WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

РАМАЗАНОВА  ЛИЯ ШАМИЛЬЕВНА

НЕЙРООФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

14.01.11 Нервные болезни

14.01.07 Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

  диссертации на соискание ученой степени

  доктора медицинских наук

 

Москва 2011 год

Работа выполнена в ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор Пузин М.Н.

доктор медицинских наук,

профессор Трубилин В.Н.

Официальные оппоненты: 

доктор медицинских наук,        
профессор  Кадыков А.С.

доктор медицинских наук,

профессор Скороходов А.П.

доктор медицинских наук,        

профессор  Киселёва Т.Н. 

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» 

Защита диссертации состоится «  » ………….  20__ г. в …. часов на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ФГОУ ДПО ИПК ФМБА РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат  разослан «  » …………… 20__ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Е.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) занимают одно из ведущих мест в структуре причин заболеваемости, смертности и инвалидности населения и представляют важнейшую медико-социальную проблему.

Данная патология наносит огромный ущерб экономике, как вследствие расходов на оказание медицинской и социальной помощи, так и по причине значительных потерь в сфере производства. Известно, что смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболевания сердца и злокачественных новообразований, а в ряде некоторых стран занимает второе и даже первое место. При этом на протяжении многих лет цереброваскулярные болезни также считаются и одной из основных причин инвалидности во всем мире (Косичкин М.М., 1998; Пряников И.В., 2002; American Heart Association, 2004; Gustafson, Y. et al., 2006).

Сегодня успешно решены многие сложные вопросы диагностики и лечения цереброваскулярных болезней, однако проблема сосудистой патологии головного мозга по-прежнему остаётся одной из ведущих в неврологии. Благодаря широкому внедрению в последние десятилетия методов нейро- и ангиовизуализации, методов изучения церебрального кровотока и метаболизма, достигнут очевидный прогресс в понимании различных аспектов патогенеза ЦВБ. Принятый сегодня системный подход при изучении сосудистой патологии головного мозга позволил в значительной степени обновить общую концепцию формирования заболевания; наряду с этим, индивидуальные особенности развития ЦВБ по-прежнему остаются предметом научного поиска (Гусев Е.И. и соавт., 2001; Яхно Н.Н., 2001; Суслина З.А. и соавт., 2009).

Так, в настоящее время принято считать, что неврологические и психические нарушения, характерные для хронических сосудистых заболеваний головного мозга (ХСЗГМ), могут быть результатом устойчивой, длительной недостаточности мозгового кровообращения, но также и развиваться в результате повторных эпизодов дисциркуляции. При этом случаи острых церебральных дисциркуляций могут сопровождаться как отчётливой клинической симптоматикой, так и протекать субклинически. В частности, эпизоды острой сосудистой дисциркуляции в немалом количестве случаев проявляются изолированными расстройствами зрения и нарушением глазодвигательной функции. Однако подобные отклонения чаще всего выпадают из сферы клинического интереса врача-невролога как малозначимые и не имеющие отношения к основному заболеванию. Следствием этого является отсутствие соответствующего специализированного лечения и дальнейшее прогрессирование цереброваскулярной патологии с формированием в итоге тяжёлой, инвалидизирующей формы сосудистого заболевания головного мозга (Виленский Б.С., 2002; Захаров В.В., 2006; Скворцова В.И. и др., 2003).

При ХСЗГМ также возможны иные модели развития гемодинамических нарушений, которые могут выступать в роли непосредственной первопричины возникновения нейроофальмологической симптоматики. Поэтому раннее выявление и адекватная трактовка этих симптомов не только позволит повысить уровень диагностики и качества проводимого лечения, но и предотвратить необратимые осложнения, обусловленные поздним выявлением заболевания (Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А., 2003).

Вместе с тем, сегодня, благодаря интенсивному развитию высокотехнологичных методов исследования, в офтальмологии появляется много новых возможностей высокоточной диагностики. Однако, по причине отсутствия адекватной клинической интерпретации получаемых данных, полный объём возможной информации нередко оказывается недоступным для лечащих врачей. Во многом это обусловлено тем, что информативность современных офтальмологических методов диагностики применительно к выявлению патологии органа зрения у пациентов с ХСЗГМ остаётся мало изученной, а данные по исследованию информативности этих методов немногочисленны и разрознены (Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Джалиашвили Д.А., 2001; Густов А.В., Сигрианский К.И., Столярова Ж.П., 2000; Косых Н.В., 2002). Всё это значительно затрудняет применение современных офтальмологических методов исследования при проведении обследования пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Таким образом, дальнейшее изучение и разработка алгоритма диагностики и лечения нейроофтальмологических синдромов у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга является  актуальной проблемой офтальмологии и неврологии, решение которой позволит повысить качество оказания медицинской помощи данной категории пациентов, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Разработать патогенетически ориентированный подход к выбору диагностических и лечебных мероприятий при нейроофтальмологических синдромах у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Задачи исследования

  1. Выявить клинические особенности поражения нервной системы у пациентов с нейроофтальмологическими синдромами при хронических сосудистых заболеваниях головного мозга.
  2. Уточнить характер расстройств зрения и нарушений глазодвигательной функции у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.
  3. Изучить взаимосвязь нейроофтальмологических  синдромов, характера и стадии основных форм хронических сосудистых заболеваний головного мозга.
  4. Уточнить роль современных методов инструментального исследования в дифференциальной диагностике различных нейроофтальмологических синдромов у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.
  5. Разработать диагностические критерии раннего выявления нейроофтальмологических синдромов у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга с помощью современного комплекса инструментальных исследований.
  6. Разработать патогенетически ориентированный подход к лечению нейроофтальмологических синдромов у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.
  7. Создать  алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с нейроофтальмологическими синдромами при хронических сосудистых заболеванияях головного мозга, учитывающий характер и стадию основного заболевания.

Научная новизна.

