WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Григоров Сергей Викторович

новые подходы в комплексном лечении

первичных злокачественных

и метастатических опухолей

центральной нервной системы

14.00.14 – онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

г. Ростов-на-Дону

2008 г.

Работа выполнена в федеральном государственном учреждении

«Ростовский научно-исследовательский онкологический институт федерального агентства по высокотехнологичной

медицинской помощи»

(директор института – академик РАН и РАМН, профессор Ю.С. Сидоренко)

Научный консультант:  – академик РАН и РАМН,

  профессор Ю.С.Сидоренко

Официальные оппоненты: – доктор медицинских наук,

  профессор Г.К. Максимов

– доктор медицинских наук,

  профессор В.А. Еремин

– доктор медицинских наук,

  профессор В.А. Балязин

Ведущая организация: – Волгоградский государственный

  медицинский университет

Защита диссертации состоится «___» _______ 2008 г. в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий» (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росмедтехнологий».

Автореферат разослан «____» _________ 2008 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и

кандидатских диссертаций, член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Г.А. Неродо

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Первичные опухоли центральной нервной системы (ЦНС) составляют 1,4% от всех злокачественных опухолей и 2,4% от онкологической летальности. Высокая летальность и инвалидизация больных, значительный социальный, экономический и моральный ущерб, который эта патология наносит обществу, вызывают вполне обоснованный интерес исследователей к организации медицинской помощи данным больным, к вопросам их реабилитации и социальной адаптации (Никифоров А.С. и соавт., 2004; Виноградов В.М., 2007; Ишматов Р.Ф., 2007; Jemal A., 2006).

Опухоли головного мозга встречаются практически в любом возрасте. Наибольшая доля заболевших приходится на возраст от 40 до 69 лет. Если средняя выживаемость больных с анапластическими астроцитомами составляет около 24 мес., то ситуация у пациентов с глиобластомами значительно хуже. Так, по оценкам разных авторов средняя продолжительность жизни больных этой группы редко превышает 12 мес. (Корытова Л.И., 2006; Балканов А.С., 2007; Jemal A., 2006).

Метастатическое поражение головного мозга (МПГМ), как финальная стадия развития общего опухолевого процесса, возникает у 25-50% всех онкобольных и ассоциируется с плохим прогнозом течения онкологического заболевания. Онкологические больные с МПГМ представляют собой один из самых тяжелых контингентов в системе онкологической службы (Сидоренко Ю.С., 2005; 2006; 2007). Статистические сведения о частоте метастатических опухолей головного мозга противоречивы и отличаются широким диапазоном, составляя, по данным крупных неврологических и нейрохирургических клиник, от 20 до 50% от общего числа всех опухолей головного мозга (Долгушин М.Б., 2004; Сидоренко Ю.С., 2005, 2006; Weinberg J.S. et al., 2001; Patchell R.A., 2006).

Аспекты лечения опухолей спинного мозга практически не обсуждаются в отечественной медицинской литературе. По статистике неврологических или нейрохирургических стационаров, частота опухолей спинного мозга в последнее время составляет 3-4% от всех опухолей ЦНС, и возросла она за счет улучшения диагностики и увеличения обращаемости в эти учреждения (Евзиков Г.Ю., 2006; Балканов А.С., 2007).

Лечение больных злокачественными опухолями центральной нервной системы – одна из сложных проблем нейроонкологии, что продиктовано, прежде всего, неоднородностью тканевого генеза и структурно-биологических свойств новообразований. Только хирургическое лечение является единственным жизнеспасающим и увеличивающим выживаемость нейроонкологических больных методом (Коновалов А.Н., 2005, 2006; Виноградов В.М., 2007; Михайлюк В.Г., 2007; Paul D.. Brown, 2007; Tiit Mathiesen, 2007).

Как правило, удаление множественных церебральных метастазов не производится ввиду травматичности вмешательства (Новик Ю.Е. и соавт., 2002; Штайн Е.С., 2007). Операция выполняется только с целью удаления угрожающего жизни метастаза, расположенного чаще всего в задней черепной ямке (Лошаков В.А. и соавт., 2004). В остальных случаях операционное пособие считается противопоказанным, а больные признаются инкурабельными (Карахан В.Б. и соавт., 2004, 2006; Штайн Е.С., 2007).

Целесообразность лучевой терапии в лечении больных со злокачественными внутримозговыми опухолями была показана в ряде проспективных клинических исследований (Корытова Л.И., 2006; Виноградов В.М., 2006, 2007; Liu Y., 2007; Sayin M., 2007). Анализ литературы свидетельствует, что ее результаты при нейроэктодермальных опухолях зависят от степени их злокачественности, распространенности процесса и радиочувствительности новообразования. Большинство авторов сходится во мнении о несомненной действенности лучевой терапии, но при этом отмечают непродолжительность клинического эффекта в большинстве наблюдений (Виноградов В.М., 2006, 2007). В связи с этим широко используется сочетание лучевого и химиотерапевтического лечения (Cairncross J.O., 2006; Stupp R., 2007; Adams M., 2007).

В химиотерапии внутричерепных злокачественных опухолей, как ни при одной другой локализации новообразований имеют значение пути и методы введения цитостатика (Короткевич Е.А., 2002; Сидоренко Ю.С., 2006, 2007; Benjamin R.K. et al., 2004; Newton H.B., 2006). Прежде всего, они определяются существованием гематоэнцефалического барьера как защитно-приспособи-тельного механизма, изолирующего мозг от многих токсических продуктов, нередко циркулирующих в кровеносном русле. Поэтому многие лечебные препараты не могут оказывать терапевтического воздействия на опухоль из-за их неспособности преодолеть этот барьер. Как следствие возникает необходимость вводить лечебные препараты в обход его, чтобы обеспечить адресное поступление их в ткани мозга и ликвор (Сидоренко Ю.С., 2006, 2007).

Биотерапия в лечении злокачественных опухолей головного и спинного мозга еще не нашла широкого применения в клинике и ограничивается только отдельными поисковыми исследованиями, результаты которых порой весьма противоречивы. Таких работ мало и посвящены они, в основном, различным методам иммунотерапии и вакцинотерапии опухолей центральной нервной системы (Козлов Ю. и соавт., 2006; Олюшин В.Е. и соавт.,  2007) .

Все вышеперечисленное подчеркивает актуальность проблемы улучшения результатов лечения нейроонкобольных, а сложность решения поставленной задачи диктует выработку многоуровневой поликомпонентной аутобиохимиотерапии на принципе последовательного дифференцированного применения различных жидких аутобиосред, инкубированных с цитостатиками.

Цель исследования

Обосновать эффективность комплексного лечения первичных и метастатических опухолей головного и спинного мозга с применением местного, регионарного и системного аутобиотерапевтического воздействия на новообразование.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

  1. Разработать показания и оценить результаты применения нетрадиционных методов химиотерапии у больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями головного мозга: интраоперационной местной интрацеребральной химиотерапии, интратекальной аутоликворохимиотерапии в комбинации с лучевой терапией и в монорежиме; аутоплазмохимиотерапии в адьювантном лечении. Оценить терапевтические возможности последовательного применения методов многоуровневой поликомпонентной аутобиохимиотерапии на различных этапах комплексного лечения.
  2. Оценить результаты применения полизонального хирургического вмешательства при мультифокальных первичных злокачественных и метастатических опухолях головного мозга.
  3. Определить показания и эффективность интратекальной аутоликворохимиотерапии у больных с опухолями спинного мозга.
  4. Исследовать влияние интратекальной химиотерапии на иммуный статус онкобольных, определить состояние биологической адаптации у больных на этапах комплексного лечения первичных злокачественных и метастатических опухолей головного мозга.
  5. Изучить фармакодинамику цитостатика в ликворе при  местной интрацеребральной и интратекальной химиотерапии у больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями головного мозга, фации ликвора при интратекальной химиотерапии.
  6. Изучить динамику уровней белка и кальция в ликворе, реакции перекисного окисления липидов в крови онкобольных при различных методах химиотерапии как маркеров степени восстановления биологической адаптации организма больного.

Научная новизна исследования. На основании изучения большого клинического материала разработаны и внедрены новые методики комплексной многоуровневой поликомпонентной аутобиохимиотерапии у больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями головного мозга с последовательным применением методов биотерапии на естественных средах организма в адъювантных режимах («Способ лечения церебральных метастазов генерализованной меланомы кожи», патент РФ №2286146; «Способ лечения онкологических больных с метастатическим поражением головного мозга», патент РФ №2290974; «Способ лечения опухолей центральной нервной системы», приоритетная справка №2007118783 от 21.05.07 г.).

Разработан и внедрен нестандартный метод интратекальной аутоликворохимиотерапии в комбинации с циклофероном, включающий индивидуальный подбор доз цитостатиков («Способ определения эффективности лечения больных внутримозговыми злокачественными опухолями», патент РФ №2255745; «Способ определения эффективности химиотерапии больных злокачественными опухолями головного мозга», патент РФ №2271543; «Способ индивидуализации химиотерапии больных внутримозговыми злокачественными опухолями», патент РФ №2273474).

