WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ШИШКИНА
Галина Андреевна

ОПТИМИЗАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОГО
КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор        Топузов Эскендер Гафурович

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН,

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор        Поташов Лев Васильевич

доктор медицинских наук, профессор        Лемехов Владимир Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор        Борисов Александр Евгеньевич

Ведущее учреждение

ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии

Росмедтехнологий», г. Москва

Защита состоится «25» декабря 2008 года в ___ часов на заседании Диссертационного совета Д.208.086.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «____» __________________ 2008 года.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор        Команденко М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается постоянный рост заболеваемости и смертности от рака толстой кишки. По данным Популяционного ракового регистра, в структуре онкологической заболеваемости населения Санкт-Петербурга в 2006 году колоректальный рак занимал II место (Борисов А.Е., 2007; Мерабишвили В.М., 2007). Рост показателей заболеваемости обусловлен увеличением числа больных старше 60 лет (Мартынюк В.В., 2000; Шелыгин Ю.А. и др., 2007). Обращает на себя внимание низкая выявляемость заболевания на ранних стадиях.

Большая часть больных госпитализируется в общехирургические отделения по скорой помощи, в связи с нарушением кишечной проходимости. Все это определяет актуальность выбранного исследования (Яицкий Н.А. и др., 2004; Васильев С.В. и др., 2005; Воробьев Г.И. и др., 2007; Федоров В.Д. и др., 2007; Becker H., 1995; Yasutomi M., 1997; Hojo K., 1998; Guillen J.G., и др. 1999).

Лечение рака ободочной кишки, осложненного непроходимостью, является сложной проблемой. При плановых операциях послеоперационная летальность за последние годы снизилась и составляет 2,5-6,6% (Воробьев Г.И. и др., 2002; Чиссов В.И. и др., 2002; Яицкий Н.А. и др., 2002; Стойко Ю.М. и др., 2003; Топузов Э.Г. и др., 2006). В то же время при раке, осложненном кишечной непроходимостью, послеоперационная летальность достигает 20-60% (Петров В.П., Ерюхин И.А., 1989; Иноятов И.М. и др., 1991; Виячки Ив., 1993; Земляной А.Г. и др., 1993; Champaut и др., 1983; Zlatarski и др., 1991; Iversen L.H. и др., 2008).

Еще хуже результаты лечения диастатических перфораций толстой кишки, возникающих на фоне нарушения проходимости. Тяжесть клинического течения развивающегося при этом перитонита обусловливает высокую летальность, которая по данным различных авторов составляет от 40 до 80% (Яновой В.В. и др., 1995; Алиев С.А., 1999; Зубрицкий В.Ф. и др., 2007; Koperna T. и др., 1997). Это вызвано тем, что не существует четкой позиции относительно показаний и способов завершения субтотальной колэктомии, когда оптимально заканчивать эту операцию формированием анастомоза, а в каких случаях созданием илеостомы.

Остаются не вполне выясненными вопросы патофизиологии, диагностики и лечения эндотоксикоза, возникающего при осложненном раке толстой кишки.

Очевидно, что для эффективного лечения больных осложненным раком толстой кишки необходима разработка рациональной тактики диагностики и лечения. Она должна основываться на критериях, определяющих выбор адекватного хирургического вмешательства и стандартизации принципов лечебной помощи.

Цель исследования

Целью исследования является разработка и обоснование системы оптимизации диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости, с учетом патофизиологии эндотоксикоза и использованием энтеро- и колоносорбции в предоперационном периоде и интраоперационной декомпрессии кишечника с сорбционным диализом.

Задачи исследования

1. Изучить клиническую картину степеней нарушения кишечной проходимости и разработать алгоритм лечебной тактики в зависимости от клинических, лучевых и функциональных проявлений.

2. Выработать критерии объективной оценки эндогенной интоксикации.

3. Усовершенствовать методы и проанализировать результаты дооперационной детоксикации путем энтеро- и колоносорбции.

4. Осуществить интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ и оценить его эффективность.

5. Разработать методику операции, предусматривающую интра­операционную декомпрессию кишечника, с целью улучшения его кровоснабжения,  моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.

6. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных.

Научная новизна. Впервые на обширном клиническом материале проведен анализ состояния экстренной хирургической помощи больным с осложнениями рака ободочной кишки, разработаны методы лечения больных с учетом патофизиологии эндотоксикоза. Расширено представление об использовании энтеро- и колоносорбции при различных степенях нарушенной кишечной проходимости вследствие рака. Показано накопление веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме, эритроцитах и моче больных раком толстой кишки, осложненным нарушением кишечной проходимости. Установлено, что применение энтеро- и колоносорбции в предоперационном и интраоперационном периодах снижает выраженность воспалительных явлений и понижает уровень эндогенной интоксикации у больных, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности. Впервые показано, что энтеро- и колоносорбция способствуют более быстрому устранению общих воспалительных проявлений, восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.

Впервые разработан метод хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, предусматривающий интраоперационную декомпрессию кишечника с целью улучшения его кровоснабжения, моторики и уменьшения эндогенной интоксикации.

Разработан алгоритм действий хирурга при диагностике и лечении рака толстой кишки, осложненного нарушением кишечной проходимости и перфорациями кишки. Впервые определены показания к хирургическому лечению в объеме субтотальной колэктомии при раке левой половины толстой кишки, осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости с диастатическими разрывами серозной оболочки проксимальных отделов. Разработана методика завершения субтотальной колэктомии формированием анастомоза или илеостомы в зависимости от выраженности перитонита.

Научно-практическая значимость. Разработаны принципы диагностики и лечения больных раком ободочной кишки, осложненным нарушенной кишечной проходимостью. Применение предложенных методик позволяет в значительной степени улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, качество жизни и возвратить больных к активному труду и социально-полезной деятельности. Практическое значение имеет выбор разработанных методов лечения на основе выделенных интраоперационных критериев и их сочетаний, во многом определяемых степенью тяжести осложнений, общим состоянием и сопутствующими заболеваниями больных. Внедрение методов энтеро- и колоносорбции в программу комплексного лечения больных раком толстой кишки позволяет существенно улучшить непосредственные результаты и сократить сроки стационарного лечения, снизить частоту послеоперационных осложнений. Доказано, что применение энтеросорбентов в предоперационном периоде оказывает отсроченный противовоспалительный и иммунокорригирующий эффект в послеоперационном периоде. Разработан метод операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости вследствие рака, предусматривающий резекцию левой половины ободочной кишки с интраоперационной декомпрессией кишечника и применением интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа. В комплексе лечебных мероприятий метод сопровождается значительным снижением летальности и сокращением частоты осложнений. Дифференцированный подход к выбору хирургической тактики позволяет снизить послеоперационную летальность, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.

Предложенная хирургическая тактика лечения больных с осложненным раком ободочной кишки внедрена в ряде лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области, в учебный и лечебный процессы кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии.

Личный вклад автора. Автором лично выбрана тема работы, разработана программа, осуществлялось планирование, организация и исследования по всем разделам работы. Автор является основным участником экспериментальных и клинических исследований. Автор лично выполнял оперативные вмешательства при осложненном раке толстой кишки. Самостоятельно проведен анализ литературы по исследуемой проблеме, собран и проанализирован клинический материал. Отдельные исследования (эксперименты на животных, биохимические, иммунологические) выполнены совместно со специалистами лабораторий соответствующего профиля, за что автор выражает благодарность. Доля участия автора в накоплении материала составляет 80%, в анализе и обобщении материала – 100%

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Результаты лечения осложненного рака ободочной кишки в значительной мере зависят от степени нарушения кишечной проходимости.

2. Степень нарушения кишечной проходимости определяет набор и последовательность применения специальных инструментальных методов исследования.

3. Выраженность эндогенной интоксикации определяется уровнем содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в крови и моче, а также их соотношением.

4. Энтеро- и колоносорбция в пред- и интраоперационном периодах снижает выраженность воспалительных явлений, уменьшает уровень эндогенной интоксикации, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений и летальности.

5. Энтеро- и колоносорбция оказывают противовоспалительный и отсроченный иммунокорригирующий эффект в послеоперационном периоде.

6. Наиболее рациональным, как с хирургических, так и с онкологических позиций, представляется не только ликвидация нарушения проходимости, но и радикальное удаление опухоли при первом же вмешательстве. Это достигается путем первичной резекции толстой кишки вместе с опухолью, опорожнением переполненных приводящих петель кишки через удаляемый препарат, их санацией и формированием открытой плоской терминальной колостомы.

7. Операцией выбора при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью и диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Хирургического общества Пирогова (1995, 2000); научно-практических конференциях СПбГМА им. И.И.Мечникова (1997-2008); 2 International congress on immunoreabilitation in medicine (Antalia, Turkey, 1996); I Российской Гастроэнтерологической неделе (Санкт-Петербург, 1995); Третьей Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1997); Пятой Российской Гастроэнтерологической неделе (Москва, 1999); Всероссийской научно-практической конференции «Ранения толстой кишки в мирное и военное время» (Красногорск, 1997); Всероссийской научно-практической конференции «Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами» (Санкт-Петербург, 1998); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 95-летию академика РАМН Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 1999); IX Всероссийском съезде хирургов (Волгоград, 2000); V Всероссийской конференции (Уфа, 2001); X съезде онкологов Украины (Ялта, 2001); I съезде колопроктологов России с международным участием (Самара, 2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию ВМА (Санкт-Петербург, 2003); Конференции хирургов России (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Ф.Г. Углова «Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии» (октябрь 2004); научно-практической конференции памяти проф. Р.А.Мельникова «Актуальные вопросы абдоминальной онкологии» (Санкт-Петербург, 2005); Всероссийской конференции хирургов, посвященной 85-летию проф. Р.П. Аскерханова (Махачкала, 2005); Международном хирургическом конгрессе (Ростов-на-Дону, 2005); научно-практической конференции колопроктологов, хирургов Дальневосточного и Сибирского федеральных округов (Благовещенск, 2005); VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); Научно-практической конференции «Состояние окружающей среды и здоровья населения Северо-Западного региона» (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием (Санкт-Петербург, 2007).

Внедрение. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, хирургических отделений Александровской больницы № 17 Санкт-Петербурга, хирургических отделений Дорожной клинической больницы Октябрьской железной дороги (Санкт-Петербург) и хирургического отделения Гатчинской ЦРБ, хирургических отделений Северо-западного окружного медицинского центра Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии СПбГМА им. И.И. Мечникова. Результаты диссертации внедрены в учебный и лечебный процессы кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Амурской государственной медицинской академии. Приняты к использованию рационализаторские предложения «Модификация способа формирования одноствольной плоской колостомы при операциях на толстой кишке»; «Модификация хирургического способа лечения стенозирующего рака толстой кишки». По результатам исследования оформлены заявки на изобретения: «Способ хирургического лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью»; «Способ хирургического лечения рака прямой кишки». Разработана новая медицинская технология «Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки», утвержденная 18.05.07 Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 62 научные работы, в том числе 16 в ведущих рецензируемых журналах и изданиях, рекомендуемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа содержит 75 таблиц и 14 рисунков. Библиографический указатель содержит 534 наименования (371 отечественных и 163 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова и на базе научного центра сорбционных технологий Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (зав. центром – д.м.н. А.В. Соломенников).

Наблюдался 1071 больной с осложненным раком толстой кишки. Больные поступали в клинику хирургических болезней № 1 СПбГМА им. И.И. Мечникова и оперировались там же с 1986 по 2008 год. Больные были разделены на три группы в зависимости от степени нарушения проходимости согласно классификации Э.Г.Топузова (1986) и оценки состояния согласно SAPS. Компенсированное нарушение проходимости было у 713 (67%) больных, субкомпенсированное – 196 (18%), декомпенсированное – 162 (15%).

Исследование влияния колоносорбции в предоперационном периоде у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением проходимости проведено у 76 больных. Из них 41 пациенту проводилась обычная предоперационная подготовка (группа сравнения), 35 – с применением колоносорбции (основная группа). Изучены данные 15 здоровых добровольцев.

Исследование влияния интраоперационного сорбционного диализа в сравнении с лаважем осуществлялось у 84 больных с острой толстокишечной непроходимостью вследствие рака. Основную группу составили 49 больных, которым был проведен интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ. 35 больным был проведен интраоперационный лаваж толстой кишки (контрольная группа).

