WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Орлинская Наталья Юрьевна

       

Морфоэкологическое исследование патологии щитовидной железы
у жителей Нижегородской области

14.00.15 патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Санкт-Петербург  2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук профессор

заслуженный врач РФ

ХМЕЛЬНИЦКАЯ Наталия Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

РЫБАКОВА Маргарита Григорьевна

доктор медицинских наук профессор

ПОВЗУН Сергей Андреевич

доктор медицинских наук профессор

НАСЫРОВ Руслан Абдуллаевич

Ведущая организация: ГУ НИИ морфологии человека РАМН (Москва).

Защита состоится « »  2009 г. в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82).

Автореферат разослан «____»__________2009 года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Шевяков М.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ни один из видов эндокринной патологии не связан так с окружающей средой, как патология щитовидной железы, поскольку структура и функция ее тесно связаны с поступлением йода и других микроэлементов (Хмельницкий О.К., Третьякова М.С., Киселев А.В., 2000; Дедов А.И., 2006). Вместе с тем йодный дефицит не является единственным из факторов в развитии эндемического зоба. Одной из причин вторичной йодной недостаточности является ухудшение экологической обстановки и воздействия различных выбросов на функцию щитовидной железы. Установлена связь развития эндемического зоба с повышением в окружающей среде ксенобиотиков технического происхождения (фенола, свинца, нитрилакриловой кислоты) (Анкипов Б.И., 1996; Абросимов А.Ю., 2000; Яновская М.Е., 2001; Веретина Е.В., 2002; Басинский В.А., 2003). При этом отмечается отсутствие четкого лечебного воздействия йодида калия на фоне выраженного загрязнения окружающей среды.

Таким образом, патологию щитовидной железы человека можно рассматривать как маркер экологического неблагополучия (Хмельницкий О.К., 2003; Лушников Е.Ф., 2006), и при изучении и раскрытии механизмов развития зоба, тиреоидитов и опухолей щитовидной железы, следует учитывать и экологические факторы, оказывающие определенное влияние на развитие заболеваний щитовидной железы. Механизмы воздействия на развитие патологических процессов в щитовидной железе в каждом регионе различны в зависимости от геобиохимических условий данной местности и медико-экологической ситуации на территории наблюдения (Глумов В.А., 2000; Хмельницкий О.К., Третьякова М.С., Киселев А.В., 2000; Кириллов Ю.Б., 2001; Крулевский В.А., 2003). При этом достаточно велика роль морфологических исследований, однако достоверных результатов можно ожидать лишь при комплексных усилиях всех специалистов, занимающихся диагностикой и лечением щитовидной железы (Степанов С.А., Родзаевская Е.Б., 2002; Асфандияров Р.И., Хмельницкий О.К., 2003; Удочкина Л.А., 2006).

За последние два десятилетия отмечается значительный рост патологии щитовидной железы. Помимо увеличения числа наблюдений, изменилась ее клиника, течение и морфология. (Евменова Т.Д., 2001; Хмельницкий О.К. с соавт., 2003; Chao T.C., 2004).  Распространенность узловых образований щитовидной железы по данным ультразвукового исследования и биопсии составляет от 5,1 до 72% (Кононенко С.Н., 2000; Reading C.C., 1997). Трудности дифференциальной диагностики различных узлов щитовидной железы, несмотря на обилие диагностических методов, ведут к позднему направлению больных на оперативное лечение и проведению неадекватных операций (Ольшанский В.И., 2000; Романчишен А.Ф., 2006). Это накладывает на морфологов большую ответственность за качество диагностики, как на дооперационном (цитологическая диагностика), так и на послеоперационном этапе (гистологическое исследование резецированных щитовидных желез). От грамотного заключения морфолога зависит лечебная тактика ведения больного. Каждый этап морфологического исследования имеет не только определенные возможности, но и ограничения. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей щито­видной железы также нередко представляет сложную задачу. Особенно это проявляется при опухолях фолликулярного строения, в связи с отсутствием четких критериев диагностики и ограниченностью ряда морфологических признаков, в том числе и иммуногистохимических, определение диагностической значимости которых нуждается в дальней­шем изучении (Казанцева И.А.,  Гуревич Л.Е., 2003; Казанцева И.А., 2005; Рыбакова М.Г., 2007). Поэтому необходимо использование комплексной диагностики с применением цитологического, гистологического и иммуно-гистохимического методов исследования (Хмельницкий О.К., 2003).

Таким образом, ретроспективное изучение патологии щитовидной железы у жителей Нижегородской области дает возможность выявления и изучения структуры тиреопатологии, что позволит выявить особенности морфогенеза различных форм патологии, прежде всего – злокачественных новообразований щитовидной железы в конкретной экологической ситуации данного региона.

Цель исследования: изучить патологию щитовидной железы у жителей Нижегородской области с учетом влияния региональных экологических факторов и разработать тактику обследования больных для оптимизации прижизненной морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы.

Задачи исследования

1. Провести анализ заболеваний щитовидной железы у жителей Нижегородской области по клиническим данным с 1995 по 2004 гг.

2. Определить структуру патологии щитовидной железы на основании морфологического исследования операционного материала за период с 1995 по 2004 гг.

3. Провести сравнительную характеристику патологии щитовидной железы за периоды с 1995 по 1999 гг. и с 2000 по 2004 гг. в различных районах Нижегородской области.

4. Определить влияние струмогенных факторов и экологической ситуации в Нижегородской области на структуру заболеваний щитовидной железы.

5. Провести сравнительный анализ дооперационной (цитологической) и послеоперационной (гистологической) диагностики заболеваний щитовидной железы по данным Нижегородского областного тиреологического центра за период с 2003 по 2006 гг.

6. Провести сравнительный анализ гистологических параметров доброкачественных и злокачественных фолликулярных опухолей щитовидной железы, полученных при оценке гистологических срезов методами иммуногистохимии и компьютерного анализа изображений.

Научная новизна исследования

1. Впервые, с использованием комплекса статистических, морфометрических, морфологических и иммуногистохимических методов исследованы особенности патологии щитовидной железы у жителей Нижегородской области за период 1995-2004 год.

2. Обнаружена прямая корреляционная зависимость различных групп патологии щитовидной железы от конкретных загрязняющих веществ в атмосфере экологически неблагополучных городов Ниже­город­ской области (г. Дзержинск, г. Кстово).

3. Создан алгоритм клинического обследования с использованием современных диагностических методик и дооперационного цитологического исследования пациентов с патологией щитовидной железы для оптимизации диагностики выбора лечебной тактики в условиях Нижегородского областного диагностического центра.

4. Использование компьютерной системы анализа изображений при иммуногистохимическом исследовании позволяет проводить дифферен­циальную диагностику фолликулярных аденом и фоллику­лярного рака щитовидной железы.

Практическая значимость работы и внедрение в практику

Морфоэкологическая характеристика патологии щитовидной железы у жителей Нижегородской области с учетом районов экологического неблагополучия позволяет научно обосновать мероприятия по снижению патологии щитовидной железы среди населения Нижегородской области.

Предложенный в работе Нижегородского областного диагностического центра единый алгоритм обследования с целью диагностики патологии щитовидной железы с использованием морфологических методов дооперационной диагностики может эффективно использоваться в практике лечебных учреждений, изучающих патологию щитовидной железы.

Положения, выносимые на защиту

1. Среди патологии щитовидной железы в Нижегородской области за период с 1995 по 2004 гг. преобладал узловой нетоксический зоб  2091(61%) больных, на втором месте аденома - у 612 (18%), на третьем рак - у 385 (11%), аутоиммунный тиреоидит – у 299 (7,7%), остальные виды патологии щитовидной железы - у 46 (3,3%) пациентов.

2. Существует прямая корреляционная зависимость между критериями, характеризующими загрязнение атмосферного воздуха в городах Нижегородской области и частотой регистрации патологии щитовидной железы.

3. Для выбора оптимальной тактики лечения пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы необходимо применение комплекса диагностических и лечебных мероприятий, включающих в себя различные методы исследования, с обязательным дооперационным и последующим послеоперационным морфологическим исследованием ткани щитовидной железы.

Апробация работы.  Результаты диссертационной работы доложены на Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая морфология щитовидной железы», Белгород (октябрь 2004). Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии», Санкт-Петербург (ноябрь 2005). Всероссийской конференции «Узловой зоб проблемы диагностики и лечения», Нижний Новгород (октябрь 2005). Всероссийская конференция «Йодный дефицит: здоровье матери и ребенка», Нижний Новгород (март 2007). II Научная конференция «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез», Москва (май 2007). Всероссийская конференция с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии», Санкт-Петербург (ноябрь 2007). Приволжская региональная конференция «Актуальные вопросы современной эндокринологии», Нижний Новгород (апрель 2008).

Публикации по материалам исследования – опубликовано 30 научных работ, из них в журналах, рецензируемых ВАК 9 научных работ.

