WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МИХНИНА Елена Андреевна

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ
У ЖЕНЩИН С БЕСПЛОДИЕМ
И НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 – акушерство и гинекология

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург – 2009

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук
Научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта Северо-Западного отделения РАМН

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Тарасова Марина Анатольевна

доктор медицинских наук, профессор

Калинина Наталья Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Ниаури Дарико Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Серебряная Наталия Борисовна

доктор медицинских наук, профессор

Гайдуков Сергей Николаевич

Ведущая организация: ГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им.В.Н.Городкова»

Защита состоится « »__________ 2009 года на заседании диссертационного совета Д 001.021.01 по защите диссертаций при НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН (199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИАГ им.Д.О. Отта СЗО РАМН.

Автореферат разослан  «  »  ______________ 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук  Кузьминых Татьяна Ульяновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 

Актуальность проблемы. Демографическая ситуация в России характеризуется критическим уровнем воспроизводства населения (Айламазян Э.К., 2006), высокой частотой бесплодных браков – до 15% и спонтанных абортов –  до 1015% (Кошелева Н.Г., 2002; Сидельникова В.М., 2002). Большинство заболеваний, являющихся причинами бесплодия и невынашивания, сопровождается патологией эндометрия. Морфологическое состояние эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции изучено достаточно подробно. Нарушения морфофункционального состояния эндометрия наблюдаются у 85% женщин с гормональной недостаточностью яичников (Серов В.Н. и соавт., 2003; Li T.C. et al., 2002). Гиперпластические процессы эндометрия имеют 24-74% больных с синдромом поликистозных яичников (Гадиати Т.Г., 2000; Локшин В.Н. и соавт., 2002; Ниаури Д.А. и соавт., 2005). Неполноценность секреторной трансформации и отсутствие фазы секреции характерны для неспецифического хронического эндометрита (Краснопольский В.И. и соавт., 2004). При эндометриозе гиперпластические процессы эндометрия выявляются от 15% до 95,6% случаев (Адамян Л.В., 1977; Коршунов М.Ю., 1992; Туляганов Т.Э., 1994; Ярмолинская М.И., 1997; Горбушин С.М., 1998; Савицкий Г.А. и соавт., 2002; Вихляева Е.М, 2004; Greco E. et al., 2004). Высокая частота патологии эндометрия у женщин с гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушениями генеративной функции, диктует необходимость дальнейшего изучения механизмов, обуславливающих морфофункциональные изменения эндометрия, для разработки наиболее рациональной тактики ведения таких больных.

Известно, что в нормальном эндометрии в зависимости от фазы менструального цикла изменяется субпопуляционный состав лейкоцитов (Bulmer J.N., 1991; Flynn L. et al., 2000; Disep B. et al., 2004). Данные о составе эндометриальных лейкоцитов у женщин с нарушением репродуктивной функции, в том числе: при гормональной недостаточности яичников (Гадиати Т.Г., 2000; Евдоченко И.И., 2004; Яманова М.В., 2004), неспецифическом хроническом эндометрите (Казачкова Э.А., 2000; Кузнецова А.В., и соавт., 2001; Шуршалина А.В., 2007), невынашивании беременности (Сидельникова и соавт., 2003; Tuckerman E. et al., 2004), наружном генитальном эндометриозе (Сотникова Н.Ю. и соавт., 1999; Кулаков В.И. и соавт., 2003; Брагин Б.И., 2004; Jones R.K., et al., 1998) малочисленны и противоречивы. Отсутствует единая точка зрения относительно влияния стероидных гормонов на миграцию и пролиферацию эндометриальных лейкоцитов. Недостаточно изучены особенности экспрессии рецепторов половых стероидов, локального и системного иммунитета при овариальной недостаточности у женщин с нарушением репродуктивной функции. Малочисленны и неоднозначны данные о роли системного иммунитета у женщин с привычным невынашиванием беременности и хроническим эндометритом (Сидельникова В.М. и соавт., 2003; Соловьева А.Е. и соавт., 2005; Сухих Т.Г. и соавт., 2005; Beer A.E. et al., 1998). Противоречивы сведения о фенотипическом составе эутопического эндометрия при наружном генитальном эндометриозе (Адамян Л.В. и соавт., 1998; Анциферова Ю.С. и соавт., 2005; Chishima F. et al., 2000; Iborra A. et al., 2000; Yeaman G.R. et al., 2002; Matarese G. et al., 2003). Мало данных о взаимосвязи гормональных факторов и иммунного ответа при пролиферативных процессах эндометрия (Varasteh N.N. et al., 1999). Дальнейшие исследования роли гормональных и иммунных факторов и их взаимосвязи в патогенезе нарушений морфофункционального состояния эндометрия при патологии репродуктивной системы имеют ключевое значение для совершенствования диагностики, повышения эффективности терапии бесплодия и улучшения исходов беременности у больных с невынашиванием.

Цель исследования. Изучить роль иммунных и гормональных механизмов в патогенезе патологии эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и разработать новые подходы к диагностике и коррекции морфофункциональных изменений эндометрия.

Задачи исследования

1. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона, показателей местного (CD56+ -, CD16+ NK-, Bклеток, HLA-DR+ лимфоцитов) и системного иммунитета (содержание T- и B-лимфоцитов, NK-клеток и цитокинов ИФН-, ИФН-, ФНО-, ИЛ-2) при нарушении репродуктивной функции у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников и с синдромом гиперандрогенемии.

2. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета при неспецифическом хроническом эндометрите. Разработать новые критерии диагностики хронического эндометрита с  учетом показателей системного и локального иммунитета.

3. Определить содержание антиэндометриальных антител в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции при синдроме поликистозных яичников, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и железисто-фиброзном полипе эндометрия.

4. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета при различных стадиях наружного генитального эндометриоза у женщин с нарушением репродуктивной функции.

5. Оценить показатели системного и локального иммунитета у женщин, имеющих нарушение репродуктивной функции, сочетающиеся с аутоиммунным тиреоидитом.

6. Изучить особенности морфофункционального состояния эндометрия, экспрессии рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии, состояние местного и системного иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции, имеющих железисто-фиброзный полип эндометрия.

7. Изучить влияние комбинированной терапии патологии эндометрия на исходы беременности у женщин с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников, синдромом гиперандрогенемии, неспецифическим хроническим эндометритом, наружным генитальным эндометриозом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Доказана роль изменений локального и системного иммунитета в патогенезе нарушений генеративной функции при овариальной недостаточности, синдроме гиперандрогенемии, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе, железисто-фиброзном полипе эндометрия. Впервые показано, что при гормональной недостаточности яичников изменяется не только морфологическое состояние, но и фенотипический состав лимфоцитов эндометрия, функциональная активность NK-клеток, что сочетается со снижением цитотоксических лимфоцитов CD8+ и В-клеток в крови и преобладанием Th-1 типа иммунного ответа.

Выявлен универсальный комплекс однонаправленных взаимосвязанных изменений экспрессии рецепторов половых стероидов, фенотипического состава лимфоцитов, инфильтрирующих эндометрий, снижения CD8+ Т-клеток в крови при преобладании Th-1 типа ответа при различных нарушениях репродуктивной функции у женщин с овариальной недостаточностью, синдромом гиперандрогенемии, неспецифическим хроническим эндометритом, наружным генитальным эндометриозом и железисто-фиброзным полипом. Установлено, что независимо от характера патологии у женщин с нарушением репродуктивной функции наиболее выраженные нарушения экспрессии рецепторов половых стероидов наблюдаются в стромальных клетках эндометрия. Показано, что при избытке андрогенов снижено в крови количество В-лимфоцитов и индуцированная продукция ИЛ-4.

Установлена роль аутоиммунного компонента в патогенезе развития изменений эндометрия при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе. Выделен вариант неспецифического хронического эндометрита с преобладанием фиброзирования стромы, особенностью которого является перманентность системного иммунного ответа в отсутствии признаков топического воспаления.

Впервые проведено комплексное изучение гормональной и иммунной систем у больных с железисто-фиброзным полипом эндометрия. Установлено, что в отличие от окружающего эндометрия, ткань полипа характеризуется монотонностью экспрессии рецепторов половых стероидов на протяжении менструального цикла, повышенным содержанием CD16+, CD56+ NK-, В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, что свидетельствуют об активном локальном иммунном ответе.

Практическая значимость работы

Показана значимость иммуногистохимических методов оценки экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии женщин с нарушением репродуктивной функции. Разработан метод диагностики неспецифического хронического эндометрита на основе определения иммуногистохимических маркеров воспалительного процесса в эндометрии (CD16+, CD56+ NK-, B- клетки, лимфоциты, экспрессирующие HLA-DR+) в сочетании с показателями системного иммунитета (патент на изобретение N2236013, 10.02.2003).

Разработан метод иммуноферментного определения аутоантител к антигенам клеток эндометрия (патент на изобретение N2303267, 08.06.2005). Доказана роль аутоиммунного процесса и несостоятельности иммунных механизмов адаптации при неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и целесообразность определения антител к антигенам эндометрия в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции.

Обоснована эффективность применения иммуномодуляторов в составе комплексной терапии на этапе планирования беременности у женщин с нарушением репродуктивной функции при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При нормогонадотропной нормопролактинемической овариальной недостаточности, синдроме гиперандрогенемии, неспецифическом хроническом эндометрите, наружном генитальном эндометриозе и железисто-фиброзном полипе эндометрия наблюдается общность однонаправленных патогенетических изменений: снижение экспрессии рецепторов половых стероидов в строме эндометрия в фолликулярную фазу цикла и гиперэкспрессия рецепторов в строме и в железах в секреторную фазу цикла; нарушение фенотипического состава лимфоцитов эндометрия, характеризующееся дефицитом субпопуляции CD56+ NK-клеток и превалированием CD16+ NK-клеток; снижение в периферической крови цитотоксических лимфоцитов CD8+ при преобладании цитокинов Th-1 типа (ФНО- и ИФН-), вызванных нарушениями гормональной и иммунной регуляции морфофункционального состояния эндометрия.

2. В патогенезе неспецифического хронического эндометрита, наружного генитального эндометриоза и железисто-фиброзного полипа эндометрия имеет место несостоятельность иммунных механизмов регуляции, проявляющаяся аутоиммунным характером иммунного ответа, повышенным содержанием в эндометрии CD16+ NK- и В-клеток, лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, снижением в крови содержания CD16+ NK- и В-клеток и цитотоксической активности NK- клеток, увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+, а также снижением индуцированной продукции ИФН-, ИФН-, ФНО-, ИЛ-2, повышением содержания в сыворотке ФНО-, ИЛ-6 и низкомолекулярных ЦИК, что свидетельствует о превалировании Th-2 типа иммунного ответа.

3. Изменение чувствительности эндометрия к гормональным влияниям, нарушения циклической его трансформации и процессов имплантации у больных с наружном генитальным эндометриозом обусловлены характером иммунного ответа.

4. Комплексная терапия, включающая иммунотропные препараты (ликопид, полиоксидоний) у женщин с неспецифическим хроническим эндометритом способствует восстановлению чувствительности эндометрия к гормональной регуляции, снижению всех исследованных субпопуляций лимфоцитов в эндометрии (CD16+ и CD56+ NK-, В-клеток, и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+), что указывает на угасание топического хронического воспалительного процесса. Нормализация субпопуляционного состава лимфоцитов, синтеза и продукции медиаторов межклеточного взаимодействия, снижение уровней sIgA, антиэндометриальных антител в сыворотке свидетельствуют о подавлении аутоиммунного ответа и позволяют определить оптимальные сроки планирования беременности.

5. Результатом комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза I/II и III/IV стадий является нормализация показателей Т-клеточного звена, восстановление нормальной продукции ИФН-, ИФН-, ФНО-, снижение уровней sIgA, низкомолекулярных ЦИК, что свидетельствует о превалировании Th-1 типа ответа и подавлении аутоиммунного компонента. При терапии женщин с НГЭ в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом сохраняется Th-2 тип ответа с аутоиммунным компонентом.

