WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ВАРЛАМОВ СЕРГЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ПОЧКИ

14.00.27 хирургия

14.00.14 онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

БАРНАУЛ - 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Алтайском филиале ГУ «Российский онкологический научный центра им. Н.Н.Блохина РАМН»

Научные консультанты:

член – корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Шойхет Яков Нахманович

доктор медицинских наук, профессор

Лазарев Александр Федорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Оскретков Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Петерсон Сергей Борисович

доктор медицинских наук

Широкорад Валерий Иванович

Ведущая организация: ГУ «Российский научно – исследовательский онкологический институт им. Н.Н.Петрова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «___»__________ 2008 г. в «___» часов на заседании Диссертационного совета Д 208.002.02 при ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»  по адресу: 656038, Россия, г. Барнаул, пр. Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 656031, Россия, г.Барнаул, ул. Папанинцев, 126).

Автореферат разослан «___» ____________ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цеймах Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

 

Актуальность проблемы.

  Рак почки является распространенным заболеванием человека и составляет по данным ВОЗ до 3 % всех злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируется более 200000 новых случаев рака почки, и эта цифра продолжает возрастать, в то время как результаты лечения имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению (G.H Mickisch., 2004). Смертность от рака почки повышается параллельно росту заболеваемости: если в 1995 г. в мире умерло от рака почки 84000 человек, то в 2005 г. – 142000 (K. H. Tsui et al., 2000; A. Jemal et al., 2007). Среди опухолей мочеполовой системы рак почки занимает второе место, а по смертности находится на первом месте (Н.А.Лопаткин, 1999). В 1996г. в РФ зарегистрировано 8234 больных раком почки, в 2006 – 16032 больных (В.И.Чиссов, 2007).

  Стандартизованный показатель заболеваемости раком почки в 2006г. составил 7,75 на 100 тыс.населения, а прирост заболеваемости c 1996 по 2006г – 53,66% (В.И. Чиссов, 2007). По темпам прироста заболеваемости рак почки уступает только новообразованиям предстательной и щитовидной железы (В.И. Чиссов, 2007). При первичном обращении у 25% больных  диагностируется местно-распространенный рак, у 25-30% имеются отдаленные метастазы, и только у 45% больных выявляются локализованные опухоли в почке (М.И. Давыдов, 2003). После радикального лечения у 40-50% больных появляются локо-регионарные рецидивы и метастазы, причем у 80% они возникают в течение первого года после хирургического вмешательства (A.C. Novick, 2002). О большой запущенности говорит тот факт, что 1/3 вновь выявленных пациентов погибает от рака в течение первого года наблюдения (N.K. Janzen et al, 2003).

  В Алтайском крае, как и в большинстве регионов Российской Федерации, за последнее десятилетие также отмечается устойчивый рост заболеваемости раком почки, составив в 1995 году 4,9 на 100000 населения, а в 2006 году – 12,9 на 100000 населения. В абсолютных цифрах количество заболевших составило в 1996г. 134 человек, в 2006г. - 317 человек при стабильной численности населения Алтайского края.

  Несмотря на широкое внедрение в практику здравоохранения ультразвукового исследования и компьютерной томографии, количество пациентов с местно-распространенными и диссеминированными формами среди первично выявленных больных раком почки составляет более 50%, а результаты лечения рака почки при III-IV стадии имеют лишь незначительную тенденцию к улучшению: 5 - летняя выживаемость колеблется от 12 до 37% (И.Г. Русаков, 2000; Б.П. Матвеев, 2003). Все это выдвигает данную проблему в ряд ведущих задач современной онкологии.

  Основным и единственно радикальным методом лечения рака почки  на стадии местно-распространенного процесса является радикальная нефрэктомия (Ю.Г. Аляев, 1989; А.С. Переверзев, 1997; И.Г. Русаков, 1999;  Б.П. Матвеев, 2003; М.И. Давыдов, 2003; C.S. Robson et al, 1969; J.H.M. Blum et al, 1999; G.H. Mickisch, 2004). Хирургическая операция, подразумевающая удаление пораженной почки с окружающей клетчаткой и фасциями, позволяет добиваться относительно удовлетворительных показателей безрецидивной и общей выживаемости. Целесообразность выполнения лимфаденэктомии (лимфодиссекции) у больных с опухолями размерами менее 5 – 7см без признаков увеличения лимфатических узлов по результатам до – и интраоперационного обследования разделяется не всеми хирургами (В.Б. Матвеев, 2003; Б.Я. Алексеев, 2007; G.H. Mickisch, 2004). Ряд авторов рекомендуют в таких случаях удаление лимфатических узлов только ворот почки, которое по их мнению является равноэффективным (P.C. Peters et al, 2000; G. Pizzocaro et al, 2003). Другие исследования демонстрируют, напротив, преимущество обширной парааортокавальной лимфаденэктомии у больных с высокой вероятностью поражения лимфатических коллекторов почки (Ю.Г. Аляев, 2007; В.П. Изгейм, 2007; L. Guiliani et al, 2004). Не определены окончательно в настоящее время и подходы к выполнению лимфаденэктомии: некоторые хирурги считают ее только диагностической операцией и поэтому выполняют в ограниченном объеме (G.H. Mickisch, 2004), другие авторы показывают целесообразность применения техники расширенной лимфодиссекции и рассматривают ее как лечебную манипуляцию (Y.C. Ou, 2001).

  Несмотря на проведение множества клинических исследований по изучению эффективности послеоперационной дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) при раке почки, ее место и роль в лечении больных местно-распространенным раком почки окончательно не определены (О.Б. Карякин, 2005; S. Rafla et al, 1984; M. Kjaer et al, 1987). В целом ряде исследований отмечаются противоположные результаты при оценке эффективности послеоперационной ДЛТ (Б.П. Матвеев, 2003; В.Б. Матвеев, 2004; О.Б. Карякин, 2005; M. Stein et al, 2002).

  Рак почки – химиорезистентная опухоль (A.Yagoda et al., 1995; R.J. Motzer., 2001). Это свойство обусловлено активностью гена множественной лекарственной устойчивости (MDR) и высокой экспрессией гликопротеина P-170 на поверхности мембран клеток почечной паренхимы, отвечающего за выведение цитотоксических агентов и их активных метаболитов из клетки (P. Reinecke, 2000; D.S. Yu, 2002). Общие принципы химиотерапии, которые используются при лечении опухолей других локализаций, оказались неприменимыми при раке почки (R.M. Bukowski, 1997; J. Atzpodien, 1999).

  Рак почки рассматривается как иммуногенная опухоль и биотерапия на протяжении почти двух последних десятилетий прочно занимает ведущие позиции в лечении распространенных форм этого заболевания (Д.А. Носов, 2000; R.M. Bukowsky et al, 2001; J. Atzpodien et al, 2004; B. Escudier et al, 2004). На сегодняшний день биотерапия с использованием интерферонов и интерлейкина-2 представляется в клиническом отношении наиболее изученным методом адьювантной терапии местнораспространенного рака почки, но эффективность применения данных цитокинов неоднозначно высока (R. Henriksson et al, 1998; S. Negrier et al, 2004).

Фактор некроза опухоли – альфа (ФНО - α) - цитокин, эндогенный иммуномодулятор, способный вызывать геморрагический некроз солидных опухолей, в том числе злокачественных опухолей  почки, как известно, резистентных к цитостатической терапии. Синтезируется  в основном макрофагами в ответ на проникающие агенты  и  модулирует защиту организма, регулируя силу иммунного ответа. Поскольку выбор  лекарственных адьювантов в настоящее время применительно к раку почки ограничен, а эффективность доступных цитокинов вариабельна, использование ФНО - α представляет научный и практический интерес (З.Г. Кадагидзе, 2004; K. Orita et al, 1992; M.S. Negrier et al, 1992; M. Muo-Wierzgon et al, 1997).

