WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

АНДОЖСКАЯ

Юлия Сергеевна

ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБЛИТЕРИРУЮЩИМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ МЕТОДАМИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ГЕМОКОРРЕКЦИИ.

14.01.21 гематология и переливание крови

14.01.26 сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

       Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

       Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор                        Седов Валерий Михайлович

доктор медицинских наук,      

профессор        Дуткевич Игорь Георгиевич

       Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор               Данильченко Владимир Васильевич 

доктор медицинских наук,

профессор Сидоркевич Сергей Владимирович

доктор медицинских наук,

профессор Кошкин Валерий Михайлович

       Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского» РАМН

       Защита диссертации состоится «  »  2011 г.

  часов на заседании Диссертационного Совета  Д 208.074.01 при Федеральном Государственном Учреждении «Российский Научно-исследовательский институт  гематологии и трансфузиологии»  Федерального медико-биологического агентства России (191024, Санкт-Петербург, улица 2-я Советская, д. 16).

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «РосНИИГТ»  ФМБА России        

Автореферат разослан «  » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук Глазанова Татьяна Валентиновна

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность проблемы. Облитерирующим атеро-склерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) страдает около 10% населения (Белов К.В. и др., 1987; Бельков Ю.А., 1995), что составляет 20% от всех видов сердечно сосудистой патологии или 2-3% от общей численности населения (Dormandy J.A., 2000). Лишь у 25%  больных ОААНК вы-полняются реваскуляризирующие операции из-за тяжести сопутствующей патологии (Брискин Б.С. и др., 2000), но все они нуждаются в постоянном консервативном лечении. Недо-статочная результативность фармакотерапии, не превыша-ющая 85 % даже в лучших ангиологических центрах, а в районных поликлиниках 40% (Кошкин В.М. и др., 2005), затруднения в подборе эффективных гиполипидемических препаратов у некоторых категорий больных (Colhoun H.M. et al., 2004; Fax K.A., 2007), наличие противопоказаний: полиал-лергии, тяжёлые заболевания печени (Faergeman O., 2004), предрасположенность к развитию рака (Sheferd J. et al.,  2002; Sever P.S. et al.,  2003; Dale K.M. et al., 2006) и фатальных ин-фекций, связанных с приёмом статинов (Преображенский Д.В. и др., 2007; SPARCL investing 2006), и их высокая стоимость, диктуют все более частое применение высокотехнологичных методов лечения – методов гемокоррекции (ГК), позволяющих улучшить качество жизни наиболее тяжёлых больных. 

       Несмотря на успехи оперативного лечения, достиг-нутые в последние годы (Киримов В.И., 2009; Шор Н.А., Жданов В.И., 2009; Conrad M.F. et al, 2011; Kashyap V.S. et al, 2011; Korhonen M. et al, 2011), постоянное усовершенствова-ние фармакологических препаратов (Аскерханов Г.Р. и др., 2007; Затевахин И.И. и др., 2007; Shalhoub J., Davies A.H., Franklin I.J. 2009), отдаленные результаты лечения ОААНК не могут удовлетворить клиницистов (Fowkes F.G. et al., 2010; Varu V.N. et al, 2010). Методы экстракорпоральной ГК и  фото-гемотерапии позволяют селективно и многофакторно воз-действовать на организм и суммировать полученные эффекты  поэтому, часто бывают более результативны. Однако не до конца изучены механизмы их воздействия на патологический процесс, приводящие к положительному результату.

Четкие показания к сочетанному проведению процедур ГК при атеросклеротическом поражении различных сосудистых бассейнов, артерий нижних конечностей и коронарных артерий, не определены до сих пор.

       Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с ОААНК за счёт использования модифицированных методов гемокоррекции.

       Задачи исследования.

1. Обосновать показания к сочетанному и раздельному применению методов гемокоррекции на основании оценки состояния микроциркуляции и липидного обмена в зависимости от распространённости атеросклероза и тяжести ишемии конечностей

2. Разработать методику проведения сочетанных процедур гемокоррекции у больных с ОААНК.

3. Оценить эффективность применения различных методов гемокоррекции у больных с ОААНК и ОААНК в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).

4. Оценить эффективность гемокоррекции у больных, перенёсших различные реваскуляризирующие операции.

5. Выявить характер изменения адсорбционных свойств модифицированных фуллереном силикагелей с целью увеличения их ёмкости по липопротеидам низкой плотности (ЛПНП) в эксперименте.

       Научная новизна. Впервые разработана медицинская технология, предназначенная для лечения больных с ОААНК, использующая методы гемокоррекции в сочетании с ультразвуковым контролем микроциркуляции (МЦ), позволяющая оперативно обследовать больных с помощью отечественного высокочастотного микроциркуляторного допплера «Минимакс-допплер-К», индивидуализировать план и контролировать эффективность лечения.

       Определены особенности МЦ и липидного обмена, характерные для различных степеней ишемии нижних конечностей.

       Обосновано сочетанное применение различных методов гемокоррекции у больных с ОААНК.

       Выявлено наличие регрессии артериоловенулярного шунтирования у больных с тяжёлой ишемией конечностей под воздействием лечения с применением плазмафереза (ПФ).

Изучены отдалённые результаты лечения по состоянию периферического кровотока ишемизированных тканей стоп у больных с ОААНК. При этом показано, что при регулярном применении лечения с использованием методов ГК не происходило значимого ухудшения показателей МЦ и степени тяжести ишемии конечности.

Впервые разработан способ лечения больных с ОААНК с сочетанным применением ПФ и внутрисосудистого лазерного облучение крови (ВЛОК).

Впервые разработан способ ПФ для лечения ОААНК в сочетании с ИБС.

       В эксперименте исследована адсорбционная способность и возможность её повышения  разработанного ранее фуллеренизированного плазмосорбента (ФП), селективного по отношению к ЛПНП, и доказан диффузионный механизм адсорбции ЛПНП на нём.

Практическая значимость. Определены показания к изо-лированному и сочетанному применению различных методов ГК, таких как ПФ, ВЛОК и внутрисосудистого ультра-фиолетового облучения крови (ВУФОК) в лечении больных с ОААНК при различных степенях ишемии, а также при сочетании ОААНК с ИБС для индивидуализации режима процедур и коррекции эффекта лечения.

Определены показания к сочетанному применению методов ГК таких как ПФ,  ВЛОК и ВУФОК в лечении больных с ОААНК при различных степенях ишемии, а также  при сочетании ОААНК с ИБС для индивидуализации режима процедур и коррекции эффекта лечения.

Определены показания к сочетанному применению методов ГК (ПФ и ВЛОК) и некоторых традиционных реологических препаратов (трентал, реополиглюкин) в лечении различных степеней ишемии  при ОААНК и при ОААНК в сочетании с ИБС.

Предложены оригинальные методики ПФ для лечения больных с ОААНК в сочетании с ИБС и лечения больных с ОААНК с сочетанным применением ПФ и ВЛОК.

Доказана эффективность ПФ при всех степенях ишемии при ОААНК, что позволяет рекомендовать метод к широкому клиническому применению. Установлено, что использование метода при сочетании ОААНК и ИБС наиболее целесообразно при ишемии конечностей II и III степени по классификации Фонтейн-Покровского.

Доказана целесообразность и эффективность применения ПС у больных со II степенью ишемии, перенёсших реваскуляризирующие операции.

       Работа выполнена в клинике факультетской хирургии и кафедре патологической физиологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России, в городском центре экстракорпоральной очистки крови при больнице им. Великомученника Святого Георгия.

        Экспериментальные исследования выполнены на кафедре биохимии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова, совместно с А.С. Кузнецовым и Н.Г. Подосёновой, статистическая обработка данных выполнена в сотрудничестве  с лабораторией математического моделирования Центра технического сопровождения образовательных программ СПбГУ, которым автор выражает свою благодарность.

       Основные положения, выносимые на защиту.

1. Нарушения микроциркуляции определяют  тяжесть ишемии конечностей, при распространенном атеросклерозе они более выражены, чем при атеросклеротическом поражении только артерий нижних конечностей и не коррелируют с изменениями липидного обмена, которые наименее выражены у больных со II степенью ишемии и наиболее у больных с начальными проявлениями ОААНК.

2. Преимущественным методом при лечении больных с ОААНК, по сравнению с некоторыми фармакологическими препаратами и другими методами гемокоррекции является плазмаферез, который значимо улучшает микроциркуляцию в ишемизированных тканях.

3. Разработанная методика проведения сочетанных процедур - плазмафереза и внутрисосудистого лазерного облучения крови позволяет значительно улучшить микроциркуляцию у больных с ОААНК и со II степенью ишемии нижних конечностей.

4. Фотомодификация крови ультрафиолетовым и лазерным из-лучением (632 нм) у больных с ОААНК при индивидуальном подборе дозы облучения улучшают состояние микроцирку-ляции, но обладают различным сроком лечебного эффекта.

