WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ЧУМАКОВ

Александр Сергеевич

МОДЕЛЬ НЕПРЕРЫВНОГО УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ С ПОЗИЦИЙ ИХ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

(концептуальные и методические подходы)

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва- 2009

       Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова»

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Кучеренко Владимир Захарович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Александрова Оксана Юрьевна

Доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Линденбратен Александр Леонидович

Доктор медицинских наук, профессор

Сибурина Татьяна Арсентьевна

Ведущая организация

ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится « » __________ 2009 г.  в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.040.02 при ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» по адресу: 119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д.37/1, НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной библиотеке ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» по адресу: 117798, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат  разослан «____» ________________  2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Манерова О.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы повышения удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС определена существующими случаями явного и скрытого неудовлетворения их полученной услугой, о чем свидетельствуют обращения и жалобы застрахованных, Положениями Концепции развития здравоохранения Российской Федерации до 2020года по улучшению качества медицинской помощи  (Зайцева Е.В., 2005; Александрова О.Ю.  с соавт., 2007; Азизова Б.Г., 2008; Линденбратен А.Л.,2009 и др.), а также отсутствием исследований, в которых рассматривалась бы возможность научного обоснования путей повышения удовлетворенности застрахованного оказанными медицинскими услугами на основе дифференциации ее по структурным параметрам и соответствующего построения оценочно-прогно­стической системы слежения. Деятельность учреждений здравоохранения  должна отвечать как нуждам  медицинских работников, так и требованиям  пациентов (Сибурина Т.А., Шестаков М.Г.,2005).

Значимость изучения мнения потребителей медицинских услуг их качеством подтверждается высокой частотой совпадения мнений пациентов и экспертов об обоснованности жалоб (Андреев В.А. с соавт., 2006; Азизова Б.Г., 2008; и др.), мнений пациентов и медицинских работников о причинах снижения качества медицинской помощи (Железняк Е.Г. с соавт., 1998; Михайлова Ю.В. с соавт., 2006; Лакунин К.Ю. с соавт., 2008), случаями удовлетворения исков пациентов в связи с нанесением ущерба здоровью при оказании медицинской помощи ненадлежащего качества.

В то же время представляется возможным судить об удовлетворенности больного оказанной медицинской услугой, о чем указывалось еще в 1986 г. в рекомендациях Комитета ВОЗ по качеству медицинской помощи. С этих позиций следует отметить, что в отечественных исследованиях мнений пациентов сформировались два направления. Одно из них – предполагало оценку населением медицинской  помощи в целом (Овчаров В.К. с соавт., 1990, 1991; Кучеренко В.З. с соавт.,1996, 2005; Вялков А.И. с соавт., 1999, 2008; Сабанов В.И. с соавт., 2000; Лобжанидзе А.А., 2005; Костин В.Г. с соавт., 2005; Гамянова С.В. с соавт., 2005 и др.). Второе  было направлено на изучение удовлетворенности больного оказанной ему медицинской услугой.

При этом приоритет отдавался первому направлению, в  рамках которого были разработаны и реализованы методические подходы к изучению мнения пациентов о качестве медицинских услуг, в основном терапевтических и стоматологических, оказываемых на амбулаторно-поликлиничес­ком уровне (Каппушев У.О., Поляков Б.А., 1999; Ленгин Ю.А.с соавт., 2000; Ермолаев Д.О. соавт., 2005, Калашников В.Н. с соавт., 2005; Макеев А.Н. с соавт., 2005). К сожалению, недостатком предложенных в этом направлении методик было отсутствие количественной интегральной оценки, что затрудняло проведение сопоставительного анализа данных по учреждениям, службам регионов.

В рамках второго  направления, как показал анализ проведенных исследований, выполнено весьма незначительное число работ (Симкина И.Б. с соавт., 2004; Лихова И.Н. с соавт., 2005; Костин В.Г. с соавт., 2005; Варфаломеева  Е.В., 2006 и др.).

Анализ проведенных исследований дает основание сформулировать два понятия: во-первых, удовлетворенность населения медицинской помощью и, во-вторых, удовлетворенность больного как одно из свойств качества оказанной услуги (Васильева Т.П. с соавт., 2004; Зайцева Е.В., 2005).

Делается попытка выделения структурных компонентов удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг (Каппушев У.О, 2001). Однако, автор не анализирует удовлетворенность больного оказанной услугой, так как остается на уровне определения мнения населения о качестве профилактической помощи и восстановительного лечения в целом, а предложенная им методика не ориентирована на оценку удовлетворенности больного как свойства качества медицинской услуги с количественной интегральной оценкой параметров ее компонентов. В этом же плане  следует признать недостаточность методики расчета коэффициента социальной эффективности, где оценивается удовлетворенность пациентов оказанной медицинской помощью на основе градации «удовлетворен» или «неудовлетворен» (Третьяков А.Е., 1999).

В исследованиях) предлагается выделять скрытую и явную неудовлетворенность потребителей медицинскими услугами (Тюрина О.В. и Васильева Т.П., 2000; У.О. Каппушев, 2001; Зайцева Е.В., 2005). При этом под скрытой неудовлетворенностью авторы понимают возникновение у пациента мотивации к подаче жалобы в связи с оказанием медицинской помощи, а под явной - реализацию возникшей мотивации через обращение (устное или письменное) в органы внутри- и вневедомственного контроля качества.

Однако, в перечисленных исследованиях не рассматривается соотношение состояния удовлетворенности больного как свойства качества медицинской услуги с другими свойствами, не анализируется наличие территориальных отличий, в том числе при оказании услуг разного профиля, не проработана информационная обеспеченность оценки данного свойства на уровне  отдельного потребителя, не рассматривается соотношение этого показателя с уровнем  мнения населения о качестве медицинской помощи в территории и др.

Итак, в проанализированных исследованиях по проблемам качества медицинской помощи практически достигнуто согласие исследователей по вопросу возможности использования мнения пациента для оценки качества медицинской услуги. Однако, при этом остаются не разработанными методы, формы, подходы к контролю и оценке уровня показателя качества медицинской услуги по учреждению и на территориальном уровне.

Кроме того, отсутствует система прогнозирования риска снижения удовлетворенности больного планируемой медицинской услугой до ее оказания и риска снижения удовлетворенности населения качеством медицинской помощи в территории, данные о распространенности потребительских факторов риска понижения качества медицинских услуг на основе изучения характеристик медико-социального потенциала потребителей, что свидетельствует о пробелах теоретических данных для обоснования подхода к изучению проблемы оптимизации управления факторами, влияющими на уровень удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на основе принципов медико-социального мониторинга, затрудняет построение модели непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций утверждающихся прав потребителей, что в условиях разработки концептуальных направлений развития системы здравоохранения  представляется чрезвычайно значимым. Все выше обозначенное определило актуальность выбора темы настоящего исследования и обоснованность его проведения.

       Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиени­ческого изучения удовлетворенности потребителей медицинских услуг научно обосновать методологию и разработать модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг на основе управления потребительскими факторами риска снижения удовлетворенности потребителя как критерия  качества медицинских услуг

Для достижения обозначенной цели  в исследовании были поставлены и решены следующие задачи:

1. Разработать методику исследования формирования удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг с позиций         комплексного влияния медико-социальных факторов.

2. Дать анализ удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращений и опроса на этапах до-, во время и после оказания медицинской услуги, определить временные и пространственные отличия. 

3.Установить соотношение показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг на разных этапах ее формирования, этапных и межэтапных факторов, определяющих уровень удовлетворенности.

4. Провести анализ медико-социального потенциала потребителей медицинских услуг и определить распространенность «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности их качеством на разных этапах ее формирования.

5. Научно обосновать концептуальные и методические подходы и разработать модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций их потребителей.

Научной новизной исследования явилось то, что впервые:

-разработана и апробирована методика комплексного исследования медико-социального потенциала потребителей медицинских услуг и удовлетворенности их качеством как единого непрерывного процесса, а также комплексного влияния этапных и межэтапных факторов; 

-установлено состояние удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращений и по данным опроса на этапе до-, во время и после оказания медицинской услуги, временные и пространственные отличия  по структурным компонентам и категориям удовлетворенности;

-дан анализ удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг по данным опроса на этапе их оказания, проведена характеристика ожидаемой и фактической удовлетворенности по структурным компонентам и категориям удовлетворенности, получены временные отличия;

-установлено соотношение показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на разных этапах ее формирования по отношению к моменту оказания услуг, выделены этапные и межэтапные индикаторы снижения удовлетворенности;

-выявлены с позиций потребителя медицинских услуг  новые потребительские факторы, определяющие уровень удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг, различия их приоритетности и степени управляемости;

-получены данные о распространенности потребительских факторов риска снижения удовлетворенности медицинскими услугами у потребителей на основе полученных данных о состоянии медико-социального потенциала потребителей;

-научно обоснована модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг, включающая блоки количественных индексов этапной оценки, этапного прогностического слежения, преемственность мер коррекции «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности, индикаторов управления качеством услуг.

Практическая значимость и внедрение  результатов исследования заключаются в том, что на основе предложенной методологии непрерывного управления процессом формирования удовлетворенности населения медицинскими услугами впервые разработана методика комплексной количественной оценки удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством, включающая оценку ее на этапах оказания услуги, а также методика комплексной количественной оценки медико-социального потенциала потребителей медицинских услуг как основы формирования «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности услугами.

Научно обоснованы и внедрены методики прогнозирования риска снижения уровня удовлетворенности  на этапах ее формирования, система информационного обеспечения слежения за эффективностью формирования удовлетворенности населения медицинскими услугами  и алгоритм организационных мероприятий по коррекции «потребительских» факторов, ее определяющих, модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг с позиций их потребителя, которые могут быть использованы  в практическом здравоохранении при решении проблем управления качеством медицинской помощи.

Результаты исследования использованы:

- на Федеральном уровне при подготовке:

-Методических рекомендаций Федерального фонда ОМС «Дифференцированный подход к экспертизе качества оказания медицинских услуг, основанный на фрагментации экспертизы по свойствам качества (на примере восстановительного лечения)» (2004)

-Учебно-методического пособия УМО «Мониторинг удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС» (2006);

- Учебного пособия МЗ и СР РФ «Медицинская профилактика в работе врача общей практики с семьей» (под ред. академика РАМН, проф. И.Н. Денисова, 2004);

-Информационных писем Федерального Фонда ОМС: «Социально-гигиенические и медико-организационные факторы, определяющие доступность медицинской помощи, и пути их коррекции (Москва-Иваново, 2004); «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических услуг в системе медицинского страхования» (Москва-Иваново, 2004); «Состояние качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях и пути его оптимизации в системе ОМС» (Москва-Иваново, 2004);

-«Учебной программы подготовки и переподготовки специалистов системы ОМС и экспертов качества медицинской помощи РФ» для сертификационных циклов, проводимых по плану Федерального Фонда ОМС (2004-2008гг.);

- на региональном уровне при подготовке:

- Программ управления качеством медицинской помощи и Концепций по развитию здравоохранения в территориях РФ (акты внедрения Территориальных фондов ОМС Белгородской, Архангельской, Тамбовской, Вологодской, Ярославской, Ивановской, Калужской областей);

-информационных писем:  «Современные методы моделирования и прогнозирования финансово-экономических процессов в здравоохранении, включающих средства ОМС и отношения населения к качеству медицинской помощи» (Иваново, 2006); «Оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказания онкологических услуг в системе ОМС» (Иваново; 2007); «Удовлетворенность беременных женщин качеством медицинской помощи в учреждениях акушерско-гинекологической службы Ивановской области» (Иваново, 2009);

- в учебном процессе: внедрены в учебный процесс на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины Ивановской государственной медицинской академии; на кафедре общественного здоровья и здравоохранения с курсом экономики ММА им. Сеченова, а также в учебную базу Федерального Фонда ОМС по подготовке специалистов системы ОМС РФ.

