WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

                                                               

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО

Елена Николаевна

Профилактика интранатальных повреждений плода

при осложненных родах

14.00.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

  Омск 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Омская государственная  медицинская академия Федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава

Научный консультант:

доктор медицинских наук,  профессор

Башмакова Надежда Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  академик РАМН, профессор

Серов Владимир Николаевич

(НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН)

доктор медицинских наук,  профессор

Ордиянц Ирина Михайловна

(Российский университет дружбы народов)

доктор медицинских наук, профессор

Рудакова Елена Борисовна

(Омская  государственная медицинская академия)

Ведущее учреждение - Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии  Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится « 5 »  июня 2009 г. на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГОУ ВПО «Омская государственная  медицинская академия Федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Омская государственная  медицинская академия Федерального агентства  по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава по адресу: г. Омск, ул. Ленина, 12

Автореферат разослан «____» _________ 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,  профессор                                                 В.К.Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.        

Несмотря на снижение показателя перинатальной смертности (ПС)  за последние годы в РФ (с 12,8 на 1000 родившихся живыми и мертвыми в 2001 г до 9,07 – в 2007 г), уровень ее в 3-3,5 раза выше, чем в экономически развитых странах [Баранов А.А., 2005; Володин Н.Н.,2004; Радзинский В.Е., Костин И.Н., 2007; Серов В.Н., 2007;  Фролова О.Г., 2005]. В тоже время в структуре ПС в 2007 г отмечено: 49,7% составляют доношенные дети  [Суханова Л.П., Скляр М.С., Уткина Г.Ю., 2008]. В структуре мертворождаемости антенатальные потери составили 77,2%, интранатальные - 22,8% [Фролова О.Г., 2004]. По данным некоторых зарубежных авторов [Azad K, 2005], мертворождаемость  составляет 53,5%, ранняя неонатальная смертность (РНС) – 46,5%.

В последние годы произошло значительное снижение числа нормальных родов: с 45,3% в 1972 г до 31,7% в 2002 г [Кулаков В.И., 2006]. Состояние здоровья детей отражает уровень реализации биологического потенциала нации и является «зеркалом» происходящих в обществе процессов. Снижение заболеваемости и смертности новорожденных остается важной медицинской и социальной проблемой, а сохранение каждого жизнеспособного плода и новорожденного приобрело для общества стратегическое значение. В практику внедряются новые технологии и лекарственные вещества, развивается интенсивная терапия недоношенных и родившихся с экстремально низкой массой тела. В связи с этим от многих канонов классического акушерства уже отказались, а тактика ведения осложненных родов постоянно пересматривается [Савельева Г.М., 2008; Серов В.Н., 2007].

Родовая травма находилась всегда в центре внимания акушеров, в связи с очевидной или кажущейся управляемостью патологии. В структуре причин ПС в РФ родовая травма занимает пятое место (8,0%) [Яковлева Т.В., 2005]. Среди причин РНС удельный вес родовой травмы уменьшился (8,4%), несмотря на рост ее в структуре причин заболеваемости новорожденных (41,9‰). Среди недоношенных новорожденных также отмечается уменьшение доли родовой травмы как причины ранней неонатальной смерти (3,51%), в том числе внутричерепной (2,3%) [Суханова Л.П., 2005]. Снижение частоты родовой травмы как причины смерти доношенных детей в 2,6 раза (в том числе внутричерепной – в 3,2 раза) объясняется, прежде всего, ростом частоты абдоминального родоразрешения [Чернуха Е.А., 2005]. Приказом Минздравсоцразвития №50 от 10.01.2007 г определено, что родовая травма является критерием качества стационарной акушерской помощи.

Перинатальный риск должен определяться неоднократно в течение беременности и в родах. Применение прогностических систем дает возможность выделить беременных в группы высокого риска, прогнозировать состояние женщины во время родов и степень риска перинатальной патологии. Накопленный опыт со всей очевидностью свидетельствует о том, что выделение таких групп позволяет оптимизировать дифференцированную акушерскую и неонатальную помощь каждой группе женщин и их новорожденным [Князев С.А., 2003; Наджарян И.Г., 2004].

К числу первоочередных задач перинатологии следует отнести совершенствование существующих и разработку новых методов диагностики состояния плода, наблюдения за особенностью его функций и систем, оценку диагностической значимости эхографического, кардиомониторного и других методов исследования, создание информационно-поисковых систем мать-плацента-плод-новорожденный для их использования  в диагностических и прогностических целях. Назрела необходимость с новых позиций пересмотреть влияние родового акта и отдельных его осложнений на состояние плода. Перспективными представляются исследования, посвященные совершенствованию методов диагностики асфиксии и родовой травмы новорожденного [Савельева Г.М., 2000, 2005].

       Огромное значение, по мнению Г.М. Савельевой [2008], в перинатальных исходах имеет интранатальная охрана плода. В настоящее время во всем мире отмечается «агрессивность» при ведении родов, выражающееся в увеличении частоты кесарева сечения и в отсутствии разумного акушерского терпения при развитии некоторых осложнений, нередко – в необоснованно раннем вскрытии плодного пузыря [Радзинский В.Е., 2007; Савельева Г.М., 2007]. В России частота операций кесарева сечения достигла 19,3%. Дальнейшее увеличение числа кесаревых сечений с целью снижения перинатальной смертности является неоправданным [Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2008].

Все изложенное свидетельствует о необходимости изучения структуры основных компонентов перинатальных потерь, клинических причин и  факторов риска, формирующих перинатальные повреждения, в том числе интранатальные, выделения приоритетных направлений по снижению перинатальной заболеваемости и смертности на региональном уровне.

Цель исследования: снижение перинатальной заболеваемости и смертности путем создания многоуровневой системы прогнозирования и профилактики интранатальных повреждений плода.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать современные тенденции перинатальной смертности  за десять лет в крупном регионе Западной Сибири. Изучить причины и структуру перинатальных потерь в стационаре высокого риска, специализированном по недонашиванию беременности.
  2. Провести анализ родовой травмы в структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности. Выявить характер травматизации погибших плодов, изучить особенности морфологического субстрата и изменений  последа при родовых травмах.
  3. Изучить возможности математического прогнозирования интранатальных повреждений плода с целью их профилактики.
  4. Оптимизировать акушерскую тактику при  осложнениях родов: патологическом прелиминарном периоде, преждевременном излитии околоплодных вод, дистоции шейки матки.
  5. Изучить влияние дефицита кальция  у беременной на родовую травму костной системы новорожденного.
  6. Разработать и научно обосновать модели социального мониторинга перинатальной смертности и интранатальных повреждений плода, усовершенствовать алгоритм прегравидарной подготовки и сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе.

Научная новизна

Впервые представлена динамика интранатальных повреждений  плода в структуре перинатальной заболеваемости  и смертности на примере крупного региона Западной Сибири. Проведен анализ медико-социальной характеристики здоровья женщин с перинатальными потерями по причине родовой травмы на региональном уровне. На основании комплексного метода с использованием  новых современных подходов анализа представлена характеристика компонентов перинатальных потерь в крупном регионе Западной Сибири, изменение структуры причин перинатальной смертности в динамике за десять лет.

Представлены возможности математического моделирования прогноза интранатальных повреждений плода с целью их профилактики.

Анализ патологоанатомических исследований позволил судить о характере повреждений и видах родовой травмы при затрудненных родах. Доказана разнотипность морфофункциональных изменений в провизорных органах при родовых травмах плода.

Разработан способ регуляции родовой деятельности с применением внутривенного введения пентамина  в  случаях отставания темпов раскрытия шейки матки в родах (патент на изобретение №2327451 от 9.01.2007 г).

Выявлен пониженный уровень ионизированного кальция в венозной крови новорожденных, получивших родовую травму костной системы и корреляция сниженного уровня данного микроэлемента у их матерей.

Впервые разработана и апробирована оригинальная компьютерная модель (программа) мониторинга перинатальной смертности и тяжелых повреждений ЦНС плода на региональном уровне.

       Обосновано усовершенствование алгоритма прегравидарной подготовки и сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе с использованием принципов системного подхода.

Практическая значимость

Современные подходы к оценке перинатальных потерь позволили выявить неблагоприятные тенденции в структуре причин перинатальной смертности в условиях Западно-Сибирского региона. Созданный и внедренный  мониторинг перинатальной смертности и тяжелых перинатальных повреждений  новорожденного наряду с усовершенствованием алгоритма прегравидарной подготовки и сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе позволили принимать решения на различных организационных уровнях, изменить структуру причин перинатальных потерь, снизить их уровень и заболеваемость новорожденных.

Анализ доли родовой травмы в Омской области выявил неблагоприятные тенденции роста осложнений гестации и родов, дефекты акушерской тактики при интранатальных повреждениях плода. Разработана модель прогноза интранатальных повреждений плода, дающая реальную возможность своевременно определять оптимальную акушерскую тактику, внести коррективы в критерии высокого перинатального риска.

На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику алгоритм ведения родов при патологическом прелиминарном периоде и преждевременном излитии околоплодных вод; усовершенствована система определения показаний и метода родоразрешения при данных видах патологии, позволяющая снизить частоту необоснованных родостимуляций и оперативного родоразрешения. Разработан и внедрен в повседневную акушерскую практику способ регуляции родовой деятельности с применением внутривенного введения пентамина  в  случаях отставания темпов открытия шейки матки в родах. Определены наиболее эффективные методы подготовки шейки матки к родам и оптимальные методы интранатальной защиты плода.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Родовая травма в структуре причин перинатальной смертности в крупном регионе Западной Сибири за анализируемые годы занимала II-IV ранговые места, при этом интранатальные повреждения плода составили 12,9%.  В современных условиях формированию родовой травмы новорожденного способствуют не только механические факторы (12,2%), возникающие в процессе родов,  но и антенатальные: недоношенность (45,0%), внутриутробные инфекции (32,1%) плацентарная недостаточность (19,1%). Роль ятрогенного фактора в формировании родовой травмы невелика (6,1%).
  2. Родовозбуждение через 2-3 ч. после преждевременного излития околоплодных вод при доношенном сроке гестации и «незрелой» шейке матки не  рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода и повышению доли экстренных операций кесарева сечения. Рациональный подход к ведению родов с рекомендуемой шкалой «Оценка интранатальных факторов риска», созданные алгоритмы ведения беременных при патологическом прелиминарном периоде, преждевременном излитии околоплодных вод, способ регуляции родовой деятельности  являются оптимальными, снижают частоту операции кесарева сечения и перинатальную заболеваемость.
  3. Профилактика интранатальных повреждений базируется на диагностике субклинических нарушений состояния беременной и превентивной их коррекции, что предупреждает развитие тяжелых форм осложнений гестации и поражения плода, повышает его адаптационные возможности в процессе родов. Углубленная прегравидарная подготовка и улучшенный алгоритм сопровождения гестационного периода у женщин с перинатальными потерями в анамнезе снижают заболеваемость новорожденных.
  4. Практическое применение программных средств «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных повреждений  ЦНС новорожденного» позволяет оперативно анализировать информацию о перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных; обеспечивают точность, полноту и оперативность получения информации, значительно снижает трудозатраты, повышает качество, оперативность и объективность принимаемых управленческих решений в сфере охраны здоровья женщин и детей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской областной больницы (Омск, 2005), Всероссийской научно-практической и учебно-методической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей»  (Пермь, 2006),  научно-практической конференции, посвященной 85-летию Омской государственной медицинской академии  (2006), межрегиональной конференции «Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерско-гинекологической практике»  (Барнаул, 2006), на 8 Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), Межрегиональной Научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (Красноярск, 2007), Республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (Екатеринбург, 2007), международной конференции «Охрана здоровья семьи на современном этапе: проект «Мать и дитя» (Омск, 2007), 9 Всероссийском научном Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007), научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей» (Челябинск, 2007), Юбилейной межрегиональной научно-практической конференции «Современное здравоохранение: проблемы и перспективы» (Новосибирск, 2007), региональном научном форуме «Мать и дитя» (Сочи, 2008), региональной научно-практической конференции «Профилактика перинатальной патологии и здоровье детей» (Омск,  2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы оздоровления и реабилитации беременных и гинекологических больных в санаторно-курортных условиях» (Усть-Качка, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин» (Белокуриха, 2008), Ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (2008), проблемной комиссии и межкафедральном совещании (Омск, 2009).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования положены в основу методических рекомендаций Министерства Здравоохранения Омской области «Влагалищное родоразрешение при физиологических и осложненных родах».

Прогностическая  таблица «Оценка интранатальных факторов риска», алгоритмы ведения родов при преждевременном излитии околоплодных вод, патологическом прелиминарном периоде, способ регуляции родовой деятельности внедрены в работу акушерских стационаров г. Омск.

Внедрен мониторинг перинатальной смертности, тяжелых повреждений ЦНС новорожденного в работу родовспомогатальных ЛПУ, Министерства Здравоохранения Омской области и Департамента Здравоохранения г. Омск.

Результаты работы положены в учебно-методические пособия «Преждевременные роды», «Диагностика и ведение беременных с плацентарной недостаточностью и внутриутробной инфекцией», «Перинатальные аспекты влагалищного родоразрешения» и используются в учебном процессе с курсантами, врачами-интернами и клиническими ординаторами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и Профессиональной переподготовки специалистов Омской государственной медицинской академии.

Издана монография для практических врачей акушеров-гинекологов, неонатологов «Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 59 печатных работ, из них в журналах, рекомендуемых ВАК для защиты докторских диссертаций – 13, патент на изобретение – 1, монография - 1.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов  и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Материалы изложены на 300 страницах машинописи, иллюстрированы 45 таблицами, 31 рисунком, 2 приложениями. Список литературы включает 418 источников, из них 295 отечественных и 123 иностранных авторов. 

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов (зав. кафедрой – доктор медицинских наук, профессор Г.Б. Безнощенко) Омской государственной медицинской академии, в муниципальных учреждениях здравоохранения клинических родильных домах №1 и №4 г. Омск.

Первый этап исследования с 1996 г по 2005 г – ретроспективный (рис.1).

С целью изучения динамики и структуры причин ПС, динамики заболеваемости родовой травмой проведен ретроспективный анализ данных официальной статистики - статистических форм № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» с 1996 по 2005 гг. за 10 лет раздельно по Омской области и г. Омску. Использовалась Скандинавско-Балтийская классификация перинатальных потерь [Langhoff-Ross J., Воrch-Cristensen H., Larsen S. at al.,1996], позволяющая выявить предотвратимые перинатальные потери и наметить пути их снижения, основывающаяся на учете следующих параметров, перечисленных в порядке приоритетности:

1.Врожденные пороки развития (ВПР). Выделяются случаи потерь с пороками развития, имевшими место в перинатальный период, вне зависимости от времени наступления смерти, т.к. в абсолютном большинстве случаев потери при наличии ВПР являются непредотвратимыми. Резервом снижения уровня ПС при наличии пороков развития в большинстве случаев может стать их выявление при проведении ультразвуковых и/или генетических исследований и прерывание беременности в ранние сроки.

2. Время смерти по отношению к родам. Необходима разработка приоритетов в работе служб здравоохранения и улучшения качества помощи на этапах анте-, интранатального периодов или в ранний неонатальный период. Необходимо принимать во внимание, что смерть в более поздние сроки может в ряде случаев явиться следствием неадекватного качества помощи при предыдущих этапах оказания помощи.

3. Наличие или отсутствие задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) для антенатальных потерь. Отражает в определенной степени эффективность антенатальной помощи, поскольку своевременное выявление ЗВРП и соответствующий контроль за течением гестационного процесса в этих случаях может способствовать предотвращению гибели плода за счет повышения частоты элективного родоразрешения.

Рис. 1. Дизайн исследования. Ретроспективная группа.

Рис. 2. Дизайн исследования. Проспективная группа.

4. Гестационный возраст (менее 28 нед, 28-33 нед. и > 34 нед). Необходим для оценки уровня неонатальной помощи, особенно преждевременно родившимся новорожденным.

5. Оценка состояния новорожденного при рождении по шкале Апгар на 5-ой мин. жизни новорожденного.

Выделение многоплодных беременностей в отдельную категорию производится в Скандинавско-Балтийской классификации только на антенатальном этапе. На основании использования 5 вышеперечисленных параметров выделяются 13 категорий.