  Хирургическое лечение местно-распространенного рака почки в связи с увеличением объема оперативного вмешательства сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений, достигающих 20-28%. В патогенезе этих осложнений велика роль нарушения микроциркуляции в зоне операции, соседних с почкой органах, лимфатических коллекторах, снижение иммунологической резистентности, наличие эндогенной интоксикации (В.Б. Матвеев, 2001; A.J. Stephenson et al, 2004).

  Общая магнитотерапия, получившая широкое распространение в различных областях медицины, обладает рядом положительных качеств: снижает порог болевой чувствительности, обладает противовоспалительным действием, улучшает микроциркуляцию, оказывает положительное воздействие на психическую сферу, усиливает действие некоторых групп анальгетиков, благоприятно влияет на иммунореактивные и нейровегетативные процессы, усиливает процессы репарации (Р.Н. Салатов, 2000; Т.Е. Белоусов, 2001; Е.Ю. Златник, 2001). Благоприятным условием применения магнитотерапии является и тот факт, что данный физический фактор ни в одном случае применения в клинике, не привёл к развитию негативных явлений (Лазарев С.А., 2003).

  Большинство исследователей отмечает высокий риск развития побочных реакций и осложнений (локальных и системных) в ходе проведения лучевой терапии (О.Б. Карякин, 2003; A.M. Kupelian et al, 2004).  Имеются данные о положительном влиянии общей магнитотерапии на коррекцию нарушений, возникающих у онкологических больных в ходе противоопухолевого лечения (Е.Ф. Левицкий, 2000; Р.Н. Салатов, 2001). Однако эти сведения носят разрозненный характер и не касаются изучения влияния магнитотерапии на коррекцию нарушений, возникающих у больных местно-распространенным раком почки в ходе лучевого лечения.

  Таким образом, высокая заболеваемость раком почки, низкая эффективность стандартной противоопухолевой терапии, большое количество послеоперационных осложнений после расширенных оперативных вмешательств, высокий удельный вес местных и локо-регионарных рецидивов после применения стандартных объемов операций, высокий метастатический потенциал рака почки определяют актуальность проблемы и обосновывают необходимость совершенствования существующих методов  лечения данной группы больных.

Цель исследования: 

  Повышение эффективности лечения местно-распространенного рака почки путем применения разработанной схемы комплексного лечения, включающего модифицированную комбинированную расширенную нефрэктомию, общую магнитотерапию, адьювантную лучевую терапию, биотерапию фактором некроза опухоли – альфа.

Задачи исследования:

  1. Разработка схемы комплексного лечения местно-распространенного рака почки.
  2. Разработка модифицированной комбинированной, расширенной нефрэктомии при местно-распространенном раке почки для повышения ее радикализма.
  3. Оценка преимущества модифицированной комбинированной, расширенной нефрэктомии при местно-распространенном раке почки по сравнению со стандартным хирургическим и комбинированным (операцией и адьювантной лучевой терапией) по количеству удаляемых лимфоузлов, включая пораженных метастазами.
  4. Сравнительная оценка частоты и характера послеоперационных осложнений при стандартном хирургическом, комбинированном (хирургическим с адьювантной лучевой терапией), комплексном лечении, включающим модифицированную комбинированную расширенную нефрэктомию, общую магнитотерапию, биотерапию фактором некроза опухоли – альфа с адьювантной лучевой терапией и без нее.
  5. Определение изменений в послеоперационном периоде показателей общего и биохимического анализов крови, показателей гемостаза и противосвертывающей системы крови, иммунного статуса при хирургическом, комбинированном и разработанной схеме комплексного лечения местно-распространенного рака почки.
  6. Оценка частоты местных и локо-регионарных рецидивов, выживаемости больных после хирургического, комбинированного с адьювантной лучевой терапией, а также разработанной схемы комплексного лечения местно-распространенного рака почки.

Научная новизна исследования.

  Разработана и оценена эффективность новой схемы комплексного лечения местно-распространенного рака почки, включающей на 1 этапе применение модифицированной комбинированной расширенной нефрэктомии, на 2 этапе – применение общей магнитотерапии, биотерапии фактором некроза опухоли – альфа с лучевой терапией и без нее.

  Разработана и оценена эффективность модифицированной комбинированной расширенной нефрэктомии при местно-распространенном раке почки, направленной на максимальное удаление лимфоузлов на путях метастазирования. 

  Разработана и внедрена методика общей магнитотерапии в комплексном лечении местно-распространенного рака почки.

  Разработана и внедрена методика биотерапии фактором некроза опухоли – альфа. 

Практическая значимость работы

  Применение разработанной схемы комплексного лечения местно-распространенного рака почки, включающего модифицированную комбинированную расширенную нефрэктомию, общую магнитотерапию, адьювантную лучевую терапию, биотерапию фактором некроза опухоли – альфа позволило улучшить течение раннего послеоперационного периода, уменьшить частоту осложнений, местных и локо – регионарных рецидивов, увеличить выживаемость больных в течение 5 лет после операции по сравнению с больными, у которых применялось стандартное хирургическое или комбинированное с адьювантной лучевой терапией.

  Разработка модифицированного оперативного вмешательства позволила увеличить количество удаляемых лимфоузлов и повысить радикализм операции.

  Разработка и внедрение методики общей магнитотерапии позволили уменьшить количество осложнений в раннем послеоперационном периоде, улучшить показатели гематологического и иммунного гомеостаза.

 

Положения, выносимые на защиту.

  1. Целесообразность применения при местно-распространенном раке почки разработанной схемы комплексного лечения на основе использования модифицированной комбинированной расширенной нефрэктомии, общей магнитотерапии, адьювантной лучевой терапии с биотерапией фактором некроза опухоли – альфа.
  2. Возможность повышения радикализма хирургического удаления местно-распространенного рака почки, благодаря применению разработанной модифицированной комбинированной расширенной нефрэктомии, позволяющей увеличить количество удаленных лимфоузлов, в том числе пораженных метастазами.
  3. Возможность уменьшения частоты послеоперационных осложнений при применении разработанной схемы комплексного лечения при местно-распространенном раке почки, включающей модифицированную комбинированную расширенную нефрэктомию.
  4. Возможность уменьшения частоты местных и локо-регионарных рецидивов в течение 2 лет после операции по поводу местно-распространенного рака почки при применении разработанной схемы комплексного лечения, включающей модифицированную комбинированную расширенную нефрэктомию.
  5. Возможность увеличения выживаемости больных к 5 году после операции при местно-распространенном раке почки при применении разработанной схемы комплексного лечения.

Внедрение результатов исследования.

  Результаты работы внедрены в практическую деятельность государственного учреждения здравоохранения «Алтайский краевой онкологический диспансер». Материалы исследования излагаются в лекциях  при проведении курсов повышения квалификации на кафедре онкологии Алтайского государственного медицинского университета.

Апробация результатов исследования.

  Основные положения работы доложены на региональной конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения онкоурологических заболеваний» (Уфа, 2001), научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002), научно-практических Всероссийских онкологических конференциях с международным участием (Барнаул, 2004, 2005, 2006, 2007), I Российско-Американской конференции по биотерапии «Биотехнология и онкология» (Санкт-Петербург, 2005), VI Всероссийском съезде онкологов «Современные технологии в онкологии» (Ростов-на-Дону, 2005), I конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2006). Апробация диссертации состоялась на межкафедральном заседании ГОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» 30.10.2007.

