WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ГУСАКОВА ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ  КОРРЕКЦИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

 

14.00.51 – Восстановительная медицина, лечебная физкультура

и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

14.00.05 – Внутренние болезни

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук 

Москва – 2008

Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор  А.Н. Разумов

Доктор медицинских наук М.Т. Эфендиева

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  В.А. Максимов

Доктор медицинских наук, профессор  М.Ю. Герасименко

Доктор медицинских наук  А.Г. Куликов

Ведущая организация:

Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического Агентства России

Защита диссертации состоится  «_______»____________2008 г. в ______ч. на заседании Диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава»

(121069, г. Москва, пер. Борисоглебский, дом 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Росздрава».

Автореферат разослан  «_______» __________________2008 г.

Ученый секретарь  Диссертационного совета

доктор биологических наук, профессор В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Отличительной особенностью восстановительной медицины является разработка индивидуальных программ комплексного применения немедикаментозных технологий восстановительной коррекции функциональных резервов организма, сниженных в результате воздействия неблагоприятных факторов внешней среды или болезни (Разумов А.Н., 2007). В полной мере актуальность разработки физиотерапевтических и биокорригирующих технологий восстановительной медицины соотносится с проблемами восстановления функционального состояния организма при таком распространенном расстройстве  как синдром раздраженного кишечника (СРК).

Распространенность СРК в большинстве стран мира велика и составляет  15 - 20% (Полуэктова Е.А., Шептулин А.А., 2006; Wigington W.C., Johnson W.D., 2005). Современный этап изучения проблемы СРК характеризуется смещением фокуса с первичного нарушения двигательной функции кишечника на феномен висцеральной гиперчувствительности, ассоциированной с дисфункцией энтеральной нервной системы, и расстройства нейрогуморальной регуляции. Концепция, что СРК является только биопсихосоциальным расстройством, сегодня не подтверждается. Важность изменений кишечного микробиоценоза при СРК, как этиопатогенетического фактора, подчеркивается исследователями, указывающими на роль индигенной микрофлоры кишечника в патогенезе синдрома (Буторова Л.И., Коломоец А.Н., 2005; O’Mahony L., 2005).

Недостаточное понимание механизмов развития болезни затрудняет выбор адекватного лечения. Эффективность современной терапии СРК, по общему мнению, нельзя признать удовлетворительной (Вознесенская Л.А., Комаров Ф.И., 2006; Махов В.М., Турко Т.В., 2006). Результаты исследований последних лет дают основание считать методы физиотерапии и другие немедикаментозные технологии восстановительной медицины одними из перспективных, учитывая возможности их  дифференцированного и целенаправленного воздействия на различные звенья патогенеза заболевания, повышение адаптивных и резервных возможностей организма при минимальном риске развития нежелательных эффектов и осложнений (Разумов А.Н., Бобровницкий И.П., 2005).

В связи с недостаточной изученностью эффективности перспективных для лечения больных с СРК немедикаментозных технологий  представляется актуальным научное обоснование и разработка комплексных программ дифференцированного применения мезодиэнцефальных модуляций (МДМ), бегущего импульсного магнитного поля (БИМП), интерференционных токов (ИТ)  и жидких синбиотиков (ЖС).

Теоретической предпосылкой к применению МДМ-терапии являются данные литературы, свидетельствующие о ее выраженном антистрессорном и анальгезирующим действии (Рычкова С.В., 2006;  Черникова Л.А., 2005), что свою очередь может оказать положительное влияние на важные патогенетические звенья центральной регуляции функционального состояния толстой кишки у больных с СРК.

По данным литературы, ИТ обладают выраженным  анальгетическим  и седативным эффектами,  способствуют снижению повышенной вегетативной реактивности и оптимизируют вегетативный тонус (Сорокина Е.И., Серебряков С.Н., 2003; Ярустовская О.В., Орехова Э.М., 2008).

Проведенные ранее исследования свидетельствуют о благоприятном влиянии БИМП на состояние регуляторных систем организма и  адаптационно-приспособительных реакций (Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А., 2004), что является важным в реализации механизмов корригирующих технологий восстановительной медицины.

В Римских критериях-III, утвержденных в 2006 году, указывается на актуальность изучения роли индигенной микрофлоры кишечника в патогенезе данной патологии.

Цель исследования:  научное обоснование  и разработка системы комплексных программ восстановительной коррекции функционального состояния больных с СРК с применением преформированных лечебных физических факторов и жидких синбиотиков.

Задачи исследования:

  1. Путем проведения комплексного обследования оценить особенности функционального состояния больных с различными клиническими вариантами СРК с целью выработки подходов к дифференцированному применению физических методов лечения и создания комплексных программ немедикаментозной коррекции.
  2. Изучить влияние мезодиэнцефальных модуляций  как в виде монофактора, так и в комплексе с синбиотиками на  клинические проявления СРК, биоценоз кишечника, метаболическую активность микрофлоры толстой кишки, личностные особенности, психологический и вегетативный статус пациентов, а также нейрогуморальную регуляцию функционального состояния кишечника.
  3. Исследовать влияние интерференцтерапии при различной локализации воздействия (трансцеребрально и локально на область проекции толстой кишки), в том числе в комплексе с синбиотиками  на клинические проявления, дисбиоз и функциональную активность микрофлоры кишечника, личностные особенности и психологический статус больных с СРК, нейрогуморальную регуляцию функционального состояния кишечника.
  4. Провести анализ динамики основных клинических синдромов, функциональных параметров желудочно-кишечного тракта, вегетативной регуляции кишечника, показателей лабораторных  и психологических тестов у больных с СРК под влиянием бегущего импульсного магнитного поля, а также в комплексе с синбиотиками.
  5. Провести сравнительный анализ эффективности  мезодиэнцефальных модуляций, интерференционных токов, бегущего импульсного магнитного поля и жидких синбиотиков в комплексной немедикаментозной коррекции функционального состояния больных с СРК.
  6. На основании сравнительного анализа непосредственного действия лечебных факторов, а также изучения отдаленных результатов терапии определить эффективность  каждого из изученных методов, установить прогнозные критерии эффективности, обосновать оптимальные схемы их дифференцированного назначения при создании программ немедикаментозной коррекции больных с СРК.

Научная новизна. В настоящей работе определены различные механизмы формирования вариантов СРК с запорами и с диареей. Показано, что снижение уровня серотонина и повышение субстанции Р в сыворотке крови больных может служить специфическим маркером СРК, а положительная динамика в виде  снижения уровня субстанции Р и повышения серотонина является объективным критерием эффективности проведенного лечения.

Показано  позитивное влияние комплексных программ немедикаментозной коррекции больных с СРК на вегетативное и нейрогуморальное звенья регуляции функционального состояния кишечника, уровень нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов в сыворотке крови, психологические и личностные особенности пациентов, интегральные показатели микроэкологии кишечника.

Определены оптимальные параметры  воздействий  мезодиэнцефальными модуляциями, интерференционными токами, бегущим импульсным магнитным полем, как самостоятельными методами, так и в комплексной немедикаментозной коррекции с жидкими синбиотиками.

В настоящей работе впервые по непосредственным и отдаленным  результатам лечения проведен сравнительный анализ эффективности изученных методов лечения по влиянию на важные патогенетические звенья регуляции функционального состояния толстой кишки при СРК: дисбиотические нарушения и метаболическую активность микрофлоры  кишечника, функциональное состояние вегетативного звена регуляции, психологический статус и личностные особенности пациентов.

Впервые определены прогнозные критерии эффективности изученных немедикаментозных технологий, показавшие, что наиболее благоприятные изменения в динамике клинических и лабораторных показателей отмечались у пациентов старше 40 лет и при длительности заболевания от 4 до 7 лет.

На основании полученных результатов при создании лечебных программ определена патогенетическая обоснованность проведения биокоррекции с использованием жидких синбиотиков. В работе показано, что включение в  комплексное лечение жидких синбиотиков повышает эффективность проводимых мероприятий  за счет восстановления динамического равновесия микрофлоры кишечника, улучшения ее функциональной активности  и  способствует сохранению положительной динамики до 12 месяцев после курса лечения.

Практическая значимость и внедрение результатов исследования.

Разработаны для внедрения в широкую лечебную практику методики дифференцированного применения мезодиэнцефальных модуляций, интерференционных токов и бегущего импульсного магнитного поля у больных с СРК. Определена возможность рационального сочетания их с жидкими синбиотиками с целью создания эффективных программ комплексной немедикаментозной коррекции.

Предложены дифференцированные программы немедикаментозной  коррекции  пациентов в зависимости от клинического варианта СРК, стадии развития дисбиоза кишечника и метаболической активности его микрофлоры,  состояния вегетативной регуляции, психологических и личностных особенностей больных.

Для практического здравоохранения установлены специфические маркеры СРК, а также  объективные критерии эффективности проведенного лечения. С целью выработки подходов к дифференцированному применению физических методов лечения и создания комплексных программ немедикаментозной коррекции классифицированы основные клинические синдромы СРК.

Уточнены показания и противопоказания к назначению процедур мезодиэнцефальных модуляций, интерференцтерапии при различной локализации воздействия, бегущего импульсного магнитного поля у больных с СРК на всех этапах лечения (поликлиника, стационар, санаторий).

Разработанные немедикаментозные технологии лечения  больных с СРК внедрены в практическую работу ЦНИИ Гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы, реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ восстановительной медицины и курортологии Росздрава», ЛПУ «Санаторий Дорохово»,  санатория «Вулан» Росздрава (г. Геленждик), 25 Центрального военного клинического госпиталя РВСН МО, ЦРБ г. Одинцово Московской области, а также используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре восстановительной медицины Московской медицинской академии им.И.М. Сеченова и кафедре гастроэнтерологии ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава.

Результаты исследования утверждены на федеральном уровне в виде методических рекомендаций и пособия для врачей.

