WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА


 

На правах рукописи

Новиков Константин Игорьевич

ОПЕРАТИВНОЕ УДЛИНЕНИЕ КОНЕЧНОСТЕЙ

У ПАЦИЕНТОВ С НИЗКИМ И СУБЪЕКТИВНО НИЗКИМ РОСТОМ

МЕТОДОМ УПРАВЛЯЕМОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

14.00.22 травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Курган 2008

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научный консультант: Заслуженный деятель науки РФ,

  член-корр. РАМН, профессор,

  доктор медицинских наук

  Владимир Иванович Шевцов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Багиров Акшин Беюкович

Доктор медицинских наук Волокитина Елена Александровна

Доктор медицинских наук  Соломин Леонид Николаевич

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии имени Н.Н. Приорова Росмедтехнологий»

Защита состоится «  » 2008 года на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01 при Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (64014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «  »  2008.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.Н. Дьячков

Актуальность проблемы.

Проблема низкого роста в ортопедической практике занимает особое место. Несмотря на достигнутый прогресс в области разработки и совершенствования методик оперативного удлинения конечностей и технических средств их реализации, количество пациентов, нуждающихся в увеличении длины конечностей, постоянно возрастает. Это обусловлено как ростом травматизма, так увеличением количества больных с аномалиями развития скелета. (В.И. Шевцов, В.А. Шестаков, Н.Н. Онипко, 1985; Л.А. Попова, 1989; А.М. Аранович, 1999; В.В. Салдин, 2000, Е.В. Диндиберя, 2002; C.Price, 1989, J. Caton, 2006).

Из рассматриваемого контингента следует особо выделить больных ахондроплазией – одного из системных поражений скелета, обусловленного нарушением энхондрального роста длинных и коротких трубчатых костей. Сопутствующие этому микромелия, карликовый рост и деформации конечностей создают для больного многочисленные физические и социальные проблемы. (О.Л. Нечволодова, с соавт., 1973; Н.П. Бочков, 1978; М.В. Волков, 1985; О.Л. Нечволодова, 1984; Г.В. Дьячкова, 1991, 1995, 2001; Г.А. Илизаров, В.И. Шевцов, В.А. Щуров, 1984, R. Aldegheri, 1991).

Наряду с ортопедическими больными в последние годы увеличилось число обращений соматически здоровых людей с просьбой об увеличении роста. В определенной степени это связано с изменением взглядов различных социальных групп на «достаточную» величину роста.

История удлинения длинных трубчатых костей насчитывает не один десяток лет. Первоначально оперативное удлинение костей конечностей выполнялось многоэтапно с применением травматичных костнопластических приемов, что естественно вызывало трудности для врача и риск для больного, причём окончательный успех далеко не всегда был гарантирован (М.В. Волков, 1972; Г.А. Илизаров, 1983).

Предложенный Г.А. Илизаровым метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза впервые в истории ортопедии позволил комплексно решать проблему удлинения конечностей и устранения сопутствующих деформаций. Оптимизация условий регенерации и функционального восстановления удлиняемого сегмента были достигнуты благодаря надежной фиксацией костных фрагментов, малой травматичностью оперативного вмешательства, сохранением кровоснабжения фрагментов, а также возможности ранней функциональной нагрузки на конечность. Следствием этого явилось резкое снижение сроков лечения, его траматичности, а также количества послеоперационных осложнений. (Г.А Илизаров., 1971, 1983; 1991; Г.А. Илизаров, В.И. Грачева, 1982; В.И. Шевцов, 1984; Шевцов В.И., Попков А.В. 2001; Г.С. Джанбахишов, 1989; В.А. Щуров, Т.И. Менщикова, 1993; А.В. Попков, О.В. Климов, 1999; D Paley, 1988, 1991, 2002; J. Langlais, P. Mouton, 1991; R. Aldegheri 1991; Cattaneo, 1991; J. Саton, 1991, 2006).

Практика использования метода чрескостного остеосинтеза при лечении ортопедических больных открыла возможности его применения в эстетической хирургии. И если первоначально задачи косметической коррекции были только сопутствующими при удлинении конечностей у больных ортопедического профиля, то в последующем они всё чаще служили поводом оперативной реконструкции (К.У. Кудзаев, 2000; А.А. Артемьев, 2002; О.А. Каплунов, 2006).

Однако вопрос о целесообразности удлинения конечностей у соматически здоровых пациентов до настоящего времени остается дискутабельным. В рамках его решения признавались не разработанными и теоретически не обоснованными основные принципы построения тактики лечебного процесса, не определены допустимая, индивидуально показанная величина удлинения сегментов и её функциональная достаточность. На основе инструментальных методов исследования было необходимо изучить течение процесса дистракционного остеогенеза и особенности его проявления у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обосновав тем самым возможность и закономерность оперативного удлинения сегментов конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза. Оставались не обобщенными причины возможных осложнений лечебного процесса, отсутствовали практические рекомендации по их купированию и профилактике. Изложенное выше послужило поводом для проведенного нами исследования.

Цель исследования:

Разработать, обосновать и клинически апробировать единую систему оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, как совокупность взаимосвязанных приёмов техники остеосинтеза, нарушения целостности костных сегментов и их последующей дозированной трансформации с максимально возможным восстановлением или сохранением анатомически правильных соотношений размеров туловища и длины конечностей.

Для достижения поставленной цели нами решались следующие

Задачи исследования:

1. Разработать и обосновать основные принципы построения тактики лечебного процесса при оперативном удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно и ростом, исходя из индивидуально показанной величины удлинения сегментов.

2. Разработать единую технологию удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обеспечивающую оптимизацию и стимуляцию репаративных процессов на основе новых и усовершенствования известных методик управляемого чрескостного остеосинтеза.

3. Предложить новые и усовершенствовать известные технические средства управляемого чрескостного остеосинтеза для удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, обеспечивающих повышение их эксплуатационных характеристик и, на основе этого, эффективность выполняемых лечебных мероприятий.

4. Изучить динамику состояния тканей конечностей в процессе их удлинения у пациентов с низким и субъективно низким ростом, как основы для обоснования построения тактики лечебного процесса и оценки его эффективности.

5. Проанализировать типичные осложнения управляемого чрескостного остеосинтеза в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом и предложить меры по их купированию и профилактике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод управляемого чрескостного остеосинтеза в совокупности дифференцированно используемых в рамках единой технологии методик и технических средств их реализации обеспечивает достижение максимально возможного ортопедического и эстетического эффекта при лечении пациентов с низким и субъективно низким ростом.

2. Динамика течения дистракционного остеогенеза в ходе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом характеризуется схожестью отмечаемой на его различных этапах картины, что подтверждается фактом однотипности перестройки сформированных участков костного регенерата, приводящей к полному восстановлению статико-динамической функции оперированной конечности.

Научная новизна исследования

Впервые в рамках взаимосвязанных приемов выполнения остеосинтеза, нарушения целостности костных сегментов и их последующей дозированной трансформации, обоснован единый подход к процессу оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом. На основе данных инструментальных методов исследования установлена схожесть течения репаративных процессов в тканях конечностей у рассматриваемых групп пациентов на различных этапах удлинения конечностей. Выявлена зависимость формирования дистракционного костного регенерата от выбранной тактики лечения и однотипная стадийность его органотипической перестройки как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, что обеспечивает эффективность проведения курсов их медицинской реабилитации.

Новизна исследования подтверждается 26 техническими решениями, выполненными на уровне изобретений и полезных моделей РФ, 74 рационализаторскими предложениями, поданными РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова (смотри приложение № 4).

Практическая значимость работы.

Впервые разработана, обоснована и клинически апробирована единая технология оперативного удлинения сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, включающая совокупность взаимосвязанных приёмов предоперационной подготовки, выполнения остеосинтеза, послеоперационного ведения. Её практическое использование при лечении названных категорий пациентов обеспечивает достижение максимально возможного ортопедического и эстетического результатов с восстановлением или сохранением анатомически правильного соотношения размеров туловища и длины конечностей. Вновь предложенные и усовершенствованные методики управляемого чрескостного остеосинтеза и технические средства их реализации обеспечивают возможность индивидуализации лечебного процесса в зависимости от особенностей ортопедической патологии и эстетических запросов пациентов.

Многообразие предложенных приёмов остеосинтеза и технических средств их реализации позволяют выбрать наиболее оптимальную методику лечения, исходя из проявлений патологического симптомокомплекса или эстетических запросов, а также индивидуальных особенностей организма пациентов, избежать развития послеоперационных осложнений.

Технологичность предложенных приемов и эргономические характеристики используемых при этом технических средств гарантирует их успешное применение в практике специализированных лечебных учреждениях ортопедотравматологического профиля.

Публикации и внедрение результатов исследования.

Результаты настоящих исследований внедрены в клинике РНЦ «ВТО», включены в учебные планы кафедры усовершенствования врачей при ФГУ «РНЦ «ВТО», для отечественных и иностранных специалистов в области ортопедии и травматологии. По материалам диссертационного исследования опубликовано 48 статей в специализированных периодических изданиях и в сборниках научных трудов. Подготовлено три слайд-фильма: «Билокальное удлинение бедра у больных с ахондроплазией» и «Удлинение голени с целью увеличения роста», «Билокальный дистракционный остеосинтез плеча у больных с ахондроплазией».

Разработанная технология удлинения конечностей внесена в реестр разрешенных к использованию на территории РФ медицинских технологий (регистрационный номер УД РХ- 49698 от 21.12.2006).

Опубликованы методические рекомендации: «Удлинение бедра по Илизарову после компактотомии на двух уровнях у больных с ахондроплазией» (1992), издано пособие для врачей: «Реабилитация людей с низким ростом» (1998).

Основные положения диссертационного исследования доложены на международных (Польша, Тунис, Мальта, Израиль, Испания, Китай, Канада, Египет, Армения) и региональных конференциях (Москва, Санкт-Петербург, Екатеринбург, Курган, Пермь, Самара, Сургут, Ханты-Мансийск), а также на итоговых научно практических конференциях РНЦ «ВТО», на заседаниях Курганского областного общества ортопедов-травматологов (1992, 2000, 2001, 2005 и 2008гг.).

Объём и структура работы.

Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, 4 приложений, списка литературы и изложена на 257 страницах машинописного текста (без списка литературы и приложений), иллюстрирована 126 рисунками и содержит 34 таблицы. Список литературы включает 543 источников, из них – 301 отечественных, 242 – зарубежных.

Диссертация выполнена по плану НИР Федерального государственного учреждения «Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»; номер госрегистрации – 01.9.50006425.

Материал и методы исследования.

Работа основана на опыте удлинения конечностей у пациентов с низким (в основном больных ахондроплазией) – 107 человек в возрасте от 6 до 27 лет и пациентов с субъективно низким ростом – 131 человек в возрасте от 13 до 68 лет. Все пациенты были пролечены в клинике ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» в период с 1983 по 2007 год.

Из числа пациентов с низким ростом (больных ахондроплазией) дети и подростки школьного возраста составили большинство (95.4 %) от общего числа пролеченных больных. Средний возраст на начало лечения составил 13±2.6 лет.

Пациенты с субъективно низким ростом составили 55% (131человек) от всех пролеченных пациентов. Средний рост пациентов составлял у мужчин 162±3,8см, у женщин 156,2±4,6 см.

При обследовании пациентов нами использовались клинический, рентгенологический, антропометрический, денситометрический и ультразвуковой методы исследования.

Давая оценку пролеченному контингенту пациентов можно констатировать, что все они нуждались в увеличении роста как в силу системного заболевания (больные ахондроплазией), так и исходя из потребностей социально-бытового, профессионального и эстетического характера.