Личный вклад автора. Участие автора осуществлялось на всех этапах работы. Автором проведено ретроспективное морфологическое исследование гистологического материала оперативно удаленных щитовидных желез у жителей Нижегородской области за период 1995-2004 год; изучены истории болезней, карты индивидуального амбулаторного наблюдения пациентов, вошедших в исследование; пересмотрена часть архивных материалов. При внедрении в работу Нижегородского клинического диагностического центра алгоритма этапной диагностики различных состояний щитовидных желез автором проводилось цитологическое исследование пунктатов, гистологическое и иммуногистохимическое исследование операционного материала.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 185 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, в котором использовано 316 литературных источников, из них 140 – зарубежные, описания материала и методов исследования, 5 глав собственных результатов, обсуждения результатов исследования, выводов и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 63 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились образцы щитовидных желез, полученные при изучении операционного материала от 3433 больных, прооперированных в период с 1995 по 2005 гг. в Нижнем Новгороде и области по данным гистологических лабораторий Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко, областного онкологического диспансера, городской клинической больницы № 5, городского онкологического диспансера, больницы скорой помощи г. Дзержинска, онкологического диспансера г. Дзержинска, центральных районных больниц Нижегородской области (Кстово, Арзамас, Бор). Для составления наиболее полной картины о патологии щитовидной железы в Нижегородской области использовались официальные отчеты Городского и Областного онкологических диспансеров, отчеты главных эндокринологов города Нижнего Новгорода и области, данные Областного эндокринологического центра за десятилетний период с 1995 по 2004 гг.

Для анализа отбирались наблюдения, в которых имелась полноценная документация, заключение о гистологическом исследовании материала с полным описанием его макроскопической и микроскопической характеристики. В ходе работы рассматривались истории болезней, карты индивидуального амбулаторного наблюдения. Архивные материалы были пересмотрены, а в ряде случаев из архивных блоков изготовлены заново.  Из 3433 случаев – женщин – 2621 (76%), мужчин – 794 (24%). Узловой нетоксический зоб обнаружен у 2091 (61%) больных, аденома – у 612 (18%), рак – у 385 (11%), аутоиммунный тиреоидит – у 299 (7,7%), остальные виды патологии щитовидной железы – у 46 (3,3%) пациентов.

Части пациентов за период с 2002 по 2006 гг. было проведено дооперационное цитологическое исследование щитовидной железы и по клиническим показаниям проведено хирургическое лечение. За истекший период времени обследование и лечение проходило 1865 больных, из ни 361 получили оперативное лечение. Алгоритм обследования заключался в консультативном осмотре пациента эндокринологом, выполнении УЗИ щитовидной железы, исследовании ТТГ, Т3 (св.) и Т4 (св.), сканировании щитовидной железы с 99Тс по показаниям, тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ. Цитологическое исследование проводилось с приготовлением цитологических препаратов, подробным цитологическим анализом и выдачей заключения в тот же день. Если приготовленные мазки мало- или неинформативны, то в кратчайшие сроки производилась повторная пункция больного. Чувствительность метода при этом составляет 71,1%, точность – 91,6%.

Из 1865 дооперационных цитологических исследований различных состояний щитовидной железы, полученных в ходе проведения тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ, прооперирован 361 пациент (317 (88%) женщин, 44 (12%) мужчин). Средний возраст больных составил 52,4±1,4.

При интраоперационном цитологическом исследовании проводили макроскопическую оценку удаленного участка ткани щитовидной железы, отмечали форму и размеры узлового образования, цвет, консистенцию, наличие капсулы и взаимоотношение с другими участками железы, наличие или отсутствие лимфатических узлов. Соскобы с поверхности разреза удаленной ткани производили острым скальпелем; мазки окрашивали по указанной методике и производили цитологическое исследование. Материал, полученный при аспирационной пункции тонкой иглой и интраоперационном соскобе, окрашивали азурэозиновыми растворами по Май-Грюнвальду

Операционный материал доставлялся в лабораторию клинической патоморфологии Нижегородского областного клинического диагностического центра, где проводилось макроскопическое исследование операционного материала. Забор кусочков для исследования осуществлялся из узлов щитовидных желез с описанием их характера, размеров. Материал фиксировали в 10% формалине при температуре 37С в течение 24 часов. С последующим обезвоживанием в спиртах восходящей концентрации, начиная с 70 и до абсолютного и последующей заливкой в парафин. Срезы толщиной не более 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Для морфометрической обработки и создания видеоархива полученного материала использовался микроскоп Nikon 1001, (Germany), объектив Χ90, Х40, Х15.  Для компьютерного анализа цитологических и гистологических препаратов использовалась система анализа изображений, состоящая из микроскопа проходящего света "ECLIPS" (Nikon, Germany), компьютера Pentium IV IBM, цветной цифровой видеокамеры DS, блока управления DS-U1 (Nikon, Germany) и программного обеспечения ФСТ-2U. С помощью системы анализа изображений была создана графическая база данных из адекватных для изучения гистологических препаратов, проведена  компьютерная морфометрия структурных компонентов фолликулярных опухолей щитовидной железы с последующей статистической обработкой полученных данных.

Для получения адекватной характеристики выбранных групп наблюдений применялся метод случайного бесповторного отбора объектов исследования. Определяли геометрические параметры ядер – периметры, площади, коэффициент формы, ядерно-цитоплазматическое соотношение (Okon K. et al. 2001) – оптическую плотность (средние величины и стандартные отклонения), как меру непрозрачности среды, измеряемую в степени интенсивности цвета от 0 до 200. С помощью объект – микрометра и программы блока управления DS-U1 была проведена калибровка системы анализа изображений,  при которой было найдено соответствие микрометров к пикселям на экране монитора по горизонтальной и вертикальной шкале, для определения периметров ядер в абсолютных единицах – микрометрах (мкм).

Для иммуногистохимического исследования ткани щитовидных желез фиксировали в 10%-ном забуференном формалине (рН 7,2), проводили по спиртам и заливали в парафин. Затем с помощью одноразовых лезвий марки R35 готовили серийные парафиновые срезы толщиной 3-5 мкм и наносили их на стекла с адгезивным покрытием (полилизин), депарафинировали по стандартному протоколу. Далее срезы по 5 минут промывали в деионизированной дистиллированной воде и фосфатном буфере (рН-7,4). (C.R.Taylor., R.Cote.,1994 и L.A.Sternberger 1979). Предварительная обработка срезов производилась по методу восстановления антигенных детерминант ткани по методике S-R.Shi и соавт. (1997) с помощью предварительной обработки срезов, погруженных в цитратный буфер (рН-6,0) на водяной бане. Затем срезы охлаждали 20 минут при комнатной температуре, слегка подсушивали и на них наносили первичные антитела. Инкубация с первичными антителами составляла 30 минут при комнатной температуре, затем 12 часов при 4С. Использовались позитивные и негативные контроли – иммунные и неиммунные сыворотки. Срезы тщательно отмывали в буфере, подсушивали, затем на них наносили систему En Vision (anti-mouse и anti-rabbit, фирмы DAKO, Дания) или универсальный LSAB System kit (фирмы DAKO, Дания). При использовании одноступенчатой системы En Vision реактив наносился на срезы на 30-40 минут. При использовании двухступенчатого универсального авидин-стрептавидинового комплекса на срезы на 30 минут наносились вторичные антитела, которые затем промывались забуференным физиологическим раствором, а затем еще на 30 минут – пероксидазный комплекс. После каждой инкубации срезы тщательно отмывали, подсушивали. Для визуализации реакции на них наносили DAB + (3,3 диаминобензидин) или АЕС (3амино-9этилкарбазол) (фирмы DAKO), что позволяло получать соответственно специфическую коричневую или красную окраску. Интенсивность ИГХ реакции в каждом препарате контролировалась под микроскопом: по достижении необходимой интенсивности окрашивания срезы отмывали в дистиллированной воде, после чего в течение 2-5 минут докрашивали гематоксилином Майера, снова промывали и погружали в проточную воду, в которую для получения щелочной среды добавляли несколько капель нашатырного спирта. После того, как срезы приобретали голубой оттенок, стекла извлекали, обезвоживали в батарее спиртов и ксилолов по стандартной схеме, заключали в бальзам и исследовали под микроскопом.

С помощью системы анализа изображения был проведен подсчет индекса мечения (ИМ) ядер с экспрессией р53, bcl2 и Ki-67 и цитоплазмы клеток с экспрессией  Bcl-2, p53. Измерения проводили в среднем в 30 полях зрения. В каждом из полей зрения производили автоматический подсчет количества ядер и цитоплазмы, специфично окрашенных (коричневый цвет). Выбор объектов для подсчета осуществлялся автоматически по цвету с 16-битной градацией глубины цветности. Индекс мечения определяли по отношению количества окрашенных ядер к 100 (Батороев Ю.К. и соавт., 2005). Для количественного исследования уровня экспрессии изучаемых белков определяли оптическую плотность ядер с выявленной экспрессией  Ki67, Bcl2 и p53.  Для этого в полуавтоматическом режиме выделяли специфично окрашенные ядра, после чего программа компьютерного анализа изображений автоматически вычисляла средние величины и среднее отклонение оптической плотности в уровнях градаций цвета от 0 до 255 (Liu Y.F., et al., 2005).

