WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Кривова Алла Владимировна

Оптимизация диагностики остеопороза

и профилактики низкоэнергетических

переломов на региональном уровне

(Тверская область)

14.01.15 — травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва, 2012

Работа выполнена в ФГБУ Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова и ГОУ ВПО Тверская ГМА Минздравсоцразвития России

Научный консультант:

  доктор медицинских наук,

  профессор  Родионова Светлана Семеновна  Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Очкуренко Александр Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор Гюльназарова  Стелла Валерьевна

доктор медицинских наук

профессор Рожинская Людмила Яковлевна

Ведущая организация:

  Российский Национальный  Исследовательский Медицинский Университет  им. Н.Н. Пирогова.

Защита состоится «_16_____»  ____марта____________ 2012 г. в __13____ часов на заседании совета  по защите докторских и кандидатских диссертаций. Д 208.112.01 при ФГБУ Центральном  научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.(127299 г. Москва, ул. Приорова, д.10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Центрального  научно-исследовательского  института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова.

Автореферат разослан «______» _______________ 2012 г.

Ученый секретарь                                                        

совета по защите докторских

и кандидатских диссертаций  Михайлова Л.К.

Общая характеристика работы

Актуальность исследования

  Демографические сдвиги, наблюдаемые в стране за последнее двадцатилетие и, в первую очередь, постарение населения, оказывают непосредственное влияние на проблемы, с которыми столкнется отечественная травматология и ортопедия в ближайшем будущем. В Российской Федерации в 2008 г. доля лиц старше 50 лет составила 31 % всего населения (Ершова О.Б. с соавторами 2010). Вследствие высокой рождаемости в 60–70 годы прошлого столетия следует ожидать, что в ближайшем будущем их доля станет еще больше и соответственно увеличится число пациентов не только с дегенеративано-дистрофическими заболеваниями, но и остеопорозом.

Среди всех болезней костно-мышечной системы у лиц пожилого и старческого возраста остеопороз занимает особое место в виду постоянного роста распространенности заболевания. По своим медико-социальным последствиям, которые характеризуются потерянными годами здоровой жизни, смертностью и числом инвалидов остеопороз  из-за осложняющих его течение переломов занимает 3-e место после сердечнососудистых заболеваний и сахарного диабета. Значимость этой проблемы подчеркивается и объявленной ранее Всемирной Организацией Здравоохранения Декады заболеваний костей и суставов (The Bone and Joint Decade) 2000–2010 гг., где остеопороз выделялся как одно из 4-х приоритетных неинфекционных заболеваний.  По экспертным оценкам ВОЗ, число переломов, связанных с остеопорозом, будет увеличиваться во всех странах мира. Полагают, что к 2020 году 50 % женщин в менопаузе будут иметь тот или иной перелом, возникший на фоне остеопороза, в том числе у 25 % этих женщин вероятен перелом позвоночника, а у 15 % — перелом бедра.  К 2025 году общее число переломов на фоне остеопороза и стоимость их лечения увеличатся в полтора раза, а у лиц 65–74 лет число переломов может вырасти на 87% (D. Karasik et al.,2002).

В США 55 % взрослого населения старше 50 лет (около 44 млн. человек) страдают остеопорозом или имеют высокий риск его развития; причем каждые вторая женщина и четвертый мужчина в этих возрастных группах могут получить переломы при незначительной травме или без нее в течение оставшегося периода жизни (National Osteoporosis Foundation, 2006).Только в 2005 в США зарегистрировано более 2 млн. переломов, возникших на фоне остеопороза. В России, как показали эпидемиологические исследования, проведенные в отдельных городах, остеопорозом страдает значительная часть населения старше 50  лет. Так в Москве (Михайлов с соавт.2003) эта  патология отмечена у 28 % мужчин и женщин старше 50 лет.

Перелом бедра — одно из наиболее тяжелых осложнений остеопороза. В структуре переломов, возникших на фоне остеопороза, на их долю приходится 14 %. С переломами этой локализации связаны самые высокие показатели смертности и  инвалидности. Смертность при переломе бедра в течение первых 3-х недель после травмы составляет 10–20 %, кроме того, эти больные имеют в 2,8–4 раза больший риск умереть в течение первых 3-х лет после перелома по сравнению с индивидуумами, не имеющими перелома, но того же возраста, пола и такого же состояния здоровья. В течение года после перелома вследствие его негативного влияния  на соматический статус умирает более 24 % больных. Среди выживших половина больных требуют помощи при ходьбе, а одна четверть — постоянного ухода  (Haentjens P. et al., 2010; Солод Э. И., 2010).

В Европе и Америке количество  дней  пребывания на больничном листе из-за переломов на фоне остеопороза достигает  2,9 млн..  41 %  из них приходится на долю переломов проксимального отдела бедренной кости. Это опережает аналогичный показатель при гипертонической болезни и ревматоидном артрите (Lai B.M.et al,2010). По ежегодным оценкам, прямые затраты на лечение переломов бедра составляют 85 % средств, затраченных на лечение всех переломов, поэтому во всем мире профилактика и лечение остеопороза имеют своей конечной целью прежде всего снижение риска  перелома этой локализации.

Особенностью переломов проксимального отдела бедра, в последние годы, стало их увеличение среди лиц мужского пола. По результатам обширного статистического анализа, из всех переломов на фоне остеопороза, произошедших в мире в 2000 году, 39 % имели место у мужчин.  Так в США на их долю уже сейчас приходится более 25 % всех переломов бедра, возникших на фоне остеопороза (Gielen E.et al,2011).  В ряде стран (Австрия, Швейцария, страны Скандинавии, Нидерланды, Греция, Япония, Тайвань, Иран, Кувейт)  доля лиц мужского пола с  переломами  проксимального отдела бедренной кости еще выше и составляет 30–45 % (Dhanwal D.K.et al,2011).

Исследования, проведенные в ряде городов России, выявили существенные различия распространенности переломов проксимального отдела бедренной кости в популяции старше 50 лет. Так, были отмечены города с высокой, средней и низкой частотой переломов, что свидетельствует, прежде всего, о различной территориальной распространенности остеопороза. Эпидемиологические исследования частоты переломов проксимального отдела бедренной кости, как свидетельствует мировая практика,  активизируют профилактику,  диагностику и лечение  этого заболевания  (Chang C.M. et al. 2011).

С учетом ранее отмеченных различий частоты переломов, как в отдельных городах России, так и разных странах Европы, совершенно очевидно, что проведение региональных ретроспективных  исследований, касающихся  эпидемиологии переломов перспективно и имеет значение для  организации адресных  лечебно-профилактических мероприятий в группах риска их развития  на фоне остеопороза.

  В Тверском регионе, где среди жителей старше 60 лет, более 90 % нуждаются в амбулаторном или стационарном лечении подобные исследования крайне актуальны, тем более что прогнозируется рост продолжительности жизни и связанное с этим увеличение заболеваемости пожилых, в том числе и остеопорозом.

До настоящего времени продолжается обсуждение  роли рентгеновской  денситометрии (ДХА) и отдельных факторов риска в прогнозировании  вероятности возникновения перелома  у пациентов, страдающих остеопорозом. По данным Bousson V. D. et al.,(2011), масса костной ткани в области проксимального отдела бедра, оцениваемая по ее минеральной плотности (МПК) методом ДХА высоко коррелирует с прочностью in vitro (r>0,9). Авторы считают, что 85 % случаев переломов шейки бедренной кости происходят при снижении МПК этой области (Т критерий) более чем  — 2,5 SD. Однократное определение МПК, по их мнению,  позволяет спрогнозировать возможность перелома шейки бедра даже спустя 25 лет. Имеется также  точка зрения (Gray S.L.et al.,2010; Sheu Y.etal.,2011), что другие факторы риска перелома шейки бедра (возраст, пол, низкий вес, иммобилизация, низкое потребление кальция, прием кортикостероидов) оказывают меньшее влияние на прочность кости, чем ее МПК.

Получены доказательства, что на формирование МПК, расцениваемой как эквивалент массы кости, оказывает влияние не только генетика. Отмечено влияние  географического расположения, социально-экономического уклада  (Yerges L.M. et al., 2010; Fraser L.A. et al.,2011). Считается, что использование американских нормативных баз в других странах  может стать причиной искажения данных о распространенности заболевания (Lunt M. с соавт.1997). Актуальными  в этой связи оказались сведения, касающиеся региональной популяционной нормы минеральной плотности костной ткани (Zmuda J. M. еt. al., 2010). Создание базы возрастной нормы минеральной плотности кости у населения различных регионов нашей страны является необходимой составляющей адекватной профилактики ОП. Полученные результаты должны стать  в каждом регионе основой для формирования групп риска лиц, нуждающихся в проведении профилактических и лечебных мероприятий по предотвращению новых низкоэнергетических переломов. Кроме того, в совокупности с результатами эпидемиологических исследований эти данные необходимы для разработки  долгосрочных программ  профилактики остеопороза и  переломов на его фоне на территориальном уровне, что будет  экономически более целесообразным, чем лечение  самих переломов.

Конечным звеном в цепи профилактических мероприятий является внедрение в практическую деятельность ортопеда-травматолога фармакологической коррекции дефицита костной ткани. В настоящее время существует ряд препаратов, способных изменить нарушенный метаболизм (Eslami B. et al., 2011).  Использование препаратов, способных регулировать интенсивность  процессов  резорбции и костеобразования, в сочетании с адекватной физической активностью и снижением влияния изменяемых факторов риска остеопороза должны стать основой профилактики остеопороза и переломов на его фоне (Brewer L. et al, 2011; Diener-Martin E. et al, 2011) в группах риска, формирование которых определяется  не только наличием известных факторов риска, но и отклонениями МПК от популяционной нормы.

Таким образом, для разработки региональной стратегии профилактических и лечебных мероприятий, которая  направлена на повышение качества жизни пациентов и увеличение  ее продолжительности за счет снижения  риска развития переломов проксимального отдела бедренной кости  необходимо  решение проблемы, которая в настоящее время по  рекомендации СИКОТ является  одной из приоритетных в травматологии и ортопедии.

Цель исследования.

