WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Шарухо
Галина Васильевна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ГИГИЕНИЧЕСКИХ И
МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ И
КОРРЕКЦИИ МИКРОНУТРИЕНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

ЙОДА И ЖЕЛЕЗА НА ЭНДЕМИЧНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ

14.02.01 – гигиена

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМН        Онищенко Геннадий Григорьевич

доктор медицинских наук,

профессор        Суплотова Людмила Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор        Белова Людмила Васильевна

доктор медицинских наук        Горбанев Сергей Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор        Микиртичан Галина Львовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «1» декабря 2011 г. в  ___ часов на заседании диссертационного совета  Д 208.086.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47.

Автореферат разослан « ______ » ______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Воробьева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. На территории многих государств существуют регионы, где помимо общих факторов риска на здоровье населения действует избыток или недостаток микроэлементов в окружающей среде, приводящий к формированию специфических донозологических и патологических состояний (Сидоренко Г.И., 1995; Фера А.В., 2000; Онищенко Г.Г., 2010; Тутельян В.А., 2010; Gavtos N.G., 1996; Molnar J., 1996; Uplecar M.V., 2000 и др.). Особенно актуальной является эта проблема для многих эндемичных территорий Российской Федерации с выраженной нутриентной недостаточностью йода и железа (Хабиб О.Н., 2004; Дедов И.И., 2006; Герасимов Г.А., 2008; Трощина Е.А., 2010, и др.). Кроме геохимических особенностей таких территорий, на развитие массовых йододефицитных состояний влияют медико-социальные и антропогенные факторы (Рахманин Ю.А., 2004).

Дефицит в питании микронутриентов йода и железа приводит к развитию йододефицитных заболеваний и железодефицитной анемии, проявляя свое воздействие на здоровье популяции, влияет на умственный потенциал нации, на физическое развитие детей, репродуктивное и соматическое здоровье (Хабиб О.Н., 2004; WHO, 2004; Доценко В.А., 2008; Тутельян В.А., 2010, и др.). Однако до настоящего времени профилактические мероприятия в стране не имеют системного и комплексного характера, не охватывают основную часть населения эндемичных территорий, а средства и методы профилактики нередко не соответствуют международным стандартам.

Фундаментальные эколого-гигиенические исследования по изучению названной проблемы за последние десятилетия в России не проводились. Имеющиеся фрагментарные данные, связанные в основном с определением концентрации йода и железа в окружающей среде, не могут отразить комплексного воздействия и управлять состоянием здоровья жителей эндемичных территорий. Не разработан алгоритм медико-профилактических мероприятий, направленных на уменьшение неблагоприятного воздействия абиотических факторов риска при недостатке йода и железа в среде обитания. Разработка и научное обоснование комплексных мероприятий по первичной и вторичной профилактике заболеваний особенно актуально для Тюменской области, которая является территорией тяжелой зобной эндемии, требующей массовой йодной профилактики (Суплотова Л.А., 1997; Туровинина Е.Ф., 2007, и др.). Создание и внедрение новой организационной модели по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа среди населения способствует социально-ориентированной политике в области здорового питания, улучшению медико-демографических показателей, что определяет актуальность настоящего исследования.

Цель работы научное обоснование, разработка, внедрение и оценка эффективности системы профилактики и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа как основы сохранения здоровья населения эндемичных территорий.

Задачи исследования:

1. Дать гигиеническую оценку качества питания населения эндемичной территории, в том числе в организованных детских коллективах, с выявлением причинно-следственных связей между особенностями питания и йодо- и железодефицитными состояниями в группах риска.

2. Представить анализ распространенности йододефицитных и железодефицитных состояний на территории Тюменской области по результатам  медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга для обоснования программы профилактики микронутриентной недостаточности.

3. Разработать и внедрить алгоритм межведомственной координации по выявлению, профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности, реализации принципов здорового питания.

4. Провести анализ социально-экономических факторов среды обитания, образа жизни населения, влияющих на эффективность проводимых медико-организационных и профилактических мероприятий.

5. Оценить эффективность гигиенических и медико-организационных мероприятий сочетанной профилактики йодо- и железодефицитных состояний, включить их в программы социально-экономического развития эндемичных территорий.

6. Научно обосновать и внедрить новую организационно-функциональную модель по профилактике и коррекции сочетанного дефицита микронутриентов йода и железа в питании детей и подростков организованных коллективов.

Научная новизна исследования. В работе представлен крупномасштабный анализ результатов социально-гигиенического и медико-биологического мониторинга распространенности и тяжести йододефицитных состояний на территории Тюменской области за 15 лет,  в период с 1995 по 2010 г. Впервые применен комплексный клинико-гигиенический подход при изучении особенностей зобной эндемии, тяжести йодного дефицита и дефицита железа с использованием методов донозологической диагностики и раннего выявления заболеваний на эндемичной территории.

