WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ИВАНЕНКО

АНДРЕЙ  ВАЛЕНТИНОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ С БОЛЕВЫМИ

СИНДРОМАМИ НА ОСНОВЕ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

  14.01.18

­ нейрохирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

       Работа выполнена в ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Щедренок Владимир Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Можаев Станислав Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Скоромец Тарас Александрович

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт нейрохирургии

  им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Защита диссертации состоится «___» ________ 2012 г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГБУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Министерства здравоохранения и социального развития России (191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «___»_____ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В современном мире на фоне все возрастающего влияния на окружающую среду техногенного воздействия, актуальность проблемы лечения и профилактики заболеваний периферической нервной системы и позвоночника, сопровождающихся болевыми синдромами, особенно заметна в последние десятилетия (Васильев А.Ю., Казначеев В.М., 2005; Вейн А.М. и соавт., 2001; Щедренок В.В. и соавт., 2003; Destandau J., 2004). Согласно данным ВОЗ практически каждый пятый трудоспособный гражданин общества в течение жизненного периода переносит боли различной локализации. Ежедневно от болей страдают 3,5 млн. человек. По распространенности в структуре болевых синдромов ведущее место занимают боли в спине (Гайдар Б.В., 2002; Хабиров Ф.А., 2002; Bonaldi G., 2003).

Боль в спине – тяжелое бремя для тех, кто испытал ее хотя бы однажды. В случаях же хронического течения боль становится серьезной проблемой для пациентов и врачей, и способна спровоцировать стойкие функционально-органические изменения в организме (Вейн А.М. и соавт., 2001 Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000, 2005; Гайдар Б.В., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2003, 2008; Шустин В.А. и соавт., 2006; Холин А.В., 2007; Назаренко Г.И. и соавт., 2008; Шевелев И.Н., Гуща А.О., 2008; Корниенко В.Н., Пронин И.Н., 2009; Яхно Н.Н., 2009). Эпизоды болей в области позвоночника ежегодно развиваются у половины активного и трудоспособного населения, это лица в возрасте 35–55 лет (Жарков П. Л. и соавт., 2001; Rowe L. J., 1997). Удельный вес неврологических проявлений остеохондроза позвоночника составляет от 67 до 95% среди всех заболеваний периферической нервной системы, занимая первое место, в том числе и по количеству дней нетрудоспособности (Антонов И.П., 1986, Васильев А.В. Казначеев В.М., 2005).

Среди нейрогенных болевых синдромов прозопалгии занимают третье место после дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника и головной боли (Щедренок В.В., 2005).

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что лицевые боли, по поводу которых пациенты вынуждены обратиться к врачу, встречаются у 50 – 60 человек из 100 тысяч населения. Это обусловлено не только увеличением распространенности такой патологии среди лиц трудоспособного населения, но и малой эффективностью лечебных мероприятий (Асс Я.К., 1971; Бровкин С.В., 1994; Козель А.И., 2000; Caspar W., 1977; Kambin P., Savitz M.N., 2000). Поэтому данная проблема имеет важное медико-социальное и экономическое значение (Гайдар Б.В., 2002; Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000; Хелимский А.М., 2000).

На различных стадиях развития заболевания чаще всего преобладает болевой синдром, который в начале является острым, а затем переходит в хронический.  Хирургическая тактика лечения заболеваний нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами, и патологии позвоночника часто не является патогенетически обоснованной, что служит причиной неудачных результатов как на ранних этапах, так и в более отдаленные сроки после операции (Аганесов А.Г, Месхи К.Т., 2004; Берснев В.П., и соавт., 1998). Хирургические методы должны быть направлены на устранение болевого синдрома, декомпрессию нервных и сосудистых образований, а в случае воздействия на структуры позвоночника – стабилизацию позвоночно-двигательного сегмента и регресс дегенеративного процесса в межпозвонковом диске (Корж А.А., и соавт., 1980; Марков А.И., 1993; Чижикова Т.В., 1984; Щедренок В.В., Соваков А.Н., 1984).

Традиционные хирургические операции, в большинстве случаев позволяют успешно выполнять поставленные цели. Однако эти манипуляции могут быть травматичными для больного, сопряжены с риском возникновения осложнений, длительным пребыванием в стационаре и значительными экономическими потерями. С внедрением новых малоинвазивных малотравматичных методик стало возможным свести эти недостатки к минимуму и улучшить результаты лечения (Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2000, 2005; Гайдар Б.В., 2002; Щедренок В.В. и соавт., 2003, 2008). Транскутанные пункционные вмешательства занимают все большее место в лечении начальных стадий спондилоартроза позвоночника и различных болевых синдромов. Их целью является устранение болевого синдрома путем дерецепции нервных окончаний и воздействия на ткань межпозвонкового диска с целью фибротизации.

В случае воздействия на периферические нервные структуры: ветви тройничного нерва, симпатические ганглии и узлы или возвратный сину-вертебральный нерв при помощи пункционных методов достигается дерецепция или деструкция нервных окончаний. Большинство пункционных вмешательств направлены на механическую, химическую или тепловую деструкцию и дерецепцию и дают до 60-80% удовлетворительных результатов (Басков В.А. и соавт. 2009; Желваков С.В. 2003). Они легко переносятся пациентами, сокращают срок их пребывания в стационаре и могут выполняться амбулаторно. Но многие химические или тепловые методы достигают требуемого результата в течении достаточно длительного срока и, неконтролируемая глубина деструкции, риск повреждения смежных сосудистых и нервных структур, аллергические реакции и другие осложнения, способствуют ограниченному применению этих методик в настоящее время (Хелимский А.М., 2000, Alexander A.H. et all, 1989, Watters W.C., Khalil M.A., 1994, Wittenberg R.H. et al., 2001).

Спинальная малоинвазивная нейрохирургия, а также функциональная нейрохирургия (к которой относится хирургия боли) являются одними из самых бурно развивающихся областей хирургии. За последние десять лет они обогатилась рядом высокоэффективных малоинвазивных технологий и методик, среди которых имеются эндовидеохирургические, пункционные вмешательства с дополнительно используемой различной аппаратурой. Но часто стремление универсализации какого-то одного метода не приводит к получению в полном объеме желаемого результата. Это обуславливает поиск рационального дополнения методики.

Воздействие высокоинтенсивного лазерного излучения является более эффективным и биологически совместимым в сравнении с другими пункционными методами и показывает до 80-90% успешных результатов. Возможность создания высокой плотности энергии при точном дозировании мощности излучения в единице объема ткани позволяет получать хорошо контролируемую зону локального воздействия (Багратишвили В.Н. и соавт. 2001; Басков В.А. и соавт. 2007, 2009; Сандлер Б.И. и соавт. 2004, 2005)

Одно из положительных качеств лазерного излучения основано на свойстве тканей, содержащих коллаген, под действием температуры уменьшать свой объем, изменять форму, и сохранять ее длительное время после охлаждения.        Уменьшение объема хрящевой ткани межпозвонкового диска с сохранением его структуры под действием температуры называется термодископластикой и происходит в диапазоне 70-100° С.

Необходимо отметить и такой эффект лазерного излучения, как стимуляция регенераторного процесса в межпозвонковом диске который подтвержден экспериментальными работами отечественных и зарубежных исследователей (Багратишвили В.Н. и соавт. 2001; Басков В.А. и соавт. 2009; Борщенко И.А. и соавт. 2009 Желваков С.В. 2003). В настоящее время трудно себе представить многие отрасли медицины без лазерных методов диагностики и лечения. За последние несколько десятков лет своего использования в лечении различных заболеваний лазерные технологии претерпели значительные изменения, а многие из которых являются кардинальными. Неизменными остаются основные принципы применения лазерного излучения в лечебных целях, основанные на его уникальных и специфических свойствах – механизмах взаимодействия с тканями-мишенями.

В настоящее время не установлены оптимальные режимы неабляционного лазерного воздействия, вызывающие одновременно максимальную дерецепцию, фибротизацию в ближайшие сроки после операции. Необходимо более подробное изучение процессов, происходящих в межпозвонковом диске в момент выполнения лазерного воздействия с применением или использованием теплоносителя и на основании этого разработка методики воздействия на межпозвонковый диск, подвергшемуся дегенеративным процессам. Актуальны проблемы выбора источника лазерного излучения и режимов воздействия на конкретных структурах, разработки необходимого оборудования и инструментария для внедрения новой методики в клиническую практику. Клиническое использование разрабатываемой методики – пункционного трансперкутанного лазерного воздействия на межпозвонковый диск потребует выработки алгоритма отбора пациентов, а также оценки ее безопасности и эффективности в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. В ходе внедрения этих методик возникает и потребность усовершенствовании лучевых методов диагностики для дальнейшего выбора метода воздействия при различных болевых синдромах и заболеваниях позвоночника.

Цель исследования

Оптимизировать использование методов лазерного воздействия в лечении заболеваний нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами, на основании экспериментального изучения лазероиндуцированных гидродинамических и акустомеханических процессов в межпозвонковом диске, усовершенствования методики пункционной лазерной термодископластики, усовершенствования методов лучевой диагностики при обследовании больных с прозопалгиями и обработки клинических результатов.