Разработка системы профилактических и лечебных мероприятий направленных на снижение частоты переломов на фоне остеопороза с учетом региональной возрастной динамики минеральной плотности костной ткани здоровых лиц, факторов риска остеопороза, эпидемиологии переломов проксимального отдела бедренной кости и возможности фармакологической коррекции дефицита МПК.

Задачи исследования:

1.        Изучить динамику минеральной плотности костной ткани у здоровых лиц возрастных групп от 15 до 85 лет и старше в случайной популяционной выборке среди жителей города Твери и Тверской области методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии (DXA).

2.        Провести сравнение возрастной динамики МПК в популяции здоровых жителей Тверского региона с референсной базой данных для белых американцев, используемой в аксиальных денситометрах и известными данными для популяционной нормы города Екатеринбурга.

3.        Сравнить особенности потери МПК различных сегментов скелета у пациентов с остеопорозом для оценки их диагностической значимости.

4.        Изучить возможность использования периферической рентгеновской денситометрии (остеоденситометром DXL Calscan) для скрининга и диагностики системного остеопороза.

5.        Дать оценку основным факторам риска развития остеопороза в Тверском регионе.

6.        Провести ретроспективное исследование частоты переломов проксимального отдела бедра среди жителей города Твери с 1994 по 2004 гг., для оценки влияния пола и возраста на частоту низкоэнергетических переломов.

7.        Разработать критерии для формирования групп риска развития остеопороза и переломов на его фоне, с учетом прогностической значимости выявленных факторов риска.

8.        Оценить влияние фармакотерапии на динамику МПК у лиц с подтвержденным диагнозом остеопороза.

9.        Разработать долгосрочную стратегию лечебно-профилактических мероприятий в группах риска развития остеопороза, направленную на профилактику заболевания и переломов на его фоне.

Положения, выносимые на защиту

1.        Региональная норма МПК и выполнение ДХА в период завершения формирования пика костной ткани для Твери и Тверской области с  включением этого метода исследования в перечень обязательных услуг сократят число случаев остеопороза и переломов на его фоне у лиц старше 50 лет.

2.        Профилактика переломов на фоне остеопороза должна носить многоуровневый характер и опираться на региональные особенности формирования пика костной массы, факторы риска развития остеопороза, данные эпидемиологии переломов.

3.        Для формирования региональной стратегии профилактики и лечения остеопороза необходимо проведение повторных эпидемиологических исследований частоты переломов, оценки возрастной динамики МПК и факторов риска остеопороза не реже одного раза в 15–20 лет.

4.        В стратегию профилактических мероприятий, которые направлены на сокращение числа больных с переломами на фоне остеопороза и улучшения качества их жизни, жизни лиц пожилого возраста, а также  нивелирования отрицательных сторон проживания в зоне «демографического бедствия»,  входит создание,  для отдельных регионов страны на базе центров остеопороза, регистра больных остеопорозом и переломов на его фоне. Также необходимо включение в штатное расписание ставки  врача травматолога-ортопеда.

Научная новизна

Впервые среди здоровых женщин и мужчин от 15 до 85 лет города Твери и Тверской области, на основании случайной, репрезентативной выборки, изучена возрастная динамика МПК позвоночника и шейки бедра.

Установлены сроки формирования пиковой массы кости для L2-4 (у женщин достигается в 15 лет, у мужчин – 17-19 лет) и проксимального отдела бедренной кости (независимо от пола, формируется только к 20 годам).

Определены для Твери и Тверской области сроки начала возрастной потери костной ткани и ее интенсивность.

Для некоторых возрастных групп здоровых мужчин и женщин выявлены  достоверные различия показателей МПК поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра (только для мужчин) относительно референсной нормы американской популяции, заложенной в приборе.

Для региона рассчитаны границы риска снижения МПК по отношению к пиковой МПК (Т-масштаб) и возрастной норме МПК (Z-масштаба).

Создана региональная база данных МПК здоровых лиц обоего пола  в возрасте от 15 до 85 лет.

Подтверждено  влияние географического расположения, особенностей уклада жизни и экологии региона на возрастную динамику МПК.

У лиц старше 40 лет отмечены гендерные различия потери МПК в стандартных для рентгеновской денситометрии зонах исследования аксиального скелета.

Доказано, что известные факторы риска остеопороза  тесно связаны с возрастом: одни из них снижают МПК  только у лиц до 20 лет, другие – только у лиц старших возрастных групп.

Впервые в регионе проведено эпидемиологическое исследование переломов проксимального отдела бедра и установлено, что по относительной частоте переломов этой локализации, Тверь относится к городам со средней их интенсивностью.

Выявлено, что у мужчин Твери, в возрастном диапазоне 56-65 и 66-75 лет, переломы на фоне остеопороза происходят достоверно (р <0.001) раньше,  чем у женщин этих же возрастных групп.

Практическая значимость

Доказано, что эпидемиологические исследования переломов проксимального отдела бедренной кости, и изучение возрастной динамики костной ткани являются основополагающими для разработки стратегии профилактики и лечения остеопороза.

Созданная  региональная база референсных  значений  МПК и, рассчитанные на этой основе, границы риска снижения МПК являются основой для своевременной диагностики остеопороза в регионе.

Выявленные возрастные и гендерные различия динамики МПК, а также  отмеченная связь  факторов риска  с определенными возрастными группами позволили разработать оптимальный, с учетом медицинских показаний и экономических затрат, алгоритм выполнения рентгеновской денситометрии с диагностической целью, что сокращает сроки выявления больных остеопорозом и увеличивает вероятность своевременного предупреждения переломов проксимального отдела бедренной кости.

Установлено, что у мужчин, в отличие от женщин, для диагностики остеопороза предпочтительнее исследование МПК проксимальных отделов бедренных костей.

Обоснована возможность использования метода DXL не только для скрининга,  но и подтверждения диагноза системного остеопороза. 

Показано, что у мужчин в возрасте 56 -75 лет независимо от наличия факторов риска остеопороза необходимо выполнять  рентгеновскую  денситометрию как обязательное исследование для своевременного выявления случаев низкой МПК с последующим  в этих случаях  назначением препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани.

Подтверждена необходимость диспансерного наблюдения больных остеопорозом  в центрах остеопороза с созданием территориальных регистров, что позволит спрогнозировать ожидаемое число переломов и экономические затраты на их лечение.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены: в практическую деятельность центра остеопороза  г. Твери, где основанием для диагноза служат разработанные критерии риска снижения МПК;  используются в педагогическом процессе - лекции для студентов 5–6 курсов педиатрического и лечебного факультетов  ТГМА; в материалах при проведении  выездных  обучающих школ для врачей различных специальностей, проводимых в лечебных учреждениях г. Твери и  Тверской области.

Личный вклад автора

Автором выполнены все денситометрические исследования, включенные в исследование здоровых лиц и пациентов. Также лично собран анамнез у каждого исследуемого и заполнены специальные карты опроса, обработаны полученные данные клинической картины и рентгеновские снимки пациентов, включенных  в группы для проведения  лекарственной терапии. Автором лично ретроспективно изучены истории болезни пациентов с переломами проксимального отдела бедра и обобщены полученные результаты. Разработана программа ранней диагностики остеопороза и сформулированы диагностические и лечебные алгоритмы для профилактики переломов на фоне остеопороза. Начато создание регионального  регистра больных остеопорозом.

Апробация работы.

Результаты работы  доложены: на 3-ем Российском симпозиуме по остеопорозу (С-Петербург, 2000);  Втором Российском конгрессе  по остеопорозу (г. Ярославль, 2005);  региональных конференциях для врачей «Остеопороз диагностика и лечение» (Тверь,2001, 2009); межрегиональной научно-практической конференции врачей с международным участием (Тверь, 2010); конференции с международным участием  «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (Москва, 2006, 2009);  на межрегиональных конференциях «Остеопороз в травматологии и ортопедии» (Тверь, 2010, 2011).

Публикации по теме диссертации. По  материалам диссертации опубликовано 37работ, 15 статей в журналах, рекомендованных ВАК - министерства образования и науки РФ.

Этическая характеристика работы

Клинические исследования проведены в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправкой 2000 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденной Приказом МЗ РФ от 19.06. 2003 года № 266.

Структура диссертации

Диссертация изложена на 247 страницах машинописного текста, содержит 59 рисунков, 43 таблицы. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и приложения. Список литературы насчитывает 332 наименования, из них 85 отечественных авторов и 247 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы.

Для получения данных, отражающих возрастные изменения массы костной ткани (оцениваемой по ее минеральной насыщенности) у здоровых лиц популяции города Твери  обследовано 876 человек: 570 женщин (65,07 %) и 306 мужчин (34,93 %), исследование проводилось с января 2002 года по апрель 2007 года. Распределение включенных в исследование лиц в группе по полу и по возрасту приведено в таблице 1.

  Таблица 1

Распределение по возрасту и полу здоровых  лиц, вошедших
в исследование по созданию  популяционной нормы

Женщины (вошедшие в исслед.)

Мужчины (вошедшие в исслед.)

Возраст

Абс.

Отн.

Абс

Отн.

Всего

15-20

133

21,93 %

151

48,04 %

284

21-30

101

19,12 %

37

13,40 %

150

31-40

54

9,47 %

15

4,90 %

69

41-50

76

13,33 %

42

13,73 %

118

51-60

133

23,33 %

36

11,76 %

169

61-70

59

10,35 %

13

4,25 %

72

>70

14

2,46 %

12

3,92 %

26

Всего

570

100,00 %

306

100,00 %

876

Отбор лиц для измерения МПК проводился случайным образом среди школьников, студентов, работников и работниц предприятий и учреждений города Твери, а также по амбулаторным картам 2-х поликлиник города. Из обследования исключались лица:  с патологией опорно-двигательного аппарата,  наличием в анамнезе указаний на заболевания, влияющие  на метаболизм костной ткани (в прошлом или настоящем); с длительным использованием (более одного месяца) каких-либо лекарственных препаратов, способных изменять ремоделирование костной ткани; с неоднократными переломами костей скелета у них или у их родителей;  с заболеваниями эндокринной системы; с онкологической патологией; с болезнями крови, печени, почек; с ревматоидным артритом; синдромом мальабсорбции; алкоголизмом, а также, имеющие профессиональные вредности.

