WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Торшхоева Раиса Магометовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕГИОНАЛЬНОГО ПОДХОДА К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С АЛЛЕРГИЧЕСКИМИ БОЛЕЗНЯМИ

14.00.09 – «Педиатрия»

14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение».

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии

ГУ Научный центр здоровья детей

Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор         Намазова Лейла Сеймуровна

доктор медицинских наук, профессор       Альбицкий Валерий Юрьевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор         Чумакова Ольга Васильевна

доктор медицинских наук                      Ильин Александр Геннадьевич

доктор медицинских наук, профессор         Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава

Защита диссертации состоится «____» _____________2008 г. в «  »  часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан «____» __________________2008г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук                                 Тимофеева А.Г.

Актуальность проблемы. В наcтоящее вpемя в миpе отмечаетcя pоcт аллеpгичеcкиx болезней, обуcловленный, c одной cтоpоны, изменениями cоциально-экономичеcкиx уcловий жизни и улучшением диагностики, c дpугой — влиянием экологичеcки неблагопpиятныx фактоpов. В среднем от 10% до 40% населения земного шара страда­ет различными формами аллергической патологии. При этом отме­чается выраженная тенденция к ежегодному увеличению ее частоты (Drexler H., Exner H., 1996; Dorsch W., 1997; Гущин И.С., Ильина Н.И., Польнер С.А., 2002; Намазова Л.С., Балаболкин И.И., Баранов А.А., 2006). Столь значительная распространенность аллергических болезней связывается также с интенсивным развитием всех видов промышленности без достаточного соблюдения природоохранительных мер, широким использованием косметики и синтетических изделий, изменением образа жизни и питания населения, увеличением аллергенной нагрузки (Пыцкий В.И., 1999; Паттерсон Р., 2000; Лусс Л.В., 2003; Игнатьева Г.А., Хаитов Р.М., 2005).

Распространенность аллергиче­ских болезней в разных регионах России, по данным выборочных эпидемиологических и углубленных научных исследований, составляет 15-30%, а в неко­торых экологически неблагополучных районах она достигает 40-50% (Петрова Т.И., Каганов С.Ю., 2000; Мизерницкий Ю.Л., 2004; Сидорович И.Г., Хаитов P.M., 2006).

Наиболее распространены бронхиальная астма (БА), атопический дерматит (АД), поллинозы, аллергический ринит (АР) (Баранов А.А., Балаболкин И.И., 2006). Наряду с высокой распространенностью этих болезней отмечается и увеличение частоты тяжелых инвалидизирующих форм заболевания, иногда приводящих к смертельному исходу (Lanier B., 1998; Геппе Н.А.,  2001; Намазова Л.С., 2005).

В структуре инвалидности у детей с болезнями органов дыхания в течение последних лет постоянно занимают четвертое рейтинговое место и составляют до 9,0%. Среди них 95-97% приходится на бронхиальную  астму (Прошин В. А., Блистинова З.А., Булгакова В.А., 2000). Следует отметить, что аллергические болезни являются причиной значительного снижения качества  жизни детского населения и имеют существенные экономическое и медико-социальное бремя.

Процессы формирования здоровья детей достаточно объективно отражают происходящие в стране социально-экономические перемены (Шарапова О.В., Баранов А.А. и др. 2000-2006). Состояние здоровья населения, по данным ВОЗ, на 15-20% зависит от развития системы здравоохранения страны. В этой связи возникает необходимость более глубокого изучения основных тенденций изменения здоровья детей и разработки мер, направленных на его улучшение.

Существенное влияние на формирование здоровья детей оказывает уровень организации педиатрической службы, эффективности и доступности амбулаторной помощи,  которые должны опираться не только на централизованный, но, в большей степени, на региональный подход (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 1995-2006; Веселов Н.Г., 1999; Ваганов Н.Н., 2001-2006; Грачева А.Г., 1998-2004; Кучеренко В.З., 1991-2006 и др.).

Изучение здоровья детей, страдающих аллергическими  болезнями, в зависимости от региональных особенностей, возраста, качества жизни, организации первичной и специализированной медицинской помощи, лекарственного обеспечения, медицинской активности родителей до сих пор не были объектом комплексного изучения.

Цель исследования:

На основе комплексного клинико-социального исследования разработать систему мер по совершенствованию качества и доступности медицинской помощи детям с аллергическими болезнями.

Задачи исследования:

  1. Изучить распространенность и региональные особенности уровня и структуры аллергических болезней у детского населения России.
  2. Изучить уровень и региональные особенности инвалидности среди больных с бронхиальной астмой.
  3. Оценить качество жизни детей от 8 до 12 лет с неконтролируемым течением аллергических болезней.
  4. Дать психосоциальную характеристику семьи с детьми, страдающими аллергическими болезнями.
  5. Оценить организацию и качество медицинской помощи детям с аллергическими болезнями в  амбулаторно-поликлинических условиях.
  6. Обосновать необходимость создания единого регистра детей с аллергическими болезнями и показать его эффективность. 

Научная новизна

Впервые выявлены региональные особенности аллергической заболеваемости и связанной с ней  инвалидности среди детского населения России.

Впервые проведено комплексное исследование качества жизни детей от 8 до 12 лет с неконтролируемым течением аллергических болезней с использованием общего опросника для детей и родителей.

Впервые у детей одного возраста проведено сравнение качества жизни в зависимости от конкретной нозологической формы болезни и пола ребенка, выявлены основные различия показателей физического и психосоциального здоровья.

Впервые показано формирование особого психологического социума в семье  ребенка с аллергической болезнью и дана его характеристика в зависимости от вида аллергической болезни.

  Обоснована система контроля и оценки качества амбулаторно-поликлинической помощи детям с аллергическими болезнями.

  Доказана необходимость создания единой системы регистров больных,  на основе которой анализируется структура заболеваемости, степень тяжести, эффективность использования различных схем базисной терапии, определяется потребность в фармакологических препаратах.

       Обоснована необходимость внедрения регистров больных во всех субъектах РФ, позволяющих обеспечить оптимальное взаимодействие лечебно-профилактических учреждений с соответствующими органами управления здравоохранением по контролю за адекватностью назначения и использованием лекарственных препаратов.

Практическая значимость работы

Проведено ранжирование Федеральных округов и субъектов РФ в зависимости от уровня заболеваемости аллергическими болезнями и инвалидности, что является основанием для разработки целевых территориальных программ по совершенствованию аллергологической помощи детям.

Впервые выявлены основные факторы, влияющие на качество жизни  детей от 8 до 12 лет с аллергическими болезнями, и их зависимость от вида аллергической болезни и пола ребенка.

На основе опроса родителей  установлено формирование психосоциальных проблем в семьях с детьми, страдающими аллергическими болезнями, и их зависимость от конкретной нозологической формы болезни ребенка. Это позволяет рекомендовать включение в программу наблюдения и лечения психологической помощи  не только детям, но и их родителям.

Даны рекомендации по улучшению лечебно-диагностической, профилактической и реабилитационной  помощи при аллергических болезнях в детских лечебных учреждениях.

Обоснована необходимость создания регистров детей больных аллергическими болезнями, что позволит выявить дефекты статистического учёта, получить достоверные данные по структуре и тяжести болезни, частоте  инвалидности, адекватности проводимой терапии, а также разработать алгоритм профилактики рецидивов аллергических болезней, что позволит значительно улучшить качество жизни детей и их родителей.

Наличие регистра открывает дополнительные возможности для планирования и учета расхода лекарственных средств, в том числе в рамках государственной программы дополнительного лекарственного обеспечения и соблюдения преемственности в работе участковых педиатров и специалистов (аллергологов и пульмонологов).

Внедрение результатов работы.

Результаты исследований внедрены в практику работы отдела стационарозамещающих технологий, Консультативно-диагностического центра НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ГУ НЦЗД РАМН, в работу детских врачей-аллергологов гг. Москвы, Красноярска, Томска; используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и клинической иммунологии ФППО педиатров Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, на кафедрах педиатрического профиля ГОУ ВПО Красноярской государственной медицинской академии.

       Материалы диссертации доложены на Х Съезде  педиатров России  «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (Москва, 2005), на ежегодной Конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2006), XII, XIII и XIV Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2005, 2006 и 2007), Ежегодном Конгрессе Европейского Респираторного Общества (ERS) (Стокгольм, 2007), II Национальном Конгрессе терапевтов «Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации» (Москва, 2007), XXV Международном конгрессе педиатров (IPA) (Афины, 2007).

По теме диссертации опубликовано 30 печатных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на = страницах машинописного текста, иллюстрирована = таблицами, = рисунками, = клиническими примерами, состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений и библиографического списка, который включает = отечественных и = зарубежных источников.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Настоящая работа носит комплексный медико-статистический и клинико-социальный характер. В соответствии с целью и задачами исследования была составлена программа, состоявшая из 6 этапов (табл.1).

Таблица 1.

