WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Гасанов  Алекбер  Газанфар  оглы

МАТРИКСНЫЕ  МЕТАЛЛОПРОТЕИНАЗЫ

И  ОСОБЕННОСТИ  АПОПТОЗА

ПРИ  КАРДИОМИОПАТИЯХ  И  ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКАХ  СЕРДЦА  У  ДЕТЕЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, 

профессор        Басаргина Елена Николаевна

доктор медицинских наук        Бершова Татьяна Владимировна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор         Леонтьева Ирина Викторовна

доктор медицинских наук,

профессор         Котлукова Наталья Павловна

доктор медицинских наук,

профессор         Кучеренко Алла Георгиевна

Ведущая организация:

ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования МЗ и СР РФ

Защита состоится «____»____________2010г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при  Учреждении Российской академии медицинских наук Научном  центре здоровья детей РАМН  по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научном центре  здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62

Автореферат разослан «___» _____________ 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук        А.Г.Тимофеева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В структуре заболеваемости и смертности детей сердечно-сосудистые заболевания по-прежнему занимают лидирующие позиции (Басаргина Е.Н., 2003; Терещенко С.Н., 2004; Школьникова М.А., 2008). Несмотря на достижения в диагностике и лечении заболеваний сердца, хроническая сердечная недостаточность у детей встречается часто и, следовательно, поиск новых маркеров прогнозирования  ее течения и эффективных средств терапии остается актуальным.

В последние десятилетия прошлого столетия получила определенное развитие так называемая, нейрогормональная концепция возникновения хронической сердечной недостаточности. Однако, несмотря на теоретическую привлекательность, значимость нейрогормональной гиперактивации в развитии хронической сердечной недостаточности оказалась переоцененной (Мареев В.Ю., 2002;  Березин А.Е., 2004; Скворцов А.А., 2006). Сегодня правильнее говорить не о чрезмерной активации отдельных нейрогормональных систем, даже таких мощных как ренин-ангиотензин-альдестероновой или симпатико-адреналовой, а о дисбалансе нейрогормональных факторов, вызывающих пролиферацию или  апоптоз клеток и ремоделирование миокарда. В настоящее время стало очевидным, что в формировании хронической сердечной недостаточности немаловажную роль играют изменения структуры внеклеточного матрикса и гибель клеток путем апоптоза (Ярилин А.А., 1997; Москалева Е.Ю., 2006).

В последние годы установлены  основные механизмы развития хронической сердечной недостаточности: регенеративно-пластические изменения кардиомиоцитов и последующая их гибель путем апоптоза, сопряженные с нарушениями структурно-функционального состояния  внеклеточного матрикса и последующим формированием фиброза (Eltyeb A., 2007; Xiao J. 2009). Выявлена альтерация компонентов внеклеточного матрикса, которая осуществляется при дисбалансе активности матриксных металлопротеиназ (ММП) и их тканевых ингибиторов (ТИММП). Причем  деструкция коллагеновой сети миокарда может быть вызвана факторами, индуцирующими или повышающими активность матриксных металлопротеиназ, либо снижающими фоновую активность их тканевых ингибиторов. Однако  синергично-антагонистические отношения указанных ферментов и их ингибиторов в процессах повреждения внеклеточного матрикса (ВМ) кардиомиоцитов при  хронической сердечной недостаточности по существу не исследовались. Остаются невыясненными вопросы регуляции активности матриксных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов в процессах  деградации  коллагена и фиброзирования миокарда, сопровождающихся  ремоделированием сердца и реконструкцией  его  камер.

Исследования молекулярных механизмов апоптоза при  различных формах патологии  сердца  является  одной из актуальных проблем медицинской науки. Длительное время считалось, что апоптоз не характерен для высокодифференцированных тканей. Однако в последние несколько лет  установлен  апоптоз кардиомиоцитов при остром и хроническом миокардите (Das A., 2005; Ricci С., 2005). Гибель клеток путем апоптоза  происходит  также при гипоксии на фоне уменьшения кровоснабжения органа (Симоненко В.Б., 2000; Niessner A., 2009). Вместе с тем недостаточно изучены особенности индукции и течения апоптоза  при различных формах  патологии сердца. Существуют противоречивые данные о значимости изменений комплекса Fas-рецептор–Fas-лиганд (Fas-R–Fas-L) при индукции апоптоза по мембранному пути у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Аббасова С.Г., 1999;  Швел И.А. 2009; Li Y., 2004; Stamatis A., 2007). В полной мере не исследованы процессы высвобождения митохондриальных апоптических факторов, одним из которых является цитохром-С (Vempati U.D. 2007). Важным является выяснение степени асимметрии внешнего и внутреннего слоев плазматической мембраны по составу их фосфолипидов, в частности, связи фосфатидилсерина с аннексином-V. Особый интерес представляет анализ процессов регуляции апоптоза и изменений внеклеточного матрикса, механизмов взаимосвязи программированной клеточной гибели и состояния кардиомиоцитов, а также их влияние на выраженность процессов фиброзирования  миокарда.

Для определения связи между изменениями  активности матриксных металлопротеиназ и динамикой ряда параметров  апоптоза  кардиомиоцитов на фоне комплексной терапии хронической сердечной недостаточности  представляется  необходимой также оценка значимости изменений геометрии сердца и его функционального состояния, особенно при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца у детей. Все вышеизложенное определило цель настоящей работы.

Цель работы: установить закономерности изменений сывороточных матриксных металлопротеиназ и факторов апоптоза при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца у детей для оптимизации диагностики и лечения.

Задачи исследования:

1. определить динамику содержания  матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора в сыворотке крови  при кардиомиопатиях  и врожденных пороках  сердца у детей.

2. установить изменения факторов апоптоза в крови на разных стадиях формировании  сердечной недостаточности у детей.

3. определить изменения продукции оксида азота и активности супероксиддисмутазы при различной тяжести недостаточности кровообращения у детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца.

4. выявить особенности  изменений  содержания  матриксных металлопротеиназ и маркеров активности апоптоза  фоне комплексной терапии хронической сердечной недостаточности  при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца у детей.

Научная новизна: впервые установлены закономерности изменений продукции  матриксных металлопротеиназ, индукторов  апоптоза и их регуляторов при хронической сердечной недостаточности у детей с различными формами кардиомиопатий и врожденных пороков сердца. Показано, что длительное функционирование апоптоза при патологии сердца у детей дополнительно подтверждает динамический характер процесса клеточного умирания и свидетельствует о том, что  терапевтические мероприятия, проводимые даже недели спустя от начала ишемического повреждения, могут защищать  поврежденный миокард.

Выявлено, что у детей с хронической сердечной недостаточностью типовой реакцией является усиление митохондриального пути развития апоптоза, связанного с высвобождением цитохрома-С и  образованием апоптосом, инициирующих каспазный путь,  а также активация  Fas-зависимого мембранного пути апоптоза, сопровождающегося изменениями фосфолипидного состава плазматической мембраны и увеличением  содержания  аннексина, который является  маркёром апоптоза  у таких больных. Выявлены различия сывороточных уровней матриксных металлопротеиназ в зависимости от стадии недостаточности кровообращения и нозологических форм изучаемых заболеваний сердца

Впервые установлены тесные взаимосвязи между эхокардиографическими показателями сердца, сывороточным содержанием матриксных металлопротеиназ и тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 и индукцией процессов апоптоза, а также их регуляторами у детей с недостаточностью кровообращения.

Впервые у детей  при дилатационной, гипертрофической, рестриктивной кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца установлены разнонаправленные изменения  соотношений  концентраций матриксных металлопротеиназ и  тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1, что указывает на вариации ремоделирования миокарда при различных заболеваниях сердца.

У детей с  кардиомиопатиями и врожденными пороками  сердца установлены однонаправленные изменения сигнальных молекул апоптоза независимо от нозологических форм, наибольшая активность которых выявлена у больных с выраженными проявлениями недостаточности кровообращения при дилатационной и рестриктивной кардиомиопатиях, а также у пациентов c аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии.

Впервые установлено, что доказательством участия апоптоза в гибели кардиомиоцитов  при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца у детей является протективное действие фармакологических вмешательств, направленных на его селективное торможение.

Впервые в детской кардиологии в клинических условиях доказана эффективность влияния комплексной терапии на стабилизацию матриксных металлопритеиназ, маркеров и регуляторов апоптоза, что обусловлено способностью препаратов уменьшать степень гипоксического повреждения кардиомиоцитов, регулировать метаболизм миокарда, подавлять программированную гибель клеток и развитие избыточного фиброза.

Практическая значимость работы

Изменения морфометрических и функциональных параметров сердца у детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца, сопровождающиеся изменением концентраций матриксных металлопротеиназ / тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 в сыворотке крови, усилением клеточной гибели и нарушением баланса в системе их регуляторов, позволяют считать ММП-1, ММП-2, ММП-9, ТИММП-1, показатели апоптоза, а также уровни оксида азота и супероксиддисмутазы значимыми  маркерами  повреждения  миокарда у детей при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца.

Значимые изменения  соотношений концентраций матриксных металлопротеиназ / тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 при гипертрофической кардиомиопатии и разных стадиях недостаточности  кровообращения при дилатационной и рестриктивной кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца  свидетельствуют  о выраженной  деструкции коллагена, развитии фиброза миокарда с нарушением его функций.  Смещение баланса в сторону блокады матриксной металлопротеиназ-1 у детей с гипертрофической кардиомиопатией, врожденными пороками сердца и дилатационной кардиомиопатией при недостаточности кровообращения IIБ – III стадиях свидетельствует о потере контроля над избыточным образованием фиброза  во внеклеточном матриксе.

Повышение содержания матриксных металлопротеиназ и отсутствие адекватного контроля  тканевого ингибитора матриксных металлопротеиназ-1 приводят  к деградации коллагена, ремоделированию сердца, что характерно для больных с дилатационной кардиомиопатией при недостаточности кровообращения I-IIA стадий, рестриктивной кардиомиопатией и аномальным отхождением левой коронарной артерии от легочной артерии.

Сохраняющаяся высокая концентрация ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови больных  с дилатационной и рестриктивной кардиомиопатией на разных стадиях недостаточности кровообращения свидетельствует о перманентности деструктивных процессов во внеклеточном матриксе и является предиктором неблагоприятного прогностического исхода заболевания

Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и -адреноблокаторов у детей с хронической сердечной недостаточностью оказывает кардиопротективное действие на миокард, предотвращает ремоделирование сердца, способствует повышению эффективности комплексной терапии и ускоряет обратную динамику систолической и диастолической дисфункции миокарда.

Определение концентрации изучаемых протеаз и сигнальных молекул апоптоза в сыворотке крови детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца являются объективными критериями оценки тяжести нарушения кровообращения, что позволяет рекомендовать анализ содержания этих биохимических агентов для оценки эффективности и безопасности лечения ХСН у детей.

Внедрение результатов работы в практику.

Критерии анализа ремоделирования сердца при кардиомиопатиях и ВПС, а также способы их коррекции и методы оценки эффективности проводимой комплексной терапии у детей внедрены в кардиологическом отделении и консультативно-диагностическом центре  НЦЗД РАМН.

Материалы диссертации по диагностике и лечению кардиомиопатий и врожденных пороков сердца включены в учебный курс повышения квалификации стажеров, клинических ординаторов и аспирантов в НЦЗД РАМН.

Установленные методы оптимизации комплексной терапии и способы оценки эффективности лечения  детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца целесообразно использовать в диагностических центрах и стационарах, специализированных кардиологических отделениях, а также в других лечебных учреждениях, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); VIX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); XVI Съезде педиатров России (Москва, 2009); IV Европейском  конгрессе педиатров (Europaediatrics, Moscow, 2009).

Структура диссертации. Работа изложена на _____ машинописных листах. Диссертация стоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследований, четырех глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего ______ отечественных ______ зарубежных источников. Работа иллюстрирована ______ таблицами и ______ рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в кардиологическом отделении (зав. – д.м.н.,  проф. Е.Н. Басаргина) и лаборатории клинической биохимии (зав. – д.м.н., проф. М.И. Баканов) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН (директор – академик РАМН, профессор А.А. Баранов).

Специальные исследования проводились в отделениях ультразвуковой диагностики (зав.–д.м.н., проф. И.В. Дворяковский), функциональной диагностики (зав.–д.м.н., проф. О.Ф. Лукина), рентгеновском отделении (зав. – к.м.н. Е.Н. Цыгина), отделении компьютерной томографии (зав.–д.м.н. Е.И.Зеликович) и патологоанатомической  лаборатории (зав.–д.м.н., проф. А. Г.Талалаев) НИИ педиатрии НЦЗД РАМН.

