WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Масчан Михаил Александрович

Молекулярно-генетическая диагностика и дифференцированная терапия гистиоцитарных пролиферативных заболеваний у детей

14.01.08 педиатрия

14.01.21 гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

       

Москва 2011

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» министерства здравоохранения и социального развития российской федерации

Научные консультанты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Румянцев Александр Григорьевич

Доктор медицинских наук

Новичкова Галина Анатольевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Алексеева Екатерина Иосифовна

Доктор медицинских наук, профессор Сметанина Наталья Сергеевна

Доктор медицинских наук, профессор Лукина Елена Алексеевна

Ведущая организация:

Санкт-петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится « » 2011 года в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ по адресу – 117997, Москва, ул. Саморы Машела,  д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ

Автореферат разослан «  » 2011  года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                        В.М.Чернов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы  Гистиоцитарные пролиферативные расстройства, или гистиоцитозы, - группа редких заболеваний, морфологической основой которых является патологическая пролиферация клеток гистиоцитарного ряда: тканевых макрофагов, моноцитов, дендритных клеток и их предшественников. Согласно современной классификации гистиоцитарных заболеваний,  выделяют гистиоцитозы с вариабельным клиническим течением, основными представителями которых являются гистиоцитоз из клеток Лангерганса (ГКЛ) и гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз (ГЛГ), и злокачественные гистиоцитозы, к  которым относят моноцитарные варианты острого миелобластного лейкоза, солидные опухоли из моноцитов и дендритных клеток и хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) (современный термин  - ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ)) (B.Favara, 1998). Несмотря на различия в биологии этих заболеваний, рассмотрение гистиоцитозов как единой клинико-патологической группы обусловлено сходной клинической презентацией у детей раннего возраста, необходимостью дифференциальной диагностики и аналогией методов терапии. Настоящее исследование сосредоточено на принципиальных вопросах биологии, диагностики и терапии трех наиболее распространенных форм гистиоцитарных расстройств у детей: первичного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (ПГЛГ), ЮММЛ и ГКЛ.

ПГЛГ – врожденное расстройство иммунорегуляции, обусловленное генетическим дефектом механизмов клеточной цитотоксичности (G.Janka 2007, J-I.Henter 2002). Идентифицировано четыре гена, PRF1, UNC13D, STX и STXBP, герминальные мутации которых ведут к формированию клинического фенотипа ПГЛГ. Сходный клинический фенотип формируется у пациентов с Х-сцепленным лимфопролиферативным синдромом (Х-ЛПС) I и II типа и синдромом Грисселли, в основе которых лежат мутации в генах SH2D1A, XIAP и RAB27 соответственно (J.Pachlopnik Shmid, 2010). В отсутствие терапии ПГЛГ является смертельным заболеванием. Современная терапия ПГЛГ, основанная на последовательном применении иммуносупрессивной терапии (ИСТ) и аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), позволяет излечивать около 50% пациентов (J-I.Henter, 2007).  Своевременная верификация генетической природы ПГЛГ позволяет подтвердить показания к ТГСК, выполнить генетическое консультирование и пренатальную диагностику. Исследование генетической эпидемиологии ПГЛГ в популяции российских пациентов, анализ эффективности терапии ПГЛГ и разработка алгоритма клинической и лабораторной диагностики необходимы для улучшения диагностики и результатов лечения этого заболевания

ЮММЛ – заболевание, сочетающее черты миелодисплазии и миелопролиферации (M.Arico, 1997). В основе заболевания лежат соматические (реже - герминальные) мутации в генах PTPN11, NRAS, KRAS, CBL, NF1 (M.Loh, 2010). Результатом является гиперпролиферация миелоидных и моноцитарных предшественников, дисфункция костномозгового кроветворения и патологическая инфильтрация органов. Единственным методом, позволяющим излечивать пациентов с ЮММЛ, считается ТГСК. Выполнение ТГСК при ЮММЛ ассоциировано с 10-20% риском трансплантационной смертности и 30-40% риском рецидива заболевания (F.Locatelli, 2005). Нерешенным остается вопрос о месте нетрансплантационных методов терапии, таких как дифференцировочная терапия (ДТ) 13-цис-ретиноевой кислотой (13-RA) и высокодозная химиотерапия (ВХТ) (M.Loh, 2010). Разработка алгоритма молекулярно-генетического анализа и клинико-генетическое сопоставление необходимы для диагностики, определения показаний к ТГСК, мониторинга минимальной остаточной болезни и тестирования новых методик терапии. Анализ результатов ТГСК и альтернативной терапии необходим для оптимизации  технологии ТГСК и определения перспективной тактики мультимодальной терапии.

ГКЛ – заболевание, в основе которого лежит клональная  пролиферация миелоидных дендритных клеток, фенотипически сходных с эпидермальными клетками Лангерганса. Манифестация ГКЛ варьирует от локализованных очагов остеолизиса до диссеминированных форм с неконтролируемым злокачественным течением. Биологическая основа этих различий и природа ГКЛ в целом остаются нерасшифрованными (M.Egeler, 2010). Данные о роли мутации V600E в гене BRAF в патогенезе ГКЛ стали новым фактом, свидетельствующим в пользу неопластической природы заболевания (G.Badalyan-Very, 2010). Подтверждение этого факта может открыть новый этап понимания биологии заболевания и новые перспективы терапии. Современным стандартом лечения ГКЛ у детей является комбинированная терапия винбластином (Vbl) и преднизолоном (Prn) (M.Minkov, 2011). Одной из наиболее актуальных проблем является терапия пациентов группы «высокого риска» - пациентов с мультисистемным ГКЛ с вовлечением «органов риска» (МСОР+). Общая выживаемость в этой группе не превышает 70%,  а в подгруппе пациентов, рефрактерных к стандартной терапии – 20% (M.Minkov, 2002, H.Gadner, 2001). В лечении резистентных форм ГКЛ наиболее перспективным представляется опыт интенсивной химиотерапии (ХТ) с использованием 2-хлор-дезоксиаденозина (2-CdA) в комбинации с цитозина арабинозидом (AraC) (F.Bernard, 2005).  Таким образом, исследование молекулярного дефекта V600E BRAF при ГКЛ, анализ результатов терапии мультисистемного ГКЛ и разработка альтернативных программ терапии являются актуальным прикладным вопросом детской гематологии/онкологии и педиатрии.

Цель исследования

Разработка и внедрение современных принципов клинико-лабораторной и молекулярно-генетической диагностики и оптимизирующих программ терапии пациентов с первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом, ювенильным миеломоноцитарным лейкозом и гистиоцитозом из клеток Лангерганса.

Задачи исследования

  1. Выполнить молекулярно-генетический анализ генов PRF1, UNC13D, STX, STXBP, SH2D1A, XIAP, RAB27 в группе российских пациентов с клиническим диагнозом ПГЛГ. Изучить клиническую презентацию и корреляцию генотип-фенотип при генетически детерминированном ГЛГ.
  2. Разработать алгоритм клинико-лабораторной диагностики, молекулярно-генетической верификации и дифференциальной диагностики первичного гемофагоцитарного синдрома и его генетических субвариантов.
  3. Провести анализ результатов лечения пациентов с ПГЛГ с использованием стандартных режимов программной иммуносупрессивной химиотерапии и алло-ТГСК. Разработать практические рекомендации по выбору тактики терапии.
  4. Выполнить молекулярно-биологический анализ генов PTPN11, NRAS, KRAS и CBL в репрезентативной группе пациентов с ЮММЛ. Сопоставить клинические и лабораторные проявления с генетическими дефектами и разработать рациональную тактику генетической верификации диагноза и алгоритм клинико-лабораторной диагностики и дифференциальной диагностики ЮММЛ.
  5. Провести анализ результатов алло-ТГСК, ВХТ и ДТ с использованием 13-RA и в группе пациентов с ЮММЛ. Разработать клиническую стратификацию на основании анализа клинических и лабораторных факторов риска. Разработать стратегию выбора терапии ЮММЛ в соответствии с клинико-биологичекой стратификацией.
  6. Исследовать  мутацию V600E в гене BRAF в патогистологических  образцах пациентов с гистиоцитозом из клеток Лангерганса. Оценить потенциальное место исследования мутационного статуса  BRAF в диагностике, выборе и мониторинге терапии ГКЛ.
  7. Изучить непосредственные и отдаленные результаты стандартной терапии пациентов с ГКЛ. Разработать альтернативный подход к лечению пациентов с мультисистемным заболеванием на основе использования комбинированной ХТ 2-CdA и AraC. Провести сравнительный анализ результатов стандартной и альтернативной терапии. Разработать практические рекомендации по выбору терапии и тактике сопроводительной терапии ГКЛ в группе высокого риска.

Научная новизна

Впервые в репрезентативной выборке российских пациентов с ПГЛГ выполнено молекулярно-генетическое исследование всех известных генов (PRF1, UNC13D, STX, STXBP, SH2D1A, XIAP, RAB27), ассоциированных с фенотипом ПГЛГ.  Выявлено уникальное распределение генетических вариантов ПГЛГ с преобладанием  FHL3, отличное от популяций с другим этническим составом. Показано, что распространение в популяции мутаций c.2346_2349del и c.3037insG обусловлено «эффектом основателя». Не выявлена значимая корреляция клинического фенотипа с генетическим вариантом ПГЛГ.  В работе проведен первый в России анализ результатов терапии пациентов с ПГЛГ и убедительно продемонстрирована необходимость выполнения ТГСК всем пациентам с ПГЛГ. Показано, что основным препятствием к успеху ТГСК является высокая трансплантационная смертность (54 ± 15%). Впервые в репрезентативной выборке российских пациентов с ЮММЛ выполнено молекулярно-генетическое исследование основных генов (PTPN11, NRAS, KRAS и CBL), ассоциированных с развитием ЮММЛ. В работе подтверждено характерное распределение генетических вариантов ЮММЛ  и впервые выявлена корреляция клинического фенотипа с генотипом заболевания. Разработана программа лечения 13-RA и низкими дозами AraC при ЮММЛ. Продемонстрирован клинико-гематологический эффект ДТ и установлена корреляция исходных клинико-лабораторных показателей и генетического варианта ЮММЛ с ответом на ДТ. Подробно описан феномен стойкого ответа на ДТ, выявлена персистенция мутантного клона у пациентов в статусе полного ответа (ПО) и описано развитие поздних злокачественных (острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и аутоиммунных (тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)) заболеваний у пациентов с ПО на ДТ. Впервые в репрезентативной группе российских пациентов проведен анализ результатов ТГСК, 5-летняя общая выживаемость составила 38±13%,  трансплантационная смертность - 28±12%,  частота развития рецидива 31%. Выполнен анализ мутации  V600E BRAF у пациентов с ГКЛ и подтверждена вероятная роль данного соматического генетического дефекта в патогенезе ГКЛ у 24% пациентов. Разработана оригинальная программа терапии для группы пациентов «высокого риска» на основе использования комбинированной терапии 2-CdA и AraC. Показана высокая эффективность терапии рефрактерных форм МСОР+ ГКЛ, рОВ = 66±15%. Показана высокая эффективность 2-CdA и AraC в лечении МСОР+ ГКЛ, рОВ = 88±9%, частота развития инвалидизирующих перманентных последствий – 0%. Описан необычный спектр инфекционных осложнений, включающий инфекции вакцинальным штаммом микобактерий M.bovis и  тяжелые инфекции, вызванные респираторными вирусами.

Практическое значение

В работе на основании анализа генетической структуры ПГЛГ в группе российских пациентов разработан алгоритм клинико-лабораторной диагностики ПГЛГ, алгоритм молекулярно-гентического анализа и методика выявления наиболее распространенных мутаций в гене  UNC13D.  На основании анализа результатов ИСТ и ТГСК предложена стратегия выбора терапии, предусматривающая начало поиска донора в момент установления диагноза ПГЛГ и обязательное выполнение ТГСК не позднее 4 месяцев от момента установления диагноза. Разработан алгоритм молекулярно-генетического исследования при диагностике пациентов с клиническим диагнозом ЮММЛ,  позволяющий верифицировать диагноз, осуществить рациональный выбор терапии и мониторинг заболевания после ТГСК. Разработан алгоритм выбора терапии в соответствии с клинико-биологической стратификацией пациентов. На основании анализа результатов ХТ и ТГСК предложена стратегия выбора терапии, предусматривающая начало поиска донора в момент установления диагноза ЮММЛ и обязательное выполнение ТГСК не позднее 6 месяцев от момента установления диагноза в группе пациентов, не ответивших на ДТ. Молекулярно-генетический анализ мутации V600E BRAF у пациентов с ГКЛ показал, что данная генетическая аномалия потенциально является диагностическим маркером заболевания и  терапевтической мишенью. Разработана и внедрена в клиническую практику эффективная программа ВХТ на основе комбинации 2-CdA и AraC для лечения пациентов с рефрактерным течением ГКЛ МСОР+. Разработаны  рекомендации по сопроводительной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Гистиоцитарные пролиферативные расстройства – гистиоцитозы – группа фенотипически родственных заболеваний, в основе которых лежит спектр врожденных либо приобретенных молекулярных дефектов, ведущих к аномальной пролиферации и регуляции функциональной активности клеток гистиоцитарного ряда. Новые данные о биологии гистиоцитозов диктуют необходимость разработки комплексного алгоритма диагностики, дифференцированной тактики терапии и диспансерного наблюдения пациентов с гистиоцитозами.
  2. Мутации в гене UNC13D являются наиболее распространенным генетическим дефектом в популяции российских пациентов с ПГЛГ. Частота выявления мутаций в гене UNC13D составила 54%.  Распространенность этих мутаций в исследованной группе обусловлена «эффектом основателя» - персистенцией в популяции мутаций c.2346_2349del  и c.3037insG. Исследование гена UNC13D рекомендуется в качестве первого этапа молекулярно-генетической диагностики ПГЛГ в России.
  3. Единственным методом терапии, обеспечивающим долгосрочную выживаемость пациентов с ПГЛГ, является ТГСК. 5-летняя рОВ в группе ПГЛГ составляет  37±14 % при выполнении ТГСК, 0±0% при выполнении только ИСТ, р = 0,0005. Неудачи ТГСК обусловлены высокой трансплантационной смертностью, рTRM = 54±15%,  Идентификация и выбор донора являются приоритетными задачами наравне с генетической верификацией диагноза и началом иммуносупрессивной терапии. ТГСК должна быть выполнена не позднее 4 месяцев от начала ИСТ, так как частота реактивации заболевания составляет 95%, медиана реактивации – 5 месяцев.
  4. Молекулярно-генетическое исследование генов PTPN11, NRAS, KRAS и CBL позволяет верифицировать диагноз у 70% пациентов с ЮММЛ. Относительная частота различных генетических дефектов составляет: PTPN11 - 35%,  NRAS - 14%, CBL - 13%,  KRAS - 11%. Стратификация пациентов на основании генетического варианта ЮММЛ (мутации в генах RAS и CBL), возраста манифестации (< 1 года) и содержания фетального гемоглобина (HbF) (< 10%) позволяет выделить прогностически благоприятную группу, не нуждающуюся в выполнении ТГСК в первой линии терапии. Пациентам этой группы показано проведение ДТ 13-RA + AraC, 5-летняя рОВ при проведении ДТ составляет 75±15%.
  5. Пациенты группы высокого риска и пациенты, не ответившие на терапию 13-RA + AraC, нуждаются в выполнении ТГСК по витальным показаниям не позднее 6 месяцев от установления диагноза. ТГСК должна быть выполнена независимо от наличия полностью совместимого донора. 5-летняя рОВ при выполнении ТГСК составила 38±13%. Применение флударабина (Flu) в комбинации с бусульфаном (Bu) и мельфаланом (Mel) обеспечивает эквивалентную частоту приживления трансплантата (90% и 60%, р = 0.24) и общую выживаемость (рОВ 47±19% и 33±19%, р = 0.72) в сравнении с стандартным режимом кондиционирования: циклофосфамид (Cy) +  Bu + Mel.
  6. Мутация V600E BRAF  выявляется у 24% пациентов с ГКЛ и, вероятно, принимает участие в патогенезе заболевания. Значимой корреляции статуса BRAF с клиническими и лабораторными проявлениями заболевания не выявлено. Мутация V600E BRAF потенциально является диагностическим маркером и терапевтической мишенью у пациентов с ГКЛ.
  7. Комбинированная ХТ 2-Сda и AraC является эффективным методом лечения мультисистемного  ГКЛ, резистентного к стандартной терапии, рОВ = 66±19%. Применение 2-Сda и AraC в терапии первой линии МСОР+ ГКЛ более эффективно в сравнении со стандартной терапией. Частота достижения полных ответов составила 100% vs. 33%, рБСВ = 88±9% vs 40±11%,  частота формирования перманентных осложнений, 66% vs 0%. Достоверных различий рОВ не выявлено, что обусловлено высокой эффективностью терапии второй линии. Применение ВХТ 2-Сda + AraC ассоциировано с выраженной миелосупрессией и иммуносупрессией и высоким риском развития инфекционных осложнений. Характер иммуносупрессии определяет спектр инфекций, включающий вирусные инфекции и инфекции вакцинальным штаммом M.bovis.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику молекулярной диагностики ПГЛГ в Медико-генетическом научном центре РАМН (зав. лабораторией профессор А.В.Поляков) и диагностики ЮММЛ в лаборатории молекулярной биологии ФНКЦ ДГОИ (зав. лабораторией к.м.н. Бобрынина В.О.). Алгоритмы диагностики и оптимизированные протоколы терапии используются в отделениях гематологии и трансплантации костного мозга РДКБ и в клинике ФНКЦ ДГОИ. Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекций и семинаров по детской гематологии/онкологии ФУВ РГМУ им. Н.И. Пирогова

Апробация диссертации

Материалы диссертации представлены в докладах на национальных и международных конференциях, в частности на конференции международного общества по изучению гистиоцитозов (Histiocyte Society) в 2005, 2008, 2009 гг., международного общества детских онкологов (SIOP) в 2010 г., европейской ассоциации гематологии (EHA) в 2010 году, европейского общества генетики человека (ESHG) в 2008, 2009, 2010 гг., российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2011 году. Основные положения и выводы диссертации используются в курсе лекций и семинаров по детской гематологии/онкологии ФУВ РГМУ им. Н.И.Пирогова. Материалы диссертации опубликованы в составе 25 печатных работ, в том числе 10 в изданиях, рекоммендованых ВАК.

