WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ







На правах рукописи








Стуров  Виктор  Геннадьевич




нарушения КОНЕЧНОГО ЭТАПА Свертывания крови у детей и подростков с синдромом системной мезенхимальной дисплазии






14.00.09 педиатрия,

14.00.16 патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Новосибирск - 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук,  профессор

Доктор медицинских наук,  профессор



Чупрова Алла Васильевна



Антонов Александр Рудольфович



Официальные оппоненты: 

Доктор медицинских наук,  профессор

Доктор медицинских наук,  профессор

Доктор медицинских наук,  профессор



Белоусова Тамара Владимировна



Пшеничная Ксения Ивановна


Цырендоржиев Дондок Дамдинович


Ведущая организация:

ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии,

онкологии и иммунологии Росздрава, г. Москва.

Защита состоится «____» января 2008 года в 10.00 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.062.04 при Новосибирском государственном медицинском университете Росздрава по адресу: 630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава.

Автореферат разослан « _____» ________________ 2007 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.062.04,

доктор медицинских наук, профессор                                                Зубахин А.А.




ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность проблемы

Нарушения процессов свертывания крови при различных формах системных мезенхимальных дисплазий (СМД) были подмечены достаточно давно – около 20 лет назад, когда Баркаган З.С. (1984, 1988), Фомина И.Т. с соавт. (1988), Pickering N.J. et al. (1981), Kuhsel L.C. et al. (1983) Froom P. et al. (1988) подробно описали системную кровоточивость при синдромах Элерса-Данлоса, Марфана, врожденных пороках и пролабировании клапанов сердца. Однако, вплоть до настоящего времени, патогенез указанных состояний не всегда расшифровывался и связывался преимущественно с наследственными дефектами в сосудисто-тромбоцитарном звене системы гемостаза  [Steinmann B.et al., 1989; Tsunenari T. et al, 2000; Jazayeri S.  et al, 2002; Shaikh S. et al, 2002; Yasui H. et al, 2003], с болезнью Виллебранда [Баркаган З.С., 1984, 1988;. Pickering N.S et al., 1981; Froom P. et al., 1988; Manco-Johnson M., 1995], дефицитом факторов VII и XIIIа [Scambler P., Williamson R., 1985; Hassan H. et al., 1988; Anstey A. et al, 1991] и некоторыми другими коагуляционными нарушениями [Кузник Б.И., 1987; Зубаиров Д.М., 1988].

На основании накопленных данных, Баркаган З.С. (1985) впервые выделил новую группу геморрагических диатезов, генетически ассоциированных с аномалиями развития соединительной ткани и скелета - геморрагические гематомезенхимальные дисплазии (ГМД). В дальнейших исследованиях его учеников было показано, что нарушения в разных звеньях системы гемостаза при  ГМД часты, закономерны и характеризуются не только сосудистыми и тромбоцитарными, но и глубокими коагуляционными сдвигами. При этом выявилась связь телеангиэктазий и других ангиопатий с болезнью Виллебранда, а также ряда системных мезенхимальных дисплазий с врожденной аномалией факторов свертывания крови  и/или их дефицитом [Баркаган З.С., 1985-2000, Суханова Г.А. и др., 1992-2004; Перегудова И.Г., 1992; Калашникова Е.В. и др., 1993-1998; Котовщикова Е.Ф., 1998; Батрак Т.А., 1999; Суворова А.В., 2000].  Однако в действительности многие важные стороны патогенеза кровоточивости при мезенхимальных дисплазиях остаются пока недостаточно исследованными.

Много неясностей остается и в механизмах развития тромботических осложнений при СМД, которые долгое время связывались лишь с врожденной аномалией сосудов (ангиомальформации). Так, среди причин ишемических инсультов определенную роль играют патологическая извитость, гипоплазия,  стенозы и аневризмы интракраниальных и брахиоцефальных артерий [Герасименко И.Н., Хорев Н.Г., 1998; Куликов В.П. и др., 2000; Henly W.S. et al., 1962; Lanfermann H. et al, 1990; Adami G., Manzoni P., Rohmer P., 1993; Hinton R.C., 1998]. Известны тромбозы и ТЭЛА при варикозной болезни -  многие авторы связывают этот феномен с патологией сосудистой стенки и снижением ее тромборезистентных свойств [Зубаиров Д.М., 1978; Баркаган З.С., 1988, 1996; Одинак М.М., Вознюк И.А., 2002; Lanfermann H., 1990; Adachi T. et al., 2001]. У молодых пациентов с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса сосудистые тромбозы наблюдали лишь отдельные исследователи [Lafermann H. et al., 1990; Humphries J.E. et al., 1991; Adami P., Manzoni P., Rohmer P., 1993; Adachi T. et al., 2001], В повседневной практике указанное сочетание встречается чаще, чем это принято считать, и представляет для клиницистов не только теоретический, но и значительный практический интерес в связи с ранней инвалидизацией больных трудоспособного возраста.

Отдельное место в структуре нарушений свертывания крови у пациентов с СМД занимают генетически детерминированные дисфибриногенемии. Впервые они систематизированы и подробно описаны Баркаганом З.С. и соавт. (1988), показавшими  клиническую неоднородность связанными с ними гемокоагуляционных срывов – от скрытых, малосимптомных форм до манифестных, потенциально опасных геморрагических и тромботических проявлений. Между тем, в рутинных лабораторных исследованиях дисфибриногенемии  распознаются с трудом либо вовсе не диагностируются, а более чувствительные специализированные пробы малодоступны для большинства отечественных клиник. В литературе отсутствуют систематизированные критерии диагностики и подходы к направленной патогенетической коррекции дисфибриногенемий и ассоциированных с ними повышенной кровоточивости и тромбозов.

Малоизученным при СМД остается также баланс эссенциальных биометаллов и компонентов метаболизма мезенхимальных производных (в частности, фибронектина), активно участвующих в реакциях гемокоагуляции. Уточнение данного вопроса расширит теоретические знания об этой важной стороне патогенеза СМД и даст основание для пересмотра существующих программ лечения указанной категории больных.

Вышеизложенные положения послужили основой для формулировки целей и задач настоящего исследования. 

Цель исследования

Дать характеристику состояния системы гемостаза у больных с системной гематомезенхимальной дисплазией, оценить механизмы развития нарушений конечного этапа свертывания крови и связанных с ними геморрагических и тромботических проявлений, предложить новые клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии и эффективные пути профилактики и терапии выявленных коагуляционных сдвигов.

       Задачи исследования:

       1. Изучить у больных с нарушениями свертывания крови частоту СМД, выделив с учетом существующих критериев ее основные клинико-патогенетические варианты.

2. Определить частоту и нозологическую структуру расстройств, возникающих  в различных звеньях системы гемостаза, показать особенности их течения при геморрагических и тромботических формах СМД.

3. Дать оценку состояния конечного этапа гемокоагуляции на основе изучения реакций ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, ядовых тестов с герпетоксинами змей отечественной фауны у больных СМД.

4. Исследовать структурную организацию молекулы фибриногена при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида, а также плазменный уровень фибронектина, участвующего в процессах образования фибрина.

5. У кровных родственников больных с СМД провести анализ частоты и характера геморрагических и тромботических сдвигов, оценив на базе указанных лабораторных проб состояние конечного этапа свертывания крови.

6. Выявить в сравнительных комплексных исследованиях общие закономерности и коренные отличия в клиническом течении и характере гемокоагуляционных нарушений пациентов с СМД и у больных без клинических проявлений мезенхимальной дисплазии.

7. Уточнить характер и особенности взаимосвязи между дисбалансом эссенциальных биометаллов в плазме крови и нарушениями процессов агрегации тромбоцитов и самосборки мономеров фибрина у больных с СМД.

8. Разработать клинико-лабораторные критерии дисфибриногенемии (ДФГ) с учетом современных методов молекулярно-генетической идентификации аномалий гликопротеидных субстанций.

9. Представить рекомендации по рациональному применению лекарственных препаратов, улучшающих метаболизм коллагеновых волокон и оказывающих корригирующее воздействие на различные звенья системы гемостаза, включая конечный этап свертывания крови.

Научная новизна

В ходе осуществления комплексного обследования больных с рецидивирующими геморрагиями и тромбозами установлена высокая частота и нозологическая структура СМД, как фоновой патологии, с преобладанием ее недифференцированных вариантов.

При изучении характера взаимосвязи между клиническими вариантами СМД и формами нарушений в системе гемостаза показаны особенности возрастной трансформации указанных сдвигов: дебют кровоточивости, связанной с наследственными тромбоцитопатиями и коагулопатиями, в раннем детском возрасте, повышение в подростковый период жизни частоты развития тромботических эпизодов, ассоциирующихся с внутрисосудистой активацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом и комбинированными дефектами в системе свертывания крови. 

  Изучена у больных с разными клиническими вариантами СМД частота и структура нарушений конечного этапа образования фибрина, среди которых расстройства процессов ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина и активации XIIa-зависимого фибринолиза занимают первые ранговые места.

Показана связь этих гемокоагуляционных сдвигов с наследственными дефектами структурной организации молекулы фибрина, которые при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида с ацетат-Д-сефарозой характеризуются просветлением соответствующей полосы в области средне- и крупномолекулярных участков его цепей. Постулируется, что данный феномен наиболее типичен для недифференцированных вариантов СМД, особенно сочетающих с синдромом и болезнью Виллебранда, относительно редок – при наследственных тромбоцитопатиях и у носителей MASS-фенотипа.

Впервые обнаруженный дисбаланс уровня фибронектина в плазме больных с геморрагическими и тромботическими вариантами СМД – отчетливый дефицит у первой категории пациентов, наращивание  синтеза  у второй – подтверждает его непосредственное участие в реакциях самосборки мономеров фибрина, а сам этот факт является теоретической основой для обоснования целесообразности определения данного гликопротеина у больных с повторными эпизодами кровоточивости и тромбообразования.

Показано, что у больных с рецидивирующими нарушениями в системе свертывания крови, но без признаков СМД, расстройства самосборки мономеров фибрина (МФ) синтеза фибронектина встречаются редко, что отличает их от пациентов с СМД и отражает прямую взаимосвязь между показателями, характеризующими частоту врожденных структурных аномалий соединительной ткани и наследственных дефектов в системе гемостаза.

Проведенный расширенный корреляционный анализ баланса эссенциальных биометаллов в плазме крови больных с СМД показал, что исследуемые биометаллы включены в каскады фермент-опосредованных биохимических реакций, участвующих в реализации процессов образования фибрина.

На основании полученных данных теоретически обоснована целесообразность использования при СМД  лекарственных средств, прямо или опосредованно влияющих на метаболизм мезенхимальных производных (модуляторы обмена ГАГов, мембраностабилизаторы, стимуляторы и регуляторы коллагенообразования, биоэнергокорректоры и пр.)

Практическая значимость

В ходе многолетнего комплексного исследования подготовлена база для создания регистра больных с рецидивирующими кровотечениями и тромбозами, у которых имеет место системная мезенхимальная дисплазия. При этом определена структура первичных тромбофилий при мезенхимальных дисплазиях с тромботическим синдромом, выявлена частота недифференцированных диспластических синдромов при разных видах тромбофилических состояний.

Данные о частоте развития у больных с СМД нарушений в системе свертывания крови ежегодно представляются участковым врачам,  педиатрам, гематологам и врачам смежных специальностей (кардиолог, терапевт, хирург, ортопед) с целью их информированности о ходе течения заболевания, для правильной конструкции клинического диагноза, рационального планирования объема лабораторных обследований, терапии, диспансерного наблюдения, а также назначения развернутого исследования системы гемостаза перед оперативными вмешательствами.

Результаты работы позволили проследить возрастную трансформацию основных патогенетических форм нарушений в системе гемостаза у больных с СМД, повысив тем самым адекватность их диагностики и лечения, особенно в  критические периоды жизни. 

Обоснована необходимость обязательного изучения у больных с СМД состояния конечного этапа образования фибрина для своевременной диагностики  дисфибриногенемии, что позволяет прогнозировать эффективность используемых методов коррекции гемокоагуляционных срывов.

Усовершенствован алгоритм обследования больных с мезенхимальными дисплазиями в зависимости от клинического варианта СМД (геморрагический, тромботический), что не только оптимизирует  диагностический процесс, но и делает его экономически более выгодным.

Обоснованы  показания для  дополнительного назначения в протокол лечения больных с МД лекарственных средств, влияющих позитивно на метаболизм коллагеновых и эластических волокон сосудистой стенки, а также комплекса биоминералов, а при наличии дисфибриногенемии и концентратов рекомбинантного фибриногена.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику детских соматических и гематологического отделений ОГУЗ «Государственной Новосибирской Областной Клинической Больницы», Областного детского онкогематологического центра на базе МУЗ НЦРБ (пос. Краснообск, НСО), вновь использованные лабораторные методы диагностику - в лабораторию гемостаза Медико-консультативного центра НГМУ (Новосибирск), лабораторию гемостаза Областного детского онкогематологического центра (МУЗ НЦРБ, пос. Краснообск). Результаты работы используются в учебном процессе на кафедрах факультетской педиатрии, педиатрии лечебного факультета, неонатологии, патофизиологии, гематологии и трансфузиологии ГОУ ВПО НГМУ Росздрава. Изданы мето­дические пособия для врачей и студентов: «Гематологические диатезы у детей» (Москва, 2002), «Геморрагические диатезы и тромбофилии у детей» (Новосибирск, 2007), «Геморрагические и тромботические заболевания и синдромы у детей» (Ростов-на-Дону, 2007), а также методические рекомендации для врачей Новосибирской области «Ге­моррагические диатезы у детей: принципы ведения и диспансеризации», «Тромбофилии в акушерско-гинекологической клинике) (совместно с медицинским факультетом НГУ).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Рецидивирующие геморрагические и тромботические синдромы являются одним из клинических проявлений системной мезенхимальной дисплазии и наиболее часто встречаются  у больных с наследственными коллагенопатиями и недифференцированными вариантами СМД.
  2. Возрастная трансформация клинического течения нарушений свертывания крови при СМД характеризуется преобладанием в раннем детском возрасте геморрагических проявлений, в подростковом и молодом – тромботических состояний.
  3. Геморрагический вариант синдрома СМД ассоциируется с наследственной дисфункцией тромбоцитов, синдромом Виллебранда, комбинированными видами патологии, тромботический – с гиперагрегацией тромбоцитов, первичным антифосфолипидным синдромом, гипергомоцистеинемией, реже - резистентностью фактора Va к активированному протеину С.
  4. Облигатной составляющей патогенеза кровоточивости и  внутрисосудистого тромбообразования у больных с СМД является дисфибриногенемия, которая обуславливает нарушения течения реакций полимеризации мономеров фибрина, а при электрофоретическом сканировании фибриногена в геле полиакриламида - просветление соответствующей полосы в области средне- и крупномолекулярных участков  (доменов) цепей молекулы данного гликопротеина.
  5. Снижение плазменной концентрации фибронектина вносит существенный вклад в  патогенез кровоточивости и напрямую коррелирует с тяжестью диспластического синдрома у больных с СМД.
  6. Один из механизмов развития геморрагических СМД - системный дисбаланс эссенциальных биометаллов, поддерживающий течение функциональных расстройств в системе гемостаза.
  7. В комплексной терапии СМД, наряду с гемостатическими и антитромботическими препаратами, рационально использовать стабилизаторы сосудистой стенки, биоэнергокорректоры, антиоксиданты, модуляторы обмена соединительной ткани, мембраностабилизаторы и комплексы биоминералов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на  II Всероссийском симпозиуме «Хроническое воспаление» (Новосибирск, 2000), 2 региональных конференциях «Актуальные вопросы лабораторной диагностики. Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза» (Барнаул, 2001, 2002), Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 2001), Научно-практической конференции «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 2001, 2002), Научно-практической конференции по актуальным вопросам гематологии и трансфузиологии (Санкт-Петербург, 2002), Всероссийской итоговой научно-практической конференции молодых ученых (Чита, 2003), Научной конференции «Современные технологии в медицине и биологии» (Санкт-Петербург, 2003), V Российском научном форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2003), Международный научно-практич. Симпозиум «Новейшие инновационные технологии в клинической и экспериментальной медицине на страже здоровья нации» (Дагомыс, 2003), VII Конференции «Аналитика Сибири и Дальнего Востока-2004» (Новосибирск, 2004), II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), III Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов (Киров, 2005), на III и IV Международной конференции по гемореологии (Ярославль, 2003, 2005), IV Всероссийской  университетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине (Тула, 2005), XVIII IFOS Congress (2006, Rome, Italy), III Всероссийской конференции по клинической гемостазиологии и гемореологии (Москва. 2007), II Всероссийской конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 2007). Материалы, представленные в диссертации, включены в конкурсную программу на лучшую научно-практическую работу среди молодых ученых в рамках III и IV-го конкурса «Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови» (Москва, 2005, 2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 44 печатных работ, из них 14 в журналах рекомендованных ВАК Минобразования Российской Федерации, 4 - в иностранных изданиях, 3 учебно-методических пособия и 2 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 413 страницах, иллюстрирована  82 таблицами и  30 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 464 источника, в том числе 183 отечественных и 281 зарубежных  авторов.