У каждого обследуемого проводилось измерение МПК шейки бедра (правой и левой) и поясничного отдела позвоночника (фронтальная проекция, L2–L4), измерялся рост и вес, рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) — отношение массы тела (в кг.) к квадрату роста (м2). Заполнялась регистрационная карта (паспортные данные, адрес, анамнез). МПК оценивалась с помощью рентгеновского двухэнергетического денситометра NORLAND. Ежедневно, согласно инструкции, прилагаемой к прибору, проводилась калибровка денситометра. Воспроизводимость результатов измерения МПК контролировали путём еженедельного измерения фантома позвоночника фирмы Norland. При оценке МПК в сегменте L2–L4 исключали позвонки с наличием артефакта. При денситометрии проксимального отдела бедра учитывался общий показатель, МПК шейки бедра и области большого вертела.

В популяционной выборке лиц 15–20 лет обследовано 284 человека (юношей - 151, девушек  -133), которые были разделены на возрастные группы с шагом в один год. Мужчин и женщин от 21 до 80 лет и старше группировали с шагом в 10 лет: 21–30, 31–40, …, 61–70, 71 год и старше. В отдельных случаях для решения определенных задач применялась группировка с шагом в 5 лет: 20–24, 25–29, 30–34, …, 70–74, 75 лет и старше.

Распределение обследованных лиц разного пола возрастной группы 15–20 лет с шагом в один год приведено в таблице 2.

Таблица 2

Численное распределение здоровых девушек и юношей
возрастной группы 1520 лет

Возраст

Девушки (вошедшие в исслед.)

Юноши (вошедшие в исслед.)

Всего

Абс.

Отн.(%)

Абс.

Отн.(%)

15

16

12,03

22

14,57

38

16

27

20,30

30

19,87

57

17

36

27,07

33

21,85

69

18

21

15,79

34

22,52

55

19

25

18,80

28

18,54

53

20

8

6,02

4

2,65

12

Всего

133

100,00

151

100,00

284

В исследование были включены 179 больных остеопорозом, у которых изучались особенности потери МПК в различных сегментах скелета. Получение  этих данных было необходимо для  выбора  адекватного сегмента исследования при  диагностике заболевания или оценке эффективности проводимого лечения. Диагностика остеопороза основывалась на рекомендациях ВОЗ и ISCD, использовалась база данных для американской белой расы, заложенная в приборе: T-критерий –2,5 SD и менее для сегментов L2–L4, и шейки бедра применялся у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше.

Всем пациентам до 20 лет и мужчинам до 50 лет, для диагностики остеопороза, использовали значение Z-критерия: в пределах –2,0 SD и ниже [193]. На каждого обследованного заполнялась карта-опросник в соответствии с требованиями ВОЗ, с помощью, которой уточнялись факторы риска остеопороза, данные о наличии и характере переломов, других заболеваниях, характере питания и др.

Учитывая важность своевременного формирования групп риска для проведения профилактических мероприятий, одной из задач исследования была оценка возможности использования периферического денситометра (DXL Calscan) для диагностики остеопороза.

Для решения этой задачи сравнительная оценка МПК двумя методами (сравнение данных периферической и аксиальной денситометрии) проводилась  у 56 больных остеопорозом. Определялась чувствительность и специфичность метода DXL относительно метода DXA. С целью выявления степени влияния ошибок DXA на чувствительность DXL Calscan, расчет проводился по отношению к группе сравнения  (150 женщин), в которую включались пациентки  с различными значениями разности по Т-критерию при обследовании в прямой и боковой проекциях.

Для изучения роли системного остеопороза в риске развития переломов проксимального отдела бедренной кости (ППОБК) проведена  оценка частоты переломов по годам за определенный временной промежуток. Исследование выполнялось на основе ретроспективного изучения медицинской документации с использованием унифицированных методов сбора и обработки информации по программе многоцентрового исследования по изучению эпидемиологии переломов на фоне остеопороза в России, разработанной Центром профилактики остеопороза МЗ РФ. Проанализированы истории болезни и амбулаторные карты  2082  пациентов в возрасте от 15 до 85 лет, лечившихся в период с 1994 по 2004 гг. во всех лечебных учреждениях г. Твери (травматологические отделения ГКБ № 3, 4; Городской травматологический центр ГКБ № 1; травматологических пунктах № 1, 5, 6, 7) с переломами проксимального отдела бедренной кости. В статистический анализ включались переломы шейки бедра, межвертельные и чрезвертельные (коды МКБ S72.0 и S72.1). Все травмы имели рентгенологическое подтверждение. На все случаи переломов заполнялась карта регистрации перелома, которая включала паспортные данные, возраст пациента на момент травмы, дату, локализацию и уровень травмы. После регистрации каждого случая в карте проводили их верификацию с учётом паспортных данных. Из общего числа выделялись переломы, полученные при минимальной травме, т.е. при падении с высоты собственного роста и ниже, а также спонтанные. Учитывали, как общее число переломов и переломов при минимальной травме за каждый год исследования у мужчин и женщин отдельно, так и их количество  по каждой из возрастных групп. Сведения о численности населения, половом и возрастном его распределении за изучаемый период взяты в территориальном органе Федеральной службы государственной статистики по Тверской области (РОССТАТ) № 03–16 от 07.02.2005.

В рамках данной работы  проведена  оценка  влияния на прирост МПК препаратов первой линии лечения остеопороза: стронций ранелата (бивалос), ибандроновой (бонвива) и золендроновой кислоты (акласта).

Критерии включения пациенток для назначения фармпрепаратов: женщины в возрасте старше 55 лет, с длительностью менопаузы не менее 2-х лет и не получавшие ранее какого-либо лечения по поводу системного остеопороза или лица более молодого возраста с хирургической менопаузой не менее 4–5 лет.

Диагноз системного остеопороза подтверждался наличием потери МПК превышающей 2.5 SD по Т-критерию в одном из исследуемых сегментов (поясничный отдел позвоночника или проксимальный отдел бедренной кости) или наличием перелома тела позвонка типичного для остеопороза (компрессионный перелом, возникший без видимой травмы или обнаруженный при рентгенографии в грудном или поясничном отделе позвоночника). В поясничном отделе позвоночника допускалось наличие перелома только одного тела позвонка. Критериями исключения являлся низкий уровень кальция крови и гипокальциурия, так как эти отклонения характерны для гиповитаминоза Д3. Также исключались пациентки, у которых потеря МПК превышала 4 SD по Т–критерию или  в поясничном отделе позвоночника было 2 и более переломов тел позвонков. Набор пациенток в группу продолжался в течение 2006–2010 год.

Эффективность лечения оценивалась динамикой МПК (повторные измерения  проводили с интервалом в один год) в сегментах L2–4 и шейке бедренной кости, отсутствием новых переломов тел позвонков  (профильная рентгенограмма выполнялась  раз в год), динамикой интенсивности болевого синдрома и  качества жизни пациенток (использовали опросник Европейской группы качества жизни EuroQol EQ–5D). Для лечения стронций ранелатом была сформирована группа из 107 пациенток. Годичный курс лечения завершили 67 из 107, 2 года ѕ 57 из 67 женщин. Стронций ранелат (БИВАЛОС) пациентки принимали по 2.0 гр. ежедневно, перед сном. Препарат растворяли в 100 мл воды.

Ибандроновую кислоту (Бонвива) в/в (3мл/3мг) 1 раз в 3 месяца в течение года получали 43 пациентки, в течение 2-х лет-34 из них.

Золендроновую кислоту (Акласта) 5 мг в 100 мл в/венно один раз в год в течение 2-х лет получали  14 пациенток. На протяжении всего периода приема перечисленных выше препаратов пациенткам рекомендовалось дополнительно ежедневно принимать 500 мг карбоната кальция, молочные продукты и 400 МЕ  витамина Д3. Трудности набора пациенток для проведения длительного лечения были обусловлены только экономическими причинами (стоимость препаратов).

Статистический анализ

Для сравнения значений МПК в группах применялась непараметрическая статистика Манна–Уитни и Краскела–Уоллеса, вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена, использовался множественный регрессионный анализ  с применением χ2–критерия. Статистическая обработка данных, касающихся переломов проксимального отдела бедренной кости осуществлялась с помощью компьютерной программы Microsoft Statistica 5.5. Относительная частота в разных группах рассчитывалась с помощью статистической процедуры сравнения долей (по Фишеру – для малых долей). Группы сравнивались по полу, по возрасту и по годам исследуемого периода. Вероятность возраста перелома проксимального отдела бедренной кости рассчитывалась с использованием метода Каплана–Майера.

При оценке влияния фармпрепаратов статистические выборки существенно не отличались от нормального распределения, поэтому был применен метод дисперсионного анализа ANOVA с повторными измерениями. Группа больных, обследованных до лечения, принята за контроль и для парных сравнений использовали критерий Даннета. Для среднего значения рассчитывался обычный 95% интервал. В случае сравнения только двух групп (сравнение препаратов Акласта и Бонвива) использовался тест Стьюдента для парных выборок.

  Результаты собственных исследований и их обсуждение

Масса костной ткани, достигнутая в течение первых двух десятилетий жизни человека, является важным фактором функционального состояния костной системы у людей старших возрастных групп и имеет не только половые, возрастные, расовые, но и географические различия в абсолютных величинах (Lunt M. et al., 1997). Все большее число исследователей считает, что для правильной интерпретации полученных результатов необходимо их сравнение с нормативными значениями МПК той же популяционной группы, что и обследуемый пациент.

Проведенное в настоящей работе  определение МПК у практически здоровых лиц разного пола и возраста позволило получить представление о сроках формирования пика костной массы и особенностях возрастной динамики массы кости различных сегментов у мужчин и женщин Твери и области в норме. Установлено, что у юношей (табл. 3) процесс формирования костной ткани позвоночника завершается в период 17–19 лет и пиковое значение МПК L2-4 (1,15 г/см2) достигается к 20 годам с последующим выходом на плато (23–30 лет). Некоторый рост массы кости этого сегмента, наблюдаемый в возрасте 30–39 лет (ежегодное увеличение составляет 28,5 ± 12,0 мг/см2) приводит к тому, что к 40 годам МПК у мужчин достигает 1,204 г/ см2. Тенденция слабого снижения МПК отмечена только после 50 лет:1,0 мг/ см2 за год.

