WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Молокова

Ольга Александровна

МОРФОГЕНЕЗ АНАСТОМОЗОВ

ЖЕЛУДОЧНО КИШЕЧНОГО ТРАКТА

(экспериментальное исследование)

14.00.15 патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Челябинск – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:  заслуженный деятель науки РФ,

  доктор медицинских наук, профессор 

  Бычков Виталий Григорьевич

Официальные оппоненты:  доктор медицинских наук, профессор

Кононов Алексей Владимирович

доктор медицинских наук, профессор

Гиниатуллин Равиль Усманович

  доктор медицинских наук, профессор

  Шабунина-Басок Наталья Рудольфовна

Ведущая организация:  ФГУ «Институт морфологии человека РАМН», г. Москва 

Защита состоится «___» ___________ 2009 г. в ___часов на заседании диссертационного совета  Д  208.117.01  при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

(454092, г. Челябинск, ул. Воровского,64 )

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан «___» ________________2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Долгушина В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы. Вопросы патогенеза, механизмы развития патологических процессов и восстановительные изменения, развивающиеся после резекции, представляют большой интерес как в практическом, так и в теоретическом плане. Использование в абдоминальной хирургии разнообразных способов выполнения  хирургического шва, накладываемого для создания анастомозов на всем  протяжении желудочно – кишечного тракта, требует изучения особенностей развития восстановительных изменений в зависимости от уровня и способа наложения анастомоза, выявления общих закономерностей репаративного процесса.  Интерес к морфогенезу, способам и механизмам восстановления нарушенных функций в зоне соединения кишечных стенок особенно актуален в связи с тем, что именно от них зависит формирование качественного анастомоза, который, в конечном итоге, определяет судьбу оперированного больного.

Все виды соединения краев кишки условно разделяются на 4 группы: ручной шов, механический шов, бесшовный и компрессионный анастомозы. Несмотря на многочисленность методик формирования ручных и механических анастомозов преодолеть отрицательные особенности этих способов соединения краев кишки не удается. Шовные нити, металлические скрепки являются инородными включениями, способствуют хронизации воспаления, удлиняют сроки эпителизации, формирования соединительнотканного рубца; обладают фитильными и «пилящими» свойствами, способствуют образованию раневых каналов и проникновению микрофлоры в стенку кишки, приводят к рубцовому стенозу (А.П. Власов, 1991; В.М. Буянов, 1993, 2000;  А.И. Наумов и соавт, 1997; В.Н. Егиев, 1998; А.И. Кечеруков, 2003 и др.). Более выгодные условия заживления развиваются при создании компрессионных способов соединения полых органов. Перспективными являются анастомозы, сформированные при помощи имплантатов принципиально нового класса на основе TiNi сплавов (Н.Н. Каншин и соавт, 1978; Ю.Ф. Исаков, 1982; Н.А. Бородин, 1987;  Б.К. Гиберт, 1995; А.М. Карякин, 1998;  В.С. Исаев и соавт., 2003;  Ф.Ш. Алиев и соавт., 2005; А.И. Кечеруков и соавт., 2006 и др.).

История применения в хирургии желудочно - кишечного тракта компрессионного способа соединения тканей насчитывает около 200 лет (Н.А. Бородин, 1987; Б.К. Гиберт., 1995;  М.И. Кузьмин - Крутецкий, 1998; Н.Н. Каншин и соавт, 2004; С.Д. Фролов и соавт, 2006). Меньшая доля несостоятельности анастомозов отмечается при создании компрессионных соустий –  1,5 – 7,7%, в отличие от ручных и механических – 4,0 – 12,0% и 2,0 – 8,0% соответственно (Р.В. Зиганьшин и соавт., 1990 – 2003; Н.Н. Каншин, 2001; В.В. Плотников и соавт, 2001, 2006; А.И. Кечеруков и соавт., 2003;  Ф.Ш. Алиев, 2006 и др.).

30-летний период использования никелид – титановых конструкций для создания компрессионных анастомозов способствовал накоплению большого объема  морфологического  материала.  Гистологичесские исследования проводились во всех работах, посвященных изучению закономерностей заживления желудочно-кишечных, межкишечных, билиодегистивных анастомозов, но они носили описательный характер, без выявления стадийности процесса и общебиологических закономерностей, без проведения сравнительного анализа разных способов кишечного шва (А.Г. Земляной и соавт, 1991; И.М. Крючков, 1992; А.И. Кечеруков, 1998; Н.Н. Каншин,  Р.А. Василенко, 2001, 2004;  А.М. Машкин, 2002; А.И. Чернов, Ф.Ш. Алиев, 2006; В.Э.Гюнтер и соавт., 2006 и др.).

Объектом исследования являются зоны анастомозов, сформированные на разных уровнях желудочно – кишечного тракта, и выполненные различными видами хирургического шва.

Предметом исследования являются морфологические изменения, развивающиеся в зоне анастомоза, сформированного разными видами кишечного шва.

Световая микроскопия вносит существенные ограничения в освещение механизмов развития патологического процесса и регенераторных проявлений.  Электронная микроскопия позволяет значительно углубить представления о морфологической сущности процесса, полученные при помощи световой микроскопии. Использование просвечивающей и растровой электронной микроскопии  помогло изучить механизмы развития воспаления и регенерации отдельных видов тканей: эпителиальной, соединительной, нервной  и гладкомышечной. Комплексное гистологическое, микроскопическое и гистохимическое исследование позволило выявить особенности соединительнотканного рубца, сформированного в зоне соустьев. 

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Выяснение особенностей морфогенеза анастомозов, выполненных на разных уровнях желудочно – кишечного тракта, с использованием различных способов соединения анастомозируемых органов.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. Выявить структурные перестройки элементов кишок при заживлении пищеводно – кишечных анастомозов, выполненных компрессионным и лигатурным способами с помощью световой, электронной растровой микроскопии..
  2. Определить морфологические изменения при заживлении инвагинационных тонко – толстокишечных анастомозов, выполненных устройством Зиганьшина - Гюнтера, аппаратом УКА и лигатурным способом с использованием световой, электронной просвечивающей и растровой микроскопии.
  3. Сформулировать морфологические особенности заживления толстокишечных анастомозов, выполненных компрессионным, механическим и лигатурным способами с использованием световой, растровой электронной микроскопии и иммуногистохимических методов.
  4. Провести сравнительный анализ свойств анастомозов желудочно – кишечного тракта.
  5. Выявить этапы морфогенеза анастомозов желудочно – кишечного тракта и закономерности восстановительных процессов в послеоперационном периоде.
  6. Дать характеристику особенностей морфогенеза компрессионного, лигатурного и механического анастомозов.

Научная новизна. В работе впервые проведено комплексное микроскопическое, электронномикроскопическое, морфометрическое и гистохимическое исследование восстановительных процессов при заживлении анастомозов желудочно – кишечного тракта.

Новым является выявление общих закономерностей восстановительного периода независимо от способа  формирования анастомоза и уровня его наложения в желудочно – кишечном тракте. Впервые проведено электронномикроскопическое изучение динамики восстановительных процессов при заживлении лигатурных и компрессионных анастомозов.

Впервые  выявлены особенности соединительной ткани, образующей рубец, при лигатурном и компрессионном способах формирования соустий. Выявлены стадии восстановительного периода и описаны их морфологические проявления.

Проведено сравнительное изучение динамики заживления лигатурных, механических и компрессионных анастомозов. Определены факторы, тормозящие восстановительные процессы при заживлении ручных и механических анастомозов. Выявлена продолжительность восстановительного периода в зависимости от способа выполнения анастомоза.

Теоретическое и практическое значение работы. В эксперименте на беспородных собаках изучены морфологические изменения, развивающиеся в органах желудочно – кишечного тракта, после их резекции с целью создания анастомозов. Теоретическое значение работы состоит в углублении представлений о закономерностях развития репаративной регенерации в условиях патологического процесса. 

Практическая значимость проведенных исследований заключается в разработке критериев, характеризующих особенности заживления разных видов кишечных швов, выборе наиболее оптимального вида формирования  кишечного шва с целью улучшения непосредственных и отдаленных послеоперционных результатов, улучшения качества жизни этих больных. 

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфогенез анастомозов желудочно - кишечного тракта характеризуется стандартным чередованием патологических, регенераторных и компенсаторных процессов. Время после создания анастомоза является восстановительным периодом.

2. Независимо от уровня наложения анастомоза в желудочно-кишечном тракте, модификации компрессионного устройства, вида лигатурного или механического швов восстановительный период развивается однотипно и характеризуется развитием воспалительно – репаративной реакции, которая проходит 4 стадии.

3.  Динамика развития репаративных процессов при заживлении компрессионных анастомозов расценивается как критерий выраженности и продолжительности восстановительного периода. Отклонения в сроках развития и выраженности репаративных процессов отражают особенности морфогенеза анастомозов, сформированных другими способами.

4. Анастомозы, сформированные компрессионными устройствами, характеризуются полным восстановлением анатомо – функционального состояния резецированных органов.

Реализация и апробация работы.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедрах общей хирургии, патологической анатомии, кафедре клинических дисциплин при ФУВ ТюмГМА. Материалы работы используются при проведении практических занятий и лекций в курсе патологической анатомии по теме «Компенсаторно – приспособительные процессы. Регенерация, атрофия гипертрофия», «Болезни желудочно – кишечного тракта» для студентов лечебного и педиатрического факультетов в ГОУ ВПО  «Тюменская государственная  медицинская академия».

Результаты исследования используются хирургами при выборе оптимального вида формирования межкишечных соустий, оценке динамики течения постоперационного периода и прогнозирования возможных осложнений.

В прозекторской практике врачами патологоанатомами Тюменских областных клинических больниц № 1 и № 2 используются критерии для определения категории осложнений у больных, которым при жизни выполнена резекция с созданием анастомозов в органах ЖКТ.

Основные положения  работы доложены и обсуждены на международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 1998 - 2005); Всероссийской конференции хирургов (Тюмень, 2003); международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2004); международном «Форуме по проблемам науки, техники, образования» (Москва,  2005), исследования отмечены «Золотым дипломом 2005 года» за научную работу по направлению «Экология человека и здравоохранение»;  научно – практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (Ростов-на-Дону, 2006), на  конгрессе «III Международные Пироговские чтения»; международной конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (Томск, 2007); на международной гистологической конференции «Морфогенезы в эволюции, индивидуальном развитии и эксперименте» (Тюмень, 2008); на IY межрегиональной научно – практической конференции хирургов и эндоскопистов Тюменской области (Тюмень, 2008); на Всероссийской научно – практической конференции патологоанатомов (Миасс, 2008); на заседании Областного общества патологоанатомов (Тюмень, 2009).

Публикации. Результаты работы опубликованы  в 39 научных изданиях, в том числе 15 в журналах, рекомендованных ВАК  РФ.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 226 страницах, состоит из 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список литературы включает 246 источников, из них - 52 иностранных авторов. Диссертация содержит 15 таблиц; иллюстрирована 160 фотографиями, 15 графиками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. В основу работы легли экспериментальные исследования динамики восстановительных процессов после резекции органов ЖКТ и наложения анастомозов с помощью разных видов кишечного шва.

Экспериментальные операции выполнялись на кафедре клинических дисциплин ФПК и ППС  ГОУ ВПО Тюм ГМА (г. Курган)1, на кафедре общей хирургии ВПО Тюм ГМА1 , в ЦНИЛЕ Тюм ГМА с соблюдением международных принципов Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным и «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», после получения разрешения этического комитета Тюм ГМА.

Хирургические вмешательства выполнены на  144 беспородных собаках обоего пола, массой от 7 до 20 кг. Были сформированы 3 экспериментальных группы.

В первую группу вошли 48 животных, которым был наложен внутриплевральный пищеводно-желудочный анастомоз двумя способами: лигатурным двухрядным швом (n=24) и аппаратом КЦА (аппарат для формирования компрессионных циркулярных анастомозов) (n=24). Во вторую группу вошли 30 животных, которым выполнили тонко толстокишечные анастомозы 3 способами: лигатурный (n=10), компрессионный аппаратом УКА (n=10)  и компрессионный устройством «Скрепка» Зиганьшина – Гюнтера (n=10). В третью группу вошли  66 беспородных собак, у которых  толстокишечные анастомозы  формировали 3 способами. Для наложения лигатурных анастомозов применялся 2-х рядный шов с использованием современных атравматических материалов (викрил, дексон, полипропилен): 1-й ряд- серозно-мышечно-подслизистый шов по Пирогову-Матешуку, 2-й ряд – узловые серо-серозные швы (n=32). Механические соустья накладывались с помощью степплеров фирмы «Ethicon» и сшивающих аппаратов отечественного производства СПТУ (n=32). Компрессионный анастомоз выполняли трехвитковым никелид-титановым устройством размером 20х10 и 25х12 мм, сечение провода диаметром 1,9-2,2 мм  (n=32).

Объем экспериментальных исследований на животных включал сравнительное изучение динамики восстановительных изменений, механической прочности, эластичности, биологической герметичности в определенные сроки послеоперационного периода. Для забора материала у экспериментальных животных на 1, 3, 5, 7, 10, 14, 21, 30, 45, 60, 90-е сутки производилась эвтаназия путем внутриплеврального введения раствора тиопентала натрия или гексенала (50 мг/кг), затем выполнялось внутрисердечное введение этого же препарата (1000 мг).

_____________________________________

? Приношу искреннюю благодарность профессору  А.И.Кечерукову, профессору В.В. Плотникову, д.м.н. Ф.Ш. Алиеву,  к.м.н.  И.А. Чернову,  к.м.н. В.В. Спиреву,  к.м.н. А.Н. Робаку за помощь в выполнении работы.

Во всех исследуемых сериях животных для приготовления морфологических препаратов участок кишки, включающий анастомоз, иссекали и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Кусочки вырезали перпендикулярно линии шва, расправляли на плоскости и вновь погружали в фиксатор. Гистологические препараты окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, Слинченко и по Вейгерту. Полутонкие срезы окрашивали метиленовым синим и азур-эозиновой смесью Романовского.

