WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Анисимова Елена Анатольевна

МОРФО-ТОПОМЕТРИЧЕСКОЕ  ОБОСНОВАНИЕ  МЕТОДОВ  ХИРУРГИЧЕСКОЙ  КОРРЕКЦИИ ДЕФОРМАЦИЙ  ПОЗВОНОЧНОГО  СТОЛБА

14.00.02 анатомия человека

14.00.22 травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Саратов 2009

       Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и Федеральном государственном учреждении «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор

Николенко Владимир Николаевич;

доктор медицинских наук, профессор

Норкин Игорь Алексеевич.

Официальные оппоненты:

заслуженный работник высшей школы РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Асфандияров Растям Измайлович;

доктор медицинских наук, профессор

Калмин Олег Витальевич;

доктор медицинских наук, профессор

Моисеенко Владимир Алексеевич.

Ведущая организация Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «__» ___________ 2009 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.04 при ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава.

Автореферат разослан «___»____________2009 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор _________________ Бородулин В.Б.

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Возросшая при сколиотической и посттравматических деформациях позвоночника диагностическая, лечебная и хирургическая активность, а вместе с ними технические интраоперационные осложнения и риск инвалидизации больных, вызывают необходимость выявления закономерностей, уточнения и детализации знаний индивидуальной, половой и возрастной изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба в норме и при его деформациях (Аникин Ю.М., Колесников Л.Л., 1993; Асфандияров Р.И., 2001; Матюшин А.Ф., 2002; Шатохин А.Д., 2002; Луцик А.А., 2003; Котельников Г.П., Измалков С.Н., 2003; Колесников Л.Л. и соавт., 2005; Кисель А.А., 2005; Гайворонский И.В. и соавт., 2005; Калмин О.В., 2006; Мовшович И.А., 2006; Николенко В.Н., 2006; Рубашкин С.А., 2006; Михайловский М.В. и соавт., 2006; Шевцов В.И. и соавт., 2007; Корж Н.А., Грунтовский Г.Х., 2007; Продан А.И. и соавт., 2009; Моисеенко В.А. и соавт., 2009; Pintar F. et al., 1995; Benezech J., Mitulescu A., 2007; Choma T., 2008; Lin W.-C., 2008; McCall T. et al., 2008; Park D.K., An H.S., 2009; и др.).

Эти данные имеют базисное значение для решения вопросов, касающихся разработки принципиально новых оперативно-технических приемов высокотехнологичных хирургических вмешательств с использованием передних и боковых вентральных, транспедикулярных, трансверзальных, ламинарных и комбинированных методов фиксации поврежденных позвоночно-двигательных сегментов (Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2002; Антипко Л.Э., 2003; Попелянский Я.Ю., 2003; Аганесов А.Г., 2004; Ветрилэ С.Т. и соавт., 2007; Норкин И.А. и соавт., 2008; Островский В.В. и соавт., 2008; Рерих В.В., 2008; Чехонацкий А.А. и соавт., 2008; Gruber H.E. et al., 2007; Morrison R.H. et al., 2007; и др.), совершенствования и индивидуализации подбора корригирующих, фиксирующих и стабилизирующих металлоконструкций, имплантов, эндокорректоров, кейджей (Кулешов А.А. и соавт., 2002; Меньщикова И.А., 2003; Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2005; Михасевич Н.О. и соавт., 2006; 2007; Гелашвили С.Н. и соавт., 2007; Норкин И.А., 2007; Рамих Э.А., 2007; Зарецков В.В. и соавт., 2009; Pahjabi M.M. et al., 1991; Kim D.H. et al., 2005; Dvorak M.F. et al., 2007; Tun K. et al., 2008; и др.), а также для определения технической тактики при декомпрессии спинного мозга и корешков спинномозговых нервов (Дралюк М.Г. и соавт., 2003; Нинель В.Г. и соавт., 2004; Шоломов И.И. и соавт., 2006; Месхи К.Т., 2007; Тома А.И. и соавт., 2008; и др.).

Между тем, несмотря на большое количество работ по анатомии позвоночного столба, до сих пор не имеется комплексных исследований закономерностей топографической, возрастной, половой, билатеральной и индивидуально-типологической изменчивости, характера взаимосвязей и соотношения формы и морфо-топометрических характеристик позвоночных отверстий и костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба. Сведения о пространственной ориентации ножек дуг позвонков единичны, противоречивы, получены на недостаточном для статистической достоверности материале, без учета возрастно-половой принадлежности и не касаются всех отделов позвоночника как в норме, так и при его деформациях (Скоромец А.А., Скоромец Т.А., 1996; Юмашев Г.С. и соавт., 1996; Мануковский В.А., 2007; Виссарионов С.В., 2008; Olsewsky J.M. et al., 1990; Carragee E.J. et al., 2000; и др.).

Исследование закономерностей изменчивости костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба в норме, при сколиотической и посттравматических деформациях является актуальной проблемой функциональной и клинической анатомии, имеющей прикладное значение для нейрохирургии, неврологии и крайне важной для морфо-топометрического обоснования методов хирургической коррекции деформаций позвоночного столба.

Работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (№ государственной регистрации 02 0304 233 0329) и программой РАМН «Научные медицинские исследования Поволжского региона на 2008-2010 гг.», утвержденной Президиумом РАМН (протокол № 7 § 2 от 23 апреля 2008 года).

Цель исследования. Выявить закономерности изменчивости морфо-топометрических параметров костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба в норме и при деформациях для оптимизации выбора адекватных типоразмеров фиксирующих и корригирующих металлоконструкций.

Задачи исследования

  1. Изучить топографическую, индивидуальную и возрастную изменчивости, билатеральные различия и половой диморфизм морфо-топометрических характеристик костных структур затылочно-позвоночной области в связи с формой черепа.
  2. Определить закономерности изменчивости опорных комплексов различных отделов позвоночного столба и выявить характер корреляционных взаимоотношений морфо-топометрических характеристик костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба.
  3. Изучить особенности морфо-топометрических параметров структур позвонков при сколиозе в зависимости от уровня локализации деформации.
  4. Составить консультативные таблицы-картоиды изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба и оценить их клиническую эффективность для выбора типоразмеров металлоконструкций при предоперационном планировании хирургической коррекции деформаций.
  5. Создать устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника с учетом индивидуально-типологической изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов различных отделов позвоночного столба.

Научная новизна

Выявлены новые закономерности конструкционной изменчивости морфо-топометрических параметров костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба в норме. Описаны ранее неизвестные индивидуально-типологические особенности взаимоотношений и соразмерности костных структур затылочно-позвоночной области в связи с формой черепа. Оригинальными являются сведения о сопряженности длины позвоночного столба и размеров черепа с размерами тел и отверстий позвонков и размерами отдельных элементов позвонков между собой.

Впервые с помощью метода сигмальных отклонений дана характеристика формы позвонков, их тел и позвоночных отверстий на основе соотношения количественных параметров и показана частота их встречаемости на протяжении позвоночного столба. Характерна пространственная ориентация отростков и ножек дуг позвонков относительно позвоночных отверстий, сагиттальной и горизонтальной плоскостей.

Составлены консультативные таблицы-картоиды изменчивости морфо-топометрических характеристик позвонков в норме.

Раскрыты важные в практическом отношении особенности изменения морфо-топометрических параметров позвонков при сколиотической и посттравматических деформациях позвоночника в зависимости от стороны, уровня и степени его деформации.

Предложена и клинически апробирована методика выбора адекватных типоразмеров фиксирующих и корригирующих металлоконструкций для различных методов хирургической коррекции, основанная на использовании консультативных таблиц-картоидов.

Создано «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ).

Практическая значимость

Детализированные данные об изменчивости размеров тел позвонков имеют  прикладное значение для выбора размеров винтов при установке имплантируемых вентральных конструкций, угловых параметров ножек – размеров и пространственной ориентации введения транспедикулярных металлоконструкций.

Консультативные таблицы-картоиды изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба и «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ) внедрены в практическую работу отделения нейрохирургии, отдела новых технологий вертебрологии и нейрохирургии ФГУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Росмедтехнологий, кафедры травматологии и ортопедии ГОУ ВПО Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Росздрава, травматологических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №2 им. В.И. Разумовского» и МУЗ «Городская клиническая больница №9» (г. Саратов). Предложенное «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ) повышает надежность стабилизации позвоночника, улучшает результаты лечения и сокращает время социальной адаптации пациентов.

Материалы диссертации по возрастной и индивидуальной изменчивости костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба с учетом полового диморфизма и билатеральных различий, сопряженности размеров черепа и структур позвоночного столба могут быть использованы при антропологических исследованиях, судебно-медицинской экспертизе, интерпретации данных рентгено-, КТ-, МРТ-исследований и промышленном изготовлении металлоконструкций, а также в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, судебной медицины высших медицинских учебных заведений. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр анатомии человека и кафедр травматологии и ортопедии Волгоградского, Самарского и Саратовского государственных медицинских университетов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Морфо-топометрическим характеристикам костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба свойственны определенные корреляционные отношения, соразмерность и топографическая изменчивость, достигающая максимального проявления в переходных затылочно-шейном, шейно-грудном, грудо-поясничном и пояснично-крестцовом зонах, а также возрастные изменения и билатеральная диссимметрия, особенности проявления которых детерминированы половым диморфизмом.
  2. В дуге сколиотического искривления происходят закономерные изменения размеров и пространственной ориентации костных структур опорных комплексов позвоночника в зависимости от стороны и уровня локализации деформации, учет которых позволяет оптимизировать выбор способа и устройств для хирургической коррекции сколиоза.
  3. Использование консультативных таблиц-картоидов изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба для выбора типоразмеров фиксирующих и корригирующих металлоконструкций и «Устройства для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ) улучшают результаты хирургического лечения и реабилитации больных со сколиотической и посттравматическими деформациями.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийских конференциях «Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных» (Саратов, 1993; 1995; 1999; 2005); научно-практической конференции по законченным научным исследованиям «Современные проблемы медицинской науки» (Саратов, 1994); 7-й международной конференции по антропологии (Тарту, 1995); 17-м и 18-м международных конгрессах анатомов (Гданьск, 1996; 1999); международном конгрессе «Физическая культура, спорт и здоровье нации» (СПб., 1996); международных конференциях «Проблемы экологии в медицине. Структурные преобразования органов и тканей на этапах антропогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов» (Астрахань, 1996; 2007); международной конференции «Структурно-функциональная организация органов и тканей в норме, патологии и эксперименте» (Тверь, 1996); Российской научно-практической конференции «Экология, здоровье и природопользование» секции «Экология и здоровье» (Саратов, 1997); конференции «Актуальные вопросы современной неврологии» (Саратов, 1997); всероссийских симпозиумах «Морфологические проблемы пульмонологии» (Саратов, 1998; 2001); всероссийских научно-практических конференциях «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2000; 2002); III, IV, V, VI международных конгрессах МАМ по интегративной антропологии (Белгород, 2000; СПб., 2002; Винница, 2004; 2007); Всероссийской конференции «XXI век: Актуальные задачи морфологии» (Саратов, 2001); научно-практической конференции «Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике» (Пенза, 2002); симпозиуме детских травматологов-ортопедов России «Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения» (СПб., 2003); научно-практической конференции «Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (функциональные и прикладные аспекты)» (Пермь, 2007); научной школе-семинаре «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине – 2007» (Саратов, 2007); Всероссийской научно-практической конференции и выставочной экспозиции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2007); IX Конгрессе международной ассоциации морфологов (МАМ) «Медико-экологические проблемы возрастной морфологии. Адаптивные процессы органов и систем» (Бухара, 2008); 1-х Докторантских чтениях (Саратов, 2008); научной конференции РАЕ «Научные исследования высшей школы по приоритетным направлениям науки и техники» (Турция, 2008); международной научно-практической конференции «Проблемы современной морфологии человека», посвященной 75-летию со дня рождения проф. Б.А. Никитюка (Москва, 2008); научно-практической юбилейной конференции «Наука – моя жизнь» (Чита, 2008); Вреденовских чтениях (СПб., 2008); научно-практической конференции с международным участием «Хирургическая вертебрология сегодня» (Саратов, 2009).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертационного исследования опубликованы 82 научные работы, в том числе 22 в журналах, включенных в перечень периодических научных и научно-практических изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационного исследования на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получен патент РФ на полезную модель.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 413 страницах машинописного текста, содержит 63 таблицы и 329 рисунков (фотографии позвонков и анатомических препаратов позвоночного столба, КТ-, рентгено-, МРТ-граммы, схемы, диаграммы). Состоит из введения, обзора литературы, описания материала, объектов и методов исследования, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 431 название на русском и 200 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ  РАБОТЫ

Материал, методы и объем исследования

Для возрастно-половой группировки материала исследования использовали классификацию, принятую на 7-й Всесоюзной  научной конференции по морфологии, физиологии и биохимии (Москва, 1965). Материал исследования составили:

  • мацерированные препараты позвонков от скелетов (n=106, из них 70 в комплекте с черепами) взрослых людей без патологии опорно-двигательного аппарата первого (муж. – 31, жен. – 25) и второго (муж. – 28, жен. – 22) периодов зрелого возраста;
  • препараты сколиотически измененных позвоночников из научного фундаментального музея кафедры анатомии человека ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава (n=18);
  • поперечные распилы позвоночных сегментов с содержимым позвоночного канала (n=90), фиксированные в 10%-ном растворе формалина;
  • КТ-граммы мужчин и женщин первого и второго периодов зрелого возраста без патологии позвоночника (n=110) из архива ФГУ Саратовский НИИТО Росмедтехнологий;
  • истории болезни, рентгено-, КТ- и МРТ-граммы позвоночника до и после хирургического лечения сколиотической (n=60) и посттравматических (n=232) его деформаций у пациентов, находившихся на лечении в ФГУ Саратовский НИИТО Росмедтехнологий в период с 1995 г. по 2002 г. (n=128) и в период с 2003 г. по 2008 г. (n=160), когда в предоперационном планировании хирургических коррекций деформаций позвоночника стали использовать консультативные таблицы-картоиды изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба для индивидуализации выбора оптимальных типоразмеров металлоконструкций и «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ). 

