WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЛЕОНОВ Михаил Генрихович

ОНКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РАЗРАБОТКИ

ПУТЕЙ ОПТИМИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИКИ И РАННЕЙ

ДИАГНОСТИКИ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

(НА МОДЕЛИ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ)

14.01.12 онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2011

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении

«Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации        

(директор института – доктор медицинских наук, профессор О.И. Кит)

Научные консультанты:

академик РАН и РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Юрий Сергеевич Сидоренко

доктор медицинских наук, профессор Татьяна Васильевна Шелякина

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лариса Николаевна Ващенко

доктор медицинских наук, профессор Лев Андреевич Ашрафян

доктор медицинских наук, профессор Владимир Андреевич Еремин

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится «__»______ 2011 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при ФГУ «Ростовский  научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, д. 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «__»______ 2011 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор                          Л.Ю. Голотина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность исследования. Рак шейки матки является одним из самых распространенных онкологических заболеваний и составляет около 12–20%  злокачественных  новообразований  женских половых органов (Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. и соавт., 2000; Григорьева И.Н., Кедрова А.Г., Глазкова О.А. и соавт., 2007; Давидов М.И., Аксель Е.М., 2010; Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2010; Ferlay J., Bray F., Pisani P. et al., 2005).

Несмотря на то, что рак шейки матки является визуальной локализацией у значительной части пациенток он выявляется уже на поздних стадиях заболевания (III–IV), когда эффективность современных методов лечения резко снижается, что отражается на сроках выживаемости данного контингента больных (Новикова Е.Г., Антошечкина Е.Т., 2001; Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н., 2001; Вишневская Е.Е., 2002; Паяниди Ю.Г., Жордания К.И., Толокнов Б.О. и соавт., 2009; Parkin D.M., 1999).

Важнейшим показателем качества диагностики и онкологической настороженности врачей общей лечебной сети служит показатель активной выявляемости, характеризующий степень охвата населения профилактическими осмотрами и цитологическим скринингом. С 1986 г. по 2004 г. в России показатель выявляемости рака шейки матки при профилактических осмотрах резко уменьшился с 34,5 до 25,1% (Ашрафян Л.А., Фомин Д.К., Туршин В.И. и соавт., 2009; Бахлаев И.Е., Ковчур П.И., 2009; Хасанов Р.Ш., Шакиров К.Т., Габитова С.Е. и соавт., 2009).

В целом заболеваемость, а точнее сказать, выявляемость рака шейки матки в России снижается. Аналогичная тенденция снижения заболеваемости раком шейки матки характерна для многих развитых стран. Однако в последнее время отмечается рост заболеваемости злокачественными опухолями шейки матки среди женского населения в возрастной группе до 40 лет, особенно в возрасте до 29 лет. Прирост заболеваемости в этой возрастной группе составляет 2,1% в год и является тревожным фактом, так как женщины этого возраста представляют собой как репродуктивно значимую часть населения, так и активную группу в социальном отношении (Важенин А.В., Жаров А.В., Шимоткина И.Г., 2010; Fisсher U., Raptis G., Gessner W., 2001).

Несмотря на то, что исследования по проблеме рака шейки матки занимают одно из ведущих мест в онкологии, этиологические факторы и конкретные патогенетические механизмы развития рака шейки матки раскрыты не полностью. Не выяснены причины его неравномерной распространенности.

Значительная разница в величине показателей заболеваемости и ее приросте в регионах с разными антропогенными нагрузками, национальными особенностями диктует необходимость выявления предрасполагающих факторов к развитию онкологической патологии.

В настоящее время в литературе имеется немало работ, посвященных факторам риска возникновения и прогнозирования уровня заболеваемости раком шейки матки (Багдасарянц А.А., 1963; Черквиани Л.И., 1965; Нугманова С.Н., 1967; Зенина Л.А., 1973; Мамедова Н.М., 1988; Алиев Р.Г., 1995; Завлишина Л.Э., Андреева Ю.Ю., Маныкин А.А. и соавт., 1999; Новак В.И., 2002; Кондратьева Е.А., 2003; Левшин В.Ф., Заридзе Д.Г., 2003; Аксель Е.М., 2009; Соухами Р., Тобайас Дж., 2009; Tarlowska L., 1985; Han P., Tayloz D. et al., 1996; Wiencke P., 1999; Yang Q., Hergenhahn M., Weninger A. et al., 1999; Fraumeni J.F., 2005). Так, в исследовании Ю.Е. Дудика (2003), выполненном на территории Краснодарского края, рассмотрен вопрос о факторах риска возникновения рака шейки матки у женщин крупного агропромышленного региона, без учета изменяющихся условий жизни населения, обычаев в поведении различных этнических групп этой территории. В работе Н.Д. Шихнабаевой (2005) проведена оценка онкоэпидемиологической зависимости заболеваемости злокачественными новообразованиями репродуктивной системы женщин, в том числе и раком шейки матки, от влияния природно-антропогенных и экологических факторов в Республике Дагестан. Автором проведено экологическое районирование территории и дана оценка влияния неблагоприятных факторов экологических зон на уровень заболеваемости раком шейки матки. Однако в работе изучено только влияние антропогенных факторов (пестицидов и минеральных удобрений) и ионизирующего излучения на уровень заболеваемости злокачественными новообразованиями женских половых органов, не исследованы факторы риска с учетом современных условий проживания и поведения различных этнических групп в Республике Дагестан, не разработан прогноз уровня заболеваемости раком шейки матки на предстоящие годы.

Территория Краснодарского края уникальна по природно-климатическим условиям, агропромышленному развитию, многонациональному составу населения, который отличается условиями быта и национальными традициями. В связи с этим она может служить моделью онкоэпидемиологического исследования по изучению причин различий в частоте возникновения рака шейки матки, связанных с особенностями факторов риска, и выработке целенаправленных мероприятий по своевременному выявлению различных форм этого заболевания и предупреждению тенденции к его росту.

Цель исследования: разработать и научно обосновать пути оптимизации мероприятий по профилактике рака шейки матки на основе клинико-эпидемиологических исследований.

Задачи исследования:

1. Изучить с эколого-социальных позиций состояние демографической ситуации в различных регионах Краснодарского края за период 1997–2006 гг.

2. Изучить эпидемиологические аспекты заболеваемости и смертности от рака шейки матки различных контингентов женского населения Краснодарского края за 10 лет (1997–2006 гг.) и особенности территориальной распространенности их частоты с выделением зон повышенного онкологического риска.

3. Дать оценку состояния онкологической помощи женскому населению Краснодарского края в рамках ранней диагностики и лечения рака шейки матки за 10 лет (1997–2006 гг.).

4. Установить на основе ретроспективного исследования факторы риска рака шейки матки среди различных контингентов женского населения и выделить наиболее значимые из них.

5. Совершенствовать методику цитологического скрининга рака шейки матки и дать оценку ее эффективности.

6. Совершенствовать организационные формы своевременной диагностики рака шейки матки и дать оценку их эффективности.

7. Разработать алгоритм организационных форм профилактики рака шейки матки в условиях практического здравоохранения с оценкой его эффективности.

Научная новизна:

       - впервые на основе комплексного эпидемиологического исследования заболеваемости и смертности от рака шейки матки, в условиях Краснодарского края, установлены зоны повышенного риска заболевания раком этой локализации.

       - впервые с помощью эпидемиологического и математического методов многомерного шкалирования определен вклад информативных медико-социальных показателей в оценку риска возникновения рака шейки матки и разработана диагностическая карта индивидуального прогнозирования этого заболевания. С помощью этой карты на основе прогностических факторов разработана система скрининга предраковых заболеваний и рака шейки матки.

       - впервые цитологический скрининг совершенствован высокоинформативным методом жидкостной цитологии (специфичность – 91,3%, чувствительность – 93,5%).

       - впервые разработан алгоритм оптимизации организационных форм профилактики рака шейки матки, включающий «Открытый прием» женского населения высококвалифицированными специалистами в сочетании с высокоинформативным цитологическим скринингом с помощью метода жидкостной цитологии.

       - впервые на основе оптимизированных организационных форм профилактики рака шейки матки скорректированы сроки цитологического скрининга различных групп женского населения.

       - впервые сформулирована концепция оптимизации организационных форм профилактики рака шейки матки.

Практическая значимость работы: разработанные и научно обоснованные мероприятия по профилактике и ранней диагностике рака шейки матки являются основой снижения уровня запущенных форм рака этой локализации и повышения выявляемости ранних форм рака и предраковой патологии шейки матки в крупном агропромышленном и многонациональном регионе.

Основное положения, выносимое на защиту:

Разработанный алгоритм оптимизации организационных форм профилактики рака шейки матки, включающий цитологический скрининг на основе высокоинформативного метода жидкостной цитологии, формирование групп онкологического риска и «Открытый прием» женского населения с участием высококвалифицированных онкогинекологов позволяют повысить выявляемость злокачественных (в 2,5 раза) и предопухолевых заболеваний шейки матки (в 1,4 раза).

Концепция. Профилактика рака шейки матки всецело зависит от комплекса организационных форм возможного обращения к высококвалифицированным специалистам (онкогинекологам), доступности высокоинформативных методов исследования, необходимости использования методов индивидуального прогнозирования риска его возникновения у данного контингента женщин и обеспечения своевременного лечения предраковой патологии шейки матки в современных условиях здравоохранения.

Апробация диссертации состоялась 22 апреля 2010 г. на заседании Ученого Совета ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Материалы диссертации доложены на научно-практических конференциях: научно-практической конференции организаторов онкопомощи в ФГУ «РНИОИ» МЗ и СР РФ. г. Ростов-на-Дону (2008 г.);  XII Российском онкологическом конгрессе. г. Москва (2008 г.); международном конгрессе по онкохирургии. г. Краснодар (2008 г.); XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции «Здоровье семьи – XXI век», «Онкология – XXI век». г. Эйлат, Израиль (2008 г.); Краевом обществе онкологов. г. Краснодар (2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации». г. Казань (2009 г.); Российской научно-практической конференции с Международным участием «Проблемы современной онкологии». г. Барнаул (2009 г.);  Российской научно-практической конференции с международным участием «Современная онкология: достижения и перспективы развития», посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН. г. Томск (2009 г.);  VII Всероссийском съезде онкологов. г. Москва (2009 г.); научно-практической конференции «Совершенствование онкологической помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии». г. Москва (2009 г.); на заседании городской противораковой комиссии управления здравоохранения администрации г. Новороссийска (2009 г.); межрайонной конференции врачей акушеров-гинекологов. г. Геленджик (2009 г.); региональной  научно-практической  конференции  «Патология  шейки матки и генитальные инфекции. Профилактика рака шейки матки». г. Краснодар (2010 г.).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в 31 научной работе, 11 из которых – в журналах, регистрируемых ВАК РФ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 352 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 5 глав собственных наблюдений и исследований, обсуждений (заключение), выводов, практических рекомендаций, перечня сокращений, списка литературы, 2 приложений. Работа иллюстрирована 64 таблицами и 44 рисунками. Библиографический указатель содержит 397 литературных источников, из них 312 отечественных и 85 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Характеристика материалов и методов исследования

Моделью настоящего исследования избрана территория Краснодарского края, отличающаяся низким уровнем рождаемости, увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста в структуре населения, напряженной экологической обстановкой. По данным на 01.01.2006 г., в крае проживало 5096,6 тысяч человек (53,5% женщин и 46,5% мужчин).

