WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

КОЗИНОВА ОЛЬГА ВЛАДИМИРОВНА

НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ДИСПЛАЗИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И БЕРЕМЕННОСТЬ

14.00.05 – внутренние болезни

  14.00.01 – акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия

им. И. М. Сеченова Росздрава

Научные консультанты:

Член – корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Маколкин Владимир Иванович

Доктор медицинских наук,

профессор Ищенко Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Бокарев Игорь Николаевич

Доктор медицинских наук,

профессор Ткачева Ольга Николаевна

Доктор медицинских наук,

Профессор Демидова Елена Михайловна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится________________2009 года в______________часов

на заседании Диссертационного совета Д.208.040.05 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова Росздрава по адресу: 119991, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан_________________________________2009 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Волчкова Елена Васильевна

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ, ПРИНЯТЫХ В РАБОТЕ

АД артериальное давление

АМо  амплитуда моды

АХЛЖ  аномальная хорда левого желудочка

БИМПнч бегущее импульсное магнитное поле низкой частоты

ВНС  вегетативная нервная система

ВЗРП внутриутробная задержка развития плода

ДАД  диастолическое артериальное давление

ДМЖП  дефект межжелудочковой перегородки

ДСТ  дисплазия соединительной ткани

ИВР индекс вегетативного равновесия

ИН индекс напряжения

ИЦН истмико - цервикальная недостаточность

ЛЖ  левый желудочек

ЛТ личностная тревожность

МО  минутный объем

НДСТ недифференцированная дисплазия соединительной ткани

НЦД  нейроциркуляторная дистония

ПМК  пролапс митрального клапана

ОПСС  общее периферическое сопротивление сосудов

САД  систолическое артериальное давление

СВД  синдром вегетативной дистонии

СИ систолический индекс

УИ ударный индекс

УО  ударный объем

ЦНС центральная нервная система

ЧСС частота сердечных сокращений

ЭКГ электрокардиография

ЭхоКГ эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы в литературе активно обсуждаются проблемы наследственных аномалий и заболеваний соединительной ткани. Наиболее известным термином, используемым для обозначения данной патологии, является дисплазия (нарушение формирования) - ненормальное состояние органов и тканей, обусловленное наследственными качествами всего организма и его клеток, проявляющееся в снижении содержания отдельных видов коллагена или нарушении их соотношения [Мартынов А.И., Пак Л. С., 2006, Яковлев В. М. и соавт., 2004, Holister D.W., 1990]. Это ведет к снижению прочности соединительной ткани многих органов и систем. В 1990 г. на симпозиуме в Омске, посвященном проблеме врожденной системной дисплазии соединительной ткани, была принята классификация с выделением двух групп указанной патологии. Первая объединяет системные наследственные синдромы, такие, как синдром Марфана, Элерса-Данло, поликистоз почек у взрослых, мукополисахаридоз и другие. В  группу недифференцированной дисплазии соединительной ткани (НДСТ) были включены наследственные заболевания соединительной ткани с локомоторно-висцеральными проявлениями. Среди диспластических изменений со стороны внутренних органов синдром соединительнотканной дисплазии  сердца, в частности пролапс митрального клапана (ПМК), вызывают наибольший интерес. Интерес к изучению ПМК объясняется, прежде всего, его широкой распространенностью в общей популяции (1,8-38%) и тяжестью осложнений, таких, как внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости сердца, инфекционный эндокардит и тромбоэмболия [Мартынов А. И. и соавт., 2000, Bonow R. Et al., 2006]. ПМК наиболее часто встречается у женщин [Пак Л. С., 2002, Gemelli A., 1992]. В гестационном периоде возникают физиологические, но достаточно выраженные изменения деятельности важнейших систем и органов организма. Экстрагенитальная патология и беременность не являются простым сочетанием двух состояний организма женщины. Гестационные изменения гемодинамики, метаболизма, водно-электролитного обмена требуют от сердечно-сосудистой системы усиленной работы и нередко отягощают течение экстрагенитальных заболеваний [Елисеев О. М., 1994]. Данное положение полностью относится и к дисплазии соединительной ткани сердца. Генерализованный характер поражения соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс репродуктивной системы не может не отразиться на течении беременности и родов. По данным Клеменова А.В. и соавт. (2005), у женщин с НДСТ значительно чаще отмечалось осложненное течение беременности и родов (87, 5% против 53, 3% у соматически здоровых). В 10 – 20% случаев ДСТ сердца наследуется по материнской линии [Гладких Н.Н. и соавт., 2005, Котлукова Н.П. и соавт., 2006].

Исследования, посвященные изучению сочетания НДСТ и беременности, крайне ограничены и освещают лишь некоторые аспекты этой проблемы. В литературе встречаются в основном данные о ПМК у беременных. Внутри самой проблемы «НДСТ и беременность» содержится еще множество несогласованных вопросов: нет единого мнения по оценке клинических проявлений НДСТ у беременных этой группы, не всегда в достаточном объеме используются современные возможности лабораторно – диагностических методов исследования. Остается также открытым вопрос о необходимости лечения беременных с НДСТ. Кроме того, нет достаточной доказательной базы эффективности и безопасности фармакотерапии в период гестации. Не определены критерии для проведения лечебных мероприятий с учетом их целесообразности и безвредности для плода. Отсутствуют единые рекомендации о сроках и способе родоразрешения беременных с различными проявлениями НДСТ. Четко не сформулированы показания для направления женщин с НДСТ в специализированные родильные дома. Отсутствие российских рекомендаций по ведению и родоразрешению беременных с НДСТ, в частности с вовлечением в патологический процесс сердца, приводит к существенным различиям в лечебно – диагностической  тактике врачами разных специальностей. Все вышеперечисленные факторы явились обоснованием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Целью исследования является изучение особенностей течения недифференцированной дисплазии соединительной ткани у женщин во время беременности, а также влияния данной патологии на гестационный процесс для обоснования тактики ведения беременности и родов.

Задачи исследования

  1. Изучение особенностей адаптации сердечно-сосудистой системы у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
  2. Исследование влияния беременности на клиническую картину у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
  3. Изучение состояния фетоплацентарной системы, характера и частоты акушерских осложнений во время беременности, родов, послеродового периода у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
  4. Определение метода немедикаментозного воздействия на беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.
  5. Обоснование тактики ведения беременности и родов у женщин с данной патологией.

Научная новизна

На обширном клиническом материале проведен комплексный анализ нарушений адаптации сердечно-сосудистой системы у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. Установлено, что физиологические изменения, возникающие во время беременности, усугубляют расстройства регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц с НДСТ, что выражается в усилении симптоматики вне независимости от первоначальной клинической картины.

Изучены характер и частота осложнений во время беременности, родов, в послеродовом периоде у женщин с НДСТ и определена взаимосвязь этих осложнений с основным заболеванием. Проведен корреляционный анализ между фенотипическими особенностями, клинической картиной, лабораторными данными и гестационными осложнениями у беременных с НДСТ.

Впервые проведено комплексное морфологическое исследование всех элементов маточно-плацентарной системы при НДСТ. Охарактеризован спектр морфологических изменений околоплодных структур, оценена их клиническая значимость.

Изучены фенотипические особенности новорожденных. Показано, что при наличии синдрома НДСТ имеются предпосылки к рождению детей с малыми аномалиями развития сердца, наличием некоторых фенотипических особенностей, меньшей массой тела.

Разработаны принципы ведения беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.

Выявлены возможности коррекции патологических отклонений с помощью немедикаментозного метода - бегущее импульсное магнитное поле низкой частоты (БИМПнч). Показано, что метод является безопасным для плода, не обладает фетотоксическими свойствами в отличие от лекарственных        средств. Установлена эффективность БИМПнч у беременных с I степенью нарушения кровотока в системе мать – плацента – плод.

Установлено, что при соответствующем наблюдении и адекватном лечении беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани значительно улучшается прогноз для матери и плода.

Практическая значимость

В работе обоснована необходимость мониторинга клинических, ультразвуковых, лабораторных показателей у беременных с НДСТ для определения прогноза и диагностики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, тактики ведения.

Установлено, что беременные с соединительнотканными дисплазиями сердца и наличием умеренной митральной регургитацией относятся к группе низкого риска по развитию сердечно-сосудистых осложнений. Родоразрешение таких женщин может осуществляться в роддомах общего типа.

Предложен и запатентован метод немедикаментозного воздействия -бегущее импульсное магнитное поле низкой частоты.

Определена роль различных проявлений НДСТ как маркеров высокого риска патологии гестационного процесса.

Предложена тактика ведения беременных с НДСТ, способствующая уменьшению акушерских осложнений, антенатальной охране плода и снижению перинатальной заболеваемости и смертности.

Положения, выносимые на защиту

  1. Клиническая симптоматика недифференцированной дисплазии соединительной ткани, определяемая ведущими клиническими синдромами (нейроциркуляторной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагическим), имеет тенденцию к нарастанию от первого ко второму и третьему триместру беременности, что выражается в усилении имевшихся ранее и появлении новых синдромов, характерных для данной патологии.
  2. Женщины с недифференцированной дисплазией соединительной ткани относятся к группе высокого риска в отношении развития акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, гестоз, плацентарная недостаточность).
  3. При наличии синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани имеются предпосылки к рождению детей с меньшей массой тела, наличием некоторых фенотипических особенностей (дисплазия ушных раковин, врожденная узость носовых каналов, плосковальгусные или плосковарусные стопы, симптом соскальзывания или дисплазия тазобедренного сустава, малые аномалии развития сердца), нарушением ранней адаптации (большая первоначальная потеря массы тела и более позднее ее восстановление).
  4. Лечение беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани должно проводиться с учетом динамики клинического состояния.
  5. Беременность при недифференцированной дисплазии соединительной ткани не противопоказана, поскольку большинство проявлений данной патологии во время беременности удаётся контролировать.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику клиники акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова и используются на кафедре акушерства и гинекологии № 1 в учебном процессе для студентов, интернов и клинических ординаторов.

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры факультетской терапии № 1 и кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова. Материалы диссертации доложены на XI и XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004 и 2006 гг.), Всероссийском форуме «Здравница» (Уфа, 2007), V Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 307 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиография включает 289 отечественных публикаций и 209 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 23 рисунком.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было рандомизировано и затем обследовано 360 женщин.

