WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

 

  На правах рукописи

Ниязов Афиг Шарафали оглы

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛАЗЕРНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В КОМПЛЕКСНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

 

 

Москва - 2010

Работа выполнена в  ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства», ЦРБ г. Губа и  Хачмаз республики Азербайджан.

  Научный консультант: Доктор медицинских наук, профессор

А.В. Гейниц

 

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

  В.П. Башилов

  доктор медицинских наук, профессор

  Б.С. Брискин

  доктор медицинских наук, профессор

  А.М. Кузьминов 

 

Ведущее учреждение  ГОУ ВПО Московская медицинская

академия им. И.М.Сеченова.

Защита диссертации  состоится «____»__________2010 г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208 . 022. 01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства»  по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40 , строение 1.

С диссертаций можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины» Федерального медико-биологического агентства  по адресу: 121165, г. Москва, ул. Студенческая, дом 40 , строение


Автореферат разослан «_______»________________2010 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор  медицинских наук, профессор  В.А.  Дербенев

Актуальность проблемы.

За последние 20-25 лет в хирургии произошел качественный научно-технический рост эффективности лечения больных с разными заболеваниями толстой кишки, снижается риск хирургических вмешательств и улучшается их результат. Эти положительные  изменения стали результатом внедрения в клиническую практику новых технологий.

Около трети всех хирургических больных являются пациентами с гнойно-некротическими процессами различной локализации. Острые гнойно-воспалительные заболевания околопрямокишечной клетчатки, которыми являются различные формы острого воспаления параректальной клетчатки составляют 0,5-4 % от общего числа больных хирургического профиля и 21-50 % от всех проктологических больных Ю.В. Дульцев, В.Л. Ривкин 1989; А.М Коплатадзе с соавт. 1999.; Воробьев Г.И., 2001; В.Д.Федоров 2005).

Однако лечение больных с острой аноректальной патологией, по-прежнему представляет собой одну из сложнейших проблем  в современной хирургической проктологии (Ю.В. Дульцев, с соавт. 1981;  В.Г.Сахаутдинов  с соавт. 1986, П.И.Толстых с соавт., 1991; Е.И.Семионкин 2004).

Свидетельством тому является достаточно вы­сокий процент  послеоперационных осложнений  и неудовлетворительных результатов лечения. Это обусловлено упорным течением заболевания, трудностью определения внутреннего от­верстия свища, рубцовыми изменениями в околопрямокишечной клетчатке, наличием скрытых гнойных затеков, сложностью выбора тактики лечения и самой тех­ники оперативного вмешательства (Д.Е. Грабовецкий, Д.К. Туребаев 1991; К.Н.Саламов, 1997; А.М.Светухин, 2005). Поэтому проблема лечения  больных с острой аноректальной патологией  остается далекой от своего решения и актуальной.

Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий больных этого контингента принадлежит, несомненно, своевременно выполненному радикальному оперативному вмешательству, при котором ведущими принципами являются адекватная полноценная санация и дренирование гнойного очага.

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ) является частым заболеванием и составляет 1-2% от всех хирургических заболеваний и от 8,5 до 53,4% колопроктологической патологии [Ю.В. Дульцев, В.Л. Ривкин 1989; К.Н.Саламов 1997; А.М. Коплатадзе с соавторами 1999; В.Д.Федоров 2005].

Несмотря на прогресс, достигнутый в лечении ЭКХ, частота неудовлетворительных исходов заболевания все еще достаточно велика. Число гнойных осложнений по данным большинства исследователей колеблется от 3,7% до 31 % [В.А. Дербенев с соавторами, 1989,  Д.К.Камаева 2001].

Частота неудовлетворительных результатов после иссечения ЭКХ без клинических проявлений и осложнений, напрямую зависит от вида оперативного лечения. После паллиативной операции - вскрытия и дренирования гнойника, у пациентов с острым воспалением ЭКХ рецидивы возникают у 13,3 - 95,2% [Ю.В. Дульцев, В.Л. Ривкин 1989], при открытом лечении раны рецидивы заболевания наблюдаются у 3-8% оперированных. При ушивании раны наглухо у 3,8-38,9% больных требуется повторное хирургическое лечение [Д.Е. Грабовецкий, Д.К. Туребаев 1991; В.К Ан, В.Л. Ривкин 2003].

Радикальное хирургическое лечение острого воспаления ЭКХ в современной литературе продолжает обсуждаться в виду того, что результаты операций  в остром  периоде остаются не всегда удовлетворительными из-за высокого уровня послеоперационных осложнений, длительного заживления раны, формирования грубых болезненных рубцов в крестцово-копчиковой области. Как известно, ЭКХ в подавляющем большинстве - заболевание молодых людей и неудачные исходы лечения приводят к длительным срокам временной нетрудоспособности пациентов. В работах последних лет продолжают обсуждаться методы одномоментного или этапного, отсроченного радикального хирургического лечения острого  воспаления  ЭКХ,  но  репрезентативных  данных, проанализированных с помощью объективных критериев,  таких как бактериологическое, цитологическое  и физиологическое исследование послеоперационных ран и изучение непосредственных и отдаленных результатов после различных операции, в отечественной литературе очень мало.

Таким образом, значительная частота заболеваний и послеоперационных осложнений, длительные сроки временной нетрудоспособности пациентов - все это свидетельствует об актуальности разработки оптимальных методов радикального хирургического лечения острого воспаления околопрямокишечной клетчатки и эпителиального  копчикового хода (О.К. Скобелкин, П.И. Толстых, А.И. Эфендиев  и др. 1989)

Можно пролагать, что в дополнение к радикальному вмешательству патогенетически обоснованное воздействие, направленное на сокращение I фазы раневого процесса, может обеспечить применение высоко- и низкоинтенсивного лазерного излучения и иммобилизованных протеолитических ферментов.

  Цель исследования: улучшить результаты комплексного хирургического лечения больных с острой  аноректальной патологией  путем совершенствования оперативных методов  с использованием  лазерных технологий в сочетании с иммобилизованными протеолитическими ферментами.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие

Задачи исследования:

1. Усовершенствовать комплекс методов клинической и инструментальной диагностики  для предоперационной подготовки больных с острой аноректальной патологией.

2. Разработать эффективный  способ предоперационной подготовки  больных с острой аноректальной патологией с применением иммобилизованного комплекса протеолитических ферментов «имозимаза+метрогил П».

  3. Разработать  программу комплексного хирургического лечения с использованием лазерных технологий пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода, которая включает предоперационную подготовку, радикальную операцию и послеоперационное лечение.

4. Провести сравнительный анализ эффективности разработанного отсроченного радикального хирургического лечения пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода с использованием лазерных технологий.

  5. Разработать способ геморроидэктомии с использованием лазерной технологий при осложненном геморрое, позволяющий уменьшить количество  ранних  и  поздних  послеоперационных  осложнений, а  также обеспечить благоприятное течение раневого процесса.

  6. Провести микробиологические, иммунологические и цитологические исследования у пациентов с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки, острым воспалением эпителиально-копчикового хода и острым воспалением геморроидальных узлов после комплексного хирургического лечения с использованием лазерной техники.

  7. Изучить в сравнительном аспекте результаты комплексного лечения
больных  с острой аноректальной патологией, основанные  на  сочетанном  применении высоко- и низкоинтенсивного лазерного излучения и иммобилизованного комплекса  протеолитических ферментов.

 

Научная новизна

  - Впервые разработан эффективный  способ предоперационной подготовки больных с острой аноректальной патологией с  применением иммобилизованного комплекса протеолитических ферментов «имозимаза+метрогил П» (патент на изобретение № 200900025).

- Усовершенствован комплекс методов клинической и инструментальной диагностики,  наиболее целесообразный для предоперационной подготовки больных с острой аноректальной патологией.

-  Разработана  программа двухэтапного хирургического  лечения пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода.

  -  Проведена оценка клинической эффективности отсроченного радикального хирургического лечения пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода.

  - Изучены в сравнительном аспекте результаты комплексного лечения
больных с острой аноректальной патологией, основанные на  сочетанном  применении высокоэнергетического и низкоинтенсивного лазерного излучения, протеолигических ферментов и доказана высокая эффективность предлагаемых методов.

- Проведен сравнительный анализ результатов лечения пациентов при применении  традиционных и  разработанных методов лечения и послеоперационного ведения больных с острым  воспалением эпителиально-копчикового хода.

-  Определены причины развития ранних и поздних осложнений после традиционных способов хирургического лечения  больных  с острым воспалением геморроидальных узлов.

- Впервые разработан способ  геморроидэктомии,  позволяющий уменьшить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений,  а также обеспечить благоприятное течение  раневого процесса при остром геморрое.

-  Изучены  в  сравнительном  аспекте  ближайшие  и  отдаленные результаты традиционного и разработанного способов хирургического лечения больных с острым воспалением геморроидальных узлов.

Практическая значимость

- Нами усовершенствован комплекс методов клинической и инструментальной диагностики, наиболее целесообразный для предоперационной подготовки больных с острой аноректальной патологией.

  -  В качестве метода предоперационной подготовки рекомендуется разработанный  способ превентивной пункционно-промывной энзимосанации гнойного очага с использованием иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ-имозимазы+метрогил П в сочетании с НИЛИ  больных с острым гнойным воспалением  околопрямокишечной клетчатки и острого  гнойного  воспаления эпителиально-копчикового хода.

  -  При остром нагноении околопрямокишечной клетчатки и эпителиального копчикового хода следует выполнять двухэтапную методику хирургического лечения. В первый этап необходимо проводить превентивную пункционно-промывную энзимосанацию второй этап - отсроченная радикальная операция через 4-6 часов. 

- В послеоперационном периоде нами  рекомендовано применение гидрофильной мази.  Действующим веществом данного оригинального препарата является ассоциат  гиалуроновой  кислоты  и  цинка.

- При остром воспалении геморроидальных узлов методом выбора может служить операция по разработанной нами методике геморроидэктомии с применением циркулярного сшивающего аппарата и низкоинтенсивное лазерное облучение послеоперационные ран.

- Применение сшивающего аппарата для геморроидэктомии, обеспечивающего герметичное сшивание краев послеоперационной раны, является профилактикой гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран анального канала, что обеспечивает благоприятное течение раневого процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

  - Наиболее целесообразными методами предоперационного обследования больных  острой с аноректальной патологией, являются: пальцевое исследование, зондирование, проба с красителем и фистулография в двух проекциях, сонография и компьютерно-томографическая фистулография, которые позволяют  с высокой степенью точности детализировать анатомо-топографические нарушения, способствуют дифференцированному подходу в выборе хирургического пособия.

- В качестве метода предоперационной подготовки нами разработан оригинальный  способ превентивной пункционно-промывной энзимосанации гнойного очага с использованием препарата иммобилизованных бактериальных протеиназ-имозимазы+метрогил П в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением, позволяющий  достаточно точно провести топическую диагностику внутреннего отверстия первичного гнойного хода и выполнить одномоментную радикальную  операцию при всех формах острого гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки.

- Разработанная нами программа комплексного лечения пациентов с острым воспалением эпителиально-копчиковых хода, включающая  применение превентивной пункциронно-промывной энзимосанации полости  гнойника в  качестве предоперационной подготовки, и через 4-6 часов проведение  отсроченной радикальной  операции  с  наложением  П-образных  швов,  чрездренажным лазерным облучением раны, а также применением оригинальной гидрофильной мази в послеоперационном периоде, в целом позволяет повысить эффективность хирургического лечения с хорошими ближайшими и  отдаленными результатами.