Впервые проведен сравнительный анализ распространенности сочетанных йодо- и железодефицитных состояний в одинаковых возрастных группах детей и подростков, с различными  социальными условиями проживания,  питания в различных административных территориях Тюменской области. Проводимый медико-биологический мониторинг микронутриентного статуса у детей препубертатного возраста и подростков (референтные популяции по рекомендации ВОЗ по изучению йодного дефицита и по развитию латентного дефицита железа – ЛДЖ) позволяет экстраполировать полученные результаты на всю популяцию.

Доказана высокая эффективность гарантированной государством системы профилактики микронутриентной недостаточности в учреждениях интернатного типа по сравнению с добровольной моделью домашнего питания.

Впервые научно обоснована, разработана и внедрена новая организационная модель сочетанной профилактики дефицита микронутриентов йода и железа в детских организованных коллективах. По результатам медико-биологического мониторинга дана оценка эффективности использования йодированной соли и продуктов питания, обогащенных премиксами железа для оптимизации питания.

Доказана перспективность использования эпидемиологических критериев, рекомендованных ВОЗ (сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину) для оценки эффективности профилактики ЛДЖ в детской популяции.

В ходе исследования разработана и внедрена организационная система санитарно-эпидемиологического надзора за йодо- и железодефицитными состояниями и их профилактикой на эндемичной территории в рамках проведения социально-гигиенического мониторинга. Научно обоснована необходимость использования методов социально-гигиенического мониторинга для исследования социальных факторов, влияющих на эффективность программ сочетанной профилактики йодо- и железодефицитных заболеваний.

Научно обоснована необходимость включения мероприятий, направленных на профилактику микронутриентной недостаточности, в региональные программы социально-экономического развития, а также межведомственного взаимодействия с целью укрепления здоровья населения эндемичной территории.

Научно-практическая значимость работы заключается в обосновании и внедрении новой организационной модели сочетанной профилактики микронутриентов йода и железа, которая может быть использована врачами-педиатрами и специалистами Роспотребнадзора в детских организованных коллективах. Использование йодированной соли и продуктов питания, обогащенных премиксами железа, позволяет оптимизировать питание детей. Выявленные закономерности и причинно-следственные связи между особенностями питания и йодо- и железодефицитными состояниями среди населения групп риска позволяют специалистам Роспотребнадзора совершенствовать систему медико-биологического и социально-гигиенического мониторинга, обосновывать и реализовывать региональные программы профилактики микронутриентной недостаточности.

В процессе проведения мониторинговых исследований осуществляется донозологическая диагностика и коррекция отклонений в состоянии здоровья детей и подростков на доклинической и (или) начальной стадии проявления патологических изменений. За детьми, вошедшими в группу риска по развитию йодо- и железодефицитных заболеваний, осуществляется динамическое медицинское наблюдение.

Предложенные гигиенические и медико-организационные мероприятия могут служить обоснованием для включения в региональные программы социально-экономического развития по проведению эпидемиологических исследований, внедрению инновационных технологий, наращиванию объемов производства новых обогащенных пищевых продуктов. Это позволит реализовать в регионах основы государственной политики РФ в области здорового питания населения на период до 2020 года в части профилактики заболеваний, обусловленных микронутриентной недостаточностью йода и железа.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

Материалы диссертационной работы использованы при подготовке  СанПиН 2.3.2.2804-10 "Дополнения и изменения N 22 к СанПиН 2.3.2.1078-01 "Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов" и информационного письма Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека  «О применении дополнений и изменений № 22 к СанПиН 2.3.1078-01» от 14.04.2011г. № 01/4285-1-32, в части проведения мониторинга с целью выявления распространенности микронутриенной недостаточности, для принятия решения о необходимости внедрения на территориях профилактических программ, а также производства и использования продуктов, обогащенных теми витаминами и минеральными веществами, недостаточное потребление и (или) признаки дефицита которых реально обнаруживаются у населения. 

Результаты медико-биологического мониторинга приняты за основу при разработке профилактических мероприятий для включения в областные программы социально-экономического развития с целью коррекции  йододефицитных и железодефицитных состояний. Результаты исследования включены в долгосрочные программы социально-экономического развития  Тюменской области, в том числе в программу «Основные направления развития здравоохранения Тюменской области», утвержденную распоряжением Правительства Тюменской области от 11.10.2007 г. № 751-рп, в Комплексную программу демографического развития Тюменской области, утвержденную распоряжением Правительства Тюменской области от 27.06.2007 г. № 470-рп, с изменениями, утвержденными от 12.05.2009 г. № 531-рп.

На основе результатов мониторинга разработана система межведомственного взаимодействия органов исполнительной и законодательной власти Тюменской области и органов местного самоуправления, Управления Роспотребнадзора по Тюменской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области», Тюменской государственной медицинской академии, учреждений здравоохранения, образования,  предприятий пищевой промышленности, средств массовой информации в проведении профилактических мероприятий микронутриентной недостаточности у населения.

На основании результатов исследования профилактика микронутриентной недостаточности включена в межведомственный план мероприятий по охране здоровья детей в образовательных учреждениях области, утвержденный Советом по реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и демографической политики от 24.12.2008 года. Осуществляется ежеквартальный мониторинг выполнения данного плана.

