WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

АРАКЕЛЯН

Бюзанд Вазгенович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

АБДОМИНАЛЬНОГО СЕПСИСА

ПРИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

ЗАБОЛЕВАНИЯХ МАТКИ И ЕЁ ПРИДАТКОВ

  14.01.01 – акушерство и гинекология

14. 01. 17 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Санкт - Петербург–2011

Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук Рухляда Николай Николаевич

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Багненко Сергей Фёдорович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ниаури Дарико Александровна

доктор медицинских наук, профессор Костючек Дина Фёдоровна

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских  наук,

профессор  Майстренко Николай Анатольевич

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «____» «___________» 2011 г.  в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 в Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта СЗО РАМН

(199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, дом 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН

Автореферат разослан «____» «_________________» 2011 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук                       Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин являются одной из наиболее частой причин госпитализации, составляя до 30% среди стационарных больных гинекологического профиля. Абсолютный рост частоты заболеваний за последние 15 лет характеризуется склонностью к длительному рецидивирующему течению, генерализации процесса и, несмотря на все достижения современной медицины, не исключает высокий риск угрозы жизни пациентки (Краснопольский В.И. и соавт., 2006; Боженков Ю.Г. и соавт., 2001; Серов В.Н., Панкова Е.О., 2004; Haggerty C.L. et al., 2003).

Развитие тяжёлого абдоминального сепсиса при деструктивных формах гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков является грозным осложнением, летальность при котором составляет от 20 до 65% (Белобородов В.Б., 2002; Гельфанд Б.Р., 2000). По данным D.C. Angus et al. (2001) летальность при сепсисе в США также сохраняется на уровне 28-50%. Примерно у 40% септических пациентов развивается септический шок, представляющий наиболее тяжёлую клиническую форму и прогностически неблагоприятную фазу генерализованой инфекции, летальность при которой составляет 70-80% (Багненко С.Ф., Гринёв М.В., 2005).

Антибактериальная терапия при абдоминальном сепсисе обеспечивает успешный результат лечения лишь в 15-20% случаев, а в 80% - адекватная своевременная хирургическая санация, предполагающая быстрое и точное установление диагноза абдоминального сепсиса, своевременное начало терапии, направленной на восстановление гомеостаза, органных нарушений, и, тем не менее, промедление с назначением адекватной стартовой антибактериальной терапии пациентам с тяжёлым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, характеризуется многократным снижением выживаемости в зависимости от возбудителя (Шляпников С.А. с соавт., 2010; Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., 2006; Подзолкова Н.М., Никитина Т.И., 2004).

В настоящее время большинство исследователей считают основным фактором в патогенезе развития разлитого перитонита и абдоминального сепсиса синдром кишечной недостаточности. Несоответствие спланхнической доставки кислорода его потреблению тканями кишки при перитоните с последующими реперфузионными поражениями приводит к утрате барьерной функции слизистой оболочкой кишечника, что, в свою очередь, способствует транслокации условно-патогенных микроорганизмов и поддержанию септического процесса даже при достаточно эффективной санации других очагов инфекции (Ярошенко И.Ф. и соавт., 2005; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2006).

В настоящее время доказано, что реперфузия обусловливает более тяжёлые повреждения тканей, чем ишемия, отсроченные повреждения органов через механизмы активации циркулирующих нейтрофильных гранулоцитов, генерацию септического каскада и синдром полиорганной недостаточности (Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Возианов А.Ф. и соавт., 1998; Самойленко Г.М. и соавт., 2004). Эффективность мероприятий общего воздействия значительно снижается вследствие феномена постишемической реперфузии с явлениями микроваскулярного и тканевого повреждения после ишемии – reflow-paradox, приводящего к усилению транслокации, энтеротоксикоза, развитию АС (Ярошенко И.Ф. и соавт., 2005; El-Assal O.N., Bessner G.E., 2005; Pierro A., Eaton S., 2004). В свете изложенного патогенетически обоснована необходимость ранней динамической оценки реперфузионной травмы кишечника, в первую очередь, с целью определения хирургической тактики. Проблема абдоминального сепсиса обусловлена не только течением гнойного перитонита, но и хирургической агрессией в ходе его лечения. В литературе нам не удалось обнаружить описание простого и надёжного метода динамической оценки степени реперфузионной травмы кишечника.

Наиболее перспективным в терапии интестинальной гипоперфузии в настоящее время является направление использования внутрипросветной энтеральной оксигенации перфтораном. Единичные сообщения о применении в эксперименте у пациентов с абдоминальным сепсисом внутрипросветного энтерального введения перфторана свидетельствуют о быстрой реоксигенации слизистой оболочки кишечника, восстановлении её функций, устранении вторичных реперфузионных повреждений, об уменьшении симптоматики септического синдрома и полиорганной недостаточности (Усенко Л.В. с соавт., 1999; 2000; 2001).

Приоритетным вопросом в проблеме абдоминального сепсиса в целом, и при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков в частности, остаётся вопрос его лечения, что и обусловливает поиск новых эффективных методов и технологий, предопределяя важность исследования.

Целью исследования явилась разработка этиопатогенетически обоснованных подходов и создание протокола комплексного лечения абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков у женщин репродуктивного возраста.

  В соответствии с указанной целью были поставлены и последовательно решены следующие задачи:

  1. Выявить клинические особенности тяжелого абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков, осложнённых распространённым перитонитом.
  2. Провести анализ информативности и прогностической ценности, используемых клинико-лабораторных и инструментальных методов в диагностике гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков, осложнённых распространённым перитонитом.
  3. Провести анализ значимости определения прокальцитонина плазмы в клинико-лабораторных критериях оценки выраженности полиорганной недостаточности у больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом вследствие гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков.
  4. Изучить диагностическую информативность интраоперационной и послеоперационной оценки степени микрогемодинамических нарушений мезентериального кровотока при абдоминальном сепсисе у больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков.
  5. Разработать критерии и классификацию степени микроциркуляторных нарушений и выраженности полиорганной недостаточности, оценить их клиническую и прогностическую значимость для комплексной коррекции полиорганной недостаточности у больных с тяжёлым абдоминальным сепсисом при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков.
  6. Разработать протокол терапии абдоминального сепсиса, включающий энтеральную терапию оксигенированным перфтораном, выявить механизм влияния, оценить клиническую и экономическую эффективность использования протокола комплексного лечения.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Выявлены особенности клинического течения тяжёлого абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков, осложнённых распространённым перитонитом.

Проведен анализ анамнестических и клинических данных, определена их диагностическая чувствительность как факторов, предполагающих наличие абдоминального сепсиса у больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков.

Определены диагностическая чувствительность и прогностическое значение используемых методов диагностики гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков, определена их роль диагностике перитонита. Выявлены критерии клинико-инструментальных методов диагностики, имеющие высокую положительную предиктивную ценность, специфичность и чувствительность в отношении диагностики гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков и ранней верификации перитонита.

Определена значимость, прогностическая ценность определения прокальцитонина плазмы при абдоминальном сепсисе вследствие гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков, разработана клинико-лабораторная дифференциально-диагностическая программа оценки тяжести состояния больных с данной патологией.

Впервые получены данные о микрогемодинамике стенки тонкой кишки при абдоминальном сепсисе гинекологического происхождения, изучена роль микроциркуляторных нарушений в патогенезе развития абдоминального сепсиса. Доказано, что отсутствие целенаправленной коррекции имеющихся микроциркуляторных нарушений тонкой кишки и протекции её в период реперфузии, является основной причиной прогрессирования абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде при полном одноэтапном удалении очага деструкции.

Изучен механизм влияния оксигенированного перфторана на микрогемодинамику тонкой кишки у больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков, осложнённых абдоминальным сепсисом при энтеральном введении в комплексе лечебных мероприятий, определены критерии для внутрипросветной терапии перфтораном. 

Практическая значимость работы

Дана характеристика тяжёлого абдоминального сепсиса, развившегося вследствие гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков.

Определена диагностическая информативность и чувствительность симптомов заболевания, клинико-инструментальных методов диагностики гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков, осложнённых абдоминальным сепсисом.

Усовершенствованы методики выполнения рентгенографического и ультразвукового исследований при данной патологии.

Разработан и оптимизирован диагностический алгоритм при абдоминальном сепсисе у больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков, позволяющий сократить длительность предоперационной подготовки, и уменьшить частоту релапаротомии.

Обосновано определение прокальцитонина плазмы, как основного лабораторного маркера, позволяющего объективизировать синдром полиорганной недостаточности, определить риск развития абдоминального сепсиса.

Внедрена в практику оригинальная методика динамической оценки степени нарушений микроциркуляции стенки тонкой кишки. Обосновано патогенетическое значение нарушений микрогемодинамики стенки тонкой кишки в развитии абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков. На основании степени и характера микрогемодинамических нарушений в стенке тонкой кишки предложены критерии рационального выбора объёма хирургического лечения и коррекции интенсивности проводимой терапии в послеоперационном периоде. Доказана высокая чувствительность и специфичность данной методики.

Разработана клинико-морфологическая классификация тяжести абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков, позволяющая не только достоверно оценивать тяжесть состояния больных исследуемой группы, но и проводить мониторинг, оценку эффективности и своевременную коррекцию проводимой терапии.

