WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

105203, Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70. Телефон/факс (495) 464 - 44 - 54  e-mail:info@pirogov-center.ru

  На правах рукописи

Юрченко Владимир Владимирович

НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ ЭНДОБИЛИАРНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

Специальность: 14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена на базе МУЗ ГКБ им Н.С. Карповича г. Красноярска, в Государственном иституте усовершенствования врачей Министерства Обороны Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Балалыкин Дмитрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Галлингер Юрий ИосифовичГУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского   РАМН

доктор медицинских наук, профессор

Чернооков Александр Иванович ГОУ ВПО ММА имени И.М. Сеченова Росздрава

доктор медицинских наук, профессор

Гуляев Андрей Андреевич НИИ Скорой помощи им. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы

Ведущая организация: ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий»

Защита состоится   17 октября  2008 года на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И.Пирогова Росздрава» Д 208.123.01 по адресу: г.Москва, ул. Нижняя Первомайская, д.70; почтовый индекс: 105203. 

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ИУВ Национального медико-хирургического Центра им. Н.И.Пирогова Росздрава, по адресу г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 65.

Автореферат разослан июня 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

доктор медицинских наук, профессор  Матвеев С.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ        – аланинаминотрансфераза

Аст        – аспартатаминотрансфераза

АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

БСДК  –  большой сосочек двенадцатиперстной кишки

ГПП        – главный панкреатический проток

ДПК        – двенадцатиперстная кишка

ЖКК        – желудочно-кишечное кровотечение

НБД – назобилиарный дренаж

ОЖП – общий желчный проток

ОПК        – острое постпапиллотомическое кровотечение

ОПП        – острый постпапиллотомический панкреатит

ОППр – общий печеночный проток

ПЖ        – поджелудочная железа

ППД – парапапиллярный дивертикул

ПТИ        – протромбиновый индекс

ПХЭС – постхолецистэктомический синдром

РДП        – ретродуоденальная перфорация

УЗИ        – ультразвуковое исследование

ЭОП        – электронно-оптический преобразователь

ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктертомия

ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Восстановление адекватного пассажа желчи является актуальной проблемой современной хирургической гепатологии и оперативной эндоскопии. Возможности последней существенно ограничены различными особенностями, связанными с вариабельностью анатомии, запущенностью патологии и специфическими для эндоскопии аспектами - ограниченностью операционного пространства стенками ДПК, сложностью обзора, невозможности манипулирования несколькими инструментами в операционном поле, активной перистальтикой ДПК. Однако, очевидность преимуществ малоинвазивнго доступа [Балалыкин А.С.,1996;Савельев В.С.,1985;Соколов А.А.,2003;Сotton P.B.,1998] (значительно более низкая агрессивность интервенции, сокращенный период реабилитации) диктует важность детального усовершенствования вмешательств и аппаратуры, позволяющих повысить спектр возможностей эндоскопических интервенций при снижении уровня осложнений и летальности. Эндоскопическая папиллосфинктертомия может являться как самостоятельным эндохирургическим вмешательством при дистальном блоке холедоха, так и средством эндохиругического доступа при высоком блоке желчных протоков [Малярчук В.И.,2004; Соколов А.А. и соавт., 2003; Балалыкин А.С. и соавт.,2005; Liguory C.L., 1991; Minami A., 2003], или являться важным диагностическим мероприятием [Соколов А.А., 2004;  Fogel E.L.,1999; Shmizu S. et al., 1994]. Однако, в настоящее время уровень эффективного выполнения ЭПСТ (т.е. с последующей нормализацией желчеоттока и ликвидацией механической желтухи) [Кузьмин-Крутецкий М.И. 2003, Балалыкин А.С. и соавт.,2005;  Оноприев А.В. и соавт.,2006; W. Bruins et al.,1996; Carr-Locke D.L.,2004; M. Shaw, 2003] (54–92 %) и уровень послеоперационных осложнений (1,4–12,2 %) [Шаповальянц С.Г. и соавт., 1998; Соколов А.А. и соавт., 2003;  Ярема И.В. и соавт., 1998] оставляют возможность для повышения результативности реканализации терминальных отделов желчных и панкреатических протоков [Мирингоф А.П. и соавт.,2002; Ярема И.В. и соавт., 2004; Demling L., 1988; Leeung J. et al., 1990].

К настоящему времени выявлены факторы риска осложнений после эндобилиарных интервенций [ПерминоваГ.И.,2000; Demling L., 1988; Freeman M.L., 2003; Leeung J., 1990; Rabenstein T., 2000] и предложен широкий спектр мероприятий, направленных на профилактику постпапиллотомических осложнений [Балалыкин А.С. и соавт., 2005; Брискин Б.С.  и соавт., 1998; Соколов А.А. и соавт., 2003; Martin D.F.,1998] и преодоление технических сложностей [Старков Ю.Г., 1999, 2001; Оноприев А.В. и соавт.,2006;  Савельев В.С. и соавт., 1982; Соколов А.А.,2003; Кочуков В.П., 2006; Leeung J., 1990; Maydeo A. et al., 2003], однако, не отрицая всей важности вышеназванных мероприятий, нельзя не отметить, что как показывает вся история хирургии, именно развитие оперативной техники и инструментария, обеспечивающего прецизионность интервенции (под прецизионностью понимается комплекс мероприятий, направленных на рассечение анатомических структур, подлежащих рассечению при минимальной травматизации окружающих тканей, достигаемая за счет контролируемости, гемостатичности рассечения, точности визуализации и идентификации анатомических структур) дает наиболее выраженный эффект [Кузьмин-Крутецкий М.И. 2003, Брискин Б.С. и соавт., 1998; 1999; Майстренко Н.А. и соав., 2000; Будзинский А.А. и соав.,1998 Sherman S., 1985]. В настоящее время в литературе недостаточно освящены способы поиска устья ОЖП в ампуле большого дуоденального сосочка после проведения предрассечения при его новообразованиях [Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Baron T.H., 2004]. Вышеприведенные обстоятельства приводят к необходимости поиска путей и способов усовершенствования техники эндоскопической папиллосфинктертомии.

Эндоскопическое рассечение устья ГПП (эндоскопическая вирсунготомия) в настоящее время является одним из методов лечения патологии поджелудочной железы [П.И. Сандаков, 2002; Kiehne K., 2000], однако, сопровождается высокой частотой постпапиллотомического панкреатита [Rabenstein T., 2000].

Особое место в билиарной эндоскопии занимают вмешательства, проводимые при супратерминальных блоках внепечёночных желчных протоков, что продиктовано их спецификой: ограниченной визуализацией просвета желчных протоков с помощью эндоскопической техники, в связи, с чем значительно затруднена литоэкстракция крупных и средних конкрементов [Балалыкин А.С. и соавт.,2006;  Галлингер Ю.И. и соавт.,1996; Майстренко Н.А., 2000; Соколов А.А. и соавт., 2003; Bergman J., 1995; Cotton P.B.,1995], проведение эндопротезов и назобилиарных дренажей через стенотический участок внепечёночных желчных протоков [Галлингер Ю.И. и соавт.,1996; Кургузов О.П. и соавт.,  2003; Соколов А.А. и соавт., 2004; Rosseland A.R. et al.,1981; Soehendra N. et al.,1980]. Факторы и параметры, позволяющие определить прогностическую перспективность, необходимые диагностические мероприятия и приемы [Балалыкин А.С. и соавт.,2005; Г.И. Перминова,2000; Ревякин В.И. и соавт., 2000], гарантирующие высокий лечебный эффект при низком уровне осложнений и оптимизирующие тактику эндоскопической интервенции, на настоящий момент недостаточно исследованы и не систематизированы [Bergman J. et al.,1995; Leung J.W., 2003].

Желчеистечение в ранний послеоперационный период после холецистэктомии, вмешательств на паренхиме печени, является серьезной проблемой, отягощающей послеоперационный период. Наиболее оптимальной тактикой в данной ситуации является проведение ЭПСТ с целью создания внутреннего дренирования [Pisanu А. et al., 2003; Pel Olmo L. et al., 1988; Hgu D., 1987]. Однако дренирующего эффекта от папиллотомии в 35 % наблюдений бывает недостаточно [N. Uchida et al., 2003; Elmi F. et al., 2005], возможности и способы увеличения дренирующего эффекта от эндоскопической интервенции за счет назобилиарного дренирования с активной аспирацией желчи на данный момент не исследованы.