Задачи исследования

  1. Проанализировать биофизические процессы в межпозвонковом диске при лазерном излучении (= 0,97 мкм) и изучить  их влияние на ткань in vivo,  in vitro.
  2. Усовершенствовать технику пункционной лазерной термодископластики и дерецепции межпозвонкового диска, также деструкции ветвей тройничного нерва и крылонебного узла.
  3. Оптимизировать систему лучевой диагностики для проведения пункционной лазерной термодископластики и определения степени компрессии ветвей тройничного нерва в каналах и отверстиях черепа.
  4. Оценить результаты малоинвазивных пункционных способов лечения и предложить рекомендации показаний и оптимальных режимов лазерного воздействия.

Научная новизна

               Впервые проанализированы и научно обоснованы биофизические процессы происходящие в ткани межпозвонкового диска  при неабляционном лазерном воздействии. Установлено, что снижение плотности грыжевого выпячивания происходит за счет сложных акустогидродинамических явлений, возникающих только в водонасыщенной среде.

               Усовершенствован способ лазерного воздействия на межпозвонковый диск (патент на изобретение № 2379072 от 20.01.2010 г., по заявке на изобретение №2008131745/14(039616), приоритет от 31.07.2008г.) Определены оптимальные параметры лазерного воздействия и пошаговая тактика пункционной термопластики и дерецепции межпозвонкового диска что улучшает показатели лечения пациентов с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

               Разработаны и внедрены методы диагностики на основе лучевых обследований  заболеваний периферической нервной системы (патент на изобретение № 2417055  от 09.11.2010 г. по заявке на изобретение №2009137898, приоритет от 13.10.2009г.), (патент на изобретение № 2408270 от 10.01.2011 г. по заявке на изобретение №2009129354, приоритет от 29.07.2009г.) Впервые выявлена прямая и достоверная зависимость между параметрами объема межпозвонкового канала, интенсивностью болевого синдрома и выраженностью радикулопатии.

               Представлены результаты клинического применения лазерного, химического и механического воздействия на ПДС и деструкции структур регенерирующие болевые синдромы при прозопалгиях.

               Практическая значимость

  1. Данные проведенных исследований биофизических явлений позволили усовершенствовать метод пункционной лазерной термопластики и дерецепции межпозвонкового диска, подтвержденный патентом на изобретение и новой медицинской технологией «Применение лазерного излучения с длиной волны 0,96-0,98 мкм при пункционном лечении дискогенных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника», разрешение ФС № 2011/338 от 19 октября 2011 г.
  2. Предложенный клинико-лучевой комплекс обследования позвоночника делает возможным более точно локализовать уровень поражения и улучшить результаты лечения.
  3. Использование предложенного алгоритма исследования при прозопалгиях, обеспечивает выявление различных по расположению тригеминальных каналов и выходных отверстий, компрессионных факторов воздействующих на периферические ветви тройничного нерва.
  4. Доказано, что алгоритм принятия тактического решения должен базироваться на клинико-лучевых сопоставлениях с последующим проведением лечения по принципу нарастающей радикальности. Хирургическое лечение целесообразно подразделять на малоинвазивное и открытое.

               Положения, выносимые на защиту

  1. Возникающие биофизические процессы в ходе термопластики приводят к «кавернизации», потери плотности в области грыжевого выпячивания, герметизации разрывов и трещин фиброзного кольца, что обусловлено акустогидродинамическими эффектами.
  2. Проведение дискографии  выполняет функцию диагностического теста,  а использование физиологического и раствора бикарбоната приводит к пролонгированной дерецепции нервных окончаний и фибротизации ткани межпозвонкового диска.
  3. Для определения степени компрессии ветвей тройничного нерва в каналах и отверстиях необходимо проводить СКТ лицевого скелета.
  4. Особенностью техники выполнения лазерной деструкции ветвей тройничного нерва и крылонебного узла, является оптимально целенаправленное воздействие, что позволяет  купировать болевой синдром без реактивных изменений в мягких тканях зоны вмешательства.
  5. Клинические результаты применения пункционных методов лазерного лечения свидетельствуют об эффективности на основании сокращения сроков лечения, отсутствия осложнений, уменьшения периода послеоперационной реабилитации.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Съезде нейрохирургов Украины (Киев, 2003), Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения» (СПб., 2005-2010), IV съезде нейрохирургов России (М., 2006), научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине» (СПб., 2006), научно-практической конференции «Актуальные проблемы нейрохирургии» (Йошкар-Ола, 2007), международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопротезирование» (М., 2008), IV съезде нейрохирургов Украины (Днепропетровск, 2008), научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии» (Саратов, 2008), научно-практической конференции «Современные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов-на-Дону, 2008), научно-практической конференции с международным участием «Лазерная медицина XXI века» (М., 2009), V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009), Всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (СПб., 2010). 

Внедрение в практику

Предложенный подход в лечении и диагностике заболеваний периферической нервной системы, сопровождающихся болевыми синдромами  используется при проведении семинарских и практических занятий на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО «СПбМАПО Росздрава», центре лазерной медицины СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. Результаты исследований используются в практической работе 2 нейрохирургического отделения ФГБУ РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Областной больнице г. Великого Новгорода, МУЗ центральной городской больницы Калининграда.


Публикации

По теме диссертации опубликованы 80 научных работ, из них 14 – в журналах, рекомендованных ВАК. Получены 3 патента на изобретения. По результатам используемого метода лечения утверждена и издана новая медицинская технология «Применение лазерного излучения с длиной волны 0,96-0,98 мкм при пункционном лечении дискогенных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника», разрешение ФС № 2011/338 от 19 октября 2011 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 233 листах машинописного текста, иллюстрирована 45 рисунками, содержит 13 таблиц. Работа состоит из списка сокращений, введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 210 отечественных и 330 иностранных источников, приложений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа основана на результатах проведенного малоинвазивного пункционного лазерного хирургического лечения 142 больных с заболеваниями позвоночника и периферической нервной системы, сопровождающимися болевыми синдромами различной степени выраженности, находившимися в отделении хирургии периферической нервной системы, РНХИ им. проф. А.Л. Поленова за период 2004 - 2011 года.

Сравнительная оценка производилась на основании анализа полученных результатов при лечении  684 больных дегенеративным заболеванием различных отделов позвоночника с наличием компрессионных и ирритативных синдромов и 172 пациентов с невралгией тройничного нерва, находившихся на лечении в противоболевом центре городской больницы Святой Преподобномученицы Елизаветы города Санкт-Петербурга.

Неврологически у всех больных были выявлены нарушения статики и биомеханики позвоночника, локальные болевые симптомы при пальпации и перкуссии, а также признаки раздражения корешков спинномозговых нервов.

Проведенное комплексное обследование включало обзорную и функциональную спондилографию, МРТ и СКТ позвоночника и спинного мозга. У всех больных было выявлено дегенеративное поражение межпозвонковых дисков (МПД) с наличием протрузий и грыж до 4 – 6 мм.

127 человек – пациенты с дегенеративными изменениями и протрузиями межпозвонковых дисков поясничного, грудного и шейного отделов позвоночника, которые сопровождались дискогенными болевыми и рефлекторными (корешковыми) неврологическими синдромами. Эти больные подвергались чрескожной пункционной лазерной термодископластики и дерецепции. 15 человек – пациенты с заболеваниями, которые сопровождались болевыми синдромами области лица и головы. В этой группе осуществлялась пункционная лазерная деструкция ветвей тройничного нерва, крылонебного узла.

Лиц мужского пола было 60, а женского пола 67 человек. В трудоспособном возрасте было 104 пациента, из них 55 лиц мужского пола.

Основными нозологическими формами, обусловившими развитие болевого синдрома позвоночника явились: при болях не корешкового характера – дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, сопровождающиеся протрузиями МПД и унко-вертебральными артрозами -95 (75%); корешкового характера – дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника, сопровождающиеся грыжами МПД -32 (25%). Болевые синдромы области головы и лица были представлены: невралгией тройничного нерва-10 (67%), невралгией крылонебного узла-2 (13%), деафферентационные лицевые боли-3 (20%). Основное количество наблюдений составляли болевые синдромы при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника, сопровождающихся протрузиями МПД-90 человека (63%), из них в трудоспособном возрасте от 20 до 60 лет-79 пациентов (56%). 

Пункционная лазерная термодископластика в 59 случаях осуществлялась на одном уровне, в 57 случаях - на двух уровнях, в 10 - на трех уровнях и у 2 пациентов на четырех уровнях. В 38 случаях пункционная операция производилась на уровне шейного отдела позвоночника, в 3 на грудном уровне, а в 86 - на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника.

В целом на уровне шейного отдела позвоночника было выполнено 70 ПЛТ, из них на уровне СЗ-С4 - 5, С4-С5 - 17, С5-С6 – 23 и С6-С7 – 25 вмешательств. На уровне грудного отдела позвоночника осуществлено 3 - манипуляции, в МПД C7-Th1, Th8-Th9 и Th11-Th12 . На уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника ПЛТ была произведена на уровне 130 межпозвонковых дисков, из них на уровне L1-L2 – 1, L2-L3 – 3, L3-L4 – 16, L4-L5 – 61, L5-S1 – 49 вмешательств. Таким образом, преобладали пациенты с поражением межпозвонковых дисков С5-С6, С6-С7 на уровне шейного отдела позвоночника и L4-L5 и L5-S1 - на уровне поясничного отдела позвоночника.