Проведен анализ 322 случаев перинатальной смертности сплошным методом по материалам первичной медицинской документации (индивидуальные карты беременных, истории родов и развития новорожденных, протоколы патологоанатомических вскрытий, карты экспертной оценки перинатальной смертности (ПС) в крупном регионе Западной Сибири за 2005 г с использованием Скандинавско-Балтийской классификации, которая позволяет выявить предотвратимые перинатальные потери и наметить пути их снижения.

Для изучения структуры причин ПС в стационаре, специализированном по недонашиванию беременности (преждевременным родам), проведен ретроспективный анализ 869 историй с преждевременными родами, 198 случаев перинатальной смертности сплошным методом по материалам первичной медицинской документации за 2000-05 гг.

С целью изучения факторов риска развития родовой травмы и выявления ошибок в акушерской тактике проведен ретроспективный анализ 315 случаев родовых повреждений сплошным методом по материалам историй родов, развития новорожденных и статистических журналов родильных домов г. Омска и Омской области: 151 случай родовой травмы (Р10.0-Р11.9) и 164 наблюдения церебральной ишемии с нарушением спинального кровообращения (Р91.0). Изучен морфологический субстрат при патологоанатомическом исследовании новорожденных, погибших от родовой травмы и плаценты (131 случай). Для определения степени перинатального риска применялась диагностическая шкала О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой «Оценка пренатальных факторов риска в баллах».

Всего ретроспективно проанализировано 1704 родов, контрольную группу составили 200 родов.

Второй этап исследования – проспективный (2006-2008 гг; рис.2).

Проспективно проведено 1520 родов, контрольную группу составило 279 родов. Группу проспективного обследования составили женщины, беременность и роды у которых проведены с использованием новых технологий оценки состояния матери, фетоплацентарного комплекса, выбора срока и метода родоразрешения. Из них 272 роженицы с различными методами обезболивания родов,  198 - с патологическим прелиминарным периодом, 123 – с преиндукцией родов, 609 – с преждевременным излитием околоплодных вод, 40 – с дистоцией шейки матки.  Проведено исследование ионизированного кальция у 60 новорожденных с родовой травмой костной системы (Р13.2-Р13.4) и их матерей. Также группу проспективного исследования составили 218 женщин с перинатальными потерями в анамнезе, с углубленным обследованием вне беременности и прегравидарной подготовкой, с последующей реализацией репродуктивной функции. Группу контроля составили 209 беременных и рожениц без перинатальных потерь в анамнезе, 40 рожениц без аномалий родовой деятельности, 30 новорожденных без родовой травмы и их матери.

Клиническое обследование включало детальное изучение анамнеза, объективное исследование, оценку данных лабораторных анализов, а также клинико-лабораторное обследование новорожденных в динамике. Степень зрелости шейки матки определялась по шкале Бишопа. При суммарном числе баллов от 0 до 4 шейка матки считалась незрелой, 6-8 баллов – недостаточно зрелой, 9 и более – зрелой.

Применялась классификация околоплодных вод при наличии в них мекония в зависимости от цвета и густоты по методу Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.И. Сичинавы и др. [1998].

УЗИ, допплерометрия. Функциональное состояние системы мать-плацента-плод оценивали по данным, полученным при эхографическом, допплерометрическом и кардиотокографическом исследовании. Эхографическое и допплерометрическое исследования проводились при помощи ультразвуковых диагностических приборов фирм Medesson и Vision. Для комплексной оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения производили допплерометрическое исследование с цветным допплеровским картированием кровотока в маточных и спиральных артериях, а также в артерии пуповины и ее терминальных артериях, аорте и средней мозговой артерии плода с последующим вычислением систоло-диастолического отношения.

КТГ. Кардиотокографическую оценку состояния плода проводили у всех женщин, начиная с 32 недель беременности при помощи прибора «Sonicaid-FM7» (Великобритания) с компьютерной обработкой данных. При обследовании беременных использовали общепринятую методику непрямой регистрации сердечной деятельности плода 45 мин. Анализ сократительной деятельности матки в основной и контрольной группе проводился по методу А.З. Хасина путем вычисления эффективности сократительной деятельности по формуле:

Е = А  ·  r/t,

где Е – эффективность сократительной деятельности матки (в усл. ед.); - математический знак суммы; А – амплитуда единичного сокращения (мм); r – продолжительность схватки (с); t – время анализируемого периода (с).

Патологоанатомическое и морфологическое. Проводилось макроскопическое и микроскопическое исследование аутопсийного материала. Исследовались мягкие ткани головы, позвоночника, надкостница, кости черепа и позвоночника. Для гистологического исследования предварительно материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, после промывки и стандартной проводки заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Элементы соединительной ткани определяли пикроиндигокармином, пикрофуксином по Ван-Гизону выявляли коллагеновые волокна. Методы гистологического исследования выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике и гистохимии.

Методы статистической обработки.  Полученные числовые данные были обработаны на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0. Характеристика изучаемых явлений осуществлялась на основании альтернативного и вариационного анализа. Оценка статистической значимости полученных результатов проводилась с учетом  критерия  достоверности t Стьюдента или применением непараметрических критериев, в частности, критериев соответствия и Фишера. Для разработки прогностических таблиц использовался прием многомерного статистического анализа, и в частности, последовательная  диагностическая процедура, основанная на методе секвенциального анализа А.Вальда [1960], разработанного для медицинских целей Е.В. Гублером и А.А.Генкиным [1973].

В процессе исследования был подвергнут изучению ряд «риск-факторов», оказывающих неблагоприятное влияние на новорожденных от матерей с различными осложнениями гестации и течения родов. После отбора признаков для дальнейшего изучения и оценки влияния каждого из них на плод рассмотрены особенности анамнеза, течения беременности и родов у 630 женщин по специальным стандартным картам обследования с различным исходом для плода. Материал набран по историям родов и картам развития новорожденного в родовспомогательных учреждениях г. Омска и Омской области за 2000-2006 гг. В первую группу (А) включено 315 рожениц и их дети, родившиеся в тяжелом состоянии и средней тяжести (164 из них родились с гипоксически-ишемической энцефалопатией, 151 новорожденный имел родовую травму и неблагоприятный исход – смерть в раннем неонатальном периоде). Во вторую группу (В) были включены  315 новорожденных с периодом адаптации или родившихся в состоянии легкой асфиксии, но выписанных домой в удовлетворительном состоянии без перевода на второй этап выхаживания.

Последовательный (секвенциальный) анализ А. Вальда базируется на основных теоремах теории вероятности и, в частности, на формуле Байеса. В процессе последовательной диагностической процедуры находятся условные вероятности признаков изучаемого явления; в нашем исследовании условные вероятности – это отношение числа здоровых или больных  детей в определенном диапазоне изучаемого признака к общему числу здоровых или больных новорожденных. Последовательная диагностическая процедура распознавания предусматривала оценку дифференциальной информативности каждого из изучаемых признаков хj с помощью так называемой информационной меры С.Кульбака J, которая позволяла оценить степень различия между распределениями. Проведена разработка прогностической (информационно-поисковой) шкалы и ретроспективная оценка ее эффективности.

Значение информативности каждого признака позволяет расположить их в диагностической таблице в порядке убывания выявленной информативности. С помощью критерия соответствия была дана статистическая оценка распределений по выделенным диапазонам включенных в программу исследования признаков. Соответствующие расчеты показали, что различия сравниваемых распределений оказались статистически значимыми.

                               

Результаты исследования и их обсуждение

Ретроспективный анализ показателей ПС в течение десяти лет за период с 1996 по 2005 гг в Омской области  имеет общую положительную тенденцию: произошло снижение показателя ПС с 15,0‰ в 1996 г  до 10,4‰ в 2005 г, что достигнуто в большей степени за счет снижения ранней неонатальной смертности (с 6,5‰ до 3,4‰) и мертворождаемости (с 8,5‰ до 7,0‰) за те же годы.

ПС среди доношенных детей снизилась с 7,4‰ в 1996 г до 4,7‰  в 2005 г. Максимальные значения отмечены в 1996 и 1997 гг – 7,4‰, при этом рост ПС доношенных новорожденных отмечен за счет мертворождаемости, уровень которой составил 4,7‰. В целом снижение ПС среди доношенных плодов обусловлено в определенной степени  уменьшением показателя запоздалых родов, а также большей адекватной акушерской тактикой. Существующие статистические отчетные формы не выделяют перенашивание беременности в особую рубрику и переношенные плоды вынужденно включаются в число доношенных, однако среди перинатально погибших детей, особенно в структуре мертворожденных, доля запоздалых родов весьма значительна. В Омской области мертворождаемость доношенных плодов снизилась с 8,5‰ до 7,0‰, однако, темпы снижения данного показателя остаются недостаточными. Более положительная динамика за исследуемый период времени отмечается в  показателях ранней неонатальной смертности: снижение РНС произошло почти в 2 раза (с 6,5‰ в 1996 г до 3,4‰ в 2005 г).

ПС недоношенных детей в течение анализируемого периода оставалась стабильной (139,9‰ в 1996 г, 137,8‰ - в 2005 г). В то же время уровень мертворождаемости несколько увеличился (с 71,1‰ в 1996 г до 91,5‰ в 2005 г), при этом наиболее высокие уровни отмечены в 2001 г (89,8‰) и в 2002 г (97,1‰) и обусловлены мертворождением плодов с весовой категорией 1000-1499 г. Показатель  РНС недоношенных новорожденных снизился (с 68,8‰ до 46,3‰ за те же годы), что характеризует определенные успехи в реанимации и интенсивной терапии новорожденных.

В структуре причин ПС доношенных и недоношенных плодов и детей в Омской области преобладающей является внутриутробная асфиксия, доля которой среди всех погибших в перинатальном периоде составляла от 57,6% в 1996 г до 62,9% в 2005 г. Второй наиболее частой причиной ПС являются врожденные аномалии развития, доля которых  несколько уменьшилась за анализируемые годы (с 14,3% в 1996 г до 9,4% в 2005 г), что свидетельствует, с одной стороны, о некотором улучшении пренатальной диагностики, с другой, о нерешенной до конца проблеме организации своевременной хирургической коррекции врожденных пороков развития новорожденных в области. Частота респираторных нарушений, как третьей причины ПС, снизилась с 13,5% в 1996 г до 6,7% в 2005 г. Внедрение современных технологий реанимационной помощи и респираторной поддержки позволили существенно снизить летальность от дыхательных нарушениий. В то время инфекции перинатального периода увеличились с 3,0% в 1996 г до 9,8% в 2005 г. Тревожным является рост доли родовой травмы от 3,7% до 6,3% соответственно годам.

Структура причин мертворождения среди всех плодов (доношенных и недоношенных) в течение анализируемых лет стабильна: асфиксия (83,2% в 1996 г, 87,5% в 2005г); доля врожденных пороков развития несколько уменьшилась (с 10,8% в 1996 г до 6,5% в 2005 г); инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода стали причиной мертворождения в 1,1% случаев в 1996 г и в 3,9% - в 2005 г. В то же время в РФ второе место занимают врожденные аномалии (11,3%), третье – внутриутробные инфекции (4,8%). Среди причин РНС в РФ продолжают преобладать респираторные расстройства, удельный вес которых составляет 16,7%, врожденные пороки развития – 19% и гипоксия – 12%. Доля родовой травмы в РФ снижается, несмотря на довольно колеблющийся уровень ее в структуре заболеваемости новорожденных (от 26,3‰ до 41,9‰) [Суханова Л.П., 2005].

В структуре причин РНС доношенных и недоношенных детей в Омской области первое место в 1996 г занимали респираторные расстройства (31,0%), второе – врожденные аномалии (19,0%), третье – асфиксия новорожденных (12,6%), четвертое - родовая травма (7,7%). К 2005 г структура причин ПС изменилась: первое место заняли перинатальные инфекции (22,2%), второе - респираторные расстройства (20,8%), третье родовая травма (18,1%), четвертое - врожденные аномалии развития (15,3%).Несомненно, неблагоприятным моментом является высокий уровень родовой травмы в структуре причин РНС.

В целом к 2005 г создание областного перинатального центра и специализированного по недонашиванию беременности клинического родильного дома в городе, адекватное ведение родов, проведение интенсивной терапии и реанимации новорожденных, совершенствование принципов преемственности между отделениями реанимации новорожденных, перинатальным центром и другими лечебными учреждениями неонатального профиля, а также постоянный анализ качества диагностических и лечебных мероприятий, причин летальности позволили снизить ПС.  Ситуация с доношенными детьми определяет особенности  здоровья рождающегося потомства. Оценка уровня ПС доношенных плодов и новорожденных наиболее значима, поскольку гибель функционально зрелых детей имеет существенную социальную роль. Несомненно, интранатальная охрана плода является резервом улучшения перинатальных показателей и качества здоровья родившихся детей.

В тоже время, используемые при анализе перинатальных потерь классификации базируются на основе клинико-патологоанатомических, акушерских, плодово-неонатальных или реже комбинированных факторов. Анализ причин ПС, основанный на использовании данных классификационных подходов, в ряде случаев ограничивает возможности получения полной информации о сопутствующих смерти факторах и затрудняет выявление потенциально предотвратимых случаев. Скандинавско-Балтийская классификация ПС позволяет акцентировать внимание на выявлении предотвратимости случаев на протяжении беременности, в родах, или в раннем неонатальном периоде. Анализ перинатальных потерь показал, что в условиях Западно-Сибирского региона имеются проблемы, требующие решения на разных организационных уровнях. В структуре анализируемых перинатальных потерь случаи ПС с некурабельными врожденными аномалиями (I категория) составили 2,7% в сельских районах и 9,2% - в городе. Антенатальные потери при задержке внутриутробного развития плода отражают качество акушерской помощи на этапе женской консультации; в основном -  недооценка течения беременности и отрицательного влияния неблагоприятных факторов на развитие плода (длительное течение гестоза, плацентарная недостаточность, преждевременное старение плаценты, внутриутробное инфицирование), что в конечном итоге приводит к ЗВРП и антенатальной гибели (II категория). На долю II-V категорий (антенатальная гибель плода с ЗВРП и без нее, в том числе при многоплодной беременности) в структуре перинатальных потерь пришлось 50,5% в сельских районах и 59,9% - в г. Омск. При этом в селе гибель плода на фоне синдрома задержки развития наблюдалась чаще (27,2%), чем в городской местности (24,2%). На долю III категории пришлось 22,0% ПС на селе и 34,7% - в городе. Беременность и роды у женщин сельской популяции протекают с более высокой частотой осложнений по сравнению с городской популяцией. Немаловажное значение имеет низкое качество оказания медицинской помощи данной категории женщин.

Интранатальные потери после 28 недель гестации позволяет оценить VI категория классификации, ее доля в ПС – 13,4% на селе и 12,4% в Омске. Случаи интранатальной гибели плода без врожденных пороков развития практически всегда являются предотвратимыми, и их уровень может быть снижен за счет оптимизации акушерской помощи на амбулаторном этапе и в родах. Анализ перинатальных потерь показал в одних случаях неразумный консерватизм, в других - чрезмерную агрессию при ведении родов (повторные родостимуляции, неадекватное лечение гипоксии плода на фоне слабости родовых сил, родоразрешение через естественные родовые пути при дистрессе плода, отказ от влагалищных родоразрешающих операций в острых ситуациях в конце второго периода родов и др.). Имеется существенный резерв снижения уровня ПС в данной категории.