Апробация материалов исследования.

Результаты исследования доложены  на 15 Конгрессах, съездах, симпозиумах, конференциях международного и федерального значения, в том числе на Международном конгрессе «Здравница-2004»: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Санкт-Петербург, 2004), на Международном конгрессе «Здравница-2005» (Москва, 2005), на Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация-2005» (Москва, 2005), на  семинаре «Пробиотики нового поколения в практике врачей разных специальностей» (Москва, 2005), на выездном Пленуме Научного общества гастроэнтерологов России «Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения: диагностика, лечение и профилактика» (Тверь, 2005), на Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006),  на 8-ом Славянско-Балтийском Форуме «Санкт-Петербург-2006», на Первом Всероссийском съезде врачей восстановительной медицины (Москва, 2007), на Всероссийском Форуме «Здравница-2007» (Уфа, 2007) и др.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У больных с СРК классифицированы основные клинические синдромы: болевой абдоминальный, кишечный синдром, синдром вегетативных дисфункций и психологических расстройств. Независимо от клинического варианта СРК, установлено снижение уровня серотонина и повышение уровня субстанции Р в сыворотке крови больных. Определение уровня данных нейромедиаторов может служить специфическим маркером заболевания и критерием эффективности лечения больных с СРК.
  2. Трансцеребральные воздействия мезодиэнцефальными модуляциями и интерференционными токами  восстанавливают нарушенную функциональную активность вегетативного звена регуляции, обладают выраженным психокорригирующим и анальгетическим действием. Локальные воздействия интерференционными токами оказывают мягкое симпатолитическое действие, приводят к восстановлению нарушенного функционального состояния микрофлоры кишечника.
  3. Включение в программы немедикаментозной терапии СРК жидких синбиотиков пролонгирует и потенцирует положительные эффекты трансцеребральных и локальных физических воздействий, повышает эффективность комплексного лечения за счет восстановления динамического равновесия микрофлоры кишечника и улучшения ее функциональной активности.

Публикации.  По теме диссертации опубликованы  44 научные работы, в том числе 12 в журналах, рекомендованных ВАК. На разработанные способы коррекции функциональных нарушений толстой кишки получены три авторских свидетельства.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах, состоит из введения, семи глав, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает  403 источника (249 отечественных и 154 иностранных). Текст иллюстрирован 62 таблицами и 20 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалы исследования. Под наблюдением находилось 270 больных с СРК: 221 (82%) женщина и 49 (18%) мужчин в возрасте от 18 до 63 лет. Средняя продолжительность заболевания составила 6,4±1,2 года. Средний возраст больных 38±0,8 лет. Исследование причин развития СРК выявило его связь с нервно-психическими перегрузками,  умственным перенапряжением, стрессами и нерегулярным питанием у 194 (72%) пациентов.

Методы исследования. При поступлении в стационар всем больным проводилось общеклиническое обследование, выяснялись анамнестические данные, обращалось внимание на начало заболевания, его длительность, частоту рецидивов, связь с психотравмирующими факторами.

  1. Для верификации диагноза СРК проводились все необходимые методы исследования в соответствии с Римскими критериями (1999, 2006): копрологический анализ, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, малого таза, щитовидной железы, эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки, рентгенологическое (ирригоскопия) и эндоскопическое исследование толстой кишки,  гистологическое и морфометрическое исследование биоптатов слизистой оболочки толстой кишки (162 Патологоанатомическая лаборатория РВСН МО, начальник лаборатории Юдин В.И.) и др.
  2. Для решения поставленных задач были включены специальные методы исследования.

Лабораторная диагностика дисбиоза кишечника проводилась по методике, разработанной Эпштейн-Литвак Р.В. и Вильшанской Ф.Л. (1970). В работе использовалась микробиологическая классификация дисбиоза толстой кишки, предложенная Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991).

Для оценки микроэкологических нарушений исследовали содержание летучих жирных кислот (ЛЖК) в кале с помощью газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) в Лаборатории молекулярной микроэкологии Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского (заведующая к.б.н. О.А. Кондракова). Метод использовался для характеристики метаболической, функциональной активности микрофлоры толстой кишки и основан на разделении веществ в потоке газоносителя на гетерогенизированных поверхностях адсорбционных колонок благодаря различным скоростям адсорбционно-десорбционных процессов (Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2000). Исходя из весовых концентраций, рассчитывали общий уровень летучих жирных кислот, уровни и «профили» (относительное содержание) в общем пуле уксусной (С2), пропионовой (С3), масляной (С4), изо-масляной (iС4), валериановой (С5), изо-валериановой (iС5) кислот, а также значение анаэробного индекса (АИ).

Для решения вопроса о возможном участии гормонов и нейропептидов в патогенезе синдрома раздраженного кишечника определяли содержание в сыворотке крови тиреоидных гормонов, тиреотропного гормона гипофиза и кортикотропина, гормона коры надпочечника – кортизола, вазоактивного интестинального полипептида, серотонина и субстанции Р. Исследования гормонов и нейропептидов проводили до и после восстановительного лечения. Определяли гормоны и нейропептиды методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов фирм Алкор Био, Peninsula,  JBL. Исследование нейропептидов проводили в РНЦ Хирургии РАМН, лаборатории иммунологии и регуляторных механизмов в хирургии (заведующий лабораторией профессор, д.м.н. Л.И. Винницкий).

Комплексную оценку состояния вегетативной нервной системы проводили по результатам вариабельности сердечного ритма (ВСР) методом спектрального анализа с помощью кардиомонитора «Кардиотехника-4000АД» в рамках суточного мониторирования ЭКГ (Михайлов В.М., 1997).

Во временном анализе ВСР выделяли дыхательные или быстрые волны (high freguency – НF) и медленные волны. Медленные волны разделяются на два подтипа в зависимости от периода волн: медленные волны первого порядка (low freguency – LF) и медленные волны II порядка (very low freguency - VLF). Очень медленные волны (VLF) моделируются колебаниями концентрации активных веществ в гуморально-метаболической среде и отражают активность высших центров вегетативной регуляции. Медленные волны (LF) отражают активность симпатических центров продолговатого мозга.  Быстрые волны (НF) характеризуют активность парасимпатического центра продолговатого мозга.  Помимо волн оценивали общую мощность спектра (ТР), отражающую суммарный эффект всех уровней регуляции. Рассчитывали коэффициент вагосимпатического баланса (LF/ НF), отражающий отношение мощности волн низкой частоты к мощности волн высокой частоты.

Субъективная оценка пациентами своих болевых ощущений проводилась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) (Кузьменко В.В., Фокин В.А.,  1986), предназначенной для количественной регистрации интенсивности боли: от отсутствия болевых ощущений (0 баллов) до невыносимой боли (100 баллов).

Изучение психологического статуса осуществлялось с помощью компьютерной версии сокращенного многофакторного опросника для исследования личности (СМОЛ). Тест СМОЛ (Зайцев В.П., 1981; 2004) разработан на основе теста MMPI  и включает в себя 71 тестовый вопрос.  Тест обеспечивает многофакторную оценку психологического состояния, особенностей личности, социально-психологических и других характеристик обследуемого. Оценка проводится по восьми клиническим шкалам, позволяющим оценивать следующие психологические особенности: ипохондрические, депрессивные, истерические, параноидные,  психастенические, шизоидные, гипоманиакальные, а также уровень социальной адаптации. Рассчитывался также индекс «2-9», позволяющий оценивать выраженность депрессивных тенденций.

Для оценки эффективности изучаемых методов лечения использовался комплексный принцип с учётом динамики клинико-функционального состояния кишечника, а также внекишечных проявлений СРК.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета программ STATYISTICA 6.0 (Win). Вычисление достоверности различий между группами проводилось методом однофакторного дисперсионного анализа с использованием Т-критерия Стьюдента. Различия между двумя средними величинами считали достоверными при значении р<0,05. Для изучения связи между признаками использовались методы аналитической сопряженности, отклонение от гипотезы независимости оценивалось по критерию хи-квадрат Пирсона. При анализе корреляций рассчитывался коэффициент корреляции (r) и коэффициент множественной корреляции (R).





Методы лечения

В зависимости от выбора корригирующего фактора и его локализации  наблюдаемые больные были разделены на 9 групп по 30 человек в каждой.

Пациентам нечетных групп проводилось физиотерапевтическое воздействие без коррекции дисбиоза кишечника. Из них больные I и III групп получали лечение по трансцеребральным методикам.

Пациентам I группы проводились  процедуры  МДМ-терапии  по сагиттальной лобно-затылочной методике  с помощью аппарата «МДМ-2000/1» с несущей частотой 10 000 Гц, модулированной в низкочастотном диапазоне от 20 до 100 Гц. Сила тока подбиралась индивидуально в диапазоне 0 – 6 мА до появления минимальных ощущений у пациента в виде чувства жжения, легкой вибрации. Продолжительность процедур 20-30 минут. Больные III группы получали ИТ с помощью аппарата АИТ 50-01 по лобно-сосцевидной методике. Применялись токи частотой 150 Гц, сила тока 30-50 мА.  Продолжительность процедур 20 минут. На курс лечения отпускалось 10 – 12 процедур.

Больным V и VII групп проводилось воздействие физическими факторами локально, на область проекции толстой кишки.

Пациенты  V группы получали ИТ по поперечной методике с помощью аппарата Этер. Для лечения больных с СРК-Д применялись ИТ частотой 150 Гц. У больных с СРК-З использовалась низкая частота - 10 Гц. Сила тока 30-50 мА. Продолжительность процедур 20 минут. Больным VII группы назначалось БИМП по абдоминальной методике с помощью аппарата «Алимп». Воздействие осуществлялось 4 парами индукторов-соленоидов на область проекции толстой кишки. Величина магнитной индукции  5 мТл, частота 10 Гц, интенсивность 30% – 100%. Продолжительность процедур 20-30 минут. На курс лечения отпускалось 10 – 12 процедур.