В кардиологическом отделении был обследован 191 ребенок в возрасте от 2 мес. до 16 лет, из них 171 больной с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца. При этом  с  дилатационной кардиомиопатией (ДКМП)  было  68 больных, с гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП) - 36, с  рестриктивной кардиомиопатий (РКМП)  - 14 и с врожденными пороками сердца (ВПС)  - 53. Референтную группу  составили 20 условно здоровых детей.

Диагностика указанных форм патологии сердца осуществлялась  на основании данных анамнеза, клинического осмотра и инструментальных  исследований: электрокардиографии (ЭКГ), суточного мониторирования  ЭКГ (СМ ЭКГ),  эхокардиографии (ЭхоКГ) с допплерографией, рентгеновского и томографического  исследования органов грудной клетки.

Регистрацию ЭКГ проводили в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографах «Мингофон-7» и «Megacart» фирмы «Simens». Холтеровское мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью систем «Medilog Optima F4» фирмы «Oxford» и  «МТ-200» фирмы «Schiller».

ЭхоКГ-исследование проводили с использованием ультразвуковой диагностической системы «Seqvonia 512» (Acuson). Кроме одномерного и двухмерного сканирования выполняли импульсную  допплер-ЭхоКГ для определения наличия и степени выраженности митральной и трикуспидальной регургитации, легочной гипертензии и диастолической функции миокарда левого желудочка. При оценке эхокардиографических  данных сердца  детей  определяли фактические  показатели и по уравнениям линейной регрессии представляли  их в процентах от должных величин (Иванов А.П., 1988).

Определение содержания матриксных металлопротеиназ: ММП-1, ММП-2, ММП-9 и их тканевого ингибитора – ТИММП-1, а также маркеров апоптоза: sFas-R, sFas-L, цитохрома С, аннексина-V и Cu/Zn супероксиддисмутазы (СОД) использовали метод количественного твердофазного иммунноферментного анализа (ИФА). Принцип метода ИФА основан на количественном определении исследуемого биологического агента в сыворотке крови человека с помощью его послойного связывания со специфичными антителами.

Определение концентрации оксида азота (NO) в сыворотке крови проводили колориметрическим методом. Принцип метода основан на ферментном превращении нитрата в нитрит с участием фермента нитрат-редуктазы и колориметрическом измерении концентрации нитрита по азо-красителю, образующемуся в реакции Грисса (Реутов В.П.,1998).

Всем  больным с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца проводили симптоматическое лечение, направленное на уменьшение выраженности симптомов недостаточности кровообращения, и включало ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), мочегонные препараты, сердечные гликозиды и у ряда больных -адреноблокаторы.  Назначение больным  ИАПФ было обусловлено наличием признаков сердечной недостаточности. При этом предварительно проводили пробу, которая заключалась в назначении  капотена в дозе 0,2–0,4 мг/кг/сутки, под контролем числа сердечных сокращений (ЧСС) и артериального давления (АД), определяемых каждые 30 минут в течение 4-х часов. Результат считался положительным, если у ребенка не появлялось жалоб, а величина АД не снижалась более чем на 10% по сравнению с исходным уровнем. В последующем первоначальную дозу препарата увеличивали до 0,8–1 мг/кг/сутки в зависимости от динамики клинических показателей.

Оптимальной дозой ингибиторов АПФ, применяемых в педиатрической практике, считается то количество препарата, при применении которого снижается конечный систолический объем (КСО), конечный диастолический объем (КДО) и давление в левом желудочке; повышается сердечный выброс и поддерживается рабочее системное давление без проявлений брадикардии (Атрощенко И.Е., 2001; Gregory B., 2006). Больным с ДКМП лечение -адреноблокаторами было начато на фоне предшествующего длительного приема ИАПФ, дигоксина и диуретиков при стабильном клиническом состоянии.

Статистическую обработку всех полученных данных  выполняли с использованием  пакета программы «Statistica 6.0». Оценка распределения параметров в выборках проводилась с помощью построения гистограмм и графиков.  Рассчитывали среднюю величину (M), ошибку средней (m); данные в тексте и таблицах представляли в виде M±m. Для сравнения средних величин использовали ANOVA и считали различия статистически значимыми при р<0,05. Корреляционный анализ в зависимости от распределения проводился по методам Пирсона и Спирмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ  И  ИХ  ОБСУЖДЕНИЕ

Использование высокотехнологичных методов диагностики и анализ полученных данных позволили изменить первоначальный  диагноз у 24% наблюдавшихся нами больных. В большинстве случаев  точная диагностика формы патологии сердца и  существенное изменение тактики лечения больного сопровождались  нормализацией биохимических параметров и  улучшением состояния пациентов, прогноз которых по направляющим документам был фатальным.

Дилатационная кардиомиопатия диагностировалась при наличии клинических признаков левожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности, кардиомегалии, обусловленной преимущественно увеличением желудочков (больше левого) при невыраженной гипертрофии миокарда  и значительном снижении систолической функции левого желудочка, сопровождавшейся атриовентрикулярной регургитацией.

В данную группу было включено 68 больных в возрасте от 2 месяцев до 16 лет. С учетом стадии недостаточности кровообращения больные были распределены на 2 группы. В группу НК I –IIA стадией вошли 36 детей с дебютом заболевания до 2-х лет и 12 детей пациентов с дебютом старше 2-х лет. Вторую группу составили 6 больных с дебютом до 2-х лет и 14 детей с дебютом старше 2-х лет с НК IIБ-III стадией.

Клиническая симптоматика ДКМП была обусловлена тяжестью нарушений кровообращения и проявлялась бледностью, цианозом, одышкой,  расширением границ сердца, глухостью тонов сердца. Утяжеление декомпенсации сердца сопровождалось увеличением печени и периферическими отеками. При прогрессирующем или непрерывно рецидивирующем течении процесса отмечалось нарастание отеков нижних конечностей,  появлялся асцит.

При ЭхоКГ у больных с ДКМП  было установлено резкое расширение полостей сердца, особенно левого  желудочка в систолу, что указывает на значимое нарушение сократительной способности миокарда, которое сопровождалось характерным изменением диастолической функции, что отражалось в значительном удлинением времени изоволюмического расслабления левого желудочка (Tivr), которое составило в среднем 0,046±0,002 секунд у больных с НК I-IIA стадией и 0,041±0,002 секунд у больных с НК IIБ-III стадией. У всех обследованных больных  была  выявлена значительная митральная  и трикуспидальная регургитация крови. Вероятно, у данной категории больных регургитация является следствием расширения камер сердца и умеренного фиброзирования  сердечных клапанов. Отмечалось также увеличение полости левого предсердия и правого желудочка, особенно выраженное у больных с НК IIБ-III стадией, что указывало на наличие застоя в малом круге кровообращения

Выявленные нарушения морфометрических и функциональных параметров сердца у пациентов с ДКМП ассоциировались со значительными изменениями сывороточной концентрации ММП и их тканевого ингибитора (табл.1). У больных с НК I–НК IIА стадией обращает внимание значимое повышение содержания ММП-1, как основного фермента, осуществляющего денатурацию коллагенов ВМ. Ее  концентрация в крови у этих больных была в 4 раза  выше, чем в референтной группе. Изменения содержания ТИММП-1 у этих пациентов характеризовались обратными, относительно концентраций ММР-1, изменением и направлением, что было значимо ниже референтных значений. Было выявлено  также существенное повышение уровней ММП-2 и ММП-9 по сравнению с данными референтной группы (табл.1).

Таблица 1

Изменения концентраций матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора в сыворотке крови у детей с кардиомиопатиями

Изученные

параметры

ДКМП

ГКМП

РКМП

Референтная группа

НК I- IIAст

НК IIБ-IIIст

Обструктивная форма

Необструктивнаяформа

ММП-1 (нг/мл)

9,43±0,49*

1,73±0,08* **

0,93±0,09*

1,23±0,12*

4,78±0,31*

2,44±0,21

ММП-2 (нг/мл)

571,94±26,16*

601,27±31,29*

531,5±17,87*

473,77±20,67*

536,6±24,8*

234,34±15,5

ММП-9 (нг/мл)

664,73±28,34

697,38±30,47*

509,63±11,91*

487,46±22,63*

822,84±19,46*

389,6±30,5

ТИММП-1 (нг/мл)

171,84±19,56*

452,67±21,79* *

477,46±26,32*

464,99±14,82*

179,82±14,59*

273,18±19,4

Примечание: здесь и в других таблицах звездочками  обозначены: *- значимость различий показателей у больных по сравнению с контролем (р<0,05), ** -значимость различий показателей между группами.

При этом у больных с НК I-IIА  стадией выявлены  умеренные положительные корреляции  содержания ММП-1 с КДР и КСР левого желудочка (r=0,44; р<0,01 и r=0,45; р<0,01  соответственно). Аналогичные связи были установлены также между уровнем ММП-2 и КСР (r=0,39; р<0,01). Эти данные указывают на то, что повышение уровня ММП способствует разрушению коллагеновой сети ВМ и расширению левого желудочка.

Обнаружены также умеренные отрицательные корреляции между  концентрациями ММП-1 и ММП-2 с ФВ (r= – 0,40; р<0,01 и r = – 0,39; р<0,001 соответственно), что свидетельствует о роли этих ферментов в нарушении сократительной способности миокарда на начальных стадиях НК у детей с ДКМП. Установленные изменения  позволяют полагать, что увеличение активности ММП на фоне снижения концентраций тканевого ингибитора-1 у больных с НК I-IIA стадией при ДКМП играет значительную  роль в нарушении изомерного состава внеклеточного матрикса. Поскольку ММП-1 имеет большее сродство к коллагену I типа, повышение уровня этого фермента способствует расщеплению коллагена именно этого типа. При этом происходит альтерация соотношения коллагенов в сторону увеличения содержания коллагена III типа, обладающего высокой эластичностью что вероятно, способствует повышению растяжимости миокарда, дилатации левого желудочка и тем самым нарушению его систолической функции.

Концентрации изученных матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора-1 в сыворотке крови больных детей с ДКМП изменялись по мере нарастания НК. В отличие от НК I-II А стадией, у детей с НК IIБ-III стадией при ДКМП, отмечено уменьшение содержания ММП-1 ниже референтных значений, которое сопровождалось гиперпродукцией ТИММП-1. У этих пациентов содержание ММП-2 и ММП-9 оставалось на высоких уровнях.

У пациентов с НК IIБ–III стадией при ДКМП были обнаружены также  значимые корреляции между показателями  содержания ММП-2 и величинами  систолического  и диастолического размеров левого желудочка (r=0,43; р<0,01 и r=0,51; р<0,05 соответственно) и ММП-9 с увеличением размера левого предсердия (r=0,48; р<0,001). Установлена умеренная отрицательная связь уровней ММП-2 с величинами ФВ (r=–0,41; р<0,01). Удлинение времени изоволюмического расслабления миокарда (Tivr), свидетельствующее о диастолической дисфункции сердца, положительно коррелировало с увеличением содержания ТИММП-1 (r =0,49; р<0,001).

Установленные изменения концентраций ММП-1 и ТИММП-1 позволяют полагать, что при разной выраженности недостаточности кровообращения нарушение равновесия в системе ММП имеет характерные особенности. Так, снижение уровня ММП-1 у больных с НК IIБ –III стадией  приводит к ослаблению коллагенолитических процессов и  уменьшению деградации коллагена I типа во ВМ. Высокие концентрации ТИММП-1, путем индукции фибробластов могут усиливать синтез коллагена и других белковых компонентов ВМ, что является одной из причин развития фиброза, способствующего повышению упругости миокарда. А увеличение жесткости миокарда является одной из причин удлинения фазы изоволюмического  расслабления левого желудочка, что еще более усугубляет его диастолическую дисфункцию у больных с НК IIБ- III стадией при ДКМП.

Значительное повышение концентрации ММП-2 и ММП-9 у больных с НК IIБ – III стадией указывает на возможность последующего усиления распада компонентов ВМ, что может способствовать дилатации желудочков и предсердий, а также углублению систолической и диастолической дисфункции. Учитывая, что ММП-2 и ММП-9 разрушают не только желатины, а также дистрофин, коллагены I и III типов ВМ и тяжелые цепи -миозина можно полагать, что деградация белков внеклеточного матрикса и разрушение кардиомиоцитов у больных с НК IIБ – III стадией  приобретает перманентный  характер и может быть одной из основных причин прогрессирования НК.