Таблица 3

Группа «Норма», мужчины. Описательные характеристики МПК
сегментов для всех возрастных групп

L2-4

L2-4

LFEM

LFEM

LTROH

LTROH

RFEM

RFEM

RTROH

RTROH

 Возраст

M

σ

M

σ

M

σ

M

σ

M

σ

15

0,921

0,145

0,960

0,096

0,839

0,108

0,952

0,086

0,848

0,097

16

1,029

0,142

1,079

0,197

0,895

0,165

1,073

0,187

0,904

0,165

17

1,027

0,125

1,078

0,138

0,876

0,122

1,081

0,131

0,867

0,121

18

1,063

0,133

1,085

0,169

0,894

0,178

1,067

0,175

0,865

0,145

19

1,085

0,127

1,092

0,099

0,861

0,095

1,076

0,093

0,854

0,100

20-24

1,088

0,142

1,090

0,206

0,859

0,156

1,105

0,199

0,856

0,150

25-29

1,154

0,110

1,063

0,103

0,852

0,134

1,044

0,112

0,877

0,176

30-34

1,042

0,136

1,045

0,116

0,832

0,122

1,024

0,183

0,849

0,127

35-39

1,204

0,147

1,084

0,126

0,939

0,117

1,075

0,134

0,903

0,116

40-44

1,082

0,133

0,946

0,139

0,847

0,101

0,954

0,143

0,833

0,110

45-49

1,132

0,158

1,014

0,160

0,866

0,132

0,971

0,149

0,850

0,124

50-54

1,171

0,191

1,031

0,161

0,875

0,142

1,002

0,152

0,858

0,124

55-59

1,171

0,383

0,967

0,175

0,855

0,177

0,979

0,167

0,830

0,176

60-64

1,058

0,092

0,846

0,092

0,802

0,055

0,847

0,050

0,773

0,092

65-69

1,090

0,372

0,889

0,122

0,873

0,207

0,887

0,118

0,842

0,135

70-74

1,009

0,179

0,794

0,119

0,754

0,139

0,788

0,074

0,722

0,148

>74

1,311

0,444

0,820

0,129

0,765

0,147

0,825

0,180

0,747

0,161

Примечание: значения МПК указаны в г./ см2.

Установлено, что процесс формирования костной ткани L.FEM и R.FEM завершается у юношей в период 17–19 лет и пиковое значение МПК этих областей скелета достигается у  них  к 20 годам: L.FEM — 1,09 г/ см2, R.FEM — 1,10 г./ см2. В возрастном диапазоне 20-50 лет происходят незначимые изменения величины МПК бедренных костей. После 50 лет ежегодно МПК L.FEM  у мужчин в среднем снижается на 7,8 мг/см2 за год, МПК R.FEM — на 7,0 мг/ см2 за год. Процесс формирования костной ткани области L.TROH и R.TROH  у мужчин завершается к 16-18 годам, пиковое значение МПК составляет соответственно 0,89 г/см2 и 0,90 г/см2. Начиная с возраста 50 лет и старше, также как и L.FEM и R.FEM отмечена тенденция снижения МПК: в L.TROH в среднем на 3,5 мг/ см2 за год (p=0,111), а R.TROH на 3,6 мг/ см2 в год (p=0,086).

Проведенное у лиц мужского пола сравнение парных сегментов (L.FEM и R.FEM, L.TROH и R.TROH) выявило асимметрию накопления и сохранения МПК: слева масса кости в исследуемых зонах была больше. Причем достоверные (p=0,039) различия МПК в L.FEM и R.FEM достигали своего максимума к 18 годам и это преобладание на 3,9 %, сохранялось в последующем. Что касается зон L.TROH и R.TROH, то достоверные различия выявлялись в возрастной группе 40–49 лет (4,4 %, p=0,024). С возрастом преобладание L.TROH над R.TROH недостоверно (p=0,078) увеличивалось. В возрастной группе старше 70 лет увеличение достигло 5.8 %. При сравнении полученных данных с референсной нормой (рис,1), установлено, что у мужчин Твери МПК  L2-4 достоверно ниже относительно нормы, заложенной в приборе. Различия выявлялись,  начиная с возраста 15 лет (p<0.05) и сохранялись для 16, 17, 18 и 19-летних, а также в возрастных группах 20–29 и 30–39 лет. В возрасте 40–49 и 50–59 абсолютные значения МПК у мужчин Твери оказались ниже, чем у американцев этих возрастных групп, но различия были недостоверными. С возраста 60 лет и старше вновь  наблюдалось достоверное  снижение  МПК у мужчин  Твери относительно американской популяции.

  –  мужское население  Твери,   –  белая раса американской популяции

Рис. 1. Сравнение возрастной динамики МПК L2-4 мужчин Твери
с нормативными данными денситометра (белая раса американской популяции)

  –  мужское население Твери,    – белая раса американской популяции

Рис. 2. Сравнение возрастной динамики МПК шейки бедра мужчин Твери с нормативными данными денситометра (белая раса американской популяции)

МПК шейки бедренной кости в возрастных группах 20–29, 30–39, 40–49 и 50–59 лет, существенно не отличалась от показателей для американских мужчин этого же возраста. Однако в возрастных группах мужчин Твери старше 60 лет МПК была достоверно ниже относительно американской популяции (p<0.05) (рис. 2).

Таблица 4

Группа «Норма», женщины. Описательные характеристики МПК
сегментов для всех возрастных групп

L2-4

L2-4

L.FEM

L.FEM

L.TROH

L.TROH

R.FEM

R.FEM

R.TROH

R.TROH

 Возраст

M

σ

M

σ

M

σ

M

σ

M

σ

15

1,063

0,119

1,015

0,145

0,782

0,124

0,996

0,130

0,779

0,119

16

1,028

0,131

0,959

0,117

0,729

0,109

0,955

0,105

0,745

0,105

17

1,004

0,129

0,928

0,120

0,694

0,120

0,922

0,129

0,697

0,129

18

1,026

0,125

0,964

0,143

0,727

0,107

0,932

0,121

0,728

0,100

19

1,088

0,119

0,976

0,107

0,737

0,111

0,986

0,128

0,757

0,091

20-24

1,067

0,131

0,989

0,147

0,746

0,110

0,977

0,134

0,739

0,120

25-29

1,106

0,150

0,953

0,143

0,721

0,138

0,945

0,142

0,735

0,132

30-34

1,128

0,141

0,955

0,122

0,738

0,120

0,935

0,132

0,723

0,121

35-39

1,125

0,198

0,942

0,130

0,739

0,106

0,930

0,130

0,721

0,106

40-44

1,080

0,128

0,907

0,111

0,709

0,108

0,911

0,106

0,702

0,114

45-49

1,116

0,156

0,971

0,146

0,765

0,126

0,967

0,120

0,757

0,117

50-54

1,007

0,191

0,889

0,152

0,717

0,125

0,881

0,153

0,715

0,133

55-59

1,010

0,165

0,856

0,136

0,716

0,137

0,860

0,136

0,722

0,134

60-64

0,935

0,184

0,873

0,158

0,726

0,141

0,835

0,106

0,703

0,140

65-69

0,934

0,202

0,786

0,109

0,638

0,123

0,778

0,132

0,617

0,105

70-74

0,953

0,181

0,776

0,085

0,654

0,070

0,729

0,082

0,607

0,107

>74

0,866

0,087

0,688

0,103

0,585

0,164

0,732

0,109

0,571

0,113

Примечание: значения МПК указаны в г/ см2.

Изучение возрастной динамики МПК L2-4 у женщин  Твери показало (табл. 4), что в отличие от мужчин, МПК этого сегмента в основном формируется к 15 годам. Однако слабый прирост МПК продолжается до 30 лет, когда ее величина достигает 1,17 мг/ см2. Возрастная убыль массы кости в сегменте начинается с 45 лет. Максимальный темп снижения отмечен в возрастном диапазоне 45–69 лет: 8,4 мг/ см2 в год (p<0,0001). Пик МПК L.FEM у женщин в Твери в основном формируется до 15 лет и достигает 0,928 г/ см2. В возрастной группе 20–29 лет наблюдается только незначительный ее прирост (24,515,8 мг/ см2 в год). К 40 годам величина МПК составляет 0,99 г/ см2 и затем начинается ее возрастная атрофия, которая в период 45–55 лет составляет 13,4 мг/ см2 в год. В возрасте 65 лет и старше интенсивность снижения МПК остается выраженной: 8,4 мг/ см2 в год. Наибольшее значение МПК R.FEM достигается к 20 годам (1,02 мг/ см2) и мало изменяется до 40 лет. В группе женщин 40 лет и старше снижение МПК R.FEM составляет 6,7 мг/ см2 в год, а в возрастной период 45–55 лет интенсивность снижения МПК достигает 14,2 мг/ см2 в год.

Пик костной массы L.TROH и R.TROH у женщин Твери также формируется до 15 лет, поскольку достоверно не выявлено роста МПК в возрастном диапазоне 15–40 лет. Начиная с 45 лет и старше, наблюдалось (p<0,0001) снижение МПК L.TROH в среднем 5,2 мг/ см2 в год. Причем максимальная интенсивность снижения МПК (9,4 мг/ см2 в год, p=0,0285) приходится на период 45-55 лет. В возрасте 60 лет и старше интенсивность снижения МПК L.TROH по-прежнему высокая и составляет 8,4 мг/ см2 (p=0,004). Линейная оценка зависимости МПК R.TROH от возраста в группе женщин 45 лет и старше выявила (p<0,0001),что снижение МПК составляет в среднем 6,1 мг/ см2 в год. В то же время отмечено, что у женщин в возрасте 55 лет и старше интенсивность снижения МПК этой зоны достигала 8,8 мг/ см2 в год (b= –0,00881; p=0,0043). Таким образом, возраст 45 лет для женщин Твери и Тверской области  является возрастом начала значимого снижения МПК в L2-4, шейке бедра и зоне TROH как слева, так и справа.

Парные сравнения исследуемых при денситометрии зон проксимального отдела бедренной кости показали, что почти во всех возрастных группах у здоровых женщин Твери МПК левых сегментов преобладает над МПК правых. Преобладание МПК правых сегментов встретилось лишь в возрасте 15–19 лет: МПК R.TROH. достоверно превышала МПК L.TROH. в среднем на 9,0 мг/ см2, (p=0,008), что составляет 4,1 % от величины МПК R.TROH. Таким образом, можно утверждать, что у женщин Твери в возрасте старше 30 лет имеется достоверное преобладание МПК левых сегментов над МПК правых сегментов бедренных костей.

