WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи



С т е н ь к о

Анна  Германовна



ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИНЦИПЫ 

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РУБЦОВЫМИ 

ПОРАЖЕНИЯМИ КОЖИ В ОБЛАСТИ ЛИЦА И ШЕИ

14.00.11.- кожные и венерические болезни

А в т о р е ф е р а т

дссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 2009

Работа выполнена в ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Виссарионов

Владимир Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Ананян

Саркис Грайрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай .Григорьевич.

Доктор медицинских наук, профессор Короткий Николай.Гаврилович.

Доктор медицинских наук, профессор Панова Ольга.Сергеевна.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского МОНИКИ

Защита состоится  «____» ______________2009г. в 14.00. на

заседании  диссертационного совета Д.208.040.10. при ГОУ ВПО

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова  (119992, г.Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться  в ГОУ ВПО

Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова  (117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан  «____» ______________2009г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Эрдес Светлана Ильинична

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема реабилитации пациентов с рубцовыми поражениями кожи лица и шеи до сегодняшнего дня не утратила своей актуальности. Это обусловлено несколькими факторами: 1) высоким уровнем травматизма и увеличением числа оперативных вмешательств по поводу врожденных пороков развития, онкологических и других заболеваний в челюстно-лицевой области; 2) возросшими требованиями пациентов и хирургов к эстетическим результатам; 3) совершенствованием существующих методик диагностики и лечения; 4) влиянием на психоэмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных. Анализ распределения ранговых значений в структуре заболеваемости пациентов дерматокосметологического профиля свидетельствует, что в общей структуре обращаемости рубцовые поражения лица и шеи составляют 25,0%. Наибольшая обращаемость по поводу косметических дефектов приходится на женщин в возрасте 31-40 лет и составляет 21,5% от общего числа пациентов. Среди различных социальных групп населения самый большой уровень посещаемости выявлен у лиц интеллектуального труда, соотношение мужчин и женщин составляет 33% и 67%. (Панова О.С.,2008).

За последние два десятилетия появилось большое количество публикаций, которые значительно дополнили существующие представления об особенностях заживления ран, формирования, клинического проявления и коррекции рубцов (Куприн П.Е., 1998; Дьякова С.В., 1999; Мордовцев В.Н., 1999; Озерская О.С., 1999; Резникова А.Е., 1999; Чайлд Ф., 1999;  Gold M.H.,1993; Bang R.L., Dashti H., 1995; Burke M., 1997; Peled Z.M., Chin G.S., Lie W.L. et al., 2000; Dasgelb B., Phillips T., 2006 и др.).  Однако по ряду основных вопросов все еще остается много неясного, а подчас и противоречивого.  В частности, в клинической практике нередко затруднен выбор оптимальной схемы лечения, так как не всегда удается разграничить  гипертрофические и келоидные рубцы, хотя в  многочисленных работах приводятся их основные патогномоничные признаки (Линарес Х.А., 1990; Озерская О.С., 2002; Козлов B.А., Мушковская С.С., Коновальская С.Б. и др., 2005; Tredget E.E., Nedelec B., Scott P.G. et al, 1997; Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000; Arndt K.A., Dover J.S., Alam M., 2006 и др.). Можно встретить также сообщения о том, что келоиды являются лишь разновидностью или крайней формой гипертрофических рубцов (Скрипкин Ю.К., 1988). Тем не менее, целесообразность разграничения патологических рубцов на две указанные разновидности обоснована в аналитической статье Международной комиссии экспертов (Mustoe T.A., Cooter R.D., Gold M.H., 2002).

По литературным данным, частота гипертрофического рубцевания после оперативных вмешательств  колеблется от 39 до 68 %, а после ожоговой травмы – от 33 до 91% (Дъякова С.В., 1999; Greenhalgh D.G.,1996; Niessen F.B., Spauwen P.H., Robinson P.H.et al., 1998; Dasgelb B., PhillipsT., 2006 и др.). Согласно A.G.Nemeth (1993), при рубцовых поражениях келоиды могут составить до 16%. Автор полагает, что отсутствие информации о точной частоте обусловлено многообразием предрасполагающих факторов и схожестью клинических признаков двух разновидностей патологических рубцов. Весьма противоречивы сведения и об эффективности консервативного лечения пациентов с патологическими рубцами  (Белоусов А.Е., 2005; Niessen F.B., Spauwen P.H., Kon M., 1997; English R.S., Shenefelt Ph.D., 1999; Berman B., Zell D., 2006; Decker R.H., Wilson L.D., 2006  и др.). Считается, что лучше поддаются терапии несформированные рубцы в связи с выраженным в них пролиферативным сосудистым компонентом (Сибилева К.Ф., 1977; Urioste S.S., Arndt K.A., Dover J.S., 1999; Grossman K.L., 2000 и др.). Однако именно в начальной стадии развития рубцового процесса чаще всего допускаются диагностические ошибки (Bardot J., 1994; Palmieri B., Gozzi G., Palmieri G., 1975; Burke M., 1997).  Многими авторами подчеркивается, что несмотря на совершенствование хирургической техники, при изолированном иссечении келоидов рецидивирование может отмечаться в 50 - 100 % клинических наблюдений (Халмуратов А.М., Калиш Ю.И., 1994; Happak W., Kuzbari R., Flowers A., 1996; Berman B., Flores F., 1997; Arndt K.A., Dover J.S., Alam M., 2006; Mimi Choi J., Rohrer Th.E., Kaminer M.S., Batra R.S., 2006).        На наш взгляд, подобная разноречивость сведений обусловлена тем обстоятельством, что в большинстве имеющихся сообщений используются различные группы и сроки наблюдений, схемы комбинированного лечения, критерии для отбора пациентов и оценки полученных результатов.

Анализ специальной литературы свидетельствует, что до сих пор не разработаны критерии отбора и принципы рационального планирования лечения пациентов с патологическими рубцами. Сравнительно мало уделено внимания профилактике развившихся побочных эффектов и осложнений, в том числе и после применения современных технологий при возросших эстетических требованиях к оценке эффективности лечебных мероприятий. Мы полагаем, что одной из причин такого положения является недостаточная эффективность организации лечебно-профилактической помощи больным при данной патологии в плане достижения оптимальных функционально-эстетических результатов коррекции.

Таким образом, на основании вышеизложенного следует, что несмотря на обширные данные по вопросам этиологии и патогенеза, диагностики клинических проявлений, профилактики и коррекции рубцовых поражений, недостаточно внимания уделено разработке  системного подхода при оказании лечебно-профилактической помощи, что и послужило обоснованием для проведения настоящей работы.

 

Цель исследования

Разработка научно обоснованных подходов к совершенствованию организации и технологий лечебно-профилактической помощи при рубцовых поражениях лица и шеи.

Задачи исследования

  1. Изучить структуру оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с рубцовыми поражениями в отделении дерматокосметологии ИПХиК с 2001 по 2007 гг: а) уровень обращаемости и мотивацию; б) количественные и качественные показатели рубцового процесса; в) возможные причины развития патологического рубцевания после проведенного хирургического лечения; г) организационные и правовые аспекты  в организации лечебной помощи больным.
  2. Разработать рабочую классификацию и унифицированную карту обследования пациентов с изучаемой патологией, основы системного подхода для внедрения в клиническую практику компьютерных программ обработки лечебно-диагностических данных.
  3. Уточнить диагностическую информативность основных параметров, характеризующих внешний вид патологических рубцов в области лица и шеи, особенности их клинического проявления и дифференциально-диагностические признаки в стадии формирования.
  4. Провести сравнительную оценку эффективности методов ранней коррекции при формирующихся рубцах с применением выбранных критериев клинической оценки, проанализировать недостатки врачебной тактики при оказании лечебно-профилактической помощи больным и причины ограниченных  результатов их комплексного лечения.
  5. Разработать принципы рационального планирования и дифференцированного применения различных схем коррекции рубцовых поражений кожи в соответствии с предложенной  рабочей классификацией, создать алгоритмы последовательности действий врача на разных этапах медицинской реабилитации больных.
  6. Разработать методологические основы ранней профилактики формирования и рецидивирования патологических рубцов,  определить ее медико-организационные аспекты.
  1. Обосновать практические рекомендации для оптимизации уровня лечебно-профилактических мероприятий при рубцовых поражениях лица и шеи с использованием современных подходов и требований к организации деятельности амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения.