5. У больных со II степенью ишемии, перенёсших реваскуля-ризирующее операции, применение плазмафереза с последую-щей плазмосорбцией эффективно улучшает периферический кровоток, но не позволяет значимо улучшить показатели ли-пидного обмена при использовании неселективного сорбента «КАУ».

6. Фуллеренизированный плазмосорбент  обладает электроно-акцепторной способностью, диффузионным механизмом ад-сорбции ЛПНП и  является селективным по отношению к ним.

Публикации и апробация работы. Апробация работы состоялась  3 июня 2011 г. на совместном заседании проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия»  и кафедры факультетской хирургии и ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России.

По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, 14 из которых в журналах рекомендованных ВАК, приведённых в конце автореферата.

       Получен патент РФ № 2387458 от 27 апреля 2010 г. «Способ лечебного плазмафереза» и разрешение Росздравнад-зора на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/169 от 17 мая 2010 г. «Способ лечения больных обли-терирующим атеросклерозом нижних конечностей,  основан-ный на индивидуальном подборе режима плазмафереза в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови».

Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции по гемореологии (Ярославль, 2001); на Всемирном сосудистом конгрессе (Токио, 1998); на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); на I-ом объединённом конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), на I и II Всероссийских науч-ных конференциях с международным участием «Микроцирку-ляция в клинической практике» (Москва, 2004, 2006), на 20-й Международной конференции Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов „Хирургические методы лечения аневризм брюшного отдела аорты. Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике“ (Саратов, 2008), на заседании научного совета  СПбГМУ им. И.П.Павлова (СПб, 2009).

Личное участие автора в получении результатов. Автором разработан способ ПФ для лечения больных с ИБС и ОААНК, новая медицинская технология лечения ОААНК с применением ПФ в сочетании с ВЛОК. Основу клинического материала составили 474 больных. Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных, самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала.

Внедрение. Результаты исследования нашли применение в лечении больных и используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова (197022, СПб, ул. Л.Толстого д. 6/8).

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав с изложением результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Диссертация изложена на 214 страницах, иллюстрирована 64 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 128 отечественных и 111 иностранных источников.

       Работа выполнена по плану НИР СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в рамках темы «Разработка и усовершенствование методов хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы исследования Результаты основаны на опыте лечения 474 больных, средний возраст которых составил (59,3+9,2) лет и колебался от 39 до 77 лет. Среди больных было 382 мужчины и 92 женщины. Все больные были разделены на группы, А (больные с ОААНК) и Б (больные с ОААНК и ИБС), в зависимости от распространённости атеро-склеротического процесса и получали лечение с помощью различных методов ГК (табл. 1).

       По тяжести ишемии больные были разделены на 3 под-группы (табл. 2) согласно классификации Фонтейн-Покров-ского (Рекомендации Российского общества ангиологов… 2007) и дополнительным диагностическим критериям, предложенными И.И. Затевахиным (2004).

К подгруппе с легкой степенью (I ст.)  ишемии относи-ли больных с ЛПИ (лодыжечно-плечевым индексом) > 0,9 , к подгруппе со средней степенью ишемии (II ст.) больных с 0,3 ЛПИ 0,9, а к подгруппе с тяжёлой ишемией (III ст.) больных с периодически возникающими болями в покое, требовавшими применения анальгетиков, и давлением на лодыжке 50 мм рт. ст. и ЛПИ<0,3, но без трофических изменений.

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от характера применявшихся методов лечения.

Методы лечения

Группы больных

Всего

А

Б

Плазмаферез,

из них:  только плазмаферез

ПФ + ВЛОК

ПФ и реополиглюкин

ПФ и  трентал

ПФ в послеоперационном периоде

ПФ + ПС в послеоперационном периоде

33

40

15

17

20

24

67

46

30

25

100

86

15

17

50

49

ВЛОК,

из них: только ВЛОК

ВЛОК + реополиглюкин

ВЛОК + трентал

26

39

32

26

39

32

ВУФОК

18

12

30

Инфузии реополиглюкина

24

24

Инфузии трентала

6

6

Всего больных

474

В каждой из подгрупп женщины составляли не более 1/3 пациентов (табл. 2), что позволило пренебречь разделением больных по половому признаку при проведении сравнитель-ного анализа результатов. Уровень поражения при разделении больных на подгруппы не учитывался, так как методы ГК оказывают системное воздействие на организм.

Таблица 2.

Распределение больных в группах по подгруппам.

Группы

подгруппы

Общее

число больных

%

Распределение больных

муж-

чин

%

жен-

щин

%

Группа А 1

27

12

25

92

2

8

2

173

74

144

83

29

17

3

32

14

20

64

12

36

Всего

232

100

189

81

43

19

Группа Б 1

30

17

20

66

10

34

2

120

66

97

81

23

19

3

30

17

23

76

7

24

Всего

180

100

140

78

40

22

У 159 больных изучены отдалённые результаты пятилетнего периода наблюдения на основании их опроса и исследования с учётом числа умёрших в эти сроки, числа ампутаций  и выполненных реконструктивных операций, а также изменения степени тяжести ишемии конечностей.

Методы исследования.

Методика исследования макро- и микроциркуляции. Эффективность лечения  контролировали с помощью прибора "Минимакс-допплер К", разработанного фирмой ООО СПб "Минимакс" в 1995 году. Для лоцирования кровотока на подколенной и бедренной артерии использовали датчик 5 МГц, а на артериях стоп 10 МГц. Прибор позволяет оценить изменения перфузии тканей (жидкостный обмен), и звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локации, определять тип исследуемого сосуда по форме кривой (рис. 1-3), а по спектру - распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда.

В отличие от локации магистральных сосудов, когда датчиком прослушивается единичный крупный или средний сосуд, а регистрируется артериальная (рис. 1) или венозная (рис. 2) спектральная картина, при исследовании МЦ фикси-руются интегральные гемодинамические характеристики под-лежащего среза ткани. Получение наибольшего сигнала сви-детельствовало о правильном выборе точки локации, для чего использовали непрерывный ультразвуковой датчик 20 МГц. При этом огибающая кривая имела сглаженный, пульсиру-ющий вид, звук - напоминал звучание морского прибоя, цветовой спектр был смешанный артериовенозный (рис. 3).

 

Рис. 1. Сигнал с  Рис. 2. Сигнал с  Рис. 3 Сигнал с       артерии  вены                         ногтевого валика 

       

       Наибольшую практическую ценность для настоящего исследования имели показатели систолического артериального давления на лодыжке и  предплечье, с последующим определе-нием коэффициента Винздора  или лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), для чего использовали датчик 10 МГц.         ЛПИ=  АД на лоды

АД на предплечье

Для подбора кратности и длительности воздействия, дозы препаратов и трансфузионных сред, адекватности направленности воздействия проводили мониторирование изменений МЦ посредством локации на ногтевом валике пальцев стоп и последующего качественного и количественного анализа допплерограмм.

Количественный анализ производили по показаниям, прибора: Vas-максимальной систолической, Vam – средней, Vakd – конечной диастолической скоростям по кривой средней скорости (см/сек); показателю или средней скорости объёмного кровоток Qam по кривой средней скорости (мл/сек) и индексу периферического сопротивления (индекс Пурсело), отражающего состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения RI в условных единицах RI=(Vs-Vd)/Vs, где Vs – максимальная систолическая, а Vd – конечная диастолическая скорости по кривой максимальной скорости (огибающей) в см/сек. Качественный анализ допплерограмм производили по форме и  спектру кривых.

Методы лабораторных исследований. Биохимические и клинические анализы проводили с использованием обще-принятых методов (Лабораторные методы исследования под ред. В.В.Меньшикова 1976).

При исследовании липидного обмена определяли общий холестерин и его фракции, а также холестериновый коэф-фициент атерогенности (К), предложенный А.Н.Климовым в 1977 г. (Климов А.Н., Никульчева Н.Г., 1996) и отражающий соотношение холестерина (ХС), атерогенных и анти-атерогенных ЛП. К =  ХС ЛПНП+ХС ЛПОНП  = Общий ХС – ХС ЛПВП

                ХС ЛПВП  ХС ЛПВП

Характеристика методов гемокоррекции.

       Методика плазмафереза: ПФ осуществляли на отечественных аппаратах «Гемос», hemofenix или Haemonetic PCS2 – (USA), или дискретным способом, с использованием пластиковых гемоконтейнеров «Гемакон» 500/300 мл и рефрижераторной центрифуги RC-3ВР. Объем удаляемой плаз-мы за курс определяли из расчета 1,5-2 мл на кг массы тела. Кровь стабилизировали гепарином 10-12 тыс. Ед за процедуру.

