WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

ЛИ ИРИНА АЛЕКСЕЕВНА

НАРУШЕНИЕ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА И МЕТАБОЛИЗМА ЛИПИДОВ ПОСЛЕ ГЕМИКОЛЭКТОМИИ,

ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.01.04 внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2011

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы (директор – доктор медицинских наук, профессор Л.Б. Лазебник).

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор  Лазебник Леонид Борисович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор  Яковенко Эмилия Прохоровна

Доктор медицинских наук, профессор  Халиф Игорь Львович

Доктор медицинских наук, профессор  Бредихина Наталия Андреевна

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава». 

Защита диссертации состоится « 16 » сентября 2011 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 850.002.01 Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г.Москвы по адресу: 111123, г. Москва, шоссе Энтузиастов, дом 86.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Автореферат разослан «_____ »______________ 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  И.А. Комиссаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Макроорганизм и его микрофлора составляют единую динамичную экологическую систему. Микроорганизмы утилизируют непереваренные пищевые веще­ства, образуя при этом ряд веществ, которые всасываются из ки­шечника и включаются в обмен веществ организма человека. С участием микрофлоры кишечника в организме происходит обмен белков, фосфолипидов, желчных и жирных кислот, билирубина, холесте­рина. При снижении реактивности организма кишечная микрофлора может инициировать (провоцировать) развитие воспалительных заболеваний кишечника и злокачественных опухолей (Бабин В.Н., Дубинин А.В., 1994; Барановский А.Ю. Григорьев П.Я. Жуховицкий В.Г. и соавт. 1999, 2007).

Учение о роли симбионтной микробной флоры для организма человека связано с именем великого русского ученого, основоположника сравнительной патологии, эволюционной эмбриологии и иммунологии Ильи Ильича Мечникова, лауреата Нобелевской премии за 1908 год (совместно с Паулем Эрлихом). В монографии «Этюды о природе человека» И.И. Мечников изложил концептуальный взгляд о взаимоотношениях человека и его микрофлоры (Мечников И.И.,1903,1913,1915). Мечников писал, «что природа сделала промах и необходимо исправить это, удалив всю толстую кишку как место, где совершаются процессы разложения остатков пищи микробами». Мечников в гниении, в этой деятельности микроорганизмов, видит главным образом причину недолговечности современного человека. Он предлагал, есть простоквашу, в которой находятся бактерии, вредные гнилостным. Микробы простокваши если и не уничтожают гнилостные бактерии, то, во всяком случае, сильно стесняют их деятельность…» (Мечников И.И., 1961).

С давних времен существует гипотеза о том, что кишечная микрофлора участвует в холестериновом обмене. С тех пор накоплено много доказательств того, что резидентная и транзиторная микрофлора хозяина, синтезируя, трансформируя или разрушая экзогенные и эндогенные стерины, активно участвует в метаболизме липидов. Кишечные микроорганизмы не только разрушают, но и синтезируют холестерин, интенсивность синтеза зависит от степени колонизации организма микробными штаммами. Изменение липидного состава крови всегда отмечается на фоне глубоких микроэкологических нарушений в кишечнике. Они проявляются в виде повышенного количества аэробов, гемолитических кишечных палочек, стафилококков, грибов с одновременным снижением в фекалиях числа лакто- и бифидобацилл (Савельев В.С., Петухов В.А., 2004).

Клетки кишечника не только синтезируют холестерин, но и продуцируют соединения, регулирующие его синтез в печени. Эти соединения (преимущественно белковой природы) оказывают как прямое воздействие на клеточный синтез холестерина, так и опосредованно, влияя на образование в печени желчных кислот. Микроорганизмы пищеварительного тракта вмешиваются в холестериновый метаболизм, воздействуя непосредственно на ферментные системы клеток хозяина, синтезирующих эндогенный холестерин. Так, бифидобактерии уменьшают выход холестерина из гепатоцитов за счет ингибирования активности ГМГ-КоА-редуктазы. (Ленинджер А.М. и соавт., 1985). Любые вмешательства, затрагивающие состав анаэробных бактерий, изменяют пул ацетата, пропионата и других летучих жирных кислот в организме хозяина и, как следствие, количество синтезируемого клетками холестерина.

В литературе практически отсутствуют работы по исследованию состояния микробиоценоза кишечника, метаболизма липидов и уровня эндотоксинемии у больных после перенесенной операции гемиколэктомии. Не разработаны методические подходы к ведению больных после гемиколэктомии и их медикаментозной коррекции. Все это позволяет считать целесообразным проведение комплекса исследований в этом направлении и разработку программ ведения больных после гемиколэктомии в зависимости от выявляемых нарушений.

Цель исследования: Оценить изменения микробиоты кишечника, развивающиеся после различных вариантов гемиколэктомии и их роль в развитии функциональных нарушений печени и особенностях метаболизма липидов, а также предложить возможные варианты медикаментозной коррекции выявленных расстройств.

Задачи исследования:

  1. Определить особенности клинических проявлений у больных после гемиколэктомии в зависимости от локализации резекции толстой кишки.
  2. Изучить качество жизни больных после гемиколэктомии в зависимости от типа резекции толстой кишки.
  3. Провести оценку количественного и качественного состава микрофлоры толстой кишки по бактериологическому исследованию кала у больных после гемиколэктомии.
  4. Оценить метаболическую активность кишечника по уровню короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в фекалиях больных после гемиколэктомии.
  5. Определить частоту эндотоксинемии у больных после перенесенной гемиколэктомии и ее взаимосвязь с состоянием микробиоценоза кишечника.
  6. Оценить состояние тонкой кишки по уровню белка, связывающие жирные кислоты (I-FABP).
  7. Определить функциональное состояние печени у больных после гемиколэктомии.
  8. Изучить влияние нарушений микробиоценоза кишечника и эндотоксинемии на липидный обмен у больных после гемиколэктомии в зависимости от локализации резекции толстой кишки.
  9. Определить влияние гемиколэктомии на риск и частоту развития сопутствующих заболеваний в отдаленный период.
  10. Оценить эффективность коррекции микробиоценоза кишечника на уровень и частоту гиперэндотоксинемии и связанные с ней функциональные изменения печени и липидного обмена.

Научная новизна.

На основании клинического наблюдения и данных инструментально-лабораторных методов исследования у больных, перенесших гемиколэктомию, в зависимости от типа резекции толстой кишки впервые установлены клинические варианты постгемиколэктомического синдрома (правосторонний и левосторонний).

Впервые определено влияние состояния микробиоценоза кишечника на метаболизм липидов. Показано, что нарушение микробиоценоза кишечника приводит к повышению уровня общего холестерина, ХС-ЛПНП, триглицеридов и уменьшению ХС-ЛПВП у больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом.

Впервые доказано, что развитие гиперэндотоксинемии приводит к формированию стеатогепатита у больных с правосторонним постгемиколэктомическим синдромом в 14,2% случаев и с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом в 48,9% случаев.

Впервые проведено исследование уровня белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP) у больных после гемиколэктомии и доказано его увеличение выше нормальных значений, что свидетельствует о функциональном повреждении эпителиальных клеток тонкой кишки у больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом.

Доказано, что возникающие нарушения микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов приводят к увеличению риска развития сопутствующих заболеваний (панкреато-дуоденальной зоны и сердечно-сосудистой системы) у больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом.

Практическая значимость.

Знание особенностей клинических вариантов постгемиколэктомического синдрома, в зависимости от типа резекции толстой кишки позволит практическому врачу ориентироваться в многообразии клинических симптомов этого состояния.

На основании проведенного исследования микробиоценоза кишечника, метаболизма липидов, состояния тонкой кишки и функциональных нарушений печени у больных после гемиколэктомии, разработан алгоритм диагностического обследования и ведения больных с постгемиколэктомическим синдромом.

Предложенные схемы медикаментозной терапии дают возможность пролонгировать клиническую ремиссию основного и предотвратить развитие сопутствующих заболеваний, и способствует профилактике развития осложнений у больных после гемиколэктомии.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Больные после операции гемиколэктомии имеют многообразие клинических проявлений, которые зависят от характера резекции толстой кишки и могут быть классифицированы в постгемиколэктомический синдром (право- и левосторонний).
  2. В отдаленные периоды после гемиколэктомии возникают выраженные нарушения микробиоценоза толстой кишки, что приводит к постгемиколэктомическому дисбиозу, к дальнейшему развитию гиперэндотоксинемии, функциональных нарушений печени и метаболизму липидов, которые более выражены у больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом.
  3. Левосторонний постгемиколэктомический синдром на фоне гиперэндотоксинемии и нарушений липидного обмена проводит к возрастанию относительного риска развития, ассоциированных с атерогенной дислипидемией заболеваний.
  4. Терапия  пре- и пробиотиками у больных с постгемиколэкомическим синдромом с выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника приводит к нормализации микробного состава и метаболической активности микрофлоры, снижает выраженность гиперэндотоксинемии, улучшает показатели печеночного метаболизма, ассоциированного с ней снижение уровня липидов в крови.

