WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Сайед Камруззаман

Научное обоснование ФОРМИРОВАНИЯ программ снижения смертности населения

на территориальном уровне

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в ГОУВПО Тверской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития

Научный консультант:  доктор медицинских наук, профессор 

Красненков Валерий Леонидович 

 

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор 

  Калининская Алефтина Александровна

  член-корр. РАМН, профессор

   Кучеренко Владимир Захарович

       

  доктор медицинских наук, профессор

  Коновалов Олег Евгеньевич 

Ведущая организация: ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Защита состоится «____»____________2011 г. на заседании диссертационного совета Д218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке при  Всероссийском научно-исследовательском институте (125438, г. Москва,  Пакгаузное шоссе д.1, кор. 1). 

Автореферат разослан «____» __________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук  Ж.В. Овечкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Здоровье населения является одним из важнейших показателей благополучия страны, а его охрана и укрепление – приоритетным направлением развития любого цивилизованного государства, что нашло свое отражение в ежегодных государственных докладах «О состоянии здоровья населения в Российской Федерации», материалах парламентских слушаний «О демографической ситуации в России и мерах Правительства Российской Федерации по ее оптимизации»,  Национальном проекте «Здоровье»,  «Концепции демографической политики России на период до 2025 года» и др.

В то же время изменения, происходившие в стране в конце ХХ века в условиях политического и социально-экономического кризиса, способствовали социальному расслоению общества, ухудшению качества жизни и жизненного уровня значительной части населения страны, нарастанию социальной напряженности и другим негативным последствиям, что не могло не сказаться на показателях общественного здоровья населения, к числу наиболее существенных из которых относится смертность населения.

На протяжении нескольких десятилетий показатели смертности населения РФ превышали аналогичные показатели в развитых странах мира.

В настоящий момент смертность – это самая болевая точка демографического развития России, причем в целом в ряде субъектов Российской Федерации демографическая ситуация требует незамедлительного реагирования. По прогнозу предположительной численности населения РФ, рассчитанному на основе динамики демографических процессов в 2000-2005гг. (без учета программ по улучшению здоровья населения), а также сокращения уровня смертности и увеличения рождаемости, население России сократится к 2015г. на 6,2 млн. человек (4,4%) и составит 136 млн. человек, а к 2025г. – 124,9 млн. человек.

Численные потери населения Тверской области за 1996-2010 гг. составили 15,6% (1612,3 тыс. человек против 1360,3 тыс. человек), а к 2025 г.  предположительная численность населения составит 1268,6 тыс. человек, сократившись по сравнению с 2010 г. на 6,7%.

Сложившаяся ситуация обусловливает необходимость поиска оптимальных управленческих и организационных решений со стороны государства и его социальных институтов в плане принятия экстренных мер по проведению эффективной демографической политики, в том числе, по снижению смертности населения (О.П.Щепин, Ю.П.Лисицын, В.И.Стародубов, В.З.Кучеренко, В.О.Щепин, Т.М.Максимова, Р.А.Хальфин, Е.П.Какорина, А.А.Калининская, И.А.Купеева, В.Л.Красненков,  А.Л.Линденбратен и др.).

Учитывая дифференциацию коэффициентов  смертности в различных субъектах Российской Федерации, что во многом определяется возрастно-половым составом населения, различиями в уровне качества оказания медицинской помощи, организации системы оказания медицинской помощи населению на конкретной территории, внедрения в деятельность ЛПУ высоких технологий и др., представляется целесообразным основное внимание сконцентрировать на решении негативных проблем каждого региона. В частности, снижению смертности в регионе может способствовать реализация научно-обоснованных подходов к изучению и выявлению устранимых причин смерти, что, в свою очередь, может послужить основой при формировании целевых региональных программ с воздействием на наиболее важные факторы, определяющие уровень смертности населения, в том числе, от конкретных причин смерти на территориальном уровне.

Цель исследования: научно обосновать и разработать основные принципы формирования территориальных программ снижения смертности населения.

Задачи исследования:

- проанализировать опыт организации мероприятий по снижению смертности в мире и в Российской Федерации  по данным научных публикаций;

- разработать программу и комплексную методику исследования;

- провести анализ демографической ситуации в Тверской области;

- изучить региональные особенности смертности населения в Тверской области в период с 1996 – 2008 гг.;

- провести анализ организации и качества медицинской помощи больным,  умершим в стационарах г. Твери и Тверской области от наиболее значимых причин смерти;

- провести социологическое исследование с целью изучения мнения населения и медицинских работников о факторах, влияющих на уровень преждевременной смертности населения Тверской области от конкретных причин смерти и о путях ее снижения;

- сформулировать, по результатам проведенного исследования, основные принципы и подходы к формированию территориальных программ снижения смертности населения.

Объектом исследования являлась смертность, в том числе преждевременная.

Предметом исследования – факторы, влияющие на уровень смертности населения и пути ее снижения.

Базы исследования. Исследование проводилось в Тверской области – типичной области Центрального федерального округа. Конкретными базами исследования в соответствии с его задачами являлись ЛПУ г. Твери и Тверской области.

В соответствии с поставленными задачами была использована комплексная методика исследования, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, статистический, социологический (интервьюирование и анкетирование), аналитический, метод экспертных оценок, сравнительного и экономического анализа и др.

Научная новизна исследования

В работе на основе комплексного подхода разработана программа и методика социально-гигиенического исследования по формированию территориальных программ снижения смертности населения; выявлены новые закономерности и особенности в показателях смертности населения в типичной области Центрального федерального округа за период с 1996 по 2008 гг.; представлена оценка влияния социально-гигиенических и медико-организационных факторов на смертность населения в Тверской области, определены управляемые факторы, влияющие на организацию и качество медицинской помощи больным, умершим в стационаре от конкретных причин смерти;  проведено комплексное социологическое исследование по изучению мнения населения и медицинских работников о путях снижения преждевременной смертности населения в Тверской области; рассчитаны экономические потери от смертности населения в регионе, в т.ч. от конкретных причин смерти. По результатам исследования разработаны основные принципы и подходы к формированию территориальных программ снижения смертности населения.

  Научно-практическая значимость исследования

Материалы диссертационного исследования были использованы при подготовке нормативных документов и информационных материалов Департаментом здравоохранения Тверской области, доложены на Всероссийских и международных научно-практических конференциях и совещаниях, посвященных вопросам общественного здоровья, и внедрены в практику лечебных учреждений Тверской, Курской, Рязанской и др. областей; используются в учебном процессе на кафедре социальной медицины, управления и экономики здравоохранения ФПДО Тверской государственной медицинской академии.

Материалы диссертации, изложенные в монографии «Пути снижения смертности населения на территориальном уровне», используются в работе Законодательного собрания Тверской области, Тверской городской Думы, в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ФПДО Курского государственного медицинского университета и кафедре общественного здоровья и здравоохранения Воронежской медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

Материалы, изложенные в информационном письме «Доступность и качество оказания гастроэнтерологической медицинской помощи (результаты социологического опроса врачей, руководителей ЛПУ и пациентов)» используются Департаментом здравоохранения Тверской области, Управлением  здравоохранения  г. Твери при подготовке методических рекомендаций и руководств регионального уровня,  в работе учреждений здравоохранения Тверской области, в учебном процессе на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения Российского университета Дружбы народов, Волгоградского государственного медицинского университета и Рязанского государственного медицинского университета.

Методические подходы, использованные в настоящем исследовании, полученные результаты и разработанные принципы к формированию целевых программ снижения смертности населения могут быть широко использованы в других субъектах Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Региональные особенности смертности населения Тверской области.
  2. Результаты изучения организации и качества медицинской помощи больным, умершим в стационарах г.Твери и Тверской области свидетельствуют о наличии целого ряда недостатков, влияющих на показатели смертности населения.
  3. Управленческая деятельность органов учреждений здравоохранения должна использовать информацию социологических опросов населения и медицинских работников.
  4. Основные принципы и подходы к формированию территориальных программ по снижению смертности населения.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва, 2008 г., 2010 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 145-летию образования Общества врачей Восточной Сибири (1863-2008) «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъекта Российской Федерации», Иркутск, 2008 г.;

- Всероссийской научной конференции с международным участием «Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы», Тверь, 2008;

- международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, г. Москва,  2009 г.;

- международном симпозиуме «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины», г. Москва, 2010 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции «Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации и II Российском конгрессе «Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников», Москва, 2010;

- X Всероссийской научно-практической конференции «Социальные и экономические аспекты регионального развития», Тверь, 2010;

- научной кафедральной конференции Тверской медицинской академии, г. Тверь, 2010 г.;

- Всероссийской научно-практической конференции «Духовное воспитание и здоровье человека», г. Махачкала, 2010 г.;

- научной межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии, г. Тверь, 2011 г.;

- международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 2011 г.