Основная группа: 330 женщин с НДСТ в возрасте от 19 до 45 лет (средний возраст 29,5±0,5) до беременности, в I, II и  III триместрах беременности, в послеродовом периоде (табл. 1).

Контрольная группа: 30 здоровых женщин в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 27,1±1,8) до беременности, в I, II и  III триместрах беременности, в послеродовом периоде. 

Среди 330 женщин с НДСТ в 280 случаях на основании проведенного эхокардиографического исследования диагностированы соединительнотканные дисплазии сердца (пролапсы клапанов, аномальные хорды левого желудочка). У 200 из них (в 60,6% случаев) аномалии сердца сопровождались внешними и висцеральными фенотипическими признаками дисплазии (не менее 5-ти): гипермобильностью суставов, повышенной растяжимостью кожи, сколиозом, врожденным вывихом или дисплазией тазобедренных суставов, спонтанными пневмотораксами, нефроптозом, удвоением почки и/или мочевыводящих путей, повышенной кровоточивостью (носовые и десневые кровотечения, обильные менструации), миопией, варикозным расширением вен нижних конечностей. У 80 пациенток (в 24,2% случаев) выявлены изолированные соединительнотканные дисплазии сердца. У 50 женщин (15,2%) соединительнотканные дисплазии сердца не были выявлены. Таким образом, в основной группе обследованных беременных было выделено 3 клинические подгруппы. В 1-ю подгруппу вошли 200 беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца и другими внешними и висцеральными проявлениями НДСТ. Во 2-ю подгруппу вошли 80 беременных с изолированными соединительнотканными дисплазиями сердца. 3-ю подгруппу составили 50 женщин с синдромом НЦД без соединительнотканных дисплазий сердца.

В исследование не включены пациентки с сопутствующей экстрагенитальной патологией и патологией репродуктивной системы, которая не рассматривается в рамках НДСТ и при многоплодной беременности.

  Таблица 1

Структура соединительнотканных дисплазий сердца у беременных основной группы

Тип соединительнотканных дисплазий сердца

1 подгруппа

2 подгруппа

n

%

n

%

Пролапс передней створки митрального клапана

I степени

150

75

52

65

II степени

20

10

4

5

Пролапс задней створки митрального клапана

14

7

9

11,3

Пролапс обеих створок митрального клапана

I степени

14

7

0

0

II степени

2

1

0

0

Изолированный пролапс аортального клапана

0

0

4

5

Изолированный пролапс трикуспидального клапана

0

0

4

5

Изолированные аномальные хорды левого желудочка

0

0

7

8,7

Сочетание ПМК с другими аномалиями сердца

52

26

20

25

До беременности при эхокардиографическом исследовании было выявлено:

  1. митральная регургитация I степени у лиц 1-й подгруппы – 61,9%,  2-й подгруппы – 57,1%, 3-й подгруппы – 7,6%;
  2. трикуспидальная регургитация I степени у женщин 1-й подгруппы – 29,7%, 2-й подгруппы – 19%, 3-й подгруппы – 7,6%.

Наиболее значимыми синдромами, определяющими клиническую картину НДСТ, являлись следующие:

    • нейроциркуляторной дистонии (возможно употребление термина синдром вегетативной дистонии),
    • периферических сосудистых расстройств,
    • геморрагический синдром.

К началу беременности у всех пациенток 1-й подгруппы с НДСТ выявлялся синдром нейроциркуляторной дистонии. У 76 женщин (38%) диагностировано легкое течение заболевания, у 86 женщин (43%) - средней тяжести, у 38 женщин (19%) – тяжелое. У пациенток 2-й подгруппы в 33,8% случаев (27 женщин) определялось легкое течение синдрома нейроциркуляторной дистонии. В 3-й подгруппе у 30 женщины (60%) диагностировано легкое течение нейроциркуляторной дистонии, у 20 женщин (40%) – средней тяжести.

Диагноз НЦД был поставлен до беременности на основании критериев, предложенных В.И.Маколкиным и С.А.Аббакумовым (1995). Одним из характерных симптомов НЦД были выраженная лабильность артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). Учитывая несомненное влияние величины АД на течение беременности и исходы родов, мы не сочли возможным в нашей работе обследовать женщин со стабильной гипертензией или гипотензией.

Анализ детородной функции у обследуемого контингента показал, что у 72 (36%) из 200 пациенток 1-й подгруппы, у 39 (48,7%) из 80 пациенток 2-й подгруппы, у 21 (42%) из 50 женщин 3-й подгруппы и у 15 (50%) из 30 здоровых беременных наблюдаемая беременность была первой.

Общеклиническое обследование беременных женщин выполнялось по стандартной схеме, включавшее в себя выяснение жалоб, сбор анамнеза, оценку состояния органов и систем, акушерский статус. Все беременные многократно обследовались в условиях поликлиники и стационара клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова совместно акушером и терапевтом.

Комплексное обследование включало также фенотипическое и психологическое исследования, ЭхоКГ с цветным доплеровским сканированием, 24-часовое мониторирование ЭКГ, исследование вегетативного тонуса и вегетативной регуляции ритма сердца, качества жизни, содержания магния (Mg) в крови и суточной моче (методом, основанном на реакции с ксилидиновым голубым на биохимическом анализаторе Конелаб 60 i).

Проводилось акушерское исследование с определением позиции, вида, предлежания плода, измерением таза, эхографическое, допплерометрическое и кардиотокографическое исследования плода. Проводилось гистологическое исследование околоплодных структур.

В специально созданную карту клинического обследования больных заносили данные, полученные при обследовании. Использовалась также анкета-вопросник для выявления признаков вегетативной дисфункции.

Для количественной оценки имеющихся признаков была проведена экспертная оценка вегетативных симптомов путем баллирования каждого признака (каждому симптому присваивалась та или иная величина в баллах).

Для исследования фенотипа применяли фенотипическую карту M.J.Glesby и соавт. (1989), модифицированную Мартыновым А.И. и соавт. (1996), включающую следующие признаки: повышенная растяжимость кожи, поперечное и продольное плоскостопие, признак большого пальца, признак запястья, гипермобильность суставов, деформации грудной клетки, сколиоз, дополнительные признаки соединительнотканной дисплазии (сандалевидная щель стопы, безымянный палец кисти меньше указательного, арахнодактилия, короткие и кривые мизинцы, Х - и О-образное искривление ног, неправильная форма черепа, высокое и «готическое» небо и другие).

Проводили также антропометрию и определяли массу тела обследованных (до или в I триместре беременности), индекс массы тела,  индекс окружности запястья / длина II пальца, площадь поверхности тела.

Всем женщинам проводили ЭхоКГ в положении лежа на левом боку в одномерном и двухмерных режимах на аппарате «Toshiba» (Япония). Использовали датчики с частотой 3,75 МГц.

Для анализа электрической активности сердца у обследуемых беременных применялся электрокардиографический метод (ЭКГ). Запись ЭКГ покоя осуществлялась с помощью 6-ти канального электрокардиографа Astron (EEC) на скорости 50 мм/сек. Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли с помощью системы RT1000 фирмы  «Circarian» (США).

Оценка вегетативных показателей проводилась по методике, предложенной Вейном А. М. и соавторами (1998). Рассчитывали вегетативного индекса (ВИ) Кердо, минутный объем крови (МО) непрямым способом Лилье -  Штрандера и Цандера, индекса минутного объема крови (QVm), коэффициент Хильдебранта (Q).

Исследование вариабельности сердечного ритма проводилось методом вариационной пульсометрии (предложенным Р.М.Баевским) с помощью 6-ти канального электрокардиографа Astron (EEC) на скорости 25 мм/сек. Определялся ряд показателей: мода (Мо), вариационный размах (ВР), амплитуда моды (АМо), индекс напряжения (ИН), индекс вегетативного равновесия (ИВР).

Для диагностики тревоги и тревожности использовался  вариант шкалы - опросника личностной тревожности, предложенной  Ч.Д.Спилбергером и  Ю.Л.Ханиным для взрослых. Качество жизни определялось путем стандартизированного интервьюирования с помощью опросников. В своей работе мы использовали результаты самооценки пациентов по шкалам VAS (Visual Analog Scale) и DISS (Disability Scale) [Костина Л. М., 2002].

Ультразвуковое сканирование плода, допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока проводилось на аппарате «Акусон–128ХР» (США, Acuson Corporation), № 92/38, работающем в реальном масштабе времени, с использованием конвексного датчика частотой 3,5 – 5,0 MГц.

Кардиотокографическое исследование (КТГ) плода проводилось на аппарате Fetal Monitor (Models IM76 and AM66) с ультразвуковым датчиком регистрации сердечной деятельности плода и тензодатчиком токографа непрямым способом.

Были изучены морфологические изменения плодных оболочек, плаценты, пуповина у  матерей с НДСТ (основная группа) и у здоровых женщин (контрольная группа). Исследование проведено с помощью методов световой микроскопии, изучении полутонких срезов и трансмиссионной электронной микроскопии (ТЭМ). Исследование проводилось на кафедре патологической анатомии ММА им.И.М.Сеченова и ГУ НИИ морфологии человека РАМН.

Хранение и статистическую обработку первичных данных проводили с помощью пакета программ STADIA на компьютере Intel Celeron M 410. Соблюдались общие рекомендации для медицинских и биологических исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая симптоматика НДСТ весьма многообразна. Это относится к наиболее частым жалобам на сердцебиение (у 77,5% пациенток в 1-й подгруппе, у 38,7% во 2-й подгруппе, у 38% в 3-й подгруппе), лабильность пульса, к ощущениям перебоев в работе сердца или замирания его (у 55,5% женщин в 1-й подгруппе, у 6,2%% во 2-й подгруппе, у 10% в 3-й подгруппе), к разным вариантам кардиалгии (у 72% женщин в 1-й подгруппе, у 17,5% во 2-й подгруппе, у 30% в 3-й подгруппе), колебаниям артериального давления (АД), но без стабилизации этих изменений. Одним из ведущих клинических проявлений НДСТ у обследованных женщин был респираторный синдром: чувство нехватки воздуха (у 61% пациенток женщин в 1-й подгруппе, у 35% во 2-й подгруппе, у 46% в 3-й подгруппе), потребность делать глубокие вдохи (66,5%, 2,5% и 64% соответственно) и др. Часто наблюдалось нарушение терморегуляции (субфебрилитет до 37,3°С). Весьма характерно астеническое состояние со снижением настроения, работоспособности, толерантности к физическим нагрузкам (78,5%, 25%, 28% соответственно). У 82,5% женщин 1-й подгруппы, 3,7% 2-й подгруппы, 14% 3-й подгруппы был нарушен сон. Пациентки жаловались на головные боли (94%, 13,7%, 24% соответственно), головокружения (44%, 6,2%, 16%). Отмечалась отчётливая метеочувствительность. Порою возникали предобморочные состояния (у 38,5% женщин в 1-й подгруппе, у 5% во 2-й подгруппе, у 30% в 3-й подгруппе), а при стрессе - и истинные обмороки (22,5%, 5%, 18% соответственно). Можно было наблюдать нарушения периферического кровообращения в виде похолодания (67,5%, 12,5%, 62% соответственно), мраморности или бледности кистей и стоп (у 40,5%, 12,5%, 32% соответственно), а также наличие геморрагического синдрома (носовые и десневые кровотечения, обильные менструации – у 54% женщин в 1-й подгруппе, у 11,2% во 2-й подгруппе, у 10% в 3-й подгруппе). Сравнение клинической картины у женщин с ПМК с разной степенью пролабирования митрального клапана и митральной регургитации не выявило достоверных различий в частоте анализируемых симптомов и синдромов.

