WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ИВАНОВ

АЛЕКСЕЙ  ЮРЬЕВИЧ

НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ОТТОКА ОТ ГОЛОВНОГО МОЗГА

У БОЛЬНЫХ С СОСУДИСТОЙ

И НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

  14.01.18

­нейрохирургия

  14.03.03

­патологическая

  физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

       Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития Российской Федерации в отделении хирургии сосудов головного мозга

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Панунцев Владимир Согомонович

доктор медицинских наук, профессор

Власов Тимур Дмитриевич

Официальные оппоненты:

акад. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Хилько Виталий Александрович

доктор медицинских наук, профессор

Можаев Станислав Васильевич

доктор медицинских наук, профессор

Тюкавин Александр Иванович

Ведущая организация:  Научно-исследовательский институт

  нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН

Защита диссертации состоится «___» ________ 2011 г. в ____ час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ "Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им.проф. А.Л. Поленова" (191014, г. Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «___»_____ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Е.А.Давыдов

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования

Нарушения кровообращения головного мозга являются второй по значению причиной летальности в структуре общей смертности населения, уступая лишь кардиоваскулярной патологии (Гусев Е.И., Скворцова В.И. 2001). В связи с этим, интерес к вопросам  нарушений мозгового кровотока не ослабевает во всем мире, рассматриваются все новые аспекты этой проблемы.

Традиционно, основное внимание уделяется артериальному  звену кровообращения, которое изучено значительно лучше, чем венозное (Москаленко Ю.Е., Хилько В.А., 1984; Мчедлишвили Г.И., 1980; Шахнович А.Р., Шахнович  В.А., 1996, 2009).

В последние 10-15 лет отмечается значительное увеличение количества работ, посвященных нарушениям венозного оттока от головного мозга, в том числе и при нейрохирургической патологии  (Бокерия Л. А. с соавт.,2003.; Куц, Н.В., 2006.; Литвиненко Д.В., 2006; Музлаев Г.Г., 2002; Рыжий А.В., 2002; Семенов С.Е. с соавт., 2009, Стулин И.Д., 2009; Суслина З.А., 1997; Цуладзе И.И., 1999; Шагал Л.В., 2000; Шахнович А.Р., Шахнович В.А., 2009, Шумилина М.В., 2002; Chi-Hsiang Choua et al., 2002; Cirovic S. et al. ,2003; Clenaghan S et al., 2005; Dawson E. A. et al., 2004; Doepp F et al., 2007.; Handley TP. et al., 2010;  Mller-Bhl U. 2010. и др.).

Достигнуты значительные успехи не только в понимании механизмов функционирования венозной системы, но и в  диагностике нарушений венозного оттока в нейрохирургии и неврологии (Папп М.О. с соавт., 2000; Семенов С.Е. с соавт., 2009.; Шахнович А.Р., Шахнович В.А. 2009; Цуладзе И.И. ,1999; Mller-Bhl U., 2010. и др.).

Тем не менее, следует признать, что ряд важных вопросов пока остается неясным, и это не позволяет создать цельную картину патофизиологии венозного оттока, хотя бы приближенную к тому уровню, который есть  по артериальной системе (Бабенков Н.В., 1984, 2000; Бадалян Л.О., 1979; Москаленко Ю.Е., 1984;  Alperin N.  et al., 2005; Valdueza, JM et al.,  1999, 2000;  Zamboni P. et al.,  2009. и др.).

На сегодняшний день одной из наиболее используемых диагностических методик венозной дисциркуляции является ультразвуковое триплексное сканирование. Однако из-за недостаточной информации о физиологии и патофизиологии венозного оттока, высокой вариабельности анатомического строения венозной системы, трактовка полученных данных чрезвычайно затруднена, особенно при нейрохирургической патологии (Кунцевич Г.И. и соавт., 2002; Todua F.I. et al., 2005; Bateman G.A., 2008. и др.). Необходима разработка новых подходов и диагностических тестов, которые позволят получать объективные данные о венозной патологии.

До сих пор точно неизвестны параметры кровотока по верхнему сагиттальному синусу (Stolz E. 2006), остаются  не до конца выясненными показатели нормального давления в нем, неясным остается и градиент давлений, который обеспечивает необходимую скорость потока крови по синусу (Разумовский А.Е., Гаспарян С.С., Шахнович А.Р., Некипелов Е.Ф., Габибов Г.А.,1983; Iwabuchi T., Sobata E., Suzuki S., Ishihara H., 1983., Karahalios D.G. et al., 1996.; Lamas E.  et al., 1977. и др.).

Пути оттока от верхнего сагиттального синуса при его сдавлении или прорастании опухолями, являются одним из ключевых вопросов при хирургическом лечении данной патологии (Габибов Г.А. с соавт. 1975; 1987; Можаев С.В., 1993 г.; Тиглиев Г.С с соавт., 1987, 1991, 1993, 1994 г., 1997 и др.).

Возможность коллатерального оттока по венам Лаббэ и Троляра  на практике встречается не более чем в 25-30% наблюдений (Caroli, E., 2006, Chan; R. C. 1984, Giombini S., 1984., и др.).

Хорошо изученная в 70-80 годы 20 века связь системы верхнего сагиттального синуса и вен мягких покровов головы в большинстве случаев обеспечивает адекватный уровень дренирования (Тиглиев Г.С. с соавт.,1987, 1991, 1993, 1994, 1997 и др.).

Однако, у небольшой части таких пациентов ни поверхностные вены мозга, ни экстракраниальные вены в должной мере не задействованы в коллатеральном оттоке, следовательно, существуют дополнительные, пока не выявленные виды анастомозов перекрытого опухолью верхнего сагиттального синуса с другими отделами венозной системы. 

Своевременное выявление таких коллатералей поможет избежать их повреждения во время операции и предотвратит возможные послеоперационные осложнения.

Перестройки кровотока по венам шеи в горизонтальном и вертикальном положении является одним вопросов, над которым работают физиологи и патофизиологи последние 40 лет (Epstein H.M., Linde H.W., Crampton A.R., Ciric I.S., Eckenhoff J.E., 1970; Gisolf J. et al., 2004; Valdueza J.M., von Mnster T, Hoffman O., 2000). Накоплено большое количество информации, и на сегодняшний день вполне оправдан переход на клинический уровень с учетом возможностей венозной системы к тоническим реакциям.

Одним из основных вопросов является доказательство возможности активных реакций венозной системы на изменение внешних условий.

С одной стороны, показано, что сократительные возможности венозной стенки в несколько раз меньше артериальных, что делает проблематичным  адекватный ответ на внешнее воздействие (Duvernoy Н.М. et al., 1981; Мчедлишвили Г.И. с соавт., 1980; Соколо­ва И.Б. с соавт., 2001 и др.). С другой стороны, ряд работ посвящен реактивности венозной системы и перестройкам венозного кровотока под влиянием внешних факторов (Куц Н.В., 2006; Шагал Л.В., 2000; Portnoy H.D. et al.,  1996; Shakhnovich V.A., 1996 и др.).

Решение этих вопросов могло бы существенно изменить наши подходы, как в отношении диагностики, так и в отношении лечения венозной недостаточности.

Цель исследования.

Изучить особенности механизмов венозного оттока и на этой основе разработать патогенетически обоснованные принципы диагностики их нарушений у больных с сосудистой и онкологической патологией головного мозга.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности яремных вен к активной реакции на гемодинамические воздействия на примере  артериовенозных мальформаций головного мозга.

2. Определить параметры давления крови в синусной системе головного мозга при АВМ головного мозга, установить их взаимосвязь с ликворным давлением и давлением в яремных венах, выявить существующий градиент давления в верхнем сагиттальном синусе.

3. Оценить скоростные показатели кровотока в сагиттальном синусе, и реакции кровотока на гипервентиляцию и динамику внутричерепного давления.

4. Выявить неизвестные ранее пути коллатерального оттока из верхнего сагиттального синуса при его окклюзии опухолями для профилактики их повреждения при оперативном лечении этой патологии.

5. Исследовать реактивность корковых артерий и вен условно неизмененного мозгового вещества, а также артерий и вен переходной зоны и собственно опухолей глиального ряда различной степени злокачественности.

6. Установить информативность имеющихся на сегодняшний день стандартных методик ультразвукового исследования для диагностики нарушений венозного оттока и разработать перспективные направления их совершенствования.

7. Уточнить взаимосвязь скорости кровотока по венам шеи, в первую очередь по позвоночным венам, с параметрами внутричерепного давления.

8. Исследовать механизмы перестройки венозного оттока при изменении положения тела, показать возможность их нарушений у больных с сосудистой патологией и на основании этого разработать методику диагностики  венозной недостаточности.

Научная новизна. 

Проведено комплексное исследование параметров венозного кровотока у больных с артериовенозными мальформациями, оценена их динамика на фоне эмболизации, установлен факт ауторегуляторных реакций яремных вен на изменение условий оттока от головного мозга, исследован уровень давления в синусах головного мозга при данной патологии и показана его зависимость от степени дренирования АВМ,  установлен факт стабильности давления в яремных венах вне зависимости от степени функционирования АВМ; измерен градиент давления в верхнем сагиттальном синусе, уточнена скорость кровотока в его различных отделах; выявлены пути коллатерального оттока от  окклюзированного сагиттального синуса через вены ТМО, сфенопариетальный синус и вены слепого отверстия, предложены способы их верификации и профилактики соответствующих осложнений  оперативного лечения; оценена реактивность  сосудов перифокальной зоны опухолей глиального ряда и показана ее  зависимость от степени злокачественности опухоли;  показано отсутствие зависимости кровотока по позвоночным венам от уровня внутричерепного давления у больных с вертебробазилярной недостаточностью; сформулирован новый подход, согласно которому нарушения оттока по венам шеи связаны с перераспределением части оттока в положении лежа из яремного бассейна в систему позвоночных сплетений; разработаны параметры диагностики этого явления с использованием пробы с вертикализацией.

