WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ИВАНОВ

Михаил Васильевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ

НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2011

Работа выполнена в Национальном НИИ общественного здоровья РАМН

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ,

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Медик Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Сон Ирина Михайловна

доктор медицинских наук, профессор

Кича Дмитрий Иванович

Ведущая организация:

Первый МГМУ им. И.М.Сеченова

Защита состоится «29» декабря 2011г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при Национальном НИИ общественного здоровья РАМН по адресу:

105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ННИИ общественного здоровья РАМН по адресу:

105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1

Автореферат разослан "  "  2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) является не только важнейшим сектором здравоохранения, но и неотъемлемой частью общего социально-экономического развития обще­ства. От состояния ПМСП зависит эффективность и качество деятельности всей системы здравоохранения, а также решение многих медико-социальных проблем. Профилактическая направленность первичной медико-санитарной помощи определяет общий уровень состояния здоровья населения, а, следо­вательно, и объем необходимой помощи, в том числе и наиболее дорогосто­ящей, стационарной помощи. Именно поэтому развитию ПСМП придается первостепенное значение, и она определена одним из приоритетов Нацио­нального проекта «Здоровье». Остается актуальным вопрос внедрения мо­дели врача общей практики в здравоохранение страны (Гайдаров Г. М., 2005; Денисов И.Н., 2007;Калининская А.А., 2008; 2010; Лакунин К.Ю., 2001; Нечаев В.С., 2008, 2010;Стародубов В.И, Щепин О.П., 2001, 2010 и др.).

В то же время практически не отработанными остаются такие вопросы как современные формы межсекторального подхода к взаимодействию ам­булаторно-поликлинической службы с другими звеньями оказания медицин­ской помощи. Значительная часть населения получает специализированную помощь без соответствующего направления первичного звена. Незначитель­ной остается роль первичного звена в организации и планировании специа­лизированной помощи, в частности, в управлении объемами госпитализации прикрепленного населения. Таким образом, основные структурные диспро­порции пока остаются, и, прежде всего, это чрезмерная специализация амбу­латорно-поликлинической помощи; разрыв в уровне развития ПМСП в го­родской и сельской местности, а также по отдельным сельским администра­тивным районам; медленное формирование института врача общей прак­тики.

Анализ научных поисков по этим направлениям дает широко аспект­ную палитру подходов к реформированию системы здравоохранения, чему посвящены научно-исследовательские работы ряда отечественных ученых за последние годы (Вялков А.И.,1999, 2007; Калининская А.А., Кучеренко В.З. 1983, 2008; Линденбратен А.Л. 2004, Лисицын Ю.П., Матвеев Э.Н. 2008, Медик В.А. 2004, 2006, 2009;Михайлова Ю.В. 2005, 2007, 2008, 2009; Сибу­рина Т.А.,2000; 2006, 2008; Стародубов В.И. 2000, 2004, 2010; Щепин О.П. 1993-2011, Щепин В.О. 1997-2009 и др.)

Важно подчеркнуть, что решение задач по коренным переменам в от­расли, развитии здравоохранения невозможно без подготовленных кадров. Кадровый дефицит особенно ощутим на уровне амбулаторно-поликлиниче­ского звена; существенны диспропорции в обеспечении населения медицин­скими кадрами в городской и сельской местности. Эта диспропорция в по­следние годы усугублялась отсутствием государственной системы распреде­ления  выпускников высших и средних образовательных медицинских учре­ждений, недостаточным финансированием сельского здравоохранения, при­влечением возможностей для приглашения специалистов на село (Кича Д.И., 2005; Медик В.А, 2011; Михайлова Ю.В., 2005, 2009; Сон И.М., 2005, 2009;.Щепин О.П., 2011 и др.).

В Воронежской области планомерно осуществляется реализация «Стратегического плана комплексной реструктуризации системы предостав­ления медицинской помощи населению Воронежской области», где преду­смотрено эффективное функционирование развитой сети учреждений ПМСП. Тем не менее, уровень развития первичного звена и его взаимодей­ствие с другими звеньями оказания медицинской помощи остается недоста­точным. Это касается его финансового, материально-технического и кадро­вого обеспечения. Принимаемые сегодня государственные меры должны обеспечить желаемую приоритетность ПМСП и создать у врачей этого звена достаточные стимулы для повышения ответственности за состояние здоро­вья прикрепленного населения.

Все вышеперечисленное послужило основанием проведения данного исследования, целью которого явилось проанализировать современное со­стояние организации первичной медико-санитарной помощи на региональ­ном уровне и дать научное обоснование концептуальных подходов ее разви­тия.

Основными задачами исследования явились:

1. Изучить опыт реформирования системы здравоохранения по данным отечественной и зарубежной литературы в контексте развития первичной медико-санитарной помощи.

2. Дать комплексную оценку медико-демографических процессов и показателей заболеваемости населения Воронежской области.

3. Провести анализ нормативно-правового обеспечения первичной ме­дико-санитарной помощи в Воронежской области.

4. Проанализировать состояние организации первичной медико-сани­тарной помощи в Воронежской области.

5. Дать характеристику процессам развития общеврачебной практики в Воронежской области.

6. Разработать концептуальные подходы развития первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в ас­пекте изучения современных вопросов реформирования здравоохранения на региональном уровне в условиях пролонгированного мониторинга показате­лей здоровья населения в увязке с конструктивным анализом нормативно-правового обеспечения здравоохранения региона, проведено комплексное исследование действующих и перспективных направлений развития первич­ной медико-санитарной помощи; формирование концептуальных подходов развития и совершенствования существующих структурных взаимодействий ее позиционных составляющих, включая современное состояние вопроса института врача общей практики.

Научно-практическая значимость работы заключается в том, что на основании проведенного исследования получены материалы, характеризу­ющие процесс развития и перспективного формирования действенных направлений функционирования первичной медико-санитарной помощи, как показателя эффективности и качества деятельности всей системы здраво­охранения, включая ее профилактическую направленность, как активный фактор, определяющий уровень состояния здоровья населения. Показано, что формирование института врача общей практики в области находится в состоянии действенного развития и еще явно недостаточно; необходимо продолжать поиск новых подходов, обеспечивающих постепенное вовлече­ние растущего числа действующих врачей в выполнение функций общей практики на базе принципа интегрированной команды различных категорий специалистов. Отмечается, что принимаемые сегодня государственные меры должны обеспечить желаемую приоритетность ПМСП и создать у врачей этого звена достаточные стимулы для повышения ответственности за состо­яние здоровья прикрепленного населения.

Основные положения, выносимые на защиту:

- оценка медико-демографических процессов и основных показателей здоровья населения Воронежской области;

- результаты изучения состояния организации первичной медико-сани­тарной помощи в Воронежской области;

- результаты изучения процессов развития общеврачебной практики в Воронежской области;

- концептуальные подходы перспективного развития первичной ме­дико-санитарной помощи в Воронежской области.

Апробация работы и публикации:

Исследование выполнялось в рамках плановых тем Национального НИИ общественного здоровья РАМН (темы № 390, 391).

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого совета, от­дельческих, межотдельческих и научных конференциях Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2006-2011гг.).

Результаты работы докладывались и обсуждались: на различных научно-практических конференциях, проходивших в Воронежской области (выступления на коллегиях Главного Управления Здравоохранения, Депар­тамента Здравоохранения и Социального Развития, Областной Думы по во­просам реструктуризации и развития здравоохранения области, 2004-2011гг.); на Первом Всероссийском съезде работников муниципального здравоохранения, г.Иваново, 2007. (9-10 октября 2007); на заседании Рос­сийского отделения Международного Банка Реконструкции и Развития г. Москва (ноябрь 2008г.) на Международных научно-практических конферен­циях «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», «Роль про­филактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» и др., 2007-2011гг. г.Москва.

По материалам исследования опубликована 51 научная работа, в том числе 17 в журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень перио­дических изданий»

Результаты исследования используются на лекциях и семинарских за­нятиях со слушателями циклов по организации здравоохранения на кафедре организации здравоохранения и общественного здоровья Института после­дипломного медицинского образования ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной программе, материалам и методам иссле­дования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и пред­ложений, списка использованной литературы. Список литературы содержит 264 источника (из них 224 отечественных и 40 зарубежных авторов). Работа изложена на 304 страницах основного текста, содержит 49 таблиц, 39 рисун­ков, 1 схему.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи ис­следования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источ­ников литературы по изучаемой проблеме.

Отмечается, что современные преобразования здравоохранения невоз­можны без реформирования первичной медико-санитарной помощи, при этом особая роль отводится развитию института общей врачебной практики. Отмечается многогранность научных подходов в изучении уровней развития первичной медико-санитарной помощи, полнота и разнообразие научных поисков решения проблемы, перспективы решения стратегических задач.

Показано, что в центре отечественных и зарубежных исследователей находятся такие вопросы, как поиск наиболее действенных подходов струк­турирования службы первичной медико-санитарной помощи; улучшения ко­ординации между службами первичной медико-санитарной помощи и дру­гими видами медицинской помощи; интегрирования новых технологий в службы первичной медико-санитарной помощи и др. вопросы.

Во второй главе представлены программа, материалы и методы иссле­дования.

Для выполнения цели и решения поставленных в работе задач была ис­пользована методология комплексных социально-гигиенических исследова­ний и системного анализа с применением следующих методов: изучение и обобщение опыта; информационно-аналитического, статистического, срав­нительного анализа, структурного анализа, системного подхода, социологи­ческого, математического.

Методика исследования предусматривала:

- сбор необходимой информации по Воронежской области в целом;

- обобщение и проведение анализа динамики объемных данных о сети, деятельности и ресурсах лечебно-профилактических учреждений первично        й медико-санитарной помощи;

- проведение расчетов показателей деятельности и комплексных изме­рителей ресурсного обеспечения по годам;

- обобщение и анализ динамики изменений этих показателей и измери­телей;

- сравнение полученных результатов с нормативными данными;

- обобщение всех данных исследования и разработку перспективных направлений реструктуризации системы первичной медико-санитарной по­мощи в Воронежской области.

Базой исследования явилась Воронежская область, являющаяся по динамике развития медико-демографических процессов, расселению жителей и орга­низации медицинской помощи типичным представителем Центрального Фе­дерального округа (ЦФО).

Объект исследования: система здравоохранения Воронежской области.

Предмет исследования: организация деятельности системы первичной ме­дико-санитарной помощи Воронежской области.

Единицы наблюдения: медицинские учреждения; медицинские работники; пациенты.

Материалы исследования: Официальные данные Минздрава РФ и Ми­нистерства здравоохранения и социального развития РФ, Госкомстата РФ, электронные базы данных; показатели реализации Программы государ­ственных гарантий оказания гражданам российской Федерации бесплатной медицинской помощи; материалы по подготовке Государственных докладов о состоянии здоровья населения РФ; материалы Главного управления здра­воохранением Воронежской области, отчетные формы: № 47 - "Отчет о сети и деятельности медицинских учреждений (свод по территории)", № 30 «Све­дения о лечебно-профилактическом учреждении», № 17 «Сведения о меди­цинских и фармацевтических кадрах», № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания ле­чебного учреждения», а также нормативно-правовые документы.

Алгоритм проведения исследования (2005-2011гг.), включал следующие основные направления:

- анализ опыта реформирования системы здравоохранения по данным отечественной и зарубежной литературы, предпосылки и основные прин­ципы реструктуризации системы здравоохранения на региональном уровне в контексте развития первичной медико-санитарной помощи;

- изучение социально-экономического положения Воронежской области как одной из ключевых составляющих эффективного развития первичной медико-санитарной помощи;

- комплексная оценка медико-демографических процессов и основных показателей заболеваемости населения Воронежской области;

- анализ нормативно-правового обеспечения здравоохранения Воронеж­ской области;

- анализ состояния и проблемы первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области;

- характеристика процессов развития общеврачебной практики в Во­ронежской области;

- разработка концептуальных подходов развития первичной медико-санитарной помощи на региональном уровне;

- обобщение материалов и результатов исследования.

Отдельно следует отметить необходимость проведения социологиче­ского исследования, направленного на изучение удовлетворенности пациен­тов медицинскими услугами на базе лечебно-профилактических учреждений г.Воронежа. Это исследование проводилось в соответствии с приказом Управления здравоохранения Администрации городского округа г.Воронежа при непосредственном участии автора исследования.

Такой анализ проводился с целью выявления дальнейших возможных путей и средств организационного характера, направленного на оптимиза­цию процессов оказания медицинской помощи на уровне первичного звена городского здравоохранения. В лечебно-профилактических учреждениях г.Воронежа было проведено социологическое исследование мнения пациен­тов относительно медицинской помощи, оказываемой в этих учреждениях. Пациентами оценивались разные ее аспекты, в том числе и организация ме­дицинской помощи в учреждении (включающая понятие доступности меди­цинской помощи в ЛПУ – например, для поликлиники, режим работы ЛПУ, работа регистратуры, организация работы врача; оценка квалификации и профессионализма врачей и среднего медицинского персонала и др.).

