WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

кравченко валерий васильевич

Обоснование системы дифференцированного применения методов фототерапии

в комплексе с пелоидо- и фармакотерапией

при заболеваниях пародонта

14.00.51 – восстановительная медицина, лечебная

физкультура и спортивная медицина, курортология и

физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва, 2009

Работа выполнена на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины в ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико – биологического агентства», г.Москва.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Илларионов Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор  Шугайлов Игорь Александрович

доктор медицинских наук  Кончугова Татьяна Венедиктовна

Ведущее учреждение – Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова.

Защита состоится "27" августа 2009 года в 11-00 часов, на заседании диссертационного Совета ДМ 208.120.02 при ФГОУ ИПК ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, д.30, Институт повышения квалификации, 4-й этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико – биологического агентства», по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, д.30.

Автореферат разослан  "  24 " июля 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:  Введение в практику Российского здравоохранения научной и клинической специальности «восстановительная медицина» обосновало новое приоритетное направление оказания медицинской помощи населению, связанное с повышением адаптивных и резервных возможностей организма с целью повышения эффективности лечения и, особенно, укрепления здоровья практически здоровых лиц  (Бобровницкий И.П., 2001 и др., Разумов А.Н, 2002).

«Концепция охраны здоровья населения» и развитие системы здравоохранения РФ на 2009-2020г.г. в качестве важных направлений предусматривает коренное улучшение оказания стоматологической помощи населению. Это связано, прежде всего, с ухудшением стоматологического здоровья,  в том числе, с неуклонным ростом заболеваний пародонта, распространенность которых остается высокой (Кузьмина Э.М., 2002г, Леонтьев В.К., Пахомов Г.Н., 2006г, Роже Детьенвиль, 2008г, R.Dentienville, Management of Advanced Periodontitis, 2002.). В связи с этим, заболевания пародонта до настоящего времени представляют важную медико-социальную проблему. В структуре воспалительной пародонтальной патологии превалируют гингивит и пародонтит, представляющие собой единый патологический процесс, в который вовлекаются отдельные ткани пародонта (десны) или  тотальное поражение всех его структур, включая костную ткань. Несмотря на появление высокоэффективных современных антибактериальных и антисептических средств, лечение пародонтита остается по-прежнему недостаточно эффективным. Это связано,  как с беспорядочным  применением лекарственных препаратов, так и с угнетением иммунной защиты полости рта, что является основной причиной значительного роста хронизации воспалительного процесса и развития рецидивирующих форм заболевания, т.е. более утяжеленного течения патологического процесса.

В последние годы в лечении воспалительных заболеваний пародонта стали применяться различные методы физиотерапии, в частности фототерапия, которые, как показывает опыт их применения, способствуют повышению терапевтической  эффективности. Однако, учитывая патогенетический полиморфизм заболеваний, по-прежнему остро стоит  вопрос о разработке и применении различных комплексных программ, в том числе,  фармако-физиотерапевтических.

Дентальная имплантология - новое направление стоматологии, также ставит перед специалистами задачи по профилактике развития воспалительных осложнений при установке внутрикостного имплантата, а также по повышению эффективности  лечения уже развившихся периимплантитов с целью сохранения восстановленных зубных рядов. В этой области эффективное применение отдельных методов физиотерапии раскрывает широкую перспективу использования их в различных лечебных комплексах с целью снижения фармакологической нагрузки на пациента и улучшения дальнейшего прогноза после проведенного оперативного вмешательства.

Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы. Разработка и научное обоснование системы комплексного применения фармако-фото-пелоидотерапии при заболеваниях пародонта и в дентальной имплантологии.

Задачи исследования.

  1. В сравнительном аспекте изучить особенности противовоспалительного действия низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и поляризованного света у больных хроническим гингивитом.
  2. Оценить влияние различных методов фототерапии на состояние микроциркуляции у больных хроническим гингивитом.
  3. Выявить особенности влияния фармако-фото-пелоидотерапии на купирование основных клинических признаков локального воспаления у больных хроническим пародонтитом.
  4. Изучить антибактериальный эффект различных методов  фармако-фото-пелоидотерапии у больных хроническим пародонтитом.
  5. Определить возможности вазокорригирующего действия различных методов  фармако-фото-пелоидотерапии у больных хроническим пародонтитом по результатам их влияния на состояние капиллярного кровотока.
  6. Оценить влияние различных методов фармако-фото-пелоидотерапии на неспецифические факторы защиты и локальный иммунитет полости рта у больных хроническим пародонтитом.
  7. Выявить особенности влияния различных методов фармако-фото-пелоидотерапии на структуру костной ткани у больных хроническим пародонтитом
  8. В сравнительном аспекте изучить влияние различных методов фототерапии на состояние тканей в послеоперационной области у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата и особенности формирования противовоспалительного эффекта при их применении.
  9. Определить особенности влияния различных методов фототерапии на состояние иммунной защиты полости рта, структуру костной ткани и микроциркуляцию в области оперативного вмешательства  у  пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата.
  10. Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности применения различных методов фототерапии, в том числе в комплексе с пелоидотерапией, при воспалительных заболеваниях пародонта (гингивите и пародонтите) и  после дентальной имплантации по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна.

В работе впервые разработана система дифференцированного применения различных методов фототерапии и фармако-фото-пелоидотерапии при воспалительных заболеваниях пародонта (гингивите и пародонтите) и  после установки внутрикостного дентального имплантата.

Сравнительное изучение влияния низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и  поляризованного света выявило преимущество применения лазерной терапии, проявляющегося в более высоком противовоспалительном эффекте за счет активного его влияния на состояние микроциркуляции и местной иммунной защиты.

Доказано, что включение в лечебный комплекс  пелоидотерапии способствует повышению противовоспалительного эффекта, основанного на более выраженной коррекции микроциркуляторных нарушений. Комплексное применение  фотофореза холисала, левзеи и гликодента и пелоидотерапии способствует значительному повышению эффективности лечения больных хроническим пародонтитом, однако в результате проведенных исследований удалось выявить особенности формирования таких высоких клинических результатов. Так, при применении фотофореза левзеи и пелоидотерапии отмечается более активное влияние на состояние иммунной защиты полости рта, при применении фотофореза холисала  отмечено  более высокое антибактериальное действие, а при применении фотофореза гликодента и пелоидотерапии наблюдается  не только высокое антимикробное действие, но и улучшение состояния костной ткани.

Полученные результаты подтвердились и при использовании фотофореза левзеи и гликодента, примененных в качестве методов монотерапии у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата.

Практическая значимость работы.

Для практического здравоохранения разработана система дифференцированного применения различных методов фототерапии, в том числе в комплексе с пелоидотерапией, у больных с различной степенью тяжести поражения тканей пародонта при заболеваниях воспалительно-дистрофического генеза.

Для реализации разработанных методов используется сертифицированный портативный отечественный аппарат для лазеротерапии «Азор-2К-02» (можно использовать и другие лазерные аппараты, генерирующие лазерное излучение с соответствующими параметрами) и отечественные сертифицированные препараты: гель левзеи, холисала и гликодента, а также одноразовые десневые пелоидные аппликаторы, разрешенные для применения на территории Российской Федерации. Удобство и простота осуществления разработанных методов позволяет рекомендовать их для применения в широкой стоматологической практике.

Положения, выносимые на защиту

  1. Применение лазерного излучения обладает более выраженным противовоспалительным, вазопротекторным и иммунокорригирующим действием по сравнению с поляризованным светом при хроническом гингивите.
  2. Комплексное применение лазеро- и пелоидотерапии способствует повышению выраженности противовоспалительного эффекта при лечении заболеваний пародонта за счет усиления капиллярного кровотока и повышения перфузии крови в тканях пародонта.
  3. Комплексное применение фотофореза лекарственных веществ и пелоидотерапии способствует повышению эффективности за счет различных механизмов формирования терапевтического эффекта: при фотофорезе левзеи за счет повышения иммунной защиты полости рта; при фотофорезе холисала – за счет усиления антибактериального действия, а при фотофорезе гликодента, как за счет усиления антибактериального, так и за счет улучшения структуры костной ткани.

4. Фотофорез левзеи и гликодента являются высокоэффективными методами профилактики развития воспалительных осложнений в имплантологии.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: Первом съезде Европейской конференции, посвященной проблемам стоматологической имплантологии, Львов, 2002;  Пятом международном симпозиуме «Новые технологии в стоматологии», Самара, 2002; Конгрессе «Новые диагностические и одоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины – 2005»; Научно-практической конференции «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии», Москва, 2005; Конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2005»; Третьем международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2006; Международной научной конференции «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина)», Греция, Солоники, 2006; VI Всероссийском съезде физиотерапевтов, Санкт-Петербург, 2006; 1-м Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины, Москва, 2007; Международной научной конференции на Святой земле «Передовые технологии восстановительной медицины», Иерусалим, 2007; IV Международном  конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2007; Всероссийском научном форуме по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008»; Медико-фармацевтическом конгрессе «Аптека 2007»; Научно-практической конференции «Научные технологии восстановительной медицины и концепции развития аппаратного обеспечения», Москва, 2008; Пятом международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 2008; Симпозиуме «Состояние и перспективы развития санаторно-курортной и реабилитационной помощи в системе ФМБА России» в рамках Международного медицинского Форума «Индустрия здоровья», Москва, 2009.

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины и клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» 21 февраля 2009г.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на  249  страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами, 35 рисунками. Список литературы включает  329 источник (208 отечественных и 121 зарубежных).

Публикации и внедрение.

  По теме диссертации опубликовано 66 печатных работ, в том числе 10 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ. Результаты диссертационной работы используются в работе ФГУ «Федеральный медицинский биофизический центр им.А.И.Бурназяна» ФМБА России, Клинического центра стоматологии ФМБА России, МОНИКИ им.Владимирского, Северо-Кавказского медицинского учебно-методического  центра (г.Ставрополь), а также в образовательном процессе на кафедре физиотерапии, курортологии и восстановительной медицины; кафедре клинической стоматологии и имплантологии ФГОУ «Институт повышения квалификации» ФМБА России, на кафедре восстановительной медицины Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова, в УМЦ при ФГУ «РНЦ ВМ и К Минздравсоцразвития», на кафедре стоматологии общей практики с курсом подготовки зубных техников МГМСУ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования нами было проведено обследование 245 больных, из них - 60 больных хроническим гингивитом (К 05.0 по МКБ-10), 120 больных хроническим пародонтитом (К 05.3 по МКБ-10) и 65 больных, которым была проведена дентальная имплантация. Средний возраст больных составил 41,1±3,5 года. Больные с заболеваниями пародонта не нуждались в ортопедическом или ортодонтическом лечении, имели стойкий навык ухода за полостью рта.

В соответствии с задачами исследования методом рандомизации, в зависимости от применяемого метода лечения, все наблюдаемые больные были разделены на  сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы.

Больные  хроническим гингивитом - на 3 группы:

основная 1 – 20 больных, которым на фоне базисного стоматологического комплекса проводось лечение низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением инфракрасного диапазона (0,89 мкм);

основная 2 – 20 больных, которым на фоне базисного стоматологического комплекса проводилось лечение полихроматическим поляризованным светом;

контроль – 20 больных, которым проводилось стандартное лечение местно на область патологического процесса, включающее профессиональную гигиену и антисептические средства.

