WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

на правах рукописи

МАКАРОВА

Надежда  Васильевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ДЛЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПРИОРИТЕТОВ ПРОФИЛАКТИКИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА ПРИМЕРЕ ОБЩИХ ВРАЧЕБНЫХ ПРАКТИК

  14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва -2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный социальный университет», филиал в г. Чебоксары

Научные консультант:

доктор медицинских наук, профессор Ильченко Ирина Николаевна

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ,  член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

доктор медицинских наук,

профессор  Константинов Владимир Васильевич

доктор медицинских наук,

профессор  Коновалов Олег Евгеньевич

Ведущая организация Российский университет дружбы народов (Москва)

Защита состоится «  » _________________2010 г.  в _____час. на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.02 при  ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119021 г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1; НИИИ общественного здоровья и управления здравоохранением,

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49

Автореферат разослан «____» ___________200_ г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

д. м. н, профессор Манерова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболеваемость АГ в России остается высокой и не имеет выраженной тенденции к снижению, что определяет ее большую социальную и медицинскую значимость [Беленков Ю.М. с соавт., 2006; Оганов Р.Г. с соавт., 2009]. Возникнув в молодом возрасте, АГ принимает прогрессирующее течение и приводит к ССЗ: нарушению мозгового кровообращения; ИМ, являющихся основной причиной ранней инвалидизации лиц трудоспособного возраста и преждевременной смертности населения большинства стран [Терещенко С.Н., 2006; Чазов с соавт., 2009; Tbom T. et al. 2006; Rosamond W. et al., 2007].

В 60-е годы XX века сформулирована концепция ФР, и на представительных популяционных выборках показана связь преждевременной смертности от ССЗ с факторами, обусловленными образом жизни, окружающей средой и генетическими особенностями человека. Несмотря на их общность для большинства известных заболеваний и независимое влияние на заболеваемость и смертность, степень и характер воздействия ФР на ССЗ варьируют в широком диапазоне при межнациональных, региональных и краевых сравнениях, что определяет необходимость изучения и контроля ФР на региональном и локальном уровнях [Мареев В.Ю. с соавт. 2004; Константинов В.В., 2008; Шальнова С.А., 2009; Stokes J., et al. 1987; Kannel W.B., 1996; Lowes C. et al., 2006; C. Lefant, 2009].

Более чем 20-летний опыт применения новых классов АГП раскрыл широкие возможности по контролю АД, повышению качества жизни и снижению смертности больных. Однако, до настоящего времени эффективный контроль АГ остается нереализованной задачей практического здравоохранения [Кобалава Ж.Д. с соавт., 2008; Bromlaqe et al., 2007]. Основная нагрузка по раннему выявлению и профилактике ССЗ ложится на амбулаторную службу, где начинает и заканчивает лечение ~ 80% населения [Денисов И.Н., 1999; 2007; Кузнецова О.Ю., 2008; Чазов И.Е., 2008; Groft J.B., 1997]. Неконтролируемая и неадекватно леченная АГ приводит к ХСН, которая в свою очередь определяет неблагоприятный прогноз и значительные экономические потери общества. Поиск подходов к раннему выявлению, своевременному лечению АГ, осложненной ХСН, становится актуальной и малоизученной задачей здравоохранения [Агеев Ф.Т., 2004; Фомин И.В., 2006; Шляхто Е.В. с соавт. 2009; Dargie H. J., 1997].

В Чувашской Республике, как и в РФ регистрируется высокая распространенность болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением. По данным официальной статистики в 2002 году распространенность данных заболеваний на территории составила 463,9 случая на 10 тыс. населения, заболеваемость - 45,7. В то же время указанные показатели имели выраженную тенденцию к росту. Ежегодно при обращении в лечебные учреждения республики впервые АГ диагностируется у 3,5 тыс. пациентов. Имеет место высокая частота основных осложнений АГ – МИ и ИМ. Особую тревогу вызывает высокий показатель распространенности ЦВБ, - до 524,1 на 10 тыс. населения, требующий активизации работы по раннему выявлению, эффективному лечению больных АГ и организации мероприятий по ее профилактике. Вместе с тем, истинные показатели заболеваемости АГ, выявляемые не при обращении за медицинской помощью, а в результате применения эпидемиологических исследований населения в республике до 2002 г., отсутствовали.

Научно-обоснованные приоритеты профилактики АГ в регионе могут разрабатываться только на основе хорошо организованной и надежной информационной системы, данных эпидемиологических исследований репрезентативных выборок населения, сформированных на территориальном уровне. Получение точной и оперативной информации по распространенности АГ, ведущим ФР ее развития и анализ их вклада при сочетании воздействия, позволяет прогнозировать риск развития ССЗ в конкретной популяции. Данные полученные за последние годы, о неблагоприятном влиянии дисбаланса макро- и микроэлементов в окружающей среде на состояние здоровья, свидетельствуют о необходимости более глубокого изучения эколого-географических и этнических характеристик АГ при разработке популяционных программ профилактики. Знание особенностей формирования здоровья населения под влиянием указанных факторов, основанное на использовании современных эпидемиологических технологий, должно стать теоретической и методологической базой для научного обоснования принятия решений по его сохранению и укреплению. Все вышеизложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить региональные особенности распространенности артериальной гипертонии, факторов ее определяющих и исхода в хроническую сердечную недостаточность у жителей Чувашской Республики для формирования приоритетов профилактики.

В ходе исследования были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить особенности распространения АГ с учетом возраста, пола, типа поселения, этнической принадлежности и социального статуса населения Чувашской Республики;
  2. Провести сравнительный анализ распространенности АГ в различных эколого-биогеохимических субрегионах Чувашской Республики для формирования приоритетов профилактики;
  3. Провести сравнительный анализ медико-биологических, экологических и социальных ФР АГ с учетом этнических различий и на этой основе дать комплексную оценку вероятности наличия заболевания;
  4. Исследовать частоту ХСН и дать комплексную оценку факторов ее определяющих у больных с АГ;
  5. Оценить состояние лечебно-диагностической, профилактической медицинской помощи и ее организации больным АГ в практике амбулаторно-поликлинических учреждений региона;
  6. Разработать и внедрить рекомендации по приоритетам комплексной профилактики АГ с учетом факторов риска и важнейших исходов АГ; провести оценку их эффективности на уровне первичного звена здравоохранения за пятилетний период.

Научная новизна.

Впервые в Чувашской Республике в рамках Государственной программы с применением стандартных эпидемиологических методов изучена распространенность АГ, которая значительно превышает данные официальной медицинской статистики; определены выраженные этнические различия в структуре АГ и специфика ее распространения в регионе.

Впервые в республике проведена комплексная оценка вклада медико-биологических, экологических и социальных ФР АГ и на этой основе разработана программа профилактики на примере общих врачебных практик.

Впервые изучена частота развития ХСН при АГ у жителей республики, проведен совокупный анализ ФР ХСН при АГ, оценены особенности контингента, показана недостаточность оказания диагностической и лечебной помощи в практике амбулаторно-поликлинических учреждений, в связи с чем разработан алгоритм ранней диагностики заболевания и организации работы по вторичной профилактике ХСН при АГ с целью повышения ее эффективности. Впервые за пятилетний период проанализирована смертность пациентов с АГ, осложненной ХСН, свидетельствующая о недостаточной настороженности медицинской службы амбулаторно-поликлинических учреждений в отношении данной патологии.

Впервые в республике на основании результатов эпидемиологического исследования оценены информированность населения об АГ и ФР ее развития, адекватность, эффективность лечения в практике амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений и на этой основе сформированы и внедрены в ОВП мероприятия по комплексной профилактики АГ с учетом ФР и важнейших исходов.

Впервые с применением эпидемиологических технологий популяционного исследования (унифицированных анкет и карт; протоколов клинического, лабораторного, инструментального обследования и критериев диагностики; строгих принципов стандартизации и анализа; государственных критериев и гигиенических нормативов) изучена ситуация с АГ в регионе и сформированы приоритеты ее комплексной профилактики, основанные на четырех направлениях: развитии первичной медицинской помощи (повышении ее качества и интенсивности за счет внедрения института ОВП); управлении комплексом приоритетных для региона ФР АГ; формировании культуры ЗОЖ населения через единое информационное пространство; минимизации экологических рисков путем внедрения целевых программ обеспечения чистой питьевой водой, коррекция питания, восполнение дефицита по макро и микроэлементам и доказана ее эффективность.

Практическая значимость. Результаты эпидемиологического исследования случайной представительной выборки неорганизованного населения ЧР послужили основой для создания программ Правительства республики по профилактике АГ и совершенствованию первичной медицинской помощи.

Установление распространенности ФР АГ среди населения республики > 15 лет и ранжирование их по значимости позволило определить приоритеты и разработать систему дифференцированной профилактики для различных целевых групп населения. в то же время она является основой для формирования и динамического наблюдения групп риска.

Создана информационная база данных об эпидемиологической ситуации с ФР АГ в популяции, что важно для прогнозирования распространенности ССЗ, связанных с атеросклерозом среди населения, планирования лечебно-профилактической работы, ресурсов учреждений здравоохранения, являющихся основой для мониторирования ситуации по АГ в республике на перспективу.

Выявленные особенности высокой частоты ХСН при АГ, особенно в сочетании с ИБС, могут служить основой для целенаправленной ранней диагностики заболевания, своевременного динамического наблюдения и лечения пациентов. Использование доступных стандартных критериев диагностики ХСН и методов оценки ее ФР позволяет с высокой степенью достоверности оптимизировать систему ранней диагностики этой патологии на амбулаторном уровне, оценить ее частоту и планировать объемы лечебно-профилактической работы.

Укрепление службы первичной медицинской помощи населению системой 260 ОВП на уровне муниципального здравоохранения позволяет повысить качество лечебно-диагностической помощи больным АГ и ее профилактики, положительно повлиять на региональные показатели здоровья.

Внедрение результатов в практику.

Результаты диссертационного исследования внедрены в учебный процесс и образовательные программы послевузовской профессиональной подготовки врачей первичного звена здравоохранения республики по специальности N 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» и участковых терапевтов на кафедре терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР. Материалы исследования включены в предложения к указу президента «О дополнительных мерах по развитию семейной медицины в Чувашской Республике» (25.02.2003, №14); использованы при подготовке республиканских целевых программ: «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Чувашской Республике на 2002-2008 годы» (02.04.2002, №88); подпрограммы «Семейная медицина» Республиканской программы развития медицинской помощи сельскому населению на 2002-2006 годы (25.12.2002, №336); «Здоровое питание (2006-2010 годы)». Результаты исследования использованы при подготовке приказов МЗ ЧР: «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний» (25.02.2005, №96), «О совершенствовании организации медицинской помощи гражданам пожилого и старческого возрастов» (19.04.2004, №260); решений и рекомендаций Межведомственного Совета по гигиеническому обучению и воспитанию населения ЧР «Об усовершенствовании работы Школ здоровья» (13.03.2002, №560) и при создании школ активного долголетия; при разработке пакета нормативных, правовых и информационно-методических документов для системы ОВП республики.

Результаты диссертационной работы использованы при подготовке методических пособий для медицинского персонала: «Первичная артериальная гипертония: распространенность, диагностика, классификация, лечение»(2001); Методических рекомендаций по проведению занятий «Школы артериальной гипертонии» (2002), «Медицинская профилактика в общей врачебной (семейной) практике»(2004). Полученные данные используются в работе ОВП и терапевтических участков амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения республики, при организации и проведении занятий со средним медицинским персоналом, в школах здоровья для пациентов. Разработанная и внедренная в практику региональная модель системы последипломной подготовки врачей общей (семейной) практики в 2005 г. одобрена Правительством республики и рекомендована для дальнейшей реализации по программе «О дополнительных мерах по поддержке и развитию инновационного, творческого и духовного потенциала системы образования в Чувашской Республике».

Апробация материалов диссертации Материалы и результаты исследования были доложены и обсуждены на сертификационных циклах обучения для врачей общей практики и участковых терапевтов, проводимых кафедрой терапии и семейной медицины ГОУ «Институт усовершенствования врачей МЗ ЧР»; на II Всероссийском съезде врачей общей (семейной) практики Российской Федерации (Чебоксары, 2004); на заседаниях Ассоциации врачей общей практики Чувашской Республики 2003-2004 гг.; на республиканской научно-практической конференции «Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика в системе здравоохранения» (Чебоксары, 2006); обобщены на I КОНГРЕССЕ Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2006); на научно-практической конференции «Социально-экономические проблемы региона и пути их решения» (Чебоксары, 2007).

Апробация диссертации состоялась на научной конференции Совета филиала Российского Государственного социального университета в г. Чебоксары 3 декабря 2007, на заседании совместной научной конференции кафедры общественного здравоохранения с курсом профилактической медицины факультета управления здравоохранением и кафедры общественного здоровья и здравоохранения НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И.М. Сеченова 24.09.2009.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 32 научных работы, из них 10 в центральных рецензируемых журналах.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Артериальная гипертония в популяции Чувашской Республики является распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы (30,7%), часто сопровождается поражением других органов и систем, не только системы кровообращения (32,6%), но и эндокринной, билиарной, пищеварительной, мочевой (38,8%) и имеет этнические, краевые эколого-биогеохимические особенности распространения.