Анализ материалов двух социологических исследований (2008-2009гг.), был проведен на базе амбулаторно-поликлинических учреждений г.Воронежа – сокращенного и расширенного их количества (14 и 49 ЛПУ), и соответственно разного числа респондентов (420 и 1466). Это было обуслов­лено этапностью проводимого исследования и первоочередностью раскры­тия задач структурированных в анкете вопросов.

Особенностью данной работы является пролонгированный мониторинг медико-демографических процессов и заболеваемости населения Воронеж­ской области, а также деятельности системы первичного звена здравоохра­нения области на протяжении последних 20 лет.

Отдельной задачей было формирование глоссария терминов в рамках изучения вопросов организации первичной медико-санитарной помощи, раскрывающих базовые основы проблемы исследования и позволяющие четко определить стратегию научных поисков ее решения.

В соответствии с поставленными целью и задачами в исследовании был использован многоплановый подход, включающей рассмотрение заявленной в исследовании тематики в комплексе основополагающих направлений раз­вития системы здравоохранения.

В третьей главе представлена динамика развития демографических процессов и показателей заболеваемости населения Воронежской области. 

Численность постоянного населения Воронежской области на 1 января 2011 года составляла 2 335,2 тыс. человек, из которых 65,5% являлись горо­жанами и 34,5% - сельскими жителями. Впервые за последние 20 лет в 2010 г. произошел рост численности населения области - на 73,6 тыс. человек или на 3,25% (в РФ – на 0,70%), в том числе городских жителей – на 93,2 тыс. человек  или на 6,49% (в РФ - на 1,66%), тогда как продолжалось сокраще­ние сельского населения – на 19,6 тыс. человек или на 2,38% (в РФ - на 1,89%). С 1998 до 2009 гг. сокращение численности населения области при­няло постоянный характер, сначала за счет уменьшения численности сель­ского населения, а с 2000 г. - и городского. За последние 20 лет две трети убыли населения составили жители села, их число уменьшилось на 140,9 тыс. человек или на 14,6%. Уменьшение численности сельского населения обусловлено как естественной убылью, так и активной миграцией молодого поколения сельчан в городские поселения.

Выявлено, что динамика основных процессов воспроизводства населе­ния в Воронежской области на протяжении последних лет повторяет обще­российские тенденции. Однако показатели рождаемости, общей смертности в области остаются менее благополучными, чем в Российской Федерации в целом. Таким образом, процесс естественной убыли населения в Воронеж­ской области проходил стремительнее, чем в целом по стране. Своего пика отрицательная динамика естественного движения населения достигла в 2002 г., когда смертность в 2,4 раза превысила рождаемость, в последующие годы различия в превышении смертности над рождаемостью имели тенденцию к уменьшению: до 2007 г. Воронежская область входила в число территорий РФ, где  число умерших превышало число родившихся в 2 и более раз, а в 2009 г. жителей Воронежской области умерло в 1,6 раза больше, чем роди­лось.

Как и в целом по России, динамика рождаемости в области имела нега­тивную тенденцию. В начале 90-х гг. рождаемость в Воронежской области снижалась ежегодно на 9-10% вплоть до 1999 г., когда зафиксировано самое низкое значение - 7,1 на 1000 населения, но начиная с 2000 г. наблюдалась четкая тенденция к росту показателя - с 7,6 (в 2000 г.) до 10,4 (в 2009 г.), и, тем не менее, ее значения оставались ниже, чем в Российской Федерации в целом (12,4).

Исследование показало, что росту смертности в определенной степени способствует возрастной состав населения Воронежской области. Население Воронежской области можно охарактеризовать как старое население в ре­зультате так называемого демографического старения «сверху», поскольку удельный вес лиц старше 65 лет в течение 1990-2010 гг. имел тенденцию к росту, и составлял на начало 2010 г. 16,6%, т.е. это практически каждый ше­стой житель области. Вместе с тем, что доля молодежи в структуре населе­ния области уменьшилась практически в 1,5 раза, составив 13,9%. Это сви­детельствует о дальнейшем постарении населения и росту демографической нагрузки в связи с переходом лиц трудоспособного возраста в более стар­шую возрастную подгруппу, снижении рождаемости в последующие годы. При этом в 2009 г. коэффициент демографической нагрузки на трудоспособ­ное население среди сельского населения Воронежской области (766,9 на 1000 населения трудоспособного возраста) был практически в 1,3 раза выше, чем среди городского (597,9).

Стандартизированные показатели смертности населения Воронежской области до 2006 г. были ниже среднероссийских, в том числе по основным классам причин смерти, а с 2007 г. превышали значения Российской Феде­рации на 0,3-1,7%, составив в 2009 г. 1237,8 случаев смерти на 100 тыс. населения (в РФ – 1235,1). Это обусловлено в основном ростом смертности, как мужчин, так и женщин от болезней системы кровообращения в 2007-2008 гг. Вместе с тем, за последние 10 лет стандартизованный показатель смертности населения Воронежской области уменьшился на 11,2%, однако темпы его снижения были более медленными, чем в стране (на 16,0%).

Структура причин смерти населения области значимо не отличалась от России в целом. Так, более половины случаев смерти  - 56,0% (в РФ – 55,2%) было вследствие болезней системы кровообращения, практически каждый пятый в области – 18,9% (в РФ – 20,0%) умирал от внешних причин, каждый восьмой  - 12,6% (14,6%) – от новообразований, каждый двадцатый – 5,0% и 4,5% (в РФ – 4,0% и 4,6%) – от болезней органов дыхания и пищеварения, соответственно.

Показатели общей смертности сельского населения в течение всего изу­чаемого периода были значительно выше городского, и вместе с тем в Воро­нежской области эти различия были более выраженными (в 1990 г. – в 1,62 раза, в 2000 г. – в 1,53 раза, в 2009 г. – в 1,33 раза), чем по стране в целом (в 1990 г. – в 1,27 раза, в 2000 г. – в 1,17 раза, в 2009 г. – в 1,19 раза).

Одним из факторов, отражающих уровень здоровья населения, является младенческая смертность. В процессе исследования было выявлено, что с 1990 по 2009 гг. показатели младенческой смертности в Воронежской обла­сти (в 2009 г. – 7,8 на 1000 родившихся живыми), были ниже значений в Российской Федерации в целом (8,1 – в 2009 г.), однако в течение изучае­мого периода наблюдалось 2 волны роста показателя с пиками значений, приближающим его к среднероссийским, в 1992 и 1998 гг. (17,6 и 16,4, соот­ветственно). В то же время в странах Европейского Союза в 2009 г. показа­тель младенческой смертности составлял в среднем – 4,3 на 1000 живорож­денных. При этом нельзя не отметить и положительные тенденции в значе­ниях показателей младенческой смертности в области в течение последних 10 лет (уменьшились в 1,7 раза), которые являются результатом совместной целенаправленной работы по совершенствованию организации медицинской помощи детям и матерям. За период 2000-2009 гг. структура младенческой смертности в Воронежской области существенно не изменилась и значи­тельно не отличалась от таковой в стране. Так, в 2009 г. около половины всех детей на первом году жизни погибли вследствие состояний, возникаю­щих в перинатальном периоде – 50,6% (в РФ – 45,2%), каждый четвертый ребенок – от врожденных аномалий развития – 28,6% (в РФ – 25,0%).

Состояние здоровья и уровень смертности населения адекватно отра­жаются в показателе ожидаемой продолжительности жизни, которая за по­следние 20 лет снизилась на 0,4 года у женщин, и более значительно – на 1,9 года – у мужчин, а по сравнению с 2000 г., - на 2,5 и  1,9 года, соответ­ственно, при этом на протяжении изучаемого периода показатель Воронеж­ской области незначительно превышал среднероссийские значения, а в по­следние 3 года у мужчин в области был ниже, чем в стране в среднем. Таким образом, в 2009 г. ожидаемая продолжительность жизни при рождении для населения Воронежской области составила 75,4 лет - для женщин (в РФ – 74,7) и 62,7 года – для мужчин (в РФ – 62,8).

Анализ динамики показателей заболеваемости населения области вы­явил рост первичной заболеваемости - 13,1%, составив в 2009 г. 56 463,5 случая (на 100 тыс. населения), и общей заболеваемости – на 34,4%, соста­вив 142 825,5 случаев. Следует отметить, что, несмотря на рост показателей с 2000 по 2009 гг. уровень заболеваемости населения Воронежской области, как и ЦФО, был ниже среднероссийских показателей на протяжении всех лет наблюдения. Так, число всего зарегистрированных заболеваний в обла­сти в 2009 г. было ниже среднероссийского на 11,1%, зарегистрированных заболеваний впервые в жизни - на 29,6%.

Исследование показало, что имеет место существенная разница между показателями заболеваемости городского населения и населения сельских районов Воронежской области. Однако более низкие, по сравнению с горо­дом, уровни общей и первичной заболеваемости на селе не свидетельствуют о более высоком уровне здоровья, а обусловлены меньшей доступностью для сельского населения ряда специализированных видов медицинской по­мощи.

Выявлено, что структура заболеваемости во всех возрастных группах сохраняется неизменной на протяжении ряда лет. Так, в структуре общей за­болеваемости в 2009 г., как и в течение последних 5 лет, первое место по-прежнему занимали болезни органов дыхания– 21,1%, на втором месте - бо­лезни системы кровообращения – 18,0%,  третье и четвертое места разде­лили болезни костно-мышечной системы – 7,9% и органов пищеварения – 7,0%.

Структура первичной заболеваемости в области несколько отличалась от общей: также лидировали по частоте регистрации болезни органов дыха­ния, доля которых была составляла 40,3% и обусловлена в основном ост­рыми инфекциями верхних дыхательных путей. На втором месте  - травмы и отравления – 9,8%, третью и четвертую позиции заняли болезни мочеполо­вой системы – 5,9% и болезни кожи и подкожной клетчатки – 5,7%, тогда как болезни системы кровообращения вышли только на пятое место, соста­вив 5,1%.

В целом, выше, чем по РФ, были показатели общей заболеваемости по следующим классам: новообразования – на 15,4%, болезни эндокринной си­стемы – 4,4%, психические расстройства – 27,0%, болезни системы кровооб­ращения – на 14,2%.

Среди показателей первичной заболеваемости области превышали среднероссийские значения показатели по таким классам, как психические расстройства - на 52,4%, болезни системы кровообращения – на 9,2% и в 1,9 раз – симптомы, признаки и отклонения от нормы.

В то же время, за пять последних лет показатели по большинству клас­сов заболеваний выросли, наибольший темп прироста был отмечен у не­больших в долевом отношении классов, таких как - симптомы, признаки и отклонения от нормы – на 44,0%, болезни крови  - на 17,5%, а также класса болезней системы кровообращения - на 20,9%. Снизилась заболеваемость по классам некоторых инфекционных и паразитарных болезней – на 6,0%, бо­лезней органов пищеварения и болезней кожи и подкожной клетчатки – на 0,9% и 0,3%, соответственно.

В четвертой главе приведен анализ нормативно-правового обеспече­ния первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Исследование показало, что сегодня в Воронежской области сформиро­вана достаточная нормативно-правовая основа развития здравоохранения на региональном уровне в соответствии с государственной политикой и дей­ствующим законодательством.

В процессе исследования был обозначен основной ряд нормативно-пра­вовых актов администрации области; ряд ежегодных Постановлений Адми­нистрации области по исполнению Постановлений Правительства Россий­ской Федерации по реализации отдельных направлений приоритетного национального проекта, а также Законов и постановлений Воронежской об­ластной думы, в т.ч. ряд ежегодно принимаемых постановлений  Об утвер­ждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Рос­сийской Федерации проживающих на территории Воронежской области бесплатной медицинской помощью.

Исследование показало, что принятие ряда нормативно-правовых актов и их исполнение позволили в области не только узаконить и конкретизиро­вать действия всех органов исполнительной власти в сфере здравоохранения и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, но и достичь конкретных положительных результатов снижения заболеваемости от управляемых и природно-очаговых инфекций на территории Воронежской области, таких, как вирусный гепатит «В», полиомиелит (в 2008 г. Воронеж­ская область признана свободной от полиомиелита), краснуха, дифтерия и т.д.

В пятой главе рассмотрены вопросы состояния и проблемы организа­ции первичной медико-санитарной помощи в Воронежской области.