В рамках реализации ведомственной целевой программы «Организация и проведение социально-гигиенического мониторинга (Соцгигмониторинг)» в Тюменской области (приказ Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тюменской области от 27.10.2006 г. № 220 «Об утверждении ведомственных целевых программ») проводится ежегодное пополнение баз данных по заболеваниям, связанным с микронутриентной недостаточностью на уровне муниципальных образований, ранжирование территорий с использованием геоинформационных систем и включение данных в атлас санитарно-эпидемиологической обстановки, издаваемый ежегодно (2004–2010 гг.). Атлас представляется в органы исполнительной и законодательной власти субъекта, органы местного самоуправления и используется при принятии управленческих решений.

Фрагменты исследования  явились обоснованием  постановления главного государственного врача по Тюменской области от 19.05.2009 г. № 2 «О дополнительных мерах по профилактике заболеваний, обусловленных дефицитом микронутриентов в структуре питания  населения Тюменской области».

Положения диссертации включены в учебное пособие «Профилактика йододефицитных состояний в группах риска в условиях зобной эндемии в практике врача первичной медико-санитарной помощи» (рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию  вузов России в качестве учебного пособия по медицинскому и фармацевтическому образованию для системы послевузовского образования врачей, 2008 г.).

Материалы исследования используются в учебном процессе при повышении квалификации специалистов на кафедрах медико-профилактического дела, организации здравоохранения и общественного здоровья, терапии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, из них 23 – в журналах, включенных в Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК России. Издана  монография.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждались на: Белградском форуме по оптимальному обеспечению питания населения йодом при поддержке ЮНИСЭФ, Глобального альянса по изучению питания (GAIW) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Белград, Сербия, 2011); III Всероссийском конгрессе эндокринологов «Эндемический зоб» (Москва, 2003); Всероссийской конференции «Экологические проблемы промышленных регионов» (Екатеринбург, 2004); Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, 2006); совещании Роспотребнадзора «О порядке использования социально-гигиенического мониторинга в целях повышения результативности бюджетных расходов и оптимизации системы управления органами и организациями Роспотребнадзора» (Москва, 2007); Х Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей «Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ» (Москва, 2007); Всероссийском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009, Тюмень 2008–2010); Всероссийском конгрессе эндокринологов «Инновационные технологии в эндокринологии» (Москва, 2009); заседании Правительства Тюменской области (Заводоуковск, 2009); коллегии Департамента образования и науки Тюменской области (Тюмень, 2009); на региональных совещаниях и научно-практических конференциях (Тюмень, 2003-2010), в Управлении Роспотребнадзора по Тюменской области с производителями обогащенной хлебной продукции, комбинатами школьного питания, АНО «Центр технологического контроля» по вопросам внедрения нового СанПиН 2.4.5.2409-08 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации питания обучающихся в общеобразовательных учреждениях, учреждениях начального и среднего профессионального образования» (Тюмень, 2008, 2010); заседании круглого стола под патронажем ЮНИСЕФ, Международной конфедерации обществ потребителей и Правительства Тюменской области «Программа профилактики йодного дефицита в Тюменской области – модель для других регионов» (Тюмень, 2010); заседании Комитета по социальной политике Тюменской областной Думы  «Сохранение и укрепление здоровья учащихся» (Тюмень, 2010); совместном совещании Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и департамента АПК Тюменской области с представителями предприятий пищевой промышленности «Реализация распоряжения Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. N 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» на территории Тюменской области (Тюмень, 2011); совместном совещании Управления Роспотребнадзора по Тюменской области и Департамента АПК Тюменской области при участии представителей НИИ питания РАМН «Производство и использование обогащенных пищевых продуктов на территории Тюменской области в рамках реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 25 октября 2010 г. N 1873-р «Основы государственной политики Российской Федерации в области здорового питания населения на период до 2020 года» (Тюмень, 2011), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы питания детей раннего возраста» с участием представителей НЦЗД РАМН, г. Москва (Тюмень, 2011); заседании Общественного совета по реализации ПНП «Здоровье» и демографической политики, ПНП «Образование» совместно с департаментом АПК Тюменской области «Реализация основ здорового питания на территории Тюменской области» (Тюмень, 2011) и др.

Личный вклад автора. Определение концептуального направления, целей и задач работы, организации и проведения исследований, анализ полученного материала, статистическая обработка и обобщение результатов полностью проведены автором работы. Все исследования медико-биологического мониторинга и социологического опроса проведены в соавторстве по разработанным автором программам и под непосредственным руководством автора.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Использование результатов медико-биологического мониторинга, проведенного на референтных когортах, позволяет оценить распространенность заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа в популяции, своевременно проводить мероприятия по профилактике и коррекции микронутриентной недостаточности на эндемичных территориях.

2. Распространенность заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа, выше  среди детей и подростков, проживающих в сельской местности, что сопоставимо с показателями социально-экономического развития территорий, уровнем доходов и требует корректировки профилактических программ.

3. Система питания детей в учреждениях с круглосуточным пребыванием обеспечивает необходимый сбалансированный рацион с достаточным содержанием микронутриентов, в отличие от питания в школах, что подтверждается данными  о распространенности йодо- и железодефицитных состояний в данных группах. Несмотря на проводимое гигиеническое воспитание 32% семей в домашних хозяйствах не употребляют йодированную соль, что существенно снижает эффективность проводимой йодной профилактики.

