WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Шахова Евгения  Георгиевна

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ

СЕНСОНЕВРАЛЬНОЙ ТУГОУХОСТИ

14.00.04 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Москва 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего  профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Антонив

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г.Л. Балясинская

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Добротин

доктор медицинских наук, профессор Е.П. Карпова

Ведущая организация:

Российский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится «____» ___________ 2008 года в _____ часов

на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.059.01 при

ФГУ Научно-клиническом  центре оториноларингологии Росздрава

по адресу: 123098, г. Москва, ул. Гамалеи, д.15.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ Научно-клинического  центра оториноларингологии Росздрава

Автореферат разослан «____» ___________ 2008г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук Е.М. Зеленкин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Проблема тугоухости в настоящее время приобретает все большую актуальность в медицинском  и социальном аспекте. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в оториноларингологии за последние годы, число лиц с дефектами слуха возрастает в значительной степени за счет сенсоневральной тугоухости (Крюков А.И., 1990; Eavey R. et al., 1995). Важность вопросов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с тугоухостью определяется во многом тем, что эта патология  относится к числу социально значимых и поражает все возрастные группы населения (Морозов А.Б., 1988; Гофман В.Р. с соавт., 2004).

По данным ВОЗ 2002 года нарушениями слуха в мире страдают 250 млн. человек (учитывалось понижение слуха, превышающее 40 дБ на лучше слышащее ухо), а в России насчитывается более 13 млн. лиц с социально значимыми нарушениями слуха, в том числе более 1 млн. детей и подростков (Загорянская М.Е. с соавт., 2003). Прогноз указывает на отсутствие в перспективе снижения числа инвалидов по слуху в абсолютном и долевом выражении в Российской Федерации. Эти показатели свидетельствуют о масштабе медицинской проблемы и ее социально-психологической стороны (Дайхес Н.А. с соавт., 2003). В последние годы отмечена тенденция изучения регионального аспекта патологии, что объясняется ее изменяющейся распространенностью.

Сенсоневральная тугоухость – полиэтиологическое заболевание, основным субъективным и объективным проявлением которого являются нарушение разборчивости речи и повышение тональных порогов по костному звукопроведению на частоты звука, в основном, выше 1-2 кГц (Токарев О.П., 1998). В ее основе лежит индивидуальная предрасположенность органических и функциональных структур слухового рецептора и анализатора к повреждающему действию эндогенных и экзогенных факторов (Маркова Т.Г., 2007; Gorlin R.J. et al., 1995). В патогенезе СНТ значительную роль играют изменения гемодинамики и микрогемоциркуляции внутреннего уха, биохимические нарушения, в том числе липидного обмена (Овчинников Ю.М. с соавт., 1996; Петухова Н.А., 2000) и активности антиоксидантной системы (Пудов В.И. с соавт., 1998).

Современные многочисленные методы лечения СНТ не дают желаемого положительного эффекта. Медикаментозная терапия сенсоневральной тугоухости малоэффективна из-за трудности проникновения лекарственных веществ через гематолабиринтный барьер  и невозможности воздействия на все этиологические факторы и патогенетические звенья этого заболевания (Крюков А.И., 1990).

  Актуальным и дискутабельным вопросом  в проблеме лечения СНТ является поиск новых путей фармакологической коррекции. Наиболее перспективными в этом отношении являются препараты производные нейромедиаторных аминокислот тормозного действия (Логинова В.Н., Ускова В.В., 1984; Рогачева Г.И., 2000;  Ханбабян М.В. с соавт., 2004) и антиоксиданты (Самсонов Ф.А. , 2004;  Пальчун В.Т. с соавт., 2006).

В соответствии с новой парадигмой клинической медицины качество жизни (КЖ) пациента является либо главной, либо дополнительной целью лечения (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002). В современной международной клинической практике для комплексной оценки состояния больного определяют показатели качества жизни. Имеющиеся в отечественной литературе работы в основном посвящены изучению и оценке психоэмоционального и личностного профиля больных сенсоневральной тугоухостью. Приказ Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 363/77 от 24.10.1996г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ» обязывает врачей изучать мнение пациентов о состоянии своего здоровья после различных методов лечения в качестве показателя эффективности медицинской помощи. Сегодня особенно актуально для оценки эффективности лечения опираться не только на объективные данные, но и на субъективную оценку больного своего состояния, изучать качество жизни, связанного со здоровьем, у больных с сенсоневральной тугоухостью.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является совершенствование методов диагностики, лечения и профилактики  сенсоневральной тугоухости с учетом этиологии и патогенеза данного заболевания.

В соответствии с поставленной целью задачами работы являются:

1. Изучить эпидемиологию СНТ в Волгоградской области в возрастном аспекте.

2.  Провести анализ  биохимических показателей крови у больных с СНТ.

3. Провести анализ гемодинамических показателей головного мозга у больных с СНТ.

4. Дать оценку уровня качества жизни больных СНТ.

5. Дать оценку эффективности терапии СНТ препаратами производных нейромедиаторных аминокислот (глицина, тауфона, фенибута). 

6. Изучить влияние лечения препаратами тауфон, фенибут, глицин на качество жизни больных СНТ.

7. Проследить влияние антиоксидантов (пробукола, бемитила) на динамику биохимических показателей у больных с СНТ.

8. Дать оценку эффективности терапии СНТ антиоксидантами (пробуколом и бемитилом).

9. Разработать схему медикаментозной профилактики СНТ у больных с факторами риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые проведена региональная оценка распространенности тугоухости в Волгоградской области.

2. Впервые  произведена оценка качества жизни пациентов СНТ при лечении препаратами производных нейромедиаторных аминокислот тормозного действия.

3. Впервые изучено качество жизни, дана оценка его взаимосвязи  с клиническими характеристиками  больных с СНТ.

4. Впервые разработаны индивидуальные схемы комплексной терапии СНТ с учетом этиопатогенетических факторов и состояния  КЖ пациента с применением препаратов производных медиаторных аминокислот и антиоксидантов.

НАУЧНО - ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В клиническую практику внедрены методики лечения больных с СНТ препаратами производных медиаторных аминокислот  и антиоксидантами.

Предложен и обоснован алгоритм клинического обследования больных с СНТ для выбора рациональной индивидуальной тактики лечения.

Разработаны конкретные рекомендации по дифференцированному назначению препаратов производных медиаторных аминокислот (глицин, тауфон, фенибут) и антиоксидантов (пробукол и бемитил) больным СНТ.

Результаты диссертации могут быть использованы для дальнейших научных разработок по проблеме сенсоневральной тугоухости, а также в лекционном курсе программы обучения студентов медицинских факультетов.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД  АВТОРА В РАБОТУ

Автор лично разработала карту ведения больного, метод лечения сенсоневральной тугоухости с применением препаратов производных медиаторных аминокислот и препаратов антиоксидантного действия и апробировала его на 500 больных.

Автор лично принимала участие в обследовании пациентов, изучении их качества жизни, а также провела статистическую обработку и анализ полученных результатов.

Автором изучена эпидемиология тугоухости в Волгоградской области.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертации внедрены и используются в работе ЛОР - отделений ГУЗ «Волгоградская областная клиническая больница № 1 г. Волгограда», МУЗ КБ № 15 г. Волгограда и ГУЗ Волгоградский областной центр патологии речи и нейрореабилитации, ГУЗ «1-ая Александро-Мариинская областная клиническая больница г. Астрахани», ГУЗ «Областная детская клиническая больница имени Н.Н. Силищевой» г. Астрахани, а также в учебном процессе на кафедре оториноларингологии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет».

