WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Копецкий

Игорь Сергеевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПЕРЕЛОМАМИ СРЕДНЕЙ ЗОНЫ ЛИЦА

14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение

14.01.14 - стоматология

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные  консультанты:

Член-корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор  Полунина Наталья Валентиновна

Доктор медицинских наук, профессор  Притыко Андрей Георгиевич 

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор

Первый проректор ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России

  Хабриев Рамил Усманович

Доктор медицинских наук, профессор

Российский университет дружбы народов, профессор кафедры общественного здоровья, здравоохранения и гигиены

  Коновалов Олег Евгеньевич

Доктор медицинских наук, профессор

  Алимский Анатолий Васильевич

Центральный научно-исследовательский

институт стоматологии и челюстно-лицевой

хирургии Минздравсоцразвития России

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «18» июня 2012г. в  14 часов на заседании Диссертационного Совета Д. 208.072.06 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравоцразвития России

по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

Автореферат разослан  "_____" _____________2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Полунин Валерий Сократович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Развитие общества на любом этапе, социальные и экономические преобразования будут эффективны при осознании, что ценность здоровья является неотъемлемым компонентом удовлетворенности качеством жизни населения. Наличие здорового населения является важным потенциалом Государства, обеспечивающим трудовые ресурсы, которые, влияют на экономику и обороноспособность страны, дальнейшие перспективы его развития. Состояние здоровья определяется как усилиями самих граждан, так и ответственностью государственных институтов и систем общества, обязанных заботиться об общественном и индивидуальном здоровье (Лисицин Ю.П., 2004; Стародубов В.И., Кича Д.И. 2009; Серёгина И. Ф., Хабриев Р.У. 2010; Цыцорина И.А. 2010; Алексеева Н. Ю. 2011; Балохина С.А. 2011; и др.).

Повышение качества лечебно-профилактической помощи больным с травматическими повреждениями лица во многом зависит от совершенствования на всех этапах форм и методов ее оказания, уровня внедрения новых медико-организационных и лечебно-реабилитационных технологий в деятельность медицинских учреждений, улучшения материально-технической базы и повышения уровня квалификации врачебного персонала (Притыко А.Г. 2010; Полунина Н.В. 2011 и др.).

Опубликованные отечественные исследования в основном посвящены применению хирургических методов в зависимости от вида повреждений, лечению и предупреждению осложнений (Ипполитов В.П. 1986; Медведев Ю.А. 1992; Матрос-Таранец И.Н. 2001; Стучилов В.А. 2004; Тазин И. Д. 2004; Корж Г.М. 2005; Бельченко В.А. 2008; Асташина Н.Б. 2009), в тоже время отсутствуют исследования по изучению травм челюстно-лицевой области в медико-социальном аспекте, несмотря на рост травматизма, особенно в крупных городах.

В Российской Федерации ежегодно регистрируется 12-15 млн. травм и отравлений, основная их масса повреждений приходится на опорно-двигательный аппарат (80%), удельный вес переломов костей челюстно-лицевой области колеблется от 2,5 до 8% по данным различных авторов (Робустова Т.Г. 1996; Бернадский Ю.И. 1999; Вафина И.И. 2005). В целом доля переломов средний зоны лица, среди переломов лицевого скелета варьирует от 19 до 23% и нередко сопровождаются ее массивными разрушениями и по распространенности занимают второе место, уступая лишь переломам нижней челюсти (Бельченко В.А., Кузнецов И.А. 1997; Корж Г.М. 2000; Рыбальченко Г.Н. 2000; Байриков И.М., Трунин Д.А. 2008; Панкратов А.С. 2010 и др.). В силу топографической и анатомо-функциональной связи с другими отделами черепа повреждения средней зоны лица чаще всего носят множественный и сочетанный характер, что требует комплексного подхода к их лечению (Швырков М.Б., Стародубцев B.C. 2008; Притыко А.Г с соавт. и др. 2009).

Большое значение для получения хороших результатов имеют своевременность оказания медицинской помощи, правильный выбор врачебной тактики и подходов к лечению в зависимости от тяжести общего состояния больного, наличия сочетанной и сопутствующей патологии. Внедрение методов реабилитации на всех этапах является неотъемлемым компонентом в оказании помощи больным с переломами средней зоны лица. Наиболее часто повреждения средней зоны лица отмечаются у лиц трудоспособного возраста, требующие длительного реабилитационного периода. В настоящее время не определена роль социально-гигиенических факторов образа жизни, оказывающих свое влияние на риск получения травмы и на эффективность осуществления лечебно-профилактических мероприятий пациентам с переломами средней зоны лица (Корж Г.М. 2004; Полунина Н.В., Притыко А.Г. 2010; Насибуллин А.М. 2011 с соавт. и др.).

Все указанное делает целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования, необходимость обобщения данных и анализа медико-организационных мероприятий проводимых на всех этапах оказания помощи больным с переломами средней зоны лица для выработки оптимальных алгоритмов лечения и реабилитации.

Цель исследования: на основании проведенного комплексного исследования обосновать и разработать систему мероприятий, направленных на совершенствование системы оказания медико-социальной помощи больным с переломами средней зоны лица.

Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. Проанализировать виды повреждений челюстно-лицевой области и охарактеризовать травматические повреждения средней зоны лица у лиц, госпитализированных в специализированные стационары г. Москвы.
  2. Изучить медико-социальный статус пострадавшего с переломами средней зоны лица и определить негативные факторы, влияющие на риск получения травмы у исследуемой группы больных.
  3. Изучить организацию помощи на догоспитальном этапе пострадавшим с травмой средней зоны лица, оценить роль участников в оказании первой помощи.
  4. Изучить состояние организации специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе больным с переломами средней зоны лица.
  5. Проанализировать внедрение медико-социальной реабилитации у больных с переломами средней зоны лица и оценить их эффективность.
  6. Разработать и обосновать мероприятия по совершенствованию оказания медико-социальной помощи больным с ТП СЗЛ.

Научная новизна исследования определяется, прежде всего, тем, что впервые проведено многоэтапное медико-социальное исследование состояния здоровья и образа жизни больных с ТП СЗЛ, проживающих в условиях крупного города. Изучение социально-гигиенической характеристики и особенностей их образа жизни дало возможность определить основные факторы риска, способствующие получению травмы СЗЛ и влияющие на процессы реабилитационных мероприятий.

Изучена характеристика костных повреждений СЗЛ на уровне крупного города, определены коррелятивные связи между локализацией челюстно-лицевой травмы и ее тяжестью. Выявлены тенденции к возрастанию общего количества пострадавших с данным видом травмы и утяжелению ее характера, за счет возрастания удельного веса больных с сочетанными повреждениями. Определены особенности клинического течения и диагностики тяжелых сочетанных черепно-лицевых повреждений с вовлечением костей СЗЛ, разработан алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий на различных этапах оказания помощи.

В комплексном медико-социальном исследовании изучены проблемы организации медицинской помощи больным с переломами СЗЛ. В работе использован системный, программно целевой подход к организационному опыту, его анализ и выявлению дефектов на этапах оказания помощи – догоспитальном, госпитальном и амбулаторном периодах лечения после выписки из стационара. Научно обоснована разработанная и внедренная система этапной лечебно-диагностической помощи пациентам с переломами СЗЛ, включающая алгоритм ведения больных на всех этапах ее оказания в условиях крупного города России.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, проведенное исследование позволяет определить наиболее эффективные мероприятия медико-социальной реабилитации больных с травматическими повреждениями средней зоны лица. Результаты исследования дали возможность установить наиболее значимые факторы образа жизни взрослого населения, влияющие на их состояние здоровья, риск получения травмы, выявлены отягчающие факторы оказывающих влияние на тяжесть травматической болезни, позволившие обосновать и внедрить в практику методы направленной диагностики и тактики хирургического лечения.

Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования и хирургического лечения больных с травмой СЗЛ, использование которого позволяет сократить по времени процесс диагностики тяжести состояния пострадавшего, выявлению сочетанной и сопутствующей патологии, локализации перелома костей лицевого скелета. С помощью алгоритма появилась возможность упорядочить взаимодействие, на диагностическом этапе врачей разных специальностей, проводить направленные исследования, тем самым, минимизировав процент диагностических ошибок и избежать осложнений на этапах проведения реабилитационных мероприятий.

Установлено, что эффективность проведения медико-социальных здоровьезберегающих мероприятий обеспечивается комплексным подходом и степенью взаимодействия различных экстренных служб по оказанию помощи данной категории больных, активным участием не только медицинских работников, но и свидетелей несчастного случая, так и самих пострадавших. Кроме того для достижения наиболее высоких показателей в комплексной реабилитации больных, необходимо что бы они осуществлялись как можно раньше с учетом тяжести состояния больного, соблюдалась этапность, преемственность и непрерывность, носили комплексный характер. Были доступны для всех социальных слоев населения крупного города.

Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение позволило повысить эффективность оказания медицинской помощи больным с ТП СЗЛ в специализированных отделениях челюстно-лицевой хирургии, реанимации травмы. Сократилось сроки пребывания больных с ТП СЗЛ на койке, снизился показатель госпитальной летальности за счет внедрения обоснованных реабилитационных мероприятий.

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, общественного здоровья и здравоохранения и медицины катастров ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России. По материалам работы написано руководство для врачей «Применение остеопластических материалов в челюстно-лицевой хирургии и стоматологии».

Результаты исследования были апробированы и получили одобрение на:

7-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов 28-30 мая 2002 года. С-Петербург, международном симпозиуме «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» 23-25 сентября 2008 года, на VII -м международном симпозиуме «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» 13-14 июля 2010 года г. Москве, учебно-методической конференции «Совершенствование качества образовательной деятельности РГМУ им. Н.И. Пирогова» 10 июня 2010 г., II Московском международном конгрессе травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» 24-25 марта 2011в г. Москве, конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения». Тверь. 12-13 мая 2011 г., IX научно-практической конференции: Безопасность больного в реанимации и анестезиологии. 29-30 июня 2011г. в г. Москве.

По теме диссертации опубликовано 54 печатных работы (в т.ч. 16 - в журналах ВАК, 3 – в журналах ВАК с международным цитированием), 1 учебном пособии и 1 монографии.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Проведенные исследования показали, что за последние 50 лет произошел качественный и количественный скачок травматических повреждений, увеличилась доля сочетанной травмы и травмы в состояние алкогольного опьянения. В связи с этим возросла нагрузка на существующие отделения городских больниц. Это диктует необходимость разработки комплекса мероприятий по улучшению оказания медицинской помощи больным с травматическими повреждениями ЧЛО, что должно стать приоритетным направлением в работе руководства органов здравоохранения.

- представлен социально-гигиенический портрет больного с переломами средней зоны лица, который позволил выявить большую распространенность среди них неблагоприятных факторов в сравнении с респондентами контрольной группы;

- оказание догоспитальной помощи реанимационными бригадами, сокращение времени транспортировки, ранняя адекватная респираторная поддержка, прогнозирование исходов позволяют снизить летальность при тяжелых сочетанных переломах костей СЗЛ.

- малоинвазивная хирургическая тактика улучшила исход тяжелых переломов СЗЛ, способствовал более низкой летальности. Длительное время и обширный объем оперативного вмешательства усугубляют течение травматической болезни, истощают резервные механизмы организма, что приводит к полиорганной недостаточности.

- определена клиническая эффективность и удовлетворенность пациентов на проводимой комплексной реабилитацией на всех этапах оказания медицинской помощи больным с переломами СЗЛ.

- показана целесообразность создания реабилитационного центра на базе кабинетов реабилитации при стационаре челюстно-лицевой хирургии с расширением его юридических и медицинских полномочий.

Объем и структура диссертации. Основное содержание диссертации изложено на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, включающего 432 источника, в том числе 159 – иностранных. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 42 таблицами, содержит 4 приложения.

Личный вклад автора. Автором лично определены цель и задачи исследования, методика, разработаны программа исследования и первичные учетные статистические документы, выполнено обобщение и анализ результатов исследования, научно обоснованы выводы и практические рекомендации (вклад 100%). Доля участия автора в сборе и обработке статистического материала – 90%. В целом вклад автора составляет 95%.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определена цель и сформулированы задачи исследования, показаны его научная новизна, теоретическая и научно-практическая значимость, результаты апробации и основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор литературных данных отечественных и зарубежных авторов в котором подробно рассмотрены вопросы, касающиеся распространенности челюстно-лицевой травмы, ее характеристики и причины возникновения на современном этапе. Проанализированы исследования, посвященные принципам оказания медицинской помощи, методам диагностики повреждений СЗЛ, достоинства и недостатки фиксирующих конструкций и материалов для замещения костных и мягкотканых дефектов.

