WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Злобина Галина Максимовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

КОНЦЕПТУАЛЬНО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ ПОДХОДОВ
К УПРАВЛЕНИЮ СЕСТРИНСКИМ ДЕЛОМ НА УРОВНЕ РЕГИОНА

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Ижевская государственная медицинская академия»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Молчанова Людмила Федоровна

доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель наук РФ Комаров Юрий Михайлович

Член корр. РАМН, доктор

медицинских наук, профессор   Щепин Владимир Олегович

доктор медицинских наук, профессор Шарафутдинова Назира Хамзиновна

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение

«Центр НИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ»

Защита состоится  « ____ » _____________ 2010 г. на заседании диссертационного совета

Д 218.001.01, созданного при ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1.

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены» Роспотребнадзора, по адресу: 125438, г. Москва, Пакгаузное шоссе, д.1, кор.1.

Автореферат разослан  « ____ » _____________ 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук  Овечкина Жанна Васильевна

общая характеристика работы

Актуальность темы. В настоящее время в отрасли здравоохранения трудится около 1,5 млн. медицинских сестер, фельдшеров, акушерок. Все они объединены в большую профессиональную группу – сестринский персонал. К сожалению, традиционно сложившееся в нашей стране представление о сестре, как о помощнике врача, выполняющей только вспомогательные функции,  недооценивало важность этой профессии. В связи с этим сестринское дело не представляло особого социального института, а оставалось второстепенной частью здравоохранения, «технической деталью», лишенной самостоятельности (Г.М. Перфильева, 1999; И.О. Слепушенко, 2000, 2001; В.А. Саркисова,  2003; З.Е. Сопина, 2005; С. И. Двойников, 2008).

Начавшаяся в 90-х годах прошлого века полномасштабная реформа в области сестринского дела привела к кардинальному пересмотру роли и места сестринского персонала в отечественном здравоохранении. Согласно современному уровню профессионального образования, медицинские сестры начинают выступать в новой модели сестринского дела, не только обеспечивая уход, но и решая большинство вопросов организации и управления лечебно-диагностического процесса, профилактической и реабилитационной работы (А.И. Вялков, 1998; Ю.Л. Шевченко, 2001; В.О. Щепин, 2004; Ш.М. Вахитов и соавт., 2007; В.А. Медик и соав., 2008).

Современное состояние сестринского дела является одним из показателей, определяющих качество оказания медицинской помощи, которое непосредственно зависит от степени развития сестринского дела, уровня профессиональной компетентности сестринского персонала, мотивации к труду, корпоративной принадлежности, умения  планировать и прогнозировать свою деятельность и нести ответственность за принимаемые решения.  (А.И. Вялков, 2003,2004,2006; В.З. Кучеренко и соавт., 2004, 2005; О.А. Бучко, 2005; Л.Ф. Молчанова, 2004, 2006; Т.П. Васильева и соавт., 2007). Опыт работы специалистов с высшим медицинским образованием по специальности «Сестринское дело» в учреждениях здравоохранения, среднего и высшего профессионального образования показал их способность оказывать существенное влияние на развитие отечественного здравоохранения (Н.С.  Стрелков, 2004; Н.М. Попова, 2006; Османов А.О., 2007).

Национальным проектом «Здоровье» и Программой развития сестринского дела в России на 2010 – 2020 гг. определены следующие приоритетные задачи:

1. Формирование условий для повышения эффективности и усиления роли сестринского персонала в оказании всех видов медицинской помощи;

2. Совершенствование управления сестринской деятельностью за счет повышения эффективности использования кадровых, материальных и финансовых ресурсов  здравоохранения, информационного обеспечения.

3. Развитие первичной медико-социальной помощи и совершенствование профилактических мероприятий, формирование мотивации  здорового образа жизни у населения Российской Федерации (РФ).

Достижение поставленных задач затруднено рядом обстоятельств. Наиболее существенными из них являются недоработка нормативно-правовой, организационно-методической и материально-технической баз сестринской деятельности; недостаточное использование в практике современных и экономически приемлемых организационных форм, ресурсосберегающих технологий, обеспечивающих качество медицинской помощи, ее профилактическую направленность; кадровые проблемы  в отрасли (С. И. Двойников, 2008;  И.А. Андреева, 2009).

Анализ имеющейся базы научных исследований в области сестринского дела показал практическое отсутствие работ, изучающих проблем управления качеством сестринской помощи с использованием научно-обоснованных  технологий менеджмента. Не определена роль менеджеров сестринского дела в формировании профессионального компетентного специалиста, способного к личностному и социальному росту. Малочисленны исследования по оценке эффективности работы менеджеров сестринского дела в аспекте  контроля качества сестринской деятельности и профилактической медицины. Предпринимаемые попытки разработки индикаторов сестринской деятельности затрагивают отдельные её виды, не используя при этом системного подхода к их оценке (В.Г. Лычев, 2006; Е.С.  Лаптева и соавт., 2007;
А.С.  Лутиков и соав., 2007; А.В. Гажева и соавт., 2007; Т.П. Васильева и соавт., 2007; Г.М. Подопригора, 2007).

Актуальность вышеизложенного и настоятельная необходимость активного привлечения специалистов сестринского дела к реализации основных направлений национального проекта «Здоровье» и Программы развития сестринского дела на 2010 – 2020 гг. определило тему настоящего исследования.

Цель исследования: совершенствование  управления сестринским делом на основе системного подхода и многофакторной оценки.

Задачи исследования:

1.        Провести комплексную социально-гигиеническую оценку состояния  сестринского дела в Удмуртской Республике (УР).

2.        Дать характеристику внутренней среды лечебно-профилактического учреждения на основе оценки организационной культуры сестринских служб.

3.        Провести хронометражные исследования структуры рабочего времени и напряженности трудового процесса сестринского персонала для выявления  факторов неблагоприятного воздействия производственной среды на состояние здоровья специалиста.

4.        Оценить степень готовности специалистов сестринского дела к осуществлению управленческой, инновационной и педагогической деятельности.

5.        Проанализировать эффективность применения инновационного менеджмента в профилактической работе с пациентами на основе  формирования приверженности к лечению и обучению (на модели язвенной болезни).

6.        Разработать индикаторы оценки деятельности сестринского персонала на основе дифференцированного подхода к уровню профессионального образования и всех ступеней управления сестринским делом в практическом здравоохранении.

7.        Разработать и апробировать концептуально-организационную модель управления сестринским делом  с учетом инновационных технологий менеджмента.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное социально-гигиеническое и клинико-статистическое исследование  сестринского дела  на уровне региона и сделано сравнение с таковым в системе российского здравоохранения,

- изучена организационная культура сестринских служб лечебно-профилактических учреждений и сформирован комплекс методик для её оценки,

- определена и аргументирована роль менеджера сестринского дела в формировании внутренней среды организации и профессиональной компетентности сестринского персонала к выполнению управленческой, инновационной и педагогической  деятельности,

-  разработана и апробирована методика непрерывного повышения квалификации сестринского персонала  на рабочем месте,

- раскрыты инновационные подходы к управлению сестринской деятельностью при проведении современной модели профилактической работы  в виде терапевтического обучения пациентов,

- определены индикаторы оценки деятельности сестринского персонала с учетом дифференцированного подхода к  профессиональному образованию и  уровню иерархии управления сестринским делом в практическом здравоохранении,

-  разработана концептуально-организационная модель  управления сестринским делом на основе системного анализа и инновационного менеджмента.

Научно-практическая значимость. Полученная комплексная оценка состояния сестринского дела в лечебно-профилактических учреждениях Удмуртской Республики, позволила выявить факторы, влияющие на реформирование здравоохранения в регионе и определить подходы к совершенствованию управления сестринским делом.

Разработанные организационно-функциональные модели управления последипломной подготовки сестринского персонала через «Школу профессионального мастерства» и инновационную форму профилактической работы – терапевтическое обучение дали возможность для комплексного воздействия на процессы  модернизации сестринского дела с учетом оценки ресурсов, технологического процесса и конечного результата сестринской деятельности.