Апробация диссертации состоялась 15 марта 2011 г. на научно-практической конференции ФНКЦ ДГОИ.

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен в 8 главах. Структура диссертации традиционна и включает разделы: введение, обзор литературы, пациенты и методы, результаты, обсуждение, выводы и практические рекоммендации. Объем диссертации составляет 400 страниц. Диссертация включает 40 рисунков и 35  таблиц.

Содержание работы

Пациенты и методы

Формирование выборки. В исследование включено 180 пациентов в возрасте от 1 месяца до  17 лет с диагнозом ПГЛГ, ЮММЛ и ГКЛ. В группу ПГЛГ включены 34 пациента из 31 семьи. Молекулярно-генетическое исследование выполнено 26 пациентам. Анализ результатов терапии выполнен в группе 32 пациентов, 2 пациента с верифицированным диагнозом Х-ЛПС были исключены. В группу ЮММЛ включен 61 пациент, молекулярно-генетическое исследование выполнено 44 пациентам, анализ результатов терапии выполнен во всей группе. В группу ГКЛ включены 86 пациентов, в анализ результатов терапии включены 48 пациентов, молекулярно-генетическое исследование выполнено 37 пациентам. Основу выборки составили все пациенты (n = 143) с соответствующим диагнозом, наблюдавшиеся в отделении общей гематологии РДКБ в период с 1993 по  2010 гг. Молекулярно-генетическое исследование ГКЛ выполнено на биоматериале пациентов из различных клиник, архивные образцы которых были доступны для анализа.

Критерии диагноза. Диагноз ПГЛГ и ЮММЛ устанавливали на основании международных критериев приведенных в табл. 1 и 2. Диагноз ГКЛ устанавливали в соответствии с рекомендациями The Histiocyte Society на основании гистологической картины и иммуногистохимической детекции маркера CD1a на патологических клеточных элементах. Клиническое стадирование пациентов с ГКЛ проводили в соответствии с рекомендациями The Histiocyte Society. В соответствии с числом пораженных органов и систем выделяли  моносистемное (МоноС) заболевание и мультисистемное (МС) заболевание. При мультисистемном  заболевании выделяли формы с вовлечением «органов риска» (МСОР+) и без такового (МСОР-). К «органам риска» относили  печень, кроветворную систему, селезенку и легкие.

Обследование пациентов. Минимальный объем клинико-лабораторного обследования включал: 1) автоматический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы; 2) биохимический анализ крови с определением АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, билирубина, мочевины, креатинина, альбумина; 3) коагулограмму; 4) миелограмму с окраской гематоксилин-эозин; 5) иммуноглобулины сыворотки;  6) УЗИ брюшной полости; 7) рентгенографию грудной клетки; 8) общий анализ мочи. Дополнительный набор исследований для пациентов с ПГЛГ включал: 1) триглицериды сыворотки (натощак); 2) ферритин сыворотки; 3) исследование спинномозговой жидкости с определением цитоза, содержания белка, лейкоцитарной формулы цитопрепарата. Для пациентов

Таблица 1

Диагностические критерии гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, Histiocyte Society, 2004

  • Лихорадка

≥ 38,50 > 7 дней

  • Спленомегалия 

> 3 см из под края рёберной дуги

  • Цитопения

в 2-х линиях

 

  • гемоглобин < 90 г/л
  • тромбоциты < 100х109/л
  • нейтрофилы < 1 х109/л
  • Гипертриглицеридемия и/или гипофибриногенемия
  • триглицериды ≥ 2,0 ммол/л
  • фибриноген ≤ 1,5 г/л
  • Ферритин

≥500 мкг/л

  • sCD25 (sIL-2R)

≥ 2500 Ед/л

  • Снижение цитотоксичности НК-клеток
  • Гемофагоцитоз в костном мозге, лимфатических узлах или селезенке

Для установления диагноза необходимо выполнение 5 из 8 критериев либо молекулярно-генетическая верификация диагноза.

       

с ЮММЛ: 1) электрофорез гемоглобина; 2) цитогенетическое/молекулярно-генетическое исследование костного мозга с целью выявления Ph-хромосомы/химерного транскрипта BCR-ABL; 3) культуральное исследование периферической крови с оценкой спонтанного колониеобразования гранулоцитарно-макрофагальных колоний. Для пациентов с ГКЛ включал: 1) пробу Зимницкого; 2) обзорную рентгенографию скелета или радиоизотопное исследование с Технецием-99; 3) биопсию патологического очага.

Молекулярно-генетическое исследование. В группе пациентов с ПГЛГ исследованы все экзоны генов, ассоциированных с клиническим фенотипом ПГЛГ: PRF1, UNC13D, STX, STXBP, SH2D1A и XIAP. В группе ЮММЛ для исследованы экзоны 3 и 13 гена PTPN11, 2 и 3 генов NRAS и KRAS, 8 и 9 гена CBL. Молекулярно-генетическое исследование ГКЛ было ограничено мутацией V600E BRAF. Прямое автоматическое секвенирование в группе ПГЛГ: геномную ДНК выделяли с помощью коммерческого набора DNA Prep 100 Diatom TM из образцов периферической крови. Амплификацию фрагментов ДНК проводили методом ПЦР на термоциклере МС2 фирмы «ДНК-технология» (Россия). Прямое автоматическое секвенирование в группе ЮММЛ: геномную ДНК выделяли с помощью набора «ДНК-сорб-В», АмплиСенс, ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора, Москва, Россия,  из образцов периферической крови. Амплификацию фрагментов ДНК проводили методом ПЦР на программируемом термоциклере Dyad, BioRad. Все фрагменты секвенированы с обеих цепей ДНК с использованием Big Dye Terminator’s v 1.1 Cycle Sequencing Kit  и анализатора ABI PRISM 3130xl (Applied Biosystems, Foster City, CA, США), анализ результатов проводили с

Таблица 2

Критерии диагностики ювенильного миеломоноцитарного лейкоза [M.Loh, 2010]

  1. Обязательные клинические и гематологические критерии
  • Содержание моноцитов периферической крови >1,0х109/л
  • Содержание бластов в крови и костном  мозге < 20%
  • Спленомегалия
  • Отсутствие Ph-хромосомы  или химерного транскрипта BCR-ABL
  1. Генетическое верификация
  • Соматическая мутация гена PTPN11 или RAS или CBL
  • Мутация гена NF1 или клинический диагноз нейрофиброматоза I типа
  • Моносомия 7
  1. Дополнительные  лабораторные критерии
  • Спонтанный рост гранулоцитарно-макрофагальных колоний из мононуклеаров периферической крови или гиперчувствительность к ГМ-КСФ
  • Повышенное содержание  HbF
  • Циркуляция незрелых гранулоцитов в периферической крови
  • Лейкоциты > 10х109/л
  • Клональная цитогенетическая аномалия, отличная от моносомии 7

Диагностическое правило: необходимо выполнение всех критериев группы I и одного из критериев группы II. При отсутствии критериев группы  II, необходимо выполнение двух критериев группы III.

помощью программы ChromasPro. При исследовании гаплотипа основателя для повторяющихся мутаций в гене UNC13D были выбраны 8 микросателлитных маркеров на хромосоме 17q25, в области размером 7,4 млн.п.н. вокруг исследуемого гена. Для каждого из маркеров были выбраны и пары праймеров. Результаты оценивали с помощью электрофореза в полиакриламидном геле с окрашиванием раствором бромистого этидия и регистрацией с помощью системы GelDoc, BioRad, США. Выделение клеточных линий из нуклеарной фракции периферической крови проводили реагентами для иммуномагнитной селекции производства Dynal, Invitrogen, США, в соответствии с инструкцией производителя. Исследование мутации V600E BRAF при ГКЛ: ДНК выделялась из биоптатов, фиксированных и залитых в парафин, после макродиссекции. После депарафинизации ксилолом и проводки по спиртам проводилась инкубация с протеиназой К в течение ночи и фенол-хлороформная экстракция. Для выявления мутации проводилась ПЦР в реальном времени с использованием  флюоресцентных зондов TaqMan. Дизайн праймеров проводился таким образом, чтобы избежать неспецифической амплификации псевдогена на Х хромосоме. Зонд, специфичный к нормальной последовательности гена был помечен флуорофором FAM на  5’ конце, специфичный мутантной последовательности – HEX. Для  повышения чувствительности метода в нуклеотидный состав обоих зондов были введены LNA (locked nucleic acids). Амплификация проводилась на приборе CFX-96, BioRad. Данные флюоресценции анализировались с помощью программы аллельной дискриминации. Все образцы амплифицировались отдельно с использованием другой пары праймеров, после чего выполнялось прямое секвенирование на приборе AB3500, Applied Biosystems.

Определение статуса заболевания, критерии ответа на терапию и сроки оценки ответа

Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз Частичный ответ (ЧО) – отсутствие лихорадки >37,7oC, сокращение размеров селезенки, тромбоциты >100х109/л, фибриноген > 1,5 г/л. Полный ответ (ПО) – отсутствие лихорадки >37,7oC, нормальный размер селезенки, нормализация показателей периферической крови (гемоглобин >100г/л, тромбоциты >100х109/л, нейтрофилы >0,5х109/л), триглицериды < 2 ммоль/л,  ферритин < 500мкг/л, нормальные показатели СМЖ. Активное заболевание (АЗ) – пациенты, не выполняющие критерии ПО и ЧО. Реактивация заболевания (РЗ) -  появление 3 признаков из 7 (лихорадка >38,5oC, тромбоциты <100х109/л, спленомегалия, триглицериды >2 ммоль/л, фибриноген <1,5 г/л, гемофагоцитоз, ферритин > 500мкг/л) после достижения ПО или ЧО. Появление неврологического дефицита или характерных изменений состава спинномозговой жидкости (СМЖ) достаточно для констатации реактивации заболевания. Ответ на ИСТ оценивали через 2 месяца от начала лечения.

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз Общепринятых критериев оценки ответа на терапию при ЮММЛ не существует. В настоящей работе были приняты следующие определения статуса заболевания: полный ответ (ПО) -  разрешение всех клинических и лабораторных проявлений заболевания, не поддерживаемое терапией в течение > 1 месяца.Частичный ответ (ЧО) – лейкоциты < 10x109/л, тромбоциты > 100x109/л, гемоглобин > 100 г/л, сокращение размеров печени ( 3 см из-под ребра) и селезенки ( 3 см из-под ребра), отсутствие специфической инфильтрации другой локализации. Отсутствие бластемии. Стабилизация заболевания (СЗ) – снижение лейкоцитоза на 50% от исходного, повышение уровня тромбоцитов на 50% от исходного, сокращение размеров печени и селезенки на 50% от исходного. Прогрессия заболевания (ПЗ) - сохранение лабораторных и клинических проявлений заболевания при невыполнении условий СЗ. Совокупно ПО и ЧО рассматривался как клинически значимый ответ, СЗ и ПЗ как отсутствие ответа. Ответ на терапию оценивали не ранее, чем через 2 месяца от начала терапии.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса Полный ответ (ПО) – разрешение всех обратимых клинических и лабораторных проявлений заболевания. Частичный ответ (ЧО) – неполное разрешение исходных клинических и лабораторных проявлений заболевания. Прогрессия заболевания (ПЗ) - появление новых очагов поражения и/или сохранение и/или ухудшение со стороны исходных очагов/клинико-лабораторных проявлений. Перманентные осложнения – необратимые изменения, развившиеся вследствие поражения органа/ткани ГКЛ: несахарный диабет, фиброз легких, фиброз/цирроз печени, гипопитуитаризм. Реактивация заболевания (РЗ) – появление  клинических и лабораторных признаков заболевания после констатации достижения ПО. Сроки оценки ответа – ответ на терапию оценивался по завершении интенсивной фазы терапии (6 недель и 12 недель при терапии по стандартным протоколам) или после каждого блока ВХТ (пилотный протокол).

Терапия 

Первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

Терапию ПГЛГ проводили в соответствии с рекомендациями протокола HLH-94 (n=24) и HLH-2004 (n=5), 3 пациента получили сопроводительную терапию. Терапия состояла из ИСТ и ТГСК.

Иммуносупрессивная терапия В состав ИСТ был включен этопозид (VP-16), дексаметазон (Dexa), циклоспорин А (CsA), метотрексат (MTX)(эндолюмбально) и Prn (эндолюмбально). Рис. 1. При развитии реактивации заболевания назначали ИСТ второй линии по выбору врача. Антитимоцитарный глобулин (АТГ), АТГАМ, Пфайзер, США в дозе 160 мг/кг/курс, получили  2 пациента. Комбинированную ВХТ в составе Тиофосфамид (TT) 2 мг/кг, винкристин (Vcr) 1,5 мг/м2, флударабин (Flu) 150 мг/м2, Prn 5 мг/кг/сутки получили 4 пациента. Циклофосфамид (Cy) в дозе 500 мг/м2 получили 2 пациента. Повторную терапию элементами стандартного протокола получили 12 пациентов.*

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток ТГСК выполнена 12 пациентам. Восьми пациентам проводили миелоаблативное кондиционирование, 4 пациентам – кондиционирование со сниженной интенсивностью. У 3 пациентов ТГСК выполнена от HLA-совместимого сиблинга (MSD), у 7 пациентов – от HLA-совместимого неродственного донора (MUD), у 2 пациентов – от частично совместимого родственного донора (MMRD). Профилактику реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) проводили ингибитором кальциневрина (CsA, n = 7 или такролимус (Tacro),  n = 4) в комбинации с MTX (n = 3) или мофетила микофенолятом (MMF) (n = 7). Один пациент получал MTX и MMF. У 1 пациента для профилактики РТПХ выполнили селекцию CD34+-клеток на приборе CliniMacs, Miltenyi Biotec,  Германия. Детали процедуры трансплантации представлены в табл.3.

Рисунок 1

Схема терапии ПГЛГ в соответствии с протоколом HLH-2004

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

В первой линии терапии пациенты с ЮММЛ получали ДТ (n = 32) или ВХТ (n = 18), ТГСК (n = 1), сопроводительную  терапию (n = 10).

Дифференцировочная терапия. ДТ включала 13-RA в дозе 100 мг/м2/сутки ежедневно в комбинации с AraC в дозе 10-30 мг/м2/сутки 10-14 дней каждого месяца. Дозу AraC корректировали для поддержания концентрации лейкоцитов в интервале 3-10х109/л.