4. Межведомственное взаимодействие на уровне субъекта РФ позволяет через реализацию областных программ социально-экономического развития проводить медико-биологический мониторинг, мероприятия, направленные на снижение распространенности заболеваний, связанных с питанием, увеличение производства и потребления обогащенных пищевых продуктов, разработку для населения образовательных программ с привлечением средств массовой информации.

5. Разработанные и проводимые мероприятия по профилактике и коррекции йодо- и железодефицитных состояний у населения Тюменской области являются достаточно эффективными, что подтверждается снижением частоты зоба, показателями йодурии более 100 мкг/л, снижением частоты  латентного дефицита железа по результатам медико-биологического мониторинга.

6. Организационно-функциональная модель сочетанной профилактики микронутриентной недостаточности может быть использована для принятия управленческих решений по снижению заболеваний, связанных с дефицитом йода и железа и  управления общественным здоровьем на эндемичных территориях.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 245 странице, состоит из введения,  6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций; содержит 53 таблицы и 55 рисунков. Список литературы содержит 258 источников (в том числе 114 отечественных и 144 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация, материалы и методы исследования. На протяжении периода 1995-2010 гг. исследование йодного дефицита в Тюменской области проводилось в соответствии с рекомендациями ВОЗ, Детского фонда организации объединенных наций (ЮНИСЕФ), Международного совета по контролю за йододефицитными заболеваниями (МСКЙДЗ) [WHO, 2001] с использованием унифицированной системы идентификации йододефицитных состояний (ВОЗ, 1994), а также рекомендованных ВОЗ (2004) стандартизованных методов исследования железа, эпидемиологических и статистических методов.

В соответствии с поставленными задачами в структуре исследования  выделены 3 основных этапа (рис. 1). 

Первый этап исследования посвящен изучению результатов медико-биологического мониторинга и внедрению программы профилактики йододефицитных состояний (ЙДС) в Тюменской области. Йодо- и железодефицитные состояния патогенетически связаны. Микронутриент железо входит в состав гема тиреопероксидазы, и при его дефиците снижается эффективность йодной профилактики (Zimmerman M.B. et. al., 2002).

Рис. 1.  Методология  и структура исследований

Вместе с тем латентный дефицит железа, так же как йододефицитные состояния, формируется в процессе недостаточности данных микронутриентов в пищевом рационе.

Нулевой гипотезой исследования является предположение о возможности сочетанной профилактики ЙДС и ЛДЖ, а также о потенцировании эффектов этих двух составляющих в профилактических программах.

На втором этапе принимались управленческие решения по контролю и коррекции программы профилактики микронутриентной недостаточности, связанной с дефицитом йода и железа. 

На третьем этапе исследования проводилось научное обоснование и создание новой организационно-функциональной модели сочетанной профилактики и коррекции микронутриентной недостаточности йода и железа в питании детей и подростков организованных коллективов.

В соответствии с индикаторами тяжести зобной эндемии (ВОЗ, 1994 г.) в работе референтной группой по изучению йодного дефицита являются дети препубертатного возраста (7–12 лет), дополнительно обследованы школьники пубертатного возраста (14–16 лет) как группа риска по дефициту железа. Медико-биологический мониторинг осуществлен экспедиционным методом с выездом в населенные пункты бригады врачей в составе: эндокринолог, педиатр, врач функциональной диагностики, врач-гигиенист. Всего за период 1995–2010 гг. обследовано 6983 школьников.

Выбор территорий для медико-биологического мониторинга проводился пропорционально генеральной совокупности населения (с использованием кластерного анализа). В период с 2008 г. по 2010 г. (76 недель) реализован пилотный проект нутритивной профилактики состояний, обусловленных дефицитом микроэлементов йода и железа на территории Тюменской области. Выбор административных территорий (2008–2010 гг.) Тюменской области при пилотном исследовании осуществлялся с учетом трех условий: частоты зоба у детей препубертатного возраста выше среднего уровня по области, уровней заболеваемости анемией беременных женщин выше среднего уровня по области, наличия на территории школ-интернатов общего типа как модели йодной профилактики, гарантированной государством для сравнения с домашней моделью. Всем таким условиям отвечали: г. Тобольск, с. Байкалово Тобольского района, с. Ярково и г. Ялуторовск. В качестве пилотной территории избран г. Тобольск, где детям, обучающимся в общеобразовательных учреждениях и школе-интернате, в течение периода с октября 2008 года по май 2010 года (76 недель) проводилась сочетанная профилактика йододефицитных состояний и латентного дефицита железа. В пилотной территории носителем йода выбрана йодированная соль, носителем железа выбран хлеб, произведенный на основе муки, обогащенной премиксами железа. Дети контрольной территории (г. Ялуторовск, с. Байкалово, с. Ярково) в этот же период использовали в пищу йодированную соль. Промежуточный контроль осуществлен в апреле-мае 2009 г., окончание проекта – май 2010 г. Всего вошло в  пилотное исследование 660 школьников. Сформированы группы по территориям, по возрасту, выделены группы детей, проживающих в школах-интернатах.