Исследование показало, что в течение последних 5 лет в области в це­лом продолжалось сокращение сети лечебно-профилактических учреждений. Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, уменьшилось в 3,6 раза. Это произошло за счет амбулаторно-поликлиниче­ских учреждений, входящих в состав больниц – их число сократилось в 2,6 раза, самостоятельных учреждений в 11 раз, из них все 141 самостоятельных амбулатории юридически вошли в состав ЦРБ (в 2006 г.). Таким образом, средняя плановая мощность одного условного амбулаторно-поликлиниче­ского учреждения выросла: с 133,6 (в 2005 г.) до 499,8 посещения в смену (в 3,7 раза).

В 2009 г. суммарная плановая мощность всех амбулаторно-поликли­нических учреждений (самостоятельных и входящих), диспансерных отде­лений, женских консультаций в смену составила 44486 посещений в смену, в том числе учреждений, расположенных в сельской местности – 4716 или 10,6%. При этом основная доля мощностей развернута на базе поликлиник ЦРБ – 53,3% (2005 г. – 30,5%) и городских поликлиник, амбулаторий, само­стоятельных и входящих в состав больниц – 27,7% (2005 г. - 36,4%). В РФ в 2009 г. основная доля мощностей приходилась на поликлиники, амбулато­рии, самостоятельные и входящие в состав больниц – 36,0%, соответственно.

Выявлено, что сокращение в течение изучаемого периода сети учре­ждений здравоохранения связано с продолжающейся реорганизацией мало­мощных участковых больниц и сельских амбулаторий, которые стали струк­турными подразделениями центральных районных больниц. В 2005 г. еще функционировали 18 самостоятельных амбулаторий, расположенных в сель­ских поселениях, в которых на конец года ни одна штатная должность не за­мещена врачом. Как самостоятельные юридические лица в 2006 г. прекра­тили свое существование 141 врачебная амбулатория (из них 136, располо­женных в сельской местности), число которых, к 2009 г. как входящих в со­став ЦРБ, выросло до 152 или на 7,8%. Данный рост связан с разукрупне­нием ЦРБ, а также перепрофилированием и сокращением участковых и рай­онных больниц.

Число учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую по­мощь жителям сельской местности также сократилось с 205 в 2005 г. до 10 в 2009 г.,  при этом число поликлиник ЦРБ не изменилось – 32,увеличилось, а их плановая мощность выросла за последние 5 лет в 1,75 раза – с 13 569 в 2005 г. до 23 700 посещений в смену.

В целом, за последние пять лет плановая мощность учреждений, рас­положенных в сельской местности, уменьшилась более чем в 2 раза – с 10 117 до 4 716 посещений, составив в 2009 г. 10,6% от суммарной мощно­сти всех учреждений (в 2005 г. – 23,4%).

В 2009 г. общее число врачебных посещений, включая профилактиче­ские и посещения к зубным врачам, за пять лет увеличилось на 9,5% и со­ставило 21 599,1 тыс. посещений или 9,5 посещений на одного жителя (в 2005 г. – 8,5), достигая среднероссийского показателя, но оставаясь все еще ниже, чем в среднем в ЦФО. Число посещений на одного сельского жителя в области также увеличилось, причем темпы роста были более интенсивные - с 2,5 в 2005 г. до 3,6 в 2009 г. (в РФ – 3,5).

Основная доля всех лечебно-профилактических посещений в 2009 г. – 90,3% приходилась на амбулаторно-поликлинические учреждения (подраз­деления) и диспансеры (в РФ – 90,1%), в том числе: 53,9% посещений обес­печивается АПУ (подразделениями), входящими в состав больничных учре­ждений (в РФ – 53,5%), 31,1% – самостоятельными АПУ (в РФ – 30,6%) и 5,3% – диспансерными отделениями диспансеров (в РФ – 5,9%).

При этом  79,5% посещений приходилoсь на 10 основных специально­стей врачей, в том числе: врачам общей практики – 15,2%, к терапевтам – 14,5%; к педиатрам – 13,6%; к акушерам-гинекологам – 8,2%; к офтальмоло­гам – 6,1%; неврологам – 5,7%; хирургам – 5,5%; оториноларингологам – 4,8%; дерматовенерологам – 3,6%; травматологам и ортопедам – 2,1%.

В то же время, врачи этих 10 специальностей (врачи общей практики, терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи, офтальмологи, неврологи, хи­рурги, отоларингологи, дерматовенерологи, травматологи-ортопеды), обес­печивая 79,5% всех посещений в структуре всех занятых должностей со­ставляли лишь 49,7%. Так, такие специальности, как врачи общей прак­тики/семейные, терапевты, педиатры и акушеры-гинекологи выполняли в 1,3-1,5 раза больше в долевом отношении посещений, чем они составляли в структуре общей численности врачей первичного звена.

Следует отметить, что, в результате целого комплекса мероприятий, в первую очередь, материального стимулирования ответственности, роли и объемов оказания медицинской помощи населению врачами первичного звена в системе амбулаторно-поликлинической помощи произошло принци­пиальное перераспределение объемов между врачами собственно первич­ного звена, работающими в АПУ. Так, значительно возросла доля посеще­ний к врачам общей практики– с 2,4% до 15,4%, составив наиболее массовые в структуре всех посещений населением области; а также к участковым пе­диатрам – с 8,9% до 13,0%, но при этом удельный вес посещений к терапев­там в целом снизился - с 24,0% до 14,5%, в том числе терапевтам участко­вым - 14,3% до 13,1%, Доля посещений к педиатрам в целом, а также вра­чам–специалистам в2009г. осталась практически неизменной.

В целом, обеспеченность врачами по САР была в более чем в 2 раза ниже, чем в областном центре. Так, в 2009г. число врачей (на 10 тыс. населе­ния) в районах в среднем составило 19,5 по сравнению с г. Воронежом – 41,6. Ситуация с обеспеченностью медицинскими работниками со средним профессиональным образованием обратная – в САР  показатель был на 7,4% выше (77,9 на 10 тыс. населения) по сравнению с областным центром (72,5).

С 2005 по 2009 гг. число фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП) со­кратилось с 792  - в 2005 г., до 705 в 2009 г. или на 11,0%. На базе большин­ства из них во исполнение Постановления Администрации области от 09.08.2002 г. №738 «Об оптимизации структуры медицинской помощи насе­лению Воронежской области» в 2002-2003 годах были открыты врачебные амбулатории, что стало еще одним из шагов по приближению врачебной по­мощи сельским жителям. В то же время, в связи с отсутствием врачебных кадров в течение 2009 г. 3 амбулатории в районах области перепрофилиро­ваны в ФАП. Из 700 ФАП в сельских административных районах в 2009 г. наибольшее число функционировали в Богучарском районе (38), Россосшан­ском (37), Аннинском и Острогожском (по 36, соответственно), Лискинском (35) и Семилукском (34), меньше - Верхнемамоновском (4) и Боброском (5).

На конец 2009г. в Воронежской области на ФАПов, было выполнено 2 287,2 тыс. посещений или 1 посещение на одного человека в год  (в РФ - 0,92 на одного человека в год), составляя 75,1% всех посещений к среднему медицинскому персоналу в год. Количество посещений на ФАПах за пять лет выросло на 23,8 тыс. (на 1,1%), По числу посещений на ФАПов Воро­нежская область в 2005 г. занимала 3 место после Московской и Брянской областей.

В связи с тем, что одним из основных направлений структурно-функ­циональных преобразований в здравоохранении Воронежской области явля­ется реорганизация стационарной помощи и дальнейшее развитие стациона­розамещающих форм оказания медицинской помощи населению, в работе был проведен анализ организации и деятельности дневных стационаров и стационаров на дому в области. Выявлено, что в течение последних 20 лет развитие дневных стационаров и стационаров на дому происходило в 2 этапа: до 2002 г., когда наращивались количество коек и/или мест дневных стационаров при АПУ, больничных учреждениях и стационаров на дому, а также учреждений, на базе которых они функционировали. Таким образом, к 2002-2003 гг. Воронежская область занимала лидирующие позиции в орга­низации оказания этих форм помощи среди субъектов ЦФО. В последующие 7 лет продолжали активно развиваться стационарозамещающие формы при поликлинических подразделениях и учреждениях, в то время как ресурсная обеспеченность населения дневными стационарами при больницах и стаци­онарами на дому снижалась. Так, в течение 2003-2009 гг. число мест в днев­ных стационарах при АПУ выросло на  11% и составило 16,8 на 10 тыс. населения или 91,1% структуре мест дневных стационаров и стационаров на дому, а при больницах снизилось в 4,6 раза и составило 0,39 на 10 тыс. насе­ления или 0,8% от общего числа мест в области, функционируя только на базе 8 учреждений здравоохранения подчинения субъекту федерации, вклю­чая диспансеры. Число мест в стационарах на дому также уменьшилось в 2,7 раза, составляя в структуре мест стационарозамещающих форм помощи 8,1%.

Несмотря на происходящие изменения в 2003-2009гг., Воронежская область стабильно занимала одно из первых мест по показателям развития и деятельности дневных стационаров среди субъектов ЦФО. В 2003-2009 гг. в области обеспеченность местами в дневных стационарах выросла с 16,3 до 17,1 на 10 тыс. населения, опережая показатели ЦФО – 12,8 и Российской Федерации в целом  - 14,7. Преобладающее количество мест в дневных ста­ционарах на базе больничных учреждений  в 2009 г. было на туберкулезных койках для взрослых  - 73,0% и инфекционного профиля – 22,4%,  в то время как в стационарах при АПУ и в стационарах на дому - наибольшую долю в структуре мест составляли места терапевтического профиля – 58,3% и 76,3%, соответственно, неврологического – 10,0% и 21,1%, и педиатриче­ского – 8,1% и 2,2%. Вместе с тем, за последние 7 лет профиль мест стацио­нарозамещающей помощи в области сократился для ДС при АПУ с 20 до 18 профилей, а также для дневных стационарах при больничных учреждениях – с 13 до 3 и СД – с 15 до 6.Также следует отметить, что на 21% выросло число пролеченных больных на местах ДС при АПУ, при этом чуть более половины пациентов лечились на местах дневных стационаров районов – 55,8% , а около трети – в дневных стационарах г. Воронежа – 35,4%. Не­смотря на рост обеспеченности населения Воронежской области местами дневных стационаров, объемы оказания стационарозамещающих видов ме­дицинской помощи, которые в 2009 г. составили 557,6 дней на 1000 населе­ния, не достигли федеральных нормативов, закрепленных в Программе гос­ударственных гарантий. При этом, среднее число дней лечения в дневных стационарах области за последние 7 лет уменьшилось на 0,9 дня и составило в 2009 г. – 9,1, что ниже среднероссийского значения (в РФ - 11,5 дней).

Следует отметить, что в течение этого периода выросла и хирургиче­ская активность ДС области – с 6,8 в 2003 до 9,1 операций на 100 выбывших из ДС, выводя субъект на одну из лидирующих позиций по показателю среди регионов ЦФО (в 2009 г. в ЦФО – 5,6, в РФ – 5,2 операции на 100 вы­бывших). При этом, хирургические операции среди всех стационарозаме­щающих форм организации помощи проводились только в ДС при АПУ.

При анализе деятельности дневных стационаров было выявлено, что наиболее рационально работали в ДС при амбулаторно-поликлинических учреждениях места терапевтического, хирургического и гинекологического профиля, скорее были перегружены, а лечение было более сложным на кар­диологических, травматологических местах и онкологических местах, при этом не эффективно использовались ортопедические места. При этом дли­тельные сроки лечения пациентов в ДС при больницах – 28,0 дней в 2009 г., объясняются социальным характером этих коек, функционирующих пре­имущественно в областных противотуберкулезных стационарах.

В то же время по результатам лечения больных в ДС области можно отметить положительные тенденции в динамике удельного веса случаев, направленных на дальнейшее обследование и лечение в круглосуточный стационар, так и в показателях летальности, которые в полтора и более раз ниже в сравнении со среднероссийскими значениями.

Сеть скорой и неотложной медицинской помощи Воронежской обла­сти в 2009 г. представлена станцией скорой медицинской помощи г. Воро­нежа, 32 отделениями скорой помощи ЦРБ и 80 пунктами скорой и неот­ложной помощи при участковых больницах и врачебных амбулаториях, в том числе открытыми55 пунктами неотложной помощи, а круглосуточная диспетчерская служба в Воронежской области децентрализована и функцио­нирует по территориальному принципу, обеспечивая работу муниципальных подразделений службы. За последние 5 лет количество пунктов скорой и не­отложной медицинской помощи уменьшилось более, чем в 1,5 раза (с 122 в 2005 г., до 80 в 2009 г.), при этом число отделений скорой медицинской по­мощи в ЦРБ не изменилось, при этом в каждом муниципальном образовании выделена бригада скорой медицинской помощи, обслуживающая сельское население.

