WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

       

      1. РЫЖАКОВ
      2. Сергей Александрович

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ

ОЦЕНКИ И УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ

14.02.01 – Гигиена

14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на  соискание  ученой  степени

доктора  медицинских  наук

Пермь • 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

и государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А.Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор       Зайцева Нина Владимировна

доктор медицинских наук, профессор       Подлужная Мария Яковлевна

                               

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор       Ухабов Виктор Максимович

доктор медицинских наук, профессор          Мельцер Александр Витальевич

доктор медицинских наук, профессор          Стародубов Владимир Иванович

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита диссертации состоится  декабря 2010 года в 1000 час. на заседании диссертационного совета Д 208.067.04 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26.

С  диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им. академика Е.А. Вагнера Росздрава по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Петропаловская, 26.

Автореферат разослан  «  » ноября 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на 2008 – 2020 гг. в качестве целевых макроэкономических индикаторов предусмотрено увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения, прежде всего, за счет управляемых причин смертности и заболеваемости. При определении путей и способов обеспечения устойчивого развития Российской Федерации, в том числе с позиций сокращения предотвратимых потерь здоровья и жизни населения, необходимо учитывать состояние и качество среды его обитания. В этом аспекте обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения является одной из ключевых целей государственной политики (Г.Г. Онищенко, 2007). Актуальность постановки этой цели как приоритетной определяется тем, что на протяжении многих десятилетий в России формируются полюса экологического неблагополучия, что негативно отражается на качестве жизни людей, их здоровье и продолжительности жизни. Около 15 % территории России по экологическим показателям находится в критическом или околокритическом состоянии, при этом в городах с высоким уровнем загрязнения воздуха проживает 56 % городского населения. Известно, что на долю экологических факторов риска приходится одна треть общего бремени болезней населения в возрасте 0-19 лет и порядка 20-25 % болезней всего населения. При этом общий груз болезней населения России составляет по некоторым оценкам около 19 % ВВП (ВОЗ, 2008). Сохранение современного уровня негативного воздействия при недостаточной эффективности мероприятий по сокращению накопленного ущерба может привести к дальнейшему обострению экологически обусловленных проблем, связанных с потерями здоровья и сокращением продолжительности жизни населения (Б.Т. Величковский, 1998, 2009; Ю.П. Пивоваров, 2002; М.Г. Шандала, 2006; Б.И. Никонов, 1999; И.Б. Ушаков, 2004; М.А. Пинигин, З.Ф. Сабирова, 2006; А.И. Потапов, 2006; С.М. Новиков, Ю.А. Рахманин с соавт., 2007).

В этой связи особую актуальность приобретает совершенствование методов оценки и минимизации риска для здоровья населения. Управление риском для здоровья населения как процесс принятия решений, включающий рассмотрение совокупности экономических, медико-социальных, технических и иных факторов с целью разработки оптимальных решений по устранению или снижению уровней риска, требует разработки научного обоснования и методических подходов к его реализации (WHO, 1987; Н.Ф. Измеров, Э.И. Денисов, Н.Н. Молодкина, 1998; Г.Г. Онищенко, С.М. Новиков с соавт., 2004). Примеры оценки и управления риском здоровью при помощи санитарно-гигиенических мероприятий описаны достаточно полно (C.J. Van Kuijen, 1987; D.V. Lindley, 1994; Е.Н. Беляев, М.П. Шевырева с соавт., 2001; Б.А. Кацнельсон, Л.И. Привалова с соавт., 2001; Н.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур, 2004). Развивается научно-методическая и нормативно-правовая база оценки риска, в том числе оценка допустимости или недопустимости потенциально вредного воздействия на здоровье (А.И. Потапов, 1999; Б.А. Кацнельсон, С.В. Кузьмин, В.Б, Гурвич, 2007). В последние годы получили детальное развитие методические подходы к оценке влияния индивидуальных факторов риска на нарушения здоровья новорожденных, детей раннего возраста, беременных, женщин фертильного возраста (В.Б. Кацнельсон, О.Л. Малых, Л.И. Привалова с соавт., 2008).

Вместе с тем, остается недостаточно изученной проблема поиска оптимальных соотношений между различными аспектами регулирования и управления вредными воздействиями на здоровье населения. Особую актуальность приобретает снижение последствий негативных воздействий за счет возможностей оптимизации системы здравоохранения с целью повышения медицинской эффективности отрасли, которая определяется как совокупность результатов лечения и профилактики (О.П. Щепин, Л.А. Габуева, В.И. Стародубов, 2006).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения существенная часть факторов риска может быть управляема системой здравоохранения (ВОЗ, 2002). Известно, что в качестве основного принципа дальнейшего развития отечественной системы здравоохранения в “Концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020 г.” провозглашен принцип профилактики. Одной из стратегических целей профилактической медицины является разработка новых подходов, направленных на коррекцию состояния здоровья людей в абиотической среде обитания. Диагностика донозологического статуса в абиотической среде обитания позволит устанавливать начальные изменения в организме человека на стадии предболезни с последующей коррекцией состояния здоровья в сторону его максимума (М.П. Захарченко, М.М. Захарченко с соавт, 2000; Ю.А. Рахманин, Г.И. Румянцев с соавт., 2005; В.И. Покровский, 2005).

Достижение стратегических целей профилактики неразрывно связано с осуществлением модернизации сети оказания медицинских услуг, внедрения новых систем оплаты труда работников соответствующих учреждений для стимулирования профилактической деятельности (Бюджетное послание Президента Российской Федерации о бюджетной политике в 2010–2012 годах). В этой связи особую актуальность приобретает профилактически ориентированная оптимизация структурно-функциональной модели здравоохранения, что особенно актуально для регионов с высокой техногенной нагрузкой. В рамках реализации национального проекта «Здоровье» в качестве одного из основных направлений выделен раздел «Развитие первичной медицинской помощи». По мнению Т.А. Голиковой, В.И. Стародубова, Р.А. Хальфина, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина (2009), низкий уровень первичной медико-санитарной помощи в российском здравоохранении сдерживает развитие профилактики заболеваний, повышает потребность в дорогостоящей медицинской помощи, усиливает фрагментарность функционирования отдельных служб здравоохранения и, в конечном счете, является одной из ведущих причин низких показателей здоровья населения.

В.З. Кучеренко, А.Г. Соколов, С.А. Мартынчик (2008) указывают, что существующие финансово-экономические механизмы, организационно-правовые формы и структура сети здравоохранения пока не обеспечивают доступность и качество медицинской помощи, снижают эффективность управления ресурсами и сдерживают структурные изменения в отрасли.

В настоящее время эффективность здравоохранения рассматривается в трех аспектах: медицинском, социальном и экономическом. По мнению О.П. Щепина, Л.А. Габуевой (2006), эффективная система здравоохранения должна предоставлять при оптимизации затрат определенный оптимальный набор услуг, который соответствовал бы структуре общественного потребления. Создание системы здравоохранения, базирующейся именно на таких принципах, выдвигает необходимость научного обоснования не только медико-организационных, но и экономических альтернативных стратегий развития отрасли. Вместе с тем, сложилось противоречие между все более возрастающей практической потребностью реформирования здравоохранения и недостаточностью научной обоснованности решения этой задачи (В.А. Солодский, А.В. Тихомиров,  2008).

Особую остроту приобретает разработка методологической основы междисциплинарного решения проблем гигиенического, медико-организационного и экономического характера. Крайне важно это учитывать применительно к наиболее приоритетному направлению – совершенствованию и развитию первичной медицинской помощи. По мнению И.Н. Денисова (2001), первичная медицинская помощь является системообразующим фактором и, решив проблему первичной медико-санитарной помощи, можно решить другие проблемы.

До настоящего времени остается слабо разработанными смежные вопросы научно-методического обеспечения управления риском техногенных воздействий на здоровье населения при помощи гигиенических мероприятий и совершенствования системы здравоохранения особенно в регионах с повышенной техногенной нагрузкой.

Цель исследований: разработать на базе комплексной гигиенической оценки внешнесредовых воздействий научно-методические основы управления риском здоровью населения в системе здравоохранения.

Для достижения этой цели решались следующие задачи:

  1. Научно обосновать концептуальные и методические основы управления риском техногенных внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня.
  2. Разработать научно-методические подходы к гигиенической оценке химических факторов риска, выявлению видов обусловленного ими воздействия на здоровье населения региона.
  3. Выполнить динамический сопряженный анализ ведущих показателей общественного здоровья (смертности и заболеваемости) населения, проживающего в условиях техногенной химической нагрузки.
  4. Установить закономерности и особенности формирования риска нарушений здоровья в условиях многосредового воздействия химических факторов на примере модельной территории в Пермском крае.
  5. Обосновать научно-методические подходы к формированию профилактически направленной структурно-функциональной модели здравоохранения регионального уровня с учетом факторов риска здоровью населения.
  6. Выполнить апробацию обоснованных научно-методических подходов на примере пилотных региональных проектов.
  7. Разработать рекомендации по совершенствованию управления риском для здоровья населения в системе здравоохранения региона с повышенной техногенной нагрузкой.
  1. Научная новизна.
  2. Предложена концептуальная схема научного обоснования управления риском техногенных внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения.

Разработан алгоритм реализации концептуальной схемы научного обоснования управления риском внешнесредовых химических воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения.

  1. Предложен способ выявления приоритетных региональных факторов риска, целевых индикаторных классов болезней и соответствующих им критических органов и систем по критерию сравнительной опасности воздействия техногенной химической нагрузки.
  2. Разработаны методические подходы к сопряженному динамическому анализу и расчету ведущих популяционных показателей общественного здоровья (смертности и заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью) по индикаторным показателям опасности воздействия аэрогенных химических факторов риска.
  3. Научно обоснована и апробирована система аналитических, организационно-функциональных и структурно-экономических математических моделей  для прогнозирования риска здоровью.

Сформирована научно обоснованная профилактически ориентированная структурно-функциональная модель здравоохранения региона с неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановкой.

Разработан способ оценки эффективности стратегии и основных мер управления риском нарушений здоровья.

Теоретическая значимость работы заключается в теоретическом обосновании концептуальных подходов и методологии управления риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня, предполагающих гигиенический анализ факторов риска, выявление приоритетных видов заболеваемости, динамический сопряженный анализ заболеваемости и смертности, установление закономерностей и особенностей формирования риска нарушений здоровья, с учетом которых осуществляется совершенствование организационно-функциональной модели региональной системы здравоохранения.

Практическая значимость.

Материалы исследований использованы при разработке и реализации:

-  Областной целевой программы  « Охрана окружающей  среды Пермской области  на 2001 – 2005 г.г.» (решение З С Пермской области  от  12.07.01 № 1639 – 263.)

-  Краевого проекта  « Медико-экологическая реабилитация территорий и населения Пермского края» (2007г.)

-  При разработке и реализации программ по оказанию специализированной медицинской помощи детям, проживающим на территориях с повышенным техногенным воздействием ( акт внедрения от 22.10.09)

- Указа губернатора Пермского края « Об использовании методологии оценки риска в Пермском крае»  (Указ губернатора ПК от 28.04.06 № 71)

- Постановления Руководителя Управления Роспотребнадзора по Пермскому краю « Об усилении мер по расселению жителей за пределы санитарно-защитной зоны» (постановление рук. упр. Роспотребнадзора по ПК от 07.03.07 № 1)

- Реализации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (постановление Правительства РФ «Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах РФ пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения и перечень субъектов РФ, участвующих в его реализации» от 19.05.07 № 296)

- При разработке закона Пермского края «О программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской помощи на 2007 г.» (решение ЗС от 16.11.2006 г.)