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. СНТ является социально значимой патологией.
  2. Исследование качества жизни является необходимым для выбора  и оценки терапии больных СНТ.
  3. Применение препаратов производных медиаторных аминокислот (глицин, тауфон, фенибут) эффективно в лечении СНТ.
  4. Применение антиоксидантов (пробукол и бемитил)  эффективно в лечении СНТ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на

Всероссийской конференции с международным участием г. Самаре 2003г., на I научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа в г. Ростове-на-Дону 2004г., на  55-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета 2005г., на научно-практической конференции с международным участием «Современные вопросы диагностики и реабилитации больных с тугоухостью и глухотой» в г. Суздале 2006г., на XVII Российском съезде оториноларингологов в г. Нижнем Новгороде 2006г., на II научно-практической конференции оториноларингологов Южного Федерального округа в Лоо (Краснодар – Сочи) 2006г., на всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей» в г. Санкт-Петербурге 2007г., на заседаниях Волгоградского областного общества оториноларингологов 2003 -2007г.г.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 25 работы, из них  8 в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав, в которых даны общая характеристика больных, описание методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов,  практических рекомендаций и библиографического списка литературы.

Работа изложена на 247 страницах машинописного текста, иллюстрирована 82 таблицами и 39  рисунками. Библиографический указатель содержит 397 источников, из них 278 отечественных  и 119 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Под нашим наблюдением находились 600 пациентов (мужчин – 321, женщин – 279) с сенсоневральной тугоухостью, которые проходили стационарное и амбулаторное лечение на клинической базе кафедры оториноларингологии Волгоградского государственного медицинского университета за период с 2000 по 2007 г.г.

Возраст пациентов варьировал в широких пределах от 17 до 68 лет, средний возраст составил 42,6 ± 13,2 года.

Наименьшее количество наблюдаемых больных было в старшей возрастной группе от 61 до 68 лет (72 чел. – 12%), равномерно пациенты представлены в возрастных группах от 21 до 50 лет (114 чел. – 19%, 126 чел. – 21%, 114 чел. – 19% соответственно), а также в группах с 17 до 20 лет (84 чел. – 14%) и с 51 до 60 лет (90 чел. – 15%). 

Этиология СНТ обследованных больных характеризовалась многообразием. Лидирующими и равнозначными по частоте встречаемости этиологическими факторами СНТ были сосудистая патология -  25% (артериальная гипертензия, гипотония, дисциркуляторная дистония и др.), вирусная инфекция – 24% и остеохондроз шейного отдела позвоночника – 21%, затем следует патология среднего уха – 13% и идиопатическая СНТ – 8%. Черепно-мозговая травма, ототоксические препараты  и менингоэнцефалит явились причиной заболевания  в 4%, 4% и 1% случаев соответственно. У части пациентов наблюдали сочетание основных этиологических факторов. В группе, в которой причиной СНТ явилась сосудистая патология (150 чел.), у 40% (60 чел.) больных выявлен остеохондроз, у  26% (30 чел.) диагностировали вирусную инфекцию, которая явилась пусковым моментом  для развития СНТ, у 4% (6 чел.)  - патологию среднего уха. В анамнезе у этой группы пациентов черепно-мозговая травма была у 6 % (9 чел.).

Во всех возрастных группах преобладало хроническое течение СНТ. ХСНТ наблюдали у 510 больных (85%), острую форму (до 1 месяца) – у 66 чел. (11%), подострую (от 1 до 3-х месяцев) – у 24 (4%).

Наиболее часто диагностировали II степень СНТ (222 чел. – 37%). I степень определили у 174 чел. (29%). Пациенты с III степенью тугоухости  составили 22% (132 чел.), а с  IV – 12% (72чел.). В абсолютном большинстве случаев диагностировали двухсторонний процесс у 552 чел. (92%), одностороннее поражение – у 48 чел. (8%). Обращало внимание наличие асимметричной потери слуха (по степеням тугоухости) у больных двухсторонней СНТ, которую регистрировали у 17%.

Для определения распространенности тугоухости в Волгоградской области мы использовали метод изучения обращаемости (по данным бюро областной медицинской статистики).

Заболеваемость патологией уха, сосцевидного отростка по Волгоградской области (по форме 12) на 100 000 всего населения (МКБ Н60 – Н95) за 6 лет увеличилась с 3035,4 (1999г.) до 3683,2 (2004г.), в то время как в возрастной группе от 0 до 17 лет – с 3849,8 (1999г.) до 4985,8 (2004г.) (показатели ниже средних республиканских). Более высокая заболеваемость патологией уха и сосцевидного отростка в детском возрасте позволяет сделать неутешительный прогноз, указывающий на отсутствие в перспективе снижения числа больных тугоухостью.

Анализ распространенности сенсоневральной тугоухости в Волгоградской области  показал, что больные с СНТ составили 16,3%, со смешанной тугоухостью – 25,2%, кондуктивной тугоухостью  – 3,3% от всей патологии. Если пациентов со смешанной тугоухостью отнести к группе СНТ, то количество больных СНТ составит 41,5%.

Среднестатистический расчет процентного отношения больных патологией уха и сосцевидного отростка к общему числу зарегистрированных заболеваний в Волгоградской области невысок и составляет 2,59 + 0,14 %, а удельный вес этой патологии в структуре заболеваний, установленных впервые в жизни равен 3,06 + 0,53%.

Пациентам с сенсоневральной тугоухостью проводили комплексное обследование, включающее:

1) сбор анамнеза;

2) осмотр ЛОРорганов;

3) аудиологическое исследование:

- исследование восприятия шепотной и разговорной речи,

- камертональное исследование (опыты Вебера, Федеричи, Бинга, Ринне),

- пороговую тональную аудиометрию (по воздушному и костному звукопроведению)

проводили на аудиометрах AD 229 e (Interacoustics) и МА 31 в диапазоне чистых тонов

125-250-500-1000-2000-4000-8000 Гц.),

- надпороговую аудиометрию (определение дифференциального порога силы звука (ДП),

  SISI-тест (Short Increment Sensitivity Index) и слухового дискомфорта),

- речевую аудиометрию,

- акустическую импедансометрию (тимпанометрия, определение порогов акустического

  рефлекса) проводили на аппарате GSI-38 Auto Tymp  c зондирующим сигналом: 226

  Гц+3% и УЗД 6 85,5+2,0 дБ звуковой громкости по общепринятой методике,

- исследование восприятия ультразвука (УЗ);

4) консультации невропатолога, окулиста, терапевта;

5)рентгенографию височных костей по Стенверсу при асимметричном нарушении слуха;

6) рентгенографию шейного отдела позвоночника;

7) реоэнцефалографию и / или ультразвуковую доплерографию магистральных сосудов

  головы;

8) компьютерную томографию головного мозга и / или магниторезонансную

  томографию головного мозга с сосудистой программой (по показаниям).

Представленная схема обследования больных СНТ традиционна и позволяет верифицировать диагноз и определить уровень поражения звукового анализатора.

Состояние липидного спектра крови изучали у 100 пациентов СНТ. Нормальный обмен липидов выявлен у 26 пациентов СНТ (26%). У остальных больных определили нарушение липидного обмена: повышение общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, и очень низкой плотности, триглицеридов и коэффициента атерогенности со снижением холестерина липопротеидов высокой плотности, обладающим антиатерогенным действием. Однако у большинства больных диагностировали незначительную (5,2 – 6,5 ммоль/л) или умеренную (6,7 – 7,8 ммоль/л)  гиперхолестеринемию. Тяжелая гиперхолестеринемия (>7,8 ммоль/л) диагностирована лишь у 18 человек (18%).

Анализ активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) проводили по концентрации субстанций, дающих положительную реакцию с 2,4 –тиобарбитуровой кислотой.

Биохимические исследования выявили у пациентов с СНТ нарушения в системе перекисного окисления липидов: повышение количества субстанций, дающих положительную реакцию с 2,4-тиобарбитуровой кислотой, а также снижением антиоксидантной активности крови до 1,21 усл. ед.

Реоэнцефалография позволяет получить информацию о состоянии артериального и венозного мозгового кровотока в каждом из трех сосудистых бассейнов головы с каждой стороны. РЭГ проводили компьютерным реографом «Рео-Спектр» фирмы «НейроСофт».

