WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 




На правах рукописи


БАКРАДЗЕ Майя Джемаловна

Новые лечебно-диагностические и организационные технологии

ведения детей с острыми лихорадочными заболеваниями


14.00.09 – Педиатрия

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.




Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Таточенко Владимир Кириллович

Доктор медицинских наук, профессор Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Сергеева Тамара Васильевна

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Кучеренко Владимир Захарович

Доктор медицинских наук, профессор,

член-корреспондент РАМН Богомильский Михаил Рафаилович


Ведущая организация:

ГОУ ДПУ Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Защита состоится «27» октября 2009 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета
Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан  «_____»__________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                                         Тимофеева А.Г.

Общая характеристика работы


Актуальность проблемы

В России последние полтора десятилетия проходит реформа здравоохранения, основной целью которой является оптимизация лечебно-профилактической помощи населению, в т.ч. детскому. Трудности проведения реформы обусловлены не только непростой экономической ситуацией, но и инерцией самой передовой в свое время системы здравоохранения, обусловливающей недостаточно быстрые темпы перехода на новые методы работы поликлиник и больниц, в частности, по обслуживанию остро заболевших детей. Если для обслуживания детей с хронической патологией создаются диагностические центры и повсеместно внедряются стационарозамещающие технологии, то остро заболевший ребенок лечится,  либо на дому, либо в  больнице при минимальном  использовании диагностических возможностей  поликлиник и/или дневных стационаров. Поэтому поиск путей оптимизации обслуживания остро заболевших детей представляется весьма актуальным (Петров М.Н., 1989; Мелянченко Н..Б., 1993; Акопян А.С., 1998; Рубин А.Д., 1998; Чичерин Л.П.,1999; Проклова Т.Н., 2000; Лешкевич И.А., 2001).

Опыт диагностики и лечения, накопленный к настоящему времени, показывает, что наиболее эффективные подходы к лечебно-диагностическому процессу требуют использования  принципов «доказательной медицины», несоответствие этим принципам приводит к ряду необоснованных и неэффективных решений в сфере диагностики и лечения (Atkins D. с соавт., 2004). За последние 10-15 лет в соответствии с такими принципами в педиатрии создаются линические рекомендации, они публикуются обществами педиатров и другими экспертными группами как за рубежом (Pickering L.K., 2000; Jacobs R.F., 2000; Chalumeneau M. с соавт., 2000 Gendrel D., 2002, ВОЗ,1997; др.), так и в России (Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей, 1996; Научно-практическая программа «Острые респираторные заболевания у детей. Лечение и профилактика», 2002; Педиатрия. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине, 2005/2006; Таточенко В.К. с соавт., 2001; Баранов А.А., 2006, 2009; Страчунский Л.С. и соавт., 2007; Чучалин А.Г. с соавт., 2009). Однако до сих пор в отношении таких широко распространенных состояний детского возраста как острые лихорадки, острые респираторные инфекции (ОРИ), круп, бронхиты, пневмонии, инфекции мочевых путей (ИМП), острые гастроэнтериты рекомендации в повседневной практике внедряются недостаточно, в том числе ввиду сложившихся стереотипов организации медицинской помощи и ведения больных. Это сопровождается снижением эффективности лечебно-диагностического процесса, а также ведет к перерасходу ресурсов здравоохранения, в частности к полипрагмазии, излишней госпитализации и связанными с ней рисками, в первую очередь нозокомиальной респираторной и кишечной инфекцией. В России сохраняется  большое число педиатрических коек; несмотря на уменьшение их числа за последние 18 лет, в пересчете на 10 000 детского населения оно остается на уровне 90 (Данные Госкомстата РФ – http//www.gks.ru/free_doc/2008\zdrav\89.htm), тогда как в экономически развитых странах это соотношение на порядок ниже.

Слабое внедрение в отечественную педиатрическую практику клинических рекомендаций во многом связано с отсутствием их апробации в условиях работы практического учреждения. В частности, до сего времени не приняты единые критерии оценки уровней маркеров бактериальной инфекции, нет рекомендаций о применении стероидных препаратов для лечения крупа (Knutson D., Aring A., 2004; DeSoto H., 1998), продолжаются споры о путях введения лекарств и длительности терапии инфекции мочевых путей (Коровина Н.А., Захарова И.Н., Страчунский Л.С. и др., 2002; American Academy of Pediatrics, 1999). В России все еще большинство детей с острыми гастроэнтеритами, как и многие - с респираторной патологией, несмотря на преобладание вирусной этиологии, получают непоказанную им антибактериальную терапию (Грекова А.И, Жаркова Л.П, 2007).

Решение этих вопросов, наряду с изучением эффекта внедрения современных рекомендаций по ведению детей с широко распространенными острыми лихорадочными состояниями, представляется весьма актуальным.

Цель работы: разработка и  научное обоснование системы мер по  оптимизации лечебно-диагностических и организационных мероприятий  на разных этапах оказания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями.


Задачи исследования

1. Разработать комплексную методологию исследования клинических и организационных технологий диагностики и лечения детей с острыми лихорадками.

2. Оценить  сложившуюся практику ведения больных с острыми лихорадками и выявить возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса на разных этапах оказания медицинской помощи.

3. Внедрить и изучить  эффективность отечественных и международных рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний  в условиях педиатрического стационара.

4. Сократить  на амбулаторном и стационарном этапах лекарственную нагрузку у больных с разными формами острой вирусной инфекции и оптимизировать выбор антибиотиков у детей с бактериальными инфекциями.

5. Изучить в условиях педиатрического стационара возможности оптимизации лечения крупа, пневмоний разной этиологии, обструктивных бронхитов, тонзиллитов, отитов, инфекций мочевых путей, бактериемий. 

6. Изучить диагностические подходы у детей раннего возраста с лихорадкой без очага инфекции (ЛБОИ) и синдромом Маршалла и оптимизировать терапию этих форм патологии.

7. Определить информативность маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций, выработать критерии их оценки при разных формах патологии.

8. Разработать клинико-организационную модель  оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями.

Научная новизна

Впервые дана оценка сложившейся практики ведения детей с острыми лихорадками в лечебно-профилактических учреждениях в свете современных диагностических и лечебных рекомендаций, что позволило выявить новые возможности оптимизации лечебно-диагностического процесса, в части сокращения сроков госпитализации без ущерба для эффективности лечения.

Впервые на большом клиническом материале показана возможность резкого (до уровня менее 10%) сокращения использования антибиотиков у больных с наиболее распространенными формами патологии.

Впервые в России получены новые данные о высокой эффективности стероидной терапии вирусного крупа и возможность достоверного сокращения  частоты сроков госпитализации  детей с этой патологией, при условии проведения этого лечения  на амбулаторном этапе. Доказана неэффективность ранее рекомендованных и широко применявшихся увлажняющих ингаляций при остром стенозирующем ларинготрахеите, как самостоятельного метода терапии.

Получены новые доказательства отсутствия  противовоспалительного действия макролидных антибиотиков при обструктивных бронхитах и бронхиолитах, что  является  обоснованием для снижения лекарственной нагрузки на пациентов, а также подтверждена эффективность 2-миметиков в лечении бронхиолитов и обструктивных бронхитов и нецелесообразность применения ингаляционных стероидов у детей с этой формой бронхита и аллергической предрасположенностью.

Впервые в отечественной литературе приводится детальное описание лихорадки без очага инфекции (ЛБОИ) у детей раннего возраста, диагностических критериев скрытой бактериемии и результатов ее антибактериального лечения.

Впервые в России детально описан синдром Маршалла (синдром периодической лихорадки с тонзиллитом, афтозным стоматитом и лимфаденитом), разработаны его дифференциально-диагностические критерии и методы терапии.

Впервые установлена частота инфекции мочевыводящих путей среди остро лихорадящих детей раннего возраста, доказана возможность их пероральной антибиотикотерапии средними по продолжительности курсами.

Впервые в педиатрической практике показаны различия в реакции маркеров воспаления (лейкоцитоз, уровни С-реактивного белка, прокальцитонина) при разных видах патологии, установлены их точки отреза и показатели информативности. Новым фактом явилось определение их специфичности и чувствительности, валидности, положительного и отрицательного прогностического значения в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных респираторных инфекций.

Новым фактом явилось доказательство низкой информативности всех 3 маркеров для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов.


Практическая значимость

Разработана шкала оценки качества  оказания лечебно-профилактической помощи детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах оказания медицинской помощи

Апробация клинических рекомендаций по диагностике и лечению лихорадочных состояний у детей и проведенные дополнительные исследования показывают эффективность их внедрения в практику работы амбулаторных педиатрических учреждений и позволяет:

  • уменьшить частоту необоснованной госпитализации остро заболевших детей;
  • сократить сроки госпитализации большинства детей с острыми лихорадками и лекарственные нагрузки на них;
  • повысить качество диагностики тонзиллитов разной этиологии (включая синдром Маршалла), типичных и атипичных пневмоний, скрытой бактериемии, пиелонефрита;
  • сократить использование антибиотиков у детей с ОРИ и острым гастроэнтеритом;
  • повысить эффективность лечения крупа, бронхитов, отитов, пневмоний, инфекций мочевыводящих путей.

Для повышения клинической эффективности терапии острых лихорадочных состояний, контроля излишнего назначения лекарственных средств и качества лечения разработаны и представлены в виде монографических исследований:

  • «Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии», М., 2007 г.;
  • «Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей», М., 2008 г.;
  • «Клинические рекомендации. Педиатрия», М., 2007, 2009 г.;
  • «Педиатру на каждый день», М., 2009 г.

       Обосновано использование стационарозамещающих технологий (долечивания на  дому, стационар одного дня в рамках педиатрического стационара)  при легкой и средней степенях лихорадочных состояний.

Разработаны рекомендации по использованию лабораторных маркеров воспаления и их интерпретация при разных видах острых лихорадочных состояний в детском возрасте.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2007 г.; Конференции педиатров России «Фармакотерапия в педиатрии», Москва, 2007 г.; XII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 г.; Съезде педиатров России, Москва, 2009 г.; IV Европейском конгрессе педиатров “Europediatrics»,  2009 г.

Публикации

Материалы диссертации опубликованы в 22 печатных работах, в том числе в 3 монографиях и 19 статьях в периодических научных и научно-практических изданиях.

Внедрение результатов диссертационной работы в практику

Результаты исследования использованы в практике лекционного курса на кафедре аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова и в лекционном курсе на курсе повышения квалификации при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Результаты исследований включены в Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии, рекомендованного Минздравсоцразвития России для врачей и фельдшеров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 608 с.); Руководство для врачей «Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей (М.: Контент-пресс, 2008. – 256 с.); Монографию В.К.Таточенко «Педиатру на каждый день» (М.: Контент-пресс, 2009. - 270 с.); Клинические рекомендации. Педиатрия. Под. ред. А.А.Баранова (М.: «Гэотар-медиа», 2007, 2009 – 432 с.).