Внедрён в практику протокол терапии абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков, основанный на коррекции микрогемодинамики тонкой кишки фармакологическими препаратами и энтеральной терапией перфтораном, позволяющий снизить частоту ранних послеоперационных осложнений, сократить время пребывания пациенток в стационаре, уменьшить летальность.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Степень микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки при абдоминальном сепсисе у больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков определяет тяжесть функциональных, гомеостатических и морфологических изменений жизненно важных органов и систем.

2. Оценка степени микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки и определение уровня прокальцитонина плазмы крови являются достоверными методами диагностики абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков.

3. Разработанная клинико-морфологическая классификация абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков, основанная на визуальной оценке степени микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки, позволяет проводить мониторинг эффективности проводимой терапии, её своевременную коррекцию и с высокой степенью точности прогнозировать результаты лечения.

4. Использование разработанного протокола диагностики и лечения абдоминального сепсиса улучшает результаты лечения  больных с данной патологией за счет снижения частоты ранних послеоперационных осложнений.

Апробация и внедрение результатов в практику. Материалы диссертации доложены на российских и международных конференциях (научно-практическая конференция, посвящённая 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя, г. Санкт-Петербург, 2000; I Кубанский конгресс по гинекологии, г. Краснодар, 2000; международный конгресс «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», г. Москва, 2002; Всероссийская научная конференция, посвящённой 100-летию со дня рождения профессора И.Д.Житнюка, Санкт-Петербург, 2003; Всеармейская научно-практическая конференция  и сборов военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии», Санкт-Петербург, 2003; Х Поволжская конференция акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии», Саратов, 2005; Международный научный конгресс «Оперативная гинекология - новые технологии»; Санкт-Петербург, 2006; VIII  Всероссийская конференция Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям, Москва, 2010.

Основные положения диссертации внедрены в  работу  клиники неотложной гинекологии ГУ «Санкт-Петербургский НИИ скорой помощи им И.И. Джанелидзе», в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова,  циклов усовершенствования и повышения квалификации врачей на базе НИИ СП.

По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 14 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, клинической характеристики обследованных женщин,  глав с результатами собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка  литературы,  включающего 352 источника (225 отечественных и 127 зарубежных), и 2-х приложений. Материалы диссертации изложены на 206 страницах машинописного текста, иллюстрированы 43 таблицами, 37 рисунками и 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в отделении неотложной гинекологии научно-исследовательского института им. И.И. Джанелидзе (НИИ СП) (директор – член-корреспондент РАМН,  профессор Багненко С.Ф.). Для решения поставленных задач в период с 1994 по 2010 гг. были обследованы 732 пациентки  в возрасте от 16 до 52 лет (средний возраст 37,6+9,2 лет), поступившие в НИИ СП в экстренном порядке с гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков (ГВЗМиП), осложнёнными разлитым перитонитом (РП). Типы гнойного поражения внутренних гениталий и степень вовлечения в гнойный процесс смежных органов брюшной полости представлены в таблице 1.

  Таблица  1

Типы гнойного поражения внутренних гениталий, экстрагенитальные гнойные очаги в исследуемой группе больных (общий пул, n=732)


Тип, степень абсцедирования

Исследуемый контингент больных (n=732)

Абс.

%

Одностороннее абсцедирование придатков матки

584

79,8

Двухстороннее абсцедирование придатков матки

148

20,2

Метроэндометрит (в т.ч. на фоне ВМК)

321

43,8

Гнойный параметрит (в т.ч. верхний боковой параметрит, абсцесс Дюпюитрена)

57

7,8

Кишечно-генитальные, пузырно-генитальные свищи

84

11,5

Гнойный оментит

701

95,8

Вторичный аппендицит

112

15,3

Абсцессы брюшной полости (межкишечные, поддиафрагмальные)

81

11,1

Итого

2088*

* значение превышает число больных, так как в большинстве случаев имело место сочетание описанных изменений

В соответствии с целью и задачами настоящего исследования, больные были распределены по профильным выборкам в зависимости от наличия синдрома полиорганной недостаточности (ПОН) и применения разработанного нами протокола коррекции нарушений микроциркуляции кишечной стенки под контролем оригинального метода динамической биомикроскопии сосудистого русла тонкой кишки (ДБ) (табл. 2).

Таблица 2

Распределение обследованных больных по группам

  Выборки

-1-

Протокол+

-2-

Протокол-

Всего

«А»

Отсутствие ПОН

51

372

423

«Б»

Наличие ПОН

126

183

309

Итого

177

555

=732

Первую группу составили 177 пациенток, которым применяли разработанный протокол диагностики и терапии, во вторую группу вошли 555 женщин без применения протокола. Выделены также  выборки «А» и «Б» в зависимости от отсутствия (n=423) или наличия (n=309) синдрома ПОН. Подобный подход позволил выделить 4 когорты сравнения пациенток: 1А (n=51), 1Б (n=126), 2А (n=372), 2Б (n=183). В ходе проводимого исследования в пределах групп сравнения были выделены когорты пациенток в зависимости от требуемых целей.

Исследования проводили как в реальном времени, так и по результатам ретроспективного анализа архивных материалов.

Все больные при поступлении обследованы в соответствии с приказом МЗ РФ №323 от 05.12.1998 г. «Об отраслевых стандартах объёмов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонаталогии».

Всем больным проводилось клиническое и лабораторное обследование. Кроме общесоматического, гинекологического обследования, в работе использованы  также специальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и малого таза, рентгенография брюшной полости, грудной клетки, спиральная компьютерная томография (СКТ), лапароцентез, кульдоцентез, лапароскопия.

С целью выявления степени нарушения регионарной микрогемодинамики и обоснования показаний к интубации кишки применяли разработанный нами метод динамической биомикроскопии сосудистого русла тонкой кишки при помощи микрогистероскопа производства Richard Wolf, Германия, с возможностью увеличения в 50-200 раз.  Интраоперационно путём контакта микрогистероскопа со стенкой тонкой кишки проводилась оценка адекватности кровотока в 4-6 точках. Дифференцированное исследование в различных отделах кишечной трубки позволяло избежать ошибок, связанных с гипердиагностикой при оценке микрогемодинамики участков кишки, входивших в ложе абсцесса (-ов), и получить представление о микрогемодинамике тонкой кишки в целом. Размеры тубуса микрогистероскопа (длина – 30,0 см, диаметр – 0,3 см) позволяют осматривать органы, расположенные вдали от разреза (лапароскопического порта), и участки кишки, которые не выводили в лапаротомный разрез (короткая брыжейка кишки, фиксация спайками и пр.).  В послеоперационном периоде микрогистероскоп вводили через дополнительный порт в брюшной стенке в положениях больной лёжа и на боку, что, вследствие смещения органов брюшной полости, позволяло оценивать состояние регионарной микрогемодинамики в нескольких (не менее, чем в 4х) точках.

Оценку кровотока проводили по 4 параметрам в соответствии с критериями нарушений микроциркуляции в кишечнике по Белому В.Я. (1981), представленными в таблице 3.

Таблица 3

Критерии нарушений микроциркуляции в кишечнике (по Белому В.Я., 1981)

Показатели

Характеристика

Оценка в баллах

Скорость кровотока

Поток крови сплошной, отдельные эритроциты неразличимы

0

Отдельные эритроциты ясно различимы

1

Явное замедление кровотока

2

Прерывистость кровотока

3

Полный стаз

4

Агрегация эритроцитов

Агрегации нет

0

Агрегаты нестойкие, распадающиеся

1

Мелкие агрегаты, проходящие через капилляры

2

Плотность функционирующих капилляров

До 100%

0

До 70%

1

От 70 до 30%

2

Меньше 30%

3

Диапедез эритроцитов

Диапедеза нет

0

Диапедез единичных эритроцитов

1

Выход большого числа эритроцитов

2

Скорость кровотока, степень агрегации эритроцитов, их диапедез за пределы сосудистой стенки и количество функционирующих капилляров определяли в баллах и в общей оценке учитывали суммарный результат. Максимальный отрицательный результат достигал 11 баллов.

Лабораторное обследование включало общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, коагулограмму, исследование гемореологических свойств крови, определение концентрации прокальцитонина плазмы, бактериологические исследования крови, влагалищного отделяемого, цервикального канала, полости матки, гноя из полостей абсцессов, брюшной полости, мокроты, морфологическое и гистологическое исследование операционного материала.

С целью получения математико-статистической информации на основании полученных данных проведена двухэтапная  работа:  на  первом этапе  осуществлялся  сбор информации с помощью специально разработанной базы данных,  позволяющей получать массивы информации, и на  втором  этапе  -  собственно  математико-статистическая  обработка массивов данных.

В исследовании определяли диагностическую чувствительность, специфичность каждого из методов, предиктивную ценность каждого из основных рентгенологических и ультразвуковых признаков паретической непроходимости кишки. Расчёты проводили по четырёхпольной таблице (Gordon J. D. et al., 1993), представленной на рисунках 1 и  2.


Заболевание

+

-

Тест

+

a

b

-

c

d

Рис. 1. Четырёхпольная таблица по Gordon J. D. (1993).