В соответствии с поставленными задачами в работе применен комплекс методов исследования: эпидемиологический, статистический, историко-аналитический, медико-географический, социологический, санитарно-гигиенический, цитологический, математическое моделирование.

В целом исследование проведено методом сплошного статистического наблюдения случаев заболевания и смерти от рака шейки матки, а также показателей медико-демографической и экологической ситуации в регионе с изучением, обработкой и анализом свыше 47000 различных документов.

Материалами для исследования экологической обстановки в Краснодарском крае служили данные отчетов, полученные нами в Главном управлении природных ресурсов и охраны окружающей среды по Краснодарскому краю за период 1997–2006 гг.

Изучая общую медико-демографическую ситуацию в Краснодарском крае, нами отслежена динамика основных демографических показателей: определен тип возрастной структуры и демографической зрелости проживающего населения, рассчитаны коэффициенты рождаемости, смертности, естественного прироста (убыли), выявлены современные тенденции механического и естественного движения населения за период 1997–2006 гг.

В рамках изучения состояния заболеваемости и смертности от рака шейки матки на первом этапе проводилось изучение тенденций этих показателей в динамике за 10 лет (1997–2006 гг.) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ–10) согласно рубрике С–53 и особенностями территориального распространения этой онкологической патологии. В целом  анализу подвергнуты сведения о 5212 впервые выявленных больных раком шейки матки, на основе которых была изучена частота рака шейки матки за десять лет (1997–2006 гг.), а также заболеваемость раком шейки матки среди женского населения в зависимости от возраста и места жительства (городское, сельское население) больных.

В связи с неблагоприятным состоянием современной канцерогенной ситуации в крае нами проведено прогнозирование заболеваемости раком шейки матки у женского населения Краснодарского края на 2012 год на основании данных за 1997–2006 гг. при допущении, что до этого года сохранится прямолинейная тенденция динамики заболеваемости.

При вычислении стандартизованных показателей косвенным методом, на основе которых определялись прогнозные уровни заболеваемости, в качестве стандарта были приняты расчетные данные относительной заболеваемости раком шейки матки за 2007 г. Для расчета взята возрастная структура женского населения Краснодарского края на середину 2007 г., полученная в краевом статистическом управлении.

На втором этапе статистического исследования проводилось изучение смертности женского населения края от рака шейки матки в динамике за десять лет (1997–2006 гг.). В целом собраны данные о 3087 случаях смерти от рака шейки матки.

Третьим этапом статистического исследования явилось углубленное сравнительное изучение особенностей территориального распределения частоты рака  шейки матки и случаев смерти от данной патологии в условиях каждого из 47 административных районов с 2005 по 2007 гг., отличающихся малым числом наблюдений. Для обеспечения достоверности этих показателей произведена стандартизация коэффициентов заболеваемости и смертности косвенным методом (стандарт – средняя заболеваемость раком шейки матки женского населения Краснодарского края за 2005–2007 гг.).

Оценка пространственных связей проведена с помощью картографирования. Использование картографирования позволило провести не только анализ пространственного распределения заболеваемости и смертности от рака шейки матки в Краснодарском крае, но и выявить территории с разной степенью интенсивности явлений, на основе которых установлены зоны повышенного риска этого заболевания. 

В рамках совершенствования организационных форм профилактики рака шейки матки первым этапом исследования явился анализ качества организации специализированной онкологической помощи больным раком шейки матки на диспансерном (амбулаторном) и стационарном этапах. Объектами исследования являлись онкологические и лечебно-профилактические учреждения края. 

За период 1997–2006 гг. был дан анализ основных показателей онкологической помощи больным раком шейки матки (морфологическая верификация диагноза, распределение больных по стадиям заболевания, выявляемость рака шейки матки при профилактических осмотрах, одногодичная летальность, удельный вес больных, состоящих на учете 5 лет и более и т.д.) по 47 территориям Краснодарского края.

По всем городам и районам края проведен анализ работы смотровых кабинетов и лабораторной цитологической службы.

За период 1997–2006 гг. дан анализ состояния диагностики, лечения и качества жизни больных раком шейки матки в Краснодарском крае.

На основе базы данных краевого популяционного ракового регистра мы оценили наблюдаемую и относительную выживаемость больных, взятых на учет в 2001 г. Общее число наблюдений больных злокачественными новообразованиями шейки матки, заболевших за период 2001–2006 гг., составило 3124 случая.

В основе расчетов выживаемости нами использованы показатели наблюдаемой выживаемости, отражающие динамику общей смертности больных данной локализации в популяции и относительной выживаемости с учетом коэффициента вероятной продолжительности жизни так называемого здорового населения с использованием таблиц дожития всего населения.

Оценка основного показателя эффективности онкологической помощи больным раком шейки матки на популяционном уровне одно-, двух-, трех-, четырех-, пяти-, шестилетней выживаемости проведена также с учетом степени распространенности опухолевого процесса, метода лечения, типа учреждения.

Следующим этапом исследования было изучение факторов риска возникновения рака шейки матки. Нами проведено ретроспективное исследование с помощью специально разработанной анкеты, включающей 47 признаков, путем опроса двух групп  пациентов. Основную группу составили 956 первичных больных раком шейки матки из различных районов и городов Краснодарского края, проходивших обследование и лечение в 2006–2007 гг. в онкологических учреждениях края. Все больные имели гистологическую или цитологическую верификацию диагноза - рак шейки матки. Контрольная группа составляла  659 практически здоровых лиц, направленных на консультацию в онкологические учреждения Краснодарского края, у которых онкологической патологии выявлено не было.

Обработка изучаемых факторов риска и выделение среди них наиболее значимых, то есть факторов онкологического риска в возникновении рака шейки матки, проведена методом «случай-контроль». Оценка совокупности действия факторов получена при использовании метода многомерного шкалирования, который позволил осуществить прогнозирование индивидуального риска развития рака шейки матки с учетом наличия наиболее значимых из выделенных факторов.

Разработанная нами система скрининга предраковых заболеваний и злокачественных новообразований шейки матки на основе прогностических факторов и дискриминантной функции, в форме карты индивидуального прогнозирования риска заболевания раком шейки матки, была внедрена в работу трех женских смотровых кабинетов муниципальных поликлиник № 1, № 4 и № 5 г. Новороссийска в 2008 г. Для оценки эффективности разработанных нами рекомендаций мы провели сравнение полученных в течение года результатов выявляемости предраковых заболеваний и злокачественных новообразований шейки матки между смотровыми кабинетами городских муниципальных поликлиник № 1, № 4 и № 5, в которых был внедрен данный метод скрининга, и смотровыми кабинетами городских муниципальных поликлиник № 2 и № 3, в которых обследование пациенток осуществлялось по общепринятой методике.

Сравнительный анализ результатов выявляемости рака и предраковых заболеваний шейки матки проведен как в течение двух лет до внедрения, так и в течение года с момента внедрения предложенного нами метода в городских муниципальных поликлиниках № 1, № 4 и № 5. Кроме того, сопоставлены результаты, полученные в «опытных» учреждениях здравоохранения амбулаторного звена, с результатами выявляемости данных заболеваний в других поликлиниках города – № 2 и № 3.

С целью совершенствования организационных форм скрининга рака шейки матки нами избран метод жидкостной цитологии, который заключается в особенностях взятия мазков для цитологического исследования во время осмотра шейки матки. Метод жидкостной цитологии осуществлялся в условиях «Открытого приема» женского населения высококвалифицированными онкогинекологами.

Оценка эффективности использованного метода жидкостной цитологии проведена в сравнении с результатами анализа 1000 рутинных цитологических исследований, выполненных на базе централизованной цитологической лаборатории ГУЗ «Онкологический диспансер № 3» ДЗ КК (г. Новороссийск). Оценена выявляемость предраковой патологии и рака шейки матки. Определена чувствительность и специфичность метода жидкостной цитологии.

В завершении исследования разработан алгоритм организационных форм профилактики рака шейки матки с использованием метода жидкостной цитологии в условиях «Открытого приема» женского населения.

Различия в величине сравниваемых показателей считались статистически достоверными при вероятности безошибочного прогноза р<0,05.

Для  оценки  достоверности  связи  мы  вычисляли критерий хи-квадрат, а

сила связи оценивалась показателем Чупрова:

 

  где К – показатель силы связи;

  хи-квадрат – критерий Пирсона;

  a – число классов распределения по 1-му признаку;

  b – то же по второму;        

  N – объем выборки.

Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение

Впервые установленный диагноз рака шейки матки зарегистрирован за 10 лет (1997–2006 гг.) у 5212 жительниц Краснодарского края.

В структуре общей онкологической заболеваемости среди женского населения Краснодарского края рак шейки матки в 2006 году занимал 8-е место (5,0%) после злокачественных новообразований кожи (17,7%), молочной железы (16,6%), щитовидной железы (9,0%), тела матки (8,0%), ободочной кишки (6,1%), желудка (5,1%) и яичников (5,1%).

Удельный вес рака шейки матки в структуре онкогинекологических заболеваний в динамике за 1997–2006 гг. претерпевает некоторые изменения. Так, в первом пятилетии (1997–2001 гг.) доля рака шейки матки составила 34,7%, во второй половине изучаемого периода (2002–2006 гг.) – 30,6%. Необходимо отметить, что на фоне стабилизации уровня заболеваемости раком шейки матки удельный вес этой локализации в структуре общей заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женщин края остается высоким (5%) и превосходит этот показатель по ряду административных территорий Южного федерального округа: Ингушской Республике, Республике Адыгея, Республике Дагестан.

В 2006 г. относительный показатель заболеваемости раком шейки матки составил 18,7 на 100 тыс. женского населения, что несколько выше, чем в целом по России на 01.01.2007 г. – 17,3 на 100 тыс. женского населения  (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007).

Стандартизованный показатель заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае в 2006 г. составил 14,1 на 100 тыс. женского населения.