Публикации

  По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 7 – в центральной печати, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации.

  Диссертация изложена на 230 стр. и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 306 источников: из них – 68 отечественных и 238 зарубежных.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.

  Характеристика больных. В основу научной работы положены результаты обследования и лечения 252 больных местно-распространенным раком почки, находившихся на лечении в Алтайском краевом онкологическом диспансере с ноября 1995 по ноябрь 2004 года.  Из них 143 пациента составили группу сравнения и 109 больных – основную группу.

В зависимости от проведенного лечения все больные были распределены на 4 подгруппы.

I подгруппа (группа сравнения) - 74 (29,4 %) пациента, получали только хирургическое лечение.

II подгруппа (группа сравнения) - 69 (27,4%) пациентов получали комбинированное лечение - оперативное вмешательство в комбинации с дистанционной лучевой терапией (ДЛТ).

III подгруппа (основная группа) - 53 (21,0%) пациентов получали комплексное лечение – оперативное вмешательство с магнитотерапией и адьювантной иммунотерапией фактором некроза опухоли – альфа.

IV подгруппа (основная группа) - 56 (22,2%) пациентов получали комплексное лечение - хирургическое вмешательство с ДЛТ и магнитотерапией.  После окончания лучевой терапии применялся рекомбинантный человеческий  фактор некроза опухоли – альфа.

  Среди наблюдаемых больных было 170 (67,5%) мужчин и 82 (32,5%) женщин. Половой состав в подгруппах был одинаков. Большинство пациентов были в возрасте старше 50 лет (76,5%).

  После обследования выявлены следующие локализации рака почки: верхняя треть – 100 больных (39,7%), средняя треть – 74(29,4%), нижняя треть – 78 (30,9%) больных. Все подгруппы больных сопоставимы по данному признаку. 

Опухоль правой почки обнаружена у 121 (48%) больного, опухоль левой почки – у 131 (52%) пациента. По стороне поражения в подгруппах больных статистически значимых различий не выявлено.

При обследовании наиболее часто размеры опухоли были более 7 см: 0-4 см – 7 (2,8%) больных; 4,1–7,0 см – 36 (14,3%); 7,1-10,0 см – 147 (58,3%); 10,1- 15,0 см – 49 (19,4%); 15,1-20,0 см – 9 (3,6%); 20-24 см – 4 (1,6%). В I и IV подгруппах больных выявлены статистически значимые различия по размерам опухоли  7,1 - 10,0см и 10,1 - 15,0см. Между показателями остальных подгрупп значимых различий нет.

Среди гистологических форм рака почки у 203 (81,4%) пациентов определен светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака (ПКР). У 23(9,2%) больных – эозинофильноклеточный вариант ПКР; у 20(8,0%) -  смешанное строение (сочетание светлоклеточного, эозинофильноклеточного и зернистоклеточного вариантов в различном количественном соотношении); у 6(2,4%) – веретеноклеточный (саркомоподобный) вариант ПКР. 

По гистологической форме рака почки в подгруппах больных статистически значимых различий не выявлено.

  У всех больных была зарегистрирована III – IV стадия рака почки. Различия этих показателей между подгруппами больных были статистически не значимы.

  В процессе лечения радикальные хирургические вмешательства были выполнены у всех больных.  При морфологическом исследовании удаленного операционного препарата определены признаки распространения опухолевого процесса за пределы органа у всех пациентов. При этом стадия рТ1a определена у 2(0,8%), рТ1b - у 9(3,6%), рТ2  - у 17(6,7%), рТ3 - у 190(75,4%), рТ4 - у 34 (13,5%)  больных. Различия этих показателей между подгруппами больных были статистически не значимы. Поражение лимфатических узлов подтверждено у 50 (19,8%) пациентов, N1 установлено у 27(10,7%) больных, N2 –  у 23(9,1%). Различия данных показателей между группами больных были статистически не значимы. Поражение лимфатических узлов в зависимости от размеров опухоли распределилось следующим образом: при размерах 0-4,0 см – у 2 (0,8%) больных; 4,1-7,0 см – у 8 (3,2%); 7,1–10,0 см  - у 16 (16,3%);  10,1-15,0 см – у 15 (5,9%); 15,1-20,0 см – у 5 (2,0%); 20,1-24 см – у 4 (1,6%) пациентов. По частоте поражения лимфатических узлов в зависимости от размеров опухоли в подгруппах пациентов статистически значимых различий не выявлено.

  В процессе лечения радикальные хирургические вмешательства были выполнены у всех 252 больных. По объему оперативного лечения  группы были сопоставимы (табл.1).

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств у больных местно-распространенным раком почки

       

Виды операций

Подгруппы больных

Всего

I

II

III

IV

абс.

число

%

абс.

число

%

абс.

число

%

абс.

число

%

абс.

число

%

Расширенная нефрэктомия

11

14,9

13

18,8

8

15,1

5

8,9

37

14,7

Комбинированная расширенная нефрэктомия,

63

85,1

56

81,2

45

84,9

51

91,1

215

85,3

в том числе с: адреналэктомией

42

56,8

36

52,2

33

62,3

39

69,6

150

59,5

резекцией нижней полой вены,

тромбэктомией

7

9,5

5

7,3

3

5,7

6

10,7

21

8,3

гемиколэктомией

4

5,4

3

4,4

2

3,8

2

3,6

11

4,4

резекцией печени

2

2,7

1

1,4

-

-

2

3,6

5

2,0

спленэктомией

5

6,7

7

10,1

4

7,6

1

1,8

17

6,7

резекцией двенадцатиперстной кишки

1

1,3

2

2,9

2

3,8

-

-

5

2,0

резекцией поджелудочной железы

2

2,7

2

2,9

1

1,9

1

1,8

6

2,4

Всего:

74

100,0

69

100,0

53

100,0

56

100,0

252

100,0

Характеристика методов исследования и лечения. У больных местно-распространенным раком почки проводилось тщательное клиническое обследование, включавшее ряд обычных диагностических методов: опрос и осмотр больного; пальпацию живота, периферических лимфатических узлов, предстательной железы у мужчин,  антропометрию; флюорографию органов грудной клетки; экскреторную пиелоцистографию; эндоскопию мочеиспускательного канала и мочевого пузыря; ультразвуковую томографию почек, мочевого пузыря, печени, забрюшинных лимфатических узлов; мультиспиральную компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию почек, динамическую и статическую нефросцинтиграфию; общие анализы крови и мочи; биохимические исследования крови; исследование свертывающей системы крови. Кроме того, проводили ряд специальных исследований: гистологическое и иммуногистохимическое исследование  операционного материала; исследование показателей иммунного гомеостаза.

Диагностические исследования выполнялись по общепринятым  методикам и содержали стандартный перечень получаемых данных. 

Магнитотерапевтическое воздействие осуществлялось с помощью физиотерапевтического комплекса "Магнитор-АМП", обеспечивающего одновременное воздействие на весь организм однородного модулированного вращающегося магнитного поля. Максимальная напряженность поля составляет 4000 а/м. Частота вращения магнитного поля составляет от 50 до 160 Гц. Сеанс магнитотерапии проводился по введенной в компьютер программе: частота вращения магнитного поля - 100 Гц, напряженность магнитного поля - 30 эрстед, форма магнитного поля - синусоидальный полупериод, время нарастания - 30 сек, время спада - 30 сек.