У 87,6%  больных СНТ выявлены изменения реографических показателей, характеризующие нарушение мозгового кровообращения преимущественно в вертебробазилярном отделе  за счет уменьшения интенсивности артериального кровообращения, на фоне повышения периферического сопротивления в сосудах микроциркуляторного русла и затруднения венозного оттока. Однако у 1,8 % больных  выявили признаки облегчения венозного оттока. У 56% пациентов СНТ наблюдали вертеброгенное воздействие на гемодинамику компрессионного характера в позвоночных артериях. В абсолютном большинстве случаев (94%) при неравнозначном снижении слуха выявляли соответствующую асимметрию кровотока в  полушариях головного мозга.

Критерий КЖ используют для определения эффективности лечения в медицинских программах, для определения преимуществ метода лечения при равноценных эффектах, как медикаментозных терапевтических воздействий, так и хирургических пособий. Улучшение КЖ после проведенной терапии служит оптимальным критерием в выборе именно такой лечебной тактики. КЖ  может служить показателем, на основе которого возможна разработка программ, мониторинг состояния здоровья пациента после проведенного лечения в ранние и отдаленные сроки.

Адаптированными для России опросниками для исследования КЖ  в настоящее время являются MOS SF-36 и ВОЗКЖ – 100.

Учитывая хроническое и нередко прогрессирующее течение СНТ,  изучение КЖ может служить чувствительным критерием оценки адекватности пациентов, позволяет комплексно оценить факторы, обусловливающие развитие неблагоприятных психосоматических осложнений, стрессовых реакций, усугубляющих течение заболевания. КЖ также необходимо оценивать для психотерапевтической коррекции.

Использование теста ВОЗКЖ-100 у больных ХСНТ обнаружило снижение КЖ  итоговой суммарной оценки, а также на уровне многих сфер (табл. 1).

Таблица 1

Качество жизни у больных хронической сенсоневральной тугоухостью

(тест ВОЗКЖ – 100)

Параметры КЖ

Больные ХСНТ

Конт-  роль

I степень

n=50

II степень n=50

III степень n=50

IV степень n=50

1

2

3

4

5

6

Общее качество жизни и состояние здоровья

13,6±1,0*

13,4±0,7*

11,9±1,0*

11,8±0,7*

16,3±0,5

I. Физическая сфера

14,3±0,4

**

14,4±0,3

**

11,2±0,6

*,**

11,9±0,6

*,**

15,4±0,5

F1. Физическая боль и дискомфорт

14,5±0,7

**

13,8±1,0

12,1±0,9**

12,3±0,8**

13,8±0,6

F2. Жизненная активность

13,3±0,5

*, **

13,2±0,4

*,**

10,6±0,9

*,**

10,9±0,7

*,**

15,0±0,7

F3. Сон и отдых

15,1±1,0

15,5±0,7

11,1±0,9*

12,3±0,9*

17,3±0,7

II. Психологическая сфера

13,9±0,3

13,6±0,4

12,1±0,5*

12,1±0,5*

14,7±0,5

F4. Положительные эмоции

12,6±0,7

**

12,7±0,6**

10,5±0,3

*,**

10,8±0,5

*,**

14,0±0,7

F5. Познавательные функции

14,5±0,5

**

13,6±0,7**

12,9±0,9

*,**

12,1±0,7

*,**

14,3±0,7

F6. Самооценка

14,9±0,6

**

14,2±0,7**

12,4±0,6

*,**

12,3±0,6

*,**

14,8±0,6

F7. Образ тела и внешность

15,7±0,9

**

15,0±0,8**

13,3±0,7

*,**

13,1±0,6

*,**

15,7±0,5

F8. Отрицательные эмоции

13,1±0,1

13,3±0,8

12,5±0,5*

12,4±0,6*

14,2±0,6

1

2

3

4

5

6

III. Уровень независимости

15,4±0,8

**

15,2±0,6**

13,6±0,7

*,**

13,3±0,7

*,**

16,5±0,5

F9. Подвижность

17,4±1,0

**

17,1±0,7**

14,2±1,1**

14,0±0,5**

15,7±0,7

F10. Способность выполнять повседневные дела

14,4±1,3

14,0±0,96

12,4±0,5*

12,4±0.4*

16,3±0,5

F11. Зависимость от лекарств

13,4±1,3*

13,4±1,0*

13,1±0,9*

12,9±0,9*

17,8±0,6

F12. Способность к работе

16,8±0,4

**

16,2±0,5**

13,4±1,2

*,**

12,9±1,0

*,**

17,4±0,5

IV. Социальные отношения

15,3±0,7

**

15,1±0,5**

13,5±0,4

*,**

13,6±0,4

*,**

15,9±0,6

F13. Личные отношения

15,4±1,0

15,0±0,9

14,4±0,5

14,1±0,6

15,9±0,8

F14. Социальная поддержка

15,0±1,2*

15,7±0,5*

15,2±0,8*

15,5±0,4*

18,2±0,9

F15. Сексуальная активность

15,6±0,8

**

15,1±0,5

**

11,0±1,5

*,**

11,1±1,0

*,**

15,1±0,9

V. Окружающая среда

13,3±0,6

**

13,1±0,5**

11,1±0,5

*,**

11,5±0,4

*,**

13,1±0,4

F16. Физическая безопасность

13,3±0,8

13,3±0,1

12,0±0,7

12,4±0,5

13,5±0,5

F17. Окружающая среда дома

13,4±1,0

14,2±0,9

12,4±1.1

13,3±0,8

14,6±0,9

F18. Финансовые ресурсы

12,8±1,6

**

12,6±1,1**

8,6±0,5**

9,3±0,6**

10,8±0,8

F19. Медицинская и социальная помощь (доступность и качество)

12,4±0,8

**

12,1±0,7**

8,1±1,0*,**

8,8±0,8*,**

11,5±0,7

F20. Возможность приобретения новой информации и навыков

14,6±0,5**

14,3±0,5**

12,4±0,9*,**

12,6±0,6*,**

14,8±0,8

F21. Отдых и развлечения

15,5±0,7

**

14,7±0,6**

11,9±1,0

*,**

11,8±0,7

*,**

15,1±0,7

F22. Окружающая среда вне дома

14,0±0,8

13,7±0,7

12,4±1,1

12,6±0,7

13,2±0,7

F23. Транспорт

14,6±1,0

*, **

13,1±0,9

*,**

12,8±1,3

11,8±0,8

*,**

11,9±0,7

VI. Духовная среда

16,1±0,4

**

15,1±0,5**

13,3±0,7

*,**

12,9±0,6

*,**

15,0±0,6

Итоговая суммарная оценка

88,4±1,9

**

85,8±2,3**

74,8±2,0

*,**

74,3±2,2

*,**

90,4±2,4

Примечание: (*) различия с контрольной группой  статистически достоверны и (**) различия между группами больных I, II и III,IV степенью ХСНТ достоверны (р<0,05).

Повышение степени тугоухости достоверно снижает КЖ пациентов. Общее КЖ и состояние здоровья по собственной оценке пациентов снижены при всех степенях СНТ. Показатели физической сферы у больных I и II степенями СНТ не отличаются от контроля, у пациентов с III и IV степенями достоверно снижены. У пациентов наблюдается немотивированная усталость, снижение работоспособности, страдает сон, что может быть объяснено их стрессовым и депрессивным состоянием, а также наличием ушного шума.

Субсфера «физическая боль и дискомфорт» исследует неприятные физические ощущения и степень, в которой они мешают человеку в его жизни. На дискомфорт в основном указывают больные с III и IV степенью СНТ, страдающие ушным шумом.

Показатели всех субсфер психологической сферы достоверно отличаются от группы контроля в III и IV степени СНТ. Между группами I и II степени СНТ с III и IV имеются отличия в сферах «положительные эмоции», «познавательные функции», «самооценка», «образ тела и внешность». Очевидны причины таких изменений – снижение слуха, затрудняющее общение. Достоверное снижение уровня независимости у больных с  III и IV степенью СНТ прослеживается во всех субсферах, кроме субсферы «подвижность». Сниженный показатель в субсфере «зависимость от лекарств и лечения» при всех степенях тугоухости может быть использован для оценки отношения пациента к лечению, осознания его необходимости.

