WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Павлов Николай Борисович

ОБОСНОВАНИЕ СТРАТЕГИИ ОРГАНИЗАЦИИ

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ

НА ОСНОВЕ ЕЕ ИНТЕГРАЦИИ С СИСТЕМОЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.01.14 Стоматология

14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ» и ФБГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздравсоцразвития РФ.

Научные консультанты

заслуженный врач РФ, доктор  медицинских наук, профессор Сохов Сергей Талустанович

доктор медицинских наук, профессор,

академик РАМН

Стародубов Владимир Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Максимовский Юрий Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор

Кича Дмитрий Иванович

Доктор медицинских наук, профессор

Абакаров Сайдулла Ибрагимович

Ведущее учреждение

ФГОУ «Институт повышения квалификации медико-биологического агентства России»

Защита состоится  «  » 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.041.07 при  ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет » по адресу: 124473, г. Москва, ул. Делегатская д.20 стр. 1.

  С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета – МГМСУ - (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «  »  2012 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент

О.П.Дашкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время, по данным ВОЗ, в мире нет стран, где бы люди не страдали от болезней полости рта. Однако распространение этих болезней  имеют значительные различия в разных частях мира, регионах, странах (Костлан Я., 1982; Боровский Е.В., Леус П.А., Леонтьев В.К. и др., 1985; Безруков В.М., Алимский А.В., Азрельян Б.А., 1995; Бутова В.Г., 2004; Максимовский Ю.М., 2005; Гринин В.М., 2007; Вагнер В.Д., 2008; Ahrens G., Bublitz К.А. , 1987; Dahllof G., Bjorkman S., Lindvall K. et all. 1991; Flemmig T.F., Shanahan F., Miyasaki K.T., 1991; The World Oral Health Report, 2003; Petersen P.E., 2005). Признанной является концепция, что здоровье полости рта определяется взаимодействием социально-поведенческих факторов, факторов окружающей среды и состоянием стоматологического обслуживания населения, что сближает это видение с концепцией детерминации популяционного здоровья.

Новым направлением исследований и разработки эффективных стратегий охраны здоровья полости рта является акцент взаимосвязи болезней полости рта с неинфекционными заболевания и общим соматическим состоянием человека, вклад этих болезней в общую заболеваемость и качество жизни (Гришкян А.Р., 2008; Кржижановская Ю.А., 2008; Антонов А.Н., 2008; Современные достижения в стоматологии. Доклад Комитета экспертов ВОЗ, 1994; Материалы 53 сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, 2000; Глобальная стратегия ВОЗ в области рациона и режима питания, физической активности и здоровья…2003; The World Oral Health Report …2003). 

Здоровье полости рта является составной частою общего здоровья человека. Пациенты, страдающие многими неинфекционными хроническими заболеваниями, находятся также в группе риска по болезням полости рта, а болезни полости рта, в свою очередь, ухудшают их общее состояние. Так, болезни пародонта связаны, в частности с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом. Чаще всего из-за больных зубов обостряется гайморит, болезни желудка, кишечника, почек, бронхиальная астма, возникают боли в суставах и позвоночнике. Кроме того, некоторые медикаменты и терапевтические процедуры, применяемые для лечения общих заболеваний, могут ухудшить состояние здоровья полости рта (Русакова Е.Ю., Бессонова С.И., Бевз А.А., 2008; Козлов В.А., 2008; Лещева Е.А., Машкова Н.Г., Соловьева А.Л., 2009; Гаврилова О.А., Зюзькова С.А., Иванова О.В., 2010).

Состояние здоровья полости рта является важной составляющей качества жизни человека. Чувство боли, абсцессы, проблемы с приемом пищи, отсутствие зубов и их повреждение - все эти факторы отрицательно сказываются на ежедневном состоянии человека. Так, зубная боль резко снижает не только работоспособность человека, но и значительно ухудшает общее самочувствие. Отсутствие зубов не только затрудняет процесс жевания и нарушает пищеварение, но вызывает психологический дискомфорт из-за невозможности полноценно улыбаться и выполнять социальные коммуникациионные функции. Высокий уровень заболеваемости зубочелюстной системы, плохое состояние зубов снижает самооценку человека и восприятие его социальным окружением (сказывается на возможности трудоустройства, может вызвать социальное отчуждение и т.п.) (Щербаков А.С. и соавт., 1998; Яковлев О.Г. и соавт., 1998; Леонтьев В.К. и др., 2001; Комов Е.В. 2005; Симоновская О.Е., 2008; Фабрикант Е.Г., Смирнягина В.В., Гуревич К.Г., 2008). Наиболее актуальна эта проблема для развитых стран и стран со средним уровнем дохода (World Oral Health Report…2003).

Убедительно доказано, что как неинфекционные заболевания, так и заболевания полости рта имеют ряд общих факторов риска, таких как питание, курение, злоупотребление алкоголем, которые в обоих случаях связаны с поведением человека. Также общими являются и социально-экономические детерминанты: условия жизни, бедность, образование, культурные традиции (Хлынин С.В., Элланский Ю.Г., Худоногов И.Ю., 2010; Голубь А.А., Чемикосова Т.С., Гуляева О.А., 2010; Richards N.D., Cohen L.K., 1971; Cohen L.K., Bryant P.S., 1984; Chen M., 1995; Petersen P.E., 2005).

В пользу общности факторов риска говорит и то, что при ведении здорового образа жизни и борьбе с основными факторами риска у населения, как правило, снижается не только общий уровень заболеваемости неинфекционными заболеваниями, но и улучшается здоровье полости рта.  Это убедительно доказано на примере развитых стран мира (World Oral Health Report…2003). С другой стороны, хороший уровень профилактики заболеваний полости рта, как правило, связан с хорошим уровнем развития и доступности стоматологических служб в стране/местности, которые включены в общее первичное медико-санитарное обслуживание население (амбулаторную помощь) и где также хорошо проводится и профилактика основных неинфекционных заболеваний (Petersen P.E., 1990; Современные достижения в стоматологии…1994; Vigild M., 1996; Rootman I., Goodstadt M., Hyndman B., 2001).

Таким образом, исследования подтверждают единство большинства детерминант здоровья полости рта и основных неинфекционных заболеваний населения. Взаимная связь между этими факторами и повышением риска кариеса, болезней пародонта, инфекций полости рта, черепно-лицевых повреждений, рака полости рта и др. показывает, что возникает необходимость принять единый общий подход к охране здоровья полости рта и соматического здоровья. Общие факторы риска дают возможность интегрировать программы поддержания здоровья полости рта в программы поддержания общего здоровья. Такой подход является более эффективным, чем программы, направленные на определенные болезни или состояния (World Oral Health Report…2003).

Появившееся в последние годы значительное количество работ, посвященных оптимизации стоматологической помощи населению России можно разделить условно на четыре большие группы:

1. Работы, направленные на развитие концепции семейного стоматологического обслуживания, ставящие во главу угла вопросы профилактики – организационный аспект (Бородина Т.В., 1994; Леонтьев В.К. и др., 1996; Дубинина Л.М., 2008; Шестаков В.Т., 2008 и Кустов И.Н., 2008; Леонтьев В.К., 2010; Беленова И.А., Калинина Е.С., Кумирова О.А. и др. 2010).

2. Исследования, касающиеся стоматологического здоровья отдельных групп населения и  мероприятий по их совершенствованию – клинический аспект (Алимский А.В., Бартенева Т.В., 1996; А.А. Агаджанян с соавт., 1999; В.К.Леонтьев, Ю.В.Шиленко, 1999; Димарчук В.А., 2004; Сорокин В.Н., 2006; Зайцева И.Н., 2007; Петрова Т.Г., Цырендоржиев Д.Д., Ефремов А.В. и др,, 2008; Янушевич О.О. с соавт., 2010).

3. Публикации, отражающие экономическую составляющую деятельности стоматологических поликлиник (Леонтьев В. К., 1995; Мчелидзе Т. Ш., 2001; Бутова В.Г., 2004; Максимовский Ю.М., 2005; Гринин В.М., 2007; Вагнер В.Д., 2008).

4. Результаты, обобщающие  опыт применения новых медицинских технологий и лекарственных средств (Барер Г.М.,1998; Вударт К., 1998; Базюра О.Ю.с соавт., 2003; Сабирзянова Э.К., Фархутдинова Л.В., 2009).

При этом пока даже в научной литературе не рассматриваются никакие направления интеграции или взаимодействия стоматологической службы с учреждениями первичной медико-санитарной помощи. Вопрос об объединении усилий в плане организации мер первичной профилактики заболеваний и способов улучшения охраны здоровья населения также не обсуждается. В общей Концепции развития здравоохранения (проект Концепции до 2020 г.) стоматологическая помощь по-прежнему рассматривается как отдельная изолированная служба. В Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ проблема стоматологической помощи не обсуждается. Концепции профилактики стоматологических заболеваний в масштабах России, а также объединения стоматологической помощи в общую медицинскую сеть не разработано. Все это свидетельствует о необходимости проведения научных исследований, направленных на поиск аргументации и обоснование целесообразности восприятия европейского опыта развития стоматологической помощи населению в тесном взаимодействии с системой охраны здоровья населения в целом, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Целью исследования разработка стратегии оказания стоматологической помощи, интегрированной в систему первичной медицинской помощи на муниципальном уровне, направленной  на снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта взрослого населения.

