WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

                                       

БИСЮК ЮРИЙ ВИУЛОВИЧ

НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ

ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(критерии экспертной оценки и медико-правовые аспекты проблемы)

14.00.24 «Судебная медицина»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант

член-корреспондент РАМН, заслуженный юрист РФ,

доктор медицинских наук, профессор                

Сергеев Юрий Дмитриевич

(ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова»)

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор

Ерофеев Сергей Владимирович

(ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия»),

доктор медицинских наук, профессор

Тучик Евгений Савельевич

(Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г. Москвы),

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ

Комаров Георгий Алексеевич

(ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»)

Ведущая организация

ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «___» _______2008 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 127006, г. Москва, ул. Долгоруковская, д.4, стр.7 (кафедра истории медицины).

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан «____» ___________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

к.м.н., доцент                                               Т.Ю. Хохлова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Высокий уровень неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи (МП) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диктует необходимость изучения причин ненадлежащего врачевания с целью повышения качества оказания МП и предупреждения возникновения конфликтов между врачами и пациентами. Вопрос правовой ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения является одной из самых сложных проблем, которую медицинская практика поставила перед правом (Сергеев Ю.Д., 1997). Объективные гражданско-правовая и уголовно-правовая оценки противоправных действий медицинских работников зачастую затруднены многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности. Их основное содержание состоит в необходимости оказания гражданам качественных медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., Канунникова Л.В., 2005).

  Несмотря на многоплановый характер этой проблемы в масштабах Российской Федерации комплексное изучение связанных с ней вопросов предпринималось в основном судебными медиками (Громов А.П., 1976; Сергеев Ю.Д., 1988; Новоселов В.П., 1996; Жаров В.В., 2000; Пашинян Г.А. и соавт., 2000, 2006; Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001), а факты, накопленные ранее по вопросам судебно-медицинской экспертизы медицинского инцидента, в течение последних лет подверглись быстрому «старению» ввиду динамичных изменений ситуации в стране (Сергеев Ю.Д. и соавт., 2001, 2006, 2007).

Случаи ненадлежащего оказания МП с причинением вреда жизни и здоровью пациентов поставили перед клиницистами, юристами, судебными медиками ряд задач, требующих глубокого комплексного изучения: уровня распространенности ненадлежащего оказания МП; профилактики правонарушений в медицинской практике; возможности разрешения конфликтов на внесудебном этапе; уровня правовой подготовки медицинских работников; механизмов возмещения вреда пациенту и др. (Канунникова Л.В., 2006). Тем более, что в последние годы в РФ отчетливо прослеживается тенденция к существенному увеличению количества гражданских исков по поводу медицинской услуги ненадлежащего качества, что стало широко отражаться в средствах массовой информации и явилось достоянием всего населения (Сергеев Ю.Д., 2003, 2005).

Сочетание клинико-экспертной оценки качества оказания экстренной МП и правового анализа случаев ненадлежащего врачевания дано в немногочисленных работах (Сергеев Ю.Д., 1988; Ерофеев С.В., 2000; Быховская О.А., 2002; Островская Е.В., 2002;  Терентьева Л.В., 2003; Пашинян А.Г., 2005; Талалаев В.Н., 2005; Лузанова И.М., 2007). Существует настоятельная необходимость глубокого анализа дефектов и их причин при оказании экстренной МП в группах, дифференцированных по отдельным медицинским специальностям, поскольку именно при ненадлежащем врачевании в ургентных ситуациях существует наиболее высокий риск быть привлеченным к юридической ответственности. Кроме того, чрезвычайно актуальна проблема восполнения дефицита информации по случаям медико-юридических конфликтов с участием врача (Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В., 2001; Пашинян Г.А., Ившин И.В., 2007).

Цель исследования

Целью настоящего исследования является:

-экспертная оценка дефектов и их причин при оказании экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах больным с острым коронарным синдромом (ОКС), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), острой абдоминальной патологией, острыми акушерско-гинекологическими заболеваниями;

Для выполнения этой цели поставлены следующие задачи.

Задачи исследования:

  1. Провести эпидемиологическое исследование случаев неблагоприятных исходов при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах при некоторых неотложных состояниях (острый коронарный синдром, острое нарушение мозгового кровообращения, острые хирургические заболевания органов брюшной полости, острые акушерско-гинекологические заболевания).
  2. Выявить дефекты и их причины при оказании экстренной медицинской помощи.
  3. Установить медико-правовое значение стандартов оказания медицинской помощи и на их основе разработать научно обоснованные критерии экспертной оценки качества оказания медицинской помощи.
  4. Изучить медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень правовой грамотности врачей, оказывающих экстренную медицинскую помощь.
  5. Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение случаев ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи.
  6. На основании проведенного исследования обосновать теоретическое и практическое значение полученных данных для судебно-медицинской и клинико-экспертной практики.

Научная  новизна  исследования

  1. Впервые проведено комплексное клиническое, экспертное и медико-правовое исследование дефектов и причин ненадлежащего оказания экстренной МП в случаях неблагоприятных исходов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
  2. Разработаны критерии экспертной оценки качества оказания экстренной МП для объективизации и научной обоснованности экспертных заключений.
  3. Изучены медико-правовые аспекты взаимодействия врача и пациента, уровень юридической грамотности врачей с целью выявления причин и профилактики возникновения конфликтов при оказании экстренной МП.
  4. Разработаны практические рекомендации по предупреждению и профилактике случаев ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
  5. Разработаны практические рекомендации по повышению юридической грамотности врачей, оказывающих экстренную МП, с целью предупреждения возникновения конфликтов между врачом и пациентом и снижения числа судебных исков.

Основные научные положения диссертации, выносимые на защиту:

  1. При оказании экстренной медицинской помощи имеют место все основные группы дефектов: дефекты диагностики, дефекты лечения, дефекты организации работы, информационно-деонтологические дефекты.
  2. Разработанные стандарты оказания экстренной медицинской помощи могут служить критериями экспертной оценки качества оказания медицинской помощи и позволяют объективизировать и давать научно обоснованные заключения при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, а также при клинико-экспертных разборах.
  3. Внедрение в практику работы лечебно-профилактических учреждений стандартов и протоколов медицинских технологий оказания экстренной медицинской помощи, нормативное закрепление правил ведения первичной медицинской документации имеет ключевое значение в повышении качества медицинской помощи, в снижении количества случаев ненадлежащего врачевания, позволяет провести объективный медико-правовой анализ в случаях конфликтов между врачом и пациентом.
  4. Подготовка медицинского персонала лечебно-профилактических учреждений по вопросам медицинского права направлена на обеспечение юридической защищенности лечебно-профилактических учреждений, врачей и пациентов в случаях медико-юридического инцидента.

Практическая значимость работы

Данные, полученные в результате  анализа  заключений комиссионных СМЭ, медицинской документации, протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий, рецензий экспертов, актов проверок качества оказания МП страховых медицинских организаций, фонда обязательного медицинского страхования, проведенных социологических исследований, позволяют судить о качестве оказания экстренной МП в регионах Центрального Федерального округа РФ; об уровне правовой грамотности врачей, оказывающих скорую и неотложную помощь; о причинах конфликтных ситуаций между врачом и пациентом, возникновения судебных исков; о причинах и вопросах, рассматриваемых при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз; об объективных и субъективных факторах ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.

       В результате проведенного анализа предложены критерии экспертной оценки качества оказания экстренной МП.

На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по предупреждению и профилактике случаев ненадлежащего оказания экстренной МП на догоспитальном и раннем госпитальном этапах, а также по повышению юридической грамотности врачей, оказывающих экстренную МП, с целью предупреждения возникновения конфликтов между врачом и пациентом и снижения числа судебных исков.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены:

1).в педагогическую практику на кафедре медицинского права медико-профилактического факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; кафедры судебной медицины и правоведения Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко;

2).в клиническую практику и клинико-экспертную работу МУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1».

