WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

МАЗУС АЛЕКСЕЙ ИЗРАИЛЕВИЧ

МОДЕЛИРОВАНИЕ КОМПЛЕКСНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРОТИВОДЕЙСТВИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

Работа выполнена в ГОУ В ПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет Федерального агентства по

здравоохранению и социальному развитию Росздрава»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Духанина Ирина Владимировна

Академик РАМН

доктор медицинских наук, профессор Ющук Николай Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Кучеренко Владимир Захарович

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

доктор медицинских наук, профессор  Шапошников Анатолий Александрович

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет

Защита состоится "16" июня 2009 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д.215.009.03 при Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: 107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан "        "        2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета        Давыдов В.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Эпидемия ВИЧ-инфекции, принявшая характер пандемии, в настоящее время признается трудно управляемым медико-социальным явлением. Эта проблема вызывает тревогу и озабоченность медиков, социальных работников, политических деятелей, так как в России сложилась ситуация, в условиях которой произошло значительное ухудшение здоровья нации в целом на фоне утраты культурных традиций в области профилактики и охраны здоровья личности (Дмитриева Т.Б., Игонин А.Л., Клименко Т.В. и др., 2003).

Отмечается рост наркомании, увеличивается распространенность среди молодых людей инфекций, передаваемых преимущественно половым путем, что косвенно указывает на поведение, сопряженное с риском заражения ВИЧ-инфекцией (Кошкина Е.А., Киржанова В.В., 2007).

Группы риска чрезвычайно важны в плане влияния на распространение ВИЧ-инфекции в России. Их поведение и риски изучаются на протяжении уже нескольких лет. Однако знания социальных и экономических характеристик лиц из групп высокого риска: потребителей инъекционных наркотиков и коммерческих секс-работниц, - остаются недостаточными (Иванец Н.Н., 2006). Немного известно о социальном и экономическом статусе лиц, относящихся к этим группам (Ющук Н.Д., Мартынов Ю.В., 2006).

Начиная с 2000 года ежегодные отчеты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подчеркивают особую значимость связи между здоровьем и экономикой, как на индивидуальном, так и на общественном уровне (Иванец Н.Н., Анохина И.П., 2004).

Эти связи приобретают особую важность при формировании политики в области профилактики и лечения ВИЧ-инфекции и комплексных профилактических программ, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции среди населения РФ и снижения ее последствий (Мартынов Ю.В., 2007).

Действенные профилактические и лечебные программы требуют ресурсов и нуждаются в их эффективном использовании для осуществления намеченных мероприятий (Кошкина Е.А., 2007).

Несмотря на то, что за последнее десятилетие были разработаны различные программы профилактики ВИЧ-инфекции, большая их часть была ограничена концентрацией мероприятий по пропаганде безопасного секса, что явно недостаточно. Следует отметить, что регулярные мероприятия, оценивающие степень информированности населения и медицинских работников по проблеме распространения ВИЧ-инфекции, не имели широкого размаха (Анохина И.П., 2004).

Управление результативностью мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции через синхронизацию информационных потоков от населения, пациентов, врачей различных специальностей и специалистов в этой области представляется наиболее своевременным (Ющук Н.Д., 2007).

В этой связи исследования, в которых разрабатывались бы и апробировались модели противодействия распространению ВИЧ-инфекции, основанные на данных мониторинга комплексных показателей результативности функционирования системы противодействия, приобретают несомненную актуальность.

Цель исследования: моделирование мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции на основе мониторинга индикаторов результативности системы противодействия.

Задачи исследования:

  1. Проанализировать структурно-методологические подходы к формированию политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции.
  2. Изучить отличительные признаки поведения, сопряженного с риском ВИЧ-инфицирования, и социально-экономическую характеристику лиц, практикующих поведение, сопряженное с риском ВИЧ-инфицирования.
  3. Оценить уровень информированности населения и врачей лечебно-профилактических учреждений общего профиля по проблеме ВИЧ-инфекции.
  4. Изучить мнение специалистов о перспективном планировании мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции.
  5. Провести анализ финансирования мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции.
  6. Разработать организационно-методическую основу деятельности школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД».
  7. Усовершенствовать мероприятия противодействия распространению ВИЧ-инфекции путем моделирования процесса обучения дифференцированных групп населения знаниям, умениям и навыкам самоконтроля профилактических мероприятий ВИЧ-инфицирования на основе нейролингвистической теории.

Научная новизна проведенного исследования заключается в том, что впервые разработаны и внедрены:

Индикаторы результативности противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

Методика анализа финансирования комплексных мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

Мониторинг уровня информированности дифференцированных групп населения по проблеме ВИЧ-инфекции.

Медико-социальная образовательная программа для населения, практикующего «рискованное поведение».

Технология обучения лиц с «рискованным поведением» на основе нейролингвистического моделирования дидактического материала.

Практическая значимость исследования заключается в том, что:

Разработаны и внедрены рекомендации по использованию данных мониторинга медико-социальных характеристик лиц с высоким риском ВИЧ-инфицирования в Московском городском центре (МГЦ) СПИД.

Получены подтверждения воспитательного и обучающего эффектов медико-социальной образовательной программы для населения из групп риска по проблеме ВИЧ-инфекции.

Разработаны практические рекомендации по использованию нейролингвистической теории при создании технологии обучения в школе для населения, практикующего «рискованное поведение».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Политика противодействия распространению ВИЧ-инфекции является частью политики государства в области здоровья нации и безопасности страны.

2.Результативность противодействия распространению ВИЧ-инфекции одновременно выступает основной целевой функцией и критерием, характеризующим функционирование системы противодействия.

3.Степень изученности рисков ВИЧ-инфицирования для дифференцированных групп населения и уровень информированности населения по проблеме ВИЧ-инфекции выступают основными индикаторами результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

4. Нейролингвистическое моделирование дидактического материала в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД» повышает уровень знаний, умений и навыков самоконтроля адекватности профилактических мероприятий в группах риска по ВИЧ-инфицированию.

Апробация работы и публикации.

Материалы исследования доложены на международной научно-практической конференции «Современные проблемы наркологии» (Москва, 2002); 4-м Российском научном форуме «Догоспитальный этап медицинской помощи: традиции и стереотипы» (Москва, 2003); 6-й научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение» (Москва, 2005); 14-й Международной конференции «СПИД, рак и общественное здоровье» (Москва, 2005); 4, 5, 6, и 8-ом научных форумах «Скорая помощь» (Москва, 2003, 2004, 2005, 2007); симпозиуме «Инфекционные болезни в XXI веке: проблемы и пути их решения» (Москва, 2007); совместной конференции сотрудников кафедр общественного здоровья и здравоохранения, финансов и инвестиций Московского государственного медико-стоматологического университета и Московского городского центра СПИД (Москва, 2008).

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 7 – в изданиях по перечню ВАК.

Диссертация изложена на 214 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной организации, материалам и методам исследования, 5-ти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 95 источников отечественных авторов и 103 – зарубежных.

Работа иллюстрирована 13 таблицами и 75 рисунками.

Содержание работы

В главе 1 представлены исторические аспекты развития ВИЧ-эпидемии в России и современные тенденции в области противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

В главе 2 изложены организация, материал и методы исследования. Исследование проводилось с учетом положений законодательных и нормативных актов:

Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» от 30.03.1995 № 38-ФЗ.

Постановление Правительства РФ от 05.04.1999 г. № 540 «Об утверждении Федеральной целевой программы по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваний, вызываемых вирусом ВИЧ».

Приказ МЗ РФ от 06.10.1998 г. № 290 «О медицинской помощи больным наркоманией с ВИЧ-инфекцией и вирусным гепатитом».

Решение коллегии МЗ РФ от 25.03.1997 г. № 5 «О заболеваемости ВИЧ-инфекцией в России и мерах по ее ограничению и распространению».

Инструкция МЗ СССР № 08-14/9-14 от 12.05.1988 г. «О порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях».

Объект исследования: система противодействия распространению ВИЧ-инфекции в городе Москве, главные признаки и наиболее существенные условия (медицинские, социальные, экономические), порождающие проблемную ситуацию функционирования этой системы, статистические данные, данные специального анализа, а также лица, практикующие поведение, сопряженное с риском заражения ВИЧ-инфекцией (далее - с «рискованным поведением»).

Предмет исследования: отличительные признаки поведения, сопряженного с риском заражения ВИЧ; социально-экономическая характеристика лиц с «рискованным поведением»; уровень информированности населения и врачей различных специальностей по проблеме распространения ВИЧ-инфекции; компетентное мнение специалистов – организаторов здравоохранения, эпидемиологов и наркологов по планированию комплексных мероприятий противодействия ВИЧ-инфекции; организационно-методическая основа деятельности школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД»; нейролингвистическое моделирование процесса обучения лиц с «рискованным поведением» в структуре комплексных мероприятий по противодействию распространению ВИЧ-инфекции.