Категории с VIII по XI включили анализ смертей в раннем неонатальном периоде, новорожденных от матерей с разными сроками гестации и  родившихся с оценкой по Апгар ниже 6 или выше 7 баллов. На долю данных категорий классификации пришлось 33,4% наблюдаемых в сельских районах и 18,3% - в городе. Гибель новорожденных, отнесенных к этим категориям, в некоторых наблюдениях демонстрирует неадекватность  акушерской тактики и неонатальной помощи. На долю VIII категории пришлось 22,3% случаев ПС на селе и 16,3% - в Омске, что свидетельствует о недостаточном переводе беременных высокого риска по недонашиванию беременности в акушерский стационар третьего уровня. Анализ историй родов свидетельствует о недостаточном применении токолиза, профилактики РДС плода при преждевременных родах, неадекватной реанимационной помощи недоношенным детям в условиях центральных районных больниц, необоснованном родовозбуждении и стимуляции родовой деятельности при преждевременном излитии околоплодных вод, низкой частоте эффективного обезболивания, недостаточном использовании абдоминального родоразрешения в интересах плода.  Необходимо оптимизировать систему своевременного перевода беременных и рожениц в акушерские стационары высокого перинатального риска, оказание реанимации и интенсивной терапии новорожденным на всех этапах, особенно в отдельных районах сельской местности. На долю IX категории пришлось 2,7% случаев ПС на селе и 1,0% - в Омске. Существенным резервом  снижения перинатальных потерь в условиях сельской местности являются категории X и XI, т.к. к ним относятся новорожденные, родившиеся жизнеспособными (после 34 недель гестации). Доля этих категорий на селе составила 8,4%, в городе – 1,0%.

Итак, анализ ПС по Скандинавско-Балтийской классификации показал проблемы, имеющие место в Западно-Сибирском регионе, требующие решения на разных организационных уровнях: на прегравидарном этапе - скрининговое обследование в группе женщин с риском развития наследственной патологии плода, усиление борьбы с вредными привычками и интоксикациями, адекватное лечение экстрагенитальной патологии и инфекций. В антенатальном периоде требуется тщательное мониторное наблюдение за состоянием беременной и плода, при наличии тех или иных осложнений – эффективная терапия, позволяющая пролонгировать беременность до сроков гестации, жизнеспособных для плода. Основным организационным недостатком явились ведение преждевременных родов в родильных домах сельской местности, не готовых к оказанию эффективной помощи недоношенных новорожденных. Существенным резервом снижения перинатальных потерь является адекватное ведение интранатального периода с мониторингом за состоянием плода и токолизом при преждевременных родах, своевременной коррекцией нарушений сократительной деятельности матки, оптимальным применением  анальгезии в родах, анестезии и оперативного родоразрешения. Постнатальная охрана плода зависит от рационального  оказания помощи новорожденным, внедрения современных медицинских технологий и принципов интенсивной терапии, что позволит минимизировать потери в раннем неонатальном периоде.

В стационаре, специализированном по преждевременным родам, за анализируемый период времени произошло снижение показателя ПС с 24,3‰ в 2000 г до 8,3‰ в 2005 г, что достигнуто за счет уменьшения как мертворождаемости (с 11,6‰ до 5,9‰), так и РНС (с 12,8‰ до 2,4‰) за те же годы. В 2000 г мертворождаемость и РНС составляли ~ одинаковую долю (по 50%), в 2005 г  соотношение данных показателей поменялось ~ 70 и 30%. При этом на достаточно высоком уровне остается доля антенатально погибших плодов – 83% среди всех родившихся мертвыми. В результате профилактических мероприятий по снижению невынашивания и недонашивания беременности, предпринятых акушерской службой города, частота преждевременных родов сократилась с 5,4% до 4,1% за анализируемые годы. ПС недоношенных плодов и новорожденных в специализированном по недонашиванию стационаре в течение анализируемого периода устойчиво снижалась со 167,2‰ (среди преждевременных родов) до 97,3‰ (т.е. в 1,7 раз) за счет уменьшения как мертворождаемости с 86,5‰ до 65,8‰, так и РНС (с 80,7‰ до 31,5‰). В структуре причин ПС доношенных и недоношенных плодов и новорожденных в стационаре, специализированном по преждевременным родам, преобладающей является внутриутробная асфиксия, доля которой среди всех погибших в перинатальном периоде составляет 54,5%. Доля респираторных нарушений, как второй причины ПС, составила 18,2%. Внедрение современных технологий реанимационной помощи и респираторной поддержки позволили существенно снизить летальность при дыхательных нарушениях. Третьими по частоте являются инфекции перинатального периода (17,2%), врожденные аномалии занимают четвертое место (4,5%).

В целом в структуре причин ПС акушерского стационара, специализированного по недонашиванию, ведущими были: нарушения со стороны плаценты и пуповины (36,1%), экстрагенитальные заболевания (32,1%), осложнения беременности (25,1%), затрудненные роды (7,3%). В структуре причин смерти доношенных новорожденных преобладали врожденные аномалии (45,5% от числа погибших доношенных плодов и новорожденных), инфекция перинатального периода в сочетании с врожденной пневмонией (36,4 %), родовая травма (9,1%). Среди причин смерти недоношенных детей преобладали респираторные расстройства (36,8% от числа погибших недоношенных плодов и детей), перинатальная инфекция (28,5%), аномалии развития плода (12,4%), родовая травма (11,7%). Экспертная оценка каждого случая ПС в стационаре, специализированном по преждевременным родам, показала, что ПС в 24,1% случаев была предотвратимой, и в 52,6% наблюдений – условно предотвратимой.

Итак, на основании проведенного нами анализа многолетней работы по проблеме преждевременных родов в специализированном учреждении были сформированы приоритетные направления преодоления основных осложнений для матери, плода и новорожденного. Это легло в основу обоснования тактики ведения преждевременных родов на фоне особенностей беременности, срока гестации, состояния плода и технологических возможностей. Анализ показателей ПС в динамике в специализированном акушерском стационаре по недонашиванию в течение шести лет при общей положительной тенденции к ее снижению характеризует низкий уровень социального и репродуктивного здоровья населения, дефекты качества акушерской помощи, прежде всего - на уровне первичного звена. Факторами, способствующими преждевременным родам во втором триместре являются инфекция, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, реже – гестоз, истмико-цервикальная недостаточность.

Бережное ведение родов, профилактика родового травматизма (использование токолитиков при чрезмерной родовой деятельности; щадящее родовозбуждение и родоусиление при слабости родовой деятельности; максимальное обезболивание; эпидуральная анальгезия в родах, своевременное абдоминальное родоразрешение), проведение интенсивной терапии и реанимации новорожденных, углубленное клиническое лабораторное обследование больных детей, совершенствование принципов преемственности между отделением реанимации новорожденных и подразделениями городского неонатального центра, анализ качества ведения родов, диагностики, лечения беременных, рожениц и новорожденных, а также причин летальности позволили снизить перинатальную смертность в стационаре, специализированном по недонашиванию беременности. Предупреждение недонашивания беременности на популяционном уровне остается одним из главных резервов улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности.

При изучении уровня родовой травмы и оценке ее роли среди других причин перинатальной заболеваемости и смертности в Омской области за 1996-2005 гг было выявлено, что уровень РТ  за анализируемый период времени не имеет тенденции к снижению. Наиболее низкий показатель РТ отмечен в 1997 г и составил 21,2 на 1000 живорожденных. В целом динамика уровня РТ за последнее десятилетие выражается в  увеличении частоты РТ в 1999 г и  последующим  снижением. Повышение РТ до 43,0 на 1000 живорожденных  в определенной мере обусловлено  увеличением частоты экстрагенитальной патологии у беременных,  частоты осложнений гестации и родов. В то же время параллельно происходило совершенствование методов диагностики заболеваний новорожденных, в том числе РТ, связанное с внедрением в неонатальную практику современной диагностической аппаратуры. В дальнейшем показатель РТ имел тенденцию к снижению с 43,0 на 1000 живорожденных в 1999 г до 30,9 на 1000  в 2005 г.

В ходе исследования нами изучено негативное влияние родовых повреждений, обусловливающее инвалидность детей по причине родовой травмы за десять  лет (с 1996 по 2005 гг) в г. Омск. В целом произошло снижение доли детей, получивших инвалидность по родовой травме, с 2,7% (от числа детей, получивших РТ) в 1996 г. до 0,2% в 2005 г. Степень компенсации церебральных расстройств у новорожденных и детей раннего возраста в значительной мере определяется не только тяжестью морфологических изменений, но  своевременностью и сущностью терапевтических воздействий. Своевременная диагностика мозговых расстройств, нормализация функционирования органов и систем, обеспечивающих жизнедеятельность ЦНС, позволяют минимизировать первичный очаг поражения и активно профилактировать вторичные мозговые расстройства.

При анализе 131 случая родовой травмы новорожденного с неблагоприятным исходом, имевшего место в 2000-2005 гг в Омской области было выявлено, что погибшие распределились на три группы в зависимости от характера травматизации. Спинальную травму (Р11.5) получили 50,4% новорожденных, краниоспинальные повреждения (Р15.8) выявлены у 29,8%. Внутричерепная родовая травма  диагностирована у 19,8% умерших новорожденных: в том числе субдуральное кровоизлияние (Р10.0) -  у 11,4%, субарахноидальное (Р 10,3) – у 4,6%, разрыв мозжечкового намета (Р 10.4) – у 3,8%.

Исследования показали, что в современных условиях основная роль в возникновении родовой травмы новорожденного принадлежит антенатальным факторам, обусловливающим снижение адаптационных способностей плода.  В этих условиях родовой акт, протекающий без осложнений, может оказать повреждающее влияние на плод. Наиболее значимыми антенатальными факторами, приводящими к родовой травме, были недоношенность (45,0±4,3%, в контрольной группе - 3,8±1,5%; р < 0,001), внутриутробные инфекции (32,1±4,1%, в контрольной группе - 8,3±2,4%; р < 0,001), хроническая плацентарная недостаточность (19,1±3,4%, в контрольной группе – 6,1±2,1%; р < 0,001), гестоз (16,0±3,2%, в контрольной - 8,3±2,4%; р  = 0,02), переношенность (6,1±2,1%, в контрольной группе - 1,5±1,0%; р < 0,05). При преждевременных родах имеется ряд дополнительных причин, способствующих интранатальной травматизации: неподготовленность плода к родовому стрессу и незавершенность редукции поверхностной капиллярной сети, слабость аргифильного каркаса мозга и незрелость системы ауторегуляции мозгового кровообращения. Препятствует продвижению плода также сопротивление со стороны мягких тканей родового канала, что является достаточно травматичным  для недоношенного ребенка.

Неблагоприятные перинатальные исходы  при запоздалых родах обусловлены хронической внутриутробной гипоксией плода, которую переношенный плод переносит хуже, чем доношенный, в связи с более высокой чувствительностью его нервной системы к гипоксии. Перинатальные осложнения при перенашивании нередко связаны  с  осложнениями родового акта (слабость родовой деятельности,  несвоевременное излитие околоплодных вод), а также с методами их коррекции. При этом, в связи с повышенной плотностью костных тканей, страдает физиологическая конфигурация головки плода в родах, что является дополнительным фактором травматизации. При этом кесарево сечение, произведенное в связи с начавшейся острой гипоксией плода в родах, не устраняет повреждающего действия гипоксии на плод и не снижает перинатальной заболеваемости при перенашивании.

Проведенный анализ и полученные сведения не опровергают общепризнанное мнение о ведущей роли механических препятствий в формировании родовой травмы, возникающих при  несоответствии между размерами плода и костного таза (клинически узкий таз при крупном плоде, анатомических сужениях таза). Крупный плод имел место в 6,9±2,2% наблюдений основной группы и в 1,5±1,1% - контрольной (р = 0,03). Анатомически узкий таз подтвержден у 5,3±2,0% рожениц, дети которых получили родовую травму.  Нередко травма плода в родах формируется при недиагностированном анатомически узком тазе и обусловливается применением приема Кристеллера, особенно при высоко стоящей головке, но судить о его частоте не представляется возможным, поскольку о применении данного приема умалчивается. Факторами риска родовой травмы остаются аномалии положения и вставления головки  плода. По результатам нашего исследования, аномалии положения плода выявлены у 9,2±2,5% рожениц основной группы и у 1,5±1,0% - контрольной (р = 0,006): тазовые предлежания – у 6,1±2,1% и 1,5±1,0% соответственно (р = 0,043), поперечное положение наблюдалось лишь в основной группе (3,1±1,5%).

Немаловажное значение для интранатальных повреждений принадлежит несвоевременному излитию околоплодных вод (42,0±4,3% в основной группе и 8,3±2,4% в контрольной; р < 0,001), длительному безводному периоду (18,3±3,4% и 3,1±1,5% соответственно; р < 0,001). Как правило, данная патология сочеталась с родостимуляцией окситоцином или простагландинами (19,8±3,5% в основной группе и 6,1±2,1% в контрольной; р < 0,001). Определенным фактором риска травматизации плода являются аномалии родовых сил (11,5±2,8%; в контрольной группе - 2,3±1,3%; р = 0,002). В процессе родов  плод подвергается давлению со стороны дна и стенок матки, чему способствует напряжение брюшного пресса и диафрагмы роженицы. При этом особенно неблагоприятным моментом является отсутствие околоплодных вод в матке.  С другой стороны, при гипертонических вариантах как спонтанных, так и индуцированных стремительных и быстрых родах (по нашим результатам быстрые и стремительные роды имели место в 6,1±2,1% наблюдений при родовых травмах, в контрольной группе - 1,5±1,1% наблюдений; р < 0,05) укорочение первого периода их связано, прежде всего, с «силовым» преодолением резистентности тканей шейки матки. Это может, в свою очередь, сопровождаться ее глубокими разрывами и «штурмовыми» характеристиками прохождения предлежащей части плода по родовому каналу. Плод при этом нередко тяжело травмируется. Перинатальные исходы ухудшает также  длительное введение утеротоников: различные методы родостимуляции у женщин, новорожденные которых получили травму в родах, наблюдались в 3 раза чаще, чем в контрольной группе.

При анализе исхода родов для плода при абдоминальном родоразрешении определенную роль играет выполнение операции в плановом или экстренном порядке. Весьма актуальной для практикующего врача  является проблема родоразрешения при вклинивании (глубокое вставление) головки плода, когда возникает дилемма: о реализации кесарева  сечения или об инструментальных влагалищных родах. По результатам наших исследований, кесарево сечение выполнено 14,5% женщин, дети которых получили интранатальную травму. Все операции выполнены в экстренном порядке. При выполнении абдоминального родоразрешения отмечались определенные затруднения при выведении головки плода. Экспертная оценка наблюдений родовой травмы показала, что имели место и ятрогенные факторы: выполнение кесарева сечения при низком поперечном стоянии стреловидного шва (1,5%); применение поперечного разреза в нижнем сегменте матки при недоношенном плоде (3,8%); низкий процент эпизиотомии при преждевременных родах (эпизиотомия была произведена лишь в 13,0±2,9% наблюдений основной  и в 10,7±2,7% - контрольной групп (р > 0,05); проведение длительной (свыше 5 часов) родостимуляции (6,9±2,2%).

Морфологическим субстратом спинальных травм при отсутствии переломов, целостности связочного аппарата являются кровоизлияния эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и плотный отек эпидуральной клетчатки со сдавлением спинного мозга. Спинальная травма диагностирована в 50,4% случаях, краниоспинальные повреждения - в 29,8%,  внутричерепная родовая травма  - в 19,8%. Среди ВЧТ субдуральное кровоизлияние обнаружено -  у 11,4% погибших, субарахноидальное – у 4,6%, разрыв мозжечкового намета  – у 3,8%. По мнению А.П. Милованова [2003]  для определения первоначальной причины смерти плода или новорожденного при прочих равных условиях преимущества имеют: в первую очередь, врожденные пороки развития, несовместимые с жизнью, во вторую, - тяжелые родовые травмы, в третью, инфекционные заболевания. Другие, более легкие, в клиническом отношении пороки развития и аномалии, либо родовая травма (отек мозга, кефалогематома) не имеют такого преимущества. Кроме того, патологоанатомический диагноз должен установить первоначальную причину смерти, которая определена как болезнь или травма, вызвавшая цепь болезнетворных процессов, непосредственно приведших к смерти.

Результаты наших исследований показали: морфофункциональные изменения в плацентах имелись во всех наблюдениях (100%) при гибели плода по причине родовой травмы. В то же время особенности  изменений носили разный характер: воспаление в виде плацентитов (32,1%), вирусные поражения  (16,7%),  компесаторно-приспособительные процессы (16,0%), патологическая незрелость ворсин (19,1%), расстройства кровообращения (14,5%) нарушения плацентации (4,5%). Это еще раз подтверждает влияние антенатальных повреждающих факторов на состояние новорожденного.