Таблица 1

Среднегодовые показатели заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае и в Российской Федерации по пятилетиям

(19972001 гг., 20022006 гг., на 100 тыс. женского населения)

Показатели

1-е

пятилетие (1997–2001)

2-е

пятилетие (2002–2006)

В среднем

за 10 лет

(1997–2006)

Краснодарский край

Интенсивный

20,6

18,2

19,4

Стандартизованный (мировой стандарт)

14,5

12,5

13,5

Российская Федерация

Интенсивный

15,9

16,6

16,3

Стандартизованный (мировой стандарт)

11,3

11,7

11,5

Как видно из табл. 1, интенсивный и стандартизованный показатели за этот промежуток времени составили соответственно 20,6 и 14,5 на 100 тыс. женского населения. Снижение заболеваемости раком шейки матки во втором пятилетии (2002–2006 гг.) в сравнении с первым (1997–2001 гг.) было значимым статистически (p<0,05) и составило 18,2 в интенсивном и 12,5 в стандартизованном исчислении. В среднем за 10 лет интенсивный и стандартизованный показатели были равны 19,4 и 13,5 соответственно. Основной закономерностью динамики заболеваемости раком шейки матки за 10 изучаемых лет следует признать устойчивое повышение в первом пятилетии и стабилизацию уровня как интенсивных, так и стандартизованных показателей заболеваемости во втором пятилетии.

При сравнении среднероссийских данных с вышеприведенными показателями по Краснодарскому краю (табл. 1 и 2) абсолютно очевидно, что величина стандартизованного показателя заболеваемости раком шейки матки в крае в 1,1 раза превосходит величину аналогичного показателя 2006 г. в целом по России (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007).

Таблица 2

Динамика показателей  заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае и в среднем по РФ за 19972006 гг. (на 100 тыс. женского населения)

Годы

Интенсивные показатели M+m

Стандартизованные показатели

1997

18,7+1,2

13,0

1998

21,9+1,1

15,8

1999

22,7+1,3

16,2

2000

20,3+1,2

14,1

2001

19,3+1,1

13,6

2002

16,3+1,1

11,1

2003

18,6+1,0

12,8

2004

18,9+1,0

13,2

2005

18,6+1,1

12,5

2006

18,7+1,0

13,0

В среднем за 10 лет по краю

19,4+1,3

13,5

В среднем за 10 лет по РФ 

16,3+1,1

11,5

Сравнительный анализ повозрастных показателей заболеваемости раком шейки матки по пятилетиям показал, что в первом и втором пятилетиях рост величины показателя начинается с возрастной группы от 30 до 39 лет, а завершается – в 60–69 лет. Пик заболеваемости в первом пятилетии был в возрастной группе 60–69 лет, а во втором пятилетии – в 50–59 лет и достиг 34,1 и 35,5 на 100 тыс. женского населения соответственно. Это склоняет нас к выводу об «омоложении» рака шейки матки на территории Краснодарского края.

Медиана выживаемости в первом пятилетии была равна 50,3 года, во втором – 52,4 года. При этом четко прослеживается увеличение медианы возраста на территории Краснодарского края с 1997 по 2006 гг. почти на 2,1 года.

Следовательно, рак шейки матки поражает в основном женщин более раннего возраста.

Таблица 3

Сравнительная оценка показателей заболеваемости раком шейки матки среди городских и сельских женщин по пятилетиям

(19972001 гг., 20022006 гг., на 100 тыс. женского населения)

Пятилетия

Город

Село

Интенсивные

показатели

Стандар-тизованные  показатели

Интенсивные

показатели

Стандар-тизованные

Показатели

1-е пятилетие

(1997–2001 гг.)

17,5

11,4

23,8

17,3

2-е пятилетие  (2002–2006 гг.)

14,6

9,7

21,6

16,3

В целом за 10 лет (1997–2006 гг.)

16,0

10,5

22,7

16,8

Таким образом, приведенные данные в табл. 3 показывают, что особенности распределения величины показателей заболеваемости раком шейки матки за период с 1997 по 2006 гг. на территории  Краснодарского края у городских и сельских женщин связаны со снижением их уровня. Высокий уровень заболеваемости был отмечен в сельской местности и более высокий темп снижения показателей заболеваемости женщин – в городской местности. Изучение этих показателей в зависимости от возраста показало, что в возрасте старше 70 лет среди сельских жительниц отмечено снижение уровня заболеваемости.

Отсутствие снижения заболеваемости у городских жительниц в пожилом возрасте можно объяснить все еще невысоким охватом профилактическими обследованиями женщин старше 70 лет.

Подытоживая данные анализа заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки женщин Краснодарского края, можно прийти к заключению, что Краснодарский край относится к регионам с высоким уровнем заболеваемости раком шейки матки по сравнению с общефедеральными показателями, особенно в сельской местности, и тенденцией к снижению в условиях городской местности в возрасте до 70 лет.

Проведенный нами расчет прогноза заболеваемости раком шейки матки на территории края с помощью метода экстраполяции до 2012 года наглядно показал тенденцию роста уровня показателя заболеваемости раком шейки матки с 18,7 в 2006 г. до 22,1+1,3 в 2012 г., а в стандартизованном показателе с 13,0 до 15,4+1,1 на 100 тыс. женского населения соответственно (р<0,05).

В общей структуре смертности населения края от злокачественных новообразований в 2006 г. раку шейки матки принадлежало восьмое место (3,2%) после рака легкого (17,5%), желудка (11,2%), молочной железы (8,7%), ободочной кишки (7,1%), прямой кишки (6,1%), гемобластозов (5,2%) и предстательной железы (3,7%).

В структуре онкологической смертности женщин Краснодарского края в 2006 г. рак шейки матки занимал шестое место (5,2%). В структуре смертности от злокачественных новообразований органов женской репродуктивной системы смертность от рака шейки матки занимала второе место (18,5%) после злокачественных опухолей молочной железы (50,3%).

В 2006 году абсолютное число умерших женщин от злокачественных новообразований шейки матки составило 258 человек. Интенсивный показатель смертности женщин от этой причины был 9,4, стандартизованный – 5,5 на  100 тыс. женского населения, что выше уровня по Российской Федерации в целом (7,9 и 5,0 соответственно). В Краснодарском крае сохраняется один из высоких в Российской Федерации уровень смертности от злокачественных новообразований шейки матки. Выше, чем в целом по Краснодарскому краю, показатель смертности от рака шейки матки отмечен в стандартизованном показателе в Ленинградской (7,1), Тверской (7,0), Смоленской (6,8), Ростовской (6,5) областях (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2007).

Таблица 4

Показатели смертности женщин от рака шейки матки в Краснодарском крае в 19972006 гг. (на 100 тыс. женского населения)

       Годы

Интенсивные показатели М+m

Стандартизованные

Показатели

1997

11,5+1,3

6,2

1998

10,8+1,2

6,0

1999

11,2+1,3

6,2

2000

12,4+1,3

7,8

2001

11,7+1,3

6,3

2002

10,7+1,2

5,9

2003

10,7+1,2

5,9

2004

10,9+1,3

6,0

2005

10,1+1,1

5,7

2006

11,5+1,2

6,2

Среднегодовой показатель

11,2+1,2

6,2

Прирост (убыль) за 10 лет, %

0

0

Согласно данным таблицы 4, уровень смертности женщин от рака шейки матки  в динамике за 1997–2006 гг.  находится  практически  без изменений

как в интенсивных, так и в стандартизованных показателях.

По Южному федеральному округу показатель смертности от рака шейки матки в Краснодарском крае в 2006 г. превышал уровень смертности в Ставропольском крае, Ингушской Республике, Республике Адыгея, Республике Дагестан, Кабардино-Балкарской Республике, Республике Калмыкия, Республике Северная Осетия, Чеченской Республике.

Закономерность повышения уровня смертности от рака шейки матки за последние годы проявляется как у городских, так и у сельских  женщин. Женщины сельской местности умирали от рака шейки матки чаще, чем женщины города (среднегодовые показатели за 10 лет составили 12,4 на 100 тыс. женского населения в сельской местности против 10,1 – в городской). Соответственно стандартизованные показатели составили 7,6 и 5,5 (р<0,05). Стандартизованные показатели смертности были наиболее высокими в 2000 и в 2001 гг. и составляли соответственно 6,0 и 5,9 на 100 тыс. женского населения  среди городских женщин и 9,1 и 8,7 – среди сельских женщин (р<0,05).

Закономерность в снижении уровня смертности проявилась у сельских женщин в 2,3% по интенсивным показателям и 5,1% по стандартизованным. Среди городских жительниц смертность от рака шейки матки увеличилась с приростом 10,3% в интенсивном исчислении и 9,4% прироста (р<0,05) – в стандартизованном (аналогично тенденциям в заболеваемости раком шейки матки на территории края).

Стандартизованные показатели смертности от рака шейки матки свидетельствуют о значительном колебании их в отдельных сельских районах: от 2,1 до 16,8 на 100 тыс. женского населения. Более высокие показатели смертности отмечаются в тех сельских районах, в которых зарегистрированы наиболее высокие показатели заболеваемости раком шейки матки.

При анализе распределения умерших женщин от рака шейки матки по возрастам четко просматривается увеличение уровня смертности соответственно увеличению возраста. За изученные годы (1997–2006 гг.) удельный вес умерших в возрасте 50–70 лет и старше от числа всех умерших от рака шейки матки равен 78,3%.

Наиболее высокими были показатели смертности в возрастных группах 70 лет и старше (25,7), 60–69 лет (15,3), 50–59 лет (12,5) в расчете на 100 тыс. женского населения соответствующего возраста.

Эта закономерность проявляется как среди городского, так и сельского населения. Однако частота смертности от рака шейки матки в возрастной группе 60–69 лет была наиболее высокой среди городских женщин (16,7), в то же время аналогичный показатель среди сельских женщин был равен только 14,0. 

Для изучения особенностей пространственного распространения рака шейки матки в административных территориях Краснодарского края было проведено картографирование стандартизованных показателей заболеваемости населения этих территорий по каждому городу и району края за 1997–2006 гг.

В результате мы получили 5 групп районов, достоверно отличающихся по уровню заболеваемости раком шейки матки (t = 2).

В первую группу вошел один Щербиновский район с низким уровнем заболеваемости женского населения раком шейки матки (до 11 на 100 тыс. женского населения), вторую группу составило 14 районов края с уровнем заболеваемости ниже среднего (11–16 на 100 тыс. женского населения), третью группу составили 15 районов со средним уровнем заболеваемости (16–21 на 100 тыс. женского населения), четвертую – 11 районов с уровнем заболеваемости выше среднего (21–26 на 100 тыс. женского населения) и пятую группу –  6 районов края с высоким уровнем заболеваемости (26 и выше на 100 тыс. женского населения).

Картографический анализ наглядно демонстрирует особенности территориальной распространенности заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае: с одной стороны, он свидетельствует о неравномерности распространения ее частоты, с другой стороны – в северной части территории, по всему периметру с запада на восток, далее на юг четко прослеживается зона повышенного риска заболевания раком шейки матки, в которую входят 17 районов. Три таких района расположены в юго-западной части.