Апробация материалов диссертации

Основные положения данной диссертации изложены  в материалах и докладе на XVIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы повышения эффективности здравоохранения» (Липецк, 2005); в научных трудах Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву (Новосибирск, 13-14 сентября 2006г.); в докладе и материалах Российского национального конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям» (Москва, 2006); в материалах 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 3-6 октября, 2006 г.); в материалах 1 Национального конгресса терапевтов (Москва, 2006 г.); в докладах и научных трудах III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву (Москва, 2007 г.); в материалах Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология без границ» (Москва, 2007 г.); в докладе «Неблагоприятные исходы медицинской помощи» на международном симпозиуме «Образование врачей в сфере обеспечения прав пациентов» в рамках Российского медицинского форума-2007 (Москва,  17-19 октября, 2007 г.); в материалах 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя» (Москва, 2007); в докладе и материалах Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья» (Суздаль, 28-29 мая 2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликована 42 работы, из них 13 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Издана монография Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк «Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты)».- М., Издательство «Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК», 2008, 399 с.

Личное участие автора

Личный вклад автора заключается в разработке плана, программы и методики диссертационного исследования, определении цели и задач исследования, непосредственном участии в проведении клинико-экспертных разборов случаев неблагоприятных исходов, разработке стандартов оказания медицинской помощи, адаптированных к конкретному лечебно-профилактическому учреждению, а также в анализе и обобщении полученных данных. Автор непосредственно участвовал в качестве представителя ответчика в судебных заседаниях по «врачебным делам», примеры которых приведены в диссертационном исследовании. Обработка и анализ полученных результатов проводились автором самостоятельно.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 408 страницах компьютерного текста, состоит из ведения, 1 главы обзора литературы, 1 главы методов и материалов исследования, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 309 отечественных и 95 иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 36 таблицами и 12 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

  Методы и материалы исследования

В соответствии с целями и задачами нами проведено комплексное клиническое, медико-правовое и судебно-медицинское исследование причин ненадлежащего оказания экстренной МП.

В процессе выполнения работы нами были проведены:

1.Ретроспективный анализ заключений комиссионных СМЭ, медицинской документации (карт вызовов скорой медицинской помощи, медицинских карт стационарного больного), протоколов заседаний клинико-экспертных комиссий, рецензий экспертов, актов проверок качества оказания МП страховых медицинских организаций, фонда обязательного медицинского страхования,

2.Социологические исследования (анонимное анкетирование) врачей, оказывающих скорую и неотложную медицинскую помощь.

Анализ заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз

По данным архивного материала отдела СМЭ одного из субъектов Центрального Федерального округа РФ за период с 2001 по 2005 гг. был проведен анализ причин ненадлежащего оказания МП, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях. С этой целью нами были изучены заключения 92 комплексных (комиссионных) СМЭ по определениям прокуратуры и суда в рамках уголовного и гражданского судопроизводства.

Изучение данного вида экспертиз проводилось с целью выявления и анализа дефектов при оказании экстренной МП, а также выяснения, на какие  нормативно-правовые акты ссылаются эксперты при вынесении заключений, каким образом устанавливается причинно-следственная связь между действиями врача и исходом оказания МП.

Анализ медицинской документации

С целью изучения распространенности дефектов и их причин при оказании экстренной МП, правильности ведения  первичной медицинской документации нами был проведен клинико-экспертный анализ 585 карт вызовов скорой медицинской помощи, 3477 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в многопрофильных больницах городов Центрального федерального округа РФ, 386 записей в журналах отказов в госпитализации, 105 протоколов клинико-экспертных комиссий, 37 актов экспертного контроля страховых медицинских организаций.

Социологические исследования

При проведении социологических исследований мы использовали анализ и анкетирование.        

Целью анкетирования было изучение правовой грамотности врачей, оказывающих экстренную МП, установление субъективных факторов ненадлежащего оказания экстренной МП, причин возникновения конфликтных ситуаций и путей их разрешения в досудебном порядке, изучение проблем организации лечебно-диагностического процесса, уровня распространенности СПВ среди врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП.

В процессе изучения правовой информированности врачебного персонала и выявления причин возникновения информационно-деонтологических проблем было проведено анонимное анкетирование методом случайной выборки 150 врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП. На все вопросы было получено и обработано 3578 ответов.

С целью изучения распространенности СПВ среди врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП, оценки значимости психосоциальных факторов производственной природы в процессе оказания экстренной МП был проведен социологический опрос 151 врача различных специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи, кардиологи, неврологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, травматологи), работающих в МУЗ г. Воронежа ГКБСМП №1 и оказывающих экстренную МП. В тестировании врачей применялась анкета, предложенная Кайбышевым В.Т. (2006) в нашей модификации. Всего было получено и обработано 1359 ответов.

При обработке и обобщении полученной информации в качестве вспомогательного был использован графический метод: построены таблицы и диаграммы.

Статистическую обработку полученных данных проводили на IBM-PC с использованием методов вариационной статистики с элементами корреляционного и дисперсионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
  1. СТРУКТУРА И ПРИЧИНЫ НЕНАДЛЕЖАЩЕГО ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ  ПО МАТЕРИАЛАМ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ

По данным архивного материала отдела СМЭ одного из субъектов Центрального Федерального округа РФ за период с 2001 по 2005 гг. был проведен анализ причин ненадлежащего оказания экстренной МП, связанных с обвинением медицинских работников в профессиональных правонарушениях. Доля СМЭ по «врачебным делам» в изученном субъекте РФ за период с 2001 г. по 2005 г. колебалась в пределах от 13,0% до 22,8%.

Характер возбужденных судебных дел свидетельствует о значительном преобладании в структуре СМЭ экспертиз по уголовным делам

Таблица 1

СТРУКТУРА СМЭ По ХАРАКТЕРУ ВОЗБУЖДЕННЫХ ДЕЛ

Год

Уголовные дела

Гражданские иски

ИТОГО

Абс.

%

2001 г.

16

5

21

22,8

2002 г.

19

5

24

26,1

2003 г.

13

6

19

20,7

2004 г.

15

1

16

17,4

2005 г.

10

2

12

13,0

ИТОГО

73 (79,3%)

19 (20,7%)

92

100





По количеству первичных СМЭ случаев оказания экстренной МП врачебные специальности (в порядке убывания) распределились следующим образом: хирурги (23,7%), акушеры-гинекологи (19,7%), педиатры (17,1%), нейрохирурги (11,8%), травматологи (6,6%), врачи скорой МП и анестезиологи-реаниматологи — по 5,3%, офтальмологи (3,9%), фтизиатры и урологи — по 1,3%.

Анализ материалов СМЭ по «врачебным делам» показал, что дефекты оказания МП не выявлены в 30 случаях (32,6%) из 92 актов СМЭ, дефекты были выявлены в 62 случаях (67,4%).

Структура дефектов при оказании экстренной МП, выявленных комиссионными СМЭ, представлена на диаграмме 1.

Как видно из приведенной диаграммы 1, дефекты диагностики имели место в 15 случаях (24,2%), дефекты лечения – в 17 случаях (27,4%), дефекты организации работы – в 30 случаях (48,4%). Следует отметить, что в большинстве случаев дефекты оказания МП сочетались. В силу преобладания коллективных технологий оказания экстренной МП дефекты одновременно по нескольким специальностям были выявлены в 9 случаях (14,5%): акушерство и гинекология и анестезиология и реаниматология  (2), скорая медицинская помощь и хирургия (2), неонатология и акушерство и гинекология (2), травматология и нейрохирургия (1), нейрохирургия и хирургия (3).

Отмечено 16 случаев (25,8%) одновременного сочетания дефектов оказания экстренной МП: дефекты диагностики, лечения и организации работы — 5 (хирургия, акушерство и гинекология); дефекты диагностики и лечения — 3 (хирургия, нейрохирургия); дефекты лечения и организации работы — 7 (нейрохирургия, травматология, неонатология, анестезиология и реаниматология); дефекты диагностики и организации работы — 1 (акушерство и гинекология).