Задачи исследования:

1. Определить подходы к охране здоровья полости рта населения в европейских странах и оценить степень их восприятия в российской науке, законодательной и нормативной практике.

2. Изучить тенденции и территориальные особенности соматического здоровья населения России, как фона развития заболеваний полости рта.

3. Разработать классификацию территорий и обосновать выбор регионов, репрезентативно представляющих группы с хорошим, средним и недостаточным уровнями оказания стоматологической помощи населению.

4. Установить особенности обращаемости населения за стоматологической помощью в регионах исследования в зависимости от уровня развития стоматологической помощи.

5. Определить распространенность, структуру и стоимость лечения стоматологических заболеваний в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний в регионах, отличающихся по социально-экономическому положению и финансированию здравоохранения

6. Изучить риски стоматологических вмешательств в зависимости от соматического здоровья пациентов и пути их снижения на основе опросов  населения и врачебного сообщества в различных муниципальных образованиях Ханты-Мансийского АО

7. Разработать стратегию  оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему первичного звена здравоохранения, направленной  на снижение предотвратимых потерь здоровья

Предметом исследования явились основные тенденции, заболеваемости, инвалидности и смертности взрослого населения России и закономерности, отражающие его стоматологическое здоровье.

Объект исследования. Организация стоматологической помощи взрослому населению изучена на основе анализа данных, характеризующих его состояние здоровья, материально-технические и кадровые ресурсы стоматологических учреждений и данных социологического опроса пациентов (потребителей) и врачей (производителей) медицинских услуг.

Научная новизна.

Обоснована методология изучения стоматологического здоровья населения в контексте формирования общего здоровья населения, что определяет разработку стратегии оказания стоматологической помощи населению с позиций ее интеграции в систему первичного звена здравоохранения.

Определены основные проблемные зоны соматического здоровья населения России, формирующие фон сдвигов в здоровье полости рта. Они заключаются в том, что, во-первых, позитивные тенденции всех характеристик здоровья за последние пять лет пока не могут компенсировать груза накопленной патологии уже в активных трудоспособных возрастах, и, во-вторых, существенная региональная вариация параметров здоровья определяет неравномерность в распространении стоматологических заболеваний, обратную развитию стоматологической помощи на данных территориях.

Установлены закономерности обращаемости населения за стоматологической помощью, являющиеся индикаторами уровня социально-экономического развития территории и финансирования здравоохранения: охват населения плановыми осмотрами; санация полости рта в процентах от числа нуждающихся; удельный вес осложнений кариеса в структуре заболеваемости;  возрастная структура пациентов с различной патологией, свидетельствующая о сроках обращения за помощью от начала заболевания; различия заболеваемости по полу, свидетельствующие о доле запущенных случаев; соотношение расходов на обращения к стоматологам в детских и трудоспособных возрастах, свидетельствующие о своевременном обращении за помощью и профилактическом характере обращений. 

Доказано влияние соматического здоровья на распространение стоматологических заболеваний и тяжесть их течения во всех возрастных группах мужчин и женщин. Выявлена возрастная и нозологическая специфика риска для основных стоматологических заболеваний. Универсальность данных закономерностей подтверждается их проявлением на территориях с разным уровнем социально-экономического развития, финансирования здравоохранения и развития стоматологической помощи (Ханты-Мансийский АО, Самарская и Калининградская области).

Установлена роль стоимостных аспектов оказания стоматологической помощи как индикаторов реакции на соматическое здоровье пациентов. При разной стоимости лечения одних и тех же стоматологических заболеваний, которая определяется возможностями регионального здравоохранения, зависимость ее от наличия сопутствующих заболеваний практически отсутствует, причем и на территориях с высоким и на территориях с низким уровнем финансирования стоматологической помощи.

Определены риски оказания стоматологической помощи, связанные с распространением соматической патологии в населении, составляющие по данным экспертного опроса врачей-стоматологов от 9 до 30% при различных заболеваниях, в связи с чем большинство экспертов (более 60%) считают необходимым иметь полную и достоверную информацию о здоровье пациента, что позволит предотвратить не менее 16% осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента.

Разработана стратегия  оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему оказания первичной помощи на муниципальном уровне, которая включает:

-  новую цель  - снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта;

- модель реализации, состоящую из 4 взаимосвязанных блоков: системообразующего, организационного, информационного, технологического;

- мониторинг и оценка результатов.

Разработана методика медицинского аудита стоматологического учреждения, направленная на выявление проблемных зон в ресурсном и кадровом обеспечении и показателях деятельности с позиций предотвратимости потерь здоровья полости рта.

Научно-практическая значимость работы.

Органам управления муниципального здравоохранения предложена интегрированная модель стоматологической помощи, направленная  на повышение ее качества и доступности.

Подготовлены методические рекомендации в соавторстве для врачей-стоматологов и организаторов здравоохранения «Особенности организации стоматологической помощи взрослому населению» по оптимизации стоматологической помощи населению на муниципальном уровне. Подготовлены методические рекомендации в соавторстве для врачей-стоматологов «Предотвратимость запущенных случаев стоматологических заболеваний» по сокращению рисков стоматологических вмешательств у пациентов с различными соматическими заболеваниями. Подготовлено учебное пособие в соавторстве для организаторов стоматологической помощи и врачей-стоматологов «Возможность снижения доли запущенных случаев стоматологических заболеваний» по профилактике стоматологических заболеваний во взрослом населении.

Издана монография в соавторстве «Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии», ориентированная на врачей – терапевтов, стоматологов и организаторов здравоохранения. Издана монография в соавторстве «Стоматология России в цифрах и фактах», ориентированная на врачей-стоматологов и организаторов здравоохранения. Издана авторская монография «Влияние сопутствующей патологии на развитие стоматологических заболеваний», ориентированная на врачей-стоматологов. Материалы монографий могут быть использованы в качестве учебного пособия в системе постдипломной подготовки специалистов.

Материалы диссертационного исследования используются в системе дополнительного профессионального образования для врачей-стоматологов в: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития РФ», в Ставропольской государственной медицинской академии; в ЛПУ г. Нижневартовска, г. Лангепаса ХМАО-Югра Тюменской области, г. Королев Московской области.

Основные положения, выносимые на защиту:

Основные проблемные зоны соматического здоровья населения России, формирующие фон сдвигов в здоровье полости рта, заключаются в накопленном грузе патологии уже в трудоспособных возрастах и существенном региональном разнообразии ситуации со здоровьем населения.

Особенности обращаемости населения за стоматологической помощью (возрастные, гендерные, нозологические) являются четкими индикаторами уровня развития соответствующей службы на территории.

Соматическое здоровье населения влияет на распространение стоматологических заболеваний и тяжесть их течения во всех возрастных группах мужчин и женщин, независимо от уровня развития стоматологической помощи на территории.

Стоимость, а, следовательно, технология лечения стоматологических заболеваний не зависит от наличия у пациента сопутствующей соматической патологии, несмотря на высокую оценку врачами-экспертами рисков стоматологических вмешательств при большинстве распространенных соматических заболеваний.

Стратегия  оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему оказания первичной помощи на муниципальном уровне включает: новую цель  - снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта; модель реализации, ориентированную на взаимодействие  стоматологических и общесоматических  поликлиник, создание здоровьесохраняющей стоматологической среды за счет первичной профилактики и влияния на факторы риска заболеваний полости рта; мониторинг и оценку результатов.

Личный вклад автора.

Автором самостоятельно разработана программа и план комплексного изучения состояния стоматологического здоровья населения, в том числе с учетом сопутствующей соматической патологии, проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан инструментарий опроса населения и экспертов (анкеты, инструкции) по соответствующим направлениям исследования. Автор непосредственно участвовал в сборе первичного материала, составлении программы обработки данных и ее реализации, осуществил обобщение и статистический анализ результатов исследования. Наряду с подготовкой ряда методических документов и материалов, автор является разработчиком предложений по сокращению рисков стоматологических вмешательств у пациентов с различными соматическими заболеваниями, а также по оптимизации стоматологической помощи взрослому населению, подготовленных в виде монографий, методических рекомендаций, учебных пособий, программ для ЭВМ, докладов.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертационного исследования использованы при разработке учебного пособия по предотвратимости запущенных случаев стоматологических заболеваний, методических рекомендаций для организаторов стоматологической помощи и врачей-стоматологов по оптимизации стоматологической помощи взрослому населению, при разработке компьютерной программы «Сопутствующий контроль» и «Регистр стоматологический». Результаты исследования используются в учебном процессе на циклах последипломного образования врачей-стоматологов МГМСУ. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 15 работ в изданиях рекомендованных ВАК, главы в двух коллективных монографиях, авторская монография, выступления на врачебных и научно-практических конференциях, в том числе международных.

Апробация. Результаты диссертационного исследования доложены на Научно-практической конференции «Повышение качества стоматологического здоровья населения» (Сургут, 2008); Научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения А.И. Дойникова «Вопросы современной стоматологии» (Москва, 2008 г.); Международной научной конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (Москва, 2009); Всероссийской научно-практической конференции «Обезболивание и оказание неотложной помощи в стоматологии» (Сургут, 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии» (Санкт-Петербург, 2009 г.); VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии» (Москва, 2009 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению» (Москва, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции: «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции: «Экономические аспекты здоровья и здравоохранения» (Москва, 2011 г.); Научно-практической конференции «Реформирование стоматологической помощи» (Хантымансийск, 2011); «Актуальные вопросы стоматологии» Научно-практическая конференция (Нижневартовск, 2011); а также на совместном заседании кафедр стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ, кафедре госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии  МГМСУ, кафедры общественного здоровья и здравоохранения МГМСУ, научных сотрудников ФБГУ ЦНИИОИЗ,  и лаборатории по изучению боли и методов обезболивания отдела основ стоматологии НИМСИ МГМСУ.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа изложена на 304 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, двух приложений, а также списка литературы, включающего 234 источника (151 отечественных и 83 зарубежных авторов), иллюстрирована 42 таблицами, 29 рисунками и 5 схемами.