Определяли следующие морфо-топометрические параметры костных структур затылочно-позвоночной области и опорных комплексов позвоночного столба: продольный и поперечный диаметры мозгового и лицевого черепа; толщину затылочной и теменной костей; форму, длину, ширину затылочных мыщелков, верхних суставных ямок атланта, большого отверстия и позвоночных отверстий; продольный и поперечный диаметры позвонка и его тела; переднюю, заднюю, среднюю, левую и правую высоту тела позвонка; длину, ширину, высоту, угол схождения и наклона ножек дуг позвонков; длину, ширину, высоту, угол наклона и отклонения остистого отростка; положение межпоперечного диаметра; ножечно-краевые, минимальное и максимальное межфасеточные, верхнее и нижнее ножечно-фасеточные, остисто-поперечные, фасеточно-поперечные расстояния; остисто-поперечные углы; минимальный и максимальный размеры суставных поверхностей верхних и нижних суставных отростков, угловые и линейные размеры крестца.

Линейные размеры позвоночных отверстий и костных структур позвонков измеряли цифровым штангенциркулем, угловые – угломером. Кроме того, для измерения углов ножек, фотографировали в стандартных условиях позвонки в вертикальной и латеральных нормах цифровым фотоаппаратом «Canon 300-D». Используя компьютерную программу «Adobe Photoshop CS2», на оцифрованные изображения позвонков наносили сагиттальную ось, оси схождения ножек дуг позвонков и оси их наклона к горизонтальной оси, совпадающей с нижней поверхностью тела позвонка. После этой процедуры измеряли углы между нанесенными осями с помощью компьютерной программы «Micrografx Designer 9,0». В связи с затруднениями определения направления осей ножек шейных позвонков, их углы измеряли в краниостереобазиометре (Алешкина О.Ю., 1990), использовав сконструированное нами дополнительное устройство, которое позволяет располагать позвонок в горизонтальной плоскости.

Изменчивость формы позвонков описывалась широтно-длиннотным, высотно-широтным, высотно-длиннотным указателями, а также широтно-длиннотным указателем тел позвонков и позвоночных отверстий и ранжировалась по группам с помощью метода сигмальных отклонений. Форму черепа определяли по черепному, базилярному и лицевому указателям. Краниометрию проводили толстотным циркулем.

Для томографического исследования позвонков использован компьютерный томограф «Philips Mx8000 Dual». На КТ-граммах позвоночника пациентов без патологии опорно-двигательного аппарата и пациентов до и после хирургического лечения сколиотических и посттравматических деформаций позвоночного столба измеряли линейные и угловые размеры позвонков, их тел, ножек и отростков, используя компьютерные программы для КТ-исследований «e-Film Workstation», «Viever» и «MPR» с увеличенным масштабом (точность ±0,1 мм), позволяющих работать с имплантированными металлическими конструкциями в спиральном или в пошаговом режиме с мультипланарной и 3D реконструкциями.

Полученные количественные данные обрабатывали вариационно-статистическими методами с применением факторного и корреляционного анализов с предварительной проверкой на присутствие  «выскакивающих вариант» на IBM PC/AT «Pentium-IV» в среде Windows-XP с использованием пакета прикладных программ «Statistica-6» (Statsoft-Rassia, 1999) и Microsoft Exsel Windows-2000. Вариабельность признаков оценивали коэффициентом вариации (Cv%), которую считали слабой, если Cv не превышает 10%, средней, когда Cv составлял 11-25%, и значительной при Cv>25%. Для изучения диапазона анатомической нормы за среднюю величину признака принимали диапазон варьирования М±, лежащие в пределах ±2 – отклоняющимися от средней величины; лежащие за пределами 2 – резко отклоняющимися от средней величины (Штефко В.Г., Островский А.Д., 1929; Каминский Л.С., 1959; Гинзбург В.В., 1963; Rautmann H., 1921; и др.). Сопряженность связи признаков определяли по коэффициенту корреляции (r). При r<0,30 корреляция считалась слабой, при r=0,31-0,70 – средней, при r=0,71-0,99 – сильной. Достоверность различий величин проводили по критериям Стьюдента и Фишера (Плохинский Н.А., 1970, 1980; Лакин Г.Ф., 1990).

С целью практического применения результатов комплексных анатомического, рентгено- и томографического исследований для оптимизации выбора адекватных типоразмеров фиксирующих и корригирующих металлоконструкций при хирургическом лечении деформаций позвоночника были составлены 280 консультативных таблиц-картоидов изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов различных отделов позвоночного столба с учетом билатеральных особенностей позвонков, возраста и пола субъектов. Консультативные таблицы-картоиды содержат значения средних величин с ошибкой (X±m), амплитуды колебаний значений (А), среднего квадратического отклонения (), дисперсии D[X], коэффициента вариации (Сv%), достоверности различий (p) изученных морфо-топометрических параметров позвонков.

Проанализированы характер интраоперационных технических осложнений и результаты хирургической коррекции деформаций позвоночного столба (травматических – 124, сколиотических – 36 наблюдений) у больных, у которых в предоперационном планировании метод коррекции и подбор оптимальных типоразмеров металлоконструкций осуществлялись с учетом данных консультативных таблиц-картоидов (2003-2008 гг.). Они были сопоставлены с результатами хирургического лечения деформаций позвоночного столба (травматических – n=104, сколиотических n=24 наблюдений), проведенного без использования данных таблиц-картоидов (1995-2002 гг.). Учитывали наличие технических интраоперационных осложнений: неадекватные размер металлоконструкций и направление введения, перелом конструкций или костных структур, смещение (дислокация) конструкций, повреждение содержимого позвоночного канала, межпозвоночного отверстия или паравертебральных структур.

Кроме того, на основании выявленных закономерностей изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов различных отделов позвоночного столба было создано «Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника» (патент №77771 РФ), которое использовано при лечении 42 пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Морфо-топометрические характеристики костных структур

затылочно-позвоночной области

Толщина покровных костей черепа измерялась с целью подбора длины лезвия при установке галосистем. Показано, что возрастные изменения толщины костей в десятилетних интервалах аппроксимируются функцией асимптотического роста:

ТК=6,6-3,73*10-0,32*(x-1) (мм),

где ТК – толщина кости, X – номер десятилетия (2 – 20-30 лет, 3 – 30-40 лет, 4 – 40-50 лет, 5 – 50-60 лет).

Выявлено закономерное уменьшение скорости нарастания толщины кости с возрастом. Этот процесс был аппроксимирован логистической функцией, детализирующей его по годам, что позволяет рассчитывать толщину костей в десятилетних возрастных интервалах:

ТК = 1 / (1+1011,4-0,74X) +4,93 (мм),

где ТК – толщина кости, X – возраст в годах.

Выделено 7 форм суставных поверхностей затылочных мыщелков и верхних суставных ямок атланта, сочленяющихся в атланто-затылочном суставе (n=140), – овальная, бобовидная, в форме восьмерки, треугольная с вершиной, направленной вперед или назад, разделенная на две суставные фасетки и неправильная. Чаще других наблюдали овальную форму суставных поверхностей затылочных мыщелков (слева в 25,7%, справа в 22,9%) и верхних суставных ямок (слева в 15% и справа в 19,3%). В форме восьмерки затылочные мыщелки были слева – в 19,4%, справа – в 20,9%, верхние суставные ямки атланта – слева – в 31,2%, справа – в 29,9% случаев.

Реже встречались суставные поверхности треугольной или бобовидной формы, в единичных наблюдениях – разделенные на две суставные фасетки и неправильной формы (табл. 1).

Таблица 1

Сочетанная изменчивость форм затылочных мыщелков

и верхних суставных ямок атланта, %

Суставные

поверхности

Сторона

Форма суставных поверхностей затылочных мыщелков и верхних суставных ямок атланта

Ова-льная

Восьмерка

Бобовидная

Треугольная с вершиной,

направленной

Разде-ленная

Непра-виль-

ная

вперед

назад

Затылочные

мыщелки

Лев

52,3

19,4

10,4

11,9

-

3,0

3,0

Пр

47,8

20,9

10,4

13,4

-

3,0

4,5

Верхние суставные ямки атланта

Лев

29,9

31,2

29,9

-

-

4,5

4,5

Пр

40,3

29,9

22,3

-

1,5

3,0

3,0

Билатеральные различия формы имелись в 50% у мыщелков и в 58,6% у верхних суставных ямок. Совпадение форм сочленяющихся поверхностей у левого атлантозатылочного сустава наблюдали в 15,7%, у правого – в 21,4% и у обоих суставов в 15,5%, причем, как правило, суставные поверхности были овальной формы. Связи билатеральных различий форм суставных поверхностей мыщелков и суставных ямок атланта с формой основания черепа не выявлено (р>0,05).

Площадь затылочных мыщелков (249,9±5,3 слева и 245,5±4.9 мм2 справа) статистически значимо (p<0,01) преобладает над площадью верхних суставных ямок атланта (223,7±4,0 слева и 227,4 мм2 справа).

На нашем материале было выделено 7 форм большого отверстия, тогда как в литературе описаны лишь три его варианта: овальная (73%), круглая (23%) и неправильная (7%) (Задворнов Ю.Н., 1972). Нами по величине периметров отверстия были распределены в зависимости от величины сигмального отклонения по трем группам: средние, узкие и широкие. Большие отверстия со средним периметром, которых было большинство (92,8%), чаще встречались на мезобазилярных (61,9%), почти в 2 раза реже на долихобазилярных и только в 4,8% случаев на брахибазилярных черепах. В группе отверстий со средним периметром наблюдали все формы большого отверстия. В нее вошли 96,3% всех овальных отверстий, 100% грушевидных, 85,7% яйцевидных, 75% пятиугольных, 100% отверстий с неправильной формой и 100% округлых больших отверстий.

Узкие отверстия имелись только на мезобазилярных черепах (100%). По форме они были пятиугольными и ромбовидными, а широкие распределялись в равной степени среди мезо- и долихобазилярных черепов (50%). Среди широких отверстий встречались большие отверстия черепа овальной и яйцевидной форм. Большие отверстия овальной формы чаще были у долихо- (51,9%) и мезобазилярных черепов (40,7%) и только в 7,4% случаев – у брахибазилярных. Частота встречаемости грушевидных, яйцевидных, ромбовидных, округлых и отверстий неправильной формы составляет от 3,7 до 14,8% на мезо- и долихобазилярных черепах. Пятиугольные отверстия имели только мезобазилярные черепа (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости форм большого отверстия и отверстий атланта и осевого

позвонка в зависимости от величины периметра

Формы

Размеры и частота встречаемости форм отверстий

Отверстия

Размеры, мм

Частота, %

Узкие

(<M-)

Большое отверстие

Отверстие атланта

Отверстие осевого позвонка

< 97,9

< 78,1

< 72,7

3,0

16,5

13,4

Средней

величины

(М±)

Большое отверстие

Отверстие атланта

Отверстие осевого позвонка

97,8 – 123,3

78,1 – 91,1

72,7 – 82,1

94,0

71,6

73,2

Широкие

(>M+)

Большое отверстие

Отверстие атланта

Отверстие осевого позвонка

> 123,3

> 91,1

> 82,1

3,0

11,9

13,4

Длина позвоночного столба без учета возраста и полового диморфизма составляет в среднем 742,1±2,1 мм (Х±m) и подвержена значительной изменчивости (А=600,0-840,0 мм). Длина шейного отдела варьирует от 95,0 до 160,0 мм, грудного – от 245,0 до 330,0 мм, поясничного – от 120,0 до 210,0 мм, крестца – от 100,0 до 160,0 мм, копчика – от 14,0 до 30,0 мм.

Морфо-топометрические характеристики костных структур

передней и средней опорных колонн позвоночного столба

В клинической практике принято рассматривать три опорные колонны позвоночного столба (Михайловский М.В., Фомичев Н.Г., 2002; и др.) (рис. 1).