Научная новизна исследования


  • Проведен ретроспективный анализ структуры оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с рубцовыми поражениями лица и шеи в отделении дерматокосметологии ИПХиК с 2001 по 2007 гг, что позволило на большом клиническом материале уточнить современные  научно-практические аспекты оптимизации лечебно-профилактической помощи.
  • Научно обоснованы рабочая классификация рубцовых поражений кожи, унифицированная карта обследования больных и компьютерная программа обработки информативных данных, применение которых позволило уточнить общие закономерности и особенности клинического проявления патологических рубцов с учетом их морфологической дифференциации в стадии формирования.
  • Определены критерии отбора пациентов к применению различных методов лечения и оценки полученных результатов по выраженности основных клинических параметров рубцовых поражений.
  • В соответствии с разработанной рабочей классификацией обоснованы и внедрены в клиническую практику принципы рационального планирования и дифференцированного применения различных схем лечебно-профилактических мероприятий для каждой группы пациентов.
  • Определены оптимальные сроки и объем комплексной терапии в раннем послеоперационном периоде при формирующихся рубцах для предупреждения патологического рубцевания и предложены алгоритмы последовательности действий врача на разных этапах медицинской реабилитации больных.
  • Проанализированы эффективность методов коррекции различных рубцовых поражений челюстно-лицевой области, недостатки во врачебной тактике при оказании лечебно-профилактической помощи больным и причины ее неудовлетворительных результатов, на основании которых представлены рекомендации, направленные на снижение частоты и профилактику побочных эффектов и осложнений, вызванных проводимым лечением.
  • Обоснована и применена система ранней комплексной профилактики формирования патологических рубцов, включающая своевременную  терапевтическую коррекцию с учетом выраженности клинических симптомов и наличия неблагоприятных фоновых состояний.
  • Предложены методические основы по оптимальной организации  оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области на основе систематизации, стандартизации и унификации в современных условиях функционирования амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения.

Практическая значимость исследования

  • Результаты выполненного исследования позволили расширить представления об особенностях клинических проявлений патологических рубцов, а предложенная схема их дифференциальной диагностики в стадии формирования способствует раннему распознаванию келоидов, соблюдению принципов профилактически обоснованных способов консервативного лечения больных.
  • На основании ретроспективного анализа структуры и качества оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с рубцовыми поражениями лица и шеи в отделении дерматокосметологии в ИПХиК разработаны рекомендации по повышению ее уровня в условиях функционирования любого амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения.
  • Результаты работы подтвердили целесообразность применения разработанных рабочей классификации и унифицированной карты обследования пациентов с клинической оценкой имеющихся анатомо-функциональных нарушений при рубцовых поражениях ЧЛО для повышения уровня организации работы медицинского персонала.
  • Внедрение в клиническую практику разработанных принципов рационального планирования и схем комплексного лечения с применением единых критериев отбора пациентов, оценка эффективности проведенной коррекции позволило выработать дифференцированный подход к проведению комплексного лечения и выбрать адекватную врачебную тактику планирования и обеспечения лечебно-организационной помощи больным.
  • Проанализированы причины развития побочных эффектов и осложнений на этапах оказания лечебно-профилактической помощи,  вызванных  ранее проведенным лечением у данной группы пациентов и намечены меры их профилактики, что дало возможность усовершенствовать уровень медицинской реабилитации.
  • Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделений дерматокосметологии и пластической хирургии ИПХиК, включены в учебную программу при преподавании тем «Диагностика келоидных рубцов», «Особенности ранней комплексной терапии и профилактики патологических рубцов».

Основные научные положения, выносимые на защиту


  1. Концепция раннего применения различных комплексных схем лечебно-профилактических мероприятий у пациентов с формирующимися рубцами при условии появления признаков патологического рубцевания и/или наличия предрасполагающих к нему факторов.
  2. Обоснование дифференцированного применения предложенных стандартных схем лечения в соответствии с разработанной рабочей клинической классификацией рубцовых поражений лица и шеи для достижения оптимальных эстетических результатов.
  3. Применение единых критериев клинической оценки направлено на выбор адекватной лечебной тактики, проведение сопоставительного анализа полученных данных, упрощение контроля за качеством проводимого лечения и тщательностью ведения медицинской документации.
  4. Разработка и внедрение современных подходов к комплексной реабилитации больных с рубцовыми поражениями лица и шеи в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений.

Апробация работы (внедрение результатов работы в практику)

Результаты проведенного исследования внедрены в ряде учреждений г.Москвы: ОАО ИПХиК, отделение микрохирургии детской ГКБ № 13, отделение восстановительной хирургии лица и шеи с микрохирургией и реконструктивной и пластической хирургии ФГУ «ЦНИИСтоматологии и центра челюстно-лицевой хирургии Росздрава», хирургического отделения госпиталя гражданской авиации, с 2005 года внедрены в учебный процесс на кафедре эстетической медицины РУДН.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на следующих научных мероприятиях:

  • научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии» в рамках международной специализированной выставки ExpoBeauty  (февраль, 2002);
  • научно-практической конференции «Эффективность применения новых лекарственных средств и методов терапевтической косметологии» (октябрь, 2002);
  • научно-практической конференции «Современные вопросы дерматологии и венерологии», посвященной 10-летию кафедры кожных и венерических болезней педиатрического факультета РГМУ (март, 2002);
  • семинаре выставки косметики парфюмерии, асксессуаров, оборудования для салонов и центров SPA (февраль, 2003);
  • семинаре выставки «Аптека 2003» (октябрь, 2003);
  • клинико-практической конференции в медицинской благотворительной организации «Говард Карагезян» (Армения, май, 2003, декабрь 2006); 
  • всероссийском совещании «Вопросы государственного регулирования в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий»  (октябрь, 2005);
  • семинаре выставки «Московский медицинский салон» (октябрь, 2005, февраль 2008);
  • научно-практических конференциях отделения дермато-косметологии ИПХиК (2002 – 2009);
  • семинарах ОСЭМ, общеинститутских конференциях ИПХиК;
  • симпозиуме «Прошлое, настоящее и будущее косметологии» (ноябрь, 2006);
  • XXIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рахмановские чтения. Проблемы реабилитации в дерматовенерологии» (февраль, 2007, 2008);
  • I Международном форуме «Медицины и красоты» (ноябрь 2008);
  • заседании Московского областного общества дерматовенерологов (март 2009);
  • научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Герпес и инфекции, передаваемые половым путем» (май 2009).

Диссертационная работа апробирована 27 марта 2009 г. на совместном заседании сотрудников отделений дерматокосметологии и пластической хирургии Института пластической хирургии и косметологии, а также на совместном заседании сотрудников кафедр: хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, факультета усовершенствования врачей ФГУ «ЦНИИСтоматологии и центра челюстно-лицевой хирургии Росздрава».

Публикации

       Проведенные научные исследования отражены в 52 печатных работах, в том числе в монографии: «Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, Е.Н. Борхуновой, А.В. Тагановым). Созданы и утверждены Росздравнадзором методические рекомендации – «Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом» (в соавторстве с В.В. Шафрановым, В.А. Виссарионовым, Е.Н. Борхуновой, А.В. Тагановым), медицинские технологии; методические пособия для врачей и научных работников – «Клиническая оценка рубцовых поражений лица»  (в соавторстве с Ананяном С.Г.), «Применение препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани» (в соавторстве с Э.М. Ореховой, Т.В.Кончуговой, Т.В.Лукьяновой, В.Г.Змазовой, Т.А.Коноваловой, Е.С.Васильевой, Ю.К.Скрипкиным и др.).

Объем и структура работы

       

       Диссертация состоит из введения, семи глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Содержание работы изложено на 313 страницах, из них 274 страниц машинописного текста. Иллюстративный материал представлен 67 рисунками и 30 таблицами. Список литературы включает 648 источника, из них 129 отечественных и 519 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

       В первой главе «Современные представления о диагностике, клинике и способах коррекции рубцов» приведен обзор специальной литературы по изучаемой проблеме. Первый раздел главы содержит сведения об их частоте, причинах развития, клинических проявлениях и классификациях. Обращено внимание на многообразие диагностических признаков патологических рубцов и сложность их разграничения в ранней стадии формирования, что отрицательно сказывается на качестве проводимых лечебно-профилактических мероприятий. Во втором разделе, посвященном эффективности различных методов лечения, отмечается, что, несмотря на наличие многочисленных публикаций, недостаточно разработаны принципы планирования, ранней комплексной профилактики патологического рубцевания,  дифференцированного применения различных схем комплексной терапии и  оценки достигнутых результатов.