Все обследования детей (согласно Хельсинской декларации о проведении научных исследований, ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан) выполнялись после подписания родителями и законными представителями информированных согласий. Протокол пилотного проекта согласован  и одобрен этической комиссией ТюмГМА, департаментом образования и науки и департаментом здравоохранения Тюменской области. В соответствии с индикаторами  тяжести зобной эндемии (ВОЗ, 1994 г.) в работе использованы методы медико-биологического мониторинга: антропометрическое обследование детей с измерением роста и веса, с проведением оценки физического развития с помощью перцентильных таблиц стандартов роста и массы тела.

Пальпаторное исследование щитовидной железы (ЩЖ) с использованием классификации ВОЗ, 2001 г. Ультразвуковое исследование ЩЖ с определением размеров, объема и структуры с помощью портативного УЗ сканера Pic Medical с датчиком 7,5 МГц. Объем ЩЖ оценивался с учетом площади поверхности тела. Для оценки динамики зобной эндемии по результатам УЗИ применен сравнительный анализ с использованием нормативов ВОЗ, 2003 г. [M. Zimmermann, 2003]. Определение уровня экскреции йода с мочой с помощью церий-арсенитового метода в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ Минздравсоцразвития РФ г. Москвы (директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов). Медиана йодурии ниже 100 мкг/л является пороговым значением, указывающим на дефицит йода в популяции [WHO/NUT/93.1].

Исследовались лабораторные показатели ЖДС – количество эритроцитов, содержание гемоглобина в крови, содержание сывороточного железа. Оценка латентного дефицита железа проведена в соответствии с протоколом ВОЗ (2004) с определением показателей сывороточного ферритина и растворимых рецепторов к трансферрину методом иммуноферментного анализа ELISA. Исследования проводились на базе лаборатории многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии.

Методы социально-гигиенического мониторинга. Проведен анализ данных регионального фонда СГМ, проанализирована база данных медико-демографических и социально-экономических показателей региона. Статистический и эпидемиологический методы позволили проранжировать территории  по заболеваемости, связанной с дефицитом йода и железа, за период с 1995 года (ф. 12, 63).

Картографический анализ данных в разрезе территорий проведен по показателям заболеваемости ЙДС (диффузный, многоузловой зоб), ЖДА (анемия); по социально-экономическим показателям (среднемесячная заработная плата, обеспеченность населения медицинскими кадрами); по результатам лабораторного контроля за качеством йодированной соли.

Расчет пищевой и энергетической ценности рационов питания организованных групп детей проводился на основе анализа накопительных ведомостей и согласованных с Управлением Роспотребнадзора и его территориальными отделами цикличными двухнедельными меню образовательных учреждений на пилотной и контрольной территориях (с использованием справочника «Химический состав российских пищевых продуктов» под ред. И.И. Скурихина и В.А. Тутельяна, 2007 г.).

При изучении  потребления основных продуктов питания использовались МР 2.3.1.2432-08 «Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации», приказ МЗиСР РФ от 2 августа 2010 года №593н г. Москва «Об утверждении рекомендаций по рациональным нормам потребления пищевых продуктов, отвечающим современным требованиям здорового питания».

Медико-социологическое исследование.

Для оценки динамики медико-социальных факторов, влияющих на эффективность реализации программ профилактики, проведено медико-социологическое исследование среди 1876 родителей школьников обследованных территорий (2005–2010 гг.). Одновременно было проведено медико-социологическое исследование среди школьников (n = 1150).

Лабораторные методы определения калорийности пищевого рациона или приема пищи, а также определение жиров, белков и углеводов проводилось согласно «Методическим указаниям по контролю за питанием в организованных коллективах № 4237-86 от 29.12.86 г.».

Контроль за содержанием йода в поваренной соли из домашних хозяйств и в образцах, взятых из школьных столовых, организован согласно ГОСТ Р 51575-2000 «Соль поваренная пищевая йодированная. Методы определения йода и тиосульфата натрия». В норме концентрация содержания йода в соли составляет 40 ± 15 мг/кг.

Содержание минеральных веществ (железа, йода) в обогащенных хлебобулочных изделиях на предприятиях-изготовителях контролировалось по фактической закладке витаминно-минеральных комплексов с использованием расчетного метода. Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и сырье проводилось титриметрическим методом согласно МУК 4.1.1106-02 «Определение массовой доли йода в пищевых продуктах и сырье титриметрическим методом».

Определение массовой доли йода в питьевой воде проводилось колориметрическим методом согласно МУК 4.1.2223-4.1.2225-07 «Определение йода и трийодметана (йодоформа) в воде».

Определение массовой концентрации общего железа проводилось колориметрическим методом согласно ГОСТ 4011-72 «Вода питьевая. Методы измерения массовой концентрации общего железа».

Все лабораторные исследования проводились в аккредитованных испытательных санитарно-гигиенических лабораториях ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тюменской области» и его филиалах. Аттестат аккредитации на № ГСЭН.RU.ЦОА.078 от 13.05.2008.