Высокодозная химиотерапия. ВХТ проводили в соответствии со стандартными элементами программной терапии острых миелобластных лейкозов. Блоки FLA (Flu в дозе 30 мг/м2 №5, AraC в дозе 2000 мг/м2 №5), FLAM (FLA + митоксантрон (Mit)  в дозе 10-12 мг/м2 №3), FLAIda (FLA + идарубицин (Ida)  в дозе 8-10 мг/м2 №3), ADE ( AraC 200 мг/м2/сутки №7, даунорубицин (DNR) 45-60 мг/м2 №3, VP-16 150 мг/м2 №3), AraCVp (AraC 500 мг/м2/сутки №5, VP-16 100 мг/м2 №5), IFOVP-16 (ифосфамид (IFO) 2000 мг/м2/сутки №5, VP-16 100 мг/м2 №5), AME (AraC 200 мг/м2/сутки №7,  Mit 10-12 мг/м2 №3, VP-16 100-150 мг/м2 №3), HAE (AraC 2000-6000 мг/м2/сутки №4, VP-16 100 мг/м2 №4).  При достижении ПО или ЧО на ДТ пациенты продолжали получать ДТ терапию до развития рецидива ЮММЛ, развития других гематологических заболеваний либо решения о выполнении ТГСК. При отсутствии ответа на ДТ пациенты получали ВХТ в качестве терапии второй линии. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток Аллогенная ТГСК выполнена 20 пациентам. Семнадцать пациентов получили ТГСК в отделении трансплантации костного мозга РДКБ и включены в детальный анализ результатов ТГСК, 3 пациента трансплантированы в других клиниках и включены только в анализ выживаемости. Все пациенты получили миелоаблативное кондиционирование. У 5 пациентов ТГСК выполнена от MSD, у 8 пациентов – от MUD, у 4 пациентов – от MMRD. В качестве источника ГСК использовали КМ (n = 7), СКПК (n = 7, из них в 3 случаях проводили селекцию CD34+-клеток на приборе CliniMacs, Miltenyi Biotec,  Германия), ПК (n = 3). Профилактику РТПХ проводили ингибитором кальциневрина (CsA, n = 10 или Tacro,  n = 6) в комбинации с MTX (n = 1) или MMF (n = 8) или  Prn (n = 1). Один пациент получал MTX и MMF. Детали  ТГСК суммированы в табл. 4

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Стандартная терапия первой линии. В период с 1994 по 2003 год пациенты получали терапию первой линии в соответствии с рекомендациями одного из стандартных международных протоколов: DAL-HX-90 (n = 4), LCH I (n = 5), LCH II (n = 18), LCH III (n = 7). Дозы и порядок введения препаратов представлены на рис. 2.

Терапия второй линии. В случае неудачи терапии первой линии выбор терапии второй линии осуществлялся индивидуально, так как общепринятого стандарта терапии второй линии не существовало. Терапия второй линии суммирована в табл. 5.  Пять пациентов получили терапию с использованием комбинации 2-CdA  и промежуточных доз AraC.

Таблица 3  характеристики  процедуры трансплантации в группе пациентов с первичным гемофагоцитарным лимфогистиоцитозом

Донор1

Совместимость

Источник2

NC, х108/кг

Кондиционирование3

Профилактика РТПХ4

18.GL3

UCB

8/10

ПК

0,8

Bu 19 мг/кг

Cy 120 мг/кг

Flu 100 мг/м2

Atgam 90 мг/кг

Tacro 0,03 мг/кг

MMF 30 мг/кг

29.GL32

UCB

8/10

ПК

3,4

Mel180 мг/м2

Flu 150 мг/м2

Thymo 10 мг/кг

Tacro 0,03 мг/кг

MMF 30 мг/кг

MTX4

31.GL2.1

MUD

10/10

СКПК

22

Bu 20 мг/кг

Cy 120 мг/кг

Flu 100 мг/м2

Atgam 90 мг/кг

CsA 3 мг/кг

MMF 30 мг/кг

4.GL

MUD

10/10

КМ

4,1

Bu 16 мг/кг

Cy 120 мг/кг

Flu 90 мг/м2

Atgam 90 мг/кг

MMF 30 мг/кг

MTX4

13.GL12

MUD

8/8

KM

8

Bu 20 мг/кг

Cy 200 мг/кг

Atgam 160 мг/кг

CsA 3 мг/кг

MTX 30 мг/кг

Prn 1 мг/кг

25.GL1

MUD

10/10

СКПК

12

Bu 20 мг/кг

Cy 120 мг/кг

Flu 100 мг/м2

Thymo 10 мг/кг

Tacro 0,03 мг/кг

MMF 30 мг/кг

28.GL10

MUD

10/10

СКПК

23

Bu 8 мг/кг

Cy 120 мг/кг

Flu 150 мг/м2

Atg-F 40 мг/кг

CsA 3 мг/кг

MMF 30 мг/кг

MTX4

2.GL27

MMRD

8/10

КМ

8,4

Mel 180 мг/м2

TT 10 мг/кг

Flu 150 мг/м2

Atgam 90 мг/кг

Tacro 0,03 мг/кг

MMF 30 мг/кг

17.GL11

MMRD

4/6

СКПК5

8

Bu 16 мг/кг

Cy 200 мг/кг

Flu 90 мг/м2

Atgam 90 мг/кг

CsA 3 мг/кг

21.GL9

MSD

6/6

СКПК

8,2

Bu 16 мг/кг

Cy 120 мг/кг

Flu 90 мг/м2

Atgam 90 мг/кг

CsA 3 мг/кг

MMF 30 мг/кг

14.GL8

MSD

6/6

СКПК

18

TT 15 мг/кг

Cy 15 мг/кг

Flu 90 мг/м2

Atgam 90 мг/кг

CsA 3 мг/кг

35GL

MSD

6/6

КМ

nd6

Bu 16 мг/кг

Cy200 мг/кг

Atgam 90 мг/кг

CsA 3 мг/кг

1  UCB - неродственная пуповинная кровь, MSD – совместимый сиблинг, MUD – неродственный совместимый донор, MMRD – родственный частично совместимый  донор

2  ПК – пуповинная кровь, СКПК – стволовые клетки периферической крови, КМ – костный мозг

3  TT – тиофосфамид,  Mel – мельфалан, Flu – флударабин,  Bu – бусульфан, Thymo – тимоглобулин, Cy – циклофосфамид, Аtg-F – АТГ-Фрезениус, 

  ATGAM – атгам. 

4 Tacro – такролимус, CsA – циклоспорин А, MMF – мофетила микофенолат,  MTX– метотрексат, доза 15 мг/м2 день +3, 10 мг/м2 – день +6, +11, Prn –

  преднизолон

5 СD34+ -селекция

6  nd- нет данных

Таблица 5

Терапия второй линии в группе пациентов с ГКЛ, не ответивших на стандартную терапию первой линии

Возраст, месяцев

Терапия

Статус через 6 недель

Альтернативная терапия (до 2-CdA)

Интервал до 2-CdA, дни

2-CdA-содержащие циклы терапии

1

5

LCH I

ПЗ

MP 30 мг/кг №3 – 2 блока

81

2CdA 6 мг/м2/сут N5, AraC 200 мг/м2/сут  N5 - 2 блока

2

28

LCH II

ПЗ

-

37

2CdA 7 мг/м2/сут N5,  DNR 45 мг/м2/сут  N3;

2CdA 7 мг/м2/сут N5, AraC 1000 мг/м2/сут N5;

2CdA 7 мг/м2/сут N5, AraC 1000 мг/м2/сут N5 + Ida 8 мг/м2/сут N3

3

11,3

LCH II

ПЗ

-

46

2 CdA 8мг/м2/сут N5, AraC 1000 мг/м2/сут  N5 – 4 блока

4

6,3

LCH II

ПЗ

-

60

2 CdA 7 (9)мг/м2/сут N5, AraC 1000 мг/м2/сут N5 – 3 блока

5

26

LCH II 

ПЗ

MP 20 мг/кг №3; Cy 500 мг/м2+Винкристин (Vcr) 0,05 мг/кг №4; Инфликсимаб 4 мг/кг №1; MTX 500 мг/м2/24 часа + МР 20 мг/кг №3 + 6-МП; MTX 500 мг/м2/24 часа; FLAG

138

2 CdA 8(9)мг/м2/сут N5, AraC 1000 мг/м2/сут N5 – 3 блока (в 3 + Dauno 45 мг/м2/сут N2)

6

15

LCH II

ПЗ

Интенсивная фаза II (рукав В, Mtx+)

87

2 CdA 6 мг/м2/сут N5, AraC 1000 мг/м2/сут  N5 – 3 блока

7

24

LCH II

ПЗ

-

29

2 CdA 6 мг/м2/сут N5, AraC 1000 мг/м2/сут  N5 – 3 блока

9

5,2

LCH II

ЧО

VP16 100мг/м2 + МР 30 мг/кг №3 – 2 блока

-

-

10

4

LCH I

ПЗ

АТГ 25 мг/кг/курс;  Cph 500 мг/м2 + DOXO 25 мг/м2; МР 30 мг/кг №3

-

-

Альтернативная терапия первой линии. На основании публикаций и собственного опыта применения 2-CdA и AraC  в 2003 году был создан протокол для пациентов с ГКЛ группы МСОР+. Терапия состояла из трех этапов: интенсивной фазы, фазы консолидации, поддерживающей терапии. Согласно данному протоколу, в интенсивной фазе 9 пациентов получили три (n = 8) или 4 (n = 1) курса химиотерапии в составе: 2-CdA, 9 мг/м2 № 5,  AraC, 500 мг/м2 № 10, метилпреднизолон, 5 мг/кг №5. Интервал между циклами терапии составил 4 недели. В фазе консолидации - 6 циклов терапии 2-CdA в дозе 6 мг/м2  № 5 с интервалом 4 недели. Поддерживающая терапия состояла из 6-меркаптопурина (6-МП), 50 мг/м2/сутки и MTX, 20 мг/м2 еженедельно, общей длительностью до 18 месяцев от начала лечения. Дизайн протокола представлен на рис. 3

Таблица 4 Характеристики и процедуры ТГСК в группе пациентов с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом

Донор1

Источник ГСК2

Доза NC, х108/кг

Кондиционирование5

Проф РТПХ6

3.jmml

UCB

2xПК

2,5

Treo 42 г/м2

Mel 100 мг/м2

Flu150

Atgam90

Tacro 0,015 мг/кг

MMF 30 мг/кг

13.jmml

UСB

2xПК

1,6

Bu 20 мг/кг

Cy120 мг/кг

Thy 10 мг/кг

Tacro 0,015 мг/кг

MMF 30 мг/кг

4.jmml

MUD

КМ

nd

Bu 16 мг/кг

Mel 100 мг/м2

-

Thy7 мг/кг

Tacro 0,015 мг/кг

Prn 1 мг/кг

17.jmml

MUD

СКПК

10

Bu 16 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Cy120 мг/кг

Atg-F 40 мг/кг

CsA 1 мг/кг

MMF 30 мг/кг

29.jmml

MUD

КМ

10

Bu *19 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Flu150 мг/м2

Thy 10 мг/кг

Tacro 0,015 мг/кг

MMF 30 мг/кг

43.jmml

MUD

СКПК

22

Bu 16 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Cy120 мг/кг

Atgam 90 мг/кг

CsA 1 мг/кг

MMF 30 мг/кг

18.jmml

MUD

КМ

6

Bu 16 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Flu150 мг/м2

Thy 10 мг/кг

Tacro 0,015 мг/кг

MMF 30 мг/кг

1.jmml

MUD

СКПК

5

Bu 16 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Flu150 мг/м2

Atgam 90 мг/кг

Tacro 0,015 мг/кг

MMF 30 мг/кг

35.jmml

MMRD

СКПК*

11

Bu *19 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Flu150 мг/м2

Thy 5 мг/кг

CsA 1 мг/кг

9.jmml

MMRD

СКПК*

3,2

Bu 16 мг/кг

Mel 100 мг/м2

Flu150 мг/м2

Atgam 60 мг/кг

AraC  10 г/м2 + Mit 30мг/м2

CsA 1 мг/кг

52.jmml

MMRD

СКПК*

2,3

Bu 16 мг/кг

Mel 100 мг/м2

Flu150 мг/м2

Thy 6 мг/кг

AraC  10 г/м2 + Mit 30мг/м2

47.jmml

MMRD

КМ

5,6

Bu *19 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Flu150 мг/м2

Thy 5 мг/кг

CsA 1 мг/кг

MMF 30 мг/кг

6.jmml

MSD

КМ

7,8

Bu 16 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Cy120 мг/кг

CsA 1 мг/кг

MMF 30 мг/кг

48.jmml

MSD

ПК

0,05

Bu 16 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Cy120 мг/кг

CsA 1 мг/кг

57.jmml

MSD

КМ

3,1

Treo 42 г/м2

Mel 100 мг/м2

Flu150 мг/м2

CsA  1 мг/кг

31.jmml

MSD

КМ

12

Bu 16 мг/кг

Mel 140 мг/м2

Flu150 мг/м2

CsA 1 мг/кг

46.jmml

MSD

СКПК

19

Bu 16 мг/кг

VP-16  500 мг/м2

Cy120 мг/кг

CsA 1 мг/кг

MTX6

1 UCB - неродственная пуповинная кровь, MSD – совместимый сиблинг, MUD – неродственный совместимый донор, MMRD – родственный частично совместимый

  донор

4 ПК – пуповинная кровь, КМ – костный мозг,  СКПК - стволовые клетки периферической крови, * - селекция CD34+ клеток

5  Treo – треосульфан,  Mel – мельфалан, Flu – флударабин,  Bu – бусульфан,Thymo – тимоглобулин, Cy– циклофосфамид, Atg-F – АТГ-Фрезениус, VP-16 – этопозид, 

  AraC – цитозина арабинозид, Mit - митоксантрон, Bu* – бусульфан для внутривенного введения, Atgam – атгам. 

6 Tacro – такролимус, CsA – циклоспорин А, доза 1 мг/кг/сутки, MMF – мофетила микофенолят,  MTX – метотрексат, доза 15 мг/м2 день +3, 10 мг/м2 – день +6, +11.

Рисунок  2

Схема терапии ГКЛ в соответствии с протоколами LCH-I, LCH-II, LCH-III

Рисунок  3

Терапевтическая схема пилотного протокола для пациентов с МСОР+ ГКЛ

Статистический анализ

Статистический анализ выполнен в программе Statistica 7.0, StatSoft  и  в программе InStat, GraphPad. Функция выживаемости и кумулятивная вероятность наступления анализируемого события рассчитана по методу Kaplan-Meier. Пациенты, живущие в ремиссии на момент анализа данных, цензурированы 01.01.2011. Сравнение медиан выполнено при помощи теста Mann-Whitney, сравнение разности долей, расчет относительного риска – при помощи точного теста Fisher. При анализе факторов прогноза сравнение функции выживаемости выполнялось при помощи log-rank теста. При анализе метрических переменных формировали две группы по отношению к медиане (1 - ≤, 2 - >). Статистически значимыми считались различия при  p < 0,05.

Результаты исследования

Клинико-лабораторная характеристика группы пациентов с ПГЛГ

Исходная клинико-лабораторная характеристика 34 пациентов с клиническим диагнозом ПГЛГ представлена в табл. 6.