При  изучении микроскопических препаратов оценивали динамику развития воспалительной реакции, особенности регенерации слизистого, подслизистого и мышечного слоев, структурно-функциональное восстановление футлярного строения кишечной стенки.

Изучение морфогенеза толстокишечных анастомозов с помощью электронной микроскопии выполнено при участии старшего научного сотрудника лаборатории электронной микроскопии «Российского НИИ восстановительной травматологии и ортопедии им. академика Г.А. Илизарова» (г. Курган) к.б.н. Н. С.  Мигалкина .

Забор материала для растровой электронной микроскопии проводили в разные сроки послеоперационного периода. Фиксированные тканевые фрагменты исследуемых анастомозов иссекали и подвергали стандартной процедуре промывки и обезвоживания, испытуемые образцы пропитывали камфеном при температуре 500 С,  выдерживали при комнатной температуре на воздухе 24 часа. После возгонки камфена высушенный образец закрепляли на держателе каплей токопроводящего клея и напыляли слоем серебра. Напыленные образцы исследовали в сканирующем электронном микроскопе JSM-840 («Jeol»)  при ускоряющем напряжении 20 кВ и рабочем расстоянии 16 мм.

Ультратонкие срезы контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца аппаратом LKB “Ylltrastainer” и исследовали в электронном микроскопе JSM -100 В при ускоряющем напряжении 60 Кв.

Особенности кровоснабжения в зоне формируемого анастомоза изучали на рентгеновазограммах. Для этого в сосуды на месте стыка соединяемых стенок органов вводили свинцовый сурик с оранжевой художественной краской и делали рентгенографию.

Для иммуногистохимического исследования использован набор следующих маркеров (антител): –SMA, десмин, виментин, Ki – 67, коллаген IY типа. Для проведения иммуногистохимических исследований ткани фиксировали в 10% забуференном формалине (рН 7,2),  проводили по спиртам и ксилолам, заливали в парафин. Готовили серийные парафиновые срезы и наносили на стекла с адгезивным покрытием, депарафинировали. Исследования проводили в соответствии с методикой C.R. Taylor, R. Cote.  Предварительная обработка срезов проводилась по методу  восстановления антигенных детерминант ткани (S.H Shi, 1991 и М. Sowa, Y . Kato,  I. Nakanishi et all., 1992). Инкубация с первичными антителами составляла 30 мин при комнатной температуре. Использовались позитивные и негативные контроли. Срезы тщательно отмывали в буфере, подсушивали, затем на них наносили систему En Vision (фирмы Daco, Дания). После каждой инкубации срезы тщательно отмывали, подсушивали вокруг, для визуализации реакции на них наносили DAB + или АЕС (фирмы Daco, Дания), что позволяло получать специфическую коричневую окраску.  Использовали моноклональные антитела к десмину (фирма Daco,  разведение RTU), к виментину (фирма Daco,  разведение RTU), к –SMA (фирма Daco,  разведение 1:50), к Ki – 67  (фирма Daco,  разведение RTU),  к Collagen – IY (фирма Daco,  разведение 1:40). Все манипуляции проводили в соответствии с рекомендуемыми протоколами выявления специфического окрашивания. Ядра докрашивали гематоксилином Майера. Интенсивность специфического окрашивания  оценивали полуколичественным методом. Для выявления пролиферативной активности в восстанавливающемся эпителии определяли  Ki – 67, выявляющего пролиферирующие клетки, находящиеся на разных фазах цикла. Определение индекса пролиферации Ki – 67 в ядрах клеток определялось как среднее от числа меченых ядер на 100 учтенных ядер (В.Н. Эллиниди, 2002; С.В. Петров, Н.Т. Райхлин, 2004 и др.). В экстрацеллюлярном матриксе соединительной ткани выявляли коллаген IY типа.

Морфометрические исследования гистологического материала. Плотность воспалительного инфильтрата определяли путем подсчета количества клеток в 10 полях зрения в гистологических препаратах при увеличении микроскопа х630. Состав клеточного воспалительного инфильтрата с подсчетом нейтрофильных лейкоцитов, лимфоцитов, фибробластов, фиброцитов, плазматических клеток (в %) проводили в 10 полях зрения с каждого микропрепарата при увеличении микроскопа х630. Толщину слизистой оболочки измеряли окуляром микрометром (в мм) при световой микроскопии и в микронах при растровой электронной микроскопии. Определение ширины рубца производили при растровой электронной микроскопии в мкм. Исследования выполняли при разных видах и способах формирования анастомозов.

Механическая прочность анастомозов изучалась методом пневмопрессии с использованием манометра ИАД – 1, регистрирующего давление в пределах от 20 до 300 мм рт. ст. на 1 – 45-е сут эксперимента. Соустье считали герметичным, если оно выдерживало давление не менее 50 – 60 мм рт. ст. (А.А. Запорожец, 1974;  А.В. Шотт  и соавт., 1983).

Эластичность сформированных анастомозов изучали на тензометрической установке УТР с определением величины относительной остаточной деформации.

Изучение биологической герметичности толстокишечных анастомозов проводилось в лаборатории клинической бактериологии на базе Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии. Выполнено 720 бакпосевов: по 240 посевов с линии лигатурного,  механического и компрессионного швов. Заборы материала на Гр (+), Гр ( -) и грибковую микрофлору производились из просвета кишки во время операции и с линии толстокишечных анастомозов на 1, 3, 5, 7, 10-е сут эксперимента. Посевы производились на традиционные дифференциально – диагностические среды с определением количественных и качественных характеристик высеваемых колоний микроорганизмов.

Количественные данные подвергали статистической обработке с применением метода вариационной статистики. Оценка достоверности результатов проводилась с использованием критерия Стьюдента и Уилкоксона (Г.Г. Автандилов, 1990).

Использован метод корреляционного анализа с вычислением коэффициента ранговой корреляции по Спирмену с учетом критерия достоверности (р). При положительных значениях коэффициента ранговой корреляции связь между признаками оценивалась как прямая, при отрицательных – как обратная. При значениях коэффициента корреляции свыше 0,7 связь между признаками оценивалась как сильная, от 0,5 до 0,69 – средняя, от 0,3 до 0,49 – слабая, при значениях меньше 0,29 – связь между признаками отсутствовала (Г.Г. Автандилов, 1990; С. Гланц, 1999). Статистическая обработка информации произведена на персональном компьютере с использованием программного продукта компании Statsoft –  «Statistica 5.5».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Макро- и микроскопические изменения в зоне анастомоза в разные сроки после операции являются одним из наиболее достоверных критериев оценки состояния межкишечного соустья.

Морфологическое исследование пищеводно - желудочных анастомозов, сформированных лигатурным и компрессионным способом, выявило общие закономерности и особенности морфогенеза каждого из анастомозов, которые заключались в следующем.  Морфометрия слизистой оболочки в зоне анастомоза показала, что диастаз слизистых оболочек  и язвенный дефект при формировании ручного анастомоза  был статистически достоверно больше, чем при компрессионном способе создания анастомоза ( р 0,05). В обоих случаях язвенный дефект сформировался на  3-и сут. При компрессионном способе формирования анастомоза полная эпителизация выявлена на 14-е сут  (Рис. 1). 

При компрессионном анастомозе воспалительная инфильтрация в первые сутки после операции выражена  меньше, в составе экссудата преобладал фибринозный компонент.  Наиболее отчетливо клеточный состав экссудата начинал определяться с 3-х сут.

Рис. 1. Диастаз  и язвенный дефект слизистых оболочек при лигатурном и компрессионных способах формирования пищеводно-желудочных анастомозов  (в мм).

Морфометрия клеточного состава  воспалительного инфильтрата выявила, что он зависел от способа формирования анастомоза. В лигатурном анастомозе в первые 7 сут преобладали нейтрофилы, начиная с 14-х сут их число значительно уменьшалось, усиливался лимфоцитоз, появились фибробласты. В компрессионном анастомозе изменение клеточного состава воспалительного инфильтрата происходило в более ранние сроки. Уровень лейкоцитов в компрессионном анастомозе значительно ниже и уменьшался быстрее, чем при лигатурном (р 0,05) (Рис. 2). Тканевой лимфоцитоз более выражен, образование фибробластов и фиброцитов начиналось раньше.

Рис. 2. Уровень нейтрофильных лейкоцитов при компрессионном и лигатурном пищеводно-желудочных анастомозах (в %)

В компрессионных анастомозах к 7 сут альтерация и экссудация уменьшались, воспаление приобретало характер подострого. Репаративная регенерация эпителия началась уже на 5-е сут послеоперационного периода. Аналогичные изменения при лигатурном шве отмечались с 14-х суток. Полная эпителизация язвенного дефекта происходила в более ранние сроки, чем при ручном шве. Однако процесс дифференцировки и созревания эпителия продолжался до 40-х сут. Сходные изменения при лигатурном шве отмечались на 45-е сут. Особенностью морфогенеза компрессионного шва являлось  восстановление лимфо – гистиоцитарного слоя слизистой оболочки. При лигатурном кишечном шве в этот срок изменения не достигали полного развития.

Проведенное морфометрическое исследование рубца позволяет считать, что он начинает формироваться только с 5-х – 7-х сут послеоперационного периода. До 5-х сут раневой канал заполнен фибринозно-клеточным экссудатом. Анализ морфометрических данных  выявил, что достоверной является только  морфометрия рубца при компрессионном анастомозе (р 0,05).  При лигатурном анастомозе выявлено большое колебание ширины рубца, что обусловлено  наличием лигатур в составе рубца и невозможностью измерения его в строго фиксированных точках.  Ширина рубца  при формировании компрессионного анастомоза  к 60-м сут послеоперационного периода достоверно уменьшилась в 1, 8 раза (Рис.3).

Рис. 3. Динамика ширины рубца в послеоперационном периоде (в мкм) в компрессионных пищеводно-желудочных анастомозах.

Формирование первичного соединительнотканного рубца заканчивалось на 14-е сут , в дальнейшем продолжался процесс его созревания, рубец становился тоньше. При лигатурном шве рубец оставался широким, грубым, с гиалинозом основного вещества соединительной ткани.

На 40-е сут после операции репаративная регенерация в зоне анастомоза полностью завершилась. Сформировавшийся рубец имел типичное Х-образное строение, он уже, чем при ручном шве. Начиная с этого срока,  на первое место выходили изменения, развивающиеся в рубце: пролиферация гладкомышечных клеток отмечалась в мышечной пластинке слизистой оболочки, что сопровождалось их врастанием в зону соединительнотканного рубца в подслизистой основе. Этот процесс продолжался до 90-х сут послеоперационного периода и приводил к восстановлению непрерывности мышечной пластинки слизистой оболочки. Следствием этого явилось восстановление складчатости слизистой оболочки кишки над зоной анастомоза. При наложении лигатурного анастомоза к концу эксперимента не происходило восстановление разрушенной мышечной пластинки  и складчатости слизистой оболочки в зоне анастомоза. 

Пролиферация гладкомышечных клеток в краях мышечной оболочки сопровождалась  их врастанием  в рубец  в мышечной оболочке. К концу эксперимента происходило рассасывание соединительнотканного матрикса и постепенное истончение рубца, рубец уменьшался в объеме, прослеживался в виде узкой полоски  не на всем протяжении.

К 90-м сут произошло сращение не только слизистой и серозной оболочек, но и практически полное соединение мышечных слоев. Развитие адаптивных изменений в зоне соустья, проявляющихся восстановлением непрерывности разрушенной мышечной пластинки слизистой оболочки, восстановлением ее складчатости,  частичной репарацией мышечного слоя оболочки достигало полного объема только при компрессионном анастомозе.

Анализ гистологических изменений показал, что при заживлении тонко - толстокишечных анастомозов выявлялись следующие особенности. Острые воспалительные изменения резко уменьшались в компрессионных анастомозах к 7 сут эксперимента. При всех видах тонко - толстокишечных  анастомозов регенерация эпителия начиналась на 7-е сут послеоперационного периода, в последующем развивалась дифференцировка эпителия.

Морфометрия клеточного состава воспалительных инфильтратов выявила, что в ранние сроки преобладающими клетками являлись нейтрофильные лейкоциты. При лигатурном анастомозе уровень нейтрофильных лейкоцитов статистически достоверно выше (р 0,05), чем при компрессионном. Острые воспалительные изменения стихали в компрессионных анастомозах к 7 сут послеоперационного периода. При выполнении лигатурных анастомозов воспалительные изменения были очень выражены: уровень нейтрофильных лейкоцитов существенно уменьшался только на 14-е сут опыта и оставался достаточно высоким вплоть до 21-х сут (Рис. 4).

Процесс закрытия язвенного дефекта характеризовался одновременной пролиферацией тонкокишечного и толстокишечного эпителиев. Параллельно с закрытием язвенного дефекта выявлено образование секреторных отделов железистых крипт  на границе с подслизистой оболочкой. Новообразованные крипты укорочены, просветы расширены, бокаловидных клетки единичные. Более активно пролиферировал тонкокишечный эпителий, который быстрее дифференцировался и замещал язвенный дефект.

Рис. 4. Динамика изменения количества нейтрофильных лейкоцитов в составе клеточного воспалительного инфильтрата при тонко-толстокишечных анастомозах.

Полная эпителизация слизистой оболочки при компрессионных анастомозах развивалась на 14-е сут послеоперационного периода. При лигатурном анастомозе эпителизация затягивалась до 21-х сут,  продолжалось инфицирование глубоких слоев  и развивались повторные некрозы новообразованной слизистой оболочки вследствие отхождения шовного материала в просвет кишки.

Формирование грануляционной ткани более активно развивалось при заживлении компрессионного анастомоза, фибробласты и новообразованные коллагеновые волокна в большом количестве выявлены на 3-и сут послеоперационного периода. Динамика нарастания числа фибробластов наиболее выражена при компрессионном анастомозе,  на 21-е сут уровень фибробластов почти в 4 раза выше (р 0,05), чем при лигатурном анастомозе  (Рис.  5 ).