Пациентам II, IV, VI и VIII групп помимо указанных физиотерапевтических методик (МДМ, ИТ по трансцеребральной методике, ИТ по локальной методике, БИМП, соответственно) проводили коррекцию дисбиоза кишечника Нормофлорином Л и Нормофлорином Б.

Контрольную группу (КГ) составили 30 больных с СРК, принимавших жидкие синбиотики Нормофлорин-Л и Нормофлорин-Б перорально. Нормофлорины представляют собой комплекс живых лакто- и бифидобактерий в физиологически активном состоянии, веществ природного происхождения и  пребиотиков. Нормофлорин Б приготовлен на основе штаммов бифидобактерий: B. bifidum, B. longum; Нормофлорин Л  -штаммов L. acidofilus, L. casei. Синбиотики назначались в соответствии с инструкцией применения препарата: Нормофлорин - Б по 20 мл 2 раза в день за 30 минут до завтрака и обеда, Нормофлорин - Л  по 20 мл после ужина. Курс лечения составлял 21 день.

Все пациенты, у которых при микробиологическом исследовании кала был выявлен дисбиоз III степени, получали эрсефурил в течение 7  дней.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для дифференцированного подхода к выбору немедикаментозных методов коррекции и оценки полученных результатов лечения при изучении клинической картины заболевания и анализа жалоб больных были классифицированы основные синдромы СРК: болевой абдоминальный, кишечный, вегетативных нарушений, а также синдром психологических расстройств.

Болевой абдоминальный синдром наблюдался у всех 100% пациентов с СРК. Расстройство стула в виде изменения формы и консистенции кала также имело место у всех наблюдаемых нами больных. У 54,4% пациентов диагностирован вариант СРК-З, у 45,6% - СРК-Д. Синдром вегетативных нарушений проявлялся головными болями (31%), повышенной потливостью (41,5%), похолоданием конечностей (56,3%), нарушением  сна (57,7%) и др. Синдром психологических расстройств, отмеченный у 86,3% пациентов, проявлялся тревожно-фобическими (17,4%) и тревожно-депрессивными (68,9%) изменениями.

При объективном исследовании не было выявлено нарушений общего состояния больных. Отмечалась болезненность при пальпации сигмовидной кишки у 53,3% пациентов, в области проекции слепой кишки – у 5,2%, разлитая болезненность – у 7,4%. У 34% больных с СРК пальпация живота была безболезненной.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ и толстой кишки (ТК) больных с СРК практически не отличалась от здоровых лиц. Исследование биоптатов слизистой оболочки различных отделов ТК позволило исключить микроскопические формы колитов и верифицировать диагноз СРК. Данные ирригоскопии констатировали отсутствие органических изменений. Исследование биоценоза выявило в различной степени выраженный дисбиоз кишечника у всех наблюдаемых нами больных.

При анализе абсолютного содержания ЛЖК и их изоформ были отмечены изменения функциональной активности и численности резидентной анаэробной микрофлоры ТК у больных с СРК, причем эти изменения носили разнонаправленный характер у больных с СРК-З и СРК-Д.  У пациентов с СРК-З выявлено снижение абсолютного содержания С2, С4 и общего уровня микробных метаболитов, а также уменьшение «профиля» С4 при увеличении доли С2. Иная картина представлялась при исследовании ЛЖК в фекалиях больных с СРК-Д. Для этой категории пациентов характерным было достоверное повышение абсолютных значений С3 и С4; снижение «профиля» С2 и повышение доли С4 и С3, а также высокий уровень АИ (табл. 1).

Таблица 1

Показатели летучих жирных кислот в кале больных с СРК

Показатели

Нормальные значения

  (n=30)

Больные с СРК-З

(n=112)

Больные с СРК-Д

(n=100)

Уксусная к-та (С2)  абс. (мг/г)

5,800±0,870

2,524±0,255**

5,144±0,092

Пропионовая к-та (С3) абс. (мг/г)

1,470±0,459

0,824±0,114

3,746±0,084**

Масляная к-та (С4) абс. (мг/г)

1,770±0,501

0,780±0,076*

4,398±0,093**

Изо-масляная к-та (iС4) абс. (мг/г)

0,240±0,105

0,132 ±0,015

0,409 ±0,010

Валериановая к-та (С5) абс. (мг/г)

0,330±0,118

0,152±0,010

0,392±0,009

Изо-валериановая  к-та (iС5) абс. мг/г)

0,410±0,189

0,248±0,029

0,228±0,012

Общий уровень ЛЖК (мг/г)

10,637±2,272

4,670±0,420*

14,318±0,220*

Уксусная к-та (С2) отн. (%)

54,7±1,9

61,9±1,8**

39,1±2,73*

Пропионовая к-та (С3) отн. (%)

21,5±0,1

19,5±1,4

28,4±0,69**

Масляная к-та (С4) отн. (%)

23,8±0,2

18,5±0,1**

32,5±1,79**

Анаэробный индекс

0,728±0,164

0,880±0,032

1,884±0,057**

Примечание:  *  - достоверность р<0,05,  ** -  достоверность р<0,01

Итак, следует признать, что процессы газообразования и газоутилизации в кишечнике больных с СРК нарушены, о чем ярко свидетельствуют результаты проведенного изучения продукции ЛЖК микрофлорой ТК. Выявленные изменения функциональной активности и численности резидентной анаэробной микрофлоры ТК у обследованных больных могут играть важную роль в патогенезе СРК.

Для объяснения механизма висцеральной гиперчувствительности (ВГЧ) некоторые авторы предлагают концепцию о ведущей роли ЦНС в развитии СРК, а также о вовлечении в процесс серотонинергических механизмов (Буторова Л.И., 2004; Ивашкин В.Т., Полуэктова Е.А., 2003). Результаты наших исследований выявили исходно сниженное содержание серотонина в сыворотке крови больных как с СРК-З: 159,4±7,4 нг/мл, так и с СРК-Д: 152,9±8,0 нг/мл при норме 209,0±23,4 нг/мл, р<0,05 (табл. 2). Мы предполагаем, что наблюдаемое у больных с СРК снижение уровня серотонина, уменьшая порог болевой чувствительности, приводит к развитию  висцеральной гипералгезии.

В формировании ВГЧ допускается участие и эндогенных тахикининов, в том числе субстанции Р (Holzer P., 2004). Наши исследования выявили повышенный уровень субстанции Р в сыворотке крови больных с СРК-З: 0,104±0,02 нг/мл и у пациентов с СРК-Д:  0,086±0,02 нг/мл при норме 0,011±0,005 нг/мл, р<0,01 (табл. 2). Полученные результаты позволяют согласиться с мнением авторов (Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., 1999;  Petrovic P., Ingvar M., 2002), считающих, что субстанция Р играет роль в формировании ВГЧ.

Установлено, что гипоталамус, ствол и лимбические отделы мозга содержат широко разветвленную пептидергическую систему. В кишечнике обнаружены неадренергические нехолинергические нервы, содержащие ВИП, и играющие существенную роль в патогенезе желудочно-кишечных заболеваний, сопровождающихся нарушением перистальтики и секреции. Определение уровня ВИП в сыворотке крови больных с СРК-З и  СРК-Д не выявило существенных отклонений по сравнению с показателями у  здоровых лиц.

Таблица 2

Содержание нейромедиаторов  в сыворотке крови больных с СРК

Показатели

Здоровые лица

(n=15)

Больные с СРК-З

(n=38)

Больные с СРК-Д

(n=32)

Серотонин, нг/мл

209,0±23,4

159,4±7,4*

152,9±8,0*

Субстанция Р, нг/мл

0,011±0,005

0,104±0,02**

0,086±0,02**

ВИП,  пг/мл

29,9 ± 2,8

  27,1±1,3

30,6±1,4

Примечание:  *  - достоверность р<0,05,  ** -  достоверность р<0,01

Известно, что гипоталамус, гипофиз и щитовидная железа оказывают воздействие на общие регуляторные процессы, имеющие отношение к нейроэндокринной регуляции деятельности органов пищеварения. Результаты наших исследований по определению содержания ТТГ, Т3 и Т4 у больных с СРК не выявили отклонений от показателей здоровых лиц.

Спектральный анализ ВСР выявил особенности вегетативной регуляции функционального состояния кишечника у больных с СРК  в зависимости от клинического варианта заболевания (табл. 3).  Так, у пациентов с СРК-З в структуре общей мощности спектра значительно преобладала мощность спектра волн очень низкой частоты Майера (VLF), которая отражает активность центральных механизмов регуляции функций кишечника. Это преобладание зарегистрировано как в абсолютных значениях 2327,2±168,8 мсІ  при норме 765,0±410,0 мсІ (р<0,01), так и в процентном отношении: 58,16±1,13%  при норме 28,65±11,24% (р<0,01). Выявлено повышение относительного значения мощности спектра волн низкой частоты (LF), выраженных в нормализованных единицах -  68,71±1,10 n.u. при норме 50,60±9,4 n.u., р<0,01 при их нормальных абсолютных значениях. Мощность высокочастотного спектра (HF), реализующаяся через блуждающий нерв, была снижена как в абсолютных значениях (496,1±49,6 мсІ при норме 975,0±203,0 мсІ (р<0,01)), так и в относительных (13,16±0,66% при норме 35,79±14,74% (р<0,05)). Выявлено повышение коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF до 2,19±0,09 при норме 1,02±0,25 (р<0,01) и индекса централизации  IC до 7,1±0,3 при норме 3,5±1,5 (р<0,01), что указывает на преобладание центрального контура регуляции над автономным. Следовательно, у больных с СРК-З выявлен дисбаланс вегетативной регуляции функционального состояния кишечника с уменьшением вагусных влияний  и напряжением центральных механизмов  регуляции.