При разработке нормативно-правовой базы по внедрению одноканального финансирования в ОМС и фондодержания в абулаторно-поликлиническом звене:

- «О правилах ОМС Пермского края» (постановления Правительства ПК от 22.12.06 № 99-п);

- «Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС» (решения областной согласительной комиссии по тарифам от 16.01.07, в редакции изменений и дополнений от 29.04.09);

- «Положения о контроле объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС на территории Пермского края» (утв. исполнительным директором ПКФОМС от 23.06.09).

Материалы исследований используются в учебном процессе по гигиеническим дисциплинам и организации здравоохранения в ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава (акт внедрения от 06.10.09).

По результатам работы принят ряд методических документов: «Методика формирования муниципального заказа на предоставление медицинских услуг», утв. Центральным координационным методическим Советом ГОУ ВПО ПГМА им. Е.А. Вагнера, 2008 г., «Методика формирования заседаний по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Пермской области бесплатной медицинской помощи», утв. ЦКМС ПГМА им. Е.А. Вагнера, 2006 г., «Стратегическое планирование в здравоохранении», утв. ЦКМС ПГМА им. Е.А. Вагнера, «Анализ деятельности стационара», утв. ЦКМС ПГМА им. Е.А. Вагнера, 2006 г.

Апробация диссертации. Диссертационная работа апробирована на совместном заседании координационного совета по проблемам общественного здоровья  населения ГОУ ВПО «ПГМА им. акад. Е.А. Вагнера Росздрава» и научного совета Федерального научного центра медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека 27 ноября  2009 года.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на II Всероссийском совещании руководителей органов УЗО и директоров ТФОМС  (Екатеринбург, 1997), III конгрессе педиатров России «Экологические и гигиенические проблемы педиатрии» (Москва, 1998), международной  конференции «Проблемы загрязнения окружающей среды» ICEP’98 (Москва, 1998), III международной научной конференции «Проблемы здоровья семьи 2000» (Хургада, 1999), международном симпозиуме «Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды – 99» (Москва, 1999), Международного симпозиума «Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды – 99» (Москва, 1999), Поволжско-Уральской межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения (медико-социальные и организационно-управленческие аспекты)» (Казань, 1999), научно-практической конференции «Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт» (Пермь, 1999), региональной научно-практической конференции  «Проблемы информатизации Приволжского экономического региона» (Пермь, 2001), международной конференции «Актуальные проблемы экологической безопасности территорий и населения» (Бангкок – Паттайя, 2000), научной сессии ПГМА им. Е.А. Вагнера (Пермь – Ижевск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции «Преждевременная и предотвратимая смертность в России – критерии потери здоровья населения» (Москва, 2006), Всероссийской научной конференции «Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: со стояние и перспективы развития» (Москва, 2006), юбилейной научной сессии, ПГМА им. Е.А. Вагнера (Пермь, 2006), Российской научной конференции МЗ и СР РФ (Уфа, 2006), межрегиональной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения 2007 г.» (Тюмень, 2007), научно-практической конференции «Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъектов РФ» (Иркутск, 2008), научно-практической конференции «Здоровый образ жизни – медико-социальные проблемы» (Пермь, 2008), Всероссийском совещании руководителей здравоохранения под председательством министра здравоохранения Голиковой Т.А. (Калининграде 2008),  координационном Совете при Полномочном Представителе Президента в Приволжском Федеральном округе (Москва 2008).

Личный вклад автора. При планировании, организации и проведении исследований по всем разделам работы, формировании цели и задач исследования доля личного участия автора составила более 80 %. Анализ фактического материала и обобщение результатов полностью проведены автором работы.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 54 работы, из них  10 – в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Положения диссертации, выносимые на защиту

  1. В условиях повышенной техногенной нагрузки система здравоохранения  является неотъемлемой частью управления риском для здоровья населения.
  2. Углубленный гигиенический анализ, включающий оценку риска для здоровья с установлением причинно-следственных связей их показателей с факторами среды обитания, позволяет установить закономерности и особенности формирования нарушений здоровья в регионах с повышенной техногенной нагрузкой.
  3. Концептуальные и методические подходы к управлению риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения регионального уровня позволяют обосновать эффективную профилактически ориентированную структурно-функциональную модель системы здравоохранения регионального уровня.
  4. Включение в структурно-функциональную модель системы здравоохранения регионов с повышенной техногенной нагрузкой специализированной лечебно-профилактической помощи является способом управления риском для здоровья и позволяет достичь его снижения на территориях с неблагоприятной санитарно-гигиенической ситуацией.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 315 страницах, состоит из 5 глав, заключения и выводов. Список использованной литературы включает 311 источников, в том числе 140 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками, содержит 86 таблиц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ЕЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты, методы и объем исследования.

Для решения поставленных в работе задач использован комплекс санитарно-гигиенических и статистических методов по углубленной оценке состояния здоровья населения с проведением иммунологических, биохимических химико-аналитических исследований; комплекс методов оценки риска для здоровья населения; анализ причинно-следственных связей и системный анализ; моделирование и расчет параметров организационно-функциональной модели регионального здравоохранения

Анализ санитарно-гигиенической ситуации в регионе проведен на основе динамического и сравнительного (1998 – 2008 гг.) анализа данных об объемах и составе выбросов от стационарных и передвижных источников, об объемах и составе сбросов сточных вод в водные объекты по статистическим параметрам Госкомстата (2 ТП – воздух, 2ТП – водхоз). Оценка качества атмосферного воздуха и воды проведена по данным мониторинговых и натурных наблюдений Пермского ЦГМС, органов и организаций Роспотребнадзора по Пермскому краю (по 123 загрязняющим примесям, 39 санитарно-химическим показателям) и результатам собственных исследований. Информация обобщена в соответствии с ГН 2.1.6.1338-03, СанПиН 2.1.4.1074-01, СанПиН 2.3.2.1078-01.

Оценка риска здоровью населения на модельной территории осуществлялась на основании результатов математического моделировании распространения вредных веществ в атмосферном воздухе с расчетом максимальных и среднегодовых приземных концентрации с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0 и «Эколог-средние», а также собственных натурных исследований качества воздушной среды. В рамках оценки риска при проведении ранжирования химических веществ использованы сведения об объемах загрязняющих веществ, поступающих в окружающую среду, и численности населения; данные о вредных эффектах, вызываемых химическим веществом; значения референтных уровней воздействия (гигиенические нормативы, референтные дозы и концентрации, региональные уровни минимального риска и целевые концентрации).

На этапе идентификации опасности использовался метод предварительного ранжирования потенциальных канцерогенов по величине суммарного годового выброса и весового коэффициента канцерогенного эффекта (), устанавливаемого в зависимости от значений фактора канцерогенного потенциала и группы канцерогенности по классификации МАИР или по классификации US EPA. Определение индексов сравнительной опасности (HRI, HRIc) произведено в соответствии с «Руководством по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих среду обитания» Р.2.1.10.1920-04.

Исследование зависимостей показателей состояния здоровья от маркеров экспозиции проводилось на основании базы данных, содержащих информацию о результатах диагностических  исследований (7320 чел.), в том числе гематологические показатели, химико-микроскопические показатели мочи и назального секрета, показатели ферментативной активности белкового, углеводного, жирового, минерального, пигментного обмена, гуморального, клеточного иммунитета. Из диагностических методов, результаты которых использованы для формирования доказательной базы зависимости изменений здоровья под воздействием техногенной нагрузки, применяли показатели содержания в организме 30 органических и неорганических соединений и 10 металлов.

Анализ  показателей заболеваемости и смертности населения городов Пермского края проводился в динамике (1998 – 2008 гг.) с использованием информации о заболеваемости населения по данным сводных отчетов по территориям Пермского края, сформированным на основании статистической формы 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения». Информация о смертности населения исследовалась по данным территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Пермскому краю в формате таблицы С51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти».

Анализ деятельности системы здравоохранения включал оценку и использование в модели параметров, отражающих деятельность первичной медико-санитарной помощи и стационарного звена, параклинической службы, качество наблюдения за больными с  хроническими формами патологии, профилактическую деятельность.

Математический анализ результатов исследования включал, помимо первичной статистической обработки, методы кластерного, факторного анализа, формирование трендовых и ситуационных математических моделей при помощи корреляционно-регрессионного анализа (табл. 1).

Таблица 1

Объемы и методы исследований

Объекты и материалы

Методы анализа

Объем

исследований

Выбросы в атмосферный хозяйствующих субъектов Пермского края

Базы данных: Роспотребнадзора – протоколы лабораторных испытаний образцов атмосферного воздуха, воды, пищевых продуктов

Санитарно-гигиеническая оценка и ранжирование территорий с использованием методов пространственно-временного анализа.

Ранжирование по критерию сравнительной опасности

136000 ед. информации

463 компонента выбросов

Атмосферный воздух, вода централизованного питьевого водоснабжения, продукты питания (г. Чусовой)

Математическое моделирование распространения вредных веществ в атмосферном воздухе с использованием программы УПРЗА «Эколог», версия 3.0.

Натурные наблюдения за загрязнением атмосферного воздуха.

Оценка канцергенного и неканцерогенного риска для здоровья при поступлении вредных химических веществ с атмосферным воздухом, водой сети хозяйственно-питьевого водоснабжения, продуктами питания

Результаты математического моделирования – 3550 ед. инф.

3420 ед. информации

8200 ед. информации

Маркеры экспозиции (концентрации токсичных веществ в крови)

Маркеры ответа (результаты клинико-лабораторных исследований)

Углубленные исследования:

  • общеклинические и биохимические (25 показателей);
  • иммунологические (19 показателей);
  • химико-аналитические (показатели содержания в организме 30 органических и неорганических соединений и 10 металлов).

Математическое моделирование зависимости «маркер экспозиции – маркер ответа»

23300 исследований

51200 исследований

105000 исследований

26 моделей

Показатели здоровья

населения: форма 12- здрав, таблица С51

Динамический сопряженный анализ показателей смертности и заболеваемости населения с  построением трендовой модели с динамическим сглаживанием

47 моделей

12 городов

Система

здравоохранения

Факторный анализ показателей (прямое и обратное преобразование).

Кластерный анализ территорий.

Структурное моделирование с параметрами здоровья населения, множественная линейная регрессия

Решение оптимизационной задачи

46 моделей

23 показателя

49 территорий

54 модели

Эффективность специализированной лечебно-профилактической помощи

Катамнестичекое исследование.

Анализ первичной медицинской документации.

Оценка медико-химических показателей.

Анализ достоверности изменений.

Экономический анализ эффективности

125 человек

2300 ед. информации

1200 ед. информации

2400 ед. информации

Анализ эффективности специализированной лечебно-профилактической помощи проводился с использованием результатов катамнестического исследования по данным выкопировок из первичной медицинской документации. Оценку экономической эффективности осуществляли в соответствии с методикой оценки предотвращенного риска и ущерба здоровью населения для оценки экономической эффективности природоохранных мероприятий (Пермь, 2004) с учетом предотвращенных затрат на медицинское обслуживание, социальные выплаты и недопроизведенной продукции.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На основании анализа и обобщения данных литературы и собственного опыта в работе дан обзор существующих научно-методических подходов к управлению риском для здоровья в условиях техногенной нагрузки, факторов и условий формирования риска для здоровья, способов управления этими рисками в сфере обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и системе здравоохранения различных уровней.

На основании систематизации гипотез и методических подходов к научному обоснованию управления риском техногенных воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения сформирована концептуальная схема (рис. 1), предусматривающая последовательный анализ объекта управления (риск приоритетных нарушений здоровья), целевых показателей управления риском, выбор стратегии и конкретных мер управления риском, а так же оценку эффекта  управления риском нарушений здоровья, связанных с техногенной нагрузкой. Предложенная схема отражает гипотезу о том, что при адекватной идентификации приоритетных видов нарушений здоровья, связанных с техногенным воздействием, система здравоохранения, ориентированная на профилактику и оказание специализированной лечебно-профилактической помощи, является эффективным инструментом по управлению риском для здоровья.