Работа является первым, основанным на системном подходе, обобщающим научным трудом, посвященным всестороннему изучению патологии органа зрения, обусловленной хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Впервые, на основе полученных результатов комплексного клинического обследования с использованием специальных инструментальных методов, изучена и описана семиотика расстройств зрения и нарушений глазодвигательной функции у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга; выявлены клинические особенности поражения нервной системы и определена взаимосвязь нейроофтальмологических  синдромов с характером и стадией основных форм хронических сосудистых заболеваний головного мозга.

Впервые с применением современного комплекса инструментальных исследований разработаны диагностические критерии и алгоритм раннего выявления нейроофтальмологических синдромов у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга, представлена роль инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике различных нейроофтальмологических синдромов у данной категории пациентов.

Впервые предложен алгоритм лечебных мероприятий при нейроофтальмологических синдромах, обусловленных хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга, учитывающий характер и стадию ХСЗГМ.

Практическая значимость.

Полученные результаты исследования уточняют диагностические клинические и инструментальные критерии нейроофтальмологических синдромов, возникающих у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга и способствуют решению сложных диагностических проблем, возникающих при клинической квалификации данной патологии.

Приведено клиническое описание нейроофтальмологических синдромов и стандартизированная оценка расстройств зрения и нарушений глазодвигательной функции у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга, что способствует совершенствованию подходов к диагностике данной патологии.

Отражены сведения о представленности нейроофтальмологических синдромов в структуре клинических проявлений ХСЗГМ, что позволяет планировать необходимый объем лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии.

Применительно для пациентов с нейроофтальмологическими синдромами при ХСЗГМ разработана рациональная патогенетическая обоснованная терапия, позволяющая проводить дифференцированную коррекцию имеющихся нарушений со стороны нервной системы и органа зрения.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. У пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга особенности клинической нейроофтальмологической симптоматики определяются полиморфизмом этиологии, клиническими и морфологическими особенностями формы основного сосудистого заболевания, при этом степень тяжести клинических проявлений нейроофтальмологического синдрома взаимосвязана со степенью выраженности ХСЗГМ.
  2. Клинические особенности, присущие расстройству зрения и нарушениям глазодвигательной функции у пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга, обуславливают сложность диагностики данной патологии, что приводит к несвоевременному оказанию специализированной медицинской помощи.
  3. Разработанный комплекс лечебно-диагностических мероприятий, включающий диагностический клинико-неврологический алгоритм, позволяющий уточнить дифференциально-диагностические критерии характера нарушений со стороны нервной системы и органа зрения и рациональная, патогенетическая обоснованная, терапия позволяют повысить эффективность профилактики и качество оказания медицинской помощи пациентов с нейроофтальмологическими синдромами, обусловленных хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Апробация работы.

                Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России (июль 2009 г.). 

Основные положения и результаты исследования изложены в центральной печати, доложены на научно-практических конференциях:

  • на Международной научно-практической конференции в _____;
  • на 4-й научно-практической конференции _______;
  • на Всероссийском форуме _______; 
  • на 2-й Всероссийской научно-практической конференции _______;
  • на научно-практической конференции с международным участием ______.

Внедрение в практику.

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений стационарных лечебных учреждений ФМБА и муниципальных учреждений здравоохранения _____ в Астраханской области, используются для преподавания в лекционном курсе и практических занятиях на кафедре неврологии и нейростоматологии и кафедры офтальмологии ФГОУ ИПК ФМБА России.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на ___ страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, четыре главы собственных исследований, обсуждение результатов исследований, выводы. Диссертация содержит ___ таблиц, ___ рисунков. Указатель литературы включает ___ работы отечественных и иностранных авторов.

Публикации.

По материалам исследования опубликовано ___ научных работ, в том числе 7 работ в изданиях, рекомендованных в ВАК для публикации результатов докторской диссертации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

  Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ИПК ФМБА России было проведено комплексное обследование 418 пациентов хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Проведенное нами комплексное клиническое обследование включало:

  • клинико-неврологическое исследование, предусматривающее помимо изучения жалоб, анамнеза и исследования неврологического  статуса, нейропсихологическое исследование, включающее краткое исследование психического статуса (Mini Mental State Examination; Folstein et al, 1975), батарею тестов для оценки лобной дисфункции (БТЛД) и тест рисования часов, тест «5 слов» (Dubois B. et al., 2000), шкалу оценки уровня деменции Маттиса (Mattis S., 1976), Векслеровскую шкалу памяти (Wechsler Memory Scale – WMS), адаптированную ЛПНИ им. В.М.Бехтерева (1983), шкалу самооценки Ч.Д.Спилбергера (адаптированная Ю.Л.Ханиным, 1976), шкалу Бека, (А.Т. Beck et al., 1961); субъективную  шкалу оценки астении (MFI-20);
  • магнитно-резонансную томографию (МРТ) и компьютерную томографию (КТ) головного мозга;
  • ультразвуковые методы исследования магистральных сосудов шеи и головы, включающие дуплексное сканирование (ДС) общих сонных, наружных сонных, внутренних сонных, позвоночных артерий и транскраниальное дуплексное сканирование (ТКДС) передних, средних, мозговых и задних мозговых артерий с функциональными и нагрузочными пробами;
  • регистрацию биоэлектрической активности головного мозга методом компьютерной ЭЭГ;
  • комплекс офтальмологических методов исследования, позволяющих детально оценить морфо-функциональное состояние глаза: исследовался передний отрезок глаза (боковое фокальное освещение с помощью источника света и линзы – 13 диоптрий, биомикроскопия (щелевые лампы «Opton» (Япония), «Carl Zeiss Jena» (Германия); проводилось определение остроты зрения (визометрия) без коррекции и с коррекцией по стандартным таблицам (Сивцева-Головина) и статической рефракции методами скиаскопии или рефрактометрии (автоматические рефрактометры «Topcon», «Humphrey», «Canon»); периметрия с помощью сферо-периметров Carl Zeiss; цветовая компьютерная кампиметрия на системе «Окуляр»; тонометрия (апплантационный тонометр Маклакова); офтальмоскопия с помощью электрического офтальмоскопа в прямом и обратном виде («Heine», ОВСр-01); осмотр глазного дна с помощью линзы Гольдмана; детальная офтальмоскопия в обратном виде с сферическими линзами в +15Д +20Д,+40Д;
  • оценку эффективности лечения, проводимую на основании суммарного учета динамики объективных показателей клинико-неврологического статуса, офтальмологического статуса пациентов и результатов дополнительных инструментальных методов исследований до начала лечения и после его завершения;
  • методы статистической обработки полученных данных с помощью пакетов  программ  SAS-8 и SPSS-11.5, предусматривающие расчет средних арифметических величин (М) и их ошибок (m), среднеквадратичное отклонение (); достоверность различий средних значений оценивали с использованием критерия Стьюдента (t), корреляционный анализ, проводимый по методу К.Пирсона, исследование связей – по ранговому коэффициенту корреляции  Спирмена (r).