Экспериментальный раздел представлен: 1) стендовыми опытами (n = 21), проведенными с целью изучения влияния pH среды на интенсивность сорбции на лигносорбе различных компонентов содержимого желудочно-кишечного тракта; 2) опытами на 230 нелинейных половозрелых белых крысах для изучения возможности элиминации эндотоксинов из внутренних сред организма при использовании толстокишечного сорбционного диализа.

Основными методами исследования являлись методы клинического наблюдения. Их дополняли исследования: лабораторные, клинические, биохимические, морфологические, иммунологические, инструментальные. Сведения обо всех больных вносились в формализованную историю болезни. На ее основе данные вносились и обрабатывались с помощью современных систем обработки статистических данных. Достоверность различий считалась при р<0,05.

Применялась интегральная шкала балльной оценки объективных критериев и клинических признаков SAPS. В соответствии с суммированием баллов больной относился к одной из трех групп. Первая группа – легкая степень тяжести (компенсированное нарушение проходимости) (0-3 балла), вторая группа – средняя степень тяжести (субкомпенсированное) (4-7), третья группа – тяжелая (декомпенсированное) (8 и более).

Гематологические методы. Гемоглобин определялся унифицированным гемоглобинцианидным методом. Подсчет лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов осуществлялся в счетной камере и унифицированным методом Панченкова (Меньшиков В.В. и др., 1987). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывался по формуле Я.Я. Кальф-Калифа (1941) по специально созданной компьютерной программе.

Биохимические показатели. Общий белок, альбумины и глобулины, АСТ, АЛТ, активность амилазы, щелочной фосфатазы, билирубин, сахар, калий, кальций, хлориды, железо, глюкоза, мочевина, холестерин определяли по принятым методикам (Меньшиков В.В. и др., 1987).

Уровень олигопептидов оценивали по М.Я.Малаховой (1993) в модификации, подробно описанной И.В.Станчиц (2003).

Из иммунологических показателей определяли уровень иммуноглобулинов (по Г. Манчини), функциональную активность лейкоцитов (реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютинином), количество активно фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарный индекс, НСТ-тест, тест спонтанной миграции лейкоцитов, уровень ЦИК. Тестировали клеточный спектр лимфоцитов с использованием моноклональных антител к клеточным маркерам CD3, CD4, CD8, CD16, CD19.

Материалом морфологического исследования являлись биоптаты слизистой оболочки кишки из участков стенки, расположенных проксимальнее и дистальнее опухоли, взятые как в предоперационном периоде, так и из операционного материала. Для оценки степени выраженности воспалительных изменений использовали полуколичественный метод определения: слабовыраженное, умеренновыраженное, выраженное воспаление.

Связывание химотрипсина и синьки Эванса определяли спектрофотометрически в монокомпонентном растворе. Содержание в средах гистамина и серотонина оценивали флюориметрическим способом.

В качестве сорбента перед операцией и во время нее применялся препарат лигносорб – паста полифепана (ВФС 42-2203-96, регистрационный но­мер 93/287/5). Препарат разрешен к клиническому применению. Лигносорб представляет собой темно-коричневую пасту без вкуса и запаха – густая нерасслаивающаяся водная суспензия лигносорба с размером частиц 0,05-0,25 мм. При проведении энтеросорбции доза препарата составляла 0,5-1,0 г/кг массы тела. Препарат давали на фоне бесшлаковой диеты и приема слабительных. Больные принимали пасту по 1 столовой ложке, разведенной в 100 мл воды, 3 раза в день в течение 5-7 дней до операции между приемами пищи.

Колоносорбцию осуществляли ежедневно однократно путем подачи взвеси, приготовленной из 15% пасты в трех литрах воды. Введения осуществлялись через зонд, введенный в прямую кишку, в общей дозе 0,3-0,5 г/кг массы тела порционно по 500 мл. Экспозиция после введения первой дозы составляла 10 минут. В последующем кишка опорожнялась и подавалась новая порция взвеси. Общий объем вводимой взвеси составлял, в среднем, 3 литра. Взвесь перед введением предварительно подогревалась до температуры 37,5°С.

Проведение энтеро- и колоносорбции выполнялось в течение 5-7 дней и заканчивалось за 2 дня до операции, в течение которых кишку очищали от остатков сорбента посредством клизм.

В качестве маркеров оценки связывающей способности лигносорба использовали белок, химотрипсин, олигопептиды, синьку Эванса, глюкозу и биогенные амины (гистамин, серотонин).

Экспериментальное изучение возможности элиминации эндотоксинов из внутренних сред организма при проведении интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа проведено на 230 белых нелинейных крысах самках массой 150-200 г. Животные в виварий академии доставлялись из государственного питомника «Рапполово». В виварии крысы выдерживались в течение 14 дней. За этот период животные проходили период адаптации к новым условиям среды обитания, выявлялись скрытые и латентно протекающие заболевания, что служило в дальнейшем причиной их выбраковки. Содержание и кормление животных соответствовало утвержденным Минздравом «Санитарным правилам по устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник (вивариев)» и приказу «О суточных нормах кормления лабораторных животных и продуцентов».  Непосредственно перед экспериментом крысы повторно осматривались с целью выявления больных особей и их выбраковки.

Животным моделировали кишечную обтурационную непроходимость на уровне дистального отдела тонкой кишки и начального отдела толстой кишки путем двойного ее лигирования на 3 и 5 см выше илеоцекального угла.

Крыс под внутрибрюшным гексеналовым наркозом (30 мг/кг массы тела) фиксировали на операционном столе в положении на спине. Осуществляли срединную лапаротомию и выводили в операционную рану часть кишечника на уровне перехода тонкой кишки в толстую (илеоцекальный угол). Отмеряли от места их соединения вверх по ходу тонкой кишки 3 см, после чего на кишку циркулярно накладывали лигатуру, которую проводили через брыжейку в бессосудистом месте.

Повторяя последовательность действий, указанных выше, накладывали вторую лигатуру, отступя 5 см от места соединения тонкой и толстой кишки, тем самым надежно создавая обтурационную непроходимость. Затем послеоперационную рану ушивали наглухо. Для изучения путей транспорта низко- и среднемолекулярных фракций животным различными путями вводили маркер. В качестве маркера использовали фенолсульфонфталеин (фенолрот). В предварительных стендовых опытах (n = 10) была показана возможность сорбции на мелкодисперсном сорбенте – лигносорбе фенолсульфонфталеина. Величина сорбции маркера в этих опытах (при концентрации фенолрота 0,6 г/л при соотношении сорбента и среды 1:10) колебалась от 60 до 80%, что указывало на возможность его использования для решения поставленных задач в настоящем исследовании.

Маркер вводили в первой серии экспериментов внутриартериально (120), во второй (110) – внутрижелудочно с использованием зонда, что позволяло оценить различные пути его транспорта. В кровь маркер вводили с помощью шприца после катетеризации сонной артерии через разрез на шее справа. Фенолрот, разведенный изотоническим раствором до концентрации 0,6 г/л, вводили медленно в течение 10–15 секунд в объеме 1 мл. Для определения концентрации фенолрота пробы крови забирали через 15, 30 и 60 мин. Все животные были разделены на 2 группы – контрольную и опытную. В опытной группе дополнительно крысам через зонд в толстую кишку вводили сорбент – лигносорб в дозе 3 г/кг массы тела животного. У животных этой группы по окончании эксперимента вскрывали просвет толстой кишки и извлекали ранее введенный сорбент. Для определения накопления фенолрота на этапах эксперимента брали кровь, экссудат, в отдельных сериях исследований забирали биоптаты органов, а также введенный в толстую кишку сорбент. Введение сорбента и последующий смыв с него маркера позволяло, с одной стороны, проследить массоперенос низко- и среднемолекулярных фракций в кишку, с другой стороны, оценить влияние толстокишечной сорбции на этот процесс.

Для исследования применяли раствор, содержащий 600 мг вещества в 1 л. В зависимости от целей и задач конкретного опыта раствор маркера вводили внутриартериально и внутрижелудочно, что отражено при описании соответствующих разделов работы. Сыворотку крови и извлеченный экссудат отделяли центрифугированием в течение 30 мин при 3000 об/мин. Концентрацию красителя в сыворотке определяли на спектрофотометре СФ – 26 при длине волны 540 нм. Калибровочный график строили путем спектрофотометрирования стандартных разведений красителя. Полученные величины пересчитывали на объем циркулирующей плазмы и получали общее количество фенолрота в сыворотке животного, которое сопоставляли с вводимой дозой. Показатель содержания фенолрота в организме выражали в процентах по отношению к вводимой дозе.  Во второй серии экспериментов при внутрижелудочном введении маркера у животных забирали биоптаты органов и извлекали ранее введенный в толстую кишку сорбент. Взятую часть органа после взвешивания помещали в гомогенизатор и получали гомогенат. Гомогенат переносили в центрифужную пробирку и добавляли 5 мл дистиллированной воды. Аналогичным образом в дистиллированную воду помещали извлеченный из кишки сорбент. Затем пробирки оставляли в холодильнике на сутки для полной экстракции из тканей органов и десорбции с сорбента фенолрота при температуре +5С. По окончании экстрагирования отделяли жидкую часть гомогената путем центрифугирования в течение 30 мин при скорости ротора 3000 об/мин и последующей фильтрацией через фильтр «SEP -PAK C 18 cartridge» (Millipor). Количество маркера в полученном супернатанте определяли на спектрофотометре аналогично с вышеописанным методом.

Содержание фенолрота в органе рассчитывали на грамм ткани органа, а также определяли общее содержание маркера в органе (Ecknauer R. и др., 1983).

Любое клиническое исследование начинало серию срочных специальных инструментальных исследований, в которую включали обзорную рентгенографию брюшной полости (иногда дополненную бариевой пробой), УЗИ, ректороманоскопию, колоноскопию, ирригоскопию.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Клиника и диагностика рака толстой кишки,
осложненного нарушением кишечной проходимости

Мужчин было 411 (38,38%), женщин – 660 (61%). Отчетливо видно преобладание женщин. Возраст больных колебался от 22 до 92 лет. Средний возраст всех больных составил 64±1 год, мужчин 63±1, женщин 64±1. Женщины были старше (р<0,05). Пациенты 60 лет и старше составили 71% от общего числа больных.

Наиболее частой локализацией рака являлась прямая кишка и ректосигмоидный отдел (42%), на втором месте была сигмовидная кишка (22%). В других анатомических областях толстой кишки и первично множественный рак встречались значительно реже. Отмечается значительное преобладание опухолей левой половины толстой кишки. Гистологическое исследование 360 удаленных препаратов показало, что у подавляющего большинства больных (81%) рак толстой кишки имел структуру аденокарциномы. Сочетание аденокарциномы со злокачественным карциноидом, коллоидным раком, солидным раком отмечено у 12% больных.

Большая часть опухолей соответствовала III стадии (рис. 1): I стадия – 25 больных (2%); II стадия – 155 (15%); III стадия – 563 (53%); IV стадия – 328 (30%). Компенсированное нарушение кишечной проходимости преобладает на всех стадиях рака толстой кишки, особо выражено на I стадии (96%). Частота возникновения субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости максимальна на стадиях II и III (24% и 21%). В дальнейшем, с развитием опухолевого процесса, ее частота уменьшается до 13%. Острая кишечная непроходимость чаще возникает на последней стадии рака (20%).

Рис. 1. Распределение больных в зависимости от стадии рака.

Важным фактором развития нарушения проходимости является сужение просвета толстой кишки. Сужение менее 1,0 см сопровождалось клиникой декомпенсированного нарушения кишечной проходимости у 93% больных, что требовало экстренного оперативного лечения. При сужении просвета от 1 до 1,5 см острая кишечная непроходимость развивалась лишь у 1% больных.

С развитием нарушения проходимости клиника рака (снижение массы тела, патологические выделения, пальпируемая опухоль) относительно постоянна. В то же время все с нарастающей частотой отмечаются признаки нарушенной проходимости. На первом месте вновь остается все тот же «квадрат симптомов»: боль в животе, тошнота и рвота, задержка стула и газов, вздутие живота. В процессе развития от компенсированного нарушения проходимости до острой кишечной непроходимости становятся более выраженными и частыми изменения выслушиваемой перистальтики, шум плеска, перитонеальные симптомы. Лихорадка встречается не часто (до 8%), с присоединением воспалительных осложнений.