Все эти регионы отличаются развитым сельским хозяйством, полеводством и садоводством, но с разными климатическими условиями. Следует обратить внимание, что 3 района являются прибрежными с влажным климатом (Славянский, Темрюкский и г. Геленджик), а Белоглинский – имеет более засушливый климат. Кроме того, один Выселковский район – на севере края, имеет самый низкий уровень заболеваемости. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более глубокого изучения причин высокого и низкого уровня заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае.

Картографический анализ пространственного  распределения  стандарти-

зованных коэффициентов смертности женского населения по административным территориям края в 1997–2006 гг. проведен аналогичным методом, как и пространственное распределение частоты заболеваемости раком шейки матки. Это позволило установить 5 уровней смертности, в соответствии с которыми выделено 5 групп районов края. Первую группу составили 8 районов с низким уровнем смертности (до 6,4 на 100 тыс. женского населения), во вторую группу вошло 11 районов с уровнем смертности ниже среднего краевого показателя (от 6,4 до 10,8 на 100 тыс. женского населения), в третью группу вошло 15 районов  со средним уровнем смертности (от 10,8 до 15,2 на 100 тыс. женского населения), в четвертую группу вошло 10 районов с уровнем смертности выше среднего краевого показателя (от 15,2 до 24,2 на 100 тыс. женского населения) и в пятую группу вошло 3 района с высоким показателем смертности (от 24,2 и выше на 100 тыс. женского населения). Разница между уровнем смертности в группах районов статистически достоверна (t = 1,5).

Низкий уровень смертности отмечен в 8 районах края: Приморско-Ахтарском, Крымском, Брюховецком, Калининском, Щербиновском, Тихорецком, Ленинградском и г. Сочи. Те районы, в которых уровень смертности выше, чем уровень заболеваемости (Северский, Новопокровский, Успенский, Ейский, Горяче-Ключевской, Анапский, Крыловский и г. Туапсе), возможно, страдают качеством учета больных раком шейки матки. Эти данные также нуждаются в более углубленном изучении.

Учитывая выше проведенный анализ, мы объединили все районы и города с высоким и выше среднего уровнем заболеваемости и смертности от рака шейки матки и выделили зоны повышенного риска заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае (рис. 1).

В результате мы получили три зоны риска заболеваемости раком шейки матки:

I зона – Центральная, в которую вошли 14 районов, расположенных от востока к центру, включая г. Краснодар, а затем к югу (Белоглинский, Новопокровский, Тихорецкий, Выселковский, Кореновский, Тимашевский, Тбилисский, Динской, Белореченский, Апшеронский, Северский районы и гг. Краснодар, Геленджик, Горячий Ключ);

II зона – Западная, включает 3 района (Анапский, Темрюкский, Славянский);

Рис. 1. Зоны повышенного риска заболеваемости раком шейки матки

в Краснодарском крае

III зона – Северная, в которую вошло 4 района (Ейский, Каневский, Кущевский, Крыловской), разделенные полосой районов со средним уровнем заболеваемости.

В целом из 47 районов края в зоны риска вошел 21 район. Если учесть еще Лабинский и Успенский районы, то в эти зоны вошло практически 50% территории края.

Резюмируя изложенное, следует отметить, что уровень смертности от рака шейки матки в Краснодарском крае выше, чем соответствующие показатели по России в целом, как в интенсивном, так и в стандартизованном исчислении. При этом уровень смертности женщин от рака данной локализации за все десять исследуемых лет оставался одним из высоких в Российской Федерации.

Показатели смертности от рака шейки матки были выше среди сельских женщин. Уровень смертности от рака шейки матки как в целом по краю, так и среди городских, и сельских женщин отдельно имеет выраженную тенденцию к стабилизации, и уровень данного показателя остается высоким. Частота смертности была наиболее значительной при раке шейки матки в возрасте 70 лет и старше.

Уровень смертности женщин от рака шейки матки во многом обусловлен неблагоприятными демографическими процессами. Согласно международным критериям, население Краснодарского края остается «пожилым» с конца 60-х годов.

Анализируя динамику показателей качества онкологической помощи больным раком шейки матки за 1997–2006 гг., следует отметить их стабильность.

В 2006 г. диагноз рак шейки матки подтверждался морфологически в Краснодарском крае в 97,0% случаев, что практически соответствует уровню  этого показателя в среднем по России (96,5%). Следует заметить отсутствие динамики к улучшению этого показателя на протяжении всех исследуемых лет (в 1997 г. он составлял 97,0%). Это является свидетельством неулучшающегося качества  специализированной помощи онкологическим больным с этой локализацией рака. Низкий уровень морфологической верификации злокачественных новообразований шейки матки отмечен в Павловском (83,3%), Ленинградском (76,9%) районах и г. Сочи (81,8%). В ряде районов показатель верификации недопустимо низок (Калининский – 66,7%, Крыловский – 66,7%).

Что касается запущенности выявленных случаев рака, то в Краснодарском крае в динамике 1997–2006 гг. доля пациентов с диагнозом злокачественной опухоли шейки матки, установленным в IV стадии заболевания, увеличилась. Повышение удельного веса IV стадии за 10 лет произошло на 6,7% (с 11,9% в 1997 г. до 18,6% в 2006 г.).

Таким образом, уровень показателя запущенности при злокачественных новообразованиях шейки матки в течение 1997–2006 гг. остается без динамики  к снижению. Положительных тенденций, свидетельствующих о более ранней диагностике рака шейки матки в крае, не отмечается.

В связи с этим выявлена значительная доля больных в инкурабельном состоянии не подлежащих радикальному лечению. В 2006 г. это составило в Ейском 25,0%, Гулькевичском – 27,3%, Динском – 29,4%, Тихорецком – 23,1%, Курганинском – 22,2% районах и г. Армавире – 22,2%. Показатели несвоевременной диагностики максимальны при новообразованиях шейки матки в Новокубанском (33,3%), Приморско-Ахтарском (33,3%), Староминском (33,3%), Щербиновском (50,0%) районах.

Согласно проведенному нами анализу, причинами запущенности злокачественных новообразований шейки матки за 1997–2006 гг. в Краснодарском крае явились следующие факторы: неполное обследование больной – 3%, ошибку в диагностике – 11%, длительное обследование больного – 1%, скрытое течение болезни – 7%, несвоевременное обращение больной за медицинской помощью – 78% всех случаев запущенности.

Подтверждением недостаточного уровня диагностики рака шейки матки является высокий показатель одногодичной летальности, который в 2006 г. в Краснодарском крае составил 14,8%. Стабильность этого показателя на протяжении 10 лет (1997–2006 гг.) – факт тревожный, ибо он свидетельствует о том, что врачи поздно устанавливают правильный диагноз, учитывающий степень распространенности опухолевого процесса при раке шейки матки.

Соотношение показателей одногодичной летальности и запущенности характеризует уровень несоответствия между долей больных с опухолевым процессом IV стадии и фактической запущенностью. Этот факт свидетельствует о весьма высокой частоте клинических ошибок в части оценки распространенности опухолевого процесса у больных. Практически во все годы рассматриваемого отрезка времени (за исключением 1998 и 2002 гг.) при определении стадии злокачественного процесса шейки матки показатель запущенности был занижен в 1,1–2,2 раза.

Указанный дисбаланс показателей зафиксирован в 2006 г. в Тимашевском, Темрюкском, Тихорецком, Белореченском, Горяче-Ключевском, Лабинском и Мостовском районах края.

За последние 10 лет отмечается значительный рост доли злокачественных новообразований шейки матки, выявленных в результате профилактических осмотров - с 23,5% в 1997 г. до 29,8% в 2006 г.

Наиболее высокий процент выявления злокачественных новообразований шейки матки на профосмотрах зарегистрирован в Красноармейском, Белоглинском, Павловском, Анапском, Апшеронском районах и гг. Тихорецке и Новороссийске.

Однако настораживает факт отсутствия случаев злокачественных новообразований шейки матки, выявленных при проведении профилактических осмотров в течение всех анализируемых десяти лет, в Калининском, Туапсинском и Щербиновском районах. Очень низкие показатели выявляемости злокачественных новообразований шейки матки в Абинском, Белореченском, Курганинском, Новокубанском, Новопокровском, Северском, Славянском, Успенском районах.

Таким образом, анализ показателей активной диагностики рака шейки матки в крае свидетельствует о полном отсутствии в большинстве районов системы профилактических и скрининговых обследований женщин.

Возможно, это связано с тем, что в крае произошло значительное сокращение числа смотровых кабинетов с 218 в 1997 г. до 109 в 2006 г.

На сегодняшний день в Краснодарском крае в 47 муниципальных территориях (включая г. Краснодар) функционируют 97 женских смотровых кабинетов, 5 – мужских и 7 – смешанного приема, еще в 3 районах функции женского смотрового кабинета выполняют врачи акушеры-гинекологи в общем потоке пациентов.

Вообще не работают смотровые кабинеты в Павловском и Кореновском районах, а также в г. Туапсе; в Ейской ЦРБ смотровой кабинет работает на  0,25 ставки. В большинстве территорий края функционирует лишь по одному смотровому кабинету. Положительно решен данный вопрос в гг. Краснодаре, Армавире, Новороссийске, Приморско-Ахтарском и Крыловском районах.

В  организации  женских  смотровых кабинетов края существует еще одна

проблема – цитологический скрининг рака шейки матки. Не у всех осмотренных берутся мазки на цитологическое исследование, в ряде районов установлен возрастной ценз на взятие мазков для скрининга рака шейки матки.

Вышеприведенный углубленный анализ состояния профилактической службы в рамках современной выявляемости рака шейки матки показал, что на сегодняшний день без качественно организованной работы системы смотровых кабинетов, подкрепленной на местном уровне действующей цитологической службой, решить эту проблему не представляется возможным. Успех организации борьбы против рака на современном этапе, а также снижение смертности от онкологических заболеваний зависят от профилактики, ранней диагностики и, как следствие, своевре­менного лечения больных со злокачественными опухолями и предопухолевыми заболеваниями.

В 2006 г. закончили специальное лечение 78,5% больных раком шейки матки, из них 27,6% получили комбинированное или комплексное лечение, 22,0% – хирургическое, 6,6% – химиолучевое, 43,8% – только лучевое.

При этом следует отметить значительное снижение показателей завершенности лечения за рассматриваемые годы. Если в 1997 г. процент завершенности специального лечения пациентов со злокачественными новообразованиями шейки матки составлял 87,5%, то в 2006 г. данный показатель уменьшился до 78,5%.

В 2006 г. в Краснодарском крае 1,7% всех выявленных больных раком шейки матки и 2,9% подлежащих специальному лечению пациенток отказались от него. В это число вошло 13,2% больных с опухолевым процессом I–II стадий.

В общей структуре контингентов больных, состоящих на учете в  ГУЗ «Краевой клинический онкологический диспансер» ДЗ КК, в 2006 г. на долю больных со злокачественными опухолями шейки матки приходилось 6,1%.

