WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ЧИЧАХОВ

Дьулустан Анатольевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ

АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНА

(на примере Республики Саха (Якутия)

14.02.03 – общественное здоровье и здравоохранение

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки и на кафедре анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Орел Василий Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Александрович Юрий Станиславович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кочорова Лариса Валерьяновна

Тегза Василий Юрьевич

Корячкин Виктор Анатольевич

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «___»_______________2012  года в 10-00 часов на заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, на соискание ученой степени доктора наук Д 208.087.04 при ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д. 22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития России (194100, Санкт-Петербург,
ул. Кантемировская, 16).

Автореферат разослан  «___» ________________ 2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

З.д.н. РФ, д.м.н., профессор В.К. Юрьев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Здоровье детей и подростков имеет исключительное значение в деле сохранения генофонда нации, трудового и оборонного потенциала страны. В этой связи сокращение младенческой и детской смертности в регионах Российской Федерации (РФ) является общегосударственной задачей. Конвенция о правах ребенка, обязательства по которой взяли почти все страны мира, предусматривает осуществление государствами-участницами широкого спектра законодательных, административных и других мер для обеспечения интересов детей, в первую очередь, в области охраны их здоровья. Проблемы сохранения здоровья, сокращения смертности и инвалидизации детей названы приоритетными [Баранов А.А., Лапин Ю.Е., 2009].

В начале ХХI века в РФ сложилась тревожная ситуация в области детского здравоохранения, которая обусловлена недостаточным финансированием отрасли, недоступностью для части российских детей высоких медицинских технологий, неблагоприятным уровнем важнейших показателей состояния их здоровья [Филатов В.Н., Юрьев В.К., 2000;
Щепин О.П., 2003; Шабалов Н.П., Воронцов И.М., 2004; Стародубов В.И., 2005; Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., 2007; Микиртичан Г.Л., 2007; Вишняков Н.И., 2009; Денисов И.Н., 2009]. Установившаяся в начале века естественная убыль населения страны представляет собой серьезную угрозу для национальной безопасности страны [Тишук  Е.А., 2001; Лисицын Ю.П., 2009; Широкова В.И., Кочорова Л.В., Лучкевич В.С., Клюковкин К.С., 2009]. В последние годы еще более усилились такие негативные тенденции, как значительные территориальные различия в уровнях обеспеченности населения медицинской помощью, нерациональность в формировании сети учреждений здравоохранения, а, следовательно, и несоответствие ее потребностям населения в медицинской помощи [Щепин О.П., 2008]. Эти причины справедливы и для Дальневосточного федерального округа (ДВФО) и Республики Саха (Якутия) (РС (Я)) [Тырылгин М.А., 2008; Бурцева Т.Е., 2010]. Одной из существенных проблем демографического развития РС (Я) сегодня является высокая детская смертность [Вербицкая Л.И., 2011].

В деле сокращения смертности детей решающая роль принадлежит анестезиолого-реанимационной службе регионов. Совершенствование детской реанимационной службы и повышение качества оказания помощи детям, находящимся в критическом состоянии, является одним из наиболее приоритетных направлений здравоохранения страны [Цыбулькин Э.К.,
Иванеев М.К., 1994; Кузьменко А.П., 2002; Валиуллина С.А., 2004; Потапов А.Ф. и др., 2005; Казаков Д.П., 2006; Цымбал Д.Е. и др., 2006].

Условиями, определяющими качество оказания реанимационной помощи детям, находящимся в критическом состоянии, являются также экономические и географические особенности региона [Казаков Д.П., 2006;
Орел В.И. и др., 2007; Александрович Ю.С. и др., 2008]. Доступность и качество медицинской помощи на реанимационном этапе лечения, вне зависимости от местонахождения пациента во многом предопределяет исход основного заболевания [Девайкин Е.В., 2000, Елькин И.О., 2003]. Если в крупных мегаполисах и центральных областях страны качество оказания реанимационной помощи детям находится на достаточно высоком уровне, то в отдаленных регионах и сельской местности это далеко не так, причем в настоящее время эта проблема существенно усугубилась. Данная ситуация обусловлена, как недостаточным количеством специализированных лечебно-профилактических учреждений в сельской местности, так и отсутствием в них возможности использовать все современные методы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии [Middleton K.R., Burt C.W., 2006; Александрович Ю.С. и др., 2009; Гордеев В.И., 2009; Иванов Д.О. 2009]. Наиболее остро проблема доступности специализированной медицинской помощи стоит в регионах РФ с преимущественным проживанием населения на селе. В РС (Я) более 80% ЛПУ находятся в сельской местности, часть из которых имеет сезонную транспортную доступность. В таких условиях повышение эффективности системы неотложной педиатрии регионов Крайнего Севера, к каковым относится РС (Я), с присущей им низкой плотностью и дисперсностью расселения населения, на современном этапе невозможно без совершенствования системы организационно-административных решений.

В последнее время выполнено немало работ по изучению состояния здоровья детского населения регионов Крайнего Севера России [Часнык В.Г., 2003; Лясковик А.Ц., 2004; Кулаков В.Н., 2004]. Кроме того, достаточно хорошо освещены вопросы организации реанимационно-анестезиологической службы взрослого и детского населения  крупных регионов страны
[Садчиков Д.В., Лушников А.В., 1999; Кузьменко А.П., 2002; Левит А.Л., 2005;
Казаков Д.П., 2006]. В то же время исследования, посвященные проблемам организации педиатрической анестезиолого-реанимационной службы регионов
Крайнего Севера РФ в современных условиях, единичны [Капиносов А.А., 2009, Макарова Т.С., 2010].

Таким образом, проблема оптимизации педиатрической анестезиолого-реанимационной службы регионов Крайнего Севера РФ с низкой плотностью расселения населения приобретает актуальное значение. Создание современной, научно обоснованной системы организации службы неотложной педиатрии в РС (Я) может решить такую сложную государственную задачу как снижение детской смертности в регионе и повысить эффективность функционирования всей системы здравоохранения.

Необходимость комплексного решения этих вопросов определила цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы.

Научное обоснование и разработка стратегии дальнейшего развития педиатрической анестезиолого-реанимационной службы в регионе
Крайнего Севера с низкой плотностью населения.

Задачи исследования.

  1. Изучить основные показатели здоровья детского населения региона Крайнего Севера с низкой плотностью населения за 2000-2009 гг.
  2. Провести комплексный анализ младенческой и детской смертности в РС (Я) за период 1999-2008 гг.
  3. Изучить состояние материально-технических и кадровых ресурсов службы охраны материнства и детства в республике.
  4. Оценить эффект для педиатрической реанимационной службы республики целевых программ в области здравоохранения региона.
  5. На основании анализа деятельности системы неотложной педиатрии региона в 1999-2008 гг., изучить и сформулировать основные проблемы педиатрической анестезиолого-реанимационной службы РС (Я).
  6. Учитывая особенности ЛПУ республики, разработать и внедрить технологию работы педиатрического реанимационно-консультативного центра с выездными бригадами.
  7. Разработать региональную модель организации анестезиолого-реанимационной помощи детскому населению РС (Я) и оценить ее эффективность.
  8. На основании полученных результатов исследования разработать современную концепцию развития детской анестезиологической и реанимационной службы РС (Я) на период до 2025 года.

Научная новизна.

  1. Впервые, в условиях реформирования здравоохранения РФ, проведено комплексное изучение основных показателей здоровья детей региона Крайнего Севера с низкой плотностью населения.
  2. Впервые изучены и сформулированы основные проблемы организации педиатрической анестезиолого-реанимационной службы Якутии.
  3. Изучена структура критических состояний и разработана система оказания анестезиолого-реанимационной помощи детям республики, основанная на принципах этапности и преемственности.
  4. Впервые обоснована необходимость организации специализированных подразделений анестезиолого-реанимационной службы в арктическом регионе и показана эффективность их работы.
  5. Впервые в отечественной практике предложена новая концепция развития педиатрической анестезиолого-реанимационной службы РС (Я) на период до 2025 года.

Практическая значимость.

Проведенный комплексный анализ состояния здоровья детей, младенческой и детской смертности региона Крайнего Севера РФ с низкой плотностью населения, позволил выявить проблемные моменты существующей организации анестезиолого-реанимационной службы педиатрии Якутии. На основании полученных результатов разработана долгосрочная концепция развития анестезиолого-реанимационной службы арктического региона Российской Федерации, которая позволяет улучшить результаты интенсивной терапии при критических состояниях у детей, сократить общие затраты на интенсивную терапию, уменьшить младенческую и детскую смертность. Полученные результаты использованы при разработке Концепции реформирования здравоохранения РС (Я) и подготовке проекта ее реализации по разделу педиатрической помощи, республиканских целевых программ по развитию высокотехнологичной медицинской помощи новорожденным и детям республики. Результаты исследования легли в основу разрабатываемых алгоритмов этапного оказания специализированной медицинской помощи детям в критических состояниях, методических рекомендаций, направленных на снижение младенческой смертности, госпитальной летальности, сокращении ятрогений в службе педиатрической анестезиологии-реаниматологии региона Крайнего Севера страны.

Полученные данные использовались при составлении Государственных докладов «О положении детей в Республике Саха (Якутия)» за 2009, 2010 гг., подготовке приказов Министерства здравоохранения РС (Я) по совершенствованию службы педиатрической и неонатальной анестезиологии-реаниматологии.