Таким образом, коллагенолитические процессы и сопровождающее их фиброзирование под воздействием ММП и ТИММП-1  во ВМ у детей с ДКМП продолжается при всех стадиях НК. Однако у пациентов с НК IIА–III стадией распад коллагена сочетается с еще большей активацией процессов фиброзирования во ВМ, обусловленной повышением уровня ТИММП-1. Следует отметить, что в ответ на снижение сократительной способности сердца, формируется гипертрофия миокарда ЛЖ. Однако, степень гипертрофии у больных с НК I-II А стадией при ДКМП неадекватна степени дилатации левого желудочка. Неспособность миокарда развивать адекватную гипертрофию как основной механизм долговременной компенсации систолической дисфункции, обусловливает стойкое и прогрессирующее снижение сократительной способности и расширение левого желудочка. При этом нарушается эффективность компенсаторного механизма Франка–Старлинга. Развивающийся в результате гемодинамической нагрузки реактивной фиброз в конечных стадиях НК приводит к дезадаптивному ремоделированию сердца в виде дилатации камер и неблагоприятному исходу заболевания у таких детей.

Гипертрофическая кардиомиопатия у обследованных детей характеризовалась скудностью или отсутствием жалоб. Больные с различными формами ГКМП  были распределены на 2 группы. В первую группу вошли 20 детей с обструктивной формой ГКМП, во вторую 16 больных с необструктивной формой. Отличительным признаком  ГКМП у детей явилось раннее развитие ЭКГ и ЭхоКГ изменений, до появления жалоб. При этом  у больных с ГКМП выявлялись: увеличение толшины миокарда межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; уменьшение параметров левого желудочка (КДР, КСР, КДО и КСО) и снижение УО сердца. Показатели, характеризующие систолическую функцию (ФВ) миокарда были увеличены. Наиболее выраженные изменения параметров и функции сердца отмечены у детей с обструктивной формой ГКМП. При этом было обнаружено существенное замедление скорости трасмитрального кровотока во время раннего диастолического наполнения левого желудочка (V1), при значительном повышении скорости трансмитрального кровотока в систолу предсердий (V2); нарушение соотношения скоростей и значимое удлинение времени изоволюмического расслабления (Tивр) левого желудочка у больных с обструктивной формой заболевания (табл.2).

Таблица 2

Средние величины Эхо-КГ показателей диастолической функции миокарда левого желудочка у детей с гипертрофической кардиомиопатией

Эхокардио

графические

параметры

Референтная группа (n=18)

Необструктивная форма (n=14)

Обструктивная форма (n=18)

V1 (мм/сек)

0.84±0.04

0.83±0.03

0.64±0.04*  **

V2 (мм/сек)

0.52±0.04

0.59±0.04

0.65±0.04*

V1/V2

1.65±0.13

1.48±0.11

1.06±0.1*  **

Tивр (мм/сек)

0.025±0.001

0.04±0.002*

0.9±0.02*  **

У всех  больных с ГКМП были выявлены изменения содержания ММП и ТИММП-1 в сыворотке крови, выраженность которых зависела от клинической формы заболевания.  У пациентов с обструктивной и необструктивной формами ГКМП направленность изменений ММП и ТИММП-1 была одинаковой: снижение уровня ММП-1 сопровождалось повышением концентраций ТИММП-1 у тех же больных.  У всех больных с ГКМП уровень ММП-2 и ММП-9 в сыворотке крови был значительно повышен по сравнению с  референтной группой. Особенно высокие концентрации ферментов регистрировались у больных с обструктивной формой. Выявленные у этих больных корреляции между концентрациями  ММП и их тканевого ингибитора-1 и величинами показателей эхокардиографического состояния сердца указывают на участие этих ферментов в процессах миокардиальной дисфункции. Корреляционный анализ выявил связь толщины стенок (Тмжп и Тзслж) с концентрацией изучаемых ММП: отрицательную - между Тмжп и ММП-1 (r=–0,77; р<0,001) и положительную- между ТИММП-1 (r=0,39; р<0,01); Тзслж и ММП-2 (r=0,34; р<0,01). Выявленные корреляции позволяют полагать, что утолщение миокарда обусловлено как гипертрофией кардиомиоцитов, так и следующим за деструкцией коллагена фиброзом внеклеточного матрикса. В различных участках миокарда левого желудочка эти изменения  - фиброз и гипертрофия, - неоднородны. Возможно, утолщение межжелудочковой перегородки связано с фиброзными изменениями, что подтверждает наличие обнаруженных  нами корреляций.

У этих больных была выявлена обратная связь между параметрами ФВ и сывороточным уровнем ММП-1 (r=-0,48; р<0,01). Уменьшение амплитуды скоростей раннего наполнения левого желудочка (V1), свидетельствующее о диастолической дисфункции, коррелировало с увеличением уровня ТИММП-1 (r = 0,67; р<0,01) и снижением концентраций ММП-1(r = 0,69; р<0,01).

Таким образом, повышение содержания ТИММП-1 на фоне снижения концентраций ММП-1 может приводить к снижению утилизации коллагена. Кроме того высокие концентрации ТИММП-1 могут усиливать синтез коллагена и других белковых компонентов ВМ путем индукции фибробластов, что является одной из причин развития фиброза, способствующего повышению упругости миокарда у обследованных нами больных с обструктивной формой ГКМП. При этом нарушается баланс его типов, что  способствует накоплению коллагена I типа. Обладая высокой жесткостью, коллаген I типа обусловливает повышение  упругости миокарда и нарушения его расслабления, что является основной причиной развития диастолической дисфункции миокарда, которая выражается в снижении скорости трансмитрального кровотока во время раннего наполнения ЛЖ. Вместе с тем, повышение упругости миокарда является причиной импульсивного сокращения ЛЖ во время систолы и ведет к повышению ФВ. Однако повышение сократимости сердечной мышцы у пациентов с ГКМП  указывает на гипердинамический характер его сокращения в условиях сниженной постнагрузки вследствие уменьшения ударного объема сердца и развития фиброза. Кроме того, аккумуляция других белковых компонентов ВМ – фибронектина, эластина,  во внеклеточном пространстве миокарда способствует  утолщению стенок левого желудочка, тем самым уменьшая размеры полости ЛЖ, что имеет клиническое значение при ГКМП.

У обследованных нами детей гипертрофия миокарда сопровождалось различными нарушениями ритма и проводимости сердца, которые  могут ассоциироваться с внезапной смертью больных (Леонтева И.В. 2000).

Таким образом, нарушение баланса системы ММП в миокарде детей с ГКМП является причиной патологического ремоделирования сердца,  диастолической дисфункции ЛЖ, нарушений ритма и проводимости сердца.

Рестриктивная кардиомиопатия была диагностирована в соответствии клинической картиной болезнью по следующим критериям: 1) наличию признаков бивентрикулярной сердечной недостаточности; 2) нормальной по величине полости ЛЖ и близкой к норме его систолической функции при значительно нарушенной функции расслабления; 3) значительно увеличенным размером предсердий; 4) отсутствию выраженной гипертрофии миокарда; 5) отсутствию заболеваний перикарда, эндокарда или клапанов сердца.

В данную группу было включено 14 больных в возрасте от 9 месяцев до 16,3 лет (в среднем 9,8±1,64 лет), с первичной миокардиальной РКМП и  различными стадиями НК. Из них мальчиков было 8, девочек -6.

Основные клинические проявления РКМП были обусловлены синдромом рестрикции, характеризующимся венозным застоем крови на путях притока к левому и правому желудочкам. Больные предъявляли жалобы на выраженную одышку и слабость при физической нагрузке, связанные с усугублением нарушения диастолического наполнения желудочков. Малосимптомное течение в начале заболевания приводило к тому, что диагностика его была возможна при явных признаках декомпенсации и выраженных изменениях в миокарде.

Таблица 3

Основные эхокардиографические параметры у детей с рестриктивной кардиомиопатией (в процентах от должных величин)

Эхокардиографические

параметры

Установленные изменения

(М±m)

КДР

106,7±2,71

КСР

108,8±7,01

ПЖ

294,4±38,9

ЛП

204,2±12,8

ПП

198,3±10,3

Т мжп

173,7±15,7

Т зслж

138,25±12,5

Изменения клинических и инструментальных параметров сердца при РКМП ассоциировались с нарушением равновесия между ММП и ТИММП-1. Анализ сывороточных концентраций ММП при РКМП выявил их повышение на фоне снижение ТИММП-1 у всех больных независимо от стадии НК. Однако малочисленность группы больных с РКМП не позволила распределить их по стадиям НК. Особенности гемодинамики обусловили своеобразие изменений ММП и ТИММП-1 при этой патологии. Так, у пациентов с РКМП повышение ММП-1 было обнаружено у всех больных независимо от стадии НК, однако оно было менее выражено, чем у пациентов с ДКМП и составило 4.78±0.31 нг/мл, что  в 2  раза ниже, чем у пациентов с ДКМП при НКI-IIA стадией и в 2,8 раза выше чем у больных при НКIIБ-III стадией.

При этом была установлена ассоциация между тяжестью клинических проявлений и снижением содержания ТИММП-1 у всех наблюдавшихся больных. По-видимому, снижение активности ТИММП-1 имеет в этих условиях компенсаторное значение и препятствует еще большему нарушению наполнения желудочков  за счет уменьшения развития фиброза во ВМ сердца.

Отмечено также существенное повышение уровней  ММП-2 и ММП-9 (в 2,3 и в 2,1 раза соответственно) у больных по сравнению с их значениями у детей референтной группы, что составило 536.6±24.8 нг/мл и 822.84±19.46 нг/мл соответственно.  При этом были  установлены умеренные положительные связи  уровней ММП-2 с величинами диаметров правого предсердия и  правого желудочка, а также степенью легочной гипертензией (r=0,51, р<0,001; r= 0,43, р<0,001; r= 0,55, р<0,001 соответственно). При этом положительная корреляция между  содержанием ММП-9 и увеличением размера левого предсердия (r= 0,64; р<0,001) и повышением соотношения скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (r=0,36; p<0,01) характеризует участие этих ферментов в дилатации предсердий и правого желудочка, а также в формировании диастолической дисфункции  миокарда  ЛЖ  у больных с РКМП. В связи с этим можно полагать, что дефект диастолы при РКМП у детей приводит к развитию диастолической сердечной недостаточности, которая характеризуется нарушением растяжимости желудочков и систолической недостаточностью предсердий.

Таким образом,  изменения баланса ММП и ТИММП-1 в структуре ВМ указывают  на  ключевую роль этих ферментов в ремоделировании сердца. При повышении концентраций желатиназ  ММП-2 и ММП-9  структура ВМ нарушается, что приводит к развитию фиброза (Martos R. et al. 2007). 

Любые изменения  соотношений ММП и ТИММП-1 способствуют нарушению устойчивого баланса между синтезом и распадом коллагена, что является началом фиброзирования  миокарда. Поэтому  установленные нами  нарушения  соотношений ММП и ТИММП-1 в крови больных  детей  являются характерной особенностью кардиомиопатий независимо от их  нозологических форм и путей  формирования  сердечной недостаточности, так как  фиброз миокарда является причиной диастолической дисфункций и декомпенсации сердечной деятельности.

Кроме того было установлено, что удлинение фазы изоволюмического расслабления ЛЖ  у больных с ДКМП (V1 и V2 не изменены - псевдонормальный тип нарушения диастолической функции сердца), уменьшение амплитуды скоростей раннего наполнения левого желудочка (V1) при ГКМП (контрактильный тип нарушения диастолической функции сердца) и уменьшение амплитуды скоростей позднего наполнения левого желудочка (V2) при РКМП (рестриктивный тип нарушения диастолической функции сердца) свидетельствуют о наличии диастолической дисфункции сердца при всех формах кардиомиопатий у детей, связанных с развитием фиброза сердца.

Врожденные пороки сердца были диагностированы у 53 больных,  мальчиков было 29, девочек – 24. Критериями включения в данную группу являлись наличие ВПС, сопровождающегося дилатацией полостей сердца и снижением систолической функции ЛЖ. Клинические проявления ВПС  в первые месяцы жизни  проявились затруднениями при кормлении, отсутствием прибавки массы тела, беспокойством, бледностью, одышкой и кашлем. При осмотре на фоне тяжелого общего состояния  отмечались бледность кожных покровов, периферический цианоз, особенно выраженный на нижних конечностях, одышка с втяжением уступчивых мест грудной клетки.

У детей с ВПС недостаточность кровообращения может развиваться как следствие перегрузки объемом (ДМЖП, ДМПП, ОАП, недостаточность аортального клапана) так и давлением (стеноз аорты, коарктация аорты). Кроме того она может быть связана с ишемией миокарда: в детской популяции с выявлением аномального отхождения левой коронарной артерии от легочной артерии (АОЛКАЛА).