       Работа выполнена на базе кафедры факультетской педиатрии (зав. кафедрой, д.м.н., проф. Чупрова А.В.) ГОУ ВПО Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава (ректор – засл. деятель науки РФ, чл.-корр. РАМН, проф. А.В. Ефремов).

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.

Совместно проведены специальные исследования: в лаборатории гемостаза МКЦ НГМУ (зав., ст.н.с., к.м.н. Шорина Г.Н.), КДЛ МУЗ НЦРБ (зав. КДЛ Горошникова А.П.), в КДЛ специализированной клинической больницы №7 (зав., засл. врач РФ, Даниличева Т.В.), а также в лаборатории структуры и физиологии рибосом (зав. лаб., д.х.н., проф. Карповой Г.Г.) Института биоорганической химии и фундаментальной медицины СО РАН (директор – акад. РАН, Власов В.В.).         

Автор выражает искреннюю благодарность своим научным консультантам д.м.н., профессору Чупровой А.В. и д.м.н., профессору Антонову А.Р., дружному и радушному коллективу кафедры факультетской педиатрии НГМУ, заведующим отделениями и сотрудникам Областной клинической больницы – к.м.н. Пекаревой Н.А., Пинегиной Ю.С., Кожевниковой Е.Г., к.м.н. Ганиной Н.В., Блажиевич И.А., клинико-диагностической лаборатории Медицинского консультативного центра и лично ее зав. с.н.с., к.м.н. Шориной Г.Н., главному врачу МКЦ НГМУ, к.м.н. Лебедеву С.В., персоналу детского областного онкогематологического центра (руководитель центра – Злобина В.Д.),  доценту кафедры медицинской генетики НГМУ, к.м.н. Лисиченко О.В., зав. КДЛ специализированной клинической больницы №7, засл. врачу РФ, Даниличевой Т.В., а также сотрудникам Института биоорганической химии и фундаментальной медицины СО РАН (директор – акад. РАН, Власов В.В.), лаборатории структуры и физиологии рибосом (зав. лаб., д.х.н., проф. Карповой Г.Г., ст.н.с., к.х.н. Малыгину А.А.) за помощь в наборе материала для проведения научного исследования.


МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных

Всего под наблюдением находилось 580 человек, в том числе 428 пациентов с патологией системы гемостаза,  из них 214 детей в возрасте от 5 до 17 лет, 108 подростков в возрастном диапазоне 18-22 года и 106 взрослых пациентов (23-32 года).

Все пациенты с нарушениями гемостаза были  разделены на две базисные группы. В первую, основную группу вошли 235 человек (54,9% от общего числа больных), у которых по совокупности данных анамнеза, физикальных, клинических и лабораторных симптомов была выявлено наличие системной мезенхимальной дисплазии (СМД). Во вторую, группу сравнения – 193 (45,1%) пациента без фоновой отягощенности СМД.

На рис.1 представлена схема формирования групп обследованных из числа амбулаторных и стационарных пациентов соматических и специализированных гематологических клиник областного и муниципального подчинения. Ряду пациентов диагноз и тактика лечения были определены в условиях консультативного приема гематолога-гемостазиолога в коммерческих медицинских центрах (МКЦ НГМУ, ООО «Астрамед», МЦ «Здравица»).






Рис. 1. Источники формирования основной группы обследуемых

Примечание к рис. 1: ОКП – областная консультативная поликлиника ОГУЗ «ГНОКБ», ДОГЦ – детский областной онкогематологический центр (МУЗ «НЦРБ»), ГГЦ – городской гематологический центр (ГУЗ «ГКБ №2»).

В большинстве случаев для  уточнения генеза геморрагического/тромботического синдрома у пациентов обоих групп  было обследовано 72 кровных родственника первой линии родства вышеуказанных больных в возрастном диапазоне 19-47 лет с одинаковым соотношением обследованных по половому признаку. Необходимость включения в данной исследование пациентов взрослой возрастной группы была обусловлена одной из задач настоящей работы, поскольку представлялось целесообразным и оправданным проследить возрастную трансформацию как клинических проявлений, так и параклинических показателей у пациентов с наличием диспластических синдромов, выявив при этом эволюционную динамику геморрагического и тромботического варианта СМД.

Контрольная группа представлена 80 здоровыми лицами, проходившими плановую медицинскую комиссию на базе смотрового кабинета МКЦ НГМУ с отсутствием хронической соматической патологии и без нарушений в системе свертывания крови и отсутствия клинических проявлений СМД в возрасте 19-34 лет.

Из исследования исключались больные с тяжелыми декомпенсированными заболеваниями печени и почек, анемией тяжелой степени, гипотиреозом, артериальной гипертензией, гемобластозами.

Стоит отметить, что в настоящей работе термины «системная мезенхимальная дисплазия» (СМД) и «гематомезенхимальная дисплазия» (ГМД) рассматриваются как равнозначные и применяются в качестве синонимов.

Проявления геморрагического диатеза с клиническими эквивалентами геморрагического синдрома в рамках синдрома геморрагической мезенхимальной дисплазии были определены у 405 больных (94,6%), в т.ч. с нарушениями сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и системы фибринолиза –  340 больных и с коагулопатиями – 65 пациентов. У 24 пациентов из основной группы (5,4%) выявлено наличие тромбофилического синдрома различной степени выраженности, распределение которых представлено в табл.1.

Таблица 1

Клиническая структура пациентов основной группы (n=235)

Клинический вариант СМД

(синдром/нозология)

Абс.

%

1. Наследственные коллагенопатии:

  а) Дифференцированные варианты, в т.ч.

  • Элерса – Данлоса
  • Марфана
  • Ашарда
  • Вролика-Лобштейна
  • Франческетти-Ролланза
  • Стурже-Вебера
  • Сотоса

23

5

4

2

4

1

2

2

9,79

6,6

5,3

2,7

5,3

1,3

2,6

2,6

б) Недифференцированный синдром СМД, в т.ч.

  • Элерсоподобный фенотип
  • Марфаноподобный фенотип
  • MASS – фенотип

  в) Неидентифицированные и смешанные формы

52

14

11

9

18

22,1

18,6

14,7

12,0

24,0

2. Наследственная тромбоцитарная дисфункция

60

25,5

3. Болезнь / синдром фон Виллебранда

27

11,4

4. Гемофилия А и В

10

4,3

5. Нарушения конечного этапа свертывания крови, в т.ч.

63

26,8

  • с геморрагическим синдромом
  • с тромботическим синдромом
  • из них с дисфибриногенемией

27

24

12

11,5

5,4

5,1

ВСЕГО:

235

100,0

Структуризация пациентов группы сравнения представлена в табл.2. Как  и основной группы, среди обследованных вновь преобладали мальчики в возрасте от 11 до 17 лет.

Таблица 2

Структура нарушений гемостаза у больных группы сравнения (n=193)

Форма патологии гемостаза

Абс.

%

1. Наследственные тромбоцитарные дисфункции

2. Синдром и болезнь фон Виллебранда

3. Коагулопатии (гемофилия А и В)

4. Ангиопатии

5. Нарушения конечного этапа свертывания, в т.ч.

  • с геморрагическим синдромом
  • с синдромом тромбофилии
  • Без тромбозов и геморрагий

ВСЕГО:

94

34

7

16

42

23

10

9

193

48,7

17,6

3,6

8,3

21,8

11,9

5,2

4,7

100,0

В ходе проведения настоящего исследования обследования было выявлено и проведено комплексное обследование 24 больных с рецидивирующим тромботическими проявлениями СМД – тромбофилическими МД (5,6% от числа пациентов с нарушениями гемостаза и 10,2% - от числа больных с СМД) в возрасте от 14 до 39 лет (средний возраст 17,08±4,5 лет), из них у 16 лиц женского и 8 – мужского пола. В общей когорте обследованных, пациенты с тромбогенными вариантами СМД составили 4,5%  случаев и 1,02% среди пациентов с проявлениями мезенхимальной дисплазии. Признаки последней были выявлены у 22 (91,6%) из этих больных, тогда как в группе практически здоровых людей частота проявлений мезенхимальной дисплазии составила не более 14,2% (р<0,001).

       Для решения поставленных задач выполнены следующие  этапы исследований:

На 1 этапе исследования – из 580 обследованных пациентов с учетом существующих критериев было выделено 235 больных с признаками системной мезенхимальной дисплазии.

На 2 этапе – проведено комплексное клинико-лабораторное обследование, позволившее установить у  423 из них характер нарушений в системе гемостаза, на основании которого пациенты были подразделены на ряд нозологических групп.

На 3 этапе – изучен характер нарушений конечного этапа свертывания крови у пациентов с СМД, выявивший у 41,3% (n=97) качественные (структурные) аномалии фибриногена – дисфибриногенемии.

На 4 этапе – исследовано содержание в плазме  195 больных с СМД фибронектина (FN), определивших характер функционально-биохимических нарушений у пациентов на фоне мезенхимальной дисплазии.

На 5 этапе – проведено исследование молекулярной структуры выделенного фибриногена из плазмы 65 пациентов с различными вариантами СМД с помощью электрофореза в геле полиакриламида.

На 6 этапе – проведено исследование содержание в плазме  195 пациентов ряда эссенциальных биометаллов (Cu2+,Zn2+,Mn2+,Cа2+,Mg2+), позволившее установить характер нарушений биоминерального обмена у пациентов с СМД.

Исследование сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного и фибринолитического звеньев системы гемостаза проводились согласно современным методическим рекомендациями З.С. Баркагана, А.П. Момота (2001, 2004).

Методы лабораторной диагностики геморрагического синдрома включали следующие тесты: Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ); Протромбиновое время (ПВ) по Quick с тромбопластином, стандартизированным по международному индексу чувствительности (МИЧ 1,1); Эхитоксовый тест (с ядом многочешуйчатой эфы Echis multisquamatus) по Л.П. Цывкиной; Тромбиновое время (ТВ); Анцистродоновый тест (с ядом щитомордника обыкновенного Agkistrodon halys halys) по Л.П. Цывкиной; Определение активности фактора VIII/IX; Эуглобулиновый лизис ядовыми коагулазами по Kowarzik, Buluck; Определение аутополимеризации фибрин-мономеров по Сухановой Г.А.; Уровень растворимого фибрина в плазме – орто-фенантролиновым тестом (ОФТ) по В.А. Елыкомову и А.П. Момоту (1987);  XIIа - зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф.  Еремину и А.Г. Архипову (1982); Концентрация фибриногена в плазме по Clauss. 

Для идентификации тромбофилий использовались следующие методы: Активность антитромбина III (АТ-III); Скрининг нарушений в системе протеина С – по оценке нормализованного отношения (НО); Определение плазменной активности протеина С методом хромогенного субстрата Определение в плазме крови волчаночного антикоагулянта (ВА) с использованием противовесных скрининговых и подтверждающих фосфолипид-зависимых коагуляционных тестов. Уровень плазминогена в плазме определялся методом, основанным на оценке скорости лизиса сгустка из растворимого фибрина; Уровень гомоцистеина (ГЦ) в сыворотке крови  иммуноферментным методом с помощью диагностических наборов фирмы AXIS (Норвегия).

Методы исследования тромбоцитарного гемостаза:

Количество тромбоцитов с помощью гематологическая анализатора; Определение агрегационной активности тромбоцитов на агрегометрах: лазерный анализатор микрочастиц «ЛАСКА-Био», НПФ «Люмекс», Санкт-Петербург (Россия), Сhrono Log (USA) под действием индукторов агрегации - АДФ (конечная концентрация 1х10-5М), адреналина (конечная концентрация 10 мкг/мл), тромбина (активностью 1,0-1,5 NIH Ед/мл), растворимого фибрина (концентрация – 2,4 мг/мл), коллагена (концентрация 20 мг/мл), ристомицина (конечная концентрация – 0,17 мкг/мл). Определение доступности 3 пластиночного фактора по каолин-лебетоксовому тесту. Определение адгезивности тромбоцитов к стекловолокну и коллагену, ретракции кровяного сгустка. Определение активности фактора Виллебранда в плазме и тромбоцитах в модификации для лазерного агрегометра «Chrono Log».

Определение уровня фибронектина в плазме крови проводилось на спектрофотометре PM 5010 (Германия) с использованием реактивов  ЗАО «Имтек» (Москва. Россия).

Одномерный аппаратный электрофорез фибриногена в полиакриламидном геле (ПАГ) с добавлением суспензии Ацетат-Д-сефарозы при помощи аппарата Quantiscan 1 с использованием и обработкой программным обеспечением (Biosoft, Кембридж, Англия), Мембраны в 25 V,  PCR- анализатор, совместимый с PC Pentium 166/1-02.

Определение содержания эссенциальных биометаллов в плазме крови проводилось на атомно-адсорбционном спектрофотометре «Unicam-939» (Англия), их содержание выражалось в мг/л.

Оборудование. Нефелометрический оптический коагулометр «СА-50» «Sysmex» (Япония), Турбодиметрический оптический гемокоагулометр CGL 2110 “Солар” (Беларусь); Лазерный агрегометр «Chrono-Log» (США),  лазерный анализатор микрочастиц «ЛАСКА-Био» (НПФ «Люмекс», г. Санкт-Петербург, Россия), совместимый с PC Pentium 166/1-02, лазерно-адсорбционный спектрофотометр «Unicam-939» (Англия), спектрофотометр PM 5010 (Германия).

Реактивы. Фирмы ООО «Технология-Стандарт» (Россия, Барнаул), НПО «Ренам» (Россия, Москва), ООО «Лабораторная диагностика» и ЗАО «Имтек» (Москва. Россия).

  При статистической обработке материала оценивались нормальное распределение и в зависимости от этого применялись параметрические (t-критерий Стьюдента, дисперсионный анализ) или непараметрические критерии (критерий Пирсона - 2), U-критерий Манна-Уитни, метод углового преобразования Фишера – , критерия Краскела-Уоллиса, критерий ранговых значений Вилкоксона). Статистически достоверным считали различия, уровень значимости которых был p<0,05. При статистической оценке различий связанных выборок использовался парный t-критерий Стьюдента и его непараметрический анализ – критерий Мак Немара (2). Анализ связей между выборками проводился с помощью корреляционного анализа Пирсона-r, рангового метода Спирмена-rs, коэффициента соответствия Кенделла. Рассчитывались показатели непараметрической статистики, осуществлялось сравнение полученных данных по методу Колмогорова-Смирнова, проводился дисперсионный и корреляционный анализ. Степень связи между изучаемыми признаками определялась с помощью коэффициента корреляции Спирмена (r), который являлся достоверными при величине r= ± 0,5. Компьютерная обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 в среде Windows`XP на базе PC Pentium II. Программа  Microsoft Exell 7.0 использовалась для математической обработки полученного материала с применением методов вариационной статистики и вычислением средней арифметической величины (М), среднего квадратичного отклонения (С), ошибки средней арифметической (m), критерия Пирсона (2) и  t-критерия Стъюдента. Достоверными считались результаты при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ  ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика пациентов с СМД

Клинические проявления СМД включали в себя различные признаки соединительнотканной дисплазии, причем у большинства пациентов было обнаружено сочетание 2 и более признаков мезенхимальной дисплазии. У подавляющего числа обследованных (68,7%), причем среди всех групп, превалировали признаки дисфункции покровных коллагенов (I и III типов)  -  гиперэластоз кожи, замедление заживления ран, гипермобильность и наличие в анамнезе первичных подвывихов шарнирных суставов среднего калибра, деформация позвоночника в виде кифосколиотической осанки. У пациентов с синдромом Марфана и “обладателей” одноименного фенотипа преобладали, на фоне астенической конституции, костные аномалии -  долихостеномелия, арахнодактилия, подвывихи хрусталика, готическое небо. При синдроме Ашарда доминировали диспластические изменения внутрисердечных коммуникаций (пролапсы клапанов, аномалии хордального аппарата), часто наблюдались ангиоэктазии. При синдроме несовершенного остеогенеза помимо нарушений пигментного обмена (симптом “голубых склер”), превалировали различные диспластические изменения в органах (печени, почках, легких).