Исследование наличия и качества йодированной соли проводились согласно методике Детского фонда организации объединенных наций (ЮНИСЕФ) и Международной конфедерации общества потребителей: на I этапе – проведено анонимное посещение торговых точек, расположенных в разных районах г. Тюмени и муниципальных образований, с занесением информации о  наличии в продаже йодированной соли, ценовом ряде, осведомленности продавцов о профилактическом значении йодированной соли в анкеты «Результаты посещения торговых точек», и закупкой образцов йодированной соли. На II этапе проведено лабораторное исследование образцов соли.

Статистическая обработка результатов проводилась на IBM – Pentium III с применением пакета компьютерных программ Statistica 6.0, SPSS 12.0, а также программ статистического анализа Microsoft Excel, версия 5.1. Для принятия решения о виде распределения применялись критерии Шапиро-Уилка (SW-W). Внутригрупповой анализ проведен с использованием критерия Манна-Уитни (Т) для сравнения независимых выборок. Для сравнения более двух независимых выборок использован тест Крускала-Уоллиса (Н). Для оценки значимости различий между качественными признаками был использован критерий хи-квадрат (χ2). Для изучения зависимостей применен корреляционный анализ. В качестве коэффициента корреляции применен коэффициент корреляции Спирмена. Данные в тексте и в таблицах представлены в виде M±SD, (где M – средняя арифметическая, SD – среднее квадратическое отклонение), либо Me (5%; 95%), (где Ме – медиана, 5%, 95% – 5-я и 95-я перцентиль). При выполнении статистического анализа критический уровень значимости (р) нулевой статистической гипотезы принимался равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты первичных эпидемиологических исследований, проведенных в Тюменской области в 1995–1996 гг., показали наличие во всех обследованных территориях природно-обусловленного йодного дефицита. До начала проведения йодной профилактики по критерию йодурии в 70% случаев определялась йодная недостаточность во всех районах области, включая г. Тюмень, – медиана йодурии (МЙ) не соответствовала нормативным значениям и составляла 71 мкг/л. По данным пальпации частота зоба составляла от 38 до 80% у 8–10-летних и 46% у 11–12-летних школьников, по данным УЗИ (нормативы ВОЗ, 2003 г.) – 87% у 8–10-летних и 85% у 11–12-летних школьников, что определяло Тюменскую область как регион тяжелой зобной эндемии.

Постановление Главного государственного санитарного врача по Тюменской области от 15.09.1997г № 17 «О профилактике йододефицитных состояний» и распоряжение губернатора Тюменской области от 30.10. 1997 г. № 694-р «О профилактике йододефицитных состояний»  положили начало профилактике заболеваний, связанных с дефицитом йода. В программе определены ответственные исполнители и показатели достижения конкретных результатов (рис. 2).

Носителем йода, согласно рекомендациям ВОЗ, выбрана йодированная соль. Потребность в йодированной соли в Тюменской области составляет  4036 т/год.

В системе социально-гигиенического мониторинга организовано лабораторное исследование йодированной  соли как основного продукта массовой профилактики. За период с 2000 г. по 2010 г. количество исследуемых образцов соли увеличилось в два раза, а количество проб, не соответствующих  гигиеническим нормативам (СанПиН 2.3.2.1078-01), снизилось  с 10,6% до  3% (рис.3).

В области достигнуто стопроцентное обеспечение йодированной солью детских, лечебных и оздоровительных учреждений. В динамике по данным социологического исследования общее  количество семей, использующих йодированную соль в питании, увеличилось с 49 % в 2005 г. до 68,8% в 2010 г.

В ходе исследований, проведенных в 2010 г. в  соответствии с методикой ЮНИСЕФ и Международной конфедерации общества потребителей на наличие и качество йодированной соли в торговой сети Тюменской области, подтверждено наличие йодированной соли в 90% объектов торговли. Во всех отобранных образцах (100%) соли предприятий оптовой торговли содержание йода соответствовало требованию СанПиН 2.3.2.1078-01, в пробах соли из предприятий розничной торговли – в 98,6%.

Ценовой ряд йодированной соли шире, чем нейодированной (от 8,00 до 61,89 рублей – йодированная соль и от 6,5 до 28,59 рублей – обычная, нейодированная соль). Вопрос цены йодированной соли играет важное значение для семей с низким уровнем дохода. Плохо информированный потребитель чаще выбирает нейодированную соль и, следовательно, не получает йод. Поэтому важно контролировать использование йодированной соли в системе общественного питания и пищевой промышленности, осуществлять просвещение населения.

Рис. 3. Динамика неудовлетворительных обследованных проб йодированной соли
по югу Тюменской области, 20002010 гг.