Рис. 1. Опорные колонны (комплексы) позвоночника:

1 - передняя (передняя продольная связка,

  передний отдел тела и диска);

2 - средняя (задняя продольная связка, задний

  отдел тела и диска);

3 - задняя (надостистая, межостистая, желтая

  связки, дужки с ножками, суставы)

Размеры тел позвонков. Высота тел позвонков спереди уменьшается в 1,7 раза от СII (20,0±0,4 мм) к CV (12,0±0,3 мм), затем постепенно увеличивается более чем в 2 раза в каудальном направлении, достигая 27,0-28,0 мм. Задняя высота тел позвонков в среднем на 1,5 мм меньше передней в шейном отделе, а у верхних грудных позвонков размеры высот выравниваются. С ThV по LII высота тел сзади превалирует над передней высотой в среднем на 2,0 мм, у LIII-V высота уменьшается на 2,0 мм. Средняя высота тел позвонков практически всегда меньше на 1-2 мм передней и задней высот, лишь в нижне-грудном отделе она приближается к передней высоте (рис. 2).

Рис. 2. Изменчивости передней, средней и задней высот тел позвонков на

  протяжении позвоночного столба

Билатеральная изменчивость высоты тел позвонков выражена незначительно. Размеры слева превалируют над правыми у CI, ThIII, ThVII, ThX и LIV, справа – у CVI, ThIV, ThVI и LV позвонков.

Продольный размер тел позвонков постепенно увеличивается в 2,6 раза от CII (13,0±0,2 мм) к LV (34,0±0,4 мм); поперечный – изменяется менее равномерно. Ширина тел позвонков у CIII (25,0±0,6 мм) в 1,7 раза больше, чем у CII (15,0±0,4 мм), затем к C-Th переходу ширина их тел увеличивается и колеблется в интервале от 32,0±0,6 у ThI до 26,0±0,5 мм у ThIII. Самые широкие – поясничные позвонки, особенно LIV (50,5±0,8 мм) и LV (49,7±0,8 мм).

Поперечный размер тел позвонков на всех уровнях позвоночного столба преобладает над продольным, кроме тел CII и уровня ThIV-ThX. Максимально они различаются на уровнях CVII-ThI, ThXII-LV, т.е. в переходных зонах и на протяжении всего поясничного отдела, существенно различаясь в среднем на 14,0-15,0 мм.

Поперечно-продольный индекс тел позвонков. При уменьшении различий между продольным и поперечным размерами (округлении тел позвонков) индекс уменьшается и, наоборот, при увеличении разницы между размерами тел он увеличивается. У CII индекс равен 114,3±1,9 (96,0-136,4). Такой же низкий индекс у ThVIII. В шейном отделе он увеличивается у CVII до 177,5±2,8 (145,5-226,7). В C-Th переходе наблюдается «скачок» индекса до 196,8±2,4 – это самое высокое его значение. Затем индекс уменьшается у ThVIII до 114,3±1,2 и увеличивается к ThXII до 151,8±2,3. В поясничном отделе значения индекса колеблются в пределах 139,0-150,7. Поперечный диаметр тел позвонков стабильно превалирует над продольным.

По величине поперечно-продольного индекса выделены три формы тел позвонков: мезо- (Ind = 143,5±11,4; от 132,1 до 154,9), брахи- (Ind > 154,9) и долихокорпусные (Ind < 132,1) (рис. 3).

  Рис. 3. Распределение позвонков по

величине поперечно-продольного

указателя тел позвонков

К мезокорпусной группе относятся CIV, ThIII, ThIX-LV; брахикорпусной – CIII, CV-ThII; долихокорпусной – CII, ThIV-ThX.

Ширина тела CII позвонка преобладает в средней его части, над нижней, которая, в свою очередь, больше, чем в верхней части. У СIII-V позвонков средний и нижний поперечные диаметры статистически достоверно меньше верхнего диаметра. В C-Th переходе средние значения всех поперечных диаметров сближаются. В грудном и поясничном отделах тела позвонков сужены в середине, а нижний поперечный диаметр преобладает над верхним. У ThXII, LIV-V верхние и нижние поперечные размеры тел позвонков практически не различаются.

Высотно-широтный и высотно-длиннотный указатели тел позвонков. Самые высокие значения этих характеристик у CII (131,0±2,1 и 156,4±2,5, соответственно). У остальных шейных позвонков высотно-длиннотный указатель на 30-40 единиц превышает высотно-длиннотный. В C-Th переходе различия указателей увеличиваются до 50, а затем нивелируются; у ThVI-VII  составляют 6-9 единиц, ниже которых они постепенно увеличиваются до 25.

В зависимости от величины высотно-широтного и высотно-длиннотного индексов в мезо-брахиморфную группу отнесены CIII-IV, ThII-III, ThV-LIII позвонки; эйри-брахиморфную – СII и ThIV; лепто-брахиморфную – CV-ThI, LIV-V; мезо-долихоморфную – CIV-VII, ThIV-V, ThXI-LV; эйри-долихоморфную – CII-III, ThI-III; в лепто-долихоморфную – ThVI-X. Чаще всего наблюдается сочетание мезокорпусных, мезо-брахиморфных и мезо-долихоморфных (26,1%); в 21,7% – долихокорпусных, мезо-брахиморфных и лепто-долихоморфных, в 13% – брахикорпусных, лепто-брахиморфных и мезо-долихоморфных. Реже наблюдается два других варианта сочетания (8,6%): 1) брахикорпусных, мезо-брахиморфных и эйри-долихоморфных; 2) мезокорпусных, лепто-брахиморфных, мезо-долихоморфных позвонков.

Размеры позвоночных отверстий. Продольный диаметр позвоночного отверстия изменяется на протяжении докрестцового отдела позвоночного столба не столь значительно, как поперечный. Их максимальная разница составляет 3,0 мм (А=13,0-16,0 мм). Амплитуда величины продольного диаметра позвоночных отверстий значительна на всем протяжении докрестцового отдела позвоночного столба, но ее максимальный размах наблюдается в C-Th и Th-L переходах: 11,0-17,0 мм – у CVII, 12,0-18,0 мм – у ThI, 12,0-18,0 мм – у ThXII и 12,0-20,0 мм – у LI.

Поперечный диаметр позвоночных отверстий в шейном и поясничном отделах статистически значимо преобладает над продольным в среднем на 9-13 мм; т.е. в этих отделах позвоночное отверстие вытянуто в поперечном направлении. В грудном отделе продольный и поперечный размеры сближаются и отверстие округляется. Их размеры отверстий имеют здесь наименьшие значения, в среднем варьируя в пределах 12-16 мм у женщин и 13-16 мм у мужчин. Вариабельность размеров позвоночных отверстий колеблется от 5,0 до 15,7%. Диапазон коэффициента вариации значительнее у поперечного размера отверстия (5,0-15,7%), чем продольного (7,3-13,6%).

Широтно-длиннотный указатель позвоночных отверстий в шейном отделе составляет 153,8-176,0; в C-Th переходе он резко снижается до 123,0±0,1 и колеблется в грудном отделе от 100,0 до 123,1 (рис. 4).

В Th-L переходе индекс увеличивается от 114,3±1,5 у ThXII до 116,7±1,6 у LI и до 143,1±2,3 у LII, а затем варьирует в пределах от 139,1 до 140,3. В грудном отделе  поперечно-продольный указатель самый низкий (от 100,0 до 114,3).

 

  Рис. 4. Структура частотного

  распределения позвонков по

  поперечно-продольному

  указателю позвоночных отверстий

У грудных позвонков, особенно на уровне ThIV-ThX, также наблюдаются самые низкие амплитуды значений индекса – около 10. В шейном и поясничном отделах амплитуда колебаний значительно выше по сравнению с грудным – от 15 до 32. По широтно-длиннотному указателю позвоночных отверстий встречаемость их вариантов составила: мезофораменальная группа – (Ind = 127,7±7,8; 135,5-119,9) 8,7% (ThI и LIV), брахифораменальная – 39,1% (Ind > 135,5) наиболее представительной оказалась долихофораменальная группа – 52,2% (Ind < 119,9). Размеры позвоночных отверстий в значительной степени сопряжены с размерами позвонка лишь в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах (от ThVII LI). Сильно и положительно коррелируют высота позвонка и размеры отверстия на уровне LI (r – от 0,61 до 0,63). Размеры отверстий умеренно и значительно коррелируют с высотой ножек дуг позвонков на уровне ThIX-XII (r – от 0,43 до 0,56).

Продольный и поперечный диаметры позвонков. Продольный размер (длина – расстояние от передней поверхности тела позвонка до удаленной точки остистого отростка) позвонков от CII к CIII несколько снижается на 11,4% – от 53,0±0,9 мм до 47,0±0,6 мм, затем прослеживается постепенное их удлинение в 1,8 раза к LIII (до 83,8±1,2 мм), а к LV – вновь снижение данного размера до 70,0±1,1 мм, т.е. на 16,3%. Резких изменений продольного размера позвонков в переходных отделах позвоночного столба не происходит.

Поперечный размер (ширина – расстояние между удаленными точками поперечных отростков) позвонков в шейном отделе позвоночного столба уменьшается от CII (55,8±1,3 мм) к CIV (53,5±1,1 мм), затем постепенно увеличивается к CVII (65,8±1,1 мм) 12,5 мм, в C-Th переходе увеличивается до 76,5±0,8 мм у ThI . В грудном отделе ширина позвонка волнообразно уменьшается к ThXII до 47,0±0,9 мм, в Th-L переходе наблюдается резкий «скачок» до 80,0±1,9 мм у LI. В поясничном отделе ширина позвонка увеличивается к LIII до 90,3±1,3 мм, затем снижается к LV до 85,3±0,8 мм.

Широтно-длиннотный указатель позвонков самый низкий у ThXII (64,4±0,8), самый высокий – у LV (124,0±1,7). У CII он равен 107,4±1,7, к CIII  увеличивается до 116,7±1,7, а затем уменьшается к ThXII до 64,4±0,8. В Th-L переходе имеется резкий «скачок» параметра до 98,6±1,4 с последующим увеличением в каудальном направлении до 124,0±1,7 у LV, т.е. на 20,5%.

Максимальные амплитуды значений поперечно-продольного указателя приходятся на уровни: CII (90,6-129,0), CIII (100,0-142,6), LI (72,4-104,9) и LV (107,9-144,3). На уровнях CII-ThII, LIII и LV поперечный размер превалирует над продольным. При таком соотношении размеров позвонков поперечно-продольный индекс имеет высокие значения. При сближении размеров позвонков у CII, CVII, LI-II и LIV указатель приближается к 100. На уровнях ThIV-LI продольный размер преобладает над поперечным, при этом широтно-длиннотный индекс имеет минимальные значения. Самому минимальному значению индекса соответствует максимальное преобладание продольного диаметра позвонка над поперечным (у ThXII).

Высотно-широтный указатель позвонков от CII к C-Th переходу уменьшается в 1,7 раза – от 35,4±0,6 до 21,3±0,3, затем постепенно увеличивается к Th-L переходу, где отмечается его «скачок» на 58,2% – до 51,1±0,8 у ThXII, после которого индекс уменьшается к LV до 32,0±0,5, т.е. на 37,4%.

Высотно-длиннотный указатель уменьшается от CII (38,7±0,4) до CVII (24,3±0,3) в 1,6 раза. На уровне грудо-поясничного перехода средние значения индекса постепенно увеличиваются, достигая у LV 39,2±0,6.

Высотно-широтный указатель значительно преобладает над высотно-длиннотным индексом на уровне ThXI-XII, где наблюдаются минимальные значения широтно-длиннотного указателя.

В зависимости от величины широтно-длиннотного указателя наблюдаются: мезо- (Ind = 99,5±5,9; 105,4-93,6), долихо- (Ind < 93,6) и брахи-вертебральные (Ind > 105,4) позвонки; высотно-широтного указателя – мезо- (Ind = 30,8±0,3; 33,8-27,8), лепто- (Ind < 27,8) и эйри-брахи-вертебральные (Ind > 33,8); высотно-длиннотного укзателя – мезо- (Ind = 30,0±2,5; 32,5-27,5), лепто- (Ind < 27,5) и эйри-долиховертебральные (Ind > 32,5). Брахиморфные формы позвонков характерны для шейного и поясничного отделов позвоночного столба, мезо- и долихоморфные – для грудного. В 21,7% случаев сочетаются брахивертебральные, эйри-брахи- и эйри-долиховертебральные; в 13% случаев – брахивертебральные, мезо-брахи-вертебральные, эйри-долиховертебральные; долиховертебральные, мезо-брахи- и мезо-долиховертебральные. Остальные сочетания наблюдаются в 8,7% случаев и реже (рис. 5).

1  2  3        

  Рис. 5. Частота встречаемости вариантов позвонков по широтно-длиннотному

(1), высотно-широтному (2) и высотно-длиннотному (3) указателям

При высокой изменчивости остисто-поперечного угла и угла наклона остистого отростка, остисто-поперечное расстояние отличается наибольшей стабильностью, что может быть обусловлено особенностью строения паравертебрального комплекса мягких тканей (рис. 6).