Структура и объем диссертации

Диссертация написана в традиционном плане. Состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложений. Работа изложена на ____ страницах машинописного текста, иллюстрирована ____ рисунками, ____ таблицами. Список литературы включает _____ отечественных и _____ зарубежных источников.



Объем и методы исследования


Работа выполнена на базе отделения диагностики и восстановительного лечения Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН (директор – академик РАМН, проф. А.А. Баранов).

Исследование проводилось по нижеследующей схеме (см. табл. 1).

Оценка качества оказания помощи детям с острой патологией включала данные о реальной распространенности наиболее массовых видов патологии, их этиологии, адекватности диагностики и лечения с точки зрения их соответствия потребностям детского здравоохранения и запросам населения. Для оценки указанных показателей в 2001 г. сотрудниками НЦЗД РАМН была проведена масштабная работа, выполненная по заказу Мэрии г. Москвы, в рамках которой были изучены вопросы существовавшей на тот момент диагностической практики и лекарственной терапии в поликлинике и стационаре, обоснованность госпитализации, сроки пребывания в стационаре.

В ходе исследования была изучена частота назначения наиболее употребимых лекарственных средств в детской поликлинике. Ими оказались антибиотики при ОРИ, а также  неврологические препараты у детей первых месяцев жизни. Изучалась обоснованность назначения этих препаратов  участковыми врачами г. Москвы как показатель их терапевтических установок и «разрешающая способность» диагностических возможностей, в частности, при посещении больного на дому. В 2 поликлиниках (г. Зеленоград и Юго-Западный административный округ г. Москвы), были изучены истории развития 276 детей в возрасте 0-1 г. и 5 лет (675 эпизодов), обратившихся по поводу ОРИ во время проведения работы. Эти данные позволили оценить как процент детей с ОРВИ, получавших антибиотики, так и частоту использования отдельных антибиотиков и их соответствие существующим рекомендациям. Там же были проанализированы неврологические назначения и диагнозы в случайно выбранных историях развития 234 детей 1995 и 1999-2000 гг. рождения; для сравнения в поликлинике  Северного Бутово, где сотрудники НЦЗД РАМН на протяжении ряда лет работали по нескольким программам, обследовано 719 детей 1999-2000 г.р. Верификация данных была проведена с участием группы экспертов-невропатологов.

В последующие годы изучались особенности назначений врачами амбулаторного звена антибиотиков больным, госпитализированным в отделение диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН.


Таблица 1. Программа, информационная база и методы исследования

Этапы исследования

Методы исследования и контролируемые

испытания

Источники информации

Объем

исследования

Способы сбора данных

Период

наблюдения


1 Этап

Оценка степени разработанности проблемы и обоснование  методологии исследования

Библиографический, аналитический, контент-анализ
SWOT-анализ

Анализ литературных источников отечественных и зарубежных авторов

Диссертационные исследования

Методические рекомендации

Анализ нормативной базы

Государственные доклады о состоянии здоровья населения РФ

  354 

31

40

20 приказов и инструкций

8 докладов (2000-2007 гг.)

1995-2006 гг.

2000-2007 гг.


2 Этап

Медицинский аудит организации лечебно-диагностической помощи детям с острыми видами патологии

Статистический, экспертный,  аналитический

Форма 025 -11/у-02«Талон амбулаторного больного»

Форма №12 “Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения».

Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.), на сайте фонда "Здоровая Россия", адрес: http://www.fzr.ru/doc.phpae=1213&ar=575)

Программа «Состояние здоровья детей г. Москвы и оптимизация медицинской помощи в современных условиях.

675 эпизодов

Выборочное исследование

Анализ данных о заболеваемости детского населения

Интернет-портал

2000-2007 гг.

2000-2007 гг.


3.Этап

Оценка диагностических профилактических и лечебных мероприятий,  проводимых детям с острыми лихорадочными состояниями на  амбулаторном и стационарном этапах

4. Этап

Внедрение в условиях педиатрического стационара  отечественных и международных  рекомендаций по диагностике и лечению острых лихорадочных состояний, изучение их эффективности и влияние на длительность госпитализации

Выкопировка  данных,

экспертная оценка,  фармакоэпидемиологический анализ

Клиническое наблюдение

Оценка достоверности полученных результатов.

Оценка фармакоэпидемиологических аспектов терапии у двух групп больных  при вирусных и бактериальных инфекциях по стандартам, основанным на базе доказательной медицины. 

Клинические испытания:

-оценка эффективности увлажняющих ингаляций при крупе;

-оценка эффективности использования макролидных антибиотиков при обструктивных бронхитах и бронхиолитах.

Амбулаторная карта  Форма № 112/у «История развития ребенка»

Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у

Отделения диагностики и  восстановительного лечения НЦЗД РАМН

276 детей, перенесших суммарно 675 эпизодов ОРИ

215 больных

1338 детей













Анализ первичной документации и экспертная оценка  системы медицинской помощи детям

Сплошная выборка

Экспертное заключение

Описательное исследование

2000-2001

2001-2008


5 Этап

Изучить возможности сокращения антибактериальных нагрузок у больных ОРВИ, крупом, обструктивным бронхитом, тонзиллитом, отитом, гастроэнтеритом и оптимизировать выбор антибиотика у пациентов со скрытой бактериемией, пневмониями разной этиологии и инфекцией мочевых путей в условиях педиатрического стационара.

Клиническое наблюдение,

оценка данных  клинико-лабораторных данных,

экспертная оценка соответствия назначенного лечения рекомендациям 

НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения

Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у

1388 детей в возрасте от 0 до 17 лет

Сплошная выборка

2002-2008


6. Этап

Оптимизация диагностики и терапии лихорадки без очага инфекции и с-ма Маршалла у детей раннего возраста

Клиническое наблюдение,

Клинико-лабораторные исследования

НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения

Медицинская карта стационарного больного Учетная форма 003/у

126 пациентов

Сплошная выборка

2002-2008


7. Этап

Определение информативности маркеров воспаления в дифференциальной диагностике бактериальных и вирусных инфекций и разработка критериев при разных формах патологии

Клинико-лабораторные исследования, экспертный, статистический

НЦЗД РАМН, отделение диагностики и восстановительного лечения

1388 детей

Сплошная выборка

2002-2008


8. Этап

Разработка клинико-организационной модели оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями.

Контент-анализ, SWOT-анализ, метод моделирования, организационный эксперимент

Первичная документация  (целевые программы, методические рекомендации, информационные письма)

36  документов

Интернет-портал: консультант (+)

2005-2008

Вопросы госпитализации детей с острой патологией исследовались нами по материалам одной из крупных клинических больниц г. Москвы. Мы изучили отчеты за 3 года и провели выкопировку 215 историй болезни детей, госпитализированных в 3 отделения (грудное, боксированное и гастроэнтерологическое), куда, в основном, госпитализируются дети с острыми состояниями. Углубленному анализу была подвергнута документация нескольких категорий больных грудного и боксированного отделений, выписанных в 2001 г. В отделении гастроэнтерологии была проведена выкопировка половины историй болезни, отобранных случайным методом, другая часть историй болезни была просмотрена для подтверждения ее идентичности (по диагнозам) выкопированной половине.

В табл. 2 представлены нозологические формы больных, документация которых была изучена нами.

Таблица  2. Структура патологии у 215 больных, подвергнутых углубленному анализу

Заболевание

Отделение

грудное

боксы

гастроэнтерологии

всего

ОРВИ

41

6

47

ОРВИ, обструктивный бронхит

28

2

30

Пневмония

4

3

7

Инфекция мочевых путей

11

11

22

Другая патология

10

3

13

Ацетонемическая рвота

7

7

Инфекционные заболевания

7

7

Гастродуоденит, язвенная болезнь

18

35

53

Др. болезни органов пищеварения

6

2

16

10

Полученные при этом исследовании данные позволили выявить несоответствие установок педиатров в отношении лекарственной терапии существующим методическим рекомендациям, а также основные причины неоправданной госпитализации детей с острой патологией и удлинения ее сроков.

Клинические исследования проводились на базе НИИ педиатрии НЦЗД РАМН,  где с 2002 г. были открыты два диагностических отделения, ориентированных на оказание медицинской помощи детям с острой соматической (в т.ч. инфекционной патологией). За период наблюдений (2002-2007 гг.) в отделения было госпитализировано около 2500 пациентов с различными формами патологии. Большинство больных поступали по направлению врачей:

- страховых компаний, обслуживающих пациентов по договорам добровольного медицинского страхования,

-  городских поликлиник в случаях, когда родители готовы госпитализировать детей на коммерческой основе,

- консультативно-диагностического центра ГУ НЦЗД РАМН (для катамнестического обследования).

Из общего числа пациентов в исследование были включены 1334 ребенка, представлявших собой сплошной массив острых больных, поступивших с лихорадкой; исключены были лишь больные с тяжелой преморбидной патологией. Как показано в табл. 3, контингент больных включал основные формы патологии, с которыми чаще всего встречаются врачи амбулаторного звена и которые составляют большинство в педиатрических стационарах общего профиля. Внедрение в практику отделения современных клинических рекомендаций по  диагностике и лечению острой патологии позволяет провести оценку результатов их использования в условиях, приближенных к имеющим место в практическом здравоохранении.

Таблица 3. Половозрастные характеристики обследованных больных

с различными формами патологии

Патология

n

Пол

Возраст, г.