С 1997 по 2006 гг. численность контингентов по раку шейки матки снизилась с 7698 до 7312, то есть в 1,1 раза. Это значит, что около 0,3% женщин края страдают злокачественными новообразованиями шейки матки. Снижение показателя распространенности в расчете на 100 тыс. женского населения составило за 10 лет 13,1% (307,9 в 1997 г., 267,6 в 2006 г.). Уменьшение численности контингентов больных связано не только с некоторым снижением заболеваемости, но в большей степени с ростом показателя запущенности. С 1997 по 2006 гг. снизился и индекс накопления контингентов (отношение числа всех больных, состоящих на учете, к больным с впервые в жизни установленным диагнозом рака) при раке шейки матки с 15,5 до 14,5. Такая тенденция является неблагоприятным фактором в отношении состояния онкологической помощи больным раком шейки матки.

На основе базы данных Краевого популяционного ракового регистра мы оценили 6-летнюю наблюдаемую и относительную выживаемость больных, взятых на учет в 2001 г. Общее число наблюдений больных злокачественными новообразованиями шейки матки, заболевших за период 2001–2006 гг., составило 3124 случая.

При анализе показателей выживаемости больных раком шейки матки по стадиям опухолевого процесса шестилетняя наблюдаемая выживаемость в  2006 г. составила при I стадии 90,8%, при II стадии – уже всего 66,3%, при III стадии – 48,5%, а при IV стадии – всего 21,0%. Однолетняя выживаемость выросла с 80,7% в 2001 г. до 82,3% в 2006 г., что говорит об улучшении качества проводимого специального лечения данной категории больных. Также необходимо отметить, что показатель однолетней выживаемости больных с I–II стадиями заболевания улучшился на 1,7%.

Обращает на себя внимание высокая частота шестилетних излечений у больных в I стадии заболевания, улучшение результатов лечения во II стадии, все еще неудовлетворительное положение при III стадии. Так, при Iа стадии заболевания при использовании хирургического метода лечения шестилетняя наблюдаемая выживаемость составила для жительниц края 92,6%, при Ib стадии опухолевого процесса в результате проведения хирургического и комбинированного методов лечения показатель шестилетней выживаемости находился на уровне 88,2%. Лечение больных во IIа стадии позволило достичь шестилетней выживаемости в 70,5% случаев. При IIb стадии снизился данный показатель до 62,5%. В результате использования сочетанной лучевой терапии при III стадии злокачественных новообразований шейки матки показатель шестилетней выживаемости находился на уровне 48,5%. Запущенность опухолевого процесса при раке шейки матки привела к снижению данного показателя до 21,0%.

Таким образом, анализируя динамику показателей оказания специализированной онкологической помощи больным раком шейки матки, мы пришли к следующим выводам:

1.  Основными  мероприятиями,  которые  могут  способствовать улучше-

нию  онкологической  помощи  больным  раком  шейки  матки,  на  наш  взгляд,

должны быть правильная и качественная работа смотровых кабинетов, открытие их во всех без исключения амбулаторно-поликлинических учреждениях; обязательное взятие мазков для цитологического исследования при всех видах медицинских осмотров; более совершенная система повышения квалификации врачей первичного звена по онкологии; проведение для врачей общей лечебной сети тематических семинаров по ранней диагностике и лечению рака женских половых органов; обязательное знание региональных особенностей распространения злокачественных опухолей шейки матки.

2. Новые возможности специальных методов лечения дадут результаты только в условиях совершенствования организационных форм медицинского обслуживания, и прежде всего – диспансерного метода, показавшего свою эффективность в прошлом. Усиление организационно-методической деятельности онкологических учреждений, и в первую очередь онкологических диспансеров, их тесная связь с органами и учреждениями всей системы здравоохранения края являются непременными условиями повышения качества онкологической помощи.

3. В условиях общего экономического кризиса в стране одним из перспективных направлений увеличения продолжительности жизни населения и снижения смертности от злокачественных опухолей является не столько внедрение дорогостоящих высоких технологий лечения, сколько совершенствование организационных форм профилактики рака. Видимо, это связано с тем, что необходимо создание «Открытых приемов» обращения женщин с жалобами на заболевания гениталий к высококвалифицированным специалистам и доступа к высокоинформативным диагностическим методам.

В онкогинекологической службе края существует множество нерешенных практических задач. Рак шейки матки – это визуальная форма опухоли, поэтому возможности раннего его выявления практически не ограничены. Для этого достаточно правильного использования доступных и информативных методов морфологической и эндоскопической диагностики. Исключительное значение во всей проблеме рака шейки матки имеет ранее выявление с помощью цитологического скрининга дисплазий и преинвазивного рака, современное лечение которых надежно предупреждает развитие инвазивного рака.

В поисках таких подходов на первом этапе мы пытались установить фак-

торы  риска,  определяющие  различие  частоты  рака  шейки  матки  в условиях

Краснодарского края. С этой целью, учитывая вышеописанные факторы онкологического риска этого заболевания, мы изучили их особенности в заболеваемости рака шейки матки этого региона. Изучение связи частоты медико-социальных факторов с развитием рака шейки матки проведено в сравнительном аспекте в группах 956 больных (основная группа) и 569 здоровых женщин (контрольная группа).

По нашим данным, замужние женщины составили 81,4% в группе больных раком шейки матки и 84,6% – в контрольной, вдовы – 14,2% и 9,7%, разведенные – 4,4% и 5,7% соответственно. Как видно, для женщин этого региона в возникновении рака шейки матки большее значение имеет вдовство, нежели развод (р<0,05). Количество лет в замужестве не имело такой связи.

При изучении влияния социального статуса опрошенных нами женщин на возникновение рака шейки матки установлена достоверная разница в частоте появления рака шейки матки у рабочих и работников сельскохозяйственного производства (р<0,05), но не выявлено разницы между служащими и домохозяйками в опытной и контрольной группах (р>0,05).

Для изучения влияния производственных факторов на частоту возникновения рака шейки матки были рассмотрены 13 профессий анкетируемых женщин по характеру и объему выполняемой работы. Выявлена достоверная разница между здоровыми женщинами и женщинами с раком шейки матки таких профессий, как: операторы (0,6% против 3,0%, р<0,05), рабочие (4,8% против 12,6%, р<0,05), строители (5,6% против 11,3%, р<0,05), то есть женщин физического труда. Достоверно чаще здоровые женщины наблюдались в таких профессиональных группах, как: врачи, преподаватели (23,3% в контроле против 6,5% в опыте, р<0,05), то есть женщин умственного труда. Заметной разницы не выявлено у продавцов (4,0% в опытной группе против 4,2% в контрольной, р>0,05), парикмахеров (0,5% против 0,6%, р>0,05), поваров (1,0% против 0%, р>0,05), инспекторов (2,0% против 1,2%, р>0,05) и швей (3,2% против 1,8%, р>0,05).

В рамках гормонального развития появление первых месячных в возрасте 15 лет и старше статистически достоверно чаще наблюдалось у больных с раком шейки матки (р<0,05), практически в 2 раза чаще, чем в контрольной группе.

В целом у больных раком шейки матки по сравнению со здоровыми в  4 раза чаще наблюдались укороченные (до 2 дней) менструальные выделения и в 1,4 раза чаще более продолжительные (6 и более дней). Как показала статистическая оценка (р<0,05), длительная и особенно короткая продолжительность менструации имела определенную связь для возникновения злокачественных опухолей шейки матки.

При раке шейки матки тип менструации (скудные, умеренные, обильные) не оказывает какого-либо влияния на возникновение рака шейки матки.

Статистически достоверна разница между возрастом наступления менопаузы у здоровых и онкобольных женщин – в группе больных раком шейки матки менопауза наступает позже, чем в контрольной группе (р<0,05).

Согласно нашим исследованиям, не было выявлено у больных раком шейки матки какого-либо влияния на возникновение опухоли, дисфункциональных маточных кровотечений в климактерии и кровянистых выделений в менопаузе (р>0,05).

Среди больных раком шейки матки нормальный характер либидо наблюдался в 69,3%, а в контроле – в 82,1% (р<0,05). Характерно, что в группе больных женщин повышенный характер полового влечения отмечался в 2 раза чаще, чем в группе здоровых женщин (25,2% и 12,1% соответственно, р<0,05). Девственниц среди больных злокачественными опухолями шейки матки оказалось в 1,3 раза меньше, чем среди здоровых женщин (2,8% в опыте против 3,6% в контроле), однако статистически не установлена определенная связь между исследуемыми явлениями (р>0,05).

Что касается возраста начала половой жизни, аналогично данным литературы, по результатам нашего исследования влияние данного фактора для рака шейки матки доказано статистически. До 16 лет у больных раком шейки матки начало половой жизни – в 10,5% случаев, а в контроле – в 3,8% (р<0,05), до 18 лет – в 38,6% и 23% соответственно (р<0,05).

При анализе данных общей продолжительности половой жизни в анамнезе опрошенных жительниц края отмечена тенденция увеличения риска развития рака шейки матки с увеличением числа лет половой жизни. Но полученные данные статистически незначимы.

Половая неудовлетворенность в течение длительного периода у больных раком шейки матки отмечена в 58,7% случаев, а у женщин контрольной группы – в 41,5%. Нормальное половое удовлетворение в половом акте отмечены у больных женщин только в 29,1%, у женщин контрольной группы – в 42,5% случаев (р<0,05).

Нами  установлены  достоверные различия по такому признаку как «коли-

чество половых партнеров». По количеству внебрачных половых контактов больные раком шейки матки превосходили контрольную группу, причем наибольшее различие между сравниваемыми группами наблюдалось в случаях свыше четырех сексуальных партнеров (32,3% среди больных женщин против 19,5% в контрольной группе, р<0,05).

Среди обследованных женщин, имевших рак шейки матки, не предохранялись от беременности 25,9%. Те, кто предохранялись от беременности, использовали различные средства: механические – 25,1%, химические – 3,6%, гормональные – 7,2%, прерванное половое сношение – 32,5%, по циклу – 5,7%. Женщины контрольной группы в 1,2 раза меньше использовали оральные контрацептивы, чем больные раком шейки матки, и в 1,3 раза реже предохранялись с помощью прерванного полового акта (р<0,05). И хотя различия недостоверны, эти факты имеют исключительно важное значение, потому что они приводят к ряду дисгормональных и психогенных нарушений в организме.

Тот факт, что количество больных женщин, применявших механические противозачаточные  средства,  оказалось  почти  вдвое  больше  (47,5%)  по  сравнению со здоровыми  (25,1%), подтверждает патогенетическую значимость этого фактора. (статистически достоверно -р<0,05).

Выраженные связи с заболеваемостью раком шейки матки были выявлены в отношении возраста женщин при первых родах. Так, в числе больных женщин, в сравнении с контрольной группой, преобладали лица с первыми родами в возрасте старше 40 лет (4,3% и 3,1% соответственно). Достоверно меньше наблюдалось число женщин, у которых не было родов, по сравнению с  группой больных злокачественными опухолями (2,4% против 7,6% в контроле).