При клиническом обследовании беременных обращает на себя внимание значительное нарастание от первого ко второму и третьему триместру беременности выраженности большинства симптомов и синдромов.

У женщин с НДСТ в период беременности усиливаются субъективные ощущения учащенного или усиленного сердцебиения, достигая максимума в III триместре (1-я подгруппа - 85,5%, 2-я подгруппа – 60%, 3-я подгруппа – 82%). У части женщин тахикардия появилась во время беременности впервые (в 1-й подгруппе - 8%, во 2-й подгруппе – 21,5%, в 3-й подгруппе – 44%). Ранее редкая, непостоянная лабильность пульса приобретала стабильный характер. Приступы сердцебиения возникали чаще и носили более выраженный характер. Половина женщин отмечала отсутствие видимых причин для возникновения тахикардии.

При клиническом обследовании беременных увеличенная частота сердечных сокращений выявлялась также в контрольной группе. Она достоверно (р<0,05 при сравнении с I триместром) повышалась к III триместру. Только 10% здоровых беременных предъявляли жалобы на учащенное сердцебиение (у 90% здоровых увеличение числа сердечных сокращений не ухудшало самочувствия).

Более частой и клинически значимой во время беременности стала наджелудочковая экстрасистолия, подтвержденная при проведении холтеровского мониторирования ЭКГ. Только треть обследованных женщин не отмечала ухудшения самочувствия. Изменились и субъективные ощущения, а также появились новые. Часто отсутствовали те или иные провоцирующие моменты, способствовавшие ухудшению самочувствия и появлению новых жалоб. Нарушения ритма сердца впервые появились во время беременности у 10% пациенток 1-й подгруппы, 1,3% пациенток 2-й подгруппы, 4% женщин 3-й подгруппы с НДСТ.

В контрольной группе значимого изменения в частоте возникновения предсердных аритмий выявлено не было (р>0,05 при сравнении с основной группой).

Большинство женщин с НДСТ испытывали во время беременности усиление болей в области сердца, у некоторых они вообще появились впервые  (в 1-й подгруппе – в 9%, в 3-й подгруппе – в 2%). Болевые ощущения стали более разнообразными, что касалось не только характера боли, но и других ее параметров - длительности, причин возникновения, интенсивности. Кардиалгии почти всегда сопровождались сердцебиением, перебоями, чувством нехватки воздуха, беспокойством, страхом. Как правило, боли в области сердца прекращались самостоятельно. Однако страх перед новым приступом болей беспокоил всех без исключения беременных.

У 1 здоровой женщины боли в области сердца впервые появились в гестационном периоде.

Одним из ведущих клинических симптомов нейроциркуляторной дистонии при НДСТ явилась выраженная лабильность АД. Несмотря на то, что в гестационном периоде нет достоверного усиления этого симптома в группах обследованных женщин, он являлся достаточно стойким признаком, прослеживавшимся на всем протяжении наблюдения. Ни у одной пациентки не было стабильной гипотензии (АД ниже 100/60 мм рт. ст.). Стабильная артериальная гипертензия диагностирована лишь в случае присоединения гестоза и являлась симптомом классической его триады (отеки, гипертензия, протеинурия).

Одним из наиболее значимых проявлений НДСТ у беременных был респираторный синдром, который усиливался во II триместре, достигая максимума перед родами. Достоверно (р<0,05 при сравнении с I триместром) чаще возникало чувство нехватки воздуха (в 1-й подгруппе - 73,5%, во 2-й подгруппе – 51%, в 3-й подгруппе – 70%), потребность периодически делать глубокие вдохи (в 1-й подгруппе - 78,5%, во 2-й подгруппе – 15%, в 3-й подгруппе – 46%). Плохую переносимость душных помещений отмечали 90% пациентов, а также одышку в покое (с частотой 16-22 дыхательных движения в минуту) - 57,5% беременных 1-й подгруппы, 57,5% и 11,2% соответственно женщин 2-й подгруппы, 88% и 24% соответственно беременных 3-й подгруппы. Часто респираторный синдром возникал на фоне кардиалгий, сердцебиения.

Следует отметить, что дыхательный дискомфорт возникал и у 33,3% здоровых беременных (с достоверным его увеличением к III триместру).

Астенический синдром у всех обследованных женщин выявлялся чаще в I триместре беременности. Однако достоверно чаще (р<0,01 при сравнении с пациентками 2-й и 3-й подгрупп) слабость, вялость общее недомогание, низкая устойчивость к физическим и психическим нагрузкам наблюдались у женщин 1-й подгруппы. У этой категории беременных астения диагностирована в 88% случаев. С прогрессированием беременности у всех пациенток отмечалось некоторое уменьшение астенического синдрома (р>0,05 при сравнении с I триместром).

Нарушения сна - достаточно частое проявление синдрома вегетативной дистонии. Диссомния имела различные проявления: женщины с НДСТ уже в I триместре достоверно чаще (р<0,05 при сравнении с III триместром) отмечали сонливость (в 1-й подгруппе - 82%, во 2-й подгруппе – 12,5%, в 3-й подгруппе – 8%), которая с прогрессированием беременности беспокоила их реже. Бессонница же имела тенденцию к учащению (в 1-й подгруппе - 52,5%, во 2-й подгруппе – 10%, в 3 подгруппе – 20%) по мере приближения родов (р<0,05 при сравнении с I триместром). 10% здоровых беременных жаловались на диссомнию (р>0,05 при сравнении с небеременными).

С прогрессированием беременности усугублялись нарушения терморегуляции и теплоотдачи у женщин с НДСТ. Чаще всего беременных беспокоила потливость, которая усиливалась к III триместру (в 1-й подгруппе - 63%, во 2 подгруппе – 15%, в 3 подгруппе – 28%). Заметнее стала плохая переносимость как высоких, так и низких температур. Чувство озноба у всех беременных возникали реже (р<0,05 при сравнении с I триместром): в 1-й подгруппе - 15,5%, во 2 подгруппе – 2,5%, в 3-й подгруппе – 10%.

В различные сроки у беременных с ПМК отмечались головные боли и головокружения. Головные боли беспокоили этих женщин в I триместре несколько реже (в 1-й подгруппе - 58%, во 2 подгруппе – 10%, в 3-й подгруппе – 28%), чем до беременности, усиливаясь во II триместре (в 1-й подгруппе - 68%, во 2 подгруппе – 13,7%, в 3-й подгруппе – 24%). Эти беременные отмечали усиление (р<0,05 при сравнении с I триместром) головокружений, больше во II триместре (в 1-й подгруппе - 65%, во 2-й подгруппе – 11,2%, в 3-й подгруппе – 24%). Чаще эти симптомы возникали при физических или психоэмоциональных нагрузках, перемене погоды.

Предобморочные состояния у женщин 1-й подгруппы с НДСТ возникали в I триместре беременности чаще (р<0,05), чем до беременности (в 49% случаев). Частота обмороков у всех обследованных женщин с наступлением беременности достоверно не менялась. Во II и III триместрах ни у одной наблюдаемой женщины обмороки диагностированы не были.

Нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции (бледность, «мраморный» рисунок кожи, краснота, синюшность, идиопатические периферические пастозность и отечность, сопрождающиеся субъективными ощущениями онемения, парестезий) отмечались у значительного числа лиц с НДСТ и имели тенденцию к увеличению при прогрессировании беременности (р<0,05 при сравнении с I триместром).

Носовые и десневые кровотечения, легкое образование синяков выявлены у всех обследованных, однако только у женщин 1-й подгруппы с НДСТ отмечалось достоверное (р<0,05 при сравнении с небеременными) увеличение геморрагического синдрома во время беременности (на 10%).

Клиническая симптоматика НДСТ, определяемая ведущими клиническими синдромами (нейроциркуляторной дистонии, сосудистых нарушений, геморрагическим) имеет тенденцию к нарастанию от первого ко второму и третьему триместру беременности.

Проводилось исследование концентрации магния в плазме крови и суточной моче в I, II, III триместрах беременности. Достоверных различий между группами выявлено не было.

При наступлении беременности и ее развитии параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики претерпевали однонаправленные изменения у всех обследованных. При физиологически протекающей беременности с ранних сроков происходило постепенное увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) от 85,0±3,0 удара в 1 мин в I триместре до 96,7±2,9 ударов в 1 мин в сроке 26 – 31 неделя у женщин 1-й подгруппы с НДСТ,  от 79,6±4,1 удара в 1 мин до 91,2±2,9 ударов в 1 мин у женщин 2-й подгруппы,  от 76,2±3,1 удара в 1 мин до 88,9±4,1 ударов в 1 мин у женщин 3-й подгруппы, от 77,6±2,9 удара в 1 мин до 89,5±3,2 ударов в 1 мин у здоровых лиц (р<0,05 при сравнении с I триместром), а также  систолического и сердечного выброса, достигая максимума к 26 – 31 неделе. В III триместре эти показатели несколько снижались, оставаясь выше, чем в I триместре. У женщин 1-й подгруппы с НДСТ были достоверно выше МО (в 1-й подгруппе - 8,7±0,2 л/мин, во 2-й подгруппе - 8,2±0,2 л/мин, в 3-й подгруппе – 7,8±0,2 л/мин, в контрольной группе - 8,1±0,2 л/мин) и СИ (1 подгруппа - 5,2±0,1 л/мин/м2, 2 подгруппа – 4,8±0,1 л/мин/м2, 3 подгруппа – 4,5±0,1 л/мин/м2, контрольная группа - 4,7±0,2 л/мин/м2),  чем у здоровых беременных в сроки 26-31 неделя гестации (р<0,05 при сравнении со здоровыми).