Таким образом, в настоящее время эндобилиарная хирургия не вполной мере реализует свои диагностические и лечебные возможности, что предоставляет возможности для научного поиска в плане усовершенствования техники и тактики проведения операций, что и послужило поводом для проведения данного диссертационного исследования.

Цель исследования

Разработка теоретических положений, позволяющих решить проблему повышения результативности и безопасности эндоскопических операций при заболеваниях гепато-дуоденальной зоны, осложнённых нарушениями желчеоттока.

Задачи

  1. Выработать принципы достаточности рассечения большого дуоденального сосочка и оценить эндохирургические критерии адекватности.
  2. Провести сравнительную оценку методов селективной канюляции ОЖП и предложить новые технологии повышения их эффективности.
  3. Предложить методы повышения результативности и безопасности выполнения ЭПСТ при анатомически нестандартных вариантах.
  4. Разработать новые технологические методы с целью повышения эффективности эндобилиарного стентирования.
  5. Повысить эффективность назобилиарного дренирования при заболеваниях желчных протоков.
  6. Повысить эффективность эндоскопического лечения крупных конкрементов желчных протоков.

Научная новизна

Описаны и классифицированы внутриампулярные препятствия для селективной эндоскопической канюляции общего желчного протока и усовершенствован способ их преодоления с использованием впервые предложенных эндоскопических ориентиров устья ОЖП в ампуле БСДК, защитного эндопротезирования ампулы БСДК и ГПП, усовершенствованного папиллотома для предрассечения БСДК (патент на полезную модель № 35206 от 10.01.2004) и конструкции для профилактики постполипэктомических кровотечений (патент на изобретение № 2116762 от 11.08.1996),  изучены механизмы ретродуоденальной перфорации при проведении предрассечения БСДК и предложен способ её профилактики.

Исследованы технологические особенности проведения операции ЭПСТ при различных анатомических особенностях парафателярной области, обусловленных с развитием патологического процесса и перенесенными вмешательствами.

Впервые исследованы и классифицированы причины неудовлетворительных результатов билиарного эндопротезирования и предложен способ их преодоления, включая использование диатермокоагуляции (патент РФ на изобретение № 2261664 от 10.10.2005), стального наконечника эндопротеза и его проводника (патент на полезную модель №52888 от 10.08.2006).

Исследована эффективность назобилиарного дренирования при гнойном холангите, наружном и внутреннем желчеистечени и, впервые, предложена активная аспирация желчи через назобилиарный дренаж собственной конструкции (патент РФ на полезную модель № 32394 от 20.09.2004) при лечении желчных свищей.

Систематизированы факторы, определяющие эффективность эндоскопического лечения крупных конкрементов желчных протоков, включая, впервые предложеные фиксацию конкремента в корзинке и локальное усиление электрогидравлической волны (патент РФ № 2260390 от 20.09.2005).

Практическая значимость работы

Усовершенствован метод комбинированной ЭПСТ, что позволило повысить выполнимость и безопасность интервенции, в том числе и в условиях нарушенных анатомических соотношений парафателярной области. Определена частота редких рентгенологические признаков, затрудняющих интерпретацию данных РХПГ и выбор метода лечения. Разработан комплекс мероприятий, позволивший улучшить результаты стентирования супратерминального отдела холедоха и повысить его безопасность. Обоснованное применение назобилиарного дренирования позволило улучшить результаты лечения при гнойном холангите, наружном и внутреннем желчеистечении, неэффективном стентировании. Использование критериев эффективности литоэкстракции позволило снизить частоту постлитотэкстрактивных осложнений. Повышена эффективность литотрипсии.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в работу ГКБ №6 им Н.С. Карповича, ГКБ №7 Главного управления здравоохранением г. Красноярска. Разработанная эндохирургическая тактика и модифицированные интервенции применяется в краевом онкологическом центре Красноярского края, клиниках «Центр эндохирургических технологий» и «Интермедсервис», Енисейской клинической больницы ФГУ СОМЦ Росздрава, ГУ «Научно-исследовательском институте медицинских проблем севера» СО РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Наибольшей прогностической ценностью адекватности ЭПСТ обладает визуализация просвета холедоха и формирование угла между дугообразным папиллотомом и стенкой ДПК, близким к 80-90°. Получить данный критерий адекватности возможно только при условии селективной канюляции просвета общего желчного протока.
  2. Предрассечение БДС, проведённое в соответствии с требованиями прецизионности, позволяет достичь наилучшего результата при выполнении селективной канюляции. Прецизионность обеспечивается защитным эндопротезированием, продольным расположением электрода торцевого папиллотома, использованием топографо-анатомических ориентиров и прерывателя электрической цепи. 
  3. Использование петли оригинальной конструкции для профилактики кровотечения при электроэксцизии крупных внутриампулярных аденом, модифицированного предрассечения повышает успешность выполнения ЭПСТ в условиях нарушенных анатомических соотношений.
  4. Основными принципами эндобилиарного стентирования, обуславливающими его высокую результативность, являются: увеличение жёсткости эндопротеза, использование стального конусообразного наконечника, одномоментное проведение стента без проводника, применение диатермокоагуляции и дополнительного стентирования в ранний послеоперационный период.
  5. Основным принципом лечения желчных свищей является создание стабильно отрицательного градиента давления в желчных протоках за счёт активной аспирации желчи через назобилиарный дренаж оригинальной конструкции.
  6. Основным принципом эндоскопического лечения крупных конкрементов желчных протоков являются фиксация крупного конкремента в корзинке с целью интенсивного и узконаправленного воздействия фрагментирующего агента.

Апробация основных положений работы

Основные положения работы доложены на третьем международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»» (Москва, 2008), 5, 7 и 9 Международных конференциях хирургов-гепатологов (Москва, 2002, 2004, 2006), 9-й Коференции хирургов – гепатологов (Санкт-Петербург,2002) Второй Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Абакан, 2002), конференции, посвященной 5-летию Красноярского отделения РМА (Красноярск, 2000) заседаниях регионального эндоскопического общества  (Красноярск, 2005), рентгенологического общества (Красноярск, 2006), хирургического общества (Красноярск, 2006). По материалам диссертации опубликовано 45 научных работ, в том числе  19 - в изданиях, рекомендованных ВАК МО РФ (из них - 9 статей), получено 6 патентов РФ на изобретения и полезные модели.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследования, шести глав результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 247 страницах машинописного текста, содержит 45 таблиц и 129 рисунков. Библиография включает 301 источник, из них 149 на русском и 152 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика клинического материала

Объектом изучения являлись пациенты с патологией желчных протоков, находящихся в период 1997–2008 гг. на стационарном лечении в региональном гепатологическом центре им. Р.А. Нихинсона при ГКБ №6 им. Н.С. Карповича, ГКБ № 7, краевом онкологическом диспансере, НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Енисейской Клинической больницы ФГУ СОМЦ, частных клиник – ООО «Центр эндохирургических технологий» и «Интермедсервис».

Критериями отбора были:

1) нарушение желчеоттока различного генеза;

2) наружные и внутренние желчные свищи.

Среди них мужчин было 206, женщин 922, возраст которых колебался от 17 до 90 лет.

Распределение пациентов по патологии представлено в таб.№ 1.

Таблица 1

Билиарная патология у обследованных пациентов

Основное заболевание,

       N = 1190        

Количество больных

Осложнения

Механическая желтуха

Холангит

Панкреатит

Желчекаменная болезнь

863

405

57

32

стеноз БСДК

511

Рестеноз папиллотомического соустья

5

-

-

-

Рестеноз папиллотомического соустья + стенозХДА

1

-

-

-

Синдром «слепого мешка»

2

-

-

-

холедохолитиаз

330

107

16

-

Рестеноз папиллотомического соустья +холедохолитиаз

9

80

24

7

Холедохолитиаз+ желчные свищи

5


Опухолевые заболевания

234

203

-

-

-

рак поджелудочной железы

203

рак БСД

3

2

-

-

рак ВЖП

28

27

-

-

Прочие

93

рубцовые стенозы

гепатикохоледоха

8

желчные свищи

85

2

Всего

1190

826

97

39

1190 пациентам с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны проведено 2053 различных эндоскопических вмешательств (таб.№2).

Таблица 2.

Количество операций и исследований.

Болезни,

       N = 1187**        

Вид операций

ЭРПХГ

ЭПСТ

ЛЭК

ЛТ

Стенти-

рование

НБД

Итого

Доброкачественные

попытки

218

950

300

65

38

64

1635

выполненные

218

922

254

56

38

64

1552

Злокачественные

попытки

122

221

-

-

228

5

576

выполненные

122

199*

-

-

174

5***

500

Всего выполнено

340

1121

254

56

212

69

2053

*Примечание. Количество эндопротезирований превышает количество ЭПСТ при злокачественных заболеваниях ввиду повторных эндопротезирований пациентам со спонтанно дислоцировавшимися стентами.