Основное СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы, определены цель и задачи исследования, раскрыты научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Задачи по сохранению стоматологического здоровья населения в политике здравоохранения в мире и России» по результатам анализа данных литературы делается заключение о приоритетных направлениях научных исследований в области здоровья полости рта в Европе на ближайшее десятилетие, которые включают различные аспекты интеграции охраны здоровья полости рта и общего здоровья населения, а именно:

- изучение общих факторов риска развития болезней полости рта и неинфекционных заболеваний, особенно роли питания и курения;

- изучения взаимосвязи болезней полости рта с общим состоянием здоровья человека;

- связи состояния здоровья полости рта и психосоциального статуса и качества жизни людей;

- развитие доказательной базы о преимуществах и недостатках той или иной организации стоматологического обслуживания населения;

- изучение эффективности профилактических программ (первичной и вторичной профилактики болезней полости рта);

- изучение в различных странах возможностей и примеров интеграции стоматологической помощи в систему здравоохранения (как на первичном уровне, так и в рамках национальной системы здравоохранения) и т.д.

Анализ российских источников показал, что пока даже в научной литературе не рассматриваются никакие направления интеграции или взаимодействия стоматологической службы с учреждениями первичной медико-социальной помощи. Вопрос об объединении усилий в плане организации мер первичной профилактики заболеваний и способов улучшения охраны здоровья населения также не обсуждается. Все это свидетельствует об актуальности избранной темы и определяет цель и задачи настоящего исследования.

Вторая глава «Материалы и методология исследования» содержит описание дизайна исследования в соответствии с этапами выполнения работы (схема 1). Исследование включало пять этапов.

На первом этапе были определены программа исследования, включающая цель и задачи, гипотезу, методологию его проведения.        

На втором этапе проведен анализ основных характеристик здоровья населения в России и регионах – как фона развития заболеваний полости рта. Подробный анализ тенденций и основных причин утраты здоровья населения осуществлен в пилотных регионах. Выбор субъектов РФ определялся уровнем их социально-экономического развития, который служит точным индикатором затрат на развитие здравоохранения и в частности – на стоматологическую помощь. На основе показателя валового регионального продукта на душу населения было отобрано три территории: с высоким уровнем (ХМАО), средним (Самарская область) и недостаточным уровнем социально-экономического развития (Калининградская область).

На третьем этапе была изучена зависимость распространения стоматологических заболеваний от уровня оказания медицинской помощи в регионах исследования. Уровень оказания помощи определен на основе сравнения структуры стоматологической службы, кадрового потенциала, объемов и результатов услуг, оказываемых в стоматологических учреждениях государственной формы собственности.

Сравнительный анализ обращаемости за медицинской стоматологической помощью населения в изученных субъектах РФ проводился на основе баз данных ОМС за 2008 год с использованием программы Microsoft® Office Access 2003.

В ходе исследования проведено сравнение уровня заболеваемости по обращаемости отдельными стоматологическими заболеваниями шести возрастных групп населения сравниваемых субъектов: дети до 5 лет, дети в возрасте 5-14 лет, подростки 15-19 лет, взрослые в возрасте 20-49 лет, 50-74 года и 75 лет и старше. Рассчитывалась структура заболеваемости внутри выделенных возрастных групп. Распределение по возрасту проведено с учетом рекомендаций ВОЗ и исходя из особенностей обращаемости. 

Таблица 1

Дизайн исследования.

Этапы исследования

Методы исследования и контролируемые испытания

Источники информации

Объем исследования

Период исследования и способы сбора данных

1 Этап

Разработка программы исследования. Оценка степени разработанности проблемы и обоснование методологии исследования

Библиографический, аналитический, контент-анализ,

SWOT-анализ

Литературные источников отечественных и зарубежных авторов

Диссертационные исследования

Методические рекомендации

Приказы и инструкции

Официальные документы ВОЗ, Постановления Правительства РФ, документы Минздравсоцразвития РФ Государственные доклады о состоянии здоровья населения РФ (2001-2009 гг)

326 источников

1980-2009

выборочное

2 Этап:

2.1. Анализ основных характеристик здоровья населения в России и регионах – как фона развития заболеваний полости рта

Статистический, метод группировок, классификации территорий, корреляционного анализа

Данные о заболеваемости взрослого населения в России и регионах

Данные о первичной инвалидности взрослого населения в России и регионах

Данные о смертности взрослого населения в России и регионах

Данные официальной государственной и ведомственной статистики:

12 форма “Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»

Форма «7в» «Сведения о выходе на инвалидность»

Форма «5с» «Данные о причинах смерти населения»

2000-2009 г.,

сплошное

2.2. Подробный анализ тенденций и основных причин утраты здоровья населения в пилотных регионах

Данные о причинах первичной заболеваемости, выхода на инвалидность и смертности в Калининградской, Самарской областях и Ханты-Мансийском АО

2000-2009 г., выборочное по трем субъектам федерации: в Калининградской, Самарской областях и Ханты-Мансийском АО

3 Этап

3.1 Изучение зависимости распространения стоматологических заболеваний от уровня оказания медицинской помощи в регионах исследования:

с хорошим, средним и недостаточным уровнями оказания стоматологической помощи

Статистический, экспертный, аналитический

Данные об обеспеченности кадрами, объемах и результатах оказываемой в государственных учреждениях стоматологической помощи

Отчетная форма Медстата № 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»

Отчетная форма № 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения»

2005-2009 г.,

Выборочное исследование по трем субъектам федерации: в Калининградской, Самарской областях и Ханты-Мансийском АО

3.2Определение спектра соматических заболеваний у пациентов поликлиник, обратившихся в течение года за медицинской помощью к стоматологам

Рассчитывалось число обращений к стоматологам в расчете на одного жителя;

Сравнение уровня заболеваемости по обращаемости в группах дети до 5 лет, дети в возрасте 5-14 лет, подростки 15-19 лет, взрослые в возрасте 20-49 лет, 50-74 года и 75 лет и старше. Рассчитывалась структура заболеваемости внутри выделенных возрастных групп.

Электронные базы ОМС пилотных территорий:

Около 1,5 млн посещений в течение анализируемого периода

2007-2008 г.,

выборочное

3.3 Углубленный анализ стоматологической заболеваемости и затрат на ее лечение

4 Этап

Проведение логического анализа выявленных клинических, социально-гигиенических и организационных факторов, влияющих на качество и доступность оказания стоматологической помощи различным возрастным группам населения.

Социологический, экспертный, аналитический

Анкетирование врачей во всех муниципальных образованиях Ханты-Мансийского АО и пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в муниципальные учреждения здравоохранения

Анкеты врачей-экспертов (350 анкет) и пациентов муниципальных стоматологических поликлиник и кабинетов (1320 анкет)

2008 г., выборочное

5. Этап

5.1. Разработка и внедрение интеграционной модели стоматологической помощи взрослому населению.

5.2 Разработка предложений по совершенствованию системы стоматологической помощи взрослому населению ХМАО

Медицинский аудит организации стоматологической помощи взрослому населению ХМАО

Оценка достоверности полученных результатов.

Результаты медицинского аудита и SWOT-анализа

2008-2011, сплошное

На четвертом этапе проведен анализ выявленных клинических, социально-гигиенических и организационных факторов, влияющих на оказание стоматологической помощи различным возрастным группам населения.

На основе данных ОМС был определен спектр соматических заболеваний у пациентов поликлиник, обратившихся в течение года за медицинской помощью к стоматологам, а также проведен анализ влияния сопутствующей патологии на развитие стоматологических заболеваний и стоимость оказания медицинской помощи.

Структура стоматологической заболеваемости при отсутствии и наличии сопутствующих заболеваний анализировалась внутри выделенных шести возрастных групп мужчин и женщин. Учитывались пять классов соматических болезней, доля которых составляла около 80% в структуре заболеваемости всех групп населения: инфекционные и паразитарные заболевания, болезни эндокринной, пищеварительной и мочеполовой систем, болезни органов дыхания.

Группа пациентов с отсутствием сопутствующих заболеваний (или их обострений) формировалась из лиц, которые в течение года не обращались в поликлиники с соматическими заболеваниями.

Углубленный анализ стоматологической заболеваемости и затрат на ее лечение, характеристика ресурсного обеспечения проводился для ХМАО - субъекта с высоким уровнем оказания стоматологической помощи. Выявленные закономерности структуры стоматологической заболеваемости и стоимости лечения с учетом сопутствующих заболеваний в ХМАО сравнивались с Самарской и Калининградской областям.

Общая численность посещений в трех изученных территориях составила около 2 млн. событий.

На пятом этапе разработана интеграционная модель стоматологической помощи и на ее основе сделаны предложения по совершенствованию системы оказания стоматологической помощи взрослому населению ХМАО.