Сеансы проводились ежедневно: в дооперационном периоде в течение 5 дней, затем, начиная с 3-4 суток после операции, в течение 10 дней. Во время проведения дистанционной лучевой терапии магнитотерапия проводилась ежедневно, по 1 сеансу, в течение 25 дней.

  В послеоперационном периоде 105 пациентам проводилась лучевая терапия на ложе почки и пути регионарного лимфооттока в суммарной дозе равной 50 Грей в режиме классического фракционирования по 2 Гр в день на аппарате "Рокус - AM» (Е - 1,25 Мэв). При выполнении топометрических исследований для проведения ДЛТ использовались компьютерные томографы (КТ) (спиралевидные) фирмы Simens Somatom AR Star и Somatom Plus. До операции при томографическом исследовании выбирались реферативные сканы, которые соответствовали границам почки с опухолью, сосудистому пучку, параинтераортокавальной  зоне.  Каждый  больной  архивировался  на магнитооптическом накопителе изображения. После операции, согласно реферативных сканов, ставились метки на коже, просчитывалась глубина участка облучения на системе ROKS, позволявшая строить трехмерное изображение и более точно подводить суммарную очаговую дозу. В последующем указанные архивные данные использовались при динамическом КТ - наблюдении.

Фактор некроза опухоли – альфа (ФНО - α) назначался через 21 день после операции у пациентов с местно-распространенным раком почки по 2 млн.ед. ежедневно, внутривенно,  в течение 10 дней до общей курсовой дозы 20 млн.ед.  Проводилось 3 курса иммунотерапии по указанной схеме с интервалом 21 день. У больных, получавших биотерапию ФНО - α после лучевой терапии, 1 курс начинался через 2 недели по окончании облучения, проводился по аналогичной схеме.

Отдаленные результаты лечения оценивались по показателям одно,- двух, - и пятилетней выживаемости. Выживаемость больных высчитывалась на 01.11.2006 г.

Статистическая обработка данных. Для вычисления кумулятивной выживаемости был использован метод построения таблиц дожития. Для оценки различий сравниваемых средних величин и процентов был использован метод вариационной статистики с определением t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

  Разработанная схема комплексного лечения местно-распространенного рака почки включала в себя 2 этапа (патент на изобретение № 2296598 от 15.04.2007).

  I этап: хирургическое лечение с использованием модифицированной методики оперативного вмешательства.

  II этап: профилактика и лечение послеоперационных осложнений, рецидивов и метастазов местно-распространенного рака почки.

  1. Общая магнитотерапия с целью профилактики послеоперационных осложнений.
  2. Послеоперационная лучевая терапия.
  3. Адьювантная биотерапия фактором некроза опухоли – альфа.

  Примененная модифицированная методика комбинированной расширенной нефрэктомии включала иссечение не только лимфатических узлов, но и лимфатических сосудов. Каждая группа лимфатических узлов соответствующей зоны лимфодиссекции маркировалась отдельно. Отличием нашего варианта модификации комбинированной нефрэктомии, который был использован у больных  основной группы, являлось следующее:

  1. При операциях справа для адекватного контроля пересекалась круглая связка печени, рассекалась её серповидная связка, а при необходимости – правая и левая треугольные связки печени, что значительно увеличивало подвижность печени и объем манипуляции хирурга. Дальнейший этап (в отличие от стандарта)  - лимфодиссекция «сверху-вниз» - от ножек диафрагмы с удалением  прекавальной, межаорто-кавальной клетчатки с лимфатическими узлами с перевязкой, пересечением правой почечной артерии у места отхождения от аорты и с продолжением лимфодиссекции до уровня бифуркации нижней полой вены. На этом же уровне пересекались и перевязывались яичковая (яичниковая) вена и мочеточник, мобилизованная клетчатка сдвигалась латерально. Затем выполнялась лимфодиссекция «снизу-вверх» с последовательным удалением латеро-,  ретрокавальной клетчатки, клетчатки ворот почки с перевязкой, пересечением правой почечной вены.
  2. При операциях слева лимфодиссекция выполнялась только «снизу-вверх» - от бифуркации аорты до верхней брыжеечной артерии с последовательной мобилизацией пре,- латеро,- и ретроаортной клетчатки с лимфатическими узлами, клетчатки ворот почки, перевязкой, пересечением левой почечной артерии у места отхождения от аорты, перевязкой, пересечением левой почечной вены.

Описанный порядок действий имел ряд  преимуществ:

  1. максимально возможный визуальный контроль за нижней полой веной, аортой, почечными сосудами и восходящими поясничными венами и снижение риска интраоперационного кровотечения особенно при опухолях с размерами более 10 – 15 см;
  2. удаление адекватного количества лимфатических узлов (от 8 до 21, в среднем 12,4 лимфоузла);
  3. последовательное прекращение активного кровообращения в почке, уменьшение её объема на 10-15 % от момента перевязки почечной артерии до перевязки почечной вены;
  4. при наличии опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вены только указанный объем лимфодиссекции и максимальная визуализация магистральных сосудов позволяли адекватно провести все необходимые манипуляции при тромбэктомии;
  5. не было необходимости в одновременном пережатии почечной вены и артерии;
  6. выполнение лимфодиссекции на первом этапе не сопрягалось каким – либо механическим воздействием на почку с опухолью, а, следовательно, также уменьшало риск диссеминации опухолевых клеток.

  Основным отличием стандартного (типового) от предложенного нами варианта модификации  нефрэктомии, который был использован у больных группы сравнения (143 больных) являлось следующее:

1). При отсутствии дооперационных и интраоперационных сведений о поражении парааортокавальных лимфатических узлов лимфодиссекция выполнялась только в зоне ворот почки. При раке правой почки почечная артерия перевязывалась у латерального края нижней полой вены, а клетчатка межаортокавального промежутка не удалялась.

2). При наличии сведений о поражении лимфатических узлов лимфодиссекция начиналась с удаления клетчатки в области ворот почек, после чего перевязывались поочередно почечная артерия и вена. Затем операция с обеих сторон выполнялась «сверху – вниз» до уровня бифуркации аорты с удалением пре, - и латерокавальной клетчатки при раке правой почки и пре, - и латероаортной клетчатки при раке левой почки. При раке правой почки при неизмененных визуально лимфатических узлах межаортокавального промежутка и увеличенных других лимфоколлекторах правая почечная артерия перевязывалась у латерального края нижней полой вены; межаортокавальная клетчатка  не удалялась.

  Описанный порядок действий  сопровождался рядом затруднений:

1). неполный визуальный контроль за нижней полой веной, аортой, почечными сосудами и восходящими поясничными венами и повышение риска интраоперационного кровотечения особенно при опухолях с размерами более 10 – 15 см;

2). удаление меньшего количества лимфатических узлов (от 3 до 11, в среднем 5,7 лимфоузла), а при лимфодиссекции только в зоне ворот почки от 1 до 4 лимфатических узлов (в среднем 1,9 лимфоузла);

3). в силу недостаточного визуального контроля за сосудами почки в ряде случаев почечная артерия и вены пережимались одновременно, в связи с чем объем удаляемого органа не уменьшался, что затрудняло дальнейший ход операции;

4). при наличии опухолевого тромбоза почечной и нижней полой вены  недостаточная визуализация магистральных сосудов затрудняли адекватно провести все необходимые манипуляции при тромбэктомии.

  Завершающим этапом были мобилизация и удаление органа. При раке правой почки принципиально важным считали перевязку правой почечной артерии в аорто-кавальном промежутке у места отхождения от аорты, а не у латерального края нижней полой вены (когда в среднем удалялось 8,5 лимфатических узла) с целью выполнения адекватной лимфодиссекции.