<1

1-3

3-7

>7

ОРВИ (ринит, назофарингит)

162

М – 104

Д – 58

56/35%

63/39%

30/19%

13/8%

Бронхит

220

М – 148

Д – 72

115/52%

52/24%

43/20%

10/4%

Отит

89

М – 51

Д – 36

19/21%

39/44%

25/28%

6/7%

Синусит

50

М – 26

Д – 24

1/2%

5/10%

25/50%

19/38%

Пневмония

107

М – 61

Д – 46

3/3%

27/25%

49/46%

28/26%

Острый стенозирующий ларинготрахеит

130

М – 86

Д – 44

23/17%

74/57%

33/25%

0

Острая кишечная инфекция

130

М – 69

Д – 61

51/39%

47/36%

32/25%

0

Острый тонзиллит

200

М – 114

Д – 86

12/6%

57/28%

77/39%

54/27%

Инфекция мочевыводящих путей

138

М – 63

Д – 79

75/54%

27/20%

29/21%

7/5%

Лихорадка без очага инфекции

108

М – 64

Д – 44

25/23%

69/64%

14/13%

0

Всего

1334

М – 786

Д – 552

380/29%

460/34%

357/27%

137/10%

Приведенные в табл. 3 диагнозы устанавливались в соответствии  с отечественными с рекомендациями на основании клинико-лабораторного обследования, включавшего отоскопию, клинические анализы мочи и данные ее посева, анализы крови. Вирусная этиология острых респираторных инфекций и гастроэнтеритов устанавливалась путем исключения бактериальных очагов и подтверждалась ретроспективной  оценкой течения болезни без применения антибактериальных средств. Этиологическая расшифровка проводилась у большинства больных с помощью вирусологических, микробиологических и серологических методов:

  • респираторные вирусы в смывах из носоглотки определялись с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР) в лаборатории вирусологии (заведующий -  д.м.н. Н.А. Маянский);
  • у детей с тонзиллитами проводились посевы мазков из зева на бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (лаборатория микробиологии, заведующая – проф. Л.К. Катосова), определяли антистрептолизин-О (АСЛО) (лаборатория вирусологии), для выявления вируса Эпштейна-Барр использовали ПЦР в смывах из ротоглотки и определение антител класса IgM методом ИФА;
  • при подозрении на микоплазмоз проводились ПЦР и исследование в сыворотки крови IgM методом ИФА;
  • больным с кишечным синдромом (обычно направлялись с температурой, токсикозом, рвотой, понос присоединялся позже) для выявления бактериальных диарей проводили посевы кала, реакцию латекс-агглютинации для выявления ротавируса.

Дети с ИМП проходили ультразвуковое исследование (УЗИ) (отд. ультразвуковой диагностики, заведующий – проф. И.В. Дворяковский), по показаниями проводилась цистография и/или пиелография (отд. рентгенодиагностики, заведующая – к.м.н. Е.Н. Цыгина), компьютерная томография (КТ) почек (отд. компьютерной диагностики, заведующая – д.м.н. Е.И. Зеликович), сцинтиграфия (лаборатория радионуклидных исследований, заведующий – проф. И.Е. Смирнов). Помимо указанных выше дополнительных исследований, необходимых для постановки диагноза и начала терапии, у тяжелых больных по показаниям исследовали насыщение крови кислородом, определяли КЩС, проводили ЭКГ и ЭЭГ, УЗИ органов брюшной полости, в отдельных случаях - КТ и МРТ.

В качестве изучаемых методов мы использовали определение уровней С-реактивного белка - СРБ (нефелометрическим методом на иммунохимическом анализаторе  «Immage») и прокальцитонина - ПКТ (методом Brachms PCT-Q – иммунохроматографический тест для полуколичественного определения ПКТ), информативность которых, как и числа лейкоцитов в крови, оценивалась по стандартам доказательной медицины.

В процессе работы мы провели ряд терапевтических испытаний – в первую очередь путем серийного применения рекомендованных методов лечения с оценкой доли больных, у которых мы были вынуждены изменить лечение или оно было неоправданным. В первую очередь мы изучили возможность минимизации антибактериальной нагрузки у детей с вирусными заболеваниями, не имевших признаков бактериальной инфекции. Таким же образом мы оценили эффективность антибактериальной терапии у больных типичными и атипичными пневмониями, назначения которым проводились с использованием доступных клинико-лабораторных критериев. Эта часть работы представляет собой сплошное наблюдательное исследование эффективности терапевтических рекомендаций, соответствующих выводам доказательной медицины.

Кроме того, мы провели контролируемые исследования ряда вмешательств при различных формах патологии детского возраста - на сопоставимых выборках больных, по возможности, с рандомизацией, с независимой оценкой результата. Таким образом, мы оценивали эффективность увлажняющих ингаляций при крупе, эффективности ингаляционных стероидов и макролидов при обструктивном бронхите и бронхиолите, эффективность разных путей введения антибиотиками детей с ИМП.

В качестве основы формирования клинико-организационной модели оптимизации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными заболеваниями был использован метод SWOT-анализа, который включает анализ  сильных и слабых сторон организации, возможностей и угроз (Л.Симкин и С.Дибб,  2002). Следует подчеркнуть, что под сильными и слабыми  сторонами понимаются внутренние характеристики медицинского учреждения: цели, задачи, люди, технологии, структура, а под возможностями и угрозами - внешние факторы, влияющие на деятельность медицинского учреждения.  Сильные и слабые стороны организации лечебного и диагностического процесса были изучены и ранжированы экспертами  в соответствии с их важностью  и внесены в исходную матрицу.  Применение SWOT-анализа позволило систематизировать полученную информацию относительно  организации фармакотерапии детям с острыми лихорадочными заболеваниями. Этому способствовал фармакоэпидемиологический подход заключающийся в изучении использования и эффектов лекарств на принципах клинической фармакологии и эпидемиологии, организации здравоохранения и экономики (Петров В.И., 2008).

В основу модели был положен  контент-анализ (от англ. content - содержание) программы «Состояние здоровья детей г. Москвы и оптимизация медицинской помощи в современных условиях», в рамках которой выполнено настоящее исследование, состоящей из трех основных блоков, включавших 23 пункта:

1. Разработка методики и рабочей документации (пять пунктов).

2. Массовое трех - этапное обследование детей нескольких округов г. Москвы (восемь пунктов).

3. Оптимизация медицинской помощи детям (десять пунктов).

Качественно-количественного анализа содержания документов имел целью выявление или измерение различных фактов и тенденций, отраженных в них.  Оценка проводилась нами  с помощью разработанных таблиц контент-анализа применительно к которому была адаптирована и использована формула коэффициента Яниса, предназначенного для вычисления соотношения положительных и отрицательных (относительно избранной позиции) оценок, суждений, аргументов. В ходе исследования был использован метод экспертных оценок. В качестве экспертов выступили сотрудники клинических отделений  НЦЗД РАМН.

Статистическая обработка проводилась с использованием программ Microsoft Excel для Windows. Оценка достоверности различий показателей между группами проводилась по критерию Стьюдента. Изучение диагностической ценности маркеров бактериального воспаления проводилась нами с вычислением показателей чувствительности и специфичности, валидности и эффективности, прогностичности положительного и отрицательного результата (ПРР и ПОР) и отношений правдоподобия при положительном и отрицательном результате – ОП+ и ОП- (Кельмансон И.А., 2002).

Результаты исследования и их обсуждение


Изучение эффективность организации лечебно-диагностической помощи детям с острыми видами патологии. Медицинская помощь остро заболевшему ребенку, традиционно оказываемая в нашей стране на дому, что было в свое время прогрессивным методом, позволяющим предотвратить развитие эпидемии, в настоящее время стала основной причиной избыточной, неоправданной госпитализации. Очевидно, что участковый врач на дому у больного не имеет возможности использовать весь современный диагностический арсенал, это же приводит и к избыточному назначению антибиотиков у детей, оставляемых на дому. Не будучи в состоянии исключить тяжелое заболевание, врач амбулаторного звена часто направляет ребенка в стационар практически только для проведения элементарных исследований. Нами показано, что среди направляемых в стационар  детей с ОРИ 80% показаний для госпитализации не имеют, у них можно было бы избежать госпитализации и неоправданного лечения при условии проведения в поликлинике или в дневном стационаре анализов мочи и крови, отоскопии, рентгеновского исследования, консультаций с необходимыми специалистами.

Нами показано и неоправданно длительное пребывание нетяжелых больных в больнице, сокращение которого – важный резерв повышения эффективности работы.

Для повышения обоснованности госпитализации мы использовали дневной стационар, где проводили обследование детей, направленных на госпитализацию; при выявлении нетяжелой патологии ребенок отправлялся домой с рекомендациями по лечению. Всего таким путем было обследовано 300 больных, что уменьшило число необоснованных госпитализаций.

Длительность госпитализации детей с острой патологией. Больные с ОРИ и ИМП в грудном и боксированном отделениях обследованной нами Клинической больницы г. Москвы (из них больные пневмонией составляют всего 7%) находятся в больнице в среднем 8-10 дней, что является избыточным и на тот период было связано с требованиями Московского экономического стандарта.

Длительность пребывания больных в нашем отделении была существенно сокращена (рис. 1), почти половина больных проводила в клинике до 3 дней (табл. 4). Для вирусных инфекций эта доля составила 87%. Дети с обструктивным бронхитом и бронхиолитом выписывались практически до 5 дня. При бактериальных инфекциях 85% больных выписывались к 5-му дню лечения. В 2008 г. на 14 койках получили лечение 900 больных при среднем пребывании 4,2 дня, обороте койки 61 и занятость койки 113%.

Рисунок 1. Средний койко-день в городской больнице (1999-2000 гг.) и в стационаре НЦЗД РАМН (2006-2008 гг.).


Таблица 4. Длительность госпитализации больных с различными формами патологии

Патология

n

Длительность пребывания на койке, дни

Средн. к/д

1-2

3

4-5

6-7

>7

ОРВИ (ринит, назофарингит)

162

21

132

9

-

-

2,9

Бронхит острый простой

20

17

3

1,7

Бронхит микоплазменный

26

18

8

2,0

Бронхит обструктивный, бронхиолит

138

7

39

87

5

4,0

Бронхит аспирационный

16

4

12

6

Бронхит рецидивирующий

20

10

10

4,8

Отит

89

29

30

30

5,8

Синусит

50

31

10

9

5,4

Пневмония бактериальная

59

48

10

1

4,9

Пневмония атипичная

48

5

43

2,8

Круп

130

95

21

11

3*

2,0

Острая кишечная инфекция

130

96

29

5

3,5

Острый тонзиллит – бактериальный

61

61

6,5

Острый тонзиллит – вирусный

76

18

58

4,1

Инфекционный мононуклеоз

45

30

15

5,2

Синдром Маршалла

18

18

1,5

Инфекция мочевыводящих путей

138

24

3

108

3

3,9

Лихорадка без очага инфекции

108

26

60

22

4,5

Всего

1334

205

428

510

175

16

4,2

*эпиглоттит


Частота назначения антибактериальных средств при вирусных инфекциях. Дети с ОРИ без угрожающих симптомов и бактериальных очагов, согласно отечественным и зарубежным рекомендациям, должны лечиться противовирусными и симптоматическими средствами. Поскольку детей с бактериальными ОРИ не более 5%, частота назначения антибиотиков является показателем как клинических установок педиатра и его квалификации, так и «разрешающей способности» диагностических возможностей при посещении больного на дому. Частота применения антибиотиков участковыми врачами при ОРИ показана в табл. 5. Антибактериальные препараты назначались в 31% всех эпизодов, расцененных врачом как ОРИ, что меньше данных 10-летней давности, когда эта цифра достигала 61%. Из числа госпитализированных нами больных антибиотики на участке получали 19% детей с ОРИ; очевидно, что эта цифра была бы выше, если бы все лечение проводилось дома.