Общие принципы, показания и противопоказания к удлинению конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза у пациентов с низким и субъективно низким ростом.

Основой метода управляемого чрескостного остеосинтеза является направленное создание в тканях конечностей условий дозированного напряжения после нарушения целостности составляющих их костных сегментов. Применительно к требованиям удлинения конечностей с целью увеличения роста его основные принципы выразились в ниже следующем:

1. Выполнение остеосинтеза с минимальным повреждением тканей, преимущественно в зонах естественных анатомических складок, при максимально возможном сохранении функциональной «свободы» мышечно-связочного аппарата;

2. Стабильная фиксация выделяемых фрагментов путём использования различных типов фиксаторов в одном модуле аппарата (спице-стержневые конструкции) и управление их положением в ходе удлинения адекватно реакции организма на создание условий дозированной тракции;

3. Сохранение кровоснабжения удлиняемого сегмента не только за счет питающего артериального русла, но и путём его механической стимуляции с созданием локальных зон гиперемии тканей;

4. Использование различных приемов регуляции темпа и ритма дозированной тракции фрагментов костей, исходя из складывающейся объективной клинической картины формирования костного регенерата и субъективных ощущений пациента;

5. Постоянное поддержание максимально возможной функциональной нагрузки на оперированную конечность путём стимуляции поведенческих стереотипов самообслуживания и использование средств ЛФК.

Одновременно это позволило уточнить показания и противопоказания к удлинению конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, которые в настоящее время могут быть сформулированы следующим образом:

– удлинение конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза показано при лечении больных с укорочением конечностей различной этиологии, в том числе осложненными сопутствующими осевыми деформациями, а также у соматически здоровых пациентов с субъективно низким ростом, с целью удовлетворения их социальных и профессиональных запросов при максимально возможном восстановлении или сохранении в результате удлинения анатомических соотношений размеров туловища и длины конечностей;

– абсолютным противопоказанием к оперативному удлинению конечностей являются соматические заболевания, исключающие возможность проведения ортопедической операции, а также тяжелые психические расстройства;

– относительным противопоказанием служат сосудистые и неврологические расстройства, инфекционные поражения тканей сегментов конечностей и смежных суставов до момента их купирования.

Удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом выполнялось, как правило, в три этапа. Вместе с тем, у большинства пациентов с субъективно низким ростом по их желанию производилось увеличение длины только нижних конечностей, поэтому лечение таких пациентов производилось в один – два этапа.

Одновременно нами были определены границы допустимой величины и оптимальная последовательность удлинения различных сегментов конечностей. Установлено, что на первом этапе целесообразно осуществлять удлинение нижних конечностей до получения соотношения размеров тела от Umbilicus до верхней поверхности черепа и от Umbilicus до подошвенной поверхности пяточного отдела стопы, как 3:5, а затем производить увеличение продольных размеров верхних конечностей до получения соотношения достигнутой на первом этапе величины роста пациента к величине размаха удлиненных верхних конечностей, как 1:1.

Изложенные выше принципы удлинения конечностей с целью увеличения роста и восстановления межсегментарных взаимоотношений, а также предложенные варианты построения тактики лечебного процесса у пациентов с низким и субъективно низким ростом являются этапом совершенствования метода управляемого чрескостного остеосинтеза. Будучи реализованы в рамках единой технологии удлинения конечностей, они позволили расширить показания к аппаратному лечению, сократить его продолжительность, избежать развития многих осложнений, нарушения локомоторной функции и осанки и, тем самым, улучшить функциональные и эстетические результаты лечения рассматриваемой категории пациентов.

Технология увеличения длины конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом.

В основу разработанной технологии увеличения длины конечностей методом управляемого чрескостного остеосинтеза положена, установленная Г.А. Илизаровым общебиологическая закономерность, суть которой заключается в способности тканей отвечать на создаваемые в них условия напряжения регенерацией и ростом. Практическое использование данного эффекта обеспечило возможность удлинения конечностей путём направленного формирования костного регенерата необходимых размеров и формы. Для достижения этого выполняется следующий комплекс технических приемов.

В ходе предоперационной подготовки большое значение мы придавали всестороннему комплексному обследованию пациентов, что обеспечивало максимально полное определение соматического и ортопедического статуса.

Для удлинения конечностей использовали стандартный «Набор деталей для чрескостного остеосинтеза по Илизарову» (зарегистрировано в госреестре медицинской техники за №29/12081001/3162-02). Для расширения функциональных возможностей аппарата нами предложены детали и инструменты, позволяющие рациональнее и оперативнее производить его монтаж. Усовершенствованы конструкции болтов, прокладочных шайб, приставок, кронштейнов, ключей, шарнирных узлов; разработана подставка для поддержания конечности.

После анестезии и обработки операционного поля известными приемами осуществляют чрескостный остеосинтез удлиняемого сегмента конечности. При этом нами предложено в случаях удлинения бедра для предупреждения контрактуры коленного сустава и профилактики подвывиха голени дополнительно производят фиксацию голени, причем последнюю целесообразно выполнять на двух уровнях.

В то же время, фиксацию проксимальных отделов берцовых костей в случаях аномально высокого стояния головки малоберцовой кости, что обычно отмечается у больных ахондроплазией, целесообразно осуществлять автономно.

Нарушение целостности удлиняемого костного сегмента имеет ряд особенностей, которые следует учитывать. Так, при остеотомии плечевой кости на уровне проксимальной трети, плоскость ее сечения должна проходить через зону прикрепления дельтовидной мышцы в средней части дельтовидной бугристости. Наряду с этим, при нарушении целостности большеберцовой кости на проксимальном уровне со стороны прохождения сосудисто-нервного пучка, целесообразно формировать ее продольный отщеп, а затем уже выполнять поперечную остеотомию кости.

В послеоперационном периоде, начиная с 4-6 дня, производят удлинение сегмента путем дозированной тракции выделенных костных фрагментов с темпом 0,5-1,0 мм в сутки на каждом из уровней нарушения целостности кости. В то же время, у пациентов в возрасте до 18 лет тракция фрагментов может быть начата и с 1-го первого дня после операции, но минимум в течение первых 10 дней ее осуществляет с постепенно и равномерно увеличивающимся темпом. В конце же периода тракции ее темп снижают в обратной последовательности. При удлинении сегментов конечностей у пациентов более старшего возраста может быть использована и «цикличная» тракция фрагментов. В этом случае её темп на каждом из уровней нарушения целостности кости постоянно меняется при сохранении среднего темпа тракции для всего сегмента в пределах 1,25 мм в сутки.

Наряду с варьированием темпа тракции процесс формирования костного регенерата стимулируют путем временного изменения пространственного положения перемещаемых костных фрагментов с последующей их установкой в строгом соответствии с продольной осью сегмента. Так, например, при полилокальном удлинении сегмента конечности, после появления признаков регенерации кости в зонах нарушенияя ее целостности, перемещаемый промежуточный фрагмент – одномоменто или дозировано - отклоняют от продольной оси кости на 10-15 градусов и в приданном положении осуществляют его тракцию на необходимую величину. По достижении последней, осевое отклонение промежуточного фрагмента устраняют, восстанавливая, тем самым, продольную ось костного сегмента. Осевую ориентацию проксимального и дистального фрагментов в ходе удлинения оставляют неизменной, сохраняя анатомически правильное соотношение их суставных поверхностей. Аналогичный эффект стимуляции формирования костного регенерата может быть достигнут при «качательном» перемещении промежуточного фрагмента, а также, при его тракции по спиралеобразной траектории.

Одновременно, для восстановления правильной осанки у больных ахондроплазией, при удлинении бедра на уровне его проксимальной трети направленно формируют антекурвационную деформацию с величиной угла, соответствующей величине избыточного лордоза поясничного отдела позвоночника.

Каждый из видов перемещения используют в соответствии с выраженностью остеогенных свойств организма. Так, осевое отклонение перемещаемого фрагмента целесообразно использовать у детей младшего возраста, «качательное» перемещение – у подростков и спиралеобразное – у взрослых пациентов.

По достижении необходимой величины удлинения сегмента аппарат переводят в режим стабильной фиксации, которую поддерживают до перестройки участков сформированного регенерата в костную ткань способную выдержать статико-динамическую нагрузку.

Наряду со стимуляцией процесса формирования и перестройки костного регенерата, в ходе удлинения конечностей выполняют комплекс мероприятий направленных на предупреждение развития традиционно отмечаемых при чрескостном остеосинтезе послеоперационных осложнений, в частности контрактуры смежных суставов и сосудисто-нервных расстройств.

Так, уже на начальном этапе тракции фрагментов костей, начиная с 4-5 дня, больному назначают параллельно выполняемые сеансы гипербарической оксигенации и акупрессуры. Сеансы гипербарической оксигенации на этом этапе проводят в режиме изопресии в течение до 30 минут при рабочем давлении 1,2-1,3 АТА.

В ходе сеансов акупрессуры осуществляют механическое воздействие на рефлекторные проекционные зоны и на 4-5 аурикулярных биологически активных точек, корреспондирующих соответствующий сегмент конечности. Курс параллельно выполняемых сеансов гипербарической оксигенации и акупрессуры, проводимый на начальном этапе тракции фрагментов, составляет 8-10 процедур.

В середине периода тракции фрагментов больному назначают курс препаратов миорелаксантов, снижающих повышенный тонус скелетных мышц, но не понижающих нервно-мышечной проводимости. Курс препаратов миорелаксантов продолжают до конца периода тракции, а также в начале периода стабильной фиксации.

Одновременно в период завершения тракции фрагментов параллельно с курсом препаратов миорелаксантов проводят второй курс гипербарической оксигенации. Проведение этого курса обеспечивает сохранение положительной динамики метаболических процессов и повышает результативность медикаментозной терапии.

В середине периода фиксации (после завершения курса препаратов миорелаксантов) больному назначают повторный курс акупрессуры состоящий из 10-15 сеансов, проводимых по изложенной выше схеме, а в конце периода фиксации – завершающий курс гипербарической оксигенации.

По достижении «зрелости» костного регенерата, что определяют на основе анализа оптической плотности его рентгеновского изображения, а также путем проведения «клинической пробы» на степень подвижности соединяемых им фрагментов кости, аппарат демонтируют.

Таким образом, разработанная технология удлинения конечностей в совокупности её конкретных приёмов и технических средств их реализации, является эффективным способом регуляции роста, одинаково приемлемым как для пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом. Усовершенствованные приемы тракции выделяемых фрагментов, возможность активного воздействия на регенераторные процессы оптимизируют течение дистракционного остеогенеза, что предупреждает развитие послеоперационных осложнений и тем самым сокращает общие сроки медицинской реабилитации пациентов. Предложенное сочетание общехирургических приёмов управляемого чрескостного остеосинтеза с гипербарической оксигенацией и приёмами акупунктуры улучшает общее состояние пациентов, снижает уровень болевых ощущений, повышает психоэмоциональный статус пациентов, что особенно выражено на завершающих этапах лечебного процесса.

Послеоперационное ведение. Возможные осложнения лечебного процесса, меры по их предупреждению и купированию.

У пролеченных нами 238 пациентов с низким (107) и субъективно низким (131) ростом использовалось девять вариантов, предусматривающих различные этапность и последовательность удлинения сегментов конечностей.