Формирование первичного соединительнотканного рубца при компрессионных анастомозах завершалось на 14-е сут, при лигатурных анастомозах эти процессы затягивались до 21-х сут.

К концу эксперимента в компрессионных анастомозах происходило увеличение толщины выстилки в зоне анастомоза, восстанавливалось соотношение стромы и паренхимы, увеличивалось количество

Рис. 5 . Динамика изменения количества фибробластов в клеточном воспалительном инфильтрате при тонко-толстокишечных анастомозах.

бокаловидных клеток в железистых криптах, восстанавливался лимфо-плазмоцитарный слой слизистой оболочки.

Завершалось формирование соединительнотканного рубца, сопровождающееся рассасыванием избыточного количества коллагеновых волокон и уменьшением ширины  сформированного рубца..  При формировании анастомозов «конец в конец», рубец приобретал Х-образный вид, при наложении конце-боковых анастомозов рубец имел П-образный вид,  был более узким, особенно в мышечной оболочке.  Развивалась регенерация нервных волокон с их врастанием в соединительнотканный рубец.

Пролиферация гладкомышечных элементов выявлялась с 45-х сут. Первоначально этот процесс развивался в подслизистой оболочке, проявляясь в двух формах: хаотичное врастание гладкомышечных клеток в рубец и упорядоченное врастание с формированием мышечной пластинки слизистой оболочки. Наибольшего объема этот процесс достигал при компрессионном анастомозе. Отмечалось практически полное восстановление мышечной пластинки слизистой оболочки. В мышечной оболочке процесс пролиферации гладкомышечных клеток наиболее отчетливо был выражен только при компрессионном анастомозе, сформированном УКА. Заметного уменьшения размеров рубца за счет рассасывания соединительной ткани не выявлено.

       Электронномикроскопическое исследование позволило уточнить особенности морфогенеза тонко-толстокишечных анастомозов.  В компрессионных анастомозах острые воспалительные изменения сохранялись до 14-х сут послеоперационного периода. В этот срок в составе воспалительного инфильтрата выявлялись малодифференцированные макрофаги, гистиоциты, Т-лимфоциты, плазматические клетки первого типа.

В ранние сроки после операции восстановительные процессы в слизистой оболочке проявлялись двумя типами изменений: закрытием язвенного дефекта новообразованным однорядным эпителием и  формированием железистых крипт. Гермитативная зона в толстой кишке занимала нижнюю и среднюю треть крипт. Наряду с пролиферирующими клетками в криптах выявлены клетки в состоянии апоптоза. В исследуемый срок апоптоз выражен незначительно, что свидетельствовало о преобладании пролиферации над гибелью клеток, отражая развитие  регенераторных процессов.

Признаки регенерации нервной ткани отмечены на 21-е сут послеоперационного периода. Они выявлены в Мейснеровском и Ауэрбаховом нервных сплетениях. В более поздние сроки нервные волокна определялись в составе соединительнотканного рубца, формирующегося на стыке резецированных петель кишки. В соединительной ткани рубца в большом количестве встречались тучные клетки. Регенерационная гиперплазия нервных волокон выявлялась в отдаленные сроки эксперимента.

При сканирующей электронной микроскопии выявлено несколько функциональных типов фибробластов: юные фибробласты входили в состав грануляционной ткани, зрелые фибробласты выявлялись в составе первичного соединительнотканного рубца, фиброциты - в составе зрелой соединительной ткани. Первичный соединительнотканный рубец на 21-е сут послеоперационного периода состоял из двух типов коллагеновых волокон: толстых, образующих пучки, и тонких, переплетающихся с ними.

Микроскопическое  исследование толстокишечных анастомозов выявило, что нарушения кровообращения, дистрофические изменения, воспалительная инфильтрация  обусловлены сдавлением тканей компрессионным устройством, которое сохранялось в просвете кишки до 3-х – 5 суток. К 7 сут альтерация и экссудация в компрессионных и механических анастомозах уменьшались, воспаление приобретало характер подострого, в лигатурных анастомозах  этот период удлинялся до 14-х сут.

Морфометрическое исследование и статистическая обработка его результатов выявили значительную разницу как количественного, так и качественного составов клеточного инфильтрата в различных толстокишечных анастомозах. Выявлено, что наименьшая плотность воспалительного инфильтрата определялась в первые сутки после наложения анастомозов, на 3-и сут она увеличивалась, что свидетельствовало о прогрессировании острого воспаления.

Начиная с 7-х сут этот показатель неуклонно уменьшался, оставаясь статистически достоверно ниже в компрессионных анастомозах (р<0,01) по сравнению с лигатурными и механическими (Рис. 6). На 14-е сут плотность клеточного инфильтрата  в компрессионных анастомозах была более чем в 3 раза ниже, чем в лигатурных и механических соустьях. На 30-е сут плотность клеточного инфильтрата в компрессионных анастомозах была в 3 раза ниже, чем в лигатурных и в 3,2 раза ниже, чем в механических соустьях (р<0,01).

Рис.  6.  Динамика изменения плотности клеточного инфильтрата в толстокишечных анастомозах.

В ранние сроки после операции во всех анастомозах преобладающими клетками являлись нейтрофилы. В компрессионных анастомозах относительное содержание нейтрофильных лейкоцитов во все сроки наблюдения было достоверно более низким (р<0,01) по сравнению с лигатурными и механическими, что свидетельствовало о меньшей степени выраженности воспалительных процессов (Рис. 7).

Начиная с 7-х сут во всех анастомозах, особенно в компрессионных, увеличивалось содержание фибробластов. Во все сроки наблюдения количество фибробластов и фиброцитов в компрессионных анастомозах было статистически достоверно выше. Эти данные свидетельствовали о более ранней активизации пролиферативных процессов в компрессионных соустьях по сравнению с лигатурными и аппаратными (Рис. 8).

Клеточный состав инфильтрата в компрессионных соустьях  представлен преимущественно фиброцитами, в то время как в лигатурных и аппаратных соустьях в равной степени определялись как фиброциты, так и фибробласты

  Рис. 7. Динамика изменения относительного количества  лейкоцитов в

клеточном инфильтрате в толстокишечных анастомозах.

При компрессионном и механическом анастомозах репаративная регенерация начиналась в более ранние сроки - с 5-х суток.  Эпителизация раневой поверхности при компрессионных анастомозах заканчивалась к 14-м сут после операции. При лигатурном анастомозе эпителизация завершалась на 21-е сут, при механическом  позднее – на 30-е сутки.

Рис. 8. Динамика изменения относительного количества фибробластов и фиброцитов в клеточном инфильтрате в толстокишечных анастомозах.

Морфометрия новообразованной слизистой оболочки выявила, что толщина реэпителизированного участка слизистой оболочки зависит от сроков развития полной эпителизации. При компрессионных анастомозах толщина слизистой оболочки достоверно выше к концу эксперимента, чем на 14-е сут (р< 0,05), что отражает нормальный процесс дифференцировки  эпителиального пласта (Рис. 9). При механическом анастомозе толщина слизистой оболочки в реэпителизированной зоне на 30-е – 90-е сут мало отличается от показателей при компрессионном анастомозе. Самые большие показатели толщины слизистой оболочки при лигатурном анастомозе, особенно на 30-е сут, когда развивалась  полная эпителизация язвенного дефекта. В дальнейшем толщина слизистой оболочки уменьшалась, оставаясь почти в 1,5 раза больше, чем при компрессионном и механическом анастомозах. 

Рис. 9. Толщина слизистой оболочки (мкм) в толстокишечных анастомозах

Анализ результатов, полученных при растровой электронной микроскопии, позволил выявить следующие закономерности: при создании лигатурных анастомозов отмечалось развитие острой воспалительной реакции, которая связана с травматизацией кишечной стенки шовным материалом, формированием лигатурных каналов, проникновением бактериальной микрофлоры в стенку толстой кишки. Минимальная травматизация тканей в компрессионных соустьях способствовала раннему стиханию воспалительной реакции, более быстрому развитию регенераторных процессов и завершению эпителизации слизистой оболочки на 14-е сутки послеоперационного периода.

Самый широкий рубец формировался при механическом сшивании тканей. Площадь рубца увеличивалась за счет фрагментов мышечных волокон, затянутых в соустье при наложении скрепок. В ручных анастомозах также встречались мышечные фрагменты, попавшие в рубец, при наложении лигатур. Вокруг них формировалась грануляционная ткань, увеличивающая объем соединительнотканного биокомпозита. Формирующийся рубец имел неровные, рваные, края. Во всех анастомозах соединительнотканный рубец приобретал типичный Х-образный вид. Коллагеновые волокна в рубце подслизистой и серозной оболочек ориентированы продольно, в мышечной оболочке – поперечно.

При заживлении компрессионных и механических анастомозов восстанавливался лимфо-плазмоцитарный слой. При механических и компрессионных соустьях за счет секвестрации лигатур и скрепочного материала в просвет кишки развивались повторные изъязвления слизистой оболочки, поддерживающие пролиферацию клеток эпителия и задерживающие их дифференцировку. При ручном и механическом анастомозах выявлена деформация складок и компенсаторная гипертрофия слизистой оболочки вблизи зоны резекции. Выявлено врастание регенерировавших нервных волокон в рубец.

Благодаря удлинению сроков эксперимента в этой серии удалось изучить закономерности регенерации гладкомышечной ткани. Пролиферация гладкомышечных клеток в краях резецированной мышечной пластинки слизистой оболочки и в мышечной оболочке способствовала её гипертрофии на границе с рубцом. Этот процесс продолжался до 90-х сут послеоперационного периода и приводил к восстановлению непрерывности мышечной пластинки слизистой оболочки. Следствием этого явилось восстановление складчатости слизистой оболочки кишки над зоной анастомоза. При наложении лигатурного анастомоза к концу эксперимента не происходило восстановления разрушенной мышечной пластинки  и складчатости слизистой оболочки в зоне анастомоза. 

Пролиферация гладкомышечных клеток в краях мышечной оболочки сопровождалась  врастанием клеток в рубец  в мышечной оболочке. К концу эксперимента происходило рассасывание соединительнотканного матрикса и уменьшение рубца. Рубец выглядел истонченным, в виде узкой полоски и прослеживался не на всем протяжении.

К 90-м сут произошла репарация не только слизистой и серозной оболочек, но и  полное соединение мышечных слоев. Развитие адаптивных изменений в зоне соустья, проявляющихся восстановлением непрерывности разрушенной мышечной пластинки слизистой оболочки, восстановлением складчатости слизистой оболочки и  частичным восстановлением мышечной оболочки достигало полного объема только при компрессионном анастомозе.

При механическом анастомозе регенерация мышечной ткани выражена слабее, чем при компрессионном. Восстановления складчатости слизистой оболочки не развивалось, соединительнотканный рубец оставался широким, отмечалось внедрение в него гладкомышечных клеток. При ручном анастомозе объем репарации гладкомышечной ткани наименьший, что проявлялось только тенденцией к восстановлению мышечной пластинки слизистой оболочки и незначительным прорастанием гладкомышечными клетками соединительно-тканного рубца в мышечной оболочке.

Показатели механической прочности толстокишечных анастомозов зависели от сроков послеоперационного периода. Наиболее низкие показатели физической герметичности соустий определялись на 3 - 5-е сутки после операции. Начиная с 7-х суток, они начинали возрастать, достигая максимума на 45-е сутки послеоперационного периода (Рис. 10).

Рис. 10. Механическая прочность толстокишечных анастомозов

в различные сроки наблюдения (мм рт. ст.)

На третьи сутки более герметичными становились компрессионные швы, механическая прочность которых была на 20-25 мм. рт.ст. выше механических, и на 30-35 мм. рт.ст. выше лигатурных швов. На 30-е сутки и в более поздние сроки показатели механической прочности компрессионных, лигатурных и механических швов существенно не отличались друг от друга.

Сравнительное изучение показателей физической герметичности на 1 - 45-е сутки с помощью критерия Уилкоксона (W) показало, что компрессионные анастомозы обладали более высокой механической прочностью, чем лигатурные (W= -28.0, р<0,05) и механические соустья (W= -33,0, р<0,05). Минимальные показатели давления разрыва в компрессионных швах более чем в 2 раза были выше пороговых показателей внутриполостного давления.

Показатели механической прочности кишечных швов зависели от степени выраженности воспалительной реакции в кишечном соустье. Об этом свидетельствовала высокая степень обратной коррелятивной связи между физической герметичностью соустий и относительным количеством нейтрофильных лейкоцитов. Для ручных соустий коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS) составил - -0,82; механических –  -0,83; компрессионных – -0,94. Начиная с 7-х суток после операции, физическая герметичность анастомозов зависела от выраженности регенераторных процессов в кишечном шве. Об этом свидетельствовала прямая коррелятивная связь между показателями механической прочности анастомозов и относительным количеством клеток соединительной ткани. Для лигатурных соустий коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rS) составил 1, механических – 1, компрессионных – 1, что говорило о высокой степени связи между изучаемыми параметрами. Данные статистической обработки результатов исследования свидетельствовали о том, что более высокая механическая прочность компрессионных анастомозов была связана как с минимальной выраженной воспалительной реакцией, так и с более ранним развитием регенераторных процессов.

Исследование эластичности анастомозов. При лигатурных швах в первые трое суток соединяемые ткани удерживались только за счет лигатур, поэтому как при растяжении, так и после снятия усилий на зону соустья, наблюдались проявления, обусловленные лишь эластичными свойствами шовного материала.  Для механического шва, гистерезисная петля выглядела почти как прямая линия, как при деформации, так и при снятии напряжения, за счет того, что в металлических материалах при изменении нагрузки изменение состояния системы происходит мгновенно. В поздние сроки наблюдения выявлялась остаточная деформация тканей. Расчеты показали, что начиная с 5-ых суток показатели остаточной деформации при всех способах кишечного шва снижались с 3,4 – 3,8% до 2,7-3,0% к 21-ым и 30-тым суткам. Средние арифметические с уточненными стандартными ошибками составили при терминальных толстокишечных лигатурных швах 3,24±0,18%, при механических швах – 3,50±0,24%.