Лазерной деструкция ветвей производилась в 17 случаях в области выхода 1, 2, 3 ветвей тройничного нерва и крылонебной ямки. Из них на уровне 1 ветви - 2, 2 ветви - 6, 3 ветви - 7 и крылонебной ямки - 2 операции. С учетом вышеизложенного, преобладали пациенты с поражением тройничного нерва.

У пациентов подвергнутых лазерной термопластике длительность заболевания определялась от первого эпизода болей в поясничной области, шее, грудном отделе позвоночника с иррадиацией в конечности, или по ходу ребер. Этот период составил от 4 месяцев до двух лет и более.

У пациентов с прозопалгиями анамнез был весьма длительным и составил от 5 до 20 и более лет. Чаще всего, манифест заболевания связывался с удалением зубов и\или совпадал с простудным заболеванием. В обеих группах не было больных с первичными жалобами. Все больные ранее обращались за медицинской помощью, а многие пациенты многократно проходили курсы консервативного лечения по поводу настоящего заболевания. Консервативное лечение, которое включало прием нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминотерапию, сосудистую терапию, мануальную и физиотерапию, массаж, лечебную гимнастику, у всех больных проводилось в течение более четырех недель. Консервативное лечение принесло лишь кратковременное облегчение (на срок до 3 недель) семидесяти четырем больным с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника.

Методы исследования

Установление диагноза основывали на данных комплексного обследования, включающего жалобы больного, изучения клинического течения заболевания, его длительность, частоту обострений, прогредиентность, соматический и неврологический осмотр, а также дополнительных методов обследования (МРТ, МРА, СКТ) и диагностической дискографии МПД.

Оптимизация лучевого обследования при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника заключается в применении спондилометрии с помощью современных методов МРТ и СКТ (в сагиттальной, аксиальной и фронтальной плоскостях), детальным исследованием площади межпозвонковых отверстий, объема межпозвонковых каналов, площади канала позвоночной артерии, углов суставных щелей дугоотростчатых суставов по отношению к продольной оси тела и между собой, а также диаметра поперечного сечения позвоночного канала. Данный алгоритм обследования предложен нами на основе изобретения «Способ диагностики компрессии спинномозгового нерва в межпозвонковом канале», на который получен патент на изобретение № 2417055 от 27.04.2011 г. по заявке № 2009137898/14(053590) с приоритетом от 13.10.2009 г.

В нашей работе разработан и предложен новый способ диагностики невралгии тройничного нерва, включающий лучевое исследование костей лицевого скелета, отличающийся тем, что проводят спиральную компьютерную томографию лицевого скелета с обеих сторон, оценивают состояние всех каналов и отверстий периферических ветвей тройничного нерва, а также состояние зубочелюстной системы и придаточных носовых пазух, затем проводят магнитно-резонансную томографию и визуализируют узел и корешок тройничного нерва, определяя их опухолевое поражение, а также базальные ганглии мозга, определяя последствия ишемических изменений, после чего проводят магнитно-резонансную ангиографию и определяют наличие компрессии корешка тройничного нерва сосудами мозга, затем оценивают полученные результаты и диагностируют невралгию тройничного нерва с изолированным или сочетанным поражением его первого, второго и третьего нейронов. На данный способ диагностики получен патент на изобретение № 2408270 от 10.01.2011 г. по заявке на изобретение №2009129354, приоритет от 29.07.2009г.

Установлено, что в результате манипуляций, проводимых по используемому методу, как в момент выполнения самой процедуры, так и после нее, происходит резкое снижение плотности (20-50%) грыжевого выпячивания, определяемое на компьютерно-томографических (КТ) изображениях («эффект Суляндзиги»).

Анализ многочисленных КТ-изображений позволил установить, что снижение плотности грыжевого выпячивания связано с кавернизацией грыжи, превращения ткани, по сути, в мягкую губку, за счёт чего устраняется диско-радикулярный и диско-васкулярный конфликт рис. 1.

Рис. 1. Дробление грыжи на отдельные фрагменты за счёт образовавшихся полостей

Появление в области грыжевого выпячивания множества различных по объёму и конфигурации полостей нельзя объяснить исключительно термоабляцией грыжи, поскольку эффект наблюдается не только тогда, когда разогретый дистальный конец лазерного оптоволокна находится непосредственно в зоне грыжевого выпячивания, но и когда манипуляции проводятся в центре диска на достаточно большом расстоянии от грыжи. В этой связи возникла гипотеза о лазероиндуцированной гидродинамической природе этого эффекта, когда каверны в грыже могут образоваться в результате действия большой совокупности акустогидродинамических эффектов, обусловленных быстрым, взрывным вскипанием жидкости вблизи разогретого торца лазерного волоконного инструмента и колебаниями плотности парогазоводяной смеси в межпозвонковом диске. С целью проверки данной гипотезы и, собственно, экспериментального обоснования данного метода лечения, было предложено изучить акустические шумы, возникающие в межпозвонковом диске под действием лазерного излучения как непосредственно во время проведения хирургических манипуляций in vivo, так и в отдельных дисках in vitro.

Манипуляции in vitro и in vivo осуществляли сходным образом, проводились с перерывами и в целом длились 7 минут. Лазерное излучение с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 3 Вт подавалось несколько раз. Совокупное время работы лазерной установки составило приблизительно 5 минут.

В экспериментах in vitro материалом для исследований служили цельные пояснично-двигательные сегменты, взятые при вскрытии шести взрослых человек, умерших в возрасте от 45 до 75 лет от соматических заболеваний. Исследование проводили не более чем через 10 часов после констатации смерти. Непосредственно перед облучением фрагмент позвоночника нагревался до 37°С. Через иглу, введенную в межпозвонковый диск, проводилось лазерное волокно. Все параметры документировались в журнале и на видеопленку посредством цифровой видеокамеры. Несколько межпозвонковых дисков после воздействия оптимальных режимов лазерного излучения подверглись гистологическому исследованию. Контролем в гистологическом исследовании служил нормальный неизмененный межпозвонковый диск.

В 2 наблюдениях в анамнезе имелись указания на остеохондроз. Морфологически в этих случаях МП диски имели признака дегенеративных и склеротических изменений. В качестве волоконного инструмента применяли кварцевые световоды с внешним диаметром 400 мкм и 640 мкм и диаметром кварцевой жилы 300 мкм и 400 мкм, соответственно.

Для проведения акустических измерений использовали установку, блок-схема которой представлена на рис. 2.

Рис.2. Блок-схема экспериментальной установки

Объект исследований (ПДС) помещался в бассейн с водой размером 40х40 см. Для регистрации акустических сигналов использовался гидрофон 8100 фирмы Брюль и Къер  (Дания) с полосой 0,1 Гц – 200 кГц и чувствительностью 26,9 мкВ/Па, который также помещался в воду на расстоянии 1 см от объекта. Гидрофон замыкался на гидрофонный усилитель (предусилитель) 2650 фирмы Брюль и Къер, широкополосный усилитель У7-6, осциллограф Voltcraft 662, и на аналого-цифровой преобразователь (АЦП – L –card 873). Акустические сигналы, генерируемые в межпозвонковом диске в низкочастотной области спектра дополнительно исследовали на установке, блок-схема которой изображена на рис. 3.

Рис.3. Блок-схема для исследования акустических сигналов

Пояснично-двигательный сегмент жёстко крепился к пьезоэлектрическому датчику диаметром 65 мм, толщиной 2 мм и чувствительностью 34 мкВ/Па двумя проволочными держателями. Сигнал с датчика поступал на усилитель постоянного тока У5-10 с коэффициентом усиления 1-10000 и рабочей полосой частот 0-60 кГц.

Использовалась 12-и разрядная плата ввода L-Card 783 с быстродействием 3 МГц. По мере манипуляций в диск в объёме до 1 мм 4-х кратно вводился водный раствор 0,9% NaCI.

Во всех экспериментах использовался полупроводниковый лазерный скальпель «ЛАЗОН-10П» производства ИРЭ – ПОЛЮС с длиной волны 0,97 мкм (г. Фрязино Московской обл.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальное исследование

На рис. 4, 5 приведены спектрограммы (а) и спектры (б) фрагментов акустических сигналов (в), полученных при проведении пункционной лазерной манипуляции у пациента непосредственно в операционной in vivo (рис. 5) и в случае, когда исследования проводились на межпозвонковом диске в составе отдельного позвоночно- двигательного сегмента in vitro (рис. 5).