Одноэтапное лечение проведено всем 238 пациентам. Из них 131 пациенту с субъективно низким ростом в ходе этого этапа, как правило, проводилось параллельное одновременное (или последовательное) удлинение обеих голеней, что было достаточно для пациентов с субъективно низким ростом. Второй и третий этап удлинения были характерны для пациентов с низким ростом, которые из числа пациентов, прошедших эти этапы составляли подавляющее большинство (96,1%). В четыре и пять этапов проведено лечение 28 пациентов. Как правило, это были те случаи, когда в силу возрастных особенностей пациентам требовалось доудлинение (добавочное удлинение) ранее удлиненных конечностей. Одновременно с этим решалась и задача компенсации вторичных деформаций. Таким образом, общее количество этапов при удлинении конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом равнялось 444. Из них 306 этапов (68,9%) приходится на долю пациентов с низким ростом (преимущественно больных ахондроплазией) и 138 (31,1%) выполнено у пациентов с субъективно низким ростом.

Наиболее часто нами применялась методика билокального дистракцонного остеосинтеза. Практически она была использована на всех этапах удлинения конечностей у пациентов с низким ростом и более чем в половине случаев у пациентов с субъективно низким ростом. Что касается вариантов удлинения, то наибольшее количество пациентов с низким ростом (максимальное число этапов удлинения) пролечено с использованием вариантов предусматривающих одноэтапное, перекрестное, одновременное и одноэтапное, перекрестное, последовательное удлинение контралатеральных бедра и голени. Из общего числа этапов удлинения конечностей в указанной группе пациентов на долю использования этих вариантов приходится 58,8% (180 этапов). У пациентов с субъективно низким ростом наиболее часто применялись варианты одноэтапного, одновременного или последовательного удлинения обеих голеней (90,6%, 125 этапов). Причиной этого явилось желание пациентов добиться одноэтапного увеличения роста, причем на максимально возможную величину. Исходя из функционально приемлемой величины нарушения данного соотношения, мы считали допустимым удлинение голеней на 5-7 см, что и было осуществлено в подавляющем большинстве случаев. В тоже время у пяти пациентов (7,3%, 10 этапов) увеличение длины нижних конечностей было выполнено на величину от 13 до 20 см за два этапа, путем перекрестного, одновременного или последовательного удлинения контралатеральных бедра и голени.

Продолжительность дозированной тракции фрагментов была прямо пропорциональна величине удлинения. Однако, при этом следует выделить периоды временной остановки тракции, снижение её темпа, что естественно увеличивало продолжительность периода активного остеосинтеза. Одновременно целесообразно отметить, что при одинаковых величинах удлинения всех рассматриваемых сегментов запланированный уровень несколько быстрее достигали у пациентов детского и подросткового возраста. Это было обусловлено возможностью увеличения у них средне-суточного темпы тракции, в среднем, на 0,2-0,3 мм в сутки. Такое увеличение темпа у пациентов этой группы мы считаем оправданным в силу отмечаемой в этом возрасте повышенной регенераторной активности тканей. В остальных случаях – у пациентов старших возрастных групп – превышение средне-суточного темпа тракции фрагментов в 1,0 мм в сутки мы считаем неоправданным. В тоже время, колебание темпа тракции в пределах 0,5-1,25 мм в сутки на различных этапах активного остеосинтеза мы считаем одним из эффективных приемов стимуляции дистракционного остеогенеза.

Средние сроки дозированной тракции фрагментов при удлинение сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом составили: для бедра – 64,3±4,7, для голени – 78,6±14,1, для плеча – 66,1±7,9 дней; продолжительность одноэтапной тракции контралатеральных бедра и голени – 71,2±4,8 дня.

В целом следует подчеркнуть, что как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, удлинение сегментов конечностей методом дистракционного остеосинтеза протекало однотипно и характеризовалось схожей реакцией на осуществляемое механическое воздействие.

Продолжительность периода стабильной фиксации зависела от достигнутой величины удлинения. При этом, как это уже отмечалось, более быстрая органотипическая перестройка регенерата имела место при его меньших продольных размерах. В этих условиях при удлинении конечности с использованием методики билокального остеосинтеза, при одинаковой величине удлинения сегментов сроки фиксации были меньше, чем при такой же величине удлинения в случаях применения методики монолокального остеосинтеза. Так при одинаковой одноэтапной величине удлинения голени (6-8 см), средняя продолжительность фиксации у пациентов с субъективно низким ростом при билокальном остеосинтезе составило 105,7±31,4, а при монолокальном – 117,9±36,1 дня. Как и при анализе продолжительности периода тракции, нами выявлена закономерность снижения продолжительности периода фиксации в случаях применения вариантов одноэтапного, последовательного удлинения, в сравнении с вариантами одноэтапного, одновременного удлинения сегментов.

Средняя продолжительность периода стабильной фиксации при удлинении сегментов конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом составила: для бедра – 84,9±21,6, для голени – 98,4±11,5, для плеча – 58,5±10,4 дня; при использовании варианта перекрестного удлинения контралатерального бедра и голени – 90,2±29,8 дня.

В целом, продолжительность одного этапа аппаратного лечения у рассматриваемых категорий пациентов составила: при удлинении бедер – 175,1±31,9 дня, при удлинении голеней – 186,2±23,7 дня, при удлинении плеч – 126,6±23,5 дня; при перекрестном удлинении контралатеральных бедра и голени – 181,7±29,8 дня.

С учетом периода первичной реабилитации общая продолжительность стационарного лечения при удлинении конечностей у пациентов с низким ростом при трехэтапном курсе составила – 489,2±48,9 дня; у пациентов с субъективно низким ростом при, как правило, одноэтапном курсе – 190,9±27,2 дня.

Таким образом, послеоперационное ведение больных в условиях использования метода управляемого чрескостного остеосинтеза является основным этапом решения задач увеличения размеров конечностей. Разработанные для этого специальные приемы, включающие изменение темпа и ритма тракционных усилий, а так же и их направления, приводящие к изменению пространственной ориентации перемещаемых костных фрагментов, обеспечивают направленную стимуляцию течения дистракционного остеогенеза. Это позволяет во всех случаях достигать планируемой величины удлинения и исключить развитие осложнений, связанных с различными формами отклонений течения остеогенеза. Одновременно этим обеспечивается однотипность течения репаративных процессов как у пациентов с низким, так и с субъективно низким ростом, что находит свое выражение в сходности сроков удлинения сегментов на сопоставимую величину и продолжительности последующего периода органотипической перестройки сформированных участков костного регенерата. Предложенные нами модификации методик би- и монолокального остеосинтеза в форме различных вариантов удлинения позволяют в максимальном объеме индивидуализировать тактику построения лечебного процесса, сделать его приемлемым для пациентов, в том числе и для соматически здоровых людей. Достигаемые с помощью разработанной технологии клинические результаты делают обоснованной и относительно высокую продолжительность лечения. Последнее, полностью нивелируется увеличением роста до 15-20% от исходного, при максимально возможном восстановлении или сохранении анатомических взаимоотношений размеров конечностей и туловища, что особенно выражено у больных ахондроплазией, которые в результате проведенного лечения приобретают новое качество жизни.

Предлагаемая технология при правильном соблюдении составляющих ее приемов и последовательности их выполнения, практически полностью исключает развитие традиционных для оперативного удлинения конечностей осложнений. Вместе с тем, возможные ошибки и несоблюдение техники выполнения остеосинтеза могут привести к их развитию.

Типичным осложнением при использовании метода чрескостного остеосинтеза является воспаление мягких тканей, которое встретилось (в обеих группах) в 31 случае (в 6,9% от общего количества проведенных этапов лечения). Причинами данного осложнения являются: ослабление натяжения спиц, недостаточный запас кожи, создаваемый между прилежащими к зоне удлинения опорами, нарушение асептики в послеоперационном периоде, а также высокая скорость вращения дрели во время проведения спиц, приводящая к ожогу тканей. При отсутствии эффекта от проводимых противовоспалительных мероприятий спицу, вокруг которой имеется очаг воспаления, следует удалить и, после его купирования, при необходимости, перепровести вновь.

Нервно-сосудистые расстройства наблюдались у 21 пациента (в 4,7% от общего количества этапов лечения), чаще всего в виде нейропатии, и в основном малоберцового нерва, Их причиной является несоблюдение (превышение) темпа тракции, несвоевременно и грубо выполненное устранение угловых и торсионных деформаций. Выявив признаки осложнения, целесообразно на 3-5 дней прекратить тракцию и в дальнейшем проводить ее с меньшим темпом. Для купирования осложнения больному назначали курсы нейротропных препаратов, витаминотерапии.

Контрактуры суставов мы наблюдали в 60 пациентов (в 13,5% от общего количества проведенных этапов лечения). Для профилактики данного осложнения назначали регулярные занятия ЛФК.

При появлении признаков преждевременной консолидации кости следует провести контрольную рентгенографию, а также «клиническую пробу» на подвижность фрагментов относительно друг друга. В то же время преждевременный демонтаж аппарата может стать причиной развития деформации сегмента на уровне сформированного костного регенерата. Данное осложнение мы наблюдали у 16 пациентов (в 3,6% от общего количества проведенных этапов лечения). Во избежание этого осложнения при принятии решения о завершении остеосинтеза, наряду с анализом рентгенологического материала, следует проводить клиническую оценку степени подвижности отломков в зоне регенерата, а после демонтажа аппарат в течение первых 3-4 недель использовать, особенно при больших величинах удлинения, дополнительные средства иммобилизации.

В 26 случаях (в 5,9% от общего количества проведенных этапов лечения) было отмечено развитие деформаций стоп. Причиной данного осложнений явилось несоблюдение пациентами режима двигательной активности и регулярности занятий ЛФК (особенно при удлинении свыше 8 -9 см). Данное осложнение купировалось методом ЛФК. Профилактикой этого осложнения, помимо систематических занятий ЛФК, служит использование эластического стоподержателя.

Значимых осложнений обще-соматического плана, повлиявших на течение и результаты лечебного процесса при удлинении сегментов конечностей в нашей практике не встретилось.

В целом, встретившиеся в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом осложнения являлись типичными для метода управляемого чрескостного остеосинтеза, были однотипны и имели схожие клинические проявления в обеих рассматриваемых группах, носили, как правило, локальный характер, устранялись непосредственно в ходе выполнения лечебных мероприятий и не оказали существенного влияния на их результаты.

Динамика показателей параклинических методов обследования в ходе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом.

Параклинические методы исследования, имея в виду данные рентгенологии, денситометрии и усльтрасонографии, дополняя друг друга, объективизируют картину оперативного удлинения конечностей, служат основой для мотивированного изменения тактики лечебного процесса на всех его этапах, позволяют избежать возникновения осложнений или свести к минимуму их проявления, повысить качество конечного результата.

В наших наблюдениях через 10 дней тракции выделенных фрагментов на рентгенограммах определяются редкие единичные плотные включения. Данная картина отмечалась как у пациентов с низким, так с субъективно низким ростом.

У подростков 13-15 лет, больных ахондроплазией при удлинении бедра в этот период определяли мелкие включения с облаковидыми тенями, как в проксимальной, так и в дистальной трети, что свидетельствовало об ускоренном процессе регенерации.

Через 30 дней тракции отмечалась периостальная реакция, более выраженная по передней и медиальной поверхности удлиняемого костного сегмента; регенерат был представлен единичными плотными включениями в сочетании с нежными облаковидными тенями. У подростков с низким ростом он представлен продольно ориентированными костными балками, которые в этот период ещё отсутствуют у пациентов с субъективно низким ростом. К этому времени выявляется картина «зональности» формирующегося костного регенерата, что находит своё выражение в повышении рентгенконтрастности его участков, непосредственно прилегающих к противостоящим концам отломков, и чётко определяемой менее контрастной зоны соединительнотканной прослойки регенерата в его центральной части.