Инфицированность компрессионных анастомозов с третьих суток после операции была достоверно ниже по сравнению с ручными (р<0,001) и механическими соустьями (р0,001) (Табл. 1 ).

Таблица 1.

Инфицированность толстокишечных анастомозов

в различные сроки после операции (Mр±mр)

Сроки

наблюдения

(сут.)

Лигатурные

анастомозы

Механические анастомозы

Компрессионные

анастомозы


1 (n=48)

77,08±6,07%

54,16±7,11%

52,03±7,21%

3-5 (n=96)

87,5±3,37%

61,45±4,96%.

33,33±4,81%* #

7-10(n=96)

38,54±4,96%

28,12±4,38%

11,45±3,24%* #

Примечание: n – количество бак. посевов, выполненных на различные питательные среды; * – достоверно  отличающиеся показатели (р<0,001) по сравнению с ручными соустьями; # – достоверно  отличающиеся показатели (р0,001) по сравнению с механическими анастомозами

В первые сутки показатели инфицированности толстокишечных анастомозов статистически значимо не отличались друг от друга. Наиболее показательными были результаты исследования на 3-5-е сутки после операции. В лигатурных и механических соустьях в эти сроки отмечалось повышение инфицированности линии шва, обусловленное проникновением кишечной микрофлоры по раневым каналам, образованным шовными лигатурами или металлическими скрепками. В компрессионных соустьях в эти сроки происходило снижение инфицированности шва, что объяснялось минимальной травматизацией кишечной стенки, отсутствием инородных включений в стенке кишки, поддерживающих воспалительную реакцию и способствующих проникновению микрофлоры в брюшную полость.

Микробная обсемененность компрессионных швов во все сроки наблюдения была достоверно ниже (р<0,001) по сравнению с лигатурными и механическими соустьями (Табл. 2). В первые сутки послеоперационного периода более высокие показатели биологической герметичности компрессионного шва были связаны с минимальным инфицированием брюшной полости при выполнении операции.

Таблица 2.

Количество колоний микроорганизмов, высеваемых с линии

толстокишечных анастомозов, в различные сроки после операции (M±m), тыс.

Сроки наблюдения

(сут.)

Лигатурные анастомозы

Механические анастомозы

Компрессионные анастомозы

1 (n=6)

642,1±36,3

534,5±21,7

86,3±2,5 *#

3-5 (n=12)

99,2±2,1

92,3±2,4

5,8±0,14 *#

7-10 (n=12)

0,35±0,01

0,26±0,008

0,021±0,001 *#

Примечание: n – количество проб, взятых с линии анастомоза; *– достоверно  отличающиеся показатели (р<0,001) по сравнению с ручными соустьями; # – достоверно  отличающиеся показатели (р<0,001) по сравнению с механическими анастомозами.


В отличии от открытых способов восстановления непрерывности кишечника, просвет толстой кишки вскрывался лишь на этапе внедрения компрессионного устройства, что значительно снижало инфицирование брюшной полости и повышало асептичность вмешательства. Начиная с 3 - х суток микробная обсемененность анастомозов была связана с проникновением кишечной микрофлоры по раневым каналам, образованным шовными лигатурами или металлическими скрепками. В компрессионных соустьях проникновение кишечной микрофлоры было возможным только через ручную порцию анастомоза, которая составляла 15% от периметра соустья, вследствие чего бактериальная обсемененность «бесшовных» соустий и в последующие сроки наблюдения оставалась достоверно более низкой (р<0,001).

Изучение результатов рентгеновазографии при формировании толстокишечных анастомозов выявило, что при лигатурном способе образуется четко выраженная безсосудистая зона. Ткани инъецированы свинцовым суриком неравномерно, валик анастомоза в пределах 2 – 5 мм совершенно не прокрашивается, сосуды короткие, извитые, прерывистые. В компрессионном анастомозе сосуды прокрашены хорошо, непосредственно примыкают к компрессионному устройству практически по всему периметру анастомоза, краска заполняет даже мелкие сосуды на противобрыжеечном крае.

Сравнительный анализ изученного материала выявил, что независимо от уровня наложения анастомоза в желудочно-кишечном тракте, а также модификации компрессионного устройства, вида лигатурного или  механического шва послеоперационный период после наложения анастомоза можно рассматривать  как восстановительный период, при котором развиваются стандартные, последовательные изменения, характеризующиеся стадийностью и временной протяженностью. Они проявляются чередованием патологических, регенераторных и компенсаторных процессов. Однотипность развития изменений в восстановительном периоде позволяет уточнить периодизацию восстановительных изменений  и выявить особенности морфогенеза каждого из видов анастомозов.

На основании морфологической картины выделено четыре стадии морфогенеза анастомозов. В основу периодизации положено представление о воспалительно-репаративной реакции, подразумевающей единство воспалительного и собственно репаративного компонентов, представляющих собой компенсаторно-приспособительный процесс адаптации тканей к изменившимся условиям (В.В. Серов, А.Б. Шехтер, 1981).

Первая стадия- сдавление и адаптация тканей – характеризуется развитием острой воспалительной реакции в области соустья.  При компрессионных анастомозах индуцируется ранняя, короткая по времени воспалительная реакция, приводящая к ускорению процессов репаративной регенерации. В воспалительном инфильтрате происходит  смена клеточных популяций, свидетельствующая о переходе пролиферативной фазы воспаления в продуктивную. Восстанавливается баланс между процессами утилизации и синтеза внеклеточного матрикса, формируется базальная мембрана, развивается краевая миграция эпителия с неповрежденных участков, индуцируется ангиогенез, миграция и пролиферация фибробластов, образуется грануляционная ткань. К концу этой стадии острое экссудативное воспаление переходит в подострое, начинается развитие регенераторных процессов.

Особенностью ручных анастомозов является сохранение воспалительной реакции, способствующей дальнейшей деструкции, замедлению реэпителизации и избыточному формированию грануляционной ткани. При лигатурных анастомозах развивается выраженная макрофагальная реакция, свидетельствующая о наличии хронического гранулематозного воспаления. В ранние сроки воспалительного процесса макрофаги встречаются в формирующейся соединительной ткани, а в более поздние сроки они фиксированы на шовных нитях. Наличие  и увеличение контактов между макрофагами и лимфоцитами свидетельствует об антигенной стимуляции макрофагов.

Электронномикроскопические исследования выявили, что за счет формирования лигатурных каналов и фитильных свойств нитей в глубине тканей на 14-е сут после операции сохраняется кокковая микрофлора, лимфоциты, макрофаги, свидетельствующие о сохранении воспалительных изменений. Изучение микробной обсемененности толстокишечных анастомозов показало, что при ручных и механических анастомозах она была существенно выше во все исследуемые периоды по сравнению с компрессионными.

Морфологические проявления этой стадии зависят, прежде всего, от способа наложения анастомоза.  Независимо от уровня формирования соустья в желудочно-кишечном тракте, во всех ручных анастомозах характерным является развитие большого язвенного дефекта, наличие диастаза анастомозируемых органов, фибринозно-гнойный характер экссудата, выраженные нарушения кровообращения.

Особенностью механических анастомозов толстого кишечника является формирование обширного язвенного дефекта, нечеткие границы раневого канала, выраженные дистрофические изменения в краях.

При тонко - толстокишечных компрессионных анастомозах, выполненных аппаратами УКА, АКШ образуется незначительный язвенный дефект, выраженные нарушения кровообращения, экссудат имеет преимущественно фибринозный характер.

В компрессионных и механических анастомозах эта стадия продолжается до 7-х сут, при лигатурных анастомозах удлиняется  до 14 сут.

Вторая стадия -  восстановительные изменения - характеризуется реэпителизацией зоны анастомоза и формированием первичного соединительнотканного рубца. Заживление зоны анастомоза развивается за счет сочетания регенерации паренхиматозных клеток и замещения дефекта рубцеванием. Только при компрессионных анастомозах в условиях кратковременно выраженного воспаления процесс регенерации эпителия и соединительной ткани развивается синхронно, отмечается ускоренная эпителизация зоны анастомоза, нормализуется соотношение компонентов внеклеточного матрикса, в короткие сроки формируется первичный соединительнотканный рубец.

При заживлении ручных и механических анастомозов возникают отклонения в ходе развития воспалительно – репаративной реакции, обусловленные переходом острого воспаления в хроническое гранулематозное. Это способствует замедлению реэпителизации, удлинению сроков формирования первичного соединительнотканного рубца, качественным и количественным особенностям формирующейся соединительной ткани.

Переход воспаления в подострое запускает важнейший процесс, характерный для восстановительного периода – репаративную регенерацию. Регенерация – комплексный процесс, охватывающий всю совокупность тканей органа. Пролиферация, дифференцировка эпителия тесно связаны с развитием соединительной ткани. 

Рост эпителия происходит с одновременным очищением язвенного дефекта от некротических масс и образованием грануляционной ткани. Специально подготовленной поверхностью для пролиферации и дифференцировки эпителия служит грануляционная или рубцовая ткань, формирующая необходимый каркас и участвующая в кровоснабжении растущей ткани. Очень большая роль принадлежит базальной мембране - специализированной разновидности внеклеточного матрикса, составляющей основу развития предсуществующих структур, способствующей  восстановлению полярной ориентации и послойного распределения эпителия. Основным компонентом, в значительной степени интегрирующим остальные биохимические элементы базальной мембраны, является коллаген IY типа.

Пролиферация эпителиоцитов начинается в краях раневого канала, новообразованный эпителий подрастает под фибринозно-гнойный экссудат и стелется по язвенной поверхности. За  счет краевой миграции эпителиальных клеток формируются тяжи, которые образуют компоненты базальной мембраны. При этом воспаление достаточно выражено, особенно в глубине тканей. При компрессионном анастомозе создаются благоприятные условия для миграции эпителиоцитов, так как базальная мембрана слизистой оболочки обнажается. При ручных анастомозах этот процесс затруднен из – за большей выраженности деструктивных изменений и нарушения микроциркуляции. 

Закрытие язвенного дефекта является очень важным этапом восстановительного периода, препятствуя дальнейшему инфицированию глубоких слоев анастомоза, создавая условия для нормального чередования стадий воспалительного процесса. При компрессионных и механических анастомозах пролиферация эпителия выявлена уже на 5-е сут.

Трансмиссионная электронная микроскопия позволила уточнить особенности регенерации железистого эпителия толстой кишки. Для кишечного эпителия характерна клеточная форма регенерации, проявляющаяся размножением железистого эпителия. Новообразованные эпителиальные клетки характеризуются незрелостью. Первоначально происходит активизация кроющей функции эпителия, играющей важную роль на ранних стадиях заживления дефекта. Иммуногистохимическое исследование, выявило повышение до 70% индекса пролиферации, определяемого по Ki -67, в однорядном эпителии, закрывающем язвенный дефект. Одновременно с этим в проксимальных отделах заживающего дефекта еще до развития полной эпителизации происходит инвагинация эпителия в подлежащую грануляционную ткань с формированием примитивных крипт. Они выглядят как замкнутые мешотчатые структуры, имеющие уплощенные полости. Их стенки образованы эпителиоцитами уменьшенных размеров, сходными с цилиндрическими клетками базальных отделов железистых крипт толстой кишки. Эпителиальные клетки в ацинарных структурах характеризуются многорядностью, как в пролиферирующих криптах. Индекс пролиферации эпителиальных клеток в примитивных криптах составляет 90%.  Источником восстановления колоноцитов являются эпителиальные клетки сохраненных железистых крипт в краях анастомоза. Гермитативная зона в толстой кишке занимает нижнюю и среднюю треть крипт. Мелкие цилиндрические клетки базального отдела в восходящей ободочной кишке относятся к коммитированным клеткам, популяция которых постоянно поддерживается в недифференцированном состоянии и имеет неограниченную способность к делению. В наших исследованиях индекс пролиферации  эпителиальных клеток в области нижней и средней трети железистых крипт составляет 40%. Часть этих клеток постепенно мигрирует к устью крипты, дифференцируясь в типичные цилиндрические клетки, микроворсинки которых образуют щеточную каемку. Между зонами пролиферирующих и дифференцированных клеток четкой границы нет. Количество бокаловидных клеток в криптах постепенно увеличивается. Повышенное слизеобразование способствует усилению защитной функции новообразованной эпителиальной выстилки, защищая ее от действия химических, механических и бактериальных факторов, так как антибактериальный барьер (лимфо-плазмоцитарный слой) еще не восстановлен. В ворсинках и железистых криптах происходит восстановление основных клеточных популяций, характерных для разных отделов кишечника.

Несмотря на развитие полной эпителизации язвенного дефекта, воспалительные изменения в слизистой оболочке сохраняются. В соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки между криптами выявляется умеренный отек и скопления макрофагов, лимфоцитов и плазматических клеток, особенно в зоне разрушенной мышечной  пластинки

Только при компрессионных анастомозах в условиях кратковременно выраженного воспаления процесс регенерации эпителия и соединительной ткани развивается синхронно. При ручных и механических анастомозах большой объем повреждения, шовный и скрепочный материал поддерживают воспалительный процесс, тормозят реэпителизацию. При компрессионных анастомозах  полная эпителизация развивается к 14-м сут послеоперационного периода, при ручных - к 21 сут, при механических анастомозах толстого кишечника – к 30 сут.

Особенностью заживления пищеводно - кишечных анастомозов является избыточная регенерация эпителия пищевода, нарастающего на пролиферирующий кишечный эпителий. При заживлении тонко-толстокишечных анастомозов реэпителизация осуществляется за счет пролиферации эпителия обоих типов.

Вторым компонентом паренхиматозно – стромальной системы является формирование грануляционной ткани, осуществляющей фиксацию между собой резецированных органов за счет формирования соединительнотканного рубца. Динамика формирования и степень выраженности развития соединительнотканного рубца является очень важным показателем надежности, прочности и анатомо - функциональной полноценности сформированного соустья.