Больные хроническим пародонтитом - на 6 групп, из которых 3 были основными, где на фоне базисного пародонтологического комплекса проводились:  фотофорез холисала и пелоидотерапия (основная 1  - 20 больных); фотофорез левзеи и пелоидотерапия (основная 2 - 20 больных) и фотофорез гликодента и пелоидотерапия (основная 3 - 20 больных); 

Кроме того, было 2 группы сравнения, которым на фоне базисного пародонтологического комплекса проводились:  лазеро-пелоидотерапия (сравнение 1 – 20 больных) и лазерная терапия (сравнение 2 – 20 больных) и контрольная группа – 20 больных, которым проводилось только базисное пародонтологическое лечение, включающее: гигиеническую обработку полости рта, удаление назубных отложений, аппликации на десны антимикробных и противовоспалительных препаратов; при необходимости проводилось пришлифовывание зубов, при гноетечении из пародонтальных карманов кюретаж и использование протеолитических ферментов местно. По показаниям проводились открытый кюретаж пародонтальных карманов, лоскутные операции, шинирование (временное и постоянное) подвижных зубов.

65 больных после дентальной имплантации, которым было установлено 138 внутрикостных имплантатов фирмы «Альфа-Био» (Израиль) на нижней челюсти по двухэтапной методике с последующим протезированием через 2-3 месяца. Больные также были разделены на 3 группы, которым с 2-х суток после дентальной имплантации проводили: фотофорез гликодента (основная 1 – 25 больных); фотофорез левзеи (основная 2 – 25 больных) и курс лазерной терапии (контрольная группа – 15 больных). Лечение проводилось на фоне базисной терапии, включающей хирургическую обработку и применение антисептических препаратов для обработки периимплантатных тканей (хлоргексидин, перекись водорода, фурацилин).

Кроме общеклинического обследования всем больным для оценки воспалительного процесса в изучаемой области  применялись специальные пародонтологические методы исследования:

1. Для объективизации активности воспалительного процесса в десне нами было проведено  изучение проб и индексов, которые рекомендованы ВОЗ

  • Гигиенические индексы Грина-Вермиллиона (OHI-S), Федорова-Володкиной использовались для определения качественной и количественной оценки уровня гигиены полости рта.
  • Гингивальные индексы Силнес-Лоу и Мюлеманна (SBI) - для изучения состояния десны и степени ее кровоточивости.
  • Пародонтальный индекс  Рамфиорда – для изучения воспаления и ретракции десны и глубины патологических зубодесневых карманов. Все исследования проводились до лечения, после 5 и 10-и процедур, через 3, 6 месяцев и 1 год.

2. Локальная термометрия десен в периимплантантной области измерялась  с помощью портативного термометра ТПМ-2-ОТ. Исследования проводились до лечения, через 5 процедур, после курса лечения и через 1 месяц.

3. Цитологическое исследование смешанной слюны с  изучением качественного и количественного состава в ней клеточных элементов (лейкоцитов и эпителиальных клеток) и индекса дифференцировки клеток.

4.  Бактериологический метод исследования:

Количественное исследование микрофлоры пародонтального кармана проводилось с использованием техники анаэробного и аэробного культивирования. При изучении анаэробной флоры производили посев содержимого пародонтального кармана  на 5% кровяной гемин-агар, (Brain-Heart Infusion фирмы Difco Германия).

Идентификация анаэробных бактерий проводилась на основании данных "Краткого определителя микроорганизмов" Берги общепринятыми методами, а также с использованием тест-системы АР1-20 А, для микроаэробных стрептококов применялась тест-система АР1-20 Strept.

5. Рентгенологическое исследование проводили для изучения процессов остеоинтеграции и остеорепарации. Оно включало прицельную или панорамную рентгенографию зубов. Ортопантомография выполнялась на ортопантомографе Кранекс-Д 3 (фирма Соредекс, Финляндия). Условия съемки: 60-75МА, длительность движения системы 10-12 сек. Рентгенологическое исследование проводили планово до и через 6 месяцев после проведенной дентальной имплантации.

6. Лазерная допплеровская флуорометрия (ЛДФ) при помощи аппарата «ЛАКК-01» (НПО «Лазма») использовалась для оценки состояния локальной микроциркуляции в области патологического процесса, с оценкой показателей уровеня капиллярного кровотока (М) и вазомоторной активности микрососудов (Кv) и общей интенсивности микроциркуляции ().

7. Иммунологические исследования включали изучение локального иммунитета полости рта по содержанию секреторного иммуноглобулина А в слюне (методика Mancini G.C.,1965) и неспецифические факторы защиты (ФАЛ – фагоцитарная активность лейкоцитов, ФИ – фагоцитарный индекс и лизоцим в слюне).

8. Психо-эмоциональный статус изучался с помощью цветового теста Люшера с  оценкой уровня тревожности (УТ), эмоциональной стабильности (ЭС) и устойчивости к стрессу (УС).

Методики лечения.

Всем больным перед началом лечения проводилось удаление  наддесневых и поддесневых отложений, менялись неполноценные пломбы, неправильно изготовленные протезы, проводилось избирательное пришлифовывание зубов. Перед проведением процедур проводилась гигиеническая обработка полоскание полости рта 1% раствором перекиси водорода или 1% раствором фурациллина.

Методика проведения процедур полихроматического поляризованного света.

Для воздействия  полихроматическим поляризованным светом использовался аппарат «Биоптрон Компакт»  («Цептер Интернациональ», Швейцария). Воздействие осуществляли, направляя луч поляризованного света на патологическую область в течение 2-3 минут на каждое поле с общей продолжительностью не более 10 минут. Курс лечения состоял из 10 ежедневных процедур.

Методика проведения лазерной терапии.

Процедуру лазерной терапии осуществляли с помощью отечественного лазерного генератора «АЗОР-2К-02». Воздействие импульсным инфракрасным лазерным излучением проводили дистанционно, на расстоянии 1 см над областью патологического очага с оральной и вестибулярной стороны, по лабильной методике, при частоте 1500 Гц, длине волны 0,89мкм, мощностью в импульсе 5-7 Вт, время экспозиции 3 минуты на одно поле. На курс лечения 8-10 ежедневных процедур.

Методика проведения фотофореза лекарственных веществ.

Для фотофореза лекарственных веществ использовались: гель левзеи, холисала и гель гликодента. Предыдущие  физико-химические исследования подтвердили возможность их одномоментного применения с низкоинтнсивным лазерным излучением инфракрасного диапазона.

На область патологического очага с оральной и вестибулярной стороны десны наносился гель лекарственного вещества,  после чего осуществлялось  воздействие низкоинтенсивным импульсным лазерным излучением по выше описанной методике. Курс лечения состоял из 8-10 ежедневных процедур.

Методика проведения грязелечения.

Грязелечение проводили с помощью разовых стоматологических аппликаторов фирмы «Логос», подогретых до температуры 38-40 градусов которые располагали на область десны на 15-20 минут, на курс 10 ежедневных процедур.

Весь полученный цифровой материал был подвергнут статистическому анализу с помощью стандартных статистических программ, используемых при обработке биологических и медицинских данных STATGRAF и BMDP для IBM PC. Статистическая обработка данных проведена на РС «Pentium – 2».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Для выявления особенностей влияния фототерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и полихроматического некогерентного поляризованного света на основные клинические проявления заболевания у больных хроническим катаральным гингивитом, нами были проведены исследования, прежде всего, по оценке выраженности их объективных и субъективных признаков, выявляемых при обследовании.

Субъективные признаки заболевания, оцениваемые по жалобам обследованных больных, выявили преобладание болевого синдрома, который был локализован, как правило, в области патологического процесса в десне и характеризовался полиморфизмом причин его возникновения. Практически у всех больных (98,3%) боль возникала при приеме твердой пищи, чистке зубов и надавливании. Наряду с этим, у подавляющего большинства больных (85%) были жалобы на крово­точивость десен, которая также как и боль, возникала  при чистке зубов или при приеме твердой пищи. У 60% отмечалось повышенное слюноотделение. Отмечались также такие проявления заболевания, как жжение и распирание в области десен (в 51,6%  и 61,6% случаев соответственно).

Обращает на себя внимание и наличие неприятного запаха изо рта почти у 1/3 больных (31,6%), что связано, на наш взгляд, с наличием наддесневых зубных отложений.

Субъективные признаки воспаления десны подтверждались результатами стоматологического обследования больных, при котором также выявлялись признаки локального воспаления в области десны. Так, болевой синдром в виде болезненности при инструментальном исследовании практически соответствовал жалобам и составил 95,3%. Отек десны в области патологического процесса наблюдался в 91,7% случаев и характеризовался отеком межзубных сосочков и десневого края, что сопровождалось сглаженностью его  фестончатости. Одним из часто выявляемых признаков локального воспаления десны была гиперемия (88,3%), которая у 36,7%  больных приобретала цианотичный оттенок, что может свидетельствовать о хронизации и рецидивировании процесса, сопровождающегося венозным застоем. Вместе с тем, у всех больных определялся мягкий назубный налет беловато-желтоватого цвета с легким неприятным запахом, в отличие от наддесневого камня, который определялся у 78,3%, но имел более резкий неприятный запах, что, по мнению ведущих стоматологов, связано с преобладанием анаэробной патогенной флоры ( Грудянов А.И., Дмитриева Н.А., Овчинникова В.В., 2001,). При сравнительном анализе купирования субъективных и объективных признаков заболевания под влиянием различных методов фототерапии было выявлено, что как низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапазона, так и полихроматическое некогерентное излучение (поляризованный свет), уже через 5 процедур вызывало значительный регресс субъективных клинических проявлений заболевания:  полностью исчез неприятный запах изо рта, а другие жалобы сохранялись у больных основных групп 1 и 2  в среднем лишь в 21,7% и 15% соответственно, то время как в контроле в этот период  оставались еще жалобы, в  среднем,  у 57,5 % больных. Еще более заметный регресс клинической симптоматики наблюдался после курса лечения в основных группах (рис 4), что подтверждалось сохранением лишь у единичных больных отдельных жалоб на не резко выраженные проявления заболевания (кровоточивость  и жжение в полости рта).

Купирование основных клинических проявлений заболевания подтверждалось также данными объективного обследования. После 5-и процедур фототерапии без достоверных различий при использовании низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и полихроматического поляризованного света наблюдалось выраженное купирование основной симптоматики у подавляющего большинства больных (в среднем у 85% больных). У больных контрольной группы в этот период подобные результаты наблюдались в среднем лишь в 54% случаев. Назубный налет и наддесневой камень не определялся ни у одного наблюдаемого больного, включая пациентов контрольной группы.

После курса фототерапии (основные группы 1 и 2) отмечался еще более выраженный регресс клинической симптоматики, что подтверждалось улучшением состояния десен после купирования отека и гиперемии  десны в 95% случаев, проявляющегося в виде восстановления нормальной бледно-розовой окраски, а также фестончатости десневого края и конфигурации сосочков, характерных  для здоровых лиц. У больных контрольной группы, несмотря на улучшение стоматологического статуса, еще у 35% больных сохранялась болезненность и сглаженность фестончатости десневого края, а у  30% - отека и гиперемии, но цианотический оттенок определялся лишь у единичных больных (5%). 

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженном купировании локального воспалительного процесса в десне под влиянием методов фототерапии, без достоверных различий между ними, но достоверно более значимых по сравнению с местной базисной терапией.

При оценке результатов гигиенических индексов Федорова-Володкиной (табл.1).  и Грин-Вермильона (OHI-S) у наблюдаемых больных было выявлено высокодостоверное повышение значений этих индексов (в 2,92 и в 2,7 раза соответственно), что свидетельствует о резком снижении качества гигиены полости рта, которое создает условия для развития воспалительного процесса.