2. На распространенность АГ и ассоциированную с ней ХСН оказывает влияние большой комплекс модифицируемых и не модифицируемых ФР, из числа которых приоритетными в регионе являются: ИМТ (ИК>23), увеличение полоспецифической ОТ (>84см), повышение ТГ (> 0,91ммоль/л) в плазме крови, избыточное употребление соли, отягощенный по ранним ССЗ анамнез, увеличение ЧСС (>76уд/мин), перенесенный МИ, заболевания щитовидной железы, неблагоприятный экологический субрегион проживания, усугубляя тяжесть ее течения.

3. Применение эпидемиологических технологий для оценки величины и характера ущерба здоровью населения позволяет не только выделить ведущие ФР АГ и системно оценить ранние изменения в состоянии здоровья населения, но и обеспечить сбор и анализ информации для формирования приоритетов профилактики АГ, необходимых для принятия управленческих решений. Приоритеты профилактики АГ основаны на развитии первичной медицинской помощи (повышении ее качества и интенсивности за счет внедрения института ОВП), управлении комплексом ведущих для региона ФР АГ, формировании культуры ЗОЖ населения через единое информационное пространство, минимизации экологических рисков путем внедрения целевых программ: обеспечения населения качественной питьевой водой, коррекции питания и восполнение дефицита по макро и микроэлементам, являются эффективными и могут быть рекомендованы для применения на региональном уровне.

4. Включение в систему управления клинической практикой ОВП новых организационных и диагностических технологий: системы мониторинга АД; диспансерно-динамического наблюдения за состоянием здоровья; интеграции профилактики АГ в структуру оказания медицинской помощи; скринингового выделения группы высокого риска заболевания для оздоровления и контроля; научно обоснованных методов оптимизации лечебно-диагностического процесса АГ в зависимости от состояний пациентов и системы оценки эффективности мероприятий профилактики - позволяет за пятилетний период повысить число вновь взятых на учет больных АГ на 84,0%, достичь целевого АД у 59,7% пациентов; снизить количество вызовов скорой помощи по поводу АГ в 2,6 раза; госпитализаций больных на 17,9% первичный выход на инвалидность от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением и их осложнений от 62,8 случаев на 10 тыс. населения, до 38,3, работающих от 41,1, до 22,9.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, материал и методы, результаты  исследования), выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 346 работ, в т.ч. 239 - зарубежных авторов. Работа изложена на 280 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 таблицами и 36 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении отражены актуальность темы исследования, цель, задачи, обоснование научной новизны и научно-практической значимости работы, данные об апробации и внедрении в практику полученных результатов, основные положения, выносимые на защиту, объем и структура диссертации.

Первая глава «Современное состояние проблемы профилактики АГ и ее осложнения ХСН среди населения» посвящена обзору литературы по вопросам распространенности АГ в популяциях, влияния экзогенных и эндогенных ФР на частоту АГ, исследований частоты ХСН и факторов ее определяющих у больных АГ, роли лечебных и профилактических мероприятий для прогноза жизни популяции при проведении профилактических программ. В соответствии с целью и задачами исследования дан подробный анализ медико-биологических, экологических и социальных ФР АГ, проведена обзорная характеристика работ отечественных и зарубежных авторов по эпидемиологическим исследованиям в этой области. Остаются проблемные вопросы: высокая распространенность и региональные различия в частоте АГ и ее ФР, определяющие преждевременную смертность населения, недостаточность исследований по исходу АГ в ХСН, важных для формирования приоритетов профилактики.

Во второй главе «Материал и методы исследования» даны характеристики объекта и программы исследования, включающие описание материала, обоснование выборочной совокупности и методики сбора, обработки и анализа информации (таблица 1).

Характеристика материала и объектов исследования. Обследована репрезентативная выборка населения Чувашской Республики, сформированная для изучения АГ и ХСН в Европейской части РФ в рамках многоцентровой эпидемиологической научно-практической программы «ЭПОХА», продолжавшейся 5 лет в 2 этапа. Использовались унифицированные эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные методы и критерии.

Первый этап (2002-2005) включал формирование репрезентативной выборки, анкетирование и обследование респондентов по стандартной методике, выявление пациентов с АГ, ХСН, другими ССЗ, АКС, специальную подготовку медицинского персонала, разработку и внедрение комплексной профилактики АГ на уровне территориального здравоохранения.

Таблица 1

Программа исследования

Задачи исследования

Объекты

наблюдения

Число

наблюдений

Основные методы

исследования

- Изучить особенности распространения АГ с учетом возраста, пола, типа поселения, этнической принадлежности и социального статуса населения Чувашии;

Неорганизованное население (10 муниципа-литетов)

3090 человек

Эпидемиологический,

Аналитический,

Системного подхода,

Статистический

- Провести сравнительный анализ распространенности АГ в различных эколого-биогеохимических субрегионах Чувашской Республики;

Неорганизованное население трех субрегионов республики (12 муниципалитетов)

3364 человек (Прикубниноцивильский  - 890, Присурский -566,  Приволжский -1908)

Эпидемиологический,

Аналитический,

Статистическийх

- Провести сравнительный анализ медико-биологических, экологических и социальных ФР АГ с учетом этнических различий и на этой основе дать комплексную оценку вероятности наличия заболевания;

Неорганизованное население (12 муниципалитетов)

3364 человек

Эпидемиологический,

Аналитический,

Статистический,

Системного подхода

-  Исследовать частоту хронической сердечной недостаточности и дать комплексную оценку факторов ее определяющих у больных  АГ;

Неорганизованное население

949 больных АГ,

174 пациента с признаками ХСН

Эпидемиологический,

Аналитический,

Статистический,

- Оценить состояние лечебно-диагностической, профилактической  медицинской помощи и ее организации больным АГ в практике амбулаторно-поликлинических учреждений региона

Территориальные муниципальные лечебно-про-филактические учреждения, республиканский кардиологический центр

Все лечебно-профилактических учреждения 12 отобранных муниципалитетов

Экспертный,

Эпидемиологический,

Аналитический,

Статистический

- Разработать и внедрить рекомендации по приоритетам комплексной профилактики АГ с учетом ФР и важнейших исходов АГ, провести оценку их эффективности на уровне первичного звена здравоохранени за пятилетний период

Результаты предыдущих этапов исследования

260 ОВП (537849 человек населения)

Организационный эксперимент,

Аналитический,

Статистический

Второй этап (2005-2007) включал анкетирование и углубленное стационарное динамическое обследование по стандартному протоколу больных с ХСН, выявленных при первичном скрининге в условиях республиканского кардиологического центра, оценку эффективности профилактики АГ на уровне первичного здравоохранения за пятилетний период.

Для решения поставленных задач обследована случайная представительная выборка из всей генеральной совокупности неорганизованного населения ЧР > 15 лет в количестве 3090 чел., сформированная с высоким (> 83%) откликом респондентов, проживавших в 10 административных центрах, в равной степени представлявших городское (50,4%), и сельское население (49,6%). Единицы наблюдения – житель, специалист (медицинский работник).

Процедура формирования выборки. Репрезентативная выборка населения ЧР была создана механическим способом, исходя из общей численности населения (1313,75 тыс. чел.), проживающего в 21 административном районе республики. Проведенная в соответствии с количеством жителей рандомизация с расчетом «шага» в 132 тысячи человек определила список административных районов из 10 центров - участников исследования. В каждом центре проведена дополнительная рандомизация всех территориальных медицинских учреждений, и после определения номера поликлиники (амбулаторно-поликлинического отделения) методом случайной выборки определялось не менее четырех терапевтических участков с включением в исследование каждой 25-ой семьи [протокол эпидемиологического исследования «ЭПОХА» НИИ кардиологии им.А.Л. Мясникова РКНПК МЗРФ, Нижегородская медицинская ассоциация, 2002-2005]. Весь медицинский персонал, принимавший участие в исследовании, прошел специальную подготовку, в процессе исследования проводились тренировочно-контрольные мероприятия по заполнению документации и обследованию респондентов. Методики были строго стандартизованы. Проведен сравнительный анализ (таблица 2) соответствия сформированной выборочной совокупности с генеральной совокупностью по данным переписи населения 2002 года [Федеральная служба государственной статистики Чувашской Республики, 2004].

Число женщин (57,4±2,8%) превышало количество мужчин (42,6±3,2%), что согласовывалось с общей совокупностью населения республики, соответственно – 53,7% и 46,3% и распределением по возрасту. Средний возраст обследуемых составил 40,4±19,0 лет (ЧР – 37,0). Число чувашей, участвующих в исследовании (69,4%), превышало количество лиц русской (23,9%) и других (6,7%) национальностей, что отражало соотношение этнических групп населения в республике (67,7%, 26,5% и 8,6% соответственно) и характеризовало преобладание лиц чувашской национальности. При распределении выборки по возрасту в зависимости от этнической принадлежности значимые различия в численном составе и соотношении отдельных возрастных групп по национальности отсутствовали.

Таблица 2

Возрастная структура сформированной выборки населения Чувашии и данных официальной статистики по Всероссийской переписи населения (2002).

Возрастные группы

(лет)

Сформированная выборка Чувашии, 2002г. (3090)

Население Чувашии перепись 2002г (1313,754 тыс.),

Абс.

%

Абс.

%

< 15

15-19

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80 и >

322

264

408

499

640

348

355

214

40

10,6

8,5

13,2

16,1

20,7

11,3

11,5

6,9

1,2

231,1

118,4

192,3

193,8

213,0

124,1

128,0

84,2

28,9

18,1

9,0

14,6

14,7

16,2

9,4

9,7

6,4

1,9

Таким образом, выборка, отобранная для исследования, является представительной для всего населения республики.

План исследования предусматривал получение данных по каждой половозрастной группе населения, проживающего в городских и сельских районах. Программа обследования включала: сбор сведений с использованием стандартного структурированного вопросника (анкеты), объективное обследование респондентов по протоколу с использованием стандартных методик, клинико-инструментальное обследование, отбор образцов венозной крови и определение в ней параметров липидного, углеводного, электролитного и пуринового обменов в аккредитованной и стандартизованной лаборатории Республиканского кардиологического центра. При обследовании популяции использовали единую стандартную анкету, состоящую из:

- Структурированного вопросника, включавшего блоки информации о социально-демографических характеристиках (демографическом, социально-экономическом и профессиональном статусе); о перенесенных заболеваниях, включая АГ, ИМ, МИ, ИБС, пороки сердца, другие ССЗ, АКС; о наследственности и вредных привычках (опрос о курении, употреблении алкоголя, поваренной соли и ФА); по информированности о ССЗ (АГ), результатах ранних измерениях АД и лечении (наименования лекарственных средств, дозы, кратность и режим приема препаратов с акцентом на последние две недели).

- Измерение АД ртутным сфигмоманометром по утвержденному протоколу в положении респондента сидя, на правой руке, трехкратно после 5-минутного отдыха; результаты регистрировались с точностью до 2мм рт.ст., в анализ включали средние значения трех измерений. ЧСС оценивалось по пульсу на лучевой артерии правой руки в течение 30 с.

- МТ измерялась на выверенных медицинских (рычажных и электронных) весах с точностью до 0,1 кг.; длина тела – напольным ростомером с точностью до 0,5 см; Оценка МТ по индексу Кетле (ИК) – вес (кг) /длина тела (м)2 .

- Регистрация ЭКГ в положении лежа в 12 стандартных отведениях с клиническими характеристиками.

Факторы риска: отягощенный семейный анамнез, курение, потребление алкоголя, НФА, повышенное потребление поваренной соли, показатели ОХС, ХС ЛНП, ХС ЛВП и наличие АГ оценивались в соответствии с критериями Рекомендаций Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и ВНОК по диагностике и лечению АГ (2004г, пересмотр 2008г).

За ИМТ и ОЖ использовались два типа критериев: стандартные значения ИК для ИМТ=25,0–29,9 кг/м2, для ОЖ 30кг/м2  и на основании реального распределения населения и получения новых характеристик ИК23 кг/м2.

АО определяли по ОТ у мужчин >102см., женщин >88 см. и на основании реального распределения населения и получения новых характеристик полоспецифической ОТ>84 см. ТГ оценивались по стандартам национальных рекомендаций >1,69 ммоль/л (150мг/дл) и на основании реального распределения исследованной популяции и получения новых характеристик ТГ>0,91 ммоль/л.

Тахикардию определяли при ЧСС>80 уд/мин в покое и на основании реального распределения населения, получения новых характеристик ЧСС>76 уд/мин.

О ХСН свидетельствовали - одышка, слабость, сердцебиение, отеки, наличие ССЗ или их сочетаний. Степень тяжести одышки оценивали по переносимости ФН: при быстрой ходьбе – первая ст.; спокойной, требующей остановки - вторая; при одевании - третья; в покое - четвертая. Выраженность слабости - по 4- бальной шкале: минимальная – один балл, максимальная - 4. Распределение по числу критериев: мягкая ХСН – 3 критерия (одышку, слабость, сердцебиение) и жесткая ХСН - 4 критерия (одышку, слабость, сердцебиение, отеки).