** Не вошли 3 пациента с выполненными лапаротомиями по поводу наружного желчеистечения  - данным пациентам не делались эндоскопические вмешательства

***НБД выполнялось в 64 наблюдениях с лечебной целью, в 5 - для проведения компьютерной томографии

Методы исследования и технологии интервенций.

Исследование технических аспектов ЭПСТ

С целью прогноза эффективности ЭПСТ исследовались следующие критерии адекватности: рассечение до первой поперечной складки БСДК, рассечение по длине, сопоставимой с степенью холангиоэктазии и диаметром конкрементов желчных протоков, рассечение до визуализации просвета ОЖП, формирование угла между слизистой оболочкой ДПК и папиллотомом, близкого к 90° (последний критерий адекватности применялся при слабой визуализации просвета холедоха из-за его узкого интрапанкреатического отдела). Критериями оценки являлись купирование механической желтухи, нормализация просвета холедоха в раннем периоде.

При невозможности селективной канюляции ОЖП проводилось предрассечение и исследовались причины технических и анатомических препятствий, погрешностей и осложнений при различном положении электрода торцевого папиллотома в проекции ампулы БСДК.

С целью повышения прецизионности данного этапа ЭПСТ изучались следующие способы предрассечении, при этом критериями оценки являлись частота успешной канюляции, уровень осложнений, время затраченное на проведение предрассечения и количество повторных этапов:

1. Традиционная – без использования защитного эндопротезирования ампулы (канала) БСДК и ГПП с перпендикулярным ориентированием электрода торцевого папиллотома по отношению к оси ампулы (канала) БСДК.

2. Предрассечение с продольным ориентированием электрода торцевого папиллотома по отношению к оси ампулы (канала) БСДК.

3. Предрассечение с продольным ориентированием электрода торцевого папиллотома по отношению к оси ампулы (канала) БСДК и защитным эндопротезированием ампулы (канала) БСДК и ГПП, предохраняющим подлежащие БСДК ткани от диатермотравмы и указывающим направление предрассечения. Также для проведения данного способа предрассечения использовался усовершенствованный папиллотом (патент на полезную модель № 35206). Рассечение ткани БСДК данным папиллотомом происходит при выдвижении дистальной части электрода папиллотома, изогнутой под углом 90°, из щелевидного отверстия тефлоновой оболочки папиллотома, увеличивающей при этом угол своего изгиба до 180°, что облегчает и ускоряет предрассечение БСДК при возможности введения папиллотома только в ампулу БСДК.

4. Предрассечение БСДК поперек оси ампулы БСДК. Предодрассечение поперек его оси проводилась при гипертрофированном БСДК (при малигнизации или гиперпластическом полипе) или выраженном его отеке (при вколоченном конкременте). При данной анатомической особенности проводился разрез торцевым папиллотомом поперек БСДК в самом гипертрофированном его участке. Достоинства данного предрассечения заключается в достаточно незначительном по протяженности рассечении, не распространяющемся на область крупных артерий в основании БСДК, и удобном поиске устья общего желчного протока.

Особенности ЭПСТ при злокачественной инфильтрации БСДК

Для преодоления ограниченного инфильтрацией пространства ДПК использовался следующий комплекс эндоскопических приемов при проведении ЭПСТ:

1) доступ «long-rout»;

2) проведение обильной инсуфляции.

С целью профилактики постпапиллотомического кровотечения использовался следующий комплекс:

1) ЭПСТ проводилась исключительно в режиме коагуляции на субмаксимальных значениях;

2) ЭПСТ проводилась многоэтапно;

3) предрассечение БСДК проводилось только расположенным вдоль его ампулы электродом.

Особенности проведения ЭПСТ при парафателярных дивертикулах

Для преодоления технических и анатомических препятствий у пациентов с парапапиллярными дивертикулами предложены следующие эндоскопические способы доступа:

1 – введение дистального конца дуоденоскопа в полость дивертикула;

2 – вывихивание и выведение БСДК из полости дивертикула.

Особенности ЭПСТ при выраженных пролиферативных
процессах в ампуле БСДК

При выраженных пролиферативных процессах в ампуле БСДК проводилась электроэксцизия внутриампулярной аденомы по типу полипэктомии: коагуляционной петлей в смешанном режиме с учетом анатомической близости поджелудочной железы, повышенной кровоточивости на фоне возможной малигнизации тканей. Профилактика кровоточивости осуществлялась с помощью конструкции (патент РФ № 2116762 от 10.08.1998), позволяющей наложить лигатуру на основание аденомы непосредственно перед их удалением.

Эндопротезирование

При выполнении билиарного эндопротезирования проводилось исследование технических и анатомических препятствий.

Критериями оценки успешного эндопротезирования и эффективного функционирования эндопротеза, служили купирование механической желтухи и среднее количество попыток проведения эндопротеза. Критериями отбора пациентов для применения данного способа являлся высокий операционный риск для создания билиодигестивного анастомоза при открытой лапаротомии в сочетании с невозможностью чрезкожного-чрезпечёночного дренирования желчевыводящей системы и механическая желтуха с уровнем общего билирубина выше 350 мкмоль/л. При проведении эндопротезирования диатермокоагуляция использовалась в следующих целях:

1) Для увеличения просвета стенозированного участка холедоха.

2) Для формирования искусственного канала за пределами внепечёночных желчных протоков.

Критериями отбора для формирования искусственного канала с использованием диатермокоагуляции являлись:

1) ориентация «упертого в межстенотическом пространстве» эндопротеза на супрастенотическое расширение;

2) выраженное супрастенотическое расширение;

3) незначительный диастаз (не более 1,5 см.) от него (расширения) до области остановки продвижения стента в ОЖП, не позволяющее пройти мимо расширения  эндопротезу при незначительных колебаниях его – эндопротеза – направления, крупный опухолевый конгломерат на пути формирования искусственного канала, обуславливающий отсутствие на пути предполагаемого продвижения эндопротеза брюшной полости и забрюшинного пространства;

4) невозможность клинического применения других способов билиарной декомпрессии ввиду тяжёлого состояния пациента или непреодолимых технических препятствий.

Для контроля направления продвижения эндопротеза использовалась полипозиционная рентгеноскопия в сочетании с ЭРХПГ. Критериями отбора для использования диатермокоагуляции с целью расширения внутреннего просвета стенотического участка внепечёночных желчных протоков являлись циркулярные стенозы дистального отдела холедоха злокачественной природы. Через 7–12 суток после успешного стентирования проводили попытки дополнительного стентирования, при этом проводилась сравнительная оценка эффективности повторного или дополнительного эндопротезирования.

Назобилиарное дренирование

Проведение назобилиарного дренирования осуществляли по следующим показаниям.

1. Наружное желчеистечение.

2. Внутренние желчные свищи.

3. Гнойный холангит

Противопоказанием к назобилиарному дренированию с активной аспирацией считалось отсутствие контрастирования внутрипеченочных желчных протоков. Назобилиарные дренажи при внутренних желчных свищах удаляли после рентгенологического контроля, выявлявшего прекращение сообщения между желчными протоками и другими анатомическими структурами, при наружных желчных свищах – после прекращения наружного поступления желчи. С целью повышения эффективности назобилиарного дренирования предложен комплекс мероприятий и изменений конструкции назобилиарного дренажа.

1) Для предотвращения преждевременного выпадения дистального конца дренажа из просвета ОЖП использовались лепестковые фиксаторы, располагающиеся на одном уровне друг с другом в несколько порядков. Также для длительной фиксации назобилиарного дренажа в желчных протоках возможно использование увеличения кривизны дистального конца назобилиарного дренажа (Патент на полезную модель № 32394 от 20.09.2004); отсутствие боковых перфораций в дистальном конце назобилиарного дренажа в области лепестковых фиксаторов использовалось для предотвращения попадания кишечного содержимого в просвет дренажа..

2) Для создания необходимой жесткости, предохраняющей дренаж от чрезмерного перегиба его в просвете желудка и ДПК использовалась проволока их нержавеющей стали, проведенная через весь дренаж.

3) Фиксация назобилиарного дренажа, после переброски его, выходящего после выведения дуоденоскопа изо рта, через нос.

4) Проведение конца назобилиарного дренажа выше или на уровень дефекта желчных протоков.