При физиологически протекавшей беременности у всех женщин увеличивался диастолический объем ЛЖ в среднем от 99,2±3,7 см3  в I триместре до 110,6±3,9 см3 в III триместре в 1-й подгруппе,  от 99,2±4,7 см3  до 117,6±2,6 см3 во 2-й подгруппе, от 119,8±4,2 см3  до 140,6±2,9 см3 в 3-й подгруппе, от 119,0±4,3 см3 до 140,6±2,5 см3 в контрольной группе (р<0,05 при сравнении с I триместром). Также повышалась масса миокарда от 106,0±5,02 г в  триместре до 121,9±3,2 г в III триместре в 1-й подгруппе,  от 110,0±4,0 г до 124,5±3,9 г во 2-й подгруппе, от 103,0±7,6 г до 125,5±7,9 г в  3-й подгруппе, от  105,0±6,9 г  до 124,8±7,4 г в контрольной группе (р<0,05 при сравнении с I триместром). Эти данные позволяют считать, что в гестационном периоде происходит некоторая дилатация ЛЖ. В то же время сохраняется нормальное соотношение между массой миокарда ЛЖ и массой тела женщин (масса миокарда ЛЖ в граммах на 1 килограмм массы тела пациентки в 1-й подгруппе в I триместре составила 1,7±0,1 и в III триместре – 1,62±0,07,  во 2-й подгруппе в I триместре - 1,83±0,1 и в III триместре – 1,72±0,08, в 3-й подгруппе в I триместре - 1,54±0,1 и в III триместре – 1,58±0,09, в контрольной группе в I триместре - 1,62±0,1 и в III триместре – 1,69±0,08) (р>0,05 при сравнении с I триместром), т.е. истинной гипертрофии миокарда во время беременности не происходит.

Анализ результатов ультразвукового сканирования сердца в динамике показал, что у 38,1% беременных с ПМК степень пролабирования створок клапана по мере увеличения сроков беременности уменьшалась, причем у 23,8% женщин в период максимальной физиологической гиперволемии пролабирование створок не определялось. У 33,4% женщин с ростом срока беременности увеличивалась степень пролабирования митрального клапана. У 28,5% беременных динамики этого показателя не отмечено.

При анализе изменений выраженности ПМК в период беременности в зависимости от исходной выраженности пролапса (определенной до беременности или в I триместре) какой - либо связи не обнаружено. Гестационные изменения выраженности ПМК не зависели ни от того, какая створка выбухала (передняя или задняя), ни от степени митральной регургитации.

При анализе изменений вегетативного тонуса у здоровых беременных с увеличением срока гестации было выявлено достоверное (р<0,05 при сравнении с I триместром) увеличение индекса Кердо (с 5,6±1,4 до 18,6±1,9), что свидетельствовало о постепенном (от I к III триместру) нарастании функциональной активности симпатико-адреналовой системы.

У беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца во II триместре постепенно увеличивается вегетативный тонус с преобладанием симпатических влияний, перед родами он уменьшается: индекс Кердо составил в 1-й подгруппе - I триместр – 7,5±1,5; II триместр – 16,9±1,1; III триместр – 12,2±1,8; во 2-й подгруппе – 7,5±1,64; 16,7±1,1; 14,7±1,4 соответственно. В 3-й подгруппе женщин с НДСТ индекс Кердо возрос с  7,4±1,4 в I триместре до 15,7±1,5 перед родами, оставаясь достоверно ниже, чем у здоровых беременных.

Проведенное обследование позволяет сделать вывод о «пограничном состоянии» вегетативной нервной системы (ВНС) – перенапряжении (астенизации) регуляторных механизмов (снижение активности симпатико-адреналовой системы, усиление активности парасимпатической системы, рассогласование различных звеньев системы управления). Подобные выводы подтверждаются анализом вариабельности ритма сердца, который является одним из важных маркеров активности ВНС.

У беременных основной группы, от I ко II триместру, отмечалось достоверное повышение симпатического тонуса: увеличение Амо с 42,1±0,01% до 70,1±0,02% в 1-й подгруппе, с 44,2±0,02% до 71,2±0,02% во 2-й подгруппе, с 43,1±0,01% до 51,3±0,02% в 3-й подгруппе; ИВР с 197,3±0,1 усл. ед. до 497,7±0,1 усл. ед. в 1-й подгруппе, с 231,5±0,2 усл. ед. до 507,3±0,2 усл. ед. во 2-й подгруппе, с 226,3±0,2 усл. ед. до 364,3±0,1 усл. ед. в 3-й подгруппе; ИН с 252,5±1,1 усл. ед. до 405,5±1,2 усл. ед. в 1-й подгруппе, с 165,7±0,8 усл. ед. до 422,7±1,1 усл. ед. во 2-й подгруппе, с 161,7±1,0 усл. ед. до 331,1±1,3 усл. ед. в 3-й подгруппе (р<0,05 при сравнении с I триместром). Однонаправленные изменения происходили и у здоровых беременных: увеличение Амо с 33,2±0,01% до 52,3±0,03%, ИВР с 113,8±0,3 усл. ед. до 371,4±0,3 усл. ед., ИН с 63,2±0,7 усл. ед. до 260,4±1,1 усл. ед. (р<0,05 при сравнении с I триместром). И лишь у здоровых женщин он сохранялся на высоком уровне до родов. У беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца в III триместре произошло снижение симпатического тонуса: Амо ( 1-я подгруппа - 54,2±0,01%, 2-я подгруппа - 58,3±0,02%), ИВР (385,6±0,1 усл. ед., 414,4±0,1 усл. ед. соответственно), ИН (317,7±1,1 усл. ед., 345,3±1,2 усл. ед. соответственно) (р<0,05 при сравнении с I и II триместрами). У женщин 3-й подгруппы с НДСТ в III триместре продолжают увеличиваться показатели, свидетельствующие о состоянии вегетативного тонуса (Амо - 64,2±0,01%, ИВР 457,2±0,1 усл. ед., ИН 380,9±1,2 усл. ед.), оставаясь достоверно ниже, чем у здоровых беременных. 

Анализ вариабельности сердечного ритма у беременных с НДСТ не демонстрировал различий в соотношении тонуса симпатического и парасимпатического отделов  нервной системы при 1-й и 2-й степенях пролабирования  митрального клапана и наличия митральной регургитации.

Вариабельность сердечного ритма у беременных с НДСТ зависела (достоверно) от тяжести сопутствующего синдрома нейроциркуляторной дистонии (НЦД): у беременных с тяжелым течением НЦД в I  и II триместрах показатели симпатической активности выше, а в III триместре ниже, чем при легком или среднетяжелом течении.

В I триместре беременности женщины 1-й подгруппы с НДСТ имели высокий уровень личностной тревожности (ЛТ) – 52,1±1,1 баллов, во 2-й подгруппе определялся средний уровень ЛТ – 45,9±1,2 балла, в 3-й подгруппе выявлялся высокий уровень ЛТ – 53,1±1,9 балла. Здоровые женщины в начале беременности имели средний уровень ЛТ – 45,9±1,9 балла (р<0,05 при сравнении с пациентками 1-й и 3-й подгрупп).

По мере прогрессирования беременности у всех обследованных пациенток определялись однонаправленные изменения психоэмоционального состояния. В III триместре беременные 1-й подгруппы с НДСТ имели высокий уровень тревожности -  55,1±1,0 баллов, во 2-й подгруппе – 51,9±3,9 баллов, в 3-й подгруппе – 53,7±1,6 баллов (р>0,05 при сравнении между подгруппами). Части пациентов присуще неуверенность в себе, чувствительность и ранимость, склонность к депрессии. В контрольной группе уровень ЛТ перед родами был также высоким (51,8±0,4), но достоверно ниже (р<0,05), чем среди женщин 1-й и 3-й подгрупп в те же сроки.

Доказано, что повышенная тревожность является негативной характеристикой и неблагоприятно сказывается на качестве жизни, которое определялось по шкалам опросника DISS.

В I триместре беременности одинаковое эмоциональное неблагополучие женщины 1-й подгруппы с НДСТ отмечали в работе (2,6±0,6 балла), социальной жизни (3,08±0,3 балла) и семейной жизни (2,3±0,3 балла). Психоэмоциональные нарушения женщины 2-й подгруппы отмечали в работе (1,0±0,2 балла), а пациентки 3-й подгруппы - в семейной жизни (2,0±0,3 балла).

В I триместре беременности 90% здоровых женщин нарушений качества жизни по шкалам опросника DISS не отмечали. У 10% здоровых женщин имелись проблемы в семейной жизни (1,2±0,2 балла).

По мере прогрессирования беременности все женщины отмечали ухудшение самочувствия и качества жизни.

Большее эмоциональное неблагополучие в III триместре беременности женщины с НДСТ отмечали в работе (в 1-й подгруппе - 4, 6±0,6 балла, во 2-й подгруппе – 3,9±0,1 балла, в 3-й подгруппе – 2,3 ±1,0 балла) и социальной жизни (3,9±0,3 балла, 3,1±0,5 балла, 2,3±1,0 балла) (р<0,05 при сравнении с I триместром).

В контрольной группе в III триместре беременности наблюдались только легкие нарушения: в работе – 2,8±0,9 балла, в общественной жизни – 2,4±0,9 балла, в семейной жизни – 0,4±0,1 балла (р<0,05 при сравнении с I триместром).

У беременных с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между выраженностью фенотипических (морфологических) нарушений и степенью тяжести клинической картины наблюдаемой патологии (r=0,899, p<0,01). С вероятностью безошибочного прогноза (р> 99,9%) установлена прямая, сильная корреляционная связь между степенью тяжести синдрома НЦД и осложнениями беременности (r=0,788), т.е  у женщин с тяжелым течением НЦД наблюдаемая беременность протекала с большим количеством осложнений. При анализе качества жизни у обследуемых беременных, была выявлена обратная, средняя достоверная связь между самочувствием женщин по шкале опросника DISS и количеством и выраженностью фенотипических проявлений соединительнотканной дисплазии (r= -0,676, p<0,01).

