WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Торгунаков Сергей Аркадьевич

ОБОСНОВАНИЕ СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОЙ

КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Кемерово – 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"

Научный консультант:

доктор медицинских наук,

профессор  Торгунаков Аркадий Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор  Шраер Теодор Израилевич

доктор медицинских наук,

профессор  Винник Юрий Семенович

доктор медицинских наук,

профессор  Ивченко Олег Алексеевич

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится 12 ноября 2009 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.035.02 при ГОУ ВПО КемГМА Росздрава по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КемГМА Росздрава

Автореферат разослан "___"_______________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В регуляции углеводного обмена решающими факторами являются инкреторная деятельность поджелудочной железы, функциональное состояние печени и активность контринсулярных гормонов надпочечников, в силу чего проявления нарушений углеводного обмена многообразны: возрастное снижение толерантности к глюкозе, вторичные нарушения углеводного обмена при заболеваниях поджелудочной железы, печени и надпочечников. Отмечена зависимость уровня гликемии от тяжести поражения печени при ХГ (Яхонтова О. Н. с соавт., 1995); у 2/3 больных циррозом печени нарушается толерантность к глюкозе и диагностируется СД (Мазовецкий А. Г., Великов В. К., 1987); при желчнокаменной болезни СД встречается у 11,3 – 12,4% больных (Галимов О. В. с соавт., 2004; Каримов Ш. И. с соавт., 2004), а при хроническом панкреатите – у 20 – 30% больных (Adam U. et al., 2001). Известны расстройства углеводного обмена при синдроме Иценко-Кушинга, феохромоцитоме и других гормональных нарушениях.

Нарушения углеводного обмена при АГ встречаются в 40 – 60% (Марцияш А. А. с соавт., 2003), что связано с общностью некоторых механизмов патогенеза гипертонической болезни и СД. Артериальная гипертензия в настоящее время считается маркером развития СД (Аминева Н. В. с соавт., 2002; Казачек Я. В., 2003), часто являясь одним из первых клинических проявлений метаболического синдрома (Бутрова С. А., 2001; Корочкина И. Э. с соавт., 2004). Пусковым механизмом СД типа 2 является ожирение, приводящее к инсулинорезистентности, предшествующей этой форме диабета (Аметов А. С., 2002; Яшков Ю. И. с соавт., 2003). Сочетание СД и АГ повышает риск развития сосудистых поражений и, соответственно, сердечной смерти, ИБС, сердечной недостаточности, церебральных осложнений и заболеваний периферических сосудов (Slamler J. et al., 1993). По оценкам ВОЗ (2008), если в следующие 10 лет не будут приняты неотложные меры, то количество смертей от диабета возрастет более чем на 50%.

Несмотря на систематическое консервативное лечение СД, его осложнения существенно укорачивают жизнь больных. Занимая третье место среди причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, СД представляет собой важную медико-социальную проблему (Комиссаренко В. П., 1982; Балаболкин М. И., 1997). Поэтому в последние десятилетия повысился интерес к вопросам хирургической коррекции этого заболевания. Распространение получили операции 1) замещающие функцию островковой ткани поджелудочной железы – трансплантация железы или ее части и островковых клеток, 2) влияющие на метаболизм инсулина и глюкагона, 3) снижающие массу тела. Известно, что ТПЖ остается сложной технически и организационно, а также рискованной для больного из-за частых осложнений (Балакирев Э. М. с соавт., 1985; Игнатенко С. Н. с соавт., 1991 Поташов Л. В. с соавт., 2000). Пересадка островковых клеток в различных вариантах обладает временным эффектом (Игнатенко С. Н. с соавт., 1986; Казарян Г. А. с соавт., 1985, 1989; Ильинский И. М. с соавт.,1986; Павловский М. П. с соавт.,1990; Никоненко А. С. с соавт., 1996). Операции, снижающие массу тела, имеют специфические показания и выполняются в ограниченном количестве (Лебедев Л. В. с соавт., 1983, Яшков Ю. И., 2003). В 80-е годы XX-го столетия появились сообщения об использовании спленоренального шунта Warren "конец в бок" у больных СД типа 1 (Шраер Т. И., 1988; Гальперин Э. И. с соавт., 1988), обладающего недостатками в виде тромбоопасности и обеднения воротного кровотока (Ерамишанцев А. К., 2004), ухудшающего функциональное состояние печени, что снижает эффективность регулирующего влияния операции на углеводный обмен. Эти недостатки устраняет ренопортальный венозный анастомоз (Торгунаков А. П. с соавт., 1979; Покровский А. В. с соавт., 1986). Однако и он не лишен недостатков в виде тромбоза перевязанной селезеночной вены, нарушающего гладкое течение послеоперационного периода у 14,3% больных (Торгунаков А. П., 1992). Кроме того, оба эти анастомоза не всегда выполнимы (Raju J., 1982; Iliopoulos J. et al., 1988; Торгунаков А. П., 1989; Ерамишанцев А. К., 2004), а альтернативные операции и варианты межсистемных анастомозов, устраняющие недостатки этих операций, не были разработаны; не изучено состояние селезенки после перевязки ее сосудов, являющейся компонентом РПВА. В последние годы количество сообщений о паллиативных операциях при СД уменьшилось, а о хирургическом лечении СД типа 2, составляющего 90% от всех больных СД, сведения практически отсутствуют, как и о коррекции доклинической его стадии.

Таким образом, была очевидна потребность разработки единой патогенетической концепции подхода к хирургической коррекции НУО, от доклинических стадий до явного СД, учитывающей возможность не только сохранения эндогенного инсулина, но и подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников и улучшения функционального состояния печени. Также были необходимы анатомо-хирургические и клинические исследования по совершенствованию существующих и разработке новых операций с сочетанными механизмами гипогликемизирующего действия.

В свете изложенного были определены цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать новые и усовершенствовать существующие операции для коррекции нарушений углеводного обмена, с патогенетическим обоснованием их лечебного действия.

Задачи исследования

  1. Обосновать с патогенетических позиций целесообразность применения для коррекции нарушений углеводного обмена операции Малле-Ги и изучить ее влияние на функциональное состояние печени и уровень гликемии в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом.
  2. Провести оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени сочетанного применения операции Малле-Ги с левосторонним РПВА.
  3. Провести сравнительную оценку влияния на уровень гликемии и функциональное состояние печени операций Малле-Ги, левостороннего РПВА и их сочетания.
  4. Изучить в сравнительном аспекте динамику уровня гликемии и биохимических показателей функционального состояния печени после операции Малле-Ги у больных хроническим гепатитом и сочетания ее с холецистэктомией у больных с ЖКБ на фоне хронического гепатита.
  5. Изучить влияние перевязки селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе РПВА, на размеры селезенки в отдаленном  послеоперационном  периоде.
  6. Провести анатомо-хирургическое исследование притоков воротной вены и левой почечной вены для обоснования  и  разработки новых межсистемных венозных анастомозов и их сочетаний (СРВА-2, СРВТ, СКВА + РПВА).
  7. Оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов для коррекции НУО с позиций закономерности слияния вен и определить возможные причины тромбоопасности дистального СРВА.
  8. Разработать методику формирования новых межсистемных венозных анастомозов и изучить выполнимость их в сравнительном аспекте в зависимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен.
  9. Определить показания к применению обоснованных методов коррекции НУО.

Настоящая работа является частью комплексного исследования, проводимого на кафедре общей хирургии Кемеровской государственной медицинской академии, в рамках общероссийской отраслевой программы в области медицины № 623 "Разработка новых методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний органов грудной и брюшной полостей, эндокринных желез и сосудов".

Научная новизна

В исследовании впервые:

    • установлено регулирующее влияние на уровень гликемии операции Малле-Ги (патент РФ № 2277381 "Способ хирургического лечения сахарного диабета"); проведена сравнительная оценка гипогликемизирующего влияния и влияния на биохимические показатели функционального состояния печени операции Малле-Ги, левостороннего РПВА и сочетанного их применения;
    • показано, что у больных ЖКБ на фоне хронического гепатита холецистэктомия в сочетании с операцией Малле-Ги не усиливает гипогликемизирующего действия последней;
    • показано, что в сроки до 22 лет после перевязки селезеночных сосудов размеры селезенки не претерпевают существенных изменений;
    • установлена закономерность слияния притоков воротной вены, позволяющая оценить обоснованность межсистемных венозных анастомозов с позиции местной гемодинамики;
    • установлена бльшая смещаемость поджелудочной железы относительно левой почки в вертикальном положении тела в 57,4% случаев, что может быть причиной тромбоза СРВА-1 из-за перегиба селезеночной вены в зоне анастомоза;
    • разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов: спленоренальная транспозиция (патент РФ № 2277863 "Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови"), дистальный спленоренальный по типу "конец в конец", в том числе при удвоенной и кольцевидной почечной вене;
    • проведена сравнительная оценка возможности выполнения межсистемных венозных анастомозов: спленоренальной транспозиции, вариантов ренопортального,  дистального спленоренального, спленокавального; показана зависимость их выполнимости от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен;
    • патогенетически обоснована целесообразность применения операций, улучшающих функциональное состояние печени, сохраняющих эндогенный инсулин и снижающих потенциал контринсулярных гормонов с целью коррекции нарушений углеводного обмена.