Разработаны и внедрены оригинальные методы интратекальной  аутоликворохимиотерапии в монорежиме и комбинации с лучевой терапией у больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями головного мозга («Способ химиотерапии опухолей центральной нервной системы», патент РФ № 2253486; «Способ химиотерапии злокачественных опухолей центральной нервной системы», патент РФ №  2290202; «Способ химиолучевой терапии злокачественных менингиом головного мозга», патент РФ №2294740; «Способ химиолучевой терапии злокачественных глиальных опухолей головного мозга», патент РФ №2296567).

Разработан и внедрен новый метод местной интрацеребральной химиотерапии («Способ местной химиотерапии опухолей головного мозга», патент  РФ №2284815).

Разработаны и внедрены нестандартные подходы хирургического лечения мультифокальных первичных и метастатических опухолей головного мозга («Способ хирургического лечения олигометастатического поражения головного мозга», приоритетная справка №2005140215 от 22.12.05 г.).

Разработана и внедрена новая методика адьювантной  интратекальной аутоликворохимиотерапии с нидраном опухолей спинного мозга («Способ химиотерапии злокачественных опухолей спинного мозга», патент РФ №2280446).

Практическая значимость работы

На базе созданного отделения нейроонкологии, оказывающего специализированное (нейрохирургическое и консервативное) лечение при первичных злокачественных и метастатических новообразованиях головного и спинного мозга разработаны и внедрены оригинальные методики многоуровневой поликомпонентной аутобиохимиотерапии.

Обоснованы нестандартные подходы хирургического лечения мультифокальных первичных и метастатических опухолей головного мозга с интрацеребральной химиотерапией, а также новые методики комбинированного химиолучевого лечения пациентов с использованием интратекальной химиотерапии

Внедрение этих новаций в практическую деятельность позволило увеличить сроки безрецидивного периода и общую продолжительность жизни больных с сохранением ее качества, уменьшить срок пребывания больных в стационаре и снизило материальные затраты на лечение.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Дифференцированный подход к многоуровневому применению методов поликомпонентной химиотерапии на основе аутологичных естественных жидких сред организма в комбинации с лучевой терапией является высокоэффективным в лечении больных с первичными злокачественными и метастатическими опухолями головного и спинного мозга.
  2. Наличие двух и более церебральных опухолей, локализующихся в разных полушариях мозга и супра-субтенториально не является противопоказанием для выполнения краниотомии с симультанным их удалением для увеличения продолжительности жизни нейроонкологических больных с улучшением или сохранением  ее качества.
  3. Мониторинг содержания белка и кальция в ликворе, фармакодинамики в последнем цитостатиков, а также нормализация иммунного статуса и перекисных процессов способствуют индивидуализации схем лечения и отражают восстановление биологической адаптации организма больного.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Разработанные методы лечения нейроонкологических больных внедрены  в деятельность отделения нейроонкологии ФГУ «Ростовский научно-исследова-тельский онкологический институт Росмедтехнологий», на кафедрах онкологии Ростовского и Ставропольского госмедуниверситетов, факультета последипломного образования Ростовского государственного медицинского университета.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Съезде онкологов и радиологов стран СНГ (Минск, 2004); VI всероссийском съезде онкологов (Ростов-на-Дону, 2005); IV съезде нейрохирургов России. (Москва, 2006); IV съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006 г.); Х Онкологическом Конгрессе (Москва, 2006); 3-й Российской конференции по фундаментальной онкологии (Санкт-Петербург, 2007); III Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007).

Диссертация апробирована 29 ноября 2007 г. на заседании Ученого совета ФГУ «Ростовского научно-исследовательского онкологического института Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи».

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 32 научных работах, из них 23  – в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 355 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала, методов исследования и лечения, 6 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 55 таблицами и 127 рисунками. Библиографический указатель состоит из 216 отечественных и 176 зарубежных источников.

Содержание работы

Характеристика материала, методов исследования и лечения

В основу исследования положены результаты лечения 452 больных злокачественными опухолями головного (430 чел.) и спинного мозга (22 чел.), при- чем пациенты основных групп, где применены комбинированные и комплексные схемы по оригинальным методикам, были госпитализированы в отделение нейроонкологии  ФГУ «РНИОИ» в период с 2002 по 2007 гг.

В состав основных групп вошли 254 пациента, которым комплексное лечение проводилось по методикам, разработанным и применяемым в РНИОИ, в контрольные группы вошли 198 пациентов, лечение которых проводилось по стандартным методикам. Количественный состав групп наблюдения по различному объему лечения представлен в таблице 1.

Основные результаты исследований получены при изучении характера и итогов лечения больных с опухолями центральной нервной системы, госпитализированных в РНИОИ, клинику нейрохирургии РГМУ и специализированные отделения г. Ростова за 2000–2005 гг. Отдаленные результаты изучались по данным канцер-регистра и ЗАГСа.

Таблица 1

Количество и схемы лечения больных опухолями головного и спинного мозга

Группы наблюдения,

метод лечения

Основная группа

Контрольная группа

1. Мультифокальное поражение

головного мозга

Биокраниотомия,  n=23

2. Местная интрацеребральная

химиотерапия

Операция + интрацеребральная ХТ

+ ДГТ + адъювантная ХТ,  n=32

Операция + ДГТ +

адъювантная ХТ,  n=30

3. Комбинированная

химиолучевая терапия

Операция + ДГТ + АЛХТ,  n=41

Операция + ДГТ,  n=32

4. Интратекальная (регионарная)

аутоликворохимиотерапия  (АЛХТ) с цисплатином

Операция + АЛХТ

+ иммунотерапия,  n=34

Операция + АЛХТ,  n=30

5. Регионарная и системная

химиотерапия

Операция + АЛХТ

+ гормонотерапия + системная

аутобиотерапия на фракциях крови,

n=60

Операция + системная

химиотерапия,  n=72

6. Системная химиотерапия

Операция + системная

аутоплазмохимиотерапия,  n=42

Операция + системная

химиотерапия,  n=34

7. Комплексное лечение

опухолей спинного мозга

Операция + АЛХТ

+ ДГТ,  n=22

Всего 452

n=254

n=198

В работу включены данные хирургического лечения онкологических больных с мультифокальным поражением головного мозга, когда по данным МРТ/РКТ-исследования определялось наличие более 1-го (до 3-х) церебральных очагов, располагавшихся в разных долях и полушариях мозга, а также супра- и субтенториально. Всего было выполнено 23 полизональных симультанных бикраниотомии.

Среди этих случаев больные по полу распределились следующим образом: мужчины – 17 (74%), женщины – 6 (26%). Средний возраст пациентов составил 35 лет. Учет локализации церебральных очагов показал, что в 11 случаях очаги располагались в разных полушариях большого мозга, у 7-ми – в одном полушарии, но в разных долях мозга (при невозможности их удаления из одного трепанационного окна), в 5-ти – в полушариях мозга и мозжечке.

При поступлении 6 (26%) больных находились в тяжелом состоянии, 4 (17%) – в среднетяжелом, 13 (57%) – в удовлетворительном. Тяжесть состояния была обусловлена гипертензионно-дислокационным синдромом.

При олигометастатическом поражении головного мозга размер метастатических церебральных очагов составлял 3–5 см в диаметре.

По типу выполненных операций конвекситальные бикраниотомии были выполнены 18-ти пациентам, а конвекситально-субокципитальные – 5-ти больным.

Объем оперативного вмешательства оценивался по методике НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко – все опухоли удалены радикально.

Хирургическое лечение при мультифокальном поражении головного мозга с симультанным (за одну операционную сессию) удалением нескольких очагов планировалось следующим образом. Вначале выполнялась более сложная в техническом плане краниотомия: при локализации опухоли в мозжечке первой производилась субокципитальная краниотомия.

Изучались результаты лечения 62 больных со злокачественными первичными и вторичными супратенториальными опухолями головного мозга в 2-х группах; основную составили 32 пациента, которым проводили местную интрацеребральную химиотерапию (МИХТ) доксорубицином (10 мг в гемостатической губке). Группу сравнения (контрольную) составили 30 больных, которым местная химиотерапия не  проводилась. Распределение больных по нозологии приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных по нозологии злокачественных новообразований

в исследуемых группах

Группа

Первичные опухоли головного мозга

абс. ч. (%)

Церебральные

метастазы рака

абс. ч. (%)

злок. глиомы

злок. менингиомы

Основная

(сМИХТ)

n=32

15 (46,9)

7 (21,9)

10 (31,2)

(РМЖ – 4, РЛ – 5, меланома – 1)

Контрольная

(безМИХТ) n=30

16 (53,3)

8 (26,7)

6 (20,0)

(РМЖ – 2, РЛ – 3, меланома – 1)

Всего

n=62

31 (50)

15 24,2)

16 (25,8)

(РМЖ – 5, РЛ – 9, меланома – 2)

Средний возраст пациентов составил 53 года. Распространенность первичной опухоли ЦНС оценивали по классификации TNM (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных по распространенности опухолей ЦНС

в исследуемых группах (TNM)

Стадия опухоли

Группа  абс. ч. (%)

Основная (с МИХТ)

n=32

Контрольная (без МИХТ)

n=30

Итого

n=62

T1M0

10 (31,25)

10 (33,3)

20 (32,2)

T2M0

22 (68,75)

20 (66,7)

42 (67,8)

Всего

32 (51,6)

30 (48,4)

62 (100)

Женщин было несколько больше (56,3%), чем мужчин (43,7%)

После удаления опухоли в ее ложе в качестве резервуара для цитостатиков используется гемостатическая губка. Химиопрепарат, помещенный в губку, находясь в замкнутом пространстве ушитой операционной раны, растворяется естественными средами организма, подвергается инкубации при температуре тела и постепенно инфузирует в окружающие ткани. Лизирование же самой гемостатической губки происходит в течение 35-40 дней, следовательно, она является своеобразным контейнером, в котором осуществляется инкубация, связывание химиопрепарата с биологическими объектами (ликвором, форменными элементами крови и белками плазмы) и его биотрансформация.