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что в развитии осложнений беременности, родов одну из ведущих ролей играют экстрагенитальные заболевания, что справедливо и для НДСТ. 

При анализе течения гестационного процесса, было выявлено, что одним из частых осложнений был ранний токсикоз, который возникал у 38% женщин 1-й подгруппы с НДСТ, 40% пациенток 2-й подгруппы, 38% беременных 3-й подгруппы. В контрольной группе ранний токсикоз диагностировали в  16,6% случаев. У лиц с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью тяжести клинической картины и частотой развития и тяжестью раннего токсикоза (r=0,789, p<0,05).

Другим частым осложнением беременности у обследованных женщин была угроза ее прерывания. Это осложнение возникало в I триместре у 49,5% пациенток 1-ой, у 42,5% беременных 2-ой и у 22% женщин 3-й подгрупп с НДСТ,  (в контрольной группе – у 10% женщин), во II триместре – у 54,3% беременных 1-ой, 41% беременных 2-ой и у 18% беременных 3-й подгрупп (у здоровых – у 13,3%), в III триместре – у 39,5% пациенток 1-ой, у 29,4% 2-ой, у 6% женщин 3-й подгрупп (у здоровых – у 6,6%). На всем протяжении беременности угроза диагностировалась у 32,5% женщин 1-й подгруппы с НДСТ, у 17,5% женщин 2-й подгруппы, у 10% женщин 3-й подгруппы.

На фоне угрозы прерывания беременности произошел самопроизвольный выкидыш у 4-х женщин 1-й подгруппы с НДСТ в I триместре, у 1-й женщины во II триместре. У беременных 2-й подгруппы с НДСТ самопроизвольный выкидыш в I триместре произошел у 2 женщин, во II триместре – у 1 пациентки. У 1 беременной 3-й подгруппы с НДСТ самопроизвольный выкидыш произошел в I триместре. При этом были исключены нейроэндокринные нарушения, хромосомные и генные аномалии, инфекционные заболевания, передаваемые половым путем, антифосфолипидный синдром, хронический ДВС, которые могли бы быть причиной акушерских осложнений. В контрольной группе потерь беременности не было.

Отслойка хориона диагностировалась у 7% беременных 1-й подгруппы, у 10% беременных 2-й подгруппы, у 10% беременных 3-й подгруппы с НДСТ. В контрольной группе это осложнение не наблюдалось.

Достаточно частым осложнением беременности у женщин 1-й подгруппы с НДСТ (у 34 пациенток или 17,3%) была истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), среди них первобеременными были 14 женщин, первородящими – 25 женщин. Во 2-й подгруппе это осложнение встречалось у 2,5%, в 3-й подгруппе у 4% повторнородящих женщин. Всем беременным произведена необходимая хирургическая коррекция. У 1 пациентки 1-й подгруппы на фоне ИЦН произошли преждевременные роды в 28 недель (ребенок умер в возрасте 39 дней). У здоровых беременных это осложнение не наблюдалось.

Шейка матки – фиброзный орган с высоким содержанием коллагена. Нарушение ее состоятельности необходимо рассматривать и с точки зрения ДСТ. У первобеременных с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани и частотой возникновения ИЦН (r=0,875, p>95%).

У женщин с НДСТ нередко диагностировался гестоз: у 45,5% беременных 1-й подгруппы, у 41,4% беременных 2-й подгруппы, у 42% беременных 3-й подгруппы. Гестоз легкой степени наблюдался в 34,3% случаев у женщин 1-ой, в 33,7% - у женщин 2-ой, в 36% - у женщин 3-й подгрупп. Тщательное наблюдение за состоянием беременных и своевременные профилактика (иммуноцитотерапия, назначение низких доз антиаггрегантов) и лечение гестоза предупредили у большинства женщин переход в тяжелую форму. Однако у 11,3% пациенток 1-ой подгруппы, у 7,7% беременных 2-ой подгруппы, у 6% женщин 3-й подгруппы  с НДСТ развился гестоз средней и тяжелой формы. У 3 беременных 1-ой, у 1 женщины 2-ой, у 1 женщины 3-й подгрупп с тяжелой формой гестоза на фоне НДСТ возникла необходимость досрочного родоразрешения в сроки 34-36 недель по витальным показаниям. У одной  повторнородящей женщины 3 подгруппы с НДСТ с тяжелым гестозом произошла отслойка нормально расположенной плаценты и антенатальная гибель плода на сроке 38-39 недель беременности.

В группе здоровых женщин гестоз легкой степени развился у 16,6% беременных, что достоверно меньше, чем у женщин с НДСТ (р<0,05).

Гестоз у женщин с НДСТ характеризовался более ранним началом. Так, в 1-й подгруппе гестоз, проявившийся  до 32 недель беременности, выявлен у 7,7% женщин, во 2-й подгруппе - у 5,1% женщин, в 3-й подгруппе - у 4% женщин. В контрольной группе таких лиц не было.

Частота возникновения и тяжесть гестоза не зависели от ведущего клинического синдрома. Чаще это осложнение встречалось у женщин со склонностью к артериальной гипертензии (50%), при артериальной гипотензии – у 38,7%, при нормотензии – у 11,3% беременных (независимо от их деления на группы). У беременных с гестозом определялось достоверно более низкое содержание магния в плазме крови (0,72±0,008 ммоль/л) и суточной моче (4,39±0,4 ммоль/л), чем у обследованных беременных без гестоза (0,77±0,008 ммоль/л и 5,21 ±0,4 ммоль/л соответственно) (р<0,05).

Еще одной особенностью течения второй половины беременности у женщин с НДСТ была высокая частота плацентарной недостаточности (ПН) – 56,4% в 1-й подгруппе, 49,2% во 2-й подгруппе, 44,8% в 3-й подгруппе, что достоверно выше (р<0,05), чем у здоровых женщин (16,6%). Основным клиническим проявлением плацентарной недостаточности у беременных с НДСТ была хроническая внутриутробная гипоксия, которая выявлялась у 43,6% женщин 1-й подгруппы, 44,1% женщин 2-й подгруппы, у 36,7% женщин 3-й подгруппы, что достоверно выше (р<0,05), чем у женщин контрольной группы (16,6%).

Анализ параметров допплерометрии в сосудах системы «мать-плацента-плод» выявил нарушение кровотока в основной клинической группе (в 1-й подгруппе – в 43,6% случаев, во 2-й подгруппе – в 44,1%, в 3-й подгруппе – в 36,7%) и контрольной группе (в 16,6% случаев), которые наиболее часто проявлялись повышением индексов периферического сопротивления (индексов резистентности – ИР) в исследуемых сосудах. ИР в маточной артерии в III триместре у беременных 1-й подгруппы составил 0,669±0,01, 2-й подгруппы – 0,708±0,03, 3-й подгруппы – 0,693±0,02, что достоверно (р<0,05) больше, чем у беременных контрольной группы (0,52±0,07). ИР в артерии пуповины в III триместре у беременных 1-й подгруппы составил 0,657±0,01, 2-й подгруппы – 0,647±0,01, 3-й подгруппы – 0,641±0,02, что достоверно (р<0,05) больше, чем у беременных контрольной группы (0,55±0,04).

У 3  женщин 1-й подгруппы с НДСТ произошла острая внутриутробная гипоксия на фоне хронической, которая потребовала досрочного родоразрешения.

У 12,8% беременных 1-й подгруппы, у 5,1% женщин 2-й подгруппы, у 8,2% женщин 3-й подгруппы с НДСТ выявлялась внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП). В контрольной группе это осложнение не диагностировалось. У 1 пациентки 1-й подгруппы с НДСТ на фоне плацентарной недостаточности произошла антенатальная гибель плода в 34 -35 недель беременности.

При морфологическом исследовании плаценты наибольшие изменения наблюдались в хориальной пластине, опорных ворсинах I и II порядка. В кровеносных сосудах этой области обнаруживаются кровоизлияния различной интенсивности, иногда встречаются ретроплацентарные гематомы. При электронномикроскопическом исследовании установлено, что наибольшим изменениям подвергаются кровеносные капилляры. При изучении пуповины выявлены тромботические изменения в сосудах различного калибра. Тромбоциты обнаруживаются и в периваскулярном пространстве. Выявленные изменения структуры плаценты могли вызывать развитие плацентарной недостаточности.

У беременных 1-й подгруппы с НДСТ с плацентарной недостаточностью определялись достоверно более низкие по сравнению с беременными той же группы без плацентарной недостаточности показатели содержания магния в сыворотке крови (0,756±0,02 ммоль/л и 0,797±0,02 ммоль/л соответственно) и суточной моче (4,38±0,02 ммоль/л и 5,08 ±0,2 ммоль/л соответственно) (р<0,05). Аналогичные изменения происходили и у беременных 2-й подгруппы (0,754±0,02 ммоль/л и 0,797±0,02 ммоль/л; 4,4±0,2 ммоль/л и 5,1±0,2 ммоль/л соответственно), и у беременных 3-й подгруппы (0,755±0,01 ммоль/л и 0,78±0,01 ммоль/л; 4,6±0,3 ммоль/л и 5,9±0,2 ммоль/л соответственно).

У 1 плода женщины 1-й подгруппы с НДСТ антенатально был выявлен порок сердца (новорожденный умер в раннем неонатальном периоде), у 2 детей врожденные пороки сердца выявлены после рождения (дети умерли на втором году жизни). У 1 женщины 2-й подгруппы с НДСТ антенатально диагностировали множественные пороки развития плода (произошел индуцированный поздний выкидыш). В контрольной группе перинатальных потерь не было (табл. 2).

Таблица 2

Репродуктивные потери и детская смертность у женщин с НДСТ

Потери

1 подгруппа

2 подгруппа

3 подгруппа

n (%)

n (%)

n (%)

Выкидыш

5(2,5%)

3(3,8%)

1(2%)

Перинатальная смертность: антенатальная

ранняя неонатальная

1(0,5%)

1(0,5%)

10,3‰

5,1‰

5,1‰

0

0

1(2%)

20,4‰

Младенческая смертность

1(0,5%)

5,1‰

0

0

0

0

Детская смертность

2(1%)

10,3‰

Из 200 беременностей у женщин 1-й подгруппы 195 (97,5%), из 80 беременностей у женщин 2-й подгруппы 77 (96,3%),  из 50 беременностей у женщин 3-й подгруппы с НДСТ 49 (98%) и 30 (100%) беременностей у здоровых женщин закончились родами.