Программа исследования

Этапы

Задачи исследования

Объекты исследования

Источники получения информации/ информационные единицы

Ожидаемые результаты

I

этап

Изучить распространенность аллергических болезней и связанной с ней инвалидности и выявить региональные особенности распространенности  аллергических болезней и инвалидности среди  детского населения России

7 Федеральных округов и 81 субъект РФ

Данные официальной статистики Минздравсоцразвития РФ за 2005 год

Выявлены региональные особенности распространенности аллергической патологии и связанной с ней инвалидности у детского населения

II

этап

Оценить качество жизни детей с аллергическими болезнями  по опросам детей и их родителей

  674 детей и их родителей

674 анкет PedsQL™4.0 для детей и их родителей, состоящий из 23 вопросов (15502 информационных единиц)

Определено влияние  аллергической болезни на качество жизни ребенка

III этап

Дать психосоциальную характеристику семьи с детьми, страдающими аллергическими болезнями

150 родителей детей, страдающих аллергическими болезнями

150 анкет из 14 вопросов (2100 информационных единиц)

Выявлено влияние болезни ребенка на психо-социальное состояние членов его семьи

IV

этап

Изучить организацию и качество медицинской помощи исследуемому контингенту детей в  амбулаторно-поликлинических условиях

473 детей с различными проявлениями аллергических болезней и 419 родителей

892 анкеты

(12799 информационных единиц)

Выявлена  общая удовлетворенность детей и родителей качеством медицинской помощи ДЛУ

V

этап

Изучить мнение участковых врачей-педиатров об организации медицинского обеспечения и медико-социальной помощи детям с аллергическими болезнями

248 врачей

248 анкет

4960

(информационных единиц)

Выявлены основные факторы, оказывающие негативное влияние на качество работы медицинского персонала

VI

этап

Создать и внедрить единый регистр детей с аллергическими болезнями и обосновать его эффективность

Репрезентативная территория

Компьютерная программа оценки деятельности поликлиники

Включает более 20 показателей

Дана оценка деятельности аллергологической службы и конкретные рекомендации по улучшению службы

Выбор объектов исследования определялся в соответствии с поставленными задачами и этапами работы.

На первом этапе анализировались данные официальной статистики Минздрвсоцразвития России о распространенности аллергических болезней (бронхиальная астма, атопический дерматит, аллергический ринит) и уровне инвалидности, вызванной бронхиальной астмой, среди детей в возрасте от 0 до 17 лет в федеральных округах и субъектах РФ за 2005 год. Для проведения анализа был разработан алгоритм изучения распространенности аллергических болезней и уровня инвалидности в РФ на трех уровнях:

  • Российская Федерация;
  • федеральные округа (ФО) Российской Федерации;
  • субъекты Российской Федерации.

На каждом из них  изучалась распространенность аллергических болезней и частота инвалидности среди детей в зависимости от возраста. При проведении анализа нами были выделены группы субъектов РФ с наиболее высокими и низкими показателями распространенности аллергических заболеваний и инвалидности в зависимости от этого экспертным путем им давалась бальная оценка от 0 до 10. Все показатели оценивались относительно общероссийского.

На втором этапе оценивалось качество жизни (КЖ) детей с приемов аллергологов поликлиник г. Москвы. С этой целью был использован общий опросник Pediatric Quality of Life Inventory - PedsQL™4.0 (Varni et al., USA, 2001) для детей и их родителей.

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных (на втором этапе)

показатель

всего

девочки

мальчики

(I группа) Бронхиальная астма

135

53 (39,2%)

82 (60,8%)

(II группа) Аллергический ринит

104

39 (37,5%)

65 (62,5%)

(III группа) Атопический дерматит

98

68 (69,4%)

30 (30,6%)

Было опрошено 337 детей с аллергическими болезнями (выставленным диагнозом) (и их родителей), из них 160 (47,5%) девочек и 177 (52,5%) мальчиков в возрасте от 8 до 12 лет (табл.2). В зависимости от основного заболевания  пациенты были разделены на 3 группы. В исследовании приняли участие дети только с неконтролируемым среднетяжелым или тяжелым течением болезни.

На третьем этапе с помощью специально разработанной анкеты, состоявшей из 14 вопросов, было изучено влияние аллергических болезней ребенка на психосоциальный статус родителей и членов его семьи. Опрос 150 родителей с приемов аллергологов и педиатров поликлиник г. Москвы, среди которых преобладали женщины (96,2%), позволил получить исчерпывающую информацию о семье, что было использовано для создания психосоциального портрета семьи ребенка, страдающего аллергической болезнью.

На четвертом этапе исследования определялась удовлетворенность детей и родителей качеством услуг, предоставляемых медицинскими учреждениями. По разработанным анкетам  было опрошено 473 ребенка в возрасте от 8 до 12 лет (52,7% мальчиков и 47,3% - девочек) с различными проявлениями аллергических болезней и 419 родителей с приемов аллергологов и педиатров поликлиник г. Москвы.

Пятый этап включал социологической опрос 213 врачей амбулаторного звена в городах Чебоксары, Белгород, Одинцово Московской области, Набережных Челнов и Москвы, направленный на изучение мнения об организации и качестве медицинской помощи детям с аллергической патологией.

На шестом этапе сформирован и внедрен регистр пациентов с аллергическими болезнями в пилотных территориях (в Московской и Томской областях совместно с Министерством здравоохранения МО и Сибирской Государственной академией Росздрава, профессором Огородовой Л.М.). Регистр больных создавался на основе методики и диагностических критериев, рекомендованных GINA (2005-2006), Клинических рекомендаций по педиатрии (1993-2006). Основу регистра составляли специальные карты, включавшие: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес больного, № поликлиники, специальность врача, полный диагноз, получаемую терапию, а также фиксировались наличие осложнений и инвалидности. Базу данных составили пациенты в возрасте от 0 до 17 лет, постоянно проживающие в Томской (2622) и Московской (17840)  областях на момент регистрации.

Полученные на всех этапах исследования данные обработаны статистически: вычислены показатели и применен дисперсионный анализ. В исследовании сравнивались три и более групп. Для определения достоверности их различий применялись непараметрические методы: критерии Z, Манна-Уитни, Фридмана (для качественных значений). Изучение зависимости между признаками проводилось при помощи коэффициента корреляции Спирмена. Цифровые данные и графический материал обработан с использованием пакета программ Microsoft Excel, Statistica – 5 for  Windows 6.0.

Результаты исследований

Распространенность аллергических болезней в Российской Федерации

По официальным данным Минзравсоцразвития России, по общей заболеваемости детского населения России класса аллергических болезней не существует. Данные о частоте бронхиальной астмы и аллергического ринита содержатся в классе болезней органов дыхания, об атопическом дерматите - в классе болезней кожи и подкожной клетчатки. Нами проведен углубленный анализ сводных  данных по аллергическим болезням у детей за 2005 год, полученных из трех разделов.

Таблица 3.

Распространенность аллергических болезней по РФ,

на 100 тыс. детского населения (2005г)

Нозологическая форма

Возраст детей

0 - 14 лет

15 - 17 лет

Бронхиальная астма

1169,6

1394,9

Атопический дерматит

1681,7

1014,4

Аллергический ринит

441,3

573,4

показатели распространенности аллергических болезней в РФ  по возрастным группам

В возрастной группе от 0 до 14 лет (табл.3) частота встречаемости атопического дерматита в 1,43 раза превосходит частоту встречаемости бронхиальной астмы и в 3,81 раза - аллергического ринита. Также стоит отметить, что уровень распространенности бронхиальной астмы в 2,65 раза выше, чем аллергического ринита.

В возрастной группе от 15 до 17 лет (табл.3) уровень распространенности бронхиальной астмы в 1,38 раз выше, уровня распространенности атопического дерматита и в 2,43 раза - аллергического ринита. Распространенность атопического дерматита в 1,76 раз выше, распространенности аллергического ринита. Таким образом, в данной возрастной группе бронхиальная астма встречается чаще другой аллергопатологии, а аллергический ринит в 2,5 раза реже бронхиальной астмы и в 2 раза реже атопического дерматита.

Полученные результаты подтверждают литературные данные о связи бронхиальной астмы с возрастом: у детей дошкольного возраста распространенность бронхиальной астмы ниже, чем у детей старше 9-12 лет. (Куропатенко М.В., Желенина Л.А., 2005).

показатели распространенности аллергических болезней в Федеральных округах РФ  по возрастным группам

В возрастной группе от 0 до 14 лет бронхиальная астма чаще встречается в Северо-Западном ФО – 1738,2‰00 и в Уральском ФО – 1458,4‰00  (табл.4). Реже данная патология встречается в Южном ФО (638,4‰00) и в Дальневосточном ФО (960,6‰00). По распространенности аллергического ринита лидирует Южный ФО – 608,2‰00. Менее всего аллергический ринит выражен в Северо-Западном ФО – 299,5‰00. По распространенности атопического дерматита Северо-Западный ФО занимает первое место 2721,4‰00.  На втором месте Приволжский ФО – 1947,9‰00  и Уральский ФО – 1909,9‰00. Показатель по распространенности атопического дерматита в Южном ФО – 800,1‰00, что в 2,1 раза ниже показателя по РФ.

       Таким образом, тенденция заболеваемости аллергическими болезнями среди детей в возрасте от 0 до 14 лет отражает структуру заболеваемости среди детей соответствующей группы и общую структуру по РФ. 

Таблица 4.

Распространенность аллергических болезней в возрастных группах по Федеральным округам РФ, на 100 тыс. детского населения.