Для реализации такой схемы предложен алгоритм (рис. 2), который на первом этапе включал анализ техногенной нагрузки при помощи пространственно-временного санитарно-гигиенического анализа и оценки сравнительной опасности приоритетных факторов риска для здоровья и позволил идентифицировать приоритетные классы болезней, адекватные техногенной нагрузке, с учетом критических органов и систем.

На этапе управления риском для здоровья после предварительной классификации показателей здравоохранения по территориальным и функциональным признакам производилась разработка математических моделей зависимости риска развития приоритетных классов болезней от состояния системы здравоохранения, которые с помощью аналитических организационно-технологических и структурно-экономических моделей профилактически ориентированной региональной системы здравоохранения являлись основой для решения задачи оптимизации системы.

               Этап управления                                Результат этапа

          1. Рис. 1. Концептуальная схема научного обоснования управления риском
          2. внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения

Анализ эффективности управления риском предполагает, наряду с оценкой эффективности в натуральных и экономических показателях, применение методов прогнозирования эффекта финансово-организационной модели в системе здравоохранения.

Исследования, выполненные на первом этапе в соответствии с концептуальной схемой и алгоритмом научного обоснования управления риском внешнесредовых воздействий на здоровье населения в системе здравоохранения, в виде пространственно-временного санитарно-гигиенического анализа показали, что техногенная нагрузка распределена неравномерно и приближена к зонам селитебных территорий.

По данным Роспотребнадзора в Пермском крае насчитывается 3601 хозяйствующий субъект, имеющий источники воздействия на здоровье человека. Источниками воздействия на здоровье человека и среду обитания по фактору загрязнения атмосферного воздуха являются 2953 предприятия. По данным государственной статистики за 1998-2007 гг. Пермский край по массе выбросов веществ в атмосферный воздух занимал одно из лидирующих мест как в Уральском, так и в Приволжском федеральном округе. Так, в 2007 году масса выбросов составила 395 тыс. тонн (13,7% массы выбросов в Приволжском федеральном округе). При этом в Пермском крае регистрировались одни из максимальных в округе показатели массы выбросов на 1 человека в год.

Рис. 2. Алгоритм управления риском техногенных воздействий

на здоровье населения в системе здравоохранения

Основную долю в общей массе выбросов составляют метановые углеводороды, оксид углерода, окислы азота и летучие органические соединения. К 1-му классу опасности относятся 24 вида веществ. Большая часть объема выбросов из них (92%) приходится на долю пятиокиси ванадия и шестивалентного хрома (5% от общей массы веществ 1 класса опасности). В 2007 г. уровень загрязнения атмосферы по показателю ИЗА оценивался как очень высокий  в гг. Пермь (ИЗА=14,2), Соликамск (ИЗА=14,4); высокий – в гг. Чусовой (ИЗА=8,5), Краснокамск (ИЗА=8,3), Березники (ИЗА=7,9), Губаха (ИЗА=6,7). Высокий уровень загрязнения атмосферы, отмеченный на стационарных постах наблюдения, сохраняется по содержанию бенз(а)пирена, формальдегида, аммиака, взвешенных веществ.

По данным Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю и ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» в 2007-2008 гг. сохранились неблагоприятные тенденции ухудшения качества атмосферного воздуха в гг. Пермь, Березники, Соликамск, Краснокамск, где число проб с уровнем загрязнений атмосферного воздуха составило от 1,4 до 4,5% от общего количества наблюдений. Из 45 веществ, по которым проводятся наблюдения, отмечена тенденция увеличения числа нестандартных проб по веществам 2 класса опасности – формальдегиду (20,8%), хлористому водороду (7,7%) и 4 класса опасности – окиси углерода (5,8%). По данным веществам отмечено превышение среднероссийского уровня 2007 г.

На территориях жилых зон превышения гигиенических нормативов отмечены по 11 ингредиентам: пыли, сероводороду, окиси углерода, сероуглероду, окислам азота, аммиаку, фенолу, формальдегиду, хлористому водороду, углеводородам, тяжелым металлам. Приоритетными веществами, загрязняющими атмосферный воздух, в Пермском крае являются: формальдегид, хлористый водород, окись углерода, фенол, пыль. По данным наблюдений за качеством атмосферного воздуха, в зонах влияния промышленных предприятий по основным и специфическим загрязняющим веществам относительно 2007 г. удельный вес нестандартных проб в 2008 г. увеличился в 1,6 раза.

В 2008 г. в зоне влияния промышленных предприятий превышения ПДК зарегистрированы по пыли (4,2 %), сероводороду (0,8%), окиси углерода (2,7 %), сероуглероду (0,1 %), фенолу (0,3 %), хлористому водороду (78 %), ароматическим углеводородам (0,6 %). Особенно увеличилось загрязнение атмосферного воздуха по хлористому водороду (в 5,6 раза), пыли (в 3,8 раза) (табл. 2).

Таблица 2

Удельный вес веществ, превышающих гигиенические нормативы

в зонах влияния промышленных предприятий (%)

Загрязняющие вещества

2003 г.

2004 г.

2005 г.

2006 г.

2007 г.

2008 г.

Пыль

9,1

0,9

1,3

1,6

1,1

4,2

Сероводород

4,5

11,4

1,9

0,6

0

0,8

Окислы азота

12,3

5,7

5,2

0,2

0,3

0

Аммиак

8,6

3,1

5,6

10,4

3,8

0

Фенол

8,7

11,1

7,2

1,3

0,2

0,3

Формальдегид

6,7

2,1

10,8

2,3

7,3

0

Углеводороды

5,2

0,4

6,5

0,8

0,3

0,2

Хлористый водород

12,2

21,3

11,9

12,3

1,4

7,8

Основными источниками загрязнения поверхностных вод являются предприятия Соликамско-Березниковского промышленного района, бывшего Кизеловского угольного бассейна, предприятия г. Пермь, районов Чусовского, Лысьвенского, Краснокамского, Чайковского. К потенциальным источникам загрязнения водоемов относятся полигоны твердых бытовых и промышленных отходов, животноводческие комплексы, площадки промышленных предприятий, территории населенных пунктов, оказывающих влияние на качество воды открытых водоемов.

В динамике за ряд лет показатели санитарного состояния водоемов 1 категории стабилизируются: начиная с 2005 г. отмечена тенденция к снижению удельного веса нестандартных проб как по санитарно-химическим, так и по микробиологическими показателям, при этом следует отметить превышение среднероссийского показателя по уровню нестандартных проб в 2007 г. на 29,3 % и 6,3 % соответственно (рис. 3).

В Пермском крае насчитывается 1154 источника централизованного хозяйственно-питьевого водоснабжения, в том числе 31 поверхностный. Высокий уровень несоответствия воды поверхностных водоисточников по микробиологическим показателям (от 8,3% до 29.4%) и санитарно-химическим показателям (от 16,1% до 37,5%) отмечается в 5 муниципалитетах. На протяжении последних лет стабильным остается только качество воды подземных водоисточников.

По данным территориального органа Федеральной службы госстатистики удельное водопотребление населения составляет 303,32 л/сут. для городских жителей и 113,34 л/сут. для сельских. Показатели безопасности питьевой воды, подаваемой населению, на протяжении последних лет остаются стабильными, имеют тенденцию к улучшению и не превышают среднероссийские уровни (рис. 4).

Рис. 3. Показатели качества воды

водоемов первой категории

по санитарно-химическим показателям

(% нестандартных проб)

Рис. 4. Динамика показателей качества питьевой водопроводной воды

по микробиологическим показателям

(% нестандартных проб)

Очистка хозяйственно-бытовых и промышленных сточных вод проводится на 218 очистных сооружениях. По санитарно-гигиенической характеристике только 28 объектов относятся к 1 группе благополучия (12,84 %); 2 группе – 72,9 %; 3 группе – 14,2 %.

Таким образом, на территории Пермского края сохраняются источники повышенной нагрузки абиотическими соединениями на среду обитания человека, что создает угрозы для здоровья населения. При этом гигиенический анализ показал, что приоритетные из них формируют источники загрязнения атмосферного воздуха, прежде всего, селитебных территорий.

Для обоснования приоритетных аэрогенных факторов с целью последующей оценки риска, оптимально соответствующей задачам исследования, проводилось их ранжирование в соответствии с процедурой оценки риска здоровью (табл. 3). В результате оценки приоритетности загрязнителей по критериям сравнительной опасности  (HRIc, HRI) идентифицированы 30 приоритетных загрязнителей из 463 (табл. 3). Суммарный выброс этих компонентов загрязнения атмосферного воздуха составляет 83,09% от общего валового выброса. Наибольший вклад в него вносят метан – 37,62%, углерода оксид – 27,42% и азота диоксид – 9,48%. По степени неканцерогенного воздействия на организм человека первое ранговое место занимает азота диоксид, второе – хлор и хлора двуокись, третье – сернистый ангидрид (вещества, обладающие раздражающим действием и оказывающие непосредственное воздействие на органы дыхания). Из данного списка веществ 8 обладают канцерогенным эффектом (сажа, ацетальдегид, анилин, формальдегид, бензол, эпихлоргидрин, бензин, хром шестивалентный). По степени канцерогенного влияния три ведущих позиции занимают сажа, хром шестивалентный и бензин.

Таблица 3

Приоритетные компоненты аэрогенного загрязнения селитебных территорий

Пермского края по критериям сравнительной опасности для здоровья населения

Компонент

Ранг по валовому выбросу

HRIc

Ранг по канцерогенной опасности

HRI

Ранг по неканцерогенной опасности

Азота диоксид

4

3907692

1

Хлор, хлора двуокись

45

1279044,0

2

Сернистый ангидрид

6

1010127,0

3

Азота оксид

7

934544,4

4

Сажа

8

703102,6

1

703102,6

5

Керосин

18

615141,4

6

Кислота серная

64

363798,7

7

Железа оксид

12

225701,8

8

Ангидрид малеиновый

81

216743

9

Аммиак

13

193017,4

10

Метан

1

155107,4

11

Сероводород

41

139574,9

12

Хром  6+

157

131531,4

2

131531,4

13

Взвешенные вещества

14

113161,4

14

Углерода оксид

2

113049,4

15

Алюминия оксид

50

82896,3

16

Ксилол

20

55002,3

17

Титана диоксид

21

54939,6

18

Бензин

22

54613,76

3

54613,8

19

Эпихлоргидрин

114

43,86573

16

43865,7

20

Бензол

26

42072,98

4

42072,9

21

Формальдегид

70

2849,355

6

28493,5

22

Анилин

130

266,5745

12

26657,4

23

Фенол

73

25713,9

24

Ацетальдегид

82

2157,866

8

21578,7

25

Водород хлористый

(по мол. HCL)

34

18743,0

26

Магния оксид

39

14694,0

27

Фтористые соединения

86

14382,7

28

Натр. г/окись (едкий натр, cода)

90

12210,4

29

Фосген

160

11789,9

30

Наиболее поражаемыми (критическими) органами и системами являются органы дыхания, система крови (образование MetHb), печень, почки, селезенка, сердечно-сосудистая, иммунная, костная и репродуктивная системы, глаза, красный костный мозг, зубы, ЦНС. Вещества из данного перечня, кроме того, неблагоприятно воздействуют на развитие и массу тела, повышают уровень смертности и обладают общесистемным действием (табл. 4).

