WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

БАРСУКОВ

Игорь Николаевич

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА И

ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ: КЛИНИКО-

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ

14.01.11 - нервные болезни

14.03.02 - патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в ФВГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации.

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук профессор ЕМЕЛЬЯНОВ Александр Юрьевич,

доктор медицинских наук старший научный сотрудник ГАЙКОВА Ольга Николаевна.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Лобзин Сергей Владимирович

доктор медицинских наук профессор Помников Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук профессор Ариэль Борис Михайлович.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ –  ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова».

Защита состоится «  »___________ 2011 г. в 11 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 в ФВГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФВГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Минобороны Российской Федерации.

Автореферат разослан «  » ______________2011 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА

доктор медицинских наук, профессор Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Среди множества вариантов токсического поражения нервной системы самыми частыми и типичными являются алкогольные (экзогенные) и диабетические (эндогенные), которые могут служить моделью поражения нервной системы при хронической интоксикации (Одинак М.М., 2004). Неврологические осложнения алкогольной болезни и сахарного диабета, в силу своей выраженности и стойкости, изменяют социальную адаптацию человека, снижают уровень его психических возможностей осуществления деятельности, ведут к ограничению круга контактов с окружающими людьми, меняют объективное место, занимаемое человеком в жизни, а тем самым его «внутреннюю позицию» по отношению ко всем обстоятельствам жизни (Нечипоренко В.В., 1998; Костюк Г.П., 2007). В Российской Федерации, где зависимость трудоспособной части населения от алкоголя традиционно имеет большие масштабы (Пауков B.C., Ерохин Ю.А., 2004;), а число больных сахарным диабетом составляет около трех миллионов человек (Левин О.С., 2006), проблема своевременной диагностики и эффективного лечения неврологических осложнений экзо - и эндотоксического поражения нервной системы имеет особую актуальность (Одинак М.М. и др., 2008). В многочисленных морфологических исследованиях достаточно полно освещены изменения периферической нервной системы под воздействием интоксикаций (Sharma A.K., Thomas P.K., 1987; Клюшник Т.П., 1999, Колесниченко И.П., 1985), но, в то же время, нейрогистологических работ, отражающих изменения центральной и вегетативной нервной систем при экзо - и эндогенных интоксикациях, очень не много (Жаботинский Ю.М., 1953; Колупаев Г.П. и др., 1997; Богомолова И.Н. и др., 2004; Laure–Kamionowska M., Mamlicska D., 2007). В связи этим, более чем актуальным представляется дальнейшее изучение патогенеза, клинической картины и патоморфологических изменений при неврологических осложнениях алкоголизма и сахарного диабета, так как, кроме важного теоретического значения, полученные результаты могут быть применены на практике для решения проблемы эффективного лечения данной категории больных.

Применение традиционных медикаментозных препаратов в сочетании с методами физиотерапии и электростимуляции позволяет достигать определенных успехов в лечении неврологических осложнений алкогольной болезни и сахарного диабета (Одинак М.М. и др., 1996; Галстян Г.Р. и др., 2000; Ковражкина Е.А. и др., 2004; Ziegler D., 2004; Аметов А.С. и др., 2005), однако, высокий уровень инвалидизации, которая обусловлена в основном проявлениями хронической полиневропатии, доказывает, что в лечении и реабилитации данной категории больных до настоящего времени не произошло настоящего качественного скачка (Лобзин В.С., 1984; Cohen K.L., Harris S., 1987; Макаров А.Ю., Амелина О.А., Помников В.Г., 1998; Зиновьева О.Е., 2006; Wong Man-Chun, Chung J.W.Y., Wong T.K.S., 2007). В связи с этим сохраняется особая актуальность поиска новых способов и схем лечения с использованием фармакологических средств, обладающих направленным антиоксидантным и нейропротекторным действием на нервную систему, активизирующих процессы регенерации и ремиелинизации осевых цилиндров (Одинак М.М., Михайленко А.А., Иванов Ю.С., Семин Г.Ф., 1998; Живолупов С.А., 2000; Гайдар Б.В., 2002, Парфенов В.Е., Свистов Д.В., 2002; Искра Д.А., Онищенко Л.С, 2007).

Цель исследования. Провести комплексное (морфологическое, клиническое, патопсихологическое и электрофизиологическое) изучение патологических изменений нервной системы человека, возникающих при воздействии экзо - и эндотоксических факторов на примере алкогольной болезни и сахарного диабета. Разработать систему оптимальной фармакотерапии, учитывающую стадию, степень тяжести заболевания и типичные, зависящие от преимущественного страдающего отдела нервной системы, клинические проявления.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологические изменения при экзо - и эндотоксическом поражении нервной системы на примере хронической алкогольной интоксикации и сахарного диабета.

2. Исследовать клинические проявления и электрофизиологические показатели у пациентов с токсическими и дисметаболическими поражениями нервной системы различной степени тяжести.

3. На основании изучения общесоматического и неврологического статуса, результатов инструментальных и нейрогистологических методов исследования выделить стадии развития неврологических осложнений хронической алкогольной интоксикации и сахарного диабета, а так же разработать диагностические критерии для каждой из стадий с учетом характерных особенностей клинических проявлений в зависимости от степени поражения нервной системы.

4. Разработать подходы к дифференцированной психо-фармако-физиотерапии, оптимизировать схемы лечения и дать оценку их эффективности при неврологических нарушениях токсического (этанолового) и дисметаболического (диабетического) генеза.

Научная новизна. На основании патоморфологического исследования впервые описаны стадии изменений (начальная, дистрофическая и дегенеративно-атрофическая) нервной системы человека при эндо- и экзогенных интоксикациях на примере сахарного диабета и хронического алкоголизма. Систематизированы группы клинических синдромы, характерных для каждой стадии. Показан многоуровневый и сочетанный характер поражения нервной системы уже в ранние сроки развития алкогольной интоксикации и сахарного диабета. Выделены основные клинические особенности хронических полиневропатий алкогольного и диабетического генеза. Установлено отсутствие облигатной временной зависимости манифестации хронической токсической полиневропатии от длительности злоупотребления алкоголем и стажа сахарного диабета. Впервые на основании изучения секционного материала оценены клинические феномены, обусловленные поражением спинного мозга и спинномозговых ганглиев. Изучены основные закономерности формирования и развития блока невральной проводимости возбуждения при алкогольной болезни и сахарном диабете с учетом интенсивности патогенного фактора и стадии заболевания. Систематизированы данные о влиянии невротических и неврозоподобных расстройств на качество жизни пациентов. Обосновано и предложено новое направление в фармакотерапии осложнений алкогольной болезни и сахарного диабета, базирующееся на индивидуальном подходе с учетом ведущего неврологического синдрома.

Теоретическая и практическая значимость работы. Результаты исследования в значительной степени уточнили и дополнили отдельные стороны патогенеза, клинических проявлений и позволили выделить морфологические стадии (начальная, дистрофическая и дегенеративно-атрофическая) развития неврологических осложнений сахарного диабета и хронической алкогольной интоксикации. Проведение патогенетической терапии с учетом изученных и описанных стадий позволяет значительно повысить ее эффективность. Показано, что в комплексе современных инструментальных методов исследования, направленных на выявление неврологических нарушений в условиях экзогенной (этаноловой) и эндогенной (диабетической) интоксикации, наиболее информативной и чувствительной является электронейромиография. Разработаны эффективные терапевтические рекомендации с учетом патогенетической и метаболически адаптированной медикаментозной коррекции неврологических нарушений при хронических эндо - и экзогенных интоксикациях. Полученные данные о структуре клинико-психопатологических особенностей и закономерностях формирования невротических и неврозоподобных расстройств у пациентов, страдающих хроническими экзо- и эндогенными полиневропатиями могут стать основой для выработки новых подходов к методам профессиональной реабилитации данной категории больных. Выявленные характерные морфологические изменения в нервной системе человека при хронической алкогольной интоксикации могут быть использованы для комплексной секционной диагностики алкогольной болезни в судебно-медицинской и патологоанатомической практике.

Основные положения, выносимые на защиту.

Хронические экзо- и эндогенные интоксикации запускают в нервной системе человека многоуровневый прогрессирующий патологический процесс, который, несмотря на разную этиологию, патофизиологические и морфологические отличия, проявляется идентичными клиническими синдромами, доминирующим из которых является хроническая полиневропатия.

Страдание  нервной системы при хронической алкогольной интоксикации и при сахарном диабете не ограничивается только патологией осевых цилиндров и миелиновых оболочек периферических нервов, но проявляется и значительными дистрофическими и некротическими поражениями нейронов спинного мозга.

Динамика клинических проявлений неврологических осложнений сахарного диабета и хронического алкоголизма имеет определенную сходную стадийность, причем в зависимости от степени выраженности и тяжести ведущего синдрома или группы синдромов, степени компенсации функций целесообразно выделять 3 стадии (начальную,  дистрофическую и дегенеративно-атрофическую) развития энцефаломиело-полиневропатии.

Латентные проявления полиневропатии могут быть выявлены с помощью электронейромиографии у всех лиц злоупотребляющих алкоголем и у больных с впервые выявленным сахарным диабетом.

Невротические и неврозоподобные расстройства на фоне хронических токсических полиневропатий являются облигатными и проявляются форме соматогенных депрессий, смешанных тревожно-депрессивных реакций или в виде социальных фобий, что значительно снижает адаптивность, уровень эмоциональной комфортности и качества жизни больных.

Терапия неврологических осложнений алкогольной болезни и сахарного диабета должна быть строго индивидуальной, систематической, патогенетически обоснованной, воздействующей как на периферическую, так и на центральную нервную систему и, в конечном итоге, позволяющей добиться физической и социальной реабилитации больных.

Апробация работы и внедрение ее результатов.

Основные положения работы доложены на VI всероссийской научно-практической конференции, посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб., ВМедА, 2003 г.); итоговых конференциях Военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии (СПб., 2004 г.); XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 100-летию со дня рождения А.Г. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекции» (СПб., 2005г.); Всероссийской научной конференции, посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии» (СПб., 2009 г.). Результаты работы докладывались на кафедральных совещаниях ВМедА (2005, 2008, 2009, 2010 г.г.). Научные положения, практические рекомендации внедрены в практику клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, ФГУ 1409 Главного военно-морского клинического госпиталя Балтийского флота, используются в учебном процессе кафедр нервных болезней и патологической анатомии ВМедА и кафедры клинической медицины Российского государственного университета им. И. Канта. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, подана заявка на изобретение.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа изложена на 314 страницах машинописного текста, иллюстрирована 105 рисунками и 28 таблицами. Указатель литературы включает 342 источника, из них на русском языке 186, иностранном – 156.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных. Закономерности развития неврологических осложнений изучались у 479 пациентов (395 с хронической алкогольной интоксикацией и 84 с сахарным диабетом). Контрольную группу составили 36 летчиков мужского пола, проходивших стационарное медицинское обследование для определения степени годности к службе в Вооруженных Силах РФ. Больные находились на обследовании и лечении в неврологическом, психиатрическом, эндокринологическом отделениях ФГУ 1409 Главного военно-морского клинического госпиталя Балтийского Флота и в клинике нервных болезней ВМедА им. С.М. Кирова. Морфологические исследования проводились у 25 умерших, страдавших алкогольной болезнью или сахарным диабетом, всего изучено 4800 препаратов методом световой и электронной микроскопии. Возраст обследованных больных с неврологическими осложнениями как с этанолового, так и с диабетического генеза варьировал в диапазоне от 17 до 79 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных больных по возрасту

Категории обследованных

Средний возраст обследованных больных

до 20 лет

20-35 лет

35-50 лет

50-65 лет

более 65 лет

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

Алкоголизм

(n= 395)

2

0,5

87

22,0

109

27,6

145

36,7

52

13,2

Сахарный диабет

(n = 84)

4

4,7

17

20,2

29

34,5

23

27,4

11

13,1

Как видно из данных табл. 1. количество обследованных в обеих группах по возрастным категориям в основном совпадало, однако, следует отметить, что среди больных диабетом преобладали более молодые пациенты (средний возраст 49,6 лет), чем среди обследованных с хронической алкогольной болезнью (средний возраст 56,8 лет).

