WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Радзивил Татьяна Тимофеевна

МОНИТОРИНГ И ОСОБЕННОСТИ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИММУННОЙ  СИСТЕМЫ У ПЕРСОНАЛА ЯДЕРНО-ХИМИЧЕСКОГО ПРОИЗВОДСТВА

14.00.36 – аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении “Государственном научном центре “Институте иммунологии” Федерального медико-биологического агентства

Научный консультант:



доктор медицинских наук, 

профессор  И.В. Орадовская



Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор  А.А. Ярилин 

Доктор медицинских наук,

профессор Г.В. Порядин 

 

Доктор медицинских наук, 

профессор  Л.И. Винницкий 

Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию (МГМСУ).

Защита диссертации состоится « »  2009 г. в 1400 ч  на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.017.01 в ФБГУ “ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России” по адресу: 115478 Москва, Каширское шоссе, д. 24, к. 2. Факс: +7(499) 617 10 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ “ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России” по адресу: 115478 Москва, Каширское шоссе, д.24, кор.2.

Автореферат разослан «___» ______________ 2009 г.

Ученый секретарь Совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций

д.м.н.  Л.С. Сеславина


ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Иммунная система человека является одной из центральных систем организма, основной функцией которой является поддержание постоянства внутренней среды организма; она определяет состояние его здоровья и защищает от развития инфекционных, вирусных, аллергических, опухолевых заболеваний. В то же время, иммунная система, обеспечивающая гомеостаз, тонко реагирует на поступление в организм промышленных токсических веществ, практически любого класса. Среди множества потенциально опасных для здоровья человека профессиональных воздействий особое место занимает радиационный фактор. Причем, комплексное воздействие антропогенных факторов риска может усиливать и/или видоизменять те возмож­ные нега­тивные последствия для организма человека, которые можно ожидать при воздействии каждого из этих факторов в отдельности [Орадовская И.В., 1993; Талызина Т.А., 1991]. Изучение состояния иммунной системы при длительном воздействии особенно малых доз ионизирующего излучения (ИИ) является весьма актуальным. Развитие нега­тивных для здоровья последствий в значительной степени зависит от состояния иммунитета. Иммунная система в данном случае является индикатором неблагополучия в организме, так как участвует во всех адаптационных реакциях организма [Песков, С.А., 2006]. Проблема изучения индивидуальных биологических реакций организма при низкодозовых радиационных воздействиях, когда ещё не проявляются детерминированные эффекты, занимает одно из ключевых мест в современной радиобиологии [Л.А. Ильин, 1999]. Полученные оценки стохастических эффектов ИИ [Н.А. Кошурникова и соавт., 2001] не позволяют прогнозировать биологический ответ организма на индивидуальном уровне. Во многом это связано с проблемой учёта индивидуальных особенностей организма (в частности, индивидуальной радиочувствительностью организма в целом) при воздействии радиации в малых дозах. Радиационное поражение от больших доз облучения проявляется очень быстро и его идентификация не составляет особых сложностей, в то время как обнаружить последствия малых доз облучения трудно, но даже обнаружив какие-то эффекты, требуется доказать, что они вызваны действием радиации, а не комплексом других причин [А.В. Аклеев, 2000; Алексахин Р.М., Булдаков Л.А., Губанов В.А. и др., 2001]. Поэтому оценка пострадиационных биологических реакций особенно в диапазоне малых доз является актуальной проблемой современной радиобиологии и радиационной медицины. Современные сведения об особенностях функционирования, адаптационных возможностях и о формировании дисфункции системы иммунитета у лиц, работающих в особо опасных условиях, малочисленны и противоречивы. Недостаточно публикаций, посвященных анализу проявлений дисфункции иммунной системы с учетом сочетанного воздействия факторов производственной вредности, с учетом возрастных особенностей, стажа производственного контакта, а анализ воздействия ИИ у данного контингента лиц практически отсутствует. Вместе с тем реалии сегодняшнего дня диктуют необходимость постановки задач, в большей степени, прогностического характера, итогом решения которых станет разработка и создание эффективной системы критериев для формирования групп лиц, имеющих повышенный риск развития радиационно-индуцированных эффектов и планирования необходимых профилактических мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья работников ядерно-опасных предприятий. В свете изложенного представляется актуальным исследование нарушений иммунного и аллергологического статуса у персонала предприятий атомной индустрии и населения, проживающего в зоне их воздействия для оценки риска развития иммуноопосредованных заболеваний под влиянием радиационного фактора и совершенствования системы охраны здоровья данных контингентов на примере персонала крупнейшего в мире комплекса предприятий атомной индустрии – Сибирского химического комбината (СХК) и населения ЗАТО Северска.

Целью исследования явилось изучение особенностей функционирования иммунной системы у персонала ядерно-химического производства, работающего в условиях воздействия ИИ и химического фактора (ХФ) и у населения, проживающего в районе его деятельности; выявление взаимосвязи  изменений в иммунном статусе (ИС) с состоянием здоровья и клиническими показателями персонала предприятия.

Задачи исследования.

  1. Определение величин групп с наличием клинических признаков дисфункции иммунной системы, структуры и распространённости иммуноопосредованных заболеваний среди персонала СХК и зависимости изменения показателей ИС от наличия и характера клинических проявлений иммунной дисфункции.
  2. Изучение распространённости и структуры аллергопатологии и особенностей аллергостатуса у персонала ядерно-химического производства.
  3. Изучение частоты встречаемости и структуры хронических соматических заболеваний (ХСЗ) и зависимости их от ионизирующего излучения.
  4. Оценка клинико-иммунологических показателей и ИС у лиц, подвергающихся воздействию различных факторов ПВ, ведущими из которых являются химический, радиационный и психоэмоциональный.
  5. Выявление зависимости изменений показателей ИС от профессионального стажа, интенсивности воздействия факторов ПВ и характера выполняемых на производстве работ.
  6. Изучение роли лучевой нагрузки от инкорпорированного в организме персонала радионуклида 239Ри в развитии дисфункций ИС.
  7. Сопоставление иммунологических характеристик персонала, непосредственно контактирующего с факторами риска его деятельности, и населения города, проживающего в условиях косвенного воздействия этих антропогенных факторов.

         Научная новизна. Впервые на крупном промышленном предприятии ядерно-энергетического комплекса – Сибирском химическом комбинате проведен иммунологический мониторинг за состоянием здоровья персонала, профессионально контактирующего на протяжении длительного периода с ИИ, как от внешних источников излучения, так и от инкорпорированного в организме обследованных 239Ри для выявления особенностей функционирования иммунной системы в условиях хронического воздействия ИИ в малых дозах.

Показана высокая эффективность функционирования специализированной иммунологической и аллергологической службы для персонала СХК, выражающаяся в снижении частоты встречаемости клинических проявлений дисфункции иммунной системы с 75,3% до 60,68%; значительно более низкой их частоте по сравнению с соответствующими показателями других предприятий ядерно-энергетического комплекса.

Выявлено количественное распределение иммуноопосредованных заболеваний среди персонала комбината, отличающееся от предприятий других регионов повышенной частотой встречаемости клинических проявлений ИН инфекционного генеза при относительно невысокой распространенности аллергических заболеваний (АЗ) и сочетанной патологии инфекционно-аллергического характера. Установлено, что частота АЗ среди персонала СХК и населения г. Северска сопоставима и не превышает общероссийские показатели распространенности аллергопатологии. Впервые установлена зависимость частоты встречаемости иммуноопосредованных заболеваний от лучевой нагрузки и стажа производственного контакта с 239Рu.

       Впервые изучена структура ХСЗ у персонала комбината. Наиболее распространенными в структуре ХСЗ являются заболевания сердечно-сосудистой системы; второе и третье места занимают заболевания ЖКТ и гепато-билиарной системы. Получены данные о повышении частоты встречаемости гипертонической болезни в зависимости от величины накопления  в организме 239Рu. Показано, что стаж работы на предприятии в условиях хронического облучения от инкорпорированного  в организме 239Рu не оказывает влияния на развитие ХСЗ, которые выявляются уже в течение первых 5 лет работы с преобладанием доли (%) лиц с наличием ХСЗ над долей лиц с их отсутствием.

       Впервые дана сравнительная оценка ИС персонала всего СХК и  персонала различных производств комбината и его изменений в зависимости от условий труда, стажа контакта с ИИ, наличия клинических признаков иммунной дисфункции. Через 10 лет мониторинга ИС персонала СХК, по отношению к контролю, характеризовался достоверным повышением относительных и абс. значений лимфоцитов и В-лимфоцитов, диссоциацией в показателях Т-клеточного звена: повышением абс. значений CD3+-, CD4+-, CD8+-Т-лимфоцитов, снижением процентного содержания CD3+-, CD8+-Т-лимфоцитов при нормальном уровне CD4+-Т-лимфоцитов, повышением индекса иммунорегуляции, CD16+56+-лимфоцитов и NК-Т-клеток (%), достоверным снижением маркеров клеточной активности HLA-DR+, СD95+ и  сывороточных иммуноглобулинов основных трех классов.

Установлена зависимость изменения показателей ИС от активности инкорпорированного в организме 239Рu. Наиболее значимыми отличиями при активности 239Pu > 40 нКu, по сравнению с лицами, в организме которых он отсутствует, являются достоверное снижение В-лимфоцитов, наличие дисиммуноглобулинемии: ↑IgM, ↓IgG, ↓IgA, наличие диссоциации в показателях относительных и абс. значений клеточного звена (↓ абс. зн.) и значительное повышение NK-T-клеток, что коррелирует с уменьшением доли «здоровых» лиц. Количественное распределение нормальных и измененных (↑↓) значений параметров ИС в зависимости от накопления в организме 239Pu характеризовалось наличием дисбаланса с высокой долей лиц с повышением средних значений лимфоцитов, CD4+-Т-лимфоцитов и CD16+56+-клеток и снижением маркеров клеточной активности. По линейному типу  зависимости от дозы внутреннего облучения изменялись значения CD16+56+-лимфоцитов: с увеличением дозы облучения от 239Pu  нарастали доли лиц с повышением данного показателя. Непрерывно возрастала и частота снижения экспрессии CD95+ с увеличением дозы внутреннего облучения с наиболее высокой величиной при дозовой нагрузке свыше 40 нКи.

Выявлена динамика изменения показателей ИС в зависимости от дозы внешнего γ-облучения у персонала основного производства. При дозах внешнего облучения свыше 100 мЗв, по отношению к группе персонала с отсутствием дозовой нагрузки, характерно повышение CD16+56+-лимфоцитов (%) и уровня общего IgE. 

Впервые в динамике наблюдения дана характеристика ИС персонала с хронической лучевой болезнью (ХЛБ): ИС персонала при наличии ХЛБ, по сравнению с группой персонала с ее отсутствием, отличался достоверным снижением относительных и абс. значений лимфоцитов, CD3+-, СD4+-Т-лимфоцитов, абс. значений В-лимфоцитов и уровня сывороточных IgM, IgA,  снижением экспрессии CD95+ и повышением HLA-DR+ при тенденции к повышению клеток с цитотоксической активностью CD16+56+ и NK-Т.

Впервые изучена зависимость изменения показателей ИС персонала комбината при иммуноопосредованных заболеваниях, по сравнению с практически здоровыми лицами, работающими на СХК. Установлено сходство в характере изменений ИС при инфекционных и инфекционно-аллергических заболеваниях и ИС персонала СХК. Отличия в ИС персонала при наличии клинических признаков иммунной дисфункции инфекционно-аллергического характера выражались в наличии наиболее низких значений  сывороточных IgM и IgA и наиболее повышенных значений CD16+56+-лимфоцитов и NK-T-клеток. При аутоиммунных заболеваниях фенотип ИС отличался наиболее низким уровнем значений Т-клеточного звена и наличием большой доли лиц с уровнем IgE, превышающим 1000 МЕ (10,15%) и низким уровнем общего IgE, (31,88% ↓ < 40 МЕ). При АЗ фенотип ИС отличался большим уровнем повышения абс. значений CD8+-Т-лимфоцитов, наиболее низким уровнем сывороточного IgG и менее выраженным повышением В-лимфоцитов.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило охарактеризовать состояние иммунитета персонала уникального ядерно-энергетического комплекса - Сибирского химического комбината. Определена структура и частота встречаемости основных клинических признаков ИН и других проявлений дисфункции иммунной системы у данного контингента.

