОСНОВЕ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА И ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

14.00.33 Общественное здоровье и здравоохранение

14.00.13 Нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора
медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Московской медицинской академии

им. И.М. Сеченова

Научные консультанты:

Заслуж. деят. науки РФ, чл.-корр. РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук, профессор Голубев Валерий Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дубынина Елена Ивановна

доктор медицинских наук, профессор Сибурина Татьяна Арсентьевна

доктор медицинских наук, профессор Стулин Игорь Дмитриевич

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится «____» октября 2008 г. в__часов на заседании диссертационного совета Д 215.009.03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, дом  7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан  «____» сентября 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                                        Давыдов В.Н.                

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Мигрень является одной из самых распространённых форм головной боли. Большая распространённость, неуклонный рост заболеваемости у лиц молодого, трудоспособного возраста, а также трудности диагностики и терапии определяют огромный интерес к данной проблеме (Вейн A.M. 1988, 1995, 1996; Колосова О.А. 1995, 1996, 1997; Карлов В.А. 1991, 1995; Юдельсон Я.Б., 1994; Осипова В.В. 1995, 1996, 1997, 2003, 2006; Табеева Г.Р. 1997).

До настоящего времени в ведении мигрени отсутствует стратегия рациональной профилактики данного заболевания. Нет преемственности между первичными приёмами больных головными болями у врачей общей практики, терапевтов, поликлинических неврологов и направлением данных пациентов в специализированные центры по диагностике и лечению головных болей. Лечение основывается в основном на снятии острых приступов боли и беспорядочном, бесконтрольном приёме лекарственных средств, что является неэффективным и приводит к трудностям в своевременной и адекватной диагностике, терапии и профилактике, обуславливает не только клиническую, но и организационно-медицинскую и социально-экономическую проблемы (Olesen J., 1995, 1997; Goadsby P.J., 1995; Silberstein S.D., 1994, 1998; Lipton R.B., 1996; Ferrari M.D., 2002, Tfelt-Hansen P., 2003; Steiner T.J., 2004; и др.).

Несмотря на то, что мигрень не относится к фатальным заболеваниям и редко приводит к тяжёлым осложнениям, она часто сочетается с другими заболеваниями и осложнениями, которые в значительной степени нарушают качество жизни (КЖ) пациентов, что имеет существенное клинико-экономическое и медико-социальное значение. Прямые и непрямые затраты, связанные с мигренью, сопоставимы с затратами, обусловленными сердечно- сосудистыми заболеваниями (Dimenas E., 1990; Solomon S., 1997; Fishman P., 1999).

Количество больных с мигренью растет повсеместно, однако причины этого явления и различия в показателях распространенности по регионам мира остаются до конца неизученными, поэтому мигрень рассматривается сегодня как одна из важнейших медико-социальных проблем, требующая координированных не только отечественных, но и международных усилий.

Несмотря на многочисленные публикации в России о разных клинических аспектах мигрени и влиянии на нее разнообразных факторов риска, данные о её распространенности, подтвержденные организованными эпидемиологическими исследованиями, основанные на доказательствах, в настоящее время в России отсутствуют. При этом в ограниченных по числу отечественных работах обсуждается степень взаимосвязи между социально-экономическими факторами, доступностью медицинской помощи и уровнем распространения мигрени (Колосова О.А., 1996; Пухальская Т.Г., 1997; Вейн A.M., 2002; Осипова В.В., 2003).

Оценка таких основных эпидемиологических показателей в совокупности как: первичная заболеваемость, распространенность среди различных возрастных групп населения с заболеванием мигренью в России до последнего времени не проводилась. Дискутабельным остается вопрос о частоте заболеваний мигренью по тендерным признакам (возрасту и полу, составу семьи).

Среди различных аспектов заболевания мигренью важное место отводится изучению многочисленных факторов риска (биологических, экологических, социальных), являющихся этиологически значимыми. Рекомендациями для дальнейших исследований остаются также вопросы изучения связи между мигренью и сопутствующими заболеваниями (Табеева Г.Р., 1997; Скоромец А.А., 2000; Осипова В.В., 2001). Для этого необходимо проведение комплексных медико-социальных исследований, в которых бы учитывалось как можно большее число факторов и их взаимосвязь, а также приводилась бы ранговая оценка каждого из них.

Таким образом, социальная значимость проблемы заболеваемостью мигренью и материальный ущерб от этого заболевания определяют необходимость проведения соответствующих социально-гигиенических, клинико-эпидемиологических и фармакоэкономических исследований. Знание причин мигрени, возрастно-половой эволюции заболевания позволит планировать программы, ориентированные на более раннюю первичную профилактику и устранение причинно-значимых факторов, направленных на снижение частоты заболеваний мигренью, улучшение качества жизни больных мигренью с обеспечением адаптации их к нормальному функционированию в обществе, а также к предотвращению экономического ущерба от данного заболевания.

При изучении наиболее распространённой формы головной боли мигрени с учётом клинических вариантов течения и особенностей терапии было установлено, что до настоящего времени в лечении данного заболевания отсутствует стратегия рациональной терапии мигрени, не существует специализированных приёмов и центров по лечению и профилактике головных болей, мало уделяется внимания роли врача общей практики в оказании медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью.

До последнего времени в России вопросы оценки стоимости лечения заболевания были изучены недостаточно, не проводились исследования по учёту экономических затрат при данном заболевании как самого больного и его окружения, так и на популяционном уровне от лечения и снижения трудоспособности больных мигренью.

Таким образом, несмотря на большой интерес к проблеме мигрени, поиски эффективной терапии, её многие аспекты, в частности организационно-медицинские основы профилактики и лечения, клинико-экономического анализа проводимой эффективной и рациональной терапии с учётом улучшения качества жизни больных, остаются недостаточно изученными, что явилось основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования — обосновать пути оптимизации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения клинико-экономического анализа и оценки качества жизни больных.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ мигрени.

2. Проанализировать основные показатели, характеризующие качество жизни больных мигренью.

3. Провести клинико-экономический анализ больных мигренью.

4. Изучить международный опыт организации медицинской помощи больным мигренью.

5. Рассчитать соотношение стоимости и эффективности лечения мигрени и научно обосновать наиболее экономичные схемы лечения.

6. Разработать предложения по оптимизации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения клинико-экономического анализа, оценки качества жизни и совершенствования организации медицинской помощи

7. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики и лечения мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений.

8. Научно обосновать организационно-функциональную модель регионального специализированного центра по диагностике, лечению и профилактике головных болей.

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательской работы кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. И.М. Сеченова. Оно является фрагментом темы «Организационно-экономические и социально-психологические технологии в охране общественного здоровья и управления здравоохранением».

Научная новизна исследования состоит в том, что на основе анализа литературных источников и статистических показателей, непосредственного изучения зарубежных данных, собственных результатов комплексного исследования организации в России медицинской помощи больным мигренью впервые:

- проведена общая оценка распространённости мигрени среди населения России, и в том числе по половому признаку, а также по численности работающих и неработающих пациентов;

- оценены основные показатели, характеризующие качество жизни (КЖ) больных мигренью, для анализа влияния болезни на различные составляющие КЖ при мигрени;

- проведён клинико- и фармакоэкономический анализ при мигрени для определения экономического бремени болезни с оценкой уровня и эффективности затрат на лечение мигрени;

- изучен зарубежный опыт организации медицинской помощи больным мигренью методом непосредственного наблюдения в клиниках Германии, Бельгии, Дании, Италии, США.

- обоснованы наиболее экономичные схемы лечения мигрени и определены пути снижения экономического бремени болезни на популяционном уровне;

- комплексно исследованы организационно-технологические процессы оказания медицинской помощи больным мигренью и дана оценка организации медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях; на основе выполненного исследования, а также с учётом зарубежного опыта разработаны предложения по оптимизации медицинской помощи больным мигренью;

- разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений;

- обоснована организационно-функциональная модель специализированного центра по профилактике, диагностике, лечению и реабилитации пациентов с головными болями и, в том числе с мигренью.

Научно-практическая значимость

Исследования, проведённые в настоящей работе, могут стать основой для принятия программ повышения качества медицинской помощи больным мигренью, а также профилактики заболевания и пропаганды здорового образа жизни больных и защитных мер от факторов риска данного заболевания.

Полученная в ходе исследования информация об оценке общей заболеваемости мигренью в стране даёт возможность проводить сравнительный анализ распространённости мигрени в различных популяциях, и в том числе в России и других странах.

Проведенные исследования качества жизни больных мигренью позволили оценить влияние болезни на различные составляющие КЖ. Мониторинг физического, психологического и социального функционирования пациентов с получением дифференциальных и интегральных количественных показателей даёт возможность врачу на разных этапах вносить коррекцию в лечение больных, разрабатывать комплекс практических рекомендаций по обследованию и лечению больных мигренью с низким качеством жизни, которые включают проведение оптимальной терапии таких больных. Комплекс мероприятий по лечению мигрени включает наряду с традиционными целями — купированием и профилактикой приступов — дополнительные мероприятия, направленные на устранение основных факторов, определяющих низкий уровень качества жизни пациентов.

На основе проведенного анализа было установлено, что в России до настоящего времени отсутствуют работы, посвященные проведению комплексного научного исследования по проблеме клинико-экономического анализа лечения мигрени. В этой связи, в данной работе рассмотрены вопросы, связанные с методологией проведения фармакоэкономических исследований при мигрени. На базе выполненного анализа, с учётом клинико-экономических особенностей рассматриваемого заболевания был осуществлён выбор основных видов фармакоэкономической оценки, которые целесообразно использовать при расчётах эффективности лекарственной терапии при мигрени.

Обоснована целесообразность использования при проведении фармакоэкономических исследованиях при мигрени методики по оценке стоимости заболевания («экономического бремени болезни»), а также методов анализа «стоимость- эффективность» и «стоимость- полезность».

При осуществлении фармакоэкономических исследований было установлено, что доля косвенных затрат при мигрени составляет, как правило, наибольший удельный вес в общих расходах, связанных с болезнью, так как мигренью болеют в основном люди относительно молодой возрастной группы населения, состоящей, главным образом, из активных трудоспособных лиц.

В процессе исследования определено количественное соотношение между прямыми и косвенными затратами на лечение мигрени отдельно для работающих и неработающих пациентов.

Результаты фармакоэкономического анализа лечения больных мигренью показывают, что в стратегии фармакотерапии важное место должны занимать средства превентивного ряда, использование которых наряду с лечебной эффективностью, несмотря на их высокую стоимость, дает существенные медицинские и медико-социальные преимущества, позволяющие компенсировать прямую стоимость лекарственных препаратов за счёт снижения косвенных затрат. Опираясь на результаты данной работы можно определить прогностические признаки развития мигрени, сравнить затраты понесенные обществом на лечение мигрени у нас в стране с исследованиями в других странах.

Результаты фармакоэкономических исследований позволяют сделать вывод о целесообразности существенного снижения экономического бремени мигрени для страны. С той целью необходимо проведение эффективной антимигренозной терапии, которая позволит купировать приступы болезни, улучшить качество жизни больных и значительно уменьшить число дней нетрудоспособности работающих пациентов. Кроме того, необходимо осуществить ряд мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным мигренью.

Изучение и анализ зарубежного опыта показал, что лечение и профилактика головных болей является в развитых странах одной из приоритетных направлений развития общественного здоровья и здравоохранения. Изученные нами организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи больным с головными болями являются для формирующейся в России системы организации здравоохранения весьма полезными и рекомендуются к их использованию в период формирования системы оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями (ГБ).

В результате исследования эффективности деятельности ряда зарубежных центров и клиник головных болей можно сделать определённые выводы об экономической эффективности лечения пациентов с головными болями в специализированных центрах. В данных центрах оказывается высококвалифицированная медицинская помощь для пациентов с тяжёлыми формами ГБ с применением современных уникальных и дорогостоящих медицинских технологий, обеспечивающих оптимальное качество диагностики, лечения и профилактики.

Благодаря деятельности специализированных центров головных болей значительно расширился спектр медицинских услуг населению, вырос уровень качества диагностики и лечения головной боли, внедрены новейшие эффективные технологии современных видов медицинской помощи, разработан и внедрён в практику мультидисциплинарный подход к оказанию медицинской помощи пациентам с ГБ.