Среди обследованных нами больных с неврологическими осложнениями алкогольной болезни и сахарного диабета подавляющее большинство составили лица мужского пола (табл. 2).

Таблица 2

Распределение обследованных больных по полу

Пол

Категории обследованных

алкоголизм (n = 395)

сахарный диабет (n = 84)

абс.

%

бас.

%

мужской

379

95,9

75

89,3

женский

16

4,1

9

10,7

Алкогольное поражение нервной системы изучалось на основании результатов комплексного обследования 395 лиц с синдромом зависимости от алкоголя и отсутствием в анамнезе сахарного диабета, перемежающейся порфирии, нервно-мышечных заболеваний, токсических поражений нервной системы не этаноловой этиологии, а также вне абстинентного синдрома. У 356 (90,1 %) больных в период обследования диагностирована I-II стадия алкоголизма и у 39 (9,9 %) больных - III стадия, согласно классификации А.А.Портнова, И.Н.Пятницкой (1973). Больные с хронической алкогольной интоксикацией были разделены на четыре группы: первая группа (29 человек) - срок злоупотребления алкоголем у которых составил до 7 лет; вторая (121 пациент) - со сроком злоупотребления от 7 до 14 лет; третья (152 больных) - злоупотребляли алкоголем от 14 лет до 21 года и пациенты четвертой группы (93 человека) имели «стаж» алкоголизации более 21 года. Средний возраст больных первой группы 29,8±1,2 лет, второй - 38,5±0,7 лет, третьей - 54,2±1,3 лет, четвертой – 56,3±1,4 лет. Все обследованные больные алкоголизмом употребляли крепкие спиртные напитки (водка, самогон). Группу контроля составили 36 мужчин, не употребляющих алкоголь (военные летчики, проходившие стационарное плановое медицинское обследование). Средний возраст лиц в контрольной группе составил  35,8±0,9 лет.

Как видно из анализа данных таблицы 3, преобладали пациенты, которые употребляли алкоголь 3 и реже раз в неделю, в количестве, равном 250 мл этанола в день. У большинства пациентов заболевание развивалось постепенно на фоне длительного приема алкоголя. Установлено, что больные алкоголизмом, начали злоупотреблять спиртными напитками в разные возрастные периоды. Большая часть из них начала алкоголизацию в молодом возрасте: от 15 до 35 лет 76,7 %, после 35 лет – 23,3 % обследованных.

Таблица 3

Распределение больных по количеству употребляемого алкоголя

Показатели

< 250 мл этанола в день

~ 250 мл этанола в день

> 250 мл этанола в день

3 и реже раз в

неделю

чаще 3-х раз в

неделю

Обследованные (абс.)

186

122

87

214

181

Поражения нервной системы при сахарном диабете изучались у 84 пациентов, средний возраст которых на момент обследования составил 61,5±2,8 лет, известная средняя продолжительность болезни 14,3±3,1 лет. Среди обследованных больные сахарным диабетом 1 типа составили 8,3 %, сахарным диабетом 2 типа – 91,7 %. Средний уровень максимальной глюкозурии составлял 10,6±0,8 ммоль\л. Сопутствующая диабетическая микро- и макроангиопатия наблюдалась у 70,8 % больных.

Нами оценивалась степень выраженности невротических и неврозоподобных расстройств, которые были выявлены у 260 (54,2 %) больных с хроническими полиневропатиями алкогольного  или диабетического генеза. Основная группа обследованных была представлена пациентами, страдающими неврозоподобными состояниями с преимущественным нарушением в эмоциональной сфере, которые рассматривались как причинно связанные с дисфункцией головного мозга вследствие хронической алкогольной или диабетической энцефалопатии. Общими диагностическими критериями при этих нарушениях были: а) наличие хронической алкогольной или диабетической полиневропатии; б) взаимосвязь во времени (несколько месяцев) между развитием полиневропатии и появлением невротических расстройств; в) взаимосвязь между длительностью и выраженностью полиневропатии и тяжестью невротических расстройств; г) соответствие клинической картины заболевания диагностическим критериям легкого (F 32.0) или умеренного (F 32.1) депрессивного эпизода: снижение настроения, утрата интересов и удовольствия, снижение энергичности, повышенная утомляемость, снижение активности. Группу сравнения составили 77 больных с невротическими расстройствами, представленными кратковременными или пролонгированными депрессивными или тревожно-депрессивными состояниями в рамках расстройств адаптации (F 43.20 – F 43.22). Соматические заболевания не играли в контрольной группе ведущей роли в патогенезе этих расстройств, так как не оценивались пациентами как психотравмирующие и тем более как стрессовые факторы.

Методы исследования. Для решения поставленных в работе задач применялись клинические, электрофизиологические, нейрогистологические, психологические и статистические методы исследования, объем которых представлен в таблице 4.

Таблица 4

Объем выполненных исследований

Методы исследования

Количество обследованных больных

абс.

(%)

Клинические

479

100

Психофизиологические

260

54,2

Нейрогистологические

29

6,1

Лабораторные

479

100

Электронейромиография

291

60,6

ультразвуковая допплерография

91

19,0

магниторезонансная томография

46

8,5

Общий комплекс обследования проводился по единой схеме, которая состояла из классического соматического и тщательного неврологического обследования (Коновалов Г.В. и др., 1989; Яхно Н.Н. и др., 1995). Специальный неврологический осмотр включал: 1) определение тактильной чувствительности с помощью монофиламента «Semmes-Weinstein», стандартизированного эквивалентно давлению, оказываемому массой в 10 грамм/см2; 2) определение порога болевой чувствительности с использованием градуированной ручки-иглы «Nikomet»; 3) определение температурной чувствительности с помощью аппликации термического наконечника «Thip-term»; 4) определение вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона «Riedel-seifert» 128 Hz (с целью выявления показателей вибрационной чувствительности, соответствующих норме, предварительно нами была проведена калибровка вибрационного камертона среди лиц, не страдающих сахарным диабетом в четырех возрастных диапазонах: от 15 до 29 лет, от 30 до 44 лет, от 45 до 61 года и старше 61 года - каждая контрольная группа состояла из 20 человек); 5) исследование выраженности ахиллова рефлекса производилось по стандартному методу с помощью неврологического молоточка - оценивали выраженность и симметричность ахиллова рефлекса (Аствацатуров М.И., 1933). Диагностика полиневропатии основывалась на наличии следующих симптомов, имевших место на протяжении 6 месяцев, предшествовавших обследованию: а) боли колющего характера в ногах; б) глубокие и жгучие боли в ногах; в) парестезии (ощущения «ползания мурашек» и онемение нижних конечностей; г) трудности при подъеме по лестнице (слабость, утомляемость ног); д) трудности в контроле позывов на мочеиспускание; е) наличие трофических нарушений (гипертрихоз подошв, исчерченность и истончение ногтевых пластинок) в дистальных отделах конечностей (Михайленко А.А., Котельников С.А., 2001, Искра Д.А., 2009). Диагноз хронической полиневропатии алкогольного или диабетического устанавливался только в том случае, если были исключены все другие возможные причины поражения нервной системы, такие как перемежающаяся порфирия, заболевания печени и почек, витаминная недостаточность, возможные отравления солями тяжелых металлов, гипотиреоз. Для определения степени тяжести полиневропатии проводилась количественная оценка имеющихся расстройств по стандартизированным опросникам, позволяющим оценить выраженность имеющихся нарушений в баллах (Holland N.R., Stocks A., Hauer P., 1997; Crone C., Krarup C., 2007).

Психологическое исследование нами проводилось у 260 больных с использованием адаптированного Миннесотского многофакторного метода исследования личности (MMPI, вариант МИЛ) и теста САН (самочувствие, активность, настроение) (Собчик Л.Н., 1990; Березин Ф.Б. и др., 1994).

Электронейромиографию проводили 291 пациенту на комплексе «Nikolet-viking». Электромиографическое исследование проводилось до начала лечения и на 28–й день. Оценивались следующие характеристики М-ответа: амплитуда, латентный период вызванного потенциала, длительность, а также скорость проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам срединного, локтевого, лучевого, икроножного, большеберцового и малоберцового нервов. Исследование методикой стимуляционной электромиографии проводили с помощью накожных электродов. При анализе результатов исследования учитывали: порог раздражения; форму и амплитуду М-ответа; при стимуляции в разных точках; терминальную и резидуальную латентность; скорость проведения импульса на разных участках нервного волокна. Исследование игольчатыми электродами включало: изучение спонтанной активности в исследуемой мышце; регистрацию 20 различных потенциалов действия данной мышцы; определение средней длительности потенциала действия, сравнение полученных показателей с нормативными показателями; вычисление средней амплитуды потенциала действия; подсчет процентов полифазных потенциалов действия (Гехт Б.М., 1990; Arezzo J.C., 1997).

Ультразвуковая допплерография использовалась нами для изучения состояния периферической гемодинамики у 91 больного. Исследование проводили на приборе «Sonomed-325» (Россия, АО «Спектромед»). Использовали датчики с частотой излучения 4 и 8 МГц для исследования периферических сосудов. Для исследования периферической гемодинамики исследовали сосуды верхних и нижних конечностей: a.brachialis, a.radialis, a.ulnaris, a.femoralis, a.tibialis posterior и артерии тыла стопы. Результаты оценивали визуальным способом и компьютеризированной обработкой данных (Балаболкин М.И., 2000).

Оценка изменений биохимических и биофизических показателей состояния больных при хронических токсических полиневропатиях осуществлялась по программе:

- состояние форменных элементов белой и красной крови;

- оценка качественной стороны окислительно-восстановительных процессов (динамика ферментативной активности: креатинфосфокиназа, щелочная фосфотаза, аспарагинтрансаминаза, аланинтрасаминаза).

Содержание лейкоцитов, эритроцитов гемоглобина, лейкоцитарную формулу и биохимические показатели крови определяли общеизвестными методами (Капитаненко А.М., Дочкин И.И., 1988).

Секционный материал в нашей работе представлен 29 аутопсиями лиц мужского пола, из которых 15 умерших с диагнозом алкогольная болезнь, 10 – сахарный диабет (все умершие имели клинические проявления полиневропатии средней или тяжелой степени) и четырех практически здоровых молодых мужчин (контрольная группа), погибших в результате травм, ранений и повреждений, несовместимых с жизнью. Исследовано 4800 препаратов шейного, грудного, поясничного отделов спинного мозга, спинномозговых ганглиев, седалищных нервов, мышц голеней и кожных лоскутов над ними.

Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, затем заливали в парафиновые блоки по традиционной методике и окрашивали гематоксилином и эозином, по методам Ван-Гизона, Шпильмеера, Ниссля, Маллори и ШИК, а также проводили непрямые иммунопероксидазные реакции, направленные на выявление глиофибриллярного белка, нейрофиламентов, S-100 протеина и синаптофизина (Лилли Р.А., 1969; Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., 2000; Автандилов Г.Г., 2002). Материал для электронной микроскопии (всего 135 препаратов) обрабатывали по усовершенствованной методике для секционного материала (Гайкова О.Н., Емельянов А.Ю., В.Н. Маслинников В.Н., Онищенко Л.С., 2003).

Объем выполненных морфологических исследований отражен в таблице 5.