  Был разработан метод профилактики осложнений послеоперационного периода у больных местно-распространенным раком почки путем применения общей магнитотерапии. Магнитотерапия проводилась на физиотерапевтическом комплексе «Магнитор – АМП» в статическом режиме: частота вращения магнитного поля - 100 Гц, напряженность магнитного поля - 30 эрстед, форма магнитного поля - синусоидальный полупериод, время нарастания - 30 сек, время спада - 30 сек. Сеансы выполнялись ежедневно: в дооперационном периоде в течение 5 дней, затем, начиная с 3-4 суток после операции, в течение 10 дней.

  При применении модифицированной методики оперативного вмешательства в разработанной схеме комплексного лечения при местно-распространенном раке почки число послеоперационных осложнений ниже, чем при стандартном вмешательстве, в том числе в комбинации с лучевой терапией на 22,9% (р<0,02; табл.2).

Таблица 2

Сравнительная оценка количества осложнений в раннем

послеоперационном периоде в группах больных

У всех больных

( n=252)

Группы больных

Р

основная (n=109)

сравнения (n=143)

абс.число

%

абс.число

%

абс.число

%

79

31,3

20

18,3

59

41,2

<0,02

  При комплексном лечении, включающем модифицированную нефрэктомию, общую магнитотерапию и адьювантную биотерапию фактором некроза опухоли – альфа частота послеоперационных осложнений ниже по сравнению со стандартным хирургическим и комбинированным лечением (операция в комбинации с адьювантной лучевой терапией) на 24,2% (р<0,001), а по сравнению со стандартным хирургическим лечением – на 24,9% (р<0,01), комбинированным – на 23,6% (р<0,01).

При комплексном лечении местно-распространенного рака почки, включающем модифицированную операцию, дистанционную лучевую терапию, общую магнитотерапию и фактор некроза опухоли – альфа,  частота послеоперационных осложнений ниже, чем при стандартном хирургическом и комбинированном лечении на 21,6% (р<0,01), чем при стандартном хирургическом – на 22,3% (р<0,01), чем при стандартном комбинированном лечении – на 21,0% (р<0,02).

  Добавление к стандартному хирургическому лечению или к комплексному лечению, включающем модифицированную операцию, общую магнитотерапию, биотерапию ФНО – альфа при местно-распространенном раке почки дистанционной лучевой терапии не изменяет частоту послеоперационных осложнений.

  Снижение частоты послеоперационных осложнений при комплексном лечении по сравнению со стандартным хирургическим лечением при местно-распространенном раке почки происходит за счет снижения частоты почечной недостаточности и лимфореи, по сравнению с комбинированным лечением только за счет снижения частоты почечной недостаточности.

  При одинаковых исходных показателях крови на 2 сутки после операции при предложенной схеме комплексного лечения местно-распространенного рака почки, включая лучевую терапию, уровень гемоглобина был ниже, чем при стандартном хирургическом лечении – на 23,2 г/л (р<0,001) и при комбинированном лечении – на 25,0 г/л (р<0,001). Одновременно отмечен  более низкий уровень также количества эритроцитов, на 1,0 * 1012 /л (р<0,05). При комплексном лечении, исключая лучевую терапию, уровень гемоглобина был ниже, чем у больных с комбинированным лечением на 11,9 г/л (р<0,05).

  На 10 сутки после операции при комплексном лечении, включая лучевую терапию, уровень гемоглобина был ниже, чем после стандартного хирургического лечения – на 20,5  г/л (р<0,005), комбинированного лечения – на 17,0 г/л (р<0,005), комплексного лечения, исключая лучевую терапию, - на 24,0 г/л  (р<0,005). Одновременно в группе больных после комплексного лечения, включая лучевую терапию, по сравнению с больными после стандартного хирургического и комбинированного лечения было ниже количество эритроцитов, соответственно на 0,78 * 1012 /л (р<0,05) и 0,73 * 1012 /л (р<0,05), количество лейкоцитов, соответственно на 2,1 * 109 /л (р<0,05) и 2,2 * 109 /л (р<0,05), уровень сегментоядерных нейтрофилов, соответственно на 7,2% (р<0,05) и 7,9% (р<0,05), а количество лимфоцитов больше – соответственно на 7,1% (р<0,05) и 8,2% (р<0,05).

  После комплексного лечения, исключая лучевую терапию, на 10 сутки после операции по сравнению с больными после стандартного хирургического лечения уровень гемоглобина был ниже на 11,5 г/л (р<0,05), количество эритроцитов – на 0,45 * 1012 /л (р<0,05). После указанного комплексного лечения по сравнению со стандартным хирургическим лечением к этому сроку было ниже количество лейкоцитов на 2,2 * 109 /л (р<0,05), сегментоядерных нейтрофилов – на 9,7% (р<0,05), а по сравнению с больными, получившими комбинированное лечение – соответственно на 2,2 * 109 /л (р<0,05) и 10,4% (р<0,05). Число лимфоцитов у больных, получивших комплексное лечение, исключая лучевую терапию, было выше, чем после стандартной операции к этому сроку на 9,5% (р<0,05), чем после комбинированного лечения – на 20,6% (р<0,05).

При комплексном лечении изменения показателей крови не зависели от включения в схему лучевой терапии.

  На 10 сутки после операции у больных, у которых проводилось комплексное лечение по разработанной схеме, независимо от применения лучевой терапии, по сравнению с лицами, у которых выполнена стандартная операция или проведено комбинированное лечение было устойчивое уменьшение содержания фибриногена (снижение его уровня на 1,2 – 1,8 г/л; р<0,05), укорочение АПТВ (на 2,7 – 4,1 с; р<0,05).

  На 2 сутки после операции в группах больных, получавших стандартное хирургическое и комбинированное лечение, по сравнению с больными, получившими комплексное лечение, независимо от применения лучевой терапии, были выше уровни мочевины (на 1,1 – 1,7 ммоль/л; р<0,05), остаточного азота ( на 4,8 – 7,8 ммоль/л; р<0,05), креатинина (на 9,0 – 14,9 мкмоль/л; р<0,05).

  На 10 сутки после операции в группах больных, получивших стандартное хирургическое и комбинированное лечение по сравнению с пациентами, получившими комплексное лечение, независимо от включения в схему лучевой терапии, уровень мочевины был выше на 1,8 – 3,6 ммоль/л (р<0,05), остаточного азота – на 11,9 – 16,0 ммоль/л (р<0,05), креатинина – на 10,1 – 26,1 мкмоль/л (р<0,05).

  Показатели иммунного статуса у больных анализируемых групп до операции и через 3 дня после нее статистически значимо не отличались. На 10 сутки после операции у больных, получавших комплексное лечение без лучевой терапии, по сравнению с больными, у которых применялось стандартное хирургическое или комбинированное лечение, были выше показатели количества Т-лимфоцитов, соответственно, на 356,7 и 413,0 кл/м3  (р<0,05), Т-лимфоцитов активных – на 10,8% и 11,6% (р<0,001), теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов – на 20,2% и 20,5% (р<0,002), В-лимфоцитов на 34,0 и 38,0 кл/м3 (р<0,05), на 0,9% и 1,5% (р<0,02), показатели спонтанного НСТ – теста на 12,6 у.е. и 15,0 у.е.(р<0,02), показатели индуцированного НСТ – теста – на 13,7 у.е. и 17,5 у.е.(р<0,05), уровень Ig M – на 1,0 г/л (р<0,001). В тоже время при комплексном лечении в этой группе больных были ниже число теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов на 4,8% и 4,5% (р<0,05), число иммунных комплексов – на 19,3 у.е. и 18,5 у.е. (р<0,001), уровень Ig А – на 1,0 г/л и на 1,1 г/л (р<0,05).