Апробация и внедрение результатов работы в практику. Материалы диссертации доложены на международных, российских и городских конференциях (Медико-биологический конгресс (Санкт-Петербург, 1997), II съезд Российской ассоциации врачей акушеров и гинекологов «Проблемы эндокринологии в акушерстве и гинекологии» (Москва, 1997); XXV и XXVI научные сессии НИИАГ «Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины» (Санкт-Петербург, 1996-1997 и 1999); XXXIII конференция дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и урологов (Санкт-Петербург, 1998); V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» (Москва, 1998); конференции – «Лечение бесплодия: нерешенные проблемы» (Саратов, 2001), «Современные подходы к лечению бесплодия» (Екатеринбург, 2002), «Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды» (Санкт-Петербург, 2002), «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (Санкт-Петербург, 2002), «Невынашивание беременности и недоношенный ребенок» (Петрозаводск, 2002); IV и V Российские форумы «Мать и дитя» (Москва, 2002 и 2003); Всероссийская конференция «Клиническая эндокринология – достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003); VI и IX Всероссийские научные конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2002 и 2005); 4 международный конгресс по аутоиммунитету (Будапешт, 2004); Республиканская конференция «Иммунология репродукции» (Иваново, 2005; Сочи, 2007); IX Всероссийский научный Форум с международным участием им. акад.В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2005», 2-ой Международный научный Конгресс «Оперативная гинекология – новые технологии» (Санкт-Петербург, 2006); 9 мировой конгресс в акушерстве и гинекологии по бесплодию (Барселона, 2007).

По теме диссертации опубликовано 53 научные работы, среди них 9 – в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК РФ, наиболее значимые из них представлены в автореферате. Данные диссертации используются в работе научно-поликлинического и патологоанатомического отделений НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН, Центра профилактики и лечения невынашивания беременности, НИЛ клеточного и гуморального иммунитета, НИЛ морфологических исследований ВЦЭРМ им. А.С. Никифорова МЧС России.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, глав описания материала и методов исследования, собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 93 отечественных и 386 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 288 страницах, иллюстрированы 16 рисунками и 105 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Обследовано 690 женщин, наблюдавшихся в поликлинике НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН и в Центре профилактики и лечения невынашивания беременности. Критерии включения: возраст от 18 до 40 лет и нарушение репродуктивной функции (у 82,3% женщин – бесплодие, у 17,7% – невынашивание беременности ранних сроков, у 15,5% – привычное невынашивание). Критериями исключения были: антифосфолипидный синдром, гипергонадотропная и гиперпролактинемическая недостаточность яичников, сахарный диабет, наличие системных аутоиммунных заболеваний, миома матки размерами свыше 35 мм, выраженный аденомиоз, отсутствие обеих маточных труб, применение оральных контрацептивов в течение последних 3 месяцев.

Группу контроля составили 30 здоровых фертильных женщин, обследованных в связи с бесплодием партнера. Критериями включения в эту группу были: возраст 18-40  лет, отсутствие гинекологической патологии, а также тяжелых экстрагенитальных заболеваний. Группа контроля по показателям системного иммунитета состояла из 18 здоровых женщин – доноров крови в возрасте от 27 до 36 лет без нарушений репродуктивной функции, обследовавшихся в НИЛ клеточного и гуморального иммунитета НИО клинической иммунологии ВЦЭРМ им.А.С. Никифорова МЧС России.

Всем женщинам проводился комплекс стандартных клинических и лабораторных методов исследования, консультации эндокринолога, иммунолога. Неоднократно выполнено бактериологическое исследование секретов влагалища и цервикального канала, культуральная и ПЦР-диагностика микоплазменной и хламидийной инфекций, ультразвуковые исследования матки и яичников на 10-13 и 21-23 дни цикла.

Инструментальные методы исследования включали гистеросальпингографию, гистероскопию, лапароскопию, выскабливание полости матки или биопсию эндометрия.

Гистологическое исследование эндометрия, полученного на 7-11 и 15-23 дни менструального цикла, и яичников с окраской гематоксилином-эозином выполнено в патологоанатомическом отделении НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Исследование экспрессии рецепторов половых стероидов (эстрогенов и прогестерона) и фенотипического состава лимфоцитов с маркерами CD16+, CD56+, HLA-DR+ и CD20+ в эндометрии выполнено иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител фирмы «Novocastrа» (Великобритания). Оценку экспрессии рецепторов проводили по системе Н score (Zidan A. et al., 1997), подсчет лимфоцитов осуществлялся в световом микроскопе при увеличении 400 в трех полях зрения.

Радиоиммунный и иммуноферментный (ИФА) методы использовались для определения гормонов: пролактина, ФСГ, ЛГ, тестостерона (Т), свободного тестостерона (св. Т), андростендиона (А4), дегидроэпиандростендиола (ДГЭА), дигидротестостерона (ДГ-Т), инсулина, ТТГ, антител к тиреопероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ), тироксина общего (Т4) и свободного на 3-7 дни менструального цикла, эстрадиола (Е2), прогестерона и 17-гидроксипрогестерона (17-ОН-Р) на 3-7 и 16-23 дни цикла в лаборатории эндокринологии репродукции НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН. Метод ИФА применен для определения уровней в крови антифосфолипидных, антиспермальных и антиовариальных антител в лаборатории иммунологии НИИАГ им. Д.О. Отта СЗО РАМН.

Антиэндометриальные антитела (АЭА) в сыворотке крови определяли методом ИФА с использованием тест-систем производства лаборатории биотехнологии ЦНИРРИ по авторской методике (патент РФ N2303267).

Содержание в сыворотке иммуноглобулинов классов A, M, G определяли турбодиметрическим методом, E, sIgA – методом ИФА (тест-системы фирмы «ХЕМИ»). Определение цитокинов выполнено методом ИФА тест-системами фирмы «Протеиновый контур» и «Цитокин». Исследования субпопуляций лимфоцитов CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, CD56+, и лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации CD25+, CD95+, HLA-DR+, осуществляли на проточном цитофлюориметре EPICS XL фирмы Coulter Corporation (США) с моноклональными антителами фирмы Beckman Coulter. Цитотоксическую активность NK-клеток определяли методом ДНК-проточной цитометрии. Выполнены исследования фагоцитоза, спонтанной и стимулированной адгезии фагоцитов, определений спонтанной и индуцированной бактерицидности.

Статистическая обработка материала выполнялась на персональном компьютере с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа (Excel 2003 и Statistica v.6.0). Оценку связи переменных осуществляли с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Статистическую значимость различий проводили с использованием непараметрических критериев Манна-Уитни, 2 и точного критерия Фишера. Пороговым значением уровня статистической значимости считали p=0,05.

Результаты исследования

На основании результатов обследований были сформированы группы женщин: с нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточностью яичников (ГНЯ, n=101), синдромом гиперандрогенемии (ГА, n=139), с неспецифическим хроническим эндометритом (НХЭ, n=275), наружным генитальным эндометриозом (НГЭ, n=126) и с железисто-фиброзным полипом эндометрия (ЖФП, n= 49).

Группа с гормональной недостаточностью яичников (ГНЯ). Критерии включения: нормальные значения базальных уровней гонадотропинов (ФСГ 1,6-10,4 МЕ/л и ЛГ 2,6-15,1 МЕ/л) и пролактина (100-753 мМЕ/л) на 3-7 дни цикла и сниженный уровень прогестерона на 18-23 дни цикла (до 10,0 нмоль/л – при ановуляции и 10,0 – 18,0 нмоль/л – при недостаточности лютеиновой фазы цикла). Из исследования исключены женщины с аутоиммунными заболеваниями. Выделены подгруппы: с ановуляторным менструальным циклом (n=49) и с недостаточностью лютеиновой фазы цикла (n=58). Данные о нарушениях репродуктивной функции представлены в таблице 5.

Медианы значений Е2 в крови на 3-7 дни и прогестерона на 18-23 дни менструального цикла в сыворотке были достоверно ниже, чем в группе контроля (табл. 1 и 2). При морфологическом исследовании эндометрия у женщин с НЛФ основным нарушением было отставание эндометрия в развитии как в фолликулярную (18%), так и в лютеиновую (47,7%) фазы цикла и гиперпластические процессы (11,3%). При ановуляции выявлено снижение экспрессии РПС и РПЖ в эндометрии на 7-11 дни цикла (табл. 1) и наличие железистой гиперплазии эндометрия (ЖГЭ) у 57,5% больных, полип эндометрия (ПЭ) – у 22,5%. На 18-23 дни цикла у женщин с НЛФ и ановуляцией установлена гиперэкспрессия РЭ и РП в эндометрии по отношению к группе контроля (табл. 2). Выявлена прямая корреляция между уровнями Е2 в крови и экспрессии РЭ и РП в стромальных клетках (r=0,58; p<0,05 и r=0,56; p<0,05 соответственно) и обратная корреляция между уровнями прогестерона в сыворотке и экспрессии РПЖ при ановуляции (r=-0,48; p<0,05).

Таблица 1

Уровни экспрессии РЭ и РП (медиана, Hscore), количество лимфоцитов в эндометрии,
уровень эстрадиола (Е2-пмоль/л) в крови у фертильных женщин (n=6)
и при нарушении репродуктивной функции (n=202), обследованных на 7-11 дни цикла

Группы / данные

РЭС

РПС

РЭЖ

РПЖ

Е2

CD56+

CD16+

HLA DR +

CD20+

контроль

270

275

270

285

395,3

10

8

4

0

недостаточность лютеиновой фазы

240

240

270

270

203*

12

28*

11

1

ановуляторный синдром

240

220*

275

205*

175*

13

18*

3

1

синдром поликистозных яичников

205*

205*

275

290

211*

10

42*

3

2

смешанная
гиперандрогенемия

овуляция

255

280

300

300

293

8

35*

9

1

ановуляция

245

270

260

300

194*

10

19

10

4

периферическая
гиперандрогенемия

овуляция

225*

225

250

225

364

2

16*

16

1

ановуляция

205*

210*

235

255

212*

3*

10

9

1

НХЭ

ТВ+АИТ-

овуляция

240*

270

270

270

277,4*

15

23*

10

3*

ановуляция

240*

210*

250*

240*

232,8*

12

24*

15*

4*

ТВ+АИТ+

овуляция

270*

270*

270

270

386,8

25*

30*

17*

18

ановуляция

192,5*

210*

260

255

245,4*

15

30*

13

3*

ПФС

овуляция

195*

180*

240*

230*

253,0*

3*

8

1

1

ановуляция

0

125

30

270

372,5

8

10

НГЭ

I/II

АИТ-

овуляция

210*

270

270

270

326,9

8

33*

30

33*

ановуляция

190*

220

240

210

250,0

12

30*

9*

3*

АИТ+

овуляция

270

280

295

300

335,6

10

35*

12

4*

НГЭ

III/IV

АИТ-

овуляция

220*

215*

260

265

320,9

11

15*

10

1

ановуляция

270

270

280

290

224,7*

1*

15*

8

6

АИТ+

овуляция

170

230

230

270

269

0

8

0

0

ановуляция

225*

247,5

205*

242,5

245*

48

42

55

2

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни

В эндометрии на 19-23 дни цикла, при АС и НЛФ установлено понижение количества CD56+ NK-клеток по отношению к группе контроля (табл. 2), что отмечено и другими авторами (Tuckerman E. et al., 2004). Известно, что физиологическое повышение количества CD56+ NK-клеток в секреторном эндометрии связано с влиянием прогестерона, который стимулирует экспрессию рецепторов хемокинов клетками эндометрия, и хоминг-рецепторов NK-клетками (Sentman C.L. et al., 2004), и, возможно, пролиферацию эндометриальных CD56+ NK-клеток (Inoue T. et al., 1996). У женщин с НЛФ установлена прямая корреляция между уровнем прогестерона в сыворотке и количеством CD16+ NK-клеток в эндометрии лютеиновой фазы цикла (r=0,66; p<0,05). Повышение CD56+ NK-клеток в эндометрии необходимо для нормального течения имплантации и ранних сроков гестации, т.к. влияет на модификацию спиральных артерий и дифференцировку клеток трофобласта (Ashkar A.A. et al. 2000; Croy B.A. et al. 2006; Leonard S. et al. 2006). Кроме того, в эндометрии на 19-23 дни цикла у больных ГНЯ впервые обнаружено повышение CD16+ NK-клеток, обладающих высоким цитотоксическим потенциалом (табл. 2).