Больным с ОААНК и ИБС ПФ проводили согласно за-патентованному нами способу. В начале сеанса ПФ для стабилизации гемодинамики перед эксфузией крови больному вводили 50–60 мл 0,9% раствора NaCl. За сеанс  удаляли 300-900 мл плазмы, но не более 300 мл за 1-й сеанс. Плазму по-лучали путём центрифугирования со скоростью вращения 1500 об/мин при t +4С в течение 20 мин, возмещение производили 1:1  0,9% раствором NaCl. За 1 курс проводили 5-6 сеансов ПФ с интервалом не менее 3 и не более 5 дней, постепенно доводя объем удаляемой плазмы  до 11,5 объёма циркулирующей плазмы. Дозу удаляемой плазмы при ПФ изменяли в зависимо-сти от изменения показателей МЦ, полученных при монитори-ровании у постели больного на ногтевом валике пальцев стоп, при ухудшении показателей МЦ дозу удаляемой плазмы увели-чивали. Курсы лечения повторяли через 4-6 мес, в зависимости от тяжести течения заболевания. При необходимости проводили «традиционное» консервативное лечение.

       Методика плазмосорбции. Отделенную в ходе ПФ плазму сорбировали. В эксперименте применяли оригиналь-ный ФП, а при лечении больных сорбент «КАУ». Сорбцию осуществляли по замкнутому контуру со  средней скоростью 200 мл/мин в течение 30 мин. Обязательным этапом подготов-ки являлась промывка системы перед процедурой в 1,0 л 0,9% раствора NaCl на «слив» со скоростью 150-200 мл/мин с после-дующим промыванием в ещё 0,5 л в течение 30-40 мин по замкнутому контуру. На курс требовалось 3-5 процедур. После процесса сорбции, плазму возвращали внутривенно капельно.

       Методика внутрисосудистого лазерного облучения крови. Использовали портативный аппарат АЛОК-1 с непрерывным когерентным монохроматическим низко-энергетическим излучением красного спектра гелий-неонового лазера с длиной волны  0,632 нм, мощностью излучения 0,5-1,2 мВт. Передача излучения от аппарата к пациенту осуществля-лась через гибкий световод D=0,5-1,2 мм с волоконной оптической системой. В горизонтальном положении пациента проводилась пункция кубитальной вены с последующим проведением световода через просвет инъекционной иглы в просвет сосуда чуть дальше окончания последней. Облучение осуществлялось в струе инфузионного раствора в течение 20-30 мин. Длительность курса 7-10 процедур, через день в зависимости от достижения эффекта. При отсутствии приращения значений показателей МЦ от сеанса к сеансу эффект считали достигнутым и курс терапии заканчивали.

Режим облучения ВЛОК определяли в ходе процедуры при измерении показателей МЦ. Начальные значения опреде-ляли в изолированном помещении после 20 минутной адапта-ции больного в положении лежа при температуре + 20С. По-вторные измерения проводили через 20 мин после  1-го сеанса ВЛОК, заключительные – спустя 20 мин после последнего.

       Методика внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови. Использовали методику, описанную выше для ВЛОК и аппарат ОВК, имеющий моноволокнный оптический кварцевый световод D=200 мкм, длиной 100 см. Время экспозиции определяли с учетом объема циркули-рующей крови (ОЦК) больного (облучению подвергалось не менее 20% ОЦК) и в среднем составляло (35,0±7,0) мин. Курс лечения включал 5 сеансов. Использовали 2-й режим облуче-ния с длиной волны 315-600 нм, мощность излучения 50 мВт.

Методика проведения сочетанных процедур плазм-афереза и внутрисосудистого лазерного облучения крови. ПФ дискретным способом проводили больным с ишемией I ст. В начале процедуры для стабилизации гемодинамики перед эксфузией крови внутривенно капельно вводили 50-60 мл 0,9% раствора NaCl, затем производили эксфузию 300-500 мл крови, в зависимости от состояния больного. Для получения плазмы забранную кровь центрифугировали в рефрижераторной центрифуге. После эксфузии крови вновь измеряли показатели МЦ, если они значимо не снижались, ограничивались проведе-нием только ПФ. При их некотором ухудшении (снижение Qаm, Vas, Vam, Vakd и повышение RI на момент эксфузии крови) ПФ дополняли ВЛОК.

Больным с ишемией II и III ст. ПФ дополняли ВЛОК, которое проводили одновременно с центрифугированием.

Контрольные измерения МЦ производили через 5, 10, 15, 20, 25 мин от начала и в конце облучения. При ухудшении показателей МЦ время облучения сокращали до 5, 10, 15, 20 мин соответственно, при их улучшении продолжали облучение, в среднем 20-30 мин. Возмещение удаляемой плазмы производили 0,9% раствором NaCl из расчёта 1:1. После окончания облучения возвращали эритроцитарную массу больному и вновь исследовали показатели МЦ. При отсутствии динамики МЦ повторяли цикл сначала от 1 до 3 раз, за исключением ВЛОК. Удаляли 300-1200 мл плазмы за сеанс в зависимости от показателей МЦ. В конце сеанса ПФ вновь измеряли показатели МЦ. При положительной динамике проводили и далее сочетанные процедуры, при отрицательной или отсутствии реакции на ВЛОК проводили только ПФ. В зависимости от регистрируемых результатов изменяли количество сеансов ПФ, которые проводили с интервалом 3-5 дней, в среднем 5-6 сеансов на курс. Курсы лечения повторяли раз в 6 месяцев, в зависимости от клинического состояния больного и выраженности нарушений липидного обмена. Интервал между курсами составлял  4 -12 месяцев.

ПФ в сочетании с ВУФОК проводили аналогично изложенной выше методике.

       Методика традиционного консервативного лечения больных. Использовали реополиглюкин – препарат низко-молекулярного декстрана, и, хорошо себя зарекомендовавший за многолетние годы практики, трентал. Консервативную терапию осуществляли 2 раза в год курсами по 14-20 дней. Внутривенное введение реополиглюкина (400 мл) или трентала (в дозе 10 мл на 200-400 мл 0,9% раствора NaCl) осуществляли через день, 7-10 раз в зависимости от достижения эффекта.

       Характер оперативных вмешательств у обследуе-мых больных. Из обследованных 474 больных оперировано  99.  Эффективность операций оценивали по: исчезновению и уменьшению болей покоя, увеличению дистанции ходьбы без боли, но, главное по изменению ЛПИ и показателей МЦ.

У больных в группах А/Б были выполнены операции: аорто-коронарное шунтирование 0/6 (6,06 %); аортобедренное бифуркационное шунтирование 10/14 (24,2 %); операции на подвздошно-бедренном сегменте (19,2 %) - подвздошно-бед-ренное шунтирование 5/9 и полузакрытая эндартерэктомия 1/4; операции на бедренно-подколенном сегменте (30,3 %) - беренно-подколенное шунтирование 18/6, обходное бедренно-подколенное протезирование 0/1, балонная ангиопластика общей бедренной артерии со стентированием 0/2, ревизия подколенной артерии 0/1, дезоблитерация поверхностной бедренной артерии 2/0, поясничная симпатэктомя 8/12 (20,2%).

Методы статистической обработки полученных результатов. Формирование исходных групп и структуры исследования осуществлялось в соответствии с требованиями доказательной медицины. Данные обрабатывались с использо-ванием пакета статистических программ STATISTICA v6.0. Учитывая численности подгрупп, сравнения средних прово-дилось параметрическими и непараметрическими методами. Для сравнений между подгруппами использован дисперсион-ный анализ и непараметрические методы Вальда-Вольфовица и другие. Для оценки динамики использовались критерии для связанных выборок. При одновременном сравнении трёх и более подгрупп использовались методы множественных срав-нений. Учитывая наличие многократных параллельных сравне-ний в качестве порогового значения было принято р=0,002.

Сравнительная характеристика  состояния регионарной гемодинамики и липидного обмена у обследуемых групп больных до лечения методами гемокоррекции.

При сравнении средних значений МЦ  трех подгрупп было выявлено, что скоростные показатели и Qam тем выше, чем менее выражена степень ишемии конечности. RI имеет незначительные различия во всех трёх подгруппах.

       В результате анализа спектра допплерограмм с ногтево-го валика стоп больных было выявлено, что при ишемии I ст. подавляющая часть мощности спектра, кодируемой цветовой палитрой приближалась к огибающей скорости (рис. 4). При ишемии II ст., в силу возникновения турбулентности потока, спектр «расширялся», вследствие возрастания количества эритроцитов, перемещающихся в пристеночные слои потока, за счёт хаотичности своего движения. При ишемии III ст.  спектр менял свою окраску от красного (быстрые частицы) в желтый (медленные частицы) (рис. 5), что подтверждало данные (Schafer K., 1975; Ugnenko N.M., Novikov IuG., 1975;  Uccioli L., еt а1., 1992; Voelckel S., еt а1., 1998)  о наличии артериоловенулярного шунтирования у пациентов с тяжёлой ишемией, клинически у них, как правило, имелась отечность исследуемой конечности, свидетельствующая в пользу венозного застоя, относительной венозной недостаточности.

Рис. 4. Допплерограмма с ногтевого валика стопы больного М.