Исследование проведено в пять этапов (табл. 1).

На первом этапе методом номинальной группы было изучено компетентное мнение 480 специалистов, в силу профессии и занимаемых должностей вовлеченных в проблему противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

Таблица 1

Программа исследования

Источник информации

Методы сбора и обработки информации

Объем исследования

Проанализировать структурно-методологические подходы к формированию политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

Изучить отличительные признаки поведения, сопряженного с риском ВИЧ-инфицирования, и социально-экономическую характеристику лиц, практикующих поведение, сопряженное с риском ВИЧ-инфицирования.

Электронные таблицы

Анкеты участников опроса

Метод номинальной группы.

Социологический опрос, методика выборки, управляемой респондентами (Respondent Driven Sampling)

480 специалистов

Потребители инъекционных наркотиков и коммерческие секс-работники (n=650)

Оценить уровень информированности населения и врачей лечебно-профилактических учреждений общего профиля по проблеме ВИЧ-инфекции.

Изучить мнение специалистов о перспективном планировании мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции

Анкеты для врачей

Анкеты для населения

Электронные таблицы

Социологический опрос Аналитический Логический Статистический

Студенты МГМСУ (n=460)

Врачи различных специальностей (n=700)

Специалисты фокус-групп (n=640)

Провести анализ финансирования мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

Данные аналитических обзоров и материалов 2002-2007 гг. (ВОЗ, ЮНЭЙДС)

Годовые отчеты МГЦ профилактики и борьбы со СПИДом

Аналитический Экономический  Статистический Эпидемиологическое расследование

16 документов и 10 аналитических обзоров и аналитических материалов

1564 случая положительных результатов иммуноблоттинга на территории города Москвы

Разработать организационно-методическую основу деятельности школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД».

Усовершенствовать мероприятия противодействия распространению ВИЧ-инфекции путем моделирования процесса обучения дифференцированных групп населения знаниям, умениям и навыкам самоконтроля профилактических мероприятий ВИЧ-инфицирования на основе нейролингвистической теории.

Протоколы заседания коллегии Департамента здравоохранения города Москвы

Логический

Слушатели школы «АнтиВИЧ/СПИД» (n=650)

Они стали участниками серии круглых столов, проведенных в 2003-2005 гг. в Московском городском центре «СПИД» (МГЦ СПИД). Мнение специалистов регистрировалось при помощи электронных таблиц, что позволило в последующем провести статистическую обработку полученного материала. Таким образом, были определены структурно-методологические принципы формирования политики противодействия ВИЧ-инфекции. Также удалось разработать и ранжировать по приоритетности основные индикаторы результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

Второй этап исследования включал опрос 650 потребителей инъекционных наркотиков и коммерческих секс-работников. На этом этапе были изучены отличительные признаки «рискованного поведения» в контексте угрозы распространения ВИЧ-инфекции и определены социально-экономические характеристики этого контингента.

Отбор респондентов проводился с помощью методики выборки, управляемой респондентами (Respondent Driven Sampling, 2006).

Изначально из числа обратившихся в кабинет анонимной диагностики МГЦ СПИД, выявлялось небольшое количество представителей групп риска. Они именовались «инициаторами» и опрашивались по стандартной процедуре. Затем им выдавались купоны для вовлечения в исследование других представителей этой группы риска. Если проводилось интервью с человеком, предъявившим такой купон, то тот, кому этот купон был выдан, получал небольшой бонус в виде расширенного лабораторного исследования состояния иммунной системы.

В нашу выборку включались лица, которые либо вводили наркотики инъекционным путем, либо оказывали сексуальные услуги за вознаграждение (или и то, и другое) в течение 30 дней, предшествовавших исследованию (рис. 1).

Рис. 1. Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) и коммерческие секс-работники (КСР) в выборке исследования

Средний возраст респондентов составил 25,12±0,97 года (табл. 2). У методики имеется явное преимущество, состоящее в том, что окончательная структура выборки не зависела от исходных «инициаторов» и, таким образом, не ограничивалась исходным выбором опрашиваемых.

Таблица 2

Возрастное распределение выборки исследования

Средний возраст (лет)

Мужчины ПИН

24,3±0,93

Женщины ПИН

24,5±0,94

Женщины КСР

26,4±1,02

Женщины ПИН/КСР

23,8±0,91

Еще одним аргументом в пользу применения методики выборки, управляемой респондентами, было предположение о том, что она сможет вывести на лиц, практикующих поведение, связанное с наиболее высоким риском ВИЧ-инфицирования. Сбор данных осуществлялся в 2006-2007 гг. в г. Москве до тех пор, пока не было опрошено 650 респондентов. Репрезентативность выборки определялась по формуле А.М. Меркова (1969). Лица, которые употребляли наркотики инъекционно и в то же время оказывали сексуальные услуги за вознаграждение, не рассматривались как отдельная группа, а включались в обе группы одновременно. В процессе исследования была разработана унифицированная «Анкета участника опроса по проблеме «рискованного поведения», включающая в себя вопросы, направленные на изучение социально-демографических характеристик, практик употребления наркотиков, сексуального поведения, занятости и миграции. Всего анкета содержала 55 вопросов.

Третий этап был посвящен оценке уровня информированности населения и врачей различных специальностей по проблеме распространения ВИЧ-инфекции, а также изучению мнения специалистов по планированию мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

На этом этапе было опрошено 460 студентов Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ). Нами использовалась специально разработанная «Анкета для населения», содержащая 45 вопросов. При оценке мнения учитывался процент правильных ответов.

С целью определения уровня информированности врачей различных специальностей по проблеме распространения ВИЧ-инфекции было проведено анкетирование 700 врачей, прошедших обучение в МГМСУ по различным тематикам профессионального усовершенствования. Использовалась специально разработанная «Анкета для врачей», содержащая 16 вопросов.

640 специалистов – организаторов здравоохранения, наркологов и эпидемиологов, принявших участие в «круглых столах», проводимых МГЦ СПИД в 2006-2007 гг., методом фокус-групп изложили свое компетентное мнение по планированию мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции. Участники фокус-групп ответили на 25 вопросов по обсуждаемой тематике.

Четвертый этап включал анализ финансирования мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции. На этом этапе исследования проведено эпидемиологическое расследование 1564 случаев выявления положительного результата иммуноблоттинга на территории города Москвы, дополненного анализом финансирования медицинской помощи лицам, живущим с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), из внебюджетных источников.

С целью повышения уровня информированности населения по проблеме распространения ВИЧ-инфекции на заключительном, пятом этапе исследования проводилось формирование организационно-методической основы деятельности школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД», разработана образовательная технология школы, проведена оценка результативности обучения.

Чтобы оценить воспитательный эффект обучения определялись:

  1. Число слушателей школы, выступивших инициаторами анкетирования лиц с «рискованным поведением» по методу выборки, управляемой респондентами.
  2. Число проанкетированных лиц с «рискованным поведением», охваченных мониторингом социально-экономических характеристик.
  3. Динамика числа случаев тестирования на ВИЧ проанкетированных лиц с «рискованным поведением».

Оценка обучающего эффекта образовательной технологии школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» проводилась путем определения измерительных свойств тестовых заданий - статистической трудности и дифференцирующей силы. Эти показатели определялись в процессе статистической обработки результатов выполнения теста. Статистическая трудность определялась долей слушателей, успешно справившихся с выполнением данного задания. Дифференцирующая сила выступала в качестве показателя различительной способности задания. Она рассчитывалась как разность двух значений - статистической трудности задания для слушателей школы до обучения и после обучения.

Сравнение долей проводилось с определением критерия Z, аналогичного критерию Стьюдента.

Z =

Выборочная доля p была аналогична выборочному среднему. Стандартная ошибка доли равнялась:

где – стандартное отклонение, а n – объем выборки.

Стандартная ошибка разности долей была равна S p1- p 2 = S p 12 + S p 2

S p =

Таким образом,

Z =

Объем выборки соответствовал условию np > 5 и n(1-p) > 5. Критическим значение критерия Z признавалось равное 1,96.

Проводился расчет: относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t2.

Анализ качественных признаков проводился с использованием критерия 2. Для этого проводилось построение таблиц сопряженности, затем определялась доля интересующего нас непараметрического показателя. Далее проводилось составление таблиц ожидаемых чисел и, наконец, определялся критерий 2. При размере таблиц сопряженности 2х2 применялась поправка Йейтса. После этого вычислялось число степеней свободы, выбирался уровень значимости, и по соответствующим таблицам определялось критическое значение 2. Оно сравнивалось с полученным критерием 2 в процессе исследования (Гланц С., 2006).