Проведенный анализ опубликованных данных показал, что до сих пор недостаточно изучены вопросы состояния здоровья и социально-гигиенической характеристики пострадавших с переломами средней зоны лица, роли образа жизни и его влияние на риск получения травмы, проблемы в организации медицинской помощи на всех этапах ее оказания в условиях крупного города.

Вторая глава содержит описание программы и методики исследования.

Для реализации поставленных задач и достижения цели была разработана программа «Изучения состояния здоровья, образа жизни и организации медико-социальной реабилитации больных с переломами средней зоны лица» (рис. 1), которая позволила оценить уровень заболеваемости, изучить особенности переломов СЗЛ, наличие сочетанной и сопутствующей патологии, дать социально-гигиеническую характеристику больных, проанализировать организацию помощи на всех этапах ее оказания пострадавшим с переломами средней зоны лица.

Выбор в качестве базы проведения исследования города Москвы, обусловлен тем, что город является крупнейшим административным, политическим, экономическим и культурным центром Российской Федерации.

В мегаполисе отмечается высокая плотность населения, сосредоточены огромные производственные мощности, интенсивное использования наземного и подземного транспорта, напряженный ритм жизни и рост нервно-эмоциональных перегрузок, скопление транспортных и людских потоков приводит к больному количеству травм среди населения, в том числе переломов средней зоны лица.

Рис. 1. Программа «Изучения состояния здоровья, образа жизни и организации медико-социальной реабилитации больных с переломами средней зоны лица».

Объектом исследования для изучения переломов СЗЛ, состояния здоровья, образа жизни и организации медицинской помощи на этапах ее оказания явились 2014 пациентов с переломами средней зоны лица, находившихся на стационарном лечении. Изучение социально-гигиенической характеристики потребовало выбора контрольной группы, которая составила 1496 человек и была подобрана по методу пара-копий, являлась идентичной по полу и возрасту, месту жительства и главным условием ее отличающим, явилось отсутствие переломов СЗЛ.

Комплексный характер настоящего многоэтапного исследования определил необходимость формирования нескольких объектов научного наблюдения и анализа: отчетно-учетная документация ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ №36,  университетских клиник ПММА им. И.М. Сеченова и МГМСУ, а так же в отделения НМХЦ им. Н.И. Пирогова за различные периоды с 1961 по 2010 гг., 2014 историй болезней стационарного больного с переломами СЗЛ, 3426 анкет социально-гигиенического обследования., 248 анкет врачей СМП и амбулаторных учреждений г. Москвы, 678 сопроводительных листов СМП.

Исследование явилось многоэтапным и включало 5 этапов (таб.1).

Таблица 1.

Этапы комплексного исследования «Изучения состояния здоровья, образа жизни и организации медико-социальной реабилитации больных с переломами средней зоны лица»

Этапы

Объект исследования

Источники информации

Документы сбора

материала

Основная цель анализа показателей

I

ЛПУ г. Москвы, оказывающие помощь больных с патологией ЧЛО

Учетно-отчетная документация ЛПУ

Выборочная карта по изучению заболеваемости ЧЛО

- оценить количество госпитализированных в специализированные стационары

- выявить структуру травматических повреждений и переломов СЗЛ в общем объеме госпитализированных

II

больные с травматическими повреждениями СЗЛ

анкета по изучению состояния здоровья больного с травмой СЗЛ и контрольной группы

данные опроса больных, находящихся на стационарном лечении в ОЧЛХ

Выборочная карта по изучению заболеваемости ЧЛО и состояния здоровья исследуемого контингента

- дать социально-гигиеническую и профессиональную характеристику

- определение факторов риска и причины приводящих к травме СЗЛ

- изучение отягчающих факторов, влияющих на тяжесть травматических повреждений

- дать комплексную оценку образа жизни и его влияние на здоровье

- составить портрет пациента с переломами средней зоны лица

III

больные с травматическими повреждениями СЗЛ

истории болезней стационарного больного

Данные опроса больных с ТП СЗЛ

Данные опроса контрольной группы

выборочная карта стационарного больного и контрольной группы

- дать медицинскую характеристика больных

- систематизировать клиническую картину переломов верхней челюсти и СЗЛ

- определить особенности сочетанной травмы и ее влияние на исход лечения

- выявить уровень распространения отдельных классов болезней

- оценить роль факторов приводящих к летальному исходу и развитию осложнений

IV

больные с травматическими повреждениями СЗЛ

врачи СМП, травмопунктов, поликлиник, приемного отделения

истории болезней стационарного больного

анкеты по изучению уровня оказания помощи на догоспитальном этапе

хронометраж времени врача пр. отделения

выборочная карта стационарного больного

данные анкет

- определить готовность лиц, являющихся свидетелями происшествия в оказании ПМП

- оценить уровень оказания медицинской помощи на догоститальном этапе, длительности транспортировки, респираторной поддержки, сроков госпитализации

- оценить уровень знаний и потребность в их совершенствования у врачей первичного звена и СМП

- изучить уровень оказания помощи в приемном отделении

- определить хронометраж рабочего времени врача пр. отделения

V

больные с травматическими повреждениями СЗЛ

истории болезней стационарного больного

Данные опроса больных с ТП СЗЛ

выборочная карта стационарного больного

анкета стационарного больного

- оценить уровень оказания медицинской помощи на госпитальном и этапе реабилитации после выписки больного из стационара

- оценка медицинской эффективности мероприятий по реабилитации данной категории больных

- удовлетворенность оказанной медицинской помощью.

Каждому этапу исследования соответствовала своя цель, объект исследования, источники получаемой информации. Применялись следующие методы: исторический, аналитический, непосредственного наблюдения, выкопировки данных из медицинских и информационно-статистических документов, социально-гигиенические. Сбор анкет и выборочных карт осуществлялся непосредственно после их заполнения, чтобы обеспечить максимальную возвратность. В целях повышения достоверности первичной информации была использована анкета анонимного типа с вопросами закрытого и открытого типа. Статистическая обработка и математический анализ полученных данных включал в себя использование методик вычисления средних и показателей, их ошибок, расчета среднего квадратичного отклонения, определения достоверности средних и показателей, применения метода сравнения средних и относительных величин.

В последующих главах изложены результаты собственных исследований.

Утяжеление характера травмы за последние десятилетия неизбежно вынуждает пострадавших обращаться за медицинской помощью в учреждения города Москвы, что обеспечивает данные статистической отчетности, практически охватывающую генеральную совокупность данной категории пациентов. Анализ госпитализаций среди лиц с патологией ЧЛО показал, что имеет рост как количества госпитализированных в специализированные стационары, так и рост числа больных с травматическими повреждениями. В 1961-1970 гг. на стационарном лечении находилось 2596 больных с переломами костей лицевого скелета, что составило 30,1% от всех госпитализированных, то в последнем десятилетии 10563 человека и доля травмы выросла до 50,9% и составляет от 40,95 до 45,91 случаев на 100 тыс. взрослого населения города. Количество госпитализированных с переломами средней зоны лица выросло с 614 до 2014 в последнем десятилетии, прирост к исходному уровню составил 328%. В структуре травмы средней зоны лица лидирующую позицию занимают ее переломы без нарушения окклюзионных взаимоотношений, хотя отмечается ежегодный прирост доли переломов верхней челюсти, количество ее повреждений увеличилось в 5,8 раз к исходному уровню (рис. 2) и наблюдается в пределах от 13,2% до 43,4% в различные годы.

Рис. 2. Динамика костных повреждений средней зоны лица.

Для оценки характера переломов средней зоны лица была использована модифицированная нами классификация Рыбальченко Г.Н. 2000 г. Распределение переломов средней зоны произведено на 2 группы А и В:

Группа А – переломы средней зоны лица без нарушения окклюзионных взаимоотношений челюстей.

А1. Латеральная группа. Перелом наружного края и наружной стенки глазницы.

А2. Нижне-латеральная группа. Перелом скуло-глазнично-верхнечелюстного (СГВЧ) комплекса, включая изолированный перелом дна глазницы.

A3. Верхне-медиальная группа. Перелом носо-глазнично-решетчатого (НГР) комплекса.

А4. Верхняя группа. Повреждения верхнего края и верхней стенки глазницы.

Группа В – переломы верхней челюсти.

В1. Трансверзальный перелом верхней челюсти (Le-For I)

В2. Челюстно-лицевое разъединение (Le-For II)

В3. Черепно-мозговое разъединение (Le-For III).

В4. Сагиттальный перелом верхней челюсти (Gheren)

Большинство переломов 61,3% составили переломы типа А, тип В наблюдался у 38,7% госпитализированных. Среди переломов группы А наиболее часто локализация была в пределах СГВЧ комплекса (А2) из них 4,8% так называемые «взрывные переломы» нижней стенки орбиты, среди повреждений верхней челюсти отмечалась по Le-For II (В2). Такая частота распределения локализаций переломов средней зоны лица в целом соответствует опубликованным данным о встречаемости различных типов переломов среди госпитализированных в специализированные стационары челюстно-лицевого профиля (рис. 3).

Рис.3 Распределение пациентов с переломами средней зоны лица в зависимости от их локализации.

       Во всех случаях травма средней зоны лица являлась сочетанной, дополнительные повреждения органов представлена в таб.2.

Таблица 2.

Сочетание повреждений областей тела с травмой средней зоны лица на 100 обследованных.

Вид повреждения

ГРУППА А

ГРУППА В

Ушиб головного мозга

20,1

78,0

Сотрясение головного мозга

69,9

22,0

Перелом основания и свода черепа

1,2

29,0

Перелом нижней челюсти

5,7

17,7

Перелом ребер

2,8

28,0

Травма зубов

4,4

19,8

Раны мягких тканей лица

24,9

34,7

Ушибы, гематомы мягких тканей лица

37,5

67,7

Переломы конечностей

4,7

24,6

Травма органов брюшной полости

2,1

21,3

Повреждения глазного яблока

14,3

20,5

Субарахноидальное кровоизлияние. Внутрижелудочковое кровотечение

2,6

19,8

травмы грудной клетки

11,9

42,0

другая травма

18,4

41,5

Итого

220,5

466,6

       Анализ сочетанной патологии показал, что в группе В ее количество в 2,1 раза больше (р<0,05), чем у пациентов группы А. На каждого поступившего приходится от 2 до 6 дополнительной травмы других анатомических областей тела. В 31,3% случаев отмечено повреждение 2-х анатомических областей, в 40,7% от 2-х до 5-ти, и в 28,0% больные доставлены с повреждениями более 5 анатомических областей. С легкой, средней и тяжелой степенью больные чаще всего находились на лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии, где на каждого обследованного больного, приходилось в среднем от 1,6 до 3,6 дополнительной травмы других частей тела на 100 обследованных. С увеличением количества поврежденных нарастает тяжесть общего состояния больного, что требует лечения в условиях реанимационного отделения. Среди сочетанной патологии наиболее часто отмечалась ЗЧМТ, практически у 100% обследованных, ОЧМТ достоверно (р<0,001) чаще в 24,1 раза отмечена в группе больных с повреждениями верхней челюсти, сопровождающаяся в 19,8 случаях на 100 обследованных САК и ВЖК.

Тяжесть сочетанных повреждений оценивали по сокращенной шкале тяжести повреждений ISS (Injury Severity Score), которая является наиболее признанной. Этот метод основывается на выраженности тяжести анатомических повреждений и их локализации на теле пострадавшего. Тело человека разделяется на пять сегментов: кожа и мягкие ткани туловища и конечностей, голова и шея, грудь, живот, скелет конечностей. Тяжесть повреждений каждого сегмента оценивается по 6-бальной шкале от 0 до 5 баллов, за ноль принимается отсутствие повреждений, а в 5 баллов оцениваются критические повреждения данного сегмента. После оценки 5 сегментов тела в баллах, три самых высоких из них возводятся в квадрат, их сумма является баллом тяжести травмы по шкале ISS. Преимуществом данной шкалы, является то, что их разработка доведена до логического завершения: на их основе созданы прогностические модельные системы, которые позволяют количественно в процентах рассчитать вероятность летального исхода у каждого отдельного пациента.

Распределение больных с переломами костей СЗЛ по степени тяжести травмы по шкале ISS представлено в таб. 3.

Таблица 3.

Распределение степени тяжести повреждений по группам исследования.

Группа

степень тяжести травмы

итого

легкая

(ISS до 15 баллов)

средняя

(ISS = 15-29 баллов)

тяжелая

(ISS = 30-45 баллов)

крайне тяжелая

(ISS>45 баллов)

группа А

37,7

35,2

16,0

11,1

100

группа В

9,6

31,0

35,5

23,9

100

обе группы

23,65

33,1

25,75

17,5

100

Тяжесть состояния находилась в прямой зависимости от количества баллов по шкале ISS. Наибольшее количество обследованных пациентов имели среднюю степень тяжести повреждений, при этом количество пациентов имеющую тяжелую и крайне тяжелую степень повреждений в группе В достоверно (р < 0,05) в 2,2 раза больше, чем в группе А.

