WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

СЕБЕЛЕВ

Константин Иванович

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ

ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА

В АСПЕКТЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.18 – нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Тютин Леонид Аврамович

доктор медицинских наук, профессор

Щедренок Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Пручанский Виталий Семенович

доктор медицинских наук, профессор

Амосов Виктор Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

Ведущая организация: Федеральное государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «29» февраля  2011 г. в «12» часов на заседании диссертационного совета Д 074.23.01 при ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: Санкт-Петербург, 197758, п. Песочный-2, ул. Ленинградская, д. 70.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ РНЦРХТ.

Автореферат разослан «_____»_____________2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук

Мус Виктор Федорович

ВВЕДЕНИЕ



Актуальность проблемы

Прогрессирующая распространенность, достигающая в популяции 75-80%, существенные экономические потери в связи с временной и стойкой утратой трудоспособности, а также затраты по обязательному медицинскому страхованию и высокотехнологичной медицинской помощи превратили проблему дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника за последние 20 лет в социально значимую как во всем мире, так и в нашей стране (Щедренок В.В. и соавт., 2003-2011; Дракин А.И., 2008; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008; Яхно Н.Н., 2009; Herkowitz H.N., Bell G.R., 2004; Krmer J., 2005; Van den Kelft E., 2007; Boos N., Aebi M., 2008 и др.). Боли в спине являются второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третьей – при госпитализации пациентов (Вознесенская Т.Г., 2001; Олейник А.Д., 2004; Шустин В.А. и соавт., 2006; Рамешвили Т.Е. и соавт., 2011; Clark C.R., Benzel E.C., 2004; Manek N.J., 2005; Wilmink J.T., 2009). Диагностическая значимость лучевых методов обследования за последние годы настолько возросла, что их использование популярно не только среди врачей, но и среди населения. Подавляющее большинство пациентов, приходящих для выполнения МРТ, страдают от болей в позвоночнике. Информативность метода в такой ситуации столь высока, что его стали выполнять в качестве массового, по сути, скриннингового обследования (Трофимова Т.Н., 2005; Холин А.В., 2007; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Рамешвили Т.Е. и соавт., 2011; Uhlenbrock D., Brechtelsbauer D., 2003; Parizel P.M. et al., 2007; Van Goethem J.W. et al., 2007). В то же время повсеместное недифференцированное назначение лучевых методов диагностики, часто приводит к получению информации недостаточной для врача, особенно нейрохирурга, и нецелесообразно экономически. Актуальность проблемы и ее значение определяются практической необходимостью комплексного подхода в изучении различных аспектов диагностики и адекватного лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, которые представляют собой в этом плане сложные нозологические формы.

Наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом является удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне (Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000; Щедренок В.В. и соавт., 2003; Луцик А.А. и соавт., 2006; Шустин В.А. и соавт., 2006; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Richter H.P. et al., 2002; Asch H.L. et al., 2002; Schofferman J. et al., 2003; Parizel P.M. et al., 2007; Van Goethem J. et al., 2007; Resnick D.K. et al., 2008). Частота неудачных результатов с рецидивированием корешковых болей обусловили появление термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» (Холин А.В., 1999; Борзунов А.Н., Древаль О.Н., 2006; Епифанцев А.Г. и соавт., 2006; Шоломов И.И. и соавт., 2006; Дракин А.И., 2008; Fandino J. et al., 1993; Jonsson B.B., Stromqvist B., 1993; Morgan-Hough C.V. et al., 2003; Van Goethem J. et al., 2007). МРТ является одним из наиболее высокоинформативных методов исследования позвоночника и спинного мозга, практически не имеющим противопоказаний, за исключением имплантированного искусственного водителя сердечного ритма. Вместе с тем, для диагностики патологии костных структур позвоночника более информативна СКТ, которая позволяет осуществить одновременную визуализацию и мягкотканных структур (Коновалов А.Н. и соавт., 1997; Ахадов Т.А. и соавт., 2000; Гайдар Б.В. и соавт., 2006; Труфанов Г.Е., Рамешвили Т.Е., 2006; Холин А.В., 2007; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Clark C.R., Benzel E.C., 2004; Gallucci M.et al., 2007; Parizel P.M. et al., 2007; Van den Hauwe L., 2007). Несмотря на быстрое и интенсивное развитие современных лучевых технологий, их использование для диагностики, выбора способа и объема хирургического лечения компрессионных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, а также его нестабильности, особенно при наличии различных форм стеноза позвоночного канала, практически не нашло адекватного применения, что и определило выбор темы исследования.

Цель исследования – оптимизация технологии комплексного лучевого обследования при дегенеративных заболеваниях позвоночника и обоснование на его основе тактики хирургического лечения.

Задачи исследования

1. Провести сравнительный анализ данных клинико-неврологического и лучевого обследования при дегенеративных заболеваниях позвоночника на различных уровнях.

2. Оптимизировать методику спиральной и магнитно-резонансной томографии для визуализации структур позвоночно-двигательного сегмента с измерением площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов в норме и при дегенеративных заболеваниях позвоночника.

3. Разработать методику определения степени компрессии позвоночной артерии в позвоночном канале на нижне- и среднешейном уровнях на основе измерения площади поперечного сечения отверстия позвоночного канала в норме и при дегенеративных заболеваниях позвоночника.

4. Усовершенствовать диагностику спондилоартроза дугоотростчатых суставов на основе измерений углов суставных поверхностей и фронтальной плоскости позвоночника, а также ширины суставной щели и площади межпозвонкового отверстия в норме и при дегенеративных заболеваниях.

5. Изучить зависимость интенсивности болевого корешкового синдрома и степени радикулопатии от изменения объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника.

6. Предложить научно обоснованные рекомендации по алгоритмизации лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника на основании сопоставления результатов комплексного клинико-лучевого обследования в дооперационном периоде, во время операции и в ближайшие сроки послеоперационного периода.

Научная новизна

1. Впервые разработана и внедрена новая методика измерения площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника (патент № 2417055 от 27.04.2011 г., приоритет от 13.10.2009 г.). Для получения изображения межпозвонковых отверстий и каналов необходимо варьировать угол наклона томографического среза к сагиттальной плоскости в диапазоне от 43 до 50 (в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых пациентов). Установлено, что объем межпозвонковых каналов на всех уровнях позвоночника у мужчин больше, чем у женщин. Существенных и достоверных различий между показателями объема межпозвонковых каналов с обеих сторон не обнаружено. Впервые выявлено, что между параметрами объема межпозвонкового канала, интенсивностью болевого синдрома и выраженностью радикулопатии имеется прямая и достоверная зависимость.

2. Впервые с помощью лучевых методов исследования разработан и внедрен новый метод диагностики костной и мягкотканной компрессии позвоночной артерии в одноименном костном канале путем сравнительного измерения с обеих сторон площади канала позвоночной артерии (решение Роспатента о выдаче патента на изобретение от 01.07.2011 г., приоритет от 27.05.2010 г.). Установлено, что в норме костный сегмент канала позвоночной артерии имеет наименьшие размеры на уровне С4-С5-позвонков. Гендерного различия площади канала позвоночной артерии в костном и мягкотканном режимах не обнаружено.

3. Анализ качества медицинской помощи пациентам, оперированным по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника в больницах Санкт-Петербурга, показал, что врачебные ошибки на этапе сбора информации составляют 55-82%, в основном, за счет недостаточного объема лучевого исследования. Дефекты постановки диагноза отмечены в 5-12%, они проистекают из недостаточного объема обследования. Врачебные ошибки лечения отмечены в 18-40% за счет дефектов оформления, обоснования и выполнения хирургического вмешательства. На случаи с негативными следствиями врачебных ошибок для состояния пациентов приходится 2-13%.

4. Предложен алгоритм нейровизуализационной диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника, основу которого составляет необходимый объем проведения обследования как до хирургического вмешательства, так и после него с уточнением характера и степени костной и/или мягкотканной компрессии нейро-сосудистых структур. Разработан способ определения хирургической коррекции позвоночного канала (патент № 2429782 от 27.09.2011 г., приоритет от 06.04.2010 г.).

Основу предложенного алгоритма нейровизуализационной диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составляет необходимый объем проведения лучевого обследования как до хирургического вмешательства, так и после него с уточнением характера и степени костной и/или мягкотканной компрессии нейро-сосудистых структур. Алгоритм тактики принятия решения зависит, прежде всего, от клинико-лучевых сопоставлений, объема лучевого обследования и использования данных спондилометрии.

Практическая значимость

Доказана необходимость комплексного лучевого обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника с дополнительным использованием спондилометрии. Измерение площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов позвоночно-двигательного сегмента расширяют диагностические возможности различных лучевых методов исследования.

Для получения изображения межпозвонковых отверстий и каналов предложено варьировать угол наклона среза к сагиттальной плоскости в диапазоне от 43 до 50 в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых пациентов. Позиционирование косых срезов в сагиттальной плоскости следует планировать по программе Lokaliser3-PL-Neck, параллельно сагиттальной плоскости позвоночника, что позволяет исключить пространственное увеличения межпозвонковых отверстий, расположенных выше, либо ниже выбранного аксиального среза. Измерение площади межпозвонкового отверстия целесообразно проводить с использованием измерительной консоли программы визуализации Viewer.

Проведенный анализ качества оказания медицинской помощи больным с дегенеративными заболеваниями позвоночника, осложненных секвестраций межпозвонковых дисков, позволили обнаружить врачебные ошибки курации в 18-40% за счет дефектов оформления, обоснования, объема проведенного лучевого обследования и выполнения хирургического вмешательства.

Разработан способ определения коэффициента хирургической коррекции позвоночного канала на основании лучевого обследования пациента, который дает возможность объективно оценить качество хирургической реконструкции стенозирующего процесса.