Рак ободочной кишки на компенсированной стадии нарушения кишечной проходимости проявлялся слабо выраженной клиникой. Отмечался неустойчивый стул или запоры до 2-3 суток (24%), возможно сопровождаемые небольшим вздутием живота (2%), быстро проходящими спастическими болями (9%). Запоры обычно самостоятельно регулировались больными приемом слабительных и диетой. Состояние больных удовлетворительное. При пальпации живота определялась увеличенная в диаметре толстая кишка. На обзорных рентгенограммах живота выявлялись расширение ободочной кишки на 4-5 см, умеренная пневматизация, ячеистость тени толстой кишки, уровней жидкости с газом над ними не было. По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялись сужение просвета кишки более 1,5 см (93%). При УЗИ органов брюшной полости определялись расширение толстой кишки до 5 см, умеренная пневматизация, визуализация правых отделов толстой кишки и гаустр у 25% больных, синдрома внутрипросветного депонирования жидкости в тонком кишечнике не выявлялось. Оценка тяжести по SAPS – до 3 баллов.

Рак ободочной кишки в субкомпенсированной степени нарушения кишечной проходимости проявлялся частыми кишечными расстройствами. У больных появлялись запоры до 3-5 суток, преобладающие над поносами (80%), наблюдались признаки «кишечного дискомфорта», периодически и достаточно регулярно возникали тошнота, вздутие живота (35%), сопровождающиеся схваткообразными болями (64%), нарушением отхождения газов. Схваткообразные боли, вздутие живота периодически спонтанно или на фоне лечения исчезали, и наступало временное улучшение состояния. Некоторые больные отмечали появление патологических выделений (22%). Состояние больных обычно было удовлетворительное (65%), однако, с появлением симптомов эндогенной интоксикации, общее состояние ухудшалось. При осмотре отмечалось умеренное вздутие живота, симптомы раздражения брюшины отсутствовали, при пальпации определялись раздутый газами и калом престенотический участок толстой кишки. При аускультации определялось усиление перистальтики. На обзорной рентгенограмме брюшной полости отмечалась пневматизация и расширение ободочной кишки до 6 см у 45% больных, ячеистость тени толстой кишки у 63%, единичные уровни жидкости (8%). По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью до 1,5-1,0 см у 96% больных. По данным УЗИ определялись расширение толстой кишки до 6,0-8,0 см, с визуализацией, пневматизацией и гаустрацией правых отделов толстой кишки у 50% больных, синдром внутрипросветного депонирования жидкости не более 15% обнаружен у 13,2% больных. Оценка тяжести по SAPS от 4 до 7 баллов.

При компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости RRS проводилась в 89% как плановая диагностическая манипуляция перед колоноскопией. При этом исследовании в 47% наблюдений диагностировался рак прямой кишки. Эндоскопическое исследование позволяет выяснить локализацию онкологического процесса, оценить степень сужения просвета кишки, выполнить биопсию опухоли, а при необходимости декомпрессии – реканализацию с установкой стента.

Наиболее выраженными и часто встречающимися симптомами у больных с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости являлись боль в животе (97%), задержка отхождения стула и газов (97%), вздутие живота (99%), тошнота (81%), нарушение перистальтики (78%). У больных, поступивших в клинику позже 24 часов после начала развития нарушения кишечной проходимости, отмечалось прогрессирование этих симптомов. При аускультации определялись усиление или отсутствие перистальтики, «шум плеска». Перитонеальная симптоматика отмечена у 36% больных. Ведущую роль в диагностике нарушения кишечной проходимости сохраняет рентгеновский метод. При острой кишечной непроходимости нами были выявлены горизонтальные уровни жидкости у 94% больных, пневматизация и расширение ободочной кишки до 8 см 85%. Свободный газ в брюшной полости при перфорации ободочной кишки вследствие рака был обнаружен у 6% больных. Больные в тяжелом общем состоянии нуждаются в ограниченном числе каких-либо дальнейших исследований. При выраженной картине острой кишечной непроходимости, подтвержденной обзорным рентгеновским исследованием, они должны оперироваться в ближайшие часы от поступления. Экстренное ультразвуковое исследование при острой обтурационной кишечной непроходимости выполнялось у 12% больных. При этом умеренная пневматизация с визуализацией правых отделов ободочной кишки и гаустр выявлена у 97% больных; синдром внутрипросветного депонирования жидкости в тонкой кишке в 83%. Нарушение перистальтики кишечника визуализировалось у 13% больных, выпот у 39%. Экстренная ректороманоскопия выполнялась у 12% больных. При этом в 55% выявлена опухоль, стенозирующая просвет прямой кишки. Экстренная фиброколоноскопия выполнена у 12% больных с острой кишечной непроходимостью, в 98% случаев была диагностирована раковая обтурация просвета ободочной кишки. Реканализацию опухоли или стентирование считаем показанными при субкомпенсированном нарушении проходимости. Экстренная ирригоскопия выполнялась у 11% больных. Данное исследование позволило во всех случаях выявить рак, что показывает его высокую диагностическую ценность. По данным ирригоскопии и эндоскопических исследований выявлялось сужение просвета кишки опухолью менее 1,0 см у 99% больных. Состояние больных оценивалось как тяжелое, оценка тяжести по SAPS 8 и более баллов.

2. Обоснование применения энтеро- и колоносорбции
в предоперационном периоде у больных раком
толстой кишки, осложненным компенсированным
и субкомпенсированным нарушением проходимости

Мы попытались установить связи между анатомо-функцио­нальными характеристиками течения рака толстой кишки и риском возникновения послеоперационных осложнений, выявить влияние этих отличий на характер течения эндогенной интоксикации. На первом этапе объединение пациентов по группам осуществляли исходя из: 1) степени нарушения проходимости; 2) стадии опухоли; 3) ее локализации.

Таблица 1

Распределение больных по частоте встречаемости основных анатомо-функциональных характеристик опухолевого процесса в зависимости от характера послеоперационного течения

Характеристика

Стадия

Локализация

Степень нарушения
проходимости

Т1-3

Т4

Правая
половина

Левая
половина

Компенсированная

Субкомпенсированная

С осложнениями

24%

76%

28%

72%

52%

48%

Полученные результаты свидетельствовали, что эти факторы имеют определенное влияние на течение послеоперационного периода (табл. 1). Однако, при сопоставлении гематологических, биохимических и иммунологических показателей этих групп не было выявлено статистически значимых отличий между ними. В предоперационном периоде, наряду с известными изменениями в гематологических показателях, характерных для онкологических больных, был выявлен целый комплекс статистически значимых изменений значений веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в крови и в моче по отношению к здоровым лицам. Увеличение содержания определяемых фракций, как в плазме, так и в эритроцитах, свидетельствовали о накоплении в крови эндотоксинов. Полученные результаты подтверждали значимую эндогенную интоксикацию (ЭИ) у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости. В то же время отсутствие различий по этому показателю могло указывать на существование определенных этапов в развитии ЭИ, сопровождающихся перераспределением ВНиСММ в организме больных. ВНиСММ, определяемые в моче, являются конечной величиной, и их концентрация в этой жидкости будет зависеть от состояния и функциональной активности почек, интенсивности образования эндотоксинов в больном организме, эффективности их выведения. Поэтому нам представлялось, что показатель S общая (S плазмы + S эритроцитов) / S мочи (К/М), определяемые на одной временной точке, достаточно объективно будет отражать эффективность детоксикационной функции почек. Причем, имея информацию о характере течения послеоперационного периода, мы могли ретроспективно оценить состояние адаптационной перестройки организма больного в предоперационном периоде и сопоставить ее эффективность с «картиной» спектральной характеристики ВСиНММ крови и мочи. Этот принцип был положен в основу распределения больных по подгруппам, что позволило ретроспективно выделить три подгруппы больных.

Первую подгруппу составили больные, имевшие показатель К/М<0,57 (верхняя граница нормы), вторую – больные, К/М которых был >1 (превалирование накопления ВНиСММ в крови над их содержанием в моче), третью – больные, К/М которых занимал промежуточное положение (от 0,57 до 1). Как показал анализ послеоперационных осложнений, наиболее адаптационно-устойчивыми в послеоперационном периоде оказались больные раком толстой кишки, имевшие показатель соотношения ВНиСММ крови и мочи > 0,57 и < 1 (0% послеоперационных осложнений). Это позволяло обосновывать наличие у этих больных адекватной активности систем детоксикации. Подтверждением этого положения, по нашему мнению, являются увеличение в этой группе больных количества ВНиСММ в моче, сохранение относительно других групп больных высокого уровня внутриклеточного метаболизма (прирост ВНиСММ в эритроцитах при инкубации) (табл. 3).

В подгруппе пациентов, имевших показатель соотношения К/М<0,57, отмечался более высокий процент послеоперационных осложнений (31%). Несмотря на то, что этот показатель у этих больных в сопоставлении с предыдущей группой был ниже, тем не менее, абсолютное количество определяемых в моче ВНиСММ было выше (табл. 2). Т.е. наблюдалось продолжающееся относительное усиление выведения эндотоксинов с мочой, однако, несмотря на это, росло число послеоперационных осложнений, что свидетельствовало о частичной утрате больными этой группы адаптационно-приспособительных резервов. Мы не выявили статистически достоверных отличий по общему накоплению ВНиСММ в крови между предыдущей и рассматриваемой группой (табл. 3), но при этом отмечали статистически достоверное увеличение у них активности АЛТ и ACT, увеличение процента и числа базофилов (табл. 4). Эти признаки были расценены нами как косвенные признаки токсикогенных изменений в органах и тканях.

Таблица 2

Показатели мочи подгрупп пациентов, имевших отличия в величине
отношения общего содержания ВНиСММ крови и мочи

Показатели

Здоровые (n = 15)

Sобщ./Sмочи > 1

Sобщ./Sмочи
<0,57

1 > Sобщ./Sмочи
> 0,57

% осложнений

71

31

0

Sобщ. / Sмочи (у.е.)

0,38±0,05

1,35±0,12**  *

0,41 ±0,003

0,74±0,04*

Sмочи (у.е.)

313,3±39,5

218,4±16,2**

577,1±5,28*

377,4±46,9*

Мах Е мочи (нм)

293,5±9,6

256,5±10,1

270,0±5,4

269,5±9,8

Sмочи после инкубации (у.е.)

225,4±30,1

209,7±13,4**

531,5±6,28*

402,0±41,0*

Прирост S мочи после инкубации (у.е.)

-33,3±15,9

- 15,7±7,0

- 12,5±4,6

30,6±11,3**  *

Удельный вес (у.е.)

1014-1024

1009,3±0,9**

1014,9±0,23

1008,8±0,8*

Белок (г/л)

0,0-0,033

0,0±0,0**

0,0032±0,0023

0,0023±0,0012

Лейкоциты
(в поле зр.)

1-2

1,4±0,4**

4,2±0,25

12,4+5,5

Эритроциты
(в поле зр.)

0,0

0,0±0,0

1,84±0,21*

0,15±0,09*

Эпителий
(в поле зр.)

0,0

0,92±0,21

0,79±0,03

0,73±0,21

* – р<0,05 по отношению к показателям нормы;

** – р<0,05 между сопоставляемыми группами.

На проникновение ВНиСММ в клетки и связанное с этим угнетение клеточного метаболизма у этих больных указывает статистически достоверное снижение интенсивности накопления метаболитов при инкубации эритроцитов. Это косвенно свидетельствует о повышении поступления в кровь эндотоксинов из патологического очага и недостаточной эффективности выведения эндотоксинов из организма. У больных, имевших показатель К/М<0,57, выявлен рост числа в крови CD4, CD19-положительных лимфоцитов и увеличение количества IgA (табл. 4). Можно полагать, что увеличение образования IgA у больных раком толстой кишки этой подгруппы связано с усилением антигенного проникновения кишечных токсинов в организм и активацией гуморального иммунитета.

Таблица 3

Показатели ВНиСММ крови подгрупп пациентов, имевших отличия в величине отношения общего содержания ВНиСММ крови и мочи

Показатель

Здоровые

Sобщ./Sмочи
> 1

Sобщ. / Sмочи < 0,57

1> Sобщ./ Sмочи > 0,57

S плазмы (у.е.)

10,4±3,5

103,0±7,0*

85,4±1,0*

124,9±20,1*  **

S плазмы после инкубации (у.е.)

7,8±3,7

103,7±9,3*

93,7±1,3*

132,3±19,8*

Мах Е плазмы (н/м)

293,5±5,2

266,9±8,3

264,0±13,2

263,4±9,6

Прирост S плазмы
после инкубации (у.е.)