Таблица 5.Частота назначения антибактериальных средств при ОРИ

Дети в возрасте 5 лет

Дети в возрасте 0-1 год ЮЗАО

Общие

результаты

Зеленоград

ЮЗАО

Детей всего

36

77

163

276

Детей с ОРИ

36

77

132

245

Общее число эпизодов ОРИ

85

195

395

675

Число эпизодов ОРИ, леченых антибиотиками

20 (24%)

62 (32%)

108 (27%)

210 (31%)

Антибиотики в клинике у детей с вирусными инфекциями были использованы всего у 9% больных (в большинстве случаев - с позже выявленными  бактериальными очагами), причем лишь в 2% случаев оно не было оправданным, в основном, на период 1-2 дня, нередко ввиду настойчивых требований и тревожности родителей (табл. 6). У не получавших антибиотики больных течение инфекции было гладким, температурная реакция по высоте и длительности не превышала данных, приводимых в литературе.


Таблица 6. Частота назначения антибиотиков

при острых вирусных инфекциях в клинике НЦЗД РАМН

Диагноз

n

Получали

антибиотики

Из них не-оправданно

ОРВИ

162

9 (6%)

6 (4%)

Круп

130

18 (8%)

3 (2%)

Бронхиты

204

29* (14%)

6 (3%)

Гастроэнтерит, ротавирусная инфекция

130

14 (10%)

5 (4%)

Всего

726

70 (9%)

17 (2%)

*26 больных с симптомами микоплазмоза, подтвержденного в 23 случаях

Наш опыт убедительно показывает несостоятельность различных оправданий практики широкого назначения антибиотиков детям с вирусной инфекцией, все еще выдвигаемых в литературе.

Адекватность выбора антибактериальных средств при ОРИ. Мы выявили выраженные различия в использовании отдельных антибиотиков как между поликлиниками, так и между отдельными участковыми врачами, что указывает на отсутствие в поликлиниках протоколов по их использованию. Врачи широко назначали Оспен, не действующий на одного из основных возбудителей ОРИ - гемофильную палочку, у детей до 1 года преобладали назначения азитромицина, отпускавшегося бесплатно, ампициллин внутрь назначался намного чаще, чем лучше всасывающийся амоксициллин. В 1990-е годы 1/3-1/2 всех назначений антибактериальных препаратов у детей 5 лет и у 1/5 - у детей 1-2 лет пришлось на ко-тримоксазол (Бисептол); с тех пор положение улучшилось, так что у поступавших в клинику больных этот препарат применялся лишь в единичных случаях. Однако и сейчас выбор антибиотиков трудно оценить как адекватный: мы показали, например, что как при типичных, так и атипичных пневмониях в половине случаев больные получали неэффективный препарат.

Наши данные показали, что и избыточное применение и неадекватный выбор антибиотиков свидетельствуют о необходимости широкого внедрения протоколов лечения, содержащихся в имеющихся рекомендациях по ведению детей с острой патологией.

Не менее серьезной оказалась ситуация с использованием неврологических препаратов у детей первых месяцев, связанная с поголовной гипердиагностикой «перинатальной  энцефалопатии». В 2 поликлиниках, где проводилось исследование, этот диагноз был выставлен 85-90% всех детей 1-го года, причем 1/3 всех детей получала сильнодействующие или, по крайне мере, далеко не безразличные средства (фенобарбитал, диакарб, кавинтон и др.) в течение1-2 месяцев. Для сравнения: в поликлинике в Бутово этот диагноз был выставлен всего 32% детей, а лекарственные нагрузки были в несколько раз ниже по всем группам препаратов. Выявленные многократные различия в частоте установления диагноза «перинатальная энцефалопатия» связаны с более квалифицированным неврологическим обследованием детей и более строгом подходе к назначению далеко не безразличных лекарственных средств. Коррекция диагностических подходов, проведенная Минздравом РФ в 2000 г (Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных,2000) должна снизить уровень гипердиагностики и необоснованной терапии.

Маркеры бактериального воспаления в дифференциальной диагностике ОРИ. Диагноз острой респираторно-вирусной инфекции выставляется ребенку с лихорадочным заболеванием с катаральным синдромом (ринит, назофарингит),  не имеющему признаков острого тонзиллита (осмотр зева) и поражения нижних дыхательных путей (отсутствие одышки, хрипов). Исключить отит несложно с помощью отоскопии, а об отсутствии других бактериальных очагов, в первую очередь «немой» пневмонии (как правило, типичной - пневмококковой или гемофилюсной, часто протекающих без хрипов), врач судит по изменению анализов крови и уровней воспалительных маркеров.

К сожалению, до сего времени суждение об «уровнях отреза» маркеров базируется на недостаточно строго проведенных наблюдениях, результатом чего, например, является широко распространенное убеждение в том, что лейкоцитоз выше 10х109/л говорит о наличии бактериального воспаления. То же отношение нередко и к небольшому превышению нормальных уровней СРБ (15-30 мг/л) и ПКТ (0,5-2 нг/мл).

В табл. 7 приведены уровни этих маркеров при разных формах ОРИ, которые были использованы нами для расчета показателей информативности.

Как видно из данных табл. 7, лейкоцитоз 10-15х109/л встречается одинаково часто при ОРВИ и типичной пневмонии. И лишь уровни выше 15х109/л для диагноза пневмонии обладают высокой специфичностью, ППР и ОП+ при низкой чувствительности (59%), так что отсутствие такого лейкоцитоза не полностью исключает диагноз пневмонии (ПОР 87%, ОП 0,42). Более информативны уровни СРБ >30 мг/л и ПКТ >2 нг/мл – они имеют высокие значения всех показателей информативности, что делает их ценными в диагностике «немых» пневмоний у детей с ОРВИ. Мы не нашли подтверждения данных ряда авторов о высокой информативности уровней СРБ 15-30 мг/л и ПКТ 0,5-2 нг/мл. По нашим данным, встречаются при вирусных инфекциях часто, т.е. имеют невысокую специфичность, что показывает лишь желательность дообследования ребенка с ОРВИ с такими результатами СРБ и ПКТ.

При поражении нижних дыхательных путей те же уровни маркеров помогают в дифференциальной диагностике между бронхитом и типичной пневмонией. Дифференциальная диагностика бронхита вирусной и микоплазменной этиологии требует учета, в первую очередь, клинических данных, тогда как различий в уровнях маркеров мы не выявили. 17 из 26 детей с микоплазмозом были старше 3 лет, у 21 ребенка была фебрильная температура, у всех - наличие сухого конъюнктивита и асимметричных влажных мелкопузырчатых хрипов, иногда с крепитацией. При наличии такой клиники лабораторное подтверждение микоплазмоза (ПЦР и/или IgM-антитела) нами было получено у всех 18 детей, обследованных в соответствующие сроки. Клиническая картина бронхита и пневмонии (атипичной) микоплазменной этиологии сходна, сходны и уровни маркеров, поэтому для диагностики последней следует использовать рентгенографию.

Для дифференциальной диагностики типичной и атипичной пневмонии можно использовать маркеры бактериального воспаления, что особенно важно при нечеткости клинических симптомов. Как видно из табл. 7, уровни маркеров у больных атипичной  пневмонии существенно отличаются от таковых при типичной. Лейкоцитоз выше 15х109/л и ПКТ выше 2 нг/мл для типичной пневмонии по отношению к атипичной имеет высокую специфичность и ППР (96 и 100%), для уровня СРБ выше 30 мг/л эти показатели равны 76 и 81% при невысоком ОП+ (4,2), так что у больного пневмонией с низким числом лейкоцитов более надежно дифференцирует типичную и атипичную форму уровень ПКТ.

Таблица 7.  Распределение уровней лейкоцитов, С-реактивного белка и прокальцитонина у больных с ОРВИ, типичной пневмонией, катаральным и гнойным отитом

Нозологическая

форма

Уровень лейкоцитов, 109

<10

10-15

>15

Всего

ОРВИ

111 (69%)

46 (28%)

5 (3%)

162

Круп - вирусный

88 (69%)

35 (27%)

4 (3%)

127

Бронхит вирусный

102 (53%)

78 (40%)

14 (7%)

194

Атипичная пневмония

24 (50%)

22 (46%)

2 (4%)

48

Типичная пневмония

7 (12%)

17 (29%)

35 (59%)

59

Катаральный отит

20 (50%)

15 (38%)

5 (12%)

40

Гнойный отит

6 (12%)

14 (29%)

29 (59%)

49

Уровень СРБ, мг/л

<15

15-30

30-60

60

Всего

ОРВИ

26 (81%)

5 (17%)

1 (2%)

0 (0%)

32

Бронхит вирусный

18 (85%)

1 (5%)

1 (5%)

1 (5%)

21

Атипичная пневмония

10 (48%)

6 (29%)

0

5 (23%)

21

Типичная пневмония

0

0

2 (7%)

27 (93%)

29

Катаральный отит

6 (33%)

6 (33%)

3 (17%)

3 (17%)

18

Гнойный отит

5 (14%)

6 (18%)

6 (18%)

17 (50%)

34


Уровень ПКТ, нг/мл

<0,5

0,5-2

2-10

Всего

ОРВИ

25 (81%)

6 (19%)

0

31

Бронхит вирусный

21 (100%)

21

Атипичная пневмония

16 (89%)

2 (11%)

0

18

Типичная пневмония

0

1 (4%)

22 (96%)

23

Катаральный отит

15 (58%)

10 (38%)

1 (4%)

26

Гнойный отит

1 (4%)

8 (32%)

16 (64%)

25

Таблица 8. Ценность маркеров бактериального воспаления

для дифференциальной диагностики «пневмония ОРВИ»

Показатель

Лейкоцитоз

>15 109

СРБ>30 мг/л

ПКТ>2 нг/мл

Чувствительность

59%

100%

96%

Специфичность

97%

94%

100%

Валидность

56%

94%

96%

Диагностическая эффективность

88%

97%

98%

Прогностичность положительного результата (ППР)

88%

94%

96%

Прогностичность отрицательного результата  (ПОР)

87%

100%

97%

Отношение правдоподобия положит. результата ОП+

19,7

16,7

Отношение правдоподобия отр. результата ОП-

0,42

0

0,04

В отсутствие отоскопии (а это, к сожалению, достаточно типичная ситуация в амбулаторных условиях) естественно желание использовать данные анализа крови для предположительного диагноза  острого среднего отита у ребенка с ОРВИ. Как видно из  табл. 7, уровни лейкоцитов при катаральном отите близки к таковым при ОРВИ, так что ориентироваться по ним в диагностике этой патологии не следует. В отличие от катарального, при гнойном отите уровень лейкоцитоза выше 15х109/л имеет такую же среднюю чувствительность и высокую специфичность, как для типичной пневмонии (59 и 97%), и такие же уровни ППР и ПОР (85 и 89%) при хорошей величине отношения правдоподобия положительного результата (ОП+ = 19,7). Диагностическая эффективность маркера (88%) также высока, так что при лейкоцитозе выше 15х109/л у ребенка с ОРВИ следует думать и о возможности гнойного отита, хотя меньший уровень его не исключает. Еще выше чувсвтвительность и специфичность  высокого уровня СРБ для гнойного отита.