Несмотря на сокращение пунктов СМП, обеспеченность бригадами (сменами) СМП населения области выросла  - с 1,06 в 2005 г. до 1,22 в 2009 г.  Это происходило на фоне реструктуризации бригад (смен) скорой меди­цинской помощи г. Воронежа в 2008-2009 гг., где в течение ряда лет функ­ционировали исключительно врачебные бригады, выполняя зачастую несвойственные им функции. Принимая во внимание стратегические цели по сокращению, перепрофилированию и дифференциации коечного фонда, со­став бригад скорой медицинской помощи необходимо формировать не только на основе данных о работе станций за определенный период, но и от организации больничной помощи в данном муниципальном образовании. В результате в г. Воронеже 44,6% бригад (смен) были перепрофилированы в фельдшерские, таким образом, обеспеченность в области врачебными бри­гадами  (сменами) снизилась за год с 0,53 г. до 0,34 (в 2009 г.), а фельдшер­скими выросла – с 0,71 до 0,87 на 10 тыс. населения, что ниже среднероссий­ских показателей (1,22 и 1,65 врачебными и фельдшерскими, соответ­ственно). При этом показатель обеспеченности бригадами (сменами) в САР был почти в 1,5 раза выше, чем в г. Воронеже.

Таким образом, несмотря на дополнительные выплаты, осуществляе­мые в рамках реализации Приоритетного национального проекта «Здоровье» медицинским работникам службы, обеспеченность персоналом (по занятым должностям), значительно не выросла: за пять лет показатель увеличился 12,5до 13,8 на 10 тыс. населения, в том числе средним медицинским персо­налом с 5,59 до 6,41(в РФ –с 6,20 до 7,46), в то же время снизилась обеспе­ченность врачами в 2009 г., составив 1,96 против 2,01 в 2005 г. (в РФ – с 2,26 до 2,65) .

Кроме того, в области к 2009 г. на базе 55 участковых больниц или сельских амбулаторий области были открыты и дополнительно обеспечены санитарным автотранспортом отделения круглосуточной неотложной меди­цинской помощи, которая оказывается дежурными бригадами с медицин­скими укладками на санитарном транспорте малого радиуса, что также поз­волило увеличить доступность этого вида медицинской помощи населению сельских районов. Доля вызовов, выполненных этими бригадами, составляла около 11-12 % среди всех вызовов СМП, при этом доля односменных бригад в структуре службы СМП достигала 40%, и наряду с автономностью их функционирования в связи с отсутствием в районах единой диспетчерской службы, недостаточной оснащенностью ПНП в большинстве районов, недо­статочно проработанной нормативно-правовой и методической базой для эффективного их функционирования, среднесуточная нагрузка бригад этих пунктов была крайне низкая - почти в 2 раза ниже бригад СМП, составляя в среднем 4,2 вызова в сутки в 2009 г.

Среднее число вызовов службой скорой и неотложной медицинской помощи на 1000 населения в 2009 г. составляло 320,5, что ниже показателя 2005 г. на 3,0%. В то же время за пять последних лет показатели как количе­ства вызовов, так и числа обслуженных лиц по г. Воронежу выросли (на 7,0% и 7,2%), а в САР  - снизились (на 8,3% и 10,4%, соответственно).

Структура причин вызова скорой медицинской помощи за прошедший десятилетний период существенно не изменилась. В структуре лиц, кому оказана медицинская помощь при выездах в 2009 г., каждым десятым был ребенок – 10,8% (в РФ – 16,3%), практически каждый второй – пенсионного возраста – 47,6% (в РФ – 40,7%), лица трудоспособного возраста составляли 41,6% (в РФ – 43,0%) .  Травмы, как причина обращения за медицинской по­мощью, составляли 19,1%, отравления - 2,9%, сердечно-сосудистые  заболе­вания - 35,4%,  заболевания органов дыхания - 25,4%.

За последние несколько лет выросли показатели своевременности при­бытия на вызов. Если в 2002 г. в течение 20 минут доезжали до места вызова 67% бригад скорой помощи (79% в г. Воронеже и 53% - в сельских админи­стративных районах области), то к 2009 г. – 80,5% бригад, несмотря на со­кращение отделений и пунктов скорой медицинской помощи, при этом, вре­менные затраты на доезд при ДТП были значительно короче у бригад скорой помощи, по сравнению с остальными причинами вызовов и с Российской Федерацией в целом: до 20 минут доезжали 92,6% бригад (в РФ – 88,7%), от 21 до 40 минут - 6,9% (в РФ – 9,8%).  Это можно объяснить и тем, что в ходе реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» за 2006–2008 гг. служба СМП Воронежской области на 1/3 обновилась санитарным авто­транспортом, оснащенным новым современным лечебно–диагностическим оборудованием, что позволило как снизить время доезда до места вызова, так и повысить качество экстренной помощи больным и пострадавшим.

Следует отметить, что успешное решение проблем организации скорой медицинской помощи возможно осуществлять в тесной преемственности с совершенствованием амбулаторно-поликлинической службы, в том числе ее первичного звена. Было выявлено, что в  сельских административных райо­нах области, где наиболее развита служба врача общей практики, доля вызо­вов была статистически значимо ниже, чем в остальных районах области – коэффициент парциальной корреляции (при контроле численности населе­ния) составил ­- 0,397 (р=0,013), т.е. чем выше число ВОП в районе, тем зна­чимо  ниже число вызовов. Установлено, что пациенты с сельских админи­стративных районах области, обслуживаемых участковыми терапевтами, по­чти в 2 раза чаще вызывали скорую и неотложную медицинскую помощь в сравнении с ВОП (соответственно, 119,7 и 63 на 1000 населения). Следова­тельно, затраты на оказание скорой и неотложной медицинской помощи больным с участков, обслуживаемых врачами общей практики, почти в 2 раза меньше, чем с территорий участковых терапевтов (соответственно, в 2005 г. 67032 и 127361 руб.).

Активное развитие общей врачебной (семейной) практики в сельских районах области позволило за пять лет почти в 2 раза сократить число отде­лений скорой медицинской помощи при уменьшении численности населения всего на 4,7%, тем самым уменьшить число вызовов на 41,8% (с 230 983 до 134 547) и на 41,9% - численность лиц, которым оказана помощь амбула­торно и при выездах (с 288 961 до167 898).В то же время, число вызовов, связанных с перевозками, снизилось лишь на 25,9%, и составляло в 2009 г. 7,8% всех вызовов (в 2006 г. – 6,1%), что еще раз отражает проблему до­ступности медицинской помощи и социальный характер выполняемых выез­дов. При этом следует подчеркнуть, что среди всех осуществляемых в обла­сти СМП перевозок, только четверть – 25,8% (в 2005 г. – 33,3%) оказана жи­телям села, остальные осуществлялись жителям городов субъекта. Следует отметить, что децентрализация управления службой скорой медицинской помощи в области определяет ряд негативных моментов в ее работе. Форми­руемые на муниципальном уровне подходы к организации работы службы не во всех случаях согласовываются с единой областной стратегией ее раз­вития в области.

Исследование показало необходимость дальнейшей реорганизации си­стемы оказания скорой медицинской помощи населению Воронежской обла­сти с планированием работы, обеспеченностью бригадами скорой помощи в областном центре и сельских административных районах в соответствие с расчетной потребностью в них каждого муниципального образования, воз­можностью использования различных видов организационных моделей СМП, что могло бы предотвратить значительное число дорогостоящих вы­зовов службы. При этом по мере расширения функций первичного звена ме­дицинской помощи, передачи части неотложной помощи врачам общей практики можно ожидать некоторого снижения уровня потребности в услу­гах скорой медицинской помощи.

В шестой главе определены концептуальные подходы формирования перспективных направлений развития первичной медико-санитарной по­мощи в Воронежской области.

Рассматривается решение организационных вопросов развития здраво­охранения Воронежской области в 2000-е годы. Показано, что приоритет­ным направлением развития здравоохранения Воронежской области в 2000-е годы стало совершенствование первичной медико–санитарной помощи (ПМСП).

Подчеркивается, что существующее положение дел с доступностью и своевременностью оказания медицинской помощи в области, сложившееся на начало двухтысячных годов, никак не удовлетворяло как население обла­сти и, прежде всего, сельских районов, так руководство здравоохранением области. В 2001-2002 годы был сделан тщательный анализ положения дел, в результате которого были выявлены следующие основные моменты:

- значительный дефицит кадров первичного звена в подавляющем большинстве сельских районов, причем имелись районы с обеспеченностью врачебными кадрами 42-48% (Терновский, Петропавловский, Воробьевский и другие районы). При этом, среди врачей сельских амбулаторий, а также участковых терапевтов и педиатров, число пенсионеров (55-79 лет), лиц предпенсионного возраста (53-54 года) превысило 45%;

- недостаточное обеспечение кадрами определило проблему выполне­ния норматива числа посещений на 1-го жителя в год (по районам – 5,9, по г. Воронеж – 10,6, итого по области – 8,8, при нормативе Программы государ­ственных гарантий -9,2);

- излишний, неэффективно работающий коечный фонд 198 участковых больниц (по 4-7 в каждом из 32 сельских районов). Более 100 больниц пред­ставляли собой стационары на 15-25 коек и амбулатории с одним или двумя врачами, с наличием при больнице 1-го санитарного автомобиля (в 80% вы­работавшего свой ресурс). Медицинская помощь в рабочие часы оказыва­лась персоналом этих больниц, во внерабочие – силами среднего персонала, дежурившего в стационаре.

При такой системе оказания помощи самыми уязвимыми категориями оказывались жители малых населенных пунктов, имеющих фельдшерские и фельдшерско-акушерские пункты (их в области было 818);

- при глубоком анализе зон ответственности, определенных сельской амбулаторией и участковой больницей было выявлено, что в ряде районов отдельные ФП и ФАПы (и соответственно население этих сел) не входят в зоны ответственности близлежащих врачебных подразделений ЦРБ. Помощь им оказывается напрямую в поликлинике райцентра. Это наблюдалось не только в малонаселенных районах (Петропавловский, Ольховатский, Панин­ский), но и в таком крупном районе, как Борисоглебский с населением более 85 тысяч человек.

Имелся еще ряд объективных моментов на фоне децентрализации управления отрасли здравоохранения при значительной доли дотационности области в целом в 31 из 34 муниципальных образований. На 2002 год бездо­тационными (т.е. донорами) были лишь города Воронеж и Нововоронеж и Россошанский район (имеющий градообразующее предприятие – Россошан­ский завод минеральных удобрений).

В таких условиях остро вставал вопрос о реформировании отрасли, ее оптимизации и модернизации, главным образом для достижения 2-х основ­ных показателей качества оказания медицинской помощи – доступности и своевременности.

Значительным шагом вперед стало создание отделений круглосуточной неотложной помощи. За время реформ более 200 тыс. жителей сельской местности почувствовали эти перемены на себе. Отделения круглосуточной неотложной помощи были созданы в крупных и относительно крупных се­лах с населением 3-5 тыс. человек (в селах с населением 5-10 тыс. человек и более такие отделения неотложной помощи существовали и ранее). Другим критерием создания таких отделений была отдаленность населенных пунк­тов оказания медицинской помощи.

Исследование показало, что на правильность выбранного пути, направ­ленного на оптимизацию работы амбулаторного звена, указывает факт зна­чительного уменьшения жалоб и обращений сельских жителей, обусловлен­ный своевременным оказанием медицинской помощи, доступностью вра­чебного контакта, что выразилось в увеличении положительных отзывов в адрес Губернатора и другие органы власти.

С целью выявления дальнейших возможных путей, направленных на оптимизацию процессов оказания первичной медико-санитарной, в амбула­торно-поликлинических учреждениях г. Воронежа было проведено социоло­гическое изучение мнения пациентов по этому вопросу. Респондентами оце­нивались различные аспекты оказываемой им медицинской помощи, в том числе организация медицинской помощи в учреждении (включающая поня­тие доступности медицинской помощи в ЛПУ – например, для поликлиники, режим работы ЛПУ, работа регистратуры, организация работы врача).

Анализ материалов двух социологических исследований (2008-2009гг.) показал, что несмотря на предпринятые меры стратегической направленно­сти по оптимизации работы различных служб здравоохранения области, можно выделить основные проблемные моменты неудовлетворенности па­циентов амбулаторно-поликлинических учреждений организацией медицин­ской помощи:

- невысокая оценка квалификации и профессионализма медработников – менее половины опрошенных (47,4%) характеризуют квалификацию и профессионализм медработников как высокие, в то время как почти столько же (45,4%) оценивают их как средние и 7,2% считают их низкими;

- случаи долгого ожидания в очереди в регистратуру;

- длительность ожидания приема врача, в большей степени врача-спе­циалиста: если в ожидании приема терапевта более часа провели 6,1% ре­спондентов, то в ожидании приема врача узкой специальности более часа провели 10,1% опрошенных, что может быть связано с низкой укомплекто­ванностью ставок врачей-специалистов.