При анализе родов обращало на себя внимание, что у 23 (11,7%) женщин 1-й подгруппы, у 1 женщины 2-й подгруппы, у 5 (10,2%) женщин 3-й подгруппы с НДСТ произошли преждевременные роды. В контрольной группе все роды были своевременными. У беременных с НДСТ установлена прямая, сильная и достоверная корреляция между степенью фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани и частотой возникновения преждевременных родов (r=0,765, p>95%).

Самопроизвольные роды произошли лишь у 70 (35,9%) женщин 1-й подгруппы, у 45 (58,4%) женщин 2-й подгруппы, у 20 (45,5%) женщин 3-й подгруппы с НДСТ, у 19 (63,4%) здоровых беременных.

Только 30 (28,8%) из 104 рожениц 1-й подгруппы с НДСТ, у которых планировалось ведение родов через естественные родовые пути, не имели осложнений в родах. У остальных лиц наблюдались различные отклонения от нормального течения родового акта. В этой подгруппе женщин достоверно чаще, чем в других группах встречалось несвоевременное излитие околоплодных вод (у 40,3%), острая гипоксия плода (8,7%). Дефект плаценты диагностировался у 10 (9,6%) лиц 1-й подгруппы с НДСТ.

Не исключено, что в этом определенную роль играет неполноценность соединительной ткани. При морфологическом исследовании плодных оболочек наиболее уязвимым было компактное вещество. При электронномикроскопическом исследовании в экстрацеллюлярном пространстве обнаруживались хаотически расположенные коллагеновые фибриллы различной толщины, миофибробласты и фиброциты с деструкцией органелл, в большей степени эндоплазматического ретикулума, сужение компактного слоя. Около кровеносных сосудов, эндотелиоциты которых имели фестончатые края, наблюдались более упорядочные коллагеновые фибриллы.

Аномалии родовой деятельности диагностировались у 8 (7,7%) и отслойка нормально расположенной плаценты у 3 (2,9%) рожениц 1-й подгруппы с НДСТ.

Осложнения при своевременных самопроизвольных родах у женщин  2-й подгруппы с НДСТ встречались в 36,2% случаев. Наиболее частыми явились несвоевременное излитие околоплодных вод (23,4%), дефекты плаценты (8,5%), кровотечение в последовом и раннем послеродовом периоде (4,3%).

Из 31 роженицы 3-й подгруппы с НДСТ у 25 (80,6%) имелись отклонения от нормального течения родового акта: аномалии родовой деятельности у 6 (19,3%) рожениц, несвоевременное излитие околоплодных вод у 9 (29%), женщин, острая гипоксия плода у 2 (4,5%) женщин, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде у 5 (16,1%) пациенток, дефекты плаценты у 3 (9,7%) пациенток.

У здоровых женщин также выявляли осложнения в родах: различные аномалии родовой деятельности у 5 (22,7%) рожениц, несвоевременное излитие околоплодных вод у 4 (18,2%), кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде у 2 женщин.

Указанные осложнения явились причиной более высокой потребности в оперативных пособиях. Кесарево сечение в плановом порядке произведено 91 (46,7%) женщине 1-й подгруппы с НДСТ, 31 (40,2%) женщине 2-й подгруппы, 13 (29,5%) женщинам 3-й подгруппы с НДСТ, 8 (26,6%) здоровым беременным. Кесарево сечение в экстренном порядке произведено 34 (17,4%) женщинам 1-й подгруппы, 1 женщине 2-й подгруппы, 16 (32,6%) женщинам 3-й подгруппы с НДСТ, 3 (10%) здоровым беременным.

У части пациенток показаниями к оперативному родоразрешению служили состояния, ассоциированные с диспластическими изменениями: осложненная миопия (в 1-й подгруппе – у 23 женщин, в 3-й подгруппе – у 2 женщин), дисплазия тазобедренных суставов (в 1-й подгруппе – у 8 женщин), оперированный сколиоз (в 1-й подгруппе  - у 1 женщины), варикозное расширение вен вульвы (в 1-й подгруппе – у 2 женщин), спонтанные пневмотораксы в анамнезе (в 1-й подгруппе – у 2 женщин).

При выборе способа родоразрешения у больных с нарушениями ритма сердца предпочтение отдавалось родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием.

Сочетанные показания к оперативному родоразрешению включали в себя наличие хронической внутриутробной гипоксии плода, осложненное течение данной беременности, осложненный акушерско-гинекологический анамнез и другие.

Осложнения в послеродовом периоде выявлялись у 40,9% 1-й подгруппы с НДСТ.

У 1 родильницы в 1 сутки возникло гипотоническое кровотечение, которое не корригировалось консервативной терапией. В результате чего женщине произведена экстирпация матки без придатков.

У 5 (2,6%) пациенток послеродовый период осложнился гематометрой.

У 65 (33,3%) родильниц 1-й подгруппы с НДСТ диагностировалась повышенная кровопотеря в послеродовом периоде (250-400 мл), приведшая к различной степени тяжести постгеморрагической анемии.

У родильниц 2-й и 3-й подгрупп с НДСТ повышенная кровопотеря диагностировалась в 23,3% и 22,4% случаев, постгеморрагическая анемия в 29,8% и 22,4% случаев соответственно, что достоверно выше, чем в контрольной группе (7% и 13,3%).

Всего в 1-й подгруппе родилось 194 живых ребенка, из них недоношенных – 23  (11,2%), что превысило уровень недоношенных в общей популяции – 5,6% (по статистике ВОЗ). Во 2-й подгруппе родилось 77 живых детей, из них 1 (1,3%) недоношенный. В 3-й подгруппе родилось 48 живых детей, из них 5 (10,4%) недоношенных. В контрольной группе родилось 30 живых доношенных детей.

Масса доношенных детей у пациенток 1-й подгруппы с НДСТ колебалась от 1980 до 4780 граммов (в среднем3360±31,2 граммов), рост – от 41 до 58 см (в среднем 50,3±0,16 см). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась у 34 новорожденных.

Масса доношенных новорожденных у женщин 2-й подгруппы с НДСТ составила от 2300 до 4650 граммов (в среднем 3510±51,3 граммов), рост – от 45 до 55 см (в среднем 51±0,2 см). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась у 7 новорожденных.

У лиц 3-й подгруппы с НДСТ масса детей колебалась от 2080 до 4330 (в среднем 3344±85,0 граммов), рост – от 48 до 54 см (в среднем 51±0,5 см). Внутриутробная гипотрофия диагностировалась у 5 новорожденных.

При наличии симптомов соединительнотканных дисплазий в парах «мать – новорожденный» установлена прямая, слабая, хотя и достоверная корреляция между массой новорожденного и весом матери (r=0,185, p>95%). Других достоверных взаимосвязей при НДСТ выявлено не было.

Масса новорожденных в контрольной группе колебалась от 2680 до 4400 граммов и составила в среднем 3540±54,9 граммов, рост – от 48 до 56 см (в среднем 51,4±0,5 см). В группе здоровых женщин родился 1 ребенок с гипотрофией.

В удовлетворительном состоянии родилось 146 (85,3%) детей у женщин 1-й подгруппы, 69 (90,7%) детей у женщин 2-й подгруппы, 37 (86%) детей у женщин 3-й подгруппы с НДСТ, 24 (80%) ребенка у женщин контрольной группы. В легкой асфиксии родилось 22 (12,9%) детей у женщин 1-й подгруппы, 7 (9,2%) детей у женщин 2-й подгруппы, 6 (13,9%) детей у женщин 3-й подгруппы с НДСТ, 5 (16,6%) детей у женщин контрольной группы. В асфиксии средней степени тяжести родилось 2 (1,2%) детей у женщин 1-й подгруппы. В тяжелой асфиксии  родился 1 (0,6%) ребенок у женщины 1-й подгруппы с НДСТ и 1 (3,3%) ребенок у женщины контрольной группы.

У детей, родившихся от женщин 1-й подгруппы с НДСТ, достоверно чаще, чем у новорожденных женщин других групп, встречались открытое овальное окно (у женщин 1-й подгруппы – у 28 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 4 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 1 ребенка, у женщин контрольной группе – у 1 ребенка), открытый артериальный проток (у женщин 1-й подгруппы – у 15 детей, у женщин 2 подгруппы – у 4 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 1 ребенка, у женщин контрольной группы – у 1 ребенка), дефект межжелудочковой перегородки (у женщин 1-й подгруппы – у 4 детей,  у женщин 2-й подгруппы – у 1 ребенка), врожденная узость носовых каналов (у женщин 1-й подгруппы – у 13 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 6 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 3 детей, у женщин контрольной группы – у 1 ребенка), плосковальгусные или плосковарусные стопы (у женщин 1-й подгруппы – у 8 детей, у женщин 2-й подгруппы – у 5 детей, у женщин 3-й подгруппы – у 2 детей) (р<0,05 при сравнении с 1 подгруппой). У детей, родившихся от женщин 1 подгруппы с НДСТ, достоверно чаще, чем у новорожденных женщин контрольной группы, диагностировались дисплазия тазобедренного сустава (у 4 детей женщин 1-й подгруппы и отсутствие в контрольной группе), дисплазия ушных раковин (у 4 детей женщин 1-й подгруппы и отсутствие в контрольной группе).

Период ранней неонатальной адаптации у детей, родившихся от матерей с НДСТ, характеризовался большей первоначальной потерей массы (у женщин 1-й подгруппы – 9,1±0,07%, у женщин 2-й подгруппы – 8,4±0,06%, у женщин 3-й подгруппы – 8,9±0,08%, у женщин контрольной группы – 7,8±0,06%), и поздним ее восстановлением.

В терапии беременных с НДСТ применялись рекомендуемые в настоящее время методы лечения (с учетом их безвредности для плода). Назначался оротат магния в суточной дозе 3000 мг в течение 14 дней, настои травы пустырника, плодов боярышника. Указанная терапия проводилась 70 беременным с НДСТ в возрасте от 20 до 40 лет со сроком гестации от 7 до 38 недель.

У 50 беременных с НДСТ (1 группа лечения), помимо указанных выше препаратов, в комплекс лечения входила магнитотерапия. В работе апробировано  использование бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты (БИМПнч) у беременных с НДСТ. Две пары соленоидов полярностью N-S подключали к многоканальному генератору аппарата «Алимп-1» и располагали контактно паравертебрально на уровне СVII-ThV. Положение больной на спине или на боку. Мощность магнитной индукции 1,5 мТл, частота импульсов 100 Гц. Продолжительность процедуры - 15 минут, однократно в день, курс лечения – 7-10 процедур.