На основе социологического опроса изучено мнение пациентов (потребителей медицинских услуг) и врачей-стоматологов (производителей медицинских услуг) о возможности предотвращения потерь здоровья, что позволило выявить проблемные зоны клинико-организационного характера и на основе разработки интегрированной модели предложить мероприятия по оптимизация системы оказания стоматологической помощи населению. Использованы, помимо социологического опроса, методы SWOT-анализа, медицинский аудит, экспертный, моделирование и организационный эксперимент.

В третьей главе «Тенденции и региональные особенности здоровья населения России» анализируется динамика заболеваемости, первичной инвалидности и смертности от основных причин в России и регионах, построена территориальная типология характеристик здоровья населения в социально-экономическом контексте, обоснован выбор пилотных территорий, репрезентативно представляющих эпидемиологические типы.

За прошедшее десятилетие на фоне стабилизации первичной заболеваемости взрослого населения, частота его первичного выхода на инвалидность и смертность снизились, что свидетельствует о формировании позитивного тренда в состоянии здоровья взрослого населения страны. Сокращение потерь здоровья населения сложилось к середине текущего десятилетия как устойчивая тенденция на фоне предшествующей стабилизации, как первичной инвалидности, так и смертности, что свидетельствует о фундаментальном, а не конъюнктурном тренде, сложившимся под воздействием всего комплекса медико-социальных и экономических факторов.

Положительные тенденции всех характеристик здоровья населения определялись снижением потерь опережающими темпами в трудоспособных возрастах, а также от причин, которые определяли их рост в период социально-экономического кризиса: инфекционных болезней, болезней органов дыхания, травм и отравлений. Это еще одно свидетельство устойчивых изменений в здоровье населения, как маркера позитивных социально-экономических перемен.

Отмеченные тенденции по-разному проявились на территории страны. По результатам анализа сдвигов здоровья населения в социально-экономическом контексте можно сделать несколько выводов. К экономически благополучным (валовой региональный продукт в среднедушевом исчислении выше среднероссийского) относится абсолютное меньшинство субъектов федерации. И лишь единицы из них характеризуются благоприятными показателями здоровья населения и позитивными сдвигами в них в период 2000-2009 г. Экономически благополучные территории Восточной Сибири и Дальнего Востока не трансформируют экономический потенциал в развитие человеческого потенциала, а низкие уровни инвалидности и смертности здесь – это статистический артефакт, определяющийся молодым возрастным составом населения.

Около половины регионов имеют среднедушевой валовой продукт близкий к среднероссийскому уровню. Соответственно и показатели здоровья здесь, особенно в отношении безвозвратных потерь (инвалидности и смертности) мало отличаются от среднероссийских.

На экономически неблагополучных территориях ситуация со здоровьем населения усугубляется, как правило, старой возрастной структурой населения, способствующей повышению и заболеваемости, и инвалидности и смертности. Причем в большей степени повышена в сравнении со среднероссийским уровнем инвалидность, которая в условиях низкого уровня жизни используется как дополнительный источник социальной поддержки. В меньшей степени повышена заболеваемость, что свидетельствует о низкой обращаемости населения за медицинской помощью в условиях недофинансирования здравоохранения, что ведет к увеличению безвозвратных потерь.

Рис. 1. Типология территорий России по характеристикам здоровья населения.

Анализ региональных особенностей здоровья в социально-экономическом контексте выявил четкие зависимости, которые свидетельствуют, что продолжающееся неравномерное социально-экономическое развитие регионов с сохранением большого числа бедных территорий является существенным фактором региональных различий здоровья населения и торможения позитивных тенденций в целом по стране. На рис. 1. желтым цветом выделены благополучные, красным – неблагополучные территории.

По результатам классификации выделилось несколько типов территорий, принципиально отличающихся по эпидемиологической ситуации, коррелирующей с социально-экономическими сдвигами. В качестве пилотных регионов для проведения более углубленного исследования выберем три территории, репрезентативно представляющих эпидемиологические типы: Калининградскую область как представителя неблагополучных регионов, Самарскую область, в которой ситуация по всем параметрам близка к среднероссийской, и Ханты-Мансийский АО, как регион благополучный и в социально-экономическом отношении, и по характеристикам здоровья населения (рис. 2).

Рис. 2. Обоснование пилотных регионов исследования

Новые случаи болезней на 100 тыс. лиц 18 лет и старше

Смертность на 100 тыс. лиц 20 лет и старше

Новые случаи инвалидности на 10 тыс. лиц 18 лет и старше

Валовой региональный продукт на душу населения, руб.

По всем показателям здоровья населения в ХМАО сформировалась более благоприятная эпидемиологическая ситуация, в сравнении с Самарской и особенно Калининградской областью. Она характеризуется сравнительно высокими уровнями заболеваемости по обращаемости, более низкими уровнями первичного выхода на инвалидность и смертности, особенно в трудоспособных возрастах. Структура причин заболеваемости, инвалидности и смертности  населения в территориях аккумулирует особенности эпидемиологической ситуации и возрастного состава населения. Так в ХМАО выше вклад причин утраты здоровья, характерных для трудоспособных возрастов: травм и отравлений, психических расстройств (в структуре инвалидности), болезней органов дыхания и инфекций (в структуре смертности). Вместе с тем, особенностью эпидемиологической ситуации территории является более высокая значимость новообразований, и как причины инвалидности, и как причины смертности взрослого населения.

В четвертой главе «Распространение стоматологических заболеваний в регионах с разным уровнем оказания медицинской помощи» дана сравнительная характеристика условий оказания стоматологической помощи населению в пилотных регионах,  изучены возрастные, гендерные и нозологические особенности обращаемости населения за стоматологической помощью в зависимости от уровня финансирования здравоохранения в целом и стоматологической помощи в частности.

Экономические возможности территории существенно влияют на доступность медицинской помощи населению в целом и стоматологической в частности. Общие расходы на реализацию территори­альных программ государственных гарантий в пересчете на одного человека в Калининградской области составляли в 2008 г. 3576,6 руб. на одного жителя, в Са­марской области – 4972,0, в ХМАО - 20694,4, в России в среднем - 6312,8. То есть, расходы на охрану здоровья населения в Калининградской области су­щественно ниже среднероссийских показателей, а в ХМАО – значительно выше.  Это находит свое отражение и в развитии стоматологической службы.

Обеспеченность стоматологической помощью в ХМАО выше, чем в Самарской области и много выше, чем в Калининградской области. В первую очередь это каса­ется детских стоматологов, стоматологов-хирургов, стоматологов-терапевтов и стоматологов-ортодонтов.

Таблица 1

Обеспеченность населения Калининградской,  Самарской областей и Ханты-Мансийского автономного округа врачами стоматологического профиля в 2008 году (на 10 тыс. населения)

Калининградская область

Самарская область

ХМАО

Российская Федерация

Стоматологи

0,64

1,11

0,59

0,49

Стоматологи-ортодонты

0,10

0,08

0,20

0,09

Стоматологи-терапевты

0,16

0,47

1,60

1,00

Стоматологи детские

0,49

1,65

2,17

0,04

Стоматологи-ортопеды

0,01

0,34

0,01

0,28

Стоматологи-хирурги

0,06

0,24

0,34

0,05

Челюстно-лицевые хирурги

0,04

0,05

0,05

0,05

Всего

1,08

2,50

3,37

2,21

Если в ХМАО высокий коэффициент совмести­тельства штатных должностей врачей стоматологического профиля обусловлен большим числом штатных должностей, то в Калининградской области - дефицитом врачей. В связи с чем, в ХМАО доступность врачебной помощи для населения существенно выше, чем в Калининградской области. Число физических лиц на врачебных ставках стоматологического профиля увеличивается в Самар­ской области и ХМАО, тогда как в Калининградской области уменьшается, и уменьшается преимущественно за счет узких специалистов, тем самым сни­жается доступность для населения стоматологической помощи.

Лучшая обеспе­ченность врачами стоматологического профиля проявляется в больших объ­емах оказанной населению стоматологической помощи. Если в Калининградской области число всех посещений стоматологов и зубных врачей в пересчете на 100 тыс. населения вдвое меньше среднероссийского значения, в Самарской области – сравнимо с ним, то в ХМАО – существенно больше.

Посещаемость населением государственных учреждений стоматологического профиля снижается. С 2000 года по 2008 год число всех посещений стоматологов и зубных врачей в пересчете на 100 тыс. населения в России снизилось на 11,4%. В Калининградской области снижение числа посещений произошло на 46,5%, в Самарской области – на 12,9%, при этом в ХМАО число посещений стоматологов увеличилось за этот период на 2,1% (табл. 2).

Таблица 2

Число посещений стоматологов и зубных врачей (на 100 тыс. населения) и доля среди них первичных и оплачиваемых посещений среди населения Рос­сии, Калининградской и Самарской областей и Ханты-Мансийского авто­номного округа

Субъекты РФ

2000

2005

2006

2007

2008

Число посещений

Российская Федерация

103582

93646

92457

91464

91747

Калининградская об­ласть

80571

43245

39932

39956

43076

Самарская область

91532

71102

70822

66142

79768

ХМАО

128014

125845

124721

126657

130677

Доля оплачиваемых посещений (%)

Российская Федерация

6,0

8,5

8,6

8,6

8,5

Калининградская об­ласть

3,5

8,7

11,5

11,6

14,0

Самарская область

19,5

24,6

21,1

16,4

10,5

ХМАО

0,2

2,4

2,9

3,6

3,3

В то же время в стране росла доля посещений государственных учреждений стоматологического профиля на платной основе. В Калинин­градской области наблюдался выраженный рост доли посещений стоматоло­гов по платным услугам, в ХМАО – слабовыраженный, а в Самарской об­ласти наблюдалось снижение этого показателя. В итоге в 2008 году в Кали­нинградской области отмечалась самая большая доля оплачиваемых посеще­ний, а в ХМАО – самая маленькая из сравниваемых субъектов. Такая ситуа­ция свидетельствует о соответствии услуг, оказываемых в государственных и муниципальных учреждениях, ожиданиям населения, в связи с чем наблюда­ется не столь выраженных отток пациентов в частные структуры, как во мно­гих других регионах России.