Внедрение результатов исследования.

Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИГ. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении научно-практических конференций, практических занятий и семинаров, могут быть включены в программу обучения клинических ординаторов, врачей терапевтов и гастроэнтерологов и хирургов.

Выводы и практические рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования, помогут врачам общей клинической практики дифференцированно подходить к выбору способа медикаментозной коррекции нарушений микробиоценоза кишечника, липидного обмена и функциональных нарушений печени у больных после гемиколэктомии.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на IX, X съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2010, 2011г.г.), на Московской ассамблее «Здоровье Столицы» (Москва, 2009г., 2010г.), на IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Лара, Турция, 2006г.), на 3-й Российской конференции национального общества по изучению атеросклероза (РКНПК, Москва, 2010г.),  на 18 Европейской гастроэнтерологической недели (Барселона, Испания, 2010г.), на IV Всероссийской конференции «Профилактика и реабилитация заболеваний органов пищеварения» Х конференция гастроэнтерологов Юга России (г. Кисловодск, 2011г.),  на научно-практической конференции «Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта» (г. Тверь, 2011 г.), на ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2011г.), на 13 Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2011».

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИ гастроэнтерологии 10 февраля 2011года.

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 18 научных работ, из них 10 статей в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 методические рекомендации, 2 монографии (1 монография в печати).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа состоит из введения, 8 глав, в которых представлен обзор литературы, изложены материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы. Список литературы включает 291 источник, из которых 115 отечественных и 176 зарубежных авторов. Диссертация изложена на 195 страницах, иллюстрирована 34 таблицами, 21 рисунками и 4 клиническими наблюдениями. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проанализированы результаты обследования 365 больных, прошедших амбулаторное и стационарное обследование и лечение в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в период с 2005 по 2009г., которые вызваны по регистру больных, после перенесенной операции гемиколэктомии путем «случайной выборки».

Критерии включение больных в исследование были больные мужского и женского пола в возрасте от 30 до 85 лет; перенесшие в анамнезе операцию гемиколэктомию по причине злокачественных опухолей, полипов, осложненной дивертикулярной болезни и болезни Крона различных отделов толстой кишки; в отдаленный период после операции (от 3 до 12 лет).

Критерии исключения больных из исследования были больные с рецидивами злокачественного роста, а также метастатическими поражениями печени; ранее оперированные на пищеводе, желудке, желчном пузыре и тонкой кишке; больные с имеющейся колостомой.

Среди 365 больных, перенесших операцию гемиколэктомию, 151 больной после правосторонней и 214 больных после левосторонней гемиколэктомии,  лица обоего пола в возрасте от 30 до 85 лет, из них 149 мужчин (40,8 %) и 216 женщин (59,2%) (таб. 1).

Таблица 1.

Распределение больных в зависимости от возраста и пола.

Правосторонняя

гемиколэктомия

Левосторонняя

гемиколэктомия

n

%

n

%

Всего больных

151

41,4

214

58,6

Мужчин

64

42,4

85

39,7

Женщин

87

57,6

129

60,2

Средний возраст (годы)

67,8 ± 12,4

59,7 ± 16,3

Объем операций при правосторонней гемиколэктомии ограничивался резекцией ободочной кишки с сохранением илеоцекального клапана и/или с наложением илеотрансверзоанастомоза. При левосторонней гемиколэктомии объем операции ограничивался резекцией левой части толстой кишки с сохранением прямой кишки. 

Всего для проведения терапии были отобраны 50 больных с дисбиозом 2-4 степени, перенесших гемиколэктомию по 25 больных в каждую группу.  В 1-ой группе (n=25) с превалирующими жалобами на запоры проводили терапию пребиотиком лактулозой «Дюфалак»  в дозе  20-30 мл в день в течение 3 месяцев, во 2-ой группе (n=25) с жалобами на диарею проводили терапию пробиотиком «Бифиформ» в суточной дозе по 2 кап. х 2 раза в день в течение 3 месяцев. Больные были выбраны в группы простой рандомизацией – способом «конвертов». По основным клиническим, возрастным и гендерным характеристикам достоверно не отличались.

В работе использованы следующие методы исследования:

- клиническое обследование, включающее сбор жалоб, изучение анамнеза, объективное обследование. При сборе анамнеза у больных выясняли наличие сопутствующих заболеваний до и после операции, причины, приведшие к операции, объем проведенной операции, течение послеоперационного периода, возникшие осложнения после операции, появление других сопутствующих заболеваний после операции;

- в условиях клинической лаборатории  по общепринятым методикам проводились общеклинические исследования: анализ крови и мочи, копрограмма, биохимическое исследование крови, исследование липидного спектра крови, включая определение уровня  ОХС, ТГ, ХС-ЛПНП, ХС-ЛПВП, определяли  индекс атерогенности;

- определение КЖК в фекалиях проводили с помощью газо-жидкостного хроматографического анализа на хроматографе «Кристалл 2000 М» с плазменно-ионизационным детектором на кварцевой капиллярной колонке длиной 30 м, внутренним диаметром 0,25 мм, с неподвижной фазой типа FFAP толщиной пленки 0,25 мкм. Время анализа 20 минут (в качестве нормы использовали данные Кондраковой О.А с соавт., 2002г.; Семеновой Э.Э., 2002г. Ардатская М.Д., 2000г.);

- уровень эндотоксина и белок, связывающий эндотоксин (Human LBP) в крови определялся иммуноферментым методом, коммерческим набором «Hycult biotechnology b.v.» на анализаторе фирмы «ChemWell» Awareness technology INK. Нормальные значения эндотоксина соответствовали от 0,01EU/ml до 10 EU/ml,  и Human LBP от 4,4 до 10 µg/ml;

- белок, связывающий жирные кислоты, интестинальная форма (I-FABP) локализуется в эпителиальных клетках тонкой кишки. Его концентрация в сыворотке может быть повышена при воспалительных заболеваниях кишечника и при ишемическом поражении кишечника, например, при обструкции. FABP является одним из цитоплазматических компонентов, вовлеченных в метаболизм жирных кислот. В работе были использованы диагностические коммерческие наборы фирмы HyCult biotechnology b.v. для I-FABP (Human  I-FABP ELISA Kit);

- для выявления степени выраженности дисбиотических проявлений проводилось бактериологическое исследование кала. Использовалась методика количественного определения микроорганизмов, позволяющая выявить основных представителей кишечной облигатной и факультативной аэробной флоры и некоторые виды анаэробных микроорганизмов (согласно классификации С.Д.Митрохина, 1996г.; В.М. Бондаренко с соавт., 1998г. выделяли 4 степени дисбактериоза). Исследование и оценка результатов проводилось в ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора;

- для выявления характера патологических изменений в толстой кишке больным проводилась колоноскопия при необходимости с дальнейшей биопсией. При противопоказаниях проведения больным колоноскопии назначалось рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия). Для определения наличия у больных других сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта были проведены эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Особое внимание обращалось на состояние гепатобилиарной системы (оценивались размеры печени, эхогенность паренхимы печени, образования, видимость сосудистого рисунка);

- для изучения качества жизни у больных после операции гемиколэктомии применялась русскоязычная версия международного опросника «SF-36 HEALTH STATUS SURVEY». Опросник состоит из 11 разделов, результаты представляются в виде оценок в баллах по 8 шкалам, составленным таким образом, что более высокая оценка указывает на лучшее КЖ;

- для исключения у больных злоупотребления алкоголем использовался так называемый «объективный анамнез» - беседа с родственниками пациентов, так же использовался тест «CAGE».

Статистический анализ

Накопление и обработка данных производились на персональном компьютере с использованием лицензионных компьютерных программ MS Excel (Ver. 5.0) и «Statistica 6,0». При анализе данных определяли средние значения и стандартные отклонения, коэффициент корреляции. Сравнение групп (выборок) проводилось при помощи t-критерия Стьюдента и критерия χ2 с коэффициентом доверия р<0,05. Для расчета достоверности различий малых выборок (менее 30 наблюдений) использовался парный критерий Вилкоксона-Манна-Уитни. Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в %. С использованием программы KRelRisk 1.1  рассчитывался показатель относительного риска для изучаемого фактора, стандартная ошибка показателя относительного риска и доверительный интервал.

Результаты исследований и их обсуждение

Для определения клинических вариантов постгемиколэктомического синдрома проанализированы результаты обследования 365 больных после гемиколэктомии (правосторонней и левосторонней) по поводу полипов, злокачественных опухолей различных отделов толстой кишки, осложненной дивертикулярной болезни толстой кишки в период с 2005 по 2009г. Больные находились амбулаторном и стационарном обследовании и лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии.