Таблица 1

Динамика показателей индекса Федорова - Володкиной у больных хроническим гингивитом под влиянием фототерапии (M±m)

Период

проведения

исследования

Методы лечения

Основная 1

(n=20)

Основная 2

(n=20)

Контроль

(n=20)

Норма

0,76 ±0,03

До лечения

2,22±0,07

Р1***

2,24±0,09

Р1***

2,23±0,08

Р1***

После

5-и процедур

1,10±0,03

Р1**,Р2***

1,12±0,06

Р1**,Р2***

1,62±0,09

Р1***,Р2***,

Р3*

После курса

лечения

0,72±0,09

Р2***

0,78±0,07

Р2***

1,32±0,06

Р1***,Р2***,

Р3***

Через

3 месяца

0,79±0,07

Р2***

0,86±0,07

Р2***

1,42±0,09

Р1***,Р2*,

Р3***

Через

6 месяцев

0,84±0,09

Р2***

0,87±0,09

Р2***

1,68±0,1

Р1***, Р2*,Р3***

Через год

0,89±0,07

Р2 ***

0,86±0,09

Р2***

2,17±0,1

Р1***, Р3***

Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 – сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение между группами; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001; - тенденция.

При анализе результатов  гингивальных индексов Силнес-Лоу и Мюлеманна, отражающих состояние кровоточивости десен, одного из важных  признаков катарального гингивита, было выявлено резкое повышение значений этих индексов по сравнению с нормой (в 4,73 и 3,7 раза соответственно), что объективно подтверждает наличие воспалительного процесса десны, сопровождающегося усилением кровоточивости в области патологического процесса.

Под влиянием профессиональной гигиены полости рта и различных методов фототерапии наблюдалось значимое повышение качества гигиены полости рта уже после 5 процедур, что подтверждалось  высокодостоверным снижением  значений индексов Грин-Вермильона (OHI-S) и Федорова-Володкиной (2 и 2,15 раза соответственно). После курса фототерапии эти результаты становились еще более выраженными; значения изучаемых гигиенических индексов Федорова-Володкиной и Грина-Вермилиона снизились в 3 раза и в 3,1 раза соответственно и  не отличались от значений нормы.

Полученные результаты сохранялись в течение всего периода наблюдения (до 1 года).

Под влиянием местной базисной терапии, хотя и отмечалось достоверное снижение значений изучаемых гигиенических индексов, однако уже через 3 месяца наблюдалась тенденция к их повышению, а через 6 месяцев имелась достоверная отрицательная динамика, а через год значения этих индексов не отличались от исходного уровня.

Подобные результаты были получены и при изучении влияния методов фототерапии на значения гингивальных индексов Силнес-Лоу и Мулеманна, значения которых снизились после 5-и процедур в 1,2 и 1,9 раза соответственно, а после курса лечения достигли нормальных величин, которые сохранялись до 1-го года. В контрольной группе кровоточивость десен, согласно изучаемых индексов, снизилась также в среднем в 1,5  и 1,73 раза соответственно уже после 5 процедур, а после курса лечения в 1,9 и 2,2 раза соответственно. Однако через 3 месяца после лечения отмечалась тенденция к повышению этих показателей, которые через  1 год достигли исходного уровня.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о выраженном противовоспалительном эффекте фототерапии как с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения, так и поляризованного света, проявляющегося не только в купировании субъективных и объективных признаков локального воспаления, но и в восстановлении до нормальных значений показателей гигиенических и гингивальных индексов, что выгодно отличается от применения только базисной местной терапии, под влиянием которой полученные результаты были непродолжительными и уже через 3 месяца имели тенденцию к ухудшению.

При цитологическом исследовании количества лейкоцитов в слюне у наблюдаемых больных, выявлялся выраженный лейкоцитоз, о чем свидетельствовало превышение количества лейкоцитов в 5,3 раза по сравнению с нормой (табл.2).

Таблица 2

Динамика количества лейкоцитов в слюне у больных хроническим катаральным гингивитом под влиянием различных методов фототерапии.

Период

исследования

Группы больных

Основная 1

(n=15)

Основная 2

(n=15)

контроль

(n=15)

Норма

0,8±0,1

До лечения

4,2±0,1

Р1***

4,4±0,2

Р1***

4,3±0,2

Р1***

После

5-и процедур

1,5±0,1

Р2***

1,7±0,12

Р2***

3,8±0,2

Р1***,Р3***

После

курса лечения

0,8±0,1

Р2***

1,0±0,1

Р2***

3,1±0,22

Р1**,Р2*,Р3***

Через

3 месяца

0,84±0,06

Р2***

0,85±0,07

Р2***

3,6±0,2

Р1*,Р2,Р3***

Примечание: Р1 - достоверность различий по сравнению с нормой; Р2 – достоверность различий до и после лечения;  Р <  -  * - 0,05 ; ** -  0,01; *** - 0,001.

После 5-и процедур фототерапии, как в основной группе 1, так и в основной группе 2, наблюдалось достоверно значимое снижение лейкоцитов (в 2,8 и 2,6 соответственно). После курса фототерапии это снижение становилось более выраженное (в 5,2 и 4,4 раза соответственно). Эти результаты сохранялись и через 3 месяца соответственно. В контрольной группе были получены достоверно менее значимые результаты.

При цитологическом обследовании слюны у больных, включенных в исследование, было выявлено также резкое повышение содержания эпителиальных клеток в слюне в 4,2 раза, что косвенно свидетельствует о наличии активного воспалительного процесса в области десны. При применении фототерапии с использованием как низкоинтенсивного лазерного излучения, так и поляризованного света отмечалось высокодостоверное снижение количества эпителиальных клеток (в 2,56 и 2,05 раза соответственно) уже после 5 процедур, которое становилось более выраженным после курса лечения (в 4,2 и 3,2 раза соответственно). Полученные результаты сохранялись у больных основных групп и через 3 месяца. При применении базисной местной терапии наблюдалось существенное уменьшение эпителиальных клеток уже после курса лечения (1,4 раза). Однако уже через 3 месяца наблюдалась тенденция возвращения количества эпителиальных клеток к исходному уровню.

Таким образом, цитологические исследования объективно подтверждают результаты стоматологического обследования и свидетельствуют о более выраженном противовоспалительном действии методов фототерапии по сравнению с медикаментозной терапией и доказывает необходимость включения их в лечебный комплекс при хроническом катаральном гингивите для более эффективного купирования воспалительного процесса в области десны.

При обследовании больных хроническим катаральным гингивитом методом ЛДФ было выявлено достоверно значимое снижение уровня капиллярного кровотока (М) в 1,9 раза за счет уменьшения вазомоторной активности микрососудов (Кv) в 1,76 раза и общей интенсивности микроциркуляции () в 1,9 раза (табл.3).

Таблица 3

Динамика показателей капиллярного кровотока у больных хроническим катаральным гингивитом по данным ЛДФ под влиянием курса фототерапии (M±m).

Изучаемый показатель ЛДФ

Здоровые лица

(n = 20)

До лечения

(n = 60)

После лечения

Основная 1

(n = 20)

Основная 2

(n = 20)

контроль

(n = 20)

М

усл.ед.

18,2±1,2

9,6±0,8

Р1***

19,1±1,0

Р2***

14,3±0,9

Р1**,Р2*,Р3**

10,7±1,3

Р1***, Р3***

Кv

(%)

16,0+1,1

8,1±0,1

Р1***

17,1±1,0

Р2***

13,1±0,9 Р1**,Р2**,Р3**

9,6±0,7

Р1***,Р3***

усл.ед.

4,4±0,1

2,3±0,1

Р1***

4,2±0,1

Р2***

3,4±0,2

Р1*,Р2*,Р3*

2,6±0,12

Р1***,Р3***

Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 – сравнение с показателями до лечения,  Р3 – сравнение между группами; Р4 – в группах между непосредственными и отдаленными результатами; *- р<0,05; **- р<0,01; ***- р<0,001.

Под влиянием фототерапии более существенная коррекция микроциркуляторных нарушений наблюдалась при применении низкоинтенсивного лазерного излучения, о чем свидетельствовало полное устранение микроциркуляторных нарушений до уровня здоровых лиц. При применении поляризованного света, несмотря на высокодостоверные позитивные сдвиги в изучаемых показателях микроциркуляции, они не достигали уровня здоровых лиц. У больных контрольной группы отмечалась лишь тенденция к улучшению таких показателей, как уровень капиллярного кровотока (М) и вазомоторная активность микрососудов (Кv).

Таким образом, фототерапия, в большей степени с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона, способствует выраженной коррекции микроциркуляторных нарушений в патологически измененных тканях пародонта, что, по-видимому, и лежит в основе регресса основных клинических проявлений заболевания и купировании признаков локального воспаления.

В связи с этим, мы считали целесообразным изучить состояние этих важных систем иммунной защиты в полости рта у больных хроническим гингивитом при применении фототерапии.

При        изучении неспецифических факторов защиты и локального иммунитета было выявлено резкое угнетение неспецифической резистентности полости рта, о чем свидетельствовало высокодостоверное снижение (р<0,001) основных ее показателей, таких, как  фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) и фагоцитарный индекс (ФИ) в 1,64 и в 1,75 раза соответственно. Об угнетении локальной иммунной защиты свидетельствует также снижение и sIg A в слюне в 1,6 раза (р<0,001).

При изучении влияния фототерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и поляризованного света были получены близкие результаты, свидетельствующие о выраженном корригирующем действии этих методов фототерапии, что проявлялось в восстановлении до значений физиологической нормы всех показателей, отражающих состояние как неспецифической резистентности полости рта, так и локального иммунитета.

При применении базисной медикаментозной терапии отмечалась лишь позитивная тенденция этих показателей, однако и после курса лечения они еще были достоверно снижены по сравнению с нормой, фагоцитарная активность была ниже в 1,33 раза, фагоцитарный индекс – в 1,5 раза и секреторный иммуноглобулин А в слюне - в 1,5 раза.

Основываясь на полученных результатах можно утверждать, что изучаемые методы фототерапии обладают выраженным иммунокорригирующим действием, что имеет важное значение в формировании терапевтического эффекта, а также обосновывают целесообразность включения их в комплексную терапию больных хроническим катаральным гингивитом.

При изучении  психо-эмоционального статуса, в частности уровня тревожности, по данным теста Люшера у большинства больных хроническим катаральным гингивитом (70%) было выявлено его повышение до средних и высоких значений и лишь у 30% больных уровень тревожности соответствовал значениям нормы. Под влиянием различных методов фототерапии (основные группы 1 и 2) отмечалось значительное снижение уровня тревожности за счет снижения числа лиц и с высоким, и со средним его уровнем. У больных контрольной группы полученные результаты были достоверно менее значимые.

Подобная картина наблюдалась и при изучении эмоциональной  стабильности. Так, при обследовании до лечения у 60% больных  отмечался низкий и средний уровень эмоциональной стабильности,  а у 40% отмечался достаточно высокий уровень эмоциональной стабильности. Методы фототерапии с использованием лазерного излучения и поляризованного света вызывали однонаправленное и близкое по выраженности повышение эмоциональной стабильности до высокого уровня до 70% и 65% и среднего – до 30% и 35% соответственно. В контрольной группе еще в 35% случаев определялся низкий уровень, в 50% средний уровень эмоциональной стабильности и лишь в 15% - высокий уровень. При оценке уровня устойчивости к стрессу у наблюдаемых больных было выявлено его снижение до  низкого и среднего уровня (в 40% и 45% соответственно) и лишь в 15% больных этот уровень можно было оценить как высокий.

Под влиянием фототерапии у больных основных групп 1 и 2, достоверно значимо повысился уровень устойчивости к стрессу, до высокого уровня – у 75% и 70% больных соответственно и до среднего уровня - у 25% и 30% больных соответственно. В контроле высокий уровень устойчивости к стрессу определялся в 15% случаев, в 55% - средний уровень и оставался низким в 30% случаев.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что методы фототерапии вызывают выраженную коррекцию психо-эмоциональных нарушений в отличие от базисной медикаментозной терапии, которая оказывает достоверно менее значимое корригирующее влияние на состояние психо-эмоционального статуса у этой категории больных.

Сравнительная оценка регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов исследования выявила преимущество разработаннго метода фототерапии с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона (95%), по сравнению применением поляризованного света (82,5%) и, особенно,  с медикаментозной терапией (65%).