Таким образом, среди трех анализируемых субъектов ситуация в Кали­нинградской области условия для сохранения здоровья зубов жителей пред­ставляются менее благоприятными, а в ХМАО – наиболее благоприятными.

Анализ причин обращаемости свидетельствует о большей доле запущенных случаев в территориях с недостаточным развитием стоматологической помощи (табл. 3). Так, в Калининградской области хронический апикальный периодонтит занимает первое месте в структуре обращаемости (24,2-25,7% всех случаев у мужчин и женщин соответственно), в Самарской области – находится на втором месте (22,0-21,9%), в ХМАО – на третьем месте (16,9-16,3%). 

Таблица 3

Структура причин обращаемости за стоматологической помощью, %

Удельный вес в структуре обращаемости, %

ХМАО

Самарская область

Калининградская область

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

Мужчины

Женщины

K02.1 Кариес дентина

23,3

25,2

27,3

27,4

16,9

18,6

K02.2 Кариес цемента

 -

 -

1,3

1,4

 -

 -

K02.8 Другой кариес зубов

 -

 -

3,6

4,5

 -

K04 Болезни пульпы и периапикальных тканей

 -

 -

 -

 -

3,5

3

K04.0 Пульпит

19,0

16,4

16,8

15,8

14,7

14,6

K04.1 Некроз пульпы

0,6

0,5

0,5

0,5

 -

K04.2 Дегенерация пульпы

1,0

0,9

 -

 -

K04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения

4,2

3,8

3,5

3,6

6,1

5,3

K04.5 Хронический апикальный периодонтит

16,9

16,3

22

21,9

24,2

25,7

K04.6 Периапикальный абсцесс с полостью

1,0

0,8

 -

K04.7 Периапикальный абсцесс без полости

1,0

0,9

0,6

0,5

 -

K05.3 Хронический пародонтит

3,8

5,3

3,7

4,7

3,6

4,5

K05.4 Пародонтоз

 -

0,7

0,8

 -

Возрастная структура обращаемости характеризуется двувершинным характером с пиками в детских и пожилых возрастах. При этом в ХМАО заболеваемость мальчиков 5-14 лет всеми стоматологиче­скими болезнями в среднем превышает заболеваемость мужчин 20-49 лет в 8,0 раз, для женщин - в 5,8 раз. Тогда как в Самарской и Калининградской областях различия соответствующих показателей составляют 4,0-2,8 раза и 4,3-2,1 раза (рис. 3), что отражает факт дефицита стоматологов детских особенно в Кали­нинградской области, и свидетельствует о плохом качестве диагностики сто­матологических заболеваний у детей. Соответственно число заболеваний в расчете на 1 пациента остается практически неизменным во всех возрастах в ХМАО, и существенно увеличивается в Калининградской области (с 1,57 у детей до 5 лет до 2,35 в возрастах старше 70 лет), отражая уровень профилактической работы и медицинской помощи.

Рис. 3. Возрастно-половые особенности стоматологической заболеваемости населения в Калининградской, Самарской области и ХМАО

При сравнении возрастной структуры обращаемости населения регионов с разным уровнем оказания стоматологической помощи, наибольшие различия характерны для трудоспо­собных возрастов (преимущественно с 20 до 50 лет). Если заболеваемость детей в возрасте до 5 лет в Самарской области превы­шает уровень заболеваемости детей ХМАО в 1,8 раз, то заболеваемость взрослых 20-49 лет – в 4,5 раза. Аналогичное сравнение ХМАО и Калинин­градской области дает показатели 2,2 и 3,4. Вместе с тем, для отдельных заболеваний, характеризующих запущенность стоматологических проблем, максимум отличий может сдвигаться в детские возраста, отражая своевременность и качество стоматологической помощи. Так, в Самарской области в сравнении с ХМАО максимальные различия заболеваемости в детских возрастах характерны для пульпита (превышение около 6 раз), хронического апикального периодонтита (около 5 раз), периапикального абсцесса с полостью (около 4 раз), а в подростковых – для острого пародонтита (7-8 раз для юношей и девушек). В Калининградской области, помимо перечисленных заболеваний, максимальные отличия заболеваемости в сравнении с ХМАО в детских возрастах отмечены для кариеса всех форм (превышение 2-3 раза), острого апикального периодонтита пульпарного происхождения (в 5-6 раз).

В пятой главе «Влияние сопутствующей патологии на развитие стоматологических заболеваний» исследована распространенность стоматологических заболеваний в разных возрастных группах населения и стоимость их лечения в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний. 

Проведенный анализ свидетельствует о влиянии соматических заболеваний на развитие стоматологических проблем уже с детского возраста. Однако спектр сопутствующих заболеваний и их влияние на распространение стоматологических заболеваний имеют возрастную специфику. В Ханты-Мансийском АО у детей раннего возраста с инфекционными заболеваниями, а также болезнями органов дыхания и пищеварения выше частота кариеса всех видов (от 1,5 до 5 раз), у детей школьного возраста все основная соматическая патология этого возраста повышает частоту стоматологических заболеваний, в том числе для наиболее распространенных кариеса эмали – в 1,2-1,7 раза, острого апикального периодонтита – в 1,3-1,9 раза, хронического апикального периодонтита – в 1,4-1,7 раза. В трудоспособных возрастах на частоту пульпита, повышая ее в 1,2-1,4 раза, и хронического пародонтита у женщин (в 1,2-1,4 раза), влияет вся основная соматическая патология; на частоту острого апикального периодонтита – в 1,3-2,7 раза – присутствие инфекционных болезней, болезней органов дыхания и пищеварения; хронического апикального периодонтита – в 1,5-1,8 раза – болезней органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и эндокринных заболеваний. У лиц пожилого возраста накапливается большое количество хронических заболеваний, поэтому результаты сравнения доли стоматологических заболеваний при сопряженности с соматическими заболеваниями не столь показательны.

Рис. 4. Структура стоматологической заболеваемости среди мужчин и женщин ХМАО различного возраста в группах без и с наличием сопутствующей соматической патологии

Дети до 5 лет (кариес дентина)

Дети 5-14 лет (острый апикальный периодонтит)

Подростки 15-19 лет (хронический апикальный периодонтит)

Трудоспособное население 20-49 лет (хронический апикальный периодонтит)

Закономерности влияния сопутствующей соматической патологии на стоматологические заболевания не зависят от уровня развития здравоохранения и стоматологической помощи. И в Самарской, и в Калининградской областях соотношение доли стоматологических заболеваний у лиц одной возрастной группы при разных сопутствующих заболеваниях и без них примерно такое же, как в Ханты-Мансийском АО. В таблице 4 приведены сведения об обращаемости мужчин 20-49 лет с основными стоматологическими заболеваниями в зависимости от наличия соматических заболеваний. Видно, что в ХМАО доля обращений практически со всеми заболеваниями полости рта существенно ниже, чем в Самарской и Калининградской областях, но наличие сопутствующей патологии повышает обращаемость с этим заболеванием в каждой из территорий.

Таблица 4

Структура стоматологической заболеваемости среди мужчин и женщин 20-49 лет в ХМАО, Самарской и Калининградской области в группах без (0) и с наличием сопутствующей соматической патологии (1 – 5), %

Заболевание

Пол

Группы по наличию сопутствующей

патологии

0**

1

2

3

4

5

Другой кариес зубов

 

ХМАО

4,4

5,6

5,8

6,2

6

5,6

Самарская область

8,4

4,5

7,8

6,8

7,7

7,5

Калининградская область

2

2,9

3,7

1,9

3,4

3,8

Пульпит

 