Таблица 2

Уровень экспрессии РЭ и РП (медиана, Hscore) и количество лимфоцитов
в эндометрии, уровни эстрадиола (Е2-пмоль/л) и прогестерона (П, нмоль/л) в крови
у фертильных женщин (n=11) и при нарушении репродуктивной функции (n=248), обследованных на 19-23 дни цикла

Группы / данные

РЭС

РПС

РЭЖ

РПЖ

Е2

П

CD56+

CD16+

HLAII+

CD20+

контроль

0

80

0

0

528

41,7

13

9,5

5

1

недостаточность лютеиновой фазы

40*

170

100*

100*

448

12,8*

10*

15*

5

1

ановуляторный синдром

165*

240*

250*

240*

424

4,9*

6*

18*

5

1

синдром поликистозных яичников

190*

265*

190*

245*

300

5,7*

8*

22*

10

1

смешанная
гиперандрогенемия

овуляция

70*

240

140*

30

552

33,6

8*

37*

10

3

ановуляция

175*

205

230*

215*

334

7,0*

7*

20*

10

4

периферическая
гиперандрогенемия

овуляция

150*

240*

200*

270*

474

30,2

4*

22

9

2

ановуляция

180*

210

240*

210*

350

4,6*

7*

27*

2,5

1,5

НХЭ

ТВ+АИТ-

овуляция

100*

210*

120*

90*

524

34,5

20

23*

12*

6*

ановуляция

160*

190*

170*

155*

346*

4,7*

18

35*

11*

2*

ТВ+АИТ+

овуляция

57,5*

190

195*

225*

354*

32,7*

8

32*

2

4*

ановуляция

0

0

0

0

485

4,6*

24

30

13

1

ПФС

овуляция

5

127,5

55

70

540

33,0

3*

7,5

3

2

ановуляция

50

190

160

240

261*

5,9*

0

12

1

0

НГЭ

I/II 

АИТ-

овуляция

80*

225*

55*

35 #

484,2

34,2

22*,#

33*

13*

5*

ановуляция

210*

270*

240*

40

315

8,1*

15*

31*

8

1

АИТ+

овуляция

100*

200*

135*

160*, #

568

33,8*

7*, #

24*

7

0,5

ановуляция

230*

265

230*

260*

929

2,5

10

30*

17*

1

НГЭ

III/IV

АИТ-

овуляция

60*

190*

30*

30

411

24*

15

23*

3

4*

ановуляция

135*

235*

155*

170*

458

10,7*

15

37*

10

3

АИТ+

овуляция

0

90

0

100

435

45,6

2*

32*

11

ановуляция

14

21

15

0

506

6,0*

8*

23*

2,5

1

*- p<0,05, различия по отношению к группе контроля, критерий Манна-Уитни; 

#- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ

У женщин с АС выявлена прямая корреляция между повышенным количеством CD16+ NK- клеток в эндометрии и уровнем E2 в сыворотке (r=0,75; p<0,005). На
7-11 дни цикла количество CD16+ NK-клеток в эндометрии женщин обеих групп было также достоверно выше, чем в группе контроля (табл. 1).

Состояние системного иммунитета характеризовалось снижением количества CD16+ NK-клеток в крови (табл. 3), которое было наиболее выраженным у женщин с АС. Возможно это связано с относительной гиперэстрогенемией у обследованных женщин, так как известно, что тестостерон и его метаболит Е2 подавляют пролиферацию периферических NK-клеток (Page S.T. et al., 2006).

Повышение CD56+ NK-клеток в крови у больных с ановуляцией имело обратную корреляцию с содержанием Е2 в крови (r=-0,73; p<0,05). Разнонаправленный характер изменений содержания CD56+ NK-клеток и CD16+ NK-клеток в крови у женщин с ГНЯ может указывать на различную чувствительность этих субпопуляций NKклеток к половым стероидам. Нарушение фенотипического состава эндометриальных NK-клеток у женщин с ГНЯ связано и с особенностями дифференцировки NK-клеток в процессе миграции в эндометрий, так, у женщин с АС наблюдалась обратная корреляция между абсолютным содержанием CD16+ NK-клеток в крови и количеством CD16+ NK- клеток в эндометрии в лютеиновую фазу цикла (r=-0,70; p<0,05). В периферической крови у женщин с ГНЯ не установлено изменений содержания Тхелперов (CD3+CD4+) (табл. 3). Однако выявлено изменение баланса продуцируемых ими цитокинов с преобладанием Th-1: повышение спонтанной продукции ФНО- при АС и ИФН- при НЛФ и содержания в сыворотке ИФН- у женщин обеих групп (табл. 4). Известно, что у женщин в фолликулярную фазу овуляторного цикла в крови преобладают Th-1, а в лютеиновую фазу цикла Th-2 (Omu A.E. et al., 2003). В культуре изолированных Т-лимфоцитов под влиянием прогестерона подавляется дифференцировка Th-1 типа и усиливается дифференцировка Th-2 типа (Miyaura H. et al., 2002). Стимулированная продукция ИФН- и ИЛ-2 была снижена, что связано с уменьшением содержания Е2 в крови, так как известно, что эстрогены повышают стимулированную секрецию цитокинов лимфоцитами периферической крови (Janele D. et al., 2006).

Таблица 3

Показатели субпопуляционного состава лимфоцитов у фертильных женщин (n=18) и с нарушением репродуктивной функции (n=370) (медиана)

Группы /данные

CD4+%/ CD4+, абс.

CD3+CD8+%/

CD3+CD8+ абс.

CD4/

CD8

CD16+%/ CD16+, абс.

NKA%

CD56+%/ CD56, абс.

CD20+%/ CD20, абс.

CD25+%/ CD25, абс.

CD95+%/ CD95, абс

сравнения

44,4/866

27,3/504

1,57

13,7/251

42,5

0,9/18

12/205

2,3/40

3,8/77

ГНЯ

НЛФ

43,0/867

21,0*/483

1,95

11,0/221

32,0

1,0/22

10/200

2,0/39

2,7/44

АС

45,0/459

21,5*/415*

1,8

10,/196*

36,0

1/21*

11/194

2,15/48

7/78

СПЯ

45,0/842

21,0*/426*

2,3

15,0/245

38,0

0,9/19

9*/199

2,0/47

5,0/96

СГА

овуляция

42,0/ 767

26,0/513

1,5

12,0/232

25,0

1,1/25

9/147*

2,0*/49*

6/84

ановуляция

42,5/886

23,5*/588

1,9

11/208

24,5

0,7/20

8*/206

3,05/71

5*/120*

ПГА

овуляция

49,0*/1021

25*/403*

2,0

11,0/234

-

0,7/15

5,0*/97*

3,0/45

5,0/78

ановуляция

48,0/840

21*/413*

2,1

16,5/223

31,0

0,8/18

8,5/125

0,65/13

6,0*/114

НХЭ

ТВ+АИТ-

45,0/927

24*/447*

1,9

10*/193*

32,5*

1/22

9*/176

2/39

6*/126*

ТВ+АИТ+

46,5/1033*

22,0*/438

2,0*

8,5*/175*

28*

0,9/19

6*/145*

1,4/31

7*/159*

ПФС

49*/1014

22,5*/500

2,08*

9/217

38,5

0,8/16

10,5/226

1,5/41

7*/158*

НГЭ I/II

АИТ-

47,5/1015#

24*/508

1,98*,

11/191

29*

1,6*/36*

8*/175

2,4/41

9*/197*

НГЭ III/IV

АИТ-

44/806

23*,/420*, #,

2,0*,

9,5*,/

164*,

22*

1#, / 19#

12#/

196

1*,#/

20*, #

4/80

НГЭ

АИТ+

40,5/748

27/493

1,5

13/230

27*

1,8*/35*

10/191

1,2/20

5*/113

ЖФП эндометрия

46,0/887

23,5*/493

1,83*

12*/204

28,5*

0,9/22

8/179

2,7/51

9,75*/165*

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни;
# - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ;
- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и в сочетании с АИТ

У женщин с ГНЯ снижено относительное количество специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ в крови (табл. 3) и установлена прямая корреляция между абсолютным и относительным количеством CD8+ лимфоцитов в крови и уровнями Е2 и прогестерона в сыворотке при АС. Кроме того, у больных с ГНЯ при пролиферативных процессах в эндометрии наблюдалась выраженная мононуклеарная инфильтрация стромы в отсутствии патогена. Сопоставимые с группой контроля количества лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих маркеры ранней – HLA DR+, CD25+, и поздней активации – CD95+, уровни спонтанной продукции ИЛ-2 подтверждали отсутствие специфического ответа на патоген у женщин с ГНЯ.

Группа с синдромом гиперандрогенемии (ГА) включала: 28 женщин с синдром поликистозных яичников (СПЯ), 79 – со смешанной гиперандрогенемией (СГА) и 32 – с изолированным повышением содержания ДГ-Т в крови. Эта подгруппа названа периферической ГА (ПГА), поскольку конверсия ДГ-Т происходит вне яичников и надпочечников. Диагноз СПЯ установлен на основании 3х принятых международных критериев диагностики заболевания (Rotterdam, 2003): хроническая ановуляция, ГА и увеличенные размеры яичников по данным УЗИ (Azziz R., 2006). В подгруппу со СГА включены женщины с повышенным содержанием андрогенов, имеющие умеренно выраженный гирсутизм (от 8 до 14 баллов по шкале Ферримана-Голвея (Ferriman D. et al., 1961) при отсутствии клинико-лабораторных данных за гормонпродуцирующие опухоли. Среди женщин со СГА у 22 установлена неклассическая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников, 24 страдали ожирением (ИМТ=30, от 25 до 37,5 кг/м2), у 18 выявлен метаболический синдром. У 1/3 обследованных установлен овуляторный менструальный цикл, у 52 женщин – ановуляторный синдром. В подгруппе с ПГА содержание овариальных и надпочечниковых андрогенов в крови было в пределах нормы. У 12 женщин установлено ожирение (ИМТ был равен 28, от 25 до 33 кг/м2), у 3 – инсулинорезистентность. Овуляторный цикл был выявлен у 14 женщин, у 18 – ановуляторный синдром. В крови женщин с гормональной недостаточностью яичников и различными формами ГА при ановуляции (СПЯ, СГА, ПГА) уровни Е2 на 3-7 дни и прогестерона на 19-23 дни цикла были ниже (табл. 1, 2), а уровни ЛГ на 19-23 дни цикла (11,8, p<0,0001; 8,4, p<0,001 и 9,9 МЕ/л, p=0,0001 соответственно) и инсулина натощак (18, p<0,05; 15,5 p=0,02 и 9,5 мкМЕ/мл, p<0,05 соответственно) были выше значений группы контроля.

Таблица 4

Уровень продукции цитокинов in vitro и in vivo
фертильных женщин (n=18) и c нарушением репродуктивной функции (n=290) (медиана)

Группы/данные

ИЛ- 2 ед/мл

ИФН- пг/мл

ИФН- пг/мл

ФНО- пг/мл

ИЛ-4 пг/мл

ИЛ- 6 пг/мл

спонтанная

индуцированная

спонтанная

индуцированная

в сыворотке

спонтанная

индуцированная

в сыворотке

спонтанная

индуцированная

в сыворотке

спонтанная

индуцированная

в сыворотке

спонтанная

индуцированная

в сыворотке

контроля

1,5

45

50

147

50

20

1480

24

30

1077

30

26

173

25

50

1532

50

НЛФ

4*

22,6*

30

72*

14

77*

954*

77*

43

590*

50

36

84

30

62

1303

48

АС

3,7

12,8*

50

56*

50

37

323*

56*

206*

1070

50

37

138

167

136

866

99

СПЯ

2,0

22,7

32

83

20

62*

358*

93*

70*

406*

50

32

69

20

82

578

50

СГА

овуляция

2,9

26*

50

93

25

44

425*

53*

60*

492*

26

39

177

20

ановуляция

3,6

10,5*

44

67

50

50

280*

20

225*

840

50

34

41*

51

ПГА

овуляция

4,0

5,6*

10*

75*

10*

70*

604*

55

20

606

40

76

90

254

ановуляция

2

21,3*

50

83*

50

50

900

66*

145

781

60*

20

20

25

НХЭ

ТВ+АИТ-

4,5*

15,5*

50

77*

50

60*

426*

56*

102*

793*

50*

36

88*

33

95

1090

50*

ТВ+АИТ+

5,3*

19,5*

50

81*

50

59*

575*

51

70*

726*

47*

31

140*

30

82

578

50*

ПФС

5,5*

23,6*

50

207

50

108*

460*

31

56

904

50*

86

20

94

50

681*

99*

НГЭ

I/II АИТ-

5,2*,#

19,1

15

102*

30

35

464*

36

103*

601*

40

57

180

34

367*

1171

152

III/IV АИТ-

2,5#

20*

50

108

50

58*

547*

51*

97*

601*

40

46

138

74

1391*

2065

695*

АИТ+

4,2*

23,8*

20*

62*

23

95*,

355*

95*

249*

840

26

30

38

146*

680

1640

133*

ЖФП эндометрия

5,3*

12,6*

50

54*

50

38*

555*

53*

75*

572

70*

70

100

210*

423*

1640

855*

*- p<0,05, различия с группой фертильных женщин, критерий Манна-Уитни; # - p<0,05, различия между группами НГЭ I/II и III/IV стадий без АИТ;
- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и в сочетании с АИТ

У женщин с СПЯ и СГА уровни андрогенов были повышены: Т (2,5* и 2,1 нмоль/л, p<0,005), св.Т (15 и 17,2 пмоль/л, p<0,05 и p=0,001), ДГЭА (22,7* и 17,2 нмоль/л, p<0,005), А4 (5,5 и 5,8 нмоль/л, p<0,05 и p=0,01), 17-ОНР на 18-23 дни (9,7 и 7,3 против 3,0 нмоль/л), ДГ-Т (403,5 и 469 пг/мл, p<0,05 и p=0,01) по отношению к группе контроля. Установлена обратная корреляция между уровнями инсулина натощак и толщиной эндометрия на 10-12 дни женщин с СПЯ (r=-0,66; p=0,05) и прямая корреляция между уровнями инсулина натощак и св.Т в сыворотке женщин с СГА (r=0,45; p<0,05). У женщин с ПГА уровень ДГ-Т в крови был повышен (479,5 пг/мл, p=0,001) по сравнению с группой контроля.