В целом, все методики, указанные выше, стандартизированы и не нуждаются в специальном пояснении.

При проведении исследования все пациенты, в зависимости от этиологии, клинических и нейровизуалиазиционных  особенностей отдельных форм ХСЗГМ, были разделены на 3 основные группы.

Первая группа пациентов (190 чел.) была представлена пациентами с гипертонической энцефалопатией (ГЭ).

В данной группе количество лиц женского пола составило 51,6% (98  чел.), мужчин было 48,4% (72 чел.); средний возраст пациентов на момент обследования составлял 65,6 ± 12,6 лет.

У всех пациентов данной группы заболевание возникло на фоне АГ, для которой было характерны резкие колебания АД с частыми гипертоническими кризами, нарушение циркадного ритма АД (повышение или недостаточное снижение АД в ночное время, резкое повышение АД в ночное время перед пробуждением, либо в первые часы после пробуждения).

В большинстве случаев у пациентов (166 чел., 87,4%) имели место жалобы на расстройства внимания, памяти, реже речевые расстройства (Табл. 1).

Таблица 1.

Результаты проведенного нейропсихологического исследования у пациентов с ХСЗГМ (M±m).

Нейропсихологические тесты

ГЭ  (баллы)

АЭ (баллы)

ВБН  (баллы)

КРАТКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА

27,4±6,5

28,0±8,3

25,5±4,3

ПАМЯТЬ:

Логическая память

7,5±4,8

10,1±2,6

6,8±2.1

Ассоциативная память

9,4±2,7

10,1±2,1

10,8±2,4

Зрительная память

7,4±2,3

8,9±1,9

10,1±2,8

  РЕЧЬ:

Вербальная активность (слова)

23,4±10,5

26,0±8,3

17,6±5,3

(глаголы)

17,8±6,7

19,1±5,3

16,8±7,4

(растения)

17,2±6,4

18,3±6,8

16,1±3,9

Слова на «л»

10,8±3,2

14,1±1,0

10,7±3,2

Индекс семантизации

2,1±0,9

3,1±9,2

2,4±3,2

Индекс непродуктивных ассоциаций

0,06±0,07

0,03±0,04

0,05±0,04

Зрительно-пространственные функции

22,4±9,5

25,0±7,3

15,6±6,3

Тест рисования часов

7,8±4,2

9,1±3,6

6,9±2,5

Наряду с этим, многие пациенты (112 чел., 58,%) отмечали прогрессирующее нарастание  нарушений ходьбы, что объективно проявлялось дестабилизацией ритма и темпа движений, дезавтоматизацией ходьбы, повышенной склонностью к падениям, что в ряде случаев приводило к невозможности самостоятельного передвижения (18 чел., 9,5%).

У 76 пациентов (40,0%) имело место расстройства мочеиспускания, проявляющиеся недержанием мочи при физическом напряжении, эпизодами императивного недержания мочи, никтурией (при учащенном мочеиспускании более 8 раз/сутки).

В неврологическом статусе у пациентов были выявлены очаговые неврологические симптомы, что проявлялось двигательными нарушениями (легкие и умеренные парезы конечностей – 42 чел. (22,1%), пирамидные знаки – 31 чел. (16,3%), экстапирамидными нарушениями (паркинсоноподобный акинетико-регидный синдром – 16 чел. (8,4%), амиостатический синдром – 9 чел. (4,7%), псевдобульбарным синдромом – 22 чел. (11,5%).

Также характерными для данной группы пациентов были прогрессирующие эмоционально-волевые нарушения. У 126 пациентов (66,3%) был выставлен диагноз «астенический», «астено-депрессивный» или «неврозоподобный синдром».

Во вторую группу были включены пациенты (142 чел.) с атеросклеротической дисциркуляторной энцефалопатией (АЭ).

В этой группе женщин было 45,1% (64 чел.) и мужчины – 54,9% (78 чел.). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 73,2 ± 10,2 года.

У 96 пациентов (67,6%) этой группы с признаками хронической недостаточности мозгового кровообращения в корковых областях, кровоснабжаемых  внутренней сонной артерией, основу клинических проявлений составляли прогрессирующие нарушение когнитивных функций (снижение памяти, внимания, интеллекта), эмоционально-волевые нарушения, легкие и умеренные нарушения высших корковых функций (Табл. 1).

При этом среди речевых расстройств преобладали амнестическая и динамическая афазия (66 чел., 68,8%). Характерной особенностью амнестической афазии являлось то, что она редко встречалась в качестве изолированного самостоятельного синдрома, а обычно развивалась на фоне общего снижения памяти; динамическая афазия также являлась частью нейропсихопатологического лобного синдрома и проявлялась замедленностью речи, потерей речевой инициативы, упрощением речевого высказывания.

Наряду с этим у пациентов данной подгруппы имели место легкая алексия (46 чел., 47,9%), что выражалось в замедлении чтения как вслух, так и про себя, затруднении понимания сложных текстов; легкая аграфия (31 чел., 32,3%) – в письме появлялись ранее не свойственные ошибки, неправильное написание букв; легкая акалькулия (28 чел., 29,1%) – ошибки возникали, прежде всего, при устном счете; легкая конструктивно-пространственная апрактагнозия (18 чел., 18,8%).