По материалам исследования опубликованы 53 работы, в том числе 15 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень периодических изданий».

Структура и объем работы

Диссертационная работа изложена на 279 стр. машинописного текста, состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 181 отечественный и 49 зарубежных источников, приложений. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 41 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, освещены научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проведен анализ отечественных и зарубежных публикаций, на основе которого выявлены проблемы и тенденции  смертности в мире и в России, а также опыт, накопленный в мировой и отечественной практике, по использованию мер снижения смертности населения.

На современном этапе наиболее неблагоприятной чертой российской демографической и вообще социальной ситуации является затяжной кризис показателей здоровья и смертности, представляющий реальную угрозу национальной безопасности (Михайлова Ю.В. с соавт., 2006; Вялков А.И., 2007; Щепин О.П. с соавт., 2009).

На основе проведенного анализа отечественного и зарубежного опыта был определен универсальный перечень мер, направленных на снижение смертности населения. Как одна из важнейших мер, рассматривается переход на программно-целевое управление по сокращению смертности, инвалидности и заболеваемости по основным причинам: ишемическая болезнь сердца, заболевания сосудов головного мозга, злокачественные новообразования, травмы (по видам), ВИЧ-инфекция и некоторые другие. Для нашей страны чрезвычайно важна целевая программа борьбы с дорожно-транспортными происшествиями и специфическая для России целевая программа борьбы с алкоголизмом. Помимо этого определен перечень мер, направленный на сокращение группы продуктов и сильнодействующих лекарственных средств, провоцирующих рост смертности населения. Новая стратегия требует заинтересованной активности самого населения, направленной на оздоровление среды обитания, образа жизни, искоренение вредных и внедрение полезных привычек и т.п.

Соответственно этому требуются изменения в медицинской науке, системах здравоохранения, развитие эпидемиологии неинфекционных заболеваний и несчастных случаев, изменение требований к профессиональной подготовке специалистов здравоохранения с упором на развитие «неклиницистского» мышления. Существенную роль играет внедрение идеологии предотвратимой смертности, нацеленной, прежде всего, на те проблемы, которые могут быть решены при современном уровне развития здравоохранения. Всеобщим принципом в основе программ борьбы со снижением смертности лежит борьба с бедностью населения, борьба с маргинализацией слоев общества, со смертностью в трудоспособном возрасте (Roemer M.I., 1985; Terris M., 1985; Аганбегян А.А., 2007; Вишневский А.Г. с соавт., 2007; Дубровина Е.В., 2007; Халтурина Д.А. с соавт., 2006, 2008).

Во второй главе освещаются основные методические подходы, примененные в исследовании, представлен понятийный аппарат и характеристика базы исследования.

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике в несколько этапов и охватывало период с 2006 по 2010 гг.

  На первом этапе, по данным доступных отечественных и зарубежных научных публикаций, было изучено состояние проблемы, в частности, мировой и отечественный опыт организации мероприятий по снижению смертности населения, в том числе преждевременной.

Изложена проблемная ситуация, цели и задачи работы, определены объект и предмет исследования; разработан  специальный статистический инструментарий, определены необходимые объемы выборки и др.; произведен сбор материала.

Специальный статистический инструментарий был представлен картами сбора данных по демографической ситуации в Тверской области и для оценки экономического ущерба от преждевременной смертности населения, «Картой экспертной оценки случая смерти», анкетами для изучения мнения руководителей учреждений здравоохранения, практикующих врачей и населения.

Также в работе использованы официальные материалы Госкомстата России, Министерства здравоохранения и социального развития РФ, департамента здравоохранения Тверской области, территориального органа федеральной службы государственной статистики по Тверской области за период с 1996 по 2008гг.

В настоящем исследовании в качестве экспертов выступили заведующие отделениями, главные городские и областные специалисты, а также сотрудники кафедр Тверской Государственной медицинской академии.

Рис. 1.  Программа исследования

На следующем этапе были проанализированы основные демографические показатели как в целом по региону, так и в сопоставлении с аналогичными показателями по РФ и ЦФО за 1996-2008гг., что позволило составить общее представление о процессах воспроизводства населения на данной территории. Для более подробного анализа динамических изменений показателей смертности на территории была проведена их сравнительная характеристика в разрезе районов.

Также сопоставлялись коэффициенты смертности по отдельным причинам смерти в РФ и всем регионам, входящим в состав ЦФО, рассматривались изменения общих и стандартизованных показателей путем сравнения коэффициентов смертности по основным классам причин смерти как в целом по области, так и с использованием гендерной дифференциации. Основные причины смерти населения области были проранжированы согласно долевому распределению в общей структуре, проводилось сопоставление динамики областного показателя смертности с аналогичными показателями по стране и ЦФО, анализировались изменения показателей смертности как в целом по области, так и в разрезе ее территорий, была представлена структура наиболее распространенных патологий, ставших причиной смерти по каждому из представленных классов болезней.

С помощью метода экспертных оценок изучалось влияние медико-организационных факторов на смертность населения Тверской области, определялись управляемые факторы, влияющие на формирование уровня смертности от наиболее значимых причин смерти.

При этом, в частности, оценивалась тактика проводимого лечения, причины, повлекшие предотвратимую смерть, и возможность предотвращения летального исхода.

Особое внимание уделялось изучению причин повлекших преждевременную смерть больных от патологии органов пищеварения, т.к. во-первых, смертность пациентов от болезней органов пищеварения является в большинстве случаев предотвратимой при условии своевременности и адекватности оказания медицинской помощи. Во-вторых, данный класс заболеваний занимает второе ранговое место среди причин смерти в стационаре, в значительной степени формируя госпитальную летальность и четвертое место в структуре смертности от всех причин смерти по Тверской области. В-третьих, болезни органов пищеварения характеризуются высокой степенью сочетанности патологических состояний, приходящихся на один случай смерти.

Были отобраны 13 районов Тверской области, где показатели смертности населения от болезней органов пищеварения в течение последнего десятилетия имели значительные изменения, как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. В отобранных районах на основе сплошной выборки была проведена экспертная оценка медицинских карт больных, умерших в стационарах по данному классу заболеваний.

С помощью социологического метода изучалось мнение руководителей учреждений здравоохранения, практикующих врачей и пациентов, страдающих заболеваниями органов пищеварения, о факторах, влияющих на уровень преждевременной смертности от конкретных причин смерти, и путях ее снижения, а также о тех из них,  которые в настоящее время оказывают прямое или опосредованное влияние на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения, в т.ч. на организацию медицинской помощи пациентам с данной патологией.

Сначала, в ходе интервьюирования, были названы те факторы, которые, по мнению респондентов (врачей и руководителей ЛПУ), влияют на смертность и оказание медицинской помощи в современных условиях. Затем был проведен опрос методом анкетирования. При этом респонденты выступали уже в роли экспертов. Было предложено ответить на вопросы специально разработанной анкеты, которая содержала перечень факторов.

При ответе на вопросы анкеты респондентам предлагалось оценить значимость указанных в ней факторов по 5-ти балльной шкале: от 1 (фактор не имеет значения) до 5 (фактор имеет максимальное значение).

В ходе обработки экспертных данных была проведена систематизация указанных факторов с условным распределением их по группам, а также определены ранговые значения отдельных факторов.

При опросе пациентов, с заболеваниями органов пищеварения выяснялось их мнение по следующим вопросам: о частоте и причинах обращений разных социальных групп населения за гастроэнтерологической помощью в различные (в т.ч. платные) лечебно-профилактические учреждения; об отношении пациентов к своему здоровью и о факторах, влияющих на медицинское обслуживание и вызывающих в современных условиях наибольшую тревогу; организации оказания гастроэнтерологической помощи и др.; доступности получения необходимого объема медицинских услуг, в т.ч. за плату (транспортная доступность, возможность свободно выбирать ЛПУ (врача), наличие врачей-специалистов, возможность оплатить медицинские услуги и др.); удовлетворенности пациентов сервисом и результатами оказания гастроэнтерологической помощи и о факторах, влияющих на этот показатель; информированности пациентов по целому ряду вопросов и др.