Использованные индикаторы оценки качества сестринской деятельности на основе дифференцированного подхода к профессиональному образованию специалистов позволили повлиять не только на качество медицинской помощи пациентам, но и на процессы управления сестринской деятельностью  в целом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.        Уровени развития организационной культуры и профессиональной компетентности специалистов новой формации  являются важнейшими индикаторами состояния сестринского дела в период реформирования здравоохранения.

2.        Организационным инструментом повышения качества сестринской помощи являются инновационные технологии менеджмента и профессиональной деятельности.

3.        Система непрерывного повышения квалификации на рабочем месте позволяет повысить не только уровень компетентности специалистов, но и способствует формированию нового профессионального сознания.

4.        Разработанная концептуально-организационная модель управления сестринским делом дает возможность комплексного воздействия на цикл управления, включая ресурсы, процесс и результат.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертации использованы при разработке проекта «Концепции развития сестринского дела в Российской Федерации» к III Всероссийскому съезду средних медицинских работников (2009).

Разработанные методы управления сестринским делом использованы при осуществлении стратегического планирования деятельности сестринских служб,  формировании здоровьесберегающего поведения пациентов и внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений УР и г. Ижевска.

Материалы диссертации используются в учебном процессе со студентами, врачами, медицинскими сестрами и руководителями системы здравоохранения на кафедрах общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП, пропедевтики внутренних болезней с курсом сестринского дела, мобилизационной подготовки работников здравоохранения и медицины катастроф ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия», ГОУ ДПО «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения УР», при проведении научно-практических конференций для сестринского персонала в рамках деятельности Региональной Ассоциацией медицинских сестер Удмуртской республики.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, в том числе 
в 8 журналах рецензируемых ВАК, монография, 3 учебных пособия с грифом УМО,
2 информационно-методических письма.

Апробация работы. Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр: общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ФПК и ПП, общественного здоровья и здравоохранения, пропедевтики внутренней болезней с курсом сестринского дела; гигиены, экологии человека и военной гигиены; факультетской терапии; мобилизационной подготовки здравоохранения и медицины катастроф ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Основные положения и материалы диссертации обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки» (Сочи, 2006), межрегиональной конференции «Эффективность управления сестринскими кадрами и подготовки менеджеров в медицинском вузе» (Ижевск, 2006), на межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы и перспективы профессиональной подготовки средних медицинских кадров в условиях модернизации российского здравоохранения» (Киров, 2007), I Международной научно-практической конференции «Сестринские исследования сегодня: достижения, проблемы, вопросы, перспективы» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Роль сестринского образования в менеджменте здравоохранения» (Махачкала, 2007), совещании в Центре медицинской профилактики управления здравоохранением г. Ижевска (2008), научно-практической конференции «Здоровье – непреходящая ценность» (Чита, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» (Ижевск, 2009), Международном конгрессе «Медико-социальное значение сестринского дела. Проблемы и перспективы» (Санкт- Петербург, 2009).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 297 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной материалам и методам исследования,  пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель содержит 433 источника, в том числе 285  отечественных и  148 зарубежных авторов.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность работы, сформулирована цель и задачи, научная новизна, научно-практическая значимость исследования, а так же положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен аналитический обзор по данным отечественных и зарубежных авторов, посвященный истории становления, развития и реформирования сестринского дела в России и за рубежом.  Дана характеристика научных моделей управления сестринской деятельностью и проведен обзор научных исследований по основным проблемам области.

Во второй главе изложены методики исследования, дана характеристика  и объем источников информации.

В процессе исследования были изучены законодательные и правовые акты  федерального и регионального значения,  регламентирующие объем и характер работ, выполняемых сестринским персоналом в рамках профессиональной деятельности. Основными документами, использованными для анализа, явились: Отраслевая программа развития сестринского дела в РФ, Доктрина среднего медицинского и фармацевтического образования в РФ; Резолюции и Концепции Всероссийских съездов средних медицинских работников (1998, 2004,2009); Приказ МЗ РФ от 16 апреля 2008г. № 176-н  «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического образования» (зарегистрирован в Минюсте РФ 06.05.2008 г. №11634); Приказ МЗ РФ
от 31 декабря 1997г. № 390 «О мерах по улучшению сестринского дела в РФ»; решения Коллегий МЗ РФ и МЗ УР по вопросам сестринского дела; Государственные доклады о состоянии здоровья населения УР (2000-2008); Государственные образовательные стандарты подготовки специалиста  с высшим сестринским образованием квалификации «Менеджер» (040600) и по специальности 060109 (040600) «Управление сестринской деятельностью».

Для решения поставленных задач объектами исследования явились специалисты сестринского дела муниципальных лечебно-профилактических учреждений г. Ижевска и пациенты язвенной болезни, получившие противорецидивное лечение в условиях терапевтических и гастроэнтерологических отделений г. Ижевска. Объекты исследования формировались методом многоступенчатого отбора с применением случайной и типологической выборки (Stacey, 1985; О.В. Гринина, М.И. Паначина, 1980;
Л.Ф. Молчанова, 1990).

Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически. Материалы диссертации были получены с 2004 – 2009 гг. с использованием организационного эксперимента, социологических и специальных методик. Исследование проводилось с информированного согласия респондентов с соблюдением этических принципов. Информационная база и этапы исследования представлены в табл. 1.

Таблица 1

Информационная база и этапы исследования

Этапы и задачи
исследования

Методы

Материалы
и объем

1. Проведение анализа состояния развития сестринского дела в Удмуртской Республике на основе  комплексной социально-гигиенической оценки

аналитический, статистический, системный анализ, метод выкопировки данных

1189 специалистов сестринского дела

2. Проведение хронометражных исследований структура рабочего времени и напряженности трудового процесса сестринского персонала для выявления  факторов неблагоприятного воздействия производственной среды на состояние здоровья специалистов

хронометражные исследования

специалисты сестринского дела,

360 единиц наблюдения

3. Оценка организационной культуры сестринских служб лечебно-профилактических учреждений

метод графического моделирования

специалисты сестринского дела, 1028 моделей организационной культуры

4. Оценка степени готовности специалистов сестринского дела к осуществлению управленческой, инновационной и педагогической деятельности

организационный эксперимент, педагогическое тестирование, скрининг-отбор, социологический опрос,  клинико-статистическое исследование, метод математического моделирования

специалисты сестринского дела,

902  анкеты социологического опроса, 785  графических профиля,

317 пациентов с язвенной болезнью

5. Разработка индикаторов сестринской деятельности  с учетом уровней профессионального образования и иерархии управления сестринским делом в практическом здравоохранении

организационный эксперимент, педагогическое тестирование, метод экспертных оценок

287 специалистов сестринского дела,

803 экспертных карт

6. Разработка концептуально-организационной модели управления сестринской деятельностью с учетом инновационных технологий менеджмента и сестринского дела

Метод обобщения и систематизации

Разработка моделей управления сестринской деятельности

Как показали результаты социально-гигиенического исследования сестринского персонала, большинство работающих в отрасли  относились к возрастным группам 31-40 и 41-50 лет. Средний возраст составил 41,2±2,4 года. В структуре профессиональной подготовки преобладали специалисты сестринского дела (95,6 на 100 медицинских сестер). Базовое профессиональное образование имели 85,3 на 100 специалистов, углубленный уровень и высшее сестринское соответственно 10,1 и 4,6.

Графическое моделирование организационной культуры выполнено по модели Квина-Рорбаха (1997). Модель была дополнена блоком вопросов, позволяющих дать комплексную оценку специалистов сестринского дела. 

Изучение индивидуального менеджерского профиля  проводилось с использованием специального теста (материалы Российско-Бельгийский проект «Сопровождение», 2006), который содержал 127 вопросов, позволяющих описать 24 компетенции менеджера.

Хронометражные замеры проведены на основании информационного письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 02.12.2002 №15-12/719 «Об исследованиях затрат рабочего времени сестринского персонала и «Методических рекомендациях по изучению затрат рабочего времени сестринского персонала». Объем выборки рассчитывался по формуле, рекомендованной НИИ труда.

Программа социологического опроса для пациентов включала 92 вопроса и состояла из нескольких разделов: информационный блок, социально-гигиенические условия труда, организация отдыха, гигиеническая грамотность и медицинская активность.