Среди пациентов второй подгруппы выделялись пациенты (46 чел.),  перенесшие ишемический инсульт. Давность перенесенного церебрального инсульта составляла от 2 месяцев до 3 лет, при этом у 14 (30,4%) пациентов в анамнезе имело место повторное ОНМК. У 24 (52,2%) пациентов отмечено преимущественное поражение левого каротидного бассейна, у 21 (45,7%) пациентов – правого каротидного бассейна, 1  пациент перенес ОНМК в обоих каротидных бассейнах.

Клиническую картину у всех пациентов данной подгруппы в первую очередь определяли различной степени выраженности двигательные нарушения: тетрапарез – 1 (2,2%), выраженный гемипарез – 7 (15,2 %), умеренный гемипарез – 19 (41,3%); легкий монопарез или пирамидная недостаточность – 10  (21,7%).

В третью группу были включены пациенты (86 чел.) с хронической вертебрально-базилярной сосудистой недостаточностью (ВБН).

В этой группе женщин было 65,1% (56 чел.) и мужчины – 35,9% (30 чел.). Средний возраст пациентов на момент обследования составил 58,3 ± 6,2 года.

Для пациентов данной группы была характерна полисимптомность клинической проявлений, что возможно связано с мозаичностью и полиморфностью поражения участков головного мозга, кровоснабжаемых вертебрально-базилярной системой.

У всех пациентов был выявлен типичный симптомокомплекс поражения ВБС, который проявлялся вестибулярными нарушениями, расстройствами статики и, что особо важно, зрительными и глазодигательными нарушениями.

Для пациентов с ВБС были характерны частые приступы головокружений, сопровождающиеся обычно тошнотой, реже рвотой, длящиеся несколько дней.

У 52 пациентов (60,5%) головокружение носило системный характер и отличалось ощущениями вращения предметов перед глазами, пассивного движения тела в пространстве, движениями опоры под ногами, проваливания. У 34 пациентов (39,5%) отмечалось головокружение несистемного характера, при котором пациенты отмечали ощущение дурноты, полуобморочного состояния.

Периодическая неустойчивость при ходьбе и стоянии, пошатывание при ходьбе имели место у 64 пациентов (74,4%).

Также, не менее частой жалобой пациентов, являлись жалобы на головную боль. Головные боли, обычно затылочные, часто иррадиирующие в шею, теменно-височную область отмечены у  80 пациентов (93,0%). Как правило, головные боли имели постоянный характер и усиливались при резких движениях головой, длительном вынужденном положении головы, езде в транспорте.

У 44 пациентов (51,2%) отмечался кохлеовестибулярный синдром – сочетание головокружения с шумом в ушах и снижением слуха.

Снижение памяти на текущие события, приступы дезориентации в окружающем пространстве отмечены у 14 пациентов (16,2%).

Слабость, повышенная утомляемость, сонливость днём и нарушение ритма сна-бодрствования имели место у 24 пациентов (27,9%).

При КТ и МРТ головного мозга характерные изменения были выявлены у подавляющего большинства пациентов (98,0%). При этом отмечалось умеренно выраженное увеличение ликворосодержащих пространств, как признака диффузного сосудистого поражения мозговой ткани. Также  выявлялись типичные органические изменения головного мозга: лейкоареоз; умеренно выраженные постгипоксические изменения корковых отделов больших полушарий головного мозга и полушарий мозжечка;  перивентрикулярно и в субкортикальных отделах – единичные мелкие (до 1 – 2 мм)  очаги уплотнения сосудистого генеза; в области базальных ядер – немногочисленные мелкие очаги жидкостного МР-сигнала сосудистого генеза. У пациентов, перенесших церебральный инсульт, наряду с этим, были выявлены различные по объёму (до 60 мм2) постишемические кисты.

При дуплексном исследовании состояния брахиоцефальных артерий у обследованных пациентов наиболее часто наблюдались изменения в виде нарушения дифференцировки и утолщения КИМ (69,0%).

Атеросклеротические бляшки ВСА выявлены у 50% пациентов. Значительно преобладали небольшие бляшки, вызывающие стенозирование до 25%. Стеноз более 50% наблюдался в единичных случаях.

Характерно, что частота атеросклеротического поражения в ВББ была значительно ниже, чем в каротидном. Наиболее частой причиной дисциркуляции в ВББ была спондилогенная компрессия ПА. Достаточно часто выявляли перепад показателей ЛСК с ее увеличением, что расценивали как спондилогенное влияние по типу ирритации. Такие изменения могли наблюдаться в 2-м (чаще) или 3-м (реже) сегментах ПА при достаточном кровотоке по интракраниальному отделу ПА и ОА.  Значительно реже выявлялся дефицит кровотока в интракраниальном отделе.

Таким образом, выявлена широкая распространенность атеросклеротического поражения ВСА и спондилогенных влияний на ПА, выраженность которых зависела от стадии АЭ. Следует подчеркнуть, что преобладали гемодинамически незначимые стенозы и спондилогенные влияния по типу ирритации, что не могло приводить к значимому снижению интракраниального кровотока.

При допплерографическом исследовании гемодинамически значимые стенозы экстракраниального отдела ВСА имели место у 25% пациентов. У остальных пациентов сохранялся магистральный или магистрально измененный тип потока по всем обследованным артериям. Характерными были изменения формы допплерограммы, свидетельствующие о снижении упругопластических свойств артерий. Также выявлено достоверное увеличение каротидно-базилярного индекс (КБИ).  

Средние значения показателей периферического сопротивления также были повышены. Наиболее ранним допплерографическим признаком нарушения церебральной гемодинамики было нарушение цереброваскулярной реактивности. Снижение вазодилататорного резерва (Кр+ < 1,3) имело место у 34% пациентов с ВБН, у 52%  – с ГЭ и 76% – с АЭ Снижение вазоконстрикторного резерва (Кр- < 0,3) отмечено у 43% пациентов с ВБН, у 38% с ГЭ и 56 % – с АЭ.  