Результаты экспертного и статистического анализов использовались при подготовке лекций и семинаров для врачей и медицинских сестер в процессе последипломной подготовки, а так же в обучении студентов медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова, Якутского базового медицинского колледжа.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Основные медико-организационные проблемы педиатрической анестезиолого-реанимационной службы арктического региона РФ связаны с региональными особенностями этой территории, несовершенством нормативной базы службы, отсутствием системного подхода, медицинского и экономического анализа интенсивного этапа лечения пациентов.
  2. Успешное лечение подавляющего большинства критических состояний у детей РС (Я) возможно только в условиях специализированных реанимационных отделений республики.
  3. Создание педиатрического реанимационно-консультативного центра, выездных педиатрических и неонатальных реанимационных бригад позволяет снизить больничную летальность в большинстве районов республики.
  4. Система организационно-административных решений при оказании педиатрической анестезиолого-реанимационной помощи исходит из структуры критических состояний, объективной оценки тяжести состояния пациентов и основана на принципах этапности и преемственности.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

  1. III междисциплинарном Конгрессе «Ребенок, врач, лекарство», посвященной памяти профессора Гундобина Н.П. (Санкт-Петербург, февраль, 2008 г.);
  2. Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию со дня рождения и 50-летию трудовой деятельности д.м.н., проф., Засл. деят. науки РФ, чл.-корр. РАЕН, акад. МАНЭБ И.В. Полякова (Санкт-Петербург, май, 2008 г.);
  3. Всероссийском Конгрессе анестезиологов и реаниматологов и ХI съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Санкт-Петербург, сентябрь, 2008 г.);
  4. На ХVI Российском Конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель, 2009 г.);
  5. Третьем Беломорском симпозиуме межрегиональной Ассоциации общественных объединений анестезиологов Северо-Запада России (Архангельск, июнь, 2009 г.);
  6. На VI Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, июнь, 2009г.);
  7. V российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия (Михельсоновские чтения)» (Москва, октябрь, 2009 г.);
  8. ХIV международном Конгрессе по циркумполярному здравоохранению (Йеллоукнайф, Канада, июль, 2009 г.);
  9. I съезде детских врачей (Якутск, апрель, 2010);
  10. ХII съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Москва, сентябрь, 2010 г.);
  11. Республиканских научно-практических конференциях по актуальным вопросам педиатрии и детской хирургии (Якутск, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011 гг.).

Личный вклад автора

Автором произведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования, составлена программа исследования, разработаны протоколы, анкеты-опросники и Карты экспертных оценок. В ходе исследования создана электронная база и проведена статистическая обработка полученных данных (личное участие 100%). Математическое моделирование и биометрический анализ, интерпретация, формулировка выводов и практических рекомендаций, в основном, выполнены автором лично (доля личного участия 90%).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 49 печатных работ, в том числе:
1 монография, 3 методических рекомендации, 11 публикаций в журналах, рекомендованных ВАК для опубликования работ при защите диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.

Внедрение результатов работы

Система оказания неотложной педиатрической помощи на основе функционирования педиатрической РКЦ и ПРКБ внедрена в повседневную работу головных учреждений педиатрического здравоохранения РС (Я).

В работу педиатрических отделений анестезиологии и реанимации республики внедрены современные протоколы антибактериальной терапии, на основе программного комплекса «Whonet 5.5» внедрена система инфекционного контроля. Разработаны и внедрены локальные стандарты анестезиологических вмешательств при целом ряде операций и исследований у детей с учетом возможностей службы на местах.

Результаты работы используются при подготовке лекций и семинаров для врачей и медицинских сестер в процессе последипломной подготовки, а так же в обучении студентов медицинского института Северо-Восточного федерального университета им. М.К. Аммосова на кафедрах анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии с курсом скорой медицинской помощи, педиатрии и детской хирургии, Якутского базового медицинского колледжа. Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии ФПК и ПП, а также на кафедре социальной педиатрии и организации здравоохранения ФПК и ПП ГБОУ ВПО СПбГПМА Минздравсоцразвития РФ при проведении циклов усовершенствования и последипломной подготовки врачебных и организаторских кадров различных регионов РФ.

Структура и объем диссертации

Общий объем работы составляет 380 стр. машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы. Библиографический список состоит из 285 отечественных и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 85 рисунками и 98 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных историческому обзору организации системы педиатрической реанимационной помощи, организации медицинской помощи в условиях Крайнего Севера России. Проводится сравнительный анализ детской смертности, и ее динамики в условиях РФ и арктических регионов страны.

Во второй главе представлены база, программа, материалы и методы исследования.

Исследование проведено в РС (Я) – регионе Крайнего Севера страны с низкой плотностью населения, в крупнейшем территориальном субъекте РФ и ДВФО. Численность населения данного субъекта РФ на 1 января 2010 г. составила 949 347 чел., из них детей от 0 до 14 лет – 206 183 чел. По плотности населения (0,3 чел. на кв. км.) среди всех субъектов РФ республика занимает 80 место из 83 субъектов, а по занимаемой площади – 1 место (3,1 млн. кв. км.).

Базой исследования явились лечебно-профилактические учреждения республиканского и муниципального подчинения, занимающиеся оказанием неотложной помощи детям региона, Якутский республиканский медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения РС (Я), курирующий все ЛПУ республики. В качестве объекта исследования выбрана служба неотложной педиатрии РС (Я) ДВФО РФ. Предметом исследования является детская анестезиолого-реанимационная служба РС (Я): в работе проведен анализ влияющих территориальных и природно-климатических особенностей республики, использованы показатели популяционного здоровья детского населения, а также проанализированы особенности и медико-организационные проблемы службы педиатрической анестезиологии и реаниматологии.

В соответствии с поставленными задачами исследования в работе использован комплекс социально-гигиенических и статистических методов, характеризующих состояние здоровья детского контингента населения РС (Я), позволяющих провести анализ и дать оценку состоянию и потребности в анестезиолого-реанимационной службе педиатрического здравоохранения республики.

Для проведения исследования, учитывая медико-экономическое районирование территории РС (Я), сложившуюся транспортную доступность ЛПУ, все районы республики были распределены на 5 групп: центральные, заречные, промышленные, арктические и вилюйские (табл. 1).

С целью изучения системы организации оказания анестезиологической и реанимационной помощи детям была проведена паспортизация всех ОАРИТ и ПИТ ЦРБ РС (Я), в которых оказывается помощь детям, а также педиатрических стационаров республиканского подчинения. Согласно рекомендациям Американской Академии Педиатрии стационары республики были распределены на 3 уровня [Rosenberg D.I. et al., 2004].

Таблица 1

Общая характеристика региона

(по состоянию на 1 января 2010 г.)

Показатель

Группы районов

Всего

Арктические

Вилюйские

Заречные

Промышленные

Центральные

Площадь, тыс. км2.

1541,1

(49,9)

207,4

(6,7)

91,0

(2,9)

1001,0

(32,4)

243,0

(8,1)

3083,5

(100)

Население, чел.

68011

(7,2)

95612

(10,1)

103520

10,9

589359

(62,1)

92845

(9,7)

949347

(100)

Дети от 0 до 14 лет, чел.

15650

(7,5)

25529

(12,4)

28328

(13,7)

114316

(55,4)

22360

(10,8)

206183

(100)

Подростки от 15 до 17 лет, чел.

3435

(7,7)

5961

(13,3)

6679

(15,0)

22863

(51,3)

5570

(12,5)

44508

(100)

Средняя плотность населения, чел. на км2.

0,05±0,006

0,46±0,01

1,35±0,3

8,2±7,9

0,9±0,4

2,7±2,2

Протяженность территории с севера на юг, км.

1200

540

440

820

500

2500

Протяженность территории с запада на восток, км.

2000

480

280

1450

680

2000

Среднее максимальное расстояние между ЛПУ I и II уровня, км.

650,5±82,5

120,8±65,5

84,5±25,8

450,6±24,8

112,5±31,2

283,2±113,5

Среднее максимальное расстояние между ЛПУ II и III уровня, км.

2059,5±227,8

766,5±85,7

162,6±34,5

961,7±227,4

248,2±136,5

1124,7±163,1

Вид санитарного транспорта между ЛПУ I и II уровня

авиа, зимой автотранс-порт

авиа и автотранс-порт

автотранс-порт

авиа и автотранс-порт

автотранс-порт

авиа и автотранспорт

Вид санитарного транспорта между ЛПУ II и III уровня

только авиа

только авиа

авиа, зимой автотранс-порт

только авиа

авиа и автотранс-порт

авиа и автотранспорт

Примечание: в скобках указана занимаемая доля
в общем количестве показателя в %.

Для проведения паспортизации реанимационной службы ЛПУ нами была разработана «Карта экспертной оценки ресурсного обеспечения», которая заполнялась путем выкопировки данных из статистических форм №30 и №47, а так же методом опроса персонала реанимационных отделений.

Разработанная «Карта экспертной оценки ресурсного обеспечения» ОАРИТ включает в себя 4 информативных блока, касающихся предмета экспертизы, качественной характеристики, количественной оценки и рангового их значения. В частности, по предмету экспертизы включены 16 позиций с соответствующими оценочными параметрами. Карты отображали медицинский стаж работы, образование, повышение квалификации, удовлетворенность работой и заработной платой, необходимость в совместительстве и другие критерии.

Анкеты для опроса руководителей и заведующих ОАРИТ были анонимными, с целью получения достоверных данных при проведении опроса. Каждая анкета включает 34 вопроса, освещающих мнение и отношение специалистов к уровню технического оснащения, оценку и потребность в оказании специализированной помощи детям.

Одним из наиболее важных разделов исследования явилось изучение потребности в педиатрической реанимационной помощи в условиях ЦРБ и исследование анестезиолого-реанимационной службы районных ЛПУ РС (Я) методом анкетирования врачей-педиатров, а также анестезиологов-реаниматологов ЦРБ. Анкетирование проводилось анонимным сплошным методом, в результате которого было проанализировано 98 анкет врачей анестезиологов-реаниматологов и 163 анкеты врачей педиатров. Специально разработанные анкеты состояли из двух блоков: профессионального и социального.

В качестве экспертов мы привлекали ведущих научных сотрудников республики, специалистов управленческого звена здравоохранения, практических врачей, преподавателей ВУЗов.

В работе проведена ретроспективная экспертная оценка стратегии и тактики лечения больных, госпитализированных в ОАРИТ республиканских педиатрических учреждений. Для сбора и дальнейшей обработки сведений о пролеченных в ОАРИТ больных была создана электронная база данных. Для накопления материала использовали табличную базу данных, созданную на основе программы «Microsoft Office Access 2007» для «Windows».

Основные направления, объемы, материалы и методы исследований представлены в табл. 2.

Полученные в процессе исследования медико-статистические данные обрабатывались с помощью программного пакета «Statistica for Windows v.8.0». Было выполнено: построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных; определение типов распределения данных; расчет частотных таблиц; расчет элементарных статистик; расчет корреляционных матриц на основе линейной корреляции и непараметрических методов. Сравнение показателей заболеваемости и смертности проведено с использованием

Таблица 2

Основные направления, объекты, материалы, методы и объемы исследований

Направления исследований

Объекты, материалы и методы исследований

Объемы

Аналитический обзор литературы по теме исследования

Исторический, библиометрический, статистический, аналитический

Отечественная и зарубежная литература (285 источников отечественной и 105 иностранной литературы)

  1. Особенности системы здравоохранения РС (Я):
    1. 2.1. Территориально-климатические особенности РС (Я);
    2. 2.2. Исторически сложившаяся система оказания педиатрической помощи в РС (Я).