Таким образом, комиссионными СМЭ при проведении экспертной оценки качества оказания МП дефекты были выявлены в 67,4% случаях, из которых дефекты диагностики составили 24,2%, дефекты лечения — 27,4%, дефекты организации работы — 48,4%. Сочетанные дефекты оказания МП  — в 25,8%;  дефекты по нескольким врачебным специальностям — в 14,5%. На долю объективных трудностей в проведении лечебно-диагностических мероприятий пришлось 11,3% случаев ненадлежащего оказания МП.

2. РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ СТАНДАРТОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ЭКСПЕРТНОЙ И СЛЕДСТВЕННО-СУДЕБНОЙ ПРАКТИКИ

       Выявление дефекта при оказании МП подразумевает определенную степень вины врача. Соответственно, необходимы жесткие критерии, позволяющие обнаружить подобные дефекты и определить степень вины медицинских работников. В настоящее время одним из критериев правильности или неправильности действий медицинских работников стали стандарты и протоколы диагностики и лечения различных заболеваний, утвержденные и рекомендованные к применению приказами Министерства здравоохранения и социального развития России.        Исходя из особенностей врачебной деятельности, необходимо отметить, что любой стандарт не может гарантированно и точно рекомендовать врачу, как поступать в той или иной ситуации. Врач, исходя из клинической симптоматики, собственных знаний и опыта, должен принять самостоятельное решение. Жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного.

       В то же время в случае судебного разбирательства медицинский работник может требовать применения к правовой оценке своих действий правил, отличающихся от тех, которые закреплены в стандарте. Для этого он должен только доказать, что на время совершения им соответствующих действий существовали особые обстоятельства, не отраженные в стандарте либо в силу устаревания стандарта, либо иное обыкновение то, которому и следовало в своих действиях данное лицо. Иными словами, объективная нестандартность человеческого организма и его заболеваний может для успешного лечения пациента потребовать отхода от требований стандарта. Правомерность такого поведения врача доказывается наличием особых обстоятельств и реальной возможностью того, что слепое выполнение требований стандарта может причинить вред здоровью пациента, нежели принести пользу. Важно, чтобы это было отражено в медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов и др.), поскольку обязанность доказывания правомерности отхода от стандартов при этом возлагается на лицо, которое отошло от стандартов.        Не вызывает сомнения то, что причинение вреда в результате существенного отклонения от стандарта является критерием дефекта оказания МП и основанием для наступления юридической ответственности, усложняя при этом доказательство отсутствия вины. Напротив, соблюдение стандартов обеспечивает врачу исключение или значительное упрощение судебного доказательства отсутствия в действиях медицинского работника вины в форме неосторожности и служит существенной гарантией от привлечения к ответственности. Следует отметить, что остается нерешенным вопрос о том, как трактовать действия врача, выполненные в соответствии со стандартом, однако приведшие к неблагоприятному исходу. Учитывая значительную вариабельность течения заболеваний, индивидуальность каждого клинического случая, существенное значение субъективных факторов в лечебной практике, оценка качества оказания МП не может подлежать стандартизации и остается прерогативой экспертов, поскольку только индивидуальное рассмотрение специалистами конкретного случая оказания МП с учетом особенностей состояния больного, тяжести его заболевания и других существенных факторов может быть основанием для выявления признаков ненадлежащего врачевания.

Несмотря на то, что основной задачей стандартизации остается повышение качества оказания МП, а не наделение судов объективными ориентирами при рассмотрении дел о причинении вреда здоровью и жизни пациентов, правовое значение данных медицинских стандартов очень важно.

Введение стандартов МП предстает существенной основой для юридической оценки уровня качества и обнаружении дефектов при ее оказании, установления вида и степени ответственности как лечебно-профилактического учреждения, так и непосредственных исполнителей медицинских услуг. Однако сами стандарты МП не стоит воспринимать в качестве абсолютной и непреложной истины.

       Таким образом, разработка и внедрение стандартов и протоколов оказания МП имеет чрезвычайно важное значение при проведении медико-экономического и медико-правового анализа; стандарты и протоколы оказания МП, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ, носят рекомендательный и информационный характер и не могут рассматриваться как некий императивный регламент; на уровне лечебно-профилактических учреждений необходима разработка и внедрение стандартов и протоколов, содержащих в соответствии с требованиями доказательной медицины описание минимума требований, без которых медицинская помощь не должная оказываться ни в одном случае; жесткие стандарты лечебно-диагностических мероприятий возможны только в отношении небольшого числа экстренных состояний, поскольку задержка с принятием решения в таких случаях может отрицательно сказаться на состоянии больного; учитывая в большей степени творческий характер медицинской деятельности, значительное влияние субъективных факторов, в случае отхода от требований стандарта в медицинской документации должны быть четко отражены и объяснены причины, по которым медицинская помощь оказывалась не в соответствии с требованиями стандарта; в судебной практике при рассмотрении дел о причинении вреда жизни и здоровью пациентов оценка качества оказания МП является прерогативой экспертов, а стандарты могут служить лишь ориентирами при проведении экспертной оценки качества оказания МП.

Учитывая важность стандартизации при оказании экстренной МП с целью повышения качества оказания МП, уменьшения числа неблагоприятных исходов и случаев ненадлежащего врачевания нами на основании рекомендованных и утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ стандартов оказания медицинской помощи  разработаны и внедрены в работу отделений многопрофильного стационара (Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1 г. Воронежа) стандарты обследования и лечения больных с ОКС, ОНМК, при некоторых острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости и острых акушерско-гинекологических заболеваниях.

3. НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ, ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ, ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

При изучении 2000 медицинских карт больных, госпитализированных с ОКС (инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) за период 2001–2005 гг. неблагоприятные (летальные) исходы были выявлены в 312 случаях (15,6%). Из них у 275 (88,1%) на догоспитальном и раннем госпитальном этапах диагностирован инфаркт миокарда (ИМ), у 37 человек (11,9%) — ОКС, впоследствии верифицированный как ИМ с зубцом Q или ИМ без зубца Q. Во всех 312 случаях имели место фатальные осложнения ИМ.

Для выяснения частоты, характера и причин дефектов при оказании экстренной МП больным с ОНМК были подробно изучены медицинские карты 2000 стационарных больных, поступавших в нейрососудистые отделения стационаров городов Центрального федерального округа РФ в 2001 – 2005 гг. не позднее 5-го дня с момента заболевания. Во всех случаях в заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах имело место «ОНМК».

Неблагоприятные исходы (смерть) выявлены в 248 случаях (12,4%). Структура летальных исходов по нозологическим формам была следующей:  инфаркт мозга – 46,4 % (115); кровоизлияние в мозг – 47,2 % (117);  субарахноидальное кровоизлияние – 6,5 % (16).

Расхождения диагнозов на догоспитальном и раннем госпитальном этапах отмечены в 26 (10,5%) из 248 случаев неблагоприятных (летальных) исходов.

С целью изучения причин дефектов оказания экстренной МП в экстренной абдоминальной хирургии была проанализирована деятельность как догоспитального, так и раннего госпитального этапа МП больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости. Анализу были подвергнуты 386 записей в журналах амбулаторного приема больных хирургического профиля стационаров и 2917 медицинских карт больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, госпитализированных в стационары городов Центрального федерального округа в 2001–2005 гг. (всего 3303 случаев).

Структура дефектов при оказании экстренной МП представлена в таблице 2.

Как видно из приведенной таблицы, дефекты диагностики составили при разных заболеваниях от 17,0 до 22,9%, эти цифры не отличались достоверно от данных СМЭ – 24,2%; дефекты в лечении составили от 18,3 до 27,9%, что также мало отличалось от результатов СМЭ – 27,4%; дефекты в организации работы значительно колебались при различных заболеваниях: от 8,9% при острых хирургических  заболеваниях до 87,5% при инсульте, однако по данным СМЭ доля  дефектов этой группы составила 48,4%.