В настоящей работе впервые осуществляется комплексный подход и выработка стратегий по своевременной и дифференциальной диагностике мигрени и других форм головных болей, а также мер по профилактике приступов боли. Разработаны единые алгоритмы терапевтических мер на основе проведения клинико-экономических исследований и подбору наиболее рациональной и экономически целесообразной современной терапии с учётом стоимости данного заболевания. Научно-обоснованный в исследовании подход направлен на снижение тяжести течения мигрени, улучшение качества жизни больных с возможной адаптацией их к нормальному функционированию в обществе, а также на уменьшение экономического ущерба от данного заболевания.

Полученные в диссертации результаты могут стать основой для разработки перспективных мер, направленных на улучшение качества медицинской помощи больным мигренью.

Прогностически представляется перспективным создание специализированных центров головных болей, в задачи которых входит профилактика, диагностика и лечение головных болей, а также организация учебно-методической работы по повышению квалификации врачей-неврологов. Эта деятельность направлена на пропаганду здорового образа жизни, организацию квалифицированной медицинской помощи пациентам. Необходимость разработки мер по профилактике головных болей, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции между специалистами различного профиля с возможностью улучшения диагностики головных болей с использованием новейших диагностических технологий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Воздействие различных факторов на показатели качества жизни имеет прогностический характер и расширяет понятие о частичной утрате трудоспособности больных мигренью. Исследование дифференциальных и интегральных показателей качества жизни больных мигренью позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. У больных мигренью заболевание оказывает негативное воздействие на многие составляющие качества жизни:

- ограничение в физическом функционировании испытывают на себе 30% пациентов;

- ухудшение своей нормальной социальной деятельности отмечают 54% больных;

- ограничения профессиональной деятельности испытывают 58% пациентов.

Наибольшее влияние на показатели качества жизни (72% больных мигренью) оказало эмоциональное состояние пациента и его психологическая реакция на болезнь, которая проявляется беспокойством, угнетённостью, чувством страха, депрессией.

2. Мониторинг эмоциональной сферы больных мигренью позволяет прогнозировать результаты при длительном лечении больных, выявить и провести оценку основных показателей, характеризующих качество жизни (КЖ) больных мигренью, для анализа влияния болезни на различные составляющие КЖ при мигрени и корректировки лекарственной терапии с целью включения при необходимости в схему лечения препаратов, корригирующих психологический статус больных.

3. Оцененные и рассчитанные экономические потери, связанные с заболеваемостью мигренью, наносят существенный экономический ущерб обществу, вызывая потери ВВП в связи с недопроизведённой продукции из-за случаев временной нетрудоспособности, что определяет актуальность своевременной диагностики и лечения мигрени, а также наиболее важной составляющей лечебно-диагностического процесса — профилактику головных болей.

4. При лечении мигрени рекомендуется применение высокоэффективных (в ряде случаев дорогостоящих препаратов) превентивного ряда. Анализ «затраты- эффективность» выявил значительное преимущество данного метода лечения больных. При этом в качестве «единиц эффективности» принято количество предотвращённых приступов мигрени.

5. Взаимодействие врачей разных специальностей, преемственность курации больных головными болями на этапе первичной медицинской помощи (от участкового районного терапевта и врача общей практики) до специалиста — невролога по ведению пациентов головными болями в специализированном центре являются основой оптимизации медицинской помощи больным мигренью.

Для оптимизации лечебно-диагностического процесса при оказании медицинской помощи больным мигренью рекомендуется проводить также динамическую оценку качества жизни больного с учётом степени влияния заболевания на изменение показателей КЖ.

6. Создание региональных специализированных центров головных болей направлено на повышение качественного уровня организации квалифицированной медицинской помощи пациентам. Необходимость разработки мер по профилактике головных болей, пропаганде здорового образа жизни, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции между специалистами различных уровней и профилей с возможностью улучшения ранней диагностики головных болей и адекватных методов лечения.

Применение в специализированных центрах ГБ высокотехнологичных методов диагностики и лечения обеспечивает права граждан на доступность квалифицированного медицинского обслуживания и права на высокий стандарт качества медицинского обслуживания независимо от рода занятий, социального положения и территориального местоположения исполнителей медицинских услуг в конкретном регионе России.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты исследования внедрены при подготовке Методических рекомендаций «Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии», которые утверждены директором Департамента здравоохранения Правительства Москвы в 2003 году за № 32/33. Методические рекомендации предназначены для руководителей и специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения, врачей- неврологов и клинических фармакологов.

В исследовании разработан алгоритм дифференциальной диагностики и лечения мигрени для различных типов лечебно-профилактических учреждений, который внедрен в ряде ЛПУ г. Москвы.

С целью стандартизированного сбора информации для исследования качества больных мигренью, а также для проведения клинико-экономического анализа автором диссертации совместно с кафедрой неврологии лечебного факультета РГМУ впервые разработана анкета по оценке стоимости терапии мигрени. Был переведен и адаптирован международный опросник по диагностике и лечению головных болей для заполнения врачами общей практики и участковыми врачами-терапевтами, а также пациентами. Опросник создан в партнёрстве с Всемирной организацией здравоохранения, Международным сообществом головных болей, Европейской федерацией головных болей в рамках глобальной кампании по снижению бремени расходов на головные боли в мире под названием «Снижение бремени затрат».

Были переведены и адаптированы и другие опросники и дневники головных болей.

На базе ГКБ №31 г. Москвы проведена образовательная школа для больных головными болями с целью облегчения её диагностики, методов лечения и профилактики, а также образа жизни при головных болях.

Указанные материалы используются практическими врачами в лечеб­но-профилактических целях.

Разработанная модель специализированного центра головной боли и положение о региональном центре могут быть использованы в раз­ных регионах Российской Федерации.

Данные, полученные в работе, были использованы при подготовке статей, монографии и докладов к международным и российским кон­ференциям, семинарам и симпозиумам.

Апробация материалов исследования

Материалы исследования, основные положения, вынесенные на защиту и полученные результаты докладывались и обсуждались на отечественных и международных конференциях, симпозиумах и семинарах, в том числе:

- Всероссийской конференции по сомнологии (Москва, 1998);

- научно-практической конференции «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999);

- Третьей восточно-европейской конференции «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология» (Москва, 2001);

- VIII Российском национальном неврологическом конгрессе, секции «Головная боль» (Казань, 2001);

- научной конференции Российской академии естествознания (Украина, Гурзуф, 2002);

- конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии» (Москва, 2004);

- Фармакоэкономическом конгрессе (Москва, 2005);

- Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2005);

- Российской научно-практической конференции с международным участием «Головная боль-2007» (Москва, 2007);

- IX Международном семинаре по головным болям (Дания, Копенгаген, 1998);

- X конгрессе Международного общества головных болей (США, Нью-Йорк, 2001);

- VII Международном конгрессе Европейской федерации головных болей (Нидерланды, Роттердам, 2004);

- XII- конгрессе Международного общества головных болей (Япония, Киото, 2005);

- VIII конгрессе Европейской Федерации головных болей (Испания, Валенсия, 2006);

- XIII конгрессе Международного общества головных болей (Швеция, Стокгольм, 2007);

- межвузовских симпозиумах и конференциях молодых учёных в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Российском государственном медицинском университете (Москва, 1998).

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены в порядке апробации на межкафедральной научно-практической конференции кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики, кафедры социологии медицины и экономики здравоохранения и кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М.Сеченова (Москва, 2007).

По материалам исследования опубликовано 35 научных статей, в том числе, монография, методические рекомендации, из них 7 статей в журналах, включенных в перечень ВАК РФ, 9 в зарубежных изданиях.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 287 страницах, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования, 5-ти глав с изложением результатов исследования, заключения, выводов, предложений и приложения.

Библиографический указатель содержит 162 источника, в том числе 162 научных публикации, из них 117 отечественных и 45 иностранных авторов. В работе использовано 19 нормативно-правовых источников. Текст диссертации иллюстрирован 28 рисунками и схемами и 38 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, цель и зада­чи, показана научная новизна и практическая значимость, данные по апробации и внедрению полученных результатов, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор социально-демографических и клинико-экономических аспектов мигрени.

По данным различных эпидемиологических исследований, головная боль наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран. Чаще всего встречаются: головная боль напряжения (приблизительно 70% всех случаев головной боли), мигрень (16%); на другие типы головной боли приходится около 14%.

При этом практически половина больных с мигренью и головной болью напряжения не обращается к врачам, а при первом посещении правильный диагноз устанавливается только в 25% больных с мигренью и 1% страдающих головной болью напряжения (Gobel H. et at, 1994).

До 70% и более затрат, связанных с основными типами ГБ (мигренью и головной болью напряжения — ГБН), составляют непрямые расходы, в основном в связи с отсутствием на работе и снижением эффективности труда.

В среднем, каждый страдающий мигренью теряет 6 и более рабочих дней в году. Кроме связанных с этим затрат, имеются до сих пор не подсчитанные затраты, обусловленные ГБ, безработицей, ранним уходом на пенсию, снижением способности выполнять домашнюю работу. Также не до конца определены «скрытые» затраты, связанные с наличием боли, общим страданием и изменением качества жизни. По данным ВОЗ, при подсчете расходов на отдельные заболевания мигрень стоит на 19 месте для обоих полов и на 12 месте при учете только женщин.

Несмотря на то, что эти оценки могут быть относительно спорными, сегодня имеются достаточные основания считать, что ГБ требует значительных финансовых затрат как от пациента, так и от общества и именно поэтому является важной задачей в программах по здравоохранению.

Проведенный анализ отечественных и зарубежных научных публикаций, а также литературных данных позволил выявить ряд нерешенных задач в области медико-организационных проблем, связанных с оказанием медицинской помощи больным мигренью, обосновать актуальность исследования, сформулировать цель и задачи диссертационной работы.

Во второй главе «Материалы и методы исследования» пред­ставлена методика и организация проведения исследования.

Исследование выполнялось по программе, предусматривающей ряд этапов (таблица 1).

На первом этапе осуществлялась разработка целей и задач исследования; проводилось изучение литературных данных по проблеме организации медицинской помощи больных мигренью на основе проведения экономического анализа и оценки качества жизни с учетом передового отечественного и зарубежного опыта.

Таблица 1

Программа исследования

Этапы

исследования

Объект и число

наблюдений

Основные

документы

Метод

исследования

Методы

обработки

материала

1

2

3

4

5

I-й этап - 2004 г.

Разработка целей и задач исследования; изучение литературных данных по проблеме организации медицинской помощи больным мигренью на основе проведения экономического анализа и оценки качества жизни с учетом передового отечественного и зарубежного опыта

Архивные материалы, материалы Росстата, нормативная,  отечественная и

зарубежная научная литература, инструктивные материалы, приказы МЗ РФ и Минсоцразвития

РФ

Статистические данные,

отчетные

материалы,

архивные

документы,

научная литература

Аналитический,

экспертный, социально-гигиенический,

контент-анализ

Отбор информации, ее анализ и систематизация

II-й этап - 2005 г.

Проведение исследования

качества жизни на основе анкетного опроса группы больных мигренью Москвы и Московской обл. Выполнение клинико-экономического анализа лечения мигрени с выявлением наиболее экономичных схем терапии

Группа больных

Мигренью - 310 чел., жителей Москвы и Московской обл..

Статистические

материалы, база данных для фармакоэкономического анализа (цены, нормативы, тарифы на

медицинские услуги)

Истории болезней, медицинская документация, в т.ч. 310

амбулаторных карт и 310 анкет для опроса

больных; статистические сбор-ники Росстата; сборники цен и тарифов; отчетность ЖГУ, органов управления здравоохранения и ОМС

Клинико-

неврологический;

эпидемиологический; социально-гигиенический;

статистический;

непосредственного наблюдения; экспертно-

аналитический; сплошное

и выборочное

исследование

Логическое обобщение данных; статобработка с

помощью персональных

компьютеров

Продолжение табл. 1

III-й этап-2006-2008 гг.