Федеральный округ

Бронхиальная астма

Аллергический ринит

Атопический дерматит

0-14 лет

15-17 лет

0-14 лет

15-17 лет

0-14 лет

15-17 лет

СЕВЕРО-ЗАПАДНЫЙ ФО

1738,2

1975,8

299,5

443,8

2721,4

1618,1

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ФО

1378,9

1747,5

405,3

514,0

1691,2

956,4

ЮЖНЫЙ ФО

638,4

806,1

608,2

809,0

800,1

532,5

ПРИВОЛЖСКИЙ ФО 

1106,3

1334,0

454,5

606,3

1947,9

1147,5

УРАЛЬСКИЙ ФО

1458,4

1568,3

371,0

492,7

1909,9

1082,8

ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ О

960,6

1162,8

353,4

313,2

1669,9

670,9

СИБИРСКИЙ ФО

1186,7

1211,9

401,1

554,9

1653,7

1138,0

       В возрастной группе детей от 15 до 17 лет бронхиальная астма чаще встречается в Северо-Западном ФО – 1975,8‰00, Центральном и Уральском ФО – 1747,5 и 1568,3‰00 (табл.4). Низкий уровень распространенности бронхиальной астмы в Южном ФО – 806,1‰00. По распространенности аллергического ринита лидирует Южный ФО – 809,0‰00. Низкий уровень распространенности аллергического ринита в Дальневосточном и Северо-Западном ФО – 313,2 и 443,8‰00  соответственно. По частоте встречаемости атопического дерматита ведущее место занимает Северо-Западный ФО - 1618,1‰00. В Южном и Дальневосточном ФО – 532,5 и 670,9‰00, что в 1,88 и 1,51 раз меньше показателя среди данной группы по РФ.

Тенденция заболеваемости аллергическими болезнями среди детей в возрасте от 15 до 17 лет отражает структуру заболеваемости среди детей соответствующей группы по РФ.

Таким образом, полученные данные подтверждают наличие возрастных особенностей течения аллергических болезней: в возрастной группе от 15 до 17 лет увеличивается частота встречаемости бронхиальной астмы и аллергического ринита, соответственно, растет и количество федеральных округов с большим количеством таких больных, а распространенность атопического дерматита снижается.

Неравномерность распространения аллергических болезней в различных регионах, возможно, связана с различием климато-географических условий и средовых факторов. Сравнительно редкое возникновение аллергических болезней в условиях Крайнего Севера объясняется тем, что суровый климат препятствует накоплению в воздушной среде пыльцевых и грибковых аллергенов и снижает сенсибилизацию к экзогенным аллергенам, тогда как высокая концентрация спор плесневых грибов в атмосферном воздухе в регионах с влажным климатом способствуют сенсибилизации организма к ним (Балаболкин И.И., 2003).

показатели распространенности аллергических болезней в Федеральных округах РФ

Наиболее высокими цифрами распространенности аллергической патологии отличаются Северо-Западный, Приволжский, Уральский и Центральный ФО. Показатели Сибирского и Дальневосточного ФО практически соответствуют показателям в РФ по всем аллергическим болезням. Наименьший уровень распространенности бронхиальной астмы и атопического дерматита зарегистрировано в Южном ФО, однако стоит подчеркнуть, что в нем преобладает аллергический ринит.  В Уральском ФО доминируют бронхиальная астма у детей от 0 до 17 лет и атопический дерматит - в возрастной группе от 0 до 14 лет. Показатели по аллергическому риниту и атопическому дерматиту в группе детей от 15 до 17 лет на уровне показателя по РФ. В Дальневосточном ФО низкий уровень распространенности аллергического ринита и также бронхиальной астмы в группе детей от 0 до 14 лет. Приволжский ФО отличается превышением показателей распространенности атопического дерматита в возрастной группе от 0 до 14 лет и аллергического ринита в возрастной группе от 15 до 17 лет. Другие показатели практически соответствуют общероссийским.

Выявленные нами закономерности по распространенности аллергических болезней среди детского населения РФ требуют специального подхода к организации диагностических, лечебных и профилактических мероприятий с учетом особенностей ФО. Следует подчеркнуть, что во всех Федеральных округах РФ  имеются медицинские вузы и, следовательно, высокий научный потенциал, что при должной интеграции науки и практического здравоохранения будет способствовать повышению эффективности организации работы аллергологической службы и, как следствие, повышению качества жизни больных и членов их семей.

Полученные результаты являются основанием для формирования индивидуальных территориальных целевых программ по профилактике наиболее часто встречающихся аллергических болезней у детей.  Наиболее адресные мероприятия могут быть рекомендованы по результатам анализа ситуации внутри субъектов РФ.

показатели распространенности аллергических болезней в субъектах  РФ  по возрастным группам

Для возрастной группы от 0 до 14 лет (рис.1) более характерной аллергической патологией является атопический дерматит.

Рисунок 1. Результаты экспертной оценки распространенности аллергических болезней среди детей от 0 до 14 лет в субъектах РФ на 100 тыс. детского населения (2005)

Данный показатель был выше показателя по РФ в 35 субъектах РФ (43,8%), а в 45 (45,0%) субъектах - ниже показателя по РФ. На втором месте по распространенности аллергических болезней среди детей данной группы находится бронхиальная астма. Показатели ее распространенности выше показателя по РФ в 33 субъектах РФ, что составляет 41,3%, в 44 (55,0%) субъекте ниже показателя по РФ. Для данной возрастной группы менее характерен аллергический ринит и показатели его распространенности выше показателя по РФ в 26 (32,5%) субъектах РФ, в 46 (57,6%) субъектах - ниже показателя по РФ. 

Рисунок 2. результаты экспертной оценки распространенности аллергических болезней среди детей от 15 до 17 лет в субъектах РФ на 100 тыс. детского населения (2005)

Для возрастной группы от 15 до 17 лет (рис.2) более характерной аллергической патологией является бронхиальная астма. Данный показатель выше показателя по РФ в 29 (36,3%) субъектах РФ и в 44 (55,0%) субъектах ниже показателя по РФ. На втором месте по распространенности аллергических болезней среди детей данной группы находится атопический дерматит. Показатели его частоты выше показателя по РФ в 26 (32,5%) субъектах РФ и в 47 (58,7%) субъектах ниже показателя по РФ. Менее всего для данной группы детей характерен аллергический ринит.  Стоит отметить, что в Еврейской автономной области случаев аллергического ринита среди детей в возрасте от 15 до 17 лет не зарегистрировано вообще. Данный показатель выше показателя по РФ в 24 (30,0%) субъектах, ниже в 48 (60,5%) субъектах РФ.

Таким образом, результат анализа подтверждают данные S. Holgate (2003), о том, что аллергические болезни име­ют характерную возрастную динамику развития (так называемый «Атопический марш»).

показатели распространенности аллергических болезней по субъектам РФ

Лидирующее место по распространенности аллергических болезней занимает Санкт-Петербург, затем Новгородская, Ярославская, Смоленская, Самарская, Магаданская, Ульяновская и Нижегородская области, Чукотский автономный округ, Республика Карелия. Наименьший уровень распространенности аллергической патологии в Еврейской автономной области, Чеченской, Кабардино-Балкарской, Карачаево-Черкесской Республиках, Курской, Амурской, Липецкой областях, Республиках Адыгея, Алтай, Дагестан, Северная Осетия, Тыва и в Ставропольском крае. Показатели распространенности аллергических болезней приравниваются к показателям по РФ в Республике Марий Эл, Башкортостан, Рязанской, Сахалинской, Оренбургской области, Красноярском и  Приморском крае. Республика Ингушетия занимает лидирующее место по частоте встречаемости аллергического ринита, но здесь низкая распространенность бронхиальной астмы и средние показатели по  распространенности атопического дерматита. В остальных субъектах показатель распространенности аллергических болезней находится в «нормальном» диапазоне (± 1,5 показателя от РФ). 

Полученные результаты свидетельствуют о большой вариабельности частоты аллергической патологии, что может быть обусловлено климато-географическими, экологическими факторами, интенсивным развитием промышленности, стилем жизни, стрессами, а также уровнем организации медицинской помощи в данном конкретном субъекте РФ.

Уровень инвалидности среди больных бронхиальной астмой в Российской Федерации

Инвалидность среди детского населения при аллергических болезнях формируется преимущественно за счет бронхиальной астмы. В связи с этим нами проведен углубленный анализ официальных данных Минздравсоцразвития России о распространенности инвалидности, вызванной бронхиальной астмой среди детского населения за 2005 год.

Таблица 5.

Частота инвалидности среди детей от 0 до 17 лет с бронхиальной астмой в РФ, на 10 тыс. населения соответствующего возраста (2005)

Нозологическая форма

Возраст детей

0-4 года

5-9 лет

10-14 лет

15-17 лет

Бронхиальная астма

1,63

6,52

8,13

8,15

Анализ показал, что тяжелые инвалидизирующие формы бронхиальной астмы более характерны для детей возрастной группы от 10 до 14 и от 15 до 17 лет (табл.5).  Реже устанавливается инвалидность детям в возрасте от 0 до 4 лет, что подтверждается литературными данными о том, что первые симптомы бронхиальной астмы могут появляются уже на первом году жизни, в то время как диагностируется бронхиальная астма часто спустя 2 - 6 лет (Никулова Т.В., Неретина А.Ф., 2000). Отсутствие настороженности педиатра в отношении раннего выявления бронхиальной астмы приводит к тому, что к 10 годам эти дети становятся инвалидами. Таким образом, показатель инвалидности детей при бронхиальной астме формируется в основном за счет детей в возрасте от 10 до 17 лет.

уровень инвалидности при бронхиальной астме по  возрастным группам в Федеральных округах РФ

Число детей-инвалидов по бронхиальной астме в Федеральных округах РФ в возрасте от 10 до 14 лет практически соответствует числу детей-инвалидов в возрасте от 15 до 17 лет (табл.6). Второе место по численности инвалидности при бронхиальной астме занимает возрастная группа от 5 до 9 лет. В группе детей от 0 до 4 лет инвалидность по бронхиальной астме устанавливается достаточно редко.

Таблица 6.