Практическая значимость. 

Полученные данные позволяют улучшить диагностику недостаточности венозного оттока по венам шеи у пациентов с различной патологией, проводить контроль осуществляемой терапии; проводить диагностику имеющихся путей коллатерального оттока от верхнего сагиттального синуса при его окклюзии опухолью и осуществлять профилактику осложнений во время оперативных вмешательств  при данной патологии; использовать полученные значения давлений и скоростей кровотока в клинической деятельности и осуществлении научных исследований; сформирован протокол исследования кровотока по венам шеи при сосудистой и нейроонкологической патологии; доказанная роль нарушений венозного кровообращения в патогенезе вертебробазилярной недостаточности и другой сосудистой патологии позволяет вносить коррекцию в проводимую терапию.

Положения, выносимые на защиту.

1. После эмболизации АВМ отмечается достоверное уменьшение  показателей площади сечения яремной вены, более выраженное в отношении ипсилатеральной яремной вены и тенденция к повышению скорости кровотока ней, что может быть расценено как участие яремных вен в активной регуляции кровотока.

2. Давление в яремных венах остается стабильным, вне зависимости от эмболизации АВМ, при условии свободного, незатрудненного дыхания, что дополнительно подтверждает ауторегуляторные возможности вен.

3. Отток от проксимальных отделов окклюзированного опухолями сагиттального синуса может осуществляться по венам твердой мозговой оболочки и сфенопариетальному синусу, что необходимо учитывать при проведении оперативных вмешательств для предупреждения возможных нарушений венозного кровообращения головного мозга.

4. Проведение рутинного ультразвукового исследования яремных вен малоинформативно и не дает возможности адекватной диагностики, нарушений венозного оттока от головного мозга при сосудистой и нейроонкологической патологии (исключая тромбоз яремных вен).

5. При проведении пробы с вертикализацией показатели венозного кровотока различаются у пациентов с сосудистой патологией и контрольной группы здоровых лиц, что может быть использовано для диагностики венозной недостаточности.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 57 печатных работ, из них 15 – в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК РФ, в том числе получено 3 патента РФ на изобретение.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийской конференции "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине" (Сочи, 2004); Х Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2004.); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005.); 9 European Federation of Neurological Societies (Афины, 2005); Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006); IV съезде нейрохирургов России. (Москва, 2006); Joint Meeting of the French and Russian Societies of Neurosurgery, (Кан, 2006); Second international course “Endovascular surgery in brain vascular malformations and cerebral ischemic disease” (Санкт-Петербург, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине» (Санкт-Петербург, 2007);  VI Международной научно-практической конференции “Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте” (Санкт-Петербург, 2007); 1 Международной конференции «Церебральная нейросонология» (Москва, 2009); 

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры нейрохирургии ГОУ ДПО СПБ МАПО, кафедры патофизиологии 1 СПб ГМУ им. акад И.П. Павлова, кафедры неврологии и нейрохирургии Кубанской медицинской академии, в лечебный процесс отделения хирургии сосудов головного мозга ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» и  отделения нейрохирургии Краснодарской краевой клинической больнице им. С.В. Очаповского.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 296 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 310 источников (132 отечественных и 168 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 60 таблицами и 68 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе отделения хирургии сосудов головного мозга и отделения опухолей головного и спинного мозга Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А.Л. Поленова.

Всего проведено обследование 249 больных и 22 здоровых добровольцев.

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст

(лет)

Мужчины

Женщины

Всего

Абс.ч.

%

Абс.ч.

%

Абс.ч.

%

До 29

17

6.82

14

5.62

31

12.44

30-39

23

9.25

32

12.85

55

22.1

40-49

34

13.65

36

14.45

70

28.1

50-59

22

8.85

40

16.08

62

24.93

60-69

6

2.40

21

8.43

27

10.83

>70

1

0.40

3

1.2

4

1.6

Итого

103

41.37

146

58.63

249

100

В соответствии с целями и задачами исследование состояло из нескольких частей, в каждой из которых имелся свой состав пациентов и особенности методик.

Исследование параметров венозного кровотока  при сосудистой и онкологической патологии и в контрольной группе.

  • Опухоли хиазмально-селлярной области – 30 больных
  • Опухоли глиального ряда – 35 пациентов
  • Менингиомы верхнего сагиттального синуса – 6 больных
  • Артериовенозные мальформации головного мозга - 30 пациентов
  • Вертебробазилярная недостаточность – 148 больных (две группы по 78 и 70 пациентов)
  • Контрольная группа – 22 здоровых добровольца.

Исследование нормальных параметров кровотока по верхнему сагиттальному синусу.

Для изучения параметров кровотока по верхнему сагиттальному синусу (ВСС) было проведено интраоперационное ультразвуковое обследование у 30 пациентов с опухолями хиазмально-селлярной области.

Исследование проводилось интраоперационно после осуществления бифронтального костного доступа. При этом становились доступными  передний и начало среднего отделов синуса. Поскольку опухоли располагались на значительном анатомическом удалении от ВСС, то это позволяло считать полученные показатели независимыми от воздействия основного заболевания, т.е. близкими к нормальным значениям.

Перед вскрытием твердой мозговой оболочки производилось локация кровотока в передних и средних отделах синуса микродопплеровским датчиком в 20 МГц аппарата "Минимакс-Допплер К" (Минимакс, Россия.) или 16 МГц датчиком аппарата Multidop-Т2 (DWL, Германия.). После фиксации первичных показателей осуществлялся сеанс гипервентиляции и повторно измерялись показатели кровотока по синусу. Затем производилось вскрытие твердой мозговой оболочки по основанию черепа, с двух сторон от синуса, но без его пересечения, и снова осуществлялась локация кровотока, что давало возможность оценить реакцию кровотока на снижение внутричерепного давления.

Во фрагменте, посвященном исследованию атипичных путей коллатерального оттока от верхнего сагиттального синуса, обследовались больные с окклюзией ВСС менингиомами.

В работу включены 6 пациентов с 7 менингиомами верхнего сагиттального синуса, из них 5 женщин и 1 мужчина, в возрасте  от 30 до 71 года (в среднем 56,6 года), у всех отмечалась  полная окклюзия синуса опухолью менингиального ряда.  Опухоли локализовались преимущественно в средней трети сагиттального синуса. Размеры менингиом в среднем составили 5,98х7,07 см. и в четырех из семи наблюдений удалось осуществить радикальное удаление опухоли.

Исследование нормальных параметров кровотока в корковых артериях и венах условно неизмененного мозга

Интраоперационное исследование кровотока в корковых артериях и венах условно неизмененного мозга проводилось у 35 пациентов с опухолями различной гистологии (глиомы – 26; менингиомы – 3; метастазы – 5; лимфосаркомы – 1).

Мужчин было 17 (48,6%), женщин ­ 18 (51,4%),  средний возраст пациентов составил 45,4±16,39 лет.

У пациентов с опухолями глиального ряда (N=26) также оценивался кровоток в артериях и венах преходной зоны и  самой опухоли.

Наблюдения были разделены на группы согласно гистологической структуре новообразований.  В первую группу вошли пациенты с глиальными опухолями 1-3 степени злокаче­ственности и ганглиоглиомами 1-3 степени злокачественности (14 больных (40%)). Во вторую группу были включены пациенты, у которых отмечались глиобластомы или глиосаркомы ­ 12 пациентов (34,3%).

Исследование проводилось в рамках оперативного вмешательства, согласно заранее определенному протоколу.  Для возможности проведения допплерографических измерений в исследование включали только пациентов с опухолями, выходящими на кору мозга. 

Контактная микродопплерография осуществлялась датчиками 25МГц на аппарате "Минимакс-допплер К" (Минимакс, Россия). Особенностью данного исследования является обязательная необходимость зрительного контроля над объектом, поэтому все измерения проводились только после вскрытия ТМО.

После снятия первичных данных осуществлялся сеанс гипервентиляции либо под контролем показателей капнографа – в этом случае достигалось падение etСО2 на 5 мм. рт. ст. от исходного, либо без контроля капнографии – тогда проводили гипервентиляцию при увеличении минутного объема дыхания (МОД) на 1,5-3 литра в минуту от исходного в течение 7-10 минут.





Повторно измерялись скорости кровотока в тех же точках сосудов, что и при базовом исследовании, по динамике кровотока оценивались параметры реактивности артерий и вен.

Исследование параметров венозного кровотока при АВМ головного мозга

У 30 больных с артериовенозными мальформациями (АВМ) головного мозга проводилось исследование венозного кровотока на фоне эмболизации АВМ. В работу вошли 14 женщин, 16 мужчин, средний возраст составил 32±10,2 года.

Более 70% АВМ относились ко второй и третьей градации по Spetzler-Martin. К первой градации отнесено всего одно наблюдение, пациенты с АВМ пятой градации исследование не включены.

Всем пациентам проводились внутрисосудистые операции – эмболизации АВМ гистоакрилом. Оперативное вмешательство осуществлялось на самостоятельном дыхании,  на ангиографе  Philips Integris Allura Biplane.

Применялся принцип многоэтапного лечения – за одно оперативное вмешательство эмболизировался фрагмент АВМ (в среднем 34%) , после чего  пациент направлялся на следующий этап эмболизации или на проведение радиохирургических процедур.

Осложнений, связанных с проведением исследования, не было.