Статистический, аналитический, графоаналитический, медико-демографический, сравнительный

Статистические сборники Росстата, Саха(Якутия)стата, ЯРМИАЦ, информационные бюллетени, приказы, распоряжения и постановления профильных министерств и ведомств РС (Я) и РФ (всего 30 источников).

    1. Оценка состояния здоровья детского населения РС (Я)
    2. (за 1999-2008 гг.):
    3. 3.1. Анализ заболеваемости по данным обращаемости;
    4. 3.2. Анализ смертности детского населения;
    5. 3.3. Изучение влияния социально-гигиенических, медико-организационных факторов на смертность детского населения;
    6. 3.4. Экспертная оценка качества медицинской помощи детям в стационарах разного уровня.

Статистический, социально-гигиенический, аналитический, графоаналитический, медико-демографический, сравнительный, экспертный.

Статистические сборники Росстата, Саха(Якутия)стата, ЯРМИАЦ, ТФОМС за 1993-2010 гг. (21 издание), отчетные формы №№14, 30 районных и республиканских ЛПУ за 1999-2008 гг. (550 отчетов), 352 рецензии на истории болезни умерших детей в стационарах республики, в т.ч. на случаи смерти 120 детей в республиканских и 232 детей в районных ЛПУ, 1500 карт экспертизы качества оказания медицинской помощи ТФОМС.

Всестороннее изучение педиатрической анестезиолого-реанимационной службы в стационарах различного уровня РС(Я):

4.1. Регионарные особенности оказания анестезиологической и реанимационной помощи детям;

4.2. Изучение работы коечного фонда отделений реанимации для детей в РС (Я), госпитализированной заболеваемости и летальности (за 1999-2008 гг.);

4.3. Изучение работы педиатрической реанимационно-консультативной бригады ТЦМК (за 2007-2009 гг.);

4.4. Исследование удовлетворенности педиатров и анестезиологов-реаниматологов ЦРБ службой педиатрической анестезиологии и реанимации РС (Я), экспертная оценка качества медицинской помощи детям в реанимационных отделениях стационаров различного уровня (за 1999-2008 гг.).

Статистический, социологический, социально-гигиенический, аналитический, графоаналитический, медико-демографический, сравнительный, экспертный.

Статистические сборники ЯРМИАЦ, ТФОМС за 1993-2010 гг. (21 издание), отчетные формы №№14, 30 районных и республиканских ЛПУ за 1999-2008 гг. (550 отчетов), 352 рецензии на истории болезни умерших детей в стационарах республики, в т.ч. на случаи смерти 120 детей в республиканских и 232 детей в районных ЛПУ, годовые отчеты ТЦМК и врачей ПРКБ за 2007-2009 гг., 1500 карт экспертизы качества оказания медицинской помощи ТФОМС, 451 карта -анкета.

Обоснование необходимости оптимизации службы педиатрической анестезиологии-реанимации, разработка методических рекомендаций и основных направлений системы реформирования неотложной помощи детям региона.

Метод сравнительного анализа, статистический, математический, системного подхода.

Статистические сборники ЯРМИАЦ, ТФОМС за 1993-2010 гг. (21 издание), отчетные формы №№ 14, 30 районных и республиканских ЛПУ за 1999-2008 гг. (550 отчетов), акты внедрений алгоритмов и протоколов в отделениях реанимаций.

Изучение эффективности внедрения системы оптимизации педиатрической анестезиолого-реанимационной помощи в регионе

Метод сравнительного анализа, статистический, математический, системного подхода.

Статистические сборники ЯРМИАЦ, ТФОМС за 1993-2010 гг. (21 издание), отчетные формы №№14, 30 районных и республиканских ЛПУ за 1999-2008 гг. (550 отчетов), экономические расчеты ТФОМС и ряда ЛПУ.

Z-критерия [Гланц С., 1999; Жилина Н.М., 2005]. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применялся критерий Колмогорова-Смирнова. В связи с тем, что большинство полученных данных в исследовании имели распределения отличные от нормального, использованы непараметрические критерии оценки: Крускала-Уоллиса, 2  и модуля ANOVA. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05. С учетом задач исследования и набора используемых переменных были использованы следующие методы: факторный анализ, непараметрический дискриминантный анализ и мультивариантная логистическая регрессия.

Третья глава посвящена изучению динамики и состояния основных показателей здоровья детского населения РС (Я) на современном этапе.

В результате проведенного анализа данных официальной статистики доказано, что уровень общей заболеваемости детского населения РС (Я), как и в целом по стране, за 2000-2009 гг. статистически достоверно вырос (р<0,05). По итогам 2009 г. данный показатель составил 276707,1 случай на 100 000 детского населения, что на 12,8% выше аналогичного показателя РФ (р<0,05).

Показатели общей заболеваемости детей до 14 лет в РС (Я) в начале исследуемого периода были ниже показателей РФ на 12,8% (162363,2 случая на 100 000 детского населения). С 2005 г. показатели общей заболеваемости детей в РС (Я) статистически достоверно превышают аналогичные показатели РФ (р=0,04). Всего за исследуемое десятилетие рост показателя составил 70,4%. Установлено, что в структуре общей заболеваемости детей за 2009 год наибольший удельный вес занимают болезни органов дыхания (57,5%), пищеварения (8,5%), нервной системы (6,1%), глаза и его придаточного аппарата (5,4%), кожи и подкожной клетчатки (5,1%), травмы и отравления (3,3%).

Уровень первичной заболеваемости детей в РС (Я) за последние 4 года превышает среднероссийские показатели. Доказано, что по итогам
2009 г. первичная заболеваемость детей в возрасте 0-14 лет статистически достоверно выше среднероссийских показателей на 5,8% (р=0,04). Достоверный рост первичной заболеваемости в республике отмечается за последние 6 лет исследуемого периода (при р<0,05). Проведенный дисперсионный анализ уровней первичной заболеваемости детей РС (Я) в возрасте 0-14 лет за 20-летний период не выявил значимого превышения среднероссийских показателей (F=0,10 при F-крит.=4,3 и при р=0,75).

Доказано, что в республике отмечается значительный рост показателей общей заболеваемости подростков 15-17 лет (в 7 раз) - по итогам 2009 г. он был равен 915,6‰ (т.е. здоров только каждый десятый подросток). В таких классах заболеваний, как «новообразования», «болезни костно-мышечной системы» имеется 3-кратное увеличение болезненности, «болезни органов дыхания» и «болезни уха и сосцевидного отростка» увеличились в 2 раза.

В структуре общей заболеваемости подростков РС (Я) в конце исследуемого десятилетия болезни органов дыхания занимали 37,9%, на втором месте были болезни органов пищеварения – 10,6%, на третьем - болезни глаза и его придаточного аппарата – 10,3%, далее идут заболевания нервной системы – 8,2% и травмы и отравления – 7,2%.

Установлено, что в совокупности за 2000-2009 гг. в РС (Я) имеется рост социально-значимых заболеваний, в основном за счет увеличения алкоголизма, токсикоманий и туберкулеза у подростков, а так же с увеличением количества заболевших подростков болезнями, передающимися половым путем. Имеется рост заболеваемости и выхода на инвалидность детей по поводу онкологических заболеваний. В республике высок уровень нервно-психических заболеваний детей и выхода на инвалидность по этой причине.

Так же высоки показатели заболеваемости по результатам профилактических медицинских осмотров школьников республики. В динамике за 2007-2009 гг. заболеваемость школьников увеличилась на 11,0% и составила 1230,6‰. Наиболее часто фиксируется сезонная заболеваемость респираторно-вирусными заболеваниями, болезни органов пищеварения и заболевания глаз и его придаточного аппарата. Проводимый ежегодно анализ заболеваемости детей школьного возраста показывает, что с переходом из класса в класс увеличивается частота «школьных» заболеваний. Если перед поступлением в школу на каждую тысячу детей выявлялось с нарушением зрения 35,3 случая, сколиозом  – 23,4 случая, с нарушением осанки – 45,7 случая, то перед окончанием школы данная патология  была выявлена в 202,8 случаях (рост в 4 раза), 63,4 случая (рост в 3 раза),  138,8 случая (рост в 3 раза), соответственно.

Нами, при проведении исследования распространенности заболеваемости по группам районов, отмечена высокая заболеваемость детей и подростков в арктической и промышленной группах, что обусловлено, с одной стороны, природно-климатическими особенностями регионов, с другой – возможным наличием дефектов организации медицинского обслуживания детей и подростков в территориях.

За исследуемое десятилетие незначительно снизились общереспубликанские показатели заболеваемости новорожденных, но в некоторых группах районов республики имеется рост данного показателя. Крайне низкие цифры кормления детей грудным молоком сказываются на здоровье младенцев. Проведенный дисперсионный анализ уровней заболеваемости новорожденных в РС (Я) и РФ не выявил значимых различий.

Доказано, что в динамике за 2000-2009 гг. в РС (Я) уровень заболеваемости детей до 1-го года находится на цифрах ниже, чем по России в целом (в среднем 2528,8‰ и 2642,3‰, соответственно). Проведенный статистический анализ выявил значимо низкие цифры заболеваемости детей
1-го года жизни в республике (F=6,4 при F-крит.=4,4 и при р=0,02).

Доказано, что в 2000-2009 гг. состояние здоровья детей в РС (Я) статистически значимо ухудшалось, повторяя тренд заболеваемости в целом по стране. В сравнении с общероссийскими показателями, уровень первичной и общей заболеваемости детей от 0 до 14 лет в республике значимо не отличается, а показатель заболеваемости детей до 1-го года находится на уровнях ниже, чем в среднем по РФ.

Таким образом, при продолжающемся росте заболеваемости детского населения, доказано, что только улучшение показателей работы педиатрического звена анестезиолого-реанимационных служб ЛПУ на местах наряду с оптимизацией деятельности службы охраны материнства и детства в целом, смогут предотвратить дальнейший рост смертности детей в РС (Я).