Частота инвалидности среди детей с бронхиальной астмой по возрастным группам, на 10 тыс. детского населения в Федеральных округах (2005)

Федеральный округ

Возраст детей

0-4 лет

5-9 лет

10-14 лет

15-17 лет

Северо-Западный ФО

2,35

6,42

7,39

7,36

Центральный ФО

1,72

7,73

9,48

9,66

Приволжский ФО

1,62

6,91

8,6

8,34

Южный ФО

1,15

6,03

8,34

8,78

Уральский ФО

1,26

4,14

5,13

5,27

Сибирский ФО

2,17

6,16

7,04

6,46

Дальневосточный ФО

0,84

6,8

9,04

9,92

уровень инвалидности при бронхиальной астме по  возрастным группам в субъектах РФ

Показатели распространенности инвалидности среди детей из субъектов Российской Федерации отражают общую структуру инвалидности среди детей соответствующих групп (рис.3), т.е. в возрастных группах от 10 до 14 лет и от 15 до 17 лет инвалидность наибольшая, менее всего детей-инвалидов в возрасте от 0 до 4 лет.

 

Рисунок 3. Частота инвалидности при бронхиальной астме среди детей РФ на 10 тыс. детского населения (2005).

показатели распространенности инвалидности в субъектах РФ

Высший уровень инвалидности при бронхиальной астме зарегистрирован в 14 субъектах: Сахалинской, Оренбургской областях, Республике Калмыкия, Мордовия, а также в Вологодской, Московской, Новосибирской,  Рязанской, Тамбовской, Тверской, Ульяновской областях, в Республиках Дагестан, Якутия, в Карачаево-Черкесской Республике. Наиболее низкий уровень инвалидности в 24 субъектах: Калужской, Ленинградской, Мурманской, Псковской, Пермской областях, Республиках Башкортастан, Коми, Удмуртской, Чувашской Республиках, Хабаровском крае, а также Воронежской, Курганской, Курской, Липецкой, Орловской, Камчатской, Челябинской, Читинской областях,  Кабардино-Балкарской Республике, Краснодарском, Красноярском, Приморском, Ставропольском крае и Республике  Адыгея. Не зарегистрировано детей-инвалидов в Магаданской, Ярославской, Калининградской областях и практически их нет в Еврейской автономной области и Чукотском автономном округе, что, возможно, связано с организацией специализированной детской аллергологической службы на высоком уровне или, наоборот, с трудностями работы МСЭ.

Установленная инвалидность определяет необходимость реабилитационных мероприятий в соответствии с разработанной индивидуальной программой реабилитации (ИПР).

Влияние аллергических болезней на качество жизни детей

       Показатели качества жизни наших пациентов сравнивались со среднепопуляционными значениями показателей качества жизни здоровых детей г. Москвы в возрасте от 8 до 12 лет, полученными в исследовании, проведенном в НЦЗД РАМН лабораторией медицинского обеспечения и качества жизни детского населения (Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Винярская И.В., 2005).

У пациентов I группы с неконтролируемой БА (рис.4) (по данным, полученным при анкетировании детей) уровень физического (физического функционирования) (p<0,001) и психосоциального здоровья (среднее между показателями эмоционального, социального и школьного функционирования) был значительно ниже среднепопуляционных значений (p<0,001).

Родители детей с неконтролируемым течением БА (рис.5) также отмечали достоверное снижение показателей, характеризующих физическое и школьное функционирование по сравнению со среднепопуляционными значениями (p<0,01). По мнению родителей, БА практически не оказывает влияния на показатели эмоционального и социального функционирования ребенка.

При сравнении показателей уровня физического и психосоциального здоровья ребенка по результатам опроса ребенка и его родителей статистически значимых различий не было отмечено (табл.7).

Таким образом, полученные данные подтверждают тот факт, что основными видами деятельности, ограниченными вследствие бронхиальной астмы, являются различные виды физических нагрузок (бег, подвижные игры, подъем по лестнице и др.), которые нередко провоцируют развитие постнагрузочного бронхоспазма.

Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка * -  (p<0,01);       ** -  (p<0,004).

Рисунок 4, 5. КЖ здоровых детей и детей с неконтролируемым

течением БА по ответам детей и их родителей (баллы).

В дальнейшем у детей с бронхиальной астмой оценивались различия показателей качества жизни от пола ребенка (табл.6). При помощи проведенного анализа выявлено, что статистически значимо различаются параметры  функционирования в школе (p<0,02).

Таким образом, проанализировав результаты, полученные при анкетировании детей, страдающих БА, и их родителей,  можно сделать вывод, что качество жизни пациентов, больных бронхиальной астмой с неконтролируемым течением достоверно ниже среднепопуляционных значений. Отсутствие контроля над заболеванием приводит к ограничению физических возможностей, негативно влияет на психоэмоциональную сферу, что в совокупности снижает общее качество жизни детей. Стоит отметить, что по ответам детей с бронхиальной астмой отмечается корреляция между группами мальчиков и девочек  по показателю школьного функционирования.

У пациентов II группы с аллергическим ринитом в период обострения (рис.6), по данным анкетирования детей, проявления болезни оказывают наибольшее негативное влияние на эмоциональное функционирование (p<0,001), хотя отмечается достоверное снижение и других показателей (физического, школьного и социального функционирования) (p<0,001) в сравнении со среднепопуляционными.

Таблица 7.

Показатели КЖ детей с аллергическими заболеваниями и здоровых детей

8-12 лет (по ответам детей/роди­телей)

Аспекты КЖ

здоровые

I группа

II группа

III группа

Физическое функциони­рование (ФФ)

83,3/78,9

73,2/74,2

74,0/72,6

75,8/76,6

Эмоциональное функцио­нирование (ЭФ)

71,6/65,9

66,2/65,6

61,3/65,1

60,3/54,4****

Социальное функциони­рование (СФ)

82,6/79,9

80,4/79,7

79,6/70,3****

74,8/70,6*

Школьное  функциониро­вание (ШФ)

70,9/67,7

60,2/61,6

65,8/56,7****

59,9/53,0****

Психосоциальное  здоро­вье (ПЗ)

75,1/71,2

69,0/68,0

68,0/63,0

65,0/60,0

Общий балл (ОБ)

77,6/73,3

70,9/70,9

70,9/67,1***

69,1/65,6*

**** - (p<0,000);        *** - (p<0,004);        ** - (p<0,001);        * - (p<0,01).

По данным интервьюирования родителей детей II группы (рис.7), отмечено достоверное снижение уровня физического, школьного, социального и эмоционального функционирования по сравнению со среднепопуляционными значениями (p<0,001).

При сравнении показателей уровня физического и психосоциального здоровья ребенка по результатам опроса больных и их родителей (табл.7) статистически значимо  различаются социальное функционирование (p<0,0001) и функционирование в школе (p<0,0002), в результате чего статистически значимо различается и общий балл качества жизни детей с аллергическим ринитом (p<0,004).

При анализе ответов детей с аллергическим ринитом о наиболее выраженных ограничениях при выполнении повседневной деятельности были обнаружены статистически значимые различия в зависимости от пола (табл.7) физического (p<0,03) и социального (p<0,0007) функционирования ребенка. Оказалось, что мальчики с аллергическим ринитом чувствуют себя более спокойными и умиротворенными, тогда как девочки испытывали ограничения в повседневной деятельности из-за поведенческих проблем.

 

Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка  * - (p<0,01);         ** - (p<0,001).

Рисунок 6,7. КЖ детей с аллергическим ринитом и здоровых

по ответам детей и их родителей (баллы).

Таким образом, проанализировав результаты, полученные при анкетировании детей, страдающих аллергическим ринитом, и их родителей, можно сделать вывод, что качество жизни пациентов достоверно ниже среднепопуляционных значений. По ответам детей качество жизни зависит от эмоционального функционирования, а по ответам их родителей - преимущественно от низкого социального функционирования и физического здоровья. Также выявлены различия в показателях качества жизни (физического и социального функционирования) детей разного пола.

Таблица 8.

Сравнительная характеристика качества жизни ребенка с аллергическими болезнями в зависимости от различий по полу.

показатели

астма

ринит

дерматит

девочки

мальчики

девочки

мальчики

девочки

мальчики

Физическое функционирование

73,6

74,4

70,4***

75,8***

79,8****

66,2****

Эмоциональное функционирование

65,6

68,4

62,7

60,2

62,3*

55,7*

социальное функционирование

82,1

79,4

72,3****

83,4****

79,7****

63,4****

функционирование в школе

63,4**

57,6**

73,5

61,9

63,0****

52,9****

Общее КЖ

71,9

71,2

69,7

71,3

72,7****

60,7****

Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка в зависимости от пола:

* - (p<0,01);        ** - (p<0,02);        *** -  (p<0,03);        ****-  (p<0,0).

У пациентов III группы с атопическим дерматитом (рис.8), по данным, полученным при анкетировании детей и их родителей, выявлено значительное снижение всех параметров общего качества жизни  в период обострения заболевания в сравнении со среднепопуляционными значениями (p<0,001).

При сравнении показателей уровня физического и психосоциального здоровья ребенка с атопическим дерматитом по результатам опроса больных и их родителей (табл.8) статистически значимо  различаются эмоциональное функционирование (p<0,000005), социальное функционирование (p<0,01) и функционирование в школе (p<0,00002), в результате чего статистически значимо различается и общий балл качества жизни детей с аллергическим ринитом (p<0,01).

Важно отметить, что как родители, так и сами дети с атопическим дерматитом испытывают большие психосоциальные проблемы. Они мало довольны своими способностями, внешним видом, отношениями с ровесниками и жизнью в целом.

       Атопический дерматит приводит к снижению качества жизни ребенка, проявляющемуся нарушением сна, вялостью, социальной изоляцией, изменением эмоциональной реактивности, проблемами в школе и дома ввиду проявлений болезни, а также необходимостью диетического питания, выбора определенной одежды, температурного режима, отказа от косметических средств, ограничений в выборе места для отдыха, ограничений межличностных контактов из-за смущения и подавленности, вызванных состоянием кожи.