Рис. 5. Допплерограмма с ногтевого валика стопы больного Г.

       При сравнении средних значений показателей липидного обмена в группе А было выявлено, что общий холестерин был самым высоким при ишемии I ст., и изменялся преимущественно за счет β-ЛП, несколько снижался при ишемии II ст. и вновь незначительно повышался при ишемии III ст., а α-ЛП (табл. 3) практически не различались во всех трех подгруппах. У больных c ишемией I ст. ОААНК, как правило, был выявлен впервые и они не получали до начала лечения какой-либо липидостабилизирующей терапии и были направлены на лечение с помощью методов ГК врачами поликлиник в связи с высокими показателями общего холестерина и β-ЛП (табл. 3). Большинство больных  c ишемией II ст. имели длительный анамнез заболевания и получали консервативную терапию, включавшую статины (липримар в дозе 10 мг в сутки), среднее значение холестерина и β-ЛП у них было в среднем ниже, чем при ишемии I ст. (табл.3), среди них чаще встречались пациенты, перенёсшие оперативное лечение, что и способствовало их направлению на лечение с помощью методов ГК. При ишемии III ст., вследствие прогрессирования атеросклероза, липидо-стабилизирующая терапия оказывалась уже недостаточной. Общее состояние больных, невозможность повторного оперативного лечения и показатели общего холестерина и  β-ЛП требовали применения у них методов ГК.

К (табл. 3) изменялся по всех  подгруппах соответствен-но изменению показателей общего холестерина и β-ЛП, ко-торые были в среднем значимо выше у больных группы Б, чем у больных группы А (табл. 3).  У больных групп А и Б, самые высокие значения общего холестерина были при ишемии I ст. и самые низкие при II ст. (табл. 3). Изменение значений общего холестерина вне зависимости от распространенности процесса происходило преимущественно за счет β-ЛП, а α-ЛП у больных группы Б (табл. 3) были самыми высокими при II ст. и I ст ишемии и их средние значения были несколько выше, чем у больных с ОААНК, а при ишемии III ст. практически не различались в группах А и Б. Полученные данные соответствуют  распространённости процесса.

       У больных группы Б скоростные показатели, были несколько меньше, чем у больных с ОААНК и незначительно снижались прямо пропорционально тяжести ишемии (табл. 3), что объясняется распространенностью процесса. Qam (табл. 3) в группе А была выше, чем у больных с поражением двух сосудистых бассейнов, а RI (табл. 3) практически не различались при ишемии I и II ст, а при ишемии III ст были значимо выше, что соответствует тяжести ишемии.

Таблица 3.

Сравнительные характеристики больных с различной распространенностью атеросклероза в зависимости от тяжести ишемии нижних конечностей (М+m).

       У больных с поражением двух сосудистых бассейнов отсутствуют данные об усугублении тяжести ишемии артериоловенулярным шунтированием, как у больных с ОААНК. У больных  группы Б ишемическое поражение развивается быстрее, чем у больных ОААНК, видимо, вследствие снижения сердечного выброса и, как следствие, снижения перфузии на периферии и снижения ЛПИ, позволяющего отнести их к III ст. ишемии. Однако возможно, при улучшении сердечного выброса часть этих больных, можно было отнести ко II ст. ишемии.

Из данных представленных в табл. 3 видно, что отсутствует корреляция между нарушениями МЦ и липидного обмена. Если нарушения МЦ имеют тенденцию к прогрессиро-ванию соответственно степени тяжести ишемии конечностей и более выражены и значимо различны у больных с атеросклеро-тическим поражением двух сосудистых бассейнов, то наруше-

ния липидного обмена максимально выражены у больных с  I ст. ишемии, несколько менее у больных с III ст. и минималь-но у больных с II ст. ишемии. Изменения липидного обмена, как и нарушения периферического кровообращения, были более выражены и значимо различны у больных с поражением двух сосудистых бассейнов (группа Б), по сравнению с группой больных, где атеросклеротический процесс не распространялся за пределы одного сосудистого бассейна и поражал только артерии нижних конечностей (ОААНК).        

Эффективность лечения больных  различных подгрупп в группах А и Б с применением плазмафереза.

       У больных с ОААНК после сеанса ПФ скоростные показатели во всех подгруппах несколько возросли. При ишемии I и II ст. увеличилась Qam на фоне некоторого снижения RI и увеличения ЛПИ (рис.6)

При ишемии  III ст. на фоне увеличения скоростных показателей RI возрастало при одновременном некотором падении Qam и увеличении ЛПИ (рис. 6), что объясняется возрастанием артериального компонента.

       

А        р<0, 02                        Б  р<0, 02

Рис.6. Изменение скоростей объёмного кровотока (А), периферического сопротивления (Б) в группе ОААНК после  курса ПФ.

         

       У больных с тяжёлой ишемией (III ст.) в процессе лече-ния происходила нормализация спектральной картины пери-ферического кровотока, т. е. преобладающий в начале лечения венозный компонент (желтая часть спектра) постепенно за-менялся на артериальный (красная часть спектра). Такие же изменения, но менеe выраженные, были при ишемии I ст. (рис.7), что подтверждается количественными характеристика-ми. Логически с большой долей вероятности можно заклю-чить, что изменение спектральной картины происходило вследствие исчезновения патологического артериоловенуляр-ного шунтирования к концу курса лечения, что объясняет увеличение скоростных показателей и падение объемных, а также увеличение RI. Емкость венозных сосудов всегда больше артериальных. Скорость кровотока в артериолах выше, чем в венулах, также как в артериолах RI выше, чем в венулах.

       Клинически все больные отмечали снижение интенсив-ности перемежающейся хромоты, у некоторых больных с ишемией III ст. к концу курса лечения исчезла или значительно уменьшалась отечность ишемизированной конечности, исчеза-.

       

1        . до ПФ                 2                после ПФ.

       

Рис. 7.        Допплерограммы с ногтевого валика большого пальца стопы больного М. с I степенью ишемии

ли боли покоя. После курса ПФ соотношение скоростных по-казателей и ЛПИ между подгруппами не изменилось. Однако Qam и RI пришли в соответствие со стадией заболевания. Qam стала тем меньше, а RI тем выше, чем больше была ишемия ко-нечности. Показатели, отражающие состояние МЦ после 5 лет лечения методом ПФ ухудшались по сравнению с показателя-ми МЦ после 1-го курса лечения, но оставались лучше, чем до начала лечения. ЛПИ возрос у всех 3-х подгрупп после лече-ния ПФ. Всё вышеперечисленное свидетельствует о целесо-образности применения ПФ в лечения всех больных с ОААНК

При сравнении средних значений показателей липидно-го обмена в подгруппах было выявлено, что общий холестерин значимо снижался при ишемии I и II ст. после сеанса ПФ, преимущественно за счёт β-ЛП. При ишемии  III ст. снижения этих показателей не было, а α-ЛП повышались, в тоже время при ишемии I и II ст. они практически не изменялись.  К снижался после сеанса ПФ во всех трёх подгруппах, что свидетельствует об эффективности лечения.

После курса ПФ при ишемии I и II ст. изменения оставались прежними по сравнению с исходными данными, но несколько ухудшались по сравнению с результатами 1-го сеан-са ПФ. При ишемии  III ст. после сеанса ПФ лишь намечалась тенденция к нормализации липидного обмена, которая, не со-хранялась у больных, лечившихся 5 лет. При ишемии I и II ст.  через 5 лет, несмотря на дальнейшее снижение общего холестерина и β-ЛП, снижались и α-ЛП, а К повышался.

       В группе Б после сеанса ПФ скоростные показатели снижались при ишемии I ст., а при ишемии II и III ст. уве-личивались. Qam снижалась при ишемии I ст., но несколько повышалась при II ст., и значимо повышалась при III ст. ишемии. RI наоборот снижалось при II и III ст. ишемии, но повышалось при ишемии I ст. ЛПИ значимо возрастал при II и III ст. ишемии, но практически не изменился при ишемии I ст.

После курса ПФ при ишемии I ст., также как и после 5 лет лечения, изменения показателей МЦ остались прежними по сравнению с исходными и несколько улучшились по срав-нению с показателями МЦ после 1-го сеанса ПФ, но RI практи-чески не изменилось по сравнению с исходным, а ЛПИ возрос.

При II и III ст. ишемии скоростные показатели значимо повышались после курса ПФ, и эта тенденция сохранялась у больных, продолжавших лечиться в течение 5 лет. Qam при II и III ст. ишемии значимо повышалась после курса, но незначительно после 5 лет лечения при III ст. ишемии. Снижение RI и повышение ЛПИ у этих подгрупп было значимым как после курса ПФ, так и после 5 лет лечения.

Полученные данные свидетельствуют о наибольшей целесообразности применения метода у больных ОААНК в сочетании с  ИБС при II и III ст. ишемии.

