WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Ладейщиков Вячеслав  Михайлович

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ

14.00.22 травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Самара 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера Росздрава».

Научный консультант:

       

  доктор медицинских наук, профессор 

  Денисов Александр Сергеевич

Официальные оппоненты:

       доктор медицинских наук, профессор,

       Кутепов Сергей Михайлович

       доктор медицинских наук, профессор,

       Линник Станислав Антонович

       доктор медицинских наук, профессор,

       Измалков Сергей Николаевич

Ведущая организация: Московский городской научно-исследовательский институт скорой помощи имени Н.В. Склифосовского (г. Москва).

Защита диссертации состоится «_____» ________________2008г. в ____часов

на заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Самара, ул. Чапаевская, 89).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (г. Самара, ул. Чапаевская, 89).

) и на сайте университета: www. .ru.

Автореферат разослан «_____» __________________2008г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                                                         Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы

Вторая половина двадцатого столетия и начало двадцать первого века время появления, распространения и интенсивного изучения сочетанных повреждений. Такая ситуация спровоцирована глобальным изменением темпа и ритма жизни современного человека, высотным градостроительством, урбанизацией населения, увеличением количества транспортных средств и скорости передвижения (Котельников Г.П., 2008; Соколов В.А., 2006).

Исследования в этой области показывают печальную динамику, как в плане увеличения тяжести повреждения, так и растущей летальности. Изучение смертности при сочетанных повреждениях, ее структуры и причин, позволяет научно обосновать организационные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи с целью улучшения результатов диагностики и лечения таких пострадавших (Пронских А.А., 2000; Соколов В.А., 2003; Nau Т. et al., 2000).

Несмотря на определенные достижения в раскрытии основных закономерностей патогенеза, детальной разработке хирургической тактики, остается немало нерешенных проблем особенно при сочетанных черепно-мозговых повреждениях, которые доминируют в структуре тяжелого травматизма (Апарцин К.А., 2007; Бялик Е.И. и др., 2002; Щедренок В.В. и др., 2007) .

Даже таким, казалось бы, очевидным процессам общесоматической регуляции деятельности органов и систем при сочетанных черепно-мозговых повреждениях оказывается незаслуженно мало внимания, чаще имеются лишь единичные высказывания.

Требует более углубленного изучения судорожная готовность и судорожный синдром пострадавших, роль центрального и сегментарного  аппарата вегетативной нервной системы, которые усугубляют течение травматической болезни не только в остром и раннем периодах, но и в позднем и даже периоде реабилитации.

Не уступают сочетанным черепно-мозговым и сочетанные внечерепные повреждения. Церебральная симптоматика у таких пострадавших обычное, но мало изученное явление (Щеколова Н.Б., 2004).

Особое беспокойство вызывает позднее оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе при дорожно-транспортных происшествиях на загородных трассах (Качков И.А. и др., 2007; Щедренок В.В. и др., 2007; Pfenninger E.,1986).

Тяжелая шокогенная травма редко протекает без осложнений. Снижение летальности в остром периоде травмы способствовало увеличению  числа осложнений в её последующих периодах и появлению новых, ранее не часто наблюдавшихся осложнений (Линник С.А. и др., 2006; Селезнев С.А., 2004).

Большие экономические затраты на лечение, уход и реабилитацию больных с сочетанными повреждениями, длительные сроки временной нетрудоспособности, инвалидность, высокая летальность выдвигают эту патологию в ряд актуальных проблем в медицинском и социально-экономическом аспектах.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения путем оптимизации хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой на основе изучения распространенности, особенностей клинической картины травмы, усовершенствования диагностики и восстановительной терапии с помощью создания концептуальной организационно-функциональной модели.

Задачи исследования:

  1. Изучить распространенность, провести анализ причин и особенностей сочетанных повреждений по материалам лечебных учреждений Пермского края.
  2. Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способов диагностики и лечения пострадавших с сочетанной травмой в зависимости от тяжести и количества её слагаемых на различных этапах оказания медицинской помощи.
  3. Изучить состояние системного и органного кровообращения, его взаимосвязь с расстройствами основных функций жизнеобеспечения у пострадавших с сочетанными повреждениями и выявить дополнительные прогностические критерии неблагоприятных исходов травмы.
  4. Разработать и внедрить в практику оптимальные способы восстановительного лечения пострадавших с сочетанной травмой.
  5. Выработать и обосновать применение лечебно-тактических алгоритмов оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на догоспитальном и госпитальном этапах.
  6. Разработать и научно обосновать концептуальные подходы по совершенствованию диагностики, восстановительного лечения и улучшения качества жизни у пострадавших в разные периоды травматической болезни, определить их медико-социальную эффективность.

Положения, выносимые на защиту

  1. Снижение неблагоприятных исходов при неуклонном росте числа пострадавших с сочетанными повреждениями в результате преимущественно дорожно-транспортного травматизма напрямую зависит от эффективности лечения, сокращения времени между происшествием и оказанием помощи на догоспитальном этапе, последовательности организации лечебно-диагностических мероприятий на госпитальном уровне.
  2. Сочетанная травма сопровождается расстройствами системного и регионального кровообращения, которые усугубляют тканевую гипоксию и провоцируют развитие полиорганной недостаточности, критерием диагностики и предикторами неблагоприятного исхода которой могут служить изменения реографических показателей центральной и органной гемодинамики, биохимические маркеры нарушения наиболее важных метаболических процессов организма.
  3. Дифференцированный подход к оказанию специализированной медицинской помощи пострадавшим определяется жизнеугрожающими осложнениями, тяжестью и количеством слагаемых травмы.
  4. Восстановительное лечение пострадавших с сочетанными повреждениями затягивается на длительный период, сокращение которого возможно с помощью комплексной системы восстановительной терапии, включающей специализированный травматологический центр и санаторно-курортную помощь.

5. Совершенствование лечения пострадавших с сочетанными повреждениями на основе предложенной и апробированной концептуальной организационно-функциональной модели оказания специализированной медицинской помощи способствует позитивным изменениям исходов сочетанной травмы, снижению экономических затрат и улучшению качества жизни больных.

Научная новизна работы

На большом материале изучены распространенность и особенности клинического течения пострадавших с сочетанной травмой в Пермском крае. Представлена подробная характеристика дорожно-транспортного травматизма.

Определен концептуальный подход и разработана организационно-функциональная модель по совершенствованию специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями, включающая, на догоспитальном этапе создание «трассовых пунктов» медицины катастроф, на госпитальном – разработанные алгоритмы по доминирующему признаку слагаемого травмы и на этапе восстановительного лечения – впервые использованы природные факторы местного курорта. Предложенный и апробированный на практике комплекс мероприятий позволил уменьшить сроки пребывания на больничном листе, снизить инвалидность и улучшить качество жизни.

Впервые для характеристики динамических изменений регионарного кровотока у пострадавших с сочетанными повреждениями применена непрямая реогепатография с количественной оценкой артериального, синусоидального и артериально-синусоидального кровотока.

Впервые определены наиболее значимые метаболические и гемодинамические предикторы неблагоприятных исходов сочетанной травмы с высокой чувствительностью метода.

Показана информативность печеночного индекса реогепатографии для диагностики печеночной дисфункции у пострадавших в остром периоде сочетанных повреждений. Предложен новый метод оценки гипоксии печени. Представлен анализ взаимосвязи числа слагаемых травмы и тяжести сочетанной черепно-мозговой травмы с системной и регионарной гемодинамикой.

Определено место органосохраняющих операций в хирургии сочетанных повреждений живота. Обоснована целесообразность применения миниинвазивных методов лечения осложнений сочетанной травмы груди. Для профилактики рецидивных внутримозговых кровотечений разработана дренажная система.

Впервые проведен сравнительный анализ результатов лечения последствий сочетанной травмы после восстановительного лечения на курорте. Разработан и внедрен лечебный комплекс восстановительной терапии пострадавших с сочетанными повреждениями.

На основании полученных результатов нами разработан комплексный системный подход по совершенствованию специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой на основе предложенной организационно-функциональной модели, включающей на догоспитальном этапе создание «трассовых пунктов» медицины катастроф, на госпитальном – лечение в специализированных отделениях сочетанной травмы и восстановительное лечение в реабилитационных центрах и на базах местных санаторно-курортных учреждений. Предложенный концептуальный подход по совершенствованию диагностики, хирургического лечения и восстановительной терапии дали основание оптимизировать медико-экономические стандарты, применяемые на территории Пермского края. Анализ эффективности внедрения инновационных диагностических, лечебных и восстановительных технологий позволил добиться положительных медико-экономических результатов.

Практическая значимость работы

Обоснована ведущая роль дорожно-транспортного травматизма в структуре сочетанных повреждений среди пострадавших Пермского края. Обоснована необходимость создания «трассовых пунктов» медицины катастроф.

Использование в остром периоде сочетанной травмы простых, доступных биохимических параметров (содержания общего белка, альбумина, мочевины, креатинина, глюкозы, АСТ и АЛТ в сыворотке крови) служит надежными предикторами летальных исходов сочетанной травмы, а дополнительная оценка уровня сознания по шкале Глазго, при наличии черепного слагаемого, увеличивает их точность.

В остром периоде простой, доступный, высокоинформативный способ диагностики гипоксии печени увеличивает оценку эффективности лечебных мероприятий.

Реокардиографические исследования подтвердили, что сочетанная черепно-мозговая травма средней и тяжелой степени служит фактором риска развития сердечной дисфункции.

Показано, что метод непрямой тетраполярной реогепатографии позволяет реально оценить нарушения печеночной гемодинамики и компенсаторные возможности в нормализации кровенаполнения печени при различном числе слагаемых травмы и тяжести повреждения головного мозга. На основании реагепатографии можно судить о наличии печеночной дисфункции и неблагоприятного прогноза тяжелой черепно-мозговой травмы.

Обосновано раннее назначение эндоназального элекрофореза препарата «Семакс» и озонотерапии для восстановления функционального состояния центральной нервной системы. Снижению болевого синдрома при сочетанной травме груди способствует субксифоидальная блокада раствором лидокаина.

Показана целесообразность использование органосохраняющих методов хирургического лечения повреждения селезенки. Торакоскопические вмешательства позволяют добиться аэро- и гемостаза, а в случае их неэффективности перейти к «открытым» методам торакотомии.

Использование трубчатого дренажа с эластичной пластинкой предотвращает риск вторичного повреждения мозга и развития рецидивных внутричерепных кровотечений у больных, оперированных по поводу внутричерепных гематом.

Восстановительное лечение больных сочетанной травмой в специализированных травматологических  центрах  и местном курорте способствует улучшению функционального состояния вегетативной нервной системы и снижению артериальной гипертензии.

Предложенная и апробированная организационно-функциональная модель по совершенствованию специализированной медицинской помощи на догоспитальном, стационарном и восстановительном этапах лечения способствует снижению инвалидности, летальности улучшению качества жизни пострадавших с сочетанной травмой и препятствует прогрессированию расстройств вегетативной нервной системы.

Внедрение в практику

Основные научные положения исследования и практические рекомендации внедрены в работу травматологического и нейрохирургического отделений Пермской краевой клинической больницы, нейротравматологического отделения МУЗ «МСЧ № 2» г. Перми, травматологического и нейрохирургического отделений МУЗ «МСЧ № 11» г. Перми, травматологических отделений МУЗ «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье» г. Перми, в хирургическом отделении городской больницы имени Е.А. Вагнера г. Березники, нейрохирургическом отделении ГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова г. Омска.

Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава» при обучении студентов, интернов, ординаторов, слушателей кафедры госпитальной хирургии, кафедры хирургии повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии, а также кафедры хирургии института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международных, республиканских и региональных конференциях: на научной конференции «Актуальные проблемы службы скорой помощи в малых городах России» -Соликамск (1995), на научной конференции «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития» - Пермь (2001), на Научных сессиях ПГМА - Пермь (1996, 2003, 2005, 2006, 2007), на заседаниях ассоциации «Врачей хирургического профиля Пермского края» - (2003, 2005, 2007), на научной конференции «Применение в промышленном здравоохранении высоких технологий» - Пермь (2006), на научной конференции "Сочетанная черепно-мозговая травма" - Омск (2006, 2007), на XIII - й Российской гастроэнтерологической неделе – Москва (2007), на XIII - м международном конгрессе «Реабилитация в медицине» - Дубай (2008), на первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» - Пермь (2008).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 43 научные работы, из них 11 в рецензируемых журналах ВАК. Опубликована 1 монография. Получен 1 патент на изобретение РФ, 4 свидетельства на интеллектуальный продукт, 4 заявки  на патенты РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, рекомендаций практическому здравоохранению и списка литературы, включающего 258 источников, из них 151 отечественных и 107 зарубежных. Работа иллюстрирована 102 рисунками и 89 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В клиниках госпитальной хирургии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии Пермской государственной медицинской академии, а также в муниципальном учреждении здравоохранения «МСЧ № 2» г. Перми, в период с 1996 по 2007 годы лечилось 836 больных с сочетанными повреждениями.

Изучены журналы регистрации амбулаторных больных приемных отделений Пермской краевой клинической больницы, МУЗ «МСЧ № 9 им. М.А. Тверье» и нейротравматологического отделения МУЗ «Клиническая медико-санитарная часть № 2» г. Перми. Проанализированы отчеты станции скорой помощи г. Перми и отчетная форма №  57 (утвержденная постановлением Госкомстата России от 29.06.99г.) статистики травм Пермского края за последние 10 лет; данные органов Государственной инспекции безопасности дорожного движения о дорожно-транспортных происшествиях и получивших повреждения при авариях за пять лет.