Эндометрий женщин с ГА характеризовался особенностями, присущими группе с АС. При обследовании на 7-11 дни цикла у большинства пациенток с СПЯ и ПГА наблюдался пролиферативный тип эндометрия, лишь в группе СГА преобладал эндометрий с отставанием в развитии (30%) в сочетании с гиперпластическими процессами (ЖГЭ – 30%, ПЭ – 10%). При исследовании на 19-23 дни цикла у всех обследованных эндометрий был патологическим, при этом отставание в развитии встречалось в 47,6% (от 25 до 65%) случаев, ЖГЭ – в 40,5% (от 35,7 до 50%), наличие ПЭ – в 30,9% (от 20 до 42,9%). Высокая частота диспластического эндометрия в сочетании с гиперпластическими процессами установлена ранее у женщин с СПЯ (Гадиати Т.Г., 2000; Калинина Е.А., 2002). Выявлена обратная корреляция между толщиной эндометрия на 10-12 дни цикла и уровнем Т (r=-0,37; p<0,05) при СГА и прямая с уровнем ДГ-Т в сыворотке (r=0,62; p=0,01) при ПГА. Изменение морфологической структуры эндометрия сопровождалось нарушением экспрессии РЭ и РП в строме на 7-11 (табл. 1) и на 19-23 дни цикла (табл. 2) без существенных отклонений на 15-18 дни цикла. При СПЯ установлена прямая корреляция между уровнями Е2 в сыворотке и экспрессии РПС на 19-23 дни цикла (r=0,57; p<0,05); и в группе СГА между уровнями Е2 в сыворотке и экспрессии РЭС и РЭЖ на 7-11 дни цикла (r=0,66; p<0,05 и r=0,75; р=0,01 соответственно) и РЭС, РПС, РЭЖ и РПЖ на 19-23 дни цикла (r=0,72; p=0,01; r=0,77; p<0,001 и r=0,55; p=0,01; r=0,66; p<0,05 соответственно). При СГА выявлена обратная корреляция между низким уровнем прогестерона в крови и повышенным уровнем экспрессии РПС и РПЖ (r=-0,66; p<0,05 и r=-0,53; p<0,05 соответственно) и между уровнями в крови Т, А4 и 17-OHР и экспрессии РПЖ (r=-0,75; р=0,01; r=-0,85; р<0,01 и r=-0,89; р<0,05 соответственно), между уровнями Т и экспрессии РПС (r=-0,78; p<0,05), между уровнями 17-OHР и экспрессии РЭЖ (r=-0,97; р<0,01). В группе с СПЯ между повышенными уровнями экспрессии РПС и св.Т в сыворотке установлена прямая корреляция (r=0,84; р<0,01). Также как и у женщин с ГНЯ, при ГА с ановуляторным синдромом наблюдалось нарушение фенотипического состава эндометриальных NK-клеток с повышением CD16+ NK-клеток и со снижением CD56+ NK-клеток преимущественно на 19-23 дни цикла (табл. 1, 2). У женщин с СПЯ превалирование CD16+ NK-клеток в эндометрии на 7-11 дни цикла прямо коррелировало с уровнем Т в сыворотке (r=0,81; p<0,01), на 19-23 дни цикла имело прямую корреляцию с уровнем Е2 в сыворотке (r=0,68; p<0,05) и обратную – со сниженным уровнем прогестерона в крови (r=-0,60; p<0,05). При СГА установлена прямая корреляция между повышенными количеством CD16+ NK-клеток в эндометрии на 7-11 дни цикла и уровнем ДГЭА в крови (r=0,62; p<0,005). При ПГА на 7 -11 дни цикла между повышенными уровнем ДГ-Т в крови и количеством CD16+ NK-клеток в эндометрии установлена прямая корреляция (r=0,73; p<0,05), а со сниженным количеством CD56+ NK-клеток в эндометрии – обратная
(r=-0,66; p<0,05). У женщин с ГА и ановуляторным синдромом не установлено достоверных изменений количества NK-клеток в крови (табл. 3). При СПЯ выявлена обратная корреляция между количеством CD16+ NK-клеток в крови и CD16+ NKклеток в эндометрии на 19-23 дни цикла (r=-0,68; p<0,001 и r=-0,53; p=0,01 соответственно). Содержание в крови T-хелперов (CD3+CD4+) было сопоставимо с группой контроля (табл. 3). При этом установлено превалирование цитокинов Th1 типа (табл. 4). Уровни спонтанной продукции ФНО- и ИФН-, содержания в сыворотке ИФН- при СПЯ и СГА, содержание в сыворотке ФНО- и ИФН- при ПГА превышали показатели группы контроля. При СГА установлена прямая корреляция между уровнями в сыворотке ФНО- и андрогенов (Т и А4) (r=0,62; p<0,05 и r=0,88; p=0,0004 соответственно). Содержание в периферической крови специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ было, как и у женщин с АС, снижено (табл. 3), что, возможно, связано с повышенной миграцией CD8+ лимфоцитов в эндометрий, так как избыточная МНИ стромы эндометрия при отсутствии патогена наблюдалась у 45-55% женщин с ГА и ановуляторным синдромом. У женщин с ГА выявлено снижение количества В-клеток (табл. 3) и индуцированной продукции ИЛ-2 и ИЛ-4 (табл. 4). При СГА установлена обратная корреляция между абсолютным количеством В-лимфоцитов в крови и уровнем ДГ-Т в сыворотке (r=-0,58, p<0,05). У больных с СПЯ установлена прямая корреляция между индуцированной продукцией ИЛ-4 и содержанием в крови В-клеток (r=0,95; p=0,01). В крови женщин с СПЯ уровень АЭА не отличался от значений группы контроля (225 против 235 ME/мл).

У больных с ГА и овуляторным циклом (группы СГА и ПГА) содержание в крови Е2 и прогестерона не отличалось от показателей группы контроля (табл. 1, 2). В крови женщин при СГА уровни андрогенов (Т, 2,2 нмоль/л, p<0,05; св.Т, 18,4 пмоль/л, p=0,0006; ДГЭ, 24,2 нмоль/л, p=0,007; А4, 5,2 нмоль/л, p<0,05 и ДГ-Т, 495 пг/мл, p<0,01) и инсулина натощак (12,3 мкМЕ/мл, p<0,05) были выше, чем в группе контроля. Корреляция между уровнями ДГ-Т и свободного Т была прямой (r=0,60; p<0,05). В крови женщин при ПГА уровни ДГ-Т и ЛГ в лютеиновую фазу были выше, чем в группе контроля (462 пг/мл, p=0,001 и 5,6 МЕ/л, p<0,05 соответственно), между этими показателями установлена обратная корреляция (r=-0,59; p<0,05). Между уровнями ДГ-Т и св.Т в сыворотке выявлена прямая корреляция (r=0,87; p= 0,01).

Особенностью женщин обеих групп было отставание размеров доминантного фолликула в преовуляторный период (16 мм, p<0,05 и 17 мм, p=0,01 соответственно) и наличие обратной корреляции этого показателя с уровнем ДГ-Т в крови (r=-0,72; p<0,01) при СГА и (r=-0,72; p<0,001) при ПГА.

У больных с ГА в фолликулярную фазу гистологически эндометрий соответствовал пролиферативному типу, в лютеиновую фазу у женщин со СГА и ПГА наблюдалось отставание эндометрия в развитии (в 40% и 33,3% соответственно) в сочетании с гиперпластическими процессами (30% и 33,3% соответственно). Уровень экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии в фолликулярную (табл. 1) и раннюю секреторную фазы цикла соответствовал, а в среднюю секреторную фазу (табл. 2) был достоверно выше, чем в группе контроля, достигая у женщин с ПГА уровней, характерных для ановуляторного цикла. При ПГА установлена прямая корреляция между уровнями экспрессии РЭ и РП в железистых и стромальных клетках не только с уровнем Е2 (r=0,80; p<0,05; r=0,65; p<0,05 и r=0,97; p=0,005 соответственно), но и между уровнями ДГ-Т в крови и экспрессии в строме РЭ и РП (r=0,81, p<0,05; r=0,96; p<0,005 соответственно). У женщин с СГА установлена обратная корреляция между уровнями св.Т и экспрессии РЭЖ (r=-68; p<0,05) и между уровнями Т и экспрессии в строме РЭ и РП (r=-0,61; p=0,01 и r=-0,64; p<0,05 соответственно). У женщин с СГА и ПГА в эндометрии лютеиновой фазы наблюдалось снижение количества CD56+ NK-клеток и повышение количества CD16+ NK-клеток (табл. 2). Установлена прямая корреляция между количеством CD16+ NK- клеток в секреторном эндометрии и содержанием Т (r=0,54; p<0,05) и ДГ-Т в крови (r=0,81; p<0,05) при СГА и уровнем св.Т в крови (r=0,87; р=0,01) при ПГА.

Таблица 5

Характеристика нарушений репродуктивной функции и результаты терапии
в обследованных группах

группа/
показатели

До лечения

после лечения, (бесплодие/невынашивание)

n

бесплодие

невы-нашивание

число
беременностей в течение года

исход беременностей

n#

выкидыш 6-11 нед.

выкидыш после

12 нед.

роды прежд.

роды срочные

ГНЯ

АС

49

42

7

13

(7/6)

10

(4/6)

2*  20% (0/2)

8*  80% (4/4)

НЛФ

52

37

15

17

(10/7)

13

(8/5)

1*  7,7%

(0/1)

12*  92,3% (8/4)

ГА

СПЯ

28

26

2

17

(15/2)

13 (11/2)

2  15,4%

(1/1)

11*  84,6%

(10/1)

СГА

79

68

11

22

(12/10)

15 (11/4)

5  33,3%

(3/2)

10*  66,7%

(8/2)

ПГА

32

25

7

11

(7/4)

4

(2/2)

2 50%

(0/2)

2 50%

(2/0)

НХЭ

275

210

65

90

(57/33)

61
(40/21)

14 23%

(8/6)

3 4,9% (1/2)

2 3,3%

(1/1)

42* 68,9%

(30/12)

НГЭ

126

116

10

36

(28/8)

26 (23/3)

3 11,5% (2/1)

23* 88,5%

(21/2)

ЖФП

49

44

5

3

(3/0)

3

(3/0)

3 100%

(3/0)

ИТОГО

690

568

82,3%

122 17,7%

209

(139/70)

145

(102/43)

29 (14/15) 13,7%/

34,9%

3 (1/2)

1%/

4,7%

2 (1/1) 1%/

2,3%

111

(86/25) 84,3%/ и

58,1%

*- p<0,05, различия между показателями до и после терапии

1) n# – число проанализированных исходов беременностей, наступивших после лечения;

2) в скобках – количество больных с бесплодием/невынашиванием беременности.