Полученные результаты подтверждюались данными отдаленных наблюдений. Достигнутая ремиссия после применения методов фототерапии сохранялась в течение года у всех больных, в то время как после применения медикаментозной терапии в 75% случаев ремиссия сохранялась до 6-и месяцев и лишь у 25%  больных – от 9-и месяцев до 11 месяцев.

Таким образом, разработанные методы фототерапии являются патогенетически обоснованными и не только высокоэффективными методами лечения, но и вторичной профилактики при хроническом катаральном гингивите, что позволяет рекомендовать его для применния в широкой стоматологической практике. Вместе с тем, эффективность применения  низкоинтенсивного лазерного излучения выше, по всей вероятности за счет более выраженного корригирующего влияния на один из важнейших патогенетических механизмов хронического катарального гингивита – микроциркуляторные нарушения, что делает применение этого метода  предпочтительным при более выраженных воспалительных процессах в тканях пародонта. 

Сравнительный анализ субъективных проявлений заболевания у больных хроническим гингивитом и пародонтитом показал, что, несмотря на наличие одинаковых признаков воспаления интенсивность их выраженности была более значимой. Кроме того, при хроническом пародонтите выявлялись десневые карманы, подвижность и смещение зубов – в 85%, 50% и 45% случаев соответственно, которые при хроническом гингивите не встречались, что свидетельствует о более выраженном поражении тканей пародонта. При рентгенологическом обследовании  у 75% больных  хроническим пародонтитом, в отличие от хронического гингивита, выявлялись явления нарушение целостности кортикальных пластинок, неравномерного остеопороза и у 60% - резорбция межзубных перегородок. 

Учитывая, что у больных пародонтитом разворачивается более выраженное поражение тканей пародонта, по сравнению с гингивитом, нами было изучено влияние не отдельных методов фототерапии, а различных фото-фармако- пелоидо-терапевтических комплексов на клинические проявления заболевания. Оценка динамики клинической симптоматики, проявляющаяся в регрессе субъективных и объективных признаков локального воспаления, проведенная в сравнительном аспекте под влиянием различных методов лечения, выявила неоспоримое преимущество комплексных фармако-пелоидо-физиотерапевтических методов.

Это подтверждалось купированием основных субъективных признаков заболевания у подавляющего большинства больных. Так, уже после 5 процедур комплексного применения  пелоидотерапии и фотофореза холисала, левзеи и гликодента купировались боль, кровоточивость и неприятный запах изо рта в среднем в 76%, 74,7% и 78,7% соответственно, в то время как, под влиянием комплекса, состоящего лишь из фото-пелоидотерапии  и фототерапии – в 66,7% и 55,3% соответственно, что достоверно более значимо, чем при применении базисного пародонтального комплекса, где купирование этих субъективных признаков заболевания отмечалось лишь в 44% случаев. Ни в одном случае ни в одной группе не наблюдалось назубного налета, что было связано с регулярной профессиональной гигиенической обработкой перед  процедурой.

Менее выраженному регрессу подверглись такие проявления заболевания как подвижность зубов, в основных группах в среднем в 54,7% случаев, в то время как при фототерапии – в 36% случаев, а при  фото-пелоидотерапии – в 48% случаев, в контрольной группе лишь в 24% случаев.

Наиболее ярко преимущество комплексных воздействий проявилось после курса лечения. Во всех основных  группах ни у одного из наблюдаемых больных не отмечалось болевого синдрома, кровоточивости, запаха изо рта и назубных отложений. Подобная картина наблюдалась при применении лазеро-пелоидотерапии. Лишь у единичных больных были незначительные болевые ощущения и кровоточивость при чистке зубов (2 больных - 8%). После применения базового пародонтального лечебного комплекса, ни у одного больного не отмечалось запаха изо рта и назубных отложений, а такие признаки заболевания, как боль и кровоточивость, определялись в 36% и 28% случаев соответственно.

Несмотря на то, что существенному регрессу подверглась подвижность зубов, она в основных группах определялась у единичных больных (2-3 больных). При применении комплекса, состоящего из лазеро-пелоидотерапии, данные признаки определялись в 12% случаев, в то время как при лазерной терапии – в 20%, а в контрольной группе – в 36% случаев.

Результаты анализа субъективных признаков заболевания у наблюдаемых больных подтверждались данными объективного стоматологического обследования, которые также выявили преимущество комплексной фармако-физио-пелоидотерапии. После 5 процедур выраженному регрессу подверглись все основные признаки заболевания, однако следует обратить внимание на регресс таких специфических проявлений, как наличие пародонтальных карманов, глубина которых у 75% больных основных групп уменьшилась в среднем на 1,0 мм, а после курса – в среднем на 1,8 мм. Менее выраженные результаты были получены при лазерной и лазеро-пелоидотерапии – на 0,5 мм и 0,8 мм соответственно после 5 процедур и на 0,9 мм и 1,2 мм соответственно после курса лечения. В контрольной группе существенного изменения глубины пародонтальных карманов в эти сроки не отмечалось.

Вместе с тем, рентгенологическое исследование, проведенное через 6 месяцев и особенно через год, показало и замедление резорбции костной ткани, выраженное в большей степени при применении лечебных комплексов, что проявлялось в виде улучшения структуры костной ткани и увеличения ее плотности. В меньшей степени это наблюдалось при лазерной терапии, и незначительно -  при применении стандартного пародонтологического комплекса.

При оценке данных индекса Рамфьорда у наблюдаемых больных отмечалась выраженная патология тканей пародонта, что подтверждалось повышением значений этого индекса в 7,5 раза по сравнению с нормой, что свидетельствует не только о высокой степени активности воспалительного процесса, но и наличии декструктивного процесса в тканях пародонта. Высокие значения этого индекса могут объясняться и наличием пародонтальных карманов глубиной до 5,0 мм.

При применении различных лечебных методов было выявлено преимущество  лечебных комплексов, применяемых не только в основных группах, но и в группе сравнения 2, при которых уже под влиянием 5-и процедур отмечалось высокодостоверное снижение значений  пародонтального индекса в 2,3 раза и в 2,1 раза соответственно, в то время как в группе сравнения 1, и особенно в группе контроля, это снижение было менее значимым (1,7 и 1,4 раза соответственно).

Преимущество применяемых комплексов подтверждалось результатами  курсового применения, которые констатировали  снижение изучаемого индекса до нормальных значений. При применении лазеро-пелоидотерапии, хотя и отмечалось значительное снижение индекса (в 6,2 раза),  однако его значения не достигали нормы. В группе сравнения 1 и, особенно, в контроле, снижение значений этого индекса было менее достоверным (1,97 и 1,4 раза соответственно).

Полученные результаты в  основных группах и в группах сравнения  сохранялись в течение 6 месяцев, в то время как группе контроля уже через 3 месяца имелась тенденция к повышению, достигая максимума через 6 месяцев, хотя они  не достигали  исходного уровня. Полученные результаты подтверждались и данными изучения индекса Мюлемана.

При цитологическом исследовании определялся локальный лейкоцитоз, о чем свидетельствует увеличение более чем в 2 раза лейкоцитов в десневой жидкости, что достоверно подтверждает наличие активного воспаления в тканях пародонта.

При анализе влияние лечебных комплексов на состояние лейкоцитоза у наблюдаемых больных было установлено, что  лишь лечебные  комплексы, применяемые в основных группах, вызвали снижение количества лейкоцитов до уровня здоровых лиц, которое сохранялось в течение 3-х месяцев. Применение лазеро-пелоидотерапии вызывало также достоверно значимое снижение числа лейкоцитов (в 2,5 раза), которое через 3 месяца становилось еще более выраженным. При применении лазерной терапии отмечалось снижение в 2,2 раза количества лейкоцитов, но через 3 месяца вновь отмечалось достоверно значимое повышение, хотя и не достигающее исходного уровня. Под влиянием стандартного пародонтологического комплекса после курса лечения количество лейкоцитов еще в 4,4 раза превышало значения нормы.

При изучении другого, не менее значимого маркера воспаления – эпителиальных клеток, выявлялось значительное повышение их количества в десневой жидкости в 5,3 раза (9,1 по сравнению с нормой 1,7), что также свидетельствует о наличии активновного воспалительного процесса в тканях пародонта. Наиболее выраженное положительное влияние на цитологическую картину десневой жидкости оказывали пелоидо-фотофоретические комплексы, о чем свидетельствует восстановление до нормальных значений эпителиальных клеток в исследуемом биоптате, которые сохранялись в течение 3-х месяцев, что, несомненно, характеризует их выраженное противовоспалительное действие.  Несколько менее значимые, хотя и достаточно выраженные (снижение количества эпителиальных клеток в 3,3 раза) изменения были получены при применении лечебного комплекса, состоящего из лазерной и пелоидотерапии, которые сохранялись в течение всего периода наблюдения (3 месяца). Достоверно значимые сдвиги произошли при применении лазерной терапии и базового пародонтологического комплекса (снижение количества эпителиальных клеток в 2,4 и 1,9 раза соответственно), но они были нестойкими и через 3 месяца достоверно отличались от показателей после лечения.

При пародонтите имеет важное значение не только определение степени активности воспалительного процесса, но и определение степени происходящей деструкции в тканях пародонта, что наиболее четко прослеживается по количеству незрелых клеток в отпечатках со слизистой оболочки в области воспалительного процесса (Григорьян,2003г). У большинства больных (75%) отмечалось значительное замедление процессов созревания эпителиальных клеток, что проявлялось в увеличении количества незрелых клеток (III, IV и V стадии созревания), и лишь у 25% больных наблюдалась 6-я (завершающая) фаза их созревания. Мы определили также индекс дифференци­ровки клеток (ИДК), по которому можно судить о наличии процессов деструкции в тканях пародонта. У обследованных больных хроническим пародонтитом отмечалось значительное снижение вышеуказанного индекса (в 2 раза; р<0,01) за счет увеличения числа незрелых эпителиальных клеток. 

Наиболее выраженное увеличение индекса дифференцировки клеток вызывали физиотерапевтические комплексы, применяемые в основных группах, под влиянием которых после курса лечения его показатели соответствовали значениям нормы, что сохранялось в течение 3-х месяцев.

Под влиянием комплекса, состоящего из лазеро-пелоидотерапии, отмечалось также высокодостоверное увеличение значений индекса дифференцировки эпителиальных клеток (в 1,74 раза), однако они не достигали значений нормы, а через 3 месяца имели тенденцию к повышению.

При применении базисного пародонтологического комплекса наметившаяся тенденция к повышению индекса дифференци­ровки клеток у больных хроническим пародонтитом была непродолжительной и через 3 месяца показатели ИДК не отличались от исходного уровня.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что включение в лечебный комплекс лазеротерапии и пелоидотерапии значительно повышают выраженность противовоспалительного эффекта у больных хроническим пародонтитом, что подтверждается регрессом как объективных, так и субъективных признаков локального воспаления. Применение лечебного комплекса состоящего из лекарственного  фотофореза и пелоидотерапии достоверно превышают не только результаты лазеротерапии, но и фото-пелоидотерапии. После применения стандартного лечебного пародонтологического комплекса наблюдались  достоверно менее значимые позитивные сдвиги.