Среди больных с сочетанными повреждениями преобладали лица мужского пола: 580 мужчин (69,4%) и 256 женщин (30,6%). Возрастной состав больных колебался от 17 до 91 года. Средний возраст пострадавших составил 42,3±16,8 года, 81,8% составили люди трудоспособного возраста. В структуре травматизма травмы в непроизводственной сфере составили 95,7%, в производственной - 4,3%. Среди причин травм доминировали дорожно-транспортные происшествия (54,2%), из них наезд на пешехода - 32,9%. Бытовая травма, полученная при криминальных ситуациях, достигала 27,3%. Обстоятельства травмы остались неизвестны у 6,3% пострадавших. В 38,1% случаев сочетанная травма получена в алкогольном опьянении. При анализе пострадавших с сочетанной травмой было установлено, что две анатомо-физиологические области травмированы у 643 (77,0%) пострадавших; три – у 165 (19,7%); 4 и более у 28 (3,3%).

Для решения одной из поставленных задач настоящей работы все пациенты были разделены на две группы в зависимости от наличия черепно-мозговой травмы. Первая группа - 346 пациентов с сочетанной внечерепной  травмой; вторая группа представлена 490 пациентами с сочетанной черепно-мозговой  травмой. Средний возраст пострадавших в группах значимо не отличался и составил соответственно 42,84±14,93 и 41,91±18,07 лет. В зависимости от тяжести поражения головного мозга во второй группе были выделены три подгруппы: 1-я подгруппа - 310 пациентов с легкой ЧМТ (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени); 2-я подгруппа – 52  пациента со среднетяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга средней степени); 3-я подгруппа - 128 пациентов с тяжелой ЧМТ (ушиб головного мозга тяжелой степени).

Для определения периодов травматической болезни использовали  классификацию Селезнева С.А. (2004): - I  период острой реакции на травму (до 2 суток); - II  период ранних проявлений (до 14 суток); - III  период поздних проявлений; - IV  период реабилитации.

Методы исследования

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (определение в сыворотке крови уровня глюкозы, креатинина, мочевины, активности аминотрансфераз, общей амилазы, билирубина, общего белка и альбумина).

Реологические свойства крови изучались по соотношению форменных элементов крови и ее вязкости. Вязкость крови определяли вискозиметром ВК- 4 по стандартной  методике.

Эндогенную токсичность плазмы крови и спинномозговой жидкости исследовали при помощи спектрофотометра СФ-26 при длине волны 254 и 280 нм. Забор крови осуществляли из кубитальной вены, а спинномозговой жидкости - при люмбальной  пункции или дренировании желудочковой системы мозга.

Морфологическое исследование печени проведено по результатам судебно-медицинских вскрытий 26 погибших от изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы. Ткань печени фиксировали в 10% формалине в течение 12 – 24 часов с последующей обработкой по общепринятой методике, заливали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Выполняли морфометрическое исследование ткани печени с полуколичественной оценкой портальной и центральной венул, учитывали общую площадь печеночных синусоидов. Слабовыраженное полнокровие центральных венул, синусоидов оценивали в 1 балл, умеренное – 2 балла и выраженное - 3 балла. Определение  суммарного содержания углеводов (гликогена и  глюкозы) в печени и миокарде проводили колориметрическим методом с применением набора реактивов «Фотоглюкоза» и спектрофотометра СФ-46. Выполняли морфометрическую полуколичественную оценку портальной и центральной венул печени, учитывали общую площадь печеночных синусоидов.

В стандартном объеме обследования предусматривали  различные виды лучевой диагностики: стандартное и специальное рентгенологическое и ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию. Рентгенологическое исследование поврежденных анатомических областей проводили с помощью аппаратов «Мовиплан» (Италия),  компьютерную томографию - на аппарате SOMATOM–CR фирмы SIEMENS, магнитно-резонансную томографию - на аппарате фирмы HITACHI.

Реографическое исследование центральной гемодинамики проводили на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы по методике Зубарева М.А. и др. (1998). Определяли ударный объем (УО) сердца, сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), гидравлическую мощность (ГМ), частоту сердечных сокращений (ЧСС), пик мощности изгнания (ПМИ); продолжительность периода релаксации (ПР) левого желудочка.

Мозговой кровоток исследовали на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы с помощью реографа 4-РГ-IА. Оценивали период напряжения систолы желудочков сердца (ПНСЖС), длительность анакротической фазы (ДАФ) реоэнцефалограммы (РЭГ), длительность катакротической фазы (ДКФ) РЭГ, отношение длительности анакротической фазы РЭГ к продолжительности всей волны (ОДАФ), амплитуду реографической волны (АРВ) и коэффициент асимметрии кровенаполнения (КАС).

Гемодинамику печени оценивали на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы с помощью диагностического комплекса «Полиреокардиограф – 01 Пермь». Определяли индекс объема жидкости печеночных синусоидов (ИО, л/м2), внутрипеченочный пульсирующий артериальный кровоток рассчитывали по печеночному индексу (ПИ, л/мин/м2), оценивали индекс артериализации печеночных синусоидов (ИАПС, ед.). Контрольную группу составили 20 здоровых лиц, у которых на основании клинико-лабораторных данных не было выявлено признаков патологии печени. Выделяли три степени артериализации печеночного кровотока (Попов А.В., 2005).

Биоэлектрическую активность головного мозга исследовали с помощью компьютерной системы «Нейрон-спектр» на 1-е, 3-5-е и 7-10-е сутки после травмы в зависимости от состояния больного. Учитывали разграничения физиологических, патологических и переходных вариантов ЭЭГ.

Вегетативную нервную систему (ВНС) оценивали по состоянию вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности по методике Вейна А.М. и др. (2000). По показателям сердечно-сосудистой системы определяли тонус сердечно-сосудистой системы. Рассчитывали вегетативный индекс (ВИК) Кердо: ВИК = (1-Д/ЧСС) * 100, где Д — величина диастолического давления; ЧСС — частота сердечных сокращений в 1 мин. Активность ВНС оценивали по данным межимпульсных интервалов электрокардиографии (ЭКГ), рассчитывая интегральные показатели. Межсистемные отношения определяли с помощью коэффициента Хильдебранта - отношения числа сердечных сокращений в минуту к частоте дыхания. В норме коэффициент равен 2,8 – 4,9, что свидетельствует о нормальных межсистемных отношениях. Исследование сегментарного аппарата ВНС проводилось с учетом локальных поражений и симптомов, выпадения или раздражения периферических вегетативных образований, определяли симпатическую или парасимпатическую активность. Дисфункцию ВНС оценивали по вазомоторным расстройствам при помощи пробы МакКлюра-Олдрича. Электрокожное сопротивление определяли в симметричных участках тела с помощью модифицированного электротермометра ТПЭМ-I.

Данные реографического исследования сердца консультированы профессором кафедры пропедевтики внутренних болезней Пермской государственной медицинской академии М.А. Зубаревым; морфологический раздел работы - заведующей кафедрой патологической анатомии ПГМА, профессором Г.Г. Фрейнд.

Методы терапии. Восстановительное лечение  пострадавших проводилось по схемам: хирургический стационар - поликлиника; хирургический стационар - поликлиника - специализированный реабилитационный центр; хирургический стационар – поликлиника - курорт «Усть-Качка».

В специализированном травматологическом центре при ГУЗ «МСЧ № 11» г. Перми проведено лечение 96 больных с последствиями сочетанной травмы. Базовый комплекс восстановительного лечения включал: лекарственную терапию, механотерапию, гидрокинезиотерапию, лечебную физкультуру, ручной и подводный массаж,  физиотерапевтические процедуры, бальнеотерапию (циркулярный или восходящий душ, бассейн), тепловые процедуры на область переломов конечностей.

Курс восстановительного лечения у 62 пациентов  проводился  в условиях ЗАО «Курорт  Усть-Качка» (Пермский край). 

В основе реабилитационной терапии в условиях курорта лежит использование бромйодной воды, выведенной скважинами №№ 4,6, 8/80 с глубины 1293-1329 м, по происхождению это погребенная морская вода, подвергшаяся глубокой метаморфизации. Бромйодная вода относится к крепкой рассольной с минерализацией 263 г/дм3, является хлоридной: Cl – 159525 мг/дм3 (99 экв.%); натриевой: Na+К – 76314 мг/дм3 (73 экв.%); кальциевой: Са - 17315 мг/дм3 (19 экв.%); бромной: Br – 720 мг/дм3; йодной: I – 12 мг/дм3; крепкой железистой: Fе – 45-50 мг/дм3.. В составе растворенных газов (газонасыщенность до 180 мг/дм3) содержится 80% азота, 2% диоксида углерода, до 10% метана.

Для проведения реабилитации у пациентов нами был выбран следующий базовый комплекс санаторно-курортного восстановительного лечения: диетотерапия, бромйодные ванны по 2 режиму и аппликации бромйодным хлоридно-натриевым рассолом, йодобромный бассейн, массаж ручной или подводный, лечебную физкультуру или физические тренировки, озокерит или парафин на суставы (место перелома), электроаэрозольтерапию йодобромной водой, магнитотерапию. Единичные пациенты получали другую физиотерапию: лазеротерапию, д`арсонваль, электрофорез, фонофорез и т.д.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистического пакета Statistica 6.0. Изучаемые количественные признаки представлены в работе в виде M ± Sd, где M - среднее арифметическое, Sd –стандартное отклонение. Сравнивали  группы по качественным признакам с помощью критерия Хи-квадрат (для групп численностью более 100 человек) и критерия Фишера (для малочисленных групп), по количественным с использованием непараметрического критерия Манн-Уйтни. Парные сравнения оценивали  с помощью критерия Вилкоксона для зависимых выборок. Различия показателей считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Корреляционный анализ проводили с использованием непараметрического критерия – статистика Спирмена (Rs). Для оценки прогноза использовался анализ дожития - статистический метод анализа времени, прошедшего от момента реабилитации до наступления летального исхода. Построение кривых выживаемости проводилось по методу Каплана-Мейера. Регрессионная модель пропорциональных рисков Кокса использовалась для идентификации предикторов летальных исходов. Для сравнения выживаемости в группах был использован критерий F Кокса для независимых выборок, в остальных случаях применяли вариант известного непараметрического критерия Вилкоксона, предложенный для неполных наблюдений Геханом и Пето.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность сочетанных повреждений в Пермском крае

Многофакторный анализ распространенности внечерепной травмы проведен по данным МУЗ «МСЧ №9 им. М.А. Тверье» г. Перми. В целом имеется устойчивая тенденция к росту сочетанных внечерепных повреждений, выявляемых у 35,5-36,9% госпитализированных в специализированное травматологическое отделение. С 2004 по 2007 гг количество поступивших с внечерепной травмой увеличилось на 2,1%, при этом число больных с сочетанными внечерепными повреждениями возросло на 5,8%, а количество оперативных вмешательств на ОДА увеличилось на 9,4%. В структуре сочетанной внечерепной травмы преобладали повреждения двух анатомо-физиологических областей (84,5-85,8%), три слагаемых травмы имелись у каждого третьего пострадавшего.

За последние годы отмечен высокий рост черепно-мозгового травматизма. Так, в 1992 г. зарегистрировано 5804 случаев внутричерепных  повреждений у взрослых, а в 2005 г. – 10734 случая. Каждый год происходит увеличение числа травмированных практически на 500 человек. Увеличилось и число травмированных женщин, так, в 2005 г. удельный вес женщин среди пострадавших с черепно-мозговой травмой составил 33,4%. Среди них с черепным слагаемым травмы преобладали лица в возрасте от 31 до 50 лет (22,2% при изолированной травме и 21,3% - при сочетанной).

В период с 1996 по 2004 гг на Пермскую городскую станцию скорой помощи поступило 87706 вызовов по поводу острой  черепно-мозговой травмы, при этом сотрясение головного мозга было диагностировано у 92,8% больных, ушиб головного мозга – у 4,7%. Летальность на догоспитальном этапе составила 0,9%.

Наибольшее количество травм фиксируется в период с 17 до 23 часов, наименьшее – с 5 до 6 часов утра. Сочетанная травма в течение года чаще регистрируется в период с мая по сентябрь, что связано с увеличением количества дорожно-транспортных происшествий.

По данным органов государственной инспекции безопасности дорожного движения за 5 лет (2003-2007гг) зарегистрировано 19975 дорожно-транспортных происшествий, в которых получили повреждения 26793 человека, из них 2252 ребенка. Проведен анализ наиболее часто встречающихся составляющих дорожно-транспортных происшествий: участники дорожного движения (водитель, пассажир, пешеход и велосипедист) и место происшествия (дорога). В исследование включены пострадавшие старше 16 лет. Среди них мужчин  было 14464 (59,6%), женщин – 9782 (40,4%).  Лидировали дорожно-транспортные происшествия в населенных пунктах (71,1%), причем в г. Перми произошло свыше трети всех происшествий. ДТП чаще всего происходили с 16 до 23 часов, наиболее опасным днем недели оказалась суббота. 55,3% происшествий происходило на сухой и 21% - на мокрой дороге, при этом на заснеженной дороге и в гололед – соответственно 7,1% и 4,9%. Наиболее частой причиной повреждений, в том числе со смертельным исходом, был наезд транспортного средства на пешехода (36,3%), в 49,1% случаев имелись нарушения, допущенные пешеходами. В дорожно-транспортных происшествиях  пострадали 8797 пешеходов (36,2% пострадавших, 15,1% из них погибли) и 7521 водитель (28,9% из них погибли на месте). Среди пострадавших преобладали  лица наиболее трудоспособного возраста (от 16 до 26 лет – 32%, от 27 до 41 года - 31,8%, от 42 до 60 лет – 26,3%). При анализе летальных исходов установлено, что в 66,4% случаев причиной смерти послужили сочетанные повреждения. При этом черепно-мозговые повреждения имелись у половины погибших.

Увеличение травматизма в дорожно-транспортных происшествиях на территории Пермского края является актуальной социальной проблемой, важным аспектом решения которой служит своевременное и качественное оказание медицинской помощи пострадавшим.