Четвертая глава посвящена изучению динамики и состояния показателя детской смертности в Якутии на современном этапе.

Одной из существенных проблем демографического развития РС (Я) сегодня является высокая детская смертность (табл. 3). Коэффициент детской смертности (0-17 лет) в РС (Я) за 20-летний период (с 1990 по 2008 гг.) снизился на 29,4%, составив по итогам 2008 г. 1,2‰.

Доказано, что значительное снижение детской смертности было достигнуто в первой половине рассматриваемого периода, а именно за 1990-1999 гг. (ежегодный темп снижения составил 2,3%). За последнее десятилетие уровень детской смертности достоверно не изменился (р ≥0,05), а в 2001 и 2003 гг. имелся рост показателя.

Первичный анализ повозрастной структуры смертности за 10-летний период выявил устойчивую тенденцию снижения смертности детей до
9-летнего возраста включительно (в среднем на 39,6%) (р=0,04), неравномерную тенденцию улучшения показателя в возрастной группе от 10 до 14 лет (р=0,03), а показатель смертности подростков в возрасте от 15 до 17 лет увеличился в 26 раз (р=0,02).

Таблица 3

Динамика детской смертности в РС (Я) за 1990-2008 гг.

Показатель

1990

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Всего умерло детей от
0 17лет

687

428

432

450

422

426

377

352

319

321

306

Среднегодовая численность детского населения по РС (Я)
от 0 до 17 лет включительно

393063

317463

308516

301451

294701

283251

277014

268921

261641

265216

259093

Детская смертность на 1000 детского населения

1,7

1,3

1,4

1,5

1,4

1,5

1,4

1,3

1,2

1,2

1,2

В разных возрастных группах темпы снижения детской смертности были разными. За 1999-2008 гг. в максимальной степени снизился показатель смертности в группе детей от 1 до 4 лет – на 53,8% (среднегодовой темп снижения составил 24,7%). На втором месте по темпам снижения – младенческая смертность – на 45,2% за те же годы (темп снижения 27,0%). Далее идет возрастная группа 10-14 лет, где смертность снизилась на 33,3% при неустойчивой динамике показателя в течение последних лет. В наименьшей степени сократилась смертность в группе 5-9 лет – лишь на 20%, практически оставаясь на одном уровне все десятилетие. Динамику смертности детей в возрасте от 15 до 17 лет можно назвать катастрофической. В данной возрастной группе наблюдается 26-кратное увеличение показателя смертности, причем темпы ежегодного прироста показателя до 2004 г. составляли 1600,6%. Начиная с 2004 года, наблюдается стабилизация показателя без признаков улучшения.

Доказано, что именно увеличение показателя смертности подростков в значительной степени определило отсутствие снижения общего показателя смертности детей в республике. Столь высокая значимость смертности детей в возрасте от 10 до 17 лет обусловлена большей долей умерших детей данного возраста во второй половине исследуемого десятилетия (свыше 30%).

По итогам 2008 г. возрастная структура смертности выглядит следующим образом: на первом ранговом месте остается младенческая смертность – умерло 148 детей, что составило 50,0% от числа всех смертей в детском возрасте (296 детей); на втором месте находится возраст 15-17 лет – умерло 75 детей (25,3%); на третьем месте – возраст 1-4 года (умерло 33 ребенка); четвертое место занимает возраст от 10-14 лет – умерло 26 детей, что составило 8,7% в структуре всей смертности.

Установлено, что в структуре причин смерти детей 0-17 лет в течение анализируемого периода устойчиво «лидируют» внешние причины (0,54‰ в 2008 г., или 46,3%), на втором месте – перинатальные причины (0,22‰ или 18,9%), далее идут врожденные пороки развития (0,19 на 1000, или 16,6%), болезни органов дыхания (0,06 на 1000 или 5,1%), инфекционные и паразитарные заболевания (0,04 на 1000 или 3,4%).

В динамике за 1999-2008 гг. отмечается снижение уровня смертности детей 0-17 лет от болезней органов дыхания (более чем двукратное), инфекционных болезней (в 1,7 раза), от врожденных пороков развития в 1,3 раза. Вместе с тем имеются негативные моменты – в конце десятилетия практически прекратилось снижение смертности от перинатальных причин, а рост смертности от внешних причин составил в 1,2 раза.

Пятая глава диссертации посвящена изучению ресурсного обеспечения здравоохранения региона. Ежегодно около 10% консолидированного бюджета республики тратится на функционирование и поддержание существующей структуры здравоохранения.

По итогам 2008 г. расходы консолидированного бюджета РС (Я) на здравоохранение и спорт составили 8728,9 млн. рублей, по сравнению с показателями РФ расходы РС (Я) находятся на сопоставимых цифрах (р>0,05), но в ДВФО расходы республики значимо ниже (р<0,05) расходов шести субъектов округа из девяти (в Приморском, Хабаровском краях, Амурской, Магаданской, Сахалинской, Еврейской автономной областях расходы составляют около 20% консолидированного бюджета субъекта при 10,5%
в РС (Я)).

Финансирование Программы государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи в РС (Я) в 2009 г. проводилось из следующих источников: средства консолидированного бюджета республики и средства фонда ОМС. Большая половина ассигнований пришлась на бюджет – 55%, что составило 7,1 млрд. руб., 45% средств поступило из фонда ОМС –
5,9 млрд. руб. При этом дефицит программы госгарантий составил 2,5% или 331,2 млн. руб., в том числе дефицит территориальной программы ОМС составил 133,7 млн. руб. или 1,5% от объема ассигнований.

Расходы консолидированного бюджета РС (Я) на здравоохранение за 2009 г. в расчете на 1 жителя увеличились на 33% и составили 13,7 тыс. руб.
(в 2008 г. расходы были 10,3 тыс. руб.). Выросло и финансирование по Территориальной программе ОМС – на 33,9%, что составляет 6,2 тыс. руб. (в 2008 г. было 4,6 тыс. руб.).

В настоящее время в РС (Я) функционирует 62 больничных учреждения и 5 диспансеров. В них развернуто 13173 койки по 37 профилям, амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается в 304 учреждениях. В отрасли здравоохранения республики функционируют 642 лечебно-профилактических учреждения, которые размещены в 1294 зданиях общей площадью 815,1 тыс. кв. м, из них более 40% построены в 1930-1960 гг.

Обеспеченность населения больничными койками в 2008 году составила 122 койки на 10 тыс. населения (в РФ – 98,6, в ДВФО – 109,0 на 10 тыс. населения), амбулаторно-поликлиническими учреждениями – 275 посещений в смену на 10 тыс. населения (в РФ – 181,5). Показатель числа больничных коек круглосуточного пребывания имеет тенденцию к снижению: в 1990 г. в республике было 156 коек, в 2008 г. – 122 койки на 10 000 населения.

В своей работе мы установили, что показатель обеспеченности койками жителей РС (Я) по группам районов существенно изменился в связи с тем, что в последние 3 года МЗ РС (Я) проводит работу по сокращению круглосуточных коек в ЛПУ и приведению их количества в соответствие с нормативами РФ. Доказано, что сокращение коечной мощности произошло по всем группам районов, кроме промышленной, где обеспеченность приближается к общероссийским показателям. Наиболее заметное сокращение коечной мощности произошло в арктической группе районов – на 30,1%. Следует отметить, что в арктической группе районов из-за дисперсного распределения населения ранее в каждом населенном пункте содержались маломощные участковые больницы и койки в ФАПах. Сокращению подверглись именно такие койки.

Доказано, что в республике необходимо дальнейшее совершенствование технического обеспечения медицинских организаций, его ремонтно-сервисного обслуживания, что, в свою очередь, приведет к повышению технологического уровня лечебно-диагностического процесса, целевому использованию медицинской техники и окажет положительное влияние на качество медицинской помощи на различных уровнях ее оказания.

Мы доказали, что показатели обеспеченности детского населения РС (Я) основными ресурсами здравоохранения в части кадров и коек соответствуют уровню аналогичных показателей РФ. По итогам 2009 г. обеспеченность койками для детей в РС (Я) составила 64,7 коек, врачами-неонатологами – 38,6, врачами - педиатрами – 20,7 на 10 000 детского населения. Установлено, что нормирование обеспечения детского населения основными ресурсами здравоохранения в расчете на численность проживающего населения в условиях Крайнего Севера приводит к ухудшению обеспеченности населения на местах – так, в РС (Я) в 5 арктических районах трудится по 1-2 врача-педиатра, а в 55,8% районов нет врачей-неонатологов.

При анализе квалификации врачей-педиатров и неонатологов обнаружены негативные тенденции. В республике снижается категорийность врачей-педиатров и их сертификация: за последние 3 года категорийность снизилась на 7,6%, количество сертифицированных педиатров возросло очень незначительно (на 1,3%). Крайне низкие показатели категорийности зафиксированы в арктической группе районов – около 25% - без тенденции к улучшению. В течение ряда последних лет отмечается высокий уровень совмещения должностей среди врачей и медсестер педиатрического профиля.

Доказано, что за исследуемые годы не произошло снижения обеспеченности педиатрическими койками детей республики, из-за сокращения численности детского населения в районах имеется рост показателя от 0,6 до 5,9%%.

В динамике среднегодовая занятость педиатрической койки снизилась по всей республике на 2,3%, но в вилюйской группе районов имеется рост на 6,2%. Увеличился оборот койки во всех группах кроме промышленной в среднем на 6,7±1,2%. В среднем длительность пребывания одного педиатрического больного на койке в республике составляет 11,2±2,6 дня. Доказано, что за три исследуемых года имеется снижение показателя в среднем на 6,1±2,5%, наиболее значительное снижение длительности госпитализации произошло в заречной группе районов – на 14,9%.

Установлено, что в исследуемые годы еще больше усилилась диспропорция в развитии материально-технической базы здравоохранения республики. В Якутске, в промышленных районах и в единичных ЦРБ были введены новые лечебные и диагностические корпуса, что привело к еще большему усугублению различия в оснащении сельских и городских ЛПУ, сегодня существенна разница в материально-техническом вооружении головных учреждений здравоохранения и ЛПУ первичного звена. Около 97% республиканских ЛПУ находятся в каменных зданиях, тогда как 92% сельских ЛПУ - в приспособленных деревянных зданиях, средний износ которых составляет 52%, водопровод имеет только в 32,2%. Средний износ в сельских ЛПУ лабораторного оборудования составляет 56,6%, рентгеновского - 76,2%, анестезиолого-реанимационного – 72,0%.