  У больных, получивших комплексное лечение, включавшее лучевую терапию, на 10 сутки после операции по сравнению с больными, у которых выполнялась стандартная операция или проводилось комбинированное лечение, были выше показатели количества Т-лимфоцитов, соответственно, на 460,7 кл/м3 и 517,4 кл/м3 (р<0,05), Т-лимфоцитов активных – на 20,6% и 21,4% (р<0,001), теофиллинрезистентных Т-лимфоцитов – на 19,4% и 19,7% (р<0,002), В-лимфоцитов на 52,4 и 56,4 кл/м3 (р<0,01), на 1,3% и 1,9% (р<0,05), показатели спонтанного НСТ – теста на 13,9 у.е. и 16,6 у.е.(р<0,01), показатели индуцированного НСТ – теста – на 25,0 у.е. и 28,8 у.е.(р<0,05), уровень Ig M – на 0,9 г/л (р<0,001). В тоже время после комплексного лечения были ниже количество иммунных комплексов на 23,5 у.е. и 22,7 у.е. (р<0,001), уровень Ig А – на 0,9 г/л и на 0,8 г/л (р<0,05). Количество теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов после комплексного лечения было больше, чем после стандартной операции на 6,2% (р<0,05).

  Применение лучевой терапии в разработанной схеме комплексного лечения и при стандартной операции не влияло на иммунный статус.

  У больных после комплексного лечения рецидивы в период наблюдения отмечены реже, чем после стандартного хирургического и комбинированного лечения, на 10,1 % (р<0,01; табл.3).

Таблица 3

Частота рецидивов в период наблюдения после операции у больных с местно-распространенным раком почки (в %)

Группы больных

n

Частота рецидивов

Р

+m

Основная

109

8,1

2,6

Сравнения

143

18,2

3,2

<0,05

  В течение 2 лет после операции частота реализовавшихся рецидивов после комплексного лечения была меньше, чем после стандартного хирургического и комбинированного лечения, на 9,1% (р<0,01; табл.4).

Таблица 4

Сроки появления местных и локо-регионарных рецидивов после операций у больных с местно-распространенным раком почки

Сроки появления рецидивов (мес)

Группы больных

Р

Основная

Сравнения

абс. число

%

абс. число

%

0 - 12

-

-

2

1,4

>0,1

13 - 24

3

2,8

17

11,9

<0,01

25 - 36

6

5,5

5

3,5

>0,25

37 - 42

-

-

2

1,4

>0,1

Р – статистически значимые различия между подгруппами

При комплексном лечении местно-распространенного рака почки с наибольшим размером опухоли до 10 см включительно рецидивов в период наблюдения не выявлено, а при стандартном хирургическом и комбинированном лечении они отмечены у 9,1% больных.

  На 5 году наблюдения за больными местно-распространенным раком почки после комплексного лечения выживаемость пациентов была больше, чем после стандартного хирургического или комбинированного лечения на 21,1 % (р<0,02; табл.5).

  Комплексное лечение, включающее модифицированную нефрэктомию, общую магнитотерапию и адьювантную биотерапию фактором некроза опухоли – альфа, сопровождается меньшим количеством рецидивов, чем при стандартном хирургическом лечении на 12,8% (р<0,001) и чем при комбинированном лечении на 8,4% (р<0,002). Разница с последними методами комплексного лечения, которое кроме вышеназванных методов включало лучевую терапию, составила, соответственно, 11,5% (р<0,001) и 7,2% (р<0,001).

  Дополнение стандартного хирургического лечения, комплексного лечения, включающего модифицированную операцию, магнитотерапию, биотерапию ФНО – альфа, лучевой терапией не изменяет число и сроки появления рецидивов.

  В сроки до 2 лет количество рецидивов после стандартного хирургического лечения было больше на 12,5% (р<0,05;), чем после комплексного лечения без лучевой терапии, и на 14,5% (р<0,02) после комплексного лечения с лучевой терапией. После последнего метода лечения по сравнению с комбинированным лечением рецидивов в сроки до 2 лет было меньше на 8,3% (р<0,05).

  При местно-распространенном раке почки с размерами опухоли до 10 см (табл.6) включительно после комплексного лечения количество рецидивов было меньше, чем при стандартном хирургическом лечении, на 8,5% (р<0,005), а по сравнению с комбинированным лечением – на 9,8%  (р<0,05). При наибольшем размере опухоли от 10,1 до 20,0 см после комбинированного лечения количество рецидивов было меньше на 41,4% (р<0,05), чем после стандартного хирургического лечения.

После комплексного лечения без лучевой терапии число рецидивов было меньше при данных размерах опухоли на 41,2% (р<0,05) по сравнению со стандартным хирургическим лечением, а после комплексного лечения с лучевой терапией – на 40,0% (р<0,05).

  На 5 году после операции при комплексном лечении без лучевой терапии выживаемость по сравнению с хирургическим лечением была выше на 17,3% (р<0,05), а по сравнению с комбинированным лечением – на 22,4% (р<0,05). По сравнению с комплексным лечением с лучевой терапией эта разница составила, соответственно, 19,5% (р<0,05) и 24,6%  (р<0,01).

Таблица 5

Выживаемость больных местно-распространенным раком почки после операции

Группы больных

n

Пережили срок наблюдения (лет)

1

2

5

Р

+m

Р

+m

Р

+m

Основная

109

90,8

2,8

74,7

4,4

65,7

5,8

Сравнения

143

87,4

2,8

69,6

4,1

44,6

5,8

>0,25

>0,25

<0,02

Таблица 6

Распределение больных с развившимися рецидивами в зависимости от исходных размеров опухоли и схемы лечения

Размеры опухоли (см)

Подгруппы больных

I

II

III

IV

n

абс.

число

%

n

абс.

число

%

Р

(I–II)

n

абс.

число

%

Р

(I–III)

Р

(II–III)

n

абс.

число

%

Р

(I–IV)

Р

(II–IV)

Р

(III–IV)