Для изучения заболеваемости были проанализированы данные пациентов с переломами средней зоны лица. В целом уровень распространенности сопутствующей патологии составил 66,7 случаев на 100 пациентов в группе А и 71,2 случая в группе В. Для анализа структуры заболеваемости была использована Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ, 10-го пересмотра). Первое место среди сопутствующих заболеваний принадлежит инфекционным от 14 до 16,6 случаев на 100 обследованных в группах сравнения, болезни системы кровообращения наблюдались в диапазоне от 8,9 до 11,7 на 100 обследованных (таб.4). Третье место и последующие занимают болезни органов пищеварения, глаза и его придаточного аппарата, эндокринной системы, органов дыхания, кожи и подкожно-жировой клетчатки. На перечисленные 5 мест приходится 64,6% всей выявленной патологии в группе А и 61,6% в группе В. При сравнении структуры заболеваемости обследованных пациентов в обеих группах достоверных различий в ранговом распределении классов болезней не отмечено.

Таблица 4.

Уровень распространенности отдельных классов болезней среди больных с ТП СЗЛ на 100 обследованных.

Классы болезней

Группы исследования

А

В

Инфекционные

14,0

16,6

Б-ни системы кровообращения

11,7

8,9

Б-ни органов пищеварения

10,2

8,6

Б-ни глаз и придаточного аппарата

4,1

4,9

Б-ни эндокринной системы

3,1

4,9

Б-ни органов дыхания

2,8

4,7

Б-ни кожи и подкожной клетчатки

4,2

3,4

Психические расстройства

1,9

2,5

Болезни крови и кроветворных органов

1,9

2,1

Прочие болезни

12,8

14,6

ИТОГО

66,7

71,2

Выявленная высокая инфекционная заболеваемость и пациентов с переломами СЗЛ гепатитами В и С, ВИЧ и сифилисом в различных стадиях связана с проведением лабораторной диагностики данной патологии у всех пациентов и особенностями образа жизни исследуемого контингента. Особое внимание следует уделить сопутствующей патологии, которая может влиять на течение послеоперационного периода и на ход заживления костной раны, такой как сахарный диабет и др. Наличие заболеваний органов дыхания требует выбора методов иммобилизации и фиксации костных фрагментов, так у 2,8% больных группы В наличие обструктивного бронхита не позволило наложить резиновые тяги при двучелюстном шинировании из-за обильного отхождения мокроты.

Учитывая тяжесть повреждений, наличие сочетанной и сопутствующей патологии выраженность органных дисфункций в динамике оценивали по шкале МODS (Multiple organ dysfunction score) (Marshall J.C. et al., 1995), Оценивали в баллах от 0 до 4 степень дисфункции шести систем: центральной нервной системы, сердечно-сосудистой, дыхательной, почек, печени и системы гемокоагуляции. Избранными переменными являлись: шкала комы Глазго, PAR (Pressure Adjusted Heart Rate - HR*CVP/MAP), PaO2/FiO2, креатинин плазмы, билирубин и число тромбоцитов. Обработка данных проводилась компьютерной программой. На основе полученного количества баллов от 0 до 24 строили прогностические признаки согласно общепринятой шкалы МODS.

На основе изученных показателей у обследованного контингента больных произведено их распределение по тяжести (таб. 5)

Таблица 5.

Распределение пациентов по группам тяжести травматической болезни.

критерий

группа А

группа В

1

2

3

1

2

3

доля пациентов

68,9

19,0

12,1

35,6

38,5

25,9

степень тяжести травмы (по ISS), баллы

до 29

30-45

45

до 29

30-45

>45

выраженность органных дисфункций (по МODS), баллы

0-4

5-12

>13

0-4

5-12

>13

наличие сопутствующей патологии, кол-во

нет

1-2

более 2

нет

1-2

более 2

Комплексный анализ позволил выявить наиболее тяжелое сочетание признаков травматической болезни, влияющих на исход лечения. Так среди пациентов с переломами верхней челюсти (В) достоверно в 2,1 раза больше их находилось в третьей группе и в 2,0 раза больше чем во второй, когда как с в первой группе доля пациентов в 1,9 была больше у пациентов с повреждениями средней зоны лица без нарушения окклюзии (А). Летальность среди всех обследованных больных составила 9,8%, в группе А она отмечена на уровне 5,8%, у больных группы В достоверно в 2,4 раза выше - 13,8%, все они находились во второй и третьей группах тяжести, что свидетельствует о более тяжелом течении травматической болезни у пострадавших с переломами верхней челюсти.

При анализе основных причин, приводящих к переломам СЗЛ выявлено, что большинство пациентов (78,0%) получили травму в быту, их них 52% в результате противоправных действий третьих лиц, остальные отметили, что упали с высоты собственного роста, с лестницы, при проведении ремонтных работ и др. На втором месте был механизм травмы в результате ДТП (17,0%), при чем чаще всего в результате столкновения транспортных средств. Среди них 41,8% являлись водителями автомобиля, 51,1% пассажирами, 4,6% мотоциклистами и 2,5% пешеходами (рис.4).

Рис. 4. Распределение больных с травмой ЧЛО по месту получения.

Отягчающим фактором получения травмы у 64,0% поступивших на стационарное лечение, являлось наличие алкогольного опьянения, причем наличие симптомов опьянения отмечено среди 30,5% водителей транспортных средств.

Установлено, что у 80,0% больных травма получена в Москве, у 15,2% случаев травма получена в Московской и у 4,8% в других городах России.

       Информация о социально-гигиенической характеристике образа жизни обследованного контингента, особенностях медицинской активности были получены при анализе историй болезней, а также специально составленных анкет для пациентов с переломами СЗЛ и лиц контрольной группы. Основную массу больных с переломами СЗЛ составили мужчины 83,2% и только 16,8% женщины, 71,5% являлись москвичами, 12,4% - жителями Московской области, 13,0% проживают на других территориях России, 3,1% были гражданами других государств, 2,4% - лица без определенного места жительства.

Средний возраст обследуемого контингента составил 38,9±0,6 лет. В возрасте от 20 до 59 лет находятся 85,7% больных, наименее малочисленные группы составили пациенты младше 19 лет- 7,7% и старше 60 лет – 6,8% (рис. ).

Распределение пациентов по уровню образования и социальному положению показало, что большая часть обследованных лиц имела среднее специальное (41,1%) и среднее (25,8%) образование, высшее отмечено в 23,9% случаев и имеющие неполное средние образование 6,2% из них 5,8% составили учащиеся средних школ и колледжей.

Среди лиц трудоспособного возраста преобладали служащие - 30,9%, из них наиболее часто переломы средней зоны лица отмечены у работников сферы обслуживания 11,4%, 28,4% пациентов были рабочими, среди них преобладали профессиональные водители, удельный вес которых составил 9,7%, слесари 6,7%, рабочие строительных специальностей - 5,8% и др. Учащиеся колледжей и ВУЗов составили 8,6%, индивидуальные предприниматели 2,5%. Среди исследуемой группы 29,4% не работали, это были неработающие пенсионеры и инвалиды, домохозяйки, которые в совокупности составили 3,5%, когда как лица трудоспособного возраста не работали в  25,9% случаев, т.е. практически каждый третий, что в 3,9 раза больше чем в контрольной группе.

Большая часть обследованных (46,7%) неудовлетворенна местом работы, занимаемой должностью и полученной специальностью, что достоверно (р<0,05) в 3 раза больше чем в контрольной группе, удовлетворенных положением в 2,2 раза меньше, чем в контрольной группе (28,2% и 62,1% соответственно). Не всегда удовлетворены в 25,1% случаев, что практически совпадает с данными контрольной группы.

Изучение семейного состояния обследованных пациентов показало, что только 43,0% из них женаты или замужем. Обращает на себя внимание тот факт, что каждый второй указывает на наличие конфликтных взаимоотношений в семье. При этом обследованные мужчины и женщины считают в качестве главной причины данной ситуации отсутствие у них обустроенности, взаимопонимания со стороны родственников и коллег по работе.

Полученные результаты показали, что 36,1% злоупотребляет алкоголем, достоверно (p<0,01) в 1,9 раза больше чем в контрольной группе. Отмечено, что среди пациентов с более высоким уровнем образования таких лиц меньше, коэффициент корреляции составил r = - 0,893(n= ± 0,112, p<0,05). Установлено, что среди пациентов основной группы курит 68,4%, при этом каждый второй (51,2%) из числа курящих считает курение вредным для здоровья, но не может бросить курить. Лишь 3,2% обследованного контингента не считают курение вредным для здоровья, а рассматривают курение как необходимое условие своего имиджа или средством релаксации.

Изучение отношения обследованных пациентов к приему наркотических средств показало, что 88,0% респондентов основной группы указали на отсутствие употребления наркотиков. В тоже время 9,0% пациентов пробовали наркотики, 2,1% больных употребляют их иногда и 0,9% регулярно. На употребление наркотиков указали лица в возрасте до 40 лет.

Особое внимание было уделено изучению факторов образа жизни. Отмечено, что лишь у каждого третьего проанкетированного (30,2%) ночной отдых составлял от 7 и более часов, 40,5% респондентов имели продолжительность ночного сна от 6до 7 часов и у 29,3% обследованных сон был меньше 6 часов, когда как в контрольной группе таких было в 2 раза меньше (13,9%).

Исследованием установлено, что среди обследованного контингента 34,2% страдают избыточным весом, требующим коррекции. Следят за диетой и контролируют свой вес только 13,4% опрошенных в основной группе, что достоверно в 2,6 раза меньше, чем в контрольной (34,8%). В 9,8% случаев среди пациентов, имеющих переломы СЗЛ следят за своим весом по совету врача, в контрольной таких лиц было в 2,1 раза больше. В подавляющем большинстве они встречались в возрастных группах старше 50 лет, по сравнению с более молодыми (соответственно 87,9% против 12,1%).Вероятно, это было связано большим количеством людей, не имеющих семьи, в основной группе, что приводило к нерациональному и нерегулярному питанию. Проблема избыточного веса и связанной с ней нарушением обмена веществ, приводило к более поздним срокам консолидации костных фрагментов, наличие обширной подкожно-жировой клетчатки затрудняло визуальную и пальпаторную диагностику повреждений средней зоны лица, у некоторых приводило к образованию обширных гематом, которые длительно рассасывались, что увеличивало риск инфицирования и нагноения r = - 0,784 (n= ± 0,114, p<0,05).

Масса тела свидетельствует не только о режиме питания обследуемого, но и об его физической активности. Проведенный анализ показал, что более половины опрошенных основной группы (59,8%) ведут малоподвижный образ жизни, в возрастном диапазоне 50 лет и старше таких отмечено достоверно (p<0,05) в 2,4 раза больше, чем среди более молодых (74,8% против 31,2%).

Одной из характеристик образа жизни является медицинское поведение во время болезни, своевременное обращение к врачу, выполнение назначенного лечения и рекомендаций. Установлено, что среди пациентов не обращаются к врачам впервые дни заболевания 78,9%, 48,6% предпочитают лечиться самостоятельно.

При сравнении пациентов основной и контрольной групп, выяснено, что каждый второй среди обследованных пациентов имеет удовлетворительную оценку образа жизни (соответственно 49,3% и 51,5%). В тоже время хорошая – в 2 раза встречается достоверно чаще среди респондентов контрольной группы - 38,6%, чем у представителей основной (18,9%), а неудовлетворительная достоверно чаще в 3,2 раза определяется у пациентов с травматическими повреждениями ЧЛО – 31,8%, чем среди исследуемых контрольной группы 9,9%.

Эффективность оказания медицинской помощи данному контингенту определяется ее своевременностью, обоснованностью, правильностью проведенных мероприятий и преемственностью на всех этапах.

Одним из важнейших факторов, влияющих на эффективность проведенной терапии, является максимальное сокращение времени от момента получения травмы и оказания первой помощи до прибытия врачей СМП. Сделать это можно лишь в том случае, если лица, оказавшиеся на месте происшествия при бытовой, транспортной или производственной травме вызовут скорую помощь, еще до ее прибытия, проведут следующие мероприятия: освободят лицо от предметов, закрывающие дыхательные пути, остановят кровотечение, путем наложения давящей повязки. Пострадавшего без сознания уложат на бок или спину и повернут голову в сторону для профилактики асфиксии кровью или рвотными массами. Они, как правило, не имеют медицинского образования (водители транспортных средств, сотрудники полиции, пожарные, сослуживцы, прохожие и др.), но их своевременные действия позволяют предупредить ухудшение состояния организма и способно повлиять на процесс его дальнейшей реабилитации.