        1. Таблица 4
          1. Критические органы и системы для приоритетных компонентов
          2. аэрогенной нагрузки в Пермском крае

Вещества

Критические органы и системы

Азота диоксид

Органы дыхания, кровь (образование MetHb)

Хлор, хлора двуокись

Органы дыхания

Сернистый ангидрид

Органы дыхания, смертность

Азота оксид

Органы дыхания, кровь (образование MetHb)

Сажа

Органы дыхания; системное действие, зубы, канцероген

Керосин

Печень

Кислота серная

Органы дыхания

Железа оксид

 

Ангидрид малеиновый

Органы дыхания

Аммиак

Органы дыхания

Метан

 

Сероводород

Органы дыхания (воспаление слизистой носа)

Хром шестивалентный

Органы дыхания, канцероген

Взвешенные вещества

Органы дыхания, смертность

Углерода оксид

Кровь, сердечно-сосудистая система, развитие, ЦНС

Алюминия оксид

Органы дыхания, масса тела

Ксилол

ЦНС, органы дыхания, почки, печень

Титана диоксид

Органы дыхания

Бензин

Глаза, органы дыхания, печень, почки, ЦНС, канцероген

Эпихлоргидрин

Органы дыхания, глаза, канцероген

Бензол

Развитие, кровь, красный костный мозг, ЦНС, иммунная, сердечно-сосудистая, репродуктивная системы, канцероген

Формальдегид

Органы дыхания, глаза, иммунная (сенсибилизация.), канцероген

Анилин

Селезенка, кровь, сердечно-сосудистая система, канцероген

Фенол

Сердечно-сосудистая система, почки, ЦНС, печень, органы дыхания

Ацетальдегид

Органы дыхания, канцероген

Водород хлористый

Органы дыхания

Магния оксид

ЦНС

Фтористые соед.

Костная система; органы дыхания

Натр. гидроокись

Органы дыхания, глаза

Фосген

Органы дыхания

Ранжирование приоритетных критических органов и систем по величине суммарного индекса опасности – HRI (табл. 5) и сопоставление критических систем и органов с международной классификацией болезней показали, что в качестве приоритетных классов болезней, опасность развития которых связана с аэрогенной нагрузкой, целесообразно выделить класс X (болезни органов дыхания), класс II (новообразования) и III (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм). Дальнейший анализ проведен с учетом этих приоритетов.

С целью верификации результатов проведенного анализа статистических данных проведена оценка риска для здоровья на примере модельной территории. В качестве модельной территории для оценки риска здоровью был выбран г. Чусовой, Пермского края. Эта территория характеризуется неблагоприятной санитарно-гигиенической ситуацией, которая обусловлена наличием промышленных предприятий, расположенных в непосредственной близости от жилой застройки, определяющих многосредовое загрязнение объектов среды обитания. Кроме того, отмечается неблагоприятная динамика и уровень показателей смертности населения, особенно взрослого (рис. 5), в том числе по причинам, которые идентифицированы как приоритетные, связанные с загрязнением атмосферного воздуха в Пермском крае.

Таблица 5

Результаты  ранжирование приоритетных критических органов и систем

по суммарному индексу опасности воздействующих веществ

Критические органы и системы

Индекс опасности

Ранг

Органы дыхания

9629862,63

1

Кровь

5052509,72

2

Желудочно-кишечный тракт

1453574,05

3

Системные нарушения

785998,91

4

Центральная нервная система

305146,47

5

Сердечно-сосудистая система.

207493,82

6

Мочеполовая система

177402,98

7

Развитие

155122,41

8

Глаза

110689,94

10

Костная система

14382,73

11

Оценка риска для здоровья населения г. Чусовой, связанного с факторами среды обитания – атмосферного воздуха, питьевых вод, продуктов питания, показала, что индивидуальный канцерогенный риск, рассчитанный в 14 зонах города с использованием данных математического моделирования распространения вредных веществ в атмосферном воздухе (рис. 6) и по данным натурных наблюдений качества атмосферного воздуха (табл. 6), регистрируется на уровне выше допустимого (до 2,13·10-4). Канцерогенный риск при поступлении токсичных веществ пероральным путем регистрируется в пределах допустимого.

                  1. Рис. 5. Показатели смертности
                  2. взрослого населения г. Чусовой
                  1. Рис. 6. Распределение канцерогенного риска в г. Чусовой
    1. Таблица 6

Результаты оценки канцерогенного риска в связи с загрязнением атмосферного

воздуха г. Чусовой

Канцерогенные

вещества

Индивидуальный риск

Популяционный риск

Вид

исходных данных

взрослое

население

детское

население

взрослое население

детское население

все

население

Свинец

4,78310-7

4,46410-7

0,0279

0,0047

0,033

расчетные.

Сажа

2,57410-7

2,402710-7

0,0133

0,0022

0,016

расчетн.

Бензол

1,57110-5

1,466410-5

0,5252

0,0880

0,613

расчетн.

Ацетальдегид

7,04610-8

6,575810-8

0,0088

0,0015

0,010

расчетн.

Формальдегид

7,27110-5

6,785810-5

3,9334

0,6595

4,593

натурн.

Хром (6+)

1,96810-4

1,83610-4

8,5300

1,4302

9,960

натурн.

Суммарный

0,21310-3

0,083­10-3

13,0386

2,1861

15,225

Уровень популяционного канцерогенного риска составил около 15 случаев рака, что может привести к 1,8 дополнительной смерти в год. Уровень неканцерогенного риска, рассчитанного на основании результатов эпидемиологических исследований по моделям, рекомендуемым в «Руководстве по оценке риска…», составил до 17,9 дополнительных случаев смерти в год.

Дополнительный риск смертности населения Чусового, обусловленный загрязнением атмосферы пылью и сернистым ангидридом, составляет от 13,6 до 17,9 случаев. Для большинства факторов, формирующих повышенный риск для населения г. Чусовой, критическим органами и системами являются органы дыхания, кровь, центральная нервная система. При этом индексы опасности развития патологии органов дыхания находятся в пределах от 1,19 до 21,21,  крови – до 2,34, развития – до 2,36, центральной нервной системы – от 5,47 до 93,77.

Загрязнение атмосферного воздуха является основным фактором повышенного риска для здоровья населения. При этом загрязняющими веществами, формирующими канцерогенный и неканцерогенный риск выше приемлемого, являются компоненты загрязнения атмосферы: пыли (риск смертности, болезней органов дыхания, HQ до 7,99), пентоксид ванадия (риск болезней органов дыхания, HQ до 11,57), марганец (риск болезней ЦНС, HQ до 93,49), свинец (риск онкологических заболеваний, болезней ЦНС, системы развития организма и болезней крови, HQ до 2,29), диоксид азота (риск болезней органов дыхания, HQ до 1,99), серы диоксид (риск смертности, болезней органов дыхания, системы кровообращения, HQ до 3,38), хром, бензол, формальдегид, ацетальдегид, сажа (риск онкологических заболеваний CR до 2,13·10-4). Питьевые воды не формируют риска здоровью населения г. Чусовой. Продукты питания являются источником повышенного неканцерогенного риска патологии желудочно-кишечного тракта для здоровья детского населения из-за повышенного поступления меди.

Таким образом, проведенная оценка риска позволила установить, что в г. Чусовой регистрируется риск заболеваний, которые идентифицированы как приоритетные для всего Пермского края.

Для подтверждения прогнозируемого риска для здоровья населения, обусловленного компонентами загрязнения среды обитания, обладающими общерезорбтивным действием, проведено исследование маркеров экспозиции (содержания химических веществ в организме) и маркеров ответа (результатов клинико-лабораторных тестов, адекватных экспозиции). Пример результатов оценки маркеров экспозиции (содержания металлов в крови и моче детей) в г. Чусовой Пермского края, представлен в таблице 7.

Оценка связи показателей риска (отношения шансов – OR) ответа (заболеваемости) и маркеров ответа  (донозологических показателей) с содержанием химических веществ в организме, поступающих аэрогенным путем, подтвердила зависимость формирования риска приоритетных видов нарушений здоровья от компонентов аэрогенной нагрузки (рис. 7, 8).

Проведенный комплекс исследований по оценке риска для здоровья с углубленным изучением взаимосвязи маркеров экспозиции и ответа на примере Пермского края и модельных территорий позволил подтвердить адекватность выбора критических органов и систем, а так же приоритетных классов болезней, связанных с химическим загрязнением среды обитания.

Таблица 7

Результаты анализа содержания металлов и органических соединений

в биосредах детей г. Чусовой, мг/дм3

Показатель

Био-среда

Группа сравнения

Обследуемая группа

Различия с показателями группы

сравнения (p)

Кратность

превышения

показателей

группы сравнения

Средний уровень

Ошибка

Средний уровень

Ошибка

Свинец

кровь

0,133

0,007

0,111

0,017

0,026

0,9

моча

0,110

0,014

0,168

0,052

0,028

1,6

Марганец

кровь

0,019

0,002

0,037

0,008

0,000

2,0

моча

0,016

0,003

0,035

0,008

0,000

2,2

Бензол

кровь

0,000

0,000

0,0005

0,0004

0,030

-

моча

0,000

0,000

0,008

0,004

0,000

-

Формальдегид

кровь

0,005

0,001

0,086

0,028

0,000

17,2

моча

0,004

0,001

0,004

0,004

0,952

1,0

Рис. 7. Модель зависимости «концентрация ванадия в крови – показатель риска

ретикулоцитоза»

Рис. 8. Модель зависимости «концентрация ванадия в крови – показатель риска

заболеваний органов дыхания»

Наряду с результатами оценки риска для здоровья на модельной территории, установленные приоритетные классы болезней и причин смерти, связанные с аэрогенной нагрузкой, подтверждаются данными государственной статистики о медико-демографических показателях, которые свидетельствуют о том, что в Пермском крае регистрируется повышенный уровень заболеваемости и смертности по причинам новообразований и болезней органов дыхания, влияющих на ожидаемую продолжительность жизни населения (табл. 8).

Таблица 8

Медико-демографические показатели (взрослое население), 2007 г.

Субъекты Российской

Федерации

Заболеваемость, сл./1000

Смертность, сл./1000

Ожидаемая

продолжительность жизни,

лет

всего

новообразования

новообразования

болезни органов дыхания

общая

Российская Федерация

557,19

11,60

2,40

0,64

17,20

67,5

Приволжский

федеральный округ

622,24

12,88

2,23

0,70

17,83

67,2

Пермский край

677,13

12,13

2,52

0,82

19,77

65,2

В качестве первоочередных мер по управлению риском для здоровья населения, позволяющих ожидать максимально быстрого эффекта, целесообразно предложить совершенствование системы оказания медицинской помощи в Пермском крае с развитием системы специализированной лечебно-профилактической помощи, с учетом приоритетных классов болезней и территорий с наиболее неблагоприятной санитарно-гигиенической обстановкой.

Сопряженный анализ  показателей заболеваемости и смертности населения показал, что Пермский край характеризуется разнонаправленными трендами заболеваемости и смертности для детского населения по приоритетным видам болезней и причин смерти, связанным с загрязнением атмосферного воздуха и однонаправленным для взрослых (рис. 9, 10). Углубленный анализ сопряженных трендов заболеваемости и смертности населения отдельных городских поселений Пермского края позволил выявить территории, для которых характерным является снижение показателя заболеваемости по обращению за медицинской помощью по приоритетным классам болезней при увеличении смертности по этим же причинам. Например, в отношении новообразований у взрослого населения к таким городам относится Чусовой.

Оценка сопряженных трендов заболеваемости и смертности по классу болезни органов дыхания позволила установить, что темпы увеличения уровня смертности при снижении, либо относительной стабилизации показателей заболеваемости органов дыхания регистрируются в Кизеле, Чусовом, Чайковском, Лысьве, Кунгуре, Краснокамске и Александровске.

Таким образом, анализ динамики смертности в Пермском крае позволил установить, что на фоне высоких показателей смертности регистрируется увеличение показателей смертности взрослого населения по причинам, идентифицированным как приоритетные по критерию опасности воздействия аэрогенных химических факторов риска, как по краю в целом, так и на подавляющем большинстве городских, промышленно развитых территорий. При этом оценка сопряженных трендов заболеваемости и смертности взрослого населения по территориям Пермского края показала, что в ряде промышленно развитых городов увеличение смертности регистрируется при снижении показателей заболеваемости по данным обращаемости за медицинской помощью, что свидетельствует о недостаточном уровне выявляемости заболеваний, связанных с аэрогенной нагрузкой.