Расчёты проводились по формулам:

  Чувствительность =

  Специфичность =

Положительная предиктивная ценность =

Рис. 2. Методика расчёта чувствительности, специфичности и положительной предиктивной ценности метода.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов вариационной статистики на ПЭВМ Pentium 800MHz /32/4.0 Gb с применением программ Microsoft Excel 7.0, имеющих надстройку для математического и статистического анализа данных, и SPSS (Ver. 8.1) в операционной среде Windows 2000TM. Дизайн исследования разработан в соответствии с принципами современной доказательной медицины (Evidence Based Medicine Working Group).

Результаты исследования

Из числа всех обследованных 621 (84,8%) пациентка направлена женскими консультациями и/или доставлена санитарным транспортом, 84 (11,5%) обратились в приёмное отделение самостоятельно, 27 (3,7%) переведено из специализированных стационаров.  В 23,7% случаев больные  поступали  в стационар с диагнозом «острый живот», в 23,2% – «разлитой перитонит», в 21,3% – «пельвиоперитонит» и в 15,0% – «острый аппендицит». Диагноз «гемоперитонеума» («разрыв кисты яичника», «внематочная беременность» и т.п.) установлен в 7,8% случаев, «острая кишечная непроходимость» и клиника «псевдонепроходимости» (запоры, вздутие живота, дискомфорт после приема пищи) – в 4,3% случаев. У 4,8% больных направительный диагноз не подразумевал заболевания брюшной полости: «пневмония», «почечная колика», «острая дыхательная недостаточность», «острая задержка мочи» и др.

На основании анализа анамнестических данных, структуры экстрагенитальных заболеваний в исследуемых группах больных определены наиболее значимые факторы риска, имеющие высокий уровень корреляции к частоте ранних послеоперационных осложнений: носительство внутриматочного контрацептива (ВМК) (r=0,82), наличие анемии (Hb<90 г/л) (r=0,71), заболевания печени (в т.ч. хронический гепатит «С») (r=0,70) и ожирение (r=0,67).

Анализ общесоматического обследования подтверждает данные литературы о стёртом клиническом течении распространённого перитонита при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков. Распространённость перитонеальной симптоматики только при пальпаторном исследовании отличалась от объективной картины поражения брюшины при интраоперационной верификации перитонита в обеих выборках групп 1 и 2. В 51  случае (7,0% от общего числа больных, n=732) перитонит либо не диагностировали, либо устанавливали диагноз «пельвиоперитонит», в 249 случаях (34%) диагностировали «местный неотграниченный перитонит» при наличии субтотального поражения брюшины. Уровень гиподиагностики распространённости перитонита в выборке «А» составил 41,9%, в выборке «Б» – 39,8%, что в общей массе обследованных больных составило 41,0%. Чувствительность диагностики распространённости перитонита только на основе жалоб, анамнеза и физикального исследования для больных с разлитым перитонитом без синдрома ПОН составила 0,58, с синдромом ПОН – 0,60. Подобная стёртая клиническая картина разлитого перитонита несомненно требует привлечения инструментальных методов исследования и диктует необходимость максимально точной оценки тяжести общего состояния больной с возможностью раннего прогнозирования течения заболевания. При обследовании больных с перитонитом диагностический поиск состоит из следующих параллельно проводимых направлений диагностики: определение распространённости перитонита, выявление источника перитонита, определение тяжести состояния больной.

Выявление источника распространённого перитонита при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков характеризуется низким уровнем верификации диагноза без привлечения аппаратных и инструментальных методов обследования. Только на основании влагалищного исследования источник разлитого перитонита гинекологического происхождения верифицирован в 60,9% случаев, у пациенток с перитонитом без ПОН (выборка «А») – в 62,4%, у пациенток с синдромом ПОН (выборка «Б») – в 58,9% .

При определении тяжести состояния больных при поступлении у 22,7% пциенток группы 2 состояние расценено как «удовлетворительное», у 61,3% – как «средней тяжести», у 16,0% – «тяжёлое». В процессе последующей предоперационной подготовки и интраоперационной диагностики «удовлетворительное» состояние у всех 22,7% больных перерасценено как «средней тяжести» и «тяжёлое», а у 33,0% пациенток группы 2 диагностирован синдром ПОН различной степени тяжести. У 134 пациенток при поступлении тяжесть состояния оценивали по шкале SOFA. В результате проведенного линейного регрессионного анализа  получен прогностический индекс (% осложнений = 8,9 Х балл SOFA – 1,3), который аппроксимирует исходные данные со степенью точности R-квадрат = 0,75, что свидетельствует о том, что полученная модель, а, следовательно, и шкала SOFA, позволяют прогнозировать процент осложнений в послеоперационном периоде с точностью 75,31%. При оценке состояния как «удовлетворительное», «средней тяжести»» и «тяжёлое» получен индекс с крайне низким уровнем аппроксимации 0,37. Поэтому прогнозирование результатов лечения тяжелого абдоминального сепсиса следует проводить с привлечением интегральных шкал оценки органной недостаточности.

В исследовании определена диагностическая чувствительность, специфичность и положительная предиктивная ценность рентгенологических, ультразвуковых признаков перитонита, спиральной компьютерной томографии, лапароцентеза и диагностической лапароскопии. Выявлены рентгенологические и ультразвуковые маркеры, обладающие совокупной чувствительностью 0,998, специфичностью 0,710 и положительной предиктивной ценностью 0,996: чаши Клойбера, поддиафрагмальные, межкишечные абсцессы, утолщение кишечной стенки более 3 мм, увеличение диаметра кишки свыше 4 см, снижение перистальтической активности кишки. Выявление данных признаков на дооперационном этапе позволяет диагностировать разлитой перитонит у 96,8% больных. Этот показатель достоверно выше по сравнению с аналогичным показателем без применения данных методов (или с применением только одного из методов) – 59,0%, p<0,001. Следует отметить, что рентгенологическое исследование должно включать в обязательном порядке обзорную рентгеноскопию и рентгенографию  грудной клетки и брюшной полости. При обзорной рентгеноскопии грудной клетки имеет значение высота стояния диафрагмы, ее подвиж­ность, наличие базального плеврита, признаков пневмонии, респираторного дистресс-синдрома и т.д. Все эти признаки при правильной их оценке могут служить ориентировочными данными для суждения о наличии перитонита.

Из общего количества выполненных УЗ-исследований (n=396), в 25,8% случаев УЗ-исследование выполняли без наполнения мочевого пузыря, в 60,9% с наполнением, а 13,4% случаях  контрастировали прямую кишку с целью создания дополнительного акустического окна (до 300,0 мл физиологического раствора в эластичном контейнере). Такой подход позволил выделить три категории в исследуемых выборках больных и определить наиболее приемлемые условия для выполнения ультразвукового исследования. Неприемлемо низкой диагностической чувствительностью в отношении выявления источника воспаления обладает УЗ-исследование с опорожнённым мочевым пузырём – 0,097 и 0,068 в выборках «А» и «Б» соответственно. При наполненном мочевом пузыре чувствительность диагностики возрастает до 0,595 в выборке «А» и до 0,583 в выборке «Б». Дополнительное контрастирование прямой кишки позволяет повысить чувствительность метода до 0, 778 и 0,787 в исследуемых выборках. Таким образом, применение УЗИ позволяет диагностировать разлитой перитонит в 66,7% и верифицировать диагноз до операции в 77,8%.

Спиральная компьютерная томография выполнена у 41 (5,6%) пациентки – 19 (4,5%) выборки «А» и 22 (7,1%) выборки «Б» (все – пациентки группы 1). Компьютерную томографию выполняли у этих больных с целью диагностики источника перитонита, уточнения расположения гнойного образования, степени распространённости процесса и степени вовлечения в гнойный процесс смежных органов и структур (толстой, тонкой кишок, мочевого пузыря, степень распространённости гнойного процесса в параметральной клетчатке). Показаниями к выполнению СКТ в нашем исследовании являлись:

  • признаки нарушения пассажа мочи на стороне гнойного поражения придатков матки: эхографические признаки блока почки или умеренное расширение лоханки почки в сочетании с мочевым синдромом (протеинурия более 0,03 г/л, лейкоцитурия свыше 20 в полях зрения, микрогематурия – эритроцитов свыше 5 в полях зрения, цилиндрурия – наличие зернистых и/или гиалиновых цилидров в полях зрения);
  • клинические и/или эхографические признаки формирующегося или функционирующего генитального свища (генитально-брюшностеночный, придатково-мочевой, придатково-влагалищный, придатково-кишечный и т.п.);
  • любые косвенные признаки параметрита.

Диагностическая чувствительность СКТ составила 0,963 (в выборке «А» – 0,969, в выборке «Б» – 0,961) – что значительно выше, чем при  УЗИ. Однако, следует учитывать, что метод УЗИ более приемлем для динамического обследования больных и диагностики послеоперационных осложнений, находящихся в АИР на ИВЛ или ВВЛ. В нашем исследовании выполнение СКТ у 49 пациенток группы 1 позволило выявить и определить синтопию органов и структур в следующих наблюдениях – 17 (41,5%) случаев перфорации абсцесса в мочевой пузырь, 11 (26,8%) наблюдений вовлечения нижней трети сигмовидной кишки с перфорацией её, 5 (12,2%) – вовлечения в абсцесс аппендикса и гнойного расплавления купола толстой кишки, у 8 (19,5%) больных – гнойный параметрит, в 5 (12,2%) – абсцесс Дюпюитрена и 3 (7,3%) – верхний боковой параметрит с формированием паранефральной флегмоны.