Среди женщин из числа больных раком шейки матки больший процент лиц со значительным числом абортов (более шести) в анамнезе, чем в контрольной группе (29,4% против 13,5% соответственно, р<0,05). Среди здоровых женщин в 2,2 раза чаще встречались женщины, не имевшие в анамнезе ни одного аборта.

При статистической проверке достоверность зависимости возникновения рака шейки матки от возраста при первом аборте оказалась действительной (р<0,05). Так, например, первый аборт до 18-летнего возраста чаще регистрировался среди больных раком шейки матки (2,9%).

Среди  больных  раком  шейки  матки  чаще,  чем  в  контрольной  группе

женщин, встречались случаи с наличием эндокринной патологии – тиреотокси-

коз, сахарный диабет и др. (28,7% и 19,2% соответственно, р<0,05) и заболеваниями мочевыделительной системы – цистит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь (12,6% и 7,8% соответственно, р<0,05).

Не установлено статистически значимых различий между сравниваемыми группами по такому фактору, как «циркумцизия у мужа» (р>0,05).

Нами установлено, что роды с рождением крупного плода не коррелируют с заболеваемостью раком шейки матки (25,7% в группе больных женщин и 26,3% – в контрольной группе). Однако анализ показал, что роды, осложненные травмой шейки матки, коррелируют с развитием рака: частота разрывов шейки матки в группе онкологических больных была выше почти в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой (22,5% и 9,8% соответственно, р<0,05).

Выявлены достоверные различия по удельному весу женщин с наличием в анамнезе: воспалительных заболеваний матки и придатков, эрозий, дисплазий и лейкоплакий шейки матки, хронического эндоцервицита и кольпита. Анализ показал, что у данного контингента больных раком шейки матки в 2 раза чаще, по сравнению с контролем, наблюдалась цитомегаловирусная инфекция (2,1% против 0,9%) и в 1,5 раза чаще – вирус папилломы человека (1,8% против 1,2%).

Не установлено различий сравниваемых групп по следующим признакам: наличие кист или кистом яичников, миомы матки в анамнезе. Перенесенные полостные гинекологические оперативные вмешательства также не повышают риск развития рака шейки матки (р>0,05). 

Опухоли шейки матки встречаются у родственников больных раком шейки матки в 1,3 раза чаще, чем в контроле. Из всех анкетированных нами больных указания на наличие в их семье злокачественных опухолевых заболеваний шейки матки отметили 18,8% (в контрольной группе – 10,6%, p<0,05). Из этого числа больных женщин одна треть пациенток отметили наличие рака шейки матки у матери, что свидетельствует о роли генетического фактора.

Что касается курения, то непосредственная связь данного фактора с возникновением рака шейки матки в нашем исследовании в целом не установлена. Однако, его частота среди больных раком шейки матки встречалась почти в 2 раза чаще, чем среди здоровых. Особенно это было наглядно в отношении больных, куривших 5 лет и более. Необходимо отметить, что в группе курящих больных раком шейки матки были женщины относительно более молодого возраста, чем в группе некурящих. В связи с этим в последующие годы фактор курения в развитии рака шейки матки приобретет на территории Краснодарского края большее значение.

Не выявлено достоверной разницы между основной и контрольной группами в отношении употребления белковой пищи, мясной, растительной, молочной, жиров, витаминов (р>0,05).

В результате нами установлен комплекс 18 наиболее информативных признаков из 22 изученных: социальный статус и профессия женщины; семейное положение; количество лет в замужестве; возраст женщины; наличие заболеваний шейки матки, травм, операций в анамнезе; возраст женщины при первом аборте; возраст начала половой жизни; возраст появления либидо; характер либидо; наличие беременностей в анамнезе; вирусная инфекция; возраст наступления первых месячных; тип и характер менструального цикла; возраст наступления менопаузы; количество сексуальных партнеров; возраст при первых родах; количество абортов; применение противозачаточных средств; патология климактерического периода и менопаузы. В связи с тем, что эти факторы имеют достоверную связь с частотой случаев рака шейки матки, мы рассматриваем их как факторы онкологического риска развития рака шейки матки.

Вполне естественно, что выявленные факторы риска действуют в совокупности, в связи с чем встал вопрос об оценке их естественных связей. В основу анализа таких связей был положен метод многомерного шкалирования. 

Анализ данных медико-социальных факторов возникновения рака шейки матки начат нами с операции многомерного шкалирования, первой задачей которого было выявление групп наиболее тесно коррелированных признаков. Первую группу составили 6 признаков: наличие вирусной инфекции в анамнезе (А10), возраст наступления менопаузы (А13), характер либидо (А8), наличие беременностей в анамнезе (А9), количество сексуальных партнеров (А14) и патология климактерия и менопаузы (А21).

Во  вторую группу вошли также 6 признаков:  возраст  женщины (А3), возраст начала половой жизни (А6), возраст наступления первых месячных (А11), тип и характер менструального цикла (А12), количество абортов в анамнезе (А19), противозачаточные средства (А20).

Третью группу образовали 5 признаков: социальный статус, профессия женщины (А1), семейное положение (А2), возраст женщины при первом аборте (А5), наличие заболеваний и травм шейки матки, другой гинекологической патологии, операций в анамнезе (А4) и возраст при первых родах (А18).

Из показателей первого блока наибольший вклад в линейную комбинацию внесли: А10 (вирусная инфекция) и А14 (количество сексуальных партнеров). Из второго блока: А6 (возраст начала половой жизни) и А19 (количество абортов). Из третьего блока: А4 (наличие заболеваний и травм шейки матки, операций и другой гинекологической патологии в анамнезе) и А5 (возраст женщины при первом аборте).

По итогам сравнительной оценки вкладов в комплекс признаков, заслуживающих особого внимания при разработке прогноза, включены 6 медико-социальных показателей, образующих информативный комплекс: А4 (наличие заболеваний и травм шейки матки, операций и другой гинекологической патологии в анамнезе),  А5 (возраст при первом аборте), А6 (возраст начала половой жизни), А10 (вирусная инфекция), А14 (количество сексуальных партнеров), А19 (количество абортов).

Таким образом, мы определили вклад информативных медико-социальных показателей в оценку риска возникновения рака шейки матки (табл. 7).

Таблица 7

Вклад медико-социальных показателей в оценку риска

возникновения рака шейки матки

Показатель модальности

Вклад в

оценку

риска РШМ

Пример.

Обследуемая Н. из основной

группы

Пример.

Обследуемая Л. из

контрольной

группы

А 4 – наличие заболеваний и травм шейки матки, операций и другой

гинекологической патологии:

1 – роды, осложненные травмой шейки матки

2,5

2 – воспаление придатков матки

2,0

3 – воспаление матки

1,3

4 – лейкоплакия шейки матки

1,5

1,5

5 – эрозия шейки матки

1,8

6 – кисты, кистомы яичников

1,2

7 – хронический эндоцервицит

2,2

8 – миома матки

1,9

9 – дисплазия шейки матки

2,0

10 – хронический кольпит

1,6

11 – вирусная инфекция

2,3

12 – операции на шейке матки по поводу фоновых и предраковых заболеваний

1,7

13 – перенесенные гинекологические операции (полостные)

1,4

14 – нет

0,6

0,6

15 – циркумцизия у мужа

1,1

А 5 – возраст при первом аборте:

1 – до 16 лет

1,2

1,2

2 – 17–18 лет

1,3

3 – 19–30 лет

1,0

4 – старше 30 лет

1,1

5 – абортов не было

0,9

0,9

А 6 – возраст начала половой жизни:

1 – до 16 лет

1,5

2 – 17–18 лет

1,2

1,2

3 – 19–20 лет

1,1

4 – старше 20 лет

1,0

5 – не было половой жизни

0,8

0,8

А 10 – вирусная инфекция:

1 – ВПЧ

1,3

2 – ЦМВ

1,7

3 – ВГ

1,1

1,1

4 – нет инфекции

0,9

0,9

А 14 – количество сексуальных партнеров:

1 – 7 и более

5,5

2 – от 4 до 6

5,0

5,0

3 – до 3

2,2

4 – один

0,8

0,8

А 19 – количество абортов:

1 – 10 и более

1,9

1,9

2 – от 6 до 9

1,6

3 – от 4 до 5

1,4

4 – до 3

1,2

5 – не было абортов

0,9

0,9

Для оценки прогноза риска возникновения рака шейки матки на основе показателей мы определили алгоритм, который предполагает следующий порядок процедур:

- оценка обследуемой по информативному комплексу показателей;

- вписывание вкладов этих показателей в прогноз риска рака шейки матки

в предлагаемую таблицу;

- перемножение вкладов на уже установленные коэффициенты дискриминантных функций;

- суммирование полученных произведений и вычисление новых констант.

Полученная нами дискриминантная функция (DF) для определения риска возникновения рака шейки матки у женского населения имеет следующий вид: 

DF = – 0,48 (А4) – 0,11 (А 5) – 0,22 (А 6) – 0,42 (А 10) – 0,14 (А 14)

– 0,62 (А 19) + 1,63

Средняя ошибка данного уравнения составила 4,2%.

Путем подстановки вкладов каждого из показателей конкретной обследуемой в полученную функцию были вычислены значения для каждой обследуемой женщины в основной и контрольной группах. Средние значения дискриминантных функций в этих группах, как и ожидалось, имели разный знак: для контрольной группы среднее значение было отрицательным, для основной группы оно было положительным. Если результатом указанных вычислений оказывается отрицательное число, риск возникновения рака шейки матки отсутствует. Если положительное число – риск имеет место.

Представленный алгоритм расчета риска по комплексу медико-социальных факторов может быть использован  для  индивидуальной  оценки и

прогнозирования риска возникновения рака шейки матки.

Таким образом, изучение факторов риска развития рака шейки матки подтвердило важную роль эндогенных и экзогенных факторов в этиологии данной онкопатологии (наличие заболеваний шейки матки, возраст при первом аборте, возраст начала половой жизни, вирусная инфекция, количество сексуальных партнеров, количество абортов). В результате исследования получена дискриминантная функция для определения риска возникновения рака шейки матки у женского населения.

       В результате нами разработана система скрининга предраковых заболеваний и злокачественных новообразований шейки матки на основе прогностических факторов и дискриминантной функции, которая была внедрена, в форме карты индивидуального прогнозирования риска заболевания рака шейки матки, в работу трех женских смотровых кабинетов муниципальных поликлиник № 1, № 4 и № 5 г. Новороссийска в 2008 г. Для оценки эффективности разработанных нами рекомендаций мы провели сравнение полученных в течение 3 лет (2 года – до внедрения и в течение года – с момента внедрения) результатов выявляемости предраковых заболеваний и злокачественных новообразований шейки матки между смотровыми кабинетами городских муниципальных поликлиник № 1, № 4 и № 5, в которых был внедрен данный метод скрининга, и смотровыми кабинетами городских муниципальных поликлиник № 2 и № 3, в которых обследование пациенток осуществлялось по общепринятой методике.