- При остром воспалении эпителиально- копчикового ходов, предложенная нами отсроченная радикальная операция позволяет  получить хорошие  результаты  лечения  в  ближайшем послеоперационном периоде на 26,5% и в отдаленном - 24,2%; сократить длительность стационарного лечения  до 9±2 койко-дней и  может быть рекомендовано в качестве операции выбора.

  - Применение ППЭС в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением ускоряет динамику раневого процесса: очищение ран - до 2,6±0,6 суток, появление  грануляций - 2,9±0,5 суток, сокращает  среднее количество койко-дней до 8,6±0,4 суток.

- Разработанный нами  способ геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва+низкоинтенсивного лазерного излучения на наружные геморроидальные узлы  позволяет:

-  снизить частоту выраженного болевого синдрома с 33,9% до 4,3%, рефлекторной задержки мочи с 45,7% до 8%, перианального отека с 42,8% до 8,7%, нагноения линий швов с 22,8% до 2,2%; 

-исключить сужения и рубцовые стриктуры анального канала;

-  сократить средние сроки послеоперационного пребывания на койке с 9,11±0,27 до 6,0 ±0,28 дней.

Внедрение в практику

  Результаты работы внедрены в клиническую практику хирургического отделения ЦРБ г. Губа, ЦРБ г. Хачмаз., НЦХ им. М.А. Топчибашева в  отделении хирургической колопроктологии, в 5 ГКБ в отделении хирургии и ГНЦЛМ г.Москва.

  Апробация работы

Результаты работы и основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции ассоциации хирургов Азербайджана, 2006г.), на международном Лазерном конгрессе Лазерная медицина ХХ1 века г.Москва «Современные достижения гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, Международной научно-практической конференции, посвященной 60-летию НЦХ им. А.Н. Сызганова (Алматы, 2005г.), Международный конгресс Евразия-Баку, 2008г Баку).

Публикации 

По материалам диссертации опубликованы 24 научные  работы, в том числе 14 публикаций в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

Объем и структура диссертации 

Диссертационная работа  изложена на 288  страницах компьютерного текста и включает в себя введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы – 505 отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована  29 таблицами  и 41 рисунком.

  Общая характеристика работы.

Работа основана на изучении результатов обследования и лечения 622 больных с острой аноректальной патологией, находившихся на лечении в ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» и районных клинических больницах городов Губы, Хачмаза  за период с 2002 по 2008 г, где больным была оказана плановая и ургентная специализированная помощь. Среди 622 боль­ных с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки было 381, острым воспалением эпителиального копчикового хода - 160, острым воспалением геморроидальных узлов -  81 пациент  (таблица 1). Возраст больных варьировался в пределах от 19 до 67 лет. Среди больных лиц мужского пола было -240 (38,6%) женского, - 382 (61,4%)

Для изучения и сравнения результатов лечения, мы распределили всех  больных на основную и контрольную группы.

    Острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки 

  Больные с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки  были разделены на две группы:

Основная группа, больные которой были разделены на две подгруппы. В  основной подгруппе - А - 85 пациентам в предоперационном периоде была проведена превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойных очагов с использованием иммобилизованного комплекса протеиназ (имозимаза).

В основной подгруппе Б - 205 больным  в предоперационном периоде была проведена превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойных очагов с использованием иммобилизованного комплекса протеиназ (имозимаза+метрогил П) в сочетании с послеоперационной чрездренажной лазеротерапией раны посредством модифицированного аппарата «ИГЛА» (Россия) мощностью 20 мВт ежедневно в течение 7-10 дней.

  В контрольной группе - 91 больным проводили традиционное хирургическое лечение. В лечении всех больных была использована единая диагностическая и хирургическая тактика, с применением новых подходов в диагностике и лечении.

  Таблица 1

  Распределение больных в зависимости от нозологических

форм с острой  аноректальной патологии

Нозологическая форма

Абс. число

Процент

Острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки

381

61,2

Острое гнойное  воспаление эпителиально-копчиковых ходов

160

25,7

Острый геморрой

81

13,1

Итого

622

100

Распределение больных в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 2.  

  Таблица 2

Распределение больных с острым гнойным воспалением

околопрямокишечной клетчатки  по полу и возрасту 

Пол

  Возраст больных

Всего больных

До 20 лет

20-29

лет

30-39

лет

40-49

Лет

50-59 лет

60 лет и старше

Мужчины

179(46,9%)

10

36

34

38

30

31

Женщины

202 (53,1%)

20

35

45

30

38

34

Всего

381(100%)

30

71

79

68

68

65

 

  Большая часть больных была в возрасте до 60 лет (82,9 %), т.е. в период зрелого трудоспособного возраста. По локализации гнойного очага больные с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки распределились следующим образом (таблица 3).

Таблица 3 

Распределение больных в зависимости от локализации

первичного гнойного очага

Локализация

Количество больных

Абс.

Процент

Подкожный и подкожно-подслизистый

343

90,1 %

Седалищно-прямокишечный 

13

3,4 %

Тазово-прямокишечный

14

3,7 %

Подковообразный

11

2,8%

Всего:

381

100,0%

Из данных, представленных в таблице 3, следует, что больные с подкожной и подкожно-подслизистой формами заболевания составляли основную часть  всех  пациентов.

Одним из основных методов исследования острого гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки является пальцевое исследование прямой кишки, которое позволяет определить глубину распространения воспалительного процесса, дифференцировать ишиоректальную форму заболевания от пельвиоректальной, а также выявить патологические изменения тканей в области крипт. Пальцевым исследованием оценивалось состояние жома заднего прохода, высота и толщина сфинктера, сохранность тонуса и волевого сокращения. Отметим, что пальцевое исследование прямой кишки при остром гнойном воспалении околопрямокишечной клетчатки проводилось с большой осторожностью, чтобы максимально уменьшить болевые ощущения больных. Затруднения в его проведении отмечалось иногда при наличии гноя в подслизистом слое анального канала.

Учитывая определенную трудность топической диагностики, для окончательного выбора оперативной техники необходимо продолжить диагностику острого гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки  во время оперативного вмешательства. С этой целью после обезболивания и обработки операционного поля проводили осмотр  анального канала и прямой кишки с помощью ректального зеркала. Визуально и пальцем уточняли границы гнойника в параректальной клетчатке, определяли воспалительную инфильтрацию стенки кишки, отыскивали внутреннее отверстие гнойного хода. При необходимости использовались пуговчатые зонды. Если внутреннее отверстие не удавалось определить, то проводили красящую пробу с метиленовой синью по методике Ю. П. Дульцева и соавт. (1981). Проводили ревизию полости гнойника через кожное отверстие красящей пробой. Последняя позволяла детализировать характер полости абсцесса и его затеков, лучше определить отношение первичного гнойного хода к волокнам анального сфинктера и выбрать вид разреза для вскрытия абсцесса.

Завершающим этапом интраоперационной диагностики была  ревизия полости гнойника и определение отношения первичного гнойного хода к мышцам сфинктера после вскрытия гнойника радиальным (при подкожной или подкожно-подслизистой формах) или дугообразным (при глубоких формах) разрезами. 

У 290 больных с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки  различной первичной локализации воспалительного процесса с целью предоперационной подготовки проведена превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойных очагов с использованием иммобилизованного комплекса протеиназ (имозимаза+метрогил П).

Метод заключается в следующем: - под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина пунктируется параректальный гнойник. Не вынимая иглы содержимое гнойной полости эвакуируется и промывается раствором новокаина до получения прозрачной жидкости, после чего через эту же иглу в полость гнойника вводится раствор иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ (имозимаза+метрогил П) с протеолитической активностью 50 ПЕ/мл в количестве до 10-20 мл.

Через 4-6 часов после процедуры под общим обезболиванием выполнялась радикальная операция. В предоперационном периоде  все пациенты проходили специальный комплекс обследования, включающий сбор жалоб и анамнеза, наружный осмотр, пальцевое исследование прямой кишки, зондирование, пробу с красителем, ректороманоскопию, фистулографию в двух проекциях, сфинктерометрию, ультразвуковое  исследование  интраректальным  и промежностным методами.

При подкожной и подкожно-подслизистой формах острого гнойного воспаления околопрямокишечной клетчатки в случае интрасфинктерного расположения гнойного хода, выполнялась операция Рыжих – Бобровой.

Операция выполняется под наркозом в положении тела больного для промежностной литотомии. Производится вскрытие гнойника полулунным разрезом, после чего производят ревизию полости абсцесса, зондирование свищевого хода и маркировка его раствором метиленового синего. Эта проба, как сказано выше, очень важна, ибо прокрашивание всего свищевого хода и особенно его затеков дает хирургу наиболее ценную информацию по ходу вмешательства. Следует помнить, что введение красящей жидкости должно проводиться свободно, без особого нажима, иначе она пройдет в соседние ткани и имбибирует их, что извратит истинную картину разветвлений свища.

Затем по зонду, проведенному в просвет прямой кишки через пораженную крипту и первичный гнойный ход, последний рассекается в радиальном направлении (рис. 1). Затем края кожной и слизистой раны иссекают в виде полосок, формируя рану треугольной формы. У больных основной группы рассечение свища и иссечение краев раны выполняли лучом высокоэнергетического лазера

В клинике было прооперированно 381 пациентов, находив­шихся на стационарном лечении с острым гнойным воспалением околопрямокишечной клетчатки.

Рис1.  Схема операции Рыжих - Бобровой при интрасфинктерном расположении первичного гнойного хода

В процессе рассечения окрашенных тканей следует под контролем ректального пальцевого исследования проводить осторожное зондирование медиальной стенки промежностной раны с целью обнаружения культи свища. В месте поворота в кишку свищ пересекают. Далее, при двухпальцевом исследовании из прокрашенной культи свища в анальный канал проводят желобоватый зонд, который должен идти свободно, без особого усилия и проходить во внутреннее свищевое отверстие

Если это условие соблюдено, то дальнейшая часть операции состоит в линейном рассечении тканей по зонду в просвет анального канала (рис 2.).

  Рис2. Зондирование и рассечение в просвет кишки культи свища

В зоне внутреннего свищевого отверстия дополнительно иссекают по плоскости воспаленную крипту и две соседних с ней. Такая криптэктомия гарантирует радикальность санации внутреннего отверстия свища.

Следует особо подчеркнуть, что свищ иссекают экономно, чтобы не повредить наружный сфинктер заднего прохода. Рубцово-измененные прокрашенные ткани также иссекают сфокусированным лучом лазера, при обнаружении гнойных полостей и затеков по ходу свища их вскрывают и санируют.

        Как правило, после операции рана приобретает Т-образную форму (рис 3.). При наличии двух или более наружных свищевых отверстий (подковообразные свищи) чаще всего один свищ относится к экстрасфинктерным, а второй - к интрасфинктерным . В этих случаях операция с одной стороны выполняется как описано выше, а с другой - свищ рассекают в просвет кишки по Габриелю. Раны после рассечения культи свища в просвет прямой кишки мы не ушиваем.

Рис. 3. Вид послеоперационной Т - образной раны и чрездренажное лазерное облучение раны.

Послеоперационную рану обрабатывают имозимазой + метрогилП с оставлением катетера для чрездренажного лазерного облучения в послеоперационном периоде.