При анализе клинической картины у беременных обеих групп лечения с НДСТ чаще выявлялись признаки вегетативной дисфункции: кардиалгический, тахикардиальный, респираторный, астенический синдромы (табл. 3).

У всех обследованных беременных установлена тенденция к повышению симпатического тонуса (увеличение индекса Кердо, минутного объема крови, индекса минутного объема крови, Амо, ИВР, ИН).

Все обследованные беременные с НДСТ имели высокий уровень тревожности (55,6±1,0 баллов). Это не могло не сказаться на качестве жизни.

Исходно значительная часть женщин обеих групп лечения (58,5%) расценивали свое качество жизни по шкалам опросника DISS как умеренные нарушения, 20% - как тяжелые, 21,5% - как легкие. Большую несостоятельность беременные с НДСТ отмечали в работе и социальной жизни, наименьшее число психоэмоциональных нарушений определялось в семейной (личной) жизни.

В процессе лечения положительные результаты отмечены в обеих группах. Однако, как свидетельствуют представленные данные клинических симптомов заболевания (табл.3), только в 1-й группе беременных с НДСТ отмечена достоверная динамика исходных патологических симптомов заболевания.

Таблица 3

Динамика клинических симптомов в процессе лечения беременных с НДСТ, %

Симптомы

Время определения

1 группа

n=50

2 группа

n=20

Сердцебиения

До лечения

После лечения

84

64*

80

70

Кардиалгии

До лечения

После лечения

78

50*

80

75

Респираторный синдром

До лечения

После лечения

68

48*

70

60

Нарушения терморегуляции

До лечения

После лечения

66

58

65

60

Астенический синдром

До лечения

После лечения

78

56*

75

60*

Нарушения сна

До лечения

После лечения

68

48*

70

55

Цефалгии

До лечения

После лечения

68

50

65

50

Примечание: * р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения.

Динамическое исследование сердечно-сосудистой системы не выявило достоверно значимых изменений величины АД и ЧСС у беременных 2-й группы, получавших только лекарственную терапию. В процессе комплексного лечения беременных с НДСТ с применением БИМПнч отмечена достоверная динамика гемодинамических показателей уже после 1 процедуры: уменьшение САД на 5,8%, ДАД на 10,2%, ЧСС на 13,2%.

Исследование показателей вегетативного статуса не выявило достоверных его изменений во 2-й группе женщин. При использовании БИМПнч установлено достоверное уменьшение индекса Кердо на 30,3%, индекса минутного объема крови на 15,2%, коэффициента Хильдебранда на 24%, АМо на 11,9%, ИВР на 4,9%, ИН на 1,7% и увеличение Мо на 18,4%, т.е. приближение показателей к полному «вегетативному равновесию» (эйтонии).

На фоне улучшения самочувствия после проведенного лечения в обеих группах беременных (р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения) отмечалось снижение личностной тревожности и улучшения качества жизни (в большей степени по шкале «работа»). При этом никто не расценивал свои нарушения по этим шкалам как «тяжелые». В 1 группе беременных после проведенного лечения достоверно (р<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения) улучшились следующие анализируемые показатели качества жизни: общее самочувствие (на 13,4%), работа (на 15%), социальная жизнь (на 9%). Нарушения в параметре семейная жизнь в обеих группах были минимальными и в процессе лечения не менялись.

Кардиотокография плода (синхронная запись сердцебиения плода и маточных сокращений), определяемая в III триместре беременности, составила на всем протяжении исследования 7 – 9 баллов и не различалась в обеих группах.

При допплерометрическом исследовании установлено, что после проведения беременным 1 группы комплексной терапии с использованием бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты, как во II, так и в III триместрах в маточных артериях отмечалось умеренно выраженное снижение показателей индексов сопротивления сосудов (с 0,620±0,001 до 0,590±0,001 во II триместре, с 0,570±0,001 до 0,550±0,001 в III триместре; p<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения). В артерии пуповины эти сдвиги были характерны только для II триместра (с 0,670±0,001 до 0,650±0,001), тогда как в III – отмечалось незначительное повышение сопротивления сосудов (с 0,540±0,001 до 0,560±0,001), что можно связать с созреванием плаценты на поздних сроках беременности (p<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения). В средней мозговой артерии отмечены следующие изменения: во II и III триместрах отмечалось повышение максимальной систолической скорости (с 27,6±0,1 см/сек до 32,7±0,1 см/сек и с 50,9±0,2 см/сек до 55,2±0,2 см/сек соответственно) на фоне снижения индекса резистентности (после проведенного лечения), что также свидетельствует об улучшении церебральной циркуляции у плода (p<0,05 при сравнении с данными, определяемыми до лечения).

Все беременности у наблюдаемых женщин закончились родами. Ни в одном случае показанием к принятию решения о срочном родоразрешении не явилось ухудшение состояния матери или плода.

Таким образом, представленные результаты исследования позволяют сделать вывод о положительном влиянии бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты в комплексной терапии беременных с НДСТ. Метод является безопасным для плода, не обладает фетотоксическими свойствами.

 

ВЫВОДЫ.

  1. У здоровых женщин физиологически протекающая беременность сопровождается повышением УО на 19.1%, УИ на 14,4%, МО на 12,3%, СИ на 14,6% (максимально на 26 – 31 неделе), снижением ОПСС на 11,3%, что может свидетельствовать о нормальной адаптации сердечно-сосудистой системы в гестационный период.
  2. У женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани при физиологической беременности, начиная с ранних сроков, происходило постепенное увеличение частоты сердечных сокращений (в среднем на 12,9%), систолического (на 18,9%) и сердечного выброса (на 29,4%), достигая максимума к 26 – 31 неделе. У женщин 1-й подгруппы с недифференцированной дисплазией соединительной ткани (с соединительнотканными аномалиями сердца, внешними и висцеральными фенотипическими признаками дисплазии) по сравнению со здоровыми достоверно выше определялись МО (на 6,9%), СИ (на 9,6%) и ОПСС (на 6,1%).
  3. У здоровых женщин при физиологически протекающей беременности постепенно увеличивается вегетативный тонус (индекс Кердо на 69,9%, индекс вегетативного равновесия на 80,3%, индекс напряжения на 86,9%) с преобладанием симпатических влияний, который сохраняется на высоком уровне до родов.        
  4. У женщин с соединительнотканными дисплазиями сердца при физиологически протекающей беременности происходит постепенное увеличение вегетативного тонуса с преобладанием симпатических влияний во II триместре беременности  (индекс Кердо на 55,6% и 55% в 1-й (с соединительнотканными аномалиями сердца, внешними и висцеральными фенотипическими признаками дисплазии) и 2-й (изолированные соединительнотканные дисплазии сердца) подгруппах соответственно, индекс вегетативного равновесия на 60,3% и 54,3%, индекс напряжения на 37,7% и 60,9%) и уменьшение его в III триместре (индекс Кердо на 27,8% и 11,9% в 1-й и 2-й подгруппах соответственно, индекс вегетативного равновесия на 22,5% и 18,3%, индекс напряжения на 21,6% и 18,3%). У женщин 3-й подгруппы (с синдромом нейроциркуляторной дистонии без соединительнотканных дисплазий сердца) постепенно увеличивается вегетативный тонус (индекс Кердо на 60,1%, индекс вегетативного равновесия на 80,3%, индекс напряжения на 64,1%), который сохраняется на высоком уровне до родов, оставаясь достоверно ниже, чем у здоровых беременных. 
  5. При беременности отмечается усиление симптоматики недифференцированной дисплазии соединительной ткани (независимо от первоначальных ведущих синдромов) от первого ко второму и третьему триместру беременности.
  6. Женщины с недифференцированной дисплазией соединительной ткани относятся к группе высокого риска в отношении развития акушерских осложнений (угроза прерывания беременности, гестоз, плацентарная недостаточность). Потери плода составили в 1-й подгруппе 2,5%, во 2-й подгруппе – 3,7%, в 3-й подгруппе - 2%. Перинатальная смертность составила в 1-й подгруппе 10,3‰, в 3-й подгруппе – 20,4‰. Высокая частота осложнений в родах у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани привела к увеличению экстренных операций кесарева сечения и общего числа оперативного родоразрешения.
  7. У женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани при беременности, осложненной гестозом и плацентарной недостаточностью, определяется снижения магния в сыворотке крови и суточной моче.
  8. У матерей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани в плодных оболочках, плаценте и пуповине обнаруживаются более значительные морфологические изменения, чем в контрольной группе, что выражается в изменении как основных структурных компонентов этих образований (расслоение базального слоя, сужение компактного слоя, хаотичность коллагеновых фибрилл, деструкция органелл миофибробластов и фиброцитов плодной оболочки, хориальной пластинки, опорных ворсин I и II порядка плаценты, деструкция эндотелиоцитов капилляров околоплодных структур), так и различных сосудистых нарушений (кровоизлияния, ретроплацентарные гематомы, тромбозы).
  9. При наличии у матери синдрома недифференцированной дисплазии соединительной ткани имеются предпосылки к рождению детей с меньшей массой тела, наличием ряда фенотипических особенностей (дисплазия ушных раковин, врожденная узость носовых каналов, плосковальгусные или плосковарусные стопы, симптом соскальзывания или дисплазия тазобедренного сустава, малые аномалии развития сердца), нарушением ранней адаптации (большей первоначальной потерей массы и поздним ее восстановлением).
  10. Использование бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты в терапии беременных женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани уменьшает проявления синдрома нейроциркуляторной дистонии, улучшает качество жизни, не дает неблагоприятных побочных реакций и является безопасным для плода. При умеренных нарушениях кровообращения в системе «мать - плацента - плод» данный метод снижает показатели резистентности в маточной артерии, артерии пуповины, среднемозговой артерии плода.
  11. Большинство проявлений недифференцированной дисплазии соединительной ткани в гестационный период удается контролировать. Беременность таким женщинам не противопоказана.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Беременность женщинам с недифференцированной дисплазией соединительной ткани не противопоказана. Однако такие пациентки нуждаются в систематическом наблюдении акушера и терапевта. Госпитализация больных показана при обострении заболевания и возникновении акушерских осложнений у матери и плода. Указанные причины являются также показаниями для дородовой госпитализации в 38-39 недель беременности.
  2. Беременные с соединительнотканными дисплазиями сердца при наличии митральной регургитации I и II степени, отсутствии сердечной недостаточности и потенциально опасных для жизни аритмий, относятся к группе низкого риска. Все пациентки низкого риска нуждаются в оценке сердечной деятельности каждый триместр. Всем пациенткам с соединительнотканными дисплазиями сердца во время беременности необходимо проводить ЭхоКГ. Родоразрешение возможно в роддоме общего профиля.
  3. В комплексной терапии беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани целесообразно назначение бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты.
  4. В связи с высокой вероятностью развития плацентарной недостаточности у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани необходим систематический контроль состояния маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока с помощью допплерометрического исследования, контроль состояния плода с использованием кардиотокографии, ультразвуковое исследование сердца плода для исключения врожденных пороков.
  5. В группах риска в отношении развития плацентарной недостаточности, гестоза необходимо осуществлять профилактические мероприятия (назначение спазмолитической, антиаггрегантной, антиоксидантной терапии). Таким беременным необходимо исследование содержания магния в биологических жидкостях и при выявлении его дефицита необходимо назначение препаратов магния.
  6. У женщин с НДСТ роды предпочтительнее вести через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием. Операция кесарева сечения показана при наличии судорожной готовности организма (наличие вегетососудистых пароксизмов, синкопальных состояний), спонтанных пневмотораксов в анамнезе, а также по сопутствующим акушерским показаниям. Роды через естественные родовые пути необходимо проводить под кардиомониторным контролем состояния плода и сократительной активностью матки, с функциональной оценкой таза, профилактикой аномалий родовой деятельности и внутриутробной гипоксией плода.