Результаты исследования подвергались статистической обработке. Сравнение полученных массивов данных для определения вероятности достоверности отличий сравниваемых средних величин проводили по тесту Колмогорова-Смирнова ( р< 0,01).

Для оценки экологической ситуации в Нижегородской области учитывались официальные сведения о выбросах основных групп вредных веществ по данным областного и городского центров санитарно-эпидемиологического надзора и Нижегородского филиала Государственного комитета охраны природы. Основными гигиеническими нормативными критериями, предназначенными для регламентирования содержания вредных веществ в атмосферном воздухе, являются официальные списки ПДК и ОБУВ: «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест» ГН 2.1.6.13 1338-03; «Ориентировочные безопасные уровни воздействия (ОБУВ) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест» ГН 2.1.6.1339-03; а также изменения и дополнения к ним (ГН 2.1.6.1983-05 и ГН 2.1.6.1984-05). Данные о демографической ситуации в Нижегородской области получены в Областном управлении статистики по Нижегородской области.

Определение степени достоверности сравнения полученных результатов осуществлялось путем обработки основных цифровых данных по критерию Стьюдента и по таблицам Фишера (для групп с числом наблюдений менее 30). Математическая обработка и анализ фактического материала производились с помощью персонального компьютера при помощи программы “Medstat-4” (Дубров A.M., 2000). Статистическая значимость заключения оценивалась с помощью Fкритерия Фишера-Снедекора.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика заболеваний щитовидной железы у жителей Нижегородской области остается относительно стабильной, с небольшими увеличениями в 1998 и 2001 годах.

Для оценки влияния экологических факторов на патологию щитовидной железы выделены два периода – 1995-1999 гг. и 2000-2004 гг, позволяющие изучить структуру патологии щитовидной железы и основных ее морфологических изменений.

В первом пятилетии зарегистрировано 1595 случаев, а во втором 1728 случаев патологии щитовидной железы. Среди исследуемых было женщин – 81%, мужчин – 19%. Соотношение мужчин и женщин оставалось примерно одинаковым в первом и втором пятилетиях.

Рис. 1. Частота патологии щитовидной железы у жителей
Нижегородской области по данным операционного материала

Средний возраст пациентов периода 1995-1999 гг. составил 52,4±0,4 года, при этом средний возраст мужчин составлял 49,1±0,6 года, средний возраст женщин среди исследуемых этого периода – 55,7±0,3 года. В изучаемом периоде 2000-2004 гг. средний возраст пациентов составлял 50,2±0,6 года, при этом у мужчин средний возраст составил 46,5±0,4 лет, а у женщин – 53,9±0,5.

На основании изучения операционного материала 3323 щитовидных желез жителей Нижегородской области установлен характер и частота основных видов тиреоидной патологии (таблица 1).

Таблица 1

Структура патологии щитовидной железы по данным операционного материала по Нижегородской области
за 10-летний период

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

Рак

21

35

40

40

23

35

47

38

47

59

Аденома

53

54

64

66

66

64

53

51

68

73

Зоб

166

176

174

239

205

225

264

222

211

209

Аит Хасимото

57

25

26

27

15

17

36

45

21

30

Другие

10

5

3

4

3

3

2

7

6

4

Всего

307

295

307

376

312

334

402

363

353

375

При оценке влияния экологических факторов на развитие патологии щитовидной железы, на основании анализа нормативных критериев, приведенных в таблицах, а также с учетом специфики изучаемой патологии, проведена оценка загрязнения атмосферного воздуха по критериям доли превышения ПДК с.с., неканцерогенному и канцерогенному рискам. Результаты оценки загрязнения атмосферного воздуха в городах приведены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты оценки загрязнения атмосферного воздуха в городах Нижегородской области

Критерии

оценки

Города

Оценка по максимальным значениям

Оценка по средним значениям

Доля ПДК с.с.

Некан-церо-генный риск

Канцеро-генный риск

Доля ПДК с.с.

Некан-церо-генный риск

Канцеро-генный риск

Нижний Новгород

5,5000

5,4933

0,000079

3,5557

3,5812

0,000045

Дзер-жинск

6,9433

6,5783

0,000079

4,5539

4,2114

0,000053

Кстово

6,1167

6,0817

0,000092

3,7510

3,7538

0,000046

Арзамас

2,3533

3,0200

0,000000

1,5617

1,9950

0,000000

Далее были рассчитаны коэффициенты линейной корреляции, характеризующие связь между показателями загрязнения атмосферного воздуха и частотой регистрации патологий щитовидной железы. Результаты представлены в нижеследующих таблицах.

Таблица 3

Значения коэффициентов корреляции, отражающих связь патологии щитовидной железы (мужчины и женщины, абсолютные значения) и суммарного загрязнения атмосферного воздуха

Показатели загрязнения атмосферного воздуха

Вид патологии

Рак

Аденома

Зоб

Аит Хасимото

Зоб Риделя

Зоб де Кервена

Всего

Доля

ПДК с.с.

0,287

0,384

0,727*

0,431

0,277

0,105

0,602*

Неканцеро-генный риск

0,298

0,416

0,743*

0,462

0,294

0,135

0,620*

Канцероген-ный риск

0,377

0,519

0,802*

0,560

0,381

0,245

0,693*

*Р≤0,05 Достоверные значения коэффициентов корреляции

Как следует из таблиц, наиболее подвержены канцерогенному риску как по максимальным, так и по средним значениям ПДК оказались города – Нижний Новгород, Дзержинск, Кстово (доля ПДК составляла от 5,5000 до 6,9433). В г.Арзамас при доле ПДК 2,3533, канцерогенный риск был равен 0.

При расчете линейных корреляций между показателями загрязнения и частотой различной патологии щитовидной железы достоверные значения получены в группе узлового зоба.

Таким образом, в ходе проведенного исследования была выявлена достоверная прямая корреляционная связь между критериями, характеризующими загрязнение атмосферного воздуха в городах Нижегородской области и частотой регистрации патологи щитовидной железы. Принципиальных отличий в значениях коэффициентов корреляции, вычисленных по абсолютным и относительным показателям, выявлено не было. Наиболее выраженной эта связь оказалась между частотой суммы патологий щитовидной железы и зоба с критериями, характеризующими потенциальный риск для здоровья населения (канцерогенный и неканцерогенный риск). При этом, если тенденции взаимосвязи между этими показателями у женщин в целом соответствовали суммарным значениям, то у мужчин в большей степени эти корреляции проявились в таких патологиях, как Аит Хасимото и Зоб Риделя. Все это свидетельствует о значимом влиянии экологических факторов на развитие патологии щитовидной железы, а уровень распространенности этой патологии может служить своеобразным индикатором экологического неблагополучия.

Наибольший интерес для исследования представляет анализ каждой из основных форм тиреопатологии. Доля узлового нетоксического зоба в структуре патологии щитовидной железы составила 54%, аденомы составили 21%, рак щитовидной железы – 13%, аутоиммунный тиреоидит – 10%, прочая патология – 2% (Рис. 2).

Рис. 2. Морфологические формы патологии щитовидной железы у жителей Нижегородской области

Наиболее частой патологией щитовидной железы является узловой нетоксический зоб. Среди заболевших мужчин – 20,3%, женщин – 79%. Отмечаются некоторое увеличение числа наблюдений во втором пятилетии – 944 и 1121 пациент соответственно.

За исследуемый нами период времени морфологический диагноз «аденома» был поставлен в 20,3% случаев от всех проопери-рованных по поводу различных состояний щитовидной железы. Мужчин в этой группе пациентов 36%, женщин – 64%. Отмечается подъем заболеваемости в период с 1997 по 2000 год и в 2003-2004 годах. При сравнении первого и второго пятилетия исследуемого периода аденомы составили 19% и 21,2% соответственно. Злокачественные опухоли заняли третье место среди всей тиреоидной патологии и составили 12% от всех прооперированных пациентов. Среди исследованных доля мужчин – 31%, женщин – 69%.

Рис. 3. Характеристика наблюдений рака щитовидной железы по данным операционного материала

Аутоиммунный тиреоидит среди жителей Нижегородской области занимает четвертое место и составляет 8,8%. Наблюдается тенденция к снижению числа случаев аутоиммунного тиреоидита, а тендерная кривая указывает на снижение динамики этого заболевания. Мужчин среди заболевших – 23,4%, женщин – 76,6%. Однако стабильность показателей удельного веса аутоиммунного тиреоидита отражает скорее не стабильность, а уровень клинической диагностики данной формы патологии щитовидной железы. В условиях современной постановки диагноза оперативное лечение тироидита, как правило,  не производится.