Изучение информативности диагностической лапароскопии показало, что выраженный спаечный процесс, наличие раздутых петель тонкой кишки, массивная инфильтрация тканей может низводить чувствительность диагностической лапароскопии в отношении поиска источника перитонита до 0,53 и 0,42  в выборках «А» и «Б» соответственно. Так, в 107 наблюдениях подтверждался разлитой гнойный перитонит без обнаружения источника воспаления в силу указанных причин (общая диагностическая чувствительность метода – 0,46). А верификация перитонита при лапароскопии достигала самой высокой диагностической чувствительности – 1,0. 

Кульдоцентез (лапароцентез), выполненный в 39 (0,05%) наблюдениях  – 12 (2,8%) наблюдениях в выборке «А» и 27 (8,7%) в выборке «Б» показал высокую диагностическую чувствительность метода в верификации перитонита – 0,988, в отношении источника перитонита чувствительности метода не выявлено.

Попытка верификации перитонита только на основании лабораторных и физикальных данных является ошибочной тактикой при данном осложнении, поскольку позволяет диагностировать его всего в 59,0% случаев. Все пациентки, поступившие в стационар с указанием на воспалительный процесс в брюшной полости, с жалобами на боли в животе, сухость во рту, рвоту и повышение температуры выше субфебрильных цифр подлежат дальнейшему инструментальному обследованию.

При выявлении косвенных признаков с низкой чувствительностью и низкой положительной предиктивной ценностью исследование должно быть дополнено кульдо(лапаро)центезом либо диагностической лапароскопией в зависимости от тяжести состояния пациентки.

Параллельный поиск источника перитонита предполагает обязательное выполнение влагалищного исследования и исполнение ультразвукового исследования с наполненным мочевым пузырём (чувствительность методики 0,60), а по возможности – с контрастированием прямой кишки (чувствительность методики 0,78). Данный этап характеризуется выявлением источника перитонита до 77,8% случаев. Отсутствие результатов при косвенных признаках ГВЗМиП, или диагностика абсцесса в малом тазу более 10,0 см, и/или признаках нарушения пассажа мочи на стороне гнойного поражения придатков матки, клинических и/или эхографических признаках формирующегося или функционирующего генитального свища, признаках гнойного параметрита показано выполнение спиральной компьютерной томографии (СКТ). Применение СКТ  позволило верифицировать диагноз практически в 100% случаев.

Объём предоперационного обследования зависит от тяжести состояния больных. При тяжёлом абдоминальном сепсисе с необходимостью проведения искусственной вентиляции лёгких, привлечение методов диагностики естественно смещается в сторону использования инвазивных методик, ориентированных на быстрый результат выявления распространённого перитонита.

Статистический анализ данных показал, что применение дифференцированной диагностической тактики в отношении группы 1 (n=177) позволило достоверно уменьшить время от поступления в стационар до операции по сравнению с контрольной группой (555 наблюдений) с 17,0±7,2 часов до 8,4±1,2 часов, p<0,001 (рис. 3).

Рис. 3. Длительность предоперационной подготовки в исследуемых группах больных

*** p<0,001 по сравнению с показателем выборки «А», группы 1

*** p<0,001 по сравнению с показателем выборки Б, группы 1

Возможность реализации операционного плана в группе 1 составила 97,7% (173 наблюдения), в то время, как в контрольной группе – 90,3% (501 наблюдение). Такая разница в возможности реализации тактических решений обусловлена более полным обследованием, адекватной подготовкой больной, изначальным расширением операционной бригады специалистом соответствующего профиля, обладающего требуемой для данного вмешательства квалификацией.

Согласно предложенному R. Bone (1991) ранжированию больных сепсисом и собственным представлениям о развитии и прогрессировании абдоминального сепсиса все больные группы 1 при поступлении в стационар были распределены на 4 когорты:

    • Когорта 1 – пациентки c незначительно выраженной системной воспалительной реакцией – SIRS один признак, SOFA 0 баллов – n=26, (выборка А).
    • Когорта 2 - пациентки c двумя признаками SIRS, SOFA 0 баллов – n=17, (выборка А).
    • Когорта 3 – пациентки с тремя признаками SIRS, SOFA 2 балла – n=77, (выборки А – n=8, Б – n=69).
    • Когорта 4 – пациентки с двумя и более признаками SIRS, SOFA более 2 баллов – n=57, (выборка Б).

Критерии SIRS имеют достаточно низкую специфичность, и задачей диагностики абдоминального сепсиса является разработка дополнительных критериев, позволяющих с высокой чувствительностью выделить популяцию пациентов с риском/наличием органной дисфункции, риском/наличием АС, вероятностью неблагоприятного исхода, определить показания для нахождения больных в АИР и оценить эффективность проводимой терапии.

Мы проводили исследование уровня прокальцитонина плазмы крови как достоверного критерия наличия абдоминального сепсиса до оперативного вмешательства, на 1-е, 3-и и 5-е сутки послеоперационного периода.                

Показатели уровня концентрации прокальцитонина закономерно увеличиваются с увеличением числа признаков SIRS и баллов органной недостаточности по SOFA. Так, у пациенток когорты 1 среднее значение уровня прокальцитонина плазмы крови до операции составляет 0,1±0,02 нг/мл, у пациенток когорты 2 – 1,1±0,03 нг/мл, в когортах 3 и 4 составляет 4,3±0,2 и 7,7±1,0 нг/мл соответственно (Табл. 4). Различия достоверны для всех пар значений с критерием достоверности р<0,001, а степень корреляции средних значений уровня прокальцитонина к числовому значению когорты – 1-2-3-4, а следовательно выраженности признаков SIRS и баллов SOFA, составляет r=0,99.

Таблица 4

Показатели прокальцитонина в исследуемых когортах группы 1

на дооперационном этапе

Группы больных

Уровень прокальцитонина

(нг/мл)

когорта 1

n=26

когорта 2

n=17

когорта 3

n=77

когорта 4

n=57

0,1±0,02***

1,1±0,03

4,3±0,2

7,7±1,0

*** - р<0,001 для всех пар сравнений

Полученные данные позволяют предположить высокую диагностическую ценность метода и включить его в критерии дооперационной диагностики абдоминального сепсиса.

Посуточные изменения концентрации прокальцитонина имеют следующие закономерности. В первые сутки послеоперационного периода уровень прокальцитонина у больных когорты 1 (SIRS один признак, SOFA 0) баллов составил 0,1±0,04 нг/мл, у больных когорты 2 (SIRS два признака, SOFA 0 баллов) – 1,1±0,09 нг/мл, в когорте 3 с тремя признаками SIRS, SOFA 0-2 балла – 4,1±0,9 нг/мл и у пациенток когорты 4 с двумя и более признаками SIRS, SOFA более 2 баллов – 6,8±1,9 нг/мл. Здесь имеются достоверно значимые различия уровня прокальцитонина между когортами 1, 2 и 3 (р<0,001). Однако среднестатистический разброс данных нивелирует в первые сутки индивидуальную диагностическую ценность между когортами 3 и 4, сохраняя при этом групповую (Табл. 5).

Таблица 5

Показатели прокальцитонина в исследуемых когортах группы 1 к концу первых суток послеоперационного периода

Группы больных

Уровень прокальцитонина

(нг/мл)

когорта 1

n=26

когорта 2

n=17

когорта 3

n=77

когорта 4

n=57

0,1±0,04***

1,1±0,09

4,1±0,9

6,8±1,9

*** - р<0,001 для всех пар сравнений

Третьи сутки послеоперационного периода характеризуются снижением уровня прокальцитонина в когорте 1 до 0,06±0,04 нг/мл, в когорте 2 – 0,3±0,03 нг/мл, в когортах 3 и 4 – 2,6±0,3 нг/мл и 4,1±0,5 нг/мл соответственно. Здесь мы имеем достоверно значимые различия во всех парах значений (р<0,001), как и при предоперационном исследовании (Табл. 6).

Таблица 6

Показатели прокальцитонина в исследуемых когортах группы 1

на третьи сутки послеоперационного периода

Группы больных

Уровень прокальцитонина

(нг/мл)

когорта 1

n=26

когорта 2

n=17

когорта 3

n=77

когорта 4

n=57

0,06±0,04 ***

0,3±0,03

2,6±0,3

4,1±0,5

*** - р<0,001 для всех пар сравнений

На пятые сутки послеоперационного периода прокальцитонин в плазме крови у больных когорты 1 не определяется, у пациенток когорты 2  составил – 0,1±0,09 нг/мл, в когортах 3 и 4 – 0,6±0,09  и 1,2±0,7 нг/мл соответственно (Табл. 7). Достоверно значимых различий в когортах 1 и 2 не выявлено вследствие большого значения среднестатистического отклонения (m), однако, для пациенток когорт 2, 3 и 4  различия достоверно значимы для всех пар значений (р<0,001).

Таблица 7

Показатели прокальцитонина в исследуемых когортах группы 1

на пятые сутки послеоперационного периода

Группы больных

Уровень прокальцитонина

(нг/мл)

когорта 1

n=26

когорта 2

n=17

когорта 3

n=77

когорта 4

n=57

0

0,1±0,09***

0,6±0,09

1,2±0,7

*** - р<0,001 для всех пар сравнений

Полученные значения прокальцитонина в комплексной диагностике тяжести состояния больных с абдоминальным сепсисом на дооперационном этапе являются достоверными. Уровни прокальцитонина, соответствующие клинико-лабораторным данным представлены в таблице 8.