Таблица 2

СТРУКТУРА ДЕФЕКТОВ ПРИ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Группа дефектов

ОКС

(%)

ОНМК

(%)

Острые хирургические заболевания

(%)

Структура дефектов по данным СМЭ

(%)

Дефекты диагностики

21,2

22,9

17,0

24,2

Дефекты лечения

18,3

25,4

27,9

27,4

Дефекты организации работы

23,1

87,5

8,9

48,4

К основным мероприятиям по снижению числа дефектов диагностики и лечения в экстренной кардиологии, неврологии, абдоминальной хирургии относятся: совершенствование подготовки врачей бригад скорой медицинской помощи, кардиологов, неврологов, хирургов поликлиник и стационаров, врачей общей практики, повышение их профессионального уровня в вопросах неотложной кардиологии, неврологии и хирургии; руководителям подразделений стационаров, оказывающих экстренную МП, необходимо проводить совместно с клиническим фармакологом постоянный контроль качества диагностики и фармакотерапии с последующими разборами на клинико-анатомических и врачебных конференциях; обеспечение в стационарах, работающих в режиме скорой помощи, круглосуточной работы эндоскопического оборудования, отделения ультразвуковой диагностики, аппаратуры для нейровизуализации; развитие интеграции амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров; обеспечение лечебно-профилактических учреждений высокоэффективным оборудованием и лекарственными препаратами для оказания экстренной МП.

При изучении причин ненадлежащей МП нами были исследованы, во-первых, объективные факторы ненадлежащего оказания экстренной МП и, во–вторых, препятствия по оказанию МП со стороны больного. Объективные факторы ненадлежащего оказания экстренной МП представлены на диаграммах 2-4.

Диаграмма 2

Диаграмма 3

Диаграмма 4

Как видно из диаграмм 2-4, наибольшее значение имели такие объективные факторы как тяжесть состояния пациента (до 60, %), а также полиморбидность – до 48% при ОКС. При острых хирургических заболеваниях наибольшее значение имели тяжесть состояния и заболевания – до 53%.

Результаты изучения субъективных препятствий со стороны больного представлены на диаграмме 5.

Диаграмма 5

СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ СО СТОРОНЫ БОЛЬНОГО ПРИ ОКАЗАНИИ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Как видно из приведенной диаграммы, преобладали нарушение режима и самолечение, признаки грубой неосторожности, позднее обращение за экстренной МП.

Субъективные препятствия со стороны больного при диагностике и лечении ОКС выявлены в 21 случае (6,7%). Наиболее частым являлось позднее обращение пациентов — 9 случаев; на 2-м месте по частоте стоит нарушение режима, самолечение, изменение доз препаратов (4 случая); в 3 случаях имела место тяжелая фоновая патология; асоциальное поведение было отмечено в 2 случаях; признаки грубой неосторожности пациента выявлены в 2 случаях, которые можно отнести к понятию «инфаркт на грядке».

В результате проведенного изучения субъективных препятствий со стороны больного при диагностике инсульта установлено, что почти в трети случаев одной из ведущих причин неблагоприятного исхода было позднее обращение больных за МП - 30,6% случаев. Значительную роль играли нарушение режима, изменение доз препаратов, самолечение  - 18,9%. Наличие тяжелой фоновой патологии имело место в 15,7% случаев. В 5,2% случаев пациенты, доставленные в приемное отделение стационара с симптомами ОНМК, осматривались неврологом, который предлагал немедленную госпитализацию, однако больные категорически отказывались от лечения в стационаре, оформляли информированный отказ и уезжали домой: 7 человек были повторно через 1–2 суток доставлены в стационар, где они умерли через несколько часов, другие 6 человек скончались дома.

При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости существенное значение имели такие субъективные препятствия как признаки грубой неосторожности, самолечение, а также отказ от лечения в целом. Результаты изучения субъективных препятствий со стороны больного в случаях поздней госпитализации с острыми хирургическими заболеваниями приведены в таблице 3.

Таблица 3

СУБЪЕКТИВНЫЕ ПРЕПЯТСТВИЯ СО СТОРОНЫ БОЛЬНОГО В СЛУЧАЯХ ПОЗДНЕЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С ОСТРЫМИ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Причины

Пациенты с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости (n=611)

Абс.

%

1

2

3

Признаки грубой неосторожности пациента (недооценка серьезности заболевания)

108

17,7

Асоциальное поведение (алкоголизм, наркомания)

80

13,1

Нарушение режима, самолечение, изменение доз препаратов

107

17,5

Наличие тяжелой фоновой патологии

35

5,7

Неврозоподобные состояния

9

1,5

Отказ от госпитализации и лечения в целом

84

13,7

Признаки грубой неосторожности+асоциальное поведение

59

9,7

1

2

3

Асоциальное поведение+отказ от госпитализации и лечения в целом

52

8,5

Самолечение+неврозоподобные состояния

56

9,2

Самолечение+тяжелая фоновая патология

8

1,3

Асоциальное поведение+тяжелая фоновая патология

13

2,1

Чрезвычайно важное значение при изучении причин ненадлежащего оказания экстренной МП имеют обстоятельства субъективного порядка, результаты изучения которых приведены в таблице 4.

Таблица 4

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА

СУБЪЕКТИВНОГО ПОРЯДКА

ОКС

(n=312)

ОНМК

(n=248)

ОСТРЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

(n=869)

ИТОГО

(n=1429)

Нарушение медицинских стандартов, правил

9,6%

15,3%

18,9%

16,2%

Запоздалое оказание

экстренной МП

16,9%

18,5%

5,4%

10,2%

Неправильное или недостаточное оказание экстренной МП

8,0%

33,8%

13,8%

16,0%

При анализе 312 неблагоприятных исходов оказания экстренной МП кардиологическим больным выявлены следующие субъективные факторы, способствовавшие ненадлежащему врачеванию: в 9,6 % случаев неблагоприятных исходов имело место нарушение врачами медицинских стандартов, общепринятых в медицине правил, нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность; в 8,0% случаев оказание экстренной МП было признано неправильным или недостаточным и в 16,9% — запоздалым.

При анализе 248 неблагоприятных исходов при оказания экстренной МП больным с ОНМК выявлены также субъективные факторы, способствовавшие ненадлежащему врачеванию: нарушение медицинских стандартов, общепринятых в медицине правил нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность имело место в 15,3% случаев; недостаточное или неправильное оказание МП в 33,8%; запоздалое оказание МП - в 18,5%.

При анализе 869 случаев неблагоприятных исходов при оказании экстренной хирургической помощи больным с острой абдоминальной патологией нарушение медицинских стандартов, общепринятых в медицине правил нормативных документов, регламентирующих медицинскую деятельность выявлено в 18,9%, недостаточное или неправильное оказание МП  - в 13,8%, запоздалое оказание МП – в 5,4%.

4. НЕНАДЛЕЖАЩЕЕ ОКАЗАНИЕ ЭКСТРЕННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Клинико-экспертному анализу были подвергнуты 37 медицинских карт и обменных карт умерших женщин в связи с беременностью и родами в одном из субъектов РФ Центрального Федерального округа за период с 2001 по 2005 гг., а также протоколы заседаний клинико-экспертных комиссий (комиссий по родовспоможению) и заключения комиссионных СМЭ за период с 2000 по 2005 гг.

Из общего числа умерших 23 погибли после родов, 14 во время беременности, в том числе 4 после осложнений аборта, 4 после внематочной беременности; 4 умерли беременными от различных экстрагенитальных заболеваний, 1 — вследствие разрыва матки в середине второго триместра беременности, 1 - от воздействия внешних факторов (дорожно-транспортное происшествие).

В структуре причин МС в исследуемом субъекте Центрального Федерального округа РФ лидировала с большим отрывом экстрагенитальная патология и акушерские кровотечения, второе место занял гестоз, на третьем месте — септические осложнения. По единичному случаю материнской смертности зарегистрированы летальные исходы вследствие анафилактического шока, тромбоэмболии легочной артерии, воздействия внешних факторов.