Критерии оценки лечения АГ: Эффективность терапии оценивалась по достижению целевого АД для данной категории пациентов. К эффективно леченным относились больные, принимавшие АГП и имевшие при измерении АД < 140/90 мм рт.ст. Неэффективной считали терапию, когда на фоне приема АГП АД >140/90 мм рт.ст.

Эколого-биогеохимические характеристики исследуемых территорий: оценивались по данным санитарно-гигиенических исследований 618 проб воды и 350 проб почвы, отдела социально-гигиенического мониторинга «ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике» 2002-2007 гг и других аккредитованных экологических служб республики. В качестве критериев использовались гигиенические нормативы: по почве – ПДК (мг/кг); по воде – ОДУ (мг/дм3). Представители изучаемой выборки проживали в трех субрегионах республики, отличавшихся различной степенью природного и антропогенного накопления микро- и макроэлементов в окружающей среде и биосредах человека [Сусликов В.Л., Семенов В.Д., 1981; Ковальский В. В., 1991].

Прикубниноцивильский субрегион (I) характеризуется средним содержанием йода (0,2-0,4мг/кг) и кобальта (1,8-2,9мг/кг) в питьевой воде, низкой сте-пенью подверженности техногенному и антропогенному загрязнению при относительно благоприятных природных экологических условиях. Территория отнесена к категории благополучных. Присурский субрегион (II) характеризуется неблагоприятными геохимическими характеристиками с низким содержанием водорастворимого йода (<0,1мг/кг), кобальта (<1,0мг/кг), бора (<0,2мг/кг), молибдена (< 0,1мг/кг), высоким содержанием кремния (15,6±0,9мг/л и >) в источниках питьевого водоснабжения, что в 2 раза выше по сравнению с I (7,8±0,7мг/л) и III (3,6±0,26 мг/л). Годовые выбросы загрязняющих веществ в поверхностные воды от стационарных источников (3,3млн. м3) выше, чем в I (1,2млн. м3). Территория оценена как неблагополучная. Приволжский субрегион (III) характеризуется низкой обеспеченностью йодом (0,1-0,2мг/кг и <), кобальтом (0,1-1,8 и <), молибденом (0,1-0,2мг/кг), бором (0,2-0,4мг/кг). Высокое сосредоточение промышленных предприятий (64,4% к итогу по республике) обуславливает загрязнение территории выбросами от антропогенных источников: кадмием, марганцем, свинцом, мышьяком, никелем, цинком, хромом и др. Соотношение макро- и микроэлементов в почве и воде оценено как неблагоприятное.

Результаты мониторинга проб почвы и воды за 2002-2006 гг, проведенные в новых условиях, подтвердили выраженные различия в уровнях и соотношении химических элементов по данным субрегионам. В почвах I субрегиона содержание металлов и микроэлементов близкое к оптимальным значениям с отдельными случаями превышения марганца (3,2 ПДК), мышьяка (3,4 ПДК) и свинца (1,8 ПДК). Во II  имеет место неблагоприятное по сравнению с I содержание микроэлементов, достигающее периодического превышения по кадмию (5,8 ПДК), марганцу (6,9 ПДК), мышьяку (10,0 ПДК), свинцу (3,7 ПДК), на фоне низкого содержания йода, кобальта, бора, меди и молибдена. В III - меньшее по сравнению со II превышение по кадмию (до 2,5 ПДК) и свинцу (2,3 ПДК), аналогичное превышение по мышьяку, более значительное по марганцу (13 ПДК), рост содержания железа (2,7 ПДК) при менее выраженном снижении  йода, кобальта, бора и молибдена. В питьевых водах I субрегиона - периодическое умеренное превышение содержания марганца, мышьяка, железа, кальция на фоне снижения кобальта. Во II высокие уровни содержания фтора и кремния, значительно превышающие ПДК концентрации марганца, мышьяка, свинца и железа при низком уровне кобальта, меди и лития. В III - превышение химических элементов в другом сочетании (бора, марганца, свинца, железа). Сравнительный анализ показателей и ассоциативных связей между территориями проводился с применением методов стандартизации по полу, возрасту и этнической принадлежности.

Приоритеты профилактики АГ, основанные на изучении эпидемиологии артериальной гипертонии в Чувашии: Создание сети и системы ОВП для развития первичной медицинской помощи, повышение ее качества и интенсивности; управление комплексом приоритетных для региона ФР АГ;  формирование культуры ЗОЖ населения через единое информационное пространство; минимизация экологических рисков путем внедрения целевых программ: обеспечения населения качественной питьевой водой, коррекции питания, восполнение дефицита по макро и микроэлементам.

Компоненты Программы профилактики АГ через систему ОВП:

- Разработка территориальной модели деятельности ОВП, наращивание мощностей и числа ОВП, создание сети ОВП в муниципальном здравоохранении региона, внедрение механизмов взаимодействия с медицинскими и не медицинскими службами по профилактике АГ;

- Подготовка республиканской нормативно-правовой базы для улучшения профилактики АГ, решение правовых, организационных, методических и финансово-экономических основ работы ОВП;

- Создание системы профессиональной подготовки кадров для ОВП и изменение программ образования с определением приоритета профилактики АГ и ССЗ, связанных с атеросклерозом;

- Разработка новых алгоритмов тактики ведения и наблюдения пациентов для учреждений здравоохранения республики: высокого риска без АГ, дифференцированно с АГ, мероприятия по первичной и вторичной профилактике;

- Включение в систему управления клинической практикой ОВП новых организационных и диагностических технологий диспансерно-динамического наблюдения за состоянием здоровья населения; системы мониторинга АД; интеграции профилактики АГ в структуру оказания медицинской помощи; скринингового выделения группы высокого риска заболевания для оздоровления и контроля; научно- обоснованных методов оптимизации лечебно-диагностического процесса АГ в зависимости от состояний пациентов;

- Создание школ здоровья, школ активного долголетия, школ для больных АГ и ХСН, в рамках республиканской системы ОВП, (приказы МЗ ЧР от11.04.2003, № 250; от 19.04.2004, №260; от 25.02.2005, 96; Межведомственного Совета по гигиеническому обучению и воспитанию населения от 13.03.2002, №01-07/560); - Интеграция системы ОВП в единую АИС здравоохранения республики для оптимизации деятельности по профилактике АГ.

Для выработки мотивации к соблюдению диетических рекомендаций по нормализации МТ и коррекции ДЛП обучающий курс из 6-8 занятий продолжался 8-10 недель и охватывал группы до 12 человек.

В реализации популяционной стратегии профилактики ФР ССЗ принимали участие немедицинские организации в составе профилактических межведомственных советов при муниципалитетах. Основной медицинской структурой в системе профилактики АГ на муниципальном уровне являлась ОВП.

Применение методов статистического анализа. Статистическая обработка результатов выполнена с использованием систем статистического анализа и извлечения информации пакетов программ - Statistical Analysis System версия 6.12 для Windows, SPSS (версия 13,0 для Windows) и Microsoft Access 97 при участии лаборатории биостатистики ГНИЦ ПМ.

Статистический анализ проведен по многоуровневой программе:

- анализ распределения признаков и их числовых характеристик. Для определения нормальности распределения использовались критерии Колмогорова-Смирнова для одной выборки. Определялись средние значения (М), стандартное отклонение (среднеквадратичное) (SD), m - стандартная ошибка среднего, N –объем анализируемой подгруппы, p – достигнутый уровень значимости, минимальные и максимальные значения, процентили распределения. Для статистического сравнения средних с нормальным распределением применяли критерий Стьюдента (t–критерий) для независимых выборок (с поправкой на неравенство дисперсий) и зависимых выборок (парный t–критерий). Межгрупповые различия для переменных проверяли с помощью 2–теста;

- корреляционный анализ использован для выявления простых связей между переменными: использовали коэффициент корреляции Пирсона;

- множественный регрессионный (многомерный) анализ связей АГ с ФР и оценка степени компонентной (факторной) нагрузки, проводили методом редукции числа переменных с отбором главных информативных признаков и построением корреляционной матрицы для переменных, относящихся к развитию АГ. Мерой информативности являлись значения коэффициентов регрессии и множественной корреляции. Факторы, связанные с АГ, анализировали методом множественной логистической регрессии. Факторы, повышающие риск АГ, отбирались методом пошагового отбора. Оценивались ОШ и 95% ДИ. Методы стандартизации: а) прямая стандартизация в евростандарте по возрасту и полу; б) в регрессионных моделях стандартизация основана на включении в модель возраста, пола и этнической принадлежности.

Третья глава «Эпидемиологический анализ распространенности АГ, факторов ее определяющих и исхода в ХСН среди населения ЧР» включала медико-демографические, по виду поселения, социальные, этнические, гендерные особенности распространения АГ. Средние уровни увеличивающихся с возрастом САД в обследуемой популяции составили 126,3±0,4мм рт.ст., ДАД - 79,5±0,2мм рт.ст., пульсового давления - 46,7±0,2мм рт.ст. Распространенность АГ в исследуемых районах составила 30,7%. Частота АГ II-III ст составляла 53,4% выявленных больных. Как и в других исследованиях с увеличением возраста частота АГ линейно возрастает, с 1,9% в 15-20лет до 86,7% 80 лет. До 50 лет число лиц без АГ в популяции выше, чем с АГ, с наступлением 50 лет количество больных превышает число лиц без АГ в каждом десятилетии в 1,1 раза.

Женщины чаще страдают АГ-33,0±2,0%, чем мужчины-27,6±2,6% (p<0,02) (рисунок 1).

Рис. 1 Распространенность АГ в популяции в зависимости от пола и возраста.

В период до 40 лет АГ болеют 21,4% мужчин и 17,3% женщин (p<0,05), с увеличением возраста заболеваемость женщин нарастает с большей интенсивностью, превышая аналогичный показатель мужчин и достигая максимальных различий в возрасте 70-80 лет - 74,5% и 55,6% соответственно, 80 лет -90,9% и 75,0%, (p<0,001). Социальный статус, занятость, род деятельности, образовательный ценз, условия жизни и работы, связаны с наличием или отсутствием АГ. Жители сельских районов имеют АГ реже горожан - 26,2% и 35,1% соответственно (p <0,01).

Лица с начальным образованием имеют АГ чаще: мужчины - 32,2%, женщины – 34,3%, чем лица со средним - 28,9 и 27,5% соответственно и высшим образованием - 27,3 и 23,8% (p<0,05). Занятые трудовой деятельностью респонденты болеют АГ реже незанятых лиц - 26,9% и 34,5% (p<0,001). Высокая распространенность АГ среди работающего населения (26,9%), при умственном характере труда -25,8%, при физическом – 27,8%, определяет актуальность ее профилактики в организованных коллективах по месту работы (рисунок 2).

Рис. 2 Распространенность АГ в зависимости от социального статуса

Безработные страдают АГ чаще (22,4%), чем домохозяйки – 16,5%. (p<0,05). Полученные результаты свидетельствуют о влиянии социальных характеристик региона на развитие АГ среди населения. АГ. В этнической когорте русских, проживающих на территории республики, АГ распространена чаще (39,4±1,8%), чем в чувашской (28,1±1,0%) и других национальных группах населения - 26,4±3,1% (p<0,001), приближаясь к показателю РФ. Распространенность АГ среди мужчин и женщин русской национальности 36,4% и 41,8% соответственно также выше показателей чувашской -25,7% и 29,6% (p<0,001) и других национальных групп -22,8% и 32,4% (p<0,001). Преобладание в популяции этнической группы чувашей (67,7%) определяет низкие показатели частоты АГ в регионе.

В четвертой главе «Сравнительный анализ особенностей АГ в различных эколого-биогеохимических субрегионах территории Чувашии»

Примечание: * - различия статистически значимы между САД (I) и САД(III) , p<0,001

** - различия статистически значимы между САД (I) и САД(II), p<0,01

Примечание:         *  - различия статистически значимы между ДАД (I) и ДАД(III) , p<0,001

** - различия статистически значимы между ДАД (I) и ДАД(II) , p<0,01

Рис.3  Возрастная динамика САД и ДАД в исследуемой популяции в зависимости от субрегиона проживания

представлены результаты стандартизованного по полу, возрасту, этнической принадлежности анализа средних показателей САД, ДАД в зависимости от субрегиона проживания, зафиксировавшего значимые различия (рисунок 3).

Уже в возрасте 15-19 лет наблюдаются более высокие (на 3-6мм рт.ст.) средние показатели САД и ДАД в сопоставимых группах населения, проживающего в неблагоприятном Присурском (II) и особом Приволжском (III)  субрегионах, по сравнению с благополучным Прикубниноцивильвильским (I). Динамика АД значимо увеличивается с возрастом (р<0,05) с максимальными значениями в неблагоприятном Присурскогм субрегионе.