Поскольку наличие катарального отита не требует обязательного назначения антибиотика, мы изучили диагностические возможности маркеров, что может быть полезно при не вполне ясной отоскопической картине. Сравнение информативности маркеров приведено в табл. 9. Чувствительность всех 3 маркеров при гнойном отите по отношению к катаральному средняя, специфичность (как и валидность, эффективность, ППР и ОП+) выше для ПКТ, так что именно этот маркер позволяет дифференцировать гнойный отит от катарального. Цифры лейкоцитоза ниже 15х109/л и СРБ ниже 30 мг/л не позволяют делать однозначно вывод в пользу катарального отита.


Таблица 9. Информативность маркеров бактериального воспаления

для дифференциальной диагностики гнойный-катаральный отит

Показатель

Лейкоцитоз

>15х109

СРБ>30 мг/л

ПКТ>2 нг/мл

Чувствительность

59%

68%

64%

Специфичность

88%

75%

96%

Валидность

47%

43%

60%

Диагностическая эффективность

72%

71%

80%

Прогностичность положительного результата

85%

79%

94%

Прогностичность отрицательного результата

64%

62%

74%

Отношение правдоподобия положит. результата

4,9

2,7

16,0

Отношение правдоподобия отр. результата

0,47

0,42

0,38


Выбор антибактериального препарата для лечения пневмонии проводился нами согласно рекомендациям – при типичных формах (59 детей) использовались -лактамные препараты (чаще всего амоксициллин и амоксициллин/клавуланат), при атипичной (48 детей) – макролиды (азитромицин, джосамицин). Как указано выше, в дифференциальной диагностике мы руководствовались клиническими особенностями этих форм, используя также оценку уровней маркеров воспаления. Хотя 75 из 107 детей поступали поздно (на 4-7 день болезни), лишь 50 детей получали антибиотики до госпитализации. Поздняя диагностика пневмонии во многих случаях была связана с тем, что врачи и родители злоупотребляют жаропонижающими препаратами; их получали 87% больных пневмонией, причем часто не рекомендованные препараты: ацетилсалициловую кислоту, метамизол натрия, нимесулид. Среди больных типичной пневмонией с лейкоцитозом выше 15109/л преобладали дети, которые до госпитализации не лечились либо получали макролиды (мы встретили несколько случаев неэффективности  макролидов при типичной пневмококковой пневмонии, что связано, очевидно, с ростом устойчивости к ним этого возбудителя). При атипичных пневмониях влияния лечения на уровень лейкоцитоза мы не выявили.

Лишь у 1/4 пациентов с типичной пневмонией и у 1/3 детей с атипичной оказалось достаточным продолжение терапии в условиях стационара тем же препаратом, что и на догоспитальном этапе. В остальных случаях для достижения эффекта потребовалась смена антибиотика при поступлении в клинику. Эффективность назначенной в клинике терапии оказалась 100%-ной, смена препарата не потребовалась ни в одном случае.

Возможность лечения катарального отита без антибиотиков. Такую возможность предусматривают большинство клинических рекомендаций для детей старше 2 лет. Катаральный отит в условиях стационара был диагностирован у 20 детей с ОРВИ, в основном, до 2 лет. Из них 8 больным была назначена антибактериальная терапия, а 12 детей мы сочли возможным наблюдать без антибактериальной терапии; из них лишь у 3 больных с катаральным отитом потребность в назначении антибактериальной терапии возникла на 2-3 сутки. Сравнение групп показало, что продолжительность лихорадочного периода составила  4,5 и 3,9 суток, а сроки нормализации отоскопической картины - 8,4 и 9,2 суток соответственно. Это показывает, что при катаральном среднем отите начало антибактериальной терапии может быть отсрочено при возможности наблюдения за больным.

Терапия острого стенозирующего ларинготрахеита. Нами проведены наблюдения за 127 больными с вирусным и спастическим (рецидивирующим) крупом, а также 3 больными с эпиглоттитом.  Стеноз гортани легкой степени встречается в 2 раза чаще, чем средней степени тяжести (66 и 34% соответственно), при этом в 75% случаев круп развивается на фоне ОРВИ. Рецидивы значительно чаще, чем первые эпизоды, возникают без наличия других признаков ОРВИ. Для них также в существенно меньшей степени свойственно повышение температуры тела. Среди возбудителей преобладают (72%) вирусы парагриппа. Сравнение «вирусного» и спастического крупа не выявило существенных отличий в клинической картине, однако спастический круп купируется быстрее.

В табл. 10 показана эффективность рекомендованного международным консенсусом применения глюкокортикостероидов (ГКС). В клинике будесонид в ингаляциях назначался при более легких формах стеноза, дексаметазон (0,6 мг/кг) вводили в/м при более выраженных формах. В обеих группах купирование процесса в первой день достигнуто у 83%, во второй – у остальных, в большинстве случаев - непосредственно после проведения терапии ГКС.

Таблица 10. Результаты использования ГКС при вирусном крупе у детей,

не получавших стероидов на догоспитальном этапе, абс. (%)


Степень

стеноза

Число больных

Сроки купирования симптомов, дни

1

2

Дексаметазон парентерально

Легкая (I)

6

6 (23%)

-

Средняя (II)

20

17 (65%)

3 (12%)

Будесонид через небулайзер

Легкая (I)

78

66 (74%)

12 (13%)

Средняя (II)

11

6 (7%)

5 (6%)

ИТОГО

115

95

20

Эти препараты на догоспитальном этапе получали лишь 12 (9%) детей; внедрение этой методики лечения в амбулаторном звене позволило бы 80% детей избавить от госпитализации.

Мы провели у 18 детей открытое исследование эффективности ингаляций увлажненного воздуха, которые рекомендуются многими авторами для лечения крупа (рис. 2). Низкая эффективность этого метода (в сравнении с ингаляциями будесонидом в сопоставимой группе) очень быстро стала настолько очевидной, что использовать ингаляции влажного воздуха мы прекратили.

Ларингит может сопровождаться отитом и другими бактериальным очагами, в этих случаях учет уровня маркеров бывает полезен. Как показано в табл. 6, частота лейкоцитоза 10-15 109/л при вирусном крупе соответствует таковой при ОРВИ и рассматриваться как свидетельство бактериальной инфекции не должно. При лейкоцитозе выше 15109/л следует исключить, в первую очередь, эпиглоттит, а также средний отит, синусит и ЛБОИ. Клиническая картина эпиглоттита резко отличается от таковой при крупе, в 3 наших наблюдениях была проведена ранняя интубация на фоне интенсивной антибиотикотерапии с экстубацией при улучшении состояния на следующий день.

Рисунок 2. Динамика симптомов ОСЛТ у детей, получавших ингаляции увлажненного воздуха vs будесонид.

Оценка эффективности макролидов при бронхиолите/обструктивном бронхите была проведена нами в связи с имеющимися утверждениями о пользе антибиотиков (в частности, макролидов) при этих формах.

Влияние макролидов (90% азитромицин, 10% мидекамицин) на течение обструктивного бронхита исследовалось нами у 30 детей, исходя из представления об их противовоспалительном влиянии. Результаты лечения – длительность сохранения обструкции -  сопоставлялись (независимым исследователем) с результатами лечения аналогичной группы из 70 детей без использования антибиотика. Из данных рис. 3 следует, что включение макролидных антибиотиков в терапию не влияет на сроки купирования симптомов обструкции.

Оценка эффективности ингаляционных стероидов при бронхиолите и обструктивном бронхите проводилась нами в связи с наличием в литературе неоднозначного мнения о целесообразности их использования.  В соответствии с протоколом все дети с обструктивным бронхитом в нашей клинике получали ингаляционную терапию комбинированным препаратом Беродуал (фенотерол + ипратропия бромид), эффективность которого в снижении степени обструкции не вызывает сомнений. Поскольку и в отношении стероидной терапии детей с повторными эпизодами преобладает позитивное мнение, всем таким больным проводились также ингаляции будесонидом.

Рисунок 3. Кумулятивные сроки купирования обструкции в зависимости от включения антибиотиков или их отсутствия в схеме терапии обструктивного бронхита.

В исследовательских целях при первом эпизоде обструктивного заболевания 70 детям вводили Беродуал+будесонид в ингаляциях, только Беродуал применяли у 29 детей.

Как видно из данных рис. 4, у детей с первым эпизодом обструкции существенной разницы в сроках купирования обструкции между группами мы не получили. Это подтверждает правомерность последних данных литературы о слабом влиянии этих препаратов при бронхиолите и свидетельствует о более резистентном к гормональной терапии течении бронхиолита по сравнению с обструктивным бронхитом.

Рисунок 4. Сравнительная эффективность различных схем терапии (сроки купирования) обструктивного бронхита, не включающих и включающих ГКС, у детей с первым эпизодом обструктивного бронхита.

Как и другие современные данные, наши исследования указывают на то, что ГКС и 2-агонисты не укорачивают течение бронхиолита, однако при обструктивном бронхите, особенно при повторных эпизодах добавление будесонида к Беродуалу несколько укорачивало общую длительность сохранения обструкции. Дексаметазон в половине случаев бронхиолита помогал снизить степень дыхательной недостаточности.

Острый тонзиллит. Нашей задачей было изучение возможности этиологической расшифровки тонзиллитов с использованием клинических методов, поскольку этим определяется терапевтическая тактика. Диагностика по клиническим данным трех основных форм острого тонзиллита - стрептококкового, аденовирусного и при инфекционном мононуклеозе, - хотя и имеющих некоторые особенности, разработана недостаточно; использование шкалы МакАйзека помогает в этом у детей только старше 3 лет. Использованию маркеров воспаления при этих формах посвящены лишь единичные работы.

Наши данные показывают, что вирусный и бактериальный тонзиллиты во всех возрастах встречаются достаточно часто, хотя инфекционный мононуклеоз чаще встречался в у пациентов старше 3 лет. Ни уровень температуры, ни характер наложений на миндалинах, ни увеличение лимфоузлов не имели ни достаточной чувствительности, ни специфичности, так что в отношении этиологии ориентироваться на эти признаки не представляется возможным. Назофарингит и, особенно, конъюнктивит наблюдался нами практически у всех детей с вирусным тонзиллитом и лишь у единичных больных со стрептококковым. Лимфаденопатия и гепатоспленомегалия более характерна для инфекционного мононуклеоза.