Доказано, что алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения. На современном этапе хирургическое лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника целесообразно подразделять на малоинвазивные, в том числе пункционные, и открытые операции. Характер и объем оперативного вмешательства определяется, прежде всего, клиническими данными, а также степенью выраженности различных сочетаний патоморфологических изменений позвоночно-двигательного сегмента, выявленных при лучевом исследовании.

Положения, выносимые на защиту

1. Для улучшения диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника наряду с основными методами лучевого обследования (обзорной и функциональной рентгенографии), спиральной компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, в том числе с контрастным усилением, необходимо дополнительно проводить измерение площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов, каналов позвоночных артерий, а также углов дугоотростчатых суставов по отношению к фронтальной оси тела позвонка.

2. Качество медицинской помощи пациентам, оперированным по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника в больницах Санкт-Петербурга, является во многих случаях неудовлетворительным в связи с наличием врачебных ошибок на этапах сбора информации за счет недостаточного лучевого обследования, дефектов постановки диагноза и хирургического лечения.

3. Основу алгоритма лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составляет необходимый объем проведения обследования с использованием данных спондилометрии как до хирургического вмешательства, так и после него с уточнением характера и степени костной и/или мягкотканной компрессии нейро-сосудистых структур.

4. Алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения. Характер и объем оперативного вмешательства определяется степенью выраженности и различным сочетанием патоморфологических ситуаций, выявленных при лучевом обследовании.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования используются в работе ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени проф. А.Л. Поленова», ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, а также в учебном процессе кафедр лучевой диагностики и нейрохирургии ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 18.04.2011 г. на совместном заседании проблемных комиссий хирургии травмы ЦНС и ее последствий и хирургии периферической нервной системы ФГБУ «РНХИ им. проф. Поленова» Минздравасоцразвития РФ и 27.04.2011 г. на заседании проблемной комиссии по лучевой диагностике ФГБУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравасоцразвития РФ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии (Ростов-на-Дону, 2008), научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Ленинск-Кузнецкий, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов» (Курган, 2008), V межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (СПб., 2008-2011), IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., 2009), научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Нейрохирургические аспекты диагностики и лечения нейрогенных болевых синдромов» (Коктебель, 2009), научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии» (СПб., 2009), XIV Российском национальной конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2009), I международной научно-практической конференции «Травматические и сосудистые повреждения и заболевания головного и спинного мозга» (Тамбов, 2009), XXII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни» (Липецк, 2009), научно-практической конференции «Актуальные вопросы практической нейрохирургии» (Балаково, 2009), международной конференции «ICRAN-2010» (СПб., 2010), межрегиональной научно-практической конференции нейрохирургов «Травма и заболевания нервной системы (Вологда, 2010), III научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2010), IX Всероссийском съезде травматологов-ортопедов (Саратов, 2010), международной научно-практической конференции «Современные повреждения и их лечение» (М., 2010), XV Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (СПб., 2010), научно-практической конференции нейрохирургов Украины «Проблемы реконструктивной и восстановительной нейрохирургии» (Партенит, 2010), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб., 2010), V межнациональном конгрессе «Невский радиологический форум» (СПб., 2011), IV научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» (Сыктывкар, 2011), V Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология-2011» (М., 2011), научно-практической конференции с международным участием «Илизаровские чтения» (Курган, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 87 печатных работ, в том числе учебное пособие для рентгенологов, нейрохирургов и неврологов «Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии» (СПбМАПО, 2011) и 22 статьи – в журналах, рекомендованных ВАК. По теме диссертационного исследования зарегистрировано 2 патента на изобретение и 2 решения Роспатента о выдаче патента на  изобретение, опубликована монография «Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника» (СПб., 2011).

Личный вклад автора

Автором лично составлена и обоснована программа научного исследования, предложены способы оптимизации лучевого обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, осуществлено обследование 2650 больных с указанной патологией, проведен анализ и обобщены результаты обследования. Вклад автора в сбор материала – 95%, в его обработку – 95%. Все полученные данные полностью проанализированы и обобщены автором (100%). В целом личный вклад автора в научную работу превысил 90%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 356 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 426 источников, из них 225 отечественных и 201 зарубежных авторов. Текст сопровожден 62 клиническими примерами, 90 рисунками, 30 таблицами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Работа основана на анализе результатов комплексного клинического обследования и лечения 3215 больных с рефлекторными и компрессионными формами дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника (ДДЗП), находившихся в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова на протяжении 2006-2010 гг. Хирургическое лечение применено у 584 пациентов. Среди обследованных преобладали лица мужского пола (1829 наблюдений – 56,9%). Распределение пациентов по возрасту представлено на рис. 1.

Рис. 1. Распределение больных с ДДЗП по возрасту (в %).

Распределение больных по уровню поражения позвоночника представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных с ДДЗП по уровню поражения позвоночника

(n = 3215)

Уровень поражения

позвоночника

Число больных

Абс.

%

Шейный

1044

32,5

Шейно-грудной

128

4,0

Грудной

37

1,1

Грудопоясничный

135

4,2

Пояснично-крестцовый

1829

56,9

Все отделы

42

1,3

Всего

3215

100,0

Распределение больных по частоте поражения различных позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) дано на рис. 2.

Рис. 2. Распределение больных по частоте поражения различных ПДС (в %).

Частота наблюдавшихся основных клинических признаков заболевания представлена в табл. 2. Часть пациентов (470 наблюдений – 14,6%) предъявляли жалобы на довольно интенсивную головную боль (цефалгию), которая была отмечена преимущественно у больных с наличием синдрома позвоночной артерии при поражении шейного и шейно-грудного отделов позвоночника.

Всех пациентов беспокоили боли в позвоночнике (цервикалгия, торакалгия, люмбалгия) или в зоне, иннервируемой корешком спинномозгового нерва (радикулалгия), либо их сочетание. Интенсивность болевого синдрома в каждом случае оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в процентах.

Довольно часто, не менее чем у 2/3 обследованных, отмечено наличие ограничения объема движений в пораженном отделе позвоночника, при этом у четверти пациентов осевая аксиальная нагрузка на позвоночник была отчетливо болезненна. Вертебральные нарушения статики и биомеханики были особенно выражены при поражении поясничного отдела позвоночника.

Таблица 2

Распределение больных с ДДЗП по частоте основных клинических признаков заболевания (n = 3215)

Основные признаки заболевания

Число больных

Абс.

%

Цефалгия

470

14,6

Цервикалгия

1108

34,5

Торакалгия

169

5,3

Люмбалгия

1918

59,7

Радикулалгия

3090

96,1

Ограничение объема движений в позвоночнике

2364

73,5

Боль при осевой нагрузке на позвоночник

740

23,0

Болезненность пальпации остистых отростков

1765

54,9

Снижение силы мышц конечностей

1293

40,2

Гипотрофия (атрофия) мышц конечностей

1158

36,0

Снижение (выпадение) глубоких рефлексов

2489

77,4

Нарушения чувствительности

2330

72,5

Симптомы натяжения корешков

2899

90,2

Сколиоз, кифоз, кифосколиоз

2067

64,3

Лордоз с напряжением мышц спины

793

24,7

Скаленус-синдром

347

10,8

Синдром грушевидной мышцы

497

15,5

Симптом уступа

132

4,1

Синдром клаудикации

149

4,6

Нарушение функции тазовых органов

112

3,5

Миелопатия

268

8,3





Радикулопатия различной степени выраженности (от рефлекторной недостаточности и чувствительных нарушений до слабости групп мышц конечности, иннервируемых тем или иным корешком спинномозгового нерва) обнаружена во всех случаях. У 268 (8,3%) пациентов имели место явления миелопатии с нарушением функции тазовых органов, которые у504 больных (15,7%) сочетались с явлениями радикулоишемии.

Лучевое обследование включало использование обзорной и функциональной спондилографии (407 наблюдений), СКТ (1854 больных) и МРТ (3180 пациентов), а также интраоперационной дискографии (76 наблюдений). В различные сроки после операции обследованы 214 человек.

Всем пациентам производили рентгенографию того или иного отдела позвоночника. Рентгенологическое исследование осуществляли на цифровой рентгенодиагностической установке с двумя рентгеновскими трубками «Easy Diagnost Eleva» фирмы Philips.

На спондилограммах у всех больных выявлены различные патологические изменения: нарушение оси позвоночника (2238 пациентов – 69,6%), снижение высоты МПД (2965 наблюдений – 92,2%) и изменение размеров (формы и площади) МПО (2836 больных – 88,2%). При этом снижение высоты МПД, как правило, носило неравномерный характер в различных его отделах, Для грыжи диска в 347 случаях (10,8%) был характерен симптом «распорки».

Функциональное рентгенологическое исследование позволило установить патологическую подвижность различной выраженности в ПДС – от гипермобильности до различной степени спондилолистеза. Следует отметить, что у 155 (4,8%) пациентов обнаружена начальная стадия нестабильности позвоночника в виде гипермобильности в шейном или пояснично-крестцовом отделах.

СКТ-исследование проведено с помощью мультиспирального рентгеновского компьютерного томографа «Brilliance 6s» фирмы Philips. Накопленный опыт показал, что для оптимизации исследования необходимо выполнение определенных методических приемов, к которым относятся: выбор томографического среза, интервал реконструкции, а также диапазон сканирования. Кроме того, при исследовании любого отдела позвоночника центр сканируемой области должен быть максимально совмещен с центром гентри. Постпроцессорная обработка изображений всех отделов позвоночника была идентичной (в соответствии с задачами томографии).