Следует отметить, что разработка концептуальных подходов к форми­рованию действенной системы оказания первичной медико-санитарной по­мощи на примере Воронежской области диктовала необходимость формиро­вания системы развития службы общей врачебной практики в системе здра­воохранения Воронежской области, которая явилась приоритетным направ­лением государственной политики Воронежской области в сфере здраво­охранения.

Проведенный анализ показал, что за десять лет (в период 1999-2009гг.) для учреждений здравоохранения Воронежской области на кафедре общей врачебной практики (семейной медицины) ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко было подготовлено 787 врачей общей практики (ВОП) (семейный врач), из которых 540 - работают по специальности.

Первоначально темпы подготовки ВОП были невысокими, что было связано с отсутствием нормативной правовой базы общей врачебной практики на федеральном и областном уровне и оснащения. С 2003 г. с изданием ряда нормативных правовых документов, способствующих реализации принципов семейной медицины на территории Воронежской области, укреплением материально-технической базы здравоохранения число подготовленных ВОП стало расти и максимального уровня достигло в 2007 г. – 206 ВОП. Расширялся и географический ареал подготовки ВОП, включая врачей первичного звена всех без исключения муниципальных образований.

Вместе с тем, исследование показало, что всего не работает по специальности - 247 врача, из них в районах области – 96. При этом штатные должности ВОП введены во всех ЛПУ области. В 2009 г. стаж работы по специальности ВОП (СВ) колебался от 6 месяцев до 11 лет. Квалификационную категорию по специальности ОВП (СМ) имели всего 177 ВОП (34,2%), из них в г. Воронеже - 81 ВОП или 33,5%, в том числе 15 (18,5%) человек – высшую категорию, 59 (72,8%) – первую, 7 (8,6%) – вторую. В районах Воронежской области имели категорию 96 врачей или 34,8%, из них 8 (8,3%) врачей – высшую категорию, 60 (62,5%) - первую, 28 (29,2%) – вторую. Следует отметить, что в некоторых ЛПУ большинство ВОП не имели квалификационной категории.

Необходимо подчеркнуть, что в 2008г. Воронежская область по числу подготовленных и работающих ВОП (СВ) составляла 29,1% от всех работающих ВОП Центрального ФО и занимала 3-е месте в Российской Федерации после Республики Татарстан (864 работающих ВОП) и Самарской области (807 работающих ВОП). Выявлено, что доля работающих ВОП от числа всех врачей в Воронежской области составляет 4,9%, тогда как в Центральном ФО и в России в целом – 1,0% и 1,3%, соответственно. В то же время следует обратить внимание на долю работающих ВОП от числа врачей первичного звена. В ЛПУ районов области в 2009 г. показатель варьировал в пределах 25-94% ВОП от числа врачей первичного звена, в г. Воронеже – от 18 до 96%.

Проведенный анализ показал, что обеспеченность ВОП в 2008г. в Воронежской области составила 2,25 на 10 тыс. населения (в 2007 г. – 1,7), в Центральном ФО – 1,47, в Российской Федерации в среднем - 0,56.

Следует отметить, что укомплектованность медицинскими сестрами общей практики (МСОП) в Воронежской области в 2009г. составила 95,8%, в районах области – 96,1%, в г. Воронеже – 95,4%.

В 2009 г. соотношение ВОП и МСОП по физическим лицам в ЛПУ г.Воронежа составляло 1:1,4 (в 2008 г. – 1:1,32); в районах области - 1:1,9 (в 2008 г. – 1:1,8), а в целом по Воронежской области насчитывало 1:1,7, что ниже соотношения ВОП и МСОП по физическим лицам - 1:2,0, регламенти­рованного Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 № 112 «О штатных нормативах центра, отделения общей вра­чебной (семейной) практики».

Количество обслуживаемого населения в 2009г. в г. Воронеже в среднем составляло 1676 человек на 1 ВОП, в районах - 1710 человек, в целом по Воронежской области -1693 человека на 1 ВОП, при этом существуют участки до 2363 взрослого населения и до 2034 смешанного населения на 1 должность ВОП, что обуславливает необходимость проведения мероприятий по разукрупнению участков обслуживаемого населения.

В 2009 г. детское население в Воронежской области обслуживали 79 ВОП (СВ) (в 2008 г. – 75; 2007 г. – 64; 2006 г. – 43, соответственно), из них 13 врачей - в участковых больницах и 69 – во врачебных амбулаториях. Сертификат по педиатрии имели 25 (31,6%) ВОП (СВ).

Исследование показало, что создание и развитие общеврачебной практики во многом призвано решить проблемы обеспечения квалифицированным медицинским персоналом отдаленных, сельских районов. При этом проведенный корреляционный анализ между долей сельского населения и числом работающих ВОП (СВ), а также долей сельского населения и числом работающих МСОП на территории Воронежской области позволяет говорить о востребованности существующей ПСМП по принципу общей врачебной практики (rS=0,562, p=0,001 и rS=0,553, p=0,001, соответственно).

Выявлено, что перевод на дифференцированную систему оплаты труда с 2007г. позволил повысить размер средней заработной платы ВОП (СВ), с учетом выплат в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье», которая в 2009г. в Воронежской области составляла 18 831 рубль. г.Воронеже - 16569руб., в районах области – 21094 руб. Повышение заработной платы медицинским работникам первичного звена помогло смягчить их острую нехватку. С проведением региональной кадровой политики количество работающих ВОП (СМ) в области выросло с 388 - в 2007 г. до 540 – в 2009 г. (на 39,2%), при этом число участковых врачей за этот же период неуклонно уменьшалось: с 517 - в 2007 г. до 316 - в 2009 г. (на 38,9%). Это привело к тому, что в г.Воронеже укомплектованность врачебных участков в 2009г. составляла 92%, а в ряде районов области штаты врачей-терапевтов участковых были укомплектованы лишь на 40-50%. Одной из причин такой низкой укомплектованности штатов в большинстве районов Воронежской области является жилищный вопрос. В то же время вызывает тревогу наметившаяся в последние годы тенденция разрушения специализированной помощи в связи с оттоком врачей узких специальностей в общеврачебную сеть. В результате укомплектованность первичного звена, в т.ч. узкими специалистами, ежегодно падает.

Обобщая подчеркнем, что анализ эффективности деятельности врачей общей практики в Воронежской области показал, что доля посещений к ВОП (СВ) за последние три года значительно выросла и в 2009г. составила 13,2% (11,3% - в 2008г. и 6,9% - в 2007 г.), тогда как к терапевтам снизилась: с 17,7% в 2007 г. до 14,2% - в 2008 г. и 12,6% - в 2009г.

Количество посещений к врачам всех специальностей в амбулаторно-поликлинических учреждениях Воронежской области в 2009 г. составило 9,5 на 1 жителя (9,4 посещений - в 2008 г.), из них 62,2% - по поводу заболевания.  В г. Воронеже этот показатель остается на уровне 2008 г. и составляет 9,7 посещений, а в среднем по районам области – вырос с 7,3 посещений в 2008 г. до 7,5 - в 2009 г. Самое низкое число посещений зарегистрировано в Поворинском (4,9) и Каширском (5,6) районах, наиболее высокое – в Эртильском (10,5), Воробьевском (9,3) районах.

Исследование показало, что в структуре первичной медико-санитарной помощи ВОП преобладает терапевтическая помощь. Анализ данных обра­щения населения к ВОП (СВ) в районах области показал положительную динамику: в сравнении с 2008 г. увеличилась доля медицинской помощи по «узким» специальностям и уменьшилась по внутренним болезням - с 62,22% в 2008 г. до 60,62% (рис. 1). Следует отметить, что наибольшее число посе­щений по внутренним болезням было зарегистрировано в таких районах об­ласти как Каменский - 81,63% от всех посещений ВОП (СВ), Верхнехавский - 73,95%, Подгоренский - 70,36%. Высокая доля оказанной помощи по «уз­ким» специальностям в районах области складывалась в основном за счет обращений неврологического и педиатрического профилей. Так, доля посе­щений неврологического профиля составила 16,36%, педиатрического –8,58%,отоларингологического – 5,12%, офтальмологического – 3,38%, хи­рургического – 4,13%, акушерско-гинекологического – составила 1,87%.

Рис. 1. Структура посещений ВОП (СВ) по причинам в г. Воронеже и райо­нах Воронежской области в 2009 г., %

В структуре первичной медико-санитарной помощи ВОП г. Воронеже в 2009 г. доля посещений по внутренним болезням в среднем остается высо­кой - 69,86%, и по некоторым офисам/кабинетам общей врачебной практики достигала свыше 75% (МУЗ ГБ №16 п-ка №16, МУЗ ГБ№4). Таким образом, можно заключить, что ВОП (СВ) в городских поликлиниках как исполнял функции терапевта, так и исполняет. Тем не менее, можно отметить положи­тельную динамику: по отношению к предыдущему году - процент обраще­ний к ВОП (СВ), связанный с внутренними болезнями, снизился на 2,2% (72,08% - в 2008 г.). Обращает на себя внимание низкая доля обращений пе­диатрического профиля - 0,27% (0,4% - в 2008 г.) и акушерско-гинекологи­ческого – 0,01% (в 2008 г. обращений не было), что можно объяснить более высокой доступностью узких специалистов в учреждениях здравоохранения на территории г. Воронежа. Вместе с тем, доля посещений неврологического профиля увеличилась с 13,65 до 15,28%, офтальмологического – с 3,93 до 4,34%, хирургического – с 4,32 до 4,80%, а отоларингологического профиля в2009 г. уменьшилось по сравнению с предыдущим годом с 5,65 до 5,45%.

Исследование показало, что в 2009 г. по сравнению с предыдущим го­дом отмечается положительная динамика в отношении доли пациентов, направленных на консультацию к узким специалистам, что может быть свя­зано с постепенным освоением практических навыков подготовленных спе­циалистов. В среднем в районах области  эта доля составила 11,3% (12,2% - в 2008 г.). При этом в условиях г. Воронежа был зарегистрирован рост про­цента направлений к «узким специалистам» - от 8,3% (в 2008 г.) до 9,0% (в 2009 г.), что можно объяснить также более высокой доступностью узких специалистов в учреждениях здравоохранения на территории г. Воронежа и, таким образом, более легкими случаями заболевания, по которым произо­шли обращения к ВОП (СВ).

Следует отметить, что в связи с рядом недостатков обучения с отрывом от производства, особенно для врачей, работающих в сельской местности, на протяжении последних 10 лет система профессиональной подготовки и пе­реподготовки ВОП в области постоянно совершенствовалась.  Были внед­рены такие формы обучения, как выездные межрайонные циклы обучения, очно-заочные формы обучения, дистанционное обучение с привлечением те­лемедицинских технологий.

Однако существующая программа обучения была сориентирована в ос­новном на теоретическую подготовку курсантов, что негативно сказывалось на их дальнейшей работе при оказании помощи больным по «узким» специ­альностям. Для решения данной проблемы в конце 2006 г. были организо­ваны два учебно-методических центра переподготовки врачей общей прак­тики (семейных врачей) на базе ГУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1» и МУЗ городского округа г. Воронеж «Городская поликли­ника № 7». Данные центры были созданы для координации службы общей врачебной практики (семейной медицины) Воронежской области, а также с целью создания системы непрерывного обучения (с акцентом на освоение и отработку практических навыков по «узким» специальностям).

Во всех ЛПУ области для повышения эффективности и доступности возможности отработки практических навыков были созданы условия для регулярных (соответственно индивидуальным планам-графикам) занятий со специалистами «узкого» профиля данного лечебного учреждения. Все вы­шесказанное позволяет сделать вывод о том, что в настоящее время на тер­ритории Воронежской области сформирована и продуктивно функционирует система непрерывного образования врачей общей практики.

Конкретизируя вышесказанное отметим адресные предложения по оп­тимизации оказания первичной медико-санитарной помощи по принципу «врач общей практики (семейный врач»):

1.Одной из проблем функционирования службы ВОП (СВ) остается укомплектованность кадрами м/с ВОП (СВ), которую возможно решить за счет согласования их подготовки с руководством ВБМК. При этом отмеча­ется положительная динамика в отношении норматива соотношения ВОП и м\с ВОП. Необходимо обратить внимание и использовать резерв обученных и неработающих по специальности м\с ВОП (Бутурлиновская, Лискинская, Терновская, Подгоренская ЦРБ).