Низкие показатели в сфере «социальные отношения» в группах III и IV степенью СНТ в большей степени зависят от недостаточной практической социальной поддержки, хотя данные субсферы «личные отношения» не разнятся межу группами и контролем. Это свидетельствует об удовлетворенности дружескими и любовными отношениями. Показатели «сексуальной активности» достоверно снижены у пациентов с III и IV степенями тугоухости, что может объясняться затруднением общения с людьми, в том числе противоположного пола, чувством стеснения своего физического недостатка, депрессией.

В сфере «окружающая среда» показатели респондентов с тугоухостью и контрольной группы не имели достоверных различий в субсфера «физическая безопасность», «окружающая среда дома» и «окружающая среда вне дома». Показатели КЖ наиболее низкие в субсфере «медицинская и социальная помощь (доступность и качество)», «возможности для приобретения новой информации и навыков», «отдых и развлечения». Эти понятия относятся к социальной сфере. Изменение значений в «духовной среде» свидетельствуют об ухудшении КЖ у пациентов III и IV степенями СНТ. Высокая степень тугоухости истощает внутренние духовные резервы личности. Больным необходима помощь в сохранении позитивного настроя на выздоровление и адаптацию к реальности.

Для оценки показателей КЖ у больных с тугоухостью и их сравнения с данными, полученными тестом ВОЗКЖ-100, мы использовали русскоязычную версию опросника SF – 36. Нами выявлены изменения в показателях по многим шкалам (табл. 2).

Таблица 2

Качество жизни у больных хронической сенсоневральной тугоухостью (тест SF - 36)

Показатели

I степень

n=50

II степень

n=50

III степень

n=50

IV степень

n=50

Контроль

(2114)

1

2

3

4

5

6

Физическое функционирова-ние (PF)

78,2±3,4

76,4±3,6

75,8±2,6

75,69±3,1

76,9±22,0

Ролевое (физическое) функционирова-ние (RР)

63,9±2,7

63,7±3,1

60,1±2,8

59,8±3,2

64,9±37,0

Боль (P)

66,8±3,1

65,7±2,8

64,6±3,1

63,8±1,8

66,4±25,0

Общее здоровье (GH)

51,8±2,7**

50,9±3,1 **

39,6±2,4

*, **

35,3±2,1

*, **

54,1±19,4

Жизнеспособ-ность (VT)

53,8±3,2**

52,3±2,8 **

42,9±2,4

*, **

38,3±2,4

*,  **

56,2±18,2

Социальное функционирова-ние (SF)

66,8±3,4**

61,9±3,6**

51,2±1,98

*,**

48,7±2,3

*, **

68,0±22,1

Эмоциональное функционирова-ние (RE)

62,6±2,8**

59,7±1,9 **

51,8±3,2

*, **

47,6±1,9

*, **

66,5±36,7

Психологическое здоровье (MH)

56,9±2,5**

54,8±2,2 **

43,2±3,1

*, **

42,8±2,6

*, **

58,0±16,4

Сравнение самочувствия с предыдущим годом (СН)

56,8±3,8**

54,3±2,9 **

50,9±2,3

*, **

48,2±3,4

*, **

57,5±6,4

Примечание: (*) различия с контрольной группой  статистически достоверны и (**) различия между группами больных I, II и III,IV степенью ХСНТ достоверны (р<0,01).

Полученные показатели КЖ сравнивали с результатами популяционного исследования КЖ населения Санкт-Петербурга (Новик А.А., Ионова Т.И., 2002).

Повышение степени тугоухости достоверно снижает КЖ пациентов. Физический компонент здоровья (физическое здоровье и ролевое физическое функционирование, боль) у пациентов с ХСНТ не страдает, лишь общее здоровье по их собственной оценке достоверно снижены при III и IV степенях. Эти данные совпадают с показателями ВОЗКЖ-100.

Отличия получены в шкале «боль». Тест SF - 36 в отличие от ВОЗКЖ-100 (субсфера «физическая боль и дискомфорт») исследует только физическую боль, но не дискомфорт. Больные СНТ не страдают от болей. Они испытывают дискомфорт от ушного шума, тугоухости. Этот момент объясняет несовпадение показателей при ответах респондентов в похожих шкалах тестов КЖ. Показатели всех шкал психологического компонента здоровья достоверно отличаются от группы контроля в III и IV степени СНТ. Между группами I и II степени СНТ с III и IV имеются отличия в шкалах «жизнеспособность», «социальное функционирование», «эмоциональное функционирование», «психологическое здоровье». Социально значимое снижение слуха вызывает изменения психологического здоровья.

Изменение значений в шкале «сравнение самочувствия с предыдущим годом» свидетельствуют об ухудшении КЖ у пациентов III и IV степенями СНТ по сравнению с контролем и I и II степенями. Нередко у больных с высокой степенью тугоухости наблюдается прогрессирование патологического процесса. Наличие этой шкалы  в тесте SF – 36 дает возможность врачу оценить состояние пациента в динамике.

Опросник ВОЗКЖ-100 позволяет более подробного исследования КЖ респондентов. С другой стороны, его использование трудоемко, затрачивается много времени медицинских работников. Опросник SF – 36 более удобен из-за меньшего количества вопросов. Полученные данные при исследовании КЖ больных СНТ с помощью этих опросников сопоставимы, что позволяет рекомендовать оба для выявления изменений в эмоциональной сфере пациентов и назначения мероприятий для их коррекции.

Качество жизни рассматривают как адекватность психосоматического состояния человека его социальному статусу. Известно, что оценка динамики качества жизни людьми носит субъективный характер. На нее могут оказывать влияние особенности характера, тип высшей нервной деятельности, медицинская информированность, социальные обстоятельства, воспитание и другие факторы.

Основываясь лишь на медицинских показателях, часто врачи оценивают КЖ пациентов обычно ниже, чем сами пациенты, в действительности более тяжелое течение заболевания не обязательно означает более низкое качество жизни. Этот факт может быть объяснен индивидуальными характерологическими особенностями пациента и его психофизиологической адаптацией к хроническому заболеванию.

Нами проведен анализ и оценка  взаимосвязи клинических показателей с качеством жизни больных ХСНТ. На основании выявленных направленности и силы связей между признаками выполнено построение математических регрессионных моделей объективного прогноза КЖ у больных СНТ с учетом клинических показателей.

Анализ полученных данных показал, что на оценку больным ХСНТ собственного качества жизни влияют некоторые клинические показатели, отражающие тяжесть течения заболевания: степень тугоухости, наличие ушного шума, нарушение разборчивости речи, длительность заболевания. Наиболее сильная обратная корреляционная связь присутствует между степенью тугоухости и физической сферой (-0,58). Субсфера «физическая боль и дис-комфорт» взаимосвязана со степенью тугоухости отрицательной связью средней силы (-0,51). Этот факт можно объяснить выраженностью дискомфорта и дезадаптации, связанных с нарушением слуховой функции по мере прогрессирования процесса. Отрицательная связь

(-0,49) наблюдается так же с субсферой «финансовые ресурсы», так как у больных снижается трудоспособность вплоть до инвалидности и возникает потребность в лечении и приобретении слуховых аппаратов. Выявленная сильная положительная связь степени тугоухости с субсферой «окружающая среда вне дома» (+0,72)  характеризует важность для больных социальных, экологических, гигиенических и бытовых условий окружающей среды. Взаимосвязь имеющегося у пациентов ушного шума и степени его выраженности с субсферой «сон и отдых» (-0,48) обусловлена нарушением засыпания и ухудшением качества сна, доходящего до бессонницы. Абсолютное большинство больных СНТ отмечают появление и усиление шума в ушах в ночной тишине. Нарушение сна приводит к сонливости в дневное время, что снижает работоспособность, ухудшает качество жизни. Субсферы «способность выполнять повседневные дела» и «зависимость от лекарств и лечения» то же имеют отрицательную корреляционную связь с наличием ушного шума. Это доказывает их информативность в качестве дополнительных показателей тяжести состояния больных ХСНТ.