Выявленные особенности ИС работников СХК, характер изменений иммунограммы у персонала, работающего в условиях хронического контакта с ИИ, данные об изменениях в ИС в зависимости от лучевой нагрузки от инкорпорированного в организме 239Pu, а также стажа работы в неблагоприятных условиях, – будут использованы для определения влияния условий труда на здоровье персонала, для разработки профилактических и лечебных мероприятий, направленных на сохранение здоровья, а также при интерпретации цеховыми врачами изменений в ИС у работающих.

В работе установлены и доказаны взаимосвязи клинических признаков ИН с лучевой нагрузкой от инкорпорированного радионуклида.

Создан новый алгоритм обследования персонала ядерно-химического производства: клинико-лабораторный многопараметрический иммуноэпидемиологический анализ, аллергологическое обследование персонала атомно-энергетического комплекса, а также скринингового иммунологического обследования с оценкой ИС и анализом опухоль-ассоциированных антигенов с целью раннего выявления онкопатологии.

       Полученные данные легли в основу решения медицинского совета Клинической больницы №81 (КБ №81) об усовершенствовании медицинской службы в городе и на комбинате: сформирована специализированная аллергологическая и иммунологическая служба во главе с главным внештатным специалистом по аллергологии-иммунологии; в штат поликлиники, обслуживающей персонал СХК, введён врач аллерголог-иммунолог. По итогам 10-летнего функционирования службы показана ее высокая эффективность для персонала СХК. На базе лаборатории клинической иммунологии КБ №81 совместно с Сибирским государственным университетом создан научно-образовательный центр лабораторной медицины (НОЦ ЛМ), одной из задач которого является слежение за клинико-иммунологическими показателями персонала СХК и разработка программ по иммунореабилитации для лиц с выявленными отклонениями с целью укрепления их здоровья и сохранения работоспособности.

Положения, выносимые на защиту.

1. Частота встречаемости клинических признаков дисфункции иммунной системы среди лиц, подвергающихся сочетанному воздействию ИИ от внешних γ-источников и от инкорпорированного в организме α-излучателя 239Pu, за 10 летний период функционирования специализированной иммунологической и аллергологической службы сократилась с 75,3% (1993 г.) до 60,68% (2003 г.), что свидетельствует о высокой эффективности её работы.

2. Ведущими клиническими проявлениями дисфункции иммунной системы являются заболевания инфекционного генеза. В их структуре преобладают частые ОРВИ, хронические обструктивные бронхиты, хронические инфекции ЛОР-органов. Установлено повышение частоты отдельных признаков дисфункции иммунной системы  инфекционного воспалительного характера у населения г. Северска, не работающего на СХК, по сравнению с персоналом, без различий в структуре клинических проявлений. Снижение частоты простудных заболеваний у персонала связано как со строгим медицинским отбором для работы в условиях контакта с факторами ПВ, так и контролем за состоянием здоровья при проведении периодических профилактических осмотров.

3. У персонала СХК, имеющего непосредственный контакт с ПВ, наблюдается рост распространенности ХСЗ по основным классам болезней: системы кровообращения, органов пищеварения, костей и суставов с преобладанием болезней системы кровообращения (БСК). С нарастанием лучевой нагрузки от инкорпорированного 239Pu увеличивается доля (%) лиц c ХСЗ. Стаж работы на СХК в условиях возможного хронического облучения от 239Pu и внешних источников облучения не оказывает влияния на развитие ХСЗ.

4. Изменение показателей ИС в зависимости от активности накопленного в организме 239Pu характеризовалось (1993 г.) достоверным снижением лейкоцитов и уровня сывороточных IgM и IgG при содержании радионуклида до 40 нКи, а также снижением лимфоцитов, B-лимфоцитов и ещё в большей степени IgM и IgG при содержании 239Pu в организме свыше 40 нКи, что коррелирует с уменьшением числа (%) «здоровых» лиц. Динамика изменения показателей ИС мониторинга 2003г. при активности в организме 239Pu > 40 нКи, по сравнению с лицами, в организме которых он отсутствует, также выявила достоверное снижение В-лимфоцитов, наличие дисиммуноглобулинемии: ↑ IgM, ↓ IgG, ↓ IgA и диссоциации в показателях относительных и абс. значений клеточного звена (↓ абс. зн.) и значительное повышение NK-T-клеток.

5. Во всех стажевых группах персонала СХК, по сравнению с группой персонала со стажем работы до 5 лет, выявлен схожий характер изменений, который нарастал по мере увеличения стажа контакта с факторами ПВ и различался в величинах этих отклонений. Основное в характере изменений – снижение CD8+-Т-лимфоцитов и CD16+-лимфоцитов, по сравнению с персоналом со стажем работы до 5 лет, а также повышение индекса иммунорегуляции за счет снижения цитотоксических лимфоцитов и изменения в распределении Т-клеточных субпопуляций. Динамика ИС у персонала, проработавшего в условиях ПВ > 25 до 30 лет и свыше 30 лет, характеризовалась непрерывным и достоверным снижением лимфоцитов с наиболее низкими значениями у персонала со стажем >30 лет, наличием недостаточности Т-лимфоцитов при нормальных значениях CD4+-, CD8+-Т-лимфоцитов, снижением сывороточного IgМ, достоверным снижением CD16+-лимфоцитов при стаже свыше 30 лет. Несмотря на наблюдаемые отклонения и дисбаланс, на основе исследованных параметров ИС мониторинга 2003 г. не выявлено грубых изменений, что свидетельствует о значительных компенсаторных возможностях у лиц, проработавших в условиях хронического воздействия ИИ длительное время, чему способствовала социальная защищенность данного контингента.

6. Проведение широкомасштабных скрининговых исследований  среди персонала СХК показало адекватность методов и подходов к его проведению, возможность их применения для получения объективных данных, пригодных для аналитических целей. Доказана необходимость введения в периодические медицинские осмотры расширенных лабораторных исследований для раннего выявления заболеваний щитовидной железы, ЖКТ и онкологических заболеваний с целью сохранения здоровья и работоспособности персонала предприятия атомной промышленности.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» (Томск, 2003 г.); на Всероссийской научно-практ. конф. «Актуальные проблемы лабораторной медицины, (Томск, 2003 г.); научно-практ. конф. ФМБА России «Актуальные вопросы клинической медицины» (Северск, 2005 г.); на 6-ом съезде аллергологов и иммунологов СНГ, Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006 г.); на научно-практ. конф. «Актуальные вопросы лучевой, функциональной и лабораторной диагностики» ФМБА России (Северск, 2007 г.); на Конгрессе Дни иммунологии в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 2007 г.).

Основные положения и выводы диссертационной работы используются в учебном процессе кафедры фундаментальных основ клинической медицины (раздел «Клиническая лабораторная диагностика», «Молекулярные основы патологии»), а также в лекционном курсе для студентов лечебного, педиатрического и медико-биологического факультетов Сибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, включая 15 статей в рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 309 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырёх глав, выводов и списка использованной литературы, включающего 338 источников, из них 231 отечественных и 107 иностранных. Диссертация иллюстрирована 68 таблицами и 63 рисунками. 

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование основано на результатах обследования работников СХК и взрослого населения ЗАТО Северска. Обследовано 4338 человек, из них 4056 человек составляет персонал основных производств СХК и 282 человека – работоспособное население города, не работающее на СХК и составившее группу сравнения. В нее вошли работники конструкторских организаций, доноры, и работники других учреждений. Из 4056 обследованного персонала 1980 составляют женщины, которые обследованы по программе «Маммология», иммунологическое обследование этой группе не проводилось. Лабораторно-иммунологическое обследование проведено у 2076 человек. С помощью клинико-иммунологических тестов, включая оценку иммунного статуса, обследовано 1072 человек, в том числе: 870 - персонал комбината, 202 человека – население ЗАТО Северск  (группа сравнения). Аллергологическое обследование проведено у 315 человек. Клинико-иммунологическое обследование проводилось на основе диагностической карты, разработанной в Институте иммунологии и предназначенной для выявления клинических признаков дисфункции иммунной системы в условиях массового иммуноэпидемиологического  скрининга [Р.В. Петров, И.В. Орадовская, 1987]. На основе полученных данных формировались группы лиц с наличием клинических признаков дисфункции иммунной системы и выделением основных иммуноопосредованных заболеваний инфекционного, аллергического, аутоиммунного и сочетанной патологии инфекционно-аллергического генеза. Аллергологическое обследование включало сбор анамнеза, постановку кожных prick-тестов с бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми и пищевыми аллергенами, определение общего IgE. Характеристика обследованных групп представлена в таблице 1. Лабораторно-иммунологическое обследование включало определение показателей субпопуляционного состава лимфоцитов, гуморального иммунитета и маркеров клеточной активности. Все исследования проводились в централизованной клинико-диагностической лаборатории КБ №81. Гематологические исследования проводились на автоматическом гематологическом анализаторе ADVIA-60. Для оценки содержания в периферической крови Т-лимфоцитов, их субпопуляций, В-лимфоцитов,

Таблица 1  Характеристика обследованного контингента: персонала заводов СХК и населения ЗАТО Северск

Обследованные группы

Лабораторно-иммунологическое обследование

Клинико-иммунологическое обследование

Персонал

Всего

2076

870

М

1474

681

Ж

602

189

Население

Всего

282

202

М

118

42

Ж

164

160

Весь контингент

Всего

2358

1072

М

1592

883

Ж

766

189

NK-клеток, маркеров активации лимфоцитов использовался лазерный проточный цитометр COULTER EPIX XL с автоматической станцией пробоподготовки TQ-PREP. Исследования проводились с помощью наборов 2-х параметрических моноклональных антител производства фирмы Immunotech. Уровень сывороточных иммуноглобулинов (IgМ, IgG, IgA) оценивался по радиальной иммунодиффузии методом Mancini. Определение гормонов щитовидной железы (ЩЖ), общего IgЕ, онкомаркеров проводилось методом электрохемилюминесценции на автоматическом анализаторе Elecsys 1010 швейцарской фирмы РОШ с использованием реагентов фирмы РОШ. Обследование проводилось сплошным безотборочным методом.

                 Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета программ Statistica 6,0. В работе проведен анализ вариационных рядов методами описательной статистики с вычислением среднего значения, среднего квадратичного отклонения, медианы. Для сравнения качественных признаков использованы непараметрические критерии χ2. Для сравнения количественных признаков использованы критерий Манна-Уитна с расчётом доверительных интервалов. Достоверным считались различия при p<0,05. Анализ взаимной зависимости признаков проведён с использованием коэффициента корреляции r и определения уровня его достоверности p.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты клинического обследования

По результатам обследования, проведённого в 1993 году, было установлено, что 75,3% персонала СХК имеют клинические проявления дисфункции иммунной системы. Схожие данные (73,0%) были получены при обследовании персонала Горно-химического комбината (ГХК) Красноярского края [Шуватова Е.В.,2004]. Несколько отличаются данные (66%), полученные при обследовании персонала предприятия ядерно-энергетического комплекса, расположенного на Среднем Урале (С-У)  [Лейко И.А., 2002] и персонала производства химико-металлургической переработки урана Чепецкого металлургического завода (65,6%) [Журавлева А.И., 2000]. Среди населения ЗАТО Северск этот показатель составил 51,78%. Данные, полученные в независимых друг от друга исследованиях, на так называемых «родственных» предприятиях, свидетельствуют о неблагоприятном воздействии различных производственных факторов в том числе и ИИ на ИС лиц, работающих в  данных условиях [Орадовская И.В., 2007].

Среди обследованного персонала СХК выявлен высокий процент лиц с инфекционными заболеваниями (62,35% в 1993 году и 63,03% в 2003 году). В то же время число пациентов с аллергопатологией составляет 10,12% в 1993 году и 13,38% в 2003 году (рис. 1). Эта группа значительно отличается от аналогичной величины у персонала комбинатов Среднего Урала и Красноярского края.