Рис. 4. Спектрограммы полученные in vivo

Рис. 5. Спектрограммы, полученные in vitro

Измерения акустического шума показали, что при лазерном формировании каналов в хрящевой ткани с предварительным введением физиологического раствора, в межпозвонковом диске под действием непрерывного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 3 Вт формируется сложный акустический сигнал (рис. 4, в и 5, в). Сигнал имеет вид коротких, интенсивных и спектрально широких акустических колебаний, длительностью ~ 3 103 с, объединенных в серию импульсов. Длительность импульсов, полученных in vivo ~ 2 - 3 с, а в случае, когда сигнал регистрировался в отдельном ПДС (in vitro) ~ 0,1 – 0,5 с. Импульсы чередуются квазипериодически с частотой различной в различных фазах манипуляции и лежащей в частотной области 1 – 10 Гц, что определяет низкочастотную составляющую генерируемого акустического сигнала. В этих отдельных импульсах сосредоточена основная акустическая энергия. Широкий спектр генерируемых акустических колебаний (вертикальные полоски на спектрограммах рисунков 4 и 5) и малая длительность (~ 3·103 с) указывает на то, что импульсы составлены из колебаний ударного типа. Удары чередуются квазипериодически с частотой ~100 Гц (чередующиеся характерные удары – эффект «отбойного молотка»). В высокочастотной области акустический шум представляет собой излучение с широкими спектральными максимумами в интервалах частот 600 – 700 Гц, 1 - 2 кГц и 10 кГц, связанными с динамикой парогазовой водяной смеси. В дегенеративно-изменённом диске низкочастотные колебания обнаруживались визуально в виде мощных колебаний веденной в диск пункционной иглы с частотой ~ 4 Гц. При этом частоты ~ 100 Гц ощущались тактильно в форме ощущений слабого электрического тока. Исследования амплитуд генерируемых акустических сигналов показало, что под действием непрерывного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 3-5 Вт в дегенеративно-изменённом диске ПДС регистрируется рост квазистатического давления до значений 5·103 - 104 Па, модулированного колебаниями с частотой порядка 100 Гц и амплитудой 102 – 3·102 Па. Высокое стационарное давление, нагнетаемое в МПД, может являться источником мощных низкочастотных колебаний в диске за счёт периодического сброса давления при выходе парогазовой смеси из зоны действия лазерного скальпеля.

Таким образом, экспериментально обнаружено, что внутри МПД одновременно генерируются мощные низкочастотные импульсы с частотой порядка единиц Гц и колебания ударного типа с частотой около 100 Гц. Генерация звука возникает в результате контакта разогретого до высоких температур (700 – 1000 С) дистального участка лазерного оптоволокна с водой и водонасыщенной тканью МПД. Такой контакт приводит к взрывному кипению водного раствора и горению коллаген содержащей хрящевой ткани МПД, которая наполняется парогазовыми пузырьками. Поскольку барьер экзотермической реакции для коллагена преодолевается уже при 185 С (локальный максимум тепловыделения около 340 С, абсолютный - около 500 С), в межпозвонковом диске появляется дополнительный источник энергии. Оценки показывают, что дополнительная энергия при температуре рабочего участка оптоволокна 700 – 1000 С выделяется приблизительно за 10-5 – 10-4 с, что приводит к резкому уширению спектра генерируемого акустического сигнала, и он приобретает вид «полос» на спектрограммах рис. 4 и рис. 5.

Исследуемые в данной работе лазероиндуцированные гидро-динамические процессы в принципе отличаются от процессов генерации ударных волн, возбуждаемых в водной среде под действием коротких и мощных импульсов лазерного излучения, используемых для целей лазерной литотрипсии уратов. Процессы различаются не только формой лазерного излучения (импульсное и непрерывное излучение), но и механизмом генерации акустических колебаний. В случае импульсного возбуждения действующим началом является кавитация, вызванная схлопыванием пузырьков, тогда как в нашем случае большое значение помимо кавитации имеют газовые пузырьки, появляющиеся вследствие сгорания ткани. Эти многочисленные пузырьки увеличивают сжимаемость среды, что приводит к резкому снижению в ней скорости звука и трансформации спектра акустического сигнала в низкочастотную область. В резонансных условиях в такой среде становится возможной генерация мощных низкочастотных механических колебаний.

Дегенеративно измененный диск с грыжей имеет форму резонатора Гельмгольца, в котором дефект фиброзного кольца является его горлом. Резонатор наполнен дегенеративно измененной фиброзно-хрящевой тканью пульпозного ядра, смешанной с парогазовыми пузырьками, появившимися в результате сгорания водонасыщенной ткани диска. Для характерных размеров поясничных дисков человека и с учетом снижения скорости звука в среде с пузырьками до значений близких к скорости звука в воздухе, собственные частоты такого резонатора Гельмгольца будут располагаться в области ~ 100 Гц. Возможно, по этой причине данные частоты появляются в наших экспериментах. Помимо резонансных условий, импульсы на частотах ~ 100 Гц снижают статическое трение между отдельными соприкасающимися фрагментами дегенеративно измененной ткани пульпозного ядра (разжижают среду), значительно уменьшают нагрузку на разрыв самой ткани, что в условиях резонанса Гельмгольца и наличия мощных низкочастотных колебаний приводит к интенсивному перемещению и перемешиванию сложного газо-фиброзно-хрящевого композита в пространстве дефекта фиброзного кольца и грыжи и насыщению этого пространства газом. Таким образом плотность грыжи резко снижается, она становится подобной мягкой губке и, как следствие, снижается дискогенная компрессия спинномозговых корешков.

Клиническое исследование

Проведено комплексное обследование и лечение 811 больных дегенеративным заболеванием различных отделов позвоночника с наличием компрессионных и ирритативных синдромов. Неврологически у всех больных были выявлены нарушения статики и биомеханики позвоночника, локальные болевые симптомы при пальпации и перкуссии, а также признаки раздражения корешков спинномозговых нервов. Проведенное комплексное обследование включало обзорную и функциональную спондилографию, МРТ и СКТ позвоночника и спинного мозга. У всех больных было выявлено дегенеративное поражение межпозвонковых дисков (МПД) с наличием протрузий и грыж до 4 – 6 мм.

Проведено лечение методом пункционной фенестрации и декомпрессии поясничных МПД 302 больных на уровне L3 – L4, L4 – L5 и L5 – S1, из них у 37 (12,2%) пациентов на двух уровнях. Осуществляли боковой доступ к МПД, отступя латерально 7 – 10 см от линии остистых отростков. Осложнений не было.

У 382 больных с ирритативными формами шейного остеохондроза предпринята дерецепция МПД, преимущественно на уровне C4 – C5, C5 – C6 и C6 – C7, из них у 41 (10,7%) пациента на всех трех уровнях. Пункцию МПД осуществляли передним доступом. В каждый диск вводили дерецепирующий раствор, состоящий из спирта 70 и анестетика в равных частях. Осложнений не было.

У 127 больных осуществлено лечение методом пункционной лазерной термопластики на шейном (38), грудном (3) и поясничном (86) уровнях. Вмешательство на шейном отделе позвоночника чаще всего было выполнено на МПД С5 – С6 и С6 – С7, в поясничном отделе – L4 – L5 и L5 – S1 и в грудном отделе – С7 – Th 1, Th8 – Th9 и Th11 – Th12. Пункционную лазерную термопластику проводили с помощью лазерного скальпеля «ЛС-0,97 ИРЭ-Полюс» или «Милон-Лахта 0,97-1,56». Осложнений не было.

Средний возраст больных составил 45,7 ± 5,9 лет, длительность заболевания – от 9 месяцев до 20 лет.

Рис.6 Клинические исходы послеоперационных наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде по шкале Nurick (1 уровень)

При оценке ближайших результатов хирургического лечения кроме неврологического исследования использовалась визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), модифицированная шкала Nurick (Nurick S., 1972), которая подразумевает 4 уровня эффективности: 1-й уровень - полный регресс неврологической симптоматики; 2-й уровень - улучшение; 3-й уровень - состояние без изменений; 4-й уровень - ухудшение неврологического статуса.

Рис. 7 Клинические исходы послеоперационных наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде по шкале Nurick (2 уровень)

Рис. 8 Клинические исходы послеоперационных наблюдений в ближайшем послеоперационном периоде по шкале Nurick (3 уровень)

Как видно из рис. 6,7,8 преобладающее число больных имели 1 и 2 уровень результатов (94%). Результаты 3 уровня имели место у 6%, а  результатов 4 уровня не было выявлено.

Проводя анализ результатов оперативного лечения больных по группам, были получены следующие данные. При оценке эффективности пункционной лазерной термодископластики у больных с дискогенными рефлекторными синдромами при дегенеративных заболеваниях шейного, грудного и поясничного отдела позвоночника результаты 1 уровня выявлены у 88% больных. Результаты 2 уровня отмечались в 8% случаев. Результаты 3 уровня – у 4%. Во второй группе больных также преобладали больные с  результатами 1 уровня, что составило 54%. В данной группе 42% пациентов показали результаты 2 уровня. Результаты 3 уровня составили также 4%. В группе пациентов с пункционной фенестрацией преобладали результаты 2 уровня – 58 %, а результаты 1 уровня составили 32%. Уровень 3 – 10%.

Такое различие в результатах в ближайшем послеоперационном периоде, по нашему мнению, было обусловлено большей травматичностью вмешательства, большим объемом воздействия в межпозвонковом пространстве и на участке доступа. 

Отдаленные результаты хирургического лечения оценивали у 150 больных с помощью неврологического исследования, ВАШ и критериев MacNab (Macnab I., 1971), основанных на выделении четырех градаций самочувствия и состояния больного: отлично, хорошо, удовлетворительно, плохо.