  – жительницы Твери,   – американская  популяция

Рис. 3. Сравнение возрастной динамики МПК L2-4 жительниц Твери с нормативными данными денситометра (белая раса американской популяции)

При сравнении с нормативными данными, заложенными в приборе (Рис. 3), т.е. с нормой для белых американцев у 15-летних девушек для сегмента L2-4 существенных различий не найдено. Однако уже у 16 ,17 18 и 19-летних были выявлены достоверные различия (p<0.05), которые сохранялись в возрастных группах 20–29, 30–39 и 39–40 лет. Однако в возрасте 50–59 и 60–69, несмотря на то, что абсолютные значения МПК у жительниц Твери оставались ниже, чем у американских женщин статистических различий не отмечено.

В шейке бедра у женщин Твери, в отличие от сегмента L2-4, не отмечено различий с показателями МПК американских женщин.

Сравнительный анализ возрастной динамики МПК здоровых жителей Твери с нормативной базой для белых американцев подтвердил целесообразность подобных исследований. Выявленные для некоторых возрастных групп различия МПК стали основой для пересмотра границ риска снижения МПК, что необходимо учитывать при диагностике остеопороза.

Влияние географического расположения, особенностей уклада жизни и экологии региона на возрастную динамику МПК было показано при сравнении нормативных данных полученных в Твери с данными  Екатеринбурга, полученными ранее (Зельский И.А.2005). Ниже (рис.4) приведены данные сравнения МПК  исследуемых возрастных групп двух регионов. – женщины Твери,  –  женщины Екатеринбурга

Рис. 4. Сравнительная динамика МПК L2-4 жительниц Твери
и Екатеринбурга

Как видно из представленного графика МПК L2-4 в возрасте  17, 18, 19 и 20  лет у жительниц Екатеринбурга оказалась достоверно (p<0.05) выше, чем у девушек Твери. Достоверные различия сохранялись и в старших возрастных группах вплоть до 70–80 лет. Что касается шейки бедра, то в этом сегменте (рис. 5) у 15-летних жительниц Твери МПК оказалась достоверно выше, чем в Екатеринбурге. Различия отсутствовали в возрасте 16,17 и 18 лет, но  в старших возрастных группах вплоть до 70-80 лет МПК этого сегмента у женщин Екатеринбурга была достоверно выше (p<0.05).

– женщины  Екатеринбурга,  –  женщины Твери

Рис. 5. Сравнительная динамика МПК шейки бедра женщин Твери
и Екатеринбурга

У мужчин МПК L2-4 (рис. 6) достоверно выше (p<0.05) оказалась у 15, 17 и 19-летних жителей Екатеринбурга, в то время как у 16 и 18-летних различия были недостоверными. Достоверное (p<0.05) преобладание МПК у жителей Екатеринбурга по сравнению с жителями Твери сохранялось и в возрастных группах 20–29 лет, 30–39 и 40–49 лет. Для лиц старших возрастных групп эти различия оказались недостоверными.

– мужчины  Екатеринбурга,  – мужчины Твери

Рис. 6. Сравнительная динамика МПК L2-4 лиц мужского пола Твери
и Екатеринбурга

– мужчины  Екатеринбурга,  – мужчины  Твери

Рис. 7. Сравнительная динамика МПК шейки бедра мужчин Твери
и Екатеринбурга

У мужчин в возрасте 15, 16, 17 и 18-летних МПК  шейки бедра жителей Твери была достоверно выше (p<0.05),в то время как у 19-летних различия оказались незначительными. Отсутствие различий МПК сохранялось вплоть до 70 лет. У лиц старше 70 лет МПК этого  сегмента  оказалась (достоверно) выше у жителей Екатеринбурга.

Сравнение возрастной динамики МПК здоровых лиц двух регионов подтвердило возможность нормативных различий не только между странами, но и отдельными регионами одной страны.

Полученные данные о возрастных изменениях массы костной ткани здоровых мужчин и женщин в популяции Твери и Тверской области позволили рассчитать границы риска снижения МПК (табл. 5). Расчет проводился по отношению к пиковой МПК (Т-масштаб), т.е. относительно  значений для того возраста, в котором МПК достигает максимального значения и границы риска по отношению к возрастной норме МПК (Z-масштаб). Расчеты проводились с учетом рекомендаций ВОЗ.

Таблица 5

Значения нижних границ возрастной нормы
для мужчин и женщин (Z-критерий)

Сегмент

Возраст

Мужчины

Женщины

Сегмент

Возраст

Мужчины

Женщины

 

 

 

 

 

 

 

 

L2-4

15-19

0,889

0,910

R.FEM

15-19

0,916

0,833

 

20-24

0,945

0,936

 

20-24

0,901

0,843

 

25-29

1,044

0,957

 

25-29

0,931

0,802

 

30-39

0,979

0,959

 

30-39

0,904

0,809

 

40-49

0,962

0,956

 

40-49

0,819

0,828

 

50-59

0,933

0,830

 

50-59

0,836

0,731

 

60-69

0,837

0,741

 

60-69

0,775

0,676

 

>69

0,878

0,766

 

>69

0,663

0,642

 

 

 

 

 

 

 

 

L.FEM

15-19

0,916

0,837

R.TROH

15-19

0,743

0,622

 

20-24

0,875

0,847

 

20-24

0,705

0,619

 

25-29

0,960

0,811

 

25-29

0,701

0,606

 

30-39

0,949

0,830

 

30-39

0,762

0,608

 

40-49

0,830

0,814

 

40-49

0,726

0,617

 

50-59

0,823

0,730

 

50-59

0,688

0,586

 

60-69

0,762

0,684

 

60-69

0,694

0,524

 

>69

0,690

0,646

 

>69

0,588

0,488

L.TROH

15-19

0,743

0,611

20-24

0,702

0,636

25-29

0,718

0,584

30-39

0,770

0,625

40-49

0,740

0,622

50-59

0,704

0,588

60-69

0,692

0,537

>69

0,623

0,518

Границами для нормы (Z-критерий) считались значения, отклоняющиеся от нормального среднего менее чем на –1SD. Значения, отклоняющиеся более чем на -1SD, но менее чем на –2,5SD, расценивались как снижение минеральной плотности, более чем на –2,5SD - как остеопороз. Полученные региональные значения границ риска снижения МПК относительно ее пика для всех исследуемых сегментов  уже используются для своевременного формирования групп риска развития остеопороза и проведения профилактических мероприятий, так как известно (Миронов С. П.с соав.2000), что предупреждение переломов может быть более эффективным, чем лечение заболевания, уже осложненного переломами.

Измерение МПК  двух сегментов скелета  увеличивает стоимость обследования, поэтому до настоящего времени обсуждается  вопрос, о том какой сегмент  целесообразнее исследовать для раннего выявления заболевания. Сравнительный анализ выраженности потери МПК в сегментах L2-4 и проксимальном отделе бедра  у наблюдаемых нами больных показал, что при остеопорозе у мужчин в сегменте L2-4 редко встречается снижение МПК <0,6 г/см2: 2 пациента из 53, что составляет 3,8 %. Чаще снижение МПК менее выражено:0,6–0,7 г/ см2 (9,4 %). В то же время в проксимальных отделах бедра снижение МПК в пределах <0,6 г/см2 встретилось в областях L. FEM у 15 пациентов (28,3 %) и R. FEM у 14 пациентов (26,4 %). Еще чаще отмечалась ситуация, когда имело место одновременное снижение МПК в проксимальных отделах бедра: L. FEM —17 пациентов (32,1 %) и R. FEM—24 пациента (45,3 %). В нашем исследовании 69 % случаев заболевания было выявлено у лиц старше 40 лет. Максимальное их число с потерей МПК <0,6 г/см2 (почти 50 %) приходилось на две возрастные группы: 50–59 и 60–69 лет. Полученные данные давали основание считать, что у мужчин старше 40 лет для диагностики остеопороза более информативным является исследование МПК проксимальных отделов бедренных костей. У женщин, особенно в возрасте старше 50 лет, в отличие от мужчин, снижение МПК одинаково часто наблюдалось как в поясничном отделе позвоночника, так и проксимальном отделе левой и правой бедренных костей. Достоверно более частое у женщин снижение МПК в L.TROH давало основание думать о большей уязвимости у женщин именно губчатой кости. Однако однозначно это утверждать трудно, так как снижение МПК в пределах 0.6–0.7м г/см2 в L FEM. составило 46,8 %, что достоверно отличалось от частоты снижения в этих пределах в группе мужчин (p=0,0001). Согласно полученным данным  полагаем, что при обследовании женщин можно оценивать МПК либо в поясничном отделе позвоночника, либо в области шейки бедренной кости.

Что касается возраста, при котором целесообразнее использовать рентгеновскую денситометрию, то в рекомендациях ISCD (2003) предлагается с этой целью обследовать женщин старше 65 лет, а мужчин – старше 70 лет. Некоторые исследователи (Espallargues M. et al., 2001) снижают возраст обследования  до 60 лет. В США денситометрия используется при оценке риска остеопороза у женщин в период пери и постменопаузы при наличии у них факторов риска и желания проводить лечение остеопороза или, если у них имеются факторы риска развития данной патологии (Watts N B.et al.,2010). Возраст обследования снижается до 40 лет только при наличии типичных для остеопороза переломов в анамнезе. В нашем исследовании не получено достоверных доказательств этой возможности. В то же время рентгеновская денситометрия оказалась эффективным методом выявления остеопороза у мужчин старше 40 лет при условии оценки МПК в проксимальном отделе бедренных костей.

Сравнительный анализ потери МПК в различных сегментах скелета подтвердил существующее мнение  (Kanis J. A. еt аl.,2007), что риск переломов многофакторный и определяется не только МПК. В этой связи представлялось целесообразным дать оценку отдельным факторам риска, оказывающим влияние на метаболизм костной ткани. В нашем исследовании еще раз подтверждено, что женский пол фактор риска: в регионе заболевание  достоверно чаще встречалось у женщин.