При изучении микробного пейзажа  в содержимом пародонтальных карманов выявлен широкий спектр  условно патогенных и патогенных  микроорганизмов  (рис.1), которые не характерны для здоровых лиц (Царев В.Н. и соавт.,2002). Выделены агрессивные штаммы (Prevotella oralis и Prevotella melaninogenica), которые в ассоциации с  микроаэрофильными стрептококками могут вызывать деструкцию не только мягких тканей, но и резорбцию костной ткани за счет продуцирования ими остеолитических ферментов, причем по данным ВОЗ, для них характерен большой набор факторов патогенности. Обращает на себя внимание значительное подавление сапрофитных микроорганизмов (Streptococcus lactis, бифидобактерий), которые, по современным представлениям, играют важную роль в антимикробной защите полости рта (В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, М.М.Давыдова 1996-2000 г.г. и др.; Зуева И…, 2003; Брагин Г ….,2004). Наиболее выраженным антибактериальным эффектом обладает лечебный комплекс, состоящий из пелоидотерапии и фотофореза гликодента, при котором ни в 1 случае не было отмечено роста патогенной и условнопатогенной флоры, в том числе и грибковой микрофлоры. Обращает на себя внимание не только угнетение роста патогенных бактерий под влиянием применения этого комплекса, но и  увеличение нтенсивности роста сапрофитной флоры (в 68% случаев).

Достаточно высоким антибактериальным эффектом обладают комплексы с включением фотофореза холисала и левзеи, что проявлялось резким угнетением роста представительства патогенной и условно патогенной микробной флоры, особенно при применении холисала, при  котором после лечения ни в 1 случае не определялись штаммы особо агрессивной флоры (Prevotella oralis и Prevotella melaninogenica), и при котором также,  как и при применении фотофореза гликодента, наблюдалось увеличение роста сапрофитной флоры.

Под влиянием лазеротерапии и, особенно, в комплексе ее с пелоидотерапией, также отмечалось угнетение роста патогенной и условно патогенной флоры, которые после лечения отмечались лишь в 24% и 16% случаев, на фоне некоторой стимуляции роста сапрофитной флоры (по 28% в обеих группах).

В контрольной группе  еще в 35% случаев выявлялось наличие  патогенной флоры и условно-патогенной флоры на фоне отсутствия повышения представительства сапрофитной флоры.

Рис.1 . Динамика микробного пейзажа пародонтальных карманов при применении различных лечебных комплексов у больных хроническим пародонтитом.

Таким образом, не только физиотерапевтические комплексы, но и лазерная терапия обладают выраженным антибактериальным действием, что проявляется устранением или уменьшением обсемененности пародонтальных карманов  условно патогенной и патогенной (в том числе агрессивной) флорой на фоне повышения роста сапрофитных штаммов, что свидетельствует о целесообразности использования разработанных комплексов в пародонтологическом лечении у больных хроническим пародонтитом.

При изучении микроциркуляторных процессов у больных  хроническим пародонтитом методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), были выявлены еще более значимые нарушения в микроциркуляторном русле, чем у больных хроническим гингивитом, что проявлялось в высокодостовернозначимом снижении капиллярного кровотока (М) в 2,7 раза по сравнению со здоровыми лицами (Максимовский Ю.М., Кречина Ю.К. и Мустафина Е.К., 2003). Это может быть обусловлено снижением общей вазомоторной активности сосудов (Кv) в 3 раза и снижением общей интенсивности микроциркуляции () в 2,3 раза (табл.4).

Таблица 4

Динамика состояния микроциркуляции жидкости у больных хроническим пародонтитом под влиянием различных физиотерапевтических методов лечения.

Период проведения

исследования

Основная группа

Группа сравнения

Контрольная группа

Основная 1

Основная 2

Основная 3

Сравнение 1

Сравнение 2

контроль

М (усл.ед.)

Норма

18,2±1,2

До лечения

6,5±0,3

6,9±0,4

6,7±0,3

6,6±0,31

6,8±0,35

6,9±0,34

После курса

лечения

17,3±0,8

18,4±0,9

20,1±1,0

12,5±0,6

15,3±0,7

7,4±0,28

Через

3 месяца

18,9±1,0

19,1±1,0

19,6±0,9

13,7±0,5

15,8±0,6

7,3±0,3

Kv (%)

Норма

16,0±1,1

До лечения

5,1±0,2

5,3±0,24

5,2±0,21

5,1±0,24

5,3±0,23

5,2±0,25

После курса

лечения

15,6±0,6

16,2±0,8

15,9±0,8

8,2±0,3

12,7±0,5

5,9±0,23

Через

3 месяца

19,0±0,8

15,9±0,7

16,1±0,7

8,6±0,4

13,0±0,6

6,0±0,3

  (усл.ед.)

Норма

4,4±0,1

До лечения

1,9±0,09

1,8±0,1

2,0±0,11

1,9±0,1

2,0±0,2

1,8±0,09

После курса

лечения

4,5±0,2

4,2±0,2

4,3±0,2

2,6±0,12

3,5±0,14

2,3±0,1

Через

3 месяца

4,4±0,1

4,3±0,21

4,5±0,2

2,8±0,11

3,6±0,13

1,9±0,О8

Сравнительный анализ влияния различных физиотерапевтических комплексов, состоящих из фотофореза лекарственных препаратов и пелоидотерапии, на состояние микроциркуляции выявил наиболее выраженную коррекцию нарушений микроциркуляторных процессов, что подтверждалось восстановлением изучаемых показателей ЛДФ до уровня здоровых лиц. Применение лазеро-пелоидотерапии также вызывало высокодостоверное повышение капиллярного кровотока в 2,3 раза, однако он не достигал нормальных значений. Полученные результаты под влиянием физиотерапевтических комплексов сохранялись в течение 3-х месяцев. Отмечалось менее значимое повышение перфузии тканей в области пародонта при применении лазеротерапии и особенно базисного пародонтального комплекса.

Корригирующий эффект физиотерапевтических методов был обусловлен повышением общей вазомоторной активности сосудов  (Кv) и повышением объема общей интенсивности микроциркуляции ().

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о том, что разработанные физиотерапевтические комплексы, включающие пелоидотерапию и фотофорез холисала, левзеи и гликодента,  наиболее полно восстанавливают нарушенный капиллярный кровоток в области патологического процесса в пародонте.

При изучении таких важных аспектов патогенеза хронического пародонтита - локального иммунитета и неспецифической резистентности полости рта, было выявлено значительное снижение локальной иммунной защиты, что проявлялось выраженным снижением фагоцитарной активности лейкоцитов (в 2,2 раза), фагоцитарного индекса и лизоцима (в 2,8 раза) и секреторного иммуноглобулина в 2,4 раза (табл. 5).

Сравнительный анализ влияния различных физиотерапевтических методов на состояние неспецифического и локального иммунитета выявил выраженное иммунокорригирующее влияние физиотерапевтических комплексов, применяемых в основных группах, под влиянием которых отмечалось повышение всех изучаемых показателей до физиологической нормы, особенно при применении комплекса с фотофорезом левзеи - препарата, который обладает иммуностимулирующим действием. Физиотерапевтический комплекс, применяемый в группе сравнения 2, хотя и вызывал достоверное повышение изучаемых показателей неспецифического и локального иммунитета, однако это не сопровождалось приближением этих показателей к норме. В группе сравнения 1 изменения были достоверно менее значимыми по сравнению со всеми лечебными комплексами, однако они были достоверно выше, чем в контроле, в котором не отмечалось существенной позитивной динамики.

Таким образом, выраженное иммунокорригирующее действие разработанных методов физиотерапии имеет значение не только в формировании терапевтического эффекта, но и, что особенно важно, в обеспечении долгосрочного благоприятного прогноза.

При оценке уровня тревожности по данным цветового теста Люшера  у больных хроническим пародонтитом были выявлены еще более глубокие нарушения этого важного показателя, чем у больных хроническим катаральным гингивитом, что проявлялось повышением уровня тревожности до среднего и высокого уровня у 88% больных, и лишь у 12% больных можно было говорить об отсутствии тревожности. Сравнительный анализ изучения влияния на этот показатель различных методов лечения установил более выраженный психокорригирующий эффект лечебных комплексов, применяемых в основных группах, под влиянием которых высокий уровень тревожности не определялся ни у одного пациента, а низкий уровень стал определяться чаще в 6,6 раза по сравнению с исходом, т.е., в среднем у 76%-80% больных. Средний уровень тревожности определялся в 20-24% случаев. В группах сравнения, особенно в группе сравнения 2, высокий уровень тревожности определялся у единичных больных (в 12% и 8% соответственно) и низкий уровень тревожности в 60% и 68% случаев, что выгодно отличается от контроля, где отмечалась лишь тенденция корригирующих влияний.

Подобная картина наблюдалась и при изучении показателей эмоциональной стабильности и устойчивости к стрессу.

Таким образом, несмотря на существенные нарушения в психо-эмоциональной сфере у больных хроническим пародонтитом, под влиянием физиотерапевтических методов, в большей степени комплексов, состоящих из фотофореза лекарственных веществ и пелоидотерапии, отмечалось ее значительное улучшение.

Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики специальных методов исследования позволили выявить более высокую эффективность лечебных комплексов с использованием фотофореза лекарственных веществ и пелоидотерапии (92%-96%) по сравнению с лазеро-пелоидотерапией (84%), лазеротерапией (76%) и, особенно, базисным пародонтологическим лечебным комплексом (64%).

Высокая клиническая эффективность разработанных лечебных комплексов подтверждалась не только непосредственными результатами, но и данными отдаленных наблюдений.

Достигнутая ремиссия после применения физиотерапевтических комплексов, применяемых в основных группах была достаточно продолжительной (в течение 6 месяцев). После применения лазеро-пелоидотерапии полученный эффект сохранялся у 80% в течение 6 месяцев,  и у 20% - от 4 до 5 месяцев. После применения лазеротерапии у 50% больных клинический эффект сохранялся до 6 месяцев, а у 50% - от 3 до 4 месяцев.

После применения базисного пародонтологического лечения клинический эффект сохранялся у 75% больных в течение 3-х месяцев, а в 25% случаев – 4-5 месяцев. Таким образом разработанные физиотерапевтические комплексы, особенно с использованием фотофореза лекарственных веществ и пелоидотерапии, являются патогенетически обоснованными и высокоэффективными методами лечения больных хроническим пародонтитом, а продолжительное сохранение достигнутого терапевтического эффекта в течение 1 года позволяет рассматривать их как высокоэффективные методы вторичной профилактики при хроническом пародонтите.

Современная стоматологическая ортопедическая помощь в России и во многих странах мира располагает эффективным хирургическим методом борьбы с частичной или полной адентией - дентальной имплантацией (Робустова Т.Г. и соавт. 1995; Миргазизов М.З., 1998, Олесова В.Н., 2000). Принимая во внимание, что при установке внутрикостного имплантата существенно травмируются костная ткань и слизистая оболочка полости рта и, в связи с этим,  развивается асептическое воспаление, которое может в дальнейшем привести к развитию ранних периимплантитов и отторжению имплантата,  в дентальной имплантологии уделяется большое внимание купированию воспалительного процесса, который может наблюдаться уже на 2-е сутки  после операции (Матвеева А.И., Кулаков А.А.,2007; Кащенко П.В., 2000; Параскевич В.Л.,2002; Олесова В.Н.,2005и др.).

В связи с этим, нами было проведено обследование тканей в месте имплантата у пациентов на 2-е сутки после установки внутрикостного дентального имплантата.

У всех наблюдаемых больных на 2-е сутки после оперативного вмешательства выявлялись такие признаки локального воспаления, как гиперемия, отек в области оперативного вмешательства и фибринозный налет в области швов; кроме того, у подавляющего большинства (93,3%) наблюдалась болезненность даже при незначительном надавливании. В отличие от признаков локального воспаления, общая реакция организма на асептическое воспаление в послеоперационной области наблюдалась значительно реже (в 26,7% определялся субфебрилитет до 37,4±0,2 С° и в 32% увеличение подчелюстных лимфатических узлов).