- 2,6±3,3

-6,1 ±3,8

6,77±1,01

- 12,36±19,1

S кривой эритроцитов (у.е.)

76,2±8,7

175,0±7,5**  *

147,7+1,67*

144,1±11,6*

S эритроцитов после
инкубации (у.е.)

91,9±9,9

174,0*8,3*

160,5*1,7*

174,2±15,3*

Мах Е эритроцитов (н/м)

264,4±5,2

257,2±6,2

256,5±2,3

255,3±5,2

Прирост S эритроцитов после инкубации (у.е.)

27,3±3,2

-8,0±6,4*  **

7.9±1,06*

17,5±12,2

S общая (плазма + эритроциты) (у.е.)

86,6±11,3

278,0±14.0*

233,2±2,4*

269,0±27,3*

% S плазмы

9,3±2,3

36,6±1,0*

37,1±0,33*

44,3±4,4*

% S эритроцитов

90,7±2,3

63,3±1,0*

62,9±0,33

55,7±4,4

* – р<0,05 между сопоставляемыми группами и показателями нормы;

** – р<0,05 между сопоставляемыми группами.

Но еще более выраженные изменения в биохимических показателях и показателях ТХУ-устойчивых фракций выявлены у пациентов, имевших значение К/М>1, что сопровождалось увеличением процента послеоперационных осложнений до 71%. В этой группе отмечался статистически достоверный рост ВНиСММ в эритроцитах по отношению к другим группам. При этом уменьшалось количество определяемых фракций в моче. Эти изменения, по нашему мнению, свидетельствовали об угнетении их экскреции с мочой. В гематологических и биохимических показателях этих больных зафиксировано наибольшее число базофилов, продолжающееся увеличение ACT, увеличение а-1 глобулинов и снижение уровня мочевины. Эти изменения, в целом, совпадали с соответствующими изменениями предыдущей группы, но были выражены в большей степени, что свидетельствовало о прогрессировании ЭИ. Но, по нашему мнению, наиболее значимо об утяжелении ЭИ и проникновении эндотоксинов в клетки организма свидетельствовало прогрессивное снижение интенсивности образования метаболитов в эритроцитах при их инкубации и снижение уровня сахара и мочевины крови. Также у пациентов с показателем К/М>1 появлялись признаки изменений проницаемости клеточных мембран, о чем свидетельствовали увеличение уровня калия, холестерина плазмы крови, повышение активности амилазы. По общей характеристике выявляемых сдвигов в иммунограмме эта группа соответствовала предыдущей, но по их выраженности имела существенные отличия (табл. 4). Так, если абсолютные и относительные значения лимфоцитов, ответственных за гуморальный иммунитет, возрастали, то интенсивность накопления IgA была снижена. Таким образом, можно полагать, что стимуляция гуморального иммунитета у этих больных оставалась на прежнем уровне или усиливалась, но эффективность процесса антителообразования снижалась вследствие усиления ЭИ.

Также была установлена важная роль воспалительных изменений в толстой кишке в возникновении послеоперационных осложнений. При относительных признаках неспецифического воспалительного сдвига в содержании лейкоцитов, сочетавшегося с морфологическими признаками воспаления в слизистой толстой кишки, количество послеоперационных осложнений существенно возрастало.

Таблица 4

Статистически достоверные гематологические, биохимические и иммунологические показатели различных подгрупп пациентов

Наименование
показателя

Sобщ. / Sмочи
<0,57 (n = 14)

Sобщ. / Sмочи
>1 (n = 14)

1>Sобщ./ Sмочи
>0,57 (n = 29)

Базофилы (%)

0,57±0.2

1,00±0.04*

0,0±0,0*

Базофилы (109/л)

0,031 ±0,010

0,005±0,0006*

0,0±0,0*

а-1 глобулины (%)

4,1±0,2

6,0±0,5*

4,3±0,6

р- глобулины (%)

16,25±0,43

14,8±0,9

13,8±0,95*

ACT (ммоль/лч)

0,25±0,004

0,27±0,03*

0,11±0,02*

АЛТ (ммоль/лч)

0,55±0,001

0,48±0,08

0,30±0,04*

Амилаза (г/л/ч)

21,9±0,3*

34,4±6,2*

28,2±4,8

Сахар (ммоль/л)

5,44±0,06*

4,9±0,2*

5,13±0,55

Калий (ммоль/л)

4,16±0,02*

4,5±0,1*

4,29±0,14

Кальций (ммоль/л)

2,44±0,01*

2,35±0,03*

2,35±0,04

Железо (мкмоль/л)

8,13±0,47*

6,2l±0,83*

6,98±2,41

Холестерин (ммоль/л)

4,69±0,11*

7,1±1,2*

5,09±0,22

Мочевина (ммоль/л)

4,64*0,06

3,7±0,2*

5,01±0,43*

CD 3 (%)

67,9±0,3

61,1±1,6*

69,7±1,2

CD 3 (109/л)

0,99±0,02

1,07±0,15

0,85±0,08

CD 4 (109/л)

0,59±0,02

0,56±0,06

0.44±0,04*

CD 8 (%)

29,4±0,2

27,5±1,4

32,0±1,2*

CD 19 (%)

13,1±0,3

16,2±2,6

10,2±1,1*

CD 19 (109/л)

0,90±0,15

0,25±0,05

0,13±0,02*

Ig А (мг/мл)

2,42±0,05

2,0±0,2

1,88±0,23*

* – p<0,05 между сопоставляемыми группами.

Изучая эффект энтеро- и колоносорбции, мы исследовали динамику гемограммы и состояние слизистой оболочки толстой кишки вне опухоли, чтобы выявить и оценить выраженность воспалительных изменений, а также сравнить степень и динамику изменений стенки кишки больных основной и контрольной групп. При биопсии умеренно выраженное и выраженное воспаление встречались в обеих группах больных (основной и контрольной) примерно с одинаковой частотой. После применения лигносорба в основной группе больных имелось отчетливое уменьшение проявлений воспаления в кишке как при компенсированном, так и при субкомпенсированном нарушении проходимости. В контрольной группе больных степень воспалительных изменений оставалась примерно прежней в операционном материале по сравнению с предыдущими биопсиями. Этот факт нам представляется особенно важным, поскольку при выполнении внутрибрюшных резекций сигмовидной и прямой кишки риск развития несостоятельности анастомоза меньше при его формировании на невоспаленной кишке.

Противовоспалительный эффект используемого препарата подтверждался статистически достоверным снижением в крови общего числа лейкоцитов (по отношению к исходному на 23%), числа сегментоядерных нейтрофилов (на 19%), лимфоцитов (на 24%) и моноцитов (на 40%), в то время, как в контрольной группе каких-либо изменений в формуле крови не выявлено.

Эти изменения свидетельствовали о том, что даже относительно короткий курс (5-7 дней) энтеро- и колоносорбции оказывал выраженное противовоспалительное действие.

При выписке у больных основной группы по отношению к контрольной противовоспалительный эффект зафиксирован и в послеоперационном периоде. Этот эффект заключался в относительном снижении общего числа лейкоцитов (на 20,5% по отношению к контролю) на фоне абсолютного уменьшения сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов и моноцитов (соответственно на 17%, 19%, 32%).

Как свидетельствуют полученные результаты, энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде улучшали показатели специфического иммунитета в отдаленном периоде. Так, при сопоставлении результатов обследования пациентов основной и контрольной групп при выписке было установлено, что после применения сорбентов в предоперационном периоде статистически достоверно увеличивались как абсолютные, так и относительные значения показателей CD4 (Т-хелперов) (на 10% и на 33% по отношению к исходной группе) и абсолютного числа CD 16 (NK-клеток) (на 43%), уменьшено содержание IgG (на 28%).

Послеоперационные осложнения и летальность больных основной и контрольной групп представлены в табл. 5.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения и летальность у больных основной и контрольной групп

Осложнение

Контрольная группа

Основная группа

осложнений
n (%)

умерло
n (%)

осложнений
n (%)

умерло
n (%)

Динамическая кишечная
непроходимость

1 (2)

1 (2)

1 (2)

0

Острая спаечная тонкокишечная
непроходимость

1 (2)

0

0

0

Подкожная эвентрация

1 (2)

1 (2)

0

0

Нагноение послеоперационной раны

5 (12)

1 (2)

4 (11)

0

Анастомозит

3 (7)

0

0

0

Краевой некроз колостомы

0

0

1 (2)

0

Перитонит

3 (7)

2 (4)

1 (2)

0

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

1 (2)

1 (2)

1 (2)

0

Острая почечная недостаточность

1 (2)

1 (2)

1 (2)

0

Всего

16 (39)

7 (17)

9 (25)

0

Общее число больных

41

35

Таким образом, энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде оказывает местное противовоспалительное воздействие, что, в свою очередь, снижает количество осложнений с 39% до 26%, способствует более быстрому устранению общих воспалительных проявлений и восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.

3. Обоснование применения интраоперационного
толстокишечного сорбционного диализа в оперативном
лечении рака толстой кишки кишки, осложненного
острой кишечной непроходимостью

3.1. Экспериментальные исследования

При проведении стендовых опытов выявлено, что связывание глюкозы на сорбенте при предложенных значениях рН (9,18; 7,40; 4,49) не меняется (21%). Минимальные колебания процента сорбции отмечены при определении серотонина (pH 9,18 – 30%, рН 7,40 – 26%, рН 4,49 – 30%). Зафиксирована определенная тенденция зависимости интенсивности связывания гистамина от кислотно-щелочного состояния среды (при рН 9,18 – 41%, при рН 7,40 – 43% и при рН 4,49 – 50%). Крупномолекулярные белки наиболее интенсивно связывались при рН 9,18 (23%), меньше при рН 7,4 (18%) и еще менее значимо при рН 4,49 (15%). Изменения связывания химотрипсина имели противоположный характер. При рН 9,18 связывалось 9% от исходной концентрации, при рН 7,40 и 4,49 – 15%. Наиболее значимая зависимость сорбции от уровня рН была выявлена при исследовании связывания олигопептидов и синьки Эванса (при рН=9,18 содержание олигопептидов снижалось на 10%, при рН 7,40 – на 20% и при рН 4,49 – на 52%). Содержание синьки Эванса при рН 4,49 менялось на 60%, при рН 7,40 на 73% и при рН 9,18 исходная концентрация синьки падала на 90%. Таким образом, стендовые опыты свидетельствуют о способности лигносорба связывать вещества при разных значениях рН.

Для обоснования эффективности толстокишечного введения сорбента были проведены экспериментальные исследования на животных: 230 нелинейных половозрелых белых крысах.

В первой серии экспериментов, проведенной для оценки возможности транспорта низко- и среднемолекулярных фракций в полость толстой кишки из внутренней среды, фенолрот вводили в сонную артерию на фоне низкой толстокишечной непроходимости. Кровь для исследования брали на интервалах 15, 30 и 60 мин. Максимально высокие значения накопления маркера в крови фиксировали на ближайшем к введению интервале наблюдения. К 15 мин. у животных в контрольной группе содержание фенолрота составляло 72% от введенной дозы. К 30 мин. эта величина снижалась соответственно до 41% и к 60 мин до 17% от вводимой дозы. При использовании сорбента отмечалось более интенсивное снижение концентрации маркера в крови. Содержание маркера по отношению к вводимой дозе составляло соответственно на 15 мин. – 16%, 30 мин. – 11% и к 60 мин – 2%. Эти значения на всех интервалах наблюдения статистически достоверно (р < 0,05) отличались от контрольных. Результаты этой серии экспериментов доказывают активное влияние толстокишечной сорбции на элиминацию низко- и среднемолекулярных веществ из крови.

Во второй серии экспериментов на животных выявлена возможность транспорта маркера из полости тонкой кишки в кровь и даже в полость толстой кишки, минуя естественный путь пассажа химуса.

Результаты экспериментальных исследований показали, что использование толстокишечного введения сорбента снижает степень накопления токсинов в организме за счет связывания внутрикишечных токсинов, усиления выведения токсинов из крови в полость кишки и повышения эффективности элиминации этих веществ другими органами детоксикации.

В табл. 6 представлены результаты исследований во второй серии экспериментов.