В результате проведенных исследований у всех больных был подтвержден диагноз дегенеративно-дистрофического заболевания позвоночника и выявлены пролабирования и пролапсы грыж МПД различной локализации, в том числе и у 126 пациентов (3,9%) – фораминальной. Кроме грыжевых выпячиваний и выпадений МПД в развитии диск-радикулярного конфликта и компрессионного синдрома существенное значение играли деформации и сужения МПО, а также уменьшение их площади, отмеченные у 2621 (81,5%) больного.

МРТ-исследования позвоночника и спинного мозга проводили на магнитно-резонансном томографе «Signa Exite 1,5T» фирмы General Electric со сверхпроводящим магнитом и напряженностью магнитного поля 1,5 Тесла. Программа исследования зависела как от целей исследования, так и от возможности пациента сохранять неподвижное положение в течение довольно длительного промежутка времени. Обычно она включала в себя обязательное получение Т1- и Т2-взвешенных томограмм в сагиттальной плоскости. Использовалась специальная поверхностная матричная катушка (CP Spine Array Coil), встроенная в стол аппарата, имеющая 6 сегментов (S1-S6), подключающихся в зависимости от задач исследования, а также исследуемого отдела позвоночника.

Исследование начинали с выполнения быстрого протокола (Lokaliser 3 – PL Neck) с использованием градиентного эха, позволяющего за 9-20 секунд получать томограммы в сагиттальной и фронтальной плоскостях. После этого производили позиционирование и получение Т1-взвешенных томограмм в сагиттальной плоскости. Импульсная последовательность FLAIR – «спиновое эхо» с временем повторения (TR) от 1650 до 2085 мс и временем эхо (ТЕ) около 20-24 мс при FOV от 240 до 320 мм и временем сканирования от 3 мин 30 с до 4 мин 5 с давало возможность получить изображения, взвешенные по Т1. Затем получали сагиттальные срезы с прежним позиционированием, взвешенные по Т2-импульсной последовательности – быстрое спиновое эхо (FrFSE) с параметрами: TR – от 3300 до 3500мс, ТЕ – от 110 до 120 мс, толщина среза – 3 мм, расстояние между срезами – 1 мм, число срезов 9-11, время сканирования – от 1 мин 39 с до 1 мин 59 с. Особенностью изображений, взвешенных по Т1, является то, что наиболее яркими на них оказываются ткани с коротким релаксационным временем (спинной мозг, жировая клетчатка), а наиболее темными – ткани с более длинным релаксационным временем (ликвор, связочный аппарат позвоночника, кортикальные отделы тел позвонков). Применение этого режима дает возможность получить наиболее четкое представление об анатомическом строении спинного мозга и позвоночника.

На Т2-взвешенных томограммах наиболее яркий сигнал имели ликвор, пульпозное ядро МПД и жировая клетчатка. Спинной мозг, костный мозг тел позвонков, связочный аппарат позвоночника в этом режиме выглядели темными. Для получения срезов в аксиальной плоскости также использовали режим Т2 (параметры TR – от 3300 до 3500 мс, ТЕ – от 110 до 115 мс, FOV – 200 – 220 мм, толщина среза – от 3 до 4 мм, расстояние между срезами – 0, время сканирования – от 1мин 27 с до 3 мин 23 с). Режим Т2 обеспечивал высокую степень контрастности между ликворными пространствами, спинным мозгом и структурами позвоночника. Аксиальные срезы планировали по томограммам в сагиттальной плоскости, непосредственно по выявленной на них зоне интереса. При этом толщину срезов и их число определяли в зависимости от объема поражения.

При необходимости выполняли срезы во фронтальной проекции в режиме Т2: толщина среза – 3 мм, расстояние между срезами – 1 мм, число срезов – 10-12.

В 37 случаях при проведении МРТ-исследования прибегли к контрастному усилению с внутривенным введением 7,5 мл гадовиста.

Дискографию в качестве интраоперационной дополнительной методики исследования осуществляли для оценки внутренней структуры МПД, в частности, для выявления трещин фиброзного кольца и объема его разрушения. Исследование выполняли под контролем электронно-оптического преобразователя (ЭОП) рентгенохирургических мобильных операционных аппаратов «CARMEX 9f» фирмы Italray и «Integris allura biplane» фирмы Philips.

На каждого пациента заполняли «Карту больного дегенеративно-дистрофическим заболеванием позвоночника». Она служила основанием для занесения данных в электронные таблицы Microsoft Excel-7,0.

Проведена экспертиза качества 121 случая оказания медицинской помощи 96 пациентам, оперированным в 9 городских стационарах Санкт-Петербурга в период 2008-2010 гг., входящих в систему обязательного медицинского страхования. При этом была использована «Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи». При оценке учитывали данные, полученные из 15 амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга на тех же больных.

Обработку материалов истории болезни производили с помощью электронной таблицы, разработанной в программе баз данных Microsoft Excel-7,0. Таблица включала признаки, оценивающие жалобы, анамнез, неврологические данные, ортопедический  статус, объем проведенного обследования, данные лучевой диагностики, сроки и характер хирургического вмешательства, а также катамнестическое исследование после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Оптимизация протокола СКТ и МРТ заключалась в усовершенствовании технологии лучевого исследования позвоночного канала (ПК), различных структур ПДС одновременно с обеих сторон: межпозвонковых отверстий (МПО) и межпозвонковых каналов (МПК), каналов позвоночных артерий (ПА) на уровне С3-С7 позвонков, а также дугоотростчатых суставов (ДС).

Исследование площади МПО и объема МПК осуществлено у 240 пациентов с ДДЗП шейного, грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Среди пациентов была выделена контрольная группа из 60 человек в равном гендерном соотношении (30 мужчин и 30 женщин), средний возраст которых составил 25+2 лет, а длительность заболевания – в среднем 4±1 мес. Во всех наблюдениях при лучевом исследовании признаки дегенеративного процесса отсутствовали. Предпринято исследование шейного, грудного и пояснично-крестцового (по 20 наблюдений) отделов позвоночника. Данные исследования в этой группе пациентов рассматривались нами как норма.

Результаты измерений объемов МПК в различных отделах позвоночника в костном и мягкотканном режимах с использованием СКТ и МРТ у мужчин и женщин в норме представлено в табл. 3.

Таблица 3

Гендерное исследование объемов МПК различных отделов позвоночника в норме по данным СКТ и МРТ в мм (n = 60)

Уровень позвоночника

Мужчины

Женщины

СКТ

МРТ

СКТ

МРТ

Шейный

308,1±6,8

233,2±14,8

291,9±7,9

217,9±14,1

Грудной

539,8±12,1

310,5±11,4

456,3±12,5

267,2±11,6

Поясничный

1452,7±22,9

1260,6±20,1

1239,9±21,3

1208,5±19,8

С целью оптимизации технологии лучевого исследования при ДДЗП разработан «Способ диагностики компрессии спинномозгового нерва в межпозвонковом канале» (патент № 2417055 от 27.04.2011 г., приоритет от 13.10.2009 г.). Технология обеспечивает точность диагностики за счет определения характера и степени компрессии спинномозгового нерва на любом уровне позвоночника. Проводят СКТ и МРТ, исследуют МПО и МПК с обеих сторон, выявляя их сужения или деформации, оценивают состояние спинного мозга, спинномозговых нервов и элементов ПДС. При этом, как правило, удается установить причины костной и/или мягкотканной компрессии. Затем измеряют объем МПК с обеих сторон на уровне выявленной патологии и определяют степень костной и мягкотканной компрессии. Установлено, что при снижении объема МПК на стороне поражения по сравнению с противоположной стороной на 15-30% степень компрессии является умеренной, при снижении на 31-60% – выраженной, при снижении свыше 60% – значительной.

При использовании СКТ выявляли причины костной компрессии спинномозгового нерва за счет боковых остеофитов, краевых костных разрастаний тел позвонков, оссификации дугоотростчатых суставов, нестабильности в ПДС. При проведении МРТ устанавливали причины мягкотканой компрессии спинномозгового нерва за счет грыж МПД с фораминальным распространением, гипертрофии желтой или задней продольной связки.

Исследование площади канала ПА осуществлено у 182 пациентов с ДДЗП на шейном уровне и у 108 человек контрольной группы (54 женщины и 54 мужчины) при отсутствии признаков дегенеративно-дистрофических изменений (табл. 4). Как следует из таблицы, площадь канала поперечных отростков шейных позвонков на уровне С3-С6, в котором проходит второй сегмент позвоночной артерии (V2), имеет наименьшие размеры на уровне С4-С5-позвонков. Гендерного различия площади канала ПА, по данным СКТ и МРТ, не обнаружено (р>0,05). Незначительное увеличение площади ПА у мужчин слева по сравнению с противоположной стороной оказалось статистически недостоверным (р>0,05).

Таблица 4

Гендерное исследование площади ПА шейного отдела позвоночника

в норме по данным СКТ и МРТ в мм (n = 108)

Уровень

исследования

ПДС

Площадь ПА

Мужчины

Женщины

СКТ

МРТ

СКТ

МРТ

С3 – С4

24,2±1,3

16,1±1,4

24,5±1,5

18,5±1,5

С4 – С5

23,5±1,4

15,7±1,2

23,1±1,2

15,5±1,3

С5 – С6

27,9±1,5

19,8±1,3

24,8±1,5

19,8±1,6

С6 – С7

28,9±1,5

22,3±1,1

27,0±1,5

23,3±1,7

В среднем

26,1±1,4

18,5±1,2

24,8±1,1

19,3±1,5

Результаты исследования дугоотростчатых суставов (ширина суставной щели, отношение углов ее по отношению к продольной оси тела) и площади МПО в норме на пояснично-крестцовом уровне представлены в табл. 5.