В 66,0% случаев доврачебная помощь пострадавшим с переломами СЗЛ не оказывалась. Наиболее часто первую доврачебную помощь оказали сотрудники специальных служб, прибывшие на место происшествия в 5,1% случаев, водители других автотранспортных средств - в 8,9%, пассажиры в 6,0%, прохожие и др. лица в 14,0% случаев.

Основными причинами (данные на 100 опрошенных), по которым присутствующие лица не готовы оказывать первую помощь, являются отсутствие знаний и практических навыков по оказанию первой помощи 82,1, боязнь навредить пострадавшему при оказании первой помощи 67,6, боязнь юридической ответственности 63,5, отсутствие средств (бинтов, антисептических жидкостей, аптечки в автомобиле) оказания первой помощи 51,3. В среднем, респонденты назвали 2-3 причины. Это свидетельствует о низком уровне готовности граждан в оказании первой помощи пострадавшим.

В рамках проведенной работы разработаны учебные материалы по оказанию помощи больным с травмой лица, для учащихся средних школ использующиеся на занятиях по ОБЖ в школах ЮЗАО г. Москвы, учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов «Неотложные состояния в клинике челюстно-лицевой хирургии», материалы которого используются в учебном процесса на кафедрах челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии и медицины катастроф РНИМУ им. Н.И. Пирогова.

Анализ показал, что первая врачебная помощь в 55,2% случаев пациентам оказана сотрудниками СМП, 30,7% врачами травматологических пунктов, в 11,6% в стоматологических поликлиниках, в 2,0% в частных медицинских центрах.

Наиболее часто первая врачебная помощь оказывалась сотрудниками СМП. При выявлении переломов СЗЛ, наличия сочетанной травмы сотрудник СМП должен руководствоваться разработанным алгоритмом для оказания помощи пациентам с сочетанными повреждениями СЗЛ на догоспитальном этапе, который включает в себя:

1. Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей.

2. Проведение остановки наружного кровотечения.

3. Наружный осмотр тела и грудной клетки для выявления других повреждений.

4. Транспортная иммобилизация переломов после обезболивания.

5. Борьба с внутричерепной гипертензией, отеком и набуханием мозга и мозговых оболочек.

6. Симптоматическая терапия.

7. Транспортировка в специализированный стационар с принятие мер для профилактики аспирации.

Каждый пострадавший с повреждениями лица при сочетанной травме является потенциально опасным в отношении развития у него острых расстройств внешнего дыхания, а в последующем - аспирационной пневмонии, мероприятия, по профилактике которых необходимо проводить на всех этапах лечения. Пострадавшего следует положить на живот лицом вниз, подложив под грудь сложенную одежду, скатки, а под лоб более твердую опору. При таком положении возможность аспирации и асфиксии исключена. При невозможности создать такое положение больного укладывают на спину или на бок с повернутой в сторону головой. Во время транспортировки необходимо постоянное наблюдение медицинского персонала за состоянием положения больного. Возможна фиксация языка путем его прошивания при показаниях.

Все пациенты с травмой СЗЛ бригадой СМП должны быть доставлены в приемное отделение многопрофильной больницы, имеющей в своем составе специализированное отделение челюстно-лицевой хирургии, тяжелые пациенты, минуя приемный покой, госпитализируются в отделение реанимации.

При обращении пациента в ЛПУ первичного звена, травматологические пункты необходимо проведение диагностических и лечебных мероприятий, направленных на выявление и уточнение локализации переломов (проведение рентгенологического обследования), остановку кровотечения и антисептическую обработку ран, введение противостолбнячного анатоксина и наложения пращевидной повязки для транспортной иммобилизации у пациентов с переломами верхней челюсти. При удовлетворительном состоянии пациент может самостоятельно с направлением из ЛПУ, где указаны проведенные мероприятия и рентгеновскими снимками, а при более тяжелом состоянии должен быть доставлен бригадой СМП.

При анализе оказанной помощи выяснилось, что в полном объеме она была проведена 41,7% обратившихся и частично в 28,9% случаев, не оказана в 29,4% (выдано только направление на госпитализацию). Достоверно (p<0,05) в 2,1 раза чаще дефекты в оказании помощи отмечены в травматологических пунктах, по сравнению со стоматологическими поликлиниками (19,6% по сравнению с 9,3%).

В первые сутки направлено в приемное отделение и обратилось 66,4% пациентов, в период более суток с момента получения травмы 33,6%, из них на вторые сутки  5,8%, на 3-и 5,2%, от 3-х до 5-ти суток – 8%, от 5-ти до 7-ми -2,1%, на 7 сутки – 11,7%, и более недели – 0,8%.

Анализ сопроводительных листов бригад СМП, в которых зафиксировано время получения вызова и время доставки больного в приемное или реанимационное отделение показал, что в течение первого часа с момента получения травмы доставлено 25,8%, от 1 до 2-х часов – 65,4%, более 2-х часов – 8,8% пострадавших. Четко регламентированного времени прибытия СМП и времени доставки пострадавшему в ЛПУ нет, но согласно приказу Минздравсоцразвития РФ №179 от 1 ноября 2004 года «О порядке оказания скорой медицинской помощи» подстанции скорой медицинской помощи располагаются в пределах 20 минутной транспортной доступности. Проанализировать время первичного обращения в ЛПУ первичного звена не представляется возможным, из-за отсутствия данной графы в направлении на госпитализацию. Длительность доставки пациентов с переломами СЗЛ обусловлена дальность расстояний до клиник, имеющих в своем составе специализированные стационары, затрудненной дорожной ситуацией, особенно в час пик, это в свою очередь приводит к задержке в оказании экстренной медицинской помощи данной категории больных, утяжелению общего состояния больного. Так у больных второй и третьей групп тяжести травматической болезни, госпитализированных в первые 60 минут выраженность органных дисфункций MODS имела достоверно (р<0,01) в 2,2 раза меньше баллов (6,6±0,2), чем в группе больных доставленных более 60 минут (14,4±0,3 баллов), и соответственно летальность отмечена в 2,1 раза ниже по сравнению с пострадавшими, которых госпитализировали более 60 минут после травмы (таб.6).

Таблица 6.

Влияние длительности транспортировки на развитие полиогранной недостаточности и летальность у пациентов 2 и 3 групп.

Догоспитальное время

MODS

Летальность, %

До 60 минут

6,6±0,1

2,0

>60 минут

14,4±0,3

4,3

Анализируя причины поздней обращаемости, выяснилось, что 45% обращались в учреждения первичного звена в день происшествия, но повреждения костей лицевого скелета не были диагностированы. В 11% случаев пострадавший находился на стационарном лечении в других ЛПУ, где не было ЧЛХ. Среди не обратившихся за медицинской помощью более половины посчитали, что ничего серьезного не произошло, отмечали хорошее самочувствие и отсутствие жалоб и только после появления признаков переломов в виде нарушения прикуса, ограничения открывания рта, западение мягких тканей средней лица и некоторых и др. симптомов, они обратились за медицинской помощью. В других случаях отмечены такие причины как ограничение свободы, семейные, запой и др.

Исследованием установлено, что в 69,2% случае диагноз СМП или направившего учреждения полностью или частично совпадал с диагнозом врача челюстно-лицевого хирурга приемного отделения, в 30,9% случаев входящий диагноз полностью не соответствует имеющейся патологии у пациента. Таким образом, можно сделать вывод, что каждому третьему пациенту с переломами СЗЛ диагноз ставится не верно, переломы не диагностированы. Сложность диагностики и симптоматики повреждений средней зоны лица, нехватка времени, редкая встречаемость данной патологии в практике врачей, недостаток знаний в патологии ЧЛО не редко приводят к постановке неверного диагноза и направлению пострадавшего в непрофильное лечебное учреждение и задержке в оказании медицинской помощи.

При опросе врачей СМП, травмопунктов, выяснилось, что 78,3% из них считают свои знания недостаточными для правильной диагностики при переломах СЗЛ, 44,8% не знают способов транспортной иммобилизации челюстей. Желание улучшить знания по вопросам травматологии ЧЛО при прохождении циклов повышения квалификации выразили 96,1% респондентов. Таким образом, назрела насущная необходимость в проведении циклов тематических занятий с сотрудниками СМП, издании методических разработок по экстренной ЧЛХ для врачей, оказывающих первую врачебную помощь, пострадавшим с травмой челюстно-лицевой области.

Для оказания специализированной медицинской помощи 85,8% обратились, были доставлены или направлены от смежных специалистов к врачу челюстно-лицевому хирургу приемного отделения, 14,2% больных бригадами СМП непосредственно в реанимационное отделение из-за угрожающих жизни состояний, из них подавляющее большинство (96,8%) составили пациенты из 2 и 3 групп тяжести травматической болезни. Эффективность лечебных мероприятий в значительной степени определяется не только временем доставки пациентов с ТП СЗЛ, но и временем их пребывания в приемном отделении до оказания помощи в специализированном стационаре. В свою очередь, на этот показатель влияют многие факторы, в том числе загруженность приемного отделения, скорость работы специалистов, техническое состояние аппаратуры, наличие алкогольного опьянения у пациента, времени суток и даже времени года и многие другие. Установлено, что менее 30 минут в приемном отделении провели 11,1% пациентов, от получаса до часа 15,9%, от часа до полутора -16,6%, 1,5-2 часа- 11,8%, 2-3 часа - 24,3%, и более 3-х часов - 20,3%. Для изучения необходимого времени обследования в приемном отделении объектом явился пациент, имеющий перелом верхней челюсти, среднюю степень тяжести общего состояния, имеющий сочетанную патологию (ушиб головного мозга и перелом ребер). Проведенный хронометраж времени показал, что для выполнения исследовании, согласно МЭС по травме средней зоны лица, для данного больного потребовалось 56,5 минут. Таким образом, исходя из полученных данных, нельзя признать уровень оказания медицинской помощи удовлетворительным, когда более 73% пациентов проводят в приемном отделении более часа, из них 20,3% обследуются более 3-х часов. Анализируя причины длительного пребывания пациента в приемном отделении, выяснилось, что наибольшая потеря времени происходит при ожидании консультаций смежных специалистов (нейрохирурга, окулиста, травматолога, ЛОР-врача) и потеря времени, связанного с отсутствием контроля за пациентом в приемном отделении, ожиданием транспортировки больного из-за недостаточного количества младшего медицинского персонала и др. организационными причинами. Хронометраж рабочего времени врача челюстно-лицевого хирурга приемного отделения показал, что более половины рабочего времени 54,8% врач занят заполнением медицинской документации, непосредственно на выполнение других функций - проведения самих оперативных вмешательств, консультативной работы и др. остается 45,2% на одного больного. В связи с этим 85,8% врачей отметило, что заполнение большого объема медицинской документации, оборот анализов, рентгеновских снимков, назначений проводится в бумажном формате, зачастую приводящих к их потере, путанице, длительному ожиданию результатов не позволяет рационально использовать рабочее время, создание компьютерной сети между подразделениями могло решить эту проблему.

       В проведении реанимационных мероприятий нуждался каждый третий пациент с переломами СЗЛ (36,2%). Все они имели тяжелые сочетанные повреждения СЗЛ, сопровождавшиеся развитием шока.

Для мониторинга нарушений гомеостаза проводили клинический контроль  по общепринятым критериям. Исследовались кровь, моча, ликворная жидкость - их оценивали немедленно после поступления в реанимационное отделение. Контролировалось также состояние основных видов обмена веществ с определением в сыворотке крови общего белка, альбумина, билирубина, креатинина, остаточного азота, мочевины, глюкозы, холестерина, триглицеридов, активности лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы, аспартат- и аланинаминотрансферазы, ионов кальция, фосфора, железа и др. показателей. Проводили определение газового состава крови и кислотно-основного состояния.

Помощь больным в реанимационном отделении была направлена на оказание неотложных мероприятий для восстановления жизненно-важных функций организма в зависимости от тяжести травмы, ведущего патологического синдрома и др. факторов. Оказывалась группой специалистов различного профиля в зависимости от поврежденных структур – реаниматологом, травматологом, нейрохирургом, общим и челюстно-лицевым хирургом и др. Разработанный алгоритм оказания помощи в реанимационном отделении представлен в таб. 7.

Таблица 7.

Алгоритм оказания медицинской помощи больным с тяжелой ЧЛТ в условиях реанимационного отделения.

Тяжелая сочетанная ЧЛТ

Мероприятия

Комплекс действий

Противошоковые мероприятия, устранение угрожающих жизни состояний

Восполнение объема циркулирующей крови и восстановление системной гемодинамики

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Интубация трахеи, трахеостомия Показаниями к переводу больного на ИВЛ служили: нарушения частоты и ритма дыхания, гипоксемия и гипо- или гиперкапния, угроза аспирации кровью и дислокация тканей из-за повреждения  костей лицевого скелета.