У большей части больных опухоль была удалена радикально – 38 (61,3%), 17 (27,4%) – удалена субтотально и 7 (11,3%) – выполнена частичная резекция новообразования.

Эффективность новых аутобиотерапевтических адъювантных методик в сочетании с дистанционной гамма-терапией (ДГТ) изучена у 73 пациентов, разделенных на 2 группы.

Основную группу составил 41 пациент, в том числе 13 – со злокачественными менингиомами и 28 больных – со злокачественными глиомами головного мозга (G III–IV), которым проводили адьювантную ДГТ (СОД 50 Гр) в сочетании с АЛХТ цисплатином. Контрольную группу составили 32 пациента, из них 10 были с анапластическими менингиомами и 22 больных со злокачественными глиомами (G III–IV), прошедших курс ДГТ (СОД 60 Гр) без комбинирования с интратекальной химиотерапией. Спустя 4 недели после дистанционной гамма-терапии всем больным обеих групп проводилась многокурсовая интратекальная и/или системная полихимиотерапия на аутобиосредах (аутоликворе, аутокрови, аутоплазме). Сроки наблюдения за пациентами составили от 3-х месяцев до 4 лет.

Группы сравнимы по полу, возрасту, морфологической характеристике, что наглядно видно из таблицы 4.

Таблица 4

Распределение больных по полу, возрасту и гистотипу

при двух вариантах ДГТ

Показатель

Основная группа

(с АЛХТ) n=41

абс. ч. (%)

Контрольная группа

(без АЛХТ) n=32

абс. ч. (%)

Анапластическая менингиома

Злокачественная глиома

Анапластическая менингиома

Злокачественная глиома

Мужчины

3(7,3)

8(19,5)

3(9,4)

8(25,0)

Женщины

10(24,4)

20(48,8)

7(21,9)

14(43,7) 

Средний

возраст

49

43

51

46

По распространенности опухолевого процесса больные распределялись следующим образом (табл. 5)

Таблица 5

Распределение больных по распространенности опухолей ЦНС

в исследуемых группах

Показатель

Основная группа,

(с АЛХТ) n=41

абс. ч. (%)

Контрольная группа,

(без АЛХТ) n=32

абс. ч. (%)

Всего

n=73

абс. ч. (%)

T1M0

14(34,1)

11(34,4)

25(34,2)

T2M0

25(61,0)

21(65,6)

46(63,0)

T3M0

2(4,9)

2(2,8)

Всего

41(100)

32(100)

73(100)

Первым этапом лечения всем больным проводилось хирургическое вмешательство с тотальным или субтотальным удалением опухоли.

В послеоперационном периоде на 12-14 день после операции и снятия швов осуществляли люмбальную пункцию, катетеризировали субарахноидальное пространство, забирали 5 мл ликвора и инкубировали его с цисплатином (0,2 мг) in vitro при температуре 38С в течение 30 минут, а затем вводили по катетеру в субарахноидальное пространство; процедуру осуществляли 2 раза с промежутком в 7 дней. Параллельно проводили дистанционную гамма-терапию на ложе удаленной опухоли на аппарате «Рокус». С учетом возможной инвазии в облучаемую зону включали не только опухолевый очаг, но и ткань мозга, расположенную на расстоянии 2 см от видимой границы опухоли. Осуществляли двухпольное статическое облучение, размеры полей варьировали в пределах 7-9, 10-13 см , облучение проводили в течение 5 дней, РОД составляла 2,0-2,5 Гр, а СОД – 50 Гр. Стандартная доза в 60 Гр (контрольная группа), используемая при лучевой терапии ОГМ у больных основной группы, уменьшена в связи с комбинацией ДГТ и цисплатина. В течение всего курса лучевой терапии пациентам парентерально вводили дексаметазон в дозе 4-8 мг/сут ежедневно.

При изучении интратекальной АЛХТ с цисплатином в основу работы положены данные клинических наблюдений 64 больных со злокачественными супратенториальными конвекситальными опухолями головного мозга, находившихся в отделении нейрохирургии Ростовского научно-исследовательского онкологического института за период с 2004 по 2007 гг. Всем пациентам, включенным в исследование выполнено тотальное удаление опухоли головного мозга с курсом адьювантной дистанционной гамма-терапии.

Основную группу составили 34 пациента, которым проводили адъювантную аутоликворохимиотерапию в сочетании с иммуномодуляцией – аутоликворохимиоиммунотерапию (АЛХИТ). Группу контроля составили 30 больных, которым проводилась адъювантная интратекальная химиотерапия на аутологичном ликворе – аутоликворохимиотерапия.

Группы были сравнимы по возрасту, полу, нозологии, общесоматическому и неврологическому статусу. Распределение по возрасту выявило преобладание больных в интервале от 40 до 49 лет (43,8%), а также от 30 до 39 (25,0%) и от 50 до 59 (15,6%).

Таблица 6

Распределение больных в изучаемых группах по гистотипу опухоли

Группа

наблюдения

Глиомы

абс. ч. (%)

Итого

абс. ч. (%)

низкой степени

злокачественности (GII)

высокой степени

злокачественности

(GIII-IV)

Основная (АЛХИТ)

21 (61,8)

13 (38,2)

34 (100,0)

Контрольная (АЛХТ)

20 (66,7)

10 (33,3)

30 (100,0)

Всего

41 (64,1±4,1)

23 (35,9±5,0)

64 (100)

Большинство больных было с глиомами низкой степени злокачественности (GII) – 61,8% в основной группе и 66,7% в контрольной группе, высокой степени злокачественности (GIII-IV) – 38,2 и 33,3% соответственно (табл. 6). Первое введение химиопрепарата осуществлялось через 4 недели после проведения курса адъювантной дистанционной гамма-терапии (60 Гр) и предшествующей ей операции.

По размерам первичного очага опухоли на основании данных КТ и МРТ большинство больных (62,9%) имело новообразования, располагавшиеся интрацеребрально в пределах одной гемисферы диаметром до 5 см (T1M0: 55,9% – в основной группе и 70,0% – в контрольной).

С целью сохранения защитно-регуляторных иммунологических механизмов противоопухолевой резистентности и повышения эффективности противоопухолевой терапии в основной группе больных за 2 дня до проведения интратекальной химиотерапии начинали курс системной иммунотерапии индуктором эндогенного интерферона – циклофероном. Его применяли внутривенно (2 мл) один раз в сутки по базовой схеме: на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 10-е сутки.

У больных с метастазами в головной мозг применяли многокомпонентную аутобиотерапию, предполагающую разнонаправленные воздействия на церебральный компонент онкозаболевания и сохранение защитно-регуляторных механизмов противоопухолевой резистентности.

Эффективность предложенных методов лечения изучена в исследовании, включающем 132 пациента, страдающих злокачественными опухолями различных локализаций, у которых впервые с помощью РКТ/МРТ-исследования был выявлен солитарный церебральный метастаз.

Всем больным с одиночными метастазами головного мозга первым этапом лечения в условиях отделения ОЦНС Ростовского НИИ онкологии или других нейрохирургических стационаров г. Ростова-на-Дону была выполнена операция в объеме краниотомии с максимально возможным удалением опухоли в пределах видимых здоровых тканей.

При операции в РНИОИ больным проводилась интраоперационная местная химиотерапия на гемостатичной губке.

Вторым этапом лечения больные подвергались адъювантной комплексной терапии, по способам которой они были разделены следующим образом.

Больным, составившим основную группу (60 наблюдений), послеоперационное лечение осуществляли в отделении нейрохирургии с помощью новых локо-регионарных методик.

С целью эффективного воздействия на локальный и регионарный компоненты церебральной метастатической болезни проводили аутоликворохимиогормонотерапию (АЛХГТ) с введением смеси цитостатика – метотрексата и гормона – суспензии гидрокортизона.

Одновременно с проведением интратекальной терапии начинали курсы системной многокомпонентной аутобиотерапии с введением производных нитрозометилмочевины на аутоплазме, других цитостатиков на аутологичной кровяной клеточной взвеси и цельной аутокрови. Больным, имеющим иммуногенные злокачественные опухоли (меланома кожи и рак почки), лечение дополняли включением в схему рекомбинантного интерферона отечественного производства реаферона, вводимого на аутокрови.