Содержание в периферической крови NKклеток у больных СГА и ПГА не отличалось от значений группы контроля (табл. 3), что не совпадает с данными Page S.T. и соавт. (2006) о подавляющем влиянии тестостерона на пролиферацию NKклеток. У женщин с СГА содержание Т-хелперов (CD3+CD4+) и цитотоксических лимфоцитов CD8+ в крови не отличалось от показателей группы контроля (табл. 3). У женщин с ПГА установлено понижение по сравнению с группой контроля количества CD8+ Т-лимфоцитов в крови, тогда как относительное количество CD4+ Т-лимфоцитов было повышено (табл. 3). Возможно, это связано с разнонаправленным влиянием ДГ-Т на пролиферацию CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов. Содержание в периферической крови количества В-клеток у женщин обеих групп было снижено по сравнению с группой контроля (табл. 3), а в группе СГА характеризовалось обратной корреляцией с уровнем ДГ-Т в крови (r=-0,58, p<0,05). У женщин со СГА установлено повышение спонтанной продукции ФНО- и содержания в сыворотке ИФН-, а в группе ПГА – спонтанной продукции ИФН- (табл. 4). Кроме того, в крови женщин обеих групп выявлено снижение индуцированной продукции ИЛ-2.

Проведенная патогенетическая гормональная терапия на этапе планирования беременности позволила в течение года достичь беременности у 30,8% женщин, из которых 78,2% имели срочные роды (табл. 5).

Группа с неспецифическим хроническим эндометритом (НХЭ) включала больных, имеющих гистологические признаки НХЭ: наличие в образцах эндометрия воспалительных инфильтратов, состоящих преимущественно из плазматических клеток и лимфоидных инфильтратов (очаговой мононуклеарной инфильтрации), очагового фиброза стромы и склеротических изменений стенок спиральных артерий. Морфологическое состояние эндометрия характеризовалось неоднородностью. У большинства женщин с НХЭ (n=246, 89,5%) наблюдалось преобладание топического воспаления (ТВ), что проявлялось выраженностью МНИ стромы эндометрия и наличием функциональных полипов. У остальных больных (n=29, 10,5%) в эндометрии превалировало фиброзирование стромы (ПФС). Степень выраженности МНИ и ФС оценивались по баллам: от 0 до 3. У 12,7% женщин НХЭ сочетался с аутоиммунным тиреоидитом (АИТ). Для исключения влияния АИТ на состояние местного и системного иммунитета эти больные были выделены в отдельную группу.

У 75,3% женщин с НХЭ установлен овуляторный цикл с нарушением темпов роста доминантного фолликула и сниженным уровнем прогестерона в крови. У 24,7% больных выявлен ановуляторный синдром (табл. 2). У женщин с НХЭ на 7-11 дни цикла в 13,7% случаях установлены функциональные ПЭ, в 7,3% – эндометрий с отставанием в развитии, в 2,4% – ЖКГ. Уровни экспрессии РЭС эндометрия были снижены в 91,6% при овуляторном цикле и в 93,9% при ановуляторном синдроме (табл. 1). Выявлена прямая корреляция между степенью МНИ и уровнями экспрессии РЭС (r=0,64; p=0,01) при НХЭ. У женщин с НХЭ и ПФС нарушение экспрессии рецепторов половых стероидов при овуляторном цикле носило более выраженный характер (табл. 1). Уровень Е2 был достоверно ниже, чем в группе контроля. Установлена обратная корреляция между степенью ФС и уровнем экспрессии РПС (r=-0,89; p<0,05) и РПЖ (r=-0,89; p<0,05). При НХЭ в эндометрии было достоверно увеличено содержание CD16+, CD56+ NK-, Вклеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLADR+, причем содержание последних превышало количество В-клеток (табл. 1). Выявлена прямая корреляция между степенью МНИ стромы и количеством CD16+ NK-клеток (r=0,56; p=0,001) и CD56+ NKклеток (r=0,61; p<0,001). При НХЭ и ПФС содержание CD56+ NK-клеток было достоверно снижено по отношению к группе контроля.

У женщин с НХЭ на 19-23 дни цикла в 46,7% случаях выявлено отставание эндометрия в развитии, в 20,6% – функциональные ПЭ, в 8,5% – ЖГЭ. В группах  НХЭ при ановуляторном синдроме уровни экспрессии рецепторов были достоверно повышены (табл. 2) по сравнению с группой контроля. Выявлена прямая корреляция между соотношением Е21/Р21 и уровнем экспрессии РПС и РПЖ (r=0,90; p<0,05). У женщин с овуляторным циклом без АИТ уровни Е2 и прогестерона в сыворотке были сопоставимы с группой контроля, однако экспрессия рецепторов достоверно превышала значения нормы. В группе в сочетании с АИТ достоверно был снижен уровень Е2 в крови, экспрессия рецепторов превышала значения группы контроля. При НХЭ и ПФС экспрессия рецепторов половых стероидов соответствовала группе контроля, а уровни Е2 и прогестерона при овуляторном цикле были сопоставимы, а при ановуляторном синдроме – снижены. Между отношением Е21/Р21 на 19-23 дни цикла и уровнем экспрессии РЭС (r=-0,78; p=0,01) и между степенью ФС и уровнем экспрессии РЭС (r=-0,76; p<0,05) выявлена обратная корреляция. При НХЭ характер инфильтрации эндометрия лимфоцитами соответствовал изменениям в пролиферативном эндометрии. При НХЭ с ПФС содержание CD56+ NK-клеток в эндометрии было минимальным.

В крови женщин с НХЭ и ТВ без АИТ и в сочетании с АИТ было снижено количество клеток-эффекторов: неспецифических цитотоксических лимфоцитов CD8+ и CD16+ NK-клеток; снижена цитотоксическая активность NK-клеток и количество В-клеток при сопоставимом количестве лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+ и несущих маркер активации CD25+. Количество лимфоцитов CD95+ было повышено (табл. 3). Уровни спонтанной продукции и содержания в сыворотке ФНО- и IFN-, спонтанной продукции ИЛ-2 были повышены, снижена индуцированная продукция IFN- (табл. 4). Увеличение синтеза ИЛ-2 при нормальном количестве B, NK- клеток (повышение Тлимфоцитов выявлено только при сочетании НХЭ с АИТ) – компенсаторная реакция, направленная на стимуляцию киллерной функции NK-клеток, что подтверждено прямой корреляцией между уровнем ИЛ-2 и цитотоксической активностью NK-клеток у женщин с НХЭ (r=0,89; p<0,05). Выявлено снижение индуцированной продукции ИЛ-4, увеличение спонтанной продукции и содержание в сыворотке ИЛ-6, что сочеталось с высоким уровнем специфических АЭА (377,5 МЕ/мл, p<0,005 в группе без АИТ и 754 МЕ/мл, р=0,001 в сочетании с АИТ).

Особенностями группы женщин с НХЭ в сочетании с АИТ было увеличение количества Т-хелперов, уровень АЭА, превышающий в два раза таковой в группе без АИТ, снижение количества В-клеток в крови, как следствие дифференцировки их в плазматические клетки – продуценты аутоантител, что подтверждено прямой корреляцией между количеством В-клеток в эндометрии и уровнем АЭА в сыворотке (r=0,83, p<0,05) и обратной – между количеством В-клеток и уровнем АЭА в крови (r=-0,66, p<0,05).

В группе женщин с НХЭ и ПФС изменения в субпопуляционном составе лимфоцитов и продукция цитокинов носили такой же характер, что и при НХЭ с ТВ и в сочетании с АИТ, однако количество В-клеток и уровень АЭА соответствовали группе контроля.

Комплексная терапия НХЭ включала физиотерапевтические методы, системную энзимотерапию (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день, на курс лечения 400 драже) и иммуномодуляторы.

Из физиотерапевтических методов использовались: электроимпульсная терапия, низкочастотное магнитное поле, лазерное излучение. Лазеротерапия проводилась аппаратом «LATON-100» (полупроводниковый лазер низкоинтенсивного излучения с длиной волны от 760 до 820 нм). Длительность облучения составляла от 3 до 5 минут, мощность лазерного излучения 100 мВт, курс лечения включал 810 процедур, терапия проводилась в сочетании с антиоксидантами.

В состав терапии НХЭ были включены иммунотропные препараты, обладающие выраженными антиоксидантными и мембраностабилизирующими эффектами, снижающие аутоиммунное воспаление: препараты микробного происхождения (ликопид) или высокомолекулярное соединение (полиоксидоний). Ликопид применялся перорально по 1 мг 2 раза в день в течение 10 дней двумя курсами с 10 дневным перерывом. Полиоксидоний использовался в виде ректальных суппозиториев по 6-12 мг через день 2-мя 10 дневными курсами с перерывом 10 дней. Общая продолжительность лечения составила 2 месяца.

Особенность терапии женщин с НХЭ и ПФС заключалась в назначении препаратов, обладающих иммуносупрессорным действием. Назначался ликопид перорально по 10 мг 1 раз в день в течение 10 дней двумя курсами с 10 дневным перерывом.

У женщин с НХЭ при сочетании с АИТ терапия включала назначение системной энзимотерапии, из иммуностимуляторов применяли препараты, снижающие иммунное воспаление (полиоксидоний).

Гормональная коррекция недостаточности яичников при сочетании с хроническим воспалительным процессом проводилась прогестинами, как производными 17гидроксипрогестерона (оксипрогестерон), так и 19-нортестостерона (дидрогестерон) в циклическом режиме и продолжалась после окончания комбинированной терапии.

Повторное исследование параметров иммунитета периферической крови и морфологическое исследование биоптатов эндометрия проводилось через 2 месяца после окончания лечения. Влияние комбинированной терапии на эндометрий оценивалось по восстановлению экспрессии рецепторов половых стероидов и количеству лимфоцитов, инфильтрирующих эндометрий. В результате проведенного лечения не наблюдалось полного восстановления экспрессии РЭ и РП. Показатели местного иммунитета характеризовались тенденцией к снижению в фолликулярную фазу цикла. В лютеиновую фазы цикла установлено уменьшение количества лимфоцитов в эндометрии с маркерами CD56+ (p<0,01), CD16+ (p<0,005), CD20+ (p<0,05) и HLA-DR+ (р=0,0002). Показатели системного иммунитета характеризовались увеличением в крови количества CD16+ NK-клеток (p<0,05), восстановлением их киллерной функции (p<0,05), нормализацией спонтанной продукции ИЛ-2 (p<0,005), ИФН- (p<0,05), снижением спонтанной продукции ФНО- (66,5 против 101,5 пг/мл), восстановлением индуцированной продукции ИФН- (p<0,05) и увеличением индуцированной продукции ИФН- (754 против 426 пг/мл).

Проведенная патогенетическая комплексная терапия на этапе планирования беременности позволила в течение года достичь беременности у 30,9% женщин (у 65 женщин в группе с ТВ, 12 – с ПФС, 8 при сочетании НХЭ с АИТ), из которых 68,9% имели срочные роды (табл.  5).

Группа с наружным генитальным эндометриозом составлена из больных с верифицированным при лапароскопическом и гистологическом исследовании эндометриозом. Распространенность эндометриоза оценивалась по классификации American Fertility Society (AFS, 1985). По стадии выраженности процесса выделены две группы, первую составили 85 (67,5%) женщин с эндометриозом I/II стадии, вторую – 41 (32,5%) с эндометриозом III/IV стадии. Отдельно выделена группа больных с АИТ (22,2%), большинство из которых имели НГЭ I/II стадии.

У 37,3% женщин с НГЭ установлен ановуляторный синдром, у 62,7% – овуляторный цикл. Уровень прогестерона в крови у всех обследованных был снижен (табл. 2). На 7-11 дни цикла в 18,5% случаев в эндометрии установлены ЖГЭ и ПЭ, в 65% образцах выявлена МНИ стромы

Уровень экспрессии РЭС был снижен независимо от стадии НГЭ, характера менструального цикла и сочетания с АИТ (табл. 1). В группе НГЭ I/II стадии с овуляторным циклом выявлена прямая корреляция между уровнями Е2 в крови и экспрессии РЭ и РП в строме и в железах (r=0,83; p=0,007; r=0,75; p<0,05; r=0,82; p=0,007; r=0,68; p<0,05 соответственно), при сочетании НГЭ с АИТ – с уровнем экспрессии РПЖ (r=0,98, p<0,05). У женщин с НГЭ всех обследуемых групп количество CD16+ NK-клеток в эндометрии было выше, чем в группе контроля. Количество В-клеток в эндометрии женщин НГЭ I/II стадии было выше, чем в группе контроля, и сопровождалось увеличением в эндометрии количества лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+. В группе НГЭ III/IV стадии с ановуляторным синдромом количество CD56+ NK-клеток в эндометрии было ниже, чем в группе контроля. У женщин с НГЭ I/II стадии по сравнению с НГЭ III/IV стадии количество CD16+ NK- и В- клеток было увеличено (30, p<0,05 и 5, p=0,007 соответственно), а содержание лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, имело тенденцию к повышению. В группе НГЭ III/IV стадии установлена прямая корреляция между сниженным уровнем Е2 в крови и количествами как CD56+ NK-клеток, так и CD16+ NK-клеток (r=0,97; p=0,005 и r=0,97; p=0,005 соответственно). В группах НГЭ без АИТ при I/II стадии с ановуляторным синдромом и III/IV стадии с овуляторным циклом количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, значимо превышало количество В-клеток (p<0,05). При НГЭ в сочетании с АИТ установлена обратная корреляция между уровнем антител к ТПО с количеством CD56+ NK-клеток
(r=-0,81; p<0,01).