Проведение хирургических вмешательств для остановки кровотечения и устранения других опасных для жизни нарушений

ПХО ран, лапаротомия и др.

Декомпрессия головного мозга

Трепанация черепа

Иммобилизация отломков костей лицевого скелета

Двучелюстное шинирование

Фронтомаксилярный остеосинтез,

Подвешивание верхней челюсти по Адамсу Репозиция скуловой кости (при ограничении движений нижней челюсти

Иммобилизация переломов других локализаций

Использование наименее травматичных способов иммобилизации

Другие мероприятия

Обеспечение лаважа бронхиального дерева, принятие мер по борьбе с анурией, жировой эмболией и другими осложнениями сочетанной травмы

Медикаментозная терапия направленная на борьбу с:

с отеком головного мозга, коррекцию свертывающей и противосвертывающей систем крови, кислотно-основного равновесия, развития гнойно-воспалительных осложнений и сепсиса

Тяжелые повреждения требовали проведения неотложных хирургических вмешательств, структура которых приведена на рис.5.

Рис. 5. Структура оперативных вмешательств при сочетанной травме (на 100 обсл).

Среди проведенных оперативных вмешательств наиболее частой была ПХО ран, которая была произведена у 54,3 пациентов среди 100 обследованных, у 47,6 локализация ран была на голове и шее. Операция трепанации черепа для удаления гематом головного мозга и обеспечения его декомпрессии отмечена у 37,3, экстренная трахеотомия произведена у 36,0 из 100, операции по поводу репозиции и фиксации костей СЗЛ у 42,5 на 100 обследованных. В некоторых случаях проводились несколько оперативных вмешательств у одного больного бригадами специалистов разного профиля в среднем на 100 обследованных приходится 229 оперативных вмешательства.

Показаниями к оперативным вмешательствам на СЗЛ служили: выраженная подвижность костных фрагментов верхней челюсти, кровотечение из линий переломов, наличие открытых переломов с обнажением костных фрагментов, ликворея, ограничение подвижности нижней челюсти и др. В структуре оперативных вмешательств на СЗЛ у пациентов группы В с переломами верхней челюсти, после проведенного двучелюстного шинирования, наиболее часто произведена операция фронтомаксилярного остеосинтеза по Куфнеру – у 21,2 на 100 обследованных, по Адамсу у 9,5 и 1,9 в других модификациях, у больных группы А оперативные вмешательства в виде репозиции скуловой кости отмечены у 3,2 на 100 обследованных. Фиксация костных фрагментов минипластинами в экстренном порядке лишь у 4,7 на 100 обследованных группы В и у 2,0 на 100 обследованных группы А. Столь низкий процент использования современных технологий стабильного остеосинтеза можно объяснить следующими причинами: с одной стороны тяжесть общего состояния больных при поступлении не позволяет проводить длительные хирургические вмешательства, с другой стороны присутствуют экономические проблемы.

Общее время, затраченное на проведение оперативных вмешательств, по данным ретроспективного изучения протоколов операций у больных 3-й группы, в течение первых 24 часов с момента поступления в реанимационное отделение составило 2819 часов (в среднем составило 1,2±0,6 часа). Наиболее кратковременные оперативные вмешательства были проведены у 26,8% больных по поводу репозиции скуловой кости, наложения трахеостомы, ПХО ран - они составили от 18 до 35 минут (в среднем 0,5±0,2 часа). Средней длительности отмечены у 48,3% больных и составляла от 30 мин. до 1,5 часов (в среднем 1,2±0,4 часа), они проводились по поводу фронтомаксиллярного, краниомаксиллярного остеосинтеза, наложения трепанационных отверстий и др. и длительные более 2-х часов у 24,9% (в среднем 2,0±0,5 часа)- по поводу фиксации костей СЗЛ накостными пластинами, остеосинтеза конечностей, операции на брюшной полости.

Летальность, среди госпитализированных в реанимационное отделение составила 17,3%. При одинаковой степени тяжести травмы разница во времени продолжительности операций между больными с летальным исходом и выжившими была на 48 минут достоверно (р<0,05) больше (соответственно 1,9±0,2 и 1,1±0,3 часа). Тяжелая сочетанная ЧЛТ приводит к грубым нарушениям в работе всех систем организма пострадавшего, в том числе и метаболизма, а хирургическая агрессия способствует усугублению данных процессов. Таким образом, несмотря на технические возможности осуществлять оперативные вмешательства в полном объеме в первый день у больных с тяжелой сочетанной травмой СЗЛ необходимо придерживаться Ганноверской школы, когда устраняются оперативным путем только угрожающие жизни больного состояния, остальные оперативные вмешательства должны быть выполнены после стабилизации общего состояния.

Еще одним из факторов, влияющих на летальность является время до начала проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Среди всех госпитализированных в реанимационное отделение больных с переломами СЗЛ она проводилась у 86,3% больных. Показаниями для перевода на управляемое дыхание служили: нарастание острой дыхательной недостаточности, необходимость проведения экстренных оперативных вмешательств и др. При тяжелых сочетанных повреждениях СЗЛ, одним из факторов определяющих тяжесть угнетения витальных функций организма явилось время ее начала с момента получения травмы. Проведенные исследования показали, что среди пациентов находящихся в реанимационном отделении, которым ИВЛ была начата в первые 60 минут летальность составила 3,8%, и она была на 1,2% ниже, чем утех, которым ИВЛ начинали в течение 60-180 минут (5,0%) и в 2,2 раза (р<0,005) меньше по сравнению с больными, которых перевели на аппаратное управляемое дыхание более чем через 180 минут (8,5%) после получения травмы.

Представленная клиническая характеристика изученной нами группы больных с травмой костей СЗЛ показывает, что их лечение должно включать комплекс различных мероприятий, направленных на устранение нарушений, угрожающих жизни больных, восстановление анатомической целостности контуров средней зоны лица используя малоинвазивные методы оперативного лечения, принимая во внимание тяжесть травмы больного и выраженность органных дисфункций.

После стабилизации состояния больного для проведения дальнейшего лечения больной переводился в специализированные отделения, в зависимости от превалирующей патологии – сочетанной травмы, нейрохирургическое, глазное, челюстно-лицевой хирургии. За больными, находящимися в других отделениях дальнейшее динамическое наблюдение за ними осуществляет врач ОЧЛХ.

После обследования в приемном отделении пациентам у которых не потребовалось проведения реанимационных мероприятий дальнейшая помощь оказывалась в условиях специализированного отделения челюстно-лицевой хирургии.

Проводилось изучение первичной документации поступившего, исследование рентгенограмм, лабораторных анализов, клинический осмотр. По результатам обследования определялась дальнейшая тактика лечения переломов СЗЛ – консервативная, оперативная или сочетание методов.

Полуоткрытая репозиция скуловых костей по Лимбергу являлась самым распространенным оперативным вмешательством у больных с переломами СЗЛ группы А и в день поступления была проведена у 72,6% больных в подгруппе А2, в 37,9% случаев в подгруппе А3. В 82,4% случаев в подгруппе А2 оперативное вмешательство было успешным, костные фрагменты зафиксировались в правильном положении и дальнейшее лечение было направлено на предотвращение развития осложнений, проведению антибактериальной, симптоматической и общеукрепляющей терапий, когда как у пациентов подгруппы А3 успех был гораздо ниже - только в каждом третьем случае. По нашему мнению, обоснованное применение метода при крупнооскольчатом характере повреждений, в подавляющем большинстве случаев приводит к хорошим результатам. В связи с наличием обширных ран лица с обнажением подлежащих костных структур у 5,4% был произведен остеосинтез СЗЛ с применение титановых микро и мини пластин производства «Конмет» в подгруппах А1, А2, А3 (0,2%, 4,1% и 1,1% соответственно). У пациентов группы А4 проводилась только консервативная терапия. Кроме того у 12,8% пациентов наблюдались переломы нижней челюсти, что потребовало проведения двучелюстного шинирования и 1,8% случаев остеосинтеза нижней челюсти, при вывихах зубов у 4,1% наложены моношины и в 22,3% ПХО ран (таб. 8).

Таблица 8.

Оперативные вмешательства, проведенные в отделении ОЧЛХ при поступлении на 100 обсл.

Структура вмешательств

Группа А

Группа В

ПХО ран

22,3

37,7

Двучелюстное шинирование

12,8

94,6

фронто-максиллярный, кранио-максиллярный остеосинтез

0

19,3

Фиксация спицей Киршнера

4,8

6,8

остеосинтез минипластинами

5,4

1,6

репозиция скуловой кости по Лимбергу

72,6

2,1

наложение моношины

4,1

2,8

остеосинтез нижней челюсти

1,8

1,1

другие

14,1

29,4

ВСЕГО

137,9

195,4

С целью иммобилизации костных фрагментов у 94,6 на 100 обследованных группы В произведено двучелюстное шинирование шинами Тигерштета. Это позволило восстановить межчелюстное соотношение, а при незначительной тугой подвижности отломков ВЧ полностью репонировать под давлением резиновых тяг и фиксировать отломки без применения дополнительных оперативных вмешательств.

Наличие выраженной подвижности костных фрагментов, кровотечения из носовых ходов и по задней стенки глотки, ликвореи отмечено у 27,7% поступивших в стационар, что обуславливало принятия решение об экстренном хирургическом вмешательстве для фиксации фрагментов ВЧ, т.к. раннее, полноценное и адекватное хирургическое лечение в большинстве случаев предотвращало развитие осложнений - грубых посттравматических деформаций, энофтальма, диплопии, телекантуса и дакриоцистита. Кроме того, производились оперативные вмешательства по поводу сочетанной патологии: ПХО ран у 37,7 на 100 обследованных, репозиция скуловой кости у 2,1, остеосинтез нижней челюсти 1,1 на 100 обследованных.

Необходимо отметить, что специализированная хирургическая помощь, в полном объеме в подавляющем большинстве оказывалась в день поступления, на вторые сутки оказана еще 15,3% больным, у которых не было угрожающих состояний, задержка была связана с наличием выраженного алкогольного опьянения, необходимостью предварительной подготовки из-за нарушений в других органах и системах организма. С 3-е по 14 сутки произведено только 13,3% оперативных вмешательств. Причины, из-за которых были отложены хирургические мероприятия отмечались  медицинского характера в 61,6% случаев: выраженный отек скуловой области, тяжелое общее состояние больного, сглаженная симптоматика, требующая проведения дополнительных исследований (рентгенографии, КТ исследования, 3D моделирования,привлечения смежных специалистов), наличие некомпенсированных сопутствующих заболеваний, требующих предварительной подготовки к оперативному вмешательству. Так же отмечены организационные: запись на КТ на несколько дней вперед, ожидание консультаций др. специалистов и др., в 22,2% - зависящие от больного: временный отказ от проведения операции, ожидание поддержки родственников, ожидание разрешения опекуна они отмечены в 16,2% случаев. Как видно из приведенных данных в 38,4% задержки с проведением оперативного вмешательства можно избежать. Необходимо стремиться снизить долю причин в результате временного отказа пациентов от оперативных вмешательств путем проведения разъяснительных бесед, привлечения к работе с ним психолога.

После оперативных вмешательств, проводилась контрольная рентгенография, КТ, здесь необходимо отметить, что больным с повреждениями средней зоны лица необходимо проводить исследование с толщиной срезов не более 2 мм, с более высокой толщиной срезов при реконструкции черепа в трехмерном пространстве получается изображение с большими искажениями. Правильно проведенная методика трехмерной компьютерной рентгенографии черепа (3D), позволяет диагностировать практически весь комплекс повреждений, что было проведено у 24,5% пострадавших с наиболее сложными переломами СЗЛ, столь низкий процент обследования связан с загруженность отделения КТ. В случае удовлетворительной оценки проведенных мероприятий проводилась консервативная медикаментозная терапия.

В тех случаях, когда проведенные хирургические мероприятия оказались несостоятельными или переломы носили мелкооскольчатыый характер был показан остеосинтез СЗЛ, проводимый под общим обезболиванием в связи с обширностью оперативного вмешательства. Нуждаемость в дальнейшем оперативном лечении составила 87,2% в подгруппе А3 и 17,6% в подгруппе А2. Среди пациентов группы В, после проведенных мероприятий остеосинтез верхней челюсти потребовался у 6,7% в подгруппе В2, у 9,8% группы В3 и у 43,2% группы В4.

Предоперационная подготовка в большинстве случаев была стандартной и включала в себя комплекс лабораторных исследований крови и мочи, рентгенографии грудной клетки, ЭКГ, осмотр терапевта, анестезиолога. Решение о сроках оперативного вмешательстве или их последовательности при сочетанной патологии решалось коллегиально со смежными специалистами.