На заключительном этапе по результатам комплексного многопланового исследования были сформулированы основные подходы и принципы к формированию территориальных программ снижения смертности населения, в т.ч. целевых программ, направленных на снижение преждевременной смертности от конкретных причин.

Комплекс разработанных методических подходов позволил решить все поставленные в исследовании задачи.

Исследование проводилось в Тверской области, а в рамках решения отдельных его задач конкретными базами являлись лечебно-профилактические учреждения г. Твери и Тверской области.

Тверская область является одним из субъектов Российской Федерации и входит в состав Центрального экономического района страны. Область имеет сложное административное устройство – число входящих в нее муниципальных образований составляет 405 единиц, в т.ч. 36 административных районов, 23 города, в их числе 12 городов областного подчинения, 2 закрытых административно-территориальных образования  и 612 сельских округов. Средняя плотность населения области одна из самых низких в ЦФО и составляет 17 человек на 1 кв.км. (в ЦФО – 63 чел./км. кв.). Удельный вес взрослого населения области – 69,2%, детей – 21,4% и подростков – 9,4%. Женское население составляет 55,3%, мужское – 44,7%. Доля лиц трудоспособного возраста  достигает 58,9%.

В 2008г. сеть лечебно-профилактических учреждений области располагала медицинскими организациями различного подчинения и форм собственности. Обеспеченность койками населения Тверской области в 2008г. составляла 97,8 на 10 тыс. населения. Оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению области обеспечивали 136 врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений как самостоятельных, так и входящих в состав больничных учреждений. В состав амбулаторно-поликлинических учреждений области входили 28 стационаров дневного пребывания на 518 мест (коек). В среднем обеспеченность койками дневного пребывания (при больничных и амбулаторно-поликлинических учреждениях) составляла 15,3 койки на 10 тыс. населения.  Скорая муниципальная помощь населению оказывалась 58 станциями (отделениями) скорой медицинской помощи, 148 круглосуточными бригадами, состоящими  на 70,4% из фельдшерских и на 29,6% из врачебных бригад. В области функционировали 822 фельдшерско-акушерских пункта. Заболеваемость всего населения с диагнозом, установленным впервые в жизни, в области составляла 803,6 на тыс. населения. Обеспеченность населения региона медицинскими кадрами составляла 50,6 врача и 110,9 среднего медицинского работника на 10 тыс. населения.

Третья глава посвящена анализу демографической ситуации в Тверской области, где на протяжении нескольких десятков лет наблюдается сложная демографическая ситуация, обусловленная низкой рождаемостью и сверхсмертностью населения (рис. 2).

Рис. 2. Демографические показатели в Тверской области

  в 1996-2008 гг. (на 1000 населения)

Несмотря на позитивные изменения, произошедшие за последние годы на изучаемой территории, значение показателя естественного прироста населения области продолжает оставаться отрицательным.

На протяжении нескольких 10-летий смертность в Тверской области была выше аналогичных показателей по РФ (рис. 3). В 2008г. общий коэффициент смертности в области составил 20,7 на 1000 населения, превысив средний российский показатель на 41,8% и на 31% по Центральному федеральному округу.

Рис. 3. Динамика общих коэффициентов смертности населения

  в Тверской области, России в 1960-2008гг. (на 1000 населения)

Стандартизованный коэффициент смертности в области составил в 2008 году 23,1 на 1000 населения и вырос по сравнению с аналогичным показателем 1996 года на 31,8%. Следует отметить, что смертность сельских жителей в 2008 году была на 47% выше смертности горожан. В то же время, в городских поселениях за 10 лет смертность населения росла более быстрыми темпами, чем на селе (рост составил соответственно 17% и 13%).

При изучении динамических изменений коэффициента смертности в разрезе муниципальных образований Тверской области с 1996 по 2008гг. установлено, что в 75,6% из них уровень смертности в 2008г. был выше значений 1996г.

Было выя3влено, что в течение последнего 10-летия изменилась возрастная структура умерших. При сокращении доли умерших в детском, подростковом и преклонном возрасте, увеличился удельный вес умерших в остальных возрастах.

С 1996 года смертность населения выросла в возрасте 20-29 лет на 37%, 30-39 лет - на 35%, 40-49 лет - на 23%, 50-59 - на 12%, 60-69 - на 8%, 70-79 - на 11%. Вместе с тем, произошло сокращение смертности на 16% в возрасте 1-14 лет и 15-19 лет, на 11% в возрасте 80 лет и старше.

  Анализ гендерных изменений за исследуемый период свидетельствует о более интенсивном росте показателя смертности женского населения по сравнению с мужским.

Следует отметить, что во многом высокий уровень смертности определяется избыточной смертностью населения в трудоспособном возрасте. Показатель смертности трудоспособного населения в Тверской области в 2008 году составил 9,6 на 1000 нас. соответствующего возраста.

Доля умерших в трудоспособных возрастах в Тверской области в 2008г. составила 27,8% от всех случаев смерти; относительно 1996г. наблюдалось увеличение данного показателя на 3,6%. Среди мужчин удельный вес умерших в рабочих возрастах составил 44,3%, среди женщин – 11,5%. Данное распределение демонстрирует, что частота случаев смерти у мужчин в 3,8 раза превосходит таковую у женщин. Необходимо отметить, что гендерное соотношение долей трудоспособных возрастов в 1996 г. было гораздо больше и разница достигала 5,4 раза. Сокращение гендерной разницы в 2008 г. явилось следствием роста числа случаев смерти среди женщин трудоспособного возраста. Так, в среднем, показатель вырос относительно 1996 г. почти в 1,5 раза.

Однако было выявлено, что по всем причинам смерти значения показателей мужской смертности в несколько раз превосходят женские показатели: от болезней системы кровообращения в 4,8 раза, от несчастных случаев, отравлений и травм в 4,7 раза, от болезней органов дыхания в 4,2 раза, от инфекционных и паразитарных болезней в 3,8 раза, от новообразований и болезней органов пищеварения в 2,0 раза.

Основными причинами смерти трудоспособного населения в области являются внешние причины, смертность от которых с 1996 года в городских поселениях сократилась на 4%, а в сельской местности выросла на 31%.

Уровень младенческой смертности в Тверской области за последние 12 лет колебался от  7,6 до 18,2  на 1000 родившихся детей (2008 и 1996гг., соответственно).

Реализуемые государственные программы по развитию службы материнства и детства, организационные решения, принимаемые в оперативном порядке, позволили существенно снизить младенческую смертность в Тверской области (на 58,2% за исследуемый период).

Несмотря на поступательное снижение перинатальной смертности данный показатель в изучаемом периоде был выше среднероссийского уровня (в 2008г. на 15,7%). Среди регионов ЦФО в 2008г. Тверская область по перинатальной смертности занимала четвертое ранговое место после Костромской (12,8‰), Рязанской (11,4‰), Калужской (10,3‰) областей, превышая средний уровень по ЦФО на 20,0%. К 2008г. мертворождаемость в области сократилась на 26,8%, а показатель ранней неонатальной смертности  - в 3,3 раза.

За исследуемый период показатель материнской смертности в Тверской области имел достаточно неустойчивый характер,  в целом  же по России наблюдалось стабильное снижение значений данного коэффициента. При этом в  течение 10-летнего периода областные значения в 6 раз превышали среднероссийский уровень.

В целом, сложившаяся демографическая ситуация в Тверской области может привести к реальному дефициту трудовых ресурсов, что, в свою очередь, будет объективно препятствовать созданию устойчивой финансово-экономической и ресурсной базы, дальнейшему экономическому развитию региона.

В четвертой главе  представлены результаты анализа причин смертности населения Тверской области.

Было показано, что за период с 1996 по 2008гг. основными причинами смертности населения области являлись болезни системы кровообращения (удельный вес смертей от этого класса заболеваний колебался от 54,9% до 63,9%), несчастные случаи, отравления и травмы (от 11,6%  до 15,1%) новообразования (от 10,1% до 14,3%), болезни органов пищеварения (от 2,1% до 4,3%) и органов дыхания (от 3,9% до 4,5%), инфекционные и паразитарные заболевания (от 0,8% до 1,6%).