Таблица 5

Объем выполненных морфологических исследований

объект

исследования

Количество аутопсий

умершие с неврологическими осложнениями хронического алкоголизма (n = 15)

умершие с неврологическими осложнениями сахарного диабета

(n = 10)

соматически здоровые погибшие

(n = 4)

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

спинной мозг

15

100,0

10

100,0

4

100,0

спинномозговые ганглии

14

93,3

8

80,0

3

75,0

нерв (седалищный)

14

100,0

10

100,0

4

100,0

мышцы

15

100,0

10

100,0

4

100,0

кожа

15

100,0

10

100,0

4

100,0





Статистическую обработку данных производили методами вариационной и описательной статистики. Результаты исследований накапливались в электронной базе данных с использованием табличного редактора «Excel» на персональном компьютере Asus Eee PC 4 G Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ STATGRAPHICS фирмы Manugistuics, Inc. (STSC) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Григорьев С.Г. и др., 1992; 2003). В ряде случаев для адекватного статистического анализа использовался пакет STATISTICA for Windows, а так же блок статистической обработки данных табличного редактора Excel. Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа при уровне вероятности более 95 % (p < 0,05).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Хронические экзогенные (этаноловые) и эндогенные (диабетические) интоксикации являются достоверно установленными этиологическими факторами поражения периферических нервов и приводят к развитию более 50% от всех известных полиневропатий (Хорст В.М., 2001). Экзо- и эндогенные поражения нервной системы представляют собой весьма динамичный многоуровневый процесс, многие звенья которого лишь в дебюте связаны с воздействием этанола или гипергликемии, а в дальнейшем реализуются по схожим механизмам реагирования на хроническое интоксикационное воздействие. Поскольку при алкогольной болезни, как и при сахарном диабете, причины, запускающие механизмы повреждения периферических нервов известны, то в настоящем исследовании хронические полиневропатии алкогольного и диабетического генеза рассматривались как модели для изучения различных дисметаболических и токсических невропатий, в том числе и тех, при которых этиологический фактор установить не удается.

У обследованных нами больных с неврологическими осложнениями, как алкоголизма, так и сахарного диабета, облигатным

клиническим синдромом являлся полиневритический (100 %). Нами проведен анализ встречаемости основных клинических синдромов неврологических осложнений хронического алкоголизма и сахарного диабета в зависимости от степени тяжести полиневропатии (табл. 6, 7).

Таблица 6

Частота встречаемости основных неврологических синдромов в зависимости от степени тяжести хронической алкогольной полиневропатии

Клинические проявления синдромов

Степень тяжести хронической алкогольной полиневропатии

Легкая

n = 74

Средняя

n = 216

Тяжелая

n = 91

Итого

n = 381

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

Энцефалопатический синдром:

-глазодвигательные нарушения

2

2,7

24

11,1

17

18,7

43

11,3

- цефалгия

24

32,4

96

44,4

61

67,0

205

53,8

-подкорковые нарушения

-

-

3

1,4

18

19,8

21

5,5

- мозжечковая атаксия

-

-

11

5,1

24

26,4

35

9,2

- вестибулярная атаксия

-

-

15

6,9

32

35,2

47

12,3

-генерализованные судороги

-

-

5

2,3

17

18,7

22

5,8

- диссомнические нарушения

7

9,5

59

27,3

32

35,2

98

25,7

- мнестические нарушения

2

2,7

34

15,7

29

31,9

65

17,1

- пирамидная

недостаточность

-

-

33

15,3

29

31,9

62

16,3

- сенситивная

атаксия

-

-

88

40,7

40

43,9

128

33,6

Миелитический синдром:

- сфинктерные нарушения

-

-

12

5,5

9

9,9

21

5,5

- сегментарные мононевриты

-

-

37

17,1

19

20,9

56

14,7

Полиневропатический синдром:

- моторная форма

-

-

19

8,8

23

25,3

42

11,0

- вегетативная форма

8

10,8

32

14,8

3

3,3

43

11,3

- сенсорная форма

35

47,3

56

25,9

1

1,1

92

24,1

Продолжение таблицы 6

Энцефаломиелитический синдром:

Клинические проявления синдромов

Степень тяжести хронической алкогольной полиневропатии

Легкая

n = 74

Средняя

n = 216

Тяжелая

n = 91

Итого

n = 381

абс.

(%)

абс.

(%)

Абс.

(%)

абс.

(%)

- смешанная форма

31

41,9

109

50,5

64

70,3

204

53,5

Миопатический сидром:

- диффузные

гипотрофии

-

-

43

19,9

39

42,9

82

21,5

- локальные (дистальные) атрофии

2

2,7

114

52,7

76

83,5

192

50,4

- крампи

1

1,4

78

36,1

36

39,6

115

30,2

Вегетативный синдром:

- сосудистая

дистония

59

79,7

89

41,2

30

32,7

178

46,7

- трофические

нарушения

2

2,7

76

35,2

71

78,0

149

39,1

У больных алкоголизмом наиболее типичными были жалобы на слабость в ногах и руках, жжение и онемение дистальных отделов конечностей, гипотрофию мышц, неустойчивость, шаткость при ходьбе, нарушение походки («как по вате или снегу»), головокружение, снижение остроты зрения или двоение в глазах. При объективном обследовании для них также были характерны нарушения в координаторной, двигательной, чувствительной сферах. Изменения памяти чаще отмечали пациенты, употреблявшие алкоголь больше 7 лет, тогда как, жалобы на боли в ногах, парестезии, покалывания и зябкость в конечностях преобладали у пациентов, употреблявших алкоголь меньше 7 лет. Двигательные нарушения, в большей степени в дистальных отделах рук, нарушение чувствительности (гипестезия) по типу «носков» и «перчаток», снижение вибрационной чувствительности и ахилловых рефлексов, а также кардиоваскулярные, гастроинтестинальные нарушения и нарушения терморегуляции чаще наблюдались у пациентов, длительное время употребляющих алкоголь (более 15 лет). Также у данной группы преобладали невропатические нарушения (по шкале  NIS). Полученные результаты свидетельствуют о прогрессирующей аксонопатии, которая, начинаясь в чувствительных волокнах, распространяется на двигательные и вероятно может носить центробежный характер. Сочетание синдрома хронической алкогольной энцефалопатии и полиневропатии диагностировался нами как синдром хронической энцефалополиневропатии (78,3 % больных). У всех больных хронической алкогольной полиневропатией были выявлены нарушения чувствительной, двигательной, рефлекторной, вегетативно-трофической и координаторной сфер, кото­рые и определяют клинический синдром заболевания. С учетом ведущего характера поражения нами выделены следующие формы полиневропатического синдрома алкогольного генеза: моторная форма (11,0 %), вегетативная (11,3 %), преимущественно сенсорная (24,1 %) и смешанная (53,5 %). Анализ клинического материала показал, что поражение периферического нейромоторного аппарата было представлено в виде двигательных нарушений верхних и нижних конечностей. Наиболее часто двигательные изменения затрагивали рефлекторную сферу у 306 (77,5 %) больных. Дистальные парезы различной степени выраженности диагностировали у 269 (68,1 %) больных. Так, ослабление мышечного тонуса и мышечной силы разной степени выраженности в кистях и стопах наблюдали только у 9 (10,3 %) больных сенсорной формой, а в группе со смешанной формой - у всех 204 (100 %) больных, в этой же группе у 42 (20,5 %) больных были отмечены парезы проксимальных отделов конечностей. Мышечные гипотрофии дистальных отделов верхних и нижних конечностей выявлены только у 12 (13,0 %) пациентов с сенсорной формой, а проксимальных отделов совсем не встречались. В группе больных со смешанной формой полиневропатии мышечные гипотрофии в дистальных отделах обнаружены у 136 (66,7 %) пациентов и в проксимальных у 68 (33,3 %) больных. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания также не выявлены у больных с вегетативной и сенсорной формой, а у больных с моторно-сенсорной полиневропатией фасцикулярные подергивания встречались в 76 (37,2 %) наблюдениях и были дифференцированы либо как проявление полиневропатического синдрома, либо в структуре миелитического синдрома.

Сенсорные полиневритические нарушения имели место у всех больных хроническим алкоголизмом и были представлены, либо гипестезией только пальцев конечностей, чаще при смешанной форме, либо гипестезией по типу «перчаток» и «носков» в ряде случаев с распространением нарушений до уровня колен и локтей в виде «чулок» с элементами гиперестезии, чаще при сенсорной форме. И хотя у ряда больных сенсорные нарушения не всегда имели манифестный характер, клинико-инструментальное исследование позволило выявить нарушение поверхностной и глубокой видов чувствительности при всех формах полиневропатии. Результаты исследования вибрационной чувствительности указывает на значительную частоту ее снижения среди обследованного нами контингента - 293 (74,1 %) больных. У 38 (8,6 %) больных мы отметили нарушение поверхностной чувствительности по сегментарному типу. Проводниковый односторонний тип расстройств чувствительности наблюдали у 20 (5,1 %) больных. У 7 (1,7 %) больных обнаружено одностороннее нарушение болевой чувствительности с уровня ThIV, у 13 (3,3 %) больных с уровня ThVI. Эти изменения свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс боковых столбов спинного мозга. Клинические признаки поражения переднего рога или передних корешков спинного мозга обнаружены у 14 (3,5 %) больных. У 26 (6,6 %) пациентов наряду с нарушением суставно-мышечного чувства в нижних конечностях наблюдали снижение тактильной и вибрационной чувствительности, сопровождающееся явлениями гиперпатии при нанесении болевых раздражений. Это свидетельствует о вовлечении в патологический процесс задних столбов спинного мозга. У таких больных атаксия была сенситивной. Нарушение мочеиспускания в виде задержки или периодического недержания мочи наблюдали у 21 (5,3 %) пациента, что может быть обусловлено как поражением спинномозговых центров или соответствующих корешков в области conus medullaris, так и периферическим поражением мочевого пузыря и его сфинктеров. Расстройства кинестетического восприятия выявили у небольшого числа больных – 9 (9,8 %) сенсорной формой и не диагностировали у больных смешанной формой полиневропатии. Нарушение сложных видов чувствительности в различных вариантах обнаружены лишь у 43 (10,9 %) обследованных больных, как правило, в легкой форме. Наиболее часто встречались нарушения двухмерно-пространственного чувства в дистальных отделах нижних конечностей.

Поражение периферической нервной системы у всех обследованных нами больных с хроническим алкоголизмом имело четкую вегетативную окраску со значительным полиморфизмом проявлений. Наиболее выраженные расстройства чаще отмечали в нижних конечностях. Выраженные трофические изменения выявлены у 41 (10,4 %) больного на подошве в области основания большого пальца и на пятке. Все эти больные злоупотребляли алкоголем 15 лет и более. Выявленные вегетативно-сосудистые и трофические расстройства свидетельствуют о поражении симпатических и парасимпатических спинномозговых центров, расположенных в сером веществе, преимущественно в его боковых рогах. У 15 (3,8 %) больных мы наблюдали синдром Клода Бернара-Горнера, что указывает на вовлечение в патологический процесс бокового рога спинного мозга в зоне иннервации сегментов СVIII – ThI.

Результаты проведенного исследования полиневропатического синдрома у больных с алкогольной болезнью показывают, что вегетативная форма проявляется только у 18,3 % больных, причем 46,6 % - больные с легкой и 16,4 % - больные со средней степенью тяжести хронической алкогольной полиневропатии. Преимущественно сенсорная форма полиневропатии диагностирована у 29,1 % больных, причем у 26,6 % больных с легкой, у 30,5 % больных со средней и у 42,9 % пациентов с тяжелой степенью алкогольной полиневропатии. Смешанная форма диагностирована у 26,6 % больных с легкой, у 28,8 % со средней и 44,6 % пациентов с тяжелой формой хронической алкогольной полиневропатии. Это позволяет сделать вывод, что для больных злоупотребляющих алкоголем до 15 лет характерна сенсорная форма полиневропатии, а с увеличением сроков алкоголизации в клинике превалирует смешанная форма.