С целью выявления ошибок  акушерской тактики в ведении родов при травматических повреждениях новорожденного, нами также изучены анте- и интранатальные факторы риска развития родовой травмы у 183 доношенных новорожденных, родившихся в г. Омске в 2004-05 гг в тяжелом и средне-тяжелом состоянии с родовой травмой спинного мозга или церебральной ишемией с нарушением спинального кровообращения, нуждающиеся в проведении интенсивной терапии и реанимации. После проведения  клинического обследования, оценки неврологического статуса, а также  нейросонографии и рентгенографии был выставлен диагноз спинальная травма (Р 11.5) 30 (16,4%) младенцам, церебральная ишемия с нарушением спинального кровообращения (Р11.2) –  153 (83,6%).

Анализ показал, что в основной группе статистически значимо преобладали юные первородящие и «возрастные» (старше 30 лет), также чаще наблюдались пациентки с экстрагенитальной патологией, при этом значительно чаще выявлялись сердечно-сосудистые заболевания (90,2±2,2%, в контрольной группе - 68,3±3,4%; р < 0,001). По данным В.Е. Радзинского с соавт. [2006], у матерей, дети которых нуждались в искусственной вентиляции легких, статистически значимо чаще, чем в популяции встречались заболевания сердечно-сосудистой системы и гестоз. Это коррелирует с результатами наших исследований: в группе беременных, дети которых в родах получили спинальную травму или ишемическую энцефалопатию с нарушением спинального кровообращения, чаще наблюдался гестоз (33,8±3,5%, в контрольной группе -21,9±3,1%; р  < 0,05) и внутриутробные инфекции (33,3±3,5%, в контрольной - 22,4±3,1%; р = 0,025). Гипоксия плода (18,0±2,8%; в контрольной группе - 9,8±2,2%; р = 0,03), крупный плод (15,3±2,7%, в контрольной группе - 7,7±2,0%; р <  0,05), тазовые предлежания (6,1±2,1%, в контрольной группе - 1,5±1,0%; р = 0,03) и переношенность (5,5±1,7%, в контрольной - 1,1±0,8%; р = 0,02) также отмечались чаще в группе тяжелыми повреждениями новорожденных. Определенное значение в исходе родов для плода  имела патология провизорных органов (обвитие пуповины вокруг шеи плода), которая наблюдалась в основной группе в 2,1 раза чаще, чем в контрольной.  Таким образом, экстрагенитальный фон здоровья беременных, отягощенный акушерский анамнез  и осложнения гестации в основной группе встречались чаще, чем в контрольной группе. При этом у 14,2% женщин основной группы имелся высокий перинатальный риск, что изначально при составлении плана ведения родов, требовало пересмотра его в пользу абдоминального родоразрешения при осложняющих моментах (дородовое излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, прогрессирующая гипоксия плода).

Ведущим фактором в формировании травматических повреждений плода было несвоевременное излитие околоплодных вод, которое наблюдалось достоверно чаще в основной группе в виде дородового и раннего излития околоплодных вод, а также амниотомии. Существенное значение имело состояние «зрелости» шейки матки в момент излития вод: при незрелой шейке матке увеличивалась доля развития аномалий родовой деятельности. Исходное состояние шейки матки перед родами является практически единственно значимым фактором риска возникновения аномалий родовой деятельности [Савельева Г.М., 2007]. В нашем исследовании часто встречающимся осложнением родов были аномалии родовой деятельности, проявляющиеся слабостью, дискоординацией родовой деятельности и стремительными родами. Частота медикаментозного родовозбуждения в основной группе была чаще, при этом в 15 наблюдениях стимуляция продолжалась более 6 час. В то же время, применение эпидуральной анальгезии и обезболивание наркотическими анальгетиками применялось в обеих группах без достоверных  различий, то есть недостаточно проводилась нейровегетативная защита в родах. Лечение дискоординированной и бурной родовой деятельности в основной группе также проводилось недостаточно: не применялась эпидуральная анльгезия, не использовались токолитики.

Кесарево сечение произведено одинаково часто в обеих группах, однако, в основной группе абдоминальное родоразрешение было запоздалым (3,3%) и чаще проводилось на фоне интранатального страдания плода. Изучение причин тяжелого состояния детей при рождении Г.М. Савельевой с соавт. [2007] показало, что исключение из практики других родоразрешающих операций (вакуум-экстракции, акушерских щипцов при головке, расположенной в узкой части малого таза) не оправдано. Часто их заменяют чрезвычайно травматичным методом Кристеллера. Результаты наших исследований также показали, что вакуум-экстракция и акушерские щипцы применены не были. В тоже время не было зафиксировано в историях родов и применение метода Кристеллера. Эпизиотомия производилась почти с одинаковой частотой, однако в основной группе чаще наблюдались осложнения гестации и родов, имеющие показания к рассечению промежности (крупный плод, переношенность, тазовые предлежания и др.), следовательно, в основной группе частота эпизиотомии должна была выполняться чаще. Об этом также свидетельствуют разрывы мягких тканей родовых путей, отмечающиеся в основной группе чаще, чем в контрольной (4,9±1,6% и 1,1±0,8% соответственно; р < 0,05). 

В России продолжается дискуссия о возможной гипердиагностике родовых травматических повреждений новорожденных. В нашем исследовании подавляющее большинство из обследованных детей среди выживших (83,6%) имели диагноз «Церебральная ишемия с нарушением спинального кровообращения» и были отнесены к рубрике МКБ-Х  Р11.2, которая звучит как «Неуточненное поражение мозга при родовой травме».  Современные условия позволяют оценить степень патологического процесса, определить особенности церебрального кровотока, локализацию и объем повреждения нервной ткани и др. В тоже время диагностическая технология могла бы в каждом случае конкретизировать морфологический субстрат церебральной патологии и отказаться от мало информационного определения как «Неуточненное поражение мозга при родовой травме». По мнению Ю.И. Барашнева [2007], перинатальные мозговые повреждения при использовании соответствующих технологий могут быть диагностированы не только у новорожденных, но и у плодов. Исследование показало, что механическое повреждение мозга было связано в основном  с синдромом сдавления головки плода в родах, характеризующимся чрезмерной ее деформацией, приводящей к ишемическим повреждениям головного мозга с последующим нарушением спинального кровообращения. Выделения «синдрома сдавления головки плода в родах» (по А.С. Иова) [2005], как возможной причины интранатальных травматических повреждений, позволяет также пересмотреть роль ятрогенного фактора в формировании родовой травмы.

В целом средний койко-день по причине спинальной травмы и гипоксически-ишемической энцефалопатии с нарушением спинального кровообращения новорожденных составил 24,4 дня, что свидетельствует о своевременности терапевтических мероприятий в фазе обратимых нарушений, в т.ч. обеспечения оптимальных условий выхаживания, проведения адекватной легочной вентиляции, поддержания стабильного уровня системной и церебральной гемодинамики, постоянного мониторинга биохимических отклонений, профилактики и лечения судорог.

Таким образом, проведенный анализ ошибок акушерской тактики при интранатальных повреждениях плода выявил высокую частоту осложнений беременности, экстрагенитальной патологии, инфекций, патологии провизорных органов, осложнений родов. В то же время при диагностике у новорожденных спинальной травмы были выявлены некоторые ошибочные тенденции в акушерской тактике: недооценка факторов риска после возникновения осложнений родов, длительные родостимуляции, неадекватное обезболивание родов, запоздалое изменение плана ведения родов в пользу кесарева сечения, недостаточная частота проведения эпизиотомий. Необходимы экспертная оценка не только случаев перинатальной смертности, но и случаев рождения детей с тяжелыми поражениями ЦНС, а также пересмотр некоторых устоявшихся подходов по тактике ведения родов при тех или иных осложнениях.

Также следует отметить, что в современных условиях формированию родовой травмы новорожденного способствуют не только механические факторы, возникающие в процессе родов,  но и антенатальные: плацентарная недостаточность, внутриутробные инфекции. Следовательно, профилактика родовой травмы базируется на диагностике субклинических нарушений состояния беременной и превентивной их коррекции, что предупреждает развитие тяжелых форм осложнений гестации и поражения плода, повышает его адаптационные возможности. Интранатальная охрана плода заключается в правильной оценке состояния плода и характера родовой деятельности, адекватном применении утеротоников при несвоевременном излитии околоплодных вод и слабости родовой деятельности, обоснованном применении эпидуральной анальгезии, своевременном решении вопроса об абдоминальном родоразрешении и совершенствовании техники кесарева сечения. Обязательна экспертная оценка каждого наблюдения родовой травмы и  выяснение ее причин с целью дальнейшей  предотвратимости аналогичных случаев. 

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности во многом зависит, прежде всего, от прогнозирования вероятности развития патологии беременности и неблагоприятного исхода родов. Перинатальный риск должен определяться неоднократно в течение беременности и в родах, т.к. беременность – это уникальный динамический процесс и в любой ее момент, а также в процессе родов могут появиться осложнения, что дает основания отнести женщину к более высокой степени риска. Разработка прогностических систем, позволяющих количественно учитывать степень влияния патологических факторов во время беременности и родов на внутриутробное состояние плода, имеет большое практическое значение.

Проведена разработка прогностической (информационно-поисковой) шкалы и ретроспективная оценка ее эффективности. В процессе исследования был подвергнут изучению ряд «риск-факторов», оказывающих неблагоприятное влияние на новорожденных от матерей с различными осложнениями гестации и течения родов. К числу их были отнесены такие осложнения родов как преждевременное излитие околоплодных вод, длительность безводного периода в зависимости от «зрелости» шейки матки, аномалии родовой деятельности,  неправильные положения плода, анатомическое сужение таза и др. Также учитывались срок гестации и предполагаемый вес плода.

Из интранатальных факторов риска ведущую роль в формировании травматических и гипоксических повреждений плода играла патология излития околоплодных вод, которая наблюдалась достоверно чаще в группе А  (66,7%) в виде дородового и раннего излития околоплодных вод, а также амниотомии (в группе В несвоевременное излитие вод наблюдалось у 26,6% рожениц). Существенное значение имело состояние «зрелости» шейки матки в момент излития вод: при незрелой шейке матке увеличивалась доля развития аномалий родовой деятельности. Часто встречающимся осложнением родов в группе А были слабость (21,9%), дискоординация родовой деятельности (5,4%) и стремительные роды (9,8%), в группе В данные осложнения встречались реже (5,7%, 1,3% и 2,2% соответственно). Частота медикаментозного родовозбуждения в группе А была чаще (53,6%, в группе В – 25,7%), при этом в 15 наблюдениях стимуляция продолжалась более 6 час. Патология провизорных органов (обвитие пуповины вокруг шеи, преждевременная отслойка и др.), аномалии положения плода и сужение таза матери также наблюдались чаще в группе А.

Сравнение диагностической информативности признаков  позволило расположить их по мере убывания информативности. Используя диагностические коэффициенты по соответствующим диапазонам признаков, были оценены вероятности возникновения гипоксически-ишемической энцефалопатии  в первой и во второй группах обследованных.

Логическим завершением проведенной работы по изучению вероятности возникновения заболеваний у новорожденного явилось составление шкалы «Оценка интранатальных факторов риска» (табл.1), которую можно рассматривать как продолжение шкалы «Оценка пренатальных факторов риска», используемой по приказу МЗ СССР №430 от 1981 г. Применение диагностической шкалы интранатальных факторов риска при осложнениях гестации и родов позволили прогнозировать вероятность возникновения тяжелых осложнений у новорожденного.

Таблица 1

Оценка интранатальных факторов риска

 

  Факторы риска

Оценка в

баллах

Осложнения родов, родовозбужение и -стимуляция:

Патология излития околоплодных вод

  а) преждевременное (дородовое) излитие вод или амниотомия при «незрелой» шейке матке

  б) длительный безводный период (свыше 24 часов) при «незрелой» шейке матке

  в)  преждевременное (дородовое) излитие вод или амниотомия при «зрелой» шейке матки

  г) раннее излитие околоплодных вод (в латентной фазе родов)

  д) не было

Аномалии родовой деятельности, их коррекция:

  а) патологический прелиминарный период

  б)  слабость схваток

  в) дискоординация родовой деятельности

  г) слабость потуг

  д) быстрые роды

  е) стремительные роды

  и) не было

Родовозбуждение и стимуляция:

  а) до 4 ч

  б) от 4 до 6 ч

  в) 6 ч и более

  г) не было

+  5

+  8

+  3

+  1

-  3

+  5

+  6

+  6

+  7

+  4

+  6

-  3

+  2

+  4

+  7

-  2

Патология провизорных органов:

а) обвитие пуповины вокруг шеи плода однократное

б) обвитие пуповины вокруг шеи плода двукратное и более

в) преждевременная отслойка плаценты

г) предлежание плаценты

д) выпадение петель пуповины

д) не было

+  2

+  5

+  8

+ 10

+ 10

-  1

Вес плода:

а) 4500 г и более

б) 4000 - 4499 г

в) 1000 - 1499 г

г) 1500 - 2499 г

д) 2500 – 3999 г

+  6

+  3

+  5

+  3

-  1

Срок гестации:

а) преждевременные роды (28-30 нед)

б) преждевременные роды (31-33 нед)

в) преждевременные роды (34-36 нед)

г) запоздалые роды (42 нед и выше)

д) срочные роды (37-41 нед)

+  4

+  3

+  2

+  4

- 1

Аномалии положения плода и сужение таза матери:

а) поперечное положение плода

б) тазовое предлежание плода

г) не было

+  11

+  7

-  1

Анатомически и клинически узкий таз:

  а) анатомически узкий таз

  б) клинически несоответствие относительное

  в) клинически несоответствие абсолютное

  г) не было

+  4

+  7

+  8

-  1

Оценка состояния плода в родах:

а) кардиотокография

4 и менее баллов

5 баллов

6-7 баллов

8 и более баллов

б) околоплодные воды с меконием

  «старый» густой меконий

  зеленый умеренно густой меконий

  зеленоватый жидкий меконий

  не было

г) аускультация (оценивается при отсутствии КТГ):

менее 100 ударов в мин

100-119 ударов в мин

160-179 ударов в мин

180 и более ударов в мин

120-159 ударов в мин

+ 10

+ 7

+ 3

- 1

+ 6

+ 5

+ 3

-  1

+ 8

+ 1

+ 1

+ 3

-  1

 

При выборе тактики родоразрешения женщин остается определение степени перинатального риска. При наличии 25 баллов риска и выше следует предпочесть абдоминальное родоразрешение. При сумме баллов от 15 до 25 следует оценить возможности родоразрешения через естественные родовые пути с обязательным мониторным контролем, при ухудшении состояния плода произвести кесарево сечение. Если оценка пренатальных факторов риска до родов проведена не была, необходимо ее провести при поступлении на роды. Некоторые факторы риска дублируются в пре- и интранатальной оценке (при переношенности, тазовых и неправильных предлежаниях плода и др.) - баллы складываются. Предложенная шкала «Оценка интранатальных факторов риска» была применена на собственном материале, произведена проверка диагностической таблицы и оценена вероятность возникновения повреждений в родах  на 300 новорожденных. Правильный прогноз в группе А (заболевшие новорожденные) составил 95%, неправильный – 2%, неопределенный – 3%. В контрольной группе прогноз распределился соответственно: 89%, 4% и 7%.

Таким образом, оценка интранатальных факторов риска наряду с оценкой пренатальных, регламентируемых приказом МЗ СССР №430,  дает реальную возможность предусмотреть вероятность возникновения  перинатальной заболеваемости не только в процессе гестации, но и в родах. Дифференцированное ведение родов с учетом интранатальных факторов риска  новорожденного и суммы баллов для оценки прогностической вероятности предполагает своевременный пересмотр плана ведения родов в пользу выполнения  абдоминального родоразрешения. Рациональный подход к ведению родов с рекомендуемой шкалой «Оценка интранатальных факторов риска» является резервом снижения перинатальной заболеваемости, а также некоторого снижения частоты абдоминального родоразрешения.

                               Проспективное исследование

Учитывая тот факт, что неблагоприятными факторами для плода являются некоторые осложнения, возникающие в родах и на подготовительном к ним этапе, нами решено оптимизировать ведение беременности при патологическом прелиминарном периоде, преждевременном излитии околоплодных вод и «незрелой» шейке матки, принципы обезболивания родов в случаях патологического их течения и наличия у роженицы ЭГП.