Шестая глава посвящена изучению службы неотложной педиатрии
РС (Я). В период социально-экономических преобразований в государстве, реформирования здравоохранения, направленного на конечные результаты - улучшение показателей здоровья населения, важное значение приобретает оценка деятельности отдельных служб здравоохранения в регионах, в том числе реанимационной. Очень важным является прогнозирование деятельности этих служб на ближайшую перспективу, что, несомненно, связано с охраной здоровья настоящих и будущих поколений. Это имеет особое значение для улучшения показателей здоровья населения региона.

В РС (Я) реанимационная помощь и лечение больных детей с угрожающими состояниями в условиях ЦРБ оказывается в общереанимационных отделениях (их 9) а, там, где нет отделений реанимации – врачами анестезиологами-реаниматологами общего профиля, в одном районе – только врачом-педиатром.

В РС (Я) плановую анестезиологическую помощь детскому населению оказывают только в ОАРИТ Педиатрического центра Республиканской больницы №1-Национального центра медицины, расположенной в г. Якутске. Во всех остальных больницах плановая анестезиологическая помощь  оказывается спорадически, там преимущественно оказывается только экстренная хирургическая помощь детскому населению.

В РС (Я) имеется 25 стационаров I уровня, которые представлены ЦРБ. Все стационары I уровня расположены в сельской местности, в малонаселенных территориях. Они не имеют отделений анестезиологии, реанимации и/или интенсивной терапии. В штате больницы имеется врач анестезиолог-реаниматолог общего профиля. В этих стационарах возможно проведение только реанимационных мероприятий и первичная стабилизация состояния пациента с последующим незамедлительным переводом пациента в стационары более высокого уровня. Удельный вес стационаров I уровня наиболее высок в группе арктических районов и составляет 96%.

В РС (Я) имеется 9 стационаров II уровня, которые представлены ЦРБ. Все стационары II уровня расположены в сельской местности, в густонаселенных территориях, имеют отделения анестезиологии и реанимации общего профиля с круглосуточным постом врача анестезиолога-реаниматолога. Удельный вес стационаров II уровня наиболее высок в группах центральных и промышленных районов (около половины всех ЦРБ).

Педиатрические стационары III уровня находятся в столице Якутии, представлены тремя высокоспециализированными ЛПУ с высокооснащенными ОАРИТ, в которых трудится 25 врачей - реаниматологов.

При оценке анестезиолого-реанимационной службы районных ЛПУ
РС (Я) установлено недостаточное количество следящей аппаратуры, оборудования для проведения инфузионной терапии (табл. 4). Крайне низка обеспеченность современными респираторами для детей и новорожденных сельских ЛПУ. В то же время следует отметить, что в промышленной и центральной группе районов имеется 100% обеспеченность респираторами для детей и новорожденных.

Таблица 4

Характеристика ОРИТ/ПИТ районных ЛПУ РС (Я)

(по состоянию на 1 января 2010 г.)

Показатель

Группы районов

Всего

Арктические

Вилюйские

Заречные

Промышленные

Центральные

Общее количество ЛПУ

12

4

5

9

4

34

Коечная мощность ОРИТ и ПИТ

15

21

16

27

10

89

Обеспеченность реанимационными койками на 10 000 населения

2,2

2,1

1,5

1,0

1,0

1,5

Обеспеченность мониторами АД, в % от требуемой

52,9

47,6

87,5

66,6

70,0

63,7

Обеспеченность мониторами SpO2, в % от требуемой

78,9

85,2

92,3

98,6

95,8

89,5

Обеспеченностьаппаратами ИВЛ для детей и новорожденных, в % от требуемой

54,5

50,0

66,6

100

100

70,9

Оборудование для инфузионной терапии, в % от требуемой

25,0

14,2

28,1

38,8

30,0

26,4

Специализация врачей-реаниматологов по вопросам педиатрической анестезиологии-реаниматологии

0

85,3

66,3

15,2

0

45,6

Примечание: представлены данные ЛПУ РС (Я) кроме республиканских.

Обсуждая качество оказания медицинской помощи в ОРИТ/ПИТ районных ЛПУ, необходимо отметить, что и здесь имеет место проблема, связанная с недостаточным числом медицинского персонала, имеющего специализацию по реанимации и интенсивной терапии детей и новорождённых. Лишь в трех из пяти групп районов РС (Я) работает персонал, прошедший специализацию по реанимации новорождённых и детей. Максимальное число персонала, имеющего специализацию по педиатрической анестезиологии-реаниматологии отмечено в заречной и вилюйской группах районов.

Было выявлено, что отсутствие в регионе единой педиатрической реанимационной службы, интегрирующей и координирующей деятельность всех ЛПУ, оказывающих помощь детям, а также недостаточно высокая квалификация специалистов ОАРИТ стационаров I и II уровней в вопросах педиатрической и неонатальной реанимации оказывают решающее влияние на качество оказания реанимационной помощи детям. В ходе нашего исследования доказана невозможность оказания высококвалифицированной медицинской и реанимационной помощи детям и новорожденным в условиях большинства ЦРБ республики. Данное обстоятельство базируется на плохой материально-технической оснащенности ЛПУ, низкой квалификации педиатрического корпуса сельских ЛПУ, отсутствии или плохой подготовке анестезиологов-реаниматологов в вопросах детской анестезиологии-реаниматологии.

Анализу опыта дистанционной и выездной реанимационной помощи в ЛПУ республики посвящена седьмая глава исследования. Все возрастающее ухудшение обслуживания в педиатрическом здравоохранении республики, особенно в сельской местности, потребовало организации на должном уровне выездной и дистанционной реанимационно-консультативной помощи для врачей сельских и городских ЛПУ в вопросах неотложной помощи и интенсивного лечения детей и подростков. С этой целью в РС (Я) организованы телемедицинские посты на всех отделениях педиатрических реанимаций головных учреждений с возможностью связи с сельскими ЛПУ.

Развитие службы медицины катастроф в последнее десятилетие привело к созданию территориальных центров медицины катастроф и существовавшие подразделения санитарной авиации органично интегрировались в его состав. Основная работа Территориального центра медицины катастроф (ТЦМК)
РС (Я) – ликвидация медико-санитарных последствий при чрезвычайных ситуациях и оказание в полном объеме экстренной специализированной и консультативной помощи в режиме повседневной деятельности. В Якутском ТЦМК сформированы специализированные медицинские бригады, среди которых имеется детская анестезиолого-реанимационная бригада, которая оказывает специализированную помощь детям от 1 мес. до 17 лет включительно (рис.1).

Требования по организации современной высокотехнологичной медицинской помощи населению всего региона, малая мощность и ограниченные ресурсы в организации специализированной помощи на местах порождают высокую потребность в регулировании потоков больных из сельской местности, ведь в РС (Я) мощные современные медицинские комплексы сконцентрированы только в г. Якутске. Эта трудная задача возложена на подразделения санитарной авиации республики.

Рис. 1. Модель оказания дистанционной и выездной реанимационной педиатрической помощи в РС (Я).

Востребованность санитарной авиации в РС (Я) остается стабильно высокой: после неуклонного роста количества вызовов, в последнее время наблюдается стабилизация показателей (табл. 5). Большая часть (около 80% за последние 3 года) выполненных вызовов обслужена по экстренным показаниям. Экстренную реанимационно-консультативную помощь детскому населению республики по линии санитарной авиации оказывают педиатрическая реанимационно-консультативная бригада (ПРКБ: врач-реаниматолог) и неонатальная-реанимационная бригада (врач-неонатолог-реаниматолог) ТЦМК РС (Я). Главным образом, работа этих бригад заключается в эвакуации больных в ЛПУ г. Якутска.

Больные неонатального профиля транспортировались в перинатальный центр Республиканской больницы № 1 – НЦМ и хирургическое отделение педиатрического центра той же больницы. Наиболее часто врачи районных ЛПУ обращались в ПРКБ по поводу пациентов в возрасте 1 месяца (16,2%), около 2/3 (62,8%) всех обращений составляют дети до 1 года (средний возраст 5,8±0,4 мес.).

Для решения поставленных задач в 2006-2008 гг. ПРКБ ТЦМК РС (Я) использовало наземный транспорт в 12 (8,8%) случаях (использован оборудованный реанимобиль на базе автомобиля УАЗ), авиационный транспорт в 123 (91,2%) случаях (Ми-8, Ан-2, Ан-24, Ан-26, Ту-154). Наиболее часто использован самолет Ан-24 (в 44,3% случаев) с переносным реанимационным оборудованием. Преимущественное использование авиационного транспорта продиктовано неразвитой транспортной структурой и обширностью территории республики. В нынешних экономических условиях стоимость обслуживания больных авиационным транспортом довольно высока, несмотря на это, Правительство РС (Я), понимая важность и необходимость функционирования санитарной авиации, ежегодно предусматривает весомые суммы в республиканском бюджете. По состоянию на 01.01.2011 г. 1 час полета вертолета Ми-8 в центральной Якутии составляет 120-130 тыс. рублей; в арктической зоне – 150-160 тыс. рублей; самолета Ан-24 – 180 тыс. рублей; Л-410 – 100-110 тыс. рублей.

Таблица 5

Количество обслуженных вызовов санитарной авиацией

ТЦМК РС (Я) за 2005-2010 гг.

Обслужено вызовов

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Всего,

из них:

1600

1389

1417

1295

1177

1334

Детей (0-17 лет)

из них:

667

667

685

618

520

666

ПРКБ

-

-

22

29

45

50

неонатальные

76

71

80

91

95

80

Проведенный анализ работы педиатрической реанимационно-консультативной бригады (ПРКБ) ТЦМК показал, что за 2007-2009 гг. помощь оказывалась по следующим разделам: доля больных педиатрического профиля составила 57%; хирургического профиля составила 31%; инфекционного-10%, акушерско-гинекологического-2%. По структуре заболеваемости помощь оказывалась при всех реанимационных синдромах. Следует отметить, что по сравнению с предыдущим годами возросло количество вызовов при дыхательной недостаточности на 56,2±1,8%, при инфекционной патологии в 2 раза, при коматозных состояниях различного генеза в 1,5 раза. Это связано с катастрофическим снижением уровня подготовки местных врачебных кадров, их плохой материальной оснащенностью, несвоевременностью оказания врачебной помощи на уровне стационаров первичного звена. Хочется отметить, что подавляющее большинство (более 85%) вызовов к детям с хирургической патологией приходится на ожоговую травму. Наблюдается рост транспортировок детей с дыхательной недостаточностью: по сравнению с показателями 2007 г. увеличилось в 2,3 раза.