Пациенты, вошедшие в группу исторического контроля (72 человека), были оперированы в нейрохирургических стационарах г. Ростова-на-Дону и получали адъювантное лечение по общепринятым стандартам классической химиотерапии (Переводчикова Н.И., 2005) в стационарах по месту жительства в период с 2000 по 2006 гг.

Лечение в группе исторического контроля заключалось в проведении нескольких (как правило, от 3 до 6) послеоперационных  курсов  стандартной

полихимиотерапии (СПХТ) в известных режимах, применяющихся при той или иной локализации рака. Состав и режимы применяемых цитостатиков в группе исторического контроля принципиально не отличались от таковых в основной группе. Распределение больных в сравниваемых группах по полу, возрасту, локализации первичного очага представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных по возрасту, полу и локализации первичного очага

в исследуемых группах

Признак

Контрольная группа (СПХТ)  n=72  абс. ч. (%)

Основная группа (АЛХГТ) n=60  абс. ч. (%)

Возраст (средн. значение)

51,6

50,8

Мужчины

30 (41,7%)

26 (43,3%)

Женщины

42 (58,3%)

34 (56,7%)

Первичный очаг:

легкое

молочная железа

меланома кожи

32 (44,4%)

18 (25,0%)

22 (30,6%)

30 (50,0%)

14 (23,3%)

16 (16,7%)

Исследуемые группы были сравнимы по возрасту, полу и расположению первичного очага. По размеру церебрального метастаза опухоли на основании данных КТ и МРТ большинство больных было с новообразованиями, располагавшимися в пределах одной гемисферы головного мозга, более 5 см в наибольшем измерении, не распространяющимися на систему желудочков (T2M0).

Эффективность многоуровневой поликомпонентной аутобиохимиотерапии при лечении первичных злокачественных ОГМ изучена нами в исследовании с применением системной аутоплазмохимиотерапии, которая обладает специфичным нейротропным действием за счет транслокации комплекса «цитостатик – фрагмент альбумина» через гематоэнцефалический барьер (Бордюшков Ю.Н., 2003).

В основную группу исследования вошли 42 пациента, которым после операции и ДГТ с интратекальной химиотерапией проводилась полихимиотерапия на собственной плазме крови больных – аутоплазмохимиотерапия (АПХТ). Контрольная группа представлена 34 больными, получавшими стандартную полихимиотерапию на физиологическом растворе (СПХТ).

Распределение пациентов по морфологической структуре опухоли представлено в таблице 8. В исследование включены больные с тремя наиболее частыми морфологическими типами глиальных ОГМ высокой степени злокачественности(GIII-IV). У 27 (35,5%) больных был установлен верифицированный диагноз глиобластомы, у 28 (36,9%) – анапластической астроцитомы, у 21 (27,6%) пациента – анапластической олигодендроглиомы.

Таблица 8

Распределение больных в исследуемых группах по гистотипу опухоли

Морфологический тип опухоли

Основная группа

(АПХТ)  n=42

абс. ч. (%)

Контрольная группа (СПХТ)  n=34

абс. ч. (%)

Всего

абс. ч. (%)

Глиобластома

16 (38,1)

11 (32,4)

27 (35,5)

Анапластическая астроцитома

15 (35,7)

13 (38,2)

28 (36,9)

Анапластическая олигодендроглиома

11 (26,2)

10 (29,4)

21 (27,6)

Анализ распределения больных выявил преобладание в основной группе пациентов в возрасте 41-50 лет (35,7%) и 51-60 лет (23,8%), а также 31-40 лет (21,4%). Распределение больных в контрольной группе не имело существенных отличий от основной. Суммарно в возрастной группе от 31 до 60 лет зафиксировано 80,3% больных.

Распределение больных по полу выявило преобладание женщин как в основной (59,5%), так и в контрольной (55,9%) группах. Среди всех пациентов мужчин было 32, женщин – 44. Группы не имели существенных различий по основным прогностическим признакам.

Распространенность опухоли головного мозга по TNM на момент начала химиотерапии представлена в таблице 9.

Таблица 9

Распространенность опухоли в изучаемых группах

Распространенность опухоли

Основная группа

(АПХТ)  n=42

абс. ч. (%)

Контрольная группа (СПХТ)  n=34

абс. ч. (%)

Всего

абс. ч. (%)

Т1

31 (73,8)

28 (82,4)

59 (77,6)

Т2

8 (19,1)

5 (14,7)

13 (17,1)

Т3

3 (7,1)

1 (2,9)

4 (5,3)

Т4

Подавляющее большинство пациентов этих групп (86,9% от общего количества) поступали на химиолучевое лечение после выполнения им краниотомий с тотальным или субтотальным удалением опухоли. Далее следовал курс дистанционной гамма-терапии и 4 курса поликомпонентной полихимиотерапии.

В основной группе введение химиопрепаратов осуществляли на аутоплазме 3 дня подряд за один курс лечения; интервал между курсами составлял 4 недели. В контрольной группе проводили внутривенную капельную инфузию химиопрепаратов, разведенных в 300 мл физиологического раствора; курс лечения также составлял 3 дня, интервал между курсами – 4 недели.

В качестве цитостатиков использовалась комбинация препаратов кармустин (BiCNU) и тенипозид (вумон).

Пациентам основной и контрольной групп химиотерапия проводилась по одной схеме: кармустин в разовой дозе 80 мг/м2 вводился в 1-й, 2-й и 3-й дни; а тенипозид – в дозе 50 мг/м2 в 1-й и 2-й дни.

Объективный лечебный эффект оценивался после 4-х курсов терапии по данным компьютерной или магнитно-резонансной томографии и изменению в клиническом статусе пациентов.

Эффективность адъювантной интратекальной аутоликворохимиотерапии оценена у 22 пациентов с опухолями спинного мозга, находившихся на лечении в отделении нейрохирургии РНИОИ, средний возраст этих больных составил 38 лет,  женщин было 12 (54,5%), мужчин – 10 (45,5%).

По морфологической структуре преобладали анапластические эпендиомы – 10 (45,5%), анапластических шванном было 5 (22,7%), менингиом – 5 (22,7%), интрамедуллярных глиом – 2 (9,1%). Экстрамедуллярных опухолей было 17 (77,3%), интрамедуллярных – 5 (22,7%). По локализации опухоли распределялись следующим образом: поясничный отдел – 10 (45,5%), грудной отдел – 6 (27,3%), шейный отдел – 4 (18,2%), крестцовый отдел – у 2 (9,0%) больных. Всем больным выполнены операции с удалением опухолей в тотальном (17–77,3%) и субтотальном (5 – 22,7%) объемах.

В послеоперационном периоде больным осуществляли люмбальную пункцию, катетеризовали субарахноидальное пространство, забирали 5 мл ликвора, инкубировали ликвор с химиопрепаратом (нидран) в количестве 5 мг in vitro при температуре 38C в течение 30 минут и вводили через катетер в субарахноидальное пространство. Процедуру осуществляли 2 раза с промежутком в 7 дней. Через 4 недели проводилась дистанционная гамма-терапия в СОД 40-50 Гр на ложе опухоли. Спустя 4 недели осуществляли еще 5-6 курсов АЛХТ с нидраном с промежутком 4-6 недель.

Контроль за эффективностью проводимой терапии у больных осуществляли с помощью нейрохирургического диагностического комплекса, включающего компьютерную и магнитно-резонансную томографию головного и спинного мозга. Оценивали клинический и неврологический статус больного, проводили отоневрологическое и офтальмологическое исследование, а также изучение ряда клинико-биохимических показателей крови и ликвора.

Объективный лечебный эффект со стороны церебральной опухоли оценивался с помощью РКТ/МРТ-исследований головного мозга согласно критериям McDonald и соавт. (1980) (Кобяков Г.Л., 2002; Константинова М.М. и соавт., 2002): полная ремиссия – исчезновение контрастируемой части опухоли при двух идентичных РКТ- или МРТ-исследованиях, интервал между которыми не менее 6-ти недель; частичная ремиссия – уменьшение опухоли в размерах не менее чем на 50%; стабилизация – уменьшение опухолевых очагов менее чем на 50% при отсутствии новых поражений или увеличении опухолевых очагов не более чем на 25%; прогрессирование – увеличение размеров опухолей на 25% и более и/или появление новых очагов поражения.

Оценку побочных эффектов химиотерапии проводили согласно рекомендациям ВОЗ (по критериям CTC-NCIC) (Переводчикова Н.И., 2005).

Для оценки гематологической токсичности 2 раза в неделю выполнялись общие анализы крови, еженедельно – биохимические анализы крови; клиническая оценка негематологической токсичности (включая неврологический осмотр) выполнялась в течение первых 3-х недель после операции.

При клинико-неврологическом исследовании основывались на том, что единственным объективным критерием эффективности химиолучевого лечения выступает продолжительность безрецидивного периода, так как в дальнейшем больные получали различные протоколы комбинированной химиолучевой терапии. Оценивали также общесоматический и неврологический статус до и после операции и состояние больного по шкалам Карновского и ECOG – WHO/ВОЗ/.