Исследование маркеров бактериального воспаления показало, что высокие уровни лейкоцитоза, СРБ и ПКТ, хотя и несколько чаще встречаются при стрептококковой форме, совсем не редки и при вирусных тонзиллитах. У ряда детей с инфекционным мононуклеозом помогает в диагностике выявление лейкоцитоза с лимфоцитозом, атипичные лейкоциты выявлены нами всего у 6% больных.  Тем не менее, как видно из данных табл. 11, все показатели информативности маркеров находятся на низком уровне, оказывают небольшую помощь в диагностике бактериального тонзиллита.

Наши данные показывают, что в диагностике бактериального тонзиллита ведущее место должен занимать бактериологический метод, а клинические симптомы (назофарингит, конъюнктивит) – более надежные признаки вирусной этиологии, чем лабораторные маркеры. ППР конъюнктивита и назофарингита для диагноза аденовирусной инфекции составляет 83% и 76%, а ПОР – 80% и 90%, т.е. выше, чем у лабораторных маркеров.



Таблица 11. Информативность маркеров воспаления для дифференциальной

диагностики бактериальный-вирусный тонзиллит

Показатель

Лейкоцитоз

>15х109

СРБ>60 мг/л

ПКТ>2 нг/мл

Чувствительность

37%

53%

66%

Специфичность

76%

79%

67%

Валидность

13%

32%

33%

Диагностическая эффективность

76%

74%

67%

Прогностичность положительного результата

31%

38%

57%

Прогностичность отрицательного результата

76%

86%

48%

Отношение правдоподобия положит. результата

1,5

2,5

2,0

Отношение правдоподобия отр. результата

0,82

0,59

0,51

Мы смогли лишний раз подтвердить, что посев материала из зева является «золотым стандартом» диагностики стрептококкового тонзиллита. В отсутствие результатов посева – при раннем назначении антибиотика - помогает оценка эффекта этого назначения; при его наличии вероятность бактериальной этиологии велика, что требует продолжения лечения в течение 10 дней. При отсутствии эффекта – сохранении температуры в течение первых 1-2 дней - антибиотик может быть отменен и поставлен диагноз вирусного тонзиллита (рис. 5). Подобная тактика испытана нами с хорошими результатами, антибиотики получали всего 20% детей с инфекционным мононуклеозом и 47% - с аденовирусным тонзиллитом.


Рисунок 5. Длительность лихорадки при тонзиллитах на фоне антибактериальной

терапии (n = 144).

Мы впервые в отечественной литературе изучили синдром PFAPA (периодическая лихорадка, аденит, фарингит, афтозный стоматит), получивший название синдрома Маршалла. Эта форма обычно диагностируется как острый или хронический тонзиллит, однако антибактериальное лечение у этих больных не дает эффекта.

У 10 из 18 наблюдавшихся нами больных приступы гипертермии начались в возрасте 1-3 лет; у 4 (22%) детей приступы начались в возрасте 3-7 лет и также у 4 (22%) детей – в более старшем возрасте (средний возраст составил 3,7 г, средний возраст дебюта заболевания – 1,8 г.). Острый эпизод в 100% случаев сопровождался высокой лихорадкой продолжительностью 2-5 дней, гиперемией зева и миндалин, лимфаденопатией, у 94% больных - наложениями на миндалинах, у 67% - афтозными изменениями слизистой оболочки полости рта. У трети больных были боли в животе. Катаральный синдром, конъюнктивит, гепатоспленомегалия не наблюдался ни в одном случае.

Лейкоцитоз выше 15×109/л встречается у 39% больных, уровень СРБ в пределах 30-60 мг/л наблюдался у 36%, а выше 60 мг/л – еще у половины больных; уровень ПКТ у всех больных оставался в пределах нормы.

Характерной была четкая периодичность с интервалами между обострениями в 18-25 дней, «светлые эпизоды» иногда удлинялись до 2-3 месяцев. Мы наблюдали амбулаторно 16 больных - использование стероидов (преднизолон 0,5-2 мг/кг внутрь или эквивалентная доза дексаметазона внутримышечно) в первые часы обострения приводило к быстрому – за 2-4 часа - купированию приступа, делая ненужным назначение антибиотика. В последующем родители сами применяли стероиды с хорошим эффектом, однако урежения острых приступов под влиянием стероидов не происходило. Рекомендуемая в литературе тонзиллэктомия была проведена нами лишь одному ребенку 3 лет, у которого приступы были особенно частыми и тяжелыми.

Лихорадка без видимого очага инфекции (ЛБОИ). В России до сего времени этот диагноз не используется, его нет в МКБ-10, хотя такие больные, по нашим данным, встречаются нередко. У 171 ребенка при поступлении лихорадка была единственным симптомом и поводом для госпитализации. При дальнейшем диагностическом поиске (рентгенография грудной клетки, отоскопия, анализ мочи) бактериальные очаги (отит, пневмония, ИМП) были выявлены в 38% случаев; у 108 (62%) больных установить причину лихорадки при поступлении в клинику не удалось, что говорит о том, что пациенты с ЛБОИ составляют 11% среди всех госпитализированных больных 0-3 лет с лихорадкой. Основная диагностическая проблема - выделить из этой группы детей с бактериемией, у которых без антибиотиков можно ожидать развития тяжелой бактериальной инфекции.

При ретроспективной оценке этиологическая структура патологии, объединяемой понятием ЛБОИ, оказалась следующей (рис. 6).

Рисунок 6. Структура нозологических форм, диагностированных у 108 пациентов с ЛБОИ.

По результатам наблюдения и анализов вирусная инфекция была диагностирована у 68 детей, большая часть которых не получала антибиотики. Вторую группу больных составили 40 пациентов, у которых на основании клинической картины (токсикоз) и исследования уровня маркеров воспаления была заподозрена бактериальная этиология заболевания и был назначен антибиотик, давший быстрый эффект. Диагноз в этой группе мы обозначили как «бактериемия», хотя симптомы бактериального заболевания в последующем (рентгенологические изменения синусов, геморрагическая сыпь) были выявлены в единичных случаях.

Изучение частоты повышения маркеров воспаления в этих 2 группах выявило существенные различия. Для диагноза бактериемии лейкоцитоз выше 15х109/л имеет среднюю чувствительность (70%) при высокой специфичности (94%), что и определяет его высокое ППР и ОП+ (11,7). Такой уровень ОП+ указывает на существенно влияние теста на вероятность диагноза бактериальной инфекции. В то же время, ОП- 0,31 указывает на то, что при меньшем, чем 15х109/л числе лейкоцитов случаи бактериемии встречаться будут с частотой порядка 11%. Лейкоцитоз выше 20х109/л у ребенка с ЛБОИ всегда указывает на наличие бактериального процесса. Высокую специфичность (97%) и ППР (90%) имеет нейтрофилез выше 10х109/л, однако чувствительность (45%), ПОР (75%), ОП+ (1,8) и ОП- (0,73) этого показателя недостаточны для надежной диагностики.

Повышение уровня СРБ выше 30 мг/л, хотя и имеет 100%-ную чувствительность и ПОР, недостаточно специфично (82%) и имеет низкие ППР (77%) и ОП+ (5,6). Это означает, что при СРБ ниже 30 мг/л вероятность бактериемии крайне низка, но из числа детей с ЛБОИ и уровнем СРБ выше 30 мг/л частота неоправданного лечения составит 14,5%.

Уровень СРБ 60 мг/л более чувствителен, чем лейкоцитоз выше 15х109/л при той же специфичности и более высоком ПОР. Лишь 8,5% детей с ЛБОИ и более низким уровнем СРБ будет показано лечение антибиотиками.

Нами было показано, что у всех 56 детей с ЛБОИ с числом лейкоцитов ниже 15х109/л, нейтрофилов ниже 10 х109/л и уровнем СРБ ниже 30 мг/л была в последующем выявлена вирусная инфекция, что указывает на 100%-ную специфичность и ППР указанного низкого уровня всех этих показателей, позволяющих надежно исключить бактериальную инфекцию. В то же время, более высокие уровни хотя бы одного из 3 показателей (лейкоцитоза, нейтрофилеза и/или СРБ) явились основанием для назначения не нужного антибактериального лечения 12 детям из 68 больных с вирусной инфекцией (18%). У части этих детей были низкие уровни ПКТ, значение которого мы только еще начинали изучать. Изучение информативности теста с ПКТ показало, что его уровень выше 2 нг/мл, в отличие от лейкоцитоза и СРБ, имеет 100%-ную чувствительность и специфичность. Поэтому в случае получения разнонаправленных показателей других маркеров, для решения вопроса о назначении антибактериального лечения рекомендуется проведение теста с ПКТ. Использование указанных критериев дает возможность отказа от антибиотиков более чем у половины больных с ЛБОИ. Подобное исследование проведено впервые в России.

Острый гастроэнтерит. Из 130 детей с кишечной инфекцией диагноз ротавирусного гастроэнтерита был подтвержден у 60 больных. У этой категории больных основной задачей является диагностика скрытых очагов бактериальной инфекции, маскируемых обусловленной кишечной инфекцией лихорадкой и токсикозом. Это ставит вопрос об оценке частоты выявления маркеров воспаления у детей с наличием и отсутствием бактериального очага. Наши данные показывают, что лейкоцитоз около 15х109/л и выше (или нейтрофилез выше 10х109/л при меньшем числе лейкоцитов) наблюдался у 26 из 130 детей с кишечной инфекцией, что составляет 20%. Из этого числа бактериальные очаги были выявлены всего у 8 детей – у 6 из них уровни СРБ были выше 60 мг/л, у 2 – 50 мг/л. В то же время, ни у одного из детей без выявленного очага СРБ не был повышен, несмотря на высокий лейкоцитоз.

Таким образом, для лейкоцитоза 15х109/л и/или нейтрофилеза выше 10х109/л чувствительность в выявлении бактериальных очагов составила 100% при специфичности 86%, при низком ППР (31%) и высоком (100%) ПОР. Эти цифры указывают на то, что ротавирус и другие вирусные возбудители гастроэнтерита сами по себе способны стимулировать лейкоцитоз с нейтрофилезом. В таких случаях практически 100% чувствительности и специфичности имеет уровень СРБ выше 30 мг/л, который не превышался ни в одном случае гастроэнтерита без бактериального очага и был выше во всех случаях бактериальных осложнений.

Анализ влияния антибактериальной терапии, назначенной по поводу высокого лейкоцитоза, на сроки купирования кишечного синдрома не выявил никаких достоверных различий по этому признаку между двумя подгруппами детей, получавших и не получавших антибиотики. Эффективность антибиотиков была прослежена нами лишь в отношении 9 больных с верифицированными очагами бактериальной инфекции.