Распространенность АГ в неблагоприятном Присурском субрегионе была статистически значимо выше показателя особого Приволжского и благоприятного Прикубниноцивильского - 41,3%; 30,8%; 23,6% соответственно (p<0,001). Эта закономерность отмечалась во всех возрастных группах. Количество больных АГ I ст в неблагоприятном II субрегионе (17,9%) было выше, чем в III и I - 15,5% и 9,6% соответственно (p<0,05), выраженность тяжелых ст. АГ (П и Ш) была более значимой в неблагоприятных субрегионах по сравнению с благополучными (p<0,01) (таблица 3).

Таблица 3

Распространенность АГ по степени тяжести в зависимости

от субрегиона проживания* (на 100 обследованных)

Артериальная гипертония

Популяция всего

(n=3364)

Эколого-биогеохимические субрегионы

Прикубниноцивильский (I) (n=890)

Присурский

(II) (n=566)

Приволжский

(III) (n=1908)

абс.

На 100 обсл.

абс.

На 100 обсл.

абс.

На 100 обсл.

абс.

На 100 обсл.

Итого с АГ

1032

30,7±0,8

210

23,6±1,4**

234

41,3±2,1

589

30,8±1,0

АГ I ст.

482

14,3±0,6

85

9,6±0,9

102

17,9±1,8***

295

15,5±0,8

АГ II ст.

415

12,3±0,5

97

10,9±0,8

96

16,8±0,7***

222

11,6±0,6

АГ III ст.

136

4,1±0,3

28

3,1±0,6

36

6,4±1,0***

72

3,8±0,4

Примечание: * - Показатели стандартизованы по полу и возрасту;  ** - различия статистически значимы между (I) и (II) и (Ш) субрегионами, p<0,001;  *** - различия статистически значимы  между(II) и (I) субрегионами, p<0,01

Частота АГ в этнической группе чувашей, проживающих в неблагоприятном II субрегионе - 32,1±4,7%, была выше, чем в I -22,8±1,6%  (p<0,001) и III - 24,3±1,2% (p<0,01) (рисунок 4). Частота АГ в этой этнической группе, среди проживающих в I и III субрегионах, не различалась (p>0,05). Высокая частота АГ среди русских проявлялась в неблагоприятных эколого-биогеохимических условиях П субрегиона максимальными значениями и была в 1,5 раза выше показателя благоприятного I и в 1,3 раза в особом III - 41,8±3,5%, 28,6±1,5% и 33,2±1,8% cоответственно (p<0,001). Лица других национальностей в неблагоприятных условиях II субрегиона страдали АГ достоверно чаще, чем русские и чуваши, показатели были более низкими в Ш (особом) субрегионе и минимальными в благоприятном I - 49,5±2,9%; 18,9±3,4% и 34,6±2,1% соответственно (p<0,001). Таким образом, различия в распространенности АГ в этнических группах населения, проживающего на территории республики в неблагоприятных экологических условиях, носили более выраженный характер у русских и лиц других национальностей по сравнению с коренными жителями.

Рис. 4  Стандартизованная по возрасту и полу распространенность АГ

на 100 обследованных по субрегионам республики в зависимости от

этнической принадлежности

Средний уровень ОХС в плазме крови у больных АГ (5,7±0,1 ммоль/л) был статистически значимо выше показателя респондентов, без АГ - 4,8±0,0 ммоль/л (р<0,001). Количество мужчин с высоким ОХС (5,2 ммоль/л  и >) было меньше числа женщин - 35,9% и 42,8% соответственно (р<0,01). Мужчины (43,5%) и женщины (55,9%) с АГ чаще имели повышение ОХС, по сравнению с лицами без АГ - 32,8±2,8%. 40,0±2,2% соответственно (р<0,02). Количество мужчин с высоким уровнем ОХС в неблагоприятных Приволжском и Присурском субрегионах было выше, чем в благоприятном Прикубниноцивильском (p<0,05). Информативный для скрининговой оценки риска развития атеросклероза и ИБС в популяции стандартизованный показатель ЛНП у пациентов с АГ был выше (3,4±0,1 ммоль/л,) показателя лиц без АГ (2,6±0,0 ммоль/л) (р<0,001).

Средние уровни ЛВП в исследуемой выборке находились в благоприятном диапазоне значений (ВОЗ/МОАГ, ВНОК, 2007) вне зависимости от наличия АГ. Содержание ЛВП ниже критического уровня, ммоль/л (мужчины <1,0, женщины<1,2) в обследованной выборке имели 13,5% мужчин и 27,2% женщин. Однако, в неблагоприятном Присурском субрегионе число мужчин с низким содержанием ЛВП было в 2,9 раза выше, чем в благоприятном Прикубниноцивильском - 19,5% и 6,8% соответственно (р<0,001). У женщин выявлена аналогичная закономерность - 31,1% и 18,1% соответственно (р<0,001). Мужчины и женщины с АГ, проживающие в неблагоприятном Присурском субрегионе, в 4,0 и 3,2 раза соответственно чаще имели низкую концентрацию ЛВП, по сравнению с жителями благоприятного Прикубниноцивильского - 20,1%; 34,6% и 5,1%; 10,8% соответственно (р<0,001). При средних значениях ТГ для общей выборки 1,1±0,1 ммоль/л., их уровень среди больных АГ (1,5±0,1 ммоль/л.) был статистически значимо выше показателя лиц, без АГ (1,1±0,03 ммоль/л., р<0,01).

Уровень мочевой кислоты был выше у больных АГ (290,3мк.моль/л), по сравнению с респондентами без АГ (261,1мк.моль/л) (р<0,05). При более низкой распространенности АГ в группе чувашей содержания натрия плазмы крови у лиц без АГ (142,1±0,2ммоль /л) был достоверно выше, чем у русских (140,5±0,9ммоль/л) (р<0,05). С развитием АГ у лиц чувашской национальности, наблюдалось более выраженное повышение уровня натрия в плазме крови, статистически значимо превышающее показатели русских - 143,4±0,4ммоль/л и 140,7±0,7 ммоль /л соответственно (р<0,01).

Таким образом, среди населения неблагоприятного Присурского субрегиона было больше мужчин с высоким ОХС и. На данной территории выявлено в 2,9 раза больше мужчин и женщин с низким содержанием ХС ЛВП, количество которых среди больных АГ увеличивается в 4 раза, АГ на данной территории сопровождается повышением ТГ, более низкими показателями уровня мочевой кислоты. Высокая распространенность лиц с ДЛП в неблагоприятных экологических субрегионах  свидетельствует о высоком коронарном риске проживающего населения и необходимости сочетания АГП у больных АГ с коррекцией ДЛП, организации целенаправленной первичной профилактики заболеваний, связанных с атеросклерозом. Сравнение заболеваемости АГ населения с экологическими характеристиками изучаемых субрегионов позволяет заключить, что более высокое распространение заболевания в Присурском субрегионе ассоциируется с высокими уровнями содержания в почве и питьевой воде кремния, свинца марганца, мышьяка и фтора, высоким содержанием в питьевой воде железа и в почве кадмия, на фоне более выраженного по сравнению с III и I субрегионами снижения йода, кобальта, молибдена и лития. Можно предположить, что эколого-геохимические особенности накопления данных элементов в объектах окружающей среды выполняет неспецифическую роль, формируя эндогенные ФР развития АГ, реализуемом в т.ч. и в накоплении лиц, с отягощенной наследственностью, что согласуется с результатами других авторов [Лыбченко Н.Н. и др., 1983; Трахтенберг И.М., 1986; Легостаева Е.Г.,1990; Измеров Н.Ф., 1996; Мухиным Н.А. с соавт., 1997; .Артамонов В.Г. и др., 1998; Колбасов С.Е. с соавт., 1999; Кирсанкина Е.В., 2003; Ахметзянова Э.Х., 2006; Navas-Acien A., et al, 2007]. Указанные обстоятельства необходимо учитывать при формировании территориальных программ по охране здоровья и первичной профилактике АГ.

В пятой главе «Сравнительный анализ модифицируемых и немодифицируемых факторов риска АГ и комплексная оценка вероятности заболевания от медико-биологических, экологических, социальных характеристик» приведены результаты исследования распространенности ФР АГ в исследуемой популяции и анализ значимости при сочетанном воздействии.

Анализ распространенности известных ФР ССЗ среди обследованного населения показал, что только у трети респондентов имел место один ФР, у 60,3% одни факторы сочетались с другими и отягощали течение ССЗ. В популяции имели НФА 82,9 % обследованных; ИМТ - 33,9%; отягощенную наследственность - 33,4%; употребляли алкоголь выше безопасных доз - 32,5%; избыточно потребляли соль - 32,3%; курили – 19,1% . Отягощенный семейный анамнез повышал вероятность наличия АГ в популяции до 39,2% в сравнении с лицами, без этого ФР (27,1%), чаще наблюдался у женщин (35,5%), по сравнению с мужчинами (30,6%, р<0,01). (таблица 4). Отягощенная по линии матери наследственность была значимым фактором развития патологии в популяции, чаще наблюдалась у женщин с АГ (46,1%), по сравнению с мужчинами - 39,2% (р<0,05).

Таблица 4

Частота отягощенного семейного анамнеза ранних ССЗ среди лиц с АГ

в зависимости от этнической принадлежности* (на 100 обследованных)

Категории

Всего

обследовано

Всего АГ

Наследственность не отягощена

Болен один из родителей

Больны оба родителя

Абс.

На 100 обсл.

Абс

На 100 обсл.

Абс.

На 100 обсл.

Абс

На 100 обсл.

Абс

На 100 обсл.

Чуваши

2144

69,4±1,0

603

28,1±1,0

399

26,5±1,1

174

32,7±1,0

30

28,3±0,9

Русские

738

23,9±1,6

291

39,4±1.8

124

30,7±1,7

119

49,2±1,8***

48

52,2±1,8***

Другие

208

6,7±1,7

55

26,4±3,1

35

23,6±2,9

16

32,7±3,2

4

36,4±3,3

Всего

3090

100,0±0,0

949

30,7±0,8

558

27,1±0,8

309

37,5±0,9**

82

39,2±1,1

Примечание: * - Показатели стандартизованы по возрасту и полу; ** - различия статистически значимы между лицами с отягощенной наследственностью и без данного ФР, р<0,001;

*** - различия статистически значимы между русскими и чувашами, р<0,001

Обращало на себя внимание, что в этнической группе чувашей частота данного ФР была сравнима с показателем у лиц других национальностей и значительно ниже, чем в группе русских - 29,8%, 28,7% и 45,3% соответственно (р<0,001).

Каждый третий житель Чувашии (33,9%), имел ИМТ, которая наблюдалась чаще у женщин (38,5%), по сравнению с мужчинами - 27,8% (таблица 5). В этнической группе чувашей частота ИМТ была отмечена у 30,6% обследованных, что было значительно ниже, чем в группах лиц русской и других национальностей - 42,1% и 39,4% соответственно (р<0,01).

Установлена выраженная связь величины АД с МТ: распространенность АГ среди лиц с низкой и нормальной МТ была в 3 раза ниже (17,5%), по сравнению с имеющими ИМТ - 56,4%. С увеличением степени ОЖ пропорционально нарастала распрастранненость АГ, достигая 100% при III ст. Высокая частота ИМТ в этнической группе русских сочеталась с более высокой распространенностью АГ, однако, при одной и той же его степени (I–III) частота АГ среди русских была выше (66,9%), чем в группах чувашей (52,3%) и лиц других национальностей (50,2%) (р<0,001). Можно предположить, что меньшая распространенность АГ среди лиц чувашской национальности связана с генетическими факторами, однако, это нуждается в дальнейшем изучении.

Таблица 5

Стандартизованная по возрасту и полу распространенность АГ  по этническим группам населения в зависимости от МТ (на 100 обследованных)

Индекс массы тела

(кг/м2 )

Всего (n=3090)

Чуваши (n=2144)

Русские(n=738)

Другие(n=208)

к числу

обсл.

АГ

к числу

обсл.

АГ

к числу

обсл.

АГ

к числу

обсл.

АГ

%

абс

На 100 обслед.

%

абс

На 100 обслед.

%

абс

На 100 обслед.

%

абс

На 100 обслед.

ИК <23

(n=626)

20,3±0,7

39

6,2±0,8

21,4±0,9

31

6,8±1,0

18,6±0,7

8

5,8±1,6

14,4±1,5

0

0,0±0,0

ИК= 23-25 (n=1415)

45,8±0,9

318

*

22,5±1,4

48,0±0,3

229

22,3±1,7

39,3±1,5

75

25,9±2,5

46,2±2,6

14

14,6±2,4

ИК>25 и 30  (n=1049)

33,9±0,9

592

56,4±1,6

30,6±0,9

343

**

52,3±2,0

42,1±1,7

208

**

66,9±2,8

39,4±3,0

41

**

50,2±3,5

Итого:

100,0±0

949

30,7±0,8

69,4±1,0

603

28,1±1,0

23,9±1,6

291

39,4±1,8

6,7±1,7

55

26,4±3,1

Примечание: Критерии ИК представлены на основании отрезных точек распределения: 5 или 10 или25% отрезной точки; *- различия статистически значимы среди лиц с АГ с ИМТ и без нее, р<0,001, **- различия статистически значимы среди лиц с АГ с ИК>25  по этническим группам, р<0,001

Наличие АО в еще большей степени увеличивало вероятность АГ. Частота АГ среди лиц с АО была в 3 раза выше, чем у лиц без него - 61,1% и 21,4% соответственно. Отсутствие АО сопровождается снижением заболеваемости АГ как среди русских (28,8%), так и чувашей (19,8%), и лиц других национальностей - 15,1% (р<0,001).