Оценка артериального и венозного кровотока сосудов головного мозга и шеи проводилось с помощью ультразвукового триплексного сканирования на аппарате Siemens Sonoline Versa Plus. Измерения осуществлялись в положении лежа, перед началом операции, сразу же после вводного наркоза и после эмболизации АВМ.

В яремных  венах исследовали линейную скорость кровотока и измеряли максимальную и минимальную площадь их сечения. Для оценки размеров и параметров АВМ, характера венозного дренирования мальформации проводилось ангиографическое исследование.

Для мониторинга давления в яремной вене во время операции проводилась катетеризация доминантной яремной вены направляющими катетерами 6FT 100 CAS  (Balt) или ENVOY 6F (Cordis) по Сельдингеру. Через бедренную вену катетер проводился в нижнюю полую вену, затем через правое предсердие в верхнюю полую и подключичную вену, а оттуда - в яремную. Кончик катетера располагался в верхней луковице  яремной вены, что подтверждалось венографией, после чего к направляющему катетеру подключалась система контроля  инвазивного давления (NIHON KODEN).

При катетеризации одного из синусов, через направляющий катетер проводился один из указанных ранее операционных катетеров. После расположения катетеров в области слияния синусов проводилось измерение давления в сonfluens sinuum, и обоих сигмовидных синусах. Если преимущественное дренирование осуществлялось в систему сагиттального синуса, катетеризировались начальные отделы ВСС, а затем катетер ретроградно смещали к задней трети ВСС и измеряли давление в синусе. Тем не менее мониторинг давления во время операции осуществлялся на уровне сonfluens sinuum.

До начала операции больному производилась люмбальная пункция и устанавливался люмбальный катетер фирмы APEXMED (16G),  ликворное давление измерялось системой Dinamap plus.

Перед операцией измерялись все показатели кровотока в артериях и венах, и параметры давления. Повторно показатели кровотока определялись после вводного наркоза и после эмболизации АВМ, а давление непрерывно мониторировалось на протяжении всего оперативного вмешательства.

Все исследования проводились после получения информированного согласия пациентов в письменном виде, согласно стандартной форме, утвержденной этическим комитетом для сосудистого отделения РНХИ.  Ни одного осложнения, связанного с проведением данного исследования, не отмечалось.

Исследование венозного оттока по венам шеи у больных с вертебробазилярной недостаточностью

Анализ результатов рутинного ультразвукового исследования венозного оттока в положении лежа осуществлялся у 78 больных недостаточностью кровообращения в вертебробазилярном бассейне (ВББ) в период с 2003 по 2005 год. Всем больным проводился стандартный нейрохирургический диагностический комплекс с методами нейровизуализации, венозная офтальмодинамометрия, ультразвуковое исследование сосудов (допплерография, дуплексное сканирование).

В зависимости от клинической формы заболевания все наблюдения были разделены на 3 группы. Первая группа - 24 больных с острым нарушением мозгового кровообращения  по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне в анамнезе (30.77%). Вторая группа - 13 пациентов с транзиторными ишемическими атаками в ВББ (16.67%). Третья группа - 41 (52,56%) человек с хронической вертебробазилярной недостаточностью кровообращения, без эпизодов ОНМК или ТИА в анамнезе.

На момент исследования все больные были компенсированы по витальным функциям, тяжесть их состояния оценивалась как «удовлетворительное» или «относительно удовлетворительное».

Клиническая картина заболевания была представлена координаторными расстройствами (динамической атаксией и статико-локомоторными нарушениями), кохлео-вестибулярными расстройствами (нейросенсорная тугоухость, вестибулярная гипер- или гипорефлексия с одной или двух сторон), нистагмом, элементами синдрома Горнера, пирамидной симптоматикой, парезами вследствие перенесенных ОНМК, нерезкими изменениями поля зрения, наличием легких и умеренных  интеллектуально-мнестических нарушений, дизартрией.

Всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов на аппарате Siemens SonoLine Versa plus с использованием датчика 2,5МГц с фазированной решеткой 2,5Р, линейного датчика 7МГц (7,5L) и датчика 3,5МГц (3,5 Co). Исследовался венозный кровоток по внутренним и общим яремным, и субкраниальным позвоночным венозным сплетениям и позвоночным венам на уровне С4-6 позвонков. Также проводилось ультразвуковое триплексное исследование артерий шеи и головного мозга по стандартной методике.

Всем обследуемым измеряли давление в центральной вене сетчатки обоих глаз (по модифицированной методике М.Я. Бердичевского, О.Н. Породенко, Н.В. Заболотских, 1977-1995) при помощи электронного офтальмодинамометра ОЭ-01 (КБ «Селена», паспорт ДУИ 2.782.000 ПС).

Для уточнения общей динамической картины закономерностей венозного оттока в вертикальном положении, проведено ангиографическое исследование в положении  лежа, а затем сидя  при артериовенозных мальформациях головного мозга. Исследование проводилось в рамках внутрисосудистого вмешательства - эмболизации АВМ, во время контрольной послеоперационной ангиографии на ангиографе Philips Integris Allura Biplane , в соответствии с добровольным информированным согласием.

Исследование венозного кровотока при функциональных пробах с вертикализацией

Для исследования особенностей венозного кровотока в горизонтальном и вертикальном положении предпринято обследование группы пациентов с клиникой хронической недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

Для выработки нормальных показателей на первом этапе была обследована группа условно здоровых добровольцев  из 22 человек (13 мужчин и 9 женщин) средний возраст 26±2,9  года.

Обследование проводилось на добровольной основе, по предварительному информированному согласию.

В исследование были включены 70  пациентов (41 женщина, 29 мужчин, средний возраст 45±20,1 года) с признаками недостаточности кровообращения в вертебробазилярном бассейне.

У 6 (8,7%) больных в анамнезе отмечалось ОНМК (у 4 пациентов в вертебробазилярном бассейне, у 2 – в каротидном). У 54 (77,1%) больных отмечалась клиника хронической вертебробазилярной недостаточности  кровообращения, без  острых эпизодов в анамнезе (ОНМК, ТИА), и у 10 (14,2%) пациентов - имелись транзиторные ишемические атаки в вертебробазилярном бассейне.

На момент исследования все больные были компенсированы по витальным функциям,  их состояние оценивалась как удовлетворительное или относительно удовлетворительное.

Среди основных жалоб, предъявляемых больными, наиболее частыми были жалобы на системное и несистемное головокружение – 88,6%, головные боли различного характера и тяжесть в голове – 87,3%, шаткость при ходьбе – 72,3%, астеническое состояние – 61,8%, отеки верхних век по утрам 59,2%, легкие или умеренные мнестические расстройства – 56,7%, отеки лица – 39,3%, боли в шее – 39,2%, шум в ушах – 22,4%.

Исследование проводилось в положении лежа на спине по стандартной методике – локация яремных вен осуществлялась на уровне 1,5-2 см выше пересечения с m. оmohyoideus, локация позвоночных вен – на уровне 4-5, иногда 5-6 шейных позвонков непосредственно около позвоночной артерии.

В яремных венах измерялись площади сечений и скоростные параметры, в позвоночных – диаметры и скорости.

Дополнительно проводилось рутинное ультразвуковое обследование артериальной системы головы и шеи.

Затем обследуемому предлагалось сесть, подождать минуту, для исключения "быстрых" адаптивных реакций кровотока, а затем  встать, после чего исследование продолжалось в вертикальном положении.

Ультразвуковое исследование экстра- и интракраниальных сосудов всем пациентам проводилось на аппарате Siemens SonoLine Versa plus с использованием датчика 2,5МГц с фазированной решеткой 2,5Р, линейного датчика 7МГц (7,5L) и датчика 3,5МГц (3,5 Co). Дополнительно использовался допплерограф "Ангиодин 2К" "Биосс" Россия, с датчиками 2МГц, 4МГц и 8МГц.

При анализе данных использовались следующие методы и параметры математической статистики:

Линейные связи между параметрами определялись с использованием корреляционного анализа.  Для проверки гипотезы о влиянии фактора вмешательство (до операции-наркоз-операция) и фактора сторона (ipsi-contra) на значения исследуемых признаков применялся смешанный многомерный дисперсионный анализ – MANOVA с использованием парных сравнений. Для определения внутренней структуры системы параметров применялся факторный анализ.

Дополнительно использовались параметрические и непараметрические критерии: Т-тест, показатель соответствия 2 (кси-квадрат), критерий Вилкоксона - Манна-Уитни (U), критерий Стьюдента.

Статистические решения принимались на 5%-ном уровне значимости.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование скоростей кровотока в синусах, артериях и венах головного мозга

Исследование  осуществлялось с целью уточнения параметров кровотока в различных отделах сагиттального синуса, а также оценки его реакций на различные воздействия.

Всего было обследовано 30 пациентов с опухолями хиазмально- селлярной области и ольфакторной ямки, которым производилось удаление опухоли двухсторонним субфронтальным доступом. Подобная локализация опухолей была выбрана по двум причинам: во-первых, в связи с максимальной удаленностью процесса от сагиттального синуса, что позволяло рассчитывать на сохранность параметров кровотока в нем, а во вторых из-за бифронтального доступа, при котором синус хорошо открыт на протяжении всей передней и иногда начала средней трети. Исследование осуществлялось в положении лежа, сразу после  трепанации, до вскрытия твердой мозговой оболочки, что позволяло оценить кровоток в синусе на разных уровнях и в условиях относительной стабильности внутричерепного давления.