Практическая значимость

Разработанные новые и усовершенствованные межсистемные венозные анастомозы направлены на повышение эффективности операций по коррекции нарушений углеводного обмена и снижение риска послеоперационных тромботических осложнений. Спленоренальный венозный анастомоз при аномальных состояниях почечной вены и варианты СКВА повысили частоту выполнимости межсистемных венозных анастомозов на 18%, расширив, тем самым, возможности индивидуального подхода к характеру вмешательства в нестандартных ситуациях.

Установленная закономерность слияния притоков воротной вены позволяет создавать межсистемные венозные анастомозы без грубого нарушения местной гемодинамики.

Сравнение степени смещаемости поджелудочной железы и левой почки до операции позволяет оптимизировать выбор варианта венозного анастомоза у конкретного больного.

Усовершенствование методики выполнения СРВА-1 и разработанные новые технические решения – хирургическое зеркало (патент РФ на полезную модель № 82417 "Хирургическое зеркало"), устройство для формирования аутовенозных трансплантатов и способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен – способствуют снижению риска интраоперационных и тромботических послеоперационных осложнений.

Патогенетически обоснованные операции, выполняемые в качестве основного или симультанного вмешательства, позволяют проводить коррекцию нарушений углеводного обмена, от доклинических стадий до явного СД.

По результатам работы изданы две методические рекомендации – "Патогенетическая диагностика и хирургическое лечение артериальной гипертензии" и "Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена" – и монография "Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита".

Обоснование операции Малле-Ги и разработанные межсистемные венозные анастомозы могут быть базой для проведения дальнейших клинических исследований по хирургической коррекции НУО.

Положения, выносимые на защиту

  1. Операция Малле-Ги в отдаленном послеоперационном периоде улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии у больных ХГ с нарушениями углеводного обмена, причем, по влиянию на эти показатели, она уступает левостороннему РПВА. Сочетанное применение этих операций не усиливает их гипогликемизирующий эффект.
  2. Смещаемость поджелудочной железы в горизонтальном и вертикальном положении тела больше смещаемости левой почки у 57,4% лиц, что является фактором риска тромботических осложнений при формировнии спленоренальных венозных анастомозов. Ориентиром для формирования ренопортальных венозных анастомозов является закономерность слияния притоков воротной вены, заключающаяся в том, что суммарная ширина двух сливающихся вен, образующих корневые притоки воротной вены, не превышает ширину последних более чем в 1,3 раза, а суммарная ширина двух корневых притоков воротной вены не превышает ее ширину более чем в 1,5 раза.
  3. Существует зависимость выполнимости межсистемных венозных анастомозов от типа телосложения, вариантов слияния корневых притоков воротной вены и взаиморасположения селезеночной и почечной вен. Ренопортальные и спленоренальные венозные анастомозы "конец в конец" чаще выполнимы при мезоморфном типе телосложения и слиянии селезеночной вены с нижней брыжеечной в общий ствол. При расположении левой почечной вены выше селезеночной выполнимым оказывается только спленокавальный венозный анастомоз. По частоте выполнимости, в порядке убывания, венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в бок", дистальный спленоренальный "конец в конец", спленоренальная транспозиция, спленокавальный, левосторонний ренопортальный "конец в конец".
  4. Разработано новое направление в хирургической коррекции нарушений углеводного обмена, заключающееся в патогенетическом обосновании целесообразности применения сочетанных операций, направленных на улучшение функционального состояния печени, подавление активности контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина. Обоснованные новые операции расширяют контингент больных, которым возможна хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена, и дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

Апробация

Материалы результатов исследования доложены и обсуждены на: всероссийской научно-практической конференции хирургов "Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты" (Кисловодск, 2003); межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2003); всероссийской конференции "Многопрофильная больница: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2003); XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Омск, 2004); II Всероссийской научно-практической конференции "Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения" (Ленинск-Кузнецкий, 2004); 13-й межрегиональной научно-практической конференции "Достижения современной гастроэнтерологии" (Томск, 2005).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, из них 7 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени доктора наук, 2 методические рекомендации для врачей, 2 патента РФ на изобретения и 1 патент РФ на полезную модель.

Внедрение

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургического отделения городской клинической больницы № 2 г. Кемерово. Изложенные в диссертации теоретические положения и практические рекомендации включены в лекции для студентов лечебного факультета, врачей-интернов и клинических ординаторов Кемеровской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 245 страницах и состоит из: введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Последний содержит 329 источников, из них 198 отечественных и 131 иностранный. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 39 рисунками.

Личный вклад автора

Разработка гипотезы и дизайна исследования, анализ данных литературы по теме исследования, получение, обработка и анализ всего экспериментального и клинического материала, представленного в диссертации, выполнены лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический раздел. В основу работы положены результаты хирургического лечения 101 больного, оперированных в хирургическом отделении МУЗ "ГКБ № 2" г. Кемерово за период с 1984 по 2005 годы. 86 из них распределены на четыре группы:

I группа (группа сравнения) 32 больных в возрасте от 16 до 55 лет (средний возраст – 32 ± 0,53). Хирургическое вмешательство у этих больных заключалось в создании левостороннего РПВА с перевязкой селезеночных сосудов.

II группа 26 больных в возрасте от 22 до 58 лет (средний возраст – 42 ± 0,38). Этим больным выполнена операция Малле-Ги (резекция переднего печеночного сплетения).

III группа 15 больных в возрасте от 18 до 46 лет (средний возраст – 32 ± 0,3). У больных этой группы выполняли операцию Малле-Ги в сочетании с РПВА.

IV группа 13 больных в возрасте от 24 до 59 лет (средний возраст – 42 ± 0,31). У больных этой группы ХГ сочетался с желчнокаменной болезнью и хроническим калькулезным холециститом. Им выполняли холецистэктомию с операцией Малле-Ги.

Дополнительную группу составили 15 больных: семи из них, с ХГ, выполнены более паллиативные операции (оментогепатопексия, электрокоагуляция печени, перевязка селезеночной артерии) и они составили подгруппу сравнения, как и пять больных, которым выполнена только холецистэктомия по поводу ЖКБ. Данные о трех больных ХГ, которым выполнили РПВА и они не вошли в группу сравнения из-за отсутствия достаточной динамики биохимических исследований в послеоперационном периоде, использованы при анализе вариантов венозных анастомозов.

С целью сравнения смещаемости поджелудочной железы и левой почки ретроспективному анализу подвергнуты результаты исследования 54 оперированных больных с ХГ, среди которых было 24 мужчины и 30 женщин в возрасте от 16 до 53 лет. Кроме прочих исследований, им выполняли экскреторную урографию и зондовую дуоденографию. Рентгеновские снимки выполняли лежа и стоя, что позволяло сравнивать расположение левой почки и "подковы" ДПК с поджелудочной железой в этих положениях относительно позвоночника и определять смещаемость их в сантиметрах у каждого больного. Изучали смещение верхнего контура верхней части ДПК, нижнего контура нижней горизонтальной части ДПК и середины левой почки.

Для получения собственных данных о нормальных размерах селезенки проведено УЗИ у 30 добровольцев мужского (4) и женского (26) пола в возрасте от 16 до 77 лет (средний – 53,4 ± 3,28). Длина селезенки, при колебаниях от 7,3 до 11,7 см, составила 9,4 ± 0,22 см; ширина, при колебаниях от 3,1 до 6,0 см, – 4,5 ± 0,14 см; площадь, при колебаниях от 28 до 48 см2, – 34,3 ± 1,33 см2.

Таким образом, наши данные о размерах селезенки соответствуют дан-ным литературы о том, что следует считать их нормальными при длине до 12 см, ширине до 7 см и площади до 50 см2 (Frank K. et al., 1986; Ichibashi H. et al., 1991).

В первых четырех группах нарушенная гликемия натощак выявлена у 22,1% больных, у двух больных первой группы был СД типа 1.