Нарушение разборчивости речи, которая является критерием тяжести процесса, имеет отрицательную корреляционную связь с психологической сферой (-0,47), в частности оценка субсфер «познавательные функции» (-0,67) и «самооценка» (-0,53) изменяются у больных с более тяжелыми коммуникативными нарушениями. Следовательно, они так же информативны в качестве дополнительного критерия тяжести состояния. Субсферы «финансовые ресурсы»

(-0,51), «отдых и развлечения» (-0,61), «транспорт» (-0,43) имеют отрицательные корреляционные связи средней силы со степенью нарушения разборчивости речи, отражая социальные проблемы пациентов с ХСНТ с более тяжелым течением заболевания.

Обратная корреляционная связь средней силы между длительностью заболевания и субсферой «окружающая среда дома» (-0,62) и субсферами «возможность для приобретения новой информации и навыков» (-0,56), «социальная поддержка» (-0,49), «познавательные функции» (-0,42) отражает проблемы социального функционирования больных при нарушенной слуховой функции в течение длительного времени. В настоящее время люди с тугоухостью имеют право на третью группу инвалидности и лишь в исключительных случаях  на вторую.

В базу прогнозирования качества жизни были положены результаты оценки клинических параметров. На основании полученных данных выведено уравнение регрессии:

ОКЖ = 114,3 1,3СТ 1,1УШ 0,9НРР 0,1ДЗ, где

ОКЖ  – общее качество жизни,

СТ  – степень тугоухости,

УШ  – ушной шум,

РР – нарушение разборчивости речи,

ДЗ – длительность заболевания.

Это уравнение позволяет достоверно прогнозировать оценку общего качества жизни по клиническим данным. Наиболее весомый вклад в прогноз вносят показатели: степень тугоухости, наличие ушного шума и разборчивость речи.

Таким образом, условием высокого качества жизни в значительной степени являются нормальная слуховая функция или ее незначительные  нарушения, отсутствие ушного шума и хорошее восприятие речи. Длительность заболевания так же играет определенную роль в формировании КЖ.

Расчетная величина общего качества жизни совпали с индивидуальными оценками в 71% случаев, что дает основание рекомендовать ее для прогнозирования ОКЖ на основании объективных параметров.

Прогнозирование качества жизни по клиническим данным на основе предложенной многофакторной регрессионной модели целесообразно использовать в клинической практике для оценки состояния пациентов и эффективности проводимой терапии. Изучение качества жизни и его взаимосвязи с течением заболевания способствует решению социальной проблемы адаптации в обществе больных хронической сенсоневральной тугоухостью.

В лечении больным сенсоневральной тугоухостью мы применили препараты производные медиаторных аминокислот.

В комплексном лечении 100 больных  сенсоневральной тугоухостью 4% водный раствор таурина под названием «Тауфон» применяли в виде подкожных инъекций по 1,0мл в заушную область (место проекции площадки сосцевидного отростка) № 10.

У 100 больных  сенсоневральной тугоухостью  комплексная терапия включала фенибут  по 250мг 2 раза в день внутрь и 1 раз в день в виде эндоназального электрофореза 5% его водного раствора.

5% раствор фенибута готовили на физиологическом растворе или дистиллированной воде непосредственно перед процедурой. Затем им смачивали две турунды длиной 10 -15 см и вводили в полость носа. Второй электрод располагали на задней поверхности шеи. Лекарственное вещество поступает с отрицательного полюса. Сила тока от 0,3 до 2,0 определялась по ощущениям пациента, продолжительность процедур по схеме: 1-2 процедуры – 10 мин., 3 - 4 – 15 мин., 5 – 10 – 25 мин., курс лечения состоял из 10 – 15 процедур.

В комплексном лечении 100 пациентов сенсоневральной тугоухостью принимали глицин по 0,1 внутрь 3 раза в день, одно введение эндоуральным электрофорезом 5% водного раствора глицина. Ватной или марлевой турундой, смоченной лекарственным веществом, выполняли наружный слуховой проход и извилины ушной раковины. Поверх накладывали гидрофильную прокладку размером 4,0 х 4,0 см и токопроводящую пластинку. Второй электрод размещали на затылочной области. Лекарственное вещество поступает с отрицательного полюса. Сила тока от 0,3 до 2,0 определялась по ощущениям пациента, продолжительность процедур по схеме: 1-2 процедуры – 10 мин., 3 - 4 – 15 мин., 5 – 10 – 25 мин., курс лечения состоял из 10 – 15 процедур. Курс лечения – 10 – 15 дней.

Контрольную группу составили больные  СНТ (100 чел.), которым назначали витамины группы В (В1 – 1,0 в/м № 10, В6 – 1,0 в/м № 10, В12 – 500 в/м № 10),  биостимуляторы (алоэ 1,0 п/к № 10), АТФ 1,0 п/к № 10, кокарбоксилазу 1,0 п/к № 10, инъекции 1% раствора никотиновой кислоты в заушную область № 10.

Эффективность лечения оценивали по результатам аудиологического исследования, реоэнцефалограммы и исследования качества жизни.

По данным тональной аудиометрии наблюдали  улучшение в виде понижение порогов восприятия звуков по костной проводимости  у  78 %  больных, принимавших тауфон  (разница  слуховых порогов до и после лечения  -  от 3,9±0,6 до 40,4±0,6 дБ). 87% пациентов, леченных фенибутом, отметили улучшение слуха, его прирост колебался от 4,6±0,4 до 44,7±2,4 дБ. У больных, в схему лечения которых включали глицин, выявили улучшение слуха в 71% случаев  (прирост слуха – от 3,2±0,8 до 36,1±1,3). В контрольной группе у 17% больных понизились пороги восприятия по костной проводимости от 1,5±0,8 до 9,1±1,6 дБ (рис. 1).

Рис. 1. Эффективность лечения больных СНТ медиаторными аминокислотами.

Проведение надпороговой аудиометрии выявило достоверное уменьшение количества пациентов, страдающих феноменом усиленного нарастания громкости. После лечения тауфоном отрицательный SISI- тест определяли у 54% пациентов, у 73% - после лечения фенибутом и у 51% - после лечения глицином, в контрольной группе – у 46% (до лечения – у 40,2%).

Важным показателем, отражающим состояние слуха, является динамический диапазон. Применение медиаторных аминокислот в лечении СНТ приводит к расширению ДД, что характеризует положительную динамику. Расширение ДД в группе, принимавших тауфон, зарегистрировано у 81% больных, леченных фенибутом и глицином – у 89% и 79% соответственно, причем  большее его увеличение наблюдали при лечении фенибутом. Параллельно пациенты отмечали улучшение разборчивости речи: 52% при приеме тауфона, 57,1% - фенибута и 43,8% -глицина, в контрольной группе лишь 4%.

Ушной шум исходно отмечали 39% больных СНТ, заметное его уменьшение вплоть до исчезновения в контрольной группе зафиксировали лишь 10%, при лечении медиаторными аминокислотами 31% (с приемом тауфона), 42% (с приемом фенибута), 30% (с приемом глицина).

После лечения препаратами медиаторных аминокислот выявлено улучшение реографических показателей, характеризующих нарушение мозгового кровообращения: нормализация артериального кровоснабжения, показателей периферического сопротивления в сосудах микроциркуляторного русла и венозного оттока. При исходной асимметрии кровотока в полушариях головного мозга она уменьшалась или исчезала. Лучшие результаты получены в группе, получавшей фенибут (улучшение показателей – у 83% пациентов). У 72% больных, принимавших тауфон и 69%, принимавших глицин выявлена нормализация  реологических показателей мозгового кровообращения.

Исследование КЖ пациентов с СНТ опросником SF – 36 до и после курса терапии препаратами медиаторных аминокислот выявило положительные изменения в показателях по многим шкалам. Анализ динамики качества жизни пациентов до и после лечения показал достоверное улучшение показателей в шкалах «общее» (тауфон +5,3; фенибут +11,1; глицин +10,2) и «психологическое здоровье» (тауфон +9,1; фенибут +10,1; глицин +9,2), «ролевое (физическое)» (тауфон +3,4; фенибут +3,5; глицин +3,5), «психологическое» и «эмоциональное функционирование» (тауфон +9,4; фенибут +14,3; глицин +12,5). КЖ больных улучшается за счет увеличения социальной и физической активности, снижения роли эмоциональных проблем и улучшения общего и психологического здоровья.  Более высокие показатели стали в группе пациентов, получавших фенибут.