2. Необходимо усилить контроль администрации МУЗ ГБ №4, МУЗ ГП №3, МУЗ ГП №14, МУЗ ГП №22,МУЗ Воробьевская ЦРБ, МУЗ Новоусман­ская ЦРБ, МУЗ Кантемировская ЦРБ, МУЗ Подгоренская ЦРБ, МУЗ Талов­ская ЦРБ,МУЗ Хохольская ЦРБ за деятельностью ВОП, обратив внимание на расширение ими перечня практических навыков по узким специально­стям.

3. Рассмотреть вопрос о присвоении квалификационных категорий спе­циалистам, проработавшим в должности ВОП (СВ) 1 год и более.

4. Привести количество прикрепленного к ВОП населения к установ­ленным нормативам (1500 взрослого и 1200 человек детского и взрослого населения на 1 штатную должность).

5. Главным врачам ЛПУ предоставить план-график переобучения участковых терапевтов по специальности ОВП.

6. Ответственным за работу ВОП усилить контроль за рациональным использованием оборудования в офисах ВОП.

7. Главным врачам ЦРБ, в которых есть ОВОП, не имеющие лицензии, усилить контроль за их лицензированием (Калачеевский, Ольховатский, Терновский Рамонский, Таловский районы).

8. Разработать и ввести жесткую систему зависимости размеров феде­ральной доплаты врачам первичного звена от эффективности их деятельно­сти (на основании унифицированной системы оценки критериев качества).

9. Необходимо внедрить АРМ ВОП (СВ) и автоматизировать учет ока­зания ВОП(СВ) помощи по узким специальностям и направления ВОП (СВ) пациентов к узким специалистам.

Проведенный научный анализ показал, что в сложившихся условиях врач общей практики фактически является системообразующим фактором. Практически его подготовленностью в укреплении первичного уровня меди­цинской помощи и всей первичной медико-санитарной помощи определя­ются современные возможности реализации сохранившегося потенциала здравоохранения (Щепин О.П., Овчаров В.К.,2004).

Результат активной работы в этом направлении – повышение доступ­ности и улучшение качества медицинской помощи с одновременной опти­мизацией финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов и связанной с этим возможностью решения задач стратегического уровня, вбирающих положительный опыт как отечественного, так и зарубежного здравоохранения.

Обобщая основные направления дальнейшего развития здравоохране­ния Воронежской области (помимо ВОП) конкретизируем полученные ре­зультаты:

I. Динамика показателей амбулаторно-поликлинического сектора сви­детельствует о его поступательном преобразовании в направлениях:

  1. разукрупнение и укомплектование врачебных участков;
  2. усиление профилактических мероприятий;
  3. оснащение медицинским оборудованием;
  4. развитие стационарозамещающих технологий;
  5. укрепление межучрежденческих (межрайонных) консульта­тивно-диагностических подразделений.

II. В области проведена перегруппировка участковой сети: участки разукрупнены. Повысилась укомплектованность, коэффициент совмести­тельства  снизился до  1,03.

III. Значительное внимание уделяется профилактической работе: им­мунопрофилактике, диспансеризации.

Ежегодно проводится 1,2-1,5 миллиона прививок, что дало свои поло­жительные результаты. В целом иммунная прослойка и своевременность охвата в рамках Национального календаря профилактических прививок до­ведена до 96-99%, что обеспечило поддержание уровней заболеваемости инфекциями, «управляемыми» средствами иммунопрофилактики на мини­мальных уровнях: заболеваемость дифтерией, коклюшем, корью, краснухой, эпидемическим паротитом, вирусным гепатитом «В» в 2-9 раз ниже средне российских показателей и регистрируется в единичных случаях. С 2006 года  благодаря дополнительной иммунизации против гепатита В иммунная про­слойка увеличилась почти вдвое. Отмечается снижение заболеваемости в среднем на 23% в год.

IV. Диспансерные методы постоянно использовались в практике, од­нако,  качественное развитие они получили в последние годы.

В ходе дополнительной диспансеризации и углубленных медицинских осмотров работников, занятых на работах с вредными и опасными факто­рами осмотрено почти 300 тысяч человек.Число лиц,  впервые выявленных с общими заболеваниями и нуждающихся в дообследовании и лечении в ам­булаторно-поликлинических условиях, составило более 120 тыс. чел. (41%  осмотренных).

Так только на примере выявления онкопатологии, результатом этой  работы стало снижение случаев поздней диагностики рака с 22,61% в 2005г. до 20,57% в 2007г., а также рост удельного веса больных с I+II стадиями рака в структуре первичной заболеваемости с 56,8% в 2005г. до 59,31% в 2007 г.

V. Приоритетной задачей является стационарозамещение. Практиче­ски каждое поликлиническое учреждение, а в селе – каждая врачебная амбу­латория имеет койки дневного стационара. 

Следующим направлением развития стационарозамещающих техноло­гий является расширение спектра услуг и организация кабинетов амбулатор­ной хирургии. Ориентация не только на изменение их количества, но и на преобразование их в центры амбулаторной хирургии. Сравнительные пока­затели медицинской и экономической эффективности ЦАХ одной из круп­ных поликлиник г. Воронежа представлены в таблице 1.

Эффективность лечения в ЦАХ МУЗ ГО г. Воронеж «Городская поликлиника №7» по сравнению со стационарами больниц

Таблица 1

Название операции

Средняя длительность пребыва­ния больного на койке (дней)

Число дней временной не­трудоспособности

цах

Больницы

цах

Больницы

Лапароскопическаяхолецистэктомия

1,6

7,4

17,1

36,4

Грыжесечение

1,7

12,7

28,5

34,6

Флебэктомия

2,0

9,0

19,5

34,2

Геморроидэктомия

1,8

7,9

7,4

30,1

Лапароскопическая резекция яичников

1,0

14,0

7,0

14,3

Иссечение варико­целе

3,0

7,0

15,7

20,6

VI. Еще одним направлением развития ПМСП является улучшение  доступности консультативно-диагностической помощи. В области функцио­нирует трехуровневая система ее оказания (таблица 2).


Уровни диагностической службы

Таблица 2

I

уровень

Диагностические подразделения учреждений здравоохранения (амбулаторные, районные и

городские поликлиники)

Задачи: первичная диагно­стика типичных, часто встречающихся заболева­ний

II

уровень

Диагностические подразделения межрайонных (окружных) филиалов регионального диагности­ческого центра, в городах – межполиклинические диагностические отделения, диагностические цен­тры и т.д.

Задачи: проведение слож­ных диагностических ис­следований

III

уровень

Учреждения здравоохранения регионального уровня

Задачи:проведение наибо­лее сложных и уникальных исследований

VII. Значительное внимание при проведении реформирования системы здравоохранения уделяется СМП. Во многом необходимо преодолеть про­блему технической оснащенности; за истекший период обновился парк са­нитарного автотранспорта; укрепление этой службы позволило обеспечить полный охват круглосуточным обслуживанием сельского населения сел Во­ронежской области. Повысился уровень управляемости ресурсами службы.

В заключении работы обобщены основные результаты исследования, подчеркнуты наиболее перспективные направления совершенствования пер­вичной медико-санитарной помощи на региональном уровне.

ВЫВОДЫ

1. Изучение опыта отечественной и зарубежной литературы по про­блеме показало, что одним из основных направлений политики в здраво­охранении сегодня является приоритетное развитие первичной медико-сани­тарной помощи, включающее: повышение уровня оплаты труда, подготовку и переподготовку врачей, укрепление материально-технической базы, а также перемещение части объемов медицинской помощи со стационарного на амбулаторный этап, сокращение части излишних мощностей больниц, их использование для реабилитационного лечения и оказания медико-социаль­ной помощи. В целях ускорения эффективного развития первичного звена здравоохранения актуальным является дальнейшее внедрение службы врача общей практики в практику здравоохранения.

2. Процесс реформирования здравоохранения в каждом регионе имеет свои особенности. В Воронежской области одним из приоритетов стало раз­витие первичной медико-санитарной помощи, основными звеньями которой определены:

- проведение комплекса мероприятий по улучшению материально - технической базы ЛПУ, кадрового потенциала, совершенствование органи­зации и оплаты труда в участковой службе, развитие новых форм оказания первичной медицинской помощи и новых форм взаимодействия с другими звеньями оказания медицинской помощи;

-развитие общих врачебных практик, постепенное превращение их в главное звено оказания первичной медико-санитарной помощи и повышение роли в общей системе здравоохранения;

- усиление профилактической направленности деятельности первич­ного звена первичной медико-санитарной помощи;

- формирование рациональной сети первичной медико-санитарной по­мощи.

3. Медико-демографическая ситуация в Воронежской области продол­жает оставаться относительно неблагоприятной, несмотря на рост численно­сти населения в 2010 г., который произошел впервые за последние 20 лет, и характеризуется с 1990 по 2009 гг. сокращением численности постоянного населения, низкой рождаемостью (10,4 на 1000 населения в 2009 г.), невысо­кими показателями ожидаемой продолжительности жизни при рождении (62,7 лет - у мужчин и 75,4 лет - у женщин в 2009 г.), прогрессирующим ста­рением населения области, особенно в сельских районах; уменьшением удельного веса детей в общей численности населения (с 20,8% в 1990 г. до 13,9% в 2009 г.). В то же время,  младенческая смертность в субъекте в тече­ние всего изучаемого периода была ниже, чем в среднем в Российской Феде­рации, а стандартизованный показатель смертности населения области за последние 10 лет снизился на 11,2% (в РФ – на 16,0%) и до 2006 г. оставался ниже среднероссийского, лишь превышая последний в течение последних трех лет на 0,3-1,7%. В структуре причин  смерти населения Воронежской области, как и в России в целом, преобладали болезни системы кровообра­щения, внешние причины и новообразования.

4. Анализ динамики основных статистических показателей, характери­зующих уровень здоровья населения, за последние 10 лет выявил тенденцию к росту уровня как общей, так и первичной заболеваемости по обращаемости населения области, достигнув максимума в 2009 г. Если первичная заболева­емость в целом выросла на 13,1% за этот период, составив 56463,5 случаев (на 100 тыс. населения), то общая заболеваемость – на 34,4%, составив 142 825,5. Особую настороженность вызывает темп прироста показателей детского возраста (0-17 лет), который достиг к 2009 г. 34,0% и 49,4% для первичной и общей заболеваемости, соответственно. У взрослого населения наблюдались менее выраженные темпы прироста первичной – на 6,4% и об­щей заболеваемости – на 32,3%.

Систематически проводимый анализ здоровья населения, происходящие в нем изменения, требуют соответствующих структурно-функциональных преобразований в управлении охраной здоровья населения.

5. Проведенный анализ нормативно-правового обеспечения здравоохра­нения Воронежской области показал, что разработка и принятие ряда норма­тивных документов позволили создать правовую основу для проведения ме­роприятий по реструктуризации системы медицинской помощи Воронеж­ской области в период 2002-2010гг, что позволило в определённой мере пе­реориентировать оказание медицинской помощи на амбулаторно-поликли­ническое звено, снизить мощность стационаров; улучшить финансирование, решить вопросы укомплектованности кадрами, подготовки ВОП и среднего звена, оснащения амбулаторий современной аппаратурой и оборудованием.

Необходимо подчеркнуть, что благодаря нормативным актам, принятым областной Думой, Администрацией и Управлением здравоохранения Воро­нежской области, которые были направлены, прежде всего, на профилак­тику, раннее выявление и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях ряда социально значимых заболеваний не только в специализированных учреждениях, но и в первичной сети в области, остановился рост заболевае­мости и произошло снижение ряда основных показателей.

6. Исследование показало, что структурная реорганизация амбула­торно-поликлинического звена характеризовалась позитивными сдвигами: при сокращении числа амбулаторно-поликлинических учреждений более, чем в 3 раза, их суммарная плановая мощность выросла на 2,8%, что сопро­вождалось ростом числа посещений в течение последних 5 лет с 8,5 до 9,5 на 1 жителя, в том числе среди сельского населения – с 2,5 до 3,6, в то время как в Российской Федерации в целом прирост числа посещений происходил более медленными темпами. Около 80% всех врачебных посещений прихо­дилось на 10 специальностей, которые составляли половину в структуре об­щей численности врачебных кадров области. Суммарная доля выполняемых к ним посещений в течение 2005-2009гг. значительно не изменилась, в то время как в 6 раз и более выросла доля врачей общей практики и выполняе­мых к ним посещений населением области, в 1,5 раза – к педиатрам участко­вым, что сопровождалось снижением в 1,6 раза удельного веса посещений к терапевтам. Несмотря на сокращение ФАП (на 11%), доля посещений на ФАП выросло на 1,1% в течение последних пяти лет.