Что касается других факторов риска, то была выявлена их связь с определенным возрастом. Так по фактору «низкоэнергетические переломы» у родственников «первой линии», достоверные (p=0,011) различия со «здоровыми» выявлены только в возрастной группе 50–69 лет.  По фактору «низкоэнергетические переломы в анамнезе» достоверные различия (p=0,002) были выявлены в возрастной группе 40–59 лет и только у мужчин, тенденция к различиям по этому фактору наблюдалась у женщин возрастной группы 50–69 лет и у мужчин в возрасте 20–39 лет. Отношение к такому фактору как «низкая физическая активность» неоднозначное. Одни исследователи (Щеплягина Л. А.с соавт., 2005; Janz K. F., 2002) склонны считать, что  уровень физической активности значительно влияет на величину  МПК, в то время  как другие (Carter N. D. et.al., 2002; Papaioannou A. et al., 2003)  не подтвердили  эту точку зрения. В нашем исследовании  также не удалось получить убедительных доказательств о влияния  физической нагрузки  на величину МПК. При оценке частоты этого фактора в сравниваемых группах здоровых и больных остеопорозом отмечена только тенденция к различиям (50 % в группе ОП и 32,2 % среди здоровых, p=0,164) и только в возрастной группе 20–39 лет.

Еще одним фактором, который негативно влияет на метаболизм кости и тем самым на риск развития остеопороза и переломов на его фоне, является курение (Hermann A. P. еt al, 1996; Kanis J. A. еt al., 2007;Tamaki J. et al.,2011). В нашем исследовании достоверные различия по фактору «Курение» отмечены у мужчин в возрастной группе 60 лет и старше (76,5 % — в группе ОП и 25,0 % — в группе здоровых, p=0,049) и тенденция к различиям (66,7 % — в группе ОП и 49,0 % — в группе здоровых, p=0,136) в возрастной группе 40–59 лет.        

При разделении включенных в исследование здоровых и больных лиц только на две группы: до и старше 20 лет были получены дополнительные сведения о влиянии факторов риска остеопороза. Так, в возрастной группе до 20 лет выявлена достоверная (p=0.036) связь частоты остеопороза с женским полом, в то время как в группе женщин старше 20 лет, при сравнении с мужчинами, отмечалась только тенденция к увеличению у женщин  частоты низких значении МПК (p=0.081). Также в этих возрастных группах отдельно для лиц различного пола была проанализирована связь между величиной МПК и степенью физической активности. Установлено, что у лиц до 20 лет такая связь отсутствует. Для возрастной группы старше 20 лет, как для женщин, так и для мужчин отмечена четко выраженная связь (p<0,001) развития остеопороза с низкой физической активностью. Так, с увеличением физической активности доля здоровых лиц нарастала с 44,5 % до 75,7 % у женщин и с 33,7 % до 76,7 % у мужчин. Доля больных остеопорозом соответственно снижалась с 18,8 % до 2,7 % у женщин и с 25,2 % до 6,7 % у мужчин. Что касается такого фактора как курение, то его достоверное негативное влияние отмечено только у мужчин в возрастной группе старше 20 лет (p=0.001). Число больных остеопорозом в группе  некурящих составило 14,3 % против 25,5 %  в группе  курящих. Различия среди сравниваемых групп женщин в обеих возрастных группах были статистически незначимы.

При оценке такого фактора как алкоголь его достоверное влияние на показатели МПК отмечено только у женщин старше 20 лет (p=0,012). У мужчин независимо от возраста его негативное влияние не установлено. Также не удалось выявить связь между низкими значениями МПК и употреблением кальция (как основной его источник рассматривалось употребление молока). При разделении только на две возрастные группы, не  выявлено различий по такому фактору как указания в анамнезе на низкоэнергетические переломы и наличие типичных для остеопороза переломов у родственников первой линии.

Таким образом, до 20 лет остеопороз достоверно чаще наблюдается у женщин, в то же время у лиц старше 20 лет независимо от пола серьезным фактором риска развития в его развитии является низкая физическая активность, для мужчин, кроме того, курение. В отличие от имеющихся данных, нами установлено, что употребление алкоголя является фактором риска развития остеопороза только для женщин старше 20 лет. У мужчин независимо от возраста связи развития остеопороза с приемом алкоголя подтвердить не удалось.

Переломы проксимального отдела бедренной кости занимают  одно из лидирующих мест в структуре причин первичной инвалидности у лиц старше 50 лет и чаще всего, по общему мнению, происходят на фоне системного остеопороза. В этой связи проведение ретроспективных эпидемиологических исследований частоты переломов проксимального отдела бедренной кости имеет своей конечной целью организацию лечебно-профилактических мероприятий в группах риска развития переломов на фоне остеопороза. В Тверском регионе (Шпак Л. В. С соав,1998), где  доля пенсионеров достигает 28 %, что почти в 2 раза превышает средний российский показатель, оценка динамики относительной частоты переломов особенно актуальна.

Всего за период с 1994 по 2004 гг. в  Твери зарегистрировано 2082 ППОБК, из них 616 (29,59 %) — у мужчин и 1466 (70,41 %) — у женщин. Общая численность населения  Твери варьировала от 448 809 на 1 января 1994 года,  до 403 432 на 1 января 2004 года. 97,6 % всех отмеченных переломов проксимального отдела бедренной кости произошло при минимальной травме, что давало основание расценивать их как переломы, возникшие у больных остеопорозом.

Анализ абсолютного количества переломов по возрастным группам показал, что как у мужчин, так и женщин их число увеличивается с возрастом, и происходят они преимущественно в возрастных группах старше 50 лет. У женщин это 95.5 % переломов, у мужчин — 72 %. Увеличение происходит на фоне статистически не значимого роста в общей структуре населения доли лиц старше 50 лет.

Сравнение относительной частоты переломов по годам раздельно для мужчин и женщин выявило их преобладание у женщин, что подтверждало известные данные, полученные другими исследователями. Однако у лиц до 60-летнего возраста этот показатель был выше мужчин, чем у женщин. Подобное «преимущество», по общему мнению исследователей, связано с сохранением у мужчин в этом  возрасте большей по сравнению с женщинами, физической активности, что как, известно, повышает риск перелома. Как у мужчин, так и женщин, каждое последующее после 50 лет увеличение возраста на 10 лет сопровождается ростом количества  переломов. У лиц возрастных групп 71–80 лет и 80 и старше в отдельные годы это увеличение превышало 2 раза. Что касается характера перелома, то проведенный анализ показал, что число переломов шейки бедра в 2 раза превышает число вертельных переломов, и этому типу травм больше подвержены женщины старше 60 лет.

Несмотря на предположение о неуклонном росте числа переломов в популяции, нам не удалось отметить прогрессивного роста их количества в Тверском регионе. Скорее можно было говорить о волнообразном характере изменений такого показателя, как относительная частота переломов. Среди мужского населения частота ППОБК увеличилась со средних значений в 1995 году до высоких в 1998–1999 гг. Статистически значимое увеличение относительной частоты переломов этой локализации отмечалось также в 1996 и 1997 годах. Среди женского населения частота переломов была высокой во все исследуемые годы. Исключением стал 1995 год. Самый большой рост показателя зарегистрирован в 1996 и 1998 гг. Статистически значимое увеличение относительной частоты ППОБК отмечалось также в 1997, 1999 и 2001 гг., но по сравнению с 1995 годом максимальное увеличение частоты зарегистрировано только в 1998 году.

Оценка вероятности  перелома с использованием метода Каплана-Майера выявила несколько иную картину: во всех возрастных  группах у мужчин переломы происходили  на несколько лет раньше, чем у женщин этих же возрастных периодов, но статистически значимые различия с женщинами отмечены только в группе 56–65 и 66–75 лет, соответственно – р<0.001 и р=0.017(Рис.8).

Рис. 8. Вероятность перелома проксимального отдела бедренной кости,
в различных возрастных группах мужчин и  женщин  (метод Каплана-Майера)

Полученные данные  свидетельствуют, что у мужчин в возрасте 56 -75 лет независимо от наличия факторов риска  необходимо выполнять  рентгеновскую  денситометрию как обязательное исследование для своевременного выявления случаев низкой МПК с последующим  в этих случаях  назначением препаратов, влияющих на метаболизм костной ткани.

Для лиц пожилого возраста это имеет большое значение: в нашем исследовании подтвердились данные, что именно пожилой возраст являлся причиной неоправданно низкой госпитализации и, соответственно хирургической  активности, при лечении переломов проксимального отдела бедренной кости. Так, за период  1994–2004 гг. госпитализированы только 395 пациентов из 2082, что составило 19 %. Причем из этих 395 больных оперативное лечение проведено у 238, что составило 11.4 % от общего числа пациентов с переломами  данной локализации.

Частота переломов проксимального отдела бедра среди женского населения Твери оказалась сопоставимой с показателями таких российских городов как Тюмень и Тула. В то же время она была несколько выше, чем в Коломне Московской области. Частота переломов среди мужского населения Твери оказалась на уровне городов с промежуточными показателями: Хабаровск, Екатеринбург.

Что касается отмеченного роста частоты переломов в Твери в отдельные годы, то возможно это результат влияния средовых факторов, которые не могли быть учтены в этом исследовании. С другой стороны, прогрессивный рост относительной частоты переломов  в возрастной группе 80 лет и старше  отражает общемировую тенденцию к увеличению заболеваемости остеопорозом и частоты его осложнений, вследствие увеличения продолжительности жизни населения. По крайней мере, в настоящем исследовании отмечено, что в возрастной группе 80 лет и старше число переломов  увеличивается, несмотря на предпринимаемые в последние годы профилактические мероприятия.

Анализ динамики переломов в Твери за период 1994–2004 гг. показал, что наряду с такими характерными и для других городов параметрами эпидемиологии переломов проксимального отдела бедра, как прогрессирующее увеличение их числа с возрастом старше 50 лет и преобладание у женщин, имеются и некоторые особенности. Так, во всех возрастных группах, за исключением возраста старше 80 лет, с 2002 по 2004 гг. наметилась тенденция к уменьшению количества переломов. Изменение ситуации в лучшую сторону мы связываем с улучшением в регионе ранней диагностики остеопороза и проведением в группах риска лечения с использованием препаратов, способных увеличивать массу и улучшать качества костной ткани. Немаловажное значение имеет организация центра остеопороза, где на постоянной основе работает врач травматолог-ортопед, осуществляющий прием и лечение больных  системным остеопорозом.