Распределение больных с СМД с учетом ведущего клинического синдрома, характеризующего основной характер имеющихся сдвигов в системе гемостаза,  представлено в табл.3.

Таблица 3

Клинические проявления нарушений свертывания крови в основной группе

Синдром

Число больных

Абс.

%

Микроциркуляторный тип, в т.ч.:

- кожные проявления

- слизисто-кожные проявления

120

51

69

51,1

21,7

29,4

Гематомный тип

10

4,3

Смешанный тип

78

33,2

Отсутствие геморрагий и тромбозов

3

1,3

Тромботические проявления

24

10,2

Всего

235

100,0

Как видно из табл. 3, у пациентов с СМД преобладает кровоточивость по микроциркуляторному типу (51,1%), на 2 месте по частоте стоит кровоточивость по смешанному типу (33,2%), на 3 – тромботический синдром.

Важно подчеркнуть, что более ранние сроки дебюта заболевания отмечались у пациентов с наследственными коагулопатиями (гемофилией – 6,5±2,8 лет) и нарушениях конечного этапа свертывания (7,8±2,5 лет), протекающих в условиях СМД. Тогда как в группе сравнения сроки появления первых симптомов заболевания приходились на подростковый возраст (10,6±0,8 и 13,2±0,9 лет соответственно). У больных с тромбогенными вариантами СМД дебют заболевания приходился на возраст 17,2±4,5 лет, тогда как тромботические проявления у больных группы сравнения манифестировали в возрасте 24,1±2,8 лет. При этом геморрагический синдром у пациентов с диферренцированными тромбоцитовазопатиями манифестировал в раннем возрасте и носил рецидивирующий характер. Чаще он был связан с сезонными обострениями и провоцировался медикаментозными воздействиями или наличием активного инфекционно-воспалительного процесса (обострение хронического тонзиллита, глистной инвазии), либо приемом дезагрегантов (лекарственных и пищевых).

Тем самым определено, что наличие СМД является неблагоприятным фоном как для раннего манифестирования геморрагических и тромботических синдромов, так и для особенностей клинической презентации: преобладание смешанной кровоточивости у пациентов с МД и микроциркуляторных геморрагий у больных без диспластических проявлений.

Геморрагические проявления у больных МД были разной локализации и степени выраженности (рис.2).

Рис. 2. Локализация геморрагических проявлений у больных основной группы (n=211)

У подавляющего большинства из них наблюдалась контактная кровоточивость 1-2 и более локализаций.

Тромботические эквиваленты у пациентов с тромбофилическими вариантами дисплазии, представлены в табл.4.

Таблица 4

Частота и структура тромбоэмболических проявлений у больных с СМД (n=24)

Клинические проявления тромбозов

Абс.

%

Тромбофлебиты

Тромбоз глубоких вен нижних и верхних конечностей

Посткатетеризационные тромбозы

Тромбоз подвздошных вен и нижней полой вены

Тромбоз маточно-плацентарных сосудов:

- хорианального сплетения

- маточно-плацентарной площадки

Микротромбоз сосудов эндометрия

Синус-тромбоз

7

3

2

3

5

3

2

2

1

29,1

12,3

8,3

12,3

20,8

12,3

8,3

8,3

4,2

ВСЕГО

24

100,0


Характеристика нарушений гемостаза у обследованных пациентов

Выявленные в системе гемостаза нарушения у больных с наследственными коллагенопатиями заключались в существенном снижении агрегационной функции тромбоцитов (Тр) практически на все используемые в стандартных разведениях физиологические индукторы агрегации (АДФ, адреналин, коллаген, тромбин). При этом чаще обнаруживалась гипоагрегация на АДФ-, адреналин-, фибриноген и коллаген-агрегации Тр, значительно реже угнеталась тромбин-агрегация пластинок, замедлялась и реакция  высвобождения содержимого гранул хранения (в основном АДФ). Подобные обнаруженным изменения тромбоцитарной активации представлены и в аналогичных зарубежных исследованиях [Mayne K. еt al., 2001]. Аналогичный сдвиг обнаружен и при применении нефизиологического агониста агрегации – ристомицина/ристоцетина. Однако у пациентов с тяжелыми диспластическими синдромами гипоагрегация Тр наблюдалась преимущественно на контактные и пристеночные индукторы (фибрин, коллаген), менее выражено на мембранные индукторы агрегации Тр (АДФ, адреналин, тромбин), что патогномонично  для тромбоцитопатий при синдроме СМД.

  У больных с синдромом Марфана наблюдалась субпарциальная дизагрегационная тромбоцитопатия с нарушением мембранной активации тромбоцитов (АДФ, адреналин, коллаген-агрегация). У больных с синдромом Элерса-Данлоса выявлена парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия, обусловленная снижением АДФ-, а в ряде случаев и/или коллаген-агрегации Тр, что согласуется с данными ряда аналогичных исследований [Anstey A. et al., 1991]. У пациентов с синдромом Вролика-Лобштейна наблюдались нарушения тромбин-  и адреналин-агрегации тромбоцитов. Кроме того, при синдроме несовершенного остеогенеза, связанного с аномалиями коллагена Iα и IV типов существенно нарушалась адгезивная активность тромбоцитов к коллагену и стекловолокну. В ряде случаев (25,6% наблюдений) было отмечено снижение у данной категории пациентов активности плазменного фактора Виллебранда, что и объясняло характер дизадгезивных нарушений [Mannichi M., 1999].

У больных с синдромом Марфана и Элерса-Данлоса выявлялась также депрессия межтромбоцитарного взаимодействия за счет качественной аномалии эндогенного коллагена, сглаженность II волны и, как следствие, наступление ранней дезагрегации, свидетельствовавшей об отсутствии эффективной внутритромбоцитарной генерации эндогенных проагрегантов (TR-А2). Клинически у этих больных преобладала микроциркуляторная кровоточивость и геморрагии появлялись после травм или микроинвазивных операций (экстракция зубов, аденотомия, косметические манипуляции и пр.) [Cуханова Г.А., Баркаган З.С., 2004; Winter M. еt al., 2002].

Обнаружено, что в группе больных с недифференцированными СМД в виде Марфаноподобного, Элерсоподобного и MASS-подобного фенотипов средние показатели индуцированной агрегации на все виды агонистов и степень адгезии тромбоцитов к коллагену достоверно ниже контрольных параметров. При этом чаще обнаруживалась гипоагрегация на АДФ-, адреналин-, фибриноген и коллаген, значительно реже  на тромбин; замедлялась и реакция  высвобождения содержимого гранул хранения (в основном АДФ).

У всех больных с Марфаноподобным фенотипом наблюдалась субпарциальная дизагрегационная тромбоцитопатия с нарушением мембранной активации тромбоцитов (АДФ-, адреналин-, коллаген-агрегация). У больных с Элерсоподобным фенотипом выявлена парциальная дизагрегационная тромбоцитопатия, чаще обусловленная снижением АДФ-агрегации и лишь у ряда пациентов - коллаген-агрегации тромбоцитов. В четверти случаев (25,6% наблюдений) отмечено снижение активности плазменного фактора Виллебранда, что и объясняло характер дизадгезивных нарушений. Практически не нарушалась тромбин-агрегация Тр, косвенно характризующая внутриклеточную негерацию прогарегантов, что  согласуется с данными других авторов [Батрак Т.А., 1999, Суханова Г.А., 2002, 2004; Anstey A., Mayne K., Winter M. et al., 1991].

У больных с проявлениями СМД,  среди прочих выявленных сдвигов в системе  гемостаза, доминируют сочетанные нарушения в системе гемостаза (35,0%). Среди них имеются различные, подчас трудные для верификации, комбинации наследственных тромбоцитопатий с другими нарушениями в системе гемостаза.  При этом комбинированные дефекты тромбоцитарных дисфункций доминировали во всех группах обследованных. Тем не менее, в группах пациентов с парциальными и субпарциальными дизагрегационными НТП преобладали нарушения контактной и пристеночной активации тромбоцитарного пула, регистрируемые по более или менее выраженной гипоагрегации Тр на соответствующие индукторы – нативный фибрин (фибриноген) и коллаген, а в некоторых случаях и на ристомицин (ристоцитин), особенно при сочетанном дефиците активности фактора Виллебранда. Данные закономерности логично объясняются физиологией контактной и преэндотелиальной активации тромбоцитов. Так, взаимодействие последних с фибриногеном путем связывания с рецепторами GP IIb/IIIa (интегринами IIb3). Мембранная активация  тромбоцитов, индуцируемая АДФ, адреналин- и тромбин-агонистами, нарушалась в значительно меньшей степени.

Несколько уступали им по частоте встречаемости формы с преимущественным нарушением агрегационной функции тромбоцитов (у 40,3% больных). С наибольшим постоянством наблюдалась субпарциальная гипоагрегация (ослабление агрегации  на 2-3 индуктора).  Реже имела место  парциальная (изолированная) гипоагрегация, выявляемая при использовании лишь 1 индуктора агрегации, причем, чаще всего на коллаген и нативный фибрин, что  связывалось с нарушением пристеночной активации в результате дефекта коллагенового матрикса эндотелиальной выстилки.

Среди последних наиболее часто обнаруживались расстройства процессов полимеризации фибрин-мономеров (55,2% пациентов), что проявлялось  увеличением анцистродонового времени свертывания.  При этом в ряде наблюдений одновременно выявлялся умеренный дефицит фактора Виллебранда (vWF) в плазме крови в среднем в 1,34 раза ниже контрольного норматива.  У этих пациентов был документирован синдром Виллебранда  плазменного типа (в 52,1% случаев), характеризовавшийся умеренным снижением активности vWF (в пределах 25-40% от нормы), тромбоцитопатией с нарушением агрегации преимущественно на ристомицин.  Реже (у 33,3 детей) встречался синдром Виллебранда тромбоцитарного типа, при котором тромбоцитопатия с выраженной гипоагрегацией на ристомицин  протекала на фоне нормальной или  субнормальной активности vWF (не менее 60% от нормы).

На основании результатов параклинических исследований был сделан вывод о принципиальных различиях в показателях сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза у больных с проявлениями МД и здоровых детей. Так, у первых количество тромбоцитов в анализе крови имело отчетливую тенденцию к снижению (p<0,05), что в целом характерно для большинства наследственных форм тромбоцитопатий. При сопоставлении количества  тромбоцитов (PLT) в периферической крови с показателями среднего объема тромбоцитов (MPV) и степени анизоцитоза  (PDW) у больных основной группы не было выявлено достоверной зависимости. Наряду с более или менее выраженной тромбоцитопенией показатели MPV и тромбокрита (PCT) достоверно не отличались от аналогичных значений в сравнении с контрольной группой (p>0,5).

Практически не выявлялись изменения в  базисных коагуляционных тестах, таких как АПТВ, ТВ, ПВ, плазменный уровень фибриногена, что согласуется с наблюдениями других авторов [Cуханова Г.А., 1994; Суворова А.В., 2000]. Вместе с тем реакции, характеризующие эффективность конечного этапа свертывания, такие как ауто - и гетерополимеризация фибрин-мономеров (Ауто- и Гетеро-ПФМ), оказалась пролонгированными. С учетом диагностических возможностей данных методик эти факты позволяют  документировать у  обследованных пациентов нарушения на конечном этапе свертывания крови в виде дисфибриногенемии.

Особый интерес представляют особенноcти нарушений конечного этапа  у пациентов с коллагенопатиями в условиях СМД. У  80 % пациентов основной  группы регистрировались сочетанные дефекты гемостаза, заключающиеся в пролонгации скорости Ауто- и Гетеро-ПФМ (р<0,01). Имелись также отчетливые нарушения в ядовых тестах (р<0,05), определяющие дефект процесса самосборки мономеров фибрина на уровне стадии тромбин-индуцированного отщепления от  зрелых α-цепей фибриногена фибринопептидов А, выявляемого в анцистродоновом тесте [Цывкина Л.П., 1997; Батрак Т.А., 1999; Шахова Н.В., 2000]. У этих больных регистрировалась также достоверная (р<0,001) гипоагрегация тромбоцитов на контактные индукторы (фибриноген, коллаген и тромбин) при сохраненной мембранной активации, что свидетельствовало о дефекте агонистов в α и β-гранул.

В группе пациентов с МД обнаружились больные с преимущественными нарушениями конечного этапа свертывания крови без других нарушений в системе гемостаза. Всего их было выявлено 63, что составило 26,8% от числа обследованных с синдромом СМД. С учетом больных других подгрупп с комбинированными нарушениями свертывания крови (в том числе конечного этапа каскада гемокоагуляции), подобного рода изменения гемостаза наблюдались в половине случаев – 51,2%. Таким образом, нарушения финального этапа гемокоагуляции являются достаточно частым проявлением синдрома СМД. Однако в литературе их изучению посвящены лишь отдельные публикации за последние 10 лет [Баркаган З.С., Батрак Т.А, 1999; Шахова Н.В., 2000; Суханова Г.А., 2004].

  При обследовании больных с СМД было показано, что наиболее частым клиническим проявлением патологии являются т.н. «малые аномалии развития» (МАР), ранее описываемые в литературе как стигмы соединительно тканного дизэмбриогенеза.        Между тем, именно по клинико-морфологическим, фенотипическим критериям дисплазии соединительной ткани бывает затруднительно определить основной «вклад» врожденной либо наследственной патологии в формирование различных гемостазиологических дисфункций. У подавляющего числа обследованных в нашей клинике пациентов такая патология была сочетанной. Так у пациентов синдром Марфана сочетался, как правило,  с наследственной дисфибриногенемией, а у больных с синдромом Рендю-Ослера и другими ангиодисплазиями нередко обнаруживался синдром Виллебранда различной степени тяжести. Подобную ассоциированность форм патологии можно считать весомым аргументом в поддержку концепции системности поражения при синдромокомплексе «гематомезенхимальной дисплазии». Действительно, у 92,1% наблюдалось сочетание двух и более диспластических синдромов, что создавало полиморфизм клинических и лабораторных признаков данного состояния.

Полученные факты, с учетом нормального содержания фибриногена в плазме крови, наглядно демонстрируют присутствие  аномального фактора I (то есть, дисфибриногенемии) у больных с СМД. 

Для более детального анализа состояния конечного этапа гемокоагуляции у больных с СМД были выполнены  тесты с ядами щитомордника обыкновенного (анцистродоновый) (АЦТ), эфы многочешуйчатой (эхитоксовый) (ЭХТ) и гюрзы обыкновенной (лебетоксовый) (ЛЕТ). По всей группе больных обнаруживается удлинение эхитоксового и анцистродонового времени (в среднем 1,44 раза и в 1,35 раза соответственно) по сравнению с контрольными величинами. Если учесть, что  протромбиновое время по всей группе больных было нормальным, то изменение эхитоксового времени можно объяснить аномалией протромбина. Предполагало наличие дисфибриногенемии существенно увеличенное анцистродоновое время. Однако поскольку реакции оценки скорости отщепления фибринопептидов А и В от молекулы фибриногена не могут убедительно свидетельствовать о наличии ДФГ, у части пациентов (n=25) было проведено исследование структуры молекулы фибриногена с помощью электрофорретического сканирования в полиакриламидном геле (интерпретируются ниже).