Таблица 6

Клиническая характеристика группы пациентов с ПГЛГ

Все, n = 34

медиана

разброс

Возраст манифестации

9,6

0,5-116

Возраст диагноза

14,7

1

Интервал диагноз-манифестация

1,6

0,3-134

OS, месяцев

90,4

0,4-171

Пол, м:ж

22:10

n

%

Гемофагоцитоз

14

43

ЦНС-поражение

26

81

Полный ответ на ИСТ

7

27

Частичный ответ на ИСТ

14

54

Рефрактерность

5

19

ТГСК

12

37,5

Результаты молекулярно-генетического исследования

В результате исследования выявлен 1 пациент с компаунд-гетерозиготной мутацией в гене  PRF1  ранее описанная миссенс-мутация c.916G>T (p.306Gly>Cys), приводящая к изменению аминокислотной последовательности в области MAC домена, и ранее не описанная нонсенс-мутация c.1283G>A (p.428 Trp>Stop), приводящая к образованию преждевременного стоп-кодона в области, кодирующей С2 домен белка. Последовательность  гена UNC13D проанализирована у 25 пациентов. Выявлено 10 пациентов с би-аллельными мутациями в гене UNC13D. Из них 1 пациент с гомозиготной мутацией и 9 – компаунд-гетерозиготы. У 3 пациентов выявлены мутации в гене UNC13D в гетерозиготном состоянии. Среди выявленных мутаций 9 впервые описаны в данной работе. У одного пациента была выявлена не описанная ранее мутация c.675_679del во втором экзоне гена STX11 у пациента GL9 гомозиготном состоянии. Обнаруженная мутация приводит к делеции трех аминокислот, вставке одной новой, исчезновению стоп-кодона и, предположительно, к образованию более длинной мРНК (p.H225_L227delinsHFsX127). При исследовании кодирующих последовательностей гена RAB27A не было выявлено ни одной мутации. При исследовании кодирующих последовательностей гена  STXBP  не было выявлено ни одной мутации. При исследовании кодирующей последовательности гена SH2D1A были обнаружены две мутации c.164G>T (p.55Arg>Leu) CD014961  у пациента GL14 и c.245_246insA (p.N82KFsX21) CI034488 у пациента GL34. При исследовании данной группы пациентов в гене BIRC4 мутации выявлены не были. Таким образом, наиболее распространенным генетическим вариантом ПГЛГ в группе  российских пациентов является FHL3. Если исключить из анализа пациентов с верифицированным Х-ЛПС, то относительная частота пациентов с мутациями в гене UNC13D составляет 54%, PRF1 – 4 %, STX – 4%. Рис. 4. Все выявленные мутации суммированы в табл.7. При исследовании кодирующей последовательности гена UNC13D выявлены две повторяющиеся мутации (делеция c.2346_2349del - на четырех хромосомах, инсерция c.3037insG – на пяти хромосомах). Показано, что хромосомы, несущие мутацию c.2346_2349del, имеют общий гаплотип D17S1839-D17S1603-D17S785: 1-2-3. Для всех хромосом с мутацией c.3037insG также был выявлен общий гаплотип D17S1301-D17S1839-D17S1603: 2-6-7. Можно предположить, что данные гаплотипы являются сохранившимися частями гаплотипов хромосом, на которых исходно в популяции возникли мутации

Клинико-генетическое сопоставление

Результаты сравнения исходных клинических и лабораторных показателей в группе  пациетов с мутациями в UNC13D в сравнении с другими и неустановленными вариантами ПГЛГ представлены в табл. 8. Существенных различий в клинико-лабораторной презентации и исходе заболевания  в исследованных группах не выявлено. Рис. 5.

Рисунок 4 

Частотное распределение генетических вариантов ПГЛГ в группе российских пациентов

Результаты терапии

Иммуносупрессивная терапия. Из 32 пациентов с ПГЛГ 2 не получили ИСТ и умерли от прогрессии заболевания. В 3 случаях ответ на терапию не подлежал оценке в связи с ранней смертью пациентов. Из 27 пациентов 6 (22%) не ответили на терапию, 7 (26%) достигли статуса ПО  и 14 (52%) достигли статуса ЧО. Одна пациентка остается в ремиссии заболевания на сроке 40 месяцев от начала терапии и 15 месяцев от окончания. Реактивация заболевания развилась у 20 (95%) пациентов с медианой 5 месяцев, из них у 5 после окончания терапии, у 16 во время терапии первой линии. ИСТ второй линии получили 26 пациентов. ТГСК была выполнена 12 пациентам.

Таблица 7 Результаты генетического обследования группы российских пациентов ПГЛГ

Пациент

Ген

Выявленные мутации

Изменение аминокислотной последовательности

Ссылки

экзон/  интрон

GL16

PRF1

c.916G>T  c.1283G>A

p.G306C

p.W428X

Trizzino et al 2008  Trizzino et al 2008

экзон 3 экзон 3

GL1

UNC13D

c.2346_2349del  c.3037insG

p.R782SFsX11  p.D1013GFsX11

E Rudd et al  2008  новая

экзон 24 экзон 31

GL2

UNC13D

c.3037insG  c.3173T>C

p.D1013GFsX11 p.L1058P

новая новая

экзон 31 экзон 32

GL3

UNC13D

c.627delT c.1828insA

p.T209TFsX40 p.R610HFsX6

E Rudd et al  2008 новая

экзон 8  экзон 20

GL4

UNC13D

c.322-1G>A CD042833  c.3037insG

Splice error  p.D1013GFsX11

Santoro et al  2006 новая 

интрон 4  экзон 31

GL5

UNC13D

c.2216_2239del c.2346_2349del

p.N739_S747delinsS  p.R782SFsX11

новая E Rudd et al  2008

экзон 23 экзон 24

GL17

UNC13D

c.3037insG c.3037insG

p. D1013GFsX11 p.D1013GFsX11

новая  новая

экзон 31 экзон 31

GL19

UNC13D

c.1592G>A  c.2346_2349del

p.W531X  p.R782SFsX11

новая E Rudd et al  2008

экзон 18 экзон 24

GL27

UNC13D

c.1055+5G>A c.2867C>T

Splice error  p.956Pro>Leu

новая новая

интрон  12 экзон 30

GL32

UNC13D

c.919C>T  c.2216- 2239del

p.307Gln>Stop p.N739_S747delinsS

новая  новая

экзон 11 экзон 23

GL33

UNC13D

c.2346-2349 del c.3011T>C

p.R782SFsX11  p.1004Asp>Gly

E Rudd et al  2008  новая

  экзон 24 экзон 31

GL8*

UNC13D

c.2782C>T  N

p.R928C

no

E Rudd et al  2008 нет

экзон 29 нет

GL15*

UNC13D

c.2782C>T  N

p.R928C

no

E Rudd et al  2008  нет

экзон 29 нет

GL18*

UNC13D

c.1828insA N

p. R610HFsX6 no

новая нет

экзон 20  нет

GL9

STX11

c.675_679del c.675_679del

p.H225_L227delinsHFsX127  p.H225_L227delinsHFsX127

новая  новая

экзон 2 экзон 2

GL14

SH2D1A

c.164G>T CD014961

геми

p.R55L

Dutz et al 2001

экзон 2

GL34

SH2D1A

c.245_246insA CI034488 геми

p.N82KFsX21

Halasa et al 2003

экзон 3

* пациенты с одной выявленной мутацией

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Всего выполнено 13 ТГСК у 12 пациентов, 12 первичная и 1 повторная.

Приживление и химеризм

Приживление трансплантата зарегистрировано у всех пациентов. Медиана  интервала времени до приживления составила 17 дней (11–28 дней). У 1 пациента (№6) развилось раннее отторжение трансплантата. Стойкое первичное приживление трансплантата достигнуто у 11 (91,2%) из 12 пациентов. Анализ гемопоэтического химеризма выполнен у 10 из 12 пациентов, из них у 9 (90%) пациентов констатирован стойкий полный донорский химеризм, у 1 (10%) пациента после немиелоаблативного кондиционирования – стабильный смешанный химеризм (10% собственных клеток реципиента).

Таблица 8

Клинико-генетическое сопоставление ПГЛГ

UNC13D, n = 15

PRF1, STX, неуточненные,

n = 17

p =

медиана

разброс

медиана

разброс

4,2

1-116

14,3

0,7-104

0,7724

186

1,9-148

17,2

1-186

0,7346

       1,38

0,3-55

1,6

0,5-134

0,5873

7,8

0,8-94

12,8

0,4-171

0,2191

9:6

13:4

0,4501

n

%

n

%

10

64

4

25

0,099

12

81

14

81

1,0

3

23

4

30

1,0

8

62

6

46

0,6951

2

15

3

23

1,0

6

46

6

35

1,0

Инфекционные осложнения и висцеральная токсичность. Цитомегаловирусная (ЦМВ) - виремия была выявлена у 8 (72,7%) из 11 пациентов, упреждающая терапия ЦМВ-реактивации ганцикловиром была эффективна у 7 пациентов. Реактивация инфекции вирусом Эпштейн-Барр (ЭБВ) была выявлена у 1 (12,5%) из 8 пациентов, терапия ритуксимабом (4 введения по 375 мг/м2) оказалось неэффективной. ВОБ печени не выявлена ни у одного пациента.

РТПХ. Острая РТПХ II–IV степени была зарегистрирована у 7 (70%) из 10 пациентов, III–IV степени – у 3 (30%) пациентов. Хроническая экстенсивная РТПХ развилась у 1 пациента, лимитированная – у 2 пациентов.

Анализ летальности. В посттрансплантационном периоде умерли 7 (58,3%) из 12 пациентов. Причиной смерти 1 пациента (№5) явилось основное заболевание. Шесть пациентов умерли от токсичности, ассоциированной с процедурой ТГСК, из них 1 пациент (№2) от РТПХ и инвазивного микоза, 1 пациент (№4) от острого повреждения легких, 1 пациент (№6) от ЭБВ-ассоциированного посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания (ПТЛЗ), 1 пациент (№7) от септического шока, 1 пациент (№9) от острой печеночной недостаточности, обусловленной реактивацией вирусного гепатита В на фоне цирроза печени, 1 пациент (№10) от идиопатического пневмонита. Трансплантационная смертность (рTRM) составила, таким образом, 54 ± 15% (рис. 2). Летальность в первые 100 дней после ТГСК составила 3 из 12 (25%). При использовании режимов кондиционирования со сниженной интенсивностью умерли 3 из 4 пациентов.

Общая выживаемость. На момент анализа данных 5 пациентов живы и находятся в ремиссии при длительности от 1,9 месяца до 13,6 лет (162,6 месяца), медиана 6,6 лет. 5-летняя рОВ составила 37 ± 14%.  Рис. 6

Общий анализ результатов терапии

Медиана наблюдения 32 пациентов с ПГЛГ составила 9 (0,3-171) месяцев. На момент анализа результатов терапии были живы 6 пациентов.  5-летняя pОВ составила 12 ± 7 % . Рис.7 При анализе потенциальных факторов прогноза исследованы следующие показатели: пол, возраст на момент начала заболевания, ответ на ИСТ первой линии,  генетический вариант ПГЛГ,  выполнение ТГСК.  Показано, что единственным фактором, достоверно влияющим на ОВ, явилась ТГСК, рОВ = 30±16% vs 0%, log-rank p = 0,0005.  Рис. 8.

Обсуждение

Представленные результаты демонстрируют, что генетическая структура ПГЛГ в России уникальна и характеризуется преобладанием генетического субварианта  FHL3. Несмотря на то, что исследование не является популяционным с точки зрения формирования выборки, анализируемая группа пациентов является наиболее крупной в стране и может считаться репрезентативной. Доминирование мутаций в гене UNC13D обусловлено, по крайней мере частично, «эффектом основателя», то есть закрепленим и распространеним в популяции двух мутаций, делеции c.2346_2349del и инсерции c.3037insG. Эти мутации составляют 48% от всех выявленных генетических дефектов в гене UNC13D и 34% от всех идентифицированных мутаций. Выявление в популяции пациентов с клиническим диагнозом ПГЛГ двух больных с Х-ЛПС подчеркивает необходимость включения Х-ЛПС в дифференциальный диагноз у всех пациентов мужского пола с ПГЛГ. Результаты генетического исследования позволяют предложить исследование частых мутаций в гене UNC13D в качестве первого этапа молекулярной диагностики ПГЛГ. С целью оптимизации расходов на поисковую молекулярную диагностику необходимо внедрение проточной цитометрии в качестве этапа комплексной клинико-лабораторной диагностики ПГЛГ в соответствии с разработанным алгоритмом.  Рис. 9.  При отсутствии возможности функционального анализа, вторым этапом молекулярно-генетической диагностики должно стать прямое секвенирование всех экзонов гена UNC13D, далее – исследование других генов. Анализ результатов терапии показал, что контроль заболевания, достигаемый ИСТ, является кратковременным и не обеспечивает долгосрочной выживаемости и что ТГСК является единственным методом терапии, способным обеспечить выздоровление пациентов с ПГЛГ.

Рисунок 5 Сравнениее общей выживаемости  в зависимости от генетического варианта ПГЛГ

Рисунок 6  Общая выживаемость пациентов с ПГЛГ после ТГСК

Рисунок 7. Общая выживаемость пациентов с ПГЛГ


Рисунок 8. Общая выживаемость пациентов с ПГЛГ в зависимости от ТГСК



Сравнение результатов ТГСК в группе российских пациентов с опубликованными результатами зарубежных исследований подтверждает, что трансплантационная смертность является основным препятствием к успеху ТГСК. Высокая токсичность обусловлена, вероятно, кумулятивным воспалительным повреждением органов при повторных реактивациях ПГЛГ и инфекционными осложнениями длительной иммуносупрессии. Показатель рОВ во всей группе пациентов с ПГЛГ отражает готовность отечественной педиатрической и гематологической службы к решению задачи своевременной диагностики и эффективной терапии пациентов с ПГЛГ. Только 7 из 32 пациентов генетический диагноз установлен при жизни. Неправильный инициальный клинический диагноз был установлен 16 (50%) пациентам. Доля пациентов с ПГЛГ, которым была выполнена ТГСК составила лишь 37,5%.  Медиана длительности интервала от установления диагноза до ТГСК составила 14,6 месяцев (2,9-109), для сравнения – в зарубежных исследованиях - медиана 3,5-9 месяцев. Ни один пациент не получил ТГСК в первой ремиссии. Активность заболевания сохранялась на момент ТГСК у 66% пациентов. На основании представленных данных с целью улучшения результатов терапии  разработан алгоритм ведения пациентов с клиническим диагнозом ПГЛГ.  Рис. 10. Мы полагаем, что наиболее принципиальной позицией является выполнение ТГСК на сроке не позднее 4 месяцев от установления диагноза. Указанный срок обоснован балансом между средним временем поиска неродственного донора и медианой интервала до реактивации заболевания.

Рисунок 9.  Алгоритм клинической и лабораторной диагностики ПГЛГ

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Клинико-лабораторная характеристика группы пациентов с ЮММЛ

Исходная общая и клинико-лабораторная характеристика 61 пациента с ЮММЛ представлена в табл. 9 и 10

Результаты молекулярно-генетического исследования Для молекулярно-генетического исследования были доступны  44 образца биоматериала, в 7 случаях амплификация целевых фрагментов была неэффективна, в 13 были выявлены мутации в гене PTPN11, в 5  - в гене CBL, в 5 – в гене NRAS, в 4 -  в гене KRAS, в 10 образцах изменения нуклеотидной последовательности не выявлены, из них в 3 случаях установлен клинический диагноз «нейрофиброматоз I типа». Распределение генетических вариантов в группе пациентов с ЮММЛ представлено на рис. 11.

Рисунок 10.

Алгоритм диагностики и выбора терапии у пациентов с ПГЛГ

Детальная информация о выявленных мутациях представлена в табл. 11. Все выявленные мутации описаны при ЮММЛ и других опухолях гемопоэтического происхождения. При  анализе линейного распределения выявленных мутаций показано, что мутации выявляются во всех исследованных линиях дифференцировки миелоидных и лимфоидных клеток. Рис. 12

Клинико-генетическое сопоставление

Результаты сравнения исходных клинических и лабораторных показателей в группах  с различным генетическим субвариантом ЮММЛ представлены в табл. 12 . Показано, что клинико-лабораторная презентация различных генетических вариантов практически идентична. Исключением являются возраст манифестации заболевания: медиана 24 месяца в группе PTPN11 в сравнении с 6,7 месяцев в группе RAS, p = 0,0252, и содержание HbF: 21% в группе PTPN11 в сравнении с 4,6% в группе RAS, p = 0,0008, и 5,5% в группе CBL, p = 0,0059. Показано, что возраст  манифестации 1 год и содержание фетального гемоглобина 10% могут быть использованы как пороговые значения для предсказания генетического варианта ЮММЛ  табл. 13.