В группе Б общий холестерин после сеанса ПФ снижал-ся при I и III ст. ишемии преимущественно за счёт β-ЛП. При II ст. ишемии это снижение было не столь значимым, что объясняется тем, что большинство больных этой подгруппы получало гиполипидемическую терапию до начала лечения (липримар 10 мг в сутки). Снижение α-ЛП отмечалось у всех 3-х подгрупп, однако, наименее значимое при ишемии III ст., что свидетельствует в пользу преимущественного удаления β-ЛП у больных с III ст. ишемии, отягощённой снижением сердечного выброса при ИБС. К изменялся соответственно изменениям общего холестерина и β-ЛП, и снижался при I и III ст. ишемии. При II ст. ишемии К снижался менее значимо.

После курса ПФ общий холестерин, β-ЛП и К при I и  II ст. ишемии оставались сниженными по сравнению с исходными, но были более высокими, чем после сеанса ПФ, а α-ЛП значимо снижались при I  ст. ишемии и незначимо при III ст. ишемии. При II ст. ишемии при незначительном снижении общего холестерина и значимом α-ЛП, β-ЛП и К повышались, что, скорее всего, связано с выбросом в кровь атерогенных ЛП из пристеночных слоёв сосудистой стенки, так как на второй стадии атеросклеротические бляшки не кальцинированы и могут подвергаться регрессии.

       После 5 лет лечения ПФ при I и III ст. ишемии изменения липидного обмена были аналогичными курсу лечения, а при II ст. ишемии и продолжающемся незначительном снижении α-ЛП общий холестерин, β-ЛП и К повышались, последние два значимо.

Оценка эффективности лечения больных в группах А и Б с применением сочетания плазмафереза с квантовыми методами гемокоррекции.

При сопоставлении результатов лечения  методом ПФ и ПФ в сочетании с ВЛОК, выявлено более значимое улучшение показателей МЦ и ЛПИ при ПФ с ВЛОК у всех  групп, и особенно при III ст. ишемии (рис 8), что подтверждалось качественными изменениями допплерограмм (рис.9).

Рис.8. Изменения скоростей объёмного  кровотока при лечении ПФ и ПФ+ВЛОК у больных 3-х групп с ОААНК (р<0, 02).

Сравнительные диаграммы изменений показателей ли-пидного обмена у больных ОААНК выявляют некоторое пре-имущество применения ПФ с ВЛОК при II и III ст. ишемии, что, однако, не прослеживается при I ст. ишемии (рис. 10).

.1                                2 3

   

Рис.9. Допплерограмма с ногтевого валика большого пальца стопы больного Г. III ст. ишемии

1 до ПФ; 2 после 15 мин ВЛОК; 3 после сеанса ПФ с ВЛОК

Рис.10.Сравнительные диаграммы изменения К атерогенности при лечении ПФ и ПФ+ВЛОК  у больных с ОААНК (р<0, 02).

Полученные результаты свидетельствуют о предпочтительном применении ПФ с ВЛОК при ОААНК.

       При применении ПФ и ВЛОК у больных группы Б скоростные показатели и Qam  при I и III ст. ишемии снизи-лись, а при II ст.- практически не изменились. RI снизилось при I ст., а при II и III ст. ишемии возросло. ЛПИ снизился у всех подгрупп больных. Общий холестерин незначительно снижался лишь при I ст., а при II и III ст. ишемии даже несколько возрастал, β-ЛП повышались у всех трёх подгрупп. К снижался только при II и III ст. ишемии, преимущественно за счёт относительного увеличения α-ЛП, а при I ст. ишемии К повышался. α-ЛП повышались у всех трёх подгрупп больных.

Полученные результаты выявляют необоснованность дополнения ПФ ВЛОК у больных группы Б. Применение ПФ у них достаточно эффективно. Дополнение ПФ ВЛОК ухудшает процессы МЦ, особенно при I и III ст. ишемии, что, скорее всего, связано с гиповолемическим эффектом ВЛОК, вследствие перераспределения внутрисосудистой жидкости в интерстициальную (Чаленко В.В. и др., 2002).

       У части больных квантовые методы лечения и ПФ при-меняли последовательно (перед проведением ПФ применяли  ВЛОК или ВУФОК) что позволило оценить их эффективность у больных с II ст. ишемии групп А и Б. У части больных применяли только ВЛОК. Анализ изменений при I и III ст. ишемии не производился из-за  малочисленности подгрупп.

       При облучении светом гелий неонового лазера у больных с ОААНК, уже после первого сеанса происходит увеличение линейных скоростей при одновременном падении RI  и увеличении Qam (рис. 11). К концу курса ВЛОК показатели МЦ продолжали улучшаться, что свидетельствует об улучшении МЦ на периферии в процессе лечения. Вероятно, происходило кумулирование эффекта, так как  после первого сеанса ВЛОК объемный кровоток увеличивался на 6%, а после курса ВЛОК -  в среднем на 10%.

Через 15-20 мин от начала ВУФОК увеличение скорост-ных показателей и Qam было не столь значимо, как в конце процедуры, а RI возрастало, что, скорее всего, связано с перио-дом вазоконстрикции, что соответствует данным литературы (Биленко М.В., 1982; Горюнов А.В., Рощупкин Д.И., 1989).

В конце сеанса ВУФОК увеличение скоростных показа-телей кровотока  и Qam было более значимым, чем при ВЛОК при незначительном падении RI (рис. 11).

       У больных с ОААНК и ИБС сразу после сеанса ВЛОК отчетливого улучшения показателей МЦ не происходило, а к концу курса они улучшались, что свидетельствует об отсроченном во времени эффекте ВЛОК.

                       

  1. 2

Рис. 11. Изменение 1   скоростей объёмного кровотока; 2 периферического сопротивления после сеансов ВЛОК и ВУФОК (р<0, 02).

У больных с ОААНК и ИБС через 15-20 мин от начала ВУФОК линейные скорости практически не увеличивались, а Qam и RI возрастали. В конце сеанса ВУФОК значимо возрастала Qam и несколько снижалось RI.

Таким образом, как ВЛОК так и ВУФОК улучшают  МЦ вне зависимости от распространённости атеросклероти-ческого процесса. Наиболее мощным и быстрым действием обладает ВУФОК, по сравнению с ВЛОК, обладающим менее выраженным, но более отсроченным во времени эффектом. Увеличение RI в середине сеанса ВУФОК говорит о том, что ВУФОК может сопровождаться побочными реакциями и осложнениями, например, неверный подбор дозы излучения может привести спазму периферических сосудов.

Оценка эффективности лечения больных с ОААНК с помощью традиционных реологических препаратов и их сочетания с некоторыми методами гемокоррекции.

При изолированном применении как внутривенного вливания реополиглюкина, так и ВЛОК показатели МЦ значимо улучшались уже к середине процедуры, а максимальный эффект достигался к концу сеанса лечения. 

       

Рис.12. Изменение скорости объёмного кровотока при внутри-венном  введении реополиглюкина (1), одновременном при-менении ВЛОК и реополиглюкина (2), при ВЛОК (3)(р<0, 02).

При одновременном применении реополиглюкина и ВЛОК скоростные показатели и Qam достигали максималь-ных значений, а RI  значимо снижалось к середине процедуры, а к концу её снижались как Qam, так и RI (рис.12). При одновременном введении реополиглюкина и ВЛОК  Qam возрастала, а  RI снижалось меньше чем при изолированном применении этих методов (рис.12), следовательно их эффект при сочетанном применении не потенцировался. Воздействие низкоэнергетического лазерного излучения уменьшает вязкость плазмы крови (Чаленко В.В. и др., 2002), что нивелирует гемодилюционный эффект реополиглюкина и объясняет снижение Qam к концу процедуры, но в целом положительный эффект при этом не нивелировался.

При последовательном применении реополиглюкина и ВЛОК скоростные показатели, Qam  возрастали (рис. 13), а RI снижалось от сеанса к сеансу, то есть положительный эффект потенцировался и достигал максимума к концу курса лечения. Это хорошо объясняется длительной циркуляцией в крови молекул декстрана (Царев О.А., 1997), значительно улучшающих реологические свойства крови, и улучшением оксигенации тканей при ВЛОК (Липатова И.О., 2003).

Монотерапия реополиглюкином и ВЛОК эффективна у больных ОААНК, так как позволяет значительно улучшить

       

Рис. 13. Изменение скоростей объёмного крвотока (Qam) при последовательном применении ВЛОК и реополигюкина.

МЦ в конечностях. ВЛОК на фоне реополиглюкина снижал положительный эффект последнего, поэтому их сочетание не-целесообразно, а последовательное применение эффективно в случае неэффективности монотерапии.

       На высоте внутривенного введения трентала значимо возрастали линейные скорости и Qam при II и III ст. ишемии, RI несколько снижался при II ст., но увеличивался при III ст. ишемии. В конце процедуры Qam и линейные скорости снижа-лись, но оставались выше исходных при II ст. ишемии, чего не было при III ст. ишемии, RI продолжал расти при III ст. ишемии, но оставался ниже исходного при II ст. ишемии.