На 45 день тракции структура регенерата представлена продольно ориентированными костными балками; ближе к проксимальному фрагменту она приближается к материнской кости и представлена скоплением костных балок. К этому периоду четко прослеживается «зональность» регенерата, особенно у детей и подростков на всех удлиняемых сегментах. У детей по всей площади регенерата определяется продольно ориентированные костные балки, структура их равномерная. У подростков больных ахондроплазией при удлинении плеча количество костных балок несколько выше, они лежат более плотно.

В конце периода дозированной тракции фрагментов (на 50-60 день) регенерат представлен продольно ориентированными костными балками, его плотность на полюсах приближается к плотности материнской кости, при этом центральная часть выглядит несколько разряженной; у концов фрагментов прослеживается ячеистая структура. К этому же сроку отмечается появление признаков формирования кортикальной пластинки на прилежащих к «материнской» кости участкам костного регенерата. Это находит своё выражение в появлении тонких, более рентгенконтрастных теней, ограничивающих контур регенерата на этих участках. Аналогичная картина наблюдается у детей в группе с низким ростом на всех удлиняемых сегментах. У подростков рентгенологическая картина регенерата отличается только тем, что продольно ориентированные костные балки в некоторых частях регенерата склонны к слиянию и регенерат выглядит более плотным, чем детей в этой группе и у пациентов с субъективно низким ростом.

К концу первого месяца фиксации костные балки продольно ориентированны, равномерно распределены по всему регенерату и имеют склонность к слиянию в продольно ориентированные островки; кортикальные пластинки становятся более плотными, на участках прилежащих к концам отломков их толщина соответствует толщине кортикальных пластинок материнской кости. В тоже время, в зоне бывшей соединительно-тканной прослойки их формирование к этому периоду ещё продолжается, что находит своё выражение в некотором их истончении. У детей с ахондроплазией в этот период несколько разряжена центральная часть регенерата. У подростков в группе пациентов с низким ростом нет особых отличий от приведенной рентгенологической картины.

К 40-50 дню фиксации в центральной части регенерата количество костных балок уменьшается, его центр представлен крупными ячейками; у детей, по своей структуре, он мало чем отличается от материнской кости; появляются признаки формирования костномозгового канала. Характерными является образование сплошной кортикальной пластинки по обеим сторонам рентгеновского изображения удлиненного участка кости.

После снятия аппарата ширина регенерата при нормальном течении дистракционного остеогенеза несколько превышала ширину средней трети диафиза материнской кости; он имел крупноячеистую структуру, костные балки по направлению к центральной части регенерата были истончены, определялась дальнейшее оформление контуров костномозгового канала.

Характерные для дистракционного удлинения признаки остеопорозности кости проявлялись начиная со второго месяца (45 – 50-й день) приложения тракционных усилий. Это было типично как для больных ахондроплазией, так и для пациентов с субъективно низким ростом.

Из числа рентгенологически определяемых анатомических изменений в процессе удлинения в обеих рассматриваемых группах пациентов следует отметить сужение суставной щели суставов удлиняемых конечностей, что, как правило, имело место в конце периода активного остеосинтеза.

Через шесть месяцев после снятия аппарата структура удлиненного участка характеризовалась хорошо выраженной картиной формирования кортикальной пластинки; отмечаемое на этапе удлинения сужение суставной щели суставов конечности полностью нивелируется.

Через 1,5 года отмечалась полная перестройка регенерата в полноценную кость с восстановлением костномозгового канала на всем его протяжении.

Суммируя выше изложенное, представляется обоснованным констатировать, что динамика рентгенологических данных удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом характеризуется однотипностью рентгенологических характеристик дистракционного остеогенеза и включает в себя на различных этапах типичные проявления формирующегося костного регенерата с его характерной зональностью и признаками органотипической перестройки. Имеющиеся отклонения по срокам формирования регенерата и особенностям проявления его рентгенологической картины при соблюдении технологии удлинения, обусловлены, возрастом пациента (регенераторной потенцией организма) и не зависят от его соматического статуса.

Анализ показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) костей голени у пациентов с низким ростом в различных возрастных группах до лечения показал, что эти показатели, как слева, так и справа, достоверно не отличались. При этом плотность минеральных веществ в верхней трети удлиняемого сегмента была существенно меньше, чем в средней и несколько больше, чем в нижней.

Для бедренной кости характерным является то, что показатели МПКТ имели четкую тенденцию к увеличению соответственно возрастным группам. Значения МПКТ у пациентов с низким ростом в возрастной группе 18-20 лет практически не отличались от данных возрастной группы 14-17 лет за исключением параметров в нижней трети. Показатели МПКТ на различных уровнях бедренной кости существенно не отличалась от аналогичных показателей в костях голени. Это характерно для всех возрастных групп.

У пациентов с субъективно низким ростом отмечалась аналогичная картина показателей МПКТ как в костях голени, так и бедра с соответствующими изменениями в возрастных группах.

Через 60 дней тракции у пациентов с низким ростом плотность минеральных веществ во всех отделах удлиняемой голени была снижена по сравнению с дооперационными показателями на 35-45% в верхней и нижней третях, и на 15-20% – в средней трети.

В группе пациентов с субъективно низким ростом к 60 дню тракции значения МПКТ в области регенерата составили 0,441±0,13 г/см2, р0,01.

В период фиксации (60-80 дней) показатели МПКТ в зоне регенерата увеличивались до 0,816±0,22 г/см2, р>0,05 в группе пациентов с низким ростом и до 0,826±0,17 г/см2 , р>0,05 – у пациентов с субъективно низким ростом в сравнении с периодом тракции, но оставались ниже предоперационных значений в обеих группах, р0,04.

Через 1 месяц после снятия аппарата МПКТ у пациентов с низким ростом в возрасте 6-8 лет МПКТ на удлиняемой голени была ниже на всех уровнях по сравнению с дооперационным периодом на 25-30%, в возрасте 9-13 лет – на 33% в верхней трети. По сравнению с периодом фиксации увеличивалась на 5%, р>0,05, одновременно оставаясь меньше предоперационных значений, р0,04.

Через 1,5 года после снятия аппарата у детей 6-8 лет минеральная плотность костной ткани на всех участках берцовых костей примерно одинакова (0,552-0,679 г/см2), на уровне новообразованного участка кости 0,376-0,452 г/см2.

В возрастной группе 9-13 лет, через 2 года после снятия аппарата, плотность минеральных веществ в нижней трети костей голени снижена по сравнению с показателями на уровне средней и верхней третями. Через 3 года в сравнении с дооперационным периодом достоверных отличий плотности минеральных веществ на всех уровнях нами не обнаружено.

В возрасте 14-17 лет через 1 месяц после снятия аппарата минеральная плотность костной ткани на различных уровнях удлиняемой голени была ниже на 22-42%. В более старшем возрасте (18-20 лет) – на 5-14%. В этой же возрастной группе через год после снятия аппарата показатели минеральной плотности костной ткани на 15-30% ниже для нижней трети бедренной кости. Через 3 года – на всех уровнях не отличаются от дооперационных. Через 6-8 лет – в пределах дооперационных. У взрослых пациентов через 2,4,6 лет показатели МПКТ в пределах возрастных параметров.

У пациентов с субъективно низким ростом динамика изменений МПКТ после снятия аппарата соответствовала таковой у пациентов с низким ростом, но показатели увеличивались на 24% по сравнению с периодом фиксации (1,018±0,21 г/см2, р>0,05). В сравнении с предоперационными значениями достоверных отличий так же не выявлено.

Таким образом, у пациентов с низким и субъективно низким ростом отчетливо прослеживается однотипная динамика показателей МПКТ на различных этапах лечения. Эта динамика характеризуется постепенной деминерализацией костной ткани, пик которой приходится на 60-65 день тракции с последующим, начиная с этапа фиксации, восстановлением минеральной плотности костей до исходного уровня в отдаленном послеоперационном периоде. Имеющиеся различия обусловлены возрастом пациентов и не зависят от их соматического статуса.

По данным ультразвукового исследования (УЗИ), формируемый в процессе удлинения костный регенерат представляет собой акустически благоприятную среду уже с первых дней удлинения, что позволяет оценивать его структурное состояние.

Через 10 дней тракции регенерат визуализируется в виде неорганизованной структуры.

Через 20-30 дней протяженность эхопозитивной зоны регнерата увеличивается до 2-3 мм, соответственно выбранным темпам тракции. У проксимального и дистального отломков материнской кости отмечаются эхопризнаки формирования начальной эндостальной реакции. При поперечном сканировании визуализируется скан овальной формы без четкого контура, с небольшим числом линейных структур средней эхоплотности.

Через 65 дней дистракции эндостальная реакция регенерата хорошо выражена. В интермедиарной области увеличивается число линейных гиперэхогенных структур. Такая структура регенерата, его эхоплотность соответствует нормальной остеогенной активности.

Через 30 дней фиксации эхоплотность эндостальной и интермедиарной областей увеличивалась, через 60-65 дней на всем протяжении регенерата визуализировалось сужение эхопозитивно зоны регенерата и формирование коркового слоя.

Через 10 дней после снятия аппарата на всем протяжении регенерата визуализировался кортикальный слой несколько неровный, неоднородный по структуре. Глубина проникновения ультразвука составляла до 22 мм. Нормальный уровень репаративной активности, как правило, визуализировался в процессе всего периода лечения.

Отмеченная выше картина была характерна для пациентов различных возрастных групп, как с низким, так и субъективно низким ростом.

Реже встречается высокая степень активности остеогенеза (как правило, у пациентов 16-25 лет), когда эхоплотность продольно ориентированных гиперэхогенных структур регенерата уже к концу первого месяца тракции составляет 50-63 усл.ед.

При исследовании мягких тканей неудлиненного бедра последние имели характерную неоднородную структуру с пучками мышечных волокон в виде продольных эхопозитивных сигналов, четко дифференцировались межмышечные перегородки. Отличительной особенностью анатомического строения мышц бедра у больных ахондроплазией является их конусовидная форма, что связано с массивностью проксимального отдела, по сравнению с дистальным.

Удлинение сегментов конечностей сопровождается появлением признаков дезорганизации мышечной структуры, что является характерным для всех групп мышц. Так, через 10-15 дней тракции происходит нарушение мышечной «исчерченности». К концу периода тракции (60-80 дней) структура мышц становится «размытой», контуры неровными, нечеткими, отсутствуют четкие границы между структурными элементами. Наряду с этим в период тракции и фиксации происходит увеличение толщины соединительно-тканных прослоек между пучками мышечных волокон. В частности это выражается в характерном нарушении исчерченности, дифференцировки мышц, увеличение количества соединительной ткани в передней группе мышц голени и передней группе мышц бедра.

После удлинения угол наклона мышечных волокон в m. rectus и m. intermedius значительно уменьшается. Менее выраженные структурные изменения визуализировались в массивных мышцах. Через 1-2 года после удлинения характерная конусовидная форма мышц исчезала, m. rectus и m. intermedius имели более правильную, вытянутую форму. Анализ сонограмм показал, что эхоплотность передней группы мышц бедра увеличивалась на 30%.

Изложенные выше результаты ультразвукового исследования при оценке состояния тканей конечностей в процессе и после их удлинения у пациентов с низким и субъективно низким ростом позволяет констатировать, что формирование костного регенерата при создании в тканях оперированной конечности условий напряжения, при различных типах регенераторной активности, характеризуется типичной картиной с участками различной эхопозитивной плотности тканей. Эта картина проявляется первоначально в слабо выраженных признаках эхопозитавной плотности в зоне межотломкового диастаза с постепенным переходом до соответствия их эхоплотности прилежащим неповрежденных участков костной ткани – после завершения этапа фиксации и демонтажа аппарата. Причём степень такого восстановления прямо пропорциональна срокам завершения удлинения конечностей и характерна для обеих рассматриваемых групп пациентов. Отмечаемые структурные изменения мышечной ткани носят обратимый характер и с течением времени полностью восстанавливаются.