На фоне увеличения с 1997 года использования йодированной соли в Тюменской области произошла нормализация потребления йода с питанием, что отразилось в увеличении экскреции йода с мочой у детей препубертатного возраста (ДПВ). По результатам медико-биологического мониторинга медиана йодурии увеличилась с 1995 г. у ДПВ с 71,4 мкг/л до 117,0 мкг/л в 2006 г. (χ2, р: 84/0,000/ df=3). Более того, увеличилось количество детей с йодурией выше 100 мкг/л с 30,8% в 1995 г. до 61,6 в 2006 г. (χ2, р: 291/ 0,000/ df=3) и снизилось с йодурией ниже 100 мкг/л с 40,1% в 1995 г. до 32,6% в 2006 г. (χ2, р: 85/0,000/ df=3). С 2000 г. у ДПВ не определяются уровни экскреции йода с мочой ниже 20 мкг/л. Приведенные данные свидетельствуют, согласно рекомендациям ВОЗ (1994 г.), об улучшении обеспечения ДПВ йодом.

Увеличение потребления йода с питанием  привело к снижению доли детей с зобом по результатам УЗИ в четыре раза за период с 1995 г. по 2008 г. с 87% до  16% (χ2, p: 291/ 0,00/ df=4). При этом по  данным пальпации ЩЖ у ДПВ доля зоба снизилась до 10,2% к 2008 г.

Не исключено, что значительную роль в завышении частоты зоба по данным УЗИ играет и несовершенство рекомендованных ВОЗ  нормативов объема ЩЖ у детей (Качан В.И. и др., 2010).

Рис. 2. Схема межведомственного взаимодействия по программе профилактики заболеваний, обусловленных

микронутриентной недостаточностью

Проводимые профилактические мероприятия ЙДС в Тюменской области с 1997 г. привели к снижению отдаленных индикаторов тяжести йодного дефицита. По данным официальной статистики департамента здравоохранения Тюменской области произошло снижение заболеваемости эндемическим и многоузловым зобом у взрослых (рис. 4).

Рис. 4. Динамика заболеваемости населения Тюменской области,
связанной с дефицитом йода (на 1000 нас.)

Улучшение йодной обеспеченности по критерию йодурии и наличия зобной эндемии обусловило поиск дополнительных факторов, влияющих на эффективность йодной профилактики, изучение распространенности состояния ЛДЖ  для разработки сочетанной программы профилактики дефицита состояний йода и железа.

Распространенность анемии в России традиционно изучается в группах детей возрастных интервалов 0–14, 15–17 лет и беременных женщин. Согласно данным статистики,  в течение последних лет, до 2009 г., наблюдалось увеличение распространенности анемией в группе детей 0–14 лет (рис. 5). Аналогичные тенденции отмечаются и в группе подростков.

Удельный вес женщин, страдающих анемией (из числа закончивших беременность), остается стабильно высоким и составляет 35,9% (2009 г.).

По данным экспертов ВОЗ (2004 г.), на каждый случай выявленных ЖДА приходится 2,5 – 3 случая ЛДЖ, особенно в детской популяции.

Рис. 5. Динамика распространенности анемии  среди детского населения
в Тюменской области за 20002010 гг. (на 1000 населения 014 лет)

Основными индикаторами ЛДЖ по рекомендации ВОЗ являются сывороточный ферритин и уровень трансферриновых рецепторов. Низкий уровень ферритина сыворотки указывает на исчерпанные запасы железа и, следовательно, является показателем латентного дефицита. Общепринятый уровень снижения для ферритина сыворотки, ниже которого депо железа являются исчерпанными, составляет <15 мкг/л [ВОЗ, 2004]. Критическим уровнем ЛДЖ по определению ВОЗ (2002) является 20% частота определения проб сывороточного ферритина меньше референтных значений. По показателю сывороточного ферритина ниже референтных значений частота латентного дефицита железа у школьников юга Тюменской области составила 45 %, в г. Тюмень – 24 %, что определяет значимую для популяции проблему.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2004), пониженный уровень трансферриновых рецепторов при латентном дефиците железа отражает реакцию истощения компенсаторных механизмов, за которым следует развитие анемии. При повышении в сыворотке крови уровня растворимых трансферриновых рецепторов выше референтных значений в организме отмечается включение адаптивных, компенсаторных механизмов в ответ на латентный дефицит железа. В пробах школьников Тюменской области частота повышенных значений составила 13,7 %.

Таким образом, по совокупности показателей (WHO, 2004) сывороточного ферритина (частота проб с пониженными значениями больше 20%) и растворимых рецепторов к трансферрину (частота проб с повышенными значениями больше 10%) на территории Тюменской области определена высокая частота латентных железодефицитных состояний у школьников, которая рассматривается как самостоятельная проблема, в дополнение к  зобной эндемии.

Причиной широкого распространения ЙДС и ЛДЖ, несомненно, является недостаточное потребление населением продуктов, содержащих йод и железо, часто сочетающееся с низкой обеспеченностью витаминами, прежде всего витаминами С и группы В, необходимыми для усвоения железа в организме и включения его с состав гемоглобина. Была проведена гигиеническая оценка фактического питания населения и отдельных организованных групп.