Распределение больных по возрасту и полу представлено в таблице 1.

Таблица 1 – Распределение больных в группах по возрасту и полу

Возраст в годах

Группы больных (n = 86)

I (n = 32)

II (n = 26)

III (n = 15)

IV (n = 13)

м

ж

м

ж

м

ж

м

ж

15 – 20

21 – 30

31 – 40

41 – 50

51 – 60

старше

3

4

7

2

1

4

5

4

2

2

3

5

2

4

5

5

1

3

2

2

6

1

3

3

4

3

Всего

16

16

10

16

6

9

13

Хирургическому лечению подвергали больных, у которых непрерывно прогрессировало течение заболевания и отсутствовал эффект от многократных курсов стационарного лечения в терапевтических клиниках. Больных обследовали по разработанной схеме до операции, в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде до года и более.

Для решения задач, поставленных в исследовании, использован принцип сравнения исследуемых показателей в динамике, по времени исследования, в сравнении с исходными. Наряду с абсолютными значениями показателей, их выражали, для наглядности, и в относительных числах, а также вычисляли для каждого показателя "коэффициент эффективности" (КЭ) корригирующего влияния, равный частному от деления суммы показателей во все сроки наблюдения после операции на исходный уровень показателя.

С целью изучения влияния операций на функциональное состояние печени проводили комплекс биохимических исследований: билирубин (по Ендрашику), общий белок и его фракции (по биуретовой реакции и методом электрофореза), тимоловая и сулемовая пробы (по Хуэрго, Попперу и Гринстеду), общие липиды (цветная реакция с сульфофосфованилиновым реактивом), холестерин (реакцией Либермана-Бурхарда), -липопротеиды (по Бурштейну и Самай), аминотрансферазы (по Райтману и Френкелю), щелочная фосфатаза (по Борданскому), фибриноген плазмы (по Рутбергу), АКТ (по Беркарду-Баркагану) и протромбиновый индекс (по Туголукову). Исследования проводили до операции, в 1, 3, 5, 7 сутки после операции, при выписке, через три месяца, год и три года.

Кроме того, проводили специальные методы исследования печени: радиогепатография с бенгальским розовым, меченным йодом-131(универсальная диагностическая установка "УРУ", Россия); гепатосцинтиграфия с коллоидным раствором, меченным Au-198 или Tc-99 (гамма-камера "МВ-9100", Россия); реогепатография (реоплетизмограф "4 РГ-1 А", Россия). Лапароскопию выполняли до операции, по показаниям, с целью уточнения степени поражения печени на макроскопическом уровне и выполнения прицельной биопсии печени с последующим гистологическим исследованием пунктата на кафедре патологической анатомии КемГМА. Интраоперационно у всех больных выполняли краевую биопсию печени для гистологического исследования.

Влияние операций на углеводный обмен оценивали по уровню гликемии (глюкозооксидазный метод), ГТТ, чувствительности к экзогенному инсулину. Глюкозотолерантный тест проводили с однократной нагрузкой глюкозой (75 г); результаты оценивали в соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999). Пробу на чувствительность к экзогенному инсулину проводили следующим образом: больному натощак определяли уровень гликемии, затем внутривенно вводили простой инсулин из расчета 0,1 ЕД на 1 кг массы тела. Уровень глюкозы крови определяли через 20, 30, 45, 60, 90, 120 минут. Нормальной чувствительность к инсулину считалась, если через 20 – 30 минут гликемия снижалась на 50% от исходной величины.

Экспериментальный раздел. В морге областного Кемеровского бюро судебно-медицинской экспертизы проведено несколько серий экспериментов на 128 трупах обоего пола в возрасте от 15 до 82 лет. Исследования проводились по плану, включающему формальные данные, сведения для определения типа телосложения по В. Н. Шевкуненко и А. М. Геселевич (1935), пространственных характеристик операционного доступа к объектам вмешательства по А. Ю. Созон-Ярошевичу (1954), данные о возможности выполнения межсистемных венозных сосудистых анастомозов, трудностях и помехах к их осуществлению. Во всех экспериментах брюшную полость вскрывали срединным доступом от мечевидного отростка с продолжением на 5 см ниже пупка. Начало воротной вены и устья крупных притоков, образующих ее (селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен), а также левую почечную вену с притоками выделяли путем анатомической препаровки с лигированием и пересечением мелких венозных сосудов. Ширину вен измеряли в обескровленном состоянии у их устий специально изготовленной металлической линейкой. Взаиморасположение венозных стволов зарисовывали с натуры, учитывая данные измерений. Определяли расположение устий верхней брыжеечной и селезеночной вен по отношению к левой почечной вене in situ и возможность выполнения анастомозов с учетом необходимости использования венозных аутотрансплантатов. Венозные анастомозы считали выполнимыми, если при формировании их не было значительных перегибов либо сужений соединяемых вен более чем на 2 мм, могущих нарушать местную гемодинамику.

Распределение трупов в сериях исследования по полу, типам телосложения и возрастным группам от 15 до 75 лет было равномерным. Три основные серии исследований проведены на 111 трупах. Дополнительные исследования проведены на 17 трупах. В основных сериях экспериментов изучалась хирургическая анатомия корневых притоков воротной вены и начального ее отдела, а также левой почечной вены с ее притоками; определялась возможность формирования межсистемных венозных анастомозов (СРВА-1, СРВА-2, РПВА, СКВА, СРВТ) и отмечались факторы, препятствующие выполнению этих операций. Кроме того, в первой серии экспериментов, проведенных на 51 трупе, проводилась практическая отработка методики СРВА-1. Во второй серии экспериментов на 26 трупах изучали скелетотопию и взаиморасположение левой почечной вены и вен воротной системы путем рентгеновазографии для получения дополнительных данных о возможности и условиях формирования анастомозов в сравнительном аспекте и проводилась практическая отработка методики СРВА-2. В третьей серии экспериментов на 34 трупах проводили изучение практической выполнимости СКВА и сочетания СРВА-2 с РПВА. На 16 трупах отрабатывали технику выполнения СКВА и СРВТ. На одном трупе изучены пути оттока из ствола левой почечной вены при перевязке ее у устья и дистальнее крупных притоков (гонадная, надпочечниковая вены и люмбальные коммуниканты).

Отдельную серию анатомических исследований составил ретроспективный анализ 50 протоколов операций формирования РПВА у больных ХГ, в которых были отражены характер формирования воротной вены в виде рисунков, взаиморасположение стволов селезеночной и левой почечной вен, а также указана ширина вен и их притоков.

Статистическая обработка результатов исследования. Для статистической обработки результатов использовали программу персонального компьютера "Статистика. Версия 5.5а". Для оценки достоверности различий между группами использовали параметрический t – критерий Стьюдента и непараметрические критерий знаков (К3) и критерий T. Достоверность различий считали установленной при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное клиническое исследование полностью подтвердило теоретическую обоснованность операции Малле-Ги для улучшения функционального состояния печени и коррекции НУО. Операция Малле-Ги оказывает опосредованное действие на функциональное состояние печени за счет снижения симпатического влияния на тонус сосудов и желчных протоков. Это приводит к увеличению кровотока и напряжения кислорода в печени, повышению интенсивности окислительно-восстановительных процессов в гепатоцитах и устранению явлений холестаза (Милонов О. Б. с соавт., 1974; Нифантьев О. Е. с соавт., 1983; Рубахов О. И., 1987).

Колебания билирубина в динамике послеоперационного периода были в пределах нормальных значений (табл. 2). Его уровень оказался ниже исходного уже при выписке (79,2%) и сохранялся таковым через три года (91,1%). Именно в эти сроки соотношение прямого и непрямого билирубина становилось нормальным (3,1 и 3,0, соответственно, при исходном – 3,4).

Уровень общего белка, после незначительного снижения при выписке и через три месяца после операции, проявил тенденцию к превышению исходного через год и три года (101,1%). После заметного снижения альбумин-глобулинового коэффициента при выписке (1,1) и повышения его через три месяца (1,3), в последующие сроки наблюдения он сохранялся на исходных значениях (1,2). Уровень фибриногена повысился, по сравнению с исходным, при выписке (p < 0,05), а затем снизился до исходных значений.

Средние показатели тимоловой пробы, по сравнению с исходной величиной, при выписке и через три месяца существенно не изменились, а через год и более произошло значительное их снижение. Средние значения составили 77,8 и 49,8% (p < 0,02) от исходных, соответственно. Более четкая тенденция к снижению средних значений после операции отмечена со стороны сулемовой про бы при выписке, через три месяца, через год и более: 65,5, 65,5, 62 и 48,2%, соответственно, от повышенной исходной величины. Динамика тимоловой и сулемовой проб свидетельствует о снижении активности патологического процесса в печени после операции Малле-Ги.