У персонала С-У комбината с большей частотой выявлялись АЗ и выше суммарный показатель частоты АЗ и сочетанной патологией инфекционно-аллергического синдрома. У персонала ГХК выявлялось относительно равномерное долевое распределение аллергических заболеваний и сочетанной инфекционно-аллергической патологии. Суммарный же показатель распространённости сочетанной патологии инфекционного и аллергического генеза по своему значению очень близок во всех сопоставляемых группах [Орадовская И.В., 2004]. Частота аутоиммунных заболеваний у персонала СХК в 1993 г. составила 0,81% , что в 5-6 раз ниже, чем на предприятиях Красноярского края и Среднего Урала. При исследовании в 2003 г. аутоиммунная патология выявлялась у 12,32% персонала СХК. В числе причин повышения частоты аутоиммунных заболеваний, является увеличение возраста работающего персонала - старение персонала предприятия. Если в 1993 году 55,5% составляли работающие в возрасте 41-50 лет, то в 2003 году основная группа (63,0%) обследованных в возрасте старше 50 лет, из них 18,6% составила группа лиц старше 60 лет. Второй причиной может быть увеличение длительности контакта с РФ. Известно, что рост аутоиммунной патологии относится к ожидаемым эффектам последствий радиационного воздействия [Булдаков Л.А., 2001; Василенко И.Я., 1999; Орадовская И.В., 2004]. Третья причина обусловлена увеличением численности обследованных, работающих на основном производстве с 328 до 903 человек. Структуру аутоиммунных заболеваний (АИЗ) среди работников СХК составили аутоиммунный тиреоидит, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, инсулинозависимый сахарный диабет, псориаз. Среди населения группы сравнения, не работающего на комбинате, частота встречаемости клинических признаков иммунной недостаточности (ИН) инфекционного генеза значительно ниже по сравнению с персоналом СХК (44,83%). Распространённость АЗ среди населения г. Северска составила 12,07%, что также ниже, по отношению к персоналу СХК. АИЗ у населения выявлялись с частотой  15,51%, что в 1,3 раза превышает распространённость аутоиммунных заболеваний у персонала СХК и может быть обусловлено как меньшей численностью обследованных, так и отсутствием периодических медицинских осмотров у населения, что имеет место для персонала СХК. В обеих сравниваемых группах преобладают лица, страдающие АИЗ щитовидной железы (ЩЖ). Повышению частоты аутоиммунного тиреоидита способствует тот факт, что Томская область относится к йододефицитным территориям.

1134 человека, работающих на СХК, обследованы на содержание в сыворотке крови общего IgE, что составило 83,38 % от всего обследованного персонала. Установлено, что содержание общего IgE >120 МЕ определялось у 327 человек, что составило 28,83% от числа прошедших обследование. Процент лиц с повышением концентрации общего IgE достаточно высокий как среди персонала СХК (28,82%), так и среди работников вспомогательных служб. Среди персонала пожарной части СХК (пожарники-огнеборцы) доля лиц с повышенным содержанием IgE составила 27,78%, что совпадает с величиной у персонала основного производства. Отмечена достаточно низкая корреляция повышения данного показателя с наличием аллергопатологии - 12,54%; у остальных обследованных при высоких значениях общего IgE АЗ выявлено не было. У персонала СХК с ХЛБ повышение общего IgE выявлялось в 40,69% случаев, уровень IgE ≥1000 МЕ определялся у 15,12% обследованных; при этом симптомов АЗ не отмечено. Таким образом, повышение общего IgE без наличия АЗ может быть следствием непосредственного влияния как радиационного, так и других факторов ПВ. Известно, что негативному воздействию более подвержены Т-клетки, обладающие цитотоксическим действием (CD8+-Т-лимфоциты), что приводит к преобладанию Т-клеток с хелперной активностью (CD4+), а это в свою очередь приводит к повышенному синтезу IgE [Лусс Л.В. и соавт., 1997]. Общая распространенность АЗ и реакций, по данным первичного специализированного обследования среди персонала СХК, не превышала общероссийские показатели распространённости АЗ. Для обследованных групп характерна высокая частота бытовой и пыльцевой сенсибилизации с преобладанием аллергического воспалительного процесса слизистых респираторного тракта. Подобные наблюдения могут быть объяснены тем, что многие из химических веществ, используемых в ядерно-химической промышленности, провоцируют развитие АЗ дыхательных путей в результате их ингаляционного поступления в организм [Брусевич Т.С., 1982; Бурлакова Е.Б., 2002; Виноградов Г.И., 1985]. Имеются данные о повышении общего IgE у персонала ядерно-опасных производств, что свидетельствует о сенсибилизации организма [Ерохина С.М., 1996]. Преобладание CD4+-Т-лимфоцитов может являться одним из механизмов формирования и аутоиммунной патологии в условиях воздействия радиационного фактора.

В структуре клинических признаков дисфункции иммунной системы инфекционного генеза у персонала СХК наиболее распространенными являются (рис. 2): частые ОРВИ, хронические обструктивные бронхиты, как монопризнак или в сочетании с патологией ЛОР-органов, частые ангины, хронические инфекции мочевыводящих путей, грибковые поражения кожи. По данным литературы, для персонала химических производств, особенно контактирующих с парами кислот, щелочей и растворителей, характерны патологические процессы, затрагивающие в первую очередь слизистые оболочки полости рта, глотки, органов дыхания, пищеварения, кожные покровы [Бурлакова Е.Б. и соавт.; Голенков А.К., 1991; Ерохина С.М., 1996]. Повышенная частота инфекционных заболеваний, по-видимому, связана со снижением естественной резистентности организма у лиц, профессионально контактирующих с ИИ [Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2000]. Экологическим факторам присуще иммунотоксическое действие, которое проявляется угнетением клеточного и гуморального иммунитета, снижением бета-лизина, активацией B-системы иммунитета. При сопоставлении структуры клинических проявлений ИН инфекционного генеза персонала СХК и населения ЗАТО Северска  различий не выявлялось, однако частота встречаемости отдельных признаков иммунной дисфункции воспалительного характера существенно выше у населения, не работающего на СХК. Снижение частоты простудных заболеваний у персонала связано как с более строгим медицинским отбором для работы в условиях контакта с ПВ, так и с более частым обследованием персонала и контролем за состоянием здоровья при проведении ежегодных медицинских профилактических осмотров.

Сопоставление данных мониторинга 1993-2003 г.г. показало, что при увеличении лучевой нагрузки от инкорпорированного в организме персонала 239Pu в пределах активности 20 нКи и 40 нКи увеличивается доля (%) лиц, имеющих клинические признаки дисфункции иммунной системы инфекционного и сочетанного инфекционно-аллергического генеза и снижается доля лиц с отсутствием клинических проявлений нарушения иммунитета. При нарастании дозы внешнего γ-облучения установлено значительное, но равномерное снижение долей (%) лиц со всеми клиническими проявлениями иммунной дисфункции в пределах 50 м3в и далее медленное повышение их частоты при дозах от 50 до 100 м3в и свыше, но при этих дозах радиационного воздействия у персонала СХК их частота остается на низком уровне.

       При анализе общей заболеваемости персонала СХК установлено, что наиболее высокие показатели выявлялись у персонала, имеющего непосредственный контакт с вредными профессиональными факторами, второе место по уровню общей заболеваемости занимает персонал, не имеющий контакта с проффакторами, и на третьем месте - персонал всего СХК, контактирующий с ПВ, включая бывших работников комбината, вышедших на пенсию по профзаболеванию (рис. 3). Уровень общей заболеваемости населения, не работающих на СХК, в 1,4 раза ниже, по сравнению с персоналом СХК с учетом профбольных – пенсионеров, и почти в 2 раза ниже, в сопоставлении с персоналом, работающем в контакте с факторами ПВ.

В структуре ХСЗ у персонала СХК преобладает гипертоническая болезнь (ГБ) – 30,2%, на втором месте – заболевания гепато-билиарной системы (15,2%) и на третьем – болезни ЖКТ (11,7%). Полученные результаты совпадают с литературными данными, согласно которым низкие дозы радиации способствуют развитию сосудистой патологии, прогрессированию атеросклероза, более раннему возникновению

вегето-сосудистой дистонии (ВСД), ГБ, ишемической болезни сердца (ИБС) и более агрессивному течению данных заболеваний [Дудченко Н.Н., 1993; Орадовская И.В. и соавт., 2001].        По данным ежегодных медицинских осмотров, в структуре ХСЗ также преобладают болезни системы кровообращения, на втором месте - заболевания органов пищеварения, далее болезни мочевыводящей и костно-мышечной систем. Представляется, что такое распределение «приоритетов» нозологий закономерно и обусловлено, прежде всего улучшением диагностики и контроля за состоянием здоровья персонала СХК. Ежегодные медицинские периодические осмотры персонала СХК, следует рассматривать как скрининг для раннего выявления не только ХСЗ и профессиональной патологии, но и иммуноопосредованных заболеваний. Как среди персонала, так и среди населения наиболее часто встречаются гастрит, дуоденит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, холецистит и холецистопанкреатит. Повышенное содержание в атмосфере химических веществ, особенно паров кислот, щелочей, спиртов, а также солей тяжелых металлов является известной причиной формирования «профессиональных» экзогенных гастритов и гастродуоденитов. Нервно-психические перегрузки и нервно-рефлекторные воздействия со стороны других пораженных органов пищеварения являются дополнительными факторами, способствующими формированию воспалительных и эрозивно-язвенных изменений в слизистых оболочках верхних отделов ЖКТ [Бандман А.Л.,1994; Беккельман И.,2001]. Отмечается непрерывный рост распространённости ХСЗ - в 2,12 раза в 2003 году, по сравнению с 1993 г. и при этом частота встречаемости ГБ увеличилась в 2,6 раза, а ИБС в 2,5 раза (рис. 4). Высокая частота распространённости ГБ наблюдается уже в возрасте до 50 лет (30,5%), а наибольший темп прироста данной патологии выявляется в возрасте от 50 до 60 лет. Значительный темп прироста ИБС отмечается в возрастной группе > 50-60 лет и старше 60 лет. У лиц, профессионально контактирующих с ИИ, наблюдается более ранняя манифестация заболеваний свойственных пожилым людям, идёт процесс ускоренного их старения.

Установлено, что нарастание частоты встречаемости ХСЗ в зависимости от инкорпорированного в организме 239Pu происходит в диапазоне низкой активности – в пределах 10 нКu и при высокой активности 239Pu – свыше 40 нКu. Анализ динамики частоты ХС3 в зависимости от дозы внешнего γ-облучения показал, что она имеет сопоставимые значения при дозах > 0 до 25 мЗв  и пик частоты при дозах > 50-100 мЗв. Это свидетельствует о том, что для организма опасность представляют как сверхмалые дозы внутреннего облучения, так и более высокие, и лиц даже с низкой лучевой нагрузкой также необходимо включать в группы риска по развитию хронической патологии. При сопоставлении кривой зависимости частоты ХСЗ от дозы внешнего γ-облучения с ликвидаторами аварии на ЧАЭС, обследованных в 1987-88 г.г., установлено сходство в динамике при облучении  в пределах до 15 мЗв [Орадовская И.В., 2004]. Неблагоприятное действие на сосуды облучения в малых дозах приводит к вазомоторным и дистрофическим изменениям на микроциркуляторном уровне, повышается чувствительность сосудистой стенки к нейромедиаторам, регулирующим его тонус, возрастает восприимчивость интимы сосудов к инфильтрации липидами, развитию атероматоза, что в свою очередь является предпосылкой к развитию ИБС, ГБ и других заболеваний [Капилевич Л.В., 2003]. Возможно, высокий процент заболевания среди персонала объясняется сочетанием ряда факторов ПВ у работников СХК, к которым относятся физическое перенапряжение, вибрация, психологические факторы, малоподвижный образ жизни, а также дисбаланс микроэлементов в условиях воздействия радиационного излучения и различных химических агентов [Денисов И.Н., Улумбеков Э.Г., 2001]. У работников, не контактирующих с факторами ПВ основного производства (пожарная часть СХК), отмечается низкая частота ХСЗ и на первом месте заболевания билиарной системы (6,55%), далее гипертоническая болезнь (3,7%) и в равной степени с ней встречается хронический простатит.