Клиническая симптоматика у больных после операции гемиколэктомии характеризуется разнообразием жалоб в зависимости от локализации резекции толстой кишки и наличию сопутствующих заболеваний. Были учтены жалобы, которые беспокоили больных регулярно, на протяжении не менее 3-х месяцев в году (таб.2).

Таблица 2.

Частота различных клинических симптомов у больных после гемиколэктомии в зависимости от локализации резекции толстой кишки.

клинические симптомы

правосторонняя гемиколэктомия (n=151)

левосторонняя гемиколэктомия

(n=214)

Достоверность разницы по χ2

Болевом

синдром 

В правом подреберье

54(35,7%)

137(64,0%)

р<0,001

В эпигастральной области

48(31,8%)

62(29,0%)

р=0,64

В левом подреберье

21(13,9%)

51(23,8%)

р=0,27

В околопупочной области

95(62,9%)

74(34,6%)

р<0,001

В проекции толстой кишки

62(41,0%)

89(41,6%)

р=0,9

Без локализации

34(22,5%)

44(20,5%)

р=0,75

Сухость во рту

51(33,8%)

92(43,0%)

р=0,095

Отрыжка воздухом

27(17,9%)

46(21,5%)

р=0,473

Изжога

24(15,9%)

39(18,2%)

р=0,66

Тошнота

47(31,1%)

56(26,2%)

р=0,358

Горечь во рту

35(23,2%)

59(27,6%)

р=0,41

Метеоризм

104(68,9%)

175(81,8%)

р=0,006

Запоры

12(7,9%)

137(64,1%)

р<0,001

Диарея

6(3,9%)

67(31,3%)

р<0,001

Чувство неполного опорожнения

14(9,3%)

22(10,3%)

р=0,89

Неустойчивый стул

10(6,6%)

6(2,8%)

р=0,135

Аппетит

сохранен

96(63,5%)

59(27,5%)

р<0,001

снижен

25(16,5%)

69(32,2%)

р=0,001

повышен

30(19,9%)

86(40,2%)

р<0,001

Общая слабость, утомляемость

62(41,0%)

105(49,1%)

р=0,16

Наиболее частой жалобой были боли в области живота, их предъявляли практически все больные, но отмечались особенности, связанные с локализацией гемиколэктомии. У больных после левосторонней гемиколэктомии (ЛГК) и правосторонней гемиколэктомии (ПГК) отмечались достоверные различия в локализации болевого синдрома. У больных после ЛГК он чаще встречался в области правого подреберья, а при  ПГК они чаще локализовались в околопупочной области. По остальным зонам локализации болей в животе достоверных различий не было.

Достоверно чаще при ЛГК отмечалось снижение аппетита. Не отмечалось различий в частоте таких жалоб, как изжога, сухость во рту, отрыжка воздухом, горечь во рту. Данные жалобы чаще всего связаны с  гастроэзофагальным рефлюксом, и их частота в целом соответствовала частоте  сопутствующих заболеваний - ГЭРБ, язвенная болезнь желудка и 12 перстной кишки, хронический гастрит (таб. 3).

Основные различия в группах больных с различной локализацией  гемиколэктомии были связаны с жалобами, которые характеризуют функциональные и моторные нарушения со стороны кишечника. У больных с ЛГК достоверно чаще, чем у больных с ПГК отмечалось вздутие, симптомы расстройства стула: запоры, диарея.

Таким образом, были выделены клинические варианты постгемиколэктомического синдрома (правосторонний и левосторонний): правосторонний постгемиколэктомический синдром клинически проявляет себя болевым синдромом в околопупочной области у 62,9% больных, метеоризмом (68,9%), запорами (7,9%), диареей (3,9%), снижением аппетита (16,5 %) больных. Левосторонний  постгемиколэктомический синдром проявляет себя болью в правом подреберье у 64,0% больных, симптомами метеоризма (81,8%), запоров (64,1%), диареи (31,3%) и снижение аппетита (32,2%).

Таблица 3.

Сопутствующая патология органов пищеварения у больных после гемиколэктомии.

Сопутствующая патология

правосторонняя

гемиколэктомия

(n=151)

Абсолютное число/ %

левосторонняя

гемиколэктомия

(n=214)

Абсолютное число/ %

Достоверность разницы по χ2

Хронический гастрит (гастродуоденит)

101 (66,8%)

136 (63,5%)

р=0,585

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

43 (28,5%)

58 (27,1%)

р=0,865

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

19 (12,6%)

28 (13,1%)

р=0,585

Дискинезия желчевыводящих

путей

37 (24,5%)

41 (19,1%)

р=0,986

Хронический холецистит

31 (20,5%)

72 (33,6%)

р=0,009

Желчнокаменная болезнь 

26 (17,2%)

92 (42,9%)

р<0,001

В т.ч. стадия билиарного сладжа

14 (9,3%)

48 (22,4%)

р=0,002

Хронический панкреатит

39 (25,8%)

89 (41,6%)

р=0,003

Стеатоз печени 

7 (4,6%)

8 (3,7%)

р=0,875

Стеатогепатит

21 (13,9%)

104 (48,5%)

р<0,001

У больных, перенесших ЛГК чаще отмечались сопутствующие заболевания  панкреато-билиарной зоны: хронический холецистит, ЖКБ, хронический панкреатит, и так же достоверно чаще по данным ультрозвуковых и клинико-лабораторных исследований диагностировался стеатогепатит. Вероятно, именно с наличием этих заболеваний у больных после ЛГК отмечался частый болевой синдром в правом подреберье. Кроме заболеваний органов пищеварения в качестве сопутствующих заболеваний в обследованной группе больных встречались заболевания сердца и сосудов, частота таких заболеваний приведена в таблице 4.

Таблица 4.

Сопутствующая патология со стороны сердечно-сосудистой системы у больных после гемиколэктомии.

Сопутствующая патология

правосторонняя

гемиколэктомия

(n=151)

Абсолютное число/ %

левосторонняя

гемиколэктомия

(n=214)

Абсолютное число/ %

Достоверность разницы по χ2

ИБС

38 (25,2%)

94 (43,9%)

р<0,001

Артериальная гипертензия

76 (50,3%)

149 (69,6%)

р<0,001

ДАЭ

24 (15,9%)

57 (26,6%)

р=0,021

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый)

19 (12,6%)

32 (14,9%)

р=0,24

У больных после ЛГК достоверно чаще, по сравнению с больными после ПГК встречались ИБС, артериальная гипертензия и поражение мозговых сосудов, в то время как по частоте встречаемости сахарного диабета II типа они не отличались.

Таким образом, жалобы, которые предъявляют больные после гемиколэктомии и частота сопутствующих заболеваний в данной группе больных связаны с типом резекции гемиколэктомии.

Для оценки качества жизни (КЖ) использовали опросник SF-36, в котором учитывалось как состояние физического здоровья, так и психологические компоненты, которые играют немаловажную роль в уровне качества жизни больных (рис.1).

Рисунок 1. Оценка качества жизни больных после гемиколэктомии.

Анализ результатов уровня качества жизни  больных после перенесенной гемиколэктомии, проведенного с помощью опросника SF-36, указывает на следующие особенности:

- характерным является снижение уровня общего состояния и психического здоровья у больных после левосторонней гемиколэктомии, реализуемое за счет уменьшения показателей, формирующих физический и психический компоненты здоровья;

- доминирующим фактором снижения уровня качества жизни у больных после левосторонней гемиколэктомии является выраженное снижение психического компонента здоровья.

Для оценки состояния микробиоценоза кишечника у больных после гемиколэктомии проведено бактериологическое исследование проб кала. Исследование было выполнено в группах по 50 больных после ПГК и ЛГК, которые достоверно не отличались по возрасту, полу, длительности после проведения операции и причинам гемиколэктомии. При проведении бактериологического исследования были обнаружены качественные и количественные различия в составе бактериальной флоры (рис.2).

Рисунок 2. Распределение больных после гемиколкэтомии в зависимости от степени дисбиоза (классификация С.Д.Митрохина, В.М. Бондаренко 1998 г.).

Первая степень отмечалась у 9 (18%) больных после ЛГК и у 34 (68%) больных после ПГК, достоверность разницы по χ2=23,5; р<0,001. Вторая степень отмечалась у 12 (24%) после ПГК  и 17 (34%) после ЛГК, достоверность разницы по χ2=0,8; р=0,38. Третья степень дисбиоза была выявлена у 4 (8%) больных после ПГК и у 21 (42%) больных после ЛГК, достоверность разницы по χ2=13,7; р<0,001. Наиболее выраженная четвертая степень дисбиоза отмечалась только у 3 (6%) больных после ЛГК.

Таким образом, по данным бактериологического исследования было установлено, что после левосторонней гемиколэктомии, в отличие от правосторонней, отмечаются более частые и выраженные изменения микрофлоры кишечника, приводящие к более высокой частоте тяжелых  форм дисбиоза.