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на конференциях и совещаниях: «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003); «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи» (Греция, 2003); Первой  Международной конференции «Организационный менеджмент: состояние, проблемы, тенденции» (Пенза, 2003); «Международном Форуме «Информационные технологии» (Катанья, 2005); а также на конференциях: «Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению» (Москва, ЦНИИОЗ, 2005); «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ННИИ общественного здоровья, Москва, 2005); «Инновационные технологии медицины 21 века»  и «Медицинские компьютерные технологии» (Москва, 2005); «Контроль качества медицинской помощи» (Федеральный Фонд ОМС и МЗ и СР РФ, СПб, 2005); 6-ой международной научно-практической конференции  «Здоровье и образование в 21 веке» (Москва, 2005 года); Первом съезде работников муниципального здравоохранения России (Иваново, 2007); на конференциях: «Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России» (Москва, 2006); «Новые технологии в современном здравоохранении» (ЦНИИОЗ, Москва, 2007); на Международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (ННИИ общественного здоровья, Москва, 2008, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликовано  54 научные  работы, в том числе: 3 монографии, 14 учебно-методических, информационных пособий и рекомендаций, научных статей-37, из них 14- в периодических изданиях, включенных в Перечень ВАК РФ 

Основные положения, выносимые на защиту

1.Методологической основой  формирования удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством является процессный подход, который непрерывно реализуется под влиянием установленных факторов и может быть измерен и спрогнозирован научно-обоснованной системой оценочно-прогностических индикаторов. 

2.Уровень удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на каждом этапе формирования определяется уровнем ее на предыдущем этапе и на момент начала следующего этапа и может быть спрогнозирован предложенной в исследовании системой количественных индикаторов удовлетворенности.

3.Тактика реализации научно обоснованной по результатам исследования методологии непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций их потребителей должна основываться на концептуальной модели, включающей: блок оценочно-прогностического слежения; блок информационного обеспечения на принципах мониторинга удовлетворенности; блок организационных мероприятий по управлению «потребительскими» факторами, блок индикаторов качества управления.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 374 страницах машинописного текста, иллюстрирована  рисунками и  таблицами. Работа состоит из введения, семи глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 280 источников, в том числе 224 отечественных и 66 зарубежных авторов, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении представлены актуальность исследования, научная новизна и практическая значимость, цель, задачи, основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе «Современное состояние удовлетворенности населения медицинской помощью: оценка значимости, методические подходы изучения, методология управления» (обзор литературы) рассмотрены проблемы управления удовлетворенностью потребителей медицинских услуг их качеством в условиях ОМС. Сделано заключение, что снижение удовлетворенности медицинскими услугами, исходя из данных  отечественных и зарубежных исследований, является причиной обращений потребителей для возмещения ущерба и ведет к дополнительным ресурсным затратам системы здравоохранения. В связи с этим всеми исследователями признается важная роль изучения мнения населения о качестве медицинской помощи (Михайлова Ю.В., 2005; Линденбратен А.Л., 2000; Сибурина Т.А., 2008 и др.). В то же время отмечено, что, несмотря на многочисленные работы, выполненные по проблеме удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством, на современном этапе остаются нерешенными значительное число методологических и методических подходов к ее анализу и оценке. Как показал анализ отечественных и зарубежных работ,  все эти исследования выполнялись на разной методической основе. При этом не использовалась методологическая основа системного подхода к рассмотрению удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством как непрерывному процессу, развивающемуся в пространстве и во времени. В этой связи в ранее проведенных исследованиях (Костин В.Г.,2005; Шутова Н.В.,2005; Вялков А.И.,2008 и др.) отсутствует исследование удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством в динамике по этапам ее формирования, не обосновываются пространственные и временные характеристики удовлетворенности по этим этапам, необходимость дифференциации факторов на этапные и межэтапные, не разрабатывался структурный подход к удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством как многокомпонентного понятия,  требующего интегральной оценки данной характеристики. В связи с этим весьма актуальным является  проведение комплексного исследования для получения данной информации, что может составить основу дополнительной оптимизации мер по улучшению управления удовлетворенностью населения медицинской помощью, в том числе обоснование создания системы мониторинга за состоянием этой характеристики, что и явилось целью настоящего исследования.

В главе 2 «Методологические и методические основы программы комплексного исследования удовлет­во­ренности населения медицинс­кими услугами в системе ОМС и факторов, ее определяющих, с позиций их потребителей» представлены методологические и методические основы программы комплексного исследования проблемы оптимизации управления удовлет­во­ренностью потребителей медицинских услуг их качеством в системе ОМС.

В разделе общие методологические аспекты определено, что методологичес­кой основой исследования удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством в условиях ОМС является системный подход, позволяющий рассматривать удовлетворенность как непрерывный многокомпонентный процесс формирования мнения населения о медицинских услугах, развивающийся в пространстве и во времени под влиянием потребительских факторов, взаимодействующих между собой.

Исходя из вышеуказанной методологии, в исследовании рабочим определением удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством было принято следующее понятие – это многокомпонентное явление, характеризующее степень соответствия мнения населения о медицинских услугах его ожиданиям, которая может быть оценена количественно по совокупности оценок компонентов и их параметров, спрогнозирована с учетом комплекса факторов риска и имеет временные и пространственные отличия.

В связи с этим необходимыми условиями изучения удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством как непрерывного процесса при разработке методических подходов реализации данной методологии были определены: изучение структурного состояния удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством,  определение временных характеристик удовлетворенности на основе выделения этапов ее формирования,  определение пространственных характеристик удовлетворенности, этапных и внеэтапных индикаторов ее состояния что могло составить основу разработки мониторингового наблюдения за формированием удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством.

Программа исследования, а также предложенные новые методические подходы изучения и оценки удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг представлены в таблицах 1 и 2.

Исходя из методологических и методических подходов, объектом исследования явились потребители медицинских услуг, находящиеся  на разных этапах по отношению к моменту их оказания, источники литературы, медицинские услуги, случаи обращения потребителей с разной степенью удовлетворенности медицинскими услугами.

Предметом изучения были: качество оказанных медицинских услуг, удовлетворенность потребителей качеством медицинских услуг на разных этапах ее формирования по данным опроса и обращаемости, пространственные и временные характеристики, категории удовлетворенности, «потребительские» факторы, определяющие состояние удовлетворенности, качество управления формированием удовлетворенности потребителей медицинскими услугами.

Таблица 1

Программа и методика организации исследования

Методология исследования

Методы исследования

Единицы и объем

Удовлетворенность как непрерывный многокомпонентный процесс формирования мнения населения о медицинских услугах, развивающийся в пространстве и во времени под влиянием факторов, взаимодействующих между собой

Цель исследования

на основании комплексного социально-гигиенического изучения удовлетворенности потребителей медицинских услуг научно обосновать методологию и и разработать модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг на основе управления потребительскими факторами риска снижения удовлетворенности потребителя как критерия  качества медицинских услуг

Системный подход;

статистический

анализ;

социологический;

экспертный;

формирование фокус групп;

моделирование;

ранжирование;

организационный

эксперимент

Единицами наблюдения являлись: медицинские услуги, производители медицинских услуг, потребители медицинских услуг, случаи обращения потребителей в ТФОМС и СМО.

Работа выполнена на  базе Федерального фонда ОМС и 7 ТФОМС (Ивановская, Калужская, Вологодская, Тамбовская, Белгородская, Архангельская, Ярославская области), 11 медицинских муниципальных, государственных  и негосударственных учреждений этих территорий.

Были проанализированы  и подвергнуты экспертизе:

-отчетные формы №42 (приказ ФОМС от 06.05.1999) 79 субъектов РФ о всех случаях обращений застрахованных в ТФОМС и СМО в динамике за три года

-отчетные формы №62 79 субъектов РФ в динамике за три года

- проведена экспертиза 466  случаев обращений по трем субъектам РФ

- 896 анонимных анкет об удовлетворенности качеством медицинской помощи респондентов 5 субъектов РФ

-404 анкеты об удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг разного профиля (терапевтические, хирургические, восстановительного лечения, педиатрические)

-проведена экспертиза обоснованности удовлетворенности потребителей качеством 652 случаев оказания медицинских услуг разного профля в 6 субъектах РФ

-проведен экспертный анализ результатов научных экспериментов по внедрению результатов исследования в 5 субъектах РФ

Задачи и этапы исследования

Методики исследования

1. Разработать методику исследования формирования удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг с позиций         комплексного влияния медико-социальных факторов (2000-2002 г.г.) 

2.Дать анализ удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращений и опроса на этапах до-, во время и после оказания медицинской услуги, определить временные и пространственные отличия  (2003-2007,1994 г.г.)

3.Установить соотношение показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг на разных этапах ее формирования, этапных и межэтапных факторов, определяющих уровень удовлетворенности (2007 г.)

4.Провести анализ личного потенциала потребителей медицинских услуг и определить распространенность «потребительских» факторов риска снижения удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на разных этапах ее формирования (2005-2007 г.г.)

5.Научно обосновать концептуальные и методические подходы и разработать модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций их потребителей (2006-2008 г.г.)

Использованы  8 авторских методик, суть которых изложена в таблице 2:

-методика определения состояния удовлетворенности как многокомпонентного явления по структурным компонентам и параметрам

-методика определения пространственных характеристик удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг

-методика определения временных характеристик удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг

-методика количественной оценки удовлетворенности населения медицинскими услугами по категориям

-методика количественной оценки степени обоснованности претензий потребителей медицинских услуг их качеством

-методика изучения удовлетворенности потребителей качеством медицинской услуги по данным опроса

-методика изучения удовлетворенности потребителей качеством медицинской услуги по данным их обращений

-методика определения и анализа потребительских факторов риска снижения удовлетворенности потребителей качеством медицинской услуги

Таблица 2

Предложенные в исследовании методики изучения и оценки удовлетворенности потребителей  медицинских услуг их качеством

№№

Предложенные
методики

Содержание

Инструментарий

1.

Методика определения состояния удовлетворенности как многокомпонентного явления по структурным компонентам и параметрам

Суть методики:

В структуре удовлетворенности выделяют 4 компонента (удовлетворенность вовлечением в участие по охране собственного здоровья, удовлетворенность результатом услуги, удовлетворенность соблюдением прав пациента, удовлетворенность  процессом оказания услуги)  и 23 параметра с расчетом 8 количественных индексов  удовлетворенности

«Карта экспертной оценки структурной характеристики удовлетворенности населения медицинскими услугами по компонентам и параметрам»

2.

Методика определения пространственных характеристик удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг

Суть методики:

Проводится определение удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством с учетом 4-х пространственных характеристик удовлетворенности, выделенных соответственно месту оказания услуг:

1.Территориальная пространственная характеристика удовлетворенности населения медицинскими услугами (с учетом территории оказания медицинской услуги: субъект РФ, город, район, территориальный участок и т.д.).