0-10,0

59

5

8,5

51

5

9,8

>0,5

40

0

0

<0,05

<0,05

40

0

0

<0,05

<0,05

>0,5

10,1-20,0

15

10

66,7

16

4

25,0

<0,05

12

3

25,0

<0,05

>0,5

15

4

26,7

<0,05

>0,5

>0,5

20,1-24,0

-

-

2

2

1

1

1

1

Всего

74

15

69

11

53

4

56

5

ВЫВОДЫ

  1. При лечении местно-распространенного рака почки с использованием разработанной схемы комплексного лечения, включавшей модифицированную комбинированную расширенную нефрэктомию, общую магнитотерапию, биотерапию фактором некроза опухоли – альфа и у половины больных – адьювантную лучевую терапию, по сравнению со стандартным хирургическим и комбинированным с лучевой терапией лечением, частота местных и локо-регионарных рецидивов в течение 2 лет после операции меньше в среднем на 9,1%, а на 5 году после операции выживаемость больных выше в среднем на 21,1%.
  2. Предложенная модифицированная комбинированная расширенная нефрэктомия при местно-распространенном раке почки по сравнению со стандартной методикой позволяет повысить радикализм операции, что подтверждается увеличением количества удаленных лимфоузлов, в том числе с метастазами, включая микрометастазы.
  3. При применении модифицированной комбинированной расширенной нефрэктомии в разработанной схеме комплексного лечения при местно-распространенном раке почки число послеоперационных осложнений ниже, чем при стандартном хирургическом вмешательстве, в том числе в комбинации с лучевой терапией, в среднем на 22,9%, что обусловлено снижением частоты почечной недостаточности, лимфореи.
  4. Дополнение стандартного хирургического лечения и включение в разработанную схему комплексного лечения адьювантной лучевой терапии не изменяет частоту послеоперационных осложнений.
  5. Комплексное лечение, включающее модифицированную комбинированную расширенную нефрэктомию, общую магнитотерапию, биотерапию фактором некроза опухоли – альфа и у почти половины больных адьювантную лучевую терапию, по сравнению со стандартным хирургическим и комбинированным (хирургическим и лучевым) лечением при местно-распространенном раке почки сопровождается в раннем послеоперационном периоде более низким уровнем гемоглобина, фибриногена, мочевины, креатинина, остаточного азота, меньшим количеством лейкоцитов, укорочением АПТВ, более высокими показателями иммунного статуса: Т-лимфоцитов, Т-лимфоцитов активных, В-лимфоцитов, НСТ - теста, Ig M.
  6. Выполнение лимфодиссекции в разработанном модифицированном варианте комбинированной расширенной нефрэктомии при разработанной схеме комплексного лечения местно-распространенного рака почки при размерах опухоли до 10,0 см включительно  снижает частоту местных и локо-регионарных рецидивов по сравнению со стандартным хирургическим лечением на 8,5%, а по сравнению с комбинированным (хирургическим и лучевым) – на 9,8%.
  7. При наибольшем размере опухоли от 10,1 до 20,0 см при местно-распространенном раке почки у больных, у которых применялась разработанная схема комплексного лечения, включавшаю модифицированную комбинированную расширенную нефрэктомию, независимо от использования лучевой терапии, число местных и локо-регионарных рецидивов было меньше, чем после хирургического лечения на 40,0 – 41,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Для лечения больных местно-распространенным раком почки целесообразно применять комплексную схему лечения, включающую проведение модифицированного оперативного вмешательства, общей магнитотерапии, биотерапии фактором некроза опухоли – альфа, адьювантной лучевой терапии.
  2. При правосторонней нефрэктомии операцию необходимо начинать с обеспечения подвижности печени за счет рассечения круглой, серповидной и треугольных связок ее, ранней перевязки правой почечной артерии у места отхождения от аорты, лимфодиссекции «сверху – вниз» - от ножек диафрагмы с удалением прекавальной, межаорто-кавальной клетчатки с продолжением лимфодиссекции до уровня бифуркации нижней полой вены с пересечением яичковой (яичниковой) вены и мочеточника с последующей лимфодиссекцией «снизу – вверх» с удалением латеро-, ретрокавальной клетчатки, клетчатки ворот почки и в завершение – перевязкой почечной вены.
  3. При левосторонней нефрэктомии лимфодиссекцию необходимо проводить «снизу – вверх» - от бифуркации аорты до верхней брыжеечной артерии с удалением пре - , латеро - , и ретроаортной клетчатки, клетчатки ворот почки с последующей обработкой почечных сосудов – артерии, затем вены.
  4. Для предупреждения ранних послеоперационных осложнений в план комплексного лечения необходимо включать общую магнитотерапию в раннем послеоперационном периоде.