Развитие соединительной ткани характеризуется стадийным течением: созреванием, стабилизацией, реорганизацией и инволюцией рубца. В основе этих процессов лежит ангиогенез, миграция, ускоренная пролиферация и дифференцировка фибробластов, синтез и секреция коллагена и других компонентов внеклеточного матрикса, формирование специфической конформации коллагеновых волокон, созревание и реорганизация соединительной ткани.

В этой стадии морфогенеза развивается первичный соединительнотканный рубец, который характеризуется незрелостью соединительной ткани, большими размерами, рыхлой консистенцией. Большое значение имеет синхронное развитие процессов пролиферации эпителия, формирования и созревания грануляционной ткани.

Критериями нормального процесса формирования соединительнотканного рубца являются: срок появления грануляционной ткани и показатель механической прочности анастомоза. Эти критерии находятся в прямой зависимости. В грануляционной ткани выявлены юные фибробласты, которые впоследствии дифференцируются в зрелые формы, они растут в виде клеточных тяжей, сопровождающих капилляры грануляционной ткани. Проведенное морфометрическое исследование выявило, что рубец начинает формироваться с 5-х – 7-х сут послеоперационного периода. В компрессионном анастомозе этот процесс достаточно выражен, при ручном – резко угнетен. С момента формирования грануляционной ткани (5-е – 7-е сут) механическая прочность швов, особенно компрессионного, начинает нарастать.

В компрессионных анастомозах образование соединительнотканного рубца протекает стандартно. В лигатурных и механических анастомозах в условиях хронического гранулематозного воспаления, развивающегося за счет персистенции повреждающего фактора, процесс формирования первичного соединительнотканного рубца нарушается. Гранулемы, формирующиеся  вокруг шовных нитей, состоят из макрофагов и лимфоцитов, последние часто окружают центрально расположенный макрофаг, содержащий антиген, и образуют с ним цитоплазматические мостики. Вокруг макрофага может скапливаться до 20 лимфоцитов с образованием гроздьев. Образование тандема макрофаг - лимфоциты предшествует пролиферации лимфоцитов, обеспечивая иммунный ответ (И.Я. Учитель, 1978), отражает наличие специфических антигенных стимулов.

Макрофаги, активированные медиаторами Т-лимфоцитов, выделяют фиброгенные цитокины, способствующие переходу воспаления из пролиферативной фазы в продуктивную, характеризующуюся синтезом коллагена (А.В. Кононов, 1993; О.П. Попова и соавт, 2006; М.А. Пальцев и соавт, 2002).  При хроническом воспалении, поддерживаемом антигенными свойствами шовных нитей, этот процесс пролонгируется. Длительное сохранение макрофагальной фазы воспалительного ответа поддерживает пролиферацию фибробластов и синтез внеклеточного матрикса, вызывая избыточное разрастание соединительной ткани.

При компрессионных анастомозах выявлена ранняя  и выраженная лимфоцитарная инфильтрация. Она носит кратковременный характер, что свидетельствует о благоприятном течении воспалительно – репаративного процесса.

В составе соединительнотканного рубца выявлена разновидность зрелых фибробластов – коллагенобласты, которые на 7-е сут составляют основную массу клеток созревающей ткани, активность Ki - 67 в них снижена, что свидетельствует об их неспособности к делению. Они имеют звездчатую структуру, которая образуется за счет того, что от веретенообразного тела отходят множественные отростки. 

Созревание соединительнотканного рубца характеризуется формированием макрофагально - фибробластических контактов, которые регулируют рост соединительной ткани в условиях патологии (В.В. Серов, В.С. Пауков, 1995).  Высокая фагоцитарная активность макрофагов приводит к активной перестройке волокнистого остова формирующегося рубца. Этот процесс характеризуется реорганизацией соединительной ткани, проявляющейся  упорядочением расположения коллагеновых фибрилл, перекалибровкой кровеносных сосудов. При сканирующей электронной микроскопии выявлено, что основная масса соединительнотканного рубца  образована толстыми зрелыми, спиралевидно скрученными коллагеновыми волокнами с широкими межволоконными пространствами.

Удлинение сроков формирования первичного соединительнотканного рубца при ручных анастомозах происходит по нескольким причинам: а) переход острого воспаления в хроническое гранулематозное с формированием гранулем инородных тел; б) наличие лигатурных каналов, способствующих проникновению микрофлоры в стенку; в) фитильные свойства нитей; г) фрагменты мышечных волокон, «затянутые» в рубец. Имплантация в рубец мышечных волокон характерна также для механических анастомозов и тонко-толстокишечных анастомозов, выполненных АКА. Края мышечной оболочки в зоне резекции неровные, имеют волнообразный вид, при наложении АКА - разволокнены. Мышечные фрагменты подвергаются дистрофическим изменениям и постепенно организуются. Наличие в рубце мышечных фрагментов способствует увеличению размеров соустья, тормозит формирование первичного композита. Наиболее интенсивно этот процесс развивается при лигатурных анастомозах, так как хроническое воспаление задерживает процесс организации мышечных включений.

Первичный рубец при лигатурных, механических анастомозах  и анастомозах, выполненных АКА, характеризуется неодинаковой степенью зрелости. Вначале рубец формируется в подслизистой оболочке, в мышечной оболочке он развивается медленнее и характеризуется меньшей степенью зрелости. Наличие  патологических включений поддерживает пролиферацию соединительнотканного компонента, препятствуя созреванию соединительной ткани.

При компрессионных анастомозах протяженность стадии до 14 - ти сут, при ручных - до 21 - х сут, при механических анастомозах толстого кишечника – до 30 - х  сут.

Третья стадия завершение формирования соединительнотканного рубца и детерминированная дифференцировка эпителия. В эту стадию  сохраняются паренхиматозно – стромальные взаимоотношения, формируется окончательный соединительнотканный рубец. Эпителиальный пласт приобретает обычную структуру, нормальную толщину, а дифференцировка клеток приближается  к уровню архитектоники зрелых эпителиоцитов. Образуются основные типы коллагенов, формируется специфическая архитектоника соединительной ткани, развивается её перестройка в рубец. Характеристика рубца на этой стадии многими исследователями считалась окончательной и достаточной для функционирования анастомоза. Удлинение в эксперименте сроков наблюдения за животными в послеоперационный период показало, что эта стадия не является дефинитивной, и морфогенез анастомозов еще не завершен.

Объем восстановительных изменений в эпителиальном пласте проявляется восстановлением исходной толщины слизистой оболочки, нормализацией соотношения стромы и железистого компонента выстилки, увеличением количества бокаловидных клеток в новообразованных криптах. Большое значение для усиления антибактериальной активности реэпителизированного участка имеет восстановление лимфо - плазмоцитарного слоя слизистой оболочки. Лимфоциты и плазматические клетки образуют вторую «линию обороны», направленную против бактерий и других антигенов, проникших в ткани через эпителиальный барьер.

Наиболее полно процесс дифференцировки и созревания эпителиальных клеток развивается при компрессионных анастомозах и заканчивается к 45 сут. В пищеводно - кишечных и пищеводно - желудочных анастомозах секреторные железы слизистой оболочки пищевода хорошо развиты. Это имеет большое значение не только для защиты её от повреждающего действия желудочного сока, но и для нормального течения репаративного процесса.

При заживлении тонко - толстокишечных анастомозов отмечается более ранняя дифференцировка тонкокишечного эпителия. Особенностью ручных и механических толстокишечных анастомозов является повторное развитие некрозов слизистой и подслизистой оболочек вследствие секвестрации шовного и скрепочного материалов, выявляемое до 90-х сут, что поддерживает пролиферацию эпителия и тормозит его созревание. Отсутствие полноценного контакта с мезенхимой затрудняет дифференцировку колоноцитов (Л.И. Аруин, 1987).  Это проявляется меньшей степенью дифференцировки новообразованного эпителиального пласта, преобладанием стромы над железистым компонентом.

Паренхиматозно - стромальное взаимодействие имеет важнейшее значение для успешного завершения воспалительно - репаративного процесса. Эпителиальные клетки продуцируют коллагеназу, а стромальные клетки - фибробласты, макрофаги, лимфоциты секретируют факторы ингибирования регенерации эпителиальной и мышечной ткани (В.П. Казначеев, 1978).

Завершение формирования соединительнотканного рубца сопровождается ремоделированием соединительной ткани, рассасыванием избыточного количества коллагеновых волокон и уменьшением ширины сформированного рубца. Ремоделяция и инволюция соединительной ткани характеризуется расщеплением  коллагеназами и протеазами избыточных  коллагеновых волокон, ингибированием синтеза и секреции коллагена, формированием специализированной архитектоники соединительной ткани в зависимости от ее предназначения (В.В. Серов, 1995). При хроническом воспалении индукция коллагеногенеза преобладает над ингибицией, способствуя  прогрессированию склероза, то есть биосинтез коллагена превышает скорость биодеградации.

Коллагеновые волокна в рубце имеют упорядоченное направление, что проявляется их типичным расположением, кислые гликозаминогликаны отсутствуют, свидетельствуя о завершении дифференцировки рубца. В соединительнотканном рубце выявлен волоконно – фибриллярный тип строения, соответствующий выполнению механической функции. что отражает механическую анизотропию.  В подслизистой и серозной оболочках коллагеновые волокна лежат продольно, в мышечной – поперечно, что свидетельствует о том, что коллагеновые волокна и пучки волокон правильно ориентированы вдоль линий напряжения, связанных с механическими нагрузками. В компрессионном анастомозе промежутки между волокнами незначительные, что характерно для зрелой плотной соединительной ткани. В ручных и механических анастомозах новообразованная соединительная ткань более рыхлая, что характерно для незрелой соединительной ткани. При формировании анастомозов «конец в конец» рубец приобретает Х-образный вид, при наложении инвагинационных тонко-толстокишечных анастомозов «конец в бок»  рубец имеет П-образный вид. Восстановление количественного соотношения, способа взаимодействия коллагеновых и эластических волокон, их пространственной архитектоники способствует  усилению упругодеформативных и прочностных свойств соединительнотканного рубца.

Электронномикроскопически выявлено,  что новообразованная соединительная ткань в зоне анастомоза характеризуется типичным спиралевидным скручиванием фибрилл в волокне и в пучке, ограничивая скольжение составных элементов фибриллярного каркаса при натяжении, обеспечивая максимальную прочность. Извитые коллагеновые волокна дают возможность растяжения ткани без растяжения коллагеновых волокон, ограничивая напряжение, способствующее деформации  рыхлой соединительной ткани.  (А. Хэм, Д. Кормак, 1982).  Это свойство особенно важно при заживлении лигатурного и механического анастомозов, так как образовавшийся соединительнотканный рубец широкий и должен обеспечить механическую прочность и пластичность зоны анастомоза.

Полученные при сканирующей электронной микроскопии данные уточнили особенности строения соединительной ткани,  позволили идентифицировать типы коллагена.  Известно, что большинство видов соединительной ткани состоят, в основном, из коллагена  I и III типов с различным  присутствием коллагенов Y и YI типов. Сравнивая данные литературы с собственными исследованиями, можно считать, что коллагену I типа соответствуют  зрелые, толстые коллагеновые волокна, образующие слоистую структуру. Коллагену III  типа соответствуют длинные цилиндрические тонкие нити, хаотично вплетающиеся между слоями толстых коллагеновых волокон. Коллагенам Y и YI типов соответствуют  очень тонкие нити, которые в виде сети сверху покрывают коллагеновые волокна, образованные I  и III  типами. Коллаген IY типа выявляется в составе базальных мембран. Формирующаяся специфическая конформация спиральных коллагеновых волокон, поддерживаемая специальной системой тонких связывающих коллагеновых волоконец, оплетающих более толстые коллагеновые волокна, расположенные между ними,  обеспечивает  архитектонику соединительной ткани.

Проведенные исследования выявили, что соединительнотканный рубец при компрессионном анастомозе образован зрелой соединительной тканью и состоит преимущественно из коллагена I типа с небольшой частью коллагена III типа и незначительным количеством коллагенов Y и YI типов. 

Заживление ручного анастомоза развивается в условиях хронического гранулематозного воспаления и характеризуется развитием избыточного фиброза. Соединительнотканный рубец  образован недостаточно зрелой соединительной тканью, состоящей из коллагена I, III, Y и YI типов. Соединительнотканная капсула вокруг шовных нитей образована коллагенами I и  III типов с примесью коллагенов Y и YI типов. Большое количество коллагена III, Y и YI типов свидетельствует о продолжающемся процессе новообразования соединительной ткани (А.И. Струков и соавт, 1990).  Хроническое воспаление способствует нарушению стандартного процесса созревания соединительной ткани, удлиняя фазу созревания грануляционной ткани и фиброза, задерживая развитие стадии реорганизации и инволюции рубца.

При заживлении анастомозов развивается заместительный  склероз, в основе которого лежит восстановление нормальных паренхиматозно - стромальных взаимоотношений. При разрешении острого воспаления происходит остановка роста соединительной ткани, ее ремоделяция, а впоследствии - полная или частичная инволюция рубца. При хроническом воспалительном процессе нарушается созревание соединительной ткани, так как нет стимула к прекращению роста.

Считаем целесообразным применить к заживлению зоны анастомоза принцип заживления ран. Р.В. Зиганьшин и соавт. (1990) считают, что компрессионные анастомозы заживают первичным натяжением, а ручные - вторичным.  Проведенные исследования убедительно свидетельствуют, что заживление послеоперационных ран при выполнении анастомозов желудочно – кишечного тракта протекает в условиях воспаления. Поэтому понятие «заживление первичным натяжением» или «заживление типа первичного натяжения» здесь использовать нельзя, так как таким образом заживают неинфицированные хирургические разрезы, соединенные с помощью хирургического шва (М.А. Пальцев и соавт., 2002).

При заживлении всех видов анастомозов заживление развивается вторичным натяжением, однако имеются особенности рубца, обусловленные способом формирования анастомоза. Основными признаками, отличающими заживление вторичным натяжением от первичного,  являются: заполнение тканевых дефектов фибрином и остатками некротизированных тканей, экссудатом; развитие воспалительной реакции; образование значительного объема грануляционной ткани; развитие феномена сжатия (контракции раны).