Фистулография

Главная задача фистулографии заключается в выявлении направления хода свища, его протяженности, разветвлений, образований полостей и взаимоотношений со смежными органами.  Для исследования применялся препарат «Триомбраст». Непосредственное введение вещества в свищевой ход осуществляли в рентгенологическом кабинете, снимки выполняли в прямой и боковой проекциях. Уделяли особое внимание жалобам при сборе анамнеза устанавливали характер и объем произведенных ранее  оперативных вмешательств, течению послеоперационного периода. Эти данные крайне важны, так как в результате повторных оперативных вмешательств изменяется анатомическое строение прямой кишки и мышц тазового дна, а инфицирование кишечным содержимым раны приводит к формированию грубых рубцов и деформации промежности и параректальной клетчатки. Наряду с общепринятыми клиническими и клинико-лабораторными методами исследований, которые проводятся всем больным, необходимо учитывать особенности патологии у пациентов со свищами прямой кишки. В отличие от обычной фистулографии компьютерно-томографическая фистулография позволяет выявить свищевое поражение прямой кишки, определить его взаимоотношение с соседними органами и структурами, наличие гнойных полостей в клетчатке малого таза, высоту расположения внутреннего отверстия, отношение свищевого хода по отно­шению к мышцам запирательного аппарата прямой кишки, степень рубцового поражения окружающих тканей.

Успех компьютерно-томографической фистулографии во многом зави­сит от качества подготовки больного и методики исследования. С целью подготовки к фистулографии всем больным накануне исследо­вания вечером и утром в день исследования назначались очистительные клизмы. При наличии наружного отверстия свища подготовка к фистулографии дополнялась промы­ванием свища растворами перекиси водорода и антисептическими растворами в течение нескольких дней до исследования. При применении компьютерно-томографической фистулографии всегда уда­ется точно определить локализацию внутреннего отверстия, установить дли­ну анального канала.

Данный метод исследования позволяет оценивать  исходное состояние, вплоть до рубцовых изменений. Состояние аноректального угла позволяет судить о сохранности сократительной спо­собности лонно-прямокишечной мышцы.

В клинике ультразвуковая диагностика (сонография) стала основным и чаще всего используемым методом диагностики рака прямой и ободочной кишок. Мы попытались применить УЗИ для диагностики  всех форм свищей прямой кишки и для этого были обследованы 110 пациентов.  Использовались промежностный и интраректальный методы ультразвукового сканирования. Для получения более четкого изображения исследование проводилось сразу после фистулографии, пока свищевой ход был заполнен рентгеноконтрастным веществом.

  При использовании интраректального метода исследования у 41 больного, (100%) удалось четко локализовать внутренне отверстие свища. При использовании промежностного метода исследования удавалось полностью проследить ход линейных свищей Г - образной формы; проследить дистальные части извитых гнойных ходов, выявить и определить расположение и размеры гнойных  полостей у 21 (22,9%) больных,  в том числе у одного (9,1%) с неудовлетворительных результатом  фистулографии.

Таким образом, сонография не является универсальной технологией для предоперационного обследования больных со  свищами прямой кишки, но эффективно дополняет и уточняет общепринятые методы.

Острое воспаление эпителиально-копчиковых  ходов

В работе проанализированы результаты обследования и лечения 160 пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода, находившихся на стационарном лечении. Из общего числа у 87 (54,3%) пациентов в процессе лечения применен усовершенствованный комплексный метод лечения. Данные пациенты составили основную группу. Контрольную группу составили 73 (45,7%) пациента, у которых использовались традиционные методы лечения. Возраст пациентов варьировался от 15 до 65 лет. Преобладали лица мужского пола - 119 (74,4%). Число пациентов женского пола составило 41 (25,6%). Подавляющее большинство составляли люди зрелого трудоспособного возраста - таблица 4.

  Таблица 4 Распределение пациентов в группах по полу и возрасту

Характеристика

Число

Метод лечения раны

Пациентов

Пациентов

Контрольная группа

Основная группа

Возраст (годы)

Абс

%

абс

  %

Абс

%

16-20

  20

12,5

  9

12,3

  11

12,7

20-29

  28

17,5

  13

17,8

  15

17,3

30-39

  25

15,6

  12

16,4

  13

14,9

40-49

  22

13,7

  9

12,3

  13

14,9

50-59

  30

18,8

  14

19,3

  16

18,4

60 и старше

  35

21,9

  16

21,9

19

21,8

Пол

М

119

74,4

  51

  69,9

  68

78,2

Ж

41

25,6

  22

  30,1

19

  21,8

Всего

160

100

  73

  100

87

  100

В развитии заболевания мы различаем 3 стадии: инфильтрат-абсцесс- флегмона крестцово-копчиковой области. У 17 пациентов (10,6%) диагностирован воспалительный инфильтрат. Как правило, воспаление у них купировалось с помощью консервативных мероприятий, после чего выполнялась радикальная плановая операция.

Сроки поступления пациентов в стационар от начала воспалительного процесса представлены в таблице 5. Большинство пациентов - 122 (75,3%) поступили в отделение через  трое суток от момента заболевания.

Впервые обратившихся по поводу абсцесса ЭКХ было 101(63,1%) пациентов. По поводу повторных нагноений были госпитализированы 59 (36,9%) пациентов. С ранее перенесенной травмой крестцово-копчиковой области начало заболевания связывали 41 пациент (25,6%). У 34,8% пациентов вскрытие абсцесса в экстренном порядке производилось ранее три, пять и более раз.

  Таблица 5

Длительность заболевания у пациентов

с различными методами лечения раны

Длительность заболевания

Методы лечения ран

  Всего

Контрольная

  группа

  Основная

группа

Абс

%

Абс

%

Абс

%

До 2 суток

9

12,3

8

9,2

17

10,6

От 2 до 3 суток

  11

15,1

10

11,6

21

13,1

От 3 до 5 суток

  14

19,2

18

20,7

32

  20

От 5 до 7 суток

  18

24,6

26

29,9

44

  27,5

От 7 суток и более

  21

28,8

25

28,7

  46

  28,8

Всего

  73

  100

  87

100

160

100

При обследовании пациента помимо выявления локальных изменений в крестцово-копчиковой области, необходимо уделить тщательное внимание общему состоянию организма. Следует отметить, что сопутствующие заболевания имелись у 143 (89,4%) из 160 пациентов. Чаще встречались заболевания сердца и органов дыхания, сахарный диабет, которые могли заметно влиять на ход заживления раны.

Изучение клинических анализов крови показало, что у пациентов с некротическим процессом в полости абсцесса и обильным гнойным отделяемым имелся сдвиг лейкоцитарной формулы влево и ускорение скорости оседания эритроцитов до 15-20 мм/час. У всех 160 пациентов с указанными гнойно-воспалительными процессами при обследовании была выявлена анемия различной степени выраженности. На общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, периодически возникающие боли в области сердца жаловались 149 (93,1%) пациентов. Перечисленные жалобы связаны с гнойной интоксикацией, причиной которой явился гнойный процесс в крестцово-копчиковой области.

Сравнительный анализ клинических характеристик двух групп пациентов с различными методами лечения острого воспаления ЭКХ показал, что группы идентичны по всем признакам (полу, возрасту, клиническому течению и т.п.) и отличаются лишь по методу лечения острого воспаления ЭКХ.

Методы исследования пациентов с эпителиально-копчиковым ходом (ЭКХ)

Перед выполнением операции пациенты подвергались детальному клиническому, инструментальному и ультразвуковому исследованиям. Ультразвуковое исследование позволило детализировать объем полости абсцесса и выявить скрытые затеки в поясничную и ягодичные области.

При поступлении в стационар больного при наружном осмотре первичное отверстие эпителиального копчикового хода (патогномоничный признак заболевания), как правило, мало заметно или вообще не заметно из-за отека тканей, но всегда имеется кожное втяжение в межъягодичной складке строго по средней линии. Абсцесс, напротив, располагается чаще сбоку от срединной линии или с обеих сторон от нее, так как в центре этой складки залегает мощная соединительнотканная связка.

Предоперационный комплекс диагностических исследований включал в себя обязательное пальцевое исследование прямой кишки. При пальцевом исследовании прямой кишки сразу определялась интактность ее стенок, что позволяло дифференцировать острое воспаление эпителиального копчикового хода от острого парапроктита, пресакральных кистозных образований.

Отличить острое воспаление копчикового хода от дермоидной кисты копчика помогает наличие, как правило, при кисте четкой капсулы, определяемой при бимануальном исследовании и других специальных диагностических методах. При осторожном разведении ягодиц (в положении тела больного на животе) в области копчика видно на глаз точечное отверстие, из которого часто торчит тонкий пучок мягких волос («кисточка»). Волосы нормальные, дериваты кожи выстланного эпителием копчикового хода скапливаются в его просвете и выстоят наружу. Отсюда классическое наименование этой врождённой аномалии - pylonidal sinus (гнездо волоса). Иногда можно видеть 2-3 таких отверстия, одно за другим, также с выстоящими из них тонкими волосками. Инфицирование содержимым прямой кишки чаще всего обусловливает воспалительный процесс в просвете этого узкого кожного канала. При легком надавливании на кожу этой зоны из отверстия воспаленного хода выделяется гной. Абсцесс возникает не по средней линии крестцово-копчиковой области, чему препятствует плотная рудиментарная хвостовая связка, а латеральнее от нее, чаще с одной стороны. При этом определяются все классические признаки гнойника - уплотнение, гиперемия, локальная боль, флюктуация в центре гнойного очага и, кроме того, как сказано выше, гнойные выделение из первичного отверстия самого копчикового хода. Последний признак может не проявляться из-за воспалительного отека окружающих тканей, но именно этот признак свидетельствует о том, что у пациента не "банальный" абсцесс типа фурункула или флегмоны, а нагноение копчикового хода, что и определяет специальную тактику хирургического лечения.

Клинические анализы крови производили с момента поступления или начала антибактериальной терапии и в процессе лечения через 1-3 дня с момента поступления. Кроме того, при анализе лейкограмм, считали целесообразным определять лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), предложенный Я.Я. Кальф-Калифом. Преимуществом ЛИИ является полнота охвата им клеточных элементов лейкоцитарной формулы, возможность перевода различных гемограмм в соизмеримые числовые величины, упрощающие наблюдение за динамикой и направлением патологического процесса. Чем выше ЛИИ, тем серьезнее должна рассматриваться патология в организме. Снижение высоких цифр ЛИИ до нормы всегда соответствует нормализации картины крови и свидетельствует о ликвидации воспаления или обратном развитии заболевания.

С целью предоперационной подготовки  этим больным была также проведена превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойных очагов с использованием иммобилизованного комплекса протеиназ (имозимаза + метрогил П).

Метод заключается в следующем: в асептических условиях под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина пунктируется гнойник в межягодичной складке; не вынимая иглы содержимое гнойной полости эвакуируется, последняя промывается раствором новокаина до получения прозрачной жидкости. После чего через эту же иглу в полость гнойника вводится раствор иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ (имозимаза+метрогил П) с протеолитической активностью 50 ПЕ/мл в количестве до 10-20 мл. Количество вводимого препарата на 1-2 мл меньше, чем количество гноя, при этом при больших полостях недостающее количество дополнялось 10 мл раствором метрогила П до необходимого объема.

Через 4-6 часов под общим обезболиванием выполнялась радикальная операция, которую мы применили у 87 пациентов основной группы. Пациент укладывается на операционный стол на живот со слегка разведенными нижними конечностями. Между ягодиц, ниже области локализации патологического процесса помещается стерильный марлевый тампон. Операционное поле обрабатывается дважды 5% раствором йода и 96% раствором медицинского спирта. Под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором новокаина с добавлением 0,3 мл  адреналина или под внутривенным наркозом, производятся два полулунных разреза между двумя точками (места стояния катетера для проведения дренирования и чрездренажного облучения раны НИЛИ) с иссечением первичных свищевых отверстий. Как показано на рисунке 4, отступя 1,0 см от края раны производят вкол иглы в кожу, подкожную клетчатку до дна раны. Далее выкалывают иглу. Проводят вкол со дна раны обратно, выводя иглу через кожу в 0,5 см от точки вкола параллельно краю раны. Также накладывают швы на другом краю раны. На дно раны на сутки укладывается салфетка, пропитанная протеолитическими ферментами (имозимаза+метрогил П). После этого сближают края раны с одновременным затягиванием швов с двух сторон, при этом швы завязывают на «бантик» с целью программированного ведения раны в послеоперационном периоде. Особое внимание обращаем на режим перевязок, которые выполняются ежедневно. При этом, в первые два дня осторожно разводим кожные края раны по всей длине и промываем её раствором диоксидина, накладываем повязку по указанной методике с ежедневным чрездренажным лазерным облучением раны в течении 10-12 минут  модифицированным аппаратом «ИГЛА».