Поскольку дородовое (антенатальное) наблюдение беременных женщин чрезвычайно важно в части постановки диагноза и лечения осложнений беременности, выявления противопоказаний к ее пролонгированию, а также своевременности госпитализации, мы проанализировали догоспитальный этап антенатального наблюдения и лечения женщин, впоследствии умерших от осложнений беременности и родов (26 беременных).

Клинико-экспертный анализ первичной медицинской документации позволяет выделить следующие дефекты в ведении и лечении беременных на этапе женской консультации: 1).позднее выявление гестоза вследствие недооценки клинической симптоматики заболевания; 2).гиподиагностика гестоза; 3).отсутствие регулярного наблюдения за беременными вследствие редких посещений женской консультации; 4).дефекты в сборе анамнеза, что приводило к несвоевременному выявлению обострения хронических заболеваний; 5).отсутствие коллегиальности при решении вопроса о необходимости прерывания беременности или ее пролонгирования; 6).нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром.

Летальному исходу способствовали следующие грубые дефекты антенатального наблюдения: недостаточное и неполное лабораторно-инструментальное обследование и недостатки консультативной помощи смежными специалистами, запоздалая диагностика гестационных осложнений и отсутствие дородовых госпитализаций, неадекватная терапия в период дородового наблюдения.

Анализ госпитального этапа оказания экстренной МП беременным женщинам, умершим от осложнений беременности и родов, выявил следующее: в группе женщин с гестозом (8 пациенток) у 2 женщин беременность осложнилась преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; из 8 женщин с преэклампсией и эклампсией 7 были родоразрешены путем кесарева сечения, 1 родила самостоятельно через естественные родовые пути (кесарево сечение не было произведено своевременно). Во время кесарева сечения у 6 родильниц имело место массивное кровотечение, в связи с чем одновременно у 2 женщин была произведена надвлагалищная ампутация матки, у 3 женщин — экстирпация матки, у 1 женщины — экстирпация матки с перевязкой подвздошных сосудов. С целью остановки продолжающегося кровотечения в раннем послеоперационном периоде у 3 родильниц было произведено повторное чревосечение: экстирпация матки (2 случая), ревизия органов брюшной полости (1 случай).

Согласно проведенной экспертизе случаев материнской смертности, в 2 случаях врач стационара, куда были направлены беременные с гестозом, отказал в госпитализации в связи с отсутствием показаний, этим женщинам было предложено амбулаторное лечение.

Проведенный анализ материнской смертности выявил ряд ятрогенных причин смерти: анафилактический шок, затрудненная интубация, постаноксическая энцефалопатия.

При клиническом анализе медицинской документации женщин, умерших при тяжелых формах гестозов, выявлены грубые дефекты МП на всех этапах ведения беременности и родов: некачественное наблюдение за беременными на этапе женской консультации; недостаточное их обследование; поздняя диагностика гестоза; недоучет его тяжести; нарушение преемственности между женской консультацией и стационаром; на этапе стационара проводилась неадекватная и нерациональная терапия гестоза; имели место случаи выписки из стационара беременных с гестозом перед родами; запоздалое оперативное родоразрешение; некачественное наблюдение в послеоперационном периоде.

Экспертный анализ материнской смертности показал, что основные дефекты при оказании МП беременным с гестозом тяжелой степени относились к системе и объему реанимационно-интенсивной помощи.

На стационарном этапе у 28 (75,7%) умерших женщин были допущены те или иные дефекты при оказании экстренной МП. Наибольшее число дефектов при оказании экстренной акушерской помощи было у беременных и родильниц, умерших от гестоза и гнойно-септических осложнений. При ургентных состояниях, обусловленных кровотечениями и внематочной беременностью, оказание экстренной МП сопровождалось самым большим числом дефектов при госпитализации и несвоевременном проведении оперативного вмешательства с целью хирургического гемостаза, а также грубыми дефектами в технике операций и манипуляций.

Анализ дефектов при проведении интенсивной терапии и акушерской тактики в проанализированных случаях оказания экстренной МП выявил, что отсутствие мониторного контроля приводило к недооценке степени тяжести состояния больных, следствием чего было нерациональное проведение антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, антикоагулянтной, утеротонической и утеролитической терапии, недостаточные скорость и уровень коррекции показателей гомеостаза. Грубые дефекты диагностики, лечебно-тактические дефекты врачей акушеров-гинекологов и анестезиологов-реаниматологов усугубляли последствия акушерской патологии (недооценка тяжести состояния, поздняя диагностика, неправильный выбор показаний и противопоказаний к консервативному и оперативному лечению).

Распределение случаев МС по уровням предотвратимости за период 2001–2005 гг. приведено в табл.5.

Таблица 5

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ СЛУЧАЕВ МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ ПО УРОВНЯМ ПРЕДОТВРАТИМОСТИ

Уровни предотвратимости материнской смертности

Предотвратимые случаи

Условно предотвратимые

Непредотвратимые

Количество родильниц (n=37)

10 (27,0%)

16 (43,2%)

11 (29,73%)

Самый высокий уровень предотвратимости при смертельных исходах был при акушерских кровотечениях. Почти такой же уровень имеет место при гнойно-септических заболеваниях, несколько ниже — при разрыве матки. При улучшении наблюдения в женской консультации, своевременной госпитализации беременных с гестозом, своевременном родоразрешении смерть женщин можно было предотвратить в 10 случаях. Самый низкий уровень предотвратимости смерти выявлен среди умерших от экстрагенитальных заболеваний, что было связано с наличием абсолютных противопоказаний к беременности и родам.

Проблема материнской смертности продолжает сохранять свою медико-социальную значимость и требует динамического клинико-экспертного анализа с целью уточнения стратегии по ее снижению. Основными мероприятиями по снижению материнской смертности должны быть: первичная профилактика неинфекционных заболеваний, оздоровление девочек-подростков, развитие системы скрининга состояния здоровья беременных женщин на этапах женской консультации и родовспомогательного учреждения, совершенствование подготовки кадров, повышение профессионального уровня врачей акушеров-гинекологов, терапевтов, анестезиологов-реаниматологов акушерских стационаров и женских консультаций, внедрение новых технологий, развитие интеграции родовспомогательных учреждений, обеспечение акушерско-гинекологических учреждений современным диагностическим оборудованием и высокоэффективными лекарственными препаратами, обеспечение реструктуризации акушерско-гинекологических коек, развертывание акушерских отделений только в мощных многопрофильных стационарах, организация центров планирования семьи и репродукции, перинатальных центров, увеличение финансирования акушерско-гинекологической службы.

  1. МЕДИКО-ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ОФОРМЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

В основу данного исследования положены результаты изучения 1210 медицинских карт стационарных больных, госпитализированных в порядке экстренной МП в кардиологические, нейрососудистые, реанимационные, хирургические, гинекологические, акушерские отделения стационаров субъекта Центрального Федерального округа РФ.

Все изученные медицинские карты стационарного больного были разделены на две группы. Первую группу составили 560 медицинских карт пациентов, госпитализированных в экстренном порядке в кардиологические и нейрососудистые отделения с ОКС и ОНМК, вторую группу — 650 медицинских карт пациентов, госпитализированных в экстренном порядке в акушерские, гинекологические и хирургические отделения стационаров.