Таблица 3

Показатели спектрального анализа ВСР пациентов с СРК с различными клиническими вариантами

Наименование

показателя

Нормальные

показатели (n=30)

СРК с запорами

(n=122)

СРК с  диареей

  (n=103)

ТР мсІ

3446,0±1018,0

3911,8±169,2

3513,3±288,9

VLF мсІ

765,0±410,0

2327,2±168,8*

1143,4±126,4

LF мсІ

1170,0±416,0

1088,5±161,0

680,9±136,7

HF мсІ

975,0±203,0

496,1±49,6**

1688,9±152,9*

LFn

50,6±9,4

68,7±1,1**

27,6±1,2*

HFn

49,4±9,4

31,3±1,1

72,5±1,2*

LF/ HF

1,02±0,25

2,19±0,09**

0,45±0,04*

VLF%

28,65±11,24

58,16±1,13**

32,99±0,52

LF%

33,68±9,04

28,74±0,88

18,82±0,86

HF%

35,79±14,74

13,16±0,66*

48,19±0,89

IC

3,5±1,5

7,1±0,4**

1,2±0,1

  Примечание:  *  - достоверность р<0,05,  ** -  достоверность р<0,01

При исследовании ВСР у больных с СРК-Д нами установлено, что в  структуре общей мощности спектра преобладал высокочастотный спектр (HF) как в абсолютных значениях 1688,9±152,9 мсІ  при норме 975,0±203,0 мсІ, (р<0,01), так и в нормализованных единицах (HFn) 72,5±1,2 n.u. при норме 49,4±9,4 n.u., (р<0,05).

Отмечено снижение относительных значений мощности спектра волн низкой частоты, выраженных в нормализованных единицах LFn (27,6±1,2 n.u. при норме 50,6±9,4 n.u.  (р<0,05)) при их нормальных абсолютных значениях. Абсолютные и относительные значения волн очень низкой частоты Майера существенно не отличались от показателей нормы. Коэффициент вагосимпатического баланса LF/HF у больных с диареей был достоверно снижен до 0,45±0,04 при норме 1,02±0,25, (р<0,05). 

Таким образом, по данным спектрального анализа ВСР  у больных с СРК-Д нами выявлен дисбаланс вегетативной регуляции кишечника с преобладанием парасимпатических влияний.

Исследование психологического статуса больных СРК-З, включенных в исследование, показало превышение показателей СМОЛ по шкалам невротической триады (1, 2, 7): 58,5±1,38,  59,2±1,43 и 58,4±1,82 Т-баллов соответственно (рис.1).  Личностные особенности больных с СРК-З представлены чертами ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку.

Сравнительный анализ психологических особенностей больных с СРК-З в зависимости от выраженности основных клинических проявлений заболевания выявил взаимосвязь депрессивных и тревожных расстройств с выраженностью болевого абдоминального и кишечного синдромов.  Корреляционный анализ выявил связь показателей ВАШ с показателями по 2-й шкале СМОЛ (r=+0,42, p<0,01). Эти данные свидетельствуют о взаимосвязи выраженности болевого абдоминального синдрома у больных с  СРК-З со степенью депрессивных расстройств. Проведение факторного анализа выявило, что повышение показателей  ВАШ прямо связано с сочетанным повышением показателей СМОЛ по 1-й и 6-й шкалам (R=0,54, p<0,001), отражающим повышенное внимание к своим ощущениям, склонность к формированию ипохондрических фиксаций.

Примечание:  *  - достоверность р<0,05,  ** -  достоверность р<0,01

Рис. 1. Психологический профиль СМОЛ больных с СРК-З (Т-баллы)

Анализ психологического профиля СМОЛ  больных с СРК-Д выявил превышение статистической нормы по 4-ой шкале, отражающей повышенный уровень импульсивности -  59,2±1,63 Т-баллов и 9-й шкале, характеризующей высокий уровень активности - 58,7±1,44 Т-баллов (рис. 2). В результате тестирования установлено, что характерной личностной особенностью больных с СРК-Д является симптоматическая лабильность с акцентуацией на функциях кишечника, возникающая на фоне нервного напряжения.

Сравнительный анализ психологических особенностей больных с СРК-Д в зависимости от выраженности основных клинических проявлений заболевания (частоты стула, болевого абдоминального синдрома и наличия метеоризма) выявил взаимосвязь с выраженностью ипохондрических фиксаций и уровнем импульсивности. Пациенты с СРК-Д с выраженным болевым абдоминальным синдромом имели более высокие показатели по 1-й шкале СМОЛ (58,9±1,19 и 52,4±1,32 Т-баллов, p<0,05), 4-й шкале (61,9±1,47 и 54,6±1,63  Т-баллов, p<0,05) и 9-ой шкале (60,5±1,33 и 55,7±1,16 Т-баллов, p<0,05), чем пациенты с умеренным и слабовыраженным болевым синдромом.

Примечание:  *  - достоверность р<0,05,  ** -  достоверность р<0,01

Рис. 2. Психологический профиль СМОЛ больных с СРК-Д (Т-баллы)

Корреляционный анализ выявил взаимосвязь показателей ВАШ с показателями по 4-й шкале СМОЛ (r=0,40, p<0,01), что свидетельствует о взаимосвязи выраженности болевого синдрома у больных с СРК-Д с уровнем психологической дезадаптации. Усредненный профиль СМОЛ  пациентов с СРК-Д с жалобами на метеоризм достоверно отличался от профиля СМОЛ больных без метеоризма более высокими показателями по 1-й шкале (61,8±1,45 и 54,2±1,52, p<0,05) и 4-й шкале (61,6±1,28 и 55,3±1,54 Т-баллов, p<0,05). Таким образом, наличие метеоризма у больных с СРК-Д оказалось взаимосвязано со склонностью фиксации внимания к своим ощущениям. У пациентов с частотой диареи более трех раз в сутки выявлены достоверно более высокие, чем у больных с диареей три раза в сутки  показатели по 1-й шкале СМОЛ (58,8±1,41 и 52,3±1,28 Т-баллов, p<0,05), 4-й шкале СМОЛ (61,8±1,22 и 55,1±1,47 Т-баллов, p<0,05) и 9-ой шкале СМОЛ (60,2±1,53 и 55,2±1,41 Т-баллов, p<0,05). Таким образом, частота стула у больных с СРК оказалась взаимосвязана с повышенным уровнем активности, импульсивности, эмоциональной напряженности и ипохондрической настроенности.

Итак, в формировании СРК значительная роль принадлежит психосоциальным факторам, под воздействием которых у лиц с определенными психологическими и личностными особенностями нарушается баланс нейротрансмиттеров и регуляторных пептидов, в частности, субстанции Р и серотонина, происходит сбой  регулирующих механизмов функционального состояния кишечника и формирование висцеральной гиперчувствительности. По какому варианту будет развиваться клиническая картина заболевания зависит, по нашему мнению,  от особенностей вегетативной регуляции функционального состояния кишечника, а также от дисбиотического состояния толстой кишки и метаболической активности ее микрофлоры (рис. 3).

В связи с вышеизложенным, лечение больных с СРК должно быть комплексным, дифференцированным, направленным на ликвидацию нарушений вегетативной регуляции,  психологических расстройств, нормализацию моторной и сенсорной функций ТК.

Выявленные нами различные механизмы формирования вариантов СРК предопределили дифференцированный подход к выбору немедикаментозных методов коррекции в зависимости от установленных патогенетических механизмов формирования СРК, особенностей регуляции функционального состояния кишечника и клинико-функциональных проявлений заболевания.  Для доказательства данного положения в сравнительном аспекте нами было изучено влияние физических методов лечения при различных локализациях воздействия и  ЖС с учетом данных литературы о механизмах их действия.

Переносимость физиопроцедур и жидких синбиотиков была хорошей, отрицательных реакций на их применение не отмечалось. Лишь у 4 (2,7%) пациентов, принимавших Нормофлорины, возникла изжога, в связи с чем препарат был отменен.

.

  Рис. 3. Звенья патогенеза синдрома раздраженного кишечника

По результатам курсового трансцеребрального воздействия МДМ и ИТ выявлен выраженный анальгетический эффект у 73,3% больных I группы, 83,3% - II, 83,3% - III, 90% - IV группы. В пользу анальгетического эффекта свидетельствовало также снижение в сыворотке крови больных с СРК, получавших трансцеребральное воздействие физическими факторами, субстанции Р в I группе – с 0,106±0,027 нг/мл  до 0,025±0,002 нг/мл, р<0,01  и в III группе – с 0,090±0,004 нг/мл  до 0,029±0,007 нг/мл, р<0,025, а также повышение уровня серотонина с 174,36±15,49 нг/мл до 220,93±8,97 нг/мл, р<0,025 и с 148,71±14,99 нг/мл до 198,14±9,21 нг/мл, р<0,025 соответственно.

Для определения роли синбиотиков в коррекции дисбиотических нарушений проведен сравнительный анализ результатов физиотерапевтических методов лечения в виде монотерапии и в комплексе с коррекцией дисбиоза ЖС. Полученные данные свидетельствовали о более выраженной положительной динамике кишечного синдрома у больных, получавших комплексное лечение. Включение Нормофлоринов  в комплексное лечение способствовало росту сахаролитической микрофлоры, а также сопровождалось снижением уровня протеолитической микрофлоры у всех больных II и IV групп. Благоприятную динамику в инфраструктуре микроэкологии кишечника подтвердил анализ результатов исследования микробных метаболитов в фекалиях больных с СРК, получавших комплексное лечение.

Учитывая разнонаправленный характер содержания ЛЖК в фекалиях больных с СРК-З и СРК-Д, динамику изучали с учетом клинического варианта заболевания. Так, у больных с СРК-З после МДМ-терапии в комплексе с ЖС отмечалось увеличение общего уровня микробных метаболитов (с 4,482±0,386 мг/г до 7,028±0,428 мг/г, р<0,05), а также увеличение абсолютного содержания С2 (с 2,433±0,500 мг/г до 3,866±0,266 мг/г, р<0,05) и С4 (с 0,772±0,132 мг/г до 1,619±0,245 мг/г, р<0,05). Выявлено достоверное повышение относительного содержания С4 с 19,06±1,42% до 24,70±2,03% (р<0,05).