       При морфологическом исследовании узлового нетоксического зоба узлы макроскопически, как правило, были представлены множественными узлами. Часто подобные узлы находились в виде конгломерата. Реже, в 35% случаев, выявлялись одиночные узлы, образованные на фоне нормального анатомического строения щитовидной железы. При микроскопическом исследовании таких узлов и резецированных щитовидных желез был поставлен диагноз «узловой коллоидный зоб». Однако, при подробном изучении гистологического материала за 10-летний период, выяснилось, что при диагнозе «коллоидный зоб» возможны различные морфологические проявления. В большинстве случаев гистологические узлы щитовидных желез были представлены крупными и кистозно расширенными фолликулами, заполненными коллоидом, местами с краевой вакуолизацией, в 20% случаев микро-макрофолликулярного коллоидного зоба – с пролиферацией интерфолликулярного и интрафолликулярного эпителия, приводящей к образованию мелких фолликулов и подушечек Сандерсена.  В узлах в большом количестве определялись очаги узловой гиперплазии. В ряде случаев капсула узлов отсутствовала. В резецированных железах нередко наблюдалось и кистообразование. Во втором пятилетии в исследуемом материале наблюдались вторичные изменения зобноизмененных щитовидных желез в виде диффузного очагового склероза, выраженной лимфоидной инфильтрации, в некоторых случаях с формированием фолликулов со светлыми центрами (таблица 4).

Таблица 4

Клинико-морфологические показатели узлового зоба у жителей Нижегородской области за период 1995-2004 гг.

Показатели

1995-1999 гг.

2000-2004 гг.

1

Удельный вес

64,7%

69,2%

2

Средний возраст

46,2±0,4

42,4±0,3

3

Пол

Мужчин

29,6%

34%

4

Женщин

70,4%

66%

5

Морфологи-ческие особенности

Кисты

4,9%

8,2%

6

Петрификация

2,7%

3,9%

7

Базедофикация

1,2%

2,4%

8

Рецидивный зоб

3,8%

4,2%

9

Лимфоидная инфильтрация

10,4%

21,6%

Как следует из приведенных показателей, за период с 1995-1999 гг, при морфологическом исследовании резецированных желез нетоксический зоб выявлен в 64,7%, за период 2000-2004 гг. – в 69,2%. Таким образом, удельный вес нетоксического узлового зоба вырос. «Помолодел» и средний возраст больных за исследованный период времени и составил 42,4±0,3 года. Несколько изменилось и соотношение мужчин и женщин. Если за первое пятилетие удельный вес мужчин, больных узловым нетоксическим зобом, составлял 29,6%, то во втором пятилетии он составил 34%.

Отмечены вторичные изменения щитовидных желез. В первое пятилетие кисты в узлах обнаруживались в 4,9% случаев, а во втором пятилетии – в 8,2%, т.е. их стало в 1,6 раза больше. Петрификация в узлах возросла с 2,7% до 3,9%. Помимо петрификации и появления кист, в щитовидных железах появляется лимфоидная инфильтрация стромы, возросшая более чем в 2 раза (10,1% и 21,6%). Показатели рецидивов узлового зоба остаются относительно стабильными (3,8% и 4,2%).

При наличии аденом щитовидной железы в подавляющем большинстве случаев определялся одиночный узел с четкой капсулой. Узлы однородны по своей структуре, при гистологическом исследовании аденомы разделены на микрофолликулярные и трабекулярные. Наиболее частым гистологическим вариантом аденом был микрофолликулярный (фетальный), он составил в среднем 60% от всех исследуемых случаев. Эти опухоли представляли собой участки паренхиматозного строения с формированием мелких фолликулов. В пределах узла часто отмечался отек, фрагменты склероза и даже гиалиноза. В остальных случаях выявлялись трабекулярные (эмбриональные) варианты опухолей, при гистологическом исследовании представлявшие собой множественные тяжи эпителиальных клеток, образующих трабекулярные структуры.

Особенности и вторичных изменений в аденоматозных опухолях щитовидной железы отражены в таблице 5.

Снизилось как абсолютное количество, так и удельный вес аденом среди всех резецированных щитовидных желез (с 8,1% до 5,4%). Количество мужчин в обоих пятилетиях оставалось стабильным, однако почти в два раза снизилось количество женщин. Средний возраст аденом «помолодел» во втором пятилетии и составил 43,2±0,4 года. Отмечается наличие кист, примерно одинаковое в обоих пятилетиях – 8,2 и 9,4% от всех случаев аденом, и наличие лимфоидной инфильтрации – 5,2% в первом пятилетии и 6,8% во втором.

Таблица 5

Клинико-морфологические показатели аденом щитовидной железы за десятилетний период у жителей Нижегородской области

Показатели

1995-1999 гг.

2000-2004 гг.

1

Количество

101

67

2

Удельный вес

8,1%

5,4%

3

Средний возраст

48,3±0,3

43,2±0,4

4

Пол

Мужчин

31

30

5

Женщин

70

37

6

Морфологические особенности

Кистообразование

8,2%

9,4%

Лимфоидная инфильтрация

5,2%

6,8%

7

Гистологический вариант

Эмбриональные аденомы

65

44

Фетальные аденомы

38

21

Морфологический папиллярный рак и составил 68% от всех наблюдений, макроскопически опухоли чаще были представлены узлами плотной консистенции, белесоватого или светло-коричневого вида. Чаще подобные узлы имели капсулу. Капсула была либо тонкой, волокнистой, либо грубой, представленной фиброзной тканью. В ряде случаев определялись опухоли, не имеющие четких границ с окружающими тканями. Размеры варьировались от 0,5 до 6,5 см. При изучении папиллярных опухолей, на разрезе часто определялись сосочковые структуры. Имели место наблюдения, когда при клиническом и цитоморфологическом исследовании был поставлен диагноз «киста», а при изучении операционного материала обнаружен папиллярный рак. В 5% случаев рак был выявлен нами как случайная находка при оперативном лечении многоузлового зоба и обнаружен в одном из узлов.

Наиболее характерными для папиллярного рака были сосочковые образования, которые разрастались как в кистозных полостях, так и в самой железе.

Фолликулярный рак выявлен в 22% исследуемых случаев. При макроскопическом исследовании операционного материала фолликулярный рак был представлен чаще одиночными узлами диаметром от 1,5 до 4,5 см. Все узлы имели фиброзную капсулу. Диагноз «фолликулярный рак» ставился на основании обнаружения фолликулярных или фолликулярно-солидных структур при отсутствии сосочковых структур. Далее определялось наличие инвазивного роста в капсулу опухоли и в сосуды.

При морфологическом изучении случаев аутоиммунного тироидита отмечалось диффузное увеличение размеров железы. Она имела вид крупнобугристый, на разрезе, как правило, однородного строения коричневого цвета. Отмечались также участки разрастания фиброзной ткани, формировавшие таким образом некоторую дольчатость в строении опухоли. Основными морфологическими критериями, на основании которых ставился диагноз аутоиммунного тиреоидита, была выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с образованием лимфоидных фолликулов, выраженный фиброз стромы, а также большие скопления оксифильных клеток Гюртля

Использование иммуногистохимических методов в диагностике различных состояний щитовидной железы, а особенно в дифференциальной диагностике фолликулярного рака и фолликулярной аденомы, в условиях работы диагностического центра целесообразней использовать в сжатой панели с применением метода компьютерного анализа изображений. Количественное определение уровня экспрессии белков, регулирующих процессы апоптоза и пролиферации клеток, основанное на исследовании величин оптической плотности клеток с экспрессией bcl-2, p53 и Ki-67 и индекса мечения при компьютерном анализе изображений образцов фолликулярных опухолей щитовидной железы, позволяет объективно оценить соотношение этих факторов, выявить их взаимосвязь и наличие прямой или обратной корреляции.  Индекс мечения определяли по отношению количества специфически окрашенных ядер (цитоплазмы) к 100, Критерий достоверности отличий р< 0,05 (таблица 6).