Как показано в табл. 4, у больных с ВПС были выявлены изменения в продукции ММП и их тканевого ингибитора в зависимости от  вида порока и стадии недостаточности кровообращения. Клинические проявления АОЛКАЛА появлялись у детей  первых месяцев жизни. На момент поступления клиническая картина складывалась из признаков левожелудочковой НК, сочетавшихся с инфарктоподобными изменениями в миокарде  и  с недостаточностью митрального клапана, вследствие инфаркта папиллярных мышц и нарушения работы связочного аппарата МК. При аускультации у всех пациентов выявлялся систолический шум митральной  регургитации.

Таблица 4

Изменения содержания матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора-1 в сыворотке крови у детей при врожденных пороках сердца

Изученные параметры

ВПС

АОЛКАЛА

(n=8)

Референтная группа

(n=16)

НК I-IIА ст

(n=29)

НК IIБ-IIIст

(n=16)

ММП-1 (нг/мл)

1,71±0,19*

1,11±0,13*,**

11.74 ±1,17*

2,44±0,21

ТИММП-1(нг/мл)

337,92±22,45*

391,02±26,59 *

136,79±14,34*

273,18±19,4

ММП-2 (нг/мл)

541.66±29.71*

638.66±26.87*,**

651,23±38,52*

234,34±15,5

ММП-9 (нг/мл)

336.43±21.63

368.31±24.28

952.43±41,07*

389,6±30,5

При анализе изменения концентрации ММП у больных с АОЛКАЛА было выявлено более выраженное повышение уровня всех изучаемых ММП и снижение ТИММП-1 ингибитора в сыворотке крови по сравнению с референтными значениями. При этом концентрация ММП-1 составила 11.74 ±1,17 нг/мл, что было в 4,5 раза выше, чем в контроле. Отмечено также существенное повышение уровня ММП-2 и ММП-9 (в 2,3 и в 2,1 раза соответственно) у больных по сравнению с их значениями у детей референтной группы, что составило 651,23±38,52 нг/мл и 952.43±41,07 нг/мл соответственно. При этом особенно высоким было содержание ММП-9, что может быть связано с тропностью этого фермента к сосудам коронарной артерии. Увеличение концентрации ММП сопровождалось значительным снижением содержания их тканевого ингибитора, концентрация которого составила 136,79±14,34 нг/мл, что значимо ниже референтных значений.

Нарушения равновесия между ММП и ТИММП-1 у больных с АОЛКАЛА ассоциировались с выраженной  дилатацией ЛЖ и нарушениями функций сердца. При этом были выявлены умеренные корреляции между  уровнями  ММП-1  и величинами  КДР, КСО и КДО левого желудочка (r=0,33; р<0,01, r= 0,52, р<0,01; r=0,47, р<0,01 соответственно), а также отрицательная связь с ФВ (r= - 0,57 р<0,01;). Установлены положительные корреляции  уровней ММП-2 с КДР и с КСР (r=0,47, р<0,01; r= 0,57, р<0,01 соответственно). Выявлены также корреляции между  содержанием ММП-9  и  размерами левого желудочка КСР и КСО (r=0,71, р<0,001; r=0,74, р<0,001 соответственно) и отрицательная связь с ФВ (r=-0,54, р<0,01). Эти данные  свидетельствуют о роли ММП в процессах  повреждения миокарда и нарушении его функций у таких больных.

При проведении индивидуального анализа нами были выявлены очень высокие концентрации ММП-9 (1094,31нг/мл и 1214,68 нг/мл) у двух умерших больных с АОЛКАЛА по сравнению с выжившими пациентами этой группы что, может быть связано с участием данного фермента в нарушении структуры коронарных сосоудов. У детей после хирургической коррекции анамолии на фоне терапии, направленной на коррекцию НК, отмечалось улучшение общего состояния и морфометрических и функциональных параметров сердца.

При исследовании ММП у больных с ВПС с перегрузкой объемом или давлением, в различных стадиях НК были обнаружены однонаправленные изменения изучаемых параметров во всех стадиях ее развития. У всех пациентов этой группы выявлено значимое снижение содержания ММП-1. Его наименьшая концентрация у больных с НКIIБ –III стадией была в 2 раза ниже, чем в референтной группе и составила 1,21±0,13 нг/мл. Изменения содержания ТИММП-1 у этих пациентов характеризовались обратным, относительно концентраций ММР-1, направлением и составили 337,92±22,45 нг/мл при НКI- IIА стадии и 391,02±26,59 нг/мл при НКIIБ-III стадии, что было значимо выше референтных значений.

У всех пациентов с перегрузкой объемом или давлением, выявлено значительное повышение уровня ММП-2 по сравнению с данными референтной группы, что составило 541.66±29.71 нг/мл при НК I-IIА стадией и 638.66±26.87 нг/мл при НК IIБ-III стадией. Обращает на себя внимание тенденция к снижению концентрации ММП-9 в отличие от предыдущих групп больных с кардиомиопатиями. Её концентрации были равны 336.43±21.63 нг/мл при НКI IIА стадии и 368.31±24.28 нг/мл при НК IIБ-III стадии, которые сушественно не отличались от таковых в референтной группе.

У больных с ВПС, с перегрузкой объемом или давлением при НКI-IIА стадии были выявлены отрицательные корреляции  между содержанием ММП-1 и величинами КДР и КСР левого желудочка, (r=-0,47; р<0,01, и r=-0,51; р<0,01 соответственно). Положительные  связи были установлены между уровнями  ММП-2 и КСР (r=0,48; р<0,01), а также ММП-2 и ФВ (r=– 0,51; р<0,001). Отмечалась также негативная зависимость между ТИММП-1 и ФВ (r=– 0,38; р<0,001).

У пациентов с ВПС с перегрузкой объемом или давлением при НК IIБ – III стадии были отмечены более выраженные изменения содержания изучаемых ферментов. У этих больных выявлены отрицательные корреляции содержания ММП-1 с систолическими, с диастолическими размерами левого желудочка, Тмжп (r=-0,39; р<0,01, r=-0,47; р<0,05 и r=-0,52; р<0,05 соответственно) и ТИММП-1 с ФВ (r =-0,36; р<0,001), а также ММП-2 с ФВ (r =–0,61; р<0,001). Была установлена также положительная корреляция между  уровнями ТИММП-1 и Тмжп (r=0,41; р<0,05) Удлинение времени изоволюмического расслабления миокарда Tivr, положительно коррелировало с увеличением содержания ТИММП-1 (r =0,49; р<0,01).

Эти изменения свидетельствуют, что повышение активности ММП-2 у больных ВПС с перегрузкой объемом или давлением играют значимую роль в деструкции ВМ, что усугубляет процессы дилатации камер сердца. При этом увеличение жесткости миокарда, с одной стороны является причиной диастолической дисфункции, а с другой, необходимо для сохранения целостности стенок левого желудочка. Такому варианту изменений способствует также уменьшение концентраций ММП-1 и ММП-9, которое указывает на ослабление коллагенолитических процессов во ВМ (Spinale  F. G. 2007).

На основании этих данных можно полагать, что при различных формах  патологии миокарда изменения активности ММП и ТИММП-1 определяют типы ремоделирования сердца. Нами были разработаны следующие варианты ремоделирования сердца (рис.1).

1. Повышение активности ММП на фоне снижения концентрации ТИММП-1 у больных с ДКМП при НК I-IIА стадией, РКМП и АОЛКАЛА способствует деградации коллагенов ВМ, что приводит к дилатации камер сердца и к эксцентрическому ремоделированию.

2. Повышение содержания ТИММП-1 на фоне снижения ММП-1 при гипертрофической кардиомиопатии приводит к гипертрофии стенок миокарда, уменьшению объёма левого желудочка и к концентрическому ремоделированию.

3. Повышение ТИММП-1 и ММП-2 на фоне снижения  ММП-1 и МПП-9 при ВПС, сопровождающихся повышением объема крови или давления в полостях сердца, приводит к расширению и уплотнению камер сердца

Рис. 1. Варианты ремоделирования сердца

Анализ изменений маркеров апоптоза показал, что при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца, их направленность была одинаковой. Однако у детей с НК IIБ-III стадией при ДКМП и АОЛКАЛА отмечена наибольшая выраженность процессов  апоптоза.

У обследованных детей с ДКМП было отмечено  усиление апоптической гибели кардиомиоцитов. При этом выраженность индукции процессов апоптоза у этих больных существенно зависела  от стадии НК (табл.5).  У больных с ДКМП при НК I-IIA стадии не отмечено значительных изменений содержания  sFas-R и sFas-L, что указывает на отсутствие начальная стадия Fas-индуцированного пути апоптоза  при НК I-IIA стадии у больных с ДКМП.

У больных  ДКМП и НК IIБ-III стадии  были выявлены высокие концентрации sFas-R и sFas-L  в 1,2-2 раза превышавшие их уровни у детей  референтной группы и  увеличенные  в 1,1-1,6 раза соответственно по сравнению с больными с НК I-IIА стадией. Увеличение концентрации sFas-R и sFas-L у детей с НК IIБ-III стадией характеризует индукцию Fas-зависимого пути апоптоза кардиомиоцитов только на последних стадиях развития НК.

Таблица 5

Изменения параметров  апоптоза у детей с дилатационной кардиомиопатией

Изученные

параметры

ДКМП

Референтная группа

(n=20)

НК I-IIA

(n=50)

НК IIБ-III

(n=18)

sFas-R (нг/мл)

0,18±0,02

0,28±0,02*,**

0,21±0,01

sFas-L (нг/мл)

0,42±0,02

0,81±0,03*,**

0,37±0,03

Цитохром-С(нг/мл)

0,56±0,05*

0,88±0,06*,**

0,28±0,03

Аннексин-V(нг/мл)

8,86±0,41*

12,72±1,14*,**

4,20±0,27

Анализ полученных данных выявил значимое повышение уровней цитохрома-С и аннексина-V в сыворотке крови у детей с ДКМП по мере нарастания НК. Повышение  концентраций цитохрома-С у пациентов как с НК I-IIА стадией, так и с НК IIБ-III стадиями при ДКМП указывает на присутствие митохондриального звена  апоптоза во всех стадиях НК.

При этом у больных с НК I-IIА стадией при ДКМП выявлены положительные корреляции  между содержанием цитохрома С и величинами  КДР и КСР левого желудочка(r=0,41; р<0,01, r=0,48; р<0,01 соответственно), а также отрицательная связь c ФВ (r=–0,38; р<0,01). У больных с НК IIБ-III стадией отмечена  связь концентраций цитохрома-С с ФВ (r=- 0,42, р<0,05) и диастолическим объемом левого желудочка (r= –0,34, р<0,01). Увеличение содержания цитохрома-С характеризует степень гипоксического поражения миокарда у детей с ДКМП. При этом обнаруженная прямая корреляция между концентрациями  sFas-L и размерами полостей левого желудочка (КСР: r=0,49, р<0,05 и КДР: r=0,41, р<0,05) у пациентов с НК IIБ-III стадией указывает на активацию процессов Fas-зависимого пути апоптоза в последних стадиях НК.

Эти данные свидетельствуют о непрерывном характере апоптоза у обследованных больных при всех стадиях недостаточности кровообращения при ДКМП.

У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией  были выявлены умеренно выраженные изменения концентраций sFas-L и его растворимого рецептора sFas-R (табл.6). Содержание sFas-L было умеренно повышено только у детей с обструктивной формой ГКМП.

Таблица 6

Изменения  параметров  апоптоза у детей с различными формами гипертрофической кардиомиопатии

Изученные

параметры

ГКМП

Референтная группа (n=20)

необструктивная форма (n=16)

обструктивная форма (n=20)

sFas-R (нг/мл)

0,20±0,02

0,19±0,02

0,21±0,01

sFas-L (нг/мл)

0,38±0,03

0,42±0,03

0,37±0,03

Цитохром-С(нг/мл)

0,34±0,04

0,41±0,05*

0,28±0,03

Аннексин-V(нг/мл)

5,97±0,64

7,83±0,91*

4,20±0,27

Аналогические изменения были отмечены и в содержании цитохрома-С и аннексина-V, которые были значимо выше у больных с обструктивной формой ГКМП.  Эти факты свидетельствуют, что у больных с ГКМП наиболее выражен митохондриальный путь индукции апоптоза. Причем корреляционный анализ не выявил наличия значимых  связей маркеров апоптоза в крови с морфологическими показателями сердца при необструктивной форме ГКМП.  Хотя наличие корреляций между концентрациями цитохрома С в  крови и Тмжп у больных с обструктивной формой ГКМП свидетельствует об участии этого фермента в развитии гипоксических повреждений миокарда.