Таблица 2 – Динамика биохимических показателей функционального состояния печени при операции Малле-Ги (n = 26)

Биохимические показатели крови

Время исследования

перед

операцией

при выписке

через

3 месяца

через год

через 3 года

Билирубин: общий

прямой

непрямой (мкмоль/л)

14,48 ± 1,11

3,23 ± 0,28

11,25 ± 1,08

11,47 ± 0,6

2,79 ± 0,17

8,68 ± 0,44

15,02 ± 1,49

3,27 ± 0,35

11,75 ± 1,24

16,38 ± 3,97

3,15 ± 0,34

13,23 ± 3,7

13,2 ± 0,73

3,28 ± 0,74

9,92 ± 0,44

Общий белок (г/л)

74,0 ± 1,73

72,6 ± 2,08

71,2 ± 2,06

74,6 ± 2,91

74,8 ± 3,63

Альбумин (%)

55,27 ± 1,24

51,94 ± 1,57

56,23 ± 0,81

53,85 ± 1,07

54,49 ± 1,76

1-глобулины

2-глобулины

-глобулины

-глобулины (%)

4,5 ± 0,32

8,3 ± 0,51

12,3 ± 0,64

17,8 ± 0,73

5,6 ± 0,47

9,5 ± 0,51

12,5 ± 1,11

19,1 ± 0,85

4,5 ± 0,35

8,3 ± 0,49

11,8 ± 0,42

17,6 ± 0,67

4,5 ± 0,64

7,4 ± 0,77

12,7 ± 0,85

21,1 ± 1,26

6,3 ± 0,47

8,5 ± 0,56

14,0 ± 0,77

19,3 ± 0,97

Альбумин-глобулиновый

коэффициент

1,2

1,1

1,3

1,2

1,2

Тимоловая проба (ед.)

2,53 ± 0,36

2,47 ± 0,61

2,76 ± 0,63

1,97 ± 0,46

1,26 ± 0,38**

Сулемовая проба (мл)

2,92 ± 1,52

1,94 ± 0,03

1,89 ± 0,05

1,82 ± 0,09

1,4 ± 0,00

Общие липиды (г/л)

6,9 ± 0,45

5,8 ± 0,34*

6,3 ± 0,33

6,0 ± 0,55

6,3 ± 1,05

Окончание таблицы 2

Биохимические показатели

Время исследования

перед

операцией

при выписке

через

3 месяца

через год

через 3 года

Холестерин (ммоль/л)

6,0 ± 0,41

5,0 ± 0,39

6,1 ± 0,37

5,5 ± 0,43

5,4 ± 1,11

-липопротеиды (ед.)

53,0 ± 5,98

43,1 ± 4,39

43,6 ± 6,05

46,7 ± 7,48

57,8 ± 8,03

Щелочная фосфатаза (ммоль/л)

0,65 ± 0,10

0,84 ± 0,16

1,06 ± 0,17

0,96 ± 0,14

0,63 ± 0,09

АлАТ (мкмоль/(ч×мл))

0,64 ± 0,16

0,84 ± 0,18

0,49 ± 0,1

0,46 ± 0,06

0,43 ± 0,18

АсАТ (мкмоль/(ч×мл))

0,49 ± 0,09

0,53 ± 0,08

0,46 ± 0,08

0,41 ± 0,06

0,38 ± 0,12

Фибриноген (г/л)

3,2 ± 0,12

4,16 ± 0,46*

3,19 ± 0,28

3,44 ± 0,17

3,14 ± 0,32

АКТ (сек)

10,6 ± 0,31

10,6 ± 0,44

10,8 ± 0,53

9,6 ± 0,42***

9,6 ± 0,68

ПТИ (%)

88,6 ± 2,13

88,1 ± 2,46

91,3 ± 2,7

88,4 ± 3,03

87,8 ± 9,67

Примечания: достоверность по отношению к исходным значениям (КЗ): * - p < 0,05;

  ** - p < 0,02;

  *** - p < 0,01.

Средний уровень АлАТ до операции был близок к верхней границе нормы, при выписке он оставался выше нормального и исходного (131%), а в последующем происходило снижение показателей через три месяца (76%), через год (71%) и позже (67%). Уровень АсАТ при выписке также еще оставался выше исходного (108%), но в последующем происходило его снижение через три месяца (93%), через год (83%) и три года (77%). Таким образом, динамика активности исследованных ферментов косвенно свидетельствует о стихании воспалительного процесса в печени и стабилизации его в отдаленном послеоперационном периоде.

Значение АКТ снизилось через год и три года после операции с 10,6 ± 0,31 сек. до 9,6 ± 0,68 сек. (p < 0,01, КЗ).

Средний уровень общих липидов снизился (p < 0,05) при выписке и оставался сниженным во все сроки исследования, по сравнению с исходным.

Содержание холестерина при выписке снизилось до 83,3% от исходного, однако через три месяца его уровень незначительно превысил исходный (101,6%), а через год и более наступило стойкое его снижение, соответственно, до 91 и 90% от исходного.

Уровень -липопротеидов при выписке, через три месяца и через год сни-зился, соответственно, до 83,1, 82,2 и 86,7% от исходного. Однако, позже года произошло увеличение среднего уровня -липопротеидов до 109%, несмотря на то, что у 50% обследованных уровень их в этот срок был сниженным, по сравнению с исходным.

Таким образом, исследование показало, что после операции Малле-Ги уменьшалась выраженность синдромов цитолиза (снижение активности АлАТ, АсАТ, снижение уровня билирубина), холестаза (снижение уровня общих липидов, холестерина, -липопротеидов), печеночно-клеточной недостаточности (увеличение общего белка) и воспалительного синдрома (снижение выраженности осадочных проб).

Поскольку печень занимает центральное место в углеводном обмене и, в частности, в регуляции уровня глюкозы в крови, улучшение рассматриваемых биохимических показателей коррелировало с положительной динамикой гликемии (рис. 1).

Рисунок 1 – Динамика гликемии после операции Малле-Ги

Средний уровень гликемии до операции в этой группе больных был на верхней границе нормы (5,6 ± 0,25 ммоль/л). В первые сутки после операции произошло увеличение уровня глюкозы в крови (p < 0,01; 123% от исходного). При выписке из стационара средний уровень гликемии оставался выше исходного и нормального (102%). Через три месяца наступила нормализация уровня глюкозы в крови (91% от исходного), оставаясь таковой через год, а позже произошло дальнейшее его снижение (4,9 ± 0,65 ммоль/л, 88% от исходного).

Установлено, что характер изменений гликемии после операции Малле-Ги зависит от ее исходного уровня (рис. 2).

  I – уровень более 5,6 ммоль/л; III - уровень менее 5,1 ммоль/л

II – уровень более 5,0 ммоль/л;

Рисунок 2 – Динамика гликемии у больных после операции Малле-Ги в зависимости от ее исходного уровня

Так, через три месяца у больных с исходным уровнем гликемии 5,5 ммоль/л и более в 100% случаев произошло снижение уровня глюкозы в крови. При исходном уровне гликемии от 4,5 до 5,5 ммоль/л понижение уровня глюкозы произошло в 50% случаев. При гликемии ниже 4,5 ммоль/л в 100% случаев после  операции  произошло некоторое повышение уровня глюкозы в крови, что свидетельствует о регулирующем влиянии операции Малле-Ги на углеводный обмен. Полученные данные подтверждают положение о связи показателей функциональных проб печени с инсулиновой активностью и уровнем гликемии (Думбрава В. А., 1971).

Сравнительный анализ динамики биохимических показателей, отражающих функциональное состояние печени после операций Малле-Ги и РПВА, показал, что по эффективности операция Малле-Ги уступает операции РПВА (рис. 3).

Рисунок 3 – Влияние операций Малле-Ги и РПВА на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

Так, при более тяжелом поражении печени в группе больных ХГ, влияние РПВА оказалось эффективней на 13 (65%) показателей из 20, для четырех (20%) показателей оно оказалось равным (альбумин, 1-глобулины, холестерин и фибриноген) и только для трех (15%) показателей эффективней была операция Малле-Ги (2-глобулины, сулемовая проба и общие липиды).

Преобладание гипогликемизирующего влияния РПВА было выражено только в ближайшем послеоперационном периоде (рис. 4).