Интегральная активность препаратов по влиянию на качество жизни пациентов может быть представлена в виде схемы:

Фенибут > Глицин > Тауфон

Таким образом, применение в лечении больных СНТ препаратов тауфон, фенибут, глицин дает хороший терапевтический эффект: улучшается слух, нормализуются надпороговые тесты, мозговое кровоснабжение. Особенно важно, что включение в схему лечения фенибута, глицина и тауфона способствует повышению качества жизни за счет снижения роли эмоциональных проблем и улучшения показателей психического здоровья, социального взаимодействия и снижения выраженности депрессивной симптоматики.

Учитывая  патогенетические моменты развития СНТ (гипоксемию и ацидоз), в терапию СНТ включали препараты антиоксидантного действия: пробукол, бемитил.

Препарат пробукол назначали 100 пациентам с СНТ с измененным липидным профилем по 0,25 г 2 раза в день (во время завтрака и ужина) в комплексном лечении. Аудиологическое и биохимические исследования проводили после 3 – 4 недельного курса лечения.

Бемитил назначали 100 пациентам с СНТ  по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 15 дней в схеме традиционной терапии.

Терапевтическое действие этих препаратов в лечении больных СНТ доказано аудиологическим исследованием до и после лечения: 69% отмечали прирост слуха от 3,1±0,5 до 10,6±1,9 дБ после приема пробукола и 68% после бемитила (от 2,7±0,5 до 14,2±2,4 дБ). При небольшом приросте слуха у пациентов отмечали уменьшение или исчезновение ФУНГ, что можно расценивать как первый этап нормализации патологического состояния слухового анализатора. Кроме того, у пациентов после лечения повысился порог слухового дискомфорта, расширился динамический диапазон. Ушной шум исчез у 28% пациентов после приема пробукола и у 36%  после лечением бемитилом. Улучшение разборчивости речи отметили соответственно 52% и 62% больных.

Динамика липидного спектра у больных СНТ до и после лечения бемитилом и пробуколом представлена в таблице 3.

Таблица 3

Динамика липидного спектра у больных с сенсоневральной тугоухостью до и после лечения бемитилом и пробуколом.

Показатели

Результат

до лечения

бемитилом

Результат

после лечения

бемитилом

Результат

до лечения пробуколом

Результат

после лечения пробуколом

Норма (ммоль/л)

1

2

3

4

5

6

Общий холестерин (ммоль/л)

7,71±0,32

7,26±0,59

7,71±0,32*

6,56±0,47

< 5,2

1

2

3

4

5

6

Триглицериды (ммоль/л)

2,61±0,43

2,23±0,74

2,61±0,43*

1,92±0,51

0,40 – 1,53

ХСЛПВП (ммоль/л)

0,81±0,14

1,13±0,42

0,81±0,14

1,42±0,38

0,9 – 1,9

ХСЛПНП (ммоль/л)

5,82±0,45

4,43±0,49

5,82±0,45*

3,89±0,51

< 2,2

ХСЛПОНП (ммоль/л)

1,26±0,06

0,98±0,38

1,26±0,06*

0,91±0,49

< 1,0

Коэффициент атерогенности - КА (ед.)

5,4±0,6

4,3±0,9

5,4±0,6*

3,9±0,7

< 3,5

Примечание: * р<0,05.

Таблица 4

Показатели перекисного окисления липидов у больных СНТ до и после лечения бемитилом и пробуколом

Показатели ПOЛ

Результаты

до лечения бемитилом

Результаты

после лечения бемитилом

Результаты

до лечения пробуколом

Результаты

после лечения пробуколом

Норма

1

2

3

4

5

6

455 ед. oпт. плoтности

0,29±0,04

0,24±0,04

0,29±0,04

0,26±0,04

0,24 ±0,02

498 ед. oпт. плoтнoсти

0,25±0,03

0,20±0,05

0,25±0,03

0,21±0,02

0,19±0,01

532 ед. oпт. плoтнoсти

0,21±0,04

0,23±0,03

0,21±0,04

0,23±0,03

0,24±0,02

ОАА, усл. ед.

1,21±0,03

1,34±0,04

1,21±0,03

1,31±0,04

1,35±0,06

Примечание: р< 0,05.

У больных на фоне лечения пробуколом анализ биохимических исследований выявил тенденцию к нормализации липидного обмена и уменьшение напряжения антиоксидантной системы. Прием препарата бемитил ведет к нормализации окислительной и антиоксидантной активности плазмы крови на фоне сохраняющихся нарушений липидного обмена.

Таким образом, назначение препаратов пробукол и бемитил больным с СНТ приводит к улучшению слуха и нормализует метаболические процессы в организме, являющиеся патогенетическим звеном в развитии заболевания.

Эффективность применения препаратов тауфон, фенибут, глицин, пробукол и бемитил в лечении больных СНТ в сравнении с общепринятым оценена по клинически значимому признаку – улучшение слуха.

Терапевтическую эффективность оценивали по основным параметрам: снижение относительного риска – СОР, снижение абсолютного риска САР, число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного эффекта у одного больного - ЧБНЛ. Ключевые показатели абсолютного риска (АР) наступления неблагоприятного исхода в контрольной группе (АРК) и  в группе лечения (АРЛ) рассчитывали по таблицам сопряженности (5 - 9).

Таблица 5

Количество больных с неблагоприятным исходом (отсутствие улучшения слуха) в контрольной группе и группе лечения тауфоном

Группы

Неблагоприятный исход

есть

нет

всего

Лечение тауфоном

22 (А)

78 (В)

100 (А+В)

Контрольная группа

83 (С)

17 (Д)

100 (С+Д)

Всего больных

100 (А+С)

100 (В+Д)

200 (А+В+С+Д)

Таблица 6

Количество больных с неблагоприятным исходом (отсутствие улучшения слуха) в контрольной группе и группе лечения фенибутом

Группы

Неблагоприятный исход

есть

нет

всего

Лечение фенибутом

13 (А)

87 (В)

100 (А+В)

Контрольная группа

83 (С)

17 (Д)

100 (С+Д)

Всего больных

100 (А+С)

100 (В+Д)

200 (А+В+С+Д)

Таблица 7

Количество больных с неблагоприятным исходом (отсутствие улучшения слуха) в контрольной группе и группе лечения глицином

Группы

Неблагоприятный исход

есть

нет

всего

Лечение глицином

29 (А)

71 (В)

100 (А+В)

Контрольная группа

83 (С)

17 (Д)

100 (С+Д)

Всего больных

100 (А+С)

100 (В+Д)

200 (А+В+С+Д)

Таблица 8

Количество больных с неблагоприятным исходом (отсутствие улучшения слуха) в контрольной группе и группе лечения пробуколом

Группы

Неблагоприятный исход

есть

нет

всего

Лечение пробуколом

31 (А)

69 (В)

100 (А+В)

Контрольная группа

83 (С)

17 (Д)

100 (С+Д)

Всего больных

100 (А+С)

100 (В+Д)

200 (А+В+С+Д)

Таблица 9

Количество больных с неблагоприятным исходом (отсутствие улучшения слуха) в контрольной группе и группе лечения бемитилом

Группы

Неблагоприятный исход

есть

нет

всего

Лечение бемитилом

32 (А)

68 (В)

100 (А+В)

Контрольная группа

83 (С)

17 (Д)

100 (С+Д)

Всего больных

100 (А+С)

100 (В+Д)

200 (А+В+С+Д)

Частота неблагоприятных исходов в группах лечения составила АРЛтауфон  -  22%, АРЛфенибут – 13%, АРЛглицин – 29%, АРЛпробукол – 31%, АРЛбемитил – 32%, в контрольной группе (АРК) – 83%.