Необходимость обезболивания родов, особенно в случаях их патологического течения и наличия у роженицы сопутствующей экстрагенитальной патологии, очевидна. В I группу были включены 92 роженицы, у которых для обезболивания применялся метамизол натрия (баралгин) 500 мг внутримышечно. Во II группу включены 89 женщин, которым применялся 2% тримеперидин (промедол) 1 мл внутримышечно. В III группу вошла 91 роженица, обезболенная с применением эпидуральной анальгезии (ЭА) ропивакаина гидрохлорида (наропином).

Проведенные нами исследования показали, что ненаркотические и наркотические анальгетики не оказывают отрицательного влияния на динамику родовой деятельности, состояние плода и новорожденного. В то же время метамизол натрия обладает меньшим анальгетическим эффектом (64%), чем тримеперидин (86%) и ропивакаина гидрохлорид, применяемый при ЭА - (99%). При использовании анальгетических средств в родах отмечается уменьшение интенсивности боли при сохранении схваток; ЭА практически полностью снимает болезненность маточных сокращений.

Различия показателей осложнений, возникших в процессе родов при разных видах обезболивания, были статистически не значимыми. Аномалии родовой деятельности (в основном слабость родовых сил) чаще наблюдалась в III группе (9,8±3,1%; в I – 8,7±2,9%, во II – 7,9±2,9%; р > 0,05). Основными показаниями к операции кесарева сечения во всех группах являлись прогрессирующая гипоксия плода, упорная слабость родовой деятельности, клинически узкий таз. В I и II группах роды закончились кесаревым сечением у 7 рожениц (7,6±2,8% и 7,9±2,9%  соответственно). В I группе показанием к операции явились острая гипоксия плода в 2 наблюдениях, слабость родовой деятельности, не поддающаяся коррекции, – в 4, клинически узкий таз – в 1. Во II группе кесарево сечение произведено по прогрессирующей гипоксии плода 3 женщинам, по слабости родовых сил -  4, по функционально узкому тазу – 1. В III группе кесарево сечение в экстренном порядке произведено чаще (9,9±3,1%; р > 0,05). При этом основным показанием к проведению абдоминального родоразрешения была слабость родовой деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции – 6 наблюдений, клинически узкий таз выявлен  у 2 рожениц. Прогрессирующая гипоксия плода явилась показанием к оперативному родоразрешению в 2 случаях. Детей, родившихся в асфиксии тяжелой степени и с родовой травмой, в исследуемых группах не было.

Длительность родов при всех видах обезболивания (ненаркотических, наркотических анальгетиках, ЭА) достоверно не отличалось по группам. Некоторое удлинение I и II периодов родов при проведении ЭА было не достоверным. При ЭА иногда возникал аорто-кавальный синдром, характеризующийся снижением АД роженицы и урежением сердцебиения плода. В родах с ЭА применялась инфузия кристаллоидов и введение утеротоников с целью профилактики слабости родовых сил. При использовании ЭА с целью анальгезии в родах недостоверно чаще проводились эпизиотомия и кесарево сечение, в большей мере в связи со слабостью родовой деятельности, не поддающейся коррекции. Отрицательного влияния на плод и новорожденного при обезболивании родов не было выявлено. Родовых травм при применении адекватного обезболивания не наблюдалось.

Немаловажное значение в развитии интранатальных повреждений имеет патологический прелиминарный период (ППП). ППП развивается чаще у первородящих женщин, с осложненными акушерским и гинекологическим анамнезами. Наличие маркеров внутриутробной инфекции отмечено у 20,7% беременных, вступивших в роды на фоне ППП. Аномалии родовой деятельности диагностированы в 15,2% наблюдений, прогрессирующая гипоксия плода в 9,1%. Частота кесарева сечения у беременных с ППП составила 19,2%. Более активное ведение родов (родостимуляция) привело к увеличению доли асфиксии новорожденного. Анализ историй родов пациенток с ППП свидетельствовал о следующих недочетах при ведении беременности: недостаточное лечение ППП; длительный период подготовки шейки матки к родам; запоздалая диагностика хронической гипоксии плода. В целом ППП продолжает оставаться серьезной акушерской проблемой, приводящей к увеличению осложнений родов и риска для плода.

На основании обследования 65 пациенток с ППП была разработана следующая тактика: при сроках гестации 38-39 нед. (25 пациенток), отсутствии признаков хронической гипоксии для снятия неэффективных схваток вводили b-миметики (5 мг партусистена в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора). Применение препаратов оказалось эффективным у всех. Нерегулярные схватки прекращались через 30-40 мин., нормализовался сон. В последующем в среднем через 4±2 дня у беременных развилась самостоятельная родовая деятельность. Все дети родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1 мин. 7-8 баллов, на 5 мин. – 9-10 баллов. 

При сроках гестации 39-41 нед. (у 30 пациенток)  и состоянии шейки матки, оцененной в 4-5 баллов по шкале Бишопа, для ее подготовки к родам применялись простагландиновый гель (динопростон), спазмолитики (но-шпа, папаверин), нейротропные препараты для нормализации сна (седуксен). Использование динопростона в данной ситуации оказалось эффективным у 26 беременных. Самопроизвольная родовая деятельность наступила у 15 женщин; у  11 – после подготовки  шейки матки в течение суток к родам проводилась амниотомия с последующим родовозбуждением. Кесарево сечение в связи с неподготовленностью шейки матки к родам, наличием признаков перенашивания по данным УЗИ (маловодие, петрификаты в плаценте), кольпоцитологии произведено  4 беременным.  В общей сложности 29 новорожденных родилось в удовлетворительном состоянии, 1 – в асфиксии легкой степени.

При выявлении хронической гипоксии плода (10 пациенток) по данным допплерометрии, КТГ (снижение кровотока в системе мать-плацента-плод, монотонность ритма, спонтанные децелерации), наличия мекония в околоплодных водах - производилось кесарево сечение. Несмотря на признаки внутриутробного страдания плода, дети оценены по шкале Апгар на 7-8 баллов на 1 мин. и 8-9 на 5 мин. В общей сложности процент кесарева сечения при ППП составил 19,2. Применение приведенной тактики ведения беременных при ППП позволило исключить как причину перинататальной заболеваемости и смертности хроническую гипоксию плода, являющуюся следствием ППП. Родовых травм выявлено не было. На основании проведенного исследования нами был создан алгоритм беременных с патологическим прелиминарным периодом (приложение 1). При определении тактики ведения беременности при ППП важное значение имеют зрелость шейки матки, состояние плода, срок гестации. При сроках гестации 38-39 недель, отсутствии признаков хронической гипоксии для снятия неэффективных схваток вводят b-миметики (5 мг партусистена в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора). При сроках гестации 39-41 неделя и состоянии шейки матки, оцененной в 4-5 баллов по шкале Бишопа, для ее подготовки к родам применяют простагландиновый гель (простенон), спазмолитики (но-шпа, папаверин), нейротропные препараты для нормализации сна (седуксен). При выявлении хронической гипоксии плода по данным допплерометрии, КТГ (снижение кровотока в системе мать-плацента-плод, монотонность ритма, спонтанные децелерации), наличия мекония в околоплодных водах – следует произвести кесарево сечение, при излитии светлых околоплодных вод роды ведут через естественные родовые пути.

Определенный риск для плода составляет преждевременное излитие околоплодных вод. Нами проведена клиническая оценка роли некоторых факторов в возникновении ПИОВ на основании ретроспективного анализа 609 историй родов у женщин с ПИОВ при доношенном сроке гестации и 598 – со своевременным излитием околоплодных вод. Для дальнейшего исследования были исключены беременные (94 женщины) с тяжелыми соматическими заболеваниями, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, первородящие старше 30 лет, беременные с крупным плодом и узким тазом, так как у данного контингента было запланировано при преждевременном излитии околоплодных вод родоразрешить путем операции кесарево сечение. Беременные со спонтанной родовой деятельностью после ПИОВ были включены в группу сравнения (260 женщин). Оставшиеся 155 женщин были распределены еще на 2 группы: у 93 женщин с «незрелой» и «созревающей» шейкой матки была применена выжидательная тактика в течение 6 ч (основная группа);  162 беременным производилось родовозбуждение через 2-3 ч после излития околоплодных вод (контрольная группа); шейка матки в последней группе, также как и в основной, была «незрелой» и «созревающей».

Подготовка «незрелой» шейки матки в основной группе проводилась введением во влагалище динопростона; после 12-часового безводного промежутка назначались антибактериальные препараты. При анализе сократительной деятельности матки (на основе гистерограмм) в основной группе обращали на себя внимание следующие особенности: в первые 6 ч. после излития околоплодных вод маточная активность невысокая (22,5±16,1 у.е.), однако уже по истечении 6 ч. сократительная активность матки увеличилась в 1,5-2 раза. При осмотре родовых путей в динамике через 6 ч. после введения геля шейка матки достигла «зрелости»  у 84 пациенток (90,3%) с последующим развитием спонтанной родовой деятельности. Не удалось добиться достаточной «зрелости» родовых путей  у 9 (9,7%) беременных. По истечении 6 ч. после введения динопростона было начато родовозбуждение внутривенным введением простагландинов. Роды произошли через естественные родовые пути у подавляющего большинства женщин (95,7%). Слабость родовой деятельности имела место у 10 рожениц (10,7±3,2%) основной группы, дискоординация – у 2 (2,1±1,5%).

Дистресс плода на фоне проведения родовозбуждения развился у 2 женщин (2,1±1,5%) основной группы. В 4 наблюдениях (4,3±2,1%) роды закончились абдоминальным родоразрешением. Показаниями к проведению кесарева сечения послужили аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции, и ухудшение состояния плода (дистресс-синдром). Эпизиотомия имела место у 8 рожениц (8,6±2,9%). Акушерская травма (разрывы шейки матки, влагалища, гематома) выявлены у 9 женщин (9,7±3,1%). У 5 женщин с незрелой шейкой матки (5,3±2,3%) и у 2 - с созревающей (2,1±1,5%) по истечении 6 ч родовая деятельность не развилась, при этом отмечалось повышение лейкоцитоза крови (12,5±3,1·10 6/л) и ЛИИ, пролонгирование беременности было признано нецелесообразным, было выполнено родовозбуждение.

В контрольной группе имели место свои особенности течения родов.  В связи с наличием «незрелой шейки матки» и отсутствием эффекта от родовозбуждения 21 женщина (13,0±2,6%) была родоразрешена операцией кесарево сечение. Слабость родовой деятельности имела место у 39 рожениц (24,1±3,4%), дискоординация – у 14 (8,6±2,2%). Дистресс плода на фоне проведения родовозбуждения развился у 15 женщин (9,3±2,3%). Таким образом, при выборе активной тактики в 31 наблюдении (19,1±3,1%) роды закончились абдоминальным родоразрешением. Эпизиотомия имела место у 36 рожениц (22,2±3,3%). Акушерская травма (разрывы шейки матки, влагалища, гематома) чаще наблюдалась в контрольной группе (12,3±2,6%), чем в основной (9,7±3,1%; p > 0,05).

Достоверных различий в развитии гнойно-воспалительных заболеваний после родов в обеих группах не было (1 наблюдение в основной группе – 1,1±1,1% и 2  в контрольной – 0,6±0,6%). В основной группе 5 новорожденных (5,4±2,3%) родоразрешились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, остальные (94,6±2,3%) – с оценкой 8-9 баллов. В контрольной группе 14 детей (8,6±2,2%) родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, 8 (4,9±1,7%) – 6-7 баллов, остальные (86,4±2,7%) – 8-9 баллов. Таким образом, показатели функционального состояния новорожденных несколько лучше при выборе выжидательной тактики (р < 0,05). Инфекционные заболевания у детей обеих групп достоверно не различались (по 1 наблюдению в обеих группах). В целом у женщин со спонтанной родовой деятельностью (группа сравнения) значительно реже (в 2,3 раза) наблюдается слабость родовой деятельности, чем в основной группе и реже в 5,2 раза, чем в контрольной.  Также в группе сравнения в 7,7 раза реже выявлен дистресс плода, чем в контрольной группе. Активная тактика ведения, подразумевающая раннее назначение утеротоников, приводит к повышению частоты оперативных родов, по сравнению с выжидательной тактикой.

На основании проведенного исследования был создан алгоритм ведения родов с ПИОВ (приложение 2). При «зрелости» шейки матки по шкале Бишопа 7 и более баллов через 3-4 ч. после излития околоплодных вод следует начать внутривенное введение 5 ЕД окситоцина инфузоматом на 50 мл физиологического раствора со скоростью 5-12,5 мл/ч. При «зрелости» шейки матки на 5-6 баллов через 2-3 ч. назначается внутривенно 5 мг энзапроста перфузатором на 50 мл физиологического раствора со скоростью 5-12,5 мл/ч. Через 2 ч. от начала родовозбуждения и регистрации удовлетворительной сократительной деятельности матки по КТГ рекомендуется проведение эпидуральной анальгезии. Еще через 2 ч. проводится оценка эффективности индукции. При открытии шейки матки на 5 см и более роды продолжают через естественные родовые пути, при открытии менее 4 см  рекомендуется выполнение кесарева сечения.

При «зрелости» шейки матки 4 и менее баллов следует ввести динопростон в задний свод влагалища (не рекомендуется попадание геля в цервикальный канал) с оценкой его эффективности через 5-6 ч. Далее тактика выбирается в зависимости от степени «созревания» шейки матки, представленной выше. 

       Таким образом, ПИОВ является проявлением различных, нередко сочетающихся патологических процессов, возникающих до наступления гестации или во время нее. Выбор оптимальной тактики ведения беременных при ПИОВ должен обеспечить  благоприятный исход для матери и плода. Полученные результаты свидетельствуют о возможности применения динопростона с целью «созревания» шейки матки в случае  ПИОВ при «незрелых» родовых путях. В результате у подавляющего большинства беременных в течение 6 ч. развивается родовая деятельность. Интравагинальное применение простагландинов (динопростона) обеспечивает быструю подготовку шейки матки и способствует благоприятному родоразрешению через естественные родовые пути. Родовозбуждение через 2-3 ч. после ПИОВ при «незрелой» шейке матки и доношенном сроке гестации не рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода и более частому выполнению кесарева сечения.

Регуляция родовой деятельности на фоне ПИОВ с применением энзапроста и пентамина была проведена 40 роженицам (22 первородящих и 18 повторнородящих). Состояние шейки матки при ПИОВ оценивалось как «незрелая» у 31 (77,5%) роженицы, «созреваюшая» у  9 (22,5%). Всем наблюдаемым  проводилось родовозбуждение через 2-4 ч. после излития околоплодных вод внутривенным введением энзапроста 5 мг (1 мл), разведенного на 400 мл 5% раствора глюкозы. По клиническим данным и КТГ у рожениц была диагностирована дистоция шейки матки, при которой выявлялось отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки. При этом отсутствовала динамика раскрытия шейки матки, предлежащая часть плода длительно оставалась прижатой ко входу в малый таз, схватки становились  болезненными.  Проведение ЭА было противопоказано 17 (42,5%) пациенткам. Остальные 23 женщины (57,5%) от проведения региональной анальгезии выразили отказ ввиду возможности побочных эффектов и осложнений.

Под влиянием индукции при развившейся родовой деятельности у роженицы и открытии маточного зева на 2-3 см, вводился пентамин 1 мл, разведенный в 20 мл физиологического раствора внутривенно трехкратно (полученный раствор делился на 3 части и вводился по 7 мл) через 20 минут (в режиме тахофилаксии). На представленный способ регуляции родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод получен патент на изобретение №2327451 от 9.01.2007 г.

Во всех случаях после проведенного лечения отмечены удовлетворительные темпы раскрытия шейки матки. Средняя продолжительность первого периода родов у повторнородящих составила 6 ч. 18 мин, второго – 23 мин; у первородящих – 7 ч. 46 мин. и 37 мин. соответственно. В дальнейшем аномалий родовой деятельности (слабости потуг и других видов дискоординации) не наблюдалось, что объясняется положительным влиянием пентамина на течение родового акта. Признаков страдания плода по данным КТГ и допплерометрии выявлено не было. Состояние новорожденных при рождении детей оценивалось не менее 8 баллов, родовых травм не наблюдалось.