Таблица 5

Результаты исследования ДС на пояснично-крестцовом уровне

в норме (n = 20)

Показатели

Уровень исследования ПДС

L1-L2

L2-L3

L3-L4

L4-L5

L5-S1

Площадь МПО (мм)

96±9

104±10

109±11

127±12

132±13

Ширина ДС (мм)

3,5±0,3

3,7±0,2

3,8±0,2

3,8±0,2

3,9±0,1

Угол ДС справа ()

30±3,5

32±3,5

35±4,5

42±4,5

45±3,0

Угол ДС слева ()

32±3,5

34±3,5

37±4,5

46±5,5

48±3,0

Соотношение углов ДС

0,93±2,5

0,91±3,2

0,94±2,8

0,91±3,0

0,93±2,5

Как следует из данных табл. 5, ширина суставной щели ДС колеблется в пределах 3,5-4,0 мм, имея тенденцию к увеличению к нижнепоясничным ПДС. Угол ДС по отношению к продольной оси тела несколько острее на всех уровнях справа, однако, это различие статистически недостоверно (р>0,05). Коэффициент соотношения углов ДС к продольной оси тела с обеих сторон друг к другу в норме колеблется в пределах показателя 0,9.

Анализ качества медицинской помощи больным, оперированным по поводу ДДЗП в городских больницах Санкт-Петербурга, показал, что врачебные ошибки на этапе сбора информации составили 55-82%, в основном за счет недостаточного обследования. Дефекты постановки диагноза отмечены в 5-12%, они проистекали из недостаточного лучевого обследования. Врачебные ошибки лечения составили 18-40% за счет дефектов оформления, обоснования и выполнения хирургического вмешательства. На случаи с негативными следствиями врачебных ошибок для состояния пациентов пришлось 2-13%.

Установлено, что качество медицинской помощи больным, оперированным по поводу ДДЗП в городских больницах Санкт-Петербурга, может быть улучшено за счет внедрения алгоритмов диагностики и лечения, основу которых составляет нейровизуализационное обследование перед операцией и в различные сроки после хирургического вмешательства.

На основании анализа результатов обследования 3215 пациентов с ДДЗП в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова за период 2008-2010 гг., хирургического лечения 584 больных, а также оценки качества работы нейрохирургических отделений ряда больниц Санкт-Петербурга за этот же период предложен алгоритм диагностики (рис. 3).

Учитывая установленную значимость исследования объема МПК для диагностики компрессии корешков спинномозговых нервов, проведено дополнительное изучение этого показателя в сопоставлении с клиническими данными. Для этих целей произвольно выбрана группа больных из 120 человек, у которых было произведено измерение объема МПК, с умеренной (40 человек), выраженной (42) и значительной (38) степенью его снижения (табл. 6).

Рис. 3. Алгоритм оптимизированной лучевой диагностики при ДДЗП.

Во всех случаях была оценена интенсивность болевого синдрома по ВАШ. Изучена клиническая картина заболевания с учетом степени выраженности радикулопатии по 5-балльной шкале.

Таблица 6

Показатели интенсивности болевого синдрома (по ВАШ в %) и степени радикулопатии (в баллах) в зависимости от степени снижения объема МПК (n = 120)

Степень уменьшения объема МПК

Число

больных

Показатели

Болевой синдром

Радикулопатия

Умеренная (15-30%)

40

24±5

1,5±0,5

Выраженная (31-60%)

42

49±6

2,5±0,7

Значительная (более 60%)

38

74±10

4±1,0

Для выявления связи между показателями объема МПК, интенсивностью болевого синдрома и степенью радикулопатии был проведен корреляционный анализ. Установлено, что между показателями объема МПК и интенсивностью болевого синдрома имеется прямая и сильная зависимость (коэффициент Пирсона r=0,9). Между показателями объема МПК и выраженностью радикулопатии также имеет место прямая и достоверная зависимость (коэффициент Пирсона r=0,7).

Дискография (ДГ) была использована при обследовании 76 пациентов во время применения пункционных методов лечения. Осложнений не было. ДГ шейного отдела позвоночника делали передним доступом. Контрастное вещество вводили в МПД в количестве 0,5 мл (омнипак – в концентрации 300 мг/мл). Рентгенографию в положении больного на спине выполняли горизонтальным и вертикальным ходом лучей, причем в последнем случае рентгеновскую трубку скашивали в краниальном направлении под углом 10, что давало возможность получить раздельное изображение дисков. ДГ пояснично-крестцового отдела выполняли заднебоковым доступом в положении больного лежа на боку. Количество контрастного вещества варьировало от 1 до 2 мл, в зависимости от емкости диска. Рентгеновскую трубку в боковой проекции скашивали в каудальном направлении, а при выполнении прямой проекции – в краниальном направлении – для раздельной визуализации МПД и четкой локализации иглы в проекции диска.

Типичные дегенеративные изменения в диске характеризовались фрагментацией пульпозного ядра, появлением трещин и щелей в фиброзном кольце (39 наблюдений). Наблюдалось исчезновение нуклеарной тени. При этом контрастное вещество распространялось за пределы полости ядра, принимая различные формы (27 случаев).

Выраженность дегенеративных изменений МПД, по данным интраоперационной ДГ, разделена нами на три степени – начальные, выраженные и с полным разрывом диска. Начальные изменения заключались в том, что контрастное вещество занимало более трети диаметра диска, контуры его были негладкие и извилистые. Емкость диска при этом составляла 0,5-1,0 мл. Значение имел тот факт, что введение растворов, в том числе и контрастного вещества, было безболезненно. При выраженных изменениях контрастное вещество распространялось по всей или почти по всей толще МПД и доходило до его краев, имея ветвистую или монолитную форму. Чем более выражен дегенеративный процесс, тем трещины МПД были многочисленнее и имели большие размеры. Однако контрастное вещество не выходило за пределы контуров диска. Как правило, отмечалось уменьшение или даже исчезновение фиброзного кольца. Емкость диска при этом составляла от 1 до 2 мл. При введении растворов и контрастного вещества воспроизводились местные и отраженные болевые феномены, которыми страдал пациент. Полный разрыв МПД выявляли по выхождению контрастного вещества за пределы диска (10 наблюдений). Оно могло быть обнаружено в виде отдельных скоплений либо растекалось на большом протяжении. Разрыв диска сопровождался подсвязочным и эпидуральным распространением контрастного вещества. Подобные дискографические изменения существенно ограничивали применение малоинвазивных вмешательств, свидетельствуя о возможной секвестрации МПД.

Нами разработан и предложен новый способ выбора тактики лечения при спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника, основанный на результатах объективной оценки изменений ДС (решение Роспатента о выдаче патента на изобретение от 13.10.2011 г., приоритет от 09.11.2010 г.). Для реализации этого способа в аксиальной проекции исследовали ДС с обеих сторон, определяя углы плоскости их к продольной оси тела и ширину суставной щели с больной и здоровой сторон на горизонтальном уровне. В сагиттальной проекции исследовали МПО и измеряли их площадь с обеих сторон. Вычисляли индекс соотношения углов ДС к продольной оси тела на уровне поражения, который в норме равен 0,9. Уменьшение его значения на каждую 0,1 оценивали в 1 балл. Затем вычисляли индекс соотношения площадей МПО на уровне поражения ДДЗП путем деления площади МПО на стороне поражения на площадь МПО со здоровой стороны (в норме равен 1,0) и уменьшение значения на каждые 0,1 оценивали в 1 балл. Уменьшение суставной щели ДС на стороне патологии на каждые 0,5 мм оценивали в 1 балл. Суммировали полученные результаты и при сумме баллов до 4 назначали консервативную терапию, от 5 до 14 – проводили пункционные методы лечения, а от 15 и более – хирургическое вмешательство.

Распределение обследованных больных по способам хирургического лечения представлено в табл. 7. Малоинвазивные (пункционные) операции и открытые вмешательства были выполнены почти с одинаковой частотой.

Таблица 7

Распределение больных с ДДЗП по способам хирургического вмешательства (n = 584)

Способ хирургического вмешательства

Число больных

Абс.

%

Малоинвазивные, пункционные

290

49,7

Фенестрация и декомпрессия МПД

93

15,9

Дерецепция МПД

84

14,4

Дерецепция ДС

35

6,0

Лазерная нуклеопластика МПД

47

8,1

Лазерная нуклеопластика и дерецепция

31

5,3

Открытые операции*

294

50,3

Микрохирургическое удаление МПД

152

26,0

Эндоскопическое удаление МПД

43

7,3

Эндоскопическая ассистенция

38

6,5

Фасетэктомия различного объема

29

5,0

Фиксация позвоночника, спондилодез

32

5,5

Всего

584

100,0

*во всех случаях выполнено удаление МПД

Тщательный анализ данных комплексного клинико-лучевого обследования пациентов, а также результаты проведенного консервативного или хирургического лечения позволили разработать алгоритм лечения ДДЗП, апробированный в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (рис. 4). Показания к проведению хирургического лечения были едины: отсутствие эффекта от консервативного лечения, выраженность болевого синдрома, степень радикулопатии и миелопатии, трудовая, социальная и бытовая дезадаптация пациента.

Рис. 4. Алгоритм лечения пациентов с ДДЗП на основе данных клинико-лучевого обследования.

Использование МРТ с контрастным усилением позволило заметно расширить диагностические возможности лучевой диагностики при ДДЗП, особенно в послеоперационном периоде. Она была применена у 37 больных, из них у 15 человек при наличии секвестрации грыжи МПД и в 22 наблюдениях в различные сроки после оперативного вмешательства по поводу грыж МПД. Показанием к контрастному усилению у больных с ДДЗП чаще всего являлся рецидив грыжи МПД, спаечный процесс, консолидирующиеся рубцы. Исследование проводили, как правило, через 3- 4 месяца после операции, так как именно к этому времени заканчивается «созревание» рубцовой ткани, ретракция ее в разрывы фиброзного кольца. Зрелая рубцовая ткань пронизана мелкими сосудами, по периваскулярным пространствам которых распространяется контрастное вещество, вызывая повышение интенсивности сигнала от нее на Т1ВИ.