Рисунок 4 – Динамика уровня гликемии после операций Малле-Ги и РПВА (в % к исходной)

               Уже на третьи сутки уровень гликемии стал ниже исходного и сохранялся таковым до выписки, а через три месяца и год произошло дальнейшее его снижение. Во второй группе еще при выписке уровень гликемии оставался выше исходного и выше нормального, и только через три месяца и год стал ниже его. Тем не менее, КЭ в группах оказался одинаковым (6,0). С учетом более раннего и стойкого снижения уровня гликемии, при меньшей величине исходного уровня, предпочтение в степени гипогликемизирующего действия следует отдать операции РПВА.

Ожидаемое различие в эффективности операций объясняется разным спектром гипогликемизирующих механизмов. При операции Малле-Ги – только улучшение функции печени, а при РПВА – комплексное воздействие: улучшение функции печени, снижение эффектов контринсулярных гормонов и сохранение эндогенного инсулина.

При сочетанном применении операции Малле-Ги с РПВА, после ухудшения биохимических показателей в раннем послеоперационном периоде, в отдаленном периоде происходит положительный сдвиг показателей по сравнению с исходными, причем более выражен этот сдвиг при операции Малле-Ги, чем при сочетании Малле-Ги с РПВА. Аналогичная ситуация и с уровнем гликемии – ниже исходного он становится раньше и снижение его более выражено при операции Малле-Ги, чем при Малле-Ги в сочетании с РПВА. Следовательно, совместное применение этих двух операций для коррекции НУО нецелесообразно. Анализ показал, что сочетанная операция не усиливает и эффективность левостороннего РПВА во влиянии на показатели функционального состояния печени и уровень гликемии. Более того, при сочетании операций РПВА и Малле-Ги эффективность первой несколько уменьшается, возможно, за счет избыточной оксигенации гепатоцитов.

Нормализация уровня глюкозы и достижение его ниже исходного в IV группе наступило уже при выписке (5,4 ± 0,33 ммоль/л, 93%), а во II группе в этот период уровень гликемии превышал нормальный (5,7 ± 0,31 ммоль/л, 102%). В дальнейшие сроки динамика гликемии в группах не различалась. Чтобы получить более четкое представление о различиях или схожести влияния изолированной операции Малле-Ги и в сочетании ее с ХЭ, нами, по каждому биохимическому показателю, был вычислен коэффициент эффективности. При сравнении этих показателей между группами видно, в какой группе саногенетическое влияние операции более выражено (рис. 5).

Рисунок 5 – Влияние операций Малле-Ги и сочетания Малле-Ги с ХЭ на биохимические показатели по коэффициентам эффективности

По коэффициентам эффективности IV группа оказалась предпочтительнее в динамике билирубина, АсАТ, АлАТ, ПТИ, альбумина. В динамике уровня глюкозы предпочтение сохранялось за II группой. Более выраженное положительное влияние на биохимические показатели сочетания операций Малле-Ги и ХЭ у больных с ХГ, сочетающимся с ЖКБ, чем при изолированной операции Малле-Ги у больных с ХГ, объясняется меньшей тяжестью поражения печени у больных IV группы с реактивным ХГ, осложнившим ЖКБ. Сочетанная холецистэктомия не усиливала общее гипогликемизирующее действие операции Малле-Ги, так как не способствовала улучшению функционального состояния печени (Аксенова Э. М. с соавт., 1999), что подтверждено отсутствием такого влияния на уровень гликемии изолированной холецистэктомии в группе сравнения.

Установлено, что перевязка селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе операции РПВА, не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, до 22 лет наблюдения (табл. 3).

Таблица 3– Размеры селезенки, по данным УЗИ, в отдаленном периоде после РПВА

№ п/п

наблюдения

Возраст

на момент

исследования

Пол

Срок наблюдения в годах

Размеры селезенки (см)

длина

ширина

площадь (см2)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

3

14

23

34

35

22

37

42

46

48

43

63

37

56

49

60

53

39

49

70

ж

ж

м

м

ж

ж

ж

ж

ж

ж

22

19

18

18

18

17

16

16

15

15

10,7

10,8

10,7

9,1

10,2

9,6

11,7

9,4

9,1

10,8

5,3

4,8

4,9

4,0

4,4

4,8

5,0

4,6

4,2

5,9

40,4

26,4

46

38,5

42

34

25,6

25

22,9

50

Из таблицы следует, что размеры селезенки у этих больных не превышали нормальных (длина до 12,0 см и ширина до 7,0 см). Средняя длина составила 10,3 ± 0,05 см; ширина – 4,8 ± 0,03 см и площадь – 34,4 ± 0,54 см2. При этом ширина и площадь не отличались от таковых в "контроле" (p > 0,05), а длина превышала "контроль" на 0,9 см (p < 0,01), что объясняется спленомегалией, отмеченной у двух больных во время операции. Таким образом, перевязка селезеночной артерии в средней трети, а вены – у устья, в составе РПВА, в сроки до 22 лет после операции, не приводит к изменению размеров селезенки.

Анатомо-хирургическими исследованиями установлено, что закономерным являлось преобладание варианта формирования воротной вены с образованием  общего  ствола  селезеночной и нижней брыжеечной вен (57,1%), благоприятного для создания венозных анастомозов по типу "конец в конец". Варианты с образованием общего устья селезеночной и нижней брыжеечной и с образованием общебрыжеечного ствола встречались почти с одинаковой частотой. Ширина корневых притоков воротной вены и левой почечной у взрослых людей не зависела от половой принадлежности, а в возрасте 55 лет и старше чаще встречались вены меньшей ширины, чем в возрасте от 15 до 54 лет. При первом варианте формирования воротной вены селезеночная, нижняя брыжеечная и верхняя брыжеечная вены же, чем при втором и третьем вариантах. Для верхней брыжеечной вены это различие достоверно.

Кроме постоянных притоков – надпочечниковой и гонадной вен – левая почечная вена в 39,2% случаев имела поясничные коммуниканты шириной от 0,2 до 1,0 см, которые вместе в 24% обеспечивали кровоотток из почки при пережатой вене, что подтверждено опытом формирования РПВА у больных контрольной группы без пережатия почечной артерии.

Сопоставимость ширины вен такова, что позволяла сформировать РПВА-1 с общим стволом селезеночной и нижней брыжеечной вен в 48,2% случаев, с селезеночной только в 6,6% (p < 0,05), а СРВА-2 в 71% (p > 0,1) и в 35,5% (p < 0,01) случаев, соответственно. Таким образом, выполнимость СРВА-2 выше, чем РПВА-1 за счет большей частоты использования селезеночной вены.

Взаиморасположение левой почечной вены, левого края нижней полой вены, корня воротной вены и ее притоков в большинстве случаев было благоприятно для создания изучаемых венозных анастомозов. Трудности или препятствия для анастомозирования создавали аномалии вен или крайние варианты их расположения (высокое или низкое, правосторонняя (23,1%) или левосторонняя (34,6%) воротная вена, смещенная вправо нижняя полая вена (19,2%)), ожирение, сращения в зоне мобилизации вен.

На выполнимость анастомозов оказывало влияние взаиморасположение селезеночной и левой почечной вен по вертикали. Если почечная вена располагалась выше селезеночной, ренопортальные и спленоренальные анастомозы были невыполнимы. Частичное или полное совпадение вен и расположение почечной вены ниже селезеночной существенно не влияло на частоту выполнения ренопортальных и спленоренальных анастомозов. В случаях расположения почечной вены ниже селезеночной СКВА можно было выполнить в 76,3% случаев (p < 0,001).

Дефицит хирургической длины селезеночной вены или общего ствола ее с нижней брыжеечной веной для создания СКВА колебался в пределах 2,5 – 7,0 см, составляя в среднем 4,1 ± 0,04 см; большей длины трансплантата-вставки не требовалось ни при одном из изученных венозных анастомозов. По данным рентгеновазограмм, СКВА с имплантацией удлиненной селезеночной вены в нижнюю полую выше почечной вены возможен в 53,8% случаев.