Таким образом, для пациентов с ХСЗГМ характеры полиморфизм и и гетерогенность симптомов поражения нервной системы, что определяется особенностями этиологии и патоморфологическими изменениями, присущим различным формам заболевания, а  также стадией патологического процесса.

Так, на I стадии клиническая симптоматика носила преимущественно субъективный характер. Больные жаловались на головную боль, несистемное головокружение, шум в ушах или тяжесть в голове, нарушение сна, повышенную утомляемость при физических и умственных нагрузках, забывчивость, трудности концентрации внимания. Указанные выше симптомы носят неспецифический характер. Возможно, что в их основе лежит легкое или умеренное снижение фона настроения. Однако известно, что эмоциональные расстройства при хронической недостаточности кровоснабжения мозга имеют органическую природу и являются результатом вторичной дисфункции лобных долей головного мозга вследствие нарушения фронто-стриарных связей. Поэтому наряду с эмоциональными расстройствами на I стадии выявлялись также нарушения когнитивных функций, чаще всего в виде замедленности высшей нервной деятельности, уменьшения объема оперативной памяти, инертности интеллектуальных процессов. Данные нейропсихологические симптомы отражают заинтересованность глубинных отделов головного мозга с вторичной дисфункцией лобных долей. В неврологическом статусе отмечалась неуверенность при выполнении координаторных проб, легкие изменения походки.

При II стадии дисциркуляторной энцефалопатии неврологические и/или психические нарушения пациентов формируют клинически очерченный синдром.

На III стадии дисциркуляторной энцефалопатии у пациентов отмечалось сочетание нескольких неврологических синдромов и, как правило, присутствовала сосудистая деменция, приводящая к дезадаптации пациента в повседневной жизни.

Жалобы на зрительные расстройства предъявляли большинство из обследованных пациентов. Как правило, это были жалобы на ухудшение зрения на один, либо оба глаза и/или – жалобы на глазодвигательные расстройства (двоение в глазах, косоглазие, парезы и параличи взора). Кроме этого, у пациентов имели место жалобы на фотопсии, зрительные галлюцинации, нарушения зрительно-пространственной ориентации, проявления зрительной агнозии (Табл. 2).

Таблица 2.

Информативность жалоб пациентов на зрительные расстройства при различных формах  ХСЗГМ.

Характер жалоб

ГЭ 

АЭ

ВБН 

Транзиторное снижение ОЗ, проявляющееся ощущением тумана или возникновением «пелены»

+

±

Транзиторные, быстро проходящие скотомы с ухудшением зрения

+

±

Нарушения зрения по типу гомонимной гемианопсии

±

+

Дефекты поля зрения по типу относительной или абсолютной центральной скотомы

+

Расстройства зрения при воздействии яркого света

+

Понижение темновой адаптации

+

Стойкие фотопсии в  форме искр и пятен

+

Нарушения зрительно-пространственного восприятия

+

Эпизоды диплопии

+

Чаще снижение зрения проявлялось временным ощущением тумана или возникновением «пелены» с одной стороны (284 чел., 67,9%), значительно реже – с обеих сторон (50 чел., 12,0%); нередко возникали транзиторные, быстро проходящие разнокалиберные скотомы с ухудшением зрения (159 чел., 38,2%). В основном указанные явления отмечались у пациентов  с ГЭ и АЭ, при этом у пациентов с ВБН чаще возникали нарушения зрения по типу гомонимной гемианопсии. Как правило, провоцирующими факторами для указанных нарушений являлись физические нагрузки и эмоциональные перегрузки, повышение и нестабильность АД.

Характерно, что по данным уточненного анамнеза в 18,7% случаях (78 чел) транзиторная частичная или полная слепота на один глаз являлись предвестниками возникновения ТИА в каротидном бассейне.

Также, по данным анамнеза, у 12,0% отмечались остро, либо подостро возникающие дефекты полей зрения по типу относительной или абсолютной центральной скотомы. По данным медицинской документации у данной категории пациентов при офтальмоскопии выявлялось побледнение диска, расширение вены и отёк всего ДЗН или его сегмента, пламеннообразная геморрагия рядом с ним, что позволяло диагностировать переднюю ишемическую оптикопатию.

Для пациентов с АЭ характерными также являлись жалобы на расстройства зрения при воздействии яркого, в частности солнечного, света (45 чел., 23,6%). Обычно в таких случаях снижение зрения проявлялось  подостро, в течение 1 – 2х минут, изменения зрения начиналось с затуманивания или сужения полей зрения, распространяющегося от периферии к центру. При этом регресс зрительных расстройств происходил значительно медленнее.

Наряду с этим  одной из самых ранних жалоб пациентов с АЭ являлось понижение темновой адаптации.

Свои особенности имели нейроофтальмологические расстройства у пациентов с АЭ, перенесших  церебральный инсульт.  Так, у 8 пациентов, перенесших  ОНМК в бассейне средней мозговой артерии, последствия инсульта наряду с гемипарезом и гемистезией проявлялись гемианопсией в сочетании с центральным парезом мимической мускулатуры. При этом  у 2 пациентов, перенесших инсульт в бассейне ветвей задней мозговой артерии, имели место стойкие фотопсии в  форме искр и пятен. Также у 2 пациентов  с гемипарезом была отмечена анозогназия своего двигательного дефекта, а у 1 пациента – нарушения зрительно-пространственного восприятия, при котором были затруднены движения, осуществляемые в разных пространственных плоскостях и решение различных задач на конструктивный праксис.

Для части пациентов с ВБН (18 чел.) были характерны периодические эпизоды диплопии и стробизма в сочетании с другими признаками поражения ствола мозга.

Таким образом, субъективные проявления нейроофтальмологической патологии у всех обследованных пациентов имели свои индивидуальные различия, что определялось особенностями и характером нарушения кровоснабжения головного мозга в каждом случае.