Таблица 8

Концентрация прокальцитонина в соответствии

с клинико-лабораторными данными группы 1.

Когорты обследованных больных

Концентрация прокальцитонина (нг/мл)

1. SIRS один признак, SOFA 0 баллов

0 – 0,12

2. SIRS 2 признака, SOFA 0 баллов

0,12 – 1,13

3. SIRS 2 признака, SOFA балла

1,13 – 4,5

4. SIRS 3 признаков, SOFA >2 баллов

> 4,5

Таким образом, концентрация прокальцитонина в крови до 1,13 нг/мл свидетельствует об абдоминальном сепсисе без органной недостаточности, при уровне 1,13 – 4,5 нг/мл можно предполагать развитие органной недостаточности по 1 – 2 системам (ПОН лабораторного уровня – расстройства функционирования органов при сохранении основных показателей гомеостаза). Если уровень прокальцитонина  превышает 4,5 нг/мл, то это свидетельствует о прогрессировании полиорганной недостаточности.

При сравнении динамики изменений уровня прокальцитонина плазмы больных общей группы и пациенток с прогрессирующим течением заболевания (n=13) следует отметить повышение уровня прокальцитонина и появление достоверно значимых различий с третьих суток послеоперационного периода (Табл. 9)

Таблица 9

Динамика уровня прокальцитонина в исследуемых группах больных

Группы больных (n=177)

Уровень прокальцитонина (нг/мл)

До операции

Первые сутки

Третьи сутки

Пятые сутки

Когорта 1 (n=26)

0,1±0,02

0,1±0,04

0,06±0,04

0

Когорта 2 (n=17)

1,1±0,03

1,1±0,09

0,3±0,03

0,1±0,09

Когорта 3 (n=77)

4,3±0,2

4,1±0,9

2,6±0,3

0,6±0,09*

Когорта 4 (n=57)

7,7±1,0

6,8±1,9

4,1±0,5

1,2±0,7**

  * p< 0,05 по сравнению с соответствующим показателем когорты 3 (третьи сутки)

** p< 0,05 по сравнению с соответствующим показателем когорты 4 (третьи сутки)

  Таблица 10

Динамика уровня прокальцитонина у больных с прогрессированием заболевания

Уровень прокальцитонина (нг/мл)

До операции

Первые сутки

Третьи сутки

Пятые сутки

Когорта 1 (n=0)

-

-

-

-

Когорта 2 (n=0)

-

-

-

-

Когорта 3 (n=3)

4,2±0,02

4,2±1,1

4,6±0,4

6,6±0,1*

Когорта 4 (n=5)

7,9±0,09

6,9±1,3

7,1±0,4

7,2±0,9**

  * p< 0,05 по сравнению с соответствующим показателем когорты 3 (третьи сутки)

** p< 0,05 по сравнению с соответствующим показателем когорты 4 (третьи сутки)

Таким образом, снижение уровня прокальцитонина в послеоперационном периоде в исследуемых когортах больных отражает уменьшение воспалительного ответа организма, а достоверный рост уровня прокальцитонина (и/или отсутствие снижение уровня) с третьих суток позволяет предположить прогрессирование абдоминального сепсиса. Соответственно, полученные результаты определяют метод в качестве мониторинга и оценки эффективности проводимой терапии.

Согласно представлению, что нарушение микроциркуляции кишки является основным звеном патогенеза абдоминального сепсиса нами разработан метод интраоперационного и послеоперационной динамической биомикроскопии (ДБ) сосудистого русла тонкой кишки при ГВЗМиП, осложнённых разлитым перитонитом. При интраоперационном выполнении ДБ определено, что если исходная оценка нарушений микроциркуляции находилась в пределах до 5 баллов, то после устранения источника воспаления и санации брюшной полости в течение первых двух суток в большинстве случаев наступал регресс этих нарушений. Декомпрессия тонкой кишки в этих случаях, как правило, не требовалась. Сумма баллов в этих случаях складывалась из снижения скорости кровотока до различимости отдельных эритроцитов, уменьшения количества функционирующих капилляров не ниже 80%. В некоторых случаях могли образовываться единичные, легко распадающиеся мелкие агрегаты эритроцитов, так же как и единичные эритроциты могли обнаруживаться за пределами сосудистой стенки. При визуальной оценке в этих наблюдениях отмечалась гиперемия серозного покрова кишки, сниженной перистальтическая активность кишки, незначительное растяжение её. Оценка по шкале SOFA для данной категории составила 0 – 2 балла. В эту категорию вошли все пациентки когорт 1, 2 (43 наблюдения) и 67 (87,0%) пациенток когорты 3.

При исходной оценке нарушений микроциркуляции 5-7 баллов микроскопическая картина была представлена снижением функционирующих капилляров ниже 70%, замедлением скорости кровотока до различимости отдельных эритроцитов. При этом отмечались единичные стойкие агрегаты эритроцитов, плазматические капилляры и большое количество эритроцитов вне сосудистого русла. Обращали на себя внимание вазодилятация всех элементов сосудистого русла, микроварикоз, большое число шунтов. Визуальной оценке состояния тонкой кишки соответствовало отсутствие перистальтики, значительное растяжение кишки (свыше 4,0 см в диаметре), единичные геморрагии по стенке. Во всех случаях выполнялась интубация кишки с декомпрессионной целью.

Большая часть пациенток в этой категории относилась к когорте 4 (пациентки с двумя и более признаками SIRS, SOFA более 2 баллов) – 51 (89,5%), 10 (13%) – к когорте 3. Средний балл по шкале SOFA для данной категории составил 4,2±2,2.

Оценка нарушений микроциркуляции в исследуемой группе больных свыше 7 баллов наблюдалась нами в 6 (3,4%) случаях: все наблюдения относятся к когорте 4 – визуально определялось стойкое отсутствие перистальтики, обширные множественные сливающиеся кровоизлияния под серозную оболочку, изменение цвета кишки до серо-грязного, отложения большого количества фибрина. Во всех этих наблюдениях ранний послеоперационный период осложнён эрозивно-язвенным поражением желудочно-кишечного тракта с геморрагическим синдромом. При интраоперационной биомикроскопии выявляли грубые нарушения кровотока в микрососудах, образование стойких нераспадающихся агрегатов, выход большого количества эритроцитов за пределы сосудистого русла, образование в сосудах пузырьков газа. Средний балл по шкале SOFA для данной категории составил 9,9±2,2.

Таким образом, на основании визуальной и биомикроскопической оценок состояния кишки, основных показателей интоксикации и интегрированной шкальной оценке тяжести синдрома ПОН, повреждения микрогемодинамики при разлитом перитоните можно условно разделить на три степени – до 5 баллов, 5-7 баллов, свыше 7 баллов. То есть состояние компенсации, субкомпенсации и декомпенсации микроциркуляции кишечной стенки. Доказано, что биомикроскопическая выраженность микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки отражает тяжесть структурно-морфологических изменений. У умерших больных гистологическое исследование кишечной стенки подтверждает характер прижизненных нарушений микроциркуляции. Основными параметрами декомпенсированных изменений в стенке толстой кишки был некроз эпителия ворсинок, десквамация ворсинок, кровоизлияния в строме ворсинок распространялись до мышечной пластинки слизистой оболочки, имея массивный, сливной характер. Характерным являлось разрушение мышечных волокон в мышечном слое, а также выраженная дистрофия нервных ганглиев, тромбозы и кровоизлияния. На основании проведенного исследования микроциркуляторного русла тонкой кишки при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков, осложнённых абдоминальным сепсисом, определены критерии для больных, которые не требуют специальных условий – увеличения объёма инфузии, применения дезагрегантов и других средств, улучшающих микрогемодинамику, и лиц, нуждающихся в коррекции микрогемодинамических нарушений и для них разработан протокол коррекции микрогемодинамики тонкой кишки. Интраоперационное выполнение биомикроскопии позволяло поставить показания к интубации тонкой кишки (свыше 5 баллов), а также выявить степень и предполагаемую обратимость нарушений микрогемодинамики кишки, что в совокупности с полученными данными определяло объём дальнейшей терапии. Установлено, что у пациенток когорт 1 и 2 достаточно проведения базовой терапии; в когорте 2 требуется динамический контроль за микрогемодинамикой на 2 сутки послеоперационного периода – снижение оценки нарушений микроциркуляции кишечной стенки на 2 балла свидетельствует об адекватности проводимой терапии, при отсутствии подобной динамики или нарастании степени нарушений требовалось проведение комплекса разработанных мероприятий. Больным когорт 3 и 4 коррекция микроциркуляторных нарушений дополнительно к базисной терапии требуется с первых часов послеоперационного периода, что повышает её эффективность. Также выявлено, что устранение гипоксии кишки в сочетании с хирургической агрессией приводит к развитию реперфузионого синдрома, реализующегося как системными проявлениями – ростом баллов оценки тяжести синдрома ПОН, так и усугублением уже имеющихся микроциркуляторных нарушений. Пиком описанных изменений является конец первых суток раннего послеоперационного периода. Динамическая биомикроскопия выполнялась ежесуточно через равные промежутки времени, что позволяло корректировать объём проводимых мероприятий. В качестве дополнительного контроля, проводилось определение балла по SOFA ежесуточно и определение уровня прокальцитонина плазмы на 1, 2, 3 и 5 сутки (при необходимости – дольше). Несмотря на то, что проводимый контроль и терапия в когортах 3 и 4 практически одинаковы, подобное деление требуется с прогностической целью. Когорта 4 в сочетании с балльной оценкой нарушений микрогемодинамики кишечной стенки свыше 7 баллов имеет отрицательный прогноз, 5 – 7 баллов – риск осложнений до 56,2%, категория 3 – 5-7 баллов – до 37,8% (пациенток с оценкой свыше 7 баллов в категории 3 не наблюдалось) и т.д.  Отдельно следует сказать, что при частоте положительных посевов крови в выборке Б в общем пуле 37,5%, у пациентов с биомикроскопической оценкой нарушений микроциркуляции 7 и более баллов частота положительных посевов составила 100% (6 наблюдений – во всех случаях монокультура, кишечная палочка), у пациенток с оценкой 5 – 7 баллов – 62,1%, 1 – 5 балла – 1,3% (p<0,001 для всех пар значений). То есть биомикроскопическая оценка нарушений микроциркуляции тонкой кишки имеет высокую степень корреляции с функциональными изменениями интестинального статуса и оценку свыше 5 баллов следует рассматривать как высокий риск тяжёлого абдоминального сепсиса. При изучении гемореологических параметров у пациенток исследуемых групп наличие бактериемии при РП не оказывало существенного влияния на выраженность гемореологических нарушений при данной патологии. При одинаковой степени эндотоксикоза глубина гемореологических сдвигов была практически одинакова вне зависимости от выявления гемокультур. Это наблюдение является основанием для вывода о том, что патогенное воздействие фиксированных в очагах, тканях и циркулирующих в крови микроорганизмов на ее реологические свойства реализуется через единые факторы и механизмы, обусловливающие синдром эндотоксикоза и позволяет рассматривать данную группу наблюдения как пациентов с абдоминальным сепсисом.