При этом выявлено, что в 2008 г. среди регионов Центрального федерального округа Тверская область занимала первое место по смертности населения от болезней системы кровообращения, от несчастных случаев, отравлений и травм. Показатели смертности от этих двух причин превышали аналогичные показатели по России соответственно на 57,8% и 39,1%, по ЦФО - на 35,3% и 56,4%. По смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний область занимала в ЦФО второе место (после Смоленской области), от болезней органов дыхания – пятое,  новообразований – седьмое, от болезней органов пищеварения – восьмое.

Экономические и социальные изменения, произошедшие в РФ в последние десятилетия,  привели к усилению влияния на смертность таких неблагоприятных факторов, как алкоголизм, курение, дорожно-транспортные происшествия, насильственные причины. Эти же перемены вызвали рост смертности от хронической патологии, а также от социально обусловленных заболеваний.

По сравнению с 1996г. рост смертности в области зафиксирован почти по всем основным классам причин смерти и их локализациям: от болезней нервной системы и органов чувств на 44,5%, от болезней системы кровообращения на 9,6%, от различных видов транспортных травм на 3,9%, от новообразований на 0,7%. Особенно выросли показатели смертности от болезней органов пищеварения - в 2,3 раза, от инфекционных и паразитарных болезней – в 1,8 раза, от болезней, связанных с употреблением алкоголя (алкогольная болезнь печени, хронический алкоголизм, алкогольные психозы, случайные отравления алкоголем) - в 0,7 раза. Среди всех причин смертности населения снижение показателей произошло только по двум классам заболеваний: от болезней дыхания на 8,8%, несчастных случаев, отравлений и травм на 9,3%.

Анализ стандартизованных показателей смертности населения свидетельствует, что по всем основным причинам смерти преобладала смертность мужского населения.

Было выявлено, что в 2008 г. в Тверской области на трудоспособный возраст приходится более 80,0% всех случаев смерти связанных с инфекционными и паразитарными болезнями (в том числе от туберкулеза и ВИЧ-инфекции), более 70,0% всех смертей от воздействия внешних причин смерти (случайных отравлений алкоголем и убийств), 67,7% смертей от пневмонии произошли в трудоспособном возрасте, более половины всех умерших от болезней органов пищеварения составляли лица трудоспособного возраста.

Полученные нами результаты свидетельствует, что, среди причин смерти в трудоспособном возрасте значительную долю составляют болезни системы кровообращения (33,6%) и последствия воздействия внешних причин (случайные отравления, самоубийства, убийства, транспортные происшествия, прочие несчастные случаи) - 31,1%. Население трудоспособного возраста чаще, чем люди других возрастных категорий, умирают от несчастных случаев, отравлений и травм.

Проводимый анализ показал, что характер труда, его напряженность, график работы, ночные смены, утомляемость на работе влияют на частоту несчастных случаев, дорожно-транспортных происшествий, получения бытовых травм и др. Высокая смертность обусловлена преимущественно факторами, выходящими за пределы ответственности здравоохранения и имеющими глубокие социальные корни.

Анализ также выявил незначительное увеличение доли умерших в трудоспособных возрастах в 2008 г. в общей совокупности умерших в области по ряду основных причин смерти относительно 1996 г.

Наибольшее влияние на смертность населения молодых трудоспособных возрастов (20-39 лет) оказывают несчастные случаи, травмы и отравления – в среднем они составили 53,0%. В возрасте 40-59 лет резко  возрастает доля умерших от новообразований и болезней системы кровообращения.

Потери от преждевременной смертности населения имеют и существенный  экономический аспект, в  частности, было установлено, что экономические потери от преждевременной смертности населения  Тверской области от всех заболеваний в 2008 г. составили 36508,9 млн. рублей.

Информация об экономическом ущербе в связи с потерями от преждевременной смертности населения может быть использована для расчетов объемов инвестиций в здравоохранение и для планирования мероприятий, направленных на повышение уровня общественного здоровья.

Проведенное исследование свидетельствует о том, что сложившаяся ситуация в Тверской области требует решения задач по улучшению состояния здоровья населения, снижения преждевременной смертности в целом и, прежде всего, мужчин трудоспособного возраста.

Выявленные тенденции, в частности, рост показателя смертности от болезней органов пищеварения, послужили основанием для проведения специального научного исследования по выявлению факторов, способствующих такому росту, и разработки специальных мероприятий, направленных на снижение предотвратимых причин смерти от данной патологии.

В пятой главе освещаются вопросы организации и качества медицинской помощи больным, умершим в стационарах г. Твери и Тверской области.

Анализ медицинской документации показал, что в значительной мере госпитальная летальность в базовых стационарах формируется за счет болезней системы кровообращения, на долю которых приходится 31,6% всех умерших. Второе ранговое место среди причин смерти в ЛПУ занимают болезни органов пищеварения. Необходимо отметить высокий удельный вес  несчастных случаев, травм и отравлений в структуре причин смерти (пятая часть от всех случаев).

Выявлено, что для болезней системы кровообращения, болезней органов дыхания и болезней органов пищеварения характерна высокая степень сочетанности патологических состояний, приходящихся на один случай смерти.

При экспертной работе с медицинской документацией в ЛПУ выявлено, что самым распространенным и частым дефектом является нарушение требований по ведению медицинской документации, когда невозможно выявить фамилию лечащего врача и заведующего отделением, записи врачей нечитабельны, анамнез и протокол первичного осмотра неполные, отсутствует описание симптомов заболевания и их интерпретация. До сих пор в больницах нет должного внимания к оформлению информированного согласия больного на медицинское вмешательство. Все указанные недостатки в значительной мере затрудняли работу с медицинскими картами стационарного больного (МКСБ).

Экспертиза показала расхождение диагнозов осложнений, повлекших смерть больного, установленных клиническим и патологоанотомическим путем - 12,1%, удельный вес расхождения диагнозов сопутствующих заболеваний составил 4,7%.

Кроме этого, в ЛПУ имело место полное расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов – 3,1% случаев. Можно сказать, что смерть данных больных была обусловлена врачебной диагностической ошибкой.

Так, по заключению экспертов, неправильно поставленный диагноз является следствием неполного объема необходимых для данного пациента исследований (31,9 на 100 проэкспертированных карт соответственно), кратковременности наблюдения (15,9 на 100 проэкспертированных карт), поздней обращаемости  за медицинской помощью,  когда больные доставлялись в стационар в сроки от 2 до 14 суток от начала заболевания в крайне тяжелом или агональном состоянии  (9,1 на 100 проэкспертированных карт).

В ряде случаев у больных, лечение которых закончилось в стационаре летальным исходом, имело место оперативное вмешательство – 38,1% случаев. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев оперативная тактика была своевременная и адекватная (73,3% случаев), экспертиза позволила выявить некоторые технические и тактические ошибки, возникшие при выполнении хирургических вмешательств. Наиболее часто в стационарах встречалась несвоевременная, хотя и адекватная оперативная тактика - около 1/5 случаев.

В целом, использование метода экспертных оценок позволило детально изучить возникающие дефекты в оказании медицинской помощи на различных этапах ведения больных и степень их влияния на летальный исход заболевания, в частности были выявлены следующие дефекты:

- ведение медицинской документации неполно отражается анамнез, отсутствуют ежедневные записи в МКСБ тяжелых больных;

- обследование и диагностика: не проводятся в полном объеме обследования больных с использованием инструментальных методов диагностики (УЗИ, рентгенография, эндоскопические методы), формулировка диагноза не всегда соответствует классификации (МКБ-10);

- дефекты лечения: неадекватная терапия, назначение лекарственных средств без показаний и больным, которым они противопоказаны;

- в тактике и технике оперативного вмешательства: несвоевременность, неадекватность;

- в организации лечебно-диагностического процесса: не всегда прослеживается участие заведующих отделениями и заместителей главного врача по лечебной части в курации тяжелых больных, имеют место отсутствие систематической организации и проведения консилиумов и других форм консультативной работы в отделениях, не проводилось клинико-анатомических конференций с обсуждением летальных исходов и др.