С целью объективизации жалоб пациентам был проведен весь предусмотренный комплекс офтальмологического обследования, однако по результатам обследования у пациентов с ХСЗГМ особое значение приобретали данные, полученные при исследовании глазного дна (Табл. 3).

Таблица 3.

Информативность данных, полученных при исследовании глазного дна у пациентов с различными формами  ХСЗГМ.

Характер изменений

ГЭ 

АЭ

ВБН 

Бледность артериального дерева при полнокровии вен

+

±

Венозное и артериальное полнокровие

+

±

Сужение ретинальных артериол

±

+

Асимметрия состояния артерий на парных глазах

+

±

Нарушение нормального ветвления ретинальных артерий

+

Удлинение и извитость сосудов

+

+

Симптом перекреста Гунна-Салюса

+

±

Появление боковых полос («футляров») вдоль сосуда, симптомы «медной» и «серебряной»

+

Ретинальные геморрагии

+

Ретинальные «экссудаты»

+

Твердые экссудаты

+

Отек сетчатки и диска зрительного нерва

+

Гиалиноз под эндотелием сосуда

+

Так, при исследовании глазного дна у пациентов с ГЭ артериальное дерево часто выглядело бедным из-за тонического сокращения артерий и склеротических изменений их стенок. Венозные сосуды, наоборот, приобретали более темную, насыщенную окраску. Однако у части пациентов (32 чел., 16,8%), при условии сохранения эластичности сосудов, наблюдалось не только венозное, но и артериальное полнокровие.

Изменения артериального и венозного сосудистого русла проявляются и в изменении артерио-венозного соотношения сосудов сетчатки. Вместе с тем сужение ретинальных артериол не являлся обязательным симптомом для пациентов с ГЭ и был отмечен не более чем у 48,0% пациентов, при этом нередко суживаются только отдельные артериолы. При этом также была отмечена  неравномерность этого симптома (34 чел., 17,9%), что проявлялось асимметрией состояния артерий на парных глазах, сужением только отдельных сосудистых веточек, неравномерностью калибра одного и того же сосуда.

Значительно реже, чем сужение артерий, наблюдалось их расширение (22,0%). В отдельных случаях и сужение, и расширение артерий и вен наблюдалось в одном и том же глазу и даже на одном и том же сосуде. В последнем случае артерия приобретала вид неровной цепочки со вздутиями и перехватами.

Также частым симптомом являлось нарушение нормального ветвления ретинальных артерий (46,0%). Обычно острый дихотомический угол ветвления имел тенденцию к увеличению, и нередко отмечалось ветвление артерий под прямым (32,0%) и даже тупым углом (14,0%).

У пациентов с ГЭ повышенное артериальное давление и большая пульсовая амплитуда сопровождалось увеличением не только бокового, но и продольного растяжения сосудистой стенки, что приводило к удлинению и извитости сосуда (12,0%); у 16,0 % больных ГЭ наблюдалась также извитость перимакулярных венул (симптом Гвиста).

Важно, что первая степень симптома перекреста Гунна-Салюса,  характеризующаяся сужением просвета вены под артерией и около места перекреста сосудов, у наших пациентов выявлена не была.  Симптом Гунна-Салюса второй степени, когда отмечается не только частичное передавливание вены, но и смещение ее в сторону и в толщу сетчатки, был выявлен у 58 пациентов. Третья степень перекреста сосудов, которая также характеризуется симптомом дуги, но вена под артерией не видна и кажется полностью передавленной, была отмечена у 98 пациентов. Характерно, что симптом перекреста и венозной компрессии был отмечен у 46 пациентов с ДЭ. У данной категории пациентов это было расценено как результат ретинального артериосклероза без сосудистой гипертензии.

Наряду с этим, патогномоничным симптомом для ретинального артериосклероза при ГБ и соответственно ГЭ относят появление боковых полос («футляров») вдоль сосуда, симптомы «медной» и «серебряной» проволоки. Появление белых боковых полос объясняется утолщением и снижением прозрачности сосудистой стенки. Полосы видны по краю сосуда, так как здесь более толстый слой стенки и более тонкий слой крови по сравнению с центральной частью сосуда. Одновременно световой рефлекс с передней поверхности сосуда становится более широким и менее ярким. У обследованных пациентов с ГЭ указанный симптом был выявлен в 34 случаях.

Для пациентов с ГЭ также были характерны ретинальные геморрагии (69 чел.). Известно, что при повышенном АД геморрагии в сетчатку возникают путем диапедеза эритроцитов через измененную стенку микрососудов, разрыва микроаневризм и мелких сосудов под влиянием повышенного давления или как следствие микротромбозов. Особенно часто геморрагии отмечались в слое нервных волокон около ДЗН (46 чел.). В таких случаях они имеют вид радиально расположенных штрихов, полосок или языков пламени. В макулярной зоне кровоизлияния находились в слое Генли и имели радиальное расположение. Значительно реже геморрагии обнаруживались в наружном и внутреннем плексиформных слоях в виде пятен неправильной формы (16 чел.).

У части пациентов с ГЭ были выявлены т.н. «ретинальные экссудаты» (39 чел.).

Так, рыхлые на вид, проминирующие кпереди очаги серовато-белого цвета, появлялись у пациентов преимущественно в парапапиллярной и парамакулярной зонах. Очаги быстро возникали, достигали максимального развития в течение нескольких дней, но никогда не сливаются друг с другом. При рассасывании фокус постепенно уменьшался в размерах, уплощался и фрагментировался.

Наряду с ретинальными экссудатами у 28 пациентов были выявлены твердые экссудаты. В основном твердые экссудаты были точечные и реже – более крупными, округлыми или неправильной формы, как правило, располагались в наружном плексиформном слое. При этом в макулярной области твердые очаги имели полосчатую форму и радиальное расположение, образовывали полную или неполную фигуру звезды.