После осуществления гемостаза датчик 16 или 20 МГц устанавливался над синусом под углом в 30 градусов, против направления тока крови на расстоянии 1 см от начала сагиттального синуса, а затем  у края костного дефекта на границе передней и средней трети синуса, и проводилось измерение скорости кровотока. После этого осуществлялся сеанс гипервентиляции; под контролем показателей капнографа достигалось падение etСО2 на 5 мм. рт. ст. от исходного, или без капнографии – в этом случае увеличивали объем минутного объема дыхания (МОД) на 1,5-3 литра в минуту от исходного в течение 7-10 минут. Затем повторно измеряли скорость кровотока в тех же точках синуса, что и до гипервентиляции.

Следующим этапом проводилась фиксация ЛСК в синусе после вскрытия твердой мозговой оболочки для оценки реакции кровотока на снижение внутричерепного давления.

Скорость в начальных отделах синуса составила около 9,18±3,56 см/с  - максимальная и 6,46±3,21 см/с  - минимальная и возрастала по направлению к средним отделам синуса до 21,77±8,49 см/с - максимальная и 15,06±7,27 см/с - минимальная. После проведения пробы на гипервентиляцию скоростные показатели достоверно снижалась более, чем на 30%, а при вскрытии твердой мозговой оболочки – на 10%.

Рис. 1. Динамика кровотока в сагитальном синусе до (ЛСК макс 9 см/с) и после (ЛСК макс 6см/с ) гипервентиляции.

Дополнительные пути коллатерального венозного оттока из верхнего сагиттального синуса

Для определения компенсаторных возможностей коллатерального оттока  верхнего сагиттального синуса проведено исследование у пациентов с опухолями, блокирующими ВСС.

В работу включены 6 пациентов с менингиомами верхнего сагиттального синуса, у которых отмечалась  полная окклюзия синуса опухолью менингиального ряда.

У 6 пациентов имелось 7 опухолей (в одном случае наблюдались 2 менингиомы передней и средней трети верхнего сагиттального синуса), по поводу которых было проведено 10 оперативных вмешательств, у двух пациентов операции делились на несколько этапов.

При проведении дооперационной спиральной КТ-ангиогафии были выявлены нетипичные  венозные анастомозы, которые связывали ВСС с другими отделами синусной системы и не были видны при проведении магнитно-резонансной ангиографии. После анализа этих венограмм было установлено, что этими анастомозами являлись средняя вена твердой мозговой оболочки и сфенопариетальный синус, который в норме обычно редуцируется в 3-4-летнем возрасте (рис.2 и 3).

Рис. 2.  Анастомоз, отходящий от ВСС до места окклюзии (указан стрелками). Хорошо виден венозный анастомоз от передних отделов ВСС, спускающийся вниз и впоследствии впадающий в слияние твердооболочечных вен в области остистого отверстия .

Рис. 3. Сфенопариетальный синус, отходящий от ВСС до места окклюзии.

Средняя вена ТМО впадает в слияние вен в области остистого отверстия, а сфенопариетальный синус, проходя по краю большого крыла основной кости, впадает в кавернозный синус. В нашем материале встречались и смешанные варианты, когда средняя оболочечная вена впадала в сфенопариетальный синус.

Таким образом, удалось верифицировать пути интракраниального коллатерального венозного оттока из передних отделов окклюзированных опухолями верхних сагиттальных синусов. Этими путями оказались вены твердой мозговой оболочки (в данной серии ­ средние менингиальные вены) и необлитерированный сфенопариетальный синус как по отдельности, так и в сочетании.

Всем пациентам осуществлялось до- и интраоперационное  ультразвуковое триплексное исследование венозного кровотока.

При проведении уже первых интраоперационных исследований был зафиксирован обратный ток крови в передних отделах (передняя, начало средней трети) синусов проксимальнее места окклюзии опухолью (см.табл. 2).

Таблица 2

Скорость и направление кровотока в ВСС до места окклюзии опухолью

№№

п.п.

Больной

Направление кровотока

Средняя линейная скорость кровотока (см/с)

1

Д.

Ретроградно

24

2

М.

Ретроградно

6

3

С.

Ретроградно

5

6

Л.

Ретроградно

6

Само по себе наличие обратного кровотока по синусу не является фактом особой важности, скорее лишь подтверждает наличие дополнительного, нетипичного пути оттока, тем не менее, в доступной нам литературе не обнаружено подтвержденных наблюдений подобного рода.

Появление ретроградного кровотока по синусу возможно за счет того, что кровь из мозговых вен, впадающих в ВСС (которые хорошо видны на представленных СКТ-венограммах),  оттекает не в направлении слияния синусов,  а  в сторону  выявленных  дуральных анастомозов.

Во время проведения до- и интраоперационных ультразвуковых исследований у 3 больных были получены показатели скоростей кровотока по венозным коллатералям от сагиттального синуса. Их удавалось лоцировать или через височное окно, или интраоперационно через трепанацонный дефект в области ВСС, сигнал фиксировался чуть выше крыла основной кости.

Сигналы от анастомозов имели вид характерных венозных паттернов с высокими скоростями потока,  сторона расположения и локализация которых совпадала с данными СКТ-венографии. Скорости составили соответственно у всех 3 пациентов: 41см/с; 17 см/с; 30 см/с. В связи с высокими скоростями и дооперационная локация осуществлялась достаточно четко как при триплексном сканировании, так и "слепым" допплером.

Таким образом, удалось не только визуализировать  наличие и анатомический ход твердооболочечных анастомозов от ВСС при его окклюзии, но и зафиксировать скоростные параметры кровотока по ним.

Можно заключить, что у пациентов с окклюзированным  менингиомами верхним сагиттальным синусом, коллатеральный кровоток может осуществляться наряду с уже известными путями оттока, также и по дуральным венозным анастомозам,  при этом в окклюзированном опухолью сагиттальном синусе возможен ретроградный кровоток. Если подобные анастомозы не будут своевременно выявлены, это может привести к их повреждению при операции и тяжелым нарушениям венозного оттока. Это особенно важно, поскольку хирурги не предполагают наличия значимых коллатералей в области ТМО и легко могут или пересечь анастомоз, или длительно пережать его шпателем. Выявление подобных анастомозов эффективно проводится с помощью спиральной компьютерной венографии.

Скорости кровотока в корковых артериях и венах условно неизмененного мозга

Для определения параметров кровотока и возможностей церебро-васкулярной реактивности  корковых вен и артерий проводилось допплерографическое исследование скоростей кровотока в этих сосудах при открытых оперативных вмешательствах.

Измерения производили в корковых ветвях различных артериальных и венозных сосудистых бассейнов, в зоне условно неизмененной мозговой ткани, т.е. максимально удаленной от очага патологии в пределах трепанационного окна у пациентов с опухолями менингиального и глиального ряда.

Средняя линейная скорость кровотока в корковых артериях составила 14,2±8,39 см/с, что в несколько раз ниже значений в магистральных мозговых артериях, традиционно измеряемых при транскраниальной допплерографии, в то время как индексы сопротивления (ПИ=0,75±0,196 и РИ=0,5±0,091), в целом, соответствовали аналогичным показателям в средней и передней мозговых артериях.

Средние значения максимума скорости кровотока в корковых венах составили 9, 5±4,31 см/с., минимума – 6,12±2,8 см/с., что значительно меньше, чем скорость кровотока в синусной системе и магистральных венах головы, таких, например, как вены Розенталя (норма до 18 см/с).

Для уточнения параметров цереброваскулярной реактивности в артериях и венах опухоли и переходной зоны у пациентов с различной степенью злокачественности опухолей глиального ряда, пациенты  были разделены на 2 группы в зависимости от гистологической структуры новообразований.

К первой группе отнесли 14 пациентов с глиальными опухолями 1-3 степени злокаче­ственности и ганглиоглиомами 1-3 степени злокачественности. Вторая группа была представлена 12 пациентами с глиобластомами  или глиосаркомами (4 степень анаплазии). 

Проводился тест с гипервентиляцией, по результатам которого рассчитывался коэффициент сосудистой реактивности. Однако в ряде наблюдений в артериях опухолей и перифокальной зоны был получен парадоксальный эффект на гипервентиляцию – нарастание скорости кровотока.

Использование коэффициента сосудистой реактивности в анализе материала в группе пациентов удобно при однонаправленных реакциях, в противном случае происходит эффект "поглощения" различий за счет суммации положительных и отрицательных величин, особенно выраженный при небольшом числе наблюдений.

С учетом этого, мы проанализировали материал, положив в основу не количественные, а качественные изменения по артериальному и венозному кровотоку – т.е. уменьшение или увеличение скорости после гипервентиляции, условно назвав этот показатель "направление реакции".

При нарастании скорости кровотока более чем на 5% после пробы, направление реакции считалось положительным и оценивалось как +1 (плюс единица); при снижении скорости более чем на 5%, направление реакции  считалось отрицательным и оценивалось как -1 (минус единица). Колебания значений в пределах не более 5% принимались за 0 (ноль).

В артериях переходной зоны были получены достоверные различия по направлению реакции на гипервентиляцию между исследуемыми группами.

Рис. 4. Направления реакций на гипервентиляцию артерий переходной зоны больных первой и второй групп (в условных единицах).

Как видно из представленного рис.4, направления реакций на гипервентиляцию в переходной зоне были практически полностью противоположны. Это дополнительно подтверждается данными дисперсионного анализа - разница достоверна по  ЛСКср между первой и второй группами.

По венозному кровотоку в данном материале различия уровня достоверности не достигли. 

Обращает внимание, что  в переходной зоне глиальных опухолей 4 степени степени анаплазии направление реакции кровотока в артериях чаще было нормальным (снижение скорости), в то время как у пациентов с опухолями 1-3 степени анаплазии в артериях переходной зоны чаще отмечались парадоксальные реакции (нарастание скорости).