       Во второй главе «Материал и методы исследования» представлены таблицы количественного распределения 1100 пациентов с различными видами рубцовых поражений челюстно-лицевой области в зависимости от возраста и пола, разновидности, давности существования, этиологии и локализации рубцов (рис.1). Среди них  674 (61,3%) женского и 426 (38,7%) мужского пола. Наибольшее число обратившихся оказалось в возрасте от 10 до 30 лет  - 500 человек (45,5%). В целом состав пациентов по возрасту варьировал от 3 до 72 лет. Все пациенты были подразделены на четыре основные группы: I – послеоперационные формирующиеся рубцы при наличии предрасполагающих факторов к гипертрофическому рубцеванию (356 человек, 32,4%); II –несформированные патологические рубцы (119 человек, 10,8%); III – формирующиеся рубцы после предшествующей хирургической коррекции патологических рубцов (285 человек, 25,9%);  IV – сформированные атрофические и гипертрофические, в том числе и келоидные поражения (340 человек, 30,9%).

       Для всесторонней клинической оценки рубцовых поражений в области лица и шеи разработана унифицированная карта  обследования, основанная на уточнении особенностей развития рубцовой ткани и отражении видимых изменений параметров в динамике ведения лечебного процесса, что дает возможность сделать два весьма важных обобщения в отношении стадии формирования и разновидности патологического рубца, которые в последующем являются основополагающими для выбора тактики лечения.

Всем пациентам с рубцовыми поражениями кожи лица и шеи проводили клинические и физикальные методы исследования. Клинические методы включали оценку рубцового поражения по информативным параметрам, шкале Ванкувера  и качества жизни больных (ДИКЖ).

Рубцовые

поражения

  - 13883

пациентов

(25,0% от общего

  числа за 2000 – 2006гг.)

  

  Клинический материал

  -  1100 пациентов

  по давности:

несформиро  сформиро

  ванные ванные

638 (58,0%)  462 (42,0%)

по разновидности:

        • нормотрофический -  98 (8,9%)
        • атрофический  -  352 (32,0%)

  (гипотрофический)

        • гипертрофический  - 280 (25,5%)
        • келоидный  - 180 (16,4%)
        • рубцовая деформация

- гипотрофическая -  89 (8,0%)

  - гипертрофическая  -  101 (9,2%)


по наличию неблагоприятных факторов:

    • отсутствуют  -  132  (23,5%)
    • склонность к патологическому рубцеванию  - 75 (13,4%)
    • локализация в «келоидоопасной» зоне - 72 (12,8%)
    • чрезмерное натяжение тканей  - 165 (29,4%)
    • рецидив поражения - 89 (15,9%)
    • эндокринные расстройства  - 28 (4,9%)

Клинические группы:


I

формирующиеся рубцы после первичных оперативных вмешательств при наличии неблагоприятного фактора (группа профилактики)


356


32,4%

  II

несформированные патологические рубцы

119

10,8%

III 

формирующиеся рубцы после предшествующей хирургической коррекции патологических  рубцов

285

25,9%

IV

сформированные гипо и гипертрофические (в том числе и келоидные) рубцовые поражения

340

30,9%

Рис.1. Схема общей количественной характеристики клинического материала

       

Для объективной оценки результатов исследования применяли  комплекс морфологических методов, термометрию, профилографию, лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ), высокочастотное цифровое ультразвуковое сканирование.

Морфологические исследования проведены у 114 пациентов с келоидными рубцами до лечения и у 40 пациентов - в разные сроки после СВЧ-криогенного лечения для выяснения структурных характеристик у исследованной группы пациентов (принадлежность к группам молодых, старых, «леченых» рубцов) и последующей клинико-морфологической оценки эффективности лечения; для выявления структурных изменений, возникающих в ткани келоида непосредственно после СВЧ-криодеструкции; для изучения динамики регенерации кожи после СВЧ-криогенного воздействия на келоиды. Был использован комплекс морфологических методов исследования, включающий световую и растровую электронную микроскопию, микроскопическую морфометрию.

У 117 пациентов с рубцовыми изменениями кожи лица в возрасте от 16 до 52 лет нами проведены морфологические (с использованием электронной сканирующей и трансмиссионной микроскопий, микроскопической морфометрии) исследования  абразированной поверхности кожи после ранней повторной дермабразии (ДБ)* - операции по выравниванию рельефа поверхности рубцового поражения. Биоптаты, полученные от пациентов, после окрашивания изучали под микроскопом Yenamed в проходящем поляризованном свете, а с помощью микроскопической морфометрии – толщу эпидермиса и коллагеновых волокон регенерата, количество капилляров и фибробластов в поле зрения до операции, после базовой и ранних повторных дермабразий в сроки от 10 до 14 суток и 1-1,5 мес после 2-х – 3-х кратной ранней повторной дермабразии. 

Термометрические исследования проводились у 106 пациентов с келоидными рубцами с помощью инфракрасного бесконтактного термометра "Кельвин М-1" (№ 16957 - 98), предназначенного для определения поверхностной температуры тела. Диапазон измеряемых температур составляет 25 - 42°С, точность определения температур ±0,3°С. Измерения поверхностной температуры кожи проводились у всех пациентов до и после СВЧ-криодеструкции или криодеструкции в центральной точке келоидного рубца и в симметричной точке здоровой кожи при одностороннем характере процесса при определенных условиях (температура воздуха +22°С, относительная влажность 40-60%, скорость движения воздуха 0,15м/с).

Для оценки результатов эстетической эффективности СВЧ-криогенного лечения при келоидных рубцах и клинического эффекта дермабразии  применялся метод изучения микрорельефа кожи - профилография с помощью прибора Пертометра - Perthometer C5P (№ 6250107 Mahr Perthen, Германия) по следующим параметрам: максимальная высота пиков шероховатостей Rmax (относ.ед), средняя арифметическая 5-ти шероховатостей Rz (относ.ед.), профиль Р, волнистость профиля W.

Изменения уровня микроциркуляции для определения качества рубцовой ткани и оценки эффективности консервативного лечения (использование газожидкостного воздействия) изучали у  24  пациентов с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). В качестве регистрирующей аппаратуры использовали промышленный «Лазерный анализатор капиллярного кровотока – ЛАКК-01» с программным обеспечением Научно-производственного предприятия «ЛАЗМА».

Для оценки эффективности лечения 20 пациентов с послеоперационными рубцами давностью 1 мес и гипертрофическими – давностью – 2-3- мес. препаратом «Лонгидаза 3000» методом ультрафонофореза и 20 пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами размером до 10 см2, и 20 пациентов - более 10 см2, давностью существования от 3 мес до 5 лет инъекционным внутрирубцовым введением исследовали состояние микроциркуляции (МЦР) по данным лазерной допплерографии (ЛДФ).

При лечении  20  пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами препаратом «Лонгидаза 3000» методом ультрафонофореза и инъекционным внутрирубцовым введением для оценки эффективности технологии использовали высокочастотное цифровое ультразвуковое сканирование c частотой 22 МГц и глубиной проникновения до 10 мм (DUB «TPM» GmbH, Германия).

Статистическая обработка данных исследования осуществлялась с помощью метода вариационной статистики с вычислением средних величин арифметической (М), квадратичного отклонения (S), квадратической ошибки (m) и критерия достоверности (t) в соответствии с коэффициентом Стъюдента для оценки достоверности (С.Гланц, 1999) в соответствии с требованиями Международного стандарта ISO 9001:1994 (демонстрация диаграмм Парето, гистограмм, графиков корреляции).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В третьей главе изложены клинические проявления рубцовых поражений. В первом разделе приведена сравнительная оценка информативности клинических параметров, характеризующих внешний вид рубцового поражения, что послужило обоснованием для определения критериев отбора пациентов и оценки результатов лечения.  Во втором разделе третьей главы описаны схожие и отличительные признаки гипертрофических и келоидных рубцов, предложены две схемы их дифференциации по клиническим и морфологическим показателям.

В основе разработанной нами схемы рабочей классификации (рис. 2) рубцовые поражения челюстно-лицевой области, а также келоидные рубцы (рис.3) подразделены по разным описательным характеристикам. Мы считаем, что использование единой рабочей классификации на всех этапах медицинской реабилитации оправдано для систематизации клинического материала и обеспечения преемственности проводимых лечебно-профилактических мероприятий и научных исследований.