По заключению экспертов, смерть пациентов была предотвратима в 6,1% случаев. В большинстве случаев смерть была непредотвратима, что свидетельствует о тяжелом состоянии больных, поступивших в стационары, тяжести основного процесса и быстрого нарастания полиорганной недостаточности, что особенно характерно для лиц старше 60 лет (более половины в возрастной структуре умерших). Кроме того, непредотватимость смерти была обусловлена высокой долей пациентов с травмами и отравлениями, несовместимыми с жизнью (20,5% случаев).

Экспертами были детально проанализированы причины, повлекшие предотвратимый случай смерти. Выявлено, что ведущее ранговое место среди этих причин занимает ошибочность постановки диагноза – 60,0 на 100 проэкспертированных карт. В случае предотвратимой смерти важную роль среди причин ее повлекших играют своевременность постановки диагноза при угрожающих жизни состояниях и дефекты лечебной тактики (в основном несвоевременность). Данные причины составили более половины на 100 проэкспертированных карт в стационарах. Безответственное отношение пациентов к собственному здоровую, а именно невыполнение врачебных назначений также явилось причиной летального исхода – 25,6 на 100 проэкспертированных случаев смерти.

При проведении экспертной оценки медицинской документации больных с болезнями органов пищеварения  были выявлены как объективные причины их смерти, связанные с поздним обращением больных за медицинской помощью, с диагностическими трудностями, необходимостью предоперационной подготовки, так и субъективные факторы, обусловленные недостаточной квалификацией медицинских работников (недоучет клинических данных, неправильная трактовка результатов лабораторных исследований, недообследование больного, неадекватная тактика проведения операций и др.) и дефектами в организации медицинской помощи (непрофильная госпитализация, несвоевременное проведение инструмен-тальных обследований, поздняя доставка больных и др.).

Также на основе экспертной оценки нами были выделены наиболее благополучные муниципальные образования Тверской области в плане организации и качества оказания медицинской помощи в больничных учреждениях пациентам с болезнями органов пищеварения.

В шестой главе представлены результаты изучения мнения врачей и пациентов ЛПУ г. Твери и Тверской области о факторах, влияющих на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения.

Результаты опроса врачей и руководителей ЛПУ свидетельствуют, что среди респондентов 62,0% знают, что за последние годы в области выросла смертность от болезней органов пищеварения, 58,6% наблюдали рост смертности от данной патологии в районах по месту работы.

  По степени значимости для респондентов факторы, влияющие на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения, распределились следующим образом (рис. 4): на первом месте – факторы, характеризующие медицинский персонал (средний балл 4,0), на втором – факторы, зависящие от работы департамента здравоохранения (средний балл 3,9).

Рис. 4. Распределение групп факторов, влияющих на преждевременную

смертность от болезней органов пищеварения по степени значимости

  для врачей и руководителей ЛПУ

Далее по значимости для респондентов следуют факторы, характеризующие ЛПУ (средний балл – 3,8) и  пациента (средний балл - 3,7). На последнем месте – внешние факторы (средний балл - 3,2).

В ходе проведенного социологического исследования была определена  значимость таких факторов, оказывающих влияние на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения, как: тяжесть (средний балл 4,4) и давность заболевания (4,3), организация лечебно-диагностического процесса (4,2), квалификация, знания врачей, наличие современного оборудования в ЛПУ и нарушение режима питания населения (по  4,1), добросовестность врачей,  доступность медицинской помощи, возраст пациента и наличие у него сопутствующей патологии (по 4,0), добросовестность пациента при выполнении назначений врача (3,8), уровень организации профилактической работы в области (3,8), обеспеченность ЛПУ кадрами (3,8), информированность врачей (3,7) и др. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение факторов, влияющих на преждевременную смертность по степени значимости для врачей и руководителей ЛПУ

Факторы

Средний балл

Тяжесть заболевания

4,4

Давность заболевания

4,3

Организация лечебно-диагностического процесса

4,2

Знания врача

4,1

Квалификация врача

4,1

Наличие современного оборудования

(лекарственных препаратов)

4,1

Нарушение режима питания

4,1

Добросовестность врача

4,0

Наличие сопутствующей патологии

4,0

Возраст пациента

4,0

Доступность медицинской помощи

4,0

Уровень организации профилактической работы в области

3,8

Добросовестность пациента

3,8

Обеспеченность кадрами

3,8

Место жительства пациента (умершего)

3,7

Информированность врача

3,7

Тяжесть состояния

3,5

Нагрузка медперсонала

3,5

Ухудшение качества жизни населения

3,4

Культура обслуживания пациентов

3,3

Невыполнение назначений врача

3,3

Недоброкачественные продукты питания

3,3

Злоупотребление алкоголем

3,3

Уровень зарплаты медперсонала

3,3

Уровень доходов пациента

3,2

Наследственная предрасположенность к заболеванию

3,2

Место работы пациента

3,2

Неблагоприятные факторы окружающей среды

3,1

Наличие в пище ГМО

3,1

Стресс

3,1

  Особо были выделены факторы, влияющие на повышение уровня смертности от болезней органов пищеварения в наиболее крупных районах Тверской области: злоупотребление населения алкоголем, низкая транспортная доступность ЛПУ для населения, проживающего в отдаленных от ЦРБ населенных пунктах, что в свою очередь является одной из причин поздней обращаемости населения, низкий уровень санитарной грамотности населения, неправильное питание вследствие низкого уровня жизни населения, отсутствие современного  оборудования в ЦРБ ряда районов области и недостаточная квалификация медицинских кадров, нерегулярное проведение профилактической работы и диспансерных осмотров населения и др.

При опросе госпитализированных больных с заболеваниями органов пищеварения,  было выявлено, что при появлении первых симптомов заболевания сразу к врачу обращались лишь 56,0% респондентов.

Среди  опрошенных 26,7%  сталкивались с отказом в лечении и обследовании. Основные причины отказов связаны с  необходимостью проведения исследования с использованием  высокотехнологичного и электронного оборудования, таких как: УЗИ (26,4 на 100 опрошенных), рентгенологические исследования (19,4), функциональная диагностика (18,6), анализ крови и биохимические исследования – 8,5 и 7,8 соответственно; гастроэнтероскопия – 6,2, анализы мочи и ректороманоскопия - 3,9 и 3,1 соответственно. Все это говорит о проблемах наличия данного оборудования и эффективности его использования.

  Среди респондентов 76,3% отметили, что они всегда соглашаются на предложенное врачом исследование, 23,0% - не всегда и 0,7% - по различным причинам не соглашаются на проведение исследования, необходимого для них, по мнению врача.

Относительно проведения профилактической работы в районных поликлиниках мнение опрошенных распределилось следующим образом: 64,8% указали, что такая работа ведется,  10,5% - проводится недостаточно, 24,7% - не проводится вообще.

В целом, полученные результаты позволили выявить ряд общих закономерностей в распределении медицинских и немедицинских факторов, оказывающих влияние на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения,  а также выявить особенности относительно доступности и качества медицинских услуг, присущие данной территории, определить существующие проблемные зоны, что, в свою очередь послужило основой для разработки конкретных предложений по снижению смертности от  данной патологии в Тверской области.

Седьмая глава посвящена разработке основных  принципов и подходов к формированию комплексных программ снижения смертности  на территориальном уровне.

Результаты комплексного многопланового исследования позволили сформулировать основные подходы и принципы к формированию территориальных программ снижения смертности населения, в т.ч. целевых программ, направленных на снижение преждевременной смертности от конкретных причин, с акцентом на управляемые факторы, с учетом территориальных особенностей состояния сети и ресурсного обеспечения системы здравоохранения конкретного региона.