Вероятно, при 4-й степени анаплазии скорость роста вновь образованных патологических сосудов не превышает скорость роста самой опухоли, что приводит к их поглощению тканью новообразования. Соответственно даже на небольшом расстоянии от опухоли обнаруживаются нормальные, неизмененные сосуды. В тоже время при опухолях 1-3 степени злокачественности патологические артерии не успевают поглощаться тканью опухоли, и могут наблюдаться на большей площади перифокальной зоны.

Динамика венозного оттока после эмболизации артериовенозных мальформаций

Для уточнения механизмов регуляции венозного оттока необходимо осуществить анализ кровотока по венам на фоне определенных, дозированных изменений артериального притока. Оценка параметров в динамике, до- и после воздействия  позволяет пренебречь фактором анатомической вариабельности вен, и получить данные, зависящие только от характера кровотока.  Исследование проводилось во время эмболизации артериовенозных мальформаций головного мозга,  поэтому уменьшение объема шунтирования крови через АВМ и являлось тем дозированным воздействием, которое должно было привести к изменениям венозного оттока. 

Первоначально было верифицировано уменьшение  артериального притока после эмболизации артериовенозных мальформаций, на основании чего далее становилось возможным анализировать динамику венозного оттока.

Рис.5. Динамика скорости кровотока (см/с) пульсового (PI) и резистивного (RI) индексов в бассейне приводящей артерии  мальформации (Р<0,05).

Как видно из рис. 5, в результате эмболизации скорость в приводящих сосудах АВМ снижалась со 146 см/с (до операции) до 111 см/с после эмболизации (24%), а пульсовой и резистивный индексы нарастали на 17% и 10% соответственно, что позволило сделать вывод о снижении артериального притока.

Венозный кровоток оценивался по синусам головного мозга и яремным венам с помощью ультразвукового и ангиографического исследований, а также  путем  измерения давления в яремных венах и синусах.

В яремных венах оценивалась их площадь сечения и скорость кровотока до- и после эмболизации АВМ.

Рис.6. Динамика площади сечения (мм.кв.) (P=0,022) и скорости кровотока (см/с) (Р=0,098) в ипсилатеральных яремных венах до и после эмболизации АВМ.

Как видно из рис. 6, площадь сечения яремных вен достоверно уменьшалась после эмболизации, а скорость кровотока имела тенденцию к нарастанию.

Рис.7. Данные корреляционного анализа, демонстрирующие обратную зависимость между скоростью кровотока и площадью сечения (р=0,009) (r=-0,504).

Как видно из  рис.7, имеет место обратная зависимость между скоростью кровотока и площадью сечения яремных вен. Прямая зависимость говорила бы о пассивном типе регуляции, обратная зависимость возможна только при активном типе реакции сосуда на изменение кровотока. Таким образом, верифицирована возможность ауторегуляторных реакций со стороны яремных вен.

Перед началом исследования предполагалось, что после эмболизации артериовенозной мальформации будет отмечаться уменьшение давления в яремных венах за счет снижения объема оттекающей крови. Планировалось определить зависимость между изменением давления и динамикой скорости кровотока по венам  для выработки ультразвуковых критериев диагностики нарушений венозного оттока.

Измерение давления проводилось с помощью направляющего катетера Envoy 6F, введенного в доминантную яремную вену через бедренную вену по Сельдингеру, что позволяло осуществлять постоянный мониторинг показателей.

Таблица 3 

Давление в доминантных яремных венах на этапах операции

Этапы исследования

N

Среднее значение давления в ЯВ (мм.рт.ст.)

Ошибка среднего (SE)

До начала операции

25

6,64

0,58

После вводного наркоза

25

6,57

0,57

После эмболизации

24

6,67

0,642

По результатам статистической обработки сделан вывод об отсутствии достоверности динамики давления в яремных венах. Следовательно, давление в яремных венах оставалось стабильным вне зависимости от изменения кровотока по ним, при условии свободного, незатрудненного дыхания

По уровню давления в синусах можно косвенно судить о степени перегрузки венозной системы головного мозга вследствие дренирования крови из мальформации, а также использовать этот показатель для исследования  взаимосвязей между интракраниальным и экстракраниальным венозным руслом. Давление измерялось с помощью операционных микрокатетеров  уровне сonfluens sinuum, т.е. представляло собой интегрированный показатель давления систем верхнего сагиттального, прямого и поперечных синусов. Измерения осуществлялись в режиме мониторирования в течение всей операции.

Рис. 8. Микрокатетер для измерения давления уровне слияния синусов. 

Принято считать, что нормальные показатели давления в синусах у взрослых в положении лежа не превышают 10 мм.рт.ст.  В данном исследовании средние показатели были почти в два раза  выше - 18,2±7,66мм.рт.ст., что вероятно было обусловлено наличием дренирования крови в синусы из АВМ. Дополнительно производилась катетеризация верхнего сагиттального синуса и измерение давления в нем в начальных отделах и на уровне слияния синусов. Градиент давления ни в одном наблюдении не превышал 2 мм.рт.ст.

Рис. 9. Катетер в начале ВСС, синусография.

Проведен корреляционный анализ значений давлений в синусе и люмбальном саке у всех пациентов. 

Коэффициент корреляции составил по Spearman=0,78, при достоверности (р=0,0125), что говорит о сильной и достоверной связи между этими показателями.

Таким образом, подтверждается взаимосвязь между ликворным давлением и давлением в синусной системе.

Результаты обследования венозного оттока у больных с вертебробазилярной недостаточностью

В последнее время в неврологической и нейрохирургической практике, во многих заключениях по результатам ультразвуковой диагностики  выставляются диагнозы о "дисциркуляции" в бассейне яремных или позвоночных вен, "перегрузке яремного бассейна", "затруднении венозного оттока по венам шеи", причем зачастую эти выводы базируются только на верификации кровотока по субкраниальным позвоночным сплетениям в положении лежа. 

Действительно, в горизонтальном положении в норме кровоток должен осуществляться по яремным венам, однако вопрос является ли увеличение скорости кровотока по субкраниальным позвоночным сплетениям признаком перегрузки яремного бассейна или вызвано другими причинами является достаточно дискуссионным. Логично предположить, что механическая перегрузка яремного бассейна, наряду с "оживлением" коллатерального кровотока по позвоночным сплетениям, должна сопровождаться отеком и хотя бы умеренным повышением внутричерепного давления (ВЧД). Однако наиболее часто феномен ускорения оттока по субкраниальным позвоночным сплетениям регистрируется у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью (ВБН), у которых подобной симптоматики как раз и не отмечается.

Для ответа на этот вопрос было необходимо установить наличие или отсутствие корреляции между скоростью кровотока  в субкраниальных позвоночных сплетениях и уровнем ВЧД. Если между этими параметрами  существует прямая корреляция, то ускорение кровотока по позвоночным сплетениям действительно связано с недостаточностью оттока по яремным венам; при обратной корреляции или ее отсутствии можно констатировать, что это явление вызвано другими причинами.

В последние годы получила распространение методика косвенной неинвазивной оценки внутричерепного давления с помощью измерения давления в центральных венах сетчатки, которая была использована для решения данной задачи.

Пациентам производилось ультразвуковое триплексное сканирование яремных вен на двух уровнях: общие яремные вены (ОЯВ) и внутренних яремных вен (ВЯВ), субкраниальных венозных сплетений (на уровне V3 сегмента позвоночной артерии (датчик 2,5Р)) и позвоночных вен на уровне С4-6 позвонков в положении лежа (датчик 7,5L). Оценка пульсового и резистивного индексов не производилась, поскольку по современным воззрениям эти параметры не отражают физиологических закономерностей венозного кровотока.

Таблица 4

Средние скоростные показатели венозного оттока по яремным венам у больных с вертебробазилярной недостаточностью кровообращения

Сосуд

ОНМК

ВБН

ТИА

Все наблюдения

срЛСК пОЯВ

18,58±13,66

21,04±12,56

18,90±12,57

19,98±12,62

срЛСК лОЯВ

15,67±10,87

16,23±11,47

14,90±13,92

15,81±11,62

срЛСК пВЯВ

27,05±11,72

30,56±12,36

21,69±11,46

27,85±12,29

срЛСК лВЯВ

20,71±8,54

19,53±9,83

19,77±9,28

19,93±9,24

Как видно из табл. 4, скоростные параметры кровотока были несколько выше справа, что совпадает с литературными позициями о том, что правая яремная вена находится в более выгодных гемодинамических условиях, чем левая. Полученные значения скорости кровотока находятся в границах 10-30 см/с, которые большинством авторов трактуются как норма. Достоверных отличий в зависимости от типа клинического течения заболевания, тяжести состояния получено не было.

Таблица 5

Средние скоростные показатели венозного оттока по позвоночным  венам

и позвоночным венозным сплетениям у пациентов с ВБН

 

Сосуд

ОНМК

ВБН

ТИА

Все наблюдения

ЛСК пВС

7,53±10,19

7,15±8,64

9,44±11,57

7,61±9,43

ЛСК лВС

6,35±10,31

2,84±7,00

3,56±4,30

3,98±7,84

ЛСК пПВ

14,92±10,61

26,76±19,80

17,00±10,30

21,66±16,82

ЛСК лПВ

10,10±7,53

13,08±14,28

11,10±9,88

11,98±12,02

       

Как следует из табл. 5, скорость кровотока в бассейне позвоночных венозных сплетений превышала 5 см/с, условно принимаемые за максимально возможные. Для позвоночных вен значения скорости кровотока также были несколько больше ожидаемых, особенно справа (срЛСК = 21,66±16,82 см/с), хотя следует заметить, что для этих сосудов нормальных показателей в принципе не выработано.