Сканирование проводили через 15 мин после введения контрастного вещества в концентрации 0,3 ммоль/кг веса тела, использовали внутривенное введение гадовиста в количестве 7,5 мл. В эти сроки накопление его рубцовыми тканями максимально, а тканями МПД – практически отсутствует. На этом фоне грыжу МПД визуализировали как участок гипоинтенсивного сигнала с четко отграниченными контурами. Критерием отличия МПД от рубцовой ткани являлось отсутствие усиления сигнала от диска на ранних (до 15 мин) постконтрастных Т1ВИ. Усиление интенсивности сигнала от вещества диска возникало через 30 мин после введения контрастного вещества. Краевое усиление контрастности по периферии диска свидетельствовало о сочетании этих двух процессов.

Повторные операции были сделаны у 42 больных с ДДЗП (табл. 8).

Таблица 8

Распределение больных по характеру и причине рецидива  болевого синдрома (n = 42)

Характер болевого синдрома

Причина болевого синдрома

Число больных

Абс.

%

Корешковая боль (радикулалгия)

Рубцовая компрессия корешка

8

19,0

Рецидив грыжи МПД

2

4,8

Воздействие остеофита на корешок

6

14.3

Спондилоартроз

2

4,8

Оболочечные боли

Рубцово-спаечный процесс

6

14,3

Миотонический синдром

Миофасциальные узлы

30

71,4

Мышечный гипертонус

26

54,8

Артралгический синдром

Спондилоартроз

20

47,6

Крестцово-подвздошный артроз

4

9,5

Биомеханический синдром

Нестабильность ПДС

2

4,8

Довольно часто причиной рецидивирования болевого синдрома являлось развитие спондилоартроза (54,8%), значительно реже было отмечено наличие нестабильности позвоночника и рецидив грыжи МПД (по 4,8%).

Нами разработан и апробирован «Способ определения хирургической коррекции позвоночного канала (патент № 2429782 от 27.09.2011 г., приоритет от 06.04.2010 г.), который заключается в следующем. Проводят СКТ или МРТ пораженного отдела позвоночника до и после операции, вычисляют коэффициент стеноза ПК Kst1 до и Kst2 после операции по формуле:

Kst = 1 – 2d2 : (d1 + d3),

где Kst – коэффициент стеноза ПК,

d1 – диаметр поперечного сечения ПК вышележащего позвонка,

d2 – диаметр поперечного сечения ПК в месте максимального сужения,

d3 – диаметр поперечного сечения ПК нижележащего позвонка. После этого определяют коэффициент хирургической коррекции позвоночного канала КК по формуле:

КК = 1 – Kst2 : Kst1

Установлено, что при значении КК выше 0,4 коррекция ПК была удовлетворительной.

ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы появились монографические работы по МРТ- и КТ-анатомии позвоночника в виде атласа изображений (Трофимова Т.Н., 2005; Мёллер Т.Б., Райф Э., 2008; Труфанов Г.Е., 2009). В них представлена СКТ и МРТ-метрия различных параметров ПДС, в том числе и позвоночного канала. Однако исследования по объему межпозвонковых каналов в норме и при патологии в литературе отсутствуют. Спондилометрические измерения, в основном рентгенологического характера, начали проводить в конце прошлого века (Левошко Л.И., 1993; Оглезнев К.Я. и соавт., 1994; Мусалатов Х.А. и соавт., 2001;Verbiest H., 1975). В этих работах есть указания на необходимость измерения площади МПО, однако нет данных по объему межпозвонковых каналов. Нами впервые осуществлено измерение объема МПК с двух сторон как в норме, так при дегенеративных заболеваниях позвоночника на шейном, грудном и поясничном уровне.

Известен способ диагностики компрессии спинномозгового нерва (Мусалатов Х.А. и соавт., 2001), когда при МРТ-исследовании поясничного отдела позвоночника определяют площадь МПО и площадь соответствующего ему спинномозгового нерва, вычисляют отношение площади МПО к площади спинномозгового нерва (индекс резервного пространства), и при его величине менее 1,22 диагностируют компрессию. Однако при этом способе нельзя выяснить характер компрессии спинномозгового нерва, который, как известно, может быть обусловлен костными и мягкоткаными причинами, и ее степень, что необходимо для решения вопроса о тактике лечения, в том числе хирургического.

Разработанная нами технология направлена на создание способа диагностики компрессии спинномозгового нерва, обеспечивающего повышение точности диагностики за счет определения характера и степени компрессии спинномозгового нерва на различных уровнях ПДС. Согласно нашим данным, при уменьшении объема МПК по сравнению с противоположной стороной на 15-30% степень компрессии считают умеренной, при снижении на 31-60% – выраженной, при снижении свыше 60% – значительной. Такое деление на три степени нарастания патологической ситуации согласуется с современными представлениями о классификации ДДЗП. Для определения степени анатомических изменений при дегенеративном процессе в позвоночнике существует анатомо-патоморфологическая классификация, в разработке которой участвовали Североамериканское спинальное общество (The North American Spine Society), Американское общество спинальной радиологии (American Spine Society Radiology) и Американское общество нейрорадиологии (American Society Neuroradiology). Различные варианты сужения ПК они предлагают характеризовать тремя степенями: сужение менее чем на одну треть называется легко выраженным, в пределах от одной до двух третей – выраженным и более двух третей – значительным (Milette P.C., 2000; David D.F., Milette P.C., 2001).

При использовании СКТ выявляли причины костной компрессии спинномозгового нерва, а при МРТ – мягкотканой компрессии. Производили измерение площади МПО по костному и мягкотканному компонентам. Исходно выполняли СКТ и МРТ того или иного отдела позвоночника по стандартной методике. Далее на уровне обследуемого ПДС планировали аксиальные срезы. По полученному аксиальному Т2ВИ, соответствующему верхнему горизонтальному размеру (диаметру) корешковой части МПО планировали косые (сагиттальные) срезы, взвешенные по Т2ВИ, расположенные перпендикулярно к фораминальной зоне позвоночного канала (или «средней зоне» МПО). Угол наклона среза к сагиттальной плоскости (в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых пациентов) варьировал в диапазоне от 43 до 50. Далее на полученных «косых» срезах, соответствующих «средней» зоне МПО производили измерение его площади по мягкотканому компоненту. Затем измеряли длину межпозвонкового канала и при умножении этой величины на площадь межпозвонкового отверстия получали ориентировочный параметр объема МПК.

Исследование показало, что на шейном уровне в костном и мягкотканном режимах объем МПК у мужчин достоверно больше, чем у женщин (p < 0,05). Обнаружено некоторое увеличение объема МПК слева по сравнению с правой стороной, которое оказалось статистически недостоверным (p > 0,05).  Исследование объема МПК в среднегрудном и нижнегрудном отделах позвоночника позволило выявить достоверные, статистически значимые гендерные различия с увеличением объема МПК среди мужчин по отношению к аналогичным данным у женщин (p < 0,05). Между сторонами достоверного различия не выявлено (p > 0,05). Установлено, что объем МПК пояснично-крестцового отдела позвоночника у мужчин превышает таковую у женщин, причем эта разница статистически достоверна (p < 0,05) на всех уровнях ПДС, в том числе с правой и левой стороны, то есть имеет место четкое гендерное различие показателя объема межпозвонковых каналов на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника. Однако существенных, статистически достоверных различий между показателями объема межпозвонковых каналов с обеих сторон не обнаружено ни у мужчин, ни у женщин (p > 0,05).

Учитывая высокую информативность исследования объема МПК для диагностики компрессии корешков спинномозговых нервов, проведено дополнительное изучение показателя объема МПК в сопоставлении с клиническими данными. Для этих целей сформирована группа из 120 больных методом случайной выборки, у которых было произведено измерение объема МПК. Во всех случаях была оценена интенсивность болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале. Одновременно изучена клиническая картина заболевания с учетом степени выраженности радикулопатии при поражении шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника. Известно, что при радикулопатии по наличию чувствительных, рефлекторных, двигательных и вегетативных нарушений, а также атрофических изменений применяют 5-балльную оценку ее степени (от 0 до 5 баллов по возрастающим выпадениям). Для выявления связи между показателями объема МПК, интенсивностью болевого синдрома и степенью возникновения радикулопатии проведен корреляционный анализ.

При умеренной степени уменьшения объема МПК интенсивность болевого синдрома по ВАШ составлял в среднем 24±5%, а выраженность радикулопатии – 1,5±0,5 балла. При выраженной степени уменьшения объема МПК эти показатели были равны соответственно 49±6% и 2,5±0,7 балла. При значительной степени уменьшения объема МПК интенсивность болевого синдрома и выраженность радикулопатии составили соответственно 74±10% и 4±1,0 балла.

Проведенный корреляционный анализ позволил установить, что между показателями объема МПК, интенсивностью болевого синдрома и выраженностью радикулопатии имеется прямая и достоверная связь.

Предложен способ диагностики компрессии ПА в одноименном канале. Новая технология направлена на повышение точности диагностики за счет определения характера и степени компрессии позвоночной артерии. При обнаружении компрессии ПА измеряют площадь поперечного сечения каналов позвоночных артерий с обеих сторон на уровне выявленной патологии и определяют степень костной и/или мягкотканной компрессии: при снижении площади по сравнению с противоположной стороной на 15-30% степень компрессии считают умеренной, при снижении на 31-60% – выраженной, при снижении свыше 60% – значительной.

При использовании СКТ устанавливали причины костной компрессии ПА за счет боковых остеофитов, краевых костных разрастаний тел позвонков, артроза унковертебральных сочленений, нестабильности в ПДС. При проведении МРТ выявляли причины мягкотканой компрессии ПА за счет грыжи МПД с фораминальным распространением, гипертрофии желтой или задней продольной связки.