Количество обследованных женщин в муниципальных поликлиниках г. Новороссийска в течение трех рассматриваемых лет практически не менялось. Однако в поликлинике № 1 в 2008 г. (после внедрения карты индивидуального прогнозирования) количество выявленных предраковых заболеваний увеличилось в 2,3 раза, преинвазивного рака – в 3 раза, рака шейки матки – в 2,2 раза. В поликлинике № 4 – количество выявленных предраковых заболеваний увеличилось в 2 раза, преинвазивного рака – в 2,8 раза, рака шейки матки – в 1,9 раза. В поликлинике № 5 – в 2,1, в 2 и в 3,1 раза соответственно (р<0,05).

Наибольший процент выявленной патологии шейки матки зарегистрирован в городских муниципальных поликлиниках № 1, 4, 5 – 24,9%, 24,9% и 28,0% соответственно, в то время как в контрольных поликлиниках – по 11,1%. Разница в выявлении патологии шейки матки была статистически достоверной (р<0,05).

Таким образом, в результате внедрения разработанного метода скрининга рака шейки матки в 3-х ЛПУ города контингента группы риска было выявлено в 2,5 раза больше больных раком шейки матки и в 3 раза чаще встречались пациенты с предраковыми заболеваниями, чем в целом по поликлиникам города (р<0,05).

Такое различие подтвердило статистически значимую эффективность профосмотров в поликлиниках, где была внедрена система организационных мероприятий формирования группы отбора пациентов с возможным риском возникновения у них предраковых заболеваний и рака шейки матки.

Учитывая тот факт, что цитологический скрининг в онкологии на сегодняшний день не удовлетворяет своими результатами, мы обратили внимание на эффективность метода жидкостной цитологии, активно используемого пока что в Англии и некоторых европейских странах, и попытались внедрить его в условиях практического здравоохранения г. Новороссийска. С этой целью мы внедрили его в работу централизованной цитологической лаборатории ГУЗ «Онкологический диспансер № 3» ДЗ КК и использовали его во время проведения «Открытого приема» женского населения, впервые внедренного академиком РАН и РАМН Ю.С. Сидоренко в РНИОИ.

Таблица 8

Сравнительный анализ эффективности диагностики заболеваний шейки матки обычным цитологическим исследованием и методом жидкостной цитологии

Заболевания

шейки матки

Результаты, полученные обычным цитологическим методом

N=1000

Результаты, полученные методом жидкостной цитологии

N=396

р

Рак

2 (0,5%)

5 (1,3%)

р<0,05

Дисплазии

5 (1,3%)

7 (1,8%)

р<0,05

Фоновые заболевания

108 (27,3 %)

194 (49,0 %)

р<0,05

Для сравнения эффективности метода жидкостной цитологии и обычного цитологического метода исследования мы провели ретроспективный анализ 1000 мазков, произведенных в централизованной цитологической лаборатории ГУЗ «Онкологический диспансер № 3» ДЗ КК, рутинным методом для женских консультаций и ЛПУ города. При этом сравнивался процент выявляемости предраковой патологии и рака шейки матки в сравнении с 396 мазками, выполненными методом жидкостной цитологии. При этом обнаружена существенная разница в частоте выявляемости патологии шейки матки среди сравниваемых групп (табл. 8).

Так, патология шейки матки при проведении рутинного цитологического исследования выявлена в 29,1% случаев, а при проведении жидкостной цитологии – в 52,1% случаев. При этом фоновые заболевания при выполнении жидкостной цитологии в сравнении с обычным цитологическим исследованием были диагностированы в 1,8 раза чаще, дисплазии – в 1,4 раза и рак шейки матки – в 2,5 раза. Таким образом, диагностическая ценность жидкостной цитологии в диагностике патологии шейки матки в целом в 1,8 раза выше, чем рутинных цитологических исследований. Это доказывает высокую эффективность использования метода жидкостной цитологии в гинекологической и онкогинекологической практике. В результате применения метода жидкостной цитологии частота выявляемости заболеваний шейки матки возросла значительно.

Среди обследованных здоровыми признано 190 (47,9%) женщин. Неопухолевые (фоновые) заболевания шейки матки диагностированы в 194 (49,0%) случаях и представлены эктопией цервикального эпителия, гиперкератозом многослойного плоского эпителия, атипической железистой гиперплазией эндоцервикального эпителия и хроническим цервицитом.

Дисплазии разной степени выявлены у 1,8% обследуемых. Дисплазия эпителия шейки матки легкой степени распознана в двух случаях (0,5%), умеренная дисплазия – в четырех (1%), тяжелая дисплазия – в одном (0,3%) наблюдении. Carcinoma in situ выявлена у двух (0,5%) женщин, а инвазивный рак шейки матки выявлен у трех (0,8%) больных, в целом рак шейки матки диагностирован у 1,3% обследуемых (рис. 2).

Сравнение результатов цитологического исследования с гистологическим диагнозом является важнейшим методом контроля качества в цитологической лаборатории. Разумеется, нельзя забывать, что и при гистологической оценке поражения, особенно степени дисплазии эпителия, возможны ошибки.

Рис. 2. Структура выявленных предопухолевых поражений

и рака шейки матки

При ретроспективном анализе цитологических мазков, выполненных обычным методом, было выявлено 12 случаев с поражениями шейки матки (рак и дисплазии), из них верифицированы все (100%) случаи. Совпадение результатов цитологического и гистологического исследования отмечено у всех пациенток. При сопоставлении цитологических и гистологических данных несовпадение может быть ошибочно отрицательным результатом и ошибочно положительным результатом.

Специфичность метода жидкостной цитологии составила 91,3%, чувствительность – 93,5%.

Такие результаты свидетельствуют о том, что в крупном онкологическом учреждении должны быть условия для быстрого сопоставления результатов цитологического и гистологического исследований, что, несомненно, повысит качество и эффективность морфологической диагностики предопухолевых поражений и рака шейки матки. Для повышения качества цитологического распознавания заболеваний шейки матки необходим постоянный анализ и персональный учет ошибок цитологической диагностики.

Полученные нами методом жидкостной цитологии результаты оказались более точными, чем те, что проведены методом обычной цитологии, и отражают более либеральное использование цитологических критериев при диагностике патологических изменений с помощью традиционных мазков. Использование жидкостной цитологии позволяет снизить число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, что способствует выявлению начальных изменений в спектре потенциально злокачественных поражений.

Таким образом, в результате нашего исследования с целью улучшения качества скрининга рака шейки матки, а значит – сбора и хранения клеток, мы внедрили методику приготовления цитологических препаратов из материала, помещенного в жидкость, то есть методом жидкостной цитологии.

Метод жидкостной цитологии позволяет снять маску доброкачественности, которая может быть определена при обычном цитологическом скрининге, и более точно выделить пациентов с высокой степенью риска.

Следовательно, чувствительность цитологического исследования является весьма важным фактором эффективности скрининга рака шейки матки.

Таким образом, наш опыт совершенствования и оптимизации организационных форм профилактики рака шейки матки позволил разработать мероприятия, имеющие научно-практическое значение:

1. Территориальные зоны повышенного риска заболевания раком шейки матки и факторы риска возникновения рака шейки матки среди различных контингентов женского населения.

2.  Карту  индивидуального  прогнозирования  риска заболевания раком

шейки матки, необходимую для акушеров-гинекологов первичного звена здравоохранения, фельдшеров-акушеров ФАПов, акушерок смотровых кабинетов.

3. Алгоритм ранней диагностики рака шейки матки в условиях общелечебной сети.

4. Совершенствование цитологического скрининга с помощью метода жидкостной цитологии, особенно эффективного в раннем выявлении рака шейки матки в условиях «Открытого приема» женского населения, проводимого высококвалифицированными специалистами.

5. Корректирование сроков цитологического скрининга различных групп женского населения, которые целесообразно устанавливать следующим образом:

- начинать цитологический скрининг у женщин в возрасте с 25 лет;

- в районах повышенного онкологического риска цитологический скрининг проводить один раз в год;

- в группах лиц с повышенным онкологическим риском цитологический скрининг проводить 2 раза в год;

- в условиях общей лечебной сети территорий, не входящих в зону повышенного риска, при трехкратном отрицательном результате цитологического исследования в дальнейшем скрининг проводить один раз в 3 года. 

В результате проведенного исследования нами разработан алгоритм оптимизации организационных форм профилактики рака шейки матки и соответствующая концепция (рис. 3).

Рис. 3. Алгоритм организационных форм профилактики

рака шейки матки в условиях общей лечебной сети

       Концепция. Профилактика рака шейки матки всецело зависит от комплекса организационных форм возможного обращения к высококвалифицированным специалистам (онкогинекологам), доступности высокоинформативных методов исследования, необходимости использования методов индивидуального прогнозирования риска его возникновения у данного контингента женщин и обеспечения своевременного лечения предраковой патологии шейки матки в современных условиях здравоохранения.

ВЫВОДЫ

       1. В условиях Краснодарского края уровень как относительных, так и стандартизованных показателей заболеваемости раком шейки матки выше, чем в целом по России (18,7 и 17,3 на 100 тыс. женского населения и 13,5 и 11,5 соответственно), а в сельской местности выше, чем в городской (12,9 и 7,4 на 100 тыс. женского населения и 10,7 и 5,8 соответственно, р<0,05).

       Основной закономерностью динамики этих показателей за последнее десятилетие является устойчивое «омоложение» возрастных показателей, связанное с переходом пика высоких величин из возрастной группы 60–69 лет в возрастную группу 50–59 лет.

       2. Оценка состояния онкологической помощи женскому населению Краснодарского края по раку шейки матки показала формальность профилактической деятельности здравоохранения, особенно цитологического исследования в выявлении рака шейки матки.

       3. Установленные, на основе ретроспективного исследования, факторы риска возникновения рака шейки матки и разработанная на их основе индивидуальная карта формирования групп онкологического риска могут служить организационной формой профилактики рака шейки матки в условиях практического здравоохранения. Выявляемость патологии шейки матки увеличилась с 11% до 28% (р<0,05) в течение 2008 г., через год после ее внедрения в ЛПУ.

       4. Территории зон повышенного риска заболеваемости раком шейки матки, определенные по результатам соотношения высоких уровней заболеваемости и смертности от этой патологии в каждом районе Краснодарского края, могут служить регионами активного внедрения разработанного алгоритма оптимизации организационных форм профилактики рака шейки матки.

       5. Оптимизация цитологического скрининга рака шейки матки методом жидкостной цитологии способствует повышению выявляемости рака шейки матки с 0,5% до 1,3% (р<0,05), а дисплазий шейки матки – с 1,3% до 1,8% (р<0,05).