Таким образом, выявленные нарушения ауто- и гетерополимеризации фибрин-мономеров, отчетливые изменения ЭХТ и АЦТ при нормальном содержании фибриногена в крови  указывают на наличие фоновой (скрытой) дисфибриногенемии, а в ряде случаев и диспротромбинемии, что является одним из достоверных лабораторных признаков СМД.

Выявленные клинико-лабораторные нарушения гемостаза в основной группе пациентов  укладывались в рамки синдромокомплекса наследственной СМД. Структуризация выявленных нарушений свертывания указывала на преобладание различных вариантов тромбоцитопатий  (72,7%). Дизагрегационные феномены зачастую сочетались с нарушениями эффективности конечного этапа в виде аномалии сшивок фибрин-мономеров, нарушения активации фактора XIIIа и его фибринконсолидирующего действия. Кроме того, отмечена повышенная фибринолитическая активность плазмы в результате усиления тропности аномального фибриногена к компонентам Хагеман-зависимого фибринолиза (плазмину и t-PA), о чем свидетельствовало ускорение эуглобулинового лизиса. Выявленные изменения на уровне конечного этапа гемокоагуляционного каскада ассоциировались с качественными аномалиями фибриногена – геморрагическими дисфибриногенемиями (ДФГ). Определено, что аномальные фибриногены не способны полноценно образовывать консолидированный фибриновый сгусток. Кроме того, нередко имеет место фоновая недостаточность фактора XIIIa, что еще более дестабилизирует процесс фибрино- /фибриногеногенеза.

У большей части пациентов (87,9%) с наследственными коллагенопатиями в условиях дифференцированных и недифференцированных вариантов СМД, наряду с дисфункцией тромбоцитов и иными нарушениями, была выявлена патология конечного этапа свертывания крови. Распознавание подобных комплексных видов патологии гемостаза имеет важное клиническое значение, поскольку они зачастую пропускаются, либо игнорируются врачами на этапе первичной диагностики, обрекая на низкую эффективность назначенные лечебные мероприятия.

  Несомненным является то, что в его основе лежат генетически обусловленные нарушения в разных звеньях системы гемостаза, нарушения синтеза коллагена, аномалии его структуры и распределения, дисфункция эндотелия. Предполагается, что нарушения синтеза коллагена приводит к неполноценности сосудистой стенки, нарушая тем самым ее взаимодействие с тромбоцитами, выработку фактора Виллебранда (vWF) в эндотелии, нарушение активации начальной фазы свертывания крови [Triplett D.A., Harms C.S., 1981; Steven L.G., 1986; Maruyuta J., 1986; Zimmerman Jh.S., 1987; Meyer D., 1988].

В группу с изолированным или сочетающимся с другими нарушениями дефицитом фактора Виллебранда вошло 27 больных с СМД. У большинства из них имелось сочетание различных проявлений мезенхимальной дисплазии.  Геморрагические проявления у больных СМД с дефицитом фактора Виллебранда были разной локализации и степени выраженности.  В литературе был описан случай сочетания синдрома Виллебранда с тромбоцитопатией (нарушением реакции высвобождения) у больного с ангиодисплазией [T.R. Rosboroygh, W.R. Swaim, 1978]. В настоящем исследовании показано, что такие сочетания (с учетом больных с ангиодисплазиями) составляют  лишь около 3,5% от общего числа обследованных. В данной же группе больных с дисфункцией тромбоцитов клинически не было выявлено ангиодисплазии, в то время как имелись другие диспластические синдромы (дисплазии внутренних органов). Определено, что механизм подобных комбинированных нарушений  связан не только с аномалиями самой сосудистой стенки, а  имеет более глубокие генетические дефекты.

  Суммирование больных, имевших сниженный показатель активности vWF в зависимости от генеза данного состояния, позволили подразделить данную подгруппу пациентов на лиц, имевших наследственный дефицит синтеза vWF в эндотелиоцитах – болезнь Виллебранда, либо приобретенное (вторично, симптоматическое) снижение последнего, как один из признаков нарушения тромбоцитарно-эндотелиального взаимодействия при синдроме МД – синдром Виллебранда. Разделение по клинико-патогенетическим типам болезни и синдрома Виллебранда выявило наличие у 11 пациентов (40,7%) – I тип (количественный дефицит vWF) и в 16 случаях (59,3% наблюдений) – качественный дефект vWF, укладывающийся в тип II одноименной болезни.  Как указывалось выше, в данной группе больных были обнаружены сложные комбинированные нарушения гемостаза. У 12 из них синдром Виллебранда сочетался с дизагрегационными тромбоцитопатиями, у 15 - с нарушением конечного этапа свертывания крови, преимущественно с ДФГ, подтверждено структурно-молекулярными исследованиями.

Среди больных с врожденными коагулопатиями, протекающими в рамках мезенхимальной дисплазии гемофилия А наблюдалась в 9 случаях, гемофилия В – у 1 мальчика.

Помимо основных нарушений коагуляционного звена гемостаза, патогномоничных для гемофилии, имели место другие сдвиги: у 40,0% больных диагностирована дизагрегационная тромбоцитопатия, у 20% – дефицит фактора Виллебранда. В 80% случаев обнаруживались те или иные варианты нарушений конечного этапа свертывания крови, причем у подавляющего большинства из них  (70%) достоверно была диагностирована дисфибриногенемия с геморрагическим компонентом.

Замедление свертывания в тестах с ядовыми коагулазами у больных гемофилией позволили предположить наличие у больных нарушения процессов полимеризации мономеров фибрина. Частотный анализ нарушений свертывания в ядовых тестах у гемофиликов с МД и без таковой показал, что в первой подгруппе гипокоагуляционный сдвиг в эхитоксовом тесте обнаруживался у 4 (40,0%)  больных, а в тесте с ядом щитомордника – у 8 (80,0%). В том числе, изолированное нарушение эхитоксового теста, при нормальном уровне фактора II свертывания крови, выявлено у 2 (20,0%) больных, что предположительно свидетельствовало о наличии диспротромбинемии. Во всех остальных случаях нарушения в ядовых тестах сочеталось с нарушением процессов полимеризации мономеров фибрина. У больных гемофилией без МД достоверных отклонений от нормы в тестах ауто- и гетерополимеризации найдено не было. Между тем, у больных гемофилией с МД скорость самосборки фибрин-мономеров в тесте аутополимеризации была достоверно и значительно нарушена по сравнению с аналогичным показателем у больных без МД (р<0,001) и у здоровых людей (р<0,001), что подтверждает наличие у них дисфибриногенемии. Также у больных гемофилией в сочетании с МД имел место умеренный дефицит активности фактора XIIIa (в среднем в 1,24 раза ниже нормы). Между тем у пациентов с данной коагулопатиями без фоновой отягощенности МД данный показатель не отличается от нормы, что указывает на содружественный врожденный дефицит факторов VIII и XIIIа у данной категории пациентов. 

Таким образом, у больных гемофилией А и В с признаками СМД, кроме характерных для этих заболеваний нарушений в коагуляционном гемостазе, часто имеется нарушение  конечного этапа свертывания крови (70%). Это укладывается в синдромокомплекс дисфибриногенемии с нарушением процессов полимеризации мономеров фибрина, и в ряде случаев ассоциируются с врожденным дефицитом фактора XIIIa.

Широко известно, что при СМД выявляются разнородные нарушения в системе гемостаза, в том числе и в его тромбоцитарном компоненте. Проведенные исследования показали, что у больных гемофилией с признаками МД также часто выявляются подобного рода нарушения, тогда как при отсутствии клинических проявлений МД они крайне редки. Детальный анализ нарушений агрегационной функции тромбоцитов у больных гемофилией с МД показал, что у них в ряде случаев возникает нарушение индуцированной агрегации тромбоцитов. При этом были выявлены парциальные и субпарциальные дизагрегационные тромбоцитопатии (на АДФ и коллаген, на адреналин и фибрин). Таким образом, дисфункция тромбоцитов выявлена у 40,0% больных гемофилией с признаками мезенхимальной дисплазии, в то время как в группе больных гемофилией без МД отмечалось изолированное нарушение АДФ-агрегации тромбоцитов отмечено только у одного больного (4,8%).

Таким образом, у больных гемофилией А и В с признаками МД, кроме характерных для этих заболеваний нарушений в коагуляционном гемостазе, часто имеются существенные сдвиги в тромбоцитарном звене гемостаза.

Как показал проведенный анализ при сочетании гемофилии с МД у больных в 2,8 раза чаще (р<0,001) встречалась капиллярная кровоточивость, чем  в подгруппе больных гемофилией без МД.

Как уже упоминалось ранее, обнаруженные у пациентов с гемофилией и МД, признаки патологии конечного этапа в рамках синдрома дисфибриногенемии укладывались преимущественно в нарушение процессов полимеризации МФ. В нашей клинике наблюдался 1 ребенок, у которого имел место редкий врожденный коагулологический дефект: сочетание гемофилии В с геморрагической дисфибриногенемией, что сопровождалось усилением чувствительности аномального фибриногена к плазмину. Эти сдвиги при обострении болезни проявляются не только упорной кровоточивостью, но и прогрессирующей гипофибриногенемией, что требует применения рекомбинантного концентрата фактора VIIa – НовоСевен (в дозе 100 мкг/кг массы тела в сутки, согласно международному протоколу).

Было установлено, что у больных гемофилией нередко наблюдается сочетание дефицита факторов VIII (IX) с СМД, а также типичными для нее нарушениями в системе гемостаза (дисфункция тромбоцитов, дефицит фактора Виллебранда, дисфибриногенемия, нарушения фибринолиза). Эти нарушения врачами зачастую просматриваются, либо игнорируются, поскольку они маскируются значительно более тяжелой гематомной кровоточивостью, свойственной самой гемофилии. Однако следует подчеркнуть, что в случаях комбинации с СМД чаще встречается микроциркуляторный тип кровоточивости, а не только гематомный. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении гемостатической терапии, поскольку углубление дисфункции тромбоцитов вплоть до усиления кровоточивости может возникать под влиянием интенсивной трансфузионной терапии и ряда лекарственных средств, а также при появлении у больных в циркуляции иммунных ингибиторов свертывания (ингибиторная гемофилия).

Доминирующей патологией свертывания крови у пациентов с СМД являются дисфибриногенемии. Последние были обнаруженные у 19,1% пациентов, что говорит о высокой по частоте ее распространенности в популяции. Следует подчеркнуть, что на этапе первичной диагностики, то есть при использовании «стандартного»  набора коагулологических тестов, подобного рода нарушения зачастую не обнаруживались и не верифицировались. Последнее же стало возможным лишь с применением тестов специфической оценки эффективности конечного этапа фибринообразования: ядовых проб с герпетоксинами, процессов Ауто- Гетеро-ПФМ, состояния фибринолитической активности плазмы, скорости лизиса фибринового сгустка. 

Высокая частота ДФГ среди обследованных пациентов с диспластическими синдромами не противоречит данным отечественной литературы [Батрак Т.А, 1999; Суворова А.В., 2000; Суханова Г.А., 2004], однако несколько превышает частоту обнаружения дисфункциональных фибриногенов зарубежными исследователями [Samama M.M. et al.,1996; Matsudo M., Sugo T., 2000-2005]. Наиболее просто объяснить этот феномен низким диагностическим уровнем в отечественных клиниках, а также невозможностью по объективным причинам использовать молекулярные методы идентификации. Однако как представляется, высокая частота ДФГ у наших пациентов связана со значительной распространенностью синдрома СМД  как в российской популяции, так  и среди детского населения Западной  Сибири.

Сопоставление выявленных в основной  (n=63) и сравнительной группах (n=42) патогенетических вариантов нарушений конечного этапа свертывания, проявляющегося пролонгированием скорости самосборки мономеров фибрина позволило выделить 3 группы нарушений:

  1. Торможение аутополимеризации, при нормальной гетерополимеризации фибрин-мономеров (у 54,3% пациентов основной группы), что свидетельствует о структурных аномалиях фибриногена (дисфибриногенемии), приводящих к нарушению процессов самосборки фибрина, при отсутствии в плазме ингибиторов ПФМ.
  2. Торможение Ауто- и Гетеро-ПФМ - 19,0% наблюдений  среди пациентов с МД. В этих случаях можно предполагать наличие в плазме ингибиторов процесса полимеризации МФ, в роли которого может выступать и собственный аномальный фибриноген [Батрак Т.А.,1999; Шахова Н.В., 2000; Mosseson M.,2002], появление в плазме  физиологических ингибиторов ПФМ, значение которых в гемостазе еще окончательно не определено [Macfarlane D.J.,2005].
  3. Изолированное торможение гетерополимеризации фибрин-мономеров, при нормальной аутополимеризации (12,4%), что позволяет думать о депрессивном действие донорских МФ на процесс полимеризации аутомономеров. Это может быть связано с изменениями в функциональных сайтах молекулы фибриногена, ответственных за рецепторное связывание.

       У 25 (23,8%)  из 105 больных с нарушениями конечного этапа среди всех групп уточнен наследственный характер этой патологии, подтвержденный при обследовании их кровных родственников. Данное обстоятельство само по себе является немаловажным, так как указывает на генетическую связь процессов синтеза и взаимодействия элементов соединительной ткани и фибриногена.

Также в нашей клинике были диагностированы случаи приобретенной (вторичной) дисфибриногенемии, связанной с печеночной патологией. Такого рода нарушения выявлялись у 4 больных:  у 2 пациентов имел место  вирусный гепатит В в активной стадии; у одной девочки – выраженный геморрагический синдром был обусловлен развитием криптогенного цирроза печени с фатальным исходом в результате прогрессирующей печеночной недостаточности, что спровоцировало развитие вторичной гиподисфибриногенемии; еще у 1 больного вторичная ДФГ развилась на фоне гепатокарциномы. Подобные варианты приобретенных осложнений  гепатоцеллюлярной патологии  ранее описаны в литературе [Буевич Е.И., 1987; Ochler N.G. et. al., 1988; Girgis A.M.L., 2006].

Кроме того, патологию конечного этапа свертывания наблюдали у большинства  больных (89,7%) с синдромом Марфана и Элерса-Данлоса, а также другими формами наследственных коллагенопатий.

Таким образом, частое нарушение конечного этапа свертывания крови, наличие наследования дисфибриногенемий у больных с системным вариантом МД указывает на закономерность подобного рода коагуляционных дисфункций.

Определено, что при торможении аутополимеризации и сочетанном торможении ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина достоверно удлиняется показатель ТВ и анцистродоновый тест. При изолированном же при торможении гетерополимеризации эти сдвиги статистически не достоверны (p>0,2). Концентрационные параметры самого фибриногена практически не коррелировали с показателями скорости самосборки мономеров фибрина, однако в случае сочетанного торможения Ауто - и Гетеро-ПФМ, отмечалась наклонность к умеренной гипофибриногенемии. Любопытной оказалась выявленная зависимость активности фибринстабилизирующего фактора (XIIIa) от эффективности процесса самосборки мономеров фибрина. Так сочетание угнетения как Ауто-, так и Гетеро-ПФМ, либо изолированная пролонгация скорости Гетеро-ПФМ достоверно коррелировала с дефицитом активности фактора XIIIa. Очевидно, что у части больных с тяжелыми вариантами синдрома МД отмечается врожденный дефицит активности фактора XIIIa, либо его функциональный дефект, что приводит к нарушению консолидации фибринового сгустка и делает процесс фибрино-фибриногеногенеза слабоэффективным [Blanckaert D. et al., 1993; Muszbek L. et al., 1999; Gallivan L. et al., 2001].