При ВЛОК значимо возрастали линейные скорости и Qam, при одновременном снижении RI в обеих подгруппах. При введении трентала на фоне ВЛОК Qam и линейные скоро-сти значимо возрастали, а RI снижалось в обеих подгруппах.

Таким образом, трентал обладает максимальным эф-фектом на высоте введения. При лечении больных любым из рассматриваемых методов выявлено значимое улучшение МЦ на периферии. При тяжёлой ишемии лучше действовало сочетанное применение методов - эффекты потенциировались.

При применении реополигюкина после сеанса ПФ у больных ОААНК  возрастали линейные скорости и Qam при одновременном снижении RI (рис. 14 А).

А                                        Б

Рис.14. Изменение скоростей объёмного кровотока при соче-танном лечении ПФ с реополиглюкином (А),  с тренталом (Б).

       При применении трентала после сеанса ПФ  скоростные показатели и Qam возрастали, однако, RI практически не изменялось по сравнению с исходными данными (рис. 14 Б).

       Таким образом, эффекты ПФ и реополиглюкина потенцировались, поэтому их последовательное применение наиболее целесообразно. Последовательное применение  трентала и ПФ также улучшает МЦ в тканях стоп, что, скорее всего, обусловлено улучшением вязкости крови.

Оценка эффективности лечения больных, перенёсших оперативное лечение в группах А и Б плазмаферезом с последующей плазмосорбцией.

       При ПФ с последующей ПС значительно улучшалась МЦ в стопах. Возрастали  ЛПИ, линейные скорости и Qam, а RI снижалось. Общий холестерин и β-ЛП значимо снижались, как и α-ЛП, а К даже несколько увеличивался, что указывает на отсутствие селективности у сорбента «КАУ».

Применение сорбента селективного по отношению к ЛПНП, вероятно, позволило бы значительно улучшить клинический результат, но, как известно, в настоящее время нет широко применяемых в клинической практике селективных сорбентов, поэтому мы провели исследование свойств, разработанного нами ранее, селективного ФП.

Исследование фуллеренизированного плазмосорбента для селективного удаления липопротеидов низкой плотности.        Исследование влияние скорости элюирования на ём-кость фуллеренизированного плазмосорбента. Путём экс-периментальных исследований было выявлено, что эффектив-ность ФП убывает с ростом скорости элюирования (), что позволило предположить существование области , где должна отсутствовать какая-либо заметная адсорбция ЛП. При изучении влияния на ёмкость адсорбента с использованием индивидуальных ЛПНП и силикагеля марки КСК, модифици-рованного фуллереном выявлено, что с ростом наблюдается уменьшение весовой доли (Q), связанных с адсорбентом ЛПНП, для всех исследованных сорбентов. При этом имеется область значений , при которых наблюдается значительная адсорбция ЛПНП.

       На рис.15 (б) представлены экспериментальные данные в координатах Q-r0,5, где t – время пребывания части адсорбата в колонке. Она рассчитывается в соответствии с определением по формуле t = V/v, (2) где V – объём колонки, см3, v – объёмная скорость, см3/мин. Выбор такой абсциссы основан на предположении о том, что механизм адсорбции является диффузно-контролируемым процессом.

       Экспериментальные данные хорошо описываются прямой, пересекающей выбранные координаты рис.15 (б). Значения t соответствуют двум характеристическим временам адсорбции ЛПНП с использованием ФП,        принципиально раз-личающихся ёмкостью: при t1 (t10.5 = 0) она принимает макси-мальные значения, а при t2 (t2-0.5 = 0,55) - равна 0. Выделенные значения t, не зависят от типа сорбента и объёма колонки.

       Выявления времени t2 основано на применении представлений о диффузионном механизме адсорбции для интерпретации полученных закономерностей. Это справедливо, так как частицы ЛПНП обладают очень низкой диффузной подвижностью (D =2 10-7 см2/с при pH 7,4 и 25°С (Fisher W.R. et al., 1971). В результате время внутренней диффузии частиц адсорбата внутрь зерна сорбента может достигать десятков минут или даже часов, т.е. превышать или быть сопоставимым со временем прохождения зоны элюируемого раствора ЛПНП мимо частиц сорбента.

-0,5  мин-0,5         0,25       0,5             t        

Рис.15. Зависимости весовой доли, связанных ЛПНП с адсорбентом (Q) от (а) и от времени пребывания ЛПНП в колонке (б). Цифры соответствуют 1 и 3 образцам сорбентов.

       Проведённые исследования подтвердили диффузион-ный механизм адсорбции ЛПНП и позволяют заключить, что стадией, контролирующей скорость процесса, являются диф-фузия ЛПНП в нерстовском слое  ФП толщиной δ = 2 × 10-3см.

       Увеличение Q с ростом времени адсорбции при t≥τ ука-зывает на дополнительную структурную перестройку, которая позволяет оптимизировать их ориентацию и конформацию. К увеличению Q приводит связывание ЛПНП с поверхностью сорбента, в результате чего возрастает градиент концентрации частиц ЛПНП в слое, прилегающем к адсорбенту и в объёме системы. Этот градиент вызывает диффузию частиц адсорбата из объёма раствора к поверхности сорбента.

Исследование закономерностей адсорбции моди-фицированных фуллеренами силикагелей. Эксперименталь-ные исследования выявили не только возможность придания поверхности силикагеля адсорбционной способности введе-нием молекул С14Н10, С13Н10  и С60, но и показали очевидное различие механизмов связывания молекул ЛПНП с их поверх-ностью, модифицированной углеводородами и фуллереном. С прикладной точки зрения использование фуллеренизирован-ного образца предпочтительнее, так как он имеет большую сорбционную ёмкость, чем сопоставляемые с ним образцы.

При измерении изотермы адсорбции ЛПНП на исход-ном и модифицированном полициклическими углеводородами и фуллереном силикагеле, установлено, что механизм по-глощения зависит от электроноакцепторных свойств модифи-катора и при возрастании этого показателя от 0.27 – 0.57 эВ (у антрацена и флоурена) до 2.8 эВ (у фуллерена) моно-молекулярная адсорбция перерастает  в  полимолекулярную. В результате силикагель в присутствии С60 становится электро-нообменником или редоксистом, механизм его связывания с ЛПНП определяется переносом электрона и сопровождается протеканием окислительно-восстановительных реакций в двухфазной системе с образованием стабильных продуктов окисления ЛПНП ПОЛ. Исследования растворов ЛПНП методом флоуресцентной спектроскопии показывают, что не происходит образования ПОЛ в присутствии силикагеля, модифицированного молекулами С14Н10 и С13Н10, а связывание ЛПНП с этими сорбентами обусловлено только смещением электрона от ЛПНП к сорбенту. Это обосновывает вывод об определяющей роли электроноакцепторной способности мо-лекул модификатора, характеризуемой сродством к электрону, в процессе адсорбции ЛПНП. Практическая значимость последнего состоит в том, что он выявляет возможность заме-ны специфических, экономически невыгодных одноразовых и плохо воспроизводимых иммуносорбентов на фуллереновый силикагель, не содержащий функциональных групп, но обладающий электроноакцепторной способностью.

Результаты экспериментальных исследований необратимости адсорбционного связывания. Выполнен  анализ изотерм адсорбции – десорбции, перекрывание которых во всём исследованном интервале концентраций, как известно, является одним из основных критериев равновесности и обратимости процесса.

       

Рис.16. Изотермы адсорбции (1) и десорбции (2) ЛПНП плазмы крови на силикагеле КСК с размером пор 5 нм, фуллерена 0,5%.

Цифры I, II, III соответствуют десорбции элюентом и раствором 0,1% додецилсульфата натрия 1ч и 1 сут, соответственно.

       На всех изотермах адсорбции и десорбции (рис.16) можно выделить 3 участка. В области малых концентраций ЛП количество адсорбированных и десорбированных ЛП воз-растает с концентрацией ЛП в растворе, а изотермы адсорбции и десорбции хорошо совпадают. Совпадение восходящей и нисходящей их ветви показывает, что при данной кон-центрации ЛП система имеет 2 равновесных состояния: одно на восходящей ветви, другое - на нисходящей. Этот результат выявляет равновесный обратимый характер адсорбции ЛП в области концентраций 0-0,5 мг/л. При концентрациях ЛП больше 0,5 мг/л на изотермах десорбции, в отличие от изотерм адсорбции, можно выделить чёткое плато – независимость Q от концентрации ЛП в растворе. Одновременно, при той же концентрации ЛП в растворе, количество десорбированных ЛП на порядок меньше количества ЛП, адсорбированных на поверхности сорбента. При этом увеличение времени десорб-ции и ионной силы раствора не влияют на эту закономерность.