Анализ качества медицинской помощи пациентам, оперированным по поводу ДДЗП в городских больницах Санкт-Петербурга, показал, что основная доля врачебных ошибок связана со сбором информации о пациенте, в основном за счет недостаточного лучевого обследования. Качество медицинской помощи может быть улучшено за счет внедрения алгоритмов диагностики, основу которых должны составлять обоснованные объемы лучевого обследования перед операцией и в различные сроки после хирургического вмешательства с уточнением характера и степени костной и/или мягкотканной компрессии нейро-сосудистых структур.

Проведенная экспертиза качества оказания медицинской помощи пациентам с ДДЗП позволила установить, что врачебные ошибки лечения составляли до 40% и были, в подавляющем большинстве случаев, однотипными дефектами хирургического лечения. Их анализ показал необходимость разработки алгоритма принятия тактического решения при хирургическом лечении этой категории больных.

Алгоритм принятия решения зависит, прежде всего, от результатов клинико-лучевых сопоставлений, объема лучевого обследования и использования данных спондилометрии. Так, например, нами впервые предложен способ выбора тактики лечения при спондилоартрозе поясничного отдела позвоночника, основанный на результатах объективной оценки изменений дугоотростчатых суставов.

Одной из частых причин развития синдрома «неудачно оперированного позвоночника» является возникновение стеноза ПК как до хирургического вмешательства, так и после него. Нередко возникает необходимость определения адекватности предпринятой операции по поводу стеноза позвоночного канала. Известны способы определения степени стеноза и дефицита ПК, когда по данным лучевых методов исследования измеряют сагиттальный размер субарахноидального пространства в непораженной зоне и на уровне максимальной компрессии (Э.В. Ульрих, А.Ю. Мушкин, 2004; Тома А.И. и соавт., 2010). В связи с недостаточной точностью и информативностью методик нами предложен способ определения коэффициента хирургической коррекции ПК на основании лучевого обследования пациента. Результат при осуществлении новой технологии достигается тем, что проводят лучевое исследование пораженного отдела позвоночника до и после операции, вычисляют коэффициент стеноза ПК до и после операции по формуле, учитывающей следующие параметры: диаметр поперечного сечения ПК вышележащего позвонка, диаметр в месте максимального сужения и диаметр нижележащего позвонка. При значении коэффициента коррекции выше 0,4 реконструкцию ПК можно считать удовлетворительной. Достоверность предложенного метода подтверждена при использовании его в 42 случаях, она составила 95,2% (p > 0,05).

ВЫВОДЫ

  1. Основными методами лучевой диагностики при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника являются обзорная и функциональная спондилография, спиральная компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. При затруднениях в дифференциальной диагностике целесообразно использование магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением.
  2. Дополнительное использование спондилометрии с измерением площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов позвоночно-двигательного сегмента расширяют диагностические возможности различных лучевых методов обследования.
  3. Для получения изображения межпозвонковых отверстий и каналов необходимо варьировать угол наклона среза к сагиттальной плоскости в диапазоне от 43 до 50 в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых пациентов. Позиционирование косых срезов в сагиттальной плоскости следует планировать по программе Lokaliser3-PL-Neck параллельно сагиттальной плоскости позвоночника, что позволяет исключить пространственное увеличение межпозвонковых отверстий, расположенных выше, либо ниже выбранного аксиального среза. Измерение площади межпозвонкового отверстия целесообразно проводить с использованием измерительной консоли программы визуализации Viewer.
  4. Объем межпозвонковых каналов в норме на всех уровнях позвоночника у мужчин превышает таковую у женщин (p<0,05) Существенных, статистически достоверных различий между показателями объема межпозвонковых каналов с обеих сторон не обнаружено ни у мужчин, ни у женщин (p>0,05).
  5. Проведенный корреляционный анализ позволяет установить, что между показателями объема межпозвонкового канала и интенсивностью болевого синдрома имеется прямая и сильная зависимость (r = 0,9), между показателями объема межпозвонкового канала и выраженностью радикулопатии также имеет место прямая и умеренная зависимость (r = 0,7).
  6. Измерение площади каналов позвоночных артерии на уровне С3-С6 позвонков, в котором проходит второй сегмент позвоночной артерии (V2), показывают, что костный сегмент канала позвоночной артерии имеет наименьшие размеры на уровне С4-С5-позвонков. Гендерного различия площади канала позвоночной артерии в костном и мягкотканном режимах не обнаружено (р>0,05).
  7. Усовершенствованная методика диагностики степени спондилоартроза с уточнением показаний к хирургическому лечению заключается в исследовании в аксиальной проекции дугоотростчатых суставов с обеих сторон, измерении ширины суставной щели и определении углов плоскости суставных поверхностей к продольной оси тела, а также индекса соотношения между собой, который в норме оказывается равным 0,9. В сагиттальной проекции измеряют площадь межпозвонковых отверстий с обеих сторон и индекс их соотношения, который в норме равен 1,0.
  8. Анализ качества медицинской помощи пациентам, оперированным по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника в больницах Санкт-Петербурга, показывает, что врачебные ошибки на этапе сбора информации составляют 55-82%, в основном, за счет недостаточного лучевого исследования. Дефекты постановки диагноза отмечены в 5-12%, они обусловлены недостаточным объемом обследования. Врачебные ошибки лечения отмечены в 18-40% за счет дефектов оформления, обоснования и выполнения хирургического вмешательства. На случаи с негативными следствиями врачебных ошибок для состояния пациентов приходится 2-13%.
  9. Основу алгоритма нейровизуализационной диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника составляет необходимый объем проведения обследования как до хирургического вмешательства, так и после него с уточнением характера и степени костной и/или мягкотканной компрессии нейро-сосудистых структур. Алгоритм принятия решения зависит, прежде всего, от клинико-лучевых сопоставлений, объема лучевого обследования и использования данных спондилометрии.
  10. Разработанный способ определения коэффициента хирургической коррекции позвоночного канала на основании лучевого обследования пациента дает возможность объективно, в числовом выражении оценить результативность хирургической коррекции стенозирующего процесса. Достоверность предложенного метода подтверждена при использовании его в 42 наблюдениях, она составляет 95,2% (p < 0,05).
  11. Алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением консервативного или хирургического лечения. На современном этапе хирургическое лечение дегенеративных заболеваний позвоночника целесообразно подразделять на малоинвазивные, в том числе пункционные, и открытые операции. Характер и объем оперативного вмешательства определяется степенью выраженности и различным сочетанием патоморфологических ситуаций, выявленных при лучевом обследовании.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать при лучевой диагностике дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника разработанные технологии оптимизации лучевого обследования с измерением площади межпозвонковых отверстий и объема межпозвонковых каналов.

2. Варьировать угол наклона среза к сагиттальной плоскости в диапазоне от 43 до 50 для получения изображения межпозвонковых отверстий и каналов в зависимости от конституциональных особенностей обследуемых пациентов. Позиционирование косых срезов в сагиттальной плоскости необходимо планировать по программе Lokaliser3-PL-Neck параллельно сагиттальной плоскости позвоночника, что позволяет исключить пространственное увеличения межпозвонковых отверстий, расположенных выше, либо ниже выбранного аксиального среза. Измерение площади межпозвонкового отверстия целесообразно проводить с использованием измерительной консоли программы визуализации Viewer.

3. Проводить при затруднениях в дифференциальной диагностике магнитно-резонансную томографию с контрастным усилением.

4. Применять при патологии шейного отдела позвоночника лучевое исследование в аксиальной проекции каналов позвоночных артерии на уровне С3-С6, в котором проходит второй сегмент позвоночной артерии (V2), с измерением их площади.

5. Измерять углы суставных поверхностей по отношению к продольной оси тела и их соотношение между собой, а также ширину суставной щели для диагностики спондилоартроза.

6. Рассчитывать коэффициент хирургической коррекции позвоночного канала на основании лучевого обследования пациента до и после оперативного вмешательства по поводу стеноза позвоночного канала с целью объективизации степени его реконструкции.