Мониторинг результатов обучения пациентов и сестринского персонала  проводился с использованием заданий в тестовой форме (В.С.  Аванесов, 1996). Оценка воздействия обучения на психологическую сферу пациента проводили сами больные с использованием специально разработанного листа, в котором они могли охарактеризовать свое эмоциональное состояние и дать оценку медицинской сестре – педагогу. Для квалиметрической оценки качества сестринской помощи были разработаны специальные карты для эксперта в рамках ведомственной внутриучережденческой экспертизы.

Статистическая обработка полученного материала проведена с помощью компьютерных программ Microsoft Excel for Windows  (7,0) Statistica for Wind (5.11) с применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа, расчета величин относительного риска и математического моделирования с использованием метода многомерной статистики – теоремы гипотез (формула Байеса).

В третьей главе  представлен анализ современного состояния сестринского дела в УР, приведены основные показатели динамики развития здравоохранения республики за годы реформирования отрасли и определены проблемы развития сестринского дела в регионе на основании комплексной социально-гигиенической оценки  сестринского дела.

Анализ современного состояния развития сестринского дела в республике показал, что Министерство здравоохранения придает важное значение организации сестринского дела. Для этого создана эффективная система управления, имеющая определенную долю гибкости и динамизма, что немаловажно в период реформирования здравоохранения для развития и совершенствования сестринского дела (рис. 1).

Рис.  1. Структурно-организационная схема управления

сестринским делом Удмуртской Республики

Как видно на рисунке, модель управления представляет собой интегральную структуру, которая объединяет органы управления здравоохранением, практическое здравоохранение, профессиональные учебные заведения и общественные организации, что не противоречит общему положению управления сестринским делом в РФ.

В республике создана и успешно функционирует многоуровневая подготовка сестринского персонала, которая осуществляется в шести учебных медицинских заведениях. Анализ Государственных образовательных стандартов показал, что сестринский персонал при обучении на факультете высшего сестринского образования получает знания по клиническим, административно-управленческим, психолого-педагогическим дисциплинам, что создает реальную возможность для использования данной категории специалистов в разрешении проблемы управления  медицинской помощью. С момента открытия углубленного уровня подготовки по специальности «Сестринское дело» в колледже и факультета высшего сестринского образования (ВСО) при медицинской академии подготовлено 451 специалист многоуровневой подготовки, доля которых от общего числа работающего в отрасли сестринского персонала  в 2008г. составила  2,6% (в РФ –  0,02%). Но вместе с тем, доля  специалистов с высшим сестринским образованием, занимающих  руководящие  должности в лечебных учреждениях, остается крайне мала, и составляет 7,2%  от общего числа выпускников факультета ВСО, что подтверждает наличие в республике общей для российского образования  проблемы, связанной с нереализованностью данной категории специалистов в практическом здравоохранении, что обуславливает необходимость дальнейшего поиска путей по её разрешению.

В процессе исследования установлено, что в  результате проводимых в республике мероприятий в рамках целевых программ и национального проекта «Здоровье», в реализации которых деятельное участие принимали специалисты сестринского дела, наблюдалась положительная динамика по многим показателям. Так, за счет  повышения рождаемости, естественный прирост населения увеличился с 4,4 ‰ в 2005 г. до  0,7 ‰ в 2008г. Наметился позитивный сдвиг по показателю смертности. За период с 2002-2008 гг. он снизился с 15,6 до 14,0 на 1000 населения (по РФ за этот же период времени –  с 16,3 до 14,8 ‰). Совершенствование первичной медико-санитарной помощи позволило в положительную сторону изменить ряд показателей деятельности, а именно: охват профилактическими осмотрами населения возрос с 75,5 % в 2005 г. до 78,1 % в 2008 г., доля посещений на дому за те же годы –  с 4,6 % до 7,1 %. Наблюдалась положительная динамика обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения и охвата  диспансерным наблюдением как здоровых, так и больных.

В настоящее время жители УР имеют возможность получать медицинскую помощь в 103 лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) муниципального и республиканского уровня, в которых работают квалифицированные специалисты, большая часть из них представлена средними медицинскими работниками (по состоянию на 01.01.2009 г. в ЛПУ республики работало 17 157 специалистов сестринского дела). Анализ возрастно-полового состава сестринского персонала показал, что в практическом здравоохранении основную часть работающих (96,5%) составляли женщины, средний возраст которых составлял 42,4±2,3 года. Лица наиболее продуктивного возраста 20-45 составляют большинство (60,0%). Самая многочисленная группа (69,1%) представлена медицинскими сестрами, чей стаж в практическом здравоохранении более 10 лет, из них  треть  имели стаж работы в отрасли свыше 26 лет. С одной стороны это говорит о высокой гражданской зрелости, верности служебному долгу, с другой – это такой профессиональный возраст, когда формируются синдромы эмоционального выгорания, хронической усталости и многие соматические заболевания. Так, исследованием установлено, что  63,5 медицинских сестер из 100 указали на наличие хронических заболеваний, из них  около одной трети состояли на диспансерном учете. Из-за больших производственных перегрузок, вызванных низкой укомплектованностью штатов, большая часть (68,9 из 100 специалистов) сестер ежегодно обращается за медицинской помощью по поводу обострения заболевания. Из причин, вызывающих изменение здоровья, каждым пятым специалистом ЛПУ стационарного типа были названы увеличение объема работы за счет выполнения функций, несвойственных профессиональной квалификации, частая работа в ночные смены, большое количество пациентов с тяжелыми и запущенными формами заболеваний, соответственно 60,3; 58,7; 58,4 на 100 опрошенных. Каждая шестая медицинская сестра амбулаторно-поликлинического учреждения среди причин, влияющих на состояние здоровья, назвала неблагоприятный микроклимат, напряженность труда, увеличение численности населения на обслуживаемом участке и форм отчетной документации,  и как следствие нарастание стрессовых ситуаций в производственной среде, соответственно 61,2; 64,3; 59,7; 58,4 на 100 специалистов. Общая экономическая нестабильность в стране, нарастание стрессовой ситуации и напряженности среди жителей республики не могли не отразиться на эмоциональном состоянии медицинских работников, чья деятельность сопряжена с высокой степенью ответственности за результаты своего труда и безопасности оказываемой помощи. На фоне имеющихся соматических заболеваний у каждой пятой медицинской сестры выявлены признаки эмоционального выгорания, которые выразились в апатии и безразличии к работе, раздражении, утренней усталости, бессоннице, соответственно 54,3; 58,7; 60,1; 57,8; 35,3 на 100 опрошенных. На фоне этого у каждой второй медицинской сестры возникали конфликтные ситуации с пациентами или коллегами по работе, каждая четвертая наблюдала конфликты у своих коллег.

При анализе неблагоприятных гигиенических факторов производственной среды, оказывающих достоверное влияние на состояние здоровья сестринского персонала, специалисты отметили неудовлетворительную работу приточно-вытяжной вентиляции (37,4 на 100 опрошенных), сухость воздуха (5,8), сквозняки (52,4), недостаточную освещенность на рабочем месте (63,4). Участковыми медицинскими сестрами дополнительно было отмечено воздействие высоких и низких температур окружающего воздуха при осуществлении патронажа в различные сезоны года (48,4 на 100 опрошенных). Профессиональная деятельность участковых сестер связана с пребыванием на открытой территории до 50 % рабочего времени. Согласно «Руководству по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» (Р2.2.2006-05) условия труда участковых медицинских сестер по показателю температуры воздуха для открытых территорий в зимний период года применительно к категории работ IIa-IIб соответствуют классу со степенью вредности равной 3.1. Об этом свидетельствует температура воздуха, характерная для третьего климатического пояса, к которому относиться Удмуртская Республика со среднемесячной температуры самого холодного месяца зимы, равной -180 С.

Исследованием было отмечено, что приток молодых кадров в отрасль наблюдался всего лишь в 21,5 % случаев, что в ближайшей перспективе может еще больше усложнит кадровую проблему в республике и усугубит ситуацию с укомплектованностью штатов физическими лицами, которая в настоящее время уже вызывает тревогу (рис. 2).