Изучение отечественного и зарубежного опыта организации медицинской помощи больным головными болями. Проведение социологического опроса. Медико-экономическое и разовое обоснование реорганизации системы медицинского обслуживания пациентов с головными болями с построением организационно- функциональной модели регионального центра головной боли

ЛПУ, клиники и специализированные центры головных болей. Руководители, высококвалифицированные специалисты, эксперты, персонал, пациенты. Целевые программы медицинского обслуживания. Стажировки в зарубежных клиниках

Законодательные акты, постановления правительства РФ, Директивные нормативные материалы, статистические данные, документы ОМС

Комплексный социально-гигиенический подход, экспертный, анкетный, статистический, социологический, непосредственного наблюдения

Логическое обобщение, статобработка с помощью персональных компьютеров

Апробация и внедрение в практику результатов исследования. Обобщение, обработка и оформление диссертационной работы

Законодательные и нормативные акты по здравоохранению и оказанию медицинской помощи

Директивно-методические материалы

Системный анализ, организационно-функциональное моделирование, экспертно-аналитическая проработка

Трансформация экономической и научно-мето-дической информации. Внедрение, оформление и представление диссертации

Для проведения исследования на первом этапе использовались следующие материалы и документы: архивные документы, статистические данные Росстата, отечественная и зарубежная нормативная и научная литература, инструктивные материалы, приказы МЗ РФ и Минсоцразвития РФ.

При изучении и анализе статистических материалов, нормативных документов и научной литературы использовались классические подходы, приемы и методы исследования: аналитический, экспертный, статистический, системного подхода, контент- анализа.

На втором этапе выполнялось исследование качества жизни больных мигренью Москвы и Московской области путем анкетного опроса группы пациентов в количестве 310 человек.

Исследование выполнялось с использованием для получения сопоставимых данных стандартных форм первичной медицинской документации (карта амбулаторного больного, история болезни, талоны первичной записи амбулаторного пациента и др.).

Исследование КЖ было осуществлено в соответствии со стандартными общепринятыми требо­ваниями с учетом течения заболевания мигренью.

Для исследования качества жизни больных мигренью были использованы общие неспецифические опросники и шкалы: Шкала SF-36 и опросник качества жизни, принятый ВОЗ. Для получения дополнительных сведений о больных в исследовании были применены специализированные тесты: мигренозная шкала оценки недееспособности (MIDAS) и опросник качества жизни больных мигренью.

На втором этапе исследования выполнялся также экономический анализ лечение мигрени с выявлением наиболее экономичных схем терапии.

Клинико-экономический анализ осуществлялся с использованием статистических материалов Росстата, сборников цен и тарифов и отчетности ЛПУ, органов управления здравоохранения и ОМС.

На третьем этапе исследования проводилось изучение отечественного и зарубежного опыта организации медицинской помощи больным головными болями.

Для проведения исследования отечественного опыта организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, был проведен анализ организации медицинской помощи в ряде ЛПУ г. Москвы. При этом использовалась первичная медицинская документация, статистическая документация, показатели деятельности, методы и объемы работы по организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями. Кроме того, широко применялся метод экспертного опроса руководителей и высококвалифицированных специалистов ЛПУ.

Помимо исследования отечественного опыта и практики организации медицинской помощи пациентам с головными болями, было проведено изучение зарубежного опыта в этой сфере здравоохранения.

Исследование зарубежного опыта организации медицинской помощи при головных болях проводилось методом непосредственного наблюдения во время научных командировок в Дании, Швеции, Испании и другие страны Европы, а также участия в международном гранте Европейского региона и в процессе научных стажировок в ряде зарубежных клиниках и лечебных центрах (в Бельгии, Германии и Италии). В период научных командировок в медицинские клиники и центры США методом непосредственного наблюдения был изучен американский опыт организации медицинский помощи больным мигренью и другими формами головной боли.

Результаты проведенного исследования приводятся в шестой главе.

При подготовке материалов для этой главы использована также информация, полученная в ходе проведения интервью с международными экспертами по головной боли (ГБ) в процессе участия в международных симпозиумах по ГБ (Дания, США, Швеция и др. страны), а также научные публикации по теме.

На третьем этапе исследования был проведен социологический опрос пациентов, страдающих головными болями, в ряде лечебно-профилактических учреждений методом анкетирования.

Анкетирование пациентов, страдающих головными болями, проводилось в двух городских поликлиниках, являющихся типичными для крупного города, а также в поликлинике, входящей в состав городской клинической больницы. Всего участвовало в социологическом опросе 298 пациентов, страдающих головными болями.

В процессе медико-социологического исследования респонденты отвечали на вопросы специально разработанной анкеты, отмечая указанные в качестве вариантов ответов пункты в зависимости от обсуждаемой темы. Ответы на вопросы в зависимости от смыслового значения были условно разделены на блоки, которые отражали некоторые стороны социально-демографической характеристики опрашиваемых пациентов, их отношение к лечению головных болей и к организации медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

В третьей главе диссертации выполнено исследование медико-социальной характеристики и качества жизни больных мигренью.

Важнейшей характеристикой мигрени является то, что она носит паро-ксизмальный характер. Четко определяемые атаки разделяются интервалами, свободными от головной боли.

Приступы мигрени характеризуются частотой, продолжительностью и интенсивностью. Кроме того, мигрень характеризуется такими показателями, как односторонний или двусторонний характер боли, распределение болевых зон в области головы, характер боли, время возникновения приступов (днем, во время ночного сна и при пробуждении утром), а также провоцирующие и облегчающие боль факторы.

В проведенном нами исследовании была определена взаимосвязь меж­ду клинико-психологической характеристикой и временем возникновения приступов мигрени. Установлено, что у большинства больных из группы с высокой депрессией приступы мигрени возникают исключительно во время ночного сна. Присоединяясь к мигрени, депрессия становится предпосылкой для развития нарушений ночного сна, трансформации мигрени бодрствова­ния в мигрень сна и существенного ухудшения качества жизни больных.

По результатам исследования также установлено, что у больных миг­ренью расстройства сна встречаются как в болевом, так и в безболевом пе­риодах и проявляются в наличии выраженных активационных сдвигов в предприступный период. При этом приступы мигрени сна протекают тяже­лее, чем приступы бодрствования.

По результатам исследования составлено распределение больных миг­ренью по длительности заболевания (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных мигренью по длительности болезни

Длительность болезни

% соотношение

20 лет и более

50 % больных

От 5 лет до 20 лет

41% больных

Менее 5 лет

9% больных

Всего больных

100%

Наследственный анамнез болезни выявлялся у 63% больных по мате­ринской линии, заболевание передавалось преимущественно от матери и от бабушки, средняя частота приступов мигренозной боли составляет 3,8 в ме­сяц, минимум — 0,5 в год и максимум — 20 в месяц.

Социально-демографическая характеристика больных мигренью вклю­чает изучение возрастной структуры исследуемых групп больных, распре­деление их по уровню образования, семейному положению, половым при­знакам. Результаты исследования группы больных мигренью показали, что средний возраст больных составил 37±10 лет (разброс 15 лет — 60 лет). Подавляющее боль­шинство пациентов (85%) составили женщины, 15% — мужчины. Большин­ство пациентов состояли в браке (79%) и имели высшее образование (76%). Анализируя полученные результаты исследования, можно отметить, что миг­рень в большей степени присуща лицам с высоким уровнем интеллекта и об­разования.

Проведенный комплексный клинико-психологический анализ больных мигренью позволил охарактеризовать особенности течения приступа, межприступного периода, наследования мигрени, эмоциональной сферы больных, подробно рассмотреть проблему эмоционально-личностных нарушений. Представлена клинико-психологическая характеристика больных мигренью, проанализированы особенности клинической картины в зависи­мости от основных характеристик приступа, от пола больных, времени воз­никновения приступов, от провоцирующих факторов и сопутствующих на­рушений.

Исследование качества жизни больных мигренью было проведено в популяции пациентов по следующим опросникам и шкалам: шкала SF-36, опросник качества жизни ВОЗ, мигренозная шкала оценки недееспособности MIDAS, мигренозный специфический опросник (MSQOL) и оригинальный опросник по оценке стоимости лечения мигрени.

Результаты исследования различных факторов на показатели качества жизни шкалы SF-36 у больных мигренью представлены в таблице 3.

Как видно из данных, приведенных в таблице 3, у больных мигре­нью наблюдаются некоторые ограничения, связанные с выполнением физи­ческих нагрузок (тяжелые и умеренные физические нагрузки, занятия сило­выми видами спорта, длительная ходьба и т.п.). Физическое состояние боль­ных вызывало затруднения в их работе или другой обычной повседневной деятельности. Вследствие этих затруднений пришлось сократить количество времени, затрачиваемого на работу или другие дела. Больные выполняли ра­боту меньше, чем хотели.

Таблица 3

Показатели качества жизни у больных мигренью (по шкале SF-36)

Обработанные

показатели шкалы

Количественная величина показателей

(из ключа опросника)

1. Физические функции

86,0

2. Ограничения в связи с проблемами физиче­ского здоровья

42,0

3. Телесная боль

49,0

4. Общее состояние здоровья

51,0

5. Жизнеспособность:

58,0

6. Социальные функции

46,0

7. Ограничения в сфере эмоционального функ­ционирования

32,0

8. Умственное здоровье

57,0

Больные мигренью испытывали физическую боль в слабой и умерен­ной степени (в 60% случаях) и в сильной и очень сильной степени (40%). Те­лесная боль мешала больным заниматься повседневной, деятельностью, как на работе, так и дома.

При оценке качества жизни по десятибалльной шкале почти четверть больных оценили свое качество жизни на восемь баллов. Остальные пациен­ты оценили качество своей жизни почти равными долями от 7 до 3 баллов, при этом половина пациентов определяют свою жизнь как неудовлетворительную, другая половина — как вполне удовлетворительную (рис. 1).

Puc. 1. Результаты оценки качества жизни (в баллах)

При сравнении клинико-психологических особенностей и качества жизни больных различных клинических групп установлено, что более низкое КЖ имеют пациенты с частыми и интенсивными мигренозными приступами. При этом увеличение продолжительности приступов также приводит к более тяжелым нарушениям качества жизни.

Выявлено также, что больные, у которых мигренозные приступы воз­никают во время ночного сна, имеют более низкое качество жизни, чем паци­енты, у которых приступы происходят во время бодрствования.

Значительное влияние на течение мигрени и на качество жизни имеют депрессия и тревога. Группы больных с высоким уровнем депрессии и тревоги и имеют более низкое качество жизни.

Полученные результаты убедительно свидетельствуют о том, что почти 90% обследованных пациентов мигренью имеют выраженные ограничения повседневной активности как в выполнении домашней работы, так и в соци­альной сфере. Значительно снижается также продуктивность работы и учебы.

Комплексная терапия больных мигренью, наряду с традиционным ле­чением — купированием и профилактикой приступов, должна быть направ­лена на улучшение качества жизни пациентов и в первую очередь на лечение эмоционально-личностных расстройств (депрессии и тревоги) и нарушений сна.

В четвертой главе «Клинико-экономический анализ больных миг­ренью» представлены результаты клинико-экономического анализа больных мигренью.

Проведенные нами клинико-экономические исследования позволили выявить величину затрат, связанных с заболеванием («экономическое бремя болезни»), и рекомендовать наиболее рациональную терапию мигрени.

В процессе проведения клинико-экономического анализа была произ­ведена оценка стоимости заболевания. При этом в затраты на лечение боль­ного мигренью были включены:

- стоимость амбулаторно-поликлинического лечения (визиты к врачам, кон­сультации, транспортные расходы при поездке в поликлинику и обратно, стоимость лекарств и другие расходы);

- расходы по бюджету социального страхования;

- потери стоимости несозданной продукции за время невыхода на работу;

- другие затраты.

1. Стоимость амбулаторно-поликлинического лечения определяется за период среднего времени пребывания больного мигренью на амбулаторном ле­чении. Это время составляет, по нашим данным, в среднем 6 рабочих дней в год. По результатам анкетного опроса число посещений участкового врача составило 5 раз в год на одного больного и один раз в год врача-невролога. Итого среднее число посещений больными врачей составило 6 раз в год на 1 больного. Средняя стоимость одного посещения врача при расчете финансо­вых средств составила в 2004 г. 82 руб.1, а с учетом 6 посещений в год
82 р. х 6 = 492 руб.

Пo данным анкетного опроса стоимость лекарств на лечение мигреноз-ного приступа составляет около 2 рублей в день. При этом, в основном, име­ются в виду обычные анальгетики (парацетамол, анальгин, баралгин и дру­гие).

Транспортные расходы в поликлинику и обратно в среднем составляют 150 руб. в год на одного больного (по данным анкетного опроса больных мигренью), или 25 рублей на одну поездку к врачу (туда и обратно).

2. Расчет расходов по бюджету социального страхования

С учетом временной нетрудоспособности, которая определяется сред­ним числом дней нетрудоспособности на 1 больного в год (6 дней), устанав­ливается сумма выплат по социальному страхованию. Учитывая, что боль­ные мигренью, как правило, остаются работоспособными, а значит, имеют 100% оплату по листу временной нетрудоспособности, то сумма выплат по социальному страхованию будет определяться среднемесячной заработной платой одного работника в день.