В последующем на рану накладывается асептическая повязка. Швы снимаем на 8 - 9 сутки после операции. Рана заживает по типу первичного натяжения. Выписку производим на 9 сутки после радикальной операции.

Рис. 4. Техника наложения П-образных швов с оставлением в ране катетера для чрездренажного лазерного облучения.

Острое воспаление  геморроидальных узлов

Проведен анализ результатов лечения 81 пациентов с острым воспалением геморроидальных узлов. Из общего числа у 46 (56,7%) пациентов в процессе лечения применен усовершенствованный комплексный метод лечения. Данная группа пациентов составила основную группу; у 35 (43,3%) человек использовали традиционные методы лечения - контрольная группа. Преобладали лица мужского пола - 51 (62,9%). Число пациентов женского пола было 30 (37,3%). Большинство больных с острым геморроем, составили пациенты в наиболее зрелом трудоспособном возрасте от 20 до 59 лет. До операции использовали методы обычной консервативной терапии, направленной на уменьшение болевого синдрома и местных воспалительных изменений. Клиническое исследование проводилось по общеизвестным методикам:

  • выяснение жалоб больного и анамнеза заболевания;
  • осмотр области заднего прохода и промежности;
  • пальцевое исследование прямой кишки, установление характера локальных изменений;
  • АС и RRS;
  • по показаниям - ФГДС, ФКС и ИС;
  • лабораторные исследования;
  • ЭКГ, осмотр терапевта.

Клиническое обследование анализируемой группы больных до оперативного лечения проводилось в следующем порядке. После тщательного сбора анамнестических данных больные подвергались исследованию сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также желудочно-кишечного тракта. Больных осматривали на гинекологическом кресле с максимально приведенными нижними конечностями и в коленно-локтевом положении. При этом подробно изучался местный статус.

При оценке локального статуса обращали внимание на форму заднепроходного отверстия: зияние его, наличие рубцов, деформаций, наличие или отсутствие свищевых отверстий, состояние кожных покровов, а также анатомические формы наружных геморроидальных узлов.

Штриховым раздражением кожи перианальной области при помощи зонда определяли наличие и степень выраженности анального рефлекса. Разводя края заднего прохода осматривали дистальную часть анального канала, оценивали состояние его стенки, наличие внутренних геморроидальных узлов.

При пальцевом исследовании прямой кишки обращали внимание на сохранность жома заднего прохода, состояние тонуса сфинктера и выраженность волевых сокращений, состояние морганиевых крипт, наличие рубцов и дефектов слизистой оболочки на стенке анального канала, расположение, консистенцию и величину геморроидальных узлов.

Определяли степень выпадения геморроидальных узлов, предлагая больным натуживаться. У женщин обязательным условием являлось влагалищное исследование с целью выявления возможных сопутствующих заболеваний.

Также, обязательным являлось выполнение всем больным AC, RRS на глубину не менее 25см., которая производилась в коленно-локтевом положении. В тех случаях, когда не удавалось произвести RRS на высоту 25 -см. от края заднего прохода или возникало подозрение на заболевание вышележащих отделов толстой кишки, пациентам назначалась колоноскопия. RRS дает возможность оценить состояние слизистой оболочки прямой кишки и дистального отдела сигмовидной кишки (выраженность сосудистого рисунка, наличие полипов, язв, эрозий, контактной кровоточивости).

Определение протеолитической активности фермента имозимазы.

Протеолитическая активность имозимазы изучалась по методике Кушнера Л. А. (1977)  с применением спектрофотометра СФ - 16 при 280 нм, основанной на определении накопления продуктов гидролиза. Нативную человеческую плазму смешивали с раствором имозимазы с протеолитической активностью 50 ПЕ, растворами диоксидина 1%. Полученные растворы выдерживались в термостате при температуре 37°С в течение суток. Определение протеолитической активности имозимазы производилось через 1, 3, 6 и 24 часа. Ферментная активность определялась следующим образом: в пробирку набирали 0,5 мл исследуемого раствора, прибавлялось 0,25 мл 10 % раствора трихлоруксусной кислоты. Экспозиция полученного раствора при комнатной температуре составляла 20 минут, далее проводилось центрифугирование в течение 30 минут при 3000 об/мин. Осадок фильтровали. В оставшейся в пробирке жидкости определяли количество продуктов гидролиза. Контрольным эталоном являлась дистиллированная вода. Протеолитическая активность находилась в прямо пропорциональной зависимости от количества продуктов гидролиза. Проведен расчет длительности экспозиции предоперационной энзимосанации гнойников параректальной клетчатки с применением имозимазы. В нашем исследовании для подтверждения и обоснования метода превентивной предоперационной энзимосанации проведены серия опытов in vitro, приведенные в таблице 6.

Исследование протеолитической активности имозимазы in vitro проведили по методу Кушнера Л. А. (1977).

В. А. Шантуров и соавт. (2000) при исследовании протеолитической активности имозимазы+метрогил П при пункционно-дренирующей санации гнойников брюшной полости установили, что максимальная протеолитическая активность этого ферментного комплекса достигается к  первому часу экспозиции, в дальнейшем снижаясь в течение трех часов до 16 ПЕ/мл. Как видно из данных таблицы 6 наибольшая протеолитическая активность имозимазы 50 ПЕ/мл и сочетания этого ферментного комплекса с антисептиками in vitro развивается к 3 часам от начала протеолиза и несколько снижается еще через 3 часа от 0,311±0,04 до 0,375± 0,13 единиц оптической плотности, сохраняясь в течение суток на уровне 0,312±0,05 - 0,334±0,03. Сочетание имозимазы с метрогил П демонстрирует более высокую активность в отношении денатурированных белков гнойных полостей на 6 часе от начала протеолиза.

  Таблица 6  .  Динамика протеолитической активности имозимазы

  (ед. оптической плотности)

Время Экспозиции

Серии опытов

1

2

*  3

1 час

0,343 ± 0,08

0,346 ± 0.04 р, > 0,05

0,332 ±0,11 р, < 0,05

3 часа

0,354 ± 0,05

0,361-t 0,02 р,>0,05

0,367 ±0,07

6 часов

0,3II ± 0,04

0,375 ± 0,13 Pi>0,01

0,373 ±0,02

24 часа

0312 ±0,05

0,334 ± 0,03

0,330 ±0.17

Примечание: концентрация имозимазы, имозимазы+метрогил П различных сериях опытов in vitro.

  1. - имозимаза 50 ПЕ/мл
  2. - имозимаза 50 ПЕ/мл+метрогил П,+низкоинтенсивное лазерное облучение

р! - критерии достоверности по сравнению с первой серией опытов.

Контроль за течением раневого процесса осуществляли путем наблюдения за основными проявлениями раневого процесса. Производилось измерение в динамике размеров раневых дефектов планиметрическим и объемным методами, а также осуществлялись бактериологические, цитологические, гистологические и микробиологические  исследования.

Статистическая обработка цифровых данных

  Статистическая обработка полученных результатов проведенных исследований проводилась на персональном компьютере Pentium -166 с применением статпакета SSPS-6.0 и общепринятых методов вариационной статистики с использованием таблиц Стьюдента – Фишера. Методы статистического анализа  позволили  объективизировать полученные данные с выполнением оценки достоверности выводов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты лечения 381 больного с острым воспалением околопрямокишечной клетчатки. С применением метода превентивной пункционно-промывной энзимосанации гнойных очагов (ППЭС) пролечено 290 пациентов.

Через 4-6 часов после проведения ППЭС по разработанной методике, перед выполнением оперативного вмешательства, определялось купирование местной воспалительной реакции, а именно: уменьшение гиперемии кожи, локального отека и болезненности, что позволило провести пальцевое исследование у  больного (95,31 %), ранее невозможное в силу интенсивного болевого синдрома.

При вскрытии околопрямокишечного абсцесса  и после выполнения ППЭС гной отсутствовал у 82,81 % больных, некротизированные ткани, белково-фибринозные наслоения, кровяные сгустки не определялись на стенках гнойников у 87,5 % пациентов, находились в разрыхленном состоянии у 12,5 % больных.

Для выполнения радикальной операции проводился интраоперационный поиск внутреннего отверстия  гнойного хода с использованием пуговчатого зонда с предварительным прокрашиванием гнойных полостей метиленовой синью.

В результате применения превентивной ППЭС в 92,2 % случаях острого воспаления околопрямокишечной клетчатки удалось выявить внутреннее отверстие и провести в условиях динамического купирования местного воспалительного процесса радикальную одноэтапную операцию.

Исходя из поставленных цели и задач исследования предложенные оперативные методы радикального лечения применялись как в контрольной, так и в основной группах наблюдения.

Операция в модификации Рыжих - Бобровой произведена у больных обеих групп с интрасфинктерным расположением гнойного хода при подкожной и подкожно-подслизистой форме острого воспаления околопрямокишечной клетчатки. При оперативном лечении глубоких форм острого воспаления околопрямокишечной клетчатки, с транссфинктерным и экстрасфинктерным расположением первичного гнойного хода использовался дифференцированный подход. При высоком расположении полости абсцесса, экстрасфинктерном расположении гнойного хода и наличии широкого рубцово-измененного внутреннего отверстия выполнялось вскрытие и дренирование гнойника с проведением лигатуры у 9 больных. Подобная операция выполнялась и при транссфинктерном расположении гнойного хода, если последний захватывал более 2/3 части наружного сфинктера. При транссфинктерном расположении гнойного хода, который захватывал  до 2/3 толщи анального сфинктера, выполнялось вскрытие и дренирование абсцесса с иссечением гнойного хода и криптэктомией в модификации операции Kratzer у  больных с выполнением разобщения полости абсцесса с просветом кишки, достигаемым ушиванием узловыми швами хромированного кетгута дефекта в толще мышц анального сфинктера после иссечения и санации первичного свищевого хода

  В послеоперационном периоде при ведении гнойных ран после вскрытия и санации гнойного очага применялся комплекс иммобилизованных бактериальных протеиназ - имозимаза+метрогил П. Энзимотерапия проводились ежедневно до полного очищения ран и выполнения их ярко-красными грануляциями. При лечении имозимазой в сочетании с чрездренажным низкоинтенсивным лазерным облучением уже на первые сутки после начала лечения у подавляющего большинства больных исчезали боли в области ран, на вторые — нормализовывалась температура тела и формула периферической крови, улучшалось общее состояние, уменьшалась местная воспалительная реакция (отек, гиперемия и инфильтрация), наблюдалась положительная динамика состояния раны, которая активно очищалась от гнойно-некротических масс и белково-гнойных отложений, появлялись островки грануляционной ткани.

          На 3-5 сутки раны у 290 больных, лечение которым проводилось методом энзимотерапии по нашей методике, становились чистыми, прекращалось гнойное отделяемое, раны активно заполнялись ярко-красной грануляционной тканью, в краях раны начиналась эпителизация. После, как правило, двух-трех перевязок наблюдалось очищение гнойных ран и полное заполнение их грануляциями.