Рис.9 Клинические исходы послеоперационных наблюдений в отдаленном послеоперационном периоде по шкале MacNab

Отличные результаты в отдаленные сроки после операции отмечены при использовании всех 3 методик: после фенестрации – в 71,9% наблюдений, после химической дерецепции – у 64,1% больных и после лазерного воздействия – в 78,5% случаев.

Рис.10 Клинические исходы послеоперационных наблюдений в отдаленном послеоперационном периоде по шкале MacNab

Рис.11 Клинические исходы послеоперационных наблюдений в отдаленном послеоперационном периоде по шкале MacNab

Отсутствие эффекта в сроки до 3 лет после вмешательства отмечено в 6,9%, 10,6% и 4,9% наблюдениях соответственно.

Послеоперационная динамика изменений клинических симптомов в трех группах больных представлена в табл. 1.

Таблица 1

Динамика изменений клинических симптомов в послеоперационном периоде

Клинические

Симптомы

Больные

1 группа (n = 302)

Больные

2 группа (n = 382)

Больные

3 группа (n = 127)

До операции (есть)

После операции (нет)

До операции (есть)

После операции (нет)

До операции (есть)

После операции (нет)

Цервикалгия, торакалгия, люмбалгия

(284) 94%

(272) 90%

(371) 97%

(367) 96%

(97) 76%

(95) 75%

Корешковая боль

(245) 81%

(237) 78%

(356) 93%

(349) 91%

(35) 27%

(33) 26%

Иррадиационная боль

(239) 79%

(239) 79%

(380) 99%

(374) 98%

(125) 98%

(123) 97%

Гипорефлексия

(245) 81%

(234) 77%

(360) 94%

(356) 93%

(40) 31%

(35) 27%

Арефлексия

(30) 10%

(15) 5%

(20) 5%

(8) 2%

(15) 12%

(5) 4%

Гипестезия

(245) 81%

(234) 77%

(356) 93%

(349) 91%

(35) 27%

(35) 27%

Нарушение функции тазовых органов

(15) 5%

(3) 1%

-

-

-

-

Парезы

(30) 10%

(15) 5%

-

-

(3) 2%

(3) 2%

Вертебробазилярная недостаточность

-

-

(181) 47%

(107) 28%

(29) 23%

(27) 21%

Нарушение статики, биомеханики позвоночника

(302) 100%

(245) 81%

(382) 100%

(380) 99%

(127) 100%

(125) 98%

Нарушение электропроводимости нерва (данные ЭНМГ)

(30) 10%

(15) 5%

(20) 5%

(12) 3%

(15) 12%

(8) 6%

Из представленной табл.1 следует, что с помощью малоинвазивных пункционных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника можно достичь в большинстве случаев хорошие результаты.

Лучшие исходы имели место при использовании лазерной технологии. Полученные результаты согласуются с данными других авторов о том, что чрескожная пункционная лазерная декомпрессия МПД является достаточно эффективной манипуляцией при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника, не имеющей осложнений и не требующей значительных экономических затрат.

Разработка и внедрение в практику здравоохранения современных полупроводниковых лазерных аппаратов позволяет минимально понизить мощность воздействия (до 3 Вт) и, тем самым, избежать грубых и объемных разрушений тканей МПД.

Таким образом, пункционные способы лечения дегенеративных заболеваний позвоночника в виде механической фенестрации, химической дерецепции и лазерной нуклеопластики межпозвонковых дисков являются малотравматичными, не имеющими осложнений и эффективными манипуляциями. Катамнестическое исследование после малоинвазивных операций позволило выявить достаточно стойкий положительный эффект фенестрации (71,9%), дерецепции (64,1%) и лазерной нуклеопластики (78,5%) межпозвонковых дисков.

В ходе работы изучены ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения НТН с помощью различных способов воздействия у 187 больных, находившихся на лечении в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и в противоболевом центре комплексного лечения заболеваний нервной системы на базе Елизаветинской больницы Санкт-Петербурга. Комплексное обследование включало клинический осмотр невролога, нейрохирурга, окулиста, отоляринголога и психиатра. Лучевая диагностика заключалась в проведении краниографии, КТ и МРТ головного мозга, а также СКТ лицевого скелета. Распределение пациентов по способу воздействия на периферические ветви тройничного нерва представлено в табл. 2.

Таблица 2

Распределение больных с невралгией тройничного нерва по способу воздействия на его периферические ветви (n = 187)

Способ воздействия на периферические ветви тройничного нерва

Количество больных

Абс.

%

Спирт-новокаиновая блокада

72

38,5

Феноловая блокада

65

34,7

Электродеструкция

35

18,7

Лазерная деструкция

15

8,1

Всего

187

100,0

Феноловая блокада заключалась во введении в просвет канала тройничного нерва от 0,5 мл (верхне- и нижнеглазничные каналы) до 1,5 мл (нижнечелюстной канал) 5% раствора фенола в глицерине.

Электродеструкцию осуществляли путем заведения в лицевые каналы тригеминальных ветвей электрода с последующей деструкций с помощью генератора высокочастотного тока ЭН-57М мощностью 14 – 21Вт и экспозицией 15 – 20 с.

Лазерную деструкцию предпринимали с помощью лазерного скальпеля. Использовали полупроводниковые аппараты ЛСП – «ИРЭ-ПОЛЮС» фирмы «КВАЛИТЕК» и «ЛАХТА-МИЛОН» фирмы «МИЛОН лазер».

В просвет тригеминального канала заводили световод с внешним диаметром 300 мкм, который подсоединяли к лазерному источнику. Деструкцию осуществляли в импульсном режиме мощностью 3 – 5 Вт с экспозицией по 5 – 7 секунд 2 – 3 раза до достижения гипестезии в зоне иннервации оперируемой ветви нерва.

Существенное значение для манипуляции на периферических ветвях тройничного нерва имело СКТ-исследование лицевого скелета, позволяющего выявить различные варианты расположения тригеминальных каналов и выходных отверстий.

Применение лазерной деструкции не сопровождалось обострением болей и отечностью мягких тканей. В момент выполнения самой процедуры пациенты не испытывали выраженного болевого синдрома, связанного с проведением деструкции, так как мощность лазерного излучения дозировалась в ручную и с помощью выставления автоматического программатора.

Учитывая, что зона локальной деструкции определена с помощью микроскопических и гистологических исследований в различных тканях, неконтролируемого расширения очага деструкции с повреждением анатомических структур не наблюдалось.

При спирт-новокаиновых блокадах в половине наблюдений отмечали обострение болевого синдрома в течение нескольких часов с последующим его постепенным уменьшением на протяжении 7 ± 3 суток. Как правило, на месте инъекции возникала реакция мягких тканей в виде их отечности, которая без дополнительного лечения постепенно регрессировала в течение 4 ± 2 суток.

Непосредственная реакция на феноловую блокаду была менее выражена, чем при введении спирт-новокаиновой смеси, и обострения болей не было отмечено. Отечность мягких тканей наблюдали в трети случаев с постепенным регрессом на протяжении 3 ± 2 суток.

При использовании высокочастотной электродеструкции непосредственная реакция была незначительной, и отечности мягких тканей не возникало. Применение лазерной деструкции не сопровождалось обострением болей и отечностью мягких тканей.

Средняя длительность ремиссии (в месяцах) после различных способов воздействия на периферические ветви тройничного нерва при его невралгии представлена в табл. 3.

Таблица 3

Распределение больных с невралгией тройничного нерва по длительности ремиссии (n = 187)

Способ воздействия на периферические ветви тройнич-ного нерва

Длительность ремиссии (мес.)

Спирт-новокаиновая блокада

4 ± 1,3

Феноловая блокада

5 ± 2,4

Электродеструкция

6 ± 2,2

Лазерная деструкция

7 ± 2,6

Из данных табл. 3 следует, что более длительная ремиссия с отсутствием болей наблюдается при использовании лазерной деструкции, однако ее преимущество в сравнении с другими способами воздействия оказалось статистически недостоверным (p > 0,05).

Таким образом, важную информацию для пункции тригеминальных отверстий и каналов лица при невралгии тройничного нерва можно получить с помощью спиральной компьютерной томографии лицевого скелета. Лазерная деструкция периферических ветвей тройничного нерва при его невралгии практически не сопровождается местной реакцией и обеспечивает наиболее длительную ремиссию. Спирт-новокаиновые блокады как экстренное пособие для купирования выраженного лицевого болевого синдрома не потеряли своего значения до сих пор.

Анализ результатов ПЛТ проводился на основании данных клинического и инструментального обследования больных через 3, 6, 12, 24 и 36 месяцев после операции.