Атактические нарушения чаще всего проявлялись в виде мозжечкового симптомокомплекса. Признаки сенситивной атаксии мы наблюдали у 128 (33,6 %) больных. Двигательные нарушения наиболее разнообразными были в рефлекторной сфере. Так, отмечено общее повышение сухожильных и периостальных рефлексов, без четкой разницы сторон у 32 (8,1 %) больных, клонусы стоп - у 19 (4,8 %) больных. У 34 (8,6 %) больных оживление сухожильных рефлексов отмечали на фоне снижения или отсутствия ахилловых рефлексов. Брюшные рефлексы (чаще верхние) были снижены или отсутствовали у всех больных, их асимметрию наблюдали у 53 (13,4 %) обследованных. У 18 (4,5 %) больных выявлены патологические стопные знаки, чаще симметричные. Рефлексы орального автоматизма наблюдали у 82 (20,7 %) больных. У пациентов с тяжелой степенью этаноловой полиневропатии отмечали симметричные вялые парезы дистальных отделов нижних конечностей со снижением мышечной силы до 2-3 баллов и гипотрофическими изменениями (у 76 (83,5 %) больного). При морфологическом исследовании мышечной ткани умерших, страдавших алкогольной болезнью, выявлены значительные повреждения, которые носили неравномерный характер: на фоне неизменных волокон, с хорошо выраженной поперечной исчерченностью, имели место атрофированные волокна со светлой цитоплазмой и большим количеством ядер, в других волокнах исчерченность была неотчетлива, ядра располагались в центре волокна.

Сочетание полиневропатического синдрома с энцефалопатическим (57,8 % случаев) и миелопатическим (в 21,7 % случаев) указывает на многоуровневое поражение нервной системы при хронической алкогольной интоксикации. Особенностью энцефаломиелополиневропатического синдрома при хронической этаноловой интоксикации является выявленное нами сочетание поражения структур спинного мозга (задние и боковые столбы) с поражением головного мозга (в виде энцефалопатического синдрома) и периферической нервной системы с формированием нарушений в виде различных типов расстройств чувствительности (сегментарного, проводникового, полиневропатического). Синдром хронической алкогольной энцефаломиелополи-невропатии диагностировали у 66 (21,7 %) обследованных нами больных алкоголизмом. Морфологические признаки поражения выявлялись во всех отделах нервной системы уже на начальной стадии алкогольной интоксикации (в спинном мозге достоверно фиксировалось значительно большее, чем в норме, количество нейронов, содержащих липофусцин, так же чаще встречались нейроны в состоянии острого набухания, в спинно-мозговых ганглиях многие нейроны содержали липофусцин, в седалищном нерве миелиновые оболочки целого ряда аксонов теряли свою структуру, вакуолизировались). На дистрофической и дегенеративно-атрофической стадиях алкогольной болезни количество нейронов уменьшалось в среднем на 20-25 %, а из оставшихся клеток типичное строение имели лишь 29 %, наиболее частым изменением было острое набухание нейронов и несколько реже – пигментная дистрофия, в небольшом проценте наблюдений встречались так же «клетки-тени»; в спинномозговых ганглиях большинство нейронов содержало значительное количество крупнодисперсного интенсивно окрашенного липофусцина, часть – была представлена «клетками-тенями» и только единичные нейроны имели типичное строение (рис. 1); в седалищном нерве большинство аксонов теряло структуру своих миелиновых оболочек.

Рис. 1. Процентное соотношение различных изменений нейронов шейного отдела  спинного мозга у умерших, имевших дистрофическую  и дегенеративно-атрофическую стадию хронической алкогольной интоксикации и группы контроля.

Наиболее часто энцефаломиелитический синдром имел место и был более грубо выражен у больных с тяжелой степенью тяжести алкогольной полиневропатии (45 % случаев). Морфологические исследования показали, что при тяжелой степени тяжести алкогольной полиневропатии липофусцин в некоторых случаях занимал всю цитоплазму нейрона, нейропиль был разрежен, нейроны содержали большое количество светло-желтого мелкодисперсного липофусцина; в спинномозговых ганглиях неповрежденными сохранялись лишь единичные нейроны, большинство клеток содержали липофусцин, имели место нейроны в состоянии острого набухания и «клетки-тени»; в седалищном нерве нервные стволы были резко атрофированы, на продольных срезах оставшиеся пучки нервных волокон истончены, змеевидной формы, пространства между ними резко расширены, заполнены волокнистой соединительной тканью и жировой клетчаткой, на поперечном срезе была хорошо видна звездчатая форма нервных пучков, появляющаяся вследствие атрофии нерва. Проведенный нами морфофункциональный анализ состояния периферических нервов у лиц, умерших в условиях хронической алкогольной интоксикации показывает, что в ответ на воздействие этанола, ткани нервов реагируют четко очерченными морфологическими синдромами, которые представлены нарушениями внутристволовой гемомикроциркуляции, морфоструктурными изменениями в нервных и глиальных элементах. Преобладающим морфологическим проявлением изменений в микроциркуляторном русле нервов в условиях хронической интоксикации этанолом является разнообразие морфологических преобразований в тканях нервов. Нами была выявлена динамика морфологических преобразований в периферической нервной системе на примере седалищного нерва. У умерших с начальной стадией хронической алкогольной интоксикации не выявлено значимых морфологических изменений по сравнению с группой контроля. Для второй (дистрофической) стадии выявлено повышение сосудистой проницаемости, следствием которой явилось развитие периваскулярного отека и прогрессирование реактивно-деструктивных изменений в морфологических структурах нерва. При электронно-микроскопическом исследовании обнаружены явления отека с набуханием эндотелиоцитов, расширение и разрыхление межклеточных контактов, что сопровождалось плазматическим пропитыванием стенок капилляров, пре- и посткапиллярных сосудов. Изменения нервных волокон были представлены интрацелюллярным отеком леммоцитов, сменявшимся в дальнейшем гидропической (вакуольной) дистрофией, а также преимущественно реактивными изменениями осевых цилиндров в виде натеков нейроплазмы, образования утолщений, неравномерной импрегнации и расширения перехватов Ранвье. Таким образом, начальную и дистрофическую стадии развития алкогольной патологии периферических нервов, на примере седалищного, можно охарактеризовать как период нарушения проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла с развитием гипергидратации тканей седалищного нерва, и как следствие – возникновением тканевой гипоксии, выраженных реактивных и умеренных дистрофических изменений в нервных волокнах. Соответственно, данный этап следует расценивать как период временной компенсации токсического действия на нервную систему этанола и его метаболитов.

При третьей (дегенеративно-атрофической) стадии хронической алкогольной интоксикации нами установлено, что явления повышенной сосудистой проницаемости с развитием периваскулярного отека в эпиневрии постепенно сменяются развивающимся фиброзом сосудистых стенок. Тотальная вазодилатация уступает место спазму артериол, сужению и деформации капилляров, явлениям застойного венозного полнокровия. Нарушения реологических свойств крови в виде стаза, фиксации форменных элементов крови к сосудистой стенке, сладж-синдрома, плазматического пропитывания стенок артериол и капилляров приобретает значительно большую выраженность по сравнению с начальной стадией. Наблюдается нарастание признаков деструктивных изменений нервных волокон и их преобладание над реактивными, более характерными для начальной стадии. Так, в осевых цилиндрах нервных волокон отмечаются случаи неравномерной импрегнации, возникновение вакуолей, вздутий, булавовидных расширений. Значительно чаще встречаются коагуляционный некроз, фрагментация и крошковидный распад осевых цилиндров. В миелиновых оболочках выявляются дегенеративные изменения вплоть до частичного или полного их распада (рис. 2)

Рис. 2. Процентное соотношение нервных волокон и соединительной ткани в седалищном нерве умерших с дистрофической и дегенеративно-атрофическими стадиями неврологических осложнений хронического алкоголизма и в группе контроля.

Таким образом, изменения в периферических нервах при хронической алкогольной полиневропатии на начальной и дистрофической стадиях, по данным проведенного исследования, являются функционально компенсированными, в то же время на третьей (дегенеративно-атрофической) стадии наступает период морфофункциональной декомпенсации.

Поражение нервной ткани является одним из самых тяжелых проявлений сахарного диабета. В проведенном нами исследовании получены новые данные о распространенности, факторах риска развития неврологических осложнений у больных сахарным диабетом, изучена эффективность новых методов терапии. Диагностика хронической диабетической полиневропатии основывалась на выявлении у пациентов невропатических симптомов имевших место на протяжении 6 месяцев, предшествовавших обследованию. Она включала визуальный (определение цвета, влажности кожных покровов, наличие зон гиперкератоза, деформации пальцев, других костных и суставных аномалий, язвенных дефектов, оценка пульсации на артериях конечностей) и специальный неврологический осмотр (исследование тактильной, болевой, температурной, вибрационной чувствительности, исследование сохранности коленных и ахилловых рефлексов). Диабетическая невропатия диагностировалась: 1) при наличии одного или более невропатических симптомов; 2) при отсутствии ахилловых и/или коленных рефлексов: 3) при снижении вибрационной чувствительности.

Нами проведен анализ встречаемости основных клинических синдромов неврологических осложнений сахарного диабета в зависимости от степени тяжести полиневропатии (табл. 7).

Таблица 7

Частота встречаемости основных клинических синдромов неврологических осложнений сахарного диабета в зависимости от степени тяжести хронической диабетической полиневропатии.

Клинические проявления синдромов

Степень тяжести диабетической полиневропатии

Легкая

n = 20

Средняя

n = 45

Тяжелая

n = 15

Итого

n = 80

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

Энцефалопатический синдром:

- глазодвигательные нарушения

3

15,0

9

20,0

9

60,0

21

26,3

- цефалгия

8

40,0

24

53,3

5

33,3

37

46,2

- подкорковые  нарушения

-

-

6

13,3

6

37,5

12

15,0

- мозжечковая  атаксия

1

5,0

11

24,4

8

53,3

20

25,0

- вестибулярная атаксия

1

5,0

14

31,1

3

20,0

17

21,3

-генерализованные

судороги

-

-

-

-

1

66,6

1

1,3

Продолжение таблицы 7

Клинические проявления синдромов

Степень тяжести диабетической полиневропатии

Легкая

n = 20

Средняя

n = 45

Тяжелая

n = 15

Итого

n = 80

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

-диссомнические

Нарушения

4

20,0

21

46,6

8

53,3

33

41,3


- мнестические  нарушения

-

-

6

13,3

4

26,7

65

81,3


Энцефаломиелитический синдром:

- пирамидные знаки

4

20,0

28

62,2

9

60,0

41

51,3


- сенситивная атаксия

1

5,0

6

13,3

4

26,7

11

13,8


Миелитический синдром:

- сфинктерные эректильные нарушения

2

10,0

26

57,8

7

46,7

35

43,8


-сегментарные мононевриты

1

5,0

9

20,0

4

26,7

14

17,5


Полиневропатический синдром:

- моторная форма

-

-

9

20,0

3

20,0

12

15,0


- вегетативная форма

3

15,0

-

-

-

-

3

3,8


- сенсорная форма

8

40,0

22

48,9

-

-

30

37,5


- смешанная форма

9

45,0

14

31,1

12

80,0

35

43,8


Миопатический сидром:

- диффузные

Гипотрофии

-

-

14

31,1

7

46,7

21

26,3


- локальные

Атрофии

-

-

17

37,8

9

60,0

26

32,5


Продолжение табл. 7.

Клинические проявления синдромов

Степень тяжести диабетической полиневропатии

Легкая

n = 20

Средняя

n = 45

Тяжелая

n = 15

Итого

n = 80

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

абс.