При очень высоких концентрациях ЛП, данная закономерность ещё более усиливается, проявляясь в виде антибатного изменения изотерм адсорбции и десорбции: резкий рост количества адсорбированных ЛП при непрерывном снижении количества десорбированных ЛП. Аналогичные закономерно-сти были обнаружены при исследовании изотерм адсорбции и десорбции ЛП с использованием силикагелей марки КСК и размером пор 40 и 200 нм. Таким образом, адсорбция ЛП из водных растворов с концентрацией 0,5 мг/мл и выше является необратимым неравновесным процессом.

Экспериментальная часть нашей работы расширяет представления о механизмах действия полученного нами ФП и возможности его применения для удаления атерогенных ЛПНП при лечении больных атеросклерозом.

Заключение.

       На основании исследования отдалённых результатов лечения 159 больных в группах А и Б методами ГК в зависимости от степени тяжести ишемии в 5-летний период наблюдения было выявлено, что ампутации конечностей потребовалось выполнить лишь у 3%, а реваскуляризирующие операции у 9% больных. Летальность составила  1%. Таким образом, у 96% наших пациентов удалось сохранить конечность.

       По данным литературы, среди больных с II ст. ишемии  с ОААНК, ампутации нижних конечностей выполняются в 6% случаев (Аскаров А.Р. и Шалаева С.В., 2011) и каждый 4-й больной с критической ишемией требует её выполнения, причём, в 10-40% случаев в сроки от 3 до 5 лет, после возникновения первых симптомов заболевания (Савельев В.С., Кошкин В.М., 1997). По данным В.В. Михальского и соавт. (2011) при комплексной консервативной терапии тренталом  и альпростадилом улучшивших состоянии МЦ в ишемизирован-ных конечностях высокие ампутации конечностей пришлось выполнить у 9% больных, а при применении лечения с помощью разработанной нами медицинской технологии, позволяющей оптимально сочетать различные методы ГК, лишь в 3% случаев, причём у больных с III ст. ишемии.

       При отсутствии адекватного лечения  в течение 5-летнего периода (Губанова Т.А., 2011) 18% больных умирает от осложнений критической ишемии, и лишь 30% больным удаётся сохранить нижние конечности. При разработанной Т.А. Губановой (2011) амбулаторной тактике консервативного лечения больных ОААНК традиционными фармакологически-ми препаратами сохранность нижних конечностей удалось увеличить лишь до 53,7%.

       Полученный нами результат свидетельствует о большой клинической эффективности разработанных методик ГК у больных оказавшихся рефрактерными к другим,  применя-емым ранее, методам лечения. При применении разработан-ных нами методик ГК в течение 5 лет  наблюдения у 87% больных степень тяжести ишемии не увеличилась, а умерли только 3 пациента (1%).

Одной из важных составляющих улучшения результатов лечения  ОААНК является улучшение МЦ. Поэтому  в оценке лечебного эффекта различных методов лечения, в т. ч. и ГК, должна быть оценка состояния МЦ. объективными методами.

Выводы:

1. Нарушения микроциркуляции у больных ОААНК имеют тенденцию к прогрессированию прямопропорционально тяжести ишемии нижних конечностей. Данные нарушения более выражены и значимо различны у больных с атеросклеротичес-ким поражением двух сосудистых бассейнов (больные с ОААНК и ИБС).

2. Нарушения липидного обмена максимально выражены у больных с I степенью ишемии, несколько менее у больных с III степенью и минимально у больных со II степенью ишемии.

3. Нарушения липидного обмена значимо различны у больных с атеросклеротическим поражением 2-х сосудистых бассейнов (ОААНК и ИБС), по сравнению с группой больных, только с ОААНК и не коррелируют с нарушениями периферического кровообращения по степени тяжести ишемии конечностей.

4. Метод ПФ является эффективным при лечении больных с ОААНК при любой стадии заболевания. Основным механизмом положительного воздействия ПФ является улучшение микроциркуляции в ишемизированных тканях нижних конечностей.

5. Разработанная методика сочетанного применения ПФ и ВЛОК в лечении больных с ОААНК и со II степенью ишемии нижних конечностей способствует значительному улучшению микроциркуляции в ишемизированных конечностях.

6. У больных с ОААНК и III степенью ишемии в процессе лечения ПФ происходит нормализация артериальной перфузии тканей на микроциркуляторном уровне.

7. Предложенный способ лечебного ПФ для больных с ОААНК в сочетании с ИБС позволяет избежать осложнений, связанных со снижением перфузии ишемизированных тканей при проведении процедур ПФ.

8. Внутрисосудистое облучение крови как УФ-лучами, так и лазерным излучением (632 нм) улучшает процессы микроциркуляции в ишемизированных тканях, при этом УФ-излучение обладает более быстрым, но непродолжительным действием, а лазерное излучение менее выраженным, но более отсроченным во времени эффектом.

9. У больных с ОААНК и II степенью ишемии, перенёсших оперативное лечение, направленное на реваскуляризацию ниж-них конечностей, применение ПФ с последующей ПС улучша-ет состояние микроциркуляции и снижает содержание в крови липопротеидов, как низкой, так и высокой плотности, а у боль-ных с ОААНК и ИБС применение ПФ и ПС менее эффектив-но, что обусловлено низкой селективностью сорбента «КАУ».

10. Разработанный нами фуллеренизированный плазмо-сорбент обладает электроноакцепторной способностью и имеет диффузионный механизм адсорбции ЛПНП.

Практические рекомендации

1. У больных с сочетанием ОААНК и ИБС проведение ПФ наиболее целесообразно при II и III степенях ишемии нижних конечностей.

2. У больных с ОААНК с целью улучшения микроциркуляции на периферии при любой стадии заболевания следует применять сочетание ПФ и ВЛОК.

3. У больных с ОААНК и ИБС изолированное применение плазмафереза является предпочтительным по сравнению с его сочетанием с методами квантовой терапии.

4. При неэффективности монотерапии внутривенным введением реополиглюкина или ВЛОК наиболее эффективно последовательное применение этих методов.

5. Сочетанное применение ПФ и трентала или ПФ и реополи-глюкина у больных с ОААНК является предпочтительным, так как позволяет значимо улучшить процессы микроциркуляции в ишемизированных тканях нижних конечностей.

6. Сочетанное применение ВЛОК и внутривенное введение трентала целесообразно, так как способствует более длитель-ному сохранению эффекта улучшения микроциркуляции.

7. Необходим индивидуальный подбор дозы облучения при ВЛОК и ВУФОК, что улучшает результат лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

Патент:

1. Андожская Ю.С. Способ лечебного плазмафереза // патент на изобретение № 2387458 приоритет от 01.12.2008, зарегистрировано в государственном реестре изобретений РФ 27.04 2010 .

Статьи в журналах, рекомендованных ВАК:

2. Седов В.М. Параметры, определяющие емкость и селектив-ность процесса плазмосорбции / В.М. Седов, А.С. Кузнецов, Н.Г. Подосёнова, Ю.С. Андожская // Эфферентная терапия.- 1998.- № 2.- С. 33-38

3. Андожская Ю.С. Современные методы оценки микро-циркуляции в эфферентной терапии при лечении больных с атеросклерозом / Ю.С. Андожская, М.Б. Гирина, Е.Ю. Васина // Региональное кровообращение и микроциркуляция.- 2002.- № 1.- С. 52-59

4. Домашенко Р.А. Оценка влияния клексана на состояние микроциркуляции у пациентов с помощью прибора «Минимакс – Допплер-К» / Р.А. Домашенко, Г.Л. Плоткин, М.Б. Гирина, Ю.С. Андожская // Региональное кровообращение и микроциркуляция.- 2002.- № 4.- С. 76-79

5. Андожская Ю.С. Влияние плазмафереза на микроциркуляцию у больных с различными стадиями ишемии нижних конечностей / Ю.С. Андожская // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2003.- № 2.- С. 65-68

6. Андожская Ю.С. Влияние внутрисосудистой модификации крови на микроциркуляцию у больных с распространенным атеросклерозом / Ю.С. Андожская, И.Н. Кирсанова // Эфферентная терапия.- 2003.- № 4.- С. 51-55

7. Андожская Ю.С. Возможности гемодилюции и фотокор-рекции крови в лечении больных с облитерирующим атеро-склерозом нижних конечностей / Ю.С. Андожская // Вестник хирургии им. И.И. Грекова .- 2004.- № 6.– С. 43-47

8. В.М.Седов Нарушения микроциркуляции в тканях нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы / В.М.Седов, Ю.С. Андожская, С.Г. Белова, М.Б. Гирина // Региональное кровообращение и микроциркуляция.- 2006.- № 3.- С. 59-62

9. Андожская Ю.С.  Коррекция микроциркуляции  у больных с атеросклеротическим поражением различных сосудов эфферентными методами лечения / Ю.С. Андожская // Вестник хирургии им. И.И. Грекова .- 2007.- № 6.- С. 64-67

10. Андожская Ю.С.  Результаты применения плазмафереза у больных с распространённым атеросклерозом в ближайшем и отдалённом периодах / Ю.С. Андожская // Региональное кровообращение и микроциркуляция.- 2009.- № 3.- С. 57-61