Прибегали к повышенному употреблению соли 32,3% обследованных лиц. Среди больных АГ эта вредная привычка наблюдалась чаще (37,8%), чем среди лиц без АГ -29,9% (р<0,01): мужчины (34,4%) несколько чаще женщин были подвержены этой вредной привычке (30,8%). Среди русских число таких лиц было больше (37,0%), чем в группах чувашской (30,6%) (р<0,002) и других национальностей (34,1%)(р>0,05).

Среди обследованных курили 19,0% респондентов, распространенность этой вредной привычки среди мужчин в 9,3 раза превышала частоту курения у женщин - 40,5±1,7% и 3,2±1,6% соответственно (р<0,001), что ниже данных по странам Западной, Восточной Европы и России. Максимальное число курящих мужчин (46,2%), и женщин (7,6%) наблюдалось среди лиц в возрасте 20-29 лет, занятых физическим трудом (33,9%) по сравнению с занятыми умственной деятельностью (11,2%)(р<0,001). Респонденты с начальным (49,1%) и средним (50,4%) образованием курили чаще лиц с высшим образованием (29,7%)(р<0,05). Частота этой вредной привычки среди больных АГ (17,3%) не имела различий с показателями у лиц без гипертензии (16,4%) (р>0,05).

Употребляли алкоголь 71,3% обследованных, в т.ч. - 80,9% мужчин и 64,3% женщин. Часто употребляли 3,3%, редко – 67,9%. В пересчете на спиртовые единицы чистого этанола максимальное разовое его потребление составило среди мужчин –109±2,1г, женщин –31±1,4г с начальным и средним образованием, что значительно превышало безопасные дозы. Распространенность АГ была значительно выше среди часто употреблявших алкоголь (42,7%), по сравнению с лицами редко (34,6%) и не принимающими алкоголь (27,6%) (р<0,001). Отмеченная неблагоприятная ситуация с высокой частотой употребления алкоголя, превышение доз потребляемых алкогольных напитков среди мужчин и женщин можно рассматривать как одну из причин ранней смертности населения не только от осложнений ССЗ, но и несчастных случаев.

НФА на популяционном уровне (82,0%): как среди мужчин (77,2%), так и женщин (85,6%), отрицательно влияла на величину АД в популяции. Частота АГ в группе, занимающихся спортом. была значительно ниже показателя лиц с НФА - 17,1±1,6% и 33,7±0,9% соответственно (р<0,001). Закономерность повторялась по этническим группам населения (р<0,001).

Комплексная оценка ФР выявила медико-биологические, экологические и социальные особенности влияния на развитие АГ в исследуемой популяции. По результатам настоящего исследования только 8,1% обследованных не имеют ФР ССЗ, среди больных АГ их число было значительно ниже (1,8%). Один ФР имели 31,4% здоровых и 19,7% больных АГ, от 2 – 3 - 49,8% и 64,3% соответственно. 39,9% больных АГ имели одновременно > 3 ФР, что в 2 раза выше, чем у лиц без АГ (20,7%). Однако, при равном числе лиц, имеющих 1 - 2 ФР комбинации > 3 ФР в этнической группе русских были выше как среди лиц без АГ (31,2%), так и среди больных АГ (48,1%) по сравнению с чувашами - 22,4 и 36,6% соответственно, что еще более обусловило различия в частоте АГ по этническим группам.

Многофакторный статистический анализ с использованием метода логистической регрессии определил степень вероятности АГ в зависимости от отдельных параметров риска и АКС (таблица 6). Референтные группы различий составили лица без АГ и ФР.

Таблица 6

Вероятность наличия АГ в зависимости от ФР и АКС

по данным множественной логистической регрессии

ФР и АКС у больных АГ

ОШ

95% ДИ

р

ХСН мягкая

2,28

1,34-3,87

0,002

Перемежающаяся хромота

2,46

1,02-5,94

0,04

ЧСС> 76 уд. в мин

1,94

1,49-2,52

0,0001

ИК > 23

1,81

1,41-2,32

0,0001

Наследственность по материнской линии

1,67

1,35-2,06

0,0001

Одышка

1,66

1,33-2,07

0.0001

МИ

1,61

1,29-2,00

0,0001

ТГ > 0,91

1,57

1,27-1,95

0,0001

Отеки

1,54

1,12-2,11

0,008

Экологический субрегион II

1,48

1,15-1,92

0,003

Полоспецифический ОТ >84 см.

1,43

1,13-1,79

0,002

Избыточное потребление соли

1,23

1,01-1,50

0,04

Экологический субрегион III

1,16

0,83-1,61

0,38

Возраст (по каждому десятилетию)

1,07

1,06-1,08

0,0001

Пол (женский)

0,72

0,59-0,89

0,002

Лица с ХСН по мягким критериям в 2,3 раза чаще имеют АГ (р=0,002), по сравнению с теми, кто этого фактора не имеет, что подтверждается симптомами одышки и отеков. Заболевания сосудов нижних конечностей в 2,5 раза увеличивают частоту АГ в популяции (р=0,04), что еще раз подчеркивает значимость сосудистого компонента для развития АГ. Пульс > 76 уд/мин в 1,9 раза повышает вероятность АГ по сравнению с теми, кто имеет более редкий ритм сердечных сокращений (р=0,0001).

Отмечается выраженный градиент связи АГ с ИМТ. Уже при значении ИК>23 частота АГ увеличивается в 1,8 раза. Это свидетельствует об особенностях распределения показателя среди населения и сдвигу параметров в сторону низких значений. Уже при значении ИК>23 частота АГ увеличивается в 1,8 раза. Это свидетельствует об особенностях распределения показателя среди населения и сдвигу параметров в сторону низких значений. Вместе с тем, увеличение ИК является весьма неблагоприятным с точки зрения наличия АГ. Среди лиц, с отягощенным по ранним ССЗ анамнезом, в 1,8 раза чаще регистрируют АГ (р=0,0001). Перенесенный МИ в 1,6 раза чаще увеличивает вероятность развития АГ (р=0,0001) по сравнению с теми, у кого этот риск отсутствует.

Значимыми показателями вероятности АГ служат ТГ > 0,91 ммоль/л, (р=0,0001) и полоспецифического ОТ>84 см (р=0,002), свидетельствующие о метаболическом компоненте развития АГ и значении метаболических нарушений для исследуемой выборки. Среди населения неблагополучного Присурского (II) субрегиона в 1,5 раза чаще регистрируют АГ (р=0,003) по сравнению с благополучным Прикубниноцивильским (I). Избыточное потребление соли статистически значимо повышает вероятность развития АГ (р=0,04).

Таким образом, установленные в исследовании закономерности обуславливают особенности заболеваемости АГ населения республики. В связи с этим, профилактику АГ, прогнозирование и раннее выявление ССЗ следует проводить с учетом полученных данных.

В шестой главе «Ассоциированные клинические состояния и ХСН у больных АГ» представлены результаты изучения распространенности ассоциированных клинических состояний, сопутствующих заболеваний и ХСН у больных АГ. В исследуемой когорте населения ССЗ имели 32,6% респондента, заболевания других органов и систем - 38,8%. У больных АГ АКС и сопутствующие заболевания наблюдались в 8,7 раза чаще (44,3%), чем у лиц без АГ (5,7%) (p<0,001), что значительно отягощало течение АГ, ухудшало прогноз, осложняло лечение. У больных АГ чаще развивались ИМ (3,9%) и ОНМК (4,5%) по сравнению с лицами, без АГ - 1,7% и 0,2% соответственно (p<0,001). Перенесенный ИМ (86,0%) и ОНМК (89,8%) приводят к более высокой частоте АГ в последующий период по сравнению с лицами, без этих заболеваний в анамнезе - 14,0% и 10,2% соответственно. Однако, в этнической группе чувашей при исходно низкой распространенности АГ, перенесенный ИМ реже (78,3%), чем у русских (93,8%), сопровождается АГ в последующий период. ОНМК статистически значимо чаще приводит в последующем к развитию АГ (92,8%) по сравнению с русскими (75,0%) (p<0,01). Пациенты с «перемежающей» хромотой страдают АГ в 3,2 раза чаще (96,3%) лиц, без сосудистых заболеваний, что еще раз подчеркивает значимость сосудистого компонента для данной патологии. Частота АГ среди больных СД (84,8%), патологией почек (53,6%) и язвенной болезнью (45,1%) значительно выше показателей у лиц, без этих заболеваний - 29,8%, 28,2% и 29,5% соответственно (p<0,001).

У лиц с АГ ХСН наблюдали в 5,7%, при ИБС - 26,8% (таблица 7). Кратность развития ХСН значительно возрастала при сочетании АГ с ИБС (41,5%).

Таблица 7

Распространенность ХСН в зависимости от этиологии

по этническим группам населения (на 100 обследованных)

Этиология

Русские (n=738)

Чуваши (n=2144)

Другие (n=208)

В целом (n=3090)

Абс.

Из них с ХСН

Абс

Из них с ХСН

Абс.

Из них с ХСН

Абс.

Из них с ХСН

абс.

На 100 обсл.

абс.

На 100 обсл.

абс.

На 100 обсл

абс.

На 100 обсл.

АГ

173

16

9,2±1,1

471

20

4,2±0,4

35

3

8,6±1,9

679

39

5,7±0,4

АГ + ИБС

112

49

43,7±1,8

140

51

36,8±1,0

18

12

66,7±3,2

270

112

41,5±0,9*

Примечание: * - различия статистически значимы между АГ и (АГ + ИБС) p<0,001

В неблагоприятных экологических условиях II субрегиона частота ХСН была выше (7,9%), чем в III (4,5%) и благоприятном I (3,4%) (p<0,01), составляя среди больных АГ - 11,7±1,6%, 8,7±1,1%, 5,2±1,3% соответственно (p<0,01). Частота ХСН I-IV ФК в этнической группе чувашей (3,2%) ниже, чем у русских (8,9%) и других национальностей (7,7%), что может быть обусловлено более низкой частотой АГ (p<0,001).

Нами установлено, что сопутствующая, не сердечно-сосудистая патология у больных АГ увеличивала частоту ранней декомпенсации сердечной деятельности, ассоциированные клинические состояния: СД - в 2,6 раза, болезни почек - в 2,4. Распространенность ХСН у больных АГ повышалась при наличии сопутствующих заболеваний: билиарной системы - в 2,8 раза, щитовидной железы - в 2,3, язвенной болезни в - 1,6. Причем, более выраженное соотношение отмечено среди населения, проживающего в неблагоприятных экологических субрегионах. В Присурском и Приволжском чаще, чем в Прикубниноцивильском, наблюдались ИБС (стенокардия, ИМ), пороки сердца, болезни почек, СД, патология щитовидной железы как среди страдающих АГ, так и без нее (р<0,05).

Согласно национальным рекомендациям ВНОК и ОССН (2006) по диагностике и лечению ХСН в настоящее время предполагают большую роль сочетание различных ФР, способных многократно увеличивать риск развития ХСН в популяции, что подтвердилось на всех этапах настоящего исследования.

В этнической группе чувашей, страдающих АГ, распространенность ХСН нарастала от 3,4% больных с одним ФР, до 5,8%, с 4 ФР. Дальнейшее повышение количества ФР ( 5) в этнической группе чувашей не сопровождалось увеличением частоты ХСН в отличие от русских, где с повышением числа ФР нарастала частота случаев ХСН до 42,9% и 50,0%.

Многофакторный анализ, установленных в исследуемой выборке ФР и АКС, определил степень вероятности развития ХСН у больных АГ в зависимости от изучаемых параметров (таблица 8).

Таблица 8

Вероятность развития ХСН у больных АГ в зависимости от ФР и АКС

по данным множественной логистической регрессии

Факторы риска и АКС у больных АГ

ОШ

95%  ДИ

р

МИ

7,64

3,52-16,59

0,0001

Стенокардия

5,29

3,38-8,30

0,0001

Наследственность

4,05

2,66-6,19

0,0001

ЦВБ

3,98

1,94-8,16

0,0002

АГ

3,08

1,86-5,09

0,0001

Заболевания щитовидной железы

2,31

1,30-4,08

0,004

Гендерные различия

1,97

1,26-3,08

0,003

Начальное образование

1,71

1,08-2,71

0,002

Экологический субрегион II

1,69

1,03-2,77

0,04

Полоспецифический ОТ >84 см

1,61

1,06-2,45

0.03

Возраст

1,06

1,04-1,07

0,0001

Экологический  субрегион III

0,06

0,02-0,18

0,0001

Сопутствующие ССЗ увеличивают частоту ХСН у больных АГ: МИ – в 7,6 раза, стенокардия – в 5,3 раза, ЦВБ – в 4,0 раза, АГ – в 3,1 раза (р=0,0001). Пороки сердца многократно увеличивают риск ХСН, однако, относительно низкая распространенность в исследуемой выборке (0,5%) объясняет их меньшую значимость для популяции в целом.