При разработке целевой региональной программы снижения смертности населения, на наш взгляд,  должно быть предусмотрено:

- проведение комплексного анализа показателей смертности населения региона, в т.ч. в разрезе пола и возраста;

- проведение сравнительного анализа (по Российской Федерации, Федеральному округу и конкретной территории)  аналогичных показателей смертности населения;

- проведение анализа динамических изменений показателя смертности на территориальном уровне, в т.ч. в разрезе муниципальных образований;

- сопоставление коэффициентов смертности по отдельным причинам смерти в РФ и всем регионам, входящим в состав Федерального округа;

- изучение изменения общих и стандартизованных коэффициентов смертности всего населения по основным классам причин смерти как в целом по территории, так и с использованием гендерной дифференциации;

- изучение смертности населения трудоспособного возраста: сравнение доли умерших в трудоспособном возрасте от отдельных причин смерти в целом и в разрезе полов, сравнение  долевого распределения умерших трудоспособного возраста по причинам смерти, сравнение показателей смертности данного контингента, в том числе в разрезе полов;

- сравнение смертности от основных причин смерти городского и сельского населения;

- изучение структуры наиболее распространенных патологий, ставших причиной смерти по каждому из представленных классов болезней;

- выявление групп населения, подвергшихся особому риску плохого здоровья и преждевременной смерти, и анализ причин социальных различий в состоянии здоровья;

- обеспечение большей доступности к медико-социальной помощи для малообеспеченных групп населения за счет системы льгот и пособий;

- мониторинг и оценка эффективности мероприятий, осуществляемых с целью ликвидации имеющихся различий и расхождений в отношении здоровья;

- проведение на основе метода экспертной оценки углубленного анализа факторов социально-гигиенического и медико-организационного характера (в частности, количественных и качественных характеристик первоначальных причин смерти, осложнений, хронизации и сопутствующей патологии, тактики проводимого лечения, своевременности и адекватности оперативного вмешательства, причин, повлекших предотвратимую смерть, и возможности предотвращения летального исхода), влияющих на показатели смертности населения от наиболее значимых причин смерти;

- изучение по специальной программе с помощью социологического метода мнения руководителей органов и учреждений здравоохранения, практикующих врачей и населения о путях снижения смертности населения в регионе от конкретных причин смерти и распределение медицинских и немедицинских факторов по степени их значимости и силе влияния на преждевременную смертность населения;

- изучение деятельности сети ЛПУ региона, размеров и источников ее финансирования, состояния материально-технической базы медицинских учреждений;

- формулирование и разработка, по результатам исследования, основных стратегических подходов к формированию территориальных программ по снижению смертности населения;

- определение прогностически возможного экономического эффекта от снижения смертности в ходе реализации целевых программ.

При формировании Программы следует планировать ожидаемые прогностически возможные показатели снижения смертности для конкретной территории с учетом влияния медико-организационных, социально-экономических, демографических и др. факторов, а также проведения оценки экономического ущерба от преждевременной смертности, как от всех заболеваний, так и от конкретных причин.

Изложенные выше принципы позволили сформулировать стратегические подходы, которые могут использоваться как основа при разработке целевых программ снижения преждевременной смертности населения, в том числе, от конкретных причин смерти с учетом особенностей и дефференциации значений коэффициентов смертности на территориальном уровне.

Для снижения предотвратимой смертности на территории рекомендуется проводить работу по следующим основным направлениям: 

- совершенствование правового обеспечения системы здравоохранения региона в целях улучшения демографической ситуации, в частности, снижения смертности от конкретных причин;

- развитие информационного обеспечения системы здравоохранения региона в целях повышения эффективности ее функционирования и доступности медицинской помощи;

- совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров в целях повышения качества оказания медицинской помощи;

- совершенствование управления лечебно-профилактическими учреждениями с целью оптимизации их деятельности;

- совершенствование ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений с целью повышения эффективности их деятельности;

- обеспечение научного сопровождения формирования и реализации основных направлений программы снижения преждевременной смертности.

Реализация сформированных на основе разработанных нами принципов и подходов целевых региональных программ снижения смертности населения, в том числе преждевременной, от конкретных причин смерти, будет способствовать повышению эффективности оказания медицинской помощи и состояния здоровья населения, улучшению демографической ситуации на территориальном уровне.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Анализ научных публикаций и данных официальной статистики свидетельствует, что в настоящее время в России сложилась неблагоприятная медико-демографическая ситуация, характеризующаяся высокой смертностью населения, в т.ч. предотвратимой, особенно в трудоспособных возрастах, ростом заболеваемости, в частности, нарастанием социально значимых и профессионально обусловленных дефектов здоровья, увеличением доли тяжелых запущенных заболеваний и др.

2. Демографическая ситуация в Тверской области характеризуется: суженным воспроизводством населения, превышением в 2008 г. среднероссийских  показателей смертности на 41,8%, а смертности сельских жителей над городскими  в 1,5 раза, высокой смертностью населения в трудоспособном возрасте (в 2008 г.  9,6%0), в том числе сверхсмертностью мужчин от всех причин  смерти; ростом смертности в трудоспособном возрасте (на 11,6%  в 2005-2008 гг.),  в т.ч. на 8,7% среди мужчин и на 37,9% среди женщин, значительным сокращением младенческой смертности (с 22,1 на 100 родившихся в 1993 г. до 7,6 на 1000 родившихся в 2008 г.), что меньше, чем в среднем по РФ на 10,6%, ростом перинатальной смертности и превышением среднероссийских показателей в 2008 г. на 15,7%, снижением в период с 1996 г. по 2008 г. мертворождаемости на 26,8% и ранней неонатальной смертности в 3,3 раза.

3. Ведущими причинами смертности  населения Тверской области являются болезни системы кровообращения, несчастные случаи, отравления и травмы, новообразования, болезни органов дыхания и органов пищеварения, инфекционные и паразитарные заболевания. Показатели смертности от первых двух причин превышают аналогичные показатели по России на 57,8 и 39,1% соответственно, по ЦФО – на 35,3 и 56,4%. По смертности от инфекционных и паразитарных заболеваний область занимает в ЦФО второе место, от болезней органов дыхания – пятое,  новообразований – седьмое, от болезней органов пищеварения – восьмое.

4. Анализ динамики изменений коэффициента смертности в Тверской области  в 1996-2008 гг. показал, что в 76,0% муниципальных образований уровень смертности был выше значений 1996г., причем в 10,0% из них превышение относительно базового года составило более 30%. За 12-летний период в Тверской области подъем смертности был зафиксирован почти по всем основным классам причин смерти и их локализациям. Сравнительный анализ относительно 1996г. демонстрирует рост смертности от болезней нервной системы и органов чувств на 44,5%, от болезней системы кровообращения на 9,6%, от различных видов транспортных травм на 3,9%, от новообразований на 0,7%, от болезней органов пищеварения, инфекционных и паразитарных болезней в 2 раза относительно базовых значений. Экономический ущерб от преждевременной смертности населения Тверской области от всех причин  в 2008 году составил по нашим расчетам  36,5 млрд. руб.

5. Результаты проведенной экспертной оценки организации и качества медицинской помощи больным, умершим в стационарах, свидетельствуют, что основными причинами, повлиявшими на уровень преждевременной смертности являются: неточности в диагностике  (в среднем 60% от всех проэкспертированных случаев преждевременной смерти), вследствие отсутствия в полном объеме обследования больных и лечения (назначение лекарственных средств больным, которым они противопоказаны, и  без показаний), несвоевременно поставленный диагноз при угрожающих жизни состояниях и дефекты лечебной тактики (50%), безответственное отношение пациентов к собственному здоровью, в том числе невыполнение врачебных назначений (25,6%), недостатки в организации работы больничных учреждений, связанные в частности с ненадлежащим участием  заведующих отделениями и заместителей главного врача по лечебной работе в курации тяжелых больных (22,4%) и др.

6. При проведении экспертной оценки медицинской документации больных с болезнями органов пищеварения  были выявлены как объективные причины их смерти, связанные с поздним обращением за медицинской помощью, с диагностическими трудностями, необходимостью предоперационной подготовки, так и субъективные факторы, обусловленные недостаточной квалификацией медицинских работников (недоучет клинических данных, неправильная трактовка результатов лабораторных исследований, недообследование больного, неадекватная тактика проведения операций и др.) и дефектами в организации медицинской помощи (непрофильная госпитализация, несвоевременное проведение инструментальных обследований, поздняя доставка больных и др.).

7. В ходе проведенного социологического исследования респондентами было обращено особое внимание на значимость таких факторов, оказывающих влияние на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения, как: тяжесть (средний балл 4,4) и давность заболевания (4,3), организация лечебно-диагностического процесса (4,2), квалификация, знания врачей, наличие современного оборудования в ЛПУ и нарушение режима питания населения (по  4,1), добросовестность врачей,  доступность медицинской помощи, возраст пациента и наличие у него сопутствующей патологии (по 4,0), добросовестность пациента при выполнении назначений врача (3,8), уровень организации профилактической работы в области (3,8), обеспеченность ЛПУ кадрами (3,8), информированность врачей (3,7) и др.