          При ведении послеоперационных ран под повязками с имозимазой в сочетании с чрездренажным низкоинтенсивным лазерным облучением очищение ран от некротических тканей и гноя наступало на 2,7±0,3 сутки, грануляционная ткань появлялась на 2,8±0,3  сутки. Средний койко-день в этой подгруппе составил 8,6±0,5 дней (р<0,()5). При ведении ран под повязками с имозимазой к третьим суткам
средний показатель количества микробов в 1 г ткани уменьшался до 4,8 х
10, а при исследовании на пятые сутки вегетации патогенных
микроорганизмов не отмечалось. В эти же сроки в группе больных,
которым проводилось лечение ран с применением имозимазы в
комбинации с диоксидином, роста микроорганизмов не
наблюдалось. У всех больных исходная цитологическая картина была
аналогичной и типичной для гнойных ран. До начала лечения в мазках-
отпечатках наблюдалась выраженная воспалительная реакция, которая
соответствовала клиническим проявлениям гнойно-воспалительного
процесса.

  Таблица 7

Динамика раневого процесса у больных с острым гнойным воспалением

  околопрямокишечной клетчатки в зависимости от метода лечения

Вид лечения

Средние сроки (М±т) в сутках

Появления

грануляций

Очищения ран

Койко-день

  Имозимаза

3,2±0,1

3,6±0,2

12,5±0,7 р<0,05

Имозима + Метрогил П с НИЛИ

2,8±0,1

2,7±0,3

8,6±0,5 р<0,05

На 3-и сутки у больных, лечение которым
проводили повязками с иммобилизованным комплексом ферментов,
обнаруживались признаки ослабления раневой инфекции, интенсивная
пролиферация клеток соединительной ткани.

Цитологическая картина мазков-отпечатков характеризовалась значительным ослаблением воспалительного процесс с уменьшением количества полиморфноядерных лейкоцитов (33,4±2,6 %) (р<0,05) и увеличением макрофагов (7,5±0,7 %) (р<0,001) с признаками завершенного фагоцитоза.

Через пять суток при лечении с применением имозимазы воспалительная реакция практически отсутствовала, клетки патогенных микроорганизмов не обнаруживались, значительно уменьшилось количество поврежденных нейтрофилов, в сохраненных нейтрофилах увеличивалось содержание ДНК и гликогена, что подтверждало нормализацию раневого процесса и обмена веществ в тканях раны. Отмечено дальнейшее увеличение количества фибробластов до 7,9±1,3 %.

       Через шесть-семь суток лечения препаратом имозимазы раны очищались, отмечалась краевая эпителизация, которая подтверждалась наличием в мазках отпечатков пластов молодых эпителиальных клеток.

Средние сроки очищения ран промежности и перианальной области после санации параректальных гнойников при энзимотерапии имозимазой составили 3,6±0,2 суток, появление грануляций отмечалось на 3,2±0,1 сутки, а средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 12,5±0,7 суток (р<0,05).

К пятым суткам цитологические изменения свидетельствовали о начале второй фазы раневого процесса, выражались в более интенсивных показателях клеточных элементов макрофагального и фибробластического ряда. При этом содержание деструктивных полиморфноядерных лейкоцитов уменьшалось значительнее - до 26,1±3,6 % при сочетании с диоксидином  (р<0,05).

При лечении  больных с острым воспалением околопрямокишечной клетчатки контрольной группы с использованием мази «левомеколь» через сутки после проведения хирургической обработки гнойного очага состояние больных улучшалось, однако, они предъявляли жалобы на боли в области раны, усиливающиеся при ходьбе. Оставались признаки острого воспаления окружающих рану тканей: гиперемия, припухлость, местная гипертермия, болезненность при пальпации. Повязки промокали гнойным отделяемым. На стенках ран были обширные участки некроза и фибринозные отложения. Следует отметить замедленное очищение гнойных ран при лечении их традиционным методом (табл.8).

   Таблица 8

  Динамика раневого процесса при традиционном лечении гнойных ран

Вид лечения

Средние сроки (М±т) в сутках

Появления грануляций

Очищения

ран

Начала

эпителизации

Койко-день

«Левомеколь»

4,6±0,2

7,2±0,6

9,7±0,2

18,7±О,7

Срок очищения гнойных ран при лечении повязками с мазью составил 7,2±0,6 суток. Появление грануляций отмечено на 4,6±0,2 сутки. Срок пребывания в стационаре при лечении больных традиционным методом в среднем составил 18,7±0,7 дней.

Средний исходный уровень микробной обсемененности ткани ран при лечении под мазевыми повязками составлял  6,3х 107-8 , снижаясь к третьим суткам до 4,5 х 10э микробных тел в 1 г ткани, а к пятым суткам - до 3,6 х 103 (р<0,05). Показатели средней микробной обсемененности  1 г ткани находились ниже критического уровня - лишь на пятые сутки традиционного лечения.

Таким  образом, применение  имозимазы в сочетании с НИЛИ  в  послеоперационном ведении ран перианальной  области  достоверно  (р<0,01) сокращало средние сроки очищения ран и появления грануляций в 1,5-2 раза по сравнению  с традиционным лечением.

Разработанный метод позволил сократить продолжительность пребывания в стационаре в среднем на 66,8 % по сравнению с контрольной группой больных <р<0,01.

Количественное исследование бактериальной обсемененности ран показало, что применение имозимазы+метрогилП+НИЛИ позволяет снизить исходную микробную нагрузку с 107-8 до 103 микробных тел в 1 г ткани уже на третьи сутки. При аналогичном исследовании в контрольной группе отмечается значительно менее выраженная динамика.

  Лечение гнойных ран после операции по поводу острого воспаления околопрямокишечной клетчатки в фазе гидратации под повязками с имозимаза+ метрогилП+ НИЛИ приводило к быстрому
купированию воспалительного процесса, очищению раневой поверхности от гнойно-некротических масс, активной пролиферации клеток соединительной ткани и начала эпителизации ран, что свидетельствует о сильном противовоспалительном действии имозимазы. Полученные результаты говорят о целесообразности широкого клинического использования препарата пролонгированного протеолиза имозимазы в проктологической практике.

       Анализ результатов планиметрических исследований и измерения объема ран показал корреляцию с данными клинических, бактериологических и цитоморфологических исследований. При лечении больных с гнойными ранами мягких тканей с использованием имозимазы+метрогил П+НИЛИ отмечена скорость заживления ран 9,2 % в сутки, при применении левомеколя 6,6 % в сутки. Полученные данные по динамике изменения объема ран при энзимотерапии их имозимазой расцениваются как результат уменьшения объема раны при заполнении ее грануляционной тканью от дна и физиологической контракции поврежденных тканей и кожи.

При лечении имозимазы+метрогилП+НИЛИ отмечается прогрессивное уменьшение объема ран, который составлял к пятым суткам менее 1 мл, а в контрольных группах исследований этот показатель колебался от 2 до 5 мл. 

Радикальное хирургическое лечение острых воспалительных осложнений эпителиального копчикового хода остается актуальной проблемой. Нами проанализированы результаты хирургического лечения острых воспалений эпителиального копчикового хода у 160 пациентов. Отметим, что большинство пациентов (146) поступали в клинику не раньше, чем через трое суток от начала воспаления. Более чем у 60 % пациентов в анамнезе было выявлено более одного эпизода острого воспаления. Первые проявления воспаления копчикового хода характерны для молодых, трудоспособных людей. Ранее мы отдавали предпочтение одномоментной операции - экстренному радикальному вмешательству, которое было выполнено 45,7%  пациентов. В связи с неудовлетворяющими нас результатами мы решили применять отсроченные радикальные операции, которые выполнены у 87 пациентов. Вначале проводили превентивную пункционно-промывную энзимосанацию, которая заключалась в следующем - в асептических условиях под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина пунктируется параректальный гнойник, не вынимая иглы, содержимое гнойной полости эвакуируется и промывается до получения прозрачной жидкости, после чего через эту же иглу в полость гнойника вводится раствор иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ (имозимаза) с протеолитической активностью 50 ПЕ/мл в количестве до 10-20 мл. Количество вводимого препарата на 1-2 мл меньше, чем количество отведенного гноя, при этом при больших полостях недостающее количество дополнялось 10 мл раствором метрогила П до необходимого объема. Через 4-6 часов  под местной анестезией или внутривенным наркозом выполнялась радикальная операция- иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны П-образными швами с послеоперационным чрездренажным низкоинтенсивным лазерным облучением + гидрофильная мазь на основе ассоциата гиалуроновой кислоты и цинка.

       В состав данной мази входят препараты, обладающие противовоспалительным, ранозаживляющим и анестезирующим эффектами. Посредством усиления фагоцитоза  происходит более полное очищение раны от некротических элементов. Вследствие усиления активности макрофагов увеличивается образование трофического фактора, который при помощи хемотаксиса привлекает фибробласты и эндотелиальные клетки в пораженную область. Под влиянием трофического  фактора происходит активация и образование большого числа клеток. Усиливается образование новых капилляров. Улучшается местная циркуляция и снабжение тканей кислородом. Действующее вещество оказывает антимикробный эффект на ряд микроорганизмов, при этом уменьшается риск инфицирования, тормозящего регенеративные процессы (табл. 9).

  Таблица 9 Снижение числа микробных тел в различные сроки после операции

  Группы

Кол-во больных

Число  пациентов  с  уровнем  микробных тел ниже критического

2-й день

3-й день

4-й день

5-й день

  Контрольная

  группа

73

8(10,9%)

10(13,6%)

22(30,1%)

33(45,2%)

  Основная

  группа

87

10(11,4%)

13(14,9%)

30(34,4%)

33(37,9%)

       В послеоперационном периоде раны подвергались чрездренажному низкоинтенсивному лазерному облучению аппаратом «ИГЛА». Клинически  уже на 2-3 сутки значительно уменьшается или ликвидируется отек, перифокальное воспаление и гнойное отделяемое. Число микробных тел ниже критического уровня выявлено через 2 дня у 10,9%, через 3 дня у13,6%, а на 5-й день у 45,2% пациентов. В мазках-отпечатках у всех пациентов к 4-5 дню наблюдалась выраженная регрессия воспалительной раневой реакции. Она характеризовалась быстрым уменьшением числа клеточных элементов воспаления и их интенсивной деструкцией. Наступало заметное очищение раневой поверхности и в это же время в цитограммах раневых отпечатков начинали появляться первые признаки репарации - одноядерные лимфо-моноцитарные клетки, так называемые гистиоциты.

       Применение отсроченной радикальной операции - иссечение эпителиального копчикового хода с ушиванием раны П-образными швами с использованием чрездренажного низкоинтенсивного лазерного облучения+ гидрофильная мазь на основе ассоциата гиалуроновой кислоты и цинка показало преимущества данного метода. Ближайших послеоперационных осложнений было меньше, чем после традиционной методике - 10,4%, хорошие отделенные исходы зафиксированы почти у 80,1% оперированных и средний срок стационарного лечения был также меньшим - 9 дней. Эти результаты достигнуты как с помощью активной подготовки ран, так и путем модификации самих П-образных швов, после наложения которых и затягивания нитей остается по всей длине дна раны дренирующая узкая полоска - щель шириной не больше 0,2 см. Чтобы доказать преимущества предлагаемого метода, мы оценивали интенсивность репаративных процессов в ране у пациентов, радикально оперированных в отсроченном периоде. В основной группе, где пациенты были оперированы по предложенной нами методике с ушиванием раны П-образными швами + чрездренажное лазерное облучение (87 пациентов), в первые дни после операции не было отмечено заметного усиления активности воспалительной реакции. У половины пациентов на 4-5 дни появлялись первые признаки начинающейся репарации - одноядерные гистиоциты с базофильной цитоплазмой. К 6 дню после операции наступила почти полная регрессия воспалительной реакции раны - большие скопления одноядерных гистиоцитов и участки волокнистых тяжей с эластическими волокнами - рыхлая волокнистая соединительная ткань. К 8 дню в цитограммах пациентов основной группы встречались скопления молодого незрелого плоского эпителия с крупными ядрами и наблюдалась активная пролиферация элементов фиброзной ткани с появлением крупных фибробластов. На 10-12 дни после операции отмечались цитологические признаки активной эпителизации и рубцевания раны. Клинически к этому сроку у всех пациентов наблюдалось заживление раны. 