Клинико-лабораторные особенности сочетанных травм

Клинические проявления  у пациентов с сочетанными внечерепными и черепно-мозговыми травмами проанализированы с учетом числа слагаемых травм. Характеристика сочетанных повреждений по числу слагаемых травмы и анатомо-физиологическим областям представлена в табл. 1.

Распределение пострадавших с сочетанной травмой в группах по количеству повреждённых анатомо-физиологических областей представлено на рис. 1. В группе с сочетанной черепно-мозговой травмой значимо реже (в 73,06%) встречались пациенты, имеющие повреждения двух анатомо-физиологических областей, по сравнению с 82,36% в группе с сочетанной внечерепной травмой (р<0,01).

Клиническая картина сочетанных внечерепных повреждений характеризовалась болевым синдром, локализация которого совпадала с местом приложения травмирующего агента. При внечерепной травме преобладали пострадавшие с повреждением двух анатомо-физиологических областей (82,3%). Клинические проявления сочетанных повреждений определялись грудным, брюшным и мочевыми синдромами, а также симптомами внутреннего кровотечения и повреждения опорно-двигательного аппарата. При внечерепной сочетанной травме в 84,1% имелось повреждение конечностей, в 73,6% - травма груди, в 24,2% - травма позвоночника, в 20,8% -  травма живота и забрюшинного пространства, травма таза – в 16,7% . Грудной синдром при повреждениях трех и более анатомо-физиологических областей помимо клинических симптомов нарушения каркаса грудной клетки в 80-100% случаев включал легочно-плевральные осложнения (гемоторакс и /или пневмоторакс). Количество легочно-плевральных осложнений при множественных переломах ребер более чем в 2 раза превышало таковое у пациентов с сочетанной травмой и единичными переломами ребер. Клинические признаки жировой эмболии у пострадавших с сочетанной внечерепной травмой установлены в 7% случаев.

Сочетанная внечерепная травма провоцирует развитие травматического шока, частота которого увеличивается пропорционально числу слагаемых травмы (при повреждении двух анатомо-физиологических областей травматический шок развился у 22,8% пациентов, при повреждении трех и более областей – в 100%), причем с увеличением числа слагаемых возрастает и частота III степени шока (от 27,7% при 2 слагаемых до 88,9% при 4 и более слагаемых травмы). Посттравматическая энцефалопатия диагностирована у 60% больных с тремя и более слагаемыми сочетанной внечерепной травмы.

Клиническая картина сочетанных черепно-мозговых повреждений определялась тяжестью повреждения головного мозга. При повреждении головного мозга легкой степени, помимо жалоб на головные боли, отмечался  болевой  синдром,  обусловленный внечерепными повреждениями. В большинстве случаев (73,1%) имелось повреждение двух анатомо-физиологических областей.

Таблица 1

Характеристика сочетанных повреждений

Число слагаемых

травмы

Анатомо-физиологические области

Количество

больных

абс.

%

1 группа -  сочетанная внечерепная травма (n=346)

2 слагаемых

(n=285)

Опорно-двигательный аппарат (ОДА), грудь

154

44,5

ОДА, позвоночник

39

11,3

ОДА, живот

33

9,5

ОДА, таз

14

4,1

Грудь, позвоночник

13

3,8

Грудь, живот

11

3,2

Грудь, таз

10

2,9

Грудь, забрюшинное пространство

6

1,7

Таз, живот

5

1,4

3 слагаемых

(n=52)

Грудь, ОДА, позвоночник

23

6,6

Грудь, ОДА, таз

19

5,5

Грудь, живот, таз

10

2,8

4 и более

слагаемых

(n=9)

Грудь, ОДА, позвоночник, живот

8

2,3

Грудь, ОДА, позвоночник, забрюшинное пространство

1

0,2

2 группа -  сочетанная черепно-мозговая травма (n=490)

2 слагаемых

(n=358)

Голова, грудь

171

34,9

Голова, ОДА

145

29,6

Голова, живот

18

3,7

Голова, позвоночник

13

2,7

Голова, таз

11

2,3

3 слагаемых

(n=113)

Голова, грудь, ОДА

79

16,1

Голова, грудь, таз

14

2,9

Голова, грудь, позвоночник

9

1,8

Голова, таз, живот

6

1,2

Голова, таз, ОДА

4

0,8

Голова, таз, позвоночник

1

0,2

4 и более

слагаемых

(n=19)

Голова, таз, живот, ОДА

9

1,8

Голова, грудь, позвоночник, ОДА

6

1,2

Голова, грудь, позвоночник, ОДА, забрюшинное пространство

4

0,8

Рис. 1. Распределение пострадавших в группах по количеству повреждённых анатомо-физиологических областей.

Черепно-мозговая травма легкой степени  установлена у 306 пострадавших (62,5%), средний балл по шкале комы Глазго составил 14,73+0,8; средней степени тяжести – у 10,8% (средний балл соответственно 10,11+1,79), тяжелой степени – у 26,7% (средний балл – 5,36+1,75). Различия по шкале комы Глазго между группами высоко достоверны. При двух слагаемых травмы легкая степень черепно-мозговой травмы зафиксирована в 68,4% случаев и тяжелая в 19,6%, при этом средний балл составил 12,43+3.73. При трех слагаемых легкая степень ЧМТ отмечена в 48,7%, тяжелая – в 42,5%, средний балл – 10,04+5,11.  При 4 и более  слагаемых  легкая степень ЧМТ  фиксировалась существенно реже – в 31,6%, а тяжелая степень – достоверно чаще (68,4%). При 4 и более слагаемых травмы средний балл по шкале комы Глазго оказался достоверно ниже – 8,42+4,51 (р<0,01).

В состоянии шока поступили 57,7% пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами, что достоверно чаще, чем при внечерепных повреждениях (36,4%, р<0,001). Частота травматического шока и его степень также коррелировала с числом слагаемых травмы (при повреждении двух областей травматический шок развился в 42,2% случаев, при трех и более слагаемых травмы – в 100%).

Частота встречаемости слагаемых сочетанной черепно-мозговой травмы отличалась от пострадавших  с внечерепной сочетанной травмой - преобладало повреждение груди (у 57,7%), повреждение конечностей имелось у 49,8%, повреждения позвоночника – у 8,7%, травма таза – у 9,2%, травма живота – у 6,7%. При повреждении ОДА  частота переломов двух и более костей не зависела от количества слагаемых травмы. При черепно-мозговой травме средней степени отмечалась потеря сознания до нескольких часов, при этом 26,9% из этих пациентов при поступлении находились в состоянии глубокого сопора. Угнетение сознания у этих  пациентов осложняло выявление второго слагаемого травмы и для диагностики травмы груди, ОДА или живота ориентировались на защитные реакции пострадавшего. При ушибе мозга тяжелой степени больные находились в бессознательном состоянии. Для распознавания второго слагаемого травмы ориентировались на наличие объективных признаков грудного, брюшного и мочевого синдромов, а также симптомов внутреннего кровотечения и синдрома травмы конечностей и позвоночника. При компьютерной томографии внутричерепные гематомы были выявлены у 7% пациентов с 2 слагаемыми травмы, у 11,5% - при трех  и у 10,5%- при 4 и более слагаемых.

Результаты лабораторных исследований.

Проанализированы основные гематологические показатели у пациентов с сочетанными внечерепной и черепно-мозговой травмами. Уровень гемоглобина при внечерепной сочетанной травме составил в среднем 117,10+16,62 г/л, при черепно-мозговой травме – 118,37+16,44 г/л.  Среднее содержание лейкоцитов при сочетанной черепно-мозговой травме  превышает их уровень при сочетанных внечерепных повреждениях (соответственно 12,92+4,16 х 109/л и 12,19+4,32 х 109/л). Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) составил в среднем 8,55 у.е. в группе с черепно-мозговыми повреждениями, что достоверно выше, чем в группе с внечерепной травмой (6,41 у.е., р<0,05). Показатель ЛИИ коррелировал с числом поврежденных анатомо-физиологических областей и достигал максимума у больных с перитонитом. Значения ЛИИ при тяжелом повреждении головного мозга были в 1,5 раза выше таковых при черепно-мозговой травме легкой степени  и в 1,4 раза – при средней степени тяжести.

Изучена концентрация молекул средней массы (МСМ) в крови у пострадавших (табл. 2). 

Содержание молекул средней массы при сочетанных повреждениях достоверно превышает их уровень у здоровых лиц. При сочетанной черепно-мозговой травме уровень  молекул средней массы достигал максимума на 3-5 сутки, в динамике к 10 дню происходило его снижение. Уровень МСМ при сочетанных травмах оставался достоверно выше, чем у здоровых, причем  при черепно-мозговой травме – выше, чем при внечерепной. У 43% пострадавших при сочетанной внечерепной травме высокий уровень маркеров эндогенной интоксикации сочетался с клиническими признаками энцефалопатии.

Таблица 2

Динамика концентрации молекул средней массы в сыворотке крови

Группа

Время лечения пострадавших

1 сутки

3-5 сутки

7-10 сутки

1 группа (СВЧТ)

0,316 ± 0,053

0,319 ± 0,062

0,270 ± 0,036

2 группа (СЧМТ)

0,365 ± 0,107*

0,443 ± 0,163**

0,383 ± 0,162*

Здоровые лица

0,252 ± 0,003

Примечание: * - достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах  р<0,05, ** - р<0,01.

Концентрация МСМ при легкой степени повреждения головного мозга на 1-е и 3-5-е сутки была достоверно ниже, чем при средней степени тяжести ЧМТ. Следовательно, изменение показателей эндотоксикоза при сочетанных травмах коррелировало со степенью повреждения головного мозга.

Исследована динамика содержания глюкозы в сыворотке крови у пострадавших с сочетанными травмами (табл.3).

Таблица 3

Динамика содержания глюкозы в сыворотке крови

Группа

Время лечения пострадавших

1 сутки

3-5 сутки

7-10 сутки

1 группа (СВЧТ)

6,59 ± 1,16

5,51 ± 0,51

5,12 ± 0,47

2 группа (СЧМТ)

7,10 ± 1,76*

6,20 ± 1,27*

5,97 ± 1,08*

Примечание: * - достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах  р<0,05.

В первые сутки после сочетанной травмы без черепного слагаемого отмечалось увеличение уровня глюкозы крови, причем при увеличении количества слагаемых травмы наблюдалось и повышение содержания глюкозы. Сочетанная черепно-мозговая травма сопровождалась более выраженной гипергликемией, чем внечерепная. Концентрация глюкозы в сыворотке крови у больных с тяжелым ушибом головного мозга (7,15±2,13 ммоль/л) была выше, чем у пострадавших с черепно-мозговой травмой средней или легкой степени тяжести (5,70±0,65 и 5,74±1,44 ммоль/л соответственно; р<0,001). Уровень гликемии соответствовал степени тяжести по шкале комы Глазго (r=-0,51 при р<0,001). Динамика изменений концентрации глюкозы в сыворотке крови позволяет сделать вывод о значительном влиянии черепного слагаемого травмы на углеводный обмен печени.

При анализе содержания билирубина в сыворотке крови выявлено, что его уровень в первые сутки при внечерепной травме составил 16,26+7,54 ммоль/л, при черепно-мозговой травме - 16,04+4,54 ммоль/л. В группе больных с внечерепной травмой с 3-5 по 7-10 сутки значимой динамики уровня билирубина не наблюдалось, отмечено влияние числа слагаемых травмы на уровень билирубина. При сочетанной черепно-мозговой травме на 3-5 сутки содержание билирубина достоверно увеличилось (до  19,91+6,52 ммоль/л, р<0,05), причем в большей  степени – у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. В дальнейшем к 7-10 дню происходило снижение концентрации билирубина. Кроме того, среди пациентов с повреждением двух анатомо-физиологических областей на 3-5 сутки  уровень билирубина при внечерепной  травме был ниже, чем при двух слагаемых травмы у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой.

Исследование активности трансаминаз в динамике представлено в табл. 4.

Таблица 4

Динамика содержания трансаминаз в сыворотке крови

Группа

Время лечения пострадавших

1 сутки

3-5 сутки

7-10 сутки

АЛТ: - 1 группа (СВЧТ)

51,66 ± 42,77

48,87 ± 39,77

47,52 ± 29,29

  -  2 группа (СЧМТ)

64,64 ± 40,25*

82,67 ± 43,53**

49,00 ± 25,74

АСТ: - 1 группа (СВЧТ)

60,13 ± 53,47

58,46 ± 45,56

51,02 ± 27,29

  - 2 группа (СЧМТ)

67,44 ± 39,78*

87,63 ± 43,83**

50,54 ± 28,27

Примечание: * - достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах  р<0,05, ** - р<0,01.

В первые сутки травмы наблюдалось увеличение активности трансаминаз, причем в большей степени – при черепно-мозговой травме, затем происходило его снижение при  сочетанных внечерепных повреждениях, а в группе с черепно-мозговой травмой уровень АЛТ и АСТ на 3-5 сутки был максимальным, причем их активность коррелировала с тяжестью повреждения головного мозга. Манифестация биохимических маркеров печеночной дисфункции имела прямую достоверную связь с числом поврежденных анатомических областей (р<0,05).

При исследовании концентрации общего белка в сыворотке крови  выявлено снижение в динамике к 10 дню травмы. Обнаружена отрицательная взаимосвязь между числом поврежденных областей и уровнем общего белка и альбумина. При сочетанной внечерепной травме гипопротеинемия выявлена у 17,2% больных, содержание общего белка составило 61,80±8,16 г/л, а альбумина - 38,61±6,50 г/л. Сочетанная черепно-мозговая травма у 29,2% пациентов сопровождалась снижением белковосинтезирующей функции печени и проявляла себя гипопротеинемией (средний уровень белка в целом составил 60,8±9,9 г/л), а также снижением уровня альбуминов (36,3±8,8 г/л). Уровень общего белка и альбумина при повреждениях головного мозга зависел от степени тяжести черепного слагаемого, и у пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени был ниже (52,0±5,69 г/л и 27,5±3,04 г/л соответственно; р<0,001), чем у больных с черепно-мозговой травмой средней (61,3±7,1г/л и 36,5±7,3 г/л соответственно) или легкой (68,3±6,1г/л и 43,3±6,2 г/л соответственно) степени. Уровень общего белка крови соответствовал оценке общего состояния пострадавшего по ШКГ (r =0,6; р<0,0001).