2.Номенклатурная учрежденческая пространственная характеристика удовлетворенности населения медицинскими услугами (с учетом типа медицинского учреждения: стационар, поликлиника, ССМП, родильное объединение и т.д.).

3.Внутриучрежденческая пространственная характеристика удовлетворенности населения медицинскими услугами (с учетом структурных подразделений медицинских учреждений: основные, вспомогательные службы и т.д.).

4.Профильная пространственная характеристика удовлетворенности населения медицинскими услугами (с учетом специализации медицинских служб: терапевтическая, хирургическая, восстановительного лечения, педиатрическая и т.д.).

«Карта экспертной оценки случая обращения на этапе до оказания медицинской услуги»,

«Карта экспертной оценки случая обращения на этапе после оказания медицинской услуги»,

«Анкета опроса потребителей на этапе вне оказания медицинской услуги»,

«Анкета опроса потребителей на этапе оказания медицинской услуги».

3.

Методика определения временных характеристик удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг

Суть методики:

Определение этапа формирования удовлетворенности соответственно нахождению потребителя по отношению к моменту оказания медицинской услуги:

1 этап - вне оказания медицинской услуги  (удовлетворенность на основе предшествующего собственного опыта получения медицинской услуги и на основе информации об опыте получения медицинских услуг третьими лицами);

2 этап - во время получения медицинской услуги;

3 этап - непосредственно после завершения оказания медицинской услуги.

«Карта экспертной оценки случая обращения на этапе до оказания медицинской услуги»,

«Карта экспертной оценки случая обращения на этапе после оказания медицинской услуги»,

«Анкета опроса потребителей на этапе вне оказания медицинской услуги», «Анкета опроса потребителей на этапе оказания медицинской услуги».

4.

Методика количественной оценки удовлетворенности населения медицинскими услугами по категориям

Суть методики:

Определение уровня удовлетворенности по степени сформированности положительного мнения потребителя:

1 категория - высокая удовлетворенность потребителя качеством медицинской услуги с положительной оценкой и выражением благодарности (5 баллов);

2 категория - ближе к высокой удовлетворенности потребителя качеством медицинской услуги с положительной оценкой и желанием выражения благодарность, но без его реализации, (4 балла);

3 категория – средняя удовлетворенность потребителя качеством медицинской услуги  с положительной оценкой, но без подачи благодарности (или без наличия этого желания), без жалобы (или без желания подачи жалобы) (3 балла);

4 категория - низкая удовлетворенность потребителя качеством  медицинской услуги с отрицательной оценкой, с желанием подачи жалобы, но без его реализации (2 балла);

       5 категория – крайне низкая удовлетворенность потребителя качеством медицинской услуги с подачей жалобы (0 баллов).

Для каждой категории удовлетворенности предложена балльная оценка: 1 категория- 5 баллов,

2 категория - 4 балла,

3 категория - 3 балла,

4 категория - 2 балла и 5 категория - 0 баллов.

5.

Методика количественной оценки степени обоснованности претензий потребителей медицинских услуг их качеством

Суть методики:

Определяется: на индивидуальном уровне -  доля совпадения оценок потребителем и экспертом каждого параметра и компонента удовлетворенности;

-на общественном уровне -  доля опрошенных с совпадающей оценкой опрошенного лица и эксперта медицинских услуг к общему числу опрошенных.

«Карта экспертной оценки случая оказания медицинской услуги»,

«Анкета удовлетворенности потребителя качеством оказанной услуги»

6.

Методика изучения удовлетворенности потребителей качеством медицинской услуги по данным опроса

Суть методики:

Методом социологического опроса проводится сбор данных об удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг  по компонентам, категориям, пространственным характеристикам с использованием анкеты, расчет 8 количественных индексов

«Анкета изучения удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг по данным опроса»

7.

Методика изучения удовлетворенности потребителей качеством медицинской услуги по данным их обращений

Суть методики:

Методом выкопировки из первичной регистрационной документации проводится сбор данных об обращениях потребителей  и оценка удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг  по компонентам, категориям, пространственным характеристикам, расчет 5 количественных индексов

«Карта экспертной оценки случая обращения до и после оказания услуги»

8.

Методика определения и анализа потребительских факторов риска снижения удовлетворенности потребителей качеством медицинской услуги

Суть методики:

1.Определяются: а) факторы, возникающие в результате взаимодействия потребителя с медицинскими работниками- производителями медицинских услуг,

б) факторы, возникающие в связи с характеристиками самого  потребителя медицинских услуг,

в) факторы, возникающие в результате взаимодействия потребителя с медико-социальной средой, в которой оказывается медицинская услуга,

г) факторы, возникающие в связи с качеством оказанной потребителю медицинской услуги и оценивается их связь с удовлетворенностью потребителей качеством услуги;

2. Определяется достоверность различий показателя частоты 4 и 5-ой категорий удовлетворенности в сл. на 100 опрошенных в группах с разной градаций потребительских факторов, сила связи методом ранговой корреляции;

3.Определяется частота регистрации факторов риска снижения удовлетворенности качеством медицинских услуг среди потребителей (в сл.на 100 опрошенных).

«Тест-карта оценки личного потенциала потребителей медицинских услуг»

«Карта экспертной оценки случая оказания медицинской услуги»

«Анкета удовлетворенности потребителя качеством оказанной услуги»

Для достижения поставленной цели исследования решение задач проводилось в следующей логической последовательности.

На первом этапе использован метод многоступенчатого отбора, позволившим сплошным методом наблюдения изучить случаи обращения населения 79 субъектов РФ в ТФОМС и СМО методом выкопировки данных из отчетных форм № 42, утвержденной приказом ФФОМС от 06.05.1999г в субъектах РФ и ФО. Из обработки материала были исключены те субъекты, полных и достоверных исходных данных по которым за все исследуемые годы не имелось, а именно: Воронежская, Костромская, Курская, Смоленская, Волгоградская, Ростовская, Курганская области, Карачаево-Черкесская, Хакассия, Эвенкийский АО, Приморский край. По разработанной нами методике проведен расчет общего и частных индексов частоты пяти категорий удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращаемости на этапе вне их оказания, в т.ч. индекса удовлетворенности доступностью медицинских услуг (в целом и по причинам обращений, в сл. на 10000 населения) и  индекса удовлетворенности качеством медицинских услуг (в сл. обращений на 10000 населения), доли обоснованных обращений от общего числа обращений по данной причине. Проведена дифференциация субъектов РФ и ФО  по предложенной в исследовании методике на группы по уровням индекса удовлетворенности доступностью и качеством медицинских услуг.

Для получения пространственных характеристик удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращаемости для каждой территории рассчитаны выше указанные индексы как средние ежегодных индексов за период 2003-2005 гг. (в сл. на 10000 населения). Для изучения временных характеристик  индексы рассчитаны за каждый год исследуемого периода по территориям отдельно.

В трех субъектах РФ (Ивановская, Тамбовская, Архангельская области)  со значительной величиной индекса частоты четвертой и пятой категорий удовлетворенности по данным обращений проведен  сбор дополнительной информации методом экспертного анализа случаев обращений в ТФОМС и СМО, что составило основу ранжирования параметров и компонентов удовлетворенности обратившихся по частоте нарушения с учетом пространственной характеристики по профилю служб в целом по РФ и по каждой исследуемой территории отдельно, а также расчета сводного индекса удовлетворенности по данным обращений в баллах.

На втором этапе изучены удовлетворенность потребителей качеством медицинских услуг, не получающих  услуги  в момент опроса, временные и пространственные ее различия в соответствии с предложенной в исследовании методологией по трем направлениям:

-  анализ состояния удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе вне их оказания на конкретный момент времени по модифицированной методике, разработанной с нашим непосредственным участием (Чумаков А.С. с соавт., 2004), включающей опрос по анкете «Что Вы думаете о качестве медицинской помощи» по 11 блокам вопросов и расчет по предложенным формулам индекса частоты категорий удовлетворенности и среднетерриториального индекса удовлетворенности;

- анализ пространственных различий удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе вне их оказания с учетом выделенных нами четырех типов пространственных характеристик  и с расчетом предложенных в исследовании пространственных индексов удовлетворенности;

- анализ временных различий в уровне удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе вне их оказания с применением выше обозначенной методики сбора информации  и расчетом вышеприведенных индексов удовлетворенности на базе одних и тех же территорий  в разные временные периоды (анонимное анкетирование).

На третьем этапе изучена удовлетворенность потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса во время их оказания, ее пространственные и временные различия, степень обоснованности с использованием предложенных в исследовании количественных индексов и классификации по категориям удовлетворенности.

Базами исследования явились территории Архангельской, Ивановской, Тамбовской, Ярославской, Вологодской, Калужской областей (объем выборки - 404 случая оказанных медицинских услуг разного профиля). Сбор информации проведен методом социологического опроса пациентов по блоку №15 «Карты экспертной оценки случая оказания медицинской услуги» и методом экспертных оценок по этой же карте. Программа обработки материала включала группировку данных по двум  пространственным характеристикам (территория, профиль оказанной услуги), расчет предложенных индексов удовлетворенности населения медицинскими услугами по категориям и структурным компонентам удовлетворенности, оценки достоверности различия показателей по критерию t, графологический анализ.

Для определения различий временных характеристик удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе их оказания проведен сбор информации об изменении удовлетворенности населения медицинскими услугами на протяжении этого этапа. Формирование исследуемой совокупности потребителей осуществлено методом сплошного наблюдения всех, поступивших в кардиологическое, эндокринологическое и пульмонологическое отделения за календарный месяц. Методика предусматривала сбор информации в условиях одного и того же объекта оказания услуг (Ярославская областная клиническая больница, совместно с Костиной Г.В), у одного и того же пациента при поступлении и при выписке из стационара по анкетам,  включающим вопросы о состоянии ожидаемой и фактической удовлетворенности в целом и ее компонентов по 5 категориям, экспертизу качества коррегирующих фактическую удовлетворенность мероприятий и ее обоснованность, расчет индексов удовлетворенности. При этом  под ожидаемой удовлетворенностью в проводимом исследовании понималось сложившееся у потребителя к моменту получения услуги мнение о возможном ее качестве в учреждении, в подразделении и представление об объеме, исходе лечения, правах и порядке проведения медицинских вмешательств,  а под фактической удовлетворенностью - мнение о достигнутом качестве услуги на момент ее завершения соответственно  ожидаемым представлениям.

На четвертом этапе изучалось соотношение показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на разных этапах ее формирования, а также факторы, определяющие ее уровень.

Для анализа соотношения показателей удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством использована информация о ее количественных индексах, полученных  на предыдущих этапах исследования.

На этом же этапе изучено влияние на снижение удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством 49 социально-гигиенических и медико-организационных факторов, среди которых 22,5% составили факторы, связанные с характеристиками потребителей, 14,3%- возникающие в результате взаимодействия потребителей медицинских услуг с их производителями, 8,2%- с медицинской средой учреждения, 6,2% с микросоциальной средой семьи, 14,3% медико-организационных фактора, связанных с коррекцией лечащим врачом медицинской информированности потребителя, и, наконец, 34,5% факторов, возникающих в связи с нарушением качества полученной потребителем медицинской услуги.

Эти данные получены методом социологического опроса пациента по анкете и экспертного анализа его первичной медицинской документации по случаям оказания медицинских услуг, подвергнутым экспертизе на третьем этапе исследования, в том числе по профилям: восстановительное лечение, хирургия (совместно с Костиным В.Г.),  терапия (совместно с Лиховой И.Н., Шутовой Н.В, Костиной Г.В., 2006), педиатрия (совместно с Симкиной И.Б., Костиной Г.В.).