По частоте выполнимости венозные анастомозы расположились следующим образом (табл. 4): РПВА-2 (90,7%), СРВА-1 (75,8%), СРВА-2 (55,2%), СРВТ (52,1%), СКВА (42,8%), РПВА-1 (42,2%), СКВА + РПВА (35,4%). В 6,2% случаев выполнение какого-либо анастомоза оказалось невозможным. Установлено, что при мезоморфном типе телосложения выполнимость РПВА-1, РПВА-2, СРВА-2, СРВТ, СКВА и сочетания СКВА с РПВА достоверно выше (p < 0,02 – 0,001), а выполнимость СРВА-1 – ниже  (p < 0,01) (табл. 5). Дистальный СРВА-1, используемый для коррекции СД типа 1, на 161 случай оказался невыполнимым 39 (24,2%) раз. Вариант формирования воротной вены с образованием общего ствола селезеночной и нижней брыжеечной вен является наиболее благоприятным для анастомозов по типу "конец в конец" (РПВА-1 и СРВА-2), при нем выполнимость этих анастомозов достигает от 67,1 до 72,9% (p < 0,001) (табл. 6). Разработанные новые анастомозы (СРВА-2, СРВТ и СКВА+РПВА) (рис. 6, стр. 28) повысили частоту выполнимости операций по коррекции углеводного обмена на 18% и частоту выполнения оптимальных анастомозов для конкретного случая, в том числе при аномальной почечной вене (удвоенная или кольцевидная).

Таблица 4 – Количественная оценка выполнимости анастомозов в сериях исследования

Серии исследования

Варианты анастомозов

РПВА-1

РПВА-2

СРВА-1

СРВА-2

СРВТ

СКВА

СКВА + РПВА

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

I (n = 51)

II  (n = 26)

III (n = 34)

IV (n = 50)

24

13

15

16

47,1

50

46,9

32

45

23

29

49

88,2

88,5

90,6

98

40

16

28

38

78,4

61,5

87,5

76

34

14

16

25

66,7

53,8

50

50

33

13

15

23

64,7

50

46,9

46

22

11

11

25

43,1

42,3

34,4

50

20

8

9

20

39,2

30,8

28,1

40

Всего – 161

68

42,2

146

90,7

122

75,8

89

55,2

84

52,1

69

42,8

57

35,4

Таблица 5 – Выполнимость венозных анастомозов в зависимости от типа телосложения (%)

Тип телосложения

Варианты анастомозов

РПВА-1

РПВА-2

СРВА-1

СРВА-2

СРВТ

СКВА

СКВА + РПВА

Долихоморфный (n = 19)

Мезоморфный (n = 59)

Брахиморфный (n = 32)

47,7**

49,2

43,8*

78,9***

91,5

84,4***

73,7

76,2**

78,1

52,6**

62,7

53,1**

52,6**

59,3

50*

42,1

40,7**

37,5

26,3***

39

28,1**

Примечание: достоверность по отношению к большей величине * - p < 0,02;

  ** - p < 0,01;

  *** - p < 0,001

Таблица 6 – Выполнимость венозных анастомозов в зависимости от вариантов формирования корня воротной вены (%)

Варианты формирования

Варианты анастомозов

РПВА-1

РПВА-2

СРВА-1

СРВА-2

СРВТ

СКВА

СКВА + РПВА

I (n = 70)

II  (n = 17)

III (n = 23)

67,1

23,5*

4,3*

74,3*

94,1

78,3

80*

82,4

60,9

72,9

41,2*

26,1*

68,6

41,2*

26,1*

30*

47,1

65,2

22,9*

47,1

56,5

Примечание: * - достоверность по отношению к большей величине (p < 0,001)


а – СРВА-2 ("конец в конец");  б – СРВТ;

в – СРВА-2 при удвоенной почечной вене; г – СРВА-2 при кольцевидной почечной вене;

д – СКВА;  е – СКВА + РПВА.

Рисунок 6 – Разработанные венозные анастомозы

лежа

стоя

Рисунок 7 – Смещаемость ДПК в различных положениях тела

При СРВА-1 и реноспленальном по типу "конец в бок", соотношение ширины образующих вен с отводящим стволом существенно превышает (более чем в 2 раза) нормальное (до 1,5), что повышает тромбоопасность анастомоза. Другой причиной тромбоопасности может быть различие в смещаемости поджелудочной железы и левой почки в вертикальном положении, способствующее перегибу вен в зоне анастомоза.

При сравнительном анализе смещаемости поджелудочной железы и левой почки, оказалось, что одинаковой она была у пяти (9,3%) из 54 больных, левая почка больше смещалась вниз у 18 (33,3%), поджелудочная железа больше смещалась вниз у 31 (57,4%) больного (рис. 7, стр. 28). Практическое осуществление некоторых межсистемных венозных анастомозов предполагает перевязку вен. Сведения литературы, опыт нашей клиники и проведенные эксперименты свидетельствуют о допустимости перевязки нижней брыжеечной вены и селезеночной вены. При перевязке селезеночной вены включаются коллатеральные пути оттока через желудочно-пищеводные, забрюшинные вены, экстраорганные вены селезенки в систему полых вен, минуя печень. При положительной  компрессионной пробе, при создании анастомозов, в 24% случаев можно пережимать левую почечную вену без выключения артериального кровотока в почке. При этом отток крови происходит через гонадную, надпочечниковую вены и поясничные коммуниканты почечной вены.

Для усовершенствования выполнения межсистемных венозных анастомозов разработано несколько новых технических решений: раздвижное хирургическое зеркало, устройство для формирования аутовенозных трансплантатов, способы устранения несоответствия ширины соединяемых вен. Для случаев аномального состояния (удвоение или кольцевидная) почечной вены разработаны варианты СРВА-2 по типу "конец в конец". Разработана СРВТ – вариант операции, совершенствующий РПВА, способный усилить лечебный эффект за счет полного шунтирования крови от поджелудочной железы, минуя печень. Проведено анатомо-хирургическое обоснование СКВА с проведением аутовенозной вставки-трансплантата за головкой поджелудочной железы.

Таким образом, проведенное исследование показало, что для коррекции нарушений углеводного обмена целесообразно использовать операции или их сочетания, в которых задействованы механизмы улучшения функционального состояния печени, подавления активности контринсулярных гормонов надпочечников, сохранения эндогенного инсулина от метаболизации в печени и снижения гипергликемического эффекта глюкагона. Перечень подобных операций, в результате проведенных клинических и анатомо-хирургических исследований, значительно расширился за счет операций Малле-Ги, ПСС и разработанных венозных анастомозов.

С учетом результатов проведенного исследования и сведений литературы практические хирурги в настоящее время располагают четырьмя группами паллиативных операций, которые могут выполняться в виде основного, либо симультанного или альтернативного вмешательства для коррекции нарушений углеводного обмена. 1 группа: СРВТ, СКВА + РПВА, левосторонний РПВА, СГЭ – операции, улучшающие функциональное состояние печени, подавляющие активность контринсулярных гормонов и изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. 2 группа: дистальный СРВА-1, СРВА-2, ПСС – операции, изменяющие метаболизм инсулина и глюкагона. 3 группа: портализация надпочечниковой крови или адреналэктомия – операции, подавляющие активность контринсулярных гормонов надпочечников. 4 группа: операция Малле-Ги, оментогепатопексия, электрокоагуляция печени – операции, улучшающие функциональное состояние печени.

Так, с учетом анатомической ситуации (по показаниям), приоритетным необходимо считать СРВТ вместо левостороннего РПВА и СРВА-2 вместо СРВА-1. Для улучшения гемодинамических условий, при формировании СРВА-1, целесообразна перевязка всех притоков и коммуникантов левой почечной вены. При невыполнимости приоритетных операций (межсистемных анастомозов) в качестве альтернативы следует использовать СКВА, ПСС, адреналэктомию, операцию Малле-Ги, СГЭ и их различные сочетания.