Как показали исследования, предлагаемый  способ регуляции родовой деятельности является вполне обоснованным и может использоваться в повседневной акушерской практике в тех случаях, когда имеются противопоказания или отказ роженицы к проведению эпидуральной анальгезии, требуется ускорение темпов открытия шейки матки в родах при их отставании, например, при дистоции шейки матки, индукции родов при преждевременном излитии околоплодных вод, амниотомии, проведенной с целью индукции родов,. Ухудшения состояния плода и родовых травм новорожденного при применении данного способа регуляции родовой деятельности не наблюдалось.

Немаловажным фактором интранатального повреждения плода является отсутствие биологической готовности к родам, в том числе «незрелости» шейки матки, особенно при ПИОВ, перенашивании, хронической плацентарной недостаточности. Нами оценена эффективность различных методов подготовки к родам: с применением антогониста прогестерона, динопростона, ламинарий и создания эстрогенно-глюкозо-витаминно-кальциевого фона. Подготовка к родам проведена у 29 женщин с помощью введения мифепристона (I группа), у 32 – препидил-геля (II группа), у 32 – ламинарий (III группа), у 30 - создания ЭГВК фона (IV группа). Жалобы на умеренные болезненные сокращения матки в период подготовки к родам предъявляли 20 женщин I группы, 25 – II, 18 – III и 4 – IV группы. Активация сократительной деятельности подтверждалась данными токографии. Регулярная родовая деятельность развилась после окончания подготовки шейки матки к родам с применением мифепристона у 18 (62,1±9,0%) женщин, после использования препидил-геля – у 23 (71,9±7,9%), введения ламинарий – у 22(68,8±8,2%) женщин. После проведения ЭГВК фона спонтанная родовая деятельность развилась лишь у 16 (53,3±9,1%) беременных. Интервал между подготовкой и началом родовой деятельности достоверно не различался в первых трех группах, в IV – данный интервал был продолжительнее, чем в предыдущих группах и составлял 81,8±33,3 ч (p < 0,05). При изучении КТГ плода в латентную и активную фазы родов во всех группах не отмечено достоверных различий в показателях. Общая продолжительность родов и I периода не имела достоверных различий в наблюдаемых группах. Частота дородового излития околоплодных вод во всех группах практически не отличалась.

Частота индуцированных родов не имела достоверных различий во всех группах. Неэффективность родовозбуждения с последующей переменой плана в пользу кесарева сечения также не имела различий. Кесарево сечение в плановом порядке ввиду отсутствия готовности организма беременной к родам при перенашивании или страдании плода производилось одинаково часто в первых трех группах, достоверно чаще плановое абдоминальное родоразрешение проведено в IV группе (p < 0,05).

Осложнений при использовании всех исследуемых методов подготовки не наблюдалось: ни у одной из пациенток не отмечено повышения температуры или развития инфекционных осложнений во время родов. Методы подготовки в I, II и III группах хорошо переносились беременными, не давали неблагоприятных побочных реакций, в IV группе у 3 беременных выявлена аллергическая реакция: у 2 - на витамины группы В, у 1 – выявить аллергический агент не удалось. Все новорожденные родились живыми. Оценка по шкале Апгар достоверно не различалась в исследуемых группах. В состоянии легкой асфиксии родилось 3,4% новорожденных в I группе, 3,1% - во II и III группах, 6,2% - в IV. Достоверных различий в течение последового и послеродового периодах выявлено не было.

Таким образом, антигестагены (мифепристон), динопростон и натуральные осмотические дилятаторы являются эффективными  методами подготовки шейки матки к родам у беременных. Мало эффективным методом, требующим более продолжительного времени, является создание ЭГВК фона. Своевременная преиндукция, индукция родов патогенетически оправдана антигестагенами, динопростоном и осмотическими дилятаторами, что способствует снижению перинатальной заболеваемости и смертности на фоне полной готовности организма матери к родам. Применение мифепристона в отличие от простагландинового геля и ламинарий возможно для подготовки к родам при наличии бактериального вагинита, цервицита. Методы подготовки мифепристоном, динопростоном и ламинариями хорошо переносятся беременными, не дают неблагоприятных побочных реакций. При создании ЭГВК фона и применении большего количества медикаментов иногда выявляется аллергическая реакция.

Практически каждый случай родовой травмы, в том числе костной системы,  и связанную с ней перинатальную заболеваемость, считают либо следствием  врачебной ошибки, либо связывают с низким профессионализмом акушерки и  неправильным оказанием ручного пособия. В то же время, родовая травма костной системы может возникнуть при наличии способствующих факторов, в частности, дефицита кальция в организме беременной и плода. 

Мы изучили содержание ионизированного кальция в венозной крови у новорожденных, получивших родовую травму костной системы во время родов и их матерей, влияние дефицита кальция на родовой травматизм. Проведено исследование ионизированного кальция у 60 новорожденных с переломами ключицы, плеча, бедра и их матерей (основная группа). Контрольную группу составили 30 детей, не имеющих родовых повреждений, их матери. Сравниваемые группы женщин были сопоставимы по возрасту, паритету родов и экстрагенитальной патологии. Всем беременным проводили общепринятое клинико-лабораторное обследование. Новорожденные дети, включенные в обследование на содержание ионизированного кальция венозной крови,  получили следующие родовые травмы костной системы: в 58 наблюдениях - перелом ключицы, в 1 - перелом бедра и еще в 1 -  перелом плечевой кости). Средний возраст рожениц основной группы составил 26,8±4,2 года, контрольной - 24,9±3,6. Средняя масса тела детей, получивших родовую травму,  составляла при рождении 3540±680 г, в контрольной группе - 3480±520 г (р > 0,05).Крупные дети (с массой тела более 4000 г) составили 8,3±3,6% в основной группе, и 6,7±4,6% - в контрольной (р > 0,05). Достоверного различия по полу новорожденных не наблюдалось.

Среднее значение содержания ионизированного кальция у новорожденных с переломами составило 1,06±0,04 ммоль/л (у детей контрольной группы 1,28± 0,01 ммоль/л; р < 0,01);  содержание ионизированного кальция у матерей основной группы было 1,14±0,08 ммоль/л, контрольной – 1,31±0,02 ммоль/л; р < 0,05). Нормальными значениями по данным Центра лабораторной диагностики Омской государственной медицинской академии является содержание ионизированного кальция от 1,12 до 1,32 ммоль/л.

Все беременные контрольной группы состояли на учете по беременности и получали витаминно-минеральные комплексы согласно приказу МЗ РФ №50 от 10.02.2003 года «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»  (Сана-сол по 200мг в сутки или Мульти-табс по 150 мг в сутки). В основной группе 2 (3,3±2,3%) женщины на учете по беременности не состояли, 4 (6,7±3,2%)- встали на учет в позднем сроке (после 30 недель беременности), эти пациентки витамины и минералы во время гестации не получали; остальные (90,1±3,8%) пациентки основной группы также принимали вышеуказанные препараты (витаминно-минеральные комплексы). Две таблетки Сана-Сола (суточная норма потребления) содержат в своем составе 320 мг кальция, одна таблетка Мульти-табс Перинатал – 160 мг кальция. В то время как рекомендуемая суточная доза потребности в кальции во время беременности составляет 1200 мг. При этом ни одной женщине в исследуемых группах не была рекомендована диета с повышенным содержанием кальция (творог, молоко, твердые сыры и другие молочные продукты, лесные орехи, цветная и морская капуста, рыбные продукты). Следовательно, потребление данного микроэлемента беременными обеих групп было недостаточным.

Роды осложнились дистоцией плечиков в 6,7±3,2% наблюдений основной группы и в 3,3±3,3% - контрольной (р > 0,05). Эпизиотомия проводилась практически одинаково часто у рожениц в исследуемых группах: у 36,6±6,2% основной группы и у 33,3±8,6% - контрольной ( р > 0,05). Родоразрешающие операции в обеих группах не проводились. Ручное пособие по защите промежности применялось во всех наблюдениях с головным предлежанием плода (96,7±2,3% - в основной группе и 100% - контрольной). Ягодичное предлежание плода наблюдалось у 2 рожениц (3,3±2,3%) основной группы, по поводу чего проводилось пособие по Цовьянову.

Содержание ионизированного кальция в крови новорожденных с переломами костного скелета было достоверно ниже, чем в контрольной группе, что было фактором, способствующим снижению прочности костей. У матерей обеих групп среднее значение данного микроэлемента укладывалось в пределы нормы. В тоже время содержание кальция в основной группе  было на нижней границе допустимых норм, в контрольной – на верхней границе, что имело достоверные различия.

Таким образом, у детей, получивших родовую травму костной системы, уровень ионизированного кальция в венозной крови ниже нормы, что свидетельствует о дефиците кальция в организме. Среднее значение ионизированного кальция в крови у матерей обеих групп было в пределах нормы. Однако, в основной группе среднее значение кальция было на нижней границе допустимых значений, в контрольной – на верхней, что имело достоверные различия. Выявленная корреляция сниженного содержания ионизированного кальция в крови  новорожденных с родовой травмой костной системы и их матерей свидетельствует о имеющемся дополнительном факторе риска повреждения плода в родах. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости контроля содержания кальция у беременных и своевременной коррекции недостаточности уровня кальция для первичной (формирование скелета с максимальными прочностными характеристиками) и вторичной (предупреждение прогрессирования изменений при установленных структурно-функциональных нарушениях костной ткани) профилактики в соответствии с приказом Минсоцразвития РФ № 662 от 14.08.2006 г. Прием препаратов кальция (до 1000 мг/сут элементарного кальция) и рациональное питание во время беременности являются обосноваными.

В условиях демографического кризиса после неблагоприятного перинатального исхода тщательная подготовка супружеской пары к последующей беременности является важной задачей практического акушерства, гинекологии и перинатологии. Для улучшения демографической ситуации, повышения уровня здоровья рождающихся детей, снижения перинатальной заболеваемости и смертности, был усовершенствован алгоритм наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, учитывающий социальные, психологические и медико-биологические аспекты репродуктивного здоровья.

Был проведен сравнительный анализ течения гестационного периода и перинатальных исходов у женщин, наблюдавшихся в рамках усовершенствованной программы, и у женщин, наблюдавшихся по общепринятым стандартам в женской консультации. Под наблюдением находилось 218 женщин, имевших в анамнезе преждевременные роды в сроках гестации от 22 до 33 недель с летальным исходом для плода (основная группа). Реабилитационные мероприятия и прегравидарная подготовка проводились в среднем  в течение 12 месяцев и заключались в подготовительном периоде и наблюдении во время гестации.  В контрольную группу были включены 209 беременных, наблюдавшихся на одном территориальном участке в условиях женской консультации по общепринятым стандартам: 86,1% из них имели раннюю явку, 13,9% - поздно встали на диспансерный учет по беременности.                

Прегравидарная подготовка супружеской пары с перинатальными потерями в анамнезе имела некоторые особенности и проводилась следующим образом:

1. Учитывая перенесенную психологическую травму, вначале обследования супружеской паре проводилось психологическое консультирование. При получении неудовлетворительных показателей психоэмоционального статуса и мотивации к рождению ребенка рекомендовалось проведение психологической коррекции, что увеличивало вероятность благополучного течения беременности, родов и послеродового периода.

2. Проводилось определение уровня репродуктивного здоровья (комплексная оценка инфекционного статуса, изучение иммунных факторов, медико-генетическое консультирование). Наряду с применением прямых методов, направленных на выявление возбудителя (паразитологический, вирусологический и бактериологический методы), его антигенов (иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ) или РНК/ДНК (полимеразная цепная реакция), и непрямых (серологических) методов, направленных на выявление в биологическом материале Ig М, А, G и Е, внедрены методы иммуноблота (Westernblot, Line-blot) – новое поколение подтверждающих тестов на инфекцию. Методы иммуноблота в настоящее время хорошо зарекомендовали себя в диагностике ЦМВИ, токсоплазмоза, инфекционного мононуклеоза, герпетической инфекции. При отрицательных результатах обследования на инфекции, входящие в регламентируемый список Приказа МЗ РФ № 50 от 10.02.2003 г «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях», при сниженных показателях интерферонового статуса дополнительно назначалось дополнительное обследование методами иммуноблота на инфекции, способствующие внутриутробному поражению плода - хеликобактериоз, боррелиоз, сифилис. Современные методы диагностики позволяли более объективно оценить активность инфекционного процесса и исключить неоправданную медикаментозную агрессию.

3. Определение соматического статуса и при необходимости его коррекция. Консультация терапевта, эндокринолога, других специалистов – по показаниям. Выяснялся генез гиперандрогении при помощи гормональных радиоиммунологических исследований уровней тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, 17-гидроксипрогестерона и андростендиона. При необходимости назначалось исследование глобулина, связывающего половые стероиды.

4.  Медико-генетическое консультирование супружеской пары.

5. В отделениях гинекологии с реконструктивно-пластической и органосберегающей направленностью диагностированы и корректированы анатомические причины невынашивания беременности. Из специальных методов исследования вне беременности применялись гистеросальпингография, гистероскопия, лапароскопия.

6. При хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза широко применялась методика внутриорганного электрофореза антибиотиков. Данная методика  использовалась для профилактики трубно-перитониального бесплодия после самопроизвольных выкидышей и инфицированных преждевременных родов.

Сопровождение гестационного периода:

1. Проводилось динамическое наблюдение за беременной акушером-гинекологом при участии перинатолога, консультации специалистов. Диагностировались эндокринные причины невынашивания беременности,  акцентировалось внимание на значимости гиперандрогении, нередко являющейся причиной функциональной истмико-цервикальной недостаточности, а, следовательно, плодовых потерь, преимущественно во втором и третьем триместре.

2. Беременным с высоким риском развития инфекционной патологии рекомендовалось микробиологическое обследование, включающее бактериологическое исследование, ИФА, ПЦР-диагностику, т.к. в формировании истинных и псевдопороков чрезвычайно значимой является роль репродуктивно значимых инфекций и, в несколько меньшей мере, оппортунистических инфекций.

3. В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми формами наследственных и врожденных болезней выполнялся пяти маркерный скрининг первого и второго триместров беременности, со строгим соблюдением сроков его проведения. С целью раннего выявления группы риска по хромосомным абберациям у плода внедрен интегральный скрининг, заключающийся в оценке в 10-12 недель гормональными радиоиммунологическими методами ассоциированного с беременностью протеина А и бета-хорионического гонадотропина.

Метод ультразвуковой диагностики определяет толщину воротникового пространства и длины спинки носа. Дополнительно проводилось допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях в 11-12 нед беременности, позволяющее выявить отсутствие асимметрии или невыраженность таковой в показателях систолодиастолического отношения в маточных артериях; разнонаправленный характер изменения систолодиастолического отношения в маточных артериях; отсутствие синхронности в изменениях периферического сопротивления в маточных артериях. При осложненном течении беременности эти изменения носят неспецифический характер и проявляются отсутствием стабильности и периферического сопротивления.

В 16-18 недель осуществлялся трехмаркерный радиоиммунологический скрининг (альфа-фетопротеин, бета-хорионический гонадотропин, эстриол).

4. Медико-генетическое консультирование супружеской пары проводилось повторно в супружеских парах с высоким риском хромосомных абберраций.

5. В 20-22 и 32-34 недели – УЗИ и УЗДГ, проводилось на аппарате экспертного класса (3D). В III триместре проводилась допплерометрия скорости кровотока в средней мозговой артерии.

6. Психологическое сопровождение беременных осуществлялось в течение всего гестационного периода: информационная поддержка (школа будущих матерей и отцов), психокоррекционная и физическая подготовка, коррекция психоэмоциональных состояний.

9. В дневном стационаре, наряду с традиционными, широко использовались следующие лечебно-профилактические мероприятия: озонотерапия (внутривенное капельное введение озонированного физиологического раствора хлорида натрия); этапный плазмоферез при циркуляции антикоагулянтов волчаночного типа, подтвержденных тромбофилиях; широкое применение растительных адаптогенов, в том числе парентерально  при наличии оппортунистических инфекций.