В некоторых случаях при появлении жалоб у пациента осмотр и обследование осуществлялось в более ранние сроки после операции. Во время операции на этапе лазерного воздействия пациенты не испытывали каких- либо болезненных или других ощущений. После операции больные транспортировались в палату в положении лежа. В первый день рекомендовался постельный режим. Вставать и ходить в первые сутки после операции разрешалось в корсете непродолжительное время через час после проведения хирургического вмешательства. Ношение шейного ортеза, грудо-поясничного или пояснично-крестцового корсета рекомендовалось в течение 10 дней. В течение 3-х дней после операции назначались антибиотики внутримышечно. Также пациенты получали антигистаминные, противоотековые, противовоспалительные препараты, витамины группы В – per os. В некоторых случаях после операции в стационаре требовалось проведение курса блокад миофасциальных узлов в связи с сохраняющимся миофасциальным болевым синдромом. В течение недели отмечался полный регресс болевого синдрома в этих случаях. Большинство больных отмечали регресс болевого синдрома непосредственно во время операции на этапе лазерного воздействия (68,6%). Единственной жалобой в день операции были неприятные болезненные ощущения в месте пункции кожи и мышц, которые возникали после окончания действия местного анестетика (лидокаина), т.е. через несколько часов после процедуры. На следующие 1-2 сутки эти ощущения обычно исчезали. В послеоперационном периоде на фоне снотворного эффекта транквилизатора больные обычно спали. Полную оценку своих субъективных ощущений пациенты давали на 2 и последующие дни, когда им разрешалось вернуться к прежней активности с некоторыми ограничениями. Это связано с тем, что основная масса этих больных обычно испытывали усиление болевого синдрома в активном, вертикальном положении тела. Регресс прежней боли в 1-й день после операции отмечали 78,5% пациентов. У 54% больных произошло полное восстановление болевой чувствительности в нижних конечностях, исчезновение парестезий. Больные отмечали увеличение объема активных движений в конечностях и на уровне пораженного отдела позвоночника. В то же время у больных было выявлено повышение устойчивости к вертикальной нагрузке. Таким образом, отличные результаты были отмечены в 78,5% случаев.

В пяти случаях (3,9%) после ПЛТ на поясничном отделе позвоночника отмечалось уменьшение болевого синдрома в первый день после операции, однако в течение трех месяцев возникали рецидивы болевого синдрома меньшей интенсивности, часто другой локализации. При осмотре у всех больных был выявлен миофасциальный синдром, который купировался в течение нескольких дней блокадами, массажем и миорелаксантами. По-видимому, не во всех случаях на уровне поясничного отдела позвоночника удается сразу произвести полную и эффективную дерецепцию диска. Через три месяца после операции и вплоть до года послеоперационного наблюдения больные больше не отмечали рецидивов болевого синдрома. В этой группе пациентов результаты расценивались как хорошие (3,9%).

По-видимому, в механизме регресса болевого и рефлекторных синдромов участвуют два механизма. Первый механизм обусловлен лазерной термической дерецепцией дегенеративно измененного межпозвонкового диска, который, в отличие от здорового, имеет большое количество нервных окончаний, участвующих в механизме возникновения болевых рефлекторных синдромов. С этим связан немедленный послеоперационный эффект - регресс болевого синдрома после пункционной лазерной термодископластики в 78,5% случаев. Второй механизм связан с регенерацией хрящевой ткани межпозвонкового диска, который в течение последующих трех-четырех месяцев после операции приводит к стабилизации пораженного сегмента за счет новообразованного гиалинового, фиброзного или переходного хряща. Последнее объясняет тот факт, что у 3,9% больных в течение трех месяцев после ПЛТ сохранялись в той или иной степени проявления рефлекторных болевых синдромов (недостаточно полная дерецепция), которые полностью купировались через 3-4 месяца после операции (стабилизация позвоночного сегмента за счет регенерации ткани межпозвонкового диска).

В 22 случаях (преобладали больные в возрастной группе 51-70 лет) отмечалось незначительное уменьшение интенсивности болевого синдрома после операции. У данных пациентов прошло более пяти месяцев после ПЛТ, в течение которых отмечалось постепенное улучшение состояния с периодическими обострениями. К шестому месяцу после операции пациенты отметили значительный регресс болевого синдрома и повышение двигательной активности, однако, полностью болевой синдром не купировался. МРТ через 6 месяцев после ПЛТ выявила незначительные структурные изменения на уровне оперированных дегенеративных межпозвонковых дисков. По-видимому, больные пожилого возраста требуют большего периода реабилитации, что может быть связано с менее активным процессом репаративной регенерации ткани межпозвонкового диска. В данном случае результат ПЛТ был оценен как удовлетворительный (17,6%).

В послеоперационном периоде для объективного анализа результатов лечения использовались функциональная рентгенография, МРТ, СКТ, ЭНМГ. УЗДГ позвоночной артерии до и после операции производилась при наличии признаков вертебробазилярной недостаточности.

Функциональная рентгенография, произведенная в ближайшем послеоперационном периоде, не выявила какой-либо динамики нестабильности пораженного сегмента позвоночника после лазерной термодископластики. Во всех случаях сохранялась высота межпозвонкового диска после лазерного воздействия. МРТ производилась  пациентам через 3, 6 и 12 месяцев; отсутствие рецидива или увеличения размера протрузии констатировалось во всех случаях.

УЗДГ проводилось нескольким пациентам с выраженными дегенеративными изменениями на уровне шейного отдела позвоночника, симптомами вертебробазилярной недостаточности, приступами головокружения при повороте головы. Через 6 месяцев после ПЛТ выявлялось увеличение скорости линейного кровотока в позвоночной артерии по сравнению с предоперационным уровнем. Отмечался регресс головокружения, увеличение объема движений в шее.

При выписке больным рекомендовалось ограничение физической нагрузки в течение 6 месяцев после операции. В этот период запрещалось поднимать тяжести и заниматься теми видами спорта, которые требовали значительной подвижности пораженного отдела позвоночника.

Обследование пациентов с обязательным клиническим осмотром проводили через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Использование такого комплексного диагностического подхода при отборе пациентов позволили нам добиться представленных ниже результатов. В ближайшем послеоперационном периоде преобладающее число больных имели отличные и хорошие результаты хирургического лечения. При этом отличные исходы были выявлены у 88%, хорошие – 8%, а удовлетворительные – 4%. Неудовлетворительных результатов не отмечалось.

Как видно из представленных данных, отдаленные результаты хирургического лечения были следующими: отличные исходы – 78,5%, хорошие – 16,6% и удовлетворительные – 4,9%, при отсутствии неудовлетворительных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Изучении биофизических явлений в межпозвонковом диске при выполнении лазерной термопластики привело к выявлению сложных акустогидродинамических процессов, возникающих только в условиях водонасыщенной среды и способствующих снижению плотности грыжевого выпячивания в зоне диск-радикулярного конфликта (20-30 ед. Н), также приводящих к восстановлению тканей диска.

2. Выполнение процедуры лазерной термопластики по предложенной технологии с проведением дискографии целесообразно в диагностическом плане, использованием  в качестве теплоносителя физиологического раствора является пусковым моментом для дальнейшего получения положительного результата, позволяет улучшить результаты лечения (р<0,05).

3. Использование для проведения дерецепции на ветвях тройничного нерва, крылонебном узле, фасеточных (возвратных) нервах полу-проводниковых лазеров с -0,97 мкм позволяет достичь более длительной ремиссии 7±2,6 месяцев по сравнению с другими методами воздействия (р<0,05), имеет меньшее количество побочных действий.

4. При установлении показаний к лазерной термопластике обязательно необходимо выполнение обзорной и функциональной спондилографии, спиральной компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также дискографии. Целесообразно рассчитать площадь межпозвонкового отверстия и канала.

5. Перед выполнением лазерной деструкции ветвей тройничного нерва при НТН следует обязательно выполнять СКТ лицевого скелета для диагностики поражения на уровне каналов и отверстий и улучшения визуализации места пункции.

6.Анализ результатов малоинвазивного лечения заболеваний, сопровождающихся болевыми синдромами, показывает высокую эффективность (до 89%), отсутствие серьезных осложнений, быстрые сроки реабилитации. Использование полупроводниковых лазерных аппаратов в лечении заболеваний периферической нервной системы сопровождаемых болевыми синдромами эффективно и малотравматично.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1) При обследовании пациентов с дегенеративными заболеваниями шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника для проведения пункционной лазерной термодископластики целесообразно использовать разработанные способы лучевой диагностики с измерением площади позвоночных отверстий и объема позвоночных каналов, при прозопалгиях придерживаться разработанному диагностическому комплексу обследования пациентов с болевыми синдромами лица.

  2) Техника проведения процедуры ПЛТ  проводится с обязательным выполнением дискографии, провокационного теста, с использованием теплоносителя - физиологического раствора и с учетом параметров лазерного излучения применяемых в нашей работе и зарегистрированной технологии.