Рис. 6. Соразмерность остисто-поперечного расстояния (ряд 1) с углом наклона

остистого отростка (ряд 2) и остисто-поперечным углом (ряд 3)

Межпоперечный диаметр (термин введен нами – Е.А. Анисимова)  соединяет наиболее удаленные точки поперечных отростков, располагается относительно позвоночного отверстия различно в зависимости от отдела позвоночного столба. Выделено пять топографо-анатомических вариантов его расположения – I, II, III, IV, V. Значительное смещение этого диаметра в том или ином направлении наблюдается на уровнях C-Th и Th-L переходов. Мы полагаем, что его положение зависит от характера изгибов позвоночного столба и степени подвижности позвонков:

— У шейных позвонков он проходит по переднему краю позвоночного отверстия или кпереди от отверстия и реже через отверстие; у CII в большинстве случаев (58,0%) – по переднему краю позвоночного отверстия (III вариант), в 38,0% случаев – кпереди от отверстия (II вариант) и лишь в 5,5% – через отверстие; у CIII  – через передний край (64,0%) или кпереди от отверстия (36,0%); у CIV-VI в 77,0-83,0% случаев диаметр проходит по переднему краю отверстия (III вариант) и в 16,5-22,0% – кпереди от него; у СVII межпоперечный диаметр чаще располагается кпереди от отверстия (66,5%), в 27,5% – по переднему краю и лишь в 5,5% проходит через отверстие (I вариант).

— В C-Th переходе картина меняется. У ThI межпоперечный диаметр чаще проходит через отверстие (66,5%). С ThII по ThVII он располагается по заднему краю и позади отверстия. С ThVIII по ThXII диаметр в основном проецируется позади позвоночного отверстия (83,0-100,0%).

—В Th-L переходе диаметр смещается: у LI в 36,0% случаев он располагается по заднему краю отверстия.

—В поясничном отделе встречаются четыре варианта расположения межпоперечного диаметра, кроме III варианта, т.е. он никогда не проецируется на передний край позвоночного отверстия (рис. 7).

I  II III  IV V

  Рис. 7. Варианты расположения межпоперечного диаметра: I через середину

отверстия, II кпереди от отверстия, III по переднему краю отверстия,

IV по заднему краю отверстия, V кзади от позвоночного отверстия

Межпоперечный диаметр проходит через середину отверстия у CII только у мужчин, а у CVII только у женщин (I вариант). В шейном отделе диаметр проходит кпереди от отверстия и по его переднему краю (II и III варианты) независимо от пола субъекта. В грудном отделе и Th-L переходе у позвонков I вариант расположения межпоперечного диаметра встречается с ThI по ThVII чаще у женщин, у ThXII и LI – только у мужчин, у остальных поясничных позвонков он не подвержен половому диморфизму. II вариант расположения диаметра имеется только у LV позвонка как у мужчин, так и у женщин. IV и V варианты расположения межпоперечного диаметра в грудном и поясничном отделах несколько чаще у мужчин. У ThVIII, ThXI, LII-III и LV такое его расположение отмечено лишь у женщин. У ThXII и LV диаметр проходит по заднему краю отверстия только у мужчин.

Существует сопряженность признака расположения межпоперечного диаметра с полом и возрастом индивидуума. В шейном отделе он проходит по переднему краю позвоночного отверстия чаще в I возрастной группе, чем во II. Его положение кпереди от отверстия чаще наблюдается у мужчин только у CVII  в I возрастной группе.

Практическая значимость выделения межпоперечного диаметра заключается в том, что он условно делит позвонок на передний и задний отделы. Средние размеры переднего отдела от CII к CV уменьшаются от 15,0±0,6 до 11,0±0,4 мм, затем вновь увеличиваются к CVII до 15,0±0,7 мм. В C-Th переходе они увеличиваются более значительно до 24,0±0,6 мм с последующим нарастанием значений до 53,0±0,8 мм у ThXII. В Th-L переходе средние величины диаметра значительно уменьшаются – до 46,0±0,7 мм у LI с последующим уменьшением к LV до 39,0±0,7 мм. Задний отдел позвонка, напротив, увеличивается к C-Th переходу от 35,5±0,9 мм у CII до 45,0±0,9 мм у CVII. В C-Th переходе он резко уменьшается – до 37,0±0,9 мм у ThI с последующим уменьшением к ThXII до 22,0±0,8 мм. В Th-L переходе отмечен «скачок» размера до 32,0±0,8 мм у LI с последующим его увеличением к LVI до 37,0±0,7 мм, а затем с некоторым уменьшением до 32,0±0,9 мм у LV.

Морфо-топометрические характеристики костных структур

задней опорной колонны позвоночного столба

Длина ножек дуг позвонков в шейном отделе резко уменьшается от 8,0±0,3 у СII до 5,0±0,15 мм у СIII, затем постепенно увеличивается к СVII (6,0±0,1 мм), в C-Th переходе вновь скачкообразно увеличивается до 8,0±0,2 мм (ThI). От ThII до ThX она варьирует от 5,0 до 7,0 мм; от ThXI до LII – несколько выше 7,7-8,5 мм; а от LIII (9,2±0,3 мм) она существенно нарастает и особенно резко («скачок») – от LIV (11,9±0,4 мм) к LV (18,7±0,6 мм).

Вариабельность длины ножек дуг позвонков составляет от 11,8 до 28,0%. Коэффициент вариации превышает 20,0% на уровнях: CV-IV, ThIII, ThVIII, LIII и LV. Ножечно-краевая длина менее изменчива – от 5,2 до 16,5%. Коэффициент вариации выше 10,0% на уровнях: CVII, ThIV-VI, LIII и LV. Самые высокие значения коэффициента в грудо-поясничном переходе: у ThXII он составляет 16,5% слева и 12,4% справа, у LI – 12,5% слева и 12,8% справа.

В I мужской и женской возрастных группах у большинства позвонков средние значения длины ножек дуг позвонков больше, чем во II, т.е. с возрастом длина ножки уменьшается. У женщин средние значения длины ножек грудных позвонков в основном меньше, чем у мужчин; в шейном и поясничном отделах они достигают значений, характерных для мужчин, или даже в некоторых случаях превышают их.

Билатеральная изменчивость длины ножек дуг позвонков в возрастно-половых группах проявляется различно. В целом она несколько увеличивается с возрастом. У мужчин 20-40 лет не имеется различий левых и правых размеров у первых (СII) и последних (СVII) позвонков шейного отдела, нижнего грудного (ThXII) и в середине (LII-IV) поясничного отделов; во II мужской возрастной группе – в начале шейного (CII), начале (ThI) и конце (ThXII) грудного, а также в начале поясничного (LI) отделов.

У женщин I возрастной группы билатеральные различия отсутствуют в начале шейного (CII) и на всем протяжении поясничного (LI-V) отделов; во II – в начале (ThI), середине (ThIV-VI) и конце (ThXII) грудного отдела. Различия размеров длины ножек дуг слева и справа особенно выражены в нижнем шейном и грудном отделах (рис. 8).

Рис. 8. Билатеральная изменчивость

длины ножки дуги позвонка

(набл. №7, жен., 57 лет)

Ножечно-краевая длина (расстояние от корня ножки до переднего края тела позвонка) максимальна в поясничном отделе (А=44,0 – 48,5 мм) (рис. 9). На шейно-грудном уровне она изменяется волнообразно – сначала увеличивается от 27,0±0,2 у CII до 31,2±0,4 мм у СIV, затем уменьшается до 30,0±0,5 мм у CVII, вновь постепенно увеличивается к ThIX до 41,0±0,7 мм и снижается к ThXII до 38,0±0,9 мм. В Th-L переходе увеличение размера достигает порядка 7,0 мм (до 45,1±0,9 мм у LI).

Рис. 9. Длина ножек (1) и ножечно-краевое расстояние (2) у различных позвонков

Ножечно-краевая длина позвонков увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, особенно в верхнем грудном и поясничном отделах, у женщин II возрастной группы, у которых она намного превышает таковые по сравнению с I группой, достигая в отдельных случаях размеров, свойственных мужчинам. В группах 20-40 лет она преобладает у мужчин. У них ножечно-краевая длина уменьшается от LIII к LV, особенно во II возрастной группе (от 48,5±1,6 до 39,2±0,65 мм). У женщин I возрастной группы она незначительно увеличивается (от 40,9±0,45 до 42,5±0,6 мм), а у II сначала уменьшается на 12% от LIII (48,5±1,0 мм) к LIV (42,5±1,35 мм), затем резко увеличивается от LIV к LV  (50,5±1,2 мм) на 16% («каудальный скачок»).

Билатеральная изменчивость ножечно-краевой длины и длины ножек дуг позвонков сильнее выражена у женщин. Она несущественно увеличивается с возрастом, особенно у женщин 40-60 лет, у которых чаще преобладают левые размеры над правыми.

Ширина ножек дуг позвонков превалирует в нижнем грудном (7,0-9,0 мм) и особенно в поясничном (7,0-18,0 мм) отделах. У верхних и нижних грудных позвонков отмечается некоторое увеличение ширины ножек в среднем на 1,5-2,0 мм.

Высота ножек дуг позвонков изменяется волнообразно. От CII (8,0±0,2 мм)  к  CIII  (6,7±0,2 мм) она уменьшается, затем увеличивается  к  C-Th

переходу до 9,0±0,1 мм, в грудо-поясничном уровне колеблется от 11,5 до 16 мм (рис. 10).

Рис. 10. Ширина (а) и высота (б) ножек дуг ThVI и LII позвонков

У мужчин ножки дуг позвонков выше . Во II возрастной группе они больше, чем в I, особенно у женщин. Различия высоты ножек дуг позвонков  слева и справа статистически значимы только у женщин II возрастной группы. Средние значения высоты ножек дуг позвонков значительно больше ширины и длины ножек, особенно в грудном отделе, лишь у LIV средние значения размеров ножек сближаются, у LV высота уменьшается, и ее значения становятся меньше ширины и длины ножек.

Вариабельность ширины и высоты ножек дуг позвонков колеблется в широких пределах: ширины – от 3,8 до 32,3%, высоты – от 8,8 до 20,0%. Самыми изменчивыми являются высота CVI и ширина ThVI. У поясничных позвонков эти параметры наиболее стабильны.

Верхнее ножечно-фасеточное расстояние (расстояние от середины ножки дуги до верхней точки верхнего суставного отростка) увеличивается от CII к CIII в 1,9 раза, т.е. в среднем на 5,0 мм (от 5,9±0,3 до 11,0±0,3 мм), постепенно возрастая затем в каудальном направлении до 23,0±0,5 мм у LV, т.е в 2 раза.

Нижнее ножечно-фасеточное расстояние (расстояние от середины ножки дуги до нижней точки нижнего суставного отростка) увеличивается в 2,3 раза от 8,0±0,4 мм у CII до 18,0±0,7 мм у СIV. В грудном отделе это расстояние колеблется от 20,3 до 30,5 мм; от LI до LIV оно выше (33,5-36,0 мм) и снижается к LV до 31,8±0,4 мм (рис. 11, 12).

Рис. 11. Изменчивость верхнего и нижнего ножечно-фасеточных расстояний

  на протяжении позвоночного столба

Рис. 12. Соразмерность верхнего и нижнего ножечно-фасеточных расстояний

  на протяжении позвоночного столба

Угол ножки дуги позвонка (угол, образованный осью направления ножки и сагиттальной осью), имеющий важное практическое значение при установке транспедикулярных металлоконструкций, значительно изменяется на протяжении позвоночного столба. На уровне CII он составляет 6-8, к CIII увеличивается до 41-49 и, изменяясь далее, принимает нулевые и отрицательные значения на уровне Th-L перехода у ThXII (0 слева, -1 справа) и у LI (0 слева и справа). В поясничном отделе этот угол резко увеличивается, достигая 29-30 у LV (рис. 13).

Рис. 13. Изменчивость угла ножки дуги позвонка на протяжении позвоночного

  столба

Угол наклона ножки дуги позвонка (угол между осью ножки и плоскостью, совпадающей с плоскостью нижней поверхности тела позвонка) – второй морфологический параметр, имеющий важное значение при установке транспедикулярных фиксаторов. Он изменяется от отрицательных значений (угол открыт кпереди) у CII (-49,5 слева, 48,0 справа) до положительных (угол открыт кзади) у CVII (9,0 слева, 10,0 справа). Поступательно увеличиваясь, достигает в грудном отделе 15,5 – 26,0. В Th-L переходе величина угла снижается до 10,5 слева и 12,5 справа у LI и понижается до нулевых значений у LV (рис. 14).

Рис. 14. Изменчивость угла наклона ножки дуги позвонка на протяжении

  позвоночного столба

Ориентация ножек дуг позвонков на протяжении позвоночного столба изменяется в двух направлениях (рис. 15). Угол ножки дуг позвонков сначала увеличивается от СII до CIII, затем снижается до нулевых значений в Th-L переходе, после чего вновь возрастает. Угол наклона ножки из отрицательных значений в шейном отделе переходит в нулевые значения на уровне C-Th перехода, увеличивается в грудном отделе, затем начинает уменьшаться в Th-L переходе и снижается к LV до нулевых значений. Перекрест кривых значений обоих углов отмечен на уровнях ThII и LII позвонков.

Рис. 15. Соразмерность углов схождения и наклона ножек дуг позвонков

  на протяжении позвоночного столба

Вариабельность углов ножек дуг, которая определяет в конечном счете их ориентацию, а в ортопедической практике направление введения транспедикулярных конструкций, колеблется в достаточно широких пределах – от 11,3 до 43,4%.