Проведенный анализ показал следующее: достаточно высокий процент составили дефекты при оформлении направительного диагноза как в первой (34,8%), так и второй (25,8%) группах; довольно частым дефектом (особенно в хирургических историях болезни) была неправильная формулировка как клинического, так и заключительного клинического диагноза: до 35,2% случаев в первой и 49,4% во второй группе; в 40,5% случаев врачи-кардиологи и неврологи и в 48,5% случаев врачи-хирурги и акушеры-гинекологи не указывали время первичного осмотра; в 70,4% случаев в первой группе и в 67,8% случаев во второй группе в медицинских картах отсутствовало указание на время осмотра больного другими специалистами. Врачи, оказывавшие экстренную МП больному, забывали записывать в истории болезни проведенные неотложные лечебные мероприятия (до 13,8% случаев в первой группе) и их эффективность (до 30,2% случаев во второй группе). Крайне неудовлетворительным во второй группе было качество описания жалоб (73,4%), анамнеза заболевания (82,9%) и анамнеза жизни (100%). В первой группе данные дефекты встречались значительно реже: 4,8%, 16,8% и 40,2% соответственно. Дефекты в описании объективного статуса выявлены в 33,4% в первой и в 72,8% во второй группах. Неудовлетворительное описание специального статуса было отмечено в 33,1% хирургических и акушерско-гинекологических медицинских карт и в 6,9% историй болезни первой группы. Грубым дефектом являлось отсутствие динамического наблюдения за больными: от 13,4% в первой группе до 24,5% случаев во второй. Неинформативность или малая информативность дневников имели место 72,6% медицинских карт стационарных больных второй группы в основном за счет хирургических случаев. Среди дефектов оформления медицинской документации обращают на себя внимание небрежное ведение листа назначений (40,9% случаев в первой группе и 65,5% случаев во второй). Сокращения в записях, исправления, зачеркивания и неразборчивый почерк отмечены в 8,8% медицинских карт в первой группе и в 26,6% во второй. В 14,2% медицинских карт больных хирургического и акушерско-гинекологического профиля имели место дефекты в оформлении протокола анестезиологического пособия. При изучении медицинских карт больных хирургического и акушерско-гинекологического профиля были выявлены случаи отсутствия данных о группе крови и резус-принадлежности (4,9%), отметок о проведении вакцинации против столбняка при травмах в 1,7% случаев. Предоперационные эпикризы в 12,0% случаев не обосновывали необходимость проведения оперативного лечения.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что дефекты в оформлении медицинской документации в подавляющем числе случаев обусловлены личностно-психологическими качествами врачебного персонала, то есть носят субъективный характер (небрежность, невнимательность, спешка, недостаточный профессиональный уровень и др.).

Учитывая актуальность проблемы правильного ведения медицинской карты стационарного больного и отсутствие в настоящее время четко регламентированных требований по ее ведению, утвержденных подзаконными правовыми актами, нами разработана и внедрена в МУЗ г. Воронежа ГКБСМП №1 «Инструкция для врачей о правилах ведения медицинской карты стационарного больного (форма 003/у)».

6. ПРАВОВАЯ ИНФОРМИРОВАННОСТЬ ВРАЧЕБНОГО ПЕРСОНАЛА

(анализ результатов анкетирования)

С целью изучения правовой информированности врачебного персонала и выявления причин возникновения информационно-деонтологических проблем было проведено анонимное анкетирование методом случайной выборки 150 врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП.

Социологическое исследование проводилось с помощью использования разработанной для этой цели анкеты, включавшей в себя 22 вопроса.

По мнению врачей, количество конфликтов с пациентами за последние годы увеличилось и такая тенденция, скорее всего, сохранится и в будущем.

На диаграмме 6 представлены данные социологического опроса врачей об основных причинах возникновения конфликтов с пациентами.

Диаграмма 6

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

КОНФЛИКТОВ С ПАЦИЕНТАМИ

(мнение врачей)

Крайне серьезна ситуация с правовой информированностью врачебного состава: более половины опрошенных врачей не знакомы с нормативными документами, регламентирующими их профессиональную деятельность и  правоотношения с пациентами.

Подавляющее большинство врачей оценивают свои правовые знания как удовлетворительные (64,7%) или плохие (21,3%) и испытывают потребность в изучении нормативной базы, считая наиболее рациональным преподавание вопросов медицинского права во время обучения в ВУЗах, на факультетах усовершенствования врачей, а также в форме врачебных конференций.

Ложное чувство корпоративности, страх быть наказанным за допущенные дефекты в работе побуждают врачей скрывать свои ошибки: две трети врачей не сообщают об ошибках коллег руководителю подразделения и администрации. Такое положение не может не настораживать, так как сокрытие дефектов приводит к их позднему выявлению (или невыявлению вообще), несвоевременной коррекции лечения, удлиняет сроки лечения, увеличивает риск неблагоприятного исхода заболевания (травмы), не способствует повышению уровня квалификации врачебного состава.

Негативное отношение врачей к ведению медицинской документации объясняется, во-первых, непониманием значения медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного в формировании четкого и ясного врачебного мышления и,  во-вторых, недостаточным осознанием юридического значения медицинской документации. Назрела необходимость нормативного закрепления правил ведения первичной медицинской документации, широкого использования в работе формализованных шаблонов (при этом формы шаблонов должны быть едиными для всех ЛПУ страны и утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ).  Облегчить труд врачей могут компьютерные технологии, оборудование в ЛПУ автоматизированных рабочих мест, для чего необходимо целевое финансирование медицинских учреждений здравоохранения.

Низкая правовая информированность врачей требует организации в ЛПУ подготовки врачебного персонала  по вопросам медицинского права. С  целью повышения квалификации медицинского  персонала по правовым вопросам нами разработан сборник нормативно-правовых актов по обеспечению и защите прав граждан при оказании МП, а также специальные программы обучения врачей по вопросам медицинского права и планы общебольничных врачебных конференций.

  1. СИНДРОМ  ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО  ВЫГОРАНИЯ  КАК СУБЪЕКТИВНЫЙ  ФАКТОР  НЕНАДЛЕЖАЩЕГО  ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(анализ результатов анкетирования врачей)

Актуальность настоящего исследования определяется важностью изучения, своевременной диагностики, лечения и профилактики синдрома профессионального выгорания (СПВ) врачей вследствие того, что, во-первых, СПВ является самостоятельным фактором ненадлежащего оказания медицинской помощи, что приводит к нарушению прав и интересов пациента; и, во-вторых, СПВ является медико-социальной проблемой разрушения личности специалистов высокого класса в одной из массовых профессий гуманистического ряда.

Целью исследования явилось изучение распространенности СПВ в работе врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП, оценить значимость психосоциальных факторов производственной природы в процессе оказания экстренной МП.

Проведено комплексное психосоциальное исследование 151 врача различных специальностей (хирурги, акушеры-гинекологи, кардиологи, неврологи, терапевты, анестезиологи-реаниматологи, нейрохирурги, травматологи), работающих в стационарах города Воронежа, и оказывающих экстренную МП.

В тестировании врачей применялась анкета, предложенная Кайбышевым В.Т. (2006) в нашей модификации.

Полученные данные позволяют сделать следующие выводы:

1.СПВ следует рассматривать как самостоятельный субъективный фактор ненадлежащего оказания МП.

2.Для врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП, ведущими психосоциальными факторами производственной природы являются чрезмерная трудовая нагрузка (20,5%), высокая моральная ответственность за конечный результат труда (37,1%).

3.Оценка врачами своего психоэмоцианального состояния свидетельствует о явном неблагополучии в этой сфере: 39,7% респондентов указали на то, что они находятся в состоянии длительного и выраженного хронического стресса, 8,6% отметили, что у них апатия и им ничего не хочется делать; 12,6% указали, что у них нет сил на то, чтобы что-либо менять.

4.Для предупреждения и купирования СПВ необходимо обеспечение высококвалифицированной помощи профессионального психолога, что может быть реализовано в самих ЛПУ.

5.Необходимо на законодательном уровне обеспечить уменьшение индивидуальных нагрузок на врачей ургентных стационаров и станций скорой МП, пересмотреть максимально допустимую длительность рабочего дня и количества рабочих часов в неделю с учетом суточных дежурств, а также минимальный перерыв между суточными дежурствами.

6.Профилактика, своевременная диагностика и лечение СПВ у врачей может способствовать снижению числа профессиональных ошибок при оказании экстренной МП и, тем самым, обеспечить интересы пациентов в получении качественной МП.