Рис. 9.  Сопряженные тренды заболеваемости и смертности детского населения Пермского края (болезни органов дыхания)

Рис. 10. Сопряженные тренды заболеваемости

и смертности взрослого населения Пермского края (болезни органов дыхания)

На основании анализа химических факторов риска и неблагоприятных эффектов их воздействия, с позиций сокращения предотвратимых потерь здоровья и жизни населения, обоснованы основные направления совершенствования системы здравоохранения на региональном уровне.

Анализ функциональной связи смертности и ожидаемой продолжительности жизни позволяет определить коэффициенты этой связи и перейти к построению системы стратегий, направленных на достижение целей различного уровня (рис. 11). Для определения стратегии достижения целей необходимо сформировать систему показателей, оказывающих воздействия на целевые показатели, оценить внутрисистемные и межсистемные взаимосвязи.

Для выяснения внутригрупповых взаимосвязей между параметрами деятельности системы здравоохранения проведен факторный анализ методом главных компонент, в результате которого параметры деятельности классифицировались по шести общим факторам, отражающим деятельность стационарного звена медицинской помощи, параклинической службы, первичного звена (амбулаторно-поликлинического) медицинской помощи, качество наблюдения населения, страдающего хроническими формами патологии, профилактическую деятельность и доступность первичной медико-санитарной помощи.

Рис. 11. Система стратегий по достижению целей различных уровней

Моделирование системы здравоохранения для решения оптимизационной задачи по увеличению ожидаемой продолжительности жизни населения позволило рассчитать параметры организационно-функциональной модели. При этом было установлено, что увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения средствами системы здравоохранения оптимально путем структурных изменений сети, увеличивающих экстенсивные показатели деятельности амбулаторно-поликлинического звена как основной составляющей профилактической деятельности (табл. 9).

В результате моделирования перемещения финансовых потоков с акцентом на амбулаторно-поликлиническое звено и изменения принципов финансирования получена общая аналитическая модель, состоящая из двух связанных частей. Первая часть отражает влияние системы финансирования (перемещения акцентов финансирования между основными звеньями системы здравоохранения) на объемные показатели (параметры) деятельности системы здравоохранения. Вторая часть модели отражает описанную ранее зависимость между параметрами здравоохранения и показателями состояния здоровья населения территорий с техногенной нагрузкой. Так как в основе реформирования системы финансирования лежит изменение способа оплаты медицинских услуг (подушевая оплата комплексной медицинской услуги при фондодержании амбулаторно-поликлиническим звеном), то основной задачей при построении модели является оценка влияния изменения финансовых потоков в основных звеньях оказания медицинской помощи на показатели деятельности всей системы здравоохранения.

Таблица 9

Организационно-функциональная модель системы здравоохранения для

достижения целевого показателя ОПЖ при воздействии на общую смертность

на примере взрослого населения промышленной территории Пермского края

Параметры системы

управления

Фактический

уровень

2005 года

Необходимые

изменения

Опти-мальный

уровень

Финансовые затраты

в 2005 г.,

тыс. руб.*

Изменения

в размере затрат,

тыс. руб.

Мощность поликлиники, посещений

в смену

158,4

13,34

171,78

0,00

Охват диспансерным наблюдением, %

20,0

4,00

24,0

0,00

Охват населения профосмотрами, %

100

-2,00

98,0

0,00

Число операций на 1000 посещений

11,4

0,38

11,82

0,00

Посещений в АПУ на 1 жителя

6,2

0,15

6,37

560814,22

13354,09

Посещений на дому на 1 жителя

0,6

0,03

0,65

55807,05

3238,99

Профилактических посещений на 1 жителя

1,5

-0,02

1,50

137618,63

-2137,58

Посещений в АПУ 1 ставку

1688,9

14,44

1703,32

0,00

Посещений на дому на 1 ставку

168,1

13,88

181,94

0,00

Профилактических посещений на 1 ставку

414,4

-39,17

375,27

0,00

Уровень госпитализации на 1000 населения

278,1

1,79

279,88

0,00

Уровень госпитализации на 1000 больных

158,5

-3,34

155,19

0,00

Средняя длительность пребывания больных в стационаре, дней

15,1

-0,15

14,96

0,00

Летальность, %

1,8

-0,04

1,76

0,00

Функц. исследований на 100 выбывших из стационара

289,3

1,06

290,36

0,00

Функц. исследований на 100 посещений в пол и на дому

0,1

0,00

0,11

0,00

Анализов на 100 выбывших из стационара

4970,5

-79,43

4891,04

0,00

Анализов на 100 посещений

154,4

-4,65

149,71

0,00

Обеспеченность койками на 1000

15,0

-0,14

14,86

1111522,76

-10814,15

Обеспеченность врачами на 10 000

66,9

0,79

67,71

0,00

Число вызовов скорой к взрослым на 1000

349,2

-7,00

342,24

172165,80

-3641,42

Итого

- 0,07

* информация о финансировании системы здравоохранения г. Пермь предоставлена планово-экономическим отделом Муниципального управления здравоохранения

Информационная модель управления финансово-организационной структурой здравоохранения представляет собой систему показателей, характеризующую деятельность первичного звена и ее влияние на параметры здравоохранения и состояние здоровья населения. В ходе моделирования выделены 3 класса показателей, характеризующих основные звенья системы оказания медицинской помощи населению: показатели состояния сети – характеризуют существующие мощности лечебных учреждений по всем видам медицинской помощи;  показатели первичного учета – характеризуют объемные показатели деятельности учреждений здравоохранения (случаи заболеваний, посещения АПУ, случаи стационарной помощи, вызова скорой помощи); показатели организационно-технологической эффективности – характеризуют эффективность работы медицинского персонала.

Реализация предложенной модели на примере системы лечебно-профилактической  помощи взрослому населению крупного города, находящемуся в условиях воздействия факторов внешнесредового риска, позволила обосновать показатели организационно и структурно-экономической эффективности (табл. 10) и предложить целевые показатели здоровья населения (табл. 11).

                1. Таблица 10

Изменение показателей организационной и структурно-экономической

эффективности (на примере крупного города в условиях воздействия

аэрогенных факторов риска)

Показатели

Значения

%

изменения

Текущее

Целевое

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Число посещений по поводу заболеваний на 1 врача

 

 

 

Терапевт

2 580,81

2 596,32

0,6%

Доля профилактических посещений в подушевом

финансировании поликлиники

0,20

0,21

5,2%

Терапевт

0,16

0,19

13,8%

Средний тариф на посещение по поводу заболеваний

128

131

2,0%

Терапевт

172

178

3,7%

Средний тариф на профилактическое посещение

97

99

2,0%

Другие

51

52

2,0%

Средний тариф на лечение 1 случая заболеваний

149

152

2,0%

Терапевт

202

210

3,7%

Стационарная помощь

Средний тариф на лечение 1 сл. в стационаре

5 710

5 823,2

2,0%

Стоимость 1 койко-дня

542

553

2,0%

          1. Таблица 11

Целевые показатели здоровья населения (на примере крупного города

в условиях воздействия аэрогенных факторов риска)

Показатель,

случаи на 1000 чел.

Значение

Разность, ‰

%

изменения

Вклад в ОПЖ, лет

Текущее

Целевое

Общая смертность

16,75

16,47

-0,28

-1,7%

0,35

Hовообразования

2,95

2,94

-0,01

-0,2%

0,01

Болезни органов дыхания

0,82

0,79

-0,02

-2,8%

0,03

Болезни органов пищеварения

0,97

0,97

0,00

0,0%

0,00

Болезни системы кровообращения

4,24

4,24

0,00

-0,1%

0,00

Травмы и отравления

2,67

2,62

-0,05

-2,0%

0,07

Инвалидность

17,41

17,55

0,14

0,8%

Травмы и отравления

0,78

0,78

0,00

0,1%

Заболеваемость

Болезни системы кровообращения

214,23

214,52

0,29

0,1%

Болезни КМС

141,32

141,48

0,15

0,1%

Болезни глаза и его придаточного аппарата

141,19

142,56

1,37

1,0%

Болезни органов дыхания

278,59

284,16

5,57

2,0

Построение аналитических моделей, отражающих функциональные и статистические зависимости между системой оплаты медицинской помощи, параметрами деятельности системы здравоохранения и состоянием здоровья населения, показало, что смещение акцентов финансирования в сторону амбулаторного звена позволит развивать профилактическое направление медицинской помощи. При этом значительного сокращения объемов оказания и финансирования стационарной помощи не ожидается, но предполагается улучшение качества оказания помощи в стационаре путем увеличения тарифа за единицу услуги.

Аналитическая модель определяет основные характеристики региональной системы здравоохранения и доказывает необходимость перераспределения объемов медицинской помощи и ресурсного потенциала на амбулаторный уровень.

С учетом влияния экологических факторов риска на состояние здоровья населения, направления модернизации здравоохранения должны основываться на междисциплинарном решении проблем гигиенического, медико-организационного и экономического характера (рис. 12).

Рис. 12. Алгоритм организации медицинского обслуживания населения

с высоким уровнем техногенного риска

В соответствии с предлагаемым алгоритмом организации медицинского обслуживания населения с высоким уровнем техногенного риска, территориальные органы роспотребнадзора по результатам мониторинга формируют и предоставляют в региональные органы управления здравоохранением базу данных по санитарно-гигиенической оценке и ранжированию территорий по критерию сравнительной опасности и информацию о приоритетных классах болезней, адекватных техногенной нагрузке.

Региональные органы управления здравоохранения доводят информацию до органов управления здравоохранения в разрезе муниципалитетов. С учетом проведенного тестирования определяются потребности в объемах специализированной помощи, которые учитываются при формировании муниципального задания по реализации ТПГГ.

Повышение эффективности медицинского обслуживания населения на территориях с высокими показателями факторов риска предусматривает развитие специализированной медицинской помощи, которая предусматривает этапность организации  диагностических, лечебных и профилактических  мероприятий.

Трехуровневая схема организации медицинского обслуживания включает в себя: первичную медико-санитарную помощь, МРЦ специализированной медицинской помощи и специализированный консультативно-диагностический центр регионального или федерального уровня.

Задачи первого уровня: на основании скрининг-тестов группировка контингентов обслуживаемого населения по нуждаемости в определенных видах диагностики и медико-профилактической помощи; организация оздоровительных мероприятий у лиц на доклиническом уровне, в том числе с привлечением медицинских работников дошкольно-школьных учреждений; диспансеризация больных с экологически обусловленными заболеваниями.

Центральной фигурой в решении задач на первом этапе должен стать участковый врач (врач общей практики).

Основным инструментом профилактически ориентированной оптимизации региональной системы здравоохранения является повышение экономической заинтересованности и ответственности первичного звена медицинской помощи за улучшение здоровья обслуживаемого населения.

Основной механизм решения этой задачи – изменение системы оплаты медицинской помощи на основе фондодержания в первичном звене.

Система фондодержания внедрена на территории Пермского края со второго полугодия 2008 г. на 4 пилотных территориях, а с 2009 г. – на всей территории края.

Полученные результаты показали, что при модернизации системы финансирования здравоохранения изменяется соотношение объемов стационарной и амбулаторной помощи и происходит перераспределение ресурса на амбулаторно-поликлиническое звено. Удельный вес амбулаторно-поликлинической помощи в общем объеме финансирования в 2009 г. вырос до 46,2% против 41% в 2007 г., при этом прирост финансирования в 2009 г. по сравнению с 2008 г. составил 11,1%, при 9,5% по стационарной помощи.

Эффективность фондодержания не может быть достигнута в полной мере без введения персонифицированного учета медицинских услуг в разрезе терапевтических и педиатрических участков и дифференцированного распределения финансового результата с учетом коэффициента достигнутого результата (КДР).