Заживление компрессионного анастомоза несомненно развивается вторичным натяжением, так как репарация раны развивается через воспаление. Однако краткосрочность воспалительной реакции, ускоренная репаративная регенерация в зоне раны способствуют образованию небольшого по размерам рубца.

При  выполнении ручных и механических анастомозов имеются факторы, способствующие заживлению типичным вторичным натяжением. К ним относятся: широкий раневой канал, фибринозно – гнойный характер экссудата, большой язвенный дефект, переход острого воспаления в хроническое гранулематозное,  избыточный объем грануляционной ткани, задержка созревания и ремоделяции соединительной ткани.  Все эти факторы способствуют развитию большого по размерам рубца.

А.Б.Шехтером и А.Е. Гуллером (2008) предложена новая клинико - морфологическая классификация рубцов кожи. Ими выделены 4 вида рубцовой ткани, отличающиеся друг от друга особенностями строения и механизмами формирования, происхождения и функции. Мы сочли целесообразным использовать эту классификацию для оценки формирующегося в зоне анастомоза рубца.

Считаем, что при компрессионном анастомозе развивается нормотрофическая рубцовая ткань, которая  является продуктом фиброзной трансформации грануляционной ткани, заполняющей раневой дефект. Формирование такой рубцовой ткани служит проявлением нормальной, физиологической субституции, показателем сохранности механизма ауторегуляции роста соединительной ткани, адекватности ее структуры и функционального состояния локальным биомеханическим и гуморальным стимулам (В.В. Струков и соавт, 1981, 1990; А.Б. Шехтер, 2008).  В соединительнотканном рубце выявляется упорядоченное расположение плотно упакованных пучков коллагеновых волокон, ориентированных вдоль линий механических напряжений. Процессы биосинтеза и катаболизма коллагена уравновешены.

При лигатурных и механических анастомозах развивается гипертрофическая рубцовая ткань, так же развивающаяся из грануляционной ткани, но характеризующаяся морфофункциональной незрелостью, преобладанием гиперпластических процессов над инволютивными и продукции коллагена над его катаболизмом. По архитектонике она близка к нормотрофической: пучки коллагеновых волокон ориентированы вдоль линий механического напряжения. Состоит из толстых коллагеновых волокон и множества тонких, беспорядочно ориентированных коллагеновых волокон, которые пронизывают всю ткань, в ней много активных фибробластов.

Соединительнотканный рубец имеет общие свойства и особенности в зависимости от способа формирования анастомоза. К общим свойствам относится: ориентация и упорядоченное расположение коллагеновых волокон и пучков волокон  вдоль линий напряжения, связанных с механическими нагрузками; неодновременность созревания соединительной ткани в разных оболочках стенки соединяемых органов; структурно – пространственные соотношения внеклеточного матрикса;  качественный состав, определяемый наличием фибриллярных коллагенов; заживление вторичным натяжением.

Соединительнотканный рубец при компрессионных анастомозах характеризуется следующими особенностями:

  • развивается в ускоренные сроки;
  • образован нормотрофической рубцовой тканью;
  • состоит преимущественно из коллагена I типа с незначительным количеством коллагенов  III, Y и YI типов;
  • имеет небольшие размеры;
  • обладает хорошими упругодеформативными, прочностными и абактериальными  свойствами.

Соединительнотканный рубец  при лигатурных и механических анастомозах имеет следующие особенности:

  • формируется в условиях хронического гранулематозного воспаления;
  • образован гипертрофической рубцовой тканью;
  • состоит из коллагена I и  III типов со значительным участием коллагенов Y и YI типов;
  • имеет большие размеры;
  • обладает ригидностью.

При заживлении КА, МА и анастомозов, выполненных АКА, развивается регенерация нервных волокон с их врастанием в рубец. На границе с краем анастомоза нервные окончания гипертрофированы. Восстановление иннервации резецированного участка можно расценить как развитие регенераторного процесса со стороны периферической нервной ткани, способствующего восстановлению непрерывности нервного импульса на всем протяжении кишки, улучшая анатомо-функциональные свойства анастомоза.

Нервные клетки контактируют между собой с помощью многочисленных отростков, нервных окончаний и синапсов. Самые периферические отделы нервных клеток – нервные окончания – обладают высокой способностью к регенерации и гиперплазии, они быстро восстанавливаются после повреждения. В наших исследованиях это явление обнаружено на 21- е сут после операции.

Продолжительность стадии в компрессионных анастомозах с 14-х по 45-е сутки, в ручных анастомозах происходит удлинение стадии до 60-х суток послеоперационного периода.

Четвертая стадия  - пролиферация гладкомышечной ткани характеризуется развитием пролиферации гладкомышечных клеток.  Этот важный период в морфогенезе анастомозов удалось выявить в полном объеме только за счет удлинения сроков эксперимента. Б.К. Гиберт и  соавт. (1990)  описали эти изменения и считали, что с 60-х сут рубец полностью стабилизировался и дальнейшим изменениям не подвергается, однако последующие исследования при  удлинении сроков эксперимента уточнили степень выраженности этого процесса. Выделение стадии способствует пониманию механизмов заживления раны, контракции, ремоделяции и инволюции соединительной ткани,  избыточной фиброплазии.

В компрессионных анастомозах пролиферация гладкомышечных клеток выявляется через 45 сут после операции. В механических и, особенно, лигатурных анастомозах выраженная пролиферация ГМК развивается в более поздние сроки, начиная с 60-х сут.

При резекции кишки развивается неполная репаративная регенерация гладкой мышечной ткани. Она осуществляется за счет врастания гладкомышечных клеток из сохранной зоны в поврежденную. В нашем исследовании выявлено, что репаративная регенерация гладкомышечной ткани развивается, преимущественно, за счет так называемого эпиморфоза, при котором происходит отрастание гладкомышечной ткани в виде «языка» из неповрежденной зоны в поврежденную. Перестройки гладкомышечных клеток в «пенистые», характерные для процесса регенерации гладкомышечной ткани, недифференцированных клеток-предшественников, а также камбиальных элементов не выявлено. Врастание в рубец гладкомышечных клеток можно расценить как адаптивный процесс, способствующий вытеснению коллагеновых волокон и прорастанию его мышечными клетками.

Первоначально пролиферация ГМК выявляется в рубце подслизистой оболочки, а затем в рубце мышечной оболочки. В подслизистой оболочке ГМК хаотично врастают в сформированный рубец. С 60-х сут происходит упорядоченное выстраивание гладкомышечных клеток в ряд с формированием разрушенной мышечной пластинки слизистой оболочки. Выявление выраженной экспрессии –SMA (гладкомышечного актина) и десмина в клетках новообразованной мышечной пластинки является подтверждением гладкомышечного происхождения этих клеток и наличия в них сократительных свойств, способствующих восстановлению складчатости слизистой оболочки в зоне анастомоза.  Процесс восстановления  мышечной пластинки слизистой оболочки очень важен для  нормального функционирования органа в послеоперационном периоде.

Пролиферация ГМК имеет важное компенсаторное значение, способствующее дальнейшему изменению зоны анастомоза, как со стороны слизистой оболочки, так и в более глубоких слоях. В ранние сроки послеоперационного периода зона анастомоза выглядит как участок линейной формы, который закрыт новообразованной слизистой оболочкой. В результате пролиферации и дифференцировки новообразованного эпителия толщина слизистой в этой зоне постепенно увеличивается, ширина анастомоза уменьшается, но он продолжает выявляться как углубление, расположенное между двумя деформированными складками слизистой оболочки. За счет восстановления мышечной пластинки складчатость слизистой оболочки восстанавливается.

В полном объеме этот процесс развивается только при КА. При РА восстановление мышечной пластинки в эти сроки развивается на небольшом протяжении рубцовой зоны, причем, складчатость в зоне анастомоза не восстанавливается, деформация складок в краях анастомоза сохраняется, зона анастомоза  выявляется как углубление слизистой оболочки между двумя складками.

Врастание ГМК в рубец способствует повышению эластичности анастомоза, улучшению его растяжимости. Эластичность анастомоза является  важным показателем его анатомо-функциональной характеристики. Основная роль в поддержании механической прочности кишечной стенки принадлежит коллагеновым волокнам подслизистого слоя. Подслизистая оболочка является наиболее прочной из всех слоев кишечной стенки, несет до 60 - 80% прочности стенки органа (В.И. Егоров и соавт, 2001, 2004; М.Ф. Черкасов  и соавт, 2001), богато васкуляризирована, является сосудистым коллектором, участвующим в кровоснабжении серозно-мышечного и слизистого слоев. Показатели эластичности толстокишечных компрессионных анастомозов в поздние сроки мало отличаются от эластичности неизмененной стенки кишки, при растяжении механических и лигатурных толстокишечных анастомозов сохраняется остаточная деформация тканей, свидетельствующая о худших анатомо-функциональных характеристиках этих анастомозов.

Не менее значимым является процесс пролиферации ГМК и их врастание в рубец в мышечной оболочке сформированного анастомоза. Гладкая мускулатура мышечной оболочки в зоне анастомоза образует пучки, выходящие из основного массива, которые врастают в соединительнотканный рубец. Гладкие миоциты мышечной оболочки по ультраструктурной организации соответствуют контрактильному фенотипу. Располагаясь в мышечных пучках, они имеют типичную лентовидную структуру. Процесс развивается одновременно в обоих концах анастомозируемых органов, ГМК растут навстречу друг другу, вытесняя при этом соединительнотканные волокна в сформированном рубце, способствуя их деградации и уменьшению размеров соединительнотканного рубца. Наибольшей выраженности пролиферация ГМК достигает при КА, в которых к 90-м сут мышечные тяжи и комплексы занимают большую часть  небольшого по размерам рубца. При РА и МА процесс не достигает такой выраженности. Рубец остается широким, только по краям прорастает гладкомышечными клетками, которые образуют изолированные, хаотично расположенные мелкие мышечные пучки. 

При проведении иммуногистохимической реакции выявлена выраженная экспрессия белка   - SMA, более интенсивная в краях мышечной оболочки.  В литературе имеются сведения о роли миофибробластов в заживлении ран за счет их фиброконтрактильных свойств (А.Б. Шехтер и соавт, 1977; Н.М. Аничков, 2004). Миофибробласты возникают из фибробластов, имеют ультраструктурные характеристики гладкомышечных клеток, экспрессируют гладкомышечный актин, не характерный для типичных фибробластов. За счет приобретения сократительных свойств, они принимают непосредственное участие в стягивании (контракции) ран. В качестве маркера такой фибробласто – миофибробластной модуляции выступает экспрессия   - гладкомышечного актина (  - SMA), которая важна для принудительного генерирования миофибробластов (G. Gabbiani, 2003). Возможно, что такой механизм имеет место при компрессионных анастомозах, способствуя стягиванию зоны небольшого по размерам рубца. Истончение соединительнотканного рубца на стыках кишки способствует восстановлению непрерывности мышечного слоя, повышению растяжимости и эластичности анастомоза, улучшая его анатомо-функциональные характеристики.

Заживление компрессионного анастомоза осуществляется путем вторичного натяжения с формированием узкого линейного рубца. О заживлении лигатурного и механического анастомозов вторичным натяжением свидетельствует избыточная фиброплазия, развивающаяся в условиях хронического воспаления, приводящая к формированию широкого, ригидного рубца.

  При компрессионных и механических анастомозах эта стадия развивается с 45 –х по 90-е сут восстановительного периода, в ручных начинается с 60-х сут.

Важным компенсаторным процессом является врастание в рубец нервных волокон из сохранного в краях Ауэрбахова нервного сплетения кишки.

Анализируя полученные данные можно выявить особенности компрессионных, лигатурных  и механических  способов соединения анастомозируемых органов.

Особенности компрессионного шва:

  • небольшой  диастаз анастомозируемых органов;
  • быстрая эвакуация компрессионного устройства;
  • кратковременое развитие острого  экссудативного воспаления;
  • раннее начало и больший объем репаративной регенерации эпителия;
  • восстановление слоя лимфо - плазмоцитарной инфильтрации в СО;
  • развитие репаративной  регенерации гладкомышечной ткани в подслизистой основе и в мышечной оболочке  в достаточно большом объеме,  способствующее восстановлению складчатости слизистой оболочки и восстановлению  почти полного футлярного строения кишки в области резекции;
  • регенерация нервных волокон с их врастанием в рубец;
  • формирование узкого соединительнотканного рубца, который впоследствии еще более истончается за счет вытеснения соединительной ткани пролиферирующими гладкомышечными клетками, что приводит почти к полному гистологическому восстановлению целостности мышечной оболочки.

Лигатурный и механический анастомозы имеют  общие особенности, отличающие их от компрессионного анастомоза.

Особенности лигатурного и механического швов:

  • фибринозно - гнойный характер экссудата в ранние сроки послеоперационного периода;
  • длительное сохранение дефекта слизистой оболочки, способствующее поступлению инфекционного начала, поддерживающего воспаление и тормозящего развитие репаративных процессов;
  • выраженные нарушения крово –  и лимфообращения, дистрофия и некроз мышечных волокон вдали от краев анастомоза;
  • нарушение регенераторного процесса в слизистой оболочке с образованием железистых кист;
  • нарушение микроциркуляции в зоне соединительнотканного рубца с формированием кистозно расширенных лимфатических протоков;
  • хронизация продуктивного воспаления с формированием гранулем инородных тел;
  • затягивание в рубец мышечных волокон, волнистые края рубца;
  • регенерация нервных волокон с их врастанием в рубец;
  • избыточное разрастание соединительной ткани с формированием широкого, грубого соединительнотканного рубца;
  • недостаточный объем развития репаративной регенерации гладкой мышечной ткани, проявляющийся  отсутствием восстановления складчатости слизистой оболочки в зоне анастомоза и меньшим прорастанием рубца мышечными волокнами, что приводит только к  анатомическому восстановлению в зоне сращения.