Возможность профилактики переломов назначением препаратов способных увеличивать массу и количество костной ткани в настоящее время является общемировой практикой. В нашем исследовании было подтверждено положительное влияние  на МПК  нескольких  препаратов первой линии лечения остеопороза. В группе получавшей  стронций ранелат прирост МПК в поясничном отделе позвоночника за 2 года лечения составил  8,1 %, в то время как в группе получавшей только препараты кальция и витамин Д,  дефицит МПК увеличился, и были отмечены новые переломы. Эффективность комбинированной терапии подтверждалась и улучшением качества жизни: достоверно увеличивалась повседневная активность. Тот факт, что на втором году приема препарата МПК увеличилась даже больше чем за первый год лечения, подтверждает  необходимость диспансеризации, так как в этом случае возможен контроль при проведении длительного лечения.

Необходимость длительного назначения препаратов была отмечена и при назначении бисфосфонатов. Так при назначении ибадроновой кислоты спустя год от начала лечения наблюдалась только незначимая тенденция (1.9 %) к увеличению МПК в сегменте L2-L4 относительно базовых измерений (0.875±0.061 против 0.892±0.06, р > 0.05).В то время как спустя 2 года от начала лечения: различия МПК относительно базовых значений достигли 4% и стали статистически значимы (0.876±0.06 против 0,91±0,064, p<0,05). Более того сравнение результатов 1 и 2-летнего приема препарата выявило статистически значимые различия значений МПК (0.88±0.06 против 0,91±0,054 р<0,05).

Схожие результаты были отмечены и при назначении золендроновой кислоты: прирост МПК увеличивался на втором году лечении: 4.6 % против 6 % (0.90±0.08 против 0,97±0,076, р<0,05). Также как и при назначении стронция ранелата у пациентов, получающих бисфосфонаты, улучшалось качество жизни. Несмотря на различный механизм действия используемых препаратов, получено подтверждение, что даже при наличии выраженной потери костной массы фармакологическая коррекция нарушенного ремоделирования снижает риск новых переломов и улучшает качество жизни.

Изложенное свидетельствует в пользу того, что основные усилия профилактики остеопороза должны быть сосредоточены на формировании групп риска, начиная с возраста достижения пика костной ткани. Контроль  МПК в  этот период,  с учетом нормативных региональных значений и факторов риска, позволит выявлять лица для проведения профилактических мероприятий, направленных на восстановление массы костной ткани. Формирование  здорового образа жизни (нормальное питание, включающее  потребление  кальция, достаточная физическая активность и устранение вредных привычек)  у части из них может оказаться достаточным  для достижения популяционной нормы МПК. При дефиците МПК превышающем 2 SD от  региональной популяционной нормы следует диагностировать остеопороз и проводить соответствующее лечение фармпрепаратами.

В старших возрастных группах основанием для проведения рентгеновской денситометрии, как у мужчин, так и женщин является наличие отмеченных для региона  факторов риска. В  случае выявления  низких  значений  МПК необходимо проведение  фармакотерапии с использованием препаратов первой линии  для лечения остеопороза.

Алгоритм проведения денситометрии представлен на рис.9.Алгоритм профилактических мероприятий представлен  на рис. 10.

Рис. 9. Алгоритм выполнения диагностической рентгеновской
денситометрии.

Рис. 10. Алгоритм профилактики переломов

Таким образом, проведенное исследование показало, что профилактика переломов на фоне остеопороза должна носить многоуровневый характер и опираться на региональные особенности формирования пика костной массы и факторы риска развития остеопороза, которые в свою очередь оказывают влияние на эпидемиологию переломов.  Комплексный подход к проблеме, включая  создание регистра больных остеопорозом в регионе, может снизить риск переломов проксимального отдела бедренной кости.

ВЫВОДЫ

1.        Пиковые значения МПК в L2-4 у женщин Тверского региона достигаются в 15 лет, у мужчин 17–19 лет. Возрастная убыль МПК этого сегмента у  женщин начинается с 45 лет,  у мужчин — после 50 лет. Пиковые значения МПК шейки бедра, как у мужчин, так и женщин формируются к 20 годам, возрастное снижение величины МПК у женщин начинается  с 40–45 лет, у мужчин — с 50 лет. Независимо от пола у лиц старше 30 лет МПК проксимального отдела левой бедренной кости достоверно преобладает над МПК правой.

2.        Диагностика остеопороза должна опираться на региональную популяционную норму МПК: показатели МПК у здоровых мужчин  и женщин Тверской области в L2-4  оказались  достоверно (p<0.05) ниже относительно референсной нормы американской популяции  во всех возрастных группах, исключая мужчин в  возрасте 40–49 и 50–59 лет и женщин-50–59 и 60–69 лет.  МПК шейки бедра у мужчин  региона оказалась достоверно ниже американской популяционной нормы  в возрастных группах старше 60 лет

3.        На популяционную норму МПК влияет географическое расположение, особенности уклада жизни и экология региона.

4.        В Тверском регионе 69 % случаев остеопороза  отмечено у лиц старше 50 лет. Максимальное число пациентов с потерей МПК <0,6 г/см2(почти 50 %) приходится на возрастные группы: 50–59 и 60–69 лет.

5.        В Твери  и области достоверными факторами риска остеопороза у лиц старше 20 лет, независимо от пола, является  низкая физическая активность; у мужчин в возрастной группе 60 лет и старше - это курение,  и низкоэнергетические переломы у родственников первой линии; в возрастной группе мужчин 40–59 лет - это низкоэнергетические переломы в анамнезе; употребление алкоголя - фактор риска остеопороза только у женщин старше 20 лет.

6.        У мужчин старше 40 лет для диагностики остеопороза более информативным является исследование МПК проксимальных отделов бедренных костей. У женщин, особенно в возрасте старше 50 лет, в отличие от мужчин, снижение МПК одинаково часто наблюдалось как в поясничном отделе позвоночника, так и проксимальном отделе бедренных костей.

7.        Рентгеновская  денситометрия, выполненная  в период завершения  набора пиковой массы кости, а также при наличии факторов риска в других возрастных группах, дает возможность, с учетом нормативных региональных значений МПК, формировать группы для проведения социальных и медицинский мероприятий, которые направлены на  профилактику остеопороза и переломов  проксимального отдела бедра.

8.        Метод двухэнергетической рентгеновской  лазерной абсорбциометрии пяточной кости обладает высокой чувствительностью и точностью в оценке МПК и может применяться как при скрининговых исследованиях, так и диагностике  остеопороза у лиц старше 50 лет.

9.        97,6 % всех отмеченных в Твери  переломов проксимального отдела бедренной кости  у лиц старше 50 лет за изучаемый временной промежуток произошли при минимальной травме и на фоне статистически не значимого увеличения в общей структуре населения доли лиц этого возраста.

10.        У  мужчин региона  в возрастном диапазоне 56–65 и 66–75 лет низкоэнергетические переломы возникают достоверно раньше, чем у женщин (р<0.001) этих возрастных групп. Это требует включения мужчин старше 55 лет в группы риска развития переломов с обязательной  рентгеновской денситометрией при их диспансеризации и проведения  лечения сразу после  выявления низких значений  МПК.

11.        Прогрессивный рост относительной частоты переломов в возрастной группе 80 лет и старше отражает общемировую тенденцию к увеличению заболеваемости остеопорозом и требует проведения  не только лечения остеопороза, но и профилактики саркопении, которая является основной причиной увеличивающей риск падений лиц этого возраста.

12.        В первичной профилактике дефицита МПК у лиц в возрасте с 15 до 20 лет формирование здорового образа жизни в ряде случаев может оказаться достаточным для восстановления пиковой массы костной ткани. В старших возрастных группах, независимо от пола, при наличии факторов риска и /или дефицита МПК для профилактики переломов требуется назначение  фармпрепаратов, способных увеличивать массу кости.

13.        Профилактика переломов на фоне остеопороза должна опираться на формирование групп риска с учетом региональных особенностей возрастной  динамики  МПК, региональных  факторов риска развития остеопороза, диспансерного наблюдения этих лиц в центрах остеопороза, включая ежегодный контроль МПК методом денситометрии периферического (ДХL) или аксиального сегментов скелета (ДХА), длительного назначения фармпрепаратов, способных  увеличивать массу кости.

Практические рекомендации

Сроки формирования пика костной ткани и возрастная динамика МПК должны быть уточнены для всех регионов России.

Для своевременной профилактики переломов на фоне остеопороза рентгенденситометрический контроль следует начинать с возраста формирования пика костной ткани.

Рентгеновская денситометрия является обязательным методом исследования у всех лиц с такими факторами риска как: курение (у лиц мужского пола старше 20 лет), употребление алкоголя (у женщин старше 20 лет), низкая физическая активность (независимо от пола) – у лиц старше 20 лет.

Мужчины, старше 55 лет, проживающие в Тверском регионе, входят в группу риска более ранних, чем у женщин данных возрастных групп переломов на фоне остеопороза, в связи с чем, при их диспансеризации необходимо выполнение рентгеновской денситометрии.

  У лиц старше 50 лет лазеро-рентгеновская остеоденситометрия (DXL) может применяться как для скрининга, так и диагностики остеопороза.

  Больные с установленным диагнозом остеопороза и входящие в группу риска переломов на его фоне, нуждаются в диспансерном наблюдении в центре остеопороза. Обязательным условием работы центра является наличие ставок врачей-травматологов.

  Необходим региональный регистр больных остеопорозом.

  Проведение на региональном уровне эпидемиологических исследований частоты переломов проксимального отдела бедренной кости – одно из направлений  профилактики этих переломов.

В первичной профилактике дефицита МПК, в возрастном интервале с 15 до 20 лет, основополагающим является формирование здорового образа жизни.

В старших возрастных группах, независимо от пола, при наличии факторов риска и/или дефицита МПК, обязательным компонентом профилактики переломов является назначение фармпрепаратов, увеличивающих массу кости. При лечении остеопороза предпочтительнее назначение препаратов с меньшей кратностью введения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Кривова А.В., Каргаполов А.В., Киселев В. Я. Магнитно-инфракрасная-лазерная терапия аппаратом «милта» у больных остеопорозом // Тезисы докладов 4-й Всероссийской научно-практической конференции по квантовой терапии. — М., 1997.- С.1.