5) Использование назобилиарных дренажей с максимально широким внутренним диаметром.

Критерием эффективности, условно, в данной работе считалось снижение наружного дебита желчи более чем в 2 раза в первые сутки после проведения вмешательства с последующим закрытием свища.

Литотрипсия

Фрагментация конкремента проводилась под действием ударной волны, создаваемой электрическим разрядом без фиксации конкремента и с фиксацией конкремента и усилением ударной воны в гильзе (патент РФ на изобретение № 2260390 от 20.09.2005). Необходимым условием успешной и безопасной литотрипсии является фиксация конкремента в корзинке, предупреждающая травматизацию желчных протоков фрагментами конкремента, а также кратковременного, точного, интенсивного и узконаправленного на конкремент за счёт стальной гильзы действия фрагментирующего агента.

Методы статистической обработки материала

Статистическая достоверность определялась с помощью точного коэффициента Фишера (р) для непараметрических признаков. Обработка всех данных производилась на персональном компьютере на базе процессора pentium-4 с применением пакета стандартных приложений и электронных таблиц со статистическими функциями «Statistica».

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРТОМИЯ АНАТОМИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ СНИЖЕНИЯ ЕЁ ВЫПОЛНИМОСТИ

Условия эффективности ЭПСТ

В клинической оценке значения операции ЭПСТ существуют критерии адекватности разреза и клинической эффективности вмешательства при различных заболеваниях. Из критериев адекватности разреза выделяются разрез БСДК относительно уровня его первой поперечной складки, размеров конкрементов желчного пузыря. Нами предложен для сравнительной клинической оценки критерий визуализации просвета терминального отдела ОЖП и формирование угла между стенкой ДПК и папиллотомом, близкого к 90°.  Данные критерии исследованы на основании тщательного изучения результатов операции ЭПСТ у 466 пациентах с доброкачественным стенозом БСДК, при этом были исключены пациенты с супратерминальным блоком внепечёночных желчных протоков, гнойным холангитом без адекватной эвакуации гнойного экссудата при проведении ЭПСТ, а также с невозможностью эндоскопического доступа к БСДК и его визуализации или сложностью определения критериев адекватности из-за кровотечения или неадекватного поведения.

Полученные результаты показывают, что у  99,78% пациентов с визуализацией просвета холедоха имела место нормализация  ОЖП, в то время как у пациентов с рассечением за первую поперечную складку – 77,6%, а у пациентов с рассечением, сравнимым с диаметром конкрементов – 66,9%, таким образом наиболее чувствительным к прогнозируемому эффекту дренирования от ЭПСТ являются визуализация просвета ОЖП, формирование угла между слизистой оболочкой ДПК и папиллотомом, близкого к 90° (70–90°).

Из 466 пациентов для достижения клинического эффекта (купирование желтухи, нормализация диаметра внепечёночных желчных протоков) от ЭПСТ селективная канюляция просвета ОЖП папиллотомом Demling-Classen потребовалась у 461 пациентов, что составило 98,9 %, таким образом, необходимым условием достижения адекватного рассечения можно рассматривать данный элемент ЭПСТ. Из 1190 пациентов, подлежащих исследованию (табл. 2;4), ЭПСТ с селективной канюляцией ОЖП проведена 1136 пациентам (40 пациентам ЭПСТ не проведена из-за непреодолимых препятствий при эндоскопическом доступе, из которых в 22-х наблюдениях имела место выраженная деформация ДПК новообразованием и в 18 наблюдениях доброкачественные причины: 4 пациента с резецированным желудком по Бильрот-II в модификации Гофмейстера-Финстерера и 14 пациентов с деформацией парапапеллярной области на фоне дивертикула), 3 пациентам была проведена лапаротомия по поводу наружного желчеистечения без выполнения ЭПСТ,  у 10 пациентов не удалось идентифицировать устье ОЖП после предрассечения, у 1-й пациентки стент установлен без ЭПСТ).

Возможность беспрепятственной (элементарной) канюляции папиллотомом Demling-Classen просвета ОЖП имела место в 14,27 % наблюдений (160 пациентов), в 36,22 % наблюдений (406 пациентов) выполнение данного компонента было возможно за счет различных эндоскопических приемов без нарушения целостности БСДК и в 49,51% (555 пациентов) наблюдений потребовалось предрассечение БСДК для визуализации устья ОЖП в ампуле БСДК (исключены 15 пациентов, которым ЭПСТ проводилось по поводу рестеноза папиллотомического соустья). Пациенты последней подгруппы будут предметом дальнейшего исследования.

Природа препятствия для выполнения селективной канюляции просвета ОЖП папиллотомом Demling-Classen

Невозможность выполнения селективной канюляции просвета ОЖП может реализовываться в следующих ситуациях.

  1. Невозможность введения демлинговского папиллотома в ампулу (канал) БСДК (303 пациентов – 54,6%).
  2. Невозможность его селективного проведения из ампулы в ОЖП (175 пациентов – 31,5%).
  3. Ошибочное введение папиллотома Demling-Classen в просвет ГПП (77 пациентов – 13,9%).

Анатомическими особенностями БСДК и парафателярной области, препятствующие селективной канюляции приведены в таб.№3.

Таблица 3

Результаты селективной канюляции при различных анатомических особенностях, (N = 555).

Анатомические
особенности БСДК
и парафателярной
области

Селективная канюляция

невозможность канюляции
устья БСДК

ошибочная
канюляция Demling-Classen папиллотомом просвета ГПП

невозможность проведения папиллотома Demling-Classen из ампулы БСДК в просвет ОЖП

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Парафателярный диве-ртикул с дезориентацией устья и ампулы БСДК

30

5,4

42

7,57

Конусовидное мобильное устье БСДК

51

9,19

15

2,7

Деформация ампулы БСДК новообразованиями

52

9,20

50

9,22

88

15,86

Ущемлённый конкремент БСДК

7

1,26

8

1,3

17

3,06

Извитость ампулы БСДК

42

7,57

2

0,3

33

5,94

Атипичные локализации устья БСДК

15

2,7

2

0,3

1

0,15

Атипичная локализация устья ОЖП

7

1,26

15

2,7

Гофрирование БСДК при канюляции или его повышенная складчатость

70

12,61

8

1,3

Сравнительная оценка существующих способов канюляции

Сравнительную оценку различных способов выполнения селективной канюляции проведены на 961 пациентах (таб.№4) со сложной селективной канюляцией (в группу не включались пациенты с невозможностью эндоскопического доступа к БСДК и 160 пациентов с элементарной канюляцией ОЖП). Длительные манипуляции на БСДК и (использование стандартных папиллотомов Demling-Classen с различными наконечниками; введение в ампулу БСДК 10% лидокаина; маятникообразные движения папиллотомом) приводили к устойчивому спазму БСДК и, как следствие, затруднению селективной канюляции, отеку БСДК и развитию постпапиллотомического панкреатита, встречавшемуся в 25,9% . Использование предрассечения БСДК при невозможности селективной канюляции ОЖП позволяет повысить ее уровень до 92 %. Однако, высокий уровень (14%) осложнений требует поиска способов повышения его безопасности, в связи с чем были предложены усовершенствованные способы проведения предрассечения. Оптимальным является предрассечение продольно расположенным к оси ампулы БСДК торцевым папиллотомом по установленному эндопротезу ампулы БСДК или ГПП. Способ позволяет добиться необходимой прецизионности предрассечения и его выполнимости при минимизации осложнений. Исключение составляет ситуация, когда БСДК значительных размеров, что создает возможность поперечного рассечения. При невозможности проведения предрассечений по установленному эндопротезу и поперек оси БСДК оправданным является предрассечение электродом торцевого папиллотома, расположенного вдоль оси его ампулы.

Таблица 4

Результаты селективной канюляции папиллотомом Demling-Classen ОЖП в зависимости от способа её достижения (N = 961*).

Способы достижения
селективной канюляции демлинговским папиллотомом просвета ОЖП.

Изучаемые параметры

выполнимость

уровень
осложнений

абс.

%

абс.