(%)

Крампи

1

5,0

14

31,1

2

13,3

17

21,3

Вегетативный синдром:

- сосудистая дистония

6

30,0

30

66,7

1

6,7

37

46,3

- трофические нарушения

-

-

12

26,7

11

73,3

23

28,8

В соответствии с результатами клинического обследования и морфологическими данными, нами выделены следующие клинические стадии неврологических осложнений сахарного диабета: 1) - (начальная стадия) чаще наблюдалась при продолжительности болезни до 7 лет и проявлялась дистальной симметричной сенсорной полиневропатией. При исследовании неврологического статуса определялись чувствительно-рефлекторные расстройства различной степени выраженности. Нарушения чувствительности имели полиморфный характер. Отмечались жалобы на онемение, боли, ощущения холода в нижних конечностях. Интенсивность боли в ногах возрастала в покое и ночью, что указывает на ее нейрогенный характер и является характерным дифференциально-диагностическим признаком данного осложнения диабета. При морфологических исследованиях в спинном мозге умерших не находили изменений, в то время как в спинномозговых ганглиях на ранних сроках заболевания встречались как неизменные нейроны так и клетки в состоянии острого набухания и клетки тени; для седалищных нервов было характерно расширение эндоневральных прослоек; скелетные мышцы на данном этапе заболевания не были атрофированы, сохранялась поперечная исчерченность, но наблюдалось продольное расщепление миофибрилл.

При второй (дистрофической) стадии в клинической картине доминировало сочетание дистальной симметричной сенсорно-моторной полиневропатии с миелопатией (эректильная дисфункция, минимальные тазовые нарушения, элементы заднестолбовой атаксии). Характерными жалобами у этих больных были повышенная утомляемость при ходьбе, похудание мышц голеней. Во всех случаях наблюдался полиневритический тип нарушения чувствительности. Обследованные пациенты жаловались на ощущение жары или «ледяного» холода в подошвах, «стреляющие» и «колющие» боли и парестезии в ногах, судороги икроножных мышц и пальцев ног. Отмечалось снижение коленных и отсутствие ахилловых рефлексов у всех пациентов данной группы. Кроме чувствительно-рефлекторных нарушений, у всех обследованных больных выявлена слабость в перонеальных группах мышц и умеренная гипотрофия мышц голеней и стоп. На дистрофической стадии в спинном мозге отмечена пигментная дистрофия у 20 % нейронов, в спинно-мозговых ганглиях преобладали клетки в состоянии острого набухания, в седалищном нерве наблюдалось расширение прослоек эндоневрия, скелетные мышцы в большинстве утрачивали поперечную исчерченность.

У больных с третьей (дегенеративно-атрофической) стадией в клинической картине проявления сенсорно-моторной полиневропатии с поражением как дистальных, так и проксимальных отделов ног сочетались с энцефалопатическим (эмоционально-волевые и когнитивные нарушения) и миелопатическим синдромами. Все больные жаловались на затруднения при вставании из положения сидя и при подъеме по лестнице, которое развилось постепенно (от нескольких недель до 1,5-2 лет) и не сопровождалось болевым синдромом. Во всех случаях отмечалась слабость в перонеальных группах мышц. Снижения мышечной силы сопровождалось гипотонией и гипотрофией мышц бедер, гипотрофией мышц голеней и стоп. У всех больных отсутствовали ахилловы и коленные рефлексы. Во всех случаях наблюдались нарушения поверхностной чувствительности по полиневритическому типу в виде «перчаток» и «носков», снижение вибрационной чувствительности в стопах. Нарушений чувствительности на бедрах не наблюдалось. На 3-ей (дегенеративно-атрофической) стадии неврологических осложнений сахарного диабета наблюдалась пигментная дистрофия более 50 % нейронов, в спинно-мозговых ганглиях на этой стадии заболевания преобладали клетки-тени, в седалищном нерве наблюдалась атрофия, проявлявшаяся деформацией нервных стволов, скелетные мышцы утрачивали поперечную исчерченность, оссифицировались.

Морфологические исследования, проведенные нами у умерших с клинической картиной энцефаломиелополирадикулоневрита, убедительно доказывают многоуровневое поражение нервной системы на выраженной и дистрофической стадиях. Микроангиопатия вызывает ишемию мозга, что в совокупности с токсическим действием продуктов распада глюкозы, приводит к пигментной дистрофии, острому набуханию, образование клеток- теней. На 3-ей стадии хронической диабетической полиневропатии не более трети нейронов морфологически сохранны (рис. 3).



Рис. 3. Процентное отношение различных вариантов изменений нейронов в поясничном отделе спинного мозга у умерших, имевших дистрофическую и дегенеративно-атрофическую стадии неврологических осложнений сахарного диабета и в группе контроля.

В спинном мозге, кроме повреждения нейронов, определялось так же массивное поражение белого вещества проявлявшееся как аксоно- так и миелинопатией, в ответ на повреждение вещества мозга происходила гипертрофия астроцитов и их отростков, в тканях спинного мозга, особенно в поясничном отделе нами найдено большое количество образований округлой формы, располагавшихся преимущественно субпиально или периваскулярно. Эти тельца окрашивались гематоксилином в темно фиолетовый цвет, ШИК- реакцией – в темно-красный, не исчезающий после обработки диастазой, по методу Ниссля – в голубой, Конго-Рот – в фиолетовый. Для уточнения гистогенеза этих образований было проведено иммунногистохимическое исследование с различными маркерами ткани нервной системы (глиофибрилярный белок, нейрофиламенты, синаптофизин, S-100 протеин и во всех случаях получен отрицательный результат, что позволяет предположить, что основой формирования этих телец являются белки аксоплазмы, претерпевающие настолько выраженные изменения, что иммунногистохимические маркеры их не выявляют. В ходе их формирования происходит гликолиз этих белков, то есть отложение молекул гликогена на нити белка, с формированием «фибриллярного гликогена». У умерших на этой стадии сахарного диабета нами выявлена значительная атрофия седалищного нерва с явлениями миелино- и аксонопатии и замещением некротизированных волокон соединительной тканью. В скелетных мышцах нами так же были выявлены значительно выраженные явления атрофии, которая носила в основном пучковых характер (полная атрофия отдельных пучков на фоне относительной сохранности других), что указывает на ее нейрогенную природу. Но, в отличие от умерших с алкоголизмом, замещение атрофированных мышечных волокон происходило не за счет жировой клетчатки, а за счет коллагеновых волокон. В одном из случаев мы наблюдали даже оссификацию соединительной ткани (рис. 4).

Рис. 4. Процентное соотношение нервных волокон и соединительной ткани в седалищном нерве умерших с дистрофической и дегенеративно-атрофическими стадиями неврологических осложнений сахарного диабета и в группе контроля.

В соответствии с поставленными задачами нами проведено исследование клинико-биохимических показателей крови, отражающих ведущие звенья патогенетических механизмов хронических экзо- и эндогенных интоксикаций. Учитывая, что изменение метаболизма лежит в основе нарушения основных функций и систем, развития патологических состоя­ний и на формирование неврологических нарушений, мы остановились на основных клинико-биохимических критериях оценки функции организма при воздействии этаноловой интоксикации и гипергликемии. Кроме того, мы в сравнительном плане, провели исследование состояния организма больных хроническими токсическими полиневропатиями в клинико-биохимическом аспекте на фоне проводимой метаболически адаптированной терапии.

Результаты наших исследований показали, что в условиях хронической интоксикации алкогольного и диабетического генеза у пациентов с клиническими проявлениями полиневритического синдрома имеет место гипохромная анемия, эритропения, лейкопения (p<0,05) и сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону повышения сегментоядерных нейтрофилов, что указывает на токсическое воздействие этанола и метаболитов нарушенного углеводного обмена. Следует сказать, что снижение содержания эритроцитов и лейкоцитов в крови может быть связано с органной адсорбционной ролью при воздействии токсических соединений, а также со снижением стабильности биомембран.

Клиническое исследование крови показало значительную нормализацию ее показателей после лечения. Несмотря на то, что в обследованных группах имелись достоверные отличия по сравнению с контролем, в содержании эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина в крови, однако они не выходили за рамки физиологических колебаний для человека. Динамика лейкоцитарной формулы не изменялась.

По результатам нашего исследования следует отметить достоверное (p<0,05) снижение активности ферментов, которые играют ключевую роль в обеспечении биоэнергетического гомеостаза организма (креатинфосфокиназа и щелочная фосфотаза), Вместе с тем, наблюдалось повышение активности ферментов, которые характеризуют состояние функции печени, указывая на деструктивные процессы. Изменение ферментативной активности дает основание судить о глубоких нарушениях окислительно-восстановительных процессов и метаболизма в организме у обследованных больных.

Исследование периферической гемодинамики у больных с легкой степенью тяжести алкогольных и диабетических полиневропатий позволило выявить хроническое нарушение кровообращения в артериях верхних и нижних конечностей и обосновать его роль в формировании полиневропатического синдрома в условиях хронической алкогольной и диабетической интоксикации. При этом нарушения гемодинамики в основном проявлялось в виде снижения скорости кровотока на фоне увеличения индексов пульсации, отражающих повышение тонуса сосудов. Наиболее низкие ее показатели отмечены в сосудах конечностей у больных с сахарным диабетом. У больных с полиневритическим синдромом алкогольного генеза снижение скорости кровотока было менее выраженным. Наиболее выраженные изменения отмечали в дистальных отделах конечностей, что подтверждало взаимосвязь между развитием дисциркуляции и течением полиневритического синдрома. В начальной стадии хронической диабетической полиневропатии нами выявлены наиболее глубокие изменения гемодинамики, которые выражались в достоверном снижении скорости кровотока на 26,1 %, повышении индекса пульсации на 29,5 %. На начальной стадии полиневропатии алкогольного генеза изменения периферической гемодинамики были менее выраженными и заключались в снижении скорости кровотока на 18,1 %, повышении индекса пульсации на 19,3 %, что свидетельствовало об отсутствии гемодинамически значимого стенозирующего процесса. Анализируя допплерографические показатели кровотока в сосудах конечностей, мы обратили внимание на разную степень выраженности гемодинамических сдвигов в различных сосудистых бассейнах. Более выраженные сдвиги гемодинамики в виде снижения скорости кровотока и повышения индекса пульсации наблюдали в дистальных отделах конечностей, что соответствовало клинически полиневритическому синдрому. Кроме того, мы выявили неоднородность изменений исследуемых показателей в разных группах обследованных больных.

Применение электронейромиографии у больных алкогольной болезнью и сахарным диабетом позволило нам еще до манифестации клинических проявлений полиневропатии выявить структурно-функциональные нарушения чувствительных и двигательных волокон периферических нервов (субклиническая стадия заболевания). У больных с различной степенью тяжести хронической алкогольной полиневропатии при использовании метода игольчатой электромиографии чаще всего нами были зарегистрированы характерные потенциалы действия «аксонального типа» увеличенной амплитуды и длительности. Однако также были выявлены признаки денервационно-реиннервационного процесса с появлением характерных потенциалов действия «демиелинизирующего типа» с относительно увеличенной амплитудой и длительностью, большим числом фаз, а наличие спонтанной активности мышечных волокон (признаки денервации) – потенциалы фибрилляций и потенциалы фасцикуляций, что свидетельствовало о вовлечении в патологический процесс осевого цилиндра с вторичной демиелинизацией. При стимуляционной электромиографии у больных с хронической алкогольной мы выявили сниженные и нормальные величины скорости проведения импульса по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов, при сниженной амплитуде вызванного М-ответа. Это типично для первично аксональной дегенерации с развитием вторичной демиелинизации и характерно для алкогольных поражений нервно-мышечного аппарата. Наиболее существенные изменения наблюдали при исследовании амплитуды по малоберцовому нерву – снижение на 51,4 % и большеберцовому на 47,1 %. Более выраженные изменения показателей отмечались при исследовании чувствительных волокон, причем больше страдали нервы нижних конечностей.

Таким образом, для полиневропатии при хроническом алкоголизме характерна сенсомоторная дистальная аксонопатия с признаками демиелинизации. Наиболее выраженные электромиографические изменения наблюдали в виде снижения амплитуды М-ответов с исследованных мышц. Выявленной особенностью полиневропатического синдрома этанолового генеза является раннее его формирование с объективизацией (по данным электронейромиографии) неманифестной вегетативной формы (11,3 %) и дальнейшим усугублением по мере нарастания алкогольной интоксикации с формированием преимущественно сенсорной формы (24,1 %), а также смешанной формы, которая и составляет клиническое ядро (53,5 %) полиневропатического синдрома алкогольного генеза.