Таблица 9.  Общая исходная характеристика ЮММЛ


Данные доступны, n

n

%

Пол, м:ж

61

39:22

36:64

Гепатомегалия

61

61

100

Спленомегалия

61

61

100

Лимфаденопатия

60

57

95

Сыпь

60

36

60

Нейрофиброматоз I типа

61

6

10

ГМ-колонии

43

31

72

Нормобласты, кровь

60

36

60

Аномалии кариотипа

33

12

36

Терапия

ДТ (13-RA)

61

32

52

ВХТ

61

18

29

Без терапии

61

7

11

Другая

61

4

6

ТГСК

61

21

34

Таблица 10.  ЮММЛ: исходная клинико-лабораторная характеристика, n = 61

n

медиана

минимум

максимум

Возраст манифестации, месяцев

61

12,2

0,5

97

Возраст диагноза, месяцев

61

20,3

1,1

102,5

Гепатомегалия, см

60

5

2

12

Спленомегалия, см

61

7

3

17

Лейкоциты, х109/л

61

32

4,2

132

Моноциты,  х109/л

61

5,2

1,0

33,8

Тромбоциты, х109/л

61

39

4

377

Бласты, кровь, %

61

2

0

50

Незрелые гранулоциты, кровь, %

60

9

0

42

Гемоглобин  F, %

48

9,5

0

87

ЛДГ, МЕ/л

52

498

120

1977

Бласты, к/м, %

61

6,2

0,8

20

Результаты терапии

Дифференцировочная терапия Тридцать два пациента получили ДТ в качестве терапии первой линии, 2 пациента были потеряны из-под наблюдения, 3 не подлежали оценке. Из 27 пациентов клинически значимый  ответ был получен у 12 (44%) пациентов (ПО -2, ЧО - 10). У 11 пациентов, ответивших на ДТ, достигнутый ответ сохранился до окончания наблюдения (n = 8) или до выполнения ТГСК (n = 3). Трем пациентам, находящимся в статусе ЧО, была выполнена ТГСК от MUD (n = 2) или MSD (n = 1). У 1 пациента (22.jmml), находившегося в статусе ПО, через 8 лет от окончания ДТ развился Т-линейный острый лимфобластный лейкоз. У 1 пациента (50.jmml), находившегося в статусе ПО, через 2 года от окончания ДТ развилась аутоиммунная ТТП.

Рисунок  11. Генетическая структура ЮММЛ

Таблица 11. Соматические мутации, выявленные у пациентов с  ЮММЛ

образец

ген

экзон

ДНК

Белок

18.jmml.11

CBL

8

T1111C

Tyr371His

20.jmml.49

8

T1111C

Tyr371His

22.jmml.46

8

T1111C

Tyr371His

33.jmml.50

8

G1151A

Cys384Tyr

38.jmml.16

8

T1111C

Tyr371His

1.jmml.31

KRAS

2

G38A

Gly13Asp

7.jmml.52

2

G35A

Gly12Asp

52.jmml.44

2

G37T

Gly13Cys

43.jmml.3

3

A182T

Glu61Leu

3.jmml.30

NRAS

2

G38A

Gly13Asp 

29.jmml.9

2

G35A

Gly12Asp

49.jmml.36

2

G38A

Gly13Asp

53.jmml.24

2

G36A

Gly12Asp

59.jmml.33

2

G34T

Gly12Cys

6.jmml.2

PTPN11

3

G226A

Glu76Lys

9.jmml.7

3

G181T

Asp61Tyr

13.jmml.4

3

A227G

GLu76Gly

15.jmml.17

13

G1508С

Gly503Ala

25.jmml.25

3

G181T

Asp61Tyr

28.jmml.19

13

G1508T

Gly503Val

31.jmml.6

3

A227T

Glu76Val

44.jmml.14

3

C218T

Ala73Val

45.jmml.13

3

A227G

Glu76Val

46.jmml.15

3

A227C

Glu76Ala

47.jmml.29

3

G226C

Glu76Gln

58.jmml.51

3

G205A

Glu69Lys

60.jmml.18

13

G1508T

Gly503Val

Пятнадцать пациентов не ответили на ДТ (СЗ – 8, ПЗ - 7), из них 6 в дальнейшем получили ВХТ и ТГСК, 2 – ТГСК, 4 – ВХТ, 3 – только ДТ. Исходные характеристики пациентов с разным ответом на ДТ представлены в таблице 14. Сравнение исходных характеристик показало, что в группе ДТ-R (ответившие на ДТ) медиана возраста манифестации и содержания HbF достоверно ниже, чем в группе ДТ-NR (не ответившие на ДТ). Генетический анализ показал, что в группе ДТ-R относительно преобладают пациенты с дефектами CBL и RAS в сравнении с PTPN11. Всего в группе ДТ умерли 19 (59%) пациентов, 14 от прогрессии заболевания, 5 от осложнений ТГСК. Среди пациентов, не ответивших на ДТ, 11 умерли, 9 от прогрессии заболевания, 2 от осложнений ТГСК.  Четыре (26%) живы, 2 из них после успешной ТГСК, 2 – в статусе СЗ получают ДТ. Среди пациентов, ответивших на ДТ, 3 умерли от токсичности ТГСК, 9 (75%) живы и находятся в статусе ПО (n - 2) или ЧО (n - 7), из них 7 продолжают получать ДТ.  5-летняя рОВ в группе ДТ составила 38 ±11%. 5-летняя рОВ пациентов, ответивших на ДТ, составила 75±15% в сравнении с 5-летней рОВ =  9±8% пациентов, не ответивших на ДТ, log-rank p = 0,0005. Рис. 13.

Таблица 13.

Корреляция возраста, HbF  и генетического варианта

Возраст

HbF

Группа

Все, n

Молекулярный анализ, n

PTPN11

RAS

CBL

<1 года

<10%

1

16

11

0

6 (54%)

2

>10%

4

4

2

1

0

Нет данных

10

8

2

1

1

>1 года

<10%

10

8

2

1

2

>10%

2

18

9

7 (77%)

0

0

Нет данных

3

0

0

0

0

RAS  (%)

1 vs. 2

P = 0,0141

PTPN11 (%)

P =  0,0005

При молекулярно-генетическом анализе пациентов с идентифицированным генетическим дефектом показано, что у пациентов, находящихся в статусе ПО, в динамике  персистирует мутантный клон рис. 14.

Высокодозная химиотерапия. Восемнадцать пациентов получили в качестве терапии первой линии ВХТ. Медиана числа курсов ВХТ составила 2,5 (1-5).  Один пациент умер от сепсиса до оценки ответа на терапию. Из 17 пациентов у 9 (53%) был зарегистрирован ответ на терапию (ЧО

консенсус

….CA GGT GGT GTT GGG….

2005 год

Цельная кровь

2010 год

Цельная кровь

CD19+

CD15+

CD3+

CD34+

CD14+

буккальный эпителий

мать, цельная кровь

отец, цельная кровь

Рисунок 12.

Персистенция мутантного клона (NRAS G38A Gly13Asp) в основных фракциях лимфоцитов и миелоидных клеток костного мозга

Таблица 12  ЮММЛ: клинико-генетическое сопоставление

PTPN11, n=13

CBL, n=5

RAS, n=9

PTPN11 vs CBL

PTPN11

vs RAS

CBL

vs RAS

медиана

разброс

медиана

разброс

медиана

разброс

Mann-Whitney, p =

Возраст манифестации, мес

24

1-97

8,5

5,4-50

6,7

0,4-13

0.6331

0.0252

0.3856

Возраст диагноза, мес

35

2-102

13,4

11-57

10,7

1-19

0.5028

0.0033

0.1898

Гепатомегалия, см

5

4-8

4

3-12

6

3-9

0.2067

0.9999

0.5418

Спленомегалия, см

7,5

3-17

6

4-13

5

4-12

0.4249

0.4098

0.9999

Лейкоциты, х109/л

42

11-107

25

6,9-41

29

4-100

0.0460

0.6164

0.6064

Моноциты, %

14

1-33

19

9-29

20

12-39

0.3486

0.0325

0.5045

Моноциты,  х109/л

4,9

1-14

3,5

1,3-12

5,9

1.6-25

0.6218

0.5041

0.2398

Тромбоциты, х109/л

32

4-116

37

22-150

39

22-197

0.3486

0.3850

0.9467

Бласты, кровь, %

3

0-8

1

0-18

0,5

0-2

0.3703

0.0146

0.5752

Незрелые гранулоциты, кровь, %

13

2-33

9

1-27

7,5

1-33

0.2355

0.3460

0.9414

HbF, %

21

3-77

5,5

2-9

4,6

1,7-11

0.0059

0.0008

0.7337

Бласты, к/м, %

5,6

1-10

9,2

2,8-18

7

1-10

0.2175

0.9201

0.3163

Моноциты, к/м, %

ЛДГ, МЕ/л

811

230-1970

271

234-755

383

196-644

0.1377

0.1259

0.5273

Продолжительность жизни, месяцев

23

3-84

17

10-39

27

0,3-75

0.8490

0.1687

0.2222

n

%

n

%

n

%

Пол, м:ж

10:3

77:23

2:3

40:60

5:4

56:44

0.2682

0.3762

1.00

Лимфаденопатия

12

92

4

80

9

100

0,4902

1,0

0,3571

Сыпь

9

69

2

40

3

33

0,3260

0,1920

1,0

Цитогенетика

0(6)

0

1(4)

25

1(3)

33

0,4000

0,3333

1,0

Нормобласты, кровь

10

77

2

40

6

66

0,2682

0,6550

0,5804

ГМ-колонии

8

73

1(3)

33

7(8)

87,5

0,5500

0,3359

0,1515

Бласты, кровь

11

85

3

60

5

55

0,5327

0,1778

1,0

Бласты, км, > 5%

8

62

4

80

4

44

0,6148

0,6656

0,3007

ДТ

8

62

4

80

6

66

0,6148

1,0

1,0

ВХТ

2

15

1

20

2

22

1,0

1,0

1,0

ТГСК

8

62

2

40

3

33

0,6078

0,3870

1,0

– 6, ПО - 3), 8 (47%) пациентов не ответили на терапию. Среди 9 пациентов, ответивших на ВХТ, 3 пациента живы в ППР после ТГСК, 4 умерли, 2 потеряны из- под наблюдения. Среди 8 пациентов, не ответивших на ВХТ, 1 жив после ТГСК, 7 умерли (2 после ТГСК).  Десять пациентов получили ВХТ после неудачи ДТ, у 4 (40%) был достигнут ЧО, у 6 (60%) – ПЗ. Среди пациентов с ЧО всем выполнена ТГСК, 2 живы в ППР. Среди пациентов с ПЗ, 2 выполнена ТГСК, оба пациента умерли от прогрессии ЮММЛ. 5-летняя рОВ в группе ВХТ составила 28±11%. Рис. 15

Таблица 14.ЮММЛ: анализ ответа на дифференцировочную терапию 13-RA и AraC

ДТ-responder, n=12

ДТ-non-responder, n=15

Mann-Whitney, p

Медиана

разброс

медиана

разброс

Возраст манифестации, месяцев

6,5

1-34

11,3

4,8-97

0,0299

Возраст диагноза, месяцев

12,8

2,9-34

19,6

7-102

0,0318

Интервал манифестация-диагноз, мес

3,9

0-9,7

3,5

0-48

0,9610

Моноциты, %

16,5

5-28

19

10-49

0,0632

Бласты, кровь, %

0,25

0-3,5

1

0-8

0,0474

HbF, %

6,8

1,7-15,3

15

2,0-48

0,0166

Бласты, к/м, %

7

3,5-18

3,2

0,8-11,4

0,0256

рОВ, % ± SE

  75±15

  9±8

0,0005

n

%

n

%

PTPN11

1

8

6

40

0,0914

RAS

4

33

1

6,6

0,139

CBL

3

25

1

6

0,2940

NF1

2

8

3

20

1,0

CBL+RAS

7

58

2

13

0,0369

ТГСК

2

16

8

53

0,1071

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. Первичное приживление достигнуто у 13 пациентов. Медиана восстановления нейтрофилов составила 16 (8-32) дней.  Четырем пациентам с первичной недостаточностью трансплантата была выполнена вторая трансплантация. Медиана выполнения второй трансплантации составила 128 (54-292) дней. Приживление после второй ТГСК достигнуто у всех пациентов с медианой восстановления гемопоэза 13(12-16) дней. Кумулятивная вероятность первичного приживления составила 76,5±10%, финального приживления – 100% .

Острая РТПХ. Острая РТПХ II-IV степени развилась после первой трансплантации у 10 (58%) пациентов, III-IV степени – у 3-х (23%) пациентов.  У двух пациентов оРТПХ стала основной причиной смерти. Химеризм. Систематический мониторинг гемопоэтического химеризма проводился 13-и пациентам. У 4-х пациентов зарегистрирован смешанный химеризм на сроках 38 (16-116) дней. Во всех случаях была отменена профилактическая ИСТ и выполнена инфузия нативных донорских лимфоцитов (DLI).  В результате иммунологического вмешательства у 2-х пациентов зарегистрировано развитие клиники оРПТХ. У одного пациента произошло восстановление полного донорского химеризма, сохранение гематологической ремиссии и формирование экстенсивной хРТПХ. В одном случае  достигнуто временное восстановление донорского химеризма и развитие развернутого рецидива через 180 дней от детекции смешанного химеризма. В двух случаях, несмотря на DLI, развился гематологический рецидив.

Рисунок 13.

Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ  в зависимости от ответа на дифференцировочную терапию

Хроническая РТПХ. Диагноз хРТПХ установлен у 4 из 12 пациентов (33%). Экстенсивная форма хРТПХ у 3-х пациентов. У 1 пациента развитие хРТПХ сопровождало DLI. Среди пациентов в продолжающейся ремиссии доля пациентов с хРТПХ составила 57% (4 из 7), среди пациентов с рецидивом – 0% (0 из 5), p = 0,08.

Рецидивы.  Гематологический рецидив развился у 5 пациентов. Медиана развития рецидива ЮММЛ составила 49 (46-116) дней от даты первой трансплантации. Безрецидивная выживаемость (рБРВ)  составила 66±12%. Три пациента в качестве терапии рецидива получили ТГСК от исходного (n=1) или альтернативного (n=2) донора. Два пациента получали химиотерапию и иммунотерапию (DLI и интерлейкин-2). Все рецидивировавшие пациенты умерли от прогрессии заболевания.

Вторая трансплантация. Шести пациентам была выполнена вторая трансплантация. Четырем пациентам в связи с первичным неприживлением, двум пациентам в связи с рецидивом лейкоза. В 2 случаях трансплантация выполнена от исходного донора. В 4 случаях от альтернативного донора (2 – MUD, 2 - MMRD). В 5 случаях проведено миелоаблативное кондиционирование. Приживление достигнуто у  4 пациентов. Четыре из 6 пациентов умерли от прогрессии заболевания, один от поздней (14 месяцев) ЦМВ-инфекции. Один пациент жив на сроке наблюдения 35 месяцев с экстенсивной хронической РТПХ.

Рисунок 15

Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от инициальной терапии

Выживаемость и анализ летальности. На момент анализа данных живы и находятся в полной клинико-гематологической ремиссии 8 пациентов с медианой наблюдения 31 (3-82) месяц. Четыре пациента умерли от причин, связанных с трансплантацией (1-оРТПХ (день +32), 1-ЦМВ-инфекция/оРТПХ (день+118), 1-ЦМВ-инфекция (день+429), 1-сепсис/полиорганная недостаточность (день+16)). Трансплантационная смертность составила 28±12%. Пять пациентов умерли от прогрессии основного заболевания. рОВ составила 38±13%,  рБСВ составила 40±12%.

Общий анализ результатов терапии

Медиана наблюдения 61 пациента с ЮММЛ составила 19,4 месяцев. На момент анализа результатов терапии были живы 20 пациентов, потеряны из под наблюдения 5 пациентов.  5-летняя рОВ составила 28 ± 7%. Рис.16. Анализ выживаемости показал, что, парадоксальным образом, рОВ в группе пациентов, получивших ТГСК, не отличается от рОВ в группе пациентов, которым ТГСК не была выполнена. Рис. 17. Детальный анализ группы пациентов, живущих в статусе ПО или ЧО без ТГСК, показал, что эти пациенты относятся к группе ДТ-R. При исключении этих пациентов из анализа выживаемости очевидным становится преимущество ТГСК в обеспечении длительной выживаемости пациентов с ЮММЛ.  Рис. 18

Рисунок 16.

Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ

Рисунок 17. Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от выполнения ТГСК

Рисунок 18.