При анализе частоты встречаемости ХСЗ среди обследованных работников СХК в зависимости от стажа производственного контакта с ИИ обращает на себя внимание, что уже в течение первых 5 лет работы на предприятии (1993 г.) у 55,9% обследованного персонала выявлялись ХСЗ. Во всех стажевых группах доли лиц с ХСЗ превалируют над долей лиц с отсутствием хронической патологии. Лица, устраивающиеся на работу на СХК, тоже имели ХСЗ, но с увеличением стажа производственного контакта доли (%) лиц с ХСЗ медленно нарастали, при этом снижались доли (%) лиц, не имеющих хронической патологии, но увеличивался и возраст работающих. Снижение частоты ХСЗ в стажевом интервале > 5 лет - > 15-25 лет (2003 г.) и статистически не значимое увеличение доли лиц с хронической патологией при стаже работы > 25 лет (р >0,05) свидетельствуют о том, что стаж работы на СХК в условиях возможного хронического облучения от инкорпорированного в организме 239Pu и от внешнего γ-облучения, не оказывает влияния на развитие ХСЗ, но при этом у персонала СХК происходит накопление ХСЗ.

Установлено сходство в формировании фенотипа ИС при основных классах ХСЗ. Характерными изменениями в ИС при ХСЗ явились: относительный лимфоцитоз, повышение B-лимфоцитов по относительному и абс. значению, значительное снижение активационных маркёров CD95+, HLA-DR+ и концентрации IgA. Полученные изменения не зависят от характера патологии и данный феномен ИС встречается у персонала СХК как при наличии, так и при отсутствии ХЗ. По результатам лабораторно-иммунологического обследования, проведенного в 1993 году, было показано, что ИС персонала предприятия по абс. значениям лимфоцитов, клеточного звена и В-лимфоцитов выявлялся как «недостаточный тип, ближе к дефицитному»; показатели сывороточных IgА и IgM соответствовали нормоиммунограмме (рис. 5).

Иммунный статус персонала СХК, обследованного в 2003 г., по показателям относительных и абс. значений лимфоцитов, В-лимфоцитов, абс. значений клеточного звена определялся как активированный тип ИС; по показателям сывороточных иммуноглобулинов как «недостаточный», особенно по уровню сывороточного IgM и характеризовался диссоциацией в показателях Т-клеточного звена: повышением абс. значений CD3+-, CD4+-, CD8+-Т-лимфоцитов, снижением процентного содержания CD3+-, CD8+-Т-лимфоцитов при нормальном уровне процентного содержания CD4+-Т-лимфоцитов/хелперов, повышением иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Высокие значения лимфоцитов по процентному содержанию, значительное превышение верхнего диапазона нормальных значений является характерным маркёром иммунного статуса персонала СХК.

Рис. 5. Иммунный статус персонала СХК, по отношению к контролю, по данным мониторинга 1993-2003 г.г.

а) Относительные значения

б) Абсолютные значения

Установлено, что после прекращения контакта с ИИ через 10 лет количество лейкоцитов и лимфоцитов у большинства больных достигает исходного уровня (рис. 6). На СХК с 1993 года проводилась конверсия производства и к 2003 году практически прекратился выпуск военной продукции и у значительной части персонала прекратился контакт с ИИ, что возможно привело в 2003 г. к восстановлению количества лейкоцитов и лимфоцитов. Такие же высокие средние значения процентного содержания лимфоцитов, как у персонала СХК, обследованного в 2003 г. через 10 лет после первичного обследования, определялись и у персонала 30-км зоны ЧАЭС через 5 лет после радиационной катастрофы в Чернобыле [Орадовская И.В., 2001].

Рис. 6. Иммунный статус персонала СХК, обследованного в 2003 г., по отношению к ИС персонала СХК, обследованного в 1993г.

а) Относительные значения

б) Абсолютные значения

Лимфоидные клетки являются одной из наиболее чувствительных мишеней для радиации, присутствующей даже в малых дозах. При этом эффект облучения в зависимости от интенсивности, длительности воздействия, а в диапазоне малых доз от индивидуальных особенностей организма, может быть выражен как в стимуляции лимфоидных клеток, так и в недостаточности их функции [Ярилин А.А., 1999].

Признаки активации Т-лимфоцитов в нашем исследовании выражены в росте общего содержания лимфоцитов, в большой доле лиц с повышенным уровнем СD4+-Т-лимфоцитов. Помимо радиационного фактора нельзя исключать воздействия неионизирующего излучения на события клеточного синтеза [Ивко Н.А., 2001]. Высокий процент лиц с повышением показателя Т-хелперов при малой доле с его снижением был установлен и у персонала комбината, расположенного на территории Среднего Урала: 33%↑ - 8%↓ [Лейко И.А. 2002]. Такой тип распределения повышенных и пониженных значений с более высокой долей повышения СD4+-Т-лимфоцитов наблюдался и у персонала СХК, профессионально контактирующего с плутонием-239, обследованного в 1993 году [Орадовская И.В. и соавт., 1997; Радзивилл Т.Т., 1997]. Впервые этот феномен активирующего воздействия радиационного фактора в малых дозах на Т-хелперное звено клеточного иммунитета с более высокими значениями СD4+-Т-лимфоцитов был установлен среди контингента лиц, принимавших участие в ЛПА на ЧАЭС в экстремальной ситуации летом 1986 года, далее - у персонала 30-км зоны ЧАЭС через 4 года после аварии, среди обследованных групп населения загрязненных радионуклидами территорий Брянской области [Орадовская И.В. и соавт., 2001], и далее подтвердился среди других контингентов, прямо или косвенно подвергавшихся воздействию радиационного фактора. Следует отметить, что наибольшее число лиц с повышенным уровнем CD4+Т-лимфоцитов и одновременно наименьшее число лиц с пониженным значением показателя, установлено и для работников ГХК, контактирующих с радиационным фактором ПВ (у лиц, подвергающихся изолированному воздействию факторов ПВ) [Шуватова Е.В., 2004]. Установлены общие тенденции в изменении  показателей ИС обследованного персонала всех производств СХК, которые характеризовались достоверным повышением  лимфоцитов и B-лимфоцитов, абс. значений Т-клеточного звена (CD3+-, CD4+-, CD8+-Т-лимфоцитов), наличием диссоциации в показателях клеточного звена ИС, достоверно значимым снижением концентрации сывороточных IgM и IgA, тенденцией к повышению уровня общего IgE (табл. 2).

Низкие значения сывороточного IgM были установлены при обследовании ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС при выполнении работ в условиях повышенного радиационного воздействия и экстремальной ситуации летом 1986 года  [Орадовская И.В., 1991].

Таблица 2 Показатели ИС персонала СХК и населения, проживающего в районе размещения комбината

Показатели

иммунного статуса

Средние значения, M ± m

СХК, n=801

Население, n=112

Контрольные значения

Лейкоциты

6,30

±

0,07*↑

5,94

±

0,15°↓

6,40

±

0,09

Лимф., %

41,21

±

0,36°°↑*↑

38,82

±

0,75°°°↑

31,8

±

0,5

Лимф., абс.зн.

2,60

±

0,04°°°↑**↑

2,30

±

0,07°°↑

2,04

±

0,04

CD3+, %

66,87

±

0,36°°°***↓

71,59

±

0,83°↑

69,1

±

0,17

CD3+, абс.

1,75

±

0,03°°↑

1,65

±

0,06°↑

1,41

±

0,09

CD4+, %

40,56

±

0,34***↓

45,17

±

0,81°↑

42,0

±

1,3

CD4+, абс.

1,05

±

0,02°°↑

1,04

±

0,04°↑

0,84

±

0,06

CD8+, %

25,66

±

0,31°↓

26,84

±

0,93

29,3

±

1,20

CD8+, абс.

0,67

±

0,01°°↑

0,62

±

0,03°↑

0,51

±

0,04

CD4+/CD8+

1,79

±

0,03°°↑**↓

1,91

±

0,07°°↑

1,50

±

0,08

CD16+56+, %

16,73

±

0,34°°°↑

14,29

±

0,70°°↓

15,0

±

0,18

CD16+56+, абс.

0,43

±

0,01°°°↑***↑

0,33

±

0,02

0,31 

±

0,01

T-NK, %

6,23

±

0,22*↓°°↑

8,05

±

0,73°°↓

4,7 

±

0,42

CD95+, %

16,88

±

0,41**↑

11,61

±

1,46°°°↓

31,3

±

2,16

HLA-DR+,%

6,17

±

0,19

6,02

±

0,48°°↓

12,6

±

0,15

CD19+, %

10,18

±

0,18°°°↑

10,26

±

0,42°°°↑

7,5

±

0,15

CD19+, абс.

0,27

±

0,01°°°↑**↑

0,23

±

0,01°°°↑

0,15

±

0,01

IgM, г/л

0,89

±

0,02°°°↓*↓

1,02

±

0,05°°↓

1,28

±

0,06

IgG, г/л

11,31

±

0,15°↓

11,98

±

0,45

11,96

±

0,18

IgA, г/л

1,78

±

0,03°↓*↑

1,60

±

0,08 °°↓

2,12

±

0,14

IgE, ME

148,7

±

8,9

±

<=120

Достоверность отличий показателей ИС:

° – от контрольных значений: °– p<0,05; °°– p<0,01;  °°° – p<0,001;

* – от показателей ИС населения: * – p<0,05; ** – p<0,01;  *** – p<0,001;

При повышенном количестве клеток-продуцентов у работников СХК определялся пониженный уровень IgM, IgА, что не всегда может быть объяснено наличием патологии, т.к. эти отклонения установлены и в группе практически здоровых. Известно, что ИИ приводит к структурно-функциональным изменениям мембраны В-лимфоцитов вплоть до полного исчезновения на ее поверхности таких структур, как некоторые антигены HLA или молекулы CD22+ В-лимфоцитов [Артюхов В.Г., Путинцева О.В., Дмитриев Е.В., 2002], что может приводить к снижению активности В-клеток и уменьшению выработки антител. У персонала большинства производств фенотип ИС по показателям клеточного звена и В-лимфоцитов соответствовал активированному.

Характерными изменениями показателей ИС персонала СХК, по отношению к населению, не работающему на комбинате, было повышение лейкоцитов, лимфоцитов, абс. значений NK-клеток и В-лимфоцитов, экспрессии CD95+ и уровня сывороточного IgA, а также снижение процентного содержания CD3+-, CD4+-Т-лимфоцитов, индекса иммунорегуляции, NK-Т-клеток и сывороточного IgМ. Более значимые различия в фенотипе ИС отмечались по показателям цитотоксических клеток и апоптотической готовности лимфоцитов.

       При анализе показателей ИС персонала СХК выделена группа практически здоровых. В эту группу вошли лица, которые не предъявляли жалоб, не имели хронических заболеваний и не болели ОРВИ более 4-х раз в году. ИС практически здорового персонала СХК от контрольных значений (рис. 7) отличался  достоверным повышением относительного и абс. содержания лимфоцитов и CD19+-B-лимфоцитов, наличием недостаточности Т-клеточного звена с диссоциацией в показателях относительного и абс. содержания CD3+-, CD4+- и СD8+-Т-лимфоцитов – снижением процентного и повышением абс. значений; повышением иммунорегуляторного индекса, абс. значений CD16+56+-лимфоцитов и NК-Т-клеток (%). Определялось достоверное снижение маркёров HLA-DR+ и CD95+, характерное для всего

Рис. 7. ИС практически здорового персонала СХК, по отношению к контролю  и населению, не работающему на СХК, 2003 г.

а) по отношению к контролю

б) по отношению к населению

персонала СХК, а также концентрации сывороточных IgM и IgA. ИС практически здорового персонала, по сравнению с населением города, отличался достоверным повышением лейкоцитов, относительного и абс. содержания лимфоцитов, снижением процентного содержания CD3+-, CD4+-Т-лимфоцитов, NК-Т-клеток и уровня сывороточного IgM, а также достоверным повышением абс. значений CD3+-, CD16+56+-лимфоцитов, В-лимфоцитов и экспрессии CD95+ (рис. 7). При определенной вариабельности частоты отклонения отдельных параметров общими в характере изменений для ИС персонала ведущих подразделений СХК явилось: высокая доля лиц с повышением лимфоцитов (51,92%-80,0%), СD4+-Т-лимфоцитов (21,88%-25,0%), почти равная частота повышения уровня общего IgЕ, высокий процент лиц с ослаблением экспрессии HLA-DR+ (70,77%%-89,47%) и CD95+. Снижение экспрессии маркера поздней активации на T-лимфоцитах с превышением нормы выявлялось с низкой частотой (0%-2,86%) у персонала всех производств СХК. В совокупности с вышеуказанными изменениями в ИС персонала конкретно каждого подразделения СХК эти отклонения являлись свидетельством напряженного состояния иммунной системы. Кроме того, полученные результаты дают основание предположить, что наблюдаемые изменения в большей степени являются следствием влияния факторов деятельности комбината, нежели особенностями региональной нормы.