Среднее содержание креатинина и мочевины в динамике с 1-х по 7-10-е сутки достоверно увеличилось как при сочетанной внечерепной травме (с 79,0+27,1 до 99,6+31,89 мкмоль/л и с 5,06+1,97 до 7,15+2,38 ммоль/л соответственно, р<0,001), так и при черепно-мозговой травме (с 77,1+17,6 до 104,8+42,21 мкмоль/л и с 6,14+2,24 до 8,52+3,36 ммоль/л соответственно, р<0,001). Уровень креатинина был достоверно выше у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой в первые сутки. Уровень мочевины при тяжелой степени тяжести ЧМТ превышал данный показатель у пациентов с легкой и средней степенью тяжести. Максимально выраженная взаимосвязь количества слагаемых травмы и уровня креатинина, а также мочевины отмечена на 3-5 сутки. К 10-м суткам высокие показатели креатинина сохранялись у 35,1% больных с сочетанной черепно-мозговой травмой, а мочевины – у 12,9%.

Уровень альфа-амилазы сыворотки крови в первые сутки после травмы имел умеренную тенденцию к повышению, активность альфа-амилазы при сочетанной черепно-мозговой травме была недостоверно выше (104,31+72,14 ЕД/л), чем у пациентов с внечерепными повреждениями (88,85+54,38 ЕД/л). В первые сутки при тяжелой степени черепно-мозговой травмы уровень альфа-амилазы был достоверно выше, чем у пациентов с менее тяжелыми повреждениями головного мозга.

Таким образом, сочетанная черепно-мозговая травма негативно влияет на углеводный и белковый обмен, сопровождается функциональными расстройствами  печени и поджелудочной железы, нарастающими к 3-5 суткам травматической болезни, характеризуясь повышением активности аминотрансфераз и альфа-амилазы крови, а также нарушениями функционального состояния почек (нарастание азотемии к 3-5 суткам). Черепно-мозговое слагаемое сочетанной травмы оказывает также неблагоприятное влияние на восстановление функции печени и почек в остром периоде травматической болезни.

Гемоциркуляторные нарушения при сочетанных травмах

Гемодинамика печени. Реогепатографическое исследование  проведено у 24 больных с сочетанной внечерепной травмой и 49 больных с сочетанными черепно-мозговыми повреждениями.

Изменения микроциркуляции печени характеризовались артериализацией печеночного кровотока, умеренным полнокровием синусоидов и их адекватной артериальной перфузией и наблюдались у 70,8% больных при сочетанной внечерепной травме, при сочетанной черепно-мозговой травме – у 89,8%. Уровень притока крови к крови при черепном слагаемом был достоверно выше, чем при внечерепных повреждениях, однако при этом не происходило увеличения объемного внутрипеченочного кровотока и артериальной перфузии синусоидов, то есть сочетанная черепно-мозговая травма сопровождается артериализацией печеночного кровотока и развитием внутрипеченочного шунтирования (табл.5).

Таблица 5

Показатели реогепатографии в динамике

Пока-затели

Здоро-  вые

1 группа (СВЧТ)

2 группа (СЧМТ)

1 сут

5 сут

10 сут

1 сут

5 сут

10 сут

ПИ, л/ мин/м2

0,11±

0,01

0,36±

0,21

0,41±

0,22

0,36±

0,17

0,41±

0,23

0,55±

0,28*

0,36±

0,17

ИО,

л/м2

0,53±

0,04

0,91±

0,23

0,94±

0,23

0,87±

0,24

1,00±

0,27

1,10±

0,26

0,96±

0,25

ИАПС, ед.

0,20±

0,01

0,39±

0,17

0,42±

0,18

0,41±

0,15

0,46±

0,22*

0,49±

0,21*

0,46±

0,19*

Примечание: *-  достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах  р<0,05.

К 5 суткам нарушения микроциркуляции прогрессировали – отмечено увеличение объемного кровотока в синусоидах и увеличение притока к ним артериальной крови, причем достоверно в большей степени при черепном слагаемом. К 10-м суткам имелась тенденция к нормализации внутрипеченочного кровообращения.

При сочетанной черепно-мозговой травме выявлена прямая зависимость между нарушениями микроциркуляции печени и количеством поврежденных анатомо-физиологических областей – при трех слагаемых травмы артериализация печеночного кровотока в 2 раза превышала таковую при двух слагаемых травмы, кроме того, при меньшем числе слагаемых нормализация печеночного кровотока происходила быстрее.

При сочетанной травме уровень артериализации печеночного кровотока коррелировал с уровнем АСТ и АЛТ (р<0,01), в большей степени – при сочетанной черепно-мозговой травме, при которой объемный кровоток в синусоидах при дисфункции печени превышал таковой у пострадавших с неизмененной функцией гепатоцитов  в 2,5 раза (р<0,05). Соотношение ИАПС к ПИ при печеночной дисфункции составило 0,61, а  при ее отсутствии – 0,76, что свидетельствовало о том, что развитие внутрипеченочного шунтирования кровотока служило одним из провоцирующих факторов печеночной дисфункции.

Недостаточность портальной перфузии печеночных синусоидов устанавливали при значениях ПИ более 0,21 л/мин/м2. При снижении ПИ менее 0,31 л/мин/м2  диагностировали печеночную недостаточность. Объемный кровоток в синусоидах и степень артериализации печеночного кровообращения коррелировали с уровнем альбуминов.

На основании ретроспективного анализа показателей с учетом исхода травмы выявлено, что увеличение ИО более 1,72 л/м2 является прогностическим критерием неблагоприятного исхода черепно-мозговой травмы (чувствительность метода – 75%, специфичность – 81%).

Коррекция гемодинамических нарушений в печени в остром периоде легкой сочетанной черепно-мозговой травмы препаратом детралекс сопровождалась снижением показателей (р<0,05) ИОЖПС (0,61±0,04 л/м2), ПИ (0,17±0,02 л/мин/м2 ) и ИАПС (0,25±0,02 ед.) по сравнению с таковым у пациентов с общепринятой терапией (0,73±0,06 л/м2; 0,22±0,03 л/мин/м2 и 0,30±0,03 ед.соответственно).

Таким образом, сочетанная черепно-мозговая травма сопровождается боле тяжелыми расстройствами печеночного кровотока - развитием портальной гипертензии с шунтированием кровотока, прогрессирующей в течение 5 суток от момента травмы. Нарушения микроциркуляции печени при сочетанных повреждениях служат фактором риска развития печеночной дисфункции. Тяжелое повреждение головного мозга оказывает негативное влияние на восстановление гемодинамических нарушений в печени и увеличивает сроки нормализации внутрипеченочного кровотока.

Церебральный кровоток изучен у 15 больных с сочетанной внечерепной травмой и у 18 больных с сочетанной черепно-мозговой травмой (табл. 6).

Таблица 6

Показатели реоэнцефалографии в динамике

Пока-затели

Здоро-  вые

1 группа (СВЧТ)

2 группа (СЧМТ)

1 сут

5 сут

10 сут

1 сут

5 сут

10 сут

ПНСЖС,  сек

0,18±

0,005

0,17±

0,01

0,174±

0,008

0,176±

0,01

0,161±

0,002

0,12±

0,001**

0,15±

0,002**

ДАФ,

сек

0,09±

0,002

0,114±

0,008

0,111±

0,009

0,094±

0,004

0,16±

0,002**

0,160±

0,002**

0,14±

0,007**

ДКФ, сек

0,54±

0,01

0,49±

0,05

0,50±

0,01

0,52±

0,01

0,45±

0,01*

0,42±

0,01**

0,44±

0,01*

ОДАФ, сек

11,05±

0,1

15,00±

0,2

13,8±

0,2

11,28±

0,38

16,6±

0,4*

19,2±

0,2**

17,7±

0,2**

АРВ,

Мм

1,1±

0,01

0,80±

0,01

0,91±

0,01

1,01±

0,01

0,77±

0,01

0,75±

0,10**

0,87±

0,01**

КАС, %

3,19±

0,5

6,5±

0,2

5,8±

0,1

3,8±

0,16

11,28±

0,7**

12,03±

0,9**

9,56±

0,6**

Примечание: *- достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах  р<0,05, ** - р<0,01.

При сочетанной черепно-мозговой травме в 1-е сутки показатели периода напряжения систолы желудочков (ПНСЖС), длительность катакротической фазы (ДКФ) и амплитуда реографической волны (АРВ) были достоверно ниже, чем у здоровых лиц и при сочетанной внечерепной травме на 25% и 32% соответственно (р<0,05).На 3-и сутки при черепно-мозговых повреждениях уровень ДАФ и ОДАФ был максимальным, в дальнейшем их значения снизились.

При реоэнцефалографии отмечены патологические изменения кривой у 71% больных с тремя и более слагаемыми травмы, которые свидетельствовали о нарушении мозгового кровотока и затруднении венозного оттока из полости черепа, клинические проявления которого выражались в виде синдрома застойно-гипоксической энцефалопатии.

Таким образом, при сочетанной черепно-мозговой травме в большей степени, чем при внечерепных повреждениях выявлены выраженное снижение и асимметрия кровенаполнения мозговых сосудов, застой и затруднение венозного оттока из полости черепа. Нарушения церебральной гемодинамики сохраняются на протяжении 10 суток от момента черепно-мозговой травмы.

Центральная гемодинамика. Показатели центральной гемодинамики у больных с сочетанной травмой на 1-е сутки представлены в табл. 7.

Таблица 7

Показатели центральной гемодинамики у больных  в  1-е сутки травмы

Показатель

Группы

Здоровые

1 группа (СВЧТ)

2 группа (СЧМТ)

ЧСС, в мин.

58,1 ± 0,99

93,88 ± 1,89**

99,7 ± 2,05**

УО, л

0,089 ± 0,005

0,053 ± 0,003**

0,040 ± 0,003**

МО, л

5,17 ± 0,27

4,97 ± 0,30

4,05 ± 0,33*

СИ, л/мин/м2

3,01 ± 0,09

2,95 ± 0,21

2,36 ± 0,20*

ГМ, Вт

1,02 ± 0,04

1,02 ± 0,08

0,79 ± 0,07*

ОПСС, кПа*с/л

144,8 ± 5,8

187,22 ± 6,41**

195,33 ± 13,13**

ПМИ, Вт/с

74,4 ± 3,9

65,59 ± 2,48*

58,75 ± 2,72**

ПР, с

0,103 ± 0,001

0,115 ± 0,004*

0,117 ± 0,003*

Примечание: * - достоверность различий  р<0,05 по сравнению с показателями у здоровых лиц , ** - р<0,01.

После сочетанной внечерепной травме у 41,7% больных на 1-е сутки отмечено снижение ударного объема и поддержание сердечного индекса (СИ) при помощи компенсаторной тахикардии на фоне высокого уровня общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Компенсация систолической дисфункции левого желудочка достигалась за счет реализации хронотропного резерва сердца (более высокая частота ЧСС по сравнению со здоровыми). Нарушения систолической функции сопровождалось нестабильными показателями артериального давления. Удлинение периода релаксации (ПР), отражающее диастолическую дисфункцию левого желудочка, произошло в первые сутки и сохранялось до 10 суток. На 5-е сутки отмечено увеличение УО, однако этот прирост был недостаточным при снижении ЧСС, что отразилось уменьшением СИ на 5-е и 10-е сутки.

При сочетанной черепно-мозговой травме у 81,5% отмечены нарушения систолической и диастолической функции миокарда. В первые сутки значимо снижались показатели насосной функции сердца, причем сердечный индекс, гидравлическая мощность сердца и ПМИ при черепно-мозговой травме были достоверно ниже, чем при черепном слагаемом травмы. Снижение сердечного выброса компенсировалось за счет хронотропного резерва сердца и повышения ОПСС. В 1-е сутки отмечено и более выраженное, чем в 1 группе, удлинение периода релаксации. К 5-м суткам показатели насосной функции миокарда значимо не изменились, а снижение общего периферического сопротивления было незначительным.  В дальнейшем к 10-м суткам сердечный индекс существенно не изменялся, а ОПСС имело тенденцию к снижению.

Таким образом, при внечерепной сочетанной травме нарушения центральной гемодинамики в 1-е сутки характеризуются диастолической дисфункцией миокарда, к которой к 5-м суткам  присоединяется систолическая дисфункция левого желудочка; эти изменения сохраняются к 10-му дню травмы. Сочетанная черепно-мозговая травма оказывала негативное влияние на центральную гемодинамику и проявлялась снижением сердечного выброса, насосной и сократительной функции, ростом постнагрузки на сердце и повышением артериального давления.

Состояние вегетативной нервной системы у пострадавших

Проведено исследование вегетативного фона у пострадавших сочетанной травмой (табл. 8). При внечерепной травме показатели систолического и диастолического артериального давления были ниже, а пульса – выше, чем у здоровых лиц, а при черепно-мозговой травме эти изменения были достоверно более выражены. Вегетативный индекс Кердо (ВИК) приобретал положительный знак,  и был достоверно выше у больных с черепным слагаемым травмы по сравнению с пациентами с внечерепными повреждениями.

При исследовании вегетативного тонуса было установлено, что у 93% больных с сочетанными внечерепными повреждениями был повышен симпатический тонус, при черепно-мозговой травме – у 89%, при этом выраженность симпатикотонии была значимо выше.  При черепно-мозговой травме достоверно чаще встречалось преобладание парасимпатического тонуса (10% против 4% при внечерепных травмах). Кроме того, при тяжелой черепно-мозговой травме выявлено более выраженное снижение ЧСС, возможно, связанное с большей частотой развития вклинения ствола мозга в большое затылочное отверстие и соответственное преобладание парасимпатикотонии.