При анализе результатов стимуляционной электронейромиографии у больных с хронической полиневропатией диабетического генеза, нами выявлено снижение скорости проведения импульса по двигательными волокнами n. medianus (m. abductor pollicis brevis) на начальной стадии заболевания. У больных с второй и третьей стадиями скорость проведения импульса снижалась прогредиентно:  у больных с второй стадией - на 20 %, а у пациентов с третьей стадией - отмечалось снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам n. medianus на 33,2 % по сравнению с контролем (p < 0,05).

Таким образом, снижение скорости проведения импульса по двигательным волокнам периферических нервов регистрируется уже у подавляющего большинства больных сахарным диабетом на всех стадиях клинических проявлений неврологических осложнений.

При определении амплитуды М-ответа n. medianus, выявлено, что она в группе больных с дистрофической стадией снижена на 24,3 % по сравнению с контролем. В группах больных с дегенеративно-атрофической стадией отмечалось снижение амплитуды М-ответа на 28,1 % и 32,0 % соответственно по сравнению с контролем. В группе больных с начальной стадией отмечалась тенденция к снижению амплитуды М-ответа n. medianus на 12,1 %  по сравнению с контрольной группой. Таким образом, даже при начальной стадии неврологических осложнений наблюдается незначительное снижение амплитуды М-ответа, что является признаком вовлечения в патологический процесс аксона. На второй и третьей стадиях амплитуда М-ответа прогрессивно снижается. Значительное снижение амплитуды максимального М-ответа (на 27–30 % в мышцах кистей и на 53-62 % в мышцах стоп) на третьей стадии неврологических осложнений сахарного диабета свидетельствует о страдании аксонов периферических нервов вследствие нарушения метаболизма и является прогностически неблагоприятным признаком.

Таким образом, в результате клинических, лабораторных и инструментальных исследований было установлено, что у больных сахарным диабетом уже на начальной стадии развития неврологических осложнений происходят значительные изменения периферического нейромоторного аппарата. Они проявляются снижением амплитуды М-ответа и скорости проведения возбуждения по двигательным волокнами периферических нервов, что подтверждается наличием и морфологических и функциональных изменений как в аксонах, так и в миелиновой оболочке периферических нервных волокон. Выраженность выявленных сдвигов в значительной мере определяется исходным состоянием нейромоторного аппарата, зависит от тяжести сахарного диабета и отражает степень тяжести патологического процесса. Все это позволяет сделать вывод о необходимости проведения лечебных мероприятий в более ранние стадии заболевания, до развития выраженных структурных изменений в периферических нервах.

Нами проведено клинико-психопатологическое обследование 260 больных с полиневропатиями алкогольного и диабетического генеза, которое выявило устойчивые изменения в психо-эмоциональной сфере более чем у 70 % исследованных, что проявлялось понижением настроения, угнетенностью, склонностью к повышенным опасениям в плане прогноза заболевания. При всей общности психопатологических феноменов, в данной группе нами выделено два характерных типа расстройств - с ведущим аффективным компонентом в 28,1 % наблюдений (73 человека) и астеническим симптомокомплексом в 71,9 % наблюдений (187 больных). В клинической картине 30 обследованных (11,5 %) значительное место занимала тревога, внутренняя напряженность, с нерезкими депрессивными тенденциями. В 8,4 % (22 наблюдения), при затяжном течении заболевания, нередко с выраженными двигательными расстройствами, отмечалось формирование депрессивных реакций, проявляющихся подавленным настроением, элементами интеллектуальной и моторной заторможенности, либо в виде скрытой депрессии. Большинство (60,9 % - 159 больных) с тревожными реакциями предъявляли жалобы на умеренную выраженность болевых ощущений, пациенты же с депрессивными реакциями отмечали высокую интенсивность болей и парестезий. При этом прослеживались затруднения в сенсорной оценке боли и невозможность ее четкого описания. Типичный профиль МИЛ пациентов с тревожными реакциями характеризовался ведущим пиком по II (в пределах 70 Т-баллов) и менее выраженным - по VII шкале, что подтверждает указания больных об опасениях за свое здоровье. Близкий тип профиля, отмечался при депрессивной симптоматике: подъем по II (выше 80 Т-баллов) и VII-VIII шкалам при снижении IX шкалы отражал психастенический тип реагирования, с преувеличением тяжести состояния, при этом наблюдались более выраженные пики. Представленные данные коррелировали с результатами анализа теста САН: если для пациентов с тревожными реакциями (I) было характерно умеренное снижение показателей «самочувствия», то у больных с депрессивными реакциями (II), при сходном соотношении шкал, отмечалось значительное их падение.

В 153 наблюдениях (58,9 %) на фоне неврологических проявлений хронической полиневропатии нами прослеживались различные фазы астении, проявляющиеся расстройствами в виде раздражительной слабости (ирритации и быстрого спада эмоционально-волевого контроля) и соматопсихических проявлений, в том числе и непереносимости обыденных нагрузок. У больных с длительностью заболевания не свыше 7 лет выявляемые повышенная утомляемость и раздражительность являются отражением «эмоциональной напряженности». Выявленный нами подъем по I шкале профиля МИЛ свидетельствовал о «сверхконтроле» за своим состоянием. У 44 обследованных (16,9 %) отмечался выраженный пик по VI шкале. В 11,1 % (29 наблюдений), при длительном течении заболевания или частом рецидивировании (2-4 раза в год), астенические проявления приобретали выраженную ипохондрическую окраску. Этот тип психопатологического реагирования характерен при отягощении процесса сопутствующей патологией (в 15,0 % - 39 больных), чаще сердечно-сосудистой. Данные расстройства проявляются в виде противоречивого сочетания сдержанности и раздражительности, реализующегося в психо-соматических предиспозициях, постоянной напряженности, утрированной озабоченности своим состоянием. В данной группе около двух третей больных предъявляли жалобы на боль выраженного характера, тщательно подбирая ее сенсорные характеристики в различных алгических зонах, нередко используя дополнительную информацию при их графической регистрации.

В 56 наблюдениях (21,9 %) прослеживалась «завершенная патологическая организация» астении - с формированием истероипохондрического синдрома. Выявляемые элементы эгоцентризма, демонстративности сочетались с требованием повышенного внимания к себе, эмоциональными нарушениями в виде страхов или пониженного настроения, как правило, неглубокими, и выраженной ипохондризацией. При длительном течении болезни продолжительность последнего обострения колебалось от 2 до 5 месяцев; жалобы на боль выраженного и нетерпимого характера, нередко с сенестопатическим оттенком, чаще не соответствовали клинической симптоматики и поведению больных. Типичный профиль МИЛ в этом случае характеризовался ведущим подъемом по I и III шкалам (выше 80 Т-баллов) с формированием конверсионного V и выраженным пиком по VIII шкале, свидетельствуя о наличии ипохондрии в форме эмоциональной неустойчивости, а также преувеличении тяжести состояния.

В целом, оценивая структуру психопатологических расстройств при хронических полиневропатиях, следует отметить характерную астенизацию и ипохондризацию больных, выраженность и вариации проявлений которых зависят от тяжести и длительности заболевания.

Результаты комплексного (клинического, морфологического, электрофизиологического) исследования наших пациентов, позволили выделить основные клинические синдромы неврологических осложнений хронического алкоголизма и сахарного диабета: 1) энцефалопатический (39,8%); 2) энцефаломиелитический (22,1%); 3) миелитический (19,6%); 4) полиневропатический (100%); 5) миопатический (6,2%); 6) синдром вегетативных нарушений (42,3%), а также комбинации этих синдромов. Нами выявлена закономерная стадийность в развитии многоуровневого поражения нервно-мышечного аппарата тех больных хроническим алкоголизмом и сахарным диабетом, у которых основным клиническим маркером наличия неврологических осложнений является хроническая полиневропатия. В зависимости от выраженности ведущего синдрома или группы синдромов (по результатам клинического, морфологического и электрофизиологического исследования) и степени функциональных нарушений нами предложено выделять три стадии развития неврологических осложнений токсического и\или дисметаболического генеза.

- 1 стадия (начальная) – сочетание дистальной симметричной полиневропатии с вегетативно-сосудистыми нарушениями;

- 2 стадия (дистрофическая) – характерно наличие полиневропатии, вегетативно-сосудистых, умеренных вегетативно-трофических нарушений и энцефаломиелитического синдрома в форме проявлений мозжечковой атаксии в сочетании с эректильной дисфункцией и церебрастенией (отдельными рассеянными очаговыми знаками, симптомы орального автоматизма, вялые зрачковые реакции, глазодвигательные нарушения) и легкими мнестическими нарушениями;

- 3 стадия (дегенеративно-атрофическая) – полиневритический синдром сочетается с энцефалопатическим (умеренные и выраженные интеллектуально-мнестические нарушения), энцефаломиелопатическим (мозжечковая и сенситивная атаксия), миелопатическим (нарушение функции тазовых сфинктеров), выраженным вегетативно-трофическим и миопатическим синдромами.

Примеры диагнозов.

Хроническая алкогольная интоксикация. 1-стадия (начальная). Хроническая алкогольная полиневропатия сенсорная форма с синдромом вегетативно-сосудистой дистонии, ремиттирующее течение.

Сахарный диабет II тип, 2-я стадия (дистрофическая). Диабетическая энцефаломиелопатия с незначительно выраженной мозжечковой атаксией, церебрастеническим синдромом, эректильной дисфункцией и умеренно выраженными вегетативно-трофическими нарушениями. Хроническая диабетическая полиневропатия, прогрессирующее течение.

Хроническая алкогольная интоксикация, 3-я стадия (дегенеративно-атрофическая). Алкогольная энцефаломиелопатия с выраженными интеллектуально - мнестическими нарушениями, сенситивной атаксией, нарушением функции сфинктеров тазовых органов, выраженным вегетативно-трофическим синдромом. Хроническая алкогольная полиневропатия  стационарное течение.

Предложенный нами развернутый клинический диагноз хронической алкогольной интоксикации и сахарного диабета, позволяет отразить степень тяжести, характер течения и детализировать особенности проявлений неврологических осложнений, что актуально для определения лечебной и профилактической тактики, а единая трактовка диагноза особенно важна в целях медико-социальной экспертизы и в конечном итоге для общественной адаптации больных.

Нами проведен анализ частоты встречаемости основных невропатологических синдромов на начальной, дистрофической и дегенеративно-атрофической стадиях у всех обследованных больных (рис. 5, 6).

Рис. 5. Распределение основных неврологических синдромов (%) у больных на различных стадиях хронической алкогольной интоксикации

  Рис. 6. Распределение основных неврологических синдромов (%) у больных на различных стадиях неврологических осложнений сахарного диабета

Частоту встречаемости различных стадий неврологических осложнений анализировали так же в группах больных, выделенным по следующим признакам: стаж алкоголизации и установленная длительность заболевания сахарным диабетом (рис. 7, 8).