Патологическое строение эндометрия на 15-23 дни цикла выявлено у всех обследованных женщин: в 42,7% случаях – МНИ, в 41,6% – отставание секреторных преобразований, в 26% – функциональный ПЭ, в 11,5% – ЖГЭ. Частота встречаемости ПЭ и МНИ не зависели от характера менструального цикла. Во всех группах НГЭ установлены прямые корреляции между сниженными уровнями Е2 в крови и повышенными уровнями экспрессии рецепторов половых стероидов в эндометрии (табл. 2). Установлена обратная корреляция между низким уровнем прогестерона в крови и повышенными уровнями экспрессии РЭЖ и РПЖ (r=-0,84; p<0,05 и r=-0,94; p=0,005 соответственно) при НГЭ I/II стадии и ановуляторном синдроме; РПЖ
(r=-0,81; p<0,05) при НГЭ III/IV стадии с овуляторным циклом. Количество CD16+ NK-клеток в эндометрии было повышено во всех группах (табл. 2) и прямо коррелировало с уровнем Е2 в крови (r=0,82; p<0,05) при НГЭ I/II стадии с ановуляторным синдромом и степенью ФС в группах НГЭ с овуляторным циклом при I/II стадии в сочетании с АИТ и при НГЭ III/IV стадии без АИТ (r=0,54; p<0,05 и r=0,71; p<0,05 соответственно). При НГЭ I/II стадии в отличие от НГЭ III/IV стадии количество в эндометрии CD16+ NK-, В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+ было увеличено (30, p<0,05; 5, p=0,007 и 9, p<0,1 соответственно). В группах НГЭ I/II стадии без АИТ с овуляторным циклом и ановуляторным синдромом количество CD56+ NK-клеток в эндометрии было выше, чем в группе контроля (22 и 15, p<0,05). При НГЭ в сочетании с АИТ, независимо от стадии распространения процесса и характера менструального цикла, количество CD56+ NK-клеток было снижено. У всех женщин с НГЭ количество лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, в эндометрии превышало количество В-клеток (p<0,05). Вероятно, антигены HLA-DR+ экспрессировались клетками инфильтрата, в частности, макрофагами, а также клетками эпителия эндометрия, в этом случае последние выступают как антигенпрезентирующие клетки.

Таблица 6

Уровень иммуноглобулинов в крови фертильных женщин (n=18)
и при НГЭ (n=309, медиана)

Группы / уровни иммуноглобулинов

sIgA мкг/мл

ЦИК н.м.м. у.е.

АЭА МЕ/мл

контроль

2,1

89

235

НГЭ I/II стадии

3,2*

97*,

435*

НГЭ III/IV стадии

3,3*

114,5*,

432,5*

НГЭ I/II и III/IV в сочетании с АИТ

4,1*

135*,

490*

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни

- p<0,05, различия между группами НГЭ I/II, III/IV стадий без АИТ и НГЭ в сочетании с АИТ

Уровень АЭА в крови женщин с НГЭ был выше, чем в группе контроля, и не зависел от стадии распространения процесса, фазы менструального цикла, сочетания или отсутствия АИТ (табл. 6). При НГЭ I/II стадии с ановуляторным синдромом между уровнями АЭА и экспрессии РЭС и РЭЖ в эндометрии на 7-11 дни цикла установлена обратная корреляция (r=-0,77; p<0,05 и r=-0,84; p<0,05 соответственно). Во всех группах выявлены высокие уровни sIgA и низкомолекулярных ЦИК.

У женщин с НГЭ I/II и III/IV стадий в периферической крови количество цитотоксических лимфоцитов CD8+ было снижено (табл. 3). У женщин с НГЭ III/IV стадии выявлен наиболее выраженный дефицит CD16+ NK-клеток, имевший обратную корреляцию с уровнем низкомолекулярных ЦИК (r=-0,68, p=0,008), что связано не только с миграцией в эндометрий CD16+ NK-клеток, но и элиминацией этой субпопуляции путем апоптоза. Также у женщин с НГЭ III/IV стадии отмечено наименьшее количество CD56+ NK-клеток и минимальная киллерная функция NK-клеток. С увеличением стадии тяжести эндометриоза увеличивалось количество В-клеток и уменьшалось количество лимфоцитов, экспрессирующих CD25+. Во всех группах количество лимфоцитов CD95+ было повышено (табл. 3). Выявленная в группах НГЭ прямая корреляция между количеством В-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих CD95+ (r=0,34, p<0,05 и r=0,68, p<0,05 соответственно), может свидетельствовать о нарушении дифференцировки В-клеток в плазматические клетки при усилении процессов апоптоза Вклеток.

При НГЭ I/II стадии выявлена прямая корреляция между количеством лимфоцитов, экспрессирующих CD95+, и CD16+ NK- клетками крови (r=0,34, p<0,05 и r=0,38, p<0,05 соответственно), что отражает компенсаторный механизм удаления чрезмерного числа NK-клеток в эндометрии. В группах НГЭ I/II и III/IV стадии выявлена обратная корреляция между увеличенным количеством в эндометрии клеток, экспрессирующих HLA-DR+, и сниженным в крови количеством В-клеток (r=-0,77; p<0,05 и r=-0,71; p<0,05 соответственно) и лимфоцитов, несущих антигены HLA-DR+ (r=-0,93; p=0,008 и r=-0,94; p=0,005 соответственно).

В группе НГЭ в сочетании с АИТ достоверно увеличено количество CD56+ NKклеток, превышавшее почти в два раза этот показатель группы контроля, снижена цитотоксическая активность NK-клеток, при нормальном количестве CD16+ NK-клеток (табл. 3).

У женщин с НГЭ отмечалось повышение спонтанной продукции провоспалительных цитокинов: ФНО-, ИЛ-6 и ИФН-, уровни последних в сыворотке превышали границы популяционной нормы (табл. 4). Индуцированная продукция ИФН- была снижена. При НГЭ I/II стадии спонтанная продукция цитокина ИЛ-2 превышала значения популяционной нормы. При НГЭ III-IV стадии и НГЭ в сочетании с АИТ уровень ИЛ-4 в сыворотке превышал границы популяционной нормы а уровень спонтанной продукции ИФН- был максимально высоким.

С учетом полученных данных женщинам с НГЭ после лапароскопической коагуляции очагов эндометриоза проводилось комплексное лечение, которое включало применение аналогов гонадотропных гормонов в течение 3-6 циклов (декапептид – гозорелин 3,6 мг (Золадекс) или нонапептид – бусерелин 3,75 мг 1 раз в 28 дней парентерально. Одновременно применялась системная энзимотерапия (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день, на курс 400-800 драже) и иммунотропные препараты: ликопид перорально по 1 мг 2 раза в день в течение 10 дней двумя курсами с 10 дневным перерывом и полиоксидоний – в виде ректальных суппозиториев по 6-12 мг через день двумя 10 дневными курсами с перерывом 10 дней. Контроль показателей системного иммунитета и обследование эндометрия выполнялся через 45-50 дней после окончания терапии. Несмотря на наличие пролиферативного типа эндометрия, экспрессия РЭС оставалась сниженной (p<0,01), количество CD56+ NKклеток в эндометрии уменьшилось (p<0,01).

Проанализирована группа женщин с НГЭ, у которых беременность наступила после проведенной терапии в первый год наблюдения (n=36, 28,6% от числа обследованных женщин): 19 женщин с НГЭ I/II стадии; 11 – с НГЭ III/IV стадии и 6 – при сочетании НГЭ с АИТ). Беременность в 88,5% закончилась срочными родами. Особенностями этой группы до назначения комплексной терапии были: сохранность индуцированной продукции ИФН-, нормальные уровни спонтанной продукции и содержания в сыворотке ИФН-. В результате терапии установлено нормальное содержание в крови Т-хелперов, CD8+лимфоцитов и иммунорегуляторного индекса, увеличилось количество CD56+ (p=0,03) и CD16+ NK-клеток (p=0,04) снизилась спонтанная продукция ФНО- (131 против 181 пг/мл), нормализовались уровни ИЛ-6 (p=0,02), sIgA (2,8 против 3,6 мг/мл) и низкомолекулярных ЦИК (91,5 против 125 у.е.). Цитотоксическая активность NK-клеток оставалась сниженной (30 против 29%).

В группе женщин с НГЭ I/II стадии, обследованных через 2 месяца после окончания комбинированной терапии, сохранялось повышенное содержание Тхелперов, установлено увеличение количества CD8+лимфоцитов (p<0,05), достоверно снизились иммунорегуляторный индекс и количество лимфоцитов, экспрессирующих CD95+. Нормализовалась спонтанная продукция ИЛ-2, содержание ИЛ-6 в сыворотке характеризовалось снижением (109 против 152 пг/мл). Достоверно увеличилось содержание в сыворотке ИФН-, практически нормализовалась индуцированная продукция ИФН- (p<0,05).

У женщин с НГЭ III/IV стадии достоверно увеличилось количество Тлимфоцитов за счет субпопуляций как CD4+, так и CD8+, иммунорегуляторный индекс характеризовался тенденцией к нормализации. Субпопуляция CD16+, CD56+ NK-клеток имели тенденцию к увеличению (14 против 9,5 и 1,3 против 1% соответственно). Увеличилось количество лимфоцитов с маркером CD95+ (p<0,05). Значимо увеличилась спонтанная продукция ИЛ-2 (p<0,05), повысился уровень спонтанной продукции ФНО- (143 против 97 пг/мл), увеличилась индуцированная продукция ИФН-, ИФН- и ФНО- (p<0,05).

В обследованных группах цитотоксическая активность NK-клеток увеличивалась, но не достигала значений популяционной нормы (при НГЭ I/II стадии 31%, при НГЭ III/IV стадии 25%). Ретроспективный анализ результатов терапии женщин с НГЭ, беременность у которых наступила в течение первого года наблюдения после проведенной терапии, показал, что сниженная цитотоксическая активность NK-клеток (30%) улучшает прогноз наступления беременности.

У женщин с НГЭ в сочетании с АИТ комплексная терапия привела к активации Тклеточного звена, которая выражалась в увеличении, превышающем границы популяционной нормы, зрелых Т-лимфоцитов (p<0,05) за счет популяции Т-хелперов (p<0,05), что сочеталось с увеличением спонтанной продукцией ростового фактора ИЛ-2 (6,1 против 4,2 ед/мл). В этой группе нормализовалась индуцированная продукция ИФН- (100 против 62 пг/мл) и увеличились уровни ИФН- в сыворотке (p<0,05), спонтанной (p<0,05), индуцированной продукции (p<0,05) и содержания в сыворотке ИФН- (p<0,05). Особенностью этой группы явилось достоверное снижение количества В-лимфоцитов, которое сочеталось с достоверным увеличением ИЛ-6 в сыворотке. Спонтанная продукция ФНО- нормализовалась. Цитотоксическая активность NK-клеток оставалась сниженной (31%). Прямая корреляция между повышенными уровнями АЭА, антител к ТГ, антител к ТРО и ИФН- в сыворотке (r=0,90; p<0,05 и r=0,68; p<0,05 соответственно), свидетельствовала о сохранении системного иммунного воспаления. Выявленная прямая корреляция между уровнями ИЛ-6 в сыворотке как с уровнем АЭА (r=0,96; p=0,01), так и с уровнем антител к ТРО (r=0,86; p<0,05) свидетельствовала о превалировании Th-2 типа ответа.

На этапе планирования беременности у женщин с НГЭ проводилось эхографическое наблюдение и терапия, направленная на коррекцию недостаточности секреторной фазы цикла и, по показаниям, стимуляцию овуляции.

Группа с железистофиброзным полипом (ЖФП) включала женщин, у которых при гистологическом исследовании эндометрия выявлены железисто-фиброзные полипы, идентифицируемые, согласно гистологической классификации опухолей женского полового тракта (WHO, 1984) по наличию грубой стромы, богатой коллагеновыми волокнами и малое количество желез, выстланных низким кубическим эпителием индифферентного, секреторного или пролиферативного типа. Средний возраст женщин 33±5,1 г. и был выше, чем в группе контроля (p=0,01). Сочетание ЖФП и АИТ выявлено у 16% женщин.