Для определения метаболической активности кишечной микрофлоры, было проведено исследование уровня и спектра короткоцепочечных жирных кислот. КЖК – метаболиты толстокишечной микрофлоры, находящиеся в тесной связи с сигнальными молекулами слизистой и стимулирующими уровень всасывания в кишечнике. Содержание КЖК в кале больных после гемиколэктомии различалось в зависимости от типа резекции толстой кишки (таб.5).

Таблица 5.

Содержание короткоцепочечных жирных кислот в кале больных после гемиколэктомии (M ± σ).

Показатели

левосторонняя гемиколэктомия

(n=214)

правосторонняя гемиколэктомия

(n=151)

норма

(мг\г)

Общий уровень микробных метаболитов (мг/г)

8,16 ± 3,66**,*

14,85 ± 4,03*

10,6 ± 0,6

анаэробный индекс

0,85 ± 0,42**,*

0,7 ± 0,21

0,75 ± 0,30

уксусная (С2) (мг/г)

4,46 ± 3,95**,*

7,88 ± 2,06*

5,8 ± 0,41

пропионовая (С3) (мг/г)

1,98 ± 0,72*

2,07 ± 0,56*

1,47 ± 0,12

масляная (С4) (мг/г)

0,86 ± 0,28**,*

1,86 ± 1,1

1,77 ± 0,10

валериановая (C5) (мг/г)

0,33 ± 0,33

0,33 ± 0,24

0,33 ± 0,11

изомасляная (IC4) (мг/г)

0,19 ± 0,17**,*

0,32 ± 0,28*

0,24 ± 0,02

изовалериановая (IC5) (мг/г)

0,32 ± 0,21**,*

0,55 ± 0,47*

0,4 ± 0,05

* достоверность по отношению к норме (p<0,05)

**достоверность разницы между группами после гемиколэктомии (p<0,001)

У больных после ПГК отмечалось увеличение ОУММ и экскреции уксусной кислоты, а у больных после ЛГК отмечалось достоверно более низкое и по сравнению с нормой и больными после ПГК, ОУММ и содержание уксусной и масляной кислоты

Выявленные изменения в качественном и количественном составе КЖК, приводили к увеличению анаэробного индекса у больных после ЛГК, что свидетельствовало о нарушении микробиоценоза кишечника.

Для определения выраженности эндотоксинемии определяли уровень эндотоксина и белка, связывающего эндотоксин (LBP) в сыворотке крови. Частоту гиперэндотоксинемии оценивали по превышению уровня эндотоксина в крови выше 10 EU/мл (рис.3).

Рисунок 3. Уровень эндотоксина и LBP у больных после гемиколэктомии.

По полученным данным у больных после ЛГК отмечается достоверно более высокое содержание эндотоксина и LBP. Так же выше была частота случаев гиперэндотоксинемии. Основываясь на полученных данных об изменении микробиоценоза кишечника, и его роли в формировании гиперэндотоксинемии был проведен анализ уровня эндотоксина и особенностей микробиоценоза. Для уточнения такой взаимосвязи был проведен корреляционный анализ между уровнем эндотоксина и показателями метаболической активности микрофлоры. Была обнаружена достоверная корреляция между концентрацией уксусной кислоты и анаэробным индексом и уровнем эндотоксина в крови больных (рисунки 4,5).

Рисунок 4. Взаимосвязь экскреции уксусной кислоты микрофлорой кишечника  и эндотоксином в крови.

Рисунок 5. Взаимосвязь анаэробного индекса (АИ) и эндотоксина в крови.

Корреляция носила обратный характер, снижение экскреции  уксусной кислоты и АИ приводили к росту уровня эндотоксина в крови больных после гемиколэктомии.

У больных с повышенным уровнем эндотоксина отмечалось разница уровня КЖК в пробах кала (таблица 6).

Таблица 6.

Содержание КЖК в пробах кала у больных после гемиколэктомии в зависимости от уровня эндотоксина в крови

Показатели

Больные с уровнем эндотоксина более 10 EU/мл

(n=203)

Больные с уровнем эндотоксина менее 10 EU/мл

(n=162)

Достоверность разницы между группами

ОУММ (мг/г)

9,5 ± 4,65

13,2 ± 5,2

t=7,17;р<0,001

анаэробный индекс

0,7 ± 0,38

0,83 ± 0,31

t=3,52;р<0,001

уксусная (С2) (мг/г)

5,5 ± 4,1

6,9 ± 2,6

t=3,78;р<0,001

пропионовая (С3) (мг/г)

2,0 ± 0,78

2,05 ± 0,52

t=0,7;р=0,48

масляная (С4) (мг/г)

0,96 ± 0,5

1,7 ± 1,15

t=8,24;р<0,001

валериановая (C5) (мг/г)

0,34 ± 0,21

0,31 ± 0,25

t=1,25;р=0,214

изомасляная (IC4) (мг/г)

0,24 ± 0,17

0,24 ± 0,27

t=0; р=1,0

изовалериановая (IC5) (мг/г)

0,33 ± 0,23

0,53 ± 0,49

t=5,15;р<0,001

У больных с повышением уровня эндотоксина отмечалось достоверное снижение общего уровня метаболитов, уксусной, масляной и изовалериановой кислоты.

Кроме изменения концентраций КЖК, изменялся вклад КЖК в общий уровень метаболической активности. У больных с повышенным уровнем эндотоксина отмечалось  уменьшение доли уксусной кислоты до 57,9±5,1 % по сравнению с больными с нормальными значениями уровня эндотоксина в крови – 62,5±3,8% (р<0,001), и увеличения доли пропионовой кислоты до 21±2,8% vs  15,5±1,9% (р<0,001).

Таким образом, повышение уровня эндотоксина тесно взаимосвязано с метаболической активностью кишечной микрофлоры. Снижение продукции уксусной кислоты и повышение доли пропионовой кислоты являются взаимосвязанными с гиперэндотоксинемией. В связи с выявленной взаимосвязью был рассчитан уровень данных микроорганизмов, сопряженных с эндотоксинемией. Было установлено, что у всех больных при снижении бифидобактерий менее 1,0х108, и/или лактобактерий менее 2,0х105, и/или повышении  колоний кишечной палочки более 5,0х109 уровень эндотоксина был выше 10 EU/мл. 

Гиперэндотоксинемия также оказывала влияние на качество жизни больных после гемиколэктомии. Больные с уровнем эндотоксина более 10 EU/мл оценивали качество жизни достоверно ниже, чем больные с нормальным уровнем эндотоксина (рис.6).

Рисунок 6. Влияние эндотоксинемии на качество жизни больных после гемиколэктомии.

Таким образом, проведенное исследование показало тесную патогенетическую взаимосвязь между эндотоксинемией и снижением качества жизни больных после гемиколэктомии.

Для оценки состояния тонкой кишки у больных после гемиколэктомии в крови больных был определен уровень белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP), он  является одним из цитоплазматических компонентов, вовлеченных в метаболизм жирных кислот. При повреждении эпителиальных клеток тонкой кишки уровень этого белка отражает степень повреждения клеток тонкого кишечника.  Поскольку в настоящее время нет общепринятых границ нормы для этого показателя, его уровень был изучен не только у больных после гемиколэктомии, но и в контрольной группе больных, у которых при клинико-инструментальном обследовании не было обнаружено каких-либо изменений со стороны кишечника. В таблице 7 приведен уровень I-FABP у больных с различными типами гемиколэктомии и в контрольной группе.

Таблица 7.

Содержание I-FABP в крови больных после гемиколэктомии и в контрольной группе.

Показатели

левосторонняя гемиколэктомия

(n=50)

правосторонняя гемиколэктомия

(n=50)

Контрольная группа

(n=50)

I-FABP М±σ (pg/mL)

127,6±77,9**,*

83,7±43,0*

54,8±26,4

I-FABP 95% ДИ

104,6-150,5

69,6-97,8

52,9-66,6

* достоверность по отношению к контрольной группе (p<0,001)

**достоверность разницы между группами после гемиколэктомии (p<0,001)

       При статистическом анализе критерий дисперсии концентрации I-FABP  в крови  больных и в контрольной группе составил F=23,4, р<0,001, что свидетельствовало о наличии статистически значимой разницы результатов исследования. У больных после правосторонней гемиколэктомии он был достоверно выше, чем значения контрольной группы, а у больных после ЛГК он был достоверно выше как значений контрольной группы, так и больных после ПГК.

Следующим этапом нашего исследования было изучение частоты повышения этого показателя у больных после гемиколэктомии, ориентируясь на значения контрольной группы, за повышение уровня I-FABP мы принимали значения выше верхнего доверительного интервала контрольной группы, т.е. более 66,6. У больных после ЛГК  его повышение отмечалось у 33 (66%) больных, в то время как у больных после ПГК он повышался у 15 (30%); χ2=11,6;р<0,001. Таким образом, у больных после ЛГК было установлено увеличение частоты и уровня повышения I-FABP, по сравнению  с больными после ПГК.