         Изучены ближайшие результаты лечения пациентов с острым нагноением ЭКХ. После проведения курса стационарного лечения пациентов выписывали для дальнейшего наблюдения в амбулаторных условиях.

Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов контрольной группы составили 25 дней. Из них 11 дней — стационарное лечение и 14 дней - амбулаторное лечение.

Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов основной группы составили 13 дней: - 9 дней стационарное лечение, 4 дня амбулаторное лечение (таблица 10).

Хорошие результаты лечения достигнуты: в контрольной группе - у 24 (32,9%), в основной - у 73 (83,9%) (Табл. 11). В основной группе пациенты после окончания курса лечения не предъявляли жалоб, у них отмечена активная регенерация тканей в области оперативного вмешательства, полное купирование воспалительных явлений, отсутствовали отклонения в показателях лабораторных исследований.

  Таблица 10 Средние сроки временной нетрудоспособности пациентов с острым воспалением ЭКХ

Метод операции

Средние сроки временной нетрудоспособности

Стационарное лечение

Амбулаторное лечение

Общие сроки лечения

Вскрытие и иссечение ЭКХ с оставлением раны открытой

11 дней

14 дней

25 дней

ППЭС+Иссечение ЭКХ с ушиванием раны П-образными швами+НИЛИ

9 дней

8 дней

17 дней

  Таблица11 Результаты лечения острого воспаления ЭКХ разными методами в ближайшем послеоперационном периоде

Результаты лечения

Хороший

Удовлетвори­тельный

Неудовлетвори­тельный

Контрольная группа

N  = 73

24(32,9%)

42(57,5%)

7(9,6 %)

  Основная группа

N = 87

73(83,9%)

12(13,8%)

2(2,3%)

В контрольной группе удовлетворительный результат лечения констатирован у 57,5% пациентов, в основной группе - у 13,8% пациентов. Отечность и гиперемия краев раны, сохранявшиеся в течение 10-12 суток после операции, отмечены у 7 пациентов.

В ближайшем послеоперационном периоде в контрольной группе наиболее часто мы наблюдали нагноение послеоперационной раны - 9,6% пациентов. Некроз кожных краев раны отмечен у  3(4,1%) больных. Кровотечение из раны были у  6(8,2%) пациентов, причиной которого послужил неадекватный гемостаз при иссечении эпителиального копчикового хода.

В основной группе в ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 2 больных  (2,3%).  Из  них у  1 (1,15%) пациента возникло нагноение послеоперационной раны, у  1(1,15%) - расхождение краев раны. Причинами расхождение краев раны были прорезывание нитей вглубь тканей и слишком тугое затягивание швов во время их завязывания.

Ближайшие послеоперационные осложнения в контрольной и основной группах представлены в таблице 12. 

Таблица 12 Ближайшие послеоперационные осложнения

Группы

Число оперированных больных

Характер осложнений

Общее количество осложне-

ний

Крово течение

Расхожде ние краев раны

Нагное-ние  раны

Некроз кож­ных краев раны

Контроль-

ная

73(100%)

6(8,2%)

4(5,4)

7(9,6%)

3(4,1 %)

(27,3 %)

Основная

87 (100%)

-

1(1,15%)

1(1,15%)

-

(2,3%)

Таким образом, при оказании экстренной помощи пациентам с острым нагноением ЭКХ нами достигнуты хорошие результаты лечения в контрольной группе у 24 (32,9%), а в основной - у 73 (83,9 %) случаях. Удовлетворительные результаты в контрольной группе констатированы у  42(57,5%) больных, в основной группе - у  12(13,8%) пациентов.

Отдаленные результаты лечения пациентов с острым нагноением эпителиального копчикового хода

Объективная оценка отдаленных результатов лечения острого воспаления ЭКХ является критерием эффективности применяемых лечебно-диагностических мероприятий и позволяет определить оптимальные варианты лечебной тактики. Из  пациентов, выписанных из стационара, отдаленные результаты прослежены и изучены у 66,7%.

Сроки обследования пациентов после выписки из стационара: от 6 месяцев до 1 года, от 1 года до 3 лет, от 3 до 5 лет. Основной контингент пациентов составляли лица трудоспособного, социально активного возраста.

Полученные результаты нами оценивались по трехбальной системе: хорошие, удовлетворительные, неудовлетворительные.

К хорошим результатам отнесли те случаи исхода заболевания, при которых обследуемые пациенты не предъявляли жалоб. Отмечалось полное восстановление трудоспособности, формирование нежного не деформирующего кожу послеоперационного рубца, без признаков воспаления и обследуемые считали себя здоровыми. Хороший результат у пациентов контрольной группы установлен у 46,7%, а в основной - у  71,0%.

Из 63 больных контрольной группы рецидив нагноения наблюдался у 12 больных (16,4%), хронический свищ у 12 (16,4%) и упорный болевой синдром у 5 пациентов (7,9%).

Образование рецидива нагноения и хронического свища можно объяснить образованием остаточной полости в подкожной клетчатке. Все больные с рецидивами нагноения и хроническим свищом были повторно госпитализированы и успешно оперированы.

Появление упорного болевого синдрома в отдаленные сроки после операции у 5 пациентов из прослеженных можно объяснить повреждением надкостницы во время операции. Этим пациентам в течение 7-10 дней проводилось консервативное лечение - электрофорез с новокаином (Аппарат «Поток-1») в сочетании с НИЛИ модифицированным аппаратом «ИГЛА» - с удовлетворительным исходом.

Отдаленные результаты лечения в основной группе были изучены у 67 пациентов (77,01%). Неудовлетворительные результаты лечения пациентов в послеоперационном периоде выявлены у 3 пациентов (4,5%). Из них рецидив нагноения возник у 1 (1,5%) пациента и вялогранулирующее течение раневого процесса - у 2 (3%) пациентов.

Причинами рецидива нагноения были не удаленные части эпителиального копчикового хода и гнойного затека.

Неудовлетворительный результат констатирован у пациентов, которые имели обширные гнилостно-некротические очаги с распространением процесса в ягодичную и перианальную область.

Таким образом, проведение комплексных мероприятий является важным фактором для улучшения результатов хирургического лечения больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода, что позволило нам в оптимальные сроки возвратить к активной социальной и трудовой деятельности 94,6% больных.

Подводя итоги, необходимо подчеркнуть, что наиболее эффективной и оптимальной является 2-х этапная методика лечения больных с острым воспалением в аноректальной области, суть которой заключается в проведении отсроченных радикальных операций после активной предоперационной подготовки. Накопленный клинический опыт показал, что оптимальным путем подготовки больных острым нагноением к отсроченной радикальной операции является превентивная пункционно-промывная энзимосанация (имозимаза+ метрогил П+ НИЛИ). Эффективность этого метода подтверждается как клинической картиной, так и бактериологическими, морфологическими и физиологическими исследованиями.

  Проведен анализ результатов хирургического лечения 81 больного  с острым геморроем. Из них 35 пациентам с комбинированным геморроем Ш - IV стадии проведена закрытая геморроидэктомия по способу Миллигана-Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии, остальным 46 выполнена геморроидэктомия с наложением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы по разработанной методике.

Из больных геморроем больше было мужчин 57 пациентов (70,4%).

Длительность заболевания была различной и колебалась от нескольких месяцев до 30 и более лет. Большее число пациентов - 52 (64,2%) оперированы спустя 5 и более лет от начала заболевания.

Основным симптомом заболевания у обследованных больных, которым требовалось оперативное лечение, в 94% случаев была боль. В анамнезе у всех больных отмечались кровотечения, характер которых был самым разнообразным: от едва заметных следов до истечения крови сильной струей. Как правило, кровотечение из геморроидальных узлов было связано с актом дефекации.

  Вторым по частоте симптомом геморроя было выпадение внутренних геморроидальных узлов, которое выявлено у 92% обследованных.

  Наиболее часто возникновение геморроя мужчины связывали с длительным пребыванием в положении сидя (22,5%), а женщины - с запорами (12,5%). Однако, далеко не всегда (43,7%) можно было установить прямую взаимосвязь с причиной заболевания, что, очевидно, свидетельствует о полиэтиологической природе возникновения геморроя.

Большинство пациентов с острым геморроем, поступивших на оперативное лечение, имели в анамнезе неоднократные обострения заболевания, по поводу чего получали лечение.

       Интенсивность болевого синдрома оценивалась согласно жалобам больного по шкале Rudcin. Функциональные изменения после геморроидэктомии оценивались по динамике изменения состояния анального жома, а также данным ректального исследования до и после операции. При оценке локального статуса до операции обращали внимание на анатомические формы геморроидальных узлов, а после операции проводился анализ местных показателей течения раневого процесса.

При анализе местных показателей течения раневого процесса мы оценивали наиболее важные его параметры: воспалительную раневую реакцию и фазу регенерации, включающую появление грануляций, эпителизации и соединительнотканного рубца.

Динамика воспалительной раневой реакции оценивалась по трем критериям:

-  хорошая динамика - быстрое стихание воспаления, когда на ране имелся незначительный налет фибрина и очищение происходило на 3-й день после операции;

-  удовлетворительная динамика - постепенное уменьшение признаков воспаления, когда налет фибрина и участки некроза сохранялись до 5-го дня;

-  неудовлетворительная динамика - при продолжительности воспалительных процессов более 5 дней.

Точно также оценивалась и интенсивность репарации:

-  активная - первые грануляции появлялись на 3-й день после операции, а краевая эпителизация - на 6 - 7 день;

-  удовлетворительная -  появление грануляций приходилось на 4-5 день, эпителизации - 8 - 9 день;

- замедленная - появление  грануляций позднее, чем на  5-й день, а эпителизации - на 10-й день и позже.

Цитологические исследования проводились для оценки динамики заживления послеоперационных ран в обеих группах. При этом определялись виды клеточных элементов, их количественный и качественный состав, обращали внимание на наличие микробной флоры и фагоцитарную активность нейтрофилов.

       В задачу бактериологических исследований входило изучение качественного и количественного состава поверхностно-вегетирующей микрофлоры ран после различных способов геморроидэктомии.

       С целью изучения анатомических форм острого геморроя  нами проведен ретроспективный анализ историй болезни 18 пациентов, составлявших контрольную группу. Определение анатомических форм геморроя проводилось по описанию локального статуса, а также протокола операций экспертируемой группы больных. Согласно данным исследования анатомические формы острого геморроя  со стандартным расположением наружных геморроидальных узлов наблюдалось в 11 (61,1%) случаях, а с циркулярной формой расположения наружных геморроидальных узлов в 7 (38,9%).

       С целью определения причин развития осложнений в послеоперационном периоде после традиционных способов геморроидэктомии проведено изучение зависимости результатов хирургического лечения острого геморроя от клинико-анатомических форм заболевания после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии у больных контрольной группы. За основу взяты результаты изучения анатомических форм острого геморроя в контрольной группе и анализ ранних послеоперационных осложнений данной группы больных, являющихся определяющими в дальнейшей судьбе оперированных больных. Сравнительный клинический анализ убедительно свидетельствует о том, что развитие ранних осложнений после геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии, в основном, происходило у больных с циркулярно-расположенными наружными геморроидальными узлами и превышала таковые у пациентов со стандартным расположением наружных геморроидальных узлов в 2,3 - 5,4 раза. 