При определении зависимости КЖ у детей с атопическим дерматитом от пола (табл.8) было отмечено, что статистически значимо различаются все параметры (физического p<0,0, школьного p<0,0, социального p<0,0, эмоционального p<0,01 функционирования) здоровья ребенка и, соответственно, снижен общий балл p<0,0.

Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка ** -  (p<0,001).

Рисунок 7. КЖ детей с атопическим дерматитом и здоровых

по ответам детей и их родителей (баллы).

Таким образом, проанализировав результаты, полученные при анкетировании детей, страдающих атопическим дерматитом, и их родителей, можно сделать вывод, что качество жизни пациентов, больных атопическим дерматитом, достоверно ниже среднепопуляционных значений, преимущественно за счет психосоциального здоровья ребенка и по ответам самих детей, и по ответам их родителей; кроме того, отмечается статистически значимая зависимость качества жизни ребенка от пола.

Проведенный сравнительный анализ между группами детей с различной аллергической патологией выявил значительные отклонения большинства параметров качества жизни (рис.8).

Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка **** -  (p<0,0001).

Рисунок 8. Сравнительная характеристика показателей КЖ детей

от вида аллергической болезни по ответам детей

Таким образом, показатель физического функционирования был наименьшим (уровень значимости p<0,0001) у детей I группы с бронхиальной астмой, затем у детей II группы с аллергическим ринитом. При определении психосоциального здоровья ребенка, снижение эмоционального функционирования в большей степени отмечали дети III группы (атопический дерматит), а затем II группы (аллергический ринит). Наибольшее снижение социального функционирования характерно для детей с атопическим дерматитом (III группа) и, в меньшей степени, для пациентов I (бронхиальная астма) и II групп (аллергический ринит). Школьное функционирование испытывает влияние в меньшей степени на детей II группы (аллергический ринит), тогда как у пациентов I (бронхиальная астма) и III групп (атопический дерматит) отмечается ухудшение успеваемости в школе. По результатам анкетирования пациентов, общий балл качества жизни детей с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом был одинаковым и составлял 70,9, тогда как у детей с атопическим дерматитом он был ниже - 69,1.

Примечание: достоверность различий качества жизни ребенка ** - (p<0,001).

Рисунок 9. Сравнительная характеристика показателей КЖ

детей с аллергическими болезнями по ответам родителей

При анкетировании родителей пациентов с аллергическими болезнями получены следующие результаты (рис.9): физическое здоровье детей с аллергическим ринитом достоверно снижено (уровень значимости p<0,001) по сравнению с показателем у больных бронхиальной астмой. Менее всего физическое функционирование нарушено у больных атопическим дерматитом. Эмоциональные проблемы причиняли большие неудобства больным с атопическим дерматитом, тогда как больные с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом практически их не испытывали. Важно отметить, что бронхиальная астма не оказывает влияния на социальное функционирование ребенка, тогда как аллергический ринит и атопический дерматит практически в одинаковой степени его снижают. По мнению родителей, общий балл качества жизни детей распределились следующим образом: для детей с атопическим дерматитом 65,6, с аллергическим ринитом – 67,1, а для детей с бронхиальной астмой – 70,9.

Таким образом, атопический дерматит оказывает большее влияние на снижение общего качества жизни (физическое здоровье + психосоциальное здоровье) больных, в меньшей степени это воздействие выражено у аллергического ринита и, в последнюю очередь, у бронхиальной астмы.

Влияние аллергической болезни ребенка на психосоциальный

статус семьи

Как видно из таблицы 9, бронхиальная астма ребенка оказывает значительное влияние на семейный бюджет и планы расходов. Болезнь ребенка влияет на профессиональную деятельность родителей (приходится часто пропускать работу). Важно отметить ущерб, наносимый экономике страны в связи с нетрудоспособностью родителей (необходимость ухода за больным ребенком). Также родители детей с бронхиальной астмой расстраиваются из-за лекарств, которые приходится принимать ребенку, проводят бессонные ночи, часто просыпаются из-за болезни ребенка.

        Таблица 9.

Влияние аллергической болезни ребенка на психосоциальный статус семьи (Астма/ринит/дерматит)

Информация

Никогда %

Иногда %

Часто %

Всегда %

1. Вашей семье приходилось менять планы расходов семейного бюджета из-за болезни ребенка?

10,9/8,3/23,9

36,3/58,3/45,6

34,5/33,3/30,4

18,2/0/0

2. Вашей семье приходилось менять свои планы из-за болезни Вашего ребенка?

0/0/65,2

58,2/35,4/4,3

34,5/43,7/30,4

7,3/20,8/0

3. Вы испытывали отрицательные эмоции или теряли терпение, потому что из-за болезни Ваш ребенок был раздражительным? 

43,6/37,5/0

36,4/43,7/100,0

10,9/8,3/0

3,6/8,3/0

4. Болезнь Вашего ребенка мешала Вам в Вашей профессиональной деятельности или в работе по дому?

23,6/8,3/0

34,5/72,9/69,6

29,1/16,6/30,4

12,7/0/0

5. Вы чувствовали себя расстроенным, когда
у Вашего ребенка было обострение болезни?

0/0/0

12,7/8,3/30,4

29,1/37,5/4,3

58,2/52,1/65,2

6. Вы проводили бессонные ночи из-за болезни Вашего ребенка?

0/8,3/0

27,3/43,7/34,8

36,4/37,5/41,3

36,4/8,3/23,9

7. Вы испытывали досаду из-за того, что болезнь Вашего ребенка мешает отношениям в Вашей семье?

70,9/56,2/41,3

23,6/25,0/34,8

5,5/8,3/0

0/0/23,9

8. Вы просыпались ночью из-за болезни Вашего ребенка?

0/8,3/0

16,4/33,3/34,8

50,9/35,4/41,3

32,7/20,8/23,9

9. Вы довольны, тем, как Ваш ребенок справляется с повседневными делами

0/10,4/0

69,1/33,3/0

16,4/47,9/69,6

14,5/8,3/30,4

10. Вы рсстраиваетесь, из-за лекарств, которые принимает Ваш ребенок, и их побочных эффектов?

3,6/8,3/0

47,3/64,6/28,3

25,5/8,3/71,7

23,6/18,8/0

11. Вы обеспокоены, тем, может ли Ваш ребенок вести нормальную жизнь?

20,0/0/0

12,7/35,4/0

29,1/37,5/76,1

23,6/27,1/23,9

Аллергический ринит у ребенка (табл.9) практически не оказывает влияния на семейный бюджет и психоэмоциональное функционирование семьи, но при этом влияет на планы семьи. Родители часто расстраиваются из-за лекарств ребенка. Также важно отметить, что аллергический ринит не оказывает влияния на профессиональную деятельность родителей, так как практически отсутствуют пропуски ими рабочих дней.

Атопический дерматит у ребенка также практически не оказывает влияния на семейный бюджет и планы семьи, но влияет на психоэмоциональное функционирование всех членов семьи. Родители детей с атопическим дерматитом испытывают отрицательные эмоции или теряют терпение, потому, что из-за болезни ребенок бывает раздражительными, испытывают досаду из-за того, что болезнь ребенка мешает отношениям в семье; обеспокоены тем, как ребенок справляется с повседневными делами; не готовы менять стиль жизни семьи (удалить животных, бросить курить или не курить в квартире, проводить влажную уборку и др.) и считают, что это мешает их образу жизни.

Таким образом, бронхиальная астма у детей влияет на финансовую сторону жизни семьи, тогда как атопический дерматит больше влияет на психосоциальную сферу семьи, а аллергический ринит – на изменения жизненных планов семьи. Полученные данные могут быть использованы при составлении списков льготных препаратов и их распределении, а также, в программе реабилитационных мероприятий для детей с аллергическими болезнями и образовательных программах для членов их семей.

Организация и качество медицинского обеспечения детского населения с аллергическими болезнями

       Амбулаторно-поликлиническое обеспечение является первичным звеном в системе охраны здоровья населения, правильная организация которого позволяет в значительной степени сократить затраты на дальнейшие лечебные и реабилитационныe мероприятия. Путем анкетирования исследованы удовлетворенность медицинской помощью детей с аллергическими болезнями и их родителей, обращающихся в детские поликлиники г. Москвы. Степень удовлетворенности пациента оказанной ему медицинской помощью зависит, прежде всего, от внимания медицинских работников и культуры обслуживания пациентов. Врачи, которые имеют навыки межличностного общения, находят взаимопонимание с пациентами и их родственниками, учитывают пожелания больных при выборе лечебных методов и средств, готовят их психологически к предстоящим процедурам, практически не имеют жалоб и нареканий со стороны пациентов.

Таблица 10. 

Уровень удовлетворенности родителей детей, больных аллергическими

болезнями, оказываемой им медицинской помощью.