7. Проведенное исследование показало, что обеспечение сельского населения Воронежской области доступной и качественной медицинской помощью является одной из задач, стоящих перед здравоохранением обла­сти в последние годы. В сельской местности продолжалось сокращение числа лечебно-профилактических учреждений, оказывающих как стацио­нарную помощь, на фоне укрупнения и объединения больничных и амбула­торно-поликлинических учреждений, реорганизация участковых больниц, их трансформация в структурные подразделения ЦРБ, сельские общеврачебные практики, так и числа амбулаторно-поликлинических учреждений (в т.ч. ам­булаторий сельских поселений, ФАП) - с 205 до 10, в том числе и  их плано­вой мощности (более, чем в 2 раза). В то же время в сельских поселениях ре­гистрировалось увеличение числа посещений, снижение госпитализации (с 27,8 до 24,6 на 100 сельских жителей), что  может свидетельствовать об уси­лении работы первичного звена в сельских учреждениях здравоохранения. Обеспеченность врачебным персоналом на селе в течение пяти лет выросла – с 10,3 до 11,6 на 10 тыс. сельского населения, в то время как обеспечен­ность средними медицинскими работниками продолжала снижаться – с 48,8 до 47,7.

8. Проведенный анализ показал, что стационарозамещающие формы оказания медицинской помощи активно развивались, были востребованы населением области в течение изучаемого периода, особенно дневные ста­ционары при АПУ и стационары на дому в сельских административных рай­онах, что способствует повышению доступности медицинской помощи сель­ским жителям, и, вместе с тем, использовались с разной интенсивностью. Обеспеченность местами в дневных стационарах выросла до 17,1 на 10 тыс. населения, опережая показатели Российской Федерации, а  по показателям развития и деятельности дневных стационаров Воронежская область ста­бильно занимала одно из первых мест среди субъектов ЦФО. В структуре мест дневных стационаров и стационаров на дому 91,1% занимали места в дневных стационаров при АПУ, 8,1% - в стационарах на дому. Несмотря на рост обеспеченности населения Воронежской области местами дневных ста­ционаров, объемы оказания стационарозамещающих видов медицинской помощи не достигли федеральных нормативов, закрепленных в Программе государственных гарантий, что определяет необходимость дальнейшей про­работки вопросов научного обоснования региональной потребности в обес­печенности населения данным видом помощи с учетом особенностей райо­нов области, г. Воронежа.

9. Структурное развитие в течение последних пяти лет службы скорой медицинской помощи в Воронежской области характеризовалось снижением количества пунктов скорой медицинской помощи при участковых больницах и врачебных амбулаториях в 1,5 раза: с 122 в 2005 г. до 80, что отражало процессы, происходящие в более сдержанных темпах в Российской Федера­ции в целом, перепрофилированием около 40% врачебных бригад, обслужи­вающих г. Воронеж, в фельдшерские, одновременным открытием пунктов неотложной помощи в целях максимального приближения медицинской по­мощи к населению сельских районов и высвобождения службы скорой ме­дицинской помощи от несвойственных ей функций, однако среднесуточная нагрузка бригад этих пунктов была низкая, составляя в 2009 г. в среднем 4,2 вызова в сутки.

Вместе с тем, обеспеченность бригадами скорой медицинской помощи выросла за счет увеличения численности среднего медицинского персонала, число лиц, обслуженных при выездах и амбулаторно и выездов бригад сни­зилось и в 2009 г. было ниже среднероссийских значений.

Анализ показал, что в сельских административных районах области, где наиболее развита служба врача общей практики, доля вызовов службы скорой медицинской помощи статистически значимо ниже, чем в остальных районах области. Структура причин вызовов не претерпела значительных изменений: основную долю вызовов составили сердечно-сосудистые заболе­вания – 35,4%, заболевания органов дыхания – 25,4% и травмы и отравления – 22,0%. Вместе с тем, сохранялась децентрализация диспетчерской службы скорой медицинской помощи и ее функционирование по территориальному принципу, географическая неравномерность местоположения учреждений и подразделений скорой медицинской помощи; недостаточная проработан­ность нормативно-правовой, методической базы и эффективность в исполь­зовании материально-технических, кадровых и финансовых ресурсов службы.

10. Исследование показало, что Воронежская область является одним из субъектов в Российской Федерации, где наиболее активно развивается и со­вершенствуется ПМСП по принципу общей врачебной практики.

В период 1999-2009 гг. для учреждений здравоохранения Воронежской области было подготовлено 787 врачей общей практики (ВОП) (семейный врач), из которых 540 - работают по специальности. Данный вид помощи получали около 25% населения региона. Необходимо подчеркнуть, что от­мечается значительное несоответствие между количеством подготовленных ВОП и работающих в должности ВОП, основной причиной этого в боль­шинстве случаев является недостаточное материально-техническое обеспе­чение ЛПУ, которое не позволяет осуществить лицензирование этих ЛПУ на данный вид деятельности.

Выявлено, что произошло значительное снижение объема терапевтиче­ской помощи (оказываемой ВОП) с 88% в 2003 г. до 62,8% в 2009г. при од­новременном увеличении объемов помощи, оказываемой ими по «узким» специальностям. Снизилась нагрузка на специалистов «узкого» профиля. В результате расширения объема оказываемых услуг по «узким» специально­стям, врач общей практики направляет в среднем на 32% меньше пациентов к соответствующим специалистам, чем участковый терапевт.

11. Проведенное исследование выявило проблемы оказания медицин­ской помощи на амбулаторном этапе и необходимость реформирования пер­вичной медико-санитарной помощи:

- в ряде сельских муниципальных районов обнаружены населенные пункты, не входящие ни в один врачебный участок;

- вскрыты факты и причины неэффективно работающих коек сельских участковых больниц;

- выявлены факты и причины несвоевременности и труднодоступности (особенно  в небольших сельских населенных пунктах) получения плановой и экстренной медицинской помощи;

- констатирована перегруженность и, соответственно, труднодоступ­ность узких специалистов поликлиник, причем не только в сельских райо­нах, но и крупном промышленном центре;

- выявлена неэффективность и незаинтересованность проведения  ме­роприятий профилактической направленности;

- проанализирована ситуация состояния кадрового голода и трудоне­достаточность в сельской местности (при наличии медицинской академии в областном центре).

- это определило в Воронежской области ситуацию, требующую при­нятия необходимых мер по оптимизации оказания  амбулаторной поликли­нической помощи населению.

12. Для реализации этих объемных задач были  приняты и реализо­ваны масштабные меры.

Основные из них:

- создана и усовершенствована нормативная база;

- утверждены областные целевые финансово-емкие программы разви­тия здравоохранения;

- разработана и внедрена ориентированная на конечный результат  кадровая политика здравоохранения  области;

- укреплена материально-техническая база амбулаторного звена;

- реализован курс на внедрение и развитие  института врачей общей практики.

Конкретные результаты

- исследование определило признание эффективным создание сель­ских врачебных амбулаторий с одной стороны на базе крупных ФАПов  с включением в состав врачебного участка других, больше мелких ФАПов, с другой стороны – на базе  реорганизованных неэффективно работающих мелких участковых больниц, во главе которых назначался врач общей прак­тики, а в городах – создание групповых практик  ВОП. Одобрение  более 200 тысяч сельского населения получили мероприятия по созданию отделений круглосуточной неотложной  помощи в крупных и средних селах.

- в области уменьшилось количество вызовов скорой медицинской по­мощи на 14%, уровень госпитализации в круглосуточные стационары на 11%. Это особенно прослеживается в тех ЛПУ, где эффективно работают врачи общей практики.

- продолжается работа по внедрению и развитию стационарозамеща­ющих технологий и установлению оптимальных пропорций между объе­мами медицинской помощи, оказываемой на внебольничном и госпитальном этапах; число мест в дневных стационарах при амбулаторно-поликлиниче­ских учреждениях в районах области постоянно увеличивается. Дневные стационары организованы во всех районах области. Активно используется такая форма стационарозамещающих технологий, как стационары на дому;

- исследование показало, что в ходе реформы широкое распростране­ние получила телемедицинское направление консультаций, диагностики и дистанционного обучения.

13. Анализ проведенного материала позволил определить, что с целью дальнейшего развития и совершенствования ПМСП, увеличения ее доступ­ности в Воронежской области необходимо:

I. Последовательная активизация внедрения «института» общей вра­чебной практики, что требует:

- создания новых рабочих мест,

-оснащения их необходимой аппаратурой и оборудованием с усиле­нием контроля за рациональным ее использованием,

- совершенствования финансирования и оплаты труда первичного звена,

- усиление мотивации в конечных результатах труда и профилактиче­ской направленности деятельности.

II. В то же время необходимо:

- продолжать подготовку и переподготовку специалистов с высшим медицинским образованием по программе «врач общей практики (семейный врач)»,

- переподготовку и повышение квалификации медсестер общей прак­тики;

- использовать резерв обученных и неработающих по специальности врачей и средний медицинский персонал,

- привести количество прикрепленного к ВОП населения к установ­ленным нормативам (1500 взрослого и 1200 человек детского и взрослого населения на 1 штатную должность),

- постоянно проводить информационно-разъяснительную работу среди населения области о преимуществах общей врачебной практики.

14. Материалы исследования свидетельствуют о том, что оптимизация и реформирование здравоохранения региона необходимо начинать именно с амбулаторно-поликлинического звена оказания первичной медико-санитар­ной помощи, а развитие и совершенствование службы общей врачебной практики является приоритетным направлением государственной политики Воронежской области в сфере здравоохранения с целью повышения доступ­ности и улучшения качества медицинской помощи с одновременной опти­мизацией финансовых, материально-технических и кадровых ресурсов.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. С целью совершенствования процессов оказания медицинской по­мощи населению рекомендуем Исполнительной власти Российской Федера­ции продолжить повсеместное внедрение института общеврачебной  прак­тики на всей территории РФ:

- с поэтапным/полным исключением института участковых терапевтов и педиатров;

- обеспечением выпуска врачей общей практики медицинскими ву­зами, как врачей, имеющих базовое высшее медицинское образование;

- пересмотром норм нагрузок на ВОПы, узких специалистов поликли­ник в сторону уменьшения (многие субъекты РФ своими нормативными ак­тами ежегодно при утверждении территориальных программ государствен­ных гарантий утверждают уменьшение нагрузки по поликлиникам, в том числе и Воронежская область - например: нагрузка на терапевта, в том числе ВОП – 4 человека в 1 час, то есть  не 12, а 15 минут -предлагается проведе­ние централизованного процесса, исключив субъектовый подход.

- изданием новых нормативных актов, регламентирующих дальнейшее развитие ВОП и амбулаторно-поликлинические службы в целом.

2. С целью дальнейшего совершенствования организации и улучшения качества работы скорой медицинской помощи рекомендуем следующую си­стему мероприятий:

  • организацию работы единой для скорой и неотложной помощи дис­петчерской службы для перераспределения и адресации вызовов;
  • внедрение протоколов, разработанных группой экспертов скорой по­мощи и ОВП/семейной медицины, руководствуясь которыми дис­петчерами будет производиться адресация и переадресация вызо­вов, связанных с хроническими заболеваниями, к ВОП/семейных врачей и службе неотложной медицинской помощи амбулаторно-поликлинических учреждений;
  • изменение в диапазоне практики и часах работы ВОП/семейных вра­чей для оказания круглосуточной неотложной помощи прикреп­ленному населению, а также более широкая организация работы службы неотложной помощи в участковой сети амбулаторно-поли­клинического звена, что необходимо произвести до начала работы  диспетчерской службы в режиме телефонного отсеивания;
  • оснащение ПНП необходимым оборудованием в соответствие с требо­ваниями нормативно-правовых документов;
  • обучение специалистов СМП, которое должно быть непрерывным, включая подготовку на постдипломном уровне, в учреждениях СМП по месту работы и планомерная работа по их привлечению в САР.

3. Рекомендуем Законодательной власти Воронежской области про­должить совершенствование нормативной базы здравоохранения региона; утвердить бюджет здравоохранения области, обеспечивающий бездефицит­ную программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, согласно Федеральным нормативам.

4. Предлагаем Исполнительной власти Воронежской области:

- при формировании бюджета области ежегодно предусматривать  средства на укрепление материально-технической базы амбулаторно-поли­клинического звена учреждений здравоохранения и социальные льготы для работающих в нем;

- принять программу «Развитие здравоохранения Воронежской обла­сти» на новый срок (не менее среднесрочного периода 2011-2015 гг.); закон­чить обучение и переобучение всех участковых терапевтов и педиатров в 2013 г.;

- в связи с тем, что районы с населением 17-40 тысяч  человек, как правило глубоко-дотационные (из бюджета области дотируется до 85-87%), не в состоянии за счет средств муниципального бюджета приобретать  обо­рудование и автотранспорт для муниципальной ЦРБ, в том числе для ВОП, а также сроить и приобретать жилье, продолжить практику централизованного обеспечения ВОП оборудованием, согласно нормативов и санитарным авто­транспортом, а также строительство или покупку жилья для выпускников, обучающихся по целевым наборам.