Таким образом, изучение зависимости результатов хирургического лечения острого геморроя III-IV стадии от существующих клинико-анатомических форм исследуемой патологии позволяет утверждать, что основными причинами развития осложнений после традиционных способов геморроидэктомии являются запущенные формы заболевания.

       Способ хирургического лечения острого геморроя определялся в зависимости от клинико-анатомических форм острого геморроя. При запущенных формах данного заболевания 46 больным нами выполнена геморроидэктомия с применением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы (рис. 5) . Помимо обычной консервативной терапии, направленной на уменьшение болевого синдрома и местных воспалительных изменений (анальгин, амидопирин, свечи с анестезином, мази с гепарином), всем больным этой группы проводили 7-8 сеансов низко-интенсивного лазерного облучения. Облучение осуществляли по типу сканирования поверхности швов в месте удаленных геморроидальных узлов в виде сходящихся окружностей в течение 10 минут.

 

Рис. 5 Геморроидэктомия с применением циркулярного сшивающего аппарата+НИЛИ на наружные геморроидальные узлы .

  Клинический анализ раннего послеоперационного периода у пациентов, оперированных по поводу острого геморроя III-1V стадии рассматриваемыми методами, выявил наличие в обеих группах таких осложнений, как болевой синдром, нарушения функции мочевыделения, кровотечение, нагноение операционной раны.

       У 46 пациентов, которым была произведена геморроидэктомия с применением циркулярного сшивающего аппарата, выраженные послеоперационные боли отмечены у 2 (4,3%) пациентов, а у 35 больных оперированных по методу Миллигана-Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии указанная степень болевого синдрома выявлена у 11 (31,4%) обследованных.

       Наиболее частой  причиной болей в анальном канале после геморроидэктомии является инфицирование и  последующее развитие воспалительного процесса в послеоперационных ранах.

       Вероятно, наличие разницы данного осложнения между двумя группами больных можно объяснить тем, что при операции по Миллигану - Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии линии швов являются менее герметичными, чем при геморроидэктомии с применением механического шва. Происходит более массивное инфицирование линий швов в ходе оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде. В пользу этого предположения свидетельствует наличие большего количества температурной реакции после операции и развитие воспалительных осложнений в контрольной группе.

       Вторым по частоте осложнением в раннем послеоперационном периоде являлось нарушение функции мочевыделения. Рефлекторная задержка мочеиспускания после традиционной геморроидэктомии отмечена у 16 (45,7%) пациентов, а после операции по разработанной методике — у 6 (13,1%). Перианальный отек, как естественный результат каждого оперативного вмешательства, наблюдался в первые три дня после операции у 15 (42,8%) больных, перенесших операцию по второй модификации ГНЦ колопроктологии, и только у 4 (8,7%) пациентов, оперированных с применением циркулярного механического шва на наружные геморроидальные узлы. Причиной отека после геморроидэктомии мы считаем наличие воспалительной реакции вследствие инфекционной контаминации и нейродистрофических изменений в области швов. Применяемые лазерное излучение+мази на водорастворимой и жировой основе (левомеколь и рициниол), применявшиеся в течение 3-х суток, приводили к уменьшению и полному исчезновению отека.

       Нагноение линий швов – нередкое осложнение после геморроидэктомии.  Причиной этого является бактериальная инвазия в послеоперационном периоде в силу невозможности создать максимально возможную абактериальную среду в месте локализации оперируемого очага. Другой причиной, способствующей нагноению линии швов, является зона ишемии, появляющаяся в тканях затянутых лигатурой или танталовыми скобками. После геморроидэктомии по Миллигану-Моргану во второй модификации ГНЦ колопроктологии МЗ России нагноение линии швов произошло у 8 (22,9) больных и у 1 (2,2) пациента, оперированного с применением циркулярного механического шва. Причиной меньшего количества нагноения послеоперационных ран после разработанного метода геморроидэктомии является меньшая контаминация  бактериальной флорой краев раны, ушитых более герметичным циркулярным механическим швом.

Во всех указанных случаях нагноения линий швов, процесс ограничивался слизисто-подслизистым слоем. Исходом явилось очищение ран и эпителизация в сроки до 8-10 суток.

       Случаев сужения анального канала в раннем послеоперационном периоде после геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва на наружные геморроидальные узлы не наблюдалось, а после операции Миллигана-Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии названное осложнение отмечено у 3 (8,6%) пациентов. После проведенного комплекса лечебных мероприятий, направленных на дилятацию анального канала, признаки сужения анального канала купированы.

       Сроки пребывания больных в стационаре существенно различались и составляли в основной группе 6,0±0,2 дня, а в контрольной группе - 9,11±0,3 дня.

       Таким образом, разработанный способ геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва на наружные геморроидальные узлы при запущенных формах хронического геморроя позволяет:

- снизить частоту выраженного болевого синдрома с 33,9% до 4,3%, рефлекторной задержки мочи с 45,7% до 8%, перианального отека с 42,8%

до 8%, нагноения линий швов с 22,8% до 2,2%;

- исключить сужения анального канала;

- сократить средние сроки послеоперационного пребывания на койке с 9,11±0,3 до 6,0 ±0,2 дней.

               Анализ местных показателей течения раневого процесса оценивался по срокам течения воспалительной раневой реакции и регенерации.

       При оценке динамики воспалительной раневой реакции мы установили, что у 90% пациентов основной группы встречалась либо положительная, либо удовлетворительная динамика.

Отличия, выявленные при оценке репаративных процессов, убедительно доказывают преимущества геморроидэктомии с применением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы. Так, активная репарация наблюдалась у 50% пациентов основной группы, тогда как у 34,8% больных контрольной группы наблюдалась замедленная реакция.

       С целью объективизации данных, полученных при клинической оценке течения раневого процесса после геморроидэктомии по предлагаемой методике и операции Миллигана-Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии, нами проведены цитологические исследования мазков-отпечатков с раневых поверхностей анального канала оперированных больных.

       При цитологическом исследовании отделяемого раны определяли виды клеточных элементов, их количественный и качественный состав, обращали внимание на наличие микробной флоры и фагоцитарную активность нейтрофилов.

       При исследовании клеточного состава раневых отпечатков у больных, которым производились геморроидэктомия с применением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы, цитологическая картина отражала процесс заживления раны первичным натяжением. У этих больных по данным цитологического исследования активная регенерация в ране наступала рано, уже на 3-4 день появились разнообразные одноядерные гистиоцитарные элементы. У остальных больных мононуклеарная клеточная реакция наступала в обычные сроки на 5 - 6 дней после операции. В более поздние сроки, на 7-8 день, отмечалось нарастание фагоцитарных макрофагов, что способствовало быстрому очищению раны, и затем появлялись признаки эпителизации раны. По мере очищения раны и освобождения ее от микробов, в цитограммах появлялись эпителиоидные клетки и фибробласты, что свидетельствовало о процессе заживления раны.

Применение циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы при геморроидэктомии более благоприятно отражается на течении репаративного и воспалительного раневого процесса и сроках заживления послеоперационных ран.

       Микробиологические исследования проводились в обеих группах больных.

       Данные исследования микробной обсемененности послеоперационных ран после различных способов оперативного лечения свидетельствуют о следующем:

-  Уровень микробной обсемененности послеоперационных ран анального канала не превышал III  степени.

-  III  степень загрязнения послеоперационных ран после геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва не превышала 3,3%, тогда как после операции Миллигана-Моргана она была отмечена в 8 % случаев.

Преобладающей, в проведенных исследованиях, была I  степень микробной обсемененности (от 79,5 до 88,4%).

       Причиной меньшего количества нагноения послеоперационных ран после геморроидэктомии с использованием циркулярного механического шва на наружные геморроидальные узлы является меньшая контаминация  бактериальной флорой краев ран, ушитых более герметичным циркулярным механическим швом.

       Объективная оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных геморроем позволяет определить оптимальные варианты лечебной тактики. Для сравнения эффективности применявшихся методов хирургического лечения мы провели анализ результатов лечения больных острым воспалением геморроидальных узлов III-IV стадии в сроки 1, 3, 6 и более месяцев у 64 человек, что составило 79,1% от общего числа оперированных больных. Из них 25 больным геморроидэктомия производилась по способу Миллигана - Моргана во второй модификации ГНЦ колопроктологии, а 39 - по разработанной методике. Критерием оценки отдаленных результатов хирургического лечения являлось наличие поздних послеоперационных осложнений. Было выявлено наличие таких осложнений, как боль в анальном канале после дефекации, выделение крови при дефекации, рубцовая стриктура анального канала.

       Рубцовая стриктура анального канала к концу первого месяца диагностирована у 6 (5,4%) пациентов, оперированных по традиционной методике. Этим больным в амбулаторных условиях проведено консервативное лечение в течение 1-2 месяцев, что дало небольшое снижение процента этого осложнения на 3-ем и 6-ом месяцах после данного вида операций (4,3% и 2,2% соответственно). Рубцовая стриктура анального канала после операций по разработанной методике не встречалась ни в одном случае. Причиной высокой частоты рубцовой стриктуры анального канала после геморроидэктомии, по нашему мнению, является попытка чрезмерного «радикализма» с использованием традиционной методики при запущенных формах геморроя. Одномоментное удаление циркулярно-расположенных наружных геморроидальных узлов приводит к возникновению обширной раневой поверхности, в дальнейшем замещающейся рубцовой тканью. Вследствие этого, при подобных анатомических формах наружного геморроя мы рекомендуем продольные иссечения наружных геморроидальных узлов заменить на поперечное, используя при этом циркулярный сшивающий аппарат.

       Таким образом, результаты исследований показали, что применение разработанного способа геморроидэктомии позволяет уменьшить количество поздних послеоперационных осложнений, а также избежать такого грозного осложнения, как рубцовая стриктура анального канала.

   ВЫВОДЫ

1. Применение в качестве предоперационной подготовки превентивной пункционно-промывной энзимосанации гнойного очага с использованием иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ-имозимазы+метрогил П позволяет достаточно точно провести топическую диагностику внутреннего отверстия первичного гнойного хода и выполнить радикальную одномоментную  операцию при всех формах острого парапроктита в непрофильных общехирургических отделениях.

2. Наиболее целесообразными методами предоперационного обследования больных с острой анаректальной патологией являются: пальцевое исследование, зондирование, проба с красителем и фистулография в двух проекциях. Сонография представляется перспективной в обследовании тазового дна, а использование компьютерно-томографической фистулографии  позволяет  с высокой степенью точности детализировать анатомо-топографические нарушения и способствует дифференцированному подхо­ду в выборе метода хирургического пособия.

3. Применение пролонгированной энзимотерапии с использованием
имозимазы +метрогил П в сочетании с низкоинтенсивным лазерным облучением после радикально выполненного оперативного вмешательства.  по поводу острого воспаления околопрямокишечной клетчатки в среднем на 50% ускоряет очищение послеоперационных ран от некротизированных тканей и на 33,2 % сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

4 . Двухэтапная методика хирургического лечения больных с острым воспалением эпителиального копчикового хода способствует гладкому течению послеоперационного периода, уменьшению количества гнойных осложнений, сокращению длительности лечения, позволяет получить хороший функциональный и косметический результат и уменьшить количество рецидивов заболевания. 

5. Программа комплексного лечения пациентов с острым воспалением ЭКХ  включает применение превентивной пункционно-промывной энзимосанации полости  абсцесса в  качестве предоперационной подготовки и через 4-6 часов - отсроченной радикальной  операции  с  наложением  П-образных  швов, чрездренажное низкоинтенсивное лазерное облучение и оригинальной гидрофильной мази в послеоперационном периоде, в целом позволяет повысить эффективность хирургического лечения в 3 раза, как в ближайшем, так и в отдаленном периодах.