У детей с рестриктивной кардиомиопатией компоненты системы sFas-R/sFas-L существенно не отличались от контрольных значений (табл.7). Не исключено, что дефицит в проведении сигнала для индукции апоптоза по Fas-зависимому пути, связанный со снижением концентрации sFas-R/sFas-L у пациентов с РКМП, свидетельствует об устойчивости клеток миокарда к Fas-зависимой ПГК. Одной из причин толерантности миокарда к этому звену ПГК может быть активация антиапоптических белков семейства bcl.

Таблица 7

Изменения параметров  апоптоза  у детей с рестриктивной кардиомиопатией

Изученные

параметры

РКМП

(n=14)

Референтная группа

(n=20)

sFas-R (нг/мл)

0,20±0,02

0,21±0,01

sFas-L (нг/мл)

0,32±0,04

0,37±0,03

Цитохром-С(нг/мл)

0,88±0,04*

0,28±0,03

Аннексин-V(нг/мл)

8,90±0,45*

4,20±0,27

У больных с РКМП обнаружено увеличение концентраций цитохрома-С (0,88±0,04 нг/мл) и аннексина-V (8,90±0,45 нг/мл), что значительно отличалось от контроля. Повышение сывороточных концентраций цитохрома-С и аннексина-V указывает на активацию митохондриального звена  апоптоза у таких больных.

Выявленная положительная ассоциация между концентрацией цитохрома С в сыворотке крови и КСР и КДР свидетельствует об участие этого фермента в развитии гипоксических изменений миокарда. Наличие диастолической дисфункции (V1/V2), положительно коррелировало с повышением содержания цитохрома-С (r=0,57; р<0,05). Установлена прямая корреляция уровня цитохрома-С в сыворотке крови с давлением в легочной артерии (r=0,41,  р<0,05).

У больных с ВПС при НК I-IIA стадии содержание sFas-R и sFas-L не отличалось от контроля. У пациентов с ВПС при НК IIБ-III стадии выявлена высокая концентрация sFas-R и sFas-L, которая была в 1,2 и 2 раза выше, чем в референтной группе. Не исключено, что у больных с НК IIБ-III стадией при ВПС  связывание  sFas-R с sFas-L на поверхности мембраны клеток приводит к активации каспазы-3, которая способствует инициации Fas-индуцированной ПКГ только на последних стадиях НК.

У всех обследованных больных с врожденными пороками сердца содержание цитохрома-С в сыворотке крови было значимо выше и особенно высокие его количества регистрируется у больных с НК IIБ-III стадией. Выявлено, что у детей с ВПС с нарастанием тяжести НК повышалось и содержание аннексина-V в сыворотке крови, достигая максимального уровня (12,14±1,21 нг/мл) у больных с НК IIБ-III стадией. Повышение сывороточной концентраций цитохрома-С и аннексина-V у пациентов как с НК I-IIА стадией, так и с НК IIБ-III стадией при ВПС указывает на присутствие митохондриального звена в программированной клеточной смерти во всех стадиях формирования ХСН.

Корреляционный анализ выявил наличие у больных с НК IIБ-III стадией при ВПС достоверной отрицательной связи концентрации  цитохрома-С с ФВ (r=- 0,46, р<0,05) и с диастолическим объемом левого желудочка (r= 0,38, р<0,01). Это подтверждает роль гипоксии в нарушении сократительной функции сердца.

Обнаружена прямая корреляционная зависимость между  концентрацией sFas-L и размерами полостей левого желудочка (КСР: r=0,51, р<0,05 и КДР: r=0,47, р<0,05). Положительная связь изменения размеров сердца с увеличением сывороточного уровня sFas-L и цитохрома-С указывает на важную роль активации  процессов Fas-зависимого и митохондриального пути апоптоза у детей с тяжелым течением ХСН при ВПС.

Таким образом, у пациентов с ДКМП и ВПС при НК I – IIA стадии, а также при ГКМП и РКМП концентрация  s-Fas-R была в пределах или ниже референтных значений. Дефицит в начальной фазе индукции апоптоза по Fas-зависимому пути, связанный со снижением концентрации sFas-R у этих больных, возможно, свидетельствует об устойчивости клеток миокарда к Fas-зависимой программированной гибели клеток. Снижение экспрессии sFas-R может являться специфическим адаптивным механизмом, исключающим Fas-зависимый путь апоптоза у этих больных.

Прогрессирующее увеличение концентрации sFas-R и sFas-L у детей с НК IIБ-III стадией при ДКМП и ВПС указывает на выраженность погибающих по программе Fas-зависимого апоптоза кардиомиоцитов у таких больных и свидетельствует о том, что на поздних стадиях НК исчерпывается адаптивный механизм ограниченного влияния индукторов на рецепторы.

В настоящее время в качестве триггерных факторов, инициирующих структурную и функциональную перестройку сердечной мышцы, рассматриваются изменения в антиоксидантной системе и наличие дисфункции эндотелия. При анализе общей совокупности больных с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца, независимо от нозологической формы и возраста, нами были выявлены повышение содержания оксида азота и снижение уровня супероксиддисмутазы, характеризующей нарушение антиоксидантной защиты организма.

У больных с дилатационной кардиомиопатией установлено, что повышение продукции NO зависело от стадии НК. Полученные данные свидетельствуют о непрерывном характере некомпенсированного оксидативного стресса у обследованных больных с ДКМП (табл. 8).

Анализ содержания СОД в сыворотке крови выявил его снижение у всех пациентов с ДКМП, соответственно нарастанию тяжести гемодинамических нарушений. Полученные данные указывают на снижении буферной емкости антиоксидантной защиты у всех больных с ДКМП.

Таблица 8

Динамика  содержания  оксида азота и  супероксиддисмутазы в крови  детей с дилатационной кардиомиопатией

Изученные

параметры

ДКМП

Референтная группа (n=20)

НК I-IIA (n=42)

НКIIБ-III (n=26)

Оксид азота(мкмоль/л)

91,28±7,59*

112,74±8,45*,**

66,00±3,40

СОД (нг/мл)

87,46±7,18*

71,52±8,63*

112,25±8,15

Выявленные прямые корреляции уровня NO с параметрами сердца (легочной гипертензией – r=0,39; р<0,05 и удлинением времени изоволюмического расслабления левого желудочка –r=0,33;  р<0,05) указывают на участие NO в нарушении диастолической функции миокарда, приводящего к развитию легочной гипертензии.

Прямая сильная корреляция  концентраций NO с ММП-2 при всех стадиях НК позволяет думать о том, что NO является одним из важным факторов активации ММП-2, который осуществляет деградацию компонентов ВМ сердца. Кроме того, выявленные прямые связи содержания NO с сывороточным уровнем цитохрома С (r=0,57; р<0,001), во всех стадиях НК, а также с концентрацией sFas-L у детей с НК IIБ-III стадией указывают на то, что повышение концентрации NO в сыворотке крови является одним из факторов усиления экспрессии проапоптических агентов у больных с ДКМП.

Нами выявлены средние отрицательные корреляционные связи содержания СОД с уровнями цитохрома-С (r=0,57; р<0,001) и аннексина-V (r=0,71; р<0,001), что подтверждает роль гипоксического состояния миокарда в инициации митохондриального пути развития клеточной гибели.

При обструктивной форме ГКМП было выявлено достоверное повышение концентрации  NO в 1,4 раза относительно группы здоровых детей, а необструктивная форма ГКМП характеризовалась только тенденцией к умеренному повышению уровня NO (табл.9).При анализе изменений содержания СОД в зависимости от наличия обструкции при ГКМП было обнаружено значимое снижение этого показателя только у больных с обструктивной формой заболевания (87,35±7,26 нг/мл). Концентрация СОД у больных с необструктивной формой заболевания существенно не отличилось от таковых в референтной группе.

Таблица 9

Изменения содержания NO и СОД у детей с различными  формами гипертрофической кардиомиопатии

Биохимические параметры

ГКМП

Референтная группа n=20

необструктивная форма n=16

Обструктивная

форма n=20

Оксид азота(мкмоль/л)

78,89±7,36

92,17±9,34*

66,00±3,40

СОД (нг/мл)

98,66±8,21

87,35±7,26*

112,25±8,15

Анализ влияния оксида азота на структурное и функциональное состояние сердца у больных с обструктивной формой ГКМП выявил наличие прямой зависимости между NO и толщиной межжелудочковой перегородки (r=0,63;  р<0,01), толщиной задней стенки левого желудочка (r=0,51;  р<0,05) и фракцией выброса (r=0,54; р<0,001).

Кроме того, выявленные корреляции между концентрацией NO в сыворотке крови и уровнем ММП-1 (r= - 0,48;  р<0,01) и ТИММП-1 (r=0,56;  р<0,01) подтверждает факт участия оксида азота в повышении содержания ТИММП-1 у больных ГКМП, что может быть причиной усиления миокардиального фиброзирования.

Анализ влияния NO на развитие апоптоза у больных с обструктивной формой ГКМП выявил прямую зависимость между его сывороточным уровнем и содержанием цитохромом-С (r=0,55; р<0,01), что свидетельствует об участие оксид азота в активации митохондриального пути апоптоза.

Выявленная прямая связь между содержанием СОД и диастолической дисфункцией сердца (V1 - r=0,48; р<0,01) указывает на то, что снижение содержания СОД, способствуя усилению окислительного стресса, сопровождается уменьшением расслабления миокарда в период раннего наполнения левого желудочка.

При обструктивной форме ГКМП установленные отрицательные корреляционные связи между концентрацией СОД и уровнем ММП-2 (r=-0,45; р<0,01), ТИММП-1 (r=-0,53; р<0,01) подтверждают роль активных форм кислорода в процессах активации ММП.

При проведении корреляционного анализа в группе больных с обструктивной формой ГКМП выявлена отрицательная связь содержания СОД с концентрацией цитохрома-С (r=-0,59; р<0,001). Возможно, что снижение концентрации СОД является  фактором рилизинга цитохрома-С в цитоплазму.

Анализ полученных данных выявил значимое повышение продукции оксида азота в сыворотке крови у всех больных с рестриктивной кардиомиопатией. При этом обнаружено достоверное снижение содержания СОД в крови (табл.10).

Таблица 10

Динамика содержания оксида азота и СОД в  крови

детей с рестриктивной кардиомиопатией

Изученные  параметры

РКМП (n=14)

Референтная группа (n=20)

Оксид азота(мкмоль/л)

98,95±7,45*

66,00±3,40

СОД (нг/мл)

67,45±9,93*

112,25±8,15

У пациентов с РКМП установлена корреляция  содержания оксида азота с параметрами сердца (ПП r=0,54, р<0,01; ЛП r=0,48, р<0,05 соответственно), с давлением в легочной артерии (r=0,77, р<0,05) и нарушением диастолической функции ЛЖ в виде повышения соотношения V1/V2 (r= 0,57; р<0,05). Кроме того отрицательная зависимость была выявлена между концентрацией СОД и степенью легочной гипертензии (r= –0,51; р<0,01). Главной причиной данного феномена является нарушение функции эндотелия легочных сосудов.

Выявленные положительные корреляции между концентрацией NO в сыворотке крови и ММП-2 (r= 0,46; р<0,01), а также отрицательные корреляции с уровнем ТИММП-1 (r= -0,53; р<0,01), свидетельствуют о немаловажной роли NO в нарушении баланса системы ММП, следствием чего является миокардиальный фиброз. Обнаруженная прямая связь между сывороточным уровнем NO и цитохрома-С (r= 0,56; р<0,01), а также NO и аннексина –V (r= 0,43; р<0,01) указывают на проапоптическую роль этого биологического агента, что сопровождается  рилизингом митохрндриальных апоптозиндуцирующих факторов и усилением процессов програмированной клеточной смерти у детей с РКМП.

У пациентов с врожденными пороками сердца изменения ЭхоКГ показателей сопровождались нарушениями концентраций оксида азота и СОД в крови.

Выявлено повышение уровня NO у детей с ВПС при НК I-IIА и НК IIБ-III стадии относительно его значений в референтной группе. Средние значения СОД были значимо снижены по сравнению  с его показателями  в референтной группе у всех пациентов с ВПС. Изменения концентраций NO и СОД в сыворотке крови больных с ВПС зависели от стадии НК. Полученные данные свидетельствуют о перманентном характере некомпенсированного оксидативного стресса у больных с ВПС при всех стадиях НК (табл.11).