Сравнительное изучение параметров механической прочности, эластичности, инфицированности, морфометрического исследования гистологических  и ультратонких срезов позволило выявить отличия и преимущества компрессионных анастомозов, выполненных на разных уровнях желудочно-кишечного тракта. Об этом свидетельствуют следующие  показатели:

  • диастаз слизистых оболочек  и язвенный дефект при формировании компрессионного  пищеводного анастомоза был статистически достоверно меньше, чем при лигатурном  анастомозе ( р 0,05);
  • ширина рубца, измеренная при растровой электронной микроскопии,  в компрессионном  пищеводно-кишечном анастомозе  к концу эксперимента достоверно уменьшилась в 1, 8 раза;
  • уровень нейтрофильных лейкоцитов во все сроки наблюдения  при всех видах компрессионных анастомозов был ниже, а уровень  фибробластов и фиброцитов - выше, чем при лигатурных ( механических) анастомозах (р 0,05);
  • плотность воспалительного инфильтрата в компрессионных толстокишечных анастомозах была достоверно ниже, чем в ручных и механических соустьях  (р<0,01);
  • толщина слизистой оболочки  в зоне толстокишечных компрессионных и механических анастомозов была  в 1,5 раза меньше, чем при лигатурных (р 0,05);
  • сильная обратная корреляционная связь между  физической герметичностью анастомозов и количеством нейтрофильных лейкоцитов, а также прямая сильная корреляционная связь этого показателя с количеством фиброцитов и фибробластов отражает зависимость механической прочности анастомоза в ранние сроки от выраженности воспаления, а начиная с 7-х сут от  регенераторных изменений;
  • механическая прочность в компрессионных толстокишечных анастомозах выше по сравнению с лигатурными (р<0,05) и механическими соустьями (р<0,05);
  • эластичность толстокишечных компрессионных анастомозов выше (р<0,05), в ручных и механических анастомозах толстой кишки эти различия недостоверны (р>0,05);
  • инфицированность толстокишечных компрессионных анастомозов, начиная с третьих суток после операции,  достоверно ниже по сравнению  с лигатурными  и механическими (р0,001);
  • микробная обсемененность толстокишечных компрессионных соустий достоверно ниже, чем  лигатурных и механических  анастомозов во все сроки наблюдения (р<0,001).

Резекция органов при формировании анастомозов запускает патологический процесс, нарушающий принцип структурного обеспечения гомеостаза. После оперативного вмешательства происходит интенсификация компенсаторно – приспособительных реакций на всех уровнях. В восстановительном периоде только при заживлении компрессионных анастомозов воспалительно – репаративная реакция, характеризующаяся сопряжением воспаления, регенерации и фиброза,  развивается без отклонений. Пролиферативная фаза воспаления закономерно переходит в продуктивную и характеризуется образованием рубца. При заживлении ручного и механического анастомозов возникают отклонения в развитии воспалительно – репаративной реакции. Длительное сохранение продуктивного воспаления, обусловленное наличием инородных включений по линии шва и в тканях, задерживает переход пролиферативной фазы воспаления в продуктивную. 

Регенерация – комплексный процесс, охватывающий всю совокупность тканей. При заживлении анастомозов регенерация носит характер репаративной и развивается по типу реституции и субституции. Полная репаративная регенерация развивается в слизистой оболочке пищевода,  кишечника и парасимпатической нервной системе кишечника. Неполная репаративная регенерация с формированием соединительнотканного рубца формируется в подслизистой, мышечной и серозной оболочках.  Регенерация гладкомышечных клеток относится к неполной и носит компенсаторно- адаптивный характер.

Сравнение репаративного процесса в тканях и органах ЖКТ при наложении компрессионных и лигатурных анастомозов по таким показателям, как сроки заживления, прочность послеоперационного рубца на разрыв, а также анализ гистологических препаратов свидетельствуют о том, что «морфологическая зрелость» восстанавливающихся тканей у животных с компрессионными анастомозами достигается раньше, чем с лигатурными.

Склероз, развивающийся в зоне стыка анастомозируемых органов относится к заместительному (вторичному). Только при компрессионных анастомозах паренхиматозно – стромальные взаимоотношения не разобщаются. Новообразованная грануляционная ткань в своем развитии проходит все стадии, заканчивающиеся созреванием соединительной ткани с развитием контракции, ремоделяции и последующей инволюции. Соединительнотканный рубец при компрессионном анастомозе образован зрелой соединительной тканью,  для которой характерны: упорядоченное расположение плотно упакованных  коллагеновых волокон, ориентированных по линиям механического напряжения, наличие зрелых фибробластов.  При лигатурных и механических анастомозах в условиях хронического продуктивного воспаления заместительный склероз приобретает патологические черты. Это проявляется избыточным разрастанием соединительной ткани, морфофункциональной незрелостью, преобладанием продукции коллагена над его катаболизмом.

Проведенные исследования позволяют считать, что морфогенез анастомозов можно изучить в полном объеме только при заживлении компрессионных анастомозов. Общая продолжительность восстановительного периода составляет 3 месяца. За это время успевают развиться все 4 стадии, прослеженные в послеоперационном периоде (Рис. 11).  Первая стадия - сдавления и адаптации тканей - развивается в течение первых 7-ми суток послеоперационного периода. Вторая стадия –  восстановительных изменений развивается с 7-х по 14-е сут послеоперационного периода. Третья стадия - завершение формирования соединительнотканного рубца и специфическая дифференцировка эпителия – развивается с 14-х по 45-е сут послеоперационного периода.  Четвертая стадия - пролиферация гладкомышечной ткани длится с 45-х по 90-е сут после резекции.

Рис. 11. Продолжительность стадий восстановительного периода при компрессионном анастомозе

При  механических анастомозах изменяется продолжительность течения выделенных стадий (Рис. 12). Первая стадия протекает в те же сроки, вторая -  удлиняется до 30-х сут за счет торможения регенераторных процессов в условиях хронического воспаления.  Третья стадия так четко не выражена, как при компрессионном анастомозе. Процессы созревания и дифференцировки эпителиальных клеток слизистой оболочки, ремоделяция соединительнотканного рубца продолжаются и после 45-ти сут в течение четвертой стадии. Однако значимый для морфогенеза анастомозов процесс пролиферации гладкомышечных клеток отчетливо выявляется начиная с 45-х сут послеоперационного периода.



Рис. 12. Продолжительность восстановительного периода при механическом анастомозе.

При заживлении ручных анастомозов отмечено удлинение продолжительности первой стадии, обусловленное  повышенной травматизацией тканей при наложении шовного материала (Рис. 13).  Вторая стадия отчетливо не выражена, как при компрессионном анастомозе. Ключевым моментом  этой стадии является эпителизация слизистой оболочки. В ручном анастомозе,  несмотря на сохранение выраженного хронического воспаления, она развивается на 21-е сут послеоперационного периода. Формирование первичного соединительнотканного рубца в этой стадии только начинается и продолжается на протяжении 3 стадии. Самым важным морфологическим изменением в этой стадии является формирование вторичного соединительнотканного рубца. За счет нарушения созревания соединительной ткани  в условиях хронического воспаления развивается избыточный склероз, процесс ремоделяции соединительной ткани затягивается, способствуя удлинениею продолжительности третьей стадии. Четвертая стадия начинается позднее, чем при компрессионном и механическом анастомозах – с 60-х сут послеоперационного периода,  и не достигает полного объема,  в отведенные экспериментом сроки.

Рис. 13. Продолжительность восстановительного периода при лигатурном анастомозе.

Механизмы восстановления нарушенных структурно – функциональных соотношений в органах  при формировании анастомозов на разных уровнях ЖКТ можно рассмотреть с позиций синергетики. Использование теории разнообразия процессов самоорганизации биологических систем позволяет познать и объяснить методологию общих закономерностей процессов восстановления. В результате процесса самоорганизации из беспорядка, то есть хаоса, спонтанно возникают порядок и дефинитивная структура. В «нормальных» условиях сложноорганизованные системы обладают свойством устойчивости, они как бы сами себя стабилизируют. При возникновении патологии, то есть изменении условий (управляющего параметра), сформировавшаяся ранее организация не выдерживает и  начинает разрушаться. Для дальнейшего существования организма требуется флуктуация, например, оперативное вмешательство, после которого (начало формирование соустья) наступает состояние хаоса. В этот переломный момент (точка бифуркации) формируется вектор развития системы: останется ли состояние системы хаотичным или она постепенно перейдет на новый уровень упорядоченности, называемый в синергетике диссипативной структурой. Выбор пути, по какому пойдет развитие системы в момент бифуркации – случайное событие. Но для самой системы  это не случайность – пути эволюции системы осуществляются в рамках определенного, детерминированного поля возможностей. После преодоления критического значения управляющего параметра (операция) система становится неустойчивой, она отклоняется от стандартного состояния и переходит к новому режиму – в область притяжения нового аттрактора (равновесия).

Проведенные исследования свидетельствуют о том, что при выполнении различными методами любых анастомозов ЖКТ система не теряет внутренней устойчивости, она проходит стандартные стадии развития, достигает нового уровня организации, формируя диссипативную структуру. Восстановительный период можно рассматривать как непрерывную линию развития системы, характеризующую переход от состояния хаоса к  формированию диссипативной структуры (соустья). Формирование дефинитивной структуры имеет элемент случайности, определяемый разными факторами: видом хирургического шва, показаниями к  выбору способа анастомозирования, наличием тех или иных конструкций, навыками и умениями хирурга и т.д. 

Выявлены особенности развития биологической системы в зависимости от способа наложения анастомоза. При заживлении компрессионного анастомоза после удаления устройства исчезает дестабилизирующий фактор (флуктуация), после бифуркации система однозначно развивается в направлении аттрактора. Для этого организмом используется весь комплекс адаптивно - приспособительных реакций, способствующих достижению конечного результата – максимального восстановления нарушенных функций. Д.С. Саркисов (1994)  сформулировал пять основных принципов материального обеспечения адаптивных реакций в норме и патологии, обеспечивающих надежность биологической системы  в контексте самоорганизации. Эти принципы можно рассматривать как механизмы самоорганизации системы, к ним относятся: мобилизация имеющихся ресурсов путем усиления функции одного или нескольких компонентов системы; расширение «производственных мощностей» путем усиления функций  и количества систем; способность к временной синхронизации между началом действия раздражителя  и развертыванием адаптивных реакций; рекомбинантные преобразования; дублирование физиологических функций.

При формировании ручных и механических анастомозов система развивается неоднозначно в направлении аттрактора, так как наличие шовного и скрепочного материалов является дестабилизирующим фактором (флуктуациями), способствуя хронизации воспаления и поддержанию постоянного стимула к пролиферации соединительной ткани. За счет этого неустойчивость биологической  системы сохраняется длительное время. Развитие системы осуществляется как движение через неустойчивость от одного аттрактора к другому. Это не обозначает скатывание к хаосу, постепенно система самоорганизовывается, но на другом уровне, чем при компрессионном анастомозе.

Таким образом, морфогенез компрессионных анастомозов характеризуется отсутствием дополнительных флуктуаций, ранним достижением положения аттрактора, формированием более устойчивой диссипативной структуры  по сравнению с  эволюцией ручных и механических анастомозов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на многочисленные исследования по изучению особенностей заживления анастомозов, выполненных разными видами кишечных швов, формируемых в разных отделах ЖКТ, сохраняются пробелы в изучении морфогенеза анастомозов. Проведенная работа внесла ряд дополнений фундаментального характера, суть которых заключается в выделении периодизации морфогенеза с обозначением временных и  морфологических границ, выявлении особенностей развития воспалительно – репаративной реакции, изучении объема компенсаторно – приспособительных изменений в зависимости от вида кишечного шва.  Морфогенез анастомозов ЖКТ независимо от вида кишечного шва и уровня его наложения имеет общие черты, что отражает эволюционно выработанные механизмы восстановления нарушенных функций. 

В выполненной работе предпринята попытка изучения морфогенеза анастомозов в контексте комплексного взаимодействия всей совокупности тканей, так как они формируют единую систему, развитие которой отражает эффективность заживления.

Обобщая результаты полученных данных о патоморфологических изменениях в зоне анастомозов, мы пришли к заключению, что в полном объеме  морфогенез развивается только при компрессионных анастомозах, за счет чего формируется эластичное, не склонное к деформации и склерозу соустье. 

ВЫВОДЫ

1. Морфогенез анастомозов желудочно - кишечного тракта характеризуется стандартным чередованием альтеративных, экссудативных, регенераторных и компенсаторных процессов. Период после операции создания анастомоза является восстановительным периодом.

2. Независимо от уровня наложения анастомоза в желудочно-кишечном тракте, модификации компрессионного устройства, вида лигатурного или механического швов восстановительный период развивается однотипно, в его течение  различают  четыре стадии:

I стадия - характеризуется развитием острой воспалительной реакции в области соустья, началом развития регенераторных процессов. В компрессионных и механических анастомозах продолжается до 7-х суток, при лигатурных  - удлиняется  до 14 суток;

II стадия - восстановительных изменений - характеризуется реэпителизацией слизистых оболочек и началом формирования первичного соединительнотканного рубца. При компрессионных анастомозах  полная эпителизация развивается к 14-м суткам послеоперационного периода, при лигатурных - к 21 суткам, при механических анастомозах толстого кишечника – к  30 суткам;

III стадия – завершение формирования соединительнотканного рубца и специфическая дифференцировка эпителия.  В компрессионных анастомозах продолжается до 45-х суток, в ручных и механических анастомозах удлиняется до 60-х суток послеоперационного периода;

IY стадия  - развитие дефинитивного анастомоза при компрессионных и механических анастомозах  заканчивается к 90-м суткам восстановительного периода, в лигатурных -  начинается с 60-х суток.

3. Механическая прочность в компрессионных анастомозах выше по сравнению с ручными и механическими. Инфицированность и микробная обсемененность толстокишечных компрессионных анастомозов достоверно ниже по сравнению с лигатурными и механическими анастомозами во все сроки наблюдения.