В целом, динамика данных рентгенологических, денситометрических и ультразвуковых исследований подтверждает идентичность течения репаративных процессов в тканях конечностей при их удлинении методом управляемого чрескостного остеосинтеза, что делает обоснованным применение используемой технологии оперативного удлинения конечностей, как у пациентов с низким, так и субъективно низким ростом.

Результаты лечения пациентов с низким и субъективно низким ростом методом управляемого чрескостного остеосинтеза.

Для оценки результатов лечения нами использовались следующие критерии:

Под «отличным» результатом лечения мы понимали такой результат, при котором достигалось запланированное увеличение длины сегментов конечностей с максимально возможным восстановлением пропорциональности длины конечностей размерам туловища или с частичным нарушением такой пропорциональности при обязательном сохранении функциональной пригодности конечностей, отсутствии деформаций и ограничения движений в суставах при полной удовлетворённости пациента результатами лечения.

Как «хороший» оценивался нами результат лечения, при котором достигалось запланированное удлинение конечностей с нарушением пропорциональности длины конечностей размерам туловища, приводящим к частичному ограничению функции конечностей, выражающемуся в недостижении (у больных с низким ростом) или в нарушении (у пациентов с субъективно низким ростом) правильности походки в сочетании с наличием остаточных деформаций сегментов до 3-5 градусов и ограничением движений в суставах до 5-10 градусов, при не полной удовлетворённости пациента результатом лечения.

Как «удовлетворительный» интерпретировался нами результат лечения, при котором удлинение конечностей было произведено на величину до 75% от запланированной в сочетании с наличием остаточной деформации сегментов до 5-10 градусов, ограничением движений в суставах до 10-15 градусов, при частичной удовлетворенности пациента результатом лечения.

«Неудовлетворительным» признавался результат, при котором удлинение конечностей было произведено на величину менее 75% от запланированного уровня, в сочетании с наличием деформаций сегментов более 10 градусов, ограничением движений в суставах более 15 градусов, а также неудовлетворенностью пациента результатом лечения.

В тоже время при оценке результатов лечения на отдельных этапах, что имело место у пациентов с низким ростом (больных ахондроплазией) допускалось сохранение сопутствующих деформаций конечностей, если устранение таковых планировалось на завершающем этапе лечения.

У большинства пациентов с низким ростом средняя величина удлинения отдельных сегментов составила 7±2,8 см. При этом, у пациентов детского и подросткового возраста оно было выполнено на большую величину – 8±2,5 см.

По суммарной величине удлинения большинство пациентов (72 %), увеличили рост более чем на 20 см, из них 8 (7,5 %) – более чем на 30 см, двое из которых (1,9 %) – свыше 40 см. И если до лечения соотношение между длиной нижних конечностей у данной категории пациентов составляло в среднем 44,8±2,7 % (в норме оно в среднем равно – 54,1±0,8 %), то после удлинения сегментов нижних конечностей в 5 наблюдениях (4,7 %) этот показатель был выше, чем у здоровых сверстников и составил – 56,2±1,5%, у 23 пациентов (21,5 %) были достигнуты нормальные соотношения, в 58 случаях (54,2 % от общего количества пациентов) оно было практически достигнуто и составило в среднем 49,8±2,3 %.

Полное устранение сопутствующих деформаций нижних конечностей достигнуто в 74 наблюдениях, что составляет 69,2% от общего числа этой категории больных.

Устранение гиперлордоза было выполнено у 86 пациентов (80,4%). Из отмеченного числа у 44 больных (41,1%) коррекция была произведена полностью; у оставшихся 50% степень коррекции составила от 95% до 70% от функционально требуемого уровня.

Из 76 пациентов, которым произведено устранение контрактуры локтевого сустава у 56 (73.7%) пациентов она выполнена до уровня активного разгибания в пределах 168-174, поскольку полное разгибание в локтевых суставах у больных ахондроплазией сопряжено с ограничениями функциональной пригодности верхних конечностей. Полное разгибание произведено только у 16 пациентов (21%) детского возраста.

Непосредственные результаты лечения в группе с низким ростом изучены нами у всех пациентов (107), ближайшие результаты в сроки до одного года – у 82 пациентов, у 23 пациентов от 3 до 7 лет, у 8 пациентов – до 10 и долее лет.

У подавляющего числа пациентов 96,3% получены отличные и хорошие результаты. Как «удовлетворительные» результаты лечения оценены нами только у 4 пациентов (3,7%), Неудовлетворительных результатов нами не отмечено.

При увеличении продольных размеров конечностей у пациентов с субъективно низким ростом величина удлинения составила от 2,5 до 10,5 см. У подростков удлинение произведено на величину от 5 до 11,5 см. Большинство пациентов (69.2%), увеличили рост на 6,5-8,5 см. Данная величина удлинения соответствовала «заказам» пациентов на максимально возможное удлинение и, в тоже время, не нарушала физиологически допустимого превышения длины конечностей соответствующим размерам тела.

В группе пациентов с субъективно низким ростом непосредственные результаты лечения изучены у всех пациентов (138); ближайшие результаты в сроки до одного года – у 74 пациентов, у 15 пациентов – в сроки от 3 до 7 лет, у 4 пациентов – до 10 и более лет.

Исходя из установленных критериев результаты лечения пациентов с субъективно низким ростом в 73 наблюдениях (55,7%) оценены нами как «отличные», у 52 пациентов (39,7%) – как «хорошие» и в 6 случаях (4,6%) – как «удовлетворительные», причиной чего явилось развитие вторичных деформаций и контрактур, вследствие несоблюдения рекомендаций по режиму функциональной нагрузки после демонтажа аппарата.

В целом у подавляющего числа пациентов с низким (96,3%) и субъективно низким ростом (95,4%) получены отличные и хорошие результаты. Как «удовлетворительные» результаты лечения оценены нами только у 4 (3,8%) пациентов с низким ростом и у 6 пациентов (4,6%) с субъективно низким ростом. «Неудовлетворительных» результатов нами не отмечено.

Полученные результаты лечения позволяют нам констатировать высокую клиническую эффективность применения метода управляемого чрескостного остеосинтеза и разработанной на его основе технологии удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом. Объективность данной оценки обусловлена жесткостью выбранных критериев, предусматривающих обязательное соблюдение принципов максимального восстановления или сохранения пропорциональности размеров туловища и длины реконструируемых конечностей, восстановлении или сохранении их биомеханической оси, функции суставов, а также полного восстановления естественной статико-динамической нагрузки.

Результаты исследований позволяют сделать следующие выводы.

ВЫВОДЫ.

1. Разработанная комплексная система оперативного удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом обеспечивает максимально возможное восстановление или сохранение анатомически правильных взаимоотношений размеров туловища и их длины с достижением в 95-96 % случаев результатов, полностью удовлетворяющих запросы пациентов.

2. Основным принципом удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом является максимально возможное достижение или сохранение функциональной достаточности взаимоотношений размеров туловища и длины реконструированных нижних и верхних конечностей в пропорциях соответственно 3:5 и 1:1.

3. Разработанные методики удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом основаны на принципах управления процессом регенерации тканей и позволяют в обеих группах пациентов осуществить увеличение их размеров на заданную величину с сохранением функции смежных суставов; вариабельность предложенных вариантов удлинения позволяет индивидуализировать процесс увеличения длины конечностей, добиваясь снижения его травматичности и делая максимально приемлемым для пациента.

4. Предложенные усовершенствования технических средств остеосинтеза обеспечивают жесткую управляемую фиксацию костей и выделяемых фрагментов верхних и нижних конечностей, возможность их дозированного перемещения в необходимом направлении и с заданным темпом, что позволяет осуществлять их направленную трансформацию.

5. Динамика данных рентгенологических, денситометрических и ультразвуковых исследований подтверждает идентичность течения репаративных процессов в тканях конечностей при их удлинении методом управляемого чрескостного остеосинтеза, характеризуется однотипной картиной развития на различных этапах удлинения, что делает обоснованным применение используемой технологии оперативного удлинения конечностей, как у пациентов с низким, так и субъективно низким ростом.

6. Ошибки и осложнения, возникающие в процессе удлинения конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом, типичны для метода управляемого чрескостного остеосинтеза, устранимы непосредственно в ходе выполнения лечебных мероприятий и не оказывают существенного влияния на окончательный результат удлинения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Удлинение конечностей у пациентов с низким и субъективно низким ростом следует производить на величину, обеспечивающую максимально возможное восстановление или сохранение анатомических взаимоотношений размеров туловища и длины нижних и верхних конечностей в соотношении соответственно 3:5 и 1:1.

2. При выборе методики и варианта следует руководствоваться соматическим состоянием пациента и планируемой величиной удлинения, отдавая предпочтение при удлинении нижних конечностей у пациентов с низким ростом варианту одноэтапного, перекрестного, последовательного удлинения контралатеральных сегментов, а у пациентов с субъективно низким ростом – одноэтапному, последовательному удлинению голеней.

3. Чрескостная фиксация костей сегментов верхних и нижних конечностей должна обеспечивать их стабилизацию и возможность дозированного разноплоскостного перемещения в заданных направлениях выделяемых костных фрагментов, что создает оптимальные условия для формирования костного регенерата, как основы восстановления необходимой длины сегментов; при этом у больных ахондроплазией фиксацию проксимальных отделов берцовых костей следует проводить раздельно, что обеспечивает возможность устранения аномально высокого стояния головки малоберцовой кости.

4. Выполнение остеотомии костей сегментов конечностей должно быть малотравматичным, но в то же время обеспечивать выделение необходимого количества костных фрагментов без нарушения сосудисто-нервных образований и связочно-мышечного аппарата; причем нарушение целостности плечевой кости на проксимальном уровне целесообразно проводить через участок крепления дельтовидной мышцы, а при остеотомии большеберцовой кости на этом же уровне в дополнение к поперечной остеотомии формировать ее краевой отщеп с латеральной стороны.

5. В ходе послеоперационного ведения следует предусмотреть раннюю функциональную нагрузку на оперированную конечность, активизировать пациента, что ускоряет процесс регенерации костной ткани и в значительной степени сокращает сроки медицинской реабилитации.

6. При выборе темпа тракции в ходе удлинения конечностей у пациентов в возрасте до 18 лет ее целесообразно начинать с первого дня после операции, и в течение первых 10 дней осуществлять с постепенно и равномерно увеличивающимся темпом, а в конце периода тракции его следует снижать в обратной последовательности; у пациентов же более старшего возраста предпочтительно использовать «цикличный» темп тракции фрагментов, при котором его на каждом из уровней нарушения целостности кости постоянно изменяют в пределах 1,25 мм в сутки.

7. Для стимуляции процессов репаративного остеогенеза в ходе дозированного перемещения выделенных в результате нарушения целостности кости фрагментов следует временно изменять их пространственное положение, производя у детей осевое отклонение, у подростков – «качательное» перемещение и «спиралеобразное» – у взрослых пациентов.

8. У больных ахондроплазией при удлинении бедра следует осуществлять его углообразную трансформацию на проксимальном уровне на величину, равную степени имеющегося избыточного гиперлордоза, что способствует нормализации осанки и походки пациентов.