%

Предрассечение БСДК расположенным перпендикулярно к оси канала БСДК электродом торцевого папиллотома (традиционная техника), n = 100

92

92,0

15

15,0

Усовершенствованное предрассечение БСДК), n = 455

453

99,56

5

1,12

Mногоэтапная ЭПСТ, n = 80**

15

18,75

4

5,0

Использование демлинговских папиллотомов с различными наконечниками (повышенной маневренности), n = 947

209

22,07

11

1,16

Введение в ампулу БСДК 10% лидокаина, n = 10

-

-

2

20,0

Маятникообразные движения папиллотомом при канюляции, n = 947

180

19,22

16

1,69

Супрапапиллярная холедоходуоденостомия, n = 7

2

2,85

-

-

Примечания. *Количество пациентов в группах превышает общую сумму по причине 

использования нескольких методов достижения селективной канюляции одним и

тем же пациентам при различных попытках проведения ЭПСТ, относительный уро

вень выполнимости рассчитывался по отношению к количеству попыток достиг

нуть канюляцию данным способом.  Сравнение группы «усовершенствованное пред

рассечение» проведено по уровню выполнимости и осложнений с прочими группами.

Точный критерий Фишера по признакам «выполнимость» - p<0,05. По признаку «уро

вень осложнений» различия статистически незначимы (p1-2= 0,05, p2-4= 0,57, p2-6= 0,66)

** В данную группу вошли 43 пациента с проведённым в 2 этапа предрассечением

(предрассечение и идентификация проводились разномоментно)

Анализ характера и тяжести постпапиллотомических осложнений показал (таб.№5), что усовершенствованные способы предрассечения более эффективны и безопасны, чем традиционные, причём предрассечение поперёк оси канала БСДК и по установленному стенту его канала или ГПП занимает в 3-4 раза меньше времени и в 3 раза реже требует выполнения повторных этапов.

Из всех видов предрассечения способ от его устья к основанию с перпендикулярным расположением электрода торцевого папиллотома по отношению к оси канала (ампулы БСДК) наиболее опасен развитием РДП: разрез сопровождается повышенной скоростью рассечения тканей, слабой контролируемостью и ведёт к возникновению интраоперационного кровотечения. Срыв электрода папиллотома с поверхности БСДК ведёт к возникновению диатермотравмы ДПК с развитием РДП. С целью профилактики данного грозного осложнения нами предложен прерыватель электрической цепи для кратковременного ее разъединении, который отключает функционирование диатермокоагулятора при неконтролируемом движении папиллотомом. Использование данного прерывателя позволило ликвидировать данный механизм РДП.

Таблица 5

Результаты использования различных типов предрассечения БСДК (N = 555)

ЭПСТ с различными

типами предрассечения

БСДК и без него.

Параметры оценки вмешательства.

выполнимость

уровень
осложне-

ний

Кол-во 2-хэтапных ЭПСТ

Средняя продолжительность, мин

абс.

%

абс.

%

абс.

%


1.Предрассечение БСДК расположенным перпендикулярно к оси канала БСДК электродом торцевого папиллотома, n = 100

92

92,0

15

15,0

14

14,0

41,2

2. Предрассечение БСДК расположенным вдоль оси канала БСДК электродом торцевого папиллотома, n = 241

239

99,17

3

1,2

23

9,5

14,8

3. Предрассечение БСДК поперек оси его ампулы, n = 98

98

100

1

1,02

3

3,06

3,5

4. Предрассечение БСДК с использованием эндопротезирования ампулы БСДК и ГПП, n = 116

116

100

-

-

3

2,58

5,3

Примечание. Сравнение группы 1. по уровню выполнимости и осложнений с группами2;3;4 статистически значимо (р < 0,01); использовался  критерий Фишера        

Механизм возникновения РДП при канюляционном способе ЭПСТ возникает при чрезмерном давлении на область глубоких карманов стенки терминального отдела ОЖП, в который попадает эндоскопический инструментарий,  при этом в случае контрольного введения контраста возникает тень без чётких границ.

Особенности визуализации устья ОЖП

Для проведения эффективной канюляции ОЖП были систематизированы эндоскопические признаки его устья (эндоскопические ориентиры), визуализирующихся после проведения предрассечения:

1. Признак «возвышения». Данный признак может быть вызван пролабированием гиперплазированной ткани слизистой оболочки терминального отдела ОЖП в области его устья и представлен в виде незначительного (локального) разрастания по типу мелкого полипа (152 пациентов – 27,89 %), или выраженного (циркулярного) разрастания ткани с неровной поверхностью вокруг устья ОЖП (82 пациента – 15,05 %), а также выбуханием ткани с ровной поверхностью, связанное с давлением желчи на него (75 пациентов – 13,76 %).

2. Признак «воронки» (52 пациента – 9,54 %).

3. Признак подтекания желчи (81 пациентов – 14,86 %).

Сочетание признаков имело место у 103 пациентов – 18,9 %.

Особенности технологии ЭПСТ при анатомически
и клинически нестандартных вариантах

Особенности ЭПСТ при злокачественном поражении БСДК

Результаты использования технических и тактических приемов у пациентов со злокачественным поражением БСДК демонстрирует таб.№6.

Таблица 6

Возможность эндоскопического доступа и визуализации БСДК
при злокачественном поражении БСДК и нисходящего отдела ДПК (N = 95)

ЭПСТ у пациентов со злокачественным поражением БСДК

Выполнимость

Уровень осложнений

абс.

%

абс.

%

Проведение ЭПСТ по усовершенствованному методу, n=42

37

88,1

2

4,76

Проведение ЭПСТ по традиционному методу, n=53

38

71,7

2*

3,77

*Примечание. Различия в уровне выполнимости статистически значимо (p групп сравнения и исследования = 0,00001); в уровне осложнений - незначимо (p групп сравнения и исследования = 0,37)

Определение оптимальной технологии выполнения ЭПСТ
при парафателярном дивертикуле

       Результаты применения приемов по повышению выполнимости ЭПСТ в условиях парафателярного дивертикула демонстрирует таб.№7.

Таблица 7

Результаты использования предложенных технических приемов эндоскопического доступа при ППД  (N = 111)

Способы ЭПСТ

Эффективный доступ

Уровень осложнений

абс.

%

абс.

%

Проведение ЭПСТ по усовершенствованнму методу, n=71

68

95,77

1

1,41

Проведение ЭПСТ по традиционному методу, n=40

29

72,5

4

10,0

Примечание. Достоверность различий между группами по эффективному доступу статистически значима (p = 0,013)

Показания и технология электроэксцизии внутриампулярных аденом БСДК

Использование предложенной автором конструкции для профилактики постполипэктомических кровотечений при электроэксцизии внутриампулярных аденом позволяет снизить уровень интраоперационных кровотечений, количество требующихся этапов и гемостатических мероприятий (таб.№8).

Таблица 8

Сравнение уровня интраоперационных кровотечений, среднего количества повторных этапов и гемостатических мероприятий у пациентов
с профилактикой интраоперационных кровотечений и без (N = 33)

Способы ЭПСТ.

количество интраоперационных кровотечений

Среднее количество повторных этапов
интервенции

Частота гемостатических мероприятий

абс.

%

абс.

%

С использованием профилактических мероприятий, n = 21

1,2

Без использования профилактических мероприятий, n = 12

5

41,67

2,4

2

33,34

Примечание. Различия по уровню послеоперационный осложнений статистически значимо (p= 0,0067), по частоте гемостатических мероприятий – незначимо (p= 0,16)        

Результаты комбинированного применения усовершенствованного предрассечения, способов эндоскопического доступа и повышения безопасности при патологии терминального отдела холедоха

Совокупная оценка значения усовершенствования способов проведения предрассечения для всех пациентов с проведённой ЭПСТ независимо от способа достижения селективной канюляции (таб.№9) показала, что усовершенствованные способы предрассечения являются наиболее эффективным и безопасным способом преодолением технических сложностей при проведении ЭПСТ, ввиду преимуществ усовершенствованного предрассечения необходимо переходить к его использованию непосредственно при возникновении сложностей.

Таблица 9

Результаты проведения усовершенствованной и традиционной ЭПСТ (n=1140*).

ЭПСТ

Частота предрассечения

n %

Успешные

ЭПСТ

n %

Количество многоэтап-ных ЭПСТ

n  %

Ослож-нения

n %

Среднее время, затраченное на ЭПСТ

Традиционные способы, n=311

100

32,2

292

93,89

72

22,83

25

8,03

47,8

С усовершенствованным предрассечением, n=829

455

58,4

453

99,56

8

9,65

28

3,38

12,8

*Примечание. Не включены 3 пациента с наружным желчным свищом и лапаротомией, пациентка с выполненным эндопротезированием без ЭПСТ; пациенты с рестенозом папиллотомического соустья (15 пациентов), пациенты с выполненной ранее ЭПСТ (9 пациентов)  и пациенты с невыполненным эндоскопическим доступом при злокачественных новообразованиях панкреато-дуоденальной зоны (22 пациента).