2.        Кривова А.В., Каргаполов А.В., Киселев В. Я. Особенности показателей инфракрасного спектра крови при остеопорозе // Тезисы докладов конференции «Возрастно-половые аспекты патологических состояний». — Тверь, 1998. — С. 185.

  1. Кривова А.В., Каргаполов А.В., Киселев В. Я. Использование показателей ИКС крови для оценки эффективности магнито-лазерной терапии у больных остеопорозом // Тезисы докладов конференции «Возрастно-половые аспекты патологических состояний». — Тверь, 1998. — С. 73.
  2. Кривова А.В., Киселев В. Я., Каргаполов А.В. Диагностика и прогнозирование остеопороза с помощью инфракрасной спектроскопии крови // Материалы Международного конгресса «Человек и его здоровье»- тезисы докладов. — СПб, 1999. — С. 15–16.
  3. Кривова А.В., Каргаполов А.В., Киселев В. Я. Использование кластерного анализа для прогнозирования остеопороза и эффективности  применения хирургических методов лечения переломов проксимального отдела бедра // 3-й Российский симпозиум по остеопорозу  — СПб., 2000. — С. 148.
  4. Кривова А.В., Киселев В. Я. Медико-социальная значимость проблемы ОП и переломов шейки бедра // Сборник научных работ, посвященных 70-летию профессора И. А. Комарова. — Тверь, 2001.- С.8-9.
  5. Кривова А.В., Киселев В. Я. Остеопороз  как медико-социальная проблема в травматологии и ортопедии // Материалы научно-практической конференции врачей. - Тверь, 2001.- с.42.
  6. Кривова А.В., Киселев В. Я. Эпидемиологическая распространенность остеопороза и переломов шейки бедра в популяции г. Твери // Сборник научных работ  «Проблемы экспериментальной и клинической хирургии». — Тверь, 2001. — С.118.
  7. Кривова А.В, Тимаев Р. В., Родионова С. С. Эпидемиология переломов среди населения г. Твери // Тезисы докладов Второго Российского конгресса по остеопорозу.— Ярославль, 2005. — С. 57.
  8. Кривова А.В., Киселев В. Я., Туранин Г. Б. Анализ относительной и абсолютной частоты переломов проксимального отдела бедренной кости у жителей г. Твери за период с 1994 по 2004 гг. - Материалы научно-практической конференции врачей России — Тверь, 2006., вып.4. — С. 274.
  9. Кривова А.В., Тимаев Р. В., Киселев В. Я. Анализ частоты переломов шейки бедра среди населения г. Твери - Морфология. — СПб., 2006. — Т. 130, вып. 5.— С.55.
  10. Кривова А.В, Родионова С. С., В. Я. Киселев, Р. В. Тимаев. Денситометрическая оценка минеральной плотности у населения г. Твери и Тверской области. // Третья российская конференция с международным участием - «Проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии». - М., 2006. — С. 31–32.
  11. Кривова А.В., Тимаев Р. В., Киселев В. Я. Определение минеральной плотности костей у населения г.Твери и области // Морфология. — СПб., 2006. — Т. 130, вып. 5. — С. 55.
  12. Казаков Ю. И., Киселёв В. Я., Кривова А.В., Казаков А.Ю. Остеопороз у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Материалы научно-практической конференции врачей. — Тверь, 2006. — С. 269–270.
  13. Кривова А.В., Киселев В. Я. Сравнительная оценка частоты переломов проксимального отдела бедра среди населения г. Твери за период 1994–1996 гг. и 2000–2004 гг. // Сборник научно-практических работ «Новые технологии в территориальном здравоохранении».- Тверь, 2006.- С.261.
  14. Кривова А.В., Тимаев Р. В., Киселев В. Я. Сравнительный анализ частоты переломов на фоне остеопороза среди населения г. Твери //Верхневолжский медицинский журнал.- Тверь, 2006.- Т. 4,  вып. 1-2.- С. 172–175.
  15. Пичуев Е.Е., Кривова А.В.  Оценка состояния костной ткани лицевого скелета при планировании операций по внутрикостной имплантологии // Сборник научно-практических работ «Новые технологии в территориальном здравоохранении».- Тверь, 2006.- С.301.
  16. Кривова А.В., Родионова С.С., Тимаев Р. В., Киселев В. Я. Частота переломов проксимального отдела бедра среди населения г. Твери //Сборник тезисов III конференции с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». — М., 2006. — С. 11–12.
  17. Кривова А.В., Тимаев Р. В., Родионова С.С.  Эпидемиология переломов проксимального отдела бедра в популяции г. Твери //Вестник травматологии и ортопедии.—М., 2006. — № 2. — С. 17–20.
  18. Кривова А.В, Родионова С. С. Динамика частоты переломов проксимального отдела бедра среди населения города Твери за период 1994–2004 гг. // Остеопороз и остеопатии. — 2007. — № 1. —С. 2–5.
  19. Родионова С. С., Колондаев А.Ф., Кривова А.В. Использование активного метаболита витамина Д3 альфакальцидола в лечении остеопороза // Вестник травматологии и ортопедии. — М., 2007. —№1. — С. 84–93.
  20. Казаков Ю. И., Киселёв В. Я., Кривова А.В., Казаков А.Ю. Нарушение минеральной плотности костной ткани у больных с атеросклеротическим поражением аорто-подвздошного сегмента / РАМН // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. — М., 2007. — С. 130.
  21. Родионова С. С., Кривова А.В. Остеогенон при комбинированном лечении переломов // Трудный пациент. - 2007. -Т.5, № 15-16.- С.15–18.
  22. Казаков Ю. И., Киселёв В. Я., Кривова А.В., Казаков А.Ю. Особенности развития остеопороза у больных с синдромом Лериша // Ангиология и ССХ. — 2007. — № 2. — С. 92–93.
  23. Родионова С. С., Колондаев А.Ф., Кривова А.В. Стронция ранелат в лечении заболеваний скелета // Вестник травматологии и ортопедии. — М., 2007. — № 1. — С. 84–93.
  24. Кривова А.В. Эпидемиология и социально-экономические аспекты остеопороза (обзорная статья) // Экология человека. — Архангельск, 2007. —№ 2. — С. 40–46.
  25. Казаков Ю. И., Киселёв В. Я., Кривова А.В., Казаков А.Ю. Выбор оптимального вида реконструктивных операций у больных  с окклюзией аорто-подвздошного сегмента при диагностированном остеопорозе // Ангиология и ССХ. — М., 2008. — Т. 15. — № 2. — С.144–146.
  26. Родионова С. С., Кривова А.В. Использование остеогенона при замедленном формировании пика костной массы // Вопросы практической педиатрии. — М., 2008. — Т. 3, № 2. — С. 100–102.
  27. Казаков Ю. И., Киселёв В. Я., Кривова А.В., Казаков А.Ю. Критерии оценки тяжести остеопороза у больных с синдромом Лериша, влияющие на выбор оптимального вида реконструктивных операций  /РАМН // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева. — М., 2008. — Т. 9, № 3. — С. 92.
  28. Родионова С. С., Нуждин В. И., Клюшниченко И. В., Кривова А.В., Тургумбаев Т. Н. Курение и злоупотребление алкоголем - факторы риска асептической нестабильности эндопротезов т/б суставов // Вестник РАМН. — 2008.-№9.- С.6-12.
  29. Родионова С. С., Кривова А.В, Дорощенко Р. Н., Прошин А. Д., Фетисов С. Н., Лягинский А. В.  Нарушение формирования пика костной массы как фактор риска развития ОП у женщин старших возрастных групп // Вестник травматологии и ортопедии. — 2008. — № 2. — С. 20–24.
  30. Казаков Ю. И., Киселёв В. Я., Кривова А.В., Казаков А.Ю. Остеопороз в костях нижних конечностей у больных с атеросклеротической окклюзией аорто-подвздошного сегмента /  РАМН // Бюллетень НЦ ССХ им. А. Н. Бакулева. — М., 2008. — Т. 9, № 3. — С. 93.
  31. Родионова С. С., Кривова А.В, Прошин А. Д., Фетисов С. Н. Формирование групп риска — основа профилактики остеопороза и переломов на его фоне // Сборник тезисов научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы костной патологии у детей и взрослых». — М., 2008. — С. 239–241.
  32. Кривова А.В. Особенности формирования  пика костной ткани у юношей Твери //  Тезисы  Конференция с международным участием «Проблема остеопороза  в травматологии и ортопедии,  Москва, 11–12  февраля.  — М., 2009. — С. 117–118.
  33. Кривова А.В., Киселев В. Я. Социальная значимость и проблемы профилактики остеопороза в травматологии и ортопедии // Материалы межрегиональной научно-практической  конференции с международным участием. — Тверь, 2010. — С. 122–124.
  34. Киселев В. Я., Туранин Г. Б., Кривова А.В.  Возможности применения фиксаторов из сплава никелида титана с эффектом памяти формы при остеосинтезе переломов костей конечностей // Материалы VI Всероссийской конференции хирургов // под ред. В. К. Гостищева. — Тверь, 2010. — С. 42–43.
  35. Заварин В.В., Кривова А.В., Горшкова М.А., Калинкин М.Н. Влияние полиморфизма генов VDR и COL1A1 на показатели минерализации костной ткани //научно-практич. журнал «Клиническая лабораторная диагностика» - Медицина, №9, 2010.- С.48-49.

Список сокращений

АЧ        —        абсолютная частота (переломов)

МПК        —        минеральная плотность кости

ОП        —        остеопороз

ОЧ        —        относительная частота (переломов)

ППОБК        —        перелом проксимального отдела бедренной кости

BMD        —        минеральная плотность кость

DXA        —        двухэнергетическая рентгеновская денситометрия

DXL        —        двухэнергетическая рентгеновская периферическая денситометрия

L2–L4        —        поясничный отдел позвоночника

L FEM        —        левая бедренная кость

R.Fem.        —        правая бедренная кость

R.TROH.—        вертельная область (трохантер) правой бедренной кости

L.TROH.        —        вертельная область (трохантер) левой бедренной кости

L.Hip.        —        область шейки левой бедренной кости

R.Hip.  —       область шейки правой бедренной кости






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.