Программа обработки включала формирование групп сравнения по уровню удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством с оценкой достоверности различий в частоте регистрации градаций каждого фактора в группах случаев с низким и высоким уровнем удовлетворенности больного.

Методической новизной анализа влияния фактора «уровень объема финансирования территориальной программы ОМС» на уровень удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством явилась проведенная впервые модификация ранее разработанной нами совместно с Васильевой Т.П., Кулигиным О.В. методики, отличие которой состоит в том, что наряду с анализом уровней реализации программы госгарантий по видам и объемам оказания и финансирования медицинской помощи в разрезе округов и территорий в нее включен анализ удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи и группировка территорий с учетом степени согласованности этих показателей.

Основой анализа стали данные утвержденной Минздравом России и Федеральным фондом ОМС (Приказ от 3 декабря 2001 г. № 426/67) формы годовой отраслевой статистической отчетности № 62 "Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи", а также отчетной формы № 42 «Организация защиты прав граждан в системе ОМС», утвержденная приказом ФФОМС от 06.05.1999 г.

Программа обработки данных включала использование метода расчета интенсивных показателей, оценки достоверности показателей с использованием средних ошибок, оценки достоверности различий показателей с использованием критерия t, графологического анализа, метода расчета весовых индексов, метода нормирования интенсивных показателей. Для включения в систему прогноза использованы факторы с достоверным влиянием и с весовым индексом более 1,0.

На пятом этапе научно обоснована и разработана модель непрерывного улучшения качества медицинских услуг, включающая блоки количественных индексов этапной оценки, этапного прогностического слежения, преемственности мер коррекции «потребительских» факторов, индикаторов качества управления, мониторинга удовлетворенности.

Апробация предложенного комплекса меро­приятий проведена на базе меди­цинских учреждений, работающих в системе ОМС, и ТФОМС Архангельской, Калужской, Ивановской, Ярославской, Вологодской, Тамбовской, Белгородской областей. В ходе эксперимента проводился сбор информации об изменении уровня удовлет­воренности населения медицинскими услугами, ее параметров, исходов лечения, в группах сравнения, наблюдавшихся до- и во время эксперимента. Проведены: расчет индексов индивидуальной удовлетво­ренности больного оказанной медицинской услугой, оценка достоверности этих показателй до- и после эксперимента, а также оценка состояния результативности оказанных услуг.

В главе 3 «Анализ удовлетворенности потребителей медицинскими услугами в условиях ОМС по данным обращаемости на этапе вне и после оказания медицинской услуги, временные и пространственные отличия»  обосновывается наличие временных и пространственных отличий удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством на примере удовлетворенности потребителей  медицинских услуг, находящихся  на этапе вне или после их оказания, по данным обращаемости с учетом такой временной характеристики удовлетворенности как календарный год и  таких пространственных характеристик удовлетворенности как профиль специализации служб (терапевтические, хирургические, педиатрические услуги, восстановительное лечение) и территория оказания услуг.

Отмечено, что общий уровень обращений застрахованных в условиях ОМС в целом по РФ достаточно высок (100,4 сл. на 10000 застрахованных). При этом обоснованными признано каждое десятое обращение.

Анализ причин снижения удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством и доступностью в условиях ОМС по данным обращаемости показал, что самый высокий уровень имели такие причины как нарушение обеспечения медицинскими полисами (1-ый ранг), отсутствие возможности выбора лечебного учреждения (2-ой), взимание денежных средств за оказанную медицинскую помощь (3-ий), нарушения в режиме работы ЛПУ(4-ый), отсутствие данной услуги в территориальной программе ОМС (5- ый). При этом выявлено, что все обращения, отраженные в форме № 42, имеют 5-ую категорию удовлетворенности.

Выявлены пространственные различия в уровне удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращаемости с учетом субъекта РФ, о чем свидетельствовали колебания общего индекса частоты обращений застрахованных по территориям (рис. 1).

       Рис.1. Колебания общего индекса частоты обращений застрахованных по территориям (среднегодовые данные).

По данным экспертной оценки случаев обращений в Ивановской и Архангельской областях на первое место как причина снижения удовлетворенности потребителей вышло нарушение параметра «удовлетворенность доступностью медицинских услуг», на втором месте по Архангельской области – нарушение параметра «удовлетворенность адекватностью медицинской услуги», а по Ивановской области  этот параметр занял четвертое место.

На третьем месте по Архангельской области отмечено нарушение параметра «удовлетворенность потребителей медицинских услуг достаточностью оказанных мероприятий», а по Ивановской – этот параметр занял пятое место.

По данным экспертной оценки случаев обращений с учетом места оказания услуг по профилям специализации служб на первое место по частоте регистрации при услугах терапевтического профиля вышло нарушение таких параметров как «удовлетворенность потребителей медицинских услуг их доступностью» и «адекватностью», хирургического профиля – «удовлетворенность безопасностью услуги».

Эти данные свидетельствуют о необходимости введения мониторинга удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством с учетом пространственных различий, в том числе  по территориям и профилям служб.

Выявлены временные различия удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг на этапе вне их оказания по данным обращаемости, о чем свидетельствует  колебание по годам общего индекса частоты обращений граждан, в том числе обоснованных (рис.2).

       Рис.2. Колебания общего индекса частоты обращений застрахованных по годам.

При этом изменение общего показателя удовлетворенности за исследуемые годы отмечено по всем причинам обращений в территориях РФ. Так, темп прироста обращений граждан в связи со снижением удовлетворенности медицинскими услугами из-за отсутствия возможности выбора лечебного учреждения составил (-64,3%),        выбора врача (+9,8%),        нарушений в режиме работы учреждения (-3,1%), отсутствия данной услуги в перечне Территориальной программы ОМС (-6,2%), взимания денежных средств за оказанную медицинскую помощь (-17,1%) и  в связи с ненадлежащим качеством медицинской услуги (-24,8%). Динамика распределения субъектов РФ по уровням отклонения от среднетерриториальных значений показателей удовлетворенности потребителей качеством и доступностью медицинских услуг по данным обращаемости характеризуется изменением принадлежности к одной и той же группе удовлетворенности по данным обращаемости за три исследованных года у большинства территорий (50,7%).

Анализ удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращаемости выявил существенную ее информативность. Он позволяет получать информацию об общем числе застрахованных, имеющих снижение удовлетворенности услугами, и о причинах ее снижения.

Предложенные в исследовании количественные индексы, а именно: индекс общей удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным обращаемости, индексы удовлетворенности по данным обращаемости по территориям, по профилям услуг, по годам, а также индекс удовлетворенности доступностью медицинской услуги (до ее оказания) и  индекс удовлетворенности качеством услуги (после ее оказания) основаны на доступной информации, которая постоянно формируется в системе ОМС (форма № 42), а в совокупности с полученными в ходе исследования  их среднетерриториальными  значениями могут быть учтены при формировании мониторинга удовлетворенности.

В главе 4 «Современное состояние удовлетворенности потребителей медицинскими услугами по данным опроса на этапе вне их оказания, временные и пространственные различия»  представлен анализ результатов социологического опроса потребителей, проведенного для обоснования изучения необходимости улучшения качества услуг с позиций потребителя, а также обоснования методологических и методических подходов  его совершенствования. При этом изучалась удовлетворенность потребителей, имеющих опыт получения медицинских услуг или информацию об опыте получения их третьими лицами, то есть - опрошенные находились на момент опроса на этапе вне оказания медицинских услуг.

Для определения структурных компонентов удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг проведен анализ причин ее снижения.

Отмечено, что главными причинами использования платных услуг по совокупным данным субъектов РФ являются “снижение удовлетворенности результатом медицинской помощи в государственных (муниципальных) учреждениях”(65,2 сл. на 100 опрошенных) и «отказ в оказании медицинских услуг из-за отсутствия их в территориальной программе государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи (ТПГГ)» (20,1 сл. на 100 опрошенных).

Результаты опроса показали, что население достаточно часто отмечает такие причины снижения удовлетворенности работой участкового врача на приеме как недостаточность знаний (58,5 сл. на 100 опрошенных), трудности с организацией профосмотра (36,2), некачественное лечение заболеваний (42,1), отказы от использования физиотерапевтических процедур, ЛФК, фитотерапии (24,0), грубость участкового врача (22,0), отказы врача от объяснения возможных осложнений заболевания (16,2); недостаточность результатов диспансерного наблюдения (25,1), недостаточность санитарно-просветительной работы (12,0). Нам представлялось возможным для проведения экспертной оценки причин снижения удовлетворенности работой участкового врача и качеством медицинской помощи сгруппировать их по таким направлениям снижения удовлетворенности как «удовлетворенность потребителей соблюдением прав пациента», «удовлетворенность потребителей результатом медицинской услуги», «удовлетворенность потребителей процессом оказания услуги» и «удовлетворенность потребителей вовлечением в процесс охраны собственного здоровья».

При оценке причин снижения удовлетворенности пациентов качеством работы участкового врача на дому  в каждом пятом случае недовольство было обусловлено осуществлением врачебных посещений только по вызову, невыполнением назначенных лабораторных исследований, обещанных консультаций, санитарно-гигиенического обучения; - невыполнением назначенных лечебных манипуляций; в каждом втором – недостигнутым улучшением состояния здоровья. Эти данные свидетельствуют о том, что при проведении экспертной оценки удовлетворенности потребителей качеством работы участкового врача на дому могут быть учтены вышеобозначенные направления снижения удовлетворенности, а именно: «снижение удовлетворенности потребителей медицинских услуг процессом организации их оказания», «снижение удовлетворенности исходом медицинской услуги», «снижение удовлетворенности вовлечением в охрану собственного здоровья».

В качестве причин снижения удовлетворенности работой участковой медицинской сестры потребители по данным опроса отмечали торопливость, невнимательность при посещениях на дому (28,1 сл. на 100 опрошенных), нерегулярность посещений (26,2), возникновение осложнений при выполнении сестринских манипуляций (15,1). По данным опроса в работе всех специалистов встречаются однотипные дефекты, которые указаны как причины снижения удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством, а именно: «большие очереди», «неудобный график работы», «невнимательность», «отсутствие информирования о методах лечения, диагностики», «отсутствие информирования о работе учреждения», «отличие фактического и ожидаемого исхода оказания услуги». Эти причины также свидетельствуют о необходимости учета при проведении экспертизы удовлетворенности потребителей оказанной медицинской услугой таких  компонентов удовлетворенности как  «удовлетворенность потребителей процессом оказания медицинской услуги», «удовлетворенность потребителей соблюдением прав пациента»,  «удовлетворенность потребителей результатом услуги».

Полученные данные составили основу предложенного в исследовании структурного подхода к анализу удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством с возможным выделением выше обозначенных компонентов. При этом отдельные причины снижения удовлетворенности, характеризующие тот или иной компонент, могут использоваться экспертами в качестве его параметров.

При анализе удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса отмечено неблагополучие ситуации, что обусловлено выявленными данными о превышении индекса частоты удовлетворенности четвертой и пятой категорий над индексом частоты первой, второй и третьей категорий (на 17,2 сл. на 100 опрошенных), особенно по таким компонентам удовлетворенности как  «удовлетворенность потребителей процессом оказания услуг» и «удовлетворенность потребителей медицинских услуг их результативностью» (таблица 3).