ВЫВОДЫ

  1. Операция Малле-Ги улучшает биохимические показатели функционального состояния печени и оказывает регулирующее влияние на уровень гликемии в позднем послеоперационном периоде у больных хроническим гепатитом с нарушениями углеводного обмена. Гипогликемизирующий эффект операции сохранялся до трех лет наблюдения.
  2. По степени гипогликемизирующего влияния, улучшения функциональных печеночных проб и исчезновения клинических синдромов у больных хроническим гепатитом операция Малле-Ги уступает левостороннему ренопортальному венозному анастомозу на протяжении всего срока наблюдения.
  3. Сочетанное применение операции Малле-Ги с левосторонним РПВА не улучшает влияния обеих операций на уровень гликемии и биохимические показатели функционального состояния печени в отдаленном послеоперационном периоде.
  4. Динамика уровня гликемии после операции Малле-Ги у больных с хроническим гепатитом одинакова с таковой при сочетанном применении ее с холецистэктомией у больных с хроническим гепатитом и желчнокаменной болезнью.
  5. Перевязка селезеночных сосудов, как в изолированном виде, так и в составе левостороннего РПВА, не приводит к изменению размеров селезенки в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде в сроки до 22 лет после операции.
  6. Причинами тромбоопасности дистального спленоренального венозного анастомоза "конец в бок" могут быть бльшая смещаемость поджелудочной железы относительно почки в вертикальном положении с перегибом селезеночной вены в зоне анастомоза и нарушение закономерности слияния вен по ширине при формировании анастомоза с последующей почечной венозной гипертензией.
  7. Разработаны новые варианты межсистемных венозных анастомозов для коррекции нарушений углеводного обмена – спленоренальная транспозиция и дистальный спленоренальный анастомоз "конец в конец" при кольцевидной или удвоенной почечной вене, позволяющие на 18% чаще осуществлять депортализацию кровооттока от поджелудочной железы. Усовершенствовано выполнение дистального спленоренального анастомоза "конец в бок" и спленокавального анастомоза.
  8. Выполнимость ренопортальных и спленоренальных анастомозов "конец в конец" достоверно выше при мезоморфном типе телосложения, чем при брахиморфном и долихоморфном. Вариант слияния корневых притоков воротной вены с образованием общего ствола нижней брыжеечной и селезеночной вен является наиболее благоприятным для ренопортальных и спленоренальных анастомозов по типу "конец в конец", выполнимость которых при нем достигает 67,1% и 72,9%.
  9. По частоте выполнимости венозные анастомозы располагаются следующим образом: левосторонний ренопортальный "конец в бок" (90,7%), дистальный спленоренальный "конец в бок" (75,8%), дистальный спленоренальный "конец в конец" (55,2%), спленоренальная венозная транспозиция (52,1%), спленокавальный (42,8%), левосторонний ренопортальный "конец в конец" (42,2%). В 6,2% случаев выполнение анастомозов технически невозможно.
  10. Операция Малле-Ги, изолированно или в сочетании с другими операциями, возможна как альтернатива при невыполнимости межсистемных венозных анастомозов у больных СД на фоне снижения функциональной способности печени и как сочетанное вмешательство у больных калькулезным холециститом с нарушениями углеводного обмена. Перекрестное шунтирование путем спленоренальной венозной транспозиции или спленокавального венозного анастомоза в сочетании с левосторонним ренопортальным венозным анастомозом целесообразно у больных СД в качестве альтернативы дистальному спленоренальному венозному анастомозу и левостороннему ренопортальному венозному анастомозу. Обоснованные операции для коррекции нарушений углеводного обмена, расширяя контингент оперируемых больных, дают возможность индивидуального подхода к выбору хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При обследовании хирургических больных с сопутствующим ожирением, желчнокаменной болезнью, хроническим гепатитом и артериальной гипертензией целесообразно изучать состояние углеводного обмена. При выявлении НУО, наряду с хирургическим лечением основного заболевания, целесообразна их симультанная коррекция.
  2. Для выбора оптимального межсистемного венозного анастомоза с целью коррекции НУО, до операции следует изучить смещаемость левой почки и поджелудочной железы в сравнении.
  3. При создании спленоренальных и ренопортальных венозных анастомозов следует избегать превышения ширины двух приносящих вен над шириной уносящего ствола более чем в 1,5 раза. Необходимость пережатия почечной артерии на период формирования ренопортальных анастомозов следует определять "компрессионной пробой".
  4. Операции, при которых уменьшается воротный кровоток из-за выключения кровооттока селезеночной вены (СРВА, ПСС), целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.
  5. Дистальный спленоренальный венозный анастомоз "конец в бок" с целью разгрузки почечной вены и улучшения условий создания анастомоза следует дополнять лигированием гонадной вены и поясничных коммуникантов.
  6. При перевязке селезеночных сосудов и создании спленоренальных венозных анастомозов необходимо проводить профилактику послеоперационного панкреатита и тромботических осложнений.
  7. Показаниями к обоснованным операциям следует считать:
  • для СРВТ, перекрестного шунтирования и левостороннего РПВА – СД типа 1, осложненный гепатозом  и  хроническим гепатитом со снижением функциональной способности печени;
  • для операции Малле-Ги, ПСС или их сочетания – СД типа 2;
  • дистальный СРВА нужно рассматривать как запасной вариант при невыполнимости СРВТ или РПВА.
  1. Холецистэктомию по поводу ЖКБ, сочетающейся с ХГ и НУО, целесообразно дополнять операцией Малле-Ги.