  Рис.  2. Динамика показателей укомплектованности физическими

лицами лечебно-профилактических учреждений республики,  %

Одной из основных причин нежелания идти или оставаться в отрасли каждая пятая медицинская сестра назвала несоизмеримо малое материальное вознаграждение за моральные и материальные издержки своего труда. Так, прожиточный минимум у большей части медицинских сестер по состоянию на 01.01.2009 г. по республике составил 4330 рублей. Преимущественно это медицинские сестры в возрасте моложе 30 лет, не имеющие квалификационной категории, не состоящие в браке и проживающие вместе с родственниками. При этом у 15,3 из 100 опрошенных стоимость минимального набора продуктов питания была ниже стоимости «продовольственной корзины», определенной Росстатом УР на начало 2009 г. в размере 1866,8 руб. на человека.

Несмотря на существующие кадровые проблемы, работающие в отрасли специалисты стремятся к повышению профессионального роста, что проявляется в увеличении числа аттестованных медицинских работников (рис. 3).

Рис.  3. Динамика  числа аттестованных медицинских работников,  %

Исследование показало, что большинство (74,5%) имели квалификационные категории, из них вторую, первую и высшую была соответственно 16,8; 45,8; 11,9%. За последние пять лет темпы роста квалификационных категорий у сестринского персонала в среднем возросли на 9,5%, а за период реализации национального проекта «Здоровье» число аттестованных в службе первичной медико-санитарной помощи возросло на 11,3%.

За годы реформирования отрасли не уменьшились объемы охвата специалистов циклами повышения квалификации. Ежегодно через  систему профессионального усовершенствования проходят от 3993 до 4499 человек. Анализ результатов вводной и итоговой аттестации показал эффективность существующей системы повышения квалификации, но в тоже время  акцентирует внимание на присутствие проблемы, связанной с «выживанием» профессиональных знаний (рис. 4). Одним из путей решения  данной проблемы может быть разработка системы повышения квалификации через постоянно действующие «Школы профессионального мастерства» при ЛПУ.

Рис. 4. Результаты  уровня знаний сестринского персонала, %

В четвертой главе представлена характеристика внутренней среды ЛПУ на основе изучения организационной культуры сестринских служб и дана оценка готовности специалистов многоуровневого образования к осуществлению управленческой функции.

Анализ профиля организационной культуры сестринских служб ЛПУ стационарного типа показал относительно устойчивую структуру (рис. 5). Как показано на рисунке, практически по всем осям координат расчетные показатели распределились равномерно, но наибольший был получен по оси «модель открытых систем», что на 6,6 условных единиц выше аналогичного показателя профиля амбулаторно-поликлинических учреждений. Это говорит о состоянии организации, в которой имеется стремление к реализации потребности в расширении своих границ, инновации, росту и поиску ресурсов.

Рис. 5. Профиль организационной культуры сестринской службы

лечебно-профилактического учреждения стационарного типа

Рис. 6. Профиль организационной культуры сестринской службы

лечебно-профилактического учреждения  поликлинического типа

Как показано на рис. 6, организационная культура сестринской службы ЛПУ амбулаторно-поликлинического типа больше ориентирована по оси координат «модель рациональных целей» и «модель открытых систем», что говорит об активном участии участковых медицинских сестер в решении основных задач национального проекта «Здоровье».  За счет их деятельности значительно увеличились объемы диспансерного наблюдения и охвата населения прививочными акциями. Полученные нами низкие показатели  по  осям «модель человеческих отношений» и «модель внутренних процессов» можно объяснить тем, что работа участковой медицинской сестры имеет ряд особенностей. Одной из них является разобщенность коллектива, вызванная особенностями условий труда сестринского персонала (график работы, закрепленный участок для обслуживания населения). Это приводит к снижению активности данной категории работников по осуществлению инноваций.

Исследование индивидуального менеджерского профиля проводилось среди практикующих медицинских сестер и руководителей сестринской службы, имеющих многоуровневое образование. Результаты исследования позволили построить специальную матрицу-диаграмму (рис.  7).

Рис. 7.  Менеджерский профиль специалистов сестринского дела

На рисунке видно, что специалисты имеют  сложный графический профиль, но при этом руководители сестринских служб, в отличие от  практикующих  медицинских сестер, имеют более высокий профессиональный уровень, особенно в диапазоне управленческих функций (ось 6.1; 6.2; 6.3; 7.1; 7.2; 7.3). Наиболее слабым  является умения по проведению контроля, как за своей деятельностью, так и за деятельностью подчиненных (ось 3.2; 3.3). Распределение функциональных ролей в соответствии с ранговой позицией (табл. 2) свидетельствуют о том, что у руководителей сестринского дела ведущей функцией является  «управляющий», а у практикующих медицинских сестер одинаковые ранговые позиции отмечены по ролям «производитель» и «посредник». Как показано в таблице, объединяющей для них функцией является «инноватор», за счет которой медицинские сестры показывают, что они способны генерировать идеи, творчески мыслить и принимать изменения как должное, но при этом  руководители сестринских служб по выполнению этой функции  превосходят практикующих сестер, что научно подтверждает эффективность сформированной в стране многоуровневой системы подготовки.

Таблица 2

Функциональные роли и их оценка в обследованных группах (в баллах)

Функциональная роль

Практикующие медсестры

Ранг

Руководители

сестр. служб

Ранг

1

«Ментор»

4,0

4

5,4

3

2

«Стимулятор»

3,0

6

5,0

4

3

«Контролер»

3,0

6

5,2

5

4

«Координатор»

3,0

6

5,1

6

5

«Управляющий»

3,9

5

6,0

1

6

«Производитель»

5,6

1

5,4

3

7

«Посредник»

5,6

1

5,4

3

8

«Инноватор»

5,0

2

5,6

2

Полученные нами результаты исследования способностей медицинских сестер к осуществлению управленческой деятельности позволили сформировать многофункциональную команду,  способности которой в режиме организационного эксперимента были апробированы при оказании образовательной услуги пациентам с язвенной болезнью.

Выбор данной патологии определяется рядом обстоятельств: на протяжении ряда лет класс заболеваний пищеварительной системы занимал одну из ведущих мест среди других социально значимых заболеваний; ежегодно число впервые выявленных случаев язвенной болезни в УР составляет 1,7 на 1000 взрослого населения, рецидивы заболевания возникают ежегодно у 50-90% пациентов, а за последние 10 лет произошел рост частоты перфораций и кровотечений на 60,8%. В 2004 г. от осложнений в стационарах УР умерло 53  пациента, из них 64,4% от кровотечений и 35,8% от перитонита, связанного с перфорацией. Среди умерших от язвенной болезни 56,6% были трудоспособного возраста. 

Мировая медицинская практика и исследования отечественных ученых показывают, что решение данной проблемы может быть через использование инновационной формы профилактической работы –  терапевтическое обучение, которое позволяет влиять на  управляемые факторы образа жизни пациентов, такие как гигиеническая грамотность и медицинская активности.

Проведенный метод организационного эксперимента по проведению терапевтического обучения показал высокую эффективность. В качестве объекта наблюдения были выбраны  пациенты с язвенной болезнью. Все пациенты получали лечение в условиях стационара. Из них 41,4 (на 100 опрошенных) были с язвенной болезнью желудка, 55,3 – с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, остальные (3,3) имели сочетанное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки. Мужчин было большинство (73,7 на 100 опрошенных). Средний возраст мужчин составил 42,9±0,7 года, женщин – 44,0±1,4. Пациентам, изъявившим желание приобрести знания о заболевании, было предложено пройти обучение в «школе для пациентов».  Обучение  осуществлялось с использованием структурированной программы.  При проведении занятий специалистами сестринского дела использовалась адаптированная нами  к обучению технология сестринского процесса (рис. 8).

Рис.  8. Схема  проведения терапевтического обучения пациентов

Основанием для предполагаемого воздействия на больных было формирование приверженности  к лечению и обучению. Организацией «школы» и её управлением занимался менеджер сестринского дела. Данный вид деятельности закреплен Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 16.04.08 №176-н «О номенклатуре специальностей среднего медицинского и фармацевтического образования персонала».  В его обязанности входило комплектация групп, обеспечение учебного процесса, контроль качества сестринской помощи. Под его патронажем работала команда  специалистов сестринского дела, управление которыми осуществлялось по  разработанной схеме (рис.  9).