Таблица 3

Состояние структурных компонентов удовлетворенности потребителей

медицинскими услугами по данным опроса

(среднетерриториальные данные в сл. на 100 опрошенных)

Наименование индекса

Сл.на 100 опрош.

1

Индекс частоты 4 и 5 категорий удовлетворенности соблюдением прав пациента и застрахованного

Индекс частоты 1,2,3 категорий удовлетворенности соблюдением прав пациента

40,1±2,4

59,9±2,7

2.

Индекс частоты 4 и 5 категорий удовлетворенности населения результативностью медицинской помощи

Индекс частоты 1, 2, 3 категорий удовлетворенности населения результативностью медицинской помощи

57,1 ±2,4

42,9±2,4

3.

Индекс частоты 4 и 5 категорий удовлетворенности процессом оказания услуг

Индекс частоты 1,2,3 категорий удовлетворенности процессом оказания услуг

54,7±2,4

45,3±2,4

4.

Индекс частоты 4 и 5 категорий удовлетворенности вовлечением в охрану собственного здоровья

Индекс частоты 1, 2, 3 категорий удовлетворенности вовлечением в охрану собственного здоровья

24,4±2,1

75,6±2,1

Анализ удовлетворенности потребителей медицинских услуг по данным опроса показал, что предложенная ранее методика, включающая расчет индекса неудовлетворенности и индекса частоты удовлетворенности дает возможность оценивать две раздельные ее части и не позволяет получить цельную оценку. Для этого, как показали результаты  проводимого исследования, необходимо использовать сводный индекс удовлетворенности, рассчитываемый с учетом ее категорий (в баллах). По данным опроса выявлены существенные  отклонения сводной балльной оценки удовлетворенности от оптимального значения (на 53,4%).

При анализе пространственных и временных характеристик удовлетворенности населения медицинскими услугами по данным опроса на этапе вне оказания услуг установлены различия  в ее уровне с учетом территории, профиля услуги, типа учреждения, структурного подразделения, а также различия в направлениях их изменения на протяжении исследуемого периода времени,  о чем свидетельствуют достоверные различия  совокупных индексов частоты первой, второй и третьей категорий удовлетворенности в целом и отдельных ее компонентов.

Отмечено, что определенность оценки удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством возрастает при проведении опроса с учетом наличия у опрашиваемого собственного опыта их получения (таблица 4).

Таблица 4.

Частота отказа от оценки удовлетворенности

качеством медицинских услуг у населения, имевшего и не имевшего собственного опыта их получения (по данным опроса)

Градации фактора

Число ответивших «не знаю» в сл.на 100 опрошенных

Наличие собственного опыта получения услуги того или иного профиля

10,8±2,7

Отсутствие собственного опыта получения услуги того или иного профиля

81,8±2,7

Представленные данные являются теоретическим обоснованием оптимизации методических подходов изучения удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе вне оказания услуг: во-первых, учета пространственных характеристик удовлетворенности как в целом так и по структурным компонентам, во-вторых, учета состояния этих характеристик во времени, в третьих, необходимости проведения мониторинга удовлетворенности. 

В главе 5 «Анализ состояния удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством по данным опроса на этапе получения услуг, ожидаемая и фактическая удовлетворенность» представлены данные об удовлетворенности, сложившейся у потребителей во время получения медицинских услуг, а также данные анализа ее динамики на протяжении их оказания по данным опроса пациентов, находившихся в стационаре Ярославской областной клинической больницы.

Отмечено, что балльная оценка ожидаемой удовлетворенности по данным опроса потребителей стационарных медицинских услуг в расчете на среднего больного составила 1,7 балла и имела  отклонение от эталона (4,0 балла) на 57,5%, при чем преимущественно за счет компонентов «ожидаемая удовлетворенность возможным исходом лечения» и  «ожидаемая удовлетворенность возможной организацией оказания услуги». При этом число опрошенных, имеющих мнение о возможном качестве медицинских услуг в этом учреждении (подразделении) с четвертой и пятой категорией удовлетворенности, превышало в 2,5 раза число, имеющих мнение о возможном качестве медицинских услуг с первой, второй и третьей категориями. 

При анализе ожидаемой удовлетворенности по ее компонентам отмечено, что среди опрошенных число, имеющих мнение о возможном соблюдении прав пациента в этом учреждении на уровне четвертой и пятой категорий удовлетворенности превышало в 6,1 раза число, имеющих мнение  о возможной удовлетворенности на уровне первой, второй и третьей категорий. Число опрошенных, имеющих мнение о возможном исходе  лечения  в этом учреждении (подразделении) на уровне четвертой и пятой категорий удовлетворенности, превышало в 7,9 раза число,  имеющих мнение о возможной удовлетворенности на уровне первой, второй и третьей категории. Число опрошенных, имеющих мнение о возможной организации процесса оказания услуги в этом учреждении с удовлетворенностью на уровне четвертой и пятой категорий превышало в 1,2 раза число, имеющих мнение о возможной удовлетворенности на уровне первой, второй и третьей категорий. 

Экспертный анализ представлений потребителей о необходимом объеме лечебных, диагностических мероприятий, возможном исходе лечения, полноте соблюдения прав пациента по данным опроса на момент начала оказания медицинской услуги выявил обоснованность этих представлений в 22,5% случаев  и соответственно завышение претензий потребителей в каждом втором случае, что способствовало необоснованному снижению мнения о качестве медицинских услуг в данном учреждении. 

Оценка фактической удовлетворенности составила 1,9 балла в среднем и имела отклонение от эталона на 36,6%, что свидетельствует об улучшении ее по сравнению с ожидаемой оценкой.

Данная ситуация сложилась за счет  уменьшения среди опрошенных  на момент завершения услуги числа потребителей с четвертой и пятой категориями удовлетворенности (доля их стала меньше в 1,2 раза, чем доля имевших удовлетворенность первой, второй и третьей категорий).

При этом уменьшение числа опрошенных, имевших  на момент завершения медицинской услуги  четвертую и пятую категории удовлетворенности, отмечено по всем ее компонентам.  Так, например, при оценке удовлетворенности исходом лечения соотношение лиц, имеющих четвертую и пятую категорию, и лиц, имеющих первую, вторую и третью категории, составило 1:1,2 против соотношения на момент начала получения услуги  - 7,9:1. Сопоставительный анализ мнения экспертов и пациентов о причинах снижения удовлетворенности оказанными медицинскими услугами показал, что  доля обоснованности претензий пациентов составила по среднетерриториальным данным 56,2% и имела территориальные отличия.

Представленные выше данные свидетельствуют о том, что  мнения потребителей о качестве медицинских услуг изменяются на протяжении их получения, что требует определения факторов, влияющих на эти изменения.

В главе 6 «Соотношение показателей удовлетворенности потребителей качеством и доступностью медицинских услуг на разных этапах ее формирования, этапные и межэтапные факторы, определяющие уровень удовлетворенности»  представлены результаты анализа возможности использования показателей удовлетворенности, полученных по данным обращаемости и опроса на каждом предыдущем этапе  формирования удовлетворенности, для прогноза ее состояния на последующих этапах.

Выявлено, что в территории с большим индексом частоты обращений потребителей в ТФОМС и СМО с низкой категорией удовлетворенности доступностью и качеством медицинских услуг ниже частота положительного мнения населения о качестве медицинских услуг, выявленного по данным опроса на этапе вне оказания услуг. Так, индекс частоты пятой категории  удовлетворенности доступностью и качеством медицинских услуг  по данным обращаемости потребителей  составил по Архангельской области 2,8; Ивановской - 1,6 и по Тамбовской - 0,6 сл.на 10000 застрахованного населения, а сводный индекс частоты четвертой и пятой категории удовлетворенности  по данным опроса - 65,2; 58,2 и 52,4 сл.на 100 опрошенных соответствующих территорий.

В этой связи изменение в динамике индекса частоты пятой категории удовлетворенности по данным обращаемости, которое может определяться в системе ОМС систематически (ежемесячно) в связи с постоянно действующей формой отчета № 42 ПГ, возможно определить как индикатор одновременного изменения в территории  мнения  населения о качестве медицинских услуг, что требует от органов управления здравоохранением выявления причин ухудшения динамики вышеобозначенного индекса с использованием социологического опроса населения.  В качестве индикатора может также использоваться отклонение данного показателя от  базового его значения, выявленного в исследовании (1,7 сл.на 10000 застрахованного населения).

Анализ соотношения фактической удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг на этапе их оказания по данным опроса и уровня удовлетворенности населения медицинскими услугами на этапе вне их оказания по данным опроса выявил, что в территориях с большим индексом обоснованности снижения фактической удовлетворенности  застрахованных медицинскими услугами достоверно выше индекс частоты  4-5-ой категории удовлетворенности населения медицинскими услугами по данным опроса на этапе вне их оказания и наоборот. В частности, первый показатель по Архангельской области составил 78,0%, Ивановской-56,7%, Тамбовской-34,0%, а второй соответственно -65,2; 58,2 и 52,4 сл.на 100 опрошенных.

Эти данные можно рассматривать как прогностические, во-первых, для проведения в территории внеочередного социологического опроса мнения населения о качестве медицинских услуг и, во-вторых, для проведения в наиболее проблемных учреждениях (службах, подразделениях) экспертизы качества оказываемых медицинских услуг.

Отклонение от эталона среднебалльной оценки фактической удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг  по данным опроса на момент завершения их оказания  достоверно больше в случаях начала оказания услуги на фоне большего отклонения от эталона оценки ожидаемой удовлетворенности, то есть более частого отрицательного мнения, сложившегося у потребителей к началу оказания услуги (на 68,9%  при отклонении ожидаемой удовлетворенности более 30%, против отклонения на 25,1% в группе с отклонением ожидаемой удовлетворенности менее 30%).

Анализ соотношения уровня фактической удовлетворенности пациентов медицинскими услугами на этапе их оказания  и уровня удовлетворенности потребителей, получивших медицинскую услугу, по данным обращаемости после оказания услуги в связи с ненадлежащим ее качеством показал, что индекс частоты 5-ой категории удовлетворенности по данным обращаемости (жалобы), рассчитываемый на основе постоянно формирующейся в ТФОМС отчетной формы № 42 ПГ, выше в территориях с более низким индексом фактической удовлетворенности потребителей медицинскими услугами во время их оказания.

Таким образом, полученные данные доказывают, что состояние удовлетворенности населения медицинскими услугами на разных этапах ее формирования взаимосвязано.        

Результаты проведенного исследования составляют основу для разработки мониторинга удовлетворенности населения медицинскими услугами на разных этапах ее формирования, основанного на выделении постоянно регистрируемых показателей и показателей, которые могут быть получены периодически с учетом состояния последних.

Выявленные данные об изменении удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством  на этапах ее формирования свидетельствуют о необходимости изучения потребительских факторов, определяющих эти изменения, для принятия соответствующих решений.

Из 49 анализируемых потребительских факторов на состояние удовлетворенности на разных этапах ее формирования влияют 67,5%, возникающих в связи с характеристиками личного потенциала самих потребителей и в результате  взаимодействия потребителей с медицинской средой в процессе получения медицинских услуг.

На основании трехлетней динамики матричного распределения субъектов РФ по предложенной в исследовании классификации на основе согласованности объема финансирования и уровня удовлетворенности доступностью медицинских услуг получены данные, свидетельствующие о достоверном влиянии фактора «уровень объема финансирования территориальной программы ОМС» на удовлетворенность потребителей доступностью медицинских услуг, выявляемой по данным обращаемости на этапе вне оказания услуги. Влияние данного фактора определено по этой же методике на уровень обращаемости населения в связи с ненадлежащим качеством медицинских услуг после их оказания. 