На этапах лечения в образцах ликвора нейроонкологических больных с помощью биохимического метода с использованием реагентов фирмы «Ольвекс Диагностикум» исследовали содержание количества общего белка по окраске с бромфеноловым синим и кальция (Са2+) колориметрическим методом на основе образования окрашенного комплекса с окрезолфталеин комплексоном.

Контроль общего состояния и неврологического статуса, уровней белка и кальция в ликворе, общего анализа крови позволил оптимизировать дозу цитостатика строго для каждого больного.

Как известно, определенные типы общих неспецифических адаптационных реакций (НАР) организма находят свое отражение в морфологическом составе крови. В связи с этим, столь сложные по своей организации адаптационные реакции у нейроонкологических больных оценивали по достаточно простому интегральному показателю – содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле в соответствии с рекомендациями Л.Х. Гаркави и соавт. (2003).

Иммунный статус больных до и после лечения, а также иммунологическую характеристику ликвора оценивали по динамике показателей клеточного и гуморального (иммуноглобулинов класса G, A, M в крови и ликворе) иммунитета.

Анализ ближайших результатов лечения у больных в исследуемых группах был проведен по 2-летней общей и безрецидивной выживаемости, вычисленной с помощью динамического (актуариального) метода (Напалков Н.П., 1989; Сергиенко В.И., 2006).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью параметрических и непараметрических критериев (t-критериев Стьюдента для независимых и связанных выборок, парного критерия Вилкоксона, точного метода Фишера). Различия считались достоверными при p<0,05.

Результаты исследования

Наличие мультифокальных ОГМ зачастую рассматривается как противопоказание для оперативного лечения даже в случае хирургической их доступности. С позиции классической нейрохирургии общепринятой является точка зрения, что оперативное вмешательство у онкологических больных показано в тех случаях, когда развитие злокачественной опухоли сочетается с появлением в головном мозге ее единственного (солитарного) метастаза или же нескольких, если они расположены в одном полушарии, причем их удаление осуществимо из одного трепанационного окна. Первичные  мультифокальные ОГМ также считаются иноперабельными, если их невозможно удалить из одного хирургического доступа.

В ОЦНС РНИОИ обязательным условием при проведении операции (23 полизональные симультанные бикраниотомии) являлась возможность сохранения больному с мультифокальными ОГМ удовлетворительного качества жизни (60 по Карновскому). В послеоперационном периоде положительная неврологическая динамика наблюдалась у 18 (78%) больных, лишь у 2-х (9%) больных появилась моторная афазия, трое (13%) больных умерло. Причиной смерти явился послеоперационный отек головного мозга, вызвавший дислокацию и вклинение. Средняя продолжительность жизни пациентов составила 8,0±2,1 месяца против 2-4 мес. у неоперированных по данным других авторов (Щиголев, 1996; Black P., 2004).

Считаем необходимым отметить, что противопоказанием к оперативному лечению больных с мультифокальным поражением головного мозга (будь то первичная опухоль или метастазы) может быть только общесоматическая декомпенсация, крайне тяжелое состояние больного, когда сама операция представляет угрозу его жизни; при других обстоятельствах, по нашему мнению, сомнения разрешаются в пользу операции.

Местная химиотерапия опухолей головного мозга давно привлекает к себе внимание онкологов, что объясняется отсутствием радикальных хирургических технологий в нейрохирургии. Показано, что даже на расстоянии более 4 см от удаленного опухолевого узла, в визуально не измененных тканях головного мозга, остаются опухолевые клетки с повышенной пролиферативной активностью. В связи с этим особую актуальность в нейроонкологии приобретает поиск нетрадиционных методик химиотерапии.

В конце операции после удаления опухоли и тщательного гемостаза в ее ложе помещали коллагеновую гемостатическую губку с порошкообразным химиопрепаратом, занимающим сформированную внутри губки полость. Последнюю закрывали другим фрагментом коллагеновой гемостатической губки, который фиксировали клипсами-маркерами. Установлено, что в ликворе, полученном непосредственно вблизи зоны расположения губки с химиопрепаратом, последний обнаруживается в течение 21-24 дней.

Выявлено, что безрецидивная выживаемость в основной группе составляет 9,4±2,1 мес., в контрольной группе – 6,2±2,8 мес. У 7 (21,9%) больных основной группы данных за процидив или рецидив нет.

Мы полагаем, что местную химиотерапию можно считать первым уровнем воздействия на ОГМ. Вторым уровнем, по нашему мнению, выступает регионарная химиотерапия как в комбинации с дистанционной гамма-терапией, так и в монорежиме.

При этом введение антибластических веществ непосредственно в ликвор позволяет совершить фармакологический маневр: минуя гематоэнцефалический барьер, создать местно высокую концентрацию препарата при незначительной общей токсичности. Снижению последней способствует также разведение  и инкубация цитостатика в собственной биологической среде (аутоликворе).

Через 2 недели после удаления церебральной опухоли больным проводили 2 процедуры аутоликворохимиотерапии с одновременным наружным облучением до суммарной дозы 50 Гр (в контроле – 60 Гр).

В основной группе больных хороший клинический эффект, заключающийся в регрессии неврологической симптоматики, признаков отека головного мозга, росте индекса Карновского, отмечен в 30 (73%) случаях, неблагоприятный эффект (прогредиентное нарастание патологической симптоматики) – в 11 (27%) случаях. Токсических осложнений при ДГТ с АЛХТ не было. При проведении ДГТ без АЛХТ (контрольная группа) хороший клинический эффект отмечался в 20 (62,4%), а неблагоприятный – в 12 (37,6%) случаях. Токсические осложнения в виде тошноты, рвоты, головной боли, снижения количества лейкоцитов наблюдались у 9 больных (28,1%).

Непосредственные результаты адъювантного лечения в основной (с АЛХТ) и контрольной (без АЛХТ)  группах  проводимой ДГТ представлены в таблице 10.

Таблица 10

Непосредственная эффективность химиолучевого лечения в группах

наблюдения

Группа

Ремиссия

абс. ч. (%)

Стабилизация

абс. ч. (%)

Прогрессирование

абс. ч. (%)

Основная 

(с АЛХТ)  n=41

31 (75,7±15,14) *

7 (17±3,8) *

3 (7,3±1,6) *

Контрольная

(без АЛХТ) n=32

20 (62,4±12,5) *

9 (28.3±6,3) *

3 (9,3±2,1) *

Примечание: * – различия статистически достоверны, р<0,05

Общая выживаемость в основной группе (с АЛХТ)  у больных с анапластическими менингиомами составила 24,6±1,9, а в контрольной (без АЛХТ) –22,3±3,8 месяца (р<0,05); у больных со злокачественными глиомами соответственно 23,1±2,3 и 18,1±1,7 мес. (р<0,05).

Безрецидивная выживаемость в основной группе (с АЛХТ) у больных с анапластическими менингиомами составила 21,8±2,4 мес., а в контрольной (без АЛХТ)  – 13,9±3,5 мес. (р<0,05); у больных со злокачественными глиомами соответственно 21,3±2,9 и 10,9±1,3 месяца (р<0,05).

Нами показано, что значительное снижение дозы ДГТ и цисплатина, используемого как радиосенсибилизатор, введение его непосредственно в субарахноидальное пространство минуя гематоэнцефалический барьер, использование инкубации с аутоликвором – повышает эффективность и снижает токсичность химиотерапии, сокращает сроки пребывания в стационаре.

Учитывая особенности развития опухолей головного мозга, механизмы действия известных методов иммуно- и биотерапии при ОГМ, аутоликворохимиотерапии и ряда ее модификаций, а также данные по изучению действия индукторов эндогенного интерферона на систему иммунного гомеостаза, нами изучена эффективность адъювантной аутоликворохимиоиммунотерапии у 34 больных с первичными опухолями головного мозга.

Первое введение химиопрепарата на аутоликворе осуществлялось через  4 недели после проведения курса адъювантной дистанционной гамма-терапии (60 Гр) и предшествующей ей операции.

Краеугольным камнем любой химиотерапии является индивидуальный подбор доз у больного, преследующий одну цель – наибольшую эффективность и минимальную токсичность проводимого лечения.

При эндоликворном введении цитостатика происходит снижение уровня кальция и повышение уровня белка в спинномозговой жидкости, т.е. мониторинг уровня кальция и белка в ликворе может служить прогностическим критерием при оценке степени выраженности эффекта эндолюмбальной химиотерапии, что позволяет индивидуализировать дозу и ритм введения цитостатика.

Контроль общего состояния, неврологического статуса, уровней белка и кальция в ликворе, общего анализа крови позволяет корректировать дозу цитостатика адресно для каждого больного. При интратекальном введении цисплатин определяется в люмбальном ликворе в течение 7 суток от момента инъекции.