Таблица 6

Накопление фенолрота в органах крыс при его пероральном введении
на фоне перевязки тонкой кишки (×10-3 г)

Орган

Контроль (n=12)

Основная (n=12)

% от общей
дозы

В ткани

В органе

В ткани

В органе

Печень

0,08±0,02

0,59

0,06 ±0,001

0,45

49 – 38

Легкие

0,08±0,02

0,10

0,02 ±0,001

0,03

8 – 3

Почки

0,05±0,001

0,08

0,05 ±0,001

0,08

7 – 7

Толстая кишка

0,03±0,0003

0,13

0,01 ±0,001

0,04

11 – 3

Кровь

0,02±0,0001

0,16

0,008 ±0,001

0,06

13 – 5

Сорбент

0,2±0,05

17

Потери

12 – 27

* – p<0,05 по отношению к контрольной группе.

3.2. Клиническое исследование

Клинический раздел исследований основан на опыте лечения 84 больных с ОТКН. Основную группу составили 49 больных, которым был проведен интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ (ИТКСД). 35 больных, которым был проведен интраоперационный лаваж толстой кишки (ИТКЛ), составили контрольную группу. Из 49 больных основной группы было мужчин 22 (45%) и женщин 27 (55%). Средний возраст 59±1 год. Из 35 больных контрольной группы было 16 (46%) мужчин и 19 (54%) женщин. Средний возраст 60±2 года. Обтурирующая опухоль в обеих группах локализовалась в основном в левой половине ободочной кишки (90% в основной группе и 91% в контрольной).

В настоящее исследование включались больные только с декомпенсированным нарушением проходимости толстой кишки, т.е. с острой кишечной непроходимостью.

Виды хирургических вмешательств представлены в таблице 7. Как видно из таблицы, всем больным основной и контрольной групп произведены радикальные операции. Больным основной группы во время оперативного лечения проводился интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ (ИТКСД). Его методика описана в разделе 4. Больным контрольной группы проводился интраоперационный толстокишечный лаваж (ИТКЛ).

Таблица 7

Виды хирургических вмешательств

Операция

Группа

Всего

Основная

Контрольная

n

%

n

%

n

%

Гемиколэктомия

справа

5

10

3

9

8

10

слева по типу Гартмана

12

24

7

20

19

23

слева с формированием двуствольной колостомы

4

8

3

9

7

8

Резекция сигмовидной кишки

по типу Гартмана

15

32

11

31

26

30

с формированием двуствольной
колостомы

5

10

4

11

9

11

Операция Гартмана

8

16

7

20

15

18

Итого

49

100

35

100

84

100

При сравнении течения послеоперационного периода у больных основной и контрольной групп выявлен ряд отличий. У больных основной группы, начиная с 1 суток послеоперационного периода, отмечалось уменьшение болевой симптоматики и вздутия живота, прекращение икоты, отрыжки. Объективно наблюдали улучшение общего состояния, которое характеризовалось нормализацией частоты дыхания, снижением тахикардии от 100-120 до 90-100 ударов в 1 мин. с тенденцией к дальнейшему уменьшению в последующие сутки. Появление перистальтики у большинства больных основной группы наблюдали к концу 1 суток послеоперационного периода.

У больных контрольной группы в послеоперационном периоде отмечалось более медленное улучшение состояния. В послеоперационном периоде в течение 3-5 суток у большинства больных отмечалась болевая симптоматика. Сохранялось вздутие живота. Перистальтика прослушивалась у большинства больных с 3-4 суток после операции. Отхождение газов и появление стула отмечалось с 3-5 суток.

Эндогенная интоксикация, проявляющаяся клинически сухостью кожи и слизистых оболочек, тахикардией, увеличением ЧДД, несмотря на проводимую интенсивную детоксикационную терапию, сохранялась также в течение 3-5 суток. Снижение вышеперечисленных проявлений ЭИ наступало параллельно с появлением перистальтики и началом функционирования колостомы.

Для объективного исследования динамики эндогенной интоксикации у больных в обеих группах проводили гематологические и биохимические исследования. Определение этих показателей осуществляли непосредственно перед операцией, на 1, 3 и 5 сутки после операции.

Из гематологических показателей наиболее точно уровень эндогенной интоксикации характеризовался количеством лейкоцитов и ЛИИ. Лейкоцитоз на 1 сутки после операции достоверно уменьшился в обеих группах (р<0,05). Однако в основной группе лейкоцитоз составил на 1 сутки после операции 10,2±0,21×109/л, а в контрольной группе  14,2±0,37×109/л (p между группами <0,05). В дальнейшем количество лейкоцитов в обеих группах имело тенденцию к снижению, однако на 3 сутки после операции в основной группе лейкоцитов было 8,0±0,21×109/л, а в контрольной 10,4±0,41×109/л (р между группами < 0,05). К 5 суткам после операции количество лейкоцитов в обеих группах приближалось к нормальным величинам. ЛИИ достоверно снижался с первых суток послеоперационного периода у больных обеих групп. Однако у больных основной группы отмечено более выраженное снижение ЛИИ. Так, к 3 суткам послеоперационного периода у больных основной группы ЛИИ снизился с 4,7±0,24 до 1,2±0,25, а в контрольной группе с 4,8±0,37 до 2,0±0,22 (р между группами < 0,05). Нормальные величины ЛИИ определялись на 5 сутки после операции (в основной группе – 0,8±0,42; в контрольной – 1,1±0,23).

Наиболее точно уровень эндогенной интоксикации характеризовался результатами исследования ВНиСММ (табл. 8). Высокое содержание в крови ВНиСММ в дооперационном периоде, превышающее нормальные значения почти в 2 раза, свидетельствует о выраженности эндогенной интоксикации у больных с ОТКН. В основной группе содержание ВНиСММ составило 0,480±0,02 у.е., в контрольной – 0,475±0,04 у.е. На 1 сутки послеоперационного периода содержание ВНиСММ в основной группе по сравнению с дооперационным периодом заметно снизилось и составило 0,330±0,02 у.е. (р по отношению к фоновым значениям < 0,05). В контрольной группе уровень ВНиСММ снизился незначительно и составил 0,431±0,04 у.е. (р между группами < 0,05).

На 3 сутки послеоперационного периода содержание ВНиСММ в основной группе приблизилось к нормальным величинам и составило 0,250±0,02 у.е. В контрольной группе содержание ВНиСММ заметно превышало пределы нормы и составило 0,320±0,02 у.е. (р между группами < 0,05).

На 5 сутки послеоперационного периода содержание ВНиСММ в крови больных обеих групп было в пределах нормы и составило в основной группе 0,242±0,02 у.е., в контрольной – 0,245±0,2 у.е. (р между группами > 0,05).

Таблица 8

Динамика биохимических показателей

Показатель

Группа больных

основная

контрольная

До операции

Креатинин (мкмоль/л)

120±2

119±3

Мочевина (ммоль/л)

10,8±0,56

10,1±0,95

Билирубин (мкмоль/л)

19±1

19±1

1 сутки после операции

Креатинин мкмоль/л

98±2*  **

113±3

Мочевина (ммоль/л)

6,6±0,6*  **

9,1±0,9

Билирубин (мкмоль/л)

17±1

18±2

3 сутки после операции

Креатинин мкмоль/л

85±2*  **

93±3*

Мочевина (ммоль/л)

5,8±0,4*

6,5±0,8*

Билирубин (мкмоль/л)

11±1*  **

15±1*

5 сутки после операции

Креатинин мкмоль/л

70±2*

76±3*

Мочевина (ммоль/л)

5,4±0,6*

5,5±0,7*

Билирубин (мкмоль/л)

10±1*  **

15±1*

* – p < 0,05 по отношению к дооперационным значениям;

** – p < 0,05 между сравниваемыми группами.

Данные динамики гематологических и биохимических показателей, характеризующих эндогенную интоксикацию, указывают на существенно более выраженный детоксикационный эффект проведения интраоперационного толстокишечного диализа по сравнению с интраоперационным толстокишечным лаважем.

На положительное влияние ИТКСД указывали показатели послеоперационных осложнений  и летальности. В контрольной группе летальность почти в 2 раза больше, чем в основной, 11% против 6% соответственно.

Средний койко-день в основной группе составил 15±4; в контрольной – 25±4 (р>0,05). Уменьшение числа послеоперационных осложнений в основной группе по сравнению с контрольной с 29% до 14%, снижение летальности с 11% до 6%, уменьшение показателя среднего койко-дня с 25±4 до 15±4 указывают на более выраженное положительное влияние интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа по сравнению с интраоперационным толстокишечным лаважем у больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью.

4. Хирургическое лечение рака толстой кишки, осложненного
нарушением кишечной проходимости

4.1. Радикальные операции при компенсированном и
субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости

При лечении рака толстой кишки, осложненного компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости, все больные были оперированы в плановом порядке после проведения предоперационной подготовки. Стадия развития опухолевого процесса зачастую позволяла выполнить радикальную операцию (табл. 9). Неоспоримым преимуществом оперативного лечения в «холодном периоде» являлась возможность формирования толстокишечных анастомозов без создания колостом.

Консервативная терапия, помогающая устранить явления нарушенной проходимости, включала введение спазмолитических препаратов, слабительных средств. При субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости проводилась предоперационная подготовка в течение нескольких дней. Критериями успеха служили отхождение газов и кала, исчезновение болей в животе и рвоты.

Таблица 9

Радикальные операции у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости

Операция

Больных

%

Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки

81

13

Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной

76

12

Внутрибрюшная резекция прямой кишки

35

6

Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки

95

15

Внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишки

60

10

Внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишки с превентивной колостомой

5

1

Операция типа Гартмана

49

8

Левосторонняя гемиколэктомия

71

11

Резекция поперечной ободочной кишки

15

2

Правосторонняя гемиколэктомия

135

22

Правосторонняя гемиколэктомия и передняя резекция прямой и сигмовидной кишки

1

0

Правосторонняя гемиколэктомия и операция Гартмана

2

0

Правосторонняя гемиколэктомия и брюшноанальная
резекция прямой кишки с низведением сигмовидной

1

0

Левосторонняя гемиколэктомия и резекция поперечноободочной кишки

1

0

Тотальная колэктомия (рак на фоне семейного полипоза)

2

0

Субтотальная колэктомия (первичномножественный рак)

2

0

Всего

631

100

При раке правой половины ободочной кишки наиболее часто выполнялась правосторонняя гемиколэктомия. При поражении левой половины производились следующие операции: брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки, брюшноанальная резекция прямой с низведением сигмовидной кишки, внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишок, левосторонняя гемиколэктомия. При возможности радикальной операции в условиях субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости, сопровождающегося выпотом в брюшной полости, расширением приводящей кишки до 6-8 см, либо при врастании опухоли в соседние органы, у 28% больных была выполнена радикальная одномоментная операция с формированием колостомы и зашиванием дистального отдела кишки наглухо. В аналогичных ситуациях при раке прямой и сигмовидной кишки у 1% больных нами выполнялась радикальная одномоментная резекция с формированием межкишечного анастомоза и созданием превентивной колостомы. Данная методика позволила избежать осложнений в раннем послеоперационном периоде. Устранение двуствольной колостомы и восстановление непрерывности толстой кишки выполнялось позднее и не представляло технических трудностей.

При первичномножественном раке толстой кишки, локализующемся в разных отделах и осложненном нарушением кишечной проходимости, выполнялись сочетанные операции. Это были: левосторонняя гемиколэктомия в сочетании с резекцией поперечной ободочной кишки; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с брюшноанальной резекцией прямой кишки; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с операцией Гартмана; правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с передней резекцией прямой и сигмовидной кишки. У двух больных при первичномножественном раке толстой кишки, проявляющем себя субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости, была произведена субтотальная колэктомия с формированием илеосигмоанастомоза. При раке ободочной кишки на фоне диффузного семейного полипоза и субкомпенсированного нарушения кишечной проходимости, выполнена тотальная колэктомия, в одном наблюдении с формированием илеоректоанастомоза, во втором илеостомы.

Возникшие ранние послеоперационные осложнения и летальность приведены в таблицах 10 и 11.

Основными причинами смерти в ближайшем послеоперационном периоде являлись: декомпенсация органов и систем у пожилых людей, страдающих сопутствующими заболеваниями; перитонит, возникший в результате несостоятельности швов анастомоза; тромбоэмболия.