Актуальные для республики заболевания щитовидной железы в связи с эндемичностью территории по йоду, увеличивают частоту ХСН в 2,3 раза (р=0,004), что требует учета этого фактора при лечении больных АГ. Наличие отягощенного по ранним ССЗ анамнеза в 4 раза повышает вероятность развития ХСН при АГ (р=0,0001).

В два раза чаще наблюдается вероятность развития ХСН у женщин. Декомпенсация сердечной деятельности в 1,7 раза чаще диагностируют среди лиц с начальным образованием (р=0,002), которые, как правило, занимаются физическим трудом. Среди населения неблагополучного Присурского (II) субрегиона в 1,7 раза чаще регистрируют ХСН при АГ (р=0,04) по сравнению с благополучным Прикубниноцивильским (I). В особом Приволжском (III) субрегионе наблюдается аналогичная закономерность (р=0,0001), подтверждающая установленные ассоциативные связи ХСН с экологическими факторами. При этом частота ХСН не имеет зависимости от этнических различий.

Значимым показателем вероятности ХСН, как и для больных АГ, является ОТ >84 см (р=0,03), свидетельствующая о значении метаболического компонента для развития декомпенсации сердечной деятельности и важности ее коррекции при организации профилактики и лечения ХСН у больных АГ.

В седьмой главе «Обоснование приоритетов профилактики АГ и ее осложнений среди населения ЧР» приведены результаты изучения состояния медицинской помощи больным и профилактики АГ в амбулаторно-поликлинических учреждений региона в 2002г. На основании анализа результатов настоящего исследования: распространенности АГ, факторов ее определяющих и исхода в ХСН, определения не реализованной потребности в лечебно-диагностичес-кой и профилактической помощи, разработаны и внедрены рекомендации по приоритетам комплексной профилактики АГ среди населения и оценены отдельные результаты внедрения на уровне первичного звена здравоохранения.

Установлена низкая (26,7±1,5%) информированность исследуемой популяции о ССЗ. Лица с АГ информированы о патологии в 42,7±2,7%. Респонденты с АГ в этнической группе русских лучше информированы о заболевании (53,6±3,8%), чаще охвачены лечением (64,9±3,5%), имеют большую приверженность к терапии (36,8±4,8%), чем лица чувашской - 42,7±3,2%, 48,6±2,9% и 22,1±4,3% соответственно и других национальностей (р<0,01). Несмотря на внедрение стандартов лечения показатели охвата пациентов с АГ средствами патогенетической терапии колебались по центрам исследования от 19,7±2,1% до 44,3±1,8%. Обращает на себя внимание низкая эффективность лечения, составлявшая всего 8,1±1,9%. С развитием такого осложнения как ХСН число лечащихся по стандарту больных увеличивается в 2 раза, достигая 52,3±5,2% (р<0,001), что свидетельствует об ориентации учреждений практического здравоохранения на лечение, а не профилактику заболеваний.

При благоприятной тенденции в лечении АГ осложненной ХСН, выражавшейся в увеличении числа охваченных лечением и принимавших препараты постоянно больных, количество неадекватно леченных и находящихся без лечения пациентов в популяции оставалось высоким. Из числа выявленных при первичном скрининге больных ХСН за 5- летний период умерли 15,8% пациентов, в т.ч. в первые 2 года с момента постановки диагноза - 59,2%, что согласуется с результатами известного Фремингемского исследования [Gillman, M.W.et al., 1993; Шляхто Е.В. с соавт. 2009] и свидетельствует о тяжести больных. Причинами смерти послужили: прогрессирование ХСН в 36,7%, развитие ОНМК - 35,7%, ИМ в 8,2%, другие заболевания и несчастные случаи - 20,4%. Из числа умерших страдали АГ 10,2%, сочетание АГ с ИБС - 69,7%. Практически каждый больной имел АКС и ФР: СД наблюдался у 14,3%, заболевания почек имели 28,6%, билиарной системы - 25,3%, страдали ИМТ 63,3%, что предопределяло трудности лечения и неблагоприятный прогноз.

Результаты исследования позволяют заключить, что больные АГ, находящиеся под наблюдением учреждений первичного здравоохранения, являются сложной и неоднородной популяционной категорией. Трудности в достижении эффективности лечебных мероприятий связаны с необходимостью одновременного воздействия на ФР, что зависит не только от уровня квалификации медицинских работников, но и приверженности лечебно-профилактическим мерам самих пациентов. Указанные обстоятельства определяют сохранение в популяции региона значительного количества находящихся без терапии и неадекватно леченных пациентов с АГ, частоту развития осложнений.

Больные ХСН представляют тяжелую категорию пациентов. Частой причиной развития и прогрессирования ХСН в популяции является сочетание АГ с ИБС, а наличие АКС многократно увеличивает риск резистентности к медикаментозной терапии и отрицательно влияет на прогноз. Выявленный в исследовании вклад модифицируемых ФР (злоупотребление алкоголем и ИМТ) в декомпенсацию состояния недооценивается пациентом и серьезно усугубляет ситуацию. Все вышеизложенное определяет актуальность целенаправленной ранней диагностики ХСН у больных АГ, свидетельствует об информативности использованных в исследовании критериев диагностики заболевания и определяет необходимость активной диспансеризации этой тяжелой категории пациентов.

Проведенное исследование позволило определить основные приоритеты профилактики АГ среди населения Чувашии (таблица 9). С учетом результатов исследования организация комплексной профилактики АГ в регионе основывается на выработке единой стратегии включающей:

- основные направления профилактики: развитие первичной медицинской помощи (повышении ее доступности, качества и интенсивности); управление ФР для достижения снижения заболеваемости АГ; формирование культуры ЗОЖ на уровне популяции, семьи, отдельного человека для повышения качественного потенциала здоровья и минимизация экологических рисков;

- принципы функционирования: единство управления и организации по определенным приоритетам; программно-целевой подход; системность, пропорциональность и комплексность; адекватность технологий и ресурсов поставленным задачам; этапность, преемственность и последовательность в реализации; межведомственный характер с включением населения;

- уровни реализации: региональный, муниципальный (учреждения ПМП) с включением медицинского и немедицинского секторов;

Таблица 9

Приоритеты профилактики артериальной гипертонии среди населения

Чувашской Республики

Особенности АГ

Приоритеты

Мероприятия

Целевые группы

1 Высокая распространенность АГ при недостаточности знаний населения о заболевании и ФР его развития. Низкий охват диагностическими, лечебными и профилактическими мероприятиями больных АГ.

- Создание модер-низованной систе-мы диспансеризации населения по контролю АД, ФР  развития АГ, АГ и связанных БСК с учетом социально-экономических условий региона.

- Достижение соответствия уровня  знаний и профилактических навыков ВОП и УТ по проблеме АГ современным требованиям для обеспечения эффективности  лечения и профилактики ССЗ путем создания системы подготовки специалистов;

- Интеграция системы непрерывного образования населения и дифферинцированного обучения пациентов с АГ в структуру оказания медицинской помощи как средства предупреждения возникновения и прогрессирования ССЗ;

- Разработка и внедрение в практику первичного здравоохранения системы скрининга и мониторинга АД населения для выявления ФР АГ и АГ на ранней стадии развития;

- Создание новых алгоритмов тактики ведения и наблюдения пациентов с разделением на группы: высокого риска без АГ; дифференцировано с АГ; АГ с исходом в ХСН; АГ с МИ, ИМ и др. АКС;

- Включение в систему управления клинической практикой ОВП и УТ новых технологий диспансерно-динамического наблюдения за состоянием здоровья, научно обоснованных методов оптимизации лечебно-диагностического процесса АГ в зависимости от состояний пациентов для обеспечения качества медицинской помощи.

Все население, семья, отдельные лица.

2. Ассоциативная связь с неблагоприятными эколого-биогеохимически-ми факторами:

- уровня АД и частоты АГ;

- сочетания АГ с ДЛП, ведущими к риску ранних ССЗ, связанных с атеросклерозом;

-сочетание АГ с дисбалансом макро- и микроэлементов.

- Минимизация

экологических рисков;

- Сочетание гипотензивной терапии больных АГ с коррекцией ДЛП;

- Организация первичной профилактики ССЗ, связанных с атеросклерозом.

- Мониторинг и контроль за экологической средой, установление главного причинного ФР АГ, гигиеническое нормирование и соблюдение регламентов;

- Принятие программ экологической защиты: строительство объектов коммунальной сферы для обеспечения экологически чистой питьевой водой. Обеспечение безопасными продуктами питания;

- Алгоритмизация профилактических осмотров с учетом особенностей территории, выявление групп риска, создание регистра, оздоровление и профилактика АГ, восполнение дефицита макро- и микронутриентов;

- Эколого-гигиеническое обучение и воспитание населения с адекватным контролем выживаемости знаний;

- Организация комплекса мероприятий по восполнению дефицита макро и микроэлементов ( йода, кобольта и др.)

Население неблагоприятного Присурского и особого Приволжского субрегионов.

3. Высокая частота ФР АГ среди населения:

- выраженная связь ИМТ и АО с АГ;

- значение новых показателей вероятности АГ (ИК23 кг/м2, ОТ >84 см. и ТГ >0,91 ммоль/л.)

Сочетание АГ с ФР

- Управление приоритетными для региона ФР АГ:

- борьба с ИМТ, ОЖ, метаболическим синдромом;

- формирование культуры ЗОЖ;

- модификация ФР у больных АГ.

- Скринингового выделения группы высокого риска АГ для оздоровления и контроля:  лица с отягощенным по ранним ССЗ анамнезом, имеющие ЧСС > 76 уд/мин., ИК>23, ТГ> 0,91, МИ в анамнезе, признаки ХСН, перемежающей хромоты, повышение ОТ>84 см., избыточное употребление поваренной соли и алкоголя;

- Разработка системы мониторирования поведенческих ФР АГ;

- Создание межведомственной системы гигиенического обучения ЗОЖ на территории с целевым структурированием категорий населения по степени риска, обучение способам борьбы с ФР и  АГ;

- Применение алгоритмов влияния на ФР, самоконтроля и самопомощи у больных АГ дополнительно к фармакотерапии.

Лица, семьи с ФР, жители Присурского субрегиона.

Население региона по муниципалитетам и организованным коллективам

4. Сочетание с АКС и сопутствующими заболеваниями, повышающими частоту и тяжесть АГ. Влияние заб. щитовидной железы на развитие АГ

- Целенаправленная  диагностика АКС у больных АГ;

- Организация одновременного лечения сопутствующих

заболеваний.

-Скрининговое выделение групп больных АГ с АКС и сопутствующими заболеваниями: СД, метаболический синдром, ЦВБ, ИБС, заболевания периферических артерий, патология почек, заболевания щитовидной железы, билиарной системы, язвенная болезнь у больных АГ для динамического наблюдения;

- Разработка и внедрение адаптированного протокола ведения пациентов с АКС, проведение равнозначной адекватной фармакотерапии;-

Все пациенты с АГ

5. Высокая распространенность ХСН при АГ, выраженная связь и обусловленность указанных состояний.

- Целенаправленная диагностика ХСН у больны АГ;

- Активная диспансеризация больных ХСН;

- Профилактики ХСН среди лиц с ФР у больных АГ.

- Выявление среди больных АГ группы высокого риска ХСН: лиц с МИ, ЦВБ, ИБС, отягощенным по ранним ССЗ анамнезом,  заболеваниями щитовидной железы, полоспецифический ОТ>84 см.

- Разработка протокола ранней диагности ХСН и обследование указанных лиц по протоколу для последующего лечения;

- Организация активной диспансеризации и динамического наблюдения больных АГ с ХСН, адекватная медикаментозная терапия, соблюдение режима физической активности, обучение пациентов и их родственников, своевременная реабилитация и адаптация  больных;

-Своевременная модификация ФР и АКС у больных ХСН.

Все больные АГ, население Присурского субрегиона


- объекты вмешательства с учетом территориальных особенностей АГ: все население с выделением неблагоприятных экологических субрегионов проживания;

- методы и современные технологии популяционного, группового и индивидуального профилактического вмешательства, учитывающего территориальные особенности развития АГ (ССЗ) в сочетании с системным эколого-гигиеническим обучением и воспитанием населения в каждой из групп. Развитие системы комплексной профилактики АГ в регионе (рисунок 5)

Рис. 5  Схема организации комплексной профилактики АГ в единой

территориальной системе здравоохранения республики.

предполагает согласование действий всей совокупности внешних и внутренних факторов под руководством региональных органов законодательной и исполнительной власти в едином направлении, включение всех секторов, подсистем, коллективов, организаций и подразделений. Реализация изменений затрагивает все уровни системы здравоохранения и социального обеспечения, ЦГСН и не медицинских органов и ведомств (уровень региона, муниципальный и учреждений всех типов). Участие населения - связующее звено в этой системе.