У пациентов с ГЭ при тяжелом течении ГБ (16 чел.) были выявлены отек сетчатки и диска зрительного нерва. Отек локализовался в основном в перипапиллярной зоне и по ходу крупных сосудов. При этом отек ДЗН мог быть выражен в различной степени – от легкой смазанности его контура до картины развитого застойного диска. Застойный диск часто сочетался с отеком перипапиллярной сетчатки, ретинальными геморрагиями и ватообразными очагами.

У пациентов с АЭ также были выявлены специфические изменения на глазном дне. В частности, атеросклеротические изменения сосудов сетчатки –  атеросклеротическая ангиопатия (142 чел.) при  которой толщина стенок артериол утолщались в 2 – 3 раза, главным образом за счет увеличения содержания в них фиброзной ткани. К тому же при офтальмоскопии (у 78 пациентом) под эндотелием сосудов обнаруживалась тонкая гомогенная полоска (гиалиноз),  расслоение мышечного слоя сосудистой стенки, некоторое увеличение эластической ткани. У 12 пациентов в центральной вене сетчатки отмечалось её сужение в связи с флебосклерозом.

Наряду с этим у всех пациентов отмечалась вялая реакция зрачков на свет, аккомодацию и конвергенцию.

Таким образом, офтальмологические симптомы хронической сосудистой патологии головного мозга полиморфны и многообразны и во многом определяются характером основного сосудистого заболевания.

По нашему мнению стадии ХСЗГМ не всегда параллельны с изменениями сетчатки, однако между ними все же существует определенная зависимость. Так, например, множественные кровоизлияния в сетчатку, появление участков ишемии, неперфузируемых зон, ватообразных экссудатов, а также выраженный отек ДЗН, перипапиллярной сетчатки указывают на тяжелый прогрессирующий характер заболевания и на необходимость проведения интенсивных лечебных мер. Вместе с тем сопоставление жалоб пациентов, клинических – неврологических и нейроофтальмологических симптомов с  данными инструментальных методов лечения способствует повышению уровня диагностики и лечения пациентов с данной патологией.

Так, проведенный нами клинико-анамнестический анализ, предусматривающий изучение анамнестических и клинические данных по амбулаторным и стационарным историям болезни 46 пациентов из числа  перенесших ишемический инсульт, выявило, что в преморбидном периоде ОНМК пациенты предъявляли различные жалобы, однако, эти жалобы редко носили патогномоничный  характер. Традиционно, особое внимание при установлении диагноза ОНМК уделяется выявлению факту возникновения у пациента общемозговой симптоматики, двигательных нарушений (парезы, параличи), координационных расстройств. Вместе с тем, во многих случаях (22 чел., 47,8%) у обследованных нами пациентов развитию церебрального инсульта предшествовали  жалобы на ухудшение зрения, либо возникающие дефекты поля зрения, жалобы на фотопсии. Однако указанные жалобы считались малозначимыми, как следствие, наибольшее число обращений за медицинской помощью (59,6%) было спустя 24 – 72 часа после возникновения указанных симптомов, а 10,2% пациентов были госпитализированы  спустя  5 и более суток от возможно предполагаемого дебюта заболевания.

С этой целью нами экспертным образом была проведена оценка диагностических возможностей (субъективных и объективных данных) с присвоением каждому из методов исследования ранговой оценки от 1 до 4 исходя из соотношения преимуществ и недостатков каждого метода, в том числе его применимости, вероятности получения результата, достоверности результата.

Установлено, что анализ жалоб пациентов имеет значимые диагностические возможности, так как позволяет получить достаточно рано требуемую информацию. С другой стороны данные объективного неврологического осмотра, позволяют достаточно достоверно провести топическую диагностику, офтальмологические методы исследования, определить характер поражения, а инструментальные методы исследования  – объективно оценить полученные клинические данные.

Всё вышеизложенное позволило нам предложить алгоритм диагностики нейроофтальмологических синдромов, специфичных для пациентов с различными формами ХСЗГМ: ГЭ, АЭ, ВБН (Рис.1).

       

Рисунок 1. Алгоритм диагностики нейроофтальмологических синдромов при ХСЗГМ.

С учетом результатов, полученных в ходе настоящего исследования, нами был разработан комплекс лечебных мероприятий для пациентов с нейроофтальмологическими синдромами, обусловленных хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Основными направлениями в терапии данной патологии считаем профилактику прогрессирования ХСЗГМ и улучшение состояния кровообращения и функционального состояния головного мозга, включающее антиоксидантную, нейротрофическую и вазоактивную терапию.

Так, среди основных курабельных факторов риска развития  и прогрессирования основных форм ДЭ и развития инсультов являются: АГ с резкими колебаниями АД и нарушением нормального суточного ритма; атеросклероз МАГ; мерцательная аритмия при ИБС; сахарный диабет; ожирение и малоподвижный образ жизни; курение (Кадыков А.С., и соавт., 2006).

Исходя из этого, профилактическое лечение с учетом этиологии, патогенеза и клинической формы ХСЗГМ представлялось следующим.

Для пациентов с нейроофтальмологическими синдромами, обусловленными ГЭ, основным в лечении являлась адекватная гипотензивная терапии,  что предусматривало поддержание систолического АД в пределах 135 – 150 мм.р.ст., а также применение антиагрегантной терапии, вазоактивных и антиоксидантных препаратов.

При нейроофтальмологических синдромах, имеющих место у пациентов с множественными атеросклеротическими стенозами при лечении основного сосудистого заболевания необходима антисклеротическая диета и прием статинов, антиагрегантная терапия, вазоактивная и антиоксидантная терапия. В подобных случаях также необходимо рассмотрение вопроса о проведении реконструктивных операций на МАГ.

Профилактическое лечение пациентов с ВБН проводится, исходя из особенностей патогенеза заболевания в каждом конкретном случае. Так, при преобладании в патогенезе заболевания атеросклероза необходимо назначение антисклеротической диеты, антиагрегантов, пентоксифиллина, вазоактивных и антиоксидантных препаратов. При сопутствующей АГ необходима адекватная гипотензивная терапия. При нестабильности шейного отдела позвоночника требуется проведение соответствующих ортопедических мероприятий.