После окончания лечения наибольший процент сохранения ремиссии регистрируется у лиц, которым проводилась модифицированная АЛХТ с циклофероном (94,1±4,1 против 83,3±6,8% – в контроле). Прогрессирование заболевания в основной группе наблюдалось лишь у 2,9±0,8%, тогда как в группе пациентов, получавших АЛХТ, – у 13,3±2,1% (р<0,05).

Нами установлено, что общая двухлетняя выживаемость у больных ОГМ основной группы (АЛХИТ) составила 93,7±4,1%, что оказалось почти в 1,4 раза больше, чем в группе больных с АЛХТ – 68,1±8,2%. Безрецидивная двухлетняя выживаемость оказалась 84,2% против 57,1% в контроле (p<0,05) (рис. 1).

Таким образом, анализ ближайших результатов лечения больных ОГМ выявил их зависимость от спектра проводимой адъювантной терапии, а также подтверждает эффективность разработанного метода аутоликворохимиоиммунотерапии, применение которого при опухолях головного мозга достоверно повышает показатели общей и безрецидивной выживаемости больных.

В связи с тем, что опухоли головного мозга располагаются в иммунологически привилегированном месте организма, пусть даже частичном и имеет место наличие в церебро-спинальной жидкости  иммунного барьера, функционирующего в составе местной иммунной системы, необходимо рассматривать процессы в нервной и иммунной системе как взаимосвязанные и учитывать это обстоятельство в поисках новых подходов в онкотерапии. Нами изучено состояние не только общего иммунитета больных с ОГМ, но и локального, при различных методах и путях введения химио- и иммунопрепаратов.

Рис. 1. Безрецидивная и общая 2-летняя выживаемость у больных ОГМ изучаемых групп. * – статистически достоверные отличия между группами (р<0,05)

Оказалось, что исходно ряд иммунологических показателей периферической крови больных с ОГМ статистически достоверно были ниже по сравнению с показателями доноров.

После проведения 1-го курса интратекальной химиотерапии у больных с ОГМ низкой степени злокачественности (GII) в периферической крови возросло содержание Т-лимфоцитов (CD2+) на 14,3% и усилилась их функциональная активность в ответ на Кон А (13,9%) в реакции бласттрансформации, увеличилось процентное содержание цитотоксических лимфоцитов (CD8+) на 20,2% (p<0,05). После 3-го курса изменения были отмечены только по двум показателям: усилилась функциональная активность Т-лимфоцитов в спонтанной и индуцированной пробах в ответ на Кон А.

При сопоставлении показателей групп сравнения при глиомах низкой и высокой степени злокачественности оказалось, что для больных с ОГМ GII достаточно 1-го курса АЛХТ для положительной динамики в иммунном статусе больных, тогда как при высокой степени злокачественности (GIII-IV) таковая появлялась лишь после 3-х курсов АЛХТ.

Таким образом, интратекальная химиотерапия обладает иммунокорригирующим эффектом, вызывая у больных повышение уровня Т- и В-лимфоцитов, а также натуральных киллеров.

Полученные нами изменения свидетельствуют об опосредованной стимуляции циклофероном как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета, а именно после 3-го курса химиоиммунотерапии. Следовательно, включение внутривенного введения циклоферона в курс интратекальной аутоликворохимиотерапии привело к позитивным изменениям иммунного статуса больных, причем у больных с ОГМ GII преимущественно была обнаружена стимуляция В-лимфоцитов и NK-клеток, а у больных с ОГМ GIII-IV – Т-лимфоцитов и NK-клеток.

Исходя из существования в церебро-спинальной жидкости местной иммунной системы, нами проведено изучение уровня циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов в ликворе у больных с ОГМ.

Исходно здесь определяется незначительное количество IgG и IgA. В ликворе не обнаруживаются IgM, так как за счет высокой молекулярной массы они не проходят через гематоэнцефалический барьер. У больных с ОГМ GII после лечения цисплатином в ликворе статистически достоверно (p<0,05) на 50% снизился уровень IgG по сравнению с исходным фоном, тогда как после АЛХИТ он не обнаружен, а уровень IgA в обеих группах не выявлен. У больных с ОГМ GIII-IV содержание IgG и IgA после аутоликворохимиотерапии не было обнаружено. После аутоликворохимиотерапии выявлено незначительное количество IgG и IgA по сравнению с исходным фоном и группой сравнения. Эти изменения свидетельствуют о положительном воздействии АЛХИТ, способствующей стабилизации гематоэнцефалического барьера.

Таким образом, проведенная аутоликворохимиоиммунотерапия больным с опухолями головного мозга позитивно повлияла на иммунологические показатели периферической крови, причем значительный эффект был после 3-х курсов химиоиммунотерапии (цисплатин и циклоферон) при с ОГМ высокой и низкой степени злокачественности: значительно вырос уровень естественных киллеров, ответственных за процессы регуляции и эффекторные функции.

Противоопухолевая эффективность интратекальной аутоликворохимиотерапии проявляется в упорядочивании пространственного распределения органо-минеральных соединений в ликворе, восстановлении степени радиальности в 93% случаев, урежении выявления патологических белков, усилении процессов биоминерализации.

Сравнительная динамика неспецифических адаптационных реакций  (НАР) организма была исследована в зависимости от типа применяемой адъювантной интратекальной химиотерапии у больных основной (АЛХИТ)  и контрольной группы (АЛХТ)  с помощью мониторинга ведущего интегрального показателя, отражающего тип неспецифической адаптационной реакции – уровня лимфоцитов крови.

Последующая динамика НАР в процессе проведения 3-х курсов адъювантной аутоликворохимиотерапии была достаточно благоприятной у больных обеих групп – развитие реакции стресса выявлено не было. Несмотря на это, важно отметить, что в основной группе, где больным помимо аутоликворохимиотерапии проводилась иммунотерапия, динамика развития НАР выглядела лучше, чем в контроле. В группе АЛХТ, где проводилась только адъювантная аутоликворохимиотерапия без иммунотерапии, развитие НАР не выходило за пределы реакции тренировки на всех этапах лечения, тогда как в основной группе (АЛХИТ)   уже перед началом 3-го курса адъювантной аутоликвороиммунохимиотерапии превалировала реакция спокойной активации (уровень лимфоцитов 28-30%).

Введение иммунотерапии в схему лечения метода АЛХТ, основанной на применении циклоферона, способствует увеличению биоадаптивного потенциала адъювантной аутобиотерапии.

После комплексного лечения 22-х больных опухолями спинного мозга (операция, аутоликворохимиотерапия нидраном, ДГТ, многокурсовая АЛХТ) количество пациентов с хорошим самочувствием (лишь 1 и 2 ст. нарушений) после проведенного лечения увеличилось с 14 (63,6%) до 18 (81,8%), а число тяжелых больных (3 и 4 ст. нарушений) уменьшилось с 8 (36,4%) до 4 (72,8%). При оценке общего состояния больных до и после лечения по шкале Карновского выявлено улучшение общесоматического статуса с 60,0 до 73,1% (табл. 11).

Таблица 11

Динамика изменения общего и неврологического статуса больных с опухолями спинного мозга на этапах лечения, n=22

Методы оценки

статуса больных

До лечения

После лечения

Состояние по P. Mc Cormick

1 ст.

2 ст.

3 ст.

4 ст.

1 ст.

2 ст.

3 ст.

4 ст.

Статус по ECOG-WHO (ВОЗ)

0

1

2

3

0

1

2

3

Индекс Карновского, %

90

70

40

30

90

70

40

30

Количество больных

2

12

6

2

10

8

3

1

Спустя 2 года после проведения интратекальной химиотерапии с нидраном ремиссия наблюдалась в 14 (63,6%) случаях, стабилизация – в 6 (27,3%) случаях. Наилучшие результаты лечения были достигнуты у больных с анапластическими эпендимомами и шванномами: в 3-х случаях наблюдалась полная элиминация резидуальных опухолей после предшествующего субтотального удаления. Все больные наблюдаются до настоящего времени, рецидивов нет. Максимальная безрецидивная выживаемость больных со злокачественными опухолями спинного мозга составила 62 месяца.

Значительное снижение дозы химиопрепарата, введение его непосредственно в субарахноидальное пространство, минуя гематоэнцефалический барьер, использование инкубации с аутоликвором позволяют добиться повышения эффективности и снижения токсичности лечения злокачественных опухолей спинного мозга.

Третьим этапом многоуровневой поликомпонентной аутобиохимиотерапии при последовательном дифференцированном применении различных жидких аутобиосред, инкубированных с цитостатиками, выступала системная полихимиотерапия первичных злокачественных и метастатических опухолей головного мозга.

Эффективность системной многокомпонентной аутобиотерапии изучена в исследовании, включающем 132 пациента, у которых с помощью РКТ/МРТ-исследования был выявлен одиночный церебральный метастаз.

Больным, составившим основную группу (60 наблюдений), послеоперационное лечение проводили в отделении нейрохирургии посредством новых методик.

С целью эффективного воздействия на локальный и регионарный компоненты церебральной метастатической болезни после выполнения больному циторедуктивной операции на головном мозге, второй этап лечения начинали с адъювантной интратекальной терапии по разработанной нами методике аутоликворохимиогормонотерапии (АЛХГТ) с введением метотрексата и гидрокортизона.