10. В диагностике угрозы прерывания беременности помимо субъективных данных имело значение определение тонуса миометрия матки по данным УЗИ и состояние шейки матки. Критерием угрозы и начала прерывания беременности являются деформация и/или отслойка плодного яйца на ранних сроках, со II триместра беременности – наличие участков сокращенного миометрия, изменения со стороны шейки матки (укорочение, расширение цервикального канала, раскрытие внутреннего зева с проляпсом плодного пузыря в цервиканый канал). В отделении недонашивания беременности применяются современные технологии сохранения беременности: немедикаментозные и гормональные методы, коррекция истмико-цервикальной недостаточности, тромбофилий; отработана тактика ведения беременности у женщин с инфекционным генезом невынашивания.

10. Своевременное выявление осложнений беременности, таких как угроза прерывания беременности, особенно при многоплодии и у пациенток после ЭКО, гестоз, тенденция к перенашиванию, признаки несостоятельности рубца на матке, ЗВУР плода, являются показанием к госпитализации в акушерский стационар. В последнее время мы отказались от длительных дородовых госпитализаций в акушерский стационар пациенток с тазовым предлежанием при нормальных взаимоотношениях размеров таза матери и плода, полноценным рубцом на матке при неподготовленных родовых путях, «возрастных» первобеременных, т.к. считаем простое выжидание начала родов в акушерском стационаре не является благоприятным для последующих родов (психологическое напряжение, больничная инфекция, неоправданные материальные затраты).

11. Контроль за беременными в стационаре требует систематического наблюдения за состоянием плода и матери с применением современной диагностической аппаратуры. Оценка адаптационно-резервных возможностей плода проводилась перед родами в дородовом отделении. Дилятация СМА плода на апноэ матери свидетельствовала о достаточном уровне резервов у плода, ареактивность СМА – об их отсутствии, спазм – об их дефиците. При достаточном уровне резервов у плода предусматривалось родоразрешение через естественные родовые пути, в отсутствие резервов выполнялось кесарево сечение, при дефиците резервов проводился обязательный мониторный контроль в родах.

13. При тенденции к  перенашиванию (41 неделя гестации), выраженном старении плаценты, опалесцирующих околоплодных водах при «незрелой» шейке матки проводили подготовку к родам современными методами: динопростоном, антипрогестинами (мифепристоном), ламинариями и немедикаментозными методами.

Послеродовая реабилитация:

1. Проводилась оценка состояния родильницы в послеродовом отделении (наблюдение за инволюцией матки, профилактика и своевременное выявление послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний, правильный уход за молочными железами). Санитарно-просветительная работа (правила грудного вскармливания, рациональное питание и режим отдыха родильницы, методы контрацепции).

2.  Психологическая оценка состояния родильницы, при необходимости – психокоррекция.

       3. В условиях женской консультации осуществлялось динамическое наблюдение, включающее гинекологический осмотр, повторные консультации через 1,3,6 и 12 месяцев после родов. Решались вопросы контрацепции. При необходимости проводилось обследование на инфекции, кольпоскопия.

Постнатальная охрана здоровья плода тесно связана с организацией работы отделения интенсивной терапии новорожденных, оснащенным современной диагностической и лечебной аппаратурой.

Организационно-методические отделы акушерских стационаров, осуществляли координацию деятельности городских лечебно-профилактических учреждений акушерско-гинекологического и педиатрического профиля с разработкой, адаптацией и внедрением данных алгоритмов и протоколов по оказанию дифференцированной медицинской и реабилитационной помощи. Формами взаимодействия с другими учреждениями в плане обучения и тренинга персонала для более быстрого внедрения современных медицинских, в том числе перинатальных технологий явились постоянно действующие однодневные семинары различной тематики, конференции, выездные семинары в лечебно-профилактические учреждения, цикловые занятия, заседания профессиональных ассоциаций, обучение на рабочих местах. Организационно-методические рекомендации для осуществления и совершенствования системы профилактики невынашивания беременности и перинатальных потерь исходят из Министерства здравоохранения  Омской области,  Департамента здравоохранения города, кафедр акушерства и  гинекологии Омской государственной медицинской академии. Силами кафедры акушерства и гинекологии Центра повышения квалификации и последипломной переподготовки специалистов (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Г.Б. Безнощенко) в 2005-2006 гг. проводился ежемесячно семинар «Актуальные проблемы плодовых репродуктивных потерь в современных условиях». В течение года данный семинар посетили все врачи женских консультаций.

Преимуществами  усовершенствованного алгоритма сопровождения супружеской пары с фето-инфантильными потерями в анамнезе при реализации репродуктивной функции являются: строго обязательный характер прегравидарной подготовки, разработка индивидуальных подходов к программе сопровождения периода гестации, наличие психологического аспекта на всех этапах оказания медицинской помощи, адаптация программы к региональным особенностям репродуктивного здоровья населения и организационным возможностям здравоохранения города и области, социальный мониторинг перинатальной заболеваемости и смертности.

Проведенный сравнительный анализ течения гестационного периода и перинатальных исходов у женщин, наблюдавшихся в рамках усовершенствованной программы (218 женщин с перинатальными потерями в анамнезе), и у женщин, наблюдавшихся по общепринятым стандартам (209 беременных) показал существенные различия. Алгоритм сопровождения гестационного периода высокоэффективен: беременность наступила у всех пациенток основной группы, закончилась срочными (97,7%) и преждевременными (2,3%) родами с благоприятными исходами для матери и плода. Благодаря реабилитационным мероприятиям удалось снизить число осложнений беременности в 1,6 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать перинатальных потерь, улучшить качество здоровья новорожденных.

У женщин с преждевременными родами масса тела недоношенных детей составляла в среднем 2350 г, все они были переведены на второй этап выхаживания в городской неонатальный центр в удовлетворительном состоянии. При изучении общего неврологического статуса детей выявлено, что в основной группе было 87,9% детей без патологических клинических проявлений к моменту выписки из родильного отделения, в контрольной – 74,6%. Родовая травма (кефалогематома) наблюдалась в 0,5±0,5% наблюдений основной группы, в контрольной группе – в 2,9±1,2%.

Таким образом, течение гестационного процесса существенно зависит от репродуктивного, соматического и психологического здоровья супружеской пары до наступления беременности. Усовершенствованный алгоритм наблюдения за пациентками с перинатальными потерями носит этапный характер и включает в себя прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый этапы.

Совершенствование методологии информационно-аналитического обеспечения системы управления общественным здоровьем на основе данных о перинатальной заболеваемости и смертности и скорейшее внедрение результатов оперативного анализа и управленческих решений в практику системы здравоохранения является актуальной задачей. Показатель ПС  является интегральным, не только характеризующим качество медицинской помощи, но и отражающим уровень социально-экономического, политического и культурного развития общества. При разработке модели организации мониторинга ПС исходили из основного методологического подхода, каковым является эпидемиолого-гигиенический. Для решения поставленных задач использованы современные информационные технологии, корректные методы математической статистики. В процессе исследования создан собственный программный продукт «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных поражений ЦНС новорожденного».

Для создания социального мониторинга ПС была необходима информационная подсистема, предусматривающая изучение факторов риска перинатальных потерь и повреждений плода. С целью определения причин и факторов риска ПС применялась разработанная «Карта экспертной оценки случая перинатальной смертности», нами была разработана «Карта экспертной оценки случая тяжелого перинатального поражения ЦНС». Карты содержат 46-49 реквизитов, включающие биологические и социальные характеристики. На основании материалов и анализа получаемой в оперативном режиме информации, были выдвинуты гипотезы, проблемы, формировались прогнозы, разрабатывались адекватные программы профилактики перинатальных потерь и повреждений плода.

Источниками получения информации о случаях перинатальной смерти и перинатальных поражениях ЦНС являются официальные документы: амбулаторная карта беременной, истории родов и новорожденного. «Карта экспертной оценки случая перинатальной смертности» и «Карта экспертной оценки случая тяжелого перинатального поражения ЦНС новорожденного» из районов области  сдаются врачу методисту оргметодотдела ОМО ГУЗ ОО ОКБ, из родовспомогательных учреждений г. Омска – в оргметодотдел клинического родильного дома №1. Главным перинатологом МЗ ОО и сотрудниками оргметодотдела проводится качественная обработка поступивших данных и занесение их в базу с последующим статистическим анализом. С учетом разнообразия факторов, влияющих на уровень перинатальной заболеваемости и смертности и их значимости, важнейших ресурсов воспроизводства и сохранения здоровья населения, в процессе принятия оптимальных управленческих решений проводились комплексная оценка состояния беременной, плода и экспертиза качества оказания медицинской помощи.

Принцип строгой систематичности, унификации учета воздействия неблагоприятных факторов на беременность и плод, разработка и внедрение этой программы в систему мониторинга ПС ставит контроль на качественно новый уровень. Необходима интеграция данных при анализе случаев ПС и тяжелых поражений ЦНС новорожденного, оценка результатов, выявление дефектов оказания медицинской помощи при разработке программ профилактики перинатальных потерь и здоровья новорожденных. Также необходимо подкреплять выводы и предложения по снижению перинатальной заболеваемости и смертности проведением конкретных мероприятий, расчетами эффективности от них. Оперативное функционирование системы мониторинга ПС служит инструментом для оценки качества и эффективности профилактических мероприятий. Решаются задачи обеспечения преемственности в оказании медицинской помощи женщинам группы высокого риска на различных этапах.

Таким образом, практическое применение программного средства «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных поражений ЦНС новорожденного» позволяет: собрать и проанализировать информацию о перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных при повреждениях ЦНС; обеспечить точность, полноту и оперативность получения информации по разделу перинатальной смертности; значительно снизить трудозатраты на всех этапах прохождения информации; проводить автоматизированный оперативный анализ информации; повысить качество, оперативность, объективность принимаемых управленческих решений в сфере охраны здоровья женщин и детей; получать входящую и выходящую информацию через электронные сети, выходящую – как в печатном, так и в электронном виде.

В целом, проведенное нами исследование свидетельствует о целесообразности и необходимости ведения беременных с учетом комплексной оценки медико-биологических, медико-социальных и медико-организационных факторов риска перинатальных потерь на региональном уровне. Комплекс мер организационного и медицинского характера определяют неуклонное снижение перинатальной смертности в г. Омске: в 2005 г. – 8,4‰; 2006 г. – 7,4‰, 2007 г. – 7,3‰, 2008 г – 7,0‰. Показатель заболеваемости родовой травмой  имел тенденцию к снижению с 30,9 на 1000  живорожденных - в 2005 г; 29,6 на 1000 - в 2006 г; 28,5 на 1000 - в 2007 г и 25,4 на 1000 живорожденных - в 2008 г.  В структуре причин ПС в 2007-08 г. родовая травма сместилась на V ранговое место, уступив внутриутробной асфиксии, инфекциям перинатального периода, респираторным расстройствам и врожденным аномалиям.  Снижение показателей ПС и заболеваемости родовой травмой явилось результатом работы по повышению качества медицинской помощи беременным женщинам, роженицам, родильницам, новорожденным, а также благодаря укреплению материально-технической базы учреждений родовспоможения, обеспечения лекарственными средствами, совершенствования подготовки и повышения квалификации медицинских кадров, обеспечения доступности высококвалифицированной специализированной медицинской помощи женщинам и детям.

ВЫВОДЫ

  1. Динамический анализ показателей ПС  в течение десяти лет (1996-2005 гг) при общей положительной тенденции к ее снижению (с 15,0‰ до 10,4‰) показал, что улучшение показателей достигнуто в основном за счет РНС (с 6,5‰ до 3,4‰), в меньшей степени за счет мертворождаемости (с 8,5‰ до 7,0‰). Изучение ПС  позволило выявить значительную долю антенатальной гибели плода на фоне ЗВРП, случаи интранатальной гибели плода, которые могли быть предотвратимыми за счет оптимизации акушерской помощи в родах, РНС при родах 28-33 недели, чаще наблюдающуюся в сельских районах, выявить существенный резерв снижения уровня ПС. Показатель ПС в специализированном акушерском стационаре по недонашиванию беременности имеет общую положительную тенденцию к ее снижению (с 24,3‰ в 2001 г до 8,3‰ в 2006 г). В структуре причин ПС преобладающей остается внутриутробная асфиксия (54,5%), снизилась доля  новорожденных, погибших от респираторных расстройств (18,2%), увеличилась доля детей, погибших от инфекций перинатального периода (17,2%), уменьшилась доля врожденных аномалий (4,5%).
  2. Анализ динамики уровня родовой травмы в течение десяти лет выявил отсутствие положительной тенденции к ее снижению (23,0‰ в 1996 г и 30,9‰ - в 2005 г). В то же время имеется положительная тенденция снижения доли РТ среди недоношенных новорожденных (в 3,3 раза). В структуре причин заболеваемости новорожденных РТ занимала  III-IV ранговые места, в структуре причин ПС – II-III. Характер травматизации погибших плодов был следующим: спинальная травма (Р11,5) – 50,4%, краниоспинальные повреждения (Р15,8) – 29,8%, внутричерепная родовая травма (Р10) – 19,8%. Морфофункциональные изменения в последах имелись во всех наблюдениях при гибели плода по причине родовой травмы. Особенности  изученных изменений в последах носили разный характер: воспаление, компесаторно-приспособительные процессы, нарушения плацентации, патологическая незрелость, расстройства кровообращения. При диагностике у новорожденных спинальной травмы отмечены некоторые дефекты в акушерской тактике: недостаточная оценка факторов риска при возникновении осложнений родов, длительные родостимуляции, неадекватное обезболивание родов, запоздалое изменение плана ведения родов в пользу кесарева сечения, недостаточная частота проведения эпизиотомий.
  3. Прогноз интранатального повреждения плода дает возможность дифференцированно вести роды с учетом факторов риска, оценки суммы баллов, что предполагает своевременный пересмотр плана ведения родов в пользу выполнения  кесарева сечения. Рациональный подход к ведению родов по рекомендуемой шкале «Оценка интранатальных факторов риска» является резервом снижения перинатальной заболеваемости.
  4. Оптимизация акушерской тактики при основных осложнениях родов снижает интранатальные повреждения плода. Применение региональных методов анальгезии при осложненных родах снижает долю родовой травмы. Динопростон, применяемый при преждевременном излитии околоплодных вод и доношенной беременности при «незрелой» шейке матки обеспечивает быструю подготовку шейки матки и способствует благоприятному родоразрешению через естественные родовые пути. Родовозбуждение через 2-3 ч. после преждевременного излития вод при «незрелой» шейке матки не рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода, отсутствию эффекту от родовозбуждения и выполнению кесарева сечения. Созданный алгоритм ведения беременных с патологическим прелиминарным периодом и преждевременным излитием околоплодных вод снижает перинатальную заболеваемость. Разработанный способ регуляции родовой деятельности с применением пентамина обоснован в  случаях отставания раскрытия шейки матки в родах при имеющихся противопоказаниях к проведению эпидуральной анальгезии.
  5. У детей с родовой травмой костной системы, уровень ионизированного кальция в венозной крови определяется ниже физиологической нормы (1,06 ммоль/л), у матерей – на нижней границе норм (1,14 ммоль/л). Дефицит кальция в крови новорожденного явился фактором риска родовой травмы костной системы.
  6. Практическое применение программных средств «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых повреждений ЦНС новорожденного» позволил проанализировать информацию о перинатальной смертности и заболеваемости новорожденных при тяжелых повреждениях ЦНС, обеспечить точность, полноту и оперативность получения информации; повысить качество, оперативность и объективность принимаемых управленческих решений в сфере охраны здоровья женщин и детей. Необходимы экспертная оценка не только случаев перинатальной смертности, но и случаев рождения детей с тяжелыми поражениями ЦНС.
  7. Разработанный алгоритм сопровождения гестационного периода носит этапный характер и включает  прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый периоды. Алгоритм сопровождения гестационного периода на основе организационно-функциональной модели профилактики перинатальных потерь высокоэффективен: беременность закончивается срочными родами в 97,7%, преждевременными – в 2,3% с благоприятным исходом для матери и плода. Число осложнений беременности удалось снизить в 1,6 раза, частоту преждевременных родов в 2 раза, избежать перинатальных потерь, родовых травм, улучшить качество здоровья новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение прогностической шкалы «Оценка интранатальных факторов риска», наряду с оценкой пренатальных, регламентируемых приказом МЗ СССР №430,  целесообразно. Рекомендуемая таблица предусматривает вероятность возникновения  перинатальной заболеваемости не только в процессе вынашивания беременности, но и в родах. Дифференцированное ведение родов с учетом интранатальных факторов риска  новорожденного и суммы баллов для оценки прогностической вероятности предполагает своевременный пересмотр плана  в пользу выполнения кесарева сечения. При наличии 25 баллов риска и выше следует предпочесть абдоминальное родоразрешение; при сумме баллов от 15 до 25 - оценить возможности родоразрешения через естественные родовые пути с обязательным мониторным контролем, при ухудшении состояния плода произвести кесарево сечение; при сумме баллов до 14 – роды ведутся через естественные родовые пути.