Оценивая показатели фибринолитического потенциала у 13 пациентов этой группы (20,6%) обнаружили нарушения процессов активации реакций «плазминоген-плазмин» с ускорением совокупного фибринолиза. Среди пациентов, имевших нарушения процессов полимеризации мономеров фибрина, было выявлено 5 больных (7,9%), у которых нарушения конечного этапа свертывания сочетались с патологией фибринолитического резерва плазмы.

Очевидно, что у части больных генез геморрагического синдрома при нарушении конечного этапа свертывания ассоциируется с усилением фибринолитического потенциала плазмы, что приводит к более быстрому протеолитическому лизису фибринового сгустка, нарушению его стабилизации и гемостатической функции. Поскольку у ряда больных имеется дефицит активности фактора XIIIa, то это приводит к нарушению барьерной функции эндотелия и является одной из малоизученных причин развития дестабилизации сосудистой стенки с развитием геморрагических эквивалентов. Кроме того, описаны случаи раннего дебютирования сосудистых тромбозов и ишемий в возрасте 45-50 лет в результате гиперпродукции и усиления активности фактора XIIIa, не связанном с другими вариантами тромбофилических состояний [Cox A.D., Devine D.V. et al.,1994].

Представлялась целесообразной расшифровка патогенетических звеньев, приведших к геморрагическим проявлениям у этих больных, поскольку «геморрагическая симптоматика» нередко ускользала из поля зрения педиатров, генетиков и ортопедов, наблюдавших за ними.

Заключая характеристику нарушений в коагуляционных показателях, следует отметить, что во всех группах больных, как при наличие МД, так и при ее отсутствии, наблюдались комбинированные нарушения в системе гемостаза. Поскольку у подавляющего числа обследованных имели место сочетанные нарушения системы гемокоагуляции, представлялось целесообразным описать группу пациентов, у которых нарушения конечного этапа свертывания не комбинировались с СМД При этом сочетание тромбоцитопатий с синдромом Виллебранда выявлено в 17 случаях, тромбоцитопатий и нарушений конечного этапа свертывания крови – в 21, синдрома Виллебранда с замедлением полимеризации МФ– в 17, коагулопатии (гемофилии А) и нарушения конечного этапа свертывания – 3, врожденного дефицита фактора VIII с тромбоцитопатиями - 4, ангиопатий с нарушением конечного этапа - 9. Всего комбинированные нарушения наблюдались у 36,7% от общего числа обследованных больных.

В целом, приведенные данные свидетельствуют о том, что комбинированные нарушения гемостаза более характерны (патогномогичны) и закономерны для геморрагических мезенхимальных дисплазий, чем для других геморрагических диатезов. При этом они имеют свои клинико-лабораторные особенности, что позволяет выделить ГМД в отдельную группу геморрагических диатезов как самостоятельным видом патологии [Barkagan Z.S. et al., 1989-2004].

В целом, рассмотренные данные свидетельствуют о том, что сочетание мезенхимальных дисплазий с геморрагическим синдромом является закономерным явлением, а нарушения гемостаза могут характеризоваться:

  1. патологией стенок кровеносных сосудов.
  2. дисфункцией тромбоцитов.
  3. дефицитом фактора Виллебранда.
  4. нарушениями конечного этапа свертывания крови (чаще всего в виде синдрома дисфибриногенемии).
  5. комбинированными нарушениями в системе гемостаза.

Кроме широко описанных в литературе геморрагических проявлений при СМД, в отечественной литературе крайне скупа информация о тромбогенных диспластических синдромах или «тромботической МД».

В ходе настоящего исследования больные с тромботическими проявлениями МД встречались не часто. Тем не менее, с учетом критериев, представленных рядом авторов [Суханова Г.А., Баркаган З.С., 2004], было выявлено 24 больных с рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом. Возраст их колебался от 14 до 39 лет (средний возраст 17,08±4,5 лет). Преобладали лица женского пола (n=16), представители мужского пола встречались реже (n=8). В общей когорте обследованных, пациенты с тромбогенными вариантами МД составили 4,5% случаев, а среди всех пациентов с проявлениями мезенхимальной дисплазии лишь 1,0%. Признаки СМД были выявлены у 22 (91,6%) из этих больных, тогда как в группе практически здоровых людей частота ее проявлений составила не более 14,2% (р<0,001).

На рис.3 представлена структура тромбоэмболического синдрома у пациентов основной группы с МД.

Рис.3 Структура тромбофилического синдрома у пациентов с МД (n=24)

Как видно из представленной диаграммы, доминирующей фотрой тромбофилии у больных СМД  был гиперагрегационный синдром (29%) и  первичный антифосфолипидный синдром  (20,8%). У ряда больных выявлялась депрессия фибринолитической активности плазмы, что в структуре комбинированных тромбофилий была ассоциирована с тромбогенными вариантами ДФГ, связанных с повышенной чувствительностью аномального фибриногена к плазмину и усилением полимеризационного потенциала с усилением процессов отщепления фибринопептидов А, генерации D-димеров и консолидации фибринового сгустка с образованием тромбогенного фибрина, толерантного к действию плазминогена. При этом активность самого плазминогена и концентрация в плазме XIIIa фактора у них была в пределах нормы. При обследовании кровных родственников I и II линии были выявлены  неидентифицированные варианты тромбофилий, что проявилось артериальными и/или венозными тромбозами. Исследуя коагулологический профиль у этих родственников, обнаружили гиперагрегационный синдром и  тромбогенные варианты ДФГ.        При этом у больных с резистентностью фактора Vа к активированному протеину С, АФС-синдрома, недифференцированными и комбинированными тромбофилиями мезенхимальные дисплазии выявлялись достоверно чаще, чем у практически здоровых людей,  - у последних частота обнаружения МД составила 14,2%.

В группах больных с тромбоэмболическим синдромом с МД и без нее частота разных видов тромбофилий  была одинаковой. Исключение составили неидентифицированные, комбинированные тромбофилии и тромбогенные дисфибриногенемии, которые чаще выявлялись при наличии МД.

Отмечено, что у больных с фоновой МД первое проявление (дебют) тромбозов  наблюдалось еще в детском возрасте. Так, первая манифестация тромбозов приходилась на 12 – 14 лет,  а у одного подростка – на 6 лет, когда впервые был зарегистрирован острый подключичный тромбоз. В большинстве случаев (32,5% наблюдений) тромбофилия манифестировала тромбозами основных венозных коллекторов нижних и верхних конечностей на разных уровнях,  у 11,4% - тромбозами подвздошных вен и нижней полой вены. При этом у 2 пациентов развитию тромбоза vv. subclaviae et cubitalis предшествовала их катетеризация перед проведением плановых оперативных вмешательств;  у 5 женщин в период беременности на ранних сроках (4-6 недель) возник тромбоз хориональных сосудов плацентарной площадки, спровоцировавший остановку развития беременности и самопроизвольный выкидыш в сроки 5-7 недель. Ещё у одной женщины тромбоз маточно-плацентарных сосудов развился на сроке 19-20 недель и тоже стимулировал самопроизвольный поздний выкидыш. У 2 из них был достоверно установлен антифосфолипидный синдром высокой степени активности, и еще у одной была обнаружена гипергомоцистеинемия, спровоцированная гомозиготной мутацией в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), ответственного за метаболизм данного белка. В последнем наблюдении беременность завершилась на 32 недели синдромом первичной потери плода за счет тромбоза плацентарной вены (внутриутробная гибель плода). Тромбофлебиты были зарегистрированы  у  6 больных. Флебангиоэктазии с наличием врожденной особенности  к древовидному анатомическому строению подкожных лимфо-венозных коммуникаций - у 4 обследованных. Определено, что у больных с МД и рецидивирующим тромбоэмболическим синдромом преимущественно возникают венозные тромбозы (в 66,2% случаев), реже - артериальные. У двух пациентов (8,3% случаев) данной группы  при детальном обследовании системы гемостаза наряду с гиперкоагуляцией в базисных пробах, выявлялось ускорение конечного этапа свертывания крови (гиперкоагуляция в анцистродоновом тесте, увеличение уровня маркеров тромбинемии и скорости аутополимеризации МФ). При этом показатель скорости гетерополимеризации МФ, наоборот, имели тенденцию к удлинению, что связывается с ингибиторным действием ПДФ/ПДФг и РФМК на сборку донорских фибрин-мономеров [Батрак Т.А., 1999; Суханова Г.А., 2004]. У 2 (15,4%) из них  были выявлены также генетические маркеры аномальных фибриногенов: тромбогенные дисфибриногенемии 4q32 T 6414 С. Данная форма дисфибриногенемии характеризовалась и нарушениями фибринолитической активности плазмы за счет толерантности аномального фибриногена к плазмину.

В целом, результаты настоящего исследования позволяют говорить о том, что  мезенхимальные дисплазии нередко сочетаются  с гематогенными тромбофилиями, причем последние чаще обусловлены следующими нарушениями в системе гемостаза:

  1. гиперагрегационным синдромом;
  2. гипергомоцистеинемией;
  3. патологией стенок кровеносных сосудов;
  4. антифосфолипидным синдромом (АФС);
  5. комбинированными нарушениями в системе гемостаза.

Концентрация фибронектина в плазме обследованных больных

Как известно, одной из основных субстанций, обеспечивающих пристеночную активацию и реакции клеточно-эндотелиального взаимодействия путем образования белковых связей, является фибронектин (FN). Поэтому представлялось логичным оценить уровень данного гликопротеина в плазме крови  пациентов с диспластическими синдромами.

Оказалось, что в случае наличия у них дифференцированного варианта НК достоверно снижается уровень FN в плазме - до 247,2±19,5 (при контроле 348,91±23,4 мкг/мл), то есть 1,47 раза. У пациентов с иными вариантами СМД также имеется его дефицит, но менее значимый - в среднем 1,25 раза. Еще более значимое снижение плазменной концентрации FN отмечено у больных с нарушениями конечного этапа свертывания, особенно связанными с геморрагическими вариантами дисфибриногенемии. Так  при синдроме несовершенного остеогенеза и Марфана уровень его не превышал 253,31±16,4 мкг/мл. При недифференцированных вариантах СМД дефицит FN был столь незначительным, что статистически этот сдвиг не являлся достоверным (p>0,1).

У больных с недифференцированными вариантами СМД изменения уровня плазменного FN были менее выраженными и по сравнению с первой группой. Однако более значимый дефицит (p<0,005) был зафиксирован у обладателей Элерсоподобного фенотипа (в 1,23 раза ниже по сравнению с контролем). У пациентов с «истинным» синдром Элерса-Данлоса уровень фибринектина также был ниже контроля в 1,2 раза, что свидетельствует о полифункциональной роли фибронектина в процессах консолидации фибринового сгустка и  стабилизации репаративно-регенераторных процессов в соединительной ткани. Очевидно, что выраженность диспластических проявлений при синдроме Элерса-Данлоса и одноименного фенотипа прямо коррелирует со степенью дефицита фибронектина и уже вторично опосредует нарушение ряда гемостатических реакций полноценного фибриногенеза (рис.4).

У лиц с неидентифицированными формами СМД и дефицитом фактора Виллебранда снижение концентрация FN в плазме была в пределах нижней границе нормы либо субнормальная, что объясняется относительной интактностью фиброкластических процессов при развитии одноименного синдрома или болезни. Однако степень выраженности дизадгезивных нарушений у них напрямую коррелировала хотя и малозначимым, но снижением содержания фибронектина в плазме, как одного из кофакторов адгезивных реакций. Как известно из литературы [Mohri H., Yoshioka A.1999; Federici A.B., Mannucci P.M., 2004], у пациентов с болезнью Виллебранда возникающие подкожные кровоизлияния, а нередко  гематомы и гемартрозы связаны с нарушением адгезивных свойств тромбоцитов и эндотелиальной выстилки сосудов. В последних случаях выявляются дефекты высвобождения и дефицит запасания в гранулах  хранения Weibell-Pallade указанного адгезивного гликопротеина [Zimmerman T.S., Ruggeri Z.M.,1983].

При тромбогенных вариантах СМД у всех пациентов имело место увеличение плазменного уровня FN. Наиболее высоким данный показатель определился  в крови больных с аномальным фактором V-Leiden и синдромом гипергомоцистеинемии (увеличение активности в среднем в 1,14 раза или на 14%) (p<0,01), а менее значительным - при АФС и гиперагрегационным синдроме (не более чем в 1,07 раза) (p<0,02) (рис.4).

Рис. 4 Концентрация фибронектина у больных СМД (мкг/мл)

Примечание: достоверность различий с контролем * -  р<0,005,  # - р<0,01

Вероятно, что при гиперфибронектинемии ускоряется процесс тромбин-индуцированной полимеризации МФ и, как следствие, усиливается предрасположенность к тромбообразованию, хотя продукция эндогенного  тромбина остается не измененной.        У пациентов с комбинированными вариантами тромбофилий (в основном в виде сочетания гиперагрегационного синдрома и аномалии фактора V с развитием АРС-резистентности) также имеет место незначительное повышение уровня фибронектина в плазме.

       Таким образом, при тромбофилическом синдроме возникает избыток плазменного FN, что закономерно приводит к усилению внутрисосудистой генерации тромбина, фибринообразованию и, в конечном итоге, способствует развитию и прогрессированию тромбинемии и внутрисосудистого тромбообразования.


Структурно-молекулярная детекция фибриногена у пациентов с СМД


Учитывая частое выявление патологии на уровне конечного этапа свертывания, представлялось важным изучить структурно-морфологические особенности выделенного фибриногена из плазмы пациентов с синдромом СМД. Всего обследовано 65 больных,  у которых выделенный из образцов плазмы и стабилизированный фибриноген подвергался эллектрофорретическому сканированию (ЭФС) в геле полиакриламида с добавлением ацетат-Д-сефарозы (рис.5).


Рис. 5. Сканограмма выделенного  фибриногена пациентов с СМД в геле полиакриламида и ацетат-Д-сефарозы (негатив).

У пациентов с дифференцированными формами НК были выявлены выраженные структурные изменения фибрина/фибриногена. Так при синдроме Марфана и больного с синдромом Ашарда структурно-молекулярные аномалии фибриногена заключались в появлении на ЭФС плотных дополнительных компонентов в регионе предполагаемого расположения крупных мультимолекулярных доменов в Вβ, Аα и частично γ-цепей фибриногена.

У обоих пациентов указанные изменения были идентичными и определялись в виде дополнительных включений в зоне фрагментов Аα-цепей гликопротеида и функциональных сайтов указанных цепей, которые ответственны за связь фибриногена не только с молекулой тромбина, но и коллагеном, фактором XIIIа, плазмином и t-PA. Последние два сдвига позволили объяснить ранее выявленное угнетение XIIа-зависимого фибринолиза при достоверном увеличении концентрации свободного плазмина и t-PA в плазме крови. Кроме того, у них же отмечено уменьшение плазменной активности ингибитора плазмина, в то время как скорость спонтанного лизиса эуглобулинового сгустка увеличивалась до 330±15,6 сек (p<0,1).

У больных с синдромом Элерса-Данлоса и Вролика-Лобштейна также выявлены некоторые изменения на сканограмме. Выразилось это в отсутствии ЭФ-позитивных включений в области предполагаемого локуса расположения Аα-цепей, что свидетельствует о неполноценности процессов полимеризации МФ в результате дефекта участка Аα (knobe), и, как следствие, ведет к нарушению аффинного прикрепления к нему участка Вβ (hole). У больных с синдромом несовершенного остеогенеза этот феномен также имел место, который подтвержден нарушением процессов тромбин-индуцированной Ауто-ПФМ, гипоагрегацией тромбоцитов на нативный фибрин (в концентрации - 2,4 г/л) и тромбин в субпороговой дозе (активностью 1 NIH/ml), а также умеренным дефицитом активности трансглутаминазы (фактора XIIIa). Однако при этом показатели активности протромбина (оценивающиеся по протромбиновому тесту и Эхитоксовому времени) и скорость отщепления ФП-А от α-цепей оставались интактными.