Сравнительный анализ применения лазеротерапии и фотофореза лекарственных  веществ, которые назначались больным со 2-х суток после оперативного вмешательства, показал более выраженное купирование локального воспаления у больных основных групп, что проявлялось уже под влиянием 5-и процедур в виде купирования таких признаков воспаления как гиперемия, отек, фибринозный налет и болезненность в среднем у 84% пациентов  основной группы 1 и 87% - пациентов основной группы 2, при этом следует отметить, что уже после 5-и процедур отсутствовали такие проявления общей реакции организма на оперативное вмешательство, как субфебрилитет и увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

Под влиянием лазеротерапии также подверглись регрессу, в среднем у 78,7% больных, основные клинические признаки локального воспаления, хотя у 8% больных еще сохранялся субфебрилитет и увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

После курсового применения сочетанной фармако-фототерапии у всех больных  основных групп 1 и 2 полностью купировались все проявления послеоперационного локального воспаления. Под влиянием лазерной терапии, несмотря на достаточно выраженное противовоспалительное действие, у 12% больных еще сохранялись гиперемия, отек и фибринозный налет в области швов и у 8% больных болезненность.

Таким образом, фотофорез лекарственных веществ как гликодента, так и левзеи, без заметных достоверных различий, оказывал более выраженное противовоспалительное действие по сравнению с лазерной терапией.

Проведенная на вторые сутки после операции термометрия позволила выявить достоверное повышение температуры в изучаемой области до 37,6±0,5 С° по сравнению с нормой 32,5±0,6 С° (Р<0,001), т.е., что подтвердило наличие воспалительного процесса в изучаемой области (рис.2).

Рис.2.  Состояние локальной температуры в послеоперационной области под влиянием различных методов фототерапии (переделать убрать 1 мес).

Сравнительный анализ термометрии под влиянием фотофореза лекарственных веществ и лазерной терапии позволил установить, что уже после 5-и процедур фармако-фототерапии локальная температура снизилась до нормы и составила в основных группах 1 и 2 в среднем 32,1±0,4 С° и 32,6±0,5 С° соответственно. В группе сравнения после 5-и процедур также отмечалось высокодостоверное снижение температуры в изучаемой области пародонта, однако ее уровень не достигал нормальных значений и составлял в среднем 35,6±0,5 С (р<0,01), а после курса - приблизился к значениям нормы и составил в среднем 32,6±0,3С.

Таким образом, результаты изучения локальной термометрии подтвердили выраженный противовоспалительный эффект фотофореза лекарственных веществ и в несколько меньшей степени - лазерной терапии.

При изучении цитологической картины смешанной слюны у наблюдаемых больных на 2-е сутки после установки внутрикостного дентального имплантата выявлялось умеренное повышение количество лейкоцитов (в 2,17 раза), что подтверждает наличие воспалительного процесса в полости рта. Подобная цитологическая картина наблюдалась у пациентов на 2-е сутки после установки внутрикостного дентального имплантата и в отношении количества эпителиальных клеток, которые были повышены по сравнению с нормой в 2,13 раза.

Сравнительный анализ изучения влияния различных методов фототерапии на основные маркеры воспаления подтвердил более выраженное противовоспалительное действие методов сочетанной фармако-фототерапии по сравнению с лазерной терапией. Это подтверждалось восстановлением до нормальных значений у пациентов основных групп, как лейкоцитов, так и эпителиальных клеток в смешанной слюне. В группе сравнения, несмотря на выраженное достоверное снижение количества лейкоцитов и эпителиальных клеток после 5-и процедур и после курса лечения, их уровень еще достоверно превышал нормальные значения. Лишь при обследовании через месяц цитологическая картина в смешанной слюне у обследованных пациентов группы сравнения соответствовала значениям нормы.

Таким образом, раннее купирование признаков локального воспаления, которое развивается в ответ на травматическое воздействие при установке внутрикостного дентального имплантата, имеет важное значение в повышении эффективности дентальной имплантации в связи с предотвращением развития активного воспаления в послеоперационной области, следовательно, и предупреждения отторжения имплантата.

Важность изучения микроциркуляторных процессов при дентальной имплантации диктуется, прежде всего, тем, что нарушение микроциркуляции наблюдается в этой области, по мнению ряда авторов, еще до установки имплантата и обусловлено имеющейся длительной адентией и отсутствием активной жевательной нагрузки на эту область (Робустова Т.Г. и соавт. 1995; Миргазизов М.З., 1998, Олесова В.Н., 2000). При установке внутрикостного имплантата еще более усугубляется нарушение локального кровообращения и микроциркуляции, в связи с чем, главной задачей в этот период, по мнению ведущих имплантологов, является максимальная коррекция микрогемоциркуляции, от состояния которой во многом зависит профилактика развития ранних и поздних периимплантитов и отторжения имплантата. (Введенский В.П., Флегонтов Б.В., 1998, Козлов В.Е., Максимовский Ю.М., Кречина Ю.К. и Мустафина Е.К.,2000;2003).

При обследовании пациентов на 2-й день после установки внутрикостного имплантата было выявлено значительное расстройство микроциркуляции в области оперативного вмешательства, которое проявлялось достоверным снижением (в 1,5 раза) уровня капиллярного кровотока (М) в тканях пародонта, что свидетельствует о значительном падении уровня перфузии в тканях Это сопровождалось снижением вазомоторной активности микрососудов (Kv) – в 1,9 раза на фоне снижения  общей интенсивности микроциркуляции () в 2,1 раза. Таким образом, у наблюдаемых больных в области оперативного вмешательства наблюдалось значительное нарушение состояния микроциркуляторных процессов, коррекция которых необходима для долгосрочного благоприятного прогноза у этой категории больных (таб.6).

Таблица 6

Состояние процессов микроциркуляции (по данным лазерной допплеровской флоуметрии) у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата под влиянием различных методов фототерапии (M±m)

Период проведения

исследования

Основная 1

(n=15)

Основная 2

(n=15)

Сравнение

(n=15)

М (усл.ед.)

Норма

18,2±1,2

До лечения

7,4±0,3

7,6±0,2

7,5±0,4

После курса

лечения

19,3±0,8

15,5±0,7

12,4±0,6

Через

3 месяца

18,0±0,9

17,3±0,8

15,9±1,4

Kv (%)

  Норма

16,0±1,1

До лечения

6,3±0,3

6,5±0,2

6,4±0,4

После курса

лечения

16,6±0,7

12,9±0,6

9,1±0,3

Через

3 месяца

15,6±0,8

15,5±0,7

12,1±0,7

(усл.ед.)

Норма

4,4±0,1

До лечения

1,6±0,07

1,6±0,09

1,5±0,1

После курса

лечения

4,4±0,2

3,4±0,15

2,6±0,13

Через

3 месяца

4,2±0,2

4,2±0,18

3,5±0,2

Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 – сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение между группами; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.

Сравнительный анализ влияния различных методов фототерапии на состояние процессов микроциркуляции выявил более выраженное корригирующее влияние на нарушенный капиллярный кровоток фотофореза гликодента, по сравнению с фотофорезом левзеи и, особенно, с  лазерной терапией, это проявлялось восстановлением всех изучаемых показателей ЛДФ до уровня здоровых лиц. При применении фотофореза левзеи, хотя и получены достоверно более значимые, чем при применении лазерной терапии результаты, однако они не приводили к восстановлению изучаемых показателей до нормальных значений.

При обследовании пациентов перед раскрытием имплантатов (через 3 месяца) только в основных группах все изучаемые показатели ЛДФ соответствовали значениям физиологической нормы. После применения лазерной терапии, все показатели ЛДФ, хотя и претерпели дальнейшие позитивные изменения, все еще отличались от значений физиологической нормы

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения фототерапии, особенно фотофореза гликодента для восстановления нарушенных процессов микроциркуляции у больных после оперативного вмешательства – дентальной имплантации.

В дентальной имплантологии важное значение после установки внутрикостного имплантата имеет динамический контроль за состоянием костной ткани, так как именно от процессов остеорепарации и остеоинтеграции зависит устойчивость и полноценное функционирование установленного имплантата (Параскевич В.Л., 2002). Нарушение структуры костной ткани, также как нарушение микроциркуляции, может возникать значительно раньше до установки имплантата и усугубляться повреждением костной ткани во время оперативного вмешательства, поэтому изучение процессов остеорепарации и остеоинтеграции в раннем послеоперационном периоде является чрезвычайно важным. Наиболее полную информацию о состоянии костной ткани дает рентгенологическое исследование, однако частый контроль с помощью этого метода проводить не рекомендуется из-за достаточно большой лучевой нагрузки на пациента. В связи с этим, для динамического контроля за процессами репарации, нами был использован метод ультразвуковой остеометрии – на 2 сутки, через месяц и через 6 месяцев после дентальной имплантации.

При остеометрическом обследовании у всех наблюдаемых боль­ных на 2-й день после установки дентального имплантата отмечалось значительное разряжение костной ткани, о чем свидетельствовало достоверное снижение скорости распространения ультразвука в среднем на 35% в участке челюсти с отсутствующими зубами по сравнению с нормальными показателями (таб.7)

Таблица 7

Состояние структуры костной ткани по данным ультразвуковой остеометрии у пациентов после установки внутрикостного дентального имплантата под влиянием различных методов фототерапии (М±m).

Сроки

исследования

Основная 1

(n=15)

Основная  2

(n=15)

Группа сравнения

(n=15)

Скорость ультразвуковой  волны (м/сек)

Интактная сторона (норма)

3305±110,2

3318±78,5

3321±87,2

2-е сутки

2148±90,0

Р**

2156±67,4

Р**

2144±53,1

Р***

Через месяц после

имплантации

2677±87,9

Р1*, Р2***

2478±77,2

Р1*, Р2**,Р3*

2396±52,3

Р1*, Р2*,Р3*

через 6 месяцев

3012,1±76,5

Р2*

2987±78,5

Р2*

2821,1±76,3

Р2**

Примечание: Р – достоверность различий с нормой; * - Р<0,05 ; ** - Р<0,01; *** - Р<0,001.

Сравнительный анализ применения различных методов фототерапии, при исследовании через 1 месяц после оперативного вмешательства выявил преимущество в позитивном влиянии на процессы остеорепарации фотофореза гликодента. Это проявлялось в достоверном увеличении скорости распространения ультразвуковой волны (р<0,01), наиболее значимо проявляющееся через 6 месяцев. При применении фотофореза левзеи через месяц также были отмечены, хотя и менее значимые достоверные  изменения, чем в основной группе 1, но при обследовании через 6 месяцев и у больных этой группы было отмечено достоверное увеличение скорости распространения ультразвуковой волны. Обращает на себя внимание, что и под влиянием лазерной терапии отмечалось достоверно значимое повышение скорости распространения ультразвуковой волны как через месяц, так и, что особенно важно через 6 месяцев.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что существенный вклад в восстановление процессов репаративной остеорегенерации у пациентов после дентальной имплантации вносит лазерное излучение, что в суммации с хондроитином, входящим в состав гликодента, вызывает улучшение структуры  костной ткани у пациентов основной 1 группы в более ранние сроки.

Полученные результаты подтверждаются данными рентгенологического обследования, которые свидетельствуют не только об остеоинтеграции имплантата, но и уплотнение костной ткани вокруг функционирующего имплантата.

Учитывая,  какое важное значение в дентальной имплантологии придается оценке локальному иммунитету полости рта в предупреждении инфицирования послеоперационной области и развития опасных воспалительных осложнений (Герасименко М.Ю., 1997, Параскевич., Олесова В.Н  и др., 2002), нами были изучены этот показатель в слюне у наблюдаемых больных на 2-ой день после установки  внутрикостного дентального имплантата ( таб.8)

Таблица 8.

Динамика состояния локального иммунитета у больных после трансдентальной имплантации под влиянием различных реабилитационных методов (М±m)

Изучаемый

показатель

Норма

до лечения

после лечения

Основная группа 1

Основная группа 2

Контрольная

группа

sIgA

г/л

0,27±0,013

0,16±0,012

Р1***

0,28±0,02

Р2***

0,22±0,01 Р2**

0,21±0,013

Р2**

Примечание: достоверность различий: Р1- по сравнению с нормой, Р2 - с исходным уровнем, * - Р1 <0,05,  ** - Р <0,01,  *** - Р <0,001.