Таблица 10

Ранние послеоперационные осложнения у больных с компенсированным и субкомпенсированным нарушением кишечной проходимости

Осложнения

Больных

%

Несостоятельность швов анастомоза

18

3

Спаечная тонкокишечная непроходимость

6

1

Параколостомический абсцесс

1

0

Гнойный парапроктит

3

0

Кровотечение из острых язв желудка

1

0

Эвентрация

2

0

Нагноение послеоперационной раны

24

4

Острая задержка мочи

3

0

Всего

58

9

Таблица 11

Послеоперационная летальность при компенсированном
и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости

Вид вмешательства

Больных

Умерло

n

%

Брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки

81

3

4

Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной

76

2

3

Внутрибрюшная резекция прямой кишки

35

0

0

Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки

95

3

3

Внутрибрюшная резекция прямой и сигмовидной кишки

65

0

0

Операция типа Гартмана

49

2

3

Левосторонняя гемиколэктомия

71

2

3

Резекция поперечноободочной кишки

15

0

0

Правосторонняя гемиколэктомия

135

4

3

Операции при первичномножественном раке толстой кишки

9

0

0

Всего

631

16

2,5


4.2. Радикальные операции при декомпенсированном нарушении кишечной проходимости (острой кишечной непроходимости)

Главным методом лечения декомпенсированного нарушения кишечной проходимости является экстренное оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка при раке ободочной кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью не была длительной.

Основополагающим принципом хирургического лечения для нас являлось стремление к полной ликвидации непроходимости с одновременным радикальным удалением опухоли. Радикальные операции произведены 104 из 162 больных (64,2%) с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (табл. 12).

Таблица 12

Радикальные операции при декомпенсированном нарушении
кишечной проходимости

Операция

Больных

%

Операция типа Гартмана

56

48

Резекция поперечноободочной кишки, двуствольная
колостомия

4

4

Правосторонняя гемиколэктомия

16

15

Правосторонняя гемиколэктомия, илеостомия

1

1

Субтотальная колэктомия, илеосигмоанастомоз

7

7

Субтотальная колэктомия, илеостомия

20

19

Всего

104

100

При левосторонней локализации опухоли и ее резектабельности выполнялась одномоментная операция с формированием колостомы (56 больных).

Техника экстренной резекции левой половины ободочной кишки при острой кишечной непроходимости отличалась от плановой. После перевязки сосудов брыжейки, прежде всего, мобилизовали дистальный отрезок кишки вместе с опухолью. Сомнения в надежности кровоснабжения культи толстой кишки мы устраняли путем отслеживания пульсации сосудов по краю отсечения органа. Дистальнее опухоли на расстоянии не менее 7,0-8,0 см кишку прошивают сшивающим аппаратом НЖКА или УО и пересекают. Поверх танталовых скобок на культю дистального отрезка кишки накладывают отдельные серозно-мышечные швы. Мобилизованную кишку осторожно перемещают в специальный пластиковый «рукав». «Рукав» выполнен из мягкой прозрачной синтетической пленки (силикон, полиэтилен и др.). Длина «рукава» 130-150 см, диаметр проксимального отверстия 10-15 см, дистального отверстия 25-30 см. С помощью зажимов фиксируют «рукав» к простыне, которой ограничено операционное поле. «Рукав» позволяет полностью исключить инфицирование операционного поля, рук хирурга и инструментария. Помощник, непосредственно не участвующий в операции, через широкое отверстие «рукава» под контролем зрения вскрывает просвет кишки проксимальнее опухоли. Хирург через отгороженную прозрачную пленку «рукава» следит за действиями помощника. Помощник вводит через колостомическое отверстие специальный зонд в просвет кишки. Зонд представляет собой упруго-эластичную трубку с наружным диаметром 12,0-15,0 мм и длиной 1,0 м. На конце зонда имеется 6-8 отверстий овальной формы, размерами 5,0-6,0 мм, расположенных на противоположных его сторонах на расстоянии 2,0 см друг от друга. Периферический конец зонда присоединяют к отсасывающему устройству (электроотсосу) с помощью тройника, либо при помощи шприца Жане. Производят опорожнение толстой кишки с последующим отмыванием просвета кишки водой, либо изотоническим раствором NaCl, либо антисептическими растворами (растворы фурацилина, риванола и др.), подогретыми до 37°С.

После этого производят последующее двух-трехкратное введение шприцом Жане на 10-15 минут водной взвеси сорбента из расчета 3-5 г на 1 кг веса больного. В качестве сорбента использовали лигносорб (ФС42-2203-93 – паста полифепана), выпускаемый в виде водной пасты, содержащей 5-10% основного вещества. Количество используемой воды, в которой разводят лигносорб, достигает в среднем 7-10 литров. Воду предварительно подогревают до температуры 37°С. Содержимое кишки, стекающее по «рукаву», собирают в емкость с антисептическим и дезодорирующим раствором.

После проведения декомпрессии и санации напряжение приводящих отделов ободочной кишки спадает, диаметр ее значительно уменьшается, кровоснабжение улучшается, появляется перистальтика.

Кишку на уровне хорошего кровоснабжения (на расстоянии не менее 10 см от произведенного отверстия и соблюдая онкологические принципы) прошивают сшивающим аппаратом НЖКА или УО, пересекают и удаляют вместе с «рукавом». Поверх танталовых скобок на проксимальном отрезке кишки накладывают отдельные узловые швы. Затем в левой половине живота (чаще в левой подвздошной области) формируют одноствольную плоскую колостому. Культю отключенной кишки фиксируют к боковой стенке живота, чтобы ее легче было найти при повторной реконструктивной операции.

При дистальном отрезке кишки достаточной длины оба конца выводят на брюшную стенку, так как такое близкое расположение концов кишки значительно облегчает выполнение последующей реконструктивной операции с устранением искусственного ануса. Для этого приводящий и отводящий концы кишок подшивают друг к другу и выводят вместе через созданный тоннель в брюшной стенке в левой подвздошной области.

Далее дренируют левый боковой канал брюшной полости. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Выбор объема хирургического вмешательства при раке правой половины ободочной кишки определялся во время операции. В первую очередь мы оценивали, имеется ли гнойный перитонит. При микроперфорации и повышенной проницаемости кишечной стенки кишечного содержимого может не быть. В брюшной полости находили гнойный выпот с фибринозными налетами на органах. В этих условиях, при возможности радикального удаления опухоли, выполняли одномоментную операцию с формированием концевой илеостомы и фиксировали дистальную культю толстой кишки около илеостомы. В дальнейшем это облегчало устранение непрерывности кишки без широкой лапаротомии. Когда признаков перфорации кишки не было, мы производили одномоментную правостороннюю гемиколэктомию с формированием анастомоза. Из 104 радикальных операций при острой кишечной непроходимости одномоментная резекция правой половины ободочной кишки произведена у 17 больных, причем лишь одна из них с формированием концевой илеостомы.

При диастатических перфорациях и разрывах серозного слоя супрастенотических отделов толстой кишки у 27 больных была выполнена субтотальная колэктомия (20 из них с формированием илеостомы, 7 с илеосигмоанастомозом). Появление диастатических перфораций с развитием перитонита не оставляло возможности завершать выполнение субтотальной колэктомии формированием илеосигмоанастомоза.

Ближайшие результаты выполненных радикальных операций при различной локализации рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, приведены в таблице 13.

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, составила 11%. Основными причинами смерти являлись интоксикация, вызванная запущенной острой кишечной непроходимостью, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, пневмония. Следует отметить, что всегда имело место сочетание нескольких причин смерти, обусловленное декомпенсацией жизненно важных систем организма на фоне интоксикации.

Таблица 13

Ближайшие результаты радикального лечения рака толстой кишки,
осложненного острой кишечной непроходимостью

Вид вмешательства

Больных

Умерло

n

%

n

%

Операция типа Гартмана

56

54

4

7

Резекция поперечноободочной кишки, колостомия

4

4

1

25

Правосторонняя гемиколэктомия

17

16

2

6

Субтотальная колэктомия

27

26

4

15

Всего

104

100

11

11

Возникшие послеоперационные осложнения приведены в таблице 14.

Таблица 14

Осложнения радикальных операций при декомпенсированном нарушении
кишечной проходимости

Осложнения

Больных

%

Несостоятельность швов анастомоза

4

4

Спаечная тонкокишечная непроходимость

6

6

Параколостомический абсцесс

1

1

Кровотечение из острых язв желудка

1

1

Эвентрация

1

1

Нагноение послеоперационной раны

8

8

Всего

22

21

Отдаленные результаты прослежены у 77 (80%) больных после перенесенных радикальных операций по поводу рака толстой кишки, осложненного декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (табл. 15). Трехлетняя выживаемость составила 75%, пятилетняя 53%.

Таблица 15

Отдаленные результаты радикальных операций при раке толстой кишки,
осложненном декомпенсированным нарушением кишечной проходимости

Выживаемость

Больных

n

%

Умерли после операции

11

11

Прослежено

77

80

живы 3 года

72

75

живы 5 лет

51

53

Всего больных

104

100


4.4. Паллиативные и симптоматические операции
при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости

У 336 из 1071 больных (31%) со злокачественными новообразованиями ободочной кишки, осложненными различной степенью нарушения кишечной проходимости, выполнены паллиативные и симптоматические операции (табл. 16).

Таблица 16

Паллиативные и симптоматические операции при раке толстой кишки,
осложненном нарушением кишечной проходимости

Операция

Больных

%

Брюшноанальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной

1

0

Внутрибрюшная резекция прямой кишки

3

1

Внутрибрюшная резекция сигмовидной кишки

13

4

Операция Гартмана

15

5

Левосторонняя гемиколэктомия

2

1

Резекция поперечноободочной кишки

1

0

Правосторонняя гемиколэктомия

12

4

Колостомия

213

62

Илеотрансверзоанастомоз

46

14

Трансверзосигмоанастомоз

8

2

Лапаротомия

22

7

Всего

336

100

58 больных оперированы в связи с острой кишечной непроходимостью (17%).

Тяжелое общее состояние больных связано с интоксикацией, обусловленной нарушением кишечной проходимости и обширным распространением опухолевого процесса. Поэтому неизбежно возникала необходимость ограничиваться колостомией у 63% больных.

В наших наблюдениях из 38 больных с колостомией, сформированной при острой кишечной непроходимости, цекостома создана у 5 больных, двуствольный анус у 33. При поступлении пациентам проводили эвакуацию содержимого из желудка, дезинтоксикационную терапию, включая инфузии водноэлектролитных растворов и белковых препаратов, для восстановления нарушенного водно-электро­лит­но­го равновесия и коррекции гипопротеинемии. Цекостомия производилась по общепринятой методике, с подшиванием купола слепой кишки к коже брюшной стенки. Двуствольный искусственный анус формировали по обычной методике на приводящей петле кишки. В конце операции на операционном столе раскрывали переднюю стенку выведенной кишки. Осложнений со стороны колостомы не было. Основными причинами смерти явились: перитонит, сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Патологоанатомическое исследование больных после формирования двуствольного искусственного ануса показало, что петли ободочной кишки не были вздуты, содержали умеренное количество содержимого, что подтвердило достаточно хорошую декомпрессию кишечника.

Непосредственные результаты произведенных паллиативных и симптоматических операций при раке ободочной кишки с различной степенью нарушения проходимости приведены на рисунке 2.

Рис. 2. Результаты операций в зависимости от степени нарушения проходимости

При операциях в связи с декомпенсированным нарушением кишечной проходимости (острой кишечной непроходимостью) послеоперационная летальность (19%) была значительно выше, чем при компенсированном и субкомпенсированном нарушении проходимости (2%).

Данные о выполненных паллиативных и симптоматических операциях при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, и их исходах приведены в таблице 17.

Формирование двуствольной колостомы произведено 33 больным (57%). Второе место по частоте выполненных паллиативных операций занял обходной илеотрансверзоанастомоз (22%). У 5 больных при удалимой опухоли прямой кишки и неудалимых отдаленных метастазах были произведены паллиативные операции Гартмана (9%).

Таблица 17

Ближайшие исходы паллиативных и симптоматических операций
при острой кишечной непроходимости

Вид вмешательства

Больных

Умерло

n

%

n

%

Операция Гартмана

5

9

0

0

Двуствольная колостома

33

57

5

15

Цекостома

5

9

2

40

Илеотрансверзоанастомоз

13

22

3

23

Трансверзосигмоанастомоз

2

3

1

50

Всего

58

100

11

19

Ближайшие результаты паллиативных и симптоматических операций при различной локализации рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью, приведены на рисунке 3.

Послеоперационные осложнения паллиативных и симптоматических операций при острой кишечной непроходимостью приведены в таблице 18.