7. Руководствоваться предложенным алгоритмом лучевой диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и алгоритмом принятия решения о лечении с учетом данных спондилометрии в нейрохирургических и неврологических стационарах.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Щедренок В.В., Соваков А.Н., Себелев, К.И. Ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза методом пункционной фенестрации и декомпрессии межпозвоночных дисков. – Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1986. Том 86, выпуск 8. С. 1158 1161.
  2. Щедренок В.В., Гапонов В.В., Себелев К.И. Опыт рефлексотерапии дискогенных болевых синдромов / Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1987. Том 87, выпуск 4. С. 530 533.
  3. Щедренок В.В., Иваненко А.В., Себелев К.И., Могучая О.В., Зевахин С.В. Использование диодного лазера в хирургии межпозвонковых дисков при остеохондрозе позвоночника / Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2009. том 168, № 5. С. 42 43.
  4. Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко А.В., Могучая О.В., Зевахин С.В., Чижова М.В. Сравнительный анализ различных пункционных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / Вестник Государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. 2009. № 3 (32). С. 95 97.
  5. Гиоев П.М., Давыдов Е.А., Зуев И.В., Себелев К.И. Особенности хирургической тактики при повторных операциях у больных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника / Гений ортопедии. 2009. № 4 С. 85 87.
  6. Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко А.В., Могучая О.В. Результаты пункционных методов лечения остеохондроза позвоночника / Хирургия позвоночника. 2010. № 1. С. 46 48.
  7. Щедренок В.В., Иваненко А.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника / Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. Том 169, № 2. С. 102 104.
  8. Холин А.В., Себелев К.И. МРТ-диагностика состояния позвоночника после дискэктомии / Травматология и ортопедия России. 2010. № 3. С. 143 146.
  9. Щедренок В.В., Иваненко А.В., Себелев К.И., Орлов С.В., Могучая О.В. Ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессионных и рефлекторных синдромов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / Гений ортопедии. 2010. № 4. С. 63 67.
  10. Тюлькин О.Н., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Диагностика и лечение болевого синдрома после операций по поводу грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010. № 4. С. 55 57.
  11. Чудновский В.М., Иваненко А.В., Юсупов В.И., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Анализ акустогидродинамических явлений лазерного пункционного лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков / Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2011. Том III, № 2. С. 52 57.
  12. Щедренок В.В., Могучая О.В., Себелев К.И., Соваков И.А., Чижова М.В., Тюлькин О.Н., Каурова Т.А. Унификация диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. 2011. Том III, № 2. С. 58 63.
  13. Щедренок В.В., Орлов С.В., Себелев К.И., Иваненко А.В., Аникеев Н.В., Чижова М.В., Тюлькин О.Н., Могучая О.В. Оценка хирургической коррекции параметров позвоночно-двигательного сегмента при травме и дегенеративных заболеваниях позвоночника / Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011. Том 170, № 2. С. 38 39.
  14. Щедренок В.В., Орлов С.В., Себелев К.И., Аникеев Н.В., Могучая О.В., Соваков И.А., Тюлькин О.Н., Чижова М.В. Коэффициент хирургической коррекции позвоночного канала при травме и дегенеративных заболеваниях позвоночника / Травматология и ортопедия России. 2011. № 1. С. 121 124.
  15. Щедренок В.В., Орлов С.В., Аникеев Н.В., Себелев К.И., Соваков И.А., Тюлькин О.Н., Красношлык П.В., Чижова М.В., Могучая О.В. Оценка качества хирургического лечения нестабильности позвоночника при травме и дегенеративных заболеваниях / Электронный биомедицинский журнал medline.ru. 2010. том 11. статья 36. С. 442 448.
  16. Щедренок В.В., Себелев К.И., Аникеев Н.В., Тюлькин О.Н., Каурова Т.А., Могучая О.В. Изменения дугоотростчатых суставов при травме и дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника / Травматология и ортопедия России. 2011. № 2. С. 114 117.
  17. Щедренок В.В., Себелев К.И., Аникеев Н.В., Тюлькин О.Н., Каурова Т.А., Могучая О.В. Алгоритм диагностики травмы и дегенеративных заболеваний позвоночника / Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011. Том 170, № 4. С. 102 104.
  18. Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко А.В., Могучая О.В., Чижова М.В., Зевахин С.В. Способ диагностики компрессии спинномозгового нерва в межпозвонковом канале / Патент № 2417055 от 27.04.2011 г., приоритет от 13.10.2009 г. Бюл. Изобретения. Полезные модели. 2011. № 12. С. 546.
  19. Орлов С.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Способ определения хирургической коррекции позвоночного канала / Патент № 2429782 от 27.09.2011 г., приоритет от 06.04.2010 г. Бюл. Изобретения. Полезные модели. 2011. № 27. С 342.
  20. Щедренок В.В., Захматова Т.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Роль дуплексного сканирования в диагностике экстравазальной компрессии позвоночных артерий при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника / Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2011. Том 170, № 5. С. 38 40.
  21. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Орлов С.В., Могучая О.В. Возможности спиральной компьютерной томографии в диагностике компрессии позвоночной артерии при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника / Вестник Всероссийского Научного Центра рентгенорадиологии. 2011. Выпуск № 11, статья опубликована 07.06.11 г. http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/shedr_v11.htm
  22. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Иваненко А.В., Могучая О.В. Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии / Хирургия позвоночника. 2011. № 4 С. 52 55.
  23. Щедренок В.В., Себелев К.И., Орлов С.В., Чижова М.В., Могучая О.В. Способ диагностики компрессии позвоночной артерии в позвоночном канале / Решение о выдаче патента на изобретение от 01.07.2011 г., приоритет от 27.05.2010 г.
  24. Щедренок В.В., Себелев К.И., Тюлькин О.Н., Могучая О.В., Чижова М.В. Способ выбора тактики лечения спондилоартроза поясничного отдела позвоночника / Решение о выдаче патента на изобретение от 13.10.2011 г., приоритет от 09.11.2010 г.
  25. Щедренок В.В., Тюлькин О.Н., Себелев К.И., Яковенко И.В., Могучая О.В. Способ предупреждения вторичного стеноза при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на позвоночнике / Заявка на изобретение, приоритет от 09.11.10 г.
  26. Зуев И.В., Берснев В.П., Себелев К.И., Давыдов Е.А. Применение лучевых методов диагностики дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / Вестник Росс. Военно-медицинской академии. Приложение. – 2009. – № 1 (25). – С. 240.
  27. Иваненко А.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Использование диодного лазера при дегенеративном заболевании межпозвонкового диска / Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. – 2010. – Том II, № 3. – С. 8 – 11.
  28. Щедренок В.В., Орлов С.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Индекс хирургической реконструкции позвоночного канала / Украiинский нейрохiрургiчний журнал. – 2010. – № 3. – С. 76.
  29. Холин А.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Щедренок В.В., Могучая О.В., Каурова Т.А. Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии / Учебное пособие. – СПб.: СПбМАПО, 2011. – 24 с.
  30. Могучая О.В., Щедренок В.В., Себелев К.И. Принципы стандартизации диагностики и лечения нейрогенных болевых синдромов / Украинский нейрохирургический журнал. – 2009. – № 3 (47). – С. 32.
  31. Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко А.В., Могучая О.В., Панаськов А.В. Хирургическое лечение поясничного остеохондроза с нестабильностью позвоночника / Украинский нейрохирургический журнал. – 2009. – № 3 (47). – С. 45.
  32. Себелев К.И., Щедренок В.В., Могучая О.В., Зевахин С.В., Чижова М.В. Клинико-лучевые сопоставления при дегенеративном поясничном фораминальном стенозе / Украинский нейрохирургический журнал. – 2009. – № 3 (47). – С. 45.
  33. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Анализ различных пункционных методов лечения остеохондроза позвоночника / Украинский нейрохирургический журнал. – 2009. – № 3 (47). – С. 46.
  34. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Алгоритм лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Диагностическая и интервенционная радиология. Междисциплинарный научно-практический журнал. Приложение. – 2011. – том 5, № 2. – С. 498.
  35. Щедренок В.В., Яковенко И.В., Аникеев Н.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Малоинвазивная хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника. – СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2011. – 435 с.

