WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЦЫМБАЛ

Дмитрий Евгеньевич

Научное обоснование и пути повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению области (региона)

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные консультанты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор        Поляков Игорь Васильевич

доктор медицинских наук        Водяненко Игорь Михайлович

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор        Орел Василий Иванович

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук,

профессор        Альбицкий Валерий Юрьевич

доктор медицинских наук        Чичерин Леонид Петрович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» Росздрава.

Защита состоится 27 мая 2010 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.02 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова  Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

Автореферат разослан «____» ____________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор         Воробьева Лидия Васильевна

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Экономические, политические и социальные изменения в стране в 90-х годах ХХ века обусловили сложную медико-демографическую ситуацию: резкое снижение рождаемости и увеличение смертности населения, снижение численности детского населения, рост доли детей, родившихся вне брака, ухудшение состояния здоровья женщин детородного и юного возраста, что было вызвано реальным снижением качества жизни и уровня социальной защищенности женщин, детей и всего населения в целом (Пуртов И.М., 1994; Васильева Т.П., Ананьина Л.Г., 1998).

Негативные тенденции в состоянии здоровья начинаются в периоде новорожденности. Серьезность этой ситуации трудно преувеличить, поскольку в ближайшие десятилетия эти дети будут определять уровень благосостояния страны, ее экономический, научный и культурный потенциал (Юрьев В.К., 2000; Медик В.А., 2003; Денисов И.Н., 2006; Лучкевич В.С., 2007).

В этих условиях борьба за жизнь и здоровье каждого родившегося ребенка является общегосударственной задачей. При этом создание высокоэффективной системы оказания реанимационной помощи новорожденным является одним из основополагающих звеньев всей системы педиатрического здравоохранения (Кротин П.Н, 2007; Орел В.И., 2007; Юрьев В.К, 2007; Каткова Л.И., 2009.  и др.).

В соответствии с провозглашенным президентом России Д. А. Мед­ведевым приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения одним из ключевых звеньев обозначена высококачественная и эффективная скорая и неотложная медицинская помощь населению. Очевидно, что важным условием обеспечения качества последней является глубокий анализ организации этого звена здравоохранения, выявление дефектуры проводимых лечебно-диагностических мероприятий, что имеет большое значение для обеспечения преемственности и адекватной этапности в оказании медицинской помощи населению региона, способствует улучшению деятельности всех звеньев медицинской службы.

Экстренная медицинская помощь остается одним из приоритетных направлений развития всей системы здравоохранения. Вместе с тем, в организации и оказании экстренной медицинской помощи имеются очень серьезные недостатки и нерешенные вопросы, которые отрицательно сказываются на ее своевременности и качестве.

Основными проблемами современного этапа развития данного вида помощи следует считать:

– отсутствие единых технологических требований, протоколов и стандартов оказания экстренной медицинской помощи, учитывающих этапы ее оказания и отражающие преемственность в их деятельности, объемы и виды помощи;

– неукомплектованность бригад скорой медицинской помощи соответствующими специалистами;

– ослабление научно-методического сопровождения скорой медицинской помощи;

– несовершенную нормативно-правовую базу, не отражающую современные организационные и технологические особенности оказания скорой медицинской помощи.

Особенно остро все вышеперечисленные проблемы отмечаются в сельской         местности, т.к. основные принципы организации медицинской помощи сельскому населению формировались под влиянием целого комплекса особенностей географических и социально-экономических условий проживания в сельской местности. Прежде всего, необходимо отметить характер расселения сельских жителей, типичными для которого является сравнительно малая плотность населения, большое расстояние от места жительства до районных и областных центров, низкое качество дорог в сочетании с нерегулярным транспортным сообщением, слабые технические возможности обеспечения средствами связи (Аскалонов А.А., Гольдберг И.С., 1990; Ратанов С.М., 1996; Тарасов Ю.И., 1998; Sidoti C., 1999; Ваганов Н.Н., Степанова С.М., 2009).

Негативное влияние на организацию медицинской помощи сельскому населению оказывает и недостаточное обеспечение сельских регионов квалифицированными медицинскими кадрами, несоответствие материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений современным требованиям (Тарасов Ю.И., Пичужкина Т.К., 1998; Werner D. et al., 1992; Connor R.A. et al., 1995; Full J.M., 2001; Малаев А.А., Серга А.П. и др., 2009).

Для сельской службы скорой и неотложной медицинской помощи характерны те же проблемы, что и для всего первичного звена сельского здравоохранения. Главной трудностью является своевременное и оперативное оказание медицинской помощи жителям разбросанных на обширной территории мелких населенных пунктов (Комаров Н.В., 1997).

А. В. Федотов (1998), В. И. Стародубов и др. (2000) подчеркивали особую актуальность на современном этапе необходимости формирования научно обоснованной территориальной многоуровневой системы организации медицинской помощи сельским жителям, основной целью которой является поэтапная адаптация структуры и мощности сети лечебно-профилакти­ческих учреждений к реальному уровню потребления медицинской помощи населением области и финансовым возможностям той или иной территории.

Как отмечает Р. А. Хальфин и др. (2000), необходимо создание (в рамках целевых программ) современной системы оказания экстренной медицинской специализированной помощи населению на базе всей сети учреждений здравоохранения, включая общегородские, областные, региональные специализированные центры, а также центры медицины катастроф. Целесообразно также внедрение мониторинга экстренных ситуаций, совершенствование стандартов деятельности служб, внедрение высокоэффективных малозатратных медицинских информационных технологий, а также разработка комплексной системы показателей контроля качества и эффективности оказания помощи, что особенно необходимо для улучшения медицинского обслуживания детей.

Состояние экстренной (в т. ч. реанимационной) помощи детям определяется и зависит от многих факторов, включая уровень здоровья детей в целом, состояние всей системы здравоохранения, структуры и организации данной службы, которые имеют как общие (в масштабах РФ) характеристики и проблемы, так и региональные особенности. Их выявление и анализ во взаимосвязи со всеми указанными факторами позволяет выработать дифференцированные подходы к совершенствованию оказания данного вида помощи, являющегося одним из наиболее социально значимых в системе здравоохранения любой страны (Герасименко Н.Ф., 1997; Мирошниченко А.Г. и др., 2001; Савельева О.В., 2003; Tibbits S.A., 1998; Rickli R., 1999; Sefrin P., 1999).Анализ уровня соответствия медицинской помощи должному уровню качества предопределяет необходимость научного обоснования критериев, стандартов, нормативов или формализованной базы для оценки качества.

Таким образом, служба экстренной медицины (скорой медицинской помощи) на современном этапе требует определенной реорганизации и совершенствования с учетом отечественного и зарубежного опыта, региональных особенностей, существующей системы ее оказания в городской и сельской местности, специфики обращаемости различных групп населения. Все эти вопросы являются не до конца изученными и требуют своего научного обоснования с учетом региональных особенностей.

Цель исследования  научное обоснование и разработка организационно-методических основ повышения качества и эффективности оказания экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне, их внедрение и оценка эффективности (по материалам крупной агропромышленной области Поволжья).

Задачи исследования.

1. Анализ и оценка особенностей и динамики здоровья детского населения, проблем и путей развития сельского здравоохранения и службы экстренной медицинской помощи на современном этапе.

2. Анализ качества оказания экстренной медицинской помощи детям на этапах ее оказания (догоспитальном, госпитальном).

3. Изучение и современный статистический анализ по данным экспертных оценок, социологических опросов и хронометражных исследований качества скорой медицинской помощи и качества ведения больных детей, госпитализированных по экстренным показаниям.

4. Определение роли реанимационно-консультативного центра в системе мер по совершенствованию качества экстренной медицинской помощи детям.

5. Изучение и анализ, на основании карт оценки уровня, знаний медицинского персонала бригад скорой медицинской помощи.

6. Выработка основных направлений и методов совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном
уровне.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые с позиций системного анализа представлена комплексная характеристика состояния региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению и показана ее роль в организации воспроизводства сельского и городского населения на основе снижения младенческой смертности.

Впервые сформулированы методологические подходы к построению региональной модели экстренной медицинской помощи как неотъемлемого элемента педиатрической службы в регионе в современных социально-экономических условиях и предложены медико-организационные механизмы оптимизации управления этой системы с целью повышения качества и эффективности всей системы охраны здоровья на региональном уровне.

Впервые сформированы основные принципы моделирования экстренной медицинской помощи детскому населению на основе применения математико-экономического анализа и предложен алгоритм диагностики типичных дефектов при оказании экстренной медицинской помощи детям.

На основании разработанной методики оценки работы проведен анализ статистических, экспертных и социологических данных оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах; научно обоснована и внедрена в практику работы региона деятельность реанимационно-консультативного центра; доказана необходимость обучения персонала родильных домов методам первичной реанимации новорожденных в родильном зале; на основании хронометража рабочего времени вскрыты основные временные затраты персонала СМП и приемного покоя стационара по оказанию экстренной медицинской помощи детям; впервые на основании метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания пациента в стационаре; на основании тестирования врачей и фельдшеров СМП выявлены недостатки в подготовке специалистов, на которые необходимо обратить особое внимание в курсах обучения и переобучения.

Обоснована стратегия развития системы организации экстренной медицинской помощи детскому населению на основе интеграции ее функций со всей системой регионального здравоохранения в интересах повышения социально-экономической результативности комплекса мер по оптимизации общественного здоровья.

Научно-практическая значимость. Обоснована целесообразность модернизации региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению на основе ориентации на ее сложность построения и функционирования в единстве со всей системой охраны здоровья населения. Выявлены специфические проблемные ситуации в ее подсистемах, которые необходимо учитывать на всех уровнях организации и управления системы охраны здоровья детей.

Сформирован механизм оптимизации управления региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению в условиях трансформирующейся системы охраны здоровья населения.

С учетом региональной структуры организации реанимационной помощи новорожденным Саратовской области разработаны оптимальные маршруты госпитализации детей, нуждающихся в данном виде помощи, усовершенствована работа диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направление бригад соответствующего профиля в максимально короткий срок, разработаны принципы научно-обоснованного планирования и прогнозирования потребности детского населения региона в экстренной медицинской помощи на основе методов математического анализа. На основании разработанной методики анализа дефектов организации скорой медицинской помощи детям разработан и внедрен в практику комплекс мероприятий по улучшению качества и повышению эффективности педиатрической службы региона.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные данные использованы при подготовке «Концепции демографической политики Саратовской области на период до 2025 года», плана по реализации данной концепции на 2008–2010 гг., областных целевых программ: «Дети Саратовской области на 2007–2010 годы», «Охрана репродуктивного здоровья населения Саратовской области на 2006–2008 годы», «Развитие экстренной медицинской помощи на территории Саратовской области на 2005-2007 годы», утвержденных Саратовской областной думой.

Материалы диссертации используются в практической работе лечебно профилактических учреждений Саратовской, Самарской, Нижегородской, Пензенской областей и Республики Татарстан. Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе кафедры детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Росздрава, кафедры менеджмента здравоохранения ИДПО ГОУ ВПО «Саратовский государственный социально-экономический университет» Рособразования и курса менеджмента и экономики здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова» Росздрава.

Материалы работы использованы при разработке методических рекомендаций «Меры по обеспечению качества экстренной медицинской помощи детскому населению», утв. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (М, 2009 г.).

Апробация работы и публикации.

Основные положения и результаты работы докладывались и обсуждались на 13 научно-практических конференциях и конгрессах различного уровня, в том числе, I Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002 г.); Х Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003 г.); III Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004 г.); Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации (Ульяновск, 2004 г.); Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004 г.); Всероссийской научно-практичес­кой конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации «Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения» (Ростов-на-Дону, 2005 г.); IV Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005 г.); V Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2006 г.); Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2006 г.); ежегодной научно-практической конференции стран СНГ «Перспективы и пути развития неотложной педиатрии» (2006 г.); Х конгрессе педиатров России (2006 г.); XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007 г.); VIII международном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2007 г.); на коллегиях министерства здравоохранения и социального развития Саратовской области (2005–2010 гг.).

По теме диссертации опубликовано 46 научных работ, в т.ч., 2 монографии, методические рекомендации, учебно-методическое пособие, 13 статей в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора в исследование. Автором лично осуществлены планирование, организация и проведение исследований по всем разделам диссертации. Автором проанализированы отечественные и зарубежные литературные источники, произведена статистическая обработка и научное обоснование  полученных результатов, сформулированы выводы и практические рекомендации. Доля личного участия в накоплении информации и математическом моделировании составила до 80%, анализе материалов – до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В результате применения метода линейного программирования предложена оптимальная модель минимизации сроков пребывания на лечении в стационаре, предложен ряд стандартов по тактике скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. Внедрение вышеперечисленных аспектов позволило сформировать оптимальную территориальную модель оказания экстренной медицинской помощи детям, создать много сторонние механизмы ее функционирования, которые позволили обеспечить повышение уровня, доступности и улучшение ее качества в крупной агропромышленной области Поволжья.

2. Многие факторы, определяющие различие в социально экономических условиях жизни между городом и деревней, влияют на организационные формы и методы работы сельских медицинских учреждений. Одним из важнейших условий совершенствования педиатрической помощи на селе следует считать повышение доступности сельскому населению скорой и неотложной медицинской помощи.

3. Оптимальной формой экстренной медицинской помощи детскому населению региона является система организации этого вида помощи, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы, связывающий в единую организационно-функциональную структуру медицинские учреждения города и села, оказывающие скорую и неотложную помощь детям на основании четких показаний и единых алгоритмов.

4. Основной дефектурой оказания экстренной медицинской помощи детям региона являются нарушения принципов первичной реанимации новорожденным, поздняя постановка ребенка на учет по системе «Динар», невыполнение рекомендаций врачей РКЦ, несвоевременное проведении консилиумов и решение организационных вопросов, отсутствие сведений о динамике состояния ребенка.

5. В рамках региональной системы оказания экстренной медицинской помощи детям, учитывая структуру детской и младенческой смертности, особое внимание необходимо уделить оказанию данного вида помощи новорожденным.

6. С целью усиления профилактического направления охраны здоровья ребенка, необходима разработка и внедрение в практику методов профилактики и коррекций нарушений адаптации у новорожденных, обеспечение и пропаганда естественного вскармливания, внедрение скрининговых программ, мониторное наблюдение за развитием плода и новорожденного.

7. Проблема совершенствования и повышения качества экстренной медицинской помощи детскому населению должна рассматриваться в неразрывном взаимодействии всех медико-социальных служб.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 9 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций; включает библиографический указатель из 242 источников, в т.ч. 194 отечественных и 48 иностранных авторов, 17 приложений. Текст диссертации изложен на 312 страницах, иллюстрирован 39 рисунками и схемами, 47 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность данного исследования, сформированы его цель и задачи, показана научная новизна и значимость работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.

В первый главе проведен аналитический обзор литературы, в котором дан подробный анализ текущего состояния здоровья детского населения, динамика частоты и структуры общей и первичной заболеваемости детей и подростков, а также заболеваемость детей и подростков социально значимыми болезнями и уровень заболеваемости детского населения по результатам профилактических осмотров. Отмечено, что в настоящее время здоровье детского населения в Российской Федерации представляет серьезную социальную проблему (Баранов А.А., 1994, 1998). Лишь 14% детей можно считать практически здоровыми, у остальных 86% детей имеются те или иные морфологические и функциональные отклонения или хронические заболевания. Такое положение характерно для всех регионов страны. В главе дана оценка особенностей организации и проблем функционирования сельского здравоохранения и отражены научно-методические подходы к изучению организации экстренной медицинской помощи детскому населению.

Представлены различные точки зрения авторов на вопросы, касающиеся перспектив развития медицинской помощи детскому населению регионов и значимость экстренной медицинской помощи в улучшении здоровья детей. Представленный анализ свидетельствует о недостаточной изученности проблем развития экстренной медицинской помощи детскому населению региона, негативной динамике здоровья детского населения России, что (среди прочего) требует совершенствования медицинской помощи детям на всех этапах ее оказания.

Во второй главе «База и методика исследования» дана общая характеристика Саратовской области как базы исследования. Отмечено, что область является типичным представителем агропромышленных регионов Поволжья. Территория области составляет 100,2 тыс. кв. м., население (на январь 2004 г.) – 2643,5 тыс. человек. Плотность населения – 26,4 человека на км2 (при общероссийском показателе – 8,5 чел./км2). Область граничит с 7 областями РФ и с Казахстаном. Из общего числа жителей 73% проживает в городах. Далее рассмотрена система здравоохранения Саратовской области, даны количественные и качественные характеристики деятельности стационаров (в т.ч. оказывающих экстренную медицинскую помощь детям). В области функционирует 5 станций скорой медицинской помощи, 40 отделений скорой медицинской помощи на базе центральных районных и участковых больниц. При нормативной потребности в 265 бригад их реальная численность составляет 182 (68% от потребности). Из числа указанных бригад 41,2% – врачебные (они есть в г. Саратове, Энгельсе, Балашове, Вольске, Марксе, Петровске) и 58,8% – фельдшерские, (8,8% врачебные специализированные бригады). Обеспеченность санитарным транспортом составляет 57% от потребности. Процент износа автотранспорта в среднем составляет 70% (по скорой медицинской помощи г. Саратова – 54%). Медицинское оборудование и аппаратура службы скорой медицинской помощи имеет износ 70%. Отмечено, что обеспеченность населения выездными бригадами составляет 0,7 на 10 тыс. жителей. Среднесуточная нагрузка на бригады в 2003 г. составила 13,4 вызова. Среднее время ожидания бригады имеет тенденцию к росту. Это может быть связано с увеличением длительности простоя бригад в ожидании санитарного автотранспорта. По причине простоя автотранспорта ежедневно на линии отсутствует 4,1 бригады СМП. Среднее время пребывания бригады у больного остается достаточно стабильным за последние годы  и составляет 24,3 мин. Показатель своевременности выезда бригад имеют тенденцию к снижению. В системе экстренной медицинской помощи детям особое место принадлежит неонатологической службе. Ежегодно в области рождается около 1500 недоношенных детей, из них 30% имеют массу тела при рождении менее 1,5 кг. Наиболее частыми заболеваниями новорожденных являются гипоксия и асфиксия (145,2‰ в 2003 г.), задержка внутриутробного развития, гипотрофия (75,1‰), неонатальная желтуха (42,4‰), родовая травма (30,3‰), синдром дыхательных расстройств.

В итоге главы дана характеристика плана и программы исследования. Поскольку вышеприведенные данные свидетельствуют о различиях в оказании помощи городскому (в т.ч. г. Саратова и районных центров) и сельскому населению, эти различия потребовали изучения и сопоставления. Поэтому выборки включали население, проживающее в трех типах поселений (г. Саратов, райцентр, сельская местность). Дан анализ деятельности трех типов стационаров: областной детской клинической больницы, детской городской больницы г. Балашова, типичной для области Новоузенской центральной районной больницы на базе которых проводились исследования.

Далее дан анализ и обоснованность каждого из 8 этапов исследования: (Рис.1).

Рис.1. Схема проведения исследований

Таким образом, использование комплекса перечисленных методов (статистический, экспертный, социологический, аналитический) и методик позволило реализовать цель и задачи исследования.

В главе 3 «Анализ оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе» представлена структура оказания экстренной медицинской помощи детям и даны основные показатели ее работы. Почти половина (46,9%) вызовов закончились госпитализацией детей: почти все (98,4%) вызовы, связанные с перевозкой, большинство (81,4% – при несчастных случаях и менее трети (27,9%) – при внезапных заболеваниях. В структуре причин вызовов преобладали острые респираторные вирусные инфекции (64,6%) и кишечные инфекции (12,8%). Среднесуточная нагрузка детской реанимационной консультативной бригады составляет 5,6 вызовов, неонатологической – 5,2. В структуре вызовов детской бригады преобладают (составляя 38,9%) острые респираторные вирусные инфекции, кишечные инфекции (11,5%), травмы (10%); в структуре вызовов неонатологической бригады – перинатальные поражения центральной нервной системы (29%), острые респираторные вирусные инфекции, осложнившиеся пневмонией (13,6%), внутриутробная пневмония (7,8%), кишечные инфекции (6,8%), гнойно-септические заболевания (6%). Отмечено, что экстренная медицинская помощь детям г. Саратова преимущественно, Саратовской области – практически во всех случаях оказывается общепрофильными бригадами. Специализированные педиатрические бригады (которые используются по профилю лишь в половине случаев) имеются в г. Саратове и только в одном райцентре. Ими осуществляется менее трети вызовов к детям. Далее дана характеристика структуры обращаемости за скорой медицинской помощью и состояния ее организации. Проведен анализ обращаемости за СМП: в зависимости от характера причин обращения; возраста ребенка и времени поступления вызова; тяжести состояния пациента; распределения проживающих в разных типах поселений по характеру бригад СМП; распределения вызовов, поступивших в разное время суток, по характеру обслуживающих их бригад. Основным поводом вызова являлось повышение температуры, что имело место в 56,7% случаев; еще в 15,4% повышение температуры сопровождалось жалобами «желудочно-кишечного» характера (тошнота, рвота, понос). В 8,4% поводом вызова являлась боль в животе; в 4,6% – нарушения дыхания; в 15,1% – прочие причины. Основная часть вызовов (48,7%) поступила в вечернее (с 16 до 24 часов) и дневное (с 8 до 16 часов) время (41,4%), а почти каждый десятый вызов (9,9%) был сделан ночью (с 0 до 8 часов). Максимальной была доля вызовов, поступивших ночью, среди детей 1–4 и 15–18 лет. Консультативные бригады выезжали преимущественно к жителям сельской местности; фельдшерские – к проживающим в райцентрах (причем только в данном случае вызывались специализированные бригады). Более чем в половине случаев (61,5%) дети находились в состоянии средней тяжести, в 37,1% – в удовлетворительном, в 1,9% – в тяжелом. Время обслуживания вызова практически не отличалось в разное время суток. В частности, удельный вес случаев, когда оно превышало полчаса, составлял: 17,3% – в ночное, 15,1% – в вечернее и 14,1% – в дневное время. Большинству пациентов (75,7%) проводились на месте различные лечебно-диагностические мероприятия: преимущественно (в 62,9%) инъекции лекарственных препаратов (в остальных случаях – промывание желудка, перевязка и др.). Были госпитализированы почти все (95,6%) дети из сельской местности, более половины (51,2%) проживающих в Саратове и 38,7% жителей райцентров. В случае удовлетворительного состояния было госпитализировано 30,3% детей; при состоянии средней тяжести – 48%; при тяжелом – 90%.

На основании анализа качества СМП по данным экспертных оценок отмечено, что подавляющее большинство (94%) вызовов были обоснованными; 5,2% – частично обоснованными; 0,8% – необоснованными. Диагноз, установленный врачами СМП, в 86,8% случаев был полностью обоснованным; в 13,2% – частично обоснованным; в 0,4% – необоснованным. Средняя оценка проведенных диагностических мероприятий составила 4,4 балла. Практически не отличалась она среди жителей райцентра и г. Саратова и была ниже (4,0) среди жителей сельской местности. Несколько выше (4,5) была оценка тактики ведения больных (минимальным по данному критерию был средний балл среди жителей райцентра, составивший 4,4). Наиболее высокие оценки по диагностике и тактике имеют место при травмах, наиболее низкие – при заболеваниях органов пищеварения. Сравнительно низкой является оценка тактики при патологии костно-мышечной системы.

На основании данных социологических опросов родителей нами изучалось качество оказания СМП. На вопрос о том, как долго пришлось респондентам дозваниваться до СМП, 62,5% из них ответили, что сразу; 25% – до 10 минут, однако, у 10,1% опрошенных это потребовало от 10 минут до получаса, а у 1,7% – более часа. Большинство респондентов (84,1%) отметило, что диспетчер был к ним внимателен и доброжелателен. В 61,5% случаев СМП пребывала в течение 30 минут после вызова; в 24,2% – от получаса до часа; в 13,3% – через час и позже. Оценивая качество оказанной помощи, 80% респондентов отметили профессионализм и внимательность (доброжелательность) персонала; 11,6% считали, что персонал работал профессионально, но проявил при этом недостаточную внимательность; 4,2% респондентов были не удовлетворены ни профессиональными, ни личностными характеристиками работников СМП. На вопрос о наличии проблем в оказании СМП респонденты ответили следующим образом. Треть из них – 34,2% считала, что таковые отсутствуют. На длительность ожидания обратили внимание 12,5% опрошенных; на нехватку лекарств – 10,8%; на неукомплектованность штатов врачей – 18,3%. Кроме того, 1,7% респондентов считали недостаточной квалификацию врачей.

Проведенный анализ показал, что более половины вызовов СМП к детскому населению приходится на детей до четырех лет, а основным поводом к вызову является гипертермия. Большая часть вызовов делается в дневное и вечернее время, когда работает участковая педиатрическая служба. Практически всегда бригада выезжает в течение получаса от поступления вызова и в течение такого же периода времени в большинстве случаев пребывает к пациентам (более длительным является этот период в случае поступления вызова из сельской местности). В структуре вызовов довольно значительную часть, с одной стороны, составляют вызовы, обслуженные фельдшерскими бригадами, а с другой, – специализированными и консультативными. Контингент пациентов, к которым выезжает СМП, является достаточно «тяжелым», о чем свидетельствует значительная доля детей в состоянии средней тяжести и тяжелом, а также достаточно высокий процент госпитализированных. Несмотря на наличие госпитализации, значительной части детей проводились лечебно-диагностические мероприятия (преимущественно – инъекции лекарственных веществ). Хотя в целом согласно данным экспертной оценки качество оказания СМП является достаточно высоким, требует совершенствования уровень диагностики. О высоком качестве СМП свидетельствуют в целом достаточно положительные оценки, данные родителями детей, обслуженных СМП. Вместе с тем, в ряде случаев имело место недостаточно чуткое и внимательное отношение со стороны как диспетчеров, так и непосредственно сотрудников бригад СМП. О корреляции экспертных оценок и результатов социологического опроса свидетельствует тот факт, что, как отмечалось выше, минимальные оценки имели место при патологии органов пищеварения, и одним из сравнительно высоких был процент отмечавших непрофессионализм и недостаточную внимательность сотрудников именно в случаях обращений по поводу болей в животе. Среди основных проблем, волнующих пациентов и связанных с оказанием СМП, следует выделить недостаточную оперативность, недостаточную обеспеченность лекарственными препаратами и врачебными кадрами.

В четвертой главе «Характеристика госпитального этапа оказания экстренной медицинской помощи» дан анализ состава детей, госпитализированных по экстренным показаниям. По возрасту госпитализированные дети распределились следующим образом: 21,6% пришлось на долю детей до одного года, 30% – 1–5 лет; 48,4% – старше 5 лет. Более половины (54,8%) детей проживали в райцентрах: 11,6% – в г. Саратове; 33,6% – в сельской местности. Местом госпитализации в 38% случаев являлись городские больницы; в 40,4% – детская областная больница (ДОБ); в 21,6% – центральные районные больницы (ЦРБ). . Почти каждый шестой ребенок (14,8%) был направлен скорой помощью (данный показатель существенно не отличался, р>0,05, среди лечившихся в разных стационарах, колеблясь от 13,9% до 15,8%). Почти каждый десятый ребенок (9,2%) был направлен с первого этапа оказания медицинской помощи – фельдшерско-акушерского пункта (8%) и сельской участковой больницы (1,2%).5,6% детей поступили в больницу в удовлетворительном состоянии. В 56,4% случаев их состояние оценивалось как средней тяжести, в 34,4% – как тяжелое и в 3,6% – как крайне тяжелое. В крайне тяжелом состоянии дети поступили только в областную больницу (8,9%). Лишь в 14,4% проанализированных случаев с момента начала заболевания до госпитализации прошло менее суток. В 38,8% указанный период составил 1–3 суток; а в 38,4% он был более длительным (в 8,4% длительность не была указанна). Основными диагнозами, послужившими причиной госпитализации, являлись болезни системы кровообращения – 30,4% (особенно значительна – 35,5% – их доля среди проживающих в райцентре); болезни органов дыхания – 18% (их удельный вес максимален – 18% – среди жителей сельской местности), инфекционные заболевания – 13,2% (они являлись причиной госпитализации 15,3% детей, проживающих в райцентре и 13,3% – в сельской местности); травмы и отравления – 12,8% (доля которых максимальна – 37,9% – среди жителей Саратова). Анализ точности диагностики на догоспитальном этапе показал, что полностью совпали диагнозы направления и при поступлении в 62,8% случаев, частично – в 33,2%, не совпали в – 4%.

Изучение характера и объема лечебно-диагностических мероприятий в приемном покое показало, что обследованы здесь были 24,8% пациентов, не обследованы – 46% (29,2% поступили, минуя приемный покой). Доля обследованных составляла 30,5% в городской, 29,7% – в областной больнице и только 5% – в ЦРБ. Консультации специалистов в приемном покое были проведены 20% поступивших детей (из их числа 98% составили лечившиеся в ЦРБ). Лечебные мероприятия в приемном покое проводились 15,6% детей. Среди находившихся в приемном покое 12,6% находились там более, а 87,4% – менее одного часа. Среди находившихся в приемном покое более часа 86,4% составили пациенты в состоянии средней тяжести, 9,1% – в тяжелом и 4,5% – в удовлетворительном.

В структуре клинических диагнозов преобладающими явились инфекционные заболевания (18,8%), болезни органов дыхания (14,4%), травмы (14%), болезни нервной системы (13,2%), болезни органов пищеварения (4,4%). Среди детей до года ведущей причиной госпитализации явились болезни нервной системы (у 31,5% из них), далее следовали инфекционные заболевания (22,2%) и болезни органов дыхания (11,1%). В возрастной группе 1–5 лет первое место занимают инфекционные болезни (32%), далее следуют болезни органов дыхания (24%) и нервной системы (10,7%). Среди детей старше 5 лет «лидирующими» являются травмы и отравления, далее с равным удельным весом (21% случаев) следуют болезни органов дыхания и инфекционные заболевания, на четвертом месте – болезни органов пищеварения (7,4%), а на долю болезней нервной системы приходится 5%. Среди пациентов, лечившихся в областной больнице, основную долю составили больные с травмами (32,7%) и заболеваниями нервной системы (24,8%). У 38,4% детей (35,8% девочек и 40,4% мальчиков) имели место различные осложнения. Сопутствующая патология имелась у 54% больных (49,5% девочек и 57,4% мальчиков). Анализ точности диагностики в приемном покое показал, что полностью совпали диагнозы (основного заболевания), установленные в приемном покое и в отделении, в 78,8% случаев; частично – в 18,8%, не совпали – в 2,4%.

Изучение характера обследования больных показало, что лабораторные исследования были проведены всем пациентам, в т.ч. почти трети из них (27,6%) – одно; в каждом шестом случае (14,4%) – 2–3; каждому пятому – четыре и значительной части (38%) – пять и более. Инструментальные исследования были проведены почти 2/3 пациентов (65,2%): в т.ч. 34% – одно; 10% – два; 5,6% – три; 6,8% – четыре; 8,8% – пять и более. Если в детском отделении в 42,3% случаев было проведено только одно лабораторное исследование (и лишь в 10,8% – пять и более), то в отделении реанимации и интенсивной терапии соответствующие показатели составили 5,5% и 78,2%. Консультации врачей других специальностей были проведены 82,8% пациентов: в т.ч. одна – 45,2%; две – 22,8%; три – 10%; 4–6 – 4,8%. Доля проконсультированных мало отличалась в различных ЛПУ, а процент проконсультированных однократно отличался значимо (р<0,05) и составлял: 72,6% в городских больницах; 50% в ЦРБ и только 16,8% в областной больнице. Более чем половине больных (54,8%) медикаментозная терапия назначалась перорально и внутривенно; 12,8% – перорально и внутримышечно; в 28% случаев использовались все три типа введения препаратов (в 4,4% – другие варианты). Количество препаратов в 96% случаев не превышало трех, в 16% составляло четыре; в 18% – пять; в 18,4% – шесть; 11,6% – семь, в 26% – более 7 (максимальное их число составляло 17). Каждому десятому ребенку (10,4%) было проведено оперативное вмешательство (92,3% указанных случаев пришлось на областную больницу). Среди изученного контингента детей 32,8% находилось в стационаре не более пяти суток (в т.ч. 12% – до двух суток, 20,8% – 3–5 суток, 42% – 6–12 суток, 25,2% – более 12 суток). В 50,8% проанализированных случаев исходом госпитализации являлось выздоровление, в 41,2% – улучшение; в 8% отмечались другие исходы (без перемен, ухудшение, летальный исход).

Оценка качества проведенных лечебно-диагностических мероприятий в приемном покое была низкой. При максимально возможном балле, равном 5. она составила: по качеству диагностики – 3,1 балла, по качеству лечения – 2,5 балла. Сравнительно высоко было оценено также качество ведения медицинской документации. При максимально возможной сумме баллов, равной 20, оно составило 17. Несколько ниже была оценка описания жалоб и консультаций специалистов. Оценивая обоснованность проведения консультаций специалистов, эксперты пришли к выводу о том, что в 0,04% случаев они были излишними, однако в 16% не были проведены показанные пациентам консультации. Средний интегральный балл оценки ведения больных с разной (ведущей) патологией показал, что наибольшие замечания экспертов вызвало качество ведения пациентов с болезнями органов пищеварения, дыхания, инфекционной патологией.

Таким образом, анализ оказания экстренной медицинской помощи на стационарном этапе показал, что более половины (51,2%) госпитализированных детей составляют дети до 5 лет, а треть (33,6%) – дети, проживающие в сельской местности. Основными каналами госпитализации являются поликлиника и скорая медицинская помощь. На наш взгляд, доказательством наличия дефектов в оказании медицинской помощи на догоспитальном этапе является тот факт, что более 90% детей госпитализируется в состоянии разной степени тяжести, а более 80% госпитализируется через сутки и позже от начала заболевания. Это же доказывается и высокой долей случаев полного или частичного несовпадения диагнозов направления и при поступлении, что отмечается более чем у трети госпитализированных (37,2%).

В силу специфики структуры патологии и особенностей оказания медицинской помощи нами отдельно был изучен контингент новорожденных детей, которым была оказана экстренная медицинская помощь. Исследование проводилось на базе областного родильного дома (31,1% изученных случаев), Саратовской областной детской клинической больницы (34,1%), Энгельского перинатального центра (34,8%). В структуре патологии преобладали болезни перинатального периода (42,7%), нервной системы (17,4%), органов дыхания (24,8%). Большинству детей (86%) были проведены реанимационные мероприятия (в т.ч. 28,7% – комплексная реанимация; 51,9% – легочная; 0,3% – сердечная; 5,1% – прочие мероприятия). Длительность пребывания детей в отделении реанимации и интенсивной терапии составила: в 3,8% случаев – до суток; в 25,9% – 25 суток; в 55,6% – 6–12 суток; в 14% – более 12 суток. После пребывания в отделении 61,8% детей были переведены; в 23,6% выписаны с выздоровлением: в 10% – с улучшением; в 4,8% наступил летальный исход.

Учитывая, что наиболее тяжелый контингент детей, потребовавший оказания экстренной медицинской помощи, лечился в отделении реанимации и интенсивной терапии, нами по отчетным данным была проанализирована деятельность типовых ЛПУ в Саратовской области. Проведенный анализ показал, что среди лечившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии преобладали дети с острыми респираторными вирусными инфекциями, осложнившимися нейротоксикозом, стенозом гортани, бронхопневмониями, кишечными инфекциями, отравлениями, травмами, а среди новорожденных детей – с перинатальной патологией и врожденными аномалиями. Показатели летальности сравнительно невысоки, а летальные исходы определяются в основном тяжестью состояния ребенка при поступлении. Основными манипуляциями, проводимыми в отделениях, являются наркоз, катетеризация сосудов, интубация, искусственная вентиляция легких.

В пятой главе «Характеристика летальных исходов среди детей, которым была оказана экстренная медицинская помощь, и проблем в ее организации (по результатам опроса врачей)» проведен анализ структуры умерших в зависимости от характера оказанной им экстренной медицинской помощи. Полученные данные показали, что не во всех случаях имел место вызов скорой помощи или педиатра; значительная часть среди умерших детей в возрасте до одного месяца (т.е. новорожденных) обуславливает в числе прочего большой удельный вес умерших в стационаре. Обращает на себя внимание в ряде случаев наличие вызова скорой помощи через сутки и позже от начала заболевания (что имеет место только в областном центре). О тяжести состояния детей, к которым была вызвана скорая помощь или осуществлен вызов педиатра, свидетельствует высокий удельный вес среди них госпитализированных, а также распределение госпитализированных по тяжести при поступлении в стационар и высокий удельный вес умерших в течение первых двух суток после госпитализации. Видимо, с тяжестью детей связан сравнительно высокий процент несовпадений диагнозов при поступлении и клинического. Экспертный анализ свидетельствует о том, что наибольшее число дефектов ведения детей возникает в случае вызова участкового педиатра; среди разных видов патологии наибольшие проблемы вызывают болезни органов дыхания.

Информация, полученная в результате социологических опросов врачей СМП, значительно дополняет и расширяет сведения, полученные на основании анализа статистических показателей и экспертных оценок. 48,2% опрошенных работали на городской станции СМП; 37,8% – на станциях скорой помощи в составе центральных районных больниц; 14% – участковых больниц. Большинство (77,9%) врачей составили женщины. Стаж работы на скорой помощи у 10,7% респондентов не превышал пяти лет: у 9,5% – составил от 5 до 9 лет; у 12,1% – 10–14 лет; у 19,4% – 15–20 лет и у почти половины (47,8%) превышал 20 лет. Квалификационная категория имелась у 62,2% врачей (у 79,5% женщин и 43,2% мужчин). Обращает на себя внимание, что возраст 48,5% респондентов составил 50 лет и более. Лишь треть (31,1%) опрошенных были удовлетворены полностью своей работой (35,1% мужчины и 30,6% женщины). 57,7% были удовлетворены частично (60,1% мужчин и 40,5% женщин). Почти каждый десятый (9,9%) был своей работой недоволен, причем среди мужчин данный показатель был более чем втрое выше по сравнению с женщинами (24,3% и 7,5%). Несмотря на сравнительно низкий уровень удовлетворенности работой, лишь 2,7% респондентов высказывали четкое намерение сменить ее в течение года (только женщины).Конфликты с родителями детей возникали у 28,9% врачей (в т.ч. у 1,4% – часто). На их наличие указали 24,4% женщин и 40,5% мужчин (в т.ч. 8,1% – на частые конфликты). Подавляющее большинство (93,2%) опрошенных считало, что скорую медицинскую помощь детям должен оказывать специальный персонал. Считали себя достаточно подготовленными для оказания помощи детям 59,9% респондентов (43,2% мужчин и 62,4% женщин). Специальную литературу по вопросам оказания скорой медицинской помощи читали почти все (98,6%) респонденты; однако, 41,4% из них – изредка. Оценивая по пятибалльной системе уровень материально-технической базы СМП, респонденты в 9,9% случаев поставили оценку «хорошо»; в 46,4% – «удовлетворительно»; в 43,7% – «неудовлетворительно». Проведенный анализ показал, что на станциях СМП преимущественно работают достаточно опытные врачи с большим стажем работы. Почти у половины из них возраст составляет 50 лет и старше (более высокий возрастной ценз был среди работающих на городской СМП, с чем может быть связана и меньшая доля имеющих сертификат среди них). Менее половины врачей работают на скорой помощи по призванию, а почти каждый пятый – по распределению (что имеет место среди врачей более старшего возраста). Видимо, с указанным отчасти связан сравнительно невысокий уровень удовлетворенности своей работой (особенно среди работающих в г. Саратове), что, однако, в большинстве случаев не ведет к намерению ее сменить. Указанное чувство недовольства не может не беспокоить хотя бы в плане того, что именно данная группа врачей потенциально более склонна к различного рода конфликтам.

В шестой главе «Реанимационно-консультативный центр как ведущее звено оказания экстренной медицинской помощи детскому населению» рассмотрена 3-уровневая система оказания медицинской помощи детям, находящимся в критических ситуациях: на базе фельдшерско-акушерских пунктов, участковых больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений; на базе центральных районных больниц; на базе межрайонных центров, областных и федеральных ЛПУ. Отмечено, что интегрирующим и координирующим звеном в системе оказания экстренной реанимационно-консультативной помощи детям является областной педиатрический реанимационно-консультативный центр. Характеризуя основные виды деятельности РКЦ, можно выделить следующие: система дистанционного интенсивного наблюдения (передача информации о пациенте с витальными нарушениями или высоким риском их развития из ЛПУ Саратовской области в РКЦ, а также передача в эти лечебные учреждения консультативной информации с четко определенной периодичностью по вопросам оценки состояния больного и проведения мероприятий интенсивной терапии); лечебная деятельность (проведение анестезиологических пособий, оказание первичной реанимационной помощи новорожденному в родильном зале, перегоспитализация больных с витальными нарушениями или высоким риском их развития, находящихся под наблюдением РКЦ, в профильные отделения реанимации и интенсивной терапии, осуществление контроля качества лечения и обеспечение безопасности транспортировки больного, обеспечение оказания неотложной помощи детям во время проведения массовых мероприятий); организационно-методическая работа (формирование потоков пациентов, ежедневный мониторинг движения больных детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии медицинских учреждений области и г. Саратова, ежедневная передача оперативной информации о работе РКЦ в Министерство здравоохранения области, еженедельный анализ информации о результатах лечения и исходах заболеваний у детей, находящихся под дистанционным наблюдением, проведение паспортизации неонатологических отделений, участие в разработке программ по обеспечению районных стационаров оборудованием, проведение семинаров по наиболее актуальным проблемам анестезиологии – реанимации и интенсивной терапии у детей). Далее рассмотрена структура РКЦ, технология дистанционного интенсивного наблюдения в зависимости от тяжести состояния и варианты тактических решений персонала РКЦ. Отмечено, что число детей, находящихся под динамическим наблюдением РКЦ, ежегодно составляет около 1100 чел., из них более трети (38,7% в 2004 г.) – новорожденные. Среди детей старше одного месяца 16,5% составляют дети 1–5 месяцев; 20,5% – 3–6 месяцев; 14,7% – 6–12 месяцев; 48,3% – старше одного года. Более трети (38,2% в 2004 г.) случаев динамического наблюдения сопровождаются выездами в районы области РКБ. Среди наблюдавшихся новорожденных более половины (52,7%) случаев сопровождается выездами бригад РКБ (в 2004 г. показатель ниже по сравнению с 2002 и 2003 гг.). Можно отметить также, что из общего числа выездов РКБ более половины (53,3% в 2004 г.) приходится на новорожденных.

При выезде РКБ в районы наряду с лечебно-диагностической работой проводится анализ качества оказания помощи. Среди выявленных дефектов можно отметить следующие: нарушение принципов первичной реанимации, отсутствие при родах педиатра или неонатолога, поздняя постановка ребенка на учет, несвоевременное проведение консилиумов и решение тактических вопросов, отсутствие докладов о динамике состояния ребенка, невыполнение рекомендаций врачей РКЦ.

На основании анализа оказанной помощи и выявленных дефектов была разработана тактика оказания помощи в стационарах 1 уровня: оказание неотложной помощи имеющимися силами и средствами; проведение консилиума с участием представителей администрации, лечащего врача и консультантов; организация непрерывного динамического наблюдения; при необходимости перевод в стационар 3-го уровня.

Далее рассмотрена обоснованность открытия на базе РКЦ учебно-методического центра реанимации новорожденных. Обучение программе оказания реанимационной помощи новорожденному в родильном зале проводится для персонала родильных домов, включая средний медицинский персонал. Проводимый курс обучения включает в себя набор навыков помощи новорожденным, являющихся общепринятыми во многих странах мира. Учебный план и материалы, используемые в центре, основаны на программах неонатальной реанимации Американской кардиологической ассоциации и Американской академии педиатрии, приказе МЗ РФ № 372 от 28.12.95 г. «О совершенствовании первичной и реанимационной помощи новорожденным в родильном зале».

Таким образом, приведенные в главе данные свидетельствуют о том, что в Саратовской области создана стройная этапная система оказания экстренной медицинской помощи детскому населению, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы.

В седьмой главе «Характеристика контингента детей, обратившихся за разными видами экстренной медицинской помощи, и особенностей ее оказания по данным хронометражных исследований» изучались временные затраты сотрудников бригады скорой медицинской помощи (СМП) при проведении различных манипуляций (элементов работы) на основании специально составленной карты хронометража. Хронометраж рабочего времени врача (фельдшера) скорой медицинской помощи проводился на базе станции СМП одной (типичной) из центральных районных больниц Саратовской области, городской станции СМП, детской реанимационной бригады, бригады реанимационно-консультативного центра (реанимационно-консультативной бригады – РКБ). Он охватывал как врачей, так и фельдшеров. Проведенный анализ хронометража на догоспитальном этапе показал, что среднее время от получения вызова до прибытия бригады СМП на районной и городской станциях практически не отличалось, составляя соответственно 14,79±2,2 и 14,70±0,08 мин. Как и следовало ожидать, выше (23,68±3,49) оно было в случае выезда реанимационной бригады. При выезде же реанимационно-консультативной бригады оно составило 191,46±18,61 мин. В целом можно отметить, что длительность обслуживания вызовов колеблется от 24,36 мин. (районная СМП) до 441,01 мин. (РКБ), составляя для городской СМП – 108,42 мин., детской реанимационной бригады – 136,29 мин. Как известно, процесс оказания медицинской помощи складывается из ряда элементов (этапов), включая опрос, осмотр, проведение каких-либо манипуляций (процедур, лечебных действий), заполнение медицинской документации. В работе РКБ основное время занимает проведение каких-либо манипуляций (т.е. непосредственное оказание помощи), которое в 5-6 раз превышает остальные временные затраты, в работе других бригад – осмотр пациентов. Все перечисленные временные затраты у врачей были достоверно (р<0,05) выше, чем у фельдшеров, что, видимо, связано с более тяжелым контингентом детей.

Анализ временных затрат проводился нами не только с учетом их распределения по различным видам бригад (в течение рабочей смены), но также и применительно к каждому пациенту (в зависимости от возрастных особенностей детей и их диагноза). Было отмечено, что как в целом, так и по всем частным элементам работы наиболее высоки временные затраты при оказании помощи детям первого месяца жизни. На втором месте по длительности опроса и осмотра – дети старше 14 лет, а по времени выполнения манипуляций и заполнения документации – от месяца до года. Наиболее близки временные затраты при оказании помощи детям 1–7 и 8–14 лет (за исключением выполнения манипуляций, которые детям первой возрастной группы проводятся почти втрое дольше, чем второй). Отличались временные затраты и при оказании помощи детям с разными заболеваниями, будучи наиболее высокими при перинатальной, врожденной патологии, пневмонии. При перинатальной патологии наиболее высоки временные затраты по всем элементам работы. На втором – третьем месте по отдельным элементам работы такое заболевание, как пневмония. В случае транспортировки детей в стационар наиболее длительной (107,3 мин.) она была среди детей до месяца (которые в большинстве случаев транспортировались реанимационно-консультативной бригадой). Далее следуют дети от месяца до года, длительность транспортировки которых составляет около часа (55,5 мин.). Около получаса транспортируются дети 1–7 (36,8 мин.) и 8–14 лет (37,6 мин.) и 15 мин. – дети старше 14 лет. При разных заболеваниях время транспортировки также отличалось, будучи максимальным (119,8 мин.) при перинатальной патологии. Более часа составляло оно при врожденной патологии (61,3 мин.), кишечных инфекциях (65,7 мин.), пневмонии (65,3 мин.); менее получаса – при других инфекциях (25,2 мин.) и острых заболеваниях органов пищеварения (27,7 мин.).

Проведенный анализ, таким образом, свидетельствует о том, что в среднем число обслуживаемых в течение дня бригадами СМП вызовов к детям сравнительно невелико (как и следовало ожидать, более всего вызовов обслуживают детские реанимационные бригады). Достаточно оптимальными являются сроки прибытия бригад к детям после поступления вызова. В структуре вызовов преобладают вызовы к детям 1–7 лет. Нельзя не отметить значительную долю в структуре вызовов острых заболеваний верхних дыхательных путей (особенно в структуре вызовов районных СМП), что, на наш взгляд, свидетельствует об определенных недостатках в организации медицинского наблюдения за детьми участковой педиатрической службой. Сравнительно небольшое место в работе бригад СМП (за исключением РКБ) занимает проведение собственно медицинских манипуляций и неоправданно большое, на наш взгляд, заполнения медицинской документации. Структура самих вызовов и временных затрат при их оказании значительно отличается для разных типов бригад, что должно учитываться при планировании их деятельности.

Хронометраж работы персонала приемного покоя (в случае поступления ребенка по экстренным показанием) проводился на базе детской городской больницы, ЦРБ и детской областной клинической больницы (ДОКБ). Отмечено, что средние временные затраты работников приемного покоя при приеме детей по экстренным показаниям составляют около пяти часов в день, при этом основное время тратится на выполнение мероприятий, прямо не связанных с обслуживанием детей. Наиболее велики затраты времени в ЦРБ, далее следуют ДОКБ и городская больница. На заполнение документации больше всего времени тратится в городской больнице. Важно отметить, что из общего времени дежурства персонала непосредственная работа с пациентами, поступающим по экстренным показаниям, занимает менее половины (в среднем – 44,7%). В целом из времени, затрачиваемого на прием экстренно госпитализированных, 9,4% составляет время опроса; 37,1% – проведения манипуляций; 14,7% – консультаций; 22,1% заполнения медицинской документации. Колебания указанных показателей по отдельным ЛПУ и дням недели носят несущественный характер. В структуре нозологических форм преобладающими явились острые заболевания верхних дыхательных путей с удельным весом 12,5% (их доля была наибольшей – 21,6% – в ЦРБ); острые заболевания органов пищеварения (13,7%); травмы, отравления (15,5%; данный показатель максимален – 20% – в ДОКБ); болезни нервной системы (13,7%); заболевания бронхов и легких (12,5%). В приемном покое каждому десятому ребенку (9,6%) проводилась консультация заведующего отделением (преимущественно в ЦРБ); 5,4% – консультация оториноларинголога (только в ЦРБ); почти каждому пятому (19,2%) – хирурга, (в ДОКБ каждому третьему – 33,8%); 4,2% – невролога (в ЦРБ). В среднем каждый ребенок находится в приемном покое чуть более 2,5 часов; наиболее длительное время – дети 1–7 лет, минимальное – дети до года. Характеризуя дифференциацию временных затрат среди больных с разной патологией, можно отметить, что она значительно выражена (разница между минимальным и максимальным временем приема более чем троекратная). Наиболее значительное время находятся в приемном покое дети с острыми респираторными заболеваниями, наименьшее – с болезнями нервной системы.

На основании проведенного анализа можно отметить, что дети, поступающие в приемный покой по экстренным показаниям, находятся там неоправданно долго, тем более, что не всем из них проводятся какие-либо консультации. Особенно это касается детей, госпитализированных в ЦРБ с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Выраженная дифференциация временных затрат по дням недели может свидетельствовать и о неравномерности потока госпитализации, и об отсутствии четкой алгоритмизации действий персонала приемного покоя. Обращает на себя внимание и довольно значительная доля среди поступивших пациентов с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей, причем, судя по объему оказанной им здесь помощи, состояние детей было достаточно тяжелым.

Отдельно был изучен контингент детей, направленных по экстренным показаниям в перинатальный центр. Хронометраж выполнения тех или иных процедур реально было невозможно осуществить, т.к. опрос в данном случае не проводился, осмотр ребенка (а по сути – мониторирование) проводится постоянно, а ряд процедур (в т.ч. инфузионная терапия, кислородотерапия, ИВЛ) носит длительный или даже практически постоянный характер; с высокой кратностью отмечается в медицинской документации и динамика состояния ребенка.

Поэтому по результатам настоящего фрагмента исследования можно заключить, что дети, госпитализированные в Перинатальный Центр в течение первой недели жизни, преимущественно имеют множественную патологию (при «лидирующей» роли РДС, пневмонии, церебральной ишемии), почти в половине случаев являются недоношенными и требуют постоянного наблюдения и практически постоянной комплексной терапии, включающей инфузию лекарственных препаратов (в т.ч. через катетер), кислородотерапию, искусственную вентиляцию легких и т.д. Кроме того, почти половина детей требует консультации специалистов. Указанное доказывает целесообразность создания специализированных структур для оказания помощи данному контингенту детей.

В восьмой главе «Характеристика квалификационного уровня медицинских работников, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям на догоспитальном этапе» проведен анализ результатов тестирования врачей и фельдшеров СМП, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям, на основании тестовых карт, разработанных нами с участием ведущих специалистов по вопросам клинической медицины, состоящих соответственно из 100 и 80 вопросов. Все вопросы были структурированы по блокам (10 и 5). Полученные ответы оценивались экспертами. В зависимости от количества (процента) правильных ответов ставилась оценка (по каждому блоку и интегральная): отличная – при наличии более 85% правильных ответов; хорошая – 71-85%; удовлетворительная – 60–70%; неудовлетворительная – менее 60%. Учитывалось также и время тестирования. В проведении тестирования участвовали 120 врачей.

По первому блоку, характеризующему знания врачами общих диагностических вопросов, средний балл составил 4,63±0,1. Лишь в 2,6% случаев имели место неудовлетворительные оценки (у мужчин); в 29% – хорошие; в 68,4% – отличные. По большинству вопросов минимальной была доля правильных ответов среди врачей, не имеющих квалификационной категории и достоверно не отличалась она (р>0,05) среди имеющих различные категории. Характеризуя знание врачами отдельных вопросов данного блока доля правильных ответов колебалась в достаточно широких пределах: от 71,1% до 97,4%.

Второй блок вопросов был посвящен характеристике свойств отдельных препаратов. Средняя оценка по данному блоку составила 4,57±0,12. В 2% случаев имели место неудовлетворительные оценки; в 8,1% – удовлетворительные; в 18,9% – хорошие и в 70,3% – отличные.

Третий блок вопросов касался диагностики и лечения заболеваний системы кровообращения. Средний балл по данному блоку оказался очень высоким (4, 92±0,08). Преимущественно встречались отличные оценки и в единичных случаях – неудовлетворительные и удовлетворительные.

Четвертый блок вопросов посвящен проблемам диагностики и лечения заболеваний крови. Средний балл по данному блоку также оказался очень высоким (4,92±0,08). Однако внутри блока оценки были неравномерными.

Вопросы пятого блока характеризуют знания врачами острых состояний, связанных с механическими повреждениями и острой патологией органов пищеварения. По данному блоку средний балл составил 4,71±0,11. Как видно из рис.2, диапазон колебаний процента правильных ответов на отдельные вопросы данного блока достаточно велик: от 76,3% до 100%.

Рис. 2. Доля правильных ответов на отдельные вопросы блока №5, %.

Шестой блок посвящен оценке знаний врачей в области диагностики и лечения сахарного диабета и других эндокринных нарушений. Средний балл по данному блоку оказался ниже, чем по предыдущим (4,66+0,11). Доля правильных ответов на отдельные вопросы блока колебалась от 83,7% до 97,4%.

В седьмом блоке представлены вопросы, характеризующие знания врачей в области патологии органов дыхания. Средний балл по данному блоку составил 4,68±0,12. Процент правильных ответов на отдельные вопросы данного блока колебался от 81,6% до 94,7%.

Восьмой блок включал вопросы оказания экстренной помощи при отравлениях. Средний балл по этому блоку составляет 4,39+0,15.

Патологии почек и надпочечников посвящены вопросы девятого блока. Средний балл по блоку составил 4,5±0,15.

Последний (десятый) блок, состоящий из пяти вопросов, связан с диагностикой и лечением болезней нервной системы. По данному блоку средний балл составил 4,71±0,12.

В целом по доле правильных ответов респондентов распределились следующим образом: до 70% – 2,6% протестированных; от 70 до 80% – 7,9%; от 80 до 90% – 18,4%; более 90% – 71,1%. Хуже оказались результаты тестирования среди врачей моложе 30 и старше 50 лет, где минимальным был процент ответивших правильно на более чем 90% вопросов (а среди последних – и наиболее высок процент ответивших на менее 80% вопросов правильно). Наиболее оптимальными оказались результаты тестирования среди врачей 40–49 лет. Среди врачей разных стажевых групп наихудшими оказались результаты тестирования в группе 5-10 лет.

При оценке результатов тестирования наряду с процентом правильных ответов имеет значение время, затраченное на выполнение теста. 13,2% тестированных завершили тест в течение получаса; 44,7% – от 30 до 45 минут; 39,5% – от 45 до 60 мин; а 2,6% – в течение более длительного времени. Среднее время составило 44,5±2,1 мин.

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить достаточно высокий уровень подготовки врачей, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям, большинство из которых более чем в 90% случаев дало правильные ответы на вопросы теста. Однако, следует обратить внимание на стажевую группу 5-10 лет, показавшую наихудшие результаты тестирования. Минимальные оценки у лиц с высшей категорией в сочетании с минимальным временем тестирования свидетельствуют о том, что, обладая, несомненно, большим запасом знаний, данные врачи недостаточно внимательно отнеслись в ряду вопросов теста и допустили случайные ошибки. Анализ ответов на конкретные вопросы позволяет выявить «узкие» места в подготовке специалистов, обратить на них особое внимание в курсах обучения и переобучения, а также скорректировать сами вопросы, чтобы они были совершенно однозначными в понимании и трактовке.

Тест для оценки знаний фельдшеров включал 5 блоков из 80 вопросов. В тестировании участвовали 90 фельдшеров.

Первый блок вопросов посвящен оценке общих знаний фельдшеров и их навыков в области проведения реанимационных мероприятий и тактики при возникновении экстренных состояний у пациента. Средняя оценка по данному блоку составила 4,72±0,08.

Второй блок посвящен оценке знаний при оказании помощи больным с заболеваниями органов дыхания. Средний балл по данному блоку очень высок – 4,85±0,07 (4,93±0,06 среди мужчин и 4,73±0,1 среди женщин).

Третий блок из восьми вопросов посвящен характеристике действия отдельных фармакологических препаратов. По данному блоку (как и по предыдущему) средний балл составил 4,85±0,06 (4,87±0,09 среди мужчин и 4,83±0,08 среди женщин).

Четвертый блок вопросов (№ 51–70) позволяет оценить знания в области острых заболеваний органов брюшной полости и травматических повреждений. Средний балл по блоку составил 4,72±0,1 (4,67±0,15 среди мужчин и 4,75±0,12 среди женщин).

По пятому блоку, посвященному вопросам оказания помощи при отравлениях, средний балл составил 4,87±0,06 (4,8±0,14 среди мужчин и 4,92±0,06 среди женщин).

В целом по результатам тестирования фельдшеров в 15,4% случаев процент правильных ответов колебался от 80 до 90%, в большинстве же случаев (84,6%; 80% среди мужчин и 87,5% среди женщин) превышал 90%. Средний балл результатов тестирования составил 4,85±0,06 (4,8±0,1 среди мужчин и 4,9±0,07 среди женщин). Во всех случаях (или практически во всех) случаях правильно отвечали на вопросы фельдшера в возрасте 40 лет и старше; высок (94,4%) показатель также в возрастной группе до 30 лет и составляет только 68,8% (доля ответивших правильно на более 90% вопросов) в возрастной группе 30-39 лет. В целом в различных стажевых группах процент правильных ответов и средний балл практически не отличались (последний, в частности, составил 4,83±0,11 при стаже работы менее 5 лет; 4,86±0,09 – при стаже 5–10 лет и 4,85±0,1 – при стаже свыше 10 лет). При отсутствии квалификационной категории средний балл составил 4,9±0,06; при наличии 1-ой категории – 4,85±0,1; второй – 4,7±0,13 (указанные различия статистически недостоверны, р>0,05). Среднее время тестирования составило 46,3±1,92 мин (45,8±1,6 мин. среди мужчин и 46,7±1,8 мин. среди женщин). Интересно отметить, что по всем блокам в случае более высоких оценок время тестирования было существенно ниже, чем при более низких.

Таким образом, результаты тестирования свидетельствуют о высоком квалификационном уровне фельдшеров, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям. Причем среди разных категорий работающих уровень знаний отличается незначительно (хотя фельдшерам более молодого возраста с меньшим опытом работы, естественно, требуется больше времени для обдумывания своих решений по тем или иным вопросам). Выделенные в ходе тестирования вопросы, на которые было получено минимальное количество правильных ответов, требуют дополнительной проработки в ходе реализации системы последипломной подготовки медицинского персонала.

В девятой главе «Основные направления совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению на региональном уровне» отмечено, что с позиций методологии системного подхода проблема совершенствования экстренной медицинской помощи детскому населению должна решаться в общем контексте проблем улучшения системы здравоохранения в целом, с одной стороны, а с другой, являться частью проблемы обеспечения безопасного материнства и детства.

В настоящее время создание эффективных моделей оказания медицинской помощи как взрослому, так и детскому населению невозможно без применения математических подходов и компьютерных технологий. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть применение линейного программирования как одного из методов исследования операций. В качестве примера использования метода исследования операций применительно к решению организационных задач приводим построение оптимальной модели оказания экстренной медицинской помощи. В общем виде математическая модель оказания экстренной медицинской помощи детям в условиях стационара может быть представлена в виде:

найти оптимум Z = f(x1, …, xn)        (целевая функция),

       (ограничение)

Под оптимальными значениями функции Z в данной задаче предполагается минимизация длительности пребывания ребенка в стационаре на фоне выполнения определенного количества лечебных и диагностических мероприятий х1 … хn.

Первая управляемая переменная х1 – это количество необходимых инструментальных обследований. Учитывая, что в 90% случаев количество исследований не превысило пяти, можно записать х1 ≤ 5.

По количеству выполненных лабораторных исследований больные распределялись следующим образом: одно – 25,7%, два – 31,4%, три – 18,7%, четыре – 21,4%, пять и более – 14,4%. С учетом представленных выше данных можно записать х2 ≤ 4,5.

Сроки пребывания больного в стационаре зависят и от консультаций смежных специалистов (х3). По результатам статистического анализа при полном выздоровлении детей на фоне проводимой терапии у 40,5% консультации проводились однократно, в 18,4% случаев – двукратно, три консультации потребовались 16,7% больных, четыре и более – 24,4%. Таким образом, можно записать х3 ≤ 3,2.

Медикаментозная терапия является необходимым условием успешного лечения детей в стационарах третьего уровня (х4). В случае полного выздоровления ребенка количество препаратов не превышало трех в 61,7% случаев, четырех – в 21,6%, пяти – в 11,3%, более пяти – в 7,4%. Таким образом, с условием достоверности (р<0,05) х4 ≤ 4,2. С учетом, что курс лечения варьировал в пределах 7–14 дней можно записать следующее ограничение, то есть курс лечения х4 не должен быть меньше длительности плана обследования 3,5х1+2,1х2 ≤ 14.

Представленные выше данные позволяют описать математическую модель оптимизации лечения детей в терапевтических стационарах в следующем виде:

min Z = 3,5x1 +3,6x2 + 2,8x3 + 10,1x4,

при условии х1 ≤ 5, х2 ≤ 4,6, х3 ≤ 3,2, х4 ≤ 4,2, 3,5х1+2,8х2 ≤ 14, х1,2,3,4>0;

После решения поставленной выше задачи линейного программирования были найдены оптимальные значения анализируемых показателей. Они составили для х1 – 3,2, х2 – 4,1, х3 – 2,7, х4 – 3,9. С учетом, что величины х1 – х4 не могут быть дробными, в окончательном виде можно записать:
х1 = 3, х2 = 4, х3 = 3, х4 = 4.

Таким образом, для полного выздоровления ребенка, находящегося на стационарном лечении, в данном медицинском учреждении (с учетом его технического оснащения, кадрового потенциала, медикаментозного обеспечения и т.д.) оптимальным в плане минимизации сроков пребывания является проведение трех инструментальных и четырех лабораторных исследований, трех консультаций и назначения четырех препаратов.

По результатам расчетов, увеличение границы изменений х2 с х2 ≤ 4,6 до х2 ≤ 5,6, не увеличивает величину Z (т.е. длительность пребывания в стационаре), в то время как увеличение границы х4 с х4 ≤ 4,2 до х4 ≤ 5,2 увеличивает Z на 4,3. По отношению к данной задаче полученные данные можно интерпретировать следующим образом. Увеличение объема лабораторных обследований существенно не влияет на длительность пребывания ребенка в стационаре, т.е. до определенных пределов не является дефицитным ресурсом, в то же время даже незначительные изменения в плане лечения больного могут значительно увеличивать длительность его нахождения на стационарном лечении. Таким образом, оценка модели на чувствительность еще до принятия управленческого решения позволяет оценить его последствия и тем самым избежать необоснованных затрат экономических и трудовых ресурсов. Особо следует отметить, что указанная модель построена на средних статистических данных по всем отделениям больницы и в профильных отделениях значения управляемых параметров требуют уточнения. Однако описанный метод может быть использован в решении конкретных задач моделирования организации управления здравоохранения на уровне отделения, больницы, района и области.

При возникновении экстренных ситуаций приоритетным является оказание своевременной адекватной высококвалифицированной помощи. Учитывая внештатность этих ситуаций, неподготовленность персонала других служб (не связанных непосредственно с оказанием данного вида помощи), а также необходимость быстрого принятия медицинских и тактических решений, именно при оказании этой помощи весьма важным является ее максимальная стандартизация.

Говоря о тактике оказания скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе, можно выделить несколько ее аспектов: тактика общения с пациентом и его окружением, тактика врача при обследовании пациента, тактические подходы к назначению лекарственных средств, принятие решения о госпитализации пациента, определение показаний к вызову специализированной бригады, тактика выездной бригады СМП при перевозке пациентов из лечебно-профилактических учреждений, тактика при катастрофах и массовых несчастных случаях с большим числом пострадавших, тактика при микросоциальных конфликтах, тактика в случае развития летального исхода (решение вопроса о характере смерти и необходимости реанимационных мероприятий).

На основании проведенных исследований нами предложен ряд алгоритмов мероприятий ЭМП при разных заболеваниях, разработанные совместно со специалистами РКЦ СОДКБ согласно вышеперечисленным тактическим подходам.

Таким образом, проблема совершенствования обеспечения качества экстренной медицинской помощи детскому населению сложна и многообразна, и она должна рассматриваться в неразрывной взаимосвязи с вопросами профилактики возникновения экстренных состояний, обеспечения взаимодействия и преемственности всех служб (как медицинских, так и социальных), оказывающих помощь детскому населению. Именно такой подход является залогом снижения детской и младенческой смертности, уровень которых и является основным критерием эффективности функционирования как экстренной медицинской помощи, так и всей системы здравоохранения в целом.

ВЫВОДЫ

1. Немаловажным условием снижения смертности детского населения в условиях крупного региона является повышение эффективности и качества экстренной медицинской помощи, являющейся одним из наиболее социально-значимых факторов в системе общественного здоровья. Результаты исследования свидетельствуют о том, что в Саратовской области создана стройная этапная система оказания экстренной медицинской помощи детскому населению, интегрирующим звеном которой является реанимационно-консультативный центр областной детской клинической больницы. Указанная система предполагает наличие четких показания для оказания различных видов экстренной помощи детям на разных этапах, обеспечение преемственности в ее оказании, наличие определенных единых алгоритмов, адекватную подготовку медицинского персонала, соответствующую материально-техническую оснащенность медицинских учреждений, возможность унифицированного контроля и анализа. Создание указанной системы явилось важным условием для снижения уровня младенческой смертности.

2. В условиях разделения скорой и неотложной медицинской помощи, неравных условий оказания медицинской помощи для организаций различных форм собственности и ведомственного подчинения, сокращения муниципального здравоохранения и развития крупных медицинских организаций федерального и ведомственного подчинения, неадекватной финансовой политики в области регионального здравоохранения для обеспечения детского населения экстренной помощью надлежащего объема и качества, необходимо усиление контроля за соблюдением современных клинико-организационных технологий на основе единых медико-экономических стандартов оказания различных видов экстренной медицинской помощи и обеспечения эффективной преемственности в наблюдении за детьми на различных ее этапах.

3. Реализация комплексной целевой программы развития скорой медицинской помощи в Саратовской области подтверждает преимущества программно-целевого подхода в управлении и планировании экстренной медицинской помощи. В целях повышения качества и эффективности экстренной медицинской помощи детскому населению в ее структуру должны быть включены вопросы профилактики возникновения экстренных состояний, обеспечения взаимодействия и преемственности всех сопричастных медицинских и социальных служб, связанных с охраной материнства и детства.

4. Важным условием обеспечения качества оказания скорой медицинской помощи детскому населению региона является выявление и анализ дефектов в организации и проведении неотложных лечебно-диагностических и эвакуационных мероприятий, экспертная оценка СМП детскому населению, проживающему на территории крупного региона позволила выявить, что наибольший процент недостаточно обоснованных и необоснованных вызовов СМП были среди детей от 10 до 14 лет (13,5%), наименьший - у подростков от 15 до 17 лет (0,5%). Больше всего полностью или частично необоснованных диагнозов выявилось при оказании СМП больным с заболеваниями органов пищеварения (20,5%), дыхания (6,7%); в условиях районного (10,5%) и областного (8,8%) центров. Качество проведенных диагностических мероприятий было оценено в среднем на 4,4 балла по пятибалльной шкале, адекватность тактики ведения пациентов на этапе СМП оценено экспертами в среднем на 4,5 балла при отсутствии значимых территориальных различий. Проведение экспертной оценки позволяет получить дополнительную объективную информацию о качестве оказания скорой медицинской помощи в регионе, что должно быть использовано в оптимизации работы линейных бригад.

5. Исследование показало, что эффективность организации службы скорой медицинской помощи определяется следующими факторами: оптимальным развитием и рациональным размещением сети станций и отделений СМП, четкой работой диспетчеров, осуществляющих прием вызовов и направления в ЛПУ соответствующего профиля в максимально короткие сроки, отработанной системой госпитализации больных, научно-обоснованным планированием и прогнозированием потребности различных групп детского населения в СМП, ресурсным обеспечением службы. Организация СМП в современных условиях должны строиться с учетом региональных особенностей, специфики обращаемости различных возрастных групп детского населения и особенностей заболеваемости. Необходимым условием совершенствования службы является повышение квалификации медицинского персонала, переоснащение парка машин, улучшение оснащенности бригад современным медицинским оборудованием.

6. Основой оптимального функционирования современной региональной системы экстренной медицинской помощи детям является педиатрический реанимационно-консультативный центр, деятельность которого способствует значительному повышению качества реанимационной помощи детям с первых минут жизни, своевременно транспортировать детей в профильные стационары, оснащенные современным реанимационным оборудованием, осуществлять заочные консультации и выезды в районы области врачей-реаниматологов РКЦ и привлекать специалистов разного профиля. Работа специалистов на выезде должна включать не только лечебные мероприятия, подготовку к транспортировке и перевод пациентов, но и решение организационных вопросов при нетранспортабельных состояниях, выявление дефектуры качества оказания помощи в районе с последующим разбором на экспертных советах органов здравоохранения области. Внедрение эффективной системы дистанционного наблюдения за реанимационными больными оказало благоприятное влияние на динамику младенческой смертности (МС) в области, который за 10 лет снизился с 23,6‰ в 1996 г. до 6,8‰ в 2009 г.

7. Анализ оказания экстренной медицинской помощи на стационарном этапе показывает, что более половины (51,2%) госпитализированных детей составляют дети до 5 лет, а треть (33,6%) – дети, проживающие в сельской местности. Из-за низкого качества оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе более 90% детей госпитализируется в состоянии разной степени тяжести, а более 80% госпитализируется через сутки и позже от начала заболевания. Полное или частичное несовпадение диагнозов направления и при поступлении отмечается более чем у трети госпитализированных (37,2%). Среди лечившихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии преобладали дети с острыми респираторными вирусными инфекциями, осложнившимися нейротоксикозом, стенозом гортани, бронхопневмониями, кишечными инфекциями, отравлениями, травмами, а среди новорожденных детей – с перинатальной патологией и врожденными аномалиями.

8. Исследование показало, что число обслуживаемых в течение дня бригадами СМП вызовов к детям сравнительно невелико, более всего вызовов обслуживают детские реанимационные бригады). В структуре вызовов преобладают вызовы к детям 1-7 лет. Значительную долю в структуре вызовов занимают острые заболевания верхних дыхательных путей (особенно в структуре вызовов районных СМП), что свидетельствует об определенных недостатках в организации медицинского наблюдения за детьми участковой педиатрической службой.

9. Дети, поступающие в приемный покой по экстренным показаниям, находятся там неоправданно долго, тем более, что не всем из них проводятся какие-либо консультации. Особенно это касается детей, госпитализированных в ЦРБ с острыми заболеваниями верхних дыхательных путей. Выявленная дифференциация временных затрат по дням недели свидетельствует и о неравномерности потока госпитализации, и об отсутствии четкой алгоритмизации действий персонала приемного покоя. Дети, госпитализированные в Перинатальный Центр в течение первой недели жизни, преимущественно имеют множественную патологию (при «лидирующей» роли РДС, пневмонии, церебральной ишемии), почти в половине случаев являются недоношенными и требуют постоянного наблюдения и практически постоянной комплексной терапии, включающей инфузию лекарственных препаратов (в т.ч. через катетер), кислородотерапию, искусственную вентиляцию легких и т.д. Кроме того, почти половина детей требует консультации специалистов. Указанное доказывает целесообразность создания специализированных структур для оказания помощи данному контингенту детей.

10. Исследование показало, что врачи, участвующие в оказании экстренной медицинской помощи детям, имеют достаточно высокий уровень подготовки. Однако следует отметить, что уровень подготовки сильно колеблется среди медицинских работников с разным стажем работы. Анализ ответов на конкретные вопросы позволяет выявить «узкие» места в подготовке специалистов, обратить на них особое внимание в курсах обучения и переобучения. Результаты тестирования свидетельствуют о высоком квалификационном уровне фельдшеров, участвующих в оказании экстренной медицинской помощи детям. Причем, среди разных категорий работающих уровень знаний отличается незначительно (хотя фельдшерам более молодого возраста с меньшим опытом работы, естественно, требуется больше времени для обдумывания своих решений по тем или иным вопросам). Выделенные в ходе тестирования вопросы, на которые было получено минимальное количество правильных ответов, требуют дополнительной проработки в ходе реализации системы последипломной подготовки медицинского персонала.

11. Для полного выздоровления ребенка, находящегося на стационарном лечении, в данном медицинском учреждении (с учетом его технического оснащения, кадрового потенциала, медикаментозного обеспечения и т.д.) оптимальным в плане минимизации сроков пребывания является проведение трех инструментальных и четырех лабораторных исследований, трех консультаций и назначения четырех препаратов. Увеличение объема лабораторных обследований существенно не влияет на длительность пребывания ребенка в стационаре, т.е. до определенных пределов не является дефицитным ресурсом, в то же время даже незначительные изменения в плане лечения больного могут значительно увеличивать длительность его нахождения на стационарном лечении. Метод линейного программирования может быть использован в решении конкретных задач моделирования организации управления здравоохранения на уровне отделения, больницы, района и области.

При возникновении экстренных ситуаций приоритетным является оказание своевременной адекватной высококвалифицированной помощи. Учитывая внештатность этих ситуаций, неподготовленность персонала других служб (не связанных непосредственно с оказанием данного вида помощи), а также необходимость быстрого принятия медицинских и тактических решений, именно при оказании этой помощи весьма важным является ее максимальная стандартизация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Государственный уровень:

1. В целях формирования единых подходов к построению модели высококачественной и эффективной региональной системы экстренной медицинской помощи детскому населению необходимо принятие методических рекомендаций по использованию концептуальной модели экстренной медицинской помощи детскому населению Саратовской области, как единой функционально-структурной организации.

2. Необходима разработка нормативных документов четко регламентирующих организацию и функционирование регионального реанимационно-консультативного центра как ведущего звена оказания экстренной медицинской помощи детскому населению и на их основе обеспечить подготовку акушеров-гинекологов и педиатров, работающих в родильном зале, по вопросам оказания экстренной помощи новорожденным.

Региональный (муниципальный) уровень:

1. При формировании концепции развития сбалансированной региональной системы здравоохранения необходимо регламентировать взаимодействия всех отраслей здравоохранения и социальных служб по оказанию экстренной медицинской помощи детскому населению. В рамках структурно-функциональной модели стратегического развития системы экстренной медицинской помощи использовать принцип дифференциации и интеграции различных видов экстренной помощи в рамках различных видов медицинских учреждений не только обеспечивающих охрану материнства и детства, но и медицинских учреждений для взрослого населения. Необходимо создать коммуникативные каналы информации и персонифицированные базы данных детей, получивших экстренную медицинскую помощь на любом из этапов медицинского обслуживания.

2. Создание эффективных моделей организации оказания экстренной медицинской помощи детскому населению невозможно без применения математических и компьютерных технологий. В качестве методологии планирования экстренной медицинской помощи детям в масштабах региона необходимо использовать линейное программирование – как один из методов исследовании операций, что позволяет оптимизировать не только региональную, но и муниципальную систему здравоохранения по вопросам организации экстренной медицинской помощи детям.

3. В рамках концепции развития регионального здравоохранения необходимо предусмотреть меры по повышению качества санитарно-просветительской работы среди населения по вопросам профилактики критических состояний среди у детей разного возраста и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью к врачам педиатрам и другим специалистам, а также развернуть систему обучения родителей вопросам оказания первой медицинской помощи, в том числе используя в том числе и Интернет ресурсы.

4. Необходимо внедрить в регионах систему обучения медицинского персонала родовспомогательных учреждений вопросам первичной реанимации новорожденных в родильном зале.

5. Активизация работы по оказанию первичной реанимационной помощи новорожденным должна включать систему мер по улучшению качества оказания неонаталогической помощи в районе, своевременной стабилизации состояния ребенка и возможности продолжения лечения в ЦРБ, а также с ранней постановкой на учет по системе дистанционного наблюдения «Динар» и своевременной транспортировкой силами ЦРБ в стационары областного уровня до развития осложнений основного заболевания.

Уровень лечебно-профилактических учреждений:

Основными направления работы по организации и повышению качества медицинской помощи новорожденным и снижению в результате этого неонатальной и младенческой смертности следует считать следующее:

– четкая ориентация работы специалистов всех профилей на профилактическое направление деятельности, дальнейшее управление работы АТП-комплексов;

– совершенствование помощи беременным с угрозой невынашивания, при преждевременных родах, выполнение всех мероприятий по профилактике респираторного дистресс-синдрома новорожденного, щадящего ведения родов;

– неукоснительное соблюдение принципа формирования потоков беременных в зависимости от акушерского и перинатального риска и возможности стационара;

– адекватная защита плода от гипоксии (ведущего патогенетического фактора в развитии кровоизлияний в желудочки мозга) в разные периоды родов, своевременное и правильное проведение первичной реанимации новорожденных с целью обеспечения адекватной вентиляции в постнатальном периоде;

– обучение педиатрических кадров и медицинских сестер родильных домов оказанию первичной реанимационной помощи новорожденным на курсах усовершенствования и в учебно-методическом центре по реанимации новорожденных;

– обеспечение врачебного наблюдения за новорожденными, включая выходные и праздничные дни, а также участия реаниматолога ЦРБ в оказании неотложной помощи новорожденному. Четкая двусторонняя связь акушер-гинекологических и педиатрических подразделений ЦРБ с областным центром по системе «Динар»;

– дооснащение родильных отделений и палат новорожденных ЦРБ аппаратурой, необходимой для обеспечения первичной реанимационной помощи новорожденным (мешки АМБУ, ларингоскоп, лучистое тепло);

– оснащение отделений реанимации новорожденных стационаров 3 уровня мониторами витальных функций, анализаторами биохимического состава крови, газов крови и КОС;

– мероприятия, направленные на предупреждения генерализации инфекционного процесса, внедрение системы инфекционного контроля, предупреждение инфекционного генерирования, рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности агента к антибиотикам и микробиологического климата отделений;

– развитие медико-генетической службы;

– приведение в соответствие с существующими требованиями процесса наблюдения за детьми первого года жизни, нормализации их питания в частности, поощрение грудного вскармливания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Цымбал Д.Е. Оказание реанимационной помощи новорожденным в Саратовской области. / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев, И.В. Киричок // Система здравоохранения Саратовской области: сборник научных трудов. – М. : изд-во «Центр медицинских исследований», 2002. – С. 50–56.
  2. Цымбал. Д.Е. Организация, менеджмент и экономика лабораторной службы областной детской больницы / Д.Е. Цымбал, Н.В. Архипова, Г.В. Коршунов // Клиническая лабораторная диагностика. – 2003.– №9 – C.11
  3. Цымбал. Д.Е. Роль профильных подразделений областной детской больницы в организации специализированной медицинской помощи в районах области /Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев // Материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации. – Ульяновск, 2004. – С. 46–49.
  4. Новиков А.В. Состояние здоровья населения области и эффективность использования ресурсов здравоохранения по итогам 2004 года (информационно-аналитический материал) / А.В. Новиков, Н.М. Сырыщева, О.С. Волкова, Е.Б. Куренкова, В.А. Савинов, Д.Е. Цымбал и др. – Саратов : Министерство здравоохранения и социального развития Саратовской области, 2004. – 56 с.
  5. Цымбал Д.Е. Учебно-методический центр реанимации новорожденных – важное звено постдипломного обучения в неонатологии / Д.Е. Цымбал, Е.И. Ермолаева, М.Ю. Свинарев, И.В. Поляков, И.М. Водяненко // Человек и здоровье: материалы Всероссийского конгресса. – Иркутск, 2004.– С.222–223
  6. Цымбал Д.Е. Организация неонатологической службы Саратовской области / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев, И.В. Киричок // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы III Российского конгресса. – М., 2004. – С. 19–20.
  7. Цымбал Д.Е. Оказание специализированной медицинской помощи детскому населению Саратовской области: проблемы и пути решения : монография / Д.Е. Цымбал. – Саратов : изд-во ООО ЦДУ «Ризоп», 2005. – 144 с.
  8. Цымбал Д.Е. Совершенствование организации экстренной медицинской помощи детям, проживающим в сельской местности, – как необходимое условие улучшения здоровья: монография / Д.Е. Цымбал. – СПб. : изд-во ООО «Ладога», 2005. – 100 с.
  9. Но­виков А.В. Состояние здоровья сельского населения и эффективность использования ресурсов сельского здравоохранения в целях профилактики социально-значимых заболеваний в Саратовской области / А.В. Но­виков, Н.М. Сырыщева, О.С. Волкова, Е.Б. Куренкова, Д.Е. Цымбал и др. – Саратов: Министерство здравоохранения и социального развития Саратовской области, 2005. – 120 с.
  10. Цымбал Д.Е. Педиатрический реанимационно-консультативный центр – одно из звеньев повышения качества экстренной медицинской помощи детям / Д.Е. Цымбал, И.М. Водяненко, И.П. Поляков, М.Ю. Свинарев // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т. 4. – Прил. № 1. – С. 580.
  11. Цымбал Д.Е. Пути повышения качества оказания экстренной медицинской помощи детям в стационарах 1-го уровня / Д.Е. Цымбал, Е.И. Ер­молаева, И.В. Киричок // Вопросы современной педиатрии. – 2005. – Т. 4. – Прил. № 1. – С. 580.
  12. Цымбал. Д.Е. Проблемы оказания педиатрической помощи сельскому населению области (региона) / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев, И.В. По­ляков, И.М. Водяненко // Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения : материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 56–57.
  13. Цымбал Д.Е. Пути повышения качества экстренной медицинской помощи новорожденным на территории области (региона) / Д.Е. Цымбал, И.В. Поляков, И.М. Водяненко // Оптимизация деятельности детских стационаров в условиях реформирования здравоохранения : материалы Всероссийской научно-практической конференции в рамках совещания главных врачей детских областных (республиканских, краевых) больниц Российской Федерации. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 102.
  14. Цымбал. Д.Е. Опыт работы учебно-методического центра реанимации новорожденных на территории Саратовской области / Д.Е. Цымбал // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IV Российского конгресса. – М., 2005. – С. 309.
  15. Цымбал. Д.Е. Система оказания экстренной медицинской помощи детям на уровне ЦРБ / Д.Е. Цымбал, И.В. Поляков, И.М. Водяненко // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IV Российского конгресса. – М., 2005. – С. 309–310.
  16. Цымбал. Д.Е. Система оказания экстренной медицинской помощи новорожденным на территории Саратовской области / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы IV Российского конгресса. – М., 2005. – С. 310.
  17. Цымбал Д.Е. Опыт оказания педиатрической помощи сельскому населению /Д.Е.Цымбал// Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2005. – № 2 (6). – С. 22–26.
  18. Поляков И.В. Корпоративная культура организации / И.В. Поляков, Е.А. Книга, А.В. Максимов, Д.Е. Цымбал // СПб. – Саратов : изд-во ООО «Ладога», 2006. – 176 с.
  19. Цымбал Д.Е. Пути совершенствования экстренной помощи детям / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев // Российский педиатрический журнал. – 2006. – № 5. – С. 57–60.
  20. Цымбал Д.Е. Анализ деятельности служб центральной районной больницы (ЦРБ) в условиях обязательного медицинского страхования (методические материалы) / Д.Е. Цымбал, Л.В. Твердохлеб, С.Ю. Кочетов, В.А. Савинов и др. – Саратов : Министерство здравоохранения и социального развития Саратовской области, 2006. – 70 с.
  21. Цымбал Д.Е. О качестве оказания скорой медицинской помощи детскому населению Саратовской области / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. – 2006. – № 1 (7). – С. 29–32.
  22. Цымбал Д.Е. Роль скорой медицинской помощи в улучшении здоровья детей, проживающих в сельской местности / Д.Е. Цымбал, И.В. Поляков // Бюллетень ННИИ СГ, Э и УЗ им. Н.А. Семашко РАМН. – 2006. – Вып. 2. – С. 159–161.
  23. Цымбал Д.Е. Пути совершенствования и критерии эффективности оказания экстренной медицинской помощи новорожденным Саратовской области / Д.Е. Цымбал, И.В. Киричок // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2006. – № 3. – С. 43–46.
  24. Цымбал Д.Е. Проблемы модернизации скорой медицинской помощи детскому населению сельской местности // Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России // Сб. научных трудов ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава. – М.: РИО ЦНИИОИЗ.– 2006. – С.353–357.
  25. Цымбал Д.Е. Деятельность приемного отделения как важное звено качества стационарной медицинской помощи / Д.Е. Цымбал // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы V Российского конгресса. – М., 2006. – С. 22–23.
  26. Цымбал Д.Е. Анализ результатов реанимационных мероприятий новорожденным в стационарах третьего уровня / Д.Е. Цымбал, И.М. Во­дяненко // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы V Российского конгресса. – М., 2006. – С. 23.
  27. Цымбал Д.Е. Характеристика потоков госпитализации детей по экстренным показаниям / Д.Е. Цымбал, Е.И. Ермолаева, М.Ю. Свинарев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы V Российского конгресса. – М., 2006. – С. 23–24.
  28. Цымбал Д.Е. Экспертная оценка качества ведения больных, госпитализированных по экстренным показаниям / Д.Е. Цымбал, Е.И. Ермолаева М.Ю. Свинарев // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы V Российского конгресса. – М., 2006. – С. 24.
  29. Цымбал Д.Е. Анализ качества неотложной помощи детям Саратовской области по данным экспертизы летальных случаев / Д.Е. Цымбал, И.В. Поляков // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии : материалы V Российского конгресса. – М., 2006. – С. 24–25.
  30. Цымбал. Д.Е. Анализ качества оказания скорой медицинской помощи детскому населению Саратовской области / Д.Е. Цымбал // Перспективы и пути развития неотложной педиатрии: материалы ежегодной междисциплинарной научно-практической конференции стран СНГ. – СПб., 2006. – С. 201–203.
  31. Цымбал. Д.Е. Качество оказания скорой медицинской помощи детям: результаты экспертной оценки / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев // Вопросы современной педиатрии. – М., 2006. – Т. 5, № 1. – С. 632–633.
  32. Цымбал. Д.Е. Анализ причин обращения детей за скорой помощью (по данным Саратовской области) / Д.Е. Цымбал // Вопросы современной педиатрии. – М., 2006. – Т. 5, № 1. – С. 633.
  33. Цымбал. Д.Е. Показатели работы скорой медицинской помощи детскому населению Саратовской области / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев, И.В. Поляков, И.М. Водяненко // Вопросы современной педиатрии. – М., 2006. – Т. 5, № 1. – С. 634.
  34. Цымбал. Д.Е. Качество оказания скорой медицинской помощи детскому населению области (региона) по данным социологических вопросов // Вопросы современной педиатрии. – М., 2006. – Т. 5, № 1. – С. 635.
  35. Цымбал. Д.Е. Структура оказания скорой медицинской помощи детскому населению областного центра / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев, И.В. Поляков // Вопросы современной педиатрии. – М., 2006. – Т. 5, № 1 – С. 635–636.
  36. Гро­мов М.С. Организация работы военного врача-интерна и формирование клинического мышления: учебно-методическое пособие / М.С. Гро­мов, Д.Е. Цымбал, В.П. Милосердов, В.А. Савинов и др. – Саратов: изд-во Саратовского военно-медицинского института, 2007. – 234 с.
  37. Цымбал. Д.Е. Анализ хронометража работы персонала приемного покоя различных типов лечебных учреждений при поступлении ребенка по экстренным показаниям / Д.Е. Цымбал, В.А. Шульдяков // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XI Конгресса педиатров России. – М., 2007.– С.726
  38. Цымбал. Д.Е. Анализ структуры патологии у детей, наблюдавшихся реанимационно-консультативным центром / Д.Е. Цымбал, М.Ю. Свинарев, И.В. Киричок // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XI Конгресса педиатров России. – М., 2007. – С. 727–728.
  39. Цымбал. Д.Е. Возрастной состав пациентов, наблюдавшихся в педиатрическом реанимационно-консультативном центре / Д.Е. Цымбал, В.А. Шульдяков, И.М. Водяненко, В.К. Шабаров // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XI Конгресса педиатров России. – М., 2007. – С. 725.
  40. Цымбал. Д.Е. Организационные моменты совершенствования деятельности педиатрического реанимационно-консультативного центра / Д.Е. Цымбал, В.А. Шульдяков, В.К. Шабаров // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XI Конгресса педиатров России. – М., 2007. – С. 725–726.
  41. Цымбал. Д.Е. Анализ летальных исходов пациентов, наблюдавшихся в педиатрическом реанимационно-консультативном центре / Д.Е. Цымбал, И.М. Водяненко, М.Ю. Свинарев, И.В. Киричок // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XI Конгресса педиатров России. – М., 2007. – С. 728.
  42. Цымбал. Д.Е. Экспертная оценка качества ведения больных, госпитализированных по экстренным показаниям / Д.Е. Цымбал, И.М. Во­дяненко, И.В. Поляков, М.Ю. Свинарев // Актуальные проблемы педиатрии : материалы XI Конгресса педиатров России. – М., 2007. – С. 727.
  43. Цымбал Д.Е. Методологические аспекты использования линейного программирования для создания оптимальной модели оценки оказания экстренной медицинской помощи детям в условиях стационара / Д.Е. Цымбал, В.А. Шульдяков, И.М. Водяненко // Здоровье и образование в XXI веке : материалы VIII Международного конгресса. – М. : Изд-во РУДН, 2007. – С. 137–142.
  44. Цымбал Д.Е. Использование линейного программирования для создания оптимальной модели оценки оказания экстренной медицинской помощи детям / И.В. Поляков, Д.Е. Цымбал, В.А. Шульдяков // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины.– 2008.– №5.– С.44–46
  45. Цымбал Д.Е. Вопросы оптимизации качества скорой медицинской помощи детям / Д.Е.Цымбал, М.Ю.Свинарев // Кремлевская медицина. Клинический вестник. – 2009. - №1. – С.57-61.
  46. Цымбал Д.Е. Меры по обеспечению качества экстренной медицинской помощи детскому населению: методические рекомендации /Н.В. Юргель, В.И.Завалев, Л.Н.Серобян, М.Ю.Хубиева, Д.Е.Цымбал и др. - Москва: изд-во ГУП «Типография №6, 2009.- 100 с. 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.