Нарушения межсистемных отношений по индексу Хильдебранта при внечерепных повреждениях выявлены у 8,1% пострадавших, при сочетанных внечерепных травмах нарушения межсистемных отношений отмечались в 2 раза реже, чем при сочетанных черепно-мозговых повреждениях.

Таблица 8

Характеристика вегетативного фона в остром периоде травмы

Параметры

Группы

Здоровые

1 группа (СВЧТ)

2 группа (СЧМТ)

АД с

122,0 ± 4,1

102,2 ± 25,01

95,5 ± 28,49*

АД д

78,7 ± 3,5

61,2 ± 21,0

56,7 ± 23,6*

ЧСС

72,5 ± 1,1

95,7 ± 11,04*

95,3 ± 13,2*

ВИК

-11,5 ± 1,1

+34,7 ± 25,11*

+39,0 ± 27,9*

Коэффициент Хильдебранта

4,07 ± 0,06

3,42 ± 0,10

3,81 ± 0,07

Примечание: * - достоверность различий  р<0,05 по сравнению с показателями у здоровых лиц (критерий Манн-Уитни).

Данные по вегетативной реактивности (при исследовании глазосердечного рефлекса) отражены в табл. 9. У пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой, отмечено более значимое, чем при внечерепных повреждениях, снижение количества нормальных реакций и увеличение количества реакций пониженной и извращенной реактивности.

Таблица 9

Вегетативная реактивность у пострадавших в остром периоде травмы

Параметры

Группы

Здоровые

(n=15)

1 группа (СВЧТ)

(n=51)

2 группа (СЧМТ)

(n=45)

Нормальная

40%

22,6%

10,9%

Повышенная

26,7%

20,8%

15,2%

Пониженная

26,7%

41,2%

45,7%

Извращенная

6,6%

11,3%

28,3%

Изучение вегетативного обеспечения проводилось у 20 пациентов с сочетанной травмой груди и конечностей и у 20 больных с сотрясением головного мозга в сочетании с травмой груди, все пациенты были без признаков шока. При  черепном слагаемом травмы недостаточное вегетативное обеспечение выявлялось чаще: у 40% против 25% в группе внечерепных травм при отсутствии данной реакции у здоровых лиц.

В остром периоде при проведении пробы МакКлюра-Олдрича рассасывание папулы длилось при внечерепной травме 107,8+2,25 мин, при черепно-мозговом повреждении было более продолжительным (118,4+2,8 мин), особенно при сдавлении головного мозга внутричерепной гематомой (124,1+4,3 мин; р<0,05).

По результатам адреналиновой пробы при внечерепных травмах наблюдается более высокая, чем у здоровых, частота симпатикоадреналовых реакций (соответственно у 70% и 45%, р<0,05), а при черепном слагаемом травмы у 16,7% отмечено появление двухфазных реакций вегетативной нервной системы, отсутствовавших при внечерепных повреждениях и у здоровых лиц.

Исследование сегментарного аппарата вегетативной нервной системы позволило установить термоасимметрию у 58,8% при внечерепной сочетанной травме и у 80,7% пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой (р<0,05). Резко выраженная анизотермия выявлена соответственно по группам у 22,6% и 27,4% больных, умеренная - у 50,2% и 59,3%,  слабовыраженная - у 26,6% и 13,3% пациентов. В основном повышение температуры выявлено на стороне травмы, у остальных - на противоположной. При черепном слагаемом травмы чаще выявлялась асимметрия электрокожного сопротивления ( у 81,3% против 59,8%; р<0,05).

По данным вариационной кардиоинтервалографии (табл. 10) более выраженными вегетативные нарушения в острый период были при сочетанной черепно-мозговой травме, высокий индекс напряжения и индекс вегетативного равновесия свидетельствовал о гиперсимпатикотонии.

Таблица 10

Параметры кардиоинтервалографии в острый период травматической болезни

Показатель

1 группа - СВЧТ (n=31)

2 группа – СЧМТ (n=30)

Мо, сек

0,64 ± 0,07

0,68 ± 0,11

АМо, %

0,16 ± 0,02

0,08 ± 0,01*

х, сек

44,39 ± 3,13

46,73 ± 4,22

ИН, усл.ед.

220,88 ± 62,61

475,1 ± 108,69*

ИВР

278,10 ± 43,52

626,58 ± 75,59*

ПАПР

65,52 ± 10,88

69,62 ± 8,40

Примечание: *- достоверность отличий показателей в 1 и 2 группах  р<0,05.

Следовательно, сочетанная травма сопровождается преобладанием симпатического тонуса, понижением вегетативной реактивности и недостаточным обеспечением вегетативной деятельности, нарушениями сегментарного аппарата вегетативной нервной системы, более выраженными при повреждении головного мозга, у этих же пациентов более выражено состояние дезадаптации, что связано с повреждением надсегментарных отделов вегетативной нервной системы.

Исследование судорожной готовности мозга при сочетанных травмах

Развитие острой энцефалопатии было одним из характерных черт течения острого периода сочетанной внечерепной травмы и наблюдалось у 22,8% больных, при этом психомоторное возбуждение зарегистрировано у 20,2% из них,  состояние глубокого оглушения – у 48,1%.

При сочетанной черепно-мозговой травме судорожный синдром выявлен у 9,4% пострадавших в остром периоде, чаще всего диагностировались генерализованные (у 39,1% из этих пациентов) и простые парциальные припадки (у 32,6%).

Электроэнцефалография выполнена у 31 пациента с внечерепной сочетанной травмой и 28 пациентов с черепно-мозговой травмой. I тип ЭЭГ при  сочетанной травме был зарегистрирован в 2 раза реже, чем у здоровых лиц (соответственно у 41% при внечерепной травме и 35,7% при черепно-мозговой травме против 93%, р<0,05). II тип ЭЭГ у здоровых лиц встречался  соответственно в 3 и 2 раза реже, чем в 1 и 2 группах (7% против 30% и 14%, р<0,05), III тип выявлен у 22,6% пострадавших с внечерепными повреждениями и у 32,1% - при сочетанной черепно-мозговой травме;  IV тип – соответственно у 6,5%  и 14,2% больных, V тип ЭЭГ появился у 7,3% пациентов с черепным слагаемым травмы. Судорожная готовность зарегистрирована у 29% пациентов при внечерепной сочетанной травме  и у достоверно большего числа (53,6%) – при черепно-мозговой травме.

При исследовании ЭЭГ в ответ на афферентную стимуляцию светом нормальную реакцию выявили у 48,3% при внечерепных травмах и у 32,1% - при черепном слагаемом травмы, отсутствие реакции отмечено соответственно у 19,3%  и 42,8% (р<0,05),  в остальных случаях реакция была пониженной. При воздействии звукового раздражителя амплитуда полученного неспецифического ответа постепенно уменьшалась от 1 к 10 предъявляемым стимулам, в три раза при черепном слагаемом травмы было количество пострадавших с уменьшением полученного ответа уже к 5-7 стимулам.

Судорожный синдром у 28,5% пострадавших прекратился сразу после удаления внутричерепной гематомы. В раннем  периоде судорожный синдром сохранялся у пострадавших с ушибом головного мозга, чаще при его экстрапирамидных вариантах тяжелой степени. В позднем периоде судорожный синдром сохранялся у 30,4% пострадавших в виде парциальных припадков с последующей генерализацией. В дальнейшем в течение года после травмы у 18 пострадавших произошло формирование посттравматической эпилепсию. Проведен анализ трех основных вариантов этого заболевания. 1 вариант (у 9 чел.) – типичные абсансы, реже простые или сложные парциальные припадки с вторичной генерализацией; не было тенденции к прогрессированию, медикаментозные ремиссии при применении антиконвульсантов были обычно длительными, на ЭЭГ – фокальная лобно-височная эпилептическая активность. 2 вариант (5 чел) -  регулярные припадки, полиморфные, склонные к генерализации, устойчивые к терапии; короткие медикаментозные ремиссии, на ЭЭГ – генерализованная или склонная к ней эпилептическая активность; преобладали диффузные изменения головного мозга постгипоксического генеза, атрофия коры головного мозга. 3 вариант (4 чел.) – в основном при легкой травме мозга, преобладали абсансы и дифференцированные припадки, на ЭЭГ – билатеральная активность, медленно прогрессирующее течение эпилепсии.

Таким образом, при сочетанном повреждении выявляется дезорганизация ритмов во всех отделах мозга и судорожная готовность головного мозга, более выраженные при повреждении головного мозга. Судорожный синдром, возникающий при сочетанной черепно-мозговой травме, в дальнейшем трансформируется в посттравматическую эпилепсию, являющуюся одной из основных причин снижения трудоспособности и инвалидности.

Анализ осложнений, летальности  и прогноз исходов сочетанной травмы

В целом осложнения имелись у 298 всех пострадавших (35,6%), наибольшее число осложнений приходилось на ранний период травматической болезни:  при сочетанной внечерепной травме у 47,1%, при черепном слагаемом травмы – у 57,6% больных. В остром периоде (28,9% осложнений) основными были: отек легкого, отек и вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие. В раннем периоде (50,4% осложнений) лидирующее место заняли пневмонии (чаще при черепно-мозговой травме – у 36,9% при 22,3% при внечерепной травме).  В позднем периоде (20,8% осложнений) также лидировали пневмонии (соответственно при черепном слагаемом – у 8,7%, без повреждения мозга – у 13%), затем гнойно-септические осложнения (в частности, остеомиелит, сепсис – соответственно у 1,9% и 1,1%) и полиорганная недостаточность (при внечерепной травме – у 5,4%, при черепно-мозговой – у 7,6%).

В лечебно-профилактических учреждениях умерло 222 пострадавших с сочетанной травмой, летальность составила 26,5%. Наибольшее число смертельных исходов наблюдалось в ранний период травматической болезни (в группе с внечерепными повреждениями- 64,8%, при черепно-мозговом повреждении – 57,6%), в группе с повреждением мозга каждый четвертый случай гибели происходил в острый период, в группе внечерепной травмы – каждый шестой случай.

Основной причиной летальности в остром периоде травматической болезни были отек и вклинение ствола головного мозга в большое затылочное отверстие или вырезку мозжечкового намета (71,8% при черепно-мозговой травме). В раннем периоде наиболее частой причиной смерти служили пневмония (76,1% при внечерепных травмах и 70,8% - при черепно-мозговых), вторичные поражения мозга (соответственно у  15,3% при черепном слагаемом травмы) и сердечно-сосудистая недостаточность (соответственно по группам у 10,9% и 6,9%). В позднем периоде – помимо пневмонии (соответственно по группам 57,14% и 52,5%), отмечен рост числа погибших в результате развития и прогрессирования полиорганной недостаточности (у 35,7% и 35% соответственно).

При анализе частоты летальных исходов в зависимости от количества слагаемых травм выявлено, что при двух слагаемых частота гибели  при внечерепных травмах составила 11,3% при 14,5% при наличии повреждения мозга. При трех слагаемых соответствующие показатели составили по группам 60,4% и 72,6% (р<0,05).

Анализ выживаемости в группах проведен при помощи построения кривых Каплана-Мейера, различия по выживаемости в группах были достоверными (р<0,001).

Морфологические изменения у погибших с сочетанной травмой

Проанализированы данные 1254 протоколов судебно-медицинского вскрытия погибших в результате травмы. У 97,2% диагностирована сочетанная или изолированная черепно-мозговая травма, в остальных случаях имелась сочетанная внечерепная травма. 47,8% пострадавших поступили из различных лечебно-профилактических учреждений г. Перми, 26% были доставлены с улицы. Чаще летальные исходы наблюдались у лиц трудоспособного возраста (31-50 лет), в основном, у мужчин. У трети погибших установлены признаки алкогольного опьянения. В 97,2% во время судебно-медицинского вскрытия были обнаружены ушибы головного мозга различной степени тяжести, в 51,7% они сопровождались переломами костей черепа.  Половины больных черепно-мозговая травма сопровождалась дислокацией головного мозга вследствие внутричерепных гематом. Различные ошибки в оказании медицинской помощи выявлены в 28,8%. Несвоевременная диагностика предопределяет запоздалое лечение, ошибки диагностики – неправильный выбор хирургической тактики и терапевтического воздействия.

Морфологическое исследование  ткани печени проведено в 26 случаях, во всех повреждения были результатом дорожно-транспортных происшествий. У 90,5% установлены макроскопические признаки ушиба мозга. Патоморфологическое исследование печени показало, что дольковая структура органа была сохранена во всех случаях. У всех отмечена белковая дистрофия гепатоцитов (уровень составил 1,60+0,24 балла). Синусоиды печени были расширены и полнокровны, объем синусоидов был увеличен до 1,80+0,20 балла. У 3 погибших на месте происшествия (из 5) кроме расширения синусоидов выявлено полнокровие печеночных венул и дискомплексация гепатоцитов. В единичных случаях выявлены жировая дистрофия (1,25+0,48 балла), апоптоз. Белковая дистрофия гепатоцитов у пациентов, погибших в течение суток (2,22+0,33 балла) была более выраженной, чем у погибших через 5 и более дней (1,60+0,24, р<0,05). Подобная тенденция наблюдалась и в отношении полнокровия синусоидов. Объем печеночных синусоидов при сочетанной травме, осложненной внутренним кровотечением был на 24% выше. Чем у больных без кровопотери.  Набухание и десквамация эндотелия синусоидов выявлена у 57,1% пациентов. Степень эндотелиальной дисфункции у погибших в течение суток соответствовала 1 баллу, среди умерших в более поздние сроки степень этой дисфункции составила 1,38+0,18 баллов, причем в 60% морфологическая картина поражения эндотелия соответствовала 2 баллам.