По статистическим данным, начисленная среднемесячная заработная плата одного работника в России составляла примерно в этот же период
8550 руб.*2 (Тогда зарплата за I рабочий день при пятидневной рабочей неделе со­ставит; 8550 руб. : 21 рабочий день = 407 руб.)

Выплаты из бюджета социального страхования на 1 больного в год со­ставят: 407 руб./день х 6 дней = 2442 руб.

3. Потери величины валового внутреннего продукта (ВВП)

Пo статистическим данным, в нашей стране производство ВВП в рас­сматриваемый период составило 21 598 млрд. руб., или на душу населения -150 915 руб. С учетом занятого в экономике России населения (68,6 млн. чел.) производство ВВП на одного работающего составило примерно
314 840 руб. в год.

В рассматриваемый период число рабочих дней в году при пятиднев­ной рабочей неделе с двумя выходными днями составило 250 дней. Тогда производство ВВП за один рабочий день составит 1260 руб. на одного рабо­тающего. Недопроизводство ВВП или экономические потери из-за времен­ной нетрудоспособности        одного больного в год составят:
1260 руб./день х 6 дней = 7560 руб.

Нами выполнены расчёты затрат на лечение мигрени, определяющие экономическое бремя болезни, в четырех вариантах.

Затраты на лечение болезни подсчитаны при лечении приступа мигре­ни обычными анальгетиками, аспирином (импортным), суматриптаном (таблетки с дозировкой 50 мг стоимостью 190 руб. — 1 таблетка), элетриптаном (таблетки с дозировкой 40 мг стоимостью 210 руб. — 1 таблетка).

Сравнение показателей суммарных затрат на лечение больных мигре­нью, определяющих экономическое бремя болезни, с применением различ­ных лекарственных препаратов приводится в таблице 4.

Наибольшие суммар­ные затраты на лечение мигрени («экономическое бремя болезни») наблю­даются при лечении больного обычными анальгетиками (1776 руб. на 1 день лечения мигренозного приступа), а наименьшие — при лечении триптанами: суматриптаном — 1547 руб. и элетриптаном — 1398 руб.

Таблица 4

Сравнение показателей суммарных затрат на лечение мигрени
с применением различных лекарственных препаратов

(в руб. на 1 день лечения мигренозного приступа у 1 больного)

№ п/п

Стоимость амбулаторно-поликлинического лечения

Экономический ущерб в связи с временной не­трудоспособностью

Всего (гр. 5

+

гр. 8)

средняя стоимость 1 посеще­ния в по­ликлинике

средние транспортные расходы на 1 поездку в пол-ку туда и обратно

средняя стоимость лекарств на лече­ние приступа миг­рени на  день)

итого гр. 2 + гр. 3 + гр. 4

в. т. ч. вы­плата по­собий

потери стоимости несозданной продукции

Итого (гр. 6 + гр.7)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1

82

25

2 руб. (парацетамол и др. анальге­тики)

109

407

1260

1667

1776

2

82

25

5 руб. аспирин (импортный)

112

387

1197

1584

1696

3

82

25

190 руб. (суматриптан)

297

305

945

2150

1547

4

82

25

210 руб. (элетриптан)

317

271

811

1081

1398

Важную роль в фармакоэкономических исследованиях играет оценка экономической эффективности лечения болезни с применением различных лекарственных препаратов.

Критерий экономической эффективности больных мигренью с исполь­зованием различных лекарственных препаратов определяется показателем приращенной эффективности затрат. Этот показатель определяется как соот­ношение разницы между суммарными затратами двух рассматриваемых спо­собов лечения и разнице в полученном эффекте по формуле:

где СЕА — показатель приращения эффективности затрат, %;

DC1 + IC1 — сумма прямых и непрямых затрат при использовании тра­диционной терапии лечения мигрени, руб.;

DC2 + 1С2 — сумма прямых и непрямых затрат при использовании трип-танов для лечения мигрени, руб.

EF1 — клиническая эффективность при использовании традиционной терапии лечения мигрени, %;

EF2 — клиническая эффективность при использовании триптанов для лечения мигрени, %.

Подставив соответствующие цифры из таблицы 4, получаем величину экономической эффективности при лечении мигрени различными препарата­ми (табл. 5).

Соотношение «затраты- эффективность» лекарственной терапии лече­ния мигрени различными препаратами, определенный в расчете на 1 больно­го, приведено в таблице 5.

Таблица 5

Соотношение «затраты- эффективность»

Альтерна­тивы

Названия

вариантов

лечения

Суммар­ные затра­ты на ле­чение миг­рени, руб.

Количество боль­ных с уменьшени­ем головной боли через 2 часа из ис­следуемой группы (l% = l Ef)

CEA, рy6./Ef

1

2

3

4

5

1

Лечение

аспирином

1696

10% = 10 Ef

169,6 руб.

2

Лечение

суматриптаном

1547

50% = 50 Ef

30,94 руб.

3

Лечение

элетриптаном

1398

67% = 67 Ef

20,7 руб.

Таким образом, из данных таблицы 5 следует, что наиболее предпочти­тельный метод лечения мигрени с экономической и клинической точек зре­ния — третий.

Таким образом, достижение прироста клинической эффективности в 1 единицу при применении третьего метода лечения мигрени по сравнению со вторым будет стоить прироста затрат в размере 8,8 руб. Или, иначе, если мы предпочтем третий метод лечения по сравнению со вторым, то для достиже­ния дополнительной единицы эффективности мы должны будем затратить ещё 8,8 руб.

Результаты проведенного нами исследования позволяют утверждать, что применение триптанов для лечения мигрени вполне обоснованно также и с экономической точки зрения.

При подсчете затрат на лечение мигрени на всю популяцию больных в стране экономическое бремя болезни составит:

- для работающих — 10716 руб./чел. х 7,8 млн. чел. = 83,6 млрд. руб. в год;

- для неработающих — 714 руб./чел. х 6,7 млн. чел. = 4,8 млрд. руб.

Об­щее экономическое бремя мигрени для страны составляет 88,4 млрд. руб. в год.

Полученные нами результаты фармакоэкономических исследований позволяют сделать вывод о целесообразности существенного снижения эко­номического бремени заболеваемости мигренью для страны. С этой целью необходимо проведение эффективной антимигренозной терапии, которая по­зволит купировать приступы болезни, улучшить качество жизни больных и значительно уменьшить число дней нетрудоспособности работающих паци­ентов. Кроме того, необходимо осуществить ряд мероприятий по улучшению организации медицинской помощи больным мигренью.

Для выполнения указанной цели нами выполнен фармакоэкономический анализ возможной минимизации экономического бремени болезни при лечении мигрени лекарственными препаратами со специфиче­ским механизмом действия (триптанами) в сопоставлении с курсом лечения мигрени аспирином. Из группы триптанов для проведения анализа нами выбраны препараты: суматриптан (имигран) и элетриптан (релпакс) как наи­более эффективные при лечении мигренозных приступов и распространен­ных в России.

Результаты выполненных нами расчетов показывают, что для рабо­тающих пациентов суммарные затраты на лечение мигрени (экономическое бремя болезни) могут быть снижены при проведении эффективной антимигренозной терапии с применением триптанов.

Результаты фармакоэкономических расчетов, выполненных для неработающих пациентов, показывают, что при лечении мигрени триптанами затраты на проведение аитимигренозной терапии возрастают.

Таким образом, перед системой здравоохранения страны имеется про­блема использования ограниченных финансовых ресурсов для лечения миг­рени с наибольшей экономической эффективностью.

В пятой главе анализируется организация медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

Проблеме совершенствования организационных форм управления ме­дицинской помощью населению посвящены труды ведущих специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения (Щепин О.П., 2002; Ли­сицын Ю.П., 2002; Вялков А.И., 2001, 2005, 2006; Стародубов В.И. и др., 2003, 2006; Денисов И.Н., 2006, 2007; Комаров Ю.М., 1997, 2002, 2003; Куче­ренко В.З., 1996, 1997, 2005, 2006; Линденбратен А.Л., 2005, 2006; Щепин В.О. 2003, 2005; Семенов В.Ю., 2002; Алексеева В.М., 2006; Решетников А.В., 2002; Степанов В.В., 2006, и др.).

На практике в настоящее время в большинстве регионов страны практически сохранена монополия государственного здравоохранения, причем административной единицей системы являются крупные объединения, в состав которых входят как стационары, так и амбулаторно-поликлинические учреждения, деятельность которых строится сугубо на административно-централизованном управлении, имеет место и сеть амбулаторно-поликлинических учреждений нового типа с наделением их юридическим статусом. Однако они административно управляются из территориального центра, как созданные в амбулаторно-поликлинических объединениях центры специализированной амбулаторной помощи (Кучеренко В.З. и др., 2002).

Оказание медицинской помощи пациентам, страдающим мигренью и другими формами головной боли, относится к терапевтической помощи, которая занимает особое место в системе поликлинического обслуживания, так как она является самой массовой.

Исходя из практики здравоохранения, в настоящей работе проблема организации медицинской помощи больным, страдающим мигренью, и пациентам, страдающим другими формами ГБ, рассматривается в общем контексте.

Организация оказания медицинской помощи при лечении головной боли является важным фактором, определяющим ее эффективность.

Можно выделить некоторые ключевые моменты, влияющие на эффективность оказания медицинской помощи пациентам с головными болями. Существует три традиционных уровня оказания медицинских услуг при головной боли. Это — первичная, вторичная и третичная медицинская помощь. Первичная помощь включает лечение и профилактику заболеваний, производимую специалистами первичного уровня. Это могут быть участковые врачи-терапевты, врачи общей практики, фельдшеры, медсестры, другой медперсонал.

Большинство пациентов при наличии жалоб обращаются именно к этому звену оказания помощи, поэтому лечение головной боли логично начинать на данном уровне. Такой подход дает много потенциальных преимуществ. Пользователи первичного уровня медицинской помощи часто обращаются на ранних стадиях заболеваний из-за доступности учреждений данного уровня и небольших затрат на лечение. Это дает возможность раннего обнаружения заболеваний и улучшения исхода их лечения. Интеграция лечения головной боли в структуру первичного звена медицинской помощи должна быть целью политики здравоохранения как на государственном, так и на муниципальном уровнях. Однако эта мера требует значительных затрат на обучения медперсонала особенностям диагностики и лечения головных болей.

Возможности диагностики и лечения некоторых видов головной боли в медицинских учреждениях по оказанию первичной помощи ограничены. Для лечения тяжелых случаев и при необходимости доступа к диагностической и технической экспертизе требуется обращение в учреждения вторичного звена медицинской помощи. Некоторые медицинские услугу могут быть оказаны в областных больницах, которые формируют часть общей медицинской системы. В стандарт вторичного звена входят также стационары, как специализированные, так и общемедицинского профиля, отделения неотложной помощи и амбулаторные отделения.

Третичное звено медицинской помощи является наиболее специфичным. Диагностика, лечение и реабилитация пациентов с головными болями на этом уровне оказания медицинских услуг производятся только в специализированных клиниках и центрах. Такие клиники и центры имеются в ряде развитых стран (США, Германия, Англия и др.) В России специализированные клиники по лечению головных болей отсутствуют за небольшим исключением (в Москве функционирует платная клиника по лечению головных болей и вегетативных расстройств, а в Санкт-Петербурге — небольшой центр лечения головной боли при платной клинике MEDEM).

Нами исследован процесс организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, в том числе мигренью, в ряде амбулаторно-поликлинических учреждений Москвы (Центр головных болей Отдела патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова; городские поликлиники № 42 и № 91; поликлиники, входящие в состав городских клинических больниц № 31 и № 59, поликлиника Управления делами МИД РФ; специализированная клиника для лечения на платной основе головных болей и вегетативных расстройств).

Технология организации медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью, является типичной для терапевтических больных.

При диагнозе головной боли в ряде случаев применяется сложная дорогостоящая медицинская техника. Так, на­пример, в обследуемой нами поликлинике при городской больнице № 31 дополнительное обследование больных с головными болями проводится в самом стационаре с помощью нейровизуализационных методов исследования — компьютерной томографии головного мозга.

В поликлиниках № 91 и 42, где отсутствует возможность сразу провести томографию, больной направляется в другое учреждение для обследования с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии головного мозга.

В ряде случаев у пациентов, страдающих головными болями, может возникнуть необходимость дополнительных консультаций других врачей-специалистов (кроме неврологов).