Таблица 6

Индекс мечения ядер (Ki-67, Bcl-2 и P-53)
и цитоплазмы (Bcl-2 и P-53) в образцах ткани
фолликулярных опухолей щитовидной железы

Опухоли щитовидной железы

Индекс мечения ядер

Индекс мечения цитоплазмы

Ki-67

Bcl2

P53

Ki-67

Bcl2

р53

Микрофоллику-лярный зоб

+

Фолликулярная аденома

++

+

+

+

+

Фолликулярный рак

+++

+++

+++

+++

+++

При проведении сравнительного анализа величин оптической плотности ядер с экспрессией белков bcl-2 и p53 в образцах ткани фолликулярных опухолей, как регуляторов апоптоза,  и Ki-67, как маркера пролиферации. Отмечен высокий уровень bcl-2 при достаточно высоком уровне p53, в опухолях с признаками атипии клеток, но без наличия инвазивного роста. В данном случае гиперэкспрессию bcl-2 можно расценивать в качестве неблагоприятного прогностического фактора в тех наблюдениях, где экспрессия p53 не была обнаружена. При исследовании величин оптических  плотностей ядер в образцах ткани фолликулярного рака с минимальным инвазивным ростом над уровнем экспрессии p53, индуцирующего апоптоз в опухолевых клетках, отмечено преобладание экспрессии антиапоптотического bcl-2, что также может являться фактором плохого прогноза для больного. Для выявления объективных критериев, по которым можно было бы судить о принадлежности опухоли к доброкачественному или злокачественному процессу, проведено количественное определение баланса между показателями, характеризующими противоположно направленные процессы в опухолевых клетках. Вычисление коэффициента пролиферации дает возможность объективно оценить пролиферативный потенциал опухоли и показывает различные пролиферативные возможности фолликулярных аденом и фолликулярного рака (Полоз Т.Л., 2006). Проведена оценка возможной атипии опухолевых клеток, по соотношению величин индекса мечения цитоплазмы при экспрессии противо- и апоптотических факторов bcl-2 и p53. Полученный фактор атипии, позволяет дифференцировать фолликулярные опухоли, что особенно ценно при отсутствии выраженной атипии ядер опухолевых клеток, в том числе практическом отсутствии атипических митозов. При больших различиях в пролиферативном потенциале фолликулярных раков, отмечена близость величин возможной атипии, значительно превышающих величины этого показателя при фолликулярных аденомах. Таким образом, атипия на субклеточном уровне может служить вспомогательным критерием для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы. Вместе с тем, в сложных случаях, для решения вопроса тактики лечения больного, необходимо выяснение более точно потенциала активности роста опухоли. Для этого в исследовании было использовано математическое усиление показателей пролиферации и возможной атипии для количественного определения показателя активности опухолевого роста новообразований щитовидной железы (таблица 7).

Таблица 7

Показатели пролиферации, возможной атипии и активности опухолевого роста клеток фолликулярных опухолей
щитовидной железы р< 0,05

Опухоли щитовидной

железы

Коэффициенты

Коэффициент пролиферации

Коэффициент вероятной  атипии

Коэффициент активности опухолевого роста

Микрофолликуляр-ный коллоидный зоб

1,8±0,03

0,94±0,01

0,4±0,02

Фолликулярная аденома

5,4±0,1

0,25±0,03

1,9±0,01

Фолликулярный рак

7,2±0,2

0,65±0,01

5,9±0,03

Полученный показатель активности опухолевого роста является объективным дополнительным критерием,  позволяющим дифференцировать фолликулярные аденомы и фолликулярный рак щитовидной железы при гистологическом исследовании.

С целью достижения наиболее оптимальных результатов в проведении диагностики и лечения различных форм патологии щитовидной железы на базе Областного клинического диагностического центра организован, так называемый, «замкнутый цикл» по исследованию, диагностике и лечению заболеваний щитовидной железы. Становление такого цикла потребовало от нас внедрения современных методов комплексного обследования с постановкой точного клинического диагноза, а также использования лечебных высокотехнологичных мероприятий, выполняемых в условиях стационара кратковременного пребывания. Организация работы тиреодологического центра сформирована таким образом, что пациент получает высококвалифицированную медицинскую помощь в одном конкретном медицинском учреждении. Через областной тиреодологический центр проходит основная масса пациентов Нижнего Новгорода и Нижегородской области с различной патологией щитовидной железы. Для оказания качественной медицинской помощи разработан четкий алгоритм действий, а также внедрены новые методики исследования, соответствующие стандартам ведущих учреждений здравоохранения.

Алгоритм обследования заключается в полном и комплексном обследовании пациента от момента обращения до момента назначения и проведения лечения.

Первый этап заключается в консультативном осмотре и первичном клиническом обследовании, который ведут три врача-эндокринолога. Осмотр и определение риска раковой природы узла (анамнез, нахождение больного в зоне радиации, облучение головы и шеи, и т.д.). На этом этапе выбирается алгоритм обследования и направление больного на неинвазивные методы исследования.

К таким методам относится ультразвуковое исследование щитовидной железы, проводимое на оборудовании эксперт класса. В задачи этого этапа обследования входит определение размеров щитовидной железы, оценка объема долей, наличие узловых образований. Врачом УЗИ–диагностики оцениваются размеры узлов, их локализация, форма, эхогенная структура узла и экстранодулярной ткани, а также ведется оценка кровотока как в узле, так и в окружающей ткани. В дальнейшем пациенту назначается исследование гормонального профиля ТТГ, Т3, Т4, антитела к ПО, антитела ПГ, антитела к рецептору ТТГ. Это – биохимическое экспресс-исследование гормонального спектра щитовидной железы, результат которого пациент получает в тот же день. При необходимости назначается проведение радиоизотопной диагностики различных состояний щитовидной железы.

На следующем этапе исследования решается вопрос о возможном проведении тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Повышение диагностической информативности биопсий под контролем УЗИ достигается использованием четкого алгоритма в обследовании пациентов. Тонкоигольная аспирационная биопсия, является «золотым стандартом» дооперационной морфологической характеристики узла и должна выполняться у каждого пациента, которому предстоит оперативное вмешательство. Это объясняется тем, что при цитоморфологическом диагнозе «коллоидный узел» в ткани резецированной железы могут иметь место очаги опухолевой и даже раковой патологии, тогда как цитоморфологический диагноз рака всегда находит гистологическое подтверждение.

Исследование гистологического материала, взятого у оперированных на щитовидной железе пациентов с малоинформативным цитоморфологическим результатом (за исключением кист), показало высокую частоту опухолевой патологии у этой категории больных.

Отдел клинической патоморфологии внес предложение о необходимости комплексности при применении различных морфологических методов исследования, и теперь, объединив в своем составе специалистов в области цитологии и гистологии, биопсийный материал стали изучать комплексно с применением цитологического, гистологического и иммуногистохимического методов. Таким образом, патологический процесс стал оцениваться на клеточном и структурном уровне, что существенно повысило качество и уровень обследования.

Наличие в отделе системы анализа видеоизображения цитологиичес­кого и гистологического материала позволяет создать единую базу данных различной патологии щитовидной железы на разных этапах диагностики (до-, интра- и послеоперационном) и более достоверно анализировать пунктаты и гистологический материал.

Очень важно, что эндокринологи, хирурги, патоморфологи и врачи УЗИ работают вместе. Это позволяет объединить информацию о пациенте и способствует разработке долгосрочного плана лечения, а также гарантирует его преемственность.

Алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий отражен на рисунке 4.

Рис. 4. Алгоритм проведения диагностических и лечебных мероприятий

Диагноз «узловой коллоидный зоб» на дооперационном этапе был поставлен у 122 больных, в 85 случаях (70%) дооперационный цитологический и послеоперационный морфологический диагнозы совпали. При анализе цитологического материала остальных пациентов установлено, что в 28 случаях (23%), когда больному был поставлен диагноз «фолликулярная опухоль», мазки из аспиратов обладали высокой клеточностью, в ряде случаев содержали клетки Гюртля, а также фолликулярные клетки. Подобные изменения возможны и в фолликулярных опухолях, но также могут говорить и о дегенеративных изменениях в узлах или отражать выраженную пролиферацию интерфолликулярного эпителия, характерного для многих коллоидных узлов. Вполне объяснима и постановка цитологического диагноза «АИТ» у 5 больных (4%). Такое цитологическое заключение получено при наличии в мазках Гюртлевских клеток и небольшого количества лимфоцитов, что морфологически вполне может соответствовать АИТ. Однако, и наличие клеток Гюртля, и лимфоидная инфильтрация могут наблюдаться и в коллоидных узлах. У 4 пациентов (13%) при послеоперационном гистологическом исследовании поставлен диагноз «папиллярный рак». В исследуемых мазках-аспиратах атипичных клеток либо папиллярных структур обнаружено не было, поэтому больному был поставлен диагноз «коллоидный узел». Однако при последующем макро­скопи­ческом изучении послеоперационного материала папиллярный рак обнаружен в одном из узлов многоузлового зоба. В 2-х случаях это кистозная форма папиллярного рака. Это говорит о том, что на дооперационном этапе был пунктирован другой узел, не содержащий атипичных структур.

Таблица 8

Сравнительная оценка данных дооперационного цитологического и послеоперационного гистологического исследования у пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы

Цитоморфо-логический дооперацион-ный диагноз

Гистологический послеоперационный диагноз

Узловой коло-идный зоб

Фолли-куляр-ная аденома

Папил-ляр-ный рак

Фолли-куляр-ный рак

Медул-лярный рак

АИТ

Всего

Коллоидный

узел

85 (70%)

28 (23%)

4 (3%)

5
(4%)

122

Фолликуляр-ная опухоль

15 (22%)

24 (35%)

17 (25%)

5
(8%)

7
(10%)

68

Папиллярный

рак

14 (100%)

14

Медуллярный

рак

2 (100%)

2

АИТ

2 (40%)

1 (20%)

2
(40%)

5

Неинформа-тивный материал

26 (51%)

17 (33%)

4
(8%)

1
(2%)

3
(6%)

51

Всего

128 (49%)

70 (27%)

39 (15%)

6
(2%)

2
(1%)

17
(6%)

262

В отношении фолликулярных опухолей, будь то аденома или рак, цитологическое дооперационное заключение является только ориенти-ровочным, так как отличить эти опухоли возможно только по наличию или отсутствию инвазивного роста в капсулу опухоли или сосуды. Совпадение цитологического заключения (фолликулярная опухоль) и морфологического диагнозов (фолликулярная аденома) наблюдалось у 24 больных (35%). У 15 больных (22%), прооперированных с предвари-тельным диагнозом «коллоидный узел», при дальнейшем гистологи-ческом исследовании была обнаружена фолликулярная аденома. При анализе этих данных установлено: во-первых, почти в половине случаев аденомы были обнаружены в многоузловом зобе в качестве одного из многочисленных узлов, и определить, этот ли узел был пунктирован, на дооперационном этапе сложно. Во-вторых, нами уже указывалось на схожесть цитологического материала клеточных коллоидных узлов и фолликулярных опухолей, что и является причиной неверной трактовки материала.