Таким образом, можно заключить, что в данном исследовании, скорости венозного кровотока были повышены в бассейне позвоночных сплетений, и, возможно, в бассейне позвоночных вен, оставаясь нормальными  в яремных венах. Тем не менее, использовать это в клинической практике достаточно сложно, как из-за значительного разброса показателей, так и в первую очередь из-за "размытости" самого понятия нормы скорости кровотока даже для наиболее изученного яремного бассейна.

У всех пациентов измерялось давление в центральной вене сетчатки. В среднем оно составило 8,14±6,63 мм.рт.ст. справа и 8,71±7,80 мм.рт.ст. слева, что не превышало нормы (N - до 10 мм.рт.ст.)

С целью выявления зависимости  между уровнем внутричерепного давления и состоянием венозного оттока в различных венозных бассейнах, проводился корреляционный анализ значений давления в центральной вене сетчатки и скоростных показателей кровотока по яремным и позвоночным венам.

Корреляции между давлением в центральных венах сетчатки и показателями кровотока по яремным венам получено не было.

Единственная достоверная связь  была получена со скоростью кровотока в правой позвоночной вене (p<0,02, коэффициент R  = –0,44),  при этом коэффициент корреляции R был отрицательным, следовательно -  имела место обратная зависимость. Таким образом, у пациентов с данной патологией ускоренный кровоток по позвоночным сплетениям не связан с повышением ВЧД.

Результаты исследования  оттока по венам шеи в горизонтальном и вертикальном положении

Отток крови от головного мозга осуществляется по яремным венам только в горизонтальном положении, в вертикальном - основным путем оттока являются венозные сплетения шеи. Это явление объясняется необходимостью повысить сопротивление оттоку от головного мозга по яремным венам  в вертикальном положении, поскольку в противном случае под действием силы тяжести произойдет быстрый сброс крови с развитием коллапса. Согласно  "гравитационной" теории, наиболее признанной на сегодняшний день, в вертикальном положении давление в яремной вене падает, и она сдавливается окружающими тканями. В связи с возросшим сопротивлением преимущественный отток перенаправляется в позвоночные венозные сплетения (рис. 10).

Однако в этой теории многое остается неясным: почему  яремные вены при вертикализации компремируются в большей степени, чем венозные сплетения шеи, несмотря на одинаковое изменение высоты гидростатического столба; является ли этот механизм полностью пассивным или имеет активный компонент. Можно предполагать, что нарушения венозного оттока по венам шеи хронического характера связаны с определенными нарушениями закономерностей перестройки венозного кровотока при перемене положения тела.

Поскольку непосредственная оценка кровотока по венозным сплетениям шеи на сегодняшний день пока невозможна, было предложено воспользоваться  позвоночной веной, в качестве показателя состояния  позвоночных венозных сплетений. Собственно кровоток по позвоночным венам как таковым, не несет сколько-то значимой клинической информации, в связи с их малыми размерами и колоссальной анастомотической сетью других вен шеи и позвоночника. Тем не менее, кровоток по позвоночной вене отражает общие изменения, и по его реакции можно судить о состоянии кровотока в других венозных сплетениях при вертикализации.

Рис. 10.  Венозная фаза ангиографии в положении сидя. Массивное заполнение позвоночных венозных сплетений в виде сплошного контрастного пятна. Также видно заполнение (стрелка-пунктир) компремированных  яремных вен.

Для изучения механизмов венозного оттока в норме и патологии проведено ультразвуковое исследование венозного оттока в горизонтальном и вертикальном положении у 70 больных с ВБН.

Для выработки нормальных показателей, на первом этапе была обследована группа условно здоровых добровольцев  из 22 человек (13 мужчин и 9 женщин) средний возраст 26±2,9  года.

Исследование проводилось в положении лежа на спине по стандартной методике – локация общих яремных вен осуществлялась на уровне 1,5-2 см выше пересечения с m. оmohyoideus, локация позвоночных вен – на уровне 4-5, иногда 5-6 шейных позвонков непосредственно около позвоночной артерии.

В яремных венах измерялись площади сечений и скоростные параметры, в позвоночных – диаметры и скорости.

Затем обследуемому предлагалось сесть, подождать минуту, а затем  встать. Таким образом, заранее предполагалось, что весь комплекс "быстрых" адаптивных реакций кровотока на вертикализацию исследоваться не будет, что, с одной стороны, разумеется, является недостатком методики, с другой стороны позволяет ее использовать без применения специального оборудования, такого, например, как ротационный стол.

В вертикальном положении осуществлялась локация тех же сосудов, что технически достаточно несложно после приобретения минимальных практических навыков.

Площади сечения яремных вен в вертикальном положении уменьшались в 7-8 раз (с 70,0±36,5 мм.кв. до 10,94±11,08 мм.кв. в контрольной группе, и с 74,01±38,45 мм.кв. до 9,83±5,60 мм.кв. в группе с ВБН). Достоверной разницы между группами не наблюдалось.

Рис. 11.  Площадь сечения яремной вены при УЗ-исследовании в горизонтальном (слева) и вертикальном (справа) положении.

Сплошными стрелками указан просвет яремной вены лежа (100 мм.кв.), и стоя (3,5 мм.кв.);  светлыми пунктирными – просвет общей сонной артерии.

Скорость кровотока в яремных венах в вертикальном положении нарастала, причем преимущественно за счет минимальной скорости. Паттерн кровотока резко менялся и принимал вид, характерный для интракраниальных вен и синусов (рис 12).

Рис. 12. Динамика скорости кровотока в яремной вене при изменении положения тела. Слева – паттерн кровотока в яремной вене в положении лежа: максимальная скорость кровотока 38 см/с, минимальная 0 см/с, средняя – 15 см/с. Справа –  паттерн кровотока в этой же яремной вене в положении стоя: максимальная скорость кровотока 134 см/с, минимальная 93 см/с, средняя – 114 см/с. 

Однако, несмотря на это, уменьшение площади сечения вен более, чем в 7 раз, приводило к снижению расчетных параметров объемного кровотока по яремным венам  в 3 раза. Достоверных отличий  между контрольной группой и пациентами также не отмечалось.

Рис. 13. Диаметры пр. позвоночных вен лежа и стоя (мм.).

Диаметры правых позвоночных вен в контрольной группе имели тенденцию к уменьшению в положении стоя (T-test for dependent samples Р = 0,0009;), однако в несколько раз меньшую, чем у яремных вен. Диаметры позвоночных вен в группе пациентов достоверно не изменялись. Таким образом, уже по этому показателю, можно говорить о разном типе реакции  позвоночных вен на вертикализацию в норме и патологии.

Рис. 14. Динамика скорости кровотока  (макс.)  в пр. позвоночных венах при вертикализации  в контрольной группе и группе с ВБН (см/с.).

Отмечалось  заметное (на 30 – 40%) превышение скоростных показателей в группе пациентов с ВБН по сравнению с контрольной группой в положении лежа. Эти различия достоверны  (T-test for independent samples  Р<0,01). Однако стандартное отклонение составляет порядка 50% от среднего, что делает трудноприменимым изолированное использование этого критерия в практике.

С другой стороны, нарастания показателей максимальной скорости в положении стоя, которое было хорошо выражено в контрольной группе (T-test for dependent samples  Р=0,018), у пациентов с ВБН не отмечается (T-test for dependent samples  Р=0,271), что говорит об иных механизмах реакции на вертикализацию. Отсутствие динамики для максимальных скоростей кровотока говорит о принципиально иных условиях оттока в вертикальном положении, нежели в контрольной группе.

Следовательно, функциональная недостаточность венозного оттока  по венам шеи может быть может быть верифицирована при ультразвуковом исследовании скорости кровотока в правых позвоночных венах при выполнении пробы с вертикализацией.

Таким образом, у  больных с вертебробазилярной недостаточностью, имеется атипичное перераспределение  крови в бассейн позвоночных сплетений в положении лежа, что проявляется усилением  кровотока по позвоночным сплетениям  и отмечается  недостаточная степень  перестройки кровотока в положении стоя.

Возможность активной регуляции венозной системой параметров кровотока была показана выше в исследовании на артериовенозных мальформациях.  Следовательно, полученные данные свидетельствуют о снижении тонуса и  констрикторного резерва вен позвоночных сплетений и, возможно, яремных вен. Косвенным подтверждением этого подхода является хорошо известный факт клинической эффективности препаратов группы венотоников у пациентов с вертебробазилярной недостаточностью.

ВЫВОДЫ

1. Установлены основные закономерности динамики кровотока по верхнему сагиттальному синусу при опухолях: ЛСК в средних отделах ВСС составляет 21,77±8,49 см/с (max) и 15,06±7,27 см/с (min); в начальных отделах синуса скорость ниже более чем в 2 раза (в 2,25 раза – max и в 2,3 min); после проведения пробы с гипервентиляцией скорость кровотока достоверно снижается более чем на 30%, уменьшение внутричерепного давления при вскрытии ТМО также приводит к достоверному снижению кровотока в синусе более чем на 10%.

2. Доказана возможность оттока от проксимальных отделов окклюзированного  опухолью верхнего сагиттального синуса (ВСС) в вены твердой мозговой оболочки и сфенопариетальный синус с развитием ретроградного кровотока в ВСС; в целях предупреждения интра- и послеоперационных осложнений из-за повреждения вен ТМО необходима дооперационная диагностика всех коллатеральных путей венозного оттока с помощью спиральной КТ.

3. После эмболизации АВМ отмечается достоверное уменьшение площади сечения яремных вен и увеличение линейной скорости кровотока, что свидетельствует об активной регуляции их тонуса и обуславливает возможность участия яремных вен в механизмах регуляции мозгового кровообращения.

4. Среднее значение давления в доминантных яремных венах у больных с АВМ не зависит от изменения количества оттекающей крови, возникающего после эмболизации АВМ, что дополнительно подтверждает ауторегуляторные возможности вен.