Таблица 18

Послеоперационные осложнения при паллиативных и симптоматических операциях у больных с острой кишечной непроходимостью

Осложнения

Больных

%

Несостоятельность швов анастомоза

1

2

Спаечная тонкокишечная непроходимость

4

7

Параколостомический абсцесс

1

2

Эвентрация

2

3

Нагноение послеоперационной раны

10

17

Всего

20

34

Рис. 3. Исходы паллиативных операций при острой кишечной непроходимости

Анализируя течение послеоперационного периода и летальность в этой группе больных, мы пришли к выводу, что при острой обтурационной кишечной непроходимости цекостома не обеспечивала достаточную декомпрессию кишечника при локализации рака в левой половине ободочной кишки. Лучшая декомпрессия достигалась формированием колостомы непосредственно над стенозирующей опухолью. В условиях стенозирующего рака правой половины ободочной кишки и невозможности выполнить одномоментную резекцию, мы формировали илеотрансверзоанастомоз, как альтернативу цекостомии.

Исходя из полученных данных о результатах оперативных вмешательств, мы пришли к выводу о том, что при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки обходные межтолстокишечные анастомозы опасны. Данные операции не позволяют в достаточной степени осуществить декомпрессию кишки, а риск расхождения швов анастомоза и летального исхода чрезвычайно велик. Результаты применения различных паллиативных операций при толстокишечной непроходимости, развившейся на фоне распространенного опухолевого процесса, свидетельствуют о том, что наиболее оправданным хирургическим вмешательством является формирование колостомы в непосредственной близости к опухоли.

Летальность в ближайшем послеоперационном периоде составила 19%. Основными причинами смерти являлись: интоксикация, сердечно-сосудистая недостаточность, перитонит, тяжелая пневмония. Следует отметить, что всегда имело место сочетание нескольких причин смерти, обусловленное декомпенсацией жизненно важных систем организма на фоне раковой интоксикации и кишечной непроходимости.

ВЫВОДЫ

1. Разработана оценка степеней нарушения кишечной проходимости, основанная на учете клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS, что позволяет обоснованно определить выбор лечебной тактики .

2. Компенсированное нарушение проходимости дает возможность полноценно исследовать больных и выполнить оперативное вмешательство в плановом порядке по онкологическим принципам. Субкомпенсированное нарушение проходимости позволяет подготовить больного к операции в течение нескольких дней и  выполнить оперативное вмешательство в дневное время, в полном объеме, с формированием анастомозов. Диагноз декомпенсированного нарушения проходимости (острой кишечной непроходимости) предписывает выполнение экстренной операции.

3. Статистически значимыми показателями проявления эндогенной интоксикации у данной категории больных являются вещества низкой и средней молекулярной массы, определение которых позволяет прогнозировать возможность развития послеоперационных осложнений.

4. Энтеро- и колоносорбция в до- и интраоперационном периодах  снижают эндогенную интоксикацию, оцениваемую по данным динамики гематологических, биохимических и иммунологических показателей, а также число послеоперационных осложнений с 39% до 26% (р < 0,05).

5. Энтеро- и колоносорбция, проведенные в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, способствуют быстрому устранению общих воспалительных проявлений, восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.

6. Разработанная методика интраоперационной декомпрессии кишечника позволяет уменьшить внутрибрюшное и внутрикишечное давление за счет опорожнения расширенной кишки; восстановить нарушенное кровоснабжение кишки; провести интраоперационный сорбционный диализ и уменьшить эндогенную интоксикацию; облегчить проведение лимфаденэктомии.

7. При раке левой половины толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью, оправдано одномоментное удаление опухоли с формированием колостомы, на первом этапе, и восстановление непрерывности толстой кишки на втором этапе.

8. Операцией выбора при стенозирующем раке левой половины ободочной кишки, осложненном диастатическими перфорациями, является субтотальная колэктомия с формированием анастомоза. При наличии гнойного или калового перитонита формируется илеостома (послеоперационная летальность 15%).

9. Применение разработанного подхода позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений (21%) и летальность (11%) при острой кишечной непроходимости.

Практические рекомендации

1. Среди больных с острой кишечной непроходимостью одно из первых мест занимают больные с непроходимостью толстой кишки, вызванной злокачественными новообразованиями. По степени выраженности клинической картины эта группа больных может быть разделена на 3: компенсированное, субкомпенсированное и декомпенсированное нарушение проходимости. Определение степени базируется на оценке клинико-лабораторных данных, комплексе инструментальных методов (обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ректороманоскопия, колоноскопия, ирригоскопия), системе интегральной оценки тяжести состояния SAPS.

2. Диагноз декомпенсированного нарушения проходимости равноценен диагнозу острой кишечной непроходимости. Методы диагностики при этом специфичны (срочная обзорная рентгеноскопия органов брюшной полости, срочная колоноскопия или иригография, УЗИ). Эти больные подлежат экстренной операции в течение ближайших часов после интенсивной предоперационной подготовки.

3. Диагноз субкомпенсированного нарушения проходимости связан с возможностью восстановления проходимости. У этих больных допустим объем исследований, включающий экстренную эндоскопию или ирригоскопию, а также способы декомпрессии кишечника и реканализации опухоли.  По достижении эффекта оперативное лечение проводится в дневное время, в полном объеме, включая первично восстановительные операции.

4. Диагноз компенсированного нарушения проходимости говорит о преобладании функциональных нарушений. Больным показано плановое исследование и лечение в полном объеме.

5. Эндогенная интоксикация у больных раком толстой кишки является фактором риска развития послеоперационных осложнений и требует коррекции.

6. Энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде и интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ у больных раком толстой кишки уменьшают эндогенную интоксикацию и воспаление кишечной стенки. Они являются эфферентным методом и могут применяться в комплексном лечении больных с нарушением кишечной проходимости вследствие рака.

7. Противопоказаниями к применению интраоперационого толстокишечного сорбционного диализа могут быть нарушения целостности стенки толстой кишки, ее глубокие язвенные поражения с угрозой перфорации. Метод энтеро- и колоносорбции при компенсированном и субкомпенсированном нарушении кишечной проходимости вследствие рака не имеет противопоказаний, безопасен и не имеет побочных эффектов.

8. Оптимальным объемом оперативного вмешательства при раке толстой кишки, осложненном нарушением кишечной проходимости, является радикальное одномоментное удаление опухоли и устранение кишечной непроходимости.