 

  Рис. 7. Частота встречаемости (%) различных стадий неврологических осложнений в зависимости от длительности алкогольного анамнеза

  Рис. 8. Частота встречаемости (%) различных стадий неврологических осложнений в зависимости от длительности сахарного диабета

С учетом основных задач консервативной терапии неврологических осложнений хронической алкогольной интоксикации и сахарного диабета (диспансерное наблюдение с участием невролога, эндокринолога, нарколога; устранение или максимальное снижение влияния этиологического фактора - прекращение алкоголизации, строгий контроль уровня гликемии; проведение нейропротекторной и антиоксидантной терапии, как базовой), руководствуясь результатами проведенного клинического, морфологического, электрофизиологического и психологического исследований мы предложили использовать в комплексе с традиционными медикаментозными средствами современную патогенетически обоснованную схему лечения. При построении рациональной комплексной терапии мы учитывали ведущую неврологическую симптоматику, выраженность субъективных и объективных признаков ее, особенности течения, наличие и выраженность сопутствующих заболеваний. Основу медикаментозной части комплексной терапии составляли следующие препараты: 1) ак­тиваторы метаболических процессов с вазоактивным и нейропротекторным действием (мексидол, натрия аденозинтрифос­фат, инстенон, актовегин; 2) антиоксиданты (альфа-липоевая кислота, эмоксипин); 3) витаминотерапия (А, С, В1, В6, В12, Е, РР, Магне-В6); 4) корректоры белкового обмена (смеси аминокислот, аминоплазмаль); 5) препараты, улучшающие церебральную гемодина­мику, антиагреганты (пентоксифиллин, никотиновая кислота, антаго­нисты кальция); 6) ГАМК-эргические препараты (фенибут, мемоплант); 7) гепатопротекторы (эссенциале, гептрал); 8) препараты нормализующие деятельность вегетативной нервной системы (беласпон, пирроксан, кетотифен); 9) для купирования болевого синдрома – антиконвульсанты (карбомазепин, габапентин, прегабалин).

Нами было проведено изучение эффективности комплексного лечения с использованием альфа-липоевой кислоты, мексидола и магнитно-инфракрасно-лазерной терапии у больных хронических алкоголизмом и сахарным диабетом с клиническими проявлениями периферической невропатии. В процессе лечения мы отметили следующие изменения. В эмоциональной и вегетативной сфере: снижение жалоб астенического симптомокомплекса, улучшение сна, снижение тяжести пароксизмальных состояний, выраженности цефалгического синдрома. В сенсорной сфере: уменьшение болей, крампи, парестезий, объективно - уменьшение зон нарушений поверхностной чувствительности, положительная динамика в отношении виброгипестезии. Отмечали положительную динамику основных нейротрофических функций. Двигательные изменения оказались более стойкими, особенно в рефлекторной сфере. Наряду с этим отмечали снижение жалоб на головокружение, шаткость неустойчивость при ходьбе, шум в ушах, значительной уменьшение или исчезновение тремора век, рук. Также отмечали положительную динамику выраженности парезов и глазодвигательных нарушений. Лучшие результаты лечения получены у больных с сенсорной и вегетативной формой полиневропатии. Наиболее стойкими оказались нарушения в двигательной сфере у больных смешанной формой полиневропатии и миелитическим компонентом (особенно рефлекторные и паретические). Динамика частоты наиболее характерных жалоб со стороны нервной системы имела тенденцию к снижению во всех группах обследованных больных, особенно значительно они регрессировали у больных, получавших, предложенную нами комплексную терапию. Улучшение самочувствия и регресс органической неврологической симптоматики в процессе лечения в большинстве случаев совпадал с положительной динамикой клинико–биохимических, электрофизиоло-гических, гемодинамических и психофизиологических показателей.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали высокую распространенность поражения нервной системы у больных хроническим алкоголизмом и сахарным диабетом, позволили выделить стадии развития неврологических осложнений и предложить новые методы эффективной терапии. Проведенные нами клинико-биохимические исследования свидетельствуют, что при хронических эндо- и экзогенных интоксикациях наблюдается нарушение биоэнергетического гомеостаза организма, что ведет к нарушению структурно-функциональной функции мембран и снижению активности мембранспецифических ферментов. Наиболее выраженными эти изменения отмечали у больных с хронической алкогольной интоксикацией, а изменение функции печени и сердца по данным ферментативного статуса наиболее выражены у больных сахарным диабетом, указывая на деструктивные процессы, происходящие в жизненно важных органах; данные гемодинамических исследований больных с хроническими полиневропатиями как алкогольного, так и диабетического генеза свидетельствуют о вовлечении в патогенетическую цепь поражения центральной и периферической нервной системы сосудистого звена, что играет, несомненно, важную роль в формировании хронической недостаточности периферического кровообращения и полиневропатического синдрома. Можно предположить, что полученные нами данные могут сыграть определенную роль в разработке новых подходов к раннему выявлению и лечению неврологических осложнений сахарного диабета и хронического алкоголизма.

ВЫВОДЫ.

1. Поражения нервной системы при сахарном диабете и хронической алкогольной интоксикации представлены многоуровневыми прогрессирующими патологическими процессами, которые, несмотря на различную этиологию, патофизиологические и морфологические отличия, приводят к сходным клиническим проявлениям в виде полиневропатического, энцефалопатического, миелопатического, вегетативно-трофического и миопатического синдромов или их сочетаний.

2. Выделено три стадии неврологических осложнений: 1-я (начальная) - сочетание дистальной симметричной полиневропатии с вегетативно-сосудистыми нарушениями; 2-я (дистрофическая) – наличие полиневропатии, вегетативно-сосудистых, умеренных вегетативно-трофических расстройств, энцефаломиелитического синдрома и легких когнитивных нарушений; 3-я (дегенеративно-атрофическая) - полиневритический синдром в сочетании с энцефалопатическим или энцефаломиелопатическим, миопатическим синдромами и выраженными вегетативно-трофическими нарушениями.

3. Стадийность определяется темпами и выраженностью морфологических изменений нервной системе и не имеет прямой зависимости от длительности алкогольного или диабетического анамнеза.

4. Морфологически вторая стадия как эндо- так и экзотоксических полиневропатий проявляется дистрофическими изменениями в периферических нервах, и в иннервируемых ими скелетных мышцах, а на третьей стадии – выраженной атрофией  нервов (до 75 % как при хронической алкогольной интоксикации, так и при сахарном диабете), и мышечной ткани (до 40 % и 50 % соответственно). Атрофия мышечной ткани носит невральный характер. Особенностью диабетической миопатии является замещение атрофированных мышц коллагеновыми волокнами в результате миофиброза.

5. Миелопатия морфологически проявляется нарастающими изменениями нейронов  и на 3 стадии неизмененных нейронов сохраняется не более 25 %, причем больше половины измененных нейронов представлены клетками с пигментной дистрофией (накоплением липофусцина). При сахарном диабете наиболее повреждаемый отдел – поясничный. Алкогольная интоксикация в большей степени характеризуется повреждением нейронов передних рогов спинного мозга, при сахарном диабете наблюдается такая же тенденция, но выраженная в меньшей степени.

6. Хроническая полиневропатия при клиническом исследовании выявляется на всех стадиях развития неврологических осложнений (при алкоголизме в 94,6 %, при сахарном диабете – 96,2 %) в виде патологии вегетативной иннервации (74,3 %), нарушений чувствительности (75,2 %), изменений реф­лексов (61,2 %), расстройством двигательной функции (70,1%) или чаще в виде их сочетаний (смешанных форм).

7. Отличительной особенностью алкогольной полиневропатии является ее преимущественно моторный тип с избирательным страданием волокон глубокой проприоцептивной чувствительности, что клинически проявляется сенситивной атаксией, которая нивелируются по мере нарастания вялого нижнего парапареза вплоть до плегии, в то время как диабетическая полиневропатия в большинстве случаев сенсорная с вегетативным компонентом и выраженным болевым синдромом, однако, по мере прогрессирования чувствительных нарушений интенсивность болевого синдрома снижается.

8. Невротические и неврозоподобные расстройства на фоне хронических токсических полиневропатий выявляются более чем у 40,0 % пациентов. У 24,0 % больных они представлены неврозоподобными расстройствами с преимущественным нарушением эмоциональной сферы (F 06.32), у 76,0% пациентов – невротическими расстройствами (F 43.2). Патопсихологические особенности пациентов с симптоматическими депрессиями при хронических токсических полиневропатиях характеризуются значительным снижением показателей адаптивности, эмоциональной комфортности, внутреннего контроля и качества жизни.

9. Электрофизиологически алкогольная полиневропатия характеризуется признаками аксонального повреждения - снижением амплитудных характеристик М-ответа по чувствительным и двигательным нервным волокнам; диабетические полиневропатии проявляются признаками миелинопатии в форме изменения скоростных показателей невральной проводимости преимущественно по чувствительным нервным волокнам при первой стадии неврологических осложнений и преимущественно по двигательным на второй и третьей стадиях.

10. Дезинтоксикационное лечение приводит к обратному развитию объективных клинических и параклинических признаков на I стадии болезни, в меньшей степени на II и практически не эффективно на III ста­дии, где в терапии необходимо использовать нейропротекторы и антиоксиданты.

11. Разработанный на основе результатов морфологического, клинического и клинико-психологического исследований интегративный терапевтический комплекс, включающий современные методы психотерапевтического и психофармакологического вмешательства в сочетании с соматотропным лечением у пациентов с депрессивными расстройствами, коморбидными с неврологическими осложнениями хронического алкоголизма и сахарного диабета, позволяет добиться позитивной динамики в лечении у 79 % больных на второй и третьей стадиях заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В лечении неврологических осложнений хронических эндо- и экзогенных интоксикаций необходимо руководствоваться следующими основными принципами: а) преемственность лечения, направленная на прекращение прогрессирования заболевания и поддержание компенсированного состояния больного, что возможно только при динамическом наблюдении; б) индивидуализация лечения в зависимости от клинических особенностей, характера течения и стадии болезни.

2. Позитивные результаты лечения неврологических осложнений алкоголизма и сахарного диабета достигаются решением основных задач: диспансерное наблюдение с участием невролога, нарколога и эндокринолога; устранение или максимальное снижение влияния этиологического фактора (прекращение алкоголизации, строгий контроль уровня гликемии); проведение нейропротекторной и антиоксидантной терапии как базовой уже на начальной стадии развития заболевания.

3. Комплекс антиоксидантного, нейропротективного и физиотерапевтического лечения включает парентеральное введение препаратов альфа-липоевой кислоты и этилметилгидроксипиридина сукцината в сочетании с магнитно-инфракрасно-лазерной терапией.

4. Предложенные принципы и задачи консервативной терапии неврологических осложнений хронической алкогольной и диабетической интоксикации позволяют организовать своевременное адекватное патогенетическое лечение, систему диспансерного наблюдения, включающую военно-врачебную и медико-социальную экспертизу и в конечном итоге усовершенствовать систему реабилитации и социальной адаптации больных хроническим алкоголизмом и сахарным диабетом.

5. Материалы настоящей работы могут использоваться в качестве научной основы для разработки лекционных курсов, печатных материалов направленных на борьбу с алкоголизмом и в мероприятиях связанных с антиалкогольной пропагандой среди населения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Бисага Г.Н. Диагностическое значение определения содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов в ликворе при полирадикулоневропатиях / Г.Н. Бисага, И.С. Долго-Сабурова, И.Н. Барсуков // Материалы итоговой научной конференции слушателей и клинических ординаторов 1-го факультета ВМедА. – СПб, 1996. – С.15-16.

2. Заявка на изобретение. Способ диагностики инфекционно-аллергического полирадикулоневрита / Одинак М.М., Барсуков И.Н., Бисага Г.Н., Грязева И.В., Долго-Сабурова И.С. - № 9612200599/12-06; заявл. 25.09.96; опубл. 20.11.96. Бюл. № 29. – 2 с.

3. Барсуков И.Н. Опыт применения метода биологической обратной связи в комплексном лечении больных инфекционно-аллергическим полирадикулоневритом / И.Н. Барсуков // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения». – СПб, 1997. - С. 15-16.

4. Барсуков И.Н. Прогностическое значение HLA-типирования в остром периоде полирадикулоневритов / И.Н. Барсуков // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы, клиники, диагностики и лечения». – СПб, 1997. - С.16.

5. Барсуков И.Н. Значение определения свободных легких цепей иммуноглобу-линов в ликворе для ранней диагностики инфекционно-аллергического полирадикулоневрита / И.Н. Барсуков // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и клинических ординаторов 1-го факультета. – СПб, 1997. - С.10.