В главе 3 «Структурно-методологические принципы формирования политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции и концепция управления результативностью системы противодействия» было установлено следующее. Всеми участниками круглых столов было высказано мнение, что противодействие распространению ВИЧ-инфекции - одна из важнейших целей государственной политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации и безопасности страны (дано 100% утвердительных ответов).

Из числа участников круглых столов 476 (99,17%) специалистов полагали, что при разработке политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции необходимо учитывать социально-экономические условия, существующую практику оказания медицинской помощи населению, опыт других стран и мнение экспертов по проблеме результативности функционирования системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

Результативность системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции признана основной целевой функцией и критерием деятельности обсуждаемой системы - таково мнение 479 (99,79%) участников дискуссии.

Она обеспечивается всеми составляющими элементами системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции:

1) материально-техническим обеспечением – утверждали 455 (94,79%) участников круглых столов;

2) кадровыми ресурсами –458 (95,42%) участников;

3) научными ресурсами – 435 (90,63%) специалистов;

4) организационными ресурсами – 469 (97,71%) специалистов;

5) финансовыми ресурсами – 471 (98,13%) участников дискуссии;

6) интеллектуальными ресурсами – 478 (99,58%) специалистов;

7) информационными ресурсами – 477 (99,38%) участников встречи.

Таким образом, формирование политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции нацелено на повышение результативности мероприятий противодействия и определяется построением системы противодействия, её функционированием, порядком взаимодействия всех элементов, а в основе улучшения системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции лежит её непрерывное изменение (моделирование).

Из числа специалистов 459 (95,63%) посчитали вопросы повышения результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции в России актуальными и наиболее дискуссионными из-за отсутствия единого подхода к управлению результативностью.

Необходимость в разработке единой концепции управления результативностью функционирования системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции увидели 452 (94,17%) участников.

Особое внимание методологии управления результативностью системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции уделили 473 (98,54%) участников.

Целью методологии выступает снижение заболеваемости и преваленса ВИЧ-инфекции. Далее были определены задачи методологии. Ими являются:

  1. Выбор проблем и проблемно функционирующих служб в системе противодействия распространению ВИЧ-инфекции – это мнение 430 (89,58%) специалистов системы противодействия.

Таблица 3

Мнение специалистов, профессионально занятых в системе противодействия распространению ВИЧ-инфекции

Содержание дискуссии

Число ответов «Да»

абс

%

Вопросы повышения результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции в России являются актуальными и наиболее дискуссионными из-за отсутствия единого подхода к управлению результативностью.

459

95,63

Существует необходимость в разработке единой концепции управления результативностью системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

452

94,17

Целью методологии управления результативностью системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции выступает снижение заболеваемости и преваленса ВИЧ-инфекции.

473

98,54

Задачами методологии являются:

  • Выбор проблем и проблемно функционирующих служб в системе противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

430

89,58

  • Изменение в системе противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

436

90,83

  • Разработка индикаторов результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции и мониторинг процессов и результатов функционирования системы с их использованием.

449

93,54

Основой методологии управления результативностью системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции являются четыре принципа:

  1. Удовлетворение потребностей и ожиданий внешнего (пациента) и внутреннего (медицинского работника, представителя заинтересованной структуры или ведомства) потребителя.

475

98,96

  1. Системный подход.

456

95,00

  1. Работа в рабочих группах.

431

89,79

  1. Научная методология.

429

89,38

Методология повышения результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции является многоэтапной и включает в себя:

  • определение проблемы

467

97,29

  • анализ системы

480

100,0

  • разработку плана действий

455

94,79

  • апробацию внесенных изменений в пилотных учреждениях

441

91,88

  • внедрение в практику

476

99,17

  1. Изменение в системе противодействия распространению ВИЧ-инфекции – так утверждали 436 (90,83%) участников дискуссии.
  2. Разработка индикаторов результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции и мониторинг процессов и результатов функционирования системы – так полагали 449 (93,54%) специалистов (табл. 3).

В качестве основы методологии управления результативностью системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции были определены четыре принципа:

Удовлетворение потребностей и ожиданий внешнего и внутреннего потребителя – таково мнение 475 (98,96%) специалистов. При этом необходимо выяснить, что нужно потребителю, чего он хочет и чего ожидает от системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции. Именно ожидания и удовлетворенность потребителя заставляют непрерывно изменять систему в соответствии с этими ожиданиями, что позволяет правильно оценивать направления поиска и пути повышения результативности системы.

Системный подход. Работу системы целесообразно представлять как совокупность подсистем и происходящих в них процессов. Поэтому для получения лучших результатов противодействия ВИЧ-инфекции целесообразно проводить анализ структуры систем и их функционирования, определять приоритетные проблемы и находить возможные решения по их изменению – в пользу этого положения высказались 456 (95,00%) участников круглых столов.

Работа в рабочих группах (командах), по мнению 431 (89,79%) специалиста, позволяет объединить представителей различных сторон противодействия распространению ВИЧ-инфекции, в том числе населения и должностных лиц. Это поможет использовать глубокие детальные знания каждого о соответствующем элементе системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции, что является принципиально важным для поиска оптимального решения изменения системы в целом и её процессов.

Научная методология – этот принцип поддержан 429 (89,38%) участниками дискуссии. Научная методология позволяет на основе имеющихся данных выбрать приоритетную проблему, оценить ее размеры и значимость, разработать план действий, включающий преобразование процессов системы и самой системы, поставить эксперимент для проверки правильности намеченных изменений, оценить результаты эксперимента и, наконец, внедрить в практику те изменения, которые привели к повышению результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции.

Методология повышения результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции является многоэтапной и включает в себя:

  1. Определение проблемы – это положение поддержали 467 (97,29%) участников круглых столов.
  2. Анализ системы – так полагают 480 (100,0%) участников.
  3. Разработку плана действий –455 (94,79%) специалистов.
  4. Апробацию внесенных изменений в пилотных учреждениях –441 (91,88%) специалистов.
  5. Внедрение в практику – это мнение 476 (99,17%) участников дискуссии.

С целью активизации работ по проблеме повышения результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции было предложено:

1. Разработать и утвердить основные задачи:

разработку идеологии управления результативностью системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции – так полагают 422 (87,92%) специалистов;

разработку научно обоснованных рекомендаций по проблеме повышения результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции – за это положение высказались 473 (98,54%)специалиста.

2. Разработать типовую модель системы управления результативностью противодействия распространению ВИЧ-инфекции на уровне субъекта Федерации – таково мнение 479 (99,79%) участников круглых столов.

3. Сформировать на уровне МГЦ СПИД структуры по управлению результативностью системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции - 480 (100,0%) специалистов.

4. Разработать единое информационное пространство по вопросам результативности функционирования системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции для всех субъектов Российской Федерации – 480 (100,0%) специалистов.

5. Обеспечить законодательную поддержку политики повышения результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции – так считают 480 (100,0%) специалистов.

В результате изучения мнения 480 специалистов методом номинальной группы были установлены индикаторы результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции, каждому из которых было присвоено соответствующее ранговое место (табл. 4).

Таблица 4

Индикаторы результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции

№№

Индикаторы

Ранговое место

1

Степень изученности рисков ВИЧ-инфицирования для дифференцированных групп населения

1,25±0,03

2

Уровень информированности населения по проблеме ВИЧ-инфекции

2,31±0,08

3

Результативность мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции в оценках специалистов

3,47±0,13

4

Уровень финансирования мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции

4,02±0,16

5

Уровень информированности врачей различных специальностей по проблеме распространения ВИЧ-инфекции, в том числе, о динамике рисков профессионального заражения ВИЧ-инфекцией

5,69±0,24

6

Результативность программ профилактики ВИЧ-инфицирования (данные эпидемиологического мониторинга)

6,13±0,26

7

Уровень обучающего и воспитательного эффектов дифференцированных медико-социальных обучающих программ для населения по проблеме ВИЧ-инфекции

6,24±0,26

8

Уровень НИР в области профилактики и лечения ВИЧ-инфекции

7,53±0,32

9

Уровень организационно-методической работы в системе противодействия распространению ВИЧ-инфекции

9,18±0,40

10

Уровень межведомственного взаимодействия в системе противодействия распространению ВИЧ-инфекции

9,96±0,43

Степень изученности рисков ВИЧ-инфицирования в дифференцированных группах населения имеет по-прежнему главенствующее значение.

Результативность программ профилактики ВИЧ-инфицирования и уровень обучающего и воспитательного эффектов дифференцированных медико-социальных обучающих программ для населения по проблеме ВИЧ-инфекции рассматривались специалистами как взаимообусловленные категории.