В соответствии с международными рекомендациями основным лечебным мероприятием в лечении больных являлась регидратация. Из 130 детей (91 из них со второй и третьей степенями эксикоза - 70%)  лишь у 48 больных удалось ограничиться выпаиванием, в 77 случаях потребовался внутривенный путь введения солевых растворов, еще у 5 больных потребовался переход на внутривенное введение жидкости после неэффективных попыток орального. Мы отметили недостаточную работу с родителями по вопросу необходимости и техники выпаивания ребенка на догоспитальном этапе, так что высокая потребность  во внутривенном пути восполнения потерь жидкости – чаще результат несовершенного лечения на догоспитальном этапе, а не только тяжести заболевания.

Путь введения раствора для регидратации не оказывает влияния на продолжительность диарейного синдрома. При анализе всей когорты детей мы не обнаружили достоверных различий в сроках купирования гастроэнтерита между детьми, получавшими оральную регидратацию, по сравнению с этим показателям у группы детей, получавших внутривенную.

Инфекция мочевыводящих путей. Доля детей с ИМП среди лихорадочных больных раннего возраста в наших наблюдениях (как и при анализе материала клинической больницы) весьма существенна – около 12%. В задачи этого раздела вошли оценка ценности УЗИ как метода выявления анатомических предпосылок для формирования рецидивирующего течения ИМП, а также диагностической ценности маркеров воспаления для диагностики тяжелых форм ИМП (пиелонефрита). С учетом разногласий в рекомендациях по эффективности антибиотикотерапии мы сравнили оральный и парентеральный пути введения антибиотика.

Результаты УЗИ, которое проводилось всем детям, мы сопоставили с данными цистографии, которая была проведена  55 детям (табл. 12), что позволило выявить ценность УЗИ в диагностике пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР).

Таблица 12. Информативность ультразвукового исследования в выявлении ПМР

Изменения при УЗИ

Наличие рефлюкса при цистографии

Всего

Есть 1-2 ст.

Есть 3-4 ст.

Нет

Есть

1

6

21

28

Нет

4

1

22

27

Всего

5

7

43

55

УЗИ хорошо выявляет изменения у детей с рефлюксом 3-4 степени (6 из 7 случаев - чувствительность теста 86%), при высоком уровне ложно-положительных результатов (специфичность 51%, ППР 22% и ПОР 96%). Поэтому наличие значительных изменений при УЗИ является абсолютным показанием к проведению цистографии, а отсутствие изменений, хотя и не полностью исключает наличие рефлюкса, позволяет отложить цистографию до возникновения рецидива ИМП.

С тем, чтобы выяснить диагностическую роль маркеров бактериального воспаления мы игнорировали диагноз «пиелонефрит», поставленный по клиническим данным, и сопоставили уровни маркеров в остром периоде с теми объективными данными, которые мы получили в остром периоде при УЗИ или впоследствии при цистографии и сцинтиграфии (табл. 13). Мы сформировали группы детей с отрицательными данными визуализации, группу с изменениями только чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) без изменений паренхимы почек и группу больных с изменениями, которые в наибольшей степени говорят о пиелонефрите или о его последствиях.

Таблица 13. Частота высоких уровней маркеров бактериального

воспаления в зависимости от наличия изменений на УЗИ

Изменения на УЗИ

Лейкоциты

>15х109

СРБ

>60 мг/л

ПКТ, нг/мл

<0,5

0,5-2

2-10

Отсутствуют (n = 40)

17/40

42%

10/27

37%

1/9

8/9

0

Изменения только ЧЛС и мочеточников (n = 43)

18/43

42%

14/31

45%

1/11

5/11

5/11

Увеличение почки и/или изменения паренхимы, и/или рубцы на сцинтиграмме (n = 28)

18/28

64%

20/25

80%

3/18

6/18

9/18


Как видно из этой таблицы, только дети с изменениями почечной паренхимы отличаются по частоте лейкоцитоза более 15109/л и уровню СРБ более 60 мг/л, тогда как уровень ПКТ более 2 нг/мл был в половине случаев в 2 группах с патологическими признаками (по данным визуализирующих методов). Наибольшую чувствительность в отношении  изменений почечной паренхимы имеет повышение уровня СРБ выше 60 мг/л (80%), наивысшую специфичность – уровень ПКТ выше 2 нг/мл (100%) при средней валидности и диагностической эффективности. Этот уровень прокальцитонина имеет 100%-позитивный прогностический результат при 50%-ном ПОР. Таким образом, наши данные подтверждают наблюдения авторов, рассматривающих высокий уровень ПКТ как маркер возможного пиелонефрита; по крайней мере, дети с ИМП и уровнем ПКТ выше 2 нг/мл должны обследоваться для выявления или исключения анатомических изменений почек и мочевыводящих путей.

Сопоставление эффективности орального и парентерального введения антибиотиков мы проводили у детей с фебрильной лихорадкой на момент поступления. Мы не могли рандомизировать виды терапии из-за неспособности ряда детей первых месяцев принимать и удерживать суспензию. Парентерально назначались амоксициллин/клавуланат  (20% детей и цефалоспорины 3 поколения – 80% детей), у большинства из них по снижению температуры был осуществлен переход на оральный препарат (ступенчатый метод). В качестве оральных средств использовали защищенные пенициллины (67%), цефалоспорины 2 поколения (12%) и 3 поколения (21%). Эффективность лечения оценивали по сроку купирования лихорадки.

Результаты анализа показали, что у половины больных лихорадка купировалась в течение 24 часов терапии, у всех – в течение 2-2,5 суток; различия в скорости наступления апирексии были незначительны и недостоверны. Не было различий и в группах детей, которым был выставлен диагноз «пиелонефрит». Наши данные позволяют согласиться с рекомендацией педиатров Великобритании о возможности оральной терапии ИМП. В случае начала лечения парентерально переход  на оральный препарат следует осуществлять после нормализации температуры.

***

Таким образом, клинический анализ и оценка системы организации медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями на амбулаторном и стационарном этапах показали, что в практическом здравоохранении недостаточно используются современные подходы к диагностике и лечению,  в связи с чем необходима оптимизация организационных и лечебных технологий на основе специально разработанной модели  и оценки ее эффективности. Модель позволила внедрить в условиях педиатрического стационара  отечественные и международные рекомендации по лечению острых лихорадочных состояний, изучить их эффективность (см. выше) и влияние на длительность госпитализации. Ее медицинская, социальная и экономическая эффективность представлены стандартами лечения, сокращением срока госпитализации, снижением случаев полипрагмазии, удовлетворенностью оказанием качества медицинской помощи.

Схема. Клинико-организационная модель оптимизации лечебно-диагностических мероприятий у больных с острыми лихорадочными состояниями


Выводы

1. Система помощи остро заболевшему ребенку  на  дому  при дефиците  диагностической информации  ведет  к  неоправданной госпитализации, целью которой зачастую является проведение элементарных исследований мочи, крови и рентгенографии грудной клетки. Путем создания  условий  для  обследования  этой категории детей в поликлинике, возможно сократить потребность в госпитализации и снизить неоправданно высокий показатель числа педиатрических коек  (91,3  на 10 000 детского населения в 2008 г).

2. Создание в стационарах отделений неотложной помощи досуточного пребывания и доказанная нами возможность сокращения сроков пребывания больных с острой патологией в стационаре до 3-5  дней позволяет существенно сократить коечный фонд и риск нозокомиальной инфекции.

3. Сложившаяся практика помощи остро заболевшим детям также стимулирует необоснованное  назначение антибиотиков. Полноценное обследование такого больного и следование  коллегиально одобренным терапевтическим рекомендациям позволяет снизить их использование с 30 до 5-10 % .

4. При крупе ингаляции  увлажненного воздуха неэффективны; применение стероидов (дексаметазон в/м или будесонида в ингаляциях)  в 85% дает эффект  после 1-й одной дозы, у 15% - после 2-3 доз.

5. 2-адреномиметики уменьшают обструкцию, но не укорачивают длительность течения обструктивных форм бронхитов у детей 1-2 года жизни; ингаляционные стероиды  показаны только при повторных их эпизодах, особенно  у детей с  атопией. Применение макролидов у детей  при обструктивном бронхите и бронхиолите  с противовоспалительной целью не эффективно.

6. Использование международных рекомендаций по лечению ротавирусной инфекции позволило ограничить использование антибиотиков только детьми с сопутствующими бактериальными очагами (7%). Регидратационная терапия позволила быстро стабилизировать состояние у большинства детей и выписать на 3 сутки из них 74%.

7. Оценка маркеров бактериального воспаления должна проводиться  дифференцированно при разных формах патологии, уровни лейкоцитоза 10-15 109/л, С-реактивного белка 15-30 мг/л, прокальцитонина 0,5-2 нг/мл (полуколичественный метод) не следует рассматривать как  безусловное  свидетельство бактериальной инфекции, поскольку встречаются  одинаково часто и при вирусных инфекциях.

8. У ребенка с ОРИ наличие лейкоцитоза выше 15109 /л, СРБ выше 30 мг/л, ПКТ  выше 2 нг/мл позволяет заподозрить гнойный характер отита, а также дифференцировать типичную пневмонию как с неосложненной ОРВИ и бронхитом, так и с атипичной пневмонией. Использование рекомендаций по диагностике и лечению типичных и атипичных пневмоний с применением -лактамных и макролидных антибиотиков соответственно дает 100% эффект.

9. В структуре возбудителей острых тонзиллитов у детей ведущее место занимают вирусы – адено- и Эпштейна-Барр, тогда как -гемолитические стрептококки, в т.ч. БГСА, выявляются лишь в 23% случаев. Учет клинических симптомов  вирусных тонзиллитов (назофарингит,  конъюнктивита, отсутствие эффекта антибиотика) и лабораторная диагностика БГСА (экспресс-тест, посев, АСЛ-О) позволяет ограничить применение антибиотиков случаями стрептококкового тонзиллита. Уровни маркеров воспаления повышаются и при вирусных тонзиллитах, что снижает их диагностическое значение.

10. На долю лихорадки без видимого очага инфекции (ЛБОИ) приходится до 13% всех поступлений лихорадящих детей до 3 лет. Из этого числа у 1/3 вероятна бактериемия с быстрым ответом на антибактериальную терапию, тогда как у остальных  позже выявляются признаки вирусной инфекции (герпес 1-2 и 6 типа, энтеровирусы и др.). Лейкоцитоз выше 15109/л, СРБ выше 60 мг/л, имеют чувствительность для выявления бактериемии  75% и специфичность 94%.тогда как для уровня ПКТ выше 2 нг/мл оба показателя  достигают 100%.