Выявлено, что на уровень ожидаемой удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством  достоверно влияющие факторы распределились следующим образом: наибольшую долю (57,2 %) составили факторы, связанные с характеристиками самого потребителя (социальная группа, образование, место жительства, личные ограничители) и меньшую долю (42,8%) составили факторы, возникающие в результате взаимодействия потребителей с микросоциальной средой (здоровье семьи, медицинская активность семьи, наличие отрицательного опыта получения медицинских услуг).

В структуре потребительских факторов, достоверно влияющих на снижение удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг, выявленной по данным опроса на этапе завершения оказания услуг, наибольшую долю составили факторы, связанные с характеристиками самого потребителя  (социальная принадлежность потребителя, образование, место жительства, наличие дефектов, нарушающих контакт с врачом, недостаточная медицинская информированность потребителя,  в том числе об объеме диагностических и лечебных мероприятий, о возможных сервисных услугах, об умениях и навыках по охране здоровья, правовая информированность) и факторы, возникающие при взаимодействии потребителей с медицинскими работниками, оказывающими услугу (взаимодействие потребителя в процессе получения медицинской услуги с медицинским работником, имеющим квалификацию, несоответствующую риску услуги, взаимодействие потребителя в процессе получения медицинской услуги с медицинским работником, имеющим медицинский стаж, несоответствующий риску услуги, взаимодействие потребителя в процессе получения медицинской услуги с медицинским работником, имеющим личные ограничения, нарушающие контакт с больным, незнающих и несоблюдающих нормативные акты)  - по  31,6%; далее - факторы, возникающие при взаимодействии потребителя с медицинской средой учреждения, в котором оказывается медицинская услуга -10,6% (нахождение потребителя в процессе получения услуги в учреждении с неблагоприятным социально-психологическим климатом, с низкой организационной культурой учреждения) и факторы, связанные с совпадением мнения потребителя и эксперта о снижении качества оказанной медицинской услуги -26,2% (нарушение безопасности, удобства, экономичности, межличностного взаимодействия, своевременности, результативности услуги) 

По данным анализа состояния социально-гигиенических характеристик потребителей медицинских услуг, проведенного по методике изучения медико-социального потенциала пациента, разработанной в настоящем исследовании, установлена высокая распространенность среди потребителей факторов риска снижения удовлетворенности качеством медицинских услуг. Так, например,  фактор «правовая информированность» регистрировался в 66,2 сл., «низкая медицинская информированность о необходимом объеме медицинских вмешательств»- в 55,7 сл., «низкая информированность о возможном исходе лечения» - в 58,1 сл., «низкая  медицинская активность»- в 69,4 сл. на 100 опрошенных.

Полученные данные явились основой разработки шкал прогноза риска снижении удовлетворенности потребителей на разных этапах ее формирования на индивидуальном и общественном уровнях, а также основой выбора медико-организационных мероприятий по профилактике риска снижения удовлетворенности населения медицинскими услугами на этапах ее формирования.

В главе 7 «Методология и тактика комплексного подхода к формированию концептуальной модели непрерывного улучшения качества медицинских услуг в условиях ОМС с позиций их потребителей» рассмотрена методология непрерывного управления  формированием удовлетворенности населения медицинскими услугами как основа комплексного подхода к повышению эффективности реализации потребительского ресурса непрерывного улучшения качества медицинских услуг, что отражает предложенная модель (схема 1), непрерывного формирования удовлетворенности застрахованного населения медицинскими услугами через реализацию совокупности систем оценки, прогнозирования и управляющего воздействия на факторы, ее определяющие.

Предложенная методология, позволяя рассматривать удовлетворенность медицинскими услугами как результат взаимодействия субъектов в системе «потребитель - произво­дитель - медико-социальная среда», предполагает развитие этого процесса во времени и под влиянием внутри и внесистемных этапных и межэтапных потребительских факторов. При этом использованы такие дефиниции как: удовлетворенность населения медицинскими услугами - многокомпонентная характеристика (1); удовлетворенность населения медицинскими услугами измеряема количественно (2); удовлетворенность населения медицинскими услугами управляема (3). В этой связи процесс формирования удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами разделен на временные этапы: 1-ый этап формирования удовлетворенности у населения, находящегося вне оказания услуги; 2-ой этап формирования удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в период их оказания; 3-ий этап формирования удовлетворенности у застрахованных медицинской услугой после ее оказания.

       На каждом этапе определены:

-уровень удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС,

-индикаторы ухудшения удовлетворенности на последующем этапе ее формирования,

-потребительские факторы риска снижения удовлетворенности и меры их коррекции.

       На первом этапе методологическую основу экспертизы удовлетворенности медицинскими услугами застрахованных в системе ОМС составляет подход, основанный на определении количественных индексов частоты категорий удовлетворенности и ее структуры по компонентам, среднебалльного индекса удовлетворенности, сочетано: по данным опроса  и по данным обращаемости в

 

связи с нарушением доступности  медицинских услуг, данных о соотношении этих индексов между собой, что явилось обоснованием выбора индикаторов для углубленной экспертизы состояния медицинской среды с позиций определения причин обоснованности претензий застрахованных.

       На втором этапе методологической основой оценки состояния удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами является подход, основанный на экспертной оценке исходного уровня самооценки потребителями ожидаемой удовлетворенности медицинскими услугами к моменту начала их оказания, а также по данным экспертизы обоснованности этой самооценки.

       На третьем этапе –  методической основой является подход, основанный на определении:

- количественных индексов частоты категорий удовлетворенности и ее структуры по компонентам,

-среднебалльного индекса удовлетворенности по данным обращаемости потребителей в связи с ненадлежащим качеством оказанных медицинских услуг,

-индекса обоснованности претензий потребителей,

-данных о соотношении этих индексов между собой,  что явилось обоснованием выбора индикаторов для углубленной экспертизы состояния медицинской среды с позиций определения причин обоснованности претензий застрахованных к качеству оказанных медицинских услуг.

       При этом на каждом этапе реализация предложенной методологии основывается на сочетании скрининговой и углубленной экспертизы. С этих позиций методически обоснованным является определение информативных для каждого выделенного этапа индикаторов состояния удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами и риска ее нарушения, что обуславливает необходимость перехода от скрининговой к углубленной экспертизе и применение адекватных мер управления.

       Научно обосновывается выявленными в исследовании  данными об изменении удовлетворенности во времени (по календарным годам, по этапам ее формирования)  и в пространстве (по типам учреждений, их структурным подразделениям, по врачам) методическое обеспечение управления формированием удовлетворенности населения медицинскими услугами на принципах мониторинга, которое объективизируется полученными данными, подтверждающими возможность оценивания удовлетворенности населения медицинскими услугами как непрерывного процесса.

       Раскрывается содержание предложенных трех систем методического обеспечения:

       а) методическое обеспечение этапной оценки удовлетворенности медицинскими услугами в системе ОМС и ее обоснованности;

       б) методическое обеспечение этапного прогнозирования удовлетворенности медицинскими услугами в системе ОМС;

       в) методическое обеспечение этапной коррекции удовлетворенности медицинскими услугами в системе ОМС, включающее,  в том числе:

       - методику оценки удовлетворенности по данным опроса на этапе вне оказания медицинских услуг;

       -методику оценки ожидаемой и фактической удовлетворенности застрахованного медицинской услугой в системе ОМС на этапе оказания услуг по данным опроса;

       -методику оценки удовлетворенности по данным обращаемости на этапе вне и после оказания медицинских услуг;

       - методику оценки обоснованности претензий застрахованных к качеству медицинских услуг. 

       Перечисленные методики основаны на предложенных классификациях удовлетворенности по категориям  и по структурным ее компонентам, использовании соответствующих анкет и формул для расчета количественных индексов.        

       Раскрывается содержание системы индикаторов удовлетворенности на разных этапах и уровнях  ее формирования,  включающую:

       - методику прогнозирования уровня фактической удовлетворенности застрахованных оказанными медицинскими услугами на основе индикатора

-«индекс частоты 4-ой и 5-ой категории удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами по данным опроса на этапе вне оказания услуг» (> 58,7 сл.на 100 опрошенных);

       - методику прогнозирования уровня удовлетворенности медицинскими услугами по данным опроса на этапе вне их оказания. Методика прогнозирования уровня удовлетворенности включает определение индикатора - «превышения индекса частоты 5-ой категории > 0,06 сл. на 100 застрахованных по обоснованным обращениям в связи с отказами и ненадлежащим качеством медицинских услуг» и индикатора - «превышения базового уровня 32,4 сл.на 100 опрошенных индекса частоты 4-ой и 5-ой категории фактической удовлетворенности»;

       -методику прогнозирования повышения фактической удовлетворенности по индикатору – «индекс  отклонения сводной оценки ожидаемой удовлетворенности > 43,3%»;

       -методику прогнозирования повышения уровня обоснованных претензий застрахованных оказанными медицинскими услугами на основе индикатора – «индекса частоты 4-ой и 5-ой категорий удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами на этапе до оказания услуги >58,7 сл.на 100 опрошенных»;

       - методику прогнозирования повышения уровня удовлетворенности по данным обращаемости на этапе после оказания услуг на основе индикатора – «индекс частоты 4-ой и 5-ой категорий фактической удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами  > 32,4 сл.на 100 услуг» и индикатора – «индекса обоснованности претензий застрахованных при завершении медицинских услуг >56,2% от числа услуг, по которым потребители указали при опросе  4-ую и 5-ую категорию удовлетворенности».

В главе изложен комплекс мероприятий по информационному обеспечению системы непрерывного формирования удовлетворенности застрахованных в системе ОМС медицинскими услугами, которое включает три составных блока:

-информационное обеспечение мониторинга удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами на этапе вне оказания медицинских услуг  с двумя модулями по скрининговой и углубленной оценкам, включающим  четыре  входных и двадцать семь выходных форм;

-информационное обеспечение мониторинга удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС на этапе оказания услуг с двумя модулями по скрининговой и углубленной оценке, включающими четыре входных и 12 выходных форм;

-информационное обеспечение мониторинга удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС на этапе после оказания услуги с двумя модулями по скрининговой и углубленной оценке, входные и выходные формы по которым однотипны с первым блоком информационного обеспечения.

Последовательное получение и дополнение информации обеспечивает необходимый объем данных для экспертизы состояния удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами по этапам ее формирования.

Обосновывается система мероприятий, направленных на формирование модели непрерывного улучшения качества медицинских услуг с позиций их потребителей, включающей блоки по структурному, информационному, организационному обеспечению управления на принципах непрерывности и этапности, направленных на повышение эффективности управления.

Структурное обеспечение модели непрерывного управления качеством медицинских услуг с позиций их потребителей  в системе ОМС на разных этапах управления формированием удовлетворенности включает организацион­ные структуры (в ТФОМС и СМО, органах управления здравоохранением), осуществляющих мониторирование состояния удовлетворенности застрахован­ных медицинскими услугами и оценку эффективности управления им в системе ОМС.

Информационное обеспечение принятия управленческих решений, касающихся удовлетворенности населения медицинскими услугами в системе ОМС, включает обеспечение условий  для функционирования систем методического обеспечения мониторинга формирования удовлетворенности населения медицинскими услугами, в том числе оценки, прогноза, сбора и получения информации.