Это обстоятельство подтверждает тот факт, что при отсутствии биохимически значимых изменений полимеризационной активности МФ у пациентов с аномальными фибриногенами (ДФГ), более достоверными маркерами коагулологических дисфункций являются дефекты структуры Аα-цепей с нарушением функциональных сайтов, обеспечивающих полноценное взаимодействие доменов цепей фибриногена с тромбином и/или аффинными участками Вβ-цепей (hole) в D-домене фибрина. Это приводит к  изменению скорости и эффективности протекания реакции полимеризации в тестах  аутоиндуцирующими растворами тромбина. При этом не вовлеченными в патологический процесс остаются совокупные фибринопептиды А и В. Предполагается, что структура и стабильность последних изменяется при изучаемом процессе незначительно и не приводит к существенному изменению функциональной активности данный структурных компонентов фибринового сгустка.

Таким образом, у пациентов с генетически верифицированными вариантами НК имеют место достоверные признаки ДФГ, заключающиеся в нарушении реакций “knobe-hole” взаимодействия в результате структурных дефектов Аα- и γ-цепей.

Доказано, что биохимическая оценка эффективности конечного этапа свертывания, как, например, тесты с ядовыми гетерогенными коагулазами и оценка скорости ПФМ не являются убедительными и окончательными для постановки диагноза “дисфибриногенемия”. Лишь оценка молекулярной структуры фибриногена, в том числе, с использованием методов электрофоретического сканирования в геле полиакриламида в ацетат-Д-сефарозе, окончательно подтверждают характер структурных аномалий фибриногена, определяя биохимический характер и патогенетическую форму ДФГ.

У пациентов с недифференцированными вариантами СМД (n=22) имели место умеренно выраженные изменения структурной организации молекулы фактора I. Эти изменения у «обладателей» Марфаноподобного фенотипа заключались в «просветлении» электрофоретической полосы в области среднемолекулярных участков, соответствующих в большей мере участкам Вβ-цепей и β-hole в D-домене молекулы. У пациентов с Элерсоподобным фенотипом отмечены слабо выраженные изменения ЭФ подвижности молекулярной структуры выделенного фибриногена. Преимущественно они затрагивали NH2-концевые участки γ-цепей и части крупномолекулярных Е-D-доменов, ответственных за присоединение других комплементарных последним D-Е-доменов  и характеризовались сдвигом молекулы на , образуя центры связывания в протофибриллярной структуре с помощью SH2-связей.

У лиц же с MASS-фенотипом визуально значимых нарушений в ЭФ-структуре осажденного фибриногена обнаружено не было. Хотя при проведении коагулологических исследований у них выявлены более сложные дефекты: межтромбоцитарного взаимодействия, опосредованные через фибриногеновые мостики (гипоагрегация на пороговые и субпороговые дозы индуктора), замедление Анцистродонового времени свертывания в 1,3-1,38 раза и, ассоциированного с последним, замедление скорости Ауто-ПФМ в связи с нарушением отщепления фибринопептидов А (FP-А) от Аα-цепей фибриногена, и, возможно, дефектом отщепления FP-В соответственно от Вβ-цепей гликопротеида.

Менее показательными оказались результаты ЭФ-исследования структуры фибриногена в подгруппе пациентов, страдающих различными вариантами наследственных тромбоцитарных дисфункций (n=18), сочетающихся с биохимическими маркерами нарушений конечного этапа свертывания. В подавляющем большинстве случаев они заключались в различных вариантах ДФГ, преимущественно с нарушением процессов ПФМ, либо с состоянием гиперфибринолиза за счет повышенной чувствительности аномального фибрина к плазмину и t-PA.

У всех пациентов с НТП и больных с тяжелой и среднетяжелой формой болезни фон Виллебранда изменялись электрофоретические полосы осажденного фибриногена, затрагивающие область средней части молекулы в области участков, соответствующих участкам Вβ-цепей и проксимальному участку γ-цепей в виде дополнительных «композитов» в указанных зонах. Лишь у пациентов с типом IIA болезни Виллебранда определялись дополнительные включения в молекулярной структуре в области расположения участков, ответственных за комплементарное связывание внутритромбоцитарного фибриногена из α-гранул с адгезивными молекулами, адсорбированными в эндотелиоцитах. При этом одним из наиболее значимых подобного рода адгезивных агентов является сам фактор фон Виллебранда. Логично предположить, что при структурном дефекте  vWF (что и имеет место при II типе одноименной болезни) нарушается процесс пристеночного свертывания в виде “двойного” угнетения адгезивного потенциала тромбоцитов. С одной стороны, врожденная ДФГ с аномалией внутритромбоцитарного фибриногена α-гранул приводит к нарушениям межтромбоцитарного взаимодействия, а с другой – имеющийся дефект хранения vWF в гранулах хранения Weibell-Pallade в эндотелиальном матриксе вызывает еще большие коагулологические поломки [Zimmerman T.S., Ruggeri Z.M., 1993].

У родственников обследуемых пациентов (n=10) также выявлялись однотипные изменения на ЭФ-полосе, однако наиболее четко верифицированные в рамках патогенетического варианта ДФГ и визуализированные  у кровных родственников больных пациентов с НК.

Резюмируя полученные данные можно заключить, что появление дополнительных ЭФ-плотных компонентов в цепях фибриногена, может говорить в следующих сдвигах:

  • Усилении генерации фибрина/фибриногена;
  • Аномалии фибрино-/фибриногеногенеза;
  • Угнетении фибринолиза;
  • Гиперполимеризации М;Ф
  • Повышенной аффинности  FI к тромбину.

Феномен «просветления» ЭФ-полосы – отсутствие / дефект доменов связывания с интегральными коагулирующими белками характеризует:

  • Дефект функциональных сайтов;
  • Нарушение взаимодействия с тромбином;
  • Дефект мобилизации ионов Са2+;
  • Нарушение консолидации фибрина ф. XIIIa;
  • Нарушение реакций полимеризации за счет замедления отщепления фибринопептидов А и В.

Оценка плазменной концентрации эссенциальных биометаллов

Несмотря на детальное изучение за рубежом молекулярных, биохимических и морфо-функциональных нарушений при СМД, некоторые очень важные стороны патогенеза кровоточивости при них остаются пока недостаточно исследованными. В частности, мало освещены в литературе особенности обмена эссенциальных биометаллов (БМ), участвующих в реакциях свертывания крови.

Вместе с тем, в литературе отсутствуют достоверные данные о заинтересованности БЭ в реакциях конечного этапа свертывания, патогенезе  синдрома МД, имеющей преимущественные коагулологические дефекты в виде различных вариантов тромбоцитарных дисфункций и дисфибриногенемий.

В более ранних исследованиях [Стуров В.Г., 2000-2002] была предпринята попытка оценить взаимосвязь между плазменным уровнем Cu2+,Zn2+,Mn2+,Cа2+,Mg2+ и показателями функциональной активности кровяных пластинок при различных вариантах наследственных тромбоцитопатий. Установлено, что изменение баланса изучаемых биометаллов более выражено у пациентов с фоновой МД и напрямую коррелирует с активностью как реакций мембранной активации (опосредованных через рецепторные связи комплексов GP), так и внутриклеточные реакции (метаболизма арахидоновой кислоты, синтез тромбоксана А2, запас гранул хранения  и реакций высвобождения их содержимого).

В ходе проведения настоящего исследования было исследовано содержание тех же самых ЭБМ (Cu2+,Zn2+,Mn2+,Cа2+,Mg2+) в плазме пациентов с другими патогенетическими вариантами СМД, что позволило выявить общие закономерности изменения ионного состава плазмы у больных с СМД (рис.6-7). 

Определено, что плазменная концентрация большинства изучаемых биометаллов достоверно отличается от нормальных величин (рис.6-7). Так, уровень Zn2+ в основной группе оказался на 12% выше, а в группе пациентов без признаков СМД  - в 2,5 раза. Кроме того, в группе больных с МД отмечен дефицит Mg2+  - в 1,59 раза, Са2+ – в 2,1 раза и Mn2+ – в 3,0 раза. Содержание Сu2+ в плазме пациентов основной группы оказалось в 1,7 раза выше аналогичного параметра в контрольной группе (p<0,05).














Рис.6 Концентрация биометаллов в плазме обследованных пациентов (n=195)

Примечание (в рис. 6-7): достоверность различий с контролем * -  р<0,005,

# - р<0,01

В плазме больных с СМД также отмечено избыточное содержание меди - в 1,7 раза; дефицит  магния и кальция  - в 1,6 и 2,1 раза соответственно, причем при выраженном недостатке марганца (в 3,0 раза). Уровень цинка существенно не отличается от аналогичных показателей в контрольной группе.

Поскольку синдром СМД проявляется весьма вариабельными лабораторными признаками, то вполне закономерна и неоднородность изменений спектра эссенциальных биометаллов в зависимости от типа и характера доминирующих нарушений в системе гемостаза.



Рис. 7. Сравнительная концентрационная характеристика уровня Ca2+  в плазмы больных основной, сравнительной и контрольной групп (n=195)

В плазме больных с преимущественно селективным эпинефриновым и коллагеновым дефектом взаимодействия Тр, согласно классификации Colman R.W. [Colman R.W., Rao A.K., 1993], обнаружен избыток Zn2+ и Mg2+ в 2,1 и 1,3 раза соответственно, что свидетельствует о вовлечении этих БМ в процессы патофизиологического тромбоцитарного гемостаза.

Для пациентов, имеющих признаки  субпарциальных НТП, характерно избыточное содержание Zn2+  (в 1,2 раза) и  Сu2+ (в 1,7 раза) по сравнению с контролем при дефиците содержания остальных изучаемых биометаллов (Са2+, Mg2+, Mn2+) - в среднем в 1,4 раза (p<0,01). (

У лиц, имеющих лабораторные признаки врожденной дисфункции тромбоцитов, вследствие с нарушения пула хранения и секреции содержимого α и δ-гранул обнаружено увеличение содержания Zn2+ (в 1,5 раза) при умеренном дефиците Mn2+ (в 1,3 раза) и Mg2+ (в 1,4 раза) (p<0,002). Это, на наш взгляд, связано с заинтересованностью Zn2+ в процессах внутритромбоцитарной активации на уровне обмена арахидоновой кислоты, поскольку Zn2+-содержащий фермент щелочная фосфатаза катализирует превращение диацилглицерола в фосфатидилинозитол-3-фосфат, а последний является предшественником мощного эндогенного индуктора агрегации кровяных пластинок –TхА2 [Kisters K., 1998].

По всей группе пациентов с тромбоцитопатией выявлено увеличение концентрации Mg2+ в плазме. Этот феномен следует принять во внимание, поскольку ионы Mg2+ выступают в качестве природного антикоагулянта, а системная гипомагнезиемия способствует повышению агрегационного потенциала кровяных пластинок, увеличивая риск развития тромбоэмболических осложнений [Yamada M., 1998]. Исходя из полученных сведений, можно предположить, что системная гипермагнезиемия приводит к гипоагрегантным сдвигам в процессах тромбоцитарной активации.

У подавляющего числа пациентов, имеющих достоверные признаки  СМД и сочетанные дефекты гемокоагуляционной системы (31,3 % от числа всех больных основной группы с наследственными коллагенопатиями), выявлялся выраженный дисбаланс спектра изучаемых биометаллов в виде дефицита Zn2+, Mg2+, Mn2+ и Са2+ при избыточной содержании в плазме Cu2+.

В ходе проведения настоящего исследования представлялось целесообразным оценить концентрационные характеристики изучаемых биометаллов в плазме при различных вариантах генетически-детерминированных наследственных коллагенопатий.

Выявленные сдвиги оказались весьма гетерогенными. Хотя при всех  формах НК, вошедших в настоящее исследование, имелся тот или иной дисбаланс БМ, суммарно же по всей группе пациентов с генетически идентифицированными формами коллагенопатий достоверно выявлена  (p<0,01) лишь гипокальциемия и снижение уровня Mn2+.

Так, при синдроме Марфана отмечен избыток ионов Zn2+ и Сu2+ (в 1,53 и 1,42 раза соответственно), дефицит ионов Ca2+ (в 1,45 раза), что вполне патогномонично для данной формы коллагенопатии. В частности, дефицит ионов Са2+ на фоне избытка цинка и меди приводит к нарушению процессов дифференцировки стромального коллагена I и IV типов и к мезенхимально-коллагеновой дисфункции [Кадурина Т.И., 2004; Byers P.H., 1982]. При синдром Элерса-Данлоса выявлены подобные изменения. Кроме того, у этих же пациентов выявлен, хотя и умеренный, но значимый дефицит ионов Mg2+. Видится логичным, что гипомагнезиемия при данной синдроме приводит к дефициту некоторых Mg-содержащих энзимов: 4-β-галактозилтрансферазы и лизилтрансферазы у пациентов с I (классическим) и IV (сосудистым) типами данного синдрома, приводящего к нарушению нормального синтеза и дифференциации коллагеновых фибрилл в волокна [Kivirikko K.L.,1993; Kontusaari S. et al., 1994]. Синдром несовершенного остеогенеза характеризовался выраженными биоэлементными изменениями в виде тяжелого дефицита ионов Са2+, Mn2+ и Mg2+ (в 2,9, 1,5 и 1,2 раза соответственно), менее значимого избытка ионов Zn2+ (в 1,47 раза в сравнении с аналогичными контрольными показателями). Более выраженная гипокальциемия чаще наблюдалась в пациентов с рецидивирующими переломами длинных трубчатых костей, а избыток цинка на фоне недостаточного уровня марганца достоверно чаще встречался при синдроме «голубых склер», связанного с нарушением метаболизма меланина, в котором и принимают участие ионы Zn2+ и Mn2+ [Shaw L.M. et al., 1991]. Объяснения обнаруженных фактов видится в  характере сложных патофизиологических нарушений, возникающих при мутациях в гене коллагена I типа (CoL1α1, CoL1α2) [Prockop D.J., 1998]. Синдром Ашарда и Франческетти, как моноорганные формы НК, характеризовались умеренным микроэлементным дисбалансом в виде легкой гипокальциемии, слабовыраженной гипермагнезиемии. Однако при кардиодиспластическом варианте МД (синдроме Ашарда) уровень ионов Zn2+ в 1,3 раза превышал контрольный показатель, а при синдроме Франческетти, наоборот, был ниже нормы в 1,6 раза (p<0,01).

У пациентов с признаками энцефалотригеминального ангиоматоза (синдром Стурже-Вебера-Краббе) обнаруживались лишь умеренные признаки гипомагнезиемии и гипокальциемии. По данным литературы, это приводило к нарушению синтеза стромального сосудистого -коллагена I и III типа и его функциональной неполноценности. Указанные изменения также характерны для телеангиоэктазий и иных сосудистых мальформаций [Суханова Г.А., 2003, 2004; Mayne R. et al., 1987].

У пациентов с недифференцированными формами СМД при изучении биоэлементного состава плазмы крови был выявлен избыток ионов Mg2+  (в 1,2 раза) наряду с умеренным дефицитом Zn2+, Ca2+ и Mn2+ (в среднем в 1,3 раза). Указанный дисбаланс БМ более выраженным был у «обладателей» Марфано - и Элерсоподобного фенотипа, менее существенным - у больных с MASS-фенотипом. Анализируя характер нарушений в системе гемостаза, можно говорить о том, что именно первые два варианта недифференцированной коллагенопатии характеризуются более выраженными нарушениями как тромбоцитарно-сосудистого, так и коагуляционного гемостаза. Причем  при Элерсоподобном фенотипе чаще других обнаруживаются тромбогенные осложнения.

Резюмируя вышеизложенное, можно заключить, что СМД затрагивает многие процессы системного метаболизма и приводит к нарушению различных видов обмена, в том числе и метаболизма биометаллов. Данное исследование позволило доказать «вклад» нарушений обмена биометаллов в патологию соединительной ткани у детей, клинически проявляющейся геморрагическим синдромом.