Общая выживаемость пациентов с ЮММЛ в зависимости от выполнения ТГСК (исключая пациентов, ответивших на ДТ)

Обсуждение

Представленные данные подтверждают, что соматические мутации в генах PTPN11, NRAS, CBL и KRAS, выявляются у 70% пациентов с ЮММЛ. Анализ клинических характеристик показал, что пациенты с мутациями PTPN11 достоверно старше пациентов с мутациями  RAS, кроме того, у пациентов с мутациями NRAS, CBL и KRAS содержание фетального гемоглобина существенно ниже в сравнении с группой PTPN11. Различия в прочих клинических и лабораторных характеристиках, даже при выявленной статистической достоверности, не имеют клинического значения. Таким образом, конкретный молекулярный механизм патологической активации сигнального пути, ассоциированного с RAS онкогеном при ЮММЛ, возможно определяет некоторые биологические особенности и характеристики клинико-лабораторной презентации заболевания. На основании проведенного исследования предложен алгоритм клинико-лабораторной диагностики  ЮММЛ. Рис. 19. Идентификация генетического субварианта ЮММЛ позволяет верифицировать диагноз, использовать мутантный ген в качестве мишени для оценки динамики заболевания во время лечения, проводить клинические исследования в биологически гомогенной выборке.

Рисунок 19.

Алгоритм клинико-лабораторной диагностики ЮММЛ

.

На ограниченном материале сделано наблюдение, что мутации в гене  NRAS встречаются во всех исследованных фракциях миелоидных и лимфоидных клеток, что косвенно указывает на примитивные стволовые клетки как на вероятную мишень трансформирующего события при ЮММЛ. Другим важным наблюдением явилась демонстрация персистенции мутантного клона у пациентов, находящихся в статусе полного клинико-гематологического ответа после прекращения ДТ. Это наблюдение косвенно свидетельствует о том, что мутации NRAS не являются единственным событием, необходимым для реализации клинического фенотипа ЮММЛ, и что существуют, вероятно, дополнительные генетические и эпигенетические модифицирующие события. На примере двух пациентов показано, что персистенция мутантных клонов может стать основой развития отсроченных онкологических (Т-ОЛЛ) и аутоиммунных гематологических (ТТП)  расстройств и, таким образом, ответ на ДТ не может считаться эквивалентом выздоровления, независимо от его продолжительности.

Рисунок 20.

Алгоритм выбора терапии и клиническая стратификация пациентов с ЮММЛ.

При анализе нетрансплантационных подходов показано, что ДТ c использованием 13-RA и AraC способна индуцировать длительные клинико-гематологические ответы у части пациентов. С ответом на ДТ коррелировал возраст манифестации заболевания и содержание фетального гемоглобина. Доля пациентов с мутациями NRAS, CBL и KRAS была достоверно выше среди пациентов, ответивших на ДТ.  Развитие поздних злокачественных и аутоиммунных заболеваний качественно отличает ремиссии после ТГСК и после ДТ, тем не менее, амбулаторный режим применения ДТ и высокое качество жизни пациентов позволяют рассматривать ДТ как ценную терапевтическую опцию для соответствующей подгруппы пациентов.  Показано, что ВХТ может индуцировать лишь кратковременные клинико-гематологические ответы у части пациентов. Анализ долгосрочных результатов терапии показал, что единственным методом, позволяющим излечить пациентов с ЮММЛ, остается аллогенная ТГСК. Выполнение ТГСК в нашем исследовании было ассоциировано с относительно высоким риском трансплантационной смертности. Несмотря на использование интенсивных режимов кондиционирования, вероятность рецидива ЮММЛ после ТГСК составила 35%. Эффективность посттрансплантационной иммунотерапии на этапе развернутого рецидива ограничена, равно как и эффективность повторных ТГСК, в то время как опыт успешного иммунологического вмешательства у пациента с нарастающим смешанным химеризмом в CD34+  фракции указывает на потенциал упреждающей иммунотерапии. На основании проведенного анализа однозначно утверждать о преимуществе определенного состава кондиционирования и типа донора не представляется возможным, однако существует тренд в пользу MSD и MUD, в сравнении с MMRD и UCB. Применение Flu в качестве базового иммуносупрессивного препарата не оказало негативного влияния на результаты ТГСК в сравнении со стандартным режимом, включающим Cy. Общие результаты терапии пациентов с ЮММЛ не могут считаться удовлетворительными, очевидной необходимостью является внедрение новых лекарственных препаратов, обеспечивающих контроль миелопролиферации, и новых, более эффективных и безопасных методов ТГСК. В этой связи представляется этически оправданным включение всех пациентов с ЮММЛ в исследования II-III фазы новых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. На основании проведенного анализа предложена новая стратификация на группы риска и алгоритм выбора терапии. Рис. 20.

Гистиоцитоз из клеток Лангерганса

Клинико-лабораторная характеристика группы пациентов с ГКЛ

В анализ результатов терапии включены 11 пациентов с МоноС, 7 пациентов с МСОР-  и 30 пациентов с МСОР+. Исходная клинико-лабораторная характеристика 48 пациентов с ГКЛ, включенных в анализ результатов терапии, представлена в табл. 15  и 16.

Результаты молекулярно-генетического исследования

Из 37 исследованных образцов в 9 (24,3%) была выявлена мутация V600E BRAF. Рис. 21.

Клинико-генетическое сопоставление

Клиническая характеристика пациентов, включенных в молекулярно-генетическое исследование, представлена в табл.17.  Существенной корреляции клинических характеристик и мутации V600E BRAF выявлено не было.

Таблица 15.

ГКЛ: исходная характеристика, n = 48 (анализ результатов терапии)

МСОР+

n = 30

МСОР-

n = 7

МоноС

n = 11

медиана

разброс

медиана

разброс

медиана

разброс

Возраст манифестации, месяцев

8,5

0-16,7 лет

20

5-7лет

27

2-12 лет

Возраст диагноз, месяцев

20

2,8-17 лет

36

20-8,7 лет

33

12-12 лет

Интервал манифестация - диагноз,  месяцев

4,7

0,2 - 30

8

1,5 - 30

4,8

1-11

Число пораженных органов, n

5

2-8

2

2-3

n

%

n

%

n

%

Пол, м:ж

17:13

56:44

7:0

100:0

5:6

44

Скелет

12

40

6

85

10

91

Кожа

27

90

5

71

1

9

Лимфоузлы

9

30

-

-

-

-

Несахарный диабет

3

10

4

57

-

-

Наружный отит

12

40

-

-

-

-

Печень

27

90

-

-

-

-

Селезенка

27

90

-

-

-

-

Легкие

15

50

-

-

-

-

Кроветворение

22

73

-

-

-

-

Щитовидная железа

1

3,3

-

-

-

-

Слюнные железы

1

3,3

1

14

-

-

ЦНС

2

6,6

-

-

-

-

ЖКТ

3

10

-

-

-

-

Таблица 16.

Характеристика пациентов с МСОР+ ГКЛ, n = 30

Медиана

Минимум

Максимум

Гепатомегалия, см

6

2

10

Спленомегалия, см

7

0,5

12

Лейкоциты, х109/л

5,3

0,7

16,2

Гранулоциты, х109/л

3,3

0,1

14,2

Гемоглобин, г/л

80

53

149

Тромбоциты, х109/л

65

2,0

687

Альбумин, г/л

27

18

48

ЩФ, МЕ/л

286

40

3770

АЛТ, МЕ/л

25

4

251

АСТ, МЕ/л

26

5

326

Билирубин, мкмоль/л

16

4

236

Фибриноген, г/л

2,7

1,15

4,7

АЧТВ, секунд

34

15

180

ПИ, %

87

28

96

Число вовлеченных органов, n

5

2

8

Возраст манифестации, месяцев

8,5

0,0

200,5

Возраст начала терапии, месяцев

19,9

3,4

206,2

Интервал манифестация -терапия, месяцев

4,6

0,1

30,2

Рисунок 21.

Мутация V600E BRAF в образце пациента с ГКЛ.

Результаты терапии

18-летняя рОВ во всей группе пациентов с ГКЛ составила 82±5%. рБСВ во всей группе пациентов с ГКЛ составила 49±9%. Рис.22

Таблица 17.

Сравнение клинических характеристик в зависимости от  наличия мутации BRAF V600E.

BRAF V600E - (n -21)

BRAF V600E+ (n-9)

р

n

%

n

%

МСОР+

7

33

4

44

0,68

МСОР-

3

14

3

33

0,32

МоноС

11

52

2

22

0,23

скелет

11

52

3

33

0,44

кожа

7

33

4

33

1

л/у

5

24

4

33

0,39

печень

5

24

4

33

0,39

гемопоэз

2

10

4

33

0,049

легкие

3

14

2

22

0,62

селезенка

5

24

4

44

0,39

НД

2

10

0

0

1

жив

16

80

8

88

1

возраст манифестации,

мес (медиана, разброс)

16,5

1-110

28

0-153

0,98

Терапия пациентов с моносистемным заболеванием  Пациенты с МоноС ГКЛ получили локальную терапию (n = 3, унифокальное поражение скелета) и системную химиотерапию (n = 7) в соответствии с рекомендациями протоколов  DAL-HX-90 (n = 3), LCH-II (n = 4), LCH-III (n = 1). Один пациент  с унифокальным поражением скелета оставался под наблюдением без терапии. Локальная терапия была эффективна у всех пациентов, реактиваций заболевания не было.  Среди 7 пациентов, получивших ХТ, один потерян из-под наблюдения. У 4  пациентов достигнут ПО (n = 3) или ЧО (n = 1), у 2 пациентов заболевание прогрессировало. В терапии 2 линии у 1 пациента (№) использовали шесть курсов 2-CdA, 5 мг/м2 №3, был достигнут стойкий  полный ответ. Реактиваций ГКЛ и перманентных осложнений в группе пациентов с МоноС ГКЛ не было. Девять пациентов живы и сохраняют статус ПО, два пациента потеряны из-под наблюдения. 5-летняя рОВ в данной группе составила 100%. 5-летняя рБСВ = 91 ±9%.  Табл. 18.

Таблица 18. 

Результаты терапии первой линии в группе пациентов с гистиоцитозом из клеток Лангерганса.

Моно, n=7

МСОР-, n=7

МСОР+

Тест Fisher

Стандартная терапия, n=19

2-CdA+AraC, n=9

p

Ранний ответ (ЧО + ПО), n(%)

4 (66)

6(100)

11 (61) *

8 (100) †

0,0622

ПО на первую линию, n (%)

3 (60)

4(66)

6 (33,3) *

8 (100) †

0, 0022

Рецидивы, n(%)

0

6(100)

1 (5,5)

0 (0)

1,0

Необходимость второй линии, n (%)

2 (33)

6(100)

10 (55,5)

0 (0)

0,0095

Перманентные последствия, n (%)

0

4 (66)

7(63,6) ‡

0 (0)

0,0147

Живы, n (%)

5 (71)

6(85)

11(58)

8 (88)

0,2011

Потеряны, n (%)

2 (28)

1(15)

2 (10)

0

1,0

рОВ, % (SE)

100

100

71 (11)

88(9)

Log-rank p = 0,35

рБСВ, % (SE)

91 (9)

0 (0)

40 (11)

88(9)

Log-rank p = 0,037

* 1 пациент потерян из-под наблюдения до оценки раннего ответа

† 1 пациент умер на 18 день от начала терапии

‡  у 11 пациентов с полным продолжительным ответом

Рисунок 22. Общая выживаемость и бессобытийная выживаемость  в группе пациентов с ГКЛ.

Терапия пациентов  с МСОР-

Пациенты с МСОР-  получили ХТ в соответствии с рекомендациями протоколов LCH I (n = 1), LCH II (n = 5), LCH III (n = 1). Один пациент потерян из-под наблюдения до оценки ответа. У 6 пациентов достигнут ПО (n = 4) или ЧО (n = 2). У всех 6 пациентов с медианой 5 (3-10) месяцев от окончания терапии развилась реактивация заболевания. Терапия реактивации включала повторное назначение стандартной терапии согласно протоколу LCH-II (n = 4) и терапию 2CdA, 6 мг/м2  №5 х 6 курсов (n = 2). В одном случае с целью контроля ЦНС-поражения пациент получил 4 введения MTX в дозе 2 г/м2/24 часа и локальную лучевую терапию на область опухоли (СОД 8 Грей). У всех пациентов, получивших терапию второй линии, был получен ПО. Перманентные осложнения развились у 4  пациентов (несахарный диабет (НД), n = 4, пангипопитуитаризм, n = 1). На момент завершения исследования все пациенты живы с медианой наблюдения 111 (0-186) месяцев. 5-летняя рОВ в данной группе составила 100%. 5-летняя рБСВ = 0 ±0 %. Табл. 18.

Терапия пациентов с МСОР+

       5-летняя рОВ в группе пациентов с ГКЛ МСОР+ составила 70±8%. рБСВ в группе пациентов с ГКЛ МСРО+  составила 51±9%. Рис.23. Исходные характеристики пациентов в группе стандартной и альтернативной терапии не отличались. Табл. 19.


Рисунок 23

Общая выживаемость и бессобытийная выживаемость  в группе пациентов с МСОР+ ГКЛ

Стандартная терапия Стандартную терапию первой линии получили 19 пациентов в соответствии с рекомендациями протоколов DAL-HX-90 (n = 1), LCH I (n = 4), LCH II (n = 9), LCH III (n = 5).  Два пациента потеряны из-под наблюдения до оценки ответа. По завершении интенсивной фазы терапии ПО (n = 4) или ЧО (n = 4) на стандартную терапию достигнут у 8 (44%) пациентов, 7 из них продолжили терапию согласно протоколу, 1 получил 2-CdA, 6 мг/м2  №5 х 6 курсов, 1 – потерян из-под наблюдения. Все пациенты, ответившие на стандартную терапию, достигли статуса ПО с медианой 8,7 (1-16) месяцев. Реактивация заболевания развилась у одного пациента через 13,5 месяцев от окончания терапии.  Все пациенты, ответившие на терапию, живы с медианой  наблюдения  61 (23-215) месяц. Перманентные осложнения развились у 7 (87%) в виде НД (n = 4), пневмофиброза (n = 5) и фиброза печени (n = 1).

Терапия второй линии

Девять пациентов с ПЗ получили ХТ второй линии. У 3 пациентов курсы ВХТ не включали 2-CdA и AraC, эти пациенты не ответили на терапию и умерли от прогрессии ГКЛ с интервалом 64, 180 и 342 дня от начала терапии.  Шесть пациентов получили ВХТ c использованием комбинации 2-CdA + AraC. У 5 пациентов достигнут ПО, 1 пациент умер от инвазивного микоза при сохранении активности ГКЛ. Из 5 пациентов, ответивших на 2-CdA + AraC, 4 живы и сохраняют статус ПО с медианой наблюдения 6 (3,7-7,3 лет). Один пациент умер в статусе ПО от кровотечения из верхних отделов ЖКТ, развившегося вследствие цирроза печени. Медиана интервала достижения ПО составила 11,7 (2,2 – 16,6) месяцев. Медиана интервала  от начала терапии первой линии  до начала терапии 2-CdA + AraC составила 60 (37 – 138) дней, 2 пациента с наибольшим интервалом (87 и 138 дней) умерли. Среди пациентов, ответивших на терапию 2-CdA + AraC, реактиваций ГКЛ и формирования дополнительных перманентных осложнений не было. Таким образом, 5-летняя рОВ в группе стандартной терапии составила 71±11%, 5-летняя рБСВ составила 40±11%. 5-летняя рОВ пациентов, не ответивших на терапию первой линии, составила 44 ± 16%, а при терапии 2-CdA + AraC 66 ±19 %. Рис. 24  и табл. 18

Пилотное исследование

Девять пациентов получили терапию первой линии в соответствии с пилотным протоколом LCH-MS. Один пациент умер от острого повреждения легких смешанной этиологии через 18 дней от начала терапии. Восемь пациентов (89%) достигли ПО с медианой 9 (5,9 – 11,1) месяцев, медиана достижения «функционального» ответа  составила 5 (2,9 – 8,5) месяцев. У 6 из 7 пациентов с дисфункцией гемопоэза показатели периферической крови восстановились после 1 курса ХТ. Все пациенты, ответившие на терапию первой линии с использованием 2-CdA + AraC, живы и сохраняют статус ПО с медианой наблюдения 39 (20 - 65) месяцев. В этой группе не было зарегистрировано случаев реактивации заболевания и развития перманентных осложнений. 5-летняя рОВ и рБСВ составили 88±10%. Рис. 24  и табл. 18.