Таким образом, в остром периоде сочетанной травмы расстройства микроциркуляции сопровождались дискомплексацией гепатоцитов и развитием альтеративных изменений в виде белковой и жировой дистрофии, очаговых некрозов и апоптоза гепатоцитов и ретикулоэндотелиоцитов, нарушениями структуры эндотелиоцитов, что способствует прогрессированию печеночной недостаточности.

Прогностическая оценка исходов сочетанной травмы

Учитывая доступность и информативность биохимических показателей, проведена сравнительная оценка их предикторной значимости в развитии летальных исходов (на основании регрессионной модели Кокса). Выявлены отличия по предикторной ценности в зависимости от вида сочетанной травмы. Максимальную прогностическую ценность в этом отношении продемонстрировал уровень альбумина (статистика Вальда составила 38,1 при повреждении мозга и 15,1- для внечерепных травм)). В несколько меньшей степени предикторная ценность выявлена для уровня общего белка крови (Х2 Вальда соответственно 36,7 и 13,46 без черепного слагаемого) и активности трансаминаз (только для черепно-мозговых травм – по АЛТ– 30,3;  АСТ – 25,6). Достоверными, но менее значимыми предикторами фатальных событий служили следующие параметры: глюкоза (22,5 при черепно-мозговой травме и 7,0 при внечерепной), мочевина (11,8 и 4,56), общий билирубин (10,0 – лишь при черепном слагаемом травмы).

По результатам проведенных расчетов точкой разделения выбран уровень альбумина менее 36 г/л при черепно-мозговых травмах и 35 г/л – при внечерепных травмах (чувствительность при этом составила 67,5%, специфичность – 70,7%), при меньшей концентрации  апостериорный шанс развития летального исхода составляет 0,74 при черепном слагаемом и 0,19 – при его отсутствии, что достоверно превышает априорный шанс в выборке. В отношении общего белка его уровень рассчитан как 64 г/л (апостериорный шанс развития летального исхода составляет 0,90. Для глюкозы  точка разделения составляет 6,6 ммоль/л (апостериорный шанс – 0,39), для АЛТ – 66 ЕД/л (апостериорный шанс – 0,7).

Таким образом, уровень общего белка и альбумина обладают неблагоприятной прогностической значимостью в оценке исходов лечения сочетанной травмы вне зависимости от наличия черепного слагаемого. Шкала комы Глазго, уровень гликемии, креатинина и показатель объемного кровотока в синусоидах являются значимыми предикторами летальных исходов у пострадавших с сочетанными черепно-мозговыми травмами.

Лечение пострадавших с сочетанными повреждениями

в различные периоды травматической болезни

Догоспитальный этап. С целью сокращения временного отрезка между дорожно-транспортным происшествием (ДТП) и оказанием медицинской помощи пострадавшим в Пермском крае организовано 2 пункта медицины катастроф, расположенных на наиболее аварийно опасном участке одной из загородных трасс и совмещенных с контрольно-пропускным пунктом государственной инспекции безопасности дорожного движения (ГИБДД). На пунктах медицины катастроф организовано круглосуточное дежурство среднего медицинского персонала (фельдшер-анестезист). Пункты оснащены необходимым медицинским имуществом для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим в ДТП в объеме доврачебной помощи. Выезд медицинского работника на место дорожно-транспортного происшествия осуществляется совместно с сотрудниками ГИБДД сразу после получения сигнала о ДТП. С собой на выезд медицинский работник берет разработанную в территориальном центре медицины катастроф (ТЦМК) укладку медикаментов. Для дальнейшего оказания медицинской помощи и транспортировки в лечебное учреждение вызывается бригада экстренного реагирования ТЦМК или  бригада «скорой медицинской помощи».

Анализ работы трассовых пунктов показал, что при росте пострадавших в ДТП смертность на месте происшествия снизилась до с 4,5% до 1,5%. Сокращение времени между происшествием и оказанием догоспитального этапа экстренной помощи, быстрая первичная сортировка пострадавших за счет использования диагностических алгоритмов по слагаемым  травмам у большинства предупреждало развитие или прогрессирование жизнеопасных состояний.

Во время транспортировки пострадавшего врачебная бригада скорой медицинской помощи или службы медицины катастроф проводила вторичную сортировку больных, корректировала выбор специализированного лечебного учреждения в зависимости от предполагаемого объема хирургической помощи и продолжала оказывать догоспитальную медицинскую помощь.

На госпитальном уровне оказания помощи продолжалось начатое лечение травматического шока. С целью обезболивания при сочетанной травме груди применялась новокаиновая блокада «трех точек» (блокада мест перелома, паравертебральная и вагосимпатическая блокады). Дополнительно для купирования болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой груди и головы субксифоидально (под мечевидный отросток) вводили лидокаин  (1 мл  2 % раствора), в течение 5 суток. При оценке интенсивности болевого синдрома с помощью шкалы боли отмечено его снижение  с 3,8+1,7 баллов до 2,4+0,8.

В раннем периоде сочетанной черепно-мозговой травмы в комплексном лечении применен эндоназальный электрофорез 0,1% раствора семакса, в результате этого отмечено положительное влияние на вегетативный фон (исчезновение тахикардии, нормализация артериального давления),  вегетативная реактивность имела тенденцию к нормализации (число пострадавших с нормальной реактивностью выросло с 20% до 46,7%). Число больных с нормальным вегетативным обеспечением увеличилось с 53,4% до 67,7%. Следовательно, использование в комплексном лечении эндоназального электрофореза раствора позволяет сократить период восстановление функции центральной и вегетативной нервной системы.

При выявлении жировой глобулемии или ликвороглобулии в комплексное лечение включали назначение гепатопротекторов (липостабила, эссенциале), внутривенное введение 33% этилового спирта (до 200 мл/сут ) и сорбционные методы терапии (гемосорбцию и ликворосорбцию). Исчезновение жировых глобул из крови наблюдалось у 88% пациентов, при ликворосорбции положительный эффект достигнут у 73%, т.е. использование сорбционных методов лечения позволяет повысить эффективность коррекции этого грозного осложнения травматических повреждений.

Пострадавших с сочетанными повреждениями ОДА, таза, позвоночника без повреждения спинного мозга при легкой степени повреждения головного мозга госпитализировали в травматологическое отделение, при тяжелом ушибе головного мозга и травме позвоночника с повреждением спинного мозга – в нейрохирургическое отделение. В тяжелых случаях сочетанной черепно-мозговой травмы, тяжелыми повреждениями груди и живота – в отделение сочетанной травмы. Основанием для перевода пострадавших в палату интенсивной терапии служило наличие шока (травматического – I степени, геморрагического - I-II степени). Наличие жизнеугрожающих состояний (кома, дыхательная недостаточность, нарушения сердечной деятельности, выраженный шок), осложнения травмы груди и живота, компрессия головного мозга служили показанием для транспортировки пациентов в операционную, при этом диагностические мероприятия проводили в операционной на фоне интенсивной терапии.

Показаниями к хирургическому лечению осложнений травмы груди являлись гемоторакс, пневмоторакс или их сочетание. Разработан специальный алгоритм хирургической помощи при травме груди. Отличие его в том, что лечение начиналось с торакоскопии; на этапе оперативной торакоскопии выполнялись остановка плеврального кровотечения из грудной стенки, из ран легкого путем электрокоагуляции, плевродез трихлоруксусной кислотой, вскрытие и ревизия субплевральных гематом, удаление гемоторакса; оперативное вмешательство завершали активной превентивной санацией плевральной полости антисептиками, контролем аэростаза путем проведения водной пробы, установкой двух базально-апикальных дренажей в плевральную полость.

Хирургическое лечение черепно-мозговой травмы начинали сразу после диагностирования внутричерепной гематомы. При подостром течении очагов ушиба головного мозга оперативное вмешательство (резекционная трепанация черепа) выполнялось тогда, когда на фоне интенсивной терапии нарастал синдром внутричерепной гипертензии и появлялись признаки дислокации мозга. Внутримозговые гематомы объемом до 50 мл  при удовлетворительном состоянии пациентов лечили консервативно. Для профилактики рецидива внутричерепной гематомы оперативное лечение заканчивали дренированием субдурального пространства с помощью дренажа с эластичной площадкой. При множественных оскольчатых переломах костей черепа в позднем периоде производили восстановление костного каркаса с помощью титановых минипластин или протокрила.

В остром периоде сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата придерживались щадящей тактики – предпочитали стабилизацию отломков костей конечностей аппаратами внешней фиксации по срочным или преимущественно отсроченным показаниям с выполнением хирургического пособия в плановом порядке в раннем периоде травматической болезни. Стабилизацию переломов в период между 10-14 днями у 186 больных (50,1% из 371 пострадавших) при двух слагаемых травмы выполняли традиционным остеосинтезом или остеосинтезом аппаратом внешней фиксации. При трех и более слагаемых (21,5% пациентов) предприняты с роки от 7 до 14 дней после повреждения, через 3 недели – в 20,3% случаях.

Хирургические вмешательства при травме живота у 10,9% пострадавших сочетанной травмой были ограничены лапароскопией. Среди сочетанных травм живота преобладали ранения паренхиматозных органов (72,2%), чаще всего селезенки (в 75,3% случаях из них). Разработан лечебный алгоритм при травме органов брюшной полости. В нашей клинике при травме селезенки придерживаются тактики органосохраняющих операций (резекция, ушивание).

Травма позвоночника как слагаемое сочетанных повреждений (у 117 пациентов) была представлена в основном  повреждением пояснично-крестцового отдела (у 65,9%), повреждения спинного мозга выявлены у 27,3% больных. Оперативное вмешательство (устранение компрессии спинного мозга с последующей стабилизацией позвоночника) начинали сразу после выведения из шока, устранения сопутствующих повреждений живота, выведения из коматозного состояния. Отсрочка операции снижала летальность, но при этом ухудшались результаты восстановления функций спинного мозга. При вывихах или переломо-вывихах шейных позвонков и сдавлении спинного мозга применяли скелетное вытяжение, при отсутствии эффекта от которого в течение 6-12 часов предпринимали открытую декомпрессию спинного мозга и стабилизацию позвонков.

При переломах костей тазового кольца без смещения проводили комплексное лечение, неотложная стабилизация дезинтегрирующих повреждений таза достигалась путем скелетного вытяжения.

Восстановительное лечение в специализированном центре

В специализированном травматологическом центре МУЗ «МСЧ № 11» находилось 96 больных, у которых в анамнезе была травма головного мозга, позвоночника, опорно-двигательного аппарата. Мужчин было 73,9%, женщин - 26,0%. Средний возраст составил 36,1 ± 14,9 лет. 

В первой группе с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы было 39 пациентов, во второй – с последствиями сочетанных внечерепных повреждений - 57 больных. У большинства пострадавших с сочетанными повреждениями с черепным слагаемым травмы и без такового  с момента травмы прошло не более 5 лет. Среди пациентов с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмой выделены больные, перенесшие травму головного мозга легкой, средней и тяжелой степени. Болевой синдром больных оценивали по пятибалльной системе при поступлении в восстановительный центр (максимальная  интенсивность боли – 5 баллов, а минимальная - 1 балл). Оценивали показатели артериального давления, рассчитывали  вегетативный индекс Кердо.

При поступлении в специализированный центр боли различного характера, локализации и интенсивности отмечали 79,5% пациентов с сочетанной черепно-мозговой и 72% - с сочетанной внечерепной травмой. После курса восстановительного лечения болевой синдром был полностью купирован у 7 пациентов в группе с сочетанной ЧМТ, у остальных пациентов  интенсивность снизилась до 1,46±0,64 балла (р<0,0001). У пациентов с последствиями травмы без черепного слагаемого болевой синдром купирован у 11 пациентов, у оставшихся пациентов интенсивность снизилась до 1,51±0,65 балла (р<0,0000). Снижение интенсивности болевого синдрома у пациентов с последствиями легкой, средней и тяжелой черепно-мозговой травмой достигло 1,02±0,12,  1,38±0,31 и 1,74±0,26 баллов соответственно.

Вегетативный индекс Кердо при поступлении у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой был выше, чем у лиц с внечерепными повреждениями (соответственно -11,28+6,30 и -6,47+6,82).После восстановительного лечения этот показатель снизился более чем в 2 раза в обеих группах (соответственно –5,46±4,79 и –2,72±2,21). У больных с последствиями легкой черепно-мозговой травмы значения индекса после лечения были выше (–0,2±1,13; р<0,001), чем при средней и тяжелой  (–7,2±2,51и –8,7±5,52 соответственно).

После курса восстановительного лечения в специализированном центре отмечено улучшение самочувствия у 85% больных с последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы и у 88,5% - с сочетанными внечерепными повреждениями. Исчезли усталость, значительно реже стали отмечаться головокружение (р<0,05). Уменьшились сопровождающие посттравматическое состояние скованность и мышечная слабость. Отмечен выраженный регресс мышечно-тонических и вегетативно-сосудистых нарушений. Седативный эффект проявлялся в исчезновении перепадов настроения, улучшении сна.

В результате восстановительного лечения у больных с последствиями сочетанной травмы отмечено снижение систолического АД с 136,4±0,6 мм рт. ст. до 124,4±0,4 мм рт.ст., диастолического -  с 87,6±0,4 до 74,5±0,4 мм рт. ст. (р<0,05).

Таким образом, больным, перенесшим сочетанную травму, показан курс восстановительного лечения после выписки из стационара в специализированном травматологическом центре, дающий положительный терапевтический эффект у подавляющего большинства пациентов. Комплексная реабилитация способствует восстановлению реактивности организма, нормализации функционального состояния вегетативной нервной системы и центральной гемодинамики.