Доказано, что эвакуация тяжелобольных пациентов из сельских ЛПУ, особенно младшего возраста сильно влияет на улучшение целого ряда демографических показателей регионов в сторону улучшения, например в нашем исследовании показана ликвидация младенческой смертности в пяти арктических районах.

Для дальнейшего улучшения ситуации требуется разработка критериев дистанционной сортировки и подготовки к эвакуации пациентов в ЛПУ первичного звена: т. к. в нашей работе, количество больных, действительно нуждающихся в специализированной высокотехнологичной медицинской помощи, оказалось менее 30%, то внедрение такой системы в регионе является жизненной необходимостью.

Доказано, что создание системы дистанционной помощи врачам ЛПУ республики посредством телемедицинских постов и работы ПРКБ позволило увеличить объем реанимационной помощи детям за последние 3 года более чем в 2 раза.

Таким образом, доказано, что в РС (Я) имеется высокая потребность в выездной педиатрической реанимационно-консультативной помощи. Установлено, что для сохранения материальных и людских ресурсов головных ЛПУ необходимо внедрить на местах стандарты подготовки и отбора пациентов для эвакуации. Решение данной задачи возможно при должном функционировании РКЦ и разработки регламента взаимодействия со службами ТЦМК.

С целью оценки позитивных тенденций в свете претворения в жизнь основных положений различных целевых программ в области здравоохранения федерального и республиканского уровней, мы провели экспертную оценку их эффективности, результаты которого рассматриваются в восьмой главе.

Результатами различных проектов в РС (Я) стало улучшение в демографических показателях области: повысилась рождаемость до 16,6‰, показатель смертности населения составил 9,8‰, естественный прирост населения - +7,0‰. В целом по республике отмечается снижение показателей перинатальной смертности, мертворождаемости и младенческой смертности. На прежнем уровне сохраняется детская смертность.

Реформы в области обеспечения стационарной медицинской помощи детям региона привели к концентрации и централизации высокотехнологичной специализированной помощи в столичных учреждениях РС (Я). Оптимизация специализированной помощи привела к централизации хирургической, неотложной реанимационной и интенсивной педиатрической помощи в трех республиканских учреждениях здравоохранения, что обеспечило единое методическое руководство организацией и оказанием неотложной хирургической и реанимационной помощи детям в регионе. Созданы и оснащены телемедицинские посты во всех ЦРБ РС (Я), внедрены современные протоколы лечения и диагностики неотложных состояний в педиатрические стационары. Усовершенствована реанимационная помощь детям РС (Я), в т.ч. новорожденным.

Внедрение современных протоколов ведения и диагностики больных в реанимационных отделениях, закупка современного оборудования и лекарственных средств привело к заметному улучшению показателей работы головных отделений реанимации (табл. 5). Так, сокращение длительности пребывания больного на реанимационной койке дало статистически значимый экономический эффект – выразившийся в ценах на 01.01.2011 г. в экономию 13 840,48 рублей на лечение одного больного (р=0,05), произошло трехкратное уменьшение летальности в отделении реанимации.

Но все же, за истекшее время не достигнута главная цель – улучшение работы первичного звена – поликлиник и амбулаторий в сельской местности: сохраняется высокая нагрузка на врачей-педиатров, в некоторых районах низка профилактическая работа, все еще высока госпитализированная заболеваемость. Ежегодно допускаются случаи смерти детей на дому от управляемых причин.

Таблица 5

Основные показатели работы ОАРИТ педиатрического центра

РБ №1-НЦМ РС (Я) за 2002-2010 гг.

Показатель

2002

2004

2006

2008

2010

Проведено наркозов, всего

2434

2664

2888

3592

3970

Пролечено больных, чел.

1075

1460

1658

1600

1622

Средняя длительность пребывания больного на койке, дней

2,7

2,2

1,8

2,0

1,8

Средняя стоимость лечения одного больного (в ценах
на 01.01.2011 г.), руб.

41 521,46

33 832,30

27 680,98

30 756,64

27 680,98

Летальность, %

0,9

1,0

0,8

0,4

0,3

Девятая глава посвящена обоснованию и выработке концепции дальнейшего развития педиатрической анестезиолого-реанимационной помощи детям региона Крайнего Севера РФ с низкой плотностью населения.

В результате проведенного исследования мы можем утверждать, что качество оказания анестезиолого-реанимационной помощи детям, находящимся в критическом состоянии зависит от многих факторов и, в первую очередь от организации службы в целом, поскольку только путем совершенствования всей системы оказания помощи детям можно достичь желаемых результатов.

В настоящее время наиболее эффективным способом решения этой проблемы в условиях здравоохранения РС (Я) является создание единого информационно пространства педиатрической анестезиолого-реанимационной службы республики, во главе которого должен стоять реанимационно-консультативный центр и основной целью которого является снижение показателей детской смертности субъекта РФ.

В завершение исследования нами предложена концепция развития педиатрической анестезиолого-реанимационной службы региона, которая согласуется с основными положениями Концепции демографического развития РФ и планов развития здравоохранения РС (Я).

Первый этап. (2010-2012 гг.) Создание организационно-правовой основы развития системы педиатрической анестезиолого-реанимационной службы региона, которая сводится к формированию программы конкретных мер по реализации концептуальных подходов; принятие необходимых для проведения намеченных преобразований законодательных и нормативных правовых актов, организация работы телемедицинских постов и элементов работы РКЦ региона, отработка положений и стандартов функционирования службы в целом. Создание межрайонных перинатальных центров с отделениями реанимации новорожденных, внедрение и отработка технологии межрайонной транспортировки новорожденных.

Второй этап. (2012-2015 гг.) Реализация комплекса мер по организации медицинской помощи детям с критическими состояниями в ЛПУ РС (Я). Выход на проектную мощность системы РКЦ и ПРКБ республики, дальнейшая координация развития службы и анализ текущей ситуации с внесением изменений в систему. Достижение количественных показателей выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Ликвидация младенческой смертности от управляемых причин в ЛПУ I и II уровня. Подготовка к созданию межрайонных центров педиатрической высокотехнологичной помощи.

Третий этап. (2016-2025 гг.) Анализ достигнутых результатов. Достижение качественных показателей выхаживания новорожденных с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Ликвидация смертности детей в возрасте до 5 лет от управляемых причин в ЛПУ I и II уровня. Создание системы анестезиолого-реанимационной службы по модульному типу.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