По результатам изучения вопросов, связанных с организацией медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, и в том числе мигренью, нами разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени в амбулаторно-поликлинических условиях (рис. 2). Этот алгоритм составлен при условии, когда в поликлинике отсутствуют возможности для проведения обследования пациентов с применением компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

Рис. 2. Алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени в амбулаторно-поликлинических условиях

При анализе организации медицинской помощи больным мигренью в специализированной клинике головной боли и вегетативных устройств в Москве было установлено, что технология обследования лечения пациентов с головными болями в данном медицинском учреждении отличается от аналогичных алгоритмов, принятых в городских поликлиниках.

После обращения пациента с головной болью в регистратуру специализированной клиники головных болей его направляют в первую очередь к неврологу. Невролог проводит расспрос и осмотр больного и устанавливает диагноз заболевания. При необходимости больного направляют на консультации к специалистам, а также проводится дополнительное обследование больных с помощью нейровизуализационных методов исследования.

В результате проведения исследования нами разработан алгоритм лечебно-диагностического процесса при мигрени в условиях специализированной клиники по лечению головных болей.

В рамках исследования организации медицинской помощи был проведен социологический опрос пациентов, страдающих головными болями, в ряде лечебно-профилактических учреждений.

Анкетирование пациентов, страдающих головными болями, проводилось в двух городских поликлиниках, а также в поликлинике, входящей в состав городской клинической больницы.

Общее количество собранных и обработанных анкет составляет 298. При этом в результате проведенного социологического исследования были опрошены больные различных возрастно-половых групп населения, получающих медицинскую помощь в городских поликлиниках.

Анализ результатов проведенного социологического опроса показал, что 51% пациентов были направлены для консультации к врачам-специалистам, в том числе 33% — к неврологам.

Лечение головных болей в большинстве случаев (92%) проводят амбулаторно. Госпитализация необходима при осложненной мигрени (мигренозньй статус, мигренозный инсульт). Кроме того, она может потребоваться для проведения обследования пациента в диагностически сложных случаях (до 4% от общего числа больных).

Как показал анализ результатов проведенного социологического опроса пациентов, 12% больных от общего количества опрошенных вызывали скорую помощь на дом в связи с приступами и частыми болями. Некоторые из этих пациентов (4%) прошли обследование и лечение в стационаре.

Таким образом, анализ материалов, характеризующих процесс оказания медицинской помощи больным мигренью в исследуемых лечебно-профилактических учреждениях, показал существенные недостатки в организации этой помощи, ее доступности и качества.

Прежде всего, установлено, что многие больные мигренью, которым оказывается терапевтическая помощь, не удовлетворены амбулаторно-поликлиническим обслуживанием.

Наиболее массовыми являются жалобы больных, проходящих бесплатное лечение в лечебно-профилактических учреждениях. Так, например, из общего числа опрошенных пациентов:

- 67% недовольны постоянными очередями в регистратуру и к врачам;

- 54% указали на плохую материальную базу поликлиник;

- 21 % обратили внимание на низкую квалификацию врачей.

Из проведенного нами социологического опроса, а также с учетом результатов социологических исследований и литературных данных следует сделать определенные выводы о том, что современная ситуация в сфере оказания медицинской помощи больным мигренью и другими видами головных болей в первичном звене здравоохранения неэффективна и требует ее усовершенствования.

При разработке путей совершенствования медицинской помощи пациентам, страдающим головной болью, необходимо учитывать как передовой отечественный, так и зарубежный опыт.

В шестой главе выполнен анализ международного опыта медицинской помощи пациентам, страдающим мигренью и другими видами головной боли.

Изучение зарубежного опыта показалo, что лечение и профилактика головных болей является в развитых странах одним из приоритетных научных исследований в области общественного здоровья и здравоохранения. Изученные нами принципы организации медицинской помощи за рубежом, организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи больным с головными болями являются для формирующейся в России системы организации здравоохранения весьма полезными и рекомендуются к их использованию в период формирования системы организации медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

Анализ зарубежной практики выявил, что пациенты, имеющие ухудшение всех параметров качества жизни, проходят лечение в специализированных центрах ГБ. Например, у пациентов с мигренью имеется высокая частота ГБ и наблюдаются сильные и длительные приступы головной боли. Кроме того, у них имеются осложнения в виде депрессии, а также сопутствующие заболевания.

После лечения в центре ГБ у пациентов происходит: существенное улучшение качества жизни и значительная нормализация социального, эмоционального и психологического состояния. Эта нормализация является устойчивой, что показывают наблюдения в течение последующих двух лет.

В результате исследования эффективности ряда центров и клиник ГБ можно сделать определённые выводы об экономической эффективности лечения пациентов с головными болями в специализированном центре ГБ.

1. По расчетам, выполненным нами по исходным данным существующих центров ГБ, после прохождения лечения в зарубежных специализированных центрах ГБ показатели, характеризующие особенности течения мигрени и клинической картины приступа, улучшаются следующим образом:

- средняя частота атак в месяц снижается в два раза;

- средняя интенсивность ГБ (по ВАШ) — в 3 раза;

- общее число дней с ГБ в месяц у пациента в среднем снижается в 3,5 раза.

Существенно (в 2 раза) уменьшается количество визитов больного к врачу после проведенного лечения в центре ГБ.

3. По расчетам, экономия прямых медицинских расходов при лечении пациентов в центре ГБ составляет в среднем 10,3% по сравнению с аналогичным лечением пациентов, страдающих головными болями и проходящих курс лечения в обычных неспециализированных клиниках.

В 2 раза снижается число потерянных рабочих дней из-за невыходов пациента на работу по болезни. В результате сокращаются косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи больным, страдающим ГБ. Уменьшаются потери величины валового внутреннего продукта (ВВП).

По экстраполяции приведенных выше показателей на Россию в том случае, если лечение в специализированном центре ГБ могло быть предоставлено всем пациентам с тяжелыми головными болями, потенциальная экономия прямых медицинских расходов составила бы около 1,9 млрд. руб. в год.

Снижение потерь внутреннего валового продукта в России из-за сокращения количества нерабочих дней составило бы только для больных мигренью около 8 млрд. в год.

Кроме того, существенное снижение экономических потерь, связанных с невыходом пациентов, страдающих ГБ, на работу, могло иметь при лечении других видов головных болей в специализированных центрах ГБ.

Таким образом, изучение опыта лечения ГБ в специализированных зарубежных центрах выявило, что организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи пациентам, страдающими головными болями, являются выгодными как для отдельного пациента, так и для общества в целом.

В седьмой главе рассматриваются пути оптимизации медицинской помощи при головных болях.

В последние десятилетия Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) проводит глобальную кампанию, целью которой является уменьшение влияния головной боли на качество жизни людей и на социально-экономические проблемы общества в целом. С этой целью при ВОЗ создан Комитет глобальной кампании проблем головных болей.

Российские специалисты принимают участие в проводимых Европейской Федерацией головных болей семинарах и конференциях по вопросам, связанным с обменом опытом по лечению головных болей в разных странах. Однако в полном масштабе рекомендованные ВОЗ мероприятия, направленные на более эффективную диагностику и лечение головных болей, в России не проводятся.

Нам представляется, что в рамках проводимой ВОЗ в сотрудничестве с Всемирным Альянсом головных болей кампании целесообразно разработать Национальную программу оказания медицинской помощи при профилактике и лечении ГБ.

В диссертации изложены концептуальные подходы к разработке Национальной программы по оказанию медицинской помощи по профилактике и лечению головных болей. Они включают принципиальные положения, обосновывающие системный подход к оказанию медицинской помощи пациентам, страдающим ГБ.

Прежде всего, целесообразно поднять проблему головных болей на государственный уровень. С этой целью целесообразно на перспективу в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения предусмотреть комплекс мероприятий, направленных на профилактику, дифференциальную диагностику и эффективное лечение головных болей. Кроме того, целесообразно организовать информационную поддержку кампании по профилактике и лечению головных болей.

При разработке путей совершенствования медицинской помощи паци­ентам, страдающим головной болью, необходимо учитывать особенности за­болевания. Прежде всего, следует иметь в виду хронический характер голов­ных болей и их семейный анамнез. Это особенно характерно для наиболее распространенных видов головных болей: мигрени и головной боли напря­жения (ГНБ).

Исходя из указанных соображений, лечение мигрени и ГБН, а также других видов головной боли целесообразно выполнять силами врачей общей практики (семейных врачей). Как известно, в обязанности врача общей прак­тики входят не только лечение самого пациента, но и наблюдение, а при не­обходимости — оказание медицинской помощи членам его семьи.

Для компетентного проведения лечебно-профилактической работы с семьями, в которых состоит больной, врачи общей практики должны владеть методами правильной диагностики и эффективного лечения головной боли. С этой целью целесообразно организовать в системе повышения квалификации врачей специальный курс занятий для ВОП и врачей-те­рапевтов по обучению их практическим вопросам оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

В результате проведенного комплексного исследования проблемы, свя­занной с лечением ГБ в нашей стране и за рубежом, нам представляется, что оптимальная схема оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, и в том числе мигренью, должна состоять из трех уровней.

На первом, основном по значимости, уровне должна оказываться пер­вичная медицинская помощь силами участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики. При этом предполагается, что такой помощью будет охва­чено 80-90% общей совокупности пациентов, страдающих ГБ.

Второй уровень лечения пациентов должен обеспечивать дополни­тельную медицинскую помощь со стороны неврологов и других специалистов, работающих в ЛПУ, для 10-15% пациентов со сложным течением забо­левания — по направлению участковых врачей-терапевтов или врачей общей практики.

На третьем уровне лечения предоставляется дополнительная помощь для 5-10% тяжело больным пациентам, страдающим ГБ направляемым при необходимости со второго уровня оказания медицинской помощи.

На этом же уровне может проводиться госпитализация больных (около 3% всех пациентов, страдающих головными болями).

На третьем уровне обеспечивается также экстренная помощь для тяже­лобольных с ГБ.

Третий уровень лечения может быть оказан в специализированных центрах ГБ. Такие центры целесообразно создавать в каждом регионе.

Эти центры должны разрабатывать и внедрять на территории региона единые подходы к диагностике, лечению и профилактике головных болей, непосредственно оказывать высокотехнологичные виды медицинской помо­щи.

Таблица 6

Основные показатели зарубежных специализированных центров и клиник
в Москве и Санкт-Петербурге по лечению головных болей

п.п.

Наименование

лечебного

учреждения

Зона

обслуживания

Количество

обслуживаемых

пациентов в год

Стационарное

отделение

Примечание

1

Клиника

головной боли и

вегетативных

расстройств в
г. Москве

Москва и

Московская

область

1500

Принимает

пациентов с

головной болью и

вегетативными

расстройствами

2

Центр лечения

головной боли

Международной

клиники

MEDEM

г. Санкт-

Петербург

Санкт-

Петербург и

Ленинградская

область

220

Принимает

пациентов с

головной болью

3

Датский Центр

головной боли в

г. Копенгагене

Округ

Копенгаген с

населением

600 тыс.чел

1000

Отделение на

6 коек

обслуживает

200

пациентов в

год

Функционирует как единственный в Дании
(с населением
5,5 млн. чел)

общенациональный

центр для

пациентов с

тяжелыми

формами ГБ

4

Кильский центр

боли и ГБ в

Германии

Территория в

радиусе более

700 км от

центра ГБ

5000

амбулаторных

больных

Обслуживает

800

пациентов в

год. Средняя

длительность

пребывания в

стационаре

17 дней

Пациенты

проходят

многоуровневое

интегральное

лечение до и после

госпитализации.

Общее время

лечения составляет

около года

5

Центр ГБ при

университете

Джефферсона в

США г.

Джермантаун

Территория

штата

1000

амбулаторных

больных.

Дополнительно

обслуживает

570 пациентов

на дому

Обслуживает

570

пациентов в

год. Средняя

длительность

пребывания в

стационаре
7 дней

Центр

предоставляет

первичную,

вторичную и

третичную помощь

в лечении ГБ

Для оптимального функционирования приведенной технологической схемы оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями, целесообразно использовать медицинские технологии клинического характера. К ним относятся:

• физиотерапевтические процедуры;

• проведение психологической терапии;

• обучение больных в школах ГБ.

Одна из первых школ ГБ создана нами и активно функционирует в московской многопрофильной больнице.