Список  работ, опубликованных  по  теме  диссертации

  1. Торгунаков, А. П. Новые подходы к хирургическому лечению сахарного диабета / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, С. И. Орловская // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. – 1990.– № 4.– С. 27-30.
  2. Торгунаков, С. А. Сравнительная характеристика метаболических эффектов левостороннего ренопортального венозного анастомоза (РПВА) и денервации печеночной артерии при хроническом гепатите / С. А. Торгунаков, А. Б. Старцев, А. П. Торгунаков  // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра СО РАМН.– 2002.– № 5.– Т. 2.– С. 47-50.
  3. Торгунаков, С. А. Динамика уровня гликемии при хирургическом лечении хронического гепатита / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Анналы хирургической гепатологии.– 2003.– Т. 8.– № 2.– С. 357.
  4. Ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита. Влияние на состояние органов / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, Ю. И. Кривов и др. // Анналы хирургической гепатологии.– 2004.– Т. 9.– № 2.– С. 269-270.
  5. Торгунаков, С. А. Анатомо-хирургическое обоснование спленоренальной венозной транспозиции / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Ангиология и сосудистая хирургия.– 2008.– № 2.– С. 118-122.
  6. Торгунаков, С. А. Величина селезенки в отдаленном периоде после перевязки ее артерии и вены / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Казанский медицинский журнал.– 2009.– № 1.– С. 62-65.
  7. Покровский, А. В. Многолетнее наблюдение за пациентами после односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови при первичном гиперальдостеронизме / А. В. Покровский, А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков// Хирургия.– 2009.– № 3.– С. 65-66.
  8. Торгунаков, А. П. Влияние адреналэктомии на чувствительность к экзогенному инсулину / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, Л. Г. Галушкина // Роль техногенных факторов в формировании патологии в Сибири: Сб. науч. тр. КемГМА. - Вып. 2.– Кемерово, 2000.– С. 82-83.
  9. Итоги изучения нового способа хирургического лечения хронического гепатита / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков и др. // Роль техногенных факторов в формировании патологии в Сибири: Сб. науч. тр. КемГМА. - Вып. 2.– Кемерово, 2000.– С. 78-81.
  10. Торгунаков, А. П. Хирургическая коррекция углеводного обмена при катехоламиновой артериальной гипертензии / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Проблемы медицины и биологии. Вопросы хирургии, травматологии, ортопедии и морфологии: Сб. науч. тр. КемГМА. - Часть 1.– Кемерово, 2001.– С. 35-36.
  11. Торгунаков, С. А. Динамика уровня гликемии при хирургическом лечении хронического гепатита / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Проблемы медицины и биологии. Вопросы хирургии, травматологии, ортопедии и морфологии: Сб. науч. тр. КемГМА. - Часть 1.– Кемерово, 2001.– С. 15.
  12. Ренопортальный венозный анастомоз (РПВА) в лечении хронического гепатита, метаболические эффекты и влияние на органы / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, Н. Н. Кузнецова и др. // Актуальные вопросы хирургии гепатопанкреатодуоденальной зоны: Сб. науч. тр., посвящ. 60-летию кафедры общей хирургии КрасГМА.– Красноярск, 2001.– С. 137-140.
  13. Торгунаков, С. А. О закономерности слияния корневых притоков воротной вены и обоснованности некоторых венозных анастомозов / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. КемГМА. - Вып. 10.– Кемерово-Москва, 2002.– С. 33-34.
  14. Торгунаков, С. А. Случай хирургической коррекции инсулинорезистентности в сочетании с артериальной гипертонией / С. А. Торгунаков, С. С. Иванов, Р. Ф. Шарифулин // Проблемы биологии и медицины: материалы конф. студентов и молодых ученых КемГМА.– Кемерово, 2002.– С. 258-260.
  15. Торгунаков, С. А. Перевязка селезеночных сосудов как симультанная операция для коррекции углеводного обмена / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Медико-биологические проблемы: Сб. науч. тр. КемГМА. - Вып. 9.– Кемерово-Москва, 2002.– С. 57-58.
  16. Торгунаков, А. П. К истории паллиативных операций для коррекции углеводного обмена / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Сибирское медицинское обозрение КрасГМА.– 2002.– № 3.– С. 48-50.
  17. Торгунаков, А. П. Хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена (история вопроса и собственный опыт) / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Вестник РАЕН (ЗСО).– Вып. 5.– Кемерово, 2002.– С. 87- 96.
  18. Торгунаков, С. А. О целесообразности симультанных операций при холецистэктомии по поводу желчнокаменной болезни / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов // Всеросс. науч.-практ. конф., посвящ. 200-летию Кавказских минеральных вод.– Ставрополь, 2003.– С. 54.
  19. Торгунаков, С. А. О причинах невыполнимости межсистемных венозных анастомозов / С. А. Торгунаков // Проблемы медицины и биологии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию Кемеровской области.– Кемерово, 2003.– С. 177.
  20. Торгунаков, С. А. Рентгеноанатомическое обоснование спленокавального венозного анастомоза / С. А. Торгунаков // Проблемы медицины и биологии: мат. межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 60-летию Кемеровской области.– Кемерово, 2003.– С. 177-178.
  21. Торгунаков, С. А. Способ симультанной коррекции нарушений углеводного обмена путем операции Малле-Ги / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всеросс. науч.-практ. конф. КНЦ СО РАМН .– Ленинск-Кузнецкий, 2003.– С. 287-288.
  22. Торгунаков, А. П. Способ коррекции сахарного диабета путем лигирования селезеночной вены и центральной вены надпочечника / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Многопрофильная больница: проблемы и решения: материалы Всеросс. науч.-практ. конф. КНЦ СО РАМН .– Ленинск-Кузнецкий, 2003.– С. 288-289.
  23. Ренопортальный венозный анастомоз в хирургическом лечении артериальной гипертензии, хронического гепатита и нарушений углеводного обмена / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков и др. // КузбассМедКатИнформ: Информационный бюллетень.– 2003.– № 1.– С. 26-31.
  24. Антигипоксическое влияние левостороннего ренопортального венозного анастомоза на печень у больных хроническим гепатитом / Ю. И. Кривов, А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков и др.  // КузбассМедКатИнформ: Информационный бюллетень.– 2003.– № 1.– С. 31-36.
  25. Торгунаков, С. А. Сравнительная оценка влияния РПВА и операции Малле-Ги на функциональное состояние печени и уровень гликемии / С. А. Торгунаков, А. Б. Старцев, Н. Н. Кузнецова // КузбассМедКатИнформ: Информационный бюллетень. – 2003.– № 1.– С. 46-52.
  26. Торгунаков, А. П. Симультанные операции: определение, классификация, опыт / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Актуальные вопросы здравоохранения г. Кемерово: Тез. докл. II науч.-практ. конф. врачей Кемерово. - Кемерово, 2004. – С. 123-125.
  27. Торгунаков, С. А. Симультанные операции – вариант интенсивного лечения в хирургии / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Интенсивная медицинская помощь: проблемы и решения: мат. II Всеросс. науч.-практ. конф. КНЦ СО РАМН.– Ленинск-Кузнецкий, 2004.– С. 154-155.
  28. К вопросу о перевязке селезеночной вены / С. А. Торгунаков, Т. А. Подтяжкина, К. С. Радивилко и др. // Медицина в Кузбассе. Проблемы медицины и биологии: материалы регион. науч.-практ. конф. молодых ученых, посвящ. 50-летию КемГМА. - 2005.– Спецвып. № 2.– С. 148-149.
  29. Торгунаков, А. П. Коррекция нарушений углеводного обмена при хирургическом лечении эндокринной артериальной гипертензии / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Вестник РАЕН (ЗСО). – Вып. 7. – Кемерово, 2005. – С. 62-66.
  30. Отдаленные результаты лечения хронического гепатита путем портализации надпочечниковой и почечной крови / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков  и др. // Сибирский журнал гастроэнтерологии и гепатологии.– 2005.– № 19.– С. 78-81
  31. Хирургическое лечение хронического гепатита путем портализации надпочечниковой и почечной крови, отдаленные результаты / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков  и др. // Медицина в Кузбассе.– 2005.– № 3.– С. 105-108.
  32. Торгунаков, С. А. Новые межсистемные венозные анастомозы: обоснование / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Медицина в Кузбассе.– 2005.– №  7.– С. 229-230.
  33. Торгунаков, А. П. Новый комплексный способ хирургической коррекции сахарного диабета / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков // Современные хирургические технологии: Сб. науч. тр., посвящ. 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию со дня рождения проф. М. И Гульмана.– Красноярск, 2006. – С. 740-744.
  34. Торгунаков, С. А. Анатомо-хирургическое обоснование межсистемных венозных анастомозов для коррекции нарушений углеводного обмена / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Вестник РАЕН ЗСО. – Вып. 8. – Кемерово, 2006.– С. 84-89.
  35. Симультанные операции: обоснование способа хирургического доступа к органам верхнего этажа брюшной полости / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, К. С. Радивилко и др. // Вестник РАЕН (ЗСО).– Вып. 9.– Кемерово, 2007.– С. 101-107.
  36. Торгунаков, С. А. Клиническое обоснование дистального спленоренального венозного анастомоза "конец в конец" с перевязкой почечной вены / С. А. Торгунаков // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы науч.-практ. конф.– Москва-Красноярск, 2008. – С. 436-438.
  37. Длительное наблюдение за больными хроническим гепатитом после левостороннего ренопортального венозного анастомоза / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков и др. // Медицина в Кузбассе. – 2008. – № 1. – С. 22-27.
  38. Торгунаков, С. А. Способы симультанной коррекции нарушений углеводного обмена в практике общего хирурга / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков // Высокие технологии в медицине: материалы Всеросс. науч.-практ. конф., посвящ. 15-летию ФГЛПУ "НКЦРЗШ".– Ленинск-Кузнецкий, 2008.– С. 191-193.
  39. Результаты хирургического лечения больных хроническим гепатитом путем левостороннего ренопортального венозного анастомоза / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков и др. // Актуальные вопросы комбустиологии: материалы регион. науч.-практ. конф.: Вестник Кузбасского научного центра. - 2008. – Вып. № 8.–  С. 82-87.

Патенты РФ

  1. Способ односторонней портализации надпочечниковой и почечной крови: пат. 2277863 Рос. Федерация: МПК51 А61В 17/00 / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков; патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия – № 2004111251/14; заявл. 12.04.04; опубл. 20.06.06, Бюл. № 17.
  2. Способ хирургического лечения сахарного диабета: пат. 2277381 Рос. Федерация: МПК51 А61В 17/00 / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков; патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия – № 2004119648/14; заявл. 28.06.04; опубл. 10.06.06, Бюл. № 16.
  3. Хирургическое зеркало: пат. 82417 Рос. Федерация: МПК51 А61В 17/00 / С. А. Торгунаков, А. П. Торгунаков; патентообладатель Кемеровская государственная медицинская академия – № 2008144553/22; заявл. 11.11.08; опубл. 27.04.09, Бюл. № 12.

Методические рекомендации

  1. Патогенетическая диагностика и показания к хирургическому лечению артериальной гипертензии: Метод. рекомендации / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков, А. М. Путинцев. – Кемерово, 2004. – 18 с.
  2. Патогенез, диагностика и хирургическая коррекция нарушений углеводного обмена: Метод. рекомендации / А. П. Торгунаков, С. А. Торгунаков.– Кемерово, 2005. – 28 с.

Монографии

45. Торгунаков, А. П. Левосторонний ренопортальный венозный анастомоз в лечении хронического гепатита / А. П. Торгунаков, Ю. И. Кривов, С. А. Торгунаков.– Кемерово: ООО "Фирма Полиграф", 2007.– 210 с.

АГ – артериальная гипертензия

АКТ – аутокоагуляционный тест

АлАТ – аланинаминотрансфераза

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

ГТТ – глюкозотолерантный тест

ГЦН – гепатоцеллюлярная недостаточность

НУО – нарушения углеводного обмена

ОА – односторонняя адреналэктомия

ОКС – оксикортикостероиды

ПКТ – портокавальная транспозиция

ПСС – перевязка селезеночных сосудов

ПТИ – протромбиновый индекс

РПВА – левосторонний ренопортальный венозный анастомоз

РПВА-1 – левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по типу

"конец в конец"

РПВА-2 – левосторонний ренопортальный венозный анастомоз по типу

  "конец в бок"

СГЭ – спланхникганглионэктомия

СД – сахарный диабет

СКВА – спленокавальный венозный анастомоз

СРВА-1 – дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу

  "конец в бок"

СРВА-2 – дистальный спленоренальный венозный анастомоз по типу

"конец в конец"

ХАГ – хронический активный гепатит

ХГ – хронический гепатит

ХПГ – хронический персистирующий гепатит

ЦП – цирроз печени

Список  сокращений







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.