Выбор метода остеосинтеза средней зоны лица, оперативного доступа зависел от локализации переломов, наличия или отсутствия выраженных деформаций, функциональных нарушений со стороны органов зрения, дыхания, наличия или отсутствия пластин для фиксации костных фрагментов и совокупности других факторов. Основными оперативными доступами для проведения оперативного вмешательства были: трансантральный (62,3%), подглазничный (22,4%), субцилиарный (15,3%). В целом анализ результатов оперативного лечения пациентов с повреждениями костей СЗЛ показал, что остеосинтез, репозиция и фиксация разрушенных костей средней зоны лица должны осуществляться сверху вниз, от периферии к центру. Но если, кроме верхней челюсти, повреждена нижняя челюсть, то необходимо вначале провести остеосинтез нижней челюсти. Это объясняется тем, что нижняя челюсть наиболее доступна для открытой репозиции, позволяющей наиболее точно сопоставить отломки. Такая последовательность хирургических манипуляций позволяет не только восстановить прикус и правильное соотношение челюстей, но и дает возможность более точно восстановить высоту средней зоны лица.

Кроме того, при проведении открытой репозиции костных фрагментов при многооскольчатых переломах, мы имели дело не только с остеосинтезом, репозицией и фиксацией отломков, но и с первичной костной пластикой. Для заполнения костных дефектов использовались аутрансплантаты с передней стенки верхнечелюстной пазухи, свода черепа при использовании бикоронарного доступа, расщепленного ребра или части гребня подвздошной кости, а также препараты на основе гидроксиапатита ультравысокой дисперсности с метронидазолом.

После проведения анализа осложнений, выяснилось, что они развились у

21,1% прооперированных больных в день поступления. При проведении фронто-максиллярного остеосинтеза по Куфнеру они отмечены на уровне 7,3%. В послеоперационном периоде отмечалась выраженная подвижность ВЧ, за счет недостаточной фиксации фрагментов, продолжающиеся кровотечение и ликворея, выпадение шурупа под нагрузкой лигатур, сдавливание слезоотводящих путей, нагноение операционной раны. Чуть меньше осложнений выявлено при фиксации спицами Киршнера (6,1%), в основном отмечались кровотечения в послеоперационном периоде из носа, сохранение деформации средней зоны и д.р. При применении методик по Адамс и его модификаций они наблюдались в 4,1% случаев. Наиболее часто определялись отрыв лигатуры от костной ткани, фиксация за свободнолежащий фрагмент скуловой дуги, так же подвижность верхней челюсти. Чуть меньше - 3,6%, отмечено осложнений при комбинированных методах, в некоторых из них применяли минипластины, спицы Киршнера и д.р., осложнения отмечены те же. При фиксации накостными пластинами осложнений не наблюдалось, это связано с обеспечением жесткой фиксации костных фрагментов, сопоставлением их в правильное анатомическое положение, санацией верхнечелюстных пазух и др. преимуществами. При развитии воспалительных осложнений в комплексную терапию лечения гнойной раны при ее вскрытии необходимо включать использование сорбентов на основе поливиниловых спиртов, которые способствуют быстрому очищению от некроза, что способствуют ускорению процессов регенерации в среднем на 3,4±0,2  суток быстрее (6,8 против 10,2 при традиционном лечении).

При выборе хирургического доступа предпочтение следует отдать трансантральному, при котором отмечено наименьшее количество развившихся осложнений 1,3 на 100 обследованных против 4,5 при использовании субциллиарного и подглазничного доступов, что позволяет сделать вывод о его эффективности. Кроме того только при трансантральном доступе с установкой Ф-образной титановой пластины или сетки обеспечивает выдвижение глазного яблока вперед, что затруднительно при использовании других доступов.

Исследование показало, что увеличение количества осложнений при проведении остеосинтеза СЗЛ зависит от сроков проведения оперативного вмешательства. У больных прооперированных на первой неделе доля осложнений отмечена на уровне 0,6%, у прооперированных на второй неделе отмечены на уровне 1,9% и в последующий период на уровне 3,3%.Сроки пребывания на стационарном лечении представлены в таб. 9.

Средние сроки пребывания больного в стационаре ЧЛХ. Таблица 9.

Критерии

Группа наблюдений

Доверительный критерий «р» по сравнению с гр. А

А

В

Консервативное лечение

5,6±0,2

10,0±0,6

р<0,05

репозиция, подвешивание ВЧ в день поступления

6,4±0,6

11,3±0,2

р<0,05

отсроченная репозиция

8,3±0,8

-

-

остеосинтез в день поступления

7,5±0,1

11,1±0,6

р<0,05

остеосинтез СЗЛ

14,3±0,3

19,7±0,8

р<0,001

1 группа тяжести травматической болезни

6,8±0,7

10,9±0,1

р>0,05

2 группа тяжести травматической болезни

10,4±0,2

17,3±0,9

р<0,05

3 группа тяжести травматической болезни

17,2±0,4

22,8±0,8

р<0,001

в среднем по группе

9,6±0,3

12,9±0,8

р<0,05

В целом в группе В на стационарном лечении находились на 3,3 дня дольше. Больные которым оперативные вмешательства были проведены в день поступления не намного превысили сроки стационарного лечения по сравнению с группой, где проводилась только консервативная терапия. Это свидетельствует о том, что раннее оказание помощи в остром периоде, этапный подход к лечению с учетом состояния костных и мягких тканей приводит к значительному уменьшению сроков пребывания больного в стационаре.

По завершению лечения в стационаре больным было предложено пройти медико-социальную и психологическую реабилитацию в амбулаторных условиях в кабинете долечивания при ОЧЛХ.

Изучение медицинской активности больных в условиях кабинета реабилитации показало, что только лишь 57,2% больных выполнили все лечебные мероприятия в полном объеме, 21,2% – не считали нужным выполнять все назначенные врачом виды лечения, а 21,6% – выполнили назначенное лечение не в полном объеме.

Проведение в полной мере медико-социальных мероприятий по реабилитации больных с ТП СЗЛ в качестве критериев оценки результативности использования медицинской реабилитации в амбулаторных условиях были взяты такие объективные показатели, как снижение средней длительности пребывания на койке и удельного веса повторности госпитализации. Так, за период работы кабинета реабилитации средняя длительность пребывания на койке больных с ТП ЧЛО снизилась в группе В с 15,6 до 12, 9, а в группе А с 14,9 до 9,6 койко дней, за счет проведения лечебных мероприятий среди пациентов, взятых под наблюдение, в амбулаторных условиях. Это позволило увеличить число госпитализированных больных на 21,9% без увеличения числа развернутых коек. Удельный вес повторных госпитализаций с деформациями и осложнениями переломов СЗЛ снизился с 1,2% до 0,5%.

       Полученные данные свидетельствуют, что имеет место достоверное (р<0,05) увеличение удельного веса пациентов, внедривших элементы рационального питания (с 13,4% до 36,1%), 6,7% куривших, бросили эту привычку, нормализовали ночной сон 29,8%, улучшили свою физическую активность 23,8% пациентов. Проведение реабилитационных мероприятий способствовало изменению характера медицинского поведения, нормализации психоэмоционального состояния, формированию элементов здорового образа жизни.

Одним из важнейших аспектов медицинского поведения является отношение населения к выполнению советов и рекомендаций медицинских работников. Отмечено, что с увеличением числа пациентов, охваченных различными видами реабилитации, увеличилась доля пациентов, считающих нужным выполнять назначения врача, на 31,6%.

Полученные результаты показали, что реализация в полном объеме медицинской реабилитации среди обследованных пациентов привела к достоверному увеличению доли лиц, восстановившие функции ЧЛО в полном объеме в 1,9 раза. Приведенный анализ эффективности внедрения программы медико-социальной реабилитации среди пациентов с ТП СЗЛ показал, что только выполнение всех ее разделов в полном объеме способствует улучшению показателей их здоровья.

Анализируя удовлетворенность оказанной медицинской помощи через 1 год после выписки из стационара ЧЛХ, на основе анкетирования бывших пациентов, выяснилось, что полностью удовлетворены всеми этапами проведенного лечения 67,9%, 25,8 удовлетворены частично и 6,3% неудовлетворенны.

Проведенное исследование позволило разработать оптимальный алгоритм лечения и медико-социальной реабилитации пациентов с переломами СЗЛ:

1.        Оказание первичной медицинской помощи пострадавшим с переломами СЗЛ должно осуществляться непосредственно после травмы - доврачебная силами свидетелей происшествия, работниками силовых структур и др., первая врачебная специализироваными травматологическими или реанимационными бригадами СМП, приоритетами должны являться поддержание витальных функций, транспортная иммобилизация и скорейшая доставка в многопрофильную больницу, имеющую специализированный стационар.

2.        Оценка тяжести повреждений и общего состояния больного, диагностика повреждений средней зоны лица, сопутствующей патологии, определение отделения госпитализации в соответствии с превалирующей патологией, проведение необходимой лекарственной терапии.

3.        Выбор тактики ведения больного. Проведение оперативных вмешательств. Для фиксации верхней челюсти использовать методику по Адамс или остеосинтез с использованием минипластин в день поступления. При крупнооскольчатом повреждении костей СЗЛ сначала проводить полуоткрытую репозицию по Лимбергу, в случае ее неэффективности остеосинтез микро-, минипластинами используя трансантральный доступ.

4.        Проведение этапа реабилитации в условиях стационара в течение 8-10 дней с проведением медикаментозной терапии, высококалорийной и дробной диеты.

5.        Проведение последующей комплексной индивидуальной реабилитации пациентов с переломами СЗЛ в амбулаторных условиях в кабинете реабилитации при стационаре ЧЛХ.

6.        Контрольное обследование пациента с переломами СЗЛ через 1 месяц после операции с коррекцией индивидуальной программы реабилитации и через 3 месяца после операции для оценки качества жизни и степени восстановления функции ЧЛО.

8.        Формирование у пациента с переломами СЗЛ соответствующей медицинской активности, направленной на развитие элементов здорового образа жизни.

Таким образом, проведенное исследование показало необходимость укрепления всех звеньев в оказании помощи больным с травматическими повреждениями СЗЛ, особое внимание следует уделить кабинетам реабилитации в послегоспитальном периоде, так как общий уровень доступности и качества медицинской помощи в значительной мере определяется на этапе амбулаторно-поликлинического звена. В исследовании доказана эффективность его работы, что может быть использовано для пациентов с различной патологией ЧЛО. Приоритетными задачами его деятельности следует определять такие как: снижение хронической заболеваемости и осложнений в послегоспитальном периоде, улучшение показателей комплексной оценки состояния здоровья пострадавших с ТП лица, оценки по группам здоровья, увеличение числа пациентов прошедших курс оздоровления и реабилитации и широкое внедрение комплекса профилактических мероприятий как специфического, так и неспецифического характера.

       Оказание медицинской помощи больным с ТП СЗЛ представлено в виде системы на рис. 6.

Рис. 6. Система оказания помощи больным с повреждениями СЗЛ в условиях г. Москвы.

Разработанная и внедренная система этапной лечебно-диагностической помощи пациентам с переломами СЗЛ, включающая алгоритм ведения больных на всех этапах ее оказания может быть рекомендована для организации оказания помощи больным с переломами СЗЛ в крупных городах России.