ХМАО

9,7

13,4

13

13,1

12,1

12,2

Самарская область

29,7

34,2

29,6

28,4

24,6

28,5

Калининградская область

14,6

14,7

13,7

16,9

13,8

8,1

Острый апикальный периодонтит 

ХМАО

6

16,2

7,9

6,9

6,5

5,5

Самарская область

4,6

1,7

4,4

3,3

4,8

5,2

Калининградская область

4,1

6,7

6,1

9,7

5,2

8,1

Хронический апикальный периодонтит 

ХМАО

10,1

1,4

15,4

16

17,6

17,9

Самарская область

23,9

28,4

23,2

26,3

26

25,1

Калининградская область

28

24,9

32,3

25,7

29,3

32,9

Периапикальный абсцесс с полостью 

ХМАО

0,9

1,6

1,7

1,6

1,2

1,9

Самарская область

0,7

0,7

0,8

0,7

0,7

1

Калининградская область

0,8

0,7

0,4

0,3

0

1,6

Острый гингивит 

ХМАО

0,2

0,3

0,3

0,4

0,3

0,6

Самарская область

0,2

0,7

0,4

0,5

0

0

Калининградская область

0,2

0

0

0,3

0

0,1

Хронический гингивит 

ХМАО

1,1

0,4

0,5

0,6

0,6

1,1

Самарская область

0

0

0

0,1

0

0

Калининградская область

0,2

0

0,6

0,3

0,9

0,1

Острый пародонтит 

ХМАО

0,6

0,8

0,9

0,7

1,4

0,3

Самарская область

0,3

0,2

0,5

0,3

0,9

0

Калининградская область

0,5

1,1

1,1

1,6

0

1,5

Хронический пародонтит 

ХМАО

4

3,3

3

3,6

3,2

4,5

Самарская область

1

1,2

1,6

1

2,4

1,6

Калининградская область

2,6

3,5

3,1

4,7

1,7

6,2

Воспалительные заболевания челюстей

ХМАО

3,3

4,2

5,3

5,1

3,5

2,9

Самарская область

0,6

0,7

0,5

0,8

0,7

0,5

Калининградская область

2,2

1,8

3,1

3,4

3,4

0,1

* 0 - без сопутствующих заболеваний; 1 – инфекционные заболевания; 2 - болезни органов дыхания; 3 - болезни пищеварения; 4 - болезни мочеполовой системы; 5 - эндокринные заболевания

Ряд болезней полости рта, слюнных желез и челюстей несколько чаще встречается у лиц, имеющих сопутствующие соматические заболевания. Логично было предположить, что лечение таких заболеваний будет более затратным.

Рис.5. Средняя стоимость лечения одного стоматологического заболевания при наличии и без сопутствующих заболеваний

Вместе с тем, результаты проведенного анализа опровергают гипотезу, что лечение стоматологических заболеваний у пациентов с наличием сопутствующей патологии является более затратным. Анализ стоимости лечения одного случая обращения с конкретным стоматологическим заболеванием свидетельствует, что удорожание лечения в результате наличия сопутствующей соматической патологии наблюдается далеко не всегда (рис. 5). Более того, наличие болезней органов дыхания во всех пилотных регионах сопрягаются с более низкой стоимостью лечения стоматологических заболеваний. Возможно, применение терапии, направленной на препятствование распространения инфекции верхних дыхательных путей, также способствует лечению стоматологических проблем. Наличие болезней эндокринной и мочеполовой системы приводит к удорожанию лечения стоматологических заболеваний, но выборочно: для некоторых заболеваний, у мужчин или женщин. При большинстве распространенных заболеваний такого удорожания не происходит. Таким образом, стандартные схемы лечения стоматологических заболеваний не адаптированы к соматическому здоровью, пациентов, а, следовательно, не варьируют по стоимости в зависимости от данного признака.

Существенно, что выявленные закономерности носят универсальный характер и проявляются на всех территориях исследования, независимо от уровня развития здравоохранения и стоматологической помощи.

В шестой главе «Разработка стратегии оказания стоматологической помощи на основе  интегрированной модели» обосновывается новая цель функционирования стоматологической помощи, модель реализации, а также система мониторинга и оценки результатов.

Во всех развитых странах пересмотр целей развития здравоохранения был вызван растущими расходами, не сопровождавшимися адекватным улучшением показателей здоровья населения и ростом продолжительности жизни. Было очевидно, что необходим пересмотр приоритетов, который бы помог более эффективно распределить ресурсы различных служб здравоохранения на этапах профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. Не является исключением и стоматологическая служба.

Предлагаемые подходы к развитию стоматологической помощи ориентированы на выявление предотвратимых последствий стоматологической патологии, что позволяет сконцентрироваться на причинах, наносящих максимальный социально-экономический ущерб, отрицательно влияющих на качество жизни населения и при этом, являющихся предотвратимыми при современном уровне развития медицинской помощи.

Поиск новых путей организации стоматологической помощи взрослому населению требует интеграции стоматологической службы с учреждениями общемедицинской сети на основе разработки целостной организационно - ориентированной модели, носящей многофункциональный характер и основанной на удовлетворении потребностей различных возрастных групп населения в стоматологических услугах.

Интеграционная модель стоматологической помощи взрослому населению основывается на: (1) экспертной оценке врачей относительно предотвратимости заболеваний полости рта, (2) социологическом опросе пациентов о значимости мер санитарно-гигиенического характера, (3) контент-анализе Законодательной и нормативной базы по вопросам здравоохранения в ХМАО, (4) SWOT-анализе сильных и слабых сторон стоматологических учреждений, угроз и возможностей при организации стоматологической помощи, (5)  медицинском аудите, отражающем анализ стоматологической патологии в округе, технологическую обеспеченность учреждений и качественный состав производителей медицинских услуг.

Как показал опрос врачей-экспертов, риск стоматологических вмешательств, связанный с соматическим здоровьем пациентов, достаточно высок и колеблется в зависимости от 9 до 30% при различных заболеваниях. В связи с этим большинство экспертов (более 60%) считают необходимым иметь полную и достоверную информацию о здоровье пациента, что могут обеспечить только современные технологии хранения и передачи информации. При таких условиях, в целом, более 16% осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента, могут быть, по мнению экспертов, предотвращены.

Основой профилактики заболеваний полости рта является самосохранительное поведение населения. В этой связи особую роль играет знание факторов, его формирующих у молодежи. Результаты исследования позволяют сделать заключение, что отношение молодежи к сохранению стоматологического здоровья определяется родителями, в частности,  доходами родительской семьи, социальным статусом взрослых членов семьи,  уровнем образования матери, сохранением влияния семейной традиции в части охраны стоматологического здоровья при самостоятельном проживании молодого человека.

Итоги опроса пациентов и врачей стали основанием для проведения  медицинского аудита с целью выявления проблемных зон в работе стоматологической службы ХМАО.  Выявлены следующие проблемные зоны в организации стоматологической помощи.

1. Организационная структура стоматологической помощи позволяла обеспечивать только  два, традиционных для государственной системы здравоохранения вида помощи: лечебно-консультативную по обращаемости и лечебно-профилактическую в порядке плановой санации в образовательных учреждениях, женских консультациях, военкоматах.

2. В округе отсутствовала целевая программа стоматологической помощи населению.

3. Не было преемственности между стоматологической службой и учреждениями первичного звена здравоохранения в части инвалидов и лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями.

4. Профилактические мероприятия не были ориентированы на возрастно-половые группы населения, слабо скоординированы, носили спонтанный характер.

5. Новые стоматические технологии не были доступны для декретированных слоев населения.

6. Отсутствовала технология оказания семейной стоматологической помощи.

7. Не проводились опросы населения и специалистов-стоматологов с целью выявления и устранения узких мест в работе стоматологических учреждений.

8. Не разработана система критериев оценки стоматологического здоровья населения округа на уровнях: кабинет, отделение, стоматологическая поликлиника, округ.

9. В стоматологических учреждениях округа не внедрялась система менеджмента качества, обеспечивающая упорядочение процессов управления, гарантирующая предоставление медицинских услуг высокого качества, эффективность и безопасность, отвечающих требованиям потребителей.

Контент-анализ законодательной базы здоровья населения в Ханты-Мансийском автономном округе показал, что правовые акты в сфере улучшения здоровья населения ХМАО подчинены общей логике демографического развития региона, что придает согласованность действиям законодательной и исполнительной власти. Акты в сфере здравоохранения  можно условно разделить на две части:

- документы, касающиеся общего регулирования системы здравоохранения в отношении организационных форм, развития материально-технической базы и финансирования, защиты интересов медицинских работников;

-документы, направленные на решение конкретных проблем здоровья населения, или комплекса таких проблем.

Оценка законодательных и нормативных актов  применительно к стоматологической службе ХМАО с помощью контент-анализа, показала, с одной стороны, их  выраженную социальную направленность, с другой отсутствие конкретных мероприятий, направленных на повышение стоматологического здоровья населения, за исключением декретированных групп и коренного населения.

Поиск новых путей организации стоматологической помощи взрослому населению ХМАО потребовал интеграции стоматологической службы с учреждениями общемедицинской сети на основе разработки целостной организационно - ориентированной модели, носящей многофункциональный характер и основанной на удовлетворении потребностей различных возрастных групп населения в стоматологических услугах.

Модель включает 4 блока: системообразующий, организационный, информационный, технологический (Схема 1).

Схема 1.  Интегрированная модель стоматологической помощи

Основой модели является системообразующий блок, включающий: анализ стоматологической  заболеваемости и разработка мер по ее снижению; первичную и вторичную профилактику стоматологических заболеваний различным категориям населения с акцентом на семью на основе изучение факторов риска и влияния на них; деятельность по созданию безопасных условий для врачей и пациентов; отбор и психологическая подготовка кадров специалистов и руководителей. 

Организационный блок направлен на: совершенствование системы управления стоматологической помощью на основе внедрения системы менеджмента качества; укрепление материально-технической базы стоматологических поликлиник, включая их лицензирование, аккредитацию, аттестацию рабочих мест, стандартизацию услуг; выявление проблемных зон в работе стоматологической службы на основе медицинского аудита и SWOT-анализа; разработку межсектральных мероприятий, способствующих мотивации населения вести здоровый образ жизни.

Технологический блок модели позволяет осуществлять профилактику стоматологических заболеваний и их осложнений в рамках мероприятий по охране труда и технике безопасности на рабочих местах.