Рис. 2.  Классификация рубцовых поражений челюстно-лицевой области

Рис. 3. Классификация келоидов по клиническим параметрам

В четвертой главе описаны методы коррекции патологических рубцов  в области лица и шеи,  уточнены показания и противопоказания к применению наиболее часто используемых в повседневной практике методов консервативного и хирургического лечения.        Определены основные цели послеоперационной комплексной терапии: 1) предупреждение растяжения и гипертрофии формирующихся рубцов при наличии неблагоприятных факторов для рубцового процесса; 2) приостановление активного роста гипертрофического и келоидного рубцов; 3) профилактика развития рецидива келоида после предшествующего его хирургического иссечения или криодеструкции. Детально описаны общие положения техники выполнения разных методов коррекции рубцовых поражений с применением: компрессионных повязок, наружных лекарственных средств, внутриочаговых инъекций кортикостероидного (КС) препарата, Букки-терапии,  химического пилинга, токсина ботулизма для релаксации прилегающих мимических мышц в различных анатомических зонах лица. С учетом разновидности корригируемого рубца уточнены сроки начала и продолжительности назначения для каждого способа лечебного воздействия. Проанализирована обоснованность врачебной тактики и даны рекомендации по профилактике возможных нежелательных побочных эффектов, вызванных проведенным лечением, подчеркнута целесообразность своевременно начатой  терапии патологических рубцов для достижения оптимальных результатов.

Локальная компрессионная терапия применена в нашем исследовании  у 322 пациентов. В формирующемся рубце после оперативных  вмешательств при отсутствии неблагоприятных факторов изолированное применение давящей повязки было  эффективным у 184 пациентов. В стадии формирования келоидов адекватность лечебного воздействия заключалась в комбинации с внутриочаговой гормональной терапией у 117 пациентов и у 21  – в сочетании с Букки-терапией. Дополнительное наружное применение среднеактивных стероидных мазей способствовало уменьшению интенсивности эритемы и зуда в зоне рубцового поражения.

Отсутствие признаков патологического рубцевания, улучшение внешнего рубца по клиническим параметрам в первой группе отмечено в 92,5% случаев, а во второй и третьей - соответственно в 68,3% и 85,2%.  Локальная компрессионная терапия оказалась более успешной после предшествующего хирургического иссечения рубцов. Эффективность ее при несформированных гипертрофических рубцах составила 79,2%, а при келоидах – 47,4%. Формирование эстетически приемлемого нормотрофического рубца является подтверждением эффективности компрессионной терапии в качестве монометода.

  Анализ результатов лечения 760 пациентов с формирующимися рубцами свидетельствует, что при несформированных келоидах внутриочаговое введение кортикостероидного препарата Дипроспан является одним из наиболее эффективных и патогенетически обоснованных, в связи с чем целесообразно назначение в качестве терапии первой линии. Первую группу составили 356 пациентов с формирующимися рубцами после оперативных вмешательств при наличии предрасполагающих факторов к гипертрофическому рубцеванию, вторую - 119 пациентов с патологическими рубцами, а третью группу -  285 пациентов с формирующимися рубцами после предшествующей хирургической коррекции или криохирургии патологических рубцов. Эстетический результат в основном был достигнут путем сравнительного уменьшения разницы в уровне расположения и выраженности окраски рубца по отношению к окружающим тканям. Прекращение локальных  неприятных субъективных ощущений наблюдалось после завершения первого трехкратного курса внутриочаговой гормональной терапии у 86,5 % пациентов. Хороший результат в первой, второй и третьей группах отмечен соответственно в 85,2%, 73,5% и 71,4 % клинических наблюдений, удовлетворительный -  в первой, второй и третьей группах отмечен соответственно в 11,2%, 15,1% и 17,1% клинических наблюдений.  Благодаря рано начатому и успешно проведенному консервативному лечению только  у 86 пациентов с келоидами  (11,3%) требовалась хирургическая коррекция.

       Неудовлетворительные результаты внутриочаговой гормональной терапии в первой, второй и третьей группах отмечались соответственно в 3,6%, 11,4% и 11,5% клинических наблюдений. Они проявлялись в виде недостаточной выраженности клинического и нежелательных побочных эффектов после лечебного воздействия. Однако, для профилактики рецидивирования применение внутриочаговой гормональной терапии в раннем послеоперационном периоде оказалось более эффективным по сравнению с инъекциями Дипроспана внутрь формирующейся келоидной ткани без предшествующего хирургического иссечения. Неудачи консервативного лечения нередко наблюдались при келоидах давностью существования свыше двух лет, что не противоречит имеющимся в специальной литературе сведениям об оптимальных сроках терапии до наступления стадии стабилизации рубцового процесса. 

При применении лучей Букки у 209 взрослых пациентов с патологическими (келоидными) рубцами в качестве монотерапии и вспомогательного метода в сочетании с другими способами лечебного воздействия для приостановления активного роста поражения и профилактики его рецидива после хирургического иссечения хорошие результаты получены у 136 пациентов (65,0%), удовлетворительные у 56 пациентов (26,8%), и у 17 пациентов результат был оценен как неудовлетворительный (8,2%).

Результаты проведенных нами исследований дают основание положительно охарактеризовать метод криовоздействия и СВЧ-криодеструкции для коррекции патологических рубцов независимо от стадии их формирования. Так, хорошие и удовлетворительные результаты лечения получены нами у 91,1%, а неудовлетворительные – только у 15 пациентов из 168  (8,9 %). Несмотря на имеющиеся в литературе данные о целесообразности применения вмешательства  именно при небольших келоидах, в ряде клинических наблюдений удалось достичь приостановления активного рубцового процесса и значительного уменьшения выраженности клинических параметров при обширных рубцовых поражениях.

При небольших по площади кожных рубцах хорошие результаты отмечались при применении химического пилинга, особенно на завершающем этапе коррекции (преимущественно интенсивности окраски) рубцов у пациентов с множественными тонкими морщинками и нормальной окраской кожи лица, так как при этом значительно менее выраженной бывает демаркационная линия. Преимуществами поверхностного химического пилинга являются: быстрое заживление, относительно низкие финансовые затраты, минимальный риск развития нежелательных побочных реакций практически при всех типах кожи. Комбинация его с инъекциями токсина ботулизма (обычно проводится за 7-10 дней до пилинга для ослабления функциональной активности прилегающих мимических мышц, ответственных за образование динамических морщин и линий), КИП и абразией в челюстно-лицевой области, позволяет оптимизировать врачебную тактику и улучшить результаты лечения. Тем не менее, для сглаживания рельефа поверхности рубцовоизмененной кожи более оправдана дермабразия.

Контурная инъекционная пластика с применением имплантационных материалов на основе гиалуроновой кислоты проведена 96 пациентам с атрофическими рубцовыми поражениями лица и шеи, наиболее успешная коррекция была достигнута при локализации рубцов в подбородочной, лобной и носовой областях, т.е. в сравнительно более статичных участках лица.

Выравнивание (сглаживание) рельефа рубцовоизмененной поверхности кожи проведено 210 пациентам с атрофическими и гипертрофическими рубцовыми поражениями лица методом механической дермабразии с помощью аппарата «Дерма 4». По данным исследования, проведенном совместно с Л.В. Паркаевой (2005), применение раневых покрытий «Hydrosorb», «Omiderm», «Branolind» после дермабразии в области лица (по сравнению с традиционным ведением под струпом) способствует более быстрой эпителизации абразированной поверхности  и благоприятному течению послеоперационного периода за счет уменьшения интенсивности интоксикации, и болевого синдрома, что обеспечивается уменьшением всасывания раневого отделяемого и возможностью антибактериального воздействия составляющих компонентов пленок. Показатели термометрии при этом свидетельствуют о более ранней нормализации микроциркуляции и сокращении сроков эстетической реабилитации пациентов, что позволяет снизить общие затраты на материальное обеспечение лечебного процесса. В ближайшем послеоперационном периоде, т.е. в течение первых трех месяцев, хорошие и удовлетворительные результаты отмечены в 202 наблюдениях (96,2%), неудовлетворительные  (недостаточная коррекция поражения по сравнению с исходными данными и развитие побочных эффектов и осложнений) -  в 8 (3,8%). В отдаленные сроки после дермабразии хороший эстетический результат выявлен у 115 пациентов (54,8%), когда по сравнению с первоначальными данными было достигнуто значительное уменьшение очерченности контура, разницы в уровне расположения и интенсивности окраски рубца по отношению к прилегающей коже. Удовлетворительный результат достигнут у 78 пациентов (37,2%), неудовлетворительные результаты у 17 пациентов (8,2%).