Принимая во внимание особую роль, которую играет оксидантный стресс при сосудистых заболеваниях головного мозга, особое внимание при проведении медикаментозного лечения пациентов с нейроофтальмологическими синдромами нами уделялось антиоксидантной терапии.

С этой целью использовали отечественный препарат мексиприм в виде внутримышечных инъекций по 100 мг 2 раза в день в течение 2 недель, затем по 1 – 2 табл. 2 – 3 раза в день в течение 1 – 2 месяцев. Также нами применялся препарат из стандартного экстракта (EgB761) растения гинкго билобы – танакан (билобил), суточная доза препарата – 0,12 г (в 3 приёма), длительность курса – 4 месяца; цитофлавин – комбинированный препарат, содержащий янтарную кислоту, рибоксин, никотинамид и рибофлафин из расчёта 10 мл на 200 мл 5% физиологического раствора  1 раз в день,  № 20.

Вместе с тем, необходимо понимать, что ХСЗГМ имеют прогрессирующий характер, поэтому полное излечение при данной патологии мало достижимо. При этом существует необходимость периодического повторения лечебных курсов в условиях специализированного неврологического отделения стационара либо амбулаторно.

Выводы.

  1. Для пациентов с ХСЗГМ характеры полиморфизм и гетерогенность симптомов поражения нервной системы, что определяется особенностями этиологии и патоморфологическими изменениями, присущими основным формам заболевания (атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия, гипертоническая энцефалопатия, хроническая вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность); при этом в клинической картине наряду с типичными двигательными и координационными нарушениями, психическими расстройствами в большинстве случаев отмечаются зрительные нарушения и глазодвигательные расстройства.
  2. Офтальмологические симптомы встречаются у 67,9% пациентов с хронической сосудистой патологией головного мозга, при этом имеющиеся зрительные нарушения и глазодвигательные расстройства во многом определяются характером основного сосудистого заболевания.
  3. Выявляемая у пациентов с  хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга клиническая симптоматика со стороны органа зрения имеет определенную зависимость от формы основного сосудистого заболевания (атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия, гипертоническая энцефалопатия, хроническая вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность), при этом выраженность патологических изменений не во всех случаях  соответствует стадии ХСЗГМ.
  4. Сопоставление жалоб пациентов, клинических – неврологических и нейроофтальмологических симптомов способствует раннему выявлению тяжелой сосудистой патологии: у пациентов с ХСЗГМ в 47,8% случаев глазодвигательные нарушения и офтальмологические симптомы предшествовали последующему развитию развернутой клинической неврологической симптоматики, характерной для церебрального инсульта.
  5. Проведенная экспертная оценка диагностических возможностей субъективных и объективных клинических показателей при нейроофтальмологических симптомах, обусловленных ХСЗГМ, установила, что анализ жалоб пациентов имеет значимые диагностические возможности, так как позволяет получить достаточно рано требуемую информацию, при этом данные объективного неврологического осмотра позволяют достаточно достоверно провести топическую диагностику, офтальмологические методы исследования – определить характер поражения, а инструментальные методы исследования – объективно оценить полученные клинические данные.
  6. Основными направлениями в терапии нейроофтальмологических синдромов, обусловленных хроническими сосудистыми заболеваниями основного головного мозга, являются лечебные мероприятия, направленные на профилактику прогрессирования, симптоматическое лечение основного сосудистого заболевания, а также медикаментозная терапия, обеспечивающая улучшение состояния кровообращения и функционального состояния головного мозга, включая антиоксидантную, нейротрофическую и вазоактивную терапию.

Практические рекомендации.

  1. Приведенное клиническое описание, стандартизированная оценка расстройств зрения и нарушений глазодвигательной функции могут быть рекомендованы для практической деятельности врачей неврологов и офтальмологов.
  2. Разработанные диагностический алгоритм и диагностические критерии раннего выявления нейроофтальмологических синдромов для пациентов с хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга могут быть применены в практике ЛПУ.
  3. Целесообразно рекомендовать обязательное проведение исследования глазного дна пациентов с ХСЗГМ при обращении за медицинской помощью к врачу неврологу.
  4. При возникновении субъективных проявлений со стороны органа зрения у пациентов с ХСЗГМ целесообразно проведение полного клинического обследования пациента по разработанному алгоритму.
  5. Разработанный лечебный комплекс терапии может быть использован при терапии  нейроофтальмологических синдромов, обусловленных хроническими сосудистыми заболеваниями основного головного мозга.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1.

2.

.

.

.

38.

Список сокращений.

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление.

АЭ –  атеросклеротическая дисциркуляторная энцефалопатия

БТЛД – батарея тестов для оценки лобной дисфункции

БЦА  – брахицефальные артерии

ВБН – хроническая вертебрально-базилярная сосудистая недостаточность

ГЭ – гипертонической энцефалопатией

Д –  диоптрия.

ДЗН – диск зрительного нерва.

ДС – дуплексное сканирование

ЗДЗН – застойный диск зрительного нерва.

ЗМА  – задняя мозговая артерия

ИППВ – индекс подъема пульсовой волны

КБИ –  каротидно-базилярный индекс

КТ – компьютерная томография

МРТ –  магнитно-резонансная томография

МАГ – магистральные артерии головы

НСА – наружная сонная артерия

ОА – основная артерия

ОЗ – острота зрения

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОСА – общая сонная артерия

ПА – позвоночная артерия

ПМА – передняя мозговая артерия

УЗДГ МАГ  –  ультразвуковую допплерографию

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТКДС –  транскраниальное дуплексное сканирование

ТКД  – транскраниальную допплерографию

ЦВБ – цереброваскулярные заболевания

ХСЗГМ – хронические сосудистые заболевания головного мозга

MFI-20 – субъективная  шкала оценки астении

WMS – Векслеровская шкала памяти (Wechsler Memory Scale)






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.