При проектировании модели Центра целесообразно учитывать отечественный и зарубежный опыт функционирования специализированных на лечении головных болей медицинских учреждений (специализированных клиник и центров). 

В результате проведенного анализа получены основные показатели зарубежных специализированных центров и клиник по лечению головных болей (таблица 6).

Центры ГБ могут функционировать при крупных больницах и клиниках, а также могут быть организованы как самостоятельные медицинские учреждения.

В специализированном центре ГБ, как правило, проводится амбулаторное лечение пациентов с тяжелой головной болью. Кроме того, медицинские работники центра могут осуществлять лечение пациентов на дому.

В зарубежных центрах ГБ предусмотрено отделение для госпитализации тяжелобольных пациентов, которых невозможно лечить амбулаторно.

В центрах ГБ организовано комплексное лечение пациентов, страдающих головной болью, с использованием мультидисциплинарного подхода.

В ряде медицинских учреждений (клиника головных болей и вегетативных расстройств в Москве, центр лечения головной боли Международной клиники MEDEM в Санкт- Петербурге, центр ГБ при университете Джефферсона в США) предоставляется первичная, вторичная и третичная медицинская помощь при лечении головных болей.

При этом клиника головной боли и вегетативных расстройств в г. Москве наряду с лечением головных болей осуществляет прием больных с вегетативными расстройствами. Клиника не имеет стационарного отделения и поэтому не может обслуживать тяжело больных пациентов, которых нельзя лечить амбулаторно.

Недавно созданный центр лечения головной боли Международной клиники MEDEM в Санкт -Петербурге осуществляет прием на лечение больных с различными видами головных болей (мигрень, головная боль напряжения, вторичные головные боли). При необходимости используется стационарное отделение Международной клиники MEDEM.

В Клинике в Москвы и в Центре в Санкт-Петербурга медицинская помощь оказывается на платной основе, а в центре ГБ при университете Джефферсона в США — за счет страховых платежей.

Датский центр головной боли в Копенгагене и центр ГБ при университете Джефферсона в США обслуживают тяжелобольных пациентов с ГБ.

Функционирующие за рубежом специализированные центры ГБ в зависимости от своей мощности ежегодно осуществляют амбулаторное лечение от 1000 до 5000 пациентов с ГБ. Кроме того, выездные бригады для инъекций посещают в среднем 600 пациентов в год.

При планировании коечного фонда в специализированных центрах ГБ в регионах целесообразно учитывать зарубежный опыт стационарного лечения больных, общее количество которых составляет от 1 до 3% всей совокупности пациентов, страдающих ГБ.

Рассмотренные выше специализированные центры и клиники по лечению головных болей обслуживают население, проживающее, как правило, в определенных административных территориях и могут служить прототипом проектируемых региональных центров в России.

В диссертации разработано Положение о региональном специализированном центре головных болей. При его разработке были использованы результаты исследования по функционированию существующих в настоящее время отечественных и зарубежных специализированных центров и клиник по лечению головной боли.

Разработанная по данным настоящего исследования модель типового специализированного центра головной боли приводится на схеме (рис. 3).

Основное внимание в Центре предполагается уделять дифференциальной диагностике, требующей дорогостоящего медицинского оборудования, и лечению в региональном масштабе пациентов с головной болью, которые страдают существенной нетрудоспособностью с серьезным ухудшением состояния. Прием в Центре ограничивается теми пациентами с хроническими головными болями, которые нельзя адекватно лечить на амбулаторной основе в неспециализированном ЛПУ.

Особое внимание должно уделяться междисциплинарному анализу неврологических и психологических причин хронических болезненных нарушений. Центр можно представить как комплексный подход к амбулаторному лечению и госпитализации, который объединяет в себе неврологические, психологические, социальные и поведенческие стратегии. Сюда входит выявление и устранение триггерных зон и усиливающих и усугубляющих факторов, профилактическая лекарственная терапия и лекарственная терапия приступов, просвещение, процедуры релаксации, биологическая обратная связь, обучение управлению стрессом, оперантная и познавательная терапия, обучение уверенности в себе и прочая физиотерапия.

Пациенты центра головных болей получают мультидисциплинарную помощь через амбулаторное лечение и госпитализацию.

В состав мультидисциплинарной бригады входят: невролог (руководитель бригады), терапевт, штатные психологи по поведению, терапевт по биологической обратной связи, работники медико-социальной службы; физиотерапевт; консультанты: нейрохирурги, хирурги-оториноларингологи, офтальмологи, дантисты, психиатры, анестезиологи, кардиологи, специалисты по сну, акушерки.

Рис. 3. Модель типового специализированного центра головной боли

Специализированные центры ГБ могут быть созданы при крупной больнице или клинике, а также организованы как самостоятельные медицинские учреждения. Строительство автономных центров ГБ целесообразно предусмотреть в Национальном проекте по здравоохранению.

При организации Центров головной боли при крупных больницах могут быть использованы соответствующие отделения этих больниц для лечения сопутствующих заболеваний у пациентов, страдающих головной болью.

Наряду с диагностикой и лечением страдающих головной болью Центр ГБ может проводить профессиональное обучение врачей в области терапии головной боли. Центр также ведет программу исследований, сосредоточенную на мигренях и других типах головных болей.

В задачу центра ГБ может входить проведение пропаганды здорового образа жизни среди населения соответствующего региона. При этом также следует объяснять и доказывать, что эффективное лечение головных болей поможет людям вернуться к нормальной трудовой и социальной деятельности.

В обязанности сотрудников центра должно входить повышение информативности пациентов о характере и особенностях заболеваний головными болями, необходимости лечения заболевания. Целесообразно вселять в пациентов уверенность в том, что хорошая медицинская помощь, оказываемая в центре ГБ больным, приведет к положительным социально-экономическим результатам.

В Центре ГБ могут выполняться мероприятия по обучению руководителей и сотрудников управления здравоохранением региона целесообразности осуществления ими социально-экономических мер для улучшения проведения мероприятий по организации эффективного лечения головных болей.

В рамках проводимых Центром мероприятий по пропаганде здорового образа жизни для населения соответствующего региона необходимо планировать разработку образовательных программ, выпуск специальных информационных буклетов для ознакомления пациентов с характером заболевания и лечения головных болей. Целесообразно проведение тематических программ, мастер -курсов по головным болям (образовательных и тренинговых программ), а также специальных образовательных курсов с присвоением степени «Эксперта по головной боли».

Для планирования сети специализированных центров головной боли по территории России необходимо определить потребность населения в медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

Как уже отмечалось в главе 1 настоящего исследования, в целом распространенность и характер первичных головных болей, а также степень дезадаптирующего их влияния на пациентов в Российской Федерации аналогичны исследованиям, проведенным в других странах. Исходя из этого положения, целесообразно использовать данные, подтвержденные различными исследованиями о распространенности головных болей, для определения потребности населения в медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

По зарубежным данным, на 1 млн. человек «типичного» населения в промышленно-развитых странах приходится 120 000 взрослых, которые нуждаются в серьезном лечении ГБ.

Можно считать, что в России также, как и в других промышленно развитых странах, на 1 млн человек населения приходится 120 000 взрослых пациентов, страдающих головными болями и требующих серьезного лечения. При этом из этого количества на первичном уровне требуется лечения 80-90% всех пациентов, на вторичном уровне — 10-15% и на третичном — 5-10%.

Если предположить, что в специализированных центрах ГБ будет осуществляться диагностика и лечение только тяжелобольных пациентов, то количество больных, требующих лечения на третичном уровне, составит 5-10% от 120 000 человек, или от 6 до 12 тыс. пациентов на 1 млн. человек населения. Это означает, что в России нуждаются в высокоспециализированном лечении (т.е. на третичном уровне) 1-1,5 млн. тяжелобольных пациентов, страдающих головными болями.

Таким образом, перед здравоохранением в России возникает серьезная народнохозяйственная задача по оказанию высокоспециализированной медицинской помощи тяжелобольным пациентам, страдающим головными болями, и создание для этой цели сети региональных центров ГБ.

Решение такой задачи может осуществляться поэтапно. На первом этапе целесообразно организовать в каждом федеральном округе по одному специализированному центру соответствующей мощности. В дальнейшем, по мере освоения опыта функционирования таких центров, возможно расширение их сети с таким расчетом, чтобы можно было охватить всех пациентов, нуждающихся в высокоспециализированном лечении головных болей.

С этой целью в каждом регионе целесообразно разработать план оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ГБ, исходя из местных условий. Такой план должен базироваться на эпидемиологических исследованиях ГБ, проводимых в конкретном регионе, на базе существующей сети лечебно-профилактических учреждений.

Для координации работы и методического руководства региональными центрами целесообразно создание национальной службы по лечению головной боли, как наиболее значимого заболевания.

Основными целями национальной службы являются: научная координация исследований в области диагностики и лечения головных болей, организация семинаров, конференций, распределение и награждение призами молодых ученых для поощрения их деятельности в сфере изучения и лечения головных болей.

Велика роль национальной службы может быть в публикационной и издательско-редакционной деятельности. Необходимо организовать выпуск книг, монографий, справочников, ежемесячных и ежеквартальных информационных бюллетеней, освещающих отечественный и зарубежный опыт диагностики, лечения и профилактики головной боли.

Задачей Национальной службы лечения головных болей должна быть также разработка методического обеспечения деятельности региональных центров, а также ЛПУ, занимающихся оказанием медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

Методология организации эффективной медицинской помощи при головной боли предполагает комплексный подход к проблеме, включая обучение основам диагностики, лечения и профилактики головных болей, и в том числе мигрени, в процессе учебы студентов в медицинских учебных заведениях и на последипломном этапе профессионального образования врачей и среднего медицинского персонала.

Создание и функционирование системы специализированных центров ГБ будет способствовать решению проблемы улучшения качества оказания медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

Как показывает опыт функционирования существующих Центров ГБ, в течение периода от 6 месяцев до 1 года после начала лечения происходит значительное улучшение показателей качества жизни и трудоспособности пациентов и они достигают значительного прогресса в повышении производительности труда. Это является результатом проведения мультидисциплинарного медицинского лечения в специализированных центрах головной боли.

В заключении представлено обобщение полученных результатов, свидетельствующих о достижении цели и решении поставленных в исследовании задач, представленных в основных положениях, вынесенных на защиту.

ВЫВОДЫ

1.        На основе анализа литературных источников и статистических показателей проведена общая оценка распространённости мигрени среди населения России, и в том числе по половому признаку, а также по численности работающих и неработающих пациентов. По оценке на 2005 г., число людей в стране, страдающих мигренью, составляет 14,5 млн. человек, в том числе количество женщин — 10 млн. человек, а мужчин — 4,5 млн. человек.

Из общего числа людей с заболеваниями мигренью количество работающих составляет 7,8 млн. человек, а неработающих — 6,7 млн. человек.

2. Воздействие различных факторов на показатели качества жизни имеет прогностический характер и расширяет понятие о частичной утрате трудоспособности больных мигренью. Исследование дифференциальных и интегральных показателей качества жизни больных мигренью позволяет определить влияние заболевания на физическое, психологическое и социальное функционирование больного. У больных мигренью заболевание оказывает негативное воздействие на многие составляющие качества жизни (КЖ):

-        ограничение в физическом функционировании испытывают на себе 30% пациентов;

- ухудшение своей нормальной социальной деятельности отмечают
54 % больных;

-        ограничения профессиональной деятельности испытывают 58 % пациентов.

Наибольшее влияние на КЖ (72% больных мигренью) оказало эмоциональное состояние пациента и его психологическая реакция на болезнь, которая проявляется беспокойством, угнетенностью, чувством страха, депрессией.

Мониторинг эмоциональной сферы больных мигренью позволяет прогнозировать результаты при длительном лечении больных, выявить и провести оценку основных показателей, характеризующих качество жизни (КЖ) больных мигренью, для анализа влияния болезни на различные составляющие КЖ при мигрени и корректировки лекарственной терапии с целью включения при необходимости в схему лечения препараты, корригирующие психологический статус больных.

3. Научно обоснована целесообразность использования при проведении фармакоэкономических исследований при мигрени методики по оценке стоимости заболевания («экономического бремени болезни»), а также методов «затраты- эффективность» и «затраты- полезность».