6. Одинак М.М. Диагностическое значение определения свободных легких цепей иммуноглобулинов в ликворе у больных инфекционно-аллергическим полирадикулоневритом / М.М. Одинак, Г.Н. Бисага, А.Ю. Емельянов, И.Н. Барсуков, И.С. Долго-Сабурова // Материалы 6-й международной научной конференции по нейроиммунологии. – СПб, 1997. - С. 54-58.

7. Барсуков И.Н. Ультразвуковая диагностика дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий / И.Н. Барсуков, В.Ю. Каныкин, С.В. Трофимова // Материалы 11-й научной конференции по вертебрологии. – Казань, 2000. - С.45.

8. Барсуков И.Н. Опыт лечения хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии эспа-липоном / И.Н. Барсуков, С.Г. Гурьев, В.А. Крылов, М.С. Этлис // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» – Cветлогорск, 2003. - С. 28.

9. Барсуков И.Н. Опыт применения тиоктовой кислоты в лечении дисметаболических полиневропатий / И.Н. Барсуков, С.Г. Гурьев, В.А. Крылов, В.Н Стариков // Материалы научной конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии». – Светлогорск, 2003, - С.29-30.

10. Барсуков И.Н. Электронейромиографические изменения у больных с прогрессирующим течением хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии / И.Н. Барсуков, С.Г. Гурьев, А.В. Цоколов // Материалы научной конференции «Неотложная помощь в неврологии». – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. – С. 60-61.

11. Барсуков И.Н. Особенности клинического течения и электрофизиологии полиневропатий алкогольного генеза / И.Н. Барсуков, Г.П. Костюк, В.А. Крылов, В.Г. Сенчило, С.Д. Терентьев // Материалы научной конференции «Неотложная помощь в неврологии». – М.: ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2004. – С. 21-22.

12. Барсуков И.Н. Современные подходы к терапии хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии / И.Н. Барсуков, А.И. Бессонова, В.А. Крылов // Нейроиммунология, - 2005. – Т. 3, № 2. – С. 118-119.

13. Барсуков И.Н. Сравнительная оценка эффективности мильгаммы и эспа-липона при лечении демиелинизирующей полиневропатии / И.Н. Барсуков, В.А. Крылов, С.М. Патрашкан // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.Г.Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекций». – CПб, 2005. - С. 119.

14. Барсуков И.Н. Баротерапия в комплексном лечении диабетической полиневропатии / И.Н. Барсуков, Г.А. Белобородов, С.Г. Гурьев, В.А. Крылов, В.Н. Стариков // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции неврологов. – CПб, 2005. - С. 124-125.

15. Барсуков И.Н. Невротические расстройства у военнослужащих с алкогольной полиневропатией / Г.П. Костюк, В.А. Крылов // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции неврологов. – CПб, 2005. - С.125-126.

16. Барсуков И.Н. Опыт применения эспа-липона в лечении дисметаболических полиневропатий у военнослужащих / И.Н. Барсуков, С.Г. Гурьев, Г.П. Костюк, В.А. Крылов, В.Н. Стариков // Нейроиммунология, - 2005. – Т. 3, № 2. – С. 126.

17. Барсуков И.Н. Особенности клинического течения и электрофизиологические признаки полиневропатий алкогольного генеза у военнослужащих / И.Н. Барсуков, С.Г. Гурьев, Г.П. Костюк, В.А. Крылов, А.В. Цоколов // Нейроиммунология, - 2005. – Т. 3, № 2. – С. 126-127.

18. Барсуков И.Н. Сравнительная оценка эффективности мильгаммы и эспа-липона при лечении диабетической полиневропатии / И.Н. Барсуков, В.А. Крылов, В.Н. Стариков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.Г.Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекций».. – CПб, 2005. - С. 127-128..

19. Барсуков И.Н. Электронейромиографические изменения при тяжелых формах алкогольной полиневропатии / И.Н. Барсуков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.Г.Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекций». – CПб, 2005. - С.128.

20. Барсуков И.Н. Функциональное состояние периферических нервов у военнослужащих, злоупотребляющих алкоголем / И.Н. Барсуков, Г.П. Костюк, А.В. Цоколов // Материалы XIV Всероссийской научно-практической конференции неврологов. – CПб, 2005. - С.131-132.

21. Костюк Г.П. Невротические расстройства в структуре алкогольного абстинентного синдрома у комбатантов. / Г.П. Костюк, И.Н. Барсуков, С.Г. Гурьев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием к 100-летию со дня рождения А.Г.Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекций». – CПб, 2005. - С. 226.

22. Барсуков И.Н. Невротические расстройства у больных с алкогольной полиневропатией / И.Н. Барсуков, Г.П. Костюк, В.А. Крылов // Нейроиммунология, - 2005. – Т. 3, № 2. – С. 125.

23. Костюк Г.П. Невротические расстройства в структуре психических нарушений у военнослужащих с полиневропатией алкогольного генеза / Г.П. Костюк, И.Н. Барсуков // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы клинической, социальной и военной психиатрии». – СПб, 2005. - С 98.

24. Барсуков И.Н. Современные подходы к лечению болевого синдрома при хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии / И.Н. Барсуков, А.В. Кашин, Г.П. Костюк // Военно-медицинский журнал. 2006. - № 11. С. 36-39.

25. Барсуков И.Н. Клиническая и морфологическая диагностика диабетической энцефаломиелопатии / И.Н. Барсуков, А.Ю. Тарасов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2007. № 1, прилож. - С. 450-451.

26. Барсуков И.Н. Морфологическая диагностика диабетической миелопатии / И.Н. Барсуков, А.Ю. Тарасов // Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова. – 2007. - Т.2, № 1. - С. 69-70.

27. Костюк Г.П. Медицинское освидетельствование военнослужащих с психосоматическими расстройствами / Г.П. Костюк, И.Н. Барсуков // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, 2007.- С 214.

28. Барсуков И.Н. Роль плазмафереза в комплексной терапии хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии / И.Н. Барсуков, А.В. Кашин // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, 2007. – С. 315.

29. Барсуков И.Н. Диабетическая нейропатия / И.Н. Барсуков, А.Ю. Тарасов // Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» - СПб, 2007. – С. 234.

30. Тарасов А.Ю. Клиническая диагностика цереброваскулярных расстройств при сахарном диабете / А.Ю. Тарасов, И.Н. Барсуков // Материалы Всероссийской Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы психиатрии и неврологии» - С-Пб, 2007. – С. 149.

31. Одинак М.М. Диабетическая энцефаломиелопатия, осложнившаяся грибковым энцефаломиелитом и сепсисом на фоне субарахноидальной глионейрональной дисгенезии / М.М. Одинак, И.Н. Барсуков, Г.Н. Бисага, О.Н. Гайкова, Л.С. Онищенко, А.В. Поздняков, А.Ю. Тарасов, С.Н. Янишевский // Нейроиммунология. – 2007. - Т.5, № 1, – С. 37-40.

32. Емельянов А.Ю. Клинико-морфологические корреляции при эндо- и экзогенных полиневропатиях / А.Ю. Емельянов, О.Н. Гайкова, И.Н. Барсуков, Г.О. Андреева, И.М. Ефимов, А.Ю. Тарасов // Неврологический вестник. 2007. Т.ХХХIХ, вып.1. - С 78-79.

33. Емельянов А.Ю. Нейропротективная терапия когнитивных нарушений сахарного диабета / А.Ю. Емельянов, И.Н. Барсуков, А.Ю.Тарасов // Нейрореабилитация. – 2007. - № 3. - С. 37-39.

34. Барсуков И.Н. Принципы терапии хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатии / И.Н. Барсуков // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире». - СПб, 2007. - С. 137.

35. Барсуков И.Н. Особенности клинического течения и электрофизиологических показателей полиневропатий диабетического генеза / И.Н. Барсуков, В.А. Крылов, А.В. Цоколов // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире». - СПб, 2007. – С. 137-138.

36. Барсуков И.Н. Баротерапия в комплексном лечении алкогольной полиневропатии / И.Н. Барсуков, Г.А. Белобородов, В.А. Крылов // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире». - СПб, 2007. – С. 170 – 171.

37. Барсуков И.Н. Невротические расстройства у больных с диабетической полиневропатией / И.Н. Барсуков, Г.П. Костюк // Материалы юбилейной научной сессии «Психоневрология в современном мире». - СПб, 2007. – С. 239.

38. Барсуков И.Н. Баротерапия в комплексном лечении энцефаломиелополи-невропатии диабетического генеза. / И.Н. Барсуков, О.Ю. Барсукова, Л.И. Егорычева // Вестн. нац. медико-хирург. центра. – 2008. - Т.3, № 1. - С. 40.

39. Барсуков И.Н. Электрофизиологические особенности тяжелых хронических алкогольных полиневропатий / И.Н. Барсуков, В.А. Крылов, В.Г. Сенчило, А.В. Цоколов // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, 2009. – С. 376.

40. Барсуков И.Н. Опыт применения мексидола в лечении тяжелых хронических алкогольных полиневропатий / И.Н. Барсуков, В.Н. Иванюк, В.А. Крылов, М.М. Таубаев // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - СПб, 2009. – С. 421.

41. Гайкова О.Н. Морфология токсической (алкогольной) и диабетической полиневропатий / О.Н. Гайкова, А.Ю. Емельянов, И.Н. Барсуков, Л.С. Онищенко, Е.В. Третьяков, А.С. Балясник // Материалы Всероссийской научной конференции посвященной 150-летию кафедры патологической анатомии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Современные проблемы общей и частной патологической анатомии». - СПб, 2009. – С. 33-34.

42. Барсуков И.Н.. Динамика психического состояния больных с хроническими диабетическими полиневропатиями на фоне комплексной терапии / И.Н. Барсуков // Медико-биологические и социально - психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2009. - № 3. С. 41-43.

43. Одинак М.М. Особенности морфологических изменений при алкогольной и диабетической полиневропатии / М.М. Одинак, О.Н. Гайкова, А.Ю. Емельянов, И.Н. Барсуков, Л.С. Онищенко, Е.В. Третьяков, А.С. Балясник // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2010. - № 1. С. 1519.

44. Барсуков И.Н. Комплексная терапия алгических форм диабетической полиневропатии / И.Н. Барсуков, Г.О. Андреева, А.Ю. Тарасов // Медико-биологические и социально - психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2010.- № 1. С. 43-45.

45. Андреева Г.О. Комплексная терапия посттравматических плечевых плексопатий / Г.О. Андреева, И.Н. Барсуков, А.Ю. Емельянов // Медико-биологические и социально - психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2010. - № 2. С. 25-28.

46. Бобров А.П..  Сравнительная характеристика морфологических изменений слизистой оболочки полости рта, подлежащих мышц и нервов в норме и у умерших от сердечно-сосудистых заболеваний на фоне алкогольной полиневропатии / А.П. Бобров, Е.И. Бердникова, О.Н. Гайкова, И.Н. Барсуков, О.А. Копыт // Парадонтология 2010. - № 4 С. 56-58.

47. Андреева Г.О., Барсуков И.Н., Емельянов А.Ю. Лечение инсомнических расстройств у больных с алгическими формами диабетической полиневропатии / И.Н. Барсуков // Ученые записки СПБГМУ им. академика И.П. Павлова 2010. - Т. XVII, № 2, - С. 36. 

48. Барсуков И.Н. Психологические аспекты лечения больных с хроническими токсическими и дисметаболическими полиневропатиями / И.Н. Барсуков // Вестник Российского государственного университета им. И. Канта 2010. Вып. 11: Сер. Педагогические и психологические науки. С. 34-41.

49. Одинак М.М. Морфологические особенности алкогольного поражения дистальных отделов периферической нервной системы / М.М. Одинак, О.Н. Гайкова, И.Н. Барсуков // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. 2010. - № 6. С. 3337.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.