Задачи второго уровня: консультативно-диагностическая помощь пациентам с признаками экологически обусловленных заболеваний; стационарная помощь в соответствии со стандартами лечения этой группы больных.

В целях обеспечения структурной эффективности системы здравоохранения целесообразно этот вид медицинской помощи развивать на базе межрайонных центров (МРЦ).

Создание и эффективное функционирование МРЦ по оказанию специализированной помощи возможно при выполнении следующих условий: закрепление всех территорий края за специализированными профильными МРЦ, определение потребностей в объемах стационарной помощи и консультативно-диагностических услуг на базе МРЦ.

Математическая реализация концептуальной постановки модели выражается в следующем.

Оценка потребности в специализированной медицинской помощи населению, подверженному воздействию техногенных факторов риска, основывается на предположении, что отсутствие вредных факторов определяет более низкий уровень заболеваемости населения. Принимая во внимание различие в доступности медицинской помощи для городских и сельских территорий, расчет потребности проводился отдельно для городов и муниципальных районов.

Методика расчета заключается в вычислении превышения уровня заболеваемости населения по каждой учитываемой нозологической форме минимально наблюдаемого уровня за год. Общая потребность определяется как сумма по всем нозологическим формам на всей территории региона:

                                       (1)

где Zсл – суммарное число дополнительных случаев заболеваний; i – индекс территории; k – индекс нозологической формы; Zik – показатель заболеваемости  k-й нозологической формы на i-й территории (сл./1000); Zkmin – минимальный показатель заболеваемости k-й нозологической формы (сл./1000); Ni – численность населения на i-й территории.

Расчет показателей амбулаторной помощи проводился исходя из среднего числа посещений на один случай заболевания. Для стационарной помощи был использован коэффициент, показывающий среднее соотношение госпитализации и заболеваемости по учитываемым нозологическим формам, норматив количества к/д на каждый случай госпитализации и нормативный показатель работы койки в году.

При планировании объемов специализированной помощи на базе МРЦ должны учитываться: численность прикрепленного населения и прогнозный уровень заболеваемости. При этом необходимо обеспечить доступность и качество этого вида медицинских услуг при минимизации временных, транспортных и финансовых затрат для населения.

Критериями оценки могут служить: эффективность использования коечного фонда, исходы лечения и удовлетворенность населения. Механизм создания МРЦ предусматривает участие в этом процессе медицинских организаций (МО) независимо от формы собственности и распределение муниципального заказа на этот вид услуг на конкурсной основе.

Формирование конкурентной среды является катализатором повышения эффективности использования ресурсного потенциала здравоохранения. Принципиальным условием решения этого вопроса является переход на одноканальную систему финансирования, при которой в структуру тарифа включаются все статьи расходов при этом создаются равные условия для всех поставщиков медицинских услуг.

Задачи третьего уровня: научно-методическое сопровождение программы организации медицинской помощи населению, подверженному воздействию факторов риска; разработка МЭСов и протоколов ведения больных; консультативно-диагностическая и лечебная помощь больным при отсутствии эффекта от лечения на 2 уровне.

На территории Пермской области в 1995 г. было создано ГУЗ «ПКНИКИ ДЭП» как самостоятельная структурная единица, входящая в состав краевых органов здравоохранения, которое в 2009 г. реорганизовано в ФГУН «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» Роспотребнадзора.

Учреждение располагает собственной материально-технической базой: лабораторией санитарно-гигиенического мониторинга, лабораторией химико-аналитических исследований, лабораторией общего и биохимического анализа, иммунологической лабораторией, поликлиническим и стационарным отделениями. На его базе оказывается диагностическая и лечебная помощь населению с тяжелыми формами экодетерминированного процесса.

Для обеспечения лечебного процесса были разработаны и утверждены региональные медико-экономические стандарты медицинской помощи при экодетерминированных заболеваниях. Результаты комплексного обследования позволяли провести дифференциальную диагностику соматической и экодетерминированой патологии. Дополнительный объем лечебной помощи предусматривал, помимо проведения общестандартизованной терапии, комплекса элиминационных мероприятий, восстановление гомеостаза общеадаптационных способностей детского организма и системы иммунокомпетентных клеток, коррекцию витаминно-минерального обмена, а так же снижение уровня специфической сенсибилизации к промышленным аллергенам. 

Вся первичная информация накапливалась и обобщалась в специально разработанном программно-аналитическом комплексе. В настоящее время в базе данных накоплена уникальная информация по результатам углубленных обследований и лечению более 100 тыс. детей с экологически обусловленными нарушениями здоровья. В институте поддерживаются ретроспективные базы данных по медико-демографическим, экологическим и социальным  показателям на период с 1981 по 2009 гг.

Оценка эффективности организации специализированной помощи населению с высоким уровнем техногенного риска проведена по результатам реализованной в Пермском крае программы.

По результатам анализа результатов специализированной лечебно-профилактической помощи установлено, что общее количество заболеваний у обследованных детей в течение 1 года оказания лечебно-профилактической помощи составило 821 случай, после лечения данный показатель снизился в 1,5 раза (по различным нозологическим формам от 1,2 до 2,0 раза) и составил 541 случай за год. При этом наиболее выраженная динамика зафиксирована по болезням органов дыхания.

При  сравнительном анализе содержания токсикантов у детей, проживающих на территории с преимущественно химической контаминацией атмосферного воздуха (г. Губаха), установлено, что при разнонаправленных изменениях, связанных с различной интенсивностью активизации элиминационных механизмов и особенностями метаболизма химических соединений в организме, кратность снижения концентрации никеля и хрома в крови составила 3,1-3,4 раза. Через 6 месяцев после окончания лечения уровень содержания практически всех исследуемых соединений был в 1,2-2,1 раза ниже значений показателей группы сравнения и в 1,5-3,8 раза ниже значений содержания данных соединений непосредственно после окончания лечения (табл. 12).

Таблица 12

Эффективность элиминации токсикантов у детей г. Губаха, мг/дм3

Показатель

Био-среда

До лечения

После

лечения

В катамнезе

Фоновый уровень

Группа

сравнения

Формаль-

дегид

Кровь

0,032±0,005*

0,018±0,004

0,016±0,003***

0,005±0,0014

0,034±0,002

Моча

0,032±0,003*

0,038±0,004

0,032±0,001***

0,004±0,0009

0,037±90,001

Никель

Кровь

0,6133±0,04*

0,197±0,03**

0,16±0,004

0,230±0,02

0,21±0,04

Моча

0,2583±0,05*

0,316±0,04

0,193±0,005

0,16±0,013

0,2126±0,05

Свинец

Кровь

0,131±0,06

0,124±0,05

0,120±0,04

0,133±0,007

0,185±0,02

Моча

0,254±0,05*

0,215±0,02

0,152±0,06

0,110±0,014

0,196±0,05

Толуол

Кровь

0,01±0,003*

0,0±0,0

0,0± 0,0

0,0±0,0

0,002±0,0004

Моча

0,0008±0,00002

0,004±0,004

0,0± 0,0

0,001±0,0001

0,002±0,0002

Хром

Кровь

0,225±0,07*

0,064±0,002**

0,064±0,001

0,016±0,002

0,080±0,003

Моча

0,017±0,004

0,015±0,003

0,013±0,001

0,012±0,002

0,018±0,004

Примечание: *– статистически достоверные различия по сравнению с фоновым уровнем;

** - статистически достоверные различия по сравнению с концентрацией до лечения;

*** - статистически достоверные различия в катамнезе по сравнению с группой сравнения.

Таким образом, оценка уровня и динамики содержания химических соединений в организме детей после проведения целенаправленного стационарного лечения и в катамнезе (через 6 месяцев) позволяет заключить, что оказание специализированной медицинской помощи детям с экообусловленными нарушениями состояния здоровья способствует снижению токсикантной нагрузки как непосредственно после лечения, так и спустя 6 месяцев. Диапазон кратности снижения концентраций составил от 1,2 до 3,4 раза. Наиболее выраженная динамика снижения зарегистрирована по отношению к формальдегиду, толуолу, никелю.

Анализ заболеваемости детей после стационарного и амбулаторного лечения показал, что частота всех анализируемых заболеваний у детей снизалась в среднем в 1,5 раза по сравнению с данным показателем до лечения, а средняя длительность течения заболевания снизилась в 1,3 раза (с 11,5 до 9,0 дней). Наибольшая эффективность лечебно-диагностических мероприятий установлена в отношении заболеваемости детей г. Перми (частота всех заболеваний снизилась в 2,5 раза, длительность течения одного случая заболевания – в 1,2 раза), г. Кизел (частота снизилась в 1,5 раза, длительность – в 2,2 раза). При этом частота заболеваний после стационарного лечения снизилась в 1,5 раза, а средняя длительность одного случая в 1,4 раза; после амбулаторного лечения частота заболеваний снизилась в 1,7 раза. При этом частота случаев и длительность течения заболевания у детей, имеющих патологию болезней органов дыхания с аллергокомпонентом, снизилась в 1,4 раза, без аллергокомпонента – в 1,6 раза, а средняя длительность заболевания – в 1,6 раза; частота вторичных иммунодефицитных состояний у детей снизилась в 1,9 раза. В целом, частота заболеваний после стационарного лечения снизилась в 2,4 раза, а после амбулаторного лечения – в 1,7 раза. Таким образом, сравнительная оценка количества случаев и длительности течения заболеваний у детей, прошедших курс лечебно-диагностических мероприятий, до и после лечения свидетельствует об эффективности оказанной специализированной медицинской помощи детям с экологически обусловленными нарушениями состояния здоровья. Частота заболеваний у детей в среднем снизилась в 1,5 раза, а длительность течения одного случая заболевания уменьшилась на 2,5 дня.

Результаты оценки предотвращенных потерь в результате оказания специализированной лечебно-профилактической помощи показали, что общие предотвращенные потери по всем видам заболеваний, приходящиеся на 1 человека, пролеченного в стационаре, составили 19771,43 рубля, а в условиях амбулаторного лечения – 20180,27 рубля в год. Анализ показателей предотвращенных потерь по отдельным видам заболеваний позволил уставить, что общие предотвращенные потери в результате снижения заболеваемости у детей с болезнями органов дыхания без аллергокомпонента на 1 человека составили в среднем 20506,87 рубля в год при стационарном лечении и 30400,08 рубля в год при амбулаторном лечении; предотвращенные потери в результате течения вторичных иммунодефицитных состояний на 1 человека составили 36781,70 рубля (стационарное лечение) и 25899,87 рубля (амбулаторное лечение).

Экономическая эффективность оказанной специализированной медицинской помощи детям в целом по всем заболеваниям составила 2,03 руб. на 1 рубль затрат по результатам стационарного лечения и 7,76 руб. на рубль затрат по результатам амбулаторного лечения (табл. 13).

Таблица 13

Экономическая эффективность оказанной специализированной

медицинской помощи

Вид заболеваний

Общие предотвращенные потери, приходящиеся на 1 чел., руб./год

Экономическая эффективность

на 1 чел., руб./руб.

Стационарное лечение

Все заболевания

19771,43

2,03

Болезни органов дыхания без аллергокомпонента

20506,87

2,11

Болезни органов дыхания с аллергокомпонентом

20611,56

2,12

Вторичные иммунодефицитные состояния

36781,70

3,78

Амбулаторное лечение

Все заболевания

20180,27

7,76

Болезни органов дыхания без аллергокомпонента

30400,08

11,69

Вторичные иммунодефицитные состояния

25899,87

9,96

Экономическая эффективность оказанной специализированной медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания без аллергокомпонента составила 2,11 руб./руб. при стационарном лечении и 11,69 руб./руб. – при амбулаторном лечении; с вторичными иммунодефицитными состояниями – 3,78 руб./руб. при стационарном лечении и 9,96 руб./руб. – при амбулаторном лечении.