ВЫВОДЫ

  1. Динамика госпитализированной заболеваемости с переломами СЗЛ у населения г. Москвы имеет тенденцию к росту, прирост к исходному уроню 1960 г. составил 328%, госпитализированная заболеваемость составила 45,91 на 100 тыс. взрослого населения города. Так же отмечено утяжеление характера повреждений лица - количество госпитализированных больных с переломами ВЧ увеличилось в 5,8 раз к исходному уровню и наблюдается в пределах 43,4% в структуре повреждений СЗЛ. Основными причинами переломов является травма в быту78%, в результате ДТП у 17%. У 64,0%, она получена в состоянии алкогольного опьянения.
  2. Среди пациентов с ТП СЗЛ преобладали мужчины 83,2%, средний возраст обследуемого контингента составил 38,9±0,6 лет, из них являлись москвичами 71,5%, наиболее тяжелые травмы отмечались у БОМЖей (2,4%). В возрастной группе от 20 до 49 лет находилось 74,2% пациентов, треть из которых не работает, что в 3,9 раза больше, чем в контрольной группе. Установлено, что количество состоящих в браке в 2 раза меньше чем в контрольной, в 2,3 раза чаще в семьях отмечались конфликтные взаимоотношения. Доля злоупотребляющих алкоголем составила 36,1%, среди обследованных 2,1% и употребляет наркотические средства иногда и 0,9% регулярно.
  3. Полученные данные позволяют охарактеризовать социальный портрет пострадавшего с травмой челюстно-лицевой области. Это, как правило, холостой мужчина трудоспособного возраста до 40 лет, постоянно проживающий в Москве, имеющий среднее специальное образование, работающий в негосударственном секторе, чаще всего водителем. В большинстве случаев он живет в отдельной квартире с родителями, часто употребляет алкоголь, оценивает свои взаимоотношения в семье, как напряженные. При этом перелом СЗЛ получена в состоянии алкогольного опьянения, нередко во время конфликта с неизвестными лицами.
  4. Преимущественно пациенты с ТП СЗЛ имели среднее, средне-специальное образование (73,1%), среди которых отмечалась низкая удовлетворенность местом работы, занимаемой должностью и полученной специальностью 62,1% против 28,2% (р<0,01) в контрольной группе. Сравнивая две комплексных социально-гигиенических оценки образа жизни выяснено, что хорошая – в 2 раза встречается достоверно чаще среди респондентов контрольной группы (38,6% и 18,9% соответственно), а неудовлетворительная достоверно чаще в 3,2 раза отмечена у пациентов с ТП СЗЛ. Отмечена так же низкая медицинская грамотность пострадавших в более половине случаев они обратились в поздние сроки, посчитав что ничего серьезного не произошло.
  5. Произошло перераспределение потоков каналов госпитализаций, отмечена возрастающая роль СМП 55,2% против 28,2% в 1980 г. Выявлено, что время транспортировки в 65,4% случаев составляет от 1 до 2-х часов. Длительное время приводит к развитию органных дисфункций. Так у больных второй и третьей групп тяжести травматической болезни госпитализированных в первые 30 минут выраженность MODS имела в 2,2 раза меньше баллов (р<0,01), чем в группе больных доставленных более 60 минут. Летальность на 2,1 раза (р<0,01) были ниже по сравнению с пострадавшими, которых госпитализировали спустя 60 минут после травмы. Установлено, что в 66,0% случаев помощь до приезда СМП не оказывалась. Основными причинами (данные на 100 опрошенных), по которым присутствующие лица не готовы оказывать первую помощь, являются отсутствие знаний и практических навыков по оказанию первой помощи 82,1, боязнь навредить пострадавшему при оказании первой помощи 67,6, боязнь юридической ответственности 63,5, отсутствие средств (бинтов, антисептических жидкостей, аптечки в автомобиле) оказания первой помощи 51,3. В среднем, респонденты назвали 2-3 причины. Это свидетельствует о низком уровне готовности граждан в оказании первой помощи пострадавшим.
  6. Установлено, что более 2-х часов обследуются в приемном отделении 24,3%, и более 3-х часов - 20,3%. Проведенный хронометраж времени показал, что для выполнения исследовании, согласно МЭС по травме средней зоны лица, для данного больного потребовалось 56,5 минут. Таким образом, исходя из полученных данных, нельзя признать уровень оказания медицинской помощи удовлетворительным, когда более 73% пациентов проводят в приемном отделении более часа, из них 20,3% обследуются более 3-х часов. Хронометраж рабочего времени врача челюстно-лицевого хирурга приемного отделения показал, что более половины рабочего времени 54,8% врач занят заполнением медицинской документации, непосредственно на выполнение других функций - проведения самих оперативных вмешательств, консультативной работы и др. остается 45,2% на одного больного. В связи с этим 85,8% врачей отметило, что заполнение большого объема медицинской документации, оборот анализов, рентгеновских снимков, назначений проводится в бумажном формате, зачастую приводящих к их потере, путанице, длительному ожиданию результатов не позволяет рационально использовать рабочее время, создание компьютерной сети между подразделениями могло решить эту проблему.
  7. Большинство переломов 61,3% СЗЛ составили переломы типа А, тип В наблюдался у 38,7% госпитализированных. Среди переломов группы А наиболее часто локализация была в пределах СГВЧ комплекса (А2) из них 4,8% так называемые «взрывные переломы» нижней стенки орбиты, среди повреждений верхней челюсти отмечалась по Le-For II (В2), во всех случаях наблюдений травма была сочетанной, на одного больного приходилось от 2,2 до 4,6 дополнительных повреждений частей тела. Сопутствующей патологией явились болезни системы кровообращения - 8,9%, органов пищеварения - 8,6%. Отмечается высокая инфекционная заболеваемость на уровне  16,6% гепатитами В и С, ВИЧ и сифилисом в различных стадиях.
  8. Комплексный анализ позволил выявить наиболее тяжелое сочетание признаков травматической болезни, влияющих на исход лечения. Так среди пациентов с переломами верхней челюсти (В) достоверно в 2,1 раза больше их находилось в третьей группе и в 2,0 раза больше чем во второй, когда как в первой группе доля пациентов в 1,9 была больше у пациентов с повреждениями средней зоны лица без нарушения окклюзии (А). Летальность среди всех обследованных больных составила 6,3%, в группе А она отмечена на уровне 1,8%, у больных группы В достоверно в 2,5 раза выше – 4,5%, все они находились во второй и третьей группах тяжести, что свидетельствует о более тяжелом течении травматической болезни у пострадавших с переломами верхней челюсти. Проведенные исследования показали, что среди пациентов находящихся в реанимационном отделении, которым ИВЛ была начата в первые 60 минут летальность составила 3,8%, и она была на 1,2% ниже, чем утех, которым ИВЛ начинали в течение 60-180 минут (5,0%) и в 2,2 раза (р<0,005) меньше по сравнению с больными, которых перевели на аппаратное управляемое дыхание более чем через 180 минут (8,5%) после получения травмы.
  9. Анализируя полученные данные о количестве развившихся осложнений, выяснилось, что они возникли у 21,1% оперированных при поступлении в экстренном порядке с применением спиц Киршнера, по методике Куфнера, Адамса, комбинированных методов. При проведении реконструкции средней зоны лица методами жесткой фиксации в отсроченном периоде осложнения отмечены на уровне 5,8%, причем, чем более поздние сроки проведена операция, тем более высокий риск их развития. При выборе хирургического доступа предпочтение следует отдавать трансантральному при котором, отмечено наименьшее количество осложнений.
  10. Проведенные мероприятия способствовали изменению характера медицинского поведения, формированию элементов здорового образа жизни, увеличилась доля пациентов, считающих нужным выполнять назначения врача, на 31,6%. Увеличился удельный вес пациентов, внедривших элементы рационального питания (с 13,4% до 36,1%), 6,7% бросивших курить, нормализовали ночной сон 29,8%, улучшили свою физическую активность 23,8% пациентов. Реализация в полном объеме медицинской реабилитации среди обследованных пациентов привела к достоверному увеличению доли лиц, восстановившие функции ЧЛО в полном объеме в 1,9 раза.
  11. Удовлетворены оказанной медицинской помощью на всех этапах реабилитации 67,9% пациентов, 25,8 удовлетворены частично и 6,3% неудовлетворенны. За период работы кабинета реабилитации средняя длительность пребывания на койке больных с ТП ЧЛО снизилась в группе В с 15,6 до 12, 9, а в группе А с 14,9 до 9,6 койко дней, за счет проведения лечебных мероприятий среди пациентов, взятых под наблюдение, в амбулаторных условиях. Это позволило увеличить число госпитализированных больных на 21,9% без увеличения числа развернутых коек. Удельный вес повторных госпитализаций с деформациями и осложнениями переломов СЗЛ снизился с 1,2% до 0,5%.

Практические рекомендации.