Таблица 7

Уровни экспрессии РЭ и РП в строме и в железах полипа и эндометрия
(медиана, Hscore), Е2 (пмоль/л) и прогестерона (П, нмоль/л) в крови,
количество лимфоцитов в эндометрии у больных с ЖФП (n=49) и в группе контроля
на протяжении менструального цикла

Фаза, характер
цикла и группы/ данные

РЭС

РПС

РЭЖ

РПЖ

CD56+

CD16+

HLA- DR +

CD20+

Е2

П

7-11 д.ц.

контроль

270

275

270

285

10

8

4

0

395,3

АС

полип

175*

195*

270

270

25*,#

30*

21*,#

11*

208*

эндометрий

195

205

265

270

6,5*,#

20

5#

4

НЛФ эндометрий

210

210

240

240

250*

15-18 д.ц.

контроль

60

250

190

270

15

10

5

0,5

368,3

26,2

АС

полип

130

240

150

100

304

3,6*

эндометрий

240

230

270

200

8

20*

0

0

НЛФ полип

105*

230

255

270

18,5*

25*

25*

5,5

472

16,6*

19-23 д.ц.

контроль

0

80

0

0

13

6

6

1

512,9

41,1

НЛФ

полип

140*,#

180*

180*,#

200*

32*,#

40*,#

19

20*,#

450

23,7*

эндометрий

120*,#

105

100*,#

50*

10#

15*,#

3

2#

*- p<0,05, различия с группой контроля, критерий Манна-Уитни

# – p<0,05, различия между тканью полипа и окружающим полип эндометрием, критерий Манна-Уитни

АС – ановуляторный цикл; полип – обследование выполнено в ткани полипа эндометрия; эндометрий – исследование выполнено в ткани эндометрия; НЛФ – недостаточность лютеиновой фазы цикла

У 32,7% женщин с ЖФП установлен ановуляторный синдром, у 67,3% – овуляторный цикл с НЛФ. Уровень прогестерона в крови был достоверно снижен у всех обследованных женщин (табл. 7). На 7-11 дни цикла окружающий полип эндометрий в трети случаев характеризовался нарушениями пролиферативных процессов. В лютеиновую фазу овуляторного цикла наблюдалось отставание секреторных преобразований эндометрия. При ановуляторном синдроме нарушение трансформации эндометрия было выявлено у всех обследованных. Уровни экспрессии рецепторов половых стероидов и содержание лимфоцитов в окружающем полип эндометрии соответствовали изменениям, установленным при ГНЯ. Содержание CD16+ NK-клеток было повышено, количество CD56+ NK-клеток соответствовало группе контроля. В среднюю секреторную фазу овуляторного цикла установлена прямая корреляция между уровнем прогестерона в крови и количеством CD56+ NK- клеток в эндометрии (r=0,59; p<0,05).

Независимо от уровня половых стероидов в крови и фазы менструального цикла, экспрессия рецепторов половых стероидов в ткани полипа была монотонной. Уровни экспрессии рецепторов половых стероидов в строме полипа в пролиферативную и в раннюю секреторную фазу овуляторного цикла были ниже, а в среднюю секреторную фазу овуляторного цикла выше, чем в группе контроля. Гормональное влияние сохранялось только в раннюю секреторную фазу при овуляторном цикле, что подтверждала прямая корреляция между уровнями экспрессии РЭ в железах полипа и Е2 в крови (r=0,79; p<0,05). В строме полипа, независимо от характера и фаз менструального цикла, выявлено повышенное содержание CD16+ и CD56+ NK-, В-клеток и HLA-DR+ лимфоцитов. Количество В-клеток в ткани полипа соответствовало содержанию лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+, а количество CD16+ NK-клеток увеличивалось от ранней к средней фазе секреции.

В периферической крови женщин установлено снижение количества эффекторов: специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+ и CD16+ NK-клеток, киллерная функция последних была снижена (табл. 3), между последними показателями выявлена прямая корреляция (r=0,67; p=0,049). Количество лимфоцитов CD95+, было выше, чем в группе контроля, и коррелировало с количеством CD16+ NK-клеток (r=-0,47; p=0,01). Реализация киллерной функции клетками – эффекторами зависит от продукции цитокинов, модулирующих эту функцию. Уровни индуцированной продукции ИЛ-2, ИФН-, ИФН-, ФНО- были ниже, чем в группе контроля (табл. 4). Повышены спонтанная продукция ИЛ-2, ИЛ-6, ФНО-, содержание в сыворотке ФНО-, ИЛ-4 и ИЛ-6. Вероятно, при сопоставимом с группой контроля количестве В- и Т-лимфоцитов и сниженном содержании NK-клеток, ИЛ-2 обеспечивает пролиферацию исследованных субпопуляций в полипе. Установлено увеличение содержания в сыворотке АЭА – условие реализации антителозависимой цитотоксичности NK-клеток, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию иммунной системы, направленную на восстановление баланса между процессами пролиферации и апоптоза клеток эндометрия. Однако выявлен высокий уровень в крови низкомолекулярных ЦИК (137,5 у.е.; p=0,002), взаимодействие Fcфрагмента которых с CD16+ NK-клеток в отсутствие клетки-мишени обусловливает апоптоз эффекторов.

Таким образом, проведенное исследование позволило выявить особенности морфофункциональных изменений эндометрия и показателей системного иммунного ответа, определить характер иммунного ответа, несостоятельность механизмов адаптации и обосновать схему патогенеза патологии эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции. Результаты исследования явились основанием для применения в составе комплексной терапии иммуномодуляторов, дифференцированный подход к назначению которых определялся особенностями иммунного ответа и конкретной патологии.

ВЫВОДЫ

1. В патогенезе патоморфологических изменений эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции при овариальной недостаточности яичников и синдроме гиперандрогенемии, наряду с изменением гормональной регуляции, проявляющимся гиперэкспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона, имеют значение нарушения иммунного гомеостаза, характеризующиеся повышенной инфильтрацией эндометрия CD16+ NKклетками, увеличением уровней цитокинов Th1 (ФНО и ИФН-) в сыворотке, снижением содержания специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+, при синдроме гиперандрогенемии, кроме того, имеет место снижение количества В-клеток и индуцированной продукции ИЛ2 и ИЛ-4.

2. В патогенезе неспецифического хронического эндометрита определяющую роль играет постинфекционный аутоиммунный синдром, проявляющийся резким повышением в сыворотке крови уровней аутоантител к эндометрию и цитокинов, продуцентами которых являются Th-1 (ФНО- и ИФН-), снижением в крови количества специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+, В и CD16+ NKклеток, цитотоксической активности NK-клеток и увеличением количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+, инфильтрацией эндометрия CD16+, CD56+ NK-, В-клетками и активированными лимфоцитами HLA-DR+, нарушением экспрессии рецепторов стромальных и эпителиальных клеток к половым стероидам в эндометрии.

3. При неспецифическом хроническом эндометрите с преобладанием фиброзных изменений стромы в эндометрии отсутствует инфильтрация CD16+, CD56+ NK-, Вклетками и активированными лимфоцитами HLA-DR+ и наблюдается изменение чувствительности стромальных рецепторов эндометрия к гормональному воздействию. Выявленные нарушения показателей системного иммунитета: уменьшение количества специфических цитотоксических лимфоцитов CD8+, повышение количества Тхелперов, нарастание иммунорегуляторного индекса и увеличение спонтанной продукции ИФН-, ИЛ-2, содержания в сыворотке ФНО-, ИЛ-6, свидетельствуют о преобладании Th-1 типа ответа.

4. При наружном генитальном эндометриозе нарушение циклической трансформации эутопического эндометрия сопровождается неадекватной экспрессией рецепторов половых стероидов и характеризуется наличием аутоиммунного компонента в иммунном ответе.

5. Выраженность нарушений локального и системного иммунитета при наружном генитальном эндометриозе коррелирует со стадией заболевания. При НГЭ III/IV стадии, в отличие от НГЭ I/II стадии, в эндометрии снижается количество CD16+ NK-, Вклеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR+. Наружный генитальный эндометриоз III/IV стадии характеризуется снижением в периферической крови абсолютного количества зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), выраженным дефицитом относительного и абсолютного количества CD16+ и CD56+ NK-клеток, минимальной киллерной функцией NK-клеток, увеличением числа В-клеток и уменьшением количества лимфоцитов, экспрессирующих CD25+, выраженным повышением в сыворотке уровней ИЛ-4, ИФН- и ИЛ-6.

6. У больных с наружным генитальным эндометриозом и аутоиммунным тиреоидитом выявлены более выраженные изменения иммунитета: наиболее высокое содержание аутоантител к антигенам эндометрия, ИЛ-4, ИЛ-6, ИФН в сыворотке крови, спонтанной продукции ИФН- и ФНО-, снижение индуцированной продукции ИФН-.

7. В строме железисто-фиброзного полипа, в отличие от окружающего его эндометрия, установлено нарушение чувствительности рецепторов половых стероидов к гормональной регуляции, проявляющееся монотонностью их экспрессии на протяжении менструального цикла и выраженной инфильтрацией ткани полипа субпопуляциями NK-клеток при дефиците их в крови. Мигрирующие в ткани полипа NK-клетки характеризовались низкой цитотоксической активностью. В периферической крови установлено повышение количества лимфоцитов, экспрессирующих маркер готовности к апоптозу CD95+.

8. Комплексная терапия неспецифического хронического эндометрита, включающая физиотерапевтические методы, системную энзимотерапию, иммуномодулирующие средства (ликопид, полиоксидоний) и прогестерон, приводит к восстановлению чувствительности эндометрия к гормональной регуляции, подавлению воспалительного процесса: снижению в эндометрии количества CD16+ NK- и В-клеток, лимфоцитов, экспрессирующих маркеры активации – HLA-DR+. На системном уровне наблюдается снижение спонтанной продукции и содержания в сыворотке провоспалительных цитокинов, увеличение индуцированной продукции, нормализация показателей функциональной активности фагоцитарного звена и гуморального ответа, что позволяет снизить частоту невынашивания беременности.

9. Анализ показателей иммунитета и гормонального статуса через 2 месяца после окончания курса комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза свидетельствует о нормализации индуцированной продукции цитокинов ИФН-, ИФН-, ИЛ-2, увеличении спонтанной продукции ФНО- – показателей Th-1 типа ответа. Выявленные изменения сочетались с пониженным содержанием CD56+ NK-клеток в эндометрии и сниженной экспрессией рецепторов эстрогенов в строме. Особенностью эффекта терапии группы НГЭ в сочетании с АИТ была стимуляция Th-2 типа ответа, что проявилось в увеличении спонтанной продукции ИЛ-6 и достоверным снижением В-лимфоцитов в крови.

10. После проведения комплексной патогенетической терапии патологии эндометрия у женщин с бесплодием в течение года беременность наступила в 24,1% случаев, и завершилась в 84,3% срочными родами, в 1% – преждевременными родами; у женщин с невынашиванием беременности в анамнезе беременность в этот срок наступила в 48,4% случаев и завершилась в 58,1% срочными родами, в 2,3% – преждевременными, в 34,9% – самопроизвольными выкидышами в ранние сроки, что в 1,7 раза реже, чем до проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с нарушением репродуктивной функции целесообразно проведение гистологического и иммуногистохимического исследований эндометрия в среднюю стадию фазы секреции.

2. Иммуногистохимический метод исследования эндометрия позволяет определить характер воспалительного процесса (наличие аутоиммунного компонента) и чувствительность эндометрия к гормональной регуляции при неспецифическом хроническом эндометрите и наружном генитальном эндометриозе.

3. Определение содержания антиэндометриальных антител в крови при наружном генитальном эндометриозе и неспецифическом хроническом эндометрите позволяет выявить сопутствующий аутоиммунный процесс.

4. У больных с наружным генитальным эндометриозом и сопутствующим аутоиммунным тиреоидитом терапия агонистами гонадолиберина и иммуномодуляторами должна проводиться под контролем функционального состояния щитовидной железы в связи с возможным обострением аутоиммунного тиреоидита и развитием гормональных нарушений.