Основанный на проведенном исследовании и полученных представлениях о данной патологии разработан 3-х уровневый протокол коррекции микрогемодинамических нарушений, который включал:

  1. Протекцию барьерной функции кишки - проводилась внутрипросветная энтеральная оксигенация  негемоглобиновым переносчиком кислорода – перфтораном.
  2. Фармакологическая коррекция – дополнительно к стандартной терапии обеспечивалась: а) введением комплексного субстратного антигипоксанта цитофлавина в объёме 20 мл на 400 мл 5% раствора глюкозы до 4 раз в сутки под контролем глюкозы крови и парциального давления кислорода в артериальной крови; б) 2-х кратной инфузией пентоксифиллина в дозировке 10 мг в сутки; в) введением низкомолекулярного гепарина в дозе 140 Ед/кг в сут (35 Ед/кг 4 раза в сут) под контролем показателей коагулограммы.

Протокол 1 уровня:

Абдоминальный сепсис, SIRS 2 признакам, SOFA 0 баллов, концентрация прокальцитонина до 1,13 нг/мл, степень нарушений микроциркуляции тонкой кишки менее 5 баллов.

Инфузионная терапия.

- определить дефицит воды:

дефицит воды (л) = (1-0,4/Ht л/л) х масса тела/5, расчет объёма инфузии с учётом суточной потребности в воде 30-50 мл/кг/сутки.

- коллоидые и кристаллоидные растворы в соотношении 1:3;

- при выраженном дефиците ОЦК свежезамороженная плазма, плазмозаменители. При гипокоагуляционной фазе синдрома ДВС – свежезамороженная плазма, криопреципитат;

- при снижении уровня альбумина менее 20 г/л трансфузия альбумина;

- восстановление объёма интраоперационной кровопотери 1:1 с уровнем гемоглобина не ниже 80 г/л (эритроконцентрат, эритроцитарная масса);

- восстановление дефицита калия и натрия.

Антибактериальная терапия.

Эмпирическая антибактериальная терапия (до получения результатов микробиологических исследований) с последующим переходом на направленную схему антибиотикотерапии:

- цефалоспорины 2 поколения + аминогликозиды 2 поколения + метронидазол. Бактерицидность аминогликозидов 2 поколения прямо пропорциональна их концентрации в тканях, поэтому их следует вводить в болюсном режиме в максимально допустимой суточной дозировке

- или цефалоспорины 3 поколения + метронидазол;

- или аминопенициллины + аминогликозиды 2 поколения + метронидазол.

Дезинтоксикационная терапия.

- не обязательна.

Иммунокорригирующая терапия.

- не обязательна.

Энтеральная терапия.

Не обязательна. Биомикроскопический контроль на 2 сутки.

Фармакологическая коррекция микроциркуляторных нарушений.

- низкомолекулярный гепарин по 2,5 тыс. Ед Х 4 раза в сутки под контролем коагулограммы и гемореологических показателей крови;

Нутритивная поддержка.

- раннее энтеральное питание (со вторых суток) под контролем сброса по назогастральному зонду (до 1000 – 1200 мл) из расчёта энергетической потребности 25-35 ккал/кг в сутки.

Протокол 2 уровня: Тяжёлый абдоминальный сепсис, SIRS 2 и более признаков, SOFA 2 балла, концентрация прокальцитонина более 1,13 нг/мл, степень нарушений микроциркуляции тонкой кишки 5-7 баллов или отсутствие снижения на 2 балла степени микроциркуляторных нарушений за сутки в протоколе 1.

Инфузионная терапия.

- определить дефицит воды:

дефицит воды (л) = (1-0,4/Ht л/л) х масса тела/5, расчет объёма инфузии с учётом суточной потребности в воде не менее 50 мл/кг/сутки.

- коллоидые и кристаллоидные растворы в соотношении 1:3;

- при выраженном дефиците ОЦК свежезамороженная плазма, плазмозаменители. При гипокоагуляционной фазе синдрома ДВС – свежезамороженная плазма, криопреципитат;

- при снижении уровня альбумина менее 20 г/л трансфузия альбумина;

- восстановление объёма интраоперационной кровопотери 1:1 с достижением уровня гемоглобина не ниже 100 г/л (эритроконцентрат, эритроцитарная масса);

- восстановление дефицита калия и натрия.

Антибактериальная терапия.

Эмпирическая антибактериальная терапия (до получения результатов микробиологических исследований) с последующим переходом на направленную схему антибиотикотерапии:

- цефалоспорины 3 поколения + аминогликозиды 2 поколения + метронидазол;

- или фторхинолоны с анаэробной активностью + метронидазол;

- или пенициллины с анаэробной активностью + метронидазол.

Дезинтоксикационная терапия.

- форсированный диурез до достижения диуреза не менее 2,5 мл/кг в час под контролем электролитного состава крови;

- плазмаферез с обязательным полноценным белковым замещением (5% альбумин или донорская плазма). Противопоказаниями к проведению плазмафереза являются анемия (гемоглобин крови ниже 80 г/л), гипопротеинемия (белок менее 50 г/л), нестабильная гемодинамика, ДВС в фазе гипокоагуляции.

Иммунокорригирующая терапия.

- введение Ронколейкина (рекомбинантный дрожжевой интерлейкин-2) в дозировке 500 тыс. – 1 млн. Ед в/в капельно через 48 часов под контролем числа активированных лимфоцитов (CD25+) и Т-хелперов (CD4+).

Энтеральная терапия.

- перфторан, после предварительного насыщения кислородом, в количестве 200,0 мл в желудочный (энтеральный) зонд с последующим пережатием последнего на 2 - 4 часа 2 – 4 раза в сутки под контролем динамической биомикроскопии раз в сутки.

Фармакологическая коррекция микроциркуляторных нарушений.

- низкомолекулярный гепарин по 2,5 тыс. Ед Х 4 раза в сутки под контролем коагулограммы и гемореологических показателей крови;

- введение цитофлавина в объёме 20 мл на 400 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки под контролем глюкозы крови и парциального давления кислорода в артериальной крови;

- инфузия пентоксифиллина 2хкратно в дозировке 10 мг в сутки.

Нутритивная поддержка.

- раннее энтеральное питание (со вторых суток) под контролем сброса по назогастральному зонду (до 1000 – 1200 мл) из расчёта энергетической потребности 30 - 40 ккал/кг в сутки.

Протокол 3 уровня: Тяжёлый абдоминальный сепсис, SIRS 3 признаков, SOFA >2 баллов, концентрация прокальцитонина более 4,5 нг/мл, степень нарушений микроциркуляции тонкой кишки свыше 5 баллов или отсутствие снижения степени микроциркуляторных нарушений на 2 балла на третьи сутки в протоколе 2.

Инфузионная терапия.

- определить дефицит воды:

дефицит воды (л) = (1-0,4/Ht л/л) х масса тела/5, расчет объёма инфузии с учётом суточной потребности в воде не менее 50 мл/кг/сутки.

- коллоидые и кристаллоидные растворы в соотношении 1:3;

- при выраженном дефиците ОЦК свежезамороженная плазма, плазмозаменители. При гипокоагуляционной фазе синдрома ДВС – свежезамороженная плазма, криопреципитат;

- при снижении уровня альбумина менее 20 г/л трансфузия альбумина;

- восстановление объёма интраоперационной кровопотери 1:1 с достижением уровня гемоглобина не ниже 100 г/л (эритроконцентрат, эритроцитарная масса);

- восстановление дефицита калия и натрия.

Антибактериальная терапия.