       Анализ показателей ИС персонала СХК в зависимости от накопленной дозы внешнего γ-облучения в сравнении с группой без дозовых нагрузок (рис. 8) выявил достоверное повышение относительных и абс. значений CD4+-лимфоцитов у лиц с дозами облучения в пределах 25 мЗв. В последующих дозовых группах (> 25 - 50 мЗв и > 50 до 100 мЗв) сохранялось значимое повышение CD4+-Т-лимфоцитов. С возрастанием  лучевой нагрузки, доля лиц с повышением CD4+-Т-лимфоцитов увеличивалась, достигая максимальных значений при дозах > 25-50 мЗв и > 50-100 мЗв (30,0%-37,93% соответственно), при этом число лиц с низкими показателями CD4+-лимфоцитов в данных дозовых группах составляло лишь 3,33%-6,90%.

Рис. 8. Иммунный статус персонала СХК в зависимости от дозы внешнего γ-облучения (мЗв) в сравнении с группой дозы 0 мЗв, 2003 г.

а) СХК, доза > 0 до 25 мЗв

б) СХК, доза > 25 до 50 мЗв

в) СХК, доза > 50 до 100 мЗв

г) СХК, доза > 100 мЗв

В группе лиц с дозовой нагрузкой свыше 100 мЗв доля (%) лиц с повышением показателей CD4+-Т-лимфоцитов также достаточно велика (26,79%) и значимо отличается от группы лиц без лучевой нагрузки.

В дозовой группе > 50-100 мЗв изменения в ИС характеризовались достоверным повышением общего IgE и активационного маркёра CD95+. В группе с дозовыми нагрузками свыше 100 мЗв достоверно выделялись только 2 показателя: CD16+56+-лимфоциты (↑) и IgE (↑). Таким образом, у персонала СХК, который подвергался лучевым нагрузкам от внешних источников ИИ, определялись признаки активации Т-лимфоцитов и NK-клеток. Это выражалось в росте NK-клеток, в большой доле лиц с повышенным уровнем СD4+-лимфоцитов, в усилении экспрессии маркера CD95+, участвующего в процессах апоптоза. В данном дозовом интервале выявлено и снижение средних значений В-лимфоцитов и Т-лимфоцитов с цитотоксической активностью, что в свою очередь создаёт условия для поляризации иммунного ответа в сторону Th2 ответа. В литературе немало внимания уделяется проблеме активационной (апоптотической) гибели лимфоцитов при низкодозовом облучении [Барышников А.Ю. и соавт., 2002; Бурлакова Е.Б., 2002]; отмечается, что при этом наиболее чувствительными к апоптогенным влияниям являются В-лимфоциты. Отмечается повышенное антителообразование - уровень сывороточного IgE повышен значимо при более высоких дозах >50 до 100 мЗв и >100 мЗв. При низком количестве клеток-продуцентов у работников СХК определяется повышенный уровень общего IgE. С одной стороны, по данным ряда авторов [Фильченков А.А., 2002; Фрейдлин И.С., 2000; Bloom E.T. at al, 1987; Connor T.J., 1998], предшественники IgE-антитело-образующих клеток менее чувствительны к воздействию радиации по сравнению с предшественниками IgG-антителообразующих клеток. Но с другой стороны ИИ вызывает ослабление супрессорного контроля за выработкой иммуноглобулина этого класса [Гриневич Ю.А., 1995] и ослабление тормозного механизма Т-супрессии может способствовать гиперстимуляции синтеза IgE в ответ на антигенные раздражения, вследствие чего иммунологические реакции приобретают патологический характер  [Мальцев В.Н., 1983; Смирнов В.С. и соавт., 1996].  Не исключено, что эти наблюдения могут быть объяснены событиями на уровне цитокиновой сети, вызванными радиацией, в частности, увеличением продукции IL-4, являющегося стимулятором IgE-антителогенеза.

Установлена зависимость изменения показателей иммунного статуса от активности инкорпорированного в организме обследованных 239Рu (рис. 9). Сопоставление динамики показателей ИС от активности инкорпорированного 239Pu абсолютно линейной зависимости и достоверного увеличения показателя с нарастанием дозовой нагрузки, не выявило. Наиболее значимыми отличиями по сравнению с группой персонала с отсутствием в организме радионуклида явились: достоверное снижение CD8+-лимфоцитов (абс. зн.) при активности 239Рu > 0-10 нКи, более глубокий иммунодефицит сывороточного IgA при дозе >40 нКи и достоверное снижение относительного содержания CD19+. Для группы персонала с активностью 239Рu > 0-10 нКи характерными отклонениями в ИС были снижение абс. значений CD3+-, CD8+-Т-лимфоцитов, снижение уровня сывороточного IgM и дефицит IgA. В дозовой группе > 10-20 нКи также отмечался дефицит сывороточного IgA и ещё более глубокий дефицит IgM, который сохранялся в группе с содержанием 239Рu в организме > 20-40 нКи. Дефицит сывороточного IgA сохранялся и в группе с дозой свыше 40 нКи. Снижение абсолютных значений В-лимфоцитов во всех основных группах согласуется с данными авторов показавших, снижение пула коммитированных предшественников В-лимфоцитов костного мозга у персонала ПО «Маяк» в позднем периоде [Кириллова Е.Н. и соавт., 2007].

Количественное распределение долей лиц с изменением (↑↓) значений в ИС в зависимости от активности накопления 239Рu в организме обследованных характеризовалось наличием дисбаланса с ослаблением экспрессии CD95+, повышением лимфоцитов (%), CD4+- и CD16+56+-Т-лимфоцитов, а также повышением общего IgE. Эти изменения в показателях ИС являются общими для всех групп независимо от дозовой нагрузки. Более чем у половины обследованных установлены повышенные значения лимфоцитов (%), но зависимости от дозовых нагрузок не отмечено. При увеличении лучевой нагрузки отмечено увеличение доли (%) лиц со снижением показателей CD95+. В группе с лучевой нагрузкой свыше 40 нКu доля этих лиц составила 60% (рис. 10). Значимо увеличивалась доля обследованных с повышением  показателей CD16+56+-Т-лимфоцитов, достигая максимально высоких при активности радионуклида свыше 40 нКu, снижалась доля лиц с повышением CD8+-лимфоцитов, особенно значимо при активности 239Рu > 20-40  и > 40 нКu (рис. 11). В этих же «дозовых» интервалах выявлено максимальное число (%) обследованных с повышенными значениями общего IgE. Наличие такой большой доли лиц с изменением 

показателей  ИС отражает развитие дисбаланса и приспособительных механизмов иммунной системы у лиц, контактирующих с ионизирующим излучением и являющихся носителями в организме альфа-излучателя 239Рu.

Нами было установлено, что в покое мононуклеарные клетки крови у персонала радиохимического производства секретируют повышенные концентрации IL 2, 4 и IFN-γ в 31,3% случаев, при этом у 17,6% лиц зарегистрировано увеличение продукции IL-4, у 10,8% - IFN-γ,  и только у 2,9% отмечено повышение спонтанного выброса IL-2. У лиц, подвергающихся воздействию ИИ, идёт смещение баланса иммунного ответа в пользу Th2. Известно, что уникальной способностью регулировать баланс Th1 и Th2 обладает IL-12 [Фрейдлин И.С., 1999]. Высказывается предположение, что именно ингибирование эффектов IL-12 является одним из ведущих механизмов поляризации баланса Th1/Th2-лимфоцитов [Sun et al., 2006]. Эффекты IL-12  реализуются путём связывания его с IL-12R. Известно также, что IL-4 и IFN-γ оказывают модулирующее действие на экспрессию IL-12R после активации Т-клеток, но IL-4 угнетает экспрессию IL-12R, что ведёт к блокированию эффектов соответствующего лиганда IL-12, смещая соответственно направление иммунного ответа в сторону Th2 [Szabo S. at al., 1997]. Несмотря на то, что до сих пор остаются неясными точные молекулярные механизмы действия ИИ на систему цитокинов, можно предположить, что в условиях хронического воздействия ИИ смещение иммунного ответа в сторону Th2 может быть обусловлено длительной стимуляцией иммунокомпетентных клеток IL-4 и ингибированием функциональной активности IL-12R. Возможные патогенетические механизмы нарушений гомеостатических процессов в иммунной системе персонала ядерно-опасного предприятия представлены в приложении 1.

       Иммунный статус лиц, страдающих ХЛБ и обследованных в 1993 году, по сравнению с контролем, характеризовался лимфопенией, снижением Т-лимфоцитов, CD4+-, СD8+-Т-лимфоцитов, достоверным повышением естественных киллеров, В-лимфопенией, и снижением IgG (табл. 3). При обследовании в 2003-2005 гг. в ИС у персонала, страдающего ХЛБ, по сравнению с контролем, выявлен лимфоцитоз, повышение В-лимфоцитов, NK-T-клеток (%), снижение сывороточных IgM и IgA, экспрессии СD95+ и HLA-DR+, а также значительное повышение общего IgE.

Роль естественных киллеров не ограничивается участием в противоопухолевой и антивирусной защите. Они принимают участие в процессах пролиферации, дифференцировки, супрессии или активации В-лимфоцитов, в индукции супрессорной активности Т-лимфоцитов, созревании прекурсоров цитотоксических Т-лимфоцитов, генерации вирусспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов, модуляции регуляторных свойств моноцитов/макрофагов. Все эти функции естественных киллеров обусловлены их способностью продуцировать ряд цитокинов – IFN-α, -β, -γ, IL-1, IL-2, IL-3, IL-5, IL-8, IL-13, TNFα, колониестимулирующие факторы, хемокины и др. [Хаитов Р.М., Пинегин Б.В., 2000; Лыков А.П., Козлов В.А., 2001; Пинегин Б.В., Дамбаева С.В., 2007]. Известно, что основным синдромом ХЛБ является костно-мозговой, который выражается в лейкопении, лимфопении и тромбоцитопении [Гуськова А.К. и соавт., 1988; Окладникова Н.Д. и соавт., 1992]. Но после прекращения контакта с ИИ, спустя 5-15 лет,  возможно восстановление показателей крови [Окладникова Н.Д. и соавт., 1992]. В нашем исследовании все лица, которым выставлен диагноз ХЛБ были выведены из основного производства, таким способом контакт с источниками ИИ был прекращён. И спустя 10 лет мы видим восстановление нарушенных показателей крови. Но при этом выявлялись и лабораторные признаки старения ИС: по сравнению с контролем достоверно снижены средние значения CD3+ (%), CD4+-лимфоцитов (%), CD95+ и ещё более

Приложение 1

Некоторые патогенетические механизмы нарушений иммунного статуса у персонала ядерно-химического производства

Таблица 3 Средние значения показателей ИС персонала при наличии ХЛБ и без ХЛБ, 1993 и 2003 г.г.

Показатели

иммунного статуса

Средние значения, M ± m

1993 г.

2003 г.

Персонал без ХЛБ, n=78

ХЛБ, n=28

Персонал без ХЛБ, n=684

ХЛБ, n=69

Лейкоциты

4,39

±

0,17°°°↓

4,94

±

0,32°°°↓

6,50

±

0,07 

6,35

±

0,22

Лимф., %

29,12

±

1,31

25,46

±

2,14°↓

42,42

±

0,35°°°↑

37,88

±

1,01***°°°

Лимф., абс.

1,28

±

0,08°°°↓

1,21

±

0,10°°°↓

2,73

±

0,04°°°↑

2,42

±

0,12*°°↑

CD3+, %

66,08

±

1,48°↓

65,44

±

3,32

66,80

±

0,37°°°↓

60,52

±

1,69**°°°↓

CD3+, абс.