Наибольшие суммарные затраты на лечение мигрени («экономическое бремя болезни») наблюдаются при лечении больного обычными анальгетиками (1776 руб. на 1 день лечения мигренозного приступа), а наименьшие — при лечении триптанами: (суматриптаном — 1547 руб. и элетриптаном — 1398 руб.) Предотвращенный ущерб (полученный эффект при лечении одного мигренозного приступа) по сравнению с традиционным методом купирования приступа обычными анальгетиками (парацетамол и др.) составил: элетриптаном — 387 руб.; суматриптаном — 229 руб.; аспирином (импортным) — 80 руб. Установлено, что общее экономическое бремя мигрени составляет, по данным за 2005 год, 88,4 млрд. рублей в год.

4. Анализ «затраты- эффективность» выявил значительную разницу в стоимости лечения мигрени различными лекарственными препаратами. При лечении мигренозных приступов триптанами и, прежде всего, элетриптаном общие экономические потери могут быть снижены на 27%.

5.        При исследовании организации медицинской помощи больным мигренью было установлено, что основное недовольство пациентов, страдающих головными болями, порождается постоянными очередями в медицинских учреждениях (51%), отсутствием доброжелательного отношения (16%), недостаточным (по их мнению) объёмом обследования (14%) и недостаточным объём лечения (15%). 19% опрошенных пациентов испытывали трудности при записи на приём к специалистам. 41% пациентов указывали на плохую материальную базу поликлиники, моральный износ и плохую работу существующей медицинской техники, отсутствие современных медицинских приборов для диагностики и выявления головных болей.

6.        Организационно-клинические решения по оказанию медицинской помощи больным с головными болями в странах Евросоюза и США являются для формирующейся в России системы организации здравоохранения весьма полезными и рекомендуются к их использованию в период формирования медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями (ГБ).

В результате исследования эффективности деятельности ряда зарубежных центров и клиник головных болей можно сделать определённые выводы об экономической эффективности лечения пациентов с головными болями в специализированных центрах. В данных центрах оказывается высокоспециализированная медицинская помощь для пациентов с тяжелыми формами ГБ с применением современных уникальных и дорогостоящих медицинских технологий, обеспечивающих оптимальное качество диагностики, лечения и реабилитации.

7. Взаимодействие врачей разных специальностей, преемственность курации больных головными болями на этапе первичной медицинской помощи (от участкового районного терапевта и врача общей практики до специалиста-невролога) по ведению пациентов с головными болями в специализированном центре являются основой оптимизации медицинской помощи больным ГБ.

Создание региональных специализированных центров головных болей направлено на повышение качественного уровня организации квалифицированной медицинской помощи пациентам. Необходимость разработки мер по профилактике головных болей, пропаганде здорового образа жизни, совершенствованию деятельности неврологической службы лечебно-профилактических учреждений основывается на усилении интеграции между специалистами различных уровней и профилей с возможностью улучшения ранней диагностики головных болей и адекватных методов лечения.

8. Для повышения эффективности медицинской помощи больным мигренью рекомендуется использование алгоритмов лечебно-диагностического процесса.

9. Для оказания высококвалифицированной помощи больным ГБ в специализированных центрах ГБ, где проходят лечение пациенты с ухудшением всех параметров КЖ, показатели, характеризующие особенности течения мигрени и клинической картины приступа, по нашим расчётам, на основе зарубежных источников улучшаются следующим образом: средняя частота атак в месяц снижается в два раза; средняя интенсивность ГБ (по визуально-аналоговой шкале) — в 3 раза; общее число дней с ГБ в месяц у пациента снижается в среднем в 3,5 раза. Существенно (в 2 раза) уменьшается количество визитов больного к врачу после проведённого лечения в центре ГБ. Экономия прямых медицинских расходов при лечении больных в центре ГБ составляет в среднем 10,3% по сравнению с аналогичным лечением больных, страдающих ГБ и проходящих лечение в обычных неспециализированных клиниках. В 2 раза снижается число потерянных рабочих дней из-за невыходов пациента на работу по болезни. В результате сокращаются косвенные (непрямые) затраты на оказание медицинской помощи больным, страдающим ГБ. Уменьшаются потери величины валового внутреннего продукта (ВВП).

При экстраполяции приведённых выше показателей на Россию, потенциальная экономия прямых медицинских расходов составила бы 1,9 млрд рублей в год. Снижение потерь ВВП из-за сокращения количества нерабочих дней составило бы только для больных с мигренью около 8 млрд рублей в год. Кроме того, существенное снижение экономических потерь, связанных с невыходом пациентов с мигренью на работу, могло иметься также при лечении других видов головных болей в специализированных центрах ГБ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Проведённое комплексное исследование свидетельствует о необходимости создания эффективной системы оказания медицинской помощи при головных болях и в том числе при мигрени. Для этой цели сформулированы следующие предложения:

1.        Следует поднять проблему головной боли на государственный уровень. С этой целью в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения предусмотреть специальный раздел, содержащий комплекс мероприятий, направленных на повышение доступности, качества и эффективности медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

Прежде всего, целесообразно организовать информационную поддержку через средства массовой информации проблемы головной боли. Показать, что лечение головной боли должно стать высокоприоритетной задачей здравоохранения. В рамках этой цели необходимо показать, что головные боли входят в группу болезней, которые в большей степени влияют на недееспособность людей. Кроме того, следует объяснить и доказать, что эффективное лечение головных болей поможет людям вернуться к нормальной социальной и трудовой деятельности.

Реализация информационной поддержки может быть осуществлена путём проведения цикла всероссийских совещаний, круглых столов и конференций, издания брошюр, подготовки видеороликов и передач по радио и телевидению, организации «горячей линии», осуществления размещения информации в лечебно-профилактических учреждениях.

2.        Целесообразно создание национальной службы по лечению головной боли как наиболее значимого заболевания.

3.        Необходимо предусмотреть осуществление мероприятий по обучению руководителей региональных управлений здравоохранения целесообразности проведения ими социально-экономических мер для улучшения проведения мероприятий по организации эффективного лечения ГБ.

4.        Целесообразно запланировать проведение региональных эпидемиологических исследований по распространённости ГБ и определить объём медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

5.        Необходимо предусмотреть увеличение объёма оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению по диагностике и лечению головных болей. В этом направлении целесообразно создание специализированных центров по лечению больных с головными болями, оказывающих помощь наиболее сложным больным. В задачи специализированных центров должны входить: оказание высокотехнологичной медицинской помощи населению в диагностике и лечении головных болей, комплексное социально-гигиеническое обследование больных с оценкой их качества жизни, проведение клинико-экономического анализа методов профилактики и лечения головных болей, пропаганда здорового образа жизни. В таком центре должны работать врачи и специалисты различного профиля в специализированных отделениях диагностического и лечебного предназначения.

6.        Специализированные центры ГБ целесообразно создать в каждом регионе России. Региональные центры ГБ могут быть созданы при крупных больницах и клиниках, а также организованы как самостоятельные медицинские учреждения. Оправданно было бы предусмотреть строительство автономных центров ГБ в приоритетном национальном проекте по здравоохранению. В центрах ГБ рекомендуется организовать комплексное лечение пациентов, страдающих ГБ, с использованием мультидисциплинарного подхода, при котором оказание медицинской помощи осуществляется комплексной бригадой специалистов-медиков разных смежных специальностей.

7. Целесообразно внедрить оптимальную схему организации медицинской помощи больным ГБ, и в том числе, мигренью. Оптимальная схема оказания медицинской помощи больным с ГБ должна состоять из трёх уровней. На первом, основном по значимости, уровне должна оказываться первичная медицинская помощь силами участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики. При этом предполагается, что такой помощью будет охвачено 80-90% общей совокупности пациентов, страдающих ГБ. Второй уровень лечения должен обеспечивать дополнительную специализированную помощь 10-15% пациентам со сложным течением заболевания по направлению участковых врачей-терапевтов или врачей общей практики. На третьем уровне лечения предоставляется продвинутая помощь 5-10% больных, направляемым при необходимости со второго уровня оказания медицинской помощи пациентам с ГБ. На этом же уровне проводится госпитализация больных (около 3% всей совокупности пациентов с ГБ). На третьем уровне обеспечивается также экстренная помощь для больных с тяжелыми формами ГБ.

8.        Методология организации эффективной медицинской помощи при головной боли предполагает комплексный подход к проблеме, включая обучение основам диагностики, лечения и профилактики головных болей, в том числе мигрени, в процессе учёбы студентов в медицинских учебных заведениях и на последипломном этапе профессионального образования врачей и среднего медицинского персонала.

9.        В каждом регионе рекомендуется иметь план оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ГБ, исходя из местных условий. В этом плане необходимо отразить следующие мероприятия по оказанию медицинской помощи больным ГБ:

-        наиболее эффективная организация медицинской помощи пациентам, страдающим ГБ;

-        распределение ресурсов на осуществление мероприятий по профилактике и лечению головных болей;

-        меры, направленные на проведение правильной диагностики и соответствующего лечения;

-        организация специализированных центров лечения ГБ;

-        мероприятия по соответствующему применению экономически эффективных лекарственных препаратов;

-        проведение интерактивного наблюдения за больными после проведения лечения ГБ;

-        внедрение алгоритма лечебно-диагностического процесса при мигрени, разработанного в данном исследовании для различных типов лечебно-профилактических учреждений.

- введение в практику научно обоснованных в данной работе методических рекомендаций по оценке стоимости заболевания для выбора наиболее рациональной и экономически целесообразной фармакотерапии мигрени.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

Предложения к проекту Концепции развития здравоохранения до 2020г "О приоритетных программах в здравоохранении: медицинская помощь при головных болях"

Концептуальные подходы к национальной программе оказания медицинской помощи при головных болях.

Головная боль является глобальной проблемой здоровья населения. Это одна из 10 наиболее частых жалоб в общей медицинской практике, а также одна из наиболее частых причин отсутствия на работе по болезни, выражающаяся в ежегодной потери миллионов рабочих дней. Если не принимать серьезных мер, то значительные экономические и социальные потери от заболеваемости головными болями могут продолжать иметь место и в будущем.

Принципиальные причины такого положения лежат в низкой эффективности государственной системы здравоохранения по профилактике и лечению головных болей. ЛПУ и средства массовой информации мало внимания уделяют вопросам пропаганды, профилактики головных болей. Общее представление, разделяемое большинством организаторов здравоохранения, состоит в том, что головные боли - это незначительные или тривиальные жалобы. Физическое, эмоциональное, социальное и экономическое значение, которое связано с головными болями, явно недооценивается, на издержки от потерь производительности общественного труда из-за головных болей не обращается внимания.

  В результате при распределении ресурсов здравоохранения на ГБ смотрят как что-то не очень важное и планирование затрат на него считается ненужным.

  Между тем, следует учитывать, что головная боль является социально-значимым заболеванием и поэтому проблема головных болей должна иметь глобальный приоритет в социально-политическом масштабе с позитивными
объективными изменениями в системе здравоохранения.

В связи с изложенным следует поднять проблему головной боли на государственный уровень. С этой целью целесообразно разработать национальную программу оказания медицинской помощи при головных болях (в дальнейшем Национальная программа).

1. Создание Национальной программы в настоящее время является одной из основных стратегических задач в области здравоохранения, поскольку головная боль носит массовый характер и является социально значимым заболеванием, а многие мероприятия по организации медицинской помощи при ГБ могут быть эффективны только тогда,  когда проводятся в государственном масштабе.

2.  Целевая Российская национальная программа оказания медицинской полощи при головных болях должна предусматривать правовой статус осуществления мероприятий, направленных на профилактику и лечение ГБ.

3. Целесообразно организовать информационную поддержку через средства массовой информации проблемы головной боли. Показать, что лечение головной боли должно стать высокоприоритетной задачей здравоохранения. В рамках этой цели необходимо показать, что головные боли входят в группу болезней, которые в большей степени влияют на недееспособность людей. Кроме того, следует объяснить и доказать, что эффективное лечение головных болей поможет людям вернуться к нормальной социальной и трудовой деятельности.

4. Необходимо предусмотреть осуществление мероприятий  по обучению руководителей региональных управлений здравоохранения целесообразности проведения ими социально-экономических мер для улучшения проведения мероприятий по организации эффективного лечения ГБ.

5. Целесообразно запланировать проведение региональных эпидемиологических исследований по распространённости ГБ и определить объём медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

6.        Необходимо предусмотреть увеличение объёма оказания высокотехнологичной медицинской помощи населению по диагностике и лечению головных болей. В этом направлении целесообразно создание специализированных центров по лечению больных с головными болями, оказывающих помощь наиболее сложным больным, количество которых в стране насчитывается по экспертным оценкам 1-1,5 миллиона человек.