ВЫВОДЫ

  1. Случаи ненадлежащего оказания экстренной МП имеют высокую распространенность: по данным комиссионных СМЭ дефекты при оказании экстренной МП выявлены в 67,4% случаях, из которых дефекты диагностики составили 24,2%, дефекты лечения — 27,4%, дефекты организации работы — 48,4%; по данным клинико-экспертных разборов дефекты диагностики составили от 17,0% до 21,2%, дефекты при проведении консервативной терапии от 14,9% до 25,4%, дефекты при оперативном лечении – 13,0%, дефекты в организации работы от 8,9% до 87,5%.
  2. Значительная доля дефектов при проведении медикаментозного лечения свидетельствует о недостаточных знаниях врачами принципов рациональной фармакотерапии при неотложных состояниях, хирургической инфекции, проведении антикоагулянтной терапии.
  3. Высокий уровень дефектов диагностики и организации работы в значительной мере обусловлен как недостаточным контролем со стороны администрации ЛПУ, так и неудовлетворительной оснащенностью станций скорой МП и ЛПУ современной диагностической аппаратурой и  высокоэффективными лекарственными препаратами.
  4. Повышению качества оказания экстренной МП может способствовать анализ судебно-медицинского экспертного материала по случаям неблагоприятных исходов.
  5. Изучение причин дефектов при оказании экстренной МП выявило четкую их взаимосвязь  между собой. Уменьшение числа дефектов в организации работы приведет к снижению количества дефектов диагностики и лечения. В результате это позитивно скажется на  качестве оказания экстренной МП, уменьшит количество случаев неблагоприятных исходов, связанных с ненадлежащим выполнением врачами своих профессиональных  обязанностей.
  6. Стандарты и протоколы оказания МП могут служить критериями экспертной оценки качества оказания МП. В то же время, при проведении клинико-экспертных разборов, комиссионных СМЭ, в судебной практике при рассмотрении дел о причинении вреда жизни и здоровью пациентов оценка качества оказания МП является прерогативой экспертов, а стандарты и протоколы могут служить лишь ориентиром при проведении экспертной оценки качества оказания МП.
  7. Проведенное исследование показывает необходимость разработки  и внедрения в ЛПУ стандартов и протоколов медицинских технологий оказания экстренной МП, а также нормативно закрепленных правил ведения первичной медицинской документации, имеющих чрезвычайно важное значение в повышении качества оказания МП и при проведении медико-правового анализа.
  8. Проведенное социологическое исследование врачей, оказывающих экстренную МП, свидетельствует о низком уровне медико-правовых знаний у медицинского персонала, что является одной из основных причин возникновения конфликтных ситуаций с пациентами или их родственниками.
  9. Низкая правовая информированность врачей требует обучения основам медицинского права не только во время обучения студентов в ВУЗе, но и в интернатуре, ординатуре, аспирантуре, на факультетах последипломного образования врачей. Чрезвычайно важное место занимает организация в ЛПУ текущей подготовки врачебного персонала по вопросам медицинского права.
  10. СПВ следует рассматривать как самостоятельный субъективный фактор ненадлежащего оказания МП: признаки СПВ имеют широкое распространение среди врачей, работающих в условиях оказания экстренной МП (до 60,9%).
  11. Результаты судебно-медицинских экспертиз случаев неблагоприятных исходов должны быть востребованы не только правоохранительными органами, но и органами внутри- и вневедомственного контроля (территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранения, администрациями ЛПУ).
  12. Необходимо путем активных организационных мероприятий достичь обеспечения «обратной связи» между Бюро СМЭ и ЛПУ по анализу выявленных при проведении СМЭ дефектов оказания МП.
  13. Клинико-экспертный анализ и СМЭ имеют ключевое значение для надлежащей квалификации профессиональных деяний медицинских работников.
  14. Постоянное изучение дефектов и их причин позволит снизить количество случаев ненадлежащего оказания экстренной МП.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Стандарты и протоколы оказания экстренной МП, являясь критериями экспертной оценки качества оказания экстренной МП, определяют поэтапный порядок проведения клинико-экспертных разборов и судебно-медицинских экспертиз: оценка качества диагностики, лечения, выявление дефектов диагностики, лечения, организации работы, их причин, объективных и субъективных факторов. Разработанные критерии позволяют  при проведении комиссионной СМЭ устанавливать причинно-следственные связи между выявленными дефектами и неблагоприятным исходом.
  2. Учитывая значительную долю дефектов при проведении медикаментозной терапии и во избежание возможных экспертных ошибок при оценке качества фармакотерапии, для участия в проведении внутри- и вневедомственного контроля качества оказания МП, при проведении комиссионных СМЭ должны привлекаться квалифицированные врачи клинические фармакологи.
  3. С целью уменьшения числа конфликтных ситуаций и количества судебных исков необходима выработка комплекса мероприятий, который должен включать обязательное гласное рассмотрение жалоб и обращений граждан по поводу ненадлежащего выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей на заседаниях врачебных комиссий, медицинских советах ЛПУ с приглашением сотрудников профильных кафедр высших медицинских образовательных учреждений, судебных медиков, юристов.
  4. Результаты СМЭ случаев неблагоприятных исходов должны быть востребованы не только правоохранительными органами, но и органами внутри- и вневедомственного контроля (территориальными фондами ОМС, органами управления здравоохранения, администрациями ЛПУ). Необходимо путем активных организационных мероприятий достичь обеспечения «обратной связи» между Бюро СМЭ и ЛПУ по анализу выявленных при проведении СМЭ дефектов оказания МП.
  5. Необходимо совершенствование и дальнейшее развитие правовой регламентации медицинской деятельности (широкое внедрение стандартов и протоколов ведения больных, разработка и внедрение нормативных актов, устанавливающих правила ведения медицинской документации).
  6. Адекватное финансовое обеспечение службы скорой МП, медицинских учреждений, работающих в режиме оказания экстренной МП, позволит оказывать экстренную МП, отвечающую современным требованиям.
  7. Подготовка персонала лечебных учреждений по вопросам медицинского права должна обеспечиваться как на этапе обучения в медицинских ВУЗах, на факультетах последипломного образования врачей и медицинских сестер, а также в медицинских организациях в форме семинаров и конференций медицинского персонала ЛПУ. С  целью повышения квалификации медицинского  персонала по правовым вопросам в каждом ЛПУ должен быть разработан сборник нормативно-правовых актов по обеспечению и защите прав граждан при оказании МП, а также специальные программы обучения врачей по вопросам медицинского права и планы общебольничных врачебных конференций.
  8. Учитывая чрезвычайно важную роль правильного ведения и оформления первичной медицинской документации при  проведении клинико-экспертной оценки качества оказания МП, при разборах жалоб и судебных исков пациентов и их родственников, при проведении комиссионных СМЭ, на федеральном уровне должна быть разработана и внедрена в работу ЛПУ инструкция для врачей о правилах ведения медицинской карты стационарного больного (форма 003/у).
  9. Профилактика, своевременная диагностика и лечение СПВ у врачей может способствовать снижению числа профессиональных ошибок при оказании экстренной МП и, тем самым, обеспечить интересы пациентов в получении качественной МП.

СПИСОК  НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бисюк Ю.В. Проблемы повышения уровня правовых знаний врачей акушеров-гинекологов/ Голева И.В., Горлунова Е.К.//Специализированная медицинская помощь. Сб. научно-практических работ. Воронеж, 2005, с. 19-21.

2.Бисюк Ю.В. Вопросы информированного согласия в акушерско-гинекологической практике/Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В., Гончарова В.И., Голева И.В., Горлунова Е.К. /Специализированная медицинская помощь. Сб. научно-практических работ. Воронеж, 2005, с. 39-42.

3. Бисюк Ю.В. О страховании профессиональной ответственности медицинских работников/Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В., Демченко Е.Ю., Голева И.В.// Специализированная медицинская помощь. Сб. научно-практических работ. Воронеж, 2005, с.64-68.

4. Бисюк Ю.В.Современные медицинские технологии как определяющий фактор повышения качества в здравоохранении/Иванов А.В., Гончарова Л.Я., Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В., Любых Е.Н., Свекло Л.С., Будневский А.В.//Актуальные проблемы повышения эффективности здравоохранения. Материалы XVIII межрегиональной научно-практической конференции. Липецк, 2005, с. 30-33.