Таблица 11

Динамика содержания оксида азота и СОД в  крови

детей с  врожденными пороками сердца

Изученные

параметры

ВПС

Референтная группа (n=20)

НК I-IIA (n=33)

НКIIБ-III (n=12)

Оксид азота(мкмоль/л)

92,57±9,73*

108,53±12,36*,

66,00±3,40

СОД (нг/мл)

79,81±8,64*

61,74±7,73*

112,25±8,15

Эти данные  характеризуют участие NO в дилатации камер сердца, приводящее к нарушению систолической функции левого желудочка. Возможно, что у детей с ВПС NO осуществляет свое действие путем активации матриксных металлопритеиназ, что является причиной каллогенолитических процессов и ведет к дилатации сердца. Высокие концентрации NO в митохондриях необратимо повреждают ряд компонентов дыхательной цепи и ингибируют продукцию АТФ. Дефицит  АТФ в кардиомиоцитах является одной из причин нарушения систолической и диастолической функции сердца.

У пациентов с ВПС нарушение кровообращения также сопровождалось увеличением уровня NO, в сыворотке крови, как и при других нозологических формах заболевания сердца. Положительная корреляция между концентрацией NO в сыворотке крови и сывороточным уровнем ММП-2  (r= 0,61; р<0,001), а также отрицательная корреляция с уровнем ТИММП-1 (r= -0,51; р<0,01), свидетельствуют об участие NO в активации системы матриксных металлопротеиназ, осуществляющих деградации структуры ВМ сердца и способствующих развитию фиброзной ткани. Обнаруженная прямая связь между сывороточным уровнем NO и цитохрома-С (r= 0,43; р<0,01) указывает на его роль в индукции процессов апоптоза у детей с ВПС.

Снижение концентрации СОД, обнаруженное нами у детей с ВПС, подтверждает роль антиоксидантной системы в формировании и развитии НК. Так, выявлена отрицательная зависимость между концентрацией СОД и КДО (r= -0,41; р<0,05), а также положительная корреляция с ФВ (r= 0,38; р<0,05), что свидетельствуют об участие оксидативного  стресса в нарушении систолической функции сердца.

При врожденных пороках сердца установленные отрицательные корреляционные связи между концентрацией СОД и уровнем ММП-1 (r=-0,45; р<0,01), ММП-2 (r=-0,53; р<0,01), свидетельствуют об участие активных форм кислорода в усилении продукции ММП, что активизирует каллогенолитические процессы во ВМ.

При проведении корреляционного анализа у больных с ВПС выявлена отрицательная связь между СОД и цитохром-С (r=-0,59; р<0,001), СОД и sFas-L (r=-0,52; р<0,01). Можно предположить, что снижение концентрации СОД является одной из причин повышения активных форм кислорода и фактором, способствующим индукции Fas-зависимого и митохондриального пути апоптоза.

Проведенные исследования дают основания считать, что нарушение равновесия ММП/ТИММП-1, сигнальных молекул апоптоза и их регуляторов является одним из важнейших факторов в развитии недостаточности кровообращения при КМП и ВПС у детей.

Особый интерес представляют полученные нами данные изменения соотношения ММП/ТИММП-1, сигнальных молекул апоптоза и их регуляторов в сыворотке крови детей с КМП и ВПС на фоне комплексной терапии. Всем больным с ДКМП поступившим на лечение в кардиологическое отделение, после верификации диагноза проводился подбор дозы ИАПФ и БАБ. Включение этих препаратов в комплексную терапию ДКМП у детей приводило к уменьшению выраженности НК, улучшению самочувствия, и увеличению выживаемости больных. Такая благоприятная клиническая динамика являлась отражением значительных положительных сдвигов морфометрических и функциональных параметров сердца.

Анализ воздействия комплексной терапии на концентрации изучаемых ММП, факторов апоптоза и их регуляторов в сыворотке крови при дилатационной кардиомиопатии подчеркнул некоторые особенности течения заболевания у больных в зависимости от срока манифестации заболевания. В связи с этим нами было условно проведено деление больных с ДКМП на 2 группы в зависимости от дебюта заболевания. Первая группа детей с ДКМП с ранним дебютом (до 2-х лет), вторая группа детей с поздним дебютом (старше 2-х лет) заболевания

В группе больных с дебютом заболевания до 2-х лет (у 36 больных НК IIAстадией и у 6- НК IIБ-IIIстадией) на фоне комплексной терапии нами отмечено улучшение клинического состояния больных. Положительная динамика при катамнестическом наблюдении в течение до 1-2 лет была отмечена у 76% (26 больных) после непрерывного лечение.

С улучшением клинического состояния у этих пациентов, значимыми были и различия, выявленные в содержании ММП по сравнению с их исходными данными. Отмечалось снижение повышенной концентрации всех изучаемых ММП и повышение уровня ТИММП-1. В этой группе больных найдено существенное снижение концентрации цитохрома-С, аннексина-V и NO, а также повышение уровня СОД. Не было отмечено существенного влияние проводимой терапии на содержания sFas-R и sFas-L, которые были в переделах референтной значений.

Таким образом, комплексная терапия ХСН при ДКМП с дебютом до 2-х лет жизни, способствует уменьшению тяжести нарушения кровообращения. При этом кардиопротекторное действие терапии может быть обусловлено, в том числе и её влиянием на состояние клеточной гибели и восстановлением баланса ММП/ТИММП-1, обусловленных активацией антиоксидантной защиты организма. Помимо этого, ранние назначения ИПАФ подавляет коллагенолитические активность ММП во внеклеточном матриксе и путем снижения пролиферации фибробластов оказывает антифибротический эффект [Papadopoulos D.P, 2004].

У детей второй группы (26 детей) с поздним дебютом ДКМП при НК I-IIA стадией анализ результатов проводимой комплексной терапии показал снижение концентраций ММП и повышение уровня ТИММП-1, как и у больных с ранним дебютом.

В группе с поздним дебютом ДКМП при НК IIA-III стадией  у 3-х детей (14%) была отмечена положительная динамика клинической картины и ЭхоКГ показателей на фоне проводимой терапии. У 5 детей (23%) клиническое состояние оставалось стабильным. Среди 6-и больных, у которых заболевание медленно прогрессировало и отсутствовал достаточный эффект от проводимой комплексной терапии трое детей были направлены для хирургического лечения (трансплантация сердца) в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, где одному больному трансплантировано сердца, который умер на 11-й день после операции. Еще двое детей погибли до операции. В целом в группе пациентов с поздним дебютом ДКМП в период наблюдения отмечено 5 (7,4%) летальных случаев.

Рефрактерность к проводимой терапии у больных с ДКМП при поздней манифестации заболевания (после 2-х лет) сочеталось с несущественными изменениями в содержании ММП. Устойчивая повышенная концентрация ММП-2, ММП-9 и ТИММП-1 на фоне проводимой комплексной терапии, возможно, связана с активацией ММП на уровне генов. Не исключено, что ингибиторы АПФ, применяемые нами в практике детской кардиологии, непосредственно влияют только на активность ММП [Yamamoto D., 2008], не подавляя их синтеза и, возможно, этим можно объяснить неэффективность проводимой терапии у больных на поздних стадиях НК. Кроме того отсутствие эффекта при проведении комплексной терапии у части больных с дебютом старше 2-х лет при ДКМП с НК IIA-III стадией возможно, связано с крайне выраженными нарушениями структуры (развитием фиброза во внеклеточном матриксе) и функции сердца до начала лечения и с неспособностью ИАПФ влиять на фиброзную ткань, а также необратимостью образовавшегося фиброза [Reinhardt D. 2002].

На основании полученных нами результатов не представляется возможным выяснить все патогенетические механизмы воздействия ИАПФ на структурные изменения ВМ при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца у детей. Результаты работ, посвященных изучению ИАПФ на регуляцию обмена коллагена неоднозначны. По сведениям одних авторов, применение ингибиторов АПФ уменьшает гипертрофию [], по данным других, – ингибиторы АПФ не влияют на степень гипертрофии [29]. В этом аспекте выяснение влияния ИАПФ и -адреноблокаторов на регуляцию синтеза и распада коллагенов, а также на фиброзирование во ВМ сердца требует дальнейшее изучения. Учитывая, полученные нами результаты и суммируя данные литературы, можно предположить, что улучшение сократительной способности миокарда под воздействием ингибиторов АПФ связано со снижением активности ММП-2 и ММП-9, а также стабилизацией нарушенного равновесия между ММП-1 и ТИММП-1, которое наблюдалось у большинства больных с ранним дебютом и у части с поздним дебютом ДКМП.

Вопрос об эффективности влияния -адреноблокаторов на уровень матриксных металлопротеиназ и агентов ПКГ окончательно не выяснен. Их действие на концентрацию уровень изучаемых агентов было демонстрировано у пациентов с кардиомиопатиями и ВПС. На фоне лечение -адреноблокаторами у этих больных была отмечена тенденция к нормализации ММП, сигнальных молекул апоптоза и их регуляторов []. Это, по-видимому, связано с устранением данными препаратами избытка симпатического влияния. Полученные нами данные позволили выявить выраженные положительные влияние проводимой терапии на клиническую картину, течение и прогноз заболеваний у детей.

Таким образом, результаты  показали, что включение ингибиторов АПФ и -адреноблокаторов, в комплекс лечения кардиомиопатий и врожденных пороков сердца весьма целесообразно. Это обусловлено не только улучшением клинического состояния и показателей центральной гемодинамики, но и положительным влиянием на исход и прогноз ДКМП у детей.

На поздних стадиях НК отсутствие стабилизации активности ММП и агентов апоптоза свидетельствует о продолжительности и распространенности процессов деструкции коллагенов ВМ и развития фиброза, что указывает на необратимость прогрессирования ХСН. Следовательно, высокий уровень ММП-2, ММП-9 и ТИММП-1 у больных с ДКМП является предиктором неблагоприятного прогностического исхода заболевания.

Лечение гипертрофической кардиомиопатий  сопровождалось  благоприятной клинической динамикой. Анализ изученных ферментов выявил повышение уровня ММП-1 и снижение содержания ТИММП-1 по сравнению с их первоначальными значениями, что свидетельствует об ослаблении избыточного накопления коллагенов во ВМ миокарда. Концентрации ММП-2 и ММП-9 существенно не отличались от исходных показателей.

Эффективность медикаментозного лечения ГКМП возможно реализуется благодаря положительным действиям препаратов на коронарную перфузию, которая может быть значительно снижена вследствие избыточного развития фиброза во ВМ сердца. Видимо, одним из воздействий –адреноблокаторов, приводящих к улучшению коронарной гемодинамики у больных с ГКМП, является улучшение диастолической функции левого желудочка, обусловленное улучшением расслабления миокарда. Однако даже длительное применение -адреноблокаторов в адекватных дозах не приводит к регрессии гипертрофии межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка.Использование -адреноблокаторов и антагонистов кальция у эьтих больных способствовало снижению интенсивности развития процессов фиброзирования во ВМ, что могло быть причиной сдерживания клинических проявлений заболевания.

Лечение детей с рестриктивной кардиомиопатией было исключительно симптоматическое, направленное на уменьшение  диастолической дисфункции и на предотвращение или уменьшение тромбоэмболических осложнений.

На фоне проводимой терапии у 6 детей (43 %) отмечалось улучшение самочувствия и уменьшение проявлений НК.  Состояние 4 (28,5%) детей оставалось стабильным или заболевание медленно прогрессировало. Двое (14,5%) детей умерли в разные сроки от начала наблюдения за ними, причиной их смерти явилась рефрактерная к проводимой терапии ХСН. В одном случае отмечался приступ синкопе, явившийся причиной внезапной смерти больного. В другом случае причиной летального исхода была мерцательная аритмия.

Влияния комплексной  терапий на морфометрические и функциональные параметры сердца оказалось не значительным, что выражалось не существенным сокращением размеров предсердий и правого желудочка и не значительным улучшением диастолической функции левого желудочка.

Динамический анализ содержания изучаемых биологических агентов в сыворотке крови больных с РКМП показал повышение уровня ТИММП-1 относительно его исходных данных, который достигал референтных значений. При этом концентрации ММП-1, ММП-2 и ММП-9 оставались повышенными и значимо не отличались от исходных значений.

У детей с РКМП на фоне проводимой терапии концентрация sFas-R не отличалась от исходных данных, и была на уровне контрольных значений. У этих больных выявлено незначительные уменьшение исходных концентраций цитозрома С, аннексина V и Fas-L. Уровень оксида азота практически не менялся по сравнению с первоначальными значениями, что сочеталось с не существенным повышением содержания СОД.