8. Результаты исследования позволили сформулировать основные принципы и подходы к формированию территориальных программ снижения смертности населения, включающие: анализ демографической ситуации, изучение региональных особенностей смертности населения, выявление факторов, влияющих на смертность населения, разработку конкретных мероприятий по снижению смертности, определение ожидаемого эффекта от реализации программ.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Реализация комплексных целевых программ снижения смертности населения с соответствующим их ресурсным обеспечением и максимальным привлечением пациентов, населения в качестве активных партнеров, заинтересованных в собственном здоровье, должна являться неотъемлемой частью стратегии преодоления кризиса смертности в России.

2. При разработке территориальных программ снижения смертности населения необходимо:

- проводить сравнительный анализ демографической ситуации (по Российской Федерации, Федеральному округу и конкретной территории);

- изучать региональные особенности смертности населения;

- проводить на основе метода экспертной оценки углубленный анализ факторов социально-гигиенического и медико-организационного характера (в частности, количественных и качественных характеристик первоначальных причин смерти, осложнений, хронизации и сопутствующей патологии, тактики проводимого лечения, своевременности и адекватности оперативного вмешательства, причин, повлекших предотвратимую смерть, и возможности предотвращения летального исхода), влияющих на показатели смертности населения от наиболее значимых причин смерти;

- изучать с помощью социологических методов мнение руководителей органов и учреждений здравоохранения, практикующих врачей и населения о путях снижения смертности населения в регионе от конкретных причин смерти и распределение медицинских и немедицинских факторов по степени их значимости и силе влияния на преждевременную смертность населения;

- планировать ожидаемые прогностически возможные показатели снижения смертности для конкретной территории с учетом влияния медико-организационных, социально-экономических, демографических и др. факторов и оценивать экономический эффект от реализации целевых территориальных программ.

3. Для снижения предотвратимой смертности на территории рекомендуется проводить работу по следующим основным направлениям:  совершенствование правового обеспечения системы здравоохранения региона в целях улучшения демографической ситуации, в частности, снижения смертности от конкретных причин; развитие информационного обеспечения системы здравоохранения региона в целях повышения эффективности ее функционирования и доступности медицинской помощи; совершенствование системы подготовки и переподготовки кадров в целях повышения качества оказания медицинской помощи; совершенствование управления лечебно-профилактическими учреждениями с целью оптимизации их деятельности; совершенствование ресурсного обеспечения лечебно-профилактических учреждений с целью повышения эффективности их деятельности; обеспечение научного сопровождения формирования и реализации основных направлений программы снижения преждевременной смертности.

4. Информацию об экономическом ущербе от преждевременной смирности и эффективности  от реализации программ снижения смертности населения целесообразно использовать для расчета объемов инвестиций в здравоохранении и для планирования мероприятий, направленных на повышение уровня общественного здоровья.

5. Целесообразно создание и использование на территории программ мониторинговых исследований с целью реализации механизма обратной связи, позволяющего в динамике получать информацию о происходящих изменениях и оценивать эффективность принятых на основе анализа полученной информации управленческих решений, в том числе, для оценки деятельности субъекта управления.