Рис.  9.  Схема управления процессом обучения пациентов

При исследовании уровня знаний в зависимости от возраста и пола выявлен  статистически достоверный  рост уровня знаний в возрасте от 26 – 45 лет, как у мужчин, так и у женщин (рис. 10).

Рис.  10. Динамика уровня знаний на этапах обучения в зависимости

от возраста и пола (на 100 пациентов)

При анализе по всем аспектам самонаблюдения, которое пациенты отражали в специально разработанных листах, определена положительная динамика. Особенно это проявилось по критериям самооценки «желание заниматься», «интерес к занятию», «желание общаться с группой», «желание узнать новое», соответственно 88,4±5,1; 83,7±5,7; 76,7±6,6;72,1±7,0 на 100 опрошенных. У 41,9±7,7  из 100 больных за время обучения  пациентов было отмечено улучшение общего самочувствия, а у 51,2±7,8 настроение изменилось в лучшую сторону, что повлияло на желание поделиться опытом с другими участниками группы у 80,5±3,9 больных. Просматривалась позитивная тенденция увеличения уровня гигиенической грамотности, медицинской активности, внутреннего согласия пациента, формирования положительного восприятия процесса лечения и обучения. Это подтверждается тем, что 64,1±6,0  из 100 больных осознанно подошли к выполнению и выполнили все рекомендации врача при выписке.

Использование программы терапевтического обучения и инновационных технологий управления сестринской деятельностью выявило резервы улучшения общественного здоровья и уменьшения социально-экономических потерь общества вследствие осложненных форм язвенной болезни. Математическое моделирование по теореме гипотез (формула Байеса) показало, что повышение гигиенической грамотности позволяет снизить уровень кровотечений на 6,1 %, а перфораций – на 4,1 %, что обеспечивает не только медицинскую, но и социально-экономическую эффективность лечения.

В пятой главе представлены результаты изучения структуры рабочего времени  медицинской сестры на основе хронометражных исследований, дана оценка напряженности трудового процесса, готовности сестринского персонала к выполнению новых профессиональных функций и  представлены мотивационные предпочтения к их осуществлению.  В качестве объекта наблюдения были взяты медицинские сестры амбулаторно-поликлинической службы, как наиболее профессионально востребованные специалисты в рамках реализации национального проекта «Здоровье». Результаты хронометражных исследований показали, что производительная часть рабочего времени составила 84,8 %. Из него на оказание медицинской помощи  непосредственно пациенту  специалисты использовали чуть больше половины – 51,5 %. Остальное время затрачивалось на работу с документами, служебные разговоры, вспомогательную, хозяйственную и прочую деятельность, соответственно 20,5 %; 14,0 %; 20,3 %; по 4,0 %. В структуре лечебно-профилактической деятельности наибольшие затраты времени связаны с информированием пациента, вызовом его на прием и  выполнением назначений врача при патронаже. Медицинская сестра из всего положенного объема сестринского процесса успевала только выполнить его первый этап, т.е. провести субъективное и объективное обследование в объеме своей компетенции. На выполнении  этого этапа сестринского процесса у медицинской сестры уходит 2,6 % времени, что составляет 12,8 % от объема времени работы с пациентом. При исследовании было обращено внимание, что медицинская сестра практически не занимается профилактической работой и  самообразованием. Из необходимого объема профилактической работы она успевает только информировать пациента о заболевании или о проводимых акциях по оздоровлению  населения.

Гигиеническая оценка напряженности труда сестринского персонала представлена в табл.3. 

  Таблица 3

Оценка напряженности трудового процесса сестринского персонала

участковой службы

№ пп

Показатель напряженности трудового процесса

Класс условий
труда

Р 2.2.2006-05

1

Интеллектуальные нагрузки

1.1

Содержание работы

2

1.2

Восприятие сигналов (информация) и их оценка

2

1.3

Распределение функций по степени сложности задания

3.1

1.4

Характер выполняемой работы

2

2

Сенсорные нагрузки

2.1

Длительность сосредоточенного наблюдения (% времени в смену)

2

2.2

Плотность сигналов (световых, звуковых) и сообщений в среднем за час работы

1

2.3

Число производственных объектов одновременного наблюдения

1

2.4

Размер объекта различения (при расстоянии от глаз работающего до объекта различения не более 0,5 м) в мм при длительности сосредоточенного наблюдения (% рабочей смены)

3.1

2.5

Работа с оптическими приборами (микроскоп, лупа и т.п.) при длительности сосредоточенного наблюдения (% рабочей смены)

1

2.6

Наблюдения за экранами видеомониторов (час в смену)

1

2.7

Нагрузка на слуховой анализатор

2

2.8

Нагрузка на голосовой аппарат

2

3

Эмоциональные нагрузки

3.1

Степень ответственности за результаты собственной деятельности. Значимость ошибки

3.1

3.2

Степень риска  для собственной жизни

1

3.3

Степень ответственности за безопасность других лиц

3.2

3.4

Количество конфликтных ситуаций, обусловленных профессиональной деятельностью за смену

3.1

4

Монотонность нагрузок

4.1

Число элементов (приемов), необходимых для реализации простого задания или многократно повторяющихся операций

2

4.2

Продолжительность (в сек.) выполнения простых заданий или повторяющихся операций

2

4.3

Время активных действий (в % к продолжительности смены). В остальное время – наблюдение за ходом производственного процесса

2

4.4

Монотонность производственной обстановки (время пассивного наблюдения за ходом техпроцесса в % от времени смены)

1

5

Режим работы

5.1

Фактическая продолжительность дня

3.1

5.2

Сменность работы

2

5.3

Наличие регламентированных перерывов и их продолжительность

3.1

По результатам исследования профессиональной деятельности участковой сестры класс условий труда по показателям напряженности трудового процесса согласно Р2.2.2006-05 соответствует вредному классу 3.2.

Европейским Бюро по сестринскому делу Всемирной организации здравоохранения определен  за сестринским персоналом ряд функций: уход за пациентами; выполнение зависимых и взаимозависимых вмешательств; обучение пациентов и их родственников; развитие научных исследований в сестринском деле. В условиях реализации национального проекта важное место отводится профилактике заболеваний с использованием инновационных форм и активным привлечением к этому виду деятельности сестринского персонала. В связи с этим нами была изучена готовность сестринского персонала к осуществлению педагогической деятельности.

При этом установлено, что 79,1 из 100 опрошенных  медицинских сестер  согласны с тем, что педагогическая деятельность является одной из функций сестринского дела. Медицинские сестры считают, что, исходя из своих профессиональных знаний и умений, они могут обучить пациента  и их родственников уходу, диетическому питанию, двигательному режиму, приему лекарств, применению лекарственных средств, неотложной помощи, подготовке к обследованию, простейшим  психотерапевтическим методикам, что не противоречит тому объему работы, который определяется за специалистом сестринского дела при проведении профилактической работы. Побудительных мотивов к выполнению нового вида деятельности респондентами было названо несколько: «Хочу, потому что повышает качество моей работы»; «Хочу, потому что нужно моим пациентам», «Хочу, потому что способствует моему профессиональному росту», соответственно 70,5; 36,6; 65,8; на 100 опрошенных (рис.11).

Рис.  11. Распределение мнений специалистов в зависимости

от мотивационных предпочтений к выполнению педагогической деятельности (на 100 опрошенных)

При этом, как видно на рисунке, руководители сестринского дела многоуровневого образования через свои ответы продемонстрировали возросшее за время реформирования сестринского дела профессиональное сознание. Загруженность на работе, большие объемы ухода за пациентами, недостаточное  материальное благополучие вот те причины,  которые не дают практикующей медицинской сестре в полной мере осознать и понять всю масштабность реформ сестринского дела и снижают их активность  к инновациям.

В шестой главе на основе системного анализа представлены концептуально-организационные подходы к управлению сестринским делом. Проведенное исследование показало, что на управление сестринским делом оказывают воздействие ряд факторов, которые можно условно разделить на управляемые на уровне государственной политики и на уровне руководителей сестринского дела практического здравоохранения (рис. 12).