Результаты полученных данных указывают на рефрактерность у большинства больных с РКМП к проводимой терапии. Прогрессирование недостаточности кровообращения может быть следствием развития фиброза и индукции апоптоза.

В группе детей с врожденными пороками сердца находились больные, перенесшие оперативную коррекцию (26 человек) порока сердца и не оперированные дети (19 человек), а также 8 детей с АОЛКАЛА. Следует отметить, что при лечении больных с ВПС  важно правильно оценить течение болезни и быстро принять правильное решение о необходимости оперативного лечения.

Изменение содержания ММП, их тканевого ингибитора и агентов апоптоза было наиболее выраженным у больных с АОЛКАЛА. Течение ХСН у 6 –и оперированных больных с АОЛКАЛА (75%) было благоприятным, что выражалось в уменьшении стадии НК и улучшении морфофункциональных  показателей (реполяризации по данным ЭКГ, сокращении размеров КТО, уменьшении  размеров полостей сердца по результатам ЭХО КГ-исследования). У таких больных отмечено значимое снижение концентрации ММП-1 и повышение содержание ТИММП-1, по сравнению с их исходными уровнями, что свидетельствует о снижении каллогенолитических процессов (табл. 12). Однако выявленный высокий сывороточный уровень ММП-2 и ММП-9 указывает на наличие деструкцию структуры ВМ каллогеназами и является поводом для продолжения терапии ингибиторами АПФ.

Таблица 12

Динамика концентрации матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора-1 в сыворотке крови у оперированных больных с АОЛКОЛА на фоне проводимой терапии

Биохимические показатели

Референтная

группа (n=16)

До лечения

(n=6)

После лечения

(n=6)

ММП-1 нг/мл

2,44±0,21

8,37± 0,32*

3,19 ±0,21*

ТИММП-1 нг/мл

273,18±19,4

134,79±14,83*

213,85±21,38*

ММП-2 нг/мл

234,34±15,5

854,36±34,62*

463,39±27,54*,**

ММП-9 нг/мл

389,6±30,5

883,64±43.94*

503,54±39,52*,**

При анализе  состояния процессов апоптоза у детей с ХСН при ВПС после  лечения установлено значительное снижение факторов ПКГ. Отмечено уменьшение концентрации sFas-L в 1,3 раза у большинства больных с ХСН, по сравнению с их исходными значениями. При этом уровень концентрации  sFas-L оставался выше, чем в референтной группе. Сывороточное содержание sFas-R равнялось таковому у здоровых детей, что свидетельствует о подавлении Fas-зависимого пути при ХСН на фоне проводимой терапии.

Таблица 13

Динамика концентрации матриксных металлопротеиназ и их тканевого ингибитора-1 в сыворотке крови на фоне проводимой терапии у оперированных больных с ВПС

Биохимические показатели

Референтная

группа (n=16)

До лечения

(n=22)

После лечения

(n=22)

ММП-1 нг/мл

2,44±0,21

1,71± 0,22*

1.98 ±0,19*

ТИММП-1 нг/мл

273,18±19,4

337,92±24,48*

301,54±26,83*

ММП-2 нг/мл

234,34±15,5

541,66±31,47*

430,47±34,38*

ММП-9 нг/мл

389,6±30,5

336,43±33.91*

360,47±31,26*

Установлено увеличение концентрации СОД в 1,2 раза у пациентов с НК I-IIА стадией, получавших комплексную терапию, по сравнению с ее исходными значениями. У детей с НКIIБ-III стадией выявлено незначительное повышение содержания фермента на фоне лечения, что свидетельствует о более эффективном влиянии терапии на течение ХСН у детей с НК I-IIА ст.

Обнаружено уменьшение первоначально повышенного уровня оксида азота у всех больных  с ХСН, однако его содержание у больных с НКIIБ-III стадией оставалось достоверно высоким, что может служить причиной усиления продолжении процессов апоптоза у этих больных. Таким образом, при проведении  медикаментозного лечения у больных с НКIIБ-III стадией отмечено незначительное уменьшение активности процессов апоптоза по сравнению с больными с НК I-IIAстадией.

Таким образом, сопоставление показателей концентраций ММП и процессов ПКГ, на фоне комплексной терапии позволяет сделать вывод о том, что снижение выраженности процессов апоптоза у детей с ХСН на фоне лечения характеризуется уменьшением концентрации sFas-R, sFas-L, аннексина-V, цитохрома-С, что может быть обусловлено угнетением оксидативного стресса за счет повышения активности антиоксидантного фермента-СОД и снижение концентрации оксида азота.

Таким образом, коррекция нарушений в системе ММП, ПКГ и их регуляторов является динамичным признаком восстановления миокарда и позволяет расценивать эти биохимические показатели как дополнительные критерии диагностики течения кардиомиопатий и эффективности проводимой патогенетической терапии. Тем не менее, не вызывает сомнения, что дальнейшие исследования взаимоотношений между активацией ММП и маркеров апоптоза и их регуляторов имеют первостепенное значение для расшифровки патогенетических механизмов ХСН и совершенствования методов лечения этой патологии.

Комплексная терапия у обследованных нами больных клинически сопровождалось улучшением общего  самочувствия, уменьшением одышки, болей в области сердца, исчезновением отеков, сокращением размеров печени. У детей с ДКМП и ВПС установлено повышение  сократительной  способности миокарда, уменьшение размеров левого желудочка (конечного систолического и диастолического объемов левого желудочка), снижение давления в легочной артерии и улучшение реполяризации миокарда. У всех больных отмечалось увеличение переносимости физической нагрузки. Изменения биохимических показателей характеризовались тенденцией к нормализацию показателей ММП и ТИММП-1, повышением концентрации СОД, снижением активности оксида азота, уменьшением содержания исходно повышенных уровней цитохрома-С и аннексина-V, по сравнению с первоначальными данными. Изменение содержания s-Fas-на фоне лечения было недостоверным. Отмечено также достоверное снижение уровня s-Fas-L в сыворотке крови у больных с НКIIA-III стадией при ДКМП и ВПС.

Таким образом, комплексная терапия у больных способствует уменьшению стадий НК, оказывает мембраностабилизирующее, антигипоксическое и аптиапоптическое действие, следствием чего является уменьшение степени деструкции ВМ и развития фиброза. На поздних стадиях формировании ХСН отсутствие стабилизации изучаемых факторов у части больных свидетельствует о необратимости фиброзирования и прогрессирования недостаточности кровообращения.

Воздействия комплексной терапии на динамику показателей ММП, маркеров апоптоза и их регуляторов в крови больных детей показали практическую ценность изучения этих параметров  для оценки эффективности лечения и прогнозирования исхода болезни.

Ведущую роль в изменении течения КМП и ВПС у детей, очевидно, играет совершенствование методов лечения этих заболеваний, в частности, расширение применения ИАПФ и -адренблокаторов в зависимости от нозологии заболевания. В настоящее время при относительно ранней диагностике и усовершенствованных методах лечения длительность жизни этих детей возросла, и стали возможны периоды улучшения. Отмечена более высокая выживаемость больных с ДКМП, которая за период полутора года составляет 91,8 % (из 68 больных с ДКМП умер 6 детей) что, вероятно, связано с ранним выявлением заболеваний и более эффективным современным лечением.

Патогенетические пути развития сердечной недостаточности у детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца.

На основании результатов многоплановых клинико-инструментальных и биохимических исследований, катамнестических наблюдений и исходя из современных представлений о механизмах регуляции миокардиального фиброза и процессов апоптоза, а также полученных данных об особенностях изменения геометрии сердца при клинических проявлениях НК, нами была впервые разработана схема патогенетической цепи повреждения миокарда при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца.

На схеме отражены патогенетические факторы, пути активации ММП, их тканевого ингибитора-1 и индукции апоптоза.

В настоящее время в качестве тригерных факторов, иницирующих структурно-функциональную перестройку сердечной мышцы, помимо гемодинамических стимулов, рассматривается активация неспецифических факторов роста и появления дисфункции эндотелия. При сердечно-сосудистых заболеваниях, эндотелий не можеть продуцировать достаточное количество оксида азота для удовлетварения метаболических потребностей, вследствие чего поражается эндотелийзависимая вазодилатация. При этом, стимулируется гиперпродукция NО в кардиомиоцитах, эндокарде и проводящей системе сердца путем экспрессии iNOS. Гиперсекреция NO объясняется сверхэкспрессией индуцебильной NO-синтазы в кардиомиоцитах и макрофагах, возникающей вследствие активации свободнорадикальных процессов и угнетения активности антиоксидантных ферментов супероксиддтсмутазы и глутатионпероксидазы. Локально экспрессированный оксид азота под воздействием iNOS оказыват прямое токсическое действие на миокард, индуцирует процессы апоптоза кардиомиоцитов и активирует процессы интерстициального роста и фиброза, что вызывает геометрическое ремоделирование сердца (Gibbons G.H. 1997, Kroncke K.D., 1998).

Повышенние локального образования оксида азота с одной стороны ведет к активации матриксных металлопротеиназ, к усилению распада коллагенов и процессов фиброобразования, а с другой к индукции апоптоза.

Нарушение баланса в системе ММП, под воздействием оксида азота нарушает изомерный состав коллагенов внеклеточного матрикса. Любые изменения в соотношениях коллагенов ведут к избыточному развитию фиброзной ткани во внеклеточном матриксе, что рассматривается как ремоделирование.

Рис. 2.Схема патогенетической цепи повреждения кардиомиоцитов и внеклеточного матрикса у детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца

Под действием высоких концентраций оксида азота, ионы кальция (Са2+) переходят из внеклеточной среды в цитоплазму, за счет повышения проницаемости биомембран, что является одной из причин индукции митохондриального пути развития апоптоза кардиомиоцитов. Как известно, митохондрии регулируют и синхронизируют концентрацию Са2+ в саркоплазматической мембране (СР) и внутри себя. Повышение Са2+ внутри митохондрий способствует появлению транзиторных пор во внутреннем слое мембран митохондрий. В образовании проницаемых пор (mPTP) во внешнем слое митохондриальных мембран важную роль играет митохондриальный NO, который может проникать в митохондрии из сарколеммы и вырабатываться в митохондриях под воздействием повышенной активности Ca2+–чувствительных митохондриаольных NOS (mtNOS). Наряду с этим высокая концентрация NO в митохондриях необратимо  повреждает ряд компонентов дыхательной цепи и ингибирует продукцию АТФ, и тем самым способствует его истощению. Дефицит АТФ в кардиомиоцитах является одной из причин нарушения систолической и диастолической функции сердца.

Образование проницаемых пор ассоциируется с рилизингом в цитоплазму цитохрома С, эндонуклеазы G, апоптоз индуцирующего фактора AIF и других проапоптических факторов. В результате, чего цитохром С, активные формы Аpaf-1 и метаболиты истощенного АТФ образуют комплекс апоптосома, играющего роль индуктора каспазы 9, которая активирует эффекторную каспазу-3, являющиейся основным фактором деградации ДНК и гибели кардиомиоцитов путем апоптоза. На месте апоптированных клеток развивается реперативный фиброз, что приводит к нарушению систолической и диастолической функции, и биоэлектрической активности миокарда.

Неизбежно возникающий фиброз, сдавливая капиллярную сеть миокарда, может быть фактором, провоцирующим гибель новых кардиомиоцитов.

Разработанная нами концепция возникновения и формирования сердечной недостаточности у детей составила основу принципиально нового подхода к её лечению, который включает коррекцию нарушений баланса в системе ММП, регуляцию процессов программированной гибели кардиомиоцитов и их регуляторов. Наиболее существенными свойствами этого вида терапии является снижение активности нейрогормональных систем, повышение антиоксидантной системы и моблизация адаптационных свойств сердца, что в итоге способствует стабилизации процессов фиброзиорования, апоптоза и биоэлектрической активности сердца.

ВЫВОДЫ

1.Кардиомиопатии и врожденные пороки сердца независимо от нозологических форм патологии сопровождаются изменениями сывороточного содержания матриксных металлопротеиназ, их тканевого ингибитора-1,  а также активацией Fas-зависимого и митохондриального звеньев апоптоза. Выраженность коллагенолитических процессов и апоптоза зависит от стадии недостаточностью кровообращения и свидетельствует об участии нарушения структуры внеклеточного матрикса и программированной клеточной гибели в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний.

2. Разнонаправленность изменений в содержаний матриксных металлопротеиназ при ДКМП, ГКМП, РКМП и ВПС указывает на различие патофизиологических механизмов нарушения внеклеточного матрикса у детей с кардиомиопатиями и врожденными пароками сердца.

3. Однонаправленные сдвиги в содержании биологических маркеров апоптоза у детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца указывают на общность биохимических механизмов в реализации программированной клеточной гибели при этих заболеваниях. 