У 17 больных (25%) на дооперационном этапе был поставлен диагноз фолликулярная опухоль. При изучении гистологических и цитологических препаратов выяснено, что у 8 больных из этой группы, при гистологическом исследовании, выявлена фолликулярная форма папиллярного рака, при которой в гистологических препаратах преобладают фолликулярные клетки, образующие солидные поля. И только по наличию единичных сосочковых структур, которые мы обнаруживаем только при исследовании максимального количества кусочков, взятых из всех частей удаленных щитовидных желез, ставится диагноз «фолликулярный вариант папиллярного рака». А это значит, что при взятии аспирата количество фолликулярных клеток было преобладающим, что и послужило основой диагнозу.

В группе наблюдаемых, которым при послеоперационном гистологическом исследовании был поставлен диагноз «папиллярный рак», у 14 пациентов (в 100% случаев) цитологическое заключение и гистологический диагноз совпали.

У 5 пациентов (8%) при гистологическом исследовании выявлен фолликулярный рак. Ограничения метода не позволяют нам поставить точный диагноз, и, как показано выше, в данном случае цитолог дает заключение «фолликулярная опухоль», и, наряду с клиническими показаниями, это является основанием для оперативного лечения.

Достаточно точной является и диагностика медуллярного рака щитовидной железы на дооперационном этапе. Ввиду редкости патологии, таких случаев было только два, оба из которых диагностированы на дооперационном этапе.

Особый интерес всегда вызывает группа малоинформативного и неинформативного материала, она составила 19,4%. На наш взгляд, это объясняется коллоидной структурой узла, возможными кистозными изменениями, т.е. скудным клеточным составом аспирата, по которому сложно поставить диагноз.

При послеоперационном исследовании неинформативного материала, в 17 случаях (33%) поставлен диагноз «фолликулярная аденома», в 4 случаях (8%) – «папиллярный рак», а в 1 случае – «фолликулярный рак». Это также были пациенты с множественными узлами, среди которых аденома выявлена только при гистологическом исследовании, либо пунктируемый узел имел солидное строение и аспират получался скудный.

Среди пациентов, получавших хирургическое лечение, особое место занимают те, которым не проводилась дооперационная тонкоигольная биопсия, а вопрос о ходе операции решался на основании клинических данных и результатах ультразвукового исследования. Результаты обследования этих больных приведены в таблице 9.

Таблица 9

Гистологический послеоперационный диагноз у больных
без предварительной тонкоигольной аспирационной биопсии

Гистологический послеоперационный диагноз

Узловой коллоид-ный зоб

Фоллику-лярная аденома

Папилляр-ный рак

Фоллику-лярный рак

Медулляр-ный рак

АИТ

49 (15,2%)

10
(3,1%)

2
(0,6%)

5
(1,2%)

Из таблицы следует, что без проведения предварительной тонкоигольной биопсии возрастает процент необоснованных оперативных вмешательств (в 70% случаев), так как при гистологи­ческом исследовании был установлен диагноз «коллоидный зоб». В двух случаях поставлен гистологический диагноз «папиллярный рак», что требует определения несколько иной тактики хирургического лечения больного. Следовательно, проведение тонкоигольной аспирационной биопсии с последующим цитологическим исследованием является необходимым на дооперационном этапе исследования и лечения пациентов с различными состояниями щитовидной железы.

Анализ полученных данных показывает, что количество гиперпластических процессов при тонкоигольной биопсии одного узла почти в два раза больше, чем при пункции нескольких узлов (7,7% и 3,2% соответственно). Это обусловлено тем, что биопсия одного узла под контролем УЗИ производилась прицельно при наличии у пациента образования в щитовидной железе. Пункция же двух и более узлов, выполняемая при многоузловом зобе, проводилась в том случае, когда ультразвуковая структура узлов, по мнению врачей, выполняющих тонкоигольную аспирационную биопсию, была настораживающей. Общие данные цитоморфологического исследования щитовидных желез отражены в таблице 10.

Таблица 10

Сравнительная оценка цитоморфологических результатов при тонкоигольной аспирационной биопсии одного, двух или более узлов

Количество

пунктируемых

узлов

Всего

Результат цитологического исследования

Инфор-мативный

Рак

Фолли-кулярная опухоль

Коллоид-ный

узел

АИТ

Один (доминантный) узел

1118

100%

3%

5%

87%

5%

Два и более

747

100%

1%

3%

77%

19%

Всего

1865

100%

2%

4%

84%

10%

Из 1865 ТАБ у 1118 выполнена пункция одного узла, у 747 – двух и более узлов. Информативный материал получен в 73,8% из первой группы, и в 84% – во втором.

Анализ диагностической ценности ТАБ в зависимости от размеров пунктируемого узла показывает, что, как при непальпируемых узлах (до 1 см), так и при пальпируемых (более 1 см), примерно с одинаковой частотой (соответственно 21,8% и 17,0%), при цитоморфологическом диагнозе «коллоидный зоб» гистологически выявляются аденомы и дифференцированные формы рака щитовидной железы. Это говорит о том, что размеры узла не могут быть надежным критерием для показаний к оперативному вмешательству при узловом коллоидном зобе.

Наиболее сложным остается вопрос о показаниях к операции при узловом коллоидном зобе. С целью выяснения роли цитоморфологиического дооперационного диагноза «коллоидный узел», для определения показаний к хирургическому лечению, мы проанализировали результаты гистологического исследования послеоперационного материала и доопера­ционного цитологического исследования.

Таблица 11

Соответствие цитоморфологического заключения «коллоидный зоб» послеоперационному гистологическому диагнозу

Количество и расположение

узлов

Коллоид-ный узел

Аденома

Много-узловой коллоидный зоб

АИТ

Рак

Всего

Много-узло-вой зоб

В одной доле

11,1%

4,9%

1,2%

17,3%

В двух долях

38,3%

7,4%

3,7%

3,7%

2,4%

55,5%

Одиночный узел

14,8%

9,9%

1,2%

1,2%

27,2%

Итого

64,2%

22,2%

3,7%

4,9%

4,9%

100%

Из таблицы видно, что цитоморфологический диагноз «коллоидный зоб» при ТАБ может скрывать за собой самые различные патологические процессы, выявляемые при гистологическом исследовании как при наличии многоузлового зоба, так и при одиночном узле в щитовидной железе. По нашим данным, в 22,2% при цитологическом диагнозе «коллоидный зоб» имели место аденомы, и в 4,9% – рак щитовидной железы. Интерес также представляет анализ материала, расцененного нами на дооперационном этапе как неинформативного. Эти результаты представлены в таблице 12.

Таблица 12

Гистологический послеоперационный диагноз при малоинформативной тонкоигольной аспирационной биопсии

Количество и расположение

узлов

Коллоид-ный узел

Аденома

Много-узловой зоб

АИТ

Рак

Всего

Много-узло-вой зоб

В одной

доле

5,3%

5,3%

В двух

долях

26,3%

10,5%

5,3%

10,5%

5,3%

57,9%

Одиночный узел

5,3%

26,3%

5,3%

36,8%

Итого

36,9%

36,8%

5,3%

10,5%

10,6%

100%

При малоинформативной тонкоигольной аспирационной биопсии значительно чаще встречаются аденомы щитовидной железы (36,8%) и рак (10,5%). Это вполне объяснимо: скудность полученного для цитологического исследования клеточного материала нехарактерна для коллоидного узла. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ значительно повышает диагностическую значимость процедуры, особенно при многоузловом зобе, и является обязательной при проведении диагностического исследования щитовидной железы. Цитоморфологический диагноз «коллоидный зоб» при последующем гистологическом исследовании операционного материала может скрывать как аденомы, так и рак щитовидной железы. Малоинформативные результаты цитологического исследования не исключают гиперпластические процессы щитовидной железы.

Полученные нами результаты подтверждают необходимость поэтапного обследования различных состояний щитовидной железы с обязательным проведением тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение патологии щитовидной железы в Нижегородском регионе показало, что узловой нетоксический зоб представляет собой, по данным операционного материала, самое частое заболевание щитовидной железы среди пациентов Нижегородской области. По данным литературы отмечается, что около 5% лиц в популяции имеют узлы более 1 см в диаметре, узлы меньшего размера встречаются даже чаще. Узловой нетоксический зоб наблюдается преимущественно у женщин. Среди больных зобом преобладание женщин выражено больше, чем среди больных злокачественными новообразованиями щитовидной железы. Соотношение мужчины/женщины среди больных узловым нетоксическим зобом – 1:3.