  1. Необходимо внедрение в практику ЛПУ, оказывающих экстренную помощь комплексной программы медико-социальной реабилитации больным с ТП СЗЛ. Для реализации медицинской составляющей данных реабилитационных мероприятий необходимо придерживаться алгоритма ее оказания на всех этапах.
  2. Внедрить в широкую практику проведений занятий по основам оказания первой помощи пострадавшим с повреждениями лица на уроках ОБЖ в средних и ВУЗах на профильных кафедрах.
  3. Следует усилить материально-техническую базу отделений по обеспеченности оборудованием, инструментарием на современном уровне. Для эффективности работы персонала, снижению бумажного документооборота и установлению функциональных взаимосвязей между структурными подразделениями ЛПУ необходимо компьютеризировать рабочие места, что позволит более эффективно использовать рабочее время персонала.
  4. Необходимо оптимизировать ведение лечебно-диагностического процесса внутри структурных подразделений ЛПУ – развернуть дополнительную операционную, выделить бригаду анестезиологов, оптимизировать работу клинической лаборатории, что позволит снизить сроки предоперационного пребывания больного с ТП СЗЛ в стационаре. Кроме экономического эффекта в виде снижения койко-дней и снижению сроков нетрудоспособности будет достигнут и социальный эффект, позволяющий больному вернуться к нормальной жизни в ранние сроки.
  5. Сокращение времени транспортировки, ранняя адекватная респираторная поддержка, корректное прогнозирование исходов, тактика оперативного вмешательства с применением малоинвазивных хирургических технологий у больных с тяжелой сочетанной травмой СЗЛ позволяют снизить летальность при тяжелой ЧЛТ травме.
  6. Для снижения поздней обращаемости, улучшения диагностики на догоспитальном этапе необходимо проведение занятий по челюстно-лицевой травматологии среди врачей и фельдшеров СМП, врачей травматологических пунктов на циклах повышения квалификации и в рамках тематических семинаров на рабочем месте, издания методических пособий по экстренной челюстно-лицевой хирургии для врачей, оказывающих первую врачебную помощь, пострадавшим с травмой ЧЛО.
  7. При проведении компьютерной томографии больным с ТП СЗЛ для выявления повреждений тонких костных структур, повреждений мягких тканей (глазодвигательных мышц, параофтальной клетчатки) и для реконструкции черепа в трехмерном пространстве необходимо проводить исследование с толщиной срезов не более 2 мм. Правильно проведенная методика трехмерной компьютерной рентгенографии черепа (3D), позволяет диагностировать весь комплекс повреждений.
  8. Для достижения оптимальных результатов начинать лечение больных с травмой средней зоны лица при нарушении окклюзионных взаимоотношений нужно с двучелюстного шинирования. Это позволит восстановить межзубное соотношение в пределах верхней челюсти при травмах зубов, межчелюстное соотношение, а при незначительной тугой подвижности отломков верхней челюсти полностью репонировать и фиксировать отломки без применения дополнительных оперативных вмешательств. Остеосинтез, репозиция и фиксация разрушенных костей средней зоны лица должны осуществляться сверху вниз, от периферии к центру. Но если, кроме верхней челюсти, повреждена нижняя челюсть, начинать репозицию, фиксацию и остеосинтез отломков нужно с нижней челюсти. Верхнюю челюсть, в данном случае, наиболее точно можно выставить в правильном положении только по отношению к правильно фиксируемой нижней челюсти. Такая последовательность хирургических манипуляций позволяет не только восстановить прикус и правильное соотношение челюстей, но и дает возможность более точно восстановить высоту СЗЛ.
  9. Проведение реабилитационных мероприятий в послегоспитальном периоде в кабинете долечивания обеспечивает преемственность в проведении лечебно-диагностических мероприятий, обеспечивает снижение доли лиц, нуждающихся в повторной госпитализации, улучшает показатели комплексной оценки состояния здоровья и числа пациентов прошедших курс оздоровления и реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Заричанский В.А. Вопросы организации и пути совершенствования лечения пострадавших с сочетанной челюстно-лицевой травмой / Заричанский В.А., Озолина Н.Г., Копецкий И.С., Кравец В.И. // Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее детской хирургии» - 2001.– М. - С. 95.
  2. Заричанский В.А. Применение полимерных имплантатов в реконструктивно-восстановительной хирургии лица / Заричанский В.А., Озолина Н.Г., Копецкий И.С., Кравец В.И.// Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее детской хирургии» - 2001. – М. - С. 96.
  3. Заричанский В.А. Хирургическое лечение медиальной стенки глазницы при травме средней зоны лица / Заричанский В.А., Озолина Н.Г., Копецкий И.С., Кравец В.И.// Материалы научно-практической конференции «Настоящее и будущее детской хирургии» - 2001. – М. - С. 98.
  4. Заричанский В.А. Полимерные имплантаты в реконструктивно-восстановительной хирургии лица / Заричанский В.А., Притыко А.Г., Озолина Н.Г., Копецкий И.С. // Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2002. - М.: Эликта принт - С. 69-70.
  5. Притыко А.Г. Вопросы организации и пути совершенствования лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой / Притыко А.Г., Заричанский В.А., Озолина Н.Г., Копецкий И.С. // Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» 2002. - М.: Эликта принт - С. 72.
  6. Копецкий И.С. Использование лекарственной композиций гидроксиапатита ультравысокой дисперсности в лечении воспалительных заболеваний костной ткани / Копецкий И.С., Притыко А.Г., Панкратов А.С.).// Материалы 4-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2002. - М.: Эликта принт - С. 81.
  7. Заричанский В.А. Вопросы организации и пути совершенствования лечения пострадавших с сочетанной черепно-лицевой травмой / Заричанский В.А., Притыко А.Г., Копецкий И.С., Кравец В.И. // Материалы 7-ой международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - 2002. - СПб. - С. 60
  8. Притыко А.Г. Опыт использования клинического протокола оперативного лечения больных с переломами нижней челюсти и их осложнениями / Притыко А.Г., Панкратов А.С., Озолина Н.Г., Копецкий И.С. // Материалы международного форума «Неотложная медицина в мегаполисе» - 2004. - М.: ПК ГЕОС - С. 138.
  9. Неотложные состояния в клинике челюстно-лицевой хирургии. Учебно-методическое пособие / Копецкий И.С., Притыко А.Г. // М.: ИнтерГрафикс-м, 2004. - 39 с.
  10. Панкратов А.С. Применение сорбентов в комплексной терапии флегмон челюстно-лицевой области / Панкратов А.С.. Притыко А.Г., Копецкий И.С., Кабисова Г.С. // Материалы 5-й юбилейной всеармейской международной конференции «Современные проблемы терапии хирургических инфекций» - 2005. - М. - С. 76 (Ж. Инфекции в хирургии).
  11. Притыко А.Г. Применение лекарственного препарата Синупрет в комплексном лечении больных с травматическими повреждениями костей средней зоны лица / Притыко А.Г., Панкратов А.С., Гончарова А.В., Копецкий И.С., Коркин В.В.// Вестник РГМУ.- 2006. - №1 (48). - С. 46-49.
  12. Панкратов А.С. Разработка алгоритма применения остеопластических материалов в клинике челюстно-лицевой хирургии / Панкратов А.С., Копецкий И.С., Насибуллин А.М.// Ж. Вестник РГМУ. - 2006. - №2 (49). - С. 161.
  13. Панкратов А.С. Разработка алгоритма применения остеопластических материалов в клинике челюстно-лицевой хирургии / Панкратов А.С., Копецкий И.С., Насибуллин А.М. // Лечебное дело. - 2006. - №4. - С. 64.
  14. Панкратов А.С. Остеопластические материалы нового поколения и алгоритм их применения в клинике челюстно-лицевой хирургии / Панкратов А.С., Лекишвили М.В., Копецкий И.С., Попов В.Е., Гончарова А.В.// Материалы 3-го всероссийского симпозиума «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трасплантологии» - 2007. - М.: ЦИТО - С. 144.
  15. Копецкий И.С. Сравнительная характеристика лечения одонтогенных воспалительных процессов челюстно-лицевой области традиционным методом и с применением сорбентов / Копецкий И.С., Кравец В.И, Кабисова Г.С.// Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - 2008. - М. - С. 142.
  16. Кравец В.И. Оценка клинического применения препарата контрактубекс в области послеоперационных рубцов с помощью акустического кожного анализатора / Кравец В.И, Притыко А.Г., Федорова В.Н., Копецкий И.С // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - 2008. - М. - С. 179.
  17. Панкратов А.С. Клиническая эффективность PRGF плазмы в композиции с гидроксиапатитом ультравысокой дисперсности с метранидазолом / Панкратов А.С., Коркин В.В., Копецкий И.С. // Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство»- 2008. - М. - С. 170.
  18. Копецкий И.С. Медико-географические аспекты состояния службы неотложной челюстно-лицевой хирургии в центральном регионе России / Копецкий И.С., Притыко А.Г. // Материалы научно-практической конференции «Технологии 21 века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»- 2008.- Тверь - С. 70-73.
  19. Кабисова Г.С. Эффективность современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области / Кабисова Г.С., Копецкий И.С. // Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 89.
  20. Кабисова Г.С. Сравнительный анализ эффективности современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области / Кабисова Г.С., Копецкий И.С. // Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 90.
  21. Копецкий И.С. Распространенность травматизма челюстно-лицевой области, как основа совершенствования организации специализированной помощи / Копецкий И.С., Гончарова А.В., Насибуллин А.М. //. Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 99-100.
  22. Копецкий И.С. Комплексный подход в лечении больных с травмой лицевого скелета / Копецкий И.С., Притыко А.Г. //. Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 98.
  23. Копецкий И.С. Комплексный подход в организации лечения больных с травмой лицевого скелета / Копецкий И.С., Гончарова А.В. // Ж. Вестник оториноларингологии. - 2008. - №5. - С. 28-29.
  24. Гончарова А.В. Медико-социальные аспекты организации ургентной помощи больным с воспалительными заболеваниями лица и шеи в мегаполисе / Гончарова А.В., Кравец В.И., Копецкий И.С.// Материалы 6-го международного симпозиума «Актуальные вопросы детской черепно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2008. - М. - С. 89.
  25. Кабисова Г.С. Эффективность современных форм дренирующих сорбентов в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области и шеи / Кабисова Г.С., Копецкий И.С. // Ж. Вестник оториноларингологии. - 2008. - №5. - С. 22-24.
  26. Гончарова А.В. Анализ медико-социальных особенностей организации ургентной помощи больным с воспалительными заболеваниями лица и шеи в мегаполисе / Гончарова А.В., Кравец В.И., Копецкий И.С. // Ж. Вестник оториноларингологии. - 2008. - №5 - С. 14-15.
  27. Копецкий И.С. Травматизм челюстно-лицевой области среди населения / Копецкий И.С., Притыко А.Г., Полунина Н.В., Насибуллин А.М. // Ж. РМЖ. - 2009. - №6. - С. 3-6.
  28. Копецкий И.С. Травматизм челюстно-лицевой области (опыт 50-летнего наблюдения) / Копецкий И.С., Притыко А.Г., Полунина Н.В., Насибуллин А.М. // Ж. Вестник РГМУ. - 2010. - №2. - С. 31-34.
  29. Копецкий И.С. Динамика травматизма челюстно-лицевой области г. Москвы (медико-социальные аспекты) / Копецкий И.С., Притыко А.Г. // Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. - С. 48-57.
  30. Кравец В.И Скрининг заживления гнойной раны челюстно-лицевой области / Кравец В.И., Гончарова А.В., Копецкий И.С. // Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. - С. 60-61.
  31. Копецкий И.С. Роль службы скорой медицинской помощи в госпитализации пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области в мегаполисе / Копецкий И.С., Гончарова А.В., Кравец В.И. // Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. - С. 39-40.
  32. Гончарова А.В. Медико-социальные аспекты амбулаторной реабилитации больных с патологией челюстно-лицевой области / Гончарова А.В., Кравец В.И., Копецкий И.С. // Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. - С. 41-42.
  33. Гончарова А.В. Организация медицинской помощи больным с заболеваниями и травматическими повреждениями челюстно-лицевой области / Гончарова А.В., Кравец В.И., Копецкий И.С. // Материалы 7-го международного симпозиума «Актуальные вопросы черепно-челюстно-лицевой хирургии и нейропатологии» - 2010. - М. - С. 58-59.
  34. Полунина Н.В. Медико-организационные аспекты реабилитации больных с воспалительными заболеваниями и повреждениями челюстно-лицевой области в амбулаторных условиях / Полунина Н.В., Гончарова А.В., Костин А.П., Копецкий И.С.// РМЖ. - 2010. - №5 - С. 4-8.
  35. Насибуллин А.М. Травматизм челюстно-лицевой области. Прошлое и настоящее. / Насибуллин А.М., Копецкий И.С., Гончарова А.В. //Материалы IV Всероссийской конференции «История стоматологии» -2010. - М. - С. 128-130.
  36. Копецкий И.С. Роль скорой медицинской помощи (СМП) в реабилитационных мероприятиях больных с травматическими повреждениями лица / Копецкий И.С., Насибуллин А.М., Кабисова Г.С. // Ж. «Вестник Санкт-Петербургского Университета». Приложение. - 2010. - С. 838.
  37. Копецкий И.С. Коечный фонд Москвы для оказания экстренной помощи больным с травматическими повреждениями челюстно-лицевой области / Копецкий И.С, Гончарова А.В., Насибуллин А.М. // Материалы V Сибирского конгресса по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - 2010. - Новосибирск - С. 76-77.
  38. Гончарова А.В. Организационные аспекты реабилитации больных с различными заболеваниями челюстно-лицевой области / Гончарова А.В., Кравец В.И., Копецкий И.С. // Материалы V Сибирского конгресса по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. - 2010. - Новосибирск. - С. 42-43.
  39. Кабисова Г. С. Использование сорбентов диотевина и гелевина в местном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи / Кабисова Г. С., Копецкий И. С. //. Материалы ХI Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке». «Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни» - 2010. - М. - С. 107.
  40. Копецкий И.С. Качество оказания медицинской помощи больным с повреждениями средней зоны лица в Москве / Копецкий И.С., Гончарова А.В., Насибуллин А.М. // Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» - 2011. - М.: ГЭОТАР-медиа - С. 218-219.
  41. Копецкий И.С. Травматизм челюстно-лицевой области в конце XX и в начале XXI века / Копецкий И.С., Насибуллин А.М.,  Гончарова А.В. // Материалы II Московского международного конгресса травматологов и ортопедов: «Повреждения при дорожно-транспортных происшествиях и их последствия: нерешенные вопросы, ошибки и осложнения» - 2011. - М.: ГЭОТАР-медиа» - С. 219-220.
  42. Гончарова А.В. Значение реабилитационного этапа в лечении больных с воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. / Гончарова А.В., Кравец В.И., Копецкий И.С. // Материалы XVIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - 2011. - М. - С. 181-182.
  43. Копецкий И.С. О концепции оказания оперативных вмешательств больным с тяжелой челюстно-лицевой травмой / Копецкий И.С., Насибуллин А.М. // Материалы научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» - 2011. - Тверь - С. 45.
  44. Копецкий И.С. Оказание медицинской помощи больным с краниофациальной травмой в условиях реанимационного отделения города Москвы». / Копецкий И.С., Насибуллин А.М. // Материалы научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» - 2011. - Тверь - С. 46.
  45. Кабисова Г.С. Применение дренирующих сорбентов в местном лечении гнойных ран лица / Кабисова Г.С., Копецкий И.С., Гончарова А.В. // Ж. Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - Том 6 - №3. - С. 49-53.
  46. Копецкий И.С. Оказание медицинской помощи больным с краниофациальной травмой в условиях реанимационного отделения / Копецкий И.С., Насибуллин А.М., Кабисова Г.С., Гончарова А.В. // Ж. Медицинский вестник Башкортостана. - 2011.- Том 6 - №3. - С. 53-58.
  47. Кабисова Г.С. Сорбционно-аппликационная терапия в комплексном лечении гнойных ран лица и шеи / Кабисова Г.С., Копецкий И.С. // Ж. Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. - 2011. -№4 - С. 7-11.
  48. Панкратов А.С. Костная пластика в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Остеопластические материалы. (монография). / Панкратов А.С., Ликешвили М.В., Копецкий И.С. // М.: Бином-пресс, 2011. - 272 с.
  49. Остапченко Д.А. Критерии начала инвазивной респираторной поддержки при сочетанной кранио-фациальной травме / Остапченко Д.А., Шабунин А.В., Гужников А.И., Гельфанд Б.Р., Копецкий И.С. // Материалы IX научно-практической конференции «Безопасность больного в реанимации и анестезиологии» - 2011. - М. - С. 71.
  50. Копецкий И.С. Факторы, влияющие на летальность у больных с черепно-лицевой травмой / Копецкий И.С., Насибуллин А.М., Кабисова Г.С., Гончарова А.В. // Ж. Вестник РГМУ. - 2011. - №5. - С. 22-27.
  51. Копецкий И.С. Ранения челюстно-лицевой области огнестрельного характера в условиях мегаполиса / Копецкий И.С., Насибуллин А.М., Кабисова Г.С., Гончарова А.В. // Ж. Медицинский Вестник МВД. - 2011. - №6. - С. 19-23.
  52. Хелминская Н.М. Возможности применения костных аутотрансплантатов с передней стенки верхнечелюстной пазухи для замещения дефектов дна орбиты / Хелминская Н.М., Гончарова А.В., Бельченко В.А., Кравец В.И., Копецкий И.С. // Ж. Вестник оториноларингологии. - 2011. - №5. - С. 209-211.
  53. Копецкий И.С. Огнестрельные ранения челюстно-лицевой области мирного времени / Копецкий И.С., Насибуллин А.М., Гончарова А.В. // Ж. Вестник РГМУ. - 2012. - №1. - С. 12-15.
  54. Копецкий И.С. Тяжелая кранифациальная травма / Копецкий И.С., Насибуллин  А.М. // Наука Красноярья. 2012. - №3.- С. 25-29.
  55. Копецкий И.С. Оказание медицинской помощи больным с огнестрельными ранениями челюстно-лицевой области в условиях многопрофильной больницы / Копецкий И.С., Насибуллин А.М., Кабисова Г.С. // Наука Красноярья. 2012. - №3.- С. 29-35.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.