Размеры дуг позвонков. Высота дуги в шейных позвонках варьирует от 11,0±0,3 до 15,0±0,4 мм. В грудном отделе она постепенно увеличивается к ThXI до 21,0±0,3 мм слева и до 21,8±0,3 мм справа, изменяясь далее в сакральном направлении от 17,0 до 21,0 мм, т.е. незначительно.

Толщина дуги уменьшается от CII к CV от 7,0±0,55 до 3,0±0,1 мм, ниже которого варьирует от 4,3 до 7,0 мм; в Th-L переходе несколько увеличивается у LI до 7,5±0,15 мм и колеблется в поясничном отделе от 6,3 до 8,0 мм. На протяжении позвоночного столба высота дуг позвонков варьирует слабо (Cv= 6,5%), или средне (Cv=20,0%), в целом (ХCv=11,7%) меньше, чем толщины дуг, вариации которой приближаются к предельно допустимой для симметричного распределения величин при ХCv=23,0%, причем наибольшие коэффициенты вариации имеют шейные позвонки. В Th-L переходе билатеральные различия высоты дуг сглаживаются, а толщины, напротив, усиливаются. В Th-L переходе билатеральные различия также нивелируются.

Корреляционные отношения морфо-топометрических параметров костных структур задней опорной колонны позвоночного столба. Размеры ножек дуг тесно сопряжены с другими размерами позвонка. Устойчивые и  значительной силы корреляции характерны для высоты ножек. В шейном отделе высота ножек дуг связана умеренной, значительной и сильной положительной корреляцией с размерами позвонков. Особенно эти связи касаются продольного размера, которые меняют силу и направление в С-Th переходе. В грудо-поясничном переходе связи колеблются в положительных значениях и прекращаются у LV.

Длина ножек дуги CII значительно коррелирует с размерами позвонка. У ниже лежащих позвонков корреляции ослабевают и переходят в отрицательные. В C-Th переходе они меняют направление и силу – увеличиваются к ThIV-V, затем уменьшаются к ThVIII. В Th-L переходе корреляции вновь меняют направление и силу до умеренных отрицательных.

Ширина ножек дуги положительно коррелирует с другими размерами позвонков положительно – слабо (СII, ThVII, ThXII), умеренно (CVII-ThII), значительно (СVI, ThIII, LI, LV) и сильно (LII, LIV). Слабая отрицательная связь отмечена лишь на уровне CV между шириной ножки и высотой тела позвонка.

Ширина и высота ножек дуг позвонков проявляют тесные умеренные и значительные устойчивые положительные связи с высотой и толщиной дужек позвонков, которые ослабевают на уровнях CIV, CVII, LIV и LV. В отличие от данных параметров, длина ножек характеризуется неустойчивой связью с размерами дужек позвонков, изменчивость ее корреляций значительна и меняет силу и направление на протяжении всего докрестцового отдела позвоночного столба. Выявлены прямые корреляции между высотой и шириной ножек дуг в грудном и поясничном отделах (r=0,30- 0,84). Ширина ножки умеренно и значительно коррелирует с ножечно-краевой длиной, ослабевая лишь на уровнях CII, СIII, ThV, ThXII и LV позвонков.

Угол ножки и угол наклона ножки дуги корреляционно слабо взаимосвязаны с другими параметрами: только в грудном отделе угол наклона ножки умеренно и положительно коррелирует с ножечно-краевой длиной. Между параметрами, характеризующими ориентацию ножек, связи значительно изменчивы – от умеренных до сильных.

Суставные поверхности. При сравнении диаметров верхних и нижних суставных поверхностей выявлено преобладание их размеров в первом периоде зрелого возраста у мужчин. Однако с возрастом они увеличиваются в значительной степени у женщин и достигают размеров, характерных для мужчин, а в поясничном отделе даже преобладают над ними. У мужчин с возрастом минимальные размеры верхних суставных поверхностей приближаются к максимальным.

Размеры остистого отростка. От CII до ThVI  наблюдается постепенное увеличение длины остистого отростка от 20,0 до 45,0 мм, от ThVIII до ThXII – его уменьшение (от 43,0 до 30,0 мм), а затем вновь увеличение в Th-L переходе до 35,0 мм и уменьшение длины к LV до 23,0 мм. Максимум вариабельности длины отростка приходится на CVII (22,0-42,0 мм) и ThVIII (23,0-51,0 мм) позвонки.

Наибольшее значение угла наклона остистого отростка, так же как и его длины (58,0-75,0 мм), отмечено у ThVII (64). Наименьшие значения угла выявлены в поясничном отделе (5-30). В переходных отделах угол изменяется незначительно. Половые различия нивелированы. С возрастом угол наклона остистого отростка уменьшается в шейном и поясничном отделах, в грудном отделе возрастные различия выражены незначительно.

По данным морфо- и КТ-метрии, остистый отросток чаще отклоняется вправо. Нередко наблюдается отклонение остистого отростка вправо у CIII, влево – у CVI, ThIV, ThXII. У всех позвонков встречаются как отрицательные (отклонение влево), так и положительные (отклонение вправо) значения угла наклона остистого отростка, однако у большинства позвонков средние значения углов все же имеют нулевые значения, т.е. отросток располагается в сагиттальной плоскости. Достаточно высокий диапазон величины угла отклонения наблюдается практически на протяжении всего докрестцового отдела позвоночного столба, но максимальные амплитуды отмечены у CII-СIV, CVI-ThIII, ThV, ThVI. У CIII, LI и LII позвонков 25,0% значений углов находятся ниже нулевой оси (отклонение остистого отростка влево). У ThVIII-ThX и LV позвонков 25,0% значений углов положительны (отклонение вправо).

Корреляционные взаимоотношения морфо-топометрических

характеристик позвонков

Продольный и поперечный диаметры позвонков характеризуются различной степенью корреляции с длиной позвоночного столба. Средние значения коэффициента корреляции его длины и продольного диаметра позвонков в шейном отделе составляют 0,47; в грудном – 0,46 и в поясничном – 0,39. Наибольшая их положительная связь – на уровнях СIII (0,57±0,085); CVI (0,52±0,087); CVII (0,51±0,086), ThI (0,54±0,085); ThV (0,51±0,087) и ThXI (0,50±0,091).

Корреляция поперечного диаметра позвонков и длиной позвоночного столба в шейном и грудном отделах слабая, в поясничном – умеренная (r=0,47); умеренная и значительная на уровнях: LII (0,56±0,087); LIII (0,62±0,078); LIV (0,51±0,087). Таким образом, с длиной позвоночника в большей степени коррелирует продольный диаметр шейных и грудных позвонков, тогда как поперечный диаметр поясничных позвонков значительно и положительно связан с ней в отличие от шейных и грудных позвонков. Можно полагать, что значительная сила корреляции продольного диаметра позвонков с длиной позвоночного столба определяет устойчивость позвоночно-двигательных сегментов в грудном отделе. Тесная взаимосвязь поперечного диаметра поясничных позвонков с длиной позвоночного столба, характер пространственной ориентации их отростков, массивность и большая площадь соприкосновения тел обусловливают как подвижность, так и стабильность поясничного отдела.

Изменчивость корреляций продольного, поперечного диаметров и высоты тел позвонков с длиной позвоночного столба достаточно высока – от 0,17 до 0,74. Наиболее значимая корреляция его длины с продольным диаметром тел позвонков на уровнях CII (r=0,54±0,086); CIII (r=0,52±0,087); CV (r=0,52±0,087); CVII (r=0,80±0,056); ThVIII (r=0,61±0,078); ThIX (r=0,53±0,087); ThXI-XII (r=0,58±0,08); LII (r=0,52±0,087); LIII (r=0,53±0,087); LV (r=0,51±0,09). На уровне C-Th перехода связь резко ослабевает, составляя у ThI лишь 0,38±0,113. На уровне Th-L перехода она также уменьшается, но не столь значительно – до 0,48±0,10 у LI. Длина позвоночного столба сильно связана с поперечным диаметром тел позвонков на уровнях CIV (r=0,56±0,087); CV (r=0,62±0,076); CVII (r=0,53±0,087); ThIV (r=0,63±0,076); ThVI (r=0,73±0,075); ThVII (r=0,61±0,077); ThVIII (r=0,62±0,076); ThIX (r=0,58±0,088); ThX (r=0,51±0,09); на всех уровнях поясничного отдела r>0,50. Высота тела позвонка достаточно сильно сопряжена с длиной позвоночника лишь в грудном отделе на уровнях ThIV (r=0,74±0,068); ThV (r=0,69±0,078); ThVI (r=0,62±0,079); ThIX-X (r=0,60±0,079); ThXI (r=0,59±0,087). Следует отметить ослабление взаимосвязи с ним передней высоты тел позвонков вершины грудного кифоза (r=0,34). На этом уровне задняя высота тел позвонков превалирует над передней.

Устойчивую положительную связь на протяжении докрестцового отдела позвоночного столба имеют кратчайшее расстояние от верхушки крестца до верхнего края SI и ширина позвоночного отверстия (r=0,57-0,73), задняя длина (r=0,39-0,74), истинная передняя ширина (r=0,36-0,67), задняя ширина крестца (r=0,46-0,72) и продольный диаметр позвонков, а также задняя ширина крестца и ширина тела позвонков (r=0,49-0,90).

Продольный диаметр позвонков слабо коррелирует с поперечным размером основания черепа (auau), но проявляет значительные и отрицательные связи с длиной основания (no), значительные и положительные связи с базилярным указателем черепа. Высота тела позвонков в большей степени сопряжена с продольным диаметром черепа, чем с поперечным, причем в их взаимоотношениях преобладают отрицательно направленные связи. Самые тесные связи с размерами позвонков в целом и их тел в частности имеются у лицевого указателя. Особенно это касается продольного диаметра позвонков, высоты и продольного диаметра их тел (r=0,51-1,0); слабая связь отмечена лишь на уровне LIV-V. Соразмерность некоторых линейных параметров позвонков приближается к отношению, свойственному «золотому сечению» (1,6). На уровнях позвоночного столба, где отмечены «оптимальные» отношения определенных параметров позвонков, проявляются их «гармоничные» пропорции с точки зрения степени адаптивности к выполняемой функции.

Таким образом, морфо-топометрическое исследование позволило создать информационную базу о размерных характеристиках костных структур затылочно-позвоночной области и опорных колонн позвоночного столба, включающих средние значения параметров с ошибкой средней, среднее квадратическое отклонение, амплитуду размаха значений, дисперсию, билатеральную изменчивость парных параметров в возрастно-половых группах. Они представлены в 280 консультативных таблицах-картоидах.

Клиническая апробация результатов морфо-топометрического

исследования при выборе технических решений и методов

хирургической коррекции деформаций позвоночного столба

Сравнительный анализ эффективности хирургического лечения 288 больных с посттравматическими и сколиотическими деформациями позвоночника за периоды с 1995 г. по 2002 г. (128 историй болезни, 1-я группа больных) и с 2003 г. по 2008 г. (160 историй болезни, 2-я группа больных), когда предоперационное планирование стали проводить с учетом данных консультативных таблиц-картоидов, показал, что при увеличении хирургической активности в 1,25 раза процент интраоперационных технических осложнений уменьшился в 3,6 раза с 18% до 5% (табл. 3).

Таблица 3

Количество прооперированных больных с учетом уровня повреждения

и количество интраоперационных технических осложнений

Уровень

деформации

Пол

Периоды

1995-2002 гг. (1-я группа)

2003-2008 гг. (2-я группа)

Прооперировано

Осложнений

Прооперировано

Осложнений

С0-CII

Муж

9

1

12

-

Жен

6

-

6

-

CIII-CVII

Муж

20

3

21

2

Жен

13

1

15

-

ThI-ThX

Муж

16

3

18

-

Жен

8

1

11

-

ThXI-XII-LI-II

Муж

31

6

39

2

Жен

17

3

22

3

LIII-LIV

Муж

10

2

15

1

Жен

6

1

9

-

LV-SI

Муж

5

1

7

-

Жен

2

1

3

1

Всего

288

128

23

160

8

Выбор оптимально-адаптированных металлоконструкций с учетом закономерностей индивидуальной, возрастной, билатеральной изменчивости и полового диморфизма морфо-топометрических характеристик позвонков позволил в 95% случаев получить надежную коррекцию и стабилизацию поврежденных сегментов и провести максимально раннюю активизацию и социальную реабилитацию пациентов.

Хирургическая коррекция затылочно-позвоночной области (С0II).

При кранио-вертебральных повреждениях с переломом зуба СII и атланто-аксиальной дислокацией после устранения вывихов с помощью галоаппарата применяли остеосинтез канюлированным винтом или фиксацию затылочно-позвоночной конструкцией.

За период с 1995 по 2002 гг. прооперированы 15 больных. У одного больного при остеосинтезе по поводу перелома зуба осевого позвонка наблюдалось техническое осложнение: был выбран канюлированный винт недостаточной длины.

С 2003 по 2008 гг. прооперированы 18 больных. Технических осложнений не было. Для подбора длины лезвия при установке галоаппарата толщину покровных костей черепа рассчитывали по составленным нами формулам.