Санаторно-курортное лечение пострадавших

с последствиями сочетанной травмы

На лечении в ЗАО «Курорт Усть-Качка» находилось 62 пациента, в анамнезе у которых было повреждение головного мозга, позвоночника, ОДА. Мужчин было 67,7%, женщин – 32,3%. Средний возраст составил 36,1 ± 14,9 лет.  С последствиями сочетанной черепно-мозговой травмы было 30 пациентов, с последствиями сочетанных внечерепных повреждений – 32 чел.  Давность травмы у 43,5% - в течение 5 лет,  от 5 до 10 лет – у 19,4%, свыше 10 лет – у 37,1%. Среди перенесших  сочетанную черепно-мозговую травму в зависимости от тяжести повреждения мозга выделены три подгруппы.

При поступлении на курорт «Усть-Качка» боли различного характера, локализации и интенсивности отмечали 80% пациентов с сочетанной ЧМТ и 81,3% - с сочетанной внечерепной травмой. Интенсивность болевого синдрома у пациентов с последствиями повреждения головного мозга был выше, чем у лиц с внечерепной травмой (2,46±0,16 и 2,15±0,13 балла соответственно; р<0,05). После лечения на курорте «Усть-Качка» болевой синдром полностью купирован у 4 пациентов. У оставшихся 20 пациентов интенсивность болевого синдрома снизилась до 1,21±0,08 балла (р<0,01). У пациентов с последствиями внечерепной сочетанной травмы болевой синдром был полностью купирован у 5 пациентов, у оставшихся интенсивность болевого синдрома снизилась до 1,30±0,09 балла (р<0,01). Интенсивность болевого синдрома у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой легкой степени не превышала 1 балла и была ниже, чем у больных с последствиями повреждений головного мозга средней и тяжелой степени (1,18±0,10 и 1,40±0,24 баллам соответственно;р0,05)..

На фоне курса восстановительного лечения в условиях курорта отмечено улучшение самочувствия у 93,5% пациентов, исчезли усталость, значительно реже стали отмечаться головокружение  и скованность, мышечная слабость. Отмечен выраженный регресс мышечно-тонических и вегетативно-сосудистых нарушений. Седативный эффект проявлялся в исчезновении перепадов настроения, улучшение сна – в сокращении сроков засыпания и восстановлении формулы сна.

Одним из значимых результатов можно считать выраженный и стойкий гипотензивный эффект, важность которого невозможно переоценить, поскольку синдром артериальной гипертензии, являясь последствием травмы, может трансформироваться в гипертоническую болезнь. У 51,6% на момент поступления было отмечено повышение артериального давления свыше 140/90 мм рт.ст. После восстановительного лечения показатели систолического артериального давления снизились (с 146,3±2,6 до 127,2±2,4 мм рт.ст.; р<0,05). У 75,8% больных систолическое артериальное давление снизилось  на 13%. Отмечена тенденция  к снижению диастолического давления (с 87,5 до 80,7 мм рт.ст.), отмеченное  у 51,7% больных.

Вегетативный индекс Кердо в начале курса реабилитации у пациентов с сочетанной ЧМТ был выше, чем у лиц с внечерепными повреждениями (-11,5±3,2 и –9,97±3,3 соответственно; р>0,05). Исходные значения вегетативного индекса Кердо у больных с травмой головного мозга тяжелой, средней и легкой степени были одинаковыми (-14,3±9,0, -10,6±5,1 и –8,5±4,7 соответственно; р>0,05).

После восстановительного лечения показатели индекса Кердо в обеих группах снизились более чем в 2 раза и у пациентов с сочетанными внечерепными повреждениями составили –4,4±2,4 (р<0,001), а у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой - -5,3±1,6 (р<0,001). Индекс Кердо у больных с последствиями черепно-мозговой травмы легкой степени (–0,1±12,6; р<0,0004) был выше, чем у лиц с ушибом головного мозга средней и тяжелой степени ( –6,8±2,8 и –8,4±3,5 соответственно).

Анализ полученных результатов свидетельствует о том, что сочетанная черепно-мозговая травма, сопровождается достоверно более длительным и выраженным сохранением болевого синдрома, преобладанием парасимпатических реакций и изменениями центральной гемодинамики. Подобные явления объясняются изменениями афферентной соматической и вегетативной импульсации с места очага повреждения, гуморальными и нейроэндокринными нарушениями, запускающими весь каскад адаптогенных реакций организма. Внечерепные повреждения сопровождаются менее выраженными изменениями функционального состояния вегетативной нервной системы и более коротким сроком их нормализации в посттравматическом периоде.

Комплексное восстановительное лечение в условиях курорта способствует улучшению кровообращения, метаболизма и функционального состояния нервной системы, гипоталамических структур и нейро-гуморальной регуляции. В связи с выявленным положительным эффектом (у 93,5%) больным, перенесшим сочетанную травму, в восстановительном периоде показан курс санаторно-курортного лечения. Комплексное лечение с использованием бромйодных ванн и бромйодного хлоридно-натриевого рассола в виде аппликаций и электроаэрозольтерапия бромйодной водой, нормализуя состояние центральной гемодинамики, позволяет добиться гипотензивного эффекта у 75,9%. В результате комплекса курортных реабилитационных мероприятий отмечено отсутствие достоверных различий в состоянии больных после сочетанной травмы вне зависимости от наличия черепного слагаемого. Положительная динамика общего состояния пациентов в процессе восстановительного лечения на курорте «Усть-Качка» свидетельствует о восстановлении физиологических функций и повышении компенсаторных возможностей организма, что в конечном итоге позволяет быстрее адаптироваться к новым условиям, возникшим в последствии травмы.

При анализе показателей качества жизни через 1 год после восстановительного лечения в условиях курорта установлено, что психологический компонент здоровья после реабилитационной терапии стал выше (47,9+11,7 балла при исходных значениях в 45,3+9,7 баллов).

Улучшение душевного благополучия связано с положительными изменениями психического здоровья (75,2+8,9 и 76,2+7,7 балла соответственно) за счет исчезновения депрессивных, тревожных состояний и большого числа положительных эмоций. Другие компоненты психического здоровья (жизненная активность (ЖА), социальное (СФ) и ролевое (РФ) функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (РФОЭС) имели недостоверную положительную тенденцию к росту. Улучшилось и физическое благополучие больных – показатели физического функционирования (ФФ) и физической активности (ФА) увеличились в основном за счет снижения интенсивности боли (ИБ). Закономерно возросла оценка пациентами своего состояния здоровья (ОСЗ) (42,0±3,0 и 53,3±4,7 балла соответственно; р0,04). После реабилитации пациенты отмечали более высокую повседневную ролевую активность (РА) (59,4±9,8 и 65,6±10,8 балла соответственно; р0,05).

Следовательно, санаторно-курортное лечение пациентов с перенесенной сочетанной травмой способствует улучшению качества жизни, благотворно влияя на психологический и физический компоненты здоровья. Индивидуальный патогенетический подход к проведению восстановительного лечения в условиях курорта является основой стойкого эффекта.

Концептуальный подход к оказанию специализированной

травматологической помощи при сочетанных травмах

Нами разработана комплексная система совершенствованной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой. Организационно-функциональная модель травматологической службы должна включать создание «трассовых пунктов» медицины катастроф на автодорогах как этапа оказания догоспитальной помощи. Госпитальный этап лечения больных с сочетанными повреждениями целесообразно проводить в специализированном отделении сочетанной травмы на базе крупного многопрофильного стационара (рис. 2). Важным представляется совершенствование диагностического процесса. Внедрение инновационных технологий (ультразвуковых методов исследования, компьютерной томографии, ядерно-магнитного резонанса) позволяет быстро и оперативно оценить состояния больного.

Рис. 2. Схема комплексного подхода к оказанию хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Вместе с тем, и рутинные методы исследования, а самое главное, их правильная интерпретация, позволяют сократить диагностический этап до минимума и могут служить основанием для индивидуального диагностического алгоритма в экстремальных и неотложных ситуациях с учетом возможного прогноза и доминирующего повреждения сочетанной травмы.

Ведущая роль на этапе восстановительного лечения принадлежит специализированному стационару и амбулаторной службе, на завершающем этапе – санаторно-курортному лечению, которому до настоящего времени не уделялось должное внимание. Нами определены показания, предложены методики  санаторно-курортного лечения и  критерии оценки качества для пациентов, перенесших сочетанную травму.

Предложенные нами клинико-организационные и лечебно-диагностические алгоритмы для пострадавших с сочетанной травмой основаны патофизиологических принципах различных патогенетического процесса и позволяют дифференцированно организовать вторичную профилактику этих состояний, что имеет большое не только медицинское, и социально-экономическое значение.

Предложенный нами системный подход к оказанию помощи пострадавшим с сочетанной травмой в крупном индустриально развитом регионе реализуется на протяжении 3 лет. Его внедрение позволило максимально сократить время от момента травмы до профессионального восстановления пострадавшего, унифицировать подходы и принципы восстановительного лечения. Анализ эффективности внедрения инновационного подхода по использованию диагностических, лечебных и восстановительных технологий показал, что возможно сокращение сроков утраты трудоспособности (на 1,2 дня), уменьшение сроков стационарного лечения (на 3,5-5 дней), снижение инвалидности (на 2,5%), улучшение качества жизни пациентов после перенесенной сочетанной травмы. Внедрение этого подхода дало основание для оптимизации медико-экономических стандартов, применяемых на территории Пермского края, в сторону их обоснованного уменьшения.

ВЫВОДЫ

  1. Ежегодное увеличение дорожно-транспортного травматизма в Пермском крае служит основной причиной прироста количества пострадавших с сочетанными повреждениями, в 26,5% случаев заканчивающихся неблагоприятными исходами. Это требует совершенствования клинико-организационных технологий оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим.
  2. Создание и функционирование «трассовых пунктов» медицины катастроф с круглосуточным дежурством фельдшера - анестезиста позволяет сократить время прибытия для оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим, в среднем на 20-30 минут и своевременно организовать специализированное хирургическое лечение.
  3. Сочетанная черепно-мозговая травма в остром периоде травматической болезни сопровождается расстройствами системного (81,5%)  и регионарного кровотока (89,8%). Сочетанная внечерепная травма характеризуется менее выраженными изменениями центральной (41,7%),  и регионарной гемодинамики (70,8%). Нарушения кровообращения сохраняются на всём протяжении раннего периода сочетанных повреждений.
  4. Показатели ПИ, ИО, ИАПС информативно отражают состояние внутрипечёночного кровотока и могут быть использованы для прогнозирования развития печёночной недостаточности и исходов сочетанной черепно-мозговой травмы.
  5. Прогностическая ценность биохимических параметров в отношении развития фатальных исходов различна в зависимости от наличия черепного слагаемого. У лиц с сочетанной внечерепной травмой предикторами развития летальных исходов являются уровень альбумина, общего белка, глюкозы, мочевины. У лиц с сочетанной черепно-мозговой травмой достоверными предикторами развития летальных исходов являются альбумин, общий белок, АСТ, АЛТ, глюкоза, мочевина, билирубин.
  6. На исходы сочетанных повреждений оказывают влияние непосредственные и ранние осложнения, что диктует необходимость их экстренной (по показаниям) хирургической и реанимационной коррекции. Дифференцированный подход к оказанию специализированной хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой определяется доминирующим повреждением, связанным с жизнеугрожающими осложнениями, тяжестью и количеством слагаемых травмы.
  7. В предложенном комплексе восстановительной терапии используется этап санаторно-курортного лечения с применением бальнеотерапии и преформированных физических факторов в сочетании с массажем и лечебной физкультуры. Эффективность лечения больных составляет 93,5% с улучшением качества жизни пострадавших.
  8. Разработанный комплексный подход по совершенствованию специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой включает на догоспитальном этапе – «трассовые пункты» медицины катастроф, на госпитальном – отделения сочетанной травмы лечебно-профилактических учреждений и восстановительное лечение на базе специализированных травматологических центров и местных санаторно-курортных учреждений. Это позволяет оптимизировать медико-экономические стандарты, добиться положительных социально-экономических результатов лечения и улучшения качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Создание «трассовых пунктов» медицины катастроф на дорогах федерального уровня помогает значительно сократить время между дорожно-транспортным происшествием и оказанием медицинской помощи.

Сочетанная травма часто сопровождается развитием полиорганной дисфункции, зависит от нарушения системного и регионарного кровообращения. Раннее выявление полиорганной дисфункции возможно с помощью реографического исследования системной и регионарной гемодинамики, показатели которой коррелируют с тяжестью и числом слагаемых травмы. Снижение печеночного индекса при сочетанной травме с тяжелым повреждением головного мозга менее 0,31 л/мин/м2  при реогепатографии позволяет выявить печеночную недостаточность. При повышении индекса объема жидкости в печеночных синусоидах более  1,72 л/м2 прогнозируют неблагоприятный исход течения черепно-мозговой травмы, последнее диктует необходимость интенсивной терапии направленную на коррекцию нарушений кровообращения в печени. Медикаментозная коррекция нарушений гемодинамики печени препаратом Детралекс сокращает сроки её нормализации.

О развитии сердечно-сосудистой недостаточности можно судить по наличию реокардиографических признаков систолической и диастолической дисфункции миокарда.

Выявление у пострадавших с сочетанной внечерепной травмой гипоальбуминемии менее 35 г/л, гипопротеинемии ниже 64 г/л, увеличении уровня глюкозы крови более 6,6 ммоль/л служат предикторами неблагоприятных исходов механических повреждений. У пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой прогностическими неблагоприятными критериями следует считать гипоальбуминемию менее 36 г/л, гипопротеинемии ниже 64 г/л, увеличение активности АЛТ более 66 Ед/л. Выявление гипоальбуминемии и гипопротеинемии в строго регламентированных пределах для сочетанной травмы с черепным слагаемым или без него требует интенсивного лечения травматической болезни и коррекции причин, её вызвавших.

Использование унифицированных лечебно-диагностических алгоритмов увеличивает эффективность хирургической помощи пострадавшим с сочетанной травмой и ориентирует на доминирующее повреждение анатомо-физиологической области организма.

Для коррекции церебральной гипоксии у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой в комплекс лечебных мероприятий целесообразно включать озонотерапию.