 

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Козинова О.В. Состояние вегетативного тонуса и вегетативной регуляции ритма сердца у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.// Республиканская научно-практическая конференция «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии».- Иваново.- 2006.- с.107.
  2. Козинова О.В., Вартанова О.А., Мельник Е.В. Фенотипические особенности беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца.// Республиканская научно-практическая конференция «Кардиологические проблемы в акушерстве, гинекологии и перинатологии».- Иваново.- 2006.- с.108.
  3. Козинова О.В., Положенкова Л.А. Особенности течения заболеваний органов пищеварения у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.// Материалы VI съезда научного общества гастроэнтерологов России.- Москва.- 2006.-с. 76.
  4. Козинова О.В., Долгушина Л.М., Россейкина М.Г. Применение преформированных методов лечения сочетанной терапии гестозов у беременных с синдромом вегетативной дистонии.//Материалы 8-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя».-2006.-с.115.
  5. Козинова О.В., Долгушина Л.М., Россейкина М.Г. Опыт применения бегущего магнитного поля низкой частоты у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007».-2007.-с.130-131.
  6. Козинова О.В. Особенности вегетативной регуляции у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007».-2007.-с.132.
  7. Козинова О.В. Оценка качества жизни беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007».-2007.-с.133-134.
  8. Козинова О.В., Вартанова О.А., Гайдамако Т.Н. Особенности динамики клинических проявлений недифференцированной дисплазией соединительной ткани у беременных.//Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007».-2007.-с.134-136.
  9. Липман А.Д., Козинова О.В., Мельник Е.В. Течение беременности и исход родов у женщин с соединительнотканными дисплазиями сердца.//Материалы 9-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2007».-2007.-с.172-174.
  10. Козинова О.В., Вартанова О.А. Фенотипические особенности недифференцированной дисплазии соединительной ткани у беременных.//Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань.-2007.-с.71-72.
  11. Козинова О.В. Психологические аспекты и качество жизни беременных с соединительнотканными дисплазиями сердца.//Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань.-2007.-с.72-73.
  12. Козинова О.В., Долгушина Л.М., Россейкина М.Г. Магнитотерапия в комплексном лечении беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань.-2007.-с.73-74.
  13. Козинова О.В. Нейровегетативная регуляция кардиоритма женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани при физиологической беременности.//Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань.-2007.-с.72.
  14. Липман А.Д., Козинова О.В., Мельник Е.В. Беременность и роды у женщин с соединительнотканными дисплазиями сердца.//Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань.-2007.-с.93-94.
  15. Липман А.Д., Козинова О.В., Зарецкая Н.В. Зависимость массы новорожденных от антропометрических показателей матерей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Материалы 1-го регионального научного форума «Мать и дитя». - Казань.-2007.-с.387-388.
  16. Козинова О.В. Беременность и роды у больных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2007.-том 6, №1.-с.66-69.
  17. Козинова О.В., Ищенко А.И., Долгушина Л.М., Россейкина М.Г. Роль «бегущего» импульсного магнитного поля в сочетанной терапии беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. //Материалы VII Международного конгресса «Здравница - 2007».-Уфа.-2007.-с. 117-118.
  18. Козинова О.В., Ищенко А.И., Долгушина Л.М., Россейкина М.Г., Федорова Е.В. Роль бегущего магнитного поля низкой частоты в повышении качества жизни у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани. //Материалы первого Всероссийского съезда врачей восстановительной медицины. - М.-2007.-с. 133-134.
  19. Козинова О.В., Вартанова О.А., Гайдамако Т.Н. Особенности строения и функции сердца у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М.-2007.-с.121.
  20. Козинова О.В. Психосоциальные и соматические аспекты недифференцированной дисплазии соединительной ткани у беременных.//Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М.-2007.-с.121-122.
  21. Козинова О.В., Паршикова О.В., Гайдамако Т.Н., Зарецкая Н.В. Фенотипические особенности детей, родившихся от матерей с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Материалы 9-го Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М.-2007.-с.602-603.
  22. Козинова О.В. Пролапс митрального клапана у беременных. //Российский вестник акушера-гинеколога.-2007.-№1.-с.16-18.
  23. Федорова Е.В., Козинова О.В., Долгушина Л.М., Россейкина М.Г., Липман А.Д., Семенов Н.С. Допплерометрическое обследование беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани при лечении с помощью магнитотерапии.//Сборник тезисов 5-го Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - М.-2007.-с.34-35.
  24. Федорова Е.В., Липман А.Д., Мельник Е.В., Козинова О.В., Долгушина Л.М. Особенности кровообращения в системе «мать-плацента-плод» при беременности, сочетающейся с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Проблемы репродукции.-2008.-Специальный выпуск: Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - с. 145-146.
  25. Мельник Е.В., Бархина Т.Г., Липман А.Д., Козинова О.В. Морфофункциональная характеристика околоплодных структур при сердечно-сосудистой патологии у матери.//Проблемы репродукции.-2008.-Специальный выпуск: Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - с. 99-100.
  26. Козинова О.В., Козинова А.В. Недифференцированная дисплазия соединительной ткани как фактор риска развития плацентарной недостаточности.//Проблемы репродукции.-2008.-Специальный выпуск: Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - с. 80-81.
  27. Козинова О.В., Никифорова О.К., Зарецкая Н.В. Особенности фенотипа новорожденных детей, родившихся от матерей с соединительнотканными дисплазиями сердца.//Проблемы репродукции.-2008.-Специальный выпуск: Второй международный конгресс по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». - с. 336-337.
  28. Маколкин В.И., Шехтман М.М., Козинова О.В. Течение беременности у женщин с пролапсом митрального клапана.//Кардиология.-2007.-№12.-с.45-48.
  29. Маколкин В.И., Козинова О.В., Ищенко А.И. Особенности течения нейроциркуляторной дистонии во время беременности.//Тер. архив.-2007.-№12.-с.55-57.
  30. Липман А.Д., Ищенко А.И., Козинова О.В. Течение беременности и родов у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//АГ-инфо.-2008.-№1.-с.35-38.
  31. Козинова О.В., Вартанова О.А., Гайдамако Т.Н. Морфофункциональные особенности сердца у беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Материалы 10-го Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2008».-2008.-с.47.
  32. Козинова О.В., Ищенко А.И., Липман А.Д., Паршикова О.В. Беременность, роды и перинатальные исходы у женщин с соединительнотканными дисплазиями сердца.//Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.-2008.-том 7, №1.-с.21-25.
  33. Козинова О.В., Зарецкая Н.В., Никифорова О.К. Взаимосвязь антропометрических данных матерей с пролапсом митрального клапана и массо-ростовых показателей новорожденных.// Тезисы докладов XV российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М.-2008.-с.458.
  34. Козинова О.В., Мельник Е.В., Гитель Е.П., Липман А.Д. Роль дефицита магния в формировании гестоза у женщин с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.// Тезисы докладов XV российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М.-2008.-с.458-459.
  35. Козинова О.В., Шехтман М.М., Маколкин В.И. Адаптация сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы при дисплазии соединительной ткани у беременных.//Врач.-2008.-№5.-с.17-19.
  36. Никифорова О.К., Козинова О.В., Зарецкая Н.В. Малые аномалии развития у новорожденных детей, родившихся от женщин с наследственной дисплазией соединительной ткани.//Материалы IV съезда акушеров – гинекологов России. - М., 2008.- с. 554-555.
  37. Козинова О.В., Мельник Е.В., Бархина Т.Г., Липман А.Д. Морфофункциональная характеристика плодных оболочек при недифференцированной дисплазии соединительной ткани у матери.//Материалы IV съезда акушеров – гинекологов России. - М., 2008.- с. 120.
  38. Долгушина Л.М., Россейкина М.Г., Козинова О.В. Новые возможности бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты в терапии беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Материалы IV съезда акушеров – гинекологов России. - М., 2008.- с. 77-78.
  39. Способ лечения беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани/Долгушина Л.М., Ищенко А.И., Козинова О.В., Федорова Е.В.//Патент на изобретение № 2333018 от 10.09.08.
  40. Козинова О., Ищенко А., Федорова Е., Россейкина М., Долгушина Л. Комплексное лечение беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Врач.-2008.-№10.-с.92-94.
  41. Козинова О. О диспластическом сердце при беременности.//Врач.-2008.-№10.-с.96-97.
  42. Козинова О.В., Ищенко А.И., Россейкина М.Г., Долгушина Л.М., Федорова Е.В. Применение бегущего импульсного магнитного поля низкой частоты в лечении беременных с недифференцированной дисплазией соединительной ткани.//Физиотерапия, бальнеология, реабилитация.-2008.-№ 6.-с. 29-31.

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.