Таким образом, в результате проведения серии круглых столов было изучено компетентное мнение специалистов об основных структурно-методологических принципах формирования политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции как неотъемлемой составляющей политики государства в области здоровья нации и безопасности страны (рис. 2).

Рис. 2. Структурно-методологические принципы формирования политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции

Установлено, что политика противодействия направлена на выявление проблем функционирования системы противодействия. Были также разработаны индикаторы результативности системы противодействия и сформулированы предложения по внедрению мониторинга индикаторов результативности в практику. Идеологическая направленность политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции была охарактеризована как соответствующая непрерывному совершенствованию системы противодействия на основе моделирования проблемно-функционирующих компонентов системы.

В главе 4 «Мониторинг рисков ВИЧ-инфицирования и социально-экономической характеристики лиц, практикующих поведение, сопряженное с высоким риском ВИЧ-инфицирования» было установлено, что к рискам ВИЧ-инфицирования по-прежнему относят инъекционное потребление наркотиков.

Из общего числа опрошенных по методу выборки, управляемой респондентами, 440 (67,7%) респондентов употребляли героин, а 292 (66,4%) - употребляли героин в течение последних 2-х дней, предшествующих опросу; 224 (50,9%) опрошенных допускали совместное использование игл и инъекционных приспособлений, а 125 (19,2%) - делали совместные инъекции в течение 2-х последних недель, предшествовавших опросу.

В среднем одна коммерческая секс-работница имеет 60,3±3,7 клиентов в месяц, а для работниц, не употребляющих инъекционные наркотики эта цифра ещё выше – в среднем 79,1±5,49 клиентов (z =2,84; p<0,05); 29,7±2,04 секс-партнеров для коммерческих секс-работниц являются «новыми» в течение месяца, а для работниц, не употребляющих наркотики, эта цифра доходит до 41,2±2,84 (z =3,29; p<0,05).

Из 100,0% опрошенных 204 (99,6%) используют презервативы при всех половых контактах. Не состоят в браке 422 (64,9%) респондентов. Только 92 (20,9%) потребителей инъекционных наркотиков имеют детей, тогда как для коммерческих секс-работников доля имеющих детей составляет 78 (38,0%) (z=4,98; p<0,05).

Из числа опрошенных лиц, практикующих «рискованное поведение», 526 (80,9%) являются уроженцами Москвы и ещё 46 (7,1%) родились в Московской области; 234 (36,0%) имеют среднее специальное образование и только 52 (8,0%) - незаконченное и законченное высшее.

Наиболее часто встречающимися рабочими специальностями у опрошенных потребителей инъекционных наркотиков являются слесарь по ремонту автомобилей - 184 (41,8%), водитель - 109 (24,8%) и строитель 99 (22,5%) респондентов. Постоянную работу имеют 203 (46,1%) потребителей инъекционных наркотиков и 25 (12,9%) коммерческих секс-работников (z =9,94; p<0,05).

В структуре косвенных доходов лиц с «рискованным поведением» лидирующее положение занимают коммерческая секс-работа, частота встречаемости которой составила 324 (49,9%), и сделки с наркотиками – частота встречаемости 317 (48,8%).

Текущие расходы респондентов за последние 14 дней перед интервью связаны с табакокурением – частота встречаемости ответа 605 (93,1%), оплатой транспорта -  488 (75,1%) и покупкой шприцев – 475 (73,1%).

Нестандартные расходы лиц с «рискованным поведением» (с точки зрения общественной морали и нравственности) связаны с покупкой наркотиков – частота встречаемости ответа 540 (83,1%), а также со взятками должностным лицам – 85 (13,1%).

Таким образом, к рискам ВИЧ-инфицирования, по-прежнему относятся инъекционное потребление наркотиков и коммерческая секс-работа. Потребители инъекционных наркотиков не вполне осознают риск ВИЧ-инфицирования и практикуют совместное использование игл и инъекционных приспособлений. Коммерческие секс-работницы в основном осуществляют индивидуальную профилактику ВИЧ-инфицирования и используют презервативы при всех сексуальных контактах. Однако риск ВИЧ-инфицирования в группе коммерческих секс-работниц, потребляющих инъекционные наркотики, достаточно высок из-за сохраняющейся практики совместного использования игл. Большинство опрошенных лиц, практикующих поведение, ассоциированное с высоким риском ВИЧ-инфицирования, являются уроженцами Москвы и Московской области. Они, как правило, имеют среднее специальное образование. В структуре косвенных доходов лиц с «рискованным поведением» лидирующее положение занимают доходы от противозаконной деятельности - коммерческой секс-работы и сделок с наркотиками.

Эпидемиологические данные иллюстрируют состояние контроля эпидемиологической ситуации в г. Москве и действующих программ профилактики ВИЧ-инфекции. Так, число зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции на территории Москвы в 2008 году составило (абс.): для москвичей – 30137; для жителей Московской области – 5687; для жителей других регионов РФ – 3620; для иностранных граждан – 3100; для лиц без определенного места жительства (БОМЖ) – 2316. Новые случаи ВИЧ-инфекции среди москвичей в 2008 году возросли. Темп прироста заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 2008 г. составил 10,8±0,18% для москвичей, чуть меньше – 10,7±0,56% - для иностранных граждан, проживающих на территории Москвы, и 29,0±0,75% - для жителей других регионов РФ. В процессе исследования были проанализированы причины заражения ВИЧ-инфекцией по РФ: среди причин лидирует потребление инъекционных наркотиков – 58,2±0,82%; далее следует гетеросексуальный путь передачи – 31,8±0,77%; значимо для анализа обозначился гомосексуальный путь передачи – 6,6±0,41%; по-прежнему интересен для анализа причин заражения неустановленный путь передачи ВИЧ-инфекции – 3,0±0,28%; иные пути значительно менее важны в структуре причин заражения.

Причины заражения ВИЧ-инфекцией в Москве в 2008 году выглядят следующим образом: среди причин лидирует гетеросексуальный путь передачи ВИЧ– 53,9±0,29%; далее следует потребление инъекционных наркотиков – 29,2±0,26%; также значимо для анализа обозначился гомосексуальный путь передачи – 14,2±0,20%; по-прежнему интересен для анализа причин заражения неустановленный путь передачи ВИЧ-инфекции – 2,6±0,09%. Иные пути – значительно менее важны в структуре причин заражения.

Эпидемиологические данные по СПИД в г. Москве свидетельствуют, что основная масса зарегистрированных пациентов со СПИД – жители Москвы, большая часть из них живы и получают соответствующее лечение – 1161 случаев.

В структуре случаев регистрации детей на территории г. Москвы, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей в 2008 году, большинство связано с москвичками – 3613.

Таким образом, на территории г. Москвы выявлена тенденция к превалированию гетеросексуального пути заражения ВИЧ-инфекцией в отличие от территорий других субъектов РФ, где основным путем заражения выступает инъекционное потребление наркотиков. Вторую позицию в структуре путей передачи ВИЧ-инфекции в г. Москве занимает инъекционное потребление наркотиков. Значимо возросло влияние гомосексуального пути передачи ВИЧ-инфекции. Обозначенные тенденции важны для формирования программ профилактики ВИЧ-инфекции, которые, несомненно, должны носить дифференцированный характер.

В главе 5 «Мониторинг уровня информированности населения о проблеме ВИЧ-инфекции» приведены результаты исследования, демонстрирующие, что средний возраст респондентов составил 17,4±0,79 года, большая часть опрошенных была представлена девушками (58,3%) в возрасте 17,0±1,01 года (табл. 5).

Только 10 (2,2%) опрошенных студентов знали о развитии резистентности к противовирусному препарату. Ещё 6 (1,3%) опрошенных знали о жизненном цикле ВИЧ. Имели представление о первом и втором уровнях диагностики ВИЧ-инфекции лишь 10 (2,2%) респондентов, 2 (0,4%) - о понятии «серонегативного окна», 12 (2,6%) - о правовых основах предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации, 9 (2,0%) - об организационной структуре анти-ВИЧ-службы в России, 10 (2,2%) - об организации профилактических мероприятий ВИЧ-инфекции.

Таблица 5

Распределение участников анкетирования населения по проблеме ВИЧ-инфекции по полу и возрасту

Показатель

Значение показателя

абс

%

Всего проанкетировано

460

100,0

Проанкетировано мужчин

192

41,7

Проанкетировано женщин

268

58,3

Средний  возраст респондентов (лет)

17,4±0,79

Средний  возраст мужчин (лет)

18,1±1,27

Средний  возраст женщин (лет)

17,0±1,01

Вместе с тем 390 (84,8%) опрошенных студентов оказались знакомы с понятием «приобретенный иммунодефицит» и клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции. Имели информацию о «латентной стадии» ВИЧ-инфекции 389 (84,6%) респондентов, а 345 (75,0%) - об источниках ВИЧ-инфекции и понятии восприимчивости к ВИЧ. Достаточно большое количество студентов, а именно 316 (68,7%), были знакомы с понятием «ВИЧ-инфицированный человек» и  опасностью, которую он представляет в различные периоды инфекционного процесса.