После курса лечения ИТ по трансцеребральной методике в комплексе с приемом ЖС у больных с СРК-З также отмечалось увеличение абсолютного содержания С2 (с 2,518±0,436 мг/г до 4,130±0,440 мг/г, р<0,05) и С4 (с 0,702±0,154 мг/г до 1,427±0,197 мг/г, р<0,05), а также общего уровня ЛЖК (с 4,503±0,682 мг/г до 6,953±0,829 мг/г, р<0,05). Выявлено достоверное повышение «профиля» С4 с 17,06±1,32% до 21,91±1,52% (р<0,05).

У больных с СРК-Д II и IV групп под влиянием комплексного лечения  выявлено снижение абсолютного содержания С3 с 3,651±0,408мг/г до 2,512±0,023 мг/г (р<0,05) и с 3,551±0,349 мг/г до 2,569±0,235 мг/г (р<0,05) соответственно,  С4 с 4,197±0,652 мг/г до 2,526±0,126 мг/г (р<0,05) и с 3,907±0,518 мг/г до 2,336±0,235 мг/г (р<0,05) соответственно. Отмечено снижение общего уровня микробных метаболитов (с 14,085±0,661 мг/г до 10,754±0,569 мг/г, р<0,05) у больных II группы и (с 13,705±0,639 мг/г до 10,755±0,744 мг/г, р<0,05) у больных IV группы. Изучение «профилей» ЛЖК выявило повышение доли С2 (с 40,39±2,70% до 48,94±1,99%, р<0,05) у пациентов II группы и (с 42,36±2,88% до 50,33±1,73%, р<0,05) у больных IV группы; снижение доли С4 (с 31,78±4,11% до 25,72±1,58%, р<0,05) у пациентов II группы и (с 28,76±2,07% до 23,50±1,03% , р<0,05) у больных IV группы. Соответственно после комплексного лечения АИ снизился (с 1,812±0,234 до 1,239±0,088, р<0,05) у больных II группы и (с 1,670±0,192 до 1,185±0,083, р<0,05) у больных IV группы.

Улучшение биоценоза кишечника сопровождалось нивелированием кишечного синдрома. Так, жалобы на вздутие живота исчезли у всех пациентов II и IV групп; жалобы на диарею исчезли у всех больных IV и у 81,3% больных II группы. Стул нормализовался у 71,4% и 86,7% больных с СРК-З II и IV групп, соответственно. В I и III группах жалобы на вздутие исчезли у 79,2% и 70%; диарею – у 64,3% и 78,6%, соответственно. Стул нормализовался у 43,8% пациентов с СРК-З в I группе и у 62,5% - III группы.

Трансцеребральные воздействия МДМ и ИТ способствовали оптимизации вегетативной регуляции кишечника у больных с СРК-З, что характеризовалось снижением активности центральных механизмов регуляции в обеих группах: с 2511,5±196,3 мсІ до 1221,0±235,5 мсІ (p<0,01) и с  2126,1±182,9 мсІ до 1092,8±220,3мсІ (p<0,05), соответственно. При этом, МДМ-терапия способствовала восстановлению баланса симпатического и парасимпатического звеньев ВНС у больных с СРК-З, а ИТ оказала только ваготонический эффект. У больных с СРК-Д трансцеребральные воздействия способствовали снижению повышенных вагусных влияний и усилению симпатической активности.

Анализ психологического статуса больных с СРК-З I – IV групп выявил регресс показателей СМОЛ по шкалам 1, 2 и 7, что указывает на снижение уровней депрессии, ипохондрии и  тревоги.

У пациентов с СРК-Д отмечено снижение профиля СМОЛ по шкале 4, что указывает на снижение эмоциональной напряженности и улучшение психологической адаптации. Уменьшение профиля по 9 шкале отражает нормализацию психологического статуса, проявляющуюся в снижении избыточной активности. 

При локальном воздействии более выраженный анальгетический эффект был отмечен у больных, получавших ИТ – 63,3%, против 36,7% пациентов, получавших БИМП, а также в группе пациентов, получавших комплексное лечение ИТ с ЖС - 83,3%, против 56,7%  больных VIII группы. Анальгетический эффект сопровождался снижением уровня субстанции Р с 0,107±0,028 нг/мл до 0,037±0,01 нг/мл, р<0,025 и повышением уровня серотонина с 167,93±15,40 нг/мл до 209,07±5,05 нг/мл, р<0,025 в сыворотке крови больных, получавших ИТ. Воздействие БИМП существенного влияния на динамику субстанции Р и серотонина в целом по группе у больных с СРК не оказало. Выраженный анальгетический эффект ИТ при локальной методике воздействия, сопряженный с повышением уровня серотонина в сыворотке крови больных, вероятно, связан с корригирующим влиянием ИТ на нарушенные механизмы  эндогенных антиноцицептивных систем и ВГЧ, как ведущий патогенетический механизм формирования болевого абдоминального синдрома при СРК. Полученные данные позволяют также говорить о том, что ИТ по локальной методике, как и трансцеребральные воздействия ИТ и МДМ, способствуют повышению порога болевой чувствительности у больных с СРК.

Регресс кишечного синдрома при локальном воздействии также был более выражен у больных, получавших ИТ, и менее выражен у пациентов, получавших БИМП. Лишь у 10% больных с СРК, получавших БИМП по абдоминальной методике, отмечена положительная динамика показателей, характеризующих микробиоценоз кишечника.

Благоприятную динамику в инфраструктуре микроэкологии кишечника и ее функциональной активности подтвердил анализ результатов исследования микробных метаболитов в фекалиях больных с СРК, получавших комплексное лечение. Улучшение микрофлоры кишечника сопровождалось уменьшением жалоб на вздутие живота у всех больных VI группы и у 61,9% пациентов VIII группы. Диарея прекратилась у 72,7% и 58,3% пациентов с СРК VI и VIII групп соответственно. У 89,5% пациентов VI группы и у 55,6% больных VIII группы, страдающих запорами, нормализовался стул.

Интересен в научном и практическом плане факт роста сахаролитической микрофлоры при локальном воздействии ИТ. Так, у 40% пациентов с СРК, получавших ИТ  без коррекции дисбиоза, отмечался рост бифидо- и лактобактерий, что, по-видимому, привело к подавлению роста условно-патогенной микрофлоры. Выявлена позитивная динамика показателей ЛЖК в кале больных, получавших ИТ по локальной методике. Так, у больных с СРК-З отмечалось повышение общего уровня микробных метаболитов (с 4,821±0,580 мг/г до 6,573±0,494 мг/г, р<0,05), а также увеличение абсолютного содержания С2 (с 2,650±0,327 мг/г до 3,628±0,279 мг/г, р<0,05) и С4 (с 0,796±0,132 мг/г до 1,396±0,231 мг/г, р<0,05). При включении ЖС в лечебный комплекс помимо вышеуказанной положительной динамики ЛЖК произошло  достоверное повышение относительного содержания С4.

У пациентов с СРК-Д под влиянием ИТ по локальной методике выявлено достоверное снижение абсолютного содержания С3 (с 3,866±0,142мг/г до 3,266±0,168 мг/г, р<0,05) и  С4 (с 3,763±0,517 мг/г до 2,513±0,155 мг/г, р<0,05), что привело к регрессу общего уровня ЛЖК (с 14,071±0,818 мг/г до 11,709±0,533 мг/г, р<0,05). При включении в комплексное лечение ЖС помимо динамики вышеуказанных показателей ЛЖК отмечено повышение «профиля» С2 (с  40,15±1,83% до 51,28±2,40%, р<0,001), снижение доли С4 (с 32,07±1,49% до 26,33±1,57%, р<0,05), а также АИ (с 1,767±0,112  до 1,202±0,104, р<0,001).

Под влиянием БИМП у больных с СРК динамика микробных метаболитов не выявлена. Включение ЖС  у больных с СРК-З привело к увеличению абсолютного содержания С2 (с 2,333±0,324 мг/г до 3,597±0,120 мг/г, р<0,05) и С4 (с 0,725±0,150 мг/г до 1,438±0,085 мг/г, р<0,05), а также общего уровня ЛЖК (с 4,484±0,732 мг/г до 6,470±0,267 мг/г, р<0,05). Выявлено повышение «профиля» С4 с 18,38±1,64% до 24,31±1,61% (р<0,05).

У больных с СРК-Д VIII группы под влиянием комплексного лечения  выявлено достоверное снижение абсолютного содержания С3 (с 3,672±0,321мг/г до 2,172±0,227 мг/г, р<0,001), С4 (с 4,400±0,299 мг/г до 3,094±0,208 мг/г, р<0,001), а также  общего уровня микробных метаболитов (с 14,275±0,723 мг/г до 11,185±0,520 мг/г, р<0,001) Изучение «профилей» ЛЖК выявило повышение доли С2 (с 38,84±2,20% до 47,94±2,66%, р<0,05), снижение доли С4 (с 27,97±1,67% до 21,42±2,07%, р<0,05), а также  АИ (с 1,861±0,119 до 1,328±0,126, р<0,05).

Локальные воздействия физическими факторами оказали менее выраженный вегетокорригирующий эффект. Только у больных с СРК-З отмечалось мягкое симпатолитическое действие под влиянием ИТ, проявившееся достоверным снижением LFn и повышением HFn, выраженных в нормализованных единицах.