5. Давление в синусах у больных с артериовенозными мальформациями в 2 раза выше нормы, оно всегда превышает давление в яремных венах и имеет прямую корреляционную связь с ликворным давлением; градиент давления между начальными и конечными отделами  верхнего сагиттального синуса не превышает 2 мм.рт.ст.

6. Анализ параметров кровотока по корковым артериям и венам показал,  что средняя линейная скорость кровотока в зоне условно неизмененного мозгового вещества по корковым артериям в 3-4 раза ниже значений этого показателя в магистральных артериях мозга, а значения индексов сопротивления  (ПИ и РИ) практически не различаются. Скорость кровотока в корковых венах неизмененного мозгового вещества в 2-3 раза  ниже, чем в синусах и магистральных венах.

7. Изучение возможностей цереброваскулярной реактивности при опухолях глиального ряда выявило парадоксальный эффект на гипервентиляцию - нарастание скорости кровотока в артериях перифокальной зоны опухолей 1-3 степени анаплазии; при 4 степени анаплазии направление реакции кровотока на гипервентиляцию в артериях остается нормальным (снижение скорости), что говорит о зависимости реактивности артерий перифокальной зоны опухолей глиального ряда  от степени анаплазии опухоли; достоверных различий уровня венозного кровотока от степени анаплазии опухоли  не установлено.

8. Проведение рутинного ультразвукового исследования яремных вен у пациентов с сосудистой  патологией в компенсированном состоянии малоинформативно, так как не получено достоверных различий параметров экстракраниального венозного оттока по сравнению с показателями, принятыми за норму.

9. Между скоростью кровотока по венам шеи и уровнем давления в центральной вене сетчатки, косвенно характеризующим внутричерепное давление, у больных с вертебробазилярной недостаточностью отсутствует прямая зависимость. 

10. Параметры расчетных показателей объемного кровотока в контрольной группе здоровых лиц, при пробах с вертикализацией снижаются по бассейну яремных вен на 60%, по бассейну позвоночных вен, наоборот, нарастают на 40%, за счет снижения площади сечения яремных вен в 7 раз и нарастания скорости венозного кровотока по позвоночным венам на 35%; правая позвоночная вена – наиболее оптимальный объект для определения скорости кровотока по позвоночным сплетениям.

11. Атипичное перераспределение крови в позвоночное сплетение в горизонтальном положении с увеличением скорости кровотока по позвоночным венам и недостаточность перестройки венозного кровотока при вертикализации  у пациентов вертебробазилярной недостаточностью обусловлены снижением тонуса и констрикторного резерва позвоночных вен.

12. Функциональная недостаточность венозного оттока по венам шеи диагностируется при ультразвуковом исследовании скорости кровотока в правой позвоночной вене при пробе с вертикализацией. Повышеная скорость кровотока в горизонтальном положении и отсутствие нарастания линейной скорости кровотока при вертикализации, является признаком недостаточности венозного кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОММЕНДАЦИИ

1) При операциях на менингиомах ВСС с целью профилактики интра- и послеоперационных осложнений важно своевременное выявление коллатеральных путей оттока от верхнего сагиттального синуса, в том числе по венам твердой мозговой оболочки, для чего целесообразно использование спиральной компьютерной венографии.

2) Проведение рутинного ультразвукового исследования скорости кровотока по венам шеи в горизонтальном положении пациента нецелесообразно, поскольку не дает возможностей диагностики нарушений венозного оттока.