Таким образом, анкетирование студентов показало, что население в возрасте 17-18 лет владеет стратегической информацией о ВИЧ-инфекции, касающейся её глобального характера, а также о приобретенном иммунодефиците, клинических проявлениях, источниках и стадиях ВИЧ-инфекции, восприимчивости к ВИЧ. Однако информация об антиретровирусной терапии, современных способах диагностики ВИЧ-инфекции, правовых основах предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации, организационной структуре анти-ВИЧ-службы в России, профилактике ВИЧ-инфекции остается малодоступной для населения, что требует разработки дополнительных мероприятий по противодействию распространению ВИЧ-инфекции.

Результаты анкетирования врачей по проблеме ВИЧ-инфекции показали, что менее одной трети опрошенных врачей:

информируют своих детей о рисках поведения, ассоциирующихся с ВИЧ-инфекцией, - 175 (25,0%);

обсуждали хотя бы один раз проблему распространения ВИЧ-инфекции на родительском собрании в школе, где учатся их дети, - 119 (17,0%);

имели представление об основных морфо-функциональных особенностях ВИЧ - 208 (29,7%);

были знакомы с программами противодействия ВИЧ-инфекции - 161 (23,0%);

знали ведомства и структуры, участвующие в противодействии распространению ВИЧ-инфекции, - 84 (12,0%).

Все участники опроса - 700 (100,0%) респондентов - считали биолого-медико-социальные аспекты ВИЧ-инфекции междисциплинарной проблемой, не зависящей от специальности врача, а также полагали, что такой учебный материал должен входить в Государственный образовательный (общеобразовательный) стандарт вне зависимости от формы обучения, специализации и типа учебного заведения.

Таким образом, абсолютное большинство опрошенных полагают, что уровень их информированности о морфо-функциональных особенностях ВИЧ, биолого-медико-социальных последствиях распространения ВИЧ-инфекции необходимо регулярно повышать, используя любые формы последипломного образования вне зависимости от специальности врача.

Результаты опроса специалистов фокус-групп показали, что, по их мнению, произошло значительное увеличение финансирования проблемы противодействия распространению ВИЧ-инфекции из федерального бюджета – так утверждали 570 (89,1%) респондентов.

Из общего числа участников опроса 359 (56,1%) считают, что отношение населения к ВИЧ-инфекции довольно противоречиво. С одной стороны, население привыкло к проблеме и стало меньше о ней говорить. С другой стороны, почти половина населения в возрасте 15-49-лет сообщает о том, что они изменили свое поведение в результате эпидемии.

В пользу высокого уровня стигматизации в отношении ВИЧ-инфекции и людей, живущих с ВИЧ,  высказались 509 (79,5%) специалистов.

К выводу, что население реально ассоциирует риски ВИЧ-инфицирования только с маргинальными по отношению к обществу лицами, пришли 512 (80,0%) специалистов.

Программы снижения вреда поддерживают лишь 213 (33,3%) специалистов, а программы полового воспитания в школах – 612 (95,6%) участников фокус-групп.

Среди основных препятствий на пути реализации программ снижения вреда в России 543 (84,8%) специалистов видят:

  1. Недостаточность информации о работе и эффективности существующих проектов в России – так ответили 539 (84,2%) респондентов.
  2. Финансовую зависимость от грантов - 547 (85,5%).
  3. Ошибки в нормативно-методическом обеспечении программ снижения вреда, когда основной упор делался на обмен шприцев и защиту прав ПИН, а не на профилактику ВИЧ - 546 (85,3%).
  4. Противоречия и пробелы в законодательстве - 542 (84,7%).
  5. Стигматизацию и дискриминацию групп высокого риска - 543 (84,8%).

По мнению 574 (89,7%) специалистов, ключевые препятствия на пути развития программ полового воспитания в школах включают:

  1. Консервативные взгляды ряда руководителей и организаций в отношении вопросов сексуальных взаимоотношений – 512 (80,5%) респондентов.
  2. Недостаток подготовленных преподавателей и адекватных образовательных материалов - 609 (95,2%).
  3. Ошибки ранее осуществлявшихся программ, не учитывавших социальных и культурологических особенностей России, - 595 (93,0%).

Таким образом, общий вывод специалистов фокус-групп заключался в том, что в настоящее время сохраняется настоятельная необходимость в расширении медико-социальных и экономических инициатив по профилактике ВИЧ-инфекции.

В главе 6 «Анализ финансирования мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции» изложены основные направления финансирования, необходимые  для осуществления действенных мер по планированию и реализации соответствующих мероприятий. Не вызывает сомнения,  что значительные финансовые средства и их эффективное вложение  во многом предопределяют успех мероприятий противодействия (рис. 3).

Исследование показало, что в 2004-2006 гг. финансирование мероприятий по обеспечению лечебных учреждений города Москвы современными диагностическими тест-наборами для проведения скрининговых и верификационных исследований на антитела к ВИЧ имело фиксированные объемы, а именно 40 млн. руб. в год.

Финансирование мероприятий по обеспечению МГЦ СПИД оборудованием, расходными материалами для ведения банка ВИЧ-положительных сывороток крови, проведения внутрилабораторного и внешнего контроля качества лабораторных исследований, входного контроля качества диагностических тест-систем на ВИЧ с целью поддержания системы гарантии качества лабораторных исследований в городе Москве имело заранее запланированные, но неравнозначные объемы в течение 3-х лет реализации городской программы – соответственно 300 тыс., 1 млн. и 400 тыс. руб. в год.

Рис. 3. Основные направления финансирования мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции

Объемы финансирования мероприятий по обеспечению МГЦ СПИД тест-наборами, наборами для ПЦР-диагностики, наборами для определения вирусной нагрузки в крови больных наращивались в течение 3-х лет исследования соответственно 330 млн., 400 млн. и  600 млн. руб. в год.

Финансирование мероприятий в Москве по обеспечению больных ВИЧ-инфекцией современными отечественными и зарубежными антиретровирусными препаратами и препаратами для лечения оппортунистических заболеваний также имело возрастающие и заранее запланированные объемы – соответственно 330 млн., 400 млн. и  600 млн. руб. в год.

Финансирование создания и функционирования окружных центров профилактики ВИЧ-инфекции в административных округах Москвы имело заранее запланированные, но неравнозначные объемы в течение 3-х лет реализации городской программы, – соответственно 4,4 млн., 11 млн. и 6,6 млн. руб. в год.

Финансирование службы родовспоможения города Москвы с целью обеспечения экспресс-тестами для диагностики ВИЧ-инфекции у беременных женщин имело заранее запланированную устойчивую величину – 385 тыс. руб. в год.

Финансирование МГЦ СПИД и учреждений родовспоможения города Москвы антиретровирусными препаратами для проведения профилактики перинатального заражения ВИЧ-инфекцией ежегодно нарастало: в 2004 г. - 38 млн. руб.,  2005 г. - 55 млн. руб. и в 2006 г. - 80 млн. руб. в год.

Объемы финансирования МГЦ СПИД на закупку иммунобиологических препаратов для иммунопрофилактики ВИЧ-инфицированных детей и взрослых за этот же период наращивались ежегодно – соответственно 800 тыс., затем 1,5 млн. и 2 млн. руб. в год.

Таким образом, социально-экономическое положение г. Москвы позволило осуществить финансирование мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции в полном объеме, что имело существенное значение для контроля ситуации с распространением ВИЧ-инфекции в мегаполисе.

В главе 7 «Моделирование системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции» сделан акцент на то, что специалистами в области противодействия ВИЧ-инфекции главенствующими индикаторами результативности мероприятий противодействия были названы степень изученности рисков ВИЧ-инфицирования в дифференцированных группах населения и уровень информированности последних по проблеме распространения ВИЧ-инфекции. Исходя из этого, было сформулировано положение, в основе которого лежит идея о моделировании (изменении) программ профилактики ВИЧ-инфекции путем усиления обучающего и воспитательного компонентов программ, для чего на базе МГЦ СПИД была организована школа для населения «АнтиВИЧ/СПИД». Концепция воспитания подразумевала превращение школы «АнтиВИЧ/СПИД» в школу индивидуального и коллективного воспитания здорового образа жизни, где личность слушателя позиционируется в центр всей гуманистически-ориентированной воспитательной системы. Целью специально разработанной обучающей медицинской технологии выступало воспитание личности слушателя школы с заданными свойствами (знания, умения и навыки (ЗУН) самоконтроля адекватности профилактических мероприятий). Задачей обучающей медицинской технологии являлось формирование навыков сотрудничества между врачами – специалистами, пациентами МГЦ СПИД и широкими слоями населения в области противодействия распространению ВИЧ-инфекции. В процессе исследования была предложена такая схема взаимодействия специалистов школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД», которая позволяет совместить клиническое и обучающее направления работы школы. Медико-социальная образовательная программа «Профилактика, диагностика и лечение ВИЧ-инфекции» отражала содержание технологии обучения в школе для населения и включала четыре темы:

Тема 1 «Распространенность ВИЧ-инфекции среди населения и факторы, обусловливающие её распространенность».