9. В ходе удлинения конечностей одновременно с дозированной тракцией фрагментов пациентам следует назначать параллельно или последовательно проводимые курсы гепербарической оксигенации и акупрессуры, в сочетании с назначением препаратов миорелаксантов, что стимулирует течение репаративных процессов и снижает вероятность развития послеоперационных осложнений.

10. При выявлении нарушений течения дистракционного остеосинтеза, а также признаков локальных осложнений следует принять все необходимые меры для их быстрейшего купирования, путем проведения соответствующих лечебных мероприятий, включая перемонтаж аппарата.

11. В комплексе лечебных и реабилитационных мероприятий у пациентов с низким и субъективно низким ростом необходимо использовать методы физиотерапии, включая регулярные занятия лечебной физкультурой, с отработкой стереотипа правильной походки.

12. При оценке результатов удлинения предпочтение следует отдавать степени восстановления или сохранения соотношения размеров туловища и достигнутой длины конечностей, а также степени их функционального состояния.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Количественная оценка рентгенологических особенностей поясничного отдела позвоночника у больных ахондроплазией / О. С. Новикова, Е. С. Михайлов, К. И. Новиков, Р. Н. Белобородов // Гений ортопедии. – 2001. - № 2. – С. 136-137.
  2. Колчев, А. А. Клинические особенности зубочелюстной системы у больных ахондроплазией / А. А. Колчев, Е. С. Михайлов, К. И. Новиков // Гений ортопедии. – 2001. - № 3. – С. 143.
  3. Михайлов, Е. С. Рентгеноморфологические особенности длинных трубчатых костей нижней конечности у больных ахондроплазией в возрастном аспекте / Е. С. Михайлов, К. И. Новиков, О. С. Новикова // Гений ортопедии. – 2001. - № 3. – С. 147.
  4. Новиков, К. И. Удлинение бедра у детей и подростков при ахондроплазии : автореф. дис… канд. мед. наук / К. И. Новиков ; ГУН РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. – Курган, 2001. – 31 с.
  5. Новиков, К. И. Удлинение бедра у детей и подростков при ахондроплазии : дис… канд. мед. наук / К. И. Новиков ; МЗ РФ. РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова. – Курган, 2001. – 202 с.
  6. Современные принципы лечения аппаратом Илизарова больных ахондроплазией / А. М. Аранович, Е. В. Диндиберя, О. В. Климов, К. И. Новиков, В. В. Салдин, А. А. Щукин // Лечение повреждений и заболеваний костей таза. Новые технологии в лечении повреждений и заболеваний опорно-двигательной системы : материалы междунар. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов. – Екатеринбург-Ревда, 2001. – С. 68-69.
  7. Состояние соматосенсорного анализатора у больных ахондроплазией после удлинения нижних конечностей / М. С. Сайфутдинов, Т. В. Сизова, З. М. Кривоногова, Е. В. Диндиберя, К. И. Новиков // Современные проблемы медицины : материалы 33 науч.-практ. конф. – Курган, 2001. – С. 112-113.
  8. Шевцов, В. И. Методики удлинения бедра у детей и подростков с ахондроплазией / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, А. М. Аранович // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии : сб. тез. – М., 2001. – С. 218-219.
  9. Шевцов, В. И. Ошибки и осложнения при удлинении бедра у детей и подростков с ахондроплазией, меры их профилактики и лечения / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, А. М. Аранович // Гений ортопедии. – 2001. – № 4. – С. 36-40.
  10. Age radiological manifestations of long tubular bones and soft tissues of humerus, femur and tibia in achondroplasia cases before and after lengthening / G. V. Diachkova, K. I. Novikov, O. V. Klimov et al // 2 International Meeting of ASAMI: Scientifie Abstracts. – Rome, 2001. – P. 31.
  11. Возможности послойной рентгенографии в решении тактических вопросов чрескостного остеосинтеза / Г. В. Дьячкова, Л. В. Скляр, Е. С. Михайлов, К. И. Новиков // Вестн. рентгенол. и радиол. – 2002. - № 3. – С. 54-56.
  12. Использование фармакологической коррекции в процессе удлинения конечностей у больных ахондроплазией / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, Т. И. Менщикова, А. М. Аранович // Гений ортопедии. – 2002. – № 1. – С. 15-18.
  13. Реабилитация людей с низким ростом / В. И. Шевцов, А. М. Аранович, К. И. Новиков, О. В. Климов, Е. В. Диндиберя // Здоровье семьи – XXI век : материалы VI междунар. науч. конф. – Пермь-Дубай, 2002. – С. 167-168.
  14. Удлинение бедра у детей и подростков с ахондроплазией / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, А. М. Аранович, Т. И. Менщикова // Гений ортопедии. – 2002. - № 1. – С. 7-10.
  15. Дьячкова, Г. В. Рентгеноанатомические особенности позвоночного канала больных ахондроплазией / Г. В. Дьячкова, О. С. Новикова, К. И. Новиков // Актуальные вопросы лучевой диагностики в травматологии, ортопедии и смежных дисциплинах : материалы Всерос. науч.-практ. конф. – Курган, 2003. – С. 52-53.
  16. Менщикова, Т. И. Ультрасонографические особенности структурного состояния костного регенерата при высокой остеогенной активности у пациентов с космической коррекцией роста / Т. И. Менщикова, К. И. Новиков, А. М. Аранович // Гений ортопедии. – 2003. – № 4. – С. 31-34.
  17. Новые профилактические мероприятия осложнений в процессе удлинения конечностей у больных ахондроплазией / К. И. Новиков, Т. И. Менщикова, А. М. Аранович, Н. В. Сазонова // Гений ортопедии. – 2003. - № 2. – С. 65-68.
  18. Ортопедическое удлинение сегментов нижних конечностей у больных ахондроплазией и косметическое увеличение роста у здоровых людей с «субъективно низким» и «субъективно недостаточным» ростом / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, А. М. Аранович, Т. И. Менщикова // Человек и его здоровье :  8 Рос. национал. конгресса. – СПб., 2003. – С. 101-102.
  19. Оценка остеогенной активности регенерата у пациентов с космической коррекцией роста по данным ультрасонографических исследований / Т. И. Менщикова, А. М. Аранович, К. И. Новиков, Е. В. Диндиберя // Здоровье семьи – XXI век : материалы VII междунар. науч. конф. – Пермь, 2003. – С. 127-128.
  20. Новиков, К. И. Функциональная реабилитация больных ахондроплазией на разных этапах удлинения бедер / К. И. Новиков, А. М. Аранович, А. А. Щукин // Реабилитология : сб. науч. тр.- М., 2003. - С. 346-348.
  21. Увеличение роста у больных ахондроплазией и здоровых людей с «субъективно низким» и «субъективно недостаточным ростом» / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, А. М. Аранович, Т. И. Менщикова // Здоровье семьи – XXI век : материалы VII междунар. науч. конф. – Пермь, 2003. – С. 221.
  22. Ультрасонография костного регенерата при нормальной остеогенной активности у пациентов с косметической коррекцией роста / Т. И. Менщикова, А. М. Аранович, К. И. Новиков, Е. В. Диндиберя // Гений ортопедии. – 2003. - № 4. – С. 27-30.
  23. Расчет угла между анатомическими осями бедренной и большеберцовой костей при создании индивидуальной оси нижней конечности по рентгенологическим данным / А. В. Попков, Э. А. Гореванов, О. В. Климов, Е. В. Диндиберя, К. И. Новиков // Гений ортопедии. – 2004. - № 1. – С. 59-62.
  24. Рентгенологические особенности формирования дистракционного регенерата при использовании аппарата Илизарова для удлинения бедра у больных ахондроплазией / К. И. Новиков, О. С. Новикова, О. В. Климов, Е. В. Диндиберя // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно- двигательного аппарата в условиях механических воздействий : материалы междунар. науч.–практ. конф. - Курган, 2004. - С. 192-193.
  25. Рентгеносонографическая характеристика дистракционного регенерата при удлинении голени у больных ахондроплазией / A. М. Аранович, Е. В. Диндиберя, Т. И. Менщикова, О. В. Климов, К. И. Новиков // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий : материалы междунар. науч.–практ. конф. - Курган, 2004. - С. 34-36.
  26. Ультрасонографические признаки низкой остеогенной активности при удлинении голени / Т. И. Менщикова, А. М. Аранович, Е. В. Диндиберя, К. И. Новиков // Гений ортопедии. – 2004. - № 3. – С. 45-48.
  27. Шевцов, В. И. Удлинение нижних конечностей, как единственный оптимальный способ увеличения роста у детей и подростков при ахондроплазии / В. И. Шевцов, К. И. Новиков, А. М. Аранович // Гений ортопедии. – 2004. - № 1. – С. 150-155.
  28. Исследование дистракционного регенерата путем цифровой обработки рентгенологического изображения / О. В. Климов, К. И. Новиков, О. С. Новикова, Е. В. Диндиберя // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий : материалы междунар. науч.- практ. конф. - Курган, 2004. - С. 134-135.
  29. Комплексная количественная оценка изменений позвоночника у больных ахондроплазией / Г. В. Дьячкова, О. С. Новикова, А. М. Аранович, К. И. Новиков, Ю. Л. Митина // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы : материалы Рос. науч.-практ. конф. – Курган, 2005. – С. 89-90.
  30. Новиков, К. И. Ортопедическое увеличение роста у больных ахондроплазией и косметическое увеличение роста у здоровых людей с субъективно-недостаточным ростом / К. И. Новиков // Высокие технологии в травматологии и ортопедии : организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование : материалы первого съезда травматол.-ортопедов Ур. Федер. округа. – Екатеринбург, 2005. – С. 353.
  31. Скляр, Л. В. Комплексный подход к реабилитации пациентов с врожденными косметическими деформациями голеней / Л. В. Скляр, Н. А. Маркер, К. И. Новиков // Вестн. ЮУрГУ. - 2005. - № 4 (44). - С. 252-255.
  32. Новиков, К. И. Рациональный способ удлинения плеча у больных ахондроплазией / К. И. Новиков, Г. В. Дьячкова, О. В. Климов // Гений ортопедии. – 2005. - № 2. – С. 38-41.
  33. Усовершенствованная методика билокального дистракционного остеосинтеза бедра у пациентов с ахондроплазией / А. М. Аранович, О. В. Климов, К. И. Новиков, Е. В. Диндиберя // Гений ортопедии. – 2005. - № 1. – С. 38-42.
  34. Ошибки и осложнения при удлинении голени у больных ахондроплазией / А. М. Аранович, Е. В. Диндиберя, О. В. Климов, К. И. Новиков // Травматол. и ортопед. России. – 2005. - № 1 – С. 36-37.
  35. Менщикова, Т. И. Ультрасонографическая и рентгенологическая оценка структурного состояния дистракционного регенерата большеберцовой кости / Т. И Менщикова, К. И. Новиков // Травматол. и ортопед. России. – 2005. - № 4 – С. 57-59.
  36. Shevtsov, V. I. Leg-Iengthening for people of short stature / V. I. Shevtslov [K. I. Novikov] // International symposium on limb lengthening and reconstruction. Abstracts. - Bei Jing, 2005. – стр. Доклад читал К. И. Новиков.
  37. Shevtsov, V. I. Height increase in achondroplastic patiens and healthy people / V. I. Shevtslov, K. I. Novikov // Advances in Traumatol. Reconstr. Orthop. : The first Israel-Russ. Orthop. Conf. in Haifa (Israel), Ddecember 27-28, 2005. – P. 6.
  38. Дьячкова, Г. В. Сравнительная рентгеноанатомическая характеристика поясничного отдела позвоночника у здоровых детей и у больных ахондроплазией 5-7 лет / Г. В. Дьячкова, О. С. Новикова, К. И. Новиков // Травматол. и ортопед. России. - 2006. - № 3 (41). - С. 5-10.
  39. Сравнительная оценка анатомических размеров поясничных позвонков у детей по данным рентгенометрии и двухэнергетических рентгеновских абсорбциометрии / Т. А. Ларионова, Е. Н. Овчинников, К. И. Новиков, О. С. Новикова, Н. Ф. Обанина // Травматол. и ортопед. России. - 2006. - № 3 (41). - С. 11-14.
  40. Shevtsov, V. I. Certains aspects de Paugmentation de la taill / V. I. Shevtaov, K. Novikov // 10e congres de PAOLF : Livre des resumes. – Montreali, 2006. - P. 156-157. Некоторые аспекты увеличения роста.
  41. Ортопедическое лечение больных с ахондроплазией / А. М. Аранович, О. В. Климов, К. И. Новиков, А. А. Щукин // IV съезд травматологов и ортопедов республики Армения : материалы съезда. - Ереван, 2006. - С. 79-80.
  42. Особенности удлинения нижних конечностей у детей при ахондроплазии / А. М. Аранович, О. В. Климов, К. И. Новиков, А. А. Щукин, К. А. Дьячков // Человек и его здоровье : материалы XI Рос. национал. конгресса. – СПб., 2006. - С. 65.
  43. Функциональное состояние соматосенсорного анализатора у больных ахондроплазией после удлинения верхних и нижних конечностей / А. М. Аранович, М. С. Сайфутдинов, К. И. Новиков, О. В. Климов // Гений ортопедии. - 2006. - № 3. - С. 39-44.
  44. Возрастные рентгенологические особенности костей кости у больных ахондроплазией / Г. В. Дьячкова, О. В. Климов, К. И. Новиков, О.С.Новикова // Гений ортопедии. - 2006. - № 3. - С. 36-38.
  45. Возрастные рентгенологические особенности костей кости у больных ахондроплазией / Г. В. Дьячкова, О. В. Климов, К. И. Новиков, О. С. Новикова // Гений ортопедии. - 2006. - № 3. - С. 36-38.
  46. Социальная реабилитация больных ахондроплазией / А. М. Аранович, О. В. Климов, К. И. Новиков, А. А. Щукин // Здоровье семьи-XXI век. Онкология-XXI век : материалы XI междунар. науч. конф. и II междунар. науч. онкологич. конф., (26 апреля-2 мая 2007 года, Нидерланды-Германия-Франция). – Пермь : ПОНИЦАА, 2007. – С. 15-16.
  47. Эстетические критерии увеличения роста у здоровых людей / К.И.Новиков, О.В. Климов, А.М. Аранович // Гений ортопедии. - 2008. - № 2. - С. 46-49.
  48. Моделирование формы нижних конечностей у пациентов с варусной деформацией голеней / О.В. Климов, К.И. Новиков, А.М. Аранович // Гений ортопедии. - 2008. - № 2. - С. 50-54.