Пациенты, вошедшие в группу исторического контроля (72 человека), были оперированы в нейрохирургических стационарах г. Ростова-на-Дону и получали адъювантное лечение по общепринятым классическим стандартам  полихимиотерапии (СПХТ) в стационарах по месту жительства.

Комплексное лечение в этой группе включало несколько (как правило, от 3-х до 6-ти) послеоперационных курсов системной химиотерапии в стандартных режимах, применяющихся при той или иной локализации рака. Следует отметить, что типы и режимы применяемых цитостатиков в группе исторического контроля принципиально не отличались от основной группы.

При сравнительном анализе эффективности адъювантного лечения в исследуемых группах получили существенные отличия: в основной группе (АЛХГТ)  общая частота ремиссии оказалась в 2,3 раза выше, а частота прогрессирования в 3,2 раза ниже, чем в контроле (СПХТ). Доля диссеминации метастазов по веществу головного мозга в контроле превышала таковую у больных основной группы почти в 2 раза (р<0,05). В основной группе (АЛХГТ)  отмечена высокая частота ремиссии со стороны церебральной метастатической болезни 70% и стабилизации первичного опухолевого процесса (50%, 0,05<р<0,1) при том, что доля прогрессирования оказалась в 3,2 раза меньшей, чем в группе исторического контроля (СПХТ).

В основной группе больных с адъювантной аутобиотерапией динамика выживаемости оказалась существенно лучше, чем в контроле: показатель общей 2-летней выживаемости составил 17,1±4,8%, тогда как в группе сравнения – 1,5–2 года не прожил ни один больной. Между обеими группами получены статистически достоверные различия на всех этапах наблюдения (р<0,05) в пользу основной группы (АЛХГТ)  (рис.2).

Рис. 2. Сравнительный анализ основных периодов 2-летней общей выживаемости у больных с одиночными церебральными метастазами в изучаемых группах; * статистически достоверные отличия между группами (р<0,05).

Таким образом, разработанная модификация послеоперационного лечения церебральных метастазов в направлении патогенетически целесообразного, способствует увеличению выживаемости онкологических больных, успешно оперированных по поводу одиночного поражения головного мозга. Применение послеоперационной сочетанной аутобиотерапии с одновременным воздействием на локальный и генерализованный компонент онкозаболевания значимо улучшает показатели выживаемости.

Нами также исследована эффективность оригинального метода аутоплазмохимиотерапии (АПХТ)  у больных глиальными опухолями высокой степени злокачественности.

В основной группе введение химиопрепаратов (кармустин, вумон) осуществляли на аутоплазме три дня подряд за один курс лечения; интервал между курсами обычно составлял 4 недели.

В контрольной группе проводили стандартную внутривенную капельную инфузию химиопрепаратов (СПХТ), разведенных в 300 мл 0,9% раствора хлорида натрия в течение 3-х дней с тем же интервалом между курсами.

Анализ непосредственных результатов лечения больных после 4-х курсов химиотерапии показывает, что в основной группе (АПХТ)  у 16,7% зафиксирована полная ремиссия заболевания, тогда как в контроле (СПХТ) – лишь у 5,9%, т.е. в 2,8 раза реже. Частичная ремиссия в основной группе (АПХТ) зафиксирована у 31,0%, что в 1,8 раза чаще, чем в контрольной (17,6%). Общая эффективность лечения в основной группе (АПХТ) составила 47,7% и превысила аналогичный показатель контрольной группы (23,5%) в 2 раза. Между обеими группами получены статистически достоверные различия на всех этапах наблюдения (р<0,05) в пользу основной группы.

Также получены значительные различия в исследуемых группах по количеству больных с прогрессированием заболевания: в основной группе наблюдалось 8 пациентов (19,0%), у которых, несмотря на проводимое лечение, было отмечено увеличение размеров опухоли головного мозга более чем на 25%, в контрольной таковых было 14 (41,2%), т.е. в 2,2 раза больше (р<0,05). Стабилизация процесса наблюдалась на одном уровне в обеих группах.

Общая 2-летняя выживаемость у больных злокачественными глиомами основной группы составила 47,6±5,3%, тогда как в контроле этот показатель был равен 26,5±3,1%. Таким образом, у пациентов, получавших аутоплазмохимиотерапию общая 2-летняя выживаемость оказалась в 1,8 раза выше, чем при традиционной внутривенной химиотерапии (р<0,05).

Уровень 2-летней безрецидивной выживаемости у пациентов основной группы составил 19,1±2,2%, а в контрольной – 2,9±0,4%, что почти в 6,5 раза выше (р<0,05) (рис.3).

Рис. 3. Общая 2-летняя и безрецидивная выживаемость у больных злокачественными глиомами изучаемых групп

При системной аутоплазмохимиотерапии выраженность эндогенной интоксикации соответствовала фоновому уровню (коэффициент интоксикации превышал норму лишь на 28,5%). В контроле коэффициент интоксикации был выше нормы на 48% (р<0,05). После проведения АПХТ наблюдалось снижение активности лактатдегидрогеназы и более выраженная, чем после СПХТ, нормализация активности гамма-глутамилтрансферазы.

Следовательно, введение цитостатиков, инкубированных с аутоплазмой, позволяет значительно улучшить как непосредственные, так и ближайшие результаты лечения нейроонкологических больных.

Помимо основных выводов, предоставленных в заключительном разделе работы, мы видим перспективность и востребованность поиска новых дифференцированных подходов в упреждающей диагностике краниальных метастазов при ряде первичных новообразований, локальных и регионарных противоопухолевых воздействий при первичных злокачественных и метастатических новообразованиях центральной нервной системы.

Представленный в работе опыт существенно расширяет границы терапии и реабилитации пациентов с церебральной метастатической болезнью, которые до недавнего времени погибали на фоне лишь симптоматического лечения.

Выводы

  1. Полизональные краниотомии при мультифокальном очаговом поражении головного мозга целесообразны и обеспечивают регрессирование неврологических симптомов в 78% случаев, среднюю продолжительность жизни больных – 8,0 месяцев (против 2-4 мес. у неоперированных). При интрацеребральной химиотерапии терапевтическая концентрация цитостатика в ликворе обнаруживается в течение 21-24 дней, что пролонгирует его действие в ложе удаленной опухоли головного мозга. Безрецидивная выживаемость составляет 9,4 мес. против 6,2 месяцев в контроле.
  2. Адъювантная регионарная аутоликворохимиотерапия и дистанционное облучение в дозе 50 Гр при первичных злокачественных глиомах и менингиомах головного мозга обеспечивает безрецидивную выживаемость 21,3±2,9 и 21,8±2,4 мес.; соответственно 13,9±3,5 и 10,9±1,3 мес. – в контроле (р<0,05). Проведение после циторедуктивной операции многокурсовой химиоиммунотерапии на аутоликворе увеличивает долю ремиссии с 83,3±6,8% (в группе контроля без аутоликворохимиоиммунотерапии) до 94,1±4,1% – в основной группе (с аутоликворохимиоиммунотерапией); снижает частоту прогрессирования в 4,6 раза (соответственно 2,9±0,8 против 13,3±2,1% в контроле; р<0,05). Общая двухлетняя выживаемость составляет 93,7±4,1 против 68,1±8,2% – в контроле (р<0,05).

3. Интратекальная химиоиммунотерапия на аутоликворе обладает иммунокорригирующим действием с повышением уровня Т- (СД4 – на 26%; СД2 – на 14,3%; СД8 – на 20,2%) и В-лимфоцитов (на 15%). После химиоиммунотерапии на аутоликворе преобладают реакции спокойной активации (29,9±1,34%), в группе контроля (без аутоликворохимиоиммунотерапии) неспецифические адаптационные реакции не выходили за пределы реакции тренировки на всех этапах лечения. При интратекальном введении цисплатин определяется в люмбальном ликворе в течение 7 суток от момента инъекции.

4. При глиомах высокой степени злокачественности с полихимиотерапией на аутоплазме эффективность лечения (безрецидивная и общая 2-летняя выживаемость) составляет 47 против 23,5% в контроле (при стандартной полихимиотерапии), частота прогрессирования снижается в 2,2 раза -  с 41,2 до 19,0% (р<0,05).

5. Включение в комплексную схему лечения опухолей спинного мозга интратекальной аутоликворохимиотерапии обеспечивает значительное снижение дозы химиопрепарата и повышает эффективность (ремиссия + стабилизация – 90,9%) лечения.

6. Мониторинг уровня кальция и белка в ликворе отражает степень эффективности и токсичности аутоликворохимиотерапии, позволяет индивидуализировать дозу и ритм введения цитостатика. Противоопухолевая эффективность интратекальной аутоликворохимиотерапии проявляется в упорядочивании пространственного распределения органо-минеральных соединений в ликворе, восстановлении степени радиальности в 93% случаев, урежении выявления патологических белков, усилении процессов биоминерализации.