Специализированные центры ГБ целесообразно организовывать в каждом регионе России. Региональные центры ГБ могут быть созданы при крупных больницах и клиниках, а также организованы как самостоятельные медицинские учреждения. Оправданно было бы предусмотреть строительство автономных центров ГБ в приоритетном национальном проекте по здравоохранению. В центрах ГБ рекомендуется организовать комплексное лечение пациентов, страдающих ГБ, с использованием мультидисциплинарного подхода, при котором, оказание медицинской помощи осуществляется комплексной бригадой специалистов-медиков разных смежных специальностей.

7. Целесообразно внедрить оптимальную схему организации медицинской помощи больным ГБ. Оптимальная схема оказания медицинской помощи больным с ГБ должна состоять из трёх уровней.

На первом, основном по значимости уровне, должна оказываться первичная медицинская помощь силами участковых врачей-терапевтов и врачей общей практики. При этом предполагается, что такой помощью будет охвачено 80-90% общей совокупности пациентов, страдающих ГБ.

Второй уровень лечения должен обеспечивать дополнительную специализированную помощь 10-15% пациентам со сложным течением заболевания  по  направлению участковых  врачей терапевтов  или  врачей общей практики.

На третьем уровне лечения предоставляется продвинутая помощь 5-10% тяжело больным пациентам, направляемым при необхо­димости со второго уровня оказания медицинской помощи пациентам с ГБ.  На этом же уровне проводится госпитализация больных (около 3% всей совокупности пациентов с ГБ). На третьем уровне обеспечивается также экстренная помощь для больных с тяжелыми формами головной боли.

В каждом регионе целесообразно разработать план оказания медицинской помощи пациентам, страдающим ГБ исходя из местных условий. В этом плане необходимо отразить следующие мероприятия по оказанию медицинской помощи больным ГБ:

-наиболее эффективная организация медицинской помощи пациентам страдающим ГБ;

-распределение ресурсов на осуществление мероприятий по профилактике и лечению головных болей;

-меры, направленные на проведение правильной диагностики и

соответствующего лечения;

-организация специализированных центров лечения ГБ;

-мероприятия по соответствующему применению экономически эффективных лекарственных препаратов;

-проведение  интерактивного  наблюдения за больными после проведения лечения ГБ;

-внедрение алгоритмов лечебно- диагностического процесса.

9.  Методология организации эффективной медицинской помощи при головной боли предполагает комплексный подход к проблеме, включая обучение основам диагностики, лечения и профилактики головных болей в процессе учебы студентов в медицинских учебных заведениях и на последипломном этапе профессионального образования врачей и среднего медицинского персонала.

10.  Реализация национальной программы по оказанию медицинской помощи при  головных болях должна обеспечиваться органами управления здравоохранением в регионах с контролем хода выполнения программы и оценкой ее эффективности.

Координация работы по выполнению территориальных программ должна осуществляться специально созданной на Федеральном уровне Национальной службой головных болей.

11. Основными целями национальной службы являются: научная координация исследований в области диагностики и лечения головных болей, организация семинаров, конференций, распределение и награждение призами молодых ученых для поощрения их деятельности в сфере изучения и лечения головных болей.

12. Задачей Национальной службы лечения головных болей должна быть также разработка методического обеспечения деятельности региональных центров, а также ЛПУ, занимающихся оказанием медицинской помощи пациентам, страдающим головными болями.

СПИСОК ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1.  Фокин И.В. Головная боль и сон / И.В. Фокин, Я.И. Левин, О.А. Колосова // Современная психиатрия. — 1998. — № 3. — С. 18-20.

2. Фокин И.В. Особенности ночного сна у больных мигренью / И.В. Фокин, Я.И. Левин, О.А. Колосова // Тез. Всерос. конф. по сомнологии — М., 1998. — С. 98.

3.        Фокин И.В. Особенности ночного сна у больных кластерной головной болью / И.В. Фокин, Я.И. Левин, О.А. Колосова // Тез. Всерос. конф. по сомнологии. — М., 1998. — С. 99.

4.        Фокин И.В. Клинико-психологические проявления головных болей / И.В. Фокин // Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. конф. молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова. — М., 1998. — С. 18-20.

5.        Фокин И.В. Клинико-нейропсихологические проявления кластерной головной боли / И.В. Фокин // Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. конф. молодых ученых ФППО ММА им. И.М. Сеченова. — М., 1998. — С. 185.

6.        Фокин И.В. Превентивная терапия имованом ночных атак кластерной головной боли / И.В. Фокин // Патологическая боль: Тез. к науч.-практ. конф. — Новосибирск, 1999. — С. 34-З5.

7.        Вейн A.M. Мигрень: динамика психофизиологического паттерна / А.М. Вейн, А.Б. Данилов, О.А. Колосова, Т.Г. Вознесенская, Я.И. Левин,  И.В. Фокин и др.// Журн. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова. 2000. — № 12. — С. 13-21.

8.        Фокин И.В. Клинико-психологическая характеристика и терапия больных кластерной (пучковой) головной болью / И.В. Фокин, О.А. Колосова, В.В Осипова, А.М. Beйн // Журн. неврол. и псих. им. С.С. Корсакова. 2001. — № 10. — С. 19-21.

9.        Фокин И.В. Патогенетические аспекты кластерной головной боли / И.В. Фокин, О.А. Колосова, В.В. Осипова, Я.И. Левин // Секция «Головная боль»: Тез. VIII Рос. национ. неврологич. конгр. — М., 2001. — С. 13.

10.        Фокин И.В. Нейрофизиологические особенности ЭЭГ мониторирования ночного сна больных головными болями / И.В. Фокин, В.В. Гнездицкий, Э.С. Ополинский // Эпилепсия и клиническая нейрофизиология: Тр. III Восточ.-европ. конф.  — 2001. — С. 77-78.

11.        Фокин И.В. Проблема ведения и терапии больных цервикогенной головной болью / И.В. Фокин, И.С. Лях, И.Е. Посысоева // Тез. конф. Рос. акад. естествозн. — Украина, Гурзуф, 2002. — С. 43.

12.  Татаринова М.Ю., Фокин И.В., Бойко А.Н. Качество жизни и некоторые подходы к фармакоэкономическим исследованиям больных рассеянным склерозом // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, специальный номер «Рассеянный склероз». — 2002. — № 1. — С. 76-80.

13.  Татаринова М.Ю. Проведение фармакоэкономического анализа и исследование качества жизни больных мигренью и рассеянным склерозом / М.Ю. Татаринова, И.В. Фокин, А.Н. Бойко, Е.Н. Гусев // Журн. неврол и псих. им. С.С. Корсакова, прилож. к номеру «Рассеянный склероз». — 2002. — С. 28-33.

14.        Гусев Е.И. Общие принципы проведения фармакоэкономических исследований в неврологии / Е.И. Гусев, Ю.Б. Белоусов, А.Н. Бойко, А.Б. Гехт, Л.Е. Леонова, И.В. Фокин и др.// Метод. рекоменд. № 32/33, Правительство Москвы, Департамент здравоохранения, 2003. — 55 с.

15.  Алексеева В.М. Качество жизни больных мигренью и роль депрессии в его нарушении / В.М. Алексеева, И.В. Фокин, В.В. Осипова // Новые информационные технологии в медицине, биологии фармакологии и экологии: Тез. конф. // Успехи современного естествознания. Прилож. № 1. — Т. 2. — 2004. — С. 44.

16.        Фокин И.В. Проведение фармакоэкономического анализа и некоторые подходы к исследованию эффективности проведения фармакотерапии больных мигренью / И.В. Фокин, В.М. Алексеева // Экономика здравоохран. — 2004. — № 4(83). — С. 22-26.

17.        Фокин И.В. Оценка стоимости терапии больных мигренью (на популяции г. Москвы) / И.В. Фокин // Тез. фармакоэкономич. конгр. — М., 2005. — С. 25.

18.        Фокин И.В. Методические подходы к оценке стоимости терапии больных мигренью / И.В. Фокин // Здоровье и Образование в XXI веке: Науч. тр. VI Междунар. науч.-практ. конф. — 2005. — С. 503.

19.  Кучеренко В.З. Сравнительная оценка стоимости лечения мигрени при проведении клинико-экономического анализа / В.З. Кучеренко, И.В. Фокин // Экономика здравоохран. — 2007.— № 2-3 (112). — С. 11-16.

20.        Фокин И.В. Фармакоэкономические особенности применения лекарственных препаратов для лечения больных мигренью / И.В. Фокин // Фармацевтич. менеджмент. — 2007. — № 5. — С. 31-43.

21.        Фокин И.В. Положение об окружном медицинском центре головной боли / И.В. Фокин // Экономист лечебного учреждения. — 2007. — № 5. — С. 18-21.

22. Фокин И.В. Особенности клинико-экономического анализа больных мигренью / И.В. Фокин // Экономист лечебного учреждения. — 2007. — № 7. — С. 29-41.

23.        Фокин И.В. Подходы к улучшению качества жизни больных мигренью / И.В. Фокин // Экономист лечебного учреждения. — 2007. — № 8. — С. 21-31.

24.        Фокин И.В. Вопросы оптимизации медицинской помощи больным мигренью / И.В. Фокин, В.М. Алексеева, Н.Г. Шамшурина, В.З. Кучеренко // Головная боль-2007: Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. Сб. тез. — М.: Медицина для всех, 2007. — С. 124-125.

25.        Фокин И.В. Головная боль: основы организации медицинской помощи. / И.В. Фокин // Монография. Под ред. проф. В.З. Кучеренко. — М.: Издательство ООО «Демиург-АРТ», 2008. — 165 с.

26.  Фокин И.В. Проблема улучшения качества медицинской помощи при головных болях / И.В. Фокин //Пробл. управл. здравоохран. М. — 2008. — № 3. — С. 65-69.

27.        Fokin I.V. The complex research of nocturnal sleep in cluster headache patients / I.V. Fokin, А.М. Vein  // Abstract to the IX International Headache Research Seminar Copenhagen.  — 1998. — Р. 35.

28.        Fokin I.V. Sleep characterictics and psychological peculiarities in cluster headache subjects / I.V. Fokin, О.А. Kolosova, Y.I. Levine, V.V. Ossipova, А.М. Vein // Frontiers in Headache Research.  — Oxford University Press, 1999. —Vol. 9. — Р. 134-140.

29.        Fokin I.V. Sleep characteristics and psychological peculiarities in headache subjects / I.V. Fokin, О.А. Kolosova, Y.I. Levine, V.V. Ossipova., А.М. Vein // Cluster headache and Related Conditions Frontiers in Headache Research. —Oxford University Press, 1999. — Vol. 9. — Chap. 33. — Р. 196-200.

30.        Sandrini G.A. Trigeminal-facial reflexes in primary headaches / G.A.  Sandrim, Proietti Cecchim, I.V. Fokin, А. Moglia, G. Nappi // Cephalalgia. — 2003, 23 Supp. l; 33-41.

31.        Ossipova V. What factors determine the quality of life in migraine subjects? / V. Ossipova,  Е. Filatova, I. Fokin, T. Voznesenskaya // Abstract to the 7-th European Headache Federation Congress. — Rotterdam, The Netherlands, 2004. Р. 97.

32.        Fokin I.V. Cerebral heamodinamics assessment in primary headache patients / I.V. Fokin / I.V. Fokin  // Abstract to the 47-th Annual Scientific Meeting of the AHS. — 2005. — Р. 235.

33.        Fokin I. Migraine patients evaluations of Moscow city population in Russia / I. Fokin, V. Alexeeva, V. Kucherenko // Abstract to the 12 Congress of the IHS, Cephalalgia. — 2005. — Vol. 25. — Р. 948.

34.        Fokin I.V., Alexeeva V.A., Kucherenko V.Z. Migraine patients evaluations of Moscow city population in Russia / I.V. Fokin, V.A. Alexeeva, V.Z. Kucherenko // The Journal of Headache and Pain. — Vol. 4. — Supp. 1. — 2006. — S. 9.

35.        Fokin I.V., Alexeeva V.A., Kucherenko V.Z. Significance of the economy productivity losses assessment in cause of migraine in whole population of Russia / I.V. Fokin, V.A. Alexeeva, V.Z. Kucherenko // Cephalalgia J. — 2007. — Vol. 27, № 6. — Р. 648.

ДЛЯ ЗАМЕТОК


1 Данные о средней стоимости одного посещения врача получены из финансово-статистической формы № 62 «Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи за 2004 год».

* Россия в цифрах. Краткий статистический сборник. М.: Росстат, 2006 г.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.