Примечание. Достоверность различий между группами 1 и 2 по эффективно

сти статистически значима (P=0,00001).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ И РАЦИОНАЛЬНОЕ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ НАРУШЕНИИ ЖЕЛЧЕОТТОКА

Стентирование внепечёночных желчных протоков

       Причины, препятствующие проведению эндопротеза внепеченочных желчных протоков

При выполнении стентирования внепечёночных желчных протоков традиционным методом (113 пациентов) было выявлено 7 причин, затруднивших проведение стента.

  1. Выраженные по протяженности и диаметру стенозы внепечёночных желчных протоков (14 пациентов – 12,39 %).
  2. Деформация стенозированного участка (8 пациентов – 7,1 %).
  3. Двух- и многокомпонентный стеноз, возникающий при множественном холелитиазе (19 пациентов – 16,8 %) и одновременное прорастание новообразования на нескольких уровнях.
  4. Деформация общего желчного протока при неопластических процессах (11 пациентов – 9,7 %).
  5. Стенозы гепатихоледоха, локализующиеся на уровне пузырного протока (7 пациентов – 6,2 %), предрасполагающие к введению эндопротеза в пузырный проток.
  6. Возникновение упора проводника стента в стенку ОЖП в области его изгиба (4 пациентов – 3,5 %).
  7. Блокирование продвижения проводника неопластическим процессом (35 пациентов – 30,9 %).

       Для повышения эффективности эндопротезирования нами разработаны новые методики: индивидуальный подбор положения лепестковых фиксаторов и длины эндопротеза, одномоментное проведение стента с проводником, стальной наконечник проксимального конца эндопротеза с параболической изогнутостью, использование диатермокоагуляции.

       Реканализация и эндопротезирование желчных протоков
с использованием диатермокоагуляции

При исследовании возможности преодоления технических препятствий проведению эндопротеза с помощью диатермокоагуляции выявлено, что использование диатермокоагуляции при стентировании внепечёночных желчных протоков (таб.№10) значимо повышает выполнимость стентирования внепечёночных желчных протоков при деформации стенотического канала и для преодоления декомпенсированного циркулярного стеноза без формирования искусственного канала.

Таблица 10

Результаты эндопротезирования внепечёночных желчных протоков при использовании диатермокоагуляции и без использования,  (N = 36)

Способы стентирования

при различных типах стенозов внепечёночных желчных протоков

Параметры оценки

выполнимость

% осложнений

абс.

%

абс.

%

Стентирование с использованием диатермокоагуляции при 2-х компонентном блоке, n=4

4

100

Стентирование по традиционному методу при 2-х компонентном блоке, n=11

3

27,7

1

9,1

Стентирование с диатермокоагуляцией при выраженном циркулярном стенозе, n=15

13

86,7

2

13,3

Стентирования по традиционному методу при выраженном циркулярном стенозе, n=6

2

33,34

Результаты клинического использования новой технологии билиарного эндопротезирования

Комплексное применение усовершенствованных методик стентирования желчных протоков при нарушениях желчеоттока позволило повысить успешность проведения операции и эффективность купирования механической желтухи с 62,83%  до 91,49% и  с 49,56%  до 79,43% соответственно (таб.№.11).

Таблица 11

Сравнительные результаты эндопротезирования по традиционной
и авторской методикам. (N=268)

Общее количество пациентов
с попытками эндопротезирования.

Критерии оценки интервенции

Успешность проведения эндопротеза

Количество пациентов с успешно купированной желтухой

Количество попыток эндопротезирования

Осложнения

общее

среднее

общее

%

абс.

%

абс.

%

Усовершенствованное стентирование, n=141

129

91,49

112

79,43

151

1,08

3

2,1

Повторное стентирование по усовершенствованному методу,n=15

15

100

13

86,7

13

1,0

-

-

Традиционное стентирование, n=113

71

62,83

56

49,56

189

1,75

10

9,26

Примечание. Достоверность различий между группами по успешности купирования желтухи между первой и третьей группами (P2.3=0,0057)  и между второй и третьей (P1.3=0,00001) статистически значима

Особенности этапного стентирования

При сроке более 2 суток после установки эндопротеза при динамической дуоденоскопии возникает возможность дополнительного проведения эндопротеза. Из 129 наблюдений успешного эндопротезирования данная возможность возникла в 17 наблюдениях (13,18 %). Проведение дополнительного эндопротеза сокращает сроки купирования механической желтухи и длительность их функционирования пропорционально суммарному диаметру эндопротезов. Дополнительное проведение трех эндопротезов осуществлено в 8 наблюдениях (6,2 %). При этом возможность замены на эндопротез более крупного диаметра не оправдана из-за возникающих после удаления эндопротеза с малым диаметром препятствий по последующему проведению, имевших место в 19 наблюдениях из 38 (50,0%).

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НАЗОБИЛИАРНОГО ДРЕНИРОВАНИЯ ПРИ ПАТОЛОГИИ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

Результаты назобилиарного дренирования при гнойном холангите

При сравнительной оценке эффективности ЭПСТ, дополненной НБД, и ЭПСТ с полным восстановлением желчеоттока за счёт литоэкстракции и литотрипсии не отмечено какого-либо эффекта от назобилиарного дренирования (таб.№12).

Таблица 12

Эффективность назобилиарного дренирования у пациентов
с гнойным холангитом ( N = 97).

Группы пациентов с гнойным
холангитом

Эффективность

Осложнения

Абс

%

Внутрипеченочные абсцессы

Сепсис


абс.

%

абс.

%


Проведение ЭПСТ и с полной санацией желчных протоков без НБД, n=87

86

98,85

1*

1,04

0*

0

Проведение ЭПСТ с полной санацией желчных протоков и назобилиарным дре-нированием, n=10

2

20

2

20,0

1

10,0

Примечание. По внутрипечёночным абсцессам результат статистически значимый (Р=0,00286).

Назобилиарное дренирование при желчеистечении

При сравнении результатов применения активной аспирации желчи через НБД по сравнению с изолированной ЭПСТ у пациентов с наружным и внутренним желчеистечением нами установлена значительно более высокая эффективность первого метода (таб.№13).

Таблица 13

Общая характеристика эндоскопического лечения наружного и внутреннего желчеистечения ( N = 82**).

Метод лечения

Выполнимость

Эффективность

Уровень осложнений

абс.

%

абс.

%

абс.

%

ЭПСТ, назобилиарное дренирование с активной аспирацией желчи, n = 54

54

100

49

90,7

ЭПСТ, n = 34

34

100

19

55,9

-

-

Примечание. Достоверность различий между группами «ЭПСТ, активная аспирация через НБД» и «ЭПСТ» по эффективности (P=0.0002) стастически значима

**6 пациентам сначала проводилась ЭПСТ и после установления её недостаточной эффективности дополнялось активная аспирация через НБД

ЭФФЕКТИВНОСТЬ НОВЫХ ТЕХНИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ И УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗЕ

При анализе осложнений литоэкстракции нами выявлено, что в её основе успеха лежат следующие факторы: прочный захват конкремента корзинкой, который зависит не столько от размеров конкремента, сколько от соотношения диаметров конкремента и интрапанкреатического сегмента, от объема свободного пространства в супрастенотическом расширении внепечёночных желчных протоков и в области конкремента.

При оценке этих факторов определяется алгоритм лечения холедохолитиаза и определения показаний к литоэкстракции и, обязательно, к литотрипсии. Эффективность литоэкстрации в свете изложенной нами концепции повысилась с 68,35% до 96,48% (таб.№14), а при использовании усовершенствованной методики электрогидравлической литотрипсии – с 60,0% до 97,9% (таб.15).

Таблица 14

Клиническая эффективность использование прогностических факторов литоэкстракции, (N=300)

Литоэкстракция
конкрементов
желчных протоков

Исследуемые параметры

эффективность

Холангит,  ущемление зафиксированного
корзинкой конкремента

абс.

%

абс.

%

Проведение литоэкстракции по усовершенствованной тактике, n=142

137

96,48

3

2,19

Проведение литоэктракции по традиционному методу, n=158

108

68,35

14

8,87

Примечание. Различия по эффективности (Р=0,00001) и по уровню осложнений (Р=0,00001)  между группами статистически значимы.

Таблица 15

Результаты электрогидравлической литотрипсии (N=69)

Типы литотрипсии

Критерии оценки

эффективность

уровень осложнений

абс.

%

абс.