  3) Метод лазерной деструкции нервных окончаний и ветвей тройничного нерва целесообразно использовать при отсутствии компрессионных причин дегенеративных заболеваний позвоночника и нейроваскулярного конфликта в зоне прохождения корешка тройничного нерва интракраниально, а также у пожилых людей с выраженной соматической патологией с большим риском для осуществления открытых хирургических вмешательств.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Иваненко, А.В. Принцип нарастающей радикальности при лечении поясничного остеохондроза / В.B. Щедренок, А.Д. Олейник, А.В. Иваненко и соавт. // Материалы III съезда нейрохир. Укр. –  Киев. – 2003. – С. 263-264.
  2. Иваненко, А.В. Нестабильность позвоночника при поясничном остеохондрозе и способы ее хирургического лечения / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. – Ростов-н/Д., 2005. – С. 150-153.
  3. Иваненко, А.В. Пункционная лазерная дерецепция в лечении невралгии тройничного нерва / Г.С. Кокин, А.В. Иваненко // Медицинская физика и новейшие медицинские технологии: Материалы Дальневост. науч.-практ. конф.– Владивосток, 2005. – С. 21-22.
  4. Иваненко, А.В. Пункционная лазерная дискэктомия в лечении остеохондроза позвоночника на шейном и пояснично-крестцовом отделах / Г.С. Кокин, А.В. Иваненко // Медицинская физика и новейшие медицинские технологии: Материалы Дальневост. науч.-практ. конф.– Владивосток, 2005. – С. 22-23.
  5. Иваненко, А.В. Способы лечения невралгии тройничного нерва / Г.С. Кокин, А.Ю. Орлов, А.В. Иваненко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2005. – 334.
  6. Иваненко, А.В. Тактика лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника / Г.С. Кокин, А.Ю. Орлов, А.В. Иваненко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2005. – С. 144.
  7. Иваненко, А.В. Методика пункционной лазерной вапоризации межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника, осложненных нестабильностью / Г.С. Кокин, В.В. Щедренок, А.В. Иваненко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы юб. Всерос. науч.-практ. конф. –СПб., 2006. – С. 101-102.
  8. Иваненко, А.В. Методика чрескожной пункционной лазерной термопластики межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / Г.С. Кокин, А.В. Иваненко // Применение полупроводниковых лазеров в медицине: Материалы науч.-практ. конф. –СПб., 2006. – С.101-102.
  9. Иваненко, А.В. Пункционная лазерная вапоризация межпозвонковых дисков в лечении остеохондроза позвоночника на шейном и поясничном отделах / Г.С. Кокин, А.Ю. Орлов, А.В. Иваненко и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Рос –  М., 2006. – С. 44-45.
  10. Иваненко, А.В. Пункционная лазерная деструкция ветвей в лечении невралгии тройничного нерва / Г.С. Кокин, А.Ю. Орлов, А.В. Иваненко и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. –  М., 2006. – С. 523-524.
  11. Иваненко, А.В. Способы хирургического лечения нестабильности позвоночника при поясничном остеохондрозе / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко и соавт. // Современные технологии в травматологии и ортопедии: Материалы III междунар. конгр. – М., 2006. – С. 183.
  12. Иваненко, А.В. Использование диодного лазера при лечении остеохондроза позвоночника методом пункционной лазерной нуклеопластики / В.В. Щедренок, А.В. Иваненко // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. –СПб., 2007. – С. 111-112.
  13. Иваненко, А.В. Нестабильность позвоночника при  поясничном остеохондрозе и возможности ее хирургического лечения / С.В. Орлов, В.В. Щедренок, А.В. Иваненко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. –СПб.,2007. – С. 124.
  14. Иваненко, А.В. Пункционная нуклеопластика с использованием диодного лазера / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. – Йошкар-Ола,  2007. – С. 78-79.
  15. Иваненко, А.В. Пункционная термопластика межпозвонковых дисков с использованием диодного лазера / В.В. Щедренок, Г.С. Кокин, А.В. Иваненко // Хир. позвоночника. 2007. №3. С. 49-52.
  16. Иваненко, А.В. Хирургия нестабильности позвоночника при поясничном остеохондрозе / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. – Йошкар-Ола, 2007. – С. 73-74.
  17. Иваненко, А.В. Актуальные проблемы функциональной нейрохирургии прозопалгий / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф.– Ростов-н/Д.,2008. – С. 179-182.
  18. Иваненко, А.В. Ближайшие результаты пункционной лазерной нуклеопластики при поясничном остеохондрозе / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок // Остеосинтез и эндопротезирование: Материалы междунар. пироговской науч.-практ. конф. – М., 2008. – С. 190.
  19. Иваненко, А.В. Комплексная лучевая диагностика прозопалгий / В.B. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир.Укр. –  Днепропетровск. – 2008. – С. 172-173.
  20. Иваненко, А.В. Лазерная термопластика межпозвонковых дисков / А.В. Иваненко, В.B. Щедренок // Материалы IV съезда нейрохир. Укр. –  Днепропетровск. – 2008. – С. 42-43.
  21. Иваненко, А.В. Лазерная термопластика межпозвонковых дисков / В.В. Щедренок,  А.В. Иваненко // Современные вопросы нейрохирургии Материалы  науч.-практ. конф.– Саратов, 2008. – С. 99-100.
  22. Иваненко, А.В. Лазероиндуцированные гидродинамические эффекты в пункционном хирургическом лечении пояснично-крестцовых радикулитов / В.М. Чудновский, В.И. Юсупов, А.В. Иваненко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.– СПб., 2008. – С. 168.
  23. Иваненко, А.В. Лучевая диагностика при невралгии тройничного нерва / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, А.В. Иваненко и соавт. // Современные вопросы нейрохирургии Материалы  науч.-практ. конф.– Саратов, 2008. – С. 210-212.
  24. Иваненко, А.В. Лучевая диагностика прозопалгий / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко // Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике: Материалы науч.-практ. конф.; Омск. науч. вестн. – 2008. – Вып. 65, №1, ч.1 – С. 249-252.
  25. Иваненко, А.В. Методика чрезкожной лазерной пункционной термопластики межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника / А.В. Иваненко, Г.С. Кокин // Современная лазерная медицина: сб. ст.– М., 2008. – Вып. 2. - С.132-134.
  26. Иваненко, А.В. Перспективы использования лазеров в лечении дегенеративных заболеваний позвоночника / В.В. Щедренок, Г.С. Кокин, А.В. Иваненко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.– СПб., 2008. – С. 137-138.
  27. Иваненко, А.В. Причины рецидивов болевого синдрома у больных с невралгией тройничного нерва после лазерной деструкции / А.В. Иваненко, М.М. Короткевич, Г.С. Кокин и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.– СПб., 2008. – С. 146.
  28. Иваненко, А.В. Пункционная термопластика межпозвоночных дисков с использованием диодного лазера / А.В. Иваненко // Современная лазерная медицина: сб. ст.– М., 2008. – Вып. 2. – С.134-136.
  29. Иваненко, А.В. Пункционный способ лечения ирритативных и компрессионных форм остеохондроза позвоночника / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф.– Ростов-н/Д.,2008. – С. 130-131.
  30. Иваненко, А.В. Способы лечения невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, А.В. Иваненко // Современная лазерная медицина: сб. ст.– М., 2008. – Вып. 2. - С.124-125.
  31. Иваненко, А.В. Чрезкожная пункционная лазерная нуклеопластика в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний с поражением межпозвонкового диска на различных отделах позвоночника / В.В. Щедренок, Г.С. Кокин, А.В. Иваненко // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф.– СПб., 2008. – С. 138.
  32. Иваненко, А.В. Чрезкожная пункционная лазерная термопластика межпозвонковых дисков / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок // Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике: Материалы науч.-практ. конф.; Омск. науч. вестн. – 2008. – Вып. 65, №1, ч.1 – С. 221-223.
  33. Иваненко, А.В. Способы воздействия на периферические ветви тройничного нерва при его невралгии / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2009. Т.168, № 2. С.50-52.
  34. Иваненко, А.В.  Лучевая диагностика тригеминальной невралгии / Н.В. Топольскова, В.В. Щедренок, А.В. Иваненко А.В. и соавт. // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы  XXII межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2009. – С. 264-265.
  35. Иваненко, А.В. Анализ физических процессов при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника методом пункционной поликанальной декомпрессии диска / В.М. Чудновский, В.И. Юсупов, А.В. Иваненко и соавт. // Укр. нейрохир. журн. – 2009. - № 3 (47). – С.12.
  36. Иваненко, А.В. Выбор длины лазерного излучения при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок, О.В. Могучая // Травма и заболевания нервной системы: Материалы  науч.-практ. конф. – Кострома, 2009. – С. 122-124.
  37. Иваненко, А.В. Выбор способа воздействия на периферические ветви тройничного нерва при его невралгии / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. – № 1(25), ч. II. – С.926-927.
  38. Иваненко, А.В. Выбор способа воздействия на периферические ветви тройничного нерва при его невралгии / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко // Травма и заболевания нервной системы: Материалы  науч.-практ. конф.– Кострома, 2009. – С. 134-136.
  39. Иваненко, А.В. Значение и основные принципы стандартизации лечебно-диагностического процесса при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы  XXII межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2009. – С. 273-275.
  40. Иваненко, А.В. Значение интраоперационной дискографии при малоинвазивных вмешательствах у больных остеохондрозом позвоночника / К.И. Себелев, В.В. Щедренок, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф.– Балаково, 2009. – С.121-123.
  41. Иваненко, А.В. Использование диодного лазера в хирургии межпозвонковых дисков при остеохондрозе позвоночника / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок, К.И. Себелев и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2009. Т. 168, № 5. С.42-43. 