У больных с СРК-З после воздействия ИТ по локальной методике выявлено достоверное снижение по шкалам «триады тревоги», что указывает на уменьшение ипохондрии, депрессии и тревожных тенденций. Включение в комплексное лечение ЖС привело к более выраженной положительной динамике психологического состояния. У пациентов с СРК-Д, получавших комплексное лечение ИТ по локальной методике и пероральный прием ЖС,  выявлено  снижение профиля СМОЛ по шкалам  2, 4 и 9, что проявилось регрессом депрессивных расстройств и  улучшением социальной адаптации.

У больных с СРК после проведенного лечения БИМП, независимо от варианта течения заболевания, не зарегистрирована положительная динамика профилей СМОЛ. Напротив, в группе больных, получавших комплексное лечение, включавшее БИМП и ЖС, отмечены позитивные изменения данных показателей. Так, у больных с СРК-З выявлено снижение профиля СМОЛ по шкалам 1 и 7 (с 59,10±1,42 до 48,30±1,38 Т-баллов, р<0,01 и с 61,10±1,98 до 53,70±1,88 Т-баллов, р<0,01 соответственно), что проявилось уменьшением ипохондрических расстройств и тревожных тенденций. У больных с СРК-Д  положительная динамика психологических показателей проявилась  снижением профилей по шкале 4 (с 64,60±2,53 до 54,70±2,12 Т-баллов, р<0,01) и по  шкале 9 (62,00±2,64 до 54,10±2,64 Т-баллов, р<0,05).

Положительная динамика профилей СМОЛ  была выявлена и у пациентов КГ. По мнению исследователей, системные функции микробиоты осуществляются путем реализации дистанционных и внутриклеточных взаимодействий (Ардатская М.Д., Минушкин О.Н., 2004). Дистанционные поддерживаются за счет обмена метаболитами, в основном низкомолекулярными молекулами и их солями, циклическими нуклеотидами, аминокислотами и аминами. Бактериальная микрофлора в больших количествах продуцирует антистрессорный медиатор гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), которая образует единый пул с эндогенной  фракцией. По-видимому, дисбиоз кишечника, наблюдающийся у всех больных с СРК, сопровождается нарушением синтеза ГАМК. Низкий уровень ГАМК в организме провоцирует склонность пациентов с СРК к повышенной тревожности и играет определенную роль в снижении порога болевой чувствительности. Поэтому коррекция дисбиоза у больных с СРК способствовала улучшению психоэмоционального состояния больных.

У пациентов КГ полного купирования болевого абдоминального синдрома, а также существенной динамики синдрома вегетативных нарушений не выявлено. Не было зарегистрировано и достоверных изменений в содержании серотонина и субстанции Р в сыворотке крови больных.

При исследовании биоценоза кишечника был выявлен положительный сдвиг как в показателях микробиологического анализа кала, так и при определении кишечных метаболитов, что указывает на улучшение функциональной активности микрофлоры. Так, у всех наблюдаемых пациентов с СРК после курсового приема ЖС отмечено повышение содержания лакто- и бифидобактерий, а также повышение содержания кишечной палочки с нормальной ферментативной способностью и антагонистической активностью, в том числе у 20% - до показателей нормы.

В фекалиях больных КГ с СРК-З после приема ЖС выявлено увеличение С2 (с 2,466±0,125 мг/г до 3,868±0,190 мг/г, р<0,05) и С4 (с 0,753±0,155 мг/г до 1,232±0,068 мг/г, р<0,05), а также общего уровня ЛЖК (с 4,641±0,580 мг/г до 6,534±0,475 мг/г, р<0,05).

У больных с СРК-Д КГ выявлено достоверное снижение абсолютного содержания С3 (с 3,697±0,287мг/г до 2,381±0,203 мг/г, р<0,05), С4 (с 3,987±0,516 мг/г до 2,357±0,126 мг/г, р<0,05), а также  общего уровня микробных метаболитов (с 13,893±0,824 мг/г до 10,335±0,390 мг/г, р<0,001). Изучение «профилей» ЛЖК выявило повышение доли С2 (с 40,89±2,91% до 50,42±1,76%, р<0,05), снижение доли С4 (с 29,79±1,45% до 24,80±1,62%, р<0,05), а также  АИ (с 1,735±0,237 до 1,156±0,087, р<0,05).

Положительная динамика в инфраструктуре микроэкологии кишечника клинически сопровождалась нивелированием кишечного синдрома у больных КГ, что проявилось исчезновением (33,3%) и уменьшением (66,7%) вздутия, диареи (20% и 66,7%) и запоров (20% и 46,7%) соответственно. Позитивные изменения в КГ также отмечались в показателях теста СМОЛ, характеризующих психологический статус больных с СРК, о чем было указано выше.

Сравнительный анализ эффективности изученных методов лечения, основанный на динамике показателей клинико-функционального состояния кишечника и внекишечных проявлений СРК, позволяет сделать следующее заключение. При лечении больных с СРК-Д наиболее эффективными являются трансцеребральные воздействия физическими факторами: эффективность ИТ составила 85,7%,  МДМ-терапии - 78,5% (рис. 4).

  Рис. 4. Сравнительная эффективность лечения больных с СРК-Д

1-КГ, 2- БИМП, 3 – ИТ по локальной методике,

4- ИТ по трансцеребральной методике, 5 –МДМ

При лечении пациентов с СРК-З наибольшая эффективность была отмечена при курсовом воздействии ИТ по локальной методике – 76,4% (рис. 5). Наименее эффективным из всех изученных методов лечения оказалось воздействие БИМП: 46% при СРК-З и 41% при СРК-Д.

Включение ЖС в комплексное лечение больных с СРК позволило повысить эффективность проводимых мероприятий в среднем на 19% у больных с запорами и на 14% у пациентов с диареей.

Рис. 5. Сравнительная эффективность лечения больных с СРК-З

1-КГ, 2- БИМП, 3 – ИТ по локальной методике,

4- ИТ по трансцеребральной методике, 5 -МДМ

Изучение предикторов эффективности немедикаментозных  технологий у больных с СРК позволило установить три принципиально важных факта (табл. 4).

Во-первых,  сила влияния контролируемых факторов (метода лечения) была в наибольшей степени выражена в исследовательских группах, в которых применялось лечение по трансцеребральным методикам.

Во-вторых, включение ЖС в лечебный комплекс усиливало его эффективность. При этом наибольший вес в уравнение разграничительной функции внесли такие параметры как купирование болевого абдоминального и кишечного синдромов, изменение метаболической активности микрофлоры кишечника и улучшение психологического статуса больных с синдромом раздраженного кишечника.

Таблица 4

Уравнения дискриминантной разграничительной функции (динамика в процессе лечения) у пациентов различных групп

Y= k1X1 + k2X2 + k3X3 +… + k8X8

Группы

Болевой синдром

X1

Кишечный

синдром

X2

Эубиоз

X3

ЛЖК

X4

ВНС

X5

СМОЛ

X6

Серотонин

X7

Субстанция Р

X8

Интегральная оценка (без X7 и X7)

Группа 1 (мезодиэнцефальные модуляции)

0,22*

  0,20*

0,02

0,01

0,05

0,10

0,09

  0,16

0,60±0,09

Группа 2 (то же + жидкие синбиотики)

0,37*

  0,32*

0,08

0,18*

0,11

0,18*

-

-

1,24±0,13 #

Группа 3 (трансцеребральное воздействие ИТ)

0,25*

  0,29*

0,11

0,02

0,07

0,08

0,12

0,14

0,82±0,10

Группа 4 (то же + жидкие синбиотики)

0,41*

  0,45*

0,10

0,14*

0,12

0,21

-

-

1,43±0,17 #

Группа 5 (ИТ на область проекции толстой кишки)

0,17*

  0,13

0,07

0,15*

0,04

0,07

  0,10

0,15

0,63±0,08

Группа 6 (то же + жидкие синбиотики)

0,24*

  0,22*

0,12

0,19*

0,08

0,24

-

-

1,09±0,11 #

Группа 7 (БИМП по абдоминальной методике)

0,12

  0,09

0,02

0,01

0,02

0,02

  0,05

0,08

0,33±0,03

Группа 8 (то же + жидкие синбиотики)

0,18*

  0,16*

0,05

0,07

0,01

0,05

-

-

0,52±0,06 #

Группа 9 (жидкие синбиотики)

0,01

  0,10

0,08

0,09

0,01

0,01

  0,02

0,01

0,30±0,04

* - достоверность коэффициента в дискриминантном уравнении; # - достоверность влияния добавления в лечебный комплекс синбиотиков

В-третьих, повышение уровня серотонина  и  уменьшение концентрации субстанции Р, в принципе, не очень сильно зависело от типа физиотерапевтического воздействия (т.е. было выражено примерно в равной степени). Таким образом, результаты дискриминантного анализа в большей степени способствовали оценке различий между исследуемыми лечебными комплексами, но решение этой задачи также актуально в плане настоящего исследования.

Для того чтобы статистически оценить эффективность предикторов, мы были вынуждены сократить число результирующих признаков до разумного минимума и выбрали наиболее значимые из них – регресс болевого абдоминального и кишечного синдромов, а также изменение метаболической активности микрофлоры кишечника в процессе лечения (табл. 5).

Таблица 5

Корреляционное отношение для результирующих признаков

и «кандидатов» в предикторы эффективности лечения больных с СРК

«Кандидаты» в предикторы

Показатели

Болевой абдоминальный синдром

Кишечный

синдром

ЛЖК

Пол

0,32*

0,42*

0,40*

Возраст

0,52**

0,61**

0,43*

Давность заболевания

0,49**

0,55**

0,64**

Примечание:  *  - достоверность р<0,05,  ** -  достоверность р<0,01

А в качестве возможных предикторов были выбраны пол пациентов, их возраст и длительность заболевания (рис. 6). Этот выбор не случаен, а обоснован следующим. Во-первых, эти параметры изменялись в абсолютных значениях наиболее значимо, во-вторых, весовые коэффициенты в уравнении разграничительной функции (дискриминантный анализ) для этих показателей были наиболее весомыми.