Список литературы

  1. Варламов С.А. Иммунотерапия местно-распространенного и диссеминированного рака почки  /Варламов С.А., Лазарев А.Ф., Пьянкова Н.Ю., Ганов Д.И., Татьянин В.Ю.// IV Российский онкологический конгресс. – 21-23 ноября. – Москва, 2000. – С. 33-34
  2. Варламов С.А. Иммунотерапия местно-распространенного и диссеминированного рака почки  /Варламов С.А., Пьянкова Н.Ю., Ганов Д.И., Татьянин В.Ю., Тачалов М.А. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 20–21.
  3. Варламов С.А. Оптимизация лечения местно-распространенного рака почки. / Варламов С.А., Лазарев А.Ф., Пьянкова Н.Ю., Ганов Д.И., Голубцов В.Т., Евдокимов С.Н., Шпиготская П.А. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 24–31.
  4. Варламов С.А. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у больных местно-распространенным раком почки.  / Варламов С.А., Лубеников В.А., Рассоха А.В., Тачалов М.А. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 32.
  5. Глотов С.С. Лучевое лечение опухолей мочеполового тракта / Глотов С.С., Шпиготская П.А., Горячкина В.П., Варламов С.А. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 35-36.
  6. Курбатов Г.К. Комплексное лечение рака почки с солитарными метастазами в кости / Курбатов Г.К., Тарабукин В.В., Курбатова Н.В., Варламов С.А., Кремлев В.Ф. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 75.
  7. Лазарев А.Ф. Профилактика местных лучевых реакций путем использования общей магнитотерапии при лучевом лечении опухолей почки, мочевого пузыря и предстательной железы. / Лазарев А.Ф., Глотов С.С., Алексенцев А.П., Варламов С.А., Голубцов В.Т. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 78-79.
  8. Пьянкова Н.Ю. Особенности метастазирования рака почки. / Пьянкова Н.Ю., Варламов С.А., Петрова В.Д., Цивкина В.П.,  Ганов Д.И., Татьянин В.Ю., Тачалов М.А. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 103-104.
  9. Татьянин В.Ю. К вопросу комплексного лечения рака почки. / Татьянин В.Ю., Варламов С.А., Ганов Д.И. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 114-115.
  10. Тачалов М.А. Заболеваемость злокачественными опухолями мочеполового тракта в Алтайском крае. / Тачалов М.А., Варламов С.А., Пьянкова Н.Ю. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 115-116.
  11. Фролова Т.С. Определение Ki-67 при светлоклеточном раке почки. / Фролова Т.С., Дорошенко В.С., Бычкова Е.Ю., Самуйленкова О.В., Варламов С.А. // Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 5-6 июня. – Барнаул, 2002. – С. 103-104.
  12. Лазарев А.Ф. Комплексное лечение местно-распространенного рака почки. / Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Пьянкова Н.Ю., Ганов Д.И., Голубцов В.Т., Евдокимов С.Н., Шпиготская П.А. // Клиническая онкология и гематология. -  №2. – 2002. - С. 8-13.
  13. Лазарев А.Ф. Лечение местно-распространенного рака почки. / Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Пьянкова Н.Ю., Ганов Д.И., Голубцов В.Т., Евдокимов С.Н., Шпиготская П.А. // Российский онкологический журнал. -  №1. – 2003. - С. 7-10.
  14. Варламов С.А. Фактор некроза опухоли – альфа (ФНО-) в комбинированном лечении местно-распространенного рака почки. / Варламов С.А., Лазарев А.Ф., Пустошилова Н.М., Лубенников В.А. // Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии. Материалы межрегиональной научно-практической конференции, 13-14 мая. – Барнаул, 2004. – С. 28-31.
  15. Лазарев А.Ф. Совершенствование комплексного метода лечения местно-распространенного рака почки. / Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Пустошилова Н.М., Пьянкова Н.Ю., Ганов Д.И., Тачалов М.А., Глотов С.С., Голубцов В.Т., Дорошенко В.С. // Проблемы клинической медицины. – №1. - 2005. – С. 30-34
  16. Варламов С.А. Фактор некроза опухоли – альфа в лечении местнораспространенного рака почки. / Варламов С.А., Шойхет Я.Н., Пустошилова Н.М., Лазарев А.Ф. // Биотехнология и онкология. Сборник научных трудов. - Санкт-Петербург. – 2005. – С.86
  17. Варламов С.А. Биомолекулярные факторы прогноза у больных раком почки, леченных с использованием фактора некроза опухоли-альфа. / Варламов С.А., Шойхет Я.Н., Пустошилова Н.М., Лазарев А.Ф. // Биотехнология и онкология. Сборник научных трудов. - Санкт-Петербург. – 2005. – С.87
  18. Лазарев А.Ф. Совершенствование комплексного метода лечения местно-распространенного рака почки. / Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Пустошилова Н.М., Дорошенко В.С. // Новые технологии в онкологической практике. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 7-8 июня. – Барнаул, 2005. – С. 135
  19. Лазарев А.Ф. Фактор некроза опухоли – альфа (ФНО-) в комбинированном лечении местно-распространенного рака почки. / Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Пустошилова Н.М. // Новые технологии в онкологической практике. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 7-8 июня. – Барнаул, 2005. – С. 136
  20. Лазарев А.Ф. Комплексное лечение местнораспространенного рака почки. / Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Пустошилова Н.М., Ганов Д.И., Тачалов М.А., Голубцов В.Т., Дорошенко В.С. // Новые технологии в онкологической практике. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 7-8 июня. – Барнаул, 2005. – С. 136-142
  21. Лазарев А.Ф. Клинико-морфологические особенности в прогнозе почечно-клеточного рака. / Лазарев А.Ф., Дорошенко В.С., Варламов С.А., Климачев В.В., Фролова Т.С., Прохожев А.Ю. // Новые технологии в онкологической практике. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 7-8 июня. – Барнаул, 2005. – С. 239-240
  22. Лазарев А.Ф. Сравнительное изучение экспрессии bcl-2, p53, Ki-67 в почечно-клеточных раках. / Лазарев А.Ф., Дорошенко В.С., Варламов С.А., Климачев В.В., Фролова Т.С., Григорук О.Г. // Инновационные технологии в онкологии. Сборник научных трудов. – Иркутск. – 2005. – С.107.
  23. Дорошенко В.С. Сравнение  экспрессии bcl-2, p53, Ki-67 в почечно-клеточном раке в группах с благоприятным и неблагоприятным течением. / Лазарев А.Ф., Дорошенко В.С., Варламов С.А., Климачев В.В., Фролова Т.С., Григорук О.Г. // IX Российский онкологический конгресс. – 22-24 ноября. – Москва, 2005. – С. 207.
  24. Варламов С.А. Органосохраняющие хирургические операции при раке единственной почки. / Варламов С.А., Барковская О.М., Белоножка А.В. // Современные методы лечения злокачественных новообразований: достижения и неудачи. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 4-5 июля. – Барнаул, 2006. – С. 11.
  25. Варламов С.А. Биотерапия местно-распространенного рака почки. / Варламов С.А., Лазарев А.Ф., Пустошилова Н.М., Лубенников В.А. // Современные методы лечения злокачественных новообразований: достижения и неудачи. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 4-5 июля. – Барнаул, 2006. – С. 21-22.
  26. Лазарев А.Ф. Хирургическое и комбинированное лечение рака почки. / Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Пустошилова Н.М., Дорошенко В.С. // Современные методы лечения злокачественных новообразований: достижения и неудачи. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 4-5 июля. – Барнаул, 2006. – С.122-123.
  27. Лазарев А.Ф. Анализ клинических и морфологических характеристик почечно-клеточного рака. / Лазарев А.Ф., Дорошенко В.С., Климачев В.В.,  Варламов С.А., Фролова Т.С., Григорук О.Г. // Современные методы лечения злокачественных новообразований: достижения и неудачи. Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием, 4-5 июля. – Барнаул, 2006. – С.197-198.
  28. Дорошенко В.С. Клиническое значение некоторых клинико-морфологических признаков при почечно-клеточном раке. / Дорошенко В.С., Лазарев А.Ф., Варламов С.А. // Сибирский онкологический журнал. - №3 (19). – 2006. – С. 100-101.
  29. Лазарев А.Ф. Совершенствование комплексного метода лечения местно-распространенного рака почки / Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Пустошилова Н.М., Дорошенко В.С. // IV  съезд онкологов и радиологов СНГ. Материалы съезда, 28 сентября-1 октября. – Баку, 2006. – С. 202-203.
  30. Варламов С.А. Совершенствование комплексного метода лечения местно-распространенного рака почки / Варламов С.А., Лазарев А.Ф., Пустошилова Н.М., Дорошенко В.С. // I конгресс Российского общества онкоурологов. Материалы конгресса, 4-5 октября. – Москва, 2006. – С. 129.
  31. Варламов С.А. Фактор некроза опухоли – альфа (ФНО-) в комбинированном лечении местно-распространенного рака почки. / Варламов С.А., Лазарев А.Ф., Пустошилова Н.М. // I конгресс Российского общества онкоурологов. Материалы конгресса, 4-5 октября. – Москва, 2006. – С. 130.
  32. Дорошенко В.С. Биомолекулярные факторы прогноза при раке почки. / Дорошенко В.С., Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Самуйленкова О.В.// I конгресс Российского общества онкоурологов. Материалы конгресса, 4-5 октября. – Москва, 2006. – С. 135-136.
  33. Варламов С.А. Комплексное лечение местно-распространенного рака почки. / Варламов С.А., Шойхет Я.Н.,  Пустошилова Н.М., Лазарев А.Ф.// Российский биотерапевтический журнал. - №3. – 2006. – С.161-166.
  34. Варламов С.А. Комплексное лечение местно-распространенного рака почки. / Варламов С.А., Шойхет Я.Н.,  Пустошилова Н.М., Лазарев А.Ф.// Онкоурология. - №1. – 2007. – С.25-29.
  35. Лазарев А.Ф. Взаимосвязь значений индекса Ki-67 с отдаленными результатами при почечно-клеточном раке. / Лазарев А.Ф., Дорошенко В.С., Варламов С.А. // Вопросы онкологии. – 2007. – Том 53. - №1. – С.33-34.
  36. Ганов Д.И. Распространенность раком почки в Алтайском крае в 2006 году. / Ганов Д.И., Цивкина В.П., Варламов С.А., Тачалов М.А., Барковская О.М. // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 3-4 июля. – Барнаул, 2007. – С.288-289.
  37. Лазарев А.Ф. Взаимосвязь значений индекса Ki-67 с отдаленными результатами при почечно-клеточном раке. / Лазарев А.Ф., Дорошенко В.С., Варламов С.А. // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 3-4 июля. – Барнаул, 2007. – С.234.
  38. Лазарев А.Ф. Особенности почечно-клеточного рака при первично-множественном поражении / Лазарев А.Ф., Дорошенко В.С., Варламов С.А., Фролова Т.С. // Профилактика и лечение злокачественных новообразований в современных условиях. Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 3-4 июля. – Барнаул, 2007. – С.328-329.
  39. Лазарев А.Ф. Клиническое значение иммуногистохимического определения ядерного антигена Ki-67 при почечно-клеточном раке. / Лазарев А.Ф., Дорошенко В.С., Варламов С.А. // Вестник РАМН. – 2007. - № 11. – С.33-35
  40. Варламов С.А. Ядерный антиген Ki-67 как фактор прогноза при почечно-клеточном раке. /Варламов С.А., Дорошенко В.С., Лазарев А.Ф. // Онкоурология. – 2008. -  № 2. – С.22-28

ПАТЕНТ

  1. Патент 2296598 Российская Федерация / Способ лечения местно-распространенного рака почки. / Лазарев А.Ф., Варламов С.А., Голубцов В.Т.; заявитель и патентообладатель Алтайский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. – Заявка № 2005108476. Приоритет изобретения 25 марта 2005. Зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 10 апреля 2007 г.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.