Информационный блок направлен на разработку мониторинга стоматологического здоровья  лиц, являющихся инвалидами по соматическому заболеванию.

Медицинская, социальная и экономическая эффективность внедрения модели представлены в виде программы стоматологического здоровья населения и индикаторов ее оценки.

выводы

1. Определены  подходы к охране здоровья полости рта населения в различных странах, которые предусматривают разработку политики укрепления стоматологического здоровья и ее интеграцию в общую программу развития системы здравоохранения на национальном и местном уровнях. Вместе с тем, ни в законодательной и нормативной практике в России, и даже в научных исследованиях никакие направления интеграции или взаимодействия стоматологической службы с учреждениями первичной медико-социальной помощи не рассматриваются.

2. К середине 2000-х годов сформировалась позитивная динамика в состоянии здоровья взрослого населения страны. Положительные тенденции всех характеристик здоровья населения определялись снижением потерь опережающими темпами в трудоспособных возрастах, а также от причин, которые определяли их рост в период социально-экономического кризиса: инфекционных болезней, болезней органов дыхания, травм и отравлений. Это свидетельство устойчивых изменений в здоровье населения, как маркера позитивных социально-экономических перемен.

3. Продолжающееся неравномерное социально-экономическое развитие регионов с сохранением большого числа бедных территорий является существенным фактором региональных различий здоровья населения. К экономически благополучным относится 14 территорий. И лишь единицы из них характеризуются благоприятными показателями здоровья населения (6 территорий), поскольку большинство их не трансформируют экономический потенциал в развитие человеческого потенциала. На экономически неблагополучных территориях (19 регионов) ситуация со здоровьем населения усугубляется, как правило, старой возрастной структурой населения, способствующей повышению и заболеваемости, и инвалидности и смертности.

4. Общий уровень социально-экономического развития территории (валовой внутренний продукт в среднедушевом исчислении) и финансирования здравоохранения определяют условия развития стоматологической помощи. Результаты сравнения структуры стоматологической службы, объемов и результатов оказываемой в государственных учреждениях стоматологиче­ской помощи позволили охарактеризовать уровень оказания стоматологиче­ской помощи в ХМАО как достаточный, в Калининградской области – как недос­таточный, в Самарской области – как средний.

5. Особенности обращаемости населения за стоматологической помощью являются четкими индикаторами уровня развития соответствующей службы. Во всех пилотных территориях обращаемость мужчин ниже, чем женщин во всех группах взрослого населения, но в Самарской и особенно Калининградской областях разрыв больше (в 1,6 и 2,4 раза соответственно в сравнении с 1,4 в ХМАО), что коррелирует с долей запущенных случаев в структуре обращаемости. В Калининградской области хронический апикальный периодонтит занимает первое месте в структуре обращаемости (24,2-25,7% всех случаев), в Самарской области – находится на втором (22,0-21,9%), в ХМАО – на третьем месте (16,9-16,3%).

6. Возрастная структура обращаемости характеризуется двувершинным характером с пиками в детских и пожилых возрастах. При этом в ХМАО обращаемость мальчиков 5-14 лет всеми стоматологиче­скими болезнями в среднем превышает показатели мужчин 20-49 лет в 8,0 раз, для женщин - в 5,8. Тогда как в Самарской и Калининградской областях гораздо меньше обращений детей и больше обращений женщин среднего возраста (различия соответствующих показателей 4,0-2,8 раза и 4,3-2,1 раза). Соответственно число заболеваний в расчете на 1 пациента остается практически неизменным во всех возрастах в ХМАО, и существенно увеличивается в Калининградской области (с 1,57 у детей до 5 лет до 2,35 в возрастах старше 70 лет), отражая уровень профилактической работы и медицинской помощи.

7. Различия заболеваемости предотвратимой патологией, особенно в детских возрастах, отражает своевременность и качество стоматологической помощи. Так, в Самарской области в сравнении с ХМАО максимальные различия заболеваемости в детских возрастах характерны для пульпита (превышение около 6 раз), хронического апикального периодонтита (около 5 раз), периапикального абсцесса с полостью (около 4 раз), а в подростковых – для острого пародонтита (7-8 раз для юношей и девушек). В Калининградской области, помимо перечисленных заболеваний, максимальные отличия заболеваемости в сравнении с ХМАО в детских возрастах отмечены для кариеса всех форм (превышение 2-3 раза), острого апикального периодонтита пульпарного происхождения (в 5-6 раз).

8. Наличие соматических заболеваний влияет на развитие стоматологических проблем уже с детского возраста. Закономерности влияния сопутствующей соматической патологии на стоматологические заболевания не зависят от социально-экономического развития региона и финансирования стоматологической помощи. И в Самарской, и в Калининградской областях соотношение доли стоматологических заболеваний у лиц одной возрастной группы при разных сопутствующих заболеваниях и без них примерно такое же, как в ХМАО.

9. Спектр сопутствующих соматических заболеваний и их степень их влияния на распространение стоматологических заболеваний имеют возрастную специфику. В Ханты-Мансийском АО у детей раннего возраста с инфекционными заболеваниями, а также болезнями органов дыхания и пищеварения выше частота кариеса всех видов (от 1,5 до 5 раз), у детей школьного возраста все основная соматическая патология этого возраста повышает частоту стоматологических заболеваний, в том числе для кариеса эмали – в 1,2-1,7 раза, острого апикального периодонтита – в 1,3-1,9 раза, хронического апикального периодонтита – в 1,4-1,7 раза. В трудоспособных возрастах на частоту пульпита, повышая ее в 1,2-1,4 раза, и хронического пародонтита у женщин (в 1,2-1,4 раза), влияет вся основная соматическая патология; на частоту острого апикального периодонтита – в 1,3-2,7 раза – присутствие инфекционных болезней, болезней органов дыхания и пищеварения; хронического апикального периодонтита – в 1,5-1,8 раза – болезней органов дыхания, пищеварения, мочеполовой системы и эндокринных заболеваний.

10. Стоимость лечения стоматологических заболеваний в целом не зависит от наличия у пациентов сопутствующей соматической патологии. Наиболее четко эта закономерность проявляется в территориях с высоким уровнем финансирования стоматологической помощи (ХМАО). Исключения отмечаются в регионах со средним и недостаточным уровнем финансирования (Самарская и Калининградская области). Наличие болезней органов дыхания, как правило, сопрягается с более низкой стоимостью лечения стоматологических заболеваний. Наличие болезней эндокринной и мочеполовой системы приводит к удорожанию лечения стоматологических заболеваний, но выборочно: для некоторых заболеваний, у мужчин или женщин в диапазоне от 5 до 25%.

11. Риск стоматологических вмешательств, связанный с соматическим здоровьем пациентов высок и колеблется по мнению врачей-экспертов от 9 до 30% при различных заболеваниях. В связи с этим большинство экспертов (более 60%) считают необходимым иметь полную и достоверную информацию о здоровье пациента, что могут обеспечить только современные технологии хранения и передачи информации. В целом, более 16% осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента, могут быть, по мнению экспертов, предотвращены.

12. Разработана стратегия  оказания стоматологической помощи населению, интегрированной в систему оказания первичной помощи на муниципальном уровне, которая включает:

- новую цель  - снижение предотвратимых потерь здоровья полости рта;

- модель реализации, состоящую из 4 взаимосвязанных блоков: системообразующего, организационного, информационного, технологического;

- мониторинг и оценка результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Стоматологической  Ассоциации России

1) Обратиться в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации с предложением разработать и внедрить в стоматологическую службу статистическую форму, отражающую данные о стоматологической заболеваемости, учитывающую четыре возрастные категории населения: дети 0-14 лет, подростки 15-17 лет, трудоспособное население и  лица пожилого и старческого возраста.

2) Организовать методическое руководство за работой кабинетов  гигиениста стоматологического в 502 Центрах здоровья для взрослых и 193-х для детского населения.

  3) Предложить региональным отделениям ассоциации оказать содействие органам управления здравоохранением по разработке  целевых программ по оказанию стоматологической помощи населению. 

4)  Провести Всероссийскую научно-практическую конференцию, посвященную новому направлению стратегии охраны стоматологического здоровья населения: «Взаимосвязь болезней полости рта с неинфекционными заболевания и общим соматическим состоянием человека».

II. Руководителям органов управления здравоохранением территории

1) Выступать с законодательной инициативой по вопросам организации инновационных форм стоматологической помощи в территории.

2) Разрабатывать территориальную целевую программу стоматологической помощи населению.

3) Отрабатывать  преемственность между стоматологической службой и учреждениями первичного звена здравоохранения в части инвалидов и лиц, страдающих хроническими соматическими заболеваниями на основе интегрированной модели стоматологической помощи.

4) Включать в территориальную программу государственных гарантий по оказанию стоматологической помощи использование современных материалов и технологий для беременных и кормящих матерей и  декретированных групп населения.

5) Создать условия для привлечения частных стоматологических кабинетов и клиник к работе в системе ОМС.

6) Рекомендовать практику организации кабинетов стоматолога –гигиениста в учреждениях общесоматических учреждений: женские консультации, муниципальные поликлиники для детей и взрослого населения.

7) Использовать медицинский аудит для оценки работы стоматологических учреждений по разработанной методике.

8) Создавать при клинических стоматологических учреждениях симуляционные классы для обучения специалистов новым технологиям.