У обследованных больных отмечалось достоверное угнетение  секреторного Ig A в слюне (р<0,001).

Сравнительный анализ влияния различных методов фототерапии выявил преимущество фотофореза левзеи в стимуляции локального иммунитета, что проявлялось в повышении секреторного Ig A до значений физиологической нормы, что имеет, как указывалось выше важное значение в обеспечении благоприятного прогноза. Высокодостоверные позитивные сдвиги, хотя и несколько менее значимые получены и при применении фотофореза гликодента (р<0,01). 

Лазерная терапия у наблюдаемых больных вызывала также достоверную позитивную динамику в показателе sIg А и его значения достоверно не отличались от результатов, полученных в основной группе 2, что свидетельствует о том, что при фотофорезе гликодента важная роль в повышении иммунной защиты принадлежит применению низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона.

Таким образом, разработанные методы фототерапии оказывают стимулирующее влияние  на состояние локального иммунитета, что доказывает целесообразность включения их в реабилитационный комплекс в раннем послеоперационном периоде у пациентов  после установки внутрикостного дентального имплантата.

Интегральная оценка динамики регресса основных проявлений локального воспаления в послеоперационной области и динамики специальных методов исследования позволили установить более высокую терапевтическую эффективность фотофореза гликодента и левзеи (100%) по сравнению с лазерной терапией – 88%.

Результаты отдаленных наблюдений, проведенные в сроки 3,6 и 12 месяцев подтвердили высокую клиническую эффективность не только методов фотофореза, но и лазерной терапии.

При применении фотофореза гликодента и левзеи ни у одного больного в течение 1 года не наблюдалось не только отторжения внутрикостного имплантата, но и появления даже отдельных признаков воспалительных осложнений в виде раннего или позднего периимплантита, а при применении лазерной терапии у 2-х больных после восстановления полноценной жевательной нагрузки (в сроки 7-9 месяцев) отмечались начальные проявления периимплантита в виде болезненности, гиперемии и отечности десны в пришеечной зоне имплантата, которые быстро купировались после проведения 5-и процедур лазерной терапии.

Таким образом, оценивая в целом результаты проведенных исследований, можно с высокой степенью достоверности констатировать, что разработанные методы фототерапии являются патогенетически обоснованными и не только высокоэффективными методами лечения, но и вторичной профилактики при хроническом катаральном гингивите, пародонтите и первичной профилактики осложнений после дентальной имплантации, что позволяет рекомендовать его для применения в широкой стоматологической практике.