МАТЕРИАЛЫ ДОКЛАДОВ СЪЕЗДОВ И КОНФЕРЕНЦИЙ

  1. Холин А.В., Себелев К.И. Диагностика и классификация кист позвоночного канала / Мат. Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. – СПб., 27-30 апреля 2008 г. – С. 301 – 302.
  2. Себелев К.И., Зуев И.В., Монашенко Д.Н. Возможности рентгенографии в диагностике межпозвонковых грыж дисков / Мат. IV съезда нейрохирургов Украины. – Днепропетровск, 27-30 мая 2008 г. – С. 172.
  3. Себелев К.И., Зуев И.В., Монашенко Д.Н. МРТ-диагностика дегенеративных заболеваний позвоночника / Мат. IV съезда нейрохирургов Украины. – Днепропетровск, 27-30 мая 2008 г. – С. 172.
  4. Зуев И.В., Давыдов Е.А., Себелев К.И. Применение динамических фиксаторов из никелида титана в хирургическом лечении заболеваний и повреждений позвоночника / Мат. научно-практической конференции: Современные вопросы нейрохирургии. – Саратов, 11-12 сентября 2008 г. – С. 95 – 97.
  5. Себелев К.И., Зуев И.В., Давыдов Е.А. Лучевая диагностика дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника / Мат. научно-практической конференции: Современные вопросы нейрохирургии. – Саратов, 11-12 сентября 2008 г. – С. 195 – 197.
  6. Зуев И.В., Давыдов Е.А., Себелев К.И., Лобода В.А. Обоснование использования фиксаторов из никелида титана в хирургическом лечении травматических повреждений и дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / Мат. научно-практической конференции: Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. – Ростов-на-Дону, 2-3 октября 2008 г. – С. 118 – 120.
  7. Зуев И.В., Давыдов Е.А., Себелев К.И. Протезирование дужек позвонков для восстановления задней стенки позвоночного канала / Мат. XV Всероссийской научно-практической конференции: Высокие технологии в медицине. – Ленинск-Кузнецкий, 11-12 сентября 2008 г. – С. 135 – 136.
  8. Зуев И.В., Себелев К.И., Давыдов Е.А. Лучевые методы диагностики дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника / Мат. XV Всероссийской научно-практической конференции: Высокие технологии в медицине». – Ленинск-Кузнецкий, 11-12 сентября 2008 г. – С. 138 – 139.
  9. Зуев И.В., Себелев К.И., Давыдов Е.А. Возможности нейровизуализации в диагностике дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника / Мат. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: Современные технологии в хирургии позвоночника и периферических нервов. – Курган, 18-19 ноября 2008 г. – С. 59 – 60.
  10. Зуев И.В., Себелев К.И., Давыдов Е.А. Возможности МРТ в диагностике дегенеративных заболеваний позвоночника / Мат. V межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы неврологии. – Новосибирск, 26-27 ноября 2008 г. – С. 29 – 30.
  11. Зуев И.В., Себелев К.И., Давыдов Е.А. Рентгенография в диагностике грыж межпозвонковых дисков / Материалы V межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы неврологии. – Новосибирск, 26-27 ноября 2008 г. – С. 30.
  12. Зуев И.В., Лобода В.А., Себелев К.И., Давыдов Е.А. Оценка эффективности декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночнике с применением несущих и динамических фиксирующих систем / Мат. Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. – СПб., 27-30 апреля 2009 г. – С. 138 – 139.
  13. Себелев К.И., Щедренок В.В., Могучая О.В., Чижова М.В. Клинико-лучевые сопоставления при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника с фораминальным стенозом / Мат. научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической неврологии. – СПб., 29-30 сентября 2009 г. – С. 20.
  14. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Сравнительный анализ различных пункционных методов лечения ирритативных и компрессионных форм остеохондроза позвоночника / Мат. научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической неврологии. – СПб., 29-30 сентября 2009 г. – С. 27.
  15. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В., Панаськов А.В. Хирургическая тактика при компрессионных формах поясничного остеохондроза и нестабильности позвоночника / Мат. научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической неврологии. – CПб., 29-30 сентября 2009 г. – С. 27 – 28.
  16. Могучая О.В., Щедренок В.В., Себелев К.И. Принципы стандартизации диагностики и лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / Мат. XIV Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. – СПб., 20-23 октября 2009 г. – С. 37 – 38.
  17. Себелев К.И., Щедренок В.В., Могучая О.В. Значение клинико-лучевых сопоставлений при дегенеративном сужении межпозвонкового отверстия на поясничном уровне / Мат. XIV Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. – СПб., 20-23 октября 2009 г. – С. 57.
  18. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Возможности пункционных методов лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / Мат. XIV Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. – СПб., 20-23 октября 2009 г. – С. 77 – 78.
  19. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Хирургическая коррекция нестабильности при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника / Мат. XIV Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. – СПб., 20-23 октября 2009 г. – С. 78.
  20. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Пункционные методы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / Мат. I международной научно-практической конференции: Травматические и сосудистые повреждения и заболевания головного и спинного мозга. – Тамбов, 03-05 сентября 2009 г. – С. 133 – 135.
  21. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В., Панаськов А.В. Способы хирургической коррекции нестабильности при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника / Мат. XXII межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. – Липецк, 29-30 октября 2009 г. – С. 270 – 271.
  22. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В., Иваненко А.В. Малоинвазивные методы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / Мат. XXII межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. – Липецк, 29-30 октября 2009 г. – С. 272 – 273.
  23. Могучая О.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко А.В. Значение и основные принципы стандартизации лечебно-диагностического процесса при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / Мат. XXII межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. – Липецк, 29-30 октября 2009 г. – С. 273 – 275.
  24. Себелев К.И., Щедренок В.В., Могучая О.В., Чижова М.В. Клинико-лучевые сопоставления при дегенеративном сужении поясничных межпозвонковых отверстий / Мат. XXII межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. – Липецк, 29-30 октября 2009 г. – С. 275 – 276.
  25. Зевахин С.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Иваненко А.В. Применение метода пункционной поликанальной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска в этапном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника / Мат. XXII межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. – Липецк, 29-30 октября 2009 г. – С. 251 – 252.
  26. Зуев И.В., Себелев К.И., Давыдов Е.А. Нейровизуализация в диагностике грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / Мат. XXII межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. – Липецк, 29-30 октября 2009 г. – С. 254 – 255.
  27. Орлов С.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Некоторые вопросы нестабильности позвоночника при травме и заболеваниях / Мат. научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии. – Балаково, 08-10 октября 2009 г. – С. 131 – 133.
  28. Щедренок В.В., Иваненко А.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Малоинвазивные вмешательства при остеохондрозе позвоночника / Мат. научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии. – Балаково, 08-10 октября 2009 г. – С. 126 – 127.
  29. Себелев К.И., Щедренок В.В., Иваненко А.В., Могучая О.В. Значение интраоперационной дискографии при малоинвазивных вмешательствах у больных остеохондрозом позвоночника / Мат. научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии. – Балаково, 08-10 октября 2009 г. – С. 121 – 123.
  30. Себелев К.И., Зуев И.В., Давыдов Е.А. Диагностика грыж поясничных межпозвонковых дисков / Мат. научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии. – Балаково, 08-10 октября 2009 г. – С. 120 – 121.
  31. Зуев И.В., Давыдов Е.А., Себелев К.И. Хирургическая тактика при повторных операциях на поясничном отделе позвоночника у больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями / Мат. научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии. – Балаково, 08-10 октября 2009 г. – С. 112 – 114.
  32. Зевахин С.В., Себелев К.И., Щедренок В.В., Иваненко А.В. Комплексная оценка динамики неврологических расстройств у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков при лечении методом пункционной поликанальной лазерной декомпрессии / Мат. научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии. – Балаково, 08-10 октября 2009 г. – С. 110 – 112.
  33. Иваненко А.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Пункционный способ лечения рефлекторных и компрессионных форм остеохондроза позвоночника / Мат. научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии. – Балаково, 08-10 октября 2009 г. – С. 114 – 116.
  34. Холин А.В., Себелев К.И. Магнитно-резонансная томография синовиальных кист позвоночника / Мат. IX Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. – СПб., 06-10 апреля 2010 г. – С. 157.
  35. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Применение малоинвазивных методов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / Мат. IX Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. – СПб., 06-10 апреля 2010 г. – С. 161.
  36. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Диагностика компрессии спинномозговых нервов в межпозвонковых каналах при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Мат. IX Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. – СПб., 06-10 апреля 2010 г. – С. 162.
  37. Shchedryonok V., Orlov S., Sebelev K., Moguchaya O. Estimation of Surgical Correction of the Spinal Canal / Book of Abstracts: International conference on recent advances in neurotraumatology. – ICRAN-2010. – Saint Petersburg, 29 June-01 July 2010. – P. 164.
  38. Тюлькин О.Н., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Рецидив болевого синдрома после операций по поводу грыж пояснично-крестцовых межпозвонковых дисков / Мат. IX Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. – СПб., 06-10 апреля 2010 г. – С. 155 – 156.
  39. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Оптимизация лучевой диагностики при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Мат. научно-практической конференции нейрохирургов: Травма и заболевания нервной системы. – Вологда, 12-13 мая 2010 г. – С. 39 – 41.
  40. Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Малоинвазивные вмешательства при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / Мат. III научно-практической конференции неврологов СЗФО РФ с международным участием: Актуальные проблемы неврологии. – Сыктывкар, 01-02 апреля 2010 г. – С. 192 – 194.
  41. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Возможности пункционных вмешательств при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Мат. IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. – Саратов, 15-17 сентября 2010 г. – С. 715 – 716.
  42. Щедренок В.В., Орлов С.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Объективизация хирургической коррекции позвоночного канала при травме и заболеваниях / Мат. IX Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. – Саратов, 15-17 сентября 2010 г. – С. 716 – 717.
  43. Щедренок В.В., Орлов С.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Индекс хирургической коррекции позвоночного канала при травме и заболеваниях позвоночника / Мат. международной научно-практической конференции: Современные повреждения и их лечение. – М., 11-12 ноября 2010 г. – С. 430.
  44. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Особенности клиники и лечения дегенеративных заболеваний позвоночника в пожилом возрасте / Мат. XV Российского национального конгресса: Человек и его здоровье. – СПб., 26-29 октября 2010 г. – С. 65.
  45. Себелев К.И., Щедренок В.В., Могучая О.В. Роль дискографии в системе современного нейровизуализационного исследования / Мат. Всероссийского форума: Пироговская хирургическая неделя. – СПб., 24-28 ноября 2010 г. – С. 705.
  46. Щедренок В.В., Чижова М.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Нейровизуализационное исследование межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Мат. Всероссийского форума: Пироговская хирургическая неделя. – СПб., 24-28 ноября 2010 г. – С. 898 – 899.
  47. Щедренок В.В., Орлов С.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Оценка хирургической коррекции позвоночного канала при травме и дегенеративных заболеваниях позвоночника / Мат. Всероссийского форума: Пироговская хирургическая неделя. – СПб., 24-28 ноября 2010 г. – С. 900.
  48. Щедренок В.В., Чижова М.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Изменения параметров межпозвонковых отверстий и каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Мат. Невского радиологического форума. – СПб., 02-05 апреля 2011 г. – С. 273.
  49. Себелев К.И., Щедренок В.В., Чижова М.В., Могучая О.В. Диагностика компрессии позвоночной артерии при дегенеративных заболеваниях шейного отдела позвоночника / Мат. Невского радиологического форума. – СПб., 02-05 апреля 2011 г. – С. 211.
  50. Чижова М.В., Щедренок В.В., Себелев К.И., О.В. Могучая, Топольскова Н.В. Спиральная компьютерная томография в визуализации межпозвонковых отверстий в норме и при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Мат. Х Всероссийской научно-практической конференции: Поленовские чтения. – СПб., 19-22 апреля 2011 г. – С. 246 – 247.
  51. Чижова М.И., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. Визуализация межпозвонковых каналов в норме и при дегенеративных заболеваниях позвоночника с использованием спиральной компьютерной томографии / Мат. IV научно-практической конференции врачей-неврологов СЗФО РФ с международным участием: Актуальные проблемы неврологии. – Сыктывкар, 31 марта-01 апреля 2011 г. – С. 182 – 183.
  52. Щедренок В.В., Себелев К.И., Чижова М.В., Могучая О.В. Унификация нейровизуализационного обследования и лечения при дегенеративных заболеваниях позвоночника / Мат. научно-практической конференции с международным участием: Илизаровские чтения. – Курган, 08-10 июня 2011 г. – С. 458 – 459.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ – визуальная аналоговая шкала боли

ДГ – дискография

ДДЗП – дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника

ДС – дугоотростчатый сустав

СКТ – спиральная компьютерная томография

МПК – межпозвонковый канал

МПД – межпозвонковый диск

МПО – межпозвонковое отверстие

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПА – позвоночная артерия

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент

ПК – позвоночный канал

ЭОП – электронно-оптический преобразователь






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.