Для уточнения роли взаимосвязи между изменениями в микробиоценозе толстой кишки, уровнем эндотоксинемии и значениями I-FABP был проведен корреляционный анализ (рисунок 7).

А

Б

Рисунок 7. Влияние уровня  эндотоксина (А) и LBP (Б) на концентрацию I-FABP в крови больных после гемиколэктомии.

Корреляционный анализ показал, что увеличение уровня эндотоксинемии сопряжено с увеличением концентрации маркера повреждения тонкой кишки I-FABP в крови больных после гемиколэктомии. Из 100 больных обследованных на содержание I-FABP больных с повышением уровня эндотоксина было 46 человек, у 54 он был в пределах нормы. Средний уровень I-FABP в крови у больных с эндотоксинемией составил 108,6±107,5 pg/mL, всего он был повышен у 29 (63%) больных. При нормальном уровне эндотоксина средний уровень I-FABP в крови составлял 54,0±56,6 pg/mL и он был выше нормы у 18 (33%) больных. 

Таким образом, у больных с повышенным уровня эндотоксина в крови достоверно был выше уровень I-FABP в крови (р=0,002), и чаще встречалось  повышение этого показателя выше значений контрольной группы (χ2=7,7; р=0,006). Результаты исследования I-FABP в крови у больных, перенесших гемиколэктомию показали, что возникающий дисбиоз и гиперэндотоксинемия приводят к повреждению тонкой кишки,  преимущественно у больных после ЛГК.

Одной из задач нашего исследования было изучение функционального состояния печени, в связи с развивающейся эндотоксинемией у больных после гемиколэктомии. Эндотоксинемия, связанная с дисбиозом кишечника характеризуется повышенной выработкой таких провоспалительных цитокинов, как фактор некроза опухоли (TNF-), интерлейкин-6 (IL-6)  и IL-8 , а с другой, повышенной экспрессией рецепторов к провоспалительным цитокинам. Для исключения аутоиммунной, вирусной и/или алкогольной этиологии поражения печени, больным было проведено клинико-лабораторное обследование на наличие маркеров вирусов гепатита В и С, антитела к митохондриям 2 типа, антинуклеарный фактор, антитела к нейтрофилам. Наличие или отсутствие хронической алкогольной интоксикации дифференцировали, согласно опроснику теста «CAGE».

В обследованных нами группах больных после ЛГК и ПГК были обнаружены маркеры  поражения печени другой этиологии у 32 больных - 12 больных, перенесших ПГК и 20 больных после ЛГК, которые были исключены из дальнейшей оценки функционального состояния печени. На рисунке 8 представлены результаты лабораторного исследования крови у обследуемых групп больных.

Рисунок 8. Изучение функционального состояния печени у больных после гемиколэктомии.

Исследование функционального состояния печени показало, что у больных после ЛГК достоверно выше активность ферментов печени и билирубина, чем у больных,  перенесших ПГК. Средние значения активности ферментов печени: АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП у больных после ЛГК были так же достоверно выше нормы. В связи с этим больные были разделены в зависимости от наличия цитолитического или холестатического лабораторных синдромов на две подгруппы. Результаты такой группировки больных представлены на рисунке 9.

Рисунок 9. Количество больных с цитолитическим и холестатическим синдромом в подгруппах больных в зависимости от локализации гемиколэктомии.

Повышение АСТ и АЛТ у обследованных больных не превышало двух норм и отмечалось у 165 (85%) больных, перенесших ЛГК и только 20 (14%) больных после ПГК, достоверность разницы в распространенности цитолитического синдрома в данных подгруппах больных составляло χ2=33,1, р<0,001. Часто увеличения выше нормальных значений ЩФ и ГГТП, также была выше у больных после ЛГК, она составляла 87 (45%) больных, в то время как у больных после ПГК было 9 (6,5%) больных с повышением активности данных ферментов,χ2=56,3, р<0,001.

Таким образом, полученные данные  свидетельствуют, что после ЛГК  достоверно чаще встречается отклонения функциональных проб печени, чем после ПГК. Для уточнения характера повреждения печени всем больным было проведено ультразвуковое исследование печени, при котором было установлена следующая патология в изучаемых подгруппах больных.

  По данным УЗИ органов брюшной полости у 49 (25%) больных в группе после левосторонней гемиколэктомии, на фоне изменений, характерных для жировой дистрофии печени, отмечалось появление выраженной неоднородности структуры печени, резкого обеднения сосудистого рисунка у 32 (16,5%) больных, что свидетельствовало о комбинации жировой инфильтрации печени с фиброзными изменениями, а именно о наличии стеатогепатита, среди больных после ПГК таких ультразвуковых изменений ткани печени не отмечалось. На основании совокупности данных ультразвукового исследования печени и результатов функциональных печеночных проб у обследованной группы больных была определена частота стеатоза печени и неалкогольного стеатогепатита  в группах больных после ЛГК и ПГК (рисунок 10).

Рисунок 10. Частота стеатоза печени и стеатогепатита у больных, перенесших колэктомию различной локализации.

Достоверной разницы в частоте стеатоза печени у больных с различной локализацией колэктомии не было (z=0,13, p=0,896), в  то время как стеатогепатит встречался достоверно чаще у 95 больных после ЛГК и 20 больных после ПГК (z=6,463, p<0,001).

Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что одной из причин развития стеатогепатита является эндотоксинемия, которая развивается вследствие нарушения микробиоценоза кишечника. Для уточнения выдвинутого предположения был проведен анализ частоты стетогепатита у больных, перенесших гемиколэктомию в зависимости от уровня эндотоксинемии. Для этого больные были распределены на две подгруппы в зависимости от уровня эндотоксина в крови. В 1-ую группу вошли больные с уровнем эндотоксина  до 10 EU/мл – всего 162 больных (110 больных после ПГК и 52 больных после ЛГК), во 2-ую группу - более 10 EU/мл было включено 203 человека (41 больной, перенесших ПГК и 162 больных после ЛГК). На слайде представлены показатели биохимического анализа крови и частота стеатогепатита в зависимости от уровня эндотоксина (таб.8).

Таблица 8.

Функциональное состояние печени и частота стеатогепатита  у больных с гемиколэктомией в зависимости от уровня эндотоксина в крови (М±σ).

Показатели

У больных с уровнем эндотоксина

до 10 EU/мл

(n=162)

У больных с уровнем эндотоксина более  10 EU/мл (n=203)

Достоверность разницы между группами

Эндотоксин (EU/мл)

6,8±1,9

12,1±2,3

t=23,6; p<0,001

LBP (µg /мл)

4,24±3,6

5,2±3,5

t=3,14; p=0,002

АЛТ (МЕ/л)

25,6±16,2

48,6±28,9

t=9,06; p<0,001

АСТ (МЕ/л)

27,8±17,3

54,2±30,1

t=8,47; p<0,001

ЩФ

(МЕ/л)

81,3±36,3

108,2±42,1

t=6,44; p<0,001

ГГТП

(МЕ/л)

28,5±30,2

43,3±54,2

t=3,11; p=0,002

Билирубин (мкмоль/л)

13,6±4,0

16,3±6,5

t=4,6; p<0,001

Частота стеатогепатита

8 (5%)

107 (53%)

χ2=93,1;p<0,001

Повышение уровня эндотоксина выше нормальных значений приводило к достоверному увеличению уровня печеночных ферментов, и частота стетогепатита по данным ультразвукового и биохимического исследования была в 10 раз выше.

Суммируя полученные данные можно заключить, что нарушение микробиоценоза кишечника, которое чаще всего отмечалось у больных после левосторонней гемиколэктомии, приводит к развитию гипеэндотоксинемии, ее токсическое влияние на печень реализуется в развитии стеатоза печени и стеатогепатита.  Таким образом, левосторонняя гемиколэктомия увеличивает риск развития стетатогепатита в отдаленном послеоперационном периоде, что может сказываться на основных функциях печени и развитию других метаболических нарушений.

При определении состояния липидного обмена у больных в зависимости от локализации гемиколэктомии было установлено, что средние значения показателей липидного спектра у больных после ПГК не отличались от значений нормы. У больных после ЛГК отмечалось достоверно более высокие значения уровня холестерина, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, триглицеридов, индекса атерогенности. Средние значения показателей липидного спектра были достоверно выше, чем при ПГК (рис.11).

Рисунок 11. Показатели липидного спектра крови у больных после гемиколэктомии.

Было также проанализировано количество больных, имеющих превышение уровня холестерина, ХС-ЛПНП, которое представляет риск для развития сердечно-сосудистых заболеваний. Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), уровень общего холестерина выше 5,2 ммоль/л и ХС-ЛПНП выше 3,5 ммоль/л представляют собой риск развития артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, острого инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения и острой коронарной смерти. Результаты исследования представлены на рисунке 12.

Рисунок 12. Частота  гиперхолестеринемии и гипертриглицеридемии у больных после гемиколэктомии.