%

Электрогидравлическая с  фи-ксацией конкремента, n = 49

48

97,96

Электрогидравлическая без фиксации конкремента, n=20

12

60,0

2

12,5

Примечание. Различия по эффективности (р < 0,01) между группами статистически значимы..

ВЫВОДЫ

  1. Максимальный дренирующий эффект при проведении ЭПСТ достигается в случае эндоскопической визуализации просвета общего желчного протока или при формировании угла между стенкой ДПК и дугообразным папиллотомом, близким к 80-90°, рассечение требуемой протяжённости возможно только при селективной канюляции холедоха.
  2.   Прецизионное предрассечение БСДК с использованием папиллотома оригинальной конструкции и предложенных нами топографо-эндоскопических ориентиров позволяет повысить уровень селективной канюляции ОЖП с 92% до 99,17-100%, успешного выполнения ЭПСТ с 93,89% до 99,56% при снижении уровня типичных постпапиллотомических осложнений до 3,38%.
  3. Использование петли собственной конструкции для профилактики кровотечений после электроэксцизии крупных внутриампулярных аденом снижает уровень постинтервенционных кровотечений с 41,67% до 0%, использование комплекса приёмов эндоскопического доступа повышает успешность ЭПСТ при парапапиллярных дивертикулах с 72,5% до 95,77%, со злокачественными новообразованиями парапапиллярной области с 71,7% до 81,5%.
  4. При эндопротезировании гепатикохоледоха в соответствии с предложенными принципами, использованием оригинальных конструкции и методов повышается вероятность успешного выполнения билиарного стентирования как при частичном, так и при полном блоке гепатикохоледоха с 62,83% до 91,49%, эффективность с 49,56% до 79,43% и безопасность с 90,74% до 97,9 %.
  5. Показанием к назобилиарному дренированию является наружное и внутреннее желчеистечение. Активная аспирация через назобилиарный дре-наж модернизированной конструкции позволяет повысить эффективность эндоскопического лечения желчеистечения с 55,9% до 90,7%. При гнойном холангите назобилиарное дренирование может усугубить его течение.
  6. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза с использованием предложенных принципов и оригинальной конструкции для электрогидравлической литотрипсии с фиксацией конкремента позволяет повысить эффективность санации желчных протоков с 60,0%  до 97,96% при неэкстрагируемых конкрементах желчных протоков.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При невозможности селективной канюляции ОЖП необходимо выполнять предрассечение, по возможности продольно располагая электрод торцевого папиллотома по установленному эндопротезу ампулы БСДК и ГПП.
  2. При проведении традиционного предрассечения для профилактики РДП целесообразно использовать прерыватель электрической цепи.
  3. При подозрении на возникновение РДП при ошибочном попадании папиллотома в карманы стенки терминального отдела следует провести аспирационную пробу, что бы избежать ошибочного введения рентгенконтрастного препарата в забрюшинное пространство.
  4. При злокачественном поражении БСДК ЭПСТ целесообразно выполнять в несколько этапов, а предрассечение – только при продольной ориентации электрода.
  5. При электроэксцизии крупных внутриампулярных аденом целесообразно использовать предварительное наложение лигатуры.
  6. У пациентов с резецированным по Бильрот-II желудком для проведения ЭПСТ удобнее и безопаснее использовать эндоскоп с торцевым расположением оптики, а ЭПСТ проводить продольно расположенным по установленному эндопротезу.
  7. Рассечение ГПП наиболее безопасно производить торцевым папиллотомом по установленному эндопротезу ГПП.
  8. При остром панкреатите методом выбора ЭПСТ является комбинированный.
  9. С целью профилактики вклинения конкремента с корзинкой целесообразно оценить соответствие диаметра конкремента просвету панкреатического отдела холедоха.
  10. После установки стента необходимо оценить его эффективность по интенсивности выделения желчи. Неэффективное функционирование стента в послеоперационном периоде обусловлено несоответствием диаметра стента консистенции желчи, возникновением его перегиба и возникновением упора в противоположную стенку ДПК.
  11. Диатермокоагуляцию при стентировании супратерминального отдела желчного протока при новообразованиях целесообразно использовать у пациентов с высоким операционным риском при диастазе между супрастенотическим расширением и проксимальным концом эндопротеза не более 2 см, ориентации конца эндопрпотеза на супрастенотическое расширение, отсутствии брюшной полости на предплолагаемой траектории эндопротеза.
  12. При гнойном холангите назобилиарный дренаж может дать отрицательный эффект при создании им препятствий желчеоттоку на уровне дистальных отделов холедоха или чрезмерно длительном его стоянии.
  13. Пациентам с желчными свищами при выявлении узкого панкреатического отдела ОЖП усилить дренирующий эффект от ЭПСТ можно за счёт активной аспирации желчи через назобилиарный дренаж.

По материалам работы получено 6 патентов на изобретение и полезные модели:

1) патент на полезную модель №35206 от 10.01.2004 «Папиллотом для препаровки большого дуоденального сосочка» (соав. А.М. Чихачёв, Е.П. Данилина, Е.А. Селезов)

2) патент на изобретение №2116762 от 11.08.1996 «Устройство для профилактики постполипэктомических осложнений» (соав. А.М. Чихачёв);

3) патент на изобретение №2261664 от 10.10.2005 «Способ эндопротезирование желчных протоков» (соав. А.М. Чихачёв, Е.А. Селезов, Ю.С. Винник, Д.В. Черданцев);

4) патент на полезную модель №32394 от 20.09.2004 «Назобилиарный дренаж» (соав. А.М. Чихачёв, Е.А. Селезов);

5) патент на изобретение №2260390 от 20.09.2005 «Устройство для электрогидравлической литотрипсии с фиксацией конкремента» (соав. А.М. Чихачёв, Е.П. Данилина, Е.А. Селезов);

6) патент на полезную модель №55288 от 08.02.2006 «Устройство для эндопротезирования внепечёночных желчных протоков» (соав. Р.А. Пахомова, Е.А. Селезов).

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Юрченко В.В. Возможности применения диатермокоагуляции при проведении эндопротеза желчных протоков / В.В. Юрченко // Сибирский мед. журнал.- 2005.- №5. - С.23-24.

2. Юрченко В.В. Тактика эндоскопического эндопротезирования желчных протоков / В.В. Юрченко //  Сибирский мед. журнал. – 2005. - №6. - С.29-31.

3. Юрченко В.В. Техника вирсунготомии и показания к ней / В.В. Юрченко // Сибирский мед. журнал. – 2005.- №7. - С.26-27.

4. Юрченко В.В. Некоторые аспекты проведения эндоскопической папиллосфинктертомии и контроль её адекватности / В.В. Юрченко // Сибирский мед. журнал. – 2005. - №8. - С.19-21.

5. Юрченко В.В. Назобилиарное дренирование в гепатобилиарной хирургии / В.В. Юрченко //  Сибирский мед. журнал.- 2006.- №1.- С.29-30.

6. Юрченко В.В. Топографо-анатомические ориентиры устья общего желчного протока при эндоскопической папиллосфинктертомии/ В.В. Юрченко, Е.А. Ильичёва // Бюлл. СО ВСНЦ.- 2006.- № 4 .-  С.318-321

7. Юрченко В.В. Топографо-анатомические ориентиры устья общего желчного протока при эндоскопической папиллосфинктертомии/ В.В. Юрченко, Е.А. Ильичёва // Бюлл. СО ВСНЦ.- 2006.- № 4 .-  С.318-321

8. Юрченко В.В. Механизмы ретродуоденальной перфорации при  эндоскопических вмешательствах на терминальном отделе общего желчного протока/ В.В. Юрченко, Е.А. Ильичёва // Бюлл. СО ВСНЦ.- 2006.- № 4 .-  С.408-410.

9. Юрченко В.В. Трактовка нестандартных случаев данных эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии/ В.В. Юрченко, Е.А. Ильичёва // Бюлл. СО ВСНЦ.- 2006.- № 4 .-  С.322-326.

10. Юрченко В.В. Назобилиарное дренирование с активной аспирацией желчи при лечении наружных желчных свищей после лапароскопической холецистэктомии /А.М. Чихачёв, Е.П. Данилина, П.А. Останин, М.И.Лоншакова, В.В. Юрченко// Сборник научных трудов, посвящённых 5-ю Красноярского отделения РМА, Красноярск, 2000, С.393-395.

11. Юрченко В.В.  Компьютерная томография в диагностике заболеваний органов холедохо-панкреато-дуоденальной зоны / А.М. Чихачёв, В.В. Юрченко, Данилина Е.П. // Анналы хирургической гепатологии. – 2002. - №1. - С.334.