4. Взаимосвязанные изменения содержания оксида азота и СОД в сыворотке крови с показателями ММП и апоптоза свидетельствуют об их участии в процессах регуляции формирования фиброза и  программированной гибели клеток у детей с сердечно-сосудистыми заболеваниями. При этом развитие фиброза являет проапоптоическим фактором, приводящим к гибели кардиомитоцитов, что, в свою очередь, стимулирует заместительный фиброз.

5. У больных с ДКМП в начальных стадиях заболевания повышение уровня ММП-1 и снижение тканевого ингибитора-1, является признаком активации коллагенолитических процессов во внеклеточном матриксе, способствующей повышению растяжимости и дилатации левого желудочка.

6. Более выраженная активация митохондриального и мембранного звеньев апоптоза, повышение сывороточного  уровня тканевого ингибитора-1 и снижение уровня ММП-1 указывает на высокую степень гибели кардиомиоцитов и фиброзирования внеклеточного матрикса у детей на поздних стадиях развития ДКМП, что  является неблагоприятным прогностическим признаком

7. У детей с гипертрофической кардиомиопатией развитие процессов фиброзирования миокарда обусловлено повышением тканевого ингибитора-1, что ведет к накоплению коллагена I типа, к жесткости миокарда и нарушению  расслабления левого желудочка. Эти изменения  наиболее выражены у больных с обструктивной формой ГКМП.

8. Характерное для рестриктивной кардиомиопатии нарушение растяжимости левого желудочка может развиваться  вследствие повышения сывороточной концентрации ММП-2 и ММП-9, аккумуляции не только коллагена I типа, но и других белковых компонентов внеклеточного матрикса.

9. Прогрессирующее течение недостаточности кровообращения, сопровождающееся значительным повышением концентрации изучаемых ММП  на фоне снижения их тканевого ингибитора и высокой индукцией апоптоза у детей с аномальным отхождением левой коронарной артерии характеризуется  «инфарктопадобными» изменениями левого желудочка. 

10. Изменение соотношения ТИММП-1/ММП-1 и ТИММП-1/ММП-9  за счет увеличения содержания ингибитора и снижения концентрации металлопротеиназ у большинства больных  при пороках, сопровождавщихся повышением объема крови в полостях сердца, ведет к активации процессов фиброзирования, расширению камер сердца и уплотнению его стенок.

11. Улучшение клинического состояния детей  с ХСН  на начальных стадиях НК на фоне комплексной терапии может быть обусловлено способностью  препаратов уменьшать степень гипоксического повреждения кардиомиоцитов и тем самым подавлять процессы апоптоза и развитие избыточного фиброза. На поздних стадиях недостаточности кровообращения, рефрактерность к проводимой терапии у части больных, свидетельствует о неэффективности проводимого медикаментозного лечения обусловленного, в том числе, и неспособностью ингибиторов ангиотензинпрвращающих фермента блокировать синтез ММП и необратимость фиброза. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При кардилмиопатиях и врожденных пороках сердца целесообразно определить концентраций матриксных металлопротеиназ, маркеров апоптоза и их регуляторов с целью дифференциальной диагностики заболеваний, определения тактики лечения, оценки эффективности проводимой терапии и для прогнозирования течения заболевания.

2. Результаты исследования позволят практическим врачам-детским кардиологам оценивать характер морфологических нарушений при кардиомиопатиях и врожденных пороках сердца у детей и проводить клинико-морфологические сопоставления с целью проведения в оптимальные сроки коррекции недостаточности кровообращения до развития необратимых изменений в миокарде

3. С целью выявления прогрессирования недостаточности кровообращения рекомендуется определение сывороточного уровня желатиназ (ММП-2 и ММП-9) и ТИММП-1, обусловливающих перманентность процессов фиброзирования у детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца. 

4. У детей с кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца при наличии недостаточности кровообращения с целью предотвращения ремоделирования сердца целесообразно применение  ингибиторов ангиотензинпрвращающих фермента и -адреноблокаторов. Применение этих препаратов должны проводиться в условиях стационара с обязательным суточным мониторированием ЭКГ и под контролем ЭхоКГ параметров. Лекарственное тестирование целесообразно начинать с минимальных доз препаратов.

5. Положительная динамика снижения уровня матриксных металлопротеиназ, маркеров апоптоза и оксида азота, а также повышение концентраций супероксиддисмутазы у больных кардиомиопатиями и врожденными пороками сердца на фоне проводимой терапии является объективным показателем состояния резервных возможностей сердца, что указывает на благоприятный исход заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гасанов, А. Г. Возможные механизмы программированной клеточной гибели при сердечной недостаточности у детей / С. В. Монаенкова, Т. В. Бершова, Е. Н. Басаргина, М. И. Баканов, А. Г. Гасанов // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». –М. – 2007. –С. 464.

2. Гасанов, А. Г. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на липиднового обмена и кальциевого гомеостаза у детей с дилатационной кардиомиопатией / А. Г. Гасанов, Т. В. Бершова, М. И. Баканов, Е.Н. Басаргина, С. В. Монаенкова // Российский педиатрический журнал. 2008. №2. С.14-18.

3. Гасанов, А. Г. Иммуногистохимические медиаторы повреждения миокарда у детей с хронической сердечной недостаточностью / Ю. В. Шматкова, Т. В. Бершова, Е. Н. Басаргина, М. И. Баканов, А. Г. Гасанов, С.В. Монаенкова, А. П. Иванов, Е. Н. Арсеньева // Педиатрия. 2008. Т.87. №2. С. 6-10.

4. Гасанов, А. Г. Металлопротеинаная активность и ее связь со степенью нарушения кровообращения у детей с хронической сердечной недостаточностью / А. Г. Гасанов, Т. В. Бершова, А. П. Иванов, М. И. Баканов, Е. Н Басаргина // Сборник материалов XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».– М.– 2008.– C. 80.

5. Гасанов, А. Г. Состояние системы FAS/FAS-L у детей с хронической сердечной недостаточностью / С. В. Монаенкова, А. Г. Гасанов, М. И. Баканов, Е. Н. Басаргина, Т. В. Бершова // Сборник материалов XII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». –М.– 2008.– C. 483-484.

6. Гасанов, А. Г. Роль изменений внеклеточного матрикса в сердечно-сосудистых заболеваниях / А. Г. Гасанов, Т. В. Бершова // Биомедицинская химия. 2009. Т.55. №2.С. 155-168.

7. Гасанов, А. Г. Внеклеточный матрикс миокарда при патологии сердца у детей / А. Г. Гасанов, // Российский педиатрический журнал. 2008. №6. С.34-37.

8. Гасанов А. Г. Модуляция активности матриксной металлопротеиназы-1 и ее тканевого ингибитора-1 у детей с гипертрофической кардиомиопатией / А. Г. Гасанов, Т. В. Бершова, А. П. Иванов, Е. Н. Басаргина, М. И. Баканов // Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.– М.– 2008.– C. 273.

9. Гасанов, А. Г. Особенности взаимосвязи апоптоза и тяжести течения хронической сердечной недостаточности у детей с дилатационной кардиомиопатией / Т.В. Бершова С.В. Монаенкова, А. Г. Гасанов, М. И. Баканов, Е. Н. Басаргина, А. П. Иванов // Материалы Четырнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов.– М.– 2008.– C. 270.

10. Гасанов, А. Г. Клинико-иммунологические особенности формирования хронической сердечной недостаточности у детей / А. Г. Гасанов // Azrbaycan tbabtinin masir nailiyytlri.–2008.– №4.– С. 80-83.

11. Гасанов, А. Г. Роль матриксных металлопротеиназ-1 и его тканевого ингибитора-1 в ремоделировании сердца при гипертрофической кардиомиопатии у детей / А. Г. Гасанов // Azerbaijan Medical Journal.–2009.– №1.–C. 61-64.

12. Гасанов, А. Г. Факторы развития фиброза у детей с гипертрофической кардиомиопатией / А.Г. Гасанов, Т. В. Бершова, Е. Н. Басаргина, М. И. Баканов, А. П Иванов // XVI Съезд педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». –М.– 2009.– C. 83.

13. Гасанов, А. Г. Программы апоптоза у детей с дилатационной  кардиомиопатией / Т. В. Бершова, А. Г. Гасанов, С. В. Монаенкова, Е. Н. Басаргина, М. И. Баканов // XVI Съезд педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». –М.– 2009.– C. 44-45.

14. Гасанов, А. Г. Метаболические и иммунные основы ремоделирования миокарда у детей с хронической сердечной недостаточностью / Т. В. Бершова, А. Г. Гасанов, А .П. Иванов, М. И. Баканов, Е. Н. Басаргина, С. В. Монаенкова // Вопросы диагностики в педиатрии.–2009.– Т.1.– №2.– С. 35-39.

15. Гасанов, А.Г. Состояние матриксных металлопротеиназ и их роль в формировании хронической сердечной недостаточности у детей с дилатационной кардиомиопатией / Е. Н. Басаргина, А. Г. Гасанов, Т. В. Бершова, М. И. Баканов, А. П. Иванов, О. О. Куприянова // Педиатрическая фармакология. 2009. Т.6. №3. С. 84-88.

16. Hasanov, A. Idiopathic restrictive cardiomyopathy in childhood: diagnostic features / Hasanov A. // 4-th Europeadiatrics. – Moscow. –2009.–Р. 197.

17. Hasanov, A. Matrix metalloproteinases and myocardial remodeling in children with in end-stage of idiopathic dilated cardiomyopathy / T. Bershova, A. Hasanov, M. Bakanov, E. Basargina A. Ivanov // 4-th Europeadiatrics. – 2009.– Moscow. – Р. 67.

18. Hasanov, A. Apoptosis and Chronic Heart Failure in children / M. Bakanov, A Hasanov, T. Bershova, E. Basargina, S. Monaenkova // 4-th Europeadiatrics. – Moscow. –2009.– Р. 47.

19. Гасанов, А. Г. Клинико-гемодинамические эффекты комплексной терапии у детей с хронической сердечной недостаточности / А.Г. Гасанов // Salamlq J. -2009. -№8. Sh.75-79.

20. Гасанов, А. Г. Изменения активности металлопротеиназ при идиопатической гипертрофической кардиомиопатии у детей / А. Г. Гасанов // Российский педиатрический журнал. 2009. №4. С.28-31.

21. Гасанов, А. Г. Апоптоз и хроническая сердечная недостаточность / А. Г. Гасанов // Педиатрическая фармакология. 2009. Т.6. №4. С. 32-36.

22. Гасанов, А.Г. Патогенетические значение апоптоза при сердечной недостаточности / Т.В. Бершова, С.В. Монаенкова,  А.Г.  Гасанов // Педиатрия. 2009. т.88. №5. С.147 154.

23. Гасанов, А.Г. Роль матриксных металлопротеиназ в процессах ремоделирования сердца у детей с рестриктивной кардиомиопатией / Т.В. Бершова, А.Г. Гасанов, А.П. Иванов, Е.Н. Басаргина, М.И. Баканов, Р.Б. Зурабова // Вопросы современной педиатрии 2009.т.8. №5. C. 20-24.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АВ  атриовентрикулярный

АОЛКА  аномалное отхождение левой коронарной артерии

БАБ  -адреноблокаторы

ВПС врожденные пороки сердца

ГКМП  гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП дилатационная кардиомиопатия

ДМЖП дефект межжелудочковой перегородки

ЗСЛЖ задняя стенка левого желудочка.

ИАПФ  ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

КДР  конечно-диастолический размер

КДО конечно-диастолический объем

КМП  кардиомиопатия

КСР конечно-систолический размер

КСО конечно-систолический объем

КТО  кардиоторакальное отношение

ЛП  левое предсердие

ММП  матриксные металлопротеиназы

МО  минутный объем

НК  недостаточность кровообращения

ПЖ правый желудочек

РАСС ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РКМП  рестриктивная кардиомиопатия

САС симпатоадреналовая система

СМ ЭКГ суточное мониторирование

СН  сердечная недостаточность

СОД супероксиддисмутаза

ССЗ  сердечно-сосудистые заболевания

ТИММП  тканевой ингибитор матриксных металлопротеиназ

УО  ударный объем

ФВ фракция выброса

ХМ холтеровское мониторирование

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ЧСС  частота сердечных сокращений

ЭхоКГ  эхокардиография

AIF апоптоз индуцирующий фактор

М  средняя арифметическая

m  среднее ошибка

NO  оксид азота

sFas-R растворимый Fas-рецептор

sFas-L  растворимый Fas-лиганд




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.