В группе больных, перенесших ПГК гиперхолестеринемия отмечалась у 54 (35,8%) больных, повышение ХС-ЛПНП у 32 (21,2%), гипертриглицеридемия у 48 (31,8%), повышение ИА у 45 (29,8%). У больных после ЛГК не только выше были средние значения уровня липидов в крови, но и чаще отмечались изменение его показателей, ассоциирующиеся с риском ССЗ. Так,  гиперхолестеринемия отмечалась  у 125 (58,4%) больных, достоверность разницы по χ2=17,3; р<0,001, повышение ХС-ЛПНП у 101 (47,2%), достоверность разницы по χ2=24,7; р<0,001, гипертригицеридемия у 62 (29%), достоверность разницы по χ2=0,21; р=0,6, индекс атерогенности (ИА) был повышен у 112 (52,3%), достоверность разницы по χ2=17,4; р<0,001.

Таким образом, полученные в данном исследовании результаты показывают, что отличия в липидном спектре у больных после ПГК и ЛГК могут быть обусловлены изменениями метаболизма кишечной микрофлоры, так как она имеет непосредственное влияние на различные этапы обмена липидов в организме человека. Так же характер обмена липидов может быть взаимосвязан и с нарушением функциональной активности печени – одного из основных органов, принимающих участие в обмене холестерина и липопротеидов. У больных, в зависимости от локализации резекции толстой кишки отмечалось различное функциональное состояние печени, обусловленное развивающейся эндотоксинемией. Для уточнения клинического влияния установленных изменений печени был проведен корреляционный анализ между показателями функционального состояния печени, уровнем эндотоксинемии и изменениями спектра липидов у больных, перенесших гемиколэктомию.

Также отмечалась корреляционная зависимость между показателями эндотоксинемии и липидным спектром. Увеличение уровня эндотоксина и LBP в крови приводят к уменьшению уровня ХС-ЛПВП и увеличение ХС-ЛПНП, что убедительно демонстрируют кривые регрессионной зависимости между этими показателями (рисунок 13,14)

Рисунок 13. Влияние уровня эндотоксинемии на  ХС-ЛПВП в крови больных после гемиколэктомии.

Рисунок 14. Влияние уровня эндотоксинемии на  ХС-ЛПНП в крови больных с гемиколэктомией.

Для уточнения роли эндотоксинемии в изменении липидного спектра, больные были распределены на две подгруппы в зависимости от уровня эндотоксина в крови. В 1-ую группу вошли больные с уровнем эндотоксина  до 10 EU/мл – всего 162 больных (110 больных после ПГК и 52 больных после ЛГК), во 2-ую группу - более 10 EU/мл было включено 203 человека (41 больной, перенесших ПГК и 162 больных после ЛГК). В обеих группах больных были рассчитаны основные показатели липидов в крови (таб.9)

Таблица 9.

Уровень липидов в крови у больных, перенесших гемиколэктомию в зависимости от уровня эндотоксина (M±σ).

Показатели

У больных

с уровнем эндотоксина

до 10 EU/мл

(n=162)

У больных

с уровнем эндотоксина более  10 EU/мл (n=203)

Достоверность разницы между группами

Эндотоксин (EU/мл)

6,8±1,9

12,1±2,3

t=23,6;p<0,001

Холестерин (ммоль/л)

5,7±1,2

6,32±1,22

t=4,9;p<0,001

ХС-ЛПВП

(ммоль/л)

1,7±0,74

1,46±0,61

t=3,4;p<0,001

ХС-ЛПНП

(ммоль/л)

3,3±1,2

4,01±1,14

t=5,8;p<0,001

ТГ

(ммоль/л)

1,8±1,13

1,7±0,93

t=0,93;p=0,354

Полученные результаты демонстрируют достоверное повышение уровня ХС и ХС-ЛПНП и достоверное уменьшение ХС-ЛПВП  у больных с гиперэндотоксинемией.

Проведенный анализ состояния обмена липидов у больных после гемиколэктомии  выявил, что возникающие нарушения микробиоценоза кишечника, который в основном встречался у больных после левосторонней гемиколэктомии, приводит к развитию атерогенной гиперхолестеринемии.  Изменение уровня холестерина и его фракций происходит под влиянием дисбиоза кишечника и нарушение функций печени вследствие эндотоксинемии. Таким образом, полученные в данном исследовании результаты показывают, что отличия в липидном спектре у больных после ПГК и ЛГК могут быть обусловлены изменениями метаболизма кишечной микрофлоры, так как она имеет непосредственное влияние на различные этапы обмена липидов в организме человека.

При анализе сопутствующих заболеваний до и после гемиколэктомии отмечалось, что число таких заболеваний как хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, стеатогепатит, стеатоз печени и заболевания сердечно - сосудистой системы за время прошедшее  после операции увеличилось как у больных после ПГК, так и у больных после ЛГК. Но частота этих заболеваний в группе больных после ЛГК была достоверно выше на момент обследования. ЖКБ встречалась у 17% после ПГК по сравнению у 42% после ЛГК. ИБС встречалась у 25% после ПГК и у 43% после ЛГК.

Таблица10.

Частота сопутствующих заболеваний до и после гемиколэктомии

Сопутствующая патология

правосторонняя

гемиколэктомия

(n=151)

Абсолютное число/ %

левосторонняя

гемиколэктомия

(n=214)

Абсолютное число/ %

До операции

После операции

До операции

После операции

Хронический холецистит

12 (7,9%)

31 (20,5%)

17 (7,9%)

72 (33,6%)*

Желчнокаменная болезнь 

11(7,3%)

26 (17,2%)

18 (8,4%)

92 (42,9%)*

В т.ч. стадия билиарного сладжа

5 (3,3%)

14 (9,3%)

11 (5,1%)

48 (22,4%)*

Хронический панкреатит

19 (12,5%)

39 (25,8%)

26(12,1%)

89 (41,6%)*

Стеатоз печени 

2 (1,3%)

7 (4,6%)

1 (0,5%)

8 (3,7%)

Стеатогепатит

8 (5,3%)

21 (13,9%)

14 (6,5%)

104 (48,5%)*

ИБС

16 (10,6%)

38 (25,2%)

25 (11,7%)

94 (43,9%)*

Артериальная гипертензия

24 (16%)

76 (50,3%)

38 (17,8%)

149 (69,6%)*

ДАЭ

10 (6,6%)

24 (15,9%)

18 (8,4%)

57 (26,6%)*

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый)

3 (2%)

19 (12,6%)

5 (2,3%)

32 (14,9%)*

* достоверность разницы между больными после ЛГК и ПГК, поχ2, р<0,05

При проведении данного анализа было установлено, что до операции между больными после ЛГК и ПГК достоверной разницы не было. За период прошедший после гемиколэктомии число заболеваний увеличилось как среди больных после ЛГК, так и ПГК, но при ЛГК рост заболеваемости был достоверно выше, и к моменту обследования больных частота сопутствующих заболеваний в группе больных после ЛГК была достоверно выше, чем в группе больных после ПГК. Учитывая выявленные тенденции, были рассчитаны значения относительного риска  развития заболеваний панкреато -дуоденальной зоны и сердечно - сосудистых заболеваний у больных после ЛГК, относительно больных после ПГК. Рассчитанные относительные риски представлены в таблице 11.

Таблица 11.

Относительный риск развития заболеваний панкреато-дуоденальной зоны и сердечно-сосудистых заболеваний у больных, перенесших ЛГК.

Заболевания

Относительный риск

95% доверительный интервал

Хронический холецистит

1,63

1,13 - 2,36

Желчнокаменная болезнь, включая билиарный сладж

2,49

1,7 - 3,66

Хронический панкреатит

1,61

1,17 - 2,2

Стеатогепатит

3,49

2,3 - 5,32

ИБС

1,75

1,28 - 2,39

Артериальная гипертензия

1,38

1,15 - 1,66

ДАЭ

1,68

1,09 - 2,57

Таким образом, учитывая, что данные группы не отличались достоверно по возрасту, полу и длительностью после операции мы рассчитали относительный риск развития сопутствующих заболеваний у больных после ЛГК, по сравнению с больными после ПГК. ОР развития стеатогепатита составил 3,49, ЖКБ - 2,49, ИБС - 1,75, АГ – 1,38, ДАЭ – 1,68.

Учитывая, что между обследованными группами больных после ЛГК и ПГК не отмечалось достоверных различий по полу и возрасту и не было обнаружено достоверных различий в частоте этих заболеваний до гемиколэктомии, то именно изменения в обмене холестерина, эндотоксинемии, наступающие у больных вследствии нарушения микробиоценоза после левосторонней гемиколэктомии увеличивают риск развития заболеваний пакреато-дуоденальной зоны и сердечно-сосудистых изменений. Безусловно, патогенез развития этих заболеваний не определяется  левосторонней гемиколэктомией, но ее проведение вносит свой вклад в развитие и прогрессирование этих заболеваний.