ВЫВОДЫ

  1. Результаты сравнительного анализа применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона и поляризованного света при хроническом гингивите выявили более выраженное противовоспалительное действие лазеротерапии, подтверждающееся регрессом клинической симптоматики, гигиеническими и гингивальными индексами и пробами, результатами цитологического исследования, коррекцией микроциркуляторных и иммунных нарушений.
  2. При применении фотофореза холисала и гликодента доказан высокий антибактериальный эффект по сравнению с фотофорезом левзеи, примененных в комплексе с пелоидотерапией, что проявляется в устранении микробной ассоциации в виде подавления условно патогенной и патогенной агрессивной пародонтальной флоры, включая грибковую, на фоне усиления роста сапрофитной флоры, которая у больных хроническим пародонтитом практически отсутствует.
  3. Выраженность противовоспалительного эффекта находится в прямой зависимости от коррекции микроциркуляторных нарушений у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, независимо от применяемого метода лечения (р<0,001).
  4. Использование пелоидотерапии в комплексе с фототерапией усиливает выраженность противовоспалительного эффекта за счет усиления капиллярного кровотока и перфузии крови в тканях пародонта, что подтверждается результатами ЛДФ и локальной термометрии.
  5. Комплексное применение фотофореза лекарственных веществ (холисала, левзеи и гликодента) и пелоидотерапии способствует значительному повышению терапевтической эффективности при хроническом пародонтите и профилактике рецидивов.
  6. Высокий терапевтический эффект фотофореза лекарственных веществ базируется на различных механизмах его формирования: при фотофорезе левзеи – на повышении местной иммунной защиты полости рта; при фотофорезе холисала – на усилении антибактериального действия и при фотофорезе гликодента – как на  высоком антимикробном действия, так и на  уменьшении резорбции костной ткани.
  7. Применение методов фототерапии, в том числе в сочетании с пелоидотерапией у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, способствуют повышению качества жизни больных за счет улучшения психо-эмоционального состояния больных в виде уменьшения тревожности и повышения эмоциональной стабильности и устойчивости к стрессу по данным цветового теста Люшера.
  8. Применение фотофореза гликодента и левзеи в раннем послеоперационном периоде (со 2-го дня) после установки внутрикостного дентального имплантата обладает выраженным профилактическим действием, что проявляется в предупреждении развития ранних и поздних периимплантитов.
  9. Разработанная система дифференцированного применения методов фармако-фото-пелоидотерапии является патогенетически обоснованной и высокоэффективной при воспалительных заболеваниях пародонта, а также после дентальной имплантации, что подтверждается непосредственными и отдаленными результатами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При хронических воспалительных заболеваниях пародонта, особенно при хроническом пародонтите, целесообразно включать в лечебный комплекс пелоидотерапию, которая способствует повышению противовоспалительного эффекта при применении различных методов фототерапии, для чего целесообразно использовать одноразовые десневые сульфидно-иловые аппликаторы, разрешенные для применения на территории РФ.
  2. При хроническом гингивите достаточно применения фото-пелоидотерапии или фототерапии в зависимости от выраженности патологического процесса 1 раз в 9-12 месяцев.
  3. Для предупреждения обострений при хроническом пародонтите при воспалительных заболеваниях пародонта целесообразно проводить профилактические курсы с использованием фотофореза лекарственных веществ – 1 раз в 6 месяцев, при лазерной терапии или  пелоидотерапии – 1 раз в 3-4 месяца.
  4. Для профилактики послеоперационных осложнений после дентальной имплантации рекомендуется назначение фотофореза лекарственных веществ со 2-го дня после установки имплантанта.
  5. Противопоказаниями для использования фотофореза служат общие противопоказания для лазерной терапии, непереносимость лекарственных препаратов, а для пелоидотерапии - общие противопоказания для теплолечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кравченко В.В., Мушеев И.У., Олесова В.Н., Балгурина О.С., Разумный В.А Особенности дентальной имплантации в боковом отделе верхней челюсти по результатам экспериментально-клинического исследования // Материалы первого съезда Европейской конференции, посвященной проблемам стоматологической имплантологии – Львов – 2002 – С. 34-35.
  2. Кравченко В.В., Мушеев И.У, Олесова В.Н., Балгурина О.С., , Разумный В.А., Лыков А.К., Клепилин Е.С., Маркин В.А.Изучение биомеханики литой штифтовой вкладки в условиях трехмерного математического моделирования // Российский стоматологический журнал – 2002 – № 2 – С. 4-5.
  3. Кравченко В.В., Мушеев И.У, Олесова В.Н., Балгурина О.С., Разумный В.А.Возможности дентальной имплантации в проекции гаиморовой пазухи по результатам экспериментально-клинического исследования // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции. Труды VII съезда Стоматологической Ассоциации России – Москва – 2002 – С. 297.
  4. Кравченко В.В., Олесова В.Н., Балгурина О.С., Мушеев И.У., , Разумный В.А., Чибисов В.В.Зависимость напряженно-деформированного состояния в слизистой оболочке под базисом малого седловидного протеза от вида замкового крепления // Панорама ортопедической стоматологии - №1 – 2002 – С. 8-9.
  5. В.В. Кравченко, И.Г Лещенко. Монография «Диагностика и лечение гнойной стоматологической инфекции»// Самара, ГП – Перспектива 2003г, 248с.
  6. Кравченко В.В., Афанасьев С.И., Кривоногова Л.Б., Покровская Ю.С. Немедикаментозные методы лечения в коррекции нарушения микроциркуляции у больных хроническими заболеваниями  слизистой оболочки полости рта// В кн. «Новые диагностические и одоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005», М., 2005, стр.1-3.
  7. Кравченко В.В., Шармай Н.В., Есина Е.А. Динамика показателей гуморального и локального иммунитета при воспалительном и деструктивном процессах в пародонте при применении немедикаментозных методов лечения //В кн. «Новые диагностические и одоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005», М., 2005, стр.30-31.
  8. Кравченко В.В. Сочетанные методы лечения больных с воспалительными заболеваниями слизистой оболочки полости рта //В кн. «Новые диагностические и одоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005», М., 2005, стр.31-32.
  9. Кравченко В.В., Косова М.М., Афанасьев С.И., Яночкина Н.С. Использование немедикаментозных методов лечения для коррекции гемодинамики в патологической области полости рта при  воспалительных заболеваниях слизистой оболочки полости рта. //В кн. «Новые диагностические и одоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005», М., 2005, стр.30.
  10. Кравченко В.В., Кривоногова Л.Б., Афанасьев С.И. Применение методов физиотерапии для лечения и вторичной профилактики заболеваний воспалительного и дистрофического генеза в стоматологии. //В кн. «Новые диагностические и одоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005», М., 2005, стр.32-33.
  11. Кравченко В.В., Шармай Н.В., Дзюбак С.А. Применение новейших физиотерапевтических технологий для коррекции нарушений локального кровообращения при заболеваниях пародонта // В кн. «Новые диагностические и одоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005», М., 2005, стр.90-91.
  12. Кравченко В.В., Афанасьев С.И., Косова М.М. Коррекция гемодинамических нарушений при воспалительных заболеваниях полости рта физиотерапевтическими методами // В кн. «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии», 2005, стр.18-19.
  13. Кравченко В.В., Косова М.М. Технологии восстановительной медицины в реабилитации и лечении больных с воспалительными заболеваниями полости рта //В кн. «Новые технологии восстановительной медицины и курортологии», 2005, стр. 85-86.
  14. Кравченко В.В., Олесова В.Н., Афанасьев С.И.,  Косова М.М. Сочетанная физиотерапия в лечении и профилактике заболеваний слизистой оболочки полости рта//Научно-практ. журнал «Агрокурорт», №2,2005, стр.24-29.
  15. Кравченко В.В., Дадвани Т.Д. Влияние различных методов немедикаментозного лечения на состояние микроциркуляции в области патологического очага по данным лазерной допплеровской флоуметрии у больных хроническим катаральным гингивитом. //Научно-практ. журнал «Агрокурорт», №3,2005, стр.41-43.
  16. Кравченко В.В., Петров Г.А. Дифференцированное применение сульфидно-иловой грязи и полихроматического поляризованного света для лечения и вторичной профилактики воспалительных заболеваний полости рта. //Научно-практ. журнал «Агрокурорт», №4,2005, стр.80-85.
  17. Кравченко В.В., Жазаева З.А. Применение полихроматического поляризованного света для профилактики осложнений при ортодонтической коррекции деформации зубных рядов //Научно-практ. журнал «Агрокурорт», №4,2005, стр.86-91.
  18. Кравченко В.В., Косова М.М., Афанасьев С.И. Физиотерапевтические методы коррекции гемодинамических нарушений при воспалительных заболеваниях полости рта // В кн. «Восстановительная медицина и реабилитация 2005»,  стр. 6-7.
  19. Кравченко В.В., Косова М.М. Роль немедикаментозных технологий в коррекции микроциркуляторных нарушений при реабилитации и лечении больных с поражениями слизистой оболочки полости рта // В кн. «Восстановительная медицина и реабилитация 2005»,  стр. 45.
  20. Кравченко В.В. Светотерапия как иммунокорригирующий метод при заболеваниях пародонта // Материалы третьего международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2006»,  стр.73-74.
  21. Кравченко В.В. Применение новейших технологий светотерапии для коррекции нарушений локального кровообращения при хроническом пародонтите// Материалы третьего международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2006»,  стр.73-74.
  22. Кравченко В.В. Применение фотофореза лекарственных веществ в дентальной имплантологии //Научно-практический журнал Актуальные вопросы восстановительной медицины, 2006, №3-4 стр.22-24.
  23. Кравченко В.В. Применение поляризованного света для иммунокоррекции при заболеваниях пародонта //Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина), Греция, Солоники, 2006, стр.61.
  24. Кравченко В.В., Есина Е.А. Применение сочетанных фармако-физиотерапевтических методов для коррекции микроциркуляторных нарушений у больных хроническим катаральным гингивитом //Новые технологии восстановительной медицины и курортологии (физиотерапия, реабилитация, спортивная медицина), Греция, Солоники, 2006, стр.62-63.
  25. Кравченко В.В. Новые технологии фототерапии для иммунокоррекции при заболеваниях пародонта// Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов, Санкт-Петербург, 2006, стр.236.
  26. Кравченко В.В. Применение полихроматического поляризованного света для улучшения локального кровообращения при хроническом пародонтите// Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов, Санкт-Петербург, 2006, стр.237.
  27. Кравченко В.В. Современные немедикаментозные технологии физиотерапии в лечении и вторичной профилактике заболеваний воспалительного и дистрофического генеза в стоматологии// Тезисы докладов VI Всероссийского съезда физиотерапевтов, Санкт-Петербург, 2006, стр.237-238.
  28. Кравченко В.В., Кащенко П.В., Мушеев И.У,  Гарафутдинов Д.М., Золотарев А.С., Орлов В.И.Возможности восстановления утраченного объема альвеолярного отростка верхней челюсти пи помощи аутотрансплантации костного блока из ретромолярной области нижней челюсти // Стоматолог-практик – 2007 – №4 (152) – С. 40-42.
  29. Кравченко В.В., Мушеев И.У, Гарафутдинов Д.М., Замахаева Е.В., Олесова В.Н., Бояджан Г.Г.Методика фотоденситометрического исследования в стоматологической практике // Российский стоматологический журнал – 2007 – № 4 – С. 43-44.
  30. Кравченко В.В., Кащенко П.В., Гарафутдинов Д.М., Золотарев А.С., Орлов В.И., Мушеев И.У.Хирургическая тактика восстановления утраченного объема костной ткани альвеолярного отростка при помощи аутотрансплантации костного блока из ретромолярной области нижней челюсти // Российский вестник дентальной имплантологии – 2007 – № 3/4 (15-16) – С. 68-71.
  31. Кравченко В.В., Мушеев И.У, Пахомов Г.Н., Соловьев А.А., Закариев З.З., Павлова Н.А. Галитоз. Причины развития, диагностика и устранение // Методическое пособие ИПК ФМБА России – 2007 – Москва – 41 С.
  32. Кравченко В.В., Пахомов Г.Н., Закариев З.З., Павлова Н.А., СорокоумовГ.Л., Соловьев А.А.Проблема галитоза. Обзор литературы // Российский стоматологический журнал – 2007 № 5 С. 47-49.
  33. Кравченко В.В., Соловьев А.А.Стоматологические причины галитоза и методы его количественной оценки. // Материалы научно-практической Конференции «Пути совершенствования организации амбулаторно-поликлинической помощи в Федеральных государственных учреждениях здравоохранения ФМБА России работникам предприятий, работающих во вредных уловиях труда» – Москва – 2007 С. 56.
  34. Кравченко В.В., Михайлов А.В. Применение современных фармако-физиотерапевтических методов для улучшения микроциркуляции при стоматологических заболеваниях воспалительного генеза //Сборник тезисов 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, Москва, 2007, стр.146-147.
  35. Кравченко В.В. Влияние полихроматического  поляризованного света на иммунологическое состояние полости рта при заболеваниях пародонта //Сборник тезисов 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, Москва, 2007, стр.147.
  36. Кравченко В.В. Светотерапия, как эффективный метод коррекции нарушений локального кровообращения при хроническом пародонтите //Сборник тезисов 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, Москва, 2007, стр.145-146.
  37. Кравченко В.В. Фототерапия в лечении и вторичной профилактике заболеваний воспалительного и дистрофического генеза в стоматологии //Сборник тезисов 1-го Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины, Москва, 2007, стр.146.
  38. Кравченко В.В. Применение фотофореза метрогила дента для коррекции микроциркуляторных расстройств при воспалительных заболеваниях пародонта //Материалы IV международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007, стр.120.
  39. Кравченко В.В. Применение полихроматичекого  поляризованного света для  коррекции нарушений состояния иммунитета полости рта при хроническом пародонтите //Материалы IV международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007, стр.119.
  40. Кравченко В.В. Применение полихроматического  поляризованного света для коррекции нарушений локального кровообращения при хроническом пародонтите //Материалы IV международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007, стр.118-119.
  41. Кравченко В.В. Применение фототерапии для лечения и вторичной профилактики хронического катарального гингивита //Материалы IV международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007, стр.118-119.
  42. Кравченко В.В. Использование современных немедикаментозных технологий для иммунокоррекции в стоматологии //Тезисы Международной научной конференции на Святой земле «Передовые технологии восстановительной медицины, Израиль, 2007, стр.169.
  43. Кравченко В.В. Применение различных методов светотерапии для коррекции нарушений локального кровообращения при хроническом пародонтите //Тезисы Международной научной конференции на Святой земле «Передовые технологии восстановительной медицины, Израиль, 2007, стр.170-171.
  44. Кравченко В.В. Применение сочетанных физио-фармакологических методов для лечения воспалительных заболеваний полости рта //Тезисы Международной научной конференции на Святой земле «Передовые технологии восстановительной медицины, Израиль, 2007, стр.170-172.
  45. Кравченко В.В. Использование методов восстановительной медицины для лечения и вторичной профилактики в стоматологии  //Тезисы Международной научной конференции на Святой земле «Передовые технологии восстановительной медицины, Израиль, 2007, стр.172-174.
  46. Кравченко В.В. Противовоспалительный эффект фотофореза лекарственных веществ, примененного в стоматологической практике //Научно-практический журнал Актуальные вопросы восстановительной медицины, 2007, №1-2 стр.18-21.
  47. Кравченко В.В., Корчажкина Н.Б. Применение поляризованного света и медикаментозной терапии для лечения и вторичной профилактики в стоматологии //Тезисы Медико-фармацевтического конгресса «Аптека 2007», стр.191.
  48. Кравченко В.В. Светотерапия – перспективный немедикаментозный метод лечения при хроническом пародонтите// Тезисы Медико-фармацевтического конгресса «Аптека 2007», стр.192.
  49. Кравченко В.В., Есина Е.А. Применение фотофореза холисала в лечении больных быстропрогрессирующим пародонтитом //Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008», стр.143.
  50. Кравченко В.В., Магамедханов Ю.М., Силаев Е.В., Олесов Е.Е. Клинико-рентгенологическое и функциональное обоснование ранней нагрузки внутрикостных имплантатов на нижней челюсти // Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «имплантология в стоматологии» 12-15 февраля 2008 – Москва – С. 55-57.
  51. Кравченко В.В., Есина Е.А. Противовоспалительный эффект фотофореза холисала при быстропрогрессирующем пародонтите //Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008», стр.142.
  52. Кравченко В.В. Фотофорез холисала – как иммунокорригирующий метод при хроническом катаральном гингивите // Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008», стр.142.
  53. Кравченко В.В. Влияние фотофореза холисала на клиническую симптоматику у больных хроническим катаральным гингивитом // Материалы всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии «РеаСпоМед 2008», стр.143.
  54. Кравченко В.В. Современные подходы к лечению и профилактике хронических заболеваний  слизистой оболочки полости рта // Тезисы пятого международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008», стр.97-98.
  55. Кравченко В.В. Фотофорез  гликодента и левзеи  в лечении хронического пародонтита //Научно-практический журнал Актуальные вопросы восстановительной медицины, 2008, №1-3 стр.12-15.
  56. Кравченко В.В. Иммунокоррерующие свойства светотерапии при восстановительном лечении заболеваний пародонта //Материалы научного семинара «Новые технологии восстановительной медицины и концепция развития аппаратного обеспечения», Москва, 2008г, с. 28-29 .
  57. Кравченко В.В. Нарушения локального кровообращения и их коррекция при хроническом пародонтите физиотерапевтическими методами//Материалы научного семинара «Новые технологии восстановительной медицины и концепция развития аппаратного обеспечения», Москва, 2008г, с. 29-31.
  58. Кравченко В.В. Светотерапия как современный метод вторичной профилактики стоматологических заболеваний  воспалительного и дистрофического генеза. //Материалы научного семинара «Новые технологии восстановительной медицины и концепция развития аппаратного обеспечения», Москва, 2008г, с. 31-32.
  59. Кравченко В.В.,Олесова В.Н., Пименов А.Б., Силаев Е.В., Магамедханов Ю.М., Журули Г.Н., Олесов Е.Е., Гарафутдинов Д.М., Шашмурина В.Р.Эффективность коротких внутрикостных имплантатов у пациентов с атрофией челюсти (литературный обзор) // Российский стоматологический журнал – 2008 – №3 – с. 67-71.
  60. Кравченко В.В.,  Шашмурина В.Р., Олесова В.Н., Силаев Е.В., Кузнецов А.В., Магамедханов Ю.М., Журули Г.Н., Пименов А.Б.Динамика микроциркуляции в слизистой оболочке протезного ложа у пациентов в период приспособления к полным съемным протезам. // Российский стоматологический журнал – 2008 – № 3 – с. 34-36.
  61. Кравченко В.В, Г.Н. Журули, В.Н. Олесова, Ю.М. Магамедханов, Е.В.Силаев, В.П. Рогатнев, А.В. Кузнецов, А.С. Киселев, В.П. Щепинов Биомеханические характеристики кортикальной костной ткани нижней челюсти в условиях нагрузки зубного ряда при отсутствии межзубных контактов // Российский стоматологический журнал. – 2009. – № 3 . – С. 15-17 .
  62. Кравченко В.В., Олесова В.Н., Журули Г.Н.,Силаев Е.В., Магамедханов Ю.М., Рогатнев В.П., Киселев А.С., Кузнецов А.В., Щепинов В.П., Долгалев А.А Биомеханическое воздействие функциональной нагрузки интактного зубного ряда на состояние кортикальной костной ткани нижней челюсти // Российский стоматологический журнал. – 2009. – № 3 . – С. 17-18 .
  63. Кравченко В.В.,Суфияров Р.Р., Олесова В.Н., Рогатнев В.П., Гарафутдинов Д.М., Макеев А. А, Долгалев А.А. Лабораторная оценка эффективности использования операционного микроскопа при обнаружении дополнительного медиально-щечного корневого канала в верхних молярах // Российский стоматологический журнал. – 2009. – № 3 . – С. 21-24
  64. Кравченко В.В., Олесова В.Н. Различные методы фототерапии в лечении больных хроническим гингивитом //Научно-практический журнал Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2009,№5,стр.66-67.
  65. Кравченко В.В., Олесова В.Н. Применение фотофореза  гликодента и левзеи  для профилактики послеоперационных осложнений после дентальной имплантации //Научно-практический журнал Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2009,№5,стр.68-69.
  66. Кравченко В.В., Корчажкина Н.Б. Влияние фотофореза лекарственных веществ на процессы остеорепарации и остеоинтеграции при дентальной имплантации //Научно-практический журнал Физиотерапия, бальнеология и реабилитация, 2009,№5,стр.70-71.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.