5. Бисюк Ю.В. Оптимальная модель организации скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе/Зимарин Г.И., Радушкевич В.Л., Рыжиков Ю.С., Бисюк Ю.В.//Скорая медицинская помощь, 2006, №1, с. 8-10. (Бюллетень ВАК №4, 2005).

6. Бисюк Ю.В. Некоторые правовые аспекты оказания экстренной медицинской помощи в многопрофильном стационаре/Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В., Демченко Е.Ю., Хаустов В.И., Гончарова В.И.//Скорая медицинская помощь: реальность и перспективы. Сборник научно-практических работ. Воронеж, 2006, с. 28-30.

7. Бисюк Ю.В. Дефекты оказания акушерско-гинекологической помощи беременным на догоспитальном этапе./Бисюк Ю.В., Голева И.В.//Научные труды Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву. - Россия, Новосибирск, 13-14 сентября 2006г./Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д.Сергеева.- Новосибирск: НАМП, 2006. С. 50-52

8.  Бисюк Ю.В.Проблемы обеспечения безопасности пациентов при оказании экстренной кардиологической помощи/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Научные труды Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву. - Россия, Новосибирск, 13-14 сентября 2006г./Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д.Сергеева.- Новосибирск: НАМП, 2006. – С. 210-213

9. Бисюк Ю.В.  Дефекты в антибиотикотерапии и инфекционная безопасность хирургических больных/Научные труды Всероссийской научно-практической конференции по медицинскому праву. - Россия, Новосибирск, 13-14 сентября 2006г. /Под редакцией член-корр. РАМН, проф. Ю.Д.Сергеева.- Новосибирск: НАМП, 2006. – С. 45-50.

10.  Бисюк Ю.В. Медико-правовые аспекты оценки качества лечения при оказании экстренной кардиологической помощи на раннем госпитальном этапе/ Бисюк Ю.В., Зимарин Г.И.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика, т.5, №6, 2006, с. 46.

11. Бисюк Ю.В. Анализ причин дефектов при оказании экстренной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда на догоспитальном и раннем  госпитальном этапах/Бисюк Ю.В., Зимарин Г.И.//Кардиоваскулярная терапия и профилактика, т.5, №6, 2006, с. 46.

12. Бисюк Ю.В. Дефекты при оказании экстренной гинекологической помощи больным климактерического возраста с дисфункциональными маточными кровотечениями/Бисюк Ю.В., Голева И.В.//Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября,2006, М., с332.

13. Бисюк Ю.В. Патоморфоз воспалительных заболеваний органов малого таза и пути повышения эффективности оказания экстренной гинекологической помощи/Бисюк Ю.В., Голева И.В.//Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 3-6 октября,2006, М., с333.

14. Бисюк Ю.В. Дефекты диагностики как причины ошибочных лапаротомий у терапевтических больных/Бисюк Ю.В., Зимарин Г.И.//Материалы 1 Национального конгресса терапевтов, М., Издательство «Бионика», 2006, с. 24.

15.Бисюк Ю.В. Основные дефекты диагностики при оказании экстренной медицинской помощи больным с желудочно-кишечными кровотечениями/Бисюк Ю.В., Зимарин Г.И.//Материалы 1 Национального конгресса терапевтов, М.,  Издательство «Бионика», 2006, с. 24.

16. Бисюк Ю.В. Стандарты оказания медицинской помощи: роль и значение для следственно-судебной практики/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Российский судья, 2007, №4, С.26-28

17. Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи как причина материнской смертности/Бисюк Ю.В., Образцова Е.Е., Голева И.В. //Медицинское право, 2007, №1, с. 34-38.

18. Бисюк Ю.В. Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи в абдоминальной хирургии/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Медицинское право, 2007, №1 С. 10-14.

19. Бисюк Ю.В. Экспертная оценка качества диагностики инсульта на раннем госпитальном этапе/Сетевое электронное издание научно-практический журнал "Прикладные информационные аспекты медицины" том 9, № 2, 2006 год, с. 64-68.

20. Бисюк Ю.В. Экспертиза качества фармакотерапии инсульта на раннем госпитальном этапе/Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья, 2006, №26, С. 142-145.

21. Бисюк Ю.В. Типичные дефекты фармакотерапии при оказании экстренной кардиологической помощи/Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В.//Скорая медицинская помощь, 2007, №1, с. 65-66. (Бюллетень ВАК №4, 2005).

22. Бисюк Ю.В. Синдром «профессионального выгорания» как субъективный фактор ненадлежащего оказания экстренной медицинской помощи// Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву/ Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева.-М.: НАМП, 2007.-С.424-427.

23. Бисюк Ю.В.. Структура и причины ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз)/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву/Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева.-М.: НАМП, 2007.-С.536-540.

24. Бисюк Ю.В.. Значение стандартов оказания медицинской помощи в судебной практике/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Научные труды III Всероссийского съезда (Национального конгресса) по медицинскому праву/Под ред. члена-корр. РАМН, проф. Ю.Д. Сергеева.-М.: НАМП, 2007.-С.544-548.

25. Бисюк Ю.В. Экстренная кардиологическая помощь на раннем госпитальном этапе: медико-правовые аспекты/Врач, 2007, №5, С.68.

26. Бисюк Ю.В.. О некоторых ошибках и их причинах в лечении острого коронарного синдрома/ Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В.//Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2007, т.3, №3, С.4-5.

27. Бисюк Ю.В. Правовая информированность врачей кардиологических отделений и палат интенсивной терапии/ «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007, №6 (5), С. 41-42.

28. Бисюк Ю.В. Медико-правовое значение истории болезни кардиологического больного/«Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2007, №6 (5), С. 41.

29. Бисюк Ю.В. О врачебных ошибках в экстренной абдоминальной хирургии/ Военно-медицинский журнал, 2007, №10, с.55.

30. Бисюк Ю.В. О некоторых дефектах диагностики и их причинах при оказании экстренной кардиологической помощи/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В. //Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007, №7, с.67-70.

31. Бисюк Ю.В. Превентивное поведение врачей акушеров-гинекологов при оказании экстренной медицинской помощи/Бисюк Ю.В., Образцова Е.Е., Голева И.В.//Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва 2-5 октября 2007 г., с. 622.

32. Бисюк Ю.В. Оценка влияния поведения больных на процесс оказания экстренной гинекологической помощи/Бисюк Ю.В., Образцова Е.Е., Голева И.В.// Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя», Москва 2-5 октября 2007 г., с. 622.

33. Бисюк Ю.В. Юридическое значение первичной медицинской документации/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Клиническая медицина, 2007, №12, с.72-73.

34. Бисюк Ю.В. Дефекты при оказании экстренной кардиологической помощи/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Сердце, 2007, том  6,  № 5 (37), с.269-271.

35. Бисюк Ю.В. Некоторые правовые аспекты оказания экстренной медицинской помощи больным пожилого и старческого возраста//Успехи геронтологии, 2008, Т. 21, №1, с. 165-168.

36. Бисюк Ю.В. «Ненадлежащее оказание экстренной медицинской помощи (экспертно-правовые аспекты)»/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.- М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2008.- 399 с.

37. Бисюк Ю.В. Анализ случаев материнской смертности (по результатам клинико-экспертных разборов и данным судебно-медицинских экспертиз)//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи/Под ред. Г.А. Пашиняна.- М., МГМСУ, 2008.- С.105-107.

38. Бисюк Ю.В. О причинах ненадлежащего оказания медицинской помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз) )//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи/Под ред. Г.А. Пашиняна.- М., МГМСУ, 2008.- С.108-110.

39. Бисюк Ю.В. Дефекты при проведении антибактериальной терапии и неблагоприятные исходы лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи/Под ред. Г.А. Пашиняна.- М., МГМСУ, 2008.- С.111-113.

40. Бисюк Ю.В. О судебно-медицинском и юридическом значении дефектов оформления медицинской карты стационарного больного/Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В.//Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи/ Под ред. Г.А. Пашиняна.- М., МГМСУ, 2008.- С.114-116.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.