11. Больные с острыми  инфекциями мочевых путей составляют  11% от общего числа детей с острыми лихорадочными заболеваниями. УЗИ-исследование имеет высокую чувствительность и прогностичность отрицательного результата для выявления патологии мочевой системы; это позволяет при отсутствии патологии на УЗИ проводить урологическоие исследования только при развития рецидива. Выявлена значимая ассоциация  уровня СРБ выше 60 мг/л (чувствительность 80%, специфичность 70%) и ПКТ  выше 2 нг/л (50% и 100% соответственно) с изменениями паренхимы почки, которые могут быть признаками пиелонефрита. Парентеральное введение антибиотика оправдано лишь у детей при трудностях введения препаратов перорально, длительность курса 10-14 дней достаточна для наступления стойкой ремиссии.

12. Представленная клинико-организационная модель оптимизации диагностических и лечебных мероприятий у детей с острыми лихорадочными состояниями (3 блока – проблемы, основные направления деятельности, результаты) основывается на методиках контент-анализа соответствующих целевых программ и на SWОT-анализе; последний включал оценку сильных и слабых сторон деятельности обследованных учреждений и возможностей и рисков в системе медицинской помощи.

13.  Эффективность разработанной модели оптимизации показания медицинской помощи детям с острыми лихорадочными состояниями обоснована результатами оценки и внедрения диагностических и лечебных рекомендаций на амбулаторном и  стационарном этапах, значимым снижением частоты использования антибиотиков и других необязательных лечебных вмешательств, а также кратным сокращением сроков госпитализации и высоким уровнем удовлетворенности родителей качеством оказания помощи детям.

Практические рекомендации


  1. Внедрение существующих клинических рекомендаций, одобренных профессиональными обществами, в практику амбулаторных и стационарных учреждений позволяет уменьшить потребность в госпитализации и существенно сократить длительность пребывания на койке детей с острыми лихорадочными заболеваниями.
  2. У детей с острыми вирусными заболеваниями дыхательных путей, включая круп и бронхиты, внедрение рекомендаций позволяет  существенно снизить антибактериальную нагрузку. Макролиды не следует использовать при обструктивном бронхите, т.к. они не влияют на течение и длительность обструктивного синдрома.
  3. В сомнительных случаях у ребенка с ОРИ только наличие лейкоцитоза выше 15 109/л, уровня СРБ выше 30 мг/л и ПКТ выше 2 нг/мл позволяет заподозрить типичную пневмонию или гнойный отит, требующие антибактериальной терапии.
  4. Проведенные исследования позволяют отказаться от применения ингаляционных стероидов при первом эпизоде бронхиолита/обструктивного бронхита.
  5. В дифференциальной диагностике бактериального (стрептококкового) и вирусных (вирусы адено- и Эпштейна-Барр) тонзиллитов, помимо данных посева на стрептококк и определения АСЛО, следует руководствоваться наличием конъюнктивита и катарального синдрома (аденовирус), лимфоцитарного лейкоцитоза (инфекционный мононуклеоз), а также быстрым ответом на антибактериальное лечение (стрептококковый тонзиллит). Отсутствие эффекта от лечения позволяет отменить антибиотик. Маркеры воспаления не позволяют надежно дифференцировать разные формы тонзиллита.
  6. Наличие четкой периодичности острых эпизодов тонзиллита, особенно протекающего с выраженным увеличением  лимфоузлов и афтозным стоматитом, позволяет диагностировать синдром Маршалла и быстро купировать приступ однократным введением преднизолона из расчета 1-1,5 мг/кг.
  7. Внедрение рекомендаций по лечению крупа стероидами резко сокращает длительность стеноза и сроки пребывания на койке. Использование увлажняющих ингаляций неэффективно и только затягивает назначение эффективной терапии.
  8. Рекомендации по применению антибиотиков при пневмониях -лактамных при типичной и макролидных при атипичной формах позволяет достичь 100%-ой эффективности терапии. В дифференциальной диагностике этих форм, наряду с клинической картиной, помощь оказывает исследование маркеров воспаления.
  9. Среди детей с лихорадкой без видимого очага инфекции и катарального синдрома более 1/3 составляют больные скрытой бактериемией, в выявлении которых,  наряду с наличием токсикоза, высокого лейкоцитоза и уровня СРБ, надежным признаком  является уровень ПКТ выше 2 нг/мл.
  10. При УЗИ у детей с ИМП отсутствие изменений позволяет отложить инвазивные процедуры до развития рецидива. Повышенный уровень ПКТ коррелирует с наличием изменений почечной паренхимы и может указывать на наличие пиелонефрита. Оральный путь введения антибактериального препарата при ИМП по эффективности не уступает парентеральному.
  11. Применение антибиотиков при острых вирусных гастроэнтеритах  оправдано  при наличии  у пациентов и высокого лейкоцитоза и уровня СРБ выше 30 мг/л.


Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Бакрадзе, М.Д. О тактике антибактериальной терапии острых респираторных заболеваний у детей на поликлиническом участке / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.М. Федоров, А.А. Ефимова, А.И. Зубович // Вопросы современной педиатрии.- 2002. Т. 1.- №5. С. 11-14.
  2. Бакрадзе, М.Д. К вопросу о диагностике перинатальных поражений центральной нервной системы и связанных с ними лекарственных нагрузках / А.А. Ефимова, В.М. Студеникин, В.К. Таточенко, А.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, А.И. Зубович,  А.А. Веклич, Л.Г.  Хачатрян  // Вопросы современной педиатрии.- 2002.- Т. 1.- №6. С. 9-14.
  3. Бакрадзе, М.Д. Синдром Маршала у детей / В.К. Таточенко, А.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, А.С. Николаев, Л.П. Степаненкова, И.Л. Митюшин, Е.В. Чигибаева // Вопросы современной педиатрии. 2003.- Т. 2.- №6. С. 42-45.
  4. Бакрадзе, М.Д. Опыт применения Цефтибутена при острых мочевых инфекциях у детей  / Л.К. Катосова, А.М. Федоров, М.Д. Бакрадзе, И.Л. Чащина // Педиатрическая фармакология. 2006. Т. 3.- №6. С. 58-60.
  5. Бакрадзе, М.Д. Диагностические и терапевтические подходы при остром гастроэнтерите у детей / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко, Е.В. Старовойтова // Вопросы современной педиатрии. 2007. Т. 6. - №3. С. 18-23.
  6. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка у детей с аллергией и астмой - современные представления о терапии / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко, Л.С. Намазова // Педиатрическая фармакология.- 2007. Т. 4.- №4. С. 49-53.
  7. Бакрадзе, М.Д. Рациональная терапия крупа у детей / М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян, В.К. Таточенко // Вопросы современной педиатрии.- 2007. Т. 6.- №5. С.32-36.
  8. Бакрадзе, М.Д. Сравнительная характеристика уровня лейкоцитоза, С-реактивного белка, прокальцитонина при дифференциальной диагностике острых тонзиллитов у детей / Е.В. Старовойтова, В.В. Ботвиньева, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, А.М. Федоров // Педиатрическая фармакология.- 2007. Т. 4.- №3. С. 45-49.
  9. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка неясной этиологии у детей / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе  // Инфекционные болезни. 2008. Т. 6.- №2. С. 78-81.
  10. Бакрадзе, М.Д. Ингибиторы нейраминидазы - новые возможности в лечение гриппа / М.Д. Бакрадзе, В.К. Таточенко, Л.С. Намазова, Е.И. Алексеева, А.Г. Сурков // Педиатрическая фармакология.- 2007. Т. 4.- №2. С. 38-47.
  11. Бакрадзе, М.Д. Острая инфекционная диарея у детей / Т.В. Куличенко, М.Д. Бакрадзе, Ю.С. Патрушева // Педиатрическая фармакология.- 2009. Т. 6.- №3. С. 97-103.
  12. Бакрадзе, М.Д. Дифференциальная диагностика острых  бактериальных и вирусных тонзиллитов у детей / М.Д. Бакрадзе, А.С. Дарманян // Вопросы диагностики в педиатрии.-2009.- Т.1.- №2.- С.56-61.
  13. Бакрадзе, М.Д. Госпитализация и амбулаторное лечение преимущества и риски / М.Д. Бакрадзе // Вопросы современной педиатрии.- 2009. Т. 8.- №4. С.
  14. Бакрадзе, М.Д. Лихорадка без видимого очага инфекции / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе // Практика педиатра.- 2008, октябрь.- С. 5-11.
  15. Бакрадзе, М.Д. Круп - диагностика и современная терапия / В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе // Доктор.Ру.- 2008.- №1.– С. 10-15.
  16. Бакрадзе, М.Д. Еще раз о симптоматическом лечении острых респираторных заболеваний / М.Д. Бакрадзе // Новая аптека.– 2008.- №11.– С.9-11.
  17. Бакрадзе, М.Д. Применение современных антибиотиков-макролидов в педиатрической практике /  Л.С. Намазова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, К.С. Волков, Л.Л. Нисевич  // Лечащий врач.- 2006.- № 8.- С. 71-73.
  18. Бакрадзе, М.Д. Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и шейного лимфаденита (PFAPA) / А.М. Федоров, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе, И.Л. Митюшин, А.С. Николаев, Л.П. Степанекова // Справочник педиатра.– 2006.- №4.– С. 69-77.
  19. Бакрадзе, М.Д. Применение современных макролидных антибиотиков в педиатрической практике / Л.С. Намазова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрадзе,  Л.Л. Нисевич, К.С. Волков  // Медицинский совет.- 2007.- №1.– С. 20-24.
  20. Бакрадзе, М.Д. Ротавирусный гастроэнтерит у детей / М.Д. Бакрадзе // Детский врач.– 2007.- №3.– С. 6-8.
  21. Бакрадзе, М.Д. Применение кислородных коктейлей, изготовленных с использованием кислородного концентратора 7F-3L «Армед» и коктейлера, при профилактике и лечении бронхолегочных заболеваний у детей (Пособие для врачей) / Л.С. Намазова, О.М. Конова, А.Г. Ильин, О.И. Симонова, М.Д. Бакрадзе, О.О. Кожевникова. – М., 2008. – 22 с.
  22. Бакрадзе, М.Д. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А.Баранова.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.– 608 с.
  23. Бакрадзе, М.Д. Бактериемические инфекции, сепсис, лихорадки / М.Д. Бакрадзе //  В кн: Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. – М.: Контент-пресс, 2008.- 256 с. – С. 79-90.
  24. Бакрадзе, М.Д. Болезни органов дыхания / М.Д. Бакрадзе //  В кн: Таточенко В.К. Педиатру на каждый день.- М.: Контент-пресс, 2009.-270 с.-С. 121-154.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.