После проведенного обследования была отобрана группа 50 больных, у которых отмечались выраженный дисбиоз 2-4 степени. Этой группе было проведено лечение пребиотиком лактулозой «Дюфалак», с преимущественными симптомами на запоры и пробиотиком Бифиформ при жалобах больных на диарею в течение 3-х месяцев. Средний возраст  больных, соотношение мужчин и женщин, длительностью после операции в этих группах достоверно не отличались.

После проведенного лечения отмечалось, что у больных восстанавливался нормальный микробный состав и отмечался у 80% больных после лечения и 20 %  отмечался дисбиоз 1 степени.

На фоне восстановления нормальной микрофлоры независимо от типа принимаемого препарата отмечалось увеличение метаболизма КЖК: возрастала экскреция уксусной кислоты, ОУММ и снижение АИ.

Рисунок 15. Изменение микробиоценоза кишечника по концентрации КЖК.

При восстановлении микробиоценоза кишечника отмечалась и положительная динамика клинических симптомов. У больных значительно уменьшился болевой синдром при всех видах локализации, уменьшилась частота метеоризма, запоров и диареи.

Восстановление микробиоценоза и положительная клиническая симптоматика отмечалась на фоне снижения уровня эндотоксина. Так у больных после лечения он снизился от 17 до 6,3 EU/мл. Также отмечалась положительная динамика функционального состояния печени, что выразилось в достоверном уменьшении активности АСТ, АЛТ, ГГТП и ЩФ. Средние значения после проведенного лечения соответствовали норме.

У больных  отмечалось достоверное снижение, как уровня эндотоксина, так и уровня белка, связывающего эндотоксин. Таким образом, применение про- и пребиотиков позволяет значительно снизить частоту гиперэндотоксинемии.

Для оценки функционального состояния печени у больных, получавших лечение в течение 3 месяцев было проведено биохимическое исследование крови, результаты исследования представлены на рисунке 16.

Рисунок 16. Изменение уровня эндотоксинемии и показателей функционального состояния печени на фоне лечения.

На фоне проводимой терапии пре- и пробиотиками у больных отмечалось достоверное снижение активности АСТ и АЛТ, ЩФ и ГГТП. Если до лечения повышение АСТ и АЛТ более двух норм отмечалось у 42(84%) больных, то после лечения такой уровень ферментов  сохранялся у 6(12%) больных, достоверность разницы по χ2=49,1, р<0,001. Так же снижалось и число случаев повышения ЩФ и ГГТП выше нормальных значений, если до лечения лабораторные проявления холестаза отмечались у 23(46%) больных, то через 3 месяца лечения они отмечались у 3(6%) больных, достоверность разницы по χ2=18,7, р<0,001.

Была изучена и динамика изменений липидного спектра в крови больных получавших терапию. Результаты  исследования липидного спектра крови представлены в таблице 12.

Таблица 12.

Динамика липидного спектра крови после  3 месячного курса пре- и пробиотиками.

показатели

Больные после гемиколэктомии (n=50)

до лечения

после лечения

общий холестерин

6,94 ± 1,31

5,31±1,12*

ХС-ЛПНП

5,24 ± 1,21

3,61±0,92*

ХС-ЛПВП

1,06 ± 0,24

1,5±0,26*

Триглицериды

2,02 ± 0,81

1,56±0,85*

* достоверное отличие в сравнении с показателями до лечения (р<0,05)

       У больных получавших терапию произошло снижение уровня общего холестерина, триглециридов и ХС-ЛПНП, и выросла концентрация ХС-ЛПВП. Несмотря на достоверную положительную динамику достичь значений уровня холестерина и ХС-ЛПНП до значений нормы удалось не у всех больных, у 56% больных уровень этих показателей превышал рекомендуемую норму, и только у 22% больных уровень ХС-ЛПНП снижался ниже значений, принятых как целевой при гиполипидемической терапии (ниже 3,0 ммоль/л).

       Проведенное лечение про- и пребиотиками позволило уменьшить проявления эндотоксинемии, снизить активность поражения печени, ассоциированного с ней и дали статистически значимое снижение уровня липидов в крови больных после гемиколэктомии.

Проведенное лечение оказало положительное влиянию на оценку больным качества жизни. Всем больным, находящимся на лечении препаратами пре- и пробиотиком было проведено анкетирование с помощью опросника качества жизни SF-36. Достоверных различий между группами лечения пребиотиком лактулоза «Дюфалак» и пробиотиком «Бифиформ» мы не обнаружили, поэтому сравнили данные оценки качества жизни до и после лечения у больных после гемиколэктомии.

Рисунок 17. Изменение оценки качества жизни больными после лечения.

На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное повышение практически всех показателей физического и психического здоровья (по всем шкалам), что наиболее вероятно связано с купированием болевого синдрома, нормализации стула и улучшения самочувствия после проведенного лечения.

Результаты проведенных исследований, выполненных после лечения, показали, что ликвидация нарушений микробного биоценоза приводила к улучшению или ликвидации выявленных нами изменений у больных после гемиколэктомии, что доказывает  взаимосвязь установленной нами патологии с нарушением микробиоценоза, которые возникают вследствие нарушения анатомической целостности толстой кишки после гемиколэктомии. Так же было показано, что прием про- и пребиотиков у больных после гемиколэктомии, имеет высокую эффективность в восстановлении микробиоценоза и оказывает положительное влияние не только на бактериальный состав микрофлоры, но и на функциональное состояние печени и уровень липидов в сыворотке крови больных.

Выводы

  1. Состояние больных, перенесших гемиколэктомию имеет как общие, так и различающиеся по степени выраженности особенности клинической картины, состава микрофлоры сохраненных отделов  кишечника и характера печеночного метаболизма, что позволяет выделить правосторонний и левосторонний постгемиколэктомические синдромы.
  2. Правосторонний постгемиколэктомический синдром клинически проявляет себя болевым синдромом в околопупочной области в 62,9% случаев, метеоризмом (68,9%), запорами (7,9%), диареей (3,9%), снижением аппетита (16,5%). Левосторонний  постгемиколэктомический синдром проявляет себя болью в правом подреберье в 64% случаев, симптомами метеоризма (81,8%), запоров (64,1%), диареи (31,3%) и снижение аппетита (32,2%).
  3. Перенесенная гемиколэктомия сопровождается  снижением качества жизни (по опроснику SF-36) за счет снижения уровня общего состояния - 38,42 ± 6,37 и психического здоровья - 43,84±7,53 (при  р<0,001), достоверно более выраженному после левостороннего вмешательства.
  4. Перенесенная гемиколэктомия сопровождается  выраженными нарушениями микробиоценоза кишечника, выражающимися в уменьшении количественного состава грамм-положительной флоры (бифидо- и лактобактерий), повышением обсемененности  грамм-отрицательной условно-  и патогенной микрофлорой (клостридиями, энтерококками, коагулазонегативных стафилококками, и грибами Candida и гемолитической кишечной палочкой), что является причиной  дисбиоза при левостороннем постгемиколэктомическом синдроме 3 и 4 степени в 42% и 6% соответственно;  после правосторонней гемиколэктомии дисбиоз 3 степени  выявлен лишь у 8% больных, дисбиоз 4 степени не наблюдался (р<0,01).
  5. Постгемиколэктомический дисбиоз становится причиной снижения экскреции короткоцепочечных жирных кислот: после левосторонней гемиколэктомии достоверно снижаются общий уровень микробных метаболитов (8,16±3,66;p<0,001), концентрации уксусной (4,46±3,95;p<0,001), масляной кислот (0,86±0,28;p<0,001) и ее изоформ (изомасляной (0,19±0,17;p<0,001) и изовалериановой (0,32±0,21;p<0,001) кислот), что соответственно приводит к повышению анаэробного индекса (0,85±0,42;p<0,001). После правосторонней гемиколэктомии отмечается повышение общего уровня микробных метаболитов (14,85±4,03;p<0,001) за счет высокой экскреции уксусной кислоты (7,88±2,06;p<0,001).
  6. Постгемиколэктомическая гиперэндотоксинемия (повышение уровня  эндотоксина сыворотки выше 10 EU/мл) развивается у всех больных при снижении количества бифидобактерий менее 1,0х108 и/или лактобактерий менее 2,0х105, и/или повышении колоний кишечной палочки более 5,0х109. Суммарно по группам постгемиколэктомическая гиперэндотоксинемия выявлена  у 75,7% больных после левосторонней гемиколэктомии и лишь у 27,2% после правосторонней гемиколэктомии (р<0,01). Уровень эндотоксина имеет обратную корреляционную зависимость с концентрацией уксусной кислоты (r=-0,38,р<0,01) и анаэробным индексом (r=-0,26, р<0,01).
  7. Пониженный уровень качества жизни у больных с постгемиколэктомическим синдромом (согласно опроснику «SF-36»)  зависит от уровня эндотоксинемии, что подтверждается наличием обратной корреляционной зависимости с уровнем эндотоксина сыворотки (r=-0,64; p<0,001) и связывающего эндотоксин белка (r=-0,55; p<0,001).
  8. Постгемиколэктомическая гиперэндотоксинемия приводит к повреждению эпителиальных клеток тонкой кишки, проявлением чего является повышение уровня белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP) до 83,7±43,0 pg/mL; p<0,05 после правосторонней гемиколэктомии и до 127,6±77,9 pg/mL; p<0,05 после левосторонней гемиколэктомии.
  9. Внутрипеченый холестаз и цитолиз  наблюдается  у 85% больных после левосторонней  и у 14% больных после правосторонней гемиколэктомии, что проявляет себя гиперферментемией до двух норм (АЛТ, АСТ и ЩФ), состоящей  в прямой корреляционной зависимости от уровня эндотоксина и связывающего эндотоксин белка (коэффициент корреляции для АЛТ r=0,62; р<0,001, для АСТ r=0,63; р<0,001 и для ЩФ r=0,59; р<0,001).
  10. При левостороннем постгемиколэктомическом синдроме отмечено достоверное увеличение холестерина  (7,16±0,77;p<0,001) и ХС-ЛПНП (5,04±0,7;p<0,001) и снижение ХС-ЛПВП (1,06±0,46;p<0,001). Изменения показателей липидного обмена находятся в прямой корреляционной зависимости от степени выраженности цитолитического (r=0,63; p<0,001) и холестатического синдромов (r=0,55; p<0,001) и обратной корреляционной зависимости от общего уровня микробных метаболитов (r=-0,43;p<0,001) и экскреции уксусной кислоты (r=-0,35;p<0,001) микрофлоры кишечника. При правостороннем постгемиколэктомическом синдроме изменений от нормы в липидном спектре не отмечено.
  11. У больных с левосторонним постгемиколэктомическим синдромом на фоне гиперэндотоксинемии и нарушений липидного обмена возрастает относительный риск развития ассоциированных с атерогенной дислипидемией заболеваний (желчно-каменной болезни (ОР-2,49; ДИ=1,7-3,66), стеатоза печени (ОР-3,49; ДИ=2,3-5,32) и ИБС (ОР-1,75; ДИ=1,28-2,39)).
  12. У больных с постгемиколэктомическим синдромом восстановление микробиоценоза кишечника на фоне терапии пре- и пробиотиков приводит к достоверному уменьшению клинических симптомов (боли, диспепсии, нормализует стул), снижению уровня эндотоксинемии, нормализации функциональных проб печени и достоверно снижает уровень липидов крови.
  13. Терапия пре- и пробиотиками приводит к достоверному повышению качества жизни больных с постгемиколэктомическим синдромом (физического с 61,57±12,63  до 83,21 ± 13,89; p<0,05 и психического здоровья с 43,84±7,53 до 51,46 ± 4,21; p<0,05), что связано с купированием болевого синдрома, нормализацией стула и улучшением самочувствия после проведенного лечения.