2. Обезболивание родов, особенно при патологическом их течении и наличия у роженицы ЭГЗ, необходимо. Немедикаментозным методом воздействия остается физиопрофилактическая подготовка беременных, в то же время иногда дающая лишь частичный эффект. Одним из оптимальных методов анальгезии родов при некоторых осложнениях (аномалии родовой деятельности, преждевременные роды, гестозы средней и тяжелой степени, тяжелых ЭГЗ, юных первородящих) является региональная анальгезия с периодическим боллюсным или непрерывным введением местных анестетиков. ЭА с применением ропивакаина гидрохлорида дает обезболивающий эффект через 15 мин. и продолжается  90-120 мин. после введения первой дозы. Опоидные наркотические и ненаркотические анальгетики применяются при недостаточности собственной антиноцицептивной системы роженицы, при выраженном эмоциональном компоненте. В тоже время повторные введения опоидных анальгетиков (тримеперидин) нежелательны ввиду возможного депрессивного влияния на ЦНС плода, особенно при преждевременных родах.

4. Родовозбуждение через 2-3 ч. после преждевременного излития околоплодных вод при доношенном сроке гестации и «незрелой» шейке матки не всегда рационально и способствует увеличению частоты аномалий родовой деятельности, дистрессу плода и выполнению кесарева сечения. Родовозбуждение при «незрелой» шейке матки целесообразно проводить через 5-6 ч. после преждевременного излития вод. С целью «созревания» шейки матки в случае  преждевременного излития околоплодных вод при «незрелых» родовых путях применяют гель динопростон. Интравагинальное применение простагландинов (гель динопростон 500 мкг в задний свод) обеспечивает быструю подготовку шейки матки и способствует благоприятному родоразрешению через естественные родовые пути. Роды при преждевременном излитии околоплодных вод и при ведение беременности при патологическом прелиминарном периоде рекомендуется проводить в соответствии с разработанными алгоритмами (рис. 3-4).

При развившейся родовой деятельности на фоне родовозбуждения и открытии маточного зева на 2-3 см (при наличии противопоказаний к эпидуральной анальгезии), вводится пентамин 1 мл, разведенный в 20 мл физиологического раствора внутривенно трехкратно (полученный раствор делится на 3 части и вводится по 7 мл) через 20 минут. Предлагаемый способ регуляции родовой деятельности является  обоснованным в случаях, когда требуется ускорение темпов открытия шейки матки в родах при их отставании, при дистоции шейки матки.

5. При сроке беременности более 40 недель и тенденции к перенашиванию рекомендуется в  условиях дородового отделения при «незрелой» шейке матки применение эффективных методов преиндукции: интрацервикальное введение геля с динопростоном (500 мкг), ламинариев, пероральное -  антигестагенов (200 мкг мифепристона с повторным применением через 24 ч.). Применение мифепристона в отличие от простагландинов и осмотических дилятаторов целесообразно для подготовки к родам при наличии бактериального вагинита, цервицита.

5. Практическое применение компьютерной программы «Социальный мониторинг перинатальной смертности» и «Мониторинг тяжелых перинатальных поражений ЦНС новорожденного» целесообразно. Вначале проводится сбор информации по картам, с бумажных носителей сведения заносятся в созданную программу, полученный электронный оперативный отчет выдает информацию о перинатальных потерях и заболеваемости новорожденных при повреждениях ЦНС, выявляет дефекты ведения беременности и родов; обеспечивает точность, полноту и оперативность получения информации; после анализа принимаются объективные управленческие решения в сфере охраны здоровья женщин и детей. Необходимы и целесообразны экспертная оценка не только случаев перинатальной смертности, но и случаев рождения детей с тяжелыми поражениями ЦНС.

Список трудов, опубликованных по теме диссертации

  1. Кравченко Е.Н. Динамика и структура перинатальной смертности в крупном административном центре Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2006. – № 6. – С. 42-44.
  2. Кравченко Е.Н. Динамика родовой травмы новорожденных в крупном регионе Западной Сибири / Е. Н. Кравченко, Ю. О. Мазур, Е. А. Плахотникова // Пермский мед. журн. – 2007. – Т. 24, № 1-2. – С. 88-91.
  3. Кравченко Е.Н. Современные подходы к проблеме родоразрешения: вертикальные и традиционные роды / Е. Н. Кравченко, Н.М. Новосельцева // Пермский мед. журн. – 2007. – Т. 24, № 1-2. – С. 213-217.
  4. Кравченко Е.Н. Родовая травма как причина заболеваемости и смертности новорожденных в Омской области / Е.Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2007. – № 5. – С. 55-56.
  5. Кравченко Е.Н. Факторы риска родовой травмы / Е. Н. Кравченко // Акушерство и гинекология. – 2007. – № 3. – С. 10-13.
  6. Кравченко Е.Н. Значение интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова // Российский вестн. акушеров-гинекологов. – 2008. – № 2. – С. 25-30.
  7. Кравченко Е.Н. Исходы и причины прерывания беременности в 22-27 недель в крупном регионе Западной Сибири / Е. Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2008. – № 5. – С. 42-44.
  8. Кравченко Е.Н. Осложнения гестационного периода и родовая травма новорожденного в условиях крупного региона Западной Сибири / Е. Н. Кравченко // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 2. – С. 35-38.
  9. Кравченко Е.Н. Особенности морфофункциональных изменений в плаценте при родовой травме новорожденных / Е.Н. Кравченко, А.Е. Любавина // Российский вестн. акушеров-гинекологов. – 2008. – № 6. – С.17-20.
  10. Лопушанский В.Г. Перинатальная смертность в Омской области / В. Г. Лопушанский, Е. Н. Кравченко // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2008. – № 2. – С. 15-18.
  11. Башмакова Н.В. Роль прогнозирования интранатальных факторов риска / Н.В. Башмакова, Е.Н. Кравченко, В.Г. Лопушанский // Акушерство и гинекология. – 2008. – № 3. – С. 57-61.
  12. Кравченко Е.Н. Роль специализированного по недонашиванию беременности родильного дома в снижении перинатальных потерь / Е. Н. Кравченко // Здравоохранение Рос. Федерации. – 2008. – № 4. – С. 10-12.
  13. Кравченко Е.Н. Сравнительный анализ методов родоразрешения: вертикальные и традиционные роды / Е.Н. Кравченко // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2008. – Т. 7, № 3. – С. 27-31.
  14. Безнощенко Г.Б. Применение простагландинов в акушерской практике : метод. рекомендации / Г.Б. Безнощенко, Е.Н. Кравченко. – Омск, 2002. – 12 с.
  15. Безнощенко Г.Б. Учебно-методическое пособие для преподавателей Центра повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей акушеров-гинекологов : метод. рекомендации / Г.Б. Безнощенко, Е.Н. Кравченко. – Омск, 2002. – 114 с.
  16. Кравченко Е.Н. Влагалищное родоразрешение при физиологических и осложненных родах : учеб.-метод. пособие / Е.Н. Кравченко. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2005. – 178 с.
  17. Перинатальные аспекты влагалищного родоразрешения : учебно-метод. пособие / сост.: Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2005. – 112 с.
  18. Диагностика и тактика ведения беременности при плацентарной недостаточности и внутриутробной инфекции : учеб.-метод. пособие / Омская гос. мед. акад. ; ред. Г. Б. Безнощенко ; сост.: Г. В. Кривчик, Е. Н. Кравченко. – Омск : Изд-во ОмГМА, 2006. – 63 с.
  19. Кравченко Е.Н. Динамика и структура перинатальной смертности в Омской области / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2006. – № 4 (38). – С. 215-218.
  20. Кравченко Е.Н. Динамика и структура перинатальной смертности в стационаре, специализированном по недоношенной беременности / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2006. – № 8 (44). – С. 276-278.
  21. Кравченко Е.Н. Клинико-морфологические аспекты родовой травмы новорожденных в условиях крупного региона Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2006. – № 10 (50). – С. 52-56.
  22. Кравченко Е.Н. Лечение гипоксии плода в родах / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
  23. Кравченко Е.Н. Моделирование прогноза родовой травмы / Е.Н. Кравченко, В.Г. Лопушанский // Омский науч. вестн. – 2006. – № 10 (50). – С. 56-58.
  24. Кравченко Е.Н. Плодовые потери в 22-27 недельном сроке гестации / Е.Н. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
  25. Кравченко Е.Н. Опыт ведения беременных с преждевременным излитием околоплодных вод при недоношенной беременности / Е.Н. Кравченко, Е.М. Овчинникова, С.В. Баринов // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
  26. Кравченко Е.Н. Осложнения гестации и родовая травма / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врачей : материалы Всерос. науч.-практ. и учеб.-метод. конф. – Пермь, 2006. – С. 146-151.
  27. Кравченко Е.Н. Перинатальные потери в г. Омске в динамике / Е. Н. Кравченко // [85 лет Омской государственной медицинской академии] : юбил. сб. науч. тр. – Омск, 2006. – Ч. 1. – С. 178-181. – (Прил. к журн. "Омский научный вестник" ; № 3 (37))
  28. Кравченко Е.Н. Плодовые потери в 22-27 недельном сроке гестации / Е.Н. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
  29. Кравченко Преждевременные роды : учеб.-метод. Пособие / Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко– Омск, 2006. – 70 с.
  30. Кравченко Е.Н. Родовая травма в условиях учреждения, специализированного по недонашиванию / Е.Н. Кравченко // Немедикаментозные методы лечения и актуальные вопросы в акушерского-гинекологической практике. – Барнаул, 2006.
  31. Сборник задач по акушерству и гинекологии : учеб.-метод. пособие / Г.Б.Безнощенко, Е.Н. Кравченко, С.В. Баринов, Г.В. Кривчик, Т.В. Клинышкова. – Омск, 2006. – 100 с.
  32. Кравченко Е.Н. Современные подходы к оценке перинатальных потерь в Омской области / Е. Н. Кравченко // Материалы 8-го Всероссийского форума "Мать и дитя". – М., 2006.
  33. Кравченко Е.Н. Факторы риска родовой травмы / Е.Н. Кравченко // Материалы 8 Всерос. науч. Форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С. 638.
  34. Кравченко Е.Н. Анализ летальных исходов при родовой травме новорожденного / Е.Н. Кравченко, А.Е. Любавина // Вестн. Кузбасского науч. центра (Кемерово). – 2007. – Вып. 4. – С. 59-65.
  35. Кравченко Е.Н. Возможности клинико-диагностического прогнозирования фетоплацентарной недостаточности инфекционного генеза / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Материалы 9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя". – М., 2007. – С. 230-231.
  36. Пат. № 2327451 Российская Федерация, МПК. Способ регуляции родовой деятельности при дородовом излитии околоплодных вод / Кравченко Е.Н. ; заявитель и патентообладатель ОмГМА. – заявл. 9.01.2007.
  37. Кравченко Е.Н. Значение оценки интранатальных факторов риска / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова, В.Г. Лопушанский // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы республ. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2007. – С. 77-80.
  38. Кравченко Е.Н. Особенности анамнеза и гестации у женщин с преждевременными родами / Е.Н. Кравченко // Сибирский консилиум : медико-фармацевтический журн. – 2007. – № 8 (63). – С. 57-59.
  39. Кравченко Е.Н. Особенности клинического течения преждевременных родов и перинатальные исходы / Е. Н. Кравченко, Г. В. Кривчик, Г. Б. Безнощенко // Омский науч. вестн. Сер. Ресурсы Земли. – 2007. – № 1 (53). – С. 88-92.
  40. Кравченко Е.Н. Результаты внедрения родовспоможения, ориентированного на участие семьи / Е.Н. Кравченко, Н.В. Башмакова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины : материалы республ. науч.-практ. конф. – Екатеринбург, 2007. – С.74-77.
  41. Кравченко Е.Н. Современные подходы к проблеме родоразрешения в условиях крупного центра Западной Сибири / Е.Н. Кравченко // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии : материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Красноярск, 2007. – С. 76-83.
  42. Кривчик Г.В. Стратегия обеспечения безопасной беременности в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири / Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко // Материалы 9-го Всероссийского научного форума "Мать и дитя". – М., 2007. – С. 132-133.
  43. Лопушанский В.Г. Уровни и причины перинатальной смертности в Омске / В.Г. Лопушанский, Е.Н. Кравченко // Сибирский консилиум : медико-фармацевтический журн. – 2007. – № 8 (63). – С.9-12.
  44. Кривчик Г.В. Фетоплацентарная недостаточность и перинатальные инфекции / Г.В. Кривчик, Е.Н. Кравченко, Г.Б. Безнощенко // Омский науч. вестн. Сер. Ресурсы Земли. – 2007. – № 1 (53). – С. 99-101.
  45. Бутова Е.Н. Исходы прерывания беременности в 22-27 недель / Е.Н. Бутова, Е.Н. Кравченко, Е.Е. Скробова // Омский науч. вестн. – 2008. – №1 (65). – С. 21-24.
  46. Кравченко Е.Н. Особенности морфологического субстрата родовой травмы новорожденных / Е.Н. Кравченко // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 243-245.
  47. Золотов И.П. Современные методы обезболивания родов / И.П. Золотов, Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 30-33.
  48. Кравченко Е.Н. Ошибки акушерской тактики при родовых травматических повреждениях новорожденных / Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 47-51.
  49. Кравченко Е.Н. Реабилитация женщин после перинатальных потерь / Е.Н. Кравченко // Актуальные вопросы сохранения репродуктивного здоровья женщины. Материалы конференции, посвященной 50-летию кафедры акушкрства и гинекологии №1 Алтайского ГМУ. – Белокуриха, 2008. – С. 82-85.
  50. Кравченко Е.Н. Патологический прелиминарный период и его коррекции / Е.Н. Кравченко, Г.Б. Безнощенко, Г.В. Кривчик // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 49-51.
  51. Кравченко Е.Н. Дефицит кальция при беременности и родовой  травматизм / Е.Н. Кравченко, Г.А. Бычкова, Ю.С. Горбунова // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 51-53.
  52. Кравченко Е.Н. Значение допплерометрии маточно-плодово-плацентарного кровотока в оценке состояния плода / Е.Н. Кравченко, О.Н. Наряднова // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 53-57.
  53. Кравченко Е.Н. Преждевременное излитие околоплодных вод при доношенной беременности / Е.Н. Кравченко // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 130.
  54. Кравченко Е.Н. Причины и исходы прерывания беременности в 22-27 недель беременности / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 129.
  55. Кравченко Е.Н. Регуляция родовой деятельности при дистоции шейки матки / Е.Н. Кравченко // Материалы 4-го съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 295.
  56. Кравченко Е.Н. Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения / Е.Н. Кравченко, Н.М. Новосельцева, М.А. Вакуленко // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 57-59.
  57. Наряднова О.Н. Ультразвуковое исследование в диагностике характера вставления головки плода / О.Н. Наряднова, Е.Н. Кравченко // Омский науч. вестн. – 2008. – № 1 (65). – С. 72-73.
  58. Кравченко Е.Н. Характеристика морфофункциональных изменений / Е.Н. Кравченко, Г.В. Кривчик // Материалы 2-го регионального научного форума «Мать и дитя». – Сочи, 2008. – С. 47-49.
  59. Кравченко Е.Н. Родовая травма: акушерские и перинатальные аспекты / Е.Н. Кравченко. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 240 с.

Приложение 1

Приложение 2

На правах рукописи

КРАВЧЕНКО

Елена Николаевна

Обоснование создания многоуровневой системы профилактики интранатальных повреждений плода

при затрудненных родах

14.00.01 – Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

  Омск 2009

Подписано в печать  Формат 60х84 Тираж 120 экз.

Заказ № 136. Отпечатано в типографии ОмГМА, ул. Ленина, 12




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.