Рис.  12. Факторы, определяющие  уровень развития  сестринского дела

В данной работе рассматривалась возможность воздействия на  наиболее значимый фактор повышения качества медицинской помощи – профессиональную компетентность сестринского персонала. Для этого  в режиме организационного эксперимента была создана «Школа  профессионального мастерства» на базе одного из крупных лечебно-профилактических учреждений УР – ГУЗ «Республиканская клиническая детская больница МЗ УР». Основанием для проведения эксперимента являлась потребность в пересмотре подходов  к  последипломному образованию через создание системы  «образовательной самостоятельности» лечебно-профилактического учреждения, что определено  Программой развития сестринского дела на период 2010 – 2020 годы.

Экспериментальная деятельность была обеспечена нормативно-правовой, материально-технической и учебно-методической базой. Общее руководство деятельностью осуществлялось менеджером сестринского дела с использованием системного подхода к управлению. Весь объем организации и управления  «школой» представлен на рис.  13.

Рис.  13. Организационно-функциональная модель управления

процессом последипломной подготовки сестринского персонала

В соответствии с задачами эксперимента медицинские сестры были распределены на две группы. Первую составили  медицинские сестры, пожелавшие пройти обучение в «школе» без отрыва от производства, вторую - специалисты, которые  работали в обычном режиме. Группы были уравновешены по возрасту, стажу работы, уровню образованию. Для проведения занятий в учреждении были созданы необходимые для обучения условия. Мониторинг профессионального уровня осуществлялся по заданиям в тестовой форме, разработанным для аттестации специалистов со средним медицинским образованием МЗ УР. Результаты мониторинга показали положительную динамику  знаний, обучающихся в «школе» (рис. 14).

Рис.  14. Динамика уровня знаний на этапах аттестации (на 100 медицинских сестер)

Как видно на рисунке, медицинские сестры первой группы по показателям всех этапов аттестации продемонстрировали динамику роста знаний, которая существенно отличается от таковой во второй группе. Кроме этого, исследование показало, что возросший  уровень профессиональных знаний отразился на личностной компетентности специалистов. Так, 12,5 из 100 слушателей «школы» выполнили исследовательские работы по сестринскому делу и защитили высшие квалификационные категории, 15,0 из 100 обученных приступили к получению многоуровневого образования, сформировалась мотивация к самообразованию и созданию учебно-методических пособий у 63,4 и 92,5 из 100 специалистов соответственно. Во всех структурных подразделениях больницы в практику проведения профессиональных семинаров для сестринского персонала внедрена модель «школы». После обучения медицинские сестры высказали следующие мнения: «появилось желание заниматься на повторных циклах обучения», «стимулировало к поиску дополнительной информации», «изменилось отношение к выполнению профессиональных обязанностей», «повысилась ответственность за результат ухода», соответственно  54,3 ± 4,9; 63,4±6,1; 96,7±1,8; 53,2 ±6,2 на 100 обученных. На основании этого можно утверждать, что через  «Школу  профессионального мастерства» повышается не только знания, но и происходит трансформация профессионального сознания специалистов,  а при дальнейшем применении  методик инновационного менеджмента можно добиться динамизма  всех уровней потребностей, наиболее значимыми из которых по А. Маслоу являются  потребность в самоуважении и самореализации личности (рис.  15).

Рис.  15. Схема совершенствования специалиста сестринского дела

(на основе иерархии потребностей А. Маслоу)

По результатам проведенного обучения специалистов была проведена внутриведомственная экспертная оценка качества сестринской деятельности. В качестве экспертов выступали специалисты сестринского дела разного ранга управления (табл. 4).

Таблица 4

Распределение средних оценок по результатам экспертизы
профессиональной деятельности  медицинских сестер

Элемент деятельности

Уровень руководства сестринской  деятельностью

в учреждении

высший

средний

низший

Уровень профессиональной подготовки

4,2

4,1

4,7

Выполнение врачебных назначений  и мероприятий

3,9

4,1

4,0

Проведение профилактических мероприятий

3,7

3,8

3,9

Соблюдение требований инфекционного контроля

4,4

4,4

3,4

Соблюдение фармацевтического порядка

4,4

4,5

3,5

Документоведение

4,1

4,5

3,4

Соблюдение правил этики и деонтологии

4,0

4,6

3,9

Соблюдение правил внутреннего трудового распорядка

4,5

4,7

3,8

Интегральный показатель качества сестринской помощи

33,2

34,7

30,6

В таблице показано что, наиболее высокий интегральный показатель качества отмечен  по результатам оценки сестринского труда старшими медицинскими сестрами, меньший –  по результатам экспертизы  главной медицинской сестрой. Наиболее критичными оказались медицинские сестры. Но, несмотря на это, среди полученных результатов обращает на себя внимание оценка медицинской сестрой уровня своих профессиональных знаний, которая превышает показатели оценок медицинских сестер высшего и среднего уровня руководства. Расхождение субъективных и объективных оценок профессиональной компетентности  обосновывает необходимость дальнейшей работы по совершенствованию системы последипломной подготовки специалистов сестринского дела и разработке механизмов экспертизы качества сестринской помощи.

Для формирования целостного взгляда  воздействия обучения на  становление специалиста  была проведена оценка качества жизни обученных медицинских сестер с использованием русскоязычного аналога международного опросника SF – 36 (табл.5)

Таблица 5

Сравнительная характеристика  качества жизни медицинских сестер педиатрического профиля

Шкала качества жизни

Слушатели «школы»

Сестры  больницы

Общее состояние здоровья

62,0 ± 2,3

60,0 ± 1,5

Физическое функционирование

82,1 ±  2,6

80,3 ± 1,6

Ролевое физическое функционирование

70,4 ±  2,9

67,0 ± 1,9

Ролевое эмоциональное функционирование

75,1 ±  2,5

73,0 ± 1,4

Социальное функционирование

42,6 ±  1,8

40,9 ± 0,9

Интенсивность боли

70,0 ±  2,7

67,0 ± 1,5

Жизнеспособность

63,3 ± 2,0

63,0 ± 1,3

Психическое здоровье

65,7 ±  2,8

63,6 ± 1,2

Как  видно из таблицы, почти по всем шкалам, за исключением шкалы «жизнеспособность», уровень качества жизни у медицинских сестер – слушателей школы выше, чем у сестринского персонала  больницы.

Таким образом, результаты проведенного исследования позволили нам  разработать следующие концептуально-организационные подходы  к управлению сестринским делом в регионе:

1.        При построении организационно-функциональная модель управления сестринским делом на уровне региона нами был выбран методологический подход, основанный на триаде Донабедиана (1980), который предполагает возможность воздействия  на все элементы управления, такие как структура, процесс и конечный результат (рис. 16). Предложенные в модели индикаторы качества сестринского дела позволяют  прослеживать динамику развития здравоохранения в регионе и разрабатывать единые подходы к критериальным показателям  деятельности сестринских служб лечебно-профилактических учреждений для проведения процедуры лицензирования и аккредитации.

2.        Концептуальная модель цикла управления сестринской деятельностью  в практическом здравоохранении, которая позволяют алгоритмизировать деятельность руководителя сестринской службы и  интегрировать технологии современного менеджмента в практику лечебно-профилактического учреждения (рис. 17).

3. Комплекс индикаторов сестринской деятельности, систематизированный с учетом уровней профессионального образования и иерархии управления сестринским

делом в лечебно-профилактическом учреждении (рис.18).

Рис. 16. Организационно-функциональная модель и индикаторы оценки управления
сестринским делом на уровне региона

Рис. 17.  Концептуальная модель  цикла управления сестринской деятельностью
в практическом здравоохранении

  Рис.18.  Индикаторы оценки сестринской деятельности  в соответствии
с профессиональным образованием и уровнем управления

Выводы

1.        Проведенное комплексное социально-гигиеническое исследование состояния сестринского дела в Удмуртской Республике позволило установить ряд общих закономерностей развития области в соответствии с государственной политикой реформирования здравоохранения. Одной из позитивных тенденций по совершенствованию сестринского дела в регионе является сформированная система многоуровневого профессионального образования, которая дала возможность пополнить практическое  здравоохранение  специалистами с высшим сестринским образованием и углубленным уровнем подготовки, доля которых от общего числа работающих в отрасли медицинских сестер составляет 2,6%, что значительно превосходит аналогичный показатель по РФ. Но вместе с тем, отмечаются неустойчивые позиции укомплектованности лечебно-профилактических учреждений физическими лицами, что создает условия для удержания диспропорции в соотношении врач : медицинская сестра в пределах 1:2,3 – 1:2,4.