Криодермабразия с помощью газожидкостной струи проведена 180 пациентам с гипер- и атрофическими рубцовыми поражениями кожи. Хороший  результат коррекции рубцов был отмечен у 133 пациентов (73,8%), а удовлетворительный - у 35 пациентов (19,4 %), неудовлетворительный – у 12 пациентов (6,8%).

Как показал наш опыт, уточнение показаний и противопоказаний к применению различных способов коррекции рубцовых поражений, обоснованный отбор пациентов по критериям клинической оценки устраняемой деформации позволяют получить эстетически приемлемый результат, уменьшить количество осложнений, минимизировать экономические затраты и сроки коррекции при оказании лечебно-профилактической помощи. 

Результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес до 5 лет. По изменению выраженности клинических параметров они подразделены на хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. В зависимости от особенностей клинического проявления патологических рубцов в стадии формирования показателями эффективности консервативного лечения являлись: приостановление активного роста; регрессирование (полное, частичное); минимизация разницы в цвете между рубцовой и окружающей тканями, предупреждение развития рецидива после предшествующей хирургической коррекции; отсутствие  побочных эффектов и осложнений, требующих дополнительного лечебного воздействия. Хороший результат хирургической коррекции поражения оценивали по выраженности улучшения его внешнего вида, которое может быть достигнуто уменьшением размера, в частности, сужением вплоть до тонкой линии; выравниванием рельефа поверхности рубцовоизмененной кожи; устранением имеющихся анатомо-функциональных нарушений; перераспределением рубца соответственно линиям натяжения кожи; ослаблением функциональной активности мимических мышц.

Накопленный опыт клинических наблюдений позволил в соответствии с разработанной рабочей классификацией предложить стандартизированные схемы лечебно-профилактических мероприятий для разных групп пациентов (табл. 1 и 2). При этом руководствовались рекомендациями Международной комиссии экспертов (Вена, 2002), которые основаны на всестороннем анализе результатов проведенных исследований по коррекции патологических рубцов.

       В пятой главе приведены принципы планирования и дифференцированного применения схем комплексной коррекции рубцовых поражений, в которых четко определены объем, последовательность, а также оптимальные сроки начала и продолжительности проводимой терапии в зависимости от стадии формирования рубца и степени выраженности анатомо-функциональных нарушений. Последовательно изложены принципы рационального планирования при коррекции патологических, и атрофических рубцов. Их внедрение в клиническую практику способствует реализации системного подхода в условиях функционирования специализированного медицинского учреждения и улучшению результатов коррекции.

Таблица 1

Схема рационального сочетания различных способов коррекции при несформированных рубцовых поражениях

Несформированные

рубцовые

поражения


С П О С О Б Л Е Ч Е Н И Я

Наружные  лекарственные средства

Физиотерапия

Компрессионные повязки

Внутриочаговая

гормональная терапия

Букки-терапия

Криодеструкция

Простое хирургическое иссечение

Пластика

местными тканями

Дермабразия

При отсутствии неблагоприятных факторов

1

Рубцы после первичных неотложных и плановых оперативных вмешательств

o

2

Гипотрофические

рубцы

o

o

3

Вдавленный концентрический или «островковый» рубец

o

o

4

ГР малого и среднего размеров

o

o

5

Гипертрофическая рубцовая деформация

o

o

6

КР малого и среднего размеров (диаметр основания меньше 2 см)

o

o

o

При наличии неблагоприятных факторов

1

Рубцы после первичных неотложных и плановых оперативных вмешательств

o

o

2

ГР, вызывающие анатомо-функциональные нарушения

3

ГР узкие, малого и среднего размеров

o

o

o

4

Гипертрофическая рубцовая деформация

o

o

5

КР небольшого размера

o

o

o

6

Крупные КР с широким основанием (диаметр более 2-2,5 см)

o

o

o

o

7

Быстрорастущие КР (при безуспешности терапии)

o

o

8

Рецидив келоида

o

9

Рубцы после хирургического иссечения или криодеструкции КР

o

Примечание. Условные обозначения: – терапия первой линии или основной способ коррекции;

o в качестве вспомогательного  лечебного воздействия;

  ГР – гипертрофические рубцы; КР  - келоидные рубцы

Таблица 2

Схема рационального сочетания различных способов коррекции при сформированных рубцовых поражениях



Сформированные

рубцовые

поражения

Криодеструкция

Простое хирургическое  иссечение

Пластика местными  тканями

Хирургическое иссечение со свободной кожной пластикой

КИП с предварительным

подсечением

Дермабразия

(механическая / лазерная)

В раннем послеоперационном периоде

Компрессионные

повязки

Физиотерапия

Внутриочаговая гормональная терапия

Букки-терапия

Инъекции токсина

ботулизма

При отсутствии неблагоприятных факторов

1

Небольшие поверхностные 

гипотрофические  рубцы

o

2

Небольшие глубокие гипотрофические  рубцы

o

o

o

3

Вдавленный концентрический или «островковый» рубец

o

o

o

4

Рубцы постакне в виде «ледоруба»

o

o

5

ГР малого и среднего размеров

o

o

6

ГР, вызывающие анатомо-функциональные нарушения

o

o

o

7

КР малого и среднего размеров (диаметр основания меньше 2см)

o

o

o

При наличии неблагоприятных факторов

1

Обширная гипотрофическая  рубцовая деформация

o

o

2

Гипертрофическая рубцовая деформация (тяж, массив)

3

КР малого и среднего размеров (диаметр основания меньше 2 см)

o

o

o

o

o

4

Крупные КР с широким основанием (диаметр более 2-2,5 см)

o

o

5

Крупный КР мочки уха

o

o

o

6

Рецидив КР после хирургического иссечения или криодеструкции

o

o

o

Примечание. Условные обозначения: – основной способ коррекции;

o – в качестве вспомогательного лечебного воздействия;

ГР – гипертрофические рубцы; КР  - келоидные рубцы

Если учесть, что врачебная тактика и эффективность проведенного лечения в значительной мере определяются разновидностью патологических рубцов, становиться очевидной  целесообразность их раннего разграничения в стадии формирования, что позволит  своевременно применить адекватную терапию. Продолжающаяся (более 2-3 мес) эритема в сочетании с появляющимися участками уплотнения и утолщения формирующейся рубцовой ткани и локальными неприятными субъективными ощущениями должны потенциально рассматриваться в качестве начинающегося патологического рубцевания. Именно на этой ранней стадии важно определить появившуюся тенденцию к инвазивному росту рубцовой ткани для обоснования внутриочаговых инъекций кортикостероидного препарата или Букки-терапии с целью подавления активного развития келоида.

Мы полагаем, что ранняя профилактика и коррекция патологических рубцов должна быть основана на проведении лечебных мероприятий в оптимально (по возможности) ранние сроки формирования рубцов (рис.4). В зависимости от разновидности корригируемого рубца  должны быть различны сроки начала профилактики патологического рубцевания, а именно, при: 1) наличии неблагоприятных факторов для формирующихся рубцов - непосредственно после эпителизации раны или удаления швов; 2) патологических рубцах – после клинической дифференциации их разновидности; 3) сформированных или быстрорастущих крупных келоидах – непосредственно во время выполнения хирургического иссечения или деструкции. Однако, объем оказываемой помощи при этом отличается по следующим показателям: продолжительности (количества сеансов) лечения и наблюдений, дозировке применяемого лекарственного препарата, сочетанию с другими способами терапии. Существенное значение имеет выделение основного или ведущего способа коррекции (терапия первой линии) и вспомогательных способов лечебного воздействия в каждой конкретной ситуации.

  Рис. 4.  Принципы организации ранней профилактики и коррекции патологических рубцов

Разработанный алгоритм диагностики и лечения пациентов с рубцовыми  поражениями (рис.5) позволил своевременно проводить дифференциальную диагностику патологических рубцов, выбрать последовательность и сочетание применяемых методов коррекции. 