6. Цитологический скрининг в сочетании с индивидуальными картами формирования групп онкологического риска целесообразно проводить:

- в районах повышенного онкологического риска – один раз в год;

- в группах лиц с повышенным онкологическим риском – 2 раза в год;

- в условиях общей лечебной сети других территорий, при трехкратном ежегодном отрицательном результате в дальнейшем – один раз в 3 года.

7. Разработанный алгоритм оптимизации организационных форм профилактики рака шейки матки, предусматривающий объединение деятельности высококвалифицированных специалистов на «Открытом приеме» населения и цитологического скрининга с использованием высокоинформативного метода жидкостной цитологии, обеспечивает раннее выявление предраковых заболеваний шейки матки и злокачественных новообразований шейки матки в условиях практического здравоохранения.

Практические рекомендации

       На основе результатов нашего исследования, концепции профилактики, алгоритма организационных форм профилактики рака шейки матки, а также методических рекомендаций по совершенствованию цитологического исследования высокоэффективным методом жидкостной цитологии необходимо рекомендовать органам здравоохранения г. Новороссийска и Краснодарского края создание региональной программы профилактики рака шейки матки, которая будет предусматривать:

       1. Совершенствование онкологической помощи больным раком шейки матки путем организации правильной и качественной работы смотровых кабинетов во всех лечебно-профилактических учреждениях, внедрения в их работу диагностической прогностической карты риска заболевания раком шейки матки и использования цитологического метода исследования при всех видах медицинских осмотров населения.

       2. Создание базы данных женского населения, подлежащего скринингу по раку шейки матки, с выделением групп риска, на основе разработанной нами карты индивидуального прогнозирования риска этого заболевания. Охват женского населения активными профилактическими осмотрами должен быть не менее 80%.

       3. Проведение углубленного инструментального и лабораторного обследование женского населения в зонах повышенного онкологического риска и в группах онкологического риска по возникновению рака данной локализации (в группах риска – 2 раза в год, в зонах риска – один раз в год).

       4. Совершенствование организационных форм скрининга рака шейки матки путем использования метода жидкостной цитологии, значительно повышающего эффективность цитологического исследования.

       5. Обеспечение своевременного лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, а также диспансеризацию данного контингента пациентов.

       6. Усиление организационно-методической деятельности онкологических диспансеров и их взаимодействие с лечебно-профилактическими учреждениями. Систематически проводить для врачей общей лечебной сети тематические семинары по ранней диагностике и лечению рака женских половых органов и особенностям региональной распространенности злокачественных новообразований шейки матки. 

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Показатели репродуктивной функции женщин г. Краснодара / А.И. Скакун, С.В. Шик, М.Г. Леонов, Ю.А. Долина // Тез. докладов 54 научной студенческой конференции. – Краснодар, 1993. – С. 46. 

2. Показания к выполнению органосохраняющих операций у больных репродуктивного возраста при некоторых онкогинекологических заболеваниях / М.Г. Леонов, Б.Я. Каушанский, Е.Н. Рудь, Серини Саад // «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения»: Мат. 58-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. – Краснодар, 1997. – С. 57–58.

3. Гинекологическая заболеваемость звероводов Краснодарского края / Л.Р. Парфенюк, М.Г. Леонов // «Актуальные вопросы медицинской науки и здравоохранения»: Мат. 58-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов. – Краснодар, 1997. – С. 60–61.

4. Организация онкологической помощи населению города: Методические рекомендации для врачей общей лечебной сети / Т.В. Аркадьева, Т.И. Селиванова, М.Г. Леонов, Л.Д. Сирота. – Краснодар, 1998. – 40 с.

5. Анализ качественных показателей онкологической службы г. Краснодара / Е.Н. Рудь, М.Г. Леонов, Т.И. Селиванова // Кубанский научный медицинский вестник. 1999. № 13. С. 1011. 

6. Работа онкогинекологического кабинета поликлиники Краснодарского городского онкологического диспансера / Н.А. Селян, М.Г. Леонов, Т.И. Селиванова // Кубанский научный медицинский вестник. 1999. № 13. С. 1415. 

       7. Выявление и уточняющая диагностика предраковых заболеваний женских половых органов: Пособие для врачей / Т.В. Аркадьева, М.Г. Леонов, Е.Н. Рудь, Е.Г. Новикова, А.М. Дегтярев, Н.А. Соркина. – М., 2000. – 32 с. 

       8. Роль профилактических осмотров в ранней диагностике предраковых заболеваний и злокачественных новообразований среди анализируемого населения / М.Г. Леонов, С.В. Шелкоуденко, Н.А. Селян // «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным». – Казань, 2001. – С. 155–156.

       9. Влияние загрязнений атмосферного воздуха на уровень злокачественных новообразований в регионе / М.Г. Леонов, С.В. Шелкоуденко, Н.А. Селян // «Организационные вопросы ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и паллиативной помощи онкологическим больным». – Казань, 2001. – С. 157–158.

10. Онкоэпидемиологические исследования распространенности рака шейки матки на территории Краснодарского края / М.Г. Леонов // «Здоровье семьи – XXI век», «Онкология – XXI век»: Мат. XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции 29 апреля – 7 мая 2008 г. – г. Эйлат, Израиль. – 2008. – С. 411–414.

       11. Распространенность рака шейки матки в Краснодарском крае / М.Г. Леонов // Онкохирургия – 2008. – № 1. – С. 68–69.

       12. Смертность от рака шейки матки в Краснодарском крае / М.Г. Леонов, Г.С. Пышненко, С.Н. Чернов, А.Ю. Бабанский // Мат. XII Российского онкологического конгресса 18–20 ноября 2008 г. – М., 2008. – С. 200–201.

       13. Оценка отдаленных факторов риска возникновения рака шейки матки / Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, А.Ю. Бабанский, Г.С. Пышненко // «Пути повышения эффективности онкологической службы Российской Федерации»: Мат. Всероссийской научно-практической конференции с международным участием 24–26 июня 2009 г. – Казань, 2009. – С. 248–250.

14. Состояние онкологической помощи женщинам со злока-

чественными новообразованиями шейки матки в Краснодарском крае / М.Г. Леонов, Л.Г. Тесленко, А.П. Левченко, М.П. Романова, О.С. Сакулцан // Практическая медицина. – 2009. – № 4 (36). – С. 110–112.

       15. К вопросу профилактической выявляемости злокачественных новообразований шейки матки в Краснодарском крае / Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, А.Ю. Бабанский, С.Н. Чернов // «Проблемы современной онкологии»: Мат. Российской научно-практической конференции с международным участием 9–10 июня 2009 г. – Барнаул, 2009. – С. 68–70.

16. Совершенствование организационных форм профилактики рака шейки матки в условиях города Новороссийска / М.Г. Леонов, Т.В. Шелякина, Я.Х.-Б. Ершова // «Современная  онкология: достижения  и  перспективы развития»: Мат. Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН. г. Томск, 2009. – С. 119–120.

17. Онкоэпидемиологическая оценка канцерогенной ситуации рака шейки матки на территории Краснодарского края / Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, О.С. Сакулцан // «Современная  онкология:  достижения  и  перспективы развития»: Мат. Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН. г. Томск, 2009. – С. 226–227.

18. Онкоэпидемиологические особенности заболеваемости раком шейки матки в условиях республики Ингушетия / М.Г. Леонов, Т.В. Шелякина, О.С. Сакулцан // «Современная  онкология:  достижения  и  перспективы развития»: Мат. Российской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 30-летию НИИ онкологии СО РАМН. – г. Томск, 2009. – С. 49.

       19. Совершенствование организационных форм скрининга рака шейки матки / М.Г. Леонов, Т.В. Шелякина, Я.Х.-Б. Ершова // «Актуальные вопросы преканцерогенеза и злокачественных опухолей в различных климато-географических зонах»: Мат. межрегиональной научно-практической конференции с международным участием 15 октября 2009 г. – Якутск, 2009. – С. 22–23.

       20. Организационные формы профилактики и ранней диагностики рака шейки матки: Пособие для врачей / М.Г. Леонов, Т.В. Шелякина, Я.Х.-Б. Ершова. – Новороссийск, 2010, – 24 с.

       21. Ретроспективная оценка факторов риска возникновения рака шейки матки / М.Г. Леонов, Т.В. Шелякина, Г.А. Неродо // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 1 (115). С. 5964.

       22. Оптимизация скрининга рака шейки матки / М.Г. Леонов, Т.В. Шелякина, Я.Х.-Б. Ершова // Якутский медицинский журнал. 2010. №  1 (29). С. 102105.

       23. Тенденции заболеваемости раком шейки матки в Краснодарском крае в 2001–2007 гг. (по данным канцерорегистра Краснодарского края) / М.Г. Леонов, Л.Г. Тесленко, О.А. Воронова  // Трудный пациент – 2010. – № 1. – С. 87–88.

       24. Онкоэпидемиологические аспекты оптимизации профилактики рака шейки матки / Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, Г.А. Неродо // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 2 (116) С. 104108.

       25. Зоны повышенного риска возникновения рака шейки матки в Краснодарском крае / М.Г. Леонов, Т.В. Шелякина, Г.А. Неродо, С.Н. Чернов // «Ученые записки» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. 2010. Т. XVII. № 2. С. 2123. 

26. Сравнительная ретроспективная оценка частоты факторов риска заболевания раком шейки матки в различных контингентах женщин Краснодарского края, Ростовской области и Ингушской республики / Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, А.А. Канторова, З.М. Гатагажева, М.И. Евлаева // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». 2010. № 3. С. 146152.

27. Разработка информационных систем для оптимизации своевременного выявления рака шейки матки / Т.В. Шелякина, А.А. Канторова, М.Г. Леонов, З.М. Гатагажева // «Фундаментальная онкология – Петровские чтения»: Мат. 6-й научной конференции НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Санкт-Петербург. – 2010. – 2 с.

28. Совершенствование цитологического метода диагностики рака шейки матки / М.Г. Леонов, Т.В. Шелякина, Я.Х.-Б. Ершова, С.Н. Чернов // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 6 (120). С. 7578.

29.  Состояние онкологической помощи больным злока-

чественными новообразованиями шейки матки в Краснодарском крае и пути ее совершенствования / М.Г. Леонов, Т.В. Шелякина, С.Н. Чернов // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 7 (121). С. 96100.

30. Рак шейки матки в условиях Краснодарского края и Ингушской республики. Сравнительные аспекты / Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, А.А. Канторова, З.М. Гатагажева, М.И. Евлаева // Кубанский научный медицинский вестник. 2010. № 7 (121). С. 174178.

31. Онкоэпидемиологические особенности заболеваемости раком шейки матки отдельных контингентов женского населения различных территорий Южного федерального округа и пути ее профилактики / Т.В. Шелякина, М.Г. Леонов, А.А. Канторова, З.М. Гатагажева, М.И. Евлаева // «Ученые записки» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова. 2011. Т. XVIII. № 1. С. 7579.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.