       4.  Соединительнотканный рубец при компрессионном анастомозе образован нормотрофической соединительной тканью и состоит преимущественно из коллагена I типа с небольшой примесью коллагена III типа и незначительным количеством коллагенов Y и YI типов. Соединительнотканный рубец при лигатурном анастомозе образован гипертрофической рубцовой соединительной тканью, состоящей из коллагена I и  III типов с примесью коллагенов Y и YI типов.

5. Динамику и сроки развития репаративных процессов при заживлении компрессионных анастомозов можно расценивать как критерий выраженности и продолжительности восстановительного периода. Отклонения в сроках развития и выраженности репаративных процессов отражают особенности морфогенеза анастомозов, сформированных другими способами.

6. При лигатурных и механических анастомозах удлинение сроков восстановительного периода обусловлено травматизацией тканей, сохранением в них длительное время патологических включений, избыточной пролиферацией соединительной ткани, меньшим объемом репаративной регенерации. 

7. Сформированное компрессионным способом соустье обладает лучшими характеристиками: эластично, функционально полноценно, не подвержено  склерозу и деформации.  Сформированное лигатурным способом соустье обладает худшими характеристиками: вследствие широкого, грубого рубца, развивается деформация  и стеноз просвета клапана, клапанное кольцо плохо растяжимо. Механический анастомоз занимает промежуточное место -  соустье эластично, но зона сращения остается функционально неполноценной, так как восстановления складчатости слизистой оболочки не происходит.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Выбор способа наложения кишечного шва зависит от состояния кишечной стенки.
  2. Альтернативой традиционным способам соединения кишечных петель является компрессионный шов, как менее травматичный, менее проницаемый и высокопрочный.
  3. Сроки эндоскопического исследования функционирования анастомоза определяются видом кишечного шва. При ручных и механических анастомозах - 3 и 6 месяцев, так как они склонны к стенозированию за счет избыточного рубцевания. При компрессионных анастомозах позднее - в 6 и 12 месяцев после выполнения операции. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Научные статьи

  1. Восстановительные процессы при заживлении анастомозов толстого кишечника / О.А. Молокова, И.А. Чернов, Ф.Ш.  Алиев, А.И. Кечеруков  // - Актуальные теоретические и практические аспекты сохранения и восстановления здоровья человека: мат.  Всеросс. науч. конф.  – Тюмень, 2001 г. – С. 15 – 17.
  2. .Первый опыт применения хирургического инструментария для воостановления первичной проходимости компрессионного анастомоза / А.И. Кечеруков,  Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, О.А. Молокова, А.А. Барадулин  // Науч. вестник Тюменской мед. академии . – 2002. – С. 54.
  3. Морфогенез компрессионных анастомозов толстого кишечника / О.А. Молокова,  Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов,  А.И. Кечеруков //  Науч. вестник Тюменской мед. академии. – С. 57.
  4. Молокова О.А. Регенерация – фундаментальная проблема абдоминальной хирургии / О.А. Молокова,  В.Г. Бычков, А.И. Кечеруков // Науч. вестник Тюменской мед. академии. – С. 47.
  5. Этапы морфогенеза компрессионных анастомозов кишечника / О.А.  Молокова, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, А.И. Кечеруков, В.В. Плотников // Перитониты. Новые технологии в хирургии: мат. Всерос. конф. хирургов. – Тюмень, 2003. – С. 156 - 157.
  6. Морфогенез механических толстокишечных анастомозов / О.А. Молокова, Ф.Ш.  Алиев, И.А. Чернов,  А.И. Кечеруков // Перитониты. Новые технологии в хирургии: мат. Всерос. конф. хирургов. – Тюмень, 2003. – С. 158.
  7. Взгляд на механическую прочность кишечного анастомоза / Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, О.А. Молокова, А.И. Кечеруков, В.Э. Гюнтер, А.А. Барадулин // Бюллетень Сибирской медицины. – 2003. – № 2. – С. 89 – 93.
  8. **Проблема хирургического шва толстой кишки / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев, А.А.  Барадулин, А.С. Котельников, О.А. Молокова // Хирургия. – 2003. - № 9. – С. 68 – 74**.
  9. Первый опыт применения 3-х витковых устройств из никелида титана в хирургии прямой  и ободочной кишки /А.И.  Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, А.А. Барадулин, О.А. Молокова  // Медицина и охрана здоровья – 2003: мат. междун. симпозиума. – Тюмень, 2003.  // Науч. вестник Тюменской мед. академии. – 2003. - № 5 – 6. – С. 95 – 96.
  10. Морфогенез механических анастомозов в поздние сроки восстановительного периода / О.А. Молокова, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, А.И. Кечеруков //  Науч. вестник Тюменской мед. академии. – 2003. - № 5 – 6. – С. 89 – 90.
  11. Особенности заживления толстокишечных анастомозов в сравнительном аспекте / О.А. Молокова , И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, В.П. Кононов,  Ю.Б. Чинарев, А.М. Лунтовский  // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: мат. междун. конф. –  Томск, 2004. -С. 303 – 304.
  12. Определение биологической герметичности толстокишечных анастомозов / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев, А.А. Барадулин, В.П. Кононов, О.А. Молокова, А.С. Котельников //  Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине: мат. междун. конф. –  Томск, 2004.  – С. 310 – 312.
  13. **Опыт применения отсроченных тонко – толстокишечных клапанных анастомозов /  Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, О.А. Молокова, В.П. Кононов // Сибирский мед. журнал. -  2004. – № 2. – Том 19. - С. 79 – 81**.
  14. Проблема реабилитации больных с коло-, илеостомами /  Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, В.Э. Гюнтер, И.А. Чернов, О.А. Молокова  // Медицинская наука  и образование Урала. – 2004. - № 3 – 4 (33 – 34). – С. 18 – 24.
  15. Первый опыт  клинического применения терминального компрессионного анастомоза проволочными имплантатами из никелида титана / А.И.  Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, И.А. Чернов, О.А. Молокова, Ю.Б. Чинарев //  Медицинская наука  и образование Урала. – 2004. - № 3 – 4 (33 – 34). – С. 157.
  16. Морфогенез компрессионных анастомозов – новое направление в изучении регенерации тканей / О.А. Молокова,  А.И. Кечеруков, Р.В. Зиганьшин, В.Э. Гюнтер,  Б.К. Гиберт,  В.В. Плотников //  Медицинская наука и образование Урала. – 2005. - № 1- С.  - 14 – 20.

_______________

*До 1 января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

**Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

  1. Опыт формирования арефлюксного компрессионного тонко – толстокишечного анастомоза /  Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, В.Э. Гюнтер, О.А. Молокова, И.А. Чернов //  Медицинская наука и образование Урала. – 2005. - № 1. – С. 34 – 35.
  2. Особенности восстановительного периода при заживлении толстокишечных анастомозов в сравнительном аспекте / А.И. Кечеруков, О.А. Молокова, Ф.Ш.  Алиев, И.А. Чернов, В.П. Кононов, А.М. Лунтовский  //  Медицинская наука и образование Урала. – 2005. - № 1. – С. 64 – 67.
  3. Морфологические особенности толстокишечных конце – концевых анастомозов, выполненных  АКА, АКШ и ручным способом /  А.М. Лунтовский, О.А. Молокова, Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников  //  Медицинская наука и образование Урала. – 2005. - № 1. – С. 71 – 73.
  4. Сравнительный анализ особенностей заживления инвагинационных тонко – толстокишечных анастомозов, выполненных разными способами /  В.В. Спирев, О.А. Молокова, Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников //  Медицинская наука и образование Урала. – 2005. - № 1. – С. 92 – 93.
  5. **Способ формирования компрессионного терминального толстокишечного анастомоза / А.И.  Кечеруков, И.А. Чернов, В.Э. Гюнтер, Ф.Ш.  Алиев, О.А. Молокова, В.П. Кононов, Ю.Б. Чинарев, А.М. Лунтовский  //  Хирургия.  – 2005. - № 11. – С. 64 – 70**.
  6. Моделирование илеоцекального отдела компрессионными устройствами в эксперименте / В.В. Спирев,  О.А. Молокова, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев, Н.С. Мигалкин  //  Международный Форум по проблемам науки, техники и образования: труды междун. форума. - Москва, 2005. – Т. 3. – С.129 – 133.
  7. Новый способ формирования компрессионного тонко – толстокишечного анастомоза и принципы его заживления /  Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков, О.А. Молокова, В.Н. Ходоренко, И.А. Чернов //  Международный Форум по проблемам науки, техники и образования: труды междун. форума. - Москва, 2005. – Т. 3. – С. 133 – 137.
  8. *Морфогенез толстокишечных конце – концевых анастомозов / Ф.Ш. Алиев,  А.И. Кечеруков, А.М. Лунтовский, О.А. Молокова,  И.А. Чернов, Ю.Б. Чинарев // Вестник новых медицинских технологий. – 2005. - № 2. – Т. 12. – С. 19 – 23*.
  9. **Способ формирования компрессионного терминального анастомоза / А.И. Кечеруков, И.А. Чернов, В.Э. Гюнтер, Ф.Ш. Алиев, О.А. Молокова, В.П. Кононов, Ю.Б. Чинарев, А.М. Лунтовский  // Хирургия. – 2005. - № 11. – С. 64 – 70**.
  10. *Экспериментально – морфологическая  оценка компрессионного инвагинационного арефлюксного тонко – толстокишечного анастомоза / В.В. Спирев, О.А. Молокова, В.В. Плотников, Ю.Б. Чинарев  //  Вестник новых медицинских технологий. – 2006. - № 3. – Т. ХII. – С. 23 – 29. *
  11. Особенности морфогенеза компрессионных тонко – толстокишечных анастомозов /  О.А. Молокова, В.В. Спирев, Ю.Б. Чинарев, В.В. Плотников, Н.С. Мигалкин  // Вicник морфологii. – 2006. - № 12 (2). – С. 173. – 177.
  12. **Периоды морфогенеза толстокишечных анастомозов /  А.И. Кечеруков,  И.А. Чернов, О.А.  Молокова, Ф.Ш. Алиев, В.Г. Бычков, В.П. Кононов //  Морфологические ведомости. – Москва – Берлин. – 2006. - № 3 – 4. – С. 78 – 81. **

____________________

*До 1 января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

**Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

  1. **Особенности кишечных анастомозов, выполненных современным шовным материалом / О.А.  Молокова, И.А. Чернов, Ф.Ш. Алиев, А.И. Кечеруков,  Н.С. Мигалкин  //  Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 2007. - № 6. – С. -714 – 716. **
  2. Применение устройств с эффектом памяти формы в хирургии желудочно – кишечного тракта. Проблемы, перспективы. /  А.И. Кечеруков, Ф.Ш.  Алиев, И.А. Чернов, О.А. Молокова, А.А. Барадулин,  В.П. Кононов, Э.Д. Асланов //  Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии в медицине / Под ред. проф. В.Э. Гюнтера. – Томск: Изд – во «НПП МИЦ». – 2006. – С. 39 – 41.
  3. Морфологические изменения в тканях при взаимодействии с пористыми никелид – титановыми имплантатами / О.А. Молокова, А.И. Кечеруков, Ф.Ш. Алиев, А.А. Барадулин, В.Н. Горбачев, М.С.  Мазарак //  Материалы с памятью формы и новые медицинские технологии в медицине / Под ред. проф. В.Э. Гюнтера. – Томск: Изд – во «НПП МИЦ». – 2006.  – С. 62 – 64.
  4. **Зайцев Е.Ю., Молокова О.А Особенности формирования отсроченного компрессионного толстокишечного анастомоза в эксперименте / Е.Ю. Зайцев, О.А. Молокова //  Морфологические ведомости. – Москва – Берлин. – 2007. - № 1 – 2. – С. 166. – 169**.
  5. **Электронно – микроскопические особенности соединительнотканного рубца, формирующегося при заживлении пищеводно – желудочного анастомоза /  О.А. Молокова, А.Н. Робак , Н.С. Мигалкин, Б.К. Осмоналиев  //  Морфологические ведомости. – Москва – Берлин. – 2007. - № 1 – 2. – С. 192 – 194**.
  6. **Молокова О.А. Морфогенез компрессионных анастомозов / О.А. Молокова // Морфология. – 2006. – № 3.- Т. 133. - С. – 77. **
  7. Молокова О.А. Особенности морфогенеза компрессионных анастомозов  / О.А. Молокова  // Актуальные проблемы патологоанатомической службы муниципальных учреждений здравоохранения. Вопросы экологической патологии. Современные методы морфологической диагностики в патологоанатомической практике: мат. Всерос. науч. – практич. конф. – Изд – во Чел ГМА. – Челябинск, 2008. – С. 269 – 272.
  8. ** Особенности морфогенеза компрессионных пищеводно – желудочных анастомозов, сформированных аппаратом КЦА / О.А. Молокова, А.Н. Робак, Н.С. Мигалкин, Б.К. Осмоналиев  //  Морфологические ведомости. – Москва – Берлин. – 2008. - № 3 –4 . – С. 95 – 98. **
  9. **Молокова О.А., Робак А.Н.  Морфогенез пищеводно – желудочных анастомозов, сформированных ручным лигатурным и компрессионным способами  / О.А. Молокова, А.Н. Робак  //  Вестник новых медицинских технологий – Том XIY. - № 3. - 2008. – С. 70 – 73**.
  10. ** Разработка и экспериментальное обоснование применения аппарата КЦА для формирования пищеводных анастомозов / А.Н. Робак,  В.И. Ручкин, О.А. Молокова, В.Э. Гюнтер // Сибирский онкологический журнал. – 2008. - № 1 (25). – С. 59 – 63. **
  11. ** Молокова О.А. Робак А.Н. Сканирующая электронная микроскопия пищеводно – желудочных анастомозов / О.А. Молокова, А..Н. Робак // Морфологические ведомости. – Москва - Берлин. – 2008. - № 3 – 4. – С. 54 – 57. **

_________________________

*До 1 января 2007 года журнал входил в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.

**Журнал входит в перечень рекомендованных ВАК изданий для публикации материалов докторских диссертаций.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.