2.        Оценка возрастного и полового состава сестринского персонала показала, что в практическом здравоохранении большую часть (98,8 из 100 опрошенных) работающих составляют женщины, среднего возраста 42,4±2,3 года. Самая многочисленная группа (69,1 из 100 респондентов) представлена специалистами, чей  стаж в практическом здравоохранении составляет более 10 лет, что говорит о гражданской зрелости и верности служебному долгу. За последние пять лет темпы роста квалификационных категорий у сестринского персонала возросли в среднем на 9,2 %, а за период реализации Национального проекта «Здоровье» число аттестованных в терапевтической службе первичного звена здравоохранения возросло на 11,3%. 

3.        Изучение уровня организационной культуры сестринских служб лечебно-профилактических учреждений показало, что коллективы медицинских сестер находятся в режиме инновационного развития. Причем сестринские службы учреждений стационарного типа по своим показателям в стремлении к инновации, росту и поиску ресурсов превосходят амбулаторно-поликлинические на 6,5 условных единиц. Лидирующее положение  профиля организационной культуры в учреждении амбулаторно-поликлинического типа занимает показатель по оси «модель рациональных целей», равный 17,1 условных единиц, что подтверждает активность сестринского персонала по реализации основные направлений национального проекта «Здоровье».

4.        Результаты хронометражных исследований и напряженности трудового процесса позволили выявить неблагоприятные факторы производственной среды, влияющие на состояние здоровья специалистов. Из числа неблагоприятных гигиенических факторов оказывающих достоверно отрицательное воздействие на состояние здоровья медицинские сестры отметили неудовлетворительную работу приточно-вытяжной вентиляции, сухость воздуха, недостаточную освещенность на рабочем месте, сквозняки, а среди участковых медицинских сестер – воздействие разницы температур окружающего воздуха в различные сезоны года при осуществлении патронажа пациентов, соответственно 37,4; 5,8; 62,3; 52,4; 48,4 на 100 опрошенных. Объективные показатели, подтверждающие неблагоприятное воздействие отдельных элементов трудового процесса на состояние здоровья медицинских сестер, позволили отнести условия труда по показателю температуры воздуха на открытой территории в зимний период года к классу 3.1, а по напряженности трудового процесса  – к классу 3.2.

5.        К факторами, снижающим качество сестринской помощи относятся отсутствие научно-обоснованных механизмов управления сестринским делом, избыточный объем документации, расширение функциональных обязанностей, незаинтересованность в результатах своего труда, соответственно 94,0; 91,0; 85,7; 68,0 на 100 опрошенных. Кроме этого, уменьшение притока «молодых кадров» в практическое здравоохранение республики, а исследование показало, что за последние пять лет он наблюдался в 21,5 % случаев, в перспективе может еще больше усложнить эти проблемы.

6.        Оценка степени готовности сестринского персонала к осуществлению управленческой и педагогической деятельности позволили сформировать профессиональную характеристику специалистов сестринского дела новой формации и научно обосновать их роль в качестве самостоятельного и полноправного субъекта системы здравоохранения. Результаты исследования показали, что 79,1 из 100 опрошенных медицинских сестер не только согласны с тем, что педагогическая деятельность является одной из функций сестринского дела, но её выполнение  повышает качество работы, способствует  профессиональному росту, так считают соответственно 70,5; 65,8 на 100 специалистов.

7. Внедрение инновационных технологий управления сестринской деятельностью при проведении профилактической работы с пациентами и привлечение в качестве организатора менеджера сестринского дела повышает уровень гигиенической грамотности и медицинской активности за счет их приверженности к лечению и мотивации на здоровьесберегающее поведение. Методом математического моделирования уровней заболеваемости язвенной болезнью и развития опасных для жизни осложнений при исключении отдельных характеристик нездорового образа жизни по теореме гипотез (формула Байеса) установлено, что повышение гигиенической грамотности позволяет снизить уровень кровотечений на 6,1%, а перфораций – на 4,1%, что обеспечивает не только медицинскую, но и социально-экономическую эффективность лечения.

8.        Внедрение  в  практику руководителей сестринских служб организационно-функциональной модели управления позволяет воздействовать на  модифицируемые факторы  развития сестринского дела в регионе без особых изменений в организации труда медицинского персонала и дополнительных финансовых вложений. Разработанные индикаторы оценки деятельности сестринского персонала с учетом дифференцированного подхода к уровню профессионального образования позволяют влиять на качество медицинской помощи и повышают результативность сестринского труда.

Практические рекомендации

1.        Ходатайствовать перед Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации:

о введении в штатное расписание Министерства здравоохранения Удмуртской Республики главного специалиста по сестринскому делу;

о пересмотре объема трудозатрат сестринского персонала в сторону уменьшения;

о введении в деятельность лечебно-профилактических учреждений дополнительных должностей сестринского персонала для осуществления профилактической помощи пациентам с использованием инновационных технологий.

2. Рекомендовать Министерству здравоохранения Удмуртской Республики:

2.1. разработать целевую программу управления качеством сестринской помощи;

2.2. создать реальные возможности для реализации профессионального потенциала сестринского персонала с высшим сестринским образованием в соответствии с Приказом Минздрава РФ №209 от 25.06.2002  «О номенклатуре специальностей в учреждениях здравоохранения РФ»;

2.3. внедрить в практическую деятельность организационно-функциональную модель управления сестринским делом;

2.4. при разработке региональных целевых программ предусмотреть степень участия сестринского персонала в их реализации;

2.5. при проведении лицензирования и аттестации лечебно-профилактических учреждений учитывать показатели организационной культуры сестринского персонала, как критерий эффективности деятельности руководителя сестринской службы.

3.        Рекомендовать руководителям сестринских служб ЛПУ:

3.1 внедрить в практическую деятельность организационно-функциональную модель повышения профессиональной компетентности сестринского персонала;

3.2 при проведении внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи использовать разработанные индикаторы оценки сестринской деятельности с учетом дифференцированного подхода к профессиональному образованию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Работы, опубликованные в журналах рецензируемых  ВАК

  1. Значение сестринских технологий в повышении качества жизни больных язвенной болезнью  / Е.Ю. Шкатова, Л.Ф. Молчанова, Г.М. Злобина // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2004. – №1. –  С.158-159.
  2. Качество жизни как интегральный показатель здоровья населения
    / Е.А.Кудрина, Л.Ф. Молчанова, Г.М. Злобина // Бюллетень ННИИ общественного здоровья. – Москва. – 2005. – выпуск 4. – С. 67-71.
  3. Качество жизни как критерий состояния здоровья населения  / Е.А.Кудрина, Л.Ф. Молчанова, Г.М. Злобина // Бюллетень ННИИ общественного здоровья. – Москва. – 2006. – выпуск 5. – С. 95- 97.
  4. Современные сестринские технологии в практике терапевтического обучения больных язвенной болезнью и оценка их эффективности / Г.И. Тихомирова,
    Г.М. Злобина // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2006. – №1. – С. 108.
  5. Злобина Г.М. Подходы к оценке образовательной услуги на основании индикаторов качества сестринской помощи //Общественное здоровье и здравоохранение. – 2009. – №4. – С. 53-56.
  6. Хронометражные исследования – условие совершенствования сестринской помощи / Г.М. Злобина, Е.В. Сычева, Н.П. Пенкин // Общественное здоровье и здравоохранение. – 2009. – № 4. – С.73-79.
  7. Исследование организационной культуры как новая парадигма управления сестринским персоналом / Г.М. Злобина, Н.В. Якимова // Проблемы управления здравоохранением. – 2010. –  № 1. – С. 54-58.
  8. Управление профессиональной компетентностью специалистов сестринского дела в лечебно-профилактическом учреждении / Г.М. Злобина, Н.В. Якимова // Экономика  здравоохранения. – 2010. –  № 2. –  С. 43-51.