  1. Контент-анализ организации обеспечения анестезиолого-реанимационной помощью детского населения регионов Крайнего Севера РФ показал, что остается актуальной разработка комплексных подходов к решению проблемы доступности экстренной медицинской специализированной помощи детям региона. Основные причины недостаточной эффективности функционирования системы неотложной педиатрии в данных областях страны лежат на территориальных причинах (огромные расстояния), малочисленности высокотехнологичных ЛПУ (низкая плотность населения) и нехватке высококвалифицированных кадров на местах. Существующее нормативно-правовое регулирование обеспечения населения ресурсами здравоохранения ориентирована на густонаселенные регионы и не учитывает плотность населения субъектов РФ, приводит к снижению доступности специализированной медицинской помощи для населения таких регионов. В связи с этим поиск новых подходов к решению проблемы обеспечения детского населения районов страны с низкой плотностью населения службой неотложной педиатрии на уровне субъекта РФ в настоящее время имеет особую значимость.
  2. В результате проведенного анализа доказано, что уровень заболеваемости детского населения РС (Я) за 2000-2009 г. оставался на сопоставимых цифрах с данными по РФ. По итогам 2009 г. данный показатель составил 276707,1 случай на 100 000 детского населения, что на 12,8% выше аналогичного показателя РФ. Показатели общей заболеваемости детей до 14 лет в РС (Я) за период 2000-2009 гг. увеличились на 70,4%. В структуре общей заболеваемости детей за 2009 г. наибольший удельный вес занимают болезни органов дыхания (57,5%), пищеварения (8,5%), нервной системы (6,1%), глаза и его придаточного аппарата (5,4%), кожи и подкожной клетчатки (5,1%), травмы и отравления (3,3%).
  3. Существенной проблемой демографического развития
    РС (Я) является высокая детская смертность. Коэффициент детской смертности (0-17 лет) в РС (Я) за 20-летний период (с 1990 по 2008 гг.) снизился на 29,4%, составив по итогам 2008 г. 1,2‰. Значительное снижение детской смертности было достигнуто в первой половине рассматриваемого периода (1990-1999 гг.) с ежегодным темпом снижения 2,3%. За последнее десятилетие темп снижения детской смертности замедлился, в последние три года положительной динамики не было. Первичный анализ повозрастной структуры смертности за 10-летний период выявил устойчивую тенденцию снижения смертности детей до 9-летнего возраста включительно (в среднем на 39,6%), неравномерную тенденцию улучшения показателя в возрастной группе от 10 до 14 лет, а показатель смертности подростков в возрасте от 15 до 17 лет увеличился в 26 раз.
  4. Было установлено, что показатели обеспеченности населения РС (Я) основными ресурсами педиатрического здравоохранения соответствуют уровню аналогичных показателей РФ, сформированных в расчете на плотность населения: по итогам 2009 г. обеспеченность койками для детей в РС (Я) составила 64,7 коек, врачами-неонатологами – 38,6, врачами - педиатрами – 20,7 на 10 000 детского населения. Доказано, что данный подход не применим в условиях территорий Крайнего Севера с низкой плотностью населения: так, в РС (Я) в 5 арктических районах трудится по 1-2 врача-педиатра, а в 55,8% районов республики нет врачей-неонатологов. В таких условиях только использование ресурсов реанимационно-консультативных центров и санитарной авиации позволяет приблизить высокотехнологичную медицинскую помощь детям изучаемой территории.
  5. При анализе квалификации врачей-педиатров и неонатологов установлены негативные тенденции. Снижается категорийность врачей-педиатров и их сертификация: за последние 3 года категорийность снизилась на 7,6%, количество сертифицированных педиатров возросло очень незначительно (на 1,3%). Низкие показатели категорийности зафиксированы в арктической группе районов – около 25% - без тенденции к улучшению. В последние годы отмечается высокий уровень совмещения должностей среди врачей и медсестер педиатрического профиля.
  6. В исследуемые годы еще больше усилилась диспропорция в развитии материально-технической базы здравоохранения республики. В Якутске, в промышленных районах и в единичных ЦРБ были введены новые лечебные и диагностические корпуса, что привело к еще большему усугублению различия в оснащении сельских и городских ЛПУ, сегодня существенна разница в материально-техническом вооружении головных учреждений здравоохранения и ЛПУ первичного звена: 92% сельских ЛПУ находятся в приспособленных деревянных зданиях, средний износ которых составляет 52%, из них водопровод имеется только в 32,2% зданий. Средний износ в сельских ЛПУ лабораторного оборудования составляет 56,6%, рентгеновского - 76,2%, анестезиолого-реанимационного – 72,0%. 25% лечебных корпусов ЦРБ были построены более 50 лет назад.
  7. Выявлено, что отсутствие в регионе единой педиатрической реанимационной службы, интегрирующей и координирующей деятельность всех ЛПУ, оказывающих помощь детям, а также недостаточно высокая квалификация специалистов ОАРИТ стационаров I и II уровней в РС (Я) оказывают решающее влияние на качество оказания реанимационной помощи детям. Доказана невозможность оказания высококвалифицированной медицинской и реанимационной помощи детям и новорожденным в условиях большинства ЦРБ республики: около 45% ЛПУ находятся в зданиях, построенных в 30-60 гг. ХХ века, износ анестезиологического и реанимационного оборудования составляет около 90%, 80% врачей-анестезиологов-реаниматологов ЦРБ не проходили усовершенствования по вопросам детской и неонатальной анестезиологии-реаниматологии. Диагностические возможности сельских больниц крайне ограничены: УЗИ сердца, головного мозга у детей не проводятся в 88% ЦРБ, более чем в половине случаев отсутствует возможность круглосуточной лабораторной диагностики.
  8. Создание системы дистанционной помощи врачам ЛПУ республики посредством телемедицинских постов и работы ПРКБ позволило увеличить объем реанимационной помощи детям за последние 3 года более чем в 2 раза. Наиболее часто помощь требовалась при дыхательной недостаточности (56% случаев), при инфекционно-воспалительном синдроме (22,2%), острой церебральной недостаточности (20,2%), острой недостаточности кровообращения (7,6%). В пяти районах республики значительно снижены показатели младенческой смертности.
  9. Результатом реализации проектов в области здравоохранения в Якутии стало улучшение демографических показателей региона: повысилась рождаемость до 16,6‰, показатель смертности населения составил 9,8‰, естественный прирост населения - +7,0. Отмечается снижение показателей перинатальной смертности, мертворождаемости, имеется динамическое снижение младенческой смертности, но на прежнем уровне сохраняется уровень детской смертности. За истекшее время не достигнута главная цель – улучшение работы первичного звена – поликлиник и амбулаторий в сельской местности: сохраняется высокая нагрузка на врачей-педиатров, в некоторых районах низка профилактическая работа, все еще высока госпитализированная заболеваемость.
  10. Предложенная концептуальная модель организации анестезиолого-реанимационной помощи детям региона, основанная на создании единого лечебного и методического центра, в котором объединены специалисты ЛПУ разной подчиненности (муниципальные, республиканские и федеральные), соответствующие кафедры медицинских ВУЗов, позволила снизить показатели младенческой смертности в регионе, и, на среднесрочную и долгосрочную перспективу может служить основой устойчивого снижения и стабилизации показателей детской смертности в регионе Крайнего Севера с низкой плотностью населения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В целях совершенствования медико-организационного обеспечения системы педиатрической анестезиолого-реанимационной службы региона Крайнего Севера с низкой плотностью населения, оптимизации деятельности учреждений здравоохранения для дальнейшего снижения детской смертности, целесообразно проведение следующих мероприятий:

1.        Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации целесообразно организовать рабочую группу из ведущих специалистов для доработки федеральных нормативно-правовых актов с учетом современных аспектов работы учреждений здравоохранения Крайнего Севера, перехода на рекомендованные ВОЗ международные критерии и в соответствии со сложившейся ситуацией в педиатрическом здравоохранении страны.

2.        Министерству здравоохранения РС (Я):

  • продолжить совершенствование неотложной помощи новорожденным, позволяющей не только совершенствовать помощь недоношенным детям, но и повысить качество родовспоможения доношенным новорожденным в районах республики;
  • осуществлять дальнейший постоянный мониторинг младенческой и перинатальной смертности, в том числе по территориальному принципу, то есть с учетом климатогеографических различий районов;
  • систематически информировать учреждения здравоохранения о динамике, структуре и тенденциях показателя младенческой и перинатальной смертности, с акцентом на основные причины;
  • систематически проводить анализ причин смертности детей до 5-летнего возраста от управляемых причин и доводить результаты анализа до главных специалистов районов и городов;
  • активизировать работу по созданию межрайонных центров высокотехнологичной медицинской помощи в регионе;
  • продолжить усовершенствование материально-технической базы детских амбулаторно-поликлинических учреждений, особенно в сельской местности, с целью выравнивания возможностей первичного звена для комплексного обследования и лечения детей;
  • активизировать работу с профильными министерствами и муниципальными органами на местах для снижения смертности детей от воздействия внешних причин.

3. Медицинскому институту и институту последипломного обучения врачей СВФУ им. М.К. Аммосова:

  • разработать комплекс мер по повышению мотивации и престижа профессии врача-педиатра с целью оптимизации кадровых ресурсов педиатрической службы детских амбулаторно-поликлинических учреждений;
  • внедрить систему планирования и целевых заказов на подготовку врачей-специалистов с заключением долгосрочных контрактов (более пяти лет) между учебными заведениями и абитуриентами и министерством здравоохранения с учетом региональных потребностей и жестким контролем исполнения со стороны государственных органов.

3.        Руководителям детских амбулаторно-поликлинических учреждений:

  • систематически проводить дополнительные конференции и семинары по актуальной на момент проведения тематике, связанной с основными тенденциями показателя детской смертности в районах;
  • внедрить ведение индивидуального плана наблюдения и реабилитации детей до 1 года, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела.
  • внедрить обязательную курацию главными специалистами районов детей из неблагополучных семей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Чичахов Д.А., Гордеев В.И. Центральный венозный доступ в Педиатрическом Центре РБ №1-НЦМ //Здоровье детей Севера: материалы межрегион. науч.-практ. конф. (г. Якутск, 2008)/[отв. ред. д.м.н., проф. М.И. Томский]. Якутск: ЯНЦ СО РАМН, 2008. С. 161-163.
  2. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Попов А.Е. Анестезиологическое обеспечение травматологических операций в Педиатрическом Центре РБ№1-НЦМ //Здоровье детей Севера: материалы межрегион. науч.-практ. конф. (г. Якутск, 2008)/[отв. ред. д.м.н., проф. М.И. Томский]. Якутск: ЯНЦ СО РАМН, 2008. С. 164-165.
  3. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Ли А.В. Инфекционный контроль в отделении реанимации Педиатрического Центра РБ№1-НЦМ //Здоровье детей Севера: материалы межрегион. науч.-практ. конф. (г. Якутск, 2008)/[отв. ред. д.м.н., проф. М.И. Томский]. Якутск: ЯНЦ СО РАМН, 2008. С. 165-167.
  4. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Пути оптимизации детской анестезиолого-реанимационной службы республики Саха (Якутия) //Материалы междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство», посвященной памяти профессора Гундобина Н.П.СПб., 2008. С. 81.
  5. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Структура летальности в отделении реаниматологии детского инфекционного стационара //Материалы междисциплинарного конгресса «Ребенок, врач, лекарство», посвященной памяти профессора Гундобина Н.П.СПб., 2008. С. 82.
  6. Чичахов Д.А. Педиатрическая анестезиология и реаниматология в Республике Саха (Якутия): задачи и перспективы //Арктическая идея. 2008. май. С. 85-86.
  7. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С Опыт работы детской анестезиолого-реанимационной службы территориального центра медицины катастроф //Материалы XI Конгресса Федерации анестезиологов и реаниматологов России. СПб., 2008. С. 133.
  8. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Популяционная характеристика пациентов отделения реаниматологии детского инфекционного стационара         //Материалы XI Конгресса Федерации анестезиологов и реаниматологов России. СПб., 2008. С. 134.
  9. Диагностика основных врожденных пороков развития у новорожденных в условиях ЦУБ и необходимые лечебные мероприятия /Чичахов Д.А., Саввина В.А., Варфоломеев А.Р., Николаев В.Н., Охлопков М.Е., Апросимов Л.А //Методическая разработка для врачей педиатров, общих хирургов, клинических ординаторов и интернов, студентов медицинских институтов. Якутск. 2007. 39 с. (авторских 5 с.)
  10. Чичахов Д.А., Гордеев В.И. Педиатрический реанимационно-консультативный Центр: перспективы в Республике Саха (Якутия) // Здоровье детей Севера: материалы межрегион. науч.-практ. конф. (г. Якутск, 2008)/[отв. ред. д.м.н., проф. М.И. Томский]. Якутск: ЯНЦ СО РАМН, 2008. С. 53-54.
  11. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Орел В.И. Летальность в отделении реаниматологии детского инфекционного стационара //Микроэкономика: качество жизни и проблемы развития здравоохранения: труды Всероссийской заочной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию со дня рождения и 50-летию трудовой деятельности д.м.н., проф., засл. деят.науки РФ, чл.-корр. РАЕН, акад. МАНЭБ И.В. Полякова.СПб.: «Береста». 2008. С. 329-333.
  12. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Потапов А.Ф., Апросимов Л.А., Дранаева Г.Г. Младенческая смертность в Республике Саха (Якутия) //Дальневосточный медицинский журнал. 2009. №1. С. 55-57.
  13. Чичахов Д.А., Попов А.Е. Тактика ведения стенозирующего ларинготрахеита у детей на догоспитальном этапе //Роль скорой медицинской помощи в профилактике и снижении преждевременной смертности населения: материалы региональной конференции, посвященной 110-й годовщине со дня организации скорой медицинской помощи в России. Якутск: изд-во Якутского ун-та, 2008. С. 78.
  14. Чичахов Д.А., Гордеев В.И. Педиатрическая анестезиология и реаниматология в Республике Саха (Якутия): новый век – новые задачи //Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: сборник материалов межрегиональной конференции к 10-летию Педиатрического центра РБ №1-НЦМ. Якутск: изд-во ЯГУ, 2009. С. 168-170.
  15. Чичахов Д.А., Гордеев В.И. Стандартизация и внутренний аудит в анестезиологии и реаниматологии //Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: сборник материалов межрегиональной конференции к 10-летию Педиатрического центра РБ №1-НЦМ. Якутск: изд-во ЯГУ, 2009. С. 170-173.
  16. Чичахов Д.А.,  Попов А.Е. О стандартизации антибиотикотерапии в ОАРИТ Педиатрического Центра // Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: сборник материалов межрегиональной конференции к 10-летию Педиатрического центра РБ №1-НЦМ. Якутск: изд-во ЯГУ, 2009. С. 173-175.
  17. Чичахов Д.А., Попов А.Е. Анестезиологическое обеспечение томографической визуализации в Педиатрическом центре //Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: сборник материалов межрегиональной конференции к 10-летию Педиатрического центра РБ №1-НЦМ. Якутск: изд-во ЯГУ, 2009. С. 175-177.
  18. Чичахов Д.А., Попов А.Е. Ингаляционная анестезия в Педиатрическом центре РБ №1-НЦМ РС(Я) //Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: сборник материалов межрегиональной конференции к 10-летию Педиатрического центра РБ №1-НЦМ. Якутск: изд-во ЯГУ, 2009. С.177-178.
  19. Чичахов Д.А., Попов А.Е., Львова А.В. Коматозные состояния у детей //Актуальные проблемы педиатрии и детской хирургии: сборник материалов межрегиональной конференции к 10-летию Педиатрического центра РБ №1-НЦМ. Якутск: изд-во ЯГУ, 2009. С. 125-132.
  20. Чичахов Д.А., Попов А.Е., Апросимов Л.А., Потапов А.Ф. Детская анестезиологическая служба РБ №1-Национального центра медицины //Якутский медицинский журнал. 2009. №4(28). С. 74-77.
  21. Чичахов Д.А. Применение регионарной анестезии в Педиатрическом центре //Якутский медицинский журнал. 2010. №2(30). С. 73-76.
  22. Чичахов Д.А., Лугинов Н.В., Афанасьев А.А. Седация детей при диагностической визуализации //Якутский медицинский журнал. 2010. №1(29). С. 74-77.
  23. Chichakhov D.A. Mortality after admission in the Pediatric Emergency Department of Republic Sakha (Yakutia) //Circumpolar Health (Suppl.). 2010; 7: 236.
  24. Чичахов Д.А., Попов А.Е., Потапов А.Ф., Апросимов Л.А. Анализ деятельности анестезиологической службы Педиатрического центра //Съезд детских врачей (1; 2010; Якутск)//Сборник материалов республиканской научно-практической конференции «Организация медико-социальной помощи детям и подросткам Республики Саха (Якутия): проблемы, перспективы развития», I Съезда детских врачей, 6 апреля 2010 года, г.Якутск: ПринтСервис, 2010. С. 188-190.
  25. Чичахов Д.А. Детская реанимационно-консультативная бригада территориального центра медицины катастроф Якутии //Материалы Пятого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». Тверь: “Триада”», 2009. С. 222-223.
  26. Чичахов Д.А., Попов А.Е., Апросимов Л.А. Лечебно-консультативная работа республиканского отделения педиатрической реанимации Якутии //Материалы Пятого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». Тверь: “Триада”», 2009. С.224.
  27. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Потапов А.Ф., Апросимов Л.А., Дранаева Г.Г. Основные показатели младенческой смертности в Республике Саха (Якутия) / Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения //Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. 5 апреля 2010 г. Якутск: изд-во ЯГУ, 2010. С. 303-306.
  28. Чичахов Д.А., Попов А.Е., Апросимов Л.А. Перспективы педиатрической анестезиолого-реанимационной службы в Республике Саха (Якутия) //VI Байкальский конгресс «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: сборник докладов и тезисов. Иркутск. 2009. С. 135.
  29. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Применение ларингеальной маски в офтальмохирургии у детей // 3-й Беломорский симпозиум: сборник докладов и тезисов.- Архангельск.-2009.-С.142.
  30. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Сбалансированная регионарная анестезия при ортопедических операциях на нижних конечностях у детей в Якутии //Материалы Пятого Российского конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия». Тверь: “Триада”», 2009. С. 225.
  31. Чичахов Д.А., Тарасова Н.А. Сестринский процесс в детской реанимации Педиатрического центра //Состояние и перспективы развития педиатрической службы в системе муниципального здравоохранения //Сборник статей межрегиональной научно-практической конференции. 5 апреля 2010 г. Якутск: изд-во ЯГУ, 2010. С. 306-309.
  32. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Системная организация педиатрической реанимационной службы Республики Саха (Якутия) /Съезд детских врачей (1; 2010; Якутск) //Сборник материалов республиканской научно-практической конференции «Организация медико-социальной помощи детям и подросткам Республики Саха (Якутия): проблемы, перспективы развития», I Съезда детских врачей, 6 апреля 2010 года, г. Якутск: ПринтСервис, 2010. С.187-188.
  33. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Стоимость анестезии в детской ортопедии //3-й Беломорский симпозиум: сборник докладов и тезисов. Архангельск. 2009. С. 160.
  34. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Фторотановый наркоз – «золотой стандарт» в Якутии? //Тезисы докладов ХVI Российского Конгресса «Человек и лекарство» 6-10 апреля 2009. М., 2009. С. 468.
  35. Чичахов Д.А. Анестезиологические затраты в детской ортопедии //Эфферентная терапия. 2009. Т. 15. №1-2. С. 210-211.
  36. Чичахов Д.А. Седация детей при РКТ- и МРТ-исследованиях //Эфферентная терапия. 2009. Т. 15. №1-2. С. 211-213.
  37. Чичахов Д.А., Гордеев В.И., Александрович Ю.С. Сравнительная эффективность комбинаций препаратов для обезболивания краткосрочных травматологических операций у детей //Анестезиология и реаниматология. 2010. №1. С 17-19.
  38. Антибиотики в интенсивной терапии у детей /Чичахов Д.А. Потапов А.Ф., Апросимов Л.А., Попов А.Е. //Методические указания для врачей-педиатров, клинических ординаторов и врачей-интернов, студентов старших курсов медицинских институтов. Якутск. 2010. 62 с. (авторских 62 с.)
  39. Чичахов Д.А., Потапов А.Ф., Апросимов Л.А. Фармакоэкономическая оценка анестезии в детской ортопедии //Дальневосточный медицинский журнал. 2010. №3. С 126-129.
  40. Вербицкая Л.И., Чичахов Д.А. Особенности детской смертности в Республике Саха (Якутия) //Пробл. соц. гиг., здравоохр. и истории мед. 2011. №1 С 7-11.
  41. Чичахов Д.А., Апросимов Л.А. Седация при проведении диагностических исследований у детей //Методические указания для врачей всех специальностей, клинических ординаторов и врачей-интернов, студентов старших курсов медицинских институтов. Якутск. 2011. 32 с. (авторских 28 с.)
  42. Чичахов Д.А., Бурцев А.А. Анализ работы выездной педиатрической реанимационно-консультативной бригады ТЦМК Якутии //Материалы XII Конгресса Федерации анестезиологов и реаниматологов России. М., 2010. С. 466-467.
  43. Чичахов Д.А., Копырина А.А. Продленная регионарная анестезия в послеоперационном периоде у детей //Материалы XII Конгресса Федерации анестезиологов и реаниматологов России. М., 2010. С. 464-465.
  44. Чичахов Д.А., Вербицкая Л.И. Детская смертность в Республике Саха (Якутия) //Дальневосточный медицинский журнал. 2010. №4. С 26-30.
  45. Чичахов Д.А. Госпитальная смертность детей до 5 лет в Республике Саха (Якутия) //Современные тенденции в здравоохранении: новый взгляд: сборник материалов республиканской научно-практической конференции. г. Якутск: издательско-полиграфический комплекс СВФУ, 2011. С. 98-100.
  46. Чичахов Д.А. Смертность детей от воздействия внешних причин в Республике Саха (Якутия) //Современные тенденции в здравоохранении: новый взгляд: сборник материалов республиканской научно-практической конференции. г. Якутск: издательско-полиграфический комплекс СВФУ , 2011. С. 101-103.
  47. Чичахов Д.А. Смертность на дому как резерв снижения детской смертности в регионе //Современные тенденции в здравоохранении: новый взгляд: сборник материалов республиканской научно-практической конференции. г. Якутск: издательско-полиграфический комплекс СВФУ, 2011. С. 103-105.
  48. Детское население Республики Саха (Якутия): проблемы сокращения предотвратимых потерь /Д.А. Чичахов, Л.А. Апросимов //[монография под ред. д.м.н. Тимофеева Л.Ф.]. Якутск, 2011. 174 с. (авторских 160).
  49. Чичахов Д.А. Стандартизация процедурной седации в педиатрии //Якутский медицинский журнал. 2011. №2(34). С.91-95.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПР – врожденные пороки развития;

ДВФО –Дальневосточный федеральный округ;

ДИН - дистанционное интенсивное наблюдение;

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение;

ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии;

ОМС – обязательное медицинское страхование;

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии;

ПИТ – палата интенсивной терапии;

ПРКБ - педиатрические реанимационно-консультативные бригады;

РБ № 1 - НЦМ – Республиканская больница № 1 – Национальный центр медицины;

РКЦ - реанимационно-консультативный центр;

Росстат – Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации;

РС (Я) – Республика Саха (Якутия);

РФ – Российская Федерация;

Саха(Якутия)стат - Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Республике Саха (Якутия);

ТФОМС – Территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

ТЦМК – Территориальный центр медицины катастроф;

ФАП – фельдшерско-акушерский пункт;

ЯРМИАЦ – Якутский республиканский медицинский информационно-аналитический центр Министерства здравоохранения РС (Я).







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.