Региональный уровень включает мероприятия популяционной профилактики АГ: принятие программ социально-экономического развития и экологического благополучия населения, обеспечения качества и безопасности пищевых продуктов, питьевой воды, снижение экологических рисков; совершенствование системы оказания медицинской помощи и профилактики АГ; создание системы формирования культуры ЗОЖ на основе единого информационного простран-ства.

Результаты внедрения системы мониторирования и управления ФР АГ в регионе и текущей деятельности по профилактике АГ на базе единой АИС здравоохранения включаются в государственные статистические данные для принятия управленческих решений и разработки стратегических приоритетов по укреплению здоровья населения региона.

Муниципальный уровень включает мероприятия популяционной, групповой (семьи) и индивидуальной профилактики АГ среди населения административных делений: соблюдение нормативов и обеспечение оптимальных концентраций микроэлементов в питьевой воде и почве; активное выявление и диспансеризацию групп с ФР АГ; создание межведомственных профилактических советов при муниципалитетах; системное эколого-гигиеническое обучение и воспитание населения адаптированное к возрастным, социальным, этническим группам риска с контролем выживаемости знаний; биомониторинг содержания электролитов у проживающего населения; коррекцию дефицита микроэлементов (йода); включение в движение «Здоровые города и сельские общины».

Основной структурной единицей (рисунок 6) региональной модели комплексной профилактики АГ на муниципальном уровне может быть команда ОВП, уникальность которой состоит в индивидуально-личностном подходе к пациенту в контексте его семейного и микросоциального окружения, что позволяет оптимизировать качество и эффективность профилактики АГ.

Рис. 6  Организационно-функциональная модель контроля АД, выявления и наблюдения за больными АГ групповой ОВП при муниципальном учреждении здравоохранения

По госзаказам муниципалитетов за период с 2001 по 2007 годы в ЧР прошли полный курс обучения и приступили к деятельности 297 ВОП, - 165 врачей в городской местности, - 132-в сельской. С учетом высокой роли команды в системе ОВП одновременно обучены 599 средних медицинских работников на базе двух медицинских колледжей. Динамика соотношения врач/сестра возросла от 1:1,2 до 1:2,5 (на селе 1:3,7), что повысило роль среднего медицинского персонала в системе медицинских услуг, позволило расширить объем профилактической и внебольничной лечебной помощи.

Внедрение системы ОВП, охватившей к концу 2007г 46,8% населения (в сельской местности - 53,2%), привело к разукрупнению территориальных участков и увеличению мощности амбулаторно-поликлинических учреждений республики от 276,2 посещений на 10 тыс. населения в 2002г до 301,0 в 2007 (РФ – 289,5). Наблюдался рост показателя амбулаторно-поликлинических посещений на одного жителя (включая СМП) от 10,3 в 2002г до 11,2 в 2008, что выше показателей по РФ (9,2) и ПФО (9,6). Целенаправленное обучение персонала ОВП и включение в АИС здравоохранения республики расширили и оптимизировали профилактическую и лечебно-диагностическую работу среди лиц с ССЗ в общей системе медицинской помощи лечебных учреждений.

Нагрузка на одного ВОП за наблюдаемый период возросла от 16,9 случаев в день до 21,2, кратность посещений на жителя с 2,8 до 3,6. Доля посещений ОВП с профилактической целью возросла от 14,8% в 2002г до 28,4% в 2008, наблюдался рост числа проведенных профилактических занятий, из них в связи с АГ от 6942 до 44253 (таблица 10). Количество школ здоровья при ОВП увеличилось от 17 в 2002г до 256 в 2008, число пациентов, прошедших занятия в школах здоровья при ОВП возросло от 2981 до 32157 соответственно. С учетом актуальности при ОВП развернуты школы для пациентов с АГ, больных ХСН, школы активного долголетия, здорового питания и борьбы с вредными привычками. Обучение больных АГ в школах здоровья позволяет повысить число проводящих самоконтроль АД пациентов от 3,5% до 62,9%, показателя достижения целевого АД от 8,2% до 51,3%.

Внедрение системы научно обоснованных методов оптимизации лечебно-диагностического процесса АГ на участках ОВП привело к росту ранней выявляемости АГ за пятилетний период от 43,7 случаев на 1000 осмотренных до 139,2, в том числе с диагнозом, зарегистрированным впервые в жизни – от 4,5 случаев до 9,7 соответственно. В 2,6 раза увеличился охват диспансерным наблюдением больных по АГ, от 32,9% к числу выявленных больных в 2002г до 76,5% в 2008.

Таблица 10

Отдельные показатели деятельности  общих врачебных практик

В Чувашской Республике за 2002-2008 годы


2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Всего ОВП

78

138

172

229

255

297

350

Всего посещений ОВП

343838

640687

803126

1064614

1306385

1434779

1832116

Профилактическая работа

Посещений с  профилактической целью

50888

112761

159822

220375

267809

233869

520321


Из общего числа посещений ОВП с профилактической целью (%)

14,8

17,6

19,9

20,7

20,5

16,3

28,4


Число проведенных профилактических занятий (ед.), в т.ч.:

31805

80543

99884

118400

129257

131889

289067


в т. ч. по поводу АГ

6942

21769

27620

31422

35958

41128

44253


Всего школ здоровья  при ОВП

17

38

158

198

216

247

256


Обучено в школах здоровья, в т ч.: 

2981

5634

25235

27291

41825

39964

32157


- Школы  пациентов с АГ

15

32

105

112

93

102

115


в них обучено

1871

3991

1348

15338

14016

18467

17252


-Школы  для больных ХСН

-

3

4

7

19

18

19


в них обучено

-

379

389

628

1152

1236

1402


- Школы  активного долголетия

-

-

23

63

71

93

97


в них обучено

-

-

3913

6684

7740

8344

10542


Лечебно-диагностическая работа

Количество пролечен на койках стац. зам. технолог. при ОВП  всего (случаев.), в т. ч.

8646

10295

12240

16763

18247

18906

21164


-  болезни хар.повыш. кровян. давлением

726

886

1151

1542

1769

1721

2244


-  от числа прлеченных всего (%)

7,9

8,6

9,4

9,2

9,7

9,1

10,6


Госпитализаций бол. хар. повыш. кров. давлен. в круглосут стац-ы к БСК населения  ОВП (%)

2,5

1,8

1,6

1,2

1,4

1,4

1,0


Количество пациентов, направленных ОВП к узким специалистам (%)

8,9

8,7

7,0

7,4

6,8

6,2

6,1


Вызова «03» по поводу АГ от выявленных больных  (%)

28,4

21,7

19,2

16,5

12,8

9,7

9,6


Вызова «03» на «гипертонические кризы» по участкам ОВП (%)

8,9

8,4

7,2

6,8

5,9

5,4

5,1


Численность лиц, впервые признан. нвалидами в возрасте 18 лет и старше на 10 тыс. нас-я ОВП

-

62,8

52,1

34,6

38,3


В т.ч. в трудоспособном возрасте

34,1

25,3

21,4

22,9


Развитие стационар замещающих технологий при ОВП привело к увеличению количества больных, пролеченных в условиях дневного стационара в 2,5 раза, от 8646 случаев в 2002 г до 21164 в 2008, в том числе болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением, от 726 до 2244 соответственно, что снизило количество пациентов, пролеченных в круглосуточных стационарах.

Число пациентов, направленных к узким специалистам, сократилось за счет необоснованных консультаций от 8,9% до 6,1%. В результате оптимизации плановой профилактической и лечебно-диагностической работы с больными АГ на участках ОВП снизилось число вызовов скорой медицинской помощи по поводу ухудшения состояния от 28,4% к числу выявленных больных в 2002г до 9,6% в 2008, в связи с развитием гипертонических кризов от 8,9 до 5,1 соответственно. Численность лиц, впервые признанных инвалидами в возрасте 18 лет и старше на 10 тыс. населения ОВП снизилась от 62,8 в 2005г до 38,3 в 2008, в том числе среди лиц трудоспособного возраста от 34,1 до 22,9 соответственно, что ниже показателей по ЧР (58,2) и РФ - 96,2 (2007).

В настоящем исследовании система развития комплексной профилактики АГ в регионе формировалась на основе анализа групп параметров, описывающих распространенность АГ, ФР ее развития и исходов в ХСН, потребности в медицинской помощи и оценки качества оказываемой медицинской помощи. Создание региональной системы приоритетов комплексной профилактики АГ, включающей программные мероприятия популяционной, групповой и индивидуальной профилактики на республиканском и муниципальном уровнях управления исполнительной власти, обеспечение ее деятельности по единым направлениям, принципам и критериям, позволяет повысить эффективность профилактики АГ в регионе и положительно повлиять на показатели здоровья населения.

Выводы

1. Проведенное эпидемиологическое исследование распространенности артериальной гипертензии среди жителей Чувашии выявило особенности: ее частота составляет - 30,7%, что значительно выше данных официальной статистики; ее частота выше среди женщин (33,0%) по сравнению с мужчинами (27,6%); городских жителей (35,1%) по сравнению с сельскими (26,2%); лиц с начальным образованием (33,2%) по сравнению с имеющими среднее (28,2%) и высшее образование (25,6%); не занятых трудовой деятельностью (34,5%) по сравнению с работающими (26,9%); в этнической группе русских (39,4%), по сравнению с чувашской (28,1%) и другими национальностями (26,4%).

2. Установлены ассоциативные связи между уровнем артериального давления в популяции в зависимости от зоны проживания. На территории Присурского субрегиона с неблагоприятными эколого-биогеохимическими характеристиками распространенность артериальной гипертензии выше (41,3%), чем в Приволжском (30,8%) и благоприятном Прикубниноцивильском (23,6%, p<0,001) и сопровождается более высокой частотой тяжелых (IIст.-16,8%; IIIст.-6,4%) форм заболевания, по сравнению с благополучной (10,9% и 3,1% соответственно p<0,01).

3. В популяции неблагоприятного по эколого-биогеохимическим характеристи-кам субрегиона республики выявлено в 1,7 раза больше мужчин с высоким общим холестерином, более низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности в плазме крови (p<0,01) и в 2,9 раза больше мужчин и женщин с низким содержанием холестерина липопротеидов высокой плотности по сравнению с благоприятным Прикубниноцивильским (p<0,001) Артериальная гипертензия на данной территории также сочетается с повышением триглицеридов, более низкими по сравнению с благоприятной территорией показателями калия, уровня мочевой кислоты (p<0,01). Установленные ассоциативные связи артериальной гипертензии с неблагоприятными эколого-биогеохимическими факторами свидетельствуют о высоком коронарном риске проживающего населения и диктует необходимость проведения специфических профилактических мероприятий.

4. Артериальная гипертензия в популяции населения Чувашии характеризуется высоким сочетанием с ФР (78,4%), по сравнению с лицами без гипертензии (60,4%, p<0,01), из которых две трети имеют более двух факторов. Лица с артериальной гипертензией чаще имеют отягощенную наследственность (39,2%), избыточную массу тела (56,4%), избыточно употребляют соль (37,8%), чаще употребляют алкоголь выше безопасных доз (42,7%), страдают низкой физической активностью (33,7%) по сравнению с лицами без гипертензии (27,1%, 17,5%, 29,9%, 34,6%, 31,0% и 17,1% соответственно, p<0,001). Среди лиц русской национальности чаще наблюдается сочетание трех и более факторов риска (48,1%) по сравнению с этнической группой чувашей ( 36,6%, p<0,001), что определяет приоритеты для данных этнических групп.

5. Высокая распространенность избыточной массы тела и выраженная связь с уровнем артериального давления в популяции определяет ее приоритетность в первичной профилактике АГ среди населения Чувашии. Частота артериальной гипертензии среди лиц с нормальной массой тела (17,5%) в три раза ниже показателя лиц, имеющих избыточную массу тела (56,4%) и, особенно, абдоминальную форму ожирения (61,1%, p<0,001). У лиц русской национальности, страдающих ожирением, частота артериальной гипертензии выше (66,9%), чем в группе чувашей (52,3%, p<0,001).

6. Исследование показало, что больные артериальной гипертензией в популяции в 8,7 раза чаще (44,3%), чем лица без гипертензии (5,7%, p<0,001), имеют ассоциированные клинические состояния и сопутствующие заболевания с поражением других органов и систем: чаще страдают стенокардией (10,9%), инфарктом миокарда (3,9%), инсультом (4,5%)  по сравнению с лицами без гипертензии (6,5%, 1,7% и 0,2% соответственно, p<0,001). Распространенность артериальной гипертензии в 2-3,5 раза выше среди лиц, страдающих сахарным диабетом (84,9%), патологией почек (53,6%), язвенной болезнью (45,1%), по сравнению с лицами без этих клинических состояний (15,1%, 28,2% и 29,5% соответственно, p<0,001).