Список технических решений, выполненных на уровне

изобретений и полезных моделей

  1. Пат. 2180811 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ удлинения бедра / Шевцов В. И., Аранович А. М., Новиков К. И. - № 99118468/14 ; заявл. 24.08.99 ; опубл. 27.03.2002, Бюл. № 9.
  2. Пат. 2182471 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ удлинения длинной трубчатой кости / Шевцов В. И., Новиков К. И, Скляр Л. В., Аранович А. М., Михайлов Е. С. - № 2000115705/14 ; заявл. 15.06.2000 ; опубл. 20.05.2002, Бюл. № 14.
  3. Пат. 2217120 Российская Федерация, МПК7 А 61G 10/02, А 61 F 5/34. Способ укладки пациента в барокамере и набор ортопедических подушек, предназначенный для этого / Николайчук Е. В., Сазонова Н. В., Новиков К. И. - № 2001119018/14 ; заявл. 09.07.2001 ; опубл. 27.11.2003, Бюл. № 33.
  4. Пат. № 2258482 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения трубчатой кости / Новиков К. И., Аранович А. М., Щукин А. А., Диндиберя Е. В. - № 2002120564/14 ; заявл. 29.07.2002 ; опубл 20.08.2005, Бюл. № 23.
  5. Пат. № 2258483 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56, А 61 G 10/02, А 61 Н 39/04. Способ удлинения сегментов конечностей / Новиков К. И., Аранович А. М., Сазонова Н. В., Ерохин А. Н., Менщикова Т. И. - № 2002133190/14 ; заявл. 09.12.2002 ; опубл 20.08.2005, Бюл. № 23.
  6. Пат. № 2260392 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ  удлинения кости конечности / Шевцов В. И., Новиков К. И. - № 2002108295/14; заявл. 01.04.2002; опубл. 20.09.2005, Бюл. № 26.
  7. Пат. № 2268669 Российская Федерация, МКИ 7 А 61 В 17/56, А 61 G 10/02. Способ купирования осложнений при дистракционном удлинении конечностей / Новиков К. И., Сазонова Н. В., Аранович А. М., Менщикова Т. И. - № 2002116397/14; заявл. 17.06.2002; опубл. 27.01.2006, Бюл. № 3.
  8. Пат. № 2268672 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения плеча / Новиков К. И., Дьячкова Г. В. - № 2001104842/14 ; заявл. 20.02.2001 ; опубл. 27.01.2006, Бюл. № 3.
  9. Пат. № 2271766 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения трубчатой кости / Новиков К. И. - № 200410730/14 ; заявл. 08.04.2004 ; опубл. 20.03.2006, Бюл. № 8.
  10. Пат. № 2279855 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения трубчатой кости / Шевцов В. И., Новиков К. И., Зыков А. Г. - № 2003116192/14 ; заявл. 02.06.2003 ; опубл. 20.07.2006, Бюл. № 20.
  11. Пат. № 2281046 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения сегментов конечностей / Новиков К. И., Аранович А. М., Зыков А. Г., Диндибера Е. В. - № 2003132190/14 ; заявл. 03.11.2003 ; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22.
  12. Пат. № 2281047 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ увеличения роста у больных ахондроплазией / Новиков К. И., Аранович А. М., Зыков А. Г., Щукин А. А., Климов О. В. - № 2003132217/14 ; заявл. 03.11.2003 ; опубл. 10.08.2006, Бюл. № 22.
  13. Пат. № 2281707 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/56. Способ удлинения длинных трубчатых костей / Шевцов В. И., Новиков К. И., Скляр Л. В., Зыков А. Г. - № 2003129734/14 ; заявл. 06.10.2003 ; опубл. 20.08.2006, Бюл. № 23.
  14. Пат. № 2291432 Российская Федерация, МКИ7  А 61 G 33/49, G 33/50. Способ оценки течения дистракционного остеосинтеза / Аранович А. М., Трофимова Е. В., Новиков К. И. - № 2005122345/14 ; заявл. 14.07.2005 ; опубл. 10.01.2007, Бюл. № 1.
  15. Заявка № 93006391 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ удлинения трубчатой кости / Шевцов В. И., Новиков К. И. - заявл. 03.02.93 ; опубл. 27.07.95, Бюл. № 21. - С. 13.
  16. Заявка № 97116351 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ удлинения голени / Шевцов В. И., Новиков К. И. - заявл. 01.10.97 ; опубл. 10.08.99.
  17. Заявка № 97116638 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ устранения деформации укороченной конечности / Шевцов В. И., Новиков К. И. - заявл. 23.09.97 ; опубл.
  18. Заявка № 97116344 Российская Федерация, МКИ6 А 61 В 17/56. Способ удлинения конечности / Шевцов В. И., Новиков К. И. - заявл. 23.09.97 ;опубл. 10.08.99.
  19. Заявка № 2006100148 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ увеличения продольных размеров конечностей / Шевцов В. И., Новиков К. И. – заявл. 10.01.2006 ; опубл.
  20. Заявка № 2007111076 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/56. Способ оптимизации течения остеогенеза при чрескостном остеосинтезе голени / Новиков К. И., Климов О. В. – заявл.26.03.2007 ; опубл.
  21. Свидетельство № 15267 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/00, 17/56. Инструмент для мобилизации рубцов / Шевцов В. И., Новиков К. И., Васильев В. Н., Скляр Л. В. - № 99118098/20; заявл. 17.08.1999; опубл. 10.10.2000, Бюл. № 28.
  22. Свидетельство на полезную модель РФ № 14418 . «Подставка для поддержания конечности», авторы: Скляр Л.В., Новиков К.И., опубл. 20.12.01.: бюл. № 21.
  23. Свидетельство № 21017 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/66. Узел для фиксации трубчатой кости / Шевцов В. И., Новиков К. И. - № 2000130273/20; заявл. 04.12.2000; опубл 20.12.2001, Бюл. № 35.
  24. Пат. № 36207 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/66. Устройство для коррекции деформации и удлинения длинных трубчатых костей / Скляр Л. В., Новиков К. И. - № 2003131452/20; заявл. 28.10.2003; опубл 10.03.2004, Бюл. № 7.
  25. Пат. № 42949 Российская Федерация, МКИ7 А 61 В 17/60. Устройство для полилокального удлинения голени и устранения деформаций / Новиков К. И., (RU), Климов О. В., Диндиберя Е. В., Щукин А. А. - № 2004121552/20; заявл. 16.07.2004; опубл. 27.12.2004, Бюл. № 36.
  26. Пат. № 44937 Российская Федерация, МКИ7 А 61 Н . Устройство для увеличения амплитуды активно-пассивных движений в локтевом суставе при остеосинтезе плеча / Новиков К. И., Аранович А. М., Климов О. В., Диндиберя Е. В. - № 2004131712/22; заявл. 01.11.2004; опубл. 10.04.2005, Бюл. № 10.