Заболевание встречается во всех возрастных группах, но чаще – у лиц старше 30 лет. Среди наших пациентов 50% были в возрасте от 30 до 49 лет, и только 15% больных – моложе 30 лет. Злокачественные опухоли щитовидной железы в младшей возрастной группе (до 30 лет) наблюдаются заметно чаще. Преобладающее большинство опери­рованных по поводу зоба больных (85%) были в возрасте от 30 до 60 лет.

В группе аденом, составляющей 21% от в общего количества исследований. Мужчин в этой группе пациентов 36%, женщин – 64%.  Отмечается подъем заболеваемости в период с 1997 по 2000 год и в 20032004 годах. При сравнении первого и второго пятилетия исследуемого периода аденомы составили 19% и 21,2% соответственно.

Злокачественные опухоли заняли третье место среди всей тиреоидной патологии и составили 12% от всех прооперированных пациентов. Среди исследованных доля мужчин – 31%, женщин – 69%.Отмечено  увеличение количества случаев рака щитовидной железы при сравнении первого и второго пятилетий.

Аутоиммунный тиреоидит среди жителей Нижегородской области занимает четвертое место и составляет 8,8%. Мужчин среди заболевших – 23,4%, женщин – 76,6%. Однако стабильность показателей удельного веса АИТ отражает скорее не стабильность, а уровень клинической диагностики данной формы патологии ЩЖ. В условиях современной постановки диагноза оперативное лечение, как правило, не производится.

Суммируя приведенные данные, следует отметить, что ведущим в патоморфозе узлового нетоксического зоба является рост абсолютных показателей частоты данной формы патологии щитовидной железы, а также возможного влияния струмогенных факторов, о чем свидетельствует частота вторичных изменений щитовидных желез в виде кистообразования, петрификации и лимфоидной инфильтрации стромы.

В ходе проведенного исследования была выявлена достоверная прямая корреляционная связь между критериями, характеризующими загрязнение атмосферного воздуха в городах Нижегородской области и частотой регистрации патологи щитовидной железы. Принципиальных отличий в значениях коэффициентов корреляции, вычисленных по абсолютным и относительным показателям, выявлено не было. Наиболее выраженной эта связь оказалась между частотой суммы патологий щитовидной железы и зоба с критериями, характеризующими потенциальный канцерогенный и неканцерогенный риск для здоровья населения.

Анализируя морфологические критерии изученного материала, установлено, что в первом пятилетии, за период 1995-1999 гг., преобладал узловой коллоидный зоб. За период 2000-2004 гг. отмечено преобладание микрофолликулярного зоба. За этот же период времени отмечена неопухолевая пролиферация интер- и интрафолликулярного эпителия. Выражены признаки вторичных изменений в щитовидных железах в виде кистообразования, лимфоидной инфильтрации, склероза и гиалиноза стромы.

При иммуногистохимическом исследовании узловых образований щитовидной железы показатель активности опухолевого роста является объективным дополнительным критерием,  позволяющим дифференцировать фолликулярные аденомы и фолликулярный рак щитовидной железы при гистологическом исследовании. При компьютерном анализе изображений клеток опухолей щитовидной железы с фолликулярным типом строения, величина оптической плотности и индекс мечения специфично окрашенных ядер, характеризуют соотношение количественных уровней экспресcии генов р53, bcl-2 и Ki-67, что является важным фактором в определении cтепени дифференцировки опухолей, отражая взаимосвязь процессов пролиферации и апоптоза опухолевых клеток, характеризуя процессы злокачественной трансформации клеток. Установлен высокий уровень экспресии антиапоптотического белка bcl-2 и маркера пролиферации Ki-67, при наличии высокой экспресcии р53 в фолликулярном раке щитовидной железы. Таким образом, вычисление коэффициентов пролиферации, возможной атипии и активности опухолевого роста на основе определения индексов мечения ядер и цитоплазмы опухолевых клеток, может сделать послеоперационную гистологическую диагностику опухолей щитовидной железы более объективной и более направленной прогностически.

Выбранный алгоритм комплексной оценки состояния больного с узловыми образованиями щитовидной железы включающий в себя исследование гормонального статуса, ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии, в большинстве случаев позволяет определить характер патологического процесса в щитовидной железе, выбрать оптимальную тактику лечения и определить показания к оперативному вмешательству. Оперативное вмешательство требуется не более чем у 20% пациентов с узловой патологией щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия под контролем УЗИ значительно повышает диагностическую значимость исследования, особенно при многоузловом зобе, и является обязательной при проведении диагностического исследования щитовидной железы. Полученные нами результаты подтверждают необходимость поэтапного обследования различных состояний щитовидной железы с обязательным проведением тонкоигольной аспирационной биопсии с цитологическим исследованием.

Практические рекомендации

1. Для значительного снижения необоснованных оперативных вмешательств и правильного выбора тактики лечения пациентов с патологией щитовидной железы необходимо применение алгоритма комплексной диагностики различных состояний щитовидной железы, включающего в себя исследование гормонального статуса, ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии.

2. Проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ значительно повышает диагностическую значимость исследования, особенно при многоузловом зобе, и является обязательной при выполнении диагностического исследования щитовидной железы.

3. Использование морфологических методов диагностики как на дооперационном этапе (цитологическое исследование), так и на послеоперационном (гистологическое и иммуногистохимическое исследование) позволяет достичь наиболее точной постановки диагноза и определения прогноза лечения пациентов с патологией щитовидной железы.

ВЫВОДЫ

1. Структура патологии щитовидной железы по данным морфологической диагностики операционного материала у жителей Нижегородской области за период с 1995 по 2004 гг. была следующей: узловой нетоксический зоб обнаружен у 2091(61%) больных, аденома – у 612 (18%), рак – у 385 (11%), аутоиммунный тиреоидит – у 299 (7,7%), остальные виды патологии щитовидной железы – у 46 (3,3%) пациентов. Женщин среди исследуемых пациентов  – 2621 (76%), мужчин – 794 (24%).

2. На основании различий в загрязнении атмосферного воздуха городов: Нижний Новгород (4,5539 ПДК), Дзержинск (3,5557 ПДК), Кстово (3,7510 ПДК) и Арзамас (1,5617 ПДК). Выявлена прямая корреляционная связь между критериями, характеризующими загрязнение атмосферного воздуха в указанных городах и частотой регистрации патологии щитовидной железы: Нижний Новгород (1235±0,9 наблюдений), Дзержинск (816±0,6 наблюдений), Кстово (631±0,4 наблюдений), Арзамас (344±0,2 наблюдений).

3. Преобладающей патологией щитовидной железы на протяжении изучаемого периода является узловой зоб (54%). За период с 2000 по 2004 гг. в зобноизмененных щитовидных железах отмечено возрастание неопухолевых пролиферативных процессов, увеличение вторичных изменений в щитовидной железе при узловом зобе: кистообразование с 4,9% до 8,2%; лимфоидная инфильтрация с 10,4% до 21,0%; петрификация с 2,7% до 3,9%, по сравнению с 1995-2000 годами.

4. Удельный вес аденом среди всех наблюдений за изучаемый период времени снизился с 8,1% (1995-2000 гг.) до 5,4% (2000-2004 гг.). Достоверно увеличилась частота вторичных изменений – кистообразование с 8,2% до 9,4 % и лимфоидная инфильтрация с 5,2% до 6,8 %.

5. Количество случаев рака щитовидной железы увеличилось при сравнении двух исследуемых периодов времени с 159 до 226 случаев (р=0,05). Среди гистологических вариантов раков щитовидной железы преобладали папиллярные раки (68%). Кистозные формы роста обнаружены в 35% случаев, узловые в 65%.

6. При иммуногистохимическом исследовании фолликулярных опухолей щитовидной железы установлено, что высокий уровень экспрессии антиапоптотического белка p-53 и маркера пролиферации Ki67 при наличии высокой экспрессии р53 могут проявляться не только в фолликулярном раке, но и в фолликулярной аденоме щитовидной железы. Однако при помощи компьютерного анализа изображений клеток опухолей щитовидной железы возможно охарактеризовать соотношение количественных уровней экспрессии генов р53, bcl-2 и Ki67, что является важным фактором степени дифференцировки фолликулярных опухолей.