12. Юрченко В.В.  Профилактика холангита после ретроградной холангиопанкреатографии/ А.М. Чихачёв, В.В. Юрченко, Данилина Е.П. // Анналы хирургической гепатологии. – 2002. - №1. - С.163.

13. Юрченко В.В.  Диагностическая компьютерная томография при заболеваниях желчных путей./ В.В. Юрченко, А.М. Чихачёв, Данилина Е.П. // Материалы третьей международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в 21-м веке», Сборник РУДН, М.,2002, С.444.

14. Юрченко В.В.  Компьютерная томография с ретроградным контрастированием желчных протоков в хирургической гепатологии / А.М. Чихачёв, Е.А.Селезов, В.В. Юрченко, Данилина Е.П. //Вторая восточно-сибирская гастроэнтерологическая конференция «Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения». - Абакан, 2002, 15-17 мая. - С.48.

15. Лечение острого холецистита  / А.М. Чихачёв, П.В.Базарин, Е.А. Чихачёв, В.В. Юрченко // Сборник научных трудов «Здоровье в Сибири». – Красноярск. – 2003. - С.53.

16. Юрченко В.В.  Диагностика заболеваний гепатодуоденальной зоны / В.В. Юрченко, А.М. Чихачёв // Сборник научных трудов «Здоровье в Сибири». – Красноярск. – 2003. - С.182-183.

17. Юрченко В.В.  Диагностика и лечение механической желтухи / В.В. Юрченко, А.М. Чихачёв // Сборник научных трудов «Здоровье в Сибири». – Красноярск. – 2003. - С.176.

18. Юрченко В.В. Возможности назобилиарного дренирования при лечении травм печени  / В.В. Юрченко // Бюллетень СО ВСНЦ.- 2005. -  №3. - С.344.

19. Юрченко В.В. Диагностика транзиторной гемобилии  / В.В. Юрченко // Бюллетень СО ВСНЦ.- 2005. -  №3. - С.345.

20. Юрченко В.В. Возможности эндоскопии в лечении гнойного холангита / В.В. Юрченко //  Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сборник тезисов, вторая Всероссийская конференция хирургов, посвящённая памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск, 2005, 24-25 мая. - С.33-34.

21. Юрченко В.В. Возможности эндоскопии в диагностике гнойного холангита/ В.В. Юрченко //  Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сборник тезисов, вторая Всероссийская конференция хирургов, посвящённая памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск, 2005, 24-25 мая. - С.36-37.

22. Юрченко В.В. Технические причины постпапиллотомического панкреатита/ В.В. Юрченко //  Актуальные вопросы гнойно-септической хирургии: Сборник тезисов, вторая Всероссийская конференция хирургов, посвящённая памяти В.Ф. Войно-Ясенецкого. - Красноярск, 2005, 24-25 мая. - С.34.

23. Юрченко В.В. Гнойный холангит в ранний послеоперационный период / В.В. Юрченко //  25-я Научно-практическая конференция хирургов республики Карелия. - Петразаводск, 2005, 2-4 июня. - С.71.

24. Юрченко В.В. Гнойный холангит как отдалённое осложнение оперативных вмешателств на гепатобилиарной зоне/ В.В. Юрченко //  25-я Научно-практическая конференция хирургов республики Карелия. - Петразаводск, 2005, 2-4 июня. - С.69

25. Юрченко В.В. Электрогидравлическая литотрипсия: достоинства, недостатки, перспективы развития / В.В. Юрченко // Эндоскопическая хирургия. -  2006. - №1. - С.61.

26. Юрченко В.В. Эндоскопическая папиллосфинктертомия с диагностической целью / В.В. Юрченко, Е.А.Селезов, Данилина Е.П. // Эндоскопическая хирургия. -  2006. - №1. - С.62

27. Осложнения в билиарной эндоскопии и роль качественной подготовки специалиста для снижения их уровня/ А.М. Чихачёв, В.В. Юрченко, П.В. Базарин, М.С. Картель //  Сборник научных трудов, посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию Гульмана М.И. – Красноярск. – 2006. - С.185

28. Юрченко В.В.  Прецизионность предрассечения Фатерова сосочка как путь снижения постпапиллотомических панкреатитов / В.В. Юрченко, М.С. Картель //  Сборник научных трудов, посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию Гульмана М.И. – Красноярск. – 2006. - С.206

29. Юрченко В.В.  Профилактика ретродуоденальной перфорации при проведении эндоскопической папиллосфинктертомии/ В.В. Юрченко, М.С. Картель //  Сборник научных трудов, посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию Гульмана М.И. – Красноярск. – 2006. - С. 208

30. Юрченко В.В.  Топографо-анатомические ориентиры в ампуле (канале) большого дуоденального сосочка/ В.В. Юрченко, М.С. Картель //  Сборник научных трудов, посвящённый 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА и 75-летию Гульмана М.И. – Красноярск. – 2006. - С. 209

31. Юрченко В.В. Технические причины острого постпапиллотомического панкреатита / В.В. Юрченко // Эндоскопическая хирургия. -  2006. - №1. - С.60.

32. Юрченко В.В. Назобилиарное дренирование в лечении наружных желчных свищей / В.В. Юрченко // Эндоскопическая хирургия. -  2006. - №1. - С.60

33. Юрченко В.В. Возможности применения диатермокоагуляции при эндопротезировании желчных протоков/ В.В. Юрченко // Эндоскопическая хирургия. – 2006.- №2.- С.158.

34. Юрченко В.В. Технические сложности проведения ЭПСТ и технология их преодоления/ В.В. Юрченко // Эндоскопическая хирургия. – 2006.- №2.- С. 159

35. Юрченко В.В. Критерии адекватности ЭПСТ/ В.В. Юрченко // Эндоскопическая хирургия. – 2006.- №2.- С. 160-161

36. Юрченко В.В.  Эндоскопическое лечение гнойного холангита / Данилина Е.П., В.В. Юрченко, Базарин П.В., Данилина Ю.С. // Анналы хирургической гепатологии. – 2007. - №3. - С.59.

37.  Юрченко В.В. Активный дренаж билиарной системы в раннем послеоперационном периоде/ Данилина Е.П., В.В. Юрченко, Базарин П.В., Данилина Ю.С. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007.- № 4 .-  С.67.

38. Юрченко В.В. Стентирование желчных протоков при желчекаменной болезний/ А.С.Балалыкин, В.В. Юрченко, В.В. Гвоздик, М.А. Амеличкин//Материалы 3-го межд. хирург. конгр. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»», М., 21-24 февр.2008, С.142

39. Юрченко В.В. Эндоскопическая диагностика и лечение доброкачественных новообразований большого дуоденального сосочка/ А.С.Балалыкин, В.В. Юрченко, В.В. Гвоздик, В.В. Звягинцев//Материалы 3-го межд. хирург. конгр. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»», М., 21-24 февр.2008, С.145

40. Юрченко В.В. Стентирование желчных протоков при желчекаменной болезний/ А.С.Балалыкин, Е.Г. Шпак, В.В. Юрченко, В.В. Гвоздик//Сб. тезисов 12-го Московского межд. конгр. по эндоскопической хирургии, М., 23-25 апр.2008, С.48

41. Юрченко В.В. Пути повышения качества эндоскопической папиллосфинктертомии в технически сложных условиях /В.В. Юрченко, Д.А. Балалыкин// Сб. научных трудов под общей ред. проф. Балалыкина А.С., М. 2007, С.53-58

42. Юрченко В.В. Возможности эндоскопии в диагностике причин гнойного холангите /В.В. Юрченко, Д.А. Балалыкин// Сб. научных трудов под общей ред. проф. Балалыкина А.С., М. 2007, С.78-80

43.  Юрченко В.В. Пути оптимизации эндохирургической тактики и способов лечения при холедохолитиазе /В.В. Юрченко, Д.А. Балалыкин// Сб. научных трудов под общей ред. проф. Балалыкина А.С., М. 2007, С.81-83

44.  Юрченко В.В. Способ назобилиарного дренирования /В.В. Юрченко, Д.А. Балалыкин// Сб. научных трудов под общей ред. проф. Балалыкина А.С., М. 2007, С.84-87

45.  Юрченко В.В. Способы повышения эффективности эндопротезирования общего желчного протока/В.В. Юрченко, Д.А. Балалыкин// Сб. научных трудов под общей ред. проф. Балалыкина А.С., М. 2007, С.87-91






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.