5. При наличии неспецифического хронического эндометрита с топическими признаками воспаления (превалирование в эндометрии CD16+, CD56+ NK-, B-клеток и лимфоцитов, экспрессирующих HLA DR+), а также в сочетании с железистыми полипами эндометрия, до назначения комплексной терапии необходимо провести повторное бактериологическое и вирусологическое обследования с целью выявления возможного возбудителя и назначения этиотропной антибактериальной терапии.

6. При сочетании неспецифического хронического эндометрита с железистыми полипами эндометрия после выскабливания полости матки показано назначение гестагенов, препаратов системной энзимотерапии (вобэнзим) и иммуномодуляторов (ликопид, полиоксидоний).

7. Продолжительность гормональной терапии при нормогонадотропной нормопролактинемической недостаточности яичников должна составлять не менее 4 циклов, что является условием нормализации морфофункционального состояния эндометрия.

8. Лечение неспецифического хронического эндометрита с преобладанием фиброзирования стромы должно быть комплексным и включать иммунотропные препараты (ликопид 10 мг), протеолитические ферменты, антиоксиданты, физиотерапевтические методы лечения.

9. У женщин с неспецифическим хроническим эндометритом и наружным генитальным эндометриозом планирование беременности возможно через 2 месяца после завершения комбинированной терапии.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Влияние гормональной недостаточности яичников на морфофункциональные характеристики эндометрия у женщин с нарушением фертильности / Давыдова Н.И., Михнина Е.А., Комаров Е.К. [и др.] // Russian Journal of Immunology. – 2007. – Vol.9, suppl.4. – P. 77-78.
  2. Гормональные и иммунологические нарушения в формировании патологии эндометрия у женщин с наружным генитальным эндометриозом / Михнина Е.А., Давыдова Н.И., Калинина Н.М. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. – 2006. – Т.LV, выпуск 4. – С. 87-101.
  3. Диагностика аутоиммунного эндометрита у женщин с нарушением репродуктивной функции / Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. [и др.] // Russian Journal of Immunology. – 2005. – Vol.9, suppl. 2. – P.205. 
  4. Значение иммуноферментного определения аутоантител для диагностики заболеваний репродуктивной системы / Хохлов П.П., Михнина Е.А., Калинина Н.М. [и др.] // Russian Journal of Immunology. – 2007. – Vol.9, suppl 4. – P. 144-145. 
  5. Иммуногистохимические особенности эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Добротворцева О.А. [и др.] // Современные подходы к лечению бесплодия: сб. научных трудов. – Екатеринбург, 2002. – С. 115-116.
  6. Иммуногистохимическое исследование рецепторов к эстрогенам и прогестерону в эндометрии у женщин с  нарушением репродуктивной функции (при бесплодии и невынашивании беременности) / Эллиниди В.Н., Аникеева Н.В., Михнина Е.А. [и др.] // Лечение бесплодия: нерешенные проблемы: сб. научных трудов. – Саратов, 2001. – С. 154-155.
  7. Иммуногистохимическое исследование рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с нарушением репродуктивной функции при хроническом эндометрите / Соколова Т.В., Эллиниди В.Н., Михнина Е.А. // Клинико-лабораторный консилиум. – 2004. – N5. – С. 23-26.
  8. Иммунологические аспекты хронического воспаления эндометрия / Михнина Е.А., Комаров Е.К., Хохлов П.П. [и др.] // Материалы V Российского форума «Мать и дитя»: тез.докл. – М., 2003. – С. 399-400.
  9. Иммунохимический метод количественного определения антител к эндометриальному антигену в сыворотке крови: пособие для врачей / Комаров Е.К., Михнина Е.А., Хохлов П.П.; ред. Э.К. Айламазян. – СПб.: Изд-во Н-Л, 2007. – 25 с.
  10. Морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с самопроизвольными выкидышами и привычным невынашиванием беременности /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] // Материалы IV Российского форума «Мать и дитя»: тез.докл., М. 21-25 окт. 2002 г. – М., 2002. – Т.I. – С. 409-410.
  11. Некоторые иммунологические аспекты эндометриоза у женщин детородного возраста с нарушением фертильности / Калинина Н.М., Михнина Е.А., Давыдова Н.И. [и др.] // Russian Journal of Immunology. – 2005. – Vol.9, suppl 2. – P. 24-33.
  12. Орлова, О.О. Опыт применения инфракрасного лазера для лечения хронических эндометритов / Орлова О.О., Михнина Е.А., Добротворцева О.А. // Ж. акуш. и жен. болезн. – 1998. – Т.XLVII, N 3-4. – С. 62- 64.
  13. Особенности местного и системного иммунитета и морфофункциональное состояние эндометрия у женщин с ановуляторным синдромом/ Михнина Е.А., Комаров Е.К., Давыдова Н.И. [и др.] // Медицинская иммунология. – 2008. –  Т.10, N4-5. – С. 353-360.
  14. Особенности морфофункционального состояния эндометрия, местного и системного иммунитета женщин репродуктивного возраста при внутреннем эндометриозе (аденомиозе) и современные методы терапии/ Михнина Е.А., Давыдова Н.И., Эллиниди В.Н. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. – 2006. – Т.LV, вып 3. – С. 78-85.
  15. Особенности показателей иммунитета пациенток с различными стадиями эндометриоза и пациенток, у которых эндометриоз сочетался с аутоиммунным тиреоидитом / Михнина Е.А., Калинина Н.М., Эллиниди В.Н. [и др.] // Медицинская иммунология. – 2005. –  Т.7, N2-3. – С. 187-188.
  16. Особенности системного иммунитета и иммуноморфология эндометрия у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПЯ) / Михнина Е.А., Комаров Е.К., Давыдова Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. – 2008. – Т.LVII, N 4. – С. 96-102.
  17. Показатели местного и общего иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции / Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Эллиниди В.Н., Михнина Е.А. [и др.] // Медицинская иммунология. – 2002. – Т.4, N2. – С. 276-277.
  18. Показатели иммунитета у женщин с нарушением репродуктивной функции / Калинина Н.М., Давыдова Н.И., Эллиниди В.Н., Михнина Е.А. [и др.] / / Цитокины и воспаление. – 2002. – Том 1, N 2. – С. 276-277.
  19. Предпосылки комплексной фармакотерапии неспецифического хронического эндометрита в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом в зависимости от особенностей воспалительного процесса и характера менструального цикла у женщин с нарушением фертильности /Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. – 2006. – Т.LV, спецвып. – С. 42-43.
  20. Рецепция половых стероидов эндометрием у женщин с невынашиванием беременности и диффузным нетоксическим зобом/ Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] //Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.-практич.конф. – Петрозаводск, 2002. – С. 78.
  21. Роль 5a-дигидротестостерона в нарушении рецепции половых стероидов эндометрием у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности /Комаров Е.К., Михнина Е.А., Великанова Л.И. [и др.] // Клиническая эндокринология – достижения и перспективы: всероссийская научно-практическая конференция, посвященная 80летию со дня рождения проф.Д.Я.Шурыгина: тез. конф. –  СПб., 2003. – С. 324-325.
  22. Роль инсулинорезистентности в патогенезе гиперандрогении у женщин с нарушением репродуктивной функции /Комаров Е.К., Михнина Е.А., Великанова Л.И. [и др.] // Проблемы репродукции. – 2005. – Т.11, N 5. –  С. 25-31.
  23. Современные возможности диагностики хронического эндометрита/ Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И., Калинина Н.М., Михнина Е.А. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. – 2003. – Т.LII, N 3. – С. 64-68.
  24. Содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии у женщин с невынашиванием беременности и наличием урогенитальной инфекции /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Савичева А.М. [и др.] // Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.практич.конф. – Петрозаводск,2002. – С. 75-76.
  25. Тактические подходы к диагностике внутриматочной патологии при нарушении репродуктивной функции у женщин /Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Давыдова Н.И. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. – 2006. – Т.LV, спецвып. – С. 105-106.
  26. Функциональное состояние эндометрия в фолликулярную фазу цикла у женщин с невынашиванием беременности /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.] //Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.практич. конф. – Петрозаводск, 2002. – С. 76-77.
  27. Функциональное состояние эндометрия лютеиновой фазы цикла у женщин с невынашиванием беременности /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Эллиниди В.Н. [и др.]  //Невынашивание беременности и недоношенный ребенок: материалы науч.-практич. конф. – Петрозаводск., 2002. – С. 77-78.
  28. Экспрессия рецепторов эстрогенов и прогестерона в эндометрии и содержание 5А-дигидротестостерона в крови у женщин с нарушением репродуктивной функции /Комаров Е.К., Михнина Е.А., Великанова Л.И. [и др.] // Материалы V Российского форума «Мать и дитя»: тез.докл. – М., 2003. – С. 363-364.
  29. Эллиниди, В.Н. Морфологическая структура и рецепторы стероидных гормонов в эндометрии у женщин с бесплодием и невынашиванием беременности /Эллиниди В.Н., Михнина Е.А., Аникеева Н.В. // Проблемы охраны здоровья населения и окружающей среды: материалы науч.-практической конференции. – СПб., 2002. – С. 326-327.
  30. Chronic endometritis: immunohistochemistry and immunological features /Ellinidi V.N., Michnina E.A., Davidova N.I. [et al.] // 4-th international congress on autopmmunity: autoimmunity reviews: Abstracts. –  Budapest, 2004. – С.90.
  31. Immune responses associated with chlamydial HSP60 and MOMP/pgp3 antigen-specific antibodies of women with chronic endometritis and salpingitis / Ellinidi A.N., Ellinidi V.N., Davydova N.I., Anikeeva N.V., Kalinina N.M., Michnina E.A. // 9th world congress on controversies in abstetrics and gynecology and infertility: program and abstracts. –  Barselona, 2007. – P. A74.
  32. Immunohistochemical analysis of estrogen and progesterone receptors in women with chronic endometritis /V.N.Ellinidi, E.A.Michnina, V.S.Kuzmichev [et al.] // 9th world congress on controversies in abstetrics and gynecology and infertility: Program and Abstracts. –  Barselona, 2007. – P. A-73-A-74.
  33. Mikhnina, E.A. The use of infrared laser irradiation for chronic adnexitis treatment= Использование инфракрасных лазерных лучей в лечении хронических аднекситов /Mikhnina E.A., Orlova O.O. // Ж. акуш. и жен. болезн. – 1999. – Т.XLVIII,  Suppl.1. – С.113.
  34. The role hysterosalpingography in case of disturbed reproduction function in women / Michnina E.A., Ellinidi V.N., Davydova N.I. [et al.] // 9th world congress on controversies in abstetrics and gynecology and infertility: Program and Abstracts. – Barselona, 2007. – P. A90-A91.

Авторские свидетельства и патенты на изобретения

  1. Способ диагностики хронического эндометрита и характера воспаления /Михнина Е.А., Эллиниди В.Н., Калинина Н.М [и др.]: Патент на изобретение № 2236013, приоритет 10.02.2003.
  2. Способ количественного определения концентрации антител, специфичных к антигену стромальных клеток эндометриальной ткани человека, в биологических жидкостях человека, содержащих специфические антитела /Михнина Е.А., Комаров Е.К., Хохлов П.П.: Патент на изобретение № 2303267, приоритет 08.06.2005.

Список сокращений

A4 – андростендион

CD16+ и CD56+ – NK-клетки (натуральные киллерные клетки)

CD20 – В-лимфоциты

CD25 – IL-2R, рецептор для IL-2

CD95 – (Fas/Apo-1) – молекула передачи сигнала апоптоза

E2 – 17--эстрадиол

Fas – трансмембранная молекула суперсемейства рецепторов факторов некроза опухолей

Fc- фрагмент молекулы иммуноглобулина

P – прогестерон

T – тестостерон

Th – CD4+ – лимфоциты Т-хелперы

АИТ – аутоиммунный тиреоидит

ДГ-Т (DH-T) – дигидротестостерон

ДГЭА (DHEA) – дегидроэпиандростерон

ЖГЭ – железистая гиперплазия эндометрия

ЖФП – железисто-фиброзный полип

ИЛ (IL)-2 – интерлейкин 2

ИФН (IFN) -, -, - – интерфероны

ЛГ (LH) – лютеинизирующий гормон гипофиза

МНИ – мононуклеарная инфильтрация стромы

НГЭ – наружный генитальный эндометриоз

НХЭ – неспецифический хронический эндометрит

ПФС – преобладание фиброзирования стромы

ПЭ – функциональный полип эндометрия

РП и РЭ – рецепторы прогестерона и эстрогенов, в строме (С), в железах (Ж)

ФНО (TNF)- – фактор некроза опухоли альфа

ФСГ (FSH) – фолликулостимулирующий гормон







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.