Общий анализ результатов терапии

Сравнение основных показателей эффективности терапии I линии показало, что частота достижения ПО достоверно выше в группе 2-CdA+AraC, а частота развития перманентных осложнений, напротив, достоверно ниже. Достоверных различий в рОВ не получено, однако различия в рБСВ оказались достоверны.  Отсутствие значимого различия в показателе ОВ обусловлено эффективностью терапии второй линии и, таким образом, подтверждает более высокую активность комбинации 2-CdA и AraC в сравнении со стандартной терапией. Табл. 18.


Таблица 19.

Сравнение исходных характеристик группы стандартной терапии и пилотного исследования  МСОР+ ГКЛ.

Стандартная терапия, n=19

2-CdA+AraC, n=9

p

медиана

мин

макс

медиана

мин

макс

Возраст манифестации, месяцев

11

0,9

200

6

0

20

0,0222

Возраст диагноза, месяцев

21

4,9

206

11

3,4

27

0,1168

Интервал манифестация-диагноз, мес

5,0

0,13

30

4,6

1,5

21

0,9385

Гепатомегалия, см

5,5

0,5

12

7

3

10

0,4930

Спленомегалия, см

6

2

10

8

1

12

0,3050

Лейкоциты, х109/л

6,8

0,7

16,2

3,5

1,5

13,5

0,4457

Гранулоциты,  х109/л

4,3

0,1

14,2

1,8

0,4

10,5

0,5546

Гемоглобин, г/л

86

55

149

70

53

108

0,0489

Тромбоциты, х109/л

190

2,0

687

46

15

397

0,3774

Альбумин, г/л

28

19

48

24

18

34

0,0216

ЩФ, МЕ/л

263

40

3770

366

86

1900

0,9548

АЛТ, МЕ/л

27

4

251

25

7

133

0,2277

АСТ, МЕ/л

25

5

326

35

6

135

0,4753

Билирубин, мкмоль/л

14

4

236

21

5

201

0,2183

Фибриноген, г/л

2,8

2,0

4,7

1,8

1,1

4,1

0,4754

АЧТВ, секунд

35

15

180

32

27

180

0,3379

ПИ, %        

79

28

96

89

74

96

0,2042

Число вовлеченных органов, n

4

2

7

5

5

8

0,0245

n

%

n

%

p

Пол, м:ж

11:8

58:42

4:5

44:56

0,6891

Скелет

8

42

4

44

0,9697

Кожа

18

95

9

100

1,0

Лимфоузлы

5

26

4

44

0,4074

Несахарный диабет

3

16

-

-

0,5302

Наружный отит

6

32

6

67

0,1139

Печень

18

95

9

100

1,0

Селезенка

18

95

9

100

1,0

Легкие

8

42

7

78

0,1145

Кроветворение

14

74

8

89

0,6296

Щитовидная железа

1

5

-

-

1,0

Слюнные железы

-

-

1

11

1,0

ЦНС

2

8

-

-

1,0

ЖКТ

2

10

1

11

1,0

Токсичность терапии с использованием 2-хлор-дезоксиаденозина.

Всего 15 пациентов получили 36 курсов комбинированной терапии 2-CdA+AraC, 9 пациентов получили терапию I линии, 6 пациентов – II линии. Все курсы комбинированной терапии сопровождались развитием анемии, тромбоцитопении и гранулоцитопении IV степени по шкале токсичности NCI CTC. Медиана длительности гранулоцитопении составила 12 (9-24) дней, медиана числа трансфузий тромбоконцентрата за весь период терапии составила 30 (13-52), медиана числа трансфузий эритроцитной массы составила 15 (8-23). Инфекционные осложнения включали фебрильную нейтропению после 34 из 36 (94%)  курсов.

Рисунок 24.

Сравнительный анализ общей и бессобытийной выживаемости в группе МСОР+ ГКЛ в зависимости от терапии первой линии.

Микробиологически документированные инфекции включали 2 эпизода энтероколита с выявлением антигена C. difficile; 3 эпизода локальной реактивации BCG (M.bovis) c регионарным лимфаденитом; бактериемии с высевами: Sphingomonas pauzimobillis у 2 пациентов, C.parapsilosis, C.guilliermondii; инфекции мягких тканей с высевом C.parapsilosis, P.aeruginosae, A.baumanii, Staphylococcus spp, Enterococcus spp; респираторные вирусные инфекции с выявлением риновируса, аденовируса, метапневмовируса и парагриппа. При проведении сравнительного анализа в группе пациентов, получивших терапию 2-CdA+AraC, была определена достоверно большая частота развития инфекционных эпизодов (ИЭ) (р=0,039). При анализе структуры ИЭ в группе пациентов с 2-CdA показано достоверно более частое развитие инфекций мягких тканей (р=0,044) и документированных вирусных инфекций (р=0,016).  Четырнадцать пациентов получили 74 курса монотерапии 2-CdA. Ни один курс монотерапии 2-CdA не сопровождался развитием нейтропении  > II степени, тромбоцитопении > II степени, анемии > II степени. Случаев развития значимой органной токсичности после применения 2-CdA не зарегистрировано.

Обсуждение

Этиология ГКЛ остается предметом активных исследований. После демонстрации клональной природы патологических гистиоцитов в очагах ГКЛ (C.Wilman, 1994) установилось представление о ГКЛ как о клональном пролиферативном заболевании, гистогенетически связанной с эпидермальной клеткой Лангерганса. Попытки получить дополнительные доказательства злокачественной природы ГКЛ не увенчались успехом:  не были выявлены  повторяющиеся хромосомные аномалии, не удалось доказать инактивацию генов-супрессоров опухоли, противоречивые данные получены относительно состояния механизмов апоптоза и регуляции клеточного цикла. Сложность исследования патогенеза ГКЛ усугубляется отсутствием клеточных линий и адекватной мышиной модели заболевания. G.Badalyan-Very и соавт. в 2010 г. выявили мутации V600E BRAF в биообразцах пациентов с ГКЛ, эти данные стали первым за долгое время указанием на возможную роль классических механизмов активации протоонкогенов в развитии ГКЛ. Авторам исследования не удалось установить значимых клинических корреляций с наличием мутации  V600E BRAF. Данные нашего исследования подтверждают, что мутация V600E BRAF выявляется в клетках патологического инфильтрата у значительной части пациентов с ГКЛ. Различия в доле BRAF-позитивных образцов между нашим исследованием и опубликованными данными обусловлены, возможно, недостаточной чувствительностью методики для выявления небольшой популяции ПКЛ на фоне нормальных клеточных элементов. В терапии пациентов с вовлечением «органов риска» результаты стандартной терапии первой линии, основанной на комбинации Vbl с Prn, неудовлетворительны. Вероятность рБСВ составила 40±11%. Более 50% пациентов нуждались в назначении терапии второй линии. Частота развития перманентных осложнений составила 63,6 %. Пять пациентов (29%) умерли от прогрессии заболевания. В работе показана высокая эффективность комбинированной ВХТ препаратами 2-CdA и AraC в лечении пациентов с ГКЛ, рефрактерных к стандартной терапии. Полный ответ был достигнут у 5 из 6 пациентов с рефрактерным течением ГКЛ, 5-летняя рОВ составила 66±15%, что является существенным прогрессом в сравнении с историческими данными, согласно которым рОВ у пациентов, не ответивших на терапию первой линии, не превышает 20%.  Результаты пилотного исследования показали, что комбинация 2-CdA и AraC является наиболее эффективной медикаментозной терапией с точки зрения контроля ГКЛ. Полный продолжительный ответ был достигнут у всех пациентов, подлежавших оценке. Помимо высокой частоты ответа обращает внимание отсутствие случаев реактивации заболевания и перманентных осложнений, включая такое частое, как НД.  Токсичность терапии 2-CdA+AraC обусловлена миелосупрессией и иммуносупрессией, тяжесть которых диктует высокие требования к сопроводительной терапии, в первую очередь – к качеству трансфузионной поддержки, профилактики и терапии инфекций. Этиологическая структура инфекций у пациентов, получивших терапию 2-CdA+AraC, отражает глубокий дефицит клеточного иммунитета и включает необычные для изолированной нейтропении патогены, такие как M.bovis, цитомегаловирус, респираторные вирусы и др. Таким образом, высоко эффективная терапия 2-CdA+AraC сопряжена с риском жизнеугрожающих осложнений. Окончательное место 2-CdA и AraC в терапии ГКЛ еще предстоит установить. Безусловно, в лечении рефрактерных форм МСОР+ ГКЛ у детей данная комбинация должна стать стандартом терапии. Возможность более раннего применения данной терапии, вероятно, будет определяться по мере выявления надежных биологических маркеров, коррелирующих с тяжестью течения ГКЛ, и позволяющих на этапе диагностики идентифицировать подгруппу пациентов, нуждающихся в наиболее агрессивной терапии.  В любом случае, безопасное проведение такой терапии возможно только в центрах, обладающих опытом сопроводительной терапии пациентов с ОМЛ и пациентов после ТГСК.

Выводы

  1. В основе развития гистиоцитарных пролиферативных заболеваний (гистиоцитозов) лежат врожденные (ПГЛГ, ЮММЛ) либо приобретенные (ЮММЛ, ГКЛ) генетические дефекты, обусловливающие аномальную регуляцию пролиферации и функциональной активности гистиоцитов и их костномозговых предшественников. Идентификация молекулярных дефектов и выявление клинико-генетической корреляции необходимы для создания биологической классификации гистиоцитозов, разработки современного алгоритма диагностики, дифференциальной диагностики и терапии гистиоцитарных болезней.
  2. Молекулярно-генетический анализ генов PRF1, UNC13D, STX, STXBP, SH2D1A, XIAP  и RAB27 показал, что доминирующее положение в генетической структуре  ПГЛГ в репрезентативной выборке российских пациентов занимает FHL3 – вариант, обусловленный мутациями в гене UNC13D. Доля мутаций UNC13D составила 54% от всех пациентов с ПГЛГ, PRF1 и STX – по 3,5%. При анализе выявлены 9 новых и 4 ранее описанных мутации UNC13D. Высокая частота данного генетического варианта частично обусловлена распространением в популяции российских пациентов двух мутаций: c.2346_2349del и c.3037insG вследствие  «эффекта основателя». Для выявления трех наиболее распространенных в России мутаций UNC13D, c.1828insA, c.2346_2349del и c.3037insG составляющих 48% мутаций в гене UNC13D, разработана тест-система на основе мультиплексной ПЦР-ПДАФ.
  3. В исследовании не выявлена значимая корреляция основных клинических и лабораторных характеристик ПГЛГ с гентическим вариантом FHL3. Отсутствие значимой клинико-генетической корреляции не позволяет использовать исходную клиническую и лабораторную информацию для предсказания генетического варианта ПГЛГ и селекции мишеней для молекулярно-генетического  исследования.
  4. Стандартная иммуносупрессивная терапия этопозидом, дексаметазоном и циклоспорином А позволяет установить временный контроль над патологической активацией иммунной системы у 78% пациентов, однако в отсутствие ТГСК не способна излечивать пациентов с ПГЛГ. Частота реактиваций заболевания составила 95%.  5-летняя рОВ в группе ПГЛГ составляет  37±14 % при выполнении ТГСК, 0±0% при выполнении только ИСТ, log-rank р = 0,0005. Неудачи ТГСК обусловлены высокой трансплантационной смертностью, рTRM = 54±15%,  вероятной причиной которой является длительный интервал до ТГСК (медиана – 14,6 месяцев) и кумулятивная токсичность множественных реактиваций заболевания и терапии.
  5. В группе пациентов с ЮММЛ наиболее распространенным соматическим генетическим дефектом являются мутации в гене PTPN11 (35%), c меньшей частотой встречаются мутации в генах NRAS (14%), CBL (13%) и KRAS (11%). Прямое секвенирование экзонов 3 и 13 PTPN11, 2 и 3 NRAS и KRAS, 8 и 9 CBL позволяет идентифицировать генетический дефект и верифицировать диагноз у 70% пациентов с ЮММЛ. Значимые отличия в клинико-лабораторной презентации генетических субвариантов ЮММЛ выявлены у пациентов с мутациями RAS  в сравнении с PTPN11. Возраст манифестации заболевания составил 6,7 (RAS) и 24 (PTPN11) месяца, р = 0.0252. Содержание HbF 4,6 % (RAS) и 21% (PTPN11), р = 0.0008.
  6. Дифференцировочная терапия 13-RA + AraC индуцирует клинически значимый ответ у части пациентов с ЮММЛ. Ответ на ДТ коррелирует с ранним возрастом манифестации, низким содержанием HbF и мутациями в генах RAS и CBL. Пациенты, ответившие на ДТ, составили группу с лучшим показателем общей выживаемости, рОВ = 75±15%,  как в сравнении с пациентами, не ответившими на ДТ, рОВ = 9±8%, так и в сравнении с пациентами, получившими ТГСК, рОВ = 0,38±13%. Ответ на ДТ не является эквивалентом излечения ЮММЛ, так как в гемопоэтическом компартменте персистирует мутантный клон и сохраняется риск развития злокачественных (Т-ОЛЛ, n - 1) и аутоиммунных болезней крови (ТТП, n – 1).  ВХТ способна индуцировать кратковременный клинически значимый ответ у 50% пациентов, но не обеспечивает долгосрочную выживаемость.
  7. ТГСК является единственным методом терапии, способным излечивать ЮММЛ. При использовании миелоаблативных режимов кондиционирования рОВ и рБСВ в группе пациентов, получивших ТГСК, составляет 38±13% и 40±12%. Неудачи ТГСК обусловлены высокой трансплантационной смертностью, pTRM = 28±15%, и высокой частотой рецидивов ЮММЛ, 34±12%. Аллогенная ТГСК является терапией выбора для пациентов с ЮММЛ, не ответивших на ДТ, независимо от типа донора.
  8. Мутация V600E BRAF выявлена в патогистологических образцах 24% пациентов с ГКЛ. Значимой корреляции основных клинических и лабораторных показателей с мутационным статусом BRAF не выявлено. Мутация V600E BRAF является потенциальным маркером для диагностики и вероятной мишенью для терапии у части пациентов с ГКЛ.
  9. Комбинированная химиотерапия 2-Сda и AraC является эффективным методом лечения мультисистемного  ГКЛ, резистентного к стандартной терапии, рОВ = 66±19%. Показано, что применение 2-Сda и AraC в терапии первой линии МСОР+ ГКЛ более эффективно в сравнении со стандартной терапией. Частота достижения полных ответов составила 100% vs. 33%, бессобытийная выживаемость, рБСВ = 88±9% vs 40±11%,  частота формирования перманентных осложнений, 66% vs 0%. Применение ВХТ 2-Сda + AraC ассоциировано с выраженной миелосупрессией и иммуносупрессией и высоким риском развития инфекционных осложнений.