6.  Применение двухэтапного метода лечения  с отсроченной радикальной операцией у пациентов с острым воспалением эпителиального копчикового хода  позволяет  повысить  хорошие  результаты лечения  в ближайшем послеоперационном периоде на 26,5%, а  в отдаленном на 24,2% в сравнении с традиционными методами, сократить длительность стационарного лечения  до 9±2 койко-дней.

  7. Разработанный способ геморроидэктомии с применением циркулярного механического шва и низкоинтенсивным лазерным облучением на послеоперационные раны позволяет:

-  снизить частоту выраженного болевого синдрома с 33,9% до 4,3%, рефлекторной задержки мочи с 45,7% до 8%, перианального отека с 42,8% до 8,7%, нагноения линий швов с 22,8% до 2,2%;

  - исключить сужения и рубцовые стриктуры анального канала;

-  сократить средние сроки послеоперационного пребывания на койке с 9,11±0,27 до 6,0 ±0,28 дней.

8.  Сравнительная оценка хирургических методов лечения показала, что применение циркулярного механического шва  при  острых формах  геморроя способствует улучшению клинической, цитологической и бактериологической картины течения раневого процесса, позволяя в 90% случаев добиться завершения первой фазы раневого процесса на 3-5 день, появления грануляций на 3-5 день и краевой эпителизации  - на 6-9 день.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам, страдающим острым воспалением околопрямокишечной клетчатки в качестве предоперационной подготовки показана превентивная пункционно-промывная энзимосанация гнойного очага с использованием иммобилизованного комплекса бактериальных протеиназ -имозимазы. Метод позволяет через 4-6 часов достаточно точно провести топическую диогностику внутреннего отверствия первичного гнойного хода и выполнить радикальную одномоментную операцию при всех формах острого паропроктита.

2.        В послеоперационном периоде после радикальной операции по поводу острых паропроктитов при лечении гнойных ран
промежности с целью ускорения очищения от нежизнеспособных  тканей
и гнойно-фибринозных наложений показано проведение местной энзимотерапии с использованием имозимазы и чрездренажного низкоинтенспивного лазерного облучения

3.        Применение имозимазы позволяет лизировать белково-гнойные
отложения, пристеночные участки некроза, являющиеся  очагами  микробной  контаминации, которые  не удалось иссечь при  санации в связи со сложностью строения  полостей гнойных очагов и анатомо-физиологиченскими особенностями перианальной области и параректальных клетчаточных пространств. Некролизис повышает биодоступность антисептиков местного применения — диоксидина и хлоргексидина в указанных очагах бактериального загрязнения, обеспечивая высокий антибактериальный эффект их действия.

  4. При остром нагноении эпителиального копчикового целесообразно выполнять двухэтапную методику хирургического лечения в условиях стационара. В первый этап - проводить превентивную пункционно-промывную энзимосанацию, а через 4-6 часов второй этап - отсроченную радикальную операцию с наложением П-образных швов в сочетании с чрездренажным низкоинтенсивным лазерным облучением.

  5. В послеоперационном периоде рекомендуется применение гидрофильной мази.  Действующим веществом данного оригинального препарата является ассоциат  гиалуроновой  кислоты  и  цинка. В состав  мази  также  входили препараты, обладающие  противовоспалительным,  ранозаживляющим  и анестезирующим эффектами:

6.  При остром геморроидальном синдроме целесообразно выполнить  операцию по разработанному способу геморроидэктомии с применением циркулярного сшивающего аппарата на наружные геморроидальные узлы, обеспечивающего герметичное сшивание краев послеоперационной раны и низкоинтенсивное лазерное облучение послеоперационные раны, что является профилактикой гнойно-воспалительных осложнений со стороны послеоперационных ран анального канала и обеспечивает благоприятное течение раневого процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ниязов А.Ш. Использование инфракрасного лазерного излучения и протеолитических ферментов в комплексном хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Лазерная медицина» -2007. -№ 11(4). – с. 16-18

2. Ниязов А.Ш. Использование протеолических ферментов в комплексном хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Здоровье»-2007.- №1. – с.33-35

3. Ниязов А.Ш. Вопросы этиопатогенеза, диагностики и современных методов лечения больных с острой аноректальной патологией // Аналитический обзор – 2007.- М. - С. 97

4. Ниязов А.Ш. Клинические особенности больных с аноректальной патологией и методы хирургического лечения их в сочетании и низкоинтенсивным лазерным излучением // Методическое пособие – 2008.- М. - С.48

5. Ниязов А.Ш., Алимбаев Е.С. Способ превентивной пункционно-аспирационной энзимосанации в комплексном хирургическом лечении больных с аноректальной патологией // Журнал «Здоровье» - 2008.- №4. Азербайджан. - с.33-37.

6. Ниязов А.Ш. Ближайшие и отдаленные результаты восстановительного лечения больных с аноректальной патологией // Информационное письмо - 2008.-М. – С.36

7. Ниязов А.Ш. Использование современных методов исследования для оценки эффективности различных методов хирургического лечения острой аноректальной патологии // Методическое пособие  - 2008.-М. - С.32

8. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Новые подходы в диагностике и хирургическом лечении свищей прямой кишки // Журнал «Вестник хирургии Казахстана»-2009 №1(17).- с.56-59

9. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Эффективность сочетанного применения иммобилизованных протеолитических ферментов с низкоинтенсивным лазерным излучением в хирургическом лечении больных с аноректальной патологией // Журнал «Современные достижения Азербайджанской медицины»- 2009.-№3 – с.77-80

10. Ниязов А.Ш. Использование лазерных технологий и протеолитических ферментов в комплексном хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Хирургия» - 2009.- №1. Азербайджан.  - с. 37-40

11. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Использование новых методов и лазерных технологий в хирургическом лечении больных с  острой аноректальной патологией // Журнал «Здоровье» - 2009.-№4, Азербайджан. – с.107-110.

12. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Результаты послеоперационной энзимотерапии гнойных ран у больных с аноректальной патологией. // Журнал «Лазерная медицина» - 2009. –№ 4. - с.43-44

13. Ниязов А.Ш.Эффективность применения лазерных технологий в сочетании протеолитических ферментов в хирургическом лечении у больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Здоровье» - 2008.- №1. – с. 35-39

14 Ниязов А.Ш. Превентивно-пункционная эзмосанация в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучении в хирургическом лечении больных с острой аноректальной патологией // Журнал «Вестник Казахстана» - 2008. - № 2 (18). – с.78-82

15. Ниязов А.Ш. Использование современных технологий в хирургическом лечении острого гнойного воспаления эпителиально-копчикового хода // Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии – 2009.- М., №3.- с.132-135

16. Ниязов А.Ш. Использование лазерных технологий в сочетании с пункционно-аспирационной энзимосанацией в хирургическом лечении острого гнойного воспаления эпителиально-копчикового хода // Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии -2009.- М., №3.- с.139-143

17. Ниязов А.Ш. Пути усовершенствования методов хирургического лечения острого гнойного воспаления эпителиально-копчикового хода с использованием лазерных технологий // Журнал «Центрально-Азиатский медицинский журнал»,Том ХV -2009.- №3. – с. 117-121

18. Ниязов А.Ш. Эффективность сочетанного применения иммобилизованных протеолитических ферментов с низкоинтенсивным лазерным излучением в хирургическом лечении больны с острой аноректальной патологией // Журнал «Центрально-Азиатский медицинский журнал», Том ХV – 2009.- №4. – с. 104-107

19. Ниязов А.Ш. Новые подходы в диагностике хирургическом лечении свищей прямой кишки с использованием лазерных технологий // Журнал «Центрально-Азиатский медицинский журнал», Том ХV – 2009.- №5. – с. 92-95

20. Ниязов А.Ш. Использование лазерных технологий в сочетании пункционно-аспирационной энзимосанации в хирургическом лечении острого гнойного воспаления эпителиально-копчикового хода // Журнал «Лазерная медицина», №13(4), 2009. – с. 65-69

21. Ниязов А.Ш. Результаты хирургического лечения больных с острым воспалением околопрямокишечной клетчатки // Вестник хирургии Казахстана» - 2009.- №3(19). – с. 78-71

22. Ниязов А.Ш. Результаты послеоперационной эффективности хирургического лечения острого воспаления эпителиально-копчикового хода // Журнал «Современные достижения Азербайджанской медицины» - 2009.- 2009. – с. 65-69

23. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Ближайшие результаты лечения больных с острым воспалением эпителиально-копчикового ходов // Журнал «Современные достижения Азербайджанской медицины» - 2009.- №6. – с. 36-39

24. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Предоперационная подготовка больных с острым воспалением эпителиально-копчиковых ходов и виды оперативных вмешательств// Журнал «Здоровье» - 2009.- №7. – с. 84-87

25. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Отдаленные результаты лечения пациентов с острым нагноением эпителиально-копчикового ходов // Журнал «Здоровье» - 2009.-№9. – с. 23-27

26. Ниязов А.Ш. Предоперационная подготовка и методы хирургического лечения больных с острым геморроем и методы хирургических вмешательств // Журнал «Одлар Юрду» - 2009.- №6. – с. 11-14

27. Ниязов А.Ш. Клиническая оценка  результатов хирургического лечения острого геморроя в раннем послеоперационном периоде // Журнал  «Одлар Юрду» - 2009.- .№6. – с. 74-77

28. Ниязов А.Ш. Клиническая  оценка  течения  раневого  процесса после различных способов геморроидэктомии // Журнал «Современные достижения Азербайджанской медицины» - 2009.- №6. – с. 77-80

29. Ниязов А.Ш. Результаты микробиологических исследований у больных с острым воспалением околопараректальной клетчатки // Журнал «Здоровье» - 2009.- №9. – с. 46-51

30. Ниязов А.Ш. Цитологическая оценка эффективности различных методов хирургического лечения  острого воспаления ЭКХ // Журнал «Современные достижения Азербайджанской медицины» - 2009.- №6. – с. 92-95

31. Ниязов А.Ш. Оценка течения раневого процесса с применением бактериологических методов исследования при различных видах геморроидэктомии // Журнал «Одлар Юрду» - 2009.- №6. – с. 71-75

32. Ниязов А.Ш. Комплексное хирургическое лечение больных с аноректальной патологией с использованием современных лазерных технологий // Монография, М., ООО «Издательский дом ТОНЧУ». - 2009. – 265 С.

33. Ниязов А.Ш., Мамедов М.М. Способ превентивной пункционно-промывной энзимосанации // Патент  № 200900025/26. Баку-Москва, 2009.

34. Ниязов А.Ш. Динамика основных показателей хирургического лечения больных с острым воспалением околопрямокишечной клетчатки // Журнал «Вестник хирургии Казахстана» - 2009.- №3(20). – с. 67-71

35. Ниязов А.Ш. Современная тактика хирургического лечения больных с острым гнойным воспалением эпителиально-копчиковых ходов // Журнал «Современные достижения Азербайджанской медицины» - 2009.- №5. – с.34

36. Пузин С.Н., Клевно В.А., Лаврова Д.И., Дымочка М.А., Мохов К.О. , Ниязов А.Ш. // Журнал «Медико-социальная экспертиза и реабилитация» – 2009.- М. Издательство «Медицина», №4.- с.48-52

37. Ниязов А.Ш. Эффективность хирургического лечения острого воспаления геморроидальных узлов с применением низкочастотного лазерного излучения // Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии – 2009.- М., №4.- с.90-92

38. Ниязов А.Ш. Хирургическое лечение острого воспаления эпителиально-копчикового хода с применением превентивной пункционно-промывной энзимосанации и низкоинтенсивного чрездренажного лазерного излучения // Журнал «Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии – 2009.- М., №4.- с.100-102






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.