0,82

±

0,05°°°↓

0,81

±

0,08°°°↓

1,82

±

0,03°°°↑

1,50

±

0,10**

CD4+, %

44,56

±

1,41

46,06

±

2,46

40,09

±

0,36

34,58

±

1,28***°°°↓

CD4+, абс.

0,55

±

0,04°°°↓

0,59

±

0,06°↓

1,09

±

0,02°°↑

0,84

±

0,05***

CD8+, %

29,64

±

1,08

29,34

±

2,46

25,08

±

0,33°°↓

24,35

±

1,19°↓

CD8+, абс.

0,37

±

0,03 °↓

0,38

±

0,05°↓

0,69

±

0,01°°°↑

0,61

±

0,05

CD4+/CD8+

1,71

±

0,11

1,91

±

0,23

1,80

±

0,03°°↑

1,73

±

0,15

CD16+56+, %

19,22

±

1,26°°↑

21,28

±

1,48°°°↑

16,39

±

0,36°°↑

18,59

±

1,16°°↑

CD16+56+абс.

0,26

±

0,03

0,27

±

0,03

0,45

±

0,01°°°↑

0,46

±

0,04°°↑

NK-T, %

±

±

6,23

±

0,23°°↑

7,00

±

0,68°↑

CD95+, %

±

±

16,92

±

0,41°°°↓

11,61

±

0,91***°°°↓

HLA-DR+

±

±

6,23

±

0,20°°°↓

7,98

±

0,59*°°°↓

CD19+, %

6,62

±

0,72°↓

4,525

±

0,590°°°*

10,510

±

0,185°°°↑

9,615

±

0,623°°↑

CD19+, абс.

0,09

±

0,02°↓

0,055

±

0,008°°°↓

0,289

±

0,008°°°↑

0,225

±

0,016**°°↑

IgM, г/л

1,20

±

0,06

1,11

±

0,10

0,86

±

0,02°°°↓

0,74

±

0,04*°°°↓

IgG, г/л

10,98

±

0,33°↓

10,52

±

0,41°°↓

11,29

±

0,17

12,04

±

0,59

IgA, г/л

2,36

±

0,13

2,41

±

0,21

1,72

±

0,03°↓

1,53

±

0,08*°°↓

IgE

141,2

±

16,4

272,6

±

61,6

149,6

±

9,2

239,8

±

39,3*

IgE<1000 МЕ

±

±

113,8

±

6,3

138,3

±

22,5

IgE>1000 МЕ

±

±

25:645

3,86%

8:68

11,76%

Достоверность отличий показателей иммунного статуса:

° – от контрольных значений: ° – p<0,05; °° – p<0,01;  °°° – p<0,001.

* – от показателей персонала без ХЛБ: * – p<0,05; ** – p<0,01;  *** – p<0,001.

глубокие изменения концентрации IgM (↓) и IgA (↓). Радиационный фактор ведёт к изменению функциональной активности иммунокомпетентных клеток, в результате чего Th2 лимфоциты продуцируют цитокины, активирующие эозинофилы (IL-5) и тучные клетки (IL-3) и усиливают образование IgE. Механизм повышения IgE у лиц, подвергающихся радиационному воздействию требует дальнейшего исследования.

Нами установлено, что изменения показателей ИС персонала основного производства СХК значимо не зависят от стажа контакта с ПВ. Проведенный анализ изучаемых параметров выявил стабильность значений ряда показателей ИС, по отношению к контрольному интервалу. Отмечено, что изменения показателей ИС персонала выявлялись уже при стаже от 0 до 5 лет работы и характеризовались повышением лимфоцитов (%) и снижением экспрессии HLA-DR+, которые сохранялись и в следующих стажевых группах. При стаже  > 5 до 15 лет выявлялось снижение показателей сывороточного IgA и IgM, которые сохранялись во всех последующих стажевых группах.

При сравнении средних значений ИС разных возрастных групп с контрольными значениями установлено, что у лиц, подвергавшихся воздействию комплекса факторов и не достигших пожилого возраста, наблюдались признаки иммунного старения, которые проявлялись изменениями маркёров клеточной активации (снижением HLA-DR+, повышением T-лимфоцитов с киллерной активностью и дисбалансом иммуноглобулинов класса M и A.

Известно, что мозг и иммунная система являются двумя ведущими адаптивными системами человека [Александер Ф., 2002]. Во время иммунного ответа осуществляется “диалог” между ними, характер которого является определяющим для поддержания гомеостаза [Абрамов В.В., 1992; Семке В.Я. и соавт., 2002]. Результаты изучения индивидуальных различий у человека указывают на связь ряда факторов индивидуальной психоэмоциональной реактивности (тревожность, депрессия, агрессивность и др.) с активностью центральной, вегетативной, нейроэндокринной и иммунной систем [Корнева Е.А.,1999] и их вовлечение в иммунопатологические состояния [Невидимова Т.И. и соавт., 1995]. В связи с этим, нами проанализированы нарушения в иммунной системе при психофизиологической дезадаптации у лиц, занятых на радиационно-опасных участках производств СХК. По результатам специализированного обследования, проведенного в лаборатории психофизиологического обеспечения (ЛПФО), персонал был разделен на 3 группы: первая группа (19 человек) не имела признаков психологической дезадаптации; вторая группа  (9 человек) имела признаки психологической дезадаптации и нуждалась только в психологической коррекции; третья группа (11 человек) с признаками психологической дезадаптации, нуждающиеся в психологической и в медикаментозной коррекции (антиоксиданты, витаминотерапия и др.).

В 1-ой группе показатели клеточного звена ИС и В-лимфоцитов соответствовали фенотипу всего обследованного персонала СХК. В гуморальном звене выявлялась дисиммуноглобулинемия с достоверным и значительным снижением уровня сывороточных IgM, IgA и повышением сывороточного IgG (рис.12). У лиц с признаками психофизиологической дезадаптации и нуждающихся в психологической реабилитации (2-ая  группа), по сравнению с группой лиц без признаков дезадаптации,  наблюдались изменения в состоянии клеточного звена: достоверное снижение CD4+-Т-лимфоцитов, изменение в соотношении субпопуляций Т-клеточного звена (CD4+-↓, CD8+-↑) с достоверным снижением индекса иммунорегуляции и повышением цитотоксических Т-лимфоцитов. В группе лиц с признаками психофизиологической дезадаптации (3-я группа) и нуждающихся в медикаментозной коррекции достоверных различий не установлено.

Сопоставление показателей ИС персонала всех трех групп персонала, прошедших психофизиологическое обследование, выявило наличие количественного и регуляторного дисбаланса в показателях Т-клеточного звена, в большей степени по показателям абс. значений, клеток с цитотоксической активностью и В-лимфоцитов, снижение уровня сывороточного IgM и повышение сывороточного IgG, а также снижение маркера поздней активации лимфоцитов HLA-DR+. 

Рис. 12. Различия в изменениях ИС в группах персонала без признаков психологической дезадаптации, с признаками психологической дезадаптации и нуждающихся в психологической и медикаментозной коррекции

Анализ частоты нарушений в показателях ИС подтвердил, что наиболее отклоняющимися параметрами ИС у работников являются признаки активации лимфоидного звена ИС в сочетании с недостаточностью IgM, т.е. с ослаблением первого барьера иммунной защиты. Психофизиологические изменения у персонала СХК в отдалённом периоде хронического воздействия малых доз ИИ можно рассматривать как функциональный или рефлекторный ответ нервной системы в виде неспецифической ориентировочной реакции при восприятии облучения как раздражителя. При больших дозовых нагрузках физиологическая реакция трансформируется в реакцию повреждения. Наблюдаемую реакцию нервной системы на ионизирующее излучение можно оценить как дизрегуляторный синдром.

Результаты настоящего исследования продемонстрировали, что у лиц, подвергающихся хроническому воздействию ИИ имеет место общая направленность и характер изменений показателей фенотипа ИС. Наиболее изменяемыми показателями являются: лимфоциты (↑), Т-лимфоциты (↑), CD4+-, CD16+56+-лимфоциты (↑), CD19+-лимфоциты (↑), активационные маркёры CD95+(↓) и HLA-DR+(↓) и иммуноглобулины IgA (↓) и IgM (↓), IgE (↑).

С помощью многофакторного регрессионного анализа была оценена связь показателей ИС с радиационными (дозы внешнего и внутреннего облучения) и нерадиационными факторами (ХСЗ, стаж работы, возраст). При сочетании уровня внутреннего облучения от инкорпорированного в организме 239Pu и ХСЗ возрастает риск изменений уровня лейкоцитов, лимфоцитов, абс. значений CD3+, CD4+-лимфоцитов, CD95+ (р=0,001). С увеличением активности от инкорпорированного в организме плутония возрастает риск изменений значений CD19+-В-лимфоцитов (% и абс. знач.) и концентрации ПСА (р=0,001). Сочетание дозы внешнего облучения и ХСЗ влияют на уровень кортизола в крови. При ХСЗ увеличиваются концентрации IgG и IgE.

У лиц с клиническими признаками иммунной дисфункции инфекционного генеза характерными иммунологическими маркёрами, присущими только данной группе, является дефицит цитотоксических CD8+-Т-лимфоцитов более чем у 1/5 (21,85%) обследованного персонала, сывороточных иммуноглобулинов и почти у 1/3 (29,80%; 45:151) – низких значений общего IgE. Основной функцией CD8+-Т-лимфоцитов является постоянный контроль за клетками организма и элиминация потенциально опасных (в том числе и вирусинфицированных и опухолевых клеток) [Andersеn M.H. et al., 2006]. Ослабление цитотоксического механизма, снижение уровня сывороточных иммуноглобулинов, особенно IgA, способствует увеличению частоты инфекционных заболеваний у персонала ядерно-опасного производства. При аллергических заболеваниях наблюдается высокая частота снижения сывороточного IgG (26,32%), наиболее высокая доля лиц с повышением общего IgE, более высокая доля с повышенными значениями CD4+-Т-лимфоцитов (26,32%). Устойчивые изменения данных иммунологических параметров способствуют к развитию аллергических процессов.  При аутоиммунных заболеваниях характерным является высокая частота недостаточности Т-клеточного звена, особенно CD8+-Т-лимфоцитов и высокая доля (%) лиц с повышенными значениями CD16+56+-лимфоцитов, недостаточность сывороточного IgA при достаточно высоком проценте лиц со значениями общего IgE, превышающими 1000 МЕ. По литературным данным известно, что Fas-опосредованный путь активации апоптоза играет ключевую роль в предотвращении развития аутоиммунной агрессии посредством уничтожения аутореактивных Т-лимфоцитов и предупреждения чрезмерного накопления их в организме [Портянко А.С. и соавт., 2003]. В нашем исследовании установлено стойкое снижение количества клеток, экспрессирующих Fas-антиген, что приводит к ослаблению апоптоза, а это в свою очередь к развитию аутоиммунных процессов, что имеет место у обследованного персонала. В целом, выявленные устойчивые особенности изменения иммунологических параметров у лиц, подвергающихся хроническому воздействию ИИ в малых и сверхмалых дозах, позволяют прогнозировать возникновение и характер течения патологических процессов, а также могут служить показанием для включения этих людей в группу риска развития стохастических и детерминированных радиогенных последствий. На основании выполненных исследований создан алгоритм обследования персонала радиохимического производства при проведении периодических медицинских осмотров: клинико-лабораторный многопараметрический анализ, аллергологическое обследование персонала атомно-энергетического комплекса, а также скрининговое иммунологическое обследование с оценкой иммунного статуса и анализом опухоль-ассоциированных антигенов с целью раннего выявления иммуноопосредованных, хронических заболеваний, онкопатологии и разработки индивидуальных профилактических и лечебных мероприятий (приложение 2).