       Удовлетворены:                                

Никогда

Иногда

Часто

Всегда

Информацией, предоставляемой Вам об общем состоянии здоровья Вашего ребенка

1%

34%

34%

31%

Информацией, предоставляемой Вам о болезни Вашего ребенка

-

36%

33%

32%

Информацией, предоставляемой Вам о предстоящих ребенку анализах и процедурах

11%

23%

42%

23%

Информацией, предоставляемой Вашему ребенку, о предстоящих анализах и процедурах

14%

32%

33%

22%

Информацией, предоставляемой Вам о лечении болезни Вашего ребенка

7%

23%

47%

23%

Информацией, предоставляемой Вам о возможных побочных эффектах лечения Вашего ребенка

7%

37%

42%

14%

Количеством времени, предоставляемым Вам  для того, чтобы Вы могли задать любые вопросы о состоянии здоровья и лечении Вашего ребенка

7%

38%

31%

24%

Перечнем исследований и консультаций, который может предложить Вам ваша поликлиника

33%

33%

18%

16%

Организацией леч-диагностических мероприятий

18%

31%

33%

18%

Организацией работы регистратурного отдела

25%

43%

19%

13%

Сроками получения результатов лабораторных  исследований и  консультаций специалистов

11%

61%

14%

14%

Организацией оказываемых поликлиникой медицинских платных услуг

13%

42%

37%

7%

Организацией оказываемых льготных мед.  услуг

23%

37%

19%

21%

Отношением персонала и готовностью помочь

3%

33%

30%

33%

Отношением к Вашему ребенку в целом 

-

34%

31%

34%

Санитарно-гигиеническим состоянием ДЛУ в котором обслуживаетесь

9%

22%

43%

26%

       Такое поведение характеризует качество деятельности работника и является показателем его профессионального уровня. Особое место в исследовании занимало изучение мнения родителей по вопросу: «Как часто вам приходилось обращаться в другие детские лечебные учреждения?». 41% опрошенных родителей ответили, что не обслуживаются в поликлинике по месту жительства, а обращаются за платными медицинскими услугами в другие лечебные учреждения или коммерческие структуры; 52% ответили, что из-за отсутствия специалистов и диагностической базы в поликлиниках по месту жительства вынуждены достаточно часто обращаться за медицинской помощью в другие учреждения  и 7% обращаются в другие учреждения только за консультациями, так как не в состоянии оплачивать другие платные услуги. Постоянно обслуживающихся детей в детских лечебных учреждениях по месту жительства нет вообще.

       Таблица 11.

Уровень удовлетворенности детей, больных аллергическими

болезнями, оказываемой им медицинской помощью.

Удовлетворены:

Никогда

Иногда

Часто

Всегда


Информацией, предоставляемой тебе об общем состоянии твоего здоровья

-

12%

42%

46%

Информацией, предоставляемой тебе о твоей болезни

-

32%

28%

41%

Информацией, предоставляемой тебе о предстоящих анализах и процедурах

-

29%

38%

32%

Информацией, предоставляемой тебе о лечении болезни

-

23%

45%

32%

Информацией, предоставляемой тебе о возможных побочных эффектах назначенного лечения

-

58%

24%

18%

Количеством времени, предоставляемым тебе  персоналом  для того, чтобы ты мог задать любые вопросы о состоянии своего здоровья и лечении

-

38%

31%

32%

Количеством визитов, необходимых осуществить для проведения назначенных врачом исследований и консультаций

-

23%

48%

29%

Временем, необходимым затратить в очереди на исследование

-

53%

28%

19%

Временем, необходимым затратить в очереди на консультацию к специалисту

-

53%

19%

28%

Отношением персонала и готовностью помочь

-

7%

46%

47%

Отношением к тебе в целом 

-

4%

36%

59%

Санитарно-гигиеническим состоянием лечебного учреждения

-

12%

42%

46%

В результате анализа данных со­циологического опроса (табл.10,11) выявлены основные при­чины неудовлетворенности населения амбулаторно-поликлинической помощью: низкая оснащен­ность лечебно-диагностической аппаратурой, недостаточная организация работы регистратурного отдела, очереди к врачам и во вспомогательные кабинеты, возможно, связанные с не­рационально составленным графиком и режимом работы, нетактичное отношение медицинского персонала к пациентам и др. Устранение этих не­достатков приведет к повышению качества и, соответственно, сте­пени удовлетворенности населения медицинской помощью.

Социологические опросы для органов управле­ния здравоохранением могут служить важным ин­струментом оперативного контроля и управления качеством амбулаторно-поликлинической помощи.

Влияние различных факторов на качество работы медицинского персонала

Отношения с коллегами в коллективе во многом определяют раскрытие потенциальных возможностей, настрой на эффективность работы, формирование важнейшего качества отношений между докторами – коллегиальности. В данном исследовании проведено изучение уровня  психологической комфортности врачей во взаимоотношениях с коллегами, в том числе с администрацией. Исследование причин врачебных ошибок позволило оценить уровень диагностической помощи детям в амбулаторных условиях. Недостатки в организации медицинской помощи также во многом способствуют допущению ошибок. Одной из обязательных составляющих качества медицинской помощи в лечебно-поликлинических учреждениях явля­ется его ресурсное обеспечение, которое включает подготовленные (и в достаточном количестве) кадры и хорошую материально-техническую базу. Нами изучена удовлетворенность педиатров техническими возможностями поликлиники, в которой они работают.

На основе проведенного анализа выделили наиболее значимые факторы, влияющие на качество работы врачей амбулаторного звена: как «хороший» микроклимат в коллективе оценил только каждый третий опрошенный и при этом до 80% врачей из регионов и 59,2% из Москвы отмечают отсутствие поддержки коллег, каждый третий из опрошенных респондентов отмечает трудности в общении с вышестоящим руководством (табл. 12).

Таблица 12.

Определение психологического микроклимата в коллективе педиатров

Показатель

Чебоксары (%)

Белгород(%)

Одинцова(%)

Набережные челны  (%)

Москва(%)

хороший

29,1

27,6

31,2

29,7

21,1

Отсутствие поддержки коллег

71,1

79,2

79,6

82,3

59,2

ощущаю изолированность от коллектива

6,1

7,7

5,9

4,9

3,7

отсутствие взаимопонимания с администрацией

28,1

30,7

31,2

22,4

39,1

чувствую поддержку адм.

7,6

9,1

7,1

6,2

5,6

       Из трудностей организационного характера (табл.13), влияющих на качество работы, все опрошенные на первое место ставят одну причину - чрезмерное количество заполняемой медицинской документации (100%); каждый третий врач из регионов и каждый пятый из Москвы указывают на недостаточную компьютеризацию рабочих мест; 51,7% врачей из регионов высказывают неудовлетворенность желания  участвовать  в научных конференциях, семинарах; каждый третий из опрошенных врачей  указывает на отсутствие времени для самообразования, в том числе изучения литературы по специальности и при этом 46,1% отмечают дефицит первоисточников. Отсутствие времени на изучение литературы по специальности при интенсивной нагрузке у врачей Москвы (26,9%) компенсируется получением информации во время участия в регулярно проводимых семинарах, совещаниях, конференциях. При этом недостатка  литературы они не испытывают.

Таблица 13.

Трудности, испытываемые врачом в процессе работы

Организационные и медико-социальные факторы

Показатель

Чебоксары

(%)

Белгород(%)

Одинцова(%)

Набережные челны (%)

Москва (%)

Чрезмерное заполнение мед док.

100

100

100

100

100

недостаток специальной лит.

56,7

48,2

27,9

51,6

-

Недостаточное участие в образов. программах

49,1

51,9

51,2

50,9

-

Отсутствие времени на изуч. литературы

21,5

24,9

27,1

32,8

26,9

Отсутствие компьютеров

46,2

38,1

33,1

42,5

19,7

Низкая заработная плата

100

100

100

100

100

Высокая психологическая нагрузка

100

100

100

100

100

Не устраивают жилищные условия

91,1

87,6

90,3

78,6

77,1

Все опрошенные респонденты отмечают, что на процесс их работы оказывают негативное влияние медико-социальные факторы: низкая заработная плата и высокая психологическая нагрузка (в 100% случаев соответственно), а также плохие жилищные условия у врачей, из Белгорода, Одинцова, Чебоксар (в 89,6%),  Москвы и Набережных Челнов (в 77,1 и 78,6% соответственно).

Наиболее частыми причинами допущения ошибок педиатры выделяют (табл.14): упущения догоспитального этапа, позднее обращение больных в поликлинику, невозможность проведения обследования детей в воскресные и праздничные дни. К сожалению, среди основных причин ошибок врачи также выделяют доверие к данным лабораторного и инструментального исследования (90,6%) и недостаточный объем диагностических исследований (53,2%), хотя врачи из Москвы выделяют последнюю причину в меньшей степени (38,2%).

Таблица 14.

Причины, способствующие допущению ошибок 

Показатель

Чебоксары

(%)

Белгород (%)

Одинцова (%)

Набережные челны  (%)

Москва (%)

Позднее обращение больного

81,6

72,7

83,2

76,1

69,2

Неквалифицированная помощь «03»

78,1

70,1

79,2

82,3

78,9

Недостаточный объем диагностических исследований

58,3

49,1

50,2

55,3

38,2

Невозможность проведения обследования

в выходные дни

100

100

100

100

89,2

Избыточное доверие к данным лабораторного и инструментального

обследования

87,1

90,6

91,3

93,1

90,8

Избыточное доверие к диагнозу специалиста -консультанта

11,9

16,7

19,3

14,6

21,1

Отсутствие коллегиального разбора тяжелых больных

26,7

21,3

17,9

23,9

12,4

Технические возможности поликлиники, в которой они работают, полностью устраивают 44% врачей из регионов и 31,3% - из Москвы; на плохое обеспечение медикаментами указали 27,7%  опрошенных.

Проведенный анализ работы детских лечебных учреждений выявил низкое ресурсное обеспечение, недочеты в работе организационного характера и высокую психологическую нагрузку на врача, что приводит к низкому качеству медицинского обслуживания детского населения. В последнее время влияние медико-социальных факторов на качество работы медицинских работников усилилось. Негативным последствием социально-экономических потрясений является значительный отрыв в оплате труда работников бюджетной сферы от большинства категорий работающих, в связи, с чем наметился рост неудовлетворенности медицинских работников падением социального статуса (Воронцов И.М., 1998). Медицинские работники потеряли мотивацию высококачественного труда и своего профессионального роста, так как их труд оплачивался государством вне зависимости от его объема, качества, эффективности, социальной значимости.