Организационное обеспечение, направленное на повышение качества организационных форм принятия управленческих решений по повышению удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами на уровне всех субъектов территориальной системы ОМС.

В работе проведен анализ эффективности научно-организационных экспериментов по апробации предложенной тактики формирования удовлетворенности населения медицинскими услугами, который реализовывался по мере прохождения этапов исследования (в период 2003-2008 гг.) в разных территориях РФ (Белгородская, Ярославская, Ивановская, Архангельская, Вологодская, Калужская области). Отмечено  достижение по итогам эксперимента медико-социальной и экономической эффективности, что явилось подтверждением значимости предложенной методологии непрерывного  улучшения качества медицинских услуг с позиций их потребителя на основе управления удовлетворенностью населения медицинскими услугами.

       В заключении диссертации обобщены итоги исследования, сформулированы возможные направления дальнейшего совершенствования  предложенной методологии и тактики непрерывного управления формированием удовлетворенности населения медицинскими услугами.        

ВЫВОДЫ

1.Предложенная методология управления удовлетворенностью населения медицинскими услугами и методика ее комплексного социально-гигиенического исследования обеспечили получение информации, доказывающей возможность анализа удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством как процесса и взаимосвязанность уровня показателей оценки этого явления на этапах его формирования, комплексного влияния этапных и межэтапных медико-организационных и «потребительских» факторов.

2.В современных условиях удовлетворенность населения медицинскими услугами недостаточна, о чем свидетельствует выявленное снижение ее количественных индексов  на всех этапах формирования удовлетворенности, в том числе  совокупных индексов частоты первой, второй и третьей категорий удовлетворенности, среднебалльной оценки удовлетворенности,  что подтверждает актуальности и востребованность результатов настоящего исследования.

3. Выявлено снижение мотивации у населения к публичному выражению высокого уровня удовлетворенности полученными медицинскими услугами, о чем свидетельствует значительное превышение частоты скрытой удовлетворенности (желания выражения благодарности), выявленное по данным опроса, над частотой явной удовлетворенности (выражения благодарности), выявленное по данным обращаемости

4. Выявленные в исследовании  данные об изменении удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг во времени (по календарным годам и по этапам ее формирования), а также отличия пространственных характеристик удовлетворенности (по типам учреждений, их структурным подразделениям, по профилю специализации врачей)  являются научным обоснованием необходимости  методического обеспечения управления формированием удовлетворенности населения медицинскими услугами на принципах мониторинга, которое объективизируется полученными данными, подтверждающими возможность оценивания удовлетворенности населения медицинскими услугами как непрерывного процесса.

       5. Установленная зависимость  уровня удовлетворенности потребителей медицинских услуг на каждом последующем этапе ее формирования от изменения состояния  количественных индексов ее оценки на предыдущем этапе научно обосновывает содержание системы индикаторов удовлетворенности на разных этапах и уровнях  ее формирования,  в которую по результатам исследования могут быть включены восемь индикаторов (индекс обращаемости потребителей в связи с нарушением доступности медицинских услуг на этапе до их оказания, индекс частоты четвертой и пятой категорий удовлетворенности и среднебалльная оценка удовлетворенности по данным опроса на этапе до оказания услуги, среднебалльная оценка ожидаемой удовлетворенности, фактической удовлетворенности на этапе оказания услуги, индекс обращаемости потребителей в связи с ненадлежащим качеством медицинских услуг на этапе после их оказания) и  базовые их значения

       6.По данным опроса потребителей отмечена однотипность причин снижения удовлетворенности медицинскими услугами с высокой частотой их регистрации, таких как  недостаточный профессионализм врача (58,5 сл. на 100 опрошенных), трудности с организацией профосмотра (36,2 сл.), некачественное лечение заболеваний (42,1 сл.), отказы от использования при лечении заболеваний физиотерапии, ЛФК, фитотерапии (24,0 сл.), грубость врача (22,0 сл.), отказы врача от объяснения возможных осложнений заболевания (16,2 сл.); недостаточность результата диспансерного наблюдения (25,1сл.), недостаточность санитарно-гигиенического обучения (12,0 сл. на 100 опрошенных), экспертная группировка которых по направлениям снижения удовлетворенности свидетельствовала о необходимости учета таких  компонентов удовлетворенности как  «удовлетворенность потребителей процессом оказания медицинской услуги», «удовлетворенность потребителей соблюдением прав пациента»,  «удовлетворенность потребителей результатом услуги» и доказала наличие различий в частоте их нарушений. 

7. В структуре факторов, влияющих на ожидаемую и фактическую удовлетворенность потребителей медицинских услуг их качеством, существенную долю составляют  «потребительские»  факторы, связанные с характеристиками личного потенциала потребителя (31,6%), а также факторы, возникающие в результате взаимодействия потребителя с медицинскими работниками (31,6%), что является научным обоснованием  модели непрерывного улучшения качества медицинских услуг с позиций потребителя.

8. Анализ состояния социально-гигиенических характеристик потребителей медицинских услуг, проведенный по разработанной в исследовании методике изучения медико-социального потенциала пациента  выявил высокую распространенность среди потребителей «потребительских» факторов риска снижения их удовлетворенности качеством медицинских услуг. В частности,  фактор «низкая правовая информированность» регистрировался в 66,2 сл., «низкая медицинская информированность о необходимом объеме медицинских вмешательств» - в 55,7 сл., «низкая информированность о возможном исходе лечения» - в 58,1 сл., «низкая медицинская активность» - в 69,4 сл. на 100 опрошенных, что обосновывает высокую потребность в проведении медико-организацион­ных мероприятий по управлению этими факторами. 

9. Научно обоснованная в исследовании модель непрерывного формирования удовлетворенности потребителей медицинскими услугами, включающая структурный, информационный и организационный блоки  и основывающаяся  на системах количественной оценки удовлетворенности, прогностического слежения за риском ее снижения с учетом потребительских факторов, управляющего воздействия на эти факторы, обеспечивает непрерывное улучшение качества медицинских услуг с позиций потребителя.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Руководителям учреждений здравоохранения, органам здравоохранения территории, ТФОМС целесообразно внедрить единый для территории мониторинг удовлетворенности потребителей, застрахованных в системе ОМС, качеством оказываемых в территории медицинских услуг, в том числе с использованием выявленных в исследовании индикаторов  эффективности  этапного формирования удовлетворенности, которые могут быть определены в каждом из этих объектов отдельно.

2.Целесообразно проводить в территориях мероприятия по усилению мотивации у потребителей медицинских услуг к активному выражению имеющегося положительного мнения после получения медицинских услуг, что будет способствовать повышению удовлетворенности  населения  медицинскими услугами в территории.

3. Рекомендуется  ввести дифференцированное определение в территории уровня удовлетворенности потребителей качеством медицинских услуг с учетом их профиля, объектов оказания медицинских услуг, в том числе с использованием  разработанных в исследовании анкет и  базовых критериев оценки.

4. Развитие системы обеспечения качества медицинских услуг на основе использования потребительского ресурса за счет его коррекции, усиления  потребительских факторов, имеющих положительное влияние на  качество медицинских услуг, необходимо рассматривать как резерв уменьшения времени отвлечения специалистов территориальных фондом ОМС, руководителей учреждений и органов управления здравоохранением на решение проблем  обращений  потребителей, неудовлетворенных доступностью и качеством медицинских услуг.

5.Органам управления здравоохранением рекомендовать в субъектах РФ осуществлять использование потребительского ресурса как существенной объективной  доказательной составляющей системы обеспечения качества медицинской помощи. Считать перспективным развитие  модели непрерывного улучшения качества медицинских услуг с позиций потребителей в рамках субъекта РФ на единой методической основе, включающей предложенные оценочно-прогностические критерии для определения и прогноза уровня удовлетворенности потребителей услугами. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