Практические рекомендации

  1. Для повышения эффективности лабораторной диагностики ПГЛГ в России необходимо этапное выполнение молекулярно-генетического анализа генов, ассоциированных с клиническим фенотипом ПГЛГ. На первом этапе целесообразно использовать тест-систему для выявления наиболее распространенных в российской популяции мутаций в гене UNC13D. На втором этапе – прямое секвенирование всех экзонов и экзон-интронных соединений гена UNC13D. На третьем этапе – прямое секвенирование генов PRF1, STX11, STXBP, RAB27 и, у пациентов мужского пола, SH2D1A, XIAP. Внедрение методики проточной цитометрии в лабораторную диагностику ПГЛГ позволит существенно оптимизировать затраты на генотипирование.
  2. Клинический диагноз ПГЛГ является абсолютным показанием к началу иммуносупрессивной (химио)терапии дексаметазоном и этопозидом, независимо от молекулярно-генетической верификации диагноза. Поиск неродственного донора следует инициировть в момент начала ИСТ. Алло ТГСК должна быть выполнена всем пациентам с верифицированным диагнозом ПГЛГ не позднее 4 месяцев от начала ИСТ. Выполнение ТГСК не должно быть ограничено наличием гистосовместимого донора и статусом ремиссии ГЛГ.
  3. Прямое секвенирование экзонов 3 и 13 PTPN11, 2 и 3 NRAS и KRAS, 8 и 9 CBL необходимо включить в ряд базовых диагностических исследований у пациентов с клиническим диагнозом ЮММЛ. Эффективность исследования может быть повышена путем поэтапного анализа в зависимости от исходных клинических и лабораторных характеристик. В группе пациентов младше 1 года  с содержанием HbF < 10% целесообразно на первом этапе исследовать гены NRAS и KRAS, у пациентов старше 1 года  с содержанием HbF  > 10% - ген  PTPN11.
  4. С целью определения тактики терапии пациентов с ЮММЛ целесообразно использовать клиническую стратификацию в соответствии с предложенной балльной шкалой, на основании трех показателей: возраста манифестации, содержания HbF и генетического дефекта.
  5. В группе пациентов младше 1 года с содержанием HbF < 10% и мутациями в генах NRAS и KRAS наиболее эффективным и безопасным методом терапии является дифференцировочная терапия 13-RA и низкими дозами AraC. ДТ индуцирует длительный клинико-гематологический ответ, у части пациентов – не требующий медикаментозной поддерживающей терапии. Пациенты, ответившие на ДТ, должны оставаться под наблюдением гематолога бессрочно в связи с риском развития поздних злокачественных и аутоиммунных болезней крови.
  6. Всем пациентам группы высокого риска и пациентам группы низкого и промежуточного риска, не ответившим на ДТ, должна быть выполнена ТГСК не позднее 6 месяцев от установления диагноза. Приоритетным источником ГСК является родственный или неродственный совместимый донор. Выполнение ТГСК не должно быть ограничено наличием гистосовместимого донора. В качестве иммуносупрессивного компонента кондиционирования целесообразно применение Flu. Целесообразно и оправдано этически включение всех пациентов с ЮММЛ, подлежащих ТГСК, в клинические исследования  II-III  фазы.
  7. Необходимо продолжить  исследование роли мутации V600E BRAF и иных вероятных механизмов активации сигнального пути ERK/MAPK в патогенезе ГКЛ с использованием методик  микродиссекции и молекулярного анализа на уровне одной клетки. Клиническое значение данной молекулярной аномалии должно быть исследовано проспективно. 
  8. В терапии пациентов с  ГКЛ, рефрактерных к стандартной ХТ, необходимо раннее (через 6-12 недель) использование комбинированной химиотерапии 2-СdA и AraC. Комбинированная терапия 2-СdA и AraC в терапии первой линии может применяться в рамках клинического исследования как эффективная альтернативой стандартной терапии у пациентов с МСОР+ ГКЛ. Проведение данной терапии должно быть ограничено стационарами, обладающими опытом ведения пациентов с ОМЛ и безусловным доступом к современной сопроводительной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Пашанов Е.Д, Балашов Д.Н., Скоробогатова Е.В, Шипицына И.П., Трахтман П.Е., Дышлевая З.М., Скворцова Ю.В., Благонравова О.Л., Масчан М.А., Курникова Е.Е., Персиянцева М.И., Митюшкина Т.А., Масчан А.А., Румянцев А.Г. Характеристика инфекционных заболеваний у детей после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.  Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005; 2: 68-81.
  2. О.В.Горонкова, А.А.Масчан, Е.В.Сунцова, Л.И. Жарикова, Г.Г.Солопова, Д.Д.Байдильдина, Л.А.Хачатрян, М.А.Масчан, Д.Н.Балашов, О.В.Макарова. «Эффективность и безопасность вориконазола в лечении инвазивных грибковых инфекций и эмпирической терапии фебрильной нейтропении у детей с онкогематологическими заболеваниями». Вопросы гематологии\онкологии и иммунопатологии  в педиатрии, 2005, том 4, №3: с.87-94
  3. M.Maschan, G.Novichkova, E.Suntsova, L.Zharikova, O.Goronkova, D.Baidildina, L.Khachatryan, and A.Maschan 2-Chlordeoxyadenosine and intermediate-dose cytosine arabinoside combination therapy for high-risk langerhans cell histiocytosis Pediatric Blood & Cancer 2006.-V.46  . - Issue 3 .  стр. 392– 405.
  4. Скоробогатова Е.В., Балашов Д.Н., Дышлевая З.М., Трахтман П.Е., Шелихова Л.Н., Скворцова Ю.В., Шипицына И.П., Курникова Е.Е., Пашко Ю.В., Благонравова О.Л., Персианцева М.И., Масчан М.А., Литвинов Д.В., Мякова Н.В., Бологов А.А., Масчан А.А., Румянцев А.Г.. Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток у детей. Опыт Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии на базе Российской детской клинической  больницы. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2006, т 6, №4, 29-38.
  5. Новичкова Г.А., Минков М., Масчан М.А., Чернов В.М. Гл. 45. Гистоиоцитозы В кн. Клиническая онкогематология. Под ред. проф. М.А. Волковой. - М.: Медицина. - 2007. - С. 891-912.
  6. Л.А.Хачатрян, Е.В.Самочатова, М.А.Масчан, Д.Д.Байдильдина, Г.Г.Солопова, А.А.Масчан. «Результаты терапии ювенильного миеломоноцитарного лейкоза у детей». Сборник материалов ХV Российского национального конгресса  «Человек и лекарство»,Москва , 14-18 апреля 2008: с.423
  7. N.V.Poltavets, M.A.Maschan, A.V.Polyakov, G.A.Novichkova, A.A.Maschan Six new mutations in UNC13D gene in Russian patients with familial hemophagocytic lymphohistiocytosis (FHL) // Europ. J. Hum. Genet.– 2008. – V.16. –  suppl 2. – p.247.
  8. Л.А.Хачатрян, М.А.Масчан, Е.В.Самочатова, М.М.Шнейдер, Д.Д. Байдильдина, Г.Г.Солопова, Е.В.Сунцова, Л.И.Жарикова, У.Н.Петрова, В.В.Синицына, Г.А.Новичкова, А.А.Масчан Дифференцировочная терапия с использованием 13-цис-ретиноевой кислоты и низких доз цитозин-арабинозида у детей с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом.  Онкогематолгия  2008,  №1-2, стр. 34-38
  9. N.V.Poltavets, M.A.Maschan, A.V.Polyakov, G.A.Novichkova, A.A.Maschan Mutations in UNC13D gene are the most frequent cause of FHL in a group of Russian patients. Pediatric Blood &Cancer \\ 2009.- V.53.- Issue 4.  стр.685–697.
  10. M.Maschan, G.Novichkova, D.Baidildina, L.Khachatryan, V.Sinizina, G.Solopova, U.Petrova, A.Maschan Up-front 2-Chlordeoxyadenosine-based combination chemotherapy in high-risk LCH: early results of pilot trial Pediatric Blood & Cancer 2009.-V. 53 .- Issue  4.  стр. – 685-697.
  11. N.V.Poltavets, M.A.Maschan, I.G.Sermyagina, A.V.Polyakov, I.V.Kondratenko, A.A.Maschan, G.A.Novichkova  Four SH2D1A mutations on 7 chromosomes detected in Russian patients with X-linked lymphoproliferative syndrome // Europ. J. Hum. Genet. - 2009. -V.17. - suppl 2. - стр.347.
  12. N.V.Poltavets, M.A.Maschan, I.G. Sermyagina, V.V. Zabnenkova, I.V.Kondratenko,G.A. Novichkova, A.A.Maschan, A.V.Polyakov Five SH2D1A mutations on 7 chromosomes detected in russian patients with X-linked lymphoproliferative syndrome  (XLP) Сборник материалов 25-й конференции международной группы по изучению гистиоцитозов (The Histiocyte society), 2009 год, стр.43.
  13. M.A.Maschan, N.V. Poltavets, I.G. Sermyagina, V.V. Zabnenkova, I.V.Kondratenko, G.A. Novichkova, A.A.Maschan, A.V.Polyakov RAB27 mutations not detected in russian patients with familial hemophagocytic lymphohistiocytosis and X-linked lymphoproliferative syndrome. Сборник материалов 25-й конференции международной группы по изучению гистиоцитозов (The Histiocyte society), 2009 год, стр. 57.
  14. G.Solopova, D.Baidildina, E.Suntsova, O.Goronkova, U.Petrova, I.Kalinina, L.Khachatryan, V.Sinizina, G.Novichkova, A.Maschan, M.Maschan Front-line therapy of high-risk Langerhans cell histiocytosis with 2-Chlordeoxyadenosine and cytosine arabinoside: an update of a single center experience Pediatric Blood & Cancer 2010.-V. 55 .- Issue  5.  стр. 880.
  15. N.V.Poltavets, M.A.Maschan, A.V.Polyakov, G.A.Novichkova,  A.A.Maschan STXBP2 mutations are not detected in group of Russian patients with Familial hemophagocytic lymphohistiocytosis (FHL) // Europ. J. Hum. Genet.– 2010 - V.18. – suppl.1. - p.317.
  16. Полтавец Н.В., Масчан М.А., Поляков А.В., Масчан А.А., Новичкова  Г.А. (2010) Исследование молекулярно-генетической природы семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (FHL) в группе Российских больных // Молекулярная генетика – 2010 - № 2. - стр.143.
  17. М.А.Масчан, Г.А.Новичкова Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз  Вопросы современной педиатрии 2009, том 8, №3, стр. 66-75
  18. Г.Г. Солопова, Д.Д. Байдильдина, Л.И. Жарикова, И.И. Калинина, У.Н. Петрова, Е.В. Сунцова, О.В. Горонкова, Л.А. Хачатрян, В.В. Синицина, Г.А. Новичкова, А.А.Масчан, М.А.Масчан Применение 2-хлордезоксиаденозина в терапии гистиоцитоза из клеток Лангерганса у детей  Онкогематолгия  2010 год №3, стр. 8-15
  19. Полтавец Н.В., Масчан М.А., Масчан А.А., Новичкова Г.А., Поляков А.В. (2010) Мутации в гене UNC13D – наиболее частая причина семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза в группе российских больных Медицинская генетика, 2010, №3, стр.26-33
  20. Grunewald TG, Damke L, Maschan M, Petrova U, Surianinova O, Esipenko A, Konovalov D, Behrends U, Schiessl J, Wrtler K, Burdach S, von Luettichau I. First report of effective and feasible treatment of multifocal lymphangiomatosis (Gorham-Stout) with bevacizumab in a child. Ann Oncol. 2010, 21(8):1733-4.
  21. Feuchtinger T, Opherk K, Bethge WA, Topp MS, Schuster FR, Weissinger EM, Mohty M, Or R, Maschan M, Schumm M, Hamprecht K, Handgretinger R, Lang P, Einsele H. Adoptive transfer of pp65-specific T cells for the treatment of chemorefractory cytomegalovirus disease or reactivation after haploidentical and matched unrelated stem cell transplantation. Blood. 2010 Nov 18;116(20):4360-7.
  22. Maschan AA, Khachatrian LA, Solopova GG, Ossipova EY, Baidun LV, Dmitrieva SV, Maschan MA, Resnik IB. Development of T-cell acute lymphoblastic leukemia in a patient in very long-lasting complete remission of juvenile myelomonocytic leukemia. J Pediatr Hematol Oncol. 2011 Jan;33(1): стр. 32-4.
  23. М.А.Масчан, Н.В.Полтавец, Ю.В.Скворцова, Д.А.Шашелева, П.Е.Трахтман, Д.Н.Балашов, Е.В.Скоробогатова, Е.В.Сунцова, Г.А.Новичкова, А.А.Масчан Результаты трансплантации гемопоэтических стволовых клеток при первичном гемофагоцитарном лимфогистиоцитозе у детей. Вопросы гематологии/ онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2011,  том  10, № 1, стр 6-14.
  24. М.А.Масчан, Л.А Хачатрян., Ю.В.Скворцова, Е.Е.Курникова, Д.А.Шашелева, В.О.Бобрынина,, Д.Н.Балашов, Е.В.Скоробогатова, Д.Д.Байдильдина, Г.А.Новичкова, А.А.Масчан Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при ювенильном миеломоноцитарном лейкозе: анализ опыта одного центра и обзор литературы Онкогематолгия  2011, №1, стр. 45-56.
  25. М.А.Масчан, Н.В.Полтавец, Гемофагоцитарный синдром в неотложной и интенсивной педиатрии, Педиатрическая фармакология, 2011, том  8, № 2, стр 15-21
  26. Michael Maschan, Vlasta Bobrynina, Lili Khachatryan, Dina Baidildina, Julia Skvortsova, Elena Osipova, Dmitri Balashov, Elena Skorobogatova, Galina Novichkova, Alexei Maschan Juvenile myelomonocytic leukemia: molecular genetic analysis and results of therapy, Cellular Therapy and Transplantation, Vol.3, No.12, p68
  27. Michael Maschan, Natalia Poltavets, Lili Khachatryan, Irina Kalinina, Dina Baidildina, Julia Skvortsova, Elena Suntsova, Pavel Trakhtman, Elena Skorobogatova, Galina Novichkova, Alexei Maschan Primary hemophagocytic lymphohistiocytosis: molecular genetic analysis and results of therapy, Cellular Therapy and Transplantation, Vol.3, No.12, p67

Список сокращений

сокращение

расшифровка

13-RA

13-цис-ретиноевая кислота

2-CdA

2-хлордезоксиаденозин

6-МП

6-меркаптопурин

AraC

цитозина арабинозид

Atg-F

антитимоцитарный глобулин Фрезениус

Bu

бусульфан

CsA

циклоспорин А

Cy

циклофосфамид

Dexa

дексаметазон

DLI

инфузия донорских лимфоцитов (donor lymphocyte infusion)

DNR

даунорубицин

FHL3

генетический субвариант семейного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза, обусловленный мутацией в гене UNC13D

Flu

флударабин

HbF

фетальный гемоглобин

Ida

идарубицин

IFO

ифосфамид

Mel

мельфалан

Mit

митоксантрон

MMF

мофетила микофенолят

MMRD

частично совместимый родственный донор

MP

метилпреднизолон

MSD

совместимый родственный донор

MTX

метотрексат

MUD

совместимый неродственный донор

Prn

преднизолон

Tacro

такролимус

Thymo

тимоглобулин

Treo

треосульфан

TT

тиофосфамид

UCB

неродственная пуповинная кровь

Vbl

винбластин

Vcr

винкристин

VP-16

этопозид

АЗ

активное заболевание

АЛТ

аланиновая аминотрансфераза

АСТ

аспарагиновая аминотрансфераза

АТГ

антитимоцитарный глобулин

ВХТ

высокодозная химиотерапия

ГКЛ

гистиоцитоз из клеток Лангерганса

ГЛГ

гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

ГМ-колонии

гранулоцитарно-макрофагальныйе колонии

ГМ-КСФ

гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ДТ

дифференцировочная терапия

ДТ-NR

пациент, не ответивший на дифференцировочную терапию (non-responder)

ДТ-R

пациент,  ответивший на дифференцировочную терапию (responder)

ИСТ

иммуносупрессивная терапия

КМ

костный мозг

ЛДГ

лактатдегидрогеназа

МоноС

моносистемная форма ГКЛ

МС

мультисистемная форма ГКЛ

МСОР-

мультисистемная форма ГКЛ без вовлечения "органов риска"

МСОР+

мультисистемная форма ГКЛ с вовлечением "органов риска"

НД

несахарный диабет

ОЛЛ

ОМЛ

острый лимфобластный лейкоз

острый миелобластный лейкоз

оРТПХ

острая реакция трансплантат-против-хозяина

ПГЛГ

первичный гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз

ПДАФ

полиморфизм длинны амплификационных фрагментов

ПЗ

прогрессия заболевания

ПК

пуповинная кровь

ПО

полный ответ

ПТЛЗ

посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание

ПЦР

полимеразная цепная реакция

рTRM

вероятность трансплантационной смертности

рБСВ

вероятнось бессобытийной выживаемости

РДКБ

российская детская клиническая больница

РЗ

реактивация заболевания

рОВ

вероятность общей выживаемости

РТПХ

реакция трансплантат-против-хозяина

СЗ

стабилизация заболевания

СКПК

стволовые клетки периферической крови

СМЖ

спинномозговая жидкость

СОД

суммарная доза облучения

ТГСК

трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

ТТП

тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

УЗИ

ультразвуковое исследование

ФНКЦ ДГОИ

федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии

Х-ЛПС

Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром

ХММЛ

хронический миеломоноцитарный лейкоз

хРТПХ

хроническая реакция трансплантат-против-хозяина

ХТ

химиотерапия

ЦМВ

цитомегаловирус

ЧО

частичный ответ

ЩФ

щелочная фосфатаза

ЭБВ

вирус Эпштейн-Барр

ЮММЛ

ювенильный миеломоноцитарный лейкоз




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.