3)  Для диагностики  недостаточности венозного оттока по венам шеи рекомендуется проводить ультразвуковое исследование с использованием пробы с вертикализацией; повышеная скорость кровотока в горизонтальном положении и отсутствие нарастания линейной скорости кровотока при вертикализации, является признаком недостаточности венозного кровообращения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Иванов, А.Ю. Динамика изменений артериального и венозного кровотока во время внутрисосудистых эмболизаций артериовенозных мальформаций головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н.  Кондратьев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Юб. науч.-практ. конф. – СПб., 2000. – С. 129.
  2. Иванов, А.Ю. Изменение параметров венозного кровотока у больных с артериовенозными мальформациями после проведения открытых и внутрисосудистых вмешательств / А.Ю. Иванов, В.П. Берснев Д.Ю. Комков и соавт. // Материалы Ш съезда нейрохир. Укр. – Алушта,  2003. – С. 154–155.
  3. Иванов, А.Ю. Некоторые особенности церебрального кровотока при различных  локализациях объемных образований головного мозга / А.Ю. Иванов, В.П. Берснев, Д.Ю. Комков и соавт. // Материалы Ш съезда нейрохир. Укр. – Алушта,  2003. – С. 136–137.
  4. Иванов,  А.Ю. Зависимость давления в яремных венах от объема дренирования / А.Ю. Иванов // Бюл. НЦССХ РАМН. Серд. -сосуд. заболевания им. А.Н. Бакулева; Х Всерос. съезд серд.сосуд. хир. 2004. Т. 5, № 11. С. 267.
  5. Иванов, А.Ю. Изменения венозного кровотока головного мозга при хирургических манипуляциях / А.Ю. Иванов,  В.С. Панунцев,  В.Е. Олюшин и соавт. // Сб. работ VI Дальневост. конф. нейрохир. и неврол. – Хабаровск, 2004. –С. 74.
  6.   Иванов, А.Ю. Изменения цереброваскулярной реактивности у больных с височным пароксизмальным синдромом / А.Ю. Иванов,  В.Р. Касумов,  Ю.И.  Вайншенкер // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII междунар. симп. – СПб., 2004.–  С. 119–120.
  7. Иванов, А.Ю. Контроль кровотока во время нейрохирургических операций с помощью аппарата «Минимакс» / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев,  В.Е. Олюшин и соавт. // Регион. кровообр. и микроциркул. – 2004. – № 2 (10). – С. 89.
  8. Иванов, А.Ю. Контроль кровотока во время нейрохирургических операций с помощью аппарата «Минимакс»  / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев,  В.Е. Олюшин и соавт. // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII междунар. симп. – СПб., 2004.–  С. 117.
  9. Иванов, А.Ю. Контроль кровотока на открытом мозге  и нервах помощью аппарата «Минимакс» / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев,  В.Е. Олюшин и соавт.  // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: Сб. работ конф. – Сочи,  2004. – С. 40–41.
  10. Иванов, А.Ю. Реакции церебрального венозного кровотока на хирургические воздействия / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев,  В.Е. Олюшин и соавт. // Новые технологии в нейрохирургии: Материалы VII междунар. симп. – СПб., 2004.–  С. 117–118.
  11. Иванов, А.Ю. Способ оценки выключения из кровообращения артериовенозных мальформаций головного мозга: Патент № 2231968 / А.Ю. Иванов, Ю.И. Вайншенкер, Г.К. Панунцев; опубл. 10.07.2004; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 19. С.366
  12. Иванов, А.Ю. Исследование уровня давления в центральной вене сетчатки у больных с вертебробазилярной недостаточностью и артерио–венозными мальформациями / А.Ю. Иванов, Е.В. Зиновьева, Н.Е., Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.–практ. конф. – СПб., 2005. –  С. 197.
  13. Иванов,  А.Ю. К вопросу взаимосвязи внутричерепной гипертензии и кровотока по позвоночным венам у больных с ВВБ недостаточностью / А.Ю. Иванов, Е.В Зиновьева, Н.Е. Иванова и соавт. // Бюл. НЦССХ РАМН. Серд. -сосуд. заболевания им. А.Н. Бакулева; Х Всерос. съезд серд.сосуд. хир. 2005. Т. 6,  № 3. С. 61.
  14. Иванов, А.Ю. Кровоток в сагиттальном синусе и в артериях зрительных нервов при оперативных вмешательствах в хиазмально–селлярной области Особенности кровообращения / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев,  В.Е. Олюшин и соавт. // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. –  Сочи, 2005. – С 78.
  15. Ivanov, А. Y.  Pressure in jugular veins: dependence on brain drainage volume / А.Y. Ivanov, V.S. Panuntcev, А.N. Kondratyev et al. // Eur j neurol. – 2005. – Vol. 12, suppl. 2. – P. 173.
  16. Иванов, А.Ю. Динамика изменений артериального и венозного кровотока во время внутрисосудистых эмболизаций артериовенозных мальформаций головного мозга / В.С.  Панунцев, А.Н. Кондратьев,  А.Ю. Иванов и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всесоюз. науч.–практ. конф. – СПб., 2006. –  С. 129–130.
  17.   Иванов, А.Ю. Динамика изменений венозного кровотока во время внутрисосудистых операций на артериовенозных мальформациях головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н.  Кондратьев и соавт. // Материалы IV съезд нейрохир. Рос. – М., 2006.– С. 450.
  18. Иванов, А.Ю. Динамика измерения венозного кровотока во время внутрисосудистых операций на артериовенозных мальформациях головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н.  Кондратьев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Юб. науч.-практ. конф. – СПб., 2006. – С. 450.
  19. Иванов, А.Ю. Зависимость давления в яремных венах от объема дренирования мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н.  Кондратьев и соавт. // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: ХIII междунар. конф. – Ангиодоп; Сочи, 2006. – С. 62–64.
  20. Иванов, А.Ю. К вопросу о венозной дисциркуляции в бассейне яремных вен / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Омск. науч. вестн. 2006. № 7. С. 3234. 
  21. Иванов, А.Ю. Клиническая значимость скорости кровотока по позвоночным венам у больных с вертебробазилярной  недостаточностью / А.Ю. Иванов, Е.В. Попова, В.С. Панунцев и соавт.  // IХ Всерос. съезд неврол.  – Ярославль, 2006. – С. 389.
  22. Иванов, А.Ю. Параметры давления и кровотока в яремных венах в зависимости от объема дренирования мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Актуальные проблемы нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. – Чебоксары, 2006. – С. 120–121.
  23. Иванов, А.Ю. Способ мониторинга кровотока в сосудах головного мозга: Пат. 2269301 / А.Ю. Иванов, А.Е.Петров, Ю.И. Вайншенкер, Н.Е.Иванова, В.С. Панунцев; опубл. 10.02.2006; Бюл. Изобретение. Полезные модели № 4. С. 638. 
  24. Иванов, А.Ю. Способ оценки выключения из кровообращения АВМ головного мозга: Метод. реком. / В.С. Панунцев, А.Ю. Иванов, Ю.И. Вайншенкер. – СПб., 2006. – 21 с.
  25. Иванов, А. Ю. Динамика давления и кровотока в яремных венах во время эмболизаций артериовенозных мальформаций головного мозга / А. Ю. Иванов, В. С. Панунцев, А. Н. Кондратьев и соавт. // Актуальные вопросы нейрохирургии и неврологии: Сб. материалов Межрегион. науч. – практ. конф.– Тамбов, 2006. – С. 54-58.
  26. Иванов, А.Ю. Тонус сосудов шеи и дисфункция эндотелия у больных с ишемией головного мозга / А.Ю. Иванов, Е.А. Гоголева,  Ю.Б. Силина и соавт. // Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине: ХIII междунар. конф. – Ангиодоп; Сочи, 2006. – С. 32–33.
  27. Ivanov, А. Y. Dynamics of venous flow change during endovascular embolization of cerebral arteriovenous malformation / А. Y.  Ivanov, V.S. Panountsev, А.N. Kondratyev et al. // Joint Meeting French Russian Societies Neurosurgery.  – Caen; France, 2006. – Р. 64.
  28. Иванов, А.Ю. Вопросы физиологии венозного кровотока при ультразвуковых исследованиях на венах шеи / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Современное состояние неинвазивной диагностики в медицине: Материалы науч.–практ.  конф. – СПб, 2007. – С.
  29. Иванов, А. Ю. Лечение больных с хронической ишемией мозга: ультразвуковой метод исследования в оценке эффективности ангиопротекторов / А. Ю. Иванов, В. С. Панунцев, Н. Е. Иванова и соавт. // Consilium medicum. - 2007. – Т. 9, № 8 . - С. 25-30.
  30. Иванов, А.Ю. Изменения гемо– и ликвородинамики во время внутрисосудистых вмешательств на артериовенозных мальформациях головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт.  // Endovascular surgery in brain vascular malformations and cerebral ischemic disease: Second international course. – СПб, 2007. – P. 64–67.
  31. Иванов, А.Ю. Изменения церебральной гемодинамики во время внутрисосудистых эмболизаций артериовенозных мальформаций / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт.  // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2007. – С. 155–156.
  32. Иванов, А.Ю. К вопросу о возможности выявления дисциркуляции в бассейне яремных вен / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Неврол.  вестн. 2007. Т. 34,  вып. 2. С. 4951.
  33. Иванов, А.Ю. Контактная микродопплерография при нейрохирургических операциях / А.Ю. Иванов, М.Б. Новик, В.С. Панунцев и соавт. // Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике и эксперименте: Материалы VI Междунар. – СПб, 2007. – С.  69–70.
  34. Иванов, А.Ю. Functional state of the perifocal zone of supratentorial brain tumors: preliminary data  / A.Y. Ivanov, М.B. Novik, N.E. Ivanova et al. // Black Sea neurosurgical congr. – Ольгино, 2007. – Р. 85.
  35. Иванов, А.Ю. Вопросы физиологии венозного кровотока при ультразвуковых исследованиях на венах шеи / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Протокол заседания Санкт–Петербургского допплеровского клуба; от 23.05.2008, № 5.
  36. Иванов, А.Ю. Динамика венозного оттока во время внутрисосудистых эмболизаций АВМ головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.–практ. конф. – СПб., 2008. – С. 192–193.
  37. Иванов, А.Ю. Изменение гемо и ликвородинамики во время внутрисосудистых вмешательств на АВМ головного мозга  / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Вестн. хир. им. И.И. Грекова. 2008. Т. 167,  № 3. С. 3135.
  38. Иванов, А.Ю. Компенсаторные возможности яремных вен при изменении оттока крови от головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Мед. акад. журн. 2008. № 2. С. 109114.
  39. Иванов, А.Ю. Корреляция между параметрами церебрального артериального и венозного кровотока у больных вертебробазилярной недостаточностью / А.Ю. Иванов, Е.В. Попова, Н.Е. Иванова и соавт. // Материалы IV съезда нейрохир. Укр. - Днепропетровск, 2008. – С. 177.
  40. Иванов, А.Ю. Особенности венозного оттока, страдающих ожирением / А.Ю. Иванов, Е.В. Попова, Н.Е. Иванова и соавт. //  Актуальные вопросы неврологии  нейрохирургии: Всерос. науч.-практ. конф. – Ростов–н/Д., 2008. – С. 58–59.
  41. Иванов, А.Ю. Параметры венозного кровоток головного мозга и его реактивность / А.Ю. Иванов, М.Б. Новик, Н.Е. Иванова и соавт.// Материалы Междунар. Рос.–яп. нейрохир. симп.– СПб., 2008. – С. 170.
  42. Иванов, А.Ю. Изменение церебрального  оттока у больных с артериальной гипертензией / А.Ю. Иванов, Е.В. Попова, Н.Е. Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 229–230.
  43. Иванов, А.Ю. К вопросу о некоторых механизмах физиологии венозного оттока по венам шеи / А.Ю. Иванов, А.Н. Кондратьев, Н.Е. Иванова и соавт. // Клин. физиол. кровообр. 2009. № 3. С. 1621.
  44. Иванов, А.Ю. Особенности  кровотока по яремным венам при колебании параметров кровообращения головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н. Кондратьев и соавт. // Материалы V съезда нейрохир. Рос. – город, 2009. – С. 207–208.
  45. Иванов, А.Ю. Особенности венозного оттока от головного мозга у больных с артериальной гипертензией / А.Ю. Иванов, Е.В. Попова, Н.Е. Иванова и соавт.  // Материалы V съезда нейрохир. Рос. – Уфа, 2009. – С. 207.
  46. Иванов, А.Ю. Особенности церебрального венозного  оттока у больных с недостаточностью мозгового кровообращения / А.Ю. Иванов, Е.В.Попова, Н.Е. Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. научно-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 230.
  47. Иванов, А.Ю. Особенности церебрального венозного оттока у больных в вертебробазилярной недостаточностью, сочетающейся с ожирением / А.Ю. Иванов, Е.В. Попова, Н.Е. Иванова и соавт.  // Материалы V съезда нейрохир. Рос. – город, 2009. – С. 222.
  48. Иванов, А.Ю. Принципы реакций венозной системы на изменение оттока от головного мозга / А.Ю. Иванов, А.Н. Кондратьев, Н.Е. Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2009. – С. 208–209.
  49. Иванов, А.Ю. Способ определения локальной цереброваскулярной реактивности у пациентов с опухолями головного мозга: Пат. № 2373855/ А.Ю. Иванов, Н.Е. Иванова, В.Е. Олюшин и соавт.; опубл. 27.11.2009. Бюл. Изобретение. Полезные модели № 33. С. 420
  50. Иванов, А.Ю. Структурно–функциональные изменения сосудов перифокальной зоны супратенториальных опухолей головного мозга / А.Ю. Иванов, М.Б. Новик, Н.Е. Иванова и соавт. // Материалы V съезда нейрохир. Рос. – город, 2009. – С.  288–289.
  51. Иванов, А.Ю. Ауторегуляторные реакции яремных вен на изменение оттока от головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев,  Д.Ю. Комков и соавт.  // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч. –практ. конф. – СПб., 2010. – С. 182. 
  52. Иванов, А.Ю. Динамика давления в синусах головного мозга и ликворного давления у больных с АВМ головного мозга / А.Ю. Иванов // Регион. кровообр.и микроциркул. 2010. № 4 . С.  3843.
  53. Иванов, А.Ю.  Особенности венозного оттока от головного мозга / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, А.Н.  Кондратьев и соавт. // Неврол. вестн. 2010. Т. XLII, вып. 2. С. 510.
  54. Иванов, А.Ю. Особенности венозного оттока у больных с вертебробазилярной недостаточностью, осложненной артериальной гипертензией / А.Ю. Иванов, Е.В.Попова, Н.Е.Иванова и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч. –практ. конф. – СПб., 2010. – С. 213–214.
  55. Иванов, А.Ю. Скоростные параметры кровотока в верхнем сагиттальном синусе и их динамика при пробах с гипервентиляцией и изменении внутричерепного давления / А.Ю. Иванов, В.С. Панунцев, Т.Д Власов и соавт. // Региональное кровообращение и микроциркуляция,  2010. № 4 . С. 2732.
  56. Иванов А.Ю. Дополнительные пути коллатерального венозного оттока при окклюзии верхнего сагиттального синуса / Д.Ю. Комков, В.Е. Олюшин, Д.А. Гуляев и соавт. // Журн. Вопр. нейрохир. им. Н.Н. Бурденко. 2010. № 4. С. 1014.
  57. Иванов А.Ю., Панунцев В.С., Петров А.Е. Необычные варианты реакций со стороны внутричерепного давления и  давления в синусах головного мозга  при кровоизлияниях во время эмболизаций артериовенозных мальформаций // Региональное кровообращение и микроциркуляция,  2011. № 1 . С. 1215.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.