ВЫВОДЫ

  1. Научно-обоснованная концептуальная схема, алгоритм и методические подходы обоснования управления риском техногенных воздействий на здоровье населения позволили выделить четыре взаимосвязанных этапа управления, включающие: определение объекта управления как риска нарушений здоровья; определение целевых показателей управления риском с расчетом их уровней; выбор стратегии управления риском на базе моделей его зависимости от параметров системы здравоохранения; обоснование мер управления риском нарушений здоровья, связанных с техногенной внешнесредовой нагрузкой в рамках организационно-функциональных преобразований системы здравоохранения; оценку эффекта управления риском нарушений здоровья, связанных с внешнесредовой техногенной нагрузкой.
  2. По данным гигиенической оценки и результатам натурных исследований на территории Пермского края в зонах селитебной застройки практически всех городских поселений сохраняются неблагоприятные условия формирования качества среды обитания за счет более 3600 источников антропогенного воздействия. Пермский край формирует 13,7% массы выбросов в Приволжском округе и занимает лидирующие позиции по удельному показателю в расчете на 1 человека в год (0,145 тыс.т/год). Уровень загрязнения атмосферы по критерию ИЗА оценивался как очень высокий (14,2-14,4) в двух городах; высокий (8,5-6,7) в четырех городах. Неблагоприятные тенденции ухудшения отмечены по следующим веществам (число проб с превышением ПДК): формальдегиду (20,8%), хлористому водороду (7,7%), пыли, сероводороду, окиси углерода, окислам азота, аммиаку, фенолу, тяжелым металлам (2,0-17,6%). До 30% открытых источников питьевого водоснабжения не соответствовали требованиям к качеству воды по санитарно-химическим показателям. В зонах неблагоприятных воздействий проживает около 2 млн. чел., в том числе более 500 тыс. детей.
  3. Гигиенический анализ внешнесредовых факторов риска показал, что острые и хронические эффекты нарушения здоровья населения формируются в целом за счет аэротехногенных воздействий 30 приоритетных загрязнителей. При этом максимальные величины индекса сравнительной опасности установлены для компонентов выбросов, обладающих раздражающим действием: диоксида азота (3,9⋅106), хлора (1,2⋅106), сернистого ангидрида (1,01⋅106); индексы сравнительной канцерогенной опасности составили 7,03⋅105 для сажи, 1,3⋅106 для хрома. Идентификация критических органов и систем по критерию опасности воздействия приоритетных аэрогенных химических факторов риска позволила установить, что приоритетными классами заболеваемости в соответствии с МКБ-Х, связанными с аэрогенной нагрузкой, в Пермском крае являются II (новообразования), X (болезни органов дыхания), III (болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм).
  4. По результатам оценки риска для здоровья населения на примере модельной территории Пермского края установлено, что индивидуальный канцерогенный риск по данным натурных наблюдений качества атмосферного воздуха регистрируется на уровне выше допустимого (до 3,2·10-4), индексы опасности развития патологии органов дыхания (HI = 21,21- 1,19), центральной нервной системы (HI = 93,77- 5,47) и крови (HI до 2,34) выше приемлемого уровня. Дополнительный риск смертности населения, обусловленный загрязнением атмосферы пылью и сернистым ангидридом, составляет от 13,6 до 17,9 случаев.
  5. Углубленными гигиеническими исследованиями ведущих маркеров экспозиции (свинец, марганец, бензол, формальдегид) подтвержден прогнозируемый риск нарушений здоровья детей, в том числе на донозологическом уровне. Содержание указанных контаминантов в биологических средах (крови, моче) на уровне, превышающем референтные пределы и фон в 1,6-17,2 раза, формирует риск развития заболеваний крови, органов дыхания (OR=1,5-3,0).
  6. Сравнительная оценка заболеваемости населения Пермского края с учетом полученных данных по приоритетным по риску классам болезней позволила подтвердить более высокие уровни, по сравнению с Российской Федерацией и Приволжским федеральным округом, по общей заболеваемости (на примере взрослого населения) соответственно в 1,2 и 1,1 раза, новообразованиям в 1,04 раза, болезням органов дыхания в 1,3 и 1,13 раза, общей смертности в 1,2 и 1,12 раза. Оценка сопряженных трендов заболеваемости и смертности позволила установить, что темпы увеличения уровня смертности при снижении, либо относительной стабилизации показателей заболеваемости по причинам, идентифицированным как приоритетные по критерию опасности воздействия аэрогенных химических факторов риска, регистрируются на 7 из 12 городских, промышленно развитых территорий Пермского края.
  7. На основании анализа показателей состояния здоровья населения и показателей развития системы здравоохранения на территориях с техногенной нагрузкой разработана система аналитических, организационно-функциональных, информационных моделей, которая позволила определить  целевые показатели состояния здоровья населения и необходимые изменения организационной и структурно экономической эффективности системы здравоохранения. Снижение уровня плановой госпитализации (за счет снижения направлений на стационарную помощь на 10%) компенсируется увеличением объемных показателей амбулаторно-поликлинической помощи: на 0,6% пролеченных случаев, на 8,7% профилактических посещений, на 13,8% доли профилактических посещений в общем объеме посещений. Экономия средств от сокращения объемов только плановой стационарной помощи составит более 31 млн. руб., что позволяет сформировать фонд экономического стимулирования и увеличить стоимость лечения 1 случая в АПУ на 3,7%. Научно обоснованные профилактически ориентированные направления оптимизации системы здравоохранения регионального уровня должны обуславливать снижение смертности населения на 1,7% за год, что соответствует увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 0,35 года (для населения численностью более 900 тыс. чел.).
  8. Научно обоснована и разработана трехуровневая система оказания специализированной лечебно-профилактической помощи контингентам риска развития приоритетных видов нарушения здоровья, связанных с техногенными факторами риска, элементы которой реализованы на примере Пермского края. Оценка эффективности системы позволила установить, что в результате ее внедрения частота заболеваний у детей в среднем снизилась в 1,5 раза, а длительность течения одного случая заболевания уменьшилась на 2,5 дня. Экономическая эффективность оказанной специализированной медицинской помощи детям в целом по всем заболеваниям составила 2,03 руб. на 1 рубль затрат по результатам стационарного лечения и 7,76 руб. на рубль затрат по результатам амбулаторного лечения.
  9. Предложенные научно-методические подходы и реализованные на примере Пермского края проекты по гигиенической оценке и управлению риском могут служить эффективным инструментом сокращения потерь здоровья населения за счет стратегии развития профилактически ориентированной системы здравоохранения. Новая функционапьно – организационная модель здравоохранения, в основу которой заложены одноканальное финансирование и фондодержание в амбулаторном звене сформирована на территории Пермского края. Полученные результаты свидетельствуют о том, изменение системы финансирования првело к перераспределению отраслевых ресурсов. Удельный вес амбулаторно-поликлинической помощи в общем объеме финансирования в 2009 г. Вырос до 46,2% против 41% в 2007 г.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Использование предлагаемого алгоритма управления внешнесредовым риском на здоровье населения в системе здравоохранения на территориях с повышенным уровнем техногенных воздействий.
  2. Внедрение для задач социально-гигиенического мониторинга разработанных методических подходов к идентификации приоритетных факторов внешнесредового воздействия и обуславливаемых ими нарушений здоровья  на региональном уровне.
  3. Использование при оценке риска здоровью результатов математического моделирования взаимосвязей маркеров ответа с маркерами экспозиции для верификации приоритетных факторов риска.
  4. Использование результатов применения системы методов оценки риска для здоровья как базы для обоснования мер по управлению риском в системе здравоохранения.
  5. Включение в систему здравоохранения регионов с повышенной техногенной нагрузкой профильных диагностических и лечебно-профилактических центров, оказывающих специализированную помощь населению по трехступенчатой схеме с целью снижения заболеваемости и потерь, связанных с воздействием факторов риска среды обитания.
  6. Проведение финансово-организационной модернизации, включающей придание функции фондодержателя звену первичной медико-санитарной помощи и установление единицей оплаты медицинской помощи  «комплексную медицинскую услугу» равную подушевому нормативу, для реализации профилактического направления в системе здравоохранения.
  7. Применение организационно-функциональной модели системы здравоохранения в виде решения оптимизационной задачи по увеличению средней ожидаемой продолжительности жизни для обоснования индикаторных и целевых показателей состояния популяционного здоровья, контрольных и целевых показателей параметров функционирования отрасли при разработке и принятии управленческих решений в системе здравоохранения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Рыжаков С.А. Анализ эффективности санитарно-гигиенических и лечебно-профилактических мероприятий с учетом критериев ущерба здоровью населения / Н.В. Зайцева, П.З. Шур, И.В. Май, С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов, М.А. Землянова // Гигиена и Санитария. – 2006. – № 5. – С. 24-26.
  2. Рыжаков С.А. Реализация пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения на территории Пермского края / С.А. Рыжаков //  Пермский медицинский журнал. – 2008. – № 2. – С. 93-97.
  3. Рыжаков С.А. Динамика медико-демографических процессов в Пермском крае / С.А. Рыжаков // Пермский медицинский журнал. – 2008. – № 4. – С. 98-103.
  4. Рыжаков С.А. О введении одноканальной системы финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная // Здравоохранение Российской Федерации. – 2009. – № 1.– С. 18-20.
  5. Рыжаков С.А. Медико-экономический анализ смертности населения Пермского края / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная, Н.В. Зайцева // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2009. – № 3. – С. 5-8.
  6. Рыжаков С.А. Макроэкономический анализ потерь здоровья, вероятностно обусловленных эмиссиями загрязняющих веществ в атмосферном воздухе /  Н.В. Зайцева, И.В. Май, М.Я. Подлужная, С.А. Рыжаков // Пермский медицинский журнал. – 2009. – № 3. – С. 139-143.
  7. Рыжаков С.А. Методические подходы к анализу пространственно временного распределения санитарно гигиенических показателей качества среды обитания