- инициировать дальнейшие нормотворческие процессы в здравоохра­нении области.

5. Рекомендуем Муниципальным органам власти Воронежской обла­сти:

- считать оптимизацию оказания медицинской помощи населению му­ниципального образования одним из самых приоритетных направлений дея­тельности;

- в соответствующих бюджетах предусмотреть софинансирование про­граммных мероприятий областных целевых программ;

- разработать и принять на новый срок муниципальные программы развития здравоохранения.;

- завершить  реформирование здравоохранения, в том числе амбула­торной службы в 2013г.

- обеспечить выполнение целевых индикаторов согласно Указам Пре­зидента №825 и №607 и нормативных актов исполнительного органа в сфере здравоохранения Воронежской области.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Иванов М.В., Губин М.А. «Очерки истории развития челюстно-лицевой хирургии в России». Воронеж, 1999 - 108 с.

2. Пенкин В.Н., Иванов М.В., Фаустов А.С. «Сборник нормативных актов, принятых в Воронежской области, регламентирующих деятельность органов и учреждений здраво­охранения». Воронеж, 1999 - 208 с.

3. Иванов М.В. Муниципальное здравоохранение в современных условиях /Ассоциация «Муниципальное здравоохранение» Конгресса муниципальных образований, - Воронеж, - 2000. – 191с.

4. Иванов М.В., Сорока А.Н. Состояние здравоохранения г.Воронежа, опыт работы учре­ждения здравоохранения /Материалы Всероссийской научно-практической конференции, - Воронеж, - 2000. - С.47-50.

5. Иванов М.В., Сорока А.Н., Голярова Л.Я., Чесноков Э.Г. Применение компъютерных технологий для учета и планирования осмотров населения в условиях крупных промыш­ленных городов /Материалы Всероссийской научно-практической конференции, - Воро­неж. - 2000. – С.54-56. 

6. История здравоохранения Воронежской области  Воронеж: ОАО «Центр.-Чернозем.кн. изд-во»,2004.-512 с.

7. Мезенцев Е.В., Иванов М.В. Служба скорой помощи в Воронежской обла­сти//Консилиум.-2004.-№2.- С.9-10

8. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Ларских С.В., Маценко Ф.А. «Развитие психиатрической помощи в Воронежской губернии в период земства». /Сборник научных трудов. Воронеж, 2004, С.6-15.

9. Иванов М.В., Ларских С.В. «Воронежская областная клиническая психиатрическая больница в новейшей истории»./Сборник научных трудов. Воронеж, 2004.- С.20-22.

10.Мезенцев Е.В., Иванов М.В. Здравоохранение Воронежской области: итоги и перспек­тивы //Консилиум.-2005.-№2 (54)- С.10- 11

11. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Меремьянин Л.В., Швырева И.А., Мутафян М.И. «Со­вершенствование принципов управления льготным лекарственным обеспечением на ос­нове проведенного мониторинга». /Сборник трудов «Вопросы повышения качества ока­зания медицинской помощи сельскому населению» к 70-летию академика РАМН Пота­пова А.И. Воронеж. – ВГУ. – 2005. - С. 30-35.

12. Иванов М.В., Бичева В.И., Сизова И.А., Шеменев М.А. «Роль телемедицинских тех­нологий в повышение доступности медицинской помощи сельского населения». - Воро­неж, ВГУ. – 2005. - С. 35-40.

13. Иванов М.В., Рубцов С.К., Мухопадова Т.Н., Сотникова Н.Н. «Некоторые критерии диагностики гипертонической болезни». Тезисы докладов XV Воронежской областной конференции терапевтов «Вопросы диагностики, лечения, профилактики заболеваний внутренних органов». Воронеж. – 2005. - С. 8-9.

14. Гисак С.Н., Иванов М.В., Тищенко А.В. и др. Эхинококкоз легких и печени у детей Воронежской области. В сб. Актуальные вопросы организации и совершенствования хи­рургической службы. – Липецк. – 2005. - С. 157-159.

15. Купеева И.А., Иванов М.В. Особенности реструктуризации сельского здраво­охранения Воронежской области.// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.2-2006-№2- С.30-33.

16. Иванов М.В., Пояркова Е.С. Современные медико-демографические тенденции в Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.3-2006-№3- С.52-53.

17. Щепин В.О., Купеева И.А., Иванов М.В. Развитие кадрового обеспечения в Во­ронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.4-2006-№4- С.50- 52.

18. Иванов М.В. Перераспределение нагрузки со стационарного звена на амбулатор­ное в Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.4-2006-№4- С.53- 55.

19. Иванов М.В., Купеева И.А. Развитие общеврачебной практики в Воронежской области // Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Вып.4-2006-№4- С.60-62.

20. Иванов М.В, Шеменёв М.А. Телемедицинские технологии в Воронежской обла­сти//. Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2006-№5 - С.78-80.

21. М.В.Иванов, И.А.Купеева. Развитие стационарозамещающих технологий в Воронеж­ской области //Проблемы городского здравоохранения.-C-Пб, 2006.-№11.-С. 85-89.

22. М.В.Иванов. Некоторые проблемы первичной медико-санитарной помощи в Во­ронежской области. // Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2006-№ 6- С.78-80.

23. И.А.Купеева, М.В.Иванов. Некоторые аспекты состояния здоровья населения Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2006-№ 7- С.9-11

24. М.В.Иванов, И.А.Купеева. Анализ состояния амбулаторно-поликлинической службы в Воронежской области.  Материалы межрегиональной научно-практической конферен­ции. «Современное состояние и перспективы развития региональной системы здраво­охранения в рамках реализации приоритетного национального проекта «Здоровье». Ир­кутск, 22 декабря 2006 г., Иркутск: РИО ИГИУВа.-2006.-С.219-222.

25. Гисак С.Н., Иванов М.В., Тищенко А.В., Гурвич Л.С., Королев П.В. Эпидемиология и результаты лечения эхинококкоза легких и печени' у детей жителей Воронежской обла­сти. В сборнике «Современные технологии восстановительной и курортной медицины в педиатрии», Воронеж, 2006, С. 24-25.

26. М.В.Иванов. Основные направления реформирования стационарной помощи в  Воронежской области // Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 1- С.100-102.

27. Щепин В.О., Купеева И.А., Иванов М.В. Особенности реформирования амбула­торно-поликлинической службы в регионе// Бюллетень ННИИ общественного здо­ровья-Материалы межд.научно-практ.конф. «Роль здравоохранения в охране об­ществ.здоровья» -Вып 3. 2007- С. 163-166.

28. Иванов М.В. Некоторые проблемы лекарственного обеспечения населения в Во­ронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья-Материалы меж­дун.научно-практ.конф. «Роль здравоохранения в охране обществ.здоровья» -Вып 3. – 2007 С. 67-70.

29. Иванов М.В. К вопросу о совершенствовании нормативно-правовой базы здравоохра­нения в Воронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 4.- С. 50-52.

30. Иванов М.В. Материнская и детская смертность: состояние проблемы и пути улучше­ния показателей //Консилиум.-2007.-№.- С. 25-27.

31. М.В.Иванов, И.А.Купеева, Щепин В.О. Медико-демографические проблемы Во­ронежской области //  Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 5- С. 23-28.

32. Иванов М.В. Основные направления реорганизации диагностической службы Воронежской области //  Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 5- С.67-70.

33. Иванов М.В., Мезенцев Е.В. Некоторые вопросы организации скорой медицин­ской помощи в Воронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2007-№ 6 .- С. 76-78

34. Иванов М.В. Реформирование амбулаторно-поликлинической службы в регионе на современном этапе // Проблемы соц.гигиены, здравоохранения и истории меди­цины- 2007 № 5.- С. 30-32

35. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Шеменев М.А., Измайлов В.Б. Роль телемедицины во взаимодействии государственных и муниципальных лечебных учреждений // Материалы Первого Всероссийского съезда работников муниципального здравоохранения.-М.-Ива­ново, 2007.- С.78-80

36. Мезенцев Е.В., Иванов М.В., Ознобкина П.С. «Я люблю профессию свою» /Сборник ассоциации работников здравоохранения Воронежской области. Воронеж, 2007 - 175 с.

37. Иванов М.В., Муравицкий Н.А., Дежуров В.П., Муравицкая М.Н. «Организация сана­торно-курортной помощи детям и подросткам из групп риска на базе детского санатория. Юбилейный сборник научных трудов к 100-летию Графского детского санатория. Воро­неж, «Научная книга», 2007, С. 87-91.

38. Иванов М.В., Киньшина М.М., Почивалов А.В., Афанасенко Л.К., Настаушева Т.Д. «Медико-социальные аспекты социального сиротства». Сборник-научных трудов «Реа­билитация детей в доме ребенка». Воронеж, «Научная книга», 2008, С.93-96.

39. Иванов М.В., Мезенцев Е.В., Мещерякова Г.М. «Развитие общеврачебной практики в Воронежской области». Материалы III съезда врачей общей практики. Белгород, 2008, С.56-59.

40. Бредихин С.В., Горшков И.Б., Иванов М.В., Золоедов В.И., Назаренко Е.А. Методиче­ские рекомендации по медицинскому отбору больных сахарным диабетом на санаторно-курортное долечивание после стационарного лечения. Воронеж, 2008-31 с.

41. Иванов М.В. Из истории развития терапевтической службы в Воронежской области// Бюллетень ННИИ общественного здоровья- 2008-№ 1 .- С.143-146.

42. Иванов М.В. Предварительная диагностика хронических профессиональных заболе­ваний в первичном звене медико0санитарной помощи /Методические указания, - Воро­неж, - 2008. – 51с.

43. М.В.Иванов, В.О.Щепин. Некоторые тенденции в состоянии здоровья населения Во­ронежской области в 1996-2006 гг. //Бюллетень ННИИ общественного здоровья- Матери­алы междун.научно-практ.конф. «Роль здравоохранения в охране обществ.здоровья» 16-17 апреля 2008 г. -Вып 3.- С.63-66.

44. М.В.Иванов Современное состояние и перспективы развития общеврачебной прак­тики в Воронежской области //Бюллетень ННИИ общественного здоровья - Материалы междун.научно-практ.конф. «Роль профилактики и диспансеризации в охране обще­ственного здоровья» 14-15 апреля 2009 г. –Вып. 1.- С.46-49.

45. Иванов М.В., Расторгуева Т.И. Развитие профилактической направленности здраво­охранения Воронежской области // Бюллетень ННИИ общественного здоровья - Матери­алы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 13-14 апреля 2010г. Вып. 2. –С.80-84.

46. Щепин В.О., Иванов М.В.,  Миргородская О.В. Развитие общей врачебной прак­тики в системе здравоохранения Воронежской области //Проблемы социальной ги­гиены, здравоохранения и истории медицины. 2011. - №1. С.38-43.

47. Иванов М.В., Расторгуева Т.И., Карпова О.Б. Современные медицинские технологии в контексте развития первичной медицинской помощи //Бюллетень ННИИ общественного здоровья - Материалы международной научно-практической конференции «Роль здраво­охранения в охране общественного здоровья», 12-13 апреля 2011г. Вып. 2. –С.83-85.

48. Иванов М.В., Бредихин С.В., Щепин В.О. «К вопросу о совершенствовании норма­тивно-правовой базы здравоохранения Воронежской области». Материалы V научно-практической конференции  «Актуальные вопросы  организации оказания первичной ме­дико-санитарной  помощи в условиях стационара и на догоспитальном этапе». – Воро­неж, - 2011. - С 5-14.

49. Нехаенко  Н.Е., Иванов  М.В., Назаренко Е.А., Нехаенко А.А. Внедрение концепции доказательной медицины, как основа повышения качества медицинской помощи //Материалы V научно-практической конференции  «Актуальные вопросы  организации оказания первичной медико-санитарной  помощи в условиях стационара и на догоспи­тальном этапе». – Воронеж, - 2011. - С 15-20.

50. Назаренко Е.А., Иванов М.В., Нехаенко Н.Е., Подкопаева В.В., Пульвер Н.А. Профес­сиональная культура, как средство и залог достижения позитивных результатов лечения //Материалы V научно-практической конференции  «Актуальные вопросы  организации оказания первичной медико-санитарной  помощи в условиях стационара и на догоспи­тальном этапе». – Воронеж, - 2011. - С 20-26.

51. Иванов М.В., Полозова О.В. Опыт изучения удовлетворенности пациентов организа­цией медицинской помощи в АПУ Воронежской области //Бюллетень ННИИ обществен­ного здоровья - Материалы международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», 12-13 апреля 2011г. Вып. 3. –С.101-103.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.