В комплексную восстановительную терапию ушибов головного мозга целесообразно включать эндоназальный электрофорез препарата семакс, позволяющего усилить воздействие на восстановление функций центральной нервной системы.

С целью уменьшения болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой груди помимо традиционной блокады «трех точек» рекомендуется субксифоидальная (под мечевидный отросток) блокада раствором лидокаина.

Применение торакоскопии при сочетанной травме груди обеспечивает верификацию внутриплевральных осложнений и их одновременную коррекцию, сокращая тем самым количество торакотомий.

При повреждении селезенки целесообразно использование органосохраняющих операций в виде её резекции или ушивания разрыва паренхимы с использованием большой кривизны желудка.

Выявление у пострадавших с сочетанными повреждениями жировой эмболии служит показанием к гемо- и ликворосорбции.

Оперативное удаление внутричерепных гематом целесообразно заканчивать дренированием субдурального пространства трубчатым дренажом с эластичной площадкой, что позволяет избежать рецидива гематомы.

Восстановительное лечение пациентов с последствиями сочетанной травмы по схеме «хирургический стационар - поликлиника - курорт или специализированный центр реабилитации – поликлиника» позволяет сократить сроки адаптации организма к новым условиям функционирования и способствует улучшению качества жизни.

Предложенная и апробированная организационно-функциональная модель по совершенствованию специализированной медицинской помощи на догоспитальном, стационарном и восстановительном этапах лечения способствует снижению инвалидности, летальности, улучшению качества жизни пострадавших.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Денисов А.С. Состояние вегетативной нервной системы у пострадавших с сочетанной травмой груди / А.С. Денисов, В.М. Ладейщиков // Сб. тр. науч. конф. - Пермь, 1989.- С. 11-13.
  2. Вагнер Е.А. Продленная ганглионарная блокада в комплексном лечении больных с сочетанной травмой груди / Е.А. Вагнер, А.С. Денисов, В.М. Ладейщиков // Сб. тр. науч. конф. – Л., 1989.- С. 52-53.
  3. Ладейщиков В.М. Вегетативные нарушения у больных с краниоторакальной травмой / В.И. Ильчишин, В. Д. Кривощеков // Сб. тр. науч. конф. – Ярославль, 1994.- С. 159-161.
  4. Ладейщиков В.М. Изменение иммунологического статуса при ЧМТ в пожилом возрасте / В.М. Ладейщиков // Тез. докл. II национального съезда геронтологов и гериатров.- Киев, 1994.- С.373.
  5. Показатели иммунитета в остром периоде сочетанной черепно-мозговой травмы / В.М. Ладейщиков, В.Д. Кривощеков, В.И. Ильчишин, В.В. Батусов // Сб. науч. тр. - Пермь, 1995.- С.173-175.
  6. Ладейщиков В.М. Состояние вегетативной нервной системы при черепно-мозговой травме / В.М. Ладейщиков // Тез. докл. II съезда физиологов Сибири и дальнего Востока.- Новосибирск ,1995.- С.249.
  7. Закрытая травма головы, груди, живота, таза: Методические рекомендации / П.Я. Сандаков, В.А. Брунс, М.Г. Урман, А.А. Храмцов, В.Д. Кривощеков, А. В. Анфертьев, В.М. Ладейщиков. - Пермь, 1995.- С. 14.
  8. Денисов А.С. Особенности шока у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой / А.С. Денисов, В.М. Ладейщиков, В. П. Голуб // Сб. тр. науч. конф. «Актуальные проблемы службы скорой помощи в малых городах России».- Соликамск, 1995.- С. 3-4.
  9. Mazhov A.B. The State of Immune And Vegetative System in The Acute Period of Scull Injury / A.B. Mazhov, V.M. Ladeishikov // First International Medical Congress.- Izhevsk,1996.- P. 27.

13. Ладейщиков В.М. Эпидемиология черепно-мозговой травмы в г. Перми / В.М. Ладейщиков, А.Е. Жуков, В.В. Нелюбин // Сб. тр. науч. конф. «Современная нейрохирургия: достижения, проблемы, пути развития».- Пермь, 2001.- С. 27-28.

14 Эпидемиологическая характеристика черепно-мозговой травмы в г. Перми / В.М. Ладейщиков, А.Е. Жуков, В.В. Нелюбин,  В.Д. Кривощеков // Тез. докл. III съезда нейрохирургов России.- СПб., 2002.- С.42.

15. Ладейщиков В.М. Неотложная помощь пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой / В.М. Ладейщиков, В.Д. Кривощеков // Сб. тр. науч. конф. « Здоровье и работоспособность артистов цирка». – М., 2002. - С. 105-106.

17. Ладейщиков В.М. Эпидемиологическая характеристика черепно-мозговой травмы в Пермском крае / В.М. Ладейщиков // Омский научный вестник, 2006.- № 7.- С. 53-55.

18. Ладейщиков В.М. Анализ смертности пострадавших с черепно-мозговой травмой по данным пермского областного бюро судебной медицины / В.Н. Коротун, Л.И. Борисова // Проблемы экспертизы в медицине.- 2006.- №4.- С. 30.

19. Диагностика и лечение сотрясения головного мозга в работе врача общей практики: Методические рекомендации / В.А. Черкасов, В.М. Ладейщиков, В.В. Шестаков, В.Д. Кривощеков.- Пермь, 2006.- 19 с. 

20. Ладейщиков В.М. Редкое осложнение лечения хронической субдуральной гематомы / В.М. Ладейщиков, В.Д.Кривощеков, Л.И.Борисова // Материалы IV съезда нейрохирургов России.- М., 2006.- С. 346.

16. Ладейщиков В.М. Некоторые особенности состояния вегетативной нервной системы у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, В.Д. Кривощеков // Омский научный вестник 2006.- № 7. - С. 127-128.

21. Ладейщиков В.М. Особенности компьютерно-томографических изменений при ушибах головного мозга / В.М. Ладейщиков, Е.А. Золотовская, Д.В.Антонов // Материалы Всероссийской науч. конф. «Поленовские чтения».- СПб., 2007. - С. 352-353.

22. Изменения сердечно-сосудистой гемодинамики при закрытой черепно-мозговой травме / В М. Ладейщиков, Д.В. Антонов, В.Д Кривощеков, Л.И Борисова. // Матер. Всероссийской науч. конф. «Поленовские чтения».- С-Петербург, 2007.- С.43-44.

23. Функциональное состояние печени у больных с сочетанной травмой / В.М. Ладейщиков, А.С. Денисов, Н.Б. Щелокова,  А.В. Попов, Л.И. Борисова // Пермский медицинский журнал.- 2007.- №3.- Том 24.- С. 62-65.

24. Эндоназальный электрофорез семакса в ранней реабилитации больных с сочетанной и изолированной черепно-мозговой травмой / А.С. Денисов, В.М. Ладейщиков, Д.В.  Антонов, Е.Н Щербакова, С.Н. Гурдин // Сб. тр. науч. конф. «Сочетанная черепно-мозговая травма».- Омск, 2007.- С. 111-114.

25. Жировая эмболия при множественных и сочетанных повреждениях: Метод. рекомендации / А.С Денисов, Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, Д.А Тихомиров.- Пермь, 2007.- С. 18.

27. Физические свойства спинномозговой жидкости в комплексной оценке тяжести изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы: Метод. рекомендации / А.С Денисов, Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков.– Пермь, 2007.- 15с.

28. Клинико-компьтернотомографические изменения у пострадавших с сочетанной травмой / В.М. Ладейщиков, Д.В. Антонов, Е.А. Золотовская, Д.В. Шабунин // Матер. междунар. науч. конф. «Здоровье и образование». – Сицилия (Палермо), 2007.- С. 120-123.

29. Щеколова Н.Б. Церебральная патология при сочетанных и множественных повреждениях / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков // Пермский медицинский журнал.- 2007.- № 4.- Том 24.- С. 30-34.

30. Эпидемиология изолированной и сочетанной травмы позвоночника / В.М. Ладейщиков, Н.Б. Щеколова, А.Е. Жуков, В.В. Нелюбин // Сб. тр. науч. конф. «Сочетанная черепно-мозговая травма».- Омск, 2007.- С. 114-117.

31. Особенности энцефалопатического синдрома при сочетанных черепно-мозговых повреждениях / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков,  Д.А. Тихомиров, С.Н. Дроздов, Я.В. Ненахова // Матер. науч. сессии Перм. гос. мед. академии.- 2007.- С. 102-104.

26. Функциональные изменения печени при сочетанной травме / В.М. Ладейщиков, А.В. Попов, Л.И Борисова, М.П. Аксенов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, копрологии.- 2007.- Том XVII.- № 5.- С. 82.

32. Ладейщиков В.М. Эпидемиология дорожно-транспортного травматизма в Пермском крае / В.М. Ладейщиков, М.П. Латышев // Казанский медицинский журнал.- 2008.- № 3.- С. 364-367.

33. Ладейщиков В.М. Морфофункциональные изменения печени при черепно-мозговой травме / В.М. Ладейщиков, Г.Г. Фрейнд, В.Н. Коротун // Волгоградский мед журнал.- 2008.- № 2 .- С. 24-27.

34. Ладейщиков В.М. Результаты реабилитации больных с сочетанной травмой на курорте «Усть-Качка» / В.М. Ладейщиков // Пермский медицинский журнал.- 2008.- №  3.- С. 93-96.

35. Щеколова Н.Б. Взаимосвязь иммунологических и церебральных нарушений гнойно-воспалительной этиологии при сочетанных повреждениях опорно-двигательного аппарата / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, Л.О. Клещенко // Аллергология и иммунология.- 2008.- Том 9.- № 1.- С.108.

36. Реакции адаптационных систем организма на сочетанную черепно-мозговую травму / В.М. Ладейщиков, Н.Б. Щеколова, Д.В. Антонов, М.А. Рубцов // Аллергология и иммунология.- 2008.- Том 9.- № 1.- С.110.

37. Ладейщиков В.М. Состояние центральной гемодинамики у пострадавших с черепно-мозговой травмой / В.М. Ладейщиков, А.А. Думлер // Современные проблемы науки и образования.- 2008.- № 6.- С. 12.

38. Ладейщиков В.М. Тактика лечения больных с внутримозговыми гематомами  / В.М. Ладейщиков // Матер. науч.- практ. конф. «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику».- Пермь, 2008.- С. 43-44.

39. Гемодинамические и биохимические изменения печени при сочетанной черепно-мозговой травме / В.М. Ладейщиков, Л.И. Борисова, А.В. Попов, О.А. Дерюшев // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, копрологии.- 2008.- Том XVIII.- № 1.- С.76.

40. Нелюбин В.В. Эпидемиологические аспекты легкой черепно-мозговой травмы в г.  Перми / В.В. Нелюбин, В.М. Ладейщиков, М.А. Рубцов // // Матер.  науч.- практ. конф. «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику».- Пермь, 2008.- С. 21-22.

41. Антонов Д.В. Особенности оказания медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой на базе МСЧ № 2 / Д.В. Антонов, В.М. Ладейщиков, Д.В. Шабунин // Матер.  науч.- практ. конф. «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику».- Пермь, 2008.- С. 85-86.

42. Денисов А.С. Сочетанные повреждения груди и головы / В.М. Ладейщиков, Н.Б. Щеколова // Москва: Медицинская книга, 2008.- 244 с.

43. Восстановительное лечение пострадавших с последствиями травм в условиях курорта «Усть-Качка»: Метод. рекомендации / И.П. Бобровницкий, В.В. Сидоров, А.В. Туев, И.П. Корюкина, В.М. Ладейщиков,  Т.П. Гусева, М.Н. Куртеева.- Москва - Пермь, 2008.- 16 с.

Изобретения:

1 «Устройство для дренирования субдурального пространства»: Патент РФ № 2071793 от 20.01.1997г. / В.Д. Кривощеков, В.М. Ладейщиков

2. «Способ диагностики печеночной дисфункции у пострадавших с сочетанной травмой»: Заявка на изобретение РФ № 2007149146 от 25.12.2007г. / В.М. Ладейщиков, А.В. Попов, Г.Г. Фрейнд, Л.И. Борисова.

3. «Способ лечения болевого синдрома при сочетанной черепно-мозговой травме»: Заявка на изобретение РФ № 2007149145 от 25.12.07г. / В.М. Ладейщиков, А.Г. Калиничев, А.В. Попов, Я.П. Сандаков.

4. «Способ диагностики недостаточности портальной перфузии печеночных синусоидов»: Заявка на изобретение РФ 2008109791 от 13.03.2008г. / А.В. Попов, В.М. Ладейщиков,  О. С. Петрофанова, Н. А. Ранкевич, Е. Р. Ганеева, О. А. Дерюшев, В.В. Сидоров.

5. «Способ прогнозирования неблагоприятного исхода течения тяжелой черепно-мозговой травмы»: Заявка на изобретение РФ № 2008113938 от 09.04.2008г. / В.М. Ладейщиков, А.В. Попов, А.С. Денисов, А.В. Николенко.

Свидетельства на интеллектуальный продукт:

1. Метод лечения больных с сочетанной черепно-мозговой травмой № 73200700047 от 25.05.2007г. / В.М. Ладейщиков, Д.В. Антонов, Е.Н. Щербакова.

2. Способ прогнозирования формирования и динамики гипоксии печени при сочетанных и множественных повреждениях № 73200800024 от 20.03.2008г. / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, А.В. Попов.

3. Способ лечения гипоксических церебральных нарушений № 73200800023 от 20.03.2008г. / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, Я.В. Ненахова, С.Н.Дроздов.

4. Способ прогнозирования риска возникновения и оценки тяжести  посттравматической эпилепсии при изолированных и сочетанных черепно-мозговых травмах № 73200800046 от 03.05.2008г. / Н.Б. Щеколова, В.М. Ладейщиков, С.Н. Дроздов.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.