6. Результаты исследования рекомендуется использовать в учебном процессе в системе до- и последипломной подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Сайед Камзуззаман. Экономические аспекты преждевременной смертности населения в Тверской области // Проблемы управления здравоохранением. 2009. - № 2. - С. 58-61.
  2. Сайед Камруззаман,  Авакян А.А., Волошина Л.В., Головина С.М. Кризис показателей здоровья и смертности в России и возможные пути его преодоления (обзор литературы) // Вестник Волгоградского ГМУ. 2009. - № 2(30) . С. 14-19.
  3. Сайед Камруззаман, Линденбратен А.Л., Воронова Н.Е., Головина С.М. Различные методологические подходы к оценке экономических потерь от ухудшения здоровья (заболеваемости, инвалидности, смертности) // Экономика здравоохранения. - 2009. - № 12. - С. 26-32.
  4. Сайед Камруззаман, Иванов А.Г. Анализ младенческой смертности и факторов, влияющих на ее снижение // Профилактическая и клиническая медицина  (Вестн.  СПб гос. мед. акад. им. И.И. Мечникова). 2010. № 1 (34). С. 11-14.
  5. Сайед Камруззаман. Влияние управляемых факторов на смертность от болезней системы пищеварения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. - № 3. С. 7-9.
  6. Сайед Камруззаман. Анализ смертности населения Тверской области и результаты экспертной оценки летальности в больничных учреждениях Твери // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. - № 2. - С. 9-13.
  7. Сайед Камруззаман. Влияние здравоохранения на преждевременную смертность населения // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. - № 4. - С. 7-11.
  8.   Красненков В.Л.,  Сайед Камруззаман. Современные подходы к анализу и снижению смертности населения на территориальном уровне //Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2010. - № 5. С. 11-13.
  9. Сайед Камруззаман,  Иванов А.Г.  Динамика, тенденции и прогнозирование смертности в Тверском регионе  // Вестник Волгоградского ГМУ. 2010. - № 4(36) . С. 62-64.
  10. Сайед Камруззаман. Значение управляемых факторов в снижении преждевременной смертности населения (на модели  Тверской области) // Проблемы управления здравоохранением. 2010. -  № 4. С. 13-15.
  11. Камруззаман Сайед. Медико-демографическая ситуация и смертность от болезней органов пищеварения в Тверской области // Российский медико-биологический вестник им. академика И.П.Павлова. 2011. - № 1. С. 63-67.
  12. Сайед Камруззаман. Стратегические подходы к разработке комплексной программы снижения преждевременной смертности на территориальном уровне // Проблемы управления здравоохранением. 2011. -  № 1. С. 17-21.
  13. Сайед Камруззаман, А.Г. Иванов, В.Л. Красненков. Медико-демографические проблемы Тверского региона и результаты комплексного многопланового исследования по снижению смертности населения // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2011. - № 2. С. 17-21.
  14. Сайед Камруззаман Тенденции смертности в трудоспособном возрасте в Тверской области // Вестник медицинского стоматологического института. 2011. №1. С. 14-16.
  15. Сайед Камруззаман. Организационные и социально-экономические факторы, влияющие на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения // Электронный вестник: Социальные аспекты здоровья населения. - 2011. - № 2. // http://vestnik.mednet.ru.
  16. Березовский И.В., Березовская М.А., Королева О.М., Красненков В.Л., Сайед Камзуззаман, Иванов А.Г. Медико-социальные аспекты режима и организации общественного питания иностранных студентов // Человек, питание, здоровье: Мат. международной науч. конф. - Тверь, 2006. – С. 217-218 .
  17. Березовский И.В., Березовская М.А., Королева О.М., Красненков В.Л., Сайед Камзуззаман, Иванов А.Г. Медико-социальные аспекты обеспечения полноценным питанием иностранных студентов // Человек, питание, здоровье: Мат. международной науч. конф. - Тверь, 2006 – С. 218-219 .
  18. Иванов А.Г., Сайед Камзуззаман. Современные тенденции употребления алкоголя подростками // Научные основы формирования здоровья детей и подростков: Сб. науч. тр. – Тверь, 2006.  - С. 46 - 49.
  19. Красненков В.Л., Сайед Камзуззаман, Иванов А.Г., Барыгина Е.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного потенциала современной молодежи // Здоровье молодежи и будущее России: Мат. Всерос. науч. конф.  - Тверь, 2006. - С. 86 - 93.
  20.        Сайед Камзуззаман, Иванов А.Г., Чернигин В.Л. Некоторые аспекты оптимизации процесса адаптации иностранных студентов // Проблемы качества обучения зарубежных граждан в медицинских вузах: Мат. III Рос. научно-практ. конф. - Волгоград, 2006. - С. 16-19.
  21. Березовский И.В., Сайед Камруззаман, Березовская М.А. Многолетний динамический анализ демографической ситуации в Тверской области // Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы:  Мат. Всерос. науч. конф. с международным участием. -  Тверь, 2008. – С. 31-36.
  22. Красненков В.Л., Сайед Камзуззаман, Козлова Т.Д. Особенности демографической ситуации в Тверской области  // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Мат. международной научно-практ. конф. 16-17 апреля 2008 г. // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2008. – Вып. 3. – С. 87-90.
  23. Красненков В.Л., Сайед Камзуззаман. Особенности смертности от злокачественных новообразований в Тверской области // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2008. – Вып. 5. – С. 25-28.
  24. Сайед Камзуззаман. Динамика показателей смертности в Тверской области // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2008. – Вып. 1. – С. 48-52.
  25. Сайед Камзуззаман. К вопросу об управлении процессами снижения смертности населения // Современные управленческие и диагностические технологии в практическом здравоохранении: Сб. мат. межрегиональной научно-практ. конф. – Иркутск: РИО ИГИУВа, 2008. – Вып. 2. – С. 49-52.
  26. Сайед Камзуззаман. К проблеме формирования региональных программ снижения смертности населения // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Мат. международной научно-практ. конф.  16-17 апреля 2008 г. //  Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2008. – Вып. 3. – С. 82-83.
  27. Сайед Камзуззаман. Роль изучения смертности населения в управлении качеством медицинской помощи // Состояние и пути совершенствования специализированной медицинской помощи в стационарных лечебно-профилактических учреждениях: Сб. тезисов XXXIX научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС 23 мая 2008 года. - Красногорск, 2008.- С. 82-84.
  28. Сайед Камзуззаман. Тенденции показателей смертности в Тверской области // Бюлл. ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН. – 2008. – Тематич. выпуск. - С. 176-177.
  29. Сайед Камруззаман, Березовский И.В., Иванов А.Г. Смертность населения Тверской области в трудоспособном возрасте // Демографическая ситуация в современной России: состояние и перспективы: Мат. Всерос. науч. конф. с международным участием.-  Тверь, 2008. – С. 277-280.
  30.   Линденбратен А.Л., Филиппова В.И., Сайед Камруззаман, Плутницкий А.Н., Авакян А.А., Волошина Л.В. Роль медико-организационных факторов в снижении смертности населения // Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья: Мат. международной научно-практ. конф.  14-15 апреля 2009 г. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2009. – Вып. 3. – С. 57-61.
  31.   Сайед Камруззаман. Демографические и медико-социальные аспекты искусственного прерывания беременности // Бюлл.  Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2009. – Вып. 4. – С. 13-15.
  32. Сайед Камруззаман, Иванов А.Г. О сокращении численности населения Тверской области // Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья: Мат. международной научно-практ. конф.  14-15 апреля 2009 г. // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2009. – Вып. 1. – С. 132-133.
  33. Сайед Камруззаман, Иванов А.Г.,  Красненков В.Л.  Анализ смертности населения Тверской области и пути её снижения //  Верхневолж. мед. журн. – 2010. – Т. 8, № 1. – С. 40-41.
  34. Сайед Камруззаман, Иванов А.Г. Роль кадровых ресурсов здравоохранения в реализации целевых программ по снижению смертности населения // Организационные основы кадровой политики в здравоохранении Российской Федерации. Управление качеством медицинской помощи и системой непрерывного образования медицинских работников: Мат. Всерос. научно-практ. конф. и II Рос. конгресса 19-20 мая 2010 г. – М., 2010. – С. 113-114.
  35. Сайед Камруззаман, Иванов А.Г. Медико-демографические проблемы Тверского региона // Социальные и экономические аспекты регионального развития: Мат. Х Всерос. научно-практ. конф. 13-14 мая 2010 г. – Тверь, 2010. – С. 24-25.
  36. Сайед Камруззаман, Иванов А.Г. Медико-социальные подходы формирования целевых региональных программ по снижению предотвратимой смертности населения // Медико-социальные аспекты профилактики заболеваний и формирования здорового образа жизни: Мат. межрегион. научно-практ. конф. с международным участием 22 нояб. 2010 г. – Тверь, 2010. – С. 177-179.
  37. Сайед Камруззаман, Иванов А.Г.  Научное обоснование разработки и реализации целевых программ по снижению смертности населения //  Бюлл. национальн. НИИ общественного здоровья. – 2010. - Вып. 3. - С. 76-79.
  38. Сайед Камруззаман, Соловьева Н.Б., Козаченко О.А. Результаты анализа дефектов оказания медицинской помощи, приведших к смерти стационарных больных // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2010. – Вып.1. – С. 119-124.
  39. Сайед Камруззаман, Соловьева Н.Б., Козаченко О.А. Смертность населения по основным классам причин смерти в Тверской области // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. – 2010. – Вып.1. – С. 38-42.
  40. Соловьева Н.Б., Козаченко О.А., Сайед Камруззаман. Роль медико-организационных факторов в снижении предотвратимой смертности населения Тверской области // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - № 2. - С. 138-141.
  41.   Гришина Н.К., Забалуева Э.Ю., Сайед Камруззаман. Опыт социологического исследования факторов, влияющих на преждевременную смертность // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр. с международным участием / Под общ. ред. И.А. Камаева. - Нижний Новгород, 2010 г. – Вып. III. Ч. 1. - С. 110-112.
  42. Гришина Н.К., Махотин А.Е., Сайед Камруззаман. Оценка доступности медицинской помощи по материалам социологического исследования // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр. с международным  участием. – Нижний Новгород, 2010. – Вып. 3. Ч. 1. – С. 106-109.
  43. Гришина Н.К., Красненков В.Л., Сайед Камруззаман. Оценка влияния факторов снижения качества медицинской помощи на уровень преждевременной смертности населения // Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала: Сб. тез. XXXXII научно-практ. конф. врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС», Красногорск. – М.: ОАО «Воентехиздат», 2010. – С. 79-80.
  44. Красненков В.Л., Сайед Камруззаман, Соловьева Н.Б., Козаченко О.А. Роль реализации целевых программ в снижении преждевременной смертности населения // Пути повышения качества и эффективности труда медицинского персонала:  Сб. тез. XXXXII научно-практической конференции врачей ФГУ «5 ЦВКГ ВВС», Красногорск. – М.: ОАО «Воентехиздат», 2010. – С. 106-107.
  45. Красненков В.Л., Сайед Камруззаман. Опыт работы по снижению преждевременной смертности населения на территориальном уровне // Духовное воспитание и здоровье человека: Мат. всерос. научно-практ. конф. ДГУ 29-31 октября 2010 г. – Махачкала, 2010. – С. 68-80. 
  46. Сайед Камруззаман. Принципы формирования комплексной региональной программы снижения преждевременной смертности // Духовное воспитание и здоровье человека: Мат. всерос. научно-практ. конф. ДГУ 29-31 октября 2010 г. – Махачкала, 2010. – С. 137-139. 
  47. Sayed Kamruzzaman Role of Mortality in the population crisis of Russia // Mediscene (Indian medical association). Volume: 8. Issue: 5. March – 2010. P. 13-14.
  48. Sayed Kamruzzaman. Role of Mortality in the population crisis of Russia // Mediscene (Indian medical association). Volume: 8. Issue: 6. April – 2010. P. 15-17.
  49. Красненков В.Л., Сайед Камруззаман. Опыт изучения факторов, влияющих на преждевременную смертность от болезней органов пищеварения (результаты социологического исследования) // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2010. - № 5. - С. 48-51.
  50. Соловьева Н.Б., Сайед Камзуззаман. Динамика смертности населения в Тверской области и современные подходы к ее снижению // «Традиции и новаторство в истории отечественной медицины», посвященного 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, ноябрь 2010 г.: Мат. международного симпозиума. Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН,  2010. Тематич. вып. - С. 153-154.
  51. Красненков В.Л., Сайед Камруззаман, Иванов А.Г. К вопросу о смертности трудоспособного населения Тверской области // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: Сб. науч. тр. – Нижний Новгород, 2011. – Вып. IV. – С. 107-109.
  52. Камруззаман Сайед. Тенденции смертности в трудоспособном возрасте Тверской области // Вестник медицинского стоматологического института. - 2011. - № 1(16). – С. 14-16.
  53.   Сайед Камруззаман. Опыт изучения проблемы преждевременной смертности от болезней органов пищеварения в Тверской области // Бюлл. Национального НИИ общественного здоровья РАМН. - 2011. - № 1. - С. 65-69.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.