Регистр детей, больных аллергическими болезнями

Осознав несоответствие данных официальной статистики и результатов углубленного обследования детей, проводимых в различных регионах страны, сотрудниками ГУ НЦЗД РАМН (под руководством профессора Намазовой Л.С.) в 2000 году в Московской области была начата работа по созданию регистра детей, страдающих аллергическими болезнями. В 2001 году был сформирован регистр детей, страдающих бронхиальной астмой (БА), в который вошло 9861 человек. При анализе частоты выявления БА по разным городам и районам  области обращало на себя внимание колебания показателя от 0,56% до 1,5%. При этом более высокие показатели выявления БА отмечались в тех городах и районах, где в штате поликлиник имелся аллерголог  и/или пульмонолог. А также была отмечена взаимосвязь количества детей-инвалидов с поздним назначением адекватной противовоспалительной терапии БА.

В 2002 году в регистр было включено 17840 человек. Среди них детей с БА – 10458, атопическим дерматитом – 4502, аллергическим ринитом – 2880. Согласно этим данным, распространенность аллергических болезней среди детей Московской области составила 1,5%, что, все-таки не соответствовало истиной картине.  Анализ регистра 2002 года показал, что аллергические болезни по-прежнему выявляются достаточно поздно (превалируют дети  школьного возраста), а терапия зачастую проводится неадекватно, без своевременного назначения современных методов лечения  и новых лекарственных средств. Т.е. проведенный анализ свидетельствовал о низкой и поздней диагностике аллергических болезней у детей Московской области, несоответствии проводимой терапии современным стандартам, что в целом являлось отражением низкой образованности врачей первичного звена. Проведенная в 2000 – 2003 гг. образовательная работа с педиатрами области и родителями детей больных аллергическими болезнями привела к существенному улучшению ранней диагностики и более своевременному назначению базисной противоаллергической терапии. Однако, по техническим причинам, данные регистра с 2003 года являются не доступными для анализа.

С 2003 года Томская область была выбрана в качестве пилотной территории для оценки эффективности внедрения регистров пациентов с аллергическими болезнями. По официальным данным Минздравсоцразвития России за 2005 год по распространенности аллергических болезней среди детей в возрасте от 0 до 17 лет в Томской области бронхиальная астма отмечалась у 2986,7 детей на 100 тыс. детского населения, что в пересчете на детское население Томской области (15 тыс. 600 детей) составляет 465,9 случаев. В то время, как по данным эпидемиологических исследований, в Томской области в 2005 году зарегистрировано 1923 детей, больных бронхиальной астмой. Таким образом, истинное количество детей, больных бронхиальной астмой Томской области за 2005 год в 4,12 раз больше данных официальной статистики.

Таблица 15

Клиническая характеристика больных аллергическими болезнями

Томской области за 2003 и 2005 годы.

заболевание

БА

АР

АД

год

2003

2005

2003

2005

2003

2005

Количество больных

16

1923

10

314

120

385

Пол женский

5

770

5

202

63

178

Пол мужской

11

1153

5

112

57

207

Возраст до года

0

11

0

1

11

17

  1-3 года

0

88

0

21

27

144

  4-6 лет

3

240

3

58

23

100

  7-11 лет

6

981

4

125

31

74

  12-17 лет

7

603

3

109

28

50

Степень тяжести: легкая

12

1171

5

117

95

299

Средней

3

429

3

112

15

47

  Тяжелая

1

323

2

85

10

39

Терапия: местные ГКС

2

1518

-

194

-

84

антигистаминные

0

0

-

291

-

232

системные ГКС

0

27

-

0

-

0

Инвалидность

0

304

-

0

0

29

Создание регистра в Томской области (табл.15) выявило высокий уровень заболеваемости аллергической патологией, неадекватность проводимой терапии, что приводило к увеличению частоты обращений за скорой неотложной медицинской помощью, госпитализаций в стационары, инвалидности с реальной угрозой летального исхода. Очевидно, что все это значительно увеличивает и экономические затраты на лечение каждого больного.

Анализ приведенных ранее данных свидетельствует о низкой выявляемости и недооценке степени тяжести БА, недостаточном применении ингаляционных кортикостероидов (12,5%) и использовании кетотифена (21,6%) в качестве базисной терапии БА. Для купирования приступа БА у детей всё ещё широко применяются теофиллины (92,3%). Выявлены дефекты преемственности в работе между участковыми педиатрами и аллергологами.

В ходе исследования в Томской области, так же, как и в Московской области, было проведено этапное образование врачей и пациентов:

Работа с врачами включала:

  • Создание и внедрение единого регистра больных (долговременный банк данных), содержащего информацию, позволяющую анализировать структуру заболеваемости по степени тяжести, проводить ретроспективную оценку эффективности разных схем базисной терапии, определять потребность в фармакологических препаратах;
  • Разработку и внедрение образовательных программ для врачей общего профиля, врачей школ и дошкольных учреждений, среднего медицинского персонала по диагностике, лечению и контролю аллергических болезней;
  • Осуществление постоянной связи с лечебными и научными медицинскими учреждениями, распространение информации о новых способах диагностики и лечения астмы среди врачей практического здравоохранения;
  • Создание информационной базы по противоастматическим и противоаллергическим лекарственным средствам, пополнение этой информации путем контакта с аптечной сетью города и области. Широкое информирование врачей общего профиля, пациентов об имеющихся в аптеках лекарственных препаратах;
  • Поставку небулайзеров и средств контроля над бронхиальной астмой, для медицинских учреждений города, необходимых для лечения обострений болезней в условиях поликлиник, при оказании скорой медицинской помощи, в приемных отделениях и отделениях реанимации городских больниц.

Работа с  пациентами включала:

  • Разработку и внедрение программ обучения пациентов и родителей детей, больных аллергическими болезнями;
  • Организацию консультативно-методического "Астма-центра";

В результате проведенных мероприятий в 2003 – 2005 гг. 840 родителей детей с аллергическими болезнями (Томской области) прошли обучение в Аллерго-школе, увеличилось количество пациентов, получающих льготные препараты. Улучшилось качество оказания медицинской помощи, что привело к снижению частоты вызовов скорой медицинской помощи в 5-6 раз и госпитализаций в 3-4 раза. Сократились сроки госпитализации детей на 19% и временной нетрудоспособности их родителей. Уменьшилась  частота тяжелых инвалидизирующих форм течения заболевания (даже относительно 2004 года).

Создание регистра позволило выявить дефекты статистического учёта, оценить качество диагностики аллергических болезней и охват больных аллергологическим обследованием, получить достоверные данные о структуре тяжести болезни и сроках инвалидизации ребенка, адекватности проводимой терапии и достижения контроля над болезнью, оценить преемственность в работе участковых педиатров и специалистов (аллергологов и пульмонологов).

Таким образом, регистр больных аллергическими болезнями имеет огромное значение в получении оперативной информации для амбулаторно–поликлинической службы. Имея систематизированную информацию о количестве больных аллергическими болезнями, о наличии осложнений, об обеспеченности препаратами и средствами контроля над болезнью, можно сформулировать первоочередные задачи  аллергологической службы в целом.

ВЫВОДЫ        

  1. Среди аллергических болезней детского населения России, в том числе в возрасте от 0 до 14 лет, наиболее распространен атопический дерматит, реже бронхиальная астма и аллергический ринит. В возрастной группе от 15 до 17 лет бронхиальная астма встречается чаще другой патологии. Региональные особенности распространенности аллергических болезней заключается в том, что, бронхиальная астма и атопический дерматит наиболее характерны для Северо-Западного и Уральского ФО, реже данная патология встречается в Южном ФО, где аллергический ринит выявляется чаще, чем в других округах. Среди субъектов РФ высокий уровень распространенности аллергических болезней выявлен в Санкт-Петербурге, Новгородской, Ярославской, Смоленской, Самарской, Ульяновской областях, а наиболее низкий уровень заболеваемости отмечен в Еврейской автономной области, Чеченской, Кабардино-Балкарской, Дагестанской республиках.
  2. Инвалидизирующие формы бронхиальной астмы наиболее распространены среди детей от 10 до 17 лет - (8,14‰0). Самая высокая численность инвалидности выявлена в Центральном ФО (превышает общероссийский показатель в 1,2 раза), в Уральском и Сибирском ФО инвалидность ниже среднего показателя по РФ. По численности инвалидности среди субъектов РФ лидируют Республика Калмыкия, Мордовия, Оренбургская, Сахалинская области, Карачаево-Черкесская Республика. Наименьший показатель инвалидности выявлен в Еврейском, Чукотском автономных округах, Калужской, Камчатской, Курганской, Ленинградской областях.
  3. Отсутствие контроля над аллергическими болезнями приводит к снижению общего качества жизни  ребенка, коррелирующему с полом ребенка и видом патологии: при бронхиальной астме - физическая активность и успеваемость в школе; при аллергическом рините - эмоциональная и физическая активность; при атопическом дерматите - все параметры качества жизни.
  4. Выявлено, что аллергическая болезнь ребенка способствует формированию психосоциальных проблем в семье и оказывают влияние на функционирование всех членов семьи, наиболее выраженные при атопическом дерматите. 
  5. Установлена неудовлетворенность организацией и качеством оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях: получаемой информацией о болезни и ее лечении (24%  детей), отсутствием информации от врача о возможных побочных явлениях проводимой терапии  (58% детей); слабой материально-технической базой детских поликлиник, (одна из причин) обращения за платными медицинскими услугами в другие лечебные учреждения (52% опрошенных родителей); длительным ожиданием консультаций и исследований (54%) - детей и родителей.
  6. Основными проблемами в организации  качества медицинской помощи, по мнению врачей-педиатров, являются: трудности в общении с руководителем учреждения и недостаточная компьютеризация рабочих мест (33% респондентов); чрезмерно обширная медицинская документация, низкая заработная плата и высокая психологическая нагрузка (100%); плохие жилищные условия (81,8%) и ограничение возможности участия  в  научно-практических  конференциях и семинарах (51,7% врачей из регионов); невозможность проведения обследования детей в воскресные и праздничные дни,  преувеличение значимости лабораторного и инструментального исследования (90,6%), недостаточный объем диагностических исследований (53,2% в регионах) и (38,2% в Москве).
  7. Создание регистра пациентов с аллергическими болезнями позволяет достоверно оценить распространенность заболеваемости, инвалидности, качества оказываемой медицинской помощи детям. Автоматизированное ведение регистра позволяет экономить средства и кадровые ресурсы, обеспечивает двустороннее информационное взаимодействие медицинских учреждений для детей с органами управления здравоохранением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