Снижение относительного риска (СОР) – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в контрольной группе, рассчитывали по формуле:

СОР = (АРЛ – АРК) : АРК

СОРтауфон  =  0,73 или 73% (ДИ 43 – 78%)

СОРфенибут = 0,84 или 84%

СОР глицин  =  0,65 или 65%

СОР пробукол = 0,63 или 63%

СОР бемитил  = 0,61 или 61%.

Показатели СОР соответствуют клиническому эффекту.

Снижение абсолютного риска (САР) вычислялась по формуле:

САР = АРК – АРЛ

САРтауфон  =  0,61  (ДИ 0,12 – 0,71)

САРфенибут = 0,70

САР глицин  =  0,54

САР пробукол = 0,52

САР бемитил  = 0,51.

Число больных, которых необходимо лечить комплексным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта у одного пациента, рассчитывали следующим образом: ЧБНЛ = 1: САР

ЧБНЛтауфон  = 1,64 (ДИ 1 – 7)

ЧБНЛфенибут = 1,43

ЧБНЛ глицин = 1,85

ЧБНЛ пробукол = 1,92

ЧБНЛ бемитил  = 1,96

Шанс развития неблагоприятного исхода в группе больных, леченных препаратами медиаторных аминокислот и антиоксидантами, рассчитанный по формуле: ШЛ = АРЛ : (1-АРЛ) составил

Штауфон = 0,28

Шфенибут  = 0,15

Ш глицин  = 0,41

Ш пробукол = 0,45

Ш бемитил = 0,47.

В контрольной группе ШК = АРК : (1-АРК) = 4,88.

Отношение шансов рассчитывали по формуле: ОШ =ШЛ : ШК.

ОШтауфон = 0,06

ОШфенибут  = 0,03

ОШ глицин  = 0,08

ОШ пробукол = 0,09

ОШ бемитил = 0,10.

Риск возникновения неблагоприятного исхода после проведенной терапии с включением тауфона в 16,7, фенибута в 33,3, глицина в 12,5, пробукола в 11,1, бемитила в 10 раз меньше, чем в контрольной группе.

Представленные исследования свидетельствуют о преимуществе клинически эффективного комплексного лечения больных СНТ с применением препаратов: тауфон, фенибут, глицин, пробукол, бемитил перед общепринятой терапии.

Проблема профилактики СНТ  тесно связана с профессиональной патологией слуха и фоновыми заболеваниями. Факторами риска развития СНТ являются артериальная гипертензия, гипотония, шейный остеохондроз с вертебробазилярной недостаточностью, избыточная масса тела, повышенное содержание холестерина, сахарный диабет, атеросклероз сосудов головного мозга. Адекватное лечение этих заболеваний, а также сопутствующей ЛОР патологии (хронических и острых гнойных средних отитов, экссудативных средних отитов и др.) является профилактикой СНТ.

Учитывая ведущую роль в развитии сенсоневральной тугоухости сосудистого фактора и метаболических нарушений, считаем необходимым проводить анкетирование, аудиологический скрининг пациентов, имеющих фоновые заболевания, для раннего выявление нарушений слуха и диагностики их доклинических форм.

При выявлении у пациентов ранних и доклинических признаков СНТ считаем целесообразным назначение совместно с лечением основного заболевания курсы препаратов нейромедиаторных аминокислот (тауфон, фенибут, глицин), при наличии метаболических нарушений пробукол и бемитил. Препараты хорошо переносятся больными, эффективны.

Проводимая медикаментозная профилактика позволяет проводить  своевременную медицинскую и социальную реабилитацию больных с клиническими и доклиническими признаками сенсоневральной тугоухости.

ВЫВОДЫ

  1. Выявлен рост заболеваемости патологией уха, сосцевидного отростка (МКБ Н60 – Н95) по Волгоградской области за 6 лет на 647,8 на 100 000 всего населения, а в возрастной группе от 0 до 17 лет – на 1136,0.  Сенсоневральная тугоухость диагностирована у 16,3%, смешанная тугоухость - у 25,2%, кондуктивная тугоухость – у 3,3%.
  2. Выявляемость нарушений метаболического обмена у больных СНТ составила  74%, причем тяжелую гиперхолестеринемию (>7,8 ммоль/л) диагностировали у 18%.
  3. Выявляемость нарушений церебральной гемодинамики преимущественно в вертебробазилярном отделе за счет уменьшения интенсивности артериального кровообращения, на фоне повышения периферического сопротивления в сосудах микроциркуляторного русла  и затруднения венозного оттока у больных СНТ составила 87,6%.
  4. У больных СНТ выявили снижение качества жизни с помощью опросников ВОЗКЖ-100 и MOS SF – 36 по  итоговой суммарной оценке и на уровне многих сфер. Социально значимое снижение слуха вызывает нарушение психологического здоровья. Показатели качества жизни пациентов с СНТ  служат чувствительным критерием оценки адекватности пациентов, позволяют комплексно оценить факторы, обусловливающие развитие неблагоприятных психосоматических  осложнений, стрессовых реакций, усугубляющих течение заболевания и выявить необходимость их коррекции. Изучение КЖ и его взаимосвязи с течением заболевания способствует решению социальной проблемы адаптации в обществе больных СНТ.
  5. Эффективность комплексного лечения больных сенсоневральной тугоухостью с применением препаратов тауфон, фенибут и глицин показана с позиций доказательной медицины по клинически значимому признаку – улучшение слуха (снижение порогов слухового восприятия по всем частотам костной проводимости - у 78%  с применением  тауфона, у 87%  с применением фенибута, у 71%  с применением глицина;  улучшение разборчивости речи, исчезновение ФУНГ и ушного шума) на фоне нормализации гемодинамики головного мозга.
  6. Включение в схему лечения больных СНТ препаратов тауфон, фенибут, глицин способствует повышению качества жизни за счет снижения роли эмоциональных проблем и улучшения показателей психического здоровья, социального взаимодействия и снижения выраженности депрессивной симптоматики.
  7. Препараты пробукол и бемитил нормализуют окислительную и антиоксидантную активность плазмы крови пациентов с СНТ. Применение пробукола ведет к улучшению состояния  липидного обмена.
  8. Комплексная терапия больных СНТ с применением препаратов пробукол и бемитил эффективна с позиций доказательной медицины. Улучшение слуха отметили 69% пациентов, принимавших пробукол и 68% больных, леченных бемитилом, разборчивости речи - 52% и 62% соответственно, нормализовались надпороговые тесты, уменьшился ушной шум.
  9. Медикаментозная профилактика СНТ у пациентов группы риска препаратами тауфон, фенибут, глицин, пробукол и бемитил является рациональной. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных сенсоневральной тугоухостью рекомендуется применять разработанный метод комплексного лечения с включением препаратов нейромедиаторных аминокислот:

1) 4% водный раствор таурина под названием «Тауфон»  в виде подкожных инъекций по 1,0мл в заушную область (место проекции площадки сосцевидного отростка) № 10;

2) фенибут по 250мг 2 раза в день внутрь и 1 раз в день в виде эндоназального электрофореза 5% его водного раствора. Курс лечения – 10 -15 дней. 5% раствор фенибута необходимо готовить на физиологическом растворе или дистиллированной воде непосредственно перед процедурой, затем им смачивать две турунды длиной 10 -15 см и вводить в полость носа. Второй электрод располагают на задней поверхности шеи. Лекарственное вещество поступает с отрицательного полюса. Сила тока от 0,3 до 2,0 определяется по ощущениям пациента, продолжительность процедур по схеме: 1-2 процедуры – 10 мин., 3 - 4 – 15 мин., 5 – 10 – 25 мин., курс лечения состоял из 10 – 15 процедур;

3) глицин по 0,1 внутрь 3 раза в день, одно введение эндоуральным электрофорезом 5% водного раствора глицина. Ватной или марлевой турундой, смоченной лекарственным веществом, необходимо выполнить наружный слуховой проход и извилины ушной раковины, поверх наложить гидрофильную прокладку размером 4,0 х 4,0 см и токопроводящую пластинку. Второй электрод размещают на затылочной области. Лекарственное вещество поступает с отрицательного полюса. Силу тока от 0,3 до 2,0 определяют по ощущениям пациента, продолжительность процедур по схеме: 1-2 процедуры – 10 мин., 3 - 4 – 15 мин., 5 – 10 – 25 мин., курс лечения состоит из 10 – 15 процедур.