Наконец, в-третьих, между результирующими признаками и указанными  возможными предикторами выявлялась достоверная корреляционная зависимость.

Детализация этой зависимости  показала, что наиболее благоприятные изменения в динамике клинических и лабораторных показателей в процессе лечения больных с СРК отмечались у пациентов старшей возрастной группы (старше 40 лет) и при длительности заболевания от 4 до 7 лет.

Для изучения стойкости терапевтического эффекта изучались отдаленные результаты через 12 месяцев после курса лечения. Полученные данные свидетельствуют о сохранении анальгетического эффекта при трансцеребральных воздействиях физическими факторами: в I группе – 27,8%, в III – 36,4%.  Нормальное функционирование вегетативной нервной системы сохранялось у 66,7% больных I группы и у 45,5% - III. Более стойкий позитивный эффект на кишечный синдром у больных с СРК-З оказали ИТ при локальном воздействии.  Включение в комплексное лечение жидких синбиотиков способствовало более длительному сохранению положительной динамики кишечного синдрома.

Таким образом, определив различные механизмы формирования вариантов синдрома раздраженного кишечника, в настоящей работе впервые разработаны и обоснованы дифференцированные программы немедикаментозной  коррекции  и выбор локализации воздействия физическими факторами, влияющие на ведущие звенья патогенеза заболевания, способствующие ограничению применения медикаментозных препаратов и повышающие эффективность комплексного восстановительного лечения, что позволяет рекомендовать их в практику. Включение жидких синбиотиков Нормофлорина Б и Нормофлорина Л в комплексные программы лечения больных с синдромом раздраженного кишечника патогенетически обосновано, клинически доказана их высокая эффективность.

ВЫВОДЫ

  1. В клинической картине заболевания  у больных с СРК выделены основные синдромы: болевой абдоминальный (100%), кишечный синдром (100%), синдром вегетативных дисфункций (57,7%) и психологических расстройств (86,3%). У больных с СРК, независимо от клинического варианта,  отмечено достоверное повышение субстанции Р и снижение серотонина в сыворотке крови.  Концентрация субстанции Р и серотонина в сыворотке крови может использоваться как специфический маркер при СРК. Снижение уровня субстанции Р и повышение серотонина в сыворотке крови пациентов с СРК может служить объективным критерием эффективности проведенного лечения.
  2. Трансцеребральная интерференцтерапия оказывает выраженный анальгетический эффект (83%), снижает уровень субстанции Р и повышает показатели серотонина в сыворотке крови; позитивно влияет на состояние психоэмоциональной сферы, уменьшая депрессивные и ипохондрические расстройства у больных с СРК-З, повышенный уровень импульсивности у пациентов с СРК-Д; снижает напряжение центральных механизмов регуляции, усиливает вагусные влияния  у больных с СРК-З; снижает  активность парасимпатического контура регуляции и усиливает симпатические влияния у пациентов с СРК-Д; приводит к улучшению деятельности кишечника у 79% больных с СРК-Д и у 63% - с СРК-З.
  3. Мезодиэнцефальные модуляции  оптимизируют  вегетативную регуляцию функционального состояния кишечника: снижают напряжение центральных механизмов регуляции,  восстанавливают баланс симпатических и парасимпатических влияний у пациентов с СРК-З, снижают вагусную и повышают симпатическую активность у пациентов с СРК-Д; способствуют купированию болевого абдоминального синдрома у 73% больных с СРК, достоверному регрессу уровня субстанции Р, повышению содержания сывороточного серотонина, улучшению деятельности кишечника у 64% больных с СРК-Д и у 44% пациентов  с СРК-З; позитивно влияют на состояние психоэмоциональной сферы, снижая ипохондрические фиксации и депрессивные расстройства у больных с СРК-З и  улучшая психологическую адаптацию у пациентов с СРК-Д.
  4. Интерференцтерапия при локальной методике воздействия приводит к улучшению инфраструктуры  и нормализации метаболической активности микрофлоры кишечника, росту сахаролитической  и подавлению протеолитической микрофлоры (40%), нормализации стула  у 71% больных с СРК-З  и 54%  с СРК-Д, купированию  болевого абдоминального синдрома у 63%, повышению уровня серотонина в сыворотке крови и снижению уровня субстанции Р.  У больных с СРК-З оказывает мягкое симпатолитическое действие,  уменьшает тревожно-ипохондрические фиксации и депрессивные расстройства.
  5. Бегущее импульсное магнитное поле при воздействии по абдоминальной методике способствует купированию болевого абдоминального синдрома у 37% больных с СРК, нормализации деятельности кишечника у 15% пациентов с СРК-Д и у 18% больных с СРК-З.
  6. Включение в комплексное лечение больных с СРК жидких синбиотиков существенно улучшает инфраструктуру микроэкологии кишечника, приводит к росту сахаролитической  и угнетению протеолитической микрофлоры, что характеризуется снижением повышенных показателей масляной, пропионовой кислот и общего уровня микробных метаболитов у больных с СРК-Д и повышением сниженных показателей уксусной и масляной кислот, а также общего уровня летучих жирных кислот у больных с СРК-З.  7.Дифференцированное применение разработанных методов лечения  обеспечивает достижение высокой терапевтической эффективности у больных с СРК-Д при трансцеребральной интерференцтерапии – 86%, МДМ-терапии - 79%; у пациентов с СРК-З при воздействии интерференционными токами по локальной методике – 77%,  по трансцеребральной – 69%. Включение жидких синбиотиков  в комплексные программы коррекции больных с СРК позволяет повысить эффективность лечения в среднем на 14%, способствует более длительному (до 12 месяцев) сохранению достигнутых результатов. Предложенные немедикаментозные технологии наиболее эффективны у пациентов старше 40 лет и при длительности заболевания от 4 до 7 лет.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Изученные нами методы лечения физическими факторами и синбиотиками больных с СРК по результатам ближайших и отдаленных наблюдений позволяют рекомендовать их применение по дифференцированным методикам в зависимости от преобладающего синдрома и клинико-функциональных особенностей заболевания:

1. Всем пациентам с СРК, независимо от клинического варианта заболевания, показана коррекция дисбиоза кишечника жидкими синбиотиками  Нормофлорином Б по 20 мл 2 раза в день за 30 минут до завтрака и обеда и Нормофлорином - Л по 20 мл после ужина. Курс лечения 21 день.

2. Больным с СРК с выраженным болевым абдоминальным синдромом целесообразно рекомендовать трансцеребральные методики воздействия физическими факторами – интерференционными токами (частота 150 Гц, сила тока 30-50 мА),  длительностью 20 минут, ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур и мезодиэнцефальными модуляциями (несущая частота 10 000 Гц, модулированная в низкочастотном диапазоне от 20 до 100 Гц, сила тока до 6 мА),  длительностью 20-30 минут, ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур.

3. Больным с СРК с болевым абдоминальным синдромом и преобладанием запоров целесообразно рекомендовать воздействие ИТ по локальной методике на область проекции толстой кишки частотой 10 Гц, силой тока 30-50 мА, длительностью 20 минут,  ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур.

4. Больным с СРК с выраженным синдромом вегетативных дисфункций показано воздействие мезодиэнцефальными модуляциями с несущей частотой 10 000 Гц, модулированной в низкочастотном диапазоне от 20 до 100 Гц, силой тока до 6 мА, длительностью 20-30 минут, ежедневно, на курс лечения 10-12 процедур.

5. Пациентам с СРК с выраженными депрессивными, тревожными и ипохондрическими  расстройствами целесообразно рекомендовать трансцеребральные воздействия физическими факторами по предложенным методикам. 