7. Комплексная оценка состояния больного с узловыми образованиями щитовидной железы, включающая исследование гормонального статуса, ультразвукового исследования и тонкоигольной аспирационной биопсии, в большинстве случаев позволяет определить характер патологического процесса в щитовидной железе, выбрать оптимальную тактику лечения и определить показания к оперативному вмешательству. Оперативное вмешательство требуется не более чем у 20% пациентов с узловой патологией щитовидной железы. Послеоперационное морфологическое исследование позволяет установить особенности морфогенеза патологического процесса (наличие инвазии в капсулу опухоли) и определяет его возможный прогноз.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Орлинская Н.Ю. Возможности гистологического и цитологического методов в диагностике различных состояний щитовидной железы / Н.Ю. Орлинская, П.С. Зубеев, Б.В. Саранцев // Сборник материалов Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая морфология щитовидной железы».- Белгород, 2004. – С. 42-43.
  2. Орлинская Н.Ю. Патологии щитовидной железы у жителей Нижнего Новгорода по данным операционного материала / Н.Ю. Орлинская, П.С. Зубеев, Б.В. Саранцев // Ремедиум.- 2005.- Спецвыпуск. Эндокринология.- С. 35-38.
  3. Зубеев П.С. Место тонкоигольной аспирационной биопсии в определе­нии показаний к операции при узловом коллоидном зобе / П.С.Зубеев, Н.Ю. Орлинская, М.В.Матянин, Н.И. Тарасова // Ремедиум.-2005.-Спецвыпуск Эндокринология. С. 93-94.
  4. Зубеев П.С. Комплексная диагностика и тактика лечения при узловом коллоидном зобе / П.С. Зубеев, Н.Ю. Орлинская, Н.И. Тарасова, В.А. Коновалов // Материалы ежегодной конференции ДиаМА/ Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях.- Тула, 2005.– С. 225.
  5. Саранцев Б.В. Комплексная морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / Б.В. Саранцев, Н.Ю. Орлинская // Мир фармации и медицины.–  2005.- № 13. – С. 13-14.
  6. Орлинская Н.Ю. Комплексная диагностика и тактика лечения при узловом коллоидном зобе / Н.Ю. Орлинская, Н.И. Тарасова, Б.В. Саранцев // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологи».- СПб., 2005. – С. 77-78.
  7. Саранцев Б.В. Морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы по итогам работы Нижегородского областного тиреологического центра / Б.В. Саранцев, Н.Ю. Орлинская // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологи».- СПб.–  2005.– С. 235-236.
  8. Орлинская Н.Ю. Алгоритм проведения иммуногистохимичес-кого исследования опухолей щитовидной железы / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической патоморфологии».- СПб., 2005.– С. 189-190.
  9. Зубеев П.С. Роль тонкоигольной аспирационной биопсии в алгоритме обследования больных с узловыми образованиями щитовидной железы / П.С. Зубеев, Н.В. Дрокина, Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская // Сборник научно-практических работ к 15-летию образования ЧОМДЦ. –  Чита, 2006. – С. 26-28.
  10. Зубеев П.С. Возможности дооперационной морфологической диагностики заболеваний щитовидной железы / П.С. Зубеев, Б.В. Саранцев, Н.Ю. Орлинская, В.А. Коновалов, Н.И. Тарасова // Сборник научных трудов, посвященный 15-летию Дагестанского республиканского диагностического центра. – Махачкала, 2006. –  С.  85-86.
  11. Зубеев П.С. Дооперационные и послеоперационные морфологические параллели у больных с узловыми образованиями щитовидной железы / П.С. Зубеев, Н.Ю. Орлинская, Б.В. Саранцев, В.А. Коновалов // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. –  № 2. – С. 104-108.
  12. Зубеев П.С. Цитоморфологическая характеристика узловых образований щитовидной железы / П.С. Зубеев, Н.В. Дрокина, Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская // Нижегородский медицинский журнал. –  2006. – № 3. –  С. 78-82.
  13. Зубеев П.С. Возможности метода клиновидной дегидратации в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы / П.С. Зубеев, В.П. Коновалов, Н.Ю. Орлинская, М.А. Жуков // Сборник научно-практических работ к 15-летию образования ЧОМДЦ. – Чита, 2006.– С. 45-58.
  14. Зубеев П.С. Дооперационная и интраоперационная комплексная цитологическая и гистологическая диагностика узловых образований щитовидной железы / П.С. Зубеев, Н.Ю. Орлинская, Б.В. Саранцев, В.А. Коновалов // Новости клинической цитоморфологии  России.– 2007. – Т11, № 1-2.– С. 20-22.
  15. Зубеев П.С. Дооперационное и послеоперационное морфологическое исследование больных с узловыми образованиями щитовидной железы / П.С.Зубеев, Н.Ю.Орлинская, Б.В.Саранцев, В.А.Коновалов // Нижегородский медицинский журнал.- 2006.-Спецвыпуск №2. Здравоохранение ПФО.- С.106-110.
  16. Орлинская Н.Ю. Йодный дефицит: здоровье матери и ребенка / Н.Ю. Орлинская  // Ремедиум. Приволжье.- 2006.- апрель.– С. 62-63.
  17. Орлинская Н.Ю. Комплексная морфологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / Н.Ю. Орлинская // Ремедиум. Приволжье.- 2007.–  январь-февраль.- С. 23-25.
  18. Орлинская Н.Ю. Онкологические аспекты многоузлового зоба по данным сравнительного цитологического и гистологического исследования / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая, Н.И. Тарасова // Материалы II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» / МОНИКИ.–  М, 2007.– С. 119-122.
  19. Орлинская Н.Ю. Анализ заболеваний щитовидной железы у жителей Нижегородской области по данным операционного материала / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая, Н.И. Тарасова, Б.В. Саранцев // Материалы  II научной конференции «Клиническая морфология новообразований эндокринных желез» / МОНИКИ.– М, 2007.– С. 116-118.
  20. Орлинская Н.Ю. Опыт проведения комплексной диагностики различных состояний щитовидной железы в Нижегородском областном диагностическом центре / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая, Н.И. Тарасова, Б.В. Саранцев // Тезисы Всероссийской конференции с международным участием «Современные проблемы клинической цитоморфологии».- СПб., 2007.– С. 85-87.
  21. Стронгин Л.Г. Развитие диффузного токсического зоба на фоне предшест­вую­щего гипотиреоза / Л.Г. Стронгин,  Н.Ю. Орлинская, К.Г. Корнева, А.В. Петров, Е.А. Некрасова, Н.З. Подупейко, Б.В. Саранцев, Н.И. Тарасова // Проблемы эндокринологии.- 2007. – Т.53, № 3. – С. 38-41.
  22. Тарасова Н.И. О профилактике йоддефицитных заболеваний у школьников Нижегородской области / Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская, О.Ю. Гудушина, О.В. Леденцова, В.А. Горохов, Л.Г. Стронгин, Н.А. Матвеева, А.В. Леонов, Е.С. Богомолова, Т.А. Некрасова // Информационное письмо, Департамент здравоохранения Нижегородской области. Кремль. –  2007. –  11с.
  23. Стронгин Л.Г. Тяжелый гиперпаратиреоз. Трудности диагностики (описание случая) / Л.Г. Стронгин, К.Г. Корнева, Н.Ю. Орлинская, А.В. Петров, Е.А. Некрасова, Н.И. Тарасова, Ю.ВСолдатова // Проблемы эндокринологии.- 2008. – Т.54, № 6.– С. 26-27.
  24. Тарасов Ю.И. Стационарзамещающие технологии в эндокринологии / Ю.И. Тарасов, Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская // Сборник научных работ к 20-летию Омского диагностического центра. «Современные диагностические технологии на службе здравоохранения».- Омск, 2008.- С. 250-252.
  25. Орлинская Н.Ю. Морфологическая характеристика патологии щитовидной железы по данным операционного материала у жителей Нижегородской области / Н.Ю. Орлинская, Н.М. Хмельницкая // Морфологические ведомости.- 2008. – № 1-2.– C. 272-275.
  26. Тарасов Ю.И. Стационарзамещающие технологии в эндокринологии  / Ю.И. Тарасов, Н.Ю. Орлинская, Н.И. Тарасова // Ремедиум. Приволжье.- 2008.– № 3.- С. 44-47.
  27. Тарасова Н.И. Проблема йодной обеспеченности в Нижегородской области. / Н.И. Тарасова, Н.Ю. Орлинская, О.Ю. Гудушина // Ремедиум. Приволжье.– 2008.- № 3.– С. 47-48.
  28. Тарасов Ю.И. Комплексная диагностика заболеваний и оптимальные методы лечения щитовидной железы в Нижегородском областном диагностическом центре / Ю.И. Тарасов, Н.Ю. Орлинская, Н.И. Тарасова // Актуальные проблемы деятельности консультативно-диагностических центров»: Матер. ежегодной конф. ДиаМА- Турция, Белек, 2008. – С.185-186.
  29. Орлинская Н.Ю. Цитологическое и гистологическое исследование узловых образований щитовидной железы / Н.Ю. Орлинская, Б.В. Саранцев // Морфологические ведомости.- 2009.- № 1-2.– С. 138-139.
  30.   Орлинская Н.Ю. Влияние экологогигиенических факторов на частоту возникновения патологии щитовидной железы у населения Нижегородской области / Н.Ю. Орлинская, А.В. Киселев, Н.М. Хмельницкая // Гигиена и санитария.- 2009.- № 3.– С. 16-18.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.