Тема 2 «Клинические проявления ВИЧ-инфекции».

Тема 3 «Медико-социальные последствия ВИЧ-инфекции».

Тема 4 «Знакомство с мероприятиями по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции».

Тестовый контроль уровня знаний слушателей школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» (до и после обучения).

Использование компьютерной методики обучения позволяло изменять и неограниченно обогащать содержание обучения, включая в него интегрированные с мировым уровнем науки, культуры и общественного сознания информационные блоки, а также изменять содержание обучения в зависимости от социально-экономической характеристики и практики поведения слушателей школы. Таким образом, процесс обучения носил дифференцированный характер.

Усвоенные пациентами ЗУН были результатом обучения, а значит, и главными объектами контроля. В школе использовалась тестовая форма контроля приобретенных слушателями знаний.

Организационно-функциональная структура школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» отражала основные направления деятельности школы: организационно-методическое; консультативное; профилактическое; диагностическое и лечебное; экспертное. С целью оптимизации оказания консультативной, диагностической и лечебной медицинской помощи слушателям школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» было целесообразно использовать следующую расстановку кадров:

1. Руководитель школы – врач со стажем работы 5 и более лет, имеющий сертификат специалиста-организатора здравоохранения. Основная функциональная обязанность: координация работы сотрудников школы, контроль качества оказываемой медицинской помощи и обучения населения.

2. Организационно-методический отдел – предназначен для обновления и непрерывного совершенствования лечебно-диагностических и обучающих (педагогических) мероприятий.

3. Врачи-консультанты осуществляют медицинскую консультативную деятельность в школе и проводят занятия со слушателями.

4. Врачи-эксперты: 1 эксперт – член врачебной комиссии Клинической инфекционной больницы № 2 города Москвы; 1 эксперт – ассистент кафедры, осуществляющий педагогическую диагностику (рис. 4).

Рис. 4. Схема взаимодействия специалистов школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД»

Для повышения профессионального уровня знаний специалистов и врачебных навыков в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД» было принято циклическое перемещение врачей с одной должности на другую, то есть использовался принцип должностной ротации.

Таким образом, разработанная и внедренная организационно-функциональная структура школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» позволила осуществлять работу с дифференцированными группами населения по двум направлениям: медицинскому и обучающему. Проводимая в школе работа подлежала двойному контролю - экспертному и административному.

В результате проведенного исследования установлено, что число слушателей школы, выступивших инициаторами анкетирования лиц с «рискованным поведением» по методу выборки, управляемой респондентами, в 2006 году составило 69 (10,62±1,21%), тогда как в 2007 году это число составило уже 242 (37,23±1,89%) слушателя. Число проанкетированных лиц с «рискованным поведением» в 2006 году составило 211, а в 2007 году увеличилось до 650. Темп прироста лиц с «рискованным поведением», охваченных мониторингом социально-экономических характеристик посредством анкетирования, в 2007 году составил 8,06±1,07%. Полученные данные были внесены в таблицы сопряженности и прогнозируемых чисел (табл. 6, 7).

Доля инициаторов анкетирования из числа слушателей школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» составила 27,13%. Доля проанкетированных лиц с «рискованным поведением», опрошенных с использованием метода выборки, управляемой респондентами, составила 72,87%.

Таблица 6

Таблица сопряженности при анкетировании лиц с «рискованным поведением»

Год

Инициаторы

Респонденты

Всего

2006

69

211

280

2007

173

439

612

Всего

242

650

892

Таблица 7

Таблица прогнозируемых чисел при анкетировании лиц с «рискованным поведением»

Год

Инициаторы

Респонденты

Всего

2006

7,74

23,65

280

2007

19,39

49,22

612

Всего

242

650

892

Критерий 2 с поправкой Йейтса в данном случае равен 12,52. При сравнении его величины с критическим значением 10,828 при уровне значимости 0,1% получаем неравенство: 10,828<12,52.

Нулевая гипотеза «Обучение слушателей в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД» не способствует увеличению числа проанкетированных лиц с «рискованным поведением», охваченных мониторингом социально-экономических характеристик», по этой причине нами отвергнута.

Оценка обучающего эффекта образовательной технологии школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» проводилась путем определения статистической трудности и дифференцирующей силы тестового задания. До начала обучения с тестовым заданием справились 38,5±1,91% слушателей. Они ответили на 70,0% и более вопросов правильно. После обучения с контрольным тестовым заданием справились 96,0±0,77% слушателей. Значение дифференцирующей силы тестового задания составило 57,5±1,94%, то есть, увеличился процент слушателей, сложность задания для которых уменьшилась.

Таким образом, обучение в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД» способствовало росту числа лиц с «рискованным поведением», охваченных мониторингом социально-экономической характеристики и овладевших знаниями, умениями и навыками самоконтроля адекватности профилактических мероприятий ВИЧ-инфицирования.

При проведении исследования удалось дифференцировать медико-социальные образовательные программы применительно к слушателям школы, практикующим «рискованное поведение». Для этого проведено моделирование процесса обучения и дидактического материала медико-социальной образовательной программы школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» в контексте нейролингвистической теории. Были выделены три фазы моделирования образовательного процесса.

Первая фаза моделирования ассоциировалась с изучением рисков ВИЧ-инфицирования и мониторингом социально-экономической характеристики лиц, практикующих «рискованное поведение» в контексте ВИЧ-инфекции

Вторая фаза моделирования ассоциировалась с исторически сложившимся пониманием процесса коммуникации, а именно с принуждением индивидуума к выполнению определенных действий, в нашем случае – к выполнению мероприятий по профилактике ВИЧ-инфицирования

Третья фаза нейролингвистического моделирования касалась формирования у населения ассоциаций. Нами созданы специальные повторяющиеся обучающие клише — речевые стереотипы, готовые обороты речи, стандарты обучающих формулировок.

Исследованием установлено, что обучение слушателей школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД», практикующих «рискованное поведение», с использованием нейролингвистических инструментов способствовало повышению уровня их знаний. Из 650 слушателей 624 (96,0%) справились с контрольным тестовым заданием после завершения обучения в школе. При этом 120 (18,5±1,52%) слушателей проходили обучение без использования нейролингвистических инструментов, а 530 (81,5±1,52%) – при помощи обучающих клише и паттернов. Из 120 слушателей, ранее обучавшихся без использования нейролингвистических инструментов, 96 (80,0±4,08%) справились с контрольным тестовым заданием. Из 530 слушателей школы, ранее обучавшихся с использованием паттернов и клише, уже 528 (99,6±0,27%) слушателей справились с контрольным тестовым заданием после завершения обучения (Z =5,36; p <0,001). Полученная величина 5,36>1,96 – критического значения Z, позволила нулевую гипотезу «Использование нейролингвистических инструментов для обучения лиц с «рискованным поведением» в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД», как не способствующую повышению уровня знаний слушателей», отвергнуть.

Таким образом, уровень обучающего и воспитательного эффектов обучения дифференцированных групп населения в школе «АнтиВИЧ/СПИД» с использованием нейролингвистических инструментов оказался выше аналогичных эффектов при традиционном построении процесса обучения. Это позволяет рассчитывать на повышение результативности программ профилактики ВИЧ-инфицирования в ближайшем будущем.