Деэскалационная антибактериальная терапия: имипинем/циластатин в высших суточных дозировках.

Дезинтоксикационная терапия.

- форсированный диурез до достижения диуреза не менее 2,5 мл/кг в час под контролем электролитного состава крови;

- плазмаферез с обязательным полноценным белковым замещением (5% альбумин или донорская плазма). Противопоказаниями к проведению плазмафереза являются анемия (гемоглобин крови ниже 80 г/л), гипопротеинемия (белок менее 50 г/л), нестабильная гемодинамика, ДВС в фазе гипокоагуляции.

- гемодиализ (при ОПН);

- гемофильтрация;

- плазмаферез.

Иммунокорригирующая терапия.

- введение Ронколейкина (рекомбинантный дрожжевой интерлейкин-2) в дозировке 500 тыс. – 1 млн. Ед в/в капельно через 48 часов под контролем числа активированных лимфоцитов (CD25+) и Т-хелперов (CD4+).

- введение Пентаглобина (поливалентный иммноглобулин человека).

Энтеральная терапия.

- перфторан, после предварительного насыщения кислородом, в количестве 200,0 мл в желудочный (энтеральный) зонд с последующим пережатием последнего на 4 часа 5 раз в сутки под контролем динамической биомикроскопии раз в сутки.

Фармакологическая коррекция микроциркуляторных нарушений.

- низкомолекулярный гепарин по 2,5 тыс. Ед Х 4 раза в сутки под контролем коагулограммы и гемореологических показателей крови;

- введение цитофлавина в объёме 20 мл на 400 мл 5% раствора глюкозы 2 раза в сутки под контролем глюкозы крови и парциального давления кислорода в артериальной крови;

- инфузия пентоксифиллина 2хкратно в дозировке 10 мг в сутки.

Нутритивная поддержка.

- раннее энтеральное питание (со вторых суток) под контролем сброса по назогастральному зонду (до 1000 – 1200 мл) из расчёта энергетической потребности 40-45 ккал/кг в сутки;

- парэнтеральное питание.

Разработанные протоколы лечения больных тяжёлым абдоминальным сепсисом (когорты 3 и 4) позволили снизить общую частоту осложнений на 15,7%. На 9,2% снижена частота осложнений, проведенных консервативно, на 3,7% снижена частота релапаротомий, в два раза снижена летальность (с 6,0% до 3,2%). Длительность пребывания в АИР составила 49,4±12,2 часов для группы 1 когорты Б, 92,8±84,6 часа – для группы 2 (p<0,01). Длительность проведения ИВЛ - 4,7±3,9 и 9,6±8,2  часов для групп 1 и 2 соответственно (p<0,01). Кроме того, применение новой тактики лечения, привело к уменьшению экономических затрат на лечение пациенток с разлитым перитонитом без полиорганной недостаточности на 23,8%, у пациенток с тяжёлым абдоминальным сепсисом на 33,2%.

ВЫВОДЫ

  1. У больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков, осложнённых распространённым перитонитом, тяжёлый абдоминальный сепсис развивается в 42,2% случаев и характеризуется высокой частотой ранних послеоперационных осложнений (44,9%), релапаротомии (16,4%) и летальности (6,0%).
  2. Наиболее значимым для диагностики распространённого перитонита является сочетание рентгенологических (чаши Клойбера; поддиафрагмальные, межкишечные абсцессы) и ультразвуковых маркеров (снижение перистальтической активности тонкой кишки; утолщение кишечной стенки более 3,0 мм, увеличение диаметра тонкой кишки более 4,0 см) – чувствительность 0,99. В отношении выявления источника перитонита наиболее чувствительны методы спиральной компьютерной томографии (чувствительность – 0,96) и ультразвукового исследования брюшной полости и малого таза (чувствительность – 0,79).
  3. Дифференцированное применение лучевых и эндохирургических методов диагностики гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков, осложнённых абдоминальным сепсисом, позволяет сократить длительность предоперационной подготовки в два раза (на 9,3±6,2 часа), в 97,7% обеспечить одноэтапное хирургическое лечение, снизить частоту релапаротомии на 7,4%.
  4. Содержание прокальцитонина в плазме при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков, осложнённых абдоминальным сепсисом, имеет высокую степень позитивной корреляции с выраженностью системной воспалительной реакции и тяжестью полиорганной недостаточности (r=0,98; p<0,001).
  5. Сочетанное определение уровня прокальцитонина плазмы и оценки тяжести состояния больных по шкале SOFA позволяет прогнозировать результаты лечения тяжёлого абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков и его исход (R2=0,75, p<0,001).
  6. Степень нарушений микроциркуляции в стенке тонкой кишки у больных при абдоминальном сепсисе и её динамика в раннем послеоперационном периоде имеет прямую взаимосвязь с частотой и тяжестью послеоперационных осложнений (r=0,99; p<0,001).
  7. Применение энтеральной терапии оксигенированным перфтораном в протоколе лечения тяжёлого абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков приводит к ускорению реоксигенации кишечной стенки, уменьшению выраженности явлений реперфузионного синдрома, что позволяет уменьшить летальность в два раза (с 6,0% до 3,2%), снизить частоту ранних послеоперационных осложнений (на 15,7%), длительность койко-дня (на 10,1), уменьшить экономические затраты на лечение (на 33,2%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ранней диагностики распространённого перитонита при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков и его источника необходимо использовать совокупность клинических данных, результатов полипозиционного рентгенологического и ультразвукового методов исследования. Сочетание рентгенологических  (чаши Клойбера; поддиафрагмальные, межкишечные абсцессы) и ультразвуковых маркеров (снижение перистальтической активности тонкой кишки; утолщение кишечной стенки более 3,0 мм, увеличение диаметра тонкой кишки более 4,0 см) в 99% случаев свидетельствует о наличии распространённого перитонита. При выявлении косвенных признаков с низкой чувствительностью и низкой положительной предиктивной ценностью исследование должно быть дополнено кульдо(лапаро)центезом либо диагностической лапароскопией в зависимости от тяжести состояния пациентки. Диагностика абсцесса в малом тазу более 10,0 см, признаки нарушения пассажа мочи на стороне гнойного поражения придатков матки, клинические и/или эхографические признаках формирующегося или функционирующего генитального свища, признаки гнойного параметрита являются показанием к выполнению спиральной компьютерной томографии. При тяжёлом абдоминальном сепсисе с необходимостью проведения искусственной вентиляции лёгких, привлечение методов диагностики должно быть смещено в сторону использования инвазивных методик, ориентированных на быстрый результат выявления распространённого перитонита (кульдоцентез, лапароцентез, диагностическая лапароскопия, эксплоративная лапаротомия).

2.  С целью ранней диагностики абдоминального сепсиса при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и её придатков целесообразно применение оценки уровня прокальцитонина плазмы.

3. Для прогнозирования результатов лечения и исхода заболевания тяжёлого абдоминального сепсиса, развившегося вследствие гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков, целесообразно применять интегральную шкалу оценки тяжести состояния SOFA в сочетании с определением уровня прокальцитонина плазмы как до операции, так и в динамике в раннем послеоперационном периоде.

4. Для определения объёма лечебных мероприятий и стандартизации терапии больных гнойно-воспалительными заболеваниями матки и её придатков, осложнённых распространённым перитонитом, следует выделять следующие формы абдоминального сепсиса: а) абдоминальный сепсис без органной недостаточности – уровень прокальцитонина до 1,13 нг/мл, два признака SIRS, SOFA 0 баллов, интраоперационная оценка степени микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки 0 – 5 баллов; б) тяжёлый абдоминальный сепсис – уровень прокальцитонина 1,13-4,5 нг/мл, два и более признака SIRS, SOFA 1-2 балла, интраоперационная оценка степени микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки до 7 баллов; в) тяжёлый абдоминальный сепсис с высоким риском летальности – уровень прокальцитонина >4,5 нг/мл, три и более признака SIRS, SOFA более 2 баллов, интраоперационная оценка степени микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки свыше 7 баллов.

5. С целью оценки интестинального статуса биомикроскопию стенки тонкой кишки с оценкой степени нарушений микроциркуляции следует выполнять интраоперационно у всех больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, осложнёнными распространённым перитонитом. Кратность выполнения биомикроскопии в послеоперационном периоде зависит от:

  • изначальной оценки степени микроциркуляторных нарушений;
  • уровня прокальцитонина плазмы;
  • выраженности системной воспалительной реакции;
  • наличия и степени полиорганной недостаточности;
  • скорости восстановления микрогемодинамических нарушений тонкокишечной стенки.

При оценке микроциркуляторных нарушений менее 5 баллов, уровень прокальцитонина до 1,13 нг/мл, два признака SIRS, SOFA 0 баллов, биомикроскопический контроль требуется через 24-36 часов после оперативного вмешательства. Снижение выраженности нарушений микроциркуляции на 2 балла за этот период времени свидетельствует об адекватности проводимой терапии и отсутствии необходимости дальнейшего биомикроскопического мониторинга. При уровне прокальцитонина свыше 1,13 нг/мл, двух и более признаков SIRS, SOFA 1 балла и интраоперационной оценке степени микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки более 5 баллов – каждые 24 часа. Критерием адекватности интенсивной терапии является нивелирование микрогемодинамических нарушений на 2 балла на третьи сутки послеоперационного периода.