       

Рис. 5.  Алгоритм лечебно-диагностического процесса у пациентов с  патологическими

рубцами

Шестая глава «Оценка результатов лечения больных» состоит из двух разделов. В первом из них описаны критерии клинической оценки эффективности терапевтического и хирургического методов коррекции, при этом уточнены показатели положительного, в том числе и максимально эстетического (табл. 3) и неудовлетворительного результатов. Во втором разделе дана клинико-статистическая характеристика результатов примененных в исследовании различных схем комплексного лечения на основе выбранных критериев их оценки и анализ возможных дерматологических побочных эффектов в зоне проведенного вмешательства.

Таблица 3

  Критерии оценки эффективности  коррекции патологических рубцов

КЛИНИЧЕСКИЕ

ПАРАМЕТРЫ

Метод лечебного воздействия

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ

МАКСИМАЛЬНЫЙ ЭСТЕТИЧЕСКИЙ

РЕЗУЛЬТАТ

1

Конфигурация

(очертания)

хирургический

  • уменьшение

рубцового поражения;

  • изменение положения (перераспределение) рубца соответственно кожным линиям
  • устранение чрезмерного натяжения тканей
  • формирование эстетически приемлемого рубца

2

Контур (очерченность)

консервативный и

  хирургический

    • уменьшение очерченности выступающих контуров
  • устранение видимого различия между рубцовой и окружающей тканями

3

Рельеф поверхности

консервативный

    • выравнивание поверхности на фоне
    • оседания рубца, устранение
    • вторичных элементов поражения
  • сглаживание имеющихся неровностей по  отношению к прилегающей неповрежденной коже

4

Окраска

консервативнный

  • уменьшение интенсивности окраски  и пигментации
  • устранение разницы в цвете между рубцовой и окружающей тканями

5

Размер

(объем)

консервативный

и

хирургический

  • уменьшение высоты выступания
  • (оседание,  уплощение) поражения 

и/или его ширины

  • устранение выступания рубца и/или значительное его сужение вплоть до тонкой линии

6

Консистенция (плотность)

консервативный

  • размягчение рубцовой ткани
  • устранение в зоне рубцового поражения стеснения или скованности тканей при мимической активности

7

Подвижность

хирургический и

консервативный

  • увеличение подвижности и
  • податливости рубцовоизмененных
  • тканей

Результаты лечения прослежены в сроки от 6 мес до 5 лет. По изменению выраженности клинических параметров после комплексной терапии несформированных патологических рубцов они подразделены на положительные (хорошие, удовлетворительные) и неудовлетвортельные. Критерии их оценки представлены в таблице 4.  Показателями эффективности консервативного лечения являлись: приостановление активного роста; регрессирование (полное, частичное); предупреждение развития рецидива после предшествующей хирургической коррекции; минимизация разницы в цвете между рубцовой и окружающими тканями; отсутствие побочных эффектов и осложнений, требующих дополнительного лечебного воздействия.

Таблица 4

Критерии оценки результатов терапии несформированных патологических

  О  Ц Е Н К А  Р Е З У Л Ь Т А Т О В

Хорошо

Удовлетворительно

Неудовлетворительно

  • Приостановление активного роста
  • Регрессирование (полное, частичное)
  • Предупреждение развития рецидива после предшествующей хирургической коррекции или криодеструкции
  • Уменьшение выраженности параметров, характеризую-щих внешний вид рубцового поражения:

- размера (высоты 

выступания)

- разницы в цвете между 

  рубцовой и окружающими 

тканями

- очерченности контуров

- локальных субъективных 

  ощущений (зуда, жжения, 

  болезненности)

  • Отсутствие клинического эффекта, продолжение роста
  • Недостаточная коррекция поражения по сравнению с исходными данными
  • Рецидивирование
  • Развитие побочных эффектов и осложнений

рубцов

В целом удовлетворяющие пациентов результаты лечения получены в 805 наблюдениях (73,2%  от общего числа обследованных). Из них – в  576 случаях  (71,6%) результат оценен как хороший, а в 229 (28,4%)  - удовлетворительный. Неудовлетворительные результаты отмечены у 121 пациента (11% от общего числа обследованных). На окончательный осмотр в отдаленные сроки наблюдений, к сожалению не явились 174 пациента, у которых в процессе лечения наблюдалась выраженная положительная динамика. Информация от них получена по телефону, однако в связи с отсутствием осмотра мы не включали их в окончательные результаты оценки эффективности лечения.

               Эффективность коррекции рубцовых поражений зависит от выполнения следующих условий:

  • Комплексность и системность оказываемой лечебной помощи, при которой осуществляется тесная связь и преемственность всех звеньев медицинской службы.
  • Всесторонняя клиническая оценка имеющихся анатомо-функциональных нарушений.
  • Дифференцированный подход к лечению на всех этапах медицинской реабилитации.
  • Индивидуализация лечебно-профилактических  мероприятий.

Таким образом, в специализированном медицинском учреждении  научно-практическими составляющими системного подхода при лечении пациентов с патологическими рубцами являются (рис 6):

  • применение унифицированной карты обследования и рабочей классификации;
  • оценка имеющихся анатомо-функциональных нарушений и результатов коррекции по единым критериям;
  • обеспечение адекватной ранней лечебно-профилактической помощи с использованием стандартных схем комплексной терапии;
  • внедрение компьютерной программы для обработки лечебно-диагностической информации.

Подводя итог исследованию, мы считаем необходимым обратить внимание на целесообразность организации ранней комплексной реабилитации пациентов с рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области для достижения оптимальной коррекции.  В результате проведенной работы решена проблема разработки научно обоснованных методологических аспектов дифференцированного подхода к выбору рациональных схем лечебно-профилактических мероприятий при данной патологии. 

Рис.6. Научно-практические составляющие системного подхода при коррекции

  рубцовых  поражений

       

Выводы

      1. При анализе клинического материала установлено, что патологические рубцы чаще локализуются в околоушно-жевательных, щечных и приротовой областях – у 462 из 1100 пациентов (42,0%), а также в зоне ушной раковины – у 133 (12,1%). Келоиды в верхнем отделе лица выявлены только у 21,2% пациентов, а в среднем и нижнем – у 68,8%; подобной закономерности в преимущественной локализации гипертрофических рубцов не отмечено.
      1. В подавляющем большинстве клинических наблюдений причиной возникновения рубцов были травматические повреждения, различные  оперативные вмешательства, что составило соответственно 46,2% и 38,5% от общего числа пациентов (1100 человек) с рубцовыми поражениями челюстно-лицевой области. У 429 пациентов из 561 пациентов с гипертрофическими и келоидными рубцами (76,4%) выявлены неблагоприятные факторы, способствовавшие патологическому рубцеванию: чрезмерное натяжение тканей – 165 (38,5%); склонность к гипертрофическому рубцеванию  - 164 (38,2%), локализация в «келоидоопасной» зоне – 72 (16,8%), эндокринные расстройства – 28 (6,5%).
      1. Разработана и внедрена в клиническую практику унифицированная карта обследования пациентов с рубцовыми поражениями лица и шеи, позволяющая дать всестороннюю оценку выраженности клинических параметров, вынести суждение о давности и разновидности патологических рубцов, ввести в рамках специализированного учреждения стандартизированные схемы комплексного лечения. Помимо этого, подобный подход к оценке качества рубцов, основанная на отражении видимых изменений их клинических признаков в динамике ведения лечебного процесса, позволяет провести сопоставительный анализ полученных результатов. Применение специальной компьютерной программы обеспечивает упрощение обработки, сбора и хранения лечебно-диагностической информации.        
      1. На основе клинических признаков и описательных характеристик рубцовых поражений лица разработана рабочая классификация, позволяющая провести всестороннюю клиническую оценку рубцовых поражений кожи лица и шеи,  способствующая обоснованию и дифференцированному применению стандартизированных схем комплексного лечения.
      1. В стадии формирования дифференциация двух разновидностей патологических рубцов основывается на уточнении сроков начала и продолжительности их развития после заживления раны. При этом следует обратить особое внимание на наличие инвазивного роста в прилегающие участки кожи и выраженность локальных субъективных ощущений. После наступления стадии стабилизации весьма важным диагностическим признаком является спонтанное частичное регрессирование рубцового поражения, которое обычно не наблюдается при келоидах.
      1. Среди способов терапии несформированных келоидов методика внутрирубцовых инъекций кортикостероидного препарата Дипроспан представляется одним из наиболее эффективных и патогенетически обоснованных и может успешно применяться как в качестве терапии первой линии, так и вспомогательного лечебного воздействия в раннем послеоперационном периоде.  Дополнительная длительная компрессия на рубцовую ткань создает благоприятные условия для депонирования введенного инъекционным методом лекарственного средства и тем самым способствует повышению эффективности внутриочаговой гормональной терапии, уменьшению количества ее курсов и, соответственно вероятности развития нежелательных побочных эффектов и осложнений.
      1. Результаты исследования подтвердили, что дифференцированный подход с применением стандартизированных схем лечебно-профилактических мероприятий, разработанных в соответствии с рабочей классификацией рубцовых поражений способствует повышению качества лечения больных с данной патологией.
      1. На основании анализа клинического материала отделения дерматокосметологии ИПХиК за период с 2001 – 2007 гг. проанализированы причины развития рецидивов после хирургической коррекции келоидов, разработаны методологические основы ранней профилактики формирования и рецидивирования патологических рубцов, обоснованы практические рекомендации для оптимизации уровня лечебно-профилактических мероприятий при различных рубцовых поражениях с использованием современных подходов и требований к организации деятельности амбулаторно-поликлинического медицинского учреждения. 