В 2003 году на СХК впервые была принята Программа «Скрининговые исследования по раннему (доклиническому) выявлению рака молочной железы и матки у женщин и рака предстательной железы у мужчин, патологии щитовидной железы и риска сердечно-сосудистых заболеваний у лиц, работающих на СХК и подвергающихся воздействию вредных производственных факторов». Проведен сплошной безодборочный скрининг персонала, контактирующего с ИИ и не предъявляющего жалоб. В систему скринингового обследования персонала СХК входили такие показатели как уровень тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина, простатспецифического антигена (PSA), маркёра рака молочной железы (CA 15-3), гомоцистеина, кортизола. Томская область относится к тем географическим ареалам, для которых характерен дефицит йода и, как его следствие, - нарушение тиреоидного статуса проживающего там населения. Это приводит к нарушению механизмов, обуславливающих формирование адаптационных ресурсов организма [Шилин Д.Е., 2002]. Одним из критических органов является щитовидная железа (ЩЖ). Установлено, что у 12,7% человек, из общего числа обследованных, выявлены отклонения от нормальных значений ТТГ (↑↓), при этом в 2-х случаях  концентрация ТТГ ниже 0,2 мкМЕ/мл, это больные с раком щитовидной железы, причём в одном случае диагноз выставлен впервые по результатам данного обследования. Остальные обследованные не имели клинических признаков патологии ЩЖ. Уровень свободного тироксина был в пределах физиологической нормы. Выявленные лабораторные изменения были расценены как проявления субклинического гипотиреоза и за данной группой установлен динамический контроль врача-эндокринолога. Достоверных отличий зависимости концентрации ТТГ от дозы внешнего облучения не выявлено. Но установлена зависимость показателей уровня ТТГ от производственного стажа и возраста обследуемых: чем больше стаж работы на предприятии и возраст

Приложение 2

Алгоритм лабораторного обследования персонала ядерно-химического производства

обследуемого, тем выше концентрация ТТГ. Наличие повышенного ТТГ является прогностически значимым фактором в предсказании возможности заболеть гипотиреозом у взрослых, живущих как в условиях адекватного снабжения йодом, так и  в условиях йодной недостаточности. Одним из спорных и недостаточно изученных вопросов в лабораторной диагностике нарушений ЩЖ является клинико-диагностическая оценка антитиреоидных аутоантител. В нашем исследовании частота встречаемости аутоантител у здоровых женщин заводоуправления составила 21,7%. Это довольно высокие показатели, что указывает на связь с проживанием обследованных в йоддефицитном регионе. Кроме того, у лиц с повышенными концентрациями анти-ТПО в дальнейшем возможно формирование гипотиреоза. Среди обследованных женщин сформирована группа риска и ведётся наблюдение врача-эндокринолога.

Значительное место среди всех форм заболеваний занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ). Одним из факторов риска ССЗ является нарушение гомоцистеинового обмена [Козлова Т.В., 2005; Хубутия М.Ш. и соавт., 2004]. Установлено, что у 50 % мужчин в возрасте от 56 до 65 лет концентрация гомоцистеина повышена (рис. 13).

Уровень его составляет 21,8 мкмоль/л. У женщин, по сравнению с мужчинами, той же возрастной категории уровень гомоцистеина более низкий, что может быть обусловлено как различиями в питании, так и  связано с гормональными различиями. Последнее утверждение основано на факте существования отрицательной корреляционной связи между концентрациями эстрадиола и гомоцистеина у женщин в постменопаузе. У женщин до менопаузы риск развития ССЗ невелик, но он также связан с концентрацией гомоцистеина в плазме крови.

При исследовании у работников СХК уровня стрессового гормона кортизола установлено, что 25,25% из них имеют повышенные значения. Практически каждый четвёртый из обследованного персонала ХМЗ имеет повышенный уровень кортизола в крови, при этом 92% из них страдают различными хроническими заболеваниями, у 25% - ГБ. Хронические психоэмоциональные перегрузки, испытываемые персоналом ядерно-опасного предприятия, приводят к стойкому повышению в крови концентрации кортизола, а это в свою очередь приводит к подавлению функции ИС, развитию ССЗ, ускоряет процесс старения организма [Корнева Е.А. и соавт., 1999; А.В. Мановицкая, 2003]. Эта группа персонала требует динамического врачебного наблюдения.

Несмотря на определённые успехи клинической онкологии последних 15-20 лет, заболеваемость злокачественными новообразованиями остаётся на высоком уровне [В.И. Чиссов и соавт., 2005]. Поиски специфических маркёров для ранней диагностики и прогностики опухолевой патологии в настоящее время продолжаются.  Проведено  исследование  1117  мужчин СХК на раннее выявление патологии со стороны предстательной железы. У 94,5% пациентов в возрасте до 40 лет установлены нормальные значения  концентрации ПСА (табл. 4).

Таблица 4 - Показатели ПСА у обследованного персонала СХК

Концентрации ПСА, нг/мл

Возраст

до 40 лет

(n=73)

Возраст

> 40-50 лет (n=209)

Возраст

>50-55 лет (n=291)

Возраст

>55-60 лет

(n=294)

Возраст

>60 лет

(n=250)

До 4 нг/мл

69

191

228

211

182

4-20 нг/мл

4

18

63

79

59

Более 20 нг/мл

-

-

-

4

9

  • нормальные концентрации до 4 нг/мл
  • не злокачественные урологические заболевания от 4 до 20 нг/мл
  • злокачественные опухоли простаты - более 20 нг/мл

Уровень ПСА выше 20 нг/мл не был отмечен у обследованных мужчин данной возрастной группы. В возрастной  группе  от 40  до  50 лет  доля пациентов  с  нормальными концентрациями  ПСА составила  91,4 %, а со значениями от 4 до 20 нг/мл - 8,6%, что в 4,5 раза больше, чем у обследуемых в возрасте до 40 лет. Это, вероятно, можно объяснить увеличением в этой возрастной категории доли лиц с воспалительными заболеваниями  предстательной железы, вызванными урогенитальными инфекциями и появлением признаков аденомы простаты.  У мужчин старше 50 лет нормальные значения концентрации  ПСА  имели только 78,3% обследованных. С возрастом увеличивается количество больных с подозрением на аденому предстательной железы, что требует дополнительных исследований (УЗИ предстательной железы, пункционную биопсию и т.д.). В возрастной группе старше 60 лет у 8,5% из всей группы обследованных выставлен диагноз рака предстательной железы, причём в 2-х случаях рак выставлен по результатам скрининговых обследований. Эти лица в срочном порядке были направлены на консультацию к онкоурологу.

В настоящее время продолжаются поиски специфических маркёров для ранней диагностики и прогностики опухолевой патологии [Чиссов В.И. и соавт., 2006], в том числе пищеварительного тракта. В связи с этим, впервые на СХК была сделана попытка провести скрининг на раннее выявление онкопатологии желудочно-кишечного тракта. Обследовано 1204 человек. Первое место в структуре заболеваемости желудочно-кишечного тракта занимает язвенная болезнь 12-перстной кишки, причём у 2,5% обследованных выявлена впервые. Второе место занимают эрозии слизистой оболочки желудка, на третьем - полипы толстого кишечника. У 8 обследованных установлен диагноз рака желудка, из них у 3-х человек в ранней стадии. Все больные прооперированы. Всем обследованным было проведено исследование крови на раково-эмбриональный антиген (РЭА). Конечно, РЭА не является скрининговым маркёром и концентрация его повышается не только при онкологических заболеваниях, но и при воспалительных процессах в желудочно-кишечном тракте, при доброкачественных процессах различных локализаций, что подтвердили дальнейшие наши исследования, проведенные данным пациентам. У 96,5% обследованных  концентрации РЭА не выходили за пределы нормальных значений. Повышенные концентрации антигена установлены у 3,5% обследованных. Из них в 2,7% случаев выявлена различная патология со стороны ЖКТ (язвенная болезнь 12-перстной кишки, эрозии слизистой желудка, гиперплазия слизистой желудка, полипы различной локализации), а у 0,5% женщин с повышенной концентрацией РЭА при маммографическом обследовании выявлена фиброзно-кистозная мастопатия. При этом из всей группы обследованных с повышенными концентрациями РЭА 0,3% обследованных не имели какой-либо патологии, были практически здоровыми. За всеми пациентами ведётся динамическое наблюдение.

       В связи с тем, что за последние 10 лет заболеваемость раком молочной железы в России увеличилась на 42%, и среди женщин до 30 лет достигла 28,5 на 100 000 женского населения, а смертность до половины заболеваемости всего населения [Заридзе В.Г. и соавт., 2001; Рожкова Н.И., 2003; Чиссов В.И. и соавт., 2006], на СХК впервые внедрена программа раннего выявления рака молочной железы (РМЖ). Оправданными в этом отношении являются различные скрининговые программы. Обследовано 1980 женщин. У 32,1% обследованных женщин выявлены повышенные концентрации маркера рака молочной железы СА 15-3, что коррелирует с клиническими проявлениями у них фиброзно-кистозной мастопатии. У 0,4% обследуемых выявлен РМЖ, из них у 37,5% женщин с начальными стадиями - первая стадия, а у 62,5% со 2-ой А стадией РМЖ. Этот аспект является очень важным. Так как, если в результате затраченных усилий удаётся диагностировать лишь распространённые формы рака, то сама постановка вопроса о раннем выявлении теряет свою практическую значимость. Большое значение в профилактике РМЖ имеют также выявление и своевременное лечение предопухолевых заболеваний молочной железы. В нашем исследовании количество их составило более  69%, что соответствует литературным данным [Рожкова Н.И., 2003].

В результате проведенной работы была доказана необходимость введения в периодические медицинские осмотры, которые ежегодно проводятся на СХК, расширенных лабораторных исследований: иммунного статуса, скрининговых исследований для выявления иммуноопосредованных заболеваний, раннего, доклинического выявления заболеваний щитовидной железы, заболеваний желудочно-кишечного тракта, онкологических заболеваний, с целью сохранения здоровья и работоспособности работников предприятия атомной промышленности. В целом, представленные данные позволяют приблизиться к пониманию патогенеза нарушений иммунного статуса у лиц, подвергающихся хроническому воздействию ИИ в малых дозах, оценить опасность выявленных изменений для организма человека, разработать профилактические и терапевтические персонализированные мероприятия поддержания защитных сил организма персонала радиохимических производств и открывают новые перспективы изучения клеточных и молекулярных механизмов воздействия ионизирующего излучения.