Список технических решений, выполненных на уровне

рационализаторских предложений

  1. Удостоверение № 13/88 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального фрагмента плечевой кости при остеосинтезе по Илизарову / К. И. Новиков, И. А. Катаев, К. У. Кудзаев.
  2. Удостоверение № 11/89 на рац. предложение. Вещество для профилактики и лечения воспалительных явлений в мягких тканях / К. У. Кудзаев, К. И. Новиков.
  3. Удостоверение № 15/90 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального фрагмента бедренной кости при удлинении по Илизарову / К. И. Новиков, А. Г. Зыков, А. В. Столбовой.
  4. Удостоверение № 54/90 на рац. предложение. Приспособление для облегчения разработки коленного сустава / А. Н. Мешков, К. И. Новиков.
  5. Удостоверение № 58/90 на рац. предложение. Способ рефрактуры консолидированного регенерата / К. И. Новиков, А. Г. Зыков.
  6. Удостоверение № 18/93 на рац. предложение. Прокладочная шайба / К. И. Новиков, А. Г. Зыков, О. В. Климов.
  7. Удостоверение № 19/93 на рац. предложение. Модификация деталей аппарата Илизарова / К. И. Новиков, В. Н. Васильев.
  8. Удостоверение № 20/93 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального отдела бедра при его удлинении у больных ахондроплазией / К. И. Новиков.
  9. Удостоверение № 21/93 на рац. предложение. Вторичное использование утилизированных спиц с упорными площадками / К. И. Новиков.
  10. Удостоверение № 38/94 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального отдела малоберцовой кости при удлинении на двух уровнях костей голени / К. И. Новиков.
  11. Удостоверение № 39/94 на рац. предложение. Цифровая индикация опоры аппарата Илизарова / К. И. Новиков, В. Н. Васильев, А. В. Попков, О. В. Климов, О. С. Новикова.
  12. Удостоверение № 40/94 на рац. предложение. Кассета деталей набора для чрескостного остеосинтеза / К. И. Новиков, В. В. Альфонсов.
  13. Удостоверение № 41/94 на рац. предложение. Лангета / К. И. Новиков, В. Н. Васильев, В. В. Салдин.
  14. Удостоверение № 42/94 на рац. предложение. Способ купирования неврологических расстройств при дистракционном удлинении костей конечностей / К. И. Новиков, Э. С. Уварова, А. В. Попков.
  15. Удостоверение № 43/94 на рац. предложение. Способ лечения ангиологических осложнений при чрескостном остеосинтезе / К. И. Новиков, А. В. Попков, Э. С. Уварова.
  16. Удостоверение № 44/94 на рац. предложение. Подставка под конечность / К. И. Новиков, С. О. Мурадисинов.
  17. Удостоверение № 45/94 на рац. предложение. Способ фиксации голени после демонтажа аппарата при одновременном удлинении бедренной и берцовых костей / К. И. Новиков, В. Н. Васильев, В. В. Салдин.
  18. Удостоверение № 46/94 на рац. предложение. Способ устранения болевого синдрома при дистракционном удлинении конечностей / К. И. Новиков, А. В. Попков, Э. С. Уварова.
  19. Удостоверение № 47/94 на рац. предложение. Способ, стимулирующий метаболические процессы в тканях конечностей / К. И. Новиков, А. В. Попков, Э. С. Уварова.
  20. Удостоверение № 48/94 на рац. предложение. Устройство для центрации шарниров при монтаже чрескостных аппаратов / К. И. Новиков, В. Н. Васильев, О. С. Новикова, В. В. Салдин.
  21. Удостоверение № 50/94 на рац. предложение. Способ фиксации проксимального отдела плеча / К. И. Новиков, А. В. Попков, В. Н. Васильев, В. В. Салдин.
  22. Удостоверение № 105/94 на рац. предложение. Шестигранный болт с прорезью и удлиненной головкой, имеющий крестообразную прорезь. Крестообразный торцовый ключ для закручивания данного болта / О. В. Климов, А. Г. Зыков, К. И. Новиков.
  23. Удостоверение № 46/99 на рац. предложение. Томография зоны остеотомии для определения топографоанатомических взаимоотношений костных фрагментов и спиц при чрескостном остеосинтезе по Илизарову / К. И. Новиков, Е. С. Михайлов.
  24. Удостоверение № 52/99 на рац. предложение. Способ профилактики подвывиха голени при удлинении и коррекции деформации / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, Е. С. Михайлов.
  25. Удостоверение № 53/99 на рац. предложение. Зонд с атравматичной режущей кромкой / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, Г. В. Данильченко.
  26. Удостоверение № 54/99 на рац. предложение. Инструмент для мобилизации рубцов с атравматичной режущей кромкой / Л. В. Скляр, К. И. Новиков, Г. В. Данильченко.
  27. Удостоверение № 56/99 на рац. предложение. Зонография области остеотомии для определения протяженности и состоятельности остеотомии при чрескостном остеосинтезе по Илизарову / Г. В. Дьячкова, Л. В. Скляр, К. И.Новиков, Е. С. Михайлов.
  28. Удостоверение № 61/99 на рац. предложение. Рентгенометрическая сетка / Л. В. Скляр, К. И. Новиков, Е. С. Михайлов.
  29. Удостоверение № 5/00 на рац. предложение. Способ заземления пациента с аппаратом внешней фиксации при прохождении процедуры гипербарической оксигенации / Е. В. Николайчук, Н. В. Сазонова, К. И. Новиков, Л. В. Скляр, Е. С. Михайлов, Н. В. Ушакова.
  30. Удостоверение № 14/00 на рац. предложение. Томография фиброзных образований нижней конечности / Э. А. Гореванов, Л. В. Скляр, К. И.Новиков, Е. С. Михайлов.
  31. Удостоверение № 21/00 на рац. предложение. Торцевой ключ / Д. А.Алекберов, Л. В. Скляр, К. И. Новиков, Е. С. Михайлов.
  32. Удостоверение № 6/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц для фиксации проксимального отдела плеча при чрескостном дистракционном остеосинтезе / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, А. М. Аранович, О. В. Климов, Е. С. Михайлов.
  33. Удостоверение № 11/01 на рац. предложение. Многоплоскостной шарнирный узел / Л. В. Скляр, К. И. Новиков.
  34. Удостоверение № 59/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц для фиксации среднего фрагмента плеча при чрескостном билокальном дистракционном остеосинтезе / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, О. В. Климов.
  35. Удостоверение № 60/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц для фиксации дистального межберцового  синдесмоза при чрескостном дистракционном остеосинтезе голени / К. И. Новиков, Е. В. Диндиберя, А. А. Щукин.
  36. Удостоверение № 61/01 на рац. предложение. Приспособление для разработки разгибательной контрактуры локтевого сустава при дистракционном билокальном остеосинтезе плеча / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. А. Щукин.
  37. Удостоверение № 62/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц для фиксации дистального фрагмента голени при чрескостном билокальном дистракционном остеосинтезе / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, О. В. Климов.
  38. Удостоверение № 63/01 на рац. предложение. Способ проведения спиц в метаэпифизарной части длинной трубчатой кости при чрескостном дистракционном остеосинтезе / К. И. Новиков, Л. В. Скляр.
  39. Удостоверение № 64/01 на рац. предложение. Способ проведения консольных спиц при чрескостном дистракционном остеосинтезе / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, А. Г. Зыков.        
  40. Удостоверение № 31/02 на рац. предложение. Болт с удлиненной головкой / К. И. Новиков, О. В. Климов, В. Ю. Морозов.
  41. Удостоверение № 35/02 на рац. предложение. Ключ с вращающейся рабочей головкой / Л. В. Скляр, К. И. Новиков, А. Г. Зыков.
  42. Удостоверение № 36/02 на рац. предложение. Болт с удлиненной головкой и резьбовым отверстием / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, О. В. Климов.
  43. Удостоверение № 37/02 на рац. предложение. Болт с двумя резьбовыми хвостовиками / К. И. Новиков, О. В. Климов, Е. В. Диндиберя.
  44. Удостоверение № 52/02 на рац. предложение. Долото с атравматичной кромкой рабочего лезвия / К. И. Новиков, Л. В. Скляр.
  45. Удостоверение № 53/02 на рац. предложение. Способ остеотомии малоберцовой кости / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, О. В. Климов.
  46. Удостоверение № 54/02 на рац. предложение. Способ усиления жесткости дистальной кольцевой опоры и профилактики прогибания спиц / Е. В. Диндиберя, К. И. Новиков, О. В. Климов, А. П. Скульбин.
  47. Удостоверение № 57/02 на рац. предложение. Ключ-фиксатор долота для облегчения его расклинивания во время кортикотомии / К. И. Новиков, Л. В. Скляр.
  48. Удостоверение № 104/02 на рационализаторское предложение. Определение межмыщелкового угла бедренной кости как диагностическое обследование при различных патологических состояниях надколенника / О. С. Новикова, П. П. Буравцов, К. И. Новиков.
  49. Удостоверение № 105/02 на рац. предложение. Способ облегченной пассивной разработки сгибательной контрактуры локтевого сустава / К.И. Новиков, О. В. Климов, А. Г. Зыков.
  50. Удостоверение № 106/02 на рац. предложение. Способ управляемой активно-пассивной разработки локтевого сустава / К. И. Новиков, О. В. Климов, Е. В. Диндиберя.
  51. Удостоверение № 78/03 на рац. предложение. Рентгенологическая вставка к аппарату внешней фиксации / К. И. Новиков, Л. В. Скляр, Е. С. Михайлов.
  52. Удостоверение № 79/03 на рац. предложение. Способ усиления жесткости проксимальной опоры аппарата внешней фиксации при удлинении голени / Е. В. Диндиберя, О. В. Климов, К. И. Новиков.
  53. Удостоверение № 81/03 на рац. предложение. Способ усиления жесткости аппарата внешней фиксации при косметическом удлинении голени / Е. В. Диндиберя, А. А. Щукин, К. И. Новиков.
  54. Удостоверение № 62/05 на рац. предложение. Стандартный бланк хирургического разбора / К. И. Новиков, О. В. Климов.
  55. Удостоверение № 66/05 на рац. предложение. Способ проведения спиц в средний трети голени при косметическом увеличении роста / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. А. Щукин.
  56. Удостоверение № 70/05 на рац. предложение. Ключ с храповым механизмов / К. И. Новиков, О. В. Климов.
  57. Удостоверение № 71/05 на рац. предложение. Линейка для измерения длины сегмента конечности во время ее остеосинтеза аппаратом внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов.
  58. Удостоверение № 72/06 на рац. предложение. Муфта-термостат / К. И. Новиков, О. В. Климов, О. С. Новикова.
  59. Удостоверение № 73/06 на рац. предложение. Модификация кольцевой опоры аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, А. М. Аранович, О. В. Климов.
  60. Удостоверение № 74/06 на рац. предложение. Модификация кронштейна набора деталей аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. А. Щукин.
  61. Удостоверение № 75/06 на рац. предложение. Шайба с прорезью набора деталей аппарата внешней фиксации с расширенными функциональными возможностями / К. И. Новиков, О. В. Климов, О. С. Новикова.
  62. Удостоверение № 76/06 на рационализаторское предложение. Модификация прокладочной шайбы набора деталей аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. Г. Зыков.
  63. Удостоверение № 77/06 на рац. предложение. Модификация планки набора деталей аппарата на внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. А. Щукин.
  64. Удостоверение № 78/06 на рац. предложение. Удлиненная шайба набора деталей аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, А. Г. Зыков.
  65. Удостоверение № 79/06 на рац. предложение. Модифицированная планка набора деталей аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, О. С. Новикова.
  66. Удостоверение № 80/06 на рац. предложение. Способ усиления жесткости фиксации внешней опоры аппарата Илизарова / К. И. Новиков, О. В. Климов.
  67. Удостоверение № 81/06 на рац. предложение. Способ натяжения спицы для создания дополнительной жесткости в аппарате Илизарова / К. И. Новиков, О. В. Климов.
  68. Удостоверение № 81/07 на рац. предложение. Способ укладки голени на операционном столе для облегчения монтажа аппарата внешней фиксации / К. И. Новиков, О. В. Климов, Ф. Ф.Гофман.
  69. Удостоверение № 82/07 на рац. предложение. Атравматичный способ мобилизации спаянных и втянутых рубцов кожных покровов / К. И. Новиков, О. В. Климов, В. П. Грин.
  70. Удостоверение № 83/07 на рац. предложение. Способ нанесения топографических ориентиров на кожные покровы пациента перед оперативным вмешательством / К. И. Новиков, В. П. Грин, О. В. Климов, О. С. Новикова.
  71. Удостоверение № 84/07 на рац. предложение. Способ кортикотомии большеберцовой кости / К. И. Новиков, О. В. Климов, Ф. Ф.Гофман.
  72. Удостоверение № 85/07 на рац. предложение. Способ гемостаза при подкожной мобилизации рубцов / К. И. Новиков, В. П. Грин, О. В. Климов.
  73. Удостоверение № 86/07 на рац. предложение. Способ защиты хирургов во время выполнения остеотомии от инфицирования через кровь пациента / К. И. Новиков, О. В. Климов, Ф. Ф.Гофман, О. С. Новикова.
  74. Удостоверение № 87/07 на рац. предложение. Способ загиба «свободных» концов спиц / К. И. Новиков, О. В. Климов, Ф. Ф.Гофман,

Отпечатано в ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Идизарова Росмедтехнологий»

тираж 100 экзепляров.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.