III. Руководителям стоматологических учреждений

1) Внедрять систему менеджмента качества, обеспечивающую упорядочение процессов управления, гарантирующую предоставление медицинских услуг высокого качества, эффективность и безопасность, отвечающие требованиям потребителей.

2) Ориентировать профилактические мероприятия на возрастно-половые группы населения.

3) Использовать в работе технологии оказания семейной стоматологической помощи.

4) Внедрять в практику работы интегрированную модель стоматологической помощи населению.

5) Проводить опросы населения с учетом возрастно-половых особенностей и на их основе осуществлять  мероприятия по созданию муниципальной стоматологической оздоровительной среды.

6)  Регулярно оценивать работу по предотвратимости неблагоприятных исходов оказания стоматологической помощи, связанной с соматической патологией пациентов на основе оценки  достигнутых результатов и опросов врачей-стоматологов.

IV Кафедрам стоматологического профиля

При проведении научных исследований в области здоровья полости

рта обратить внимание на:

- изучение общих факторов риска развития болезней полости рта и неинфекционных заболеваний, особенно роли питания и курения;

- взаимосвязи болезней полости рта с общим состоянием здоровья человека;

-состояние здоровья полости рта,  психосоциального статуса и качества жизни людей;

-  развитие доказательной базы о преимуществах и недостатках той или иной организации стоматологического обслуживания населения;

- эффективность профилактических программ (первичной и вторичной профилактики болезней полости рта) на базе кабинетов гигиениста стоматологического, организованных при Центрах здоровья для взрослого и детского населения;

-  интеграцию стоматологической помощи в систему здравоохранения (на первичном и региональном уровнях).

В ходе учебного процесса:

-ориентировать студентов на новые цели стоматологической службы- снижение предотвратимых потерь здоровья от болезней полости рта и методику их снижения;

-использовать методические рекомендации по медицинскому аудиту стоматологических учреждений;

-привлекать врачей-стоматологов в системе постдипломного образования в качестве экспертов для оценки стоматологической помощи в регионе;

-расширить спектр подготовки в части практических навыков на базе манекенов и симуляционных классов.

-внедрять методические рекомендации «Интегрированная модель стоматологической помощи населению».

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК

  1. Сохов С.Т., Павлов Н.Б. Подходы к охране здоровья полости рта в Европе и перспективы их применения в России. //Проблемы управления здравоохранением. М., 2010. № 52. С. 32-38.
  2. Сохов С.Т., Павлов Н.Б. Стратегия охраны стоматологического здоровья в Европе. //Здравоохранение Российской Федерации. М., 2010. № 6. С. 25-29
  3. Сабгайда Т.П., Павлов Н.Б. Возможность оценки результативности медицинской профилактики на основе данных статистической отчетности. //Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2011. №1 (17) http://vestnik.mednet.ru/content/view/260/30/lang,ru/
  4. Иванова А.Е., Павлов Н.Б., Михайлов А.Ю. Тенденции и региональные особенности здоровья взрослого населения России. //Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2011. №3 (19) http://vestnik.mednet.ru/content/view/323/30/lang,ru/
  5. Сохов С.Т., Павлов Н.Б., Турчиев А.Г. Влияние финансирования медицинских учреждений на стоматологическую заболеваемость населения. //Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2011. № 4 (19) http://vestnik.mednet.ru/content/view/337/30/lang,ru/
  6. Павлов Н.Б., Сабгайда Т.П. Влияние сопутствующей патологии на распространение стоматологических заболеваний и стоимость их лечения. //Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2011. № 5 (20) http://vestnik.mednet.ru
  7. Павлов Н.Б. Стоматологическая заболеваемость населения в регионах с разным уровнем финансирования медицинской помощи. //Научные ведомости БелГУ. Серия Медицина. Фармация. Выпуск 15/1. 2011. № 16 (111). С. 37-42
  8. Сохов С.Т., Сабгайда Т.П., Павлов Н.Б., Клименко А.П. Мнение экспертов  о возможности  снижения доли запущенных случаев стоматологических заболеваний. //Стоматология для всех. М., 2011. №3(56). С. 38-43 
  9. Павлов Н.Б., Сохов С.Т. Влияние сопутствующих заболеваний на распространение стоматологических заболеваний в разных возрастных группах населения. //Стоматология для всех. М., 2011. № 4, с. 25-27
  10. Сохов С.Т., Айрапетян С.М., Ходненко О.В., Сохова И.А., Павлов Н.Б., Кабанова А.В.,  Сабгайда Т.П. Регистр стоматологический. Свидетельство о государственной регистрации программы №2008614859 от 9.10.2008 г. //Бюллетень Роспатента RU ОБПБТ, № 1(66) 20.03.2009 с.41.
  11. Сохов С.Т., Метова З.З., Павлов Н.Б., Иванова А. Е. Сопутствующий контроль. Программа для ЭВМ. Свидетельство о государственной регистрации программы №2008615572 от 20.11.2008 г.). //Бюллетень Роспатента RU ОБПБТ, № 1(66) 20.03.2009 с.208.
  12. Павлов Н.Б. Организация стоматологической помощи взрослому населению, интегрированной в систему первичной медицинской помощи на муниципальном уровне (на примере Ханты-Мансийского АО) //Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2011. № 6 (21) http://vestnik.mednet.ru
  13. Павлов Н.Б. Предотвратимость осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента. // Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2012. №1 С.83-84.
  14. Павлов Н.Б. Реконструкция стоматологической помощи населению ХМАО на основе медицинского аудита и SWOT-анализа // Профилактика стоматологических заболеваний. 2012.№ 1. С. 27-28.
  15. Павлов Н.Б. Влияние сопутствующей патологии на развитие стоматологических заболеваний. М., 2012. 83 с.

Другие публикации

  1. Павлов Н.Б., Иванова А.Е. Подходы к охране здоровья полости рта в Европе. //В кн.: Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии. /Под ред. С.Т. Сохова, 2009, с. 12-43.
  2. Сохов С.Т., Павлов Н.Б. Организация стоматологической помощи населению России. //В кн.: Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии. /Под ред. С.Т. Сохова, 2009, с. 44-62.
  3. Сохов С.Т., Павлов Н.Б., Айрапетян С.М. Распространение соматических заболеваний среди лиц со стоматологическими проблемами. //В кн.: Подходы к оценке предотвратимых потерь здоровья в стоматологии. /Под ред. С.Т. Сохова, 2009с. 170-210.
  4. Янушевич О.О., Сохов С.Т., Сабгайда Т.П., Павлов Н.Б., Иванова А.Е., Модестов А.А., Клименко А.П. Стоматология России в цифрах и фактах. М.: АНМИ. 2010. – 208 с.
  5. Салеев Р.А., Новикова Э.Н.,  Павлов Н.Б. Особенности организации стоматологической помощи взрослому населению. Методические рекомендации. Красноярск, 2009. 22 с.
  6. Стародубов В.И., Янушевич О.О., Сохов С.Т., Иванова А.Е., Сабгайда Т.П., Павлов Н.Б., Ходненко О.В., Айрапетян С.М., Кабанова А.В., Алексеев А.В. Предотвратимость запущенных случаев стоматологических заболеваний. Методические рекомендации. - М.: МГМСУ. - 2010. - 24 с.
  7. Сохов С.Т.; Иванова А.Е.; Сабгайда Т.П.; Павлов Н.Б., Кабанова А.В., Алексеев А.В. Возможность снижения доли запущенных случаев стоматологических заболеваний. Учебное пособие. М.: МГМСУ, 2011. 30 с.
  8. Иванова А.Е., Павлов Н.Б., Белявский А.Р. Анализ показателей здоровья населения на уровне муниципальных образований (на примере Ханты-Мансийского АО). //Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник. 2009. № 3 (11) http://vestnik.mednet.ru/content/view/129/30/
  9. Сохов С.Т., Павлов Н.Б., Иванова А.Е. Пути повышения качества стоматологического здоровья населения.//Сб. трудов VI Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объявленной тематике «Обезболивание в стоматологии». 10-13 февраля 2009 г. Москва. С. 94-97.
  10. Павлов Н.Б., Ходненко О.В. Сопряженность стоматологических заболеваний с соматическими проблемами. //Модернизация и повышение качества стоматологической помощи населению. Материалы межинститутской научной конференции, посвященной 65-летию Победы в Великой Отечественной войне. 8 апреля 2010 г. - 2010. - С. 38-40.
  11. Павлов Н.Б., Сабгайда Т.П. Влияние экономических факторов на распространение стоматологических заболеваний. //Всероссийская научно-практическая конференция: «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения». М., 2011. Выпуск 1. С. 161-163
  12. Сабгайда Т.П., Павлов Н.Б. Отношение студентов к профилактике стоматологических заболеваний. //Всероссийская научно-практическая конференция: «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения». М., 2011. Выпуск 2. С. 100-103
  13. Павлов Н.Б., Сабгайда Т.П. Стоматологическая заболеваемость в регионах с различным уровнем бюджетного финансирования медицинских учреждений. //Экономические аспекты здоровья и здравоохранения. Сборник научных трудов ФГБУ «ЦНИИОИЗ». М.: ЦНИИОИЗ, – 2011. С. 266-270
  14. Павлов Н.Б. Характеристика смертности в муниципальных образованиях, как основа разработки программ по ее снижению (на примере Ханты-Мансийского АО). //В кн.: Развитие человеческого потенциала сквозь призму здоровья населения. /Под ред. В.И.Стародубова, А.Е.Ивановой. М., 2012. С. 121-138.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.