При анализе питания населения отмечены изменения, которые претерпела структура питания с 1998 г. по 2010 г., и положительным в изменении ее является увеличение потребления на душу населения в год овощей (с 72 кг до 88 кг), фруктов (с 24,6 кг до 54,3 кг), мяса и мясопродуктов (62,3 кг до 74,1 кг), рыбы и морепродуктов (с 15,9 кг до 25,1 кг). Данные группы продуктов выделены как  источники микроэлементов, в т.ч. йода и железа, а также источники витаминов, необходимые для лучшего усвоения микроэлементов. В тоже время остается дисбаланс между рекомендуемыми нормами и фактическим  потреблением продуктов по таким группам как «овощи и бахчевые», «фрукты и ягоды», «молоко и молочные продукты», «сахар», «хлеб и макаронные изделия».

С целью гигиенической оценки питания организованных групп детей и подростков проведено изучение фактического питания в дошкольных образовательных, общеобразовательных учреждениях, стационарных учреждениях интернатного типа. Также изучено домашнее потребление пищевых продуктов, поскольку питание детей, наряду с организованным питанием, осуществляется в семьях по сложившемуся семейному рациону.

При изучении питания использовались анкетно-опросный, расчетный методы исследований и данные лабораторных исследований – определение энергетической ценности (калорийности) и основных питательных веществ рационов.

В дошкольном учреждении ребенок находится в среднем 10,5 часов, получает завтрак, обед и полдник, при этом в завтрак потребляется 25% суточного рациона, в обед – 35%, в полдник – 15%. В итоге организованным питанием восполняется 75% от суточной нормы потребления основных пищевых веществ и энергии. 

Анализ рационов питания показал, что энергетическая ценность рациона  в дошкольном учреждении составляет в среднем 1610 ккал, что превышает нормы физиологических потребностей в энергии (1350 ккал, 75% от суточной нормы). Фактическое соотношение белки : жиры : углеводы  составляет 1 : 0,9 : 3,4, что не соответствует рекомендуемому соотношению 1 : 1 : 4.

Анализ содержания макро- и микроэлементов, витаминов в среднесуточном рационе питания в дошкольном учреждении показал, что удовлетворяется потребность в витаминах В1, В2 и йоде (при использовании йодированной соли). Рацион питания является дефицитным по содержанию железа, кальция, витаминов С, А (табл. 1).

Таблица 1

Содержание приоритетных микронутриентов в рационе питания

дошкольников (М±SD)

Микронутриенты

Суточная норма

(возраст

3-7 лет) 

Норма для рационов в  ДОУ

Фактическое содержание в рационе,

М±SD

Витамин В1, мг/сут

0,9

0,67

0,78±0,16

Витамин В2, мг/сут

1,0

0,75

0,85±0,09

Витамин С, мг/сут

50

37,5

26,5±0,29

Витамин А, мг

рет. экв./сутки

0,5

0,38

0,24±0,02

Кальций, мг/сут

900

675

613,5±1,34

Железо, мг/сут

9

8,5±098

Йод*, мг/сут

0,1

0,075

0, 1±*0,04

*с учетом использования йодированной соли.

Питание детей школьного возраста осуществляется в основном в общеобразовательных учреждениях и домашних условиях. В общеобразовательных учреждениях ребенок получает одно- или двухразовое питание, что удовлетворяет 25% и 50%  суточной потребности в основных пищевых веществах и энергии соответственно.

Для определения пищевого статуса детей и подростков в образовательных учреждениях  проведены расчеты пищевой и энергетической ценности на основе двухнедельных меню-раскладок с использованием таблиц химического состава пищевых продуктов и лабораторные исследования блюд в школьных столовых на соответствие их разработанным меню-раскладкам. Сбор и обработка данных, анализ и оценка питания школьников проводились в двух возрастных группах: 7–11 и 12–17 лет.

В результате исследований установлено, что энергетическая ценность школьных рационов занижена по отношению к рекомендуемым нормам и составляет 87,6% у детей 7–11 лет и 76,3% у детей 12–17 лет. Процент удовлетворения физиологическим потребностям школьников в белках и жирах также занижен, при наибольшем проценте удовлетворения по углеводам (117% и 92,6%  в возрасте 7–11 лет и 12–17 лет соответственно).

Школьные рационы не удовлетворяют нормам физиологических потребностей по содержанию в них мироэлементов и витаминов (табл. 2).

Таким образом, питание детей и подростков в большинстве общеобразовательных учреждений области носит несбалансированный характер. 

Сформированная дома и в школе модель питания школьников привела к дефициту поступления с рационом микронутриентов, особенно витаминов В1, В2, А, С, к снижению потребления кальция,  йода, железа.

Таблица 2

Сравнительные данные потребления школьниками микронутриентов в образовательных учреждениях различного типа (М±SD)

Микронутриенты

Суточная норма
(возраст 7–11 лет)

Общеобразовательные школы
(возраст 7–11 лет)

Школа-интернат

(возраст 7–11 лет)

С, мг/сут.

60

38,8±1,5

58±2,6

В1, мг/сут.

1,1

0,32±0,08

1,01±0,2

В2, мг/сут.

1,2

0,36±0,1

1,09±0,3

А, мг.рет.экв.

0,7

0,2±0,02

0,63±0,05

Кальций, мг/сут.

1100

601,7±1,76

1065±7,68

Железо, мг/сут.

12