Практические рекомендации

  1. Больным с постгемиколэктомическим синдромом необходимо диспансерное наблюдение, не только в послеоперационный период, но и в отдаленный период после операции.
  2. Больным с постгемиколэктомическим синдромом необходимо проводить исследования микробиоценоза кишечника (бактериологическое исследование кала и определять экскрецию короткоцепочечных жирных кислот).
  3. В план обследования больных после гемиколэктомии необходимо включить исследование на определение уровня эндотоксина, показателей липидного обмена и функционального состояния печени.
  4. Для оценки состояния тонкой кишки у больных после гемиколэктомии необходимо проводить исследование на определение белка, связывающего жирные кислоты (I-FABP), который является маркером повреждения эпителиальных клеток тонкой кишки.
  5. При выявлении нарушений микробиоценоза кишечника необходимо включить в лечение больных после гемиколэктомии про- и пребиотические препараты в зависимости от клинической симптоматики.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Лазебник Л.Б., Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю. Нарушения микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов после гемиколэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  2010. №3.С. 32-37.
  2. Ли И.А., Лазебник Л.Б. Изменения микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов после гемиколэктомия (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  2011. №2.С. 44-47.
  3. Парфенов А.И., Васильев Ю.В., Ильченко А.А., Гусейн-Заде М.Г., Князев О.В., Ефремов Л.И., Ли И.А., Лазебник Л.Б. Фармакоэкономический анализ лечения некоторых заболеваний органов пищеварения. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  2011. №2.С. 97-105.
  4. Лазебник Л.Б., Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю., Варванина Г.Г.  Метаболизм липидов, микробиоценоз кишечника и эндотоксинемия у пожилых больных после гемиколэктомии. Клиническая геронтология. 2011. № 1-2. Том 17. С. 8-13.
  5. Дроздов В.Н., Ли И.А., Варванина Г.Г., Ткаченко Е.В. Белок, связывающий жирные кислоты (I-FABP) – новый перспективный показатель повреждения тонкой кишки. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  2011. №5.С. 35-37.
  1. Лазебник Л.Б., Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю. Микробиоценоз кишечника и метаболизм липидов у женщин после гемиколэктомии. Проблемы женского здоровья. 2011. № 1. Том 6. С. 49-54.
  2. Лазебник Л.Б., Ли И.А. Нарушение микробиоценоза кишечника и метаболизма липидов у больных после гемиколэктомии. Тезисы. Материалы X юбилейного съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 2-5 марта 2010г., С. 120.
  3. Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю. Дисбиоз кишечника и эндотоксинемия у больных после гемиколэктомии. Тезисы. Материалы XI съезда Научного общества гастроэнтерологов России, 2011г., С. 145.
  4. Костюченко Л.Н., Парфенов А.И., Ручкина И.Н., Кузьмина Т.А., Ли И.А, Лычкова А.Э.. Методические рекомендации «Нутритивная поддержка при последствиях операций на желудочно-кишечном тракте» Москва. 2010. С.25-28.
  5. Ли И.А., Дроздов В.Н. Качество жизни больных после гемиколэктомии на фоне гиперэндотоксинемии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  2011. №2.С. 42-47.
  6. Лазебник Л.Б., Ли И.А., Сильвестрова С.Ю. Эффективность пре- и пробиотиков в коррекции микробиоценоза кишечника у больных после гемиколэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  2011. №6.С. 43-48.
  7. Лазебник Л.Б., Ли И.А., Варварина Г.Г. Микробиоценоз кишечника и метаболизм липидов после гемиколэктомии, их медикаментозная коррекция. Тезисы докладов  ХVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»; 12-15 апреля 2011., г. Москва. С.162.
  8. Ли И.А., Лазебник Л.Б. Клинические  варианты постгемиколэктомического синдрома. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  2011. №6.С. 39-42.
  9. Лазебник Л.Б., Ли И.А., Варванина Г.Г. Роль микробиоценоза кишечника и эндотоксинемии в развитие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние печени у больных после гемиколэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  2011. №4.С. 66-75.
  10. Ли И.А., Дроздов В.Н., Сильвестрова С.Ю., Варванина Г.Г. Особенности дисбиоза кишечника и эндотоксемии у пожилых больных после гемиколэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.  2011. №3.С. 74-78.
  11. S.Y. Silvestrova, L.B. Lazebnik, I.A. Lee, V.N. Drozdov. Metabolic activity of large intestine microflora and lipids metabolism in patients in long-term periods after hemicolectomy. UEGW Barcelona, 2010, 18th United European Gastroenterology Week, 2010.
  12. Лазебник Л.Б., Костюченко Л.Н., Кузьмина Т.Н., Ли И.А. Нутритивная поддержка больных после резекции желудка и кишечника. Монография. 2011. С.16-25.
  13. Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А., Конев Ю.В., Самсонова Н.Г., Ефремов Л.И., Черкашова Е.А., Ли И.А. Органы пищеварения и атеросклероз. Монография в печати.

Список сокращений

АИ - анаэробный индекс

АЛТ - аланинаминотрансфераза

АСТ - аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГБ  - гипертоническая болезнь

ГЭ  - гемиколэктомия

ДАЭ         - дисциркуляторная атеросклеротическая энцефалопатия

ЖГ - жировой гепатоз

ИБС                 - ишемическая болезнь сердца

ИНСД       - инсулиннезависимый сахарный диабет

КЖ - качество жизни

КЖК - короткоцепочечные жирные кислоты

ЛГК  - левосторонняя гемиколэктомия

ЛПВП       - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП         - липопротеиды низкой плотности

НАЖБП  - неалкогольная жировая болезнь печени

НАСГ  - неалкогольный стеатогепатит

ОИМ  - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОР  - относительный риск

ПГК - правосторонняя гемиколэктомия

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТГ               - триглицериды

ХС               - холестерин

ХСН               - хроническая сердечная недостаточность

ЩФ - щелочная фосфатаза

Э               - эндотоксин







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.