    1. Фролова Т.И., Васильева Т.П., Чумаков А.С., Трофимов В.В. Доступность медицинских услуг как свойство их качества, состояние, факторы влияния //Вестник Ивановской медицинской академии.- Иваново, 2003.- Том 8 (3-4).- С. 95.
    2. Васильева Т.П., Голухов Г.Н., Мушников Д.Л., Васильев М.Д., Чумаков А.С. Медико-социальный и профессионально-личностный портрет врачебного персонала многопрофильной больницы // Социология медицины. 2003.-№2 (3). - С.33-35.
    3. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Трофимов В.В., Мушников Д.Л. Методические подходы к управлению факторами, определяющими адекватность медицинской помощи//Проблемы управления здравоохранением.2004.-№2(15).–С.17-19.
    4. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Лихова И.Н. О результатах оценки состояния свойств качества медицинских услуг терапевтического профиля//Итоги деятельности системы обязательного медицинского страхования в Ивановской области в 2003 году. Перспективы развития в 2004 году: Материалы научно-практической конференции, Иваново, 2004. – С.68-72.
    5. Баклушина Е.К., Ананьина Л.Г., Нуженкова М.В., Васильева Т.П., Чумаков А.С. Реализация прав пациентов: теория и практика (часть 1)// Методические рекомендации, Иваново, 2004. – 40 с.
    6. Васильева Т.П., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Чумаков А.С. Халецкий И.Г., Анализ деонтологических аспектов реализации отдельных прав несовершеннолетних пациентов (по данным опроса врачей) // Информационное письмо.- Иваново, 2004. – 22 с.        
    7. Таранов А.М., Васильева Т.П., Чумаков А.С., Трофимов В.В. Методика экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированная на фрагментации по свойствам качества (на примере восстановительного лечения) /Информационно-методическое письмо.- М.- Иваново, 2004. – 154 с.        
    8. Васильева Т.П., Баклушина Е.К., Нуженкова М.В., Чумаков А.С., Римская М.В. Анализ состояния информированности медицинских работников о правах несовершеннолетних пациентов (по данным опроса врачей)// Информационное письмо.- Иваново, 2004. – 15 с.
    9. Таранов А.М., Васильева Т.П., Чумаков А.С., Лихова И.Н. Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических медицинских услуг в системе ОМС// Информационно-методическое письмо. - Иваново, 2004. – 85 с.        
    10. Денисов И.Н., Васильева Т.П., Иванов А.И., Чумаков А.С.Медицинская профилактика в работе врача общей практики с семьей//Учебное пособиеУМО.- М.-Иваново, 2004. - 228 с.
    11. Таранов А.М., Васильева Т.П., Яковлева Т.В., Симкина И.Б., Чумаков А.С. Калашников Н.М. Состояние качества педиатрических услуг в современных социально-экономических условиях и пути его оптимизации в системе ОМС // Информационное письмо ФОМС.- М.-Иваново, 2004. – 61 с.        
    12. Таранов А.М., Васильева Т.П., Чумаков А.С., Симкина И.Б., Зайцева Е.В., Лихова И.Н. Дифференцированный подход к экспертизе качества оказания медицинских услуг, основанный на фрагментации экспертизы по свойствам качества (на примере восстановительного лечения)//Методические рекомендации ФОМС.-М.,2004.-320 с.
    13. Васильева Т.П., Таранов А.М., Трофимов В.В., Чумаков А.С. Качество терапевтических услуг и его экспертиза в условиях обязательного медицинского страхования (социально-гигиенические, методические и медико-организационные аспекты)// Монография под научной редакцией проф. Васильевой Т.П..- М.-Иваново, 2004. – 310 с.        
    14. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Кулигин О.В., Калашников Н.М., Цыганова О.А., Костин В.Г. Научное обоснование оптимизации медико-организационных аспектов качества стационарных уролого-андрологических услуг детскому населению в условиях ОМС //Информационное письмо ФОМС.- Иваново, 2004. – 26 с.
    15. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Томс С.Р. Медицинская активность и информированность ребенка с уролого-андрологической патологией и его семьи по вопросам профилактики и реабилитации при данной патологии как потребителя услуг в системе ОМС //Информационное письмо.- Иваново, 2004. – 12 с.
    16. Васильева Т.П., Баклушина Е.К., Яковлева Т.В., Ананьина Л.Г., Калашников Н.М., Чумаков А.С. Проблемы законодательного обеспечения прав несовершеннолетних потребителей медицинских услуг //Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Материалы научно-практической конференции  //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья.- М., 2005.- Вып. 3.- С.18-22.
    17. Калашников Н.М., Чумаков А.С., Шишкова О.В., Цыганова О.А. Анализ взаимосвязи эффективности реализации прав граждан по укреплению и охране здоровья с уровнем правовой информированности потребителей и производителей медицинских услуг //Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Материалы научно-практической конференции//Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья.- М., 2005.- Вып.3.- С.47-50.        
    18. Васильева Т.П., Таранов А.М., Чумаков А.С., Трофимов В.В., Фролова Т.И., Калашников Н.М., Костин В.Г., Социально-гигиенические факторы, определяющие доступность медицинских услуг разного профиля в условиях ОМС //Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Материалы научно-практической конференции //Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья.- М., 2005. - Вып. 4.- С.32-37.
    19. Васильева Т.П., Рябова Э.Н., Чумаков А.С., Куксенко В.М., Зайцева Е.В. Дистанционное консультирование как один из путей повышения качества оказания медицинской помощи сельскому населению// Информационные технологии и общество: Материалы Международного симпозиума.- М., 2005. - С.57-60.
    20. Васильева Т.П., Кулигин О.В., Чумаков А.С., Калашников Н.М., Андреев В.А. Оптимизация организационных форм вне- и внутриведомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС на современном этапе//Пособие для врачей ФОМС.- М., 2005.-128 с.
    21. Васильева Т.П., Наумов А.В., Кулигин О.В., Рябова Э.Н., Чумаков А.С. Опыт внедрения дистанционного консультирования пациентов в Ивановской области// Инновационные технологии медицины XXI века: Материалы Всероссийского научного форума.- М., 2005.-С.310-313.
    22. Ананьина Л.Г., Баклушина Е.К., Васильева Т.П., Нуженкова М.В., Стрыгина Т.В., Чумаков А.С. О проблемах оценки руководящих кадров учреждений здравоохранения в ходе лицензионной экспертизы // Проблемы стандартизации в здравоохранении.-  2005. –№11.- С.111.        
    23. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Трофимов В.В. О методике экспертизы и состоянии качества медицинских услуг в условиях ОМС// Сборник научных трудов ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н.Городкова».- Иваново, 2005.- С. 670-678.
    24. Чумаков А.С. Средства на бесплатную помощь // Экономика и медицина сегодня.- №2.- 2005. - С. 56-57.
    25. Васильева Т.П., Таранов А.М., Чумаков А.С., Трофимов В.В. О методике экспертизы и состоянии качества медицинских услуг разного профиля в условиях ОМС // Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению: Материалы Российской научно-практической конференции.-Ч.1.- М.,2005. - С.139-145.
    26. Васильева Т.П., Зайцева Е.В., Чумаков А.С., Трофимов В.В. Состояние и динамика мнения пациентов о качестве медицинской помощи в период с 1994 по 2004 гг. на территориальном уровне и его отличия в субъектах РФ // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения».-, 2005. - вып.10.-  – С.183-186.        
    27. Трофимов В.В., Таранов А.М., Чумаков А.С., Андреев В.А., Васильева Т.П. Управление факторами, определяющими удовлетворенность потребителей медицинских услуг на этапе до их оказания в условиях обязательного медицинского страхования //Экология человека. Прил. 4/1. –2006. – С.166-169.
    28. Трофимов В.В., Чумаков А.С., Васильева Т.П., Новосельская О.И. Методические и медико-организационные аспекты управления факторами, определяющими реализацию свойств качества медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях, работающих в системе медицинского страхования //Экология человека. –2006.- Приложение 4/2.– С.300-302.
    29. Васильева Т.П., Мушников Д.Л., Чумаков А.С., Потапенко Л.В. Характеристика медико-биологического потенциала медицинского персонала учреждений здравоохранения разного типа // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - 2006.-№1.-С.47-53.
    30. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Васильев М.Д., Мушников Д.Л., и др.. Комплексный медико-социальный, социально-психологический и социокультурный портрет потребителей медицинских услуг (на примере стоматологического профиля) // Общественное здоровье и профилактика заболеваний. – 2006.-№1.-С.11-19.
    31. Чумаков А.С., Андреев В.А., Костина Г.П., Васильев М.Д., Курицын А. Д. Мониторинг удовлетворености медицинскими услугами в системе ОМС // Бюллетень Национального НИИ  общественного здоровья.- М., 2006.-Вып. 3.- С. 161-162.
    32. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Калашников Н.М., Новик Н.Ф., Варфоломеева Е.В. О качестве медицинских услуг разного профиля с учетом его свойств в условиях ОМС//Вопросы экспертизы и качества медицинской помощи.-2006.- №3.- С.37-47.
    33. Васильева Т.П., Наумов А.В., Чумаков А.С., Двойнишникова М.А., Гришин С.И., Методологические и методические подходы к интегральной многоуровневой оценке кадрового потенциала учреждений здравоохранения с учетом профиля медицинской деятельности // Здравоохранение Приволжского Федерального округа.- 2006. - №3. –С. 103-107.
    34. Чумаков А.С., Васильева Т.П., Шишкова О.В., Короленко Н.А., Шалопьев А.Г. О реализации прав по охране здоровья, прав пациентов и застрахованных в системе ОМС семьями с разной социальной адаптацией // Современные проблемы социальной педиатрии и организации здравоохранения: Материалы научно-практической конференции.- С.-Петербург, 2006. – С.154-158.
    35. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Андреев В.А., Костина Г.П. К вопросу о мониторинге удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в условиях ОМС // Новые организационно-правовые и научные принципы в условиях модернизации здравоохранения России: Сборник научных трудов ЦНИИОИЗ.- М., 2006. - С. 58-62.
    36. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Шпаковский А.Р. Технология подготовки экспертов оценки качества медицинской помощи (на примере восстановительного лечения)// Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов.- С.-Петербург,2006.–Вып.11.- С.184-186.
    37. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Мушников Д.Л., Шпаковский А.Р. Отношение экспертов к проведению экспертизы качества медицинской помощи с позиции дифференциации его по свойствам // Проблемы городского здравоохранения: Сборник научных трудов.- С.-Петербург,2006.–Вып.11.- С.186-190.
    38. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Трофимов В.В.Мониторинг удовлетворенности застрахованных медицинскими услугами в системе ОМС / Учебно-методическое пособие УМО. – М., 2006. – 304 с.
    39. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Васильев М.Д., Мушников Д.Л., Курицын А.Д. Реализация медико-социально-психологического потенциала потребителей медицинских услуг в системе ОМС в современных условиях // Вестник Ивановской медицинской академии.- Том 11.- Иваново, 2006. – С.5-9.        
    40. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Мушников Д.Л., Белокопытов О.П., Халецкий И.Г., Глембицкая Т.В., Инновационный потенциал медицинской организации: структура, оценка и направления формирования //Здравоохранение Приволжского Федерального округа. - №3. – 2007. – С.163-166.
    41. Чумаков А.С., Мушников Д.Л., Левтеев В.Е., Ананьина Л.Г., Стрыгина Т.В. Медико-организационная технология лечения и реабилитации стационарных больных пульмонологического профиля//Новые технологии в современном здравоохранении: Сборник научных трудов.- Том 2.- М., 2007.- С.188-191.
    42. Васильева Т.П., Чумаков А.С., Мушников Д.Л., Стрыгина Т.В., Сусин Н.В. Технология оценки и коррекции внешнего имиджа медицинского учреждения // Новые технологии в современном здравоохранении: Сборник научных трудов.- Том 2.- М., 2007.- С.251-255.
    43. Васильева Т.П., Кудрина Т.В., Новосельский А.Н., Чумаков А.С., Халецкий И.Г., Мушников Д.Л., Васильев М.Д. Инновационная деятельность сестринского персонала в условиях муниципального учреждения здравоохранения// Проблемы управления здравоохранением.- М., 2007. - №4 (35).- С.47-52.
    44. Рябова Э.Н., Васильева Т.П., Чумаков А.С., Двойнишникова М.А. Оптимизация управления социально-гигиеническими и медико-организационными факторами, определяющими качество оказания онкологических услуг в системе ОМС// Информационное письмо.- Иваново, 2007. – 20 с.
    45. Чумаков А.С., Тараканов А.В., Шиляев Д.Р. Характеристика инновационного потенциала потребителей и производителей медицинских услуг с позиции обеспечения инновационного развития учреждения здравоохранения // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Материалы международной научно-практической конференции.- Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья.- М., 2008. - Вып.2. –С.142-144.
    46. Чумаков А.С., Левтеев В.Е.        Анализ состояния удовлетворенности населения медицинской помощью по данным обращаемости // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья: Материалы международной научно-практической конференции.-Бюллетень Национального НИИ общественного здоровья.- М., 2008. – Вып.2. –С.121-124.
    47. Чумаков А.С., Белокопытов О.П., Васильева Т.П. Внешний имидж медицинского учреждения//Монография.-под научной редакцией член.-корр.РАМН,проф.В.З.Кучеренко и проф.Т.П.Васильевой.-М.-Иваново,2008.- 176 с.
    48. Васильева Т.П., Трофимов В.В., Батыгина Т.Н., Чумаков А.С., Халецкий И.Г., Тараканов А.В. Методологические и методические подходы к управлению профессиональной компетентностью медицинского персонала в современных условиях //Общественное здоровье и здравоохранение. - 2008.- №1.- С.45-54.
    49. Чумаков А.С. Методологические и методические основы комплексного исследования удовлет­во­ренности потребителей медицинских услуг их качеством условиях ОМС//Проблемы управления здравоохранением.-2009.- №1.-С.23-30
    50. Чумаков А.С., Плиева Р.А. Эстетико-культурная среда медицинского  учреждения реабилитационного типа как основа обеспечения  и улучшения качества  помощи //Проблемы управления здравоохранением.-М.,2009.- №3 (46).-С.47-51.
    51. Чумаков А.С. Управление факторами, определяющими  удовлетворенность потребителей медицинских услуг , на этапе до их оказания, в условиях обязательного медицинского страхования// Материалы Всероссийской научно-практической конференции.- 2009.- Астрахань- С.315-316
    52. Чумаков А.С. Потребительский ресурс качества медицинских услуг // Монография .- под научной редакцией член.-корр.РАМН, проф. Кучеренко В.З. и проф. асильевой Т.П.-М.,2009.- 343 с.
    53. Трофимов В.В., Чумаков А.С. Состояние потенциала потребителей профилактических медицинских услуг и его влияние на их качество в системе ОМС// Проблемы управления здравоохранением .-2009. -№3 (46).-С. 6-9.
    54. Чумаков А.С., Трофимов В.В. Состояние и факторная обусловленность удовлетворенности потребителей медицинских услуг их качеством  по данным опроса на этапе оказания услуг//Проблемы управления здравоохранением.-М.,2009.-№4 (47).-С.35-39.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.