Практические рекомендации

  1. При разграничении двух разновидностей патологических рубцов целесообразно определить выраженность следующих параметров: в стадии формирования - по наметившейся тенденции к гипертрофии, покраснению (в течен6ие более 3-4 нед), уплотнению и распространению рубцового процесса за пределы первоначального очага повреждения кожи; после стабилизации – по уменьшению размера, интенсивности окраски и плотности рубцового поражения.

Для достоверности обобщений результатов проведенного лечения необходимо уточнить:

  • обоснованность критериев отбора пациентов;
  • выраженность основных клинических параметров, непосредственно влияющих на успешность коррекции (разновидность, давность существования и размер патологического рубца);
  • примененную схему комплексного лечения и критерии ее оценки;
  • дозу средства терапевтического воздействия и продолжительность;
  •   наличие неблагоприятных прогностических признаков в реабилитационном аспекте (например, крупный размер рубца, сопутствующая патология кожи, чрезмерное натяжение тканей и пр.);
  • сроки клинического наблюдения с четким разграничением между понятиями ближайшего, промежуточного и конечного результатов.
  1. В стадии формирования келоида адекватность лечебного воздействия должна заключаться в комбинации внутриочагового введения стероидного препарата (и/или лонгидазы) с локальной компрессионной и лучевой терапией. Назначение средне- и низкоактивных стероидных мазей уменьшает выраженность эритемы и зуда в зоне рубцового поражения.  Особенно эффективно применение данного комплекса в раннем послеоперационном периоде в плане достижения оптимальных профилактических результатов. В противном случае требуется значительно больший объем лечебных воздействий, увеличивается вероятность рецидивирования. Необходимо учитывать, что при одновременном использовании компрессионных повязок увеличивается риск развития нежелательных побочных эффектов наружной и внутриочаговой стероидной терапии.
  1. При массивности и выраженной неровности рельефа поверхности рубцовоизмененной кожи показано дополнительное накладывание  твердых прокладочных материалов (вкладышей) и окклюзионных поддерживающих повязок, чем обеспечивается плотное прилегание адгезивного силиконового покрытия и дозированное усиление локальной компрессии в отдельных участках более активного роста несформированного патологического рубца.
  1. Лучевая  (Букки-) терапия в основном показана при быстрорастущих и/или несформированных крупных келоидах, с широким основанием, в особенности при наличии противопоказаний к применению или безуспешности других способов терапии. Ввиду возможности развития побочных эффектов, облучение  в качестве вспомогательного метода оправдано при наличии противопоказаний к применению или безуспешности предшествующего курса внутриочаговой гормональной и компрессионной терапий.
  1. Основными мерами профилактики чрезмерного послеоперационного натяжения тканей являются: 1) расположение линии разреза перпендикулярно к основному направлению мышечных сокращений в различных анатомических зонах лица; 2) обеспечение адекватной длительной иммобилизации в зоне проведенного оперативного вмешательства (при применении адгезивных покрытий с силиконовым гелем  - в течение 2-3 мес и не  менее 12 часов в сутки); 3) создание оптимальных условий для эпителизации послеоперационной раны.
  1. При несформированных келоидах внутриочаговое введение кортикостероидного препарата Дипроспан является одним из наиболее эффективных и патогенетически обоснованных, в связи с чем целесообразно назначение в качестве терапии первой линии.
  1. Комбинация химического пилинга с инъекциями токсина ботулизма (обычно проводится за 7-10 дней для ослабления функциональной активности прилегающих мимических мышц, ответственных за образование динамических морщин и линий), КИП и абразией в челюстно-лицевой области, позволяет оптимизировать врачебную тактику и улучшить результаты лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Лечение келоидных рубцов кожи мочек ушных раковин СВЧ-криогенным методом // Сборник научных трудов ИПХиК МЗ РФ.-М., 1998.- С. 134-136.
  2. Жигульцова Т.И., Щур Ю.В., Стенько А.Г. Комплексные подходы к лечению рубцовых поражений кожи // Сборник научных трудов ИПХиК МЗ РФ.-М., 1998.- С. 132-133.
  3. Стенько А.Г. Применение системной энзимотерапии в лечении келоидных рубцов // «Новые аспекты системной энзимотерапии». Сборник научных трудов научно-практической конференции ИПХиК МЗ РФ.- М., 1999.- С.17-18.
  4. Шафранов В.В., Стенько А.Г. Комплексное лечение больных с келоидными рубцами методом СВЧ-криодеструкции // «Современные аспекты клиники, диагностики и лечения инфекций, передаваемых половым путем, наиболее распространенных дерматозов и микозов». Материалы научно-практической конференции ЦНИКВИ.-М., 1999.- С. 122-123.
  5. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н.,  Стенько А.Г./ Возможности использования метода СВЧ-криодеструкции в дерматокосметологии для лечения келоидных рубцов у детей//Детская хирургия.- 2000.- № 1.- С.35-37.
  6. Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. Treatment of keloid scars in children with a microwave/cryogenic method /  Journ.of the European Academy Dermatol and Venerol.- 2000.- Vol.14, (1).- С.138.
  7. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Опыт лечения келоидных рубцов у детей СВЧ-криогенным методом /  Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию РДКБ МЗ РФ «Современные проблемы стационарной помощи детям».-М., 2000.- С.137.
  8. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. К вопросу о лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции // Сборник научных трудов Первого международного конгресса «Красота и наука».-Рига, 2000.- С.24.
  9. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Клинико-морфологическая  характеристика регенерации кожи после СВЧ-криодеструкции келоидных рубцов мочек ушных раковин // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии.- М.- 2000.- Т.2, №6. -С.17.
  10. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. СВЧ-криогенный метод лечения келоидных рубцов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 70-летию РМАПО МЗ РФ.- М.- 2000.-С.101-102.
  11. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Клинико-морфологическая диагностика и лечение келоидных рубцов СВЧ-криогенным методом // Методические рекомендации.-  М.- 2000.- 16 с.
  12. Shafranov V.V., Polyaev U.A., Constantinov K.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. Modern treatment of large angiomas in children // Journ. of the European Academy Dermatol and Venerol.- 2001.- Vol.15, (2).P8-12.- С.149.
  13. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г., Цыганов Д.И. Лечение келоидных и гипертрофических рубцов у детей и подростков в челюстно-лицевой области методом СВЧ-криодеструкции // Материалы материалы международной конференции «Стоматология на пороге третьего тысячелетия».-М., 2001.- С. 511-513.
  14. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Стенько А.Г. Лечение келоидных рубцов наружного уха у детей СВЧ-криогенным методом // Материалы региональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры дерматовенерологии ВГМУ «Проблемы дерматовенерологии и косметологии на рубеже XXI века».-Владивосток, 2001.-С.161-164.
  15. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Алгоритм лечения келоидных рубцов методом СВЧ- криодеструкции // Материалы научно-практической конференции, посвященной 45-летию кафедры кожных и венерических болезней ТГМА «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины».- Тверь, 2001.- С.47-51.
  16. Стенько А.Г. Системная энзимотерапия в комплексном лечении келоидных рубцов  // Материалы научно-практической конференции ИПХиК МЗ РФ «Новые аспекты системной энзимотерапии».- М., 2001.- С.54-58.