2. У больных сенсоневральной тугоухостью рекомендуется применять разработанный метод комплексного лечения с включением препаратов пробукол и бемитил. Пробукол назначается длительными курсами от 1 до 3-х месяцев по 0,25 г 2 раза в день во время завтрака и ужина. Бемитил назначается по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 15 дней.

3. Для оценки адекватности пациентов с СНТ, факторов, обусловливающих развитие неблагоприятных психосоматических  осложнений, стрессовых реакций, усугубляющих течение заболевания и необходимости их коррекции необходимо изучать качество жизни с применением опросников ВОЗКЖ-100 и MOS SF – 36. Изучение КЖ служит чувствительным критерием эффективности проводимой терапии.

4. Для выявления клинических и доклинических симптомов СНТ у пациентов с факторами риска по развитию СНТ (артериальная гипертензия, гипотония, шейный остеохондроз с вертебробазилярной недостаточностью, избыточная масса тела, повышенное содержание холестерина, сахарный диабет, атеросклероз сосудов головного мозга, черепно-мозговые травмы, ЛОР патология (хронические и острых гнойных средних отитов, экссудативных средних отитов и др.) необходимо проводить  анкетирование и аудиологический скрининг.

5. Для профилактики СНТ  у пациентов  с факторами риска по развитию СНТ (артериальная гипертензия, гипотония, шейный остеохондроз с вертебробазилярной недостаточностью, избыточная масса тела, повышенное содержание холестерина, сахарный диабет, атеросклероз сосудов головного мозга, черепно-мозговые травмы, ЛОР патология (хронические и острых гнойных средних отитов, экссудативных средних отитов и др.) необходимо проводить  медикаментозную профилактику препаратами тауфон, фенибут, глицин, пробукол, бемитил.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Некоторые аспекты медико-педагогической реабилитации слабослышащих детей / Материалы IX съезда педиатров России, М.,2001. – С.645 – 646. (соавт. Козловская С.Е., Мартынова Л.А., Бобылев М.Н., Конкров А.И.).
  2. Психоэмоциональный статус больных сенсоневральной тугоухостью  / Сб. научных работ «Актуальные проблемы современной ревматологи, Волгоград, 2002. – С.153. (соавт. Малова Т.В.).
  3. Препараты медиаторных аминокислот в комплексном лечении сенсоневральной тугоухости / Труды Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии», Самара, 2003. – С.193.
  4. Лечение сенсоневральной тугоухости препаратами заменимых аминокислот / Материалы науч.-практич. конференции «Коммуникативные нарушения голоса, слуха и речи», М., 2003. – С. 232 – 233.
  5. Местная терапия бишофитом. Под редакцией Спасова А.А. (соавт. Спасов А.А., Бабаева А.Р., Темкин Э.С., Родин А.Ю., Оробинская Т.А.), Волгоград, 2003. – 158с.
  6. Некоторые аспекты изучения качества жизни у пациентов с сенсоневральной тугоухостью. Тезисы докладов 1 Межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа. 1-2 октября 2004г. Ростов - на –Дону, 2004. – С.152-153.
  7. К проблеме сенсоневральной тугоухости в Волгоградском регионе / Науч.-практич. сборник «Областной клинической – 100». Изд. ВолГМУ, Волгоград, 2005. – С. 203 – 207.
  8. Новые пути фармакологической коррекции сенсоневральной тугоухости / В сб. трудов «Новые технологии в медицине» (Труды ВолГМУ. – Т.61, вып.1) - Волгоград, 2005. – С.265-267.
  9. Оптимизация терапии сенсоневральной тугоухости / Материалы II научно-практической конференции оториноларингологов Южного федерального округа 28-29 сентября 2006г., Сб. научных статей, Майкоп, 2006 – С.207 - 210.
  10. Проблема сенсоневральной тугоухости и новые пути ее фармакологической коррекции / Материалы науч.-практ. конференции (Суздаль, 2006г.) «Современные методы диагностики, лечения и реабилитации больных с патологией внутреннего уха», М.2006 – С. 102.
  11. Социальные аспекты сенсоневральной тугоухости. //Вест. ВолГМУ – 2006. - №1(17). – С. 62 -65.
  12. Эпидемиологические аспекты проблемы сенсоневральной тугоухости в Волгоградской области / Материалы 17 съезда оториноларингологов России /тезисы/ г. Нижний Новгород 7-9 июня 2006г С.-Пб, 2006 – С.72.
  13. Антиоксидантные препараты в комплексном лечении сенсоневральной тугоухости // Вест. оториноларингологии – 2007. - № 5. – С. 305 – 306 (Приложение).
  14. Влияние тауфона, фенибута и глицина на показатели качества жизни больных сенсоневральной тугоухостью / Материалы всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования /тезисы/ 8-9 ноября 2007г., С-Пб. 2007. – С.25.
  15. Лечение сенсоневральной тугоухости препаратами фенибут и глицин // Вест. оториноларингологии – 2007. - № 5. – С. 306 – 307 (Приложение).
  16. Динамика показателей качества жизни пациентов с сенсоневральной тугоухости после лечения препаратами медиаторных аминокислот // Рос. оториноларингология – 2007. -  № 6. – С. 177 – 182.
  17. Оценка эффективности действия препаратов тауфона, фенибута и глицина в комплексном лечении сенсоневральной тугоухости // Рос. оториноларингология – 2007. - № 6. – С. 182 – 187. 
  18. Эффективность комплексной терапии сенсоневральной тугоухости антиоксидантами / Материалы всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования /тезисы/ 8-9 ноября 2007г., С-Пб. 2007. – С.26.
  19. Клиническая эффективность лечения больных сенсоневральной тугоухостью пробуколом // Вестн. ВолГМУ – 2008. - №  - С.10 – 12 (Приложение).
  20. Лечение сенсоневральной тугоухости бемитилом // Вестн. ВолГМУ – 2008. - № 1  - С. 67-70.
  21. Медикаментозная профилактика сенсоневральной тугоухости / Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГУЗ «Волгоградский областной центр медицинской профилактики», Сб. научных статей «Современные здоровьесберегающие технологии в системе обеспечения здоровья населения Волгоградской области». Изд. «ПринТерра», Волгоград, 2008 – С.172 – 174.
  22. Нейромедиаторные аминокислоты и сенсоневральная тугоухость // Рос. оториноларингология – 2008. -  № 1. – С. 174 – 179.
  23. Новые пути решения проблемы тугоухости / Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГУЗ «Волгоградский областной центр медицинской профилактики», Сб. научных статей «Современные здоровьесберегающие технологии в системе обеспечения здоровья населения Волгоградской области». Изд. «ПринТерра», Волгоград, 2008 – С.177 - 180.
  24. Опыт лечения сенсоневральной тугоухости фенибутом / Материалы научно-практической конференции, посвященной 60-летию ГУЗ «Волгоградский областной центр медицинской профилактики», Сб. научных статей «Современные здоровьесберегающие технологии в системе обеспечения здоровья населения Волгоградской области». Изд. «ПринТерра», Волгоград, 2008 – С.174 - 177.
  25. Результаты комплексного лечения больных сенсоневральной тугоухости с применением фенибута // Рос. оториноларингология – 2008. - № 1. – С. 20 – 25.

Список сокращений

АОА – антиоксидантная активность

АР – абсолютный риск

ДД – динамический диапазон

КЖ – качество жизни

СНТ – сенсоневральная тугоухость

ОСНТ – острая сенсоневральная тугоухость

ОШ – отношение шансов

ПОЛ – перекисное окисление липидов

РЭГ – реоэнцефалография

САР – снижение абсолютного риска

СОР – снижение относительного риска

ХСНТ – хроническая сенсоневральная тугоухость

ЧБНЛ – число больных, которых необходимо лечить

Ш – шанс развития неблагоприятного исхода




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.