При выборе длины и диаметра канюлированного винта учитывали размеры осевого позвонка, высоту тела, высоту и диаметр зуба; при установке крюков-упоров на дужки позвонков – их высоту и толщину. При отрывном переломе дуги II шейного позвонка – переломе «палача» с его сублюксацией, проводили репозицию подвывиха CII в галоаппарате с последующим вентральным или атланто-аксиальным спондилодезом.

Хирургическая коррекция позвоночника на уровне СIIIVII. При субаксиальных повреждениях – компрессионно-оскольчатых переломах и вывихах тел позвонков в шейном отделе оперативные вмешательства выполняли из переднего доступа. Использовали различные имплантируемые вентральные конструкции, в том числе пластины. При этом выполняли дискэктомию, открытое вправление или резекцию тела поврежденного позвонка, при необходимости – декомпрессию спинного мозга; после этого – корпородез аутотрансплантатом или эндофиксатором с дополнительной костной пластикой. Данную методику использовали и при дискогенной цервикальной миелорадикулопатии. Для установки конструкции подбирали винты с учетом сагиттального диаметра тел позвонков.

Всего прооперированы 69 больных. Интраоперационные технические осложнения, приводящие к нестабильности конструкции, в 1-й группе наблюдались в 12,1% случаев (у 4 из 33 прооперированных), во 2-й – в 5,5% (у 2 из 36). Отмечалось смещение конструкции без перелома костных структур. Осложнения возникали в случае неучета морфо-топометрических параметров, а именно продольного диаметра тела позвонков (выбор винтов недостаточной длины), что приводило к дислокации конструкции и необходимости реоперации.

Хирургическая коррекция позвоночника на уровне ThI-LIV. Для обеспечения жесткости фиксации в 80% случаев была необходима циркулярная стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента. Оптимальный подбор конструкции определялся с учетом размеров тел позвонков (передняя, задняя, боковые высоты, сагиттальный и фронтальный диаметры тел позвонков), задних структур (толщина и высота дуг, ножечно-краевая длина, высота, ширина, углы схождения и наклона ножек дуг позвонков). Для определения показаний  к декомпрессии спинного мозга и корешков спинномозговых нервов использовали данные консультативных таблиц-картоидов о размерах позвоночного канала (сагиттальный, фронтальный диаметры и межножковое расстояние).

Операции при травмах грудного отдела проводили из переднего и заднего доступов. Выбор фиксации определялся уровнем и степенью повреждения. При переднем доступе на передне-боковой поверхности тел позвонков, смежных с поврежденным позвонком, устанавливали опорные металлические площадки вентральной системы. После резекции тела поврежденного позвонка и при необходимости декомпрессии позвоночного канала, производили монтаж стержневой вентральной конструкции. В корригированном положении костное ложе заполняли трансплантатом или полыми эндофиксаторами с дополнительной костной пластикой. Коррекцию деформации осуществляли из заднего доступа с использованием полисегментарных (ламинарных или транспедикулярных) систем. При подборе спонгиозных винтов и вентральных площадок учитывали ширину и высоту тел позвонков; при подборе ламинарных крюков, транспедикулярных винтов – толщину и высоту дуг, размеры и ориентацию ножек дуг позвонков.

Всего по поводу травмы грудного отдела позвоночника на уровне ThI-ThX прооперированы 33 пациента (26 мужчин и 7 женщин). В 1-й группе интраоперационные технические осложнения возникли в 26,6% (у 4 из 15). Осложнения были обусловлены неправильной ориентацией введения транспедикулярных винтов, т.е. не были учтены размеры угла и угла наклона ножки дуги. Во 2-й группе наблюдалось одно техническое осложнение (из 18 прооперированных – 5,5%). При этом проводилась переустановка конструкции, так как существовала реальная опасность сдавления содержимого позвоночного канала. По поводу травмы позвоночника на уровне Th-L перехода (ThXI-XII – LI-II) прооперированы 84 пациента (63 мужчины и 22 женщины). В 1-й группе из 36 больных интраоперационные технические осложнения возникли у 9 (25%), Во 2-й группе – у 3 из 49 прооперированных (6,1%).

Хирургическая коррекция сколиотической деформации. При хирургической коррекции сколиоза не всегда представлялось возможным точно определить размеры опорных структур позвонков в предоперационном периоде и во время операции. Еще в большей мере ситуация осложнялась анатомическими изменениями структур позвонков в результате сколиотического процесса. В связи с этим, на первый план после определения уровня и степени сколиоза выступала необходимость знания полученных данных о закономерностях изменения размеров и ориентации структур позвонков, входящих в дугу искривления на выпуклой и вогнутой сторонах деформации: высота тела, длина оси и высота ножки дуги, высота дуги увеличиваются на выпуклой стороне искривления; ширина и углы ножки, толщина дуги, напротив, увеличиваются на вогнутой стороне. При выборе методики коррекции сколиотической деформации, типов металлоконструкций, ориентации введения, длины и диаметра шурупов учитывали закономерности изменчивости размеров позвонков, их тел и особенно их задних структур с учетов возраста и пола пациентов (рис. 16).

  1 2  3

       

       Морфо-топометрическое обоснование хирургической коррекции как из переднего, так и из заднего доступов, позволило спланировать и одномоментно произвести адекватное исправление деформации в трех плоскостях и надежно стабилизировать позвоночный столб.

Коррекцию сколиотической деформации III-IV степеней, которая характеризуется многоплоскостным искривлением позвоночника и грудной клетки, производили из заднего доступа по методике Cotrel-Dubousset. В дооперационном периоде рассчитывали все необходимые параметры: протяженность фиксации, количество, вид, размеры, геометрию, места и направления установки корригирующих и фиксирующих имплантируемых элементов – кейджей, крюков-упоров, транспедикулярных винтов. Последовательность и варианты компоновки двустержневой полисегментарной системы определяли в зависимости от вида деформации. При грудной локализации сколиоза проводили деротацию. Расчет морфометрических параметров производили, учитывая закономерности изменчивости морфо-топометрических параметров сколиотически измененных позвонков на выпуклой и вогнутой сторонах деформации и ее локализацию.

Всего прооперированы 44 пациента: 21 – с локализацией в грудном, 14 – в грудо-поясничном, 9 – в поясничном отделах позвоночного столба. Во время оперативных вмешательств по методике Cotrel-Dubousset в 31,8% случаев установка металлоконструкций производилась без введения транспедикулярных винтов. У данной группы пациентов патологическая ротация позвонков была незначительной и колебалась в пределах 5,0-25,0. При планировании оперативных вмешательств из заднего доступа патологическая ротация апикального позвонка составляла 30 и более, доходя в редких случаях до 50,0-55,0. В данных случаях для достижения достаточного деротирующего эффекта применяли транспедикулярные винты. Использование последних позволило получить коррекцию ротации позвонков на 50,0-70,0% от первоначальной.

При ригидных формах сколиоза осуществляли дискэктомию на вершине деформации с последующим заполнением дефекта аутотрансплантатом и наложением галотибиального вытяжения. После достижения достаточной мобильности позвоночника, подтвержденной рентгенологически, осуществляли коррекцию конфигурации позвоночника из дорсального доступа с использованием полисегментарной системы. При коррекции грубых ригидных сколиотических деформаций сначала выполняли передний релиз и проводили гало-тибиальное вытяжение, а затем применяли методику Cotrel-Dubousset. В 1-й группе были прооперированы 21, во 2-й – 23 пациента. Из всех осложнений не было ни одного технического.

Хирургическая коррекция позвоночника на уровне LV-SI. Хирургическое лечение спондилолистеза проводили в два этапа: 1-й этап включал редукцию или вправление смещенного позвонка, 2-й – фиксацию пораженного позвоночно-двигательного сегмента в исправленном положении полисегментарными транспедикулярными системами. Установку и компоновку металлоконструкций производили с учетом особенностей возрастно-половой и индивидуально-типологической изменчивости задних структур поясничных позвонков и крестца – толщины и высоты корней дуг, углов схождения и наклона ножек дуг позвонков. Для определения показаний к декомпрессии спинного мозга и корешков спинномозговых нервов учитывали размеры позвоночного канала (сагиттальный диаметр и межножковое расстояние), а также изменение ориентации суставных отростков, угла наклона крестца относительно поясничных позвонков и дефекты межсуставной части его дуги.

В 1-й группе прооперированы 7 больных, у 2 (28,6%) наблюдалось смещение конструкции. Во 2-й группе из 10 прооперированных техническое осложнение было отмечено у 1 пациента (10%).

Таким образом, адекватный выбор метода коррекции позвоночного столба и типоразмеров фиксирующих металлоконструкций на этапе предоперационного планирования с учетом размеров и ориентации элементов всех трех опорных комплексов позвоночного столба и их индивидуально-типологической изменчивости у взрослых различного возраста и пола позволяет повысить процент надежной стабилизации позвоночника и ранней социальной адаптации пациентов.

ВЫВОДЫ

  1. Размеры и форма костных структур затылочно-позвоночной области характеризуются определенными особенностями возрастной, половой, индивидуально-типологической, билатеральной изменчивости и взаимосвязаны с базилярным указателем. Периметр большого отверстия существенно больше при долихобазилярном черепе, чем при мезо- и брахибазилярном. Размеры затылочных мыщелков значительно увеличиваются с возрастом, чем размеры верхних суставных ямок. Площадь затылочных мыщелков преобладает над площадью верхних суставных ямок в среднем на 25 мм2 (p<0,01), форма их суставных поверхностей совпадает в 15,7% у левого, в 21,4% правого и в 15,5% случаев у обоих атланто-затылочных суставов.
  2. В подвижных шейном и поясничном отделах поперечные размеры структур позвонков и поперечный размер позвоночных отверстий превалируют над продольными (брахиморфия); в малоподвижном грудном эти различия несущественны, и позвонкам свойственны мезо- и долихоморфия, что конструкционно детерминированно различной биомеханической нагруженностью. С длиной позвоночного столба взаимосвязаны: продольный диаметр позвонков грудного отдела и вершины шейного лордоза, поперечный – позвонков поясничного отдела; продольный диаметр тела позвонков вершины физиологических изгибов и переходных зон, поперечный – позвонков переходных зон и вершины грудного кифоза; высота – на протяжении грудного отдела, кроме позвонков вершины грудного кифоза.
  3. Наименее изменчивой размерной характеристикой позвонков докрестцового отдела позвоночного столба является остисто-поперечное расстояние, наиболее – угловые параметры поперечных и остистого отростков, положение межпоперечного диаметра относительно позвоночного отверстия, который у шейных позвонков располагается по переднему краю отверстия и кпереди от него, у грудных – по заднему краю и кзади от него, у поясничных – положение диаметра наиболее изменчиво.
  4. Большинство размеров позвонков преобладает у мужчин, кроме угловых параметров ножек дуг, остисто-поперечного и ножечно-поперечного расстояний, которые не зависят от пола субъекта и размеров суставных поверхностей позвонков на нижнем шейном, нижнем грудном и верхнем поясничном уровнях, кторые преобладают у женщин второго периода зрелого возраста.
  5. С возрастом нивелируется половой диморфизм, особенно структур заднего опорного комплекса, усиливаются билатеральные различия, увеличиваются высота тел, ножек дуг, величина поперечно-продольного указателя позвонков, размеры отверстий и суставных поверхностей, межфасеточные и остисто-фасеточные расстояния и уменьшаются длина ножек дуг позвонков и угол наклона остистого отростка.
  6. Наибольшая частота повреждений приходится на переходные уровни позвоночного столба (С0-СI, CVII-ThI, ThXII-LI, LV-SI), что морфобиомеханически детерминировано «скачкообразным» изменением линейных, угловых размеров и формы костных структур опорных колонн позвоночника.
  7. В зоне максимальной сколиотической деформации на наружной стороне дуги искривления отмечается увеличение параметров: высоты тела, ножки дуги и самой дуги, ширины, угла и угла наклона ножки дуги, остисто-поперечного и ножечно-фасеточного расстояний, частоты отклонения остистого отростка, происходящее на фоне уменьшения ножечно-краевого и остисто-поперечного расстояний. В зависимости от уровня локализации сколиоза морфо-топометрическим характеристикам костных структур опорных колонн позвоночного столба при грудном сколиозе свойственны минимальные различия ширины ножки дуги (1,2 мм) и высоты тела (2,7 мм); при поясничном – максимальные различия ножечно-краевого расстояния (4,9 мм), высоты тела (4,8 мм) и ширины ножки дуги (1,4 мм), минимальные различия высоты (1,7 мм) и углов ножки дуги (2,0-4,0); при грудо-поясничном сколиозе – максимальные билатеральные различия высоты ножки дуги (2,2 мм), угла и угла наклона ножек дуг (6,0).
  8. Угол ножки дуги позвонка обладает противоположной изменчивостью по сравнению с углом наклона ножки дуги, что необходимо учитывать при установке транспедикулярных фиксирующих металлоконструкций изменчивости ориентации ножек дуги позвонка ко всем трем координатным плоскостям.
  9. Адекватный выбор типоразмеров фиксирующих и корригирующих металлоконструкций на этапе предоперационного планирования с использованием консультативных таблиц-картоидов изменчивости морфо-топо-метрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба снижает уровень интраоперационных технических осложнений на 6,7-18,9% в зависимости от уровня локализации деформаций в среднем на 13%.
  10. Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника, сконструированное с учетом изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба, позволяет устранить смещение позвонков и повысить жесткость фиксации поврежденных позвоночно-двигательных сегментов.