Д. А.Кирьянов, Н.В.Зайцева, М.Я.Подлужная, В.Б.Алексеев

  1. Рыжаков С.А.  Гигиеническое обоснование критериев расширения программы пренатального мониторинга в условиях воздействия техногенных химических факторов (на примере Пермского края) / Н.В. Зайцева, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов, С.А. Рыжаков // Уральский медицинский журнал. – 2009.- № 9(63) С. 147 -151
  2. Рыжаков С.А. Экономические и организационные основы развития региональной системы здравоохранения / С.А. Рыжаков, А.Ю. Зубарев // Пермский медицинский журнал. – 2009. – № 4. –  С. 126-130.
  3. Рыжаков С.А. Основные направления реформирования здравоохранения и его финансового обеспечения на территории Пермского края / С.А. Рыжаков // Общественное здоровье и здравоохранение. – № 2. – 2009. – С. 41-44.
  4. Рыжаков С.А. Основные показатели медицинского обслуживания Пермской области за 1997-1998 годы: Справочно-информационные материалы / С.А. Рыжаков, Т.В. Шагова. – Пермь, 1992. – 62 с.
  5. Рыжаков С.А. О состоянии охраны здоровья и медицинского страхования населения Пермской области / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов. – Пермь: Пермский университет, 1996. – 58 с.
  6. Рыжаков С.А. Основные показатели медицинского обслуживания Пермской области за 1995-1996 годы: Справочно-информационные материалы / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов. – Пермь, 1997. – 58 с.
  7. Рыжаков С.А.  Региональные аспекты здоровья населения Пермской области: анализ, тенденции, прогноз / Н.В. Зайцева, С.А. Рыжаков, Т.В Шагова // Медико-социальные аспекты здоровья и воспроизводства населения России в 90-е г.: Бюллетень. – Часть 1. – М., 1997. – 6 с.
  8. Рыжаков С.А. Состояние здоровья населения Пермской области: тенденции, прогноз, приоритеты / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, Т.В. Шагова // Материалы II Всероссийского совещания руководителей органов УЗО и директоров ТФОМС. – Екатеринбург, 1997. – 7 с.
  9. Рыжаков С.А. Медико-экономический атлас Пермской области / Н.В. Зайцева, С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов. – Пермь, 1997. – 50 с.
  10. Рыжаков С.А. Основные показатели медицинского обслуживания населения Пермской области за 1996-1997 годы: Справочно-информационные материалы / С.А. Рыжаков, Т.В. Шагова.. – Пермь, 1998. – 54 с.
  11. Рыжаков С.А. Заболеваемость детского населения на территориях Пермского региона с различной степенью экологического неблагополучия: состояние, тенденции, прогноз / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, О.Ю. Устинова // Экологические и гигиенические проблемы педиатрии: Материалы III конгресса педиатров России. – М., 1998. – С. 153155.
  12. Рыжаков С.А. Здоровье населения как один из критериев состояния городской среды обитания / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур / Проблемы загрязнения окружающей среды ICEP’98: Материалы международной конференции. – М., 1998. – С. 27-30.
  13. Рыжаков С.А. Влияние экологических факторов среды обитания на здоровье населения / Н.В. Зайцева, М.В. Пушкарева, С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов, Т.И. Тырыкина // Состояние и охрана окружающей среды Пермской области: Сб. – Пермь,  1999. – С. 41-78.
  14. Рыжаков С.А. Использование информационных баз ЛПУ для задач оптимизации стационарной медицинской помощи / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, М.В. Пушкарева, Т.В. Шагова, Д.А. Кирьянов // Проблемы здоровья семьи 2000: Материалы III международной научной конференции. – Пермь – Хургада, 1999. – С. 1920.
  15. Рыжаков С.А. О роли законотворческой деятельности в реформировании здравоохранения на уровне региона / С.А. Рыжаков // Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения: Сб. научных трудов организаторов здравоохранения. – Екатеринбург, 1999. – С. 56-61.
  16. Рыжаков С.А. Информационная программа поддержки управленческих решений в области охраны здоровья / С.А. Рыжаков, Д.А. Кирьянов // Информационные базы данных в медицине, мониторинг здоровья населения и окружающей среды – 99: Материалы Международного симпозиума. – Москва  – Хургада, 1999. – С. 26-27.
  17. Рыжаков С.А. Модель оптимизации коечной сети межрайонных центров по оказанию специализированной медицинской помощи населению / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, Д.А. Кирьянов, В.Б. Алексеев // Региональная политика в условиях реформирования здравоохранения: Сб. научных трудов организаторов здравоохранения. – Екатеринбург, 1999. – С. 73-82.
  18. Рыжаков С.А. Межрайонные центры по оказанию специализированной медицинской помощи населению в задачах реструктуризации системы регионального здравоохранения // Здоровье населения и оптимизация развития системы регионального здравоохранения (медико-социальные и организационно-управленческие аспекты): Сб. материалов Поволжско-Уральской межрегиональной научно-практической конференции. – Казань, 1999. – С. 70-75.
  19. Рыжаков С.А. Состояние и охрана окружающей среды Пермской области / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, И.В. Май, П.З. Шур // Материалы к государственному докладу о состоянии окружающей среды РФ в 1998 г. – Пермь, 1999. – 109 с.
  20. Рыжаков С.А. Реформирование системы специализированной помощи на территории Пермской области / С.А. Рыжаков // Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт: Материалы научно-практической конференции. – Пермь: ОЦМП, 1999. – С. 15-18.
  21. Рыжаков С.А. Ресурсное обеспечение программы государственных гарантий по итогам деятельности системы здравоохранения в 1998 г. / С.А. Рыжаков // Вопросы профилактики в современных условиях: состояние, проблемы, опыт: Материалы научно-практической конференции. – Пермь: ОЦМП, 1999. – С. 25-28.
  22. Рыжаков С.А. Влияние экологических факторов среды обитания на здоровье населения / С.А. Рыжаков, О.В. Долгих, Н.В. Зайцева // Состояние и охрана окружающей среды Пермской обл. в 1999 году:  Гос. доклад комитета по охране окружающей среды Пермской области. – Пермь. – 2000. – С. 48-51.
  23. Рыжаков С.А. Актуальные вопросы оценки и коррекции экологически зависимых нарушений здоровья детей / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева // Актуальные проблемы экологической безопасности и территории населения: Материалы международной конференции. – Бангкок-Паттайя. – 2000. – 5 с.
  24. Рыжаков С.А. Качество окружающей среды и здоровья на селения Пермской области: мониторинг и управление / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, О.В. Долгих / Атлас. – Пермь. – 2000. – 55 с.
  25. Рыжаков С.А. Опыт, проблемы и перспективы геоинформационных систем для задач здравоохранения / С.А. Рыжаков, А.Ю. Зубарев, Н.В. Зайцева, И.В. Май // Проблемы информатизации Приволжского экономического региона: Материалы региональной научно-практической конференции. – Пермь: Администрация Пермской области. – 2001. – С. 15-24.
  26. Рыжаков С.А.. Методика формирования муниципального заказа на предоставление медицинских услуг / С.А. Рыжаков / Методические рекомендации. – Пермь. – 2003. – 36 с.
  27. Рыжаков С.А. О реализации программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи населению Пермской области / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная / Материалы научной сессии ПГМА МЗ РФ. – Пермь  – Ижевск. – 2004. – С. 84-85.
  28. Рыжаков С.А. Методические подходы по определению целевых показателей увеличения ожидаемой продолжительности жизни средствами системы здравоохранения/  С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, М.Я. Подлужная, Д.А. Кирьянов, В.Б. Алексеев // Преждевременная и предотвратимая смертность в России  – критерии потери здоровья населения: Научные труды Всероссийской научно-практической конференции. – М. – 2006. – С. 129-133.
  29. Рыжаков С.А. Концептуальные основы научно-методического обеспечения бюджетирования, ориентированного на конечный результат в системе охраны здоровья населения / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, П.З. Шур, Д.А. Кирьянов /  Экология человека, гигиена и медицина окружающей среды на рубеже веков: состояние и перспективы развития: Материалы Всероссийской научной конференции. – М. – 2006. – С. 258-263.
  30. Рыжаков С.А. Оценка демографической ситуации в Пермской области / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная / Материалы юбилейной научной сессии 2006 г. – Т. 1. – Пермь: ПГМА им. Е.А. Вагнера. – 2006. – С. 146-148.
  31. Рыжаков С.А. Основные задачи развития первичного звена здравоохранения в Пермской области / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная / Материалы юбилейной научной сессии 2006 г. – Т. 1 –  Пермь: ПГМА им. Е.А. Вагнера. – 2006. – С. 148-150.
  32. Рыжаков С.А. Характеристика системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения г. Перми / С.А. Рыжаков, Н.Б. Щепина / Материалы юбилейной научной сессии 2006 г. – Т. 1. – Пермь: ПГМА им. Е.А. Вагнера. – 2006. – С. 158-160.
  33. Рыжаков С.А. Анализ ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения Пермской области / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная, С.П. Шилова / Материалы Российской научной конференции 2006 г. МЗ и СР РФ. – Уфа. – 2006. –  С. 43-47.
  34. Рыжаков С.А. Проблемы послевузовской профессиональной подготовки специалистов по организации здравоохранения и общественному здоровью / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная, С.П. Шилова / Материалы Российской научной конференции 2006 г. МЗ и СР РФ. – Уфа. – 2006. – С. 43-47.
  35. Рыжаков С.А. О практике совместной работы ПОФОМС и управления ГИБДД ГУВД Пермской области по регрессному взысканию средств ОМС, затраченных на оказание медицинской помощи застрахованныМ., пострадавшим в результате ДТП, и профилактике ДТП / С.А. Рыжаков, Н.П. Калинин, В.В. Бабин, Д.П. Шумилов // Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации». – 2006. – № 6. – С. 4045.
  36. Рыжаков С.А. Методика формирование заданий по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Пермской области бесплатной медицинской помощи / С.А. Рыжаков /  Методические рекомендации. – Пермь. – 2006. – С. 27.
  37. Рыжаков С.А.  Стратегическое планирование в здравоохранении / С.А. Рыжаков /  Методические рекомендации. – Пермь. – 2006. – 17 с.
  38. Рыжаков С.А. Анализ деятельности стационара / С.А. Рыжаков / Методические рекомендации. – Пермь. – 2006. – 19 с.
  39. Рыжаков С.А. Характеристика состояния здоровья работников бюджетной сферы по данным дополнительных медицинских осмотров в Пермском крае / С.А. Рыжаков, И.К. Новоселова // Медицинская наука, образование Урала. – 2007. – № 1. – С. 87-89.
  40. Рыжаков С.А. Региональный опыт подготовки руководящих кадров в здравоохранении / С.А. Рыжаков, М.Я. Подлужная, И.К. Новоселова // Медицинская наука, образование Урала. – 2007. – № 1. – С. 9597.
  41. Рыжаков С.А. О взаимодействии кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС с субьектами и участниками системы ОМС в Пермском крае / С.А. Рыжаков, И.К. Новоселова, М.Я. Подлужная / Проблемы интеграции последипломного образования в практическое здравоохранение: Материалы научно-практической конференции. – Пермь. – 2008. – С. 83-89.
  42. Рыжаков С.А. Использование в постдипломном обучении новых организационных технологий в реформе здравоохранения / С.А. Рыжаков / Проблемы интеграции последипломного образования в практическое здравоохранение: Материалы научно-практической конференции. – Пермь. – 2008. – С. 99-104.
  43. Рыжаков С.А. Организационные подходы по совершенствованию медико-санитарной помощи сельскому населению в Пермском крае / С.А. Рыжаков / Актуальные проблемы здоровья населения и развития здравоохранения на уровне субъектов РФ: Материалы научно-практической конференции. – Иркутск. – 2008. – С. 6369.
  44. Рыжаков С.А. Реализация основных задач приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения / С.А. Рыжаков / Здоровый образ жизни  – медико-социальные проблемы: Материалы научно-практической конференции. – Пермь. – 2008. – С. 22-27.
  45. Рыжаков С.А. Формирование конкурентной среды в здравоохранении на территории Пермского края / С.А. Рыжаков, А.Ю. Зубарев / Материалы научно-практической конференции. – Пермь. – 2008. – С. 3-9.
  46. Рыжаков С.А. Научно-методические основы оптимизации региональной системы здравоохранения по критериям структурной и экономической эффективности  (на примере Пермского края) / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева,  А.Ю. Зубарев, В.Б. Алексеев, Д.А. Кирьянов / Учебно-методическое пособие. – Пермь. – 2008. – С. 2005.
  47. Рыжаков С.А. О влиянии структурных преобразований в системе здравоохранения на показатели ожидаемой продолжительности жизни населения Пермского края / С.А. Рыжаков, Н.В. Зайцева, М.Я. Подлужная / Региональное здравоохранение: достижения, проблемы, перспективы: Сборник научных работ организаторов здравоохранения Урала. – Екатеринбург. – 2009. – С. 128131.

Список сокращений

КДР – коэффициент достижения результата

МО – медицинские организации

МРЦ – межрегиональный центр

ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни                        

ТПГГ – территориальная Программа государственных гарантий

MetHb – метгемоглобин

      1. РЫЖАКОВ
      2. Сергей Александрович

НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ

ОЦЕНКИ И УПРАВЛЕНИЯ РИСКОМ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ

НАСЕЛЕНИЯ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕГИОНАЛЬНОГО УРОВНЯ

14.00.07 – Гигиена

14.00.33 – Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на  соискание  ученой  степени

доктора  медицинских  наук

___________________________________________________________________

Подписано в печать  2010. Формат 6090/16.

Усл. печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 7/2009.

___________________________________________________________________

Отпечатано в типографии

ИД «Книжный формат»

Адрес: 614000, г. Перми, ул. Рабкоровская, 3.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.