9. При компенсированной и субкомпенсированной степенях нарушения кишечной проходимости, а также при раке правой половины толстой кишки, вызывающем острую кишечную непроходимость, выполнение операции завершается формированием анастомоза.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Шишкина Г.А. Тактика хирурга при обтурационной непроходимости толстой кишки / Э.Г. Топузов, Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды : материалы науч. конф. – СПб.: СПбГСГМИ, 1993. – С. 101.
  2. Шишкина Г.А. Особенности диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук // Охрана здоровья населения и оздоровление окружающей среды : материалы науч. конф. – СПб.: СПбГСГМИ, 1993. – С. 101-102.
  3. Шишкина Г.А. Профилактика диастатической перфорации при раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, Г.А. Шишкина // Современные проблемы колоректального рака : сб. науч. тр. – Тверь, 1993. – С. 101.
  4. Шишкина Г.А. Интраоперационная декомпрессия толстой кишки с применением колоносорбции при острой кишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, Н.А. Беляков, Д.М. Бондарчук, М.М. Малачев, Г.А. Шиш­кина, А.Х. Умеров // Эндогенные интоксикации : материалы междунар. симпозиума. – СПб.: СПбМАПО, 1994. – С. 185.
  5. Шишкина Г.А. Интраоперационная колоносорбция при острой кишечной непроходимости / Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина, М.М. Ма­лачев // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины : материалы науч. конф. – СПб.: СПбСГМИ, 1994. – С. 77.
  6. Шишкина Г.А. Улучшение качества жизни больных с колостомой / Э.Г. Топузов, А.Т. Бардаханов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, С.М. Платонов, Е.А. Романова, А.Я. Сохор, А.А. Кокая // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1995. – № 3 (приложение № 1). – С. 235. 
  7. Шишкина Г.А. Восстановительные операции с устранением колостомы / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук, А.Г. Данилов, А.Т. Бардаханов, А.А. Кокая, Я.М. Столпнер, А.Я. Сохор, Е.А. Романова // Вестник хирургии. – 1996. – Т. 155, № 3. – С. 101.
  8. Шишкина Г.А. Артерио-мезентериальная непроходимость кишки с осложненным течением / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, А.Г. Данилов, Н.В. Ермачков, Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук, А.Т. Бардаханов, А.А. Ко­кая, С.В. Кочанова, А.Я. Сохор // Вестник хирургии. – 1996. – Т. 155, № 3. – С. 100.
  9. Shishkina G.A. Rehabilitation of patients with colostomy / G.A. Shishkina, E.G. Topuzov, Y.V. Plotnikov // International Journal on Immunorehabilitation. II International congress on immunorehabilitation and rehabilitation in medicine. – Antalia, Turkey, 1996. – P. 211.
  10. Шишкина Г.А. Экспертная оценка вероятности острой обтурационной толстокишечной непроходимости вследствие рака толстой кишки / С.М. Платонов, Ю.В. Плотников, А.Г. Данилов, Г.А. Шишкина, Е.А. Еро­хина, Э.Г. Топузов // Актуальные проблемы колопроктологии : материалы III Всероссийской конф. колопроктологов. – Волгоград, 1997. – С. 133-134.
  11. Шишкина Г.А. Профилактика перитонита при хирургическом лечении рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, И.Н. Зу­баровский, Д. М. Бондарчук, А.А. Кокая, Г. А. Шишкина // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. – № 5 (приложение № 4). – С. 114-115.
  12. Шишкина Г. А. Метод устранения эндогенной интоксикации при обтурационной толстокишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, Н.А. Беляков, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина, Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, Д.Б. Атаев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1997. – № 5 (приложение № 4). – С. 114.
  13. Шишкина Г.А. Операционная открытая ретроградная декомпрессия больных и санация тонкой и толстой кишки при острой кишечной непроходимости / Г.А. Шишкина, Д.М. Бондарчук, Я.М. Столпнер // Актуальные вопросы профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний : материалы науч. конф. – СПб., 1997. – С. 28-29.
  14. Шишкина Г.А. Техника формирования одноствольных колостом и профилактика осложнений при длительном их существовании / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : материалы науч.-практ. конф. – СПб, 1998. – С. 115-116.
  15. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Н.А. Беляков, А.В. Соломенников, А.А. Кокая, Д.М. Бондарчук, Г.А. Шишкина // Вопросы онкологии. – 1998. – Т. 44, № 6. – С. 708-710.
  16. Шишкина Г.А. Анализ причин летальности больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина // Резервы здоровья человека и эффективность лечения : сб. науч. тр. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 1998. – С. 137.
  17. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : сб. тр. науч. конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко, проф. С.М. Лазарева. – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 1999. – С. 150-151.
  18. Шишкина Г.А. Декомпрессия и санация толстой кишки во время операции при обтурационной кишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, Д.М. Бондарчук, М.Х. Абу Шомер // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : сб. науч. тр. / под ред. проф. М.Д. Ханевича. – СПб., 1998. – С. 57-58.
  19. Шишкина Г.А. Социально-трудовая реабилитация больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, А.Г. Данилов, И.Н. Зубаровский, Ю.В. Плотников // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : сб. науч. тр. / под ред. проф. М.Д. Ханевича. – СПб., 1998. – С. 72-73.
  20. Шишкина Г.А. Хирургическая тактика при перитоните у больных раком толстой кишки в послеоперационном периоде / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, М.А. Абдуллаев // Новые технологии в хирургии : материалы Всерос. науч. конф. – Уфа, 1998. – 146-147.
  21. Шишкина Г.А. Терминальная колостома при стенозирующем раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.Т. Бардаханов, А.Г. Данилов, А.А. Кокая // Хирургическая реабилитация больных с кишечными свищами и колостомами : сб. науч. тр. / под ред. проф. М.Д. Ханевича. – СПб., 1998. – С. 55-57.
  22. Шишкина Г.А. Профилактика осложнений при восстановительных операциях на толстой кишке / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, А.Г. Данилов, Д.М. Бондарчук // Материалы Второго конгресса ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – СПб, 1998. – С. 195-196.
  23. Шишкина Г.А. Применение энтеросорбентов в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки / Э.Г.Топузов, Г.А. Шишкина, И.В. Станчиц // 85 лет на страже здоровья : материалы науч.-практ. конф., посвященной юбилею Дорожной клинической больницы. – СПб., 1999. – С. 49.
  24. Шишкина Г.А. Хирургические методы улучшения качества жизни больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, А.А. Кокая, Е.А. Еро­хина, Д.Б. Атаев // Актуальные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : сб. тр. науч. конф., посвященной 95-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко, проф. С.М. Лазарева. – СПб.: Из-во СПбГМУ, 1999. – С. 170-171.
  25. Шишкина Г.А. Хирургическая тактика при несостоятельности швов анастомоза после операций по поводу рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина, С. В. Качанова, Д. Б. Атаев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1999. – Т. 9. – № 5 (приложение № 8). – С. 70.
  26. Шишкина Г.А. Влияние восстановительных операций на качество жизни больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Д.Б. Атаев, Е.А. Ерохина, И.В. Станчиц // Материалы 9-го Всерос. съезда хирургов. – Волгоград, 2000. – С. 22.
  27. Шишкина Г.А. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения больных раком толстой кишки / Э.Г.Топузов, Г. А. Шишкина И.В. Станчиц, Е.А. Ерохина // Материалы 9-го Всерос. съезда хирургов. – Волгоград, 2000. – С. 177.
  28. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ как способ детоксикации при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, И.В. Станчиц // Материалы 9-го Всерос. съезда хирургов. – Волгоград, 2000. – С. 219. 
  29. Шишкина Г.А. Методика проведения энтеро- и колоносорбции у больных перед операцией на толстой кишке / Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, Г.А. Шишкина, А.Я. Сохор, М.А. Абдуллаев // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии : сб. науч. тр., посвященный 100-летию проф. П.Н. Напалкова / под ред. профессоров А.В. Шаброва, Э.Г. Топузова, Ю.В. Плотникова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. – С. 111-112.
  30. Шишкина Г.А. Применение интраоперационного толстокишечного сорбционного диализа при раке толстой кишки, осложненном толстокишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая // Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии : сб. науч. тр., посвященный 100-летию проф. П.Н. Напалкова / под ред. профессоров А.В. Шаброва, Э.Г. Топузова, Ю.В. Плотникова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. – С. 112-113.
  31. Шишкина Г.А. Энтеро- и колоносорбция в лечении больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, И.В. Станчиц, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина // Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения заболеваний: Материалы науч. конф. / под ред. проф. А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. – С. 235.
  32. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при обтурационной толстокишечной непроходимости / Э.Г. Топузов, А.А. Кокая, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, М.А. Абдуллаев // Новые технологии в хирургии : материалы 5-ой Всерос. конф. – УФА: РА «Информ-реклама», 2001. – С. 231-232.
  33. Шишкина Г.А. Применение сорбционных методов детоксикации перед операций на толстой кишке при раке / Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии : материалы науч. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова / под ред. проф. В.В. Гриценко, проф. А.М. Игнашова, доц. О.Ю. Мочалова. – СПб.: Человек, 2001. – С. 156-157.
  34. Шишкина Г.А. Пути улучшения результатов лечения осложненного рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина // Материалы 10 съезда онкологов Украины. – Ялта, 2001. – С. 38.
  35. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при осложненном непроходимостью раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, М.А. Абдуллаев // Материалы 10 съезда онкологов Украины. – Ялта, 2001. – С. 42.
  36. Шишкина Г.А. Современные методы диагностики и лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, Е.А. Ерохина, И.В. Станчиц, А.Г. Данилов // Вестник хирургии. – 2001. – Т. 160, № 3. – С. 127.
  37. Шишкина Г.А. Оценка эндогенной интоксикации и риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки (сообщение 1) / А.В. Соломенников, Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов, Н.А. Арсениев, М.А. Абдуллаев, Г.А. Шиш­кина // Эфферентная терапия. – 2002. – Т. 8, № 3. – С. 41-47.
  38. Шишкина Г.А. Прогностическое значение оценки эндогенной интоксикации в определении риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки (сообщение 2) / А.В. Соломенников, Э.Г. Топузов, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов, Н.А. Арсениев, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 2. – С. 27-32.
  39. Шишкина Г.А. Отсроченное иммунокоррегирующее действие предоперационной энтеро- и колоносорбции у больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, А.В. Соломенников, И.В. Станчиц, М.Э. Топузов, Н.А. Арсениев, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Эфферентная терапия. – 2003. – Т. 9, № 4. – С. 69-72.
  40. Шишкина Г.А. Брюшно-анальная резекция прямой кишки (показания, техника, непосредственные и отдаленные результаты) / Э.Г. Топузов, Ю.В. Плотников, Г.А. Шишкина, А.Г. Данилов, М.А. Аб­дуллаев, М.Х. Абу Шомер, Д.Б. Атаев // Вестник хирургии. – 2003. – Т. 162, № 3. – С. 46-48.
  41. Шишкина Г.А. Использование энтеросорбента лигносорб в предоперационной подготовке больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, А.В. Соломенников, Г.А. Шишкина, И.В. Станчиц, М.А. Абдуллаев, К.Э. Шевцов // Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМА. – СПб, 2003. – С. 115.
  42. Шишкина Г.А. Хирургическая реабилитация колостомированных больных при осложненном раке толстой кишки / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. науч.-практ. конф., посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМА. – СПб., 2003. – С. 134-135.
  43. Шишкина Г.А. Меры по предупреждению перитонита при несостоятельности швов анастомоза после резекций толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении : материалы VI Всерос. научно-практической конференции, посвященной 300-летию СПб и 205-летию ВМА. – СПб, 2003. – С. 118.
  44. Шишкина Г.А. Пути улучшения результатов лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, А.В.Соломенников, И.В. Станчиц, Г.А. Шишкина, Е.А. Ерохина, М.А. Абдуллаев, А.А. Кокая // Актуальные вопросы колопроктологии : материалы I съезда колопроктологов России с междунар. участием / под ред. акад. РАМН Г.И. Воробьева. – Самара, 2003. – С. 302.
  45. Шишкина Г.А. Пути улучшения качества жизни больных с колостомой / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, Д.Б. Атаев // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2003. – № 1 (приложение). – С. 216.
  46. Шишкина Г.А. Интраоперационный толстокишечный сорбционный диализ при осложненном непроходимостью раке толстой кишки / Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, А.А. Кокая, М.А. Абдуллаев // Скорая медицинская помощь. – 2004. – Т. 5, № 3. – С. 131.
  47. Шишкина Г.А. Выбор объема операции при раке толстой кишки, осложненном острой кишечной непроходимостью / Э.Г. Топузов, Г.А. Шиш­кина, Д.А. Власов, М.А. Абдуллаев, З.А. Меджидов // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко. – СПб.: СПбГМУ, 2004. – С. 124-125.
  48. Шишкина Г.А. Операции при раке прямой кишки с сохранением сфинктера / Г.А.Шишкина, З.А.Меджидов, А.Г. Данилов, Д.А. Власов, К.Н. Алиев // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвященной 100-летию со дня рождения академика РАМН Ф.Г. Углова / под ред. проф. В.В. Гриценко. – СПб.: СПбГМУ, 2004. – С. 131-132.
  49. Шишкина Г.А. Субтотальная и тотальная колэктомия при опухолевой непроходимости левой половины ободочной кишки / Г.А.Шиш­кина, Э.Г.Топузов, Д.А. Власов, М.А. Абдуллаев // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний : сб. науч. тр. / под ред. проф. А.В.Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб.: СПбГМА им. И.И.Меч­ни­ко­ва, 2004. – С. 328.
  50. Шишкина Г.А. Выбор хирургической тактики при раке ободочной кишки, осложненном перфорацией / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Человек и его здоровье – 2005 : сб. науч. тр., посвященный 60-летию Победы в Великой Отечественной войне / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2005. – С. 324-325.
  51. Шишкина Г.А. Радикальная субтотальная колэктомия при острых осложнениях рака ободочной кишки / А.Е. Борисов, Э.Г. Топузов, М.А. Абдулаев, К.Г. Кубачев, Г.А. Шишкина // Актуальные вопросы абдоминальной онкологии : материалы науч.-практ. конф., посвященной памяти проф. Р.А. Мельникова. – СПб., 2005. – С. 36-37. 
  52. Шишкина Г.А. Диагностика и исходы релапаротомии после операции по поводу осложненного рака ободочной кишки / А.Е. Борисов, Э.Г. Топузов, Г.А. Шишкина, М.А. Абдуллаев, К.Г. Кубачев // Актуальные вопросы абдоминальной онкологии : материалы науч.-практ. конф., посвященной памяти проф. Р.А. Мельникова. – СПб., 2005. – С. 37-38.
  53. Шишкина Г.А. Тактика лечения послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г. А. Шишкина, К.Н. Алиев, М.А. Абдуллаев // Материалы Всерос. конф. хирургов, посвященной 85-летию члена-кор. АМН СССР, засл. деятеля науки РФ, проф. Р.П. Аскерханова. – Махачкала, 2005. – С. 194.
  54. Шишкина Г.А. Релапаротомия в хирургии рака толстой кишки / Э.Г. Топузов, Е.А. Ерохина, Г.А. Шишкина, К.Н. Алиев, Д.А. Власов // Новые технологии в хирургии : материалы междунар. хирургического конгресса. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 115.
  55. Шишкина Г.А. Расширенные хирургические вмешательства при раке толстой кишки, осложненном обтурационной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Актуальные проблемы ургентной колопроктологии : материалы науч.-практ. конф. колопроктологов, хирургов Дальневосточного, Сибирского федеральных округов, посвященной 80-летию со дня рождения проф. О.П.Амелиной / под ред. проф. В.В.Янового. – Благовещенск: АГМА. – 2005. – С. 130.
  56. Шишкина Г.А. Диагностика осложненных форм рака ободочной кишки / Э.Г. Топузов, А.Е. Борисов, М.А. Абдуллаев, К.Г. Кубачев, М.Ю.Ци­коридзе, Ю.В. Плотников, Г.А. Шишкина, С.Г. Чуйко // Современные технологии в хирургии : сб. науч. тр. к юбилейной конф., посвященной 120-летию кафедры хирургии им. Н.Д. Монастырского СПбМАПО и 10-летию центра неотложной эндовидеохирургии Александровской больницы / под ред. проф. А.Е. Борисова. – СПб.: СПбМАПО, 2006. – С. 310-313.
  57. Шишкина Г.А. Выбор тактики хирургического лечения осложненного рака толстой кишки / Г.А. Шишкина, Э.Г. Топузов, Д.А. Власов, З.А. Меджидов // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-Западного региона : материалы науч.-практ. конф. / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. – 214-215.
  58. Шишкина Г.А. Меры предупреждения распространенного перитонита после операций по поводу рака толстой кишки / Э.Г.Топузов, Е.А.Ерохина, Г.А. Шишкина, К.Н. Алиев // Вестник хирургии. – 2006. – Т. 165, № 3. – С. 24-27.
  59. Шишкина Г.А. Пути рациональной реабилитации больных с колостомой при раке толстой кишки / Э.Г.Топузов, Г.А.Шишкина, Д.Б.Атаев, А.А.Кокая // Достижения и перспективы лечения и реабилитации в колопроктологии : материалы Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием / под ред. проф. Г.М. Манихаса, М.Д. Ханевича. – СПб.: Аграф +, 2007. – С. 145-146.
  60. Shishkina G.A. Colon obstruction of tumoral genesis / E.G. Topuzov, Y.V. Plotnikov, G.A. Shishkina, D.A. Vlasov, Z.A. Medjidov // Proctologia. – 2008. – № 9 (1). – P. 136.
  61. Шишкина Г.А. Тактика лечения рака толстой кишки, осложненного острой кишечной непроходимостью / Г.А. Шишкина, Д.А. Власов, Т.М.Топузов, А.А. Шишкин // Исследования и разработки по приоритетным направлениям в медицине: материалы науч.-практ. конф. / под ред. акад. РАМН А.В. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова. – СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2008. – С. 269-271.
  62. Шишкина Г.А. Сфинктеросохраняющие операции при раке прямой кишки (новая медицинская технология): методические рекомендации для врачей / Э.Г.Топузов, Э.Э. Топузов, Г.А. Шишкина, З.А.Мед­жидов, Д.А.Власов. – СПб., 2008. – 24 с.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.