ВЫВОДЫ

  1. За 10-летний период мониторинга частота встречаемости клинических проявлений дисфункции иммунной системы персонала СХК сократилась с 75,3% до 60,68%; среди населения составила 51,79%, что значительно ниже показателей других аналогичных предприятий и свидетельствует о высокой эффективности функционирования специализированной иммунологической и аллергологической службы в г. Северск.
  2. Количественное распределение иммунопатологических состояний среди персонала  комбината, по сравнению с предприятиями других регионов, отличалось повышенной частотой встречаемости клинических проявлений дисфункции иммунной системы инфекционного генеза при относительно невысокой частоте аллергических заболеваний. Общая распространённость АЗ среди персонала СХК и населения Северска оказалась сопоставимой и не превышала общероссийские показатели.
  3. За 10 лет наблюдения среди персонала СХК выявлен рост аутоиммунных заболеваний (0,81%12,32%), что является ожидаемым эффектом последствий ионизирующего излучения. В структуре аутоиммунных заболеваний преобладают аутоиммунный тиреоидит и СД 1 типа.
  4. Мониторинг выявил, что по мере нарастания лучевой нагрузки от инкорпорированного 239Pu и стажа производственного контакта с ИИ повышается частота клинических проявлений дисфункции иммунной системы инфекционного синдрома и аутоиммунной патологии и в 1,7 раза снижается доля (%) лиц с отсутствием синдромов иммунной дисфункции. При нарастании дозы внешнего γ-облучения наблюдается равномерное снижение частоты клинических проявлений ИН инфекционного генеза и доли лиц с отсутствием синдромов и значимо увеличивается частота встречаемости АЗ.
  5. Установлен непрерывный рост распространенности ХСЗ по основным классам болезней: системы кровообращения, органов пищеварения, мочеполовой системы с преобладанием БСК. За 10 лет частота ГБ выросла в 2,6 раза; 30,5% приходится на возраст до 50 лет, наибольший темп прироста выявляется в возрасте от 50 до 60 лет.
  6. Зависимость частоты ХСЗ от инкорпорированного в организме 239Pu характеризовалась повышением доли (%) лиц при активности радионуклида до 10 нКu и свыше 40 нКu, что свидетельствует об опасности для персонала как малых лучевых нагрузок, так и более высоких. В структуре ХСЗ преобладали БСК и заболевания ЖКТ. Стаж работы в условиях возможного хронического облучения от инкорпорированного в организме 239Pu и от внешних источников γ-облучения, не оказывал влияния на развитие ХСЗ. Накопление ХСЗ, связанное с возрастными изменениями установлено у персонала радиохимического производства.
  7. Иммунный статус персонала СХК, обследованного в 2003 г. характеризовался достоверным повышением относительных и абс. значений лимфоцитов и В-лимфоцитов, диссоциацией в показателях Т-клеточного звена: повышением абс. значений CD3+-, CD4+-, CD8+-Т-лимф., и снижением их процентного содержания при нормальном уровне CD4+-Т-лимфоцитов, повышением индекса иммунорегуляции, CD16+56+-лимфоцитов и NК-Т-клеток (%), достоверным снижением маркеров клеточной активности HLA-DR+, СD95+ и сывороточных Ig основных трех классов. Выявлены устойчивые изменения иммунологических параметров, позволяющие прогнозировать возникновение и характер течения патологических процессов и являющиеся показанием для включения этих лиц в группу риска развития стохастических и детерминированных радиогенных последствий.
  8. Установлена динамика изменения показателей ИС в зависимости от дозы внешнего γ-облучения у персонала основного производства. Фенотип ИС при облучении > 0-25 мЗв, по отношению к персоналу с отсутствием дозовой нагрузки, отличался умеренной активацией клеточного звена с достоверным повышением CD4+-Т-лимфоцитов; при дозах > 50-100 мЗв – умеренной диссоциацией в показателях клеточного звена и В-лимфоцитов; при облучении  свыше 100 мЗв – повышением CD16+56+-лимфоцитов (%) и уровня общего IgE. 
  9. Выявлена корреляционная зависимость изменения показателей ИС от активности накопленного в организме 239Pu. По отношению к персоналу, не содержащему 239Pu, при содержании 239Pu > 0-10 нКи ИС персонала отличался достоверным снижением CD8+-Т-лимфоцитов и сывороточного IgA; при активности в организме 239Pu > 10-20 нКи – повышением CD8+, CD16+56+, NK-T-лимфоцитов, маркеров HLA-DR+, CD95+, В-лимфоцитов и общего IgЕ; при активности 239Pu > 20-40 нКи – снижением CD4+-Т-лимфоцитов и индекса иммунорегуляции, значительным повышением CD16+56+, NK-T-клеток и свыше 40 нКи – достоверным снижением В-лимфоцитов, наличием дисиммуноглобулинемии: повышением IgM, снижением IgG и IgA, наличием диссоциации в показателях относительных и абс. значений клеточного звена и значительным повышением NK-T-клеток.
  10. Количественное распределение нормальных и измененных значений параметров ИС в зависимости от накопления в организме 239Pu характеризовалось наличием дисбаланса с высокой долей лиц с повышением лимфоцитов, CD4+-Т-лимфоцитов и CD16+56+-клеток  и снижением маркеров клеточной активности. По линейному типу  зависимости от дозы внутреннего облучения изменялись значения CD16+56+-лимфоцитов: с увеличением активности 239Pu  нарастали доли лиц с повышением показателя. Непрерывно возрастала и частота снижения CD95+ с наиболее высоким показателем при активности радионуклида свыше 40 нКи.
  11. ИС обследованных с ХЛБ, по сравнению с группой персонала без ХЛБ, отличался достоверным снижением лимфоцитов, CD3+-, СD4+-Т-лимфоцитов, CD95+ и повышением маркера поздней активации лимфоцитов HLA-DR+, достоверным снижением абс. значений В-лимфоцитов и уровня IgM, IgA.
  12. Выявленные стойкие изменения в иммунной системе персонала ядерно-химического производства носят разнонаправленный характер, но не выходят за пределы физиологической нормы (кроме лимфоцитов), что позволяет рассматривать наличие иммунопатологического процесса у лиц, подвергающихся пролонгированному воздействию ИИ в малых и сверхмалых дозах, как адаптационного синдрома. Перенапряжение адаптации может привести к росту иммуноопосредованных и соматических  заболеваний.
  13. Проведение широкомасштабных скрининговых исследований  среди персонала СХК показали адекватность методов и подходов к их проведению, возможность применения для получения объективных данных, пригодных для аналитических целей. Доказана необходимость введения в периодические медицинские осмотры расширенных лабораторных исследований для раннего, доклинического выявления иммуноопосредованных заболеваний, заболеваний щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта и  онкопатологии с целью сохранения здоровья и работоспособности работников предприятия атомной промышленности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ора­довская И.В., Радзивил Т.Т., Антипин В. Т., Левенко Ю. Н. Клинико-иммунологическая характеристика группы лиц, профес­сионально контактирующих с плутонием - 239 // Матер. I Симп. МААКИ "Актуальные проблемы практической аллергологии и клинической иммунологии" – М., 1995 - С. 65-66.

2. Орадовская И.В., Радзивил Т.Т., Ан­типин В.Т., Левенко Ю.Н. Оценка иммунного статуса лиц, профессионально контактирующих с плутонием-239 // Радиационная биология. Радиоэкология. - 1995. - Т. 35, № 1. - С. 70-71.

3. Орадовская И.В., Радзивил Т.Т., Ан­типин В.Т., Левенко Ю.Н. Состояние иммунной реактивности у лиц, профессионально контактирующих с плутонием-239 (зпидемиологические и клинико-иммунологические аспекты) // Радиационная биология. Радиоэкология. - 1997. - Т. 34. - Вып. 6. - С. 843-854.

4. Радзивил Т.Т., Сёмин И.Р., Васильев А.А., Труфанова И.Ю. Иммунологические корреляты психофизиологической дезадаптации //Матер. Всероссийской научно-практ. конф. «Современные проблемы биологической психиатрии и наркологии» - Томск, 2003. - С. 184-187.

5. Волкова Л.И., Будкова А.А., Филонова Н.Н., Христолюбова Е.И., Кутузова Е.Б., Королёва Н.В., Радзивил Т.Т., Аминова З.Р., Чучалин А.Г. Эффективность дополнительной противовоспалительной терапии эреспалом при хроническом обструктивном и необструктивном бронхите // Терапевтический архив. - 2004. - № 8. - С. 51-56.

6. Радзивил Т.Т., Сёмин И.Р., Орадовская И.В., Антипин В.Т. Иммунологическая характеристика персонала радиохимического производства // Матер. 2-ой научно-практ. конф. «Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний: вопросы и ответы». – Северск, 2006 - С. 129-131.

7. Радзивил Т.Т., Крат И.В. Лабораторный мониторинг врожденного гипотиреоза у новорожденных детей в регионе с лёгким йоддефицитом // Матер. 2-ой научно-практ. конф. «Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний: вопросы и ответы». -  Северск, 2006. - С. 126-129.

8. Радзивил Т.Т., Крат И.В. Мониторинг врожденного гипотиреоза у новорожденных детей в регионе с лёгким йоддефицитом // Клиническая лабораторная диагностика. - 2006. - № 7. - С. 9-11.

9. Радзивил Т.Т., Крат И.В., Дружинина Т.В. Новый фактор риска заболевания сердечно-сосудистой системы – гомоцистеин // Матер. 2-ой научно-практ. конф. «Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний: вопросы и ответы». -  Северск, 2006. - С. 87-89.

10. Радзивил Т.Т., Крат И. В., Орадовская И.В. Показатели гомоцистеина и особенности иммунного статуса у лиц, работающих на химическом производстве // Бюллетень сибирской медицины. - 2006. - № 4. -  С. 52-56.

11. Радзивил Т.Т., Орадовская И.В., Феоктистов В.В. Последствия хронического воздействия малых доз ионизирующего излучения на иммунную систему человека (результаты десятилетнего исследования) // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7, № 3. - С.451-453.

12. Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Жукова О.Б., Радзивил Т.Т., Михеев С.Л., Чечина, Зима А.П., Шилов Б.В. Роль нарушения регуляции апоптотической гибели в механизмах развития вирусиндуцированной цитогенетической нестабильности лимфоцитов крови // Бюлл. экспер. биологии и медицины. - 2006. - Т. 141. - № 5. - С. 544-548.

13. Радзивил Т.Т., Орадовская И.В., В.Т. Антипин В.Т. Скрининговые исследования в ранней диагностике иммунопатологии у работников Сибирского химического комбината // Матер. 2-ой научно-практ. конф. «Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний: вопросы и ответы». -  Северск, 2006. - С. 134-136.

14. Радзивил Т.Т., Орадовская И.В., В.Т. Антипин В.Т. Внедрение системы комплексного обследования иммунного статуса персонала химического производства // Бюлл. Сибирской медицины. - 2007. - № 2. - С. 129-134.

15. Радзивил Т.Т., Сёмин И.Р., Орадовская И.В., В.Т. Антипин В.Т. Иммунологическая характеристика персонала радиохимического произ-водства // Медицинская иммунология.  - 2007. - Т. 9, № 2-3. - С. 308-309.

16. Радзивил Т.Т. Лабораторный алгоритм в диагностике заболеваний щитовидной железы // Матер. научно-практ. конф. «Акт. вопросы лучевой, функциональной и лабораторной диагностики». -  Северск, 2007. - С. 63-65.

17. Жукова О.Б., Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Радзивил Т.Т., Литвинова Л.С., Часовских Н.Ю. Модуляция программируемой гибели лимфоцитов периферической крови при хронической вирусной инфекции // Цитология. - 2007. - Т. 49, № 1. - С. 26-31.

18. Радзивил Т.Т. Особенности функционирования иммунной системы у работников радиохимического производства // Матер. научно-практ. конф. «Актуальные вопросы лучевой, функциональной и лабораторной диагностики».  - Северск, 2007. - С. 67-69.

19. Жукова О.Б., Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Радзивил Т.Т., Литвинова Л.С., Часовских Н.Ю. Изменение реакции лимфоцитов крови на апоптозмодулирующие факторы при вирусной инфекции // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - 2007. - № 6. - С. 44-48.

20. Радзивил Т.Т., Сёмин И.Р., Орадовская И.В., Антипин В.Т. Скрининговые исследования в ранней диагностике иммунопатологии // Медицинская иммунология. - 2007. - Т. 9, № 2-3. - С. 293-294.

21. Хлусов И.А., Некрасова А.М., Г.В. Слепченко Г.В., Жерлов Г.К., Радзивил Т.Т. Баланс микроэлементов и показатели гомеостаза как прогностические критерии при прогрессировании рака пищеварительного тракта // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - № 4. - С. 70-79.

22. Радзивил Т.Т., Сёмин И.Р., Орадовская И.В. Иммунологические эффекты у лиц с психофизиологической дезадаптацией // Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2009. - № 5 (56). - С. 26-31.

23. Volkova L.I., Budkova A.A., Filonova N.N., Khristolyubova E.L., Kutuzova E.B., Koroleva N.V., Radzivil T.T., Aminova Z.R., Chuchalin A.G. Efficacy of supplemental anti-inflammatory therapy with fenspiride in chronic obstructive and nonobstructiv bronchitis // Clin. Drug invest. - 2005. - V. 25, № 4. - Р.  257-264.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЗ

– аллергические заболевания

БСК

– болезни системы кровообращения

ГР

– группы риска

ГХК

– Горно-химический комбинат

ЖКТ

– желудочно-кишечный тракт

ЗАТО

– закрытое административно-территориальное образование

ИБС

– ишемическая болезнь сердца

ИИ

– ионизирующее излучение

ИН

– иммунная недостаточность

ИРИ

– иммунорегуляторный индекс

ИС

– иммунный статус

ПВ

– производственная вредность

РФ

– радиационный фактор

С-У

– Средний Урал

СХК

– Сибирский химический комбинат

ХФ

– химический фактор

ХЛБ

– хроническая лучевая болезнь

ХСЗ

– хронические соматические заболевания

ЧАЭС

– Чернобыльская атомная электростанция

СD

– claster designation (кластер дифференцировки)

IgA, IgM, IgG, IgE

– иммуноглобулины классов А, М, G, Е

NK

– natural killer (естественные киллеры)

Pu -239

– плутоний – 239

Тh1, Тh2

– T– хелперы первого и  второго типа







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.