  42. Иваненко, А.В. Использование лазера при невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко // Лазерная медицина XXI века: Материалы  науч.-практ. конф. с междунар. участием. – М., 2009. – С. 62.
  43. Иваненко, А.В. Использование лазерной деструкции нервов для борьбы с хронической болью / В.В. Щедренок, А.В. Иваненко // Материалы V съезда нейрохир. Рос. – Уфа, 2009. – С.360.
  44. Иваненко, А.В. Использование перкутанной лазерной термопластики межпозвонкового диска при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок // Материалы V съезда нейрохир. Рос. – Уфа, 2009. – С.114.
  45. Иваненко, А.В. Классификация невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко и соавт. // Травма и заболевания нервной системы: Материалы  науч.-практ. конф. – Кострома, 2009. –  С. 133-134.
  46. Иваненко, А.В. Комплексная оценка динамики неврологических расстройств у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков при лечении методом пункционной поликанальной лазерной декомпрессии / А.В. Иваненко, С.В. Зевахин, К.И. Себелев и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф.– Балаково, 2009. – С.110-112.
  47. Иваненко, А.В. Лазерное излучение при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок, О.В. Могучая // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. 2009. №2. С.206-208.
  48. Иваненко, А.В. Малоинвазивные вмешательства при остеохондрозе позвоночника / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф.– Балаково, 2009. – С.126-127.
  49. Иваненко, А.В. Малоинвазивные методы лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы  XXII межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2009. – С. 272-273.
  50. Иваненко, А.В. Механизм действия пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска при лечении пациентов с неврологическими проявлениями грыж и протрузий межпозвонкового диска / С.В. Зевахин, Е.Р. Баранцевич, А.В. Иваненко и соавт. //  Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы  Всерос. юб. науч.-практ. конф.– СПб., 2009. – С. 9-10.
  51. Иваненко, А.В. Новый пункционный способ лечения остеохондроза позвоночника / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок, О.В. Могучая // Материалы V съезда нейрохир. Рос. – Уфа, 2009. – С.182.
  52. Иваненко, А.В. Применение метода пункционной поликанальной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска в этапном лечении дегенеративно-дистрофичесих заболеваний поясничного отдела позвоночника / С.В. Зевахин, В.В. Щедренок, А.В. Иваненко // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы  XXII межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2009. – С. 251-252.
  53. Иваненко, А.В. Применение поликанальной лазерной декомпрессии диска у пациентов с проявлением грыж диска на поясничном уровне / А.В. Иваненко, С.В. Зевахин, В.М. Чудновский // Укр. нейрохир. журн. – 2009. - № 3 (47). – С.58.
  54. Иваненко, А.В. Применение пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска у пациентов с неврологическими проявлениями грыж диска поясничного уровня / С.В. Зевахин, Е.Р. Баранцевич, А.В. Иваненко и соавт. //  Актуальные проблемы клинической неврологии: Материалы  Всерос. юб. науч.-практ. конф.– СПб., 2009. – С.С. 10.
  55. Иваненко, А.В. Пункционный способ лечения остеохондроза позвоночника / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. – № 1(25), ч. II. – С.926.
  56. Иваненко, А.В. Пункционный способ лечения рефлекторных и компрессионных форм остеохондроза позвоночника / К.И. Себелев, В.В. Щедренок, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф.– Балаково, 2009. – С.114-116.
  57. Иваненко, А.В. Различные варианты нейроваскулярного конфликта при невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф.– Балаково, 2009. – С.169-171.
  58. Иваненко, А.В. Современные возможности диагностики тригеминальной невралгии / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, А.В. Иваненко и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. – № 1(25), ч. II. – С.927.
  59. Иваненко, А.В. Способы лечения невралгии тройничного нерва / В.В. Щедренок, А.В. Иваненко // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы  XXII межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2009. – С. 266-267.
  60. Иваненко, А.В. Сравнительный анализ различных пункционных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт. // Вестн. СПб. гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова. 2009. № 3. С.95-97.
  61. Иваненко, А.В. Тактика лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника / А.В. Иваненко, С.В. Зевахин, В.В. Щедренок // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы  XXII межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2009. – С. 267-268.
  62. Иваненко, А.В. Физическая модель метода пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска / С.В. Зевахин, Е.Р. Баранцевич, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы  XXII межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2009. – С. С. 268-270.
  63. Иваненко, А.В. Физические факторы клинической эффективности при пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска / С.В. Зевахин, Е.Р. Баранцевич, А.В. Иваненко и соавт. // Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни: Материалы  XXII межрегион. науч.-практ. конф. – Липецк, 2009. – С. 277-278.
  64. Иваненко, А.В. Хирургическое лечение поясничного остеохондроза с нестабильностью позвоночника / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт. // Укр. нейрохир. журн. – 2009. - № 3 (47). – С.45.
  65. Иваненко, А.В. Анализ гидродинамических лазероиндуцированных явлений при пункционном лечении грыж межпозвонковых дисков / В.В. Щедренок, В.М. Чудновский, А.В. Иваненко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф – СПб., 2010. – С. 126-127.
  66. Иваненко, А.В. Ближайшие и отдаленные результаты лечения компрессионных и рефлекторных синдромов при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт. // Гений ортопед. 2010. №4. С.63-67.
  67. Иваненко, А.В. Возможности и перспективы использования лазерного излучения в лечении заболеваний периферической нервной системы и позвоночника / А.В. Иваненко // Поленовские чтения: Материалы IX Всерос. науч.-практ. конф – СПб., 2010. – С. 126. 
  68. Иваненко, А.В. Малоинвазивная хирургия заболеваний позвоночника / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт. // Вестн. хир.им. И.И. Грекова. 2010. Т. 169, № 5. С.102-104. 
  69. Иваненко, А.В. Метод пункционной лазерной термопластики при лечении дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков / А.В. Иваненко, В.В. Щедренок, О.В. Могучая // Пироговская хирургическая неделя: Материалы Всерос. форума. – СПб., 2010. – С.676-677.
  70. Иваненко, А.В. Применение хирургического полупроводникового лазера для лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / С.В. Зевахин, Е.Р. Баранцевич, А.В. Иваненко и соавт. // Материалы III науч.-практ. конф. неврол. Сев.-Зап. фед. округа РФ. – СПб., 2010. – С.75-76.
  71. Иваненко, А.В. Результаты пункционных методов лечения остеохондроза позвоночника / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт. // Хир. позвоночника. 2010. № 1. С.46-48.
  72. Иваненко, А.В. Анализ акустогидродинамических явлений лазерного пункционного лечения дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков / В.М. Чудновский, В.И. Юсупов, А.В. Иваненко и соавт. // Журн. Рос. нейрохир. им.проф. А.Л. Поленова. 2011. Т. 3, №2. С.52-57.
  73. Иваненко, А.В. Воздействия на периферические ветви тройничного нерва при невралгии / В.В. Щедренок, Н.В. Топольскова, А.В. Иваненко и соавт. // Пермск. мед. журн. 2011. Т. 28, № 2. С.16-20.
  74. Иваненко, А.В. Измерение объема межпозвонковых каналов при дегенеративных заболеваниях позвоночника с помощью спиральной компьютерной томографии / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт. // Хир. позвоночника. 2011. №4. С.52-55.
  75. Иваненко, А.В. Использование диодного лазера при дегенеративных заболеваниях межпозвонковых дисков / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт. // Журн. Рос. нейрохир. им.проф. А.Л. Поленова. 2011. Т.  2, № 3. С.8-11.
  76. Иваненко, А.В. Оценка хирургической коррекции параметров позвоночно-двигательного сегмента при травме и дегенеративных заболеваниях позвоночника / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2011. Т. 170, №2. С.38-39. 
  77. Иваненко, А.В. Применение лазерного излучения с длиной волны 0,96-0,98 мкм при пункционном лечении дискогенных форм дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника: Мед. технология / И.В. Яковенко, А.В. Иваненко, В.В. Щедренок и соавт. – СПб.: РНХИ им.проф. А.Л. Поленова, 2011. – 31 с.
  78. Иваненко, А.В. Способ диагностики компрессии спинномозгового нерва в межпозвонковом канале: Пат. 2417055/ В.В. Щедренок, К.И. Себелев, А.В. Иваненко и соавт.; опубл. 27.04.2011; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 12. С. 420.
  79. Иваненко, А.В. Способ диагностики невралгии тройничного нерва: Патент № 2408270/ В.В. Щедренок, А.В. Иваненко, О.В. Могучая и соавт. опубл. 10.01.2011; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 1. С. 326.
  80. Иваненко, А.В. Способ лечения остеохондроза позвоночника / В.В. Щедренок, А.В. Иваненко, О.В. Могучая и соавт.; опубл.10.01.2011; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 8. С. 278.
  81. Иваненко, А.В. Унификация диагностики и хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.В. Иваненко и соавт. // Журн. Рос. нейрохир. им.проф. А.Л. Поленова. 2011. Т. 3, №2. С.58-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Д – дерецепция

ДДЗП – дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МПД – межпозвонковый диск

НТН – невралгия тройничного нерва

ПДС – позвоночно-двигательный сегмент

ПЛТ – пункционная лазерная термопластика

ПФ – пункционная фенестрация

СКТ – спиральная компьютерная томография

ЭНМГ – электронейромиография

– длина волны




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.