6.  Интраоперационную выраженность микроциркуляторных нарушений свыше 5 баллов следует считать абсолютным показанием к интубации тонкой кишки.

7. Протокол лечения тяжёлого абдоминального сепсиса должен включать коррекцию микрогемодинамических нарушений путём энтеральной терапией оксигенированным перфтораном. Объём и интенсивность терапии определяется и проводится под контролем динамической биомикроскопии стенки тонкой кишки. При абдоминальном сепсисе с минимальной выраженностью системной воспалительной реакции и степенью микрогемодинамических нарушений тонкокишечной стенки менее 5 баллов необходимости в энтеральной терапии перфтораном нет. При тяжёлом абдоминальном сепсисе с оценкой тяжести органной недостаточности не более 2 баллов по шкале SOFA и степени микроциркуляторных нарушений стенки тонкой кишки менее 5 баллов требуется внутрипросветное введение перфторана в количестве 200,0 мл в энтеральный (желудочный) зонд с последующим пережатием последнего на 2 - 4 часа 2 раза в сутки под контролем динамической биомикроскопии раз в сутки. При тяжёлом абдоминальном сепсисе с оценкой тяжести органной недостаточности по шкале SOFA более 2 баллов и степени нарушений микроциркуляции тонкокишечной стенки более 5 баллов требуется энтеральное введение оксигенированного перфторана 5 раз в сутки в тех же дозировках.

 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Аракелян Б.В. Современные подходы к хирургическому лечению гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Сборник материалов научно-практической конференции, посвящённой 285-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя.- СПб., 2000.- С. 139-141. (Соавт.: Плахотников И.А., Новиков Е.И.,  Ревина О.Г.).
  2. Аракелян Б.В. Возможность выполнения органосберегающих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков у женщин репродуктивного возраста // Сборник трудов I Кубанского конгресса по гинекологии.- 2000.- С. 124-125. (Соавт.: Бобров К.Ю., Рухляда Н.Н., Новиков Е.И.,).
  3. Аракелян Б.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки. Учебное пособие для врачей. Под редакцией профессора Багненко С.Ф. и профессора Кира Е.Ф.- СПб., 2001, 32 с. (Соавт.: Новиков Е.И., Ильин А.Б., Окишева Г.А., Рухляда Н.Н. Левитина Е.И., Мельников А.С., Бобров К.Ю., Горбакова Л.Ш.).
  4. Аракелян Б.В. Оценка информативности интегральной шкалы SOFA у больных с распространёнными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки, осложнённых разлитым перитонитом // Скорая медицинская помощь.- 2003.- Том 4.- №1.- С. 74-77. (Соавт.: Багненко С.Ф., Окишева Г.А., Новиков Е.И.).
  5. Аракелян Б.В. Роль лапароскопии в диагностике и лечении гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, осложнённых острым пельвиоперитонитом // Материалы конгресса «Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве», М.: Пантори, 2002.- С. 300-301. (Соавт.: Багненко С.Ф., Новиков Е.И., Борисов А.В., Окишева Г.А., Попов А.М.)
  6. Аракелян Б.В. Возможность выполнения органосберегающих операций при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки в экстренной хирургии // Вестник хирургии.- 2002.- Том 161.- №5.- С. 86-89. (Соавт.: Багненко С.Ф., Новиков Е.И., Рухляда Н.Н.).
  7. Аракелян Б.В. Современные взгляды на место лапароскопии в диагностике и лечении гинекологического пельвиоперитонита в свете оценки качества жизни пациентов // Материалы Всеармейской научно-практической конференции и сборов военных гинекологов «Актуальные вопросы военной гинекологии», СПб, 2003.- С. 45-46. (Соавт.: Новиков Е.И., Борисов А.В., Мельников А.С.).
  8. Аракелян Б.В. Оценка роли лапароскопии в диагностике и лечении больных с распространёнными формами гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки // Журн. акушерства и женских болезней.- 2003.- Том LII.- Вып. 2.- С. 57-59. (Соавт.: Абашин В.Г., Новиков Е.И., Ильин А.Б., Мельников А.С.).
  9. Аракелян Б.В. Опыт лечения гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков у женщин репродуктивного возраста // Росс. Вест. Акуш.-гинек.- 2002.- №1.- С. 38-40. (Соавт.: Кира Е.Ф., Новиков Е.И., Беженарь В.Ф., Рухляда Н.Н.).

10. Аракелян Б.В. Прогнозирование результатов лечения разлитого перитонита в гинекологической практике // Журн. «Инфекции в хирургии».- 2004.- Том 1.- №4.- С. 33-36. (Соавт.: Багненко С.Ф., Рухляда Н.Н., Абашин В.Г.).

11. Аракелян Б.В. Оптимизация диагностики, лечения и реабилитации больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки. Х Поволжская конференция акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». Тезисы докладов.- Саратов, 2005.- С. 342-343. (Соавт.: Новиков Е.И., Рухляда Н.Н.).

12. Аракелян Б.В. Алгоритмы реабилитации больных, перенесших воспалительные заболевания придатков матки. Учебное пособие для врачей.- Спб, 2004.- 14с. (Соавт. : Новиков Е.И., Бобров К.Ю., Рухляда Н.Н.).

13. Аракелян Б.В. Оценка регионарной микроциркуляции кишечника при воспалительных заболеваниях матки и её придатков, осложнённых разлитым перитонитом // Вестник хирургии.- 2006.- Том 165.- №2.- С. 27-31. (Соавт.: Багненко С.Ф., Рухляда Н.Н., Левитина Е.И., Бобров К.Ю.).

14. Аракелян Б.В. Возможности лапароскопии в лечении распространённых форм гнойно-воспалительных заболеваний матки и её придатков // Журнал акушерства и гинекологии.- 2006.- Том LV.- С. 16. (Соавт.: Рухляда Н.Н., Левитина Е.И., Фридман Д.Б.).

15. Аракелян Б.В. Оптимизация диагностики «острого живота», связанного с аденомиозом, в стационаре скорой помощи // Вестник хирургии.- 2006.- Том 165.- 6.- С. 148-149. (Соавт.: Рухляда Н.Н., Левитина Е.И.).

16. Аракелян Б.В. Динамическая биомикроскопия в изучении микрогемодинамики кишки при гнойно-воспалительных заболеваниях придатков матки, осложнённых перитонитом // Журнал акушерства и женских болезней.- 2009.- Том LVIII.- выпуск 5.- С. 66. (Соавт.: Рухляда Н.Н., Мельников А.С.).

17. Аракелян Б.В. Реперфузионные поражения кишки при разлитом перитоните гинекологического происхождения и их коррекция внутрипросветным введением перфторана // Журнал акушерства и женских болезней.- 2009.- Том LVIII.- выпуск 5.- С. 67. (Соавт.: Рухляда Н.Н., Мельников А.С.).

18. Аракелян Б.В. Возможности эндовидеохирургического изучения микрогемодинамики тонкой кишки в терапии гнойно-воспалительных заболеваний матки и ее придатков осложненных разлитым перитонитом // Журнал акушерства и женских болезней. Спецвыпуск. Тезисы докладов международного научного конгресса «Оперативная гинекология - новые технологии». 2006. Т. LV. Вып. 3. С. 16-17. (Соавт.: Рухляда Н.Н., Левитина Е.И., Фридман Д.Б.).

19.  Аракелян Б.В. Методы оценки микроциркуляции и возможности ее коррекции при гнойно-воспалительных заболеваниях матки и придатков, осложнившихся перитонитом. Учебное пособие для врачей (под редакцией член-корреспондента РАМН профессора Багненко С.Ф.).- СПб, 2009.- 32 с. (Соавт.: Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Мельников А.С.).

20. Аракелян Б.В. Сочетанная внутрипросветная энтеральная и парэнтеральная коррекция гемодинамических нарушений микрососудистого русла кишки при разлитом перитоните гинекологического происхождения // Журн. «Здоровье человека на Севере».- 2010.- №1.- С. 4 7. (Соавт.: Багнено С.Ф., Рухляда Н.Н., Мельников А.С., Левитина Е.И.).

21. Аракелян Б.В. Возможности лапароскопии при разлитом перитоните гинекологического происхождения // Журн. «Инфекции в хирургии».- 2010.- Том 8.- №1.- С. 14. (Соавт.: Багненко С.Ф., Рухляда Н.Н., Мельников А.С., Миннуллин Р.И., Новиков Е.И.).

22. Аракелян Б.В. Протокол коррекции нарушений кровотока микроциркуляции кишки при разлитом перитоните гинекологического происхождения // Журн. «Инфекции в хирургии».- 2010.- Том 8.- №1.- С. 14 15. (Соавт.: Багненко С.Ф., Рухляда Н.Н., Мельников А.С., Левитина Е.И.).

23. Аракелян Б.В. Возможности иммунокоррекции в комплексной терапии рецидивов хронического сальпингоофорита, осложнённых пельвиоперитонитом // Журн. «Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии».- 2010.- Том 9.- №6.- С. 21-24. (Соавт.: Рухляда Н.Н., Мельников А.С., Санина М.А.).

24. Аракелян Б.В. Диагностика и лечение перитонитов в гинекологической практике. Учебное пособие для врачей (под редакцией член-корреспондента РАМН профессора Багненко С.Ф.).- СПб, 2011.- 43с. (Соавт.: Новиков Е.И., Рухляда Н.Н., Мельников А.С.).

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.