Работы, опубликованные  в других изданиях

  1. От традиционно сложившейся системы обучения к инновационным практикам / Г.М. Злобина, Ю.Л. Петров // Инновационные процессы в сфере образования и проблемы формирования готовности выпускника ССУЗа к профессиональной деятельности: тез. докл. межрегиональной  науч.-практич. конф. – Ижевск, 2006. –
    С. 28-30.
  2. Инновационные сестринские технологии в терапевтическом обучении пациентов: монография // Г.М. Злобина, Е.Ю. Шкатова, Л.Ф. Молчанова и др.. – Ижевск, 2006. – 128 с.
  3. Роль специалиста сестринского дела в формировании здоровьевосстанавливающего поведения пациентов / Г.М. Злобина, Л.Ф. Молчанова // Эффективность управления сестринскими кадрами и подготовка менеджеров в медицинском вузе: Матер.  науч.-практич. конф. 17 марта 2006 г. – Ижевск, 2006. – С. 45-49.
  4. Организация работы врача общей практики (семейного врача): учебно-методическое пособие (гриф УМО) // Л.Ф. Молчанова, Е.А. Кудрина, Т.М. Муравцева, Г.М. Злобина. –  Ижевск, 2006. – 104 с.
  5. Оценка готовности медсестер к формированию у пациентов здоровьесберегающего поведения / Г.М. Злобина, Л.В.Максюта // Главная медицинская сестра. – 2007. – №1. – С. 138-142.
  6. Организация работы сестринского персонала в гастрошколе: учебное пособие (гриф УМО) // Е.Ю. Шкатова, Г.М. Злобина,  Л.В. Мышкина, Е.А. Кудрина. –  Ижевск, 2007. – 106 с.
  7. Перспективы профессиональной подготовки и развития специальностей базового уровня в средних медицинских учебных заведениях Удмуртской Республики / Ю.Л. Петров, Г.М. Злобина // Проблемы и перспективы подготовки средних медицинских кадров в условиях модернизации российского здравоохранения: Материалы науч.-практ. конф. – Киров, 2007. – С. 9-12.
  8. Научные исследования в сестринском деле как основа совершенствования профессионального мастерства и качества медицинской помощи населению / Л.Ф. Молчанова, Г.М. Злобина // Сестринское исследование сегодня: достижения, проблемы, вопросы, перспективы: Материалы междунар. науч.-практич. конф. – СПб, 2007. – С. 15-19.
  9. Злобина Г.М. Новые подходы к послевузовскому образованию специалистов с высшим сестринским образованием / Роль сестринского образования в сфере менеджмента здравоохранения: Материалы науч.-практич. конф. – Махачкала, 2007. – С. 182-185.
  10. Исследование качества жизни в здравоохранении: учебно-методическое пособие (гриф УМО) // Л.Ф. Молчанова, Кудрина, Е.А., С.П. Субботин, Г.М.Злобина – Ижевск, 2007. – 97 с.
  11. Злобина Г.М. Терапевтическое обучение как одна из инновационных технологий профилактической помощи пациентам // Заместитель  главного врача. – 2007. – №10. – С.30-35.
  12. Оценка состояния пациента и его семьи в аспекте формирования здоровьесберегающего поведения / Г.М. Злобина, Л.Ф. Молчанова //Современная семья: традиции и инновации: Матер. научно-практической конференции 14-15 октября 2008 г. – Ижевск. – 2008. – С. 114-116.
  13. Новые подходы к послевузовскому образованию специалистов с высшим сестринским образованием / Г.М. Злобина, Л.Ф. Молчанова, Е.А. Кудрина,  // Главная медицинская сестра. – 2008. – №5. – С.67-96.
  14. Основы менеджмента в сестринском деле: учебное пособие
    // Л.Ф. Молчанова, Г.М. Злобина, Е.В. Сычева, Н.В. Якимова.  – Ижевск, 2008. – 120 с.
  15. Инновационные сестринские технологии в практике оказания медицинской помощи населению : учебное пособие // Г.М. Злобина, Н.В. Якимова, Е.В. Сычева. – Ижевск, 2008. – 98 с.
  16. Злобина Г.М. Значение терапевтического обучения в формировании саногенного мышления пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями / Здоровье – непреходящая ценность: Матер. науч.-практич. конф. 7 – 8 мая 2009 г. – Чита, 2009. – С. 136-138.
  17. Злобина Г.М. Из опыта организации терапевтического обучения специалистами сестринского дела // Здоровье здоровых: Материалы науч.-практич. конфер. 20 – 21 мая 2009 г. –  Самара, 2009. – С. 145-147.
  18. Организация системы непрерывного повышения квалификации сестринского персонала педиатрического профиля / Г.М. Злобина, Н.В. Якимова  // Здоровье финно-угорской молодежи: Матер. науч.-практич. конф. 20 – 21 мая 2009 г. –  Ижевск, 2009. – С. 209-213.
  19. Злобина, Г.М.  Инновационные подходы к реализации профессиональной подготовки менеджеров сестринского дела //Формирование здоровья населения и пути оптимизации лечебно-профилактической деятельности: Матер. науч.-практич. конф., посвященной 70-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» 14 октября 2009г. –  Ижевск. – 2009. – С. 76- 78.
  20. Злобина, Г.М.  Роль специалиста сестринского дела в выявлении психологических проблем пациентов / Медико-социальное значение сестринского дела. Проблемы и перспективы: Матер. междунар. конгресса. – СПб. – 2009. – С. 132-134.
  21. Злобина, Г.М.  Профессиональная подготовка сестринского персонала – новый взгляд на проблему  //Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения РФ:  Материалы конференции. / Под ред.: Х.М. Галимзянова, Г.М. Сердюкова. – Астрахань, 2009. – Т. 39. – С. 116-11.
  22. Злобина Г.М. Терапевтическое обучение как одна из инновационных технологий профилактической помощи пациентам  // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. –  Ижевск, 2009. – № 1- 2. – С. 10-14.
  23. Злобина Г.М.  Мониторинг мотивационных предпочтений сестринского персонала к выполнению педагогической функции // Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья: Матер. науч.-практич. конф. / Под. ред.: Н.С. Стрелков, Н.А. Кирьянов. –  Ижевск, 2009.– С. 204-209.
  24. Злобина Г.М. Результаты использования инновационной модели сестринского дела в обучении. Её влияние на качество жизни пациентов  / Медико-социальное значение сестринского дела. Проблемы и перспективы: Матер. междунар. конгресса. – СПб. – 2009. – С. 118-120.
  25. Злобина Г.М. Разработка инновационных подходов к системе последипломного образования специалистов сестринского дела  // Труды Ижевской государственной медицинской академии. – Ижевск. – 2009. – Т.  47 –  С. 161-164.
  26. Злобина Г.М. Проведение хронометражных исследований как основа рационального использования сестринских кадров  Г.М. Злобина  /Актуальные проблемы демографической политики и состояние здоровья населения Российской Федерации: Матер. конф., посвященной 290-летию Астраханской губернии, 450-летию Астрахани, 90-летию Астраханской медицинской государственной академии и 85-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения с курсом информатики, истории медицины и культурологии  16 – 19 сентября 2009 г. – Астрахань, 2009. – С. 192-194.
  27. Злобина, Г.М. Анализ эффективности использования рабочего времени специалистами со средним медицинским образованием / Г.М. Злобина, Е.В. Сычева и др. // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: Сборник научных трудов / Под. ред. з.д.н. РФ, д.м.н., проф. Н.И. Вишнякова. – СПб.: Изд-во «ВВМ», – 2009. – С. – 196-198.
  28. Значение педагогической функции медицинской сестры в формировании здоровьесберегающего поведения больных язвенной болезнью: информационно-методическое  письмо // Г.М. Злобина,  О.Д. Михайлова. – Ижевск, 2009. – 18 с.
  29. Оценка качества сестринской деятельности на уровнях управления сестринскими службами в лечебно-профилактическом учреждении: информационно-методическое письмо // Г.М. Злобина, Л.Ф. Молчанова. – Ижевск, 2009. – 19 с.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 27.11.09 Формат 60х84  1/16

Тираж 100 экз. Заказ №  1245

Типография ГОУ ВПО «Удмуртский Государственный университет»

  426034, г. Ижевск, ул.Университетская, 1, корп. 4




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.