Практические рекомендации

  1. При выборе оптимально-адаптированных типоразмеров металлоконструкций, разработке и компоновке инструментария для хирургической коррекции деформаций позвоночного столба на этапе предоперационного планирования необходимо учитывать индивидуально-типологическую и возрастную изменчивость, билатеральную диссимметрию и половой диморфизм морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба, что позволит максимально допустимо исправить деформацию, надежно фиксировать позвоночник в корригированном положении и уменьшить риск интраоперационных технических осложнений.
  2. Рекомендуется использовать при выборе методов хирургической коррекции деформаций позвоночного столба созданную информационную базу в виде консультативных таблиц-картоидов изменчивости морфо-топометрических характеристик костных структур опорных комплексов позвоночного столба с учетом пола и возраста, что позволит сократить сроки предоперационного планирования технической тактики, повысить надежную стабилизацию позвоночника и раннюю социальную адаптацию пациентов после хирургического вмешательства.
  3. Целесообразно для чрескостного остеосинтеза позвоночника применять сконструированное автором с учетом изменчивости морфо-топометрических характеристик позвонков устройство, позволяющее устранить смещение позвонков и повысить жесткость фиксации поврежденных позвоночно-двигательных сегментов (патент №77771 РФ).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Анисимова, Е.А. Морфологические данные о затылочных мыщелках человека / Е.А. Анисимова, В.С. Сперанский // Биология опорно-двигательного аппарата: Матер. науч.-практ. конф. – Харьков, 1992. – С. 25-26.
  2. Анисимова, Е.А. Морфология подъязычного канала человека / Е.А. Анисимова, О.Ю. Алешкина // Биология опорно-двигательного аппарата: Матер. науч.-практ. конф. – Харьков, 1992. – С. 5-6.
  3. Анисимова, Е.А. Морфология и топография подъязычного канала человека / Е.А. Анисимова, О.Ю. Алешкина. –1992. – 5 с. – Деп. ВИНИТИ, №37563.
  4. Соразмерность большого отверстия и позвоночных отверстий С1-С2 как проявление моделирующего эффекта биомеханики вертебробазилярной области / В.Н. Николенко, В.С. Сперанский, Е.А. Анисимова и др. // Проблемы современной краниологии: Матер. науч. конф., посвященной 50-летию создания краниологической коллекции имени проф. Б.А. Долго-Сабурова. – СПб., 1993. – С. 37-38.
  5. Анисимова, Е.А. Формы и топографические отношения подъязычного канала человека к координатным плоскостям / Е.А. Анисимова, О.Ю. Алешкина // Проблемы современной краниологии: Матер. науч. конф., посвященной 50-летию создания краниологической коллекции имени проф. Б.А. Долго-Сабурова. – СПб., 1993. – С. 16.
  6. Анисимова, Е.А. Морфометрическое изучение затылочных мыщелков / Е.А. Анисимова, О.Ю. Алешкина // Архив анат., гистол. и эмбриол. – 1993 – Т. 105, № 9-10. – С. 37-38.
  7. Анисимова, Е.А. Индивидуальная изменчивость формы и размеров затылочных мыщелков и некоторых размеров затылочно-позвоночной области как отражение вертикализации тела в антропогенезе / Е.А. Анисимова // Влияние антропогенных факторов на структурные преобразования органов, тканей, клеток человека и животных: Матер. 2-й Всерос. конф. Ч. 2. – Саратов: Изд-во СГУ, 1993. – С. 8.
  8. Динамика плотностных характеристик свода черепа в возрастном аспекте / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова, О.Ю. Алешкина и др. // Российские морфологические ведомости. – 1994. – №1-2. – С. 64-65.
  9. Конструкция и структурные корреляции отделов черепа человека / В.С. Сперанский, А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова и др. // Современные проблемы медицинской науки: Матер. науч.-практ. конф. по законченным научным исследованиям. – Ч. 1. – Саратов: Изд-во СМИ, 1994. – С. 15-17.
  10. Anisimova, E.A. The craniobasilar index and its use in morphometrical stadies of the cranial base / V.S. Speransky, O.U. Aleshkina, E.A. Anisimova // Papers on anthropology. – VI. Proc. of the 7 th Tartu Int. Anthropol. Conf. Tartu: University of Tartu, Centre of physical anthropology, 1995. – P. 215-217.
  11. Анисимова, Е.А. Варианты и аномалии затылочно-позвоночной области / Е.А. Анисимова, С.И. Веретенников // Макро- и микроморфология. – Межвуз. сб. науч. трудов. – Вып. 3. – Саратов: Изд-во СГМУ, 1995. – С. 12-14.
  12. Анисимова, Е.А. Использование стереокраниобазиометра при изучении затылочно-позвоночной области / Е.А. Анисимова // Инструментальные методы исследования во врачебной практике: Сб.  науч. трудов. – Саратов: Изд-во СГМУ, 1995. – C. 9-12.
  13. Anisimova, E.A. Constructional typology and stereotopometry of regions of human cerebral cranium / A.A. Zaichenko, O.U. Aleshkina, E.A. Anisimova // Abstract the 17 th Congress the Polish Anatomical society with international participation.– Gdansk, 1996. – С. 132-133.
  14. Анисимова, Е.А. Стереотопометрия клиновидно-решетчатого и затылочно-ушного отделов мозгового черепа человека / А.А. Зайченко, В.С. Сперанский, Е.А. Анисимова // Физическая культура, спорт и здоровье нации: Матер. междунар. конгресса. – СПб., 1996. – С. 148.
  15. Анисимова, Е.А. Изменчивость костных структур затылочно-позвоночной области / Е.А. Анисимова, С.И. Веретенников // Анатомо-хирургическое обоснование оперативных вмешательств: Матер. межвуз. сб. науч. работ. –  Саратов: Изд-во СГМУ, 1996. – С. 11.
  16. Анисимова, Е.А. Тенденции эпохальных изменений структур затылочно-позвоночной области / Е.А. Анисимова, О.Ю. Алешкина // Проблемы экологии в медицине: «Структурные преобразования органов и тканей на этапах антропогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов»: Матер. междунар. конф.. – Астрахань, 1996. – С. 15.
  17. Анисимова, Е.А. Границы отделов мозгового черепа человека с позиций модели Тьюринга / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова // Структурно-функциональная организация органов и тканей в норме, патологии и эксперименте: Матер. междунар. конф. – Тверь: РИО ТГМА, 1996. – С. 61.
  18. Анисимова, Е.А. Морфология и стереотопометрическая изменчивость большого отверстия черепа человека в пренатальном и постнатальном периодах / Е.А. Анисимова, О.Ю. Алешкина // Экология, здоровье и природопользование: Матер. Рос. науч.-практ. конф. – Саратов: Изд-во СГУ, 1997. – С. 3.
  19. Анисимова, Е.А. Изменчивость и адаптация мозгового черепа человека в экологическом аспекте / А.А. Зайченко. Е.А. Анисимова // Экология, здоровье и природопользование: Матер. Рос. науч.-практ. конф. – Саратов: Изд-во СГУ, 1997. – С. 34-35.
  20. Анисимова, Е.А. Флуктуирующая асимметрия как показатель нарушения стабильности индивидуального развития при действии стрессовых факторов / Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко // Экология, здоровье и природопользование: Матер. Рос. науч.-практ. конф. – Саратов: Изд-во СГУ, 1997. – С. 35-36.
  21. Анисимова, Е.А. Стереотопометрия трабекулярного и парахордального отделов мозгового черепа человека / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова. В.С. Сперанский // Морфология. – 1997. – Т. 112. – № 5. – С. 81-83.
  22. Флуктуирующая асимметрия как показатель нарушения стабильности индивидуального развития при действии стрессовых факторов / Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко: Метод. рекомендации / СГМУ; Сост.: Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко. – Саратов: Изд-во СГМУ, 1997. – 6 с.
  23. Изменчивость морфометрических и пространственных характеристик затылочно-позвоночной области / Е.А. Анисимова, В.С. Сперанский, А.А. Зайченко и др. // Актуальные вопросы современной неврологии: Матер. конф. – Саратов: Изд-во СГМУ, 1997. – С. 132.
  24. Анисимова, Е.А. Размерные характеристики сколиотически измененных грудных позвонков и их оперативно-техническое значение при стабилизации позвоночника металлоконструкциями / В.Н. Николенко, И.А. Норкин, Е.А. Анисимова // Морфологические проблемы пульмонологии: Матер. Всерос. симпозиума. – Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. – С. 19-20.
  25. Морфометрические характеристики Th-кифоза у мужчин по данным рентгенографической курвиметрии / В.Н. Николенко, Е.А. Анисимова, В.Н. Кирсанов, Н.В. Кирсанова // Морфологические проблемы пульмонологии: Матер. Всерос. симпозиума. – Саратов: Изд-во СГМУ, 1998. – С. 71-72.
  26. Анисимова, Е.А. Определение типа конструкционной устойчивости мозгового черепа человека / А.А. Зайченко. Е.А. Анисимова // Судебно-мед. экспертиза. – 1998. – Т. 41. – № 1. – С. 8-10.
  27. Анисимова, Е.А. Основы конструкционной типологии мозгового черепа человека / Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко // Российские морфологические ведомости. – 1998. – № 3-4. – С. 31-35.
  28. Анисимова, E.А. Диаметры черепа и масса головного мозга / Ю.А. Гладилин, E.А. Анисимова, А.А. Зайченко // Российские морфологические ведомости. – 1999. – № 1-2. – С. 71-72.
  29. Изменчивость костного нёба и основания черепа / Л.В. Музурова, В.С. Сперанский, Е.А. Анисимова и др. // Российские морфологические ведомости. – 1999. – № 1-2. – С. 140-141.
  30. Изменчивость угла изгиба основания черепа и ориентации плоскости большого отверстия / В.С. Сперанский, А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова и др. // Российские морфологические ведомости. – 1999. – № 1-2. – С. 142-143.
  31. Anisimova, E.A. Constructional typology of human cerebral cranium// Abstract the 18 ziazd polskiego anatomicznego society, 18 th Congress of the Polish Anatomical society with international participation / A.А. Zaichenko, E.A. Anisimova // Folia Morfologica. – Gdansk, Poland. – 1999– Suppl. 1. – Vol. 1. – №.58. – P. 282.
  32. Анисимова, Е.А. Стереотопометрия краниовертебральной области человека / Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко // Макро- и микроморфология: Межвуз. сб. науч. работ. – Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. –Вып. 4. – С. 73-76.
  33. Анисимова, Е.А. Флуктуирующая асимметрия как эпигенетическая мера пренатального стресса / Анисимова Е.А., Сперанский В.С., Зайченко А.А. и др. // Гигиена окружающей среды и экология человека: Сб. науч. работ. – Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. – С. 55-56.
  34. Анисимова, Е.А. Изменчивость верхних шейных позвонков в зависимости от формы основания черепа / Е.А. Анисимова // Макро- и микроморфология: Межвуз. сб. науч. работ. – Вып. 4. – Саратов: Изд-во СГМУ, 1999. – С. 62-65.
  35. Возрастная изменчивость краниовертебральной области / А.А. Зайченко, В.С. Сперанский, Е.А. Анисимова и др. // Функциональная морфология и клиническая медицина: Сб. науч. работ. – Ростов-на-Дону, 2000. – С. 30-31.
  36. Краниовертебральные отношения в постнатальном онтогенезе / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова, В.С. Сперанский и др. // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. Секция 1-3. Часть 1. – Сургут: СурГУ, 2000. – С. 196-200.
  37. Анисимова, Е.А. Вертебробазилярная область: тенденции эпохальных изменений / Е.А. Анисимова, В.С. Сперанский, А.А. Зайченко // Матер. III междунар. конгресса по интегративной антропологии // Научные ведомости БелГУ. – 2000. – № 2 (11). – С. 7.
  38. Анисимова, Е.А. Изменчивость и взаимосвязи массы головного мозга и диаметров черепа человека в постнатальном онтогенезе / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова, Ю.А. Гладилин // Российские морфологические ведомости. – 2001. – № 1-2. – С. 201-202.
  39. Анисимова, Е.А. Изменчивость и взаимосвязи массы головного мозга и диаметров черепа человека в постнатальном онтогенезе / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова, Ю.А. Гладилин // Актуальные задачи морфологии: Матер. Всерос. конф. «XXI век // Морфология. – 2001. – Т. 120. – № 4. – С. 72.
  40. Анисимова, Е.А. Исследование развития мозгового черепа с позиций модели Тьюринга / Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко // Актуальные проблемы патологической анатомии и судебной медицины: Межвуз. сб. науч. работ. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2001. – С.22-23 (38-40).
  41. Анисимова, Е.А. Описание формы мозгового черепа человека в латеральной норме / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова // Актуальные проблемы патологической анатомии и судебной медицины: Межвуз. сб. науч. работ. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2001. – С. 23-25 (40-42).