Выводы

  1. Основным структурно-методологическим принципом формирования политики противодействия распространению ВИЧ-инфекции является её принадлежность политике государства в области здоровья нации и безопасности страны. Идеологическая направленность политики противодействия заключается в непрерывном совершенствовании системы противодействия на основе моделирования проблемно-функционирующих компонентов этой системы. Основой методологии управления результативностью системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции выступают четыре принципа: удовлетворение потребностей и ожиданий внешнего и внутреннего потребителя, системный подход, работа в рабочих группах и научная методология.
  2. К рискам ВИЧ-инфицирования по-прежнему относятся инъекционное потребление наркотиков и коммерческая секс-работа. Потребители инъекционных наркотиков не вполне осознают риск ВИЧ-инфицирования и практикуют совместное использование игл и инъекционных приспособлений. Коммерческие секс-работницы осуществляют индивидуальную профилактику ВИЧ-инфицирования и используют презервативы при всех сексуальных контактах. Однако риск ВИЧ-инфицирования в группе коммерческих секс-работниц, потребляющих инъекционные наркотики, достаточно высок из-за сохраняющейся практики совместного использования игл.
  3. Большинство опрошенных лиц, практикующих поведение, ассоциированное с высоким риском ВИЧ-инфицирования, являются уроженцами Москвы и Московской области, как правило, имеющими среднее специальное образование. В структуре косвенных доходов лиц с «рискованным поведением» лидирующее положение занимают доходы от противозаконной деятельности - коммерческой секс-работы и сделок с наркотиками.
  4. Население города Москвы в возрасте 17-18 лет владеет стратегической информацией о ВИЧ-инфекции, касающейся её глобального характера, а также о приобретенном иммунодефиците, клинических проявлениях, источниках и стадиях ВИЧ-инфекции, восприимчивости к ВИЧ. Однако информация об антиретровирусной терапии, современных способах диагностики ВИЧ-инфекции, правовых основах предупреждения распространения ВИЧ-инфекции на территории Российской Федерации, организационной структуре анти ВИЧ-службы в России и профилактике ВИЧ-инфекции остается малодоступной для населения, что требует разработки дополнительных мероприятий по противодействию распространению ВИЧ-инфекции.
  5. Абсолютное большинство опрошенных врачей считают, что уровень их информированности о морфо-функциональных особенностях ВИЧ, биолого-медико-социальных последствиях распространения ВИЧ-инфекции необходимо регулярно повышать, используя любые формы последипломного образования, вне зависимости от специальности врача. В настоящее время сохраняется настоятельная необходимость в расширении медико-социальных и экономических инициатив по профилактике ВИЧ-инфекции.
  6. Социально-экономическое положение г. Москвы позволяет осуществить финансирование мероприятий противодействия распространению ВИЧ-инфекции в полном объеме. При этом на территории г. Москвы выявлена тенденция к превалированию гетеросексуального пути заражения ВИЧ-инфекцией в отличие от территорий других субъектов РФ, где основным путем заражения выступает инъекционное потребление наркотиков. Значимо возросло влияние гомосексуального пути передачи ВИЧ-инфекции. Обозначенные тенденции важны для формирования программ профилактики ВИЧ-инфекции, которые в этой связи должны носить дифференцированный характер.
  7. Разработанная и внедренная организационно-функциональная структура школы для населения «АнтиВИЧ/СПИД» позволила осуществлять работу с дифференцированными группами населения по двум направлениям: медицинскому и обучающему. Обучение в школе для населения «АнтиВИЧ/СПИД» способствовало росту числа лиц с «рискованным поведением», охваченных мониторингом социально-экономической характеристики и овладевших знаниями, умениями и навыками самоконтроля адекватности профилактических мероприятий ВИЧ-инфицирования.
  8. Уровень обучающего и воспитательного эффектов обучения дифференцированных групп населения в школе «АнтиВИЧ/СПИД» с использованием нейролингвистических инструментов оказался выше уровня аналогичных эффектов при традиционном построении процесса обучения. Это позволяет рассчитывать на повышение результативности программ профилактики ВИЧ-инфицирования в ближайшем будущем.

Практические рекомендации

Всем заинтересованным структурам и ведомствам, принимающим участие в мероприятиях по противодействию ВИЧ-инфекции, целесообразно:

  1. Использовать метод номинальной группы для определения индикаторов результативности противодействия распространению ВИЧ-инфекции и их приоритетности  для формирования политики противодействия.
  2. Внедрить мониторинг индикаторов результативности системы противодействия распространению ВИЧ-инфекции в работу координационной группы Межведомственного совета по противодействию распространению ВИЧ-инфекции при Правительстве г. Москвы.
  3. Использовать метод выборки, управляемой респондентами, для получения информации о социально-экономических характеристиках лиц, практикующих «рискованное поведение».
  4. Применять нейролингвистические инструменты в процессе обучения дифференцированных групп населения с учетом социально-экономических характеристик этих групп.