6. Применение БИМП в терапии  СРК  рекомендуется пациентам с сопутствующей патологией, при которой противопоказаны другие предложенные лечебные методики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Гусакова Е.В. Новые подходы к организации восстановительного лечения больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы Международного конгресса «Здравница-2004»: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. – Санкт-Петербург. –2004. – С. 98.
  2. Гусакова Е.В., Серебряков С.Н., Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Землянская И.В. Нормофлорины в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы Международного конгресса «Здравница-2005»: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. – Москва. –2005. – С. 80.
  3. Ярустовская О.В., Эфендиева М.Т., Гусакова Е.В., Онджю Н. Нормофлорины в комплексном восстановительном лечении больных с хроническим неспецифическим сальпингоофоритом и сопутствующим дисбиозом кишечника // Материалы Международного конгресса «Здравница-2005»: Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. – Москва. – 2005. – С. 237.
  4. Гусакова Е.В., Серебряков С.Н., Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Землянская И.В. Нормофлорины в восстановительном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация-2005» – Москва. – 2005. – С. 52.
  5. Гусакова Е.В. Практический опыт реализации нового подхода к коррекции психологического статуса больных с синдромом раздраженного кишечника с помощью функционального питания с использованием синбиотиков // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). – 2005. - №3. – С. 23 –26.
  6. Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т., Филимонов Р.М., Серебряков С.Н. Нормофлорины при синдроме раздраженного кишечника // Материалы Выездного Пленума Научного общества гастроэнтерологов России «Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения: диагностика, лечение и профилактика. -  Тверь. – 2005. – С. 25.
  7. Ярустовская О.В., Эфендиева М.Т., Гусакова Е.В., Онджю Н. Коррекция дисбактериоза у больных с хроническим неспецифическим сальпингоофоритом и сопутствующим дисбиозом кишечника // Материалы Выездного Пленума Научного общества гастроэнтерологов России «Клинико-патогенетические аспекты желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения: диагностика, лечение и профилактика. -  Тверь. – 2005. – С. 96.
  8. Молина Л.П., Гусакова Е.В. Изучение эффективности биокомплексов «Нормофлорин-Л» и  «Нормофлорин-Л»  у больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы клинических исследований «Биокомплексы Нормофлорины. Клиническая эффективность при различных патологических состояниях» – Москва. –2005. – С. 11.
  9. Гусакова Е.В. Опыт коррекции дисбактериоза кишечника у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом с сопутствующим дисбиозом // Материалы клинических исследований «Биокомплексы Нормофлорины. Клиническая эффективность при различных патологических состояниях» – Москва. –2005. – С. 85.
  10. Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т., Онджю Н. Опыт коррекции дисбактериоза кишечника у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом // Поликлиника. – 2005. - № 3. – С. 36 –37.
  11. Эфендиева М.Т., Гусакова Е.В. Возможности «Нормофлоринов» в коррекции нарушений кишечной микрофлоры в практике врачей разных специальностей // Московские аптеки. – 2005. - №10. – С. 2-3.
  12. Гусакова Е.В. Физические факторы в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Физиотерапевт. – 2005. - №12. – С.4 – 9.
  13. Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Гусакова Е.В., Молина Л.П., Землянская И.В., Онжю Н. Современные подходы к реабилитации больных с синдромом раздраженного кишечника с помощью функционального питания // Материалы Симпозиума «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005» – Москва.–2005. – С. 67-68.
  14. Разумов А.Н., Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Онжю Н., Дорошев Г.Н. Возможности синбиотиков в коррекции нарушений кишечной микрофлоры в практике врачей разных специальностей // Материалы Симпозиума «Новые диагностические и оздоровительно-реабилитационные технологии восстановительной медицины - 2005» – Москва. –2005. –С. 68-69.
  15. Гусакова Е.В. Синдром раздраженного кишечника: современный взгляд на этиопатогенез и лечение физическими факторами//Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2006. - №1. – С. 39 –42.
  16. Гусакова Е.В. Интерференционные токи в комплексном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника //Физиотерапевт. – 2006. - № 1. – С. 10 - 15.
  17. Гусакова Е.В., Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Землянская И.В. Мезодиэнцефальные модуляции в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии» – Баден-Баден, Германия. –2006. – С. 21 - 22.
  18. Разумов А.Н., Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Онджю Н. Новые технологии медицинской реабилитации больных с функциональными нарушениями толстой кишки // Материалы Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии» – Баден-Баден, Германия. –2006. – С. 41 - 42.
  19. Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т., Онджю Н., Молина Л.П., Землянская И.В. Физиотерапия в комплексе с синбиотиками в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. – 2006. - №1-2. – С. 41.
  20. Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Гусакова Е.В., Молина Л.П., Землянская И.В. Опыт коррекции дисбиоза у больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы Одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» – Москва. –2006. – С. 95.
  21. Эфендиева М.Т., Турова Е.А., Головач А.В., Гусакова Е.В. Нормофлорины в коррекции нарушений липидного обмена // Вестник восстановительной медицины. – 2006. - №2 (16). – С. 38 –40.
  22. Эфендиева М.Т., Гусакова Е.В., Онджю Н. Дисбиоз кишечника и методы его коррекции у больных хроническим сальпингоофоритом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2007. - №1. – С. 29 –31.
  23. Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т. Мезодиэнцефальная  модуляция в комплексном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Физиотерапия. Бальнеология. Реабилитация. – 2007. - №1. – С. 32 –34.
  24. Пахомова И.В., Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Гусакова Е.В., Молина Л.П. Психологические особенности больных при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Актуальные вопросы восстановительной медицины (медицинской реабилитации). –2007. –№ 3-4. –С. 30-32.
  25. Разумов А.Н., Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т., Молина Л.П. Изучение функционального состояния вегетативной нервной системы методом спектрального анализа у больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» – Уфа. –2007. – С. 138.
  26. Гусакова Е.В., Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Пахомова И.В., Русенко Н.И. Физиотерапия в комплексе с синбиотиками в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы IV международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» – Москва. –2007. – С. 100.
  27. Гусакова Е.В., Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Пахомова И.В., Русенко Н.И. Мезодиэнцефальные модуляции в комплексном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы IV международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2007» – Москва. –2007. – С. 100-101.
  28. Пахомова И.В., Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Гусакова Е.В., Молина Л.П. Психосоматические соотношения при синдроме раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Материалы международной научной конференции. 60-я сессия Генеральной Ассамблеи Всемирной Федерации Водолечения и Климатотерапии (ФЕМТЕК). – Италия. -  2007. -  С. 116-117.
  29. Пахомова И.В., Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Гусакова Е.В., Молина Л.П. Эффективность аутогенной тренировки в восстановительном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника с преобладанием запоров // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2008. - №1. – С. 24 –27.
  30. Ярустовская О.В., Эфендиева М.Т., Деревнина Н.А., Гусакова Е.В., Онджю Н. Опыт применения низкочастотного бегущего импульсного магнитного поля и Нормофлоринов в комплексном лечении больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом и сопутствующим дисбиозом кишечника // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2008. - №1. – С. 27 –29.
  31. Гусакова Е.В., Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Пахомова И.В., Русенко Н.И. Физиотерапия в комплексе с синбиотиками в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника (СРК) // Материалы Международной конференции «Современные технологии восстановительной медицины, реабилитации и курортологии» – Сингапур. –2008. – С. 42-43.
  32. Гусакова Е.В., Разумов А.Н., Эфендиева М.Т. Интерференцтерапия в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы X Международной конференции «Современные технологии  восстановительной медицины» - Сочи. –2008. – С. 97-98.
  33. Разумов А.Н., Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т, Онджю Н. Новый подход к коррекции психологического статуса больных с  синдромом раздраженного кишечника с помощью жидких синбиотиков // Материалы X Международной конференции «Современные технологии  восстановительной медицины» - Сочи. 2008. – С. 97-98.
  34. Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Пахомова И.В., Гусакова Е.В. Предикторы эффективности аутогенной тренировки у больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами // Материалы «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» - Москва. –2008. – С. 35-36.
  35. Гусакова Е.В., Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Айвазян Т.А., Пахомова И.В., Онджю Н. Влияние бегущего импульсного магнитного поля на клинико-функциональное состояние больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» - Москва. –2008. – С. 78-79.
  36. Разумов А.Н., Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т., Айвазян Т.А., Пахомова И.В., Тишкова Е.Б. Интерференцтерапия в немедикаментозной коррекции больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» - Москва. –2008. – С. 168-169.
  37. Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Гусакова Е.В., Онджю Н., Тишкова Е.Б., Пахомова И.В. Новые технологии немедикаментозной коррекции больных с синдромом раздраженного кишечника // Материалы «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» - Москва. –2008. – С. 171-172.
  38. Пахомова И.В., Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Гусакова Е.В., Молина Л.П. Эффективность сочетанного применения аутогенной тренировки и психофармакотерапии в лечении больных СРК с преобладанием запоров // Вестник восстановительной медицины. – 2008. - №2 (24). – С. 55 –58.
  39. Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т. Клинико-физиологическое обоснование применения метода мезодиэнцефальной модуляции в комплексе с синбиотиками при синдроме раздраженного кишечника // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2008. - №2. – С. 25 –28.
  40. Гусакова Е.В. Влияние бегущего импульсного магнитного поля на клинико-функциональное состояние больных с синдромом раздраженного кишечника // Вестник восстановительной медицины. – 2008. - №3. – С.43- 46.
  41. Гусакова Е.В., Разумов А.Н., Эфендиева М.Т. Интерференцтерапия в немедикаментозной коррекции больных с синдромом раздраженного кишечника // Вестник восстановительной медицины. – 2008. - №4. – С. 54–56.
  42. Пахомова И.В., Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Гусакова Е.В. Психологические особенности больных с синдромом раздраженного кишечника с запорами // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии РеаСпоМед - Москва. –2008. – С. 210.
  43. Разумов А.Н., Гусакова Е.В., Эфендиева М.Т. Интерференцтерапия в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2008. - №4. – С. 39-40.
  44. Гусакова Е.В. Сравнительная эффективность использования бегущего импульсного магнитного поля и интерференционных токов в лечении больных с синдромом раздраженного кишечника// Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. – 2008. - №5. – С. 40-41.

Методические рекомендации

1.Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Гусакова Е.В., Серебряков С.Н., Русенко Н.И., Луферова Н.Б., Роган О.А. Применение мезодиэнцефальных модуляций в восстановительном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника. – Методические рекомендации. – Москва, ФГУ «РНЦВМиК Росздрава». – 2007.- 15 с.

2. Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Гусакова Е.В., Серебряков С.Н., Русенко Н.И., Луферова Н.Б., Роган О.А. Применение интерференционных токов в восстановительном лечении больных с синдромом раздраженного кишечника. – Методические рекомендации. – Москва, ФГУ «РНЦВМиК Росздрава». – 2008.- 17 с.

Авторские свидетельства

1. «Способ коррекции функциональных нарушений толстой кишки»

№ 2192287 от 10.11.2002 года (соавт. Разумов А.Н., Сорокина Е.И., Серебряков С.Н.).

2.«Способ лечения функциональных нарушений толстой кишки»

№ 2308986 от 27.10.2007 года (соавт. Разумов А.Н., Эфендиева М.Т., Молина Л.П., Землянская И.В.).

3. «Способ лечения синдрома раздраженного кишечника с преобладанием запоров» №2007115163 от 16.06.2008 года (соавт. Айвазян Т.А., Зайцев В.П., Молина Л.П.).

Список сокращений

АИ – анаэробный индекс

БИМП – бегущее импульсное магнитное поле

ВГЧ – висцеральная гиперчувствительность

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ЖС – жидкие синбиотики

ИТ – интерференционные токи

КГ – контрольная группа

ЛЖК – летучие жирные кислоты

МДМ – мезодиэнцефальные модуляции

С2 – уксусная кислота

С3 – пропионовая кислота

С4 – масляная кислота

СРК-Д -  синдром раздраженного кишечника с диареей

СРК-З – синдром раздраженного кишечника с запором

ТК – толстая кишка






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.