  42. Анисимова, Е.А. Изменчивость формы мозгового черепа человека между полюсом сферы и полюсом золотой пропорции / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова // Актуальные проблемы патологической анатомии и судебной медицины: Межвуз. сб. науч. работ. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2001. – С. 51-52.
  43. Анисимова, Е.А. Преобразование мозгового черепа в антропогенезе с позиций трансформационного подхода / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова // Актуальные проблемы патологической анатомии и судебной медицины: Межвуз. сб. науч. работ. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2001. – С. 12-14 (91-93).
  44. Анисимова, Е.А. Фило-онтогенетическая типология мозгового черепа человека / Зайченко А.А., Николенко В.Н. Анисимова Е.А. // Матер. IV междунар. конгресса по интегративной антропологии / Под ред. Л.А. Алексиной. – СПб.: Изд-во СПБГМУ, 2002. – С. 140-141.
  45. Анисимова, Е.А. Основные тенденции преобразований мозгового черепа в антропогенезе / А.А. Зайченко, В.С. Сперанский, Е.А. Анисимова // Матер. IV междунар. конгресса по интегративной антропологии / Под ред. Л.А. Алексиной. – СПб.: Изд-во СПБГМУ, 2002. – С. 348-349.
  46. Анисимова, Е.А. Грацилизация: основная тенденция преобразований структуры костей мозгового черепа в антропогенезе / А.А Зайченко, Е.А. Анисимова, В.С. Сперанский // Матер. IV междунар. конгресса по интегративной антропологии / Под ред. Л.А. Алексиной. – СПб.: Изд-во СПБГМУ, 2002. – С. 139-140.
  47. Анисимова, Е.А. Описание формы мозгового черепа человека в латеральной норме / А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова // Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике: Матер. науч.-практ. конф. «XIII науч. чтения памяти акад. Н.Н. Бурденко». – Пенза, 2002. – С. 14-16.
  48. Анисимова, Е.А. Исследование развития мозгового черепа с позиций модели Тьюринга / Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко // Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике: Матер. науч.-практ. конф. «XIII науч. чтения памяти акад. Н.Н. Бурденко». – Пенза, 2002. – С. 16-17.
  49. Анисимова, Е.А. Преобразования мозгового черепа в антропогенезе с позиций трансформационного подхода / Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко // Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике: Матер. науч.-практ. конф. «XIII научные чтения памяти акад. Н.Н. Бурденко». – Пенза, 2002. – С. 79-80.
  50. Анисимова, Е.А. Изменчивость формы мозгового черепа между полюсом сферы и полюсом золотой пропорции / Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко // Инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения в клинической практике: Матер. науч.-практ. конф. «XIII научные чтения памяти акад. Н.Н. Бурденко». – Пенза, 2002. – С. 81-82.
  51. Анисимова, Е.А. Фило-онтогенетическая типология мозгового черепа в зависимости от величины угла изгиба его основания / В.С. Сперанский, Е.А. Анисимова, А.А. Зайченко // Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере: Матер. междунар. науч. конф. Ч. 2. Секция 3-5. – Сургут: Изд-во СурГУ, 2002. – С. 34-37.
  52. Анисимова, Е.А. Типология мозгового черепа человека с позиций фило- и онтогенеза / В.Н. Николенко, А.А. Зайченко, Е.А. Анисимова // Морфология. – 2002. – Т. 121. – № 2-3. – С. 38-40.
  53. Анатомо-топоморфометрические характеристики сколиотически измененных позвонков / И.А. Норкин, В.Н. Николенко, С.А. Рубашкин, Е.А. Анисимова // Оптимальные технологии диагностики и лечения в детской травматологии и ортопедии, ошибки и осложнения: Матер. симпозиума детских травматологов-ортопедов России. – СПб., 2003. – С. 219-220.
  54. Анисимова, Е.А. Индивидуальная и билатеральная изменчивость тел и задних структур позвонков в норме и при сколиозе у взрослых людей / И А. Норкин, В.Н. Николенко, Е.А. Анисимова // Матер. V междунар. конгресса по интегративной антропологии. – Винница, 2004. – С. 11-12.
  55. Анисимова, Е.А. Форма и размеры суставных поверхностей атлантозатылочного сустава при разных краниотипах / Е.А. Анисимова // Макро- и микроморфология: Межвуз. сб. науч. работ. – Вып. 5. – Саратов, 2005. – С. 33-36.
  56. Возрастная, половая и билатеральная изменчивость остеометрических характеристик ножек дуг позвонков / Е.А. Анисимова, Т.М. Загоровская, В.Н. Николенко, И.А. Норкин // Астраханский медицинский журнал. – Т. 2. – № 2: Матер. междунар. конф. «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов». – Астрахань, 2007. – С. 19-20.
  57. Анисимова, Е.А. Возрастная, половая и билатеральная изменчивость пространственной ориентации ножек дуг позвонков / Е.А. Анисимова, О.Г. Грешнова, В.Н. Николенко // Астраханский медицинский журнал. – Т. 2. – № 2: Матер. междунар. конф. «Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов». – Астрахань, 2007. – С. 19.
  58. Анисимова, Е.А. Соразмерность межфасеточных расстояний позвонков взрослых людей / Е.А. Анисимова, В.Н. Николенко, И.А. Норкин // Внедрение инновационных технологий в хирургическую практику (функциональные и прикладные аспекты): Матер. конф., посвященной 110-летию со дня рождения профессора Александра Петровича Соколова. – Пермь, 2007. – С. 14-16.
  59. Анисимова, Е.А. Топографическая закономерность положения межпоперечного диаметра относительно позвоночного отверстия на протяжении докрестцового отдела позвоночного столба взрослых людей / Е.А. Анисимова // Актуальные проблемы морфологии: Сб. науч. трудов, посвященный 65-летию со дня образования Красноярской гос. мед. академии. – Вып. 6./ Под редакцией проф. Н.С. Горбунова. – Красноярск, 2007. – С. 11-14.
  60. Анисимова, Е.А. Соразмерность величины углов ножек дуг позвонков по данным морфо- и КТ-метрии / Е.А. Анисимова, В.Н. Николенко, И.А. Норкин // Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине – 2007: Матер. научной школы-семинара – Саратов, 2007. – С. 15.
  61. Анисимова, Е.А. Положение остистого отростка грудных и поясничных позвонков по отношению к срединной сагиттальной плоскости / Е.А. Анисимова, В.Н. Николенко, И.А. Норкин // Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине – 2007: Матер. научной школы-семинара – Саратов, 2007. – С. 15-17.
  62. Anisimova, E.A. The attitude of the longitudinal and diametrical sizes of vertebra and their structural elements from positions of a principle of «a gold proportion» / E.A. Anisimova // Сб. науч. тр. VI междунар. конгресса МАМ по интегративной антропологии. – Винница, 2007. – С. 11-14.
  63. Высокие технологии в хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника / И.А. Норкин, В.В. Зарецков, С.А. Рубашкин, Е.А. Анисимова // Высокие медицинские технологии: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. и выставочной экспозиции. – М., 2007. – С. 217-218.
  64. Анисимова, Е.А. Отношение продольных и поперечных размеров позвонков и их структурных элементов с позиций принципа «золотой пропорции» / Е.А. Анисимова, О.Г. Грешнова // Медико-экологические проблемы возрастной морфологии. Адаптивные процессы органов и систем: Матер. IX конгресса междунар. ассоциации морфологов (МАМ). – Бухара, 2008. // Морфология. –  2008. – Т. 133. – № 2. – С. 10-11.
  65. Анисимова, Е.А. Морфология позвонков докрестцового отдела позвоночного столба взрослых людей / Е.А. Анисимова // Морфология. – 2008. – Т. 133. – № 3. – С. 19.
  66. Анисимова, Е.А. Степень сопряженности размеров позвоночного столба, его отделов и отдельных позвонков взрослых людей / Е.А. Анисимова // Докторантские чтения. – Вып. 1. – Саратов, 2008. – С. 14-19.
  67. Анисимова, Е.А. Изменчивость ориентации ножек позвонков на разных уровнях позвоночного столба в связи с полом и возрастом / Е.А. Анисимова // «Научные исследования высшей школы по приоритетным направлениям науки и техники»: Матер. междунар. науч. конф. РАЕ // Успехи современного естествознания. – 2008. – №5. – С. 74-75.
  68. Анисимова, Е.А. Изменчивость билатеральных размеров позвонков взрослых людей / Е.А. Анисимова, В.Н. Николенко // Научные исследования высшей школы по приоритетным направлениям науки и техники: Матер. науч. конф. // Фундаментальные исследования. – 2008. – № 6. –С. 111-112.
  69. Анисимова, Е.А. Закономерности возрастно-половой изменчивости абсолютных и относительных размеров надкрестцовых позвонков и их отверстий / Е.А. Анисимова, Е.В. Бондарева // Проблемы современной морфологии человека: Матер. междунар. науч.-практ. конф., посвященной 75-летию со дня рождения проф. Б.А. Никитюка – М., 2008. – С. 55-58.
  70. Анисимова, Е.А. Изменчивость позвоночных отверстий в зависимости от уровня позвоночного столба / Е.А. Анисимова // Морфология. – 2008. – Т. 133. – № 4. – С. 54.
  71. Новые технологии в хирургическом лечении повреждений шейного отдела позвоночника / В.В. Островский, И.А. Норкин, В.Г. Нинель, Е.А. Анисимова // Современные вопросы нейрохирургии: Матер. юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию создания кафедры нейрохирургии СарГМУ. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. – С. 187-188.
  72. Оптимизация тактики хирургического лечения у больных с поясничным остеохондрозом / В.В. Островский, И.А. Норкин, В.Г. Нинель, Е.А. Анисимова // Современные вопросы нейрохирургии: Матер. юбилейной науч.-практ. конф., посвящ. 40-летию создания кафедры нейрохирургии СарГМУ. – Саратов: Изд-во СГМУ, 2008. – С. 185-186.
  73. Анисимова, Е.А. Закономерности изменчивости формы и размеров костных структур позвонков на протяжении докрестцового отдела позвоночного столба / Е.А. Анисимова // Забайкальский медицинский вестник. – Спец. выпуск, посвященный 70-летию академика РАМН В.Н. Иванова. – Чита: Изд-во ЧГМА, 2008. – С. 21-24.
  74. Анисимова, Е.А. Вариантная анатомия позвоночных отверстий в зависимости от уровня позвоночного столба / А.И. Тома, Е.А. Анисимова // Вреденовские чтения // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 3. – С. 150-151.
  75. Анисимова, Е.А. Изменчивость ориентации поперечных отростков относительно позвоночных отверстий взрослых людей / Е.А. Анисимова // Вреденовские чтения // Травматология и ортопедия России. – 2008. – № 3. – С. 70-71.
  76. Анисимова, Е.А. Морфометрическое обоснование использования вентральной фиксации при хирургической реабилитации пациентов с подаксиальными повреждениями шейного отдела позвоночника / В.В. Островский, В.Г. Нинель, Е.А. Анисимова // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2009. – Т.5. – №1. – С. 100-102.
  77. Анисимова, Е.А. Оптимизация вентральной фиксации при хирургической реабилитации пациентов с субаксиальными повреждениями шейного отдела позвоночника / В.В. Островский, В.Г. Нинель, Е.А. Анисимова // Поленовские чтения: Матер. Всерос. науч.-практ. конф. – СПб, 2009. – С. 98-99.
  78. Анисимова, Е.А. Морфометрические характеристики костных структур переднего и заднего опорных комплексов шейного отдела позвоночного столба / Е.А. Анисимова, В.В. Островский // Вестник военно-медицинской академии. – 2009. – №1 (25). – С. 288-289.
  79. Анисимова, Е.А. Анатомо-морфометрическое обоснование хирургического лечения больных с повреждениями шейного отдела позвоночника / Е.А. Анисимова, И.А. Норкин, В.В. Островский // Вестник военно-медицинской академии. – 2009. – №1 (25). – С. 301-302.
  80. Анисимова, Е.А. Зависимость формы и размеров костных структур затылочно-атланто-аксиальной области от формы основания черепа / Е.А. Анисимова, В.В. Островский, А.Ю. Чомартов // Вестник военно-медицинской академии. – 2009. – №1 (25). – С.285-286.
  81. Морфометрическое обоснование выбора метода хирургической коррекции повреждений грудного отдела позвоночного столба / Е.А. Анисимова, В.Н. Николенко, В.В. Островский, А.И. Тома // Саратовский научно-медицинский журнал. – 2009. – Т.5. – №2. – С. 254-260.
  82. Анатомо-морфометрическая характеристика сколиотических деформаций как составляющая предоперационного планирования / И.А. Норкин, В.В. Зарецков, Е.А. Анисимова и др. // Хирургия позвоночника. – 2009. – №2. – С. 48-54.

Пат. №77771 РФ, МПК А 61 В 17/60. Устройство для чрескостного остеосинтеза позвоночника / А.И. Тома, В.Д. Усиков, И.А. Норкин, А.Ю. Чомартов, Е.А. Анисимова (РФ). – №2008130783; Заявл. 25.07.2008; Опубл. 10.11.2008. Бюл. №.31. 

 





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.