Список опубликованных работ

  1. Мазус А.И. Candidiasis of upper respiratory tract in HIV-infection Second International AIDS Society Conference./ A.I. Mazus, T.P. Bessarab, E.L. Golokhvastova, S.N. Potekayev – Paris (Antiviral Therapy 8. Suppl.1): abstract no. 908, 2003.
  2. Мазус А.И. Использование референс-панели сывороток (ОСО-42-28-327-00) в контроле качества серодиагностики ВИЧ-инфекции)/ А.И. Мазус, Б.И. Шевелёв, А.Х. Асади Мобархан, А.Я. Ольшанский, Е.Б. Жибурт, Ю.А. Чемакин, Б. Вейблен //Трансфузиология.–2003.–Т. 4.–№ 1.–С. 14-24.        
  3. Мазус А.И. ВИЧ/СПИД в Центральном федеральном округе Российской Федерации        / А.И. Мазус, А.П. Сельцовский, С.В. Поляков, И.А. Лешкевич//Аналитич.матер. - М., 2003.–12 с.
  4. Мазус А.И. Особенности эпидемии ВИЧ-инфекции в Москве / А.И. Мазус, Ю.В. Мартынов, Г.Ю. Панкова, А.Я. Ольшанский - М.: «Круглый стол».–2003.–№1.–С. 82-85.
  5. Мазус А.И. State and dynamics of the HIV-infection spread in the central federal district of Russian Federation/ A. Mazus, G. Pankova, A. Olshansky, J. Martynav, E. Golohvastova//        9th European AIDS conference (EACS). Abstr. no. 18.1/5. 
  6. Мазус А.И. Review of Educational Programs on HIV Prevention in Russia Center of international education “Etnosphera”/ A. Mazus, V.G. Akimov, M.A. Baturin, A.A. Gerish, O.N. Derzhitskaya, V.F. Zakharov, E.I. Koman, M.P. Kotelnikova, V.V. Rubtsov.–UNESCO Moscow Office.–2004.-32 р.
  7. Мазус А.И. Эпидемиология генитального герпеса у ВИЧ-инфицированных. / А.И. Мазус, Ф.Н. Хашиева, Н.Н. Потекаев, А.В. Кравченко, О.Р. Бежаева, Б.М. Груздев, А.Б. Зудин // Клин. дерматология и венерология.–2004.–№ 1 – С. 22.
  8. Мазус А.И. ВИЧ/СПИД в России: тенденции, проблемы, меры противодействия. / А.И. Мазус, А.П. Сельцовский, С.В. Поляков, Е.М. Кожохин, Т.С. Грузенкова, А.Я. Ольшанский, Е.А. Брюн, С.П. Кандауров// Аналитич. матер.– М., 2004.–46 с.
  9. Мазус А.И. Вирусные инфекции кожи. Простой и опоясывающий герпес на фоне ВИЧ–инфекции: клинико-эпидемиологические параллели и принципы терапии/ А.И. Мазус, Н.Н. Потекаев, Ф.Н. Хашиева, А.В. Кравченко, О.Р. Бежаева, А.Б. Зудин, Б.М. Груздев //Consilium medicum.– Дерматология/Венерология. - Т. 6.– № 3.–2004. – С. 2-4.
  10. Мазус А.И. Рекомендации по проведению специального урока для школьников 9-11 классов, посвященного Всемирному дню борьбы со СПИДом — 1 декабря./ А.И. Мазус, Ю.В. Мартынов, А.Я. Ольшанский, Г.Ю. Панкова, К.Г. Гуревич, Л.М. Шатунова, В.И. Воробьев–М., 2005. – С.48.
  11. H Мазус А.И. IV/AIDS in Moscow as a Factor in the Global Pandemic (analytical report) Moscow Healthcare Department. / A. Mazus, A.P. Seltsovsky, S.V. Polyakov, E.M. Kozhokin, A.Y. Olshansky // Moscow Healthcare Department. Russia’s Institute of Strategic studies. - Moscow. September, 2005. - С. 27.
  12. Мазус А.И. Specifics of HIV/AIDS in Moscow / A. Mazus, A.P. Seltsovsky, S.V. Polyakov // Material from the report of the Russian Strategic Research Institute, entitled ‘HIV/AIDS in Russia: Developments, problems, countermeasures’.  –Moscow, 2005.– С. 2-4.
  13. Мазус А.И. ВИЧ/СПИД в Москве в контексте мировой пандемии. /А.И Мазус// Аналитич. метер. –М., 2005. – 48 с.
  14. Мазус А.И. Пять специальных уроков для школьников 9-11 классов по профилактике ВИЧ/СПИДа. / А.И. Мазус, А.П. Сельцовский, С.В. Поляков, Л.Е. Курнешова, Ю.В. Мартынов, Г.Ю. Панкова, К.Г. Гуревич, Т.Ф. Матвеева, Я.А. Перепечина, С.Л. Фесенко, Н.А. Сирота, В.И. Бакулина, В.А. Говорова, Ф.А. Маслов // Метод.рекоменд.–М., 2005. – 69 с.
  15. Мазус А.И. Лабораторная диагностика, мониторинг ВИЧ-инфекции и сопутствующих заболеваний: эффективность ИФА-определения антител к антигену р24 в ранней сероконверсии ВИЧ-инфекции. / А.И. Мазус, Б.И. Шевелев, Т.П. Лисок, Е.В. Кузнецова, С.В. Буров, А.Х. Асади Мобархан, Р.А. Яковец, А.Я. Ольшанский// Матер. 14-й Междунар. конф. "СПИД, рак и общественное здоровье". – М.,2005.-С.130.
  16. Мазус А.И. Применение антигенного домашнего контроля в тест-системах типа антиген-антитело в серодиагностике ВИЧ-инфекции / А.И. Мазус, Б.И. Шевелёв, А.Я. Ольшанский, И.А.Гукасян, О.А. Тарасенко, А.Х. Асади Мобархан// Матер. 14-й Междунар. конф. "СПИД, рак и общественное здоровье". – М., 2005.- С.54.
  17. Мазус А.И. Совершенствование системы мероприятий контроля качества диагностики ВИЧ-инфекции в условиях применения тест-систем антиген-антитело. / А.И. Мазус, Б.И. Шевелёв, А.Я. Ольшанский, А.Х. Асади Мобархан //Матер. 14-й Междунар. конф. "СПИД, рак и общественное здоровье".–М., 2005. – С.35.
  18. Мазус А.И. Повышение эффективности определения антигена р24 в сыворотках крови на ранних этапах сероконверсии ВИЧ-инфекции / А.И. Мазус, Б.И. Шевелёв, А.Я. Ольшанский, А.Х. Асади Мобархан //Матер. 14-й Междунар. конф. "СПИД, рак и общественное здоровье".– М., 2005.- С.37.
  19. Мазус А.И. Показатели специфического гуморального иммунитета у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, на 1–2-м году жизни. / А.И. Мазус, Б.И. Шевелёв, А.Я. Ольшанский, Р.А. Яковец, А.Х. Асади Мобархан // Матер. 14-й Междунар. конф. "СПИД, рак и общественное здоровье".–М.,  2005. – С. 66.
  20. Мазус А.И. Противовирусная терапия хронических вирусных гепатитов В и С у ВИЧ-инфицированных пациентов. / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов, О.О. Знойко, Е.А. Климова, Г.Н. Кареткина, С.Л. Максимов, Л.М. Иванова, Е.Л. Голохвастова, А.Я. Ольшанский // Методич. письмо МЗиСР РФ № 163-РХ от 20.01.2006. – М.,2006. – 44 с.
  21. Мазус А.И. Алгоритм диагностики и лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков. / Н.Д. Ющук, Ю.В. Мартынов, О.О. Знойко, Е.А. Климова, Г.Н. Кареткина, С.Л. Максимов, Л.М. Иванова, Е.Л. Голохвастова, А.Я. Ольшанский // Метод. рекоменд. для врачей – инфекционистов и психиатров – наркологов. – М., 2007. – 22 с.
  22. Mazus A. HIV infection: trends in the epidemic process / A. Mazus, A.A. Goliusov, G.Y. Pankova, Y.V. Martynov // Russian Medical Journal.– 2006. – № 4.– С. 2.
  23. Mazus A. Algorithm of diagnostics and treatment of HIV-infected drug users [Russian] / A. Mazus, G.N. Karetkina, S.L. Maksimov, A.Y. Olshansky, E.L.Golohvastova . –Moscow, 2006, - 25 с.
  24. Мазус А.И. Стратегия сдерживания эпидемии ВИЧ/СПИДа в Москве /А.И. Мазус// Российский Медицинский Форум.–2007. – № 3.–С.65.
  25. Мазус А.И. Стратегия сдерживания эпидемии ВИЧ/СПИДа в г. Москве /А.И. Мазус// Российский медицинский форум: – Симпозиум «Инфекционные болезни в XXI веке: проблемы и пути их решения».–М., 2007. –№ 3.–С.14-15.
  26. Мазус А.И. 20 лет ВИЧ-инфекции в России. Прошлое и будущее АРВ-терапии./А.И. Мазус// Инф.бюлл.Серия «Медицинская наука и практика». – М., 2007.–84 с.
  27. Мазус А.И. Типовая программа дополнительного профессионального образования врачей по проблеме ВИЧ/СПИД /А.И. Мазус, Н.Д. Ющук, Н.М. Беляева, Е.Е. Воронин, Э.М. Кузьмина, И.В. Малов, Ю.В. Мартынов, Е.М. Новиков, Ю.Н. Перламутров, А.Г. Рахманова, Н.А. Сирота, А.Г.Софронов, Ф.С. Харламова, М.П. Шевырева, А.Л. Горелова // Типовая программа.– М., Минздравсоцразвития РФ.–2007.–49 с.
  28. Мазус А.И. ВИЧ-инфекция. Инфекционные болезни./А.И. Мазус//В кн.: Национальное руководство. Серия «Национальные руководства»–М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – Гл. 9.–960 с.
  29. Мазус А.И. Анализ счетов здравоохранения в структуре многофакторного анализа результативности профилактических мероприятий. / А.И. Мазус, В.В. Зеленев, И.И. Левен // Бюлл. Национ. НИИ обществ. здоровья РАМН – 2008.-№ 5.- С. 47-49.
  30. Мазус А.И. Угроза распространения ВИЧ/СПИД: характеристика рискованного поведения / А.И. Мазус, В.В. Зеленев, И.И. Левен // Бюлл. Национ. НИИ общественного здоровья РАМН. – 2008.-№ 5.- С. 29-31.
  31. Мазус А.И. Технология управления медицинской помощью посредством оценки степени информированности медицинских работников / А.И. Мазус, В.В. Зеленев, И.И. Левен // Бюлл. Национ. НИИ общественного здоровья РАМН. – 2008.-№ 5.- С. 66-68.
  32. Мазус А.И. Угроза распространения ВИЧ/СПИД: характеристика приоритетных доходов и расходов лиц с рискованным поведением. / А.И. Мазус, В.В. Зеленев, И.И. Левен // Бюлл. Национ. НИИ общественного здоровья РАМН. – 2008.-№ 5.- С. 79-81.
  33. Мазус А.И. Анализ счетов здравоохранения и оценка результативности профилактических мероприятий по противодействию эпидемии ВИЧ/СПИД. / А.И. Мазус, В.В. Зеленев, И.И. Левен // Главный врач - 2008.-№ 9.- С. 86-89.
  34. Мазус А.И. Мнение специалистов по проблеме распространенности ВИЧ/СПИДа. / А.И. Мазус, И.И. Левен, О.В. Виноградова // Здравоохран. Рос. Федер. – 2008. - № 6. – С. 51-52.
  35. Мазус А.И. Социально-экономическая характеристика лиц с рискованным поведением в контексте угрозы распространения ВИЧ/СПИД. / А.И. Мазус, В.В. Зеленев, И.И. Левен // Пробл. управлен. здравоохран. - 2008. - № 5. – С. 79-81.
  36. Мазус А.И. Особенности неврологических проявлений ВИЧ-инфекции / И.И. Левен, О.С. Чигринец, А.И. Мазус, Д.Л. Виноградов, И.В. Духанина //Клинич. неврология.– 2009. – № 2.  – С. 23-25.
  37. Мазус А.И. Результативность профилактических мероприятий: качественные методы мониторинга./А.И. Мазус// Пробл. соц. гиг., здравоохран. и истор. медицины.– 2009.– № 3. – С.22-23.
  38. Левен И.И. Клинические проявления поражения Центральной Нервной Системы ВИЧ-инфекцией / И.И. Левен, О.С. Чигринец, А.И. Мазус, Д.Л. Виноградов, И.В. Духанина // Психическое здоровье. –2009.– №3. – С. 11-14.
  39. Левен И.И. Вопросы политики противодействия распространению наркомании и ВИЧ-инфекции / И.И. Левен, О.С. Чигринец, А.И. Мазус, Д.Л. Виноградов, И.В. Духанина // Вопросы наркологии. – 2009.– №2. – С. 25-27.
  40. Левен И.И. Методологические подходы к формированию кадровой политики ЛПУ как инструмента повышения эффективности работы учреждения и повышения конкурентоспоспособности предоставляемых медицинских услуг / И.И. Левен, О.С. Чигринец, А.И. Мазус, Д.Л. Виноградов, И.В. Духанина // Экономика здравоохранения.– 2009.– № 3. – С. 21-23.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.