11. Андожская Ю.С.  Методы экстракорпоральной гемокоррекции в лечении атеросклероза / Ю.С. Андожская // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2011.- №  2.- С. 78-81

12. Андожская Ю.С. Влияние реополиглюкина и фотокоррекции крови на микроциркуляцию у больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей / Ю.С. Андожская // Учёные записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.- 2011.- №  1.- С. 72-75

13. Андожская Ю.С. Состояние регионарной гемодинамики у больных с атеросклерозом в зависимости от фокальности поражения и тяжести ишемии нижних конечностей / Ю.С. Андожская // Региональное кровообращение и микроциркуляция.- 2011.- № 2.- С. 75-78

14. Андожская Ю.С. Влияние плазмафереза на периферический кровоток и липидный обмен больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей в сочетании с ИБС / Ю.С. Андожская // Вестник хирургии им. И.И. Грекова.- 2011.- № 4.- С. 44-47

15. Андожская Ю.С. Состояние липидного обмена у больных с атеросклерозом в зависимости от фокальности поражения и тяжести ишемии нижних конечностей / Ю.С. Андожская // Вестник Санкт-Петербургского государственного университета.- Раздел «Медицина».- 2011.- № 11.- С. 99-104

Новая медицинская технология:

16 Андожская Ю.С. Способ лечения больных  облитери-рующим атеросклерозом нижних конечностей,  основанный на индивидуальном подборе режима плазмафереза в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови / Ю.С. Андожская, В.М.Седов, М.Б. Гирина  // Новая медицинская технология ФС № 2010/169 разрешение на применение выдано Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 17 мая 2010 г.

Методические рекомендации:

17.  Плоткин Г.Л.  Профилактика венозных тромбозов и эмболий с использованием низкомолекулярного гепарина при эндопротезировании тазобедренного сустава / Г.Л. Плоткин, А.Н.Петров, А.В. Зиновьев, В.Д. Сикилида, Г.В. Тениссон, Р.А. Домашенко, Ю.С. Андожская, А.В. Данилова // Методические рекомендации.- СПб.- Новокузнецк.- 2000.-  8 с.

Другие публикации:

18. Андожская Ю.С. Возможности эфферентных методов лечения у больных с атеросклеротическим поражением различных бассейнов / Ю.С. Андожская // Региональное кровообращение и микроциркуляция.- 2007.- № 1.- С. 14-16

19. Седов В.М. Значение адьювантной экстракорпоральной терапии в лечении больных с хронической ишемией нижних конечностей / В.М.Седов, Ю.С. Андожская // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1997.- № 2.- С. 118-119

20. Андожская Ю.С. Методы экстракорпоральной детоксика-ции в комплексном лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / Ю.С. Андожская // Материалы конфе-ренции «Проблемы внезапной смерти».- СПб.- 1997.- С. 18

21. Седов В.М. Перспективы лечения облитерирующего атеро-склероза сосудов нижних конечностей методом плазмафереза / В.М.Седов, Ю.С. Андожская, М.Б. Иванова, С.А. Клещеева // Материалы юбилейной конференции, посвящённой 100- летию СПбГМУ им. И.П. Павлова «Прогресс и проблемы в лечении заболевания сердца и сосудов».- СПб.- 1997.- С. 186

22. Седов В.М. Перспективы метода плазмосорбции  при коррекции липидного обмена у больных атеросклерозом / В.М. Седов, Ю.С. Андожская, Н.Г. Подосёнова //  Тезисы докладов конференции по проблемам внезапной смерти.- СПб.- 1998.- С. 80

23. Седов В.М.  Исследование адсорбционных свойств фулеренового плазмасорбента В.М. Седов, Н.Г. Подосёнова, А.С. Кузнецов, Ю.С. Андожская,). // Exconcilio.- 1998.- т. 2.- № 2.- С. 104-110

24. Андожская И.В. Место экстракорпоральных методов гемафереза в послеоперационной реабилитации больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / И.В. Андожская, Ю.С. Андожская, А.В. Данилова, Ж.А. Капустина // Тезисы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний».- СПб.- 1998.- С. 63

25. Чаленко В.В. Обоснование внутриартериальных инфузий и вено-артериальных перфузий при полиорганной недоста-точности / В.В. Чаленко, С.В. Жилкина, Н.К. Пастухова, А.В. Данилова, Ю.С. Андожская // Тезисы шестой конференции Московского общества гемафереза.- Москва.- 1998.- С. 66

26. Андожская Ю.С. Значение адьювантной терапии в лече-нии больных с ишемией нижних конечностей / Ю.С. Андож-ская // Сборник научных трудов, посвящённый 100-летию ка-федры факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И.П. Пав-лова «Новые технологии в хирургии».- СПб.- 2000.- С. 117-122

27. Седов В.М. Место экстракорпоральных методов детоксикации в лечении больных с критической ишемией конечностей / В.М. Седов, Ю.С. Андожская, А.В. Данилова // Материалы юбилейной конференции, посвящённой 100-летию кафедры факультетской хирургии и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова «Прогресс и проблемы в диагностике и лечении заболеваний сердца и сосудов».- СПб.-  2000.- С. 174-175

28. Андожская Ю.С. Возможности прибора «Минимакс-Допплер –К» для оценки изменений макро- и микрогемодинамики при лечении с помощью эфферентных методов больных с различными проявлениями атеросклероза / Ю.С. Андожская  // Материалы научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике».- СПб.-  2001.- С. 66-72

29. Данилова А.В. Контроль адекватности подбора трансфузионной среды больным рефрактерной анемией микроциркуляторным прибором «Минимакс-Допплер –К» /  А.В. Данилова,  Ю.С. Андожская  // там же С. 84-90

30. Домашенко Р.А Оценка влияния низкомолекулярного гепарина (Клексана) на состояние микроциркуляторного русла пациентов с помощью прибора «Минимакс-Допплер –К» / Р.А. Домашенко, Г.Л. Плоткин, М.Б. Гирина, Ю.С. Андожская // там же С. 79-83

31. Андожская Ю.С. Оценка эффективности эфферентной терапии у больных облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей с помощью прибора «Минимакс-Допплер –К» /  Ю.С. Андожская, Е.Ю. Васина, М.Б. Гирина, И.И. Гирин // там же.- С. 73-78

32. Андожская Ю.С.  Значение ультразвукового допплеров-ского исследования макро и микроциркуляции при лечении хронических облитерирующих заболеваний конечностей курсами плазмафереза /  Ю.С. Андожская, Е.Ю. Васина, М.Б. Гирина, И.И. Гирин // Материалы международной конференции по Гемореологии.- Ярославль.- 2001.- С. 97

33. Андожская Ю.С.  Значение ультразвуковой допплерографии в исследовании микроциркуляции при лечении больных методами эфферентной терапии / Ю.С. Андожская, И.В. Андожская, А.В. Данилова, М.Б. Гирина // Материалы IX конференции московского общества гемафереза. – Москва.- 2001.- С. 56

34. Седов В.М. Оценка эффективности применения методов эфферентной терапии в лечении больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей / В.М. Седов, Ю.С. Андожская // там же.- С. 57 

35. Андожская Ю.С. Изменение параметров микроциркуляции на фоне внутри-венной лазерной терапии у больных с ИБС, определяемой методом ультразвуковой допплерографии / Ю.С. Андожская, И.Н. Кирсанова // Сборник материалов I–го объединенного конгресса «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза».- Москва.– 2002.- С. 164

36. Седов В.М. Влияние эфферентной терапии на микроциркуляцию у больных с различными стадиями ишемии нижних конечностей / В.М. Седов, Ю.С. Андожская, И.Н. Кирсанова // Материалы научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике».- СПб.- 2002.- С. 21-28

37. Седов В.М. Применение внутрисосудистой фотомодифика-ции крови в лечении больных распространенным атеросклерозом В.М. Седов, Ю.С. Андожская, И.Н. Кирсанова //  Материалы научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике».- СПб.- 2003.- С. 91-94

38.  Андожская Ю.С. Консервативные методы коррекции микроциркуляции у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей  / Ю.С. Андожская, М.Б. Гирина, И.И. Гирин // Материалы научно-практической конференции «Методы исследования микроциркуляции в клинике».- СПб.- 2004.- С. 8

39. Андожская Ю.С. Влияние плазмафереза на микроциркуляцию нижних конечностей у больных с ИБС и облитерирующим атеросклерозом /  Ю.С. Андожская  //  Ангиология и сосудистая хирургия.- 2008.- № 3.- С. 41-42

Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность за помощь в выполнении диссертационной работы: научным консультантам доктору медицинских наук профессору В.М.Седову, доктору медицинских наук профессору И.Г. Дуткевичу, разработчику микроциркуляторнго допплера М.Б. и идейному вдохновителю работы М.Б. Гириной, сотрудникам  и заведующему кафедрой патологической физиологии принимавшим участие в работе.

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.