       Как уже упоминалось, ион цинка входит в структуру фермента (ЩФ), стабилизирующей мембрану тромбоцита и предположительно катализирующей процессы самосборки фибрин-мономеров и биотрансформации фибриногена. Как известно, яд щитомордника обыкновенного (анцистродоновый тест) вызывает образование нерастворимого фибринового сгустка путем отщепления от фибриногена фибринопептидов А и В, поэтому не сложно предположить, что с увеличением содержания цинка в плазме наблюдается повышение активности щелочной фосфатазы, которая в свою очередь является компенсаторным звеном при нарушении агрегационной активности тромбоцитов. Кроме того, у основной группы пациентов нередко имеет место дисфибриногенемия (имеющая одним из лабораторных критерием гипокоагуляцию в анцистродоновом тесте), поэтому истощение резерва ЩФ приводит к замедлению скорости самосборки фибрин-мономеров, что и проявляется (наряду со снижением скорости аутополимеризации ФМ) удлинению времени свертывания в анцистродоновом тесте.

При исследовании содержания плазменных БМ было обнаружено, что в группе больных СМД концентрации Zn2+ и Сu2+ была в среднем в 1,8 раза  выше контроля. Кроме того, у этих больных выявлен дефицит  Са»+, Mn2+ и Mg2+ (в среднем в 1,9 раза). У пациентов, включенных в группу сравнения, отмечалось избыточное содержание большинства изучаемых биометаллов в плазме. Так, уровень Zn2+ в 2,5 раза, Mg2+ – в 1,15 раза,  Cu2+ – в 1,4 раза и  Cа2+ – в 1,2 раза превышал соответствующий контрольный показатель. И лишь концентрация Mn2+ существенно не отличалась от  контроля.

Как известно из литературы, полимеризация МФ заметно ускоряется при участии ионов Ca2+, благодаря их влиянию на электростатическое ориентирование [Kahn C.R., Huseby R.M., Murray M., 1990]. Определено, что указанные ионы вызывают сдвиг в частоте полосы, соответствующей амидам, при исследовании фибриногена и фибрина в инфракрасной области спектра. Исследования Белицера В.А. с соавт. (1982) предполагают, что кальцийспецифические участки должны иметь прямое отношение к центрам полимеризации в результате образования хелатного комплекса металла в этих областях молекулы. Однако при использовании радиоактивно меченного Ca2+ его присоединение к фибриновому сгустку не обнаружено что, вероятнее всего,  указывает лишь на временный характер взаимодействия фибрина с ионом указанного биометалла. Любопытно, что ускорение полимеризации фибрина достигается только при низких концентрация Ca2+ [Marguerie G. et al., 1990].

Анализируя данные литературы об участии биометаллов в реакциях конечного этапа свертывания, в частности тромбин-индуцированной полимеризации мономеров фибрина и эктсраполируя их на результаты собственных исследований, можно предположить следующее:

  • Ионы Са2+ участвуют в построении Са2+-связывающих сайтов в γС- и βС-доменах D-димера, обеспечивая взаимодействие  полимеризационных центров фрагментов γ-цепей фибриногена “hole” и β-цепей “hole” и NH2-концевых фрагментов α-цепей (α-“knob”) и β-цепей (β-“knob”) соответственно в реакциях «knob-hole interaction» [Gaffney P.J., 1983].
  • Мn2+-содержащие энзимы (галактозил-, ксилозилтрансфераза) ответственны за обеспечение полноценных дисульфидных связей между  D, DD и Е-фрагментами молекулы фибриногена, что обеспечивает поступление полноценного гликопептида в тромбин-опосредованную ферментативную фазу конечного этапа генерации полноценного фибрина [Byers P.H., 1994]

На рис.8 представлена модифицированная схема реакций конечного этапа фибриногенеза в указанием локусов воздействия ряда БМ, участвующих в модуляции течения данных реакций в качестве вторичных мессенджеров.

Рис.

8. Схема полимеризации молекул фибрин-мономера (A) в фибриновые протофибриллы (B) путем междоменного DЕ-связывания c локусами воздействия эссенциальных биометаллов

(по Blomback B., 2004 в модификации автора).

Указанная связь между D и Е-фрагментами фибриногена нарушается при геморрагических вариантах дисфибриногенемий, нередко являющихся патогномоничным коагулологическим синдромом при НК [Mosesson M.W., 1999].

       Из представленных данных очевидно, что у пациентов с СМД имеет место выраженный дисбаланс уровня эссенциальных биометаллов в плазме, поскольку последние, наряду со многими другими витальными функциями, участвуют в организации и поддержании метаболизма коллагеновых производных, а также форменных элементов крови, в том числе принимающих участие в процессах гемостаза.

Основываясь на полученных данных, можно говорить о существенном дисбалансе в уровне синергетических биометаллов у пациентов с геморрагической мезенхимальной дисплазией (за исключением соотношения Ca/Mg). У них отмечается более высокое соотношение уровней ионов Cu/Zn, Cu/Mn и Zn/Mn в сравнении с аналогичным балансом среди контрольной группы, что может отражать особенности дисбаланса внутрисистемных соотношений ЭБМ.

В данной работе рассматривались также и тромботические проявления, как наиболее драматичные и прогностически неблагоприятные последствия мезенхимальной неполноценности [Миньков И.В., 1996; Суханова Г.А., 2004; Goodwin C.A. et al., 1995]. Однако достоверно значимого изменений концентрационных параметров изучаемых биометаллов у данной категории пациентов нами отмечено не было. Тем не менее, у пациентов, реализовавших тромбофилическую настроенность гемокоагулирующей системы, выявлялась умеренная системная гипомагнезиемия (в среднем в 1,25-1,34 раза в сравнении с контрольными нормативами). Генез подобного рода изменений был описан выше. Чаще всего плазменный дефицит ионов Mg обнаруживался у больных с гипергомоцистеинемией и нарушениями в системе протеина С (в частности, синдроме АРС-резистентности).

В виду сложности  выявления и идентификации врожденных структурно-функциональных аномалий фибриногена на этапе первичной диагностики коагуляционных дисфункций, наиболее рациональным считается распределение всех достоверных критериев синдрома «дисфибриногенемия» по основным классификационным признакам (рис.9).



1. Микроциркуляторный или пятехиально-пятнистый тип кровоточивости;

2. Либо хронические ишемически - тромботические эпизоды;

3. Частое сочетание с системной мезенхимальной дисплазией (СМД/ГМД);

4. Упорные геморрагии, несмотря на проводимую терапию;

5. Отягощенный семейный анамнез;

6. Субклинические проявления  геморрагических симптомов или асимптомное течение.



  1. Нормальная концентрация фибриногена в плазме (2,0 - 3,9 г/л по Clauss);

редко – гипо (а) фибриногенемия;

2. Часто – гипоагрегация тромбоцитов на фибриноген, коллаген, арахидонат;

3. Нормальные показатели АПТВ, концентрации РФМК, Д-димеров, активности антикоагулянтов;

4. Удлинение конечного этапа свертывания: пролонгирование ТВ, ПТВ – ведущий признак при скрининг диагностике;

5. Удлинение Эхитоксового (яд эфы многочешуйчатой) или Анцистродонового (Рептилазного) (яд щитомордника обыкновенного) времени свертывания крови;

6. Пролонгирование скорости Ауто- (реже Гетеро-) полимеризации мономеров фибрина;

7. Угнетение XIIa-зависимого фибринолиза по лизису эуглобулинового сгустка;

8. Дефицит фибринопептидов А и фрагментов протромбина (FP1, FP2).



1. Структурные аномалии фибриногена при электрофоретическом сканировании и изофокуссировании, эмиссионной фотометрии, электронной микроскопии [Drew  A.F., et al., 2001; Doolittle R.F., 2003].

2. Отсутствие и/или аномалия функциональных сайтов, дисбаланс аминокислот при секвинировании и амплификации материнской ДНК – окончательная молекулярно-генетическая верификация.

3. Рентгеновская кристаллография фибриногена и фибрина (“Knob-hole interactions”), функциональная неполноценность доменов связывания [Doolittle R.F., 2003].

Рис.9. Критерии синдрома дисфибриногенемии

На основании данных исследования терапевтическая коррекция при ДФГ в силу сложности направленного воздействия на генетически неполноценный коллагеновый матрикс должна складываться из комбинации гемостатических препаратов, подобранных исходя из конкретного характера коагулологических нарушений с обязательным включением в терапевтический курс корректоров метаболизма соединительно-тканных производных. В группе последних целесообразно применение модуляторов синтеза гликозаминогликанов (структум, румалон), стимуляторов коллагенообразования (хондроитинсульфат, ДОНА) и биоэнергокорректоров (витаминно-микроэлементные комплексы, аминокислотные коктейли, БАД, обогащенные микронутрицевтиками). Становится реальным также и применение донорских концентратов человеческого фибриногена: Фибриноген ХТ (Японский Зелёный Крест), Гемокомплеттан (Aventis-Behring) и Клоттаген (ЛФБ, Франция) или рекомбинантного препарата FibroRAAS (RAAS, Китай), направленно компенсируя нарушения в структуре функциональных сайтов аномальной молекулы фибриногена. Однако методология, безопасность и мониторирование коррекционно-заместительной терапии препаратами фибриногена являются материалом для дальнейших всесторонних изучений.

ВЫВОДЫ

  1. Системная мезенхимальная дисплазия (СМД), как фоновая патология, при рецидивирующих нарушениях свертывания крови регистрируется с частотой 54,9% и проявляется как комбинированными и сочетанными вариантами у 45,1% пациентов, так и недифференцированными формами – у 31,9%,  неидентифицированными – 13,3% и дифференцированными - у 9,7%  в виде синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Вролика-Лобштейна, Франческетти и др.
  2. Геморрагические расстройства являются одним из облигатных синдромов СМД, характеризуются ранним дебютом и рецидивирующим течением, и по нозологической структуре весьма неоднородны, что обусловлено генетическими дефектами в различных звеньях системы гемостаза. Ангиопатии обнаруживаются у 12,3% пациентов, тромбоцитопатии – 25,5%, синдром (болезнь) Виллебранда – 11,5%, гемофилия – 4,3%, их комбинации – 45,1%, у 1,3% - скрытые (бессимптомные) дефекты.
  3. Клиническими эквивалентами указанных заболеваний в 88,5% случаев являются рецидивирующие геморрагические проявления, в 10,2% - тромботические эквиваленты. Их частота, локализация, выраженность и время дебюта во многом зависит от клинико-патогенетической формы СМД:
  • у пациентов с вазо- и тромбоцитопатиями они возникают в раннем детском возрасте, легко провоцируются вирусной инфекцией и приемом лекарственных препаратов, часто носят сезонный характер и характеризуются микроциркуляторным и смешанным типами кровоточивости;
  • наследственный дефицит фактора VIII (или IX) проявляется как типичными гематомами и гемартрозами, так и петехиально-пятнистыми геморрагиями, что отличает их от больных гемофилией без СМД; у детей в возрасте до года микроциркуляторный тип кровоточивости может выходить на первый план, что затрудняет своевременную диагностику и терапию гемофилии;
  • частота тромботических осложнений повышается с возрастом (17,1±4,5 лет), а механизмы развития их сложны: у 29,2% пациентов внутрисосудистое  тромбообразование ассоциируются с гиперагрегацией тромбоцитов, 20,8% - первичным АФС-синдромом, 8,3% - гипергомоцистеинемией, 4,2% - резистентностью фактора Vа к активированному протеину С и у 37,5% - с комбинированными тромбофилиями.
  1. Нарушения конечного этапа свертывания крови регистрируются  у 58,7% больных СМД, среди которых превалируют дисфибриногенемии (43,4%) и нарушения ХIIа - (Хагеман) - зависимого фибринолиза (16,6%), более редки дефицит и/или аномалии фактора XIIIa (12,3%).
  2. Расстройства реакций фибринообразования заключаются в замедлении скорости ауто- и гетерополимеризации мономеров фибрина, выявляемом на базе ядовых тестов и специфических реакций. При этом у 54,3% больных наблюдается преимущественно торможение скорости аутополимеризации МФ, 19,0% - сочетанное торможение ауто- и гетерополимеризации и у 12,4% - изолированное увеличение времени гетерополимеризации МФ с появлением в кровотоке ингибиторов данного процесса.
  3. У 43,4% больных с СМД в основе нарушений конечного этапа коагуляции может лежать наследственный дефект в структурной организации молекулы фибриногена, который обнаруживается при электрофоретическом сканировании в геле полиакриламида и ацетат-Д-сефарозы в виде "просветления" электрофоретической полосы в области средне, либо крупномолекулярных участков различных цепей молекулы данного белка. Наиболее характерны указанные сдвиги для дифференцированных вариантов СМД (77,3%), болезни Виллебранда (59,3%), менее значимы – при наследственных тромбоцитопатиях (15,0%) и для пациентов с MASS-фенотипом (17,6%).
  4. У 46,4%  обследованных имеют место комбинированные гемостатические дефекты, в генезе которых определенную роль играют нарушения синтеза фибронектина. Наиболее низкий уровень его наблюдается в плазме больных с синдромами Марфана и Элерса-Данлоса (ниже нормы в 1,5 и 1,4 раза соотвественно), менее значимый  - при недифференцированных вариантах СМД и болезни Виллебранда. При тромботических вариантах СМД наоборот имеет место гиперпродукция фибронектина.
  5. У кровных родственников пациентов с СМД по совокупности клинических признаков аналогичные формы нарушений в системе гемостаза регистрируются в 76,7% случаев, а при осуществлении лабораторных исследований – в 81,9 %. На долю расстройств на конечном этапа гемокоагуляции приходится 26,8%, в том числе связанных с дисфибриногенемией – 19,4% и в связи с изменением синтеза фибронектина – 25,3%.
  6. У больных без СМД расстройства гемостаза в 90,1% случаев  ассоциируются с повторные геморрагическими эпизодами, в 5,2% - тромботическими проявлениями, в остальных 4,7% наблюдений выявляются лишь в лабораторных исследованиях. В структуре геморрагических диатезов первое ранговое место занимают наследственные формы тромбоцитарных дисфункций (48,7%), второе – болезнь фон Виллебранда (17,6%), третье – ангиопатии по типу телеангиоэктазий (8,3%). При этом нарушения конечного этапа образования фибрина регистрируются с частотой 21,8%, из них в связи с наличием дисфибриногенемии – 9,5%, дефектами синтеза фибронектина – 12,3%. Среди причин тромбофилии преобладают комбинированные дефекты и гиперагрегационный синдром.
  7. У пациентов с СМД имеет место выраженный дисбаланс эссенциальных биометаллов в плазме крови за счет дефицита Ca2+, Mn2+, Mg2+, что замедляет процессы полимеризации мономеров фибрина и определяет тенденции к развитию геморрагических проявлений. Наиболее значимы эти сдвиги при дифференцированных вариантах СМД, менее существенны – при неидентифицированных диспластических синдромах.

11. Полученные результаты дают основание дополнительно рекомендовать всем пациентам с СМД модуляторы синтеза гликозаминогликанов (структум, румалон), стимуляторы коллагенообразования (хондроитинсульфат, ДОНА) и биоэнергокорректоры (витаминно-микроэлементные комплексы, аминокислотные коктейли с микронутриентами), а при выраженных кровотечениях, торпидных к рутинной гемостатической терапии, дополнительное введение человеческих или рекомбинантных концентратов фибриногена.


ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


  1. Случаи сочетания рецидивирующей кровоточивости и/или тромбообразования с проявлениями системной дисплазии соединительной ткани следует регистрировать под рубрикой «Гематомезенхимальная дисплазия» и трактовать как наследственно детерминированные состояния и синдромы.
  2. Видится необходимым создание национального регистра пациентов с диспластическими синдромами с целью раннего выявления и профилактики развития у них тяжелых геморрагических и/или тромботических осложнений.
  3. Наблюдение пациентов с СМД должны быть комплексным и мультидисциплинарным с целью всесторонней оценки состояний внутренних органов, системы свертывания крови и идентификации факторов риска развития геморрагических и тромботических осложнений.
  4. Высокая частота скрытых и малосимптомных вариантов течения гемостазиологических нарушений при СМД является показанием к проведению как можно более раннего коагулологического скрининга с обязательным исследованием состояния конечного этапа  образования фибрина на основе ядовых тестов и определения реакций полимеризации мономеров фибрина.
  5. В случаях обнаружения поломок на конечном этапе свертывания крови целесообразно определить структуру молекулы фибриногена на базе электрофоретической детекции нативного фибриногена, а в ряде случаев и молекулярно-генетического анализа.
  6. Фармакологическая коррекция обнаруженных гемостазиологических сдвигов у пациентов с СМД должна проводиться дифференцированно с учетом характера выявленной патологии в системе свертывания крови: при геморрагических эпизодах целесообразно использовать гемостатические средства вплоть до трансфузии СЗП и активированного фактора VIIa (НовоСевен), при тромбогенных – дезагреганты, препараты никотиновой кислоты, низкомолекулярные гепарины, Вессел-Дуэ-Ф (Сулодексид), прямые антитромбины, концентраты антикоагулянтов, либо антагонисты витамина К (Варфарин, Варфарекс). Указанные средства необходимо применять и с превентивной целью при травме, присоединении инфекции, беременности, назначении гормонов и других препаратов, влияющих тем или иным образом на состояние системы гемостаза.
  7. Для оптимизации диагностики и правильной интерпретации нарушений свертывания крови у больных с СМД следует пользоваться разработанным алгоритмом, в котором учитываются анамнез заболевания, тип кровоточивости, либо эпизоды тромбообразования, а также характер возникающих сдвигов в лабораторных показателях (гипер-, гипоагрегация тромбоцитов, гипо-, гиперкоагуляция, дисфибриногенемия, тромбинемия).
  8. При геморрагических вариантах СМД противопоказано назначение аспирина и других НПВС, содержащих их медикаментов и продуктов, дезагрегантов, антикоагулянтов и производных никотиновой кислоты, а при тромботическом – -аминокапроновой кислоты, препаратов витамина К, других гемостатических агентов в случае отсутствия прямых и строго обоснованных клинических показаний.
  9. Выявленные  у больных СМД нарушения обмена эссенциальных биометал­лов в плазме крови диктуют необходимость дополнительного включения в комплексную терапию геморрагических и тромботических проявлений биоминеральных комплексов и модуляторов синтеза мезенхимальных производных.
  10. Пациентам с СМД показаны ионосберегающих препараты типа ксидифон (демифосфон), мембраностабилизаторы и антиоксиданты (кудеcан, L-карнитин), а также такие модуляторы синтеза мезенхимальных производных, как стимуляторы коллагенообразования (кальцитрин, карнитина хлорид, солкосерил в сочетании с витаминами группы В и микроэлементными добавками – Магне-В6, Магнерот, Промагсан; модуляторы синтеза (медь, цинк) и катаболизма ГАГов (хондроитинсульфат, ДОНА, румалон, глюкозамин); модуляторов минерального обмена (альфа-кальциферол,  кальций-D3-никомед, Витрум кальциум с витамином D, остеогенон, кальцимакс и др.) и биоэнергокорректоров. (АТФ, милдронат, лецитин, янтарный эликсир, лимонтар, комплексы эссенциальных аминокислот).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ


  1. Чупрова А.В. О геморрагических гематомезенхимальных дисплазиях у детей / Чупрова А.В., Стуров В.Г., Соловьев О.Н., Анмут С.Я., Злобина В.Д. // Сибирский Консилиум. - №1 (11). – 2000. – С. 63-67.
  2. Современные особенности течения гемофилии у детей / Стуров В.Г. // Актуальные вопросы профилактической и клинической медицины: материалы конфер. - Владивосток, 2000. - С. 125.
  3. Гематомезенхимальная дисплазия у детей: особенности клиники, диагностики, лечения  / Стуров В.Г. // II Всероссийский симпозиум «Хроническое воспаление»: тез. докл. - Новосибирск, 2000. - С. 159.
  4. Роль гематомезенхимальных дисплазий в структуре геморрагического синдрома у детей / Стуров В.Г., Межевич Н.А. // Актуальные вопросы лабораторной диагностики. Проблемы диагностики и лечения нарушений гемостаза: Матер. конфер. – Барнаул, 2001. – С. 150-151.
  5. Стуров В.Г. Структура геморрагического синдрома у детей / Стуров В.Г., Санеева О.Б. // Клиническая онкология и гематология. - №5. - 2001. - С.29-33.
  6. Санеева О.Б. Оптимизация методов диагностики и лечения геморрагического синдрома у детей / Санеева О.Б., Стуров В.Г., Воротников И.Б. // Там же, С. 25-28.
  7. Структура наследственных нарушений свертывающей системы крови с геморрагическим компонентом у детей / Стуров В.Г., Чупрова А.В. // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Матер. науч.-практич.конф. - Новосибирск, 2001. - С. 225-228.
  8. Стуров В.Г. Современные особенности и оптимизация методов диагностики и лечения геморрагического синдрома у детей / Стуров В.Г., Воротников И.Б. // Вестник Российского государственного медицинского университета. - № 2 (17). – 2001. - С. 102.
  9. Геморрагический синдром при системной мезенхимальной дисплазии у детей, особенности обмена эссенциальных биометаллов / Стуров В.Г., Чупрова А.В.  // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Матер. науч.-практич. конфер. - Новосибирск, 2002. - С. 148-149.
  10. Стуров В.Г.  Метаболические изменения уровня эссенциальных биометаллов в плазме детей с наследственной дисфункцией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза // II-ой Конкурс научно-практических работ молодых ученых «Диагностика, терапия и профилактика нарушений свертывания крови», Москва, 2002,  конкурсная работа №5, http://www.hemostas.ru/contest work5.htm
  11. Геморрагические диатезы у детей // Под ред. Ефремова А.В., Чупровой А.В., Стурова В.Г., Москва, ВОУ ГУНМЦ, 2002, 80 с.
  12. Геморрагический синдром при системной мезенхимальной дисплазии у детей, особенности обмена эссенциальных биометаллов / Чупрова А.В., Стуров В.Г. // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине: Матер. науч.-практич. конфер. – Новосибирск, 2002. – С.148-149.
  13. Чупрова А.В. Редкий случай сочетания болезни Виллебранда с наследственным дефицитом фактора IX у ребенка 7 лет / Чупрова А.В., Стуров В.Г., Ефремов А.В., Бурштейн Е.С., Злобина В.Д. // Гематология и трансфузиология. - № 1. -  2002. - С. 39-41.
  14. Стуров В.Г. Изменение содержания биометаллов в плазме крови детей с наследственной патологией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза / Стуров В.Г., Антонов А.Р., Чупрова А.В., Ефремов А.В. // Бюллетень СО РАМН. – 2002. - №2. - С. 84-89.
  15. Стуров В.Г. Структурная характеристика геморрагического синдрома и особенности обмена эссенциальных биометаллов у детей с системной мезенхимальной дисплазией / Стуров В.Г., Антонов А.Р., Чупрова А.В., Ефремов А.В.  // Педиатрия. – 2002. - №6. - С. 15-21.
  16. Стуров В.Г. Метаболические изменения уровня эссенциальных биометаллов в плазме детей с наследственной дисфункцией сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза / Стуров В.Г. // Тромбоз, гемостаз и реология. - № 1 (9). - 2002. - С.129.
  17. Стуров В.Г. Дисфибриногенемия: современное состояние проблемы диагностики, верификации, лечения / Стуров В.Г., Чупрова А.В., Анмут С.Я. // Тромбоз, гемостаз и реология. - № 4. – 2003. – С. 24-30.
  18. Количественная оценка функционального состояния клеток и их взаимодействия с помощью лазерного анализатора микрочастиц / Стуров В.Г., Миндукшев И.В., Шорина Г.Н.  // Новейшие инновационные технологии в клинической и экспериментальной медицине на страже здоровья нации: Сб. тез. научно-практич. симпозиума. - Дагомыс, 2003. - С. 7-8.
  19. Стуров В.Г., Воротников И.Б., Межевич Н.А. Дисфибриногенемии у детей: проблемы диагностики, лечения и верификации /Сайт Клиники Москвы, 2003, http://www.medmoskva.ru/news/.
  20. Метаболические изменения плазменного уровня эссенциальных биометаллов и их корреляция с клинико-биохимическими параметрами системы гемокоагуляции у детей с наследственными тромбоцитарными дисфункциями / Стуров В.Г., Межевич Н.А. // IV Международная конференция по гемореологии и микроциркуляции: тез. докл. -  Ярославль, 2003. - С. 113-115.
  21. Наследственная патология конечного этапа свертывания у детей: современное состояние проблемы диагностики и направленной терапии / Стуров В.Г., Чупрова А.В., Воротников И.Б, Межевич Н.А. // Там же. - С. 115-116.
  22. Дисфибриногенемия у детей: проблемы диагностики, верификации и лечения / Стуров В.Г., Чупрова А.В.// Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Матер. Всероссийской научно-практич. конфер. - Чита, 2003. - С. 12-14.
  23. Стуров В.Г. Клинические аспекты дисфибриногенемии у детей: подходы к диагностике и терапии / Стуров В.Г., Чупрова А.В., Воротников И.Б., Шорина Г.Н. // Вопросы онкологии/ гематология и иммунопатологии в педиатрии. - № 2. - т.3. – 2004. - С. 26-30.
  24. Стуров В.Г. Опыт организации и становления гемостазиологической помощи в Новосибирской области / Стуров В.Г., Чупрова А.В., Злобина В.Д., Берген О.И., Бухтияров А.Н. // Тромбоз, гемостаз и реология. -  № 4-5. – 2004. - С. 74-77.
  25.   Hemorrhagic dysfibrinogenemia and others disturbances of final-stage efficiency of blood coagulation at children with a syndrome of systemic mesenchimal dysplasia / Sturov V.G., Chuprova A.V., Antonov A.R., Shorina G.N. // Proceedings of Institute for Advanced Studies. – Issue 4. - Arad (Israel): Publisher IASA, 2004. - p. 205-218.
  26. The characteristic of blood coagulation system and particularities of essential biometalls at child with systemic contents mesenchimal dysplasia / Sturov V.G., Chuprova A.V., Antonov A.R. // Proceedings of Institute for Advanced Studies. – Issue 4. - Arad (Israel): Publisher IASA, 2004. - p. 191-204.
  27. Возможности оценки мембранной активности тромбоцитов с помощью лазерного анализатора микрочастиц «ЛАСКА-Био». Значение для клинической гемостазиологии / Миндукшев И.В., Стуров В.Г., Шорина Г.Н. //VII Конференция «Аналитика Сибири и Дальнего Востока-2004»: обзоры, статьи и тез. докл. – Новосибирск, 2004. - т.2. - С.202-203, СД-III-63.
  28. Стуров В.Г. Наследственные дисфибриногенемии: современное состояние проблемы клинико-лабораторной диагностики и направленной терапии / Стуров В.Г., Чупрова А.В.,  Антонов А.Р., Анмут С.Я. // Гематология и трансфузиология. – 2005. - № 5. - С. 35-40.
  29. Нарушения эффективности конечного этапа свертывания крови  у детей  с синдромом системной мезенхимальной дисплазии / Стуров В.Г., Шорина Г.Н. // Медицина и образование в XXI веке: Матер. конкурс-конфер. - Новосибирск, 2005. - С. 362-364.
  30. Состояние системы гемостаза и содержание эссенциальных биометаллов у детей с синдромом системной гематомезнхимальной дисплазии / Стуров В.Г., Антонов А.Р. // Там же. - С. 365-367.
  31. Состояние конечного этапа свертывания крови и функциональной активности  тромбоцитов при некоторых вариантах наследственных коллагенопатий / Стуров В.Г. // IV Всероссийская  университетская научно-практической конференции молодых ученых по медицине: сб. тез. - Тула, 2005 г. - С. 148-149.
  32. Features of treatment conducting children with chronic adenoiditis at various conditions blood coagulation system / Suhneva T.P., Sturov V.G. // XVIII International Federation Otolaryngology’s Scents. /IFOS/ World Congress. - Rome, Italy. – 2005. - Abstr. 3658.
  33. Стуров В.Г. Нарушения гемостаза при наследственных коллагенопатиях в рамках синдромов системной мезенхимальной дисплазии / Стуров В.Г., Чупрова А.В. //  Тромбоз, гемостаз и реология. - № 3. – 2005. - С. 24-31.
  34. Сухнева Т.П. Особенности тактики лечения детей с хроническими аденоидитами при различных состояниях коагулологического статуса / Сухнева Т.П., Стуров В.Г., Берген О.И. // Вестник оториноларингологии. – 2005. - № 6. – С. 30-34.
  35. Стуров В.Г. Геморрагические дисфибриногенемии и другие нарушения эффективности конечного этапа свертывания крови у детей с синдромом системной мезенхимальной дисплазии / Стуров В.Г., Чупрова А.В., Антонов А.Р. // Педиатрия. - № 3. – 2005. - С.11-16.
  36. Коагулологический статус и баланс эссенциальных биометаллов у детей с синдромом системной мезенхимальной дисплазии / Стуров В.Г. // Вятский медицинский вестник. - № 1. – 2005. - С. 34.
  37. Стуров В.Г. Современные подходы к диагностике и лечению геморрагическихдисфибриногенемий у детей / Стуров В.Г. // Педиатрия. - №3. – 2005. – С. 85-89.
  38. Dysfibrinogenemias at children: problems of diagnostics, verification and treatment / Sturov V.G., Chuprova A.V.  // 7th International Winter Meeting on Coagulation. – 2006. - Lа Thuile, Italy. [Abstr.1764-F1].
  39. Rare cases of congenital dysfibrinogenemias and thrombophilia at children with a Deep Vein Thrombosis / Sturov V.G., Chuprova A.V.  // 7th International Winter Meeting on Coagulation. – 2006. - Lа Thuile, Italy. [Abstr.1739-F3].
  40. Стуров В.Г. Конечный этап свертывания крови: биохимические  аспекты, патофизиология нарушений эффективного функционирования / Стуров В.Г., Чупрова А.В., Антонов А.Р., Анмут С.Я. // Гематология и трансфузиология. - № 1. – 2006. - С. 36-39.
  41. Стуров В.Г. Конечный этап свертывания крови в норме и патологии / Стуров В.Г., Чупрова А.В., Антонов А.Р., Анмут С.Я. // Тромбоз, гемостаз и реология. – 2006. - № 3. - С.13-19.
  42. Стуров В.Г. Конечный этап свертывания крови в норме и при патологии / Стуров В.Г., Чупрова А.В., Антонов А.Р. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2007. - № 2. - С.26-29.
  43. Стуров В.Г. Нарушения баланса эссенциальных биометаллов у пациентов с наследственными гематомезенхимальными дисплазиями, подходы к направленной метаболической коррекции / Стуров В.Г., Чупрова А.В., Антонов А.Р. // Вопросы питания. – 2007. – т.76. - № 5. - С. 61-67.




Соискатель:          Стуров В.Г.        

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

3 ПФ – 3 пластиночный фактор [тромбопластический]

AПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время

Ауто - ПФМ – аутополимеризация фибрин-мономеров

AФС – антифосфолипидных синдром

БТП – бедная тромбоцитами плазма

Гетеро - ПФМ – гетерополимеризация фибрин-мономеров

ГМД – гематомезенхимальная дисплазия

ДПТ - диспротромбинемия

ДФГ - дисфибриногенемия

МАР – малые аномалии развития

МД – мезенхимальная дисплазия

МФ – мономеры фибрина (фибрин-мономеры)

НК – наследственные коллагенопатии

НПР – нервно-психическое развитие

НТП – наследственные тромбоцитопатии

ОФТ – ортофенантролиновый тест

ПАГ - полиакриламидный гель

ПТВ – протромбиновое время

РКА – ристомицин/ристоцитин-кофакторная активность

СЗП – свежезамороженная плазма

СМД – системная мезенхимальная дисплазия

ТАР – синдром тромбоцитарной дисфункции с аплазией лучевой кости

ТВ – тромбиновое время

Тр – тромбоциты

ТФ - клетки  - клетки, содержащие тканевой фактор

MTHFR - метилтетрагидрофолатредуктаза

t-PA – тканевой активатор плазминогена

vWF – фактор фон Виллебранда




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.