А) Министерство здравоохранения  и социального развития РФ

  1. Для снижения распространенности аллергических болезней и инвалидности, а следовательно, и улучшения качества жизни ребенка и членов его семьи необходимо:
  • провести факторный анализ в федеральных округах и субъектах РФ, с наибольшими показателями распространенности аллергических болезней и связанной с ними инвалидности;
  • совместно с ассоциацией детских врачей страны (СПР) разработать и внедрить систему европейских трансферных единиц (кредитной системы)  на этапе послевузовского профессионального образования педиатров и обеспечить переход на непрерывное медицинское образование врачей всех специальностей в РФ;
  • для улучшения оказания специализированной помощи детям  утвердить специальность детского аллерголога;
  • включить в стандарты медицинской помощи детям с аллергическими болезнями консультацию психолога и невролога;
  • разработать и внедрить единые программы по льготному лекарственному обеспечению, а также реабилитационные мероприятия для больных аллергическими болезнями;
  • внедрить на уровне первичного звена здравоохранения мероприятия по вторичной и третичной профилактике аллергических заболеваний, а также современные методы диспансерного наблюдения.
  1. Для получения клинико-социального и экономического эффекта в лечебно-профилактических организациях необходимо создать специальные структуры (советы, уполномоченные) по качеству медицинской помощи, которые должны разработать методические рекомендации по улучшению менеджмента и повышению качества медицинской помощи, а также утвердить протоколы ведения больных. В дальнейшем возможно и создание единой службы управления качеством в здравоохранении РФ.
  2. С целью повышения развития аллергологической службы в целом качества жизни больного, экономии средств и обеспечения двустороннего информационного взаимодействия учреждений с органами управления здравоохранением внедрить автоматизированное ведение регистров.

Б) Руководителям детских лечебных учреждений

  1. Улучшить уровень ресурсного обеспечение детских лечебных учреждений, что повысит уровень психологической комфортности врача и качество медицинского обслуживания больного.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

    1. Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Эффективность новых технологий лечения обострений бронхиальной астмы у детей и подростков на догоспитальном этапе//Атмосфера. Пульмонология и аллергология.- №4.- 2002.- С. 34-37.
    2. Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Новые возможности организации преемственности лечения больных бронхиальной астмой детей в крупном городе //Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии. 5-й конгресс РРАКИ. Сборник трудов.- том 2.- Тезисы докладов.- 12-14 ноября.- 2002.- С. 645.
    3. Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Эффективность внедрения технологий лечения обострения бронхиальной астмы у детей и подростков на догоспитальном этапе// Материалы 3-го Российского научного форума СКОРАЯ ПОМОЩ. Москва.-2002.- С. 52-53.
    4. Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Ингаляционная терапия обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе//Лечащий врач.- 2002.- №10.- С. 76-78.
    5. Намазова Л.С., Ботвиньева В.В.,Торшхоева Р.М.,Таги-заде Т.Г. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций//Педиатрическая фармакология.-2005.-С.3-7
    6. Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Элькис С.С., Торшхоева Р.М., Кривцова Е.В., Вилковыский Ф.А. Эффективность и безопасность небулайзерной терапии у больных бронхиальной астмой пожилого и старческого возраста на догоспитальном этапе//Пульмонология.- 2002.- №2.- С. 110-116.
    7. Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Кривцова Е.В. Небулайзерная терапия бронхиальной астмы// Медицинская кафедра.-2002.- №4.- С. 88-93.
    8. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е. Аллергический ринит//Педиатрия. Consilium medicum. - Приложение №2.- 2002.- С. 22-25.
    9. Верткин А.Л., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Мациевич М.В. Клиника, диагностика и лечение лекарственной аллергии// Фармакотерапия. Исследования и практика. Пульмонология и аллергология. – 2003.-№1.- С. 21-24.
    10. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г. Аллергический ринит. Практика педиатра //ХII конгресс детских гастроэнтерологов России.-2005.- С. 15-19.
    11. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г. Аллергический ринит //Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2004.- №2-3.- С. 119-123.
    12. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г. Эпидемиология и профилактика аллергических болезней и бронхиальной астмы на современном этапе// Вопросы современной педиатрии. -2004.-Т 3.- №4.- С. 66-69.
    13. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И.. Круп// Аллергология и иммунология в педиатрии. – 2004.- №2-3.- С. 123-128.
    14. Верткин А.Л, Намазова Л.С, Торшхоева Р.М. Стационарозамещающие технологии при оказании неотложной помощи детям с бронхиальной астмой//Лечащий врач.- 2004.- №1.- С. 59-61.
    15. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Баранник В.А. Эффективность современных комбинированных препаратов в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей и подростков//5-й Конгресс. Современные проблемы аллергологии. Иммунологии и иммунофармакологии.-Москва.-2002.- С. 573.
    16. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Захарова Н.И., Эфендиева К.Е., Титович С.Н. Новые возможности диспансерного наблюдения за детьми с аллергическими заболеваниями в Московской области//8-й Конгресс педиатров России. Современные проблемы профилактической педиатрии.- Москва.- 2003.- С. 245.
    17. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М., Вознесенская Н.И., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г., Баранник В.А. Эффективность современных комбинированных препаратов в комплексном лечении бронхиальной астмы у детей и подростков.//8-й Конгресс педиатров России. Современные проблемы профилактической педиатрии. - Москва.- 2003.- С. 245-246.
    18. Намазова Л.С., Верткин А.Л., Торшхоева Р.М., Челышева С.И., Верткин М.А. Новые технологии  лечения обострения бронхиальной астмы у детей и подростков на догоспитальном этапе// Скорая помощь.- Москва.-2003.-№8.- С. 76-83.
    19. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М.. Ингаляционная терапия обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе//Лечащий врач.- 2002. -№10.- С. 76-78.
    20. Намазова Л.С., Торшхоева Р.М.. Вдыхаем целебную силу. Что нужно знать родителям об ингаляции//Мама и малыш. – 2004.-№12.- С 24-27.
    21. Намазова Л.С., Бараташвили В. Л., Верткин А.Л., Элькис И.С., Торшхоева Р.М., Кривцова Е.В. Небулайзерная терапия у больных бронхиальной астмой на догоспитальном этапе//Неотложная терапия.- 2001.-№1.- С. 28-35.
    22. Левина Ю.Г., Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Вознесенская Н.И., Торшхоева Р.М., Эфендиева К.Е. Особенности применения пролонгированного 2-адреномиметика формотерола в лечении детей с бронхиальной астмой//Педиатрическая фармакология.- 2006.-Том 3.-№4.- С. 42-49.
    23. Торшхоева Р.М., Намазова Л.С., Ботвиньева В.В., Таги-заде Т.Г., Таранушенко Т.Е. Часто болеющие дети мегаполисов: лечение и профилактика острых респираторных инфекций// Педиатрическая фармакология.- 2006.- Том 3.-№1.- С. 13-17.
    24. Торшхоева Р.М., Громов И.А., Вишнева Е.А., Баранник В.А., Алексеева А.А. Прием витаминов: реальная необходимость или опасное излишество?//Педиатрическая фармакология.- 2007.-Том 4.- №2.- С. 88-61.
    25. Мамедъяров А.М., Намазова Л.С., Кузенкова Л.М., Торшхоева Р.М. Оценка роли психоэмоциональных факторов в возникновении и течении бронхиальной астмы у детей и подростков//Вопросы современной педиатрии. -2007.-Том 6.- № 3.- С. 117-118.
    26. Торшхоева Р.М., Вишнева Е.А., Алексеева А.А., Намазова Л.С. О Возможности введения противовоспалительного препарата через небулайзер при обострении бронхиальной астмы у детей//  Педиатрическая фармакология.- 2007.-Том 4.- №3.- С. 84-87.
    27. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии. - Москва.- 2007.- 592 С.
    28. Дыбунова Е.Л, Модестов А.А., Терлецкая Р.Н., Торшхоева Р.М. Распространенность аллергических заболеваний у детей, проживающих в различных эколого-географических условиях// Вопросы современной педиатрии. – 2007.-Том 6.- №4.- С. 12-16.
    29. Рекомендации для педиатров. Неотложные меры по улучшению состояния здоровья и образа жизни детей.- Москва.- 2007.- 52 С.
    30. Бакрадзе М.Д., Таточенко Л.С., Намазова Л.С., Торшхоева Р.М. Лихорадка у детей с аллергией и астмой//Педиатрическая фармакология.- 2007.-Том 4.- №4.- С. 49-53.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.