  17. Шафранов В.В., Малышева Н.Б., Жаров Б.В., Стенько А.Г., Фомин А.А.,  Гераськин А.В. Криогенный и комбинированный СВЧ-криогенный методы в лечении гемангиом у детей // Материалы  международного симпозиума «Достижения криомедицины».- Санкт-Петербург, 2001.- С.80-81.
  18. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Применение комбинированного СВЧ-криогенного метода для лечения келоидных рубцов в дерматокосметологиче ской практике // Материалы  международного симпозиума «Достижения криомедицины».- Санкт-Петербург, 2001.- С.82-83.
  19. Опыт применения метода СВЧ-криодеструкции в лечении келоидных рубцов с локализацией в области головы и шеи / Шафранов В.В., Виссарионов В.А., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г.//«Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии» Материалы Всероссийского форума  Здравница 2001.- М., 2001.-С.214.
  20. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Применение клинико-морфологического алгоритма в лечении келоидных рубцов методом СВЧ-криодеструкции // Вестник дерматологии и венерологии.- М., 2001.-№3.-С.52-59.
  21. Шафранов В.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Динамика восстановления кожи после комбинированного СВЧ-криогенного лечения келоидных рубцов // Материалы  международного симпозиума «Достижения криомедицины».- Санкт-Петербург, 2001.- С.83-84.
  22. Shafranov V.V., Korotky N.G., Taganov A.V., Borkhunova Y.N., Stenko A.G. Treatment of some benign tumours of the skin in children by cryomethod  // Journ.of the European Academy Dermatol and Venerol.- 2002.- Vol.16, (1).- P11-5: 202. 
  23. Короткий Н.Г., Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. 5-летний опыт лечения келоидов СВЧ-криогенным методом  //«Современные вопросы дерматологии и венерологии».  Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции.- Тверь, 2002.- С.67-68.
  24. Стенько А.Г., Белецкая Т.Ф., Ильина Е.Э. Метод дермопигментации в коррекции атрофических рубцов// Сборник трудов  научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии».-М., 2002.- С. 23.
  25. Шафранов В.В., Стенько А.Г. Современные аспекты диагностики и клиники келоидных рубцов наружного уха //  Сборник научных трудов  научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии».-М., 2002. - С.24.
  26. Паркаева Л.В., Жигульцова Т.И., Стенько А.Г. Оптимизация лечения больных после дермабразии // Сборник научных трудов научно-практической конференции «Косметика, парфюмерия, аксессуары, оборудование для салонов и центров SРА».-М., 2003.- С. 50.
  27. Виссарионов В.А., Бурылина О.М., Стенько А.Г., Жигульцова Т.И., Соседова О.Б., Фисенко Г.И. Комплексный подход к коррекции возрастных изменений кожи лица// Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2003.-№1.- С.20-23.
  28. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Короткий Н.Г., Виссарионов В.А., Стенько А.Г.  Келоидные рубцы: этиология, клиническая, морфологическая, физикальная диагностика и лечение СВЧ-криогенным методом: руководство для врачей - М.: «Деловая лига». - 2003. - 192 с.
  29. Ананян С.Г., Стенько А.Г. Клиническая оценка рубцовых поражений кожи лица: пособие для врачей и научных работников.- М.: 2004. - 40 с.
  30. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Особенности клинической оценки результатов консервативной терапии при патологических рубцах // Детская хирургия.- 2006.- № 1.- С.49-50.
  31. Ананян С.Г., Стенько А.Г., Вергун Е.Э. Анатомо-функциональные факторы эффективности контурной инъекционной пластики в околоротовой области // Эстетическая медицина.- 2006.-Т.5, № 4.- С.421-431.
  32. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Клиническая оценка рубцовых поражений лица// «Стоматология 2005». Сборник научных трудов VII Всероссийского научного форума с международным участием.-М., 2006.- С. 247-248.
  33. Васильева Е.С., Стенько А.Г. Возможности применения ботулотоксина в эстетической медицине// Русский медицинский журнал. Косметология и пластическая хирургия. – 2006.- Т.1, №1.- С.36-38.
  34. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Локальная компрессионная терапия при патологических рубцах // Детская хирургия.- 2006.- № 6.- С.35-39.
  35. Стенько А.Г. Опыт коррекции рубцов и стрий // Косметик интернейшнл.-2006.-№6.-С.44-52.
  36. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Особенности  локальной гормональной  терапии при рубцовых поражениях // Детская хирургия.- 2007.- № 3.- С. 37-40.
  37. Стенько А.Г., Ананян С.Г. Общие положения техники выполнения инъекций токсина ботулизма  (Диспорта) при коррекции возрастных изменений лица и шеи // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология.- 2007.- № 3.- С. 39-42.
  38. Шафранов В.В., Таганов А.В., Борхунова Е.Н., Стенько А.Г. Криогенные и СВЧ-криогенные методы в лечении рубцовых процессов у детей/ «Криомедицина. Современные методы» Сборник научных трудов I  Общероссийской научно-практической конференции М.2007.- С. 20.
  39. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Стенько А.Г., Галибин И.Е. Первичное повреждение биологических систем при локальной криодеструкции// Сборник трудов к 70-летию Института пластической хирургии и косметологии.- М. 2007.- С.71-80.
  40. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Общие положения контурной инъекционной пластикой (КИП) с предварительным подсечением  рубцовоизмененной кожи / «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии» Сборник научных трудов ФГУП ИПХиК.- М. 2007.- С.84-88.
  41. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Показания и некоторые особенности применения ботулотоксина типа А  в приротовой области/ «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии» Сборник научных трудов ФГУП ИПХиК.- М. 2007.- С.139-143.
  42. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Оценка результатов контурной инъекционной пластики (КИП) при гипотрофических рубцовых поражениях кожи лица // «Актуальные вопросы пластической, эстетической хирургии и дерматокосметологии» Сборник научных трудов ФГУП ИПХиК.- М. 2007.- С.144-146.
  43. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Основные критерии отбора пациентов для коррекции рельефа поверхности рубцового поражения // Детская хирургия.- 2008.- № 1.- С. 46-49.
  44. Стенько А.Г., Ананян С.Г., Вергун Е.Э. Особенности клинической оценки результатов дермабразии при рубцовых поражениях лица и шеи // Детская хирургия.- 2008.- № 2.- С. 47-50.
  45. Шафранов В.В., Борхунова Е.Н., Таганов А.В., Хрисанов П.В., Стенько А.Г. Концепция первичного повреждения биотканей при локальном криовоздействии // «Медицинская физика и инновации в медицине» Альманах клинической медицины М. 2008.-Т.XVII, часть II.- С.289-292.
  46. Орехова Э.М., Кончугова Т.В., Лукьянова Т.В., Коновалова Т.А., Стенько А.Г., Васильева Е.С., Скрипкин Ю.К., Богуш П.Г., Дворников А.С., Круглова Л.С. Применение препарата «лонгидаза 3000 МЕ» при заболеваниях, сопровождающихся патологией соединительной ткани // пособие для врачей.-М.-2008.-26с.
  47. Стенько А.Г., Виссарионов В.А. Организация лечебного процесса для больных с рубцовыми поражениями лица и шеи /«Медицина и красота». Сборник научных трудов I Международного форума.-М., 2008.-С.249-251.
  48. Виссарионов В.А.,Стенько А.Г., Змазова В.Г., Коновалова Т.А.Лечение рубцовых повреждений: препарат «Лонгидаза 3000 МЕ»//Вестник эстетической медицины 2008.-Т.7, №4.-С.46-51.
  49. Жигульцова Т.И., Стенько А.Г., Виссарионов В.А. Аппликационная анестезия в клинической практике //Русский медицинский журнал. Косметология и пластическая хирургия. – 2008.- Т.16, №23.- С.1570-1573.
  50. Ананян С.Г., Стенько А.Г. Врачебная тактика при рецидиве келоидного рубца мочки ушной раковины // Детская хирургия.- 2009.- № 1.- С. 50-51.
  51. Ананян С.Г., Стенько А.Г. Показания и особенности хирургической коррекции келоидных рубцов //Российский журнал кожных и венерических болезней.-2009.-№1.-С.48-50.
  52. Ананян С.Г., Стенько А.Г. К вопросу о классификации рубцовых поражений челюстно-лицевой области//  Детская хирургия.- 2009.- № 3.- С. 47-51.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.