7. При системной аутоплазмохимиотерапии выраженность эндогенной интоксикации соответствовала фоновому уровню (коэффициент интоксикации превышал норму лишь на 28,5%). В контроле (стандартная полихимиотерапия) коэффициент интоксикации был выше нормы на 48% (р<0,05). После проведения аутоплазмохимиотерапии наблюдалось снижение активности лактатдегидрогеназы и более выраженная, чем после стандартной полихимиотерапии, нормализация активности гамма-глутамилтрансферазы.

8. Трехуровневая поликомпонентная аутобиохимиотерапия при первичных и метастатических опухолях головного мозга диктует дифференцированное применение местной (интрацеребральной), регионарной (эндолюмбальной) и системной химиотерапии в сочетании с иммуно- и лучевой терапией для улучшения результатов лечения нейроонкобольных.

Практические рекомендации

    1. В лечении больных с первичными и метастатическими опухолями головного и спинного мозга целесообразно многоуровневое использование химиотерапии на аутосредах организма.
    2. Подбор разовых и курсовых доз вводимых цитостатиков обеспечивается мониторингом содержания белка и кальция в ликворе, что позволяет избежать нежелательных токсических проявлений химиотерапии.
    3. Наличие двух и более церебральных опухолей, локализующихся в разных полушариях мозга и супра-субтенториально не является противопоказанием для выполнения циторедуктивной краниотомии с целью увеличения продолжительности жизни нейроонкологических больных и улучшения ее качества.
    4. Нестандартные подходы хирургического лечения мультифокальных первичных злокачественных и метастатических опухолей головного мозга с местной интрацеребральной химиотерапией, а также новые методики комбинированного химиолучевого лечения пациентов с использованием интратекальной химиотерапии увеличивают безрецидивный период и общую продолжительность жизни больных с сохранением ее качества; уменьшают сроки пребывания больных в стационаре и снижают затраты на лечение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Опыт применения химиотерапии на аутосредах организма в лечении опухолей головного мозга // Вопросы онкологии. 2005. №1. С. 17 (соавт. Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Атмачиди Д.П., Кавицкий С.Э.).
  2. Индивидуализация интратекальной химиотерапии больных со злокачественными опухолями ЦНС по динамике концентрации белка и кальция спинномозговой жидкости // Вопросы онкологии. 2005. №1. С. 18 (соавт. Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Атмачиди Д.П., Кавицкий С.Э., Сакун П.Г.).
  3. Статистическая оценка метастатического поражения ЦНС (десятилетний период наблюдения) // Вопросы онкологии. 2005. №1. С. 19-20 (соавт. Сидоренко Ю.С., Шелякина Т.В., Кириченко Ю.Г., Винидченко М.А., Атмачиди Д.П., Кавицкий С.Э.).
  4. Интегральная нейроонкологическая служба на юге России: новый путь в направлении эффективной реализации разнонаправленной специализированной лечебно-диагностической помощи онкологическим больным с метастатическим поражением головного мозга // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. 2005. №6. С. 85 (соавт. Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Золотова А.Н.).
  5. Способ локальной химиотерапии в комплексном лечении опухолей головного мозга // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки, приложение. 2005. №10. С. 37-41 (соавт. Кавицкий С.Э.).
  6. Новый способ интратекальной химиотерапии на аутоликворе опухолей спинного мозга // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки, приложение. 2005. №10. С. 72-76 (соавт. Сидоренко Ю.С., Атмачиди Д.П.).
  7. Мониторинг уровней белка и кальция спинномозговой жидкости с целью индивидуализации интратекальной химиотерапии нейроонкологических больных // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки, приложение. 2005. №10. С. 76-80 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Атмачиди Д.П.).
  8. Метастазы опухолей в центральную нервную систему по данным протоколов вскрытий // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки, приложение. 2006. №3. С. 60–63 (соавт.: Винидченко М.А., Кириченко Ю.Г., Резникова Г.Л.).
  9. Локальная химиотерапия в комплексном  лечении опухолей головного мозга // Вопросы онкологии. 2007. №1. Т.53. С. 11-13 (соавт.: Кавицкий С.Э.).
  10. Способ лечения злокачественных опухолей головного мозга методом дистанционной гамма-терапии в сочетании с аутоликворохимиотерапией // Вопросы онкологии. 2007. №1. Т.53. С. 31-32 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Атмачиди Д.П.).
  11. Новый способ эндолюмбальной аутоликворохимиотерапии цисплатином в комплексном лечении опухолей головного мозга // Вопросы онкологии. 2007. №1. Т.53. С. 32-33 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Романовский А.Ю.).
  12. Интратекальная аутоликворохимиотерапия опухолей головного мозга нидраном после его инкубации с альбумином // Вопросы онкологии. 2007. №1. Т.53. С. 33-35 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Сакун П.Г.).
  13. Комплексное лечение опухолей головного мозга в условиях новой нейроонкологической службы Юга России // Вопросы онкологии. 2007. №1. Т.53. С. 35-36 (соавт.: Сидоренко Ю.С.).
  14. Критерии вероятности метастатического поражения центральной нервной системы // Вопросы онкологии. 2007. №1. Т.53. С. 36 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Сакун П.Г., Шелякина Т.В.).
  15. Сравнительный анализ метастатического поражения центральной нервной системы по клиническим наблюдениям и данным аутопсий // Вопросы онкологии. 2007. №1. Т.53. С. 36 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Сакун П.Г., Шелякина Т.В.).
  16. Интенсивность свободнорадикальных процессов и состояние мембран в крови больных с опухолями головного мозга // III Российский Конгресс по патофизиологии с международным участием. М., 2004. С. 244 (соавт.: Горошинская И.А., Немашкалова Л.А., Шалашная Е.В., Нескубина И.В.).
  17. Иммунный статус нейроонкологических больных при использовании нового метода интратекальной адьювантной химиотерапии // Современные технологии в онкологии. Материалы VI всероссийского съезда онкологов. Ростов н/Д, 2005. Том. 2. С.34 (соавт.: Златник Е.Ю., Никипелова Е.А.).
  18. Новая интегральная нейроонкологическая служба на Юге России // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006. С. 216 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Шелякина Т.В., Ващенко Л.Н., Золотова А.Н.).
  19. Хирургическое лечение олигометастатического поражения головного мозга // Материалы IV съезда нейрохирургов России. М., 2006. С. 217 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Атмачиди Д.П., Кавицкий С.Э., Сакун П.Г.).
  20. Результаты функционирования нейроонкологической службы на Юге России // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006. С. 24 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г., Шелякина Т.В., Ващенко Л.Н., Золотова А.Н.).
  21. Новый патогенетический подход в лечении одиночных церебральных метастазов рака // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006. С. 258 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г.).
  22. Химиотерапия на аутоплазме в лечении нейроонкологических больных // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006. С. 306 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Кавицкий С.Э.).
  23. Опыт применения циклоферона в комплексном лечении первичных опухолей головного мозга // Материалы IV съезда онкологов и радиологов СНГ. Баку, 2006. С. 306 (соавт.: Сидоренко Ю.С., Златник Е.Ю., Романовский А.Ю.).
  24. Хирургическое лечение мультифокальных первичных и вторичных опухолей головного мозга с интрацеребральной химиотерапией // Высокие медицинские технологии. Сб. материалов III Всероссийской научно-практической конференции. М., 2007. С. 154 (соавт. Сидоренко Ю.С.).
  25. Способ химиотерапии опухолей центральной нервной системы // Патент РФ №2253486. Бюл. №16 от 10.06.05 г. (соавт.: Сидоренко Ю.С.).
  26. Способ определения эффективности лечения больных внутримозговыми злокачественными опухолями // Патент РФ № 2255745. Бюл. №19 от 10.07.05 г. (соавт.: Сидоренко Ю.С., Горошинская И.А., Айрапетов К.Г., Атмачиди Д.П.).
  27. Способ определения эффективности химиотерапии больных злокачественными опухолями головного мозга // Патент РФ №2271543. Бюл. № 7 от 10.03.06 г. (соавт.: Сидоренко Ю.С., Горошинская И.А., Кавицкий С.Э.).
  28. Способ индивидуализации химиотерапии больных  внутримозговыми злокачественными опухолями // Патент РФ №2273474. Бюл. №10 от 10.04.06 г. (соавт.: Сидоренко Ю.С., Атмачиди Д.П., Сакун П.Г.).
  29. Способ химиотерапии злокачественных опухолей спинного мозга // Патент РФ №2280446. Бюл. №21 от 27.07.06 г. (соавт.: Сидоренко Ю.С., Атмачиди Д.П.).
  30. Способ местной химиотерапии опухолей головного мозга // Патент РФ №2284815. Бюл. №28 от 10.10.06 г. (соавт.: Кавицкий С.Э.).
  31. Способ лечения церебральных метастазов генерализованной меланомы кожи // Патент РФ №2286146. Бюл. №30 от 27.10.06 г. (соавт.: Сидоренко Ю.С., Айрапетов К.Г.).
  32. Способ химиотерапии злокачественных опухолей центральной нервной системы // Патент РФ №2290202. Бюл. №36 от 27.12.06 г. (соавт.: Сидоренко Ю.С., Бордюшков Ю.Н., Сакун П.Г.).





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.