7. Распространенность хронической сердечной недостаточности среди населения старше 15 лет, представляющего амбулаторную группу пациентов, составляет по мягким критериям 5,6%, по жестким - 1,6%, с возрастом увеличивается в несколько раз, достигая максимальных значений к 80 годам (45,9%), чаще наблюдается у женщин (6,2%), по сравнению с мужчинами (4,9%, p<0,01), в 1,7 раза чаще среди лиц с начальным образованием, русских по национальности (8,9%), по сравнению с чувашской (3,2%, p<0,01). Хроническая сердечная недостаточность в 41,5% обусловлена артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердца. Сопутствующие клинические состояния увеличивают частоту ранней декомпенсации сердечной деятельности у больных артериальной гипертонией до 30,9%: СД в 2,6 раза; патология щитовидной железы в 2,3; билиарной системы в 2,8; язвенная болезнь в 1,6; заболевания почек в 2,4 раза, что определяет тяжесть данного контингента, необходимость диагностики на ранних стадиях и проведения адекватной профилактики.

8. Исследованием установлена низкая информированность популяции об АГ (26,7%). Больные артериальной гипертонией в этнической группе русских лучше информированы о заболевании (53,6%), чаще охвачены лечением (64,9%), имеют большую приверженность к лечению (36,8%), чем лица чувашской (42,7%, 48,6% и 22,1% соответственно) и других национальностей (р<0,01). Низкая эффективность лечения (8,2%), особенно среди лиц с начальным и средним образованием, мужчин и в этнической группе чуваш диктует необходимость направленного профилактического воздействия на данные целевые группы населения. С развитием хронической сердечной недостаточности число больных, принимающих препараты по стандарту, увеличивается в 2 раза, достигая 44,3% (р<0,001), однако количество не охваченных лечением больных остается высоким.

9. Определение региональных приоритетов профилактики артериальной гипертонии и применение комплекса мероприятий по ее реализации, основанных на развитии первичной медицинской помощи (повышении ее доступности, качества и интенсивности за счет внедрения института общих врачебных практик); управлении комплексом приоритетных для региона фактов риска артериальной гипертонии; формировании культуры здорового образа жизни населения; минимизации экологических рисков за счет внедрения целевых программ по обеспечению населения чистой питьевой водой, коррекции питания и восполнение дефицита по макро и микронутриентам позволяют повысить эффективность профилактики артериальной гипертонии в регионе и положительно повлиять на показатели здоровья населения.

10. Укрепление первичного звена здравоохранения региона системой общих врачебных практик, целенаправленная профессиональная подготовка ее команды позволяют повысить доступность, эффективность, интенсивность медицинской помощи и являются эффективным резервом борьбы с артериальной гипертонией.

11. Внедрение семейного принципа медицинской помощи позволяет за пятилетний период повысить количество вновь взятых на учет лиц с артериальной гипертензией на 84,0%, достичь целевого артериального давления у 59,4% пациентов, снизить количество вызовов скорой помощи по поводу АГ в 2,6 раза, госпитализаций больных на 17,9%, первичный выход на инвалидность от болезней, характеризующихся повышенным кровяным давлением и их осложнений от 49,3 на 10 тыс. населения, до 24,1, в том числе работающих от 41,1 до 22,9.

Практические рекомендации

1. Результаты исследования целесообразно использовать в качестве базы для создания региональных и муниципальных программ профилактики артериальной гипертонии и совершенствования первичной медицинской помощи.

2. Амбулаторно-поликлиническим медицинским учреждениям в целях организации своевременной профилактики артериальной гипертензии необходимо проводить не реже одного раза в год анкетирование населения территории по стандартному алгоритму для установления групп риска заболевания, ранжирования их по значимости и определения приоритетов профилактики.

3. Для повышения эффективности борьбы с артериальной гипертензией и ее осложнениями необходимо укрепление первичного звена здравоохранения системой семейной медицины и профессиональное обучение команды медицинского персонала практик в соответствии со стратегией профилактики АГ и современными стандартами лечения данной патологии.

4. Планирование объемов лечебно-профилактической работы и ресурсов территориального здравоохранения должно базироваться на достоверной информация об эпидемиологической ситуации с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний атеросклеротического генеза в популяции.

5. С целью внедрения профилактики, улучшения качества жизни пациента необходимо организовать школы по обучению пациентов, клубы пациентов по интересам, общества больных, медицинские лектории для детей и подростков и коллективов работающих.

6. Высокая распространенность хронической сердечной недостаточности при артериальной гипертонии, особенно в сочетании с ишемической болезнью сердца определяет необходимость целенаправленной ранней диагностики данной патологии, динамического наблюдения, лечения и профилактики среди амбулаторных пациентов с использованием протокола настоящего исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Макарова Н.В., Длительное эпидемиологическое исследование артериальной гипертонии в женской популяции // Профилактическая кардиология. - 1985: - С. 173.

2. Макарова Н.В., Яковлев В.А., Леонтьев А.Е. Профпатологическая служба Чувашской республики // Медицина труда и промышленная экология. – 2000.- № 7. - С. 26-7.

3. Макарова Н.В., Саперов В.Н., Чепурная И.П.,  Мадянов И.В. Первичная артериальная гипертония: распространенность, диагностика, классификация, лечение: методические рекомендации для врачей. Чебоксары: Атолл, 2000. - 32с.

4. Макарова Н.В., Яковлев В.А., Леонтьев А.Е., Прохоровская А.Г. Роль профпатологического центра в оказании медицинской помощи населению в чрезвычайных ситуациях// Медицина труда и промышленная экология. – 2001. - № 9. С. 30-3.

5. Макарова Н.В., Марков Д.С., Маленкова В.Ю. Эпидемиологические подходы к раннему выявлению артериальной гипертонии и её факторов риска среди жителей Чувашии //Семейная медицина в современных условиях. – 2002. – С. 139–41.

6.Макарова Н.В., Авдеева Г.П., Винокур Т.Ю.. Абрамова И.И., Ефимова И.Ю. Методические рекомендации по проведению занятий «Школы артериальной гипертонии». Чебоксары: Атолл, 2002. – 45с.

7. Макарова Н.В., Марков Д.С., Маленкова В.Ю. Распространенность артериальной гипертонии в неорганизованной популяции Чувашской Республики // 50-лет МУЗ «Вторая городская больница». – 2002. – С. 24-26.

8. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность. -2003. - № 4(1).- С. 17- 19.

9. Макарова Н.В., Смердова В.В., Григорьева Н.А., Маленкова В.Ю. Сохранить и укрепить здоровье в Чувашии поможет семейный врач // Здравоохранение. – 2003. - №12. – С. 73-77.

10.Макарова Н.В., Смердова В.В., Маленкова В.Ю., Семенова И.Н. Роль ассоциации врачей общей практики в становлении семейной медицины в Чувашской республике // Материалы II Всероссийского съезда врачей общей (семейной) практики Российской Федерации. – 2004. – С. 61–62.

11. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Европейской части РФ //Сердечная недостаточность. – 2004. - № 5(6). – С. 282–284.

12. Макарова Н.В., Суслонова Н.В., Григорьева Н.А. Сельское здравоохранение Чувашской республики, пути совершенствования Здравоохранение Приволжского федерального округа: Нижегор. Мед. ж. 2004; 1: 27–30.

13. Макарова Н.В., Преображенская Е.В., Токарева З.Н. Медицинская профилактика в общей (семейной) практике: Методическое пособие для врачей. Чебоксары: Атолл, 2004.- 109с.

14. Денисов И.Н., Абдуллаева А.А., Белокриницкий Д.В., Черниенко Е.И., Макарова Н.В. от имени соискателей. Государственный стандарт профессиональной подготовки по специальности 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)». Москва: 2005. - 95с.

15. Макарова Н.В., Маленкова В.Ю. Распространенность АГ в неорганизованной популяции ЧР  5-летие ГОУ ИУВ ЧР: Мат. научно-практич. конференции. Чебоксары, 2005: 57-8.

16. Макарова Н.В., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Шакина Р.С., Опыт работы школ активного долголетия в Чувашской Республике. Материалы научно-практ. конференции ГОУ ИУВ ЧР. Чебоксары, 2005: 169-70.

17. Макарова Н.В. Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика в системе здравоохранения. Здравоохр. Чувашии. Чебоксары, 2005: 94–6.

18. Макарова Н.В., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Шакина Р.С. Актуальность школ пациента среди пожилых. Сб.: Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний. Материалы научно-практ. конф.: Москва, 2005: 55-6.

19. Макарова Н.В., Евдокимова А.А., Токарева З.Н., Шакина Р.С. Опыт работы Школы активного долголетия в Чувашской Республике //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2005. - №6. – С. 39-40.

20. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С., Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ, данные ЭПОХА–ХСН // Сердечная недостаточность. – 2006. - № 7(1). – С. 4–7.

21. Макарова Н.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Т.Ф., Фомин И.В., Галявич А.С., Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части РФ, данные ЭПОХА–ХСН // Сердечная недостаточность. – 2006. - №7(3). – С. 112-115.

22. Макарова Н.В. Подготовка врачей общей практики – итоги 5 лет работы кафедры терапии и семейной медицины ГОУ ИУВ МЗ и пути ее совершенствования // Научные достижения в практику здравоохранения. – 2006. – С. 36–39.

23. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты наблюдения репрезентативной выборки жителей Чувашии на уровне первичного звена здравоохранения // Материалы научно-практической конференции. – 2006. – С. 40–43.

24. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты эпидемиологического исследования АГ в неорганизованной популяции жителей Чувашии // Материалы YII конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «СН-2006». – 2006. – С. 80–81.

25. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты динамического наблюдения репрезентативной выборки жителей Чувашии на уровне первичного звена здравоохранения // Тезисы республиканской научно-практической конференции. – 2006. – С. 45–47.

26. Макарова Н.В. Эпидемиологические особенности и состояние профилактики АГ на региональном уровне // Материалы YII конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «СН-2006». – 2006. – С. 81.

27. Макарова Н.В., Софронова Е.В. Первичная медицинская помощь и общая врачебная практика  в системе здравоохранения // Здравоохранение Чувашии.– 2006. - № 4.– С. 93–96.

28. Макарова Н.В., Богданова С.М., Бушуев В.И. Состояние миокарда левого желудочка у больных АГ мужчин и женщин с начальными стадиями ХСН // Актуальные вопросы кардиологии. – 2007. – С. 136.

29. Макарова Н.В., Богданова С.М. Роль ЭХО кардиографии в ранней диагностике сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией //Актуальные вопросы кардиологии. – 2007. – С. 24-25.

30. Макарова Н.В., Богданова С.М. Хроническая сердечная недостаточность в амбулаторной практике: вопросы этиологии // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.- 2008. - №7(4). – С. 64-7.

31. Макарова Н.В., Богданова С.М. Прогноз жизни больных артериальной гипертонией с признаками хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике //Общественное здоровье и здравоохранение. -2008. - № 2.- С. 9-11.

32. Макарова Н.В., Ильченко И.Н. Эпидемиология артериальной гипертонии на уровне региона европейской части России: вопросы профилактики // Общественное здоровье и здравоохранение. -2009. - №2. – С. 12-20.

Список сокращений  и условных обозначений

АД -

артериальное давление

ОТ  -

окружность талии

АГП  -

антигипертензивные препараты

ОВП  -

общая врачебная практика

АГ -

артериальная гипертензия

ОНМК -

острое нарушение мозгового

кровообращения

АКС  -

ассоциированные клинические состояния

ОС  -

общая смертность

АИС  -

автоматизированная информационная система

ОССН

общество специалистов по сердечной недостаточности

АО -

абдоминальное ожирение

ОШ  -

относительный шанс

БСК -

болезни системы кровообращения

ОХС  -

общий холестерин

ВНОК-

Всероссийское научное общество кардиологов

ПДК  -

предельно-допустимые концентрации

ВОЗ -

Всемирная организация здравоохра-нения

РКНПК МЗРФ

Российский кардиологический научно-производственный комплекс минздрава

ВОП  -

врач общей практики

РФ  -

Российская Федерация

ГЛП -

гиперлипидемия

САД  -

систолическое артериальное давление

ГТГ  -

гипертриглицеридемия

СД -

сахарный диабет

ГХС -

гиперхолестеринемия

СМИ  -

средства массовой информации

ДАД  -

диастолическое артериальное

давление

СН  -

сердечная недостаточность

ДЛП  -

дислипидемия

ССЗ  -

сердечно-сосудистые заболевания

ДИ  -

доверительный интервал

ТГ  -

триглицериды

ЗОЖ  -

здоровый образ жизни

ФА  -

физическая активность

ИБС  -

ишемическая болезнь сердца

ФК  -

функциональный класс

ИК  -

индекс Кетле

ФР  -

фактор риска

ИМТ  -

избыточная массы тела

ФН  -

физическая нагрузка

ИМ  -

инфаркт миокарда

ХСН  -

хроническая сердечная недостаточность

ЛПНП-

липопротеиды низкой плотности

ЧР  -

Чувашская Республика

ЛПВП-

липопротеиды высокой плотности

ЧСС  -

частота сердечных сокращений

МИ  -

мозговой инсульт

ЦВБ  -

цереброваскулярные болезни

МТ  -

масса тела

ЦГСН  -

Центр госсанэпиднадзора

НФА  -

низкая физическая активность

ЭКГ  -

электрокардиограмма

ОЖ  -

ожирение

ЭЛ  -